Publicación Oficial ©Copyright 2010, Sociedad Española de Cardiología
Tratamiento combinado en hipertensión arterial
BAL – 812 Feb 2010
Publicación Oficial
Tratamiento combinado en hipertensión arterial
COORDINADOR José Ramón González Juanatey
Tratamiento combinado en hipertensi贸n arterial Coordinador Jos茅 Ram贸n Gonz谩lez Juanatey
Publicación patrocinada por Laboratorios Menarini S. A.
© 2010 Sociedad Española de Cardiología Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperación de información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma. ISBN: 978-84-88336-91-0 Depósito legal:
Presentación
L
a hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo cardiovascular más prevalente en la población; así, se estima que en España afecta a más de un tercio de los adultos. Está demostrada su participación en la enfermedad vascular, no solo a nivel cardíaco, sino también cerebral, renal, aórtico y arterial periférico, y se considera, globalmente, la mayor responsable de la morbimortalidad cardiovascular. En un reciente informe de la Organización Mundial de la Salud, se atribuye a la HTA el 13% de las muertes ocurridas en el mundo en el año 2004, sin diferencias entre los distintos países en relación con su situación económica. La reducción de la presión arterial en pacientes hipertensos se acompaña de una disminución de su riesgo. A pesar de que se dispone de un amplio arsenal terapéutico de fármacos antihipertensivos, eficaces y seguros, el control de la HTA continúa siendo insuficiente. En nuestro país, en el que se ha observado una significativa mejoría en este aspecto en los últimos años, aproximadamente el 40% de los pacientes mantiene cifras de presión arterial en el objetivo deseado. Entre las estrategias dirigidas a mejorar esta situación, destaca la combinación de fármacos antihipertensivos, que ha demostrado múltiples ventajas, como son una mayor eficacia antihipertensiva y una mejor tolerancia, y facilitar el cumplimento por parte de los pacientes. Existen muchas combinaciones posibles entre los fármacos disponibles; todas las asociaciones han demostrado ser eficaces en el control de las cifras tensionales, pero algunas de ellas parecen tener efectos beneficiosos adicionales más allá de este efecto, tanto por actuar a nivel de otros factores de riesgo como por prevenir o retrasar la aparición de lesiones orgánicas y manifestaciones clínicas de la enfermedad vascular. En esta monografía tendremos la oportunidad de analizar la situación actual del “tratamiento combinado en hipertensión arterial” en las distintas fases del continuum cardiovascular, desde el paciente de alto riesgo cardiovascular hasta aquel que ya ha presentado complicaciones clínicas cardíacas, cerebrales o arteriales, dedicando también un capítulo a la diabetes y la insuficiencia renal. Se revisan, asimismo, los efectos extrapresores de los fármacos antihipertensivos y sus implicaciones para la prevención de la aterotrombosis. Todos los autores, expertos en el tratamiento de la HTA y sus manifestaciones clínicas, en los diferentes ámbitos de la patología vascular, han aceptado con entusiasmo la labor encomendada; debemos agradecerles el esfuerzo realizado en la elaboración de su trabajo con una visión actualizada y muy práctica, que será de gran interés y utilidad para todos los profesionales que estamos implicados en el tratamiento de estos pacientes. José Ramón González Juanatey Servicio de Cardiología y Unidad Coronaria Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela III
Índice de autores Coordinador José Ramón González Juanatey Servicio de Cardiología y UCC. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela
Autores Ana Alegría Barrero Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona
F.J. Castellanos Maroto Equipo de Atención Primaria Estrella. Centro de Salud Arroyo de la Media Legua. Madrid José Castillo Sánchez Unidad de Ictus. Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Santiago de Compostela Jesús Castillo Castillo Unidad de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de San Juan. Alicante
Eduardo Alegría Ezquerra Servicio de Cardiología. Policlínica Gipuzkoa. San Sebastián
Pedro Conthe Gutiérrez Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
M.ª Teresa Barrio López Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona
José Ramón González Juanatey Servicio de Cardiología y Unidad Coronaria. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela
Vicente Bertomeu González Departamento de Cardiología. Hospital Universitario de San Juan. Alicante
Isidoro González Maqueda Servicio de Cardiología. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Vicente Bertomeu Martínez Departamento de Cardiología. Hospital Universitario de San Juan. Alicante
Pedro José Morillas Blasco Unidad de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario San Juan. Alicante
Miguel Blanco Unidad de Ictus. Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Santiago de Compostela
Pilar Mazón Ramos Servicio de Cardiología y Unidad Coronaria. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela V
Tratamiento combinado en hipertensión arterial
VI
Fernando Otero Raviña Sección de Coordinación Asistencial. Servizo Galego de Saúde. Santiago de Compostela
Julián Roldán Morcillo Departamento de Cardiología. Hospital Universitario de San Juan. Alicante
Manuel Rodríguez Yáñez Unidad de Ictus. Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela
Alfonso Varela Román Servicio de Cardiología. Área Cardiovascular. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela
Índice de capítulos
Capítulo 1 Hipertensión y enfermedad cardiovascular en España. Magnitud del problema y oportunidades de mejora . . . . . . . . . . . . . . . . . . F. Otero Raviña, J.R. González Juanatey
1
Capítulo 2 Efectos extrapresores de los fármacos antihipertensivos. Implicaciones para la prevención de la aterotrombosis . . . . . . . . . . . . . . . 13 I. González Maqueda Capítulo 3 Estrategia terapéutica antihipertensiva en el paciente de alto riesgo cardiovascular. Hacia la reducción global del riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 E. Alegría Ezquerra, A. Alegría Barrero, M.T. Barrio López Capítulo 4 Selección de fármacos antihipertensivos en los pacientes diabéticos y con insuficiencia renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 F.J. Castellanos Maroto, P. Conthe Gutiérrez Capítulo 5 Tratamiento antihipertensivo y enfermedad coronaria. Manejo del hipertenso con síndrome coronario agudo y con cardiopatía isquémica crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 P. Mazón Ramos Capítulo 6 Hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca. ¿Cómo seleccionar el tratamiento antihipertensivo en los pacientes con disfunción ventricular? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 A. Varela Román VII
Tratamiento combinado en hipertensión arterial
Capítulo 7 Fibrilación auricular en el paciente hipertenso. Papel de los fármacos antihipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 V. Bertomeu González, J. Roldán Morcillo, V. Bertomeu Martínez Capítulo 8 Enfermedad cerebrovascular e hipertensión arterial: cómo influye el tratamiento antihipertensivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 M. Rodríguez Yáñez, M. Blanco, J. Castillo Sánchez Capítulo 9 Hipertensión arterial y afectación vascular aórtica y periférica. Tratamiento antihipertensivo de elección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 P.J. Morillas Blasco, J. Castillo Castillo Capítulo 10 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 J.R. González Juanatey, Pilar Mazón Ramos
VIII
Abreviaturas
AC antagonistas del calcio ARA-II antagonistas de los receptores de la angiotensina II ASO anión superóxido AT-1 receptor tipo 1 de la angiotensina II AT-II angiotensina II AVAD años de vida ajustados por discapacidad AVP años de vida perdidos de forma prematura BB betabloqueantes BCC bloqueante de canales del calcio CH cardiopatía hipertensiva CI cardiopatía isquémica CLM células musculares lisas CV cardiovascular DM diabetes mellitus DM-2 diabetes tipo 2 E-1 endotelina 1 EAP enfermedad arterial periférica ECA enzima conversora de la angiotensina ECV enfermedad cardiovascular ERC enfermedad renal crónica EUA excreción urinaria de albúmina FA fibrilación auricular FEVI fracción de eyección ventricular izquierda FR factores de riesgo FRCV factores de riesgo cardiovascular FT factor tisular HTA hipertensión arterial
HVI hipertrofia ventricular izquierda IAM infarto agudo de miocardio IC insuficiencia cardíaca ICAM moléculas de adhesión intercelulares IECA inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina IL-6 interleucina 6 IM infarto de miocardio ITB índice tobillo-brazo LDL lipoproteínas de baja densidad MA microalbuminuria MCP-1 proteína quimiotáctica de los monocitos MMP metaloproteinasas NADPH nicotinamida adenina dinucleotido fosfato oxidasa ON óxido nítrico PA presión arterial PAD presión arterial diastólica PAI-1 inhibidor del activador del plasminógeno 1 PAS presión arterial sistólica PCR proteína C reactiva de alta sensibilidad rtPA activador del plasminógeno tisular recombinante SCA síndrome coronario agudo SRA sistema renina-angiotensina SRAA sistema renina-angiotensinaaldosterona tPA factor activador del plasminógeno VCAM moléculas de adhesión de células vasculares IX
Capítulo 1 Hipertensión y enfermedad cardiovascular en España. Magnitud del problema y oportunidades de mejora F. Otero Raviña1, J.R. González Juanatey2 1
Sección de Coordinación Asistencial. Servizo Galego de Saúde. Santiago de Compostela 2 Servicio de Cardiología y Unidad Coronaria. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela
INTRODUCCIÓN Se puede definir la hipertensión arterial (HTA) como la presencia mantenida de cifras de presión arterial sistólica (PAS) iguales o superiores a 140 mmHg y/o cifras de presión arterial diastólica (PAD) de 90 mmHg o superiores(1); sin embargo, las guías europeas consideran que el término “hipertensión” es científicamente cuestionable y que basar su clasificación en valores de corte puede ser arbitrario, por lo que el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas deben relacionarse con la cuantificación del riesgo cardiovascular global, determinado por las cifras de presión y por la presencia de otros factores de riesgo, lesiones de órganos diana y enfermedad cardiovascular(2). En cualquier caso, para simplificar el abordaje en la práctica clínica, se mantiene la clasificación de las guías del año 2003 (Tabla 1), así como el esquema de estratificación del riesgo, aunque en éste se añade una línea curva que indica cómo varía la definición de HTA según el riesgo global del paciente (Tabla 2). Ha sido ampliamente descrita la relación directa de la HTA con la enfermedad coronaria(3), la insuficiencia cardíaca(4), la enfermedad cerebrovascular(5), la vasculopatía periférica(6) y la insuficiencia renal crónica(7). Incluso se ha sugerido que la HTA, junto con otros factores de riesgo cardiovascular establecidos, tales como la hipercolesterolemia, el sobrepeso, el tabaquismo o la inactividad física, podría causar entre el 80 y el 90% de los eventos coronarios y alrededor del 70-75% de los ictus(8), por lo que no cabe duda que es un importante factor de riesgo para numerosas enfermedades cardiovasculares, siendo también el más prevalente en la población y el responsable de una mayor morbi1
Tratamiento combinado en hipertensión arterial
Tabla 1. Definición y clasificación de los valores de presión arterial (mm Hg) Categoría
PAS
PAD
Óptima
<120
y
<80
Normal
120-129
y/o
80-84
Normal alta
130-139
y/o
85-89
Hipertensión grado 1
140-159
y/o
90-99
Hipertensión grado 2
160-179
y/o
100-109
Hipertensión grado 3
≥189
y/o
≥110
Hipertensión sistólica aislada
≥140
y
≤90
PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica
lidad y mortalidad cardiovascular(9,10); en consecuencia, representa, tal como se recoge en los informes de la Organización Mundial de la Salud(11), la primera causa de muerte prematura, en todo el mundo. En el año 2001, se le atribuyeron 7,6 millones de muertes prematuras, lo que representa el 13,5% de la mortalidad total en el mundo, y 92 millones de años de vida ajustados por discapacidad, que es el 6% del total de la carga de enfermedad (pérdida de salud que representan para la población tanto las consecuencias mortales como las no mortales)(12), mientras que 10 años antes, en 1990, este porcentaje era
Tabla 2. Estratificación del riesgo cardiovascular en cuatro categorías* Otros FRCV, LO o enfermedad
2
Presión arterial (mmHg) Normal Normal-alta HT grado 1 HT grado 2 HT grado 3 PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 o PAS ≥ 180 o PAD 80-84 o PAD 85-89 o PAD 90-99 PAD 100-109 o PAD ≥ 110
Sin otros FRCV
Riesgo medio
Riesgo medio
Riesgo añadido bajo
Riesgo añadido moderado
Riesgo añadido alto
1-2 FRCV
Riesgo añadido bajo
Riesgo añadido bajo
Riesgo añadido moderado
Riesgo añadido moderado
Riesgo añadido muy alto
3 o más FRCV, SM, LOD o DM
Riesgo añadido moderado
Riesgo añadido alto
Riesgo añadido alto
Riesgo añadido alto
Riesgo añadido muy alto
ECV o renal establecida
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy alto
* El riesgo bajo, moderado, alto y muy alto hace referencia al riesgo a 10 años de un episodio cardiovascular mortal o no mortal. El término “añadido” indica que en todas las categorías el riesgo es superior al medio. La línea a trazos indica la manera en la que puede variar la definición de la hipertensión en función del grado de riesgo cardiovascular total. DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HT: hipertensión; LO: lesión subclínica de órganos; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; SM: síndrome metabólico.
LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN ESPAÑA Las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan la primera causa de muerte en España. En el año 2007 fallecieron 124.126 personas por esta causa, lo que representa el 32,2% de todos los fallecimientos, aunque este porcentaje es más elevado en las mujeres (36,4%) que en los hombres (28,3%), de modo que en éstos es la segunda causa de muerte, por detrás de los tumores, que son los responsables del 32,0% de las muertes en hombres; asimismo, las ECV sólo son la primera causa de muerte a partir de los 75 años (37,1%), mientras que hasta esa edad representan la segunda causa (19,6%), por detrás de los tumores (41,7%)(16). De entre todas las ECV, la cardiopatía isquémica, con 37.222 muertes, es la que más mortalidad causa (30,0%), siendo este porcentaje mayor en los varones que en las mujeres (37,3 vs. 23,8%), por delante de las enfermedades cerebrovasculares (26,6%) y la insuficiencia cardíaca (16,2%), siendo estas dos últimas causas más frecuentes en las mujeres (Figura 1)(16). Por otra parte, las ECV son la segunda causa de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), concretamente en el año 2006 en España se perdieron 618.200 AVAD, de los que el 84% se ocasionaron por muerte prematura (AVP) y el 16% restante, por discapacidad, representando en total el 12,3% de todos los AVAD y el 24,4% de todos los AVP en nuestro país (Figura 2). Entre las ECV, la cardiopatía isquémica y las enfermedades cerebrovasculares son las que conllevan mayor carga de enfermedad, con
HOMBRES
HTA y ECV en España. Magnitud del problema y oportunidades de mejora
del 1,4%(13); es decir, esta carga va en aumento y afecta globalmente a países, tanto desarrollados como en vías de desarrollo, y a individuos, tanto a los claramente hipertensos como a los que tienen valores ligeramente superiores a los considerados óptimos(12), calculándose que entre el 20 y el 30% de la población mundial es hipertensa(14,15).
