morbi-mortalidad-cv-er by Sociedad Española de Cardiología

Morbi-mortalidad CV y ER

Visión cardiológica 1

José R. González Juanatey

Área Cardiovascular. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES Morbi-mortalidad CV y ER Visión cardiológica

Consultor, ponencias y ensayos clínicos promovidos por MSD

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Hipolipemiantes. Ezetimibe 2011 Certezas. Cuestiones pendientes

Eficacia Seguridad

Nefroprotecci贸n

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

C-LDL: Factor determinante en el inicio y progresi贸n de la aterotrombosis

C-LDL J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

LDL-c, HDL-c y riesgo cardiovascular LDL

HDL

LDL-C 1%

HDL-C 1%

Riesgo de EC se reduce un 1%

Riesgo de EC se reduce al menos un 1%

Por esta raz贸n, las directrices NCEP ATP III consideran HDL-C < 40 mg/dl como factor de riesgo de EC J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Directrices NCEP, 2002

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Riesgo CV global Directrices ESC/EAS, 2011

Riesgo muy alto •Enfermedad cardiovascular documentada (clínica o imagen) •Diabetes de tipo 2 •Diabetes de tipo 1 con lesión orgánica •IRC (FGe < 60 ml/min/1,73 m2) •Riesgo calculado SCORE > 10% Riesgo alto •Un FR francamente patológico •Riesgo calculado SCORE entre 5% y 10% Riesgo moderado •Riesgo calculado SCORE entre 1% y 5% (refinar con otros) Riesgo bajo •Riesgo calculado SCORE < 1%

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Parámetros lipídicos Directrices ESC/EAS, 2011 Estimación Detección riesgo sistemática

Colesterol total

SCORE

Colesterol-LDL

Principal

Colesterol no-HDL

Alternativo

---

Secundario

Colesterol HDL

Indicado

---

Triglicéridos

Indicado

---

Casos

Apolipoproteína B

Alternativo

---

Secundario

Lipoproteína(a)

Casos

---

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

---

Diana terapéutica

Principal

Si c-LDL nd Principal

---

Dianas terapéuticas lipídicas Directrices ESC/EAS, 2011 Riesgo muy alto

Colesterol-LDL

< 70 mg/dl

Riesgo alto

< 100 mg/dl

Riesgo moderado

< 115 mg/dl

o ↓ > 50% Apolipoproteína B

< 80 mg/dl

< 100 mg/dl

Colesterol no-HDL

< 100 mg/dl

< 130 mg/dl

Triglicéridos

No objetivos concretos (150 mg/dl?)

Colesterol-HDL

No objetivos concretos (40/45 mg/dl?)

Lipoproteína(a)

< 50 mg/dl

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

---

--< 160 mg/dl

---

Estatinas: eficacia según la dosis Estatina (mg/día)

0 5 15 25

40 80

20 40 80

55 J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

10 20 40 80

10 20 40

2 4

10 20 40

Ezetimibe↓LDL-c (+20%)

20 40 80

c-LDL:tratamiento para objetivos LDL-c inicial

% reducci贸n necesario para alcanzar LDL-c de

(mg/dl)

~70 mg/dl

> 240 200-240 170-200 150-170 130-150 110-130 90-110 70-90 J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

> 70 65-70 60-65 55-60 45-55 35-45 22-35 < 22

~100 mg/dl > 60 50-60 40-50 35-40 25-35 10-25 < 10 --

~115 mg/dl > 55 40-55 30-45 25-30 10-25 < 10 ---

ICP-Bypass. Características generales

p=0,43 J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

p=0,02

p=0,06

González-Juanatey et al. REC 2011

Prevention of CV events by risk factor control in 200 DM Patients treated by 5 years 12.5 for 1 mmol/l LDL reduction

8.2 for 1 mmHg RR reduction 2-3 for 0.9% HbA1c (starting from 7.8%)

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

When hyperglycemia is prolonged during illness, it may have caused cellular damage that cannot be reversed after achieving normoglycemia, as is demonstrated in diabetes (Metabolic Memory/Legacy Effect)

Hipolipemiantes. Ezetimibe 2011 Certezas. Cuestiones pendientes

Eficacia Seguridad

Nefroprotecci贸n

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Estatinas: eficacia según la dosis Estatina (mg/día)

0 5 15 25

40 80

20 40 80

55 J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

10 20 40 80

10 20 40

2 4

10 20 40

Ezetimibe↓LDL-c (+20%)

20 40 80

Intima-Media Thickness of the Carotid Artery during 24 and 14 Months of Therapy

ENHANCE-Trial

ARBITER-6 HALTS

Kastelein J et al. N Engl J Med 2008;358:1431-1443 J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Taylor A et al. N Engl J Med 2009;361:2113-2122

Ezetimibe

â&#x20AC;&#x153;During the trial, investigators reported an increased number of cancers and cancerrelated deaths in patients using Vytorin compared to placebo. Cancer was reported in 105 patients (11.1%) in the Vytorin group and in 70 patients (7.5%) in the placebo group. The number of deaths from cancer was also higher in the Vytorin group, with 39 deaths compared to 23 deaths in the placebo group. A large body of long-term clinical data indicates that simvastatin is not associated with an increased risk of cancer, but long-term clinical data on ezetimibe is insufficient to definitely rule out a cancer risk at this time.â&#x20AC;? J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

FDA Statement 22. 12. 2009

Alternativas en práctica clínica

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

de qué estamos pendientes…

suspendido…

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Hipolipemiantes. Ezetimibe 2011 Cetrtezas. Cuestiones pendientes

Eficacia Seguridad

Nefroprotecci贸n

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

SHARP: Principales eventos isquémicos 25

Ratio de riesgo 0.83 (0.74 – 0.94) Logrank 2P=0.0022

Porcentaje de eventos (%)

Placebo 15

Eze/simv 10

0 0

Años de seguimiento J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

CTT: Efectos sobre los eventos isqu茅micos

Reducci贸n de riesgo relativo de eventos isqu茅micos (95% CI)

30%

Estatinas vs control (21 estudios)

Tratamiento hipolipemiante intensivo vs convencional (5 estudios)

25% 20%

SHARP 17% de reducci贸n SHARP de riesgo

15% 10%

32 mg/dL

5% 0%

0 J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Diferencia media de cLDL entre los grupos tratados (mg/dL)

Intensive Lipid Lowering with Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis Kaplanâ&#x20AC;&#x201C;Meier Curves for Primary and Secondary Outcomes and Death Death from Any cause

Placebo

Hazard ratio, 0.78

Simvastatin plus ezetimible

P=0.02

Percentage of Patients

Ischemic Cardiovascular Events

Simvastatin plus ezetimible

Hazard ratio, 1.04 P=0.80

Placebo

Years in Study

No. at Risk

Simvastatin plus ezetimible

917

867

823

769

Simvastatin plus ezetimible

930

912

884

855

Placebo

898

838

788

729

Placebo

916

890

865

835

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Rossebo AB et al. N Engl J Med 2008;359

Meta-análisis Hipolipemiantes Reducción Proporcional en Índice de Enfermedades (SE)

Ez/Sim - Eficacia

Enfermedades Coronarias Mayores 50 40

Enfermedades Vasculares Mayores 50

SPARCL-A

-35

SHARP Ez/Sm (26.3%)

SPARCL-A

-20 20

SHARP Ez/Sm (16.1%)

Ictus

-16

-1.58

-10

0 0,5

1,0

1,5

2,0

0,5

1,0

1,5

-10

Reducción colesterol LDL (mmol/L) Lancet 2006, 2010

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

2,0

CTT: Efectos sobre los eventos isquémicos CV Protection in CKD Pt Reducción de riesgo relativo de eventos isquémicos (95% CI)

30%

25% 20%

Estatinas vs control (21 estudios)

Tratamiento hipolipemiante intensivo vs convencional (5 estudios)

SHARP 17% de reducción SHARP de riesgo

15% 10%

32 mg/dL

Baseline: 0% CT 0189+45 mg/dl 10 J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Diferencia media de cLDL LDL-C 108+34 mg/dl entre los grupos tratados (mg/dL)

AURORA 4% de reducción de riesgo

Alternativas en práctica clínica

SHARP

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Hipolipemiantes. Ezetimibe 2011 Cuestiones pendientes Eficacia Seguridad

Nefroprotecci贸n

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Porcentaje de pacientes que desarrollan cácer (%)

SHARP: Incidencia de Cáncer 25

Risk ratio 0.99 (0.87 – 1.13) Logrank 2P=0.89

Eze/simv Placebo

0 0

Años de seguimiento J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

SHARP: Seguridad Eze/simv

Placebo

(n=4650)

(n=4620)

17 (0.4%) 4 (0.1%)

16 (0.3%) 5 (0.1%)

Hepatitis

21 (0.5%)

18 (0.4%)

Aumento continuado ALT/AST >3x ULN Complicaciones por cálculos biliares

30 (0.6%) 85 (1.8%)

26 (0.6%) 76 (1.6%)

Otras hospitalizaciones por cálculos biliares Pancreatitis sin cálculos biliares

21 (0.5%)

30 (0.6%)

12 (0.3%)

17 (0.4%)

Miopatía CK >10 x y ≤40 x ULN CK >40 x ULN

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Ezetimibe

FDA Statement 22. 12. 2009

Hipolipemiantes. Ezetimibe 2011 Certezas. Cuestiones pendientes Eficacia Seguridad

Nefroprotecci贸n

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

SHARP: Datos sobre parĂĄmetros Renales

Eventos Evento renal principal EstadĂo final de Enfermedad Renal (ESRD) Eventos renales secundarios ESRD o muerte ESRD o 2x Cr

Eze/simv (n=3117)

Placebo (n=3130)

1057 (33.9%)

1084 (34.6%)

0.97 (0.89-1.05)

1477 (47.4%)

1513 (48.3%)

0.97 (0.90-1.04)

1190 (38.2%)

1257 (40.2%)

0.94 (0.86-1.01)

Risk ratio & 95% CI

0.6

0.8

1.0

Eze/simv mejor

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

1.2

1.4

Placebo mejor

Alternativas en práctica clínica

SHARP

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Ezetimibe 2011 Cuestiones pendientes Eficacia Seguridad

Nefroprotecci贸n

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago