Bulletin d’adhésion A retourner à : SE-UNSA 92 8 bis rue Berthelot 92150 SURESNES q Nouvel(le) adhérent(e)
q
Retraité(e)
Nom : …………………………………. Prénom : ……………………………………………………… Nom de jeune fille : ....................................... Né(e) le : ……………………………………………… Adresse personnelle: ………………………………………………………………………………………. Code postal : …………… Commune : …………………………………………………………… Téléphone : ……………………….. Portable : …………………………………….. Adresse mél personnelle : ………………………………………………………………………………….. Adresse de l'établissement d'exercice: …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………..
TITULAIRE: q Premier degré
Spécialité (directeur, ZIL, ASH, IMF, SEGPA., etc.) …………………………………… m Professeur des écoles m Instituteur
q Second degré
Discipline : ………………………………………………………………….………………
m Certifié(e) m PLP m Agrégé(e) m Bi-admissible m PEGC Section : m CE – EPS m Prof. EPS m CPE m COP m Autre (préciser) : ………………………………………………..
m AE - CE m D CIO
NON-TITULAIRE: q Enseignant, CE, CPE (précisez): …………………………………………. m Vacataire
m Contractuel
q Autres (AED…) (précisez les fonctions): ………………………………………………………. STAGIAIRE: q Etudiant stagiaire (M1, M2) q Fonctionnaire stagiaire Catégorie (PE, PLP…) : ………………. q Liste complémentaire m Classe normale q Temps complet
Échelon : ............... Mode de paiement:
q Chèque
m Hors classe
m Classe exceptionnelle
q Temps partiel ………%
q CLM, CLD, CFA ……..……
Montant de la cotisation : ............................ q Virement
q Prélèvement automatique fractionné m Première demande m renouvellement
J’adhère au Syndicat des Enseignants, date et signature :
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