Proyecto Otitis by Maria del Carmen Castro Gonzalez

Agradecimientos

Agradezco, en primer lugar, a mi familia, por la paciencia, ayuda y ánimo brindados a lo largo de la confección del proyecto. A mis amigos, que siempre han estado ahí en las buenas y en las malas estando conmigo y animándome cuando lo necesitaba. A mis compañeros de clase por haberme aguantado a lo largo de estos dos años y por haberme resuelto algunas dudas que se me han planteado a lo largo del proyecto y por los ánimos prestados. A mis profesores, en especial a Begoña, por las correcciones que me propuso para mejorar el contenido. A Aurora, por las aclaraciones y ánimos prestados. A Pepe, por la ayuda informática. Y, a Sandra, por proporcionarme información y encaminarme en ciertos apartados.

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Introducción

INTRODUCCIÓN En este proyecto realizaremos un recorrido para tener conocimiento de que es la anatomía del oído. Seguidamente explicaremos los distintos tipos de otitis externas como medias como de los diferentes tratamientos que existen para esas otitis hasta conocer las distintas complicaciones que se derivan de las otitis. En el ser humano el oído es un órgano par, situado a ambos lados de la cabeza y en su mayor parte, esta incluido en el espesor del hueso temporal, que protege las partes más importantes del órgano. Para el estudio anatómico del oído este se divide en tres partes: oído externo, oído medio y oído interno.

Figura 1: vista general del oído.

OÍDO EXTERNO. El oído externo es la parte del aparato auditivo encargada de la recepción y transmisión del sonido hacia el sistema timpanoosicular. Esta constituido por el pabellón auricular u oreja y el conducto auditivo externo (CAE). Pabellón auricular: se trata de una estructura ovalada, replegada sobre si misma y formada por un armazón fibrocartilaginoso recubierto de piel. Se encuentra unido a la parte lateral de la cabeza por la zona media de su tercio anterior, permaneciendo libre el resto.

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Introducción Se sitúa por delante de la región mastoidea, por debajo de la región temporal y por detrás de la articulación temporomandibular y parotídea. Pueden describirse dos caras. •

Cara externa: Presenta una serie de relieves y depresiones: a) concha: excavación profunda que ocupa la parte media y se continúa directamente con el conducto; b) hélix: se inicia en la concavidad de la concha con una cresta oblicua, la raíz del hélix, y se continúa en forma de semicírculo contorneando la oreja, hasta la parte superior del lóbulo. A veces puede distinguirse una pequeña tuberosidad a la altura del borde libre entre la porción horizontal y la vertical (tubérculo de Darwin); c) antehélix: relieve concéntrico del hélix y que en su parte superior se divide en dos ramas, delimitando entre ellas la llamada foseta navicular; d) trago: constituye un verdadero opérculo triangular situado por delante de la concha y que se proyecta por delante del conducto; e) antitrago: forma una eminencia triangular por debajo del antehélix y por detrás del trago; f) lóbulo: repliegue cutáneo de consistencia blanda, desprovisto de cartílago y situado en la parte inferior del pabellón.

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Cara interna: la parte libre de la misma reproduce inversamente los relieves de la cara externa. La zona adherida al cráneo está separada de la anterior por el surco retroauricular y recubre la parte anterior de la apófisis mastoides.

Estructura: Desde el punto de vista morfológico, el pabellón está constituido por un fibrocartílago, ligamentos, músculos y un revestimiento cutáneo. El cartílago del pabellón se encuentra recubierto en sus dos caras por un grueso pericondrio y se continúa hacia adentro con el cartílago del conducto. Los ligamentos pueden dividirse en dos grupos: a) extrínsecos (anterior y posterior) que fijan el pabellón al hueso temporal y b) intrínsecos, que mantienen y dan forma al cartílago. Los músculos son rudimentarios y de acción prácticamente nula en el hombre. Se distinguen dos grupos: a) extrínsecos (auriculares: anterior, superior y posterior) y b) intrínsecos. Conducto auditivo externo: se trata de un canal osteocartilaginoso que se inicia en la concha del pabellón y finaliza en su porción interna a la altura de la membrana timpánica. El CAE tiene forma de “S” itálica, con una longitud media de 25mm y con un calibre de 8-10mm que disminuye progresivamente.

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Introducción Dado que la membrana timpánica se encuentra inclinada hacia abajo y adentro, la pared inferior tiene una longitud de 5mm mayor que la superior. Estructura: la parte cartilaginosa es una prolongación del cartílago del pabellón auricular. Por su cara antero inferior se encuentra la cisura de Santorini que facilita la movilización del conducto y, a la vez, permite que un proceso infeccioso se extienda del conducto a la parótida. A esta altura, el conducto se halla revestido por una piel gruesa recubierta de vello muy fino y glándulas sebáceas, y en el tejido celular subcutáneo se encuentran las glándulas productoras de cerumen. La porción ósea representa los dos tercios del CAE y está formada por el hueso timpanal, la escama del temporal y la apófisis mastoidea. En esta zona, la piel que recubre el conducto es lisa, seca, muy adherida al periostio y más delgada cuanto más se aproxima al tímpano. OÍDO MEDIO. El oído medio es una cavidad aérea, excavada en la porción petrosa del hueso temporal, formada por tres partes comunicadas entre si, que son la caja del tímpano, el contenido de esta, y las cavidades neumáticas accesorias. En el centro se encuentra la caja del oído medio, mas conocida como caja del tímpano que comunica, por delante con la rinofaringe o nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio, y por detrás, con las mastoides. Es por esto, por lo que se puede considerar a las fosas nasales, la rinofaringe, la trompa de Eustaquio, el oído medio y la mastoides un sistema neumático relacionado anatómicamente. La forma en que el oído medio transmite el sonido desde el oído externo al interno, tiene como fin evitar una dispersión de energía sonora.

Figura 2: Anatomía del oído medio.

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Introducción Sistema tímpano-osicular: el tímpano está situado en el fondo del CAE. Habitualmente tiene una forma elíptica, con el gran eje vertical, estando orientado hacia abajo, hacia adentro y hacia delante.

Figura 3: Membrana timpánica normal.

Podemos distinguir dos partes de dimensiones distintas, la pars tensa que ocupa el 90% del tímpano y la pars fláccida, situada en la porción más superior. La pars fláccida se distingue de la pars tensa por su constitución. Esta ultima esta formada por tres capas: la externa (epidérmica), la media (fibrosa) y la interna (mucosa); en la pars fláccida desaparece la capa fibrosa, pero ello no significa que este totalmente desprovista de fibras. Además de una constitución distinta, la pars tensa y la pars fláccida tienen diferentes formas de fijación a las paredes óseas que las rodean. Así, en la pars tensa, el tímpano esta inserto en un surco óseo (surco timpánico), que se halla mejor definido en sus partes anterior e inferior. En el surco timpánico las fibras de la capa intermedia se espesan y tienen una disposición particular que da origen al anillo fibroso de Gerlach. En la pars fláccida, además de la ausencia de una capa fibrosa completa, se ha de señalar la inexistencia del anillo fibroso y del propio surco. Por todo ello, no se puede considerar la existencia del anillo fibroso y del propio surco. Por todo ello, no se puede considerar la existencia de una verdadera inserción timpánica, hecho que tendrá enormes repercusiones en la fisiopatología de las otitis medias crónicas, en particular de la colesteatomatosa. De la distinta constitución del tímpano van a resultar alteraciones en su coloración, que son de gran importancia para la interpretación de las otoscopias. Otitis

Introducción El tímpano establece relaciones íntimas con la cadena osicular, fundamentalmente con el martillo. El martillo, en el que distinguimos la cabeza, el cuello y el mango, presenta, además, dos pequeñas apófisis. De éstas, la apófisis externa (o apófisis corta) destaca al hacer procidencia en la cara externa del tímpano. Del cuello del martillo nace otra apófisis, la larga o anterior, en la que se inserta el ligamento anterior del martillo, considerado como el punto principal de fijación de este osículo. La cabeza está situada en el compartimiento superior de la caja (el ático) y se articula con el cuerpo del yunque, contribuyendo a la división del ático en dos espacios. El mango del martillo, que clásicamente se considera incluido en el espesor de la membrana timpánica, termina en una formación ovalada y achacada, que es la espátula. Con relación al mango, conviene señalar la inserción, en su extremidad superior, del tendón del músculo del martillo, que junto con su meso contribuye a la formación del diafragma interaticotimpánico. En el yunque, además del cuerpo, distinguimos dos apófisis. De éstas, la apófisis corta se dirige hacia atrás, en dirección al aditus ad amtrum, estando fijada, por su ligamento posterior, a la foseta incudis; la apófisis larga tiene un trayecto vertical y termina en una apófisis (apófisis lenticular), que se articula con la cabeza del estribo. Este osículo está constituido por una base (platina), por dos ramas (anterior y posterior) y por una cabeza, provista de una superficie articular para la apófisis lenticular del yunque (tacícula). El tendón del músculo del estribo se inserta junto a la cabeza, siendo uno de los elementos de fijación de este hueso; el otro es el ligamento anular, que fija la platina al borde de la ventana oval. Caja timpánica: por lo general, se considera la existencia de seis paredes de la caja del tímpano, que están revestidas por una mucosa de tipo respiratorio, esta división tiene, sobre todo, un carácter didáctico, ya que realmente no siempre existen elementos morfológicos que permitan la separación de varias pareces entre sí. El espacio por ellas delimitado puede ser subdividido en tres pisos de dimensiones, morfología e importancia clínica y quirúrgica distintas:

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Introducción Ático o epitímpano, atrio o mesotímpano e hipotímpano, que en relación al CAE se sitúan respectivamente por encima, a la altura y por debajo de las paredes del mismo. Esta subdivisión se basa tanto en su distinta constitución anatómica como en las relaciones de estos pisos, así como en la disposición de los elementos situados en el interior de la caja: cadena osicular, aparato musculoligamentoso y mesos de la caja. El ático o epitímpano constituye el piso superior de la caja y tiene, por así decirlo, la forma de un paralelepípedo; se encuentra por encima del comportamiento medio (atrium). Está subdivido en dos corredores, ático externo y ático interno, que se encuentran separados por la cabeza del martillo y el cuerpo del yunque, estando esta separación ósea completada por varios ligamentos y mesos. El ático externo, que esta en relación directa con la pars fláccida, se prolonga hacia detrás por el aditus ad atrum, mientras que el ático interno se extiende hacia delante hasta la foseta supratubárica. El atrio o mesotímpano, que de forma incorrecta, se identifica en ocasiones con la caja propiamente dicha, está separado del ático por un conjunto de pliegues mucosos y mesos que constituyen el diafragma interaticotimpánico. No es una separación completa, ya que existen dos soluciones de continuidad, denominadas istmos timpánicos y que son de gran importancia clínica. El hipotímpano constituye el piso inferior de la caja, y es siempre de reducidas dimensiones. Aunque el ático tenga características clínicas y quirúrgicas distintas a las del atrio, al describir las paredes de la caja, se entienden como una unidad, que se extienden desde el tegmen hasta la pared inferior. o Paredes de la caja del tímpano.

La pared externa o timpánica: esta en gran parte formada por la membrana timpánica y se completa hacia arriba por la pared externa del ático. El tímpano es una membrana elíptica sostenida por un anillo fibroso, el rodete anular de Gerlach.

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Introducción Este rodete esta incluido está incluido en una ranura situada en el círculo timpánico y pasa a modo de puente por encima de la escotadura de Rivinus. El círculo timpánico es incompleto, ya que presenta en su parte superior una perdida de sustancia de 5mm. El rodete de Gerlach, al carecer de círculo timpánico, lo abandona para formar los ligamentos timpanomaleolares anterior y posterior: la parte tensada por el rodete anular de forma elíptica se denomina pars tensa y tiene una capa media, la porción que rellena la escotadura de Rivinus es la pars fláccida o membrana de Shrapnell y carece de capa media. El tímpano tiene una capa media constituida por un entrelazamiento fibroso recubierto extremadamente por una capa epidérmica e internamente por una membrana mucosa.

Pared interna o laberíntica: encontramos, de arriba hacia abajo, por detrás, la sapiencia del conducto semicircular externo; inmediatamente por debajo, la segunda porción del acueducto de Falopio o conducto de nervio facial, y por debajo de este, la ventana oval cerrada por el estribo que comunica con el vestíbulo del oído interno; más abajo se halla la ventana redonda situada en el fondo de una fosita y cerrada por el tímpano secundario. Entre las dos ventanas y hacia delante se ve una saliencia, el promontorio, que esta formado por la primera vuelta o espira basal del caracol. Posteriormente a las ventanas se observa el seno timpánico.

Pared inferior, suelo o pared yugular: constituye el suelo de la caja del tímpano y esta formada por una lámina ósea que separa la cavidad de la caja timpánica del golfo de la yugular. Debe su nombre a la fosa yugular y al golfo de la yugular, las cuales se encuentran inmediatamente por debajo, separadas de la caja del tímpano, por un espesor variable, incluso en el mismo individuo, al comparar ambos oídos, y determina la mayor o menor proximidad entre la mucosa timpánica y la vena yugular, que llega a ser íntima en caso de dehiscencias de esta pared. Sus limites anterior y posterior se corresponden aproximadamente con los del meato auditivo externo del CAE. Como el suelo de la caja es una pared ósea irregular, con pequeñas celdillas excavadas en su espesor, facilita la retención de exudados.

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Introducción En la unión de esta pared con la interna o laberíntica se observa se observa el orificio de entrada del nervio timpánico o de Jacobson.

Pared superior, meníngea o tegmen timpánico: es una pared formada por la delgada lámina ósea que separa la fosa craneal media de la caja timpánica. Puede presentar pequeñas cavidades que a veces forman celdillas completas y posee unas elevaciones, donde se insertan los ligamentos suspensorios del martillo y del yunque. La parte más profunda del tegmen pertenece al peñasco, mientras que la más lateral o externa corresponde a la escama del temporal; entre ambas porciones, encontramos la sutura petro-escamosa. El techo de la caja, en algunos casos, aparece dehiscente, de tal forma que la cara externa de la duramadre está adherida a la mucosa del oído medio. Esto, unido a la sutura petro-escamosa, supone un camino fácil para las complicaciones intracraneales de las otitis media. El tegmen separa la caja del tímpano de la fosa craneal media, donde se encuentra la tercera y cuarta circunvoluciones temporales protegidas por la meninges, que en esta zona contienen el seno petroso superior.

Pared anterior, carotídea o tubárica: es una pared irregular inclinada hacia abajo y hacia atrás, excavada por pequeños espacios celulares. En la zona más alta de la pared anterior, se encuentra el orificio timpánico de la trompa ósea, que se abre en el protímpano. El hemicanal del músculo del martillo comienza dentro del trayecto tubárico, para después, continuar por la parte alta de la pared interna y termina cerca de la ventana oval. En la pared superior y externa de esta pared el conducto de salida del nervio cuerda del tímpano. La mitad inferior es la llamada porción carotídea y es solo un fino tabique óseo, lo que separa la porción vertical y el codo del conducto carotídeo de la mucosa, de la caja timpánica.

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Pared posterior o mastoidea: es dos veces más alta que la pared anterior. Su parte superior está ocupada por el orificio del aditus ad atrum, canal que comunica la caja del tímpano con el antro mastoideo, y tiene una sección de forma triangular. En la parte inferior del orificio, encontramos la Fosita incudis, en la que se apoya la apófisis corta del yunque. Por debajo y en profundidad respecto a esta Fosita incudis, se encuentra la pirámide, que es una eminencia cónica o tubular.

Introducción Superficialmente con respecto a la pirámide, se observa el orificio de entrada, el ostium introitus, del nervio cuerda del tímpano. Por debajo de este orificio, se sitúa la eminencia por donde sale el músculo del estribo y, más abajo, el hipotímpano. Asimismo, tiene una relación muy importante con la tercera porción del nervio facial, ya que ésta está próxima a la fosita incudis. El sistema neumático del temporal: el sistema neumático del temporal es un conjunto de cavidades excavadas en el hueso temporal, que se desarrolla principalmente en la apófisis mastoides. Está constituido por una serie de celdas, una muy notable por su gran tamaño, denominada antro mastoideo, y otras pequeñas y muy numerosas. El sistema neumático comienza a desarrollarse en el periodo embrionario y, en el momento del parto, está ya conformado el antro mastoideo y unas pocas celdillas en su proximidad y la mucosa continúa reabsorbiendo mesenquima, por lo que se va incrementando el numero de celdas aéreas en la mastoides. El desarrollo completo del sistema neumático del temporal se alcanzara en el periodo postnatal, durando hasta el cuarto o quinto periodo de vida. Cuanto mayor es la neumatización del hueso temporal, mayor es la capacidad de suprimir los procesos inflamatorios y, por lo contrario, cuanto menor sea el grado de neumatización del mismo, aumentará la predisposición a sufrir procesos inflamatorios y/o complicaciones. Se ha demostrado además, que la inflamación del oído medio en los primeros años de vida, puede frenar el desarrollo postnatal de neumatización e incluso esclerosar las cavidades previamente formadas. o Antro mastoideo. Es la única cavidad mastoidea constante, es relativamente voluminosa y está comunicada con el ático a través del conducto escavado en la parte superior de la pared posterior, el aditum ad atrum. En él distinguimos seis caras:

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Pared externa: es gruesa y posee un gran interés quirúrgico, ya que constituye la vía de abordaje del antro. Pared interna: relacionada con el seno lateral. Pared inferior: el suelo del antro esta situado en un plano algo más bajo que el suelo del aditus.

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Pared superior: separa la fosa craneal media del antro mastoideo y está surcada por la sutura petro-escamosa. Pared anterior: tiene en su parte más alta el orificio posterior del aditus ad atrum y por debajo, separa el antro de la caja timpánica a través de un muro por el que desciende el acueducto de Falopio, que aloja el nervio facial. Pared posterior: relacionada, al igual que la interna, con el seno lateral.

o Celdas mastoideas. Las celdas mastoideas comienzan a aparecer en el séptimo mes de la vida fetal. Entre el séptimo y el noveno mes ya están bien conformados de la trompa, la caja y el antro, y comenzaran a surgir las celdas en la mastoides. Esta neumatización continuará tras el parto. Según la cantidad de celdas y sus dimensiones, las mastoides del temporal podrán ser: neumáticas, con grandes y numerosas celdas; neumatodiploicas; o diploicas, con celdas pequeñas que dan a la mastoides un aspecto esponjoso. Según la situación de estas celdas respecto al antro mastoideo, se clasifican en varios grupos:

Celdas externas: situadas detrás del CAE, entre el antro y la superficie de la mastoides. Celdas superiores: muy pequeñas y localizadas en el techo del antro. Celdas inferiores: se extienden por toda la mastoides. Celdas anteriores: se encuentran desde la pared anterior del antro, invadiendo la pared superior del CAE. Es esta invasión, la que explica la razón por la cual una mastoiditis se puede exteriorizar por delante del CAE. Celdas posteriores: situadas en el antro y el seno lateral. Celdas internas o petrosas: se distribuyen desde la pared externa del antro y continúan por el peñasco.

Anatomía del la trompa de Eustaquio. La trompa de Eustaquio, es una estructura tubular que une la parte anterior de la caja del tímpano con la pared lateral de la rinofaringe. Posee una forma alargada y normalmente está cerrada. Tiene una longitud de unos 40mm aproximadamente, de los cuales los dos tercios constituyen la porción cartilaginosa y el tercio restante, la porción ósea.

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Introducción Ambas porciones se unen en un punto estrecho del conducto, formando el istmo tubárico. El protímpano o trompa ósea es la continuación anterior de la caja del tímpano, a la cual prosigue el tubo fibrocartilaginoso, que se abre en la cavidad rinofaríngea. Partiendo desde la faringe, la trompa se dirige a la caja del tímpano hacia arriba, atrás y afuera. El tubo fibrocartilaginoso esta formado por cartílago y por una lamina fibrosa. El cartílago constituye la pared posterointerna, en la cual el borde inferior es rectilíneo y el borde superior se encurva hacia delante a manera de gancho, para formar así un canal que forma la bóveda de la cavidad tubárica. La lamina fibrosa forma la pared anteroexterna de la trompa, que se extiende de un extremo a otro del cartílago y transforma en conducto completo el canal cartilaginoso.

Figura 4: Diferencia de la trompa de Eustaquio en un niño y en un adulto.

El desarrollo de la trompa principalmente postnatal, por eso existen numerosas diferencias entre la trompa del niño y la del adulto. La diferencia principal es que la trompa del niño es más corta, más amplia y más horizontal, que la del adulto. Además, en el recién nacido el orificio nasofaríngeo de la trompa se sitúa en el plano del paladar duro, mientras que en el adulto se sitúa un centímetro por encima.

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Introducción Otro contraste importante, es que, el cartílago tubárico en el niño es blando y fácilmente colapsable por presiones exteriores o por aspiración exterior. La progresiva maduración estructural del cartílago lo dota de rigidez, y su colapso ahora, es más difícil. Esta tendencia al colapso de la tropa, que altera la fisiología del oído medio, explicaría la predisposición a sufrir alteraciones en la ventilación y drenaje del oído medio del niño. Otras diferencias, que son necesarias conocer y tener en cuenta a la hora de explorar o tratar el oído de un paciente. La trompa está recubierta por una mucosa pseudoestratificada y ciliada, que presenta un movimiento ciliar hacia el orificio tubárico, de ahí, que posea una función de aclarado ciliar. El epitelio posee glándulas serosas y mucosas, más abundantes en la región fibrocartilaginosa. Este epitelio que recubre la trompa está plegado longitudinalmente, aumentando así, la superficie mucosa y, por tanto, el número de cilios y la capacidad de aclaración. La apertura tubárica de la trompa se produce por mecanismos musculares que producen la contracción activa de los músculos tensor y elevador del velo del paladar, como acontece durante la deglución y el bostezo. Esta apertura existe, gracias a un mecanismo valvular que ocurre en la parte más estenosada de la trompa, es decir, en el istmo. El cierre de la trompa es una acción pasiva que hay gracias a la elasticidad de los tejidos fibrocartilaginosos. La trompa de Eustaquio presenta una menor resistencia a la abertura cuando la cabeza está erecta, mientras que cuando la cabeza se inclina hacia atrás o hacia delante, aumenta su resistencia pasiva. La disfunción de la trompa de Eustaquio puede afectar a sus mecanismos de apertura y/o cierre, así como también a su mecanismo de apertura mucociliar, dando como resultado la aparición de diferentes enfermedades o patologías en las cavidades neumáticas, que afectaran principalmente al oído medio. OÍDO INTERNO. El oído interno es también conocido con el nombre de laberinto; esta íntegramente situado en el interior del peñasco del temporal. En base a su histología y situación podemos dividir el laberinto en óseo y membranoso. El laberinto óseo es el más externo y contiene en su interior el laberinto membranoso. El laberinto óseo es por tanto, una cáscara ósea que envuelve completamente al laberinto membranoso. Otitis

Introducción El laberinto óseo en su región mas anterior, esta formado por una estructura de aspecto tubular, enrollada, llamada caracol; esta denominación se debe a que su forma es precisamente la de n caracol de cuyo caparazón tuviera 2 vueltas y media.

Figura 3: imagen general del oído interno y detalle de la cóclea.

El caracol óseo se abre posteriormente a una cavidad amplia denominada vestíbulo, que corresponde a la región medial del laberinto óseo. La cara externa del vestíbulo existen dos ventanas; la oval y la redonda que se corresponde con aquellas del oído medio. Del propio vestíbulo salen los canales semicirculares óseos, cuya característica mas sobresaliente es que son tubos óseo que tras salir del vestíbulo y después de recorrer un semicírculo y vuelven a desembocar en el mismo vestíbulo. Existen tres canales semicirculares en cada oído, cada uno de los cuales se sitúa en una dirección del espacio, perpendiculares entre si:

Canal semicircular superior (en el plano frontal) Canal semicircular posterior (constituye el limite posterior del laberinto) Canal semicircular externo (situado en el plano horizontal).

Dado que el canal semicircular superior y posterior tiene un brazo común existen solo 5 orificios en el vestíbulo.

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Introducción Cada canal semicircular dispone de una dilatación, localizada en la vecindad de una de sus salidas del vestíbulo que se denomina ampolla del canal semicircular. En el interior del laberinto óseo esta contenido el laberinto membranoso, el laberinto membranoso aloja a las células sensoriales del oído interno capaces de translucir los estímulos mecánicos e impulsos bioeléctrico; es decir, que las células nobles, sensoriales, quedan profundamente situadas en el laberinto membranoso protegidas por el laberinto óseo. En la región central de laberinto membranoso destaca la existencia de 2 pequeñas vesículas que se denominan utrículo y sáculo que ocupan el interior hueco del vestíbulo óseo, ambas vesículas permanecen en contacto con la pared interna de la cavidad vestibular. El utrículo, situado por encima y por detrás del sáculo parten 3 canales semicirculares membranosos que ocupan el interior hueco de lo canales semicirculares óseos y que al igual que ellos disponen de un extremo dilatado o ampolla, del sáculo sale en dirección caudal un fino conducto denominado conducto de hensen y que desemboca casi en el extremo de una estructura tubular larga y delgada el espacio comprendido entre el laberinto óseo y membranoso esta ocupado por un liquido de características iónicas parecidas a la sangre perilinfa (rica en Na+) en el interior del laberinto membranoso hay un liquido que se denomina endolinfa cuyas características iónicas semejan el medio intracelular (rica en K+). Estructuras auditivas del oído interno. o Propias de la audición : El caracol óseo esta formado por una columna central de forma trombo cónica denominada modrolo; una estructura tubular denominada lamina de los contornos se enrolla 2 vueltas y media alrededor de este eje central, de forma que el radio de las espiras es descendente de la base a la punta. Dentro de la luz del caracol hay una lamina ósea que adosada al odiolo recorre todo el caracol. Desde la base del modiolo hasta los bordes libres de la lámina espiral están escavados numerosos canales denominados de Rosenthal. La coclea membranosa parte del vestíbulo y penetra en interior del caracol óseo. La sección del canal coclear es triangular. Cada espira del caracol esta tabicada en 3 pisos:

Rampa superior o vestibular. Rampa media. Rampa inferior o timpánica.

La rampa vestibular y la timpánica quedan separadas a todo lo largo de su longitud por su interpuesta rampa media o coclear, pero hay en la punta del caracol una zona en que la Otitis

Introducción rampa vestibular y timpánica quedan unidas se denomina helicotrema al orifico avical a través del cual conectan ambas rampas. La rampa vestibular se inicia frente a la ventana oval y la rampa timpánica parte de la redonda. Una lamina espiral secundaria contribuye a completar la hermética separación de ambas rampas en el vestíbulo se manera que su única conexión en el helicotrema en el ápex del caracol. Tanto la rampa vestibular como la timpánica están rellenas de peri linfa. La peri linfa tiene dos fuentes posibles de producción:

Ultra filtración plasmática a partir de los vasos que rodean el espacio peri linfático. Líquidos cefalorraquídeos que alcanzan el espacio peri linfático.

En el canal coclear cuya sección tiene forma triangular podemos distinguir nítidamente 2 paredes:

La membrana basilar. La membrana de Reissner. La membrana de la estría vascularis.

Sobre la membrana basilar se dispone el órgano de Corti. El órgano de Corti presenta en su región central unas células columnarias ricas en cito esqueleto denominadas células de los pilares. Estas células delimitan entre ellas un espacio de forma triangular un órgano denominado, órgano de Corti este espacio esta relleno de un líquido de características parecidas a la peri linfa denominado cortilinfa. Sobre la vertiente interna de lo pilares del túnel de Corti asienta una hilera de células internas, dispuestas paralelamente al eje del túnel de Corti. En el hombre hay unas 3500 células ciliadas internas (CCI). A fuera de este túnel se disponen 3 hileras de células ciliadas a las que denominamos externas por su situación. Se calcula en unas 12000 el número total de células ciliadas externas (CCE). El resto de las células del órgano de Corti esta formado por células de sostén, cobertura y nutrición. El ángulo interno de la coclea en la unión de la membrana basilar y la de Reissner es relativamente grueso, de su borde externo sale una membrana acelular con forma de lengüeta, que se denomina membrana tectoria, que presenta libre su extremo opuesto lo cual permite cierto grado de movilidad. Esta membrana se sitúa sobre las células ciliadas del órgano de Corti y mantiene un anclaje por su cara inferior, con los cilios de las CCE del órgano de Corti.

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Introducción La forma de las CCE y CCI es distinta. Las CCI tienen forma de ánfora, con un cuerpo ancho que se adelgaza progresivamente hasta su extremo superior, en su superficie superior inserta un ramillete de cilios que forma una sola hilera y en su conjunto forman una uve (v) muy abierta. Las CCE tienen forma cilíndrica y en su cara superior insertan un gran número de cilios, unos 120 que se disponen en 3 o 4 hileras, formando una W. Procedentes del nervio auditivo acceden al interior de la coclea las fibras nerviosas correspondientes. Lo hacen penetrando el conducto auditivo interno (CAI) hasta alcanzar la base del órgano de Corti dentro de la coclea. Las terminaciones nerviosas sipnatan fundamentalmente con la base de las células ciliadas. En este terreno, de la sipnasis las células ciliadas y fibras del nervio auditivo. Existen otras diferencias fundamentales entre las CCE y CCI. Aunque las CCI son menos numerosas que las externas reciben sin embargo el 90% de las fibras aferentes del nervio auditivo y solo el 10% restante alcanzan a sipnatar con las CCE. Otra diferencia morfológica interesante consiste en que el extremo de los cilios de CCE están anclados en la cara interior de la membrana tectoria, a diferencia de los cilios de CCI que no parecen tener este anclaje. Otro hecho clave de la diferencia de las células ciliadas del órgano de Corti es la distinta precisión que tiene la destrucción selectiva de estas células en efecto la destrucción selectiva de CCE comporta un deterioro de la audición, pero sobre todo hay distorsión cualitativa de esta. Por el contrario la perdida de las CCI entraña simple y llanamente una perdida total de audición.

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Objetivos

OBJETIVOS Al iniciar este trabajo sobre otitis se plantean los objetivos que a continuación se resaltan, los cuales pueden ser alcanzados o no, total o parcialmente cuando lo concluyamos. 1. Informar al público de los diferentes tipos de otitis que puedan afectar al ser humano y las consecuencias que puede tener en ello. 2. Conocer la clasificación clínica de las otitis externas y medias y diferenciarlas de las supuradas y no supuradas. 3. Analizar las distintas consecuencias que tienen los tratamientos médicos y quirúrgicos de las distintas otitis. 4. Observar la incidencia que tienen las otitis en niños y en adultos. 5. Describir las distintas complicaciones que tienen las otitis medias a consecuencia de un tratamiento o del tarde descubrimiento de la enfermedad. 6. Estudiar en profundida la anatomía, de las dos partes del oído como son el oído externo y el oído medio así como de las distintas otitis que afectan a estas dos partes del oído los que constituirá la introducción del presente proyecto integrado.

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Material y Métodos

MATERIAL Y MÉTODOS MATERIAL El material utilizado en la elaboración del presente proyecto integrado es el citado a continuación: • Apuntes de la asignatura “Características anatómico-sensoriales”, cursada durante el primer año del Ciclo Formativo Superior de Audioprótesis. •

Diccionarios.

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Escáner.

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Folios.

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Impresora.

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Internet.

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Libros de la Facultad de Medicina.

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Material escolar. Ordenador de sobremesa.

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Periódicos.

MÉTODOS Los métodos seguidos en la confección de este proyecto integrado, por orden cronológico, son los siguientes:

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Elección del título del proyecto a tratar.

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Una vez escogido, se ha comenzado a recopilar información de los apuntes de la asignatura “Características anatómico-sensoriales”, cursada el año anterior, de la biblioteca de la Facultad de Medicina de la Universidad de Santiago de Compostela y de Internet.

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Después se ha emprendido la lectura de la información seleccionada, al mismo tiempo que se desechaba aquella no interesante para el desarrollo del presente proyecto.

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Comenzamos a elaborar los distintos apartados del trabajo, como son el índice, que servirá como esquema para la parte del desarrollo, los objetivos, la justificación y la introducción, a la vez que anotamos los libros y las paginas Web utilizados para iniciar el apartado de bibliografía.

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Es ahora, cuando abordamos el grueso del proyecto, el desarrollo, siguiendo los puntos principales que se habían establecido en el índice, aunque con algunos cambios que se consideraban acertados. En esta parte, la que implica la búsqueda de mas información en apartados concretos.

Material y Métodos

Otitis

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Asimismo, se iban introduciendo numerosas imágenes que sirven de apoyo a la lectura y comprensión del texto.

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Tras finalizar el desarrollo, hemos proseguido a la realización de otros puntos de este proyecto como son los resultados, la discusión, las conclusiones, el glosario, los anexos y, por ultimo, los agradecimientos.

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Finalmente, llevaremos el trabajo a imprimir y a encuaderna.

Justificación

JUSTIFICACIÓN La elección de este tema para la realización de este trabajo ha sido por varias razones. Las otitis son unas de las patologías mas comunes que existen a lo que se refiere a la patología del oído ya que su conocimiento es muy importante a la hora de diagnosticarla y tratarla a tiempo, esto hace que como futuros profesionales en el campo de la audioprótesis tengamos la obligación de conocerlas al detalle a la hora de transferir un paciente al otorrinolaringólogo para que se le sea tratada esa patología. Otro motivo por el cual he escogido este tema es la falta de conocimiento que hay de esta enfermedad en el público y que es necesaria conocerla por que las otitis son unas de las enfermedades mas comunes en niños pequeños a causa de la temperatura, y que por falta de actuar rápidamente se suelen causar consecuencias o crear secuelas posteriores. El tema de otitis es un tema que considere muy interesante ya que por experiencia personal he sufrido de esta enfermedad y quería conocer más de esta enfermedad para un mejor conocimiento y mejor actuación por si sucediera en el futuro para actuar más rápidamente. Otra razón la constituye la gran extensión que abarca, ya que es un tema que presenta un gran potencial de desarrollo, ya que contiene numerosas partes como son la incidencia, la etiología, el diagnostico, la anatomía de la zona, etc. cada una de las cuales a su vez se puede desglosar en pequeños apartados. Dentro de todos ellos, merece especial mención el apartado de “Otitis Media”, ya que es la enfermedad otológica más frecuente a nivel mundial y a todas las edades, por lo que hay una gran cantidad de información que nos permite comparar y contrastar las diferentes exposiciones de los especialistas, de los libros y de sus autores, además de la obligación, como profesionales, de conocerla lo mejor posible. La causa quizás más importante desde mi situación, es porque me sirve de gran ayuda para posteriores estudios de Medicina, ya que forma parte del temario de una de las especialidades de la Licenciatura de Medicina, como es la Otorrinolaringología. También decir que tras haber cursado el primer año de este ciclo se ha considerado la asignatura “Características anatómico-sensoriales” como una de las mas impactantes e interesantes, por eso se ha centrado el tema del presente proyecto en una parte del temario de dicha materia.

Otitis

Otitis Externa

OTITIS EXTERNA PATOLOGIA INFECCIOSA DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO. La otitis externa es un proceso inflamatorio o infeccioso que afecta al CAE. Hay que tener en cuenta que se trata de una patología extraordinariamente frecuente, por lo que debe ser bien conocida, no solo por el especialista en ORL, sino también por el medico generalista.

Figura 1: Otitis externa.

RECUERDO HISTOLOGICO. El CAE se halla cubierto por un revestimiento cutáneo que disminuye progresivamente de grosor a medida que se aproxima hacia el fondo del mismo. En el tercio externo de dicho conducto se encuentran folículos pilosos glándulas sebáceas y unas glándulas apocrinas modificadas productoras de cerumen, características de esta localización y que no se hallan en ningún otro lugar del cuerpo humano. El cerumen producido por estas glándulas apocrinas modificadas posee un PH moderadamente acido, que es capaz de inhibir el crecimiento bacteriano, lo que constituye una importante barrera defensiva para proteger el CAE de una posible infección. ETIOPATOGENIA El CAE puede servir de hábitat para una determinada flora saprofita que, en determinadas circunstancias podría comportarse como patógena oportunista. Dentro de esta flora saprofita habitual, cabe destacar, como gérmenes mas frecuentemente aislados del frotis en individuos, los estafilococos, estreptococos y, en muy pequeña proporción, bacterias gramnegativas y hongos. No obstante, se ha observado también que el CAE puede permanecer absolutamente estéril en el 30% de la población sana.

