GESCHÄFTSBERICHT
2010 – 2011
GESCHÄFTSBERICHT 2010 – 2011
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INHALT
EDITORIAL
6
GUTER START DER tarifsuisse ag
8
IM EINSATZ FÜR DIE PR ÄMIENZ AHLENDEN Tarifverhandlungen Wirtschaftlichkeitsprüfungen
10 14
JAHRESRECHNUNG Bilanz Erfolgsrechnung Kommentar zur Jahresrechnung Bericht der Revisionsstelle
18 20 21 22
VERWALTUNGSR AT
24
DIREK TION UND ORGANIGR AMM
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STANDORTE
26
tarifsuisse ag blickt auf ein gutes, erstes Geschäftsjahr zurück. Es stand ganz im Zeichen der Tarifverhandlungen. In ihnen hat sich tarifsuisse im Interesse ihrer Kunden und der Prämienzahlenden konsequent an der strategischen Vorgabe orientiert, Tarifverträge mit einem möglichst guten Preis-/Leistungsverhältnis auszuhandeln. Vor dem Hintergrund dieser Verhandlungsstrategie war es naturgemäss nicht möglich, den Ansprüchen aller involvierten Parteien Genüge zu tun. Oberstes Ziel war es jedoch, dass es zu keinen ungerechtfertigten Kosten- und damit Prämienerhöhungen kommt. Das gilt namentlich für den Bereich Spital stationär, der sich vor dem Hintergrund der am 1. Januar 2012 in Kraft getretenen neuen Spitalfinanzierung als besonders herausfordernd erwies. Obwohl tarifsuisse hart um effiziente Tarife verhandelte, ist es ihr gelungen, per Ende 2011 insgesamt 189 Verträge mit Spitälern abzuschliessen (inkl. Rehabilitation und Psychiatrie). Die Grösse der Einkaufsgemeinschaft – tarifsuisse ist mit einem Marktanteil von 68 % die grösste Leistungseinkäuferin – erwies sich dabei als Vorteil, zumal sich vermehrt auch die Leistungserbringer zu Verhandlungsgemeinschaften zusammengeschlossen hatten, um ihre Verhandlungsmacht zu stärken. Die vielen erfolgreichen Abschlüsse zeigen, dass ein Spital durchaus mit den von tarifsuisse geforderten Tarifen leben kann, wenn es wirtschaftlich betrieben wird. Auf der anderen Seite hat der durch die Einführung von Fallpauschalen erstmals möglich gewordene Kostenvergleich aller akutsomatischen Spitäler deutlich gemacht, dass es bei vielen Schweizer Spitälern nach wie vor ein grosses Potenzial zur Effizienzsteigerung gibt.
6 | 7 |2011
Indem sich tarifsuisse für effiziente Tarife einsetzte, nahm sie bewusst in Kauf, dass es nicht in allen Verhandlungen zu einem Vertragsabschluss kommen würde. In solchen Fällen haben die Kantonsregierungen für das Jahr 2012 provisorische Arbeitstarife festgelegt. Diese sind aus Sicht von tarifsuisse allerdings in vielen Kantonen zu hoch ausgefallen, was nicht zuletzt auf die problematische Mehrfachrolle der Kantone als Spitaleigentümer, Kostenträger und Spitalplaner zurückzuführen ist. Eine erfreuliche Ausnahme ist der Kanton Zürich. Positiv hervorzuheben sind auch die öffentlichen Spitäler in den beiden Kantonen Thurgau und Tessin, mit denen sich tarifsuisse auf wirtschaftliche Tarife einigen konnte. Insgesamt ist die Einführung der neuen Spitalfinanzierung jedoch gut über die Bühne gegangen – entgegen den vielfach geäusserten Befürchtungen. Die Festsetzungsverfahren sind denn auch nicht Ausdruck einer zerfahrenen Situation, wie dies in den Medien bisweilen dargestellt worden ist, sondern ein im Krankenversicherungsgesetz durchaus vorgesehener Weg der Tarifbildung. Umso wichtiger ist es, dass das Bundesamt für Gesundheit (BAG) endlich die dringend nötige Verordnung erlässt, wonach auf jeder Rechnung der Leistungserbringer die Diagnose- und Prozedurencodes aufgeführt sein müssen.
EDITORIAL
Auch in betriebswirtschaftlicher Hinsicht ist tarifsuisse gut gestartet. Trotz vieler Unsicherheiten und des Mehraufwands aufgrund der neuen Spital- und der neuen Pflegefinanzierung konnte ein kleiner Gewinn von 5’025 Franken erzielt werden. Budgetiert war ein Verlust von 33’831 Franken. Dieser erfreuliche Geschäftsgang verdankt sich in erster Linie einem rigorosen Kostenmanagement und einer strikten Ausgabendisziplin. Dazu beigetragen hat aber auch eine tiefe Mitarbeiterfluktuation. Die hohe Arbeitsbelastung und die anspruchsvollen Verhandlungsmandate taten der Motivation der Mitarbeitenden keinen Abbruch. Das spiegelt sich auch im Ergebnis einer Kundenzufriedenheitsumfrage: Über 90 Prozent der Kunden, die daran teilgenommen haben, sind mit der Arbeit von tarifsuisse zufrieden oder sehr zufrieden. Das positive Feedback der Kunden zeigt, dass sich die mit der Gründung von tarifsuisse beabsichtigte Trennung von mitgliederfinanzierten Kernaufgaben und preisfinanzierten Dienstleistungen bewährt. Sie fördert den Wettbewerb in einem nach wie vor stark regulierten Markt. tarifsuisse will ihre unternehmerischen Freiräume nutzen und mit ihren Dienstleistungen den bestehenden und künftigen Kunden einen Mehrwert bieten. Neben der Tarifverhandlung steht dabei insbesondere das Tarifcontrolling im Vordergrund. Zu den Kunden von tarifsuisse zählt auch santésuisse. Im abgelaufenen Geschäftsjahr hat sie für den Branchenverband eine Reihe von Dienstleistungen erbracht, etwa laufend aktualisierte Kostenschätzungen für das BAG oder die Ausarbeitung von Vernehmlassungsantworten. Diese Zusammenarbeit, die in Dienstleistungsverträgen geregelt ist, wird weiterhin ein wichtiges Tätigkeitsfeld von tarifsuisse sein.
