Estudio de caso: Eficacia de la terapia húmeda VS la terapia convencional tratamiento enfermero aplicado a una persona adulto mayor que padece úlcera neurópatica plantar Estudio de caso Autoras:*Guzmán Ramírez Nidia Karen; **Santiago García Sara *Alumna de posgrado, especialidad en enfermería cardiovascular. **Maestra en educación. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.
Resumen
resequedad
e
impidiendo
una
adecuada
granulación, aunado al inadecuado manejo del Introducción: La diabetes mellitus tipo II es la segunda causa de mortalidad en México1, una de sus
múltiples
complicaciones
es
la
úlcera
neuropática plantar (UNP)1-2; el tratamiento adecuado debería ir encaminado a la disminución del riesgo de infección, así como de la pronta recuperación del paciente1. Sin embargo la resistencia de llevar a cabo el tratamiento de enfermería de un paciente que ha sido tratado frecuentemente por la misma alteración, resulta una tarea ardua, que conlleva a replantear las necesidades de la persona desde un enfoque holistico que incluye la educación para que modifique las formas de su cuidado, estilo y calidad de vida en relación con horas de reposoejercicio, hábitos de alimentación, monitoreo y adherencia al tratamiento. húmeda13 mediante la utilización de materiales especiales para disminuir la carga bacteriana, coadyuvando a la pronta y adecuada cicatrización de la UNP de una persona adulta. persona adulta mayor masculino, que padece diabetes mellitus tipo II, con el tratamiento de la terapia húmeda como alternativa a la curación jabón
los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon, la valoración focalizada en la úlcera se llevó a cabo por sesión y el tratamiento de acuerdo a la evolución de la herida. Discusión/conclusión:
Los
resultados
nos
permiten ampliar la visión acerca del tratamiento de enfermería que inicialmente se encontraba enfocado tradicionalmente en la lesión que presentaba, sin embargo, el plano subjetivo del cómo la persona asumía su autocuidado y su percepción de la enfermedad, nos hizo valorar desde otros patrones como el de rol-relaciones. Lo mencionado anteriormente se describe de la siguiente manera: una falta de interés y apoyo de
quirúrgico,
contexto cultural nos pareció interesante, puesto que la persona cuenta con un nivel académico de posgrado, por lo que hubo resistencia a ser educado en su salud; en la esfera social lo relacionamos con la pobreza de la interacción
Metodología: Se realizó un estudio de caso a una
con
Se hizó una vaoración de enfermería de acuerdo a
su familia en relación a su estado de salud; el
Objetivo: Demostrar la efectividad de la terapia
tradicional
riesgo de infección de la herida.
solución
fisiológica y gasa a base de algodón que se adhería al lecho de la herida, ocasionando
interpersonal, debido a que tenía conflictos familiares, es por este motivo que siempre acudió solo; la esfera emocional la dividimos en dos planos: la subjetividad y objetividad. En la primera nos preguntamos ¿cómo se ve él ante su enfermedad? y ¿cómo lo asume? en el segundo plano pudimos concluir que es ésta la causa de la
falta de concientización de la enfermedad y por lo
quality of life in relation to hours of rest-exercise,
tanto existe una falta de adherencia terapéutica. Es
eating habits, monitoring, and adherence to
importante señalar que estos factores determinan
treatment.
el éxito o el fracaso de los cuidados profesionales
Objective: To demonstrate the effectiveness of
de enfermería.
wet therapy by using special materials to reduce
Palabras clave: Diabetes mellitus tipo II, úlcera
the bacterial load, helping to prompt and adequate
neuropática plantar, patrones funcionales de
healing
of
an
NPU.
Marjory Gordon, tratamiento de enfermería. Contacto: nk.blue89@gmail.com
Methodology: A case study was performed at a
Summary
higher male adult, who has diabetes mellitus type
Diabetes mellitus type II is the second leading cause of death in Mexico1, one of its many complications
is
Neuropathic
Plantar
Ulcer
(NPU)1-2; appropriate treatment should be aimed at reducing the risk of infection, and the speedy recovery of the patient1. However, the resistance
II, with the treatment of wet therapy as an alternative to traditional healing with surgical soap, saline solution, cotton gauze that adheres the wound bed, causing dryness and hindering adequate granulation, coupled with the risk of infection by the mishandling of treatment.
