infosantésuisse Nr 07-08/2006 deutsch by santésuisse

infosantésuisse Magazin der Schweizer Krankenversicherer Nr. 7– 8, Juli/August 2006

Generalversammlung von santésuisse Seite 4

Neue Medikamentengeneration vor dem Durchbruch? Seite 20

IM VISIER:

Die Krankenversicherer im Geschäftsjahr 2005

INHALT

infosantésuisse Nr. 7–8, Juli/August 2006

SCHWERPUNKT 4 6

Generalversammlung von santésuisse in Winterthur: der Branchenverband ist gesund – und auf der Höhe der Zeit Die Krankenversicherer im Geschäftsjahr 2005: Ausgeglichene Abschlüsse, stabile Reserven

KRANKENVERSICHERUNG 3 1 14 16 18

Drei Fragen an: Rudolf Luginbühl, neuer Ombudsmann der sozialen Krankenversicherung Tätigkeitsbericht 2005 der Ombudsstelle: Weiterer Rückgang der Anfragen und Streitfälle 5,6 %: Erneut überdurchschnittliches Kostenwachstum in der Grundversicherung Medikamentenpreise: Schweiz bleibt einsame Spitzenreiterin

Wachablösung bei der Ombudsstelle

Seite 13

4,8%

GESUNDHEITSWESEN 0 2 21 22

8,7%

9,3%

Biosimilars – eine neue Medikamentengeneration vor dem Durchbruch Buchtipp: «Vorsicht Medizin» von Gerhard Kocher 8. Schweizerisches Forum der sozialen Krankenversicherung: Wettbewerb muss auch Leistungserbringer erfassen

7,7%

SO 5,6%

AG 6,9%

BE FR

5,3%

ZH 3,0%

5,8% SZ

4,1%

5,0% AI 7,6%

GL 4,1% NW 6,0% 5,8% OW 6,1%UR

8,6%

1,0%

7,8%

10,9%

6,4%

7,5%

4,3%

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TI VS

6,9%

6,1%

KLIPP & KLAR 24 Rechnungsstellung in der Physiotherapie: Wie vorgehen?

SERVICE 5 2 25 25 25 26 26

News aus aller Welt 96 % würden HMO-Praxis weiterempfehlen Nettoleistungen der Krankenversicherer 2005 Liechtenstein: Krankenversicherungskosten steigen wieder stark Veranstaltungskalender

5,6 %: Erneut starkes Kostenwachstum in der Grundversicherung

Seite 16

Medikamentenpreise: Schweiz bleibt einsame Spitzenreiterin Seite 18

Nr. 7–8, Juli/August 2006 Erscheint zehnmal jährlich

Layout: Henriette Lux

Abonnementspreis: Fr. 69.− pro Jahr, Einzelnummer Fr. 10.−

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ISSN 1660-7228

Titelbild: Heiner Grieder, Langenbruck

EDITORIAL

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Wer kontrolliert die Kosten?

I Otto Bitterli Verwaltungsrat santésuisse

m Jahr 2005 sind die Kosten in der obligatorischen Krankenversicherung erneut angestiegen – pro Versicherten um 5,6 Prozent. Viele Bürger fragen sich: Haben wir die Kosten noch im Griff, und was trägt dazu bei, diese Entwicklung zu bremsen? In einem übergeordneten Sinn ist der beste Garant für eine massvolle Kostenentwicklung der Markt. Wer sich im Wettbewerb behaupten will, muss mit den Kosten umgehen können. Mehr Wettbewerb unter den Leistungserbringern und Wettbewerb unter den Krankenversicherern setzen die richtigen Rahmenbedingungen, damit die Anstrengungen für die Kostenkontrolle noch gesteigert werden. Gerade auch aus Kostensicht ist es deshalb wichtig, dass es in der Krankenversicherung mehrere Anbieter gibt. Die Krankenversicherer setzen sich auf verschiedenen Ebenen für die Kostendämpfung ein: Sie bieten den Versicherten Modelle an, welche mittels Steuerung der Behandlungsprozesse die Kosten günstig beeinflussen. Dazu gehören Managed Care-Modelle, das Angebot oder der Zugang zu medizinischen Callcentern und das Fallmanagement. Ebenfalls im Sinne der Kostenkontrolle handeln die Krankenversicherer mit den Leistungserbringern Verträge mit möglichst günstigen Konditionen aus. Dabei spielt bekanntlich der Branchenverband santésuisse eine wichtige Rolle. Der wohl grösste Beitrag der Krankenversicherer zur Kostenkontrolle ist sehr konkret: Wir kontrollieren die Rechnungen, welche die Kunden einschi-

cken, auf eine KVG-Leistungspflicht. Diese Kostenkontrolle ist teilweise aufwändig, wird aber dank der verstärkten Automatisierung und der Vereinheitlichung von Tarifsystemen (Beispiel TARMED) effizienter durchführbar. Die Schweizer Krankenversicherer sparen der Grundversicherung dadurch insgesamt eine Milliarde Franken jährlich. Ebenfalls einen bedeutenden Hebel auf die Kosten haben die Versicherten bzw. unsere Kunden. Wenn sie Gesundheitsleistungen massvoll in Anspruch nehmen, leisten sie einen wichtigen Beitrag. Die Kunden können uns aber auch aktiv bei der Rechnungskontrolle unterstützen, indem sie diese mit einfachen Mitteln auf Plausibilität prüfen (stimmt der Name des Leistungserbringers, das Datum der Behandlung und die Dauer der Konsultation?). Die Krankenversicherer nehmen schon heute zusammen mit ihren Kunden vielfältige Möglichkeiten wahr, die Kosten zu kontrollieren. Der Wettbewerb wird dafür sorgen, dass dies künftig noch stärker der Fall ist.

SCHWERPUNKT

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Generalversammlung von santésuisse in Winterthur

santésuisse ist gesund – und auf der Höhe der Zeit Das Gesundheitswesen bleibt in steter Bewegung. Dieser konstante Wandel prägte auch die Tätigkeiten von santésuisse 2005: Präsident und Direktor konnten an der ordentlichen Generalversammlung in Winterthur auf ein ebenso ereignisreiches wie erfolgreiches Jahr zurückblicken. Während Direktor Marc-André Giger sowohl die Projekte von santésuisse als auch die effiziente Organisationsform in den Vordergrund stellte, sprach Präsident Christoffel Brändli über die grossen politischen Herausforderungen der nahen Zukunft. Gut ins Bild passte da das Gastreferat des Basler Gesundheitsdirektors Carlo Conti zu Swiss DRG.

antésuisse-Präsident und Ständerat Christoffel Brändli erklärte den Anwesenden zu Beginn die Wahl des Austragungsorts der Generalversammlung: Winterthur werde nicht nur als wichtiger Industriestandort, sondern auch als Versicherungsstadt wahrgenommen. Vier Krankenversicherer mit gesamthaft fast einer Million Grundversicherten hätten hier genauso ihren Sitz wie einige ManagedCare-Organisationen. Das bedeute auch zahlreiche Arbeitsplätze, die mit der Einführung einer Einheitskasse zum grossen Teil verloren gehen würden. Brändli wirft den Befürwortern der Einheitskasse denn auch vor, im Hinblick auf die Wahlen 2007 eine Scheinlösung zu propagieren, die auf die Probleme des Gesundheitswesens keine Antworten hat. Er fordert die Mitglieder von santésuisse auf, die Volksinitiative mit Engagement und vereinten Kräften zu bekämpfen.

Kommt Bewegung in die KVG-Revision? Brändli bedauert den zunehmend emotionalen und unsachlichen Stil, der auch auf die Gesundheitspolitik übergegriffen habe: Politische Profilierung erfolge heute mehr über das Aufbauschen von Unzulänglichkeiten als über Beiträge zu tragfähigen Lösungen. Trotzdem bleibt der santésuisse-Präsident bezüglich der KVG-Revision vorsichtig optimistisch. Er geht davon aus, dass im Laufe dieses Jahres auch der Nationalrat die Reform der Spitalfinanzierung beschliesst und der Ständerat ein Modell für die Pflegefinanzierung sowie die Förderung von Managed Care verabschiedet. Brändli nannte aber auch Pro-

blemkreise, die noch immer einer Lösung harren: So sind der Verfassungsartikel für das Gesundheitswesen, die Vertragsfreiheit, die monistische Spitalfinanzierung sowie die Senkung der Medikamentenpreise auf westeuropäisches Niveau zur Zeit nicht in Sicht. Schliesslich erinnerte Christoffel Brändli eindringlich an die entscheidende Rolle der Kooperation im Gesundheitswesen: Die Partner haben oft spezifische Interessen, die schwer miteinander vereinbar sind. Es sei deshalb nötig, im gemeinsamen Gespräch tragfähige Lösungen zu suchen und dabei auch einmal Partiku-

lärinteressen hinter das Wohl der Allgemeinheit zu stellen.

santésuisse: Effizient und erfolgreich santésuisse-Direktor Marc-André Giger orientierte im Anschluss über den Geschäftsverlauf 2005. santésuisse habe – wie eigentlich immer – ein bewegtes Jahr hinter sich, mit einer Vielzahl von Projekten und einigen ermutigenden Erfolgen. Giger nannte als Beispiele etwa das Projekt Swiss DRG (die leistungsabhängige Spitalabgeltung ist auf gutem Weg und werde wohl 2009 eingeführt), den Ta-

Neuwahlen und Verabschiedungen Die Assura ist per 2006 zu den acht grössten Krankenversicherern aufgestiegen. Damit hat dieser Versicherer gemäss Statuten Anrecht auf einen Sitz im Verwaltungsrat von santésuisse. Die Generalversammlung wählte Jean-Bernard Pillonel als Vertreter der Assura folgerichtig einstimmig in den Verwaltungsrat. Die Intras Caisse-Maladie, die bisher unter den acht grössten Versicherern figurierte, behält ihren Sitz im Verwaltungsrat: Ihr Generaldirektor Jean-Yves Rapin nimmt den Platz von Bernard Rueff ein, dessen Philos inzwischen Mitglied der Groupe Mutuel ist. Dies im Rahmen der Regelung, dass fünf Sitze im Verwaltungsrat den kleineren Krankenversicherern vorbehalten sind. Die übrigen Verwaltungsräte, insbesondere der Präsident und die beiden Vizepräsidenten, wurden von der Generalversammlung einstimmig im Amt bestätigt.

Verwaltungsratspräsident Christoffel Bränd li verabschiedete schliesslich drei verdiente Persönlichkeiten aus der Krankenversicherung: Zum ersten war dies Hans Christen, langjähriger Generalsekretär und Vizedirektor von santésuisse. Brändli würdigte ihn als äusserst präzise und hilfsbereit sowie als begnadeten Organisator. Zweitens verabschiedete der Präsident seinen Vorgänger Ueli Müller – ein «Urgestein» des Branchenverbands. Müller war zuletzt als Delegierter für Europafragen für santésuisse tätig. Schliesslich würdigte Christoffel Brändli die Verdienste von Gebhard Eugster, seit 1997 Ombudsmann der sozialen Krankenversicherung: Eugster habe diese Institution wesentlich geprägt und es insbesondere verstanden, ihren Ruf der strikten Unabhängigkeit zu festigen. Alle drei Herren treten nun in den wohlverdienten Ruhestand.

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Foto: Peter Kraft

SCHWERPUNKT

Mitglieder und Gäste liessen sich in Winterthur mit grossem Interesse über das Geschäftsjahr 2005 von santésuisse informieren.

rifpool (mit dem santésuisse ihre Statistik-Führerschaft weiter ausbaut), den onlineshop (mit dem santésuisse einen wesentlichen Beitrag zur Eigenfinanzierung leistet) sowie das Versichertenkarten-Center (VeKa-Center), das sich nach der Produktion der europäischen Krankenversicherungskarte nun auf die Entwicklung der Schweizer Versichertenkarte vorbereitet. Marc-André Giger betonte auch, dass der Verband der Schweizer Krankenversicherer in den letzten Jahren stetig an Effektivität, Effizienz und Professionalität gewonnen hat – unter anderem durch die Optimierung der Organisation und der internen Abläufe, was notabene ohne Stellenabbau über die Bühne ging. Giger hob aber auch die Rolle der Mitarbeitenden hervor: Nur dank ihres grossen Engagements sei es überhaupt möglich, einen Verband wie santésuisse erfolgreich zu führen.

Medikamentenpreise noch immer zu hoch Bereits letztes Jahr hat santésuisse einen Medikamenten-Preisvergleich veröffent licht und gezeigt, dass die Arzneimittelpreise in der Schweiz verglichen mit dem westeuropäischen Ausland viel zu hoch sind. Im Herbst 2005 hat das BAG mit der Pharmaindustrie einen Vertrag ausgehandelt, der Einsparungen vor allem bei den patentabgelaufenen Medikamenten verspricht. Marc-André Giger wer-

tet dies als Resultat des gestiegenen politischen Drucks, der auch von santé suisse miterzeugt wird. Das Ziel – Preise auf westeuropäischem Niveau – sei allerdings noch lange nicht erreicht. Deshalb präsentierte der santésuisse-Direktor einen aktualisierten MedikamentenPreisvergleich, der erstmals auch die Generika mit einschliesst (genauere Resultate auf den Seiten 18 und 19 sowie in info santésuisse 6/06). Giger kündigte zudem an, dass santésuisse auch in Zukunft weiterhin die Preisentwicklung bei den Medikamenten beobachten und politische Lösungsvorschläge präsentieren werde. Zentral sei dabei die Trennung von Patent- und Preisschutz: Es dürfe nicht sein, dass die Medikamentenpreise während praktisch der gesamten Patentschutzfrist nicht angepasst werden können – auch nicht im Falle von neuen Erkenntnissen über die Wirksamkeit, bei Indikationserweiterung und bei Preissenkungen im Ausland.

titen Aufbau vor: Versicherer, Kantone und Leistungserbringer sollen in einem «CaseMix-Office» Platz nehmen und dort mögliche Probleme diskutieren: Wie sollen beispielsweise unvermeidliche Mehrkosten – etwa wegen einer abgelegenen Lage – oder Notfälle abgerechnet werden? Carlo Conti betonte auch, dass DRG ein «lernendes System» sei: Zu Beginn werde es, realistisch betrachtet, vielleicht zu 80 Prozent funktionieren. Die restlichen 20 Prozent müssten durch die Tarifpflege via Case-Mix-Office bewerkstelligt werden. Christoffel Brändli zeigte sich über die Äusserungen Contis erfreut. Einzig dessen Bereitschaft, zugunsten der gesetzlichen Grundlage für Swiss DRG notfalls auf die Gleichbehandlung der Privatspitäler zu verzichten, stiess beim santésuisse-Präsidenten auf Skepsis: Diese Reform sei wichtig und dürfe nicht leichtfertig aufgegeben werden. Brändli ist zuversichtlich, dass der Nationalrat ebenso wie bereits der Ständerat den entsprechenden Beschluss fassen wird.