tarifsuisse blickt nach ihrem ersten Betriebsjahr zuversichtlich in die Zukunft. Als kompetenter und verlässlicher Partner der Krankenversicherer ist sie für die anstehenden Aufgaben gut gerüstet. Dazu zählen die definitiven Festsetzungen durch die Kantone und der allfällige Weiterzug ans Bundesverwaltungsgericht, aber auch die noch offenen Punkte bei der Pflegefinanzierung und die Tarmed-Revision. Das Geschäftsjahr 2011 war mit der Einführung der neuen Pflege- und der neuen Spitalfinanzierung für tarifsuisse und ihre Mitarbeitenden ein an Herausforderungen reiches Startjahr. Für das grosse Engagement, mit dem Verena Nold und ihr Team diesen Herausforderungen erfolgreich begegnet sind, danke ich ihnen herzlich.
Stefan Schena Verwaltungsratspräsident
tarifsuisse ist gut gestartet. Mit rund 50 angeschlossenen Krankenversicherern und einem Marktanteil von 68 Prozent ist sie die grÜsste Leistungseinkäuferin im KVG-Bereich.
8 | 9 |2011
GUTER START DER tarifsuisse ag
Gemeinsam mit den Kunden wurde für das seit dem 1. Januar 2011 operative Unternehmen die Strategie formuliert, diesen bei der Tarifverhandlung, der Tarifanwendung und dem Tarifcontrolling das beste Preis-/Leistungsverhältnis zu bieten. Zu diesem Zweck nutzt tarifsuisse als grösste Leistungseinkäuferin im KVG-Bereich mit rund 50 angeschlossenen Krankenversicherern und 68 % Marktanteil konsequent ihre Synergievorteile und ihre Verhandlungsstärke. Damit leistet tarifsuisse einen wesentlichen Beitrag an die Eindämmung der Kostenentwicklung im Schweizerischen Gesundheitswesen.
tarifsuisse ist gut gestartet. Nach ihrer Gründung am 29. April 2010 galt es zunächst, das Dienstleistungsangebot zu definieren und entsprechende Kundenverträge abzuschliessen. Der Abschluss von Verträgen mit einer fixen Laufzeit von 3 Jahren erwies sich für das neu gegründete Unternehmen als eine gute Lösung, denn sie bot die Stabilität, welche angesichts verschiedener Unsicherheiten im Zusammenhang mit der Auslagerung eines ganzen Unternehmensteils in eine neue Firma notwendig war. Die Zusammenarbeit mit santésuisse konnte in diversen Dienstleistungsverträgen geregelt werden. Im Tagesgeschäft mussten aber trotzdem immer wieder Zuständigkeits- und Verantwortlichkeitsfragen geklärt werden. Es wurde auch deutlich, dass die Trennung von Tarifstruktur und Preisen die Mitarbeitenden mit einer anspruchsvollen Aufgabenstellung konfrontiert. Die Prozesse der Zusammenarbeit mit den Kunden konnten durch das schon zuvor eingesetzte Verhandlungshandbuch sowie die neu organisierten Verhandlungskommissionen gut geregelt werden. Es zeigte sich aber, dass insbesondere der durch die neue Organisation vorgegebene Wechsel von Verbands-Tarifverträgen zu Einzelverträgen, welche die Versicherer abschliessen, eine grosse Herausforderung darstellte. Mit dem auf einer Web-Applikation basierenden Vollmachts-Rückzugsverfahren gelang es jedoch, das Bedürfnis der Kunden nach Flexibilität und Kontrolle über die Auftragserfüllung durch tarifsuisse mit dem Bedürfnis von tarifsuisse nach schlanken und schnellen Abläufen weitgehend zu verknüpfen.
Als zentrale Schwierigkeit für tarifsuisse erweist sich die «Trittbrettfahrerproblematik». Es ist leider immer wieder zu beobachten, dass tarifsuisse mit grossem Aufwand Verträge verhandelt, welche dann von Versicherern, welche nicht Kunden von tarifsuisse sind, gratis «kopiert» und eigenständig abgeschlossen werden. Das im KVG statuierte Verbot von Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln, verbunden mit der Pflicht, jeden Tarifvertrag durch die zumeist dem Öffentlichkeitsprinzip unterliegende Regierung genehmigen zu lassen, erreicht hier ziemlich genau das Gegenteil dessen, was eigentlich gewollt war: Statt den Wettbewerb zu stärken, droht er dadurch im Keim erstickt zu werden, dass jeder Versicherer das Produkt der Dienstleistung, nämlich den Tarifvertrag, faktisch gratis beziehen kann.
In allen Tarifverhandlungen setzt sich tarifsuisse konsequent f체r die Interessen ihrer Kunden und damit f체r jene der Pr채mienzahlenden ein.
10 | 11 |2011
IM EINSATZ FÜR DIE PRÄMIENZAHLENDEN TARIFVERHANDLUNGEN
Mit der Einführung der neuen Spitalfinanzierung per 1. Januar 2012 wurde im Schweizer Gesundheitswesen ein neues Kapitel aufgeschlagen. Stationäre Spitalleistungen werden seitdem mit nach Diagnosegruppen abgestuften Fallpauschalen (SwissDRG) abgerechnet. In den 2011 begonnenen Tarifverhandlungen verfolgte tarifsuisse das Ziel, dass die neue Spitalfinanzierung zu keinen ungerechtfertigten Kosten- und damit Prämienerhöhungen führt. Aus diesem Grund orientierte sich tarifsuisse in den Verhandlungen an den Kosten jener Spitäler, welche die obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Aber nicht nur im Bereich Spital stationär, sondern auch auf allen anderen Verhandlungsfeldern und Dienstleistungsgebieten setzte sich tarifsuisse im Berichtsjahr für die Interessen ihrer Kunden und damit für jene der Prämienzahlenden ein.
Im ersten Betriebsjahr von tarifsuisse mangelte es nicht an Herausforderungen. Neben den unternehmensinternen Herausforderungen eines neu gegründeten Unternehmens mussten anspruchsvolle Grossprojekte wie die Einführung der neuen Pflegefinanzierung und der neuen Spitalfinanzierung erfolgreich in die Praxis umgesetzt werden. Bei der neuen Spitalfinanzierung standen Kosten von 8 Milliarden Franken auf dem Spiel. Bei der neuen Pflegefinanzierung ging es um die Frage, welcher Anteil an den Pflegekosten über Steuern und welcher über Prämiengelder finanziert wird. Dass alle Akteure mit harten Bandagen kämpften, liegt auf der Hand. tarifsuisse verfolgte konsequent das Ziel, Kostensteigerungen für die Prämienzahlenden möglichst zu vermeiden und deshalb nur Verträge mit einem optimalen Preis-/Leistungsverhältnis abzuschliessen. Insgesamt mussten über 400 Verträge neu verhandelt werden, davon rund 300 allein im Bereich Spital stationär. tarifsuisse konnte in 63 % der Fälle vertragliche Einigungen erzielen, in 37 % der Fälle scheiterten die Verhandlungen, und es mussten Festsetzungsverfahren eingeleitet werden.
Physiotherapie
Der Schweizer Physiotherapie Verband physioswiss forderte eine Taxpunktwerterhöhung um 20 %. tarifsuisse konnte diese Forderung jedoch nicht akzeptieren, weil sie eine Kostensteigerung von 110 Millionen Franken nach sich gezogen hätte. Das führte zum Scheitern der Verhandlungen mit physioswiss. In der Folge verhandelte tarifsuisse mit der Association Suisse des Physiothérapeutes Indépendants (ASPI) einen Alternativvertrag, der die bisherigen Taxpunktwerte bis Ende 2012 weiterführt. Diesem Vertrag sind nahezu 20% der freiberuflichen Physiotherapiepraxen beigetreten. Sie können mit den Krankenversicherern im tiers payant abrechnen, was den Vorteil bietet, dass die Versicherten die Rechnung nicht selber bezahlen müssen, sondern sie vom Physiotherapeuten direkt an den Krankenversicherer zur Bezahlung geschickt wird.
Arzt und Spital ambulant – Verhandlungen
Wegen fehlender Kostendaten einzelner Versicherer konnte das Lenkungsbüro des Leistungs- und Kostenvereinbarungsvertrages (LeiKoV) keine Taxpunktwertempfehlung für die Taxpunktwerte 2012 abgeben. Trotz dieser schwierigen Ausgangslage existieren für das Jahr 2012 in 21 der 26 Kantone vertragliche Taxpunktwertvereinbarungen. Zudem begann tarifsuisse zusammen mit der KKA mit der Ausarbeitung einer Nachfolgelösung für die LeiKoV-Vereinbarung. tarifsuisse präsentierte der KKA einen Modellvorschlag, der gegenwärtig in Verhandlung ist.
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IM EINSATZ FÜR DIE PRÄMIENZAHLENDEN TARIFVERHANDLUNGEN
Im Spitalbereich ist es tarifsuisse gelungen, die Taxpunktwerte trotz enormer Forderungen der Spitäler auf dem bisherigen Niveau zu halten oder sogar Senkungen mit einem Einspareffekt von mehreren Millionen Franken zu erzielen.
Pauschalen für ambulante Leistungen
Sehr schwierig gestalteten sich die Verhandlungen mit den Tageskliniken. Die bisherigen Vereinbarungen waren im Rahmen der stationären Verträge geregelt. Die Verhandlungsschwierigkeiten rührten daher, dass viele Spitäler die Entschädigung aufgrund der effizienten und transparent ausgewiesenen Kosten (gemäss Art. 59c KVV) nicht akzeptierten. Trotzdem konnte tarifsuisse Vertragsabschlüsse erreichen. Ebenfalls erfolgreich konnten kostengünstige Pauschalvereinbarungen im Bereich Mammographie-Screening und Kataraktoperationen abgeschlossen werden. Bei letzteren wurde erstmals ein Vertrag im Spitalbereich unterzeichnet. Aktuell sind über 20’000 Kataraktoperationen unter Vertrag. Gegenüber der Einzelleistungsabrechnung nach TARMED ergibt dies eine Einsparung von nahezu 10 Millionen Franken pro Jahr.
