infosantésuisse Nr 07-08/2006 français by santésuisse

infosantésuisse Magazine des assureurs-maladie suisses N° 7– 8, juillet /août 2006

Assemblée générale de santésuisse page 4

Percée de la nouvelle génération de médicaments page 20

SOUS LA LOUPE :

Les assureurs-maladie, rapport de gestion 2005

SOMMAIRE

infosantésuisse Nº 7–8, juillet/août 2006

SOUS LA LOUPE 4 6

Assemblée générale de santésuisse à Winterthour : l’association de branche est en bonne santé et en adéquation avec son époque Rapport de gestion 2005 des assureurs-maladie : des bilans équilibrés, des réserves stables

ASSURANCE-MALADIE 13 14 16 18

Trois questions à Rudolf Luginbühl, nouveau médiateur de l’assurance-maladie sociale Rapport d’activité 2005 de l’office de médiation : la diminution des demandes et des recours se poursuit Avec 5,6 %, la hausse des coûts en 2005 se situe au-dessus de la moyenne Prix des médicaments : la Suisse reste un îlot de cherté

Le médiateur de l’assurancemaladie sociale doit rester vigilant page 13

DOMAINE DE LA SANTÉ 0 2 21 22

4,8%

Biosimilaires : une nouvelle génération de médicaments a fait son apparition A lire : problèmes de l’Etat social : causes, fondement et perspectives 8e Forum suisse de l’assurance-maladie sociale : la concurrence doit aussi toucher les prestataires de soins

8,7%

7,7%

9,3%

SO 5,6%

6,9%

BE 5,3%

ZH 3,0%

5,8% SZ

7,8%

10,9%

6,4%

5,0% AI 7,6%

4,3%

4,8%

EN BREF

4,1%

GL 4,1% NW 6,0% 5,8% OW 6,1%UR

8,6%

1,0%

7,5%

6,9%

6,1%

24 Facturation en physiothérapie : comment procéder ?

SERVICE 5 2 25 25 25 26 26

Nouvelles du monde 96 % des clients recommandent les HMO Prestations nettes des assureurs-maladie en 2005 Liechtenstein : les coûts de l’assurance-maladie prennent à nouveau l’ascenseur Agenda

Avec 5,6 %, l’assurance de base enregistre à nouveau une forte hausse page 16

Prix des médicaments : la Suisse reste un îlot de cherté page 18

No 7–8, juillet/août 2006, paraît dix fois par an

Mise en page : Henriette Lux et Felix Bosch

Prix de l’abonnement : 69 fr. par an, 10 fr. le numéro

Administration des annonces : toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure

Editeur et administration : santésuisse, les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction : Nicole Bulliard, département politique et communication, case postale, 4502 Soleure, téléphone 032 625 42 22, téléfax 032 625 42 70

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Page de titre : Heiner Grieder, Langenbruck ISSN 1660-7236

ÉDITORIAL

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Qui contrôle les coûts ?

E Otto Bitterli Membre du Conseil d’administration de santésuisse

n 2005, les coûts de l’assurancemaladie obligatoire ont à nouveau augmenté – de 5,6 % par assuré. Beaucoup de citoyens se demandent si les assureurs maîtrisent encore les coûts et par quels moyens il est possible de freiner cette évolution ? En remplissant sa tâche première, le marché est le meilleur garant d’une évolution modérée des coûts. Celui qui veut conserver sa place dans la concurrence doit être en mesure de gérer les coûts. Concurrence accrue entre fournisseurs de prestations et concurrence entre assureurs-maladie, telles sont les conditions cadres qui permettent d’augmenter encore les efforts visant à contrôler les coûts. Voilà pourquoi il est important, précisément du point de vue des coûts, qu’il y ait plusieurs assureurs actifs dans l’assurance-maladie. Les assureurs-maladie s’engagent à différents niveaux pour mettre un frein aux coûts : ils offrent aux assurés des modèles qui, grâce à la gestion des processus de traitement, influencent favorablement les coûts. En font partie les modèles de managed care (soins gérés), l’offre ou l’accès à des centres d’appel médicaux ou la gestion par cas. De même, toujours dans l’optique du contrôle des coûts, les assureurs-maladie négocient avec les fournisseurs de prestations des conventions offrant les conditions les plus favorables possibles. On sait fort bien que santésuisse, l’association faîtière de la branche, joue à cet égard un rôle important. Mais la contribution la plus importante des assureurs-maladie en faveur du contrôle des coûts est très concrète : nous vérifions si

les factures que les clients nous envoient font l’objet d’une obligation de remboursement en vertu de la LAMal. Ce contrôle prend souvent beaucoup de temps mais il est devenu plus efficace grâce à une automatisation accrue et à l’uniformisation des systèmes tarifaires (Tarmed par exemple). Les assureurs-maladie parviennent ainsi à réaliser au total des économies de 1 milliard de francs par an dont profite l’assurance de base. Les assurés, qui sont nos clients, disposent également d’un levier important pour lutter contre la hausse des coûts. En recourant modérément aux prestations de santé, ils fournissent une contribution importante. Mais les clients peuvent aussi nous apporter un soutien actif et faciliter nos tâches de contrôle dans la mesure où ils vérifient par des moyens simples la plausibilité de leurs factures (la date du traitement et la durée de la consultation, le nom du fournisseur de prestations sontils corrects ?). Aujourd’hui déjà, en collaboration avec leurs clients, les assureurs-maladie mettent en œuvre de nombreuses possibilités de contrôle des coûts. Gageons que la concurrence renforcera encore à l’avenir les efforts dans ce sens.

SOUS LA LOUPE

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Assemblée générale de santésuisse à Winterthour

santésuisse est en bonne santé et à la hauteur des défis à relever Le domaine de la santé est en perpétuelle mutation. Ces changements constants ont aussi eu une incidence sur les activités de santésuisse en 2005. A l’occasion de l’assemblée générale ordinaire à Winterthour, le président et le directeur ont passé en revue une année aussi riche en événements qu’en succès. Alors que Marc-André Giger, directeur, a mis l’accent sur les projets de santésuisse et sur l’organisation efficace de l’association, Christoffel Brändli, président, a parlé des grands défis politiques qu’il faudra relever dans un futur proche. L’exposé de Carlo Conti, directeur bâlois de la santé, sur le projet Swiss DRG cadrait bien avec les propos du président et les défis qui nous attendent.

hristoffel Brändli, président de santésuisse et conseiller aux Etats, a tout d’abord expliqué aux personnes présentes pourquoi la ville de Winterthour a été choisie pour accueillir l’assemblée générale : cette ville n’est pas seulement une place industrielle importante mais aussi la ville des assureurs. En effet, quatre assureurs-maladie regroupant au total un effectif de presque un million d’assurés dans l’assurance de base y ont leur siège, tout comme quelques organisations de soins gérés. Cela signifie aussi de nombreux emplois qui seraient en grande partie perdus en cas d’introduction d’une caisse unique. C. Brändli reproche aussi aux partisans de la caisse unique d’engager en vue des élections fédérales de 2007 un faux débat qui n’apporte aucune réponse aux problèmes que connaît le système de santé. Il exhorte les membres de santésuisse à unir leurs forces et à lutter résolument contre l’initiative populaire.

Révision de la LAMal : progresse-t-elle ? C. Brändli déplore la tournure de plus en plus émotionnelle et peu objective des débats autour de la politique de la santé : la notoriété politique s’acquiert aujourd’hui malheureusement plus en exagérant des insuffisances qu’en contribuant à trouver des solutions qui recueillent un consensus. Le président de santésuisse reste néanmoins relativement optimiste en ce qui concerne la révision de la LAMal. Il part de l’idée qu’au courant de cette année, le Conseil national va aussi décider de la réforme du financement hospitalier et que

le Conseil des Etats adoptera un modèle de financement des soins ainsi que de promotion des soins gérés. C. Brändli a aussi évoqué des problèmes dont la solution est toujours attendue avec impatience. L’article constitutionnel sur le domaine de la santé, la liberté de contracter, le financement moniste des hôpitaux ainsi que la baisse du prix des médicaments afin de rejoindre le niveau des prix pratiqués en Europe occidentale. Pour l’instant, il n’y a pas de solution en vue. C. Brändli a enfin rappelé avec insistance le rôle décisif de la coopération dans le do-

maine de la santé : les partenaires ont souvent des intérêts spécifiques qui ne sont que difficilement compatibles entre eux. C’est pourquoi il est nécessaire de chercher dans le dialogue des solutions capables d’être largement soutenues et, ce faisant, de faire passer l’intérêt général avant les intérêts particuliers.

santésuisse : efficacité et succès Marc-André Giger, directeur de santésuisse, a ensuite passé en revue l’exercice 2005. Comme toujours, l’année a été mouvementée, les projets sont nombreux

Nouvelles nominations et départs à la retraite Assura s’est hissée en 2006 au rang des huit plus grands assureurs. Selon les statuts, cet assureur-maladie a donc droit à un siège au conseil d’administration de santésuisse. En conséquence, l’assemblée générale a élu à l’unanimité Jean-Bernard Pillonel en tant que représentant d’Assura au conseil d’administration. La caisse-maladie Intras, qui jusqu’à maintenant figurait parmi les huit plus grands assureurs, conserve son siège au conseil d’administration : Jean-Yves Rapin, son directeur général, a pris la place de Bernard Rueff car la caisse Philos est entre temps devenue membre du Groupe Mutuel. Ce changement est conforme à la règle qui veut que cinq sièges au conseil d’administration soient réservés aux plus petits assureurs-maladie. L’assemblée générale a confirmé à l’unanimité les autres membres du conseil d’administration dans leurs fonctions, en particulier le président et les deux vice-présidents.

Christoffel Brändli, président du conseil d’administration, a pris congé de trois personnalités méritantes de l’assurance maladie. Il s’agit tout d’abord de Hans Christen, secrétaire général durant de longues années et vice-directeur de santésuisse. C. Brändli a loué ses qualités d’extrême précision, de serviabilité et d’excellent organisateur. Il a également pris congé de son prédécesseur, Ueli Müller – un « roc » de la faîtière de la branche. Le dernier poste occupé par U. Müller pour santésuisse a été celui de délégué aux questions européennes. Enfin, C. Brändli a rendu hommage à Gebhard Eugster, ombudsman de l’assurancemaladie sociale depuis 1997. L’homme a marqué cette institution de son empreinte et a compris qu’il fallait renforcer la réputation de stricte indépendance de cet organisme. Ces trois personnalités prennent une retraite bien méritée.

SOUS LA LOUPE

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Photo : Peter Kraft

Carlo Conti, directeur bâlois de la santé, a présenté, en tant qu’orateur invité à l’assemblée générale, l’importance du projet Swiss DRG pour les cantons. Selon lui, le système Swiss DRG nécessite impérativement une base légale ainsi qu’une gestion professionnelle du tarif dotée de mécanismes de décision capables de fonctionner. Il propose à cet effet une structure tripartite : assureurs, cantons et fournisseurs de prestations doivent siéger dans un « case-mixoffice » et discuter au sein Les membres et les hôtes réunis à Winterthour ont écouté avec une attention soutenue le compte de cet organe des problèrendu du rapport d’activité 2005. mes qui se posent : comment faut-il par exemple régler les surcoûts inéet quelques succès encourageants ont été pays de l’Europe occidentale, les prix des vitables dus à l’éloignement ou les urgenenregistrés. Marc-André Giger a par exem- médicaments sont en Suisse beaucoup ces ? Carlo Conti a également souligné que ple mentionné le projet Swiss DRG (ré- trop élevés. En automne 2005, l’OFSP a le système DRG est un « apprentissage ». En munération des hôpitaux liée aux presta- négocié avec l’industrie pharmaceutique étant réaliste, il faut admettre qu’au début tions, projet en bonne voie qui sera cer- un accord qui doit permettre de faire des il fonctionnera peut-être à 80 %, les 20 % tainement introduit en 2009), le pool ta- économies avant tout sur les médicaments restants étant réglés par la gestion du tarif rifaire (avec lequel santésuisse développe dont le brevet est échu. M.-A. Giger es- au moyen du case-mix-office. son rôle de leader en matière de statisti- time que cet accord est le résultat d’une C. Brändli s’est montré satisfait des déclaques), le magasin en ligne (le onlineshop pression politique accrue, pression qui a rations de M. Conti. Le président de sanfournit à l’association une contribution im- aussi été exercée par santésuisse. L’ob- tésuisse fait toutefois part de son sceptiportante à son autofinancement) ainsi que jectif – ramener les prix au niveau de cisme à propos d’un seul point : M. Conti le centre Cada (qui, après la production de ceux de l’Europe occidentale – n’est de est prêt, au besoin, à renoncer à l’égalité la carte européenne d’assurance-maladie, loin pas encore atteint. C’est pourquoi le de traitement des hôpitaux privés en faprépare la carte suisse d’assuré). M.-A. Gi- directeur de santésuisse a présenté une veur de la création d’une base légale pour ger a également souligné que l’organisa- comparaison réactualisée des prix des Swiss DRG. Cette réforme est importante tion faîtière des assureurs-maladie suisses médicaments qui inclut pour la première aux yeux de C. Brändli et il ne s’agit pas a, durant ces dernières années, constam- fois également les génériques (vous trou- d’y renoncer à la légère. Le président a bon ment gagné en efficacité, en performance vez des résultats plus détaillés aux pages espoir que le Conseil national prendra à et en professionnalisme, notamment en 18 et 19 ainsi que dans infosantésuisse ce sujet la décision adéquate, comme l’a optimisant l’organisation et le déroulement 6/06). M.-A. Giger a annoncé qu’à l’ave- déjà fait le Conseil des Etats. des opérations internes, ce qui, soit dit en nir santésuisse continuera à suivre l’évopassant, a été réalisé sans diminution de lution des prix des médicaments et pré- Partie statutaire postes. M.-A. Giger a aussi souligné le rôle sentera des propositions de nature poli- Outre ces trois exposés, les points statutaides collaborateurs. Ce n’est que grâce à tique. A cet égard, il est essentiel de faire res habituels figuraient également à l’ordre leur engagement soutenu qu’il est possi- la distinction entre protection des bre- du jour de l’assemblée. Ils concernaient ble de diriger avec succès une association vets et protection des prix. Il ne faut pas des nouvelles nominations au conseil d’adtelle que santésuisse. que les prix des médicaments soient in- ministration ainsi que quelques départs à touchables et ne puissent pas être adap- la retraite (voir à ce sujet l’encadré). Les Prix des médicaments tés durant pratiquement toute la durée de points ordinaires portés à l’ordre du jour toujours trop élevés protection du brevet. Il en va de même ont pu être liquidés rapidement et n’ont L’année dernière déjà, santésuisse a pu- en cas de nouveaux acquis quant à l’effi- guère suscité de discussions parmi les perblié une comparaison des prix des médi- cacité, d’extension des indications et de sonnes présentes jouissant du droit de caments et montré que par rapport aux baisses de prix à l’étranger. vote. Peter Kraft

