infosantesuisse Nr.6/2007 deustch by santésuisse

infosantésuisse Magazin der Schweizer Krankenversicherer Nr. 6, Juni 2007

Qualität offen legen – ein echtes Bedürfnis? Seite 14

Zu Besuch bei der Krankenkasse Gondo-Zwischbergen Seite 18

IM FOKUS:

Neue Methoden in Diagnose und Therapie

INHALT

infosantésuisse Nr. 6, Juni 2007

SCHWERPUNKT 4 7 8 10

«Es darf nicht sein, dass nur noch bei der Aussicht auf hohe Profite geforscht wird» Personalisierte Medizin – dank Software Nanotechnologie: Wie gross sind Potenzial und Gefahren? Die Biophotonik wirft ein neues Licht auf unseren Organismus

GESUNDHEITSWESEN 2 1 14 15 16 17

Der hausärztliche Notfalldienst in der Krise Qualität offen legen: Ein echtes Bedürfnis? Einheitliche Qualitätsmessungen in den Spitälern bald Realität Drei Fragen an: Thomas Mattig, designierter Direktor von Gesundheitsförderung Schweiz Buchtipp: Gesundheitsförderung und Prävention im Alter

Dr. med. Reto Guetg, Vertrauensarzt von santésuisse, zum medizinischen Fortschritt Seite 4

KRANKENVERSICHERUNG 8 Zu Besuch bei der Krankenkasse Gondo-Zwischbergen 1 20 9. Schweizerisches Forum der sozialen Krankenversicherung 22 Grafik des Monats: Ausserkantonale Spitalbehandlungen

SERVICE 3 2 23 23 24 24 25 25

News aus aller Welt Geschäftsbericht 2006 von santésuisse HMO-Praxen erhalten Qualitätslabel Buchtipp: Arnaldur Indriðason – Menschensöhne Ein «Bravo» für rauchfreie Betriebe Veranstaltungskalender

Nanotechnologie – wie gross sind Potenzial und Gefahren? Seite 8

Die Biophotonik wirft ein neues Licht auf unseren Organismus Seite 10

Nr. 6, Juni 2007 Erscheint zehnmal jährlich

Layout: Henriette Lux

Abonnementspreis: Fr. 69.− pro Jahr, Einzelnummer Fr. 10.−

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Verantwortliche Redaktion: Peter Kraft, Abteilung Politik und Kommunikation, Postfach, 4502 Solothurn, Tel. 032 625 42 71, Fax 032 625 42 70

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EDITORIAL

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Medizinischer Fortschritt und Kostenwachstum

D Dieter Boesch Verwaltungsrat santésuisse

ie Schweiz hat eines der bestausgebauten und modernsten Gesundheitssysteme der Welt. Darauf kann unsere Bevölkerung gewiss stolz sein. Dass dies nicht zum Nulltarif zu haben ist, scheint klar und widerspiegelt sich nicht zuletzt dank dem Umlagefinanzierungsverfahren in den jährlich steigenden Prämien. Dafür ist aber sichergestellt, dass die Patientinnen und Patienten einen breiten Zugang – ohne Wartelisten – zu fast allen Behandlungsmethoden, sei es im ambulanten, im teilstationären oder auch im stationären Bereich haben. Dieses Wahlrecht steht für viele Mitglieder absolut im Vordergrund. Es ist ihnen also sehr wichtig und sie sind deshalb auch bereit, den entsprechenden Preis dafür zu bezahlen. Der medizinische Fortschritt ist unaufhaltsam, und immer wieder entdecken Mediziner neue Methoden für noch exaktere Diagnosen. Es werden immer effizientere Behandlungsmethoden entwickelt, neue Therapieformen sowie Medikamente auf dem Markt angeboten und die operativen Eingriffe können immer schonender vorgenommen werden. Nicht zuletzt aus diesem Grund, sinkt auch im stationären Bereich die durchschnittliche Aufenthaltsdauer permanent. Dies alles hat einen positiven Einfluss auf den Heilungsprozess und somit auch auf die Lebensqualität für die Patientin bzw. den Patienten selbst. Andererseits kann dadurch oft eine raschere Reintegration in den Arbeitsprozess erreicht werden, was sich ebenfalls positiv auf die Taggeldversicherungen, aber auch auf die gesamte Volkswirtschaft auswirkt. Diesem medizinischen Fortschritt stehen die Krankenversicherer grundsätzlich positiv gegenüber. Doch die reinen Forschungskosten sind keinesfalls über die soziale Krankenversicherung zu bezahlen. Dafür stehen genügend andere Finanzmittel zur Verfügung. Allerdings haben die Krankenversicherer ganz klar die Erwartungshaltung, dass sobald alle ge-

setzlichen Anforderungen erfüllt sind und neue Behandlungsmethoden kassenpflichtig werden, sich diese Kosten nicht einfach additiv in ihren Jahresrechnungen niederschlagen, sondern zeitgleich ineffiziente, alte und meist teurere Behandlungsarten und/oder Medikamente aus dem Pflichtleistungskatalog gestrichen werden. Nur wenn diese Kompensation auch effektiv stattfindet und den drei Kriterien • Wirtschaftlichkeit • Wirksamkeit und • Zweckmässigkeit bei der Entscheidungsfindung konsequent nachgelebt wird, steigen die Gesundheitskosten auch in Zukunft nicht ins Unermessliche. Gegen dieses Kostenwachstum kann auch jede einzelne, versicherte Person etwas tun, indem sie ihre Eigenverantwortung täglich wahrnimmt und nicht zu Lasten der immer stärker strapazierten Solidarität unnötige Gesundheitsleistungen beansprucht.

SCHWERPUNKT

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Im Gespräch: Dr. med. Reto Guetg, Vertrauensarzt von santésuisse

«Es darf nicht sein, dass nur noch bei der Aussicht auf hohe Profite geforscht wird» Die Medizin hat immer weiter gehende Möglichkeiten für Diagnose und Therapie. Eine höhere Lebenserwartung und steigende Gesundheitskosten sind nur zwei Auswirkungen davon. In welche Richtung entwickelt sich die Medizin in naher Zukunft? Mit welchen Folgen können – oder müssen – wir rechnen? Wer bestimmt, wo geforscht wird und wo nicht? Und was bedeuten die neuen Möglichkeiten für das Gesundheitssystem und für die Krankenversicherung? Reto Guetg, Vertrauensarzt von santésuisse, nimmt Stellung.

Dr. med. Reto Guetg, Vertrauensarzt von santésuisse.

infosantésuisse: Der Pharmakonzern Pfizer hat das Raucherentwöhnungsmittel Champix entwickelt und fordert nun dessen Kassenpflicht. Die Krankenversicherer wehren sich dagegen. Warum eigentlich? Reto Guetg: Champix hat einen Tagestherapiepreis von ungefähr einem Päckchen Zigaretten. Als Arzt habe ich beobachtet, dass Kosten dieser Grössenordnung kein Thema sind, wenn jemand wirklich mit dem Rauchen aufhören will. Und ohne Motivation, Verhaltensänderungen und das Durchbrechen von Gewohnheiten nützt auch Champix wenig. Im Übrigen hat es einen unterstützenden Effekt, wenn man zum Erreichen eines Ziels selber etwas investieren muss. Es geht auch um die Grundsatzfrage, wie weit die Solidarität über die Kopfprämien gehen soll. Für die Erhaltung der eigenen Gesundheit ist auch Selbstverantwortung gefragt. Das gilt für den Rauchstopp genauso wie für genügend Bewegung und für gesunde Ernährung.

Novartis forscht sogar an einem Impfstoff gegen das Rauchen. Gesellschaftlich unerwünschtes Verhalten würde so quasi medikamentös unterbunden. Sehen Sie in dieser Tendenz eine Gefahr – auch neben der Kostenfrage? Wenn so eine Impfung quasi zur Pflicht erhoben würde, wäre das tatsächlich eine Bedrohung der Selbstbestimmung. Wenn die Impfung aber aus freien Stücken durchgeführt wird, ist sie eigentlich nicht anders zu bewerten als die Behandlung mit Champix. Aus medizinischer Sicht ist sie eine faszinierende Technologie, die auch in der Krebsbehandlung immer wichtiger wird. Die erste Anwendung gibt es ja bereits in der Vermeidung von Gebärmutterhalskrebs. Wie wirkt eine Impfung gegen die Nikotinsucht? Wie bei einer normalen Impfung werden Antikörper gebildet. Sie blockieren die Rezeptoren, die das Nikotin aufnehmen. Es ist aber fraglich, ob damit bereits der ganze Suchtmechanismus ausgeschaltet ist: Wir wissen nicht, ob die Nikotinabhängigkeit nur auf diesen Rezeptoren beruht. Ausserdem ist das körperliche Verlangen nach Nikotin sicher nicht immer der Hauptgrund fürs Rauchen. Ist der Eindruck richtig, dass sich Möglichkeiten und Aktionsgebiet der Medizin immer weiter über die Krankheitsbehandlung hinaus entwickeln? Viele Menschen, die man im Mittelalter als gesund bezeichnet hätte, betrachtet man heute als krank. Der Krankheitsbegriff ist sehr von kulturellen Faktoren abhängig, und die Zielsetzungen der Medizin ver-

ändern sich entsprechend. Heute ist nicht mehr «nur» das Heilen von Krankheiten wichtig, sondern auch das nicht Altwerden sowie eine möglichst grosse Selbstständigkeit und Lebensqualität. Das führt zur zentralen Frage: Wie viel ist dafür von jedem einzelnen zu leisten, und wie viel vom System der sozialen Sicherheit?

«Es hat einen unterstützenden Effekt, wenn man zum Erreichen eines Ziels selber etwas investieren muss.» Es gibt in Forschung und Industrie einen Trend zur «personalisierten Medizin». Wie bewerten Sie diese Entwicklung? Die Alternativmedizin wirft der Schulmedizin schon lange vor, sich an kochbuchartigen Rezepten statt am Patienten zu orientieren. Dank der Gentechnologie dringt nun auch die Schulmedizin zum Individuum vor. Ein Medikament wirkt nicht bei allen Patienten gleich, bei manchen sogar überhaupt nicht. Das liegt an kleinen, genetisch bedingten Unterschieden im Stoffwechsel. Sind diese erkannt, können die Patienten vor dem unnötigen Schlucken von Medikamenten bewahrt werden. Im besten Fall erhalten sie ein anderes, für sie wirksameres Arzneimittel. Das muss keine Mehrkosten zur Folge haben. Es ist eine Chance, die Kochbuchrezepte dem Individuum anzupassen und damit die Mittel viel effizienter einzusetzen. Was ist der Zeithorizont? Wann wird es verschiedene Medikamente für verschiedene Gengruppen geben? Es gibt jetzt bereits registrierte Arzneimittel, bei denen Wirkungsunterschiede fest-

SCHWERPUNKT

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gestellt sind und die auch entsprechend angewendet werden.

«Heute ist nicht mehr «nur» das Heilen von Krankheiten wichtig, sondern auch eine möglichst grosse Selbstständigkeit und Lebensqualität.» Der Forschungsgedanke – also der Wunsch des Menschen, möglichst viel über sich und seine Umwelt herauszufinden: Spielt er bei der Entwicklung solcher Technologien nicht eine ebenso grosse Rolle wie Wirtschaftlichkeitsüberlegungen? Der Mensch ist ein neugieriges Wesen, und er wird immer neugieriger, je mehr er weiss. Bei Erfindungen lässt sich selten von Anfang an abschätzen, ob sie

dereinst einen praktischen Nutzen haben oder sogar wirtschaftlich interessant werden. Die Industrie muss trotzdem versuchen, ihre Forschung auf den Markt auszurichten. Deshalb sind im Moment auch die Rauchentwöhnungs-Lösungen so stark im Kommen. Die individualisierte Medizin läuft diesem Trend entgegen: Dort gibt es keine grossen Gewinnmöglichkeiten, weil es pro Produkt weniger Patienten gibt. Dieses Beispiel macht deutlich: Es darf nicht sein, dass nur noch bei der Aussicht auf hohe Profite geforscht wird. Sicher gibt es auch in der Pharmaindustrie Leute, die diese Meinung teilen. Es braucht eine öffentliche Diskussion: Wohin gehen die Gelder? Gehen sie in die Grundlagenforschung, wo der spätere Nutzen noch nicht absehbar ist? Oder gehen sie in die angewandte Forschung mit einer hohen Aussicht auf Realisierung? Aus meiner Sicht müsste der Staat in der Förderung der Grundlagenforschung wieder aktiver werden. Fotos: Peter Kraft

Nano-Technologie, Biophotonik und Co. versprechen grössere Möglichkeiten in Diagnostik und Therapie. Die Erforschung dieser neuen Methoden ist sehr teuer – andererseits sind die Möglichkeiten der Medizin heute schon sehr gross. Können solche Methoden überhaupt noch einen sinnvollen Grenznutzen generieren? Wenn es der Nanotechnologie gelingt, dass Fremdmaterial vom Körper genauso akzeptiert wird wie das Eigengewebe, wäre das in vielen Bereichen ein gewaltiger Fortschritt. Die Entwicklungskosten sind hoch, aber wenn künstliche Organe mit einer Nanoschutzhülle versehen sind und der Körper sie nicht mehr vom Eigengewebe unterscheiden kann, verringern sich die Folgekosten zum Beispiel einer Transplantation enorm. Natürlich sind auch bei der Nanotechnologie Rückschläge möglich. Wir wissen zu wenig genau, wie unser Körper auf

Nanostoffe reagiert. Was, wenn das Immunsystem den Trick durchschaut und sogar die feine molekulare Nanoschicht attackiert? Ausserdem: Eine herkömmliche Hüftprothese hält heute 15 Jahre lang. Wie schnell Nanoschichten altern, wissen wir hingegen noch nicht.