Medikamente
Im Bereich der ärztlichen Medikamentenabgabe hat tarifsuisse versucht, eine neue vertragliche Lösung zu verhandeln. Es konnte aber keine Einigung mit der FMH erzielt werden. Das ist darauf zurückzuführen, dass die Versicherer mit einer neuen Lösung für die Medikamentenabgabe in den Arztpraxen Einsparungen gegenüber der heutigen Lösung fordern.
Einführung der neuen Pflegefinanzierung
Infolge der Einführung der neuen Pflegefinanzierung musste tarifsuisse sehr viele Verhandlungen mit Pflegeheimen und Spitexorganisationen führen. Diese erwiesen sich als sehr schwierig, weil die neue Pflegefinanzierung von Leistungserbringern, Kantonen und Krankenversicherern sehr unterschiedlich interpretiert wurde. In der Folge mussten viele Gerichtsverfahren in Kauf genommen werden. Das oberste Ziel für die Krankenversicherer bleibt die kostenneutrale Umsetzung der neuen Pflegefinanzierung. 12 | 13 |2011
Pflegebedarfserfassungsinstrumente
tarifsuisse testete im Berichtsjahr PLEX, ein «Express-Einstufungsinstrument» für Pflegeheime, das in den Westschweizer Kantonen eingeführt werden soll. tarifsuisse beurteilte dieses Einstufungsinstrument allerdings als ungenügend, weil es intransparent ist und die Rapporte nicht zweifelsfrei den jeweiligen Patienten zugeordnet werden können. Die Commission Technique PLAISIR der Westschweizer Kantone konfrontierte tarifsuisse mit der Forderung, dass Kommunikationszeiten in das Pflegebedarfsinstrument PLAISIR eingebaut werden sollen. tarifsuisse wies diese Forderung zurück, weil sie keine Pflichtleistung gemäss Krankenversicherungsgesetz ist. Die Frage der Kommunikationszeiten kann nicht auf PLAISIR beschränkt behandelt werden, sie muss für alle Bedarfserfassungsinstrumente im Rahmen des Projektes «Kalibrierung / Harmonisierung» diskutiert werden. Die PLAISIR-Kantone verweigerten jedoch eine Beteiligung an diesem Projekt. Aufgrund der Resultate von Doppeleinstufungen mit den Pflegebedarfsinstrumenten RAI RUG und BESA wurde im Projekt «Kalibrierung / Harmonisierung» vorgeschlagen, die Minutenwerte des bisherigen BESA um 2% zu senken und die grosse Mehrheit der RUG’s um 9 % anzuheben. Zudem muss der Systemanbieter von BESA Massnahmen treffen, um die festgestellte Minutendifferenz von rund 8.5 % zwischen alter und neuer BESA-Version zu eliminieren.
Nationale Pflegeverhandlungen
Nationale Administrativverträge konnte tarifsuisse mit dem Spitex Verband Schweiz (SVS) und der Association Spitex Privée Suisse (ASPS) sowie dem Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) verhandeln und in Kraft setzen. Ferner begannen die Verhandlungen für einen nationalen Administrativvertrag für die Akutund Übergangspflege (AÜP) mit dem SVS / ASPS. Für die Pflegeheime selbst konnte lediglich ein Mustervertrag für kantonale Verhandlungen erarbeitet werden, weil Curaviva kein Verhandlungsmandat der Pflegeheime für einen nationalen Vertrag hatte.
Spital stationär – Verhandlungen
Die zentralen Herausforderungen für die Abteilung Spital stationär waren die Umsetzung der neuen Spitalfinanzierung per 1. Januar 2012 sowie die Einführung des Abgeltungssystems nach SwissDRG in der Akutsomatik. Damit verbunden war die Kündigung sämtlicher Tarifverträge für stationäre Behandlungen nach KVG per Anfang Jahr. Zum Jahresbeginn 2011 war noch nicht geklärt, mit welchen Leistungserbringern neue Tarifverträge zu verhandeln waren, da viele Kantone beabsichtigten, die kantonalen Spitallisten per 1. Januar 2012 zu ändern. Dies hatte Folgen bei den für die obligatorische Krankenpflegeversicherung zugelassenen Leistungserbringern sowie den ihnen zugeteilten Leistungsaufträgen. Aufgrund der neuen Spitallisten sahen sich die Krankenversicherer in vielen Kantonen mit einer Zunahme an Tarifvertragspartnern im stationären Bereich konfrontiert, da insbesondere Spitäler, welche bisher ausschliesslich auf den sogenannten B-Listen figurierten, ebenso wie Geburtshäuser Aufnahme in die neuen kantonalen Spitallisten fanden. Analog dazu, wie sich die Versichererbranche für die Tarifverhandlungen 2012 neu formiert hatte, bildeten sich auch auf Seite der Leistungserbringer neue Verhandlungsgemeinschaften. So führten beispielsweise die Deutschschweizer Universitätsspitäler erstmals im Verbund Tarifverhandlungen. Neue Verhandlungsgemeinschaften konstituierten sich auch