Papeles Médicos Volumen 19, número 2 by SEDOM web

PAPELES MÉDICOS REVISTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA

vol.19 2010

papeles médicos 2009

2 1

Junta Directiva de la Sociedad Española de Documentación Médica (SEDOM)

VOLUMEN 19 NÚMERO

presidente: Ramón Romero Serrano vicepresidente: Ángel Moreno González secretario: José Antonio Falagan Mota vicesecretario: María Luisa Tamayo Canillas tesorero: Luis Ansorena Pool

papeles médicos REVISTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA

vocales: Josep Maria Casanelles Rosell Juan Pirla Carvajal Gema Rodríguez Rumayor María Luisa Ruiz Cardaba Director: Rafael Aleixandre Benavent Secretario: Jorge Renau Tomás

comité de redacción María Francisca Abad García Eloísa Casado Fernández Paloma Fernández Muñoz Antonio González Sánchez Miguel Moreno Vernis María Pilar Navarro Arranz Pilar Rodríguez Manzano comité editorial Manuel Arranz Lázaro (Valencia) Orencio López Domínguez (Santander) Rafael Peris Bonet (Valencia) Arturo Ramos Martín-Vegue (Madrid) María Rovira Barberá (Barcelona) Javier Yetano Laguna (Vizcaya) revista recogida en : Índice Médico Español y en Documentación Médica Española editor: Sociedad Española de Documentación Médica (SEDOM) Apartado de Correos 1593 50080 Zaragoza secretariasedom@hotmail.com diseño y maquetación: Mariano Drozd

ISSN: 1133-7591 Depósito Legal: Z-268-92

Correspondencia científica: Rafael Aleixandre Benavent Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación López Piñero Avda. Blasco Ibáñez, 15 46010 Valencia

índice

VOLUMEN 19 NÚMERO

4 41

Originales

Originals

Normas de publicación

Publishing standards

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 1

originales Digitalización de historias clínicas y seguridad del proceso Sabartés Fortuny (1) Bernat Martínez-Hidalgo (2) Rodríguez García (3) López Mateo (4) Porqueras Suárez 5)

1. Responsable de Documentación Médica. Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. 2. Director de Sistemas de Información. Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. 3. Responsable de la Unidad de Estadística y

RESUMEN

El objetivo de eliminar el papel en la gestión asistencial comportó en nuestro Departamento la digitalización de historias clínicas. El proceso de digitalización además de permitir el acceso electrónico a los datos de la historia clínica permite resolver un problema creciente de necesidad de espacio en el archivo. Se presentó el proyecto a la Comisión de Historia Clínica que acordó una serie de fases.

Epidemiología. Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. 4. Webmanager del Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. 5. Médico adjunto del Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. Correo: Ricard Sabartés Fortuny. Centro de Documentación Médica. Departamento de Obstetricia, Ginecología y

En lo referente a la seguridad física de los documentos, estos se guardaron en un dispositivo de almacenamiento a largo plazo con una capacidad inicial de 5Tb. Las copias de seguridad se realizaban diariamente contra dos dispositivos diferentes. La seguridad lógica de los documentos generados era lo suficientemente elevada, ya que estos estaban encriptados con una clave triple DES de muy alto nivel y estaban dotados de un sistema de seguridad que comprobaba que estaban siendo manipulados en el entorno adecuado y por un usuario autorizado. Finalmente, la distribución de los documentos se realizaba mediante un servidor web conectado a la intranet.

Reproducción del Institut Universitari Dexeus. Gran vía Carles III 75. Barcelona 08028. Tel. 93 227 47 00 Ext. 22018. Fax: 934187832. E-mail: ricsab@dexeus.com

situación fue otro elemento decisivo. Los diferentes objetivos que se fijó la Comisión de Historia Clínica en su inicio se consiguieron.

Palabras clave:

Historia clínica, Digitalización, Archivo de historias clínicas, Historias clínicas pasivas

Siguiendo adecuadamente todo este procedimiento de digitalización se consiguió aumentar el espacio del archivo y se consiguió a la vez un acceso inmediato a todos los datos de la historia clínica digitalizada. La importancia de poder disponer de un grupo multidisciplinar fue clave para el éxito del proyecto. El análisis y diseño previo de la

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

originales Digitalization of medical records and its security process SUMMARY

Our Department was set the target of eliminating paper from healthcare management procedures, which meant that medical records had to be digitalized. Besides making it possible to access the information on medical records, the digitalization process solved the growing problem of filing space. The project was presented to the Medical Records Commission, which approved a number of stages to complete the process. These records were saved on a long-term storage device with an initial capacity of 5Tb to ensure physical security. Daily backups were made on two different devices. The logical security of the documents generated was sufficiently robust, as they were encrypted using a high-performance triple DES key. A security system was also put in place that checked whether they were being properly handled by authorized users only. Finally, the documents were distributed through a web server connected to our intranet. The close monitoring of the digitalization process made it possible to increase file space and to ensure that all digitalized medical records were immediately accessible. The fact that the project was set up by a multidisciplinary group was key to its success. Its prior analysis and design were also decisive. The various goals initially set by the Medical Records Commission were attained.

Key words:

Medical record, Digitalization, Medical record file, Passive medical records

papeles mĂŠdicos 2010; VOL. 19 NĂşm. 2

originales INTRODUCCIÓN

Durante el verano del año 2007, el Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción del Institut Universitari Dexeus cambió su sede central a una nueva ubicación. Este hecho implicó la necesidad de innovar en distintos aspectos.

siendo archivada la historia clínica por doble dígito Terminal (Figura 1).

Uno de los principales proyectos vinculados a la nueva ubicación fue el de eliminar progresivamente el papel en la gestión asistencial, lo que comportó la necesidad de abordar un nuevo objetivo: la digitalización de historias clínicas. Figura 1: Historia clínica

En la actualidad, el Departamento dispone de tres servicios: Servicio de Obstetricia, Servicio de Ginecología y Servicio de Medicina de la Reproducción. Una serie de Unidades: Unidad de Diagnóstico por la Imagen, Unidad de Citología, Unidad de Ecografía Obstétrica, Unidad de Ecografía de Medicina de la Reproducción y Unidad de Endoscopia. Asimismo el Departamento dispone de un Laboratorio de pruebas hormonales. Por otro lado el Departamento se relaciona directamente con unos Servicios externos: Servicio de Anatomía Patológica, un Laboratorio general y un Servicio de Diagnóstico por la Imagen. El Departamento de Obstetricia, Ginecología y Medicina de la Reproducción dispone de una página Web (www.dexeus.com), así como de una Intranet. Es importante destacar la existencia de una Unidad de Sistemas de Información propia que ha permitido desarrollar diferentes aplicativos en función de las características y necesidades del centro. El proceso de digitalización, además de permitir el acceso electrónico a los datos de la historia clínica, permite resolver un problema creciente de necesidad de espacio en el archivo. Dado todo este contexto se acordó que se iniciara un proceso de digitalización de las historias clínicas sin movimiento en los últimos cinco años. El archivo de historias clínicas del Departamento es un archivo en que se adjudica a cada paciente un número de historia clínica interno

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

En el año 2007 el archivo acumulaba 135.000 historias clínicas activas y 100.000 historias clínicas en un archivo pasivo externo. Debido al problema del crecimiento del volumen del archivo activo (Figura 2: Archivo de historias clínicas), no solo en el número de historias clínicas sino también en el número de documentos que se incorporan progresivamente en ellas, el Centro se planteó un plan de actuación, antes del traslado del archivo a la nueva ubicación.

Figura 2: Archivo de historias clínicas

Como experiencia previa se había iniciado dos años antes la digitalización de 20.000 protocolos de Fecundación in Vitro, documento unificado de mayor sencillez estructural que la historia clínica (Figura 3: Protocolo de FIV digitalizado). La disponibilidad de estos protocolos a través de la Intranet propia del Departamento desarrollada por Sistemas de Información tuvo una valoración muy positiva.

originales 1. Objetivo principal: El objetivo principal fue la digitalización de las historias clínicas con más de cinco años sin movimiento. 2. Objetivos secundarios: a. Rentabilizar el espacio, debido a un problema creciente de espacio en el archivo. b. Permitir el acceso electrónico a la historia clínica digitalizada desde la Intranet. c. Aumentar la calidad final del archivo a través de un sistema rápido de recuperación de información. d. Garantizar la conservación de la historia clínica en un formato PDF adecuado. e. Reducir los movimientos de historia clínica que se pudieran generar motivados por estudios de investigación, consultas u otros. f. Reducir el volumen de archivado en unas 31.000 historias clínicas. g. Reducir el tiempo y los recursos de búsqueda de historias clínicas pasivas. h. Permitir la consulta de la historia clínica desde cualquier punto de trabajo. i. Evitar posibles errores de archivado. j. No permitir la manipulación de datos, generando versiones si fuera preciso.

MATERIAL Y MÉTODOS Como requisito previo se presentó el proyecto a la Comisión de Historia Clínica que inició una fase de análisis y discusión de las posibles soluciones. Se acordaron una serie de fases en el desarrollo del proyecto. Paralelamente se comunicó a todo el personal el inicio del proyecto.

Proceso de digitalización: 1. Selección Como el objetivo era la digitalización de las historias clínicas sin movimiento en los últimos cinco años, se procedió a separar físicamente estas historias clínicas del resto del archivo activo. 2. Preparación de la documentación clínica Figura 3: Protocolo de fecundación in Vitro (FIV) digitalizado

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

originales Un equipo de personal formado por documentalistas de la empresa externa preparaba la documentación clínica a través de la eliminación de grapas, sobres, post-its, etc. 3. Expurgo Se procedió a elaborar un documento de destrucción autorizada de documentación clínica basada en la legislación actual para definir la tipología de los documentos a destruir. La Comisión de Historia Clínica consensuó el orden en que toda la documentación clínica debía ser digitalizada e incorporada al archivo digital. El documento fue aprobado por la Comisión de Historia Clínica. Previamente a la digitalización se procedió a la aplicación del expurgo. La importancia de esta fase, aunque costosa, se basaba en poder disminuir el tiempo posterior de escaneo y por lo tanto el volumen, así como poder definir un fichero adaptado a las necesidades del usuario. 4. Digitalización A fin de poder digitalizar las 35.00 historias clínicas se acordó crear un equipo técnico. El equipo técnico estaba formado por 3 documentalistas, 2 equipos informáticos, un escáner de elevada potencia y un sistema de lectura de código de barras. Previamente a iniciar el proceso de digitalización se procedió a realizar una prueba interna que permitió disponer de un coordinador del proyecto con criterios claros para poder formar adecuadamente al equipo de documentalistas. También definió las características de la herramienta de visualización para el usuario. Se optó por el formato PDF ya que dispone de muchas posibilidades tales como color, posibilidad de indexación, lugar de ubicación del fichero final en el directorio específico y aspectos de seguridad. 5. Consulta electrónica En el momento de la digitalización, la Intranet del Departamento disponía de una serie de aplicaciones mediante las cuales a través del número de identificación de cada paciente se podía acceder a datos clínicos de diversa índole (Figura 4: Datos clínicos).