MUJERES
25,7% 37,3%
28,4%
12,3% 24,7%
19,5%
23,8%
28,3%
Cardiopatía isquémica
Enfermedad cerebrovascular
Insuficiencia cardíaca
Resto ECV
Figura 1. Mortalidad proporcional por enfermedades cardiovasculares en España en el año 2007, en hombres y mujeres. ECV: enfermedades cardiovasculares. 3
Tratamiento combinado en hipertensión arterial
12,3
24,4
33,6
15,9
ECV Tumores Neuropsiquiátricas
33,9
31,8
27,2
Respiratorio Digestivo
11,4
7,7 4,3 5,4 4,3
13,6
17,5
AVP
Mortalidad
5,2 5,8 5,7
7,5 4,5 6,7 21,3 AVAD
Accidentes Otras
Figura 2. Carga de enfermedad en España en el año 2006(17). AVAD: años de vida ajustados por discapacidad; AVP: años de vida perdidos de forma prematura; ECV: enfermedades cardiovasculares.
el 4,5 y el 2,9%, respectivamente, de todos los AVAD, lo que supone, asimismo, ser, respectivamente, la tercera y sexta causas de pérdida de AVAD y la primera y segunda causas de mortalidad entre todas las entidades individuales (Tabla 3)(17). En cualquier caso, la tendencia temporal de la mortalidad (tasa ajustada por edad) por ECV en su conjunto, así como por separado, en cuanto a cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardíaca, es descendente, tanto en hombres como en mujeres, durante los últimos treinta años (Figura 3)(18). Por lo que a los ingresos hospitalarios se refiere, la tasa de morbilidad hospitalaria de las ECV se ha triplicado en España desde el año 1975, siendo de 1.364 por 100.000 habiTabla 3. Indicadores de carga de enfermedad en España en el año 2006 AVAD
AVP
Mortalidad
Depresión unipolar
8,8%
Cardiopatía isquémica
9,2%
Cardiopatía isquémica
10,4%
Demencia
7,6%
Accidentes no intencionados
8,5%
Enfermedad cerebrovascular
9,2%
Accidentes no intencionados
5,4%
Cáncer de pulmón
7,8%
Demencia
5,9%
Cardiopatía isquémica
4,5%
Enfermedad cerebrovascular
6,1%
Cáncer de pulmón
5,7%
Abuso del alcohol
4,1%
Cáncer de colon
4,0%
EPOC
4,5%
AVAD: años de vida ajustados por discapacidad; AVP: años de vida perdidos de forma prematura; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
4
Enf. s. circulatorio Enf. isquémica corazón
Enf. s. cerebrovascular Insuficiencia cardíaca
300 200 100 0 Año
Figura 3. Evolución de la mortalidad por enfermedad cardiovascular(18).
HTA y ECV en España. Magnitud del problema y oportunidades de mejora
400
1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Tasa por 100.000 habitantes
500
tantes (1.551 en varones y 1.182 en mujeres), y causando más de 5 millones de estancias (Figura 4). Este importante incremento, tanto en casos totales como en nuevos, se sustenta en el aumento de las tasas de morbilidad por cardiopatía isquémica, por enfermedad cerebrovascular y, fundamentalmente, por el resto de ECV, que muchas veces cursan con insuficiencia cardíaca, síndrome que representa la primera causa de hospitalización en los mayores de 65 años(18,19). Las causas de esta evolución pueden ser varias, tales como el gran desarrollo experimentado en las últimas décadas en lo que respecta a nuevas técnicas diagnósticas y a procedimientos terapéuticos, lo cual contribuye a mejorar notablemente la supervivencia y con ello los reingresos, y también el envejecimiento poblacional(20). HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Tasa por 100.000 habitantes
Aunque entre los factores de riesgo también destacan el tabaquismo, la diabetes mellitus, la obesidad o el sedentarismo, los principales determinantes del riesgo de
1.500 1.400 1.200 1.000
Enf. s. circulatorio Enf. s. cerebrovascular Enf. isquémica corazón
800 600 400 200 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
0 Año
Figura 4. Evolución de la morbilidad por enfermedad cardiovascular(18). 5
Tratamiento combinado en hipertensión arterial
sufrir una ECV, tanto en España como en el resto del mundo, son la HTA y la dislipemia. Recientemente se publicó(21) que, aún cuando el tabaquismo y el sobrepeso son los factores que conllevan un mayor riesgo atribuible poblacional de cardiopatía isquémica, la HTA y la hipercolesterolemia motivan una fracción similar, aunque es mayor para la HTA en los varones y para la hipercolesterolemia en las mujeres. Por su parte, la HTA es, después de la edad, el principal determinante para la enfermedad cerebrovascular, incrementando hasta cuatro veces el riesgo, que aumenta de forma lineal con la presión arterial. De hecho, más del 46% de las muertes por esta causa producidas en España en la población de edad media se asocian a la HTA(22); sin embargo, la mayor parte de las complicaciones en hipertensos se producen en pacientes con HTA leve, pues la inmensa mayoría de ellos lo son en sus estadios más iniciales(23,24). En la Figura 3 se puede observar el descenso continuado de las tasas de mortalidad por enfermedad cerebrovascular en España desde el año 1975, siendo un descenso más pronunciado que el de la cardiopatía isquémica, de modo que en 1996 se cruzan las tasas, a expensas, fundamentalmente, de la reducción de la mortalidad cerebrovascular en los hombres, pues en las mujeres, aunque también se acorta la diferencia con la mortalidad por cardiopatía isquémica, sigue predominando la primera(25). Esta tendencia descendente habrá que atribuirla, aunque en proporciones desconocidas, al aumento de la supervivencia