Cardioactualidad 2010 Arritmias Cardiacas
Ignacio GarcĂa Bolao Unidad de Arritmias ClĂnica Universidad de Navarra
1. Arritmología clínica 2. Ablación con catéter 3. Tratamiento de la fibrilación auricular 4. 5. 6. 7.
Avances farmacológicos Ablación con catéter
Terapia de Resincronización Cardiaca Estimulación cardiaca Desfibrilador implantable Nuevas Guías de Práctica Clínica
Terapia con dispositivos en insuficiencia cardiaca ESC 2010 Fibrilación auricular-ESC 2010
8. La revisión obligada 9. El tema del año
1. Arritmología clínica 2. Ablación con catéter 3. Tratamiento de la fibrilación auricular 4. 5. 6. 7.
Avances farmacológicos Ablación con catéter
Terapia de Resincronización Cardiaca Estimulación cardiaca Desfibrilador implantable Nuevas Guías de Práctica Clínica
Terapia con dispositivos en insuficiencia cardiaca ESC 2010 Fibrilación auricular-ESC 2010
8. La revisión obligada 9. El tema del año
Repolarización precoz y M.S.
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RR 3.52 (95% CI, 2.18 to 5.68; P<0.001)
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Second level
• Significado pronóstico J wave syndrome • 10.864 pacientes • Seguimiento > 30 años • Prevalencia: 5.8% 0.35 % > 0.2 mV cara inferior
Third level • Fourth level – Fifth level RR 3.94 (95% CI, 1.96 to 7.90; P<0.001)
> 0.2 mV en cara inferior: mortalidad por cualquier causa: RR , 1.54;95% CI, 1.06 to 2.24; P = 0.03
Tikkanen et al. N Engl J Med 2009
Propuesta modificación dx ARVC/D
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Click to edit Master text styles – Second level – Third level • Fourth level – Fifth level
1. Se mantienen criterios originales (M/m) -Alteraciones estructurales y funcionales -Caracterización tisular -Alteraciones repolarización -Anomalías despolarización -Arritmias -Historia familiar
2. Criterios cuantitativos definidos sobre la base de la normalidad Marcus et al. Circulation 2010
Prevenci贸n TdP en el paciente hospitalizado
. w ww
g r o . s g u r d t q
Drew et al. J Am Coll Cadiol 2010
1. Arritmología clínica 2. Ablación con catéter 3. Tratamiento de la fibrilación auricular Avances farmacológicos Ablación con catéter
4. Terapia de Resincronización Cardiaca 5. Estimulación cardiaca 6. Desfibrilador implantable 7. Nuevas Guías de Práctica Clínica
Terapia con dispositivos en insuficiencia cardiaca ESC 2010 Fibrilación auricular-ESC 2010
8. La revisión obligada 9. El tema del año
Ablación TV postIAM previa a DAI Ventricular Tachycardia Ablation in Coronary Heart Disease (VTACH)
110 p indicación DAI 2ª (TV postIAM FE<0.5) Randomizado (1:1): DAI vs. DAI + abl Abierto, seg. > 1 año (22.5 meses)
Objetivos primarios Tiempo a 1º recurrencia TV/FV La ablación profiláctica TV -Prolonga tiempo a 1ªrecurrencia -<TV y descargas -Segura, aceptable nº complicaciones
47% 29% (HR 0.61; 95% CI 0.37–0.99; p=0.045)
Prophylactic catheter ablation in patients with haemodynamically stable VT, previous myocardial infarction, and reduced left-ventricular function should be strongly considered before implantation of an ICD, especially in patients with an LVEF of more than 30% Kuck et al. Lancet 2010 (ClinicalTrials.gov, number NCT00919373)
FE>0.30
1. Arritmología clínica 2. Ablación con catéter 3. Tratamiento de la fibrilación auricular Avances farmacológicos Ablación con catéter
4. Terapia de Resincronización Cardiaca 5. Estimulación cardiaca 6. Desfibrilador implantable 7. Nuevas Guías de Práctica Clínica
Terapia con dispositivos en insuficiencia cardiaca ESC 2010 Fibrilación auricular-ESC 2010
8. La revisión obligada 9. El tema del año
RACE II
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RAte Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation:
comparison between Lenient versus Strict Rate Control II (RACE II)
614 p FA permanente Randomizado (1:1): -Control estricto FC (FC basal < 80, FC ejercicio < 110) -Control laxo FC (FC basal < 110) Seguimiento 2-3 años
Click to edit Master text styles 90% CI, −7.6 to 3.5; P<0.001
– Second level – Third level • Fourth level – Fifth level
Van Gelder et al. New Engl J Med 2010 (ClinicalTrials.gov number, NCT00392613)
Ablación vs. Antiarrítmicos ThermoCool AF Trial 167 p FA paroxística Randomizado (2:1): -Ablación -Antiarrítmico Seguimiento 9 meses
Eventos adversos mayores: Ablación: 5/103 (4.9%) AAD: 5/57 (8.8%)
Objetivo primario: Fallo tratamiento
Wilber et al. JAMA 2010 (ClinicalTrials.gov number, NCT00116428)
Ablación fibrilación auricular • Click to edit Master te – Second level – Third level • Fourth level – Fifth level
1. Procedimientos más simples y predecibles 2. Mejora de los resultados
• • • •
574 pacientes FA paroxística/persistente Aislamiento VVPP + Seguimiento medio 27 meses 65.5% libres de FA sin AADD
Miyazaki et al. Heart (en prensa) doi:0.1136/hrt.2009.186874
1. Arritmología clínica 2. Ablación con catéter 3. Tratamiento de la fibrilación auricular Avances farmacológicos Ablación con catéter
4. Terapia de Resincronización Cardiaca 5. Estimulación cardiaca 6. Desfibrilador implantable 7. Nuevas Guías de Práctica Clínica
Terapia con dispositivos en insuficiencia cardiaca ESC 2010 Fibrilación auricular-ESC 2010
8. La revisión obligada 9. El tema del año
MADIT-CRT remodelado
• Click to edit Master text styles Click to edit Master title style
– Second level – Third level • Fourth level – Fifth level
Solomon et al. Circulation 2010 (ClinicalTrials.gov number NCT00180271)
1. Arritmología clínica 2. Ablación con catéter 3. Tratamiento de la fibrilación auricular Avances farmacológicos Ablación con catéter
4. Terapia de Resincronización Cardiaca 5. Estimulación cardiaca 6. Desfibrilador implantable 7. Nuevas Guías de Práctica Clínica
Terapia con dispositivos en insuficiencia cardiaca ESC 2010 Fibrilación auricular-ESC 2010
8. La revisión obligada 9. El tema del año
COMBAT COnventional versus Multisite Pacing for BradyArrhythmia Therapy 60 p indicación estimulación (59% BAVc), FE<0.40, nyha II-IV Randomizado (1:1), doble cruzado, BiV vs. ápexVD Doble ciego, seguimiento 1 año
Objetivos primarios QoL (MLWHF) NYHA 12 meses
“In patients with systolic HF and AV block requiring permanent ventricular pacing, BiVP is superior to RVP and should be considered the preferred pacing mode...”
Martinelli et al. J Card Fail 2010
Estimulación convencional BiV (PACE) Pacing to Avoid Cardiac Enlargement
177 p indicación estimulación (59% BAVc), FE>0.45 Randomizado (1:1): BiV vs. ápexVD Doble ciego, seguimiento 1 año
Objetivos primarios LVEF 12 meses LVESV 12 meses
Yu et al. N Engl J Med 2009 (C Clin Trials number, CUHK_CCT00037)
Estimulaci贸n convencional BiV (PACE) Pacing to Avoid Cardiac Enlargement
Yu et al. N Engl J Med 2009 (C Clin Trials number, CUHK_CCT00037)
1. Arritmología clínica 2. Ablación con catéter 3. Tratamiento de la fibrilación auricular Avances farmacológicos Ablación con catéter
4. Terapia de Resincronización Cardiaca 5. Desfibrilador implantable 6. Estimulación cardiaca 7. Nuevas Guías de Práctica Clínica
Terapia con dispositivos en insuficiencia cardiaca ESC 2010 Fibrilación auricular-ESC 2010
8. La revisión obligada 9. El tema del año
MADIT II-8 años
0-8 años: HR 0.66 [95% CI, 0.56 to 0.78]; P<0.001) 0-4 años: HR 0.61 [95%CI, 0.50 to 0.76]; P<0.001) 5-8 años: HR 0.74 [95% CI, 0.57 to 0.96]; P<0.02)
62% styles ck to edit Master text
Second level
Third level • Fourth level – Fifth level
49%
“(…) the ICD still remains underutilized in a substantial proportion of patients who meet the guidelines for primary prevention, possibly because of the invasive nature of the procedure in a population of patients who have not yet experienced prior life-threatening arrhythmias and additional cost considerations. Our data on the continued life-prolonging benefit of the ICD during long-term follow-up provide support for a more widespread use of the ICD in a primary prevention setting.”
Goldenberg et al. Circulation 2010
Click to edit Master title Desfibrilador implantable subcutáneo
• Mejor configuración (78 ptes): lateral izqdo / 8-cm coil / linea paraesternal izqda • Idéntica eficacia para detectar y cardiovertir FV inducida (49 ptes) (36.6±19.8 J vs. 11.1±8.5 J). • Estudio piloto en 59 ptes, seguimiento 10±1 meses, 137 FV inducidas, 12 TV/FV espontáneas, 1 sobresensado Bardy et al. N Engl J Med 2010
ClinicalTrials.gov numbers, NCT00399217/NCT00853645.
• Acceso venoso • No estimulación ni terapia antitaquicardia
1. Arritmología clínica 2. Ablación con catéter 3. Tratamiento de la fibrilación auricular Avances farmacológicos Ablación con catéter
4. Terapia de Resincronización Cardiaca 5. Estimulación cardiaca 6. Desfibrilador implantable 7. Nuevas Guías de Práctica Clínica
Terapia con dispositivos en insuficiencia cardiaca ESC 2010 Fibrilación auricular-ESC 2010
8. La revisión obligada 9. El tema del año
Dispositivos en Ins Card. ESC 2010Click to edit Master title sty Actualización/coordinación guías IC (ESC 08) y dispositivos (ESC 07)
NYHA III/IV
Highlights 1. Clase IV ambulatoria 2. No necesario LVEDV 3. Mayor evidencia BRI 4. Similar evidencia CRT-P/D 5. Spv >1 año CRT-D
NYHA II Highlights 1.MADIT-CRT / REVERSE 2. Mayor evidencia BRI>150 ms 3. Efecto Spv no establecido 4. Sólo 15% NYHA I
Dickstein et al Eur Heart J 2010, doi:10.1093/eurheartj/ehq337
Dispositivos en Ins Card. ESC 2010Click to edit Master title sty Actualización/coordinación guías IC (ESC 08) y dispositivos (ESC 07)
IC y FA permanente
Highlights 1. 20% implantes CRT en FA (Europa) 2. Efecto Spv no establecido 3. Clara indicación ICD NHYA III/IV y FE<0.35 4. Considerar Ablación NAV
IC e indicación clase I de estimulación
Highlights 1. La estimulación VD en presencia disfunción VI debe ser evitada 2. CRT puede favorecer el empleo de ββloq
Dickstein et al Eur Heart J 2010, doi:10.1093/eurheartj/ehq337
Fibrilación auricular. ESC 2010
Click to edit Master title style
Highlights 1. 2. 3. 4.
Presentación clínica y diagnóstico Refinamiento riesgo tromboembolismo y hemorragia Nuevas recomendaciones de tratamiento Ablación como método de tratamiento
Camm et al. Eur Heart J 2010, doi:10.1093/eurheartj/ehq278
Fibrilación auricular. ESC 2010
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Highlights 1. 2. 3. 4.
Presentación clínica y diagnóstico Refinamiento riesgo tromboembolismo y hemorragia Nuevas recomendaciones de tratamiento Ablación como método de tratamiento
CHA2DS2-VASc
Score
CHA2DS 2-VASc
Tasa ACV (% año)
CHF
1
0
Nada/AAS 0
HTA
1
1
ACO/AAS 1.3
Age ≥ 75
2
Diabetes
2
ACO
2.2
H
Hypertension
A
Abnormal renal/liver
S
Stroke
1
1 1ó2
3
3.2
B
Bleeding
1
1
4
4.0
L
Labile INR
1
Stroke/AIT/TE
2
5
6.7
E
Elderly (>75)
1
Enfermedad Vascular
1
6
9.8
D
Drugs/Alcohol
Age 65-75
1
7
9.6
8
6.7
Sexo (i.e. femenino) ≥ 75
1
9
15.2
1ó2
HAS-BLED ≤ 2: Dabigatran 150 mgs bid HAS-BLED > 2: Dabigatran 110 mgs bid
Clase I nivel evidencia A Camm et al. Eur Heart J 2010, doi:10.1093/eurheartj/ehq278
Fibrilación auricular. ESC 2010
Click to edit Master title style
Highlights 1. 2. 3. 4.
Presentación clínica y diagnóstico Refinamiento riesgo tromboembolismo y hemorragia Nuevas recomendaciones de tratamiento Ablación como método de tratamiento
Camm et al. Eur Heart J 2010, doi:10.1093/eurheartj/ehq278
Fibrilación auricular. ESC 2010 Highlights 1. 2. 3. 4.
Presentación clínica y diagnóstico Refinamiento riesgo tromboembolismo y hemorragia Nuevas recomendaciones de tratamiento Ablación como método de tratamiento
“(…) considering the potential of AF catheter ablation to achieve rhythm control in symptomatic patients with paroxysmal AF and minimal or noheart disease, and the relative safety of the technique when performed by experienced operators, ablation may be considered as an initial therapy in selected patients.”
Camm et al. Eur Heart J 2010, doi:10.1093/eurheartj/ehq278
1. Arritmología clínica 2. Ablación con catéter 3. Tratamiento de la fibrilación auricular Avances farmacológicos Ablación con catéter
4. Terapia de Resincronización Cardiaca 5. Estimulación cardiaca 6. Desfibrilador implantable 7. Nuevas Guías de Práctica Clínica
Terapia con dispositivos en insuficiencia cardiaca ESC 2010 Fibrilación auricular-ESC 2010
8. La revisión obligada 9. El tema del año
La revisión obligada Click to edit Master title style
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Enema para insertar tabaco en el recto. 1750-1810’s.
Dobrev and Nattel. Lancet 2010 Cho and Marbán. Circ Res 2010
1. Arritmología clínica 2. Ablación con catéter 3. Tratamiento de la fibrilación auricular Avances farmacológicos Ablación con catéter
4. Terapia de Resincronización Cardiaca 5. Estimulación cardiaca 6. Desfibrilador implantable 7. Nuevas Guías de Práctica Clínica
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8. La revisión obligada 9. El tema del año
El tema del aĂąo
(â&#x20AC;Ś) where oral anticoagulation is appropriate therapy, dabigatran may be considered, as an alternative to adjusted dose VKA therapy