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Assureurs-maladie : exercice 2005

Dans l’ensemble, résultats équilibrés L’année dernière, il y a eu équilibre entre les recettes et les dépenses dans l’assurance-maladie obligatoire. Les réserves correspondent aux exigences légales minimales mais vont diminuer durant les prochaines années en raison de la fixation d’un nouveau minimum légal.

es rapports annuels des assureurs-maladie pour l’exercice 2005 font état de résultats divergents pour l’assurance de base. Alors que certains assureurs ont enregistré des excédents qui leur ont permis d’augmenter leurs réserves, d’autres ont subi des pertes les obligeant à puiser dans leurs réserves dont le taux a par conséquent baissé. Il faut s’attendre, pour l’ensemble de la branche, à un résultat global équilibré : sur la base des chiffres du pool des données, lesquels indiquent un résultat brut positif de près de 1,2 milliards de francs, on peut admettre qu’en tenant compte des frais administratifs et des résultats financiers, il en résultera pour l’exercice 2005 un solde zéro (cf. tableau). L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) publie régulièrement en août les chiffres définitifs. Dans l’assurance-maladie sociale, la gestion des déficits et excédents s’opère par le biais des réserves. Si les recettes d’une année sont supérieures aux dépenses, l’excédent vient alimenter les réserves. L’argent des primes reste ainsi dans le système et intégralement aux mains des payeurs de primes. Dans le cas inverse d’un déficit, le montant manquant est compensé via les réserves. L’avantage de cette réglementation est que le financement de l’assurancemaladie est garanti et qu’il n’y a pas de déficits qui s’accumulent, ce qui est par exemple le cas de l’assurance-invalidité.

Situation financière stable Revenons en arrière : après les déficits enregistrés par l’assurance obligatoire des soins de 1998 à 2002, les réserves sont tombées de plus de 23 % à moins de 12,8 %. Ce n’est qu’après les fortes augmentations de primes des années 2002 et 2003 qu’il a été possible de renverser la tendance. Les résultats des exercices 2003 et 2004

ont permis, pour la première fois à fin 2004, que les réserves atteignent à nouveau le niveau des exigences légales. La pression politique exercée entre 1998 et 2000 a abouti à des primes dites « politiques », qui cachaient l’évolution réelle des coûts, et c’est ce qui explique ce mouvement pendulaire des réserves. De plus, pour les grands assureurs-maladie, le taux des réserves minimales a été abaissé de 20 à 15 %. Il en est résulté une double pression sur les primes : d’une part, les réserves ont dû baisser pour s’adapter au nouveau minimum légal prescrit, d’autre part on ne voulait pas d’un refinancement après coup de l’évolution des coûts.

L’histoire se répète-t-elle ? Une nouvelle baisse du taux des réserves minimales légales entre en vigueur en 2007. En effet, le Conseil fédéral a décidé le 26 avril 2006 qu’à partir du 1er janvier 2007, le taux des réserves légales devait progressivement diminuer, sur une durée de trois ans, de 15 à 10 % pour les moyens et grands assureurs qui comptent un effectif de plus de 150 000 assurés. Pour les assureurs dont l’effectif va de 50 000 à 150 000 assurés, le taux des réserves sera à l’avenir fixé à 15 %, pour ceux qui comptent moins de 50 000 assurés à 20 %. Il faut espérer qu’en baissant progressivement les réserves, on ne refera pas la même erreur que celle qui a été commise après 1998. Car si l’on tarde trop à adapter les primes à l’évolution des coûts, l’écart entre recettes et dépenses se creusera toujours davantage et, une fois que les réserves auront atteint le taux de 10 %, il faudra, par effet de rattrapage, augmenter plus fortement les primes. Inutile de dire que les payeurs de primes ont de la peine à comprendre ces augmentations en jo-jo qu’il faudrait autant que possible éviter.

L E C O M P T E D E R É S U LTAT S D E L’ A S S U R A N C E O B L I G AT O I R E D E S S O I N S 1 9 9 8 – 2 0 0 5 ( E N M I O . C H F ) 1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Primes brutes

12 704

13 045

13 451

14 079

15 453

16 942

18 123

18 575

Prestations brutes

13 940

14 596

15 695

16 579

17 282

18 161

19 233

20 401

2109

2211

2336

2436

2526

2614

2851

3007

11 831

12 386

13 360

14 143

14 756

15 547

16 382

17 394

Résultat brut

873

659

- 64

697

1396

1742

1181

Résultat total

- 49

- 306

- 790

- 224

400

514

23,5

23,6

21,1

15,0

12,8

14,2

16,5

16,5*

Participation aux coûts Prestations nettes

Taux de réserve en %

Source : pool de données de santésuisse, résultat total OFAS/OFSP / *Estimation de santésuisse

DÉFINITION DES TERMES : Primes brutes : primes facturées (avant déduction des subsides au titre de la réduction des primes). Prestations brutes : factures établies par les fournisseurs de prestations. Participation aux coûts : part des factures que les patients paient eux-mêmes au titre de la franchise et de la quote-part. Prestations nettes : ce que les assureurs-maladie paient aux fournisseurs de prestations (à savoir, prestations brutes moins participation aux coûts). Résultat brut : primes brutes moins primes nettes. Résultat total : les dépenses administratives sont déduites du résultat brut et les résultats financiers y sont additionnés. Taux de réserve : réserves en pour cent des recettes de primes.

Vers un développement durable 2005 a été une année marquée par d’importantes décisions, des événements, des incertitudes, des changements et des perspectives. L’année a été également une transition vers un développement durable de aerosana. Elle a été riche en événements et en travail. Il s’agissait avant tout, avant la fin de l’année, d’accueillir plus de 3000 nouveaux membres. Actuellement, la caisse a un effectif de près de 6200 membres. Grâce à un bouclement de comptes positifs avec un excédent de près de 900 000 francs dans l’assurance obligatoire, les réserves ont pu être augmentées, ce qui constitue une solide base pour une croissance future.

Sur la voie des succès La caisse-maladie agricole, malgré des primes peu élevées, a réalisé une excellente année 2005. Le bon résultat obtenu par cette caisse d’agriculteurs est fondé sur une situation stable au chapitre des coûts. Les primes pour l’assurance de base sont restées quasiment inchangées et les coûts des assurances complémentaires n’ont augmenté que très légèrement. Au premier janvier 2006, l’effectif des membres avait augmenté d’environ 10 % à près de 82 000 personnes. Les réserves de la caisse ont pu une nouvelle fois être augmentées et, en comparaison avec la branche, sont nettement en-dessus de la moyenne.

Prête à affronter l’avenir L’année 2005 est la dernière sous l’appellation « Krankenkasse Aquilana ». Depuis le 1er janvier 2006 l’entreprise s’appelle « Aquilana Versicherungen ». En 2005, après une progression durant deux années, l’effectif de l’assurance de base a enregistré un léger recul pour atteindre 33 050 affiliés. Les primes encaissées, à hauteur de 117 millions de francs, se situent au même niveau que pour l’exercice précédent. Les prestations brutes atteignent 113 millions de francs. Le résultat d’exploitation, après constitution des réserves, se monte à 0,8 million de francs. Les réserves se situent à 30,4 %, soit largement au-dessus du minimum légal. L’Aquilana privilégie une politique de stabilité financière plutôt qu’une croissance forcée.

SOUS LA LOUPE

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complémentaires. Atupri a réalisé un résultat d’entreprise 2005 positif avec une bénéfice net de 3,7 millions de francs. C’est avec ce résultat que les réserves ont pu être augmentées à près de 84 millions de francs. Les conditions sont ainsi créées pour que la caisse puisse être sainement gérée et qu’elle soit armée contre les dépenses imprévisibles, cela malgré la forte augmentation du nombre des assurés.

Détente sur le front des réserves La caisse-maladie Birchmeier peut se retourner sur une année 2005 couronnée de succès. C’est par le biais d’une diminution du nombre des assurés à 6797 et la tenue du budget que les réserves ont pu être augmentées de 6,60 % à 13,32 %. Les provisions pour les cas non réglés ont également pu être augmentées de 25 % à 27,5 %. Après plus de 37 ans d’activité en tant que directeur de la caisse-maladie Birchmeier, M. Martin Keller a pris sa retraite au 1er avril dernier. Il restera toutefois à disposition de la caisse au titre de président. Mme Manuela Kull a pris les fonctions de directrice. Avec plus de 12 ans d’expérience, elle va œuvrer avec responsabilité au développement et à la croissance de la caisse-maladie Birchmeier.

Une caisse-maladie en bonne santé Après celle de 2004, l’année 2005 s’est également terminée avec un résultat positif qui s’est élevé à 2,082 millions de francs aux chapitres de l’assurance obligatoire des soins, des indemnités journalières selon la LAMal et du secteur des assurances complémentaires. Par rapport à l’année précédente, le volume des primes a baissé de 1,2 million de francs et les prestations rémunérées ont diminué de 226 000 francs. Le résultat d’entreprise a pu être versé aux réserves de telle sorte que ces dernières atteignent presque les 20 %. Avec les provisions de 9,12 millions de francs, la BKK peut affronter tous les risques liés à des hausses imprévues des coûts. La BKK a commencé l’année 2006 avec un effectif d’assurés d’environ 9700 personnes sont environ 800 de moins que l’année précédente.

Recul du nombre des paiements de prestations

Sous le signe de la croissance L’année 2005 de la caisse Atupri a été marquée tout particulièrement par la forte croissance de nombre de nouveaux assurés. Le nombre des preneurs d’assurance a en effet grimpé de quelque 139 000 en 2005 à plus de 170 000 au 1er janvier 2006. S’agissant des finances, on a constaté le développement aussi bien de l’assurance-maladie obligatoire que du secteur des assurances

Le nombre des assurés du domaine AOS a légèrement reculé chez Carena pour s’établir à 22 486 personnes. Ce recul n’a toutefois aucune commune mesure avec la forte croissance qui a marqué ces dernières années. Le volume des soins dans l’AOS a légèrement reculé, ce qui a toutefois été largement compensé par la baisse de près de 7 % dans les remboursements. Le résultat d’entreprise dans le secteur de l’assurance de base s’établit à 1,8 million d’excédent, lequel a été entièrement versé aux réserves. De cette façon, le taux des réserves a pu être augmenté à 16,4 %.

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Une année couronnée de succès Dans l’exercice annuel 2005, CONCORDIA enregistre un résultat positif dans toutes les catégories d’assurance. Le produit d’assurance a augmenté d’environ 26 millions pour atteindre 1,788 milliard, alors que la charge d’assurance a accusé une hausse de 44 millions et atteint 1,743 milliard. Les recettes de primes globales ont augmenté de 1,8 % pour s’établir à 1,791 milliard. Avec une augmentation de 4,7 % pour un total de 1,652 milliard, la hausse des prestations nettes est supérieure à la croissance des recettes de primes. Les provisions ont été accrues d’environ 55 millions pour atteindre un total de 785,1 millions. L’excédent des produits obtenu a été intégralement assigné aux réserves, d’où une augmentation des réserves et des fonds de 34,2 millions pour atteindre un total de 376,1 millions. Au 1er janvier 2006, l’effectif des assurés a pu être augmenté et totalise 655 000 personnes.

Des résultats bruts stables

Des forces financières nouvelles pour innover

Un succès pour 2005

Pour l’année 2005, le groupe CSS affiche un bénéfice de 68,2 millions de francs. Le rapport des dépenses d’assurances et des dépenses de gestion des assurances en pour cent des primes (combined ratio) s’élève pour tout le groupe à 99,4 %. Avec un résultat de 9 %, les placements et investissements ont fourni des retours particulièrement élevés. Dans le secteur de l’assurance de base selon la LAMal (CSS Kranken-Versicherung AG, Arcosana, Auxilia) l’excédent atteint 21 millions francs (2004 : 27,7 millions de francs). Ce montant est entièrement versé aux réserves, ce qui fait augmenter la part des réserves au 31.12.2005 à 16,7 % (2004 : 15,9 %). Les bénéfices enregistrés au chapitre des assurances complémentaires selon l’OAMal et la LAA se montent à 47,5 millions de francs (année précédente : 38 millions). Dès la mi-mai le groupe CSS a pris pied sur le marché allemand de la santé et offre par le biais de la nouvelle filiale qui a été créée, Versicherung AG avec siège social à Vaduz, des produits d’assurances complémentaires.

La caisse Galenos a une nouvelle fois réalisé une très bonne année avec le résultat positif de 3,5 millions de francs. Les réserves LAMal se situent dans la plage prévue et devraient atteindre les 20 % prescrits à la fin de 2006. Le résultat annuel confirme que Galenos met tout en œuvre pour garantir la sécurité financière des assurés. Elle gère les primes avec économie, constitue les réserves et les provisions nécessaires de manière à ce qu’elles rapportent. Après les fortes augmentations de primes des dernières années, augmentations qui ont été nécessaires à la couverture de frais de maladie en hausse et à la constitution des réserves, la caisse a pu, pour 2006, renoncer dans de nombreuses régions à augmenter ses primes. C’est pourquoi la position de Galenos sur le marché a pu s’améliorer significativement dans de nombreuses régions.