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

Figura 4: Datos clínicos

La Comisión de Historia Clínica acordó que el archivo digitalizado se incorporara en el aplicativo de la Intranet como historia vinculada a los datos del paciente. La incorporación fue automatizada a través de un software específico desarrollado por el Departamento de Sistemas de Información. También se definieron aspectos de seguridad evitando las opciones de guardar e imprimir documentos y definiendo los perfiles de los usuarios autorizados para la consulta. Paralelamente se inició el proyecto de historia clínica electrónica. De la misma forma que en las fases de preparación y expurgo, todos los casos especiales se remitieron al Centro de Documentación Médica que procedía a su resolución. 6. Auditoría Paralelamente y posteriormente al proyecto de digitalización se llegó a un acuerdo con la Unidad de Estadística, para definir conjuntamente con Documentación Médica los criterios de auditoria interna. Diariamente se contrastaban listados de historias digitalizadas con historias clínicas que se habían entregado para esta finalidad. También se realizaron controles de calidad para evitar errores (selección de historias clínicas o de volúmenes de forma aleatoria) Una vez finalizado el proyecto se contrastaron los listados generados durante la digitalización con los movimientos de las historias clínicas finales.

originales Finalmente se solicitó un listado definitivo a la empresa externa de custodia posterior para contrastarlos definitivamente. 7. Custodia y seguridad Debido a una legislación actual, aún poco concreta y que no resuelve determinados aspectos de conservación de la historia clínica, la Dirección del centro optó por conservar la documentación clínica una vez digitalizada. Se acordó conservarla en un Sistema de almacenamiento totalmente pasivo que abaratara el coste de custodia, ya que las historias no deberían tener ningún tipo de movimiento. Las 35.000 historias clínicas digitalizadas fueron recogidas por una empresa externa de custodia de archivo pasivo para su inventariado y almacenamiento pasivo total. En lo referente a la seguridad física de los documentos y de acuerdo a la legislación actual1, estos se guardaron en un dispositivo de almacenamiento a largo plazo con una capacidad inicial de 5Tb. Este dispositivo estaba configurado de modo que soportaba el error de varios discos a la vez y estos eran reemplazables en caliente sin pérdida de servicio.

Finalmente, la distribución de los documentos se realizaba mediante un servidor web conectado a la intranet al cual se accedía mediante conexiones seguras (https), añadiendo así un nivel más de seguridad.

RESULTADOS Siguiendo adecuadamente todo este procedimiento de digitalización se consiguió aumentar el espacio del archivo y se consiguió a la vez un acceso inmediato a todos los datos de la historia clínica digitalizada (Figura 5: Historia clínica digitalizada). 1. El volumen de historias clínicas digitalizadas fue de 35.000 historias. 2. El tiempo invertido fue de 3 meses, a un volumen de 530 historias clínicas diarias digitalizadas. 3. Una preparación y expurgo previos permitieron realizar un rápido escaneo, obteniendo además un fichero adecuado a las necesidades del usuario final. 4. Las pruebas piloto previas permitieron iniciar el proyecto con seguridad y criterios claros, así como con personal adecuadamente formado.

Las copias de seguridad se realizaban diariamente contra dos dispositivos diferentes, uno es un disco de alta capacidad y el otro un sistema de cinta que semanalmente se enviaba a un centro externo. En lo referente a restricciones de seguridad se debe mencionar que la seguridad lógica de los documentos generados era lo suficientemente elevada, ya que estos estaban encriptados con una clave triple DES de muy alto nivel y estaban dotados de un sistema de seguridad que comprobaba que estaban siendo manipulados en el entorno adecuado y por un usuario autorizado. Este sistema obligaba al usuario a estar conectado a la red informática del centro ya que el sistema lo reconocía como usuario autorizado ya que sino el documento aparecía en blanco.

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

Figura 5: Historia clínica digitalizada

Continuamos pensando que la legislación actual de la historia clínica no resuelve bien aspectos claves de conservación de la historia clínica que nos garantice el optar por su destrucción2,3,4.

DISCUSIÓN Como principales conclusiones del trabajo se destacan:

originales 1. La importancia de poder disponer de un grupo multidisciplinar en el que intervengan los diferentes agentes implicados en el proceso de digitalización fue clave para el éxito del proyecto. 2. El análisis y diseño previo de la situación antes de iniciar el proyecto fue otro elemento decisivo. 3. La orientación del proyecto dentro de otro proyecto global como es la historia clínica electrónica permitió dar una orientación más general al proyecto. 4. Dentro del análisis previo fue decisivo valorar la inversión que suponía el proyecto en relación al ahorro de espacio y gastos de custodia. 5. Los diferentes objetivos que se fijó la Comisión de Historia Clínica en su inicio se consiguieron. Como ventajas de la digitalización de historias clínicas destacamos5: 1. Rentabilizar el espacio del archivo 2. Agilizar el acceso a la historia clínica desde cualquier punto 3. Favorecer la rápida recuperación de la información 4. Garantizar la conservación de la historia clínica en un formato adecuado 5. Reducir los movimientos de historia clínica 6. Disminuir el volumen del archivado 7. Disminuir el tiempo y recursos de búsqueda de historias clínicas 8. Permitir la consulta de la historia clínica desde cualquier punto de trabajo 9. Evitar posibles errores de archivado 10. No permitir la manipulación de los datos 11. Aumentar la calidad final del archivo a través de un sistema rápido de recuperación de información.

Figura 6: Visualización de la Historia Clínica digitalizada.

