Novedades del 2011 en Arritmología Clínica. Nuevas guías de dispositivos en insuficiencia cardiaca Reunión anual de la Sociedad Española de Arritmias y Electrofisiología. Sevilla 2011 Dr. Roberto Matía Hospital Ramón y Cajal. Madrid
1- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional III/IV NYHA •
Indicación I, nivel de evidencia A para reducir morbilidad y mortalidad en pacientes CF III/IV, FEVI ≤35%, QRS ≥120 mseg., ritmo sinusal y tratamiento médico óptimo. No se especifican valores de dilatación ventricular izquierda.
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Los pacientes en clase IV deben ser ambulatorios. Resultados favorables en cuanto a morbilidad del estudio COMPANION 1,2 en pacientes ambulatorios en CF IV.
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La evidencia es mayor en pacientes con bloqueo de rama izquierda típico. En CARE-HF la presencia de bloqueo de rama izquierda típico predijo buena evolución. El 5% de pacientes con BCRD presentó una incidencia particularmente alta de eventos 3, 4.
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Similar nivel de evidencia de la TRC con o sin DAI. TRC-DAI debe ser en pacientes con expectativa de vida en buena clase funcional >1 año. 1. 2. 3. 4.
Bristow MR. N Eng J Med 2004;350:2140-50 Lindelfeld J. Circulation2007;115:204-12 Cleland JG. N Eng J Med 2005;352:1539-49 Gervais R. Eur J Heart Fail 2009;11:699-705
2- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional I/II NYHA •
Indicación I, nivel de evidencia A para reducir morbilidad o parar reducir la progresión de la enfermedad en pacientes en CF II, FEVI ≤35%, QRS ≥150 mseg, ritmo sinusal y tratamiento médico óptimo.
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Los recientes estudios MADIT-CRT 1 Y REVERSE 2, randomizados, prospectivos y multicéntricos, han demostrado reducir la morbilidad en pacientes con IC ligera.
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La mayoría de pacientes en REVERSE 2 (85%) y todos los del MADIT-CRT 1 recibieron un DAI. Las guías reconocen que no hay evidencia sólida actual para recomendar dispositivos con capacidad únicamente de marcapasos en estos pacientes
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Solamente un 18% de los pacientes del REVERSE y un 15% en el MADIT-CRT estaban en clase e funcional I de la NYHA en el momento de la inclusión.
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El beneficio se observó principalmente en los pacientes con QRS>150 mseg.
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En el estudio MADIT-CRT las mujeres con bloqueo de rama izquierda mostraron una respuesta especialmente favorable. La cuantía de remodelado inverso se correlacionó con el beneficio observado en la evolución clínica 3. 1. 2. 3.
Moss AJ. N Engl J Med 2009;361:1329–1338 Linde C. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–1843 Solomon. Circulation. 2010;122:985-92
3- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular permanente •
Nivel de evidencia menor que en pacientes en ritmo sinusal. Los únicos estudios randomizados que han incluido pacientes en FA son el MUSTIC AF y RAFT.
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Desde la publicación de las guías del 2008 han aparecido un metaanálisis 1, un registro prospectivo y varios pequeños estudios observacionales 2,3 en pacientes con FA.
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Las guías establecen una indicación IIa en pacientes con FEVI ≤35% y una clase funcional III/IV. La mayoría de pacientes incluidos en los estudios randomizados tienen un QRS muy ancho por lo que se limita la indicación a los casos con QRS ≥130 mseg.
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La indicación es para reducir morbilidad. No hay suficiente evidencia para la indicación de TRC en cuanto a mortalidad.
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En ausencia de estudios randomizados las guías recogen que puede ser necesario la ablación de la conducción AV. Dividen la indicación de TRC en función de si se realiza o no la ablación. – Nivel de evidencia B: a la mayoría de pacientes incluidos en el metaanálisis se les realizó ablación del nodo AV – Nivel de evidencia C: si se consigue con fármacos un porcentaje de estimulación ventricular ≥ 95% 1. Upadhyay GA. J Am Coll Cardiol 2008;52:1239–1246. 2. 3.
Khadjooi K. Heart 2008;94:879–883. Delnoy PP. Am J Cardiol 2007;99:1252–1257.
4- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca e indicación de marcapasos •
En pacientes con indicación convencional de marcapasos, clase funcional III/IV de la NYHA, FEVI ≤35% y QRS ≥120 mseg. está indicada la TRC con o sin DAI para reducir morbilidad con indicación clase I, nivel de evidencia B.
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En QRS <120 mseg. indicación IIa con nivel de evidencia C.
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La estimulación ventricular derecha induce asincronía ventricular.
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Se debe evitar la estimulación ventricular derecha crónica en pacientes con disfunción ventricular izquierda.
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Evidencias adicionales del efecto perjudicial que la estimulación ventricular derecha ejerce en la función cardiaca y del efecto positivo del upgrade en pacientes crónicamente estimulados desde ventrículo derecho
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La TRC puede permitir incrementar el tratamiento beta bloqueante.
5- Asistencia ventricular izquierda como terapia de destino en pacientes con insuficiencia cardiaca severa no elegibles para trasplante cardiaco •
Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda pueden considerarse como terapia de destino para reducir la mortalidad de pacientes con CF IIIB/IV, FEVI ≤25% y consumo pico de 02 ≤14 ml/kg/min. Indicación IIb. Nivel de evidencia B
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En el registro INTERMACS 1 un 10% de los pacientes que reciben un dispositivo de asistencia ventricular izquierda no eran candidatos a trasplante en el momento del implante
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Un reciente estudio randomizado ha demostrado la superioridad de un dispositivo de asistencia ventricular de flujo continuo respecto a uno de flujo pulsátil como terapia de destino 2.
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La selección de los pacientes es crucial ya que no deben presentar disfunción significativa renal, hepática, pulmonar o infección.
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La evidencia actual sugiere que los dispositivos de flujo continuo son superiores a los de flujo pulsátil.
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No existen estudios controlados como puente al trasplante cardiaco 1 Slaughter SM. N Eng J Med. 2009;361:2241-51 2 J Heart Lung Transplant. 2010; 29:1-10