Resincronización : ¿solo en clase III-IV o también en clase I-II?
Lorenzo Silva Melchor Unidad Coronaria Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda Madrid
Insuficiencia cardíaca DATOS DE ESTUDIOS EN EL ESPECTRO DE LA IC IC post-IM Disfunción VI IECA
AIRE/SAVE/TRACE (ramipril/captopril/trando)
Betabloqueantes Antagonistas de la aldosterona ARA
ICC leve
CAPRICORN (carvedilol) EPHESUS (eplerenona) OPTIMAAL (Losartán) VALIANT (Valsartán)
DISPOSITIVOS RSC=Resincronización
ICC moderada
ICC grave
SOLVD Treatment (enalapril)
CONSENSUS (enalapril)
US Carvedilol/MERIT/CIBIS (carvedilol/metoprolol/bisoprolol)
COPERNICUS (carvedilol)
EMPHASIS-HF (eplerenona) ICC en NYHA II
RALES (espironolactona) IC moderada-grave NYHA III/IV
ELITE (Losartán) Val-Heft/CHARM (Valsartán/Candesartán)
REVERSE MADIT-CRT RAFT
COMPANION CARE-HF
Estudios iniciales de RSC en IC N, seg, Diseño MUSTIC Cazeau et al, NEJM 2001
48 (67) 3 meses RSC vs P (crossover)
Población incluida NYHA III FEVI<35% DTDVI>60 mm RS QRS>150 ms
Objetivos
Resultados
(end points)
(RSC vs Plac/DAI)
Test 6 min QOL VO2max Hospitalización Mortalidad
↑ 23% ↑ 32% ↑ 8% ↓66% --
Comentarios Implante fallido 8% BB en 28% Espironol. en 22%
453 NYHA III-IV NYHA ↓20% Impl. fallido 7.5% MIRACLE 6 meses FEVI≤35% QOL p=0.001 CF IV 9% Abraham et al, Pacientes con IC FEVIDTDVI>55 ≤ 35% mm en CFTest III 6(CF IV<10%), QRS y con QRS min II 2%, CFp=0.005 medio 167 ms NEJM 2002 vs Pms,QRS>130 ms de RSC VO2max p<0.01 6 meses medio RSC ≥ 160 terapia aplicada durante
CONTAK-CD Higgins et al, JACC 2003
MIRACLE-ICD Young JB et al, JAMA 2003
(on vs off)
Test 6 m≤450 m
Hospitalización Mortalidad
↓50% --- p=0.4
490 6 meses D-RSC v D I crossover II paralelo
NYHA II-IV FEVI≤35% QRS>120 ms Indicación DAI
M+Hosp+VT/VF
↓15%, NS NS NS p=0.043 p=0.03
Impl. fallido 11.5% CF IV 9% BB en 47% QRS medio 160 ms CF III(IV)>beneficio
369 6 meses D-RSC v D paralelo
NYHA III-IV FEVI≤35% DTDVI>55 mm QRS>130 ms Test 6 m≤450 m
QOL NYHA Test 6 min VO2max
p=0.02 p=0.007 NS p=0.04 NS NS
Impl. fallido 7.8% CF IV 11% BB en 60% QRS medio 165 ms CF III(IV)>beneficio
NYHA QOL Test 6 min VO2max
M,Hosp,VT/VF FEVI, DDVI
CF=Clase Funcional
Estudios sobre efecto de RSC en mortalidadhospitalización N, seg, Diseño COMPANION Bristow y cols, NEJM 2004
1520 12-16 mes.
Población incluida NYHA III-IV FEVI≤35% RS QRS≥120 ms
Objetivos (end points)
CARE-HF Cleland y cols, NEJM 2005
813
Implante fallido RSC 13% D-RSC 9%
M + Hosp CV Mortalidad Hospitalización M +Hosp por IC
↓37% (p<0.001) ↓36% (p<0.002) ↓39% (p<0.001) ↓46% (p<0.001)
Impl. fallido 5% CF IV 6.5% QRS medio 160 ms (76% >150 ms)
NYHA QOL FEVI, VTSVI, Area IM, BNP
P<0.001 P<0.001
M+Hosp por IC
29.4 mes. 1:1 RSC vs TOF (sin DAI) paralelo
NYHA QOL Test 6 min
NYHA III-IV FEVI≤35% IDTDVI>30 mm RS QRS≥120 ms Si 120-150, disincronía mecánica por ECO
(F vs RSC vs D-RSC)
RSC ↓19% D-RSC ↓20% RSC ↓34% D-RSC ↓40% RSC ↓24% (0.06) D-RSC ↓40% P<0.001 P<0.001 p<0.001
Muerte+Hosp
Mortalidad
2:2:1 RSC vs D-RSC vs TOF paralelo
Resultados Comentarios
P<0.01
CF IV 9% QRS medio 159 ms (<150 sin beneficio) BB en 67% Espironol. en 55%
BB en 72% Espironol. en 57%
Estudios sobre efecto de RSC hasta 2005 Resumen (3693 pacientes) En pacientes con IC , FEVI ≤ 35% en CF III (CF II 1%, CF IV 9%), RS y con QRS medio > 160 ms, la RSC: Mejora síntomas, QOL, capacidad de esfuerzo, contractilidad y remodelado de VI en comparación con placebo y con TOF Reduce mortalidad frente a TOF (en 1 estudio, y en un 2º si va unido a DAI).
No reduce mortalidad ni hospitalizaciones frente a DAI sólo. 9.5% de implantes fallidos. No análisis efectos adversos explantes
Subgrupos: QRS > 150 ms (69%) beneficio claro < 150 ms (31%) beneficio dudoso o ausente Experiencia insuficiente para saber efecto en CF I-II y IV, en ritmo distinto al sinusal, en QRS estrecho o distinto de BRI y en FEVI conservada.
Nuevas respuestas en RSC ¿RSC en Fibrilación auricular? ¿RSC en CF I-II? REVERSE, MADIT CRT y RAFT
¿RSC con QRS estrecho? RETHINQ ,EchoCRT ¿RSC con BRD? 2 estudios + subestudio COMPANION, CARE-HF ¿RSC con asincronía mecánica? PROSPECT ¿RSC con FEVI >35%? Subestudio PROSPECT
Pacientes
CONTAK-CD
227
NYHA
II/IV
FEVI (%)
≤ 35%
RS/FA
RS
≥120
JACC 2003;42:1454 –9
MIRACLE-ICD II
186
II
≤ 35%
610
I/II
≤ 40%
NEJM 2009;361:1329 –38
RAFT NEJM 2010;363:2385–95
1820
I/II
≤ 30%
.
1798
II/III
≤ 30%
VE/CO₂, pVO₂, NYHA, QoL, 6MWT, LV Volumenes FEVI
RSC-D Mejora pVO₂ y 6MWT, reduce LVEDD, e incrementa FEVI RSC-D mejora NYHA, VE/CO₂,LV volumenes, y FEVI
≥130
RS
(a) Objetivo clínico combinado, Objetivo primario (a) fué NS; ≥120 (b) LVESVi, (c) Admision por IC, RSC-P/RSC-D reduce (d) Todas causas de mortalidad objetivos(b) y (c) pero no (d)
J ACC 2008;52:1834–43
MADIT-CRT
Mortalidad + Admisión IC pVO₂, 6MWT, NYHA, QoL, LVEDD, FEVI
Resultados
RS
Circulation 2004;110:2864–8
REVERSE
Objetivos
QRS(msg)
RS
≥130
(a) Admisión IC o todas causas mortalidad, (b) todas causas mortalidad, (c) LVESV
(a) Mortalidad todas causas o RS/FA ≥130,200* admisión por IC (b) Mortalidad todas las causas c) Mortalidad CV, (d) Admisión por IC
* QRS≥120 ms (RS, 93%) o ≥200 ms (MP, 7%)
RSC-D reduce objetivo (a) y (c) pero no (b)
RSC-D cumple todos los objetivos
Estudio REVERSE N= 610 Seguimiento medio 12 meses
Criterios de Inclusión ● NYHA Clase II o I (previamente sintomático) Grupo C de AHA ●QRS ≥ 120msg; FEVI ≤ 40% ; LEVDD > 55 mm ● Tratamiento Médico Optimo (TMO) ● Sin marcapasos permanente ● Con o sin indicación de DAI REVERSE , Linde C et al, JACC 2008; 52:1834-1843
Estudio REVERSE Objetivo Primario Seguimiento ClĂnico
P=0.10
REVERSE , Linde C et al, JACC 2008; 52:1834-1843
Remodelado VI en REVERSE: RSC on vs off
REVERSE trial, Linde C et al, JACC 2008; 52:1834-1843
Estudio REVERSE
REVERSE , Linde C et al, JACC 2008; 52:1834-1843
Estudio REVERSE-EU N= 262 Seguimiento medio 24 meses
REVERSE -EU, Linde C et al, JACC 2009; 54:1837-1846
EstudioMADIT-CRT: Criterios de inclusión N= 1820 Seguimiento medio 29 meses
•
Cardiopatia Isquémica: NYHA I (14%) - II en los ultimos 3 meses.“Grado I es una clase C de la AHA“ o
•
Cardiopatía no Isquémica: NYHA II en los ultimos 3 meses y – FEVI≤ 30%
– QRS-duración ≥ 130 ms (BRI and BRD) – Trtamiento farmacológico optimo: beta-bloqueante(> 3 meses), IECA o ARA II (> 1 mes), diureticos – Ritmo Sinusal en la inclusión, PR < 250 ms
MADIT-CRT Moss et al, NEJM 2009; 361:1329-38
Estudio MADIT-CRT – Objetivos N= 1820; ALEATORIZACIÓN a RSC-D vs DAI en proporción 3:2 Objetivo primario: CRT-D Profilactico reducirá de forma sifnificativa la tasa combinada de MORTALIDAD o Intervención por Insuficiencia Cardíaca Objetivos secundarios: RSC-D reducirá eventos por Insuficiencia Cardíaca Objetivos terciarios: RSC-D reducirá LVESV en 1 año RSC-D reducirá LVEDV en 1 año Distintos subestudios ya prefijados incluyen QoL, BNP, Holter, Ecocardiograma, coste/eficacia, Doppler tisular, etc.
MADIT-CRT Moss et al, NEJM 2009; 361:1329-38
Estudio MADIT-CRT – Objetivos 10% fracaso CRT-D: 7.5% cable VI, 1% Infección, 1,3% explante. Seguimiento: 2.4 años. Mortalidad: 6.8% vs 7.3%, p =0.99
MADIT-CRT Moss et al, NEJM 2009; 361:1329-38
EstudioMADIT-CRT
MADIT-CRT Moss et al, NEJM 2009; 361:1329-38
Estudio RAFT N= 1798 Seguimiento medio 40 meses
Criterios de inclusion NYHA II (80%) o III (20%) FEVI ≤ 30% RS o MPa (87%) o FA lenta (13%) QRS≥120 ms (RS, 93%) o ≥200 ms (MP, 7%) candidatos a DAI
(10.1056/NEJMoa1009540) fué publicado el 14 de Noviembre 2010, en NEJM.org.
Estudio RAFT Objetivos N= 1798; ALEATORIZACIร N a CRT-D vs DAI en proporciรณn 1:1 Objetivo Primario: Muerte por cualquier causa u hospitalizaciรณn por IC.
Objetivos Secundarios: Muerte por cuaquier causa Muerte CV
Hospitalizaciรณn por IC Objectivos terciarios: Hospitalizaciรณn por IC en CF II y en CF III por separado
(10.1056/NEJMoa1009540) Noviembre 14, 2010, at NEJM.org
Estudio RAFT Resultados
(10.1056/NEJMoa1009540) Noviembre 14, 2010, at NEJM.org
N= 1798 Seguimiento medio 40 meses
Efectos adversos importantes 13,3% DAI-R vs 6,8% DAI, p <0.001 Desplazamiento electrodo Hematoma Infección Hemo/Neumotórax Decúbito NEJM 14-nov-2010 on line first
Impact of QRS Duration on Clinical Event Reduction With Cardiac Resynchronization Therapy Meta-analysis of Randomized Controlled Trials Ilke Sipahi, MD; Thomas P. Carrigan, MD; Douglas Y. Rowland, PhD; Bruce S. Stambler, MD; James C. Fang, MD
Arch Intern Med. Cl铆nicos. Eventos Published online June 13, 2011. Mortalidad.Hospitalizaci贸n doi:10.1001/archinternmed.2011.247 por IC
Metanรกlisis
Metanálisis seguimiento meses
N Engl J Med 2010;363:2385–95.
1,438 participantes en NYHA clase II. 360 (20%) en clase III
N Engl J Med 2009;361:1329 –38.
265(14%) participantes en NYHA clase I
J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–43
107(18%) participantes en NYHA clase I
Circulation 2004;110:2864–8.
J Am Coll Cardiol 2003;42:1454 –9
263 participantes en NYHA I/II 30 en clase I
Jadad score
Metanรกlisis
Metanรกlisis Remodelado
Resultados
22 % 33%
Solo datos de 295 pacientes MADIT-CRT y CONTAK-CD
Efectos Adversos a 30 dias
RAFT, MADIT-CRT, REVERSE, y MIRACLE ICD II.
Complicaciones a largo plazo Datos de 3253 pacientes con una implantación “de novo” de RSC-D ,con un seguimiento medio de 18 months (25 a 75 percentiles: 9 to 30) en 117 centros Italianos
Cuatro años después del procedimiento de implante, 50% de pacientes requieren revisión quirúrgica por agotamiento de la batería y 14% por eventos
Long-Term Complications Related to Biventricular Defibrillator Implantation Rate of Surgical Revisions and Impact on Survival: Insights From the Italian ClinicalService Database Circulation. 2011;123:2526-2535.
¿Qué dicen las Guias?
Guias de la Sociedad Europea de CardiologĂa
FDA PANEL RECOMMENDATION Indication for CRT-D Ischemic/Nonischemic cardiomyopathy EF <0.30 NYHA I or II QRS >130 ms LBBB
Coste-Eficacia REVERSE-EU Los resultados de este análisis son €14 278 por “Quality Adjusted Life Years” (QALY) ganados con RSC, comparado al corrientemente usado Europeo “willingness to pay (WTP)” umbral de € 33 000 (£ 30 000) por QALY ganado. Además, el análisis estima que la RSC gana casi un año completo (0.94) o 0.80 QALYs comparado al grupo que no recibe RSC, con un adicional coste de €11 455, en un horizonte de seguimiento de 10 años.
WTP=“dispuesto a pagar”
QALY=años de vida ajustados por calidad LYG=año de vida ganado ICER=incremental cost-effectiveness ratios European Heart Journal (2011) 32, 1631–1639
“Recuerde estos datos” ● ¿ICC leve? Test de 6 minutos REVERSE (396 m) MADIT CRT (360 m) RAFT (353 m) US CARVEDILOL (360m)
● Los clasificados como Clase I de la NYHA son pacientes en grado C de la AHA ● En MADIT CRT el grupo de DAI también muestra remodelado ● La FE media es del 24%, lejos de los criterios de inclusión
Limitaciones de la RSC • Irradiación • 5 -10% fracaso del implante. • 5 -12% complicaciones evolutivas. • 30% - 45% no respondedores. – Selección paciente. – Posicionamiento del electrodo: apical peor,escara
– Optimización: sin método definitivo
• Coste económico.
Indicación de RSC-D en IC “menos avanzada”: una aproximación realista
Pueden obtener beneficio los pacientes con: FE <0.30 NYHA II QRS >150 ms BRI RS o MP con estimulación de VD