Bibliografía 1. Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Boletín Oficial del Estado, 14 de diciembre de 1999, núm. 298, p. 43088-43099 2. Guies tècniques de l’Institut Català de la Salut. Gestió, conservació i destrucció de documents. Barcelona: Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2006 3. Generalitat de Catalunya. Llei 21/2000, de 29 de desembre, sobre els drets d’informació concernent la salut i l’autonomia del pacient, i la documentació clínica. DOGC 2000-111;(3308):464. 4. Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Ley 41/2002, de 14 de noviembre. Boletín Oficial del Estado nº 274 (15/12/2002). 5. Maza E, Navarro P, Serra A, Rovira M. Digitalización de las historias clínicas pasivas. Nuestra experiencia en el archivo central de historias clínicas del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Pap Med. 1996; 4(2):12-14.

Como inconvenientes más destacados: 1. Necesidad de preparación de la documentación clínica 2. Necesidad de conservación de la historia clínica en papel una vez digitalizada.

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

originales Auditorías de accesos a Historia Clínica Informatizada Visus Eraso A.M. (1) Vicente Arbelaiz M.J. (2) Garijo Laraña A.C. (3) Les Santesteban S. (3) Tarragona Francés R. (3) Ortiz Ribes A. (3)

(1) Jefe de Sección (2) Jefe de Unidad (3) Codificadoras Hospital de Navarra, Codificación y Documentación Clínica. Autor responsable de la correspondencia:

RESUMEN

La posibilidad, legislada para los pacientes, de solicitar los accesos realizados por los profesionales del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, identificó la necesidad de establecer un sistema de control de dichos accesos a la Historia Clínica Informatizada (HCI) y se creó el Comité de Auditorías de la HCI. El Comité marcó sus objetivos, estableció protocolos con criterios de legitimidad de accesos y evaluó los accesos seleccionados a tres tipos de pacientes: elegidos al azar, con renombre social y peticiones directas realizadas en los Servicios de Atención al Paciente. Se identificaron los accesos presuntamente ilegítimos y se solicitaron aclaraciones a todos los profesionales implicados. Las respuestas de algunos de ellos fueron sorprendentes, llamando poderosamente la atención algunas de ellas que reproducimos eliminando los datos que puedan identificar a los implicados. El Comité identificó diecisiete accesos presuntamente ilegítimos que dieron lugar a la apertura de los correspondientes expedientes informativos de procedimiento interno. Se propuso la participación en cursos de utilización de la HCI a todos los profesionales identificados con accesos presuntamente ilegítimos a ella. Los resultados de la auditoria indicaron la necesidad de mantener la educación permanente a profesionales en la utilización de la HCI y han alertado al resto de profesionales, generando una inquietud positiva para su adecuada utilización.

Visus Eraso, Ángel Manuel, Hospital de Navarra. Codificación y Documentación Clínica. C/Irunlarrea, 3. 31008 Pamplona. Correo electrónico: avisuser@navarra.es Nota: Una versión de este trabajo se presentó en el IX Congreso Nacional de Documentación Clínica, celebrado en Madrid en junio de 2009, obteniendo el premio a la mejor comunicación oral.

Palabras clave:

Auditorias, confidencialidad, accesibilidad

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

originales Audits access to medical records RESUMEN

The possibility legislated for the patients, of requesting the accesses realized by the professionals of Navarre Health Service-Osasunbidea, identified the need to establish a system of control of the above mentioned accesses to the Clinical Computerized History (CCH) and there was created the Committee of Audits of the CCH. The Committee marked his aims, established protocols with criteria of legitimacy of accesses and evaluated the accesses selected to three types of patients: chosen at random, with social renown and direct requests realized in the Services of Attention to the Patient. The allegedly illegitimate accesses were identified and explanations were requested all the implied professionals. The answers of some of them were surprising, being calling powerfully the attention some of them that we reproduce eliminating the information that could identify the implied ones. The Committee identified seventeen allegedly illegitimate accesses that gave place to the opening of the corresponding informative processes of internal procedure. One proposed the participation in courses of utilization of the CCH to all the professionals identified with allegedly illegitimate accesses to her. The results of the audit indicated the need to support the lifelong education to professionals in the utilization of the CCH and they have alerted the rest of professionals, generating a positive worry for his suitable utilization.

Palabras clave:

Audits, confidentiality, accesses

papeles mĂŠdicos 2010; VOL. 19 NĂşm. 2

originales INTRODUCCIÓN

La legislación actual del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea (SNS-O) posibilita que los pacientes puedan solicitar los accesos realizados por profesionales sanitarios a su Historia Clínica Informatizada, tanto de Atención Especializada como de Atención Primaria. Las solicitudes se canalizan a través de los Servicios de Atención al Paciente de cada centro sanitario del SNS-O. Como consecuencia de ello el SNS-O consideró necesario establecer un sistema de control de accesos a la Historia Clínica Informatizada creando el Comité de Auditorías de la Historia Clínica Informatizada. Las funciones de dicho Comité son: 1) Realizar las auditorías de accesos a la Historia Clínica Informatizada de acuerdo con el Procedimiento de Auditorías en vigor. Será el encargado de evaluar los accesos habidos en las historias clínicas informatizadas del SNS-O, decidiendo si los accesos son presuntamente legítimos o no. 2) Junto con el Responsable de Seguridad del SNS-O, elevar al Director Gerente del SNS-O un informe por cada auditoría, indicando las presuntas irregularidades encontradas en los accesos habidos a la información clínica de los pacientes. 3) Proponer al Director Gerente del SNS-O cambios y mejoras en la política de auditorías y en el procedimiento de auditorías a aplicar en el ámbito de la Historia Clínica Informatizada. Objetivos: Los objetivos del presente trabajo son: • Supervisar y auditar los accesos a las Historias Clínicas Informatizadas. • Formar y educar a los profesionales sanitarios en el uso de la Historia Clínica Informatizada. • Establecer el tratamiento de los accesos inadecuados.