Carlo Conti: Swiss DRG als «lernendes System»

Statutarische Geschäfte

Gastredner an der diesjährigen santésuisse-Generalversammlung war der Basler Gesundheitsdirektor Carlo Conti. Er legte die Bedeutung von Swiss DRG für die Kantone dar. Für Conti braucht Swiss DRG unbedingt eine gesetzliche Grundlage sowie eine professionelle Tarifpflege mit funktionsfähigen Entscheidungsmechanismen. Er schlägt dafür einen tripar-

Neben diesen drei Referaten umfasste die Traktandenliste die üblichen statutarischen Punkte. So standen die Neuwahlen des Verwaltungsrates und einige Verabschiedungen an (näheres dazu, siehe Kasten). Die ordentlichen Traktanden konnten speditiv erledigt werden und sorgten kaum für Diskussionen bei den anwesenden Stimmberechtigten. Peter Kraft

SCHWERPUNKT

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Die Krankenversicherer im Geschäftsjahr 2005

Eine Punktlandung zu erwarten Im vergangenen Jahr hat sich das Verhältnis zwischen Einnahmen und Ausgaben in der obligatorischen Krankenversicherung ausgeglichen. Der Reservestand entspricht den gesetzlichen Mindestvorschriften, wird aber – gestützt auf neue Vorschriften – in den kommenden Jahren gesenkt werden.

ie Geschäftsberichte der Krankenversicherer für das Geschäftsjahr 2005 zeigen unterschiedliche Ergebnisse für die Grundversicherung. Während die einen Überschüsse verbuchen konnten und die Reserven entsprechend geäufnet worden sind, beklagen andere einen Verlust und damit eine sinkende Reservequote. Für die Gesamtbranche ist mit einem ausgeglichenen Gesamtergebnis zu rechnen: Gestützt auf die Zahlen des Datenpools, welche einen Bruttoerfolg von knapp 1,2 Milliarden Franken zeigen, darf angenommen werden, dass unter Berücksichtigung von Verwaltungskosten und Finanzerfolg eine Schwarze Null für das Geschäftsjahr 2005 resultieren wird (vgl. dazu Tabelle). Die definitiven Zahlen publiziert das Bundesamt für Gesundheit (BAG) jeweils im August. In der sozialen Krankenversicherung werden Defizite und Überschüsse über die Reserven gesteuert. Liegen die Einnahmen über den Ausgaben eines Jahres, wird der Überschuss den Reserven gutgeschrieben. Damit bleibt das Prämiengeld im System und dem Prämienzahler vollumfänglich erhalten. Im umgekehrten Fall eines Defizits wird der Fehlbetrag über die Reserven kompensiert. Vorteil dieser Regelung ist, dass die Krankenversicherung finanziert ist und keine Defizite wie z.B. bei der Invalidenversicherung angehäuft werden.

Stabile finanzielle Situation Ein Blick zurück: Nachdem von 1998 bis 2002 Defizite in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung angefallen sind, sind die Reserven in der Folge von über 23 auf 12,8 Prozent gefallen. Erst mit den starken Prämienrunden auf die Jahre 2002 und 2003 konnte Gegensteuer gegeben werden, so dass mit den Ergebnis-

sen 2003 und 2004 die Reserven per Ende 2004 erstmals wieder die gesetzlichen Vorschriften erfüllten. Hintergrund dieser Pendelbewegung war der politische Druck, der sich namentlich in den Jahren 1998 bis und mit 2000 in politischen Prämien äusserte, welche die reale Kostenentwicklung kaschierten. Ausserdem war die Mindestreservequote 1998 von 20 auf 15 Prozent für die grossen Krankenversicherer gesenkt worden. Dadurch entstand ein doppelter Druck auf die Prämien: Einerseits mussten die Reserven auf die neue Mindestvorschrift abgebaut werden, andererseits wollte man die Kostenentwicklung nicht vollständig nachfinanzieren.

Wiederholt sich die Geschichte? Auf das Jahr 2007 tritt eine neuerliche Absenkung der Mindestreservequote in Kraft. Der Bundesrat hat am 26. April 2006 entschieden, die Reservequote ab 1. Januar 2007 schrittweise während drei Jahren von 15 auf zehn Prozent für die grossen und mittleren Versicherer mit über 150 000 Versicherten zu senken. Für Versicherer mit 50 000 bis 150 000 Versicherten gilt künftig eine Quote von 15 Prozent, für solche mit weniger als 50 000 Versicherten 20 Prozent. Es bleibt zu hoffen, dass im Zuge des Reserveabbaus nicht der gleiche Fehler begangen wird wie nach 1998. Denn: Hinkt die Prämienanpassung der Kostenentwicklung über längere Zeit hinten nach, so wird die Differenz zwischen Einnahmen und Ausgaben immer grösser, und grösser wird damit auch der Prämiensprung, wenn die Reserven einmal auf zehn Prozent abgebaut sind. Dieser Jo-Jo-Effekt bei den Prämienerhöhungen ist aus Sicht der Prämienzahler schwer nachzuvollziehen und sollte tunlichst vermieden werden. Peter Marbet

D I E E R F O L G S R E C H N U N G D E R O B L I G AT O R I S C H E N K R A N K E N P F L E G E V E R S I C H E R U N G 1 9 9 8 – 2 0 0 5 ( I N M I O C H F ) 1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Bruttoprämie

12 704

13 045

13 451

14 079

15 453

16 942

18 123

18 575

Bruttoleistung

13 940

14 596

15 695

16 579

17 282

18 161

19 233

20 401

2109

2211

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2436

2526

2614

2851

3007

11 831

12 386

13 360

14 143

14 756

15 547

16 382

17 394

873

659

- 64

697

1396

1742

1181

- 49

- 306

- 790

- 224

400

514

23,5

23,6

21,1

15,0

12,8

14,2

16,5

16,5*

Kostenbeteiligung Nettoleistung Bruttoerfolg Gesamtergebnis Reservequote in %

Quelle: Datenpool santésuisse, Gesamtergebnis BSV/BAG / * Schätzung santésuisse

BEGRIFFE: Bruttoprämie: Die in Rechnung gestellten Prämien (vor Abzug der Prämienverbilligung) Bruttoleistung: Die von den Leistungserbringern gestellten Rechnungen. Kostenbeteiligung: Der Anteil der Rechnungen, der von den Patienten mit Franchise und Selbstbehalt selber bezahlt wird. Nettoleistung: Was die Krankenversicherer an die Leistungserbringer bezahlen (d.h. Bruttoleistung minus Kostenbeteiligung). Bruttoerfolg: Bruttoprämie minus Nettoleistung. Gesamtergebnis: Vom Bruttoerfolg wird der Verwaltungsaufwand abgezogen und der Finanzerfolg hinzugezählt. Reservequote: Reserven in Prozent der Prämieneinnahmen.

Für eine nachhaltige Zukunft 2005 – ein Jahr, geprägt von grossen Entscheidungen, Ereignissen, Unsicherheiten, Veränderungen und Visionen. Ein Jahr aber auch, das ein Wegweiser für eine nachhaltige Zukunft von aerosana ist. Die aerosana als Verein gehört der Vergangenheit an. Ein turbulentes und ereignisreiches 2005 mit viel Arbeit liegt hinter ihr. Vor allem Ende Jahr, als es galt über 3000 neue Versicherte aufzunehmen. Heute hat die aerosana einen Bestand von rund 6200 Mitgliedern. Dank dem positiven Rechnungsabschluss von über 900 000 CHF in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) kann sie ihre Reserven weiter äufnen und damit eine solide Basis für weiteres Wachstum schaffen.

Auf Erfolgskurs Die Bauernkrankenkasse legt trotz tiefer Prämien ein hervorragendes Ergebnis 2005 vor. Das gute Betriebsergebnis der bäuerlichen Krankenkasse Agrisano basiert auf einer stabilen Kostensituation: Die Prämien für die Grundversicherung blieben praktisch unverändert, und auch die Zusatzversicherungskosten stiegen nur sehr geringfügig. Zum 1. Januar 2006 stieg die Zahl der Versicherten um knapp zehn Prozent auf rund 82 000 Personen. Die Reserven der Krankenkasse Agrisano konnten nochmals erhöht werden und sind im Branchenvergleich deutlich überdurchschnittlich.

Für die Zukunft gerüstet Das Geschäftsjahr 2005 war das letzte unter dem Namen «Krankenkasse Aquilana»: Seit dem 1. Januar 2006 firmiert das Unternehmen unter dem Namen «Aquilana Versicherungen». 2005 ging der Versichertenbestand in der OKP nach zwei Wachstumsjahren leicht auf 33 050 zurück. Entsprechend sind die Prämieneinnahmen von rund 117 Mio. CHF auf dem Vorjahresstand. Die Bruttoleistungen sind dagegen auf 113 Mio. CHF angewachsen. Das Unternehmensergebnis beträgt nach Bildung von erforderlichen Rückstellungen 0,8 Mio. CHF. Die Reserven liegen mit 30,4 % weit über dem gesetzlichen Minimum. Die Aquilana gewichtet eine stabile Finanzpolitik stärker als ein forciertes Wachstum.

SCHWERPUNKT

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ausgewiesenen Gewinn von rund 3,7 Mio. CHF auch per Ende 2005 ein positives Unternehmensergebnis. Mit diesem Resultat konnten die Reserven auf rund 84 Mio. CHF ausgebaut werden. Damit sind die Voraussetzungen geschaffen, um auch 2006, mit der massiv gestiegenen Versichertenzahl, solid wirtschaften zu können und weiterhin gegen Unvorhersehbares gut gewappnet zu bleiben.

Entspannung bei den Reserven Die Krankenkasse Birchmeier kann auf ein erfolgreiches Geschäftsjahr 2005 zurückblicken. Durch einen Rückgang der Versicherten auf 6797 und die Einhaltung des Budgets konnten die Reserven von 6,60 % auf 13,32 % erhöht werden. Auch die Rückstellungen für unerledigte Schadenfälle konnten ebenfalls von 25 % auf 27,5 % angehoben werden. Nach über 37-jähriger Tätigkeit als Geschäftsführer in der Krankenkasse Birchmeier ist Martin Keller per Ende April 06 in den Ruhestand getreten. Als Präsident wird er der Kasse weiterhin zur Verfügung stehen. Frau Manuela Kull hat die Funktion als Geschäftsführerin übernommen. Mit mehr als zwölf Jahren Erfahrung in der Branche wird sie für die weitere Entwicklung und das Wachstum der Krankenkasse Birchmeier verantwortlich zeichnen.

Eine gesunde Krankenkasse Nach 2004 konnte auch das vergangene Geschäftsjahr 2005 mit einem positiven Ergebnis von 2,082 Mio. CHF aus der OKP, der Taggeld-Versicherung nach KVG und dem Zusatzversicherungsgeschäft abgeschlossen werden. Im Vergleich zum Vorjahr reduzierte sich das Prämienvolumen um 1,2 Mio. CHF, die ausbezahlten Leistungen reduzierten sich um 226 000 CHF. Der Unternehmensgewinn konnte den Reserven zugewiesen werden, sodass diese wieder nahe bei den erforderlichen 20 % liegen. Mit den ausgewiesenen Rückstellungen von 9,12 Mio. CHF geht die BKK keine unvertretbaren Risiken in Bezug auf unvorhergesehene Kostensteigerungen ein. Die BKK hat im neuen Versicherungsjahr 2006 einen Gesamtbestand von ca. 9700 Versicherten, rund 800 weniger als im Vorjahr.

Rückgang der Leistungszahlungen 2005 im Zeichen des Wachstums Das Geschäftsjahr 2005 der Atupri Krankenkasse wurde vor allem durch den grossen Zuwachs an neuen Versicherten geprägt: der Bestand an Einzelversicherten stieg von rund 139 000 im 2005 auf über 170 000 per 1. Januar 2006. Aus finanzieller Sicht entwickelten sich sowohl die OKP als auch das Zusatzversicherungsgeschäft gut. Atupri erzielte mit einem

Die Zahl der OKP-Versicherten hat bei der Carena leicht auf 22 486 abgenommen. Dieser Rückgang steht jedoch in keinem Verhältnis zum starken Wachstum der vergangenen Jahre. Die Prämienvolumen in der OKP ist geringfügig gesunken – dies wurde jedoch durch den Rückgang der Leistungszahlungen um 7 % mehr als wettgemacht. Das Betriebsergebnis in der Grundversicherung liegt bei 1,8 Mio. CHF Überschuss, der vollumfänglich den Reserven zugewiesen wurde. Somit konnte die Reservequote auf 16,4 % gesteigert werden.

SCHWERPUNKT

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Rückblick auf ein erfolgreiches Jahr

Stabile Bruttoleistungen

Die Concordia weist im Geschäftsjahr 2005 in allen Sparten positive Ergebnisse aus. Der Versicherungsertrag stieg um rund 26 Mio. auf 1,788 Mia. CHF, während sich der Versicherungsaufwand um 44 Mio. auf 1,743 Mia. CHF erhöhte. Die gesamten Prämieneinnahmen stiegen um 1,8 % auf 1,791 Mia. CHF. Mit einer Zunahme um 4,7 % auf 1,652 Mia. CHF lag der Anstieg der Nettoleistungen über dem Prämienwachstum. Die Rückstellungen wurden um rund 55 Mio. auf total 785,1 Mio. CHF erhöht. Der erzielte Ertragsüberschuss wurde vollumfänglich den Reserven zugewiesen, wodurch die Reserven und Fonds um 34,2 auf insgesamt 376,1 Mio. CHF anstiegen. Der Versichertenbestand konnte per 1.1.2006 auf rund 655 000 Personen erhöht werden.

Die Krankenkasse Flaachtal hat 2005 einen Ertrag von 408 507 CHF erzielt. Weil sich dieses Ergebnis bereits Mitte 2005 abgezeichnet hatte, konnte für 2006 auf eine Prämienerhöhung verzichtet werden. Der Ertrag wurde den Reserven zugewiesen, die nun deutlich über dem gesetzlichen Minimum liegen. Trotzdem schenkt der Vorstand den Reserven weiterhin grosse Beachtung: Ohne einen hohen Reservensatz wäre eine plötzliche, grosse Zunahme bei den Versicherten kaum zu verkraften. Der Versichertenbestand hat sich 2005 nur unwesentlich verändert: Er lag per 31.12. bei 1419. Die durchschnittlichen Bruttoleistungen pro Versicherten stiegen gegenüber dem Vorjahr lediglich um 0,5 % auf 1848 CHF.

Erfolgreiches 2005 Finanziell gestärkt für Innovationen Für das Geschäftsjahr 2005 weist die CSS Gruppe einen Gewinn von 68,2 Mio. CHF aus. Das Verhältnis von Versicherungsaufwand und Aufwendungen für den Versicherungsbetrieb in % der Prämien (combined ratio) beträgt für die gesamte CSS Gruppe 99,4 %. Mit einer Performance von 9,0 % haben die Vermögensanlagen sehr gute Renditen erzielt. Im Bereich der Grundversicherung nach KVG (CSS Kranken-Versicherung AG, Arcosana, Auxilia) beträgt der Überschuss 21,0 Mio. CHF (Vorjahr: 27,7 Mio. CHF). Dieser wird vollumfänglich den Reserven zugewiesen. Damit liegt die Reservenquote per 31.12.2005 bei 16,7 % (Vorjahr: 15,9 %). Der mit Zusatzversicherungen erwirtschaftete Gewinn nach VVG und UVG beträgt 47,5 Mio. CHF (Vorjahr: 38 Millionen). Ab Mitte Mai fasst die CSS Gruppe Fuss im deutschen Gesundheitsmarkt und bietet über die neu gegründete Tochtergesellschaft CSS Versicherung AG mit Sitz in Vaduz Zusatzversicherungsprodukte an.