zwischen privaten und öffentlichen Leistungserbringern sowie überregional zwischen Leistungserbringern unterschiedlicher Kantone. Im Rahmen der Tarifvertragsverhandlungen 2012 waren verschiedene Themen für die Krankenversicherer von entscheidender Bedeutung: Für die Durchführung von gesamtschweizerischen Betriebsvergleichen benötigte tarifsuisse transparente Kosten-/Leistungsdaten der stationären Leistungserbringer. Die Datenlieferung des Grossteils der Spitäler verzögerte sich jedoch in den Herbst 2011 hinein und ermöglichte es tarifsuisse erst ab Ende September, ein auf 74 Spitälern basierendes Benchmarking im Bereich der Akutsomatik als Richtschnur für die Verhandlungen umzusetzen. Weitere Kernpunkte der Verhandlungen waren die Abgeltung der Anlagenutzungskosten sowie die
systematische und elektronische Datenübermittlung im Rahmen der Rechnungsstellung. Im Herbst 2011 waren die meisten Tarifvertragsverhandlungen noch voll im Gange. Um die Versorgungssicherheit nicht zu gefährden, haben die noch ausstehenden Verhandlungsergebnisse die Kantone dazu bewogen, vorsorgliche Massnahmen zu ergreifen und per 1. Januar 2012 provisorische Arbeitstarife ohne Präjudiz zu erlassen. tarifsuisse war es ein Anliegen, eine geordnete Umsetzung der neuen Spitalfinanzierung mitzutragen und für sämtliche Leistungserbringer, welche nach KVG zugelassen sind, provisorische Tarife zu beantragen. Anhand der von den stationären Leistungserbringern vorgebrachten Forderungen, ihrer ausgewiesenen Kosten-/Leistungsdaten sowie der durchgeführten Betriebsvergleiche hat tarifsuisse die in den Vorjahren vorgenommenen Kostenschätzungen pro Kanton aktualisiert. Dabei zeichneten sich in manchen Kantonen bedenkliche Entwicklungen beim Kostenvolumen ab, welche unweigerlich auch Folgen für die Prämienzahlenden hätten. tarifsuisse hat sich daher im Interesse der Prämienzahlenden für eine strikte Orientierung an Wirtschaftlichkeitsvergleichen bei der Festlegung der Fallpauschalen eingesetzt. Dies hat dazu geführt, dass in vielen Fällen keine Verträge mit den Verhandlungspartnern abgeschlossen werden konnten und die Tarife nun von den Kantonen festzusetzen sind. Andererseits konnten mit einer Vielzahl von Verhandlungspartnern, insbesondere der Ost- und Westschweiz wie auch des Tessins, im Sinne der Prämienzahlenden angemessene und tragfähige Verhandlungsergebnisse erzielt werden. Insgesamt wurden rund 300 Verhandlungen im Bereich Spital stationär geführt. In 60 % der Fälle konnte tarifsuisse eine vertragliche Einigung erzielen. In 40 % der Fälle konnte man sich nicht einigen, und es mussten Festsetzungsverfahren eingeleitet werden. Hätte man die Tarifforderungen der Spitäler alle akzeptiert, hätte das zu Zusatzkosten von weit über 500 Mio. Franken pro Jahr für die Prämien- und Steuerzahlenden geführt.
Insgesamt f체hrte tarifsuisse rund 300 Verhandlungen im Bereich Spital station채r. In 60% der F채lle konnte eine vertragliche Einigung erzielt werden.
14 | 15 |2011
IM EINSATZ FÜR DIE PRÄMIENZAHLENDEN WIRTSCHAFTLICHKEITSPRÜFUNGEN
Die Krankenversicherer sind gesetzlich dazu verpflichtet zu überprüfen, ob die Leistungserbringer im Gesundheitswesen wirtschaftlich arbeiten. Im ambulanten Bereich führt tarifsuisse diesen Gesetzesauftrag im Rahmen der sogenannten santésuisse Wirtschaftlichkeitsprüfungen (SWP) für die Krankenversicherer aus. Ein Ziel der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist es, mit den vorhandenen Daten und Informationen eine möglichst gute Selektion von Ärzten zu generieren, die unwirtschaftlich arbeiten.
Wirtschaftlichkeitsprüfung – verbesserte Selektion
In den letzten Jahren wurde die statistische Datenanalyse weiterentwickelt. Konkret wurden zusätzlich zur rechtlich anerkannten Rechnungsstellerstatistik weitere statistische Modelle zur effizienten Datenanalyse eingesetzt. Dadurch konnte die Anzahl notwendiger Konfrontationen von betroffenen Leistungserbringern gering gehalten werden. Die Reportingdaten für das Statistikjahr
2009, welches im Jahr 2011 bearbeitet wurde, zeigen deutlich, dass es gelungen ist, den im Statistikjahr 2008 gesetzten Trend fortzuführen: Die Zahl der Informationswarnbriefe konnte weiter gesenkt werden. Mit 54 erfolgten Eingaben zur Durchsetzung einer Rückforderung konnte diese Zahl stabil auf dem Niveau der Vorjahre gehalten werden.
Reporting Statistikjahre 2004 – 2009 AUSGANGSLAGE
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Anzahl statistisch auffällige Ärzte
2335 11,87 %
2655 13,50 %
2599 13,21 %
2524 12,83 %
2515 12,79 %
2563 13,03 %
Informationsbrief (Erstmalig auffällig)
884 4,49 %
717 3,65 %
596 3,03 %
475 2,42 %
341 1,73 %
286 1,45 %
Statusbrief (Beobachtungsphase) ab RSS 2008
–
–
–
–
421 2,14 %
458 2,33 %
Gespräch (wiederholt auffällig)
63 0,32 %
130 0,66 %
113 0,57 %
124 0,63 %
113 0,57 %
75 0,38 %
Eingabe (Vergleich / PVK / Gericht)
52 0,26 %
163 0,83 %
130 0,66 %
62 0,32 %
64 0,33 %
54 0,27 %
MASSNAHMEN
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IM EINSATZ FÜR DIE PRÄMIENZAHLENDEN WIRTSCHAFTLICHKEITSPRÜFUNGEN
Wegweisende Bundesgerichtsurteile
Mit einem wegweisenden Urteil (BGE 136 V 415; Urteil 9C_968 / 2009 vom 15. Dezember 2010) hat das Bundesgericht die Anforderungen an die statistische Methode dahingehend korrigiert, dass die Krankenversicherer die Namen der Ärzte, welche die statistische Vergleichsgruppe bilden, sowie – in anonymisierter Form – deren individuelle Daten aus dem «santésuisse-Datenpool» offenzulegen haben. Im Januar 2011 erliess das Bundesgericht ein weiteres für die Wirtschaftlichkeitsprüfung wegweisendes Urteil (BGE 137 V 43; Urteil 9C_733 / 2010 vom 19. Januar 2011): Vom Arzt veranlasste Kosten dürfen nicht von diesem zurückgefordert werden. Das Bundesgericht hat jedoch festgehalten, dass der Ausschluss der veranlassten Kosten von der Rückerstattung nichts daran ändert, dass die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis erfüllt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung zu beantworten ist. Das Urteil bereinigt eine schwierige Situation der Wirtschaftlichkeitsprüfung und wird mit sofortiger Wirkung umgesetzt. Unklar ist hingegen geblieben, nach welchen Kriterien die Berechnung der Rückforderungssumme neu vorzunehmen ist. Eine Klärung dieser Frage wird durch einen im Jahr 2012 beim Bundesgericht anhängig gemachten Fall erwartet.
Parlamentarische Initiative zur Stärkung der Hausarztmedizin
Vor dem Hintergrund der angenommenen parlamentarischen Initiative zur «Stärkung der Hausarztmedizin» hat das Parlament einer Anpassung von Artikel 56 KVG zugestimmt. Danach müssen Versicherer und Leistungserbringer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit festlegen. Die Methode soll transparent sein und die Morbidität des jeweiligen Patientengutes eines zu prüfenden Leistungserbringers genügend berücksichtigen. Um diesem Anspruch gerecht zu werden, sollen die Schlichtungsverfahren (paritätische Vertrauenskommissionen) vereinheitlicht und professionalisiert, die statistischen Vergleichskollektive in sich homogener ausgestaltet und die Morbiditätsstruktur des Patientenkollektivs einer bestimmten Praxis mittels pharmaceutical cost groups (PCG) berücksichtigt werden. Diese Stossrichtung wurde von der FMH inzwischen gutgeheissen. Die Übergangsbestimmungen des Art. 56 KVG räumen den Parteien eine Frist von 12 Mo16 | 17 |2011
naten zur vertraglichen Festsetzung der Kontrollmethode ein. Kommt es innerhalb dieser Frist zu keiner vertraglichen Einigung, legt der Bundesrat die Methode fest.
Abteilung Wirtschaftlichkeitsprüfungen berät den Liechtensteinischen Krankenkassenverband LKV
tarifsuisse hat vom Liechtensteinischen Krankenkassenverband (LKV) ein Beratungsmandat im Zusammenhang mit der Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen erhalten. Der von tarifsuisse vorgeschlagene Ablaufplan für die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen wurde eingeführt und von der Liechtensteinischen Regierung bestätigt.
Aufbau eines Tarifcontrollings
Krankenversicherer stehen nicht selten im Zielkonflikt zwischen einer möglichst raschen Leistungsabwicklung und einer nachhaltigen Tarifkontrolle. Zwar stehen ihnen effiziente Informatiksysteme zur Verfügung, die nach eigens dafür konzipierten Regeln eine systematische Rechnungsprüfung sicherstellen, doch für die fundierte Überprüfung von auffälligen Leistungserbringern fehlen oftmals die notwendigen Ressourcen. Zudem führt die durch den jeweiligen Marktanteil limitierte Sicht auf das Gesamtverhalten eines Leistungserbringers oft dazu, dass der einzelne Krankenversicherer nur ungenügende oder keine Massnahmen ergreifen kann. Die bisherige Methode zur Wirtschaftlichkeitsprüfung vermag zwar systematisch teure Ärzte zu entdecken, deren Kostenentwicklung zu beeinflussen und auch Rückforderungen durchzusetzen; es kann jedoch vorkommen, dass sie falsche, missbräuchliche, das System ausreizende oder unwirtschaftliche Tarifanwendungen übersieht. tarifsuisse hat die Notwendigkeit einer Analyse solcher Fälle erkannt und zu diesem Zweck ein neues Produkt entwickelt, das sie ihren Kunden zur Verfügung stellt. Diese Dienstleistung beinhaltet die Entgegennahme eines Verdachtshinweises, die strukturierte und gründliche Analyse dieses Hinweises sowie eine regelmässige Kommunikation der Ergebnisse an alle Kunden. Diese nachhaltigen Inputs ermöglichen den Krankenversicherern, ihre Abrechnungskontrollen auszubauen und zu intensivieren.