Metodología

Teniendo en cuenta la novedad que supuso para los integrantes del Comité enfrentarse a un cometido incierto y muy delicado, que

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

implicaba la toma de decisiones sobre actuaciones de profesionales con los que estaban trabajando diariamente, se comenzó por la protocolización del funcionamiento del Comité, definiendo, entre otros temas, un conjunto mínimo de criterios estables que permitieran identificar el tipo de accesos a evaluar. Además, se valoraron las medidas de avisos de la propia Historia Clínica Informatizada que señalan la obligación del secreto profesional, la prohibición del uso indebido de la información y recuerdan que los accesos quedan identificados y registrados en la aplicación de la Historia Clínica Informatizada. Por otra parte, se reforzaron los cursos monográficos de formación destinados a los profesionales que entran en contacto por primera vez con la base de datos de la Historia Clínica Informatizada incluyendo una sesión didáctica sobre la legislación actual de accesos a la Historia Clínica Informatizada, facilitada por el Responsable de Seguridad del SNS-O. 1. Protocolizar el funcionamiento del Comité: algunos criterios para identificar accesos “legítimos” a Historia Clínica Informatizada: • Quedan excluidos de comprobación los facultativos pertenecientes al mismo Servicio en el que fue atendido el paciente. • Igual consideración se aplicará para los facultativos de los Servicios que le hayan realizado pruebas complementarias. • El Servicio de Urgencias se considera compuesto por todos los componentes del turno de guardia o que trabajen específicamente en Urgencias. • En el caso del personal de enfermería autorizado a entrar en la Historia Clínica Informatizada se valoran los accesos de forma similar a los puntos anteriores, considerando la Planta de hospitalización igual al Servicio médico. • Los administrativos de una Planta de hospitalización pueden acceder a todos los pacientes ingresados en dicha Planta. • Los administrativos de Servicio pueden acceder a todos los pacientes ingresados en dicho Servicio. • Los administrativos de “pool” pueden acceder a todos los pacientes relacionados con las tareas del “pool”.

originales • Servicios con privilegios especiales: - Medicina Preventiva y Gestión de la Calidad: tienen justificados sus accesos para pacientes ingresados, Urgencias, Hospitales de Día y pacientes que han pasado por el quirófano. - Codificación y Documentación Clínica: tienen justificados sus accesos para pacientes ingresados, Urgencias, pacientes que han pasado por quirófano, pacientes judiciales y pacientes incluidos en procesos de facturación con varios hospitales. - Grupo de Soporte de la Historia Clínica Informatizada: tienen justificados sus accesos a todos los pacientes. - Atención al Paciente: tiene justificados todos los accesos a pacientes que han contactado con dicho Servicio y están registrados en la base de datos del Sistema de Información de los Servicios de Atención al Paciente. - Direcciones de cada Hospital: tienen justificados todos los accesos a pacientes que han planteado temas clínicos con dichas Direcciones. 2. Selección de historias clínicas informatizadas para auditar. Se optó por tres modalidades de historias de pacientes: • Pacientes elegidos al azar, la selección se realiza después de comunicar, a través de la propia Historia Clínica Informatizada, el periodo de tiempo en el que se seleccionaran este tipo de pacientes. • Pacientes de renombre social/“famosos”, elegidos directamente por los profesionales del Comité. • Pacientes que han solicitado los accesos a su Historia Clínica Informatizada a través de los Servicios de Atención al Paciente del SNS-O. 3. Valoración de los accesos a las Historias Clínicas Informatizadas seleccionadas. Se valoran todos los accesos de cada profesional registrado e identificado en cada una de las Historias Clínicas Informatizadas seleccionadas, siguiendo las líneas marcadas por el protocolo. 4. Clasificación de accesos: se distribuyeron los accesos en tres grupos: • Presuntamente Legítimos • Presuntamente Ilegítimos.

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

• Dudosos, sobre los que el Comité no se puede pronunciar. 5. Contactar con los accesos presuntamente ilegítimos: se contacta con los profesionales afectados enviándoles una carta en la que se les explica la situación y se les pide que justifiquen el acceso irregular detectado. La explicación se tiene que realizar, también, por escrito. 6. Valoración de todas las respuestas obtenidas y decisión final asignando el acceso en uno de los grupos (legítimos/ilegítimos/dudosos).

Resultados

En todo este proceso llama poderosamente la atención algunas de las respuestas obtenidas a las explicaciones sobre los accesos identificados inicialmente como presuntamente ilegítimos y que reproducimos eliminando los datos que puedan identificar a los implicados. Respuesta 1: Aquella mañana estuve comentando con una compañera sobre el accidente que había tenido… Poco después accedí a su historia clínica sin más. Por aquel entonces desconocía la imposibilidad de acceder a las historias clínicas. Esta es la razón por la que pido disculpas ante el atrevimiento de acceder a su historia clínica. Respuesta 2: Con respecto al acceso a la historia clínica de…que realicé, tengo que comunicarle que el paciente amigo y compañero médico del que conocía personalmente su enfermedad antigua ingresó aquellos días para una intervención quirúrgica. Mi interés fue médico y personal sin ningún tipo de interés o morbosidad. Respuesta 3: He de reconocer el acceso sin más explicaciones que mi curiosidad ante un paciente politraumatizado ingresado en el servicio de Urgencias donde trabajo. He de reconocer el total desconocimiento de la persona a la que yo accedía debido a mi desinterés político y mi escaso tiempo de trabajo en el centro.