Die GALENOS hat mit einem positven Ergebnis von 3,5 Mio. CHF wieder ein sehr erfolgreiches Jahr hinter sich. Die KVG-Reserven liegen im geplanten Bereich und sollten Ende 2006 die vorgeschriebenen 20 % erreichen. Das realisierte Jahresergebnis bestätigt, dass die GALENOS wirksam das tut, was für die finanzielle Sicherheit der Versicherten notwendig ist. Sie verwaltet die Prämien haushälterisch und legt die erforderlichen Reserven und Rückstellungen gewinnbringend an. Nach den starken Prämienerhöhungen der vergangenen Jahre, die zur Deckung der laufend gestiegenen Krankheitskosten und für die Reservebildung notwendig waren, konnte für das Jahr 2006 in vielen Regionen auf Prämienerhöhungen verzichtet werden. Die Stellung im Markt hat sich für die GALENOS deshalb in mehreren Regionen stark verbessert.

Ziele erreicht Solide finanzielle Basis Die Krankenkasse Elm blickt auf ein gutes 2005 zurück. Der erwirtschaftete Gewinn beträgt nach Vornahme von Rückstellungen in der Höhe von 350 000 CHF für unerledigte Versicherungsfälle in der OKP und Risikoausgleich sowie 46 538 CHF für VVG-Versicherungen 122 015 CHF, welcher den Reserven der OKP zugewiesen wird. Die finanzielle solide Basis kann trotz Wachstum beibehalten werden. Der Versichertenbestand hat sich per 1. Januar 2006 wiederum um 10 % auf 3823 Personen erhöht. Die Bruttoleistungen haben sich um knapp 3 % erhöht und belaufen sich auf 1545 CHF pro Versicherten. Für jeden Versicherten werden mehr als 300 CHF in den Risikoausgleich bezahlt. Schliesslich hat die Krankenkasse Elm im Dezember 2005 das RVK-Qualitäts-Zertifikat erlangt.

Das Jahr 2005 konnte mit einem Gewinn von 254 000 CHF abgeschlossen werden. Der Erfolg aus dem Versicherungsgeschäft hat sich gegenüber dem Vorjahr unwesentlich verändert. Die Versicherungsleistungen nahmen im Jahr 2005 um starke 13,7 % zu. Diese Erhöhung in den Versicherungsleistungen ist zum Teil auf die Übernahme der Krankenkasse «Unitas» in Binn zurückzuführen. Im Bereich der Prämien konnte ein Zuwachs von 10,6 % gegenüber dem Vorjahr realisiert werden. Dieser Zuwachs ist auf die Prämienerhöhung, den Mitgliederzuwachs und die Übernahme der Krankenkasse «Unitas» Binn zurück zu führen. Der Verwaltungsaufwand konnte im abgelaufenen Geschäftsjahr beinahe auf Vorjahresniveau gehalten werden und nahm nur um 1,5 % auf 526 000 CHF zu. Per 31. Dezember 2004 betreute die Krankenkasse Goms mit ihrem Sitz in Lax und einer Agentur in Brig 10 876 Mitglieder. Der Zuwachs für das Jahr 2005 belief sich auf 828 Mitglieder oder 8 %.

SCHWERPUNKT

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Progrès zu den zehn Grössten vorgerückt Platz 3 gefestigt 2005 erzielte die Groupe Mutuel insgesamt einen Umsatz von 2,4 Mia. CHF (2004: 2,2 Mia. CHF.), was einem Anstieg von 9,4 % entspricht. Im OKP-Bereich hat der Umsatz um 9,8 % auf 1,94 Mia. CHF zugenommen (2004: 1,77 Mia. CHF). Die Zahl der Versicherten in diesem Bereich ist im Jahr 2005 zudem auf 732 143 gestiegen (+ 7,4 % gegenüber 2004). Der Beitritt des Krankenversicherers Philos per 1. Januar 2006 liess den Versichertenbestand insgesamt auf 836 000 Mitglieder steigen, was den 3. Platz der Groupe Mutuel unter den Schweizer Krankenversicherern festigt. Auch die Zusatzversicherungen (VVG) sind gegenüber dem Vorjahr (331,7 Mio. CHF) um 6,5 % auf 353,2 Mio. CHF Umsatz gewachsen. Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erreichen die Eigenmittel der Mitgliedskassen der Groupe Mutuel insgesamt 17,4 % des Prämienvolumens (18,1 % im Vorjahr). Dieser leichte Rückgang erklärt sich durch die Verwendung von 100 Mio. CHF zugunsten der Versicherten im Jahr 2005, wodurch der Prämienanstieg gemässigt werden konnte. Im Jahr 2005 wurde die administrative Effizienz aller Geschäftstätigkeiten erneut verbessert. Der Betriebsaufwand pro Versicherten sank dadurch um 6,2 %. Insgesamt weist der Bereich Gesundheit einen Überschuss von 71,7 Mio. CHF aus. Durch die finanzielle Solidität der Mitgliedskrankenversicherer der Groupe Mutuel können erneut 100 Mio. CHF aus den Eigenmitteln zur Dämpfung des Prämienanstiegs 2007 auf 2,5 % im gesamtschweizerischen Durchschnitt eingesetzt werden.

Helsana-Gruppe baut Position aus Die Helsana-Gruppe mit den Krankenversicherern Helsana, Progrès, sansan und avanex hat ihre Position als Branchenleader im Geschäftsjahr 2005 weiter ausgebaut. Die Zahl der Versicherten stieg um 189 000 auf 1,85 Millionen. In der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erhöhte sie sich um 3,4 % auf 1,29 Millionen Versicherte. Das Eigenkapital verbesserte sich um 11,7 % auf 821 Mio. CHF. Die verdienten Prämien erhöhten sich um 12,7 % auf fünf Mia. CHF.

Helsana mit tiefen Verwaltungskosten Das Unternehmensergebnis des Krankenversicherers Helsana reduzierte sich aufgrund höherer Leistungszahlungen von 65,8 auf 24,1 Mio. CHF. Die KVG-Reservequote konnte von 12,5 auf 13,4 % gesteigert werden. Die Zahl der OKP-Versicherten ging um 4,8 % auf 849 000 Versicherte zurück. Die Verwaltungskosten im Bereich KVG liegen mit 4,7 % unter dem Branchendurchschnitt.

Die Erfolgsgeschichte von Progrès geht weiter: Auch im Jahre 2005 konnte Progrès zusätzliche Kundinnen und Kunden gewinnen und gehört nun zur Gruppe der zehn grössten Krankenversicherer. Die Zahl der Versicherten erhöhte sich um 47 000 auf 308 000 Versicherte. Die verdienten Prämien stiegen von 367 auf 544 Mio. CHF. Die Zahlungen in den Risikoausgleichsfonds stiegen von 118 auf 199 Mio. CHF, weshalb sich das Unternehmensergebnis von 29,3 Mio. auf eine Mio. Franken reduzierte. Die Verwaltungskosten verharrten auf im Branchenvergleich tiefen 4,5 %.

sansan auf dem Erfolgspfad Das Geschäftsjahr 2005 von sansan verlief wiederum erfolgreich. Die Anzahl der Versicherten ist per 1. Januar 2006 um 23 000 auf über 106 000 Kundinnen und Kunden gestiegen. Die verdienten Prämien haben um über 100 % von 70,3 auf 151,2 Mio. CHF zugenommen, die bezahlten Leistungen stiegen von 36 auf 79,5 Mio. CHF. Das Unternehmensergebnis reduzierte sich auf Grund höherer Zahlungen in den Risikoausgleich von sechs Millionen auf knapp eine Million Franken. Das Eigenkapital hat um 7 % auf 15,5 Mio. CHF leicht zugenommen. Der Verwaltungsaufwand liegt mit 4,5 % unter dem Branchendurchschnitt.

avanex verdoppelt Versichertenzahl Der Krankenversicherer avanex zählt per 1. Januar 2006 rund 16 000 Versicherte. Das sind mehr als doppelt so viele wie im Jahr zuvor. Das Prämienvolumen ist auf 19,3 Mio. CHF gestiegen. Das dritte operative Geschäftsjahr 2005 schliesst damit wiederum erfolgreich ab. Das Unternehmensergebnis liegt mit einem Minus von zwei Mio. CHF jedoch unter den Erwartungen (Vorjahr: 56 000 CHF). Dafür verantwortlich ist vor allem ein deutlich höherer Beitrag an den Risikoausgleich von 7,6 Mio. CHF (Vorjahr: 1,1 Mio. CHF). Das Eigenkapital reduzierte sich von 5,9 Millionen auf 3,8 Mio. CHF.

Erfreuliches Versicherungsergebnis Im Vergleich zum Vorjahr ist das konsolidierte Jahresergebnis um 1,09 Mio. auf 2,68 Mio. CHF angestiegen. Die verbuchten Prämien konnten auf 158 Mio. CHF gesteigert werden. Mit dem konsolidierten Jahreserfolg stärkte innova die Eigenkapitalbasis. Der konsolidierte Eigenfinanzierungsgrad beträgt 42,9 %. Der Gesamtkundenbestand konnte im vergangenen Jahr auf 107 000 Versicherte gesteigert werden. In der Krankenversicherung hat sich die Anzahl neugewonnener Kunden mehr als verdoppelt. Der Gesamtkundenbestand ist weitgehend stabil geblieben. Der Bestand in der Produktlinie sanvita – der einzigen Nichtraucherversicherung der Schweiz – konnte um 3,8 % auf 19 300 Kunden erhöht werden.

SCHWERPUNKT

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Verstärkung der finanziellen Gesundheit

Gefestigte Position als Online-Versicherer

Die INTRAS Krankenkasse (KVG-Bereich) verzeichnete für 2005 ein Prämienvolumen von 976,5 Mio. CHF und schloss das Geschäftsjahr mit einem positiven Ergebnis von 84 000 CHF ab. Dies ermöglichte eine weitere Verstärkung der Sicherheitsreserve, die somit 12,3 % erreicht. Nicht nur die Zahl der Versicherten, die sich für Franchisen von 2000 und 2500 CHF entschieden, erhöhte sich, sondern auch das Volumen der in der obligatorischen Krankenversicherung vergüteten Leistungen. Sein Anstieg gegenüber 2004 entsprach 7,4 % der Durchschnittskosten pro Versicherten. Die Gesamtreserven beliefen sich Ende 2005 auf 295,5 Mio. CHF (288,6 Mio. im Vorjahr). INTRAS Versicherungen AG (Krankenzusatzversicherungen gemäss VVG) verzeichnete 2005 einen Überschuss von 10,6 Mio. CHF. Ende 2005 waren 389 203 Personen bei INTRAS versichert.

Der Gewinn bei den Zusatzversicherungen beträgt 1,7 Mio. CHF und die Reserven in der OKP sind stabil – trotz einem leichten Verlust von 8,5 Mio. CHF: Mit diesen Zahlen schliesst die KPT das Geschäftsjahr 2005. Die Reserven konnten auf dem gesetzlich vorgeschriebenen Satz von 15 % der Nettoprämien stabilisiert werden. Im Jahr 2005 ist die Zahl der Versicherten zwar leicht zurückgegangen, von 347 054 auf 344 766. Positiv entwickelt sich hingegen die Anzahl der Versicherten mit Online-Vertrag, so dass die KPT ihre Position als Online-Versicherer festigen kann. Auch das mit dem Innovationspreis prämierte alternative Versicherungsmodell KPTwin.win ist beliebt: Rund 20 % der Versicherten haben sich letztes Jahr dafür entschieden.

23 % der Versicherten im Prämiensparmodell KLuG Die gute Botschaft vorweg: Trotz aller Unkenrufe konnte die KLuG den Zuwachs von 8500 neuen Mitgliedern, d.h. mehr als 70 % verkraften und ihre Jahresrechnung 2005 mit einem Ertrag von 913 809 CHF abschliessen. Die Rückstellungen für unerledigte Versicherungsfälle und für den Risikoausgleich konnten um 55 % auf 11,4 Mio. CHF erhöht werden. Die Reserven liegen heute bei 25 % der Prämieneinnahmen. Dank gutem Kostenmanagement betragen die Verwaltungskosten ca. 6 % des Gesamtaufwandes von 33,4 Mio. CHF. Die reglementierten Fonds mit 4,2 Mio. CHF wurden per 1.1.2005 ausgegliedert und in die Stiftung KLuG überführt. Die KLuG versichert im 2006 über 20 000 Personen und weist intakte Reserven und Rückstellungen auf. Die KLuG geht getreu ihrem Motto «klein, stark und fein» gestärkt ins neue Geschäftsjahr.

ÖKK blickt auf ein erfolgreiches 2005: Mit einem Umsatz von einer Mia. CHF erzielte ÖKK einen Gewinn von 20,4 Mio. CHF. Die Anzahl der Versicherten stieg in der Grundversicherung um 0,7 % auf 305 562, in der Zusatzversicherung um 2 % auf 597 020. Der gegenüber dem Vorjahr um 43 % tiefere Gewinn ist u.a. zurückzuführen auf Tarmedbedingte Kostenverschiebungen in der Grundversicherung, Bildung von Rückstellungen (+ 17 %) und Investitionen in die Kundendienstleistung. Insgesamt sind 23 % aller ÖKKKundinnen und -Kunden in einem Prämiensparmodell versichert. Die Prämienkalkulation verfolgt ÖKK seit Jahren nach dem Prinzip der Kostenwahrheit und der langfristigen Solidität. Deshalb liegen die KVG-Reserven (21,8 %) über dem gesetzlichen Minimum.

Weiterhin auf gutem Kurs Gestärkt im Managed Care-Bereich Erneut hat die Kolping Krankenkasse AG 2005 ein erfreuliches Geschäftsergebnis präsentiert. Die Verwaltungskosten konnten um 3,3 % gesenkt werden. Die Reservequote liegt bei 26 %, was weit über den gesetzlichen Mindestanforderungen von 20 % liegt. Zudem konnte die Kolping ihre Marktstellung als Anbieterin von Managed Care-Modellen weiter ausbauen: 2005 sind 1500 neue Hausärzte hinzugekommen. Die Zusammenarbeit mit 9 HMO-Zentren ist ebenfalls erfolgreich. Die Kolping wird sich weiterhin auf ihre Wachstumsstrategie im Managed CareBereich konzentrieren.

Die ÖKK Lugnez II kann auch für 2005 ein gutes Ergebnis präsentieren: Das Plus im OKP-Bereich beträgt rund 453 500 CHF. Die Kosten pro Versicherten liegen mit 1691 CHF weit unter dem Schweizer Durchschnitt. Trotz dieser positiven Zahlen will die ÖKK Lugnez II auch in Zukunft ihre Prämien vorsichtig kalkulieren, um einen Mitgliederzuwachs zu vermeiden. Die Infrastruktur der Kasse ist auf die gut 2500 Mitglieder ausgerichtet – einen starken Zuwachs könnte die ÖKK Lugnez II in ihrer heutigen Form nicht verkraften. Die ÖKK Lugnez II hat auf 2006 hin die Umwandlung von einer Anstalt des Gemeinderechts zu einer Stiftung des Privatrechts vollzogen. Zudem unterzieht sich der Betrieb zurzeit einem Qualitätsmanagement.

SCHWERPUNKT

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Aufbruch in die Zukunft Wahlfranchisen immer beliebter Die ÖKK Surselva konnte sich auch 2005 trotz hart umkämpftem Markt gut behaupten. Die Prämieneinnahmen im OKP-Bereich gingen leicht zurück, was aber vor allem auf die zunehmend beliebteren Wahlfranchisen zurückzuführen ist: Waren es 2004 noch 19,62 %, wählten 2005 21,34 der Versicherten eine höhere Franchise. Die Kosten pro Versicherten sind um 3,16 % gestiegen – ein im schweizerischen Vergleich gutes Ergebnis. Die ÖKK Surselva hat zudem beschlossen, sich einem Qualitätsmanagement zu unterziehen.

