Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares Valencia, Octubre 2010 CARDIOACTUALIDAD 2010: LO MÁS RELEVANTE DE LA CARDIOLOGÍA EUROPEA Y MUNDIAL EN EL ÚLTIMO AÑO
ISQUEMIA MIOCÁRDICA Dr. Alberto Bouzas Mosquera Hospital Universitario A Coruña
Conflictos de interĂŠs: Ninguno
1) TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO 2) TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO 3) PREVENCIÓN SECUNDARIA
1) TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO 2) TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO 3) PREVENCIÓN SECUNDARIA
CURRENT-OASIS 7 - 25086 pacientes con SCA referidos a coronariografía <72 h. Diseño factorial 2x2: - Clopidogrel: dosis doble (600 mg → 150 mg/d x 6 d → 75 mg/d) vs dosis estándar (300 mg → 75 mg/d) - AAS: dosis alta (300-325 mg/d) vs dosis baja (75-100 mg/d) - Endpoint primario: muerte cardiovascular, IAM o ACV a 30 días - Endpoints secundarios: endpoint primario+isquemia recurrente, componentes individuales, mortalidad total. CLOPIDOGREL
4,4% 4,2%
Endpoint primario HR 0,94, IC 95% 0,83-1,06, p=0,30
Eventos a 30 días (%)
P=0,01
P=0,01
N=17263 P=0,001
CURRENT-OASIS 7 Investigators. New Engl J Med. 2010 Sep;363:930-42
CURRENT-OASIS 7 - 25086 pacientes con SCA referidos a coronariografía <72 h. Diseño factorial 2x2: - Clopidogrel: dosis doble (600 mg → 150 mg/d x 6 d → 75 mg/d) vs dosis estándar (300 mg → 75 mg/d) - AAS: dosis alta (300-325 mg/d) vs dosis baja (75-100 mg/d) - Endpoint primario: muerte cardiovascular, IAM o ACV a 30 días - Endpoints secundarios: endpoint primario+isquemia recurrente, eventos desglosados, mortalidad total. AAS
Endpoint primario HR 0,97, IC 95% 0,86-1,09, p=0,61
Eventos a 30 días (%)
4,4% 4,2% P=0,04
P=0,90
P=0,02
CURRENT-OASIS 7 Investigators. New Engl J Med. 2010 Sep;363:930-42
CURRENT-OASIS 7 (subestudio PCI) - Subanálisis preespecificado sobre 17263 pacientes sometidos a ICP - Clopidogrel: dosis doble (600 mg → 150 mg/d x 6 d → 75 mg/d) vs dosis estándar (300 mg → 75 mg/d) - AAS: dosis alta (300-325 mg/d) vs dosis baja (75-100 mg/d) - Endpoint primario: muerte cardiovascular, IAM o ACV a 30 días - Endpoints secundarios: endpoint primario+isquemia recurrente, eventos desglosados, mortalidad total. CLOPIDOGREL
3,9%
Endpoint primario HR ajustada 0,86 (0,74-0,99), p=0,039
Eventos a 30 días (%)
4,5% P=0,018 P=0,0001
P=0,009
Mehta SR et al. Lancet 2010 Oct;376:1233-43
CURRENT-OASIS 7 (subestudio PCI) - Subanálisis preespecificado sobre 17263 pacientes sometidos a ICP - Clopidogrel: dosis doble (600 mg → 150 mg/d x 6 d → 75 mg/d) vs dosis estándar (300 mg → 75 mg/d) - AAS: dosis alta (300-325 mg/d) vs dosis baja (75-100 mg/d) - Endpoint primario: muerte cardiovascular, IAM o ACV a 30 días - Endpoints secundarios: endpoint primario+isquemia recurrente, eventos desglosados, mortalidad total. AAS
4,1%
Endpoint primario HR ajustada 0,98 (0,84-01,13), p=0,76
Eventos a 30 días (%)
4,2% P=0,019
P=0,20 P=0,011
Mehta SR et al. Lancet 2010 Oct;376:1233-43
REAL-LATE + ZEST-LATE - 2701 pacientes libres de IAM, revascularización, ACV o sangrado grave ≥12 meses tras implante de un stent liberador de fármacos y que estaban recibiendo clopidogrel y AAS. - Clopidogrel (75 mg/d) + AAS (100-200 mg/d) vs AAS solo.