Die Krankenversicherer sind gesetzlich dazu verpflichtet zu überprüfen, ob die Leistungserbringer im Gesundheitswesen wirtschaftlich arbeiten.
JAHRESRECHNUNG BILANZ PER 31. 12. 2011
AKTIVEN
Flüssige Mittel
CHF
%
5’275’563.90
88.1
Forderungen aus Lieferungen und Leistungen - gegenüber Dritten
16’596.00
- gegenüber Aktionär
468’951.60
Forderungen aus Lieferungen und Leistungen netto
485’547.60
Guthaben Verrechnungssteuer
2’683.30
Übrige Forderungen
2’683.30
8.1
Aktive Rechnungsabgrenzung
87’580.81
Übriges Umlaufvermögen
87’580.81
1.5
5’851’375.61
97.7
Mobile Sachanlagen
139’049.40
2.3
ANLAGEVERMÖGEN
139’049.40
2.3
5’990’425.01
100
UMLAUFVERMÖGEN
AKTIVEN
GEWINNVERWENDUNG Zur Verfügung der Generalversammlung stehen Jahresgewinn Bilanzgewinn Vorschlag des Verwaltungsrates Zuweisung gesetzliche Reserven Vortrag auf neue Rechnung
18 | 19 |2011
in CHF
5’024.70 5’024.70
250.00 4’774.70 5’024.70
PASSIVEN CHF Verbindlichkeiten aus Lieferungen und Leistungen Übrige Verbindlichkeiten gegenüber Dritten Zahlkonto Mehrwertsteuer
151’450.78 2’273’724.02 77’018.36
Verbindlichkeiten gegenüber Aktionär
906’528.77
Passive Rechnungsabgrenzung
554’678.38
Kurzfristiges Fremdkapital
%
3’963’400.31
66.2
Rückstellungen
22’000.00
Langfristiges Fremdkapital
22’000.00
0.4
FREMDKAPITAL
3’985’400.31
66.5
Aktienkapital
2’000’000.00
Jahresgewinn
5’024.70
Bilanzgewinn
5’024.70
0.1
EIGENKAPITAL
2’005’024.70
33.5
PASSIVEN
5’990’425.01
100
ANHANG 1. Brandversicherungswerte Sachanlagevermögen Sachanlagevermögen
in CHF
1’272’000.00
2. Angaben über die Durchführung einer Risikobeurteilung
Der Verwaltungsrat hat im abgelaufenen Geschäftsjahr Risikobeurteilungen bezüglich Qualität der Rechnungslegung vorgenommen und allfällige sich daraus ergebende Massnahmen eingeleitet, um zu gewährleisten, dass das Risiko einer wesentlichen Fehlaussage in der Rechnungslegung als klein einzustufen ist.
JAHRESRECHNUNG ERFOLGSRECHNUNG
04.05.2010 – 31.12.2011 CHF Ertrag Publikationen
45’972.25
Ertrag Dienstleistungen
3’644’247.68
Ertrag aus Verträgen mit Versicherern
6’867’863.81
Übriger Ertrag BETRIEBSERTRAG Aufwand für Dienstleistungen Übersetzungen, Anwalts - und Gerichtskosten Übriger Aufwand AUFWAND FÜR MATERIAL, WAREN, DIENSTLEISTUNGEN
%
23’560.66 10’581’644.40
100
104’468.33 46’414.70 5’547.26 156’430.29
1.5
BRUTTOGEWINN I
10’425’214.11
98.5
PERSONALAUFWAND
8’532’296.00
80.6
Arbeitsleistungen Dritter
1’046’498.98
9.9
BRUTTOGEWINN II
846’419.13
8.0
Raumaufwand
536’689.95
5.1
5’016.24
–
27’229.40
0.3
Verwaltungsaufwand
192’756.50
1.8
BETRIEBSAUFWAND
761’692.09
7.2
BETRIEBSGEWINN
84’727.04
0.8
ABSCHREIBUNGEN
53’708.00
0.5
BETRIEBSGEWINN II
31’019.04
0.3
Finanzaufwand
9’594.63
0.1
Finanzertrag
8’041.46
0.1
FINANZERFOLG
-1’553.17
–
AUSSERORDENTLICHER ERFOLG
24’441.17
0.2
5’024.70
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Unterhalt, Reparaturen, Ersatz Sachversicherungen, Abgaben, Gebühren
UNTERNEHMENSERFOLG VOR STEUERN Steuern JAHRESGEWINN
20 | 21 |2011
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KOMMENTAR ZUR JAHRESRECHNUNG
ALLGEMEINE BEMERKUNGEN
Aufwand
tarifsuisse ag präsentiert ihre erste Jahresrechnung nach der Gründung am 29. April 2010. Die operative Tätigkeit hat tarifsuisse ag am 1. Januar 2011 aufgenommen. Der Verwaltungsrat hat in Absprache mit der Revisionsgesellschaft beschlossen, das 1. operative Geschäftsjahr 2011 als sogenanntes «Langjahr» zu definieren. Das Geschäftsjahr 2011 dauerte demnach vom 4. Mai 2010 bis zum 31. Dezember 2011.