La caisse-maladie du Flaachtal a obtenu en 2005 un bénéfice de 408 507 francs. Comme ce résultat est apparu au milieu de l’année déjà, la caisse a pu renoncer à une augmentation des primes pour 2006. Le bénéfice a été versé aux réserves qui se trouvent maintenant nettement au-dessus du minimum légal. Malgré tout, le comité continue d’accorder beaucoup d’attention aux réserves. Sans d’importantes réserves, une soudaine et forte augmentation du nombre des assurés ne serait pas supportable. Le nombre des assurés ne s’est que peu modifié au cours de 2005. Il était au 31 décembre de 1419. La prestation moyenne brute par assurés s’est élevée seulement de 0,5 % par rapport à l’année précédente et s’est située à 1848 francs.

Les objectifs ont été atteints Une solide base financière La caisse-maladie d’Elm a enregistré une bonne année 2005. Le bénéfice réalisé a été de 122 015 francs, après prélèvement de provisions à hauteur de 350 000 francs pour les cas en suspens dans l’assurance obligatoire et la compensation des risques ainsi que de 46 538 francs pour les assurances selon la LCA. Le bénéfice a été versé aux réserves de l’assurance obligatoire. Une solide base financière peut être conservée malgré la croissance. L’effectif des assurés au 1er janvier a augmenté de 10 % à 3823 personnes. Les prestations brutes ont augmenté de 3 % et se montent à 1545 francs par assuré. Pour chaque assuré, ce sont plus de 300 francs qui sont payés au titre de la compensation des risques. Terminons en disant que la caisse-maladie d’Elm a obtenu en décembre 2005 le certificat de qualité RVK.

L’année 2005 s’est achevée avec un bénéfice de 254 000 francs. Le résultat obtenu par le secteur de l’assurance n’a pratiquement pas été modifié depuis l’année précédente. Les prestations d’assurance ont augmenté fortement en 2005, soit de 13,7 %. Cette augmentation dans les prestations est pour une part due à la reprise de la caisse-maladie « Unitas » de Binn. Dans le secteur des primes, la croissance a été de 10,6 % supérieure au chiffre de l’année précédente. Cette croissance est le fait d’une augmentation des primes, de l’augmentation du nombre des membres et de la reprise de la caisse-maladie « Unitas ». Les frais de gestion ont pu être maintenus au niveau de l’année précédente et n’ont augmenté que de 1,5 % à 526 000 francs. Au 31 décembre 2004, la caisse-maladie de Goms avec siège social à Lax et une agence à Brigue comptait 10 876 membres. La croissance en 2005 s’est élevée à 828 membres ou 8 % de l’effectif.

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Progrès passe dans le groupe des dix premiers Troisième rang consolidé Au cours de l’exercice 2005, le volume d’activités global du Groupe Mutuel a atteint un chiffre d’affaires de Fr. 2,4 milliards, ce qui correspond à une croissance de 9,4 %. Dans le secteur de l’assurance obligatoire des soins (AOS), le chiffre d’affaires a augmenté de 9,8 % pour s’établir à 1,94 milliard de francs (1,77 milliard en 2004). L’arrivée, au 1er janvier 2006, de la société Philos porte l’effectif global à 836 000 membres, ce qui conforte la 3e place du Groupe Mutuel parmi les assureurs maladie de Suisse. Les assurances complémentaires (LCA) sont également en progression avec un chiffre d’affaires de Fr. 353,2 millions. Les fonds propres, dans le secteur de l’assurance obligatoire des soins de l’ensemble des caisses du Groupe Mutuel, s’établissent à 17,4 % du volume des primes (18,1 % en 2004). Ce léger recul s’explique par l’attribution aux assurés, en 2005, d’un montant de Fr. 100 millions, qui a permis de modérer l’adaptation des primes. En 2005, la gestion administrative des activités a connu une nouvelle amélioration. Son coût par assuré est en recul de 6,2 %. Le résultat global du secteur santé dégage un excédent de 71,7 millions de francs. Cette solidité financière des assureurs maladie, membres du Groupe Mutuel, permettra d’effectuer un nouveau prélèvement de Fr. 100 millions sur les fonds propres afin de modérer à 2,5 %, en moyenne nationale, l’évolution des primes en 2007.

Les succès de la caisse Progrès se suivent. En 2005 également, de nouveaux clients et clientes ont été enregistrés et désormais la caisse appartient au groupe des dix plus grands assureursmaladie du pays. Le nombre des assurés s’est élevé de 47 000 à 308 000. Les primes encaissées ont grimpé de 367 millions à 544 millions de francs. Les paiements au titre de la compensation des risques ont passé de 118 à 199 millions de francs et c’est pourquoi le résultat d’entreprise a été réduit de 29,3 millions à un million de francs. Les frais d’administration sont restés bas pour la branche avec un taux de 4,5 %.

sansan sur la route du succès L’exercice 2005 s’est déroulé une nouvelle fois avec succès pour la caisse sansan. Le nombre des assurés au 1er janvier 2006 a augmenté de près de 23 000 pour atteindre plus de 106 000. Le montant des primes encaissées a augmenté de plus de 100 % de 70,3 à 151,2 millions de francs et les paiements des prestations ont augmenté de 36 à 79,5 millions de francs. Le résultat d’entreprise a été réduit de six millions de francs à environ un million en raison des versements plus élevés au titre de la compensation des risques. Le capital propre a augmenté sensiblement de 7 % environ à 15,5 millions de francs. Les frais d’administration se situent avec 4,5 % au-dessous de la moyenne de la branche.

avanex double le nombre de ses assurés

Le groupe Helsana renforce sa position Le groupe Helsana, avec ses assureurs-maladie Helsana, Progrès, sansan et avanex, a encore renforcé l’an dernier sa position de tête dans le secteur. Le nombre des assurés a augmenté de 189 000 à 1,85 milllion. Dans le domaine de l’assurance obligatoire des soins, le nombre des assurés a passé à 1,29 million, en augmentation de 3,4 %. Le capital propre s’est amélioré de 11,7 % à 821 millions de francs. Les primes encaissées ont augmenté de 12,7 % à près de 5 milliards de francs.

L’assureur-maladie avanex comptait au 1er janvier 2006 près de 16 000 assurés, soit près du double de l’effectif une année auparavant. Le volume des primes est monté à 19,3 millions de francs. Le troisième exercice opérationnel de 2005 se termine donc une fois de plus sur une réussite. Le résultat d’entreprise se situe toutefois avec un chiffre négatif de 2 millions de francs en-dessous des attentes (année précédente : 56 000 de francs). Le principal responsable de cet état de fait est constitué par la participation plus élevée à la compensation des risques d’un montant de 7,6 millions de francs (2004 : 1,1 million de francs). Le capital propre a été réduit de 5,9 millions à 3,8 millions de francs.

Des résultats réjouissants

Des frais de gestions réduits chez Helsana Le résultat d’entreprise de l’assureur-maladie Helsana s’est réduit de 65,8 à 24,1 millions de francs en raison du paiement d’un plus grand nombre de prestations. Le taux de réserve selon la LAMal a pu être augmenté de 12,5 à 13,4 %. Le nombre des assurés au titre de l’AOS a baissé de 4,8 % à 849 000. Les frais d’administration dans le secteur LAMal se situent avec 4,7 % au-dessous de la moyenne de la branche.

En comparaison avec l’année précédente, le résultat annuel consolidé a passé de 1,09 million de francs à 2,68 millions francs. Le montant des primes encaissées a passé à 158 millions de francs. Avec son résultat annuel consolidé, la caisse innova a renforcé sa base en capital propre. Le taux consolidé de financement propre atteint 42,9 %. L’effectif des assurés a pu être augmenté l’an dernier à 107 000. Dans le secteur de l’assurance-maladie, le nombre des nouveaux clients a plus que doublé. L’effectif global est resté stable. L’effectif des assurés de la ligne de produits sanvita – la seule assurance suisse pour les non-fumeurs – a pu être augmenté de 3,8 % à 19 300 clients.

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Position renforcée comme assureur en ligne Solidité et renforcement de la santé financière Dans le domaine de la LAMal, INTRAS Caisse maladie a affiché pour 2005 un volume de primes de 976,5 millions et bouclé l’exercice avec un résultat positif de 84 000 francs qui a permis de renforcer encore la réserve de sécurité à hauteur de 12,3 %. L’année 2005 a enregistré, d’une part, un nombre toujours plus grand d’assurés ayant opté pour des franchises de 2000 francs et de 2500 francs et, d’autre part, une croissance du volume des prestations remboursées dans l’assurance de base qui équivaut à une progression de 7,4 % du coût moyen/ assuré par rapport à l’exercice 2004. Les réserves totales se montaient à fin 2005 à 295,5 millions (contre 288,6 millions en 2004). S’agissant des assurances-maladie complémentaires selon la LCA, INTRAS Assurances SA a enregistré un excédent de 10,6 millions. En 2005, l’effectif total des assurés d’INTRAS Assurances s’est élevé à 389 203 assurés.

Le bénéfice au titre des assurances complémentaires s’élève à 1,7 million et les réserves de l’assurance obligatoire des soins sont stables, malgré une légère perte de 8,5 millions de francs : c’est avec ces chiffres que la KPT boucle son année 2005. Les réserves ont pu être stabilisées au niveau des 15 % des primes requis par la loi. L’an dernier, le nombre des assurés a légèrement reculé, soit de 347 054 à 344 766. En revanche, le nombre des assurés avec des contrats en ligne a augmenté de telle sorte que la KPT a assuré sa position d’assureur en ligne. Distingué également par le prix de l’innovation, le modèle d’assurance alternatif KPTwin.win a les faveurs de la clientèle ; en effet, environ 20 % des assurés ont opté l’an dernier pour cette formule d’assurance.

Quelque 23 % des assurés avec les modèles des primes économiques

KLuG Malgré toutes les difficultés, la caisse-maladie est parvenue à maîtriser la hausse de l’effectif de près de 8500 nouveaux membres, soit une augmentation de 70 %, et à boucler ses comptes annuels avec un solde positif de 913 809 francs. Les provisions pour les cas en suspens et pour la compensation des risques ont pu être augmentées de 55 % à 11,4 millions de francs. Les réserves représentent aujourd’hui 25 % des recettes de primes. Grâce à la bonne gestion des coûts, les frais de gestion ne s’élèvent qu’à environ 6 % des dépenses totales de 33,4 millions de francs. Le fonds réglementé de 4,2 millions de francs a été démantelé au 1.1.2005 et transféré à la fondation. La KLuG assure en 2006 plus de 20 000 personnes et affiche des réserves et des provisions intactes. La caisse entend bien continuer à être fidèle à sa devise : « Petite, forte et précise ».

La caisse ÖKK peut se retourner sur une année 2005 pleine de succès. Avec un chiffre affaires d’un milliard de francs, l’ÖKK a réalisé un bénéfice de 20,4 millions francs. Le nombre des assurés dans l’assurance de base a augmenté de 0,7 % à 305 562 et, dans les assurances complémentaires, de 2 % à 597 020. Le bénéfice en recul de 43 % par rapport à l’année précédente est notamment dû à des transferts de coûts induits par Tarmed dans le cadre de l’assurance de base, la formation de provisions (+ 17 %) et des investissements dans les prestations aux clients. Au total, ce sont 23 % de tous les clientes et clients de l’ÖKK qui sont assurés selon une formule d’économie sur les primes. Le calcul des primes est opéré depuis des années à l’ÖKK selon le principe de la vérité des coûts et de la solidité à long terme de la caisse-maladie. C’est pourquoi les réserves selon la LAMal s’établissent à 21,8 %, soit au-dessus du minimum légal.

Toujours dans la bonne direction

Renforcement du domaine des soins gérés La caisse Kolping Krankenkasse AG a une nouvelle fois, en 2005, présenté des résultats réjouissants. Les frais d’administration ont pu être réduits de 3,3 %. Le taux des réserves est de 26 % soit largement au-dessus des exigences légales de 20 %. La caisse de Kolping est parvenue en outre à développer encore sa position sur le marché des soins gérés. En 2005, ce sont 1500 nouveaux médecins de famille qui ont été enregistrés. La collaboration avec neuf centres est également une réussite. La caisse de Kolping entend continuer de fonder sa stratégique de croissance sur le domaine des soins gérés.

La caisse ÖKK Lugnez II peut présenter de bons résultats pour 2005. Le bénéfice dans le domaine de l’AOS se monte à 453 500 francs. Les coûts par assuré, avec un montant de 1691 francs, sont largement en-dessous de la moyenne suisse. Malgré ses résultats positifs, la caisse ÖKK Lugnez II va chercher à calculer ses primes de telle manière qu’elle puisse éviter un accroissement de ses membres. L’infrastructure de la caisse est adaptée à 2500 membres et une forte augmentation du nombre des assurés ne pourrait pas renforcer la caisse ÖKK Lugnez II dans sa forme actuelle. L’ÖKK Lugnez II a terminé, en 2006, sa transformation d’établissement de droit public communal en une fondation de droit privé. De plus, la caisse se soumet actuellement à un examen de qualité de gestion.

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Les franchises à option toujours plus demandées

Nous envisageons l’avenir

La caisse ÖKK Surselva a pu se maintenir en forme en 2005 malgré un marché difficile. Les recettes de primes dans le secteur de l’assurance obligatoire ont légèrement reculé, ce qui est dû avant tout à la faveur croissante des franchises à option. Alors qu’elles ne représentaient que 19,62 % en 2004, ces franchises plus élevées ont été choisies en 2005 par 21,34 % des assurés. Les coûts par assuré ont augmenté de 3,16 %, ce qui est en comparaison suisse un bon résultat. L’ÖKK Surselva a par ailleurs décidé de se soumettre à un examen de qualité de la gestion.