Otitis

Otitis Externa Diversos trabajos han demostrado que la flora habitual del CAE puede verse alterada por las condiciones climatologicas. Así, un aumento de la humedad del ambiente condiciona una disminución de la presencia de gérmenes grampositivos y un incremento de gérmenes gramnegativos. Todo ello podría explicar el gran número de individuos portadores sanos Pseudomonas aeruginosa. En épocas estivales. Como consecuencia, se puede afirmar que las condiciones ambientales de calor y humedad elevada, propias de los meses de verano y de climas tropicales y subtropicales, constituyen elementos favorecedores e la presentación de otitis externas. Del mismo modo, existe una gran variedad de factores de otra naturaleza que son responsables de la infección del CAE. A nivel local, cabe destacar todas aquellas actividades que pueden provocar microtraumatismos en el epitelio: maniobra de rascado mediante instrumentos punzantes; exceso de celo en la limpieza del conducto mediante torundas de algodón; el uso de jabones excesivamente detergentes y con el PH alcalino, que provocan la desaparición total o parcial del cerumen, etc. también desempeña un papel importante todas las alteraciones dermatológicas que afectan dichas zonas, como la psoriasis, eccema seborreico y la dermatitis del contacto por la utilización de aerosoles capilares o por otras causas. Todas ellas provocaran una solución de continuidad en el revestimiento del conducto que permitirá la opción patógena de gérmenes externos o de la propia flora saprofita, que en este caso actuaría como patógena oportunista. En cuanto a factores de actuación sistémica, cabe destacar fundamentalmente la diabetes mellitus.

OTITIS EXTERNA CIRCUNSCRITA. Es una foliculitis del conducto auditivo externo. ♦ Etiopatogenia: Estas infecciones se sitúan en el tercio externo del conducto, pues es aquí donde se encuentran los pelos. El microorganismo involucrado es Staphylococcus aureus. La diabetes favorece la aparición de estas infecciones. ♦ Sintomatología y diagnóstico: El síntoma más llamativo es la otalgia, muy intensa, que empeora al comprimir el trago; y en ocasiones, también durante la masticación. En algunos pacientes que evolucionan sin tratamiento puede producirse el drenaje espontáneo del absceso folicular con aparición de supuración. Otitis

Otitis Externa Es frecuente observar que la tumefacción, el absceso, en el introito del conducto, lo que estenosa de forma asimétrica. Si la obstrucción del conducto auditivo externo es completa, habrá hipoacusia. La palpación permite detectar con frecuencia pequeñas adenopatías dolorosas en la región pretragal. ♦ Diagnóstico diferencial: Se hace por la clínica con otras formas de otitis externas. Cuando una presunta otitis externa no cura en unos días con el tratamiento adecuado, debe pensarse en la posibilidad de un tumor maligno del conducto. ♦ Tratamiento: La colocación en el CAE de una mecha de algodón o una tira de gasa con el borde embebido en alcohol absoluto durante varios días suele ser eficaz. Los analgésicosantiinflamatorios y un antibiótico de amplio espectro por vía general completan el tratamiento. Algunas veces es necesario recurrir al drenaje del absceso mediante incisión.

OTITIS EXTERNA DIFUSA. La otitis externa difusa es una infección bacteriana que cursa en forma de dermoepidermitis aguda del CAE. El agente infeccioso mas implicado en la etiología de esta infección es la Pseudomonas aeruginosa. Los estudios demuestran que este tipo de infección solamente se produce en los casos que existe una modificación de las condiciones físico bioquímicas del epitelio del CAE y que una otitis externa no se desarrolla jamás sobre un epitelio sano.

Figura 2: otoscopia de un oído con otitis externa difusa

Otitis

Otitis Externa ♦ Etiopatogenia: El conducto auditivo externo está recubierto por piel en toda su longitud. En su porción cartilaginosa, existen folículos pilosos, glándulas sebáceas y glándulas apocrinas modificadas productoras de cerumen. El cerumen por su pH ácido junto con el manto lipidito producido por las glándulas sebáceas ejercen una función protectora del conducto auditivo externo, al inhibir el crecimiento bacteriano y fúngico. En circunstancias normales existen unos gérmenes saprofitos que colonizan el CAE. Para que se produzca una otitis externa difusa siempre es necesario que se altere el epitelio o que se produzca una modificación del cerumen, siendo imprescindible la actuación de una serie de factores desencadenantes. Como factores determinantes o favorecedores destacan: el calor y la humedad excesiva sobre todo en verano, sudación profusa que permita un incremento de la humedad, baños reiterados que modifiquen el manto lipídico y la cantidad de cerumen, haciendo que el pH sea alcalino, lo cual facilita la sobreinfección; retención de restos epidérmicos; distintos tipos de dermatitis pruriginosa como la dermatitis del conducto, el eczema constitucional y alérgico, psoriasis, que al producir picor facilitan el rascado; la limpieza exhaustiva del conducto con bastoncillos y uso de jabones que permiten el sobrecrecimiento bacteriano; irritación producida por los moldes de prótesis auditivas, que a su vez facilitan la retención de restos epidérmicos. ♦ Clínica: El cuadro a menudo comienza en forma de prurito, el cual puede intensificarse de manera progresiva hasta transformarse en pocas horas en una verdadera otalgia, que será el síntoma más llamativo y que con mayor frecuencia motivaran la consulta del paciente. Esta otalgia presenta una serie de características peculiares. En primer lugar hay que destacar que aumenta con los movimientos masticatorios, dada la movilización que produce el condilo mandibular sobre el conducto; así mismo, la presión sobre el trago o por debajo del lóbulo de la oreja exacerba dolor, lo que constituye una verdadera maniobra diagnostica. Debido a la estenosis del conducto producida por el edema, el paciente puede referir sensación de taponamiento otico o una moderada hipoacusia. Al realizar un examen otoscopico se puede apreciar, que en las fases iniciales, el CAE aparece hipéremico y presenta un cierto grado de descamación epitelial. Posteriormente, en la fase de estado, el conducto el conducto se edematiza y estenosa hasta transformarse en un espacio virtual. Se produce una moderada secreción acuosa o discretamente purulenta, que se acompaña de un considerable aumento de la otalgia.

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Otitis Externa El cuadro evoluciona espontáneamente hacia la curación en la mayoría de los casos, aunque a veces la infección o el fenómeno inflamatorio reactivo pueden extenderse hasta los tejidos blandos periauriculares, constituyendo una autentica pericondritis del pabellón auricular, que afectara en especial a las zonas del cartílago próximas al meato auditivo. En los niños y en casos severos pueden aparecer un moderado borramiento del surco retroauricular con desplazamiento del pabellón auditivo hacia fuera, situación en la que deberá establecer el diagnostico diferencial con una mastoiditis aguda. La radiografía simple en la incidencia de Shüller es la exploración diagnóstica que permite establecer dicho diagnóstico. ♦ Tratamiento: El tratamiento de la otitis externa difusa se basa esencialmente en medidas de ámbito local. Se pueden realizar microaspiraciones cuidadosas del conducto para extraer secreciones y restos de cerumen. Debe evitarse la entrada de agua en el mismo mientras dure el cuadro, pero, a la vez, mantenerlo destapado para permitir su ventilación y evitar así la formación de un microclima húmedo que dificultaría la curación del proceso. Se recomienda la instilación de gotas oticas en el conducto con una frecuencia de 3-4 veces al día, gotas que estarán compuestas por un antibiótico activo frente a bacilos gramnegativos (especialmente Pseudomonas), como la colimicina o la gentamicina, y corticoides. Son de gran utilidad las gotas de alcohol de 70º boricado a saturación, las cuales producen una importante desecación del medio, impidiendo que la humedad favorezca el crecimiento bacteriano. Otra alternativa es la utilización de gotas de solución de acido acético al 2% en un medio propilenglicol. En la fase aguda resultara prácticamente imprescindible la prescripción de altialgicos, ya que el dolor constituye un síntoma mas molesto para el paciente. Puede ser también útil el empleo de antiinflamatorios y la administración de calor local. En casos severos estará indicada la antibioterapia por vía general, en cuyo caso se recomienda el uso de tobramicina por vía parenteral, o bien la ciprofloxacina por vía oral. En relación con la prevención de recidivas, será perceptivo evitar todo tipo de agresión sobre el conducto auditivo y tratar adecuadamente cualquier afección dermatologica de fondo, que con toda probabilidad podría ser la verdadera responsable del inicio del cuadro. Del mismo modo, se recomienda la instalación de gotas de alcohol boricado tras la ducha higiénica diaria o tras los baños en mar o piscina, especialmente durante los meses de verano. Otitis

Otitis Externa FORÚNCULO DEL CONDUCTO AUDITIVO. El furúnculo del CAE aparece cuando se produce la infección de un folículo polisebáceo, cuya localización típica es el tercio mas externo del conducto. Los gérmenes más frecuentemente relacionados con este tipo de infección son los estafilococos. ♦ Etiología: Dentro de los estafilococos, la especie implicada con más frecuencia en la etiología del proceso es el estafilococo dorado. Los factores que propician la infección del folículo piloso son: • Factores de tipo local (cualquier lesión epitelial del conducto, como dermatitis o eccemas). •

Las enfermedades sistémicas debilitantes, particularmente la diabetes.

Figura 3: otoscopia de un oído con forúnculo.

♦ Clínica: El síntoma predominante es la otalgia. Esta otalgia cursa en forma de crisis paroxística dentro de un fondo doloroso continuo, que se exacerba con las maniobras sobre el trago y con los movimientos masticatorios. Otro síntoma que puede referir el paciente es una sensación de taponamiento otico o discreta hipoacusia, que solo aparecerá en los casos en que el furúnculo ocluya, total o parcialmente el CAE. Mediante la exploración otoscopica se observa la típica lesión acuminada con un punto blanquecino en su extremo, indicador de la colección purulenta.

Otitis

Otitis Externa El cuadro evoluciona espontáneamente hacia la curación, tras un periodo de maduración y posterior eliminación de la colección purulenta. En algunos casos la infección se extiende a los cartílagos del pabellón, o bien cursa con una adenopatía de localización pre o retroauricular de características inflamatorias. ♦ Tratamiento: No es aconsejable el desbridamiento instrumentalizado mediante aguja o lanceta, que sólo se puede realizar en aquellos casos en que el furúnculo se encuentre en fase de maduración avanzada. La administración de gotas oticas es de poca utilidad; se debe instaurar una antibioterapia por vía general mediante un antibiótico con propiedades antiestafilococicas, como la cloxacilina. En pacientes alérgicos a la penicilina, se utilizan antibióticos del grupo de los macrolidos o clindamicina. Para prevenir las recidivas es indispensable evitar todas las causas locales favorecedoras, y realizar un estricto control de los pacientes diabéticos.

MIRINGITIS GRANULOSA. La miringitis granulosa es un proceso inflamatorio del oído que afecta casi siempre y de forma aislada la membrana timpánica. Cursa con escaso o nulo dolor, lo que la distingue de las otitis externas difusas. Al realizar el examen otoscopico se observa la formación de un tejido granuloso sesil y de una otorrea purulenta. Dicha otorrea permite distinguirla de las miringitis por Mycoplasma y de las miringitis flictenulares de etiología gripal. El germen causante es la Pseudomonas aeuriginosa en la mayoría de los casos, y afecta a individuos con buen estado general.

Figura 4: otoscopia de un oído con Miningitis granulosa.

Otitis

Otitis Externa ♦ Etiología: El germen habitualmente responsable de la miringitis granulosa es, como se ha dicho, la Pseudomonas aeuroginosa, aunque en algunos casos se han aislado Proteus u otros gérmenes gramnegativos, así como estafilococos. En algunos pacientes parece existir el antecedente de baño en piscina, factor admitido como causante de patología del oído externo y especialmente de la producida por Pseudomonas. ♦ Clínica: El cuadro se caracteriza por una otorrea de carácter purulento y habitualmente fétida. Se trata de un proceso de larga evolución (meses o años), que se muestra rebelde a los tratamientos tópicos y generales habituales. Se confunde con frecuencia con otitis medias supuradas. ♦ Exploración: La otoscopia muestra unas formaciones fungosas adheridas a la membrana timpánica, que sangran con facilidad al realizar maniobras de otomicroaspiración. Tiene un cuadro poco doloroso y puede cursar con leve hipoacusia o sensación de taponamiento ótico. Es preciso demostrar la integridad timpánica, por lo que la otoscopia con el espéculo neumático de Siegle constituye un dato de gran valor. La audiometría revela una audición dentro de los límites de la normalidad o una discreta hipoacusia de transmisión. El estudio radiológico mostrará una neumatización conservada, siendo suficiente una placa de perfil en la incidencia de Shüller para descartar cualquier patología que afecte al oído medio. ♦ Tratamiento: El tratamiento correcto consiste en la limpieza exhaustiva del conducto auditivo mediante lavados y microaspiración cuidadosa. Se caracterizarán las fungosidades adheridas a la membrana timpánica con nitrato de plata, y se aplicará un antibiótico elegido por antibiograma, por vía tópica. Mientras se espera el resultado del frotis ótico, se puede iniciar el tratamiento con colistina tópica o con gotas de gentamicina.

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Otitis Externa En aquellos casos en que persista un cierto grado de humedad e infiltración timpánica, el alcohol boricado y los corticoides tópicos son los tratamientos de elección.

OTOMICOSIS. La otomicosis es una infección del CAE producida por hongos esta infección micótica puede ser de origen primario o secundaria a una infección bacteriana, especialmente si esta ha sido tratada de forma reiterada con antibióticos por vía tópica.

Figura 5: otoscopia de un oído con otomicosis.

Figura 6: otomicosis fase avanzada

♦ Etiología: Los hongos aislados con mas frecuencia en los procesos de otomicosis son los pertenecientes a la familia de Aspergyllus y, más concretamente, Aspergyllus Níger, seguido por Candida albicans. Al igual que sucedía en la otitis externa difusa, la otomicosis cuenta, entre sus factores causantes, con las situaciones de calor y humedad, así como con todos los procesos dermatológicos capaces de alterar el epitelio del CAE. ♦ Clínica: En muchas ocasiones pueden cursar de forma asintomático, a excepción de un discreto prurito. En estos casos la otoscopia únicamente muestra un conducto de escasos depósitos de moho, sin otras alteraciones significativas. En los casos en que el cuadro cursa con toda la sintomatología florida, aparece un prurito muy intenso y una otalgia de intensidad moderada, con importante sensación de taponamiento.

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Otitis Externa A la exploración por otoscopia observamos un conducto cubierto de masas de aspecto aterciopelado que, al lavado ofrecen una imagen en “papel de periódico mascado”. La extracción de estas masas mostrará un conducto de aspecto intensamente hiperémico y sanguinolento, con afección de la membrana timpánica. El diagnóstico de certeza se establece mediante la demostración microbiológica de los micelos. ♦ Tratamiento: Para el correcto tratamiento de la otomicosis es imprescindible la limpieza sistemática de las formaciones mitóticas, mediante microaspiraciones repetidas. El tratamiento antifungico puede realizarse a través de instalaciones de alcohol boricado, violeta de genciana o alcochol yodado. El interés de la administración de alcohol boricado deriva de la acción desecativa que este ejerce sobre el conducto. Casi nunca es necesario administrar antimicóticos por vía general, aunque si puede ser eficaz su administración tópica.

HERPES ZÓSTER ÓTICO La infección del CAE por el virus herpes zoster se produce siguiendo la distribución anatómica de las ramas sensitivas del VII par craneal por: la región posterior del tímpano y del conducto, la concha de la oreja y la raíz del antihelix. ♦ Sintomatología y diagnóstico: La sintomatología consiste en una sensación de calor que precede a la aparición de dolor discreto. Tras varias horas de evolución, la otalgia es muy intensa. La piel de la zona aparece tumefacta. Esta fase dura algún día y suele palparse una adenopatía pretragal. A partir del tercer día, a veces bastante más tarde, en la superficie cutánea aparecen vesículas, que progresivamente se umbilican y luego se convierten en costras, siendo propio de la enfermedad la coexistencia de las tres formas de lesión. El prurito, la parestesia y las neuralgias son síntomas residuales que pueden prolongarse durante algunos meses. Algunos pacientes, además, desarrollan esta infección a nivel de ganglio geniculado del VII par craneal. Aparece una parálisis facial completa, homolateral al oído afectado. En ocasiones también se ve afectado el tronco nervioso del VII par craneal, que producirá Otitis

Otitis Externa sintomatología auditiva en forma de sordera, Acúfenos y vértigo de características periféricas. Con frecuencia el dolor neurálgico resulta insoportable. ♦ Tratamiento El tratamiento con aciclovir y analgésicos es el de elección.

OTITIS EXTERNA BULLOSA Existe una otalgia muy manifiesta, con aparición de múltiples vesículas hemorrágicas pequeñas que afectan a las paredes del CAE y frecuentemente a la membrana timpánica proceso que también se conoce como Miningitis bullosa la afectación de la membrana timpánica la distingue de la infección herpética. Se le supone una etiología viral, pues con frecuencia se asocia a las epidemias de gripe, aunque otras teorías apuntan a Pseudomonas aeuriginosa y a Micoplasma. En cualquier caso el tratamiento es puramente sintomático estando contraindicadas la manipulación o la rotura de vesículas.

Figura 7: Imagen de un oído que sufre una otitis externa bullosa.

OTITIS EXTERNA AGRESIVA. La otitis externa agresiva, necrosante o maligna, es una entidad descrita por Meltzer y Keleman en 1955 y posteriormente sistematizada por Chandler. Se trata de un proceso poco frecuente que afecta inicialmente el CAE, a partir del cual puede extenderse de forma progresiva a otras estructuras subyacentes: tejidos blandos, cartílago y huesos, pudiendo alcanzar incluso la base craneal y producir en ella una osteomielitis y provocar, por ende, parálisis de múltiples pares craneales. Otitis

Otitis Externa El agente infeccioso implicado en más del 95% de los casos es la Pseudomonas aeruginosa. Este cuadro suele presentarse casi exclusivamente en pacientes diabéticos de larga evolución, o bien en pacientes inmunodeprimidos por otra causa, con claro predominio del sexo masculino en una proporción 2:1.

Figura 8: Otoscopia de un oído con otitis externa agresiva.

♦ Clínica: El cuadro se inicia como una otitis externa banal, pero se comporta de forma rebelde frente a los tratamientos habituales. Es frecuente comprobar que exite el antecedente (próxima en el tiempo) de algún tipo de manipulación o agresión sobre el CAE, generalmente por extracción de tapones de cerumen. La otalgia, que también está presente, es de carácter progresivo, y llega a alcanzar elevados niveles de intensidad; la otorrea purulenta es un signo acompañante. La otoscopia muestra un CAE estenótico y adematoso, con un tejido de aspecto granuloso localizado entre los tercios medio y externo del suelo del conducto. Si se realiza un estudio anatomopatológico de dicho tejido, se observa que se trata de un tejido inflamatorio inespecífico; no obstante, siempre que nos encontremos ante un cuadro clínico de las citadas características, deberemos solicitar el estudio histológico para descartar la presencia de un proceso neoplásico a ese nivel. Si el cuadro evoluciona libremente, se produce una parálisis de pares craneales, empezando por el facial que suele ser el más afectado.

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Otitis Externa Más tarde, el proceso se extiende a la base del cráneo y aparece el síndrome del agujero rasgado posterior (síndrome de Vernet), e incluso puede producirse una afectación del hipogloso, dando lugar al síndrome de Collet-Sincard. Hasta los tratamientos actuales, tenía un índice de mortalidad elevado. En cuanto a las determinadas analíticas, el hallazgo mas significativo será el aumento de la VSG, que hasta alcanzar cifras de 80-100mm a la primera hora, dato que constituye un importante parámetro para controlar la evolución del proceso. Otros datos de menor relevancia será la presencia de una discreta leucocitosis y la confirmación de una glucemia aumentada, ya esperada a causa del antecedente de diabetes. El diagnóstico, además del cuadro clínico y de los datos de laboratorio, requiere ser confirmado mediante una amplia exploración radiología, que sólo será valorable cuando se hayan presentado grandes lesiones. Deben realizarse todas aquellas pruebas que se utilizan actualmente para la exploración del temporal, así como una TC de la base craneal. Es útil también, el estudio gammagrafico óseo craneal con Galio 67, que constituye una prueba de gran valor como criterio de resolución del cuadro, al concluir el tratamiento. ♦ Tratamiento: Deberá realizarse con el paciente ingresado, es preciso un control absoluto de su diabetes y el mantenimiento de un estado general óptimo. Hasta ahora, el tratamiento clásico consistía en la antibioterapia por vía parenteral mediante la asociación de una penicilina antiseudomónica y un aminoglucósico, según antibiograma: este tratamiento se mantenía durante un periodo aproximado de 4-6 semanas. Actualmente, la ciprofloxacina, quinolona que presenta una buena actividad frente a Pseudomonas aeruginosa, ha ofrecido una alternativa terapéutica tan eficaz que empieza a ser considerada como tratamiento de elección, no sólo por su actividad antimicrobiana, sino también por la comodidad que supone el hecho de poder ser administrada por vía oral. En casos rebeldes o muy avanzados esta indicada la oxigenoterapia hiperbárica como medida terapéutica coadyubante a la antibioterapia.

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Otitis Media

OTITIS MEDIA La otitis media es una inflamación de parte o la totalidad del revestimiento mucoperióstico de la cavidad del oído medio. “cavidad oído medio” es el término anatómico colectivo que designa el espacio formado por la trompa, la caja del tímpano, el antro timpanito y las celdas mastoideas (cuando existen). Mientras el proceso inflamatorio permanece confinado al revestimiento mucoperióstico de estos espacios aéreos, la enfermedad es una otitis media no complicada. Si el proceso inflamatorio afecta a parte de las paredes óseas o se propagan mas allá de estas hacia estructuras adyacentes, la enfermedad pasa a ser una otitis media con complicación determinada. Una complicación muy frecuente es la mastoiditis aguda. De hecho, la membrana de revestimiento de las celdas mastoideas (cuando existen) puede infectarse con gran facilidad en el curso de una otitis media aguda, pero la mastoiditis no se diagnostica sino cuando se presenta osteítis, con rotura de las trabéculas de las celdas aéreas y formación de pus a tensión, o cuando esta complicación amenaza con producirse.

Figura 1: Otitis media

La otitis media es una enfermedad fundamentalmente clínica. Aunque en el curso de la afección pueden presentarse exudación, supuración, y proliferación necrosis titulares, la pregunta importante que hay que responder es si sólo esta afectada la mucosa de la cavidad o los signos y síntomas sugieren una extensión que sobrepasa este límite. Mientras la inflamación esté confinada al revestimiento mucoso de la cavidad, la enfermedad es relativamente segura y puede tratarse con facilidad, pero una vez que haya “escapado” de esta localización, la situación puede revestir peligro y ser más difícil de manejar. Por esta razón el tratamiento apunta a confinar y mantener la enfermedad en la cavidad del oído medio. La cavidad del oído medio comunica con la atmósfera y, aunque posee un buen mecanismo de defensa en los cilios del epitelio que reviste la porción inferior de la caja del tímpano y la trompa de Eustaquio, es vulnerable a la propagación de la infección desde las Otitis

Otitis Media vías respiratorias superiores. Al igual que la sinusitis paranasal, en la mayoría de los casos la otitis media es complicación de una infección banal de las vías aéreas superiores; la salud del oído medio guarda estrecha relación con la nariz, boca y faringe. La reacción inflamatoria del epitelio cilíndrico ciliado de la caja del tímpano y la trompa de Eustaquio es similar a la que presenta en la nariz y los seños paranasales, y es puesta en marcha por los mismos agentes. Así pues, las infecciones por virus del resfriado común, de la gripe o adenovirus dan lugar a congestión de la mucosa y exudación profusa similares, mientras que la infección por una bacteria piógena produce supuración (formación de pus). La mucosa del oído medio también puede formar parte de una reacción alérgica a un inhalante u otros antígenos, con la consiguiente aparición de edema y derrame. Por otra parte, la reacción del epitelio pavimentoso no ciliado de ático, antro timpanito y celdas mastoideas es distinta. Es una reacción proliferativa con tendencia a la descamación y la formación crónica de tejido de granulación. Las cabezas de los huesecillos actúan a modo de tabicamiento entre estas áreas y las regiones timpánicas inferiores, obstaculizando el drenaje e impidiendo la curación. En ocasiones la infección permanece confinada al mucoperiostio del ático y el antro timpanito durante muchos años. En otros casos, la supuración y la necrosis ósea pueden avanzar con rapidez. En las mastoides acelulares existen tendencia a la supuración crónica y a la osteoporosis; en las bien neumatizadas es más probable la formación de un empiema agudo o crónico.

CLASIFICACION. La línea de división más natural es la que diferencia las otitis medias que se acompañan de supuración de las que no lo hacen. La retención de pus en una cavidad cerrada (empiema) es siempre una situación de peligro potencial. Si la producción de pus sobrepasa la capacidad de drenaje de la cavidad (a través de la trompa de Eustaquio) se produce un aumento de tensión que da lugar a oclusión isquémica y trombosis de los capilares con necrosis progresiva de los tejidos de contención y diseminación de la infección. En estas circunstancias pueden aparecer las complicaciones descritas, poniendo en peligro la vida del paciente. La presencia de pus en la cavidad del oído medio es un hecho de tal importancia que merece servir de división categórica entre otitis media supurada y otitis media no supurada. Antiguamente el peligro para la vida que entrañaba la existencia de supuración dominaba la estrategia del tratamiento. Hoy en día, aunque el peligro potencial no ha disminuido, el control de la infección gracias a los antibióticos permite prestar mayor atención a la conservación el control y la limitación de la enfermedad misma.

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Otitis Media En condiciones normales, puede decirse que la cavidad del oído medio presenta dos rasgos macroscópicos principales: 1. La membrana mucoperióstica que recubre la cavidad y los huesecillos es pálida y muy delgada. 2. El espacio de la cavidad esta ocupado únicamente por aire a la presión atmosférica. En realidad, lo que determina la nomenclatura es el tipo de alejamiento de la normalidad que se observa en la clínica. En la otitis media supurada los daños que los agentes piógenos inducen en la mucosa consisten, en primer lugar, en una congestión hiperémica intensa seguida de exudación de pus, y el aspecto se vuelve pronto anormal tanto en relación con la mucosa de revestimiento como con el contenido de la cavidad. En la otitis media no supurada la reacción de la mucosa viene determinada asimismo por el agente nocivo, pero en este grupo, que se caracteriza por hinchazón de la mucosa sin hiperemia y exudación sin pus, los cambios que se alejan de la normalidad son menos específicos, y los agentes menos determinados. El uso histórico de la palabra catarro (del griego Kata, abajo, y rein, fluir) en relación con el flujo procedente de la nariz y los senos paranasales, parece autorizar su utilización en los casos en que se presenta un flujo del oído. Por desgracia, el término catarro se ha utilizado también en el pasado para describir la sordera debida a obstrucción de la trompa y a otosclerosis, cualquier enfermedad del oído medio acompañada de síntomas de las vías respiratorias superiores, e incluso la fibrosis del oído medio. La presencia de líquido en la cavidad del oído medio se describe como una efusión (del latín effusio, derramamiento) y se clasifica de purulenta, no purulenta, limpia, turbia, espesa, clara, fluida, pegajosa, pálida, oscura, etc. cabe esperar que esto permita obtener mayor precisión terminológica y acabe con el uso ambiguo de la palabra catarro. Otros tipos de otitis media que merecen consideración son la otitis media específica, debida a infección por el bacilo tuberculoso o por el Treponema pallidum, y la otitis media adhesiva. La primera variedad es muy poco frecuente, pero un oído medio fibrosazo y fijado por adherencia no es una secuela infrecuente de la otitis media supurada o no supurada curadas, y en algunas ocasiones pueden aparecer a consecuencia de una leve actividad inflamatoria crónica no detectada o de una obstrucción crónica de la trompa.

Otitis

Otitis Media OTITIS MEDIA SEROSA. DEFINICIÓN. La otitis media serosa (OMS) se caracteriza por la aparición de secreción en el espacio del oído medio, sin signos ni síntomas de infección aguda. Existe líquido de aspecto acuoso, generalmente estéril, detrás de la membrana timpánica, la cual se encuentra en perfecto estado, estando incluso translucida, aunque puede, en ocasiones, estar algo inflamada. Figura 2 y 3: otoscopias de un oído con otitis serosa.

ETIOLOGÍA. La causa principal de la OMS es la obstrucción o la disfunción de la trompa de Eustaquio. Ésta se obstruye por diversas causas mecánicas o funcionales, que producen una presión negativa en la hendidura del oído medio, ya que el aire existente es reabsorbido progresivamente por los vasos de la mucosa. Asimismo, la otitis media aguda puede ser una causa etiopatogénica de OMS. Cuando el cierre tubárico se prolonga, las células epiteliales planas del mucoperiostio del oído medio se convierten en células prismáticas ciliadas secretoras de moco. Hay, además, un aumento de la actividad secretora de la células calciformes y una gran probabilidad de que se formen quistes mucosos, debido a la enorme cantidad de mucosa existente esta cavidad. Es necesario que el oído esté correctamente ventilado, función de la cual se encarga la trompa, pero esto no será posible cuando la porción superior de la misma contenga líquido derivado de una otitis media. Las diferencias anatómicas existentes entre niños y adultos es la principal causa que produce esa mayor predisposición de los niños a sufrir episodios de OMS. Asimismo, los niños con paladar hendido, antecedentes de alergia, con síntomas de hipertrofia adenoidea o de deficiencia inmunitaria tiene aún mayor incidencia de otitis media secretora. En el caso de los adultos, que presentan paladar hendido, son más susceptibles a Otitis

Otitis Media sufrir otitis media secretora persistente, ya que la trompa no se abre en su totalidad a consecuencia de un defecto de sincronización muscular o debido a que el orificio se encuentra parcialmente cerrado, es decir, existe una compresión del orificio, durante la deglución, mostrando una situación más lateral. La estructura, la densidad celular y la forma del cartílago de la trompa de Eustaquio son también causa común de OMS, así como lo son distintas alergias, la acción de distintos fármacos, la rinitis, las infecciones de la rinofaringe (rinofaringitis), las infecciones de la mucosa del oído medio, o la disfunción ciliar en cuanto a que influye en el aclaración de las secreciones. La OMS suele relacionarse, además, con tumores de cabeza y cuello, en especial los nasofaríngeos. SECUENCIA DE APARICIÓN. Inicialmente existe una alteración patológica, normalmente una alergia o una infección, que produce una congestión de la mucosa de la vía respiratoria superior, incluyendo además la nasofaringe y la trompa de Eustaquio. Esta congestión produce la aparición de una presión negativa en el oído medio y posteriormente con efusión o líquido estéril. Esta situación es recuperable siempre que las condiciones que la han provocado mejoren o desaparezcan. FACTORES PREDISPONENTES. Los factores de riesgo implicados en persistencia de la secreción en el oído medio son los siguientes: o Bajo peso al nacer y prematuridad. o Mayor incidencia en el sexo masculino. o Condiciones socioeconómicas desfavorables. o Asistencia a guarderías y la lactancia. o Polución, tabaco y cambios en la climatología. o La edad del primer episodio. o Factores genéticos e inmunitarios. La edad constituye el factor más importante, siendo la primera infancia, el periodo más frecuente para la aparición de una OMS. Conforme aumenta la edad, la probabilidad de sufrirla disminuye aunque no desaparece. SINTOMATOLOGÍA. El diagnóstico depende, principalmente, de dos hechos que son la existencia de síntomas y el alto índice de sospecha, ya que, aunque la mayor parte de los casos de OMS son Otitis

Otitis Media asintomáticos, la obstrucción tubarica provoca una sensación subjetiva de la presión en el oído, hipoacusia como síntoma común, otalgia ocasional y chasquidos durante la deglución. Sin embargo, cambios tan leves como son la variación en la posición de la cabeza hacen que se desplace la efusión y ello ocasiona los cambios en la audición. Tras numerosos estudios, se ha demostrado que no existe una relación directa definida entre la perdida auditiva y el contenido del oído medio. Los oídos con secreción timpánica abundante presentan, en ocasiones, hipoacusias escasas, mientras que en otras originan perdidas de hasta 50dB. Cualquiera que sea la cuantía siempre es necesario prestarle gran atención, ya que ella puede ocasionar trastornos en sentido de relación social, intelectual o afectiva. Los niños, como consecuencia de la hipoacusia, pueden presentar alteraciones del comportamiento traducidas a dificultades en la comunicación, siendo en este caso los padres los que buscan ayuda porque sospechan de la existencia de alguna patología o de un retraso mental. También, se puede detectar la presencia de una OMS mediante el examen rutinario, en un examen auditivo en el colegio o cuando los episodios de otitis media no se resuelven totalmente. DIAGNÓSTICO. ♦ Otoscopia: Existen estudios que correlacionan la cuantía de la hipoacusia con los cambios en la membrana timpánica: o Color blanco o semitransparente = perdida de 7dBs. o Color rosa o amarillento = 27dBs. o Color azulado = 30dBs. Esta clasificación puede resultar algo controvertida, pero lo que si está claramente demostrado es la coloración de la membrana según el acumulo de secreción en el oído medio. Una membrana timpánica normal es semitransparente y este color cambia hacia el gris blanquecino cuando existe una secreción transtimpánica, volviéndose opaca, gruesa y con regiones amarillentas. Cuando la efusión permanece durante mucho tiempo, aparece retracción, mientras que en casos más recientes, aparece cierto grado de abombamiento. En otras ocasiones se observa la existencia de líquido y, con frecuencia, burbujas de aire localizadas, principales, en la región posterosuperior. En general, la otoscopia muestra un tímpano retraído, congestión de los vasos timpánicos y del mango del martillo, color ambarino de la pars tensa y, en ocasiones, un nivel

Otitis

Otitis Media hidroaéreo transtimpánico. Cuando la obstrucción se hace crónica, puede aparecer un tímpano azulado con líquidos o con burbujas, si la persona se sonó la nariz. ♦ Exploración instrumental: Para la exploración instrumental se aconseja la impedanciometría, ya que es fácil de realizar, cómoda de interpretar y produce escasas molestias para el paciente tomando en cuenta que se puede aplicar sin problemas en niños de corta edad. Además, se ha comprobado la relación entre patrones timpanométricos y el estado del oído medio. La timpanometría es muy fiable y precisa si se interpreta junto con la otoscopia, presentando la curva de compliancia baja, centrada en presiones negativas. La reflectometría acústica, otoscopio acústico o reflectómetro tiene como ventaja, en comparación con la timpanometría, que no necesita de un completo hermetismo del CAE. Su interpretación se hace sabiendo que cuanta más cantidad de sonido reflejado, mayores posibilidades de presentar efusión en el oído medio tendrá. Medir la audición no es aconsejable, ya que en edad temprana es habitual que se padezca esta patología y estos pacientes no suelen colaborar, de ahí que se aconsejen otro tipo de pruebas como son las audiometrías con cambio respiratorio o cardíaco o los test objetivos de valoración audiométrica, entre los que destacan, por fiabilidad, los potenciales evocados auditivos del tronco del encéfalo (PEAT). Aún así, puede tener valor para comprobar el efecto de la patología del oído medio en función auditiva y su importancia puede decidir el tratamiento. La hipoacusia es la complicación más frecuente en una OMS y el audiograma manifiesta que se trata de una hipoacusia de conducción de unos 27dBs aproximadamente. Es aconsejable realizar también, un estudio alérgico, ya que está cada vez más claro, que los pacientes alérgicos presentan una mayor disposición a sufrir una OMS, sobre todo en los primeros años de vida. Está indicado dicho estudio en personas que presentan otitis media secretora recurrente y crónica, con signos y síntomas de patología de la vía respiratoria superior. La radiología está dirigida a poner de manifiesto agentes etiológicos involucrados. Los estudios de adenoides, de las fosas nasales, de los senos paranasales, del hueso temporal, etc. muestran la existencia de alteraciones que repercuten directamente en la permeabilidad y funcionalidad de la trompa de Eustaquio.

TRATAMIENTO.