Das Geschäft der tarifsuisse ag ist sehr personalintensiv. Deshalb machen die Personalkosten den grössten Kostenblock aus. Entschädigung an die Organmitglieder
Die Arbeit der 7 Mitglieder des Verwaltungsrats wurde im Jahr 2011 mit brutto CHF 103’000 entschädigt. Den 6 Mitgliedern der Direktion wurden brutto CHF 883’529 ausbezahlt. Kennzahlen 2011
BILANZ Aktiven
Die Aktiven bestehen hauptsächlich aus flüssigen Mitteln. Die Forderungen gegenüber der Aktionärin santésuisse, welche 100 % Eigentümerin der tarifsuisse ag ist, resultieren aus Leistungen, welche die tarifsuisse ag für den Verband erbracht hat. In den aktiven Abgrenzungsposten sind Versicherungsprämien und Erträge von Einzelkontrahenten abgegrenzt. Die Liquidität ist mit einem Liquiditätsgrad von 148 % solide. Der Anlagedeckungsgrad erreicht aufgrund des geringen Anlagevermögens und des relativ hohen Eigenkapitals einen komfortablen Wert.
Es wurden folgende Kennzahlen für die tarifsuisse ag berechnet: Liquiditätsgrad II: 147.6 % (Umlaufvermögen / kurzfristiges Fremdkapital) Anlagedeckungsgrad: 1’458 % (Eigenkapital + langfristiges Fremdkapital / Anlagevermögen) Eigenfinanzierungsgrad: 33.5 % (Eigenkapital / Bilanzsumme) Cashflow indirekt: CHF 58’733 (Abschreibungen + Reingewinn)
Passiven
Die Passivseite ist neben dem Aktienkapital von CHF 2 Mio. von drei Positionen geprägt. Bei den Verbindlichkeiten gegenüber Dritten handelt es sich um Beträge aus Verträgen mit anderen Verbänden, Institutionen und Sozialversicherungen. Die Verbindlichkeiten gegenüber der Aktionärin betreffen noch nicht abgewickelte Schulimpfungen. In den passiven Abgrenzungsposten wurden insbesondere Mieten und Nebenkosten-Akonti abgegrenzt.
ERFOLGSRECHNUNG Ertrag
Die tarifsuisse ag finanziert sich hauptsächlich durch Dienstleistungsvereinbarungen mit ihren Kunden. Zudem kauft die Muttergesellschaft santésuisse bei der tarifsuisse ag verschiedene Dienstleistungen ein und entrichtet hierfür ein Entgelt, das in der Position «Ertrag aus Dienstleistungen» enthalten ist.
Fazit
Die erste Jahresrechnung 2011 der tarifsuisse ag konnte im Rahmen der Vorgaben abgeschlossen werden. Das Ziel, eine «schwarze Null» zu erreichen, konnte mit einem Jahresgewinn von CHF 5’025 erreicht werden.
BERICHT DER REVISIONSSTELLE
22 | 23 |2011
VERWALTUNGSRAT
Stefan Schena PR ÄSIDENT ÖKK | Vorsitzender der Geschäftsleitung Bahnhofstrasse 9 | 7302 Landquart
Dr. Thomas Grichting VIZEPR ÄSIDENT Groupe Mutuel | CEO Rue du Nord 5 | 1920 Martigny
Norbert Reisinger SWICA | Mitglied der Geschäftsleitung Römerstrasse 38 | 8401 Winterthur
Urs Kneubühler CONCORDIA | Mitglied der Geschäftsleitung Bundesplatz 15 | 6002 Luzern
Georg Portmann CSS Gruppe | Vorsitzender der Konzernleitung Postfach 2560 | 6002 Luzern
Valeria Trachsel Visana | Mitglied der Direktion Weltpoststrasse 19 | 3000 Bern 15
24 | 25 |2011
DIREKTION UND ORGANIGRAMM
Von links nach rechts:
Markus Caminada Leiter Abteilung Wirtschaftlichkeitsprüfungen Andrea Bumbacher Leiterin Abteilung Spital stationär Juerg B. Reust Leiter Abteilung Ambulante Versorgung Verena Nold Rebetez Direktorin Gebhard Heuberger Stv. Direktor und Leiter Abteilung Pflege Andreas Altermatt Leiter Abteilung Services
DIREK TION
*Verena Nold Rebetez
SERVICES
SPITAL STATIONÄR
AMBUL ANTE VERSORGUNG
PFLEGE
WIRTSCHAFTLICHKEITSPRÜFUNG
*Andreas Altermatt
*Andrea Bumbacher
*Juerg B. Reust
*Gebhard Heuberger
*Markus Caminada
Projekte
QS
Ärzte / Spital Ambulant
Sekretariat
Paramedizin
Recht
Fachführung
Projekte
* Mitglied der Direktion VV= Vertragsverhandlungen US = Umsetzung
VV WEST
VV MITTE
VV OST
VV WEST
VV MITTE
VV OST
VV WEST
VV MITTE
VV OST
US W-CH
US D-CH
STANDORTE WO SIE UNS FINDEN
HAUPTSITZ SOLOTHURN
tarifsuisse ag Römerstrasse 20 | Postfach 1561 | 4502 Solothurn Tel. +41 32 625 47 00 | Fax +41 32 625 47 01 info@tarifsuisse.ch | www.tarifsuisse.ch
STANDORTE LAUSANNE
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tarifsuisse ag Quaderstrasse 8 | 7000 Chur Tel. +41 81 258 55 23 | Fax +41 81 258 55 24 chur@tarifsuisse.ch BELLINZONA
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