2005 konnte die Sanitas ihr Gesamtergebnis um rund 40 % verbessern. Damit besteht auch finanziell eine hervorragende Ausgangslage für die Integration der Wincare. Der günstige Verlauf der Finanzmärkte ermöglichte ein sehr erfreuliches Unternehmensergebnis. Das Versicherungsgeschäft entwickelte sich gegenüber dem Vorjahr leicht rückläufig, wobei die technischen Rückstellungen planmässig verstärkt werden konnten. Mit einem positiven Gesamtergebnis von 13,5 Mio. CHF (nach Steuern) konnte sich die Sanitas gegenüber 2004 um rund 40 % verbessern. Die Sanitas Grundversicherungen AG schliesst mit einem Minus von 5,2 Mio. ab, die Sanitas Privatversicherungen AG mit einem Plus von 24,9 Mio. Der Versichertenbestand lag per 31. Dezember 2005 mit insgesamt 433 360 Versicherten um 2,2 % höher als im Vorjahr (2004: 424 028).

Hervorragendes Ergebnis Für das zweite aufeinanderfolgende Jahr weist Philos in den drei Versicherungsbereichen einen Einnahmenüberschuss von 18,3 Mio. CHF (2004: 13,2 Mio. CHF) auf, d.h. Fr. 12,6 Mio. CHF für die OKP, 5,7 Mio. CHF für die Taggeldversicherung und 0,04 Mio. CHF für die Zusatzversicherungen. Durch dieses positive Resultat können die Reserven für die OKP wiederum erhöht werden. Die anderen Versicherungsbereiche weisen weiterhin angemessene Reserven auf. Der Umsatz aller Branchen hat 429 Mio. CHF erreicht. Dieses Ergebnis wurde auch u.a. durch die notwendige Anpassung unserer Prämien in den zwei letzten Jahren erreicht. Dies hatte aber einen merkbaren Rückgang unserer Versicherten zur Folge. Die heute bekannten positiven Prognosen sollte uns erlauben, unsere Zielsetzungen für die Betriebsrechnung 2006 zu erreichen.

Fit für die Zukunft Die PROVITA blickt auf ein erfreuliches Geschäftsjahr 2005 zurück. Das erarbeitete Ergebnis von 4,4 Mio. CHF erlaubt eine Aufstockung der OKP Reserven auf 21,5 Mio. CHF oder 20,5 % des Prämienvolumens. Im Vergleich zum Vorjahr erhöht sich das Prämienvolumen um 1,7 Mio. CHF (KVG und VVG), der Versichertenaufwand hingegen um 1,3 Mio. CHF. Im September 2005 ist die PROVITA als erster Krankenversicherer gleich dreimal ausgezeichnet worden. Erstens mit GoodPriv@cy, dem Datenschutz-Gütesiegel für Organisationen. Zweitens mit ISO 9001: 2000 und zu guter Letzt mit EFQM der RVK. Zudem wurde ein neues Basissystem mit der Secon AG eingeführt. Auf das Jahr 2006 hat der Versichertenbestand in der Grundversicherung von 46 500 auf 50 500 (+ 8,6 %) zugenommen.

Ein aktives und auch finanziell erfolgreiches Jahr Das Jahr 2005 war für sodalis ein aktives, bewegtes und sehr erfolgreiches Jahr. Trotz anhaltender überdurchschnittlicher Kostenentwicklung im Kanton Wallis konnte sodalis, unter neuem Namen und Erscheinungsbild, ein positives Geschäftsergebnis ausweisen. In der Grundversicherung sowie bei den Zusatzversicherungen konnte ein Erfolg in der Höhe von 606 548 CHF bzw. 647 426 CHF erwirtschaftet werden, welcher vollumfänglich den Reserven zugewiesen wurde. Die Reservequote in der OKP konnte bei 45,5 % stabilisiert werden. Weiter konnten neue Rückstellungen in der Grössenordnung von 800 000 CHF gebildet werden. Die Rückstellungen für unerledigte Fälle betragen 32 % der Leistungen. Die Kapitalerträge haben einen wesentlichen Beitrag zum positiven Geschäftsabschluss beigetragen. Dank der positiven Entwicklung auf den Aktienmärkten konnte eine Rendite von 5,6 % erzielt werden. Die Verwaltungskosten betragen lediglich 4,2 % der Versicherungs- und Betriebsaufwendungen und haben sich gegenüber dem Vorjahr kaum verändert. Wie bereits im Vorjahr kam es auch im Jahr 2005 erneut zu einem leichten Mitgliederzuwachs. Somit zählte sodalis am 31.12.2005 16 170 Mitglieder.

Ausgeglichene Rechnung Die Krankenkasse Steffisburg präsentiert für 2005 eine ausgeglichene Rechnung und ein entsprechendes Budget für das Jahr 2006. Der Versichertenzuwachs zeigt auf, dass es der Krankenkasse Steffisburg gelungen ist, Produkte anzubieten, die einem wirklichen Bedürfnis entsprechen. So wurden im Herbst 2005 einerseits eine Hausarztversicherung lanciert und andererseits eine Zusatzversicherung für jene Komplementär-Therapien, die der Bundesrat zuvor aus der Grundversicherung ausgeschlossen hatte.

SCHWERPUNKT

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Qualitatives Wachstum und finanzielle Sicherheit Versichertenbestand gestiegen Die KKS Stoffel hat sich im Geschäftsjahr 2005 in einem nicht einfachen Umfeld gut behauptet und weist ein erfreuliches Ergebnis aus. Der Versicherungsbestand ist planmässig gestiegen, und die KKS hat ihre Stellung im Markt gefestigt. Für das Jahr 2005 wurde nur eine sehr bescheidene Prämienerhöhung für die Erwachsenen vollzogen, wobei die Prämien für die Kinder unverändert blieben, und für das Jahr 2006 wurde ganz auf eine Erhöhung in allen Altersgruppen verzichtet. Die Zielsetzung der KKS Stoffel für die Zukunft bleibt in der Grundversicherung unverändert mit noch tragbaren, günstigen Prämien. Ihr Bestreben ist, einen ausgeglichenen Jahresabschluss erreichen zu können. Dies in Berücksichtigung der dazu gehörenden Reserven und Rückstellungen in allen Sparten.

Die SWICA Gesundheitsorganisation konnte im Geschäftsjahr 2005 erneut ein qualitatives Wachstum von 3,4 % (+ 33 420 Versicherte) erzielen und zum vierten Mal in Folge mit 16,2 Mio. CHF ein positives Jahresergebnis ausweisen. Erstmals hat die Anzahl Versicherte mit 1 002 939 die Millionengrenze überschritten. Die Anzahl der versicherten Unternehmen stieg um über 1400 auf mehr als 20 200 an. Die kontinuierlich weiterentwickelten Kostenlenkungsmassnahmen wirken sich immer stärker auf die finanzielle Entwicklung und damit auf die finanzielle Sicherheit aus. Das Jahresergebnis mit 16,2 Mio. CHF Vorschlag berücksichtigt Rückstellungen von total 129,7 Mio. CHF (+ 30,6 Mio. bzw. 30,9 %) zur Absicherung von Versicherungsrisiken. Die finanzielle Sicherheit konnte durch die Erhöhung des Eigenkapitals um 32,5 Mio. CHF (+ 10,4 %) weiter verbessert werden. Der Reservesatz im KVG liegt neu bei 17,6 % (Vorjahr 17,4 %).

Trendwende eingeleitet Kostensteigerung deutlich gespürt Die Sumiswalder Krankenkasse musste auf 2005 hin im KVGBereich einen beträchtlichen Mitgliederschwund hinnehmen: Der Versichertenbestand sank deshalb von 25 736 auf 23 778. Die Versicherungsleistungen blieben indes mit über 43 Mio. CHF aber auf dem Stand des Vorjahres – die Sumiswalder bekam die starke Kostensteigerung also deutlich zu spüren. Positive Punkte sind die Reserven – hier konnte die Sumiswalder ihre Ziele erreichen – und der Versichertenzuwachs im VVG-Bereich.

Wiederherstellung der gesetzlichen Reserven in drei Jahren – Ziel erreicht Der Krankenversicherer Supra konnte sich wieder auf eine gesunde und solide finanzielle Basis stellen und seine Geschäftstätigkeiten neu lancieren. Die im Jahr 2003 begonnenen Sanierungsbemühungen haben 2005 in einer bedeutenden Verbesserung der meisten Finanzindikatoren resultiert. Das Finanzierungsgleichgewicht im Sinne von Art. 78 KVV ist damit wieder gesichert, denn die gesetzlichen Reserven betragen 23 %. Das Versicherungsergebnis ist verglichen mit dem Vorjahr um 17,8 % angestiegen. Diese gute Performance ist insbesondere auf die immer leistungsfähigeren Kontrollinstrumente zurückzuführen, und dies sowohl auf Bestandesverwaltungsebene als auch auf der Ebene des Leistungsreglements. Supra konnte ausserdem durch eine Fokussierung ihrer Aktivitäten auf Unternehmen, in deren Tätigkeitsfeld sie sich auskennt, ihren Firmen-Bestand markant steigern.

Der Ertragsüberschuss der Visana Krankenversicherung (KVG) beläuft sich auf 0,3 Mio. CHF (0,5 Mio. im Vorjahr). Das Prämienvolumen erhöhte sich um 3,5 % auf 1,271 Mia. CHF. Die Reservequote in der OKP liegt mit 19,9 % der Nettoprämien deutlich über der gesetzlich vorgeschriebenen Mindestquote von 15 %. Dank den Reserven und den Rückstellungen in der Höhe von gesamthaft 771 Mio. CHF (758 Mio. CHF im Vorjahr) verfügt die Visana über ein starkes finanzielles Rückgrat. Kräftig zulegen konnte die Visana Versicherungen AG (VVG/UVG). Bei einem Prämienvolumen von 732 Mio. CHF konnte das Ergebnis um 16 Mio. CHF auf 37,9 Mio. CHF erhöht werden. Die Rückstellungen für Versicherungsfälle belaufen sich auf 663 Mio. CHF (640 Mio. CHF im Vorjahr). Der Versichertenbestand in der OKP konnte per 1. Januar 2006 um rund 5900 auf 432 248 Versicherte gesteigert werden (Visana-Gruppe). Die Trendwende wurde nach vielen Jahren des Rückgangs eingeleitet. Positiv entwickelte sich weiterhin das Firmenkundengeschäft. Das Prämienvolumen konnte um 30 Mio. CHF auf 171 Mio. CHF erhöht werden.

Stabile Ergebnisse Die Grundversicherung inklusive Taggeldversicherung nach KVG weist wiederum einen Gewinn aus. Er beläuft sich auf 6,5 Mio. CHF. Dieser fliesst vollumfänglich in die Reserven, welche nun 18,4 % betragen. Die höheren Kapitalerträge und tieferen Verwaltungskosten gegenüber dem Vorjahr trugen auch dieses Jahr zu einem positiven Ergebnis bei. Die finanzielle Sicherheit der Wincare-Versicherten ist dank dem stabilen Ergebnis weiterhin gewährleistet, sind doch neben den gesetzlichen Reserven auch die versicherungstechnischen Rückstellungen für alle Versicherungssparten ausreichend dotiert. Der Versichertenbestand konnte durch verkaufsorientierte Massnahmen erfolgreich auf dem Vorjahreswert gehalten werden.

KRANKENVERSICHERUNG

infosantésuisse Nr. 7–8, Juli/August 2006

Drei Fragen an: Rudolf Luginbühl, neuer Ombudsmann der sozialen Krankenversicherung

«Ich hoffe auf mehr Klarheit im Spitalbereich»

infosantésuisse: Ihr Vorgänger Gebhard Eugster erklärt in seinem Jahresbericht den Rückgang der Anfragen bei der Ombudsstelle damit, dass inzwischen offenbar viele Fragen richterlich geklärt oder nicht mehr strittig seien. Was ist vor diesem Hintergrund die Rolle des Ombudsmanns zehn Jahre nach Einführung des KVG? Rudolf Luginbühl: Auch wenn vieles geklärt ist, bestehen immer noch beträchtliche Unsicherheiten. Das Sozialversicherungsrecht und insbesondere die Krankenversicherung sind eigentlich permanente Baustellen – vor allem die vielen kurzfristigen Verordnungsänderungen bieten den Versicherern immer wieder Umsetzungsschwierigkeiten. Man kann von einer eigentlichen Serienproduktion von neuen Verordnungen sprechen, wobei längst nicht alle Änderungen ausgereift sind. Hinzu kommt, dass der Wettbewerb über die Leistungskontrolle bei den Kassen spielt. Das spüren auch die Versicherten. Deshalb gibt es immer Fälle im Grenzbereich, die sehr aufwändig in der Bearbeitung sind. Die Zahl der Anfragen kann auch jederzeit sprunghaft ansteigen, wenn bei einer Kasse Turbulenzen entstehen, die in die Öffentlichkeit getragen werden. Die Vergangenheit hat das immer wieder deutlich gezeigt. Meine Rolle sehe ich einerseits in der Vermittlung im Einzelfall, andererseits aber auch in der Förderung der Systemkenntnis. Welche Streitfragen werden in Zukunft zunehmen, welche eher verschwinden? Welche Auswirkungen erwarten Sie diesbezüglich von der laufenden KVG-Revision?

Foto: Peter Kraft

Der Berner Fürsprecher Rudolf Luginbühl hat am ersten Juli das Erbe des langjährigen Ombudsmanns der sozialen Krankenversicherung, Dr. Gebhard Eugster, angetreten. Im Interview erklärt er, dass trotz der rückläufigen Anfragen noch immer Unsicherheiten bezüglich der Krankenversicherung bestehen. Luginbühl sieht seine Rolle deshalb nicht nur als Vermittler in Streitfragen, sondern auch als Vermittler von Systemwissen.

«Nach einer Erklärung wird die Haltung der Kasse oft besser verstanden.»

Ich rechne mit einer Zunahme der Inkasso-Probleme – nicht zuletzt durch die Koordinationsprobleme mit den Sozialhilfebehörden. Auch die Leistungsanfragen generell werden kaum weniger. Abnehmen dürften hingegen Reklamationen über die Höhe der Prämien – nicht weil dies die Versicherten nicht mehr stören würde, sondern weil inzwischen bekannt ist, dass man sich in dieser Frage nicht via Ombudsmann wehren kann. Konstant vorhanden sind Taggeldfälle in KVG und VVG. Hier stellen sich immer wieder Koordinationsfragen, weil die Taggeldversicherung nicht obligatorisch ist und sich die angebotenen Lösungen teilweise stark unterscheiden. Zudem gibt es insbesondere bei länger dauernden Fällen Schnittstellen zu anderen Privat- oder Sozialversicherungen. Auch die Probleme beim Kassenwechsel werden bleiben – ich denke hier an verspätet zugestellte Weiterversicherungs-Bestätigungen.