«Der Freiraum für den individuellen, etwas kauzigen Forscher ist sehr wichtig.»

SCHWERPUNKT

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Wer bestimmt, was letztlich erforscht wird und was nicht? Bekommen die Institute Aufträge, oder beruht das auf der Initiative einzelner Professoren?

«Manchmal sind bedeutende Forschungsergebnisse nicht das Produkt von Planung, sondern von einer genialen Idee oder auch von Zufall.» Das ist eine ganz zentrale Frage. In der Schweiz haben wir den Nationalfonds und den Wissenschaftsrat, die Forschungsaufträge erteilen oder vergeben. Zum Teil gehen die Gelder an definierte Projekte, zum Teil aber auch an Institute, die dann aus Eigeninitiative Projekte starten. Es gibt also beides: Die Initiative von «oben» und von «unten». Der Freiraum für den individuellen, etwas kauzigen Forscher ist dabei sehr wichtig: Manchmal sind bedeutende Forschungsergebnisse nicht das Produkt

von Planung, sondern von einer genialen Idee oder auch von Zufall. Es gibt Forscher, die jahrelang vergebens ein gegebenes Ziel verfolgen, und andere, die in kurzer Zeit etwas Verrücktes finden, das später grossen Nutzen bringt.

fung kommen also überproportional mehr Kosten auf uns zu. Das wird in Zukunft zu einem grösseren Verteilungsproblem zwischen den Generationen führen. Es zu lösen, wird im Gesundheitswesen eine der zentralen Herausforderungen sein.

Immer wieder wird die These vertreten, der medizinische Fortschritt werde in Zukunft weit mehr zur Kostensteigerung beitragen als die demografische Alterung. Sehen Sie das auch so?

Wie sollen die Krankenversicherer mit den neuen Therapien umgehen? Welche Haltung sollen sie gegenüber deren Vergütung vertreten? Die Krankenversicherer müssen darüber ja nicht befinden – dafür sind die eidgenössischen Kommissionen und letztlich das Bundesamt für Gesundheit und der Bundesrat zuständig. Wichtig ist, dass es bei neuen Leistungen keine Ungleichheit im Zugang gibt. Wenn der Nutzen erwiesen ist, sollen neue Therapien grundsätzlich in den Leistungskatalog aufgenommen werden – der Preis ist Verhandlungssache.

Medizinischer Fortschritt und demografische Alterung hängen zusammen. Es ist die klassische Fortschrittsfalle: Je besser die Medizin wird, desto teurer wird sie – und nicht nur wegen der höheren Therapiekosten. Wenn ein Krebspatient mit einer neuen Methode geheilt werden kann, fallen nicht nur die Behandlungskosten an, sondern auch Gesundheitskosten im hohen Alter, das er sonst gar nicht erreicht hätte. Mit jeder Verbesserung der Krankheitsbekämp-

Was aber, wenn eine Therapie eine Lebensverlängerung von wenigen Monaten bringt und enorme Mehrkosten verursacht: Gehört sie trotzdem in den Leistungskatalog der Grundversicherung? Wenn klar ist, dass die Lebensverlängerung tatsächlich erreicht wird: Soll sie sich dann ein Reicher leisten können und ein Armer nicht, nur weil er die nötige Zusatzversicherung nicht bezahlen kann?

«Das Verteilungsproblem zwischen den Generationen wird eine der zentralen Herausforderungen im Gesundheitswesen sein.»

«Bei neuen Leistungen darf es keine Ungleichheit im Zugang geben.»

Mit diesem Argument müsste man alles in die Grundversicherung aufnehmen. Das ist ja bereits jetzt der Fall. Alles, was wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist, haben wir in der Grundversicherung. Das ist der Grundgedanke des KVG und ein grosses Privileg: Durch unser Prämiensystem ist die Finanzierbarkeit neuer Leistungen gewährleistet. Auch die Unterschiede zwischen Reich und Arm sind in Sachen medizinischer Behandlung minimal. Die Kehrseite ist die Prämienentwicklung und die grosse Belastung des Mittelstands. Deshalb muss der Leistungskatalog gewartet werden – unwirksame und unwirtschaftliche Behandlungen haben darin nichts zu suchen. Ich wäre aber vorsichtig, eine Lebensverlängerung von drei Monaten so zu taxieren. Interview: Peter Kraft

SCHWERPUNKT

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Zürcher Firma bietet neue Lösungen für individuelle Therapien

Sind Behandlungen in Zukunft massgeschneidert? Nicht bei allen Patienten wirken gleiche Therapien gleich: Die einen werden erfolgreich geheilt, den anderen bleiben nur die Nebenwirkungen. Bisher ist es schwierig vorauszusagen, welche Erfolgsaussichten manche Behandlungen im Einzelfall haben. Forschung und Wirtschaft haben die Lücke erkannt und arbeiten eifrig an Lösungen für eine «personalisierte Medizin.»

Foto: Prisma

eder Mensch hat einzigartige genetische Voraussetzungen mitbekommen. Darüber hinaus bestimmen wir unsere Lebensführung weitgehend selber: Wir rauchen oder eben nicht, wir ernähren uns gesund oder schnell und fettig. Der Lauf des Lebens bringt möglicherweise Krankheiten, ganz sicher aber das Alter mit sich. Unsere körpereigenen Systeme unterscheiden sich aus diesen Gründen erheblich voneinander. Es ist also kein Wunder, dass Medikamente und Therapien nicht bei allen von uns gleich wirken.

Bessere Prävention dank Biomarkern

Personalisierte Medizin auf dem Vormarsch Deshalb gibt es seit einiger Zeit Anstrengungen, die medizinischen Behandlungen stärker auf den einzelnen Patienten auszurichten. Die Pharmakogenomik zum Beispiel befasst sich mit dem Einfluss der Gene auf die Arzneimittelwirkung (siehe auch infosantésuisse 4/2006). Ziel dieser Wissenschaft ist es, die Patienten für ein bestimmtes Arzneimittel in Gen-Typen einzuteilen. Je nach GenTyp kann die Behandlung dann angepasst werden. In eine andere Richtung gehen die Projekte des Zürcher Unternehmens Exploris. Es entwickelt Computer-Programme, die relevante Daten von einzelnen Patienten erfassen und analysieren. Die Ergebnisse dienen der Verfeinerung der Diagnose. So kristallisieren sich Therapien heraus, die für die spezielle Anlage des Patienten besonders viel versprechend sind – aber auch solche, deren Wirksamkeit wohl beschränkt bleiben wird. Ein weiterer Vorteil: Die Analyse der verfügbaren Patientendaten kann so gute Ergebnisse liefern, dass unter Umständen

Gewebeproben aus der Leber entnommen). Ein besonders grosses Potenzial für die personalisierte Medizin schlummert auch in der Krebsbehandlung. Studien zeigen, dass 90 Prozent der Therapien nicht zum Erfolg führen. Trotzdem muss der Patient starke Nebenwirkungen in Kauf nehmen, und die Kosten sind – trotz fehlender Wirkung – hoch. Auch in Bezug auf den Zeitgewinn ist die Abklärung der Wirksamkeit von Krebsmedikamenten bereits vor der Behandlung ein grosser Vorteil für alle Beteiligten.

Personalisierte Medizin dank Software-Lösungen?

Exploris bezieht auch so genannte BioMarker mit ein. Das sind Gene, die unmittelbar mit einer bestimmten Krankheit verknüpft sind. Mit Hilfe der Bio-Marker kann also eine Erkrankung identifiziert werden, bevor klinische Symptome auftreten. Das ergibt völlig neue Möglichkeiten für die Prävention: Bestimmte Krankheiten können so frühzeitig erkannt werden, ohne das teure invasive Screening-Techniken zum Einsatz kommen.

Mehr Vertrauen teure und unangenehme invasive Untersuchungen unnötig werden.

Grosses Potenzial in der Krebsbehandlung Ein konkretes Beispiel: Aufgrund der computergestützten Analyse der Anamnese des Arztes und der Resultate aus dem Labor konnte Exploris in einer Auswertung von Studiendaten 35 Prozent aller unbegründeten Verdachtsfälle auf Leberzirrhose identifizieren. Für diese Patienten fiel die riskante und teure Leberbiopsie weg (bei einer Leberbiopsie werden

Das Nicht-Befolgen von therapeutischen Empfehlungen ist eines der grössten Probleme der modernen Medizin. Die Compliance-Forschung geht davon aus, dass 35 bis 40 Prozent aller verordneten Medikamente nicht eingenommen werden. Exploris hofft, dass mit dem Aufschwung der personalisierten Medizin auch das Vertrauen der Patienten in die Empfehlungen der Ärzte steigt: Ist eine Therapie ganz auf die individuelle Ausgangslage zugeschnitten, wächst auch die Bereitschaft, sie gewissenhaft und bis zum Abschluss umzusetzen. Peter Kraft

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Nanotechnologie: Wie gross ist ihr Potenzial – und wie gross sind die Gefahren?

Und der Gecko hält! Die Nanotechnologie spielt mit den Bausteinen der Materie. Kleinste Strukturen, kaum grösser als die Moleküle selber, sollen die Medizin und viele andere Lebensbereiche revolutionieren. Doch wie hoch ist das Potenzial der Nanotechnologie wirklich? Und wie gross sind die Risiken? Das Zentrum für TechnologiefolgenAbschätzung TA-SWISS hat mehrere Studien dazu erstellt.

er Begriff «Nanotechnologie» spielt auf die Grösse von Einzelatomen an, die im Bereich von etwa 0,1 Nanometern (nm, 0,1 Milliardstel Meter) liegt. Die meisten Materialien zeigen völlig andere chemische und physikalische Eigenschaften, wenn sie zu Strukturen verarbeitet werden, die kleiner als 100 nm sind. Kalziumkarbonat (Kreide) zum Beispiel ist in seiner herkömmlichen Form ziemlich weich – als Struktur in NanoGrösse wird es härter als Stahl. Produziert man Aluminium als nanometergrosse Partikel, wird es hochexplosiv und kann als Antriebshilfe in Raketentreibwerken benutzt werden. Der Grund dafür: In der Grössenordnung der Nano-Teilchen werden die Gesetze der «normalen» Physik durch jene der Quantenmechanik abgelöst. Das macht sich die Nanotechnolgie zunutze: Sie entwickelt winzige Teilchen, die im Extremfall nur aus einem einzigen Molekül bestehen. So entstehen Stoffe mit bisher ungekannten Möglichkeiten. Doch wie ist es überhaupt möglich, Gebilde in solch winzigen Dimensionen zu produzieren?

Der Blick in die Nano-Welt Normale Lichtmikroskope erzielen höchstens eine 1500fache Vergrösserung – danach macht ihnen die Wellenlänge des Lichts einen Strich durch die Rechnung. Nicht einmal Viren können sie sichtbar machen. In den 30er-Jahren wurde dies mit dem Elektronenmikroskop möglich. Seit 1981 gibt es das Rastertunnelmikroskop. Es hat einen Sensor, an dessen Spitze sich nur noch ein einziges Atom befindet. Dieser Sensor kann eine völlig glatte Oberfläche dank quantenmechanischen Prozessen bis auf einzelne Atome und Moleküle auflösen. Damit ist der Weg in die Nanowelt geebnet.

Vorbild Natur Die Nanotechnologie ist – wie so vieles – keine menschliche Erfindung: Die Natur bedient sich ihrer schon lange. Eine nanometerdünne Schicht auf den Blättern der Lotusblume lässt Wasser abperlen, und die Geckos können nur an der Decke laufen, weil ihre Füsse dank feinster Härchen auf der gesamten Sohle bis auf wenige Nanometer an die Unterlage herankommen. Deshalb werden anziehende Kräfte zwischen den Molekülen wirksam – und der Gecko hält! Der Mensch holt aber auf: Bereits werden weltweit sechs Milliarden Dollar pro Jahr in die Nanoforschung investiert. Erste Anwendungen der Nanotechnologie existieren auch schon: Bereits 1991 gab es die ersten Nanoröhrchen. Das sind winzigste, zylinderförmige Teilchen aus Kohlenstoff. Der sonst eher brüchige Kohlenstoff wird in dieser Form hundertmal belastbarer als Stahl – bei einem Sechstel von dessen Gewicht. Unter anderem werden damit extrem leichte und robuste Sportgeräte hergestellt: Roger Federer zum Beispiel gewinnt Wimbledon mit Nanoröhrchen. Ein anderes Beispiel: Auch scheinbar glatte Oberflächen wie Glas haben winzige Unebenheiten. Werden zum Beispiel Fensterscheiben mit einem Lack aus Nano-Teilchen behandelt, dringen diese in jede Ritze ein. Die Oberfläche wird vollkommen glatt, Schmutzteilchen können sich nirgends festsetzen. Die Scheibe wird damit «selbstreinigend».

Grosse medizinische Hoffnungen Das Woodrow Wilson Center in Washington hat 2006 eine Übersicht der nanotechnischen Konsumgüter veröffentlicht. Über die Hälfte davon ist dem Bereich «Gesundheit und Fitness» zugeordnet. Tat-

sächlich beruhen auf der Nanotechnologie grosse medizinische Hoffnungen. So sollen dereinst Nano-Kristalle an Antikörper gegen bestimmte Krankheiten gebunden werden. Die Kristalle leuchten im UV-Licht auf. Wenn sich also die Antikörper zu einem Infektionsherd begeben, wird dieser im UV-Licht sichtbar – auch wenn die Symptome selber noch nicht eingetreten sind. Auch an Nanomedikamenten wird geforscht: Winzige Kapseln könnten mit Suchmolekülen versehen werden, die sich gezielt zum Krankheitsherd bewegen. Im Inneren der Kapsel würde sich der Wirkstoff befinden. Weil dieses «Nano-Raumschiff» die Wirkstoffe nur an den Zielort und sonst nirgends befördert, würde nur noch mehr ein Bruchteil davon benötigt – das Einnehmen von Medikamenten wäre so deutlich patientenfreundlicher. Die grössten Hoffnungen werden aber in Therapien gegen Krebs gesetzt. Die Nano-Raumschiffe sollen dereinst auch Krebsgeschwüre ausfindig machen. Ausserdem werden bereits Methoden erprobt, bei denen magnetisierbare Nano-Partikel ins Tumorgewebe gespritzt werden. Bringt man darauf ein starkes Magnetfeld in die Nähe, erhitzen sich die Nano-Teilchen, und der Tumor wird zerstört. Noch um einiges weiter von der Realisierung entfernt sind künstliche Gewebe mit Nano-Oberflächen: Sie sollen die Immunabwehr fernhalten und damit Transplantationen vereinfachen. Einige Wissenschaftler haben sogar die Idee, dereinst komplexe Nanogeräte zu entwickeln, die als Prothese für Auge, Ohr und sogar für Teile des Gehirns dienen könnten.

SCHWERPUNKT

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wenigen Jahren rechnen, dauert es laut anderen noch etliche Jahrzehnte, bis wir von den Möglichkeiten der Mikrostrukturen gesundheitlich profitieren. Hingegen sind sich fast alle Fachleute darüber einig, dass neue Diagnosemöglichkeiten schneller bereitstehen werden als neue Therapien. Das wird zumindest für einige Zeit zu Diagnosen führen, die zwar gestellt, aber nicht behandelt werden können. Für die Betroffenen sind das äusserst schwierige Situationen. Die meisten der befragten Fachpersonen warnen zudem vor unrealistischen Erwartungen: Erste Erfolge im Labor seien zwar unbestritten, aber ob den Technologien der Sprung in den medizinischen Alltag gelingt, sei alles andere als sicher. Die hohen Erwartungen können auch eine Gefahr für die Nanotechnologie selbst sein: Wenn diese immer wieder enttäuscht würden, sinke die Bereitschaft der Öffentlichkeit, weiterhin Geld in die Forschung zu stecken.

Freipass für Gifte? Die grösste Gefahr der Nanotechnologie liegt in ihrer Unberechenbarkeit. Es gibt kaum Erkenntnisse darüber, ob sich die molekularen Strukturen so verhalten, wie wir es voraussagen – und ob sie beispielsweise das Immunsystem nicht doch auf eine andere Weise austricksen als vorgesehen. Französische Forscher haben herausgefunden, dass Nanopartikel aus Kohlenstoff in Zellen eindringen können, ohne vom Immunsystem bekämpft zu werden – das körpereigene Abwehrsystem greift so kleine Teilchen gar nicht an. Weil die Eigenschaften von Nanoteilchen anders sind als von «normalen» Strukturen, ist nicht auszuschliessen, dass sie sich wider Erwarten als giftig erweisen – ohne die normale Abwehrreaktion des Körpers hervorzurufen. Ausserdem werden nichtorganische Nanostrukturen vom Körper nicht abgebaut und bleiben möglicherweise lebenslang dort. Nanopartikel können sich auch unerkannt in die Umwelt einschleichen und vor dort dem Menschen zugeführt werden – etwa über die Atmung oder über Nahrungsmittel. Das ist auch deshalb gefährlich, weil die Nanoteilchen über das Blut ins Gehirn gelangen können. Dort gibt es die so genannte Blut-Hirnschranke, die Schadstoffe aus dem Blut vom Gehirn fernhält. Ob sie auch für Nanoteilchen undurchlässig ist, ist ungeklärt.

Bevölkerung zurückhaltend

Vorbild Natur: Der Gecko hält sich an glatten Wänden dank Nano«Technologie» fest.

Gedämpfte Erwartungen Die Erwartungen sind also gross – genauso wie die Unsicherheiten. Die von TA-SWISS befragten Fachpersonen sehen jedenfalls ganz unterschiedliche Zeithorizonte für den Einzug der Nanotechnologie in die Medizin. Während einige mit

Insgesamt bezweifeln die Experten, dass die Nanotechnologie vor 2020 grössere Erfolge in der Therapie von Krankheiten erzielen kann. Sie stellen auch klar: Die Medizin kann durch die Nanotechnologie gezielter und effizienter werden – allerdings kaum billiger.

TA-SWISS hat über die ganze Schweiz verteilt repräsentative Diskussionsrunden durchgeführt. So wurde nicht nur die Sichtweise der Experten, sondern auch jene der Bevölkerung zur Nanotechnologie erhoben. Die Gesprächsteilnehmer waren sich mehrheitlich einig: Die Chancen, welche die Nanotechnologie insbesondere in der Krebsbekämpfung bietet, müssen genutzt werden. Andererseits stufen die Befragten die Risiken der Nanotechnologie als gravierend ein. Wie auch die Experten begrüssen die Bevölkerungsvertreter die Nanotechnologie – und mahnen gleichzeitig zu einem besonnenen Umgang mit ihr. Peter Kraft

Quellen: • TA-SWISS: Nano! Nanu?, 2006 • TA-SWISS: publifocus Nanotechnologie und ihre Bedeutung für Gesundheit und Umwelt, 2006 • TA-SWISS: Nanotechnologie in der Medizin, 2004

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Deutschland setzt auf Biophotonik

Die Biophotonik wirft ein neues Licht auf unseren Organismus Die Welt in unserem Körper soll nicht länger im Dunkeln liegen: Das hat sich die Biophotonik zum Ziel gesetzt. Mit simplem Licht versucht diese Wissenschaft, organische Vorgänge zu stoppen, in Gang zu bringen oder sichtbar zu machen. Das deutsche Ministerium für Bildung und Forschung hat das Potenzial für Medizin und Wirtschaft erkannt: Seit Jahren fördert es die Biophotonik konsequent.

rganische Stoffe reagieren sehr unterschiedlich auf Licht: Manche reflektieren es, andere nicht, einige können Licht brechen oder sogar selber ausstrahlen. Die Biophotonik erforscht dieses Zusammenspiel von organischen Stoffen und Licht – unter anderem mit dem Ziel, daraus Anwendungen für Diagnose und Therapie in der Medizin zu entwickeln.

Erste Anwendungen In der Behandlung von Hautkrebs kommt bereits heute die photodynamische Therapie zum Einsatz. Dabei wird ein Stoff ins Gewebe gespritzt, der sich einerseits nur im Tumor festsetzt und andererseits sehr empfindlich auf Licht reagiert. Wird der Tumor einer starken Lichtquelle ausgesetzt, erwärmt sich der Stoff stark und vernichtet dank der Hitze die Krebszellen.

Ebenfalls bereits Realität sind optische Pinzetten: Laserstrahlen erzeugen genügend optische Kräfte, um damit kleine Teilchen wie etwa Zellen festzuhalten und nach Wunsch zu bewegen. Und dank dem Laserrasterelektronenmikroskop sind Zellen inzwischen dreidimensional sichtbar: Laserstrahlen tasten jeden Punkt des untersuchten Objekts ab. Sie betrachten deshalb nicht wie normale Mikroskope nur eine Ebene: Ein räumliches Bild aus der Mikrowelt entsteht.

Deutschland führend In Europa hat allen voran Deutschland das Potenzial der Biophotonik erkannt. Seit 2002 fördert das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) die Biophotonik im Rahmen eines Forschungsschwerpunktes. Das Motto lautet sinnigerweise «Licht für die Gesundheit», und ein

Biophotonik und Alternativmedizin 1922 beobachtete der sowjetische Biologe Alexander Gurwitsch, dass Zwiebeln zu keimen beginnen, wenn eine andere Zwiebel in unmittelbarer Nähe ist. Er stellte fest, dass dieser Effekt verhindert wird, wenn man ein Fensterglas zwischen die Zwiebeln stellt – nicht aber, wenn UV-durchlässiges Quarzglas die Trennwand bildet. Gurwitsch folgerte daraus, dass die Zwiebeln einander Informationen über ultraviolette Strahlen übermitteln. Der deutsche Biophysiker Fritz A. Popp stellte später die Theorie auf, dass die Signale im menschlichen Körper mit Lichtgeschwindigkeit transportiert werden. Anders sei es gar nicht möglich, zehn Millionen Zellen pro Sekunde präzise zu ersetzen. Popp konnte immerhin nachweisen, dass Zellen tatsächlich sehr schwache Strahlungen in einem breiten Wellenspektrum abgeben. Daraus entwickelte sich in der Alternativmedizin die Auffassung, dieses von den Zellen abgegebene «Licht» sei das zentrale Element, das den menschlichen Körper zum Funktionieren bringe und durch seine «chaotischen» oder «kohärenten» Ordnungszustände (vergleichbar mit Ying und Yang) auch über Gesund und Krank entscheide.

Blick auf die Liste der Projekte zeigt: Besonders grosse Hoffnungen lasten in der Behandlung von Krebs und in der Früherkennung von Krankheiten auf der Biophotonik. Laut dem BMBF liegt eine besondere Schwierigkeit in den unterschiedlichen Wissenschaftskulturen, die in der Biophotonik zusammentreffen. Während sich die beteiligten Physiker hauptsächlich mit unbelebter Materie beschäftigten, steht für die Biotechnologen und Mediziner der lebende Organismus im Zentrum. Es sei deshalb schwierig, nur schon eine gemeinsame Sprache zu finden. Trotzdem ist dies bei nicht wenigen Projekten gelungen, wie die folgende Auswahl von Erkenntnissen zeigt.

Forschungserfolge Bei allen bisher bekannten optischen Verfahren, die in der Lage sind, Zellen abzubilden, blieb die Zellmembran im Verbor-

SCHWERPUNKT

Foto: Prisma

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Der Lasertechnik wird in der Krebsbehandlung grosses Potenzial zugeschrieben.

genen. Sie ist so dünn, dass sie schlicht überstrahlt und nur das Zellinnere sichtbar wird. Nun wurde in Aalen ein Verfahren entwickelt, das die Zellwand dazu bringt, das Licht vollständig zu reflektieren. Dadurch wird sie sichtbar. In Bielefeld entstanden Sonden, die aufleuchten, sobald sie sich einer bestimmten DNA-Sequenz nähern. Diese «Smart Probes» können so zum Beispiel antibiotikaresistente Bakterien ausfindig machen: Sie werden auf das Resistenzgen angesetzt, und wenn sie aufleuchten, ist dieses auch vorhanden. Eine Firma aus Tuttlingen hat einen Stoff entwickelt, der sich mit Vorliebe an Krebszellen anlagert und dazu auch noch rot leuchtet, wenn er angestrahlt wird. Damit sind Tumore besser zu finden: Die Erkennungsrate liegt um 28 Prozent höher als bei herkömmlichen Verfahren. Aus Heidelberg schliesslich stammt das neue Lichtscheibenmikroskop. Zwar kann auch das La-

serrasterelektronenmikroskop Zellen dreidimensional sichtbar machen – allerdings nur in kleinen Schnitten. Lebende Objekte können so nicht beobachtet werden. Das Lichtscheibenmikroskop beleuchtet die Probe mit einer Lichtscheibe. Gleichzeitig wird die Probe sehr schnell gedreht, so dass die Lichtscheibe immer einen anderen Teil von ihr abbildet. Daraus entsteht ein dreidimensionales Bild von Objekten, die bis zu einigen Milimetern gross sein können. Die mikroskopische, dreidimensionale Beobachtung von lebenden Strukturen ist damit erstmals möglich.

Wie weiter? Das VDI-Technologiezentrum* rechnet damit, dass im Laufe des 21. Jahrhunderts immer mehr medizinische Analysen und Diagnosen auf molekularer Ebene durchgeführt werden. Dazu werden unter anderem Fluoreszenz-Markierungen ähn-

lich jenen zur Tumorerkennung entwickelt. Immer mehr Diagnosen werden so mit geringerem Aufwand, geringeren Kosten, höherer Treffsicherheit und vor allem ohne einen Eingriff am Patienten möglich sein. Die Lasertechnik wird die Behandlung von Krebs und Augenkrankheiten weiter verbessern und möglicherweise auch verbilligen. Ausserdem werden chirurgische Eingriffe dank Laser immer häufiger ohne Skalpell, Blut und Operationswunden möglich sein. Das BMBF sieht neben dem medizinischen auch ein gewaltiges wirtschaftliches Potenzial in der Biophotonik. Sie werde entscheidend zur Erschliessung neuer Märkte und zur Schaffung neuer Arbeitsplätze beitragen, schreibt das Ministerium auf www.biophotonik.org. Peter Kraft

* das deutsche Pendant zu TA-SWISS

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Untersuchung des Hausärztevereins Effretikon und Umgebung

Hausärztlicher Notfalldienst in der Krise Eine neue Studie des Hausärztevereins Effretikon und Umgebung zeigt die Probleme rund um die medizinische Grundversorgung am Beispiel einer grossen, ländlichen Notfallregion des Zürcher Unterlandes auf. Der Autor fordert als Konsequenz, die mutigen Lösungsvorschläge der Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) von Ende 2006 zu konkretisieren.

er Notfallrayon des Hausärztevereins Effretikon und Umgebung umfasst gut zehn Gemeinden sowie die Stadt Ilnau-Effretikon mit insgesamt 48 000 Einwohnern. In der Region praktizieren 30 Hausärzte, von denen 16 den regionalen Notfalldienst an den Donnerstagen und Wochenenden sicherstellen. Die Dienstärzte leisten je sieben bis acht 24stündige regionale Notfalldienste pro Jahr, während die Organisation der Notfallpräsenz unter der Woche den Hausärzten in den Gemeinden überlassen ist.

Belastung durch den Notfalldienst Der Hausarztverein Effretikon und Umgebung hat in einer eigenen Untersuchung die Häufigkeit und tageszeitliche Verteilung der Notfallkonsultationen im regionalen Notfalldienst erfasst1. Pro Dienst fanden durchschnittlich 28,7 Kontakte statt, 3,4 davon nach 22.00 Uhr. Nach Einschätzung der behandelnden Ärzte war nur in 58 Prozent der geforderten Notfallkontakte eine medizinische Dringlichkeit gegeben. Obwohl die Anzahl der Patientenkontakte in den letzten 20 Jahren konstant geblieben ist, werden die Diensteinsätze als zunehmend stärker belastend wahrgenommen. Am stärksten an die Substanz gehen psychosoziale Krisensituationen, Migrationsprobleme, masslose Patientenforderungen, Nachtpräsenz, Schlafmanko, Inkassoprobleme sowie «das Gefühl, dass der Einsatz als absolut selbstverständlich hingenommen wird»1. Um die Häufigkeit der Notfalldienste für den Einzelnen nicht noch weiter ansteigen zu lassen, sind wir gezwungen, 24stündige Dienste zu leisten. Das dabei erzielte Einkommen deckt bei weitem nicht eine Kompensation durch einen freien Tag ab. Dieser Umstand ist mitverantwortlich dafür, dass die Entwicklung aus arbeitsrechtlicher und qualitätsbezogener Sicht

nach heutigem Verständnis untragbar geworden ist.

Mangelnder Nachwuchs und Überalterung Die Grafik zeigt die annähernde Verdoppelung der Zahl der Hausärzte von 14 auf 26 zwischen 1979 und 1995. In den letzten zehn Jahren ist die Zahl der vollzeitlich tätigen Hausärzte fast konstant geblieben und hat sich nur um wenige, vor allem teilzeitlich tätige Ärzte vermehrt. Infolge der steigenden Zahl von über 60-jährigen Kollegen mit Dispensation vom regionalen Notfalldienst verteilt sich die Last der regionalen Dienste auf eine rasch abnehmende Zahl von Ärzten. Die Kombination von fast gänzlich fehlendem Nachwuchs und zunehmender Überalterung bewirkt, dass sich die Zahl der dienstpflichtigen Ärzte bereits in den nächsten fünf Jahren halbieren wird. Ohne rasch wirksame Massnahmen zur Attraktivitätssteigerung des Berufszieles Hausarzt bei den Studierenden werden alle anderen Stützmassnahmen wirkungslos verpuffen. In wenigen Jahren werden nicht mehr genügend junge Hausärzte für einen flächendeckenden Notfalldienst zur Verfügung stehen.

Reorganisationsbedarf Die von der Gesundheitsdirektorenkonferenz vorgeschlagene Optimierung der Notfallrayons ist dringend notwendig2,3,4. Die kantonalen Ärztegesellschaften müssen dabei die Führungsrolle übernehmen, da die Bezirksärztegesellschaften und noch weniger die einzelnen Notfallkreise befähigt sind, von sich aus einen Reformprozess in Gang zu bringen, der zeitgerecht die notwendigen Umstrukturierungen herbeiführen kann. Die Kantone sollen unter Berücksichtigung der gewachsenen Strukturen verbindliche Vorgaben machen zur

Grösse und Organisationsform der Notfallrayons. Diese sind aktuell noch bezüglich Ausdehnung, betreuter Einwohnerzahl teilnehmenden Notfallärzten sowie der Organisationsformen extrem unterschiedlich und teilweise ineffizient. Die GDK verknüpft richtigerweise die Triagefrage mit der Forderung nach einer einheitlichen Notfallnummer. Eine einheitliche, nicht gebührenpflichtige Notfallnummer würde die Erreichbarkeit deutlich verbessern und hätte Auswirkungen auf die Patientenströme (Abnahme der Selbsteinweiser). Studien5 und Fallzahlen der öffentlichen Notfallstationen belegen, dass mehr als die Hälfte der Patienten trotz der Notfallpräsenz der Grundversorger als Selbsteinweiser direkt die Notfallstationen aufsuchen und dadurch erhebliche Mehrkosten verursachen.

Kosten der ambulanten Notfallbehandlung Wir haben in unserem Notfallgebiet in einer Studie gezeigt, dass die ambulante Behandlung der Selbsteinweiser auf der SpitalNotfallstation rund doppelt so teuer ist wie die hausärztliche Behandlung (176 Franken versus rund 400 Franken pro Notfall) 6,7. Es sollte deshalb im Interesse der Kostenträger sein, diese ungewollte und teure Verlagerung der Patientenströme zu korrigieren. Vorstellbar sind in Ergänzung zur einheitlichen Notfallnummer Prämienanreize zur Förderung der Notfallversorgung durch den Hausarzt sowie planerische und organisatorische Absprachen mit den Spitälern. Insbesondere die Privatspitäler haben den Betrieb von interdisziplinären Notfallstationen als neue und lukrative Einnahmequelle entdeckt, die sie entsprechend bewerben. Kaum in einem anderen Bereich der Medizin ist das Kostenspektrum zwischen Notwendigem und Machbarem so breit wie in der Notfallmedizin.

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Telefontriage

1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Quelle: W. Hugentobler

kosten. Das Ärztefon Zürich verlangt aktu- regionale ärztliche Notfallpräsenz unbeIn den Medien und bei den Politikern setzt ell von den angeschlossenen Gemeinden streitbar einen Service public darstellt, komsich mehr und mehr die Idee fest, dass die pro Jahr und Einwohner 2.50 Franken und men unseres Erachtens nur die Gemeinden Einrichtung von regionalen telefonischen bewegt sich damit am untersten Ende der als Geldgeber in Betracht. Denkbar wäre, Triageeinrichtungen (die Rede ist meist von Skala. Die Ärzteschaft kann die Telefontri- dass die Gemeinden in Zukunft die Kosten «Callcentern») das Problem der Notfallver- age günstig und regional vernetzt anbieten für die Telefontriage übernehmen und zusorgung lösen könnte. Dieser Meinungsbil- und sich klar auf die Kernkompetenz «Not- sätzlich einen Fixbetrag pro Einwohner und Jahr als Präsenzentschädigung an die dienstdungsprozess ist an einem kritischen Punkt falldienst/Triage» fokussieren. leistenden Hausärzte bezahlen. Dies ergäbe angelangt: Es drohen Fehlentscheidungen und Fehlinvestitionen, die die Zukunft des Präsenzdienstentschädigung, einen neuen, dringend notwendigen Anreiz für die Hausärzte, sich im Notfalldienst verhausärztlichen Notfalldienstes gefährden Tarifierung im Notfalldienst können. Das Geschäft mit den «Callcen- Die Einkommenssituation aus dem Notfall- mehrt zu engagieren. tern» boomt und liegt ganz offensichtlich dienst ist heute – auch in gut ausgelasteten Die Dringlichkeitsinkonvenienzpauschale im Trend. Gegen entsprechende Bezahlung Notfallrayons – unattraktiv und lässt keines- wurde per 1.4.2007 als Tarifposition 00.2505 bieten sich diese auch der Ärzteschaft als Tri- falls eine Kompensation des Dienstes durch mit 45 Taxpunkten eingeführt. Bezogen auf das Einkommen im Notfallagezentren an. Da die «Calldienst wird sich diese neue center» Medvantis und MedNombre de médecins de famille du service d’urgence Position wegen der damit vergate aber neben der Gesundd’Effretikon et environs, 1979 – 2007 35 bundenen, teils happigen Reheitsberatung auch Aufgaben 34 duktionen der Taxpunktanin Marketing, Kundenbetreu32 médecins du service de garde 31 sätze für die Notfälle A, B ung oder Telemedizin erfültous les médecins (y compris les spécialistes) 30 30 30 30 30 30 und C vermutlich unter dem len, sollte die Triagefunktion 28 28 28 Strich neutral auswirken. Dies in Notfallsituationen davon 27 27 27 klar getrennt werden. Auch ist wohl auch von der Tarif26 25 im Hinblick auf das Fernziel, kommission TARMED beab24 24 24 24 24 25 25 25 24 24 24 22 sichtigt, entspricht aber nicht die hausärztliche Notfallnum23 21 22 22 den Intentionen der GDK und mer dereinst mit den 25 Sani20 21 21 21 21 20 schon gar nicht den Wüntätsnotrufzentralen des «144» 20 20 20 20 18 18 18 19 19 schen der notfalldienstleiszu fusionieren, um perso18 18 16 17 17 tenden Hausärzte. nelle und technische Kosten 15 16 16 15 15 15 Die Mehrheit der Hausärzte zu optimieren, ist eine regio14 14 möchte als Generalisten und nalisierte Lösung zu bevorzu13 Triagespezialisten diese Aufgen. Die Ärzteschaft ist dazu 10 aufgerufen, rasch ihr Angebot gabe auch weiterhin kosteneffizient erfüllen, da unan Telefontriage (Ärztefon Die Anzahl dienstpflichtige Ärzte ist ab 1979 steigend, ser Image eng mit der perZürich, Medphon Bern) ausseit 1996 fallend. manenten Erreichbarkeit verzubauen, um damit zu verbunden ist. Der hausärztliche hindern, dass kommerzielle Callcenter mit ihren mehrdimensionalen In- einen Freitag zu. Dies wurde auch von der Notfalldienst wird aber nur überleben, wenn teressen und vielfältigen finanziellen Ver- vorberatenden Kommission der GDK er- die Politik die richtigen Anreize schafft für flechtungen weiter in den Bereich der Not- kannt und daraus die Empfehlung abgelei- Hausärzte, Spitäler und Patienten und den falltriage vordringen. Vergessen wir nicht, tet, eine Präsenzdienstentschädigung und Notfalldienst als neu zu finanzierenden Serdass die Ärzteschaft bisher diese Triageauf- Dringlichkeitsinkonvenienzpauschale ein- vice public akzeptiert. Dr. med. Walter Hugentobler, gabe kostenfrei wahrgenommen hat. zuführen. Die GDK gibt allerdings nicht Hausarzt, Nürensdorf Die Telefontriage bringt per se keine rele- an, aus welcher Finanzquelle die Präsenzvante Kosteneinsparung, wie die einzige dienstentschädigung kommen soll. Da die dazu vorliegende Studie im Auftrag von Medvantis gezeigt hat8. Eine vom einzelnen Notfallarzt losgelöste, vorgeschaltete Tele- Literatur: Hugentobler W. Die Belastung des Hausarztes im regionalen Notfalldienst. PrimaryCare 2006;6(26-27):493–7. fontriage ist aber kostenintensiv. Die Kos Schibli D., Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und –direktoren, Schweiz. Ärztezeitung tenschätzungen liegen für grosse Zentren 2006;87:1938-1940. von Below J, Marty F. Organisationsformen und Zeitbelastung im ambulanten ärztlichen Notfalldienst in der Schweiz. (die mehrere hunderttausend Einwohner PrimaryCare 2005;5:740–2. Gafner B., Zimmermann H., Hersperger M., Der ärztliche ambulante Notfalldienst im Kanton Bern 2006, Schweiz. Ärztebetreuen) zwischen zweieinhalb und fünf zeitung ;2007(05):174-179 Franken pro eingeschlossenem Einwohner. Zehnder K. Selbsteinweisungen ins Spital. PrimaryCare 2002;2(10):280–3. Hugentobler W. Kostenvergleich der ambulanten Notfallversorgung in der hausärztlichen Praxis mit den Notfallstationen Eine flächendeckende Telefontriage für den der Spitäler PrimaryCare 2006;6 (32-33):586-9. Kanton Zürich mit rund 1,3 Mio. Einwoh Matter H, Caduff B, Schöb O. Interdisziplinäre Teamarbeit auf einer Notfallstation. Schweiz Ärztezeitung 2006;87(19):849–54. nern würde also je nach Ausbaustandard Studie der Zürcher Hochschule Winterthur im Auftrag von Medvantis AG. Gesundheitsökonomische Beurteilung der Telefontriage-Dienstleistung; 2005, www.medvantis.ch zwischen drei und sechs Millionen jährlich 1 2

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Symposium des Vereins Outcome in Olten

Qualität offen legen: Ein echtes Bedürfnis?

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Wer soll was über die Qualität in den Schweizer Spitälern wissen? Wem nützt Transparenz? Ist es überhaupt ein Bedürfnis der Patientinnen und Patienten, mehr über die Ergebnisqualität in den Spitälern zu wissen? Die ImpulsReferenten am Outcome-Symposium in Olten haben diese Fragen höchst unterschiedlich beantwortet. Spitäler lieber auf leichte Fälle konzentrieren, um ihre guten Qualitätszahlen nicht zu gefährden. Ausserdem zeige die Erfahrung aus Deutschland, dass die Wahl der Patienten kaum von den öffentlichen Qualitätsvergleichen beeinflusst wird. Immerhin räumt aber auch Schwappach ein, dass die Messungen einen Effekt auf die Kliniken haben. Insbesondere schlechte Spitäler würden sich dank der Messungen hin zur Mitte bewegen: Ein «Low Performer» möchte schliesslich niemand sein.

Transparenz als grosse Chance

Wie transparent sollen die Qualitätsdaten der Spitäler werden?

üssen Qualitätsmessungen in Spitälern erstens überhaupt durchgeführt und zweitens auch transparent gemacht werden? Ja, findet santésuisse-Direktor Fritz Britt. Gerade die bevorstehende Einführung von Fallpauschalen bedingten handfeste Qualitätsvorgaben. Nur so liessen sich Risiken wie die verfrühte Entlassung von Patienten vermeiden. Ausserdem sei Transparenz in Sachen Qualität in allen Branchen nicht nur für die Konsumenten interessant, sondern auch für die guten Anbieter.

Gute Erfahrungen in Deutschland Fritz Britt zeigte anhand von Messungen aus Deutschland auf, dass Fallpauschalen und Qualitätsmessungen durchaus miteinander vereinbar sind und dass deren Kombination sogar eine Verbesserung der Qualität zur Folge hatte. Der santésuisse-Direktor fordert deshalb die Be-

teiligten auf, die Chance für eine transparente Qualitätsmessung zu ergreifen: Dies müsse in Zusammenarbeit aller Akteure und auf pragmatischem Weg geschehen – sonst drohe eine vom Bund vorgegebene Lösung. Die Frage, ob die Daten den Leistungserbringern oder den Versicherern gehörten, sei dabei irrelevant: Die Informationen gehören, so Britt, der Öffentlichkeit.

Ist die Schweiz zu klein? Weniger Potenzial ortet Prof. David Schwappach vom Zürcher Institut für Sucht- und Gesundheitsforschung in den Qualitätsmessungen. Er fragt sich, ob es überhaupt Indikatoren gibt, welche die Qualität in der kleinräumigen Schweizer Spitallandschaft sinnvoll abbilden können. Ein Todesfall mehr oder weniger sei in der Lage, die Qualitätsdaten einer kleinen Spitalabteilung völlig auf den Kopf zu stellen. Darum bestehe die Gefahr, dass sich die

Den Thesen von Schwappach widersprach der Wirtschaftspublizist Beat Kappeler heftig: Dass sich die Leistungsbereiche der Politik und auch des Gesundheitswesens nicht einer Outcome-Bewertung unterziehen liessen, hält er für ein hartnäckiges Gerücht. Mit dieser Leitlinie sei zu befürchten, dass der Spitalbereich zu einem «vermachteten System» verkomme. Kappeler prangert insbesondere die Mehrfachrolle der Kantone als Betreiber, Mitfinanzierer und Planer im Spitalbereich an. Das führe zu einer «befohlenen Auslastung» der Spitäler und zu einer geringeren Attraktivität der an sich kostengünstigeren ambulanten Behandlung. Beat Kappeler fordert ein Umdenken: Weg von der Input- hin zur Output-Orientierung. Ergebnismessungen seien in offenen Systemen eine grundlegende Funktionsvoraussetzung. Auch Kappeler betont, dass transparente Outcome-Daten gerade in Kombination mit Fallpauschalen von grosser Bedeutung sind. Und für die Spitäler selber sei die Transparenz mit grossen Chancen verbunden: Sie könne erheblich zur Steigerung der Produktivität beitragen und biete auch die Möglichkeit, ein Qualitätslabel zu etablieren. Zahlungskräftige Patienten aus dem Ausland könnten so auf die hervorragende Behandlungsqualität in den Schweizer Spitälern aufmerksam gemacht werden. Peter Kraft

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Interkantonaler Verein Qualitätssicherung in den Spitälern wird gegründet

Einheitliche Qualitätsmessungen in den Spitälern bald Realität Die Messung der Qualität in den Spitälern soll mit einem neuen, breit abgestützten Verein vereinheitlicht und auf die ganze Schweiz ausgedehnt werden. Auch interkantonale Qualitätsvergleiche sollen möglich werden.

Foto: Prisma

ualität ist ein vielschichtiger Be- oder die Häufigkeit von Infektionen) ab- Verein Qualitätssicherung in den Spitälern» griff: Patientinnen und Patienten bilden. (IVQ) in Gründung. Das Ziel des Vereins verstehen unter Qualität etwas besteht darin, die Qualität in den Spitälern anderes als das Spital, das den Therapie- Schweizweite Abdeckung und zu dokumentieren, zu sichern, weiterzuerfolg mit einem möglichst guten Kosten- Vergleichbarkeit als Ziel entwickeln und zu verbessern. Ein interNutzen-Verhältnis erreichen will. Die bis Ende 1999 wurde im Kanton Zürich der kantonales Benchmarking soll ermöglicht vor kurzem eher stiefmütterlich behandelte Verein Outcome gegründet, um die Forde- und die dazu notwendigen RahmenbedinQualitätsfrage, beziehungsweise die Mes- rung des Krankenversicherungsgesetzes gungen definiert werden. Die Vereinstäsung der Qualität im Spital erhält durch (KVG) bezüglich Qualitätssicherung in tigkeit soll koordiniert mit den Vorgaben den Übergang zur leistungsorientierten Fi- den Zürcher Spitälern zu erfüllen. Wie des Bundesgesetzes über die Krankenvernanzierung einen bedeutend höheren Stel- schon der Vereinsname sagt, werden Er- sicherung (KVG) erfolgen. Mitglieder des lenwert. Denn wo Leistungen in einer de- gebnisqualitätsmessungen durchgeführt, IVQ sind Kantone oder Kantonsgruppen, finierten Menge zu einem fixen Preis ein- wobei die Hauptquelle für die Messungen deren Krankenhäuser sich an den vom gekauft werden, muss zwingend auch die die Rückmeldungen der Patienten und Pa- Verein koordinierten Massnahmen beteiQualität definiert sein. Der Grund dafür: tientinnen sind. Ursprünglich auf die Spi- ligen, santésuisse als Vertreterin der KranMit dem Einsatz von Fallpreispauschalen täler im Kanton Zürich beschränkt, schlos- kenversicherer, die eidgenössischen Soziund Diagnosegruppen (DRGs) steigt unter sen sich später die Kantone Aargau, Bern alversicherer (Unfall-, Militär- und InvaliUmständen der ökonomische Druck auf und Solothurn dem Verein Outcome an. denversicherung) und die Leistungserbrinein Spital, was sich möglicherweise nega- Aus strukturellen und organisatorischen ger. Starten wird der IVQ voraussichtlich tiv auf die Qualität der erbrachten Leistun- Gründen fand der Verein Outcome über mit den Kantonen Aargau, Bern und Sogen auswirken kann. Beispielsweise wäre diese Kantone hinaus keine weitere Ver- lothurn. Es wird angestrebt, dass sich der nicht mehr ausgeschlossen, dass Patienten breitung. Das soll nun anders werden. Kreis bald auf weitere Kantone ausdehnt. verfrüht entlassen werden. Oder die einge- Derzeit steht als Nachfolgeorganisation Da das Messinstitut Verein Outcome über setzten Ressourcen könnten unter ein me- zum Verein Outcome der «Interkantonale grosse Erfahrung in der Qualitätssichedizinisch vertretbares Mass sinrung von Spitälern verfügt, soll ken. Als Folge davon würde die seine Arbeit als selbstständiges Qualität der Leistungen sinken, Institut unter der strategischen eventuell Patienten erhöhten RiFührung des IVQ weitergeführt siken ausgesetzt – und wieder werden. Als Geschäftsstelle des Mehrkosten entstehen. Um solIVQ soll die «Koordinations- und che unerwünschten Wirkungen Informationsstelle für Qualitätsvon vornherein auszuschliessicherung» (KIQ) fungieren. Die sen, muss die LeistungserbrinKIQ ihrerseits verfolgt als Ziel gung im Rahmen eines Qualidie aktive Förderung der schritttätssicherungsprogramms verweisen Einführung von Ergebfolgt und gemessen werden. Die nismessungen in der ganzen Qualitätsmessungen selber müsSchweiz in den Fachbereichen sen gewissen Massstäben genüAkutsomatik, Rehabilitation und gen, damit sie vergleichbare RePsychiatrie. Die Trägerschaft des sultate liefern. Weiter sollen die KIQ ist ebenfalls breit abgestützt Messungen die Indikationsquaund wird gebildet vom Verband lität (die Genauigkeit der Diader Spitäler H+, santésuisse und gnose oder die Zweckmässigkeit den eidgenössischen Sozialverdes Eingriffs) und die ErgebnisDie Messung der Qualität in den Spitälern soll auf die sicherern. qualität (Rehospitalisationsrate ganze Schweiz ausgedehnt werden. Paul Rhyn

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Drei Fragen an: Thomas Mattig, designierter Direktor von Gesundheitsförderung Schweiz

«Es braucht gemeinsame Ziele und Strategien» Thomas Mattig, bisher beim SVV für die Kranken- und Unfallversicherung zuständig, übernimmt ab August die Leitung von Gesundheitsförderung Schweiz. Er möchte dabei das Zusammenspiel der verschiedenen Player im Präventionsbereich verbessern, ohne die Vielfalt der Organisationen in Frage zu stellen. Wie er das anstellen will, erklärt er im Interview.

Gesundheitsförderung Schweiz hat seit Kurzem eine neue, langfristige Strategie, die auf drei Kernthemen fokussiert. Zum einen sind dies gesundes Körpergewicht und psychische Gesundheit, die auch von der Kostenseite her betrachtet sehr bedeutsam sind. Zum anderen werden wir versuchen, die Präventionsgedanken an sich stärker in Politik und Gesellschaft zu verankern. Persönlich setze ich darüber hinaus weitere Prioritäten: Wirtschaftlichkeit und Nachhaltigkeit sind ein Imperativ in der Gesundheitsförderung. Schliesslich verwenden wir öffentliche Mittel, und es kann nicht sein, dass die Wirkung unserer Massnahmen bereits nach kurzer Zeit verpufft. Auch soll die Präventionsarbeit noch stärker professionalisiert werden. Schliesslich ist mir der Aufbau einer breiten Partnerschaft für Prävention ein Anliegen. Die Unternehmen sollen in die Bemühungen mit einbezogen werden. Es gibt bereits erfreuliche Ansätze: Offenbar steigt das Bewusstsein dafür, dass Gesundheitsförderung und Prävention durchaus effizienzsteigernd und imageträchtig sein können.

infosantésuisse: Die Bemühungen für Gesundheitsförderung und Prävention seien in der Schweiz zu wenig koordiniert und zu verzettelt, monieren Kritiker – darunter die OECD. Können Sie diese Kritik nachvollziehen? Thomas Mattig: Wir haben in der Schweiz tatsächlich viele Institutionen, die sich mit Gesundheitsförderung und Prävention befassen und dabei relativ unabhängig voneinander agieren. Es fehlt an gemeinsamen Zielen und Strategien. Andererseits ist es aber auch ein Vorteil, wenn sich viele Organisationen für die Gesundheitsförderung engagieren. Das Ziel muss deshalb sein, diese Vielfalt zu erhalten und gleichzeitig die Koordination zu verbessern. Wie wollen Sie das erreichen? santésuisse und der SVV erkannten das Problem der verzettelten Bemühungen schon relativ früh und haben Gesundheitsminister Pascal Couchepin konkrete Vorschläge gemacht. Dieser hat eine Fachkommission eingesetzt, und deren Ideen entsprechen weitgehend den Vorstellungen der Versicherer: Auf oberster Ebene definieren Bund und Kantone die Ziele der Gesundheitsförderung und Prävention. Auf einer mittleren Ebene werden die Mittel vergeben und die Aktivitäten koordiniert. Für diese Aufgabe wäre Gesundheitsförderung Schweiz eine prädestinierte Organisation. An der Basis schliesslich setzen die einzelnen Organisationen ihre Programme um. Wichtig ist: Dieses Modell hat keinen Zwangscharakter. Es gibt lediglich finanzielle Anreize für die Organisationen, ihre Aktivitäten an der nationalen Strategie auszurichten. Dies kann auf zwei Wegen geschehen: Entweder schreibt die mittlere Ebene Programme zur Durchführung aus, oder aber

«Wirtschaftlichkeit und Nachhaltigkeit sind ein Imperativ in der Gesundheitsförderung.»

die Organisationen stellen Gesuche, um für ein geplantes Projekt Unterstützung zu erhalten. Welche Schwerpunkte wollen Sie als Direktor von Gesundheitsförderung Schweiz setzen – neben den bekannten Punkten Übergewicht und Rauchen?

Wie stehen Sie den Plänen für ein neues Präventionsgesetz gegenüber? Sehr positiv. Zwar kann ich die Kritiker verstehen, die nicht für alles ein neues Gesetz wollen. Aber im Bereich Prävention ist die Sache doch anders gelagert: Es geht hier nicht um neue Bestimmungen. Das neue Präventionsgesetz soll lediglich alle Elemente unter einen Hut bringen, die momentan in verschiedenen Gesetzen verstreut sind. Natürlich kann man die Koordination auch ohne Gesetz verbessern – aber nur im beschränkten Rahmen. Interview: Peter Kraft

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Literatur-Tipp: Neues aus dem Obsan

Gesundheitsförderung und Prävention im Alter: Handlungsbedarf auf allen Ebenen Das Bundesamt für Statistik rechnet damit, dass die Zahl der über 80-Jährigen in der Schweiz bis zum Jahr 2050 um mehr als das Zweieinhalbfache zunehmen wird. Der Alterungsprozess ist zwar irreversibel, doch stellt sich die Frage, ob und wie weit die Zunahme des Anteils pflegebedürftiger alter Menschen durch Gesundheitsförderung und Prävention gebremst werden kann. Mit diesem Thema befasst sich ein vom Gesundheitsobservatorium (Obsan) herausgegebenes Arbeitsdokument.

Chronische Erkrankungen und ungenügende Vorsorge Wie die Umfrage ergab, leiden knapp 70 Prozent der zu Hause lebenden älteren Frauen und knapp 60 Prozent der Männer an zwei oder mehr chronischen Erkrankungen. 34 Prozent der Befragten sind in ihrer Mobilität eingeschränkt, etwa beim Benutzen öffentlicher Verkehrsmittel, 22 Prozent sind in den alltäglichen Verrichtungen eingeschränkt, etwa beim Einkaufen. Ein grosser Teil der älteren Bevölkerung erhält keine Vorsorgemassnahmen oder nimmt solche nicht in Anspruch. So geben 47 Prozent der älteren Personen an, nicht gegen Grippe und sogar 90 Prozent, nicht gegen Lungenentzündung geimpft zu sein. Frauen lassen seltener eine Cholesterin- oder Blutzuckerbestimmung, eine Gehörkontrolle, eine Impfung gegen Lungenentzündung oder eine Untersuchung

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esundheitsförderung und Prävention im Alter in der Schweiz» untersucht, mit welcher Häufigkeit in der älteren, zu Hause lebenden Bevölkerung Defizite im Vorsorge- und Gesundheitsverhalten vorkommen. Die Auswertung umfasst Angaben über den Gesundheitszustand, Faktoren, die mit dem Vorsorge- und Gesundheitsverhalten in Zusammenhang stehen, und Barrieren für gesundheitsförderndes Verhalten. Die Studie stützt sich auf Daten des von der Gesundheitsförderung Schweiz, den Kantonen Solothurn und Bern und weiteren Organisationen unterstützten Gesundheitsprofil-Projekts. Im Rahmen dieses Projekts wurden über 65- Jährige in ausgewählten Regionen der deutschsprachigen Schweiz befragt und insgesamt Daten von 3721 Personen verwendet.

koholische Getränke pro Tag. Über 75jährige Personen, Frauen, sozial isolierte Personen und Personen mit funktionellen Einschränkungen tragen ein grösseres Risiko für geringe körperliche Aktivität. Personen mit niedrigem Ausbildungsstand waren häufiger im Haushalt, jedoch seltener in Sport und Freizeit aktiv.

Nationale Priorität

Gesund leben im Alter: Es gibt Handlungsbedarf.

auf Blut im Stuhl durchführen als Männer. Andererseits erfolgt bei Männern seltener eine Augen- oder Zahnkontrolle. Generell erhalten Frauen und Männer, die fünf oder mehr Medikamente einnehmen und die unter zwei oder mehr Krankheiten leiden, häufiger eine Vorsorgeuntersuchung.

Unterschiedliches Gesundheitsverhalten Auffallend ist, dass sich Frauen seltener fettreich und mit zu wenig Nahrungsfasern ernähren als Männer. Personen ohne höhere Ausbildung und Personen, die allein oder sozial isoliert lebten, nehmen öfter nahrungsfaserarme Nahrung zu sich. 42 Prozent der Männer und 12 Prozent der Frauen konsumierten zwei oder mehr al-

Angesichts der Tatsache, dass praktisch alle älteren, zu Hause lebenden Personen in Bereichen des Vorsorge- und Gesundheitsverhaltens Defizite aufweisen, fordert der Bericht umfassende und effektive Massnahmen: «Gesundheitsförderung und Prävention bei älteren und alten Menschen muss zu einer nationalen Priorität erhoben werden. Nur so lassen sich Behinderung und Krankheit in der älteren Bevölkerung in einem kostenrelevanten Ausmass verhindern.» Handlungsbedarf bestehe auf allen Ebenen, bei älteren Personen, bei den Leistungserbringern, bei den Kostenträgern, bei staatlichen Institutionen, aber auch bei der Ausbildung für Medizinalpersonen. Fazit: Im Alter die Anzahl behinderungsfreier Lebensjahre zu erhöhen, indem Behinderungen und Abhängigkeiten hinausgezögert werden, erfordert nebst gezielter Aufklärung und der Vermittlung von Impulsen vor allem auch Eigeninitiative der älteren Menschen. Auch Angehörige und Freunde sollten den Betagten die Möglichkeiten von Gesundheitsförderung und Prävention aufzeigen. Ohne Hilfe zur Selbsthilfe geht es auch hier nicht. Josef Ziegler Gesundheitsförderung und Prävention im Alter in der Schweiz. Arbeitsdokument 21, Schweizerisches Gesundheitsobservatorium Neuchâtel 2007

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Zu Besuch bei der Krankenkasse Gondo-Zwischbergen

Damit die Kasse im Dorf bleibt Aussergewöhnliche Umstände erfordern aussergewöhnliche Lösungen: Für die Bewohner von Gondo war das schon immer eine Handlungsrichtlinie. In der Krankenversicherung ist das nicht anders: Die Krankenkasse GondoZwischbergen arbeitet so, wie es die speziellen Bedingungen jenseits des Simplon gebieten. Die kleine Siedlung in der engen Schlucht regelt ihr Krankenversicherungswesen so gut wie autonom.

verheerenden Felssturz vom 14. Oktober 2000 den Willen aufbringen würden, ihr zerstörtes Dorf wieder aufzubauen? Nie wäre der Wegzug ins Rhonetal näher gelegen. Heute steht das Dorf und sein Wahrzeichen, der Stockalperturm, wieder in alter Pracht und Trotzigkeit zwischen den Felsen. Die Gondonesi lieben ihre Heimat – ein Streifzug aus dem Dorfkern heraus lässt erahnen wieso.

Der Traum von der Unabhängigkeit

Präsidentin Michaela Squaratti (links) und Geschäftsführerin Elsi Jordan.

ondo ist ein ganz aussergewöhnliches Dorf: Tief unterhalb des Simplonpasses liegt es in einer engen Schlucht, die den Handelsreisenden jahrhundertlang grösstes Kopfzerbrechen bereitete. Geografisch gesehen befindet sich Gondo gar nicht mehr in der Schweiz – doch wegen eines Friedensvertrags zwischen Mailand und Frankreich aus dem Jahre 1495 verläuft die Grenze zwischen dem Wallis und Italien hier nicht entlang des Alpenhauptkamms, sondern ein wenig südlich davon.

Hier bleibt man aus Überzeugung Eingeklemmt zwischen gewaltigen Felswänden und durch einen 2000 Meter hohen Gebirgspass vom Rest des Landes getrennt – die wenigsten möchten an so einem Ort leben. Wer es trotzdem tut, tut es aus Überzeugung. Wer hätte geglaubt, dass die Gondonesi – so nennen sich die Einwohner von Gondo – nach dem

Im Zwischbergental, das sich in Richtung Westen in die Berge hineinzieht, ist es vorbei mit der beklemmenden Enge. Es ist ein malerisches, inzwischen kaum noch bewohntes Bergtal. Viele Gondonesi ziehen im Sommer in ihre Zweitwohnungen im Zwischbergental – mit Blick auf den Monscera-Pass, über den bis weit ins 20. Jahrhundert die Schmuggler ihre Waren nach Italien transportierten. Nicht wenige von ihnen fanden in Zwischbergen Unterkunft, und der Stockalperturm in Gondo war zeitweise ihr Warenlager. Noch heute ziehen es die Gondonesi vor, ihre Angelegenheiten in eigener Weise zu regeln. Auch die Krankenversicherung regelt Gondo so gut wie autonom.

Tief im Dorf verankert Die Krankenkasse Gondo-Zwischbergen nimmt nur auf, wer in Gondo seinen Wohnsitz hat. Umgekehrt seien so gut wie alle Dorfbewohner auch bei der Kasse versichert, sagt die Geschäftsführerin Elsi Jordan. Wenn Rechnungen auszuzahlen sind, geht sie bei den Mitgliedern persönlich vorbei und erstattet den Betrag in bar. Diesen persönlichen Kontakt schätzten die Leute sehr – auch deshalb, weil er die Gelegenheit biete, Sorgen abzuladen, ein wenig zusammen zu reden. Bevor sie die Geschäftsführung der Krankenkasse übernommen habe, sei sie im

Dorf nicht sehr bekannt gewesen – Elsi Jordan und ihr Mann gehören zu den wenigen, die noch ganzjährig im Zwischbergental wohnen. Heute habe sich das geändert: Während der Weihnachtszeit kenne niemand die Weihnachtsdekorationen der Wohnzimmer von Gondo besser als sie. Neben den persönlichen Kontakten wirken sicher auch die Prämien äusserst attraktiv: Erwachsene bezahlen ohne Unfalldeckung 105 Franken pro Monat. Wählbare Franchisen braucht die Krankenkasse Gondo-Zwischbergen deshalb erst gar nicht anzubieten. Kein Wunder, dass die Kasse im Dorf derart gut verankert ist. Erklärt ist damit auch das Resultat der Einheitskassen-Abstimmung in Gondo: Es gab nur eine Ja-Stimme – einzigartig in der Schweiz. Elsi Jordan sagt zu diesem Ergebnis: «Das hätte ich genau voraussagen können. Die Ja-Stimme kommt bestimmt von jemandem, der bald wegzieht und von unserer Krankenkasse deshalb nichts mehr hat.»

Neun Franken pro Jahr Die Krankenkasse Gondo-Zwischbergen wurde 1923 vom damaligen Ortspfarrer gegründet. Als Elsi Jordan 1963 zuzog, lag die Jahresprämie bei neun Franken pro Person. Eingezogen wurde sie jeweils an einem Sonntag vor und nach der Messe, wobei der Kassier die Zahlung in einem Mitgliederbüchlein quittierte, das jedes Mitglied besass (siehe Bild). Dieses System hielt sich bis 1985. Um diese Zeit seien die Prämien ziemlich stark gestiegen, sagt Elsi Jordan. Darum habe man den Prämieneinzug per Einzahlungsschein eingeführt. Eher weniger gekümmert haben Elsi Jordan die politischen Reformen in der Krankenversicherung: Davon habe sie nie viel gemerkt. Die spezielle Lage von Gondo erfordert für die Krankenkasse hingegen Lösungen, die mit den Reformen

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Mitgliederbüchlein der Krankenkasse GondoZwischbergen bis 1985.

kaum ein Dorbewohner entgehen lassen will. Solange das so bleibe, werde es solche Kassen auch weiterhin geben, sagt Squaratti.

Am falschen Ort?

aus Bern nichts zu tun haben: So werden Rechnungen vom Arzt aus dem benachbarten italienischen Varzo seit jeher übernommen. Den Gondonesi bleibt damit der fast einstündige Weg zur nächstgelegenen Praxis in der Schweiz erspart.

Alles im Griff – fit für die Zukunft

Fotos: Peter Kraft

In Gondo ist das Gemeinschaftsgefühl gross. Aber sind sich Krankenkasse und Mitglieder auch immer einig? Elsi Jordan bejaht dies: Sie komme mit allen Mitgliedern gut aus. Im Zweifelsfall könne sie sich an die Krankenversicherung sodalis in Visp wenden. Mit ihr besteht auch ein Vertrag über die Zusatzversicherungen: Wenn ein Mitglied eine Zusatzversiche-

rung möchte, wird es von Elsi Jordan nach Visp vermittelt. Über diesen Umweg kann die Krankenkasse Gondo-Zwischbergen ihren Mitgliedern also durchaus professionellen Service und einen individuellen Versicherungsschutz bieten. Das wird auch noch lange so bleiben, meint die Präsidentin Michaela Squaratti. Die Krankenkasse Gondo-Zwischbergen werde – wie viele andere Kleinkassen im Wallis – ehrenamtlich geführt und kenne kaum Nebenkosten. Die Anzahl der Ärzte in der unmittelbaren Umgebung sei klein, das Spital weit weg. Darum kämen unüberlegte Behandlungen kaum vor. Die Krankenkasse Gondo-Zwischbergen verschafft sich so einen Prämienvorteil, den sich

Obwohl die Dorfkrankenkassen also ein fester Bestandteil der Branchenlandschaft sind, hat man sich mancherorts noch nicht an sie gewöhnt. Das zeigt folgende Anekdote: Elsi Jordan reiste nach Bern an die Delegiertenversammlung des RVK, um den sodalis-Chef Robert Kalbermatten bei den Vorstandswahlen zu unterstützen. Nachher wollte sie weiter nach Luzern zu ihrer Tochter fahren und war deshalb mit einer Reisetasche und in Freizeitbekleidung unterwegs. Als sie an der Delegiertenversammlung ankam, beschied man ihr, sie hätte sich wohl verirrt: Der Herr am Empfang hatte sie für eine Touristin gehalten. Das Missverständnis klärte sich auf, und Elsi Jordan nahm an der Delegiertenversammlung teil. Auch ohne BusinessKleidung und Aktenmappe. Peter Kraft

Das Dorf Gondo. Rechts der Stockalperturm. Deutlich zu erkennen ist der Teil, der wegen des Felssturzes im Jahr 2000 neu angebaut werden musste.

KRANKENVERSICHERUNG

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9. Schweizerisches Forum der sozialen Krankenversicherung in Zürich

Ein Gesundheitssystem für die Patienten – oder umgekehrt? Der Patient im Mittelpunkt. Der Patient als Mittel. Punkt. Diesen provokanten Titel wählte der Verband der kleinen und mittleren Krankenversicherer (RVK) für sein 9. Forum der sozialen Krankenversicherung. Ärzte, Systemexperten, Ethiker und nicht zuletzt Patientinnen selber diskutierten kontrovers über den realen Stellenwert des eigentlich zentralen Akteurs im Gesundheitswesen.

ie Tagungsmoderatorin Daniela Lager stellte zum Einstieg zwei fiktive Patienten vor: Herr Muster hat ein gesundheitliches Problem, über das er sich im Internet umfassend informiert hat. Er weiss, dass die besten Spezialisten dafür in Japan arbeiten. Von seinem Arzt erwartet er eigentlich nur noch, dass er die gewünschte Überweisung nach Fernost absegnet. Frau Müller sitzt neben Herrn Muster im Wartezimmer. Sie ist nicht aus eigener Initiative hier, sondern weil eine besorgte Kollegin für sie einen Termin beim Hausarzt vereinbart hat. Sie lässt die Sprechstunde auf sich zukommen und erwartet ergeben die Ratschläge des Arztes. Wie soll nun das Gesundheitssystem mit derart verschiedenen Erwartungshaltungen umgehen? Bestimmen die Patienten mit ihren Wünschen heute über ihre Behandlung mit? Werden Herr Muster und Frau Müller, weil sie andere Erwartungen haben, auch jeweils anders therapiert?

Patienten und Ärzte Für Ben L. Pfeifer, Direktor für klinische Forschung an der Aeskulap-Klinik in Brunnen, ist klar: Das patriarchalische ArztPatienten-Verhältnis gehört der Vergangenheit an. An dessen Stelle trete immer mehr eine partnerschaftliche Zusammenarbeit. Vor allem junge und gut gebildete Patienten möchten in ihrer Therapie eine aktive Rolle spielen. Ben L. Pfeifer sieht diese Entwicklung in einer Linie mit dem Trend zu mehr Bürgerrechten. Mehr Informationsmöglichkeiten und der Verlust des absoluten Vertrauens in die Medizin täten ihr Übriges. Wenn beispielsweise ans Licht komme, dass die bei Frauen in den Wechseljahren jahrelang angewendete Hormonersatztherapie mehr schadet

als nützt und zum Beispiel das Krebsrisiko steigert, sei das auch nicht verwunderlich. Für die Ärzte sei dies nicht einfach: Oft fühlen sie sich durch kritische und fordernde Patienten in ihrer Kompetenz angegriffen und gering geschätzt. Ein etwas rationelleres Argument gibt zu bedenken, dass das Aufarbeiten aller Optionen und Unsicherheiten nicht zuletzt für die Patienten sehr belastend sein kann. Trotzdem: Für Ben L. Pfeifer ist die Bereitschaft zur gemeinsamen Entscheidungsfindung («Shared Decision Making») heute unausweichlich. Während Ärzte oft den Gewinn an Lebenszeit und den Sieg über die Krankheit als Erfolge verbuchen, haben die Patienten manchmal andere Vorstellungen von den Therapiezielen – wie etwa einen Lebensabend im vertrauten Umfeld. Gerade bei schwer kranken Menschen müssten diese Bedürfnisse in die Behandlungsentscheide mit einfliessen. Der Berner Herzchirurg Thierry Carrel zeigte für die hoch spezialisierte Medizin die Grenzen der Verfügbarkeit auf. Schwierige Entscheide über Machbarkeit, Sinn, Erfolgsaussichten und Risiken einer Behandlung gehörten in seinem Bereich zum Alltag. Thierry Carrel kritisierte das spitzenmedizinische Angebot vieler kleinerer Kliniken: Ohne gewisse Fallzahlen sei es kaum möglich, hoch spezialisierte Eingriffe in vernünftiger Qualität durchzuführen.

Patienten und Leistungen Sind die Leistungen unseres Gesundheitswesens verhältnismässig? Diese Frage stellte sich Antoine Chaix, Vorstandsmitglied von Médecins Sans Frontières Schweiz. In einem eindrücklichen Vortrag zeigte er die Probleme der Gesundheitsversorgung in der Dritten Welt auf. Vielen

Menschen fehlt wegen der geografischen Verhältnisse der Zugang zu ärztlicher Behandlung, anderen wegen der Frontlinien. In Bürgerkriegsgebieten würden Hilfsangebote oft abgelehnt, sagt Chaix: Das Risiko sei gross, dass medizinische Einrichtungen sofort erbittert umkämpft würden. Auch kulturelle Hindernisse erschwerten die Versorgung. HIV zum Beispiel passe nicht ins Krankheitsbild, das in vielen afrikanischen Staaten vorherrsche. Deshalb werde die wirkliche Bedrohung durch AIDS oft verkannt. Hinzu kommt die verschleiernde Informationspolitik einiger Regierungen: In Myanmar zum Beispiel gab es AIDS bis vor kurzem offiziell gar nicht. Diese Faktoren, kombiniert mit äusserst geringen finanziellen Mitteln, führen zu erschreckenden Zuständen. So fand Choix in Sierra Leone eine psychiatrische Klinik vor, in der Patienten wegen fehlender Alternativen an eine anderthalb Meter lange Kette gebunden waren. In Zimbabwe ist die Lebenserwartung seit 1990 von knapp 60 auf 35 Jahre gesunken. Vor diesem Hintergrund sei er mit der Frage schlicht überfordert, ob die Leistungen im Schweizer Gesundheitswesen verhältnismässig seien, sagt Chaix. Ein Stent für eine Herzoperation kostet in der Schweiz 2500 Franken – in Niger können damit fast ein Dutzend schwer mangelernährte Kinder behandelt werden. Pro Jahr sterben mehr als fünf Millionen Kleinkinder an Hunger – ist es dann verhältnismässig, dass wir in der Schweiz viel Geld für Magenbandoperationen ausgeben? Für Frank Mathwig, Beauftragter für Ethik beim Schweizerischen Evangelischen Kirchenbund, stehen bei der Frage nach der Verhältnismässigkeit von medizinischen Leistungen eher personenbezogene Kriterien im Vordergrund: Erstens sei es nicht

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auch, dass Leistungen nur dann von der sozialen Krankenversicherung übernommen werden, wenn sie ihr Ziel zu einem vernünftigen Preis erreiche. Für das Kostenproblem an sich sei die Stärkung der Wettbewerbselemente im Gesundheitswesen aber die beste Lösung, sagt Indra.

Patienten und System Volker Amelung, Professor für heitssystemforschung an der nischen Hochschule Hannover, zeugt davon, dass die Vielfalt

GesundMediziist überder Ver-

betikerin und ehemalige Miss Zürich, sowie eine Krebspatientin berichteten über ihre intensiven Erfahrungen mit dem Gesundheitssystem. Beide fühlen sich von den Leistungserbringern als Menschen und nicht als Krankheitsfall behandelt. Allerdings sagten beide Patientinnen übereinstimmend, dass sehr viel Eigeninitiative von ihrer Seite nötig gewesen sei, bis sie dies erreicht hätten. Für Charles Giroud, Präsident des RVK, hat die Tagung gezeigt, dass die Bemühungen um ein patientenorientiertes Ge-

Foto: www.rvk.ch

entscheidend, welche Leistungen jemand erhalte, sondern welchen persönlichen Nutzen er aus diesen Leistungen ziehen könne. Zweitens müsse sich eine medizinische Leistung daran messen, wie stark sie die Lebensqualität verbessere und wie die Lebensqualität durch das Vorenthalten von Leistungen gemindert werde. Auch auf gesellschaftlicher Ebene könne man sich diese Frage stellen: Welche Folgekosten fallen für die Solidargemeinschaft durch das Vorenthalten von Leistungen an? Frank Mathwig warnt vor einer vor-

Antoine Chaix von Médecins Sans Frontières.

eiligen Redimensionierung der Gesundheitsvorsorge: Es sei leicht, etwas bisher Selbstverständliches aufzugeben, weil wir keine Vorstellung mehr davon haben, wie es anders ist. BAG-Vizedirektor Peter Indra sieht trotzdem keinen Grund, den Leistungskatalog nicht zu überarbeiten – denn eine solche Überarbeitung diene nicht primär dem Kostensparen, sondern einer höheren Qualität und Effizienz der Leistungen. Dazu gehöre

Daniela Lager im Gespräch mit Ben L. Pfeifer (l.) und Volker Amelung.

sorgungsstrukturen zunehmen wird. Vor allem Managed Care werde in einigen Jahren eine deutlich grössere Bedeutung haben als heute. Amelung begrüsst diese Tendenz: Dadurch würden endlich die Schnittstellen im Gesundheitswesen abgebaut, und es entstehe eine Win-Win-Win-Situation für Patienten, Krankenversicherer und Leistungserbringer. Zu Wort kamen auch zwei chronisch kranke Patientinnen: Olivia Fischer, Dia-

sundheitswesen weitergehen müssten. So sei entscheidend, dass die Standards im Gesundheitswesen definiert und deren Erfüllung durch die Patienten nachvollziehbar werden – zum Beispiel durch frei zugängliche Qualitäts-Informationen über die Leistungserbringer. Denn: «Was nützt die freie Arztwahl, wenn der Versicherte keine Beurteilungskriterien kennt, die eine Wahl überhaupt erst möglich machen.» Peter Kraft

KRANKENVERSICHERUNG

infosantésuisse Nr. 6, Juni 2007

Grafik des Monats Juni

Kantonstreue beim Spitalbesuch? Die freie Spitalwahl in der ganzen Schweiz ist ein heiss diskutierter Punkt der KVG-Revision. Doch wie viel würde dieser Reformschritt tatsächlich ändern?

D Quelle: santésuisse

ie Grafik des Monats Juni zeigt: Alle Kantone, deren Bevölkerung mehr als 30 Prozent der stationären Spitalleistungen woanders bezieht, sind klein und ländlich. Einzige Ausnahme ist Baselland, wo der hohe Anteil der ausserkantonalen Behandlungen mit der Nähe zu Basel-Stadt mit seinem Universitätsspital erklärbar ist. Für die anderen Kantone würde sich mit der freien Spitalwahl wenig ändern.

Bedürfnis der Bevölkerung vs. Kantonsfinanzen Es ist nicht erstaunlich, dass gerade in jenen Kantonen, die über keine grossen Zentrumsspitäler verfügen, das Bedürfnis nach ausserkantonaler Behandlung gross ist. Bisher war die Erfüllung dieses Wunsches an eine Zusatzversicherung geknüpft. Wird die freie Spitalwahl im Rahmen der Grundversicherung möglich, wird dies einerseits die Kantonsfi-

nanzen, andererseits die Grundversicherung stärker belasten. Gleichzeitig wird die Einführung der leistungsorientierten Fallpauschalen (DRG) dazu führen, dass sich die unterschiedlichen Preise einander annähern werden und die Zusatzbelastungen kleiner werden als sie unter den heutigen Tarifen noch sind. Peter Marbet

Inner- und ausserkantonale, stationäre Spitalbehandlungen OKP im Jahr 2006 100% 90%

Anteil innerkantonal

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

ausserkantonal

NE NW OW SG

innerkantonal

Kleine und ländliche Kantone haben einen höheren Anteil an ausserkantonalen Spitalbehandlungen.

service Geschäftsbericht 2006 von santésuisse

Ein persönliches Gesicht der Versicherten News aus aller Welt Günstigere AIDS-Medikamente: Brasiliens Präsident Lula da Silva hat den Patentschutz eines AIDS-Medikaments des Pharmakonzerns Merck & Co. aufgehoben. Damit soll der Import oder die Eigenproduktion von günstigen Generika möglich werden. Das Vorgehen Brasiliens ist rechtens: Die Regeln der Welthandelsorganisation erlauben allen Mitgliedstaaten, den Patentschutz im Notfall zu ignorieren.

santésuisse hat ihren Geschäftsbericht 2006 veröffentlicht. Das Dokument gibt Auskunft über die Zielsetzungen und Dienstleistungen von santésuisse, über die Tätigkeiten des Verbands der Schweizer Krankenversicherer sowie selbstverständlich über die finanziellen Verhältnisse und die Einnahmen und Ausgaben. Herausgegriffen sei das Beispiel Wirtschaftlichkeitsverfahren: Der Geschäftsbericht von santésuisse zeigt auf, dass dieses Instrument die Ärzte nicht in breitem Rahmen mit Rückzahlungsforderungen konfrontiert, sondern tatsächlich auf die wenigen

«schwarzen Schafe» ausgerichtet ist. Umrahmt ist der Geschäftsbericht mit einer Reihe von persönlichen Portraits: Schweizerinnen und Schweizer aus allen Altergruppen sprechen über die Rolle der Gesundheit in ihrem Leben. Damit erhalten die 7,4 Millionen Grundversicherten der Schweiz ein individuelles Gesicht. Ins Bild gesetzt wurden diese Menschen vom Basler Fotografen Dominik Labhardt.

«Good Medical Practice» für Sanacare

Gegen Rationierung: In Grossbritannien sind erste Zusatzversicherungen gegen Rationierungen auf den Markt gekommen. Sie übernehmen Leistungen, die vom staatlichen Gesundheitsdienst NHS aus Kostengründen gekürzt wurden. Angst: Obwohl die Ärzte ohne Grenzen in der somalischen Hauptstadt Mogadischu ein Cholera-Zentrum eingerichtet haben, wird es kaum benutzt. Die Einwohner der Stadt würden sich wegen des anhaltenden Bürgerkriegs kaum mehr vor die Tür trauen, sagt ein Sprecher der Hilfsorganisation.

HMO-Praxen erhalten Qualitätslabel Hauptsitz und HMO-Praxen der Sanacare haben von der Schweizerischen Vereinigung für Qualitäts- und Management-Systeme (SQS) das Qualitätslabel «Good Medi-

cal Practice» erhalten. Die hohe Qualität der medizinischen Leistungen in den HMO-Praxen der Sanacare wird damit durch die strenge Prüfung eines unabhängigen Instituts

bestätigt. Den Befürchtungen, dass Managed Care-Organisationen eine «Billig-Medizin» anbieten, ist damit wohl der letzte Wind aus den Segeln genommen.

Foto: ZVG

Günstigere AIDS-Medikamente II: Die WHO hat mit dem Arzneimittelproduzenten Abbott ein Abkommen geschlossen, wonach dessen AIDS-Medikament in den 40 ärmsten Ländern der Welt vergünstigt abgegeben wird. Eine ähnliche Vereinbarung hat die AIDS-Stiftung von Bill Clinton mit zwei indischen Generika-Produzenten erzielt.

SANTÉSUISSE – SERVICE

infosantésuisse Nr. 6, Juni 2007

Buchtipp: Arnaldur Indriðason – Menschensöhne

Wie weit sollen wir gehen? In einer psychiatrischen Klinik auf Island begeht ein langjähriger Insasse Selbstmord. Praktisch gleichzeitig wird ein pensionierter Volksschullehrer ermordet. Die beiden Fälle scheinen nichts miteinander zu tun zu haben – bis sich der Bruder des Selbstmörders bei der Polizei meldet. Es stellt sich heraus, dass der Volksschullehrer in der Klasse des psychisch Kranken an medizinischen Versuchen beteiligt war. Offenbar ist nach und nach jedes der betroffenen Kinder auf rätselhafte Weise ums Leben gekommen. Der Krimi «Menschensöhne» von Arnaldur Indriðason beschäftigt sich mit der Frage, was im Namen des medizinischen Fortschritts gerechtfertigt ist. Welche Opfer darf man bringen

für die Aussicht, die Leben vieler Menschen zu retten oder zu erleichtern? Wann ist der medizinische Fortschritt für die Gesellschaft ein Segen – und wann eine Gefahr? Wo liegt die Grenze zwischen Heilen und Schöpfen? Abgesehen von der Thematik, die das Buch mit dieser Ausgabe von infosantésuisse teilt, ist «Menschensöhne» ein brillant geschriebener Krimi. Nach allen Regeln der Kunst stiftet er die Leser zum Mitermitteln an. Zu Beginn hat man das wohlige Gefühl, mit Komissar Erlendur Sveinsson mithalten zu können. Bald aber wird dies abgelöst durch einen Fall, der das Vorstellungsvermögen auch abgebrühter Krimileser bei weitem sprengt.

BRAVO – Tabakpräventionskampagne des BAG

Ein «Bravo» für rauchfreie Betriebe Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) zeigt in seiner neuen Tabakpräventionskampagne BRAVO Firmen und Organisationen, die den Wandel zum rauchfreien Betrieb vollzogen haben. Porträtiert werden unter anderem ein Salsa-Festival und eine Militärkaserne. Die Tabakprävention des BAG zeigt Wirkung: Seit 2001 ist der Anteil der Raucher in der Schweiz von 33 auf 29 Prozent gesunken – das sind 250 000 Nichtraucher mehr. Der Trend lässt sich in allen Altersgruppen und bei beiden Geschlechtern feststellen. Die 2006 lancierte Aktion «arbeitsplatz. rauchfrei» zählt bereits 1500 Betriebe, die sich alle zu rauchfreien Arbeitsplätzen verpflichtet haben. Übrigens: Auch santésuisse ist seit dem 1. Mai komplett rauchfrei.

SANTÉSUISSE – SERVICE infosantésuisse Nr. 6, Juni 2007

Veranstaltungen Veranstalter

Besonderes

Datum/Ort

Weitere Informationen

Mehr Qualität und Patientensicherheit – Managed Care als Schlüsselfaktor

6. Jui 2007 WTC, Zürich-Oerlikon

www.fmc.ch

Begrenzt auf 25 Teilnehmer

12. Juni 2007 Hilton Zürich Kloten Airport

www.forum-institut.de

Mit Toni Bortoluzzi (SVP), Erika ForsterVannini (FDP), Liliane Maury Pasquier (SP), Thérèse Meyer (CVP) und Franziska Teuscher (Gründe)

14. Juni 2007 Hotel Bern, Bern

www.sggp.ch

U.a. mit Daniel Vasella, Carlo Conti, Peter Indra und Gianfranco Domenighetti

14.–15. Juni 2007 Hotel Bellevue Palace Bern

www.hplus.ch

Schwerpunkt psychische Gesundheit

21.–22. Juni 2007 Hotel Arte, Olten

www.public-health.ch

Thema: Ausgespart – weggespart: Ist die Qualität in der Spitalversorgung gefährdet?

28. Juni 2007 Casino, Zug

www.ifas-forum.ch

Symposium Forum Managed Care Forum Managed Care

Grundlagen des Heilmittelgesetzes mit allen Neuerungen FORUM Institut für Management

Gesundheitspolitik 2007–2011 SGGP

H+ Kongress H+ Die Spitäler der Schweiz

Swiss Public Health Conference Public Health Schweiz

U.a. H+ und FMH

Zeichnung: Marc Roulin

2. IFAS-Forum

Gesundheitswesen Schweiz 2007 – 2009 9Vh @gVc`ZckZgh^X]Zgjc\h" \ZhZio/ GZk^h^dc ol^hX]Zc LZiiWZlZgW jcY GZ\aZ" bZci^Zgjc\ B^iildX]! '.# 6j\jhi '%%, <gVcY 8Vh^cd AjoZgc I]ZbZc$GZ[Zg^ZgZcYZ • Neue Spitalfinanzierung: was will die Politik wirklich ändern und welche Auswirkungen sind kurz- und mittelfristig bei den Kosten und im Markt zu spüren? Nationalrat Dr. iur. Pierre Triponez, Präsident SGK-N, Direktor des Schweizerischen Gewerbeverbandes, Bern • Neue Spitalfinanzierung: Analyse und Zielsetzung der Versicherer und Konsequenzen der Gesetzesrevision Fürsprecher Fritz Britt, Direktor santésuisse, Solothurn • Kantonale Spitalplanungen: Listenspital oder Vertragsspital? Rahmenbedingungen für das Überleben oder Auswirkungen der gleichen Rechte und Pflichten für alle? Dr. phil. nat. Bernhard Wegmüller, Geschäftsführer H+ Die Spitäler der Schweiz, Bern • Spitalführung im Spannungsfeld zwischen KVG-Revision, kantonalen Machtansprüchen und nach mehr Einfluss strebenden Krankenversicherern Dr. rer. pol. Heinz Locher, Berater im Gesundheitswesen, Mitglied des Fachrates des Projekts SwissDRG, Bern • Neue Spitalfinanzierung: Herausforderung für die Kantone im Brennpunkt von Bundesdiktat und Interessengruppen Regierungsrätin Heidi Hanselmann, Vorsteherin des Gesundheitsdepartementes des Kantons St. Gallen, St. Gallen • Neue Spitalfinanzierung und Managed Care – Schritte in eine bessere Zukunft des Schweizer Gesundheitswesens Dr. med. Peter Indra, MPH, Vizedirektor BAG, Leiter Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung, Bern • Managed Care: Qualität und Patientensicherheit in der Integrierten Versorgung Dr. med. et lic. oec. Kurt Hess, Projekte und Beratung im Gesundheitswesen, Zürich • Managed Care ist die Zukunft: Gelebte Praxis – auch mit und im Spitalnotfall Dr. med. Kurt Kaspar, Grundversorger und Präsident der Argomed Ärzte AG, Baden

6YgZhhViZc`gZ^h Alle Interessierten des schweizerischen Gesundheitswesens, ganz besonders Gesundheitspolitiker und -politikerinnen, Behörden und kantonale Gesundheitsdirektionen, Versicherer, Ärzte/Ärztinnen und Verantwortliche in Spitälern und Kliniken.

Neuerscheinung! Dieses Buch ist ein Nachschlagewerk für alle, die sich für das Gesundheitssystem und die Gesundheitspolitik interessieren: Fachleute aus dem Gesundheits- und dem Sozialversicherungswesen, für Politik, Medien und Wissenschaft und selbstverständlich auch für interessierte Versicherte und Patientinnen/Patienten. Es eignet sich besonders auch als Lehrmittel für Studierende und Auszubildende der verschiedenen Aus-, Weiterund Fortbildungsgänge im Gesundheits-, Sozial- und Versicherungswesen. Das Buch gibt eine aktuelle und sachliche Gesamtübersicht in 37 Kapiteln von 49 Autorinnen und Autoren und wurde durch santésuisse ermöglicht.

«Gesundheitswesen Schweiz 2007–2009 – Eine aktuelle Übersicht», Herausgeber Dr. rer. pol. Gerhard Kocher, Gesundheitsökonom, Muri, und Dr. oec. Willy Oggier, Gesundheitsökonom, Zürich, 422 S., Fr. 39.90, 24.95 Euro, ISBN 978-3-456-84422-0.

Die französische Ausgabe wird Mitte Jahr erscheinen. Bestellung

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Ex. «Gesundheitswesen Schweiz 2007 – 2009 – Eine aktuelle Übersicht», Herausgeber: Gerhard Kocher / Willy Oggier, 422 S., Fr. 39.90

Bestellung an: Verlag Hans Huber, Hogrefe AG Länggass-Strasse 76, Postfach, 3000 Bern 9 Fax 031 300 45 94, E-mail: distribution@hanshuber.com

Vorname / Name

Egd\gVbbZ! 6cbZaYjc\ Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis (IRP-HSG), Bodanstrasse 4, 9000 St.Gallen Tel. 071 224 24 24, Fax 071 224 28 83 E-Mail: irp@unisg.ch • www.irp.unisg.ch

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Abteilungsleiter/in Leistung Stv. Leiter Betrieb Ihr Aufgabenbereich

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Ihr Profil

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Wir sind eine erfolgreiche, mittelgrosse Krankenkasse mit Sitz in Brugg/Windisch. Zur Verstärkung unseres vertrauensärztlichen Dienstes suchen wir Sie als

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Fachperson Vertrauensärztliches Sekretariat (min. 60%) Sie sind eine kommunikative, kontaktfreudige und ausgeglichene Persönlichkeit. Sie treffen gerne verantwortungsvolle Entscheidungen, denken vernetzt und berücksichtigen auch komplexe Zusammenhänge. Sie haben Interesse an versicherungsrechtlichen Sachverhalten, arbeiten gerne selbstverantwortlich und trotzdem teamorientiert. Ihr Aufgabengebiet - Weitgehend selbständige Risikobeurteilung für Neuabschlüsse und Mutationen bei VVG-Versicherungsanträgen und KVG-Taggeldversicherungen - Überprüfen möglicher Anzeigepflichtverletzungen und Erstellen der damit verbundenen Korrespondenz im Zusammenhang mit Leistungskontrollen und -vergütungen - Fachlich kompetente Anlaufstelle und Ansprechpartner/in für Antragsstellende, Mitarbeitende und Regionalstellen - Mithilfe bei allgemeinen Arbeiten im Bereich des vertrauensärztlichen Sekretariates wie z. B. Erstellen von allgemeiner und anspruchsvoller Korrespondenz in Komplexschadenfällen Sie bieten uns - Eine Grundausbildung im kaufmännischen und/oder paramedizinischen Bereich mit entsprechender Aus- und Weiterbildung - Fundierte medizinische und versicherungstechnische Fachkenntnisse (KVG, VVG) - Sehr gute Kenntnisse der deutschen Sprache (stilsichere Korrespondenz) - Gute Französisch- und ev. Italienischkenntnisse Es erwarten Sie ein spannendes Aufgabengebiet in einem kleinen, motivierten Team, interessante Anstellungsbedingungen und vorteilhafte Weiterbildungsmöglichkeiten. Der Eintritt erfolgt nach Vereinbarung. Haben wir Ihr Interesse geweckt oder möchten Sie mehr wissen? Für fachliche Auskünfte wenden Sie sich an Frau Barbara Krucker, Ihre Bewerbungsunterlagen senden Sie an Frau Nicole Emmett. Krankenkasse Agrisano Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG1 Tel. 056 461 71 11, info@agrisano.ch, www.agrisano.ch