ASPECTOS PRACTICOS DE LAS GUIAS DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA 2010 Terapia con Dispositivos para la Insuficiencia Cardiaca. Dr. Antonio Hern谩ndez-Madrid Hospital Ram贸n y Cajal. Madrid Canarias, 20 Octubre 2011
Resumen • Resumen breve de las guías 2010 • ¿Cuál es la realidad de la terapia en España? – Datos Registro Español Resincronización Cardiaca 2011
• Problemas para implementar las guías • Aspectos prácticos detallados de las guías 2010 • Soluciones para implementar las guías en España
Breve resumen de las guĂas 2010
Actualizaci贸n de 2010 Dispositivos en insuficiencia cardiaca Sociedad Europea de Cardiolog铆a
Actualización de 2010 Dispositivos en insuficiencia cardiaca Sociedad Europea de Cardiología ¿Por qué se realizó el update de las guías?
• – – –
•
En CF I/II publicación dos estudios: REVERSE y MADIT-CRT Muchas indicaciones “reales”en CF I/II (20%) y FA (23%) 1 Mas información de pacientes en FA
Ausencia previa de recomendaciones en pacientes con síntomas leves de insuficiencia cardiaca o FA.
1. Dickstein K, et al. The European cardiac resynchronization therapy survey. Eur Heart J 2009;30:2450–2460
Actualizaci贸n de 2010 Dispositivos en insuficiencia cardiaca Sociedad Europea de Cardiolog铆a
1. 2. 3. 4. 5.
TRC en clase funcional III/IV TRC en clase funcional I/II TRC en pacientes en FA TRC en pacientes con indicaci贸n de estimulaci贸n permanente Dispositivos de asistencia ventricular izquierda
1- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional III/IV NYHA
2- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional I/II NYHA
3- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilaci贸n auricular permanente
4- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca e indicaci贸n de marcapasos
¿Cuál es la realidad de la terapia en España ? • Datos Registro Español de Resincronización Cardiaca 2011
Datos Eucomed 2008
Número de resincronizadores con y sin DAI, y totales años 2005-2010 2500 2000 1500 1000 500 0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
TRC-P
396
474
473
542
516
578
TRC-D
703
848
1108
1244
1428
1656
TRC-T
1099
1122
1581
1786
1944
2234
Cortesía Dr. Raúl Coma. Registro español Marcapasos
Datos Eucomed de España Septiembre 2011 Nota: 2011 incluye sólo Enero-Junio 2011 MERCADO
Datos de MERCADO
►Units
Family
HV
Category
segment
2011
2010
2009
2008
2007
2006
CRT-D
CRT-D
999
1.709
1.428
1.244
1.109
848
HV-Trad
DC ICD
508
1.024
894
899
784
666
SC ICD
1.317
2.612
2.365
1.971
1.760
1.580
1.825
3.636
3.259
2.870
2.544
2.246
382
574
516
542
474
504
HV-Trad Total
HV Total
LV
CRT-P
CRT-P
LV-Trad
DC IPG
10.000
19.978
19.468
17.784
16.083
15.790
SC IPG
7.358
14.585
14.355
14.370
14.008
12.951
17.358
34.563
33.823
32.154
30.091
28.741
LV-Trad Total
Datos Eucomed de España Evolución de Unidades implantadas Market Growth YoY - using MAT* (Based on Units) 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 2010Q3
2010Q4
2011Q1
2011Q2
LV-Trad
0,011480649
0,021878603
0,015310021
-0,005533551
CRT-D
0,265275708
0,196778711
0,11483871
0,085247884
CRT-P
-0,012797075
0,112403101
0,238289206
0,225378788
HV-Trad
0,138620044
0,115679656
0,030355594
0,020648122
-0,05
*MAT = Moving Annual Totals = Rolling year based on previous 12 months
Datos Eucomed de España Septiembre 2011
GRUPO DE TRABAJO DE RESINCRONIZACION CARDIACA EN ESPAÑA SECCION DE INSUFICIENCIA CARDIACA; ESTIMULACION CARDIACA; ARRITMIAS
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGIA ENCUESTA SOBRE EL ESTADO ACTUAL DE LA RESINCRONIZACION CARDIACA EN ESPAÑA 2011 Y COMO SE HAN IMPLEMENTADO LA ULTIMA ACTUALIZACION DE LAS GUIAS DE RESINCRONIZACION CARDIACA.
•
A.- IMPLEMENTAR LAS GUIAS CLINICAS
•
B.- SELECCIÓN DEL PACIENTE
•
C.- HERRAMIENTAS Y TECNICAS DE IMPLANTE
•
D.- PROGRAMACION Y OPTIMIZACION POST IMPLANTE
•
E.- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
Registro Español Resincronización Cardiaca 2011 • CENTROS • Centros identificados Implantes: 87 • Contestan el registro: 84 centros (96,55%) • PACIENTES • Estimados (Eucomed/Rtro. DAI/MCP): 2234 • Total Pacientes incluídos: 2139 (95,74%)
2.- Implantes TRC / centro y año 70 60 50 40 30 20 10 0 < 10
11‐30
31‐50
>50
>100
¿Cuáles son los problemas para implementar las guías ?
1.- En España la tasa de implantes está por debajo de la media Europea y también por debajo de otros países con renta per cápita inferior a la española. ¿Cuál crees que es la razón principal para que esto suceda? 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
5.- En tu centro cuales son los problemas, si los hay, para poder implementar las guĂas clĂnicas (marcar todas las respuestas apropiadas) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
6.- Sobre el flujo de pacientes a tu centro
90 70 50 30 10 ‐10
Existe protocolo Remiten médicos Remite cualquier Recibo pacientes específico informados médico múltiples áreas
7.- ¿Qué porcentaje de pacientes de tu centro son remitidos de….? SI 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
SI
Cardiología Cardiología Medicina Medicina Urgencia propia otra Area Interna Familia
Otra
4.- ¿Crees que la última actualización de las guías ha aumentado el número de implantes en tu centro? 70 60 50 40 30 20 10 0 SI
NO
PROBLEMAS PARA IMPLEMENTAR LAS GUIAS
1. Decisiones políticas 2. Reconocimiento del problemas por: Sociedades científicas Organizaciones pacientes Médicos
3. Destinar suficiente presupuesto 4. Necesidades competitivas
¿POR QUE LAS GUIAS NO SON IMPLEMENTADAS?
1. Difusión limitada posterior
Hagemeister J Hypertten 2001
2. Inundación de información en el médico
Hibble BBMJ 1998
3. Nihilismo
Ezekowitz JACC 2004
Guías Clínicas Barreras para la Adhesión de los Cardiólogos •
No (re) conocimiento – La gran cantidad de artículos e investigaciones hace difícil estar al día de todos los datos y aplicarlos a la práctica – Muchas guías han tenido mucha publicidad (JNC7, NCEP ATPIII…) pero muchos médicos tal vez no las (re) conocen
•
No familiaridad (más frecuente) – El conocimiento (casual) no garantiza familiaridad y habilidad para aplicarlas correctamente
•
Falta de acuerdo – El médico puede no estar de acuerdo con guías específicas o con el concepto de guías en general
•
Falta de eficacia – Falta de seguridad en la habilidad o falta de preparación
•
No expectativa de mejora – El médico no confía en que la aplicación de la guía mejora la asistencia
Aspectos prĂĄcticos detallados de las guĂas
1- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional III/IV NYHA
21.- Porcentaje de los pacientes implantados en los 4 grandes grupos de Indicaciones de las guías 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Paced QRS guidelines
AF, QRS >130 msec, EF<35%,NYHA III/IV
SR, QRS>150 msec, EF<35%, NYHA II
SR, QRS>120 msec, EF<35%, NYHA III/IV
1- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional III/IV NYHA •
PUNTOS CLAVE DE LAS NUEVAS GUIAS:
•
No se especifican valores de dilatación VI.
•
Los pacientes en clase IV deben ser ambulatorios. –
•
La evidencia es mayor en pacientes con BRIHH. –
•
Resultados favorables de morbilidad del COMPANION 1,2 en ambulatorios en CF IV.
En CARE-HF la presencia de bloqueo de rama izquierda típico predijo buena evolución. El 5% de pacientes con BRDHH presentó una incidencia alta de eventos 3, 4.
Similar nivel de evidencia de la TRC con o sin DAI. –
TRC-DAI debe ser en pacientes con expectativa de vida en buena clase funcional >1 año.
1. 2. 3. 4.
Bristow MR. N Eng J Med 2004;350:2140-50 Lindelfeld J. Circulation2007;115:204-12 Cleland JG. N Eng J Med 2005;352:1539-49 Gervais R. Eur J Heart Fail 2009;11:699-705
9.-Las nuevas indicaciones te han modificado tu actitud de implantar marcapasos o desfibrilador? 70 60 50 40 30 20 10 0 SI, más marcapasos
si, más DAI
no
2- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional I/II NYHA
22.- Perfil del paciente al que se implanta resincronizador en tu centro, Porcentaje de los pacientes que implantas en cada clase funcional NYHA
100 80 60 40 20 0 I
II
III
IV
10.- Las nuevas indicaciones te han hecho variar el criterio de anchura del complejo QRS para seleccionar los paciente para implante de resincronizaci贸n? 70 60 50 40 30 20 10 0 SI
NO
Estudios en NYHA I-II • Cuatro ensayos aleatorizados (MADIT CRT, REVERSE, CONTAK CD y MIRACLE ICD II) [1,2,3,4], una pequeña serie observacional [5], y un registro italiano que incluyó 188 pacientes en clase funcional II [6] • Estudio RAFT. – Publicación posterior a las últimas guías [7] 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
MADIT-CRT. Moss AJ. N Eng J Med 2009;361:1329-38 REVERSE. Linde C, et.al. JACC 2008;52:1834 MIRACLE ICD II. Abraham WT, et al. Circulation 2004; 110:2864 ENTAK CHF/CONTAK CD. Higgins SL, et al. JACC 2003; 42:1454 Bleeker GB, et al. Am J Cardiol 2006;98:230 Landolina M, et al. InSync/Insync ICD Italian Registry. Am J Cardiol 2007; 100:1007 RAFT. Anthony S.L. Tang, N Engl J Med 2010; 363:2385
REVERSE REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction • Localización del estudio: Canada, Europe, USA • Sponsor del estudio: Medtronic
REVERSE LVESV(ml/m2) 115
P<0.0001
150
110
100
130
CRT OFF Δ = -1.3
95
120
90 85
CRT ON ∆ = -20.5
110
CRT ON Δ = -18.4
80
70
CRT OFF ∆ = -1.4
140
105
75
LVEDVI (ml/m2) P<0.0001
100 n=4 87
Baseline
90
12 Months
Baseline
Linde, C. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834-1843
12 Months
LA COHORTE EUROPEA DEL REVERSE •
262 pacientes que recibieron dispositivos TRC en Europa. – QRS > 120 ms y fracción de eyección del VI < 40%.
•
Los participantes fueron asignados al azar de forma 2:1 a tratamiento activo (CRT ON, 180) o control (CRT OFF, 82) y seguidos 24 meses.
•
El 19% del CRT ON frente al 34% de los pacientes con TRC OFF empeoraron (p <0,01).
•
Tiempo hasta primera hospitalización por ICC/muerte fue también peor sin TRC (HR=0,38, p= 0,003).
•
VTSVI disminuyó una media de 27,5± 31,8 ml/m2 en el TRC ON frente a sólo el 2,7± 25,8 ml/m2 en el grupo de TRC en OFF (p 0,0001).
Daubert. C. J Am Coll Cardiol 2009;54:1837–46
MADIT-CRT
MADIT-CRT Resultados HR: 0.66 p= 0.001
17.2% 25.3%
Moss AJ. N Eng J Med 2009;361:1329-38
Moss AJ. N Eng J Med 2009;361:1329-38
2- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional I/II NYHA •
PUNTOS CLAVE DE LAS NUEVAS GUIAS:
•
Indicación I, nivel de evidencia A para reducir morbilidad o reducir la progresión de la enfermedad en pacientes en CF II, FEVI ≤35%, QRS ≥150 mseg, ritmo sinusal
•
Los recientes estudios MADIT-CRT 1 Y REVERSE 2, randomizados, prospectivos y multicéntricos, han demostrado reducir la morbilidad en estos pacientes
•
Solo 18% de los pacientes del REVERSE y un 15% en el MADIT-CRT estaban en clase funcional I de la NYHA en la inclusión
•
El beneficio se observó principalmente en pacientes con QRS>150 mseg o BRIHH típico
•
En MADIT-CRT las mujeres con BRIHH mostraron respuesta especialmente favorable. El remodelado inverso se correlacionó con beneficio clínico 3
•
La mayoría de pacientes en REVERSE 2 (85%) y todos los MADIT-CRT 1 recibieron un DAI. Las guías reconocen que no hay evidencia sólida actual para recomendar dispositivos con capacidad únicamente de marcapasos en estos pacientes 1. 2. 3.
