Symposium Boston Scientific SEC 2011
Cierre de orejuela como posible alternativa a la anticoagulación en los pacientes con Fibrilación Auricular
Indicaciones para el cierre de la orejuela
Ignacio García Bolao Unidad de Electrofisiología y Arritmias Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiaca Clínica Universidad de Navarra
WATCHMAN, experiencia inicial
66 pacientes Seguimiento 740 d 93% oclusi贸n orejuela No ACV en f/u, 90% sin ACO Sick et al. J Am Coll Cardiol 2009
PLAATO & Amplatzer experiencia inicial
Âą 90 - 95% ĂŠxito implante 5-10% complicaciones serias
Ostermayer et al. J Am Coll Cardiol 2005 Park et al. Cath Cardiovasc Interv 2011
PROTECT-AF Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation
Prospectivo, randomizado, 2005-8 -FA no valvular CHADS2 ≥ 1 -CI para ACO -Otra indicación ACO -Trombo AI -FOP -Enfermedad vascular AO o carotídea significativa
2 LAO Watchman : 1 ACO Warfarina (INR: 2.0-3.0) No inferioridad
End point 1º: ACV (hrr ó isq), mortalidad CV o inexplicada, embolismo Seguridad: Eventos hemorrágicos + Complicaciones periprocedimiento
Intención de tratar ACO x 45 + DAPT x 6 m + AAS indefinido Seguimiento medio 18 meses
Holmes et al. Lancet 2009
PROTECT-AF Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation
Prospectivo, randomizado, 2005-8 -FA no valvular CHADS2 ≥ 1 -CI para ACO -Otra indicación ACO -Trombo AI -FOP -Enfermedad vascular AO o carotídea significativa
2 LAO Watchman : 1 ACO Warfarina (INR: 2.0-3.0)
Holmes et al. Lancet 2009
Estudio de equivalencia •
Necesidad de comparar intervenciones no contra placebo, sino contra procedimientos o fármacos que ya han demostrado previamente su utilidad contra placebo, o que en la práctica son considerados estrategias standard de tratamiento.
•
No se esperan ventajas sobre estos puntos finales, pero algunas características del brazo experimental lo hacen preferible (facilidad de la administración, menores costos o efectos adversos).
•
El EC se orienta a demostrar que la nueva intervención tiene efectos “no inferiores” sobre el evento clínico, lo que permitirá luego su utilización sobre la base de otras
ventajas colaterales o simplemente como una alternativa frente a quienes no pueden recibirlo por intolerancia o hipersensibilidad. 1. 2. 3. 4.
Solidez de la evidencia histórica (control activo) Similitud en el diseño Adherencia a las características de los ensayos históricos Selección adecuada del margen de no inferioridad
Estudios de no inferioridad
+/- Anรกlisis de coste-eficacia y Estudios de calidad de vida
PROTECT-AF Seguridad PROTECT-AF. Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation
Holmes et al. Lancet 2009
PROTECT-AF Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation
Holmes et al. Lancet 2009
PROTECT-AF Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation
55% 1er dia
8,3%
5,9% 50% 45d-1a
9,1%
5,9%
Holmes et al. Lancet 2009
PROTECT-AF. Subgrupos
No inferioridad demostrada Puede reclamarse superioridad
No inferioridad demostrada
No inferioridad no demostrada
Holmes et al. Lancet 2009
PROTECT-AF. Análisis terminal •Incluye pacientes que RECIBIERON EFECTIVAMENTE SU TERAPIA ASIGNADA (fueron implantados e interrumpieron warfarina y clopidogrel) (81.4%, 68.8% paciente años) •Ayuda a aislar el efecto del tratamiento deseado (Watchman + AAS). •Análisis justificado (en contraposición al análisis estándar de “intención de tratar”), en procedimientos intervencionistas sometidos a curva de aprendizaje, para acotar su efecto biológico
Objetivo
WATCHMAN (n=332)
Control (n=241)
HR (95% CI)
p
Primary Efficacy Event
2.3 (16/705)
4.1 (23/562)
0.60 (0.31, 1.16)
0.127
Primary Safety Event
1.3 (9/709)
3.6 (20/554)
0.39 (0.18, 0.87)
0.022
All-cause Mortality
2.9 (21/714)
4.4 (25/573)
0.81 (0.45, 1.46)
0.476
Chinitz et al. Abstract HRS 2011
PROTECT-AF / CAP Continued Access Protocol Registry
•542 p PROTECT AF (2 cohortes) + 406 p Registro CAP •Seguridad: Eventos relacionados con el procedimiento + complicaciones hemorrágicas
PROTECT AF
PROTECT AF
Early
Late
CAP
pvalue*
pvalue
<0.001
<0.001
Tiempo procedimiento (m)
62
Éxito implante
485/542 (89.5%)
239/271 (88.2%)
246/271 (90.8%)
437/460 (95.0%)
0.001
0.001
Discontinuación ACO a los 45 días
414/478 (86.6%)
194/235 (82.6%)
220/243 (90.5%)
352/371 (94.9%)
<0.001
<0.001
34
67
36
58
33
50
21
Reddy et al. Circulation 2011
PROTECT-AF / CAP Continued Access Protocol Registry
PROTECT AF
PROTECT AF
Early
Late
CAP
pvalue*
pvalue
Efectos adversos de seguridad (7d)
42/542 (7.7%)
27/271 (10.0%)
15/271 (5.5%)
17/460 (3.7%)
0.007
0.006
Derrame pericárdico severo (7d)
27/542 (5.0%)
17/271 (6.3%)
10/271 (3.7%)
10/460 (2.2%)
0.019
0.018
ACV relacionado con el procedimiento
5/542 (0.9%)
3/271 (1.1%)
2/271 (0.7%)
0/460 (0.0%)
0.039
0.039
“(…) as wiith all interventional procedures, there is a significant improvement in the safety of Watchman left atrial appendage closure with increased operator experience.” Reddy et al. Circulation 2011
PROTECT-AF / CAP Continued Access Protocol Registry
Reddy et al. Circulation 2011
Conclusiones/Indicaciones •
Watchman demuestra no ser inferior a Warfarina para el objetivo primario de eficacia (Mortalidad cardiaca + ACV + embolismo sistémico) – – –
Fundamentalmente a expensas de reducción del riesgo de hemorragia La tasa de ACV isquémico tendió a ser superior en el grupo de intervención (2.2%/ año vs. 1,6% /año) (p=NS), en gran medida debido a ACV periprocedimiento (n=5). Esta tendencia es aparentemente corregida tras el implante del dispositivo (1.3% vs 1.6%).
•
Presenta una tasa de complicaciones elevada, que claramente penaliza sus resultados iniciales y que disminuye significativamente (del 10% al 3.7%) con la experiencia en el implante (CAP).
•
El análisis terminal de los pacientes sugiere que el efecto del tratamiento (Watchman + AAS) es biológicamente plausible.
•
Se desconocen los resultados con otros dispositivos de cierre (podrían ser similares, mejores o peores…) y en otras poblaciones.
Conclusiones/Indicaciones •
¿Alternativa en pacientes con contraindicación a ACO? – No probado (Explícita –y lógicamente- excluídos del PROTECT) – Biológicamente plausible
• • • • •
¿ACV de repetición pese a ACO? ¿Preferencia del paciente? ¿Pacientes añosos? ¿Peri-ablación de FA? ¿Alternativa estándar a la ACO?
Symposium Boston Scientific SEC 2011
Cierre de orejuela como posible alternativa a la anticoagulación en los pacientes con Fibrilación Auricular
Indicaciones para el cierre de la orejuela
Ignacio García Bolao Unidad de Electrofisiología y Arritmias Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiaca Clínica Universidad de Navarra