En 2005, Sanitas a amélioré son chiffre d’affaires de 40 %. L’entreprise a créé ainsi les conditions financières idéales pour l’intégration de Wincare. L’évolution favorable des marchés financiers a permis d’afficher un résultat d’exploitation réjouissant. Le secteur des assurances a enregistré un léger recul par rapport à l’exercice précédent, tandis que les provisions ont été renforcées selon la planification. Avec un chiffre d’affaires total de 13,5 millions (après impôts), Sanitas a augmenté sa performance de 40 % par rapport à l’exercice précédent. Sanitas assurances de base SA affiche un déficit de 5,2 millions de francs. Sanitas assurance privée SA enregistre un bénéfice de 24,9 millions. Le nombre d’assurés au 31 décembre 2005 se monte à 433 360, soit un progression de 2,2 % par rapport à 2004 (424 028 assurés).

Excellent résultat Pour la deuxième année consécutive, Philos a dégagé un excédent positif global de 18,3 millions (2004 : 13,2 millions) dans ses trois secteurs d’activité, soit 12,6 millions pour l’assurance obligatoire des soins, 5,7 millions pour l’assurance indemnité journalière et 0,04 million pour l’assurance complémentaire privée. Ces montants viendront renforcer ses réserves dans l’assurance de base, lui permettant d’atteindre le minimum légal dans un proche avenir. Les autres secteurs d’activité conservent des réserves appropriées. Le chiffre d’affaires a quant à lui atteint 429 millions, toutes branches confondues. Ce résultat a été obtenu par la nécessité d’adapter nos primes ces deux dernières années, avec comme corollaire des effets sur notre clientèle. A ce jour, nos prévisions positives sur l’exercice 2006 devraient nous permettre d’atteindre nos objectifs.

En forme pour l’avenir La caisse PROVITA a derrière elle une année 2005 réjouissante. Le résultat obtenu de 4,4 millions de francs permet une augmentation des réserves AOS à 21,5 millions de francs ou 20,5 % du volume des primes. Par rapport à l’année précédente, le volume des primes a augmenté de 1,7 million de francs (LAMal et OAMal). Les dépenses pour les assurés ont elles augmenté de 1,3 million de francs. En septembre 2005, la caisse PROVITA a été distinguée par trois fois en tant qu’assureur-maladie. Premièrement avec « GoodPriv@cy », le label de la protection des données pour les organisations ; deuxièmement l’attestation ISO 9001 :2000 et pour terminer le certificat européen de qualité EFQM de la RVK. Par ailleurs, la caisse a introduit un nouveau système de base avec la société Secon AG. Au cours de l’année, l’effectif des assurés dans l’assurance de base a passé de 46 500 à 50 500 (+ 8,6 %).

Des activités et des finances en pleine santé L’année 2005 a été pour sodalis une année active, mouvementée et très réussie. Malgré une évolution des coûts au-dessus de la moyenne en Valais sodalis a été en mesure de réaliser un résultat positif sous un nouveau nom et un nouveau logo. Pour ce qui est de l’assurance de base ainsi que des assurances complémentaires, ce sont des montants bénéficiaires de 606 548 francs et 647 426 francs qui ont été réalisés. Ils ont été versés dans leur totalité aux réserves. Le taux de réserve dans l’AOS a été stabilisé à 45,5 %. De plus, des provisions d’un montant de l’ordre de 800 000 francs ont été constituées. Les provisions pour les cas en suspens se montent à 32 % des prestations. Les revenus des capitaux ont contribué de manière significative au résultat positif. Grâce à l’évolution favorable sur le marché des actions, c’est un rendement de 5,6 % qui a pu être réalisé. Les frais de gestion se montent à seulement 4,2 % des dépenses et elles n’ont pratiquement pas changé depuis l’année précédente. Comme en 2004, la caisse a enregistré une nouvelle et légère hausse du nombre de ses membres qui a atteint 16 170 au 31.12.2005.

Des comptes équilibrés La caisse-maladie de Steffisbourg présente pour 2005 des comptes équilibrés et un budget qui l’est également pour 2006. La croissance du nombre des assurés montre que la caisse-maladie de Steffisbourg a réussi à offrir des produits qui correspondent réellement à des besoins. C’est ainsi qu’a été lancée en automne 2005 une assurance avec médecin de famille et, par ailleurs, une assurance complémentaire pour toutes les médecines complémentaires que le Conseil fédéral a exclues de l’assurance de base.

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Croissance qualitative et sécurité financière L’effectif des assurés a augmenté La KKS Stoffel s’est bien maintenue au cours de 2005, dans un contexte loin d’être simple et elle affiche de bons résultats. L’effectif des assurés a augmenté selon les prévisions et la caisse a renforcé sa position sur le marché. En 2005, l’augmentation des primes a été très modeste pour les adultes et les primes des enfants n’ont pas été modifiées. Pour 2006, la caisse a renoncé à toute augmentation pour toutes les catégories d’âge. Le but de la KKS Stoffel reste de maintenir ses prestations dans l’assurance de base et de proposer des primes aussi supportables que possible. Son objectif est et reste de pouvoir afficher des comptes équilibrés tout en tenant compte des réserves et des provisions à faire dans tous les domaines.

L’organisation de santé SWICA a enregistré une nouvelle fois en 2005 une croissance qualitative sensible avec 3,4 % d’assurés en plus (+ 33 420) et, pour la quatrième fois, elle affiche un résultat annuel positif qui atteint 16,2 millions de francs. Pour la première fois, l’effectif des assurés a dépassé la barre du million. Le nombre des entreprises assurées a augmenté de plus de 1400 pour atteindre 20 200. Les mesures, en développement permanent, de contrôle des coûts se répercutent de plus en plus fortement sur l’évolution des finances ainsi que sur la sécurité. Le résultat annuel, avec son montant de 16,2 millions de francs, tient compte des provisions de 129,7 millions de francs (+ 30,6 millions de francs ou 30,9 %) pour la sécurisation des risques d’assurance. La sécurité financière a été encore améliorée par l’augmentation du capital propre de 32,5 millions de francs (+ 10,4 %). Le taux des réserves selon la LAMal est maintenant de 17,6 % (2004 : 17,4 %).

Clôture des comptes positive en 2005: augmentation de l’effectif des assurés L’augmentation des coûts a été sensible La caisse-maladie de Sumiswald a dû prendre en compte en 2005 un fort recul du nombre de ses membres. L’effectif a en effet passé de 25 736 à 23 778. Les prestations d’assurance, avec un montant de plus de 43 millions de francs, sont ainsi restées au niveau de l’année précédente et les membres ont ressenti nettement les augmentations de coûts. Les points positifs sont constitués par les réserves – la caisse a réussi a atteindre ses objectifs dans ce domaine – et l’augmentation du nombre des assurés dans le secteur relevant de la LCA.

Trois ans pour reconstituer les réserves légales, objectif atteint L’exercice 2005 s’est clôturé sur une note réjouissante. Supra a recouvré une saine et solide situation financière et a relancé le développement de ses affaires. Les efforts de redressement, commencés en 2003, se sont traduits en 2005 par une amélioration significative de la plupart des indicateurs financiers. L’équilibre financier au sens de l’article 78 OAMal est désormais assuré puisque les réserves légales atteignent 23 %. Le résultat d’assurance est en progression de 17,8 % par rapport à l’année précédente. Cette bonne performance résulte, notamment, des instruments de contrôle toujours plus performants mis en place depuis trois ans, tant au niveau de la gestion du portefeuille que du règlement des prestations. Supra a pu, par ailleurs, développer significativement son portefeuille « entreprises », en concentrant son action auprès de sociétés dont elle connaît bien le domaine d’activité.

L’excédent de produit de l’Assurance-maladie Visana s’élève à 0,3 million de francs (0,5 million l’année précédente). Le volume des primes a augmenté de 3,5 % pour atteindre 1,271 milliard de francs. Le taux de réserve dans l’AOS de 19,9 % des primes nettes se situe nettement au-dessus du taux minimum prescrit de 15 %. Grâce aux réserves et aux provisions pour un montant total de 771 millions de francs (758 millions de francs l’année précédente), la Visana dispose d’une assiette financière solide. La Visana Assurances SA a également connu une forte croissance. Pour un volume de primes de 732 millions de francs, le résultat a pu être amélioré de 16 millions de francs pour atteindre 37,9 millions de francs. Les provisions pour sinistres s’élèvent à 663 millions de francs (640 millions de francs). L’effectif des assurés dans l’AOS a augmenté au 1er janvier 2006 d’environ 5900 assurés pour compter 432 248 assurés (Groupe Visana). Le renversement de tendance a été réalisé après plusieurs années de baisse. Le domaine d’affaires Clientèle entreprise a poursuivi son développement positif. Le volume de primes a augmenté de 30 millions de francs pour atteindre 171 millions de francs.

Des résultats stables L’assurance de base y compris l’assurance d’indemnités journalières selon la LAMal ont à nouveau affiché un bénéfice qui se monte à 6,5 millions de francs. Ce montant passe intégralement dans les réserves qui s’élèvent désormais à 18,4 %. Les revenus financiers plus élevés et les coûts de gestions inférieurs à l’an dernier ont également contribué en 2005 au résultat positif. La sécurité financière des assurés de la Wincare est une nouvelle fois assurée par les résultats positifs ; outre les réserves légales, les provisions techniques sont suffisamment dotées pour tous les secteurs d’assurance. Grâce à des mesures de promotion, l’effectif des assurés a pu être maintenu au même niveau que l’année précédente.

ASSURANCE-MALADIE

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Trois questions à Rudolf Luginbühl, nouveau médiateur de l’assurance-maladie sociale

« J’escompte davantage de transparence dans le secteur hospitalier »

Photo : Peter Kraft

Le juriste bernois Rudolf Luginbühl a repris le 1er juillet l’héritage de Gebhard Eugster, médiateur de longue date de l’assurance-maladie sociale. Malgré la baisse du nombre des requêtes, il subsiste encore des incertitudes à propos de l’application du droit dans l’assurance-maladie, déclare le nouveau médiateur dans l’entretien qui suit. C’est pourquoi il ne voit pas seulement son rôle comme celui d’un médiateur lors de différends mais également comme celui d’un communicateur de connaissances nouvelles. infosantésuisse : Votre prédécesseur, Gebhard Eugster, explique dans son rapport annuel que le recul du nombre des requêtes est dû au fait que de nom« Après quelques breuses quesexplications, la position des caisses tions ont été réest souvent mieux glées par la jurisprudence ou comprise. » ne portent plus à controverse. Quel est le rôle du médiateur, compte tenu de ces faits ? Rudolf Luginbühl : Même si beaucoup de choses sont devenues plus claires, il subsiste encore de considérables incertitudes. Le droit des assurances sociales et tout particulièrement celui de l’assurance-maladie sont des chantiers ouverts en permanence. Ce sont avant tout les modifications d’ordonnances, lesquelles peuvent survenir à courte échéance, qui peuvent provoquer des problèmes d’application chez les assureurs-maladie. On peut même parler d’une véritable production en série de nouvelles ordonnances et il s’en faut de beaucoup que les modifications en question soient toutes précisément justifiées. A cela s’ajoute le fait que la concurrence sur les contrôles des prestations joue entre les caisses. Les assurés s’en rendent eux aussi compte. C’est pourquoi il y a de plus en plus de cas qui se trouvent aux limites et qui réclament donc beaucoup de temps pour leur examen. Le nombre des requêtes peut également augmenter brusquement à n’importe

quel moment lorsqu’il y a des problèmes avec une caisse et qu’ils sont portés à la connaissance du public. Je vois donc mon rôle comme celui d’un médiateur lors des différends, mais également comme celui de promoteur de connaissances. Quelles sont les sources de différends qui vont probablement se multiplier ? Quelles sont celles qui pourraient disparaître ? Quels effets, à ce propos, attendez-vous de la révision en cours de la LAMal ? Je compte avec un accroissement du nombre des problèmes d’encaissement et pas seulement en raison des problèmes de coordination avec les autorités s’occupant de l’aide sociale. De manière générale, il n’y a pas non plus de recul sur les questions de prestations. Ce qui devrait en revanche diminuer, ce sont les réclamations sur les montants des primes et cela non pas parce que les assurés n’ont plus envie de se plaindre mais bien parce qu’on sait maintenant que l’on ne peut plus se défendre en faisant intervenir le médiateur. Les cas qui tournent autour des questions d’indemnités journalières LAMal et LAA ne se raréfient pas non plus. Nous avons en l’espèce toujours des questions de coordination parce que l’assurance pour indemnités journalières n’est pas obligatoire et que les prestations offertes peuvent différer considérablement. De plus, dans les cas de longue durée, il y a des relations avec d’autres assurances privées ou les assurances sociales. Les problèmes posés par les changements de caisse ne vont pas non plus diminuer ; je pense ici notamment aux attestations d’assurance qui ont été envoyées avec retard. Ce que j’espère surtout de la révision de la LAMal, c’est davantage de transparence

dans le domaine hospitalier. Tous les cas qui impliquent des hôpitaux extra-cantonaux ou qui touchent à la part des assurances complémentaires dans l’assurance de base et à la position particulière des hôpitaux privés provoquent sans cesse des discussions. Le médiateur doit s’interposer entre des parties qui ne sont pas d’accord. En conséquence, les attentes à son égard sont très diverses. Par ailleurs, vous devez vous tenir dans un cadre légal strict. Dès lors, quelle est la marge de manœuvre dont vous disposez ? Le droit doit rester le droit et il y a des cadres bien définis, particulièrement dans l’assurance-maladie de base. Il n’en reste pas moins qu’on rencontre des concepts juridiques qui ne sont pas définis précisément, ce qui laisse une certaine marge de manœuvre. Cette marge est sensiblement plus large dans le domaine des assurances complémentaires. Outre la représentation des assurés, le bureau de médiation répond aussi aux questions de droit. Ces questions sur le droit de l’assurancemaladie et du système des assurances sociales nous sont posées de plus en plus souvent par le biais d’Internet. En ce sens, nous pouvons avoir une action préventive car beaucoup d’assurés ne savent pas comment fonctionne notre système d’assurances sociales. Après une explication, ils comprennent souvent mieux la position prise par la caisse. Ainsi, les confrontations peuvent être évitées souvent si l’on prend les choses à leur début. S’il y a néanmoins un différend, alors nous intervenons auprès de la caisse, à moins que le point de vue de l’assuré ne soit manifestement indéfendable. Interview : Peter Kraft

ASSURANCE-MALADIE

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Rapport d’activité 2005 du médiateur de l’assurance-maladie sociale

Médiation : nouveau recul du nombre des requêtes et des différends

Source : Bureau de médiation de l’assurance-maladie sociale

Le Bureau de médiation de l’assurance-maladie sociale a enregistré l’an dernier une nouvelle baisse du nombre des requêtes et des différends. Le médiateur voit dans cette « évolution très positive » la preuve que des questions d’importance majeure sont maintenant juridiquement éclaircies et qu’elles ne prêtent donc plus à des controverses et des oppositions.