Ich erhoffe mir von der KVG-Revision vor allem im Spitalbereich mehr Klarheit: All die Spezialfälle mit den ausserkantonalen Spitälern, mit dem Anteil der Zusatzversicherten an der Grundversicherung und mit der Sonderstellung der Privatspitäler führen immer wieder zu Diskussionen. Es entwickelt sich hier zwar langsam eine Rechtsprechung, doch wären weitere Klärungen durch den Gesetzgeber wünschenswert. Der Ombudsmann muss zwischen uneinigen Parteien vermitteln – es werden also verschiedene Erwartungen an ihn herangetragen. Andererseits haben Sie klare gesetzliche Rahmenbedingungen. Wie gross ist Ihr Vermittlungsspielraum überhaupt? Recht muss Recht bleiben, und insbesondere in der Grundversicherung bestehen klare Rahmenbedingungen. Allerdings gibt es auch hier unbestimmte Rechtsbegriffe und damit einen gewissen Vermittlungsspielraum. Mehr Raum für Kulanz besteht in der Zusatzversicherung. Die Ombudsstelle bietet neben der Vermittlung den Versicherten auch Auskünfte über die Rechtslage. Immer häufiger werden uns übers Internet Fragen zum Krankenversicherungsrecht und zum Sozialversicherungssystem gestellt. In diesem Sinne können wir präventiv wirken: Viele Versicherte wissen nicht, wie unser Sozialversicherungssystem funktioniert. Nach einer Erklärung verstehen sie die Haltung der Kasse oft besser. Auseinandersetzungen können so manchmal von Anfang an vermieden werden. Liegt allerdings ein konkreter Streitfall vor, intervenieren wir bei der Kasse – es sei denn, die Position des Versicherten ist von Vornherein unhaltbar. Interview: Peter Kraft

KRANKENVERSICHERUNG

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Tätigkeitsbericht 2005 der Ombudsstelle der sozialen Krankenversicherung

Ombudsmann: Weiterer Rückgang der Anfragen und Streitfälle

Quelle: Ombudsstelle der sozialen Krankenversicherung

Die Ombudsstelle der sozialen Krankenversicherung verzeichnete 2005 eine weitere erfreuliche Abnahme der Anfragen und Streitfälle. Der Ombudsmann sieht mit dieser «sehr positiven Entwicklung» den Zeitpunkt gekommen, da viele zentrale Fragen richterlich geklärt oder nicht mehr strittig sind.

Entwicklung Eingänge 1993 bis 2005 8000 6967

7000

6358

6000

5474

5000 4172 4000 3172 3089 3000 2000

6140 6071

5574 5231

5481

5431

5145

stimmten Krankenversicherer zu einer Häufung von Problemen geführt hätten. Ein weiterer wichtiger Grund ist die zunehmende Rechtssicherheit in der Anwendung des Krankenversicherungsgesetzes und die allgemeine Akzeptanz für pragmatische Lösungen, die noch vor wenigen Jahren Streitpunkte gebildet hätten. Der Ombudsmann stellt aber aufgrund seiner Erfahrungen fest, dass überraschende Turbulenzen nie ganz auszuschliessen sind.

Die Versicherten als Kunden

Mit dem KVG wurden die Krankenversicherten faktisch zu Kundinnen und Kunden. Das 0 habe nicht nur damit zu tun, 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 schreibt der Ombudsmann, Seit 2002 sinken die Anfragen an die Ombudsstelle kontinuierlich. «dass die Versicherteneigenschaft im KVG nicht mehr mit der Zugehörigkeit zu Krankenkassenvereinen oder -genossenm Berichtsjahr sind beim Ombuds- gegenüber dem Vorjahr nur geringfügig. schaften verknüpft ist, sondern auch mit mann 5145 Fragen und Streitfälle ein- Immerhin ist zu vermerken, dass die Fälle dem verschärften Wettbewerb unter den gegangen, was gegenüber dem Vor- aus der Romandie um zwei Prozente zuge- Krankenversicherern, der sich im neuen jahr einen Rückgang von 286 bedeutet. legt haben. Mit den zu Beginn 2005 noch KVG aus der Möglichkeit der Versicherten Die Versicherungsleistungen machen da- hängigen 201 Anfragen des Vorjahres war ergibt, den Krankenversicherer frei wechbei mit 3110 Dossiers (2004: 3202) den die Ombudsstelle mit insgesamt 5346 An- seln zu können». Dabei sei die Situation der Löwenanteil aus. Der Bereich Abschluss fragen beschäftigt. Davon konnte sie 5160 Kundinnen und Kunden eine besondere, oder Wechsel der Versicherung schlägt mit erledigen, so dass Ende des Berichtsjahres weil als «guter Kunde» nicht nur gelte, wer 1124 Dossiers zu Buche, gegenüber 1193 noch 186 Fälle hängig waren. die Prämien pünktlich entrichte, sondern im Vorjahr. Mit Prämienfragen hatte sich auch, wer selten Leistungen in Anspruch der Ombudsmann in 465 Fällen zu befas- Zunehmende Rechtssicherheit nehmen müsse. Der Kunde sei gegenüber sen (2004: 582). Nach Sprachen entfielen Der Rückgang der Eingänge ist hauptsäch- dem Versicherer auch in mancher Hinsicht 4006 Anfragen auf Deutsch, 9002 auf Fran- lich darauf zurückzuführen, dass sich im «am kürzeren Hebel» – zum Beispiel bei zösisch und 147 auf Italienisch. Die pro- Berichtsjahr 2005 wie schon 2004 keine der Leistungsabwicklung. Diese schwache zentuale Verteilung der Fälle auf die Lan- aussergewöhnlichen Vorkommnisse ereig- Stellung der Versicherten verlange vom dessprachen änderte sich im Berichtsjahr neten, die allgemein oder bei einem be- Krankenversicherer, so der Ombudsmann, 1000

KRANKENVERSICHERUNG

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Fragen an den Ombudsmann: Fallbeispiele aus der Praxis • Nicht auf dem Rücken der Versicherten: Der Ombudsmann ist bemüht, dass Tarifstreitigkeiten nicht auf dem Rücken der Versicherten ausgetragen werden: Eine Versicherte, die sich einer Kataraktoperation unterziehen musste und ihrem Arzt die Rechnung beglichen hatte, blieb mit ungedeckten Kosten konfrontiert, weil die Preise für die Linse, Medikamente und andere Materialien strittig blieben. Der Obudsmann machte geltend, dass die Versicherten Anspruch auf Tarifschutz hätten, wenn für eine bestimmte Leistung kein vetraglicher oder behördlicher Tarif vorhanden ist. Die Krankenkasse akzeptierte das Argument des Ombudsmanns, dass es ihre Aufgabe sei, den Tarifschutz durchzusetzen, und sie setzte sich mit dem Arzt an den Verhandlungstisch. Sie zeigte sich gegenüber der Versicherten entgegenkommend, indem sie ihr das bezahlte Honorar rückerstattete. Vom Arzt allenfalls zu viel verordnete Leistungen wird sie nach Abschluss der Verhandlungen bei diesem zurückfordern. • Entscheide kundenfreundlich begründen: Der Obudsmann stellt fest, dass jede Krankenkasse Leistungsverweigerungen so überzeugend und kundenfreundlich begründen müsse, dass sie auch vom Versicherten akzeptiert werden können. Leider präsentiere sich ein Teil der Fälle mit vertrauensärztlicher Beteiligung im Telegrammstil. So musste der Ombudsmann zum Fall einer Frau Stellung nehmen, deren Rückenprobleme von den behandelnden Ärzten auf übergrosse Brüste zurückgeführt wurden und deren Kostengutsprachegesuch für eine Mammareduktionsplastik abgelehnt wurde. Schliesslich musste die Krankenkasse die Leistungsablehnung revidieren, weil sie bei der ersten Entscheidung von teils falschen und teils unvollständigen Tatsachen ausge-

mehr als in anderen Wirtschaftszweigen Integrität und bewusste Orientierung an den Interessen der Kundinnen und Kunden.

Ombudsstelle bleibt in Luzern Dem Jahresbericht ist weiter zu entnehmen, dass der Stiftungsrat auf eine Zusammenlegung der Ombudsstelle für die soziale Krankenversicherung mit der Ombudsstelle der Privatassekuranz und der Suva verzichtet hat. Eine Bürogemeinschaft hätte zudem die Verlagerung des heutigen Standorts der Ombudsstelle der Krankenversicherung nach Zürich bedeutet. Der Stiftungsrat erachtet das als nicht vorteilhaft, weil die Ombudsstelle in der Stadt Luzern, einem Kompetenzzentrum für Sozialversicherung, gut positioniert ist und hier über einen erfahrenen Mitarbeiterstab verfügt. Joseph Ziegler

gangen war. Hätte sie sich mit dem Fall von Anfang gründlich befasst, wäre die Intervention des Ombudsmann gar nicht nötig geworden. • Die Pflicht zur Schadenminderung: Der Ombudsmann erinnert anhand konkreter Beispiele an die Schadenminderungspflicht. Diese verlangt von den versicherten Personen, nach dem Eintritt des Versicherungsfalls alle zumutbaren Massnahmen zu treffen, um eine bestehende Leistungspflicht der Krankenkasse zu mindern oder auszuschliessen. Gegen den Grundsatz der Schadenminderungspflicht verstösst beispielsweise, wer sich nach dem Eintritt der Behandlungsbedürftigkeit keiner Behandlung unterzieht, zumutbare krankheitsverkürzende Massnahmen unterlässt, die verordneten Therapien vernachlässigt oder ein gesundheitsschädigendes Verhalten an den Tag legt. Bricht eine versicherte Person eine objektiv indizierte Behandlung von sich aus ab, noch bevor der medizinische Erfolg eintritt, oder vernachlässigt sie die Therapien derart, dass diese nutzlos werden, so hat sie keinen Entschädigungsanspruch. • Leistungspflicht im Straf- und Massnahmenvollzug: Der Ombudsmann macht im Fall eines verurteilten Straftäters darauf aufmerksam, dass Personen im Straf- und Massnahmenvollzug in gleicher Weise leistungsberechtigt sind wie andere Versicherte. Die Krankenkassen sind gemäss KVG nicht befugt, anderslautende Regelungen zu treffen, wie etwa durch die Statuierung einer bloss subsidiären Leistungspflicht. Der Leistungsanspruch gegenüber der Krankenversicherung hängt schliesslich auch nicht davon ab, ob eine medizinische Behandlung freiwillig erfolgt oder nicht.

Gebhard Eugster verlässt die Ombudsstelle Am 30. Juni hat Ombudsmann Dr. Gebhard Eugster die Ombudsstelle der sozialen Krankenversicherung verlassen: Er tritt in den Ruhestand. Eugster war 13 Jahre lang für die Ombudsstelle tätig und stand ihr während mehr als neun Jahren vor. Eugster absolvierte ein Rechtsstudium an der Universität Zürich und war bald darauf Untersuchungsrichter des Kantons Appenzell Innerrhoden. 1978/1979 amtete er als Vizedirektor der Eidgenössischen Kranken- und Unfallkasse. Danach war Eugster 13 Jahre lang Sekretär und Gerichtsschreiber am Eidgenössischen Versicherungsgericht in Luzern. 1993 wechselte er zur Ombudsstelle, die eben erst vom damaligen Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer ins Leben gerufen wurde. Geb-

hard Eugster ist somit das Urgestein der Ombudsstelle der sozialen Krankenversicherung – für nicht wenige verkörpert er diese Institution geradezu. Eugsters Nachfolger ist seit dem 1. Juli Rudolf Luginbühl, der bereits von 1999 bis 2003 bei der Ombudsstelle tätig war (siehe Interview Seite 13). Nach wie vor ist die Ombudsstelle unter folgenden Koordinaten erreichbar: Ombudsmann der sozialen Krankenversicherung Morgartenstrasse 9, 6003 Luzern Tel. deutsch: 041 226 10 10 Tel. französisch: 041 226 10 11 Tel. italienisch: 041 226 10 12 Fax: 041 226 10 13 Telefonischer Auskunftsdienst: Montag bis Freitag: 09.00 bis 11.30 Uhr ombudsstelle kvg@ centralnet.ch www.ombudsman-kv.ch

KRANKENVERSICHERUNG

infosantésuisse Nr. 7–8, Juli/August 2006

Überblick über die Kostenentwicklung 2005

5,6 Prozent: Kostenwachstum in der Grundversicherung erneut stark

mentenkosten verzeichneten mit 2,9 Prozent die geringsten Zuwachsraten.

1200

1049 958

1000

2005 Kostenwachstum 2004 bis 2005

9,0% 8,0% 7,0%

800 600

10,0%

2004

9,5%

556 572

6,0%

610 628

6,0% 5,0% 4,0%

400 2,9%

254 269

2,9%

2,8% 217 223

200

3,0% 2,0%

Wachstum der Bruttoleistungen pro Versicherten in % (gelbe Linie)

Grafik 1: Bruttoleistungen pro Versicherten (Grundversicherung) Bruttoleistungen pro Versicherten in Franken (Säulen)

Quelle: santésuisse

2005 sind die Kosten in der Grundversicherung um 5,6 Prozent gestiegen: Das ergeben die Jahresdaten des santésuisse-Datenpools. Damit liegt die Zunahme erneut über dem Schnitt der vergangenen acht Jahre. In absoluten Zahlen ist ein Rekordanstieg von 1,2 Milliarden Franken zu verzeichnen: Die Kosten in der Grundversicherung erreichen damit 20,4 Milliarden Franken.

1,0% 0

0,0% Medikamente (Apotheke + Arzt)

Arzt (Behandlungen)

Spital Pflege (ambulant (Pflegeheim, SPITEX + stationär) + Pflege im Spital)

m Jahr 2005 sind die Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) um 5,6 Prozent gestiegen. Die Wachstumsrate liegt damit erneut über dem Schnitt der letzten acht Jahre, der bei 5,4 Prozent liegt. In der Zentralschweiz und im Tessin sind die OKP-Kosten am stärksten gewachsen. In absoluten Zahlen kommt der Anstieg von 1,2 Milliarden Franken im Jahr 2005 dem stärksten Kostenanstieg seit der Einführung des KVG gleich. Mit Gesamtkosten von insgesamt 20,4 Milliarden Franken ist die 20-Milliarden-Schwelle inzwischen überschritten. Regional betrachtet verzeichnet die Zentralschweiz den stärksten Kostenanstieg: 10,9 Prozent sind es im Kanton Uri, 8,6 Prozent in Luzern und 7,8 Prozent in Obwalden. Allerdings bewegen sich auch Jura mit 9,3 Prozent und Basel-Stadt mit

Übriges

8,7 Prozent in diesem Bereich. Mit 1,0 Prozent verzeichnet Neuenburg den geringsten Kostenanstieg, gefolgt von Zürich mit drei Prozent. Diese beiden Kantone hatten hingegen im vergangenen Jahr starke Anstiege registriert. Die Kostenentwicklung verläuft hier scheinbar wellenartig und nicht etwa stetig. Der Grund für diese Wellenbewegungen liegt möglicherweise in einer unregelmässigen Fakturierung. Besonders der Spitalsektor hat 2005 die Kosten in die Höhe getrieben, wobei der Gesamtzuwachs von 9,5 Prozent in diesem Bereich hauptsächlich auf den sprunghaften Kostenanstieg von 20 Prozent im ambulanten Sektor zurückzuführen ist. Aber auch die Pflegeheime und Spitexdienste spielten mit einem Anstieg von sechs Prozent eine bedeutende Rolle in der Gesamtrechnung. Die Arzt- und Medika-

Medikamente: Kostenwachstum leicht verlangsamt Die Medikamentenkosten erreichten 2005 im Schnitt 572 Franken pro Kopf, wobei sich markante Unterschiede im Kantonsvergleich zeigen. Mit 808 Franken ProKopf-Kosten hält der Kanton Genf den Spitzenplatz: Er verzeichnet mehr als doppelt so hohe Medikamentenkosten wie der Kanton Appenzell-Innerrhoden (355 Franken pro Kopf). Der zunehmende Marktanteil der Generika bewirkte 2005 eine Verlangsamung der Kostenentwicklung im Medikamentenbereich, ebenso wie die zahlreichen auslaufenden Patente, die zu einer Neubewertung der Preise von Originalpräparaten durch das Bundesamt für Gesundheit führte. Das Inkrafttreten des differenzierten Selbstbehalts und der damit einhergehende Anreiz, auf günstigere Generika auszuweichen, dürfte im Jahr 2006 diese Tendenz noch verstärken. Das Sparpotenzial bei den Medikamenten ist jedoch bei Weitem noch nicht ausgeschöpft: santésuisse rechnet mit einer weiteren Milliarde, insbesondere im patentgeschützten Bereich. Zur Ergänzung: Die Kosten für durch Ärzte abgegebene Medikamente sind mit einem Plus von vier Prozent rascher gestiegen als die Apothekerkosten (2,3 Prozent).

Pflegeheime und Spitex: Stagnation nur temporär Die Pflegeheim- und Spitexdienstkosten sind 2005 um sechs Prozent gestiegen, nachdem sie 2004 wegen der Tarifeinfrierung stagniert hatten. Dies ist auf die

KRANKENVERSICHERUNG infosantésuisse Nr. 7–8, Juli/August 2006

4,8%

8,7%

9,3%

7,7%

SO 5,6%

6,9%

LU 8,6%

1,0%

BE FR

5,3%

4,1%

5,0% AI 7,6%

3,0%

SG GL 4,1%

5,8% SZ

NW 6,0% 5,8% OW 6,1%UR

7,8%

10,9%

6,4%

4,8%

7,5%

<= 4,1

4,3%

<= 4,8

TI VS

<= 5,6

6,9%

<= 6,0 <= 6,4

6,1%

<= 7,5 <= 10,9

Progressionsmarge im Rahmen der Tarifeinfrierung sowie auf eine Zunahme der Mengen zurückzuführen. Es ergibt sich ein praktisch identisches Kostenwachstum bei den Pflegeheimen (6,1 Prozent), den Spitexdiensten (sechs Prozent) und der altersbedingten Pflege im Spital (5,6 Prozent). Hingegen zeigen sich grosse Unterschiede bei der Kostenentwicklung je Kanton. Diese schwankt zwischen einer Zunahme um 20 Prozent im Kanton Glarus und einem Rückgang um 18,5 Prozent im Kanton Neuenburg.

Spitäler: Erneut stärkstes Kostenwachstum Die Spitäler sind 2005 mit einem Plus von 9,5 Prozent erneut der am stärksten wachsende Bereich. Dieser Anstieg ist umso folgenschwerer, als dass die Spitäler bereits den grössten Kostenblock in der Grundversicherung ausmachen. So fallen den Versicherern im Mittel 1049 Franken pro Versicherten für Spitalleistungen an – 649 Franken für ambulante und 400 Franken für stationäre Behandlungen. Der Rückgang der ambulanten Kosten um 1,4 Prozent im Jahr 2004 und die Kostenexplosion von 19,6 Prozent im Jahr 2005 sind hauptsächlich auf die Einführung des TARMED im Jahr 2004 zurückzuführen. Viele Rechnungen für 2004 erbrachte Leistungen wurden nämlich den Versicherern erst im Laufe des Jahres 2005 vorgelegt. Nicht zuletzt deshalb bietet das Jahr 2004 eine zu schwache Datenbasis

für Statistiken. Im Vergleich der vier letzten Jahre ergibt sich für die ambulanten Kosten ein Anstieg um 35,1 Prozent, das sind 7,8 Prozent im Jahresmittel. Diese Entwicklung lässt sich hauptsächlich auf zwei Faktoren zurückführen: Erstens fakturieren Ärzte, die in einem Spital Leistungen erbringen, ihre Dienstleistungen vermehrt über das Spital und nicht über ihre Praxis. Zweitens bietet der ambulante Bereich trotz TARMED immer noch falsche finanzielle Anreize. Der stationäre Bereich verzeichnet gegenüber den zwei Vorjahren einen deutlich geringeren Kostenzuwachs. Die Kos-

tenentwicklung bleibt aber auch hier über dem Mittel der letzten acht Jahre. Im Rahmen der mit der Einführung des TARMED vertraglich vereinbarten Kostenneutralität hat santésuisse 40 Millionen Franken ermittelt, die zuviel bezahlt wurden. Die Rückzahlungen sollen über eine entsprechende Herabsetzung der TARMED-Taxpunktwerte erfolgen. Die öffentlichen Spitäler haben diesen Rückzahlungen mehrheitlich zugestimmt.

Arztkosten: Moderater Anstieg Die Arztkosten liegen 2005 bei 628 Franken pro Versicherten. Sie sind damit um 2,9 Prozent angestiegen. Die Zunahme ist zwar geringer als im Vorjahr (5,5 Prozent), liegt aber immer noch über den Werten von 2002 und 2003 (1,1 Prozent und 1,4 Prozent). Die stärksten Zunahmen registrierten die Kantone Tessin (8,8 Prozent) und Waadt (acht Prozent). Auch in diesem Sektor ist die Kostenneutralität nicht eingehalten worden. santésuisse hat deshalb insgesamt 60 Millionen Franken geltend gemacht, die ebenfalls über eine Herabsetzung der TARMED-Taxpunktwerte rückerstattet werden sollen. In der Mehrheit der Kantone konnte mit der Ärzteschaft jedoch keine entsprechende Einigung über die Taxpunktwerte erreicht werden, was zu behördlichen Festsetzungsverfahren führte. Nicole Bulliard Für einen ausführlichen Kommentar siehe auch www.santesuisse.ch – Presse – Communiqué vom 20. Juni 2006.

Grafik 3: Medikamentenkosten pro Versicherten (ohne Spitalmedikamente) Apotheke Selbstdispensation Arzt Total (Medikamente Arzt + Apotheke)

700 600

476

500 400 300 200

305

339

354

572

556

529

509

373

382

170

174

183

190

2001

2002

2003

2004

2005

100 0

Quelle: santésuisse

Grafik 2: Kostenwachstum der Grundversicherung 2005 Prozentuales Wachstum pro Versicherten

in Franken pro Versicherten

Quelle: santésuisse

GESUNDHEITSWESEN

infosantésuisse Nr. 7–8, Juli/August 2006

Arzneimittelpreisvergleich mit Deutschland, Holland, Dänemark, Grossbritannien, Frankreich, Italien und Österreich

Medikamentenpreise: Schweiz bleibt einsamer Spitzenreiter Wir sind Europameister! Mit dem WM-Titel im Fussball hat es leider nicht ganz geklappt – dafür nimmt die Schweiz in einer anderen Disziplin die unangefochtene Spitzenstellung ein. Allerdings sprechen wir hier von dem eher unrühmlichen Titel für die höchsten Medikamentenpreise. Statt für Autokorsos und Freudenfeste ist es deshalb Zeit für rasches politisches Handeln.

Die Studie hat die Preise der hundert vergleichbaren, umsatzstärksten Produkte aus der Spezialitätenliste den entsprechenden Preisen in den Vergleichsländern gegenüber gestellt. Diese meistverkauften Medikamente machen 56 Prozent des Gesamtumsatzes der ambulant abgegebenen Medikamente in der Grundversicherung aus. Die durch Spitäler abgegebenen Medikamente wurden im Rahmen der vorliegenden Studie nicht berücksichtigt. santésuisse hat den Preisvergleich sowohl bezüglich Publikumspreis1 als auch bezüglich Fabrikabgabepreis durchgeführt. In

Die Schweiz auf Platz 1

Ländern der Apothekeneinstandspreis – welcher bis zu zwölf Prozent höher liegt als der Fabrikabgabepreis – zum Vergleich herangezogen werden musste. Die Nachbarländer Frankreich, Italien und Österreich weisen sogar 28 bis 32 Prozent günstigere Preise auf. Dieses Resultat erstaunt nicht: Die Preise der Nachbarländer werden vom BAG nur zweitrangig bei der Preisbildung berücksichtigt. Die Folge davon ist, dass sich der Preis von neu in die Spezialitätenliste aufgenommenen Medikamenten meistens nur an den im europäischen Vergleich hohen Preisen der Länder Deutschland, Holland, Dänemark und Grossbritannien orientiert. Die Differenz zu den Hauptvergleichsländern erklärt sich vor allem durch die älteren Präparate, die dort bedeutend günstiger sind. Im Gegensatz zum Ausland sinkt in der Schweiz der Preis eines Medikamentes grundsätzlich für 13 Jahre nicht (vgl. Abschnitt Preisdynamik im Ausland). Zudem fehlen bei der Preisfestsetzung häufig die Preise einiger Vergleichsländer, da in der Schweiz

Wie aus Grafik 1 ersichtlich ist, liegen alle Fabrikabgabepreise in den europäischen Vergleichsländern unter denjenigen in der Grafik 1: Gegenüberstellung der umsatzgewichteten Schweiz. Die RePreisindices (Fabrikabgabepreis-Niveau, bei ferenzländer des NL und DK Apothekereinstandspreis-Niveau) BAG (Dänemark, 120 Deutschland, Hol100 92 100 land und Grossbri86 85 85 tannien) sind zwi72 80 68 68 schen acht und 60 15 Prozent günstiger. Besonders in40 teressant ist, dass 20 sogar Dänemark 0 und Holland günsUK F NL I D A DK CH tiger sind, obwohl Vergleichsländer bei diesen beiden

Quelle: santésuisse

Methodik des Preisvergleichs

den Vergleichsländern Holland und Dänemark musste der Apothekereinstandspreis als Vergleichsgrösse herangezogen werden, weil es dort keinen fixen Fabrikabgabepreis gibt. Gemäss dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) müssten in Dänemark vom Apothekeneinstandspreis zwischen zwei bis zehn Prozent und in Holland zwischen sechs bis zwölf Prozent abgezogen werden, um den Fabrikabgabepreis zu erhalten. Der Fabrikabgabepreis wird in diesen beiden Ländern verhandelt, weshalb keine offiziellen Angaben bestehen. Die Fabrikabgabepreise von Grossbritannien wurden analog der Praxis des BAG berechnet, indem vom NHS-Preis (National Health Service) 16 Prozent abgezogen wurden. Wegen der länderspezifischen Unterschiede bezüglich Packung und Dosierung haben die Verfasser der Studie2 die beiden Preise je Einheit – zum Beispiel pro Tablette – verglichen.

Preisindex

ie neue Arzneimittelpreis-Studie von santésuisse zeigt, warum die Pharmaindustrie es nicht schätzt, wenn Arzneimittel-Preisvergleiche mit dem Ausland angestellt werden: Die Schweiz ist von sieben europäischen Ländern mit Abstand das teuerste. Als Rechtfertigung für die höheren Preise wird oft der Forschungsplatz Schweiz bemüht. Weil jedoch drei Viertel der hier verkauften Medikamente von ausländischen Firmen produziert werden (und für die forschenden Pharma-Firmen der Schweiz der einheimische Markt nur einen Bruchteil ihres Umsatzes ausmacht), drängt sich der Vergleich der Preise mit anderen europäischen Ländern auf. Letztes Jahr hat santésuisse erstmals in einer Medikamenten-Preisvergleichsstudie massiv günstigere Preise in den Nachbarländern festgestellt. Die neue Studie schliesst nun mit Deutschland, Grossbritannien, Holland, Dänemark, Frankreich, Italien und Österreich alle BAG-Referenzländer, die zur Preisbildung herangezogen werden, mit ein. Das Resultat bleibt im Vergleich zum Vorjahr im Wesentlichen das gleiche.

die neuen Präparate vergleichsweise früh eingeführt werden.

Einsparungen in dreistelliger Millionenhöhe möglich Das Einsparpotenzial von acht bis 32 Pro zent zeigt, dass die Pharmaindustrie für die gleichen Medikamente in der Schweiz ei nen zum Teil klar höheren Preis erhält als in allen anderen Vergleichsländern (siehe Grafik 2). Im Vergleich zu den Nachbar staaten entspricht dieser Prozentsatz durch schnittlich 340 Millionen Franken. Bei den Publikumspreisen ohne Mehrwertsteuer zeigt sich gar ein noch grösseres Einspar potenzial. Im Vergleich zu den Nachbar ländern weisen die Einsparpotenziale be züglich Apothekeneinstands-/Fabrikabga bepreis und Publikumspreis bei Däne mark, Holland und Grossbritannien grosse Unterschiede auf. Dies wirft die Frage auf, ob die konstruierten Fabrikabgabepreise in diesen Ländern nicht zu hoch berech net werden. Insbesondere bei Grossbritan nien, wo ein fixer Abzug von 16 Prozent auf dem NHS-Preis vorgenommen wird, wäre eine vertiefte Analyse über die Er höhung dieses Pauschalabzuges dringend notwendig. In allen anderen Ländern ste hen administrierte Fabrikabgabepreise zur Verfügung.

Preisdynamik im Ausland Rund drei Viertel der verglichenen Me dikamente sind nach 1995 in die Spe zialitätenliste aufgenommen worden – nach jenem Zeitpunkt also, als das BAG den Auslandpreisvergleich zur Preisfest legung eingeführt hat. In der Schweiz werden die Medikamente innert 24 Mo naten nach der Aufnahme in die Spe

nicht so bleibt, braucht es folgende Mass nahmen: • Patentschutz ist nicht gleich Preis schutz: Preis, Wirksamkeit und Zweck mässigkeit von patentgeschützten Me dikamenten werden bereits während der Patentschutzfrist regelmässig streng überprüft und gegebenenfalls ange passt. • Der heutige Länderkorb wird konse quent umgesetzt: Vom Apothekenein standspreis in Dänemark und Holland werden zehn bzw. zwölf Prozent abge zogen, um den konstruierten Fabrikab gabepreis zu berechnen. Für Grossbri tannien wird der Globalabzug auf den NHS-Preis von 16 Prozent überprüft. • Der Auslandpreisvergleich des BAG be zieht auch die günstigeren Länder Ös terreich, Frankreich und Italien gleich wertig mit ein. • Bei Indikationserweiterungen muss der Preis sofort gesenkt werden. • Co-Marketing-Medikamente weisen keinen therapeutischen Mehrnutzen auf, weshalb diese Produkte nur mit einem dreissig Prozent tieferen Preis in die Spezialitätenliste aufgenommen werden. • Die Krankenversicherer müssen bei Aufnahmeentscheiden in die Speziali tätenliste ein Rekursrecht erhalten. Bis her ist dieses Recht den Herstellern vor behalten. Stephanie Wyler Marty

Wie erreichen wir westeuropäische Preise?

92 81

86 84

85 70

85 67

68 70

60 40 20 0 CH

Vergleichsländer

Der Publikumspreis ist in der vorliegenden Studie definiert als Fabrikabgabepreis inklusive Vertriebsanteil, aber exklusive Mehrwertsteuer, Pauschalen, Rabatte und Gebühren 2 Amanda Brotschi, Fridolin Marty und Stephanie Wyler Marty

Grafik 3: Unterschiedliches Einsparpotenzial je nach Zeitachse (Fabrikabgabepreis, bei DK + NL Apothekereinstandspreis-Niveau) im Jahr 2005 Einsparungen in % des Umsatzes

Preisindex

FAP PP

Quelle: santésuisse

Die Schweizer Bevölkerung bezahlt für ihre Originalmedikamente mehr als alle anderen Bürger der verglichenen euro päischen Staaten. Damit dies in Zukunft

120 100 100

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zialitätenliste auf die Wirtschaftlichkeit überprüft. Danach können die Pharma firmen von einer 13-jährigen Preisstabili tät ausgehen. Wie Grafik 3 zeigt, sind bis auf Grossbritannien, wo das Preisniveau aus den geschilderten Gründen zu hoch eingeschätzt wird, alle Länder nicht nur günstiger, sondern zeigen auch im zeit lichen Verlauf ein wachsendes prozentua les Einsparpotenzial. Im Gegensatz dazu ist das absolute Einsparpotenzial tiefer, je älter die Medikamente werden. Der Grund dafür: Neue Medikamente sind meist bedeutend teurer und umsatzstär ker als alte. Deshalb resultiert für neue Präparate trotz des geringeren Preisunter schieds in Prozent ein höheres Einspar potenzial in Franken. Im Vergleich zu den Nachbarländern Frank reich, Italien und Österreich ist bezogen auf den Fabrikabgabepreis eine durch schnittliche Einsparung von 340 Mio. Franken alleine bei den hundert umsatz stärksten Medikamenten möglich. Die Dy namik des zunehmenden Einsparpoten zials je nach Einführungsperiode zeigt auf, dass die Preise in der Schweiz kontinuier lichen Preissenkungen unterliegen soll ten. Der Blick über die Grenze zeigt uns: Patentschutz muss nicht auch Preisschutz bedeuten! Die Schweiz hat nicht nur die höchsten Medikamentenpreise in Europa, sondern belässt diese auch noch am längs ten auf hohem Niveau.

Grafik 2: Gegenüberstellung der Fabrikabgabepreise/ Apothekeneinstandspreise und der Publikumspreise

100

50%

Deutschland

45%

Grossbritannien

40% 35% 30%

Holland Dänemark

25% 20% 15% 10% 5% 0% -5%

vor 1990

1990−1995

1996−2000

nach 2000

Quelle: santésuisse

GESUNDHEITSWESEN

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euroforum-Tagung vom 2. Juni zu den Chancen und Risiken der Generika

Biosimilars – eine neue Medikamentengeneration vor dem Durchbruch Am vergangenen euroforum zur Generika-Thematik in Luzern schilderte Dr. Philippe Tremml, Gründer der Biotech-Beratungsfirma Biologicals Internationals GmbH, das beträchtliche Zukunftspotenzial von Biogenerika. Doch was genau verbirgt sich dahinter? Wie weit ist die Entwicklung dieser völlig neuen Gruppe von Nachahmerpräparaten fortgeschritten? Und welche Schwierigkeiten treten bei der Produktion – im Unterschied zu herkömmlichen Generika – auf? Chancen wie Risiken sind enorm

Foto: Keystone

er vergangene 18. April ist ein Schlüsseldatum in der PharmaGeschichte: Zum ersten Mal überhaupt hat an diesem Tag ein Biogenerikum die Zulassung für den europäischen Markt bekommen – das Wachstumshormon Omnitrope von Sandoz. Kurz darauf erhielt die kleine Firma Biopartners aus Baar die Zulassung für Valtropin – ebenfalls ein Wachstumshormon. In den USA hingegen ist noch kein Biogenerikum zugelassen – wieso eigentlich?

Schwieriger Herstellungsprozess Die Herstellung von Biogenerika ist viel schwieriger als jene von gewöhnlichen Nachahmerprodukten: Seit einigen Jahren laufen die Patente der ersten BiotechMedikamente ab – und erst jetzt werden die ersten Nachahmerprodukte lanciert. «Normale» Generika hingegen sind bereits Wochen nach Patentablauf am Start. Der Grund: Biotech-Medikamente sind nicht einfach Moleküle, die durch chemische Synthese entstehen. Sie werden «eher gebraut als chemisch konstruiert», schreibt der deutsche Wissenschaftsjournalist Tobias Hürter. Lebende, gentechnisch veränderte Bakterien in einer Nährlösung produzieren den Wirkstoff. Diese Enzyme sind um einiges komplexer als normale Medikamente: Ein Biotech-Wirkstoff kann tausende von Atomen aufweisen – Aspirin besteht aus 21 Atomen. Es ist unmöglich, solche Riesenmoleküle genau zu analysieren, geschweige denn chemisch herzustellen. Sie sind das Produkt eines genau so komplexen wie empfindlichen biologischen Prozesses. Und hier liegt das grosse Problem: Die Hersteller von Biogenerika müssen den gesamten Herstellungsprozess des Originals so gut wie möglich

Gentechnisch veränderte Mikroorganismen produzieren die Biotech-Medikamente.

nachahmen – schon kleine Abweichungen können zu schwerwiegenden Veränderungen des Resultats führen. Weil aber die Herstellungsprozesse teilweise weiterhin durch Patente geschützt sind, müssen Produzenten von Biogenerika selber Entwicklungsarbeit leisten. Ein möglichst originalgetreues Herstellungsverfahren ist dabei das Ziel – identisch kann es aber realistischerweise niemals werden. Die Biogenerika sind also nicht genau gleich hergestellt worden wie die Originale und können von ihnen auch abweichen (zum Beispiel in der Molekülstruktur). Deshalb werden sie immer häufiger auch Biosimilars genannt – biologisch ähnliche Medikamente.

Dies hat zur Folge, dass die Behörden diese Medikamente nicht so ohne Aufhebens zulassen können wie die Generika. Sie können nicht einfach auf die klinischen Studien des Originals zurückgreifen. Deshalb hat die europäische Arzneimittelbehörde Emea ein streng definiertes Verfahren zur Zulassung von Biosimilars geschaffen. An dessen Ende steht jeweils eine Fall-zu-Fall-Prüfung, wobei durch klinische Studien ermittelt wird, ob das Biosimilar tatsächlich – und ausschliesslich – die gewünschte Wirkung zeigt. Die USA hingegen haben noch kein einziges Biosimilar zugelassen – weil die gesetzliche Grundlage fehlt, ein Zulassungsverfahren zu etablieren. Weil für Biosimilars Herstellungsprozesse entwickelt und klinische Studien durchgeführt werden müssen, sind ihre Produktionskosten deutlich höher als jene von «normalen» Generika. Dementsprechend sind auch die Preisunterschiede zum Original geringer – das deutsche Handelsblatt hält Differenzen um die 25 Prozent für realistisch. Hinzu kommt, dass die Produzenten solcher Medikamente ein relativ hohes Risiko eingehen. Andererseits ist das Marktpotenzial enorm: Laut IMS Health werden jährlich 13 Milliarden Dollar mit Biotech-Medikamenten umgesetzt, deren Patentfrist abgelaufen ist. Das Geschäftsmodell vieler Pharma-Unternehmen entspricht den gleichermassen grossen Chancen wie Risiken: Viele haben eine Biogenerika-Tochter, um den möglicherweise bald losbrausenden Zug nicht zu verpassen. Allerdings halten sie selbst oft nur eine Minderheit an den Aktien: Der Rest ist Risikokapital von privaten Anlegern. Peter Kraft

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Buchtipp: Vorsicht, Medizin von Gerhard Kocher

Zugespitzte Betrachtung des Gesundheitswesens Der Berner Gesundheitsökonom Gerhard Kocher hat vor kurzem die dritte Auflage seiner Aphorismen- und Zitatesammlung «Vorsicht Medizin» veröffentlicht. Erneut nimmt er dabei das Gesundheitswesen und dessen Akteure auf augenzwinkernde, manchmal bissige, aber immer unterhaltsame und anregende Art unter die Lupe. Die neue Auflage ist mit 1555 «Aphorismen und Denkanstössen» fast doppelt so umfangreich wie ihre Vorgängerin.

erhard Kocher gliedert «Vorsicht Medizin» in über 50 alphabetisch geordnete Kapitel von «Alt werden» über «Ernährung», «Föderalismus», «Krankenversicherung», «Medikamente» und «Psyche» bis hin zur «Zukunft der Medizin». Hin und wieder unterstützt ein Cartoon seine Aphorismen.

«Vorsicht Medizin!»

Eine Auswahl aus Kochers Aphorismen Für ein Buch dieser Art weitere lobende oder kritische Zeilen zu schreiben, ist das eine – am besten aber entscheidet der potenzielle Käufer aufgrund einer Auswahl von Zitaten selber, ob ihm dieses Werk zusagen könnte: • Arzt und Geld: «Ein Röntgenbild bringt mehr Geld aus tausend Worte.» • Demokratie: «Die gesundheitspolitischen Debatten beruhen – wie alle politischen Debatten – auf zwei Pfeilern: auf unbequemen Wahrheiten und bequemen Unwahrheiten.» • Fernsehen: «Über hundert Folgen von Krankenhausserien im Fernsehen habe ich mir angesehen. Nun freue ich mich auf meine nächste Operation.» • Föderalismus: «Wer nicht einsieht, dass eine Krankheit im Kanton Nidwalden etwas völlig anderes ist als eine Krankheit im Kanton Obwalden, versteht vielleicht etwas von Medizin, aber nichts von Föderalismus.» • Kosten: «Das Tröstliche an der Kostenexplosion: So billig wie heute wird das Gesundheitswesen nie mehr sein.» • Krankenhaus: «Bei vielen Gesundheitsdirektoren dreht sich alles nur ums Bett.» • Krankenversicherung: «Prämienanpassung: krankenkassisch für Prämienerhöhung.»

• Operationen: «Viele Chirurgen haben schon eine etwas raue Schale. Das ist aber nicht weiter schlimm, denn dahinter verbirgt sich meistens ein rauer Kern.» • Pharmaindustrie: «Die Pharmakonzerne können auf ein gutes Jahr zurückblicken. Sie erfanden 35 Medikamente mit neuem Wirkstoff, 27 400 Analogiepräparate, 84 neue Symptome, 280 neue Krankheitsbilder, 294 neue Indikationen, 4273 Indikationserweiterungen und 7 neue Rechtfertigungsgründe für hohe Medikamentenpreise.» • Prävention: «Wenn Gesundheit Pflicht wird, wird Krankheit Schuld.» • Reformen im Gesundheitswesen: «Das sicherste Prinzip, Missstände zu zementieren: das Prinzip Top-down ablehnen und dann jahrzehntelang vergeblich auf Bottom-up hoffen.» • Überflüssige Medizin: «Die Bevölkerung zieht – verständlicherweise – ein Kleinspital am Wohnort mit hoher Operationsmortalität und vielen Fehldiagnosen jederzeit einem 20 Kilometer entfernten Krankenhaus mit tiefer Operationsmortalität und wenig Fehldiagnosen vor.» • Zukunft der Medizin: «Trotz akutem Feindmangel wird die Armee weiterbestehen. Auch das Medizinsystem würde, wenn es keine Patienten mehr gäbe, noch mindestens fünf Jahre auf vollen Touren weiterlaufen.» Peter Kraft Gerhard, Kocher: Vorsicht, Medizin! – 1555 Aphorismen und Denkanstösse, Bern, Ott Verlag, 43 Franken, 298 Seiten, ISBN 3–7225–0048–6

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8. Schweizerisches Forum der sozialen Krankenversicherung des RVK in Zürich

Wettbewerb muss auch Leistungserbringer erfassen Zum achten Mal hat der Verband der kleinen und mittleren Krankenversicherer (RVK) das Schweizerische Forum der sozialen Krankenversicherung durchgeführt. Referenten aus vielfältigen Bereichen des Gesundheitswesens präsentierten unter der Leitung des Fernsehjournalisten Ueli Heiniger ihre teilweise kontroversen Ansichten zum Tagungsthema «Wettbewerb dank Vielfalt». Besonders interessant war die Analyse des AIM-Direktors Willy Palm zur Situation in den europäischen Gesundheitssystemen im Vergleich zur Bestandesaufnahme von BAG-Direktor Thomas Zeltner: Beide forderten die Ausweitung des Wettbewerbs im Gesundheitswesen auf die Leistungserbringer.

illy Palm ist als Direktor der Association Internationale de la Mutualité (AIM) und als Dissemination Development Officer des European Observatory on Health Systems and Policies ein ausgewiesener Kenner der europäischen Gesundheitssysteme. Er stellte zu Beginn klar: Markt und Wettbewerb haben in den europäischen Gesundheitssystemen generell einen bescheidenen Stellenwert. Deshalb seien Aussagen über die

Ein gesundes Lokal? Dass das Gesundheitsbewusstsein zwischendurch auch seltsame Blüten treiben kann, zeigte Stephan Sigrist vom Gottlieb Duttweiler-Institut mit dieser Anekdote: In London hat kürzlich ein Restaurant eröffnet, in dem der Gast das Menu nicht etwa selbst wählt: Vor dem Essen unterzieht er sich einem medizinischen Check, bei dem Blutwerte, Lungenvolumen, Körperfett-Anteil und dergleichen gemessen werden. Aufgrund der Befunde wird anschliessend ein Menu zusammengestellt und serviert, das genau dem körperlichen Zustand des Gastes entspricht. Übrigens: Das Lokal schliesst um 18 Uhr – weil Essen zu einer späteren Tageszeit ungesund wäre!

Auswirkungen von mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen kaum möglich. Palm hält es jedoch für wenig wahrscheinlich, dass der Wettbewerb zu einer substanziellen Kostendämpfung beitragen kann – zumindest nicht in der Form, in der er heute praktiziert wird. In Ländern wie der Schweiz, die vergleichsweise marktorientiert sind, existiere heute zwar ein Wettbewerb unter den Krankenversicherern, der jedoch durch das Fehlen der nötigen Instrumente und Daten eingeschränkt werde. Zudem hätten, so Palm, die Krankenversicherer zu wenig Möglichkeiten, sich voneinander abzuheben. Das grösste Defizit der marktorientierten Gesundheitssysteme sei jedoch, dass sich der Wettbewerb nicht auch auf die Leistungserbringer erstrecke. Dies sei «fundamental» für den Erfolg des Wettbewerbs im Gesundheitswesen.

Wettbewerb darf nicht Selbstzweck sein Der Wettbewerb an sich darf, so Willy Palm, kein Selbstzweck sein. Er habe sich stets den Zielen der verbesserten Gesundheitsversorgung, der Kosteneffizienz, der Qualität und der Solidarität unterzuordnen. Diese Grundsätze sind auch im Wettbewerbsrecht der EU festgehalten: Die europäischen Versicherungsrichtlinien erlauben es, den Krankenversicherern Regeln

des Allgemeininteresses aufzuerlegen. Es lässt auch die staatliche Finanzierung privater Krankenversicherer zu, weil diese eine öffentliche Verpflichtung wahrnehmen. In der Schweiz etwa geschieht dies via Prämienverbilligung.

Schweiz zwischen den Extremen Die Äusserungen von Thomas Zeltner stimmten zu einem guten Teil mit jenen von Willy Palm überein. Der Direktor des Bundesamts für Gesundheit (BAG) stellte zu Beginn die Vorteile sowohl eines staatlichen als auch eines marktwirtschaftlichen Gesundheitswesens vor: Während ein staatliches System eher für Zugangsgerechtigkeit und Budgets, aber auch für Rationierung stehe, stünden beim wettbewerbsorientierten Pendant eher Effizienz und Qualität im Vordergrund. Die Schweiz habe ihr Gesundheitswesen deshalb wohlweislich zwischen diesen Extremen aufgebaut. Zeltner bescheinigte dem Stimmvolk eine rationale Distanz zu beiden Polen: Offenbar geniessen in Gesundheitsfragen ideologisch gefärbte Lösungen keinen grossen Rückhalt. Bevölkerungsumfragen zeigen, so Zeltner, dass die Sympathien zwischen Staat und Markt relativ gleichmässig verteilt seien – mit einem leichten Übergewicht für ein wettbewerbliches Gesundheitswesen.

infosantésuisse Nr. 7–8, Juli/August 2006

Fotos: ZVG

GESUNDHEITSWESEN

V.l.n.r.: Podiumsdiskussion mit Willy Palm, Ueli Heiniger und Thomas Zeltner.

Thomas Zeltner nannte einige Mängel des schweizerischen Gesundheitssystems: Oftmals werde lieber über die Verlagerung der Kosten auf andere Akteure als über deren Reduktion diskutiert. Innovationsförderung, Qualitätsverbesserung und Effizienzsteigerung blieben so oftmals auf der Strecke. Der Informationsfluss sei ungenügend, die (finanziellen) Anreize teilweise falsch. Als grosses Manko wertet Zeltner

auch die Tatsache, dass in der Schweiz medizinische Einzelleistungen und nicht Behandlungserfolg honoriert würden. Zeltner diagnostiziert für das Schweizer Gesundheitswesen der Haltung der Bevölkerung entsprechend einen eingeschränkten Wettbewerb. Im Bereich der Leistungserbringer sieht der BAG-Direktor aber Verbesserungspotenzial: Der Qualitätswettbewerb sei wegen der fehlenden

Das sagten die anderen Referenten Lukas Steinmann, Projektleiter bei Avenir Suisse, bemängelte, dass heute innerhalb des Dreiecks Krankenversicherer – Versicherte – Leistungserbringer kein echter Wettbewerb herrsche, weil Marktmechanismen bewusst ausgeschaltet würden. Für Steinmann ist die Angst vor mehr Wettbewerb unbegründet, weil dieser, mit den richtigen Rahmenbedingungen, die Soldarität sogar fördern könne. Der Trendforscher Stephan Sigrist, Senior Researcher beim Gottlieb Duttweiler-Institut, stellte die Studie «Health Horizons» vor. Diese kommt zum Schluss, dass neben dem klassischen Krankheitsmarkt in Zukunft ein boomender Gesundheitsmarkt (Wellness-Angebote, gesunde Nahrungsmittel etc.) eine wachsende Bedeu-

tung erlangen werde. Gleichzeitig befürchtet Sigrist eine Stigmatisierung von immer mehr Krankheiten als selbstverschuldet. «Health Horizons» ist in infosantésuisse 6/06 ausführlich vorgestellt worden. Der Politikwissenschaftler Claude Longchamps geht nicht davon aus, dass wettbewerbsinduzierte Effekte die Kosten senken könnten. Allenfalls sei eine Abdämpfung des Kostenwachstums möglich. Für Philippe Miller, Leiter der Generaldirektion «Santé» des Arzneimittel-Grossisten Galenica, muss der Wettbewerb im Apothekenbereich durch klare Leitplanken geregelt sein – sonst drohe ein Qualitätsverlust.

Informationen insbesondere über die Ergebnisqualität kaum ausgeprägt. Ein Preiswettbewerb finde im OKP-Bereich überhaupt nicht statt.

Wettbewerb überlegt intensivieren Thomas Zeltner möchte bei der bestehenden Mischform von klaren staatlichen Rahmenbedingungen bleiben. Allerdings brauche es bessere Informationen und mehr Transparenz. Zudem müssten in Zukunft die Behandlung einer Krankheit und nicht einzelne Handlungen oder Leistungen abgerechnet werden. Grundsätzlich möchte der Bund die Wettbewerbselemente im Gesundheitswesen stärken, jedoch ohne Aushöhlung der Solidarität, ohne Abbau wirksamer, wirtschaftlicher und zweckmässiger Leistungen und ohne Qualitätsabbau. Insbesondere will Zeltner die Konkurrenz zwischen den Spitälern (leistungsbezogene Abrechnung, Gleichstellung von öffentlichen und privaten Spitälern), Ärzten (Einführung der Vertragsfreiheit), Versicherungsmodellen (Förderung von Managed Care) und Versicherern (verbesserter Risikoausgleich) fördern. Der Wettbewerb, so Zeltner, wird mit diesen Massnahmen dort intensiviert, wo er «die bereits im KVG enthaltenen Ansätze zur Kosteneindämmung und Qualitätsverbesserung» stärkt. Peter Kraft

SANTÉSUISSE – SERVICE

infosantésuisse Nr. 3, März 2006

Mitteilungen der PVK fisio und von santésuisse

Foto: Keystone

Rechnungsstellung in der Physiotherapie: Wie vorgehen?

Die untenstehenden Aspekte der Rechnungsstellung in der Physiotherapie geben sowohl von Seiten der Physiotherapeuten als auch von Seiten der Krankenversicherer immer wieder Anlass zu Beschwerden. Der schweizerische Physiotherapieverband PVK fisio und santésuisse möchten auf zentrale Bestimmungen des Tarifvertrages hinweisen und zwei weiterführende Empfehlungen abgeben, die für beide Seiten eine Vereinfachung der Administration ergeben. Die Rechnungen müssen die vom Tarifvertrag vorgegebenen Angaben enthalten. Insbesondere sind sämtliche Behand-

lungsdaten und Tarifpositionen anzugeben und Totalbeträge korrekt zu berechnen.

Vergütungsregelung (Art. 3 Ausführungsbestimmungen) Die Versicherer haben sich verpflichtet, die Rechnungen in der Regel innert dreissig Tagen nach Rechnungseingang zu begleichen. Abweichungen sind nur in begründeten Fällen und nur ausnahmsweise möglich. Obwohl im Tarifvertrag eigentlich so nicht vorgesehen, wird empfohlen, auch die Angaben zur behandelten Person und die Nummer der physiotherapeutischen Rechnungsnummer im Zahlungsbeleg aufzuführen.

Vergütungsformalitäten (Art. 7 Abs. 2 Tarifvertrag) Sind Folgebehandlungen ausgewiesen, ist das Verordnungsformular für die zweite Serie bzw. für die folgenden Behandlungen sofort dem zuständigen Versicherer zuzustellen. Die Zustimmung für maximal neun weitere Sitzungen gilt als erteilt, wenn der Versicherer nicht innert zehn Arbeitstagen nach Erhalt des Verordnungsformulares beim Physiotherapeuten interveniert.

Beurteilung der Leistungspflicht / Geduldsschreiben Ist eine medizinische Abklärung zur Beurteilung der Leis-

tungspflicht notwendig, sind alle Beteiligten gleichermassen verpflichtet, innert nützlicher Frist die erforderlichen Informationen weiterzugeben, damit der Kostenträger (Versicherer) möglichst rasch und definitiv entscheiden kann.

Rechnungsstellung am Ende des Jahres Obwohl im Tarifvertrag eigentlich so nicht vorgesehen, empfehlen wir für Behandlungen, die über den Jahreswechsel hinaus stattfinden, auf der Rechnung die Gesamtbeträge pro Kalenderjahr separat auszuweisen.

service Sanacare mit hoher Kundenzufriedenheit

96 % würden HMO-Praxis weiterempfehlen

Irland: Das staatliche irische Gesundheitssystem steckt in einer schweren Krise. In den Kliniken fehlen hunderte von Akutbetten, an einem durchschnittlichen Tag warten 164 Patienten auf Notbetten im Flur auf ein Zimmer. Irische Medien sprechen von einer «nationalen Schande». Derweil hat laut Umfragen jeder fünfte Ire 2005 einen Arztbesuch ausfallen lassen, weil er diesen nicht bezahlen konnte. Streik: Nachdem die Ärzte der deutschen Uni-Kliniken ihren Streik nach Lohnerhöhungen beendeten, haben nun die Ärzte der Kommunalspitäler, begleitet von ähnlichen Forderungen, ihre Arbeit niedergelegt. Ein-Kind-Politik: Die chinesischen Behörden haben 200 Kliniken im Norden des Landes geschlossen. Durch Bekanntgabe des Geschlechts der Föten hätten diese zur Abtreibung weiblicher Babys beigetragen. Seit der Einführung der Ein-Kind-Politik entscheiden sich immer mehr chinesische Paare bewusst für männlichen Nachwuchs. NHS: Der britische Gesundheitsdienst NHS gerät wegen eines geplanten zentralen Datenerfassungssystems weiter ins Schlingern: Das weltweit wohl grösste Software-Projekt wird statt der geplanten 6,2 Mrd. wohl 20 Mrd. Pfund (rund 50 Mrd. Franken) kosten.

reichte 8,2 von 10 möglichen Punkten. 96 % können sich vorstellen, die HMO-Praxen weiterzuempfehlen, 73 % sogar mit voller Überzeugung. Die HMOPraxen müssen also den Vergleich mit den konventionellen

Arztpraxen alles andere als fürchten. Auch bezüglich Qualität und Datenschutz stellt sich die Managed Care-Organisation externen Überprüfungen und ist erfolgreich zertifiziert.

EGK empfiehlt trotzdem Wachsamkeit

Keine Rationierung in der Schweiz Die Eidgenössische Komminssion für Grundsatzfragen in der Krankenversicherung (EGK) hat zwei Studien zur impliziten Rationierung veröffentlicht. Diese kommt zum Schluss, dass zwischen einzelnen Kantonen und Regionen

zwar Unterschiede in der medizinischen Versorgung bestehen, von Rationierung aber nicht die Rede sein kann. Trotzdem fordert die EGK mehr Transparenz über die Versorgungsunterschiede in der Schweiz. Ausserdem müssten be-

stimmte Risikogruppen im Auge behalten werden, deren Zugang zu medizinischen Leistungen am ehesten gefährdet sei. Namentlich seien dies ältere Menschen, geistig Behinderte, psychisch Kranke und sozial Benachteiligte.

Krankenversicherungsausgaben steigen wieder stark

Liechtenstein: Kostenwachstum von 6,6 % Im Fürstentum Liechtenstein sind die Kosten der obligatorischen Krankenversicherung 2005 um 6,6 % gewachsen. Dies geht aus einem Bericht des Amts für Volkswirtschaft hervor, der auf den Geschäftsberichten der in Liechtenstein tä-

tigen Krankenversicherer beruht. Die grössten Wachstumsraten weisen die Bereiche Spital (8,6 %), Arzt (4 %) und selbstdispensierte Medikamente (7,7 %) auf. Pro Versicherten fielen 2005 Bruttokosten von rund 3100 Franken an. Zum Ver-

gleich: In der Schweiz betrugen die Kosten pro Versicherten 2005 2741 Franken. Damit erweist sich das erfreuliche Jahr 2004 nicht als nachhaltiger Erfolg: Im Vergleich zu 2003 waren damals die Kosten praktisch stabil geblieben.

Foto: Prisma

News aus aller Welt

Die Managed Care-Organisation Sanacare hat im Jahr 2005 von einem unabhängigen Marktforschungsinstitut ihre Kundenzufriedenheit messen lassen. Das erfreuliche Resultat: Die durchschnittliche Zufriedenheit er-

SANTÉSUISSE – SERVICE

infosantésuisse Nr. 7–8, Juli/August 2006

Veranstaltungen Veranstalter

Besonderes

Datum/Ort

Weitere Informationen

KVG-Tagung Universität St. Gallen

Thema: Das KVG zwischen Datenschutz, Preisüber- 24. August wachung und Pharmainteressen Grand Casino, Luzern

www.irp.unisg.ch

SwissDRG-Forum 2006 Verein SwissDRG

Unter anderem mit einem Referat von Bundesrat Pascal Couchepin

6. September Congress Center, Basel

www.euroforum.ch

6. Schweizerischer eHealthcare Kongress ehealthcare.ch

Parallel findet eine Fachausstellung statt.

28./29. September www.ehealthcare.ch GZI-Forschungszentrum, Nottwil

Qualität – zum Abschuss freigegeben? Referate aus dem In- und Ausland, Workshops, Podiumsgespräch

3. Oktober Universität Zürich-Irchel

www.sggp.ch

Zeichnung: Marc Roulin

Schweizerische Gesellschaft für Gesundheitspolitik

Rechtswissenschaftliche Fakultät Zentrum für Sozialversicherungsrecht Luzern 5. Zentrumstag Luzern

SPORT UND VERSICHERUNG Donnerstag, 26. Oktober 2006, 10.00 q 16.15 Uhr, Hotel Schweizerhof Luzern EYV^V_+ p Sport in unserem Land aus ökonomischer und soziologischer Sicht p Probleme des Unfallbegriffs bei sportlichen Betätigungen p Möglichkeiten der Durchsetzbarkeit von Prävention im Sport q eine Aufgabe nur des öffentlichen oder auch des privaten Rechts? p Privatversicherung von Berufs- und Freizeitsport p Sportunfälle q zwischen Prävention und Kürzung p Markante Versicherungsfälle aus der Sportwelt CVWVcZVcV_UV+ Prof. Dr. iur. Gabriela Riemer-Kafka (Tagungsleitung); Fürsprecher lic. iur. Matthias Remund, BASPO Magglingen; Bundesrichter Prof. Dr. iur. Ulrich Meyer, EVG Luzern; Prof. Dr. iur. Thomas Geiser, Uni St. Gallen; Prof. Dr. iur. Anton Schnyder, Uni Zürich; lic. iur. Franz Erni, SUVA Luzern; RA lic. iur. Heinz Tännler, FIFA Zürich :_W`c^ReZ`_ 2_^V]Uf_X+ Zentrum für Sozialversicherungsrecht, Universität Luzern, Hofstrasse 9, Postfach 7464, 6000 Luzern 7 Fax: 041 228 74 31, E-Mail: luzeso@unilu.ch, www.unilu.ch

Ins SportVersicherung_179x128_Sa1 1

22.03.2006 18:27:19

Die Sanitas gehört mit ihren 900 000 Kundinnen und Kunden zu den führenden Krankenversicherern der Schweiz. Im Leistungseinkauf besteht ausserdem eine intensive Zusammenarbeit mit den Intras Versicherungen. Zur Verstärkung unseres Teams Leistungseinkauf im Bereich Gesundheitsmanagement suchen wir eine verhandlungsstarke Persönlichkeit als

Fachspezialist/in Leistungseinkauf Westschweiz In dieser anspruchsvollen Tätigkeit führen Sie Vertragsverhandlungen mit Spitälern und anderen Leistungserbringern, erarbeiten dafür Statistiken und pflegen die Beziehungen zu den Verhandlungspartnern. Sie vertreten die Sanitas in den regionalen santésuisse-Gremien sowie in weiteren Verhandlungs– Ökonom/Betriebswirt und/oder fundierte Kenntnisse im Gesundheitswesen – Französische Muttersprache oder exzellente Französischkenntnisse

gruppen. Zu Ihren Aufgaben gehören die Unterstützung der Leistungsabteilungen bei der Umsetzung der Verträge und die Sicherstellung eines aussagekräftigen Vertragscontrollings. Ihr Arbeitsort ist Zürich und/oder Lausanne. Sie bringen eine Ausbildung als Ökonom/Betriebswirt und/oder mehrjährige Berufserfahrung in der Krankenversicherung oder im Spitalbereich mit. Fundierte Kenntnisse

im Leistungsbereich sowie Vertrags- und Tarifwesen setzen wir voraus, der Abschluss als Krankenversicherungs- oder Sozialversicherungsfachfrau/-fachmann ist von Vorteil. Ihre Muttersprache ist Französisch oder Sie verfügen über exzellente Französischkenntnisse. Zudem haben Sie ein Flair für Zahlen und evtl. bereits gute Kontakte im Spital-/Krankenversicherungsbereich in der Westschweiz. Interessiert? Dann freut sich Susanne Reymond, Bereich Human Resources, Lagerstrasse 107, 8021 Zürich auf Ihre Bewerbungsunterlagen. Allfällige Fragen beantwortet Ihnen gerne Dr. Michael Muffler, Bereichsleiter Gesundheitsmanagement, Telefon 044 298 63 06, michael.muffler@sanitas.com.