FOTO
GRUPO SCOUT LA SALLE 214 SECCIÓN DE MONTAÑA
Scouts Valencians C/ San Luis Beltrán, 8 - 46980 Paterna (Valencia) http://www.scoutslasalle214.com/
gslasalle@scoutsvalencians.org
Ficha de datos médicos ronda 2017/2018. Nombre…............................................Apellidos…........................................................................... Hijo/a de…......................DNI….....................Y….................................DNI….................................... Nacido el ….......................Teléfonos de contacto…........................................................................ Nº Seg. Social…...........................................Otro seguro….............................................................. Médico de cabecera ….................................................................Teléfono….................................. Datos de interés. • •
HISTORIAL DE VACUNACIÓN (ADJUNTAR COPIA). ENFERMEDADES PADECIDAS:
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Sarampión Escarlatina Rubeola Difteria Varicela Paperas Hepáticas Asma Tos ferina Hernias Cardíacas Epilepsia Otras: Fracturas óseas:........................................................................................................... Intervenciones quirúrgicas:......................................................................................... ES PROPENSO A PADECER: Anginas Resfriados Otros:
•
Dolor de cabeza Estreñimiento
ALERGIAS:
ALERGIAS Es alérgico a algún MEDICAMENTO* Es intolerante o alérgico a algún ALIMENTO*
SI
NO
¿CUÁL?
Alergia a PLANTAS o ANIMALES* OTRAS: •
OTROS:
OTROS
Sabe nadar? Suele despertarse por la noche? Ha estado de campamento otras veces? Suele tener problemas con los demás niños?
Padres separados?(En caso afirmativo, adjuntar calendario custodia)
SI
NO
GRUPO SCOUT LA SALLE 214
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SECCIÓN DE MONTAÑA
Scouts Valencians C/ San Luis Beltrán, 8 - 46980 Paterna (Valencia) http://www.scoutslasalle214.com/
gslasalle@scoutsvalencians.org
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ALGUNA OBSERVACIÓN QUE DEBA SABER EL MÉDICO O LOS SCOUTERS: .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... DOCUMENTOS A ADJUNTAR CON ESTA FICHA MÉDICA: o FOTOCOPIA CARTILLA VACUNACÍON. o FOTOCOPIA TARJETA SEGURIDAD SOCIAL O SE o FOTOCOPIA DNI. o FOTOCOPIA DE CALENDARIO DE CUSTODIA,(EN CASO DE PADRES SEPARADOS). o EN CASO DE ALERGIA O INTOLERANCIA ADJUNTAR INFOME MÉDICO CORRESPONDIENTE (ALERGÓLOGO O DIGESTIVO).
D./Dña. ……………………………………………padre/madre/tutor del acampado titular de esta ficha, reconozco que los datos aquí aportados se ajustan a la realidad. No hacemos responsables a los monitores de los actos que por desobediencia o mal comportamiento realice nuestro hijo/a. Así mismo delegamos la capacidad de tomar decisiones sobre el tratamiento médico o intervención quirúrgica, siempre que sea necesario y urgente para el bienestar y salud de nuestro hijo/a, y tal decisión no pueda ser consultada.
Fecha y firma del padre/tutor
Fecha y firma de la madre/tutora