Evolution des demandes de 1993 à 2005 8000 6967

7000

6358

6000

5474

6140 6071

5574 5231

5481

5431

5145

5000 4172 4000 3172 3089 3000

Les assurés sont devenus des clients

2000 1000 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Depuis 2002, les demandes adressées au médiateur de l’assurance-maladie sociale sont en constante régression.

problématiques chez un assureur particulier. Une autre raison tient à l’amélioration de la sécurité du droit dans l’application de la loi sur l’assurance-maladie et la bonne disposition générale à accepter aujourd’hui des solutions pragmatiques qui, il y a quelques années encore, auraient suscité des controverses. Le médiateur sait toutefois par expérience que des turbulences inattendues ne doivent jamais être exclues.

u cours de l’exercice sous revue, ce sont 5145 questions et cas qui ont été présentés au médiateur, soit 286 de moins qu’une année auparavant. Les prestations d’assurance ont représenté 3110 dossiers (2004 : 3202), soit la plus grande partie. S’agissant des conclusions de contrat et des changements d’assurance, le nombre des dossiers s’est élevé à 1124 contre 1193 une année auparavant. Les questions de primes sont revenues devant le médiateur à 465 reprises (2004 : 582). La répartition selon les langues montre qu’il y a eu 4006 requêtes en allemand, 902 en français et 147 en italien. La proportion des cas en fonction de la langue ne s’est pratiquement pas mo-

difiée au cours de l’exercice sous revue. Il faut toutefois remarquer que la proportion des cas venant de Suisse romande a reculé de 2 %. Au début de 2005, il y avait encore 201 requêtes datant de l’année précédente, année au cours de laquelle 5346 demandes ont été déposées. De ce nombre, 5160 ont pu être traitées de telle sorte qu’il n’en restait que 186 en suspens à la fin de l’année.

Amélioration de la sécurité du droit Le recul des entrées est dû principalement au fait qu’au cours de 2005 tout comme au cours de 2004, il ne s’est pas produit d’événements particuliers qui auraient pu provoquer une accumulation de cas

Avec la mise en vigueur de la LAMal, les assurés sont devenus de fait des clientes et des clients. Mais, selon le médiateur, « cela ne provient pas uniquement du fait que la qualité d’assuré dans la LAMal n’est plus liée à l’appartenance à des caisses-maladie associatives ou coopératives, mais aussi de la concurrence accrue entre les assureurs-maladie qui a résulté, dans la nouvelle LAMal, de la possibilité des assurés de changer librement d’assureur-maladie ». La situation des clientes et des clients est ainsi devenue particulière car le « bon client » n’est pas seulement celui qui paie avec ponctualité ses primes mais aussi celui qui demande rarement à se faire rembourser ses factures de maladie. Le client est également, face à l’assureur-maladie, à de multiples égards, du mauvais côté de la barrière – notamment pour ce qui est du déroulement des prestations. Cette position de faiblesse des assurés réclame des assureurs maladie – c’est ce qu’affirme le médiateur – qu’il fasse preuve d’intégrité

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Questions au médiateur : exemples tirés de la pratique • Ne pas tout mettre sur le dos des assurés : le médiateur s’est efforcé de faire en sorte que les différends sur les tarifs ne retombent pas sur le dos des assurés. Ainsi, une assurée qui avait dû subir une opération de la cataracte et qui avait réglé la facture du médecin est restée avec des frais non couverts parce que les prix des lentilles, des médicaments et d’autres dispositifs étaient l’objet de différends. Le médiateur a fait valoir que les assurés avaient droit à une protection tarifaire lorsqu’il n’y a pas, pour une certaine prestation, un tarif conventionnel ou fixé par l’autorité. La caisse-maladie concernée a accepté le point de vue du médiateur selon lequel il est du devoir de la caisse de respecter la protection tarifaire et elle a donc négocié avec le médecin. La caisse est ainsi allée à la rencontre de l’assurée en lui remboursant les honoraires qu’elle avait versés. La facturation trop élevée du médecin fera l’objet d’une demande de restitution ; elle sera présentée au terme des négociations avec le médecin en question. • Justifier les décisions qui impliquent les clients : Pour le médiateur, chaque caisse-maladie doit justifier clairement ses refus de prestations en donnant toute leur importance aux intérêts des clients, de sorte que ces derniers puissent accepter les décisions. Malheureusement, une partie des cas qui incluent une intervention du médecin-conseil sont présentés dans un style télégraphique. C’est ainsi que le médiateur a dû prendre position dans le cas d’une femme dont les problèmes de maux de dos avaient été provoqués, selon le médecin traitant, par une hypermastie ; la demande de remboursement des frais d’expertise en vue d’une opération de réduction mammaire avait par la suite été refusée à la patiente. En fin de compte, la caisse-maladie a dû revoir son refus de prestation, la première décision ayant été prise sur des faits

plus que dans d’autres branches de l’économie et prenne clairement en compte les intérêts des clientes et clients.

Le Bureau du médiateur reste à Lucerne Le rapport annuel nous fait par ailleurs savoir que le conseil de fondation a renoncé à une réunion du bureau de médiation de l’assurance-maladie sociale avec les bureaux de médiation de l’assurance privée et de l’assurance contre les accidents. Une mise en commun des bureaux aurait en outre exigé le transfert de la médiation de l’assurance-maladie à Zurich. Le conseil de fondation estime que cela ne présenterait pas d’avantages parce que le bureau de médiateur, en étant situé à Lucerne, se trouve dans un centre de compétence pour les assurances sociales et dispose là d’un personnel expérimenté. Joseph Ziegler

en partie erronés et en partie incomplets. Si la caisse avait dès le début traité avec précision et précaution cette affaire, l’intervention du médiateur n’aurait pas été nécessaire. • De la réduction des risques : le médiateur rappelle par le biais de quelques exemples l’obligation de réduire les risques. Cette dernière exige des personnes assurées qu’elles prennent toutes les mesures possibles, après l’annonce d’un cas, pour réduire ou éviter l’obligation de prestations de la caisse-maladie. C’est à ce principe de l’obligation de la réduction des risques que contrevient, par exemple, celui qui ne se soumet pas à un traitement alors que ce dernier a été jugé indispensable, celui qui néglige de prendre des mesures qui diminueront vraisemblablement la durée de la maladie ou encore néglige le traitement ordonné ou adopte un comportement portant atteinte à sa santé. Si une personne assurée décide de ne pas suivre un traitement qui s’impose objectivement avant qu’il y ait eu guérison ou si elle néglige à ce point les traitements indiqués qu’ils deviennent inutiles, elle n’a plus alors de droit à une indemnisation. • Droit aux prestations lors de l’exécution d’une mesure pénale : Le médiateur, s’agissant du cas d’un délinquant condamné, rend attentif au fait que les personnes se trouvant dans un établissement d’exécution des peines ont droit aux mêmes prestations que les autres assurés. Les caisses-maladie ne sont pas autorisées, selon la LAMal, à édicter des dispositions qui lui seraient contraires, par exemple en déclarant subsidiaires dans certains cas leurs obligations de prestations. Le droit aux prestations face à l’assurance-maladie ne dépend pas non plus du fait qu’un certain traitement médical est suivi délibérément ou non par l’assuré.

Gebhard Eugster quitte la fonction de médiateur C’est le 30 juin que le médiateur, Gebhard Eugster, a quitté le bureau de médiation de l’assurance sociale pour prendre sa retraite. Eugster a travaillé pendant treize ans pour le bureau et l’a dirigé pendant neuf ans. Il a obtenu une licence en droit à l’Université de Zurich puis a été rapidement nommé juge d’instruction du canton d’appenzell RhodesIntérieures. En 1978/1979, il est nommé directeur-adjoint de la caisse fédérale maladie et accidents. Il devient ensuite pendant treize ans secrétaire et greffier du Tribunal fédéral des assurances à Lucerne. C’est en 1993 qu’il entre au Bureau de médiation qui venait d’être mis sur pied par ce qui était alors le Concordat des assureurs-maladie suisse. Gebhard Eugster est ainsi l’un des fondements du Bureau de médiation de l’as-

surance-maladie sociale et, pour beaucoup, il est même l’illustration de cette institution. Le successeur de Gebhard Eugster est, depuis le 1er juillet dernier, Rudolf Luginbühl. Ce dernier a déjà travaillé pour le Bureau de 1999 à 2003 (cf. l’entretien en page 13). Le Bureau de médiation peut être atteint à l’adresse suivante : Médiateur de l’assurance-maladie sociale Morgartenstrasse 9, 6003 Lucerne Tél. en français : 041 226 10 11 Tél. en italien : 041 226 10 12 Tél. en allemand : 041 226 10 10 Télécopie : 041 226 10 13 Service de renseignements par téléphone : Lundi à vendredi : De 9 h à 11 h 30 Adresses internet : ombudsstelle kvg@ centralnet.ch www.ombudsman-kv.ch

ASSURANCE-MALADIE

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Evolution des coûts en 2005

5,6 % d’augmentation des coûts de la santé

Source :santésuisse

En 2005, les coûts par tête ont augmenté de 5,6 %, soit une progression supérieure à la moyenne des huit dernières années. En valeur réelle, les coûts de l’assurance de base ont enregistré une hausse record de 1,2 milliard de francs, et plafonnent désormais à 20,4 milliards de francs.

compte final. Les médecins et les médicaments ont progressés d’un plus modeste 2,9 %.

1200

1049

800 600

2005 Croissance des coûts 2004 - 2005

958

1000

556 572

10,0%

2004

9,5%

6,0%

610 628

8,0% 7,0% 6,0% 5,0% 4,0%

400 2,9%

254 269

2,9%

2,8% 217 223

200

3,0% 2,0% 1,0%

0,0% Médicaments (pharmacie + médecin)

9,0%

Croissance des prestations brutes par assuré en % (ligne jaune)

Prestations brutes par assuré en francs (colonnes)

Graphique 1: Prestations brutes par assuré (assurance de base)

Médecin (traitements)

Hôpital Soins (ambulatoire (EMS, SPITEX + + stationnaire) soins hospitaliers)

’évolution des coûts ne fléchit pas. 2005, avec une hausse de 5,6 %, affiche une poussé supérieur de 0,2 % à la moyenne depuis 1998 qui se situe à 5,4 %. Les hausses se font plus largement sentir en Suisse centrale et au Tessin. Ce sont les domaines des soins hospitaliers ambulatoires ainsi que des EMS et des soins à domicile qui gonflent les coûts. En chiffres absolus, avec une augmentation de 1,2 milliard, 2005 a enregistré la poussée la plus forte de l’histoire de la LAMal. La facture totale a crevé le plafond des 20 milliards de francs pour s’établir à 20,4 milliards de francs. Dans les cantons, c’est la Suisse centrale qui affiche la plus forte progression avec un bond de 10,9 % dans le canton d’Uri ainsi que de 8,6 % dans le canton de Lucerne et de 7,8 % dans le canton d’Obwald.

Divers

Le Jura et Bâle-Ville ne sont pas en reste avec une augmentation respective de 9,3 % et 8,7 %. Le canton qui enregistre la hausse la plus modeste est Neuchâtel, avec 1 %, suivit de Zurich avec 3 %. Ces deux cantons ont eu une forte poussé l’année dernière. On observe dès lors que l’évolution des coûts se fait pas vagues successives et non selon une progression régulière. Ces vagues ont pour origine une facturation irrégulière.

Evolution par postes de coûts En 2005, le secteur hospitalier a poussé les coûts à la hausse. L’augmentation totale de 9,5 % a été alimentée principalement par le bond de 20 % du secteur ambulatoire. Les EMS et les soins à domicile, qui affichent une hausse de 6 %, ont également joué un rôle important dans le dé-

Médicaments Les coûts de médicaments sont passés en moyenne en 2005 à 572 francs par tête. Les différences cantonales sont significatives. Le canton de Genève détient la palme : avec 808 francs par tête, il affiche des coûts plus de deux fois plus élevés que le canton d’Appenzell Rhodes Intérieures qui facture 355 francs par tête. L’augmentation de la part des génériques a notamment eu un effet modérateur sur l’évolution des coûts des médicaments en 2005, tout comme l’échéance de nombreux brevets qui a conduit à une réévaluation des prix de préparations originales par l’Office fédéral de la santé. Pour 2006, l’entrée en vigueur de la participation différenciée ainsi que l’encouragement à choisir des génériques meilleur marché devraient renforcer cette tendance. Il n’en reste pas moins que le potentiel d’économie dans ce secteur n’a largement pas été épuisé. santésuisse estime qu’il se monte à un milliard de francs. Les coûts des médicaments remis par les médecins, avec une hausse de 4 %, ont progressés plus rapidement que les coûts des pharmacies (+ 2,3 %).

EMS et soins à domicile Les coûts des EMS et des soins à domicile ont progressé de 6 % en 2005, après avoir stagné en 2004 et malgré le gel des tarifs. Les raisons en sont une marge de progression dans le cadre du gel des ta-

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Le domaine stationnaire enregistre un recul de progression important par rapport aux deux années précédentes. Son évolution reste toutefois en dessus de la moyenne. Dans le cadre de la neutralité des coûts qui régit l’introduction de TARMED, santésuisse a fait valoir 40 millions de francs perçus en trop qui devront être remboursés par l’abaissement de la valeur du point TARMED.

Graphique 2: Progression des coûts dans l’assurance de base en 2005 (progression en % par assuré) SH

4,8%

8,7%

9,3%

7,7%

SO 5,6%

BE FR

5,3%

4,1%

6,9%

8,6%

1,0%

5,0% AI 7,6%

3,0%

5,8% SZ

SG GL 4,1%

NW 6,0% 5,8% OW 6,1%UR 7,8%

10,9%

6,4%

4,8%

7,5%

<= 4,1

4,3%

Médecins

<= 4,8

<= 5,6

6,9%

<= 6,0

En 2005, les coûts des médecins sont passé à 628 francs par assuré et ont subit une augmentation de 2,9 %. La progression, plus basse que l’année précédente (+ 5,5 %), est toutefois plus importante que celle de 2002 et 2003 (+ 1,1 % et + 1,4 %). Dans ce secteur également, la neutralité des coûts du contrat TARMED n’a pas été respectée et santésuisse a fait valoir 60 millions de francs perçus en trop qui devront être remboursés par un abaissement de la valeur du point. Les hausses les plus élevées ont été enregistrées au Tessin (+ 8,8 %) et dans le canton de Vaud (+ 8 %). Nicole Bulliard

<= 6,4

6,1%

<= 7,5 <= 10,9

Hôpitaux Les hôpitaux sont, en 2005 également, le poste de coûts qui, avec une progression de 9,5 %, a enregistré la plus forte augmentation. Cette augmentation est d’autant plus conséquente que les hôpitaux représentent le poste de coûts le plus important à charge de l’assurance de base. Pour chaque assuré, les assureurs-maladie paient en moyenne 1049 francs pour les prestations à l’hôpital, soit 649 francs en ambulatoire et 400 francs en stationnaire. L’introduction du TARMED en 2004 est la cause principale du recul de l’ambulatoire de 1,4 % cette année-là et de l’explosion des coûts de 19,6 % dans ce secteur en 2005. Nombre de factures pour des interventions qui se sont passées en 2004 on été retardées et sont parvenues aux assureurs dans le courant de 2005. Pour cette raison également, l’année 2004 offre

une base statistique trop basse. En comparaison, dans les quatre dernières années, les coûts en ambulatoire ont progressé de 35,1 %, soit une moyenne annuelle de 7,8 %. Cette évolution est due principalement à deux facteurs. Premièrement, de plus en plus de médecins qui opèrent à l’hôpital facturent leur activité sur le compte de l’hôpital et non de leur cabinet privé. Deuxièmement, il existe toujours des incitations financières dans le domaine de l’ambulatoire.

Le commentaire complet peut être consulté sous www.santésuisse.ch ‹file://www.santésuisse.ch› – presse-communiqué du 20 juin 2006.

Graphique 3: Coûts des médicaments par assuré (sans les médicaments délivrés à l’hôpital) Pharmacies Délivrés par le médecin Total (médicaments délivrés par le médecin et en pharmacie) 556 529 509 476

700 600 En francs par assuré

rifs et une augmentation des quantités. La progression est pratiquement la même entre les EMS (+ 6,1 %), les soins à domicile (+ 6 %) et les soins liés à l’âge donnés à l’hôpital (+ 5,6 %). L’évolution par canton, par contre, diffère de beaucoup. Elle oscille entre une progression de 20 % dans le canton de Glaris et une diminution de 18,5 % dans le canton de Neuchâtel.

500 400 300 200

305

339

354

373

572

382

170

174

183

190

2001

2002

2003

2004

2005

100 0

Source :santésuisse

DOMAINE DE LA SANTÉ

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Comparaison internationale des prix des médicaments

Prix des médicaments : la Suisse reste un îlot de cherté Nous sommes les champions d’Europe ! Ce n’est pas tout à fait le cas en coupe du monde de football mais la Suisse occupe sans conteste la première place dans un autre domaine, celui des médicaments où nous sommes les champions de la cherté, un titre sans gloire à vrai dire. C’est pourquoi, en lieu et place de cortèges de voitures klaxonnant joyeusement et d’une atmosphère de fête, nous ferions bien d’agir rapidement au niveau politique.

L’étude a comparé les prix de cent produits analogues les plus vendus figurant dans la liste des spécialités. Ceux-ci représentent 56 % du chiffre d’affaires total des médicaments délivrés de manière ambulatoire dans l’assurance de base. L’étude n’a pas tenu compte des médicaments délivrés par les hôpitaux. santésuisse a effectué la comparaison des prix aussi bien en ce qui concerne le prix public1 que le prix d’usine (ex factory). Pour la Hollande et le Danemark qui ne connaissent pas de

La Suisse occupe la première place

Les pays voisins, la France, l’Italie et l’Autriche, affichent même pour leur part des prix de 28 % à 32 % inférieurs. Ce résultat n’est pas étonnant : l’OFSP ne tient compte qu’à titre secondaire des prix des pays proches de la Suisse pour la formation des prix. La conséquence est que le prix des médicaments nouvellement admis dans la liste des spécialités ne se fonde la plupart du temps que sur les pays de comparaison de l’Allemagne, de la Hollande, du Danemark et de la Grande-Bretagne, pays qui connaissent des prix élevés. Les disparités de prix par rapport aux pays principaux de comparaison s’expliquent avant tout par les préparations plus anciennes qui sont là-bas sensiblement meilleur marché. A l’inverse de ce qui se passe à l’étranger, en Suisse le prix d’un médicament ne baisse en principe pas pour une durée de treize ans (cf. paragraphe Dynamique des prix à l’étranger). De plus, lors de la fixation des prix, il manque souvent les prix de quelques pays de comparaison car en Suisse les nouvelles préparations sont souvent introduites plus tôt.

Comme le montre le graphique 1, tous les prix d’usine des pays européens servant de comparaison se situent au-dessous de ceux de la Suisse. Les pays de référence de l’OFSP (Danemark, Allemagne, Hollande et Grande-Bretagne) affichent des prix de 8 à 15 % moins élevés. Il est particulièreGraphique 1: comparaison des prix indexés ment intéressant des chiffres d’affaires les plus élevés de noter que même (au niveau du prix de fabrique (pour la Hollande et le le Danemark et la Danemark, prix de gros des pharmaciens) Hollande ont des prix plus avan120 100 tageux alors que 92 100 86 85 85 pour ces deux pays 72 80 il a fallu se baser 68 68 sur le prix d’achat 60 en pharmacie pour 40 effectuer la com20 paraison – lequel peut être jusqu’à 0 UK F NL I D A DK CH 12 % plus élevé que Pays le prix de fabrique.

Source :santésuisse

Méthode de comparaison des prix

prix d’usine fixe, il a fallu prendre pour la comparaison le prix d’achat en pharmacie. Selon la pratique de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), il faudrait déduire au Danemark entre 2 et 10 % et en Hollande entre 6 et 12 % du prix d’achat en pharmacie pour obtenir le prix d’usine. Ce dernier est négocié dans ces deux pays et c’est pourquoi il n’existe pas de données officielles. Les prix de fabrique de la GrandeBretagne ont été calculés de manière analogue à ce que fait l’OFSP qui déduit 16 % du prix NHS (National Health Service). A cause des différences spécifiques aux différents pays concernant l’emballage et le dosage, les auteurs de l’étude2 ont comparé les deux prix par unité – par exemple par comprimé.

Prix indexé

a nouvelle étude sur les prix des médicaments de santésuisse montre pourquoi l’industrie pharmaceutique n’apprécie guère la comparaison des prix des médicaments avec ceux pratiqués à l’étranger : par rapport aux sept pays européens mentionnés, la Suisse est de loin la plus chère. On tente souvent de justifier cette cherté par le fait que la Suisse est une place de recherche renommée. Toutefois, la comparaison des prix avec d’autres pays européens s’impose parce que les trois quarts des médicaments qui sont vendus chez nous sont produits par des firmes étrangères (et pour les firmes pharmaceutiques suisses qui font de la recherche, le marché indigène ne représente qu’une fraction de leur chiffre d’affaires). Pour la première fois l’année dernière, santésuisse a, grâce à son étude comparative, attiré l’attention sur les prix des médicaments massivement plus avantageux dans les pays voisins. Notre nouvelle étude inclut désormais – avec l’Allemagne, la Grande-Bretagne, la Hollande, le Danemark, la France, l’Italie et l’Autriche – tous les pays de référence utilisés par l’OFSP pour la fixation des prix. Par rapport à l’année précédente, le résultat est pour l’essentiel le même.

Des économies possibles se chiffrant à des centaines de millions

Dynamique des prix à l’étranger Environ trois quarts des médicaments comparés ont été admis après 1995 dans la liste des spécialités – donc après la date où l’OFSP a introduit la comparaison des prix des médicaments étrangers pour la fixation des prix. En Suisse, le critère de l’économicité est examiné dans les vingtquatre mois qui suivent l’admission dans la liste des spécialités. Ensuite, les firmes pharmaceutiques peuvent compter sur des prix stables pour une durée de treize ans.

Comment atteindre les prix de l’Europe occidentale ?

Prix indexé

100 100

Prix de fabrique Prix public

92 81

86 84

68 70

60 40 20 0 CH

Pays

à l’avenir, il faudrait appliquer les mesures suivantes : • La protection conférée par le brevet n’équivaut pas à une protection des prix : le prix, l’efficacité et l’adéquation des médicaments sous brevet sont soumis à un réexamen strict et régulier déjà pendant la durée de protection par le brevet et, le cas échant, adaptés. • La corbeille actuelle des pays de référence est réajustée : au Danemark et en Hollande, il convient de déduire 10 % et 12 % du prix d’achat en pharmacie pour pouvoir construire le prix d’usine. Pour la Grande-Bretagne, la déduction globale de 16 % du prix NHS fait l’objet d’une analyse. • La comparaison des prix étrangers effectuée par l’OFSP inclut aussi, au même titre que les pays réputés chers, les pays moins chers tels que l’Autriche, la France et l’Italie. • En cas d’extension des indications, le prix doit immédiatement être baissé. • Les médicaments en co-marketing n’offrent aucune utilité thérapeutique supplémentaire ; c’est pourquoi ces produits ne sont admis dans la liste des spécialités qu’à un prix de 30 % inférieur. • Les répondants des coûts sont associés aux décisions touchant au domaine des médicaments. Cela n’a pas été le cas pour l’accord passé entre l’industrie pharmaceutique et l’OFSP, ni pour sa mise en œuvre. Stephanie Wyler Marty

Dans la présente étude, le prix public est défini comme le prix d’usine auquel on ajoute une part de frais de distribution mais hors taxe sur la valeur ajoutée, forfaits, rabais et taxes. 2 Amanda Brotschi, Fridolin Marty et Stephanie Wyler 1

Graphique 3: Potentiel d’économie différencié selon l’échelle du temps en 2005 (prix de fabrique; pour la Hollande et le Danemark, prix de gros des pharmaciens) Economies en % du chiffre d'affaires

120

Source :santésuisse

La population suisse paie pour ses médicaments originaux un prix supérieur à celui que déboursent tous les autres citoyens des Etats européens inclus dans la comparaison. Afin que cela ne soit plus le cas

Graphique 2: Comparaison du prix de fabrique (ou du prix de gros des pharmaciens) et du prix public

100

infosantésuisse Nº 7–8, juillet/août 2006

Comme le montre le graphique 3, non seulement tous les pays sont meilleur marché – même la Grande-Bretagne où les prix sont évalués à un niveau trop élevé – mais ils présentent, en pourcentage, un potentiel d’économies croissant au fur et à mesure que le temps passe. A l’inverse, plus les médicaments sont anciens, plus le potentiel d’économies en chiffre absolu est bas. La raison est simple : les nouveaux médicaments sont la plupart du temps considérablement plus coûteux et plus vendus que les anciens. C’est pourquoi, malgré des disparités de prix moindres exprimées en pour cent, il résulte un potentiel d’économies en francs plus élevé pour les nouvelles préparations. Uniquement pour les cent médicaments les plus vendus, une économie moyenne de 340 millions CHF est possible en se référant aux prix d’usine des pays voisins, la France, l’Italie et l’Autriche. La dynamique du potentiel d’économies qui va croissant selon la période d’introduction des médicaments montre que les prix en Suisse devraient continuellement être revus à la baisse. Un regard au-delà de nos frontières le prouve : la protection que confère le brevet ne doit pas signifier protection des prix ! Non seulement la Suisse affiche les prix des médicaments les plus élevés d’Europe mais elle les maintient aussi le plus longtemps à un niveau élevé.

Le potentiel d’économies – qui va de 8 à 32 % – montre que l’industrie pharmaceutique obtient en Suisse, pour les mêmes médicaments, un prix parfois sensiblement plus élevé que dans les autres pays de comparaison (voir graphique 2). Par rapport aux Etats voisins, ces économies potentielles correspondent en moyenne à 340 millions de francs. Le potentiel d’économies est encore plus grand si l’on se base sur les prix publics sans la TVA. Par rapport aux pays voisins, les potentiels d’économies concernant le prix d’achat en pharmacie/ le prix d’usine et le prix public présentent de grandes disparités dans le cas du Dane mark, de la Hollande et de la Grande-Bretagne. Ce qui soulève la question de savoir si les prix d’usine construits dans ces pays ne sont pas calculés trop hauts. En Grande-Bretagne en particulier, où une déduction fixe de 16 % du prix NHS est effectuée, il serait urgent d’analyser de manière approfondie la possibilité d’augmenter cette déduction forfaitaire. On dispose dans tous les autres pays de prix d’usine administrés.

50%

Allemagne

45% 40% 35%

Grande-Bretagne Hollande Danemark

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% -5%

Avant 1990

1990−1995

1996−2000

Après 2000

Source :santésuisse

DOMAINE DE LA SANTÉ

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Euroforum du 2 juin : potentiel et risques des génériques

Biosimilaires : une nouvelle génération de médicaments a fait son apparition Lors du dernier Euroforum sur le thème des génériques qui s’est tenu à Lucerne, le Dr Philippe Tremml, fondateur de la société de conseil en biotechnologie « Biologicals Internationals GmbH », a évoqué le potentiel considérable des biogénériques. Mais que cachent exactement ces préparations ? Jusqu’où le développement est-il allé dans le secteur de ces génériques d’un genre complètement nouveau ? Quelles sont les difficultés qui peuvent apparaître lors de la production et qui diffèrent de celles rencontrées avec les génériques habituels ?

e 18 avril dernier a été une date-clé dans l’histoire de la pharmacie. C’est la première fois en effet qu’un médicament dit biogénérique a été autorisé à la commercialisation sur le marché européen. Il s’agit de l’hormone de croissance « Omnitrope » de Sandoz. Peu auparavant, c’est la petite entreprise Biopartners, de Baar, qui avait obtenu une autorisation pour la « Valtropin », également une hormone de croissance. Aux Etats-Unis, en revanche, aucun biogénérique n’est encore autorisé et la question est posée de savoir pourquoi.

Un processus de fabrication compliqué La fabrication de biogénériques est beaucoup plus complexe que celles des génériques habituels. Depuis quelques années, les brevets de premiers médicaments obtenus par ingénierie génétique arrivent à échéance et c’est seulement maintenant que les premières préparations dites similaires sont lancées. Les génériques « normaux » apparaissent, eux, quelques semaines seulement après l’échéance du brevet. La raison de ce fait est claire : les biogénériques ne sont pas simplement des molécules que l’on peut obtenir par diverses synthèses chimiques. Ils ont plutôt « couvés que chimiquement élaborés », écrit le journaliste scientifique allemand Tobias Hürter. Ce sont des bactéries, vivantes et génétiquement modifiées, placées sur une solution nutritive, qui produisent les substances actives. Les enzymes obtenus sont beaucoup plus complexes que les molécules des médicaments habituels. Une substance active de biotechnologie peut comp

ter des milliers d’atomes alors que l’aspirine n’en compte que vingt et un. Il est impossible d’analyser de pareilles molécules géantes, à plus forte raison de les fabriquer par voie chimique. Ce sont les produits finaux d’un processus biologique aussi délicat et précis que complexe. Et c’est bien là que réside le problème. En effet, les fabricants de biogénériques doivent copier tout le processus d’élaboration aussi exactement que possible à partir de l’original. Même de petites différences peuvent conduire à de fortes modifications du résultat final. Comme certaines parties du processus d’élaboration continuent d’être protégées par des brevets, les producteurs de biogénériques doivent mener eux-mêmes des travaux de développement. Un processus aussi proche que possible de l’original est l’objectif à atteindre, puisqu’il est irréaliste de viser une copie absolument conforme. Les biogénériques ne sont donc pas obtenus exactement de la même manière que les originaux et peuvent même différer, par exemple par la structure de la molécule active. C’est pourquoi ils sont de plus en plus souvent appelés « biosimilaires », c’est-à-dire médicaments biologiquement semblables.

Les possibilités comme les risques sont considérables Cette situation a pour conséquence que les autorités ne peuvent pas, sans autre forme de procès, autoriser ces médicaments comme ils le font pour les génériques. Elles ne peuvent pas simplement se référer aux études cliniques qui ont été menées pour les originaux. C’est pourquoi les autorités européennes en matière de

médicaments (EMEA) ont mis en place un processus précisément défini avant l’octroi de l’autorisation de commercialisation des biosimilaires. Le processus prévoit, en phase ultime, une vérification au cas par cas. Les études cliniques doivent montrer que le biosimilaire étudié a effectivement, et surtout exclusivement, l’effet recherché. Les Etats-Unis n’ont pas encore autorisé un seul biosimilaire – parce que les bases légales font pour le moment défaut qui permettraient d’établir une procédure d’homologation. Parce que des processus de fabrication doivent être mis au point et parce qu’il faut mener des études cliniques, les coûts de production sont également plus élevés que pour les génériques habituels. En conséquence, les différences de prix avec les originaux sont également plus faibles. La Feuille du commerce allemande estime réalistes des différences de 25 %. A cela s’ajoute le fait que les producteurs de tels médicaments prennent relativement un grand risque. Le marché potentiel n’en est pas moins énorme. Selon IMS Health, ce sont annuellement 13 milliards de dollars qu’il serait possible de réaliser avec des médicaments biotechnologiques dont le brevet est échu. Le modèle économique de nombreuses entreprises pharmaceutiques table autant sur des possibilités de gains considérables que sur des risques qui ne le sont pas moins. Nombreuses sont les entreprises qui ont des filiales de biogénériques afin de ne pas rater le train qui pourrait démarrer. Elles ne possèdent souvent qu’une minorité des actions. Le reste est constitué par un capital-risque d’investisseurs privés. Peter Kraft

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A lire

Problèmes de l’Etat social : causes, fondements et perspectives Bonne nouvelle pour ceux qui se préoccupent vraiment du devenir de notre société : une somme de connaissances scientifiques absolument fondamentale vient de sortir de presse ! Attention, il ne s’agit pas d’un enième document issu d’un «think tank» quelconque, mais de la synthèse d’une série de travaux de recherches qui ont mobilisé les experts les plus éminents de notre pays depuis 1998, mandatés qu’ils étaient par le Conseil fédéral lui-même.

Photo : Prisma

e rapport de synthèse du Programme du Fonds national suisse de la recherche scientifique n° 45 (PNR 45) aborde en effet les thèmes essentiels de l’Etat social en apportant des réponses convaincantes et fondées aux questions qui taraudent le monde politique depuis quelques années. En premier lieu, ce rapport pose les conditions cadre et l’évolution sociopolitique de la Suisse. Il montre ensuite les transformations du marché du travail et la participation à ce marché. Sur ce point, il prend en compte notamment l’efficience des ORP (offices régionaux de placement des chômeurs) et les mesures en faveur des chômeurs en fin de droit. Il évoque ensuite la grave question du handicap et de l’invalidité, notamment les mesures de soutien en faveur des personnes handicapées et la nécessité d’une réforme de l’assurance invalidité. Puis, le rapport se penche sur notre système de santé en donnant les tendances actuelles, en brossant un portrait des différents acteurs et en soulignant les réformes qu’il est maintenant impératif d’y apporter. Enfin, après avoir examiné finement la politique sociale et plus particulièrement la perception de la sécurité sociale par la population, les effets de la sécurité sociale et des solutions alternatives, l’aide sociale et l’intégration et, enfin, la politique de la famille, le rapport offre une synthèse finale et donne des recommandations précieuses. Je recommande tout particulièrement au lecteur pressé la lecture attentive des pages 145 à 160 du Rapport de synthèse. S’il y prend garde, il y trouvera entre autres un chapitre consacré à la régulation et à la concurrence dans le domaine de la santé publique. Le rapport fait en effet remarquer que la focalisation actuelle sur les

Notre société est en pleine évolution. Il faut un pilotage efficace de notre système de santé afin d’éviter une santé à plusieurs vitesses.

coûts grandissants de la santé « tend à occulter le fait que des coûts plus élevés signifient en partie aussi des avantages plus importants, à tout le moins dans certains domaines. Il se peut même que ces profits supplémentaires dépassent les coûts supplémentaires engagés, comme les résultats du PNR 45 l’attestent. La question n’est donc pas tant de savoir combien d’argent est dépensé, mais plutôt si cet argent est dépensé de manière efficace ». Le rapport note également que « l’effet incitatif supplémentaire généré par une franchise élevée est plutôt modeste » et que « la concurrence entre assureurs s’est quelque peu renforcée depuis l’introduction de la LAMal [loi sur l’assurance-maladie], mais que ces derniers peuvent encore gagner beaucoup en efficacité ». Sujet important s’il en est, la compensation des risques peut, elle aussi, être considérablement améliorée en ayant recours aux données et aux structures existantes. Le rapport suggère de plus que la réglementation de l’offre de prestations est particulièrement importante. Autre défi majeur : les soins de longue durée, en constante augmentation vu l’âge grandissant de notre population, vont retenir bientôt l’attention de l’ensemble

de notre société. En effet, ce sont pour le moment principalement les membres féminins de la famille qui les fournissent, mais vu la tendance actuelle du marché du travail qui occupe de plus en plus de femmes, les prestations fournies par des proches va diminuer et le personnel soignant, actuellement mal rémunéré, risque de migrer vers des secteurs plus lucratifs de la santé. Pour terminer, notons que le Rapport, pour le domaine de la santé, insiste sur l’utilisation efficace des moyens financiers, l’amélioration urgente de la compensation des risques et l’introduction de mesures convaincantes visant à garantir la qualité des prestations pour éviter que s’établissent des standards de qualité différents pour les différentes couches sociales, c’est-à-dire ne crée une santé à plusieurs vitesses. Jean Perrenoud, Institut de droit de la santé, Neuchâtel Référence : Ludwig Gärtner, Yves Flückiger : Problèmes de l’Etat social : causes, fondements et perspectives ; rapport de synthèse. Zurich, Coire, Editions Rüegger, 2006, ISBN 3-7253-0832-3, 176 p., 38 francs www.rueggerverlag.ch. On trouve aussi aux mêmes éditions tous les rapports de recherche du PNR 45

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8e Forum suisse de l’assurance-maladie sociale à Zurich

La concurrence doit aussi s’étendre aux fournisseurs de prestations Pour la huitième fois, l’Association des petits et moyens assureurs-maladie (RVK) a organisé le Forum suisse de l’assurance-maladie sociale. Sous la direction du journaliste de la télévision Ueli Heiniger, des orateurs de tous les horizons du domaine de la santé ont présenté leurs points de vue, parfois controversés, au cours de cette journée consacrée au thème de la « Concurrence grâce à la diversité ». L’analyse de Willy Palm, directeur de l’AIM, sur la situation des systèmes européens de santé comparée à l’état des lieux dressé par Thomas Zeltner, directeur de l’OFSP, a été particulièrement intéressante. Tous deux ont réclamé d’élargir la concurrence aux fournisseurs de prestations dans le système de santé.

n tant que directeur de l’Association Internationale de la Mutualité (AIM) et en exerçant la fonction de responsable Dissemination Development Officer auprès de l’Observatory on Health Systems and Policies, Willy Palm est un connaisseur hors pair des systèmes de santé européens. Il a commencé par poser un constat clair : marché et concurrence occupent en règle générale une place modeste dans les systèmes de santé européens. C’est pourquoi il n’est guère possible de dire quels seront les effets d’une concurrence accrue au sein du domaine de la santé. W. Palm pense néanmoins qu’il est peu probable que la concurrence puisse apporter un coup de frein notoire aux coûts – du moins pas sous sa forme

Un restaurant sain ? Stéphane Sigrist, de l’Institut Gottlieb Duttweiler, a montré par une anecdote que la prise de conscience des gens par rapport à leur santé peut conduire à des innovations assez surprenantes. A Londres, un restaurant s’est récemment ouvert dans lequel l’hôte ne choisit pas lui-même son menu. Avant le repas, il se soumet à un contrôle médical portant sur ses valeurs sanguines, le volume de ses poumons, la proportion de graisse dans son corps, etc. Sur la base de ce constat, un menu est composé et servi, qui correspond exactement à l’état physique de l’hôte. Détail supplémentaire, le restaurant ferme à 18 heures parce qu’il serait malsain de manger plus tard !

actuelle. Dans des pays comme la Suisse, qui sont plutôt orientés vers le marché, il est vrai qu’il existe aujourd’hui une concurrence entre les assureurs-maladie, laquelle est toutefois limitée par manque d’instruments et de données nécessaires. En outre, les assureurs-maladie n’auraient, de l’avis de W. Palm, que trop peu de possibilités de se différencier les uns des autres. Le plus grand déficit des systèmes de santé orientés vers le marché est cependant que la concurrence ne s’étend pas aux fournisseurs de prestations. Ce point est « fondamental » pour le succès de la concurrence dans le domaine de la santé.

La concurrence ne doit pas être un but en soi Willy Palm estime que la concurrence ne doit pas en elle-même être un but absolu. Elle doit être subordonnée aux objectifs d’amélioration de la prise en charge sanitaire, d’efficacité en matière de coûts, de qualité et de solidarité. Ces principes figurent également dans le droit de la concurrence de l’UE : les directives européennes permettent d’imposer aux assureurs-maladie des règles d’intérêt général. Ces dernières autorisent aussi le financement par l’Etat d’assureurs-maladie privés parce que ceux-ci assument des tâches publiques. En Suisse, cela se produit dans une certaine mesure par la réduction des primes.

La Suisse entre les extrêmes Les propos de Thomas Zeltner concordent pour une large part avec ceux tenus par Willy Palm. Le directeur de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP)

a commencé par présenter les avantages d’un système de santé étatique et d’un système orienté vers le marché : alors qu’un système étatique est plutôt caractérisé par l’équité en matière d’accès et les budgets, mais aussi par le rationnement, son pendant orienté vers le marché met plutôt au premier plan l’efficacité et la qualité. C’est pourquoi la Suisse a très sagement organisé son système de santé entre ces extrêmes. T. Zeltner estime que la vox populis se tient à distance de ces deux pôles. Il est manifeste que les solutions teintées d’idéologisme en matière de santé ne recueillent pas un grand soutien. Selon T. Zeltner, des sondages auprès de la population montrent que les sympathies entre étatisme et marché se répartissent de manière relativement égale – avec un léger avantage pour un système de santé axé sur la concurrence. Thomas Zeltner a évoqué certaines lacunes du système suisse de santé. On discute plus volontiers du transfert des coûts sur d’autres acteurs que de leur réduction. La promotion de l’innovation, l’amélioration de la qualité et l’augmentation de l’efficacité ont ainsi souvent été laissées pour compte. L’information de la population est insuffisante, les incitations (financières) sont en partie erronées. T. Zeltner estime aussi qu’en Suisse le fait de rémunérer la prestation médicale individuelle et non pas le résultat sur le plan de la santé constitue une grande lacune. Conformément à ce que souhaite la population, T. Zeltner envisage pour le système de santé suisse une concurrence li-

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Photos : màd.

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De gauche à droite : débat avec Willy Palm, Ueli Heiniger et Thomas Zeltner.

mitée. Le directeur de l’OFSP estime cependant qu’au niveau des fournisseurs de prestations il existe un important potentiel d’amélioration. En raison du manque d’informations, notamment sur la qua-

lité des résultats, la concurrence au niveau de la qualité est pratiquement inexistante. Dans le domaine de l’aos, la concurrence sur les prix n’a tout simplement pas lieu.

Ce qu’ont dit les autres orateurs Lukas Steinmann, chef de projet auprès de Avenir Suisse, a déploré qu’aujourd’hui il n’y ait pas de véritable concurrence à l’intérieur du triangle assureurs-maladie – assurés – fournisseurs de prestations parce que les mécanismes du marché ont été sciemment exclus. Pour M. Steinmann, la peur d’une concurrence accrue est infondée parce que celle-ci, accompagnée de bonnes conditions cadres, pourrait même renforcer la solidarité. Stéphane Sigrist, senior researcher à l’Institut Gottlieb Duttweiler, a présenté l’étude « Horizon de la santé », laquelle arrive à la conclusion qu’outre le marché classique de la maladie, un marché florissant de la santé (offres de bien-être, alimentation saine, etc.) prendra à l’ave-

nir toujours plus d’importance. En parallèle, M. Sigrist craint que toujours plus de maladies soient stigmatisées (« c’est de sa faute »). L’étude « Horizon de la santé » a été présentée de manière détaillée dans infosantésuisse 6/06. Claude Longchamps, politologue, ne pense pas que des effets induits par la concurrence soient en mesure de faire baisser les coûts. Toutefois, ils peuvent ralentir leur croissance. Pour Philippe Miller, responsable de la direction générale « Santé » du grossiste en médicaments Galenica, la concurrence dans le domaine de la pharmacie doit être réglée par des directives claires, faute de quoi il y a risque de perte de qualité.

Intensifier la concurrence de manière réfléchie Thomas Zeltner souhaiterait en rester à la forme mixte actuelle s’appuyant sur des conditions cadres étatiques claires. Mais il estime qu’il faut une meilleure information et une transparence accrue. De plus, à l’avenir, c’est le traitement d’une maladie qu’il faut rémunérer et non pas les actions ou prestations individuelles. La Confédération souhaiterait en principe renforcer les éléments de concurrence dans le système de santé mais sans vider la solidarité de son sens, sans réduction des prestations efficaces, économiques et adéquates et sans diminution de la qualité. T. Zeltner entend notamment promouvoir la concurrence entre hôpitaux (rémunération liées aux prestations, égalité de traitement des hôpitaux publics et privés), entre médecins (introduction de la liberté de contracter), entre des modèles d’assurance (encourager le managed care) et entre assureurs (amélioration de la compensation des risques). Selon T. Zeltner, avec ces mesures la concurrence est intensifiée là où elle renforce « les éléments déjà contenus dans la LAMal visant à freiner les coûts et à améliorer la qualité ». Peter Kraft

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Communication de la Commission Paritaire fisio et de santésuisse

Les aspects mentionnés ciaprès concernant l’établissement des factures suscitent sans cesse des réclamations, aussi bien de la part des physiothérapeutes que du côté des organismes supportant les coûts. Ces communications sont publiées simultanément dans les publications fisioactive et Info santésuisse. Quant à nous, nous souhaiterions rappeler certaines dispositions de la convention tarifaire énumérées ci-dessous et faire deux recommandations complémentaires simplifiant les tâches administratives des deux parties. Veillez à ce que la facture contienne toutes les indications prévues par la convention tarifaire. Il faut notamment indiquer impérativement les dates du traitement, les positions tarifaires et le montant total calculer correctement.

Photo : Keystone

Comment procéder pour la facturation de la physiothérapie ?

Dispositions réglant le remboursement (Art. 3 Dispositions d’exécution) Les assureurs se sont engagés, à payer les factures, en règle générale, dans les 30 jours dès réception de la facture. Il est possible que dans des cas justifiés et à titre exceptionnel de dépasser ce laps de temps. Bien que la convention tarifaire ne le prévoie pas, nous recommandons aux assureurs de faire figurer sur le justificatif de paiement, les indications concernant le patient ainsi que le numéro de facture du physiothérapeute.

Formalités liées à la prescription et à la rémunération (Art. 7, al. 2 Convention tarifaire)

de 10 jours ouvrables après réception du formulaire de prescription.

Si le traitement doit être poursuivi, le formulaire de prescription pour la deuxième série, respectivement pour les séances suivantes, devra être transmis sans délai à l’assureur compétent. L’autorisation pour 9 séances supplémentaires au maximum est accordée lorsque l’assureur n’intervient pas auprès du physiothérapeute dans un délai

Accord de remboursement / ou Demande d’information complémentaire Si un avis médical est indispensable pour apprécier l’obligation de rembourser, toutes les parties impliquées sont tenues, dans la même mesure, de fournir dans un délai utile toutes les informations nécessaires, afin que l’organisme sup-

portant les coûts puisse rendre sa décision le plus rapidement possible et de manière définitive.

Facturation en fin d’année Bien que cela ne soit pas prévu ainsi dans la convention tarifaire, nous recommandons aux physiothérapeutes, lorsque le passage d’une année à l’autre survient pendant une série de traitement, de faire figurer sur la facture un montant séparé par année civile.

service Sanacare : la satisfaction des clients est excellente

Quelque 96 % des clients recommanderaient le système HMO

Irlande : le système de santé étatique d’Irlande est en proie à une crise profonde. Il manque des centaines de lits de soins aigus dans les cliniques. Chaque jour, en moyenne 164 patients attendent sur des lits de secours installés dans le corridor qu’une chambre se libère. Les médias irlandais parlent d’une « honte nationale ». Selon des sondages, un Irlandais sur cinq a renoncé à une consultation médicale parce qu’il n’arrivait pas à la payer. Grève : après que les médecins des cliniques universitaires allemandes aient achevé leur grève pour obtenir des augmentations de salaire, ce sont les médecins des hôpitaux communaux qui se sont mis en grève pour des raisons similaires. Politique de l’enfant unique : les autorités chinoises ont fermé 200 cliniques dans le nord du pays. En révélant le sexe des foetus, elles auraient contribué à des avortements de bébés de sexe féminin. Depuis l’introduction de la politique d’un enfant unique, de plus en plus de couples chinois choisissent délibérément d’avoir un enfant mâle. NHS : le système national de santé britannique (National health system, NHS) est de plus en plus sous pression à cause d’un projet de système central de recensement des données. Le projet de software, à n’en pas douter le plus important au monde, coûtera au moins 20 milliards de livres (environ 50 milliards de francs) au lieu des 6,2 milliards prévus.

L’organisation de soins gérés Sanacare a fait évaluer en 2005 la satisfaction des clients par un institut de sondage indépendant. Le résultat est réjouissant. Le taux de satisfaction moyenne a atteint

8,2 points sur 10. Quelque 96 % des sondés recommanderaient les cabinets HMO, dont 73 % en étant tout à fait persuadé du système. Les cabinets HMO bénéficient donc totalement de la comparai-

son avec les autres cabinets. Dans les domaines de la qualité ainsi que de la protection des données, les organisations de soins gérés sont soumises à un contrôle externe et certifiées avec succès.

La CFPG conseille de rester vigilant

Pas de rationalisation en Suisse La Commission fédérale des prestations générales de l’assurance-maladie (CFPG) a publié deux études concernant le rationnement implicite. Ces études concluent qu’il y a bien des différences dans la desserte médi-

cale des cantons, mais que l’on ne peut pas parler de rationalisation. La commission demande toutefois plus de transparence sur les différences de desserte médicale en Suisse. De plus, certains groupes à risque dont l’ac-

cès aux soins est le plus menacé devraient être examinés. Il s’agit en priorité des personnes âgées, des handicapés mentaux, des personnes souffrant de troubles psychiques et de personnes socialement peu favorisées.

Les dépenses en santé reprennent l’ascenseur

Hausse des coûts de 6,6 % au Liechtenstein En 2005, la Principauté du Liechtenstein a enregistré une hausse des coûts de la santé dans l’assurance obligatoire des soins de 6,6 %, selon un rapport de l’Office de l’économie, organe qui analyse les rapports de gestion des assureurs-maladie de la

Principauté. La plus forte hausse a été enregistrée dans le domaine des hôpitaux (8,6 %), puis les médecins (4 %) et des médicaments délivrés par les médecins (7,7 %). En 2005, les coûts bruts par assurés se sont élevés à 3100 francs. En comparaison,

en Suisse, les coûts bruts par assurés se montent à 2741 francs pour la même année. La modeste hausse enregistrée en 2004 n’a pas perduré. Cette année-là, les coûts étaient pratiquement restés stables par rapport à 2003.

Photo : Prisma

Nouvelles du monde

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Manifestations Organisateur

Fait particulier

Date/lieu

Renseignements

La LAMal entre protection des données, surveillance des prix et intérêts de l’industrie pharmaceutique

24 août 2006 Grand Casino, Lucerne

www.irp.unisg.ch

Notamment un exposé du Conseiller fédéral Pascal Couchepin

6 septembre 2006 Centre des congrès de Bâle

www.euroforum.ch

Une exposition technique a lieu en parallèle

28 et 29 septembre Centre de recherche GZI (Guido Zäch Institut), Nottwil

www.ehealthcare.ch

Journée d’étude consacrée à la LAMal Université de Saint-Gall

Forum Swiss DRG 2006 Association Swiss DRG

6e congrès suisse eHealthcare ehealthcare.ch

Qualité – à jeter aux orties ? Exposés d’orateurs suisses et étrangers, ateliers de 3 octobre 2006 travail, débat Université de Zurich-Irchel

www.sggp.ch

Dessin : Marc Roulin

Société suisse pour la politique de la santé

Rechtswissenschaftliche Fakultät Zentrum für Sozialversicherungsrecht Luzern 5. Zentrumstag Luzern

SPORT UND VERSICHERUNG Donnerstag, 26. Oktober 2006, 10.00 q 16.15 Uhr, Hotel Schweizerhof Luzern EYV^V_+ p Sport in unserem Land aus ökonomischer und soziologischer Sicht p Probleme des Unfallbegriffs bei sportlichen Betätigungen p Möglichkeiten der Durchsetzbarkeit von Prävention im Sport q eine Aufgabe nur des öffentlichen oder auch des privaten Rechts? p Privatversicherung von Berufs- und Freizeitsport p Sportunfälle q zwischen Prävention und Kürzung p Markante Versicherungsfälle aus der Sportwelt CVWVcZVcV_UV+ Prof. Dr. iur. Gabriela Riemer-Kafka (Tagungsleitung); Fürsprecher lic. iur. Matthias Remund, BASPO Magglingen; Bundesrichter Prof. Dr. iur. Ulrich Meyer, EVG Luzern; Prof. Dr. iur. Thomas Geiser, Uni St. Gallen; Prof. Dr. iur. Anton Schnyder, Uni Zürich; lic. iur. Franz Erni, SUVA Luzern; RA lic. iur. Heinz Tännler, FIFA Zürich :_W`c^ReZ`_ 2_^V]Uf_X+ Zentrum für Sozialversicherungsrecht, Universität Luzern, Hofstrasse 9, Postfach 7464, 6000 Luzern 7 Fax: 041 228 74 31, E-Mail: luzeso@unilu.ch, www.unilu.ch

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22.03.2006 18:27:19

Die Sanitas gehört mit ihren 900 000 Kundinnen und Kunden zu den führenden Krankenversicherern der Schweiz. Im Leistungseinkauf besteht ausserdem eine intensive Zusammenarbeit mit den Intras Versicherungen. Zur Verstärkung unseres Teams Leistungseinkauf im Bereich Gesundheitsmanagement suchen wir eine verhandlungsstarke Persönlichkeit als

Fachspezialist/in Leistungseinkauf Westschweiz In dieser anspruchsvollen Tätigkeit führen Sie Vertragsverhandlungen mit Spitälern und anderen Leistungserbringern, erarbeiten dafür Statistiken und pflegen die Beziehungen zu den Verhandlungspartnern. Sie vertreten die Sanitas in den regionalen santésuisse-Gremien sowie in weiteren Verhandlungs– Ökonom/Betriebswirt und/oder fundierte Kenntnisse im Gesundheitswesen – Französische Muttersprache oder exzellente Französischkenntnisse

gruppen. Zu Ihren Aufgaben gehören die Unterstützung der Leistungsabteilungen bei der Umsetzung der Verträge und die Sicherstellung eines aussagekräftigen Vertragscontrollings. Ihr Arbeitsort ist Zürich und/oder Lausanne. Sie bringen eine Ausbildung als Ökonom/Betriebswirt und/oder mehrjährige Berufserfahrung in der Krankenversicherung oder im Spitalbereich mit. Fundierte Kenntnisse

im Leistungsbereich sowie Vertrags- und Tarifwesen setzen wir voraus, der Abschluss als Krankenversicherungs- oder Sozialversicherungsfachfrau/-fachmann ist von Vorteil. Ihre Muttersprache ist Französisch oder Sie verfügen über exzellente Französischkenntnisse. Zudem haben Sie ein Flair für Zahlen und evtl. bereits gute Kontakte im Spital-/Krankenversicherungsbereich in der Westschweiz. Interessiert? Dann freut sich Susanne Reymond, Bereich Human Resources, Lagerstrasse 107, 8021 Zürich auf Ihre Bewerbungsunterlagen. Allfällige Fragen beantwortet Ihnen gerne Dr. Michael Muffler, Bereichsleiter Gesundheitsmanagement, Telefon 044 298 63 06, michael.muffler@sanitas.com.