Otitis

Otitis Media El tratamiento consiste en conseguir un objetivo triple, ya que se intenta mejorar la audición, evitar la progresión hacia las complicaciones y, por ultimo, prevenir los episodios recurrentes. Sin embargo, en numerosas ocasiones los episodios de OMS se resuelven de manera espontánea, por lo que el tratamiento se deberá aplicar a aquellos pacientes que no consigan regularizar la funcionalidad tubarica. ♦ Tratamiento médico: El tratamiento médico debe intentarse siempre antes del quirúrgico y se basa en la administración de antibióticos, descongestionantes, antihistamínicos y corticoides, ya que el 66% de los cultivos de muestras obtenidas por miringocentesis de oído con OMS tienen bacterias. o Antibióticos: el tratamiento antibiótico se inicia con amoxicilina y si no hay mejoría se emplean otras combinaciones. o Descongestionantes y antihistamínicos: se ha demostrado que mejoran la evolución de ciertos parámetros, sobre todo en OMS con obstrucción nasal y disfunción tubarica. El uso de estos tendrá un grado mayor de efectividad en pacientes que padezcan rinitis alérgica. o Corticoides: producen un efecto beneficioso inicial, sin embargo, no existe una relación daño/beneficio aceptable, por eso no está claramente justificada la administración de los mismos de forma sistémica, no obstante, si está indicada su administración de forma tópica, sobre todo en pacientes con patología alérgica del árbol respiratorio. ♦ Insuflación tubárica: Consiste en insuflar aire en el oído y ha sido utilizado durante muchos años, siendo los métodos más comunes los de Valsalva y la canalización de la trompa. Pero estos no son útiles en los niños. Como consecuencia de ello, se ha intentado introducir el uso de unos dispositivos que intentan introducir aire en el oído, pero estos has fracasado debido a la incapacidad del paciente para aprender el método, a la insuficiente presión nasofaringea para abrir la trompa, a la anomalía tubárica y a la densa secreción existente en el oído medio. Además, cuando se logra la entrada de aire en el oído medio, la ventilación es de corta duración, siendo posible que con el aire entren también gérmenes desde la nasofaringe y las fosas nasales al oído medio incrementando así la infección. ♦ Tratamiento quirúrgico: Otitis

Otitis Media El tratamiento quirúrgico debe realizarse si una vez transcurridos tres meses con tratamiento médico la OMS no ha persistido. La miringotomía o miringocentesis es una operación que consiste en una incisión de la membrana timpánica con o sin colocación de tubos de drenaje. La eliminación de la secreción mediante la miringocentesis permite recuperar la función auditiva cuando ésta permanezca abierta. Por eso, se ha propuesto la implantación de tubos de ventilación transtimpánica que mantienen la ventilación externa del oído medio. La miringotomía con colocación de drenaje se realiza en cinco pasos. El oído que sufre OMS está lleno de líquido amarillento que se puede apreciar por transparencia de la membrana timpánica en la que se practica una incisión, en la que se puede introducir un tubo de aspiración para aspirar el contenido. Una vez aspirado el líquido, se procede a la colocación del drenaje, quedando colocado éste en la membrana, con lo que se asegura la comunicación entre la caja del tímpano exterior y garantizando, por tanto, el drenaje del líquido y la ventilación del oído medio. Pero los tubos de ventilación conlleva una serie de complicaciones, ya que no resuelven la disfunción tubárica que ha originado la patología y su colocación presenta ciertas tramas: o Durante la permanencia del tubo de drenaje puede haber supuración temporal del oído medio y/o granuloma marginal del tubo. o Tras la eliminación del tubo de drenaje pueden darse hialinizaciones circunscritas. La adenoidectomía puede mejorar la función de la trompa y resulta beneficioso cuando se asocia a la anterior para conseguir una mejora de la audición y la resolución de la disfunción de la trompa, reservándose la colocación de tubos de drenaje para aquellos pacientes que han fracasado con los tratamientos convencionales. Cuando fracasan todas las modalidades del tratamiento, debe valorarse la mastoidectomía y timpanotomía exploradora. La exploración del oído medio y de la mastoides puede revelar osteítis, acumulación de líquido mucoide espeso y otras patologías. COMPLICACIONES. Las complicaciones de la OMS son muy parecidas a las de la otitis media aguda, las cuales se verán más adelante. Las complicaciones más frecuentes son: o Pérdida de audición temporal. o

Daño temporal del oído con sordera parcial o total.

o Retardo en el habla a consecuencia de la sordera. Otitis

Otitis Media o Colesteatoma. o Timpanoesclerosis. o Otitis media aguda. PREVENCIÓN. Al igual que las complicaciones, la prevención es similar a la de la otitis media por tratarse ambas de patologías cuya incidencia recae sobre niños de corta edad. Algunas pautas a seguir para evitar la aparición de OMS son: o Disminuir la exposición a patógenos comunes al oído, reduciendo el número de niños en las guarderías, especialmente en invierno y lavando los juguetes con frecuencia, así como evitar la toma del biberón acostado. o Aumentar la inmunidad mediante la lactancia, la vacuna contra el virus influenza y la vacuna neumocócica. o Lavándose las manos. o Utilizando filtros de aire que capten bacterias existentes en el ambiente. o Mejorando la función tubárica evitando ambientes de fumadores, la ingestión de bebidas, la consumición de forma excesiva de antibióticos, ya que estos favorecen la multiplicación de bacterias, evitando e identificando los alergenos.

OTITIS MEDIA SUPURADA AGUDA (OMA). Se trata de una infección del revestimiento mucoperióstico de la cavidad del oído medio por organismos piógenos, que ocasiona un ciclo de cambios inflamatorios potencialmente grave. INCIDENCIA: La OMA, es en gran medida, una enfermedad de la infancia que suelen ver los médicos de cabecera en sus fases no complicadas. Las cifras de pacientes vistos en los hospitales en régimen ambulatorio dan una idea equivocada de la verdadera frecuencia de aparición de la enfermedad, ya que en el Reino Unido el ótologo sólo ve un porcentaje pequeño de casos (aquellos en los que el tratamiento ofrece dificultades).

Se ha informado de una incidencia del 3 por 100 en niños en edad escolar (6-18 años). En los informes de las consultas de medicina general, el porcentaje de niños de todas las Otitis

Otitis Media edades oscila entre 2 y 10 por 100. Se sabe ahora que la OMA puede presentarse en el primer año de vida con mayor frecuencia de lo que antes se creía. Las diferencias que aparecen en los informes de estudios retrospectivos basados en series de medicina general provienen de distintos hábitos diagnósticos y de factores sociales en las distintas poblaciones estudiadas, tales como la pobreza o el hacinamiento. No obstante, probablemente puede afirmarse sin temor a pecar por exceso que por lo menos cinco de cada 100 niños van a tener un ataque de otitis media supurada aguda, seguramente durante los primeros 10 años de la vida y con mayor probabilidad durante el sexto año, y que uno de estos cinco niños va a tener un segundo ataque. También existen variaciones entre los distintos informes en cuanto a la incidencia de la sordera residual tras un ataque de OMA, pero parece probable que cerca del 20 por 100 de los casos tenga una perdida de audición medible por procedimientos audiométricos de hasta 30dB a los seis meses de un ataque, y que un 5 por 100 presenten cierto grado de disminución permanente.

Figura 4: otoscopia de un oído con OMA.

ANATOMÍA PATOLÓGICA. ♦ Bacteriología: Los organismos responsables de la infección son, en la mayoría de los casos, estreptococos hemolíticos, Staphylococcus aureus y neumococos. En ocasiones se encuentran también Haemophilus influenzae, Escherichia coli, estreptococos no hemolíticos, Bacillus proteus y Pseudomonas aeruginosa. Hoy en día es raro que el ótologo encuentre una supuración de oído cuya flora bacteriana no se haya visto modificada por el tratamiento antibiótico prescrito; por tal razón, los cultivos son con frecuencia estériles. La infección es pura en un número sorprendentemente grande de casos; los organismos suelen llegar al oído medio a través de la trompa procedentes de la nasofaringe. Cuando la membrana esta perforada, el oído medio puede infectarse a partir del CAE. Se Otitis

Otitis Media considera que los casos de infección por vía hemática son muy raros. La bacteriología se establece en cada caso mediante el cultivo de muestra. No hace falta decir que en este procedimiento resulta inútil a menos que la muestra se obtenga directamente de la misma secreción purulenta, que ha penetrado en el CAE a través de una perforación espontánea o de la incisión efectuada en la miringotomía. ♦ Histopatológica: Se acepta que la sucesión de acontecimientos que ocurre en la otitis media supurada aguda consiste en el depósito de los organismos causales en el extremo nasofaríngeo de la trompa, seguido de extensión de la inflamación a toda la cavidad del oído medio. La rapidez con que puede desarrollarse esta infección (a veces sólo transcurre una noche entre la aparición de los síntomas y la rotura de la membrana timpánica con supuración por el conducto) crea cierta dificultad para interpretar el proceso patológico. En los niños muy pequeños es posible que la trompa, al ser relativamente corta y ancha, permita cierta diseminación aérea de los organismos hacia el interior de la cavidad, pero en el resto de los pacientes es difícil concebir que un tubo tan estrecho tapizado por epitelio ciliado pueda permitir una diseminación tan extensa como la que se requiere para que toda la cavidad se infecte en una pocas horas. El primer efecto de la infección de la trompa es la hinchazón inflamatoria y la oclusión del orificio nasofaríngeo de la misma. El aire que se absorbe en el oído medio no es reemplazado, hecho que puede ser precursor de la información de un derrame líquido (independientemente de la infección). La congestión subsiguiente de la mucosa de la trompa impide que los cilios lleven cabo su actividad de limpieza, y cabe esperar que se produzca la diseminación de la infección por continuidad tisular. Una vez que se ha formado exudado en la cavidad, no hay nada que impida la multiplicación inmediata y la diseminación amplia de los organismos en este medio de cultivo ideal. Por consiguiente, es probable que los casos de otitis media en los que el periodo transcurrido entre la aparición de los síntomas y la producción de pus es sorprendentemente corto, hayan padecido una infección vírica previa capaz de producir un derrame seroso sin síntomas de dolor (la sordera unilateral pasa a menudo inadvertida) y que los organismos piógenos que lo han infectado hayan tenido acceso inmediato a una mucosa ya desvitalizada. Así pues, cabe suponer que los cambios de la mucosa suceden en cuatro fases, deducidas de las observaciones de la otoscopia. o Oclusión tubárica: el signo que indica oclusión tubárica es la retracción de la membrana (absorción de aire), cuyo aspecto se mantiene por lo demás normal o quizás algo opaco o pálido. Puede haber un derrame no detectable. Con frecuencia

Otitis

Otitis Media esta fase no puede distinguirse de las otitis medias no supuradas aguda de origen vírico o alérgico. o Presupuración: la hiperemia de los vasos timpanitos o la congestión hiperémica difusa de la membrana es el signo que indica una probable infección por organismos piógenos. Cuando aparecen estos cambios inflamatorios, hay que pensar que el proceso va a seguir avanzando y va dar lugar a la formación de pus. En esta fase es probable que exista un exudado seroso, aunque tal vez siga siendo imposible detectarlo clínicamente. o Supuración: la congestión general de la mucosa de la cavidad con destrucción de las células superficiales del epitelio y formación de un exudado purulento se manifiestan por la convexidad de la membrana hacia el conducto y por el empeoramiento del estado general del paciente, que sufre nueva elevación de la temperatura y la frecuencia del pulso y aumento de dolor en el oído. Cuando la presión de pus se eleva, se produce una compresión de los capilares que ocasiona isquemia y tromboflebitis de la vénulas, con necrosis de mucosa y submucosa. En la membrana timpánica esta necrosis puede observarse en un área de color amarillento y consistencia blanda, que anuncia el lugar donde va a producirse la perforación. El pus sólo puede encontrar su camino hacia el exterior a través de la trompa, a no ser que la membrana este perforada o se haya practicado una incisión en la misma. Una vez que las celdas mastoideas comienzan a supurar, el volumen de pus que tiene que ser alojado en la cavidad y eliminado de la misma se eleva considerablemente, y con el riesgo de que se produzca necrosis ósea. o Resolución: si la membrana está intacta, la congestión hiperémica y el abultamiento comienzan a remitir y se va recobrando el aspecto normal; reaparecen las marcas de su superficie (como el mango del martillo) y desciende la temperatura. Si está perforada, el volumen de la supuración disminuye gradualmente hasta cesar por completo. ETIOLOGIA: La incidencia máxima de las otitis media se produce en niños de seis a siete años, coincidiendo con la incidencia máxima de las infecciones agudas de las vías respiratorias superiores. La otitis media es casi siempre el resultado de la extensión de tales infecciones a la cavidad del oído medio, la cual produce embriológicamente de la faringe; tanto es así, que la otitis media puede ser considerada una infección análoga a la de los senos paranasales. La Otitis

Otitis Media causa inmediata es la infección de la trompa, el hecho de que no se presente con mayor frecuencia es una prueba de la eficacia del mecanismo defensivo de los cilios, cuyo movimiento se dirige hacia la faringe. Cuanto más frecuentes sean las infecciones de las vías respiratorias superiores, mayor es el riesgo de que se produzca una otitis media. Aunque las infecciones de las vías respiratorias superiores que con mayor frecuencia desencadenan una infección del oído medio son los resfriados comunes, las infecciones por adenovirus o por virus de la gripe también allanan el camino a la infección secundaria por órganos piógenos; asimismo las corizas que acompañan al sarampión, tos ferina, escarlatina y difteria tienen especial propensión a asociarse con otitis media. Hasta que se generalizó el uso de la penicilina, la escarlatina, por ejemplo, era temida por su asociación con una forma de otitis media purulenta necrosante especialmente virulenta. No es frecuente que la amigdalitis estreptocócica aguda, no tan grave como para merecer el calificativo de escarlatina y menos temida también desde la aparición de la penicilina, se complique con una OMA. Asimismo, la infección crónica de las amígdalas puede ser el foco de origen de una otitis media recurrente, al igual que pueden serlo otras fuentes crónicas de infección en las vías respiratorias superiores. La infección crónica de los senos paranasales de lugar a un constante flujo de secreción purulenta o mucopurulenta hacia la parte posterior de la nariz, donde la corriente ciliar la dirige hacia atrás y la vierte en la nasofaringe. En tal caso, es casi inevitable que se produzca cierta hinchazón tubárica y también es muy probable que se infecten las vegetaciones adenoides (en caso de existir) manteniéndose la infección en las inmediaciones del orificio de la trompa con peligro evidente de que se propague a lo largo de ésta. La infección crónica de las vegetaciones adenoides se reconoce como la causa más frecuente e importante de otitis media recurrente y como una amenaza permanente de la función tubárica. La trompa puede contaminarse con agua infectada cuando los niños (o adultos) se bañan en una piscina o río sin taparse la nariz. La contaminación también puede producirse al vomitar, al aspirar alimentos o líquidos por parálisis del velo del paladar o incluso al alimentar a un lactante en posición horizontal. Asimismo, la contaminación es favorecida por la presencia de un taponamiento posterior colocado para el control de una epistaxis y por las lesiones inflingidas por descuido a la trompa en el curso de una adenectomía. Cualquier estado patológico de la nasofaringe puede conducir a una infección tubárica; entre éstas afecciones merecen consideración especial el carcinoma y la faringitis atrófica. En los casos en que existe perforación de la membrana, el oído medio puede infectarse a partir del conducto auditivo externo si se permite que entre agua en el conducto. Razón por la que nunca debería efectuarse una irrigación, sin antes preguntar al paciente sobre esta posibilidad. La perforación traumática de cualquier causa puede dar lugar

Otitis

Otitis Media a otitis media, y la hemorragia por el oído a continuación de un accidente es una indicación para tomar todo tipo de medidas antiinfecciosas. Como ya se ha mencionado, se cree que los casos de infección del oído medio por vía hemática desde una fuente distante son sumamente raros. SIGNOS Y SINTOMAS: La otitis media supurada aguda comprende una sucesión de acontecimientos comparables a la marea: el alejamiento de la normalidad va acompañado de aparición de flujo, cuya cantidad aumenta hasta que se alcanza el nivel máximo de inflamación, y es seguido por un reflujo que “seca” la cavidad, produciéndose entonces el regreso a la normalidad. Se acompaña de un ciclo de síntomas y presenta distintas fases. Las fases o estadios son básicamente cuatro: oclusión tubárica, presupuración, supuración y resolución. 1. Fase de oclusión tubárica: La hinchazón inflamatoria de la membrana de la trompa ocasiona habitualmente oclusión de la luz de la misma, ya sea por la propia hinchazón o por la presencia de exudado. Como resultado de ello, se produce la absorción de aire en la cavidad, que al no ser reemplazado da lugar a la sensación de “taponamiento” en el oído (sordera) y posiblemente dolor. Ninguno de estos síntomas es constante. Cuando es unilateral, la sordera pasa a menudo inadvertida, sobre todo en los niños. Los adultos, en cambio, suelen ser más conscientes de la disminución auditiva y del hecho de que la sordera de conducción hace que la propia voz suene más fuerte de lo normal en el oído afectado. El dolor de oído no es una consecuencia inevitable de la oclusión tubárica y no suele ser intenso (excepto en el barotrauma ótico). El signo de la oclusión tubárica es la retracción de la membrana timpánica. En esta circunstancia, el mango del martillo, al desplazarse hacia dentro, adquiere una posición aparentemente más horizontal. La apófisis lateral se hace más prominente y forma un relieve parecido a un “nudillo” blanco. El reflejo luminoso puede desaparecer o fragmentarse, y la membrana, si es delgada, puede retraerse y pegársela yunque y al promontorio. Por regla general la pars tensa es relativamente gruesa en los niños, y si fase de oclusión tubárica progresa hacia el estadio siguiente (de presupuración) la membrana tendrá muy poca o ninguna tendencia de desplazarse hacia dentro y a adaptarse al control de la pared medial de la caja del tímpano. De persistir, la oclusión tubárica da lugar a alteración de la conducción del sonido y quizás a tinitus, debido a la interferencia con la ecualización de la presión del aire que determina la libertad de movimientos de la membrana y la cadena Otitis

Otitis Media osicular. Las pruebas con diapasón demuestran la sordera de conducción, aunque no debe confiarse demasiado en estas pruebas en los niños menores de cinco años, cuya respuesta tal vez no sea muy fiable. La oclusión tubárica puede producir exudación de líquido en la cavidad, (figura encuadrada en este apartado que muestra el mango del martillo con los vasos congestivos y radiados), que puede presentarse también a consecuencia de reacciones víricas o alérgicas. No obstante, la presencia de exudado – revelada por la existencia de burbujas de aire o nivel de líquido – casi nunca puede determinarse, ya que cuando la enfermedad progresa la translucidez de la membrana se altera pronto. 2. Fase de Presupuración: La invasión de revestimiento mucoso de la caja del tímpano por organismos piógenos viene señalada por la presencia de hiperemia progresiva. La vascularización de la membrana timpánica corre a cargo de los vasos circunferenciales y de los que descienden por el mango del martillo; la congestión precoz de estos vasos aparece como una “inyección” visible de los mismos. (Figura encuadrada en este apartado que muestra el mango del martillo deprimido y una membrana roja). En condiciones normales la membrana tiene un aspecto uniformemente pálido. Al inflamarse, los vasos se hacen prominentes, primero individualmente, extendiéndose desde la circunferencia hacia el centro como los radios de una rueda, sobre todo por encima del martillo, donde adquieren un aspecto que recuerda al de unas traíllas. A medida que la inflamación avanza, los vasos tienden a confluir y la membrana al volverse uniformemente roja, coloración que a menudo resulta más llamativa en la pars fláccida (membrana de Shrapnell). La oclusión tubárica puede originar por sí sola hiperemia, pero un enrojecimiento confluente de la membrana que avanza con rapidez casi siempre indica la existencia de una inflamación con grandes posibilidades de acabar en supuración. Junto a estos signos, y en relación con la velocidad del proceso inflamatorio, aparecerán los síntomas gemelos de otalgia y sordera progresivas. El dolor, de tipo pulsátil, puede volverse intenso, impedir el sueño y hacer que los niños prorrumpan en un penoso llanto. En adultos y en niños que cooperan casi siempre es posible detectar una sordera de conducción, que quizás pase inadvertida como síntoma subjetivo al quedar encubierta por el dolor. El paciente también puede referir la presencia de acúfenos. Aparte de los signos y síntomas locales, la fase de presupuración suele acompañarse de alteraciones del estado general. La temperatura comienza a Otitis

Otitis Media ascender, sobre todo en los niños, y la piel se vuelve caliente y enrojecida. El paciente se encuentra inquieto y pierde el apetito. Es posible que aumente la sed. A veces se presentan vómitos. De no ser tratada, la fase de presupuración es el estadio que permite predecir la aparición de pus con probabilidades de acertar. También es la fase en la que se encuentra casi siempre la enfermedad cuando el paciente acude al médico motivado por la otalgia intensa. Aunque tal vez sea imposible determinar con exactitud en qué momento comienza la fase siguiente y aparece pus en la cavidad del oído medio, ésta es la fase en la que oportuno tratamiento médico logra por lo general detener e invertir el proceso inflamatorio e impedir la supuración. Así pues, es bastante importante identificar estos signos y síntomas como precursores de la aparición de pus y como indicación para iniciar un tratamiento médico enérgico. 3. Fase de supuración: Cuando la inflamación ha avanzado hasta alcanzar una fase de verdadera supuración con formación de pus, la otitis media aguda se ha convertido en una enfermedad con graves riesgos potenciales. En la era preantibiótica se conocían tan bien los peligros de las complicaciones y la diseminación de la infección, que era muy frecuente efectuar el drenaje del pus mediante miringotomía o mastoidectomía. El ahorro de estos procedimientos gracias al control de la infección que ofrecen los antibióticos ha sido un gran logro, pero este control también ha conducido a un falso sentido de seguridad. La otitis media supurada aguda debe seguir siendo considerada una enfermedad peligrosa en potencia, que puede acompañarse de graves complicaciones. Es posible presumir la presencia de pus en el oído medio si la membrana está tensa y abultada, o si una zona amarilla de necrosis presagia una inminente perforación. Asimismo, hay que pensar en la existencia de pus si la membrana inflamada da la impresión de que la cavidad del oído medio está llena, presentando una convexidad hacia fuera y el mango del martillo en posición vertical (al contrario de la posición horizontal que adopta en la retracción de la membrana). También puede sospecharse cuando el mango del martillo es invisible por haber quedado englobado en la membrana inflamada, hinchada y sobresaliente hacia el conducto. (Figura que esta encuadrada en este apartado en el muestra un estado de supuración abierto).

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Otitis Media Un signo de aparición posterior que puede indicar la presencia de pus es el dolor a la palpación en la región del antro timpanito. Este signo puede no estar presente en la fase de presupuración, pero casi siempre lo esta cuando la otitis media esta avanzada. La acumulación de pus ocasiona un empeoramiento de los síntomas. La otalgia se intensifica y la presión intratimpánica se eleva. Puede haber sensación de peso en el oído o tinnitus pulsátil, y la afectación de la función auditiva se hace muy evidente. La temperatura se eleva aún más, quizás hasta 39,5 ºC en los niños, y el paciente se siente enfermo. 4. Fase de resolución: Tras la perforación espontánea de la membrana, el cuadro clínico sufre un cambio espectacular: se pasa de una situación de tensión aguda a un alivio sustancial. La aparición de pus en el conducto se acompaña de alivio inmediato del dolor. El niño deja de llorar y se duerme. La temperatura comienza a descender; en los casos favorables, el flujo de pus se reduce y se detiene en uno o dos días, y el paciente parece estar completamente recuperado. Un examen de la membrana efectuado tras la limpieza del conducto revela la presencia de una perforación, por lo general en el segmento anteroinferior; observaciones repetidas permiten apreciar la desaparición de la hiperemia y la recuperación del color y las marcas normales de la membrana. Después de haber presentado una congestión importante y perforarse, es habitual que la membrana elimine las capas córneas externas del epitelio escamoso, de forma que las “laminillas” formadas por estas capas descamadas constituyen una masa pultácea en el fondo del conducto auditivo externo. La resolución sin perforación espontánea se presenta en el curso natural de una infección leve o bajo la influencia de los antibióticos. Se produce tan sólo una disminución gradual de la hiperemia y el retorno a una posición y coloración normales de la membrana, con alivio de la otalgia y remisión de los síntomas generales. Hay que mantener en observación al paciente en todos los casos hasta que la membrana haya curado (si esta perforada) y se requiere la audición, o hasta que se acepte un punto final menos perfecto por considerarlo inevitable. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: En la fase de oclusión tubárica, la enfermedad no se distingue de la oclusión por otras causas, tales como vegetaciones adenoides, hinchazón alérgica de la membrana timpánica, infección vírica o barotrauma. Otitis

Otitis Media Todo cuanto puede decirse en esta fase en que los signos y síntomas indican absorción de aire en el oído medio, engrosamiento de la mucosa y probablemente existencia de un exudado no purulento; como éstos pueden ser los cambios precoces de una otitis media supurada, hay que vigilar de cerca el caso hasta que se aclare la etiología. La presencia de una infección aguda de las vías respiratorias superiores o una infección enzimática, como el sarampión, favorece la posibilidad de que se trate de una otitis media supurada en sus momentos iniciales. En la fase de presupuración, el diagnóstico raras veces ofrece dudas a condición de que sea examinada toda la membrana. La coloración rojiza de la hiperemia en vías de desarrollo es típica de la otitis media supurada aguda, y la presencia de otalgia aguda asociada señala que existe inflamación. Es posible que aparezca una coloración rojiza de la membrana en el barotrauma agudo, susceptible de complicarse con una infección piógena secundaria, y también en los tumores del glomus de la yugular, pero en estos casos el inicio nunca es agudo. La fase de supuración tampoco ofrece demasiadas dificultades diagnósticas si se examina toda la membrana. Un paciente con un forúnculo en el conducto puede presentar dolor, sordera y discreta elevación de la temperatura, junto con cierto dolor a la palpación sobre el antro timpanico; el conducto puede estar tan hinchado que impida la visualización de la membrana timpánica. Por lo general, es estudio cuidadoso del modo de presentación de los síntomas aclara el diagnóstico; por otra parte, en la oclusión del conducto debida a un forúnculo no es probable que la audición se encuentre tan afectada como en la supuración del oído medio. El forúnculo del conducto con dolor a la palpación en la zona retroauricular es más fácil de confundir con una mastoiditis aguda que con una otitis media. TRATAMIENTO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA: La actuación frente a un ataque de otitis media se basa en los dos principios siguientes: 1) Limitar y extinguir la infección en la cavidad del oído medio; 2) asegurar la recuperación completa de la función auditiva. El tratamiento que se adopte dependerá de la fase alcanzada por la infección. También conviene prestar atención al problema de la profilaxis. 1. Fase de oclusión tubárica: Puede argumentarse que los esfuerzos para lograr la abertura de la trompa en el curso de una infección de las vías respiratorias superiores no harán sino aumentar las probabilidades de que la infección se extienda a la cavidad del oído medio. Probablemente ello sea cierto para cualquier método que suponga la entrada violenta de aire, tal como la técnica de Politzer o la caracterización de la trompa. No obstante, debido a que la oclusión tubárica predispone por si misma a la aparición de exudado en el oído medio a consecuencia de los cambios de presión.

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Otitis Media Cuando este exudado se infecta proporciona el medio de cultivo perfecto para la multiplicación de los organismos y la diseminación masiva de la infección, existen muy buenas razones para intentar la abertura de la trompa mediante descongestivos locales combinados con los actos de tragar y bostezar, con objeto de elevar la presión del aire del oído medio al nivel atmosférico. 2. Fase de presupuración: Dolor de oído, fiebre e inflamación (hiperemia) de la membrana timpánica constituyen la tríada sobre la que se basa el diagnóstico clínico de la otitis media supurada aguda la mayor parte de las veces. El dolor de oído suele impulsar a los padres a acudir al médico, el cual debe ser consciente de que esta fase de la inflamación ofrece las mejores oportunidades para confinar y extinguir la enfermedad médicamente. Tan pronto como la membrana presenta un grado de enrojecimiento uniforme, segmentario o completo, es posible predecir que, de no aplicar el tratamiento adecuado, la afección va a pasar a la fase de supuración; por lo tanto, está perfectamente indicado añadir antibioterapia a las gotas nasales y analgésicos. 3. Fase de supuración: Al entrar la enfermedad en la fase de supuración hay que considerar la posibilidad de una intervención quirúrgica para proporcionar al pus un drenaje adecuado cuando éste parece insuficiente. El paciente con una otitis media florida y una membrana abombada necesita el mismo régimen de antibioterapia que en la fase de presupuración, gotas nasales para facilitar la permeabilidad de la trompa, analgésicos, antipiréticos y una observación atenta y regular, pero además de estas medidas puede ser preciso efectuar una miringotomía si la membrana está aún intacta y el pus a tensión. En los primeros tiempos de la era antibiótica se observó cómo una membrana abombada hacia el conducto se normalizaba con la inyección intramuscular de penicilina. Asimismo se vio que era posible tratar sólo con penicilina series numerosas de niños con OMA, a pesar del abombamiento de a membrana, y obtener una pérdida de audición mínima en los exámenes audiométricos subsiguientes; parece indudable que, en la mayoría de los casos, cuando los organismos son sensible y la dosificación es adecuada la penicilina logra “enfriar” hasta tal punto una otitis media supurada que se evita la necesidad de recurrir al drenaje quirúrgico. No obstante, la miringotomía tiene sus indicaciones.

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Otitis Media 4. Fase de resolución: La falta de resolución se acompaña siempre de sordera residual y se manifiesta de tres formas: persistencia de la secreción purulenta a través de la perforación, retención del exudado (purulento o no) detrás de una membrana que sugiere un oído medio “lleno”, y persistencia de la congestión de la mucosa. a) Otorrea persistente: Si el paciente ha recibido un tratamiento antibiótico inicial adecuado, el flujo de pus tiene que detenerse en un plazo máximo de una semana o 10 días desde la aparición del mismo. Si persiste al cabo de este período, tanto si la perforación fue espontánea como si fue quirúrgica, hay que efectuar el estudio bacteriológico de los organismos presentes y de su sensibilidad a los antibióticos, e iniciar un nuevo curso terapéutico con el antibiótico adecuado. Si se considera que el drenaje s insuficiente (en el caso de una perforación puntiforme) es aconsejable practicar también la miringotomía. Si el cultivo es estéril (como ocurre a menudo después de la administración del antibiótico inicial) está probablemente indicado emplear una penicilina de amplio espectro o una tetraciclina. Al mismo tiempo hay que tomar desde el principio medidas para la asegurar un drenaje libre, consistentes en una limpieza adecuada del conducto. Lo ideal es sacarlo tres o cuatro veces al día y emplear el aparato de Siegle para efectuar succión. Con la segunda tanda de antibióticos se logra obtener un oído “seco” en buen número de casos; si aun así la otorrea persiste, puede administrarse una tercera tanda. Si cada una éstas se mantiene de cinco a siete días, al término de la tercera quedará un resto de casos en los que la otorrea ha persistido aproximadamente tres semanas. Cuando la otorrea persiste al final de la primera semana, es muy útil obtener una placa radiográfica de la mastoides que servirá de “punto de partida”; la repetición de esta prueba al termino de la tercera semana puede mostrar una oclusión o coalescencia comparativas de las celdas mastoideas, es decir, la existencia de un depósito mastoideo que explica la persistencia de la otorrea. Un depósito mastoideo se puede comparar a una espita de pus cuyo goteo ocasiona rebosamiento continuo por el aditus ad antro. Nunca es diagnosticado como mastoiditis aguda, que es una situación comparable a una olla de presión.

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Otitis Media El diagnóstico de un depósito mastoideo se obtiene de la coexistencia de otorrea persistente y unas imágenes radiográficas sospechosas. Una vez diagnosticado, está indicado efectuar una mastoidectomía exploradora, que se convierte en mastoidectomía radical si se confirma la existencia de un depósito de la infección. El objetivo de todo tratamiento es la extinción total de la enfermedad y la obtención de unas condiciones que aseguren la recuperación completa de la audición. En general, cuanto mas tiempo persista la otorrea sin ser diagnosticada, más dudoso es que puede lograrse este propósito. La mastoidectomía simple es un procedimiento seguro y muy bien tolerado, cuyo lugar en el tratamiento de esta afección no ha sido en absoluto eliminado por la llegada de los antibióticos. b) Persistencia de un oído medio “lleno”: En ocasiones la tanda inicial de antibióticos logra atenuar una infección sin extinguirla por completo. Puede evitarse la necrosis y la perforación de la membrana, pero el exudado (purulento o no) puede persistir a causa de un drenaje inadecuado por la trompa. La membrana, sin llegar a mostrar abombamiento, puede estar opaca y dar la impresión de que el oído medio está “lleno”; la situación se acompaña de un grado de sordera de conducción que implica algo más que una simple membrana “rígida”. Al igual que en caso de la otorrea persistente, esta justificado administrar una o dos nuevas tandas de tratamiento antibiótico (que se elije de forma empírica en ausencia de secreción cultivable) al mismo tiempo que se actúa sobre la trompa con el uso de descongestivos. Si con todo ello, y tras descartar la participación de las celdas mastoideas mediante examen radiográfico, el paciente sigue sordo y la membrana tiene un aspecto opaco que sugiere un oído medio “lleno” al término de la tercera semana, hay que considerar la posibilidad de efectuar una miringotomía exploradora. Éste es el único medio por el que puede drenarse con efectividad el exudado residual. La timpanometría puede ser útil al indicar la presencia de líquido en el oído medio y la necesidad de practicar el drenaje del mismo.

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Otitis Media c) Hiperemia persistente: El engrosamiento de la membrana timpánica no requiere por sí sólo ninguna intervención especial, pero si la hiperemia confluente persiste a pesar del tratamiento antibiótico, la amenaza de una reactivación puede obligar a efectuar una miringotomía para obtener una muestra de las bacterias presentes en el oído medio. Lo más probable es que la incisión dé lugar a un flujo de sangre, cuyo cultivo, aunque puede ser estéril, permite asentar el tratamiento de la afección con antibióticos sobre una base más científica. Por otra parte, la simple abertura del oído medio, aunque no se haya encontrado pus, a veces ocasiona una resolución rápida del caso, debido probablemente al alivio de factores de ventilación adversos. VARIANTES CLÍNICAS: La evolución de un ataque típico de otitis media supurada aguda como el que hemos descrito puede verse modificada por la virulencia o el tipo de organismo, la edad del paciente, una perforación persistente o el fracaso del tratamiento antibiótico 1. Otitis media necrosante aguda: Esta variante, que se observa en niños debilitados por una enfermedad infecciosa aguda, se caracteriza por necrosis de los tejidos blandos y del hueso, que se añade a la inflamación exudativa de la mucosa (el único proceso que tiene lugar en la OMA simple). Un caso típico muestra la aparición de una profusa otorrea maloliente en el curso de un sarampión, escarlatina o gripe; la exploración revela la existencia de un defecto de gran tamaño en la membrana timpánica de un oído hasta entonces inmaculado. El organismo virulento responsable de la necrosis rápida de la membrana casi siempre es el estreptococo betahemolítico, cuyos estragos pueden ocasionar la destrucción del anillo timpanito, parte de los huesecillos y las celdas mastoideas. La cavidad del oído medio tiene a quedar tan despojada de tejidos blandos que en el proceso de curación se produce una marcada fibrosis en algunos casos, mientras que en otros tiene lugar un crecimiento hacia el interior del epitelio escamoso del conducto auditivo externo con formación de colesteatoma y supuración crónica. En ambos casos lo más probable es que la sordera sea grave.