of conducting nursing treatment of a patient who has often been treated by the same alteration, is an arduous task, which leads to redefine the needs of the person from a holistic approach that includes
Keywords: Diabetes mellitus type II, plantar neuropathic ulcer, functional patterns Marjory Gordon, nursing treatment.
education to modify forms of care, lifestyle and
Introducción La diabetes mellitus tipo II es la segunda causa de mortalidad en México 1, una de sus múltiples complicaciones es la úlcera neuropática plantar (UNP) 1-2; ésta son alteraciones vasculares de la micro y macro-circulación, que resultan en alteraciones neuropáticas con propensión especial al padecimiento de infecciones3-4-5. Peden producir una alteración en la circulación y un insuficiente suministro de sangre a los tejidos, causando así el desarrollo de una úlcera. La presión sostenida se denomina hipertensión venosa o insuficiencia venosa crónica3,4-5.
La ulcera neuropatica plantar se caracteriza por una disfunción desequilibrio bioquímico, cuya principal manifestación, es la serie de barreras mecánicas que retrasan el proceso normal de
. Fotografía que muestra cuando se dió inicio del tratamiento por enfermería.
barreras son principalmente: La presencia de tejido necrótico
celular
y
presencia
de
cicatrización. y
5
desequilibrio bacteriano, la alteración de los niveles de exudado y su composición .
esfacelos,
un una Estas el
Se realizó un estudio de caso7 a una persona adulta mayor que padece úlcera neuropática plantar (UNP) 2 secundaria a diabetes mellitus tipo II, a quien se le dio tratamiento de terapia húmeda como alternativa a la curación convencional utilizando jabón quirúrgico, solución fisiológica y gasa a base de algodón, que se adhería al lecho de la herida ocasionando resequedad e impidiendo una adecuada granulación. Presentación del caso Se seleccionó el caso de UNP con la primicia interrogante: ¿qué tan eficaces y eficientes podrían resultar los materiales de curación actuales? Persona del sexo masculino, de 66 años de edad, casado, ingeniero civil, sin religión y retirado. Asiste al servicio de curaciones, dentro de la valoración de enfermería se encontró: orientado, hidratado, coloración normal de tegumentos, cabeza, cuello, brazos, manos sin alteraciones, campos pulmonares sin dificultad respiratoria, sonido cardiaco rítmico, de buen tono a la auscultación, abdomen blando depresible a la palpación, peristaltismo normal, miembros pélvicos con movimientos de flexión, abducción, aducción, inversión así como eversión de rangos normales de acuerdo a la edad.
Longitud: 3cm
Ancho: 1.8cm
Profundidad: 1cm
Hiperqueratosis 80%
Fibrina 10%
Maceración 10%
Ambos pies con micosis en uñas, el izquierdo con amputación del primer ortejo, una úlcera neuropática en la región plantar, con las siguientes características:
Metodología Estudio de caso cualitativo descriptivo, la selección del caso fue intencional, uno de los principales criterios de inclusión6-7 fueron personas con heridas bajo el tratamiento de curación de heridas convencional (sol. fisiológica, gasas y jabón; posteriormente se aunó el factor de resistencia al tratamiento por parte de la persona. Consideraciones bio-éticas Entre otros aspectos solo mencionamos los más importantes para esta investigación: Se realizaron los lineamientos a seguir según la Secretaría de Salud en coordinación con la Universidad Nacional Autónoma de México, en la que se establece: las instituciones en donde se realiza investigación con seres humanos y/o sus productos, se deben conformar comisiones de ética y bioseguridad, encargadas de vigilar el cumplimiento de los aspectos éticos, legales y de bioseguridad de dicha investigación. El consentimiento informado de la persona, protección de la identidad, cuidado de los datos y la difusión de los resultados solo con fines académicos6,7-8. Valoración con base en los 11 patrones de Gordon9-10: La Jerarquización de problemas de acuerdo al pensamiento crítico-empírico propio estableciendose los siguientes diagnósticos de enfermería9: Identificación de diagnósticos de enfermería9-10 Deterioro de la integridad cutánea, deterioro de la integridad tisular, riesgo de infección, riesgo de sangrado, incumplimiento terapéutico, riesgo de compromiso de la capacidad de recuperación de la persona, riesgo de baja autoestima situacional.
Preparación del lecho de la herida. “La preparación del lecho de la herida se define como una forma de tratamiento global de las mismas que acelera la cicatrización endógena o facilita la eficacia de otras medidas terapéuticas”. Es un proceso que elimina las barreras locales que impiden la cicatrización y que debe adaptarse a las necesidades de la herida 5. La propuesta de intervención de enfermería fue la que Faranga propone utilizar el esquema TIME (acrónimo inglés): en el siguiente proceso: T=control del tejido no viable/desbridamiento la ulcera se encontraba rodeada de un callo peri ulceroso que hubo que eliminar, con el desbridamiento cortante. I= Control de la Inflamación e infección se realizó con el uso de productos biocidas como Alginato de calcio con plata. M= Control del exudado deberá permitir el intercambio gaseoso y actuar como barrera antibacteriana, todo ello para favorecer la cicatrización. E= Estimulación de los bordes epiteliales, que se refiere al avance de los bordes epiteliales 5-16.
Patrón funcional: De Gordon8,9-10 Percepción-manejo de la salud Datos Objetivos:
Dominio de la NANDA14: Clase: 11 Seguridad/protección 2 Lesión física Datos Complementarios:
Lecho de la herida: Hiperqueratosis: 80% Longitud: 3cm Fibrina: 10% Ancho: 1.8cm Maceración: 10% Profundidad: 1cm Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la integridad cutánea R/C Deformidad osteoarticular M/P Alteración de la superficie de la piel 15. Objetivo: De enfermería: Promover la regeneración de los tejidos y disminuir el tamaño del lecho de la herida 15. Plan de Intervención11,12-15 INTERACCIÓN NOC: Resultado esperado: -Curación de la herida por segunda intención. Definición: -Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta. Indicadores:
PUNTUACIÓN DIANA: Descripción de la escala1:
INTERACCIÓN NIC
ACTIVIDADES QUE SE REALIZARON
Intervención: -Cuidados de la piel
-Aplicar un apósito oclusivo limpio (Duoderm).1
Ninguno 1 Escaso 2 Moderado 3 Sustancial 4 Extenso 5
Definición:
-Aplicar antimicrobianos tópicos (Alginato de calcio con plata) a la zona afectada.2
Puntuación hasta sesión 9:
-Granulación. -De 1 a 5 -Disminución del tamaño de la herida.
-De 1 a 4
-Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para mover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de la continuidad.
-Aplicar emolientes a la zona afectada.3 -Aplicar un desbridante tópico (peróxido de hidrógeno) en la zona afectada.4 -Registrar el grado de afectación de la piel.
INTERACCIÓN NOC:
PUNTUACIÓN DIANA: Descripción de la escala2: Extenso 1 Sustancial 2 Moderado 3 Escaso 4 Ninguno 5
INTERACCIÓN NIC 1. Intervención -Cuidados de las heridas Definición: Vigilancia de las características de las heridas, valorando, planeando e interviniendo de acuerdo a los requerimientos de la misma y de la persona.
Puntuación hasta sesión 9: -De 2 a 5.
ACTIVIDADES QUE SE REALIZARON -Controlar las características de la herida.5 -Medir el lecho de la herida. -Limpiar con un limpiador no tóxico. -Aplicar ungüento adecuado a la piel/lesión. -Vendaje adecuado. -Reforzar el apósito si es necesario. -Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido.
-De 2 a 5.
-Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida.
1. Indicadores: -Secreción sanguinolenta. -Piel macerada.
INTERACCIÓN NOC:
PUNTUACIÓN DIANA: Descripción de la escala2: Extenso 1 Sustancial 2 Moderado 3 Escaso 4 Ninguno 5 -De 1 a 5.
2. Indicadores:
INTERACCIÓN NIC
2. Intervención -Cuidados de los pies
ACTIVIDADES QUE SE REALIZARON: -Inspeccionar si existe irritación, grietas, callosidades, deformidades o edema en los pies. -Inspeccionar los zapatos del paciente para ver si calzan correctamente.
Definición: -Limpieza e inspección de los pies con el objeto de conseguir su relajación, limpieza y salud en la piel.
-Secar cuidadosamente los espacios interdigitales. -Aplicación de crema hidratante. -Comentar con el paciente la rutina habitual de cuidado de los pies. -Controlar la limpieza y estado general de los zapatos y calcetines.
-Ampollas cutáneas.
-Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas. -Remitir al podólogo para el tratamiento y corte de uñas gruesas de ser necesario. 6
DATOS DE ENFERMERÍA BASADOS EN LA EVIDENCIA 12-13: 1. Apósito oclusivo que constituye una barrera contra la infección bacteriana, permite el baño diario sin afectar la herida, mantiene la temperatura y la humedad para favorecer la granulación, reduce el tiempo de curación 17. 2. El alginato de plata con calcio forma una lámina gelificada al entrar en contacto con el exudado de la herida, cuyo exceso es absorbido en este proceso, proporcionando condiciones de humedad óptimas en la superficie de la lesión. La plata impregnada en el apósito elimina un amplio espectro de bacterias presentes en la lesión16-17. 3. Los emolientes son sustancias que se utilizan exclusivamente para proteger la piel y combatir la sequedad 16. 4. El peróxido de hidrógeno (agua oxigenada, actúa como agente desbridante mecánico para eliminar la sangre seca y el exudado 18. 5. Síntomas de infecciones de heridas: Rubor, calor, tumor, dolor, olor18. 6. El mal perforante plantar es un trastorno de los pies de los diabéticos provocado por la enfermedad de las arterias que irrigan al pie, complicado a menudo por el daño de los nervios periféricos del pie e infección19. El pie del paciente diabético es muy sensible a todas formas de traumatismos: el talón y las prominencias óseas resultan especialmente vulnerables 3,4-19. Cuadros. 1. Representación de los planes de cuidados de enfermería siguiendo la teoria de los patrones funcionales de Marjory Gordon 8,9-10.
Discusión Con esta investigación concluimos la eficiencia y eficacia de los materiales de curación actuales, un ejemplo de ello, se encuentra respaldado por diferentes evidencias cientificas al respecto el “Uso de antisépticos para tratar heridas infectadas”, en el cual nos fundamenta: que en una solución al 0.5%, el ácido acético se ha utilizado tradicionalmente en la lucha contra especies de pseudomonas porque estas bacterias no se reproducen en los medios ácidos, también es eficaz frente a muchos otros organismos grampositivos y gramnegativos16,. Por otra parte la utilización de peróxido de hidrógeno (H2O2) proporcionaba una acción antiséptica debido a la liberación de oxígeno, la investigación ha demostrado que es ineficaz para reducir el recuento bacteriano. Dado que la liberación de oxígeno implica riesgo de embolismo aéreo, esta solución no se suele emplear en el cuidado de heridas. Investigaciones recientes han indicado que probablemente es mejor utilizarlo como agente desbridante mecánico para eliminar la sangre seca y el exudado que como antimicrobiano. 13-18 Además de la utilización de apósito de alginato de calcio con plata, el cual se colocó en el interior para reducir la carga bacteriana con el propósito de eliminar el excesivo exudado; se cubrió con apósito hidrocoloide en el exterior constituyendo así una barrera contra la infección bacteriana, estimulando la producción de tejido de granulación.10,17. La evidencia de los resultados indican que la herida no mostró signos ni síntomas de infección; el método de desbridación quirúrgica con bisturí muestra que es eficiente, por lo que la interrogante previamente planteada, se ha resuelto con la evidencia de la utilización de materiales específicos para la herida. Sin embargo es imprescindible hacer un mayor hincapié en la promoción, prevención y orientación hacia la educación para la salud en los pacientes diabéticos con este tipo de padecimientos; cabe mencionar que la mayoría de las intervenciones de enfermería fueron de tipo interdependientes 12,14, como es este caso, no basta sólo con el ejercicio e intervenciones de enfermería para llevar el tratamiento a los objetivos deseados o a una evolución positiva, sino también es de gran relevancia destacar acerca de la escucha efectiva de sus emociones y sentimientos acerca de los conflictos cotidianos a los que enfrenta, a razón de saber porque no llevaba a cabo su cuidado. Con esta preocupación del trato con dignidad a la persona, adquirió gran sentido en que significó mayor confianza y trascendencia para el apego a su tratamiento. Conclusiones El uso de material de curación especializado en terapia humeda13 favorece en gran medida la evolución de cualquier herida, de ahí la importancia de la rapidez, efectividad y la disminución del riesgo de infección tenga especial énfasis en pacientes diabéticos, además de disminuir los gastos económicos al sector salud por motivo de consulta, así como por el material de consumo. Agradecemos a la persona de este caso que aportó su confianza, tiempo, dedicación y facilidad para seguir con el tratamiento. Las autoras. Referencias Bibliográficas 1.-Dirección General de Epidemiología [sede web]. México: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica; 2013 [acceso: 23 de abril de 2014]. Boletín Epidemiológico Diabetes Mellitus Tipo 2 [25 pág.]. Disponible en: http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/bol_diabetes/dm2_bol1_2013.pdf
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