Eventos a 2 años (%)
- Endpoint primario: Muerte cardiaca o IAM
p=0,051
p=0,22 p=0,17
p=0,06 p=0,15
p=0,24 p=0,49
p=0,19 p=0,76
p=0,35
Park SJ et al. New Engl J Med. 2010 Apr;362:1374-82
PLATO (subestudio genético) - Evaluación del efecto de polimorfismos de los genes que codifican CYP2C19 y ABCB1 sobre el pronóstico en pacientes tratados con clopidogrel vs ticagrelor - 10285 pacientes con SCA incluidos en el ensayo PLATO y sometidos a estudio genético - Endpoint primario: Muerte cardiovascular, IAM o ACV. Clopidogrel, alelo con pérdida de función
Muerte CV, IAM o ACV (%)
Clopidogrel, alelo sin pérdida de función Ticagrelor, alelo con pérdida de función Ticagrelor, alelo sin pérdida de función
(CYP2C19)
Días
- Tasa del endpoint 1ario inferior con ticagrelor en pacientes con genotipo ABCB1 de alta expresión (p=0,01) European Society of Cardiology Congress 2010 Wallentin L et al. Lancet 2010 Oct;376:1320-8
TRITON TIMI 38 (subestudio genético) - Evaluación del efecto de polimorfismos del gen CYP2C19 y ABCB1 en el pronóstico de pacientes tratados con clopidogrel vs prasugrel - 2932 pacientes con SCA sometidos a ICP - Endpoint primario: muerte cardiovascular, IAM o ACV
Estratificación según polimorfismos de CYP2C19 y ABCB1 PRASUGREL ↓CYP2C19 + TT
No ↓CYP2C19 + no TT
Días
P=0,4851 Muerte CV, IAM o ACV (%)
P=0,0018
Muerte CV, IAM o ACV (%)
CLOPIDOGREL
Días
Mega JL et al. Lancet 2010 Oct;376:1320-8
CURE ACTIVE - 5059 pacientes con SCASEST incluidos en el ensayo CURE - Evaluación de la asociación de alelos de pérdida de función del CYP2C19 con eventos - 1º endpoint primario: muerte cardiovascular, IAM o ACV - 2º endpoint primario: 1º endpoint 1ario, isquemia recurrente o ingreso por angina inestable. Portadores de alelo de pérdida de función No portadores de alelo de pérdida de función
- Solo un 14,5% de los pacientes recibieron un stent (vs. más del 70% en estudios previos)
European Society of Cardiology Congress 2010 Paré G et al. New Engl J Med. 2010 (Epub ahead of print)
COGENT - Suspendido prematuramente por quiebra del espónsor - 3761 pacientes con indicación de doble antiagregación ≥ 12 meses (SCA o stent). - Clopidogrel (75 mg/d) + omeprazol (20 mg/d) vs clopidogrel solo. - Endpoints primarios: - Gastrointestinal: sangrado GI, úlcera gastroduodenal, dolor persistente de origen G-I. - Cardiovascular: muerte cardiovascular, IAM, revascularización o ACV isquémico. Endpoint gastrointestinal
Endpoint cardiovascular 1,1% 4,9%
2,9%
5,7%
HR 0,34, IC 95% 0,03-0,56, p=0,001
HR 0,99, IC 95% 0,68-1,44, p=0,96
NNT = 55
Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) meeting 2009
PLATO-Invasive Endpoints secundarios
- Subanálisis predefinido del ensayo PLATO - 13408 pacientes con SCA en los que se planeó una estrategia invasiva - Ticagrelor (180 mg → 90 mg/12 h) vs clopidogrel (300-600 mg → 75 mg/d)
Endpoint primario (Muerte CV, IAM o ACV)
HR (IC 95%)
p
Muerte, IAM o ACV
0,84 (0,75-0,94)
0,001
Muerte CV, IAM, ACV, isquemia, AIT, eventos trombóticos arteriales
0,85 (0,77-0,93)
0,000 5
IAM
0,80 (0,69-0,92)
0,002
Mortalidad cardiovascular
0,82 (0,68-0,98)
0,025
ACV
1,08 (0,78-1,50)
0,65
Mortalidad total
0,81 (0,68-0,95)
0,01
Trombosis stent confirmada
0,64 (0,46-0,88)
0,005
Sangrado grave
Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) meeting 2009
PLATO-STEMI Endpoints secundarios
- Subanálisis predefinido del ensayo PLATO
HR (IC 95%)
p
- 8430 pacientes con IAM con elevación de ST
Muerte, IAM o ACV
0,84 (0,73-0,96)
0,01
- Ticagrelor (180 mg → 90 mg/12 h) vs clopidogrel (300-600 mg → 75 mg/d)
Muerte CV, IAM, ACV, isquemia, AIT, eventos trombóticos arteriales
0,86 (0,76-0,96)
0,01
IAM
0,77 (0,63-0,93)
0,01
Mortalidad cardiovascular
0,84 (0,69-1,03)
0,09
ACV
1,45 (0,98-2,17)
0,07
Mortalidad total
0,82 (0,68-0,99)
0,04
Endpoint primario (Muerte CV, IAM o ACV)
Sangrado grave
AHA Scientific Sessions 2009
CHAMPION PCI - 8716 pacientes que requerían intervencionismo coronario percutáneo. - Intervención: - Cangrelor (bolo + infusión iv) + placebo vo antes de PCI → clopidogrel 600 mg vo tras la infusión - Placebo (bolo + infusión iv) + clopidogrel 600 mg vo antes de PCI → placebo vo tras la infusión. - Endpoint 1ario (7764 pac. sin SCACEST): muerte, IAM o revascularización guiada por isquemia a las 48 h.
Endpoint primario
- No diferencias en muerte/IAM/revasc. a 30 días - Sangrado grave (ACUITY): 3,6% cangrelor vs 2,9% clopidogrel (p=0,06); no diferencias en GUSTO o TIMI
AHA Scientific Sessions 2009 Harrington RA et al. New Engl J Med. 2009 Nov;361:2318-29
CHAMPION PLATFORM - 5362 pacientes que requerían intervencionismo coronario percutáneo. - Intervención: - Cangrelor (bolo + infusión iv) → placebo vo tras PCI → clopidogrel 600 mg vo tras la infusión - Placebo (bolo + infusión iv) → clopidogrel 600 mg vo tras PCI → placebo vo tras la infusión. - Endpoint 1ario: muerte, IAM o revascularización guiada por isquemia a las 48 h.
Muerte, IAM o revascularización a 30 días
- Sangrado grave (ACUITY): cangrelor 5,4% vs placebo 3,4% (p <0,05); no diferencias significativas usando criterios GUSTO o TIMI; no diferencias en necesidad de transfusión.
AHA Scientific Sessions 2009 Bhatt DL et al. New Engl J Med. 2009 Nov;361:2330-41
1) TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO 2) TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO 3) PREVENCIÓN SECUNDARIA
ALOPURINOL EN ANGINA ESTABLE - Alopurinol reduce la demanda de O2 miocárdica - 65 pacientes con angina estable, enfermedad coronaria documentada angiográficamente, y una ergometría (+) - Alopurinol (600 mg/día) vs placebo x 6 semanas → ergometría → cruce → ergometría
43 (31-58) seg Tiempo de ejercicio
58 (45-77) seg Tiempo a ↓ ST
38 (17-55) seg Tiempo a dolor torácico
- No efectos adversos
Noman A et al. Lancet 2010 Jun;375:2161-7
1) TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO 2) TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO 3) PREVENCIÓN SECUNDARIA
ALPHA OMEGA 4837 pacientes post-IAM (60-80 a)
Randomización (diseño factorial 2x2)
EPA-DHA 400 mg/d
ALA 2 g/d
Placebo
HR 1,01 (0,87-1,17) p = 0,93
HR 0,91 (0,78-1,05) p = 0,20
HR 0,95 (0,68-1,32) p = 0,75
HR 0,92 (0,66-1,29) p = 0,64
Placebo
ALA 2 g/d
Placebo
Seguimiento 40 meses
EPA = ácido eicosapentaenoico DHA = ácido docoxahexaenoico ALA = ácido α-linolénico European Society of Cardiology Congress 2010 Geleijnse JM et al. Am Heart J 2010 Apr;159:539-46 Kromhout D et al. N Engl J Med 2010 (Epub ahead of print)
CONCLUSIONES - El clopidogrel a dosis doble en pacientes con SCA sometidos a ICP se asoció a una disminución del combinado de muerte CV, IAM o ACV a expensas de un aumento de la tasa de sangrado grave. - La doble antiagregación más allá de 12 meses tras implante de stent recubierto no fue más eficaz que AAS en monoterapia para la prevención de IAM o muerte cardiaca. - El tratamiento con prasugrel o ticagrelor elimina la necesidad de tests genéticos previos al inicio de doble antiagregación. - El omeprazol se asoció a menor riesgo de eventos G-I en pacientes tratados con clopidogrel, sin aumento significativo de la tasa de eventos cardiovasculares. - El ticagrelor fue más eficaz que el clopidogrel en pacientes con SCA sometidos a estrategia invasiva y en aquellos con IAM con elevación del ST. - El cangrelor no redujo el combinado de muerte, IAM o revascularización frente a clopidogrel en pacientes sometidos a ICP. - El alopurinol tiene propiedades antiisquémicas y puede ser una alternativa en angina estable. - Los suplementos de ácidos grasos omega-3 no se asociaron a una reducción de los eventos cardiovasculares en pacientes post-IAM.