Moss AJ. N Engl J Med 2009;361:1329–1338 Linde C. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–1843 Solomon. Circulation. 2010;122:985-92
2- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional I/II NYHA
• PUNTOS CLAVE DE LAS NUEVAS GUIAS: • En estos pacientes con QRS 120-150 mseg evaluar otros criterios asociados a un resultado favorable: – – – – –
BRIHH típico Miocardiopatía no isquémica Síntomas recientes de clase III NYHA Dilatación VI Asincronía ecocardiográfica 1. 2. 3.
Moss AJ. N Engl J Med 2009;361:1329–1338 Linde C. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–1843 Solomon. Circulation. 2010;122:985-92
3- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilaci贸n auricular permanente
17.- Ritmo basal del paciente que implantas en tu centro (añadir porcentajes) 100 80 60 40 20 0 Ritmo sinusal
Fibrilación auricular
Ritmo estimulado
Con respecto a los pacientes en fibrilación auricular 42.- Que haces en pacientes con fibrilación auricular en el implante
• Pongo 3 sondas con aurícula y realizo cardioversión • Pongo 2 y cardiovierto y si mantiene ritmo sinusal y entonces implanto la aurícula • Solo pongo 2 directamente ventrículo derecho e izquierdo • CVE Previa • Individualización
Con respecto a los pacientes en fibrilaci贸n auricular 42.- Que haces en pacientes con fibrilaci贸n auricular en el implante 100 80 60 40 20 0
3- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular permanente •
Nivel de evidencia menor que en pacientes en ritmo sinusal. Los únicos estudios randomizados que han incluido pacientes en FA son el MUSTIC AF y RAFT.
•
Desde la publicación de las guías del 2008 han aparecido un metaanálisis 1, un registro prospectivo y varios pequeños estudios observacionales 2,3 en pacientes con FA.
•
Las guías establecen una indicación IIa en pacientes con FEVI ≤35% y una clase funcional III/IV. La mayoría de pacientes incluidos en los estudios randomizados tienen un QRS muy ancho por lo que se limita la indicación a los casos con QRS ≥130 mseg.
•
La indicación es para reducir morbilidad. No hay suficiente evidencia para la indicación de TRC en cuanto a mortalidad.
•
En ausencia de estudios randomizados las guías recogen que puede ser necesario la ablación de nodo AV. Dividen indicación TRC en función de si se realiza o no ablación. – Nivel evidencia B: mayoría pacientes incluidos en metaanálisis ablación nodo AV – Nivel evidencia C: si con fármacos porcentaje de estimulación ventricular ≥ 95%
1. 2. 3.
Upadhyay GA. J Am Coll Cardiol 2008;52:1239–1246. Khadjooi K. Heart 2008;94:879–883. Delnoy PP. Am J Cardiol 2007;99:1252–1257.
3- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular permanente
• PUNTOS CLAVE DE LAS NUEVAS GUIAS: • 1/5 implantaciones de TRC en Europa se realizan en pacientes con FA permanente • Lograr dependencia marcapasos > 95% • Puede ser necesaria la ablación del nodo AV • Pruebas sólidas para pacientes con BRIHH • No hay pruebas suficientes para realizar una recomendación sobre mortalidad
43.- ¿Realizas sistemáticamente ablación de nodo a todos los pacientes en fibrilación auricular en tu centro?
100 80 60 40 20 0 SI
NO
SI INDICADO CLINICAMENTE
4- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca e indicaci贸n de marcapasos
18.- Trastorno de conducci贸n del paciente que implantas en tu centro (a帽adir porcentajes)
100 80 60 40 20 0 BRIHH
BRDHH
TCIV
ESTIMULADO
4- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca e indicación de marcapasos •
En pacientes con indicación convencional de marcapasos, clase funcional III/IV de la NYHA, FEVI ≤35% y QRS ≥120 mseg. está indicada la TRC con o sin DAI para reducir morbilidad con indicación clase I, nivel de evidencia B.
•
Se debe evitar la estimulación ventricular derecha crónica en pacientes con disfunción ventricular izquierda.
•
Desde las guías de 2008 se han publicado evidencias adicionales del efecto perjudicial que la estimulación ventricular derecha ejerce en la función cardiaca y del efecto positivo del upgrade en pacientes crónicamente estimulados desde ventrículo derecho.
8. Resincronización Cardiaca más allá de las guías: ¿Realizas alguna de las siguiente sindicaciones? 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Otra
Ablación FA+TRC
Estimulación convencional
QRS estrecho+asin cronía
0
Soluciones propuestas para implementar las guías en España
• Del Registro de Resincronización 2011 • Guías Españolas
RECURSOS PARA IMPLEMENTAR LAS GUIAS
1. Personal para hacerlo 2. Disponibilidad de salas de implante 3. Seguimiento clínico Presencial Monitorización remota
11.- La industria de resincronización cardiaca aporta fondos para la formación continuada de los distintos profesionales que intervienen. En tu opinión ¿Dónde se debería aumentar la inversión en resincronización cardiaca? 70 60 50 40 30 20 10 0 Cursos referidores
Cursos implantadores
Cursos programación y optimización
Otro
QUE HACER PARA IMPLEMENTAR ADECUADAMENTE LAS GUIAS 1.- Eliminar los bloqueos en la derivación de pacientes Paciente-Asociaciones-Atención primaria-Especializada 2.- Programas de educación Para médicos, Indicaciones, guías 3.- Implementar las guías Estudios de compliance 4.- Registros en la “Vida Real” 5.- Programas de screening Buscar activamente las poblaciones de mayor riesgo 6.- Apoyar redes de información 7.- Programas de expansión de centrsos implantadores 8.- Programas de formación de implantadores 9.- Financiación de las terapias coste-efectivas 10.- Auditorías nacionales
Actualización de 2010 Dispositivos en insuficiencia cardiaca Sociedad Europea de Cardiología CONCLUSIONES •
Es la primera vez que unas guías recogen indicaciones de subgrupos en los que se benefician más y no en los criterios de inclusión de los ensayos clínicos en los que se basan.
•
Por primera vez se incluye la indicación con clase funcional II.
•
Por primera vez se incluye la indicación de pacientes con FA sin necesidad de marcapasos.
•
Se reconocen distintas indicaciones según anchura QRS > 120 (NYHA III RS/Marcapasos) > 130 (FA) y > 150 mseg (NYHA II).
EXTREMADURA
2 COMPLEJO HOSPITALARIO DE CACERES
Javier Portales
HOSPITAL INFANTA CRISTINA BADAJOZ
Joaquin Fernández de la Concha, Juan José Guerrero
ASTURIAS
1 HOSPITAL GENERAL DE ASTURIAS
José Rubin, David Calvo
HOSPITAL MARQUES DE VALDECILLA SANTANDER
Victor Exposito
CANTABRIA MURCIA
2 HOSPITAL U. VIRGEN DE LA ARRIXACA MURCIA
Arcadio García Alberola
HOSPITAL DE LORCA, MURCIA
Jorge Silvestre
CANARIAS
4 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CANARIAS EN TENERIFE
Aníbal Rodríguez, Francisco Bosa
HOSPITAL UNIVERSITARIO GRAN CANARIA DR NEGRIN
Edduardo Caballero Dorta
HOSPITAL NTRA. SRA.CANDELARIA, TENERIFE
Rafael Romero, Julio Hernández
HOSPITAL INSULAR DE LAS PALMAS EN GRAN CANARIA
Olga Medina
VALENCIA
10 HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO VALENCIA
Ricardo Ruiz Granell
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL VALENCIA
Aurelio Quesada
LA FE VALENCIA
María José Sancho Tello, Chimo Osca
HOSPITAL DE XATIVA LLUIS ALCANYIS VALENCIA
Manuel Rodriguez Serra
HOSPITAL GENERAL DE CASTELLON
Eloy Domínguez
HOSPITAL DE SAN JUAN ALICANTE
Vicente Bertomeu
HOSPITAL GENERAL U. DE ALICANTE
Juan Gabriel Martinez
VINALOPO SALUD Eelche alicante
Juan Antonio Fernández
TORREVIEJA
MALLORCA
Miguel Godoy 3
SON LLATZER DE MALLORCA
Xavier Fosch Mur
HOSPITAL SON DURETA MALLORCA
Carmen Expósito
CLINICA PALMA PLANAS MALLORCA
Antonio Berruezo
CATALUÑA
9 GERMAN TRIAS Y PUJOL BADALONA CAN RUTI
Roger Villuemdas
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS BARCELONA
Giorgia Sarquella
CLINIC BARCELONA
Chema Tolosana
HOSPITAL DE TARRAGONA JUAN XXIII
Bardaji
HOSPITAL DEL MAR BARCELONA
Victor Bazan
HOSPITAL STA. CREU Y ST. PAU
Xavier Viñolas
HOSPITAL DE BELLVITGE HOSPITALET DE LLOBREGAT
Ignasi Anguera
HOSPITAL ARNAU VILANOVA LLEIDA
F. Worner
C.S. VALLE HEBRON BARCELONA
Angel Moya
EUSKADI
5 HOSPITAL ARANZAZU SAN SEBASTIAN
Tx Porres
HOSPITAL DE BASURTO BILBAO
JM Ormaetxe
HOSPITAL DE GALDAKAO VIZCAYA
J. Zumalde
HOSPITAL DE CRUCES, BARACALDO
Andrés Bodegas
HOSPITAL TXAGORRITXU VITORIA
José Ferrer
ANDALUCIA
14
HOSPITAL DE JAEN
Rocio Cozar
HOSPITAL CLINICO DE MALAGA VIRGEN DE LA VICTORIA
Javier Alzueta
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE VALME SEVILLA
Juan Leal
HOSPITAL COSTA DEL SOL, MALAGA
F. Ruiz Mateas
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCIO SEVILLA
A. Pedrote
HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DEL MAR CADIZ
Lucas Cano
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE MACARENA SEVILLA
Ernesto Diaz Infante
HOSPITAL CARLOS HAYA MALAGA
Manuel Rodríguez
HOSPITAL CLINICO GRANADA UNIVERSITARIO SAN CECILIO
Jose Miguel Lozano
HOSPITAL JUAN RAMON JIMENEZ HUELVA
Joaquín Barba
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFIA
Amador López Granados
HOSPITAL TORRECARDENAS ALMERIA
Franc Tornes
HOSPITAL VIRGEN DE LAS NIEVES GRANADA RUIZ DE ALDA
ARAGON
Silvia López 2
HOSPITAL CLINICO UNIV. LOZANO BLESA
Gonzalo Rodrigo
HOSP. UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET
Antonio Asso
MADRID
19 HOSPITAL DE LA DEFENSA MADRID GOMEZ ULLA
Miguel Rubio
HOSPITAL DE VALLECAS
Roberto Muñoz Aguilera
FUNDACION JIMENEZ DIAZ
Jose M. Rubio
ELECTROFISIOLOGIA HOSPITAL LA PAZ
Jose Luis Merino
LA PAZ CIRUGIA MADRID
Jorge Silvestre, Rafael Peinado
USP HOSPITAL SAN CAMILO MADRID
Concepción Moro
HOSPITAL RAMON Y CAJAL MADRID
Anntonio Hernández-Madrid, Roberto Matía
PEDIATRIA RAMON Y CAJAL
Inmaculada Sánchez
HOSPITAL U. DE GETAFE
FG Cosío
HOSPITAL SEVERO OCHOA
Angel Grande
HOSPITAL 12 DE OCTUBRE MADRID
María López Gil
HOSPITAL CLINICO SAN CARLOS MADRID
Javier Moreno
HOSPITAL GREGORIO MARANON MADRID
Felipe Atienza
HOSPITAL QUIRON MADRID
JA Cabrera
HOSPITAL DE SANCHINARRO MADRID
Jesús Almendral
HOSPITAL PUERTA DE HIERRO
Ignacio Fernández Lozano
HOSPITAL 12 OCTUBRE UNIDAD CORONARIA
Jesús Rodríguez
HOSPITAL FUENLABRADA
GALICIA
Joaquín Alonso, Alejandro Curcio 4
HOSPITAL POVISA VIGO
María Vazquez
COMPLEXO VIGO, MEIXOEIRO
Xulio Beiras Torrado
HOSPITAL JUAN CANALEJO LA CORUÑA
Luisa Perez Alvarez, Enrique Ricoy
COMPLEJO H. SANTIAGO DE COMPOSTELA
CASTILLA Y LEON
Javier Garcia Seara 6
HOSPITAL UNIV LEON
Marisa Fidalgo, JM González Rebollo
HOSPITAL GENERAL YAGUE BURGOS
Javier Garcia
HOSPITAL NTRA. SRA. SONSOLES AVILA
A. Borasteros
HOSPITAL CLINICO U. DE VALLADOLID
Jerónimo Rubio
HOSPITAL U. RIO HORTEGA VALLADOLID
Diego Pérez, Benito Herrero
COMPLEJO HOSPITALARIO SALAMANCA
CASTILLA LA MANCHA
Claudio Ledesma 5
COMPLEJO HOSP. UNIVER. DE ALBACETE
A. Sacristán
HOSPITAL NTRA. SRA. DEL PRADO
Alfonso Macías
COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO
Miguel Angel Arias
HOSPITAL GENERAL DE CIUDAD REAL
Javier Jimenez Diaz
NAVARRA
2 HOSPITAL DE PAMPLONA NAVARRA
José Ramón Carmona
CLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA, PAMPLONA
Ignacio García Bolao