de estos pacientes, por los avances diagnósticos y terapéuticos de las últimas décadas, y también a una reducción de la incidencia, lo que representaría un éxito de la prevención, que se podría imputar en gran parte al control de la HTA como principal factor de riesgo; sin embargo, habría que analizar si el descenso de la incidencia comenzó antes o después del inicio de los programas de control de la HTA. PREVALENCIA Y CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL La HTA es el factor de riesgo cardiovascular más prevalente en la población(9), estimándose que en España afecta al 35-40% de los adultos y en torno al 70% de los mayores de 60 años, por lo que se puede calcular que en nuestro país hay más de 10 millones de hipertensos(26-28); pero el problema es más grave, toda vez que un importante número de individuos (34%) tienen niveles de presión arterial considerados no hipertensivos, pero tampoco óptimos, por lo que una respetable proporción de eventos se producen en pacientes etiquetados como prehipertensos(23,29). Además, la tendencia de esta prevalencia va en aumento y se prevé que en el año 2025 se habrá incrementado un 24% en los países desarrollados(30); en ese mismo año se estima que la población inmigrante, que aumenta progresivamente, alcanzará el 20% del total en España, y es una población que también tiene una alta prevalencia de HTA, como lo muestra un estudio reciente realizado a nivel nacional que evidencia una prevalencia superior al 31% para una edad media que no llega a los 43 años(31). Si se analizan los resultados de la Encuesta Nacional de Salud, realizada sobre una amplia muestra representativa (casi 40.000 individuos en 2006) de la población española mayor de 16 años, se observa una prevalencia de HTA próxima al 20%, siendo mayor en las mujeres que en los hombres. Estos datos hay que valorarlos en su justa medida, teniendo en cuenta que al ciudadano se le pregunta si su médico le ha
6
20,2
Prevalencia (%)
20 15
18,4 13,8
14,0
11,2
11,9
10 8,5
9,7
13,7 11,3
16,7
16,5
14,4
14,5
11,9
16,5
12,4
Total Hombres Mujeres
8,8
5 0 1993
1995
1997
2001
2003
HTA y ECV en España. Magnitud del problema y oportunidades de mejora
25
2006
Figura 5. Prevalencia de hipertensión arterial en hombres y mujeres según la Encuesta Nacional de Salud de España de 1993 a 2006.
dicho que tiene hipertensión arterial. De cualquier modo, es destacable el importante y constante incremento de la prevalencia, evidenciado en ambos sexos desde 1993 (Figura 5)(32). En definitiva, la elevada prevalencia y su tendencia ascendente hacen de la HTA un auténtico problema de salud pública en España, que se agrava por la gran proporción de pacientes que desconocen su enfermedad y por el escaso control de la presión en aquellos ya diagnosticados, pues está ampliamente descrita la relación directa entre la elevación de la presión arterial y la hospitalización y mortalidad cardiovascular, contribuyendo así al, aproximadamente, 40% de la insuficiencia cardíaca en nuestro país(33,34), a casi la mitad de las muertes por enfermedad cerebrovascular(23) y, en general, a la muerte anual de unos 40.000 españoles mayores de 50 años(35). En este sentido, hay estudios de intervención que demuestran que el control de la HTA puede reducir un 30% los eventos cardiovasculares y hasta un 40% las enfermedades cerebrovasculares(36,37). Los datos de conocimiento y control de la HTA proceden de diferentes ámbitos, como estudios poblacionales, transversales, ensayos clínicos, etc. A nivel poblacional, de los informes de la Organización Mundial de la Salud(38,39) se desprende que 7 de cada 10 hipertensos no están controlados de forma adecuada y, en España, un estudio realizado en una muestra representativa de población mayor de 59 años evidenció que dos tercios son hipertensos, el 65% de éstos no conoce su enfermedad, el 45% de los diagnosticados no recibe tratamiento y el 84% de los tratados no alcanzan los objetivos terapéuticos(27). En el ámbito de la atención primaria hay distintos estudios que analizan el control de la presión arterial, rondando en casi todos ellos el 40%. El estudio CONTROLPRES(40), realizado con más de 3.300 pacientes, constató en 2003 un control del 39%, mientras 7
Tratamiento combinado en hipertensión arterial
8
que el estudio PRESCAP(41), realizado en 2006 con más de 10.500 pacientes hipertensos, informó de que el control de la presión arterial era del 40%. En el estudio HIPERFRE(42) realizado en la provincia de A Coruña por el Grupo Barbanza, sobre una muestra de 1.724 hipertensos, el control de la presión alcanzó el 41,6%, y en otro estudio del mismo Grupo, en el que se incluyeron 915 hipertensos con tratamiento farmacológico durante más de 5 años para conocer la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda, se informó que el 37,5% tenían la presión arterial controlada, porcentaje que se aproximaba al 39% en los pacientes con hipertrofia del ventrículo izquierdo(43). En el estudio GALICAP(33), realizado en el ámbito de la atención primaria con 1.200 pacientes diagnosticados de insuficiencia cardíaca, se observó que el 43% de los hipertensos estaban controlados, y en el estudio PREVENCAT(44), realizado con pacientes que tenían algún factor