Mª Teresa Cano Mozo Residente de 3er año Servicio de Cardiología Hospital Universitario de Salamanca
CONCURSO DE CASOS CLÍNICOS SEC 2010
EMERGENCIAS SANITARIAS CASTILLA Y LEÓN
EQUIPO DE GUARDIA 14:15 Horas Traslado mujer de 76 años con dolor torácico y diagnóstico de SCACEST inferior Durante el traslado
Alerta hemodinámica
Pérdida de consciencia y shock cardiogénico que requiere infusión de volumen, drogas vasoactivas/inotrópicos e IOT
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Antecedentes personales • HTA e hipotiroidismo • Tto: enalapril 20 y hormona tiroidea
Anamnesis (112 y familiares) • 11:30 horas
Tras esfuerzo moderado presenta dolor cervical irradiado a brazo derecho acompañado de parestesias que cede espontáneamente
• 12:00 horas
Dolor centrotorácico opresivo irradiado a MSD, cuello y región interescapular, finalmente se centra en precordio
• Durante traslado
Pérdida de consciencia y shock cardiogénico
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UCIC Exploración física • Mala situación general, bajo sedación • Tª: 36º; TAS (art. Radial izqda): 50mmHg; FC: 100lpm y
SatO2: 93% (Volumen control FiO2 1 PEEP 5) • Cianosis en esclavina • AC: ruidos apagados • AP: ventilación simétrica en ambos campos pulmonares • Abdomen: normal • Pulsos femorales palpables y simétricos
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UCIC ECG
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UCIC ECG
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EN RESUMEN
Mujer de 76 años con dolor torácico irradiado a región cervical, interescapular y MSD.
ECG con elevación ST en cara inferior y derivaciones de VD
Shock cardiogénico.
Sospecha de SCACEST inferior con extensión ECG y hemodinámica a VD
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UCIC Analítica urgente • •
•
•
Gasometría: acidosis metabólica. Bca: • Gluc:189mg/dL; urea:52mg/dL; Cr:1.11mg/dL; ionograma:N • Función hepática: LDH:694 U/dL • Marcadores cardiacos: CK:142U/L; CKmb:2.1 ng/mL; mioglobina:308 ug/L; troponina:0.000ng/mL Hemograma: • Hb:13.8g/dL; L:16005/uL(78.7%); P: 171000/uL Coagulación: • DD>20ug/mL; TP:65%; TTPA:33.0seg
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Rx tórax
UCIC
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Situación de shock cardiogénico refractario
• Portátil de regular calidad
Ecocar diogra ma urg e
• Derrame pericárdico moderado • Insuficiencia aórtica grado I
Ecocardiografía transesofágica (ETE)
nte
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ETE
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ETE
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ETE
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ETE
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Diagnóstico de Síndrome Aórtico Agudo (SAA) Hemopericardio.
Euroscore 71.14%
Cirugía c ar
diaca urg ente
Disección que afecta a aorta ascendente, puerta de entrada a nivel de unión sinotubular. Desinserción del ostium de la CD. Válvula aspecto normal. Intervención: • Pontaje a CD con safena interna • Sustitución de aorta ascendente con conducto valvulado Tras desclampaje acinesia de VD e hipocinesia VI, imposible destete CEC. Tras 290 min asistencia a las 23:30 horas es exitus.
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DISECCIÓN AÓRTICA • •
Solución de continuidad de la intima Varios tipos:
•Tipo A de Stanford: afecta a aorta ascendente •Tipo B de Stanford: afecta únicamente aorta descendente
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DISECCIÓN AÓRTICA TIPO A Clínica: •
Dolor torácico
•
Otros síntomas: • • • • •
Insuficiencia cardiaca Síncope ACV Paraplejia PCR o muerte cardiaca súbita
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DISECCIÓN AÓRTICA TIPO A Signos físicos: • • • •
Alteraciones de TA Ausencia de pulsos periféricos Manifestaciones neurológicas Soplo de regurgitación aórtica Severidad Mecanismo Reparación o sustitución
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DISECCIÓN AÓRTICA TIPO A Complicaciones •
Cardiacas (las más frecuentes): • • • • •
•
Insuficiencia aórtica Insuficiencia cardiaca Shock cardiogénico Taponamiento cardiaco Infarto o isquemia miocárdica
Por isquemia en otros órganos vitales
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DISECCIÓN AÓRTICA TIPO A Disección aórtica e infarto agudo de miocárdio •
Infrecuente (1-2%)
•
Dos mecanismos • •
Compresión arterias coronarias por luz falsa Intususpección del flap intimal
•
Más frecuente afectación de arteria CD
•
Retraso en el diagnóstico
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DISECCIÓN AÓRTICA TIPO A Diagnóstico • • • •
Aortografía Tomografía computerizada Resonancia magnética Ecocardigrafía transesofágica
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DISECCIÓN AÓRTICA TIPO A ETE en el diagnóstico de disección aórtica •
Alta sensibilidad y especificidad
•
Presencia de disección
•
Localización
•
Puerta de entrada
•
Severidad y mecanismo de insuficiencia aórtica
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DISECCIÓN AÓRTICA TIPO A Tratamiento Control de la frecuencia cardiaca y presión arterial
Cirugía cardiaca urgente
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CONCLUSIONES •
En pacientes con SCACEST hay que tener presente la posibilidad de un SAA
•
La ecocardiografía urgente en pacientes inestables es una buena herramienta para confirmar/descartar el diagnóstico de sospecha
Gracias por su atenci贸n