Cours spécial Dépistage et traitement des irrégularités, abus et fraudes
Cours spécial Dépistage et traitement des irrégularités, abus et fraudes Groupe cible • cadres et spécialistes de l’assurance, notamment les personnes en charge • d’allouer les prestations • de traiter les affiliations et conclusions de contrats • de la surveillance des coûts (controlling interne) ou de l’analyse tarifaire • de surveiller l’obligation de s’affilier à l’AOS (autorités cantonales ou communales) • autres publics confrontés avec des situations d’abus ou de fraude en lien avec l’assurance-maladie • sur demande motivée : autres personnes intéressées
Objectifs • Vous disposez de solides bases théoriques quant à l’approche psychologique des comportements des tricheurs • Vous avez des connaissances juridiques adéquates pour apprécier les cas qui se présentent et avez pu vous exercer sur de multiples exemples concrets tirés de cas réels • Confronté à un soupçon de tricherie, vous pouvez déterminer un plan d’action en fonction de la situation, élaborer des alternatives et développer les arguments pertinents comme base de décision • Vous êtes capable d’identifier les risques et de prévoir les conséquences de l’action / de l’inaction • Vous connaissez les acteurs et autres intervenants potentiels qui peuvent être mis à contribution • Vous pouvez apporter dans votre environnement professionnel un solide bagage pour contribuer à définir ou optimiser des mesures de surveillance et de dépistage (systèmes d’alerte) adéquats
Contenu 1re et 2ème jour : Principes fondamentaux • Bases de psychologie : Qui triche ? Qu’est-ce qui encourage la fraude ? Comment réagit-on face à un soupçon d’abus ? Qu’est ce qui permet de prévenir la malhonnêteté ? • Connaissances juridiques : Notions choisies de droit pénal, dispositions de la LAMal et de la LPGA notamment, instances compétentes, procédure et sanctions, liens avec les règles applicables en matière de protection des données • L’ampleur estimée de la fraude : études et chiffres
3ème jour : Pratique • Exemples concrets d’irrégularités, d’abus et de fraudes qui sont le fait d’assurés, de fournisseurs de soins, de tiers, avec ou sans complicités (internes ou externes) • Dans l’assurance selon la LAMal et/ou en LCA • Dans le domaine des frais de traitement et dans celui des indemnités journalières • Dans le secteur des prestations (garanties, versement) et dans le secteur de l’affiliation (conclusion d’assurance) • Avec différentes catégories de victimes : assureurs, clients, fournisseurs de soins, Etat, etc.
4ème jour : Optimiser la lutte contre la fraude • Dépister – étayer les soupçons par des faits – définir l’action appropriée • Les investigations • L’analyse des données • La lutte anti-fraude au sein de l’entreprise • Les bases de décision pour agir (ou non) en fonction des cas, dans une utilisation rationnelle des moyens disponibles • Quel potentiel d’amélioration dans mon environnement ?
Méthode d’enseignement En cours présentiel, enseignement spécialisé avec le soutien d’exemples concrets et le recours à des techniques d’enseignements variées (jeux, discussions, échanges d’expérience, analyses approfondies) Nombreux scénarios pratiques – tirés de situation réelles – à analyser durant les exercices
Plus-value Le thème est traité de manière approfondie en ce qui concerne l’assurance-maladie ; d’autres assurances sociales ou privées sont abordées de manière marginale ; Les exemples nourrissent l’acquisition systématique des connaissances et la constitution du know-how ; Elaboration d’un support de cours, distribution de documents et d’une bibliographie ; Orientation sur le transfert dans la pratique quotidienne de telle sorte que le savoir-faire acquis soit immédiatement exploitable ; La découverte d’un seul cas d’abus, fondée sur les éléments enseignés durant cette formation, peut permettre à l’organisme qui en bénéficie d’économiser un multiple du coût de ce cours.
Lieu : Lausanne Durée : 4 journées Frais de cours Membres : CHF 1800.– Non-membres : CHF 2200.– Sous réserve de modification de prix. Veuillez consulter les frais actuellement en vigueur sur notre site.
Dates et inscription Vous pouvez découvrir les dates des prochains cours et vous y inscrire par l’intermédiaire du lien suivant : http://www.santesuisse.ch/fr/formation/ Contact : formation@santesuisse.ch
L’enseignement et l’apprentissage avec santésuisse santésuisse a formulé les principes directeurs suivants pour l’enseignement et l’apprentissage :
santésuisse en tant qu’institut de formation • offre des conditions cadres optimales pour les participants et les formateurs • encourage les méthodes d’apprentissage modernes via l’e-learning (si disponible), l’apprentissage individuel et la participation aux cours • évalue et développe des formations en collaboration avec les participants et les formateurs • soutient les formateurs avec des offres de perfectionnement didactiques
Les formateurs • communiquent les objectifs d’apprentissage et les contenus didactiques de manière transparente et contrôlent que les objectifs sont bien atteints • sont des spécialistes dans leur domaine d’enseignement et impliquent activement les participants à leurs cours • créent un environnement de formation motivant et une ambiance d’apprentissage agréable • sont neutres et sans a priori dans leur appréciation des assureurs-maladie • répondent clairement aux questions des participants • participent activement à l’offre de perfectionnement de santésuisse pour les formateurs
Les participants • sont très motivés • élaborent des documents dans le cadre de l’apprentissage individuel (préparation des cours/révision après les cours) • partagent activement leur expérience pratique dans le cadre des cours • collaborent activement au sein du groupe et des cours
Les programmes de formation • sont adaptés aux objectifs d’apprentissage • sont en relation directe avec la pratique • sont toujours tenus à jour