originales Con la sola avidez de saber qué lesiones padecía dicho paciente, juro mi completo cumplimiento del secreto profesional ante ésta y otras incursiones que haya podido realizar en la historia clínica informatizada. Considero que mi acceso fue indebido ya que no guardaba relación con mi puesto de trabajo. Me pongo a su disposición para esclarecer lo necesario y espero su respuesta y medidas disciplinarias. Respuesta 4: Admito mi acceso a la historia clínica de…No puedo exponer otra justificación que la reacción a la noticia que se me daba de su fallecimiento por la amistad que me unía. Busqué en ese momento la confirmación de la noticia a través del historial, sin estar movida por ningún otro interés que el de disponer de información objetiva. Téngase en cuenta que mi trabajo diario tiene como base las historias clínicas, lo cual en ese momento fue para mí el recurso más lógico. Espero que esta explicación pueda justificar de alguna manera esta falta que admito. Respuesta 5: Le confirmo que es cierto que en esa fecha entré en la historia clínica de … y creo, no estoy seguro, si pude hacerlo algún día más. Soy afiliado del…miembro del comité local y del comité regional del partido… El trato era constante y puedo decir que me unía una amistad personal, estuve viéndole en el hospital con su familia y por ello consideré que teniendo acceso a la historia clínica debía interesarme por su salud en aquel momento. Respuesta 6: Decir en relación a los hechos acontecidos que dada la novedad que supuso tener acceso a las historias clínicas, cometí el error de acceder al de… y ver hasta donde llegaba la confidencialidad en un personaje público elegido al azar. En aquel momento estaba de plena actualidad el personaje citado, mi único interés al acceder al historial fue con la intención de curiosear. Respuesta 7: Soy médico de Urgencias y el acceso que indican no lo recuerdo. Para entrar en la historia clínica informatizada

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

hay que introducir una clave de acceso personal y hay múltiples ocasiones en la urgencia en las que dejamos la historia clínica informatizada abierta durante un tiempo indeterminado de forma que la aplicación queda accesible al uso ajeno a mi persona. Propongo instalar un temporizador que provoque la salida automática de la historia clínica informatizada para evitar estas situaciones. Respuesta 8: Contestando a su escrito sobre el acceso al historial de…les comunico que el pasado día atendí en la consulta de…a un hermano del paciente…y a su pareja. Para contrastar antecedentes de la pareja entré en la historia clínica informatizada del paciente… Deseo que esta carta aclare las dudas suscitadas. Respuesta 9: Enterado por los medios de comunicación de la gravedad y hospitalización de…y siendo imposible ponerme en contacto con la persona citada, estando de guardia en el centro de salud, cuando tuve un descanso en mi dietario consideré el preocuparme por su estado, siempre bajo las señas de identidad que por mi profesión me permite el secreto de profesión. El que haya dos entradas el mismo día es debido a que me llamaron para atender a un paciente y se me bloqueó la página. Debido a la amistad que nos unía, coincidíamos en fiestas, en actos políticos y culturales, consideré un deber el preocuparme por su estado.

Conclusiones

• El Comité identificó 17 accesos presuntamente ilegítimos que dieron lugar a la apertura de los correspondientes expedientes informativos de procedimiento interno. • El Comité propuso la participación en cursos de utilización de la Historia Clínica Informatizada a todos los profesionales identificados con accesos presuntamente ilegítimos a la Historia Clínica Informatizada. • Los resultados de la auditoria indican la necesidad de mantener la educación permanente a profesionales en la utilización de la Historia Clínica Informatizada. • Los resultados han alertado al resto de profesionales y han generado una inquietud posi-

originales tiva para la adecuada utilización de la Historia Clínica Informatizada.

Bibliografía - Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal BOE 298 (14 Diciembre 1999). - Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, BOE 274 (15 Noviembre 2002). - Real Decreto 994/1999 de 11 de junio, por el que se aprueba el Reglamento de medidas de seguridad de los ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal, BOE 151 (25 Junio 1999). - Real Decreto 1720/2007 de 21 de diciembre por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, BOE 17 (19 Enero 2008). - Grupo de Expertos en Información y Documentación Clínica. Informe Final. Colección de Normas y Textos Jurídicos. Subsecretaría de Sanidad y Consumo. Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 1998. - Ley Foral de Navarra, de 25 de abril de 2002, sobre los derechos del paciente a las voluntades anticipadas, a la información y a la documentación clínica. BON 58 (13 Mayo 2002).

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

originales Canalizaciones: convergencia de entornos paralelos Ramos-López, J.M. (1) Cuchí Alfaro, M. (2) Calero Jiménez, M.L. (3)

1 Médico de Admisión y Documentación del Servicio Admisión del Hospital Universitario Ramón y Cajal 2 Subdirección Gerencia de Sistemas de la Información y Gestión de pacientes del Hospital Universitario Ramón y Cajal

RESUMEN

Objetivos: Los gastos Sanitarios representan un tercio de los presupuestos regionales, siendo competencia de cada Comunidad Autónoma. Es necesario garantizar la igualdad y el derecho a la asistencia. Por eso nace la ley de cohesión y calidad, creándose como consecuencia un Sistema de Información (SIFCO) para la evaluación de los recursos y costes.

3 Responsable de Unidad de Canalizaciones del Hospital Universitario Ramón y Cajal

Dirección de la correspondencia Juan Manuel Ramos López Hospital Ramón y Cajal Carreta de Colmenar km 9,100 28034 Madrid Teléfono: 913368000 ext. 7993

Métodos: Antes se recopilaban los datos en un módulo personalizado del sistema de gestión de pacientes (HP-HIS), que recopila la información del paciente, las fechas de asistencia, el tipo de prestación realizada y se indica si se registra simultáneamente en SIFCO.

E-mail: jramos.hrc@salud.madrid.org

Resultados: Analizamos 32.598 prestaciones entre los años 2006 al 2009, observando un incremento de peticiones de la asistencia en SIFCO. El porcentaje de prestaciones de hospitalización ha ido disminuyendo del 45,6% en 2006 hasta el 12,8% en 2009.

tos en SIFCO, es una solución de colaboración obligatoria promoviendo la relación multilateral y garantizando el principio de equidad.

La estructura de la población respecto a la edad no varía en el tiempo. Los servicios con mayor presión asistencial son Cardiología Pediátrica (11,12%), pruebas especiales de radiología (7,86%) y Servicio de Pediatría (7,42%) de las atenciones.

Congreso Nacional de Documentación Clínica, celebrado en Madrid en junio de 2009, obteniendo el premio a la mejor comunicación oral.

Palabras clave:

Costos de Hospital; Organización de la Financiación; Tecnología e Innovación en Salud; Calidad de la Atención de Salud

Conclusiones: La implantación del sistema centralizado tiende hacia un registro del total de solicitudes, coherentemente con otros sistemas de Información como CMBD. El desglose de prestaciones por Servicio, edad y tipo de asistencia en Consultas externas y Hospitalización, sirve para entender la descentralización de la Asistencia e impulsar las medidas de coordinación y planificación. El reflejo de los da-

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

originales “Referrals Inter-hospital”: convergence of parallel environments ABSTRACT Objectives: Health budgets are the third part of the regional account, and it is responsibility of each Autonomous Community. It is necessary to ensure equality and the right to assistance. Thus was born the law of cohesion and quality, built as an Information System (SIFCO) for the assessment of resources and costs. Methods: Years ago, the data was collected in a custom module of the management system of patients (HP-HIS), which collects patient information, dates of assistance, type of services rendered and indicated if registered simultaneously in SIFCO. Results: We analyzed 32,598 assistances between the years 2006 to 2009, viewing an increase in recording the assistance in SIFCO. The percentage of hospitalization services has decreased from 45.6% in 2006 to 12.8% in 2009. The structure of the population about the age does not vary over time. The Department which greatest pressure are Pediatric Cardiac (11.12%), Special Tests and radiology (7.86%) and Pediatric Department (7.42%). Conclusions: The implementation of the system centralized goes towards to register all records, consistent with other information systems as CMBD. The study divided for Department, age and type of care on outpatient assistance or hospitalization, is to understand the decentralization of assistance and promote the coordination and planning. Records the data in SIFCO is a mandatory collaborative solution making multilateral relations and promote the principle of equality.

Key words

Hospital Costs; Financing Organized; Technology and Innovation Management; Quality of Health Care

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

originales Introducción

Las transferencia de los comunidades autónomas se inicia en 1979 con la transferencia de la salud pública a Cataluña y concluye a principios de 2002 con las últimas diez comunidades, cobrando en los últimos tiempos un incremento del interés por la financiación sanitaria. Fenómenos como la inmigración, la universalización de la asistencia sanitaria, el progresivo envejecimiento de la población, el cambio de morbi-mortalidad, la tendencia a la medicalización de la sociedad y el incremento de la innovación y difusión tecnológica, han hecho crecer una serie de gastos sociales que son competencias ahora de las Comunidades Autónomas. Los gastos de la Administración Central están cada vez más descentralizados, pero, por otro lado, los ciudadanos tienen mayores exigencias y las demandas sociales son incesantemente más crecientes. Además, la evolución de los recursos respecto de las necesidades de gasto no ha crecido proporcionalmente. Desde el lado de los ingresos, el Estado dispone de instrumentos tributarios más potentes, lo que hace que la financiación se nutra casi un 60% de los impuestos corrientes sobre la renta1 mientras que la financiación de las Comunidades Autónomas se basa en más de sus dos terceras partes en los impuestos indirectos. La importancia del gasto sanitario se manifiesta en la representación de un tercio de los presupuestos regionales. La Ley General de Sanidad2 define el Sistema Nacional de Salud como el conjunto de los servicios de salud de la administración del Estado y de los servicios de Salud de las Comunidades Autónomas convenientemente coordinados. En el año 2001 se aprueba la ley que regula la financiación de las comunidades autónomas3 e introduce el principio de corresponsabilidad fiscal, dando un sentido más práctico y claro al cambio real sobre las competencias de las autonomías en el campo sanitario. Pero es necesaria una nueva ley que defina los contenidos básicos de cohesión en el Sistema Nacional de Salud y marque las reglas para el

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

mantenimiento de la coordinación del conjunto. Es la ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, publicada en el Boletín Oficial de Estado el 28 de mayo de 2003 4. Esta ley establece las acciones básicas de coordinación y cooperación de las Administraciones como medio para asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de la salud, con el objetivo común de garantizar la equidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud 5. Es sabido que para la elaboración de cualquier informe o estudio riguroso sobre nuestro sistema sanitario, la mayor dificultad ha sido la de la obtención de la información. De aquí se desprende la importancia de un Sistema de Información Sanitaria capaz de recabar e integrar la información de todo el Sistema Nacional de Salud (SNS) de una forma útil, ágil y exhaustiva. La vertebración y coordinación que precisan para asegurar la equidad y la solidaridad interterritorial en las prestaciones del SNS, debe apoyarse en un sistema de información capaz de reflejar los desequilibrios territoriales y sociales. La desintegración del sistema sanitario, y su sustitución por 17 sistemas sanitarios prácticamente independientes, ha supuesto un principio de equidad. Para colaborar con este principio se creó la idea de plasmar una Cartera de Servicios donde se incluyan todos los servicios, técnicas y procedimientos que actualmente se vienen ofertando en España, con carácter generalizado y que disponen de la suficiente evidencia científica. Las comunidades autónomas pueden tener sus propias carteras de servicios que, como mínimo, han de contemplar los servicios previstos en la cartera común. Esto colabora a que se constituya uno de los catálogos de prestaciones más amplios del mundo. El envío de pacientes de unas comunidades a otras para tratar patologías determinadas o realizar algunas técnicas es una práctica habitual en nuestro Sistema Nacional de Salud. No sería justo que los españoles tuviésemos derecho a distintas prestaciones o servicios sanitarios en función de nuestro lugar de resi-

originales dencia. Lo que la cohesión busca es un punto de partida de homogeneidad de las unidades asistenciales, y un mismo nivel de las prestaciones para todos los ciudadanos, con independencia del territorio autonómico en el que viven. Es decir, un sistema como espacio único que recuerda el soporte del mercado nacional como marco unitario en el servicio de salud6. Es obvio que todas las comunidades autónomas no pueden tener todos los servicios y unidades de alta especialización. No se trata de un problema de rentabilidad económica, sino de un problema de calidad del servicio y de seguridad de los pacientes. Es necesaria una concentración de los casos en unos pocos centros, ya que requieren tecnologías muy sofisticadas y costosas pero, sobre todo, una formación y una experiencia que solo puede conseguir con un volumen mínimo de casos. Para ello, solo puede lograrse cuando los casos a tratar se concentran. Este modelo de financiación debe garantizar de manera efectiva la igualdad de acceso de todos los ciudadanos a los servicios públicos fundamentales. Por lo tanto, es necesario estimar las necesidades en relación con los servicios de sanidad, objetivo que reflejaremos en este trabajo mediante la observación de la evolución de los Sistemas de Información destinados a ello. Otro de los objetivos de este Sistema de Información es la evaluación de la utilización de los recursos, los costes y garantizar la transparencia. El artículo 47 de la Ley General de Sanidad 2 configuró el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) como órgano permanente de comunicación e información de los distintos Servicios de Salud7. Con esta finalidad asume entre otras funciones la ordenación del flujo de pacientes y designando formalmente los centros, servicios y unidades a los que se pueden derivar los pacientes, garantizando la seguridad y calidad de los centros acreditados. El artículo 61.2 de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud corrobora estas afirmaciones 4. La atención sanitaria en los centros de población derivada de otras comunidades autóno-

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

mas es financiada por el Fondo de Cohesión Sanitarios, evitando de esta manera los problemas de rechazos o de prioridades por motivos económicos. Estos fondos son estratégicos para garantizar la sostenibilidad y fortalecimiento de las políticas sanitarias. Los 50 millones de euros del año 2006 que se destinaron a políticas de cohesión y mejora de la calidad, pretenden potenciar la calidad de los servicios sanitarios y mejorar la eficiencia del Sistema Nacional de Salud, aumentando de esta manera en los últimos años la dotación del Fondo de Cohesión y registrando un incremento de las cifras económicas en el año 2006 con respecto al 20058. El 15 de diciembre de 2008 se actualizó la lista de procesos financiados por el Fondo, teniendo en cuenta innovaciones tecnológicas recientes9. Una parte de los presupuestos se destinará a compensar económicamente los procesos a atender en los servicios y unidades de referencia diseñados para prestar atención sanitaria de alta complejidad. En este artículo se detallan los resultados observados de un trabajo ideado para analizar la evolución de las vías de recogida de datos de la población asistida de otras comunidades autónomas, comparativa que se realiza respecto al sistema oficial que propone el actual Sistema de Fondos de Cohesión. Así mismo, se ha observado la finalidad de las prestaciones, así como su distribución en la población y servicios solicitados.

Material y Métodos

En el actual sistema de información (HP-HIS) de gestión de pacientes se ha desarrollado un módulo en el propio Hospital para cubrir las necesidades que la versión estándar del producto no contempla, como es la ampliación del aplicativo para la gestión de las Órdenes de Asistencia de Ámbito Nacional. Antes de la mencionada La ley de Cohesión y Calidad ya se registraban en nuestro centro todas las asistencias programadas que procedían del ámbito de fuera de nuestra Comunidad. Al principio el número de registros era tímido, debido a la dificultad de conocer aquellos casos procedentes de otras comunidades y a la

originales ausencia de normativa reguladora. Una vez instaurada la ley y establecidos los protocolos, la creciente consciencia de la importancia de estos datos ha ido calando en la cultura de los responsables de Admisión. Tales hechos han sido causantes de la creación de una unidad especializada dentro del Servicio de Admisión. Todos los datos recogidos para este estudio han sido recogidos por dicha Unidad, adoptando los mismos criterios establecidos en reuniones consensuadas pertinentes. El problema no era tanto la filiación de estos pacientes sino la explotación de la información introducida. Otra de la problemática observada era la falta de información o campos comunes entre los sistemas implantados en nuestro hospital y los emergentes sistemas del fondo de cohesión. Los campos relevantes eran el número de historia clínica con todos los campos de filiación pertinentes, el numero de episodio, la fecha del episodio, el Servicio al que se solicita la asistencia, la fecha en que se le cita y la situación de la resolución. Como dato importante se introdujo un campo adicional consistente en un registro booleano que reflejaba el estado de los datos en la aplicación SIFCO (Sistema de Información del Fondo de Cohesión). Aunque según la legislación vigente debería reflejarse todos los datos procedentes de la asistencia a pacientes fuera de la provincia, todavía existen reