Spett.le Regione Basilicata Dipartimento Politiche Agricole e Forestali Ufficio Zootecnica, Zoosanità e valorizzazione delle Produzioni Via V. Verrastro, 10 85100 Potenza
Oggetto: DGR n. 874/2014 - Azione Operativa n.3 _ Richiesta contributo per acquisto latte di asina. Il/la Sottoscritto/a _______________________________________________________________________ nato/a il______________________a _______________________________________________________ residente a _______________________ in Via _______________________________________________ CF______________________________in qualità di genitore di __________________________________ nato/a il______________________a _______________________________________________________ ed affetto da allergia al latte vaccino, chiede di poter fruire per il periodo ______________________ del contributo per le spese sostenute per l’acquisto del latte di asina da destinare al proprio figlio:
Litri
€/litro
13,50 €
Spesa Totale
DITTA FORNITRICE Impresa Agricola di Salvatore Naturali C/da Maruchiello 85030 San Martino D’Agri (PZ) p.iva 01597070760
Acquistati presso: Si obbliga a far pervenire tempestiva comunicazione per l’eventuale variazione della ditta fornitrice Si riserva, infine, di far pervenire entro il 30/09/2015 la comunicazione circa i quantitativi di latte acquistati.
Data
Firma
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Allegare i documenti (obbligatori) Fotocopia documento di identità - Certificato medico di allergia al latte vaccino