CHECK LIST / LISTA DE REQUISITOS MONTERREY
Nombre del Asegurado
Fecha
Documentos que deberán entregar para el reembolso de gastos médicos
N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
SI Formato de Aviso de Accidente Formato de Informe Médico Formato de Solicitud de Reembolso Formato de cabio de Beneficiario (se llena en caso de que sea menor de edad) Copia Credencial de Afiliación del Jugador Afectado Copia Identificación Oficial Vigente (IFE, Pasaporte, Cédula Profesional) Copia Comprobante de Domicilio (No mayor a 3 meses) Copia Cédula Arbitral Para pago por transferencia (copia de estado de cuenta e identificación oficial del titular) Estudios Practicados (RX, Resonancias, etc.) Facturas y recibos de pago en original, los cuales deberán contener requisitos fiscales y podrán estar facturados a nombre del jugador, o en caso de minoría de edad a nombre del padre o tutor
Nombre, Fecha y Firma