Journal Of Manual Theraphy and Dry Needling IIEdición by secretaria@axisformacion.es

ISSN 2530-5204

Querido lector: La Cátedra de Investigación y Docencia en Fisioterapia: Terapia Manual y Punción Seca de la Universidad Rey Juan Carlos presenta su segundo número de la revista Journal of Manual Therapy and Dry Needling tras la gran aceptación que tuvo el primer número, donde más de 3500 personas accedieron a ella en estos primeros 6 meses. El reto es seguir promoviendo la difusión de la Fisioterapia y dar a conocer cómo es el desarrollo de nuestros compañeros en otros rincones.

Jaime Salom Moreno Prof. Dr. en Fisioterapia Director de la Revista

En este número hemos podido dar a conocer el crecimiento de nuestra Cátedra de Investigación y Docencia, ya que nuestra sección en el país vecino es una realidad, sirvan estas líneas para agradecer no sólo la implicación, sino el desarrollo de nuestras líneas maestras en Italia, donde desde luego tendremos al mejor de los aliados en el equipo humano que se ha formado allí. Os animo a que la comunidad de la Cátedra siga creciendo en las redes sociales, lugar donde podemos interactuar y seguir avanzando en esta bonita profesión. Búscanos en twitter a través de @catedrafisio, y sigue nuestro día a día. Semestralmente, a través de nuestra página web (www.catedrade sioterapia-tmps.es) y de otras webs amigas, intentaremos llegar a todos y cada uno de vosotros. Por lo tanto, si te ha llegado esta revista, compártela con todos tus contactos, será una bonita forma de ayudarnos a que este proyecto pueda crecer. Del mismo modo, si crees que tienes una historia interesante, o te interesa algo en especial, puedes compartir con nosotros tu idea y formar parte del siguiente número. @physiosalom

Reportajes

Número 2 julio-diciembre 2017 Edita Cátedra de Investigación y Docencia en Fisioterapia

Punción Seca en Italia Electromiografía

Masterclass

URJC

César Fernández de las Peñas

Dirección

Electromiografía aplicada a la investigación en fisioterapia

Manual y Punción Seca de la

Director Honorífico

Conociendo la patología de hombro Hoy en la clínica

Encuentro con Michael Shacklock

Jaime Salom Moreno

Con la colaboración de María Palacios Ceña

Fisioterapeutas por el mundo

Pedro Salgado, fisioterapeuta en Chile

Ricardo Ortega Santiago Ana Isabel de la Llave Rincón José Luis Arias-Buría Margarita Cigarán Méndez

Diseño y maquetación Chantal Salom Jiménez

Patrocinadores

Avances tecnológicos en Fisioterapia

Beneficios de la Terapia Acuática: Efectos de la inmersión sobre el Sistema Nervioso Central Entendiendo al paciente

Humanizar la Actividad Asistencial (II Parte): Importancia de la Comunicación en la Relación Terapéutica

Axis Formación

Especialidades en Fisioterapia

Fisioterapia en el Suelo Pélvico Congresos I Jornada de Actualización en Punción Seca

Jornada de Fisioterapia Musculoesquelética Formación: Títulos de Experto URJC

No dudes en contactarnos: info@catedradefisioterapia-tmps.es

Reportaje

Punción Seca en Italia La Cátedra aterriza en Italia Por Dr. Firas Mourad PT, OMPT, CSMT, Cert. FMS, Cert. SMT, Cert. DN, MS Osteopatía, Dip. Osteopractic

a Catedra de Fisioterapia ha llegado a Italia de la mano de algunos fisioterapeutas transalpinos para seguir creciendo. Durante los años 2014 y 2015 algunos de estos fisioterapeutas estuvieron en España dando forma al proyecto de expansión de la Cátedra en Italia, y podemos decir que ya es una realidad.

recomendación del propio CSS, abre un nuevo escenario con la aspiración de una preparación adecuada de los fisioterapeutas en la técnica de punción seca.

Para ello se creó Dry Needling Italia (DNI), como una asociación científico-cultural que tiene por objeto difundir el conocimiento de esta técnica entre Uno de los principales objetivos es seguir los profesionales y la población general “La Cátedra en con el proyecto científico que desde la con la intención de mejorar e incrementar Italia ya es una Cátedra se desarrolla, y otro aclarar las la toma de conciencia de su efectividad realidad” competencias de la técnica de punción para el tratamiento de desórdenes seca, ya que en Italia aún es un tema de músculo-esqueléticos, y la importancia debate. En realidad, no hay ninguna ley específica de lograr que la técnica se haga más común en la que estipule si los fisioterapeutas italianos pueden práctica clínica diaria de los fisioterapeutas, los prestar este tratamiento a la población general. principales profesionales de la salud que tratan estas El único documento oficial que existe hoy es una condiciones. Es más, el principal objetivo de DNI es recomendación del Consejo Superior de Salud que la técnica de punción seca se defina como una (Consejo Superior de Sanidad -CSS-) enunciando competencia propia de la fisioterapia. que los fisioterapeutas pueden aplicar la técnica de punción seca en determinadas circunstancias. Sin Además, la asociación DNI proporciona servicios embargo, la jerarquía normativa, basada también múltiples para sus miembros como vídeos tutoriales, en el perfil profesional de la Fisioterapia, y en la material educativo, un consentimiento informado y

Reportaje “DNI está avalada didáctica y científicamente por la Cátedra de Investigación de la URJC”

el objeto de instaurar los mejores niveles y prácticas disponibles de una manera segura, siendo César Fernández de las Peñas, el Director Científico del proyecto. La asociación es complementada por otros profesionales, para completar el programa tal y como fue sugerido en las recomendaciones de la DNI, y proporciona contenidos acerca de los riesgos y manejo de los efectos adversos y sobre el contexto normativo del arte de la punción seca por parte de los fisioterapeutas: Dr. Biagio Polla, MD, PhD; Dr. Gianni Fantato, MD; Giluio Bonadio, Abogado. Debido al crecimiento rápido y constante de la Asociación, se involucrarían 3 nuevos instructores ayudantes: Dr. Erasmo Galeno, PT, OMPT; Dr. Mattia Salomon, PT, OMPT; Dr. Francesca Pellegrini, PT, OMPT.

Firat Mouras, presidente DNI Italia

un seguro profesional al respecto, información para los pacientes y otros profesionales de la salud, entre otras. DNI fue fundada el 21 de Diciembre de 2015 por cuatro fisioterapeutas: Dr. Firas Mourad, PT, OMPT, Dip. Osteopractic, URJC PhD student and President of DNI; Dr. Luigi Di Filippo, PT, OMPT, DO and Vice-President of DNI; Dr. Riccardo Rosa, PT, COMT ; Dr. Armando Sciacca, PT, OMPT ; y Dr. Alberto Patuzzo, PT, OMPT, MSc, entró a formar parte a finales de 2016.

En realidad, en 1 año la asociación reunió 220 miembros y formó a 180 fisioterapeutas italianos. El programa educativo consiste en tres niveles, con una cantidad total de 72 horas de formación presencial. Cada nivel consta de 3 días e incluye un examen práctico. El tercer y último nivel incluye un examen final con evaluadores externos y con la obtención de una certificación final. DNI está dirigiendo todos sus esfuerzos a este proyecto y también está implicada políticamente con el fin de conseguir la práctica autónoma de la punción seca por parte de los fisioterapeutas italianos.

Todos los miembros del consejo son instructores formados en la técnica de punción seca en España por el equipo docente de la Cátedra de Fisioterapia de la URJC. De hecho, DNI está avalada didáctica y científicamente por la Cátedra de Investigación y Docencia en Fisioterapia: Terapia Manual y Punción Seca de la Universidad Rey Juan Carlos (España) con

Reportaje

Electromiografía

Electromiografía aplicada a la Investigación en Fisioterapia Por Dr. José Luis Arias Buría

La Electroneuromiografía es un tipo de examen que verifica la salud del sistema nervioso periférico y de los músculos que inerva, y permite diagnosticar no sólo enfermedades neuromusculares, así como determinar su intensidad y origen, sino detectar cambios en el tono muscular tras un tratamiento de fisioterapia. “De los nervios, a través de la electroneurografía, es posible conocer la velocidad y la cuantía de la conducción del sistema nervioso periférico. Del músculo, con la electromiografía (EMG), es posible saber si tanto el reposo como la contracción leve o máxima indican la presencia de anomalías particulares”. (Chernecky et al., 2013; Katirji et al., 2016)

ISTORIA

Desde el siglo XVII ya se conocía la capacidad que tenían los músculos de producir corrientes eléctricas, gracias al estudio de los músculos de los peces raya. Pero hasta 1890 no llegó a realizarse el primer registro de actividad eléctrica muscular por el doctor y fotógrafo francés E. J. Marey; a partir de entonces, la técnica se perfeccionó y en la segunda mitad del siglo XX se consiguieron desarrollar electrodos minúsculos que podían registrar la actividad eléctrica célula a célula.

EFECTOS Y APLICABILIDAD La EMG es el registro mediante una aguja o mediante electrodos de superficie de la actividad eléctrica muscular. Las fibras musculares, al contraerse, producen descargas que, recogidas por estos electrodos, dan unos patrones normales o indicativos de lesión a distintos niveles del sistema neuromuscular, suministrando información sobre la capacidad del músculo para responder cuando se estimulan los nervios que van a dichos músculos. Incluso se aconseja que la inserción de la aguja se guíe

Electromiografía por ecografía para aumentar la precisión y reducir los efectos adversos a tejidos periféricos (Bexander et al., 2005). Normalmente hay muy poca actividad eléctrica en un músculo en reposo. Introducir las agujas puede causar alguna actividad eléctrica (Chu et al., 2002), pero una vez que los músculos se calman, se debe detectar muy poca actividad de este tipo, y esta actividad eléctrica puede ser más que potente, terapéutica, siendo capaz de reducir el ruido de placa motora producido por la activación de puntos gatillo en modelo animal (Chen et al., 2000).

(Buckup, 1997), en pacientes con puntos gatillo latentes (Lucas et al. 2010), lo cual defendió la idea de la importancia del tratamiento de estos y no sólo los puntos gatillo activos, tanto con técnicas estructurales como con el ejercicio terapéutico que ofrece el control motor de la cintura escapular. Otros estudios nos han ofrecido la imagen de que cuando se contrae un músculo con 2 porciones (semiespinal cervical) se activan parcialmente y de forma independiente, reclutando preferencial las unidades motoras caudales con respecto a los fascículos craneales (Schomacher et al., 2012). Según los resultados del Pero la EMG tiene múltiples aplicaciones, estudio realizado por Ross et al (1991), “Al contraer y muchas se han ido enfocando al control la utilización del espejo como método el músculo, la motor y por lo tanto a la evaluación de de biofeedback resulta igualmente eficaz actividad eléctrica la eficacia de las técnicas de fisioterapia. que la utilización de un biofeedback incrementa y se Cuando el paciente flexiona un músculo, electromiográfico. puede observar un la actividad comienza a aparecer. A patrón” medida que usted contrae más el músculo, La señal electromiográfica de la la actividad eléctrica se incrementa y superficie comprende las actividades se puede observar un patrón. Este patrón ayudará de las unidades motoras activas durante la al fisioterapeuta a determinar si el músculo está contracción muscular (Merletti & Parker, 2004), respondiendo como se debe. Nos puede ayudar a y por lo tanto sus características proporcionan realizar cambios de paradigma biomecánico como información no invasiva sobre las propiedades por ejemplo enterrar mitos sobre la función muscular del músculo. Las características específicas de las del supraespinoso, ya que no es motor principal de señales electromagnéticas de superficie se pueden la abducción (“starter”), sino que trabaja en sinergia utilizar para identificar alteraciones en el sistema con el deltoides asegurando una estabilidad proximal neuromuscular (diagnóstico) (Huppertz et al., de la cabeza del húmero sobre la glena (Reed et 1997), controlar dispositivos protésicos (Englehart al., 2013). O por ejemplo, observar el cambio de et al., 2001) o detectar y clasificar los potenciales patrón muscular fisiológico durante el test de Kibler eléctricos generados por el sistema activo Unidades

Electromiograma

Electromiografía

Electromiograma

motoras (descomposición) (Gazzoni et al., 2004). Para estos propósitos, las señales deben asignarse automáticamente a clases específicas (clasificación).

FORMA DE APLICACIÓN

Los transductores suelen ser de plata-cloruro de plata (depende de los fabricantes), y se colocan sobre la Las características de las señales EMG dependen piel, limpia de impurezas y a ser posible en depilada, de muchos factores distintos de los que caracterizan de este modo la resistencia de la misma es menor y a las clases. La forma de los potenciales de acción por lo tanto la conductividad es mejor. La colocación de la unidad motriz superficial puede ser diferente de los transductores siempre debe estar pautada dependiendo de la distancia entre electrodos, el en los diferentes grupos musculares en la misma tamaño de los electrodos, el grosor de la capa distancia y con un protocolo de control de errores subcutánea, la longitud de las fibras, adecuado, sobre el vientre muscular. “Las características etc. (Farina et al., 2004). Así, un espacio Es importante reseñar que los valores de las señales EMG de características dado puede ser más obtenidos no pueden compararse dependen de muchos eficaz en aplicaciones específicas o en cuantitativamente en diferentes sujetos factores distintos de los condiciones experimentales específicas ya que los valores son diferentes que caracterizan a las que en otras. según características morfológicas clases” (piel, tejido subcutáneo, grasa...), no ELEMENTOS DE SISTEMAS DE existiendo datos normalizados a fecha REGISTRO de hoy según grupo muscular, talla, peso etc.... La colocación se realiza a través de 2 canales y una La Electromiografía de superficie permite registrar a referencia o neutro sobre un tejido eléctricamente través de señales eléctricas la diferencia de potencial inactivo (hueso o tendón) según el modelo de registro que se origina a través de la despolarización de utilizado, de todos modos esto último depende del las membranas musculares. Registra a través de modelo a registrar, podemos considerar los datos electrodos de superficie no invasivos para conocer en obtenidos datos cualitativos de la actividad muscular micro V el tono que presenta el paciente, fatigabilidad y en activación o no del grupo muscular, así como la reclutamiento del músculo en diferentes movimientos. fatiga que se producen en el mismo.

Electromiografía PROTOCOLOS DE EVALUACIÓN

“Esta prueba nos permite conocer cuando aparece la fatiga dentro del grupo muscular”

Existen distintos protocolos de colocación de electrodos, basados principalmente en las características de los transductores. Pero todos poseen unas líneas comunes de colocación de los mismos como se ha dicho anteriormente. Las señales menores de 10 micro voltios se suelen considerara datos similares a 0. Así mismo el receptor debe ser aproximadamente de 1 cm cuadrado, pero se debe de tener en cuenta la relación entre el músculo y el tamaño del electrodo, pues si este es excesivamente grande para el musculo a valorar, se produce un descenso de la señal. No existe un consenso exacto sobre el número de repeticiones que el sujeto receptor de la prueba debe realizar para poder obtener datos no falseados, pero se pueden seguir distintas hipótesis que son avaladas por trabajos sobre planes de entrenamiento así como si se puede conocer los siguientes datos y tenerlos en cuenta para la recogida y análisis de los datos. La prueba de EMGs nos permite conocer el reclutamiento máximo de fibras musculares en una prueba así como conocer cuando aparece la fatiga dentro del grupo muscular que se está evaluando, estos datos pueden ser recogidos gráficamente y por lo tanto obtener un registro objetivo en la valoración de la situación muscular. De este modo podemos solicitar la paciente distintos movimientos (sin resistencia, con una resistencia menor o con una resistencia submáxima que se puede valorar de dos modos bien con tablas de resistencia dinámica (Rd) o bien con equipos de anisométricos o isocinéticos que permiten obtener potencias pico para estos grupos musculares que veremos más adelante).

conocer como está la actividad muscular del paciente en reposo. Y si esto es o no compatible con la normalidad del movimiento.

La interpretación del resultado del estudio EMG suelen realizarse con el software MATLAB (abreviatura de MATrix LABoratory, de MathWorks®), que es una herramienta de software matemático que ofrece un entorno de desarrollo integrado (IDE) con un lenguaje de programación propio (lenguaje M). Las aplicaciones de MATLAB se desarrollan en un lenguaje de programación propio o un lenguaje interpretado que puede ejecutarse a través de un archivo de script (archivos *.m) Los datos obtenidos se pueden sincronizar con otros equipos de biomecánica (captura movimiento, equipos de isocinéticos, plataformas de marcha, ....), aportando una mayor rigor en la valoración de los pacientes, donde podemos obtener tanto gráficas (Fig 1) como datos cuantitativos para poder analizar con softwares estadísticos.

Fig 1. Medidas electromiográficas pre y post punción seca del músculo vasto medial oblicuo (material para docencia no publicado de la Cátedra)

DATOS DEL INFORME ELECTROMIOGRÁFICO Los datos que se obtienen de la actividad muscular, actualmente informan sobre la activación o no del músculo, así como de la capacidad de fatiga que posee dicha estructura tras una actividad prolongada. En los informes biomecánicos se debe indicar cuando aparece la contracción del vientre muscular en relación al tiempo de ejecución del movimiento y si esta contracción es compatible con la actividad que está realizando el sujeto. Del mismo modo se puede

Masterclass

Masterclass CONOCIENDO LA PATOLOGÍA DEL HOMBRO: ¿SABEMOS TODO LO QUE NECESITAMOS PARA DIAGNÓSTICAR LAS PATOLOGÍAS DEL HOMBRO? Por Dr. Jaime Salom Moreno

a patología del hombro es la tercera causa de consulta de los pacientes en atención primaria, llegando a generar una incidencia de 9-25 casos por 1000 habitantes al año y una prevalencia –punto de 78 casos por 1000 habitantes en España; si bien es verdad que estos datos varían en función de factores como pueden ser la edad o el criterio diagnóstico empleado (Smith DL & Campbell 1992; Gómez et al 1997). De todos ellos, el 50% acuden a consulta con el dolor como motivo de consulta, persistiendo sus síntomas después de un año tras la primera consulta, lo que conlleva un elevado coste socioeconómico y un alto absentismo laboral debido entre otros al dolor y a la discapacidad que ello conlleva.

Ante estos datos, debemos realizarnos determinadas preguntas como parte del sistema sanitario. La primera pregunta sería relacionada con el diagnóstico, ¿es específico y concluyente el diagnóstico de la patología de hombro? Para todos son conocidos los test y maniobras exploratorias del hombro, algunas de estas maniobras presentan una especificidad elevada (98%) como por ejemplo el test de Impingent de Neer para el compromiso subacromial (Bak & Fauno 1997) o el test de Gerber que evalúa la rotura del Subescapular que presentó una especificidad del 98% y una sensibilidad del 62%. Los test de aprensión para la inestabilidad anterior mostraron para Lo et al (2004) una especificidad del 99%. Ante datos, como estos en los que vemos como

Masterclass existen maniobras específicas de valoración, por Otra de las cuestiones que debemos resolver, es otro lado, el dato de que los pacientes puedan llegar acerca de la actividad funcional de los músculos a presentar síntomas hasta un año después, genera que conforman el manguito rotador ante lesiones un paradigma de difícil compresión. Poca atención del hombro, aunque es conocida por todos, la se presta a la relación entre la funcionalidad del funcionalidad basal de los músculos, debemos conocer hombro, el dolor que el paciente presenta y si las como son las adaptaciones musculoesqueléticas ante alteraciones biomecánicas pueden ser causa de este una lesión. En este sentido, Kelly et al (2005) observó dolor. Debido a ello, Kilber et al (2013) pudieron el diferente comportamiento de los pacientes con observar como la diskinseia escapular presentaba rotura del manguito en función de la presencia o mucha relación e implicación clínica con patologías no de dolor, así los sujetos que además de la rotura como la compresión subacromial, las tendinopatías del manguito presentaban dolor, generaban una del manguito rotador o lesiones de inestabilidad. Un mayor activación muscular del Supraespinoso, meta-análisis de Timmons et al (2012) se determinó Infraespinoso y Trapecio Superior que aquello que la relación positiva entre la rotación escapular el desagarro del manguito no les producía dolor. Sin y el impingement subacromial. Si bien estas embargo, este grupo asintomático, presentó una alteraciones rotacionales de la escapula, no han sido mayor actividad electromiográfica en el músculo determinantes a la hora de relacionarlas como causa Subescapular. En el 2006, autores como Illyés & de patología como el hombro congelado (Ludewin & Kiss; Matias & Pascoal, estudiaron las diferentes Reynolds, 2009). actividades musculares en pacientes con inestabilidad de hombro y observaron “El dato de que los Una de las posibles causas de la baja como el Trapecio Inferior y el Serrato pacientes puedan exploración de la disquinesia escapular Anterior aumentaban su reclutamiento llegar a presentar sea la forma de valoración de esta, ya en las fases medias de la elevación del síntomas hasta un que el diagnóstico y la clasificación año después genera brazo y los músculos Supraespinoso e se realizan mediante observación y Infraespinoso aumentaban su duración un paradigma de palpación tanto de la escapula como difícil comprensión ” de contracción. No menos importante, es de la cinemática de esta, hacen que conocer la actividad en el impingement falten estudios concluyentes acerca subacromial, donde se pudo ver el papel de la sensibilidad y la especificidad del test, si bien relevante mediante electromiografía de músculos Huang HS et al (2015) determinaron la existencia como el Trapecio Inferior e Superior junto al de una fiabilidad positiva inter-evaluador con los Serrato Anterior en la disquinesia escapular que test visuales y palpatorios, dándole mayor peso a la se produce. Lopes et al 2015, Ludewing & Cook visualización de los movimientos sobre la palpación 2000 observaron la baja actividad electromiografica (imagen1). del Serrato Anterior en este tipo de patología. Por último, para completar los datos, sería bueno

Imagen 1. Alteraciones escapulares y clasificación por tipos de disquinesia escapular

Masterclass actualizar lo referente al diagnóstico por imagen. Si pacientes con hombro congelado. bien, al ser una articulación que el mayor porcentaje Por último, la resonancia magnética ha demostrado de su patología lo provoca el movimiento, su una alta precisión diagnóstica tanto en el hombro diagnóstico suele ser clínico. Pero, ¿qué nos dicen congelado objetivando distensión capsular, las pruebas de imagen? Una revisión de Zappia et hipertrofia sinovial y cicatrización del tejido en el al (2016) determinó que la radiografía simple no intervalo rotador. aporta datos para el diagnóstico “Una radiografía simple del hombro congelado, si bien, se no aporta datos para el pueden observar datos asociados diagnóstico del hombro como osteofitos o calcificaciones, congelado” que si bien, no son patognómicos de esta lesión, pueden ser factores agravantes. Por otro lado, la artrografía ha sido utilizada además de elemento diagnóstico como factor terapéutico; y se ha podido observar lesiones derivadas de la capsula articular como distensiones de la bursa subescapular o fugas del contraste en la vaina del Biceps. La prueba de imagen con mayor relevancia a nivel del hombro, es la ecografía musculoesquelética, donde las tendinosis del supraespinoso están a la cabeza del diagnóstico por imagen; y del mismo modo Lee et al (2005) dio datos respecto al diagnóstico del hombro congelado mediante la ecografía, siendo altamente positivos, 97%-100% de sensibilidad y un 87%100% de especificidad mediante signos hallados con la señal doppler que capta el tejido hipervascular hipoecóico que se genera en el intervalo rotador (Imagen 2) y otras localizaciones de la capsula en los

Imagen 2. Evaluación ecografía del Hombro congelado a las 3 semanas. Extraída de Zappia et al. Multi-modal imaging of adhesive capsulitis of the shoulder. Insights Imaging. 2016 Jun; 7(3): 365–371.

Hoy en la clínica

Entrevista a Michael Shacklock Por Dr. César Fernández de las Peñas

Michael Shacklock es el fundador del concepto de neurodinámica en fisioterapia / terapia manual, 1995. A su vez, es el Director y Fundador de Neurodynamic Solutions (NDS) con el propósito expreso de difundir y desarrollar un mejor conocimiento de la neurodinámica en la práctica clínica. ¿Qué es el concepto de Neurodynamics Solution®? El concepto de Neurodinamia, como yo lo defino es: “La mecánica y fisiología del sistema nervioso en la medida en que se relacionan la una con la otra”. Ese fue un gran paso adelante en términos de cómo conceptualizamos la aproximación a los problemas clínicos, porque, hasta ese momento, estábamos tratando el sistema nervioso relativamente aislado y mayoritariamente en términos mecánicos. “Si un test neurodinámico está limitado en su rango de movimiento, movilízalo”. Obviamente esto era bueno para muchos pacientes pero aún necesitábamos más. Quería que incluyese más mecanismos de manera que tuviésemos más oportunidades de diagnosticar y tratar diferentes alteraciones funcionales. Enlazando

mecánica y fisiología conseguimos acceder al dolor, neurociencia y movimiento y mecano-sensibilidad. También significó que podíamos incluir otros factores mecánicos, tales como la compresión y el deslizamiento. Se ha demostrado científicamente que estos últimos son aspectos clave en los problemas neurales. El siguiente gran paso fue la Neurodinamia Clínica, que se define como el método o sistema utilizado para el diagnóstico y tratamiento de las posibles alteraciones funcionales en neurodinamia. Contamos para ello con el sistema músculo-esquelético, pero aunque inicialmente no se desarrolló en neurodinamia la inclusión de este sistema, tuve la sensación de que tal aproximación podía crearse en neurodinamia.

Hoy en la clínica

El Dr. Michael Shacklock explorando la neuropatía del pie

Desde su experiencia docente, ¿qué número de horas de entrenamiento cree que es el adecuado para una óptima práctica clínica? ¡Ójala lo supiese! ¡Yo aún estoy aprendiendo! Pero creo que después de una semana aproximada de entrenamiento a tiempo completo, el alumno está preparado para ¡aprender neurodinamia!. El requisito previo es tener un conocimiento de anatomía, biomecánica, fisiología, razonamiento clínico y experiencia en terapia manual.

¿Qué test y qué nervio tiene mayor sensibilidad en la práctica clínica en neurodinamia? Creo que hay tests neurodinámicos que son más sensibles y otros menos sensibles para el diagnóstico de los diferentes problemas. Pero la mayoría de estudios apuntan al test neurodinámico del nervio mediano como el más sensible. Nosotros lo estudiamos en

¿Qué orden aumenta la efectividad de las técnicas neurodinámicas? ¿Antes o después de terapia manual? Con frecuencia hago terapia manual en las estructuras músculo-esqueléticas primero (interfaz o tejidos inervados) porque a menudo eso ayuda a la neurodinamia. Pero no hay ninguna regla que afirme que este debería ser el caso. A veces los pacientes responden mejor a las técnicas neurodinámicas directamente. Mi preferencia es hacer una buena exploración (subjetiva y física) para cerciorarme de los mecanismos relevantes y tratar lo que encuentro. Y lo mejor es no estar predispuesto ni tener opiniones fijas.

Hoy en la clínica el caso del síndrome del túnel del carpo e hicimos comparaciones entre el test anormal y la existencia de anormalidades electrofisiológicas. Encontramos una sensibilidad del 82% y una especificidad del 75%, lo cual es bastante bueno. El estudio de Robert Wainner et al en la radiculopatía cervical mostró virtualmente un 100% de sensibilidad. En términos de facilidad de provocación con técnicas neurodinámicas, el test neurodinámico del nervio mediano es probablemente el mayor susceptible para provocar los síntomas. Pero esto no ha sido estudiado. ¿Dónde lleva a cabo su práctica clínica? En Adelaide, en el Sur de Australia. ¿Cuántos proyectos de Neurodynamics Solution® hay abiertos en este momento? ¡Demasiados! ¡ Los días de trabajo son largos en estos tiempos! ¿Cuántos miembros forman parte del equipo de la facultad e investigación de Neurodynamics Solution®? Tenemos unas 15 personas en el equipo: profesores, científicos y clínicos.

¿Cuál es su opinión sobre los conceptos de “deslizamiento” y “tensión”? Con ellos hay dos mecanismos principales, generales y específicos. Las técnicas de tensión producen más tensión y menos deslizamiento que las técnicas de deslizamiento. Por eso, podemos aplicarlas en diferentes situaciones. Las técnicas de tensión son adecuadas para una persona cuyo dolor es relativamente pequeño y con una función bastante buena. Esta tipo de técnica normalmente afectará a las alteraciones mecánicas más directamente que el deslizamiento. Pero el deslizamiento es mejor para alivio a nivel espinal y es un mecanismo hipoalgesico bastante global. Produce una mayor excursión en los nervios y probablemente mayor modulación del dolor por mediación de mecanismos cerebrales, propioceptivos y de movimiento. ¿Cuál es su opinión acerca de la incorporación de Neurodynamics Solution® por los fisioterapeutas españoles? La fisioterapia española ha acogido Neurodynamics Solution® realmente bien. Estoy muy contento con su capacidad de aprender y practicar la materia y estoy convencido de que hay un futuro brillante tanto para la fisioterapia española como para la aplicación de la neurodinamia. España es uno de mis países favoritos y estoy realmente entusiasmado con la idea de volver. Y eso se lo tengo que agradecer a España.

Visita del Dr. Michael Shacklock al equipo de la Cátedra

Fisioterapeutas por el mundo

Pedro Salgado Fuentes Fisioterapeuta en Chile Por Dr. Ricardo Ortega Santiago

“La Fisioterapia forma parte del equipo en UCI, cirugía, atención ambulatoria y gestión” Pedro Salgado Fuentes estudió Fisioterapia en la Universidad Mayor y luego, realizó un máster en la Universidad Andrés Bello. Pedro, ha trabajado en el Hospital del Trabajador Santiago de Chile y actualmente ejerce la profesión de manera privada y como Kinesiólogo Staff de la Clínica Alemana Santiago. De una conversación en vacaciones nació la empresa Physiodynamic. Junto con Gustavo Torres, también fisioterapeuta, tuvimos la inquietud de estudiar en el extranjero sin antes cuestionarnos por qué no realizar nosotros mismos la gestión de invitar a nuestro país a investigadores que consideramos relevantes para nuestra profesión y que los postgrados en nuestro país no eran capaces de ofrecer. De allí nace Physiodynamic. Comenzamos con Deborah Falla para luego seguir con Mark Jones, Lorimer Moseley, Gwendolen Jull, Jeremy Lewis, Chad Cook, Cesar Fernández-de-lasPeñas, Andrzej Pilat, Concepto Shirley Sahrmann, Maitland Concept, FMS-SFMA, David G. Simons Academy (DGSA™), entre otros grandes exponentes

de la Kinesiología (Fisioterapia) mundial que han aceptado nuestra invitación para ser parte de la formación profesional de los Kinesiólogos chilenos y extranjeros que se han formado en nuestra empresa. ¿En aspectos legales la fisioterapia en Chile se asemeja a la española? Por lo que he leído y conversado, la fisioterapia española es similar a la chilena. Para que un paciente pueda ser atendido por un Kinesiólogo, se necesita una orden médica. Esta orden kinésica es obligatoria. Junto con nosotros trabajan auxiliares, médicos fisiatras (médicos especialistas en rehabilitación), médicos especialistas en traumatología y otros profesionales de la rehabilitación.

Fisioterapeutas por el mundo En cuanto a la fisioterapia asistencial en Chile ¿qué tipos de centros existen? Tenemos centros de atención pública, clínicas privadas y consultas de profesionales independientes. Depende del acceso que posea cada paciente según su sistema de salud y de la capacidad económica de la persona. ¿Cómo funciona la fisioterapia en los hospitales públicos? ¿Existen los equipos multidisciplinares? La Fisioterapia en el sistema público es parte fundamental del equipo de salud. Forman parte del equipo en UCI, cirugía, atención ambulatoria y cada vez más en los procesos de gestión. El problema es que los contratos son limitados, por lo que no hay suficientes Fisioterapeutas para atender a toda la población que lo necesita. Los recursos destinados no son los acordes a la demanda de la población y muchos de ellos se ven sobrepasados por la cantidad de atenciones. En relación a la práctica clínica privada ¿con que tipos de técnicas se trabaja? Se trabaja bajo las técnicas reguladas legalmente para los Fisioterapeutas. Técnicas musculo-esqueléticas y

respiratorias, terapias ventilatorias, masoterapia, y ejercicio terapéutico entre otras técnicas exclusivas de la profesión. Hemos comprobado que las técnicas que usamos los fisioterapeutas en Chile son similares a las que usan nuestros compatriotas en España. ¿Difiere en contenido la formación de grado en fisioterapia respecto a la Española? ¿Cuántos años tarda en formarse un fisioterapeuta en Chile? En Chile se estudia 5 años para ser Fisioterapeuta. Los master requieren 2 años de dedicación y los doctorados 3 años. El problema, desde mi punto de vista, es que los mismos profesores de pregrado realizan postgrados en gran parte de ellos. El tipo de alumno y, por ende, de formadores debería ser distinto. ¿Qué tipo de formación se puede hacer postgrado? Es variada. Postgrados musculo-esqueléticos, respiratorios, adulto e infantil, neuro-rehabilitación, gestión, investigación, y salud de la mujer entre otros. Es decir, cualquier tipo de formación propia de la Fisioterapia. En cuanto a la Formación postgrado los fisioterapeutas Chilenos ¿Cuáles son las técnicas que más demandada tienen? Las más demandadas son la formación respiratoria (terapistas respiratorios), y musculo-esquelética, que incluirían por ejemplo las terapias manuales y la punción seca. ¿Es común la formación en universidades privadas? ¿Hay más universidades privadas que públicas? ¿Cuánto puede valer el grado en fisioterapia en una universidad pública y privada? Sí, es común la formación privada ya que existen más escuelas que en la pública. Existen alrededor de 26 Universidades (111 escuelas de Kinesiología) que imparten la carrera y un instituto profesional. Lo importante para la profesión es que la formación debe ser universitaria y esta universidad debe estar acreditada (aunque no obligatoria) para vincularla con mayor calidad en la formación y en la rigurosidad en los procesos administrativos y académicos. En una universidad pública, la carrera puede costar alrededor de 3.500.000 pesos chilenos (unos 5.000

Fisioterapeutas por el mundo €) y en una privada puede alcanzar incluso los 4.865.000 (unos 7.000 €). Los precios son variados. Según datos del Ministerio de Educación (2015) el sueldo de un Fisioterapeuta al cuarto año de graduarse, fluctúa entre los 800.000 (1.200 €) y 1.200.000 pesos chilenos (unos 1.700€). Según datos de nuestro ex-presidente del Colegio de Kinesiólogos, Leandro Miret, un fisioterapeuta tiene un salario cercano a 700.000 pesos chilenos mensuales (1.000€) en el sistema público e incluso en consultorios podría no superar los 500.000 en algunos casos. ¿Cómo es el día a día con los pacientes en Chile? ¿Con qué tipo de personas sueles trabajar? Trabajo con mis pacientes particulares durante 1 hora cada sesión y en la clínica tengo tres pacientes por hora. Atiendo adolescentes y adultos sobre todo con lesiones musculo-esqueléticas. Particularmente hombro-codo y cadera. Hay muchas personas que solo acuden al fisioterapeuta cuando tienen una molestia. ¿Hay cultura de la prevención en Chile? La gran mayoría acude a nosotros por molestias o lesiones. La cultura de la prevención es casi nula en nuestro país lamentablemente. Se ve más la cultura del kinesiólogo como un ente preventivo entre los deportistas profesionales. ¿Qué opina de la fuga de cerebros de fisioterapeutas a otros países? Personalmente creo que sucede en todos lados. Un “cerebro” siempre está en busca de lo que él cree mejor para su formación y ejercicio. Si es en su país y/o en otro depende de la calidad de la formación disponible y los intereses personales. Lo importante es que como profesión siempre entreguemos lo correcto y mejor disponible a nuestros pacientes. El centro de nuestras intervenciones es y debe ser siempre el Paciente.

Avances tecnológicos en Fisioterapia

Beneficios de la Terapia Acuática: Efectos de la inmersión sobre el Sistema Nervioso Central Por Javier Güeita Rodríguez, PT, PhD. Profesor Universidad Rey Juan Carlos. Tutor de la Association International Aquatic Therapy Faculty

xiste actualmente gran conocimiento en terapia acuática acerca de la biomecánica, las respuestas cardiovasculares al ejercicio en agua, el consumo de oxígeno, la frecuencia cardiaca o el dolor, entre otros (Denning et al., 2012). Pero poco se conoce sobre las respuestas neurales de nivel superior respecto a la inmersión en agua y el ejercicio dentro de la misma (Schaefer et al., 2016). El objetivo de este artículo será determinar como el trabajo dentro del agua influencia la salud cerebral, lo cual se presenta esencial para comprender beneficios de la terapia acuática en muchas patologías, no solo en neurología. EFECTOS SOBRE LOS FLUJOS CIRCULATORIOS La inmersión genera un aumento de los flujos circulatorios, fundamentalmente a nivel de la circulación central. Esto aumenta el volumen cardiaco, provocando que el corazón reaccione disminuyendo su ritmo cardiaco a la vez que sube el volumen sistólico. Se relajan los vasos sanguíneos

periféricos, disminuyendo la presión sanguínea. (Becker et al., 2009) La inmersión provoca que los diámetros arteriales y la velocidad de flujo sanguíneo cerebral (CBFV) aumenten durante el tiempo que se está dentro del agua, lo cual genera un efecto positivo como veremos a continuación. El flujo sanguíneo en la arteria cerebral anterior y posterior aumentan significativamente, proporcionando mayor flujo al cerebro, no siendo dependiente del tiempo de exposición y si de la profundidad (Pugh et al., 2015); incluso la velocidad en la arteria cerebral media y posterior aumentan desde el primer minuto de inmersión de manera significativa. Además se ha visto que este aumento de flujo (7%) persiste durante el ejercicio (Carter et al., 2014). La presión hidrostática asociada con la inmersión en el agua sería el factor que aumentaría la CBFV, lo cual proporcionaría una base para estudios relacionados con el impacto del ejercicio acuático como una terapia para mejorar la función cerebrovascular y la salud del cerebro, pues mucha es la literatura acerca

Avances tecnológicos en Fisioterapia de los efectos beneficiosos del ejercicio sobre la salud cerebral, incluyendo la disminución del riesgo de eventos cerebrovasculares e impactos positivos en la función cognitiva (Hillman et al., 2008).

el agua para los pacientes neurológicos. Debido a la mecánica de fluidos se puede incrementar la activación cortical específicamente en áreas sensoriomotoras durante la inmersión. La inmersión a nivel de la cadera ha mostrado incrementos La hipótesis que se maneja es que la inmersión de actividad en áreas sensoriales y motoras del en el agua al nivel de la aurícula derecha en los córtex de sujetos sanos medidos por espectroscopia seres humanos aumentaría la perfusión cerebral. funcional de infrarrojo (fNIRS) (Sato et al., 2012). La inmersión en el agua en reposo tiene impactos Sato encontró incrementos en las concentraciones significativos sobre las variables hemodinámicas de Hemoglobina oxigenada (OxyHb) en las áreas que se asocian con aumentos en CBFV. Aumentos sensoriomotoras del córtex, incluyendo áreas 3b y 1. episódicos en la perfusión cerebrovascular y el estrés La inmersión hasta el esternón aumentó potenciales por cizallamiento en las arterias periféricas modulan evocados somatosensoriales. También, atenuación de la función endotelial (Tinken et los potenciales evocados motores de “La inmersión en agua al., 2010) y la exposición episódica la extremidad superior provocados crónica al esfuerzo induce la activa varias modalidades por otro estímulo, medido por somatosensoriales adaptación endotelial (Naylor et al., estimulación magnética transcraneal distintas, incluyendo la 2011; Tinken et al., 2010), pudiendo (TMS), lo cual sugiere una reducción táctil, la presoria y la tener efectos beneficiosos sobre la relacionada con señales inhibidoras térmica” función endotelial que mejoran la desde la corteza somatosensorial a salud del cerebro. áreas motoras (Sato et al., 2013). EFECTOS SOMATOSENSORIALES Y MOTORES La inmersión en agua activa varias modalidades somatosensoriales distintas, incluyendo la táctil, la presoria y la térmica (multimodal). Los inputs somatosensoriales pueden inducir una variedad de respuestas cardiovasculares y respiratorias, como son la disminución de la frecuencia cardíaca, el aumento del volumen sistólico o la reducción de la capacidad residual funcional. La evidencia de investigaciones en torno al cerebro, acerca de los efectos fisiológicos de la inmersión unida al movimiento, indican la efectividad de la intervención acuática en neurología dado que la activación cortical de patrones de una actividad motora concreta es diferente en agua, comparada al entorno terrestre. Diversos beneficios para pacientes neurológicos sugieren que la inmersión en agua puede influir en el procesamiento cerebrocortical, pero esto aún está en estudio. Por tanto, dilucidar los procesos somatosensoriales corticales inducidos por la inmersión en agua y los efectos de la inmersión en agua en el procesamiento de otros estímulos sensoriales ayudará a delinear los mecanismos de procesamiento sensoriomotor y facilitará el desarrollo de mejores intervenciones terapéuticas en

Sin embargo, la excitabilidad primaria motora cortical NO se consigue solo con la inmersión, pues son inputs de baja intensidad (solo hay aumento de input cutáneo, disminución de potenciales o inhibición de activación si compite con otro estimulo). La inmersión solo estimula y modula procesamiento sensoriomotor debido a la entrada de inputs cutáneos de fibras tipo II (area 3B, Brodmann). Para conseguir excitabilidad en los circuitos intracorticales y corticoespinales se necesita MOVIMIENTO (inmersión con flujo) dentro del agua. Durante el ejercicio en el agua, los músculos y articulaciones son forzados a trabajar en posiciones inestables. La estimulación sensorial mediante flujo laminar/turbulento en el agua a nivel del cuerpo entero, provoca activación motora en la mano (Sato et al., 2014). Su teoría es que la excitabilidad aumentada dentro del lado contralateral de áreas motoras tras estar expuesto a una estimulación por flujo de agua (movimiento) es debida al incremento de la intensidad del estímulo inducida por el flujo laminar (Sato et al., 2014). La estimulación mediante flujo laminar provocó un aumento en la excitabilidad corticoespinal y disminuyó la inhibición intracortical, la cual se mantuvo hasta 30 minutos tras el tratamiento. Y sin embargo,

Avances tecnológicos en Fisioterapia al estimular directamente mediante la sensación del flujo laminar o turbulento la mano entera, se aumentó la excitabilidad motora a nivel cortical, medida por estimulacion magnética transcraneal (TMS) (Sato et al., 2015) Medidas de resultados como la fNIRS y la TMS son muy dependientes de la temperatura corporal y del flujo de sangre, factores ambos que varían constantemente en el agua, con lo que complican la medición a veces. Por lo que se usan también otras mediciones indirectas, más sencillas, para ver cambios cerebrales. La “interferencia de dobles tareas” puede ser un ejemplo (Woollacott & Shumway-Cook, 2002) TRANSFERENCIA Y APRENDIZAJE. DOBLES TAREAS DURANTE EL TRABAJO EN EL AGUA Una tarea de equilibrio postural dentro del agua aumenta la actividad cerebral (Sato et al., 2012). Si le añadimos una tarea cognitiva simultanea (vigilancia auditiva por ejemplo), habrá “interferencia de dobles tareas”. Schaefer (2015) desarrolló una investigación en la cual su hipótesis fue que en el agua será mayor la interferencia, al haber menos recursos neurales disponibles para completar la segunda tarea (al estar involucrados más de los habituales en la tarea motora). Pero la realidad fue que hubo menor interferencia en agua que en seco, como evidenciaron los menores errores en la tarea cognitiva en agua, tanto si fue realizada sola o a la vez que la tarea motora. Una razón de por qué los errores de vigilancia auditiva no fueron mayores en el agua que en tierra, a pesar de que hay potencialmente mayor actividad sensoriomotora del cerebro (Sato et al., 2012), puede ser debida al cambio en la conducción de los nervios parasimpáticos subyacentes. Diversos estudios han observado consistentemente que la presión hidrostática durante la inmersión en agua hasta el nivel del cuello, desplaza el volumen de sangre periférica a la región torácica, lo que aumenta el volumen sanguíneo central y el volumen sistólico (Arborelius et al., 1972; Epstein et al., 1981; Johansen et al., 1997). Este evento hemodinámico aumenta la presión dentro de las estructuras venosas

y arteriales cercanas y estimula barorreflejos, que se piensa que elevan el tono vagal y la conducción parasimpática (Bomba et al., 2001). Esta hipótesis se refuerza por la reducción y la variabilidad de la frecuencia cardiaca, la presión arterial, el cortisol en plasma y las concentraciones de aldosterona estando en agua termoneutral, en comparación con estar fuera de ella (Sramek et al., 2000;. Al Haddad et al., 2010) Por otra parte, las características de una mayor activación parasimpática, como la reducción de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, se asocian con un mejor rendimiento cognitivo (Van Roon et al., 2004; Duschek et al., 2009) y pueden explicar en parte por qué los participantes en el estudio de Schaefer (2015) mostraron menos errores de escucha en el agua que fuera, sin importar la condición (simple o doble tarea) Los resultados de Schaefer sugieren que los participantes sanos se balancean más y también cometen menos errores “cognitivos” en el agua que en tierra. Dado que en patología neurológica, se muestra una disminución en funciones sensoriomotoras y cognitivas (Miyai et al., 2002), la inmersión en agua puede ser un entorno eficaz y viable en el tiempo para desafiar la función cognitiva y el equilibrio a la vez. En conclusión, existen muchas razones para investigar el efecto terapéutico del entrenamiento en el agua sobre la función cerebrovascular y la salud en humanos.

¡PRÓXIMAMENTE!

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Entendiendo al paciente

Importancia de la Comunicación en la Relación Terapéutica. Claves para la mejora asistencial en fisioterapia Por Dra. Margarita Cigarán Méndez ELEMENTOS BÁSICOS DE LA RELACIÓN TERAPEÚTICA

relación terapéutica o positiva como sentimientos de agrado, respeto y confianza por parte del paciente hacia el terapeuta combinados con sentimientos Una relación positiva entre terapeuta y paciente es un similares de parte de este hacia el paciente. Cuanto predictor positivo de buenos resultados terapéuticos mejor sea la relación, más dispuesto se encontrará (Keijsers, Schaap y Hoogduin, 2000) y contribuye a compartir sus problemas con el terapeuta y más sustancialmente a estos últimos. De todos modos, probable será que colabore y participe activamente aunque se considera un elemento necesario, no es en los procesos de evaluación e intervención. suficiente; en la gran mayoría de los casos se requiere Terapeuta y paciente deben experimentar un además el empleo de técnicas específicas. Badós sentimiento de “nosotros” y constituir un equipo, López y García Grau (2011) señalan que un aspecto una alianza en el trabajo conjunto hacia la fundamental de la situación terapéutica es la propia consecución de los objetivos terapéuticos. Se relación entre terapeuta y paciente. Esta han destacado tres componentes en puede definirse como los sentimientos esta alianza terapéutica: a) vínculo “Un aspecto y actitudes que los participantes en la emocional positivo entre paciente y fundamental de la terapia tienen entre sí y la manera en situación terapéutica terapeuta, b) acuerdo mutuo sobre las que los expresan. es la propia relación metas de la intervención, y c) acuerdo mutuo sobre las tareas terapéuticas. entre terapeuta y Goldstein y Myers (1986) definieron la paciente”

El Profesor Carlos Pacheco enseñando cómo tratar a los pacientes durante el Curso de Terapia Fascial Instrumentada con Ganchos organizado por Axis Formación

Entendiendo al paciente

1. CARACTERÍSTICAS DESEABLES DEL TERAPEUTA: La relación terapéutica, y en general, los resultados de la terapia se ven influidas por una serie de características del terapeuta y del paciente que se tratan a continuación (Ruiz y Villalobos 2004): -Tener un interés sincero por las personas y su bienestar; esto implica no tratar de obtener beneficios personales y no anteponer las propias satisfacciones a las necesidades del paciente. -Saber y aceptar que hay estilos de vida diferentes, todos ellos respetables y creer en que todas las personas tienen aspectos positivos que pueden desarrollar. -Autoconocimiento. Conocer cuáles son los propios recursos y limitaciones tanto personales como técnicos. Limitaciones personales serían miedo al fracaso, necesidad excesiva de control, necesidad de aprobación, creencia en que los propios valores son los más adecuados, etc. Estas limitaciones pueden conducir a comportamientos antiterapéuticos tales como evitar aspectos conflictivos, tratar sólo los aspectos más superficiales del problema, dominar las sesiones, enfadarse con los pacientes que no cumplen, evitar el uso de confrontaciones o satisfacer las necesidades de dependencia de los pacientes. Badós López y García Grau (2011). - Autorregulación. El autoconocimiento debe ir ligado a una correcta autorregulación para que los propios problemas y dificultades no interfieran en el tratamiento.

- Conocimiento de contextos socioculturales diversos. Conviene que el terapeuta conozca las normas y valores de los contextos socioculturales de sus pacientes, ya que pueden influir en los problemas de estos o en la fijación de los objetivos terapéuticos. - Haber recibido una buena formación teórica y práctica y confiar en su propia habilidad y técnicas terapéuticas. - Energía y persistencia. Hacer terapia cansa física y emocionalmente, por lo que se requiere una buena dosis de energía. Es probable que los terapeutas pasivos y con poca energía inspiren poca confianza y seguridad a sus pacientes. Añadir además que el éxito de unos buenos resultados terapéuticos requiere tiempo, por lo que se necesita paciencia y persistencia. - Flexibilidad. Un terapeuta debe saber adaptar sus métodos y técnicas a los problemas y características de cada paciente. Y por tanto, debe estar abierto a la adquisición de nuevas competencias. 2. ACTITUDES BÁSICAS DEL TERAPEUTA QUE FAVORECEN LA RELACIÓN. Existen tres actitudes fundamentales que son la empatía, la aceptación incondicional y la autenticidad. A estas tres actitudes puede añadirse la escucha activa, la cual es un elemento fundamental de la empatía. Estudios de diversas orientaciones terapéuticas y con diversos problemas y han mostrado que existen asociaciones significativas positivas entre estas actitudes y los resultados del tratamiento (Keijsers, Schaap y Hoodguin, 2000).

Entendiendo al paciente Y por último, autenticidad lo que -Escucha activa: Saber escuchar es “Un aspecto implica ser uno mismo, comunicar los fundamental en terapia. Al escuchar, fundamental de la a) se facilita que los pacientes hablen situación terapéutica propios sentimientos y experiencias sobre sí mismos y sus problemas es la propia relación internas. Badós López y García Grau (2011) concluyen que el terapeuta poco y comuniquen información entre terapeuta y auténtico enmascara sus sentimientos relevante; b) aumentan las paciente” y opiniones, muestra sonrisas forzadas probabilidades de comprender mejor y utiliza frases poco espontáneas o con al paciente; c) se potencia la relación doble sentido. Un buen terapeuta debe ser capaz de terapéutica; d) se anima a los pacientes a ser más expresar algo de sí mismo. responsables de su proceso de cambio y a ver al terapeuta más como un colaborador que como un Sin embargo, la espontaneidad total no es experto; y e) es más probable que la intervención adecuada; la expresión de experiencias, opiniones y terapéutica tenga éxito. sentimientos debe ser en beneficio del paciente. Beck -Empatía: La empatía es la capacidad de: a) comprender a las personas desde su propio marco de referencia en vez del correspondiente al terapeuta, y b) saber comunicar a la persona interesada esta comprensión. La empatía implica en primer lugar entrar en el marco de referencia del paciente y comprender sus sentimientos, percepciones y acciones; es decir, ver las cosas no como son “objetivamente” o como las vería uno mismo de estar en el lugar del paciente, sino tal como el cliente las experimenta. En segundo lugar, es preciso comunicar al paciente la comprensión de los sentimientos y significados que expresa de modo manifiesto o latente. Ahora bien, lo importante es que el paciente llegue a sentirse comprendido. Badós López y García Grau (2011)

et al. (1979/1983) han señalado que un terapeuta ha de conjugar la sinceridad con el tacto, la diplomacia y la oportunidad para no perjudicar al paciente o a la relación terapéutica. En ciertos casos, la franqueza puede ser percibida como crítica, hostilidad o rechazo. La situación terapéutica requiere saber qué decir o expresar, cómo y en qué momento. Se considera positivo para el tratamiento que el terapeuta exprese adecuadamente sentimientos de interés, aprecio, ánimo y aprobación, aunque sin caer en el exceso.

-Aceptación incondicional: Se han distinguido varios componentes en la aceptación incondicional (Cormier y Cormier, 1991/1994; Goldstein y Myers, 1986): - Compromiso hacia el paciente. El terapeuta demuestra su interés y disposición ayudarle. La preocupación por el cliente debe ser genuina (y no simulada; si este fuera el caso, habría que cambiar de terapeuta) y no rutinaria, y el cliente no debe sentirse agobiado ni culpable por la gran dedicación del otro. - Esfuerzo por comprender. El terapeuta muestra este esfuerzo de varias maneras: escuchando atentamente, haciendo preguntas para obtener la visión del paciente sobre sí mismo.- Actitud no valorativa. Es importante que el paciente perciba que se le acepta incondicionalmente como persona, sin emitir juicios de valor sobre sus pensamientos, sentimientos y conductas.

Especialidades en Fisioterapia

Fisioterapia en el Suelo Pélvico Por la Prof. Ana de la Llave

A día de hoy, la patología del suelo pélvico suele ser una gran desconocida. La mayoría de la población oye hablar de la fisioterapia respiratoria, deportiva, infantil,… y sabe identificar la labor del fisioterapeuta con sus pacientes, cosa que no ocurre cuando se relaciona con el ámbito uroginecológico.

l suelo pélvico o periné es el conjunto de planos músculo-aponeuróticos cuya función principal es el sostén de las vísceras que son la vejiga, el útero y el recto, por tanto podríamos hablar de diafragma pélvico (Fig. 1). Dentro de sus funciones están la defecación, la micción, el coito y el parto, por ello, son músculos que igual que cualquier otro, hay que cuidar y tratar. En este caso, las disfunciones generan un problema social, por eso son cada vez más los pacientes que acuden a tratamiento por iniciativa propia, o derivados de otras especialidades médicas como la ginecología o la urología. Algunas disfunciones del suelo pélvico en las que puede ayudar la fisioterapia pelviperineal son incontinencia urinaria, incontinencia fecal o de gases, prolapsos, dolor perineal, estreñimiento

crónico, durante el embarazo y en el postparto, y disfunciones sexuales (dispareunia, vaginismo y disfunción eréctil). Incluso los niños pueden tener problemas de suelo pélvico si con más de 7 años se hacen pis en la cama (enuresis nocturna), o también las mujeres que realizan deportes de alto impacto o hiperpresivos (running, tenis, atletismo, levantamiento de pesas). No podemos olvidar que podemos encontrar disfunciones o algias perianales por traumatismos anorectales causados por heridas por empalamientos, endoscopias, enemas, cirugías o la introducción de cuerpos extraños. “La fisioterapia pelviperineal ayuda a la incontinencia urinaria, incontinencia fecal o de gases, estreñimiento crónico...”

Especialidades en Fisioterapia La Fisioterapia pelviperineal no sólo se aplica con un objetivo curativo, también se puede realizar de modo preventivo tanto en mujeres (durante el embarazo), como en hombres (aunque no hayan pasado por una cirugía previa) Es muy importante llevar a cabo una buena anamnesis en la primera consulta en la que detectaremos los problemas del paciente. Conocer los antecedentes médicos, familiares, así como la práctica de determinados deportes que son más lesivos para el suelo pélvico, junto con las características de los episodios de incontinencia, hace que podamos enfocar mejor el tratamiento. Otro dato esencial se va a obtener de la exploración física en la que realmente se va a valorar tanto de forma estática como dinámica el estado de la musculatura del suelo pélvico. Además de la anamnesis y la exploración física debemos hacer la valoración de la estática por su relación biomecánica con el suelo pélvico. Si la cincha abdominal está hipotónica o bien existe una hiperlordosis lumbar, se produce un desplazamiento anterior de la línea ombílico-pubiana, con el resultado de una pérdida progresiva en la capacidad de sostén de los órganos pélvicos. Este mecanismo favorece una hipotonía de la musculatura del suelo pélvico, y la aparición de prolapsos pélvicos.

manuales, técnicas comportamentales (en los músculos, cambios en los hábitos de vida e incluir a otros profesionales), Biofeedback, electroterapia vía vaginal o anal, masaje perineal para hipertonía, cinesiterapia, ejercicios hipopresivos y de Kegel, trabajar la postura del suelo pélvico y la cincha abdominal, y punción seca de los puntos gatillo miofasciales. Dolor de origen urogenital, dolor pélvico crónico, síndrome de vejiga dolorosa / cistitis intersticial, prostatitis crónica, síntomas irritantes de micción y intestino, son un conjunto de síndromes que van a provocar dolor en la zona del diafragma pélvico. Ragi Doggweiler-Wiygul (2004) concluyen en su estudio, que es necesario valorar la presencia de puntos gatillo miofasciales ya que pueden ser la causa única o concomitante de estos síndromes dolorosos,

Cada vez son más los centros de Fisioterapia que se dedican exclusivamente al tratamiento de la mujer centrándose en el embarazo y el postparto. Incluye ejercicios durante el preparto, preparación para la dilatación, posturas facilitadoras para el parto, masaje perineal para que el momento del parto sea menos traumático para sus tejidos. Durante el postparto el tratamiento se centra en tratar las cicatrices de la episiotomía y cesárea y el entrenamiento de la musculatura. Los tratamientos fisioterápicos que se llevan a cabo son diversos, técnicas

Especialidades en Fisioterapia demostrándose que la inyección puntual y la punción seca son las modalidades de tratamiento más eficaces para inactivar los puntos gatillo y proporcionar un rápido alivio de los síntomas. Ya en 2002, Ragi Doggweiler-Wiygul, aplicaron tratamiento en los puntos gatillo miofasciales localizados en los músculos del suelo pélvico, así como en los músculos glúteo, piriforme, infraespinoso y supraespinoso, a un grupo de sujetos con cistitis intersticial y dolor pélvico crónico, encontrando una mejoría y resolución de los síntomas. La disfunción sexual es común en hombres con síndrome de dolor pélvico crónico refractario, por ello, Anderson et al. (2006) aplicaron un protocolo de liberación del punto gatillo encontrando una mejoría significativa en el dolor pélvico, en los síntomas urinarios, la libido, el dolor eyaculatorio y la disfunción eréctil y eyaculatoria. En 2014 Huang QM et al. realizaron un estudio para el tratamiento de la dismenorrea primaria. Después del tratamiento de los puntos gatillo miofasciales en los músculos recto abdominal y oblicuos con acupuntura (Fig. 2) y ejercicios de estiramiento abdominal, los síntomas mejoraron significativamente. Al año, la efectividad fue del 100% y además, todos los síntomas asociados de dismenorrea primaria se redujeron o desaparecieron (Fig. 3). Habiéndose encontrado buenos resultados en el tratamiento de los puntos gatillo que provocan dolor de origen miofascial, actualmente, además de realizar tratamiento manual de los mismos, se añade el tratamiento mediante punción seca. Se aplica tanto en musculatura superficial como profunda incluyendo: oblicuos, bulboesponjoso, isquiocavernoso y transverso superficial como músculos más superficiales, y obturador interno, pubococcígeo, ileococcígeo y coccígeo, como músculos profundos.

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Jornada de Actualiza

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ación en Punción Seca

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Mayo 2017

Congresos

Jornada de Actualización en Punción Seca 18 de Marzo de 2017

l pasado 18 de Marzo se realizó en Madrid la “I Jornada de Actualización en Punción Seca” donde los docentes e investigadores de la nuestra Cátedra expusieron los últimos avances y resultados de los estudios acerca de la técnica de Punción Seca.

Jaime Salom fue el encargado de realizar la presentación de la Jornada donde dio a conocer datos referentes a los estudios publicados por la Cátedra en el ámbito de la terapia manual y la punción seca, donde en apenas dos años, hay indexados 17 artículos de impacto. Del mismo modo, se presentó el histórico en cuanto a la formación en terapia manual y punción seca, llegando a algo más de 2000 alumnos/curso. Para finalizar, se dio a conocer la llegada de la Cátedra a Italia y el equipo de trabajo que de forma paralela desarrollan los proyectos de investigación y docencia. Por último, se presentó el subgrupo de la Asociación española de Fisioterapeutas en Fisioterapia Invasiva, donde los profesores César Fdez de las Peñas, como director del subgrupo, el Prof. José Luis Arias, como vicepresidente, el Prof. Jorge Rodrigo de la UCLM será vocal y Prof. Jaime Salom como tesorero, forman la junta directiva y que velará por los intereses de todos los fisioterapeutas que utilizan técnicas de fisioterapia invasiva. La Jornada trascurrió con las presentaciones de los docentes D. María Palacios, D. José Luis Arias, D. César Fdez, Dª Ana I. de la Llave y D. Jaime Salom sobre temas relacionados a la punción seca en la ATM, tendón, suelo pélvico, pacientes neurológicos y punción seca ecoguiada. En el descanso se hizo entrega por parte de la Cátedra dos premios de reconocimiento. El primero de ellos fue para la AEF (Asociación Española de Fisioterapeutas), el premio fue recogido por D. Miguel Ángel Alcocer como miembro de la Junta Directiva; mientras que el segundo reconocimiento fue para la Asociación Española de Dolor Miofascial y Punción Seca, y su presidente D. César Calvo fue el encargado de recoger dicho premio. Gracias a ambas instituciones por estar con nosotros en dicho evento. Del mismo modo, agradecer a nuestro colaborador Axis Formación su colaboración para el evento, al igual que empresas como Agupunt, Elsevier y Sonosite con las que colaboramos de forma estrecha desde la Cátedra y son el mejor de nuestros aliados para desarrollar nuestra labor.

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Jornada de Fisioterapia Musculoesquelética 26 y 27 de Mayo de 2017

n Mayo se celebró en Leganés el otro evento en el que la Cátedra fue participe de forma activa junto a Axis Formación y el Centro de Fisioterapia Ladislao Campos. Dicha Jornada fue presentada por el Ilustrísimo Alcalde de Leganés, D. Santiago Llorente y el Ilustre Decano del Colegio Profesional de Fisioterapeutas de la C. Madrid, D. José Antonio Martín Urrialde.

Los ponentes, referentes dentro del ámbito de la fisioterapia manual fueron los encargados de darle brillo a una Jornada en la que más de 250 asistentes pudieron no sólo escuchar las nuevas tendencias de dicha especialidad, si no que la Jornada se cerró con la evaluación y tratamiento de pacientes en directo por parte de varios ponentes. La Jornada que se celebró en dos días, tuvo un primer encuentro con el razonamiento clínico a través de Arturo Such, la terapia miofascial del Prof. Pilat o el manejo clínico del hombro mediante la punción seca por César Fdez de las Peñas. Tras ellos, Gustavo Plaza, nos acercó la FBE acerca de las manipulaciones vertebrales y dio paso a los ejercicios de control motor cervical de D. Alicia Urraca. La mañana se cerró con D. Jeremy Lewis, llegado desde Londres, donde realizó una Masterclass sobre el manguito rotador y su abordaje mediante la terapia manual y el ejercicio terapéutico. Dando resultados interesantes acerca del manejo del dolor de hombro. Por la tarde, Rubén Fernández, como formador de RPG dio su visión del manejo de dicho concepto en el miembro superior, seguido por Juan López que presentó el método POLD en el complejo escapulohumeral y Carlos López Cubas que expuso todo lo relacionado con la terapia neural en el cuadrante superior. La Jornada del sábado, fue inaugurada por Dª Renée de Ruijter que como miembro de IFOMTP realizó un repaso a la historia de la Fisioterapia Manual en Europa. Posteriormente, se dio paso a los denominados conceptos de la “M”. Los formadores oficiales de McKenzie (Pepe Guillart), McConell (David Saorin), Maitland (Ladis Campos) y Mulligan (Francisco Neto) ofrecieron su metodología de trabajo y resultados en las diferentes patologías del cuadrante inferior. No faltó a la cita el Subgrupo de Terapia Manual de la AEF, que mediante su representante Miguel A. Alcocer dio a conocer el trabajo que realiza su subgrupo e invitó a todos los asistentes a caminar juntos en la misma dirección. La Jornada fue clausurada de forma brillante por los formadores Maitland, Mulligan y McKenzie que juntos evaluaron y trataron in situ a un par de pacientes, cosas que todos los asistentes agradecieron por la dinámica de la Jornada y por ver la aplicabilidad clínica de dichos conceptos.

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TÍTULOS DE EXPERTO URJC

EXPERTO EN TERAPIA MANUAL OSTEOARTICULAR Y PUNCIÓN SECA MUSCULAR DEL APARATO LOCOMOTOR (VI Edición) El dolor en el aparato locomotor y músculo-esquelético es una de las grandes epidemias del siglo XXI. La terapia manual, como herramienta de la Fisioterapia, constituye un aspecto importante dentro del abordaje del dolor crónico. La terapia manual hace uso del método científico para el abordaje del dolor en el aparato locomotor, siempre con un apoyo en la evidencia actual y en la experiencia clínica. El objetivo del título es capacitar al alumno en el uso y dominio teórico-práctico de las herramientas que ofrece la terapia manual, dentro de un contexto multidisciplinar con objeto del abordaje de la patología dolorosa del aparato locomotor. El programa del curso se divide en 12 seminarios presenciales de viernes-sábado en los que se desarrollará el razonamiento clínico propio de la Terapia Manual dentro de la disciplina y cuerpo de la Fisioterapia. En cada seminario se abordará de forma muy detallada una región corporal del aparato locomotor, a excepción del primer seminario que será de disección y anatomía funcional.

EXPERTO EN FISIOTERAPIA DEL DEPORTE (VI Edición) El papel del fisioterapeuta en el ámbito deportivo es claro hoy en día. De hecho la lesión deportiva y su recuperación van asociadas a la fisioterapia en su vertiente deportiva. Dentro de la disciplina de la fisioterapia, existen múltiples técnicas que van a permitir una pronta recuperación del deportista, siempre y cuando el terapeuta conozca las particularidades del deporte. El objetivo del título es capacitar al alumno en el uso y dominio teórico-práctico de las herramientas que ofrece la fisioterapia en el ámbito del deporte, tanto a nivel aficionado como de élite, dentro de un contexto multidisciplinar con objeto del abordaje de la lesión del deportista.

Formación El programa del curso se divide en 12 seminarios presenciales de viernes-sábado en los que se desarrollará la aplicación clínica de técnicas de fisioterapia más empleadas en el ámbito del deporte. En cada seminario se abordará de forma muy detallada cada uno de los procedimientos propios de la fisioterapia aplicados al deporte: terapia manual, hidroterapia, recuperación funcional, vendajes, electro-estimulación y punción seca. El curso tiene como objetivo que el alumno aprenda a integrar las distintas técnicas y procedimientos de fisioterapia, tales como técnicas de movilización y manipulación articular, vendaje, vendaje neuromuscular, hidroterapia, punción seca, terapia miofascial y/o muscular, electro-estimulación y recuperación funcional, en el ámbito deportivo. EXPERTO EN FISIOTERAPIA INVASIVA: PUNCIÓN SECA, ACUPUNTURA Y ELECTRÓLISIS El dolor en el aparato locomotor y músculo-esquelético es una de las grandes epidemias del siglo XXI. En los últimos años se han desarollado técnicas propias de la disciplina de la fisioterapia que contemplan el uso de agujas con o sin el uso de agentes físicos como la electricidad, dentro de la denominación “Fisioterapia Invasiva”. Las técnicas englobadas en la denominada Fisioterapia Invasiva hacen uso del método científico para el abordaje del dolor en el aparato locomotor, siempre con apoyo de la evidencia actual y en la experiencia clínica. El objetivo del presente título de Experto es capacitar al alumno en el uso y dominio teórico-práctico de las herramientas fisioterápicas mediante el uso de agujas, dentro de un contexto clínico multidisciplinar con objeto del abordaje de la patología dolorosa del aparato locomotor. El programa del curso se divide en 10 seminarios presenciales de viernes-sábado en los que se desarrollará el razonamiento clínico para la aplicación de las distintas técnicas de Fisioterapia Invasiva dentro de la disciplina y cuerpo de la Fisioterapia. En cada seminario se abordará de forma detallada cada una de las técnicas de punción seca, acupuntura y electrolisis. Se abordará la técnica de punción seca para el aparato locomotor y la patología de origen neurológico. A su vez, la formación clínica se acompaña del estudio morfológico de la anatomía mediante un seminario de disección con cadáveres y un seminario de aplicación clínica de la ecografía en el aparato músculo-esquelético.