de riesgo cardiovascular, se constató que estaban controlados el 33% de todos los hipertensos, elevándose este porcentaje hasta el 42% en los hipertensos aislados. También a nivel hospitalario se consiguen porcentajes similares de control, como en el estudio CLUE(45), realizado con pacientes tratados en unidades de hipertensión en el año 2001, con el 42% de control. Sin embargo, en el estudio APACHE(46), realizado con más de 9.200 hipertensos a tratamiento en atención primaria, que, tras ser entrenados, realizaron automedida domiciliaria, el control fue tan sólo del 15,5%, si bien es cierto que en este estudio se consideró controlada la presión arterial con cifras inferiores a 130/80, mientras que en los comentados anteriormente se consideraba controlada por debajo de 140/90 o 130/80 en el caso de pacientes con diabetes, nefropatía o enfermedad cardiovascular. Por su parte, también hay que considerar a otros pacientes con mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares. Así, observamos que en el estudio CIFARC(47), realizado con más de 2.200 pacientes con riesgo cardiovascular alto o muy alto y atendidos en consultas de medicina interna, el control se aproximó al 35%, aunque sólo el 7% de los pacientes tenían controlados los cinco principales factores de riesgo. En el estudio ACORISC(48), en el que se reclutaron, en unidades de atención primaria y especializada, casi 6.000 pacientes con HTA o diabetes o cardiopatía isquémica crónica, sólo en el 13% de los pacientes con diabetes o cardiopatía isquémica se logró un buen control de la presión arterial, porcentaje similar al constatado en el ya comentado estudio PREVENCAT(44), que fue el 15% en diabéticos, o en el estudio BARBANZA-DIABETES(49), realizado con 1.423 pacientes diabéticos y en el que estaba controlada la presión arterial en el 14% de los hipertensos. Asimismo, en el estudio VIIDA(50), realizado con casi 4.000 pacientes hipertensos con criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda y procedentes de consultas de cardiología, el porcentaje de control fue del 18%, reduciéndose hasta el 8% en los diabéticos. En cualquier caso, es preciso destacar que durante los últimos años se ha mejorado el control de la presión arterial, existiendo datos que indican que desde 1980 hasta 2002 se ha evolucionado pasando del control en el 4% de hipertensos conocidos y en el 10% de hipertensos tratados, hasta el 21 y 25%, respectivamente(29). Por su parte, en el estudio CONTROLPRES se observa que el control avanzó desde el 13% en 1995(51) hasta el 39% en 2003(40), y en el estudio PRESCAP pasó del 36% en 2002(52) al 40% en 2006(41); sin embargo, también se evidenció que el médico de atención primaria modifica el tratamiento antihipertensivo sólo en tres de cada diez pacientes mal controlados(53).
OPORTUNIDADES DE MEJORA En una publicación reciente, un grupo de expertos de la Sociedad Europea de Hipertensión(56) analiza los retos y posibles soluciones para lograr un mejor control de la HTA y de esta forma reducir su impacto sobre el riesgo cardiovascular. Destacan que la HTA es el principal determinante de enfermedad cardiovascular en Europa y también en España e insisten en la necesidad de identificar de forma preferente al grupo de pacientes con un mayor riesgo y en los que el buen control de presión debería ser una prioridad absoluta. En los desafíos 1 y 2 de dicho documento se indica que la actual distribución poblacional de las cifras de presión arterial dista de lo que podría considerarse óptimo para sociedades como la nuestra y se indica que sería necesario incidir a nivel general con cambios en los estilos de vida para reducir las cifras de presión arterial en la población general, en particular limitar el tabaquismo, el sobrepeso y la obesidad, el inadecuado consumo de sal, etc. Por otro lado, indican que es necesario llevar a cabo el cálculo del riesgo cardiovascular global en los pacientes que consultan por un factor de riesgo y adoptar las medidas terapéuticas adecuadas a dicho riesgo. El desafío 3 es el de la simplicidad en el mensaje sobre el control de presión. Es necesario incrementar la difusión del objetivo de lograr unas cifras de presión menores de 140/90 mmHg en la población general. Destacando la existencia aún de una diferencia marcada entre las recomendaciones de las guías y la práctica clínica. Los desafíos 4 y 5 se centran en aspectos logísticos relacionados con la educación para la salud de la población y conseguir su corresponsabilidad para lograr cifras de presión arterial en el rango normal, destacando en este punto la importancia de poner en marcha estrategias destinadas a mejorar la cumplimentación terapéutica. Por otro lado, se insiste en la necesidad de una mayor implicación de las instituciones sanitarias para dotar a la población y a los profesionales sanitarios de un marco institucional que facilite su misión. Estos retos son especialmente relevantes en nuestro medio y, entre todos los agentes implicados, deberíamos diseñar estrategias destinadas a superarlos, para lograr un mejor control de las cifras de presión arterial a nivel poblacional y, de este modo, contribuir de forma más eficaz a reducir el impacto de las enfermedades cardiovasculares.
HTA y ECV en España. Magnitud del problema y oportunidades de mejora
Asimismo, una publicación de Grau et al.(54) muestra la prevalencia de HTA, así como el grado de conocimiento, tratamiento y control en estudios transversales realizados en Girona en 1995, 2000 y 2005 en la población de 35 a 74 años, sugiriendo que los esfuerzos realizados consiguieron mejorar en una década el grado de diagnóstico, tratamiento y control de la HTA, y observando en el último corte que el 73% de los hipertensos saben que lo son, el 55% de ellos reciben tratamiento y el 23% están bien controlados. De cualquier modo, los porcentajes de control siguen siendo, evidentemente, muy susceptibles de mejora y, en ese sentido, recientemente se publicó un documento de consenso de varias sociedades científicas, organizaciones profesionales, administración sanitaria y pacientes, que pretende servir como guía inicial que oriente la agenda política sobre el tratamiento de la HTA en el futuro inmediato en España(55).
9
Tratamiento combinado en hipertensión arterial
10
BIBLIOGRAFÍA 1. De la Sierra A, Gorostidi M, Marín R, et al. Evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial en España. Documento de consenso. Med Clin (Barc) 2008; 131: 104-16. 2. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. Guías de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007. Rev Esp Cadiol 2007; 60: 968.e1-e94. 3. Domanski MJ, Mitchell GF, Norman JE, et al. Independent prognostic information provided by sphygmomanometrically determined pulse pressure and mean arterial pressure in patientes with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 951-8. 4. Levy D, LarsonMG, Vasan RS, et al. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA 1996; 275: 2557-62. 5. PROGRESS Collaborative Study Group. Randomised trial of perindopril based blood pressure-lowering regimen among 6108 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358: 1033-41. 6. Criqui MH, Langer RD, Fronek A, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992; 326: 381-6. 7. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men. N Engl J Med 1996; 334: 13-8. 8. Ezzati M, Vander Hoorn S, Rodgers A, et al. Estimates of global and regional potential health gains from reducing multiple major risk factors. Lancet 2003; 362: 271-80. 9. López AD, Mathers CD, Ezzati M, et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006; 367: 1747-57. 10. MacMahon S, Alderman MH, Lindholm LH, et al. Blood-pressure-related disease is a global health priority. Lancet 2008; 371: 1480-2. 11. WHO. The world health report 2002: reducing risks, promoting healthy life. World Health Organization: Geneva; 2002. www.who.int/whr/2002/en/index.html [11/2009]. 12. Lawes CMM, Vander Hoorn S, Rodgers A; International Society of Hypertension. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001. Lancet 2008; 371: 1513-8. 13. Murray CJL, López AD. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349: 1536-42. 14. Mackay J, Mensah G. The atlas os heart disease and stroke. World Health Organization: Geneva; 2004. 15. Staessen JA, Wang J, Bianchi G, Birkenhager WH. Essential hypertension. Lancet 2003; 361: 1629-41. 16. Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la causa de muerte 2007. www.ine.es [11/2009]. 17. Catalá F, Álvarez-Martín E, Génova R, Morant C. Relación en España entre la investigación sanitaria financiada por el Sistema Nacional de Salud y la carga de enfermedad de la comunidad. Rev Esp Salud Pública 2009; 83: 137-51. 18. Villar F, Banegas JR, De Mata J, Rodríguez-Artalejo F. Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en España: hechos y cifras. Informe SEA 2007. Sociedad Española de Arteriosclerosis. 19. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta de morbilidad hospitalaria 2007. www.ine.es [11/2009]. 20. Casado Marín D. Los efectos del envejecimiento demográfico sobre el gasto sanitario: mitos y realidades. Gac Sanit 2001; 15: 154-63.
HTA y ECV en España. Magnitud del problema y oportunidades de mejora
21. Medrano MJ, Pastor-Barriuso R, Boix R, et al; estudio ZACARIS. Riesgo de enfermedad coronaria atribuible a factores de riesgo cardiovascular en la población española. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 1250-6. 22. Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F, Graciani A, et al. Mortality attributable to cardiovascular risk factors in Spain. Eur J Clin Nutr 2003; 57 Supl 1: 18-21. 23. Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F, De la Cruz Troca J, et al. Mortalidad relacionada con la hipertensión y la presión arterial en España. Med Clin (Barc) 1999; 112: 489-94. 24. Whelton P. Epidemiology of hypertension. Lancet 1994; 344: 101-6. 25. Centro Nacional de Epidemiología. Enfermedades cardiovasculares. www.isciii.es/htdocs/ centros/epidemiologia/epi_cardiovasculares.jsp [11/2009]. 26. Redón J, Cea-Calvo L, Lozano JV, et al; PREV-ICTUS Study. Differences in blood pressure control and stroke mortality across Spain: the Prevención de Riesgo de Ictus (PREV-ICTUS) study. Hypertension 2007; 49: 799-805. 27. Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F, Ruilope LM, et al. Hypertension magnitude and management in the elderly population of Spain. J Hypertens 2002; 20: 2157-64. 28. Vega AT, Lozano JE, Álamo R, Lleras S. Prevalencia de la hipertensión arterial en la población de Castilla y León. Gac Sanit 2008; 22: 330-6. 29. Banegas JR. Epidemiología de la hipertensión arterial en España. Situación actual y perspectivas. Hipertensión 2005; 22: 353-62. 30. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005; 365: 217-23. 31. Llisterri JL, Alonso FJ, Martincano JL, et al. Prevalencia de la hipertensión arterial en la población inmigrante asistida en atención primaria en España. Med Clin (Barc) 2007; 129: 209-12. 32. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud. www.msc.es/estadEstudios/ estadisticas/encuestaNacional/home.htm [11/2009]. 33. Otero-Raviña F, Grigorian-Shamagian L, Fransi-Galiana L, et al. Estudio gallego de insuficiencia cardíaca en atención primaria (estudio GALICAP). Rev Esp Cardiol 2007; 60: 373-83. 34. González-Juanatey JR, Alegría-Ezquerra E, Bertomeu-Martínez V, et al. Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias: comorbilidades y actuaciones diagnóstico-terapéuticas por diferentes especialistas. Estudio EPISERVE. Rev Esp Cardiol 2008; 61: 611-9. 35. Graciani A, Zuluaga MC, Banega JR, et al. Mortalidad cardiovascular atribuible a la presión arterial elevada en la población española de 50 años o más. Med Clin (Barc) 2008; 131: 125-9. 36. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997; 350: 757-64. 37. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991; 265: 3255-54. 38. WHO Expert committee. Hypertension control. World Health Organ Tech Rep Ser 1996; 862: 1-83. 39. Hypertension control. Report of a WHO Expert Committee. J Hypertens 1999; 17: 151-83. 40. Coca Payeras A. Evolución del control de la hipertensión arterial en atención primaria en España. Resultados del estudio Controlpres 2003. Hipertensión 2005; 22: 5-14. 41. Llisterri-Caro JL, Rodríguez-Roca GC, Alonso-Moreno FJ, et al. Control de la presión arterial en la población hipertensa española atendida en atención primaria. Estudio PRESCAP 2006. Med Clin (Barc) 2008; 130: 681-7. 42. Otero-Raviña F, Grigorian-Shamagian L, Lado-López M, et al. Asociación entre hipertensión refractaria y riesgo cardiometabólico. Estudio HIPERFRE. Nefrología 2008; 28: 425-32.
11
Tratamiento combinado en hipertensión arterial
12
43. Fernández-Villaverde JM, Maestro-Saavedra FJ, Allut-Vidal G, et al. Elevada prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en hipertensos de larga evolución en consultas de atención primaria. Estudio Barbanza-HVI. Med Clin (Barc) 2007; 129: 46-50. 44. Álvarez-Sala LA, Suárez C, Mantilla T, et al. Estudio Prevencat: control del riesgo cardiovascular en atención primaria. Med Clin (Barc) 2005; 124: 406-10. 45. Banegas JR, Segura J, Ruilope LM, et al. Blood pressure control and physician management of hypertension inhospital hypertension units in Spain. Hypertension 2004; 43: 1338-44. 46. Redón J. Control de la hipertensión arterial basada en la automedición ambulatoria de la presión arterial: Estudio APACHE. Med Clin (Barc) 2003; 120: 728-33. 47. De la Peña A, Suárez C, Cuende I, et al. Control integral de los factores de riesgo en pacientes en alto y muy alto riesgo cardiovascular en España. Estudio CIFARC. Med Clin (Barc) 2005; 124: 44-9. 48. González-Juanatey JR, Alegría-Ezquerra E, Aznar-Costa J, et al. Conocimiento y aplicación de las guías de práctica clínica sobre riesgo cardiovascular en las consultas generales y especializadas. Rev Esp Cardiol 2006; 59: 801-6. 49. González-Juanatey JR, Grigorian-Shamagian L, Juiz-Crespo MA, et al. Impacto pronóstico de la localización de la enfermedad aterosclerosa previa en pacientes diabéticos. Estudio Barbanzadiabetes. Rev Esp Cardiol 2008; 61: 1168-77. 50. Bertomeu V, Fácila L, González-Juanatey JR, et al. Control de las cifras de presión arterial en los pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular: estudio VIIDA. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 1257-63. 51. Coca A. Control de la hipertensión arterial en España. Resultados del estudio Controlpres 95. Hipertensión 1995; 12: 182-8. 52. Llisterri JL, Rodríguez GC, Alonso FJ, et al. Control de la presión arterial en la población hipertensa española atendida en atención primaria. Estudio PRESCAP 2002. Med Clin (Barc) 2004; 122: 165-71. 53. Alonso-Moreno FJ, Llisterri-Caro JL, Rodríguez-Roca GC, et al. Conducta del médico de atención primaria ante el mal control de los pacientes hipertensos. Estudio PRESCAP 2006. Rev Clin Esp 2008; 208: 393-9. 54. Grau M, Subirana I, Elosua R, et al. Trends in cardiovascular risk factors prevalence (19952000-2005) in northeastern Spain. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14: 653-9. 55. Banegas JR, Jovell A, Abarca B, et al. Hipertensión arterial y política de salud en España. Med Clin (Barc) 2009; 132: 222-9. 56. Redón J, Brunner HR, Ferri C, et al. Practical solutions to the challengers of uncontrolled hipertensión: a white paper. J Hypertens 2008; 26: S1-14.