infosantésuisse Nr.6/2007 français by santésuisse

infosantésuisse Magazine des assureurs-maladie suisses N° 6, juin 2007

Mettre en évidence la qualité : un vrai besoin ? besoin ? page 14

Visite à la caisse-maladie de Gondo-Zwischbergen page 18

SOUS LA LOUPE :

Nouvelles méthodes de diagnostic et de traitement

SOMMAIRE

infosantésuisse No 6, juin 2007

SOUS LA LOUPE 4 7 8 10

« Il n’est pas admissible que la recherche ne vise que les bénéfices élevés » Une médecine personnalisée, grâce à l’informatique Nanotechnologie : quels potentiels, quels dangers ? La biophotonique met en lumière notre organisme

DOMAINE DE LA SANTÉ 2 1 14 15 16 17

Les services de garde en crise Publier la qualité : un véritable besoin ? L’évaluation uniformisée de la qualité sera bientôt une réalité dans les hôpitaux Trois questions à Thomas Mattig, nouveau directeur de Promotion Santé Suisse A lire : Promotion de la santé et prévention pour les personnes âgées : agir à tous les niveaux

Le Dr Reto Guetg, médecin-conseil de santésuisse à propos des progrès de la médecine page 4

ASSURANCE-MALADIE 8 Visite à la caisse-maladie de Gondo-Zwischbergen 1 20 9e Forum suisse de l’assurance-maladie sociale 22 Graphique du mois : les traitements hospitaliers hors du canton

SERVICE 3 2 23 24 24 24 25 25

Nouvelles du monde Rapport de gestion 2006 de santésuisse Les cabinets HMO obtiennent un label de qualité A lire : un polar « médical » de l’auteur islandais Arnaldur Indridason Bravo aux entreprises sans fumée Calendrier des manifestations

Nanotechnologie : quels potentiels, quels dangers ? page 8

La biophotonique met en lumière notre organisme page 10

No 6, JUIN 2007, paraît dix fois par an

Mise en page : Henriette Lux et Felix Bosch

Prix de l’abonnement : 69 fr. par an, 10 fr. le numéro

Administration des annonces : toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure

Editeur et administration : santésuisse, les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction : Nello Castelli, département politique et communication, case postale, 4502 Soleure, téléphone 032 625 42 49, téléfax 032 625 42 70

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ISSN 1660-7236

Page de titre : Heiner Grieder, Langenbruck

ÉDITORIAL

infosantésuisse No 6, juin 2007

Progrès de la médecine et augmentation des coûts

L Dieter Boesch Membre du Conseil d’administration de santésuisse

a Suisse dispose d’un des systèmes de santé les plus modernes et les plus développés du monde. La population peut en être fière. Le fait que cela ne puisse être gratuit est évident et se reflète, entre autres, par le biais de la procédure de financement par redistribution, dans les hausses annuelles des primes. Il est toutefois reconnu que les patients ont un large accès, sans listes d’attente, à presque toutes les méthodes de traitement, qu’elles soient ambulatoires, partiellement stationnaires ou stationnaires. Cette possibilité de choisir est essentielle pour la plupart des gens. Elle est même importante au point qu’ils sont disposés à en payer le prix. Les progrès de la science ne sauraient être arrêtés et les médecins trouvent sans cesse de nouvelles méthodes pour établir des diagnostics plus précis. Des traitements de plus en plus efficaces sont mis au point, de nouvelles thérapies et de nouveaux médicaments sont mis sur le marché tandis que les interventions sont de moins en moins invasives. C’est notamment pour cette raison que les durées moyennes des séjours en divisions de soins stationnaires se réduisent constamment. Tout cela a une influence positive sur les processus de guérison des patients et sur leur qualité de vie. On peut également en attendre une réintégration plus rapide dans le monde du travail, ce qui se répercute positivement sur les assurances d’indemnités journalières et sur l’ensemble de l’économie.

Les assureurs-maladie jugent fondamentalement positif le progrès de la médecine. Mais les frais de recherche ne doivent pas être payés par l’assurance sociale car il se trouve assez de moyens financiers à disposition pour cela. De toute manière, les assureurs-maladie sont quant à eux d’avis que ces coûts de recherche – dès le moment où toutes les exigences légales sont remplies et que de nouvelles méthodes de traitement sont admises au remboursement – ne doivent pas être simplement ajoutés à leurs factures annuelles. Il s’agit, simultanément, de retirer du catalogue des prestations les traitements ou les médicaments inefficaces. Ce n’est que lorsque cette compensation sera réalisée et que les trois critères : • d’économicité, • d’efficacité et • d’adéquation seront appliqués lors de la prise des décisions que les coûts de la santé ne grimperont plus, à l’avenir, vers l’insupportable. Chaque assuré peut faire quelque chose contre cette croissance des coûts en prenant conscience, chaque jour, de sa responsabilité personnelle afin de ne pas charger une solidarité de plus en plus sollicitée en demandant des prestations de santé inutiles.

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infosantésuisse No 6, juin 2007

Entretien avec le Dr Reto Guetg, médecin-conseil de santésuisse

« Il n’est pas admissible que la recherche ne vise que les bénéfices élevés » La médecine a de plus en plus de possibilités de diagnostic et de traitement. Une espérance de vie en augmentation et des coûts de santé de plus en plus élevés en sont deux des effets. Dans quelle direction la médecine va-t-elle se développer au cours des prochaines années ? Avec quelles conséquences ? Qui décide de la direction que prend – ou ne prend pas – la recherche ? Et que signifient les nouvelles possibilités pour le système de santé et l’assurance-maladie ? Reto Guetg, médecin-conseil de santésuisse, nous donne son avis.

Le Dr Reto Guetg, médecin-conseil de santésuisse.

infosantésuisse: L’entreprise pharmaceutique Pfizer a développé Champix, produit de désaccoutumance au tabac, et demande maintenant qu’il soit remboursé par les caisses. Les assureurs-maladie refusent. Pour quelles raisons, exactement ? Reto Guetg : Champix a un coût de traitement quotidien d’à peu près le prix d’un paquet de cigarettes. Comme médecin, j’ai observé qu’un coût semblable ne pose pas vraiment de problème à qui est vraiment décidé à cesser de fumer. Sans motivation, changements de comportements et d’habitudes, Champix ne sert pas à grand-chose. Par ailleurs, le fait de devoir payer de sa poche a un effet incitatif lorsqu’on veut atteindre un certain but. La question est aussi posée de l’étendue de la solidarité par le biais des primes par tête. La préservation de sa propre santé exige aussi qu’on fasse preuve de responsabilité. Cela vaut pour l’arrêt de la fumée comme pour les activités physiques et une bonne alimentation.

Novartis cherche même un vaccin contre le tabagisme. Un comportement socialement indésirable devient ainsi quasiment une affaire de médicament. Voyez-vous un danger dans cette tendance – outre les coûts ? Si un pareil vaccin devenait une quasiobligation, alors, oui, ce serait une menace sur la liberté personnelle. Mais si le vaccin est librement demandé, il ne doit pas alors être traité autrement que le Champix. Du point de vue médical, le vaccin est une technique fascinante qui devient de plus en plus importante dans le traitement du cancer. La première application est déjà disponible pour prévenir le cancer du col de l’utérus. Comment agit un vaccin contre le tabagisme ? Comme avec un vaccin normal, il y a formation d’anticorps, lesquels bloquent les récepteurs de la nicotine. Il n’est toutefois pas certain que tout le mécanisme de dépendance soit stoppé parce que nous ne savons pas si la nicotine est liée à ces seuls récepteurs. De plus, l’exigence physique de nicotine n’est certainement pas toujours la principale raison de fumer. L’on a l’impression que les possibilités et le terrain d’action de la médecine dépassent de plus en plus le traitement des maladies ? Est-ce vrai ? Beaucoup de gens considérés comme en bonne santé au Moyen Age seraient aujourd’hui traités comme malades. La santé est un concept qui dépend beaucoup de la culture et les buts de la médecine varient en conséquence.

Aujourd’hui, il n’y a pas seulement la guérison des maladies qui importe mais aussi la lutte contre les effets du vieillissement, la plus grande indépendance possible et la qualité de vie. Cela amène une question majeure : combien les individus doivent-ils y consacrer et quelle doit être la part de la sécurité sociale ?

« Le fait de devoir payer de sa poche a un effet incitatif lorsqu’on veut atteindre un certain but. » Il y a dans la recherche et dans l’industrie une tendance à une « médecine personnalisée ». Comment voyez-vous cette évolution ? Les médecines alternatives reprochent depuis longtemps à la médecine classique de s’en tenir à des recettes générales au lieu de se centrer sur le patient. Grâce à l’ingénierie génétique, la médecine conventionnelle va davantage vers l’individu. Un médicament n’agit pas sur tous les patients de la même façon et chez certains il n’agit pas du tout. Cela tient à de petites différences génétiques dans les processus physiologiques. Lorsque ces différences sont connues, on peut alors éviter aux patients de prendre des médicaments inutiles. Dans le meilleur des cas, ils recevront un autre médicament, plus efficace, sans conséquences financières. C’est un réel progrès que de pouvoir adapter les recettes aux individus et, dès lors, d’utiliser plus efficacement les moyens à disposition. Combien de temps faudra-t-il attendre ? Quand disposerons-nous de médica-

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ments adaptés à des groupes génétiques particuliers ? Il y a déjà des médicaments homologués pour lesquels des différences d’efficacité sont définies et qui doivent dès lors être employés de manière adaptée.

« Aujourd’hui, il n’y a pas seulement la guérison des maladies qui importe mais aussi la plus grande indépendance possible et la qualité de vie. » Les intérêts économiques ne jouent-ils pas, dans le développement de ces technologies, un rôle aussi important que le besoin de découvrir – c’est-à-dire le be-

soin de l’homme d’en savoir toujours plus sur lui-même et son environnement ? L’humain est un être curieux et plus il en sait, plus il est curieux. On ne peut savoir, dès le début, si une découverte aura une utilité pratique ou si elle sera économiquement intéressante. L’industrie doit tout de même tenter de diriger sa recherche vers le marché. C’est pourquoi, actuellement, les propositions pour cesser de fumer sont si nombreuses. La médecine individualisée ne s’inscrit pas dans cette tendance : il n’y a pas de grandes promesses de bénéfices parce qu’il y a moins de patients par produit. Cet exemple montre d’ailleurs bien qu’il n’est pas admissible que la recherche ne vise que les bénéfices élevés. Certes, il y a dans l’industrie pharmaceutique des gens qui partagent cette opinion mais il faut un débat public : où va l’argent ? Va-t-il dans la recherche fondamentale dont l’utilité future n’est pas certaine ou va-t-il dans la recherche appliquée avec des perspectiPhotos : Peter Kraft

Les nanotechnologies, la biophotonique et d’autres techniques promettent de nouvelles possibilités de diagnostics et traitements. La recherche dans ces domaines est très coûteuse et, de plus, les possibilités actuelles de la médecine sont déjà étendues. Est-ce que ces nouvelles méthodes sont véritablement utiles ? Si les nanotechnologies parviennent à faire accepter par le corps certaines substances comme ses propres tissus, alors ce serait dans certains domaines un grand progrès. Les coûts de développement sont élevés mais si des organes artificiels pourvus d’une enveloppe spéciale peuvent être acceptés par le corps comme un de ses tissus, les suites d’une transplanta-

tion, par exemple, seraient beaucoup plus simples. Evidemment, les nanotechnologies ont également des revers. Nous en savons très peu sur la façon dont notre corps réagit aux nanomatériaux. Que se passe-t-il si le système immunitaire trouve la faille et attaque les plus fines couches nanométriques ? Aujourd’hui, une prothèse de la hanche dure une quinzaine d’années. A quelle vitesse les nano-couches vieillissent-elles ? Nous ne le savons pas encore.

« La marge à laisser aux chercheurs individuels ou un peu hors cadre est très importante. »

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ves assurées de retour sur investissement ? A mon avis, l’Etat devrait redevenir plus actif dans la promotion de la recherche fondamentale. Qui décide en fin de compte de ce qui est l’objet de recherches et de ce qui ne l’est pas ? Les Instituts ont-ils des mandats ou est-ce à l’initiative de quelques professeurs ?

« Les résultats des recherches ne sont pas toujours dus à un plan mais bien à une idée géniale ou au hasard. » C’est une question fondamentale. En Suisse, nous avons transféré ou délégué les mandats de recherche au Fonds national (FNS) et au Conseil suisse de la science. Pour une part, les fonds vont à des projets définis et, pour une autre part, à des Instituts qui font démarrer des projets. Il y a donc les initiatives « d’en haut »

et « d’en bas ». La marge à laisser aux chercheurs individuels ou un peu hors cadre est très importante. Les résultats des recherches ne sont pas toujours dus à un plan mais bien à une idée géniale ou au hasard. Il y a des chercheurs qui travaillent sans résultat pendant des années et d’autres qui trouvent rapidement quelque chose de fantastique qui sera plus tard extrêmement utile. On entend sans cesse dire que le progrès de la médecine va contribuer davantage à l’avenir à l’augmentation des coûts que le vieillissement. Qu’en pensez-vous ? Le progrès médical et le vieillissement vont de pair. C’est le piège classique du progrès : meilleure est la médecine et plus elle est coûteuse – et pas seulement à cause du coût des traitements. Lorsqu’une personne atteinte de cancer est guérie par une nouvelle méthode, il n’y a pas que les coûts du traitement mais également ceux des soins dus à l’âge, âge qu’elle n’aurait

sinon pas pu atteindre. Avec chaque amélioration de la lutte contre la maladie, proportionnellement, les coûts augmentent. La répartition des coûts entre les générations va devenir un des principaux défis posés au système de santé. Quelle attitude les assureurs-maladie doivent-ils avoir face aux nouvelles thérapies ? Comment envisager le remboursement ? Les assureurs-maladie n’ont pas à décider – ce sont les commissions fédérales et l’Office fédéral de la santé publique qui sont compétents en la matière. Il est important qu’il n’y ait pas d’inégalité dans l’accès aux nouvelles prestations. Lorsque l’utilité est démontrée, les nouveaux traitements doivent être inclus dans le catalogue des prestations ; le prix est une affaire de négociation. Que faire lorsqu’un traitement fournit une prolongation de la vie de quelques mois avec des coûts considérables : doitil figurer tout de même au catalogue des prestations de l’assurance de base ? Il doit l’être lorsqu’il est évident que l’espérance de vie est prolongée. Une personne riche doit-elle être traitée et une personne pauvre ignorée parce qu’elle n’a pas les moyens de payer une assurance complémentaire ?

« La répartition des coûts entre les générations va devenir un des principaux défis posés au système de santé. »

« Il est important qu’il n’y ait pas d’inégalité dans l’accès aux nouvelles prestations. »

Avec cet argument, il faudrait tout accepter dans l’assurance de base ? C’est déjà le cas. Tout ce qui répond à l’efficacité, à l’adéquation et à l’économicité est dans l’assurance de base. C’est l’idée fondamentale de la LAMal et un grand privilège. Le système des primes permet le financement de nouvelles prestations. Les différences entre riches et pauvres sont, en matière de traitement médical, minimisées. Le revers, c’est la hausse des primes et la forte charge sur les classes moyennes. C’est pourquoi il faut revoir le catalogue des prestations : les traitements inefficaces et coûteux n’ont rien à y faire. Je serais toutefois prudent en jugeant de cette manière une prolongation de vie de trois mois. Interview : Peter Kraft

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Une société zurichoise propose de nouvelles solutions pour des thérapies personnalisées

Les traitements de l’avenir seront-ils « sur mesure » ? Les mêmes traitements n’agissent pas sur tous les patients de la même manière. Certains sont guéris alors que d’autres ne subissent que les effets secondaires. Jusqu’ici, il a été difficile de prévoir les chances de succès de nombreux traitements dans un cas particulier. La recherche et l’économie ont vu là une lacune et travaillent d’arrache-pied à des solutions conduisant à une « médecine personnalisée ».

Photo : Prisma

haque être humain a des dispositions génétiques particulières. A partir de ce point, nous menons notre vie en bonne part comme nous l’entendons : nous fumons ou pas, nous nous nourrissons correctement ou trop vite ou avec trop de graisses. Le cours de la vie nous confronte éventuellement à des maladies et, à coup sûr, au vieillissement. Notre système physiologique, pour ces raisons, est bien particulier. Il n’est donc pas étonnant que les médicaments et traitements n’aient pas les mêmes effets sur chacun.

est évitée (la biopsie consiste à prélever des échantillons de tissus hépatiques). Un potentiel particulièrement large pour la médecine personnalisée est ouvert par le traitement du cancer. Les études montrent que 90 % des traitements ne réussissent pas. Pourtant, le patient doit supporter des effets secondaires pénibles et, malgré l’inefficacité du traitement, les coûts sont élevés. Ce serait un gain considérable pour tout le monde si l’efficacité (ou l’inefficacité) des médicaments contre le cancer pouvait être établie avant le début du traitement.

La médecine personnalisée a la cote

Une prévention améliorée grâce aux biomarqueurs

Depuis un certain temps, des efforts sont faits pour adapter plus précisément les traitements aux patients. La pharmacogénomique, par exemple, s’occupe de l’influence des gènes sur les effets des médicaments (cf. également infosantésuisse 4/2006). L’objectif de cette discipline est de catégoriser génétiquement les patients pour certains médicaments. Selon le type génétique, le traitement peut être différencié. C’est dans une autre direction que vont les projets de la société zurichoise Exploris. Elle développe des programmes informatiques qui rassemblent et analysent les données particulières des patients. Les résultats servent à affiner les diagnostics. C’est ainsi que se dessinent les thérapies prometteuses, adaptées aux dispositions de certains patients – mais aussi celles dont l’efficacité restera limitée. Un autre avantage encore : l’analyse des données d’un patient peut donner, dans certains cas, des résultats tels qu’ils rendent inutiles des investigations coûteuses et invasives.

S’ils existent, Exploris tient compte des biomarqueurs dans son analyse. Il s’agit de gènes directement liés à une certaine maladie. Grâce à eux, une maladie peut donc être identifiée avant que des signes cliniques apparaissent, ce qui ouvre des possibilités nouvelles à la prévention. Ainsi certaines maladies peuvent-elles être détectées précocement sans investigations coûteuses et invasives.

Davantage de confiance Une médecine plus personnalisée grâce à l’informatique ?

Potentiel considérable pour le traitement du cancer Exemple : l’analyse informatique de l’anamnèse du médecin et des résultats de laboratoire permettrait à Exploris d’identifier 35 % des cas de suspicion injustifiée de cirrhose du foie. Pour les patients concernés, la biopsie du foie, coûteuse et risquée,

Le fait que les recommandations thérapeutiques sont souvent mal respectées est un des grands problèmes de la médecine. Les recherches sur la compliance montrent que 35 à 40 % des médicaments prescrits ne sont pas pris par les patients. Exploris espère que la médecine personnalisée augmentera la confiance des patients dans les recommandations des médecins. Si un traitement est défini à partir de ses caractéristiques, la disposition du patient à le suivre précisément et jusqu’au bout augmente. Peter Kraft

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Nanotechnologies : quels potentiels, quels dangers ?

Et le gecko tient au plafond ! Les nanotechnologies travaillent avec les briques élémentaires de la matière. De petites structures, à peine plus grandes que des molécules devraient révolutionner la médecine et de nombreux autres domaines. Mais quel est le potentiel des nanotechnologies ? Quels sont les risques ? Le centre d’évaluation des choix technologiques TA-Swiss a publié plusieurs documents à ce propos.

e concept de nanotechnologie renvoie à la grandeur des atomes, soit environ 0,1 nanomètre (nm = 0,1 milliardième de m). La plupart des éléments ont des propriétés physiques et chimiques très différentes de la normale lorsqu’ils se trouvent en structures de moins de 100 nm. Le carbonate de calcium (craie), par exemple, est dans sa forme habituelle un matériau mou alors qu’à l’échelle du nm il est plus dur que l’acier. Si l’on produit de l’aluminium en particules nanométriques, il devient hautement explosif et peut être utilisé comme propulseur d’appoint dans des fusées. La raison en est qu’à l’échelle du nm les lois « normales » de la physique sont remplacées par celles de la mécanique quantique. Cela rend les nanotechnologies particulières : elles développent des structures qui, dans certains cas, ne comportent que quelques molécules. Il en sort des matériaux aux caractéristiques jusqu’ici inconnues. Mais comment peuton former des structures de dimensions si petites ?

Regard vers le nano-monde Les microscopes optiques parviennent au mieux à des grossissements de 1500 fois ; au-delà, c’est la longueur d’onde même de la lumière qui barre le chemin. Les virus ne peuvent donc pas être vus et c’est seulement dans les années 30, grâce au microscope électronique, que cela a été possible. Depuis 1981, on utilise des microscopes à effet tunnel. Ils possèdent un capteur à la pointe duquel ne se trouve qu’un seul atome. Ce capteur, grâce à la mécanique quantique, peut faire « voir » une surface parfaitement plane jusqu’à ses molécules et ses atomes. Le nanomonde est ainsi ouvert.

L’exemple de la nature Les nanotechnologies, comme tant d’autres choses, ne sont pas une invention humaine. La nature s’en sert depuis longtemps. Une couche nanométrique sur les feuilles des lotus les rend hydrophobes et les geckos peuvent courir au plafond parce que leurs pattes, grâce à de nombreux nano-poils, peuvent s’accrocher à des aspérités infimes. A cette échelle les forces d’attraction entre molécules (forces de Van der Waals) peuvent se manifester et le gecko tient donc au plafond ! L’homme rattrape son retard : près de six milliards de dollars sont investis chaque année dans la recherche. Les premières applications des nanotechnologies sont déjà exploitées : les nanotubes existent depuis 1991. Il s’agit de minuscules tubes faits de carbone. Le carbone, normalement cassant, est sous cette forme près de cent fois plus résistant que l’acier pour un sixième du poids. On peut réaliser, entre autres, des engins pour le sport extrêmement légers et robustes. Roger Federer, par exemple, a gagné le tournoi de Wimbledon avec une raquette en nanotubes. Autre exemple : une surface apparemment lisse comme celle du verre recèle néanmoins des aspérités. Si l’on projette sur une vitre une laque contenant des nanoparticules, ces dernières s’insèrent dans chaque aspérité et la vitre devient alors réellement lisse et les particules de saleté ne peuvent plus s’y accrocher. La vitre devient « auto-nettoyante ».

De grands espoirs en médecine Le Centre Woodrow Wilson de Washington a publié en 2006 une liste des biens de consommation faisant appel aux nanotechnologies. Plus de la moitié d’entre eux ressortissent aux domaines de la

santé et du bien-être. De fait, la médecine fonde de grands espoirs sur les nanotechnologies. C’est ainsi que des nanocristaux devraient pouvoir être liés à des anticorps pour lutter contre certaines maladies. Les cristaux deviennent lumineux sous des rayons UV. Lorsque des anticorps se rendent sur le lieu d’une infection, ce dernier devient ainsi visible sous UV même lorsque les symptômes ne sont pas encore apparents. On cherche également dans le domaine des nano-médicaments : de minuscules capsules pourraient être dotées de « molécules chercheuses » qui se rendraient sur le foyer d’une maladie. A l’intérieur de la capsule serait placée la substance active. Comme des vecteurs nanométriques ne délivreraient les substances actives que là où elles sont nécessaires, les doses seraient alors très réduites et la prise de médicaments serait moins agressive. C’est dans la lutte contre le cancer que les espoirs sont les plus vifs. Les nano-vecteurs doivent également permettre de localiser les tumeurs cancéreuses. On teste d’ailleurs déjà des méthodes par lesquelles des nano-particules magnétisables sont injectées dans des tumeurs. En approchant un puissant champ magnétique de ces particules, il est possible de les échauffer et ainsi de détruire la tumeur. Nous sommes en revanche encore loin de réaliser des tissus artificiels avec des nanosurfaces spéciales. Ils devraient maintenir à distance les défenses immunitaires et simplifier les transplantations. Certains chercheurs songent même à développer des dispositifs nanométriques

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gées par TA-Swiss voient toutefois très différemment les délais d’introduction en médecine. Alors que certains comptent avec quelques années, il faudra encore selon d’autres des décennies pour que nous puissions profiter des possibilités des nanostructures dans le domaine de la santé. Presque tous les spécialistes sont toutefois d’accord pour dire que de nouvelles possibilités de diagnostic arriveront plus rapidement que les traitements. Cela conduira, tout au moins pendant un temps, à des diagnostics sans possibilités de traitement. Pour les personnes concernées, ces situations seront très pénibles. Pour la majorité des personnes interrogées, il faut donc éviter les attentes irréalistes. Les premiers succès en laboratoire sont indubitables mais rien n’est sûr quant au passage des nouvelles technologies dans le quotidien de la santé. Les trop grandes attentes peuvent être un danger pour les technologies elles-

devenir plus efficace et ciblée grâce à elles – mais pas moins chère.

Carte blanche pour des toxiques ? Le danger principal des nanotechnologies réside dans le caractère imprévisible de certains effets. On sait peu de choses sur le comportement à l’égard des structures moléculaires. Le système immunitaire va-t-il, par exemple, être capable de les contourner d’une manière imprévue ? Des chercheurs français ont découvert que des nanoparticules de carbone peuvent entrer dans des cellules sans être arrêtées par le système immunitaire : le système de défense de l’organisme n’attaque pas de si petites particules. Comme les propriétés des nanoparticules sont différentes des structures « normales », il n’est pas impossible qu’elles se révèlent pathogènes, contre toute attente, sans susciter les réactions normales de défense. Par ailleurs, les nanostructures inorganiques ne sont pas détruites par le corps et peuvent donc y rester en permanence. Elles peuvent également se glisser dans l’environnement et revenir vers les hommes, par l’air ou la nourriture. Il y a également un risque que les nanoparticules parviennent au cerveau par le système sanguin. Il y a certes la barrière cérébrale qui protège le cerveau des éventuels toxiques véhiculés par le sang. Mais on ne sait pas si elle serait imperméable également pour des nanoparticules.

La population réticente

L’exemple de la nature : le gecko peut tenir sur des surfaces lisses grâce à un dispositif « nanotechnologique » sur ses pattes.

complexes qui pourraient servir de prothèses pour les yeux, les oreilles voire même certaines parties du cerveau.

Des attentes modérées Les attentes sont donc larges – tout comme les incertitudes. Les personnes interro-

mêmes : si les déceptions sont trop nombreuses, le public n’acceptera pas d’investir encore dans la recherche. Dans l’ensemble, les experts estiment que les nanotechnologies n’apporteront pas de grands succès dans les thérapies avant 2020. Ils estiment que la médecine peut

TA-Swiss a mené dans toute la Suisse des discussions représentatives. Ce n’est pas seulement le point de vue des experts sur les nanotechnologies qui a été présenté : on a écouté également celui de la population. Les participants étaient unanimes sur le fait que les nanotechnologies étaient une possibilité à utiliser, notamment dans la lutte contre le cancer. Les personnes interrogées ont par ailleurs jugé graves les dangers potentiels. Tout comme les experts, la population salue les nanotechnologies mais demande que la plus grande attention soit portée à leurs applications. Peter Kraft

Sources • TA-Swiss : Nano ! Nanu ?, 2006 • TA-Swiss : publifocus Nanotechnologie und ihre Bedeutung für Gesundheit und Umwelt, 2006 • TA-Swiss : Nanotechnologie in der Medizin, 2004

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L’Allemagne mise sur la biophotonique

La biophotonique met en lumière notre organisme Le monde intérieur de notre corps ne doit plus rester dans l’obscurité : c’est le but que s’est fixé la biophotonique. Avec une simple lumière, cette nouvelle discipline entend arrêter certains processus organiques, les mettre en route ou les rendre visibles. Le Ministère allemand de la formation et de la recherche a reconnu son potentiel pour la médecine et la science. Il soutient depuis des années la biophotonique.

es substances organiques réagissent très différemment à la lumière. Certaines la reflètent, d’autres pas ; certaines peuvent la dévier ou même rayonner. La biophotonique explore les interactions des substances organiques et de la lumière, notamment dans la perspective d’en tirer des applications pour les diag nostics et les traitements.

Premières applications Lors du traitement du cancer de la peau, la thérapie photodynamique est déjà utilisée aujourd’hui. Une substance est injectée dans les tissus qui se localise dans la tumeur et réagit fortement à la lumière. Si la tumeur est ensuite soumise à une vive lumière, la substance s’échauffe fortement et tue les cellules cancéreuses. Les pincettes optiques sont aussi une réalité : les faisceaux laser peuvent être suffisamment puissants pour soulever et manipuler un corpuscule, une cellule par exem-

ple. Grâce au microscope laser à balayage, les cellules peuvent être vues en trois dimensions : les faisceaux peuvent pointer sur chaque partie de l’objet. Ils ne font donc pas voir seulement un plan comme les microscopes habituels : ils fournissent une image en trois dimensions.

L’Allemagne en tête En Europe, c’est avant tout l’Allemagne qui a reconnu le potentiel de la biophotonique. Depuis 2000, le Ministère de la formation et de la recherche (BMBF) soutient la biophotonique dans le cadre d’un projet prioritaire de recherche. Le leitmotiv choisi pour le projet indique « Lumière pour la santé » et un coup d’œil sur la liste des projets montre que l’on place de grands espoirs dans le traitement du cancer et le dépistage précoce de diverses maladies. Selon le BMBF, une des difficultés est représentée par les diverses cultures des sciences qui se rejoignent dans la bio-

Biophotonique et médecine alternative C’est en 1922 que le biologiste soviétique Alexander Gurvitch observa que les oignons commencent à germer lorsqu’un autre oignon est à proximité immédiate. Il constata que l’effet s’arrêtait lorsqu’on place une vitre entre les deux oignons – mais persistait lorsque la séparation était faite d’un verre laissant passer les UV. Gurvitch en déduisit qu’une information était échangée entre les deux oignons par des ultraviolets. Le biophysicien allemand Fritz A. Popp élabora ensuite une théorie selon laquelle les signaux étaient transmis dans le corps à la vitesse de la lumière. Il ne serait pas autrement possible de remplacer précisément près de dix millions de cellules par seconde. Popp parvint ensuite à prouver que les cellules transmettent effectivement un rayonnement extrêmement faible sur un large spectre. C’est ainsi que se développa dans les médecines alternatives l’idée selon laquelle la « lumière » émise par les cellules est l’élément central qui amène le corps humain à fonctionner et que ses états « cohérents » ou « chaotiques » – comparables au yin et au yang des Chinois – décidaient aussi de la santé et de la maladie.

photonique. Alors que les physiciens s’occupent généralement de matériaux inertes, ce sont les organismes vivants qui comptent pour les biologistes et les médecins. Il est dès lors difficile de trouver une langue commune. Ils ont néanmoins réussi avec de nombreux projets comme le montrent les exemples suivants.

Succès de la recherche Malgré tous les procédés optiques connus jusqu’ici et capables de faire voir une cellule, la membrane cellulaire restait cachée. Elle est si mince qu’elle n’apparaît pas et que seul l’intérieur est visible. Une méthode a toutefois été mise au point qui permet à la paroi cellulaire de réfléchir la lumière et donc de devenir visible. Des sondes ont été mises au point à Bielefeld, qui s’allument dès qu’elles s’approchent

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Photo : Prisma

Les techniques utilisant le laser sont promises à un fort développement dans les traitements du cancer.

d’une certaine séquence d’ADN. Ces « sondes intelligentes » permettent par exemple de mettre en évidence des bactéries résistantes aux antibiotiques : elles sont calées sur le gène de la résistance et s’illuminent lorsqu’ils sont présents. Une entreprise de Tuttlingen a mis au point une substance qui s’insère de préférence dans les cellules cancéreuses et émet une lumière rouge lorsqu’elle est éclairée. Les tumeurs sont ainsi plus faciles à trouver : le taux de reconnaissance est de 28 % plus élevé qu’avec les méthodes habituelles. C’est de Heidelberg, enfin, que vient le nouveau microscope SPIM (Selective plane illumination microscope). Le microscope laser à balayage peut lui aussi rendre visibles en trois dimensions des cellules mais seulement par petites parties. Les objets vivants ne peuvent donc pas être observés. Le mi-

croscope SPIM illumine l’échantillon avec un disque de lumière et, en même temps, l’échantillon est tourné rapidement de telle sorte que le disque lumineux en reproduit toujours une autre partie. Il en résulte une image en trois dimensions d’objets qui peuvent avoir une dimension jusqu’à trois millimètres. L’observation en trois dimensions de structures vivantes a été ainsi rendue possible.

Comment poursuivre ? Le VDI-Technologiezentrum* estime ainsi qu’au cours du XXIe siècle, de plus en plus d’analyses médicales et de diagnostics seront menés à l’échelon moléculaire. Les marquages par fluorescence tout comme les reconnaissances de tumeurs seront développés. De plus en plus de diagnostics seront effectués plus simplement, à

moindres coûts avec une efficacité supérieure et surtout sans atteinte aux patients. Les techniques laser vont améliorer le traitement du cancer et des maladies des yeux et, autant que possible, les rendre moins coûteux. Par ailleurs, les opérations chirurgicales au laser, sans scalpel, sans saignements et sans cicatrices vont devenir plus fréquentes. Selon le BMBF, la biophotonique a, outre la médecine, un formidable potentiel de développement économique. Elle va permettre d’ouvrir de nouveaux marchés et la création d’emplois, estime le Ministère sur le site « www.biophotonik.org ». Peter Kraft

* L’homologue allemand du TA-Swiss

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Etude de l’association des médecins de famille d’Effretikon et environs

Le service médical ambulatoire des urgences en crise Une nouvelle étude de l’association des médecins de famille d’Effretikon et environs montre les problèmes que rencontrent les prestataires de soins médicaux ambulatoires de premier recours en prenant pour exemple un service médical d’urgence ambulatoire d’une grande région rurale zurichoise. L’auteur demande en conséquence que les mesures courageuses proposées à fin 2006 par la Conférence des directeurs cantonaux de la santé (CDS) soient réalisées.

e rayon du service d’urgence de l’association des médecins de famille d’Effretikon et environs comprend une bonne dizaine de communes ainsi que la ville d’Illnau-Effretikon, ce qui représente au total 48 000 habitants. 30 médecins de famille desservent la région, parmi lesquels 16 assurent le service régional d’urgence les jeudis et le week-end. Les médecins de garde fournissent chacun sept à huit gardes de 24 heures par an pour le service régional d’urgence alors que l’organisation d’une présence en cas d’urgence durant la semaine est confiée aux médecins de famille des différentes communes.

Charge temporelle du service de garde et d’urgence Dans son étude, l’association des médecins de famille d’Effretikon et environs a recensé la fréquence et la répartition dans la journée des consultations du service régional de garde et d’urgence1. On y a enregistré en moyenne par service de garde 28,7 contacts avec des patients, dont 3,4 après 22 heures. De l’avis des médecins traitants, seuls 58 % des contacts à titre d’urgence présentaient une urgence médicale. Bien que le nombre des contacts pris par les patients soit resté constant durant les vingt dernières années, les services de garde sont perçus comme devenant toujours plus lourds. Sont en particulier mentionnés comme étant problématiques les situations de crise psychosociale, les problèmes de migration, les exigences immodérées des patients, la présence de nuit, le manque de sommeil, les problèmes d’encaissement des factures et « le sentiment que le recours au service d’urgence est considéré comme allant parfaitement de soi »1. Afin de ne pas augmenter encore pour chaque médecin la fréquence du service d’ur-

gence à assumer, nous sommes astreints à fournir des services de garde de 24 heures. Les revenus que l’on en tire ne couvrent de loin pas les honoraires d’un jour de congé pris en compensation. Cela conduit au fait qu’actuellement, l’évolution de la situation est devenue insupportable, tant du point de vue du droit du travail que de la qualité de vie.

Relève défaillante et vieillissement Le graphique montre que le nombre de médecins de famille a presque doublé entre 1979 et 1995, en passant de 14 à 26. Durant les dix dernières années, le nombre des médecins de famille travaillant à plein temps est resté pratiquement constant et n’a augmenté que de peu de médecins, avant tout actifs à temps partiel. Etant donné l’accroissement du nombre de médecins âgés de plus de 60 ans, et donc dispensés d’assurer le service de garde et d’urgence régional, la charge des services régionaux se répartit sur un nombre de médecins toujours plus restreint. L’absence presque totale de la relève et le vieillissement croissant des médecins de premier recours conduisent au fait que le nombre des médecins astreints au service de garde va diminuer de moitié durant les cinq prochaines années déjà. Si l’on ne prend pas des mesures efficaces dans un délai rapide pour augmenter l’attractivité de la profession de médecin de famille auprès des étudiants, toutes les autres mesures de soutien resteront sans effet. Dans quelques années, il n’y aura plus assez de jeunes médecins de famille pour assurer un service de garde et d’urgence sur l’ensemble du territoire.

Nécessité d’une réorganisation L’optimisation des rayons d’urgence proposée par la Conférence des directrices et

directeurs cantonaux de la santé2,3,4 est urgente et impérative. Les sociétés cantonales de médecine doivent en l’occurrence jouer un rôle directeur car les associations de district et encore moins les différents cercles médicaux locaux de service de garde sont aptes à mettre en route un processus de réforme qui doit conduire à temps aux restructurations nécessaires. Compte tenu des structures existantes, les cantons doivent fixer des règles contraignantes concernant la taille et l’organisation des rayons du service d’urgence. Ces derniers présentent à l’heure actuelle de très grandes disparités en ce qui concerne la zone de garde, la densité médicale et le nombre d’habitants desservis ainsi que les formes d’organisation et ils sont en partie inefficaces. La CDS associe à juste titre la question du tri à l’exigence d’un numéro d’appel d’urgence unifié. Un tel numéro non payant améliorerait sensiblement l’accessibilité au service d’urgence et exercerait une incidence au niveau des flux de patients (diminution de ceux qui se rendent de leur propre chef dans un service d’urgence hospitalier). Des études5 et les statistiques de cas enregistrés par les services d’urgence des hôpitaux montrent qu’en dépit des services de garde assumés par les médecins de famille, plus de la moitié des patients se rendent directement et de leur propre chef dans un service d’urgence d’un hôpital et occasionnent ainsi des coûts supplémentaires considérables.

Coûts des soins médicaux ambulatoires urgents Nous avons montré dans une étude portant sur notre zone de garde que le traitement ambulatoire de ceux qui vont de leur propre chef aux urgences d’un hôpital coûte environ le double du traitement effec-

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1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Source : W. Hugentobler

tué par un médecin de famille (176 francs d’une optimisation des coûts techniques et charge ! Un tri par téléphone couvrant l’encontre 400 francs environ par urgence) 6,7. Il du personnel, il faut donner la préférence à semble du canton de Zurich et totalisant devrait donc être dans l’intérêt des agents une solution régionalisée. Le corps médical 1,3 million d’habitants environ coûterait payeurs de corriger ce déplacement non est appelé à étendre rapidement son offre donc, selon le standard de qualité choisi, voulu et coûteux des flux de patients. En de tri par téléphone (Ärztefon Zürich, Med entre trois et six millions de francs par an. complément du numéro d’appel d’urgence phon Berne) afin d’empêcher que les call L’Ärztefon de Zurich demande actuellement unifié, on peut envisager des incitations centers commerciaux, qui ont des intérêts par année et par habitant Fr. 2.50 aux comau niveau des primes afin de promouvoir et un financement multiples, continuent de munes affiliées et se situe donc au bas de les soins urgents ambulatoires par le mé- gagner du terrain dans le domaine du tri l’échelle. […] decin de famille ainsi que des ententes des urgences. N’oublions pas que jusqu’ici avec les hôpitaux au niveau de la plani- le corps médical a assumé gratuitement Indemnité de présence, tarification applicable au service d’urgence fication et de l’organisation. Les hôpitaux cette tâche de tri. privés notamment ont découvert que l’ex- Comme l’a montré la seule étude réalisée Les revenus provenant du service de garde ploitation de services d’urgence interdisci- à ce sujet sur mandat de Medvantis8, le tri sont actuellement peu attrayants – même plinaires pouvait être une source nouvelle par téléphone n’apporte en soi aucune éco- dans les zones de garde tournant à pleine capacité – et ne permettent et lucrative de revenus qu’ils en aucun cas de compenser cherchent d’ailleurs à exploiNombre de médecins de famille du service d’urgence le service de garde par un ter. Pratiquement aucun autre d’Effretikon et environs, 1979 – 2007 jour de congé. La commisdomaine de la médecine ne 35 34 sion préparatoire de la CDS présente un spectre de coûts 32 médecins du service de garde 31 l’a reconnu et c’est pourquoi aussi large que la médecine tous les médecins (y compris les spécialistes) 30 30 30 30 30 30 elle a recommandé d’introd’urgence par rapport à ce qui 28 28 28 duire une indemnité de préest nécessaire et faisable. 27 27 27 sence et une indemnité for26 25 24 24 24 24 24 Tri par téléphone faitaire de dérangement pour 25 25 25 24 24 24 22 consultations pressantes. La Dans les médias et auprès des 23 21 22 22 20 CDS ne précise toutefois pas politiciens, l’idée s’impose pe21 21 21 21 20 20 20 20 20 de quelle source de financetit à petit que l’instauration de 18 18 18 19 19 18 18 ment doit provenir l’indemcentrales téléphoniques régio16 17 17 15 nité de présence. Comme il nales de tri (on parle très sou16 16 15 15 15 est incontestable que les servent de « call centers ») pour14 14 13 vices d’urgence régionaux rerait résoudre le problème des présentent un service public, urgences ambulatoires. Cette 10 opinion qui se répand ne manseules les communes entrent à mon avis en ligne de compte que pas de présenter un cerpour leur financement. On tain danger : le risque existe Le nombre de médecins du service de garde et d’urgence pourrait envisager qu’à l’avede prendre de mauvaises dé- augmente à partir de 1979 et diminue depuis 1996. nir elles prennent en charge cisions et de faire des invesles coûts de tri par téléphone tissements erronés, qui pourraient compromettre l’avenir des services nomie substantielle de coûts. En revanche, et qu’elles paient en supplément un monde garde et d’urgence assurés par les mé- un tri par téléphone effectué par une en- tant fixe par habitant et par an en tant qu’indecins de famille. Le marché des « call cen- treprise externe est coûteux. L’évaluation demnité de présence octroyée aux médeters » (centres d’appels) est en pleine expan- des coûts concernant de grands centres (qui cins de famille qui assument le service d’ursion et ceux-ci ont manifestement le vent en desservent plusieurs centaines de milliers gence. […] Dr méd. Walter Hugentobler poupe. Moyennant une rémunération cor- d’habitants) se situe entre deux francs cinmédecin de famille, Nürensdorf respondante, ils proposent également leurs quante et cinq francs par habitant pris en services au corps médical en tant que centres de tri. Cependant, étant donné que les « call centers » de Medvantis et de Medgate Ouvrages de référence Hugentobler W. Die Belastung des Hausarztes im regionalen Notfalldienst. PrimaryCare 2006 ;6 (26–27) : 493–7. remplissent d’autres tâches que les conseils Schibli D., Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren, Schweiz. Ärztezeitung en matière de santé, telles que des activi2006 ; 87 : 1938–1940. von Below J., Marty F. Organisationsformen und Zeitbelastung im ambulanten ärztlichen Notfalldienst in der Schweiz. tés de marketing, de suivi des clients et de PrimaryCare 2005 ; 5 : 740–2. télémédecine, il faudrait que la fonction de Gafner B., Zimmermann H., Hersperger M., Der ärztliche ambulante Notfalldienst im Kanton Bern 2006, Schweiz. Ärztezeitung ; 2007 (05) : 174–179. tri des situations d’urgence soit clairement Zehnder K. Selbsteinweisungen ins Spital. PrimaryCare 2002 ; 2 (10) : 280–3. Hugentobler W. Kostenvergleich der ambulanten Notfallversorgung in der hausärztlichen Praxis mit den Notfallstationen séparée du reste. De même, en vue d’une der Spitäler PrimaryCare 2006 ; 6 (32–33) : 586–9. fusion lointaine du numéro d’urgence du Matter H., Caduff B., Schöb O. Interdisziplinäre Teamarbeit auf einer Notfallstation. Schweiz Ärztezeitung 2006 ; 87 (19) : 849–54. médecin de premier recours avec les 25 cen Studie der Zürcher Hochschule Winterthur im Auftrag von Medvantis AG. Gesundheitsökonomische Beurteilung der trales du numéro d’appel d’urgence « 144 » et Telefontriage-Dienstleistung ; 2005, www.medvantis.ch 1 2

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Symposium de l’association Outcome à Olten

Mesurer la qualité, oui – Publier les résultats : une réelle nécessité ? Qui doit savoir quoi sur la qualité dans les hôpitaux suisses ? A quoi sert la transparence et à qui est-elle utile ? Est-ce un réel besoin des patientes et patients d’en savoir plus sur la qualité des résultats dans les hôpitaux ? Les

Photo : Prisma

différents intervenants s’exprimant à ce sujet lors du symposium de l’association Outcome à Olten ont répondu à ces questions de manière totalement différente.

Quel degré de transparence les données des hôpitaux doivent-elles offrir ?

out d’abord, faut-il vraiment effectuer des mesures de qualité dans les hôpitaux et ensuite, est-il nécessaire d’en publier les résultats ? Oui, estime Fritz Britt, directeur de santésuisse. L’introduction prochaine des forfaits par cas nécessite justement de disposer de mesures fiables en matière de qualité. C’est uniquement par ce biais que l’on peut prévenir certains risques, par exemple celui de faire sortir prématurément les patients de l’hôpital. D’autre part, la transparence au niveau de la qualité est intéressante pour toutes les branches, non pas seulement pour les consommateurs mais aussi pour les (bons) prestataires de soins.

Expériences concluantes réalisées en Allemagne Fritz Britt a démontré au moyen de mesures effectuées en Allemagne que les forfaits par cas et les mesures de qualité sont parfaitement compatibles et que leur combinaison avait même entraîné une amélioration de la qualité. Le directeur de santé-

suisse exhorte donc les parties intéressées à saisir les chances qu’offrent des mesures de qualité transparentes : ce processus doit avoir lieu en collaboration avec tous les acteurs et s’effectuer de manière pragmatique – à défaut, c’est la Confédération qui imposera une solution. La question de savoir si les données appartiennent aux fournisseurs de prestations ou aux assureurs n’est en l’occurrence pas pertinente : les informations appartiennent, selon Fritz Britt, au public dans son ensemble.

La Suisse est-elle trop petite ? David Schwappach, professeur à l’Institut de recherche sur les dépendances et la santé du canton de Zurich, estime que les mesures de qualité offrent un potentiel d’avantages limité. Il se demande s’il existe réellement des indicateurs qui puissent refléter de manière judicieuse la qualité du paysage hospitalier, étant donné la petitesse de la Suisse. Un cas de décès en plus ou en moins peut chambouler complètement les données concernant la qualité d’une petite division hospitalière. Le risque est donc que les hôpitaux préfèrent se concentrer sur les cas faciles pour ne pas compromettre leurs bons résultats de mesures de la qualité. De plus, les expériences réalisées en Allemagne montrent que le choix des patients n’est guère influencé par des comparaisons portant sur la qualité accessibles au public. D. Schwappach concède néanmoins que les mesures ont un effet sur les hôpitaux. En effet, ceux dont les résultats sont mauvais cherchent à améliorer leur score : en définitive, per-

sonne ne souhaite se voir coller l’étiquette de « performances basses ».

La transparence, une grande chance Beat Kappeler, éditorialiste économique, a vivement contesté les thèses de D. Schwappach : l’idée que les domaines de prestations relevant des politiques publiques tout comme du système de santé ne peuvent être soumis à une évaluation des résultats est, selon lui, beaucoup trop solidement enracinée. Dans cette optique, il est à craindre que le domaine hospitalier devienne une sorte de système intouchable. B. Kappeler dénonce en particulier les rôles multiples qu’exercent les cantons en tant que planificateurs du système hospitalier, exploitants des hôpitaux et coresponsables de leur financement. Cela conduit à « ordonner leur utilisation à pleine capacité » et au fait que les traitements ambulatoires, en eux-mêmes moins coûteux, présentent moins d’attrait. Beat Kappeler demande que l’on change radicalement d’orientation et que l’on abandonne la notion de ressources investies (input) pour celle de prestations médicales fournies (output). Les mesures de résultats sont, selon lui, une condition préalable fondamentale au fonctionnement des systèmes ouverts. B. Kappeler souligne aussi qu’en les combinant avec les forfaits par cas, les données sur les résultats (Outcome) ont justement une grande importance. Quant aux hôpitaux eux-mêmes, la transparence leur ouvre de belles perspectives : elle peut contribuer à une amélioration sensible de la productivité et leur offre aussi l’opportunité d’établir un label de qualité. Il sera ainsi possible d’attirer l’attention des patients étrangers fortunés sur l’excellente qualité des traitements fournis par les hôpitaux suisses. Peter Kraft

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Fondation de l’Association intercantonale d’assurance de qualité dans les hôpitaux

L’évaluation de la qualité sera bientôt unifiée dans les hôpitaux L’évaluation de la qualité dans les hôpitaux devrait être étendue à tout le pays par le biais d’une nouvelle association disposant d’un large soutien. Les comparaisons intercantonales de qualité devraient ainsi être rendues possibles.

a qualité » est un concept aux mul- et le résultat global (nombre de réhospi- Actuellement se met en place, pour la suctiples facettes. Les patients enten- talisations ou fréquence des infections, cession d’Outcome, l’Association intercandent par qualité quelque chose par exemple). tonale pour l’assurance de la qualité dans d’un peu différent de l’hôpital qui, lui, les hôpitaux (en allemand : IVQ). L’objectif veut que le traitement réussisse avec le Couverture nationale et est de documenter les questions de quameilleur rapport coût-utilité possible. La comparabilité comme objectifs lité, d’assurer cette qualité, de l’étendre et question de la qualité à l’hôpital, traitée C’est à la fin de 1999 qu’a été fondée dans de l’améliorer. Des normes intercantonales de manière très lacunaire jusqu’ici, a pris le canton de Zurich l’association Outcome doivent être définies avec les conditions une nouvelle importance avec le pas- avec pour objectif de satisfaire à la LAMal cadres nécessaires. L’activité de l’associasage au financement basé sur les pres- en matière d’assurance de qualité dans tion doit être coordonnée avec les directations. Là où les prestations sont four- les hôpitaux zurichois. Comme l’indique tives de la LAMal. Les membres de l’assonies en quantités données et à un prix le nom de l’association, ce sont des me- ciation sont les cantons, ou des groupes fixe, il faut nécessairement définir aussi sures de qualité globale qui sont menées, de cantons, dont les hôpitaux participent une qualité. La raison en est la mise la source principale des mesures étant les aux mesures coordonnées par l’associaen place de forfaits par cas et de grou- réactions et commentaires des patients. Li- tion, santésuisse en tant que représentant pes de diagnostics (DRG) qui accrois- mitée à l’origine aux hôpitaux zurichois, des assureurs-maladie, les assurances sosent la pression économique sur l’hô- l’association s’est ensuite étendue aux can- ciales fédérales (accident, militaire et inpital, pression qui pourrait induire une tons d’Argovie, de Berne et de Soleure. validité) et les fournisseurs de prestations. baisse de la qualité des prestations. Il Pour des raisons structurelles, l’associa- Le démarrage aura lieu probablement dans ne serait pas exclu, par exemple, que le tion n’a pas pu s’étendre à d’autres cantons. les cantons d’Argovie, Soleure et Berne, patient soit renvoyé chez lui trop tôt ou Mais cela doit maintenant changer. et l’on cherchera ensuite à élargir le cerque des ressources restreincle. Comme l’institut de metes fassent reculer les traisure Outcome dispose d’une tements médicaux en desgrande expérience dans l’assous d’un certain niveau. La surance-qualité des hôpitaux, qualité des prestations baisil devrait devenir indépenserait alors et, cas échéant, dant et poursuivre son trales patients seraient expovail sous la direction de l’IVQ. sés à des risques supplémenLe secrétariat de l’IVQ devrait taires – ce qui entraînerait être tenu par le bureau d’ind’ailleurs des coûts suppléformation et de coordination mentaires. Pour exclure par pour l’assurance de la qualité avance de pareils effets se(KIQ). Le KIQ visera quant à condaires, la fourniture des lui à la promotion dans tout prestations doit être suivie le pays de l’introduction de et mesurée dans le cadre la mesure des résultats dans d’une assurance de qualité. les domaines des soins aigus Les mesures elles-mêmes somatiques, de la réadaptadoivent satisfaire à des nortion et de la psychiatrie. Le mes, de sorte qu’elles soient soutien du KIQ est large et comparables. Par la suite, les comprend l’Association des mesures devraient fournir hôpitaux H+, santésuisse et un indice de qualité (préciles assurances sociales fédérales. Paul Rhyn sion des diagnostics ou opLa mesure de la qualité dans les hôpitaux doit être étendue à portunité des interventions) toute la Suisse.

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Trois questions à Thomas Mattig, nouveau directeur de Promotion Santé Suisse

« Nous avons besoin d’objectifs communs et de stratégies globales » Thomas Mattig, à ce jour responsable auprès de l’ASA pour l’assurance-maladie et accidents, assumera dès le mois d’août la direction de Promotion Santé Suisse. Il souhaite améliorer la coordination des différents acteurs œuvrant dans le domaine de la prévention sans pour autant remettre en question la multiplicité des organisations. Il explique dans cette interview comment il entend procéder.

infosantésuisse : Les efforts en matière de promotion de la santé et de prévention sont trop peu coordonnés en Suisse et trop fragmentés. C’est le reproche que font des organisations, parmi lesquelles l’OCDE. Pouvez-vous comprendre les raisons de ce jugement ? Thomas Mattig : Nous avons effectivement en Suisse beaucoup d’institutions qui s’occupent de promotion de la santé et de prévention tout en agissant de manière relativement indépendante les unes des autres. Des objectifs communs et des stratégies globales font défaut. Mais d’autre part, le fait que beaucoup d’organisations s’engagent en faveur de la promotion de la santé représente aussi un avantage. Le but est donc de maintenir cette diversité et, en parallèle, d’améliorer la coordination. Comment voulez-vous l’atteindre ? santésuisse et l’ASA ont identifié assez rapidement le problème de l’éparpillement des efforts et ont présenté des propositions concrètes à Pascal Couchepin, ministre de la santé. Celui-ci a institué une commission ad hoc dont les idées convergeaient dans une large mesure avec celles des assureurs : au niveau le plus haut, Confédération et cantons définissent les objectifs de promotion de la santé et de prévention. Au niveau intermédiaire, une institution procède à l’octroi des moyens financiers et à la coordination des activités. Promotion Santé Suisse est l’organisation prédestinée pour remplir cette tâche. Enfin, au niveau du terrain, les différentes organisations mettent en œuvre leurs programmes. Il est important de souligner que ce modèle n’a pas un caractère contraignant. Les organisations sont simplement encouragées par le biais d’incitations financières à orienter leurs activités en fonc-

« Economicité et durabilité sont des impératifs de la promotion de la santé. »

tion d’une stratégie nationale. Cela peut se faire de deux manières : soit il s’agit, au niveau intermédiaire, de mettre au concours des programmes afin qu’ils soient exécutés, soit les organisations présentent des requêtes visant à obtenir le soutien d’un projet qu’elles ont planifié. En tant que directeur de Promotion Santé Suisse, quelles priorités voulez-vous fixer – outre les programmes connus de lutte contre le surpoids et contre la fumée ? Promotion Santé Suisse a récemment mis au point une stratégie à long terme qui est axée sur trois thèmes fondamentaux. Deux d’entre eux portent sur un poids corporel

sain et sur la santé psychique, thèmes qui ont d’ailleurs une grande importance du point de vue des coûts. Concernant le troisième thème, renforcer la promotion de la santé et la prévention, nous chercherons à mieux ancrer ces efforts au niveau politique et dans la société. En conséquence, j’en déduis pour ma part d’autres priorités à fixer : en matière de promotion de la santé, il est impératif d’allier économicité et durabilité. En fin de compte, nous utilisons des fonds publics et il n’est pas admissible que l’effet de nos mesures soit réduit à néant après peu de temps. De même, le travail de prévention doit être effectué avec davantage de professionnalisme. Enfin, je souhaite mettre en place un large partenariat en faveur de la prévention et associer les entreprises à ces efforts. A cet égard, je constate une évolution réjouissante car les entreprises ont manifestement déjà pris conscience que la promotion de la santé et la prévention peuvent conduire à des gains d’efficacité et à une amélioration de leur image. Quelle est votre position concernant le projet d’une nouvelle loi sur la prévention ? Tout à fait positive. Je peux certes comprendre ceux qui émettent des critiques et ne veulent pas d’une nouvelle loi pour tout. Mais dans le domaine de la prévention, la situation se présente différemment : il ne s’agit pas de créer de nouvelles dispositions. La future loi sur la prévention est simplement censée regrouper toutes les prescriptions existantes qui sont présentement dispersées dans différentes lois. Bien entendu, on peut aussi améliorer la coordination – mais seulement de manière restreinte – sans faire une loi. Interview : Peter Kraft

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Bibliographie : du nouveau à l’Obsan

Promotion de la santé et prévention pour les personnes âgées : il faut agir à tous les niveaux L’Office fédéral de la statistique estime que le nombre des personnes de plus de 80 ans va augmenter de près de deux fois et demi d’ici 2050. Le processus de vieillissement est irréversible et la question se pose de savoir jusqu’où la part des personnes âgées tributaires de soins va augmenter ou sera-t-il possible de freiner cette évolution par la promotion de la santé et la prévention. C’est ce thème que traite un document de travail publié par l’Observatoire de la santé (Obsan).

Photo : Prisma

romotion de la santé et prévention pour les personnes âgées » examine la fréquence avec laquelle surviennent, pour la population âgée vivant à la maison, les déficits de comportement en matière de soins et de santé. L’analyse prend en compte les données sur l’état de santé, les facteurs liés aux soins et au comportement et les obstacles qui s’opposent à des comportements favorables à la santé. L’étude se fonde sur les données de Promotion Santé Suisse des cantons de Soleure et Berne ; d’autres organisations soutiennent également le projet « Profil de santé ». Le projet a sélectionné des personnes de plus de 65 ans dans diverses régions alémaniques. Au total, ce sont les données de 3721 personnes qui ont été utilisées.

Maladies chroniques et soins insuffisants Comme l’enquête l’a montré, près de 70 % des femmes âgées vivant chez elles et près de 60 % des hommes souffrent de deux ou plusieurs maladies chroniques. 34 % des personnes interrogées étaient limitées dans leur mobilité, par exemple pour l’emploi des transports publics ; 22 % avaient besoin d’aide pour mener à bien leurs tâches quotidiennes, par exemple pour faire leurs courses. Une grande partie de la population âgée considérée ne bénéficie pas de mesures de prévention ou ne les utilise pas. C’est ainsi que 47 % des personnes âgées disent ne pas avoir été vaccinées contre la grippe et 90 % contre la pneumonie à pneumocoques. Les femmes sont moins nombreuses que les hommes à se soumettre à une mesure du cholestérol ou de la tension arté-

rielle, un contrôle de l’ouïe, une vaccination contre la pneumonie ou à une recherche de sang occulte dans les selles. Les hommes en revanche se soumettent plus rarement que les femmes à un contrôle de la vue ou de la denture. Les femmes et les hommes qui prennent cinq médicaments ou davantage ou qui souffrent d’au moins deux maladies sont généralement plus souvent bénéficiaires de mesures de prévention.

Comportements de santé différents Il a été constaté que les hommes avaient plus souvent que les femmes une alimentation riche en graisses ou pauvre en fibres alimentaires. Les personnes sans formation secondaire, vivant seules ou socialement isolées, avaient plus fréquemment une alimentation pauvre en fibres. 42 % des hommes et 12 % des femmes consommaient au moins deux boissons alcoolisées par jour. Les personnes de plus de 75 ans, les femmes, les personnes isolées et celles souffrant de limitations fonctionnelles étaient plus exposées au risque d’un manque d’activité physique. Les personnes sans formation secondaire étaient plus souvent actives dans

leur ménage mais moins souvent dans les domaines des sports et des loisirs.

Une priorité nationale Compte tenu du fait que pratiquement toutes les personnes âgées vivant à domicile présentent des carences en matière de comportement face à la prévention et à la promotion de la santé, le rapport recommande des mesures globales et efficaces. La promotion de la santé et la prévention chez les personnes du troisième et quatrième âge doivent devenir des priorités nationales. Ce n’est que de cette manière que l’on peut éviter dans une certaine mesure les coûts dus aux incapacités et aux maladies. Des interventions sont nécessaires à tous les niveaux, auprès des fournisseurs de prestations, auprès des instances de paiement, des institutions étatiques mais aussi auprès des établissements chargés de la formation du personnel médical. En résumé, augmenter le nombre des années de vie sans handicap en repoussant les dépendances et les limitations exige la transmission ciblée d’informations et des impulsions, mais aussi des initiatives des personnes concernées. Les parents et les amis devraient faire connaître aux personnes âgées les possibilités offertes par la prévention et la promotion de la santé. Il s’agit aussi, dans ce domaine comme dans d’autres, d’apprendre et d’enseigner à s’aider soi-même. Josef Ziegler Gesundheitsförderung und Prävention im Alter in der Schweiz. Arbeitsdokument 21, Schweizerisches Gesundheitsobservatorium Neuchâtel 2007. (N’existe qu’en allemand. Résumé en français)

ASSURANCE-MALADIE

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Visite à la caisse-maladie de Gondo-Zwischbergen

Pour que la caisse-maladie reste au village Les circonstances extraordinaires exigent des solutions extraordinaires. Pour les habitants de Gondo, c’est, depuis toujours, un principe – un principe qui s’applique aussi à l’assurance-maladie. La caisse-maladie de Gondo-Zwischbergen travaille ainsi d’une façon adaptée aux conditions particulières de la localité du sud du Simplon. La petite communauté vivant dans la profonde gorge de Gondo gère son assurance-maladie quasiment de manière autonome.

la vallée du Rhône n’a été aussi tentante mais, aujourd’hui, le village et son symbole, la tour Stockalper, se sont redressés avec fierté et panache entre les rochers. Les Gondonesi aiment leur localité – ce qu’une promenade dans le village fait d’ailleurs clairement comprendre.

Le rêve de l’indépendance

La présidente Michaela Squaratti (à g.) et la gérante Elsi Jordan.

ondo est un village tout à fait extraordinaire. Il est situé au fond d’une profonde gorge, dans le versant sud du col du Simplon, là où les voyageurs, pendant des siècles, n’ont progressé que péniblement. Géographiquement, Gondo n’est plus en Suisse mais, grâce au traité de paix signé entre la France et Milan en 1495, la frontière ne suit pas la crête des Alpes mais passe un peu plus au sud.

A Gondo, on reste par conviction Coincés entre deux gigantesques parois de rocher et isolés du reste du pays par un col à près de 2000 m, ceux qui vivent à Gondo le font parce qu’ils l’ont choisi, avec conviction. Qui aurait pensé que les Gondonesi – les habitants de Gondo – après les chutes dévastatrices de rochers de 2000, auraient la volonté de rebâtir leur village détruit ? Jamais la retraite dans

Dans le Zwischbergental, qui s’étire au sud-ouest du village, entre les montagnes, l’étroitesse oppressante des parois disparaît. La vallée est pittoresque mais peu habitée. De nombreux Gondonesi montent en été dans leur résidence secondaire du Zwischbergental, avec vue sur le col Monscera, là où, jusqu’au milieu du 20e siècle, les contrebandiers passaient leurs marchandises vers l’Italie. Nombre d’entre eux ont trouvé refuge à Zwischbergen et la tour Stockalper a même été l’un de leurs dépôts. Aujourd’hui encore, les Gondonesi entendent régler leurs affaires eux-mêmes. C’est ainsi que Gondo gère quasiment dans l’indépendance sa caisse-maladie.

Profondément ancré dans le village La caisse-maladie de Gondo-Zwischbergen n’accepte que les gens domiciliés dans le lieu. En contrepartie, tous les habitants y sont affiliés, selon la gérante, Elsi Jordan. Lorsque des factures sont à payer, elle se rend en personne chez les membres et leur verse le montant en espèces. C’est ce contact que les gens aiment, notamment parce qu’il leur permet aussi de s’entretenir avec quelqu’un et de parler de leurs soucis. Avant de reprendre la gérance de la caisse, Elsi Jordan n’était pas très connue au village. Elsi Jordan et son mari font en effet partie des rares personnes qui vivent toute l’année dans le Zwischbergental. Aujourd’hui, tout a changé : personne

ne connaît mieux qu’elle les habitants du village et leurs lieux de vie. Outre les contacts personnels de la gérante, les primes de la caisse sont extrêmement intéressantes. Les adultes paient en effet 105 francs par mois, sans la couverture accident. La caisse-maladie de Gondo n’a ainsi pas besoin d’offrir des franchises à option. Il n’est donc pas étonnant que la caisse soit si bien ancrée dans le village. Cela explique aussi le résultat de la votation sur la caisse unique à Gondo : une seule voix pour la caisse unique – cas unique en Suisse. Elsi commente ainsi l’événement : « J’aurais pu le prévoir exactement. Le oui provient d’une personne qui déménagera bientôt et qui ne se préoccupe plus de notre caisse. »

Neuf francs par an La caisse-maladie de Gondo-Zwischbergen a été créée par le curé du lieu en 1923. Lorsque Elsi Jordan est arrivée en 1963, la prime annuelle était de 9 francs par personne. Elle était perçue un certain dimanche, avant et après la messe, et le caissier notait le paiement dans un carnet que chaque membre possédait (cf. illustration). Ce système a été en vigueur jusqu’en 1985. C’est alors que les primes ont fortement augmenté, selon Elsi Jordan. Depuis lors, la perception des primes se fait avec des bulletins de versement. Elsi Jordan s’est peu inquiétée des réformes politiques de l’assurance-maladie ; elle ne les a guère remarquées. La situation particulière de Gondo exige des solutions qui n’ont rien à voir avec les réformes de Berne. C’est ainsi que les factures du médecin de Varzo, la plus proche localité italienne du Val Divedro, sont depuis toujours honorées. Les Gondonesi économisent ainsi un trajet d’une heure vers le plus proche cabinet médical suisse.

ASSURANCE-MALADIE

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Carnet de membre de la caisse-maladie de Gondo-Zwischbergen jusqu’en 1985.

du village ne veulent pas laisser passer. Tant que cet avantage subsiste, il y aura des caisses de village, affirme encore la présidente Squaratti.

A la mauvaise place ?

Tout est prêt pour le futur

professionnel à ses membres et une protection individualisée par l’assurance. Il devrait en être encore longtemps comme ça, selon la présidente Michaela Squaratti. La caisse-maladie de Gondo-Zwischbergen, comme beaucoup d’autres petites caisses valaisannes, est gérée par des bénévoles et n’a que peu de frais de gestion. Le nombre des médecins relativement proches est faible et l’hôpital est loin. C’est pourquoi les traitements inutiles sont rares. La caisse de Gondo-Zwischbergen se crée ainsi un avantage sur les primes que les habitants

Photos : Peter Kraft

A Gondo, le sentiment communautaire est très fort. Mais la caisse-maladie et les membres sont-ils toujours d’accord ? Oui, affirme Elsi Jordan : elle s’entend bien avec tous les membres. Dans les cas compliqués, elle s’adresse à l’assurance-maladie Sodalis, à Viège, avec laquelle un accord a été passé pour les assurances complémentaires. Lorsqu’un membre veut une assurance complémentaire, Elsi Jordan le dirige vers Viège. Par ce biais, la caisse de GondoZwischbergen peut donc offrir un service

Bien que les caisses de village soient une composante importante de la branche, tout le monde ne s’est pas encore habitué à elles. C’est ce que montre l’anecdote suivante : Elsi Jordan s’était rendue à Berne, à l’assemblée des délégués de la RVK, pour soutenir le chef de Sodalis, Robert Kalbermatten, lors des élections au comité. Comme elle voulait ensuite rendre visite à sa fille, à Lucerne, elle se déplaçait avec une valise et des vêtements légers de voyage. Lorsqu’elle arriva à l’assemblée, l’huissier, la prenant pour une touriste, lui fit comprendre qu’elle s’était trompée d’endroit. Le malentendu fut levé et Elsi Jordan participa ensuite à l’assemblée – sans tenue de ville et sans porte-documents. Peter Kraft

Gondo. A droite, la tour Stockalper. On distingue clairement la partie qui a été reconstruite suite aux chutes de rochers en 2000.

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9e Forum de l’assurance-maladie sociale à Zurich

Un système de santé pour les patients – ou l’inverse ? « Le patient au centre des préoccupations ou le patient comme moyen ? » C’est ce titre provocant que l’association des petits et moyens assureurs (RVK) avait choisi pour son 9e Forum de l’assurance-maladie sociale. Médecins, experts du système, éthiciens et patients ont débattu de la place réellement occupée par celui qui est de fait l’acteur central du système de santé.

’animatrice de la journée, Daniela Lager, a présenté d’entrée de cause deux patients fictifs : Monsieur Dupont a un problème de santé sur lequel il s’est largement informé par Internet. Il sait que les meilleurs spécialistes se trouvent au Japon. Il attend seulement de son médecin qu’il donne son accord à un transfert vers ce pays. Madame Dupond est assise à côté de M. Dupont dans la salle d’attente. Elle n’est pas là de sa propre initiative mais parce qu’une de ses collègues, soucieuse de son état, a pris pour elle un rendez-vous avec le médecin. Elle attend la consultation et acceptera sans autre les recommandations du médecin. Comment, dès lors, le système de santé doit-il traiter des attentes aussi différentes ? Les patients participent-ils, aujourd’hui, à leur traitement ? M. Dupont et Mme Dupond seraient-ils traités autrement s’ils avaient d’autres attentes ?

Patients et médecins Pour Ben L. Pfeifer, directeur de la recherche clinique à la Clinique Eskulap de Brunnen, les choses sont claires : le rapport patriarcal médecin-patient appartient au passé. En lieu et place, on trouve de plus en plus de collaboration. Ce sont avant tout les jeunes et les patients avec une formation qui veulent jouer un rôle dans leur traitement. Pour Pfeifer, cette évolution s’inscrit dans la tendance vers plus de droits citoyens. Davantage de sources d’informations et la perte de la confiance absolue dans la médecine font le reste. Rien d’étonnant : on sait, par exemple, que les traitements hormonaux de substitution pour les femmes ménopausées ont eu plus d’inconvénients que d’avantages et que le risque de cancer a augmenté. Pour les médecins,

la situation n’est pas facile : ils se sentent souvent agressés dans leurs compétences et peu estimés par des patients critiques et exigeants. On peut certes penser que, pour les patients, la découverte de toutes les options et incertitudes peut être très perturbante. Il n’en reste pas moins pour Pfeifer qu’il faut être aujourd’hui disposé à prendre ensemble une décision. Alors que les médecins considèrent comme succès les prolongations de vie et les victoires sur la maladie, il arrive que les patients aient une autre idée du traitement – par exemple une fin de vie dans un environnement inspirant confiance. C’est justement avec les personnes gravement malades que ces besoins doivent être pris en compte dans les traitements. Le chirurgien et cardiologue bernois Thierry Carrel a montré les limites de la disponibilité de la médecine hautement spécialisée. Les décisions difficiles en matière de faisabilité, d’utilité, de chances de succès et de risques font partie de son quotidien. Thierry Carrel a critiqué l’offre en médecine de pointe de nombreuses petites cliniques : sans un certain nombre d’interventions par an, il n’est guère possible de mener des opérations hautement spécialisées avec une qualité raisonnable.

Patients et prestations Les prestations de notre système de santé sont-elles toujours adéquates ? C’est la question posée par Antoine Chaix, membre du comité de Médecins sans frontières Suisse. Au cours d’un exposé impressionnant, Chaix a présenté les problèmes de desserte médicale dans le tiers monde. En raison des conditions géographiques ou de conflits, l’accès à un traitement est impossible à quantité de gens. Lors de guerres

civiles, les offres d’aide sont souvent refusées par les belligérants, selon Chaix. Le risque est grand que les installations médicales soient rapidement attaquées et détournées de leur but. Les obstacles culturels rendent la desserte plus difficile : le VIH, par exemple, n’est pas admis par les conceptions que l’on a de la maladie dans de nombreux pays d’Afrique et c’est pourquoi les risques de contracter la maladie sont souvent ignorés. A cela s’ajoute la politique d’information biaisée de certains gouvernements. En Birmanie, par exemple, il n’y avait officiellement pas de sida il y a peu de temps encore. Tous ces facteurs combinés à des moyens financiers dérisoires créent des situations effrayantes. Chaix a trouvé en Sierra Leone un hôpital psychiatrique où les patients étaient attachés à des chaînes de 1,5 m, faute d’autres possibilités. Au Zimbabwe, l’espérance de vie est tombée d’environ 60 ans dans les années 90 à 35 ans. Dès lors, la question de savoir si les prestations sont adéquates en Suisse peut paraître malvenue, selon Chaix. Un stent cardio-vasculaire coûte en Suisse près de 2500 francs. Pour la même somme, au Niger, une douzaine d’enfants malnutris peuvent être sauvés et remis sur pied. Chaque année, près de cinq millions d’enfants meurent de malnutrition. Est-il dès lors indispensable que l’on dépense, en Suisse, autant d’argent pour les liposuccions de la taille et du ventre ? Pour Frank Mathwig, chargé de l’éthique auprès de la Fédération des Eglises protestantes de Suisse, la question de la proportionnalité des prestations est d’abord une affaire de critères personnels. Premièrement, il n’est pas indispensable de savoir quelle prestation quelqu’un obtient, mais bien ce qu’il peut en tirer. Deuxièmement,

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à un coût raisonnable. La meilleure solution du problème des coûts, selon Indra, passe par le renforcement des éléments de concurrence dans le système de santé.

Patients et système Volker Amelung, professeur en recherche sur les systèmes de santé à l’Université de Médecine de Hanovre est lui convaincu que la diversité des dessertes va encore s’accroître. Ce sont avant tout les soins gérés qui vont prendre une importance plus grande qu’aujourd’hui. Amelung se réjouit de cette tendance : les solutions de conti-

expériences avec le système de santé. Toutes deux estiment être traitées par les soignants comme des êtres humains et non pas comme des cas de maladie. Il n’en reste pas moins, selon les deux femmes, qu’il leur a fallu à toutes deux assumer de larges responsabilités personnelles avant d’y parvenir. Pour Charles Giroud, président de la RVK, la rencontre a montré que les efforts jusqu’ici accomplis vers un système de santé tourné vers les patients doivent être poursuivis. Il est nécessaire que des normes soient élaborées dans le système de santé

Photo : www.rvk.ch

une prestation médicale doit se mesurer à l’amélioration de la qualité de vie qu’elle fournit et à ce que signifierait, en terme de qualité, l’absence de cette prestation. On peut également se poser la question au niveau de la société : quelles conséquences financières auraient pour la communauté l’absence de ces prestations ? Pour Frank Mathwig, il faut prendre garde à un redimensionnement de la desserte médicale. Il est facile de renoncer à quelque chose qui était évident jusqu’ici parce que nous n’avons plus aucune idée de ce que peut être la situation en son absence.

Antoine Chaix, de Médecins sans frontières.

Directeur adjoint de l’OFSP, Peter Indra estime quant à lui qu’il faut revoir le catalogue des prestations : une telle révision ne sert pas d’abord aux économies mais à la qualité et à l’efficacité des prestations. A cela s’ajoute le fait que les prestations ne sont prises en charge par l’assurance-maladie sociale que si elles atteignent leur but

Daniela Lager s’entretenant avec Ben L. Pfeifer (à g.) et Volker Amelung.

nuité dans le système de santé seront enfin résorbées et il n’en résultera que des avantages pour les patients, les assureurs et les soignants. Deux personnes chroniquement malades ont également pris la parole. Olivia Fischer, diabétique et ex-Miss Zurich, et une femme atteinte d’un cancer, ont fait part de leurs

et que les objectifs puissent être atteints par les patients, par exemple grâce à un accès sans obstacle aux informations qualitatives sur les fournisseurs de prestations. En effet, à quoi sert la liberté de choix du médecin si l’assuré ne dispose d’aucune mesure lui permettant d’opérer réellement ce choix, selon Giroud. Peter Kraft

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Graphique du mois de juin

Les séjours hospitaliers selon les cantons ? Le libre choix de l’hôpital dans toute la Suisse est un sujet vivement discuté de la révision de la LAMal. Mais que changerait, réellement, cette réforme ?

L Source : santésuisse

e graphique du mois de juin montre que tous les cantons dont la population où plus de 30 % de la population va chercher ailleurs des soins hospitaliers stationnaires sont des cantons ruraux de petite dimension. La seule exception est Bâle-Campagne où la forte part des traitements hors du canton s’explique par la proximité de Bâle-Ville et de son hôpital universitaire. Pour les autres cantons, le li-

bre choix de l’hôpital ne changerait pas grand-chose.

bre choix devient possible à tout un chacun dans le cadre de l’assurance de base, ce sont les finances cantonales et l’assurance de base qui vont être plus lourdement chargées. Simultanément, l’introduction des forfaits par prestations (DRG) va rapprocher les divers coûts et les charges supplémentaires vont devenir plus faibles que ce qu’elles sont avec les tarifs actuels. Peter Marbet

Besoins de la population et finances cantonales Il n’est pas étonnant que ce soit dans les cantons qui n’ont pas de grand centre hospitalier que la demande de prestations extracantonales soit la plus forte. Jusqu’ici, cette possibilité pouvait être couverte par une assurance complémentaire. Si le li-

Traitements hospitaliers stationnaires AOS cantonaux et extracantonaux en 2006 100% 90%

Part dans le canton même

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

extracantonal

NE NW OW SG

cantonal

Les petits cantons ruraux connaissent une part supérieure à la moyenne d’hospitalisations extracantonales.

service Rapport annuel 2006 de santésuisse

Une rencontre intimiste des assurés

Médicament contre le sida meilleur marché : Le président brésilien Lula da Silva a levé la protection par brevet d’un médicament contre le sida de l’entreprise Merck & Co. L’importation de génériques meilleur marché ou la production indigène devrait être dès lors possible. La mesure brésilienne a le droit pour elle : les règles de l’Organisation mondiale du commerce autorisent les pays membres à lever les protections par brevet en cas de nécessité. Médicament contre le sida meilleur marché II : L’OMS a passé un accord avec la société pharmaceutique Abbott selon lequel les médicaments contre le sida seront vendus meilleur marché dans les 40 pays les plus pauvres du monde. Une convention semblable a été obtenue par la Fondation Bill Clinton contre le sida avec deux producteurs indiens de génériques. Contre le rationnement : Les premières assurances complémentaires contre les rationnements et restrictions sont arrivées sur le marché de Grande-Bretagne. Elles prennent en charge des prestations qui ont été réduites pour raisons de coûts par le système de santé étatique NHS. Peur : Bien que Médecins sans frontières ait mis sur pied un centre contre le choléra dans la capitale somalienne, Mogadiscio, il est à peine utilisé. Les habitants de la ville, en raison de la guerre civile incessante, ont peur de sortir, a déclaré un porte-parole de l’organisation.

« moutons noirs » confrontés à des demandes de remboursement. Le rapport annuel présente une série de portraits individuels : des Suissesses et des Suisses appartenant à tous les groupes d’âge parlent du rôle de la santé dans leur vie, donnant ainsi un visage intime aux 7,4 millions de personnes ayant contracté une assurance de base. Les assurés ont été mis en images par le photographe bâlois Dominik Labhardt.

« Good Medical Practice », le label distinguant Sanacare

Des cabinets médicaux HMO reçoivent un label de qualité Le siège principal et les cabinets HMO de Sanacare ont reçu un label de qualité, le « Good medical practice », octroyé par l’Association Suisse pour Systèmes de Qualité et

de Management (SQS). La qualité supérieure des prestations médicales fournies par les cabinets HMO de Sanacare se trouve donc confirmée grâce à une évaluation sévère menée

par un institut indépendant. Ce résultat constitue un démenti formel aux craintes que les organisations de Managed Care offrent une « médecine bon marché ».

Photo : màd.

Nouvelles du monde

Le rapport annuel 2006 de santé suisse a été publié. Le document donne des informations sur les objectifs et les prestations de santésuisse, sur les activités de l’association faîtière des assureurs-maladie suisses et bien entendu sur ses comptes, les recettes et les dépenses, et sur sa situation financière. Le rapport souligne par exemple aussi les résultats de la procédure d’économicité de santésuisse, prévue par la loi : il montre que cet instrument de contrôle d’économicité n’est pas dirigé contre les médecins en général mais qu’il s’applique à quelques rares

SANTÉSUISSE – SERVICE

infosantésuisse No 6, juin 2007

A lire : un polar « médical » de l’Islandais Arnaldur Indridason

Jusqu’où peut-on aller ? Un résident de longue date d’une clinique psychiatrique islandaise se suicide. Quasi au même moment, un instituteur à la retraite est assassiné. Les deux affaires semblent n’avoir aucun lien – jusqu’au moment où le frère du suicidé se rend à la police. Il en ressort que l’instituteur a participé à des essais médicaux sur des enfants d’une classe dont a fait partie le malade. Il apparaît que tous les enfants qui ont été utilisés sont morts de façon mystérieuse, les uns après les autres. Le roman policier « Synir duftsins » (*) d’Arnaldur Indridason traite de la question des limites du progrès médical. Qu’a-t-on le droit de sacrifier dans la perspective de sauver ou de rendre moins difficile la vie de nombreuses personnes ? Quand le progrès

médical est-il un bienfait pour la société et quand devient-il un danger ? Où est la frontière entre la recherche et la malfaisance ? Outre le thème du livre, dont traite justement le présent numéro d’infosantésuisse, « Menschen söhne » est un polar de la meilleure veine. Selon les règles de l’art, il fait participer le lecteur à l’enquête. On a l’impression, au début, de pouvoir suivre le commissaire Erlendur Sveinsson. Mais l’affaire prend bientôt une tournure qui laisse en plan même les lecteurs de polars les plus rassis. (*) (Enfants de la Terre), paru en allemand sous le titre de « Menschensöhne ». Ouvrage non traduit en français. Arnaldur Indridason, comme Wahlöö, Mankell, Edwarson (SE), Nesbo (NO) ou Yrjänä Joensu (FI) fait partie du groupe « nordique » d’auteurs de romans policiers devenus célèbres.

BRAVO – Campagne de prévention contre le tabagisme de l’OFSP

Un « bravo » pour les entreprises sans fumée Dans sa nouvelle campagne de prévention contre le tabagisme « BRAVO – La fumée en moins, la vie en plus », l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) montre comment des firmes et organisations ont réussi à créer un environnement non-fumeur. L’Office cite en exemple le Salsafestival Switzerland et une caserne. La campagne de prévention de l’OFSP porte ses fruits : depuis 2001, la proportion des fumeurs a passé de 33 % à 29 % – ce qui représente 250 000 fumeurs de moins. Cette tendance s’observe pour toutes les classes d’âge et pour les deux sexes. L’action lancée en 2006 « Lieu de travail sans fumée » a été suivie par 1500 entreprises qui se sont toutes engagées à offrir un environnement professionnel non-fumeur. Nous signalons que depuis le 1er mai santésuisse a également banni la cigarette, devenant ainsi un lieu de travail sans fumée.

SANTÉSUISSE – SERVICE infosantésuisse N 6, juin 2007 o

Manifestations Organisateur

Fait particulier

Date/lieu

Renseignements

Thème : Accroissement de la qualité et de la sécurité des patients – le Managed Care, un facteur clé

6 juin 2007 WTC, Zurich-Oerlikon

www.fmc.ch

Limité à 25 participants

12 juin 2007 Hilton Zurich Kloten Airport

www.forum-institut.de

Avec la participation de Toni Bortoluzzi (UDC), Erika Forster-Vannini (PRD), Liliane Maury Pasquier (PS), Thérèse Meyer (PDC) et Franziska Teuscher (Verts)

14 juin 2007 Hôtel Bern, Berne

www.sggp.ch

Avec la participation notamment de Daniel Vasella, Carlo Conti, Peter Indra et Gianfranco Domenighetti

14 et 15 juin 2007 Hôtel Bellevue Palace, Berne

www.hplus.ch

Point fort : santé psychique

21 et 22 juin 2007 Hôtel Arte, Olten

www.public-health.ch

Thème : Economies – à bon escient : la qualité de la prise en charge hospitalière est-elle menacée ?

28 juin 2007 Casino, Zoug

www.ifas-forum.ch

Symposium Forum Managed Care Forum Managed Care

Principes de base de la loi sur les médicaments et toutes ses nouveautés FORUM Institut de Management

Politique de la santé 2007–2011 SSPS Société suisse pour la politique de la santé

Congrès H+ H+ Les Hôpitaux de Suisse

Swiss Public Health Conference Santé publique suisse

Notamment H+ et FMH Services

Dessin : Marc Roulin

2e Forum IFAS

Krankenkasse: neu geschaffene Stelle Unsere Kundin – eine national tätige Krankenkasse mit Sitz in der Nordwestschweiz – verfolgt eine klare Philosophie und will mit ihrer Nischenpolitik, ihrer Grösse, ihren Produkten und ihrer Organisation auch in Zukunft ihre Rolle in diesem Markt spielen. Die Infrastruktur wird permanent modernisiert und das Agenturnetz ausgebaut. Im Zuge der weiteren Expansion und der personellen Verstärkung suchen wir eine Persönlichkeit als

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Sie leiten die Abteilung, führen Ihr Team und tragen die Verantwortung für eine qualitativ und quantitativ optimale Leistungsverarbeitung. Die administrative, versicherungstechnische und termingerechte Abwicklung stellen Sie sicher und gewähren – zusammen mit Ihrem Team – eine einwandfreie Ausführung. Damit verbunden sind interne und externe Kontakte (Behörden, Vertrauensärzte, Rechtsdienst, Leistungserbringer und Versicherte). Zusätzlich übernehmen Sie die Stellvertretung des Leiters Betrieb. Kurz: Sie sind Anlaufstelle für Fragen aller Art und haben fachtechnisch alles im Griff.

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Wir sind eine erfolgreiche, mittelgrosse Krankenkasse mit Sitz in Brugg/Windisch. Zur Verstärkung unseres vertrauensärztlichen Dienstes suchen wir Sie als

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I]ZbZc$GZ[Zg^ZgZcYZ • Neue Spitalfinanzierung: was will die Politik wirklich ändern und welche Auswirkungen sind kurz- und mittelfristig bei den Kosten und im Markt zu spüren? Nationalrat Dr. iur. Pierre Triponez, Präsident SGK-N, Direktor des Schweizerischen Gewerbeverbandes, Bern • Neue Spitalfinanzierung: Analyse und Zielsetzung der Versicherer und Konsequenzen der Gesetzesrevision Fürsprecher Fritz Britt, Direktor santésuisse, Solothurn • Kantonale Spitalplanungen: Listenspital oder Vertragsspital? Rahmenbedingungen für das Überleben oder Auswirkungen der gleichen Rechte und Pflichten für alle? Dr. phil. nat. Bernhard Wegmüller, Geschäftsführer H+ Die Spitäler der Schweiz, Bern • Spitalführung im Spannungsfeld zwischen KVG-Revision, kantonalen Machtansprüchen und nach mehr Einfluss strebenden Krankenversicherern Dr. rer. pol. Heinz Locher, Berater im Gesundheitswesen, Mitglied des Fachrates des Projekts SwissDRG, Bern • Neue Spitalfinanzierung: Herausforderung für die Kantone im Brennpunkt von Bundesdiktat und Interessengruppen Regierungsrätin Heidi Hanselmann, Vorsteherin des Gesundheitsdepartementes des Kantons St. Gallen, St. Gallen • Neue Spitalfinanzierung und Managed Care – Schritte in eine bessere Zukunft des Schweizer Gesundheitswesens Dr. med. Peter Indra, MPH, Vizedirektor BAG, Leiter Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung, Bern • Managed Care: Qualität und Patientensicherheit in der Integrierten Versorgung Dr. med. et lic. oec. Kurt Hess, Projekte und Beratung im Gesundheitswesen, Zürich • Managed Care ist die Zukunft: Gelebte Praxis – auch mit und im Spitalnotfall Dr. med. Kurt Kaspar, Grundversorger und Präsident der Argomed Ärzte AG, Baden

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Cette publication est conçue en premier lieu pour les politiciens, les journalistes, les cadres des assurances et toutes les personnes intéressées à la politique de la santé. Cette revue paraît quatre fois par année. Elle est disponible par numéro ou sous forme d’abonnement. Veuillez compléter et retourner ce talon à: santésuisse, service des éditions, case postale, 4502 Soleure, fax 032 625 41 51.

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