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Otitis Media Desde la aparición de los antibióticos, este tipo de otitis media aguda fulminante se observa en muy raras ocasiones. Cuando en un niño que padece una enfermedad infecciosa se presenta dolor de oído u otorrea, hay que iniciar de inmediato la administración de antibióticos. Si la aparición de flujo por el oído es el primer síntoma, hay que dar el antibiótico mientras se recibe la información sobre la sensibilidad bacteriológica obtenida del cultivo de una muestra. Si se tiene en cuenta que la otitis media que se presenta en el curso de una enfermedad infecciosa, en especial sarampión o escarlatina, puede acompañarse de necrosis del oído medio y de mayor riesgo de producir sordera residual o una supuración crónica, aparecerán cada vez menos casos como consecuencia de la aplicación del tratamiento apropiado. Aunque la respuesta a la penicilina suele ser inmediata, conviene continuar el tratamiento por lo menos durante cinco días. Si no se ha controlado la situación al término de la tercera semana puede ser necesario realizar la exploración quirúrgica de las mastoides mediante una mastoidectomia cortical. Si en el curso de una otitis media necrosante activa aparecen signos y síntomas de mastoiditis aguda u otra complicación, esta indicado efectuar la intervención con mayor urgencia. 2. Otitis media por neumococo del tipo III: En las infecciones puras por el neumococo del tipo III, la triada clínica compuesta de dolor de oído, inflamación de la membrana y fiebre, que se presenta en un caso típico de otitis media aguda simple, puede parecer tan modificada que las infecciones por este germen merecen consideración especial. Las infecciones producidas por este organismo se caracterizan por una triada clínica diferente: inicio insidioso, otalgia discreta y complicaciones precoces. A diferencia la variedad sencilla, en la que la enfermedad atrae la atención hacia el oído desde el inicio de los síntomas, la otitis neumocócica puede avanzar sin que el paciente note más que una leve molestia. Puede haber una sensación de taponamiento en el oído y ocasionales pinchazos de dolor, pero este casi nunca toma la forma de otalgia profunda y pulsátil que acompaña a las infecciones producidas por otros organismos piógenos. Como el escaso dolor no logra atraer la atención hacia el oído, la infección puede avanzar de forma insidiosa y dar lugar a complicaciones. Los síntomas de irritación de la duramadre (dolor de cabeza) y la presencia de letargia, meningismo o rigidez de nuca, siempre señales de peligro, adquieren mayor importancia en la otitis media por neumococo del tipo III. Otitis

Otitis Media El significado de estos síntomas puede pasar inadvertido con mayor facilidad que en un caso en el que la otitis media ha sido diagnosticada en fase temprana. Una vez revelada la presencia de otitis media, el tratamiento se lleva a cabo deacuerdo con los principios generales expuestos. 3. Otitis media hemorrágica: Esta afección no debe ser confundida con la otitis externa aguda hemorrágica que se observa en las epidemias gripales, cuya lesión principal es la vesiculación hemorrágica de la piel del conducto auditivo externo y la membrana timpánica, que puede acompañarse o no de otitis media como complicación secundaria tardía. La otitis media hemorrágica es una otitis media sin lugar a dudas primaria, que también se observa en las epidemias gripales y puede acompañarse de erupciones vesiculosas de la membrana, pero que se caracteriza principalmente por la presencia de exudado sanguinolento en el oído medio, que se descubre al producirse la perforación espontánea o al realizar la miringotomía. Cuando esta secreción no es estéril, su cultivo suele mostrar la presencia de un estreptococo hemolítico. Otros rasgos típicos de esta variante son la otalgia intensa y el dolor a la palpación de la mastoides en fase precoz. Es probable que la modificación de las características clínicas que se da en esta forma de otitis media se deba a la infección estreptocócica secundaria de un terreno preparado por los estragos realizados por el virus de la gripe. La otitis media hemorrágica se trata como una otitis media supurada agua, y la respuesta al tratamiento suele ser satisfactoria. No obstante, hay que actuar con precaución y tenerla en cuenta como posible fase precursora de la otitis media necrosante. 4. Otitis media aguda en el lactante: En el periodo de lactancia, las infecciones agudas de las vías respiratorias superiores no son un factor etiológico habitual de la otitis media aguda. Por regla general, el niño no comienza a contraer los resfriados que pueden afectar al oído hasta que adquiere autonomía de movimientos y comienza a relacionarse con otros niños. Sin embargo, existen otros factores etiológicos que predisponen a la infección del oído medio del lactante, estos factores son: a. Una trompa relativamente corta, ancha y recta. b. Toma de biberón en posición acostada; regurgitación. c. Vómitos. Otitis

Otitis Media d. Dentición. La trompa corta y ancha posee, además, una implantación baja en la nasofaringe, por lo que, si el niño toma el biberón acostado, existe el peligro de que la leche regurgitada se introduzca en la trompa. De forma similar, la trompa puede infectarse con facilidad en caso de vómito, sobre todo en la gastroenteritis. Parece que la dentición guarda cierta relación con la aparición de otitis media. El mecanismo no está claro, pero la relación es innegable. Aparte de la etiología, la diferencia mas importante en la otitis de los lactantes es la presentación clínica. Aunque se trata de una enfermedad local, los síntomas son casi exclusivamente los de un trastorno general. Es muy evidente que la criatura padece algún tipo de molestia. Llora, gira la cabeza a ambos lados (si tiene edad para ello), toma mal el alimento y no duerme bien. Los vómitos suelen atraer la atención hacia el tubo gastrointestinal, y si además se presenta diarrea, cosa frecuente, es fácil que se diagnostique gastroenteritis. OMA de los lactantes es una trampa diagnosticada que sólo puede evitarse si se lleva a cabo una otoscopia cuidadosa en todos los casos de trastorno gastrointestinal, en el que la otitis puede ser la causa primaria o una complicación secundaria. El aspecto de la membrana también es decepcionante. En los lactantes la membrana es relativamente gruesa y resiste la tensión intratimpánica sin abombarse más que en el niño o en el adulto. A menudo los únicos detalles que se apartan de la normalidad son la falta de brillo y la presencia de una leve convexidad, que sugieren que el oído medio se encuentra ocupado. Puede no haber hiperemia aunque el oído medio este lleno de pus. Las dificultades para llegar a un diagnóstico correcto aumentan si el conducto del lactante es estrecho; en este sentido, conviene recordar que la tracción del pabellón hacia abajo logra alinear las porciones cartilaginosa y ósea de forma más efectiva que la efectuada hacia arriba y hacia atrás (indicada en los pacientes de más edad). En principio, el tratamiento de la OMA en los lactantes también es distinto del de la enfermedad en los adultos. Habitualmente la afección es diagnosticada tarde. La mala respuesta al tratamiento, a menudo con antibióticos, de una posible gastroenteritis o infección respiratoria, hace que se sospeche del oído medio como posible foco. No obstante, las apariencias pueden ser engañosas y el diagnostico resulta imposible de establecer sin tomar una muestra del contenido del oído medio, el cual en este momento de la evolución suele estar lleno de pus, siendo su presencia en la cavidad lo que ocasiona los trastornos generales.

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Otitis Media Por consiguiente, hay dos buenas razones que apoyan la práctica de miringotomía como primera medida: confirmar el diagnóstico y evacuar el oído. En los casos en que se diagnostica una otitis media pero no se sospecha la presencia de pus en el oído medio, el tratamiento indicado consiste en la inyección de penicilina, y es el mismo que en la fase de presupuración de otitis media supurada aguda simple. 5. Otitis media recurrente en los niños: Haciendo un cálculo conservador, puede afirmarse que por lo menos cinco de cada 100 niños van a tener un ataque de otitis media supurada aguda durante los 10 primeros años de vida, y uno de estos cinco tendrá además un segundo ataque. Los niños que padecen ataques repetidos de otitis media, de tres a seis al año, deben ser considerados un problema clínico especial, y es necesario efectuar una investigación cuidadosa de la causa de su susceptibilidad excepcional. Estas causas pueden agruparse en los siguientes apartados. a) Causas que radican en las vías respiratorias superiores: Estas causas suelen guardar relación con la presencia de adenoides o amígdalas en mal estado, o con una infección crónica de los senos maxilares. En el curso natural del desarrollo, las adenoides aumentan de tamaño hacia los dos años y persisten tal vez hasta los siete, tras lo cual padecen un proceso involutivo que suele haberse completado al final de la pubertad. Las adenoides de tamaño aumentado pueden obstruir las trompas y predisponer a la aparición de exudado y sordera de conducción. Las adenoides infectadas constituyen un foco contíguo listo para diseminar la infección a lo largo de la trompa hacia el oído medio. La interferencia con la respiración nasal y el drenaje ciliar tiende a que se produzca una acumulación de secreciones y de moco infectado en las cavidades nasales. Por lo tanto, el catarro postnatal crónico (goteo), que es un verdadero flujo continuo de mucopus por la parte posterior de la nariz y la faringe, se acompaña a manudo de aumento de tamaño e infección de las adenoides, y este síntoma, combinado con obstrucción nasal y ataques repetidos de otitis media, constituye sin lugar a dudas una indicación para efectuar la adenoidectomía. La infección de las adenoides se acompaña con frecuencia de infección de los senos paranasales.

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Otitis Media La extirpación de las vegetaciones infectadas conduce a menudo a la curación de la sinusitis sin necesidad de proporcionar un drenaje directo para la secreción de los senos. No es infrecuente que una infección crónica de los senos, que conduce a retención y rebosamiento de mucopus, ocasione otitis media de repetición debido al flujo de mucopus por la región del orificio de la trompa. Si las radiografías confirman la sospecha de sinusitis crónica y han sido ya extirpadas las adenoides, se aconseja practicar el lavado de los senos. Cuando la otitis media de repetición se acompaña de ataques comprobados de amigdalitis o faringitis, esta indicada la extirpación de la amígdalas. En muchos casos la infección crónica de las amígdalas coexiste con la de las adenoides, y conviene efectuar la intervención combinada. b) Causas que radican en la cavidad del oído medio: Las causas del oído medio son la mastoiditis latente, la persistencia del exudado y la persistencia de una perforación. La mastoiditis latente suele verse cuando se administra un antibiótico a una dosificación inadecuada, sobre todo en los casos en que la membrana no se ha perforado. Después de un periodo de normalidad aparente, de dos a cuatro semanas de duración, se observa una exacerbación de forma de una nueva otitis media, o de una mastoiditis o alguna de sus complicaciones. La exacerbación de la otitis media puede ser tratada de nuevo con antibióticos, y la enfermedad se mitiga sin llegar a extinguirse. Las radiografías de la mastoides pueden revelar la perdida de translucidez ocasionada por la infección sorda de las celdas aéreas; en este caso se aconseja practicar una mastoidectomía cortical. Persistencia del exudado. La presencia de líquido en el oído es una posible invitación para la reaparición de la otitis media, y probablemente ocasiona recidivas más a menudo de lo que se sospecha. El examen de la membrana timpánica con el microscopio quirúrgico y la medición de las impedancias acústicas suelen ser suficientes para determinar la presencia o ausencia de líquido y la necesidad de recurrir a la miringotomía para lograr el drenaje del mismo.

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Otitis Media La presencia de una perforación en la membrana timpánica expone al oído medio al peligro de una reinfeccion procedente del CAE. La entrada de agua al lavarse los oídos o el pelo, o al nadar, produce casi siempre una otitis media. La irrigación del conducto para eliminar la cera es otra causa bien conocida de reinfeccion. c) Causas a distancia: Ya se ha mencionado la relación existente entre la dentición y la otitis media. Un niño puede tener ataques frecuentes de otitis media que datan del inicio de la dentición y que persisten a lo largo de este periodo, para luego no presentar nuevos ataques hasta los cinco o seis años. Las infecciones broncopulmonares crónicas, en especial las bronquiectasias, las cuales dan lugar a una tos crónica con bombardeo de gotitas infectadas sobre el espacio postnatal y ulterior infección de la trompa, son una causa ocasional de otitis media de repetición. Toda enfermedad crónica que se acompañe de descenso general de las resistencias puede ser una causa concurrente de la mayor susceptibilidad del oído medio, sobre todo en los niños. Infecciones agudas graves, tales como bronquitis, neumonía, gripe o sarampión, pueden ser el punto de partida de una serie de ataques subsiguientes de otitis media en un oído afectado por primera vez en el curso de la enfermedad. d) Causas constitucionales: Al igual que en el caso de los resfriados o de la secreción nasal mucopurulenta crónica, la causa puede radicar en una alergia subyacente. En los adultos, la sensibilización a los alérgenos inhalantes suele ocasionar un cuadro clínico de rinitis alérgica no complicada, estacional o perenne, con estornudos y rinorrea acuosa. En cambio, en los niños la alergia no siempre es tan aparente desde el punto de vista clínico, y con frecuencia se presenta en forma de infecciones frecuentes o prolongadas de las vías respiratorias superiores acompañadas de secreción nasal mucopurulenta crónica. La cavidad del oído medio puede participar en este cuadro y padecer ataques repetidos, consistentes en una hinchazón de la mucosa y presencia de exudado con infección secundaria.

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Otitis Media Las pruebas cutáneas para descubrir la sensibilidad a los alergenos pueden dar resultados poco espectaculares. Tal vez se sospeche una alergia al polvo del hogar, a las plumas de ave o al moho, pero no sea posible llegar a demostrarla. No obstante, cuantas más medidas sean tomadas para reducir el contacto con estas sustancias en el ambiente del niño puede lograr que el niño pueda llevar una vida normal. En algunos casos existen antecedentes familiares de “problemas de oído” o “catarro”; aunque resulta difícil de demostrar, parece indudable que algunos niños nacen con una susceptibilidad heredada a padecer cuadros de otitis media e infecciones respiratorias. A pesar de todas las medidas tomadas para reducir la frecuencia de la otitis media, hay un grupo de casos resistentes en los que la afección recurrente se prolonga de forma indefinida. e) Causas ambientales: El hacinamiento, la malnutrición, las malas condiciones sanitarias y la falta de higiene en los hábitos personales son causas de infecciones de repetición que cada vez se citan con menor frecuencia en los países civilizados. No obstante, en los ambulatorios de hospitales emplazados en los sectores mas pobres de las grandes ciudades todavía se ven casos de otitis media recidivante que pueden atribuirse directamente a factores ambientales. A menudo estos niños se benefician e un período de estancia en un hogar de convalecencia; si el caso es grave (si se produce un deterioro gradual de la audición) hay que intentar que la familia cambie de domicilio por razones medicas. 6. Perforación preexistente: La resistencia ofrecida por la trompa al avance de las gotitas infectantes cuando el sujeto se suena la nariz disminuye en gran medida si existe una perforación de la membrana timpánica. En condiciones normales, la cavidad del oído medio está insuflada casi por completo; incluso si se conectara una bomba de bicicleta a la abertura nasofaringea de la trompa habría muy poco o ningún movimiento de aire en la cavidad, siempre y cuando la membrana permaneciera intacta. Si ésta está perforada, desaparece la resistencia a la entrada de aire, razón por la cual una membrana en estas condiciones facilita la reinfeccion del oído medio tanto a partir de la nasofaringe como del conducto auditivo externo.

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Otitis Media La existencia de una perforación modifica también la presentación clínica de la OMA. La forma clásica de otalgia intensa, hiperemia de la membrana y fiebre no se presenta, por que la perforación impide todo aumento de tensión. El dolor de oído, de existir, suele ser poco intenso, y casi nunca impide conciliar el sueño ni despierta al paciente durante la noche. El primer síntoma suele ser la aparición de otorrea en el curso de una infección de las vías respiratorias altas. La exploración realizada en este momento muestra una membrana hiperémica y perforada. A diferencia de la infección cerrada, el estado general del paciente no esta afectado no hay fiebre; la otorrea suele desaparecer cuando casi nunca esta indicada, ya que el fácil drenaje favorece la curación natural sin que surjan complicaciones. 7. Fracaso del tratamiento antibiótico: La finalidad del tratamiento de la otitis media supurada aguda es limitar y extinguir la infección en la cavidad del oído medio. Un antibiótico adecuado puede lograr ambos objetos, pero la asiduidad con que se obtiene el éxito se debe crear un falso sentimiento de seguridad. Los otólogos ven con frecuencia oídos en los que la infección no se ha extinguido, sino tan solo mitigado; en forma de una infección latente, subclínica y modificada puede llegar a destruir el hueso y alcanzar la duramadre de las fosas craneales, con escasas o nulas indicaciones sintomáticas de su peligroso avance. Estas infecciones ocultas o enmascaradas (mastoiditis) son un fenómeno nuevo, no observado antes de la introducción de los antibióticos; parece tener mayor propensión a ocurrir tras la administración de antibióticos por vía oral. El caso típico es el de un paciente, casi siempre un niño, a quien se diagnostica una OMA en fase de presupuración, iniciándose la administración oral de penicilina V o una tetraciclina. La respuesta al tratamiento es espectacular. Se alivia el dolor y la membrana recupera en seguida un aspecto normal, aunque quizás se mantenga algo engrosada y mate. Los inconvenientes que supone la mala administración del antibiótico cada seis horas, sobre todo por la noche, en un niño aparentemente curado, hacen que la dosificación prescrita deje de ser observada al cabo de dos o tres días, decisión que suelen tomar los padres. Algunos días más tarde, aunque se mantiene la ausencia de dolor de oído, el niño no parece haber recobrado por completo su esplendida salud habitual, y al cabo de dos o tres semanas se vuelve indiferente, letárgico y anoréxico, quejándose en ocasiones de dolor de cabeza o de un ligero dolor a la presión por detrás de la oreja.

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Otitis Media La observación de la membrana revela el mismo aspecto deslustrado y engrosado pero, al no existir hiperemia ni abombamiento, resulta difícil diagnosticar otitis media, a pesar de que unas pruebas efectuadas con cuidado permiten detectar generalmente una sordera de conducción. Hay que hacer hincapié en que el niño se encuentra en una situación muy peligrosa. Cuando se abre la mastoides, cosa que debe hacerse siempre a menos que las radiografías sean impecablemente normales, no es raro encontrarse con que las celdas mastoideas han sido reemplazadas por un tejido de granulación blando y pálido, o con la existencia de un defecto en la lámina ósea que cubre la duramadre del seno lateral de la fosa media del cráneo, con tejido de granulación que nace de esta membrana encefálica. Si la enfermedad no es extirpada por medios quirúrgicos, la extensión al seno lateral o al lóbulo temporal del cerebro es casi inevitable. Normalmente, complicaciones tales como la trombosis del seno lateral o un absceso extradural se declaran a si mismas de forma inequívoca, pero el efecto que el tratamiento antibiótico insuficiente ha producido es el de enmascarar el progreso insidioso de la enfermad al modificar tanto los síntomas y signos que la afección puede alcanzar proporciones peligrosas sin ser detectada.

OTITIS MEDIA SUPURADA CRÓNICA (OMC). Comparando terminológicamente otitis media aguda (OMA) y otitis media crónica (OMC), la diferencia recae en el adjetivo crónica, que implica una idea de tiempo (del griego chornos) y suele emplearse para indicar una duración larga. Sería correcto usar los adjetivos rápida y lenta como sinónimos de aguda y crónica, respectivamente, con la salvedad de que los primeros califican la velocidad de los cambios patológicos que tienen lugar, pero no necesariamente la forma de presentación clínica de los mismos.

Figura 5: otoscopia de un oído con OMC.

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Otitis Media En la infección crónica los cambios ocurren con lentitud. Se produce una oscilación entre el predominio de la enfermedad y el del proceso natural de curación. Si la enfermedad es el fenómeno preponderante tiene lugar el avance inevitable de la misma; si el proceso curativo es el que domina, aquélla se detiene, posiblemente tras haber dado lugar a una destrucción de tejido o a cambios irreversibles (la finalidad del tratamiento es siempre detener la enfermedad y asegurar el retorno de los tejidos a la normalidad. Esta es la idea perfeccionista, aunque a menudo hay que aceptar una solución menos perfecta en el segundo de estos aspectos.) Aunque el avance patológico de la enfermedad sea crónico, la forma de presentación clínica es a veces aguda. Por ejemplo, una parálisis facial o un ataque de vértigo pueden ser la primera indicación de la presencia de una enfermedad progresiva de larga evolución que ha ocasionado la erosión del acueducto de Falopio o del conducto semicircular externo. Por consiguiente, es importante que el término “crónico” no condiciones una conducta de laissez faire. La enfermedad es muy peligrosa en potencia y puede requerir tratamiento urgente. Por esta razón, en la otitis media crónica se distinguen dos tipos clínicos principales, un tipo peligroso o agresivo y un tipo seguro o benigno, según que la enfermedad activa en el oído medio tenga posibilidad o no de originar complicaciones. La línea de demarcación entre estos dos tipos viene determinada por el patrón de desarrollo embrionario. La infección crónica de la parte de la cavidad derivada originalmente del seno tubotimpánico, tapizada de epitelio cilíndrico ciliado (respiratorio) casi nunca da lugar a complicaciones (la enfermedad se limita a la mucosa). En cambio, si es la parte de la cavidad que queda por encima de la cuerda del tímpano (formada mas tarde, al ocurrir la penetración de la mucosa en el mesodermo primario del ático y del antro) tapizada de epitelio de tipo pavimentoso la que se convierte en el asiento de la infección crónica, el riesgo de que se produzca alguna complicación es tan notable que justifica la denominación de “peligrosa” para esta forma de presentación. Ello se debe, por una parte, a las relaciones anatómicas de ático y antro (con las fosas craneales media y posterior, seno lateral, conducto semicircular externo, acueducto del facial y, por otra, al hecho de que la infección crónica de la mucosa del ático y antro se acompaña de erosión del hueso subyacente. Las diferencias entre los dos mecanismos no son bien conocidas pero el hecho es indiscutible. Al igual que la forma aguda, la otitis media crónica es una enfermedad en la que la afección de la mucosa de revestimiento se acompaña de producción de pus. En la infección crónica el pus puede ser espeso, maloliente y nauseabundo, o estar mezclado con moco (mucopús) y ser relativamente inofensivo, pero en cualquier caso la secreción de pus, de la calidad que sea, es el síntoma capital e inicial de una supuración activa. Si el oído segrega un material que no sea pus, la enfermedad no puede ser descrita en sentido estricto como otitis media supurada. La secreción purulenta puede ser continua o intermitente. En los períodos de remisión se considera que la infección está latente, porque la historia clínica permite suponer que solo se trata de una remisión y no de una resolución terminal. Otitis

Otitis Media Cuando una secreción de pus que se ha mantenido durante algún tiempo se detiene sin que aparezca probable que se reanude en un futuro cercano, la enfermedad se describe como inactiva. En la otitis media inactiva persiste la posibilidad de una reactivación, mientras que la otitis media curada implica la extinción total de la enfermedad y de sus factores predisponentes. Por ejemplo, un legado común de la otitis media crónica o aguda que ha estado en actividad es una perforación de la membrana timpánica; la perforación es un factor que predispone a la reinfeccion, tanto porque facilita la penetración de aire por la trompa desde la nasofaringe, como porque anula la protección del oído medio frente a los agentes externos que puedan penetrar en el conducto; por lo tanto, mientras la perforación persista la enfermedad debe ser considerada inactiva. Una vez ocurrida la curación o reparación de la membrana, la otitis media puede describirse como curada. INCIDENCIA: La proporción de niños en los que se descubre otitis media crónica en las inspecciones medicas periódicas es aproximadamente del 9 por 1000. A pesar de la introducción de los antibióticos, la otitis media crónica sigue siendo una enfermedad relativamente frecuente en los niños y una causa importante de incapacidad funcional. Parece existir un aumento constante de la frecuencia durante la infancia y los primeros años de la edad adulta. Es difícil obtener cifras a partir de esta edad, ya que la otitis media crónica no es una enfermedad de declaración obligatoria y en las estadísticas de los servicios de Medicina General no se la registra por separado. No obstante, la experiencia general en las clínicas otológicas es que la frecuencia de aparición de nuevos casos disminuye a partir de los 35-40 años y se vuelve relativamente pequeña después de los 55-60. ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA: La otitis media supurada se produce como consecuencia de la infección del revestimiento mucoso de la cavidad del oído medio por organismos productores de pus. En la bacteriología de la OMC es típica la preponderancia de los bacilos gramnegativos, con predominio de B. proteus y P. aeruginosa sobre otros organismos. En condiciones normales B. proteus y P. aeruginosa no suelen habitar en las vías respiratorias altas, por lo que su aparición en una infección crónica no puede atribuirse a una procedencia primaria de la trompa. Parece seguro que casi siempre son invasores secundarios procedentes del CAE, que han logrado entrar en el oído medio a través de un defecto de la membrana timpánica producido en un episodio agudo de otitis media. Por otra parte, la capacidad infecciosa de B. proteus y P. aeruginosa no es demasiado grande, por lo que es probable que sólo obtengan esta posición de predominio cuando los estragos efectuados por otros organismos hayan disminuido sustancialmente la resistencia del oído medio (después de una otitis media necrosante aguda) o cuando ya exista una infección activa en esta cavidad. Otitis

Otitis Media Tanto la disminución de la resistencia como la presencia de una infección activa guardan relación con otros factores no bacteriológicos. La frecuencia de la otitis media crónica está relacionada con condiciones sociales; la enfermedad es más común en las escuelas no frecuentadas por los niños de familias acomodadas, en los empleos que requieren pocos conocimientos y en las familias numerosas. También se sabe que la infección crónica predomina en los oídos no neumatizados (ausencia de desarrollo de las celdas mastoideas). En este sentido existen diferencias de opinión; algunos especialistas opinan que la falta de neumatización es una consecuencia de la infección y no una condición que la favorece. No obstante, es un hecho cierto que si se practican radiografías de la mastoides es una muestra tomada al azar de la población que no presenta síntomas de afectación auditiva, se observa falta de neumatizacion en cerca del 20 por 100 de los individuos en quienes el oído es normal en todos los demás sentidos. SIGNOS Y SÍNTOMAS: El síntoma principal de la otitis media crónica es la otorrea purulenta crónica; el signo principal, la observación del flujo de pus procedente del oído medio a través de una perforación. La otorrea puede haber estado presente durante años sin que el paciente haya acudido a la consulta. Aunque en la supuración crónica es inevitable que exista cierto grado de sordera de conducción, asociada al flujo de pus a través de una perforación, no es raro que el paciente se adapte a la sordera unilateral y no la considere un síntoma anormal. La familiaridad con la secreción purulenta también puede crear un falso sentimiento de seguridad, de forma que el paciente lleva a cabo la limpieza del conducto con la misma despreocupación con que se cepilla los dientes. Esto es más fácil que ocurra en el tipo seguro o benigno de la infección (de localización tubotimpánica) en el que la secreción es más mucoide y probablemente de características más soportables. Cuando la supuración tiene lugar en la zona peligrosa del oído (región ático-antral) el pus suele ser más escaso, espeso y maloliente. La erosión de los huesecillos puede ocasionar discontinuidad de la cadena osicular y una sordera mas grave. No obstante, ni el carácter desagradable de la secreción ni la intensidad de la sordera constituyen una garantía de que el paciente vaya a consultar con el medico. Hay quien todavía considera que la supuración por el oído es más un fastidio que un peligro potencial. Lo que a menudo lleva al paciente a la consulta es un cambio en el carácter de la secreción (al aumentar la cantidad o el olor, o aparecer teñida de sangre) o la aparición de nuevos síntomas, tales como un pólipo en el conducto, dolor, vértigo o dolor de cabeza. Con cierta frecuencia estos síntomas indican la existencia de una complicación que requiere una intervención quirúrgica de urgencia.

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Otitis Media Por desgracia, la mentalidad popular suele equiparar la gravedad de cualquier enfermedad con el dolor que provoca. Aunque el dolor de oído es siempre un síntoma importante que puede acompañar a una enfermedad grave, el hecho de que la ausencia de dolor no equivalga a una situación de benignidad es una verdad otológica importante que merece ser más conocida. La benignidad o malignidad de un “oído crónico” depende de la actividad de la infección y del área afectada por la misma, que deben ser determinadas mediante una exploración otológica minuciosa. FACTORES PREDISPONENTES: Los factores predisponentes que hacen que aumente la predisposición a sufrir una OMC son principalmente los factores radicales, siendo más frecuentes éstas en la raza india y mucho menor en la raza negra; y las condiciones socioeconómicas, ya que en los países desarrollados las tasas han disminuido considerablemente a lo largo de los años. Como se ha mencionado anteriormente, la presencia de disfunción tubarica y un escaso grado de neumatizacion constituyen unos factores predisponentes importantes para la aparición de una infección crónica en el oído. La disfunción tubarica provoca que las diferencias de presión en el interior en el interior del oído medio no sean las adecuadas, con lo que el funcionamiento de la caja del tímpano no es el correcto y además, los líquidos de la caja no se reabsorben y ello estimula a la hipertrofia de la mucosa. El escaso grado de neumatizacion produce que la mastoides padezca dificultades para la aireación y evacuación de secreciones. FORMAS CLINICAS DE LA OTITIS MEDIA CRÓNICA: OTITIS MEDIA CRÓNICA BENIGNA SIMPLE: La OMC benigna simple o no colesteatomatosa es una inflamación crónica de la mucosa que tapiza la caja del tímpano y las celdillas mastoideas del oído medio. El proceso patológico sigue la secuencia de edema y exudación, drenando la otorrea por la perforación. El signo mas frecuente es la otorrea intermitente no fétida y ésta guarda relación con la entrada de agua en el CAE o con un catarro. El examen otoscopico muestra la presencia de una perforación central a través de la cual salen las secreciones en caso de ser una otitis media crónica simple activa o húmeda, mientras que cuando se trata de una otitis media crónica simple inactiva o seca, no hay secreción. La perforación suele dejar ver la mucosa del oído medio endematosa y en algunas ocasiones, también es posible observar la formación de pólipos inflamatorios o lesiones de la cadena osicular como la amputación del mango del martillo o la ausencia de la rama larga del yunque.

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Otitis Media La audiometría con diapasones indica la existencia de hipoacusia de transmisión con Weber que lateraliza, cuando es unilateral, hacia el lado de la lesión y Rinne negativo. El tratamiento médico se basa en la administración de gotas antibióticas y antiinflamatorias de acción, preferiblemente local, ya que la llegada a una mucosa dañada de éstos por vía sistémica es baja. Se indica además, la limpieza y el aseo periódico del oído, así como también la protección del mismo con algodones o tapones para evitar la entrada de agua. El tratamiento quirúrgico tiene dos objetivos primordiales. El primero es la resolución o prevención de las complicaciones, así como del cuadro de inflamación crónica de la mucosa. El segundo consiste, si es posible, en mantener algún elemento en la caja timpánica que sirva para que el paciente pueda tener restos de audición por vía aérea para una posterior adaptación protésica. Cuando el oído este seco, se realizara una timpanoplastia para intentar reconstruir funcionalmente el oído o una miringoplastia. El pronostico es bueno si la enfermedad se detecta a tiempo y se debe informar al paciente de la posibilidad que tiene de padecer algún tipo de complicación, para que siga seriamente las indicaciones y el tratamiento impuesto por el otorrinolaringólogo y así, poder evitarlas y/o prevenirlas, ya que pueden desencadenar efectos fatales, incluso la muerte.

OTITIS MEDIA CRÓNICA OSTEÍTICA: La otitis media crónica osteítica es una inflamación crónica que coexiste con la afectación superficial de las pareces del oído medio. A nivel de la caja del tímpano, aparece el proceso patológico descrito anteriormente en la otitis media crónica benigna simple, con lesiones vasculares y transformación de la mucosa. A nivel de la mastoides, la secuencia es edema, exudación, transformación de las células mucosas, saturación de las celdillas mastoideas con mal drenaje, necrosis, descalcificación y osteítis. La otorrea es purulenta y, en ocasiones, puede aparecer algo hemorrágica y fétida, según la cantidad y tipo de microorganismos. La otoscopia permite observar una perforación marginal de la membrana timpánica. En esta patología el oído suele presentar fungosidades y pólipos.

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Otitis Media OTITIS MEDIA CRONICA COLESTEATOMATOSA: ♦ Concepto y definición. Terminología: En contraposición a las otitis medias crónicas supurativas benignas, existe otro tipo de procesos supurativos que presenta como característica principal la presencia del epitelio escamoso queratinizante dentro de las cavidades del oído medio. Se considera, según una estimación conservadora, que unos cinco millones de personas en el mundo padecen colesteatoma. La predisposición a presentarlo es menos marcada en ciertas etnias, como pueden ser los negros, indios americanos y los japoneses. Ya en condiciones normales, el CAE es la única parte del cuerpo donde la piel no es totalmente superficial. Ello le confiere unas características propias, como puede ser la inclusión del epitelio queratinizante que, en condiciones patológicas, puede estar presente en el oído medio, incapaz de drenar al exterior la descamación queratinita. El termino colesteatoma designa una enfermedad caracterizada, fundamentalmente, por su comportamiento seudotumoral, capaz de destruir el hueso y de provocar graves complicaciones, presentes hasta en un 22% de los casos. De ahí el nombre de otitis media crónica supurativa peligrosa o agresiva, con que algunos autores la denominan, en contraposición con las con las crónicas supurativas benignas, en las que la destrucción ósea es mínima.

Figuras 6 y 7: otoscopias de oídos con colesteatoma.

En razón a su aspecto blanco nacarado, Cruvelhier la denomino “tumor pelado”. La actual denominación de colesteatoma, introducida por J. Müller en 1838, enfatiza la vertiente seudotumoral de la enfermedad. Sin embargo, la referencia expresa un posible contenido de cristales de colesterol en su interior que no ha podido se constatado mas que en contadas ocasiones.

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Otitis Media ♦ Anatomía patológica: Macroscópicamente se diferencia una porción central, formada por escamas de queratina en típica disposición concéntrica en “bulbo de cebolla”, denominada centro amorfo y otra periférica que la envuelve: la matriz. Atendiendo a su morfología, podemos hablar de colesteatomas seudotumorales y de epidermosis. Los primeros se caracterizan por presentar colecciones queratínicas dentro de la matriz envolvente, semejando un tumor. Los segundos, por la presencia en el oído medio de epitelio cutaneo, sin acumulaciones queratínicas y por consiguiente, sin su efecto de presión. La matriz comprende dos tipos de componentes: el epitelio, que desprende la descamación queratinita, y un componente subyacente, formado por tejido conjuntivo llamado tejido subepitelial o perimatriz. El epitelio plano poliestratificado queratinizante está dispuesto de tal forma que su capa mas superficial mira hacia dentro, donde se producirá el depósito queratínico, poseen las cuatro capas típicas de la piel, que traducen la diferenciación de las células basales al ascender hacia la superficie. No presentan papilas ni anejos pilosebáceos. La capa subepitelial está compuesta por un tejido conectivovascular, rico en fibroblastos. Cuando existe tejido de granulación, se presentan además células inflamatorias y gigantes. También pueden verse zonas de granuloma colesterínico, formando por espacios aciculares, muchas veces envueltos en células gigantes multinucleadas de cuerpo extraño, células plasmáticas e infiltración linfohistiocitaria. El granuloma colesterínico puede presentarse en asociación con colesteatoma, como se estudiara aquí, o sin el, en cuyo caso puede producir el hemotímpano idiopático descrito por Shambaugh. Es frecuente la observación de material córneo dentro del tejido de granulación, actuando como un potenciador de la inflamación y la infección, considerados factores cardinales en los procesos osteolíticos. ♦ Etiopatogenia: Han sido varias las teorías que han intentado explicar la formación del colesteatoma, sin que ninguna de ellas la justifique plenamente. Hoy en día, la diferenciación entre colesteatoma adquirido primario y secundario ha perdido relevancia como consecuencia de la escasa presencia de otitis medias necrosantes. Éstas eran causa frecuente de perforaciones marginales, después de las cuales se producían verdaderos colesteatomas. Por el contrario, hoy es frecuente observar la formación de invaginaciones, ya subligamentosas, ya de la membrana de Shrapnell, que, por dificultades de autolimpieza, acaban convirtiéndose en colesteatomas adquiridos primarios: Otitis

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Teoría metaplásica: La presencia de metaplasma escamosa se ha entendido frecuentemente como una posible explicación de la existencia de epitelio escamoso en las cavidades del oído medio. (Figura encuadrada en este apartado). Es un hallazgo frecuente en el tracto respiratorio y ello podría justificar, también, que el epitelio del oído medio pudiera transformarse en el curso de procesos respiratorios crónicos. Es un proceso reversible al estado original si las condiciones anatómicas y fisiológicas son restituidas. Aunque sus defensores se basan en estudios en los que han encontrado epitelio escamoso formador de queratina en el oído medio, queda por aclarar si este es capaz de desarrollar verdaderos colesteatomas.

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Teoría congénita: descrita en 1930 por Corner, intenta explicar el origen del tejido epitelial queratinizante directamente a partir de restos embrionarios de epitelio escamoso, o a partir de un tejido indiferenciado, capaz de transformarse en tal. Tanto la teoría metaplásica como la congénita, explican aquellos casos de colesteatoma que se presentan detrás de una membrana timpánica intacta y sin antecedentes de infección ótica previa. Éstos representan un pequeño porcentaje del total de los colesteatomas, sin llegar a ser tan excepcionales como en un principio se creía.

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Teoría inmigratoria: ya ha sido comentado este mecanismo de formación de colesteatomas secundarios a una perforación timpánica, como consecuencia de una otitis media necrosante, y la invasión del oído medio por epitelio escamoso, procedente del CAE, a través de los márgenes de la misma. (Figura encuadrada en este apartado). Sin embargo, las otitis necrosantes son, hoy día, excepcionales, por lo que este mecanismo jugaría un papel relativamente pequeño en la génesis total de los colesteatomas.

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Teoría de la invaginación: sugerida por Bezold en 1890, se iniciaría como una insaculación progresiva de la piel del CAE o parte de la membrana timpánica hacia las cavidades del oído medio. Gradualmente, la porción posterosuperior de la membrana timpánica, que es la más frecuentemente implicada, se retraería y se adheriría a la apófisis descendente del yunque y al estribo. (Figura encuadrada en este apartado). Se produciría después una invaginación hacia la porción posterior del ático, junto al aditus, hacia el ático externo, o entre los huesecillos y la pared interna de la caja timpánica. Mientras la bolsa 74

Otitis Media de retracción fuera capaz de eliminar en el conducto sus escamas de queratina, no se formaría el colesteatoma, describiéndose muchas veces, en la pars fláccida, como un detalle anatómico. Según Portmann, son dos tipos de factores que favorecen estas insaculaciones: a) los básicos, relacionados con la patología congénita, que afectan el buen funcionamiento de la trompa de Eustaquio, tales como la presencia de fisura palatina, una malformación ciliar o una mayor angulación de la base craneal, medida radiológicamente por el ángulo de clivus y b) los ocasionales, que harían referencia, fundamentalmente, a factores ambientales, como estado socioeconómico bajo o el factor climático. El estudio de la formación embriológica del CAE permite considerar aspectos ontogénicos que explicarían una especial capacidad de penetración del epitelio del fondo del conducto auditivo hacia el oído medio. Esta patogenia por insaculación parece aplicable al 90% de los casos de colesteatoma ótico. •

Teoría del crecimiento papilar: fue descrita por Rüedi en 1957 como consecuencia de sus estudios experimentales. Según ésta, la irritación producida en la cara interna de la membrana timpánica desarrollaría unos conos epidérmicos a partir de las células basales de la epidermis, que llegarían a producir colesteatomas. La perforación del tímpano se produciría en un estadio posterior.

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Teoría de la implantación: Cabría incluir aquí ciertos colesteatomas desarrollados después de intervenciones quirúrgicas y, en concreto, los secundarios a miringotomías, por inoculación accidental del epitelio escamoso queratinizante en la caja timpánica. (Figura encuadrada en este apartado). Es un mecanismo que, aunque aceptado, es harto improbable.

Las fracturas del hueso temporal que afectan el conducto auditivo rara vez constituyen el origen de colesteatomas en oídos bien neumatizados. Generalmente, aparecen como complicaciones tardías varios años después de la fractura.

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Otitis Media ♦ Propagación y expansión: A partir de su penetración en el ático, la formación colesteatomatosa crece, invadiendo los espacios libres entre las estructuras densas del oído medio. Cuando se ha iniciado en la pars fláccida, ocupa, en primer lugar, el ático externo, amplia la erosión del muro y puede extenderse hacia el antro, sin haber pasado a la cara interna de la cadena osicular. Las insaculaciones subligamentosas posteriores afectan rápidamente a la rama articular del yunque y penetran en el ático interno; pueden descender a la caja, a partir del seno timpanico o, rodeando el tendón del músculo del martillo, invadir la región tubarica. En general, estas formas de inicio subligamentoso, menos frecuentes que las Shrapnell, resultan mas agresivas. En una segunda etapa, la expansión del colesteatoma se realiza por lisis de las paredes óseas. Esta capacidad de reabsorción ósea procede de la perimatriz conjuntiva; la infección, con los fermentos proteolíticos del tejido de granulación que se forma, es el factor más importante para el desarrollo del colesteatoma. Se ha demostrado que la presión del propio contenido queratínico tiene mucha menos responsabilidad en esta capacidad invasiva de la seudotumoración. ♦ Clínica: La otitis crónica supurativa colesteatomatosa se manifiesta principalmente por una supuración maloliente, fétida. A menudo es poco abundante; puede incluso manifestar su mal olor sin llegar a exteriorizarse. Cuando el colesteatoma no esta infectado, este síntoma no se presenta. El paciente puede dar poca importancia a la otorrea y tardar meses en consultar su afección El colesteatoma produce también una perdida auditiva, de intensidad muy variable y que puede no guardar relación con el grado de invasión de la lesión. Siempre que la afección sea unilateral, se trata de un déficit que el paciente tolera sin demasiada preocupación. La propia formación seudotumoral puede producir un efecto de columella, sustituyendo la zona de la cadena osteítica y manteniendo un contacto continuo en la misma; en estos casos, hasta que el colesteatoma no se extirpa no se hace evidente la interrupción osicular. Como consecuencia también de la unilateralidad de la lesión, una sordera ya severa puede convertirse en una cofosis por complicación laberíntica del proceso, sin que el paciente se aperciba el cambio producido. La presencia de vértigos o de una parálisis facial son signos de complicación de la otitis media. En conjunto, pues, la sintomatología es escasa y preocupa poco al paciente; a veces, sin embargo, el tejido de granulación (que igualmente puede encontrarse en una benigna) sangra y es motivo de una consulta casi urgente.

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Otitis Media ♦ Exploración: o Examen otoscópico: Una buena otoscopia exige, en primer lugar, una limpieza de las secreciones y residuos del conducto auditivo. Si la otorrea es abundante, se recomienda iniciar el examen tomando una muestra de la supuración con el escobillón para un examen bacteriológico, que será útil en el tratamiento médico ulterior. En todo proceso supurativo es conveniente iniciar la limpieza con un lavado de arrastre, para luego proceder a la aspiración del fondo del conducto y de los recodos que puedan existir. En el examen de un posible colesteatoma resulta mas provechoso disponer de un otomicroscopio para una microaspiracion y examen cuidadoso, especialmente de las zonas altas de la membrana timpánica. Las costras que se observen deben levantarse cuidadosamente con un ganchito, pues es frecuente que su cara profunda muestre descamación queratínica y se continué con una perforación atical, a la que cubrían. Las lesiones mas características que se observan son las perforaciones de la membrana de Shrapnell y las insaculaciones subligamentosas. Las primeras pueden revestir tamaños distintos; un diámetro superior a las propias dimensiones de la pars fláccida timpánica pone en evidencia que la ampliación se ha realizado a expensas de una erosión del muro externo del ático. A veces, la destrucción es tan intensa que se produce una verdadera exposición de todo el ático. Debemos desconfiar de las perforaciones pequeñas, pues pueden conducir a grandes bolsas de colesteatoma aticoantral. Las perforaciones subligamentosas son mas frecuentes por debajo del ligamento timpanomaleolar posterior que del anterior. Bien delimitadas en dicho ligamento, no muestran un margen definido en la pars tensa, sino que el propio tímpano el que se hunde hacia el promontorio, para formar una bolsa de insaculación (que se introduce medialmente al ligamento timpanomaleolar) y constituir la matriz del colesteatoma. También se observan fungosidades o verdaderos pólipos enmascarando las lesiones timpánicas. Si son relativamente pediculados, pueden extraerse durante la exploración; resulta una maniobra indolora si se evita tocar las paredes del conducto o el propio tímpano. Se debe intentar identificar la inserción del pólipo, puesto que los pólipos que proceden de la zona atical cobran el mismo valor diagnostico que una perforación en esta zona. Otras veces existen perforaciones amplias que abarcan prácticamente toda la membrana. Destaca en ellas su carácter marginal (no respectan el anillo fibroso del tímpano) y se acompañan de lesiones osteíticas. Las lesiones osteíticas y las fungosidades pueden hallarse directamente sobre la pared posterosuperior del conducto y revelan, entonces, la presencia de una fístula de Gellé.

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Otitis Media El examen otoscopico debe terminarse con una prueba neumática mediante el especulo de Siegle, para identificar la posible presencia de un signo de la fístula positivo (indicio de una complicación por laberintitis circunscrita). o Audiometría: Las pruebas acumétricas con diapasones detectan una sordera de transmisión, para cuya valoración se realiza una audiometría. Ya se han comentado los grados variables de pérdida auditiva que se producen. Normalmente, un colesteatoma de perdidas auditivas mas severas que una otitis crónica supurativa simple o que una perforación timpánica sin lesión de la cadena osicular; pero no hay criterio valido sobre el grado de perdida auditiva y su paralelismo con las lesiones, así como tampoco sobre la forma de la curva, que puede mostrar una afección muy irregular de las diferentes frecuencias. La sordera será de transmisión; pero no es raro que en los procesos antiguos o que han sufrido alguna intervención quirúrgica se muestre como sordera mixta por un grado mas o menos intenso de afección coclear. En cualquier caso, es imprescindible estudiar la conducción ósea con enmascaramiento, único modo de descubrir una cofosis por complicación laberíntica, que, de otro modo, hubiera pasado inadvertida. o Estudio radiológico: La radiología simple, con una proyección de Schüller, resulta necesaria no tanto para el diagnostico, que depende fundamentalmente del examen otoscópico, sino para tener una visión de conjunto de las estructuras del oído (tamaño y neumatizacion residual de la mastoides, procidencia del tegmen y del seno lateral), que resultara útiles para el tratamiento quirúrgico secundario a la identificación del proceso. Raramente se observan las erosiones del propio seudotumor, excepto en algún caso de colesteatoma muy invasivo. Para el estudio detallado de la topografía y lesiones de reabsorción ósea producidas por el colesteatoma, se realiza una tomografía computerizada (TC); las imágenes son mucho más nítidas y precisas que la tomografía convencional. Son especialmente demostrativos los cortes coronales, que visualizan la destrucción del muro externo del ático, la ocupación de lo que deberían ser espacios aéreos en el ático y el antro, la dilatación de las paredes de este ultimo, los desplazamientos mediales o laterales de la cadena (según el colesteatoma ocupe el ático externo o el interno, respectivamente), y las erosiones del tegmen, del conducto semicircular horizontal o del acueducto de Falopio. Se requiere el estudio de ambas proyecciones, corona y axial, para determinar con precisión las destrucciones osiculares producidas.

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Otitis Media ♦ Formas clínicas: Además de la forma característica del colesteatoma seudotumoral infectado, que cursa como una otitis crónica supurativa, existe una serie de formas clinicopatológicas distintas, con diferentes manifestaciones, entre las que se encuentra:

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Epidermosis invasiva: las zonas del oído medio son invadidas por epitelio plano de tipo cutaneo del conducto auditivo; pero, por ser poco queratinizante o estar bien expuestas a la luz del conducto, no forman las acumulaciones de queratina típicas en forma de “bulbo de cebolla”. Son formas relativamente poco agresivas.

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Aticitis colesteatomatosa seca: una bolsa de retracción a nivel del ático puede crecer lentamente en forma de colesteatoma expansivo, sin llegar a infectarse. No se manifiesta por supuración y el primer síntoma es la hipoacusia. Son los casos que pueden estar enmascarados por una costra que los cubre, a la que no se debe confundir con un simple residuo ceruminoso.

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Bolsa de retracción atical: aunque la bolsa de retracción en el ático no es mas que un paso en la patogenia del colesteatoma convencional, hay casos en los que estas retracciones aticales se estabilizan, bien espontáneamente, bien por ayuda de limpiezas periódicas con otomicroscopio, y se puede evitar el avance del proceso, que queda estacionado en esta fase, pudiendo mantenerse asintomático y no invadir estructuras vecinas.

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Colesteatomas bilaterales: debido a que el colesteatoma a menudo no responde a causas locales, sino también sistémicas, se observan con frecuencia colesteatomas bilaterales. En los casos de especial predisposición a las lesiones tubaricas (como en las hendiduras palatinas o las discinesias ciliares), esta duplicidad de la lesión es mas frecuente. Los colesteatomas bilaterales afectan, lógicamente, la audición social del paciente de modo más global, y se muestran más recidivantes que las formas unilaterales.

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Colesteatoma a tímpano cerrado: alteración poco frecuente; se manifiesta solo por una sordera de transmisión progresiva y muestra una imagen timpánica característica en forma de abombamiento y, sobre todo, de coloración blanquecina, que se trasluce a través de un tímpano integro, no movilizable con el especulo neumático (Siegle). Estas withish mass retrotimpánicas están presentes en el 80% de estos casos. Corresponden a colesteatoma congénitos por restos embrionarios y se ven, sobre todo, en la segunda infancia. No se descarta que también se produzcan por metaplasma o por crecimiento papilar, aunque estas posibilidades parecen poco verosímiles. Posteriormente, se 79

Otitis Media perforan y se infectan; como a menudo no son diagnosticados hasta esta fase, es probable haya un mayor porcentaje de tales colesteatomas a tímpano cerrado, pero se consideran de menor prevalencia por falta de un diagnostico correcto. •

Colesteatoma de peñasco: afección rara evidentemente congénita, aunque también se admite un origen secundario a una fractura de peñasco con inclusión epitelial. Se manifiesta por una sordera neurosensorial o una parálisis facial como signos iniciales. en estos casos, el estudio radiológico por TC es fundamental para el diagnostico. El diagnostico diferencial debe establecerse, básicamente, con el neurinoma del facial.

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Colesteatoma infantil: en la infancia son especialmente frecuentes los colesteatomas gigantes, con abundantes prolongaciones recidivantes. Parecen debidos a un crecimiento rápido del colesteatoma, sin dar tiempo a que se esclerose el hueso; la persistencia de cavidades bien neumatizadas facilita la progresión de las digitaciones del colesteatoma.

♦ Diagnostico positivo y diferencial: El diagnostico del colesteatoma depende, fundamentalmente, de un examen otoscopico óptimo. La infección con supuración abundante y los pólipos, por tejido de granulación secundario a esta infección, lo pueden enmascarar en una primera consulta. Por ello, es conveniente iniciar la exploración con una buena limpieza, microaspiracion y, si procede, extirpación de los pólipos o cauterización de las fungosidades. Se completa el examen con una audiometría, la solicitud de una placa en proyección de Schüller y un tratamiento médico tópico, con instilaciones de un antibiótico eficaz contra Pseudomonas, combinado con un corticoide o enzimas proteolíticas. Un segundo control, a las dos o tres semanas, permitirá confirmar los diagnósticos dudosos en un primer examen. La persistencia de una escasa supuración maloliente, a pesar del tratamiento medico adecuado, la topografía alta y marginal de la perforación, la visualización directa de la descamación queratínica en el fondo de dichas perforaciones, la topografía atical del tejido de granulación que pueda persistir, etc. Son datos que proporcionan, la mayoría de las veces, un diagnostico fiable. La perdida audiometría orienta sobre la repercusión funcional del proceso, y la radiografía convencional confirma la cronicidad del proceso y sugiere la técnica quirúrgica. La TC no se debe realizar sistemáticamente, puesto que pocas veces aporta nuevos datos sobre la indicación quirúrgica; sólo se justifica solicitar una TC, cuya fiabilidad es muy precisa en cuanto a extensión y agresividad del colesteatoma, en los casos de diagnostico dudoso, por temor a complicaciones, o si se quiere iniciar una terapéutica expectante. Otitis

Otitis Media El diagnostico diferencial debe establecerse con otros procesos crónicos supurativos (otitis media crónica supurativa benigna, miringitis granulosa, carcinoma infectado de oído medio) y con las afecciones que cursan con deformación atical (bolsa de retracción sin colesteatoma), sordera de transmisión (para diferenciar los colesteatomas a tímpano cerrado) o bien de percepción y parálisis faciales (en los colesteatomas de peñasco). ♦ Evolución y complicaciones: La evolución del colesteatoma o, mas ampliamente, de la otitis supurativa agresiva con sustrato anatomopatológico de colesteatoma es irreversible y conduce, a lo largo de una progresión irregular (al cabo de unos meses o de unos años), a una serie de complicaciones dentro del propio temporal y hacia el endocráneo. Por ello, las secuelas frías, como una perforación timpánica seca o una interrupción de la cadena osicular, son consideradas como consecuencia de una otitis media supurativa, siempre benigna, y no del colesteatoma. Solo excepcionalmente, una aticitis seca se mantiene limitada y, a través de una amplia destrucción del muro del ático, se exterioriza en el conducto; o, mas raramente, una lesión antroatical, por una serie de necrosis ósea afortunadas, se vacía en el conducto auditivo y se convierte en un vaciamiento petromastoideo radical, capaz de drenar en el conducto de modo permanente y de no evolucionar hacia complicaciones intratemporales o endocraneales. En estos casos, ha sido el propio proceso patológico el que ha acertado con una solución afín a la del tratamiento quirúrgico. Estas alteraciones se conocen con aticotomías o vaciamiento radicales “espontáneos”. ♦ Orientación del tratamiento en la otitis colesteatomatosa: El tratamiento del colesteatoma ótico debe considerarse como sistemáticamente quirúrgico; y la decisión debe tomarse sin prisas pero con firmeza, a partir del momento en que se establece un diagnostico seguro; nunca debe demorarse, aunque se controle la supuración y se solucione el problema sintomático, pues la complicación amenaza siempre con agravar el proceso. El tratamiento medico solamente persigue aclarar el diagnostico cuando la otorrea o el tejido de granulación puedan enmascararlo, solucionar las fases de agudización séptica y disminuir al máximo posible la infección, para conseguir un mejor resultado con la intervención quirúrgica. Los objetivos de la cirugía del colesteatoma son, en orden de importancia decreciente:

Otitis

•

Eliminar la formación colesteatomatosa y evitar su recidiva.

•

Controlar la sobreinfección que habitualmente conlleva el colesteatoma.

•

Recuperación funcional de la pérdida auditiva.

Otitis Media Nunca se debe comprometer uno de los fines principales por intentar conseguir uno de los objetivos secundarios. A lo largo de la historia de la otología se han conseguido fundamentalmente tres etapas: •

La del vaciamiento petromastoideo radical, intervención que intentaba se amplia y que no pretendía ninguna salvaguarda funcional; con el advenimiento de la radical conservadora, no se pretendió recuperar la audición, pero si conservar las estructuras funcionales preexistentes y no empeorarlas.

•

Mas que la era antibiótica, fue la llegada de la microcirugía lo que dio empuje a las técnicas de reconstrucción, iniciadas con la timpanoplastia, y esencialmente modificadas con la sustitución de los injertos de piel por material mesenquimatoso.

•

Finalmente, en un intento de mejorar los resultados funcionales, se evoluciona hacia la cirugía cerrada, con técnicas de conservación de la pared del conducto auditivo, mejorando la visualización del seno timpanito mediante timpanotomías posteriores o con abordajes combinados por el conducto auditivo. Estamos, sin embargo, en un período de revisión de estas últimas técnicas que, sin mejorar esencialmente los resultados funcionales, empeoraban claramente el porcentaje de recidivas, primera de las premisas que se imponían, en los fundamentos del tratamiento quirúrgico del colesteatoma.

El tratamiento del colesteatoma, si bien es imperativo, solo es urgente en presencia de complicaciones incipientes; aun en este caso, la ayuda del tratamiento medico puede frenar la instauración de la complicación y demorarse unos días el acto quirúrgico para poder realizarlo con los cuidados adecuados. o Excepciones en el tratamiento quirúrgico: Se presentan fundamentalmente en dos ocasiones: a) cuando la microaspiracion consiga vaciar la bolsa del colesteatoma y esta se pueda mantener limpia con una revisiones periódicas y b) en pacientes ancianos o con mal estado general, con colesteatoma poco invasivos, fácilmente controlables (con la ayuda de la TC), cuyo pronostico de supervivencia sea inferior al periodo en que, presumiblemente, se puedan dar las complicaciones dado que, en ausencia de ellas y con un control medico (instilaciones y microaspiraciones), el colesteatoma resulta prácticamente asintomático y no empeora su calidad de vida.

Otitis

Otitis Media ♦ Recidivas. La similitud del colesteatoma con los procesos tumorales no estriba solo en su poder de expansión, con erosión de las estructuras vecinas, sino también en su capacidad de recidiva local. Unas veces porque quedan restos de su matriz en alguno de los recodos del oído medio (seno timpanito, foseta supratubárica o una celdilla laberíntica), en cuyo caso nos hallamos ante la persistencia del colesteatoma, que aflorara de nuevo en forma de “perlas” queratínicas al cabo de unos meses, o de un nuevo colesteatoma seudotumoral y expansivo a los dos o tres años. Otras veces no es la persistencia de un residuo, sino de las condiciones que produjeron el primer colesteatoma lo que determina una nueva recidiva: la mala permeabilidad tubarica, ausencia de muro externo del ático, tabicamiento del diafragma atical. Por todo ello, un colesteatoma no se puede considerar definitivamente curado hasta que hayan transcurrido unos años desde su intento de cura radical; y en los casos de riesgo especial de recaída, es útil un control quirúrgico de la cavidad operatoria al año de la primera intervención, aun en ausencia de signos de recidiva Los datos estadísticos sobre el porcentaje de recidivas son muy dispare, pero se deben considerar como índices normales un 5% de recidivas en la cirugía abierta y hasta un 40% en la cerrada; en cuanto a la edad, un 20% en los adultos y un 50% en los niños menores de 14 años. ♦ Profilaxis. La gravedad de la otitis colesteatomatosa por sus implicaciones funcionales y el riesgo de sus complicaciones, junto a las dificultades para una cirugía eficaz, destacan la necesidad de intentar la profilaxis de esta infección, dentro de nuestras posibilidades. Si tenemos en cuenta que el 90% de los colesteatomas se producen verosímilmente por una invaginación de la piel timpánica a nivel de la pars fláccida o de las zonas subligamentosas, y que este mecanismo depende de los trastornos tróficos y las depresiones timpánicas producidas en la otitis serosa, la profilaxis adecuada de los colesteatomas del adulto debe realizarse controlando las otitis serosas en el niño. El diagnostico y seguimiento adecuado de esta afección y el control periódico de los casos de riesgo elevado (hendidura palatina, disfunción ciliar, otitis que evoluciona hacia las formas fibroadhesivas) constituyen la mejor prevención para disminuir la incidencia de colesteatoma.

Otitis

Otitis Media ♦ Secuelas. o Otitis fibroadhesiva. La otitis media crónica fibroadhesiva es producida por la disfunción permanente de la trompa de Eustaquio, por la cual se genera una presión negativa intratimpánica que lleva a la retracción parcial o total del tímpano.

Figuras 8 y 9: otoscopias de oídos con otitis fibroadhesiva.

Se identifica por la proliferación del tejido fibroso en el oído medio o en la mastoides. La membrana mucosa es gruesa y los espacios muy neumatizados contienen densas fibras conectivas, las cuales pueden dificultar la movilidad de los huesecillos o fijarlos definitivamente. La otoscopia muestra un tímpano integro, retraído o adherido al promontorio. La audiometría descubre una hipoacusia conductiva de grado variable. Normalmente la retracción comienza en la pars fláccida de la membrana timpánica, provocando una retracción, con posibilidad de alterar el hueso debido a la comprensión y alteración de metabolismo del mismo. Pero dicha retracción puede ocurrir también, en la pars tensa, la cual puede estar en contacto con la cadena osicular y es producida normalmente a nivel de la articulación del yunque con el estribo. En algunos casos, no es visible el fondo de la retracción timpánica, lo que se denomina retracción o bolsillo peligroso y que existe una gran posibilidad de formación de un colesteatoma. El tratamiento se basa en la colocación de tubos de drenaje para corregir la mala ventilación y, en caso de colesteatoma, timpanoplatia. o Timpanoesclerosis y timpanofibrosis: Es una secuela caracterizada por la degeneración de las fibras elásticas de la lámina propia de la membrana timpánica y de la mucosa del oído medio. En personas predispuestas, un estímulo irritativo como puede ser un catarro, produce una inflamación que ocasiona una despoblación celular y un posterior deposito de calcio, con erosión y osificación. Otitis

Otitis Media Cuando se localiza en la membrana timpánica, se denomina miringoesclerosis, y cuando afecta a la caja del tímpano y a la mastoides, timpanoesclerosis. El tratamiento presenta controversia entre el uso de audífono y la cirugía. o Granuloma de colesterol: Es una forma de otitis media crónica asociada a una alteración de la ventilación del oído medio en la que se observa una membrana timpánica con tejidos de granulación de color azulado, debido a la retención de líquidos, sin perforación, en cuyo interior encontramos cristales de colesterol rodeados de células gigantes. Es secundario al edema de la mucosa, a la exudación y a la hemorragia. El tratamiento se basa en la limpieza de los tejidos de granulación y facilitar con ello la ventilación de caja del tímpano del oído medio. o Otitis media crónica atelectásica: Es una forma de OMC a tímpano cerrado, caracterizada por la existencia de una retracción más o menos global de la membrana timpánica pero persistiendo un espacio aéreo en el oído medio. Seria la forma previa evolutiva de una otitis fibroadhesiva.

Figura 10: otoscopia de oído con OMC atelectásica

A la hipopresion del oído medio motivada por una disfunción tubarica se añade la existencia de una fragilidad de la membrana timpánica tanto constitucional por alteración y disminución del colágeno de la lamina propia (a nivel de la membrana de Shnarpell y de la parte posterosuperior del tímpano), como adquirida provocada por la actividad enzimática proteo lítica de las efusiones en las otitis seromucosas y por los fenómenos de necrosis tisular de las infecciones agudas, facilitando el adelgazamiento de la membrana timpánica y su retracción. Las formas clínicas que tiene son la atelectasias centrales la retracción es central a nivel del promontorio y también están las atelectasias periféricas o bolsas de retracción se produce a nivel de la pars fláccida del tímpano o a nivel posterosuperior, apareciendo las denominadas bolsas de retracción. Otitis

Otitis Media En estas bolsas se irán acumulando detritus epiteliales. En función de su tamaño, limpieza y posibilidad de control se las clasifica en distintos grados, considerándolas controlables o no (precolesteatomatosas). El motivo de consulta es una hipoacusia de larga evolución sin otro dato asociado. No existe otorrea hasta que una bolsa de retracción ha evolucionado a colesteatoma. El método diagnostico de elección es la otoscopia: apreciaremos un tímpano retraído, adelgazado, transparente, que permitirá visualizar los huesecillos del oído medio y el promontorio. La retracción puede localizarse en cualquier punto del tímpano. Si la bolsa de retracción es atical o posterosuperior debemos fijarnos si existe rotura ósea y si podemos ver el fondo de dicha bolsa. Es típico que dicha bolsa este recubierta de cera, por lo cual ante todo deposito de cerumen circunscrito a nivel atical o posterior debemos descartar siempre esta patología. Con la acumetria detectaremos una sordera de transmisión con Weber hacia el oído afecto, confirmándose en la audiometría la existencia de un Rinne (30 - 50dB). El tratamiento de toda OMC actelectásica deberá ser remitida a un especialista para control, debido a que puede evolucionar hacia un colesteatoma. El tratamiento será, por un lado, médico basado en el control de los distintos episodios de otitis seromucosas y, por otro, quirúrgico variando en función del tipo de retracción: colocación de drenajes transtimpanico, miringoplastia y/o timpanoplastias.

PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE OTITIS MEDIA AGUDA Y OTITIS MEDIA CRONICA. Las diferencias principales entre la otitis media aguda y otitis media crónica refieren normalmente a los signos y símbolos. Es necesario conocer estos contrastes para confundir ambas patologías. Las de mayor importancia se detallan en este cuadro:

Otitis

Otitis media aguda

Otitis media crónica

Fiebre

No fiebre

Otalgia

No dolor

Irritabilidad

No irritabilidad

Abombamiento

No abombamiento

opacidad

Membrana translúcida 86

Otitis Media OTITIS ESPECÍFICAS. ♦ Tuberculosis del oído medio: La otitis media tuberculosa esta producida por Mycobacterium tuberculosis. Es de difícil diagnostico debido a que sus signos son poco claros y aunque antes había un porcentaje muy pequeño de casos los que aparecían, hoy en día éste es mayor. Esta enfermedad en ausencia de tuberculosis es rara. Su proceso comienza con diversas perforaciones. El paciente al que le diagnostica una otitis media tuberculosa suele tener un historial previo de supuración ótica resistente a los tratamientos, con ausencia de otorrea previa. La exploración otoscopica muestra ausencia de colesteatoma. Suele tener una hipoacusia neurosensorial o mixta, desequilibrios y/o parálisis facial así como ausencia de dolor. Por esta razón, muchos casos son intervenidos quirúrgicamente pensando en un cuadro de otitis media crónica sin conseguir eliminar la enfermedad. Afecta a los vasos y ganglios linfáticos regionales y la mucosa del oído medio. Es casos de formas pulmonares los bacilos se implantan en la rinofaringe con la tos. Los signos mas significativos son la presencia de abundante tejido de granulación en una mastoides bien neumatizada, hipoacusia sensorial profunda, parálisis facial, y focos de infección tuberculosa en otras zonas del organismo. El tratamiento elegido es medico, con quimioterapia antituberculosa y se basa en la presencia de granulaciones y mucosa en el oído medio. Cuando la micobacteria no pueda ser identificada en el examen histológico o por cultivo, la histología puede mostrar granulomas tuberculoides, por lo que se deben excluir otras causas de inflamaciones granulomatosas como infecciones mitóticas, granuloma de la línea media, sífilis u otitis media necrotizante, entre otras. Una vez se han excluido estas posibilidades, en regiones donde la tuberculosis es endémica, debería administrarse un ciclo de quimioterapia antituberculosa. La optima respuesta al tratamiento indica que el diagnostico ha sido correcto y que se trata de una otitis media tuberculosa. La cirugía se indica en casos de parálisis facial, abscesos, fístulas, laberintitis, complicaciones intracraneales o infección resistente producida por micobacterias no tuberculosas. ♦ Sífilis del oído medio: La sífilis constituye un factor etiopatogénico importante dentro de las enfermedades otológicas en la etapa tardía de la infección, tanto congénita como adquirida, sin embargo, en la actualidad es una entidad muy rara.

Otitis

Otitis Media El agente causal es Treponema pallidium produciendo gran diversidad de manifestaciones clínicas e imitando diversas patologías como la otosclerosis, el síndrome de Ménière, la sordera súbita, la laberintitis, la neuronitis vestibular o como la enfermedad autoinmunitaria del oído interno. La sífilis congénita tardía puede aparecer como hipoacusia neurosensorial súbita en la infancia, generalmente simétrica y profunda. El 50% de los casos presentan una perdida brusca de audición, asimétrica, en la segunda y tercera década de la vida, de fluctuación y progresión variable, que puede asociarse con vértigo y acúfenos. La sífilis adquirida tardía presenta vértigo con mayor frecuencia e hipoacusia inicial enormemente asimétrica, tanto que se podría decir que es unilateral. El signo de Hennebert (test de la fístula positivo con una membrana timpánica intacta) y el signo de Tullio (vértigo y nistagmo desencadenados por la exposición al ruido) se asocian con la sífilis congénita y es posible que reflejen el movimiento de los líquidos del oído interno como respuesta a la presión o al ruido facilitado por la presencia de una fístula del conducto semicircular lateral. La sífilis ótica produce normalmente una hipoacusia neurosensorial bilateral, asimétrica, que puede fluctuar y progresar a una perdida profunda. En pacientes con sífilis adquirida puede aparecer OMA y OMC, pero las lesiones son inespecíficas, siendo raro que aparezcan espiroquetas en el exudado otico. Inicialmente, la membrana timpánica presenta múltiples perforaciones rodeadas por granulaciones pálidas, muchas veces acompañadas por la destrucción local en el cuello y en apófisis mastoides. Se deben demostrar espiroquetas en el exudado otico, así como también es necesario realizar pruebas de diagnostico serológico de la lues. El tratamiento consiste en administrar penicilina durante tres meses y esteroides durante un mes, ya que tienen un efecto antiinflamatorio sobre el saco endolinfático y los vasos del hueso temporal. Pasado este mes, se debe evaluar la recuperación auditiva aunque se continué con la toma de penicilina.

Otitis

Complicaciones de la otitis media

COMPLICACIONES DE LA OTITIS MEDIA DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN. Las complicaciones de otitis son aquellas afecciones que surgen a consecuencia de la progresión del proceso infeccioso e inflamatorio de la otitis. Las complicaciones se dividen en petromastoideas e intracraneales, pudiendo derivar el segundo grupo del primero por continuidad anatómica. Las complicaciones petromastoideas e intratemporales son aquellas cuya porción de afectación se encuentra dentro de los límites del hueso temporal, mientras que las intracraneales o endocraneales exceden del temporal y se extienden al endocráneo. INCIDENCIA. Gracias al avance de la ciencia y de la tecnología ha ido disminuyendo de forma considerable, a lo largo de los años, el porcentaje de complicaciones que se produce, así como también el de morbilidad y mortalidad que éstas provocan. Las posibilidades quirúrgicas que hay hoy en día, la mejora del diagnóstico gracias a las avanzadas técnicas de imagen, la quimioterapia y los antibióticos, entre otros, son los factores que han conseguido, junto con la mejor preparación del otorrinolaringólogo, reducir la incidencia de las complicaciones. Actualmente el porcentaje de complicaciones se sitúa entre un 2 y un 0,24%, pudiendo llegar al 0,002% en países muy desarrollados. Sin embargo, hace varias décadas este se encontraba entre el 3 y 20%. El 0,24-0,36% se debe a complicaciones intracraneales, de las cuales la tasa de mortalidad supera el 18%, siendo la mayoría ocasionadas por absceso extradural. La mortalidad global de las complicaciones constituye el 8%, debida principalmente a complicaciones intracraneales, siendo por tanto, menos frecuentes las petromastoideas. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA. Un mismo agente infeccioso puede, dependiendo de las condiciones ambientales, la configuración anatómica, la existencia o no de colesteatoma y la edad, generar unas complicaciones en un oído y en otros no. El primer factor causal es el microorganismo culpable de ocasionar la infección, del que dependerá el tipo y la virulencia. Un tratamiento inadecuado o insuficiente puede ser otro factor que incida en la aparición de una complicación, por eso resulta muy importante tener en cuenta siempre la eficacia del tratamiento. Asimismo, algunas enfermedades como la diabetes, hacen que quienes las padecen tengan una mayor predisposición a sufrirlas. Otitis

Complicaciones de la otitis media Si la complicación proviene de una OMA los gérmenes mas frecuentes son el neumoco, Streptococcus pyogenes, Streptococcus epidermis y Staphylococcus aurens; mientras que si proviene de una OMC, los mas frecuentes son los anteriores y algunos gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa, Moraxella catharralis y Proteus, anaerobios u otros. VÍAS DE PROPAGACIÓN. Las vías de propagación se clasifican por la evolución que estas proporcionan en vías rápidas y vías lentas La propagación rápida puede darse en estos casos: •

Vías preformadas congénitas por alteraciones en el desarrollo como suturas óseas, venas comunicantes o ventana redonda, que facilitan la expansión de la infección al endocráneo.

•

Vías preformadas adquiridas por traumatismos o intervenciones quirúrgicas como son las fracturas.

La propagación lenta se observa en: •

Una erosión progresiva de paredes óseas, como en el caso del colesteatoma o en las granulaciones.

DIAGNÓSTICO. La clínica va a depender de la complicación que se vaya a tratar. Sin embargo, los signos más comunes y que deben hacer sospechar al otorrinolaringólogo son los siguientes: •

Fiebre asociada OMC.

•

Desplazamiento del pabellón en una otitis media.

•

Dolor retro-orbital o parálisis facial del lado de la otitis media.

•

aparición de vértigo o nistagmo en una otitis media.

•

Meningismo y/o cefalea.

Las pruebas mas usadas para el diagnostico de las complicaciones de otitis son la tomografía computerizada (TC) y resonancia magnética (RM).

Otitis

Complicaciones de la otitis media COMPLICACIONES PETROMASTOIDEAS O INTRATEMPORALES. MASTOIDITIS. ♦ Definición: La mastoiditis es la inflamación del hueso mastoides, que es una parte del hueso temporal, la mastoides esta compuesta por celdillas neumáticas que drenan el oído medio. La mastoiditis puede ser una infección leve o puede desarrollar trastornos que pueden llegar a poner en peligro la vida. Generalmente, es una complicación de la OMA. ♦ Causas, incidencia y etiopatogenia: Antiguamente la mastoiditis, constituía una de las principales causas de muerte infantil, pero actualmente, gracias a la aparición de los antibióticos, es escasa y mucho manos peligrosa. Afecta normalmente a lactantes o niños de corta edad, aunque puede aparecer a cualquier edad. El 36-42% de los casos de mastoiditis son producidos en niños menores de dos años de edad, siendo la etapa mas frecuente la que comprende de los seis meses a los tres años. Normalmente aparece como consecuencia de una infección del oído medio (una OMA o la reagudización de una OMC), la cual se extiende desde el oído hasta las celdillas neumáticas mastoideas, llenándose así éstas de materiales infectados que pueden deteriorar su estructura. Los gérmenes mas frecuentes que provocan mastoiditis, al igual que en la OMA, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aurens, Pseudomonas aeruginosa y otras gramnegativas, aunque pueden aparecer estudios bacteriológicos negativos debido a la administración de antibióticos previos a la toma del cultivo. Las infecciones virales también pueden ocasionar mastoiditis, en especial la gripe, y otros factores como malformaciones congénitas no otológicas. La vía patológica mas frecuente es la continuidad anatómica y funcional existente entre la caja del tímpano y la mastoides, que facilita la propagación de gérmenes a través de la mucosa desde la caja, la trompa de Eustaquio o la rinofaringe atravesando el antro y llegando a la mastoides. ♦ Sintomatología: La sintomatología consiste en hinchazón, dolor o molestia del oído o detrás de él, enrojecimiento de la parte interna o posterior del mismo, fiebre, dolor de cabeza, supuración de la infección e irritabilidad. Otitis

Complicaciones de la otitis media

Figura 1: vista lateral de la hinchazón que produce una mastoiditis.

Si existe una otorrea previa los síntomas son fiebre, dolor y, en un 48% de los casos, un absceso retroauricular, los cuales son mas frecuentes en niños que en adultos. En estos últimos implican generalmente la presencia de colesteatoma, por lo que se potencia el desarrollo de la complicación cuando este coexiste con una mastoides muy neumatizada, con amplias celdillas y se favorece así la propagación de la infección. Además, la necrosis parcial del conducto auditivo externo origina una inflamación del mismo que puede llegar a ocluirlo y existe gran dolor al presionar la mastoides o el trago. ♦ Diagnóstico: El diagnóstico comprende numerosas pruebas. Inicialmente se realiza una anamnesis para conocer los posibles antecedentes médicos del paciente, tras la cual se hace una otoscopia para ver el estado de la membrana timpánica. Esta otoscopia puede tomarse muy diferente de un paciente a otro, pero será evidente que el medico no se encuentra ante un oído normal. Además, un simple examen de la cabeza ya que puede revelar esta patología, ya que existe una gran hinchazón del oído y de su parte posterior. Otras pruebas utilizadas, que también ofrecen gran fiabilidad, son la radiografía de la cabeza, la TC del oído y de la cabeza, la RM, la timpanometria o el análisis de sangre. Asimismo, es posible realizar una toma de cultivo, pero como este puede dar negativo debido a los antibióticos es más recomendable realizar cualquiera de las pruebas anteriores. ♦ Tratamiento: El tratamiento de esta patología dependerá de la edad, tolerancia a medicamentos, estado de salud y antecedentes médicos del paciente, de la gravedad de la enfermedad y de la expectativa que se tenga del trastorno. Otitis

Complicaciones de la otitis media El tratamiento puede resultar difícil debido a la dificultad que se tiene para que los medicamentos lleguen a la profundidad del hueso. Primero se administran antibióticos por vía venosa para tratar la infección y después se administran de forma oral. En caso de que la infección no se cure con la antibioterapia, será necesario acudir a la cirugía para extraer parte del hueso mastoides y drenarlo, es decir, realiza una mastoidectomia. Existen casos en los que esta no basta y se requieren también una miringotomia con colocación de tubos de drenaje que se caerán solo en los seis o doce meses posteriores a su colocación. Tras drenar el líquido la audición se recupera. ♦ Complicaciones: La libre evolución del proceso puede originar otras complicaciones como petrositis, parálisis facial, laberintitis, meningitis o abscesos, perdida parcial o total del oído afectado, destrucción del hueso mastoides, recurrencia de la patología, diseminación de la infección al cerebro o el todo el cuerpo. Para evitarlas es muy importante administrar un tratamiento adecuado y correcto de la forma más rápida posible. ♦ Prevención: El tratamiento completo y oportuno de las infecciones del oído reducirá el riesgo a sufrir episodios de mastoiditis, así como de las complicaciones que ésta pueda ocasionar.

LABERINTITIS. ♦ Definición y clasificación: La laberintitis es la inflamación del laberinto membranoso del oído interno debido a un proceso infeccioso agudo o crónico. Existe una clasificación en la que se encuentran tres formas de laberintitis:

Otitis

•

Laberintitis circunscrita o fístula.

•

Laberintitis serosa.

•

Laberintitis supurada.

Complicaciones de la otitis media ♦ Etiología y patogenia: Los agentes etiológicos son, principalmente, los gérmenes que causan la OMA y la OMC, por lo que pueden aparecer como consecuencia de alguna de estas patologías. Además, existen cuatro mecanismos que provocan la aparición de laberintitis como complicación: •

Como consecuencia de una OMA, el germen causal pasaría a través de las ventanas o, aunque muy ocasionalmente, por venas comunicantes o alguna dehiscencia, al interior del laberinto óseo.

•

Como consecuencia de una OMC, el laberinto se contaminara a través de las ventanas y por la erosión provocada por el colesteatoma o las granulaciones.

•

Tras la meningitis, la entrada de gérmenes se producirá por el canal auditivo interno, por lo que se infecta el líquido cefalorraquídeo y pasa a través de orificios al nervio coclear.

•

Por infección a través de la vía hematógena.

Figura 2: localización de la laberintitis en el oído.

♦ Formas clínicas: •

Laberintitis circunscrita.

Denominada también laberintitis crónica, perilaberintitis o fístula laberíntica, es una inflamación limitada a la mucosa de la cavidad del oído medio que tapiza la pared del conducto semicircular externo y del vestíbulo no produce por si misma síntomas de afectación laberíntica, como tampoco los origina un colesteatoma mientras la cápsula ósea del laberinto permanezca intacta. En cambio, si la cubierta ósea que protege el laberinto membranoso se vuelve mas delgada o sufre un proceso de erosión, el laberinto membranoso puede hacerse progresivamente sensible a estímulos calóricos o variaciones de presión.

Otitis

Complicaciones de la otitis media En estas circunstancias, el paciente puede experimentar vértigo cuando se efectúa la irrigación, limpieza o insuflación del oído, o a veces simplemente al manipularlo. El adelgazamiento o erosión del laberinto óseo constituye la denominada fístula, y la inducción de vértigo al practicar irrigación, limpieza, insuflación o manipulación del oído, es conocida como signo de la fístula. Las fístulas se clasifican en patológicas y quirúrgicas. Una fístula patológica se produce a consecuencia de la osteoporosis hiperémica que acompaña a la otitis media, de la erosión debida a un colesteatoma, o de la invasión destructora de una neoplasia (un carcinoma o un tumor del glomus yugular). Una fístula quirúrgica puede crearse a propósito o accidentalmente. La creación voluntaria de una fístula se da en la intervención de fenestración y en la laberintectomía membranosa, aunque es esta última la extirpación del laberinto membranoso elimina la posibilidad de que se produzca el signo de la fístula. Las fístulas accidentales pueden producirse en el curso de intervenciones quirúrgicas en la mastoides. Cuando el signo de la fístula se presenta en un paciente no sometido a intervención quirúrgica, ya sea de forma fortuita en un oído en el que no se sospecha enfermedad alguna o en la exploración de una otitis media diagnosticada, casi siempre indica la existencia de un colesteatoma. El colesteatoma es un proceso que erosiona el hueso, y constituye en la mayoría de los casos la enfermedad paralaberíntica responsable. La invasión del denso hueso petroso por tejido de granulación es bastante menos frecuente, pero puede presentarse a la largas por un proceso de descalcificación hiperémica. Las neoplasias tienen mayor tendencia a penetrar en el vestíbulo a través de la platina del estribo que a erosionar el conducto semicircular externo. La fístula que se crea en la intervención de fenestración no es una paralaberintitis en la acepción estricta del término. No obstante, es útil incluirla en este grupo, tanto porque puede ser causa de un signo de la fístula positivo, como porque ofrece una vía potencial a la infección al eliminar la dura cobertura ósea que protege el conducto semicircular membranoso, a pesar de que el colgajo cutaneo que se coloca sobre la fístula impide la entrada al laberinto. El tratamiento antibiótico se hace con ciprofloxacina si es una complicación derivada de una OMA, y con amoxicilina si proviene de una OMC. Además, se debe llevar a cabo siempre un tratamiento quirúrgico que dependerá de si se trata de un colesteatoma o de la fístula propiamente dicha.

Otitis

Complicaciones de la otitis media •

Laberintitis serosa:

Conocida también, con el nombre de laberintitis aguda toxica, consiste en la inflamación intralaberintica difusa y reversible, total o parcialmente, provocada por una reacción inflamatoria de un proceso agudo o crónico. Puede estar producida por episodios de OMA o de OMC. Se produce por el paso de toxinas o factores de inflamación a través de la ventana oval o de la membrana de la ventana redonda, hacia el laberinto provocando la irritación de éste. Inicialmente, hay una dilatación y un aumento de la permeabilidad capilar en el espacio endolaberíntico, cerca del lugar de la invasión al laberinto. Como consecuencia se produce un aumento de la presión en los líquidos laberínticos, produciendo hydrops. Esta hipertensión de lugar a una deformación de los elementos endoteliales pero sin llegar a destruirlos, aunque pueden llegar a estar enormemente alterados. El paciente sufre vértigo moderado, fiebre, acúfenos, hipoacusia neurosensorial con posibilidad de resolución con el tratamiento y nistagmo hacia el lado de la lesión. Si la laberintitis proviene de una OMA el tratamiento consiste en paracentesis, cultivo e internación, así como antibioterapia. Si la infección responde, se comienza con el tratamiento de corticoides, el cual no debe administrarse más de quince días. Cuando el cuadro mejora, por ejemplo, reapareciendo la audición, finaliza la internación y se prosigue con el tratamiento consiste en antibioterapia y cirugía basada en mastoidectomia y laberintectomía en casos de cofosis. •

Laberintitis supurada:

Denominada también, laberintitis supurada aguda, destructiva y necrosante y consiste en la invasión de los espacios laberínticos por bacterias y células que contienen pus y detritus. La infección se propaga desde el oído medio al laberinto por una osteítis, produciéndose una erosión del canal semicircular externo. Constituye un proceso de extremada gravedad, que conlleva la anulación irreversible del laberinto y el pronóstico para la audición, en la mayoría de los casos, suele ser malo. Se produce como consecuencia de una OMA, de una OMC, de una meningitis o de una mastoiditis. La sintomatología consiste en crisis vertiginosas, náuseas, vómitos, acúfenos, fiebre, cofosis y nistagmo hacia el oído no afectado, por destrucción laberíntica. Es frecuente que se asocie con complicaciones endocraneales, pero muy raro, que evoluciones hacia ella. Algunos autores afirman, que es enormemente difícil diferenciar entre una laberintitis serosa y una supurad, antes de valorar el estado cócleo-vestibular. Otitis

Complicaciones de la otitis media El tratamiento consiste en antibioterapia, especialmente con sedantes vestibulares, y cirugía en los siguientes casos: •

En una OMA que no ofrece respuesta al tratamiento o aparecen complicaciones endocraneales.

•

En una OMC no se aconseja practicar la laberintectomía si hay restos auditivos. Si existe colesteatoma, es imprescindible una timpanoplastia.

•

PETROSITIS. ♦ Etiología y patología. En los huesos temporales bien neumatizados, las celdas aéreas pueden extenderse a lo largo de toda la parte del peñasco no ocupada por el laberinto, y puede existir comunicación atmosférica entre el oído medio y el vértice de la pirámide petrosa del temporal. Se describen dos cadenas principales de celdas comunicantes: una cadena posterosuperior que se extiende desde el ático hasta el vértice del peñasco. Rodeando los conductos semicirculares, y una cadena anteroinferior que conduce al vértice de la pirámide desde el hipotímpano y la región de la trompa, rodeando la coclea. Es probable que la mucosa de revestimiento de las celdas del peñasco se infecte en el curso de algunos episodios de OMA, y que la infección desaparezca sin dar lugar a síntomas específicos surgen cuando un deposito desprovisto de drenaje ocasiona un flujo persistente. Cuando el pus a tensión conduce a la formación de un empiema agudo, o cuando una infección “enmascarada” por los antibióticos alcanza la duramadre y ocasiona síntomas intracraneales sin la alteración que normalmente acompañan a la inflamación de las celdas aéreas. La petrositis se asemeja a la mastoiditis en cuanto a su patología, pero presenta una sintomatología distinta debido a sus distintas relaciones anatómicas. Se presenta en menos ocasiones que la mastoiditis porque la neumatizacion del peñasco del temporal también es menos frecuente. Mientras que cerca del 80% de las mastoides están neumatizadas, las celdas aéreas se extienden hasta el vértice del peñasco solo en el 30% de los casos. Por otra parte, el laberinto óseo constituye un obstáculo natural que impide que el pus formado en el vértice del peñasco pueda drenar con libertad, por lo que la infección de esta ultima estructura (situada en la posición intracraneal profunda) es en potencia mucho más peligrosa que la de la mastoides.

Otitis

Complicaciones de la otitis media La petrositis puede ser aguda, originada a partir de una OMA, con coalescencia de las celdas aéreas y formación de un empiema, o tomar la forma de una “infección enmascarada” en la que la infección del vértice del peñasco se revela de forma inesperada tras el control aparente de una otitis media con antibióticos. La petrositis también puede ser crónica, asociada a una OMC y puesta de manifiesto por la presencia de un flujo persistente procedente de un trayecto petroso. También puede tomar una forma crónica al presentarse como un flujo persistente tras una mastoidectomia simple efectuada para tratar una mastoiditis coalescente.

♦ Sintomatología. La sintomatología se caracteriza por una triada que aparece en la mayoría de los casos que es una otitis media, dolor y parálisis del VI par. Puede existir también, septicemia escalofríos, fiebre entre 38-39ºC, leucocitosis alta y mal estar general. En niños, se asocia además, a síntomas gastrointestinales, pulmonares o meníngeos. ♦ Radiología. Las pruebas radiológicas son la TC y la RM, por las cuales se han diferenciado dos tipos radiológicos de petrositis: • Petrositis con ausencia de anomalía en la pirámide petrosa. •

Petrositis con anomalías en la pirámide petrosa, con destrucción de las celdas y alteraciones del ápex.

♦ Diagnostico, evolución y pronóstico. El diagnostico será fácil si aparece la triada de sintomatología, pero si falta algunos de estos síntoma, éste resultara mas difícil. Es, normalmente, de naturaleza benigna con una evolución dividida en tres estadios: •

Primer periodo congestivo: se caracteriza por presencia de dolor.

•

Segundo periodo: o estadio de supuración: en el que se crea el proceso inflamatorio.

•

Tercer periodo o estadio terminal: se identifica por la necrosis del ápex, con complicaciones debidas a la ruptura ósea o a la diseminación hematógena.

El pronóstico generalmente es bueno, aunque depende de la localización y virulencia del proceso y de la presencia o no de colesteatoma, ya que pueden dar lugar a complicaciones endocraneales.

Otitis

Complicaciones de la otitis media ♦ Tratamiento: El tratamiento consiste en la administración de antibióticos y antiinflamatorios de forma persistente hasta que desaparezcan todos los síntomas, y si no se aprecia evolución, se aconseja la cirugía con mastoidectomia. Si la petrositis ha alcanzado una gran extensión es necesario drenar la colección y extirpar el hueso enfermo.

PARÁLISIS FACIAL. El VII par tiene tres porciones: laberíntica, timpánica y mastoidea, y es en la porción timpánica donde es mas frecuentemente afectado por la otitis. ♦ Etiopatogenia. La parálisis facial se produce por dos mecanismos fundamentales: •

Comprensión directa sobre la vaina, frecuente, dado que el 18% de los pacientes o más tienen un nerviducto criboso (con pequeños agujeros) o inexistente a nivel timpanico.

•

Neuronitis toxica: la infección progresa entre le nerviducto rígido y la vaina, produce edema y comprime el nervio.

En la OMA, el mecanismo importante seria el segundo, mientras que en el colesteatoma habría una combinación de factores, dado que podría originarse compresión por edema en un comienzo en un nerviducto criboso y destruirse la cubierta ósea mas adelante por acción comprensivo-enzimática, con parálisis facial por el otro mecanismo. ♦ Formas clínicas. o Parálisis facial producida por OMA. Puede presentarse de forma simultánea a ésta, frecuente en niños, o aparecer cinco o diez días después. El diagnostico diferencial se establece con la parálisis facial por herpes zoster, con la otitis externa maligna y con el colesteatoma congénito infectado. El tratamiento consiste en eliminar las granulaciones que envuelvan al nervio facial, evitando incidir en el perineuro, ya que éste constituye una buena barrera en cuanto a que evita la propagación del proceso.

Otitis

Complicaciones de la otitis media Con dicho tratamiento el 90% de los pacientes evolucionan correctamente, mientras que al 10% restante será necesario realizarse diversas pruebas y actuar en consecuencia a los que éstas determinen. o Parálisis facial producida por colesteatoma. Es necesaria la intervención quirúrgica de forma inmediata, concretamente en menos de veinticuatro horas. Se realiza una mastoidectomía con extirpación del colesteatoma, continuándose paralelamente con en tratamiento antibiótico. La recuperación puede ser inmediata o lenta y el pronóstico dependerá del tiempo de evolución de la enfermedad, de la extensión de las lesiones y de la edad y estado del paciente. Independientemente de si estamos ante una parálisis facial producida por OMA o por colesteatoma, si la parálisis es de corta duración bastará con una simple descompresión del nervio y si, por el contrario, ya han transcurrido tres meses, será necesaria la extirpación de la parte lesionada.

COMPLICACIONES INTRACRANEALES O ENDOCRANEALES. MENINGITIS. ♦ Definición. La meningitis es la infección de las envolturas y membranas que recubren el cerebro y la medula espinal. La infección del oído traspasa las barreras anatómicas y afectando así la membranas meníngeas que recubren el cerebro.

Figura 3: zonas donde ataca la meningitis.

Otitis

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Complicaciones de la otitis media ♦ Vías de propagación. Las vías de propagación se dividen según la capacidad que poseen para propagarse en rápidas o lentas. •

Las vías de propagación rápida serían, por ejemplo, una OMA que produce meningitis a través de las venas comunicantes.

•

Las vías de propagación lentas sería el caso de un colesteatoma, que puede provocar meningitis directamente, invadiendo la duramadre de la fosa media o de la fosa posterior desde la mastoides o el oído medio, o provocarla en etapas intermedias, como con un absceso extradural o una tromboflebitis del seno lateral.

♦ Etiología. El tipo mas común de microorganismo que la causa son los virus, pero también algunas bacterias, agentes químicos o células tumorales pueden ocasionar un episodio de meningitis. Las bacterias más relacionadas con esta complicación son Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae. ♦ Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clínicas se caracterizan por ser de comienzo brusco, con cefalea, fiebre, somnolencia, hipoacusia conductiva o mixta y alteraciones del carácter, tras los cuales aparecen, en una segunda etapa, fotofobia y vómitos y, finalmente, hay depresión generalizada o coma. Los hallazgos más típicos son rigidez de nuca y signos de Kerning y de Brudzinski positivos. El primero, el signo de Kerning, consiste en la imposibilidad de extender las piernas cuando el muslo esta flexionado. El segundo, el signo de Brudzinski, consiste en la involuntaria flexión de la cadera, del muslo y las piernas al flexionar el cuello. En niños de edades inferiores a los dos años los signos suelen ser menos evidentes, padeciendo irritabilidad, llanto e hipoacusia unilateral o bilateral, careciendo, normalmente, de signos meníngeos. ♦ Diagnóstico. El diagnóstico se hace mediante TC para descartar la presencia de absceso cerebral, mediante cultivos para identificar el germen causal y mediante una punción lumbar. Esta última resulta de gran valor y debe ser efectuada por el neurocirujano, quien debe colocar al paciente en posición decúbito lateral. El líquido de la punción es algo hipertenso, turbio, celular, con aumento de proteínas y disminución de glucosa. Otitis

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Complicaciones de la otitis media ♦ Tratamiento. El tratamiento será algo diferente en cuanto a si se trata de una meningitis consecutiva a una OMA o a una OMC. •

Meningitis consecutiva a una OMA: se administrara antibioterapia y se realizara una miringotomía con cultivo, aspiración y limpieza de todos los tejidos de granulación, debiéndose verificar diariamente que la perforación permanezca abierta.

•

Meningitis consecutiva a una OMC: se administrara antibioterapia inmediatamente y pasados, aproximadamente, tres días, tras observar una mejoría del cuadro, se operará el colesteatoma. La duración del tratamiento y el cambio de los antibióticos por otros, dependerán de la respuesta y de los cultivos.

ABSCESO EXTRADURAL. ♦ Definición e incidencia. Se trata de una acumulación purulenta o pus dentro del cráneo, entre el hueso y la meninge y fuera de la duramadre. En ocasiones, se trata sólo de granulaciones crónicas que pueden pasar inadvertidas, debido a que el tratamiento antibiótico que se propone durante la otitis la enmascara, hasta que es encontrado posteriormente en la cirugía. La etiopatogenia y las vías de propagación, tanto rápidas como lentas, son muy similares a las expuestas anteriormente en la meningitis. Su grado de incidencia es alto. ♦ Manifestaciones clínicas. Aparecen síntomas como cefalea, otalgia pulsátil y fiebre alta. La otalgia puede disminuir rápidamente al aumentar la otorrea, pero es poco frecuente. Si el volumen de la colección aumenta surgen síntomas de hipertensión endocraneana, es decir, cefaleas, vómitos sin náuseas. Parálisis del VI par craneal, obnubilación, alteraciones del sensorio, etc. Se asocia ocasionalmente a tromboflebitis del seno sigmoide. ♦ Diagnóstico y pronóstico. Si se trata de una OMA será necesario realizar una resonancia magnética, o una tomografía computerizada si se trata de una OMC. La RM es ideal para detectar la patología endocraneana, mientras que la TM lo es para concretar el estado del hueso temporal, con vistas a la cirugía. Otitis

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Complicaciones de la otitis media El pronóstico depende de la rapidez del diagnóstico. Suele ser bueno en complicaciones que provienen de una OMA y algo peor si provienen de una OMC. ♦ Tratamiento. El tratamiento se basa en el antecedente de OMA o de OMC, en la ubicación del absceso en la fosa media o posterior y en el estado general del paciente. Si el estado es malo, se debe administrar medicación, tras lo cual se operaria. Si el estado es normal, procederá al siguiente proceso: •

Si se trata de un absceso en la fosa posterior consecutivo a una OMA, el tratamiento consistirá en drenar el mismo por la vía suboccipital, manteniendo el drenaje durante dos o tres semanas.

•

Si se trata de un absceso en la fosa media consecutivo a una OMA, drenara el absceso, si es posible, por el oído medio y si no lo es, por la fosa media, dejando el drenaje también durante dos o tres días. Si se trata de un absceso en la fosa media consecutivo a una OMC, se deberá operar el colesteatoma y drenar el absceso.

• •

Si se trata de un absceso en la fosa posterior consecutivo a una OMC, se operará el colesteatoma y se drenara el absceso. Si la TC muestra que existen restos, se drenara por vía suboccipital.

Si el paciente responde adecuadamente a la cirugía se continua con el tratamiento antibiótico, mientras dure la otorrea, y se le dará el alta cuando el paciente se encuentre totalmente recuperado y cuando la TC y la RM demuestren lo mismo.

ABSCESO SUBDURAL. ♦ Definición y etiopatogenia. El absceso subdural consiste en una colección de pus en el espacio existente entre la duramadre y la hoja externa de la aracnoides, produciendo irritación directa del córtex cerebral. Es el más común de entre los secundarios a las otitis crónicas. Puede llegar a ser muy grave llegando, incluso, a producir la muerte, debido a su rápida evolución ya que una vez que se produce la separación inicial de las meninges el progreso se ve ya facilitado Los gérmenes más frecuentes son Streptococcus, Staphylococcus aurens, Enterobacter y, en ocasiones, anaerobios.

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Complicaciones de la otitis media ♦ Manifestaciones clínicas. Se caracteriza por la presencia de un síndrome focal y otro global dividido en infeccioso y de hipertensión endocraneana. El síndrome focal consiste en convulsiones y ataxias, mientras que el síndrome global causa en cada uno de sus grupos: •

El síndrome infeccioso con fiebre, taquicardia y leucocitosis.

•

En el síndrome de hipertensión endocraneana con cefaleas, vómitos, alteración de la conducta y afectación bilateral del VI par.

♦ Diagnóstico. El diagnóstico se realiza mediante resonancia magnética, pues permite diferenciarlo del edema de un hematoma subdural. Es necesario hacer cultivos mediante punción lumbar, siendo, estos útiles entre el 25-50% de los casos. ♦ Evolución. En el absceso subdural existen tres posibilidades de evolución: que el paciente se cure gracias a un tratamiento correcto y temprano; que el absceso se cronifique, se encapsule y quede latente por un tiempo; o que la afección progrese, muriendo el paciente a causa de hipertensión endocraneana u otra causa. ♦ Tratamiento. El tratamiento de elección consiste en antibioterapia mantenida durante tres o cuatro semanas y mastoidectomía, revisando los sectores de duramadre afectados. En muchos casos, es necesario también, realizar una cirugía independiente para el drenaje del absceso mediante craneotomía.

ABSCESO CEREBRAL Y CEREBELOSO. ♦ Definición. Los abscesos cerebrales y cerebelosos son las colecciones supuradas que se desarrollan dentro del parénquima del tejido cerebral. Pueden localizarse en la fosa media o en la fosa posterior.

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Complicaciones de la otitis media ♦ Etiología y patogenia. Los abscesos cerebrales pueden ser debidos a una OMA o a una OMC, por vías tanto rápidas como lentas. Entre los generados por vías lentas, la causa mas frecuente es la OMA, predominando, en la fosa media y pudiendo ser únicos o múltiples. Los generados por vías rápidas solo corresponden a OMC, de forma que el proceso osteítico va erosionando el hueso y produciendo, habitualmente, un absceso extradural que no se extenderá pero si establecerá el camino que determinara la formación del absceso cerebral. En los abscesos cerebelosos, situados en la foseta posterior, lo que ocurre es que la infección atraviesa, en más de la mitad de los casos, el hueso temporal. Asimismo, tras una laberintitis, la infección puede también alcanzar el endocráneo mediante los canalículos existentes, como son canal auditivo interno o el vestíbulo. Los microorganismos mas frecuentes que aparecen en un absceso de este tipo son estreptococos, enterobacterias, bacterioides y anaerobios gramnegativos. ♦ Manifestaciones clínicas. La sintomatología depende de muchos factores como son la intensidad, el estadio y la progresión o no de la enfermedad. Además, en algunos casos el absceso es totalmente asintomático, lo cual dificulta enormemente el diagnóstico. El paso de la materia purulenta a la masa encefálica provoca, tanto en el cerebro como en el cerebelo, un primer estadio de irrigación, con descenso de la temperatura o fiebre con escalofríos, somnolencia, cefalea, malestar y dificultad para concentrarse. Todos estos síntomas pueden pasar inadvertidos o no ser valorados, resolviéndose aparentemente el cuadro en unos días. El segundo estadio de la complicación, viene determinado por la formación del absceso, sin clínica aparente durante semanas. El tercer estadio, se caracteriza por el crecimiento del citado absceso, lo que origina los signos de irritación focal según la localización del mismo, o pérdida de conciencia. El cuatro estadio, se debe a la ruptura del absceso que puede verter su contenido hacia los ventrículos o hacia los espacios subaracnoides, produciendo generalmente la muerte. En la actualidad, la tasa de mortalidad es del 20% de los casos en los que aparece. El absceso cerebeloso da síntomas antes que el cerebral, por lo que puede ser diagnosticado de forma más rápida. Se caracteriza por perdida del tono muscular y presencia de ataxia.

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Complicaciones de la otitis media ♦ Diagnóstico. La otoscopia es una buena prueba en tanto que muestra el foco primario, principalmente si se trata de un absceso consecutivo a una OMC colesteatomatosa. Pero la TC y la RM son las pruebas que presentan mayor fiabilidad. La TC muestra el absceso con un aspecto hipodenso y rodeado de un anillo, pudiendo dar además información como la extensión del edema que rodea al absceso o la presencia de hidrocefalia. La RM es aún más sensible que la anterior en cuanto a la detección del edema cerebral asociado y en la extensión que presenta el absceso. ♦ Tratamiento. El tratamiento se decide en función de la localización en la fosa media o en la fosa posterior, el estado general del paciente, antecedentes que este posea de OMA o de OMC, si se trata de un primer episodio o de recidivas, los hallazgos de TC y RM, los resultados de los cultivos y la presencia de otras complicaciones asociadas. Por la gravedad del proceso, es necesario administrar antibioterapia e intervenir rápidamente en el foco otológico y en el drenaje del absceso, lo cual puede hacerse de forma simultánea. Como en el 60% de los casos existe hipertensión endocraneal, a veces resulta necesario primero drenar el absceso y corregir el cuadro neurológico para, posteriormente, realizar la cirugía otológica. En un 35% de los casos quedan secuelas neurológicas, y epilepsia en un 30%.

TROMBOFLEBITIS DEL SENO LATERAL O SIGMOIDE. ♦ Definición. Es una complicación endocraneana provocada por afectación de la pared del seno lateral o por la inflamación del sistema venoso, producida por continuidad a partir de las vénulas de la mucosa o desde la vena emisaria mastoidea. Su frecuencia de presentación es baja. ♦ Etiología. Los gérmenes causales son el estreptococo betahemolítico, el neumococo y el estafilococo, aunque estos varían si se trata de una tromboflebitis del seno lateral, proveniente de un colesteatoma, en la que aparecen, entre otros, Pseudomonas y Proteus. Otitis

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Complicaciones de la otitis media Resulta muy difícil obtener un cultivo positivo, ya que solo es posible acceder a la zona mediante una intervención quirúrgica y ésta se realiza bajo protección antibiótica, lo cual negativiza el cultivo. ♦ Patogenia La tromboflebitis del seno lateral puede ser consecuencia de una erosión (OMC) o de una osteotromboflebitis (OMA u OMC). El proceso se puede dividir en tres etapas: •

Periflebitis, cuando la infección llega a la superficie del seno lateral.

•

Flebitis mural, cuando se invade la pared del seno.

•

Tromboflebitis del seno lateral o sigmoide, al ocluirse total o parcialmente la luz de éste con pus o coágulos, que raramente pueden pasar a la circulación general.

♦ Manifestaciones clínicas: Al principio existe un síndrome infeccioso general al que se adiciona cefalea, la cual no se puede curar con analgesicos. Si el paciente no esta medicado con antibióticos, comienza a padecer crisis de sudación, fiebre, escalofríos y dolor en la región temporal. Una vez producida la trombosis debida a la lesión del endotelio, el coágulo puede permanecer en el seno sigmoide o puede progresar en varias direcciones: •

Si lo hace hacia abajo, ocluye la vena yugular.

•

Si lo hace hacia fuera, ocluye la vena emisaria mastoidea y produce dolor e inflamación retromastoidea.

•

Si lo hace hacia delante, provoca quemosis, ptosis, edema palpebral y dolor retroorbitario.

La oclusión de la luz del seno produce síntomas cuando el resto del sistema no es capaz de drenar la sangre venosa del cerebro, y se produce una hipertensión endocraneana que se caracteriza por una sintomatología que incluye cefaleas y vómitos. ♦ Diagnóstico. El diagnóstico se realiza actualmente mediante resonancia magnética. Se puede asimismo, identificar el germen causal, antes de intervenir quirúrgicamente, mediante cultivos, aunque son de escasa fiabilidad debido a que los antibióticos pueden enmascarar el resultado.

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Complicaciones de la otitis media ♦ Tratamiento. La tromboflebitis del seno sigmoide se trata con antibióticos y mastoidectomía en la que se investiga la permeabilidad del seno pinchándolo con una aguja. Si el seno esta ocluido con contenido purulento, se abre y se sigue el vaso hasta encontrar sangre circundante. Si esta ocluido con sangre coagulada, se aspira el coágulo.

HIDROCEFALIA OTÓGENA. ♦ Definición. Es una complicación caracterizada por el aumento de la presión del liquido cefalorraquídeo (LRC), acompañado de síntomas y signos de hipertensión endocraneal como consecuencia de una infección de oído y tras haberse descartado la meningitis y los abscesos, aunque estos también pueden provocarlo. No hay alteraciones de la composición del LCR ni signos neurológicos. ♦ Etiopatogenia. La etiología la constituye la trombosis del seno sigmoide, de la que se ha hablado anteriormente. Aparece con mayor frecuencia en niños, durante una OMA o una OMC o el postoperatorio de una mastoidectomía. ♦ Manifestaciones clínicas. Se caracteriza por la existencia de hipertensión endocraneal, la cual se produce cuando no hay un aumento de tamaño del sistema ventricular. Esta produce cefaleas, vómitos y alteraciones de VI par craneal. Puede haber, además, signos psíquicos caracterizados por torpeza y somnolencia, aunque los reflejos son normales. La temperatura no se suele elevar, es decir, no suele aparecer fiebre como síntoma de hidrocefalia otógena. ♦ Diagnóstico. El diagnóstico se hace mediante la anamnesis y los antecedentes otíticos o quirúrgicos, apoyándose siempre en la presencia de trombosis del seno lateral, identificada mediante RM. La realización de una punción lumbar revela que la composición del LCR es normal pero que está hipertenso. El diagnóstico diferencial debe hacerse con la meningitis y el absceso cerebral.

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Complicaciones de la otitis media ♦ Tratamiento. Este tratamiento se basa en la cirugía mastoidea con eliminación de los tejidos de granulación, y en punciones lumbares para evitar la atrofia óptica. Esta indicada, además, la antibioterapia. La hidrocefalia otógena tiende a curarse espontáneamente en un periodo de una a tres semanas.

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Discusión

DISCUSIÓN Tras haber consultado bibliografía para la confección de este proyecto, se ha podido observar la controversia, existente entre diferentes autores y especialistas, que presentan las patologías tratadas en el desarrollo. Como es el caso de la clasificación de las otitis y la nomenclatura que estas tienen en algunos libros ya que suele haber incongruencia a la hora de explicar cuales son los agentes patogénicos que afectan a estas patologías, en el momento de la clasificación expuesta para las otitis es muy variable según la bibliografía, por lo que resulta muy difícil establecer una que englobe a todas, por ello he decidido la forma que se expone en las partes correspondientes, ya que considero la más clara y acertada. Asimismo, otra parte susceptible de discusión es la imagen que obtenemos tras el examen otoscópico. Al describir una imagen otoscópica normal, algunos autores afirman observar de color transparente con la aparición del mango del martillo y del triángulo luminoso y sin embargo otros autores aseguran que puede lograrse ver la ventana oval y la ventana redonda que da paso al oído interno, por otro lado hay otros autores aseguran que la membrana timpánica es de color gris perla en el que se diferencia el mango del martillo y el triangulo luminoso por el cual no se ve la ventana oval ni la ventana redonda. Dentro de una misma patología, hay autores que afirman observar una membrana timpánica de color y forma diferente a como la describen otros como es el caso de la otitis serosa, ya algunos libros exponen que el color de la membrana es marrón, mientras que otros, refieren que se aprecia de color ambarino; y tras observar otoscopias de oídos que padecían esta enfermedad, se decidió plasmar que en general es de color ambarino, debido a que no se encontró ningún oído con otitis serosa cuya membrana timpánica fuese de color amarronado. Igualmente ocurre con otras pruebas de diagnóstico, concretamente la exploración instrumental, en la que algunos libros testifican que tras realizar las audiometrías, aparece un tipo en concreto de hipoacusia, mientras que otros muestran varios tipos como característicos de la enfermedad. Además, hay especialistas que muestran que el diagnóstico se debe hacer en base a una serie de pruebas, haciendo otras pruebas que consideran de mayor importancia a otras distintas, o que proponen técnicas nuevas, nunca antes observadas. En este caso, también se ha seguido las pautas de diagnóstico expuestas por la mayoría de los libros consultados. Finalmente, los datos que presentan mayor polémica son aquellos referentes al tratamiento, que aunque en general se está conforme con que, inicialmente, se debe instaurar un tratamiento médico, si éste no funciona, y es posible, en general optaremos por la intervención quirúrgica. Sin embargo, por otro lado son numerosas y muy distintas las posibilidades descritas para una patología en concreto, tanto en la antibioterapia, como en la cirugía.

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Discusión En mi opinión entiendo que por ser un tema relacionado con la salud y el funcionamiento del cuerpo humano, es lógico que el tratamiento sea difícil y se encuentren diversas visiones, pero, como hemos citado anteriormente, al no ser especialistas, resulta extremadamente difícil plasmar la información.

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Conclusiones

CONCLUSIONES Al finalizar este trabajo sobre las otitis, he llegado a las siguientes conclusiones, en relación con los objetivos que había planteado al inicio del presente proyecto. 1. Se ha informado al público de los diferentes tipos de otitis que pueden afectar al ser humano y se ha explicado las distintas consecuencias que pueden tener sobre las personas. 2. Se ha hecho una clasificación clínica de las otitis externas y medias, y estas asimismo clasificadas en supuradas y en no supuradas para poder reconocerlas y diferenciarlas. 3. Se analizó las consecuencias que tienen los tratamientos médicos y quirúrgicos de las distintas otitis sobre todo en los primeros dado que al ser antibioterapia puede llegar a causar enfermedades en el oído interno como puede ser la ototoxicidad. Y en los quirúrgicos por un mal sanamiento de la herida. 4. Se ha observado la incidencia de las otitis en niños y en adultos, al igual que los distintos agentes patógenos según la edad y según los lugares donde se desarrolle su vida. 5. En el apartado de las complicaciones de las otitis medias se han explicado todas las complicaciones existentes a consecuencia de un mal tratamiento de otitis media o un tarde descubrimiento de la complicación en una fase avanzada y muy difícil de solucionar. 6. Podemos ver en la introducción como explica y profundiza las partes de la anatomía del oído que actúan en las distintas otitis explicadas en el desarrollo del proyecto y de cómo estas partes de la anatomía están directamente relacionadas con el buen funcionamiento del oído y por tanto de cómo se debería actuar en caso del ataque de una otitis.

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Abreviaturas

ABREVIATURAS ºC: grados centígrados. CAE: conducto auditivo externo. cm.: centímetros. dB: decibelio. dBs: decibelios. Etc.: etcétera. Hz: hertzio. LCR: líquido cefalorraquídeo. mm: milímetros. OMA: otitis media aguda. OMC: otitis media crónica. OMS: otitis media serosa. RM: resonancia magnética. TC: tomografía computerizada. OMF: otitis media falla terapéutica. OMR: otitis media recurrente.

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Glosario

GLOSARIO A Absceso cerebral: colección purulenta que se forma en la propia sustancia nerviosa cerebral por el desarrollo y la multiplicación de los microbios piógenos. Absceso extradural: acumulación purulenta entre el hueso y la meninge que daría síntomas neurológicos si llegara a adquirir gran tamaño. Absceso subdural: acumulación purulenta que produce irritación directa del córtex cerebral, siendo su sintomatología un déficit neurológico de rápido desarrollo y pérdida de consciencia. Absceso: colección purulenta rodeada por tejido inflamado. Acúfenos: silbido, zumbido o siseo en uno o ambos oídos. Acumetría: prueba audiológica que engloba un conjunto de pruebas que permiten valorar de formas cualitativa, ciertos aspectos de la función auditiva y puede ser verbal o instrumental. Adenoidectomía: extirpación quirúrgica de las vegetaciones adenoides. Adenoideo: tejido linfoide de la nasofaringe, también conocido con el nombre de amígdala faríngea. Adenoiditis: inflamación de la masa de tejido linfático que se encuentra en la parte más alta de la faringe. Adquirido: dícese de la enfermedad que aparece por adquisición después del nacimiento. Aerobio: se denomina así todo ser viviente que requiere el aire para vivir, necesitando pues el oxígeno para la vida celular y para el metabolismo de su organismo. Aferente: que va de la periferia al centro; se dice especialmente del vaso sanguíneo, nervio, etc. que entre en un órgano. Anaerobio: organismos que pueden vivir sin oxigeno. Anamnesis: exploración otológica en la que, entre otras cosas, se presenta la enfermedad, su evolución en el tiempo, la presencia de síntomas y sus factores desencadenantes. Anomalía: se denomina así cualquier situación anatómica o funcional anormal.

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Glosario Antibiótico: se aplica a la sustancia producida por un microorganismo o por procedimientos químicos, capaz de destruir a otros microorganismos o impedir su crecimiento. Antibioterapia: es el tratamiento de algún tipo de enfermedad a partir de antibióticos. Antihélix: saliente situado por encima de la concha del pabellón de la oreja. Antihistamínico: se dice de la sustancia que anula los efectos de la histamina, y que se usa en medicina para combatir diversas afecciones alérgicas. Antiséptico: sustancia empleada para destruir o impedir el crecimiento de microorganismos infecciosos en el cuerpo. Antitrago: tubérculo situado detrás de la zona inferior de la concha del pabellón de la oreja. Antro: caverna, cueva, gruta. Apófisis: parte saliente de un hueso que articula con otro, o donde se insertan músculos o ligamentos. Aracnoides: capa de la meninges situada entre la duramadre y la pirámide. Asepsia: ausencia de microorganismos patológicos. Ataxia: el significado etimológico, de procedencia griega, de este término es “sin orden”; en neurología indica la pérdida de la capacidad de coordinación de los diversos movimientos entre sí. Atenuar: disminuir la fuerza, intensidad, etc. de alguna cosa. Atresia: imperforación u oclusión de un orificio o conducto natural del cuerpo. Audición: acción y facultad de oír. Audífono: aparato para sordos que amplifica el sonido. Audio-: significa “sonido” o “audición”. Audiografía: técnica radiológica utilizada para diagnosticar las lesiones vasculares. Audiometría tonal supraliminar: prueba encargada de estudiar las distorsiones de la sensación sonora. Audiometría verbal o logoaudiometría: prueba que utiliza la palabra como estímulo, al tiempo que valora el nivel de inteligibilidad de la audición. Otitis

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Glosario Audiometría: prueba destinada al estudio cuantitativo de la audición que emplea tonos puros de distinta frecuencia para determinar los umbrales auditivos. Autofonía: resonancia de la propia voz. C Cefalea: forma de dolor profundo localizado en la cabeza: Cerebelo: parte del encéfalo, situada en la región occipital del cráneo que se encarga de la coordinación de los movimientos y de la marcha. Cerebro: parte más desarrollada del encéfalo en el ser humano, que se encarga, entre otras, de las funciones cognitivas. Circunvolución: vuelta que se forma en las superficies del cerebro. Cisura: abertura, hendidura o grieta muy fina. Cóclea o caracol: cavidad del oído interno de los vertebrados, que en los mamíferos tiene forma de conducto enrollado en espiral. Cofosis: pérdida completa del sentido del oído. Colesteatoma: quiste epidérmico de inclusión en el oído medio o en el hueso mastoides, que en algún caso aparece en el conducto auditivo externo, cerebro o médula espinal. Concha: depresión central del pabellón de la oreja. Concomitante: que aparece o actúa conjuntamente con otra cosa. Condritis helicis nodularis: lesión cutánea hiperqueratógica que aparece en el borde libre del hélix del pabellón auricular. Congénito: se dice del rasgo, carácter, etc. que nace con el individuo y que no depende de factores hereditarios, sino que es adquirido durante los periodos embrionario y fetal. Corticoide o corticosteroide: nombre genérico de varios compuestos químicos, naturales o sintéticos, de actividad semejante a la de las hormonas producidas en la corteza de las cápsulas suprarrenales. Craneotomía: operación obstétrica que consiste en la trepanación de la calota craneal del feto, con el consiguiente vaciado de la sustancia cerebral contenida en el mismo y reducción de las dimensiones craneales.

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Glosario Cualitativo: perteneciente o relativo a la cualidad. Cuantitativo: perteneciente o relativo a la cantidad. D Decibelio: unidad utilizada para medir la intensidad del sonido. Deglución: acción y efecto de deglutir. Deglutir: tragar los alimentos y, en general, hacer pasar de la boca al estómago cualquier sustancia sólida o líquida. Diapasón: instrumento en forma de horquilla que vibra al ser golpeado y produce un sonido. Disfunción: trastorno, especialmente de un órgano o glándula, del cuerpo humano. Duramadre: capa exterior de la meninges, formada por fuerte tejido fibroso blanco. E Eccema: trastorno de la piel caracterizado por enrojecimiento, engrosamiento, rezumo de ampollas o pápulas y formación ocasional de fístulas y costras. Edema: acumulación excesiva de fluido en las células, espacios titulares o cavidades corporales, debida a un trastorno en el mecanismo de transporte de fluidos. Eferente: que conduce desde el centro a la periferia; se dice especialmente de conductos y formaciones del organismo. Electrococleografía: audiometría objetiva que mide la respuesta coclear al estímulo sonoro. Eminencia: dícese del relieve o saliente anatómico normal de naturaleza ósea o carnosa. Encefalitis: inflamación del tejido nervioso encefálico que puede cursar en forma aguda o crónica. Endemia: es a la presencia constante, entre la población de una determinada región, de una determinada enfermedad infecciosa, de la que se presentan datos en casi todas las épocas de año. Endo-: significa “dentro”, “en el interior”. Endolinfa: líquido acuoso que se encuentra en el laberinto del oído interno de los vertebrados. Su función es la de transmitir impulsos producidos por vibraciones sonoras. Otitis

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Glosario Endoscopio: aparato óptico en forma de tubo y provisto de un sistema de iluminación, que se utiliza para explorar los conductos y cavidades del organismo. Endotelio: es la capa más interna de las paredes arteriales y venosas situada en contacto inmediato con la sangre que circula en el interior del vaso. Espacio epidural: espacio de la meninges situado inmediatamente fuera de la duramadre pero dentro de las cubierta óseas del encéfalo y de la médula. Espacio subaracnoideo: espacio de la meninges situado debajo de la aracnoides y fuera de la piamadre, que contiene líquido cefalorraquídeo. Espacio subdural: espacio de la meninges, situado entre la duramadre y la aracnoides, que contiene una pequeña cantidad de líquido seroso lubricante. Espiroqueta: bacteria perteneciente el orden Spirochaetales. Se caracteriza por su motilidad y su morfología en espiral. Estadio: etapa o fase de un proceso. Estafilococos: es un microbio piógeno, es decir, productos de pus, cuyo nombre procede de la forma oval que posee y por presentarse agrupado en racimos. Estenosis: estrechez o estrechamiento anormal de un orificio o conducto anatómico. Estreptococos: son microbios piógenos, es decir, productores de pus, que deben su nombre al hecho de tener una forma oval y por presentarse unidos en cadena. Estribo: hueso del oído medio, que comunica a éste con el oído interno por la ventana oval a través de su platina. Etiología: estudio sobre las causas de las cosas. Parte de la medicina que estudia las causas de las enfermedades. Exacerbación: reagudización imprevista o gradual de un fenómeno patológico como fiebre o dolor. Exéresis: significa extirpación. Exostosis: producciones hiperplásticas óseas de la naturaleza no tumoral que sobresalen de la superficie del hueso. Exudado: es un líquido seroso de origen inflamatorio que puede embeber los espacios intersticiales de los tejidos inflamatorios o bien verterse y coleccionarse en el interior de una cavidad serosa de nuestro organismo. Otitis

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Glosario F Fascículo: haz de fibras musculares o nerviosas. Febrícula: se denomina así a la temperatura febril que oscila entre los 37 y 38ºC, de origen infeccioso no nervioso. Fístula: se denomina así un producto de formación patológica que establece una conexión anómala entre el exterior y puntos más o menos profundos de nuestro organismo. Fluctuar: experimentar cambios algunas cosas.

G Ganglios basales: islas de sustancia gris profundamente insertas en la sustancia blanca de cada hemisferio del cerebro. Granuloma: masa circunscrita redondeada que se produce en el curso de algunas infecciones inflamatorias agudas o subagudas, o crónicas provocadas por algunos tipos de microbios patógenos u hongos parásitos. H Hélix: relieve curvilíneo que limita todo el contorno del pabellón, después de iniciarse en la parte anterior de la concha. Hematoma: colección de sangre extravasada por hemorragia en el seno del tejido. Hendidura: dícese de la fisura lineal situada entre dos partes homólogas yuxtapuestas. Herpes: se denomina así a la erupción de vesículas más o menos numerosas y reagrupadas sobre una zona de piel o mucosa. Hidrocefalia otógena: complicación intracraneal, caracterizada por un aumento de la presión intracraneal, como consecuencia de una infección en el oído. Hiper-: significa “mucho o excesivo”. Hiperacusia: exaltación de la percepción auditiva, que suele ser característica de temperamentos histéricos o de individuos afectos de ciertas enfermedades.

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Glosario Hiperemia: aumento del contenido sanguíneo en un órgano o en una zona de nuestro organismo, provocado por el aflujo de sangre arterial o por estancamiento de la sangre venosa. Hipo-: significa “poca cantidad, inferioridad, subordinación”. Hipoacusia conductiva o de transmisión: sordera debido a una deficiencia en la transmisión del sonido en el oído medio. Hipoacusia mixta: sordera localizada en el oído medio e interno. Hipoacusia neurosensorial o de percepción: sordera producida como consecuencia de una atrofia o degeneración de los órganos del oído medio. Hipoacusia: disminución de la capacidad auditiva. Hipófisis: glándula de secreción interna que controla la actividad de las demás glándulas y regula el funcionamiento del organismo. I Impedanciometría: técnica explorativa encargada de medir la impedancia (o resistencia) que el oído medio opone a la transmisión del sonido. Indemne: intacto, en perfectas condiciones. Inflamación: reacción local de un tejido a un estímulo (de orden físico, químico, microbiano o parasitario), superior a su índice de tolerancia y, por tanto, nocivo. Infra-: significa “inferior, debajo de”. Inhibir: suspender o frenar la función o actividad de un órgano. Injerto: es la operación de trasplantar un tejido u órgano de una parte a otra del cuerpo de un mismo individuo, o de un individuo a otro de la misma especie, o de especies distintas. Inmunidad: es un estado biológico de resistencia incrementada a las enfermedades infecciosas que se instauran en un organismo por fenómenos congénitos o adquiridos. Insuflar: introducir gases, vapores o sustancias en polvo dentro de una cavidad u órgano. Intra-: significa “dentro de”. Irrigar: llevar los vasos sanguíneos la sangre a las distintas partes y órganos del cuerpo.

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Glosario Isquemia: disminución o suspensión del aflujo sanguíneo en una zona u órgano de nuestro cuerpo. -itis: significa “inflamación” L Laberintitis: inflamación aguda o crónica del laberinto del oído interno. Leucocitos: célula blanca o incolora de la sangre y la linfa que puede trasladarse a diversos lugares del cuerpo con funciones defensivas. Leucocitosis: aumento del número de leucocitos en la sangre. Linfa: líquido compuesto por agua, proteínas, lípidos, urea y células llamadas linfocitos, que circula por el sistema linfático. Líquido cefalorraquídeo: líquido que sirve de amortiguación contra lesiones al encéfalo y a la médula espinal. Lisis: es la desaparición gradual y progresiva de una función. Lúes: es la palabra sinónima de sífilis. Luxación: desplazamiento de una cabeza ósea articular fuera de su localización natural, con la consiguiente pérdida de las relaciones normales de contacto con la otra cabeza ósea yuxtapuesta, de la que se aleja por un movimiento en sentido lateral. M Maleolar: perteneciente o relativo al maléolo Martillo: primer huesecillo de la cadena osicular del oído medio. Mastoides: se dice de la apófisis de los huesos temporales del cráneo, situada detrás del oído. Mastoiditis: inflamación de la mucosa que tapiza el antro mastoideo y las células mastoideas excavadas en el espesor de la apófisis mastoides. Meato: orificio de un conducto del cuerpo. Meninge: cada una de las membranas que envuelven y protegen al encéfalo y la médula espinal. Meningismo: es un estado de irritación meníngea que surge frecuentemente en el curso de las enfermedades infecciosas generales, sobre todo en los niños. Otitis

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Glosario Meningitis: complicación intracraneal que aparece sobre todo en niños como consecuencia de un cuadro agudo o subagudo, aunque también puede encontrarse en adultos con otitis crónica y colesteatoma, especialmente si éste ha provocado erosión laberíntica. Meso-: significa “medio, intermedio”. Metástasis: proceso de emigración de una afección producida por el desarrollo de una parte a otra de nuestro cuerpo a través de la circulación sanguínea o linfática. Micosis: se denomina así a cualquier afección producida por el desarrollo de hongos parásitos. Miringitis vestibular: afección viral causada por Influenza, que provoca síntomas de otalgia. Miringocentesis: incisión en la membrana timpánica para aspirar el transudado del oído medio. Montículo: elevación ósea que separa el seno timpánico de la ventana oval. Morbilidad: estudio estadístico de las personas que enferman en un lugar y en un determinado periodo de tiempo. Muco-: significa mucosidad. N Necrosis: muerte, en el organismo viviente, de algunos elementos celulares o grupos de dichos elementos que pueden llegar a constituir un tejido, órgano o parte corporal completa. Neoformación: es la formación de un tejido nuevo, tanto si es de carácter normal, como si es patológico. Es sinónimo de neoplasia. Neumococo: es el microbio patógeno que produce pulmonía corriente. Neur-: significa “nervio”. Neuralgia: fenómeno de irritación dolorosa de un nervio sensitivo, que no está mantenido por ninguna alteración anatómica del nervio doloroso. Nistagmo: movimientos involuntarios, cortos y rápidos de los globos oculares. Nódulo: masa de células o de fibras en forma de nudo, abultamiento de corpúsculo.

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Glosario O Obstruir: cerrar o impedir algo el paso de un conducto o camino. Impedir o dificultar el desarrollo normal de un proceso, acción, etc. Occipital (hueso): es un hueso que completa por detrás la calota craneal. Osificación: es el proceso y desarrollo del tejido óseo por la diferenciación gradual del tejido conectivo embrionario indiferenciando que se denomina mesenquima. Osteítis: inflamación de los huesos o tejido óseo. Osteogenesis: desarrollo de los huesos o tejido óseo. Osteopetrosis: enfermedad de los huesos que consiste en la transformación del tejido óseo esponjoso contenido en el interior, en tejido óseo compacto como el que existe en la superficie del propio hueso. Otalgia: dolor de oídos. Otitis: inflamación del oído. Oto-: significa “oído”. Otología: parte de la medicina que se ocupa del estudio y tratamiento de las enfermedades del oído. Otólogo: especialista en otología. Otomicosis: es el desarrollo de hongos parásitos en las paredes del conducto auditivo externo. Otorragia: salida de sangre por el conducto auditivo externo. Otorrea: salida por el oído de secreciones serosas, seropurulentas o francamente purulentas, a veces mezcladas con sangre y de olor fétido. Otorrinolaringología: parte de la medicina que se ocupa del estudio y del tratamiento de las enfermedades de la nariz, la garganta y los oídos. Otorrinolaringólogo: especialista en el estudio y tratamiento de las enfermedades de la nariz, la garganta y los oídos. Otoscopia: exploración del interior del oído. Otoscopio: instrumento que se utiliza para examinar los órganos interiores del aparato auditivo. Otitis

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Glosario P Paracentesis: es la punción con agujas adecuadas en las paredes de una cavidad de nuestro organismo para extraer líquidos patológicos acumulados por enfermedad. Patología: es aquella parte de la ciencia médica que trata de los procesos patológicos y de las enfermedades en general (patología en general) o de cada una de las enfermedades en particular (patología especial). Pericondrio: membrana que reviste y nutre el tejido cartilaginoso. Pericondritis: es la inflamación del pericondrio, que en muchas ocasiones produce la condritis, es decir, la inflamación del tejido cartilaginoso revestido pro el pericondrio inflamado. Periostio: membrana fibrosa adherida a los huesos, que sirve para su nutrición y renovación. Periostitis: inflamación del periostio. Petro-: significa “piedra”. Petrositis: complicación petromastoidea, en la que hay afectación en la punta del peñasco. Platina: parte final del estribo, que ancla a éste con la ventana oval. Profilaxis: conjunto de medidas higiénicas preventivas que tienden a defender al hombre de cualquier causa morbosa directa o indirecta, capaz de menoscabar su estado de salud. Promontorio: cosa que hace demasiado bulto. Protuberancia: parte del encéfalo situada inmediatamente por encima del bulbo raquídeo, de aspecto arqueado, compuesta por sustancia blanca y formación reticular. Prueba de Rinne: prueba que compara la audición por vía aérea con la audición por vía ósea en los dos oídos por separado. Prueba de Weber: prueba que compara la audición por vía ósea de los dos oídos de forma simultánea. Prurito: trastorno sensitivo de la piel que induce al rascado de la misma, puede ser síntoma de afecciones locales o generales, de origen interno o externo. Ptosis: este término se refiere al descenso de ciertos órganos de su localización habitual por relajación de los ligamentos y de los demás medios de fijación y contención que los mantienen en su sitio. Otitis

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Glosario Purulento: es el adjetivo que corresponde al sustantivo pus. Por eso, un proceso purulento es la inflamación que conduce a la formación de pus; líquido purulento es el que tiene los caracteres de pus, etc. R Recidiva o recaída: se habla de recidiva cuando un individuo cae enfermo de una afección ya sufrida. Reverberar.: Persistir un sonido en el interior de un sitio cuando cesa su fuente de emisión, al rebotar repetidamente aquel en las distintas superficies del recinto. S Sensorio: es el conjunto de las diversas funciones sensitivas del sistema nervioso, es decir, de todas las diversas formas de sensibilidad específica y general de las que está dotado nuestro organismo al objeto de salvaguardar la propia integridad y para poder relacionarse con el mundo externo. Septicemia: estado de infección generalizada provocado por la penetración y multiplicación en la sangre, de microbios patógenos introducidos en la circulación, a través de una puerta de entrada llamada foco séptico o de infección. Seroso: perteneciente o relativo al suero o a la serosidad. Sífilis: enfermedad infecciosa contagiosa provocada por el treponema (o espiroqueta) pallidium. Síntoma: se denomina así a cualquier signo provocado por una enfermedad, de la que constituye una manifestación que la pone en evidencia. Sintomático: perteneciente o relativo al síntoma. Sinusitis: es la inflamación de la mucosa de los senos paranasales, o sea, de las pequeñas cavidades en el espesor del esqueleto facial que comunican con las fosas nasales. Sabículo: cresta ósea que separa el seno timpánico de la ventana redonda. Surco: ranura profunda existente entre circunvoluciones adyacentes.

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Glosario T Temporal: se dice del hueso que forma la región del cráneo donde se encuentra el oído, articulándose con el esfenoides, los parietales y el occipital. Tímpano: cavidad del oído medio; membrana situada al final del conducto auditivo externo, que separa el oído externo del oído medio. Timpanocentesis: perforación del tímpano. Timpanometría: prueba impedanciométrica en la que se emite un sonido y se mide la cantidad de energía sonora absorbida por el sistema auditivo, mientras se varía la presión en el oído externo. -tomía: significa “división, separación”. Tomografía computerizada: técnica de registro gráfico que permite obtener radiografías corporales seriadas por los planos paralelos. Tópico: significa “local”, se denomina así al fármaco o remedio que se aplica localmente. Trago: tubérculo situado delante de la zona inferior de la concha del pabellón de la oreja. Tromboflebitis: inflamación de una vena con formación de un trombo que ocluye total o parcialmente la luz venosa. Trombosis: es el fenómeno patológico de la coagulación intravascular parcial de la sangre en el animal vivo, con formación de un pequeño grumo o coágulo llamado trombo, que provoca un trastorno más o menos grave de la circulación sanguínea. Tumefacción: hinchazón o aumento de cualquier órgano o tejido blando por una contusión o por un proceso inflamatorio local. V Vasoconstricción: reducción de la luz de un vaso sanguíneo al predominar la inervación vasoconstrictora sobre la vasodilatadora de las paredes del vaso. Vasodilatacion: dilatación de la luz de un vaso sanguíneo por un mecanismo nervioso opuesto al de la vasoconstricción o por parálisis de las paredes vasculares que al estar sin tono se dejan distender pasivamente por la presión sanguínea. Vegetaciones o hipertrofia adenoidea: excrecencias papilares del plano cutáneo o mucoso, más o menos salientes, en número considerable que se presentan reagrupadas o aisladas. Otitis

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Glosario Y Yunque: segundo huesecillo de la cadena osicular, situado entre el martillo y el estribo.

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Anexos

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL OÍDO La exploración clínica del oído consta de varios pasos que son muy importantes a la hora de diagnosticar una sordera, diagnosticar una otitis o un mal funcionamiento de la trompa de Eustaquio para ello se tiene que hacer un estudio exhaustivo de esta parte. ANAMNESIS. La anamnesis es la exploración otológica en la que se presenta, entre otras, la enfermedad, su evolución en el tiempo, la presencia de síntomas y sus factores desencadenantes. Se basa en la recopilación de datos referentes a antecedentes familiares y personales, y los síntomas y signos de la enfermedad actual que padece el paciente. Se comienza la entrevista recabando, en primer lugar, la información sobre antecedentes, especialmente aquellos antecedentes de hipoacusia y sus características. Después se preguntara por los antecedentes de hipoacusia y sus características, después se preguntara por los antecedentes personales del paciente, refiriendo tanto enfermedades generales, como enfermedades otorrinolaringológicas. A continuación, se procederá a ordenar todos estos datos cronológicamente. Al interrogar sobre la enfermedad actual, es necesario concretar cuándo comenzaron los síntomas, si estos son continuos o paroxísticos y su evolución en el tiempo. También, se preguntará cual es el síntoma más molesto o más impactante para el paciente, el cual siempre referirá algunos de los cinco síntomas generales de la patología otológica: otalgia, otorrea, hipoacusia, acúfenos o vértigo. Una buena anamnesis servirá como base para un diagnóstico correcto, lo que ayudara a posteriori, a una buena elección del tratamiento. INSPECCIÓN. La inspección permite apreciar el estado, en cuanto a forma, aspecto y color, del pabellón y de las regiones periauriculares. Resulta útil observar también, la expresión facial y la actitud corporal en movimiento y en reposo. En inflamaciones, tumores, lesiones cutáneas, traumatismos o malformaciones, podremos observar la totalidad o parte de la afección, la visualización de la cabeza y del cuello puede proporcionarnos datos importantes, ya que un cuello rígido, la inmovilidad de la cabeza, son signos claros de crisis vertiginosa; así como, una cara atormentada y/o el llanto en un niño, son signos de una OMA infantil. Otitis 128

Anexos PALPACIÓN. La palpación auricular y periauricular permite apreciar la forma y consistencia de estas estructuras, y el dolor provocado por lesiones del pabellón, del CAE, de la región mastoidea y de las zonas vecinas. Existen cuatro puntos recomendables para la palpación, en los que se debe además ejercer presión. Estos son: o El punto antral, se encuentra detrás de la oreja, sobre la pared anterosuperior de la mastoides. o El punto mastoideo, se ubica en la cara externa de la punta de la mastoides. o El punto de la emisaria, se localiza en la pared media del borde superior de la mastoides. o El punto temporomandibular, sobre la articulación, debe palparse en reposo y en movimiento. La aparición de dolor durante la palpación de algunos de los tres primeros puntos siempre apuntaría a un proceso de mastoiditis. La palpación del pabellón resulta dolorosa en episodios de otitis externas. La presión sobre el trago de la oreja es doloroso en las otitis del lactante, ya que al estar sin consolidar el hueso timpanal, la movilización del cartílago se transmite directamente a la membrana timpánica inflamada, provocando el dolor y el llanto del niño. Finalmente, con el paciente sentado, y situados por detrás, debemos palpar, con las dos manos y simétricamente, las escamas temporales, las parótidas, las mastoides y la región alta del cuello en busca de dolor, edema, asimetrías o adenopatías preauriculares, retroauriculares o espinales. Asimismo, se debe explorar la cavidad oral y palpar la base de la lengua. OTOSCOPIAS. La otoscopia es una maniobra instrumental que permite visualizar el CAE, la membrana timpánica con el relieve del mango del martillo, la pared externa del ático y, en algunos casos, por transparencia de la membrana, los elementos de la caja timpánica. El examen otoscópico debe hacerse siempre en los dos oídos, aunque la patología sea unilateral. Los elementos usados para dicho examen son:

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o Un otoscopio manual, constituido por un mango portapilas y por un cabezal con luz, lupa y éspeculos cambiables. o Un otoscopio binocular, que magnifica la imagen y permite dejar las manos del especialista libres. 129

Anexos o Un endoscopio del oído, gracias al cual se puede observar la imagen en un monitor, lo que proporcionará mayor claridad a la visualización. EXPLORACIÓN DE LA TROMPA DE EUSTAQUIO. La trompa de Eustaquio es una estructura de gran relevancia dentro de la estructura del oído, por lo que resulta muy importante conocer su estado y fisiología, para poder describir las posibles patologías que provoquen lesión de la misma o de otros componentes del aparato auditivo. ♦ Maniobra de Valsalva: La maniobra de Valsalva trata de demostrar la permeabilidad tubárica. Primero, se tapa la nariz con el índice y el pulgar de la mano derecha, y con la boca bien cerrada, soplamos fuerte por la nariz, sin dejar escapar el aire hacia el exterior. Esto produce el aumento de presión de la rinofaringe, y al sobrepasar la presión del grado de resistencia del cierre de la trompa, ésta se abre, penetrando el aire en la caja del tímpano y empujando la membrana timpánica hacia fuera. Este paso de aire a la caja del tímpano se puede observar por otoscopia o por auscultación. Si la trompa está obstruida, el aire no pasara a la caja. Si la trompa es muy poco permeable, costará mucho enviar el aire de la caja. ♦ Prueba de Politzer: Para realizar la prueba de Politzer se necesita una pera de Politzer, que es una bomba neumática de goma, unida a una oliva metálica o de material plástico. La oliva se coloca en un orificio de la nariz, se obstruye con el dedo pulgar y se insufla aire presionando la pera. El aire insuflado penetra por la fosa nasal, hacia la rinofaringe, lo que provoca la abertura de la trompa, y el aire penetra en la caja del tímpano. Se debe efectuar un cierre palatofaríngeo para evitar que el aire se escapa a la orofaringe, y este se puede hacer pronunciando fonemas que contengan el sonido de la letra “K”, u ordenando al paciente que trague el buche de agua que mantenía en la boca.

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Anexos

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DEL OÍDO RADIOLOGÍA En la radiología simple se emplean proyecciones unilaterales, aunque normalmente se hacen en ambos lados de la cabeza, para comparar y apreciar mejor las alteraciones. Algunas proyecciones son bilaterales, y muestran en la misma placa, los dos temporales. TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA (TC). La tomografía computerizada utilizada la radiación de un tubo de rayos X. El tomógrafo computadorizado recoge los datos, que reflejan la facilidad o dificultad que tienen los rayos para atravesar los diferentes tejidos, reconstruyendo después las imágenes en la placa. Las imágenes se expresan como en la radiología convencional, es decir, en blanco, en negro y en toda la gama de grises. Así, el hueso, que absorbe la radiación, aparece en blanco, y el aire, que no lo absorbe, en negro; mientras que los grises se corresponden con las diferentes densidades radiológicas de los tejidos. RESONANCIA MAGNÉTICA (RM). La resonancia magnética posee una ventaja, frente a la TC, y es que en esta no se utilizan radiaciones ionizantes, sino que las imágenes se obtienen por constatación de la situación de la movilidad de los protones en un campo magnético sometido a impulsos de radiofrecuencias. Las imágenes se dibujan de forma diferente a las de rayos X, ya que, en este caso, el hueso, el aire y las arterias, aparecen en negro, mientras que el resto de tejidos aparecen en la gama de grises. La RM se utiliza en la exploración del canal auditivo interno, del ángulo pontocerebeloso y de la fosa craneal posterior. Resulta muy útil para la delimitacion de tumores glómicos del oído medio.

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Anexos

EXPLORACIÓN FUNCIONAL DEL OÍDO ACUMETRÍA. La acumetría es un método que permite realizar un diagnostico de la perdida auditiva. Se encuentra dentro del grupo de las pruebas auditivas subjetivas, ya que es necesaria la colaboración del paciente para poder efectuarlas. El termino acumetría engloba un conjunto de pruebas que permiten realizar un estudio cuantitativo y cualitativo de la audición, determinar la topografía lesional y establecer un diagnostico diferencial de lesiones unilaterales y/o bilaterales. La acumetria no permite expresar en términos numéricos o cuantitativos el nivel auditivo de una persona. ♦ Acumetría verbal: Emplea la palabra como sistema para evaluar el estado auditivo del paciente y nos dará una idea aproximada del grado de hipoacusia de un sujeto. El objetivo es valorar la audición de una persona, hablándole con distintas intensidades de voz y desde diferentes distancias; por ello resulta poco exacta ya que, de una a otra ocasión, varía la intensidad de la fonación, y también depende de donde la realicemos. La prueba esta influida además por el ruido de fondo. Hay que conocer que en la exploración con la voz cuchicheada (55dB) esta es bien comprendida por el individuo normal a cuatro metros. Se puede ocluir con un tapón el oído que no se desea explorar. ♦ Acumetría instrumental: La acumetria instrumental se sirve de los diapasones como método de exploración auditiva, siendo la que realmente tiene un valor practico importante en la exploración coclear.

Figura 1: diapasones que se utilizan en la acumetría.

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Anexos Un diapasón es un instrumento de acero o de aleaciones de magnesio que consta de un mango y dos ramas iguales, capaz de producir un sonido puro de una determinada frecuencia. En la exploración audiologica se utilizan las frecuencias correspondientes a las octavas de la serie de do, desde 128 hasta 2048Hz. Los de frecuencias mas bajas producen mayor sensibilidad vibratoria táctil, y por ello pueden adulterar el resultado de las pruebas, pero son útiles para la prueba de Rinne o balance mastoideorradial. ♦ Prueba de Rinne: La prueba de Rinne consiste en hacer una comparación entre la audición por vía ósea y por vía aérea. Suelen emplearse diapasones de tonos graves que son los que mejor trasmiten por vía ósea. Se realiza colocando el diapasón de cada una de las frecuencias en la mastoides del sujeto explorado. Cuando deja de oírlo se le pone enfrente del oído. Si el sujeto no tiene una sordera de transmisión al ponerlo en frente del oído volverá a oír el sonido. Si tiene una sordera de transmisión, no lo oirá. Se llama Rinne (+) positivo cuando oye mas por vía aérea que por vía ósea. Se llama Rinne (-) negativo cuando oye mas por vía ósea que por vía aérea. Hablamos de Rinne acortado cuando oye mejor por vía aérea que por vía ósea y el tiempo de percepción de ésta última está acortado. Es lo que ocurre en las hipoacusias perceptivas en las que el aparato trasmisivo está conservado pero existe una hipoacusia neurosensorial. La prueba puede acortarse, y de hecho así se hace, poniendo el diapasón en la mastoides e inmediatamente después en el oído. Si oye más o igual por vía ósea existe una hipoacusia de transmisión, si oye más por vía aérea la audición es normal o existe una hipoacusia neurosensorial. ♦ Prueba de Weber: La prueba de Weber explora la vía ósea en los oídos del paciente. Se coloca el mango del diapasón, vibrando, en el vértex o en el centrote la frente, y se pregunta al sujeto por qué oído lo percibe. Las personas normooyentes referirán oírlo por los dos oídos. Sin embargo, cuando el paciente indique que oye por un solo oído, es decir, que lateraliza, será un signo claro de que padece una hipoacusia. Otitis

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Anexos En la hipoacusias de conducción, la lateralización se produce hacia el oído de peor audición u oído sordo; mientras que si nos encontramos ante una hipoacusia de percepción, la lateralización se producirá hacia el oído sano. AUDIOMETRÍA La audiometría es una prueba subjetiva destinada al estudio cuantitativo de la audición que emplea tonos puros de distinta frecuencia para determinar los umbrales auditivos. El instrumento utilizado para ello es el audiómetro, el cual constituye un aparato generador de sonidos, capaz de emitir tonos puros a frecuencias determinadas, desde muy graves a muy agudas, y a la intensidad deseada, desde sonidos muy débiles a muy intensos. El tono producido por el audiómetro, puede llegar al oído explorado por vía aérea, a través de un casco de auricular, o por vía ósea, a través de un vibrador que se coloca en contacto con la mastoides. El paciente debe sentarse en el interior de una cabina insonorizada para que el posible ruido de fondo existente, no entorpezca los resultados. Así, cuando el paciente oye el tono que se le envía, debe apretar un pulsador o levantar la mano correspondiente al oído por el que está oyendo. ♦ Audiometría tonal liminar: Se denomina audiometría porque mide la audición utilizando el audiómetro; tonal porque emplea tonos puros; y liminar, porque lo que pretende es establecer el umbral de audición. Se comienza explorando la vía aérea de un oído, y después se continúa con el siguiente. En esta vía, se exploran las frecuencias de 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 y 8000Hz, iniciándose la prueba siempre en la frecuencia 1000Hz. En cuanto a la intensidad, siempre se debe comenzar en 20dBs, descendiendo de 10 en 10dBs si el paciente oye los tonos enviados, y en caso de que no sea así, se incrementara de 5 en 5dBs. Una vez que hayamos finalizado la prueba por vía aérea en ambos oídos, se le sacara al paciente los auriculares, y se la colocara el vibrador, en contacto con la mastoides, sin tocar el pabellón y libre de cabello. En la vía ósea se explorarán las frecuencias de 250, 500, 1000, 2000, 3000 y 4000Hz. La variación de intensidad se efectuara de forma idéntica a como se hace en la vía aérea. Esta prueba también se realizara en los dos oídos. Así, obtendremos un audiograma con las dos curvas, aérea y ósea, de cada oído, y podremos determinar el umbral auditivo del paciente, así como, en caso de existir, el tipo de hipoacusia que padece. Otitis

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Anexos En el audiograma, en las abscisas se encuentran las frecuencias, medidas en Hz, y en las ordenadas está la intensidad, medida en dBs. La simbología del oído derecho es roja, con un círculo para la vía aérea y un menor que para la vía ósea; mientras que en el oído izquierdo, la vía aérea se marca con un aspa, y la vía ósea, con un mayor que. La vía aérea se anota con un trazo continuo y la vía ósea con un trazo discontinuo. Los audiogramas de los normooyentes poseen las dos curvas, obtenidas por vía aérea y vía ósea, superpuestas y en la parte superior de la grafica, cercanas al cero. El audiograma de una persona que padece una hipoacusia de transmisión, tendrá la curva de la vía ósea normal, es decir, en la parte superior de la gráfica, pero la curva de la vía aérea está algo separada del cero. El audiograma de un sujeto con hipoacusia de percepción, se caracteriza por la presencia de las dos vías más o menos juntas, es decir, a niveles similares de perdida, y separadas del cero. Por ultimo, el audiograma de una hipoacusia mixta presenta la curva de la vía ósea separada del cero, por el componente de percepción, y la curva de la vía aérea esta separada del de la vía ósea, por el componente de transmisión. ♦ Audiometría supraliminar: La audiometría supraliminar comprende un conjunto de pruebas que se realizan con estímulos sonoros de intensidad superior al umbral. Tratan principalmente de revelar la existencia de reclutamiento y de estudiar la fatiga auditiva y la adaptación. ♦ Logoaudiometría: La Logoaudiometría o audiometría vocal es una prueba audiológica que utiliza como estimulo un listado de palabras, normalmente bisilábicas. Un normooyente, a 5dBs capta sólo mínimos murmullos, sin entender ninguna palabra, lo que conforma el umbral de detectabilidad de la voz. A 15dBs, distingue un 50% de las palabras, a lo que se denomina umbral de inteligibilidad. A 25dBs, oye el 1005 de las palabras, esto es el umbral de máxima inteligibilidad. Se denomina porcentaje de discriminación, al porcentaje de palabras detectadas a una intensidad sonora de 35dBs por encima de su umbral de inteligibilidad.

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Anexos En las hipoacusias de transmisión, la curva tiene las mismas características que la curva de un normooyentes, con la diferencia de que se en encuentra algo desplazada hacia la derecha. En las hipoacusias de percepción con reclutamiento, la curva es completamente diferente, no llegando nunca al 100% de discriminación y estando fuertemente desplazada hacia la derecha. Si se estanca en el 80%, y no baja, se debe a un daño coclear; mientras que en aquellos casos en los que apenas llega al 60 o 70% y después baja bruscamente, se observa que hay un daño retrococlear. IMPEDANCIOMETRÍA. La impedanciometría es la medición de la impedancia o dificultad para la transmisión de la energía sonora dependiente de la masa, elasticidad y resistencia de las estructuras del oído medio. Se considera como un método semiobjetivo útil para determinar indirectamente el umbral auditivo y ayudar en el diagnostico etiológico y topográfico de las hipoacusias de transmisión. El equipo utilizado es el impedanciometro, con el que se puede obtener una grafica o timpanograma. Entre las pruebas más utilizadas se encuentran el estudio del reflejo cocleoestapedial y la timpanometria. Ambas son pruebas sencillas, rápidas y no invasivas, por lo que se pueden aplicar sin riesgo a personas de cualquier edad y con cualquier grado de perdida. ♦ Estudio del reflejo cocleoestapedial: Con la prueba del reflejo estapedial o cocleoestapedial se determina el umbral al que se presenta dicho reflejo. Al administrar un sonido intenso (mayor de 70dB sobre el umbral de audición) en un oído, se desencadena una contracción refleja del músculo del estribo del mismo lado y del contralateral. La rigidez provocada en la cadena de huesecillos y el tímpano modifica la impedancia del sistema, que es registrada como una variación respecto a un punto de referencia cero al iniciar la prueba. La magnitud es legible como movimiento de la aguja del medidor electroacústico o puede registrarse en un grafico. Se considera que el resultado de la prueba es negativo (no se presenta el reflejo) cuando se produce cualquiera de las siguientes situaciones: exudados en la cavidad timpánica, inmovilidad del martillo, peroración del tímpano, interrupción de la cadena osicular, fijación del estribo en la ventana oval (otosclerosis), hipoacusia de percepción retrococlear, parálisis del nervio facial (por lesión antes de inervar al músculo del estribo), lesiones bulboprotuberanciales con alteración del arco reflejo a nivel central.

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Anexos ♦ Timpanometría: La timpanometría se fundamenta en la medición de la compliancia, que indica la movilidad o capacidad de vibración de la membrana timpánica cuando se modifica artificialmente la presión del aire contenido en el CAE. Valora indirectamente la presión del aire en la cavidad timpánica, lo que implica también un estudio de la función tubarica. La prueba se realiza obstruyendo el orificio de entrada del conducto auditivo con una oliva de goma perforada y conectada a un generador de estimulo sonoro, a un micrófono y a un sistema que somete al tímpano a una presión determinada. Al aplicar la presión se registra la capacidad de vibración o compliancia de la membrana timpánica ante un determinado sonido (226Hz a 65dB SLP). La medida de la compliancia (expresada en centímetros cúbicos) viene determinada por el cambio relativo en el nivel de presión sonora (SPL), registrado en el conducto por medio del micrófono, según se incremente o se disminuya la presión del aire contenido en el mismo. Cuando se aplica la máxima presión, el tímpano ya no vibra libremente (el paciente nota la sensación de “taponamiento de oído”), el SLP alcanza su valor máximo que indica mínima compliancia timpánica. Al disminuir progresivamente la presión del aire en el conducto, el tímpano comienza a vibrar, disminuye el valor del SPL y la compliancia aumenta hasta alcanzar el máximo cuando la presión del aire del conducto se equilibra con la de la cavidad timpánica y el SPL es mínimo. En un oído normal se consigue la máxima compliancia del tímpano al alcanzarse el valor de 0. La compliancia esta disminuida en la otosclerosis y también cuando existe liquido en la cavidad timpánica. Aunque en ambas circunstancias el tímpano tiene limitados sus movimientos, la máxima vibración se consigue a 0 daPa en la otosclerosis y a presión negativa cuando hay líquidos, indicando hipopresion en la cavidad timpánica. Cuando esta produce en ausencia de líquidos, la compliancia alcanza un valor normal a presiones negativas. Si la cadena osicular esta interrumpida o el tímpano presente cicatrices atrofitas, este puede vibrar libremente, aumentando por tanto su compliancia a presión de 0 daPa. Existen varios tipos de timpanogramas que representan los resultados de la timpanometría.

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Anexos

Figura 2: tipos de timpanogramas.

o Timapanograma de tipo A: en el encontramos los valores de compliancia máxima bien definida a una diferencia de presiones de 0mm H2O. Esta curva es la que se observa más a menudo en personas con audición normal o hipoacusia neurosensorial. o Timpanograma de tipo AD: este timpanograma es una variación del tipo A, en el se obtiene un pico alto y abierto (compliancia elevada) dada la hipermovilidad de la membrana timpánica; la presión se encuentra dentro de lo normal. Este tipo de curva es característico en una discontinuidad de la cadena osicular. o Timpanograma de tipo AS: el timpanograma muestra una compliancia limitada en relación con la movilidad normal, manteniendo la presión de aire dentro de parámetros de normalidad. Es característico de la otosclerosis. o Timpanograma de tipo B: el timpanograma se caracteriza por la poca variación de la compliancia cuando hay cambios de presión del aire. En el no se observa máximo de compliancia definido a ninguna presión de aire este timpanograma es común en las personas con liquido el oído medio (otitis media serosa).

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Anexos o Timpanograma de tipo C: la cima de la compliancia se encuentra bien definida a presiones negativas. La presencia de un tímpano intacto pero retraído sugiere una alteración en la trompa de Eustaquio. MÉTODOS ELECTROFISIOLÓGICOS. ♦ Electrococleografía: La electrococleografía es una técnica electrofisiológica que registra la actividad eléctrica originada en el interior de la cóclea y en la porción inicial del nervio auditivo. Permite determinar el estado de la función auditiva de un sujeto, estudiando el potencial microfónico coclear, el potencial de sumacion y el potencial de acción del nervio coclear. Puede ser utilizada, al igual que las demás pruebas electrofisiológicas, sin la colaboración activa de los pacientes explorados, por los que es muy utilizada en niños y en personas que no colaboran. ♦ Potenciales evocados: Los potenciales evocados auditivos es una prueba audiológica objetiva y constituye un registro gráfico de la actividad eléctrica neural, desencadenada por un sonido de suficiente intensidad. Dependiendo de si se registra la actividad eléctrica ocurrida en los diez primeros milisegundos tras el estimulo, entre los diez y treinta milisegundos o entre treinta o trescientos milisegundos, se conocerán como precoces, de latencia media tardía o corticales. Dentro de los potenciales evocados se encuentran los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC) que son la respuesta eléctrica que ocurre en los diez milisegundos siguientes a un estimulo sonoro. Se colocan unos electrodos de superficie, que permiten seguir el rastro del impulso eléctrico por la vía auditiva. La curva normal se registra como una línea quebrada con picos, de los cuales los cinco primeros son los más importantes, y valles. Tras numerosos estudios se han establecido siete tipos diferentes de ondas: J I, J II, J III, J IV, J V, J VI, J VII. Las principales indicaciones de esta técnica son la exploración del estado auditivo de niños de muy corta edad, y el estudio de lesiones que alteran la serie de ondas normal.

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Anexos ♦ Otoemisiones acústicas: Las otoemisiones acústicas se basan en la experiencia de una energía sonora de origen coclear, producida por las células ciliadas externas del órgano de Corti, que puede desencadenarse por un estimulo sonoro o aparecer espontáneamente. En personas con perdidas superiores a 30dBs, las otoemisiones no suelen estar presentes. Sin embargo, casi la totalidad de los normooyentes las presentan. Al ser una técnica muy rápida y no agresiva, se ha propuesto como método de diagnóstico precoz de hipoacusia en recién nacidos. A continuación se muestra un estudio que se hizo en el año 2004 en Costa Rica sobre la otitis media: conceptos actuales en la que se explican los efectos que tienen los diferentes agentes patógenos y el tratamiento a estos. El término otitis media aguda se refiere a la inflamación del oído medio asociada a signos y síntomas locales o sistémicos, secundaria a un proceso infeccioso en el oído medio producido por agentes virales o bacterianos. OMA es la entidad infecciosa más frecuente en la edad pediátrica. Solo en los Estados Unidos de América ocurren más de 30 millones de consultas por otitis media al año, y se estima que esta patología representa el 18% de las consultas médicas en la edad preescolar. En Finlandia, cuya población es de aproximadamente 5 millones, el impacto económico de la otitis media aguda se estima en 138 millones de dólares por año, cifra que en Estados Unidos, supera los 2 billones de dólares. Además del impacto económico, la otitis media aguda puede producir complicaciones tan severas como meningitis, mastoiditis, trombosis del seno lateral, absceso cerebral, empiema subdural, pérdida de la audición y trastornos del habla. Por su frecuencia, tal patología está sujeta constantemente a una gran cantidad de procesos de investigación, lo que ha generado diferentes criterios con respecto al diagnóstico, microbiología y manejo de la OMA, otitis media recurrente (OMR) y OMP. La OMR se define como la historia de tres episodios de otitis media aguda en seis meses o cuatro episodios en un año, y la otitis media falla terapéutica (OMF) como un episodio de otitis media aguda que no mejora luego de 72 horas de tratamiento con antibióticos, o que recae en un período no mayor a 14 días, después de la última toma de antibiótico para el tratamiento de un episodio previo.

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Anexos Esta revisión tiene como finalidad analizar aspectos generales de la enfermedad, estableciendo el comportamiento bacteriológico en niños a nivel mundial y específicamente en Costa Rica, para, con base en estos datos, emitir recomendaciones acerca del adecuado manejo antimicrobiano y preventivo de los pacientes. ♦ Fisiopatología: El oído medio es una cavidad entre el conducto auditivo externo y el oído interno. En condiciones basales, esta cavidad es estéril y mantiene presiones normales para la óptima conducción del sonido. Para esto, la trompa de eustaquio se desempeña como reguladora de la presión, al comunicar el oído medio con la nasofaringe, manteniendo así una adecuada ventilación. Este conducto actúa también como drenaje de secreciones del oído medio y su mucosa evita la llegada de agentes patógenos por la función de barrido. Las funciones normales del tubo se pueden alterar por una mala posición, por cambios de presión o por lesiones de su mucosa provocadas por factores externos, como la nicotina o las infecciones virales. Cuando el funcionamiento normal de la trompa de eustaquio se ve afectado por alguno de los mecanismos descritos, agentes bacterianos que residen habitualmente en la nasofaringe, pueden llegar hasta el oído medio induciendo un proceso inflamatorio mediado por las interleukinas 1,6,8 y factor de necrosis tumoral alfa. Este proceso se acentúa en presencia de proteínas bacterianas, como la autolisina y la pneumolisina del Streptococcus pneumoniae, o en el caso de infecciones por Haemophilus influenzae, en las que hay un aumento en la cantidad de receptores de interleukina 8, producido por la pared celular bacteriana. La mayoría de las OMA son precedidas por una infección viral de las vías respiratorias superiores y el pico máximo de incidencia es en niños menores de 3 años, debido a que en ellos la trompa de eustaquio está en posición más horizontal que en el adulto, lo que no permite un óptimo drenaje. Además, la falta de rigidez del cartílago en el oído medio de los niños dificulta la apertura del tubo al deglutir e impide una adecuada ventilación. Otro factor es la inmadurez inmunológica propia de esta edad, que permite una mayor colonización de la nasofaringe. Varios estudios han demostrado que la colonización nasofaríngea con organismos resistentes, aumenta en niños que asisten a guarderías o que tienen hermanos que lo hacen, por lo que se puede considerar un factor de riesgo en este grupo de niños con otitis. Otros factores de riesgo son la predisposición familiar y el uso de la chupeta, que genera una presión negativa durante la succión. ♦ Microbiología: Debido a que la frecuencia y patrones de resistencia de las bacterias que producen otitis media varían en diferentes partes del mundo, es fundamental conocer el patrón microbiológico en cada región geográfica. Otitis

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Anexos Los agentes bacterianos que se aíslan con mayor frecuencia del oído medio de pacientes con otitis son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus in fluenzae no tipificable, Moraxella catarrhalis y el Streptococcus pyogenes. A pesar de existir variaciones regionales y por patología (OMA, OMR u OMF), se sabe que generalmente el S. pneumoniae y el H. influenzae predominan sobre los otros dos gérmenes (Figura 1).

En Costa Rica, desde 1992 se han venido recopilando datos sobre la microbiología del oído medio en niños costarricenses con OMA, OMR y OMF. En pacientes con OMA u OMR el germen más frecuente es el Streptococcus pneumoniae, seguido del Haemophilus influenzae, mientras que en pacientes con OMF el Haemophilus influenzae es el más frecuente. La Moraxella catarrhalis es infrecuente, siendo superada por el Streptococcus pyogenes (Figura 2).

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Anexos ♦ Serología de Streptococcus pneumoniae: Recientemente la FDA aprobó el uso de una nueva vacuna conjugada contra S. pneumoniae, en niños a partir de los dos meses de edad. Debido a que esta vacuna cubre únicamente siete serotipos de S. pneumoniae, es importante conocer cuáles son los serotipos más frecuentes en diversas enfermedades y regiones del mundo. En el caso específico de la OMA, los serotipos 19F y 23F son los más recurrentes a nivel mundial. Datos recolectados en niños costarricenses con OMA, OMR u OMF durante el período 1999-2001, reflejaron que en esa época el serotipo 19F representó aproximadamente el 85% del total de cepas aisladas. Información aún no publicada de cepas de S. pneumoniae aisladas del líquido de oído medio durante 2002 y 2003, evidencia una reducción muy significativa del serotipo 19F a un 27%. Durante ese mismo periodo, otros serotipos de S. pneumoniae detectados frecuentemente fueron el 6B (15%), el 9V (9.5%) y el l6F (9.5%). ♦ Patrones de resistencia: Los porcentajes de sensibilidad de gérmenes aislados del oído medio son la base fundamental para establecer recomendaciones terapéuticas en cada región del mundo. En los últimos años ha existido preocupación por el incremento de cepas resistentes a antibióticos encontrados en la nasofaringe y en el oído medio de ciertos grupos de alto riesgo. En un inicio, en la década de los ochenta, el problema principal fueron las cepas de H. influenzae y M. catarrhalis productoras de beta lactamasa y más recientemente, cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina. En los Estados Unidos el porcentaje de cepas de H. influenzae productoras de beta lactamasa es de un 47%, mientras que los porcentajes a nivel mundial varían desde un 13% en Europa Central, hasta un 26% en Israel 22 y un 12% en Chile 24. En Costa Rica el H. influenzae ha tenido un comportamiento peculiar y claramente definido. Durante el periodo comprendido entre 1992 y 1997, las cepas de H. influenzae tipo B representaban un 34% del total de cepas de H. influenzae detectadas. En 1998 la vacuna conjugada fue introducida al esquema nacional de vacunación y para el segundo segmento del análisis (1999-2001) este porcentaje de H. influenzae tipo B bajó a un 0%. El segundo punto importante con esta bacteria es que el porcentaje de cepas productoras de beta lactamasa en Costa Rica, se ha mantenido bajo (7%) durante estos nueve años. En el caso de S. pneumoniae, en los últimos años se han presentado múltiples estudios que demuestran un aumento en el número de cepas resistentes a penicilina y otros antibióticos, particularmente en ciertos pacientes tales como: a) niños menores de dos años, b) que asisten a guarderías y c) con historia de haber recibido tratamiento con algún antibiótico en los últimos tres meses. Es importante enfatizar que en el caso de S. pneumoniae existen tres tipos de patrones de susceptibilidad a penicilina: a) Los susceptibles a penicilina (Concentración Inhibitoria Mínima [CIM]: < 0,06 mg/L), b) los de resistencia intermedia a Otitis

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Anexos penicilina (CIM: 0.125 - <l mg/L) y c) los resistentes (CIM: >1 mg/L). Alrededor del mundo los patrones de resistencia del Streptococcus pneumoniae a la penicilina, varían de un 31% en Europa Central a un 20-40% en Estados Unidos y a un 52% en Israel. En Costa Rica hemos documentado un incremento importante de resistencia a la penicilina. En el período 19921997 solo el 19% de las cepas de S. pneumoniae aisladas del oído medio eran resistentes a penicilina, con cerca de un 2% de cepas altamente resistentes. Datos analizados en el período 1999-2001 indican que en pacientes con otitis media aguda, el 42% de las cepas eran resistentes a la penicilina, mientras que en los pacientes con otitis media recurrente y otitis media con falla terapéutica, el porcentaje de resistencia a la penicilina fue del 63% y el 64%, respectivamente (Figura 3). Además de lo anterior, detectamos un aumento importante en el porcentaje de resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol, sin modificarse el porcentaje de resistencia a macrólidos, cefalosporinas o betalactámicos. En el caso de las cepas de Streptococcus pneumoniae resistentes a la penicilina, los porcentajes de resistencia a otros antibióticos utilizados en el tratamiento de estos pacientes fue de un 0% a la amoxicilina, ceftriaxona y gatifloxacina; de un 4.5% a los macrólidos, y de un 8.5% al cefuroxime.

♦ Diagnóstico: El dilema de la otitis media es que, a pesar de sus diferentes etiologías, la clínica es muy similar en todos los casos y presenta solo pocas diferencias. Muchos autores han descrito la clínica de esta enfermedad con base en síntomas y valoración de la membrana timpánica. De este modo, se habla de la presencia de fiebre, dolor, tirar del oído, irritabilidad, cambios en el apetito, cambios en el sueño, tímpano eritematoso, presencia de exudado y opacidad del tímpano, sin embargo, ninguna de estas es específica de la etiología bacteriana o viral. Otitis

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Anexos Como consecuencia y aunado a otras razones como el temor a complicaciones, la ansiedad de la familia ante la situación y la falta de un consenso de criterios diagnósticos, algunas veces se da tratamiento antimicrobiano en forma innecesaria. De hecho, se calcula que de los pacientes con otitis media aguda tratados con antibióticos, el 25% no requiere tratamiento antimicrobiano. Debido a lo anterior, es importante recordar que para hablar de otitis media aguda, se debe confirmar que hay inflamación del oído medio y presencia de líquido, además de signos y síntomas locales o sistémicos. Para diagnosticar una otitis media aguda de origen bacteriano, se requiere la presencia de abombamiento del tímpano u otorrea purulenta, más cualquiera de los signos mencionados. Se menciona que el abombamiento de la membrana timpánica es el hallazgo que más se asocia con una etiología bacteriana. La ausencia de estos signos debe hacer pensar en una etiología viral o en un diagnóstico equivocado. Recientemente, Leibovitz et al estudio los signos y síntomas de OMA y su relación con la etiología bacteriana documentada por timpanocentesis. Los resultados del estudio confirmaron que no hay una diferencia significativa entre la clínica de una otitis producida por Haemophilus influenza e y una otitis por Streptococcus pneumoniae, demostrando, sin embargo, que la clínica de una otitis bacteriana es significativamente más severa que la de una otitis viral. Otras técnicas diagnósticas, como la disminución de los niveles de factor de necrosis tumoral alfa como indicador de erradicación bacteriana y la medición de interleukina 8. como indicador de la presencia de H influenzae, están en investigación. ♦ Tratamiento: En 1999 el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos convocó a un panel de expertos para formar el "Grupo de Trabajo para el Tratamiento de Streptococcus pneumoniae Resistente a Antibióticos". Este, emitió recomendaciones para el tratamiento de otitis media en Estados Unidos, y estableció que la amoxicilina en una dosis de 45 mg/kg/día, es la droga de primera elección en el manejo de otitis media aguda sin complicaciones, incluyendo dentro de este grupo a pacientes sin factores de riesgo de tener un Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina.

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Anexos En aquellos pacientes considerados con alto riesgo de presentar una infección por un Streptococcus pneumoniae no susceptible a penicilina o en los catalogados como falla terapéutica, la recomendación fue la de iniciar tratamiento con alguna de las siguientes opciones: a-) amoxicilina en dosis de 90 mg/kg/día; b-) amoxicilina-ácido clavulánico (en dosis de 90/6.4 mg/kg/día, respectivamente) o c-) cefuroxime axetil. En los que consulten por una falla terapéutica a estos medicamentos de segunda línea, la recomendación es utilizar tres dosis de ceftriaxona intramuscular (50 mg/kg/día, por 3 días) o clindamicina, y la realización de una timpanocentesis con [mes terapéuticos y diagnósticos. Recientemente, la Academia Americana de Pediatría (AAP) emitió recomendaciones terapéuticas similares a las del grupo de trabajo del CDC. Estas indican que, en pacientes con una edad mayor a los 2 años, sin factores de riesgo (por ejemplo inmunosuprimidos) y con una otitis media leve, debe considerarse la posibilidad de un manejo sintomático, sin terapia antimicrobiana, utilizando medicamentos únicamente para la otalgia y la fiebre, más una nueva valoración a las 48-72 horas. Si esta conducta de "observación" se sigue en determinado paciente, el tratamiento antimicrobiano debe iniciarse en caso de que empeore su sintomatología durante el periodo de observación o si a las 72 horas no hay evidencia de mejoría clínica. En pacientes con edades entre los 6 meses y 2 años de edad, la AAP sugiere la conducta de "observación" únicamente para aquellos en los que existan dudas sobre el diagnóstico de otitis media, con una revaloración a las 24 horas y tratamiento con antibióticos ante la certeza de que tengan una otitis media. Con base en los datos de la microbiología obtenidos en niños costarricenses, nuestra recomendación sería la de utilizar amoxicilina como antibiótico de primera elección, en una dosis de 50mg/kg/día, por 10 días, en pacientes con otitis media no complicada y con bajo riesgo de tener un Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina. Para casos de alto riesgo de tener un Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina, pacientes con OMR o con OMF, nuestra recomendación es iniciar con alguna de las siguientes opciones: a-) amoxicilina en dosis de 90 mg/kg/día, por 10 días; b) amoxicilina con ácido clavulánico a 90mg/6.4 mg/kg/día, por 10 días, o alguno de los nuevos macrólidos (azitromicina o claritromicina) en dosis convencionales. Si a pesar de estas recomendaciones no hay una mejoría clínica, debe considerarse la utilización de ceftriaxona a 50 mg/kg/día, por 3 días. (Cuadro 1). La utilización de ceftriaxona debe reservarse como terapia de tercera línea para los pacientes que no han respondido a alguna de las opciones recomendadas o para los que no toleren la vía oral; esto con el objetivo de disminuir la posibilidad de selección de resistencia a cefalosporinas de tercera generación, que son antibióticos de gran valor para el tratamiento de pacientes con patologías más complejas. Otitis

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Anexos

Dentro de los agentes que se consideran como antibióticos de tercera línea están las fluoroquinolonas. Este grupo de antibiótico s no está todavía aprobado para la población pediátrica, debido a la posibilidad de que estos puedan producir daño en los núcleos de crecimiento óseo. A pesar de lo anterior, a la fecha no se ha descrito la presencia de ningún problema de artropatía en niños que han utilizado quinolonas en múltiples estudios retrospectivos y prospectivos. Estos datos hacen muy probable que, durante el 2004, tales antibióticos sean aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para su uso en niños, y que dentro de las indicaciones éste el tratamiento de OMR y OMF. Dos estudios recientes demuestran la excelente eficacia bacteriológica y clínica de uno de estos antibióticos. ♦ Prevención: La prevención de la otitis debe ser un campo de interés, tanto para la salud pública como para médicos y padres de familia. Las estrategias de prevención se dividen en inmunoprofilácticas y no inmunoprofilácticas. Entre las no inmunoprofilácticas, encontramos que la educación a los padres es de gran importancia para la prevención de la otitis media, por lo que, el médico debe ser capaz de informar a los padres en los siguientes aspectos: 1) que la otitis media es una enfermedad de la infancia y que un niño, en promedio, puede tener de dos a tres episodios de otitis media por año durante los primeros tres años de vida; 2) que la predisposición familiar es un factor de riesgo para otitis recurrente y severa; 3) que la lactancia materna protege contra la otitis media; 4) que las guarderías aumentan la exposición Otitis

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Anexos a patógenos resistentes a antibióticos y 5) que la nicotina produce irritación del tracto respiratorio de todas las personas en contacto directo o indirecto con esta. ♦ Profilaxis antibiótica: En cuanto a la profilaxis con antibióticos, un metaanálisis documentó que la administración de sulfisoxazol, trimetoprim-sulfametoxazol o amoxicilina, disminuye un promedio de 0.11 episodios, por niño, por mes, o alrededor de 1 episodio de otitis media aguda por año. A este pequeño beneficio se le superpone la desventaja de alergias, toxicidad y de promover la resistencia a antibióticos. Por esta razón, en la actualidad la profilaxis antimicrobiana no se recomienda de rutina. La efectividad de la vacuna del virus influenza en la prevención de otitis media ha sido estudiada en Finlandia y Estados Unidos, se ha demostrado una reducción del 35% en la incidencia de episodios de otitis media, en niños vacunados contra influenza durante la temporada de este virus. Otro estudio indicó una reducción de un 40% en la incidencia de otitis media en pacientes tratados con oseltamivir, comparado con placebo, durante la temporada del virus mencionado. En contraste, una investigación reciente sugiere que la vacuna de influenza no mostró ningún impacto sobre la incidencia de la otitis media. Este último estudio tuvo el gran problema metodológico de que durante el tiempo de seguimiento de los participantes no hubo una estación con números importantes de infecciones por influenza, lo que produjo una dificultad para interpretar los resultados. Debido a lo anterior, la vacuna anual de influenza fue recomendada por la Academia Americana de Pediatría, para niños con edades entre los 6 meses y los 2 años. ♦ Vacuna conjugada de Streptococcus pneumoniae: La vacuna no conjugada de polisacáridos contra S. pneumoniae (Pneumovax), no es inmunogénica en niños menores de dos años. Recientemente fue aprobada una vacuna conjugada contra S. pneumoniae (Prevenar), que contiene los siete serotipos más frecuentes (responsables del 83% de las infecciones pneumocóccicas invasivas). Esta vacuna se puede aplicar a pacientes a partir de los dos meses de edad. Dos estudios importantes han demostrado la importancia de esta vacuna en la prevención de episodios de otitis en niños menores de dos años. En ambos se evidenció una reducción del 6 al 9% de todos los casos de OMA, una reducción del 33% en el número global de casos de OMA por cualquier S. pneumoniae y del 57% de los casos de OMA producidos por los serotipos incluidos en la vacuna. Además, se refirió una disminución del 20% en el número de episodios de otitis recurrentes, y del 22% en la colocación de tubos timpánicos. Otitis

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Anexos La profilaxis quirúrgica con adenoidectomía y tubos timpánicos está recomendada solo en casos selectos en los que, a pesar del manejo mencionado, el paciente persiste con episodios recurrentes de otitis media o problemas de audición o del habla. ♦ Conclusión: Con base en la bacteriología de nuestro país y las recomendaciones señaladas en estas observaciones, la amoxicilina en dosis de 50mg/Kg/día, por 10 días, debe ser el antibiótico de primera elección en el tratamiento de otitis media aguda no complicada. El manejo de pacientes con OMR, OMF y que muestren factores de riesgo para presentar una infección por un S. pneumoniae resistente a la penicilina, debe incluir la amoxicilina a dosis más altas o los antibióticos denominados de segunda línea. Como medida preventiva, la vacuna contra la influenza y la vacuna conjugada de S. pneumoniae han tenido un impacto positivo en los países donde se han implementado, por lo que su uso debe considerarse también en el nuestro.

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Bibliografía

BIBLIOGRAFÍA LIBROS ♦ Abelló, P., Traserra, J. “Otorrinolaringología”. Parte primera: “Otología”. 1992. ediciones Doyma. España (Barcelona). o Capítulo I: “Anatomía del oído”. PP: 15-31. o Capítulo II: “Fisiología de la audición y del equilibrio”. PP: 49-52. o Capítulo III: “Exploración y semiología del oído”. PP: 73-104. o Capítulo IV: “Malformaciones y procesos inflamatorios del oído”. PP: 133180. ♦ Apuntes de la asignatura “Características anatómico-sensoriales”, del primer curso del Ciclo Superior en Audioprótesis, cursada en el año académico 2005-2006. ♦ Basterra, Alegría, J. “Otorrinolaringología y patología cervifacial”. 2004. Ed. Masson. España. (Barcelona). o Capítulo I: “Oído externo y medio: bases embriológicas, anatomía clínica y fisiología aplicada”. PP: 5-12. o Capítulo VI: “Patología del conducto auditivo externo: tapones de cerumen, cuerpos extraños, otitis externa, herpes zóster ótico, micosis, eccema”.PP: 4754. o Capítulo VII: “Otitis media aguda”. PP: 56-60. o Capítulo VIII: “Complicaciones de la otitis media aguda: generalidades. Mastoiditis aguda”. PP: 61-66. o Capítulo IX: “Otitis crónica: conceptos generales y clasificación. Formas clínicas supuradas: perforación central, perforación marginal con o sin colesteatoma. Forma clínica no supurada: otitis media secretora”. PP: 66-77. Otitis

150

Bibliografía o Capítulo X: “Patología residual de los procesos septicoinflamatorios del oído medio: timpanoesclerosis y otitis adhesiva (proceso adhesivo)”. PP: 83-86. o Capítulo XI: “Complicaciones de las otitis medias crónicas supuradas: laberintitis, absceso extradural, meningitis, tromboflebitis del seno lateral, absceso encefálico otógeno, petrositis”. PP: 87-94. ♦ Diamante, V. “Otorrinolaringología a afecciones conexas”. Sección 1: “Oído”. 2004. Grupo Ilhsa. Argentina (buenos Aires). o Capítulo I: “Anatomía del oído”. PP: 2-14. o Capítulo II: “Fisiología del oído”. PP: 14-16. o Capítulo VIII: “Patología del oído externo”. PP: 76-84. o Capítulo IX: “Otitis media”. PP: 85-114. o Capítulo X: “Complicaciones de la otitis”. PP: 116-132. ♦ Gómez González, J. L. “Infecciones de oído” departamento de otorrinolaringología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Salamanca. o Capítulo III: “Otitis externa”. PP: 10-28. o Capítulo IV: “Otitis media”. PP: 31-59. o Capítulo V: “Complicaciones de las infecciones de oído”. PP: 62-89. ♦ Ramírez Camacho, R. “Manual de otorrinolaringología”. 1998. Ed. McGraw-Hill Interamericana. España (Madrid). o Capítulo I: “Anatomía, fisiología y embriología del oído”. PP: 3-9. o Capítulo IV: “Patología del oído externo”. PP: 45-51. o Capítulo V: “Patología inflamatoria del oído medio”. PP: 53-68. o Capítulo VI: “Complicaciones de las otitis medias crónicas”. PP: 71-77.

Otitis

151

Bibliografía ♦ Salesa Batlle, E. “Tratado de Audiología”. 2005. Ed. Masson. España. (Barcelona). o Capítulo VI: “Acumetría”. PP: 93-102. o Capítulo VII: “Audiometría liminar”. PP: 103-106. o Capítulo IX: “Audiometría supraliminar”. PP: 119-126. o Capítulo X: “Audiometría verbal”. PP: 127-148. o Capítulo XV: “Impedanciometría”. PP: 199-210. o Capítulo XVI: “Otoemisiones acústicas. Concepto y aplicaciones clínicas”. PP: 211-228. o Capítulo XVIII: “Potenciales evocados auditivos”. PP: 241-256. ♦ Stuart, R. Mawson, Harold Ludman. “Enfermedades del oído”. 1984. Editorial AC. Estados Unidos. o Capítulo X: “Infecciones”. PP: 278-312. o Capítulo XIII: “Otitis media”. PP: 344-415. o Capítulo XIV: “Complicaciones de la otitis media supurada”. PP: 416-484.

PÁGINAS WEB DESARROLLO ♦ http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/otorrino/otorrino_A013.html ♦ http://healthlibrary.epnet.com/getcontent.aspx?token=0d429707-b7el-4147-9947abca6797a602&chunkiid=103549 ♦ http://spanish.hear-it.org/page.dsp?page=1642 ♦ http://spanish.hear-it.org/page.dsp?page=1643 Otitis

152

Bibliografía ♦ http://spanish.hear-it.org/page.dsp?page=4187 ♦ http://www.aepap.org/familia/otitismed.htm ♦ http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/peds_ent_sp/mastoid.cfm ♦ http://www.med.uchile.cl/departamentos/norte/otorrino/apuntes/cap_10.htm ♦ http://www.med.uchile.cl/departamentos/norte/otorrino/apuntes/cap_14.htm ♦ http://www.med.uchile.cl/departamentos/norte/otorrino/apuntes/cap_15.htm ♦ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000414.htm ♦ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000619.htm ♦ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000638.htm ♦ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001034.htm ♦ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001573.htm ♦ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007010.htm ♦ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/osteogenesisinperfecta.html ♦ http://www.otorrinoweb.com/_izquie/temas/02.1anaoidom/3_oido_medio.htm ♦ http://www.otorrinoweb.com/_izquie/temas/02.1anaoidom/4_timpano.htm ♦ http://www.otorrinoweb.com/_izquie/temas/02.1anaoidom/5_cadena_osicular.htm ♦ http://www.otorrinoweb.com/_izquie/temas/02.1anaoidom/6_anatomia_mastoides.htm ♦ http://www.otorrinoweb.com/_izquie/temas/10otime/etiopatogenia_2.htm ♦ http://www.otorrinoweb.com/_izquie/temas/10otime/introduccion_1.htm ♦ http://www.otorrinoweb.com/_izquie/temas/11.2complot/1_introduccion.htm ♦ http://www.otorrinoweb.com/_izquie/temas/11.2complot/2_mastoiditis.htm Otitis

153

Bibliografía ♦ http://www.otorrinoweb.com/_izquie/temas/11.2complot/3_petrositis.htm ♦ http://www.otorrinoweb.com/_izquie/temas/11.2complot/4_laberintitis.htm ♦ http://www.otorrinoweb.com/_izquie/temas/11.2complot/5_absceso.htm ♦ http://www.otorrinoweb.com/_izquie/temas/11.2complot/6_meningitis.htm ♦ http://www.otorrinoweb.com/_izquie/temas/11.2complot/7_tromboflebitis.htm ♦ http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S0001-60022004000300005&script=sci_arttext ♦ http://www.tuotromedico.com/temas/meningitis.htm

IMÁGENES ♦ http://escuela.med.puc.cl./paginas/publicaciones/ApuntesOtorrino/AnatomiaOidoMd.html ♦ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/1092.htm ♦ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/19080.htm ♦ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/19596.htm ♦ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/2299.htm ♦

http://www.pharmacy-and-drugs.com/Ear_infections/Otitis_Externa.html

♦

www.saludmultimedia.net/congresos/pediatria2003/pdf/solanellas2.pdf

♦ http://www.swedish.org/114158.cfm

Otitis

154

Bibliografía

GLOSARIO ♦ Diccionario Esencial de Lengua Española.1991. Ed. Santillana. España. ♦ Diccionario de la enciclopedia Encarta 2007 ♦ http://www.elmundo.es/diccionarios ♦ http://www.rae.es/

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155

Índice

ÍNDICE Páginas Agradecimientos

Introducción

Objetivos

Material y métodos

Justificación

Otitis externa

Patología infecciosa del conducto auditivo externo

Otitis externa circunscrita

Otitis externa difusa

Forúnculo del conducto auditivo

Miringitis granulosa

Otitis externa necrotizante o maligna

Otomicosis

Herpes zóster ótico

Otitis externa bullosa

Otitis externa agresiva

Otitis media

Otitis

Clasificación

Otitis media serosa

Otitis media supurada aguda (OMA)

Otitis media supurada crónica (OMC)

Diferencias entre OMA y OMC

Otitis especificas

Tuberculosis del oído medio.

Sífilis del oído medio.

156

Índice Complicaciones de la otitis media Complicaciones petromastoideas o intratemporales

102

Mastoiditis

102

Laberintitis

105

Petrositis

109

Parálisis facial

112

Complicaciones intracraneales o endocraneales

Otitis

100

113

Meningitis

113

Absceso extradural

115

Absceso subdural

117

Absceso cerebral y cerebeloso

118

Tromboflebitis del seno lateral o sigmoide

120

Hidrocefalia otógena

122

Discusión

124

Conclusiones

126

Abreviaturas

127

Glosario

128

Anexos

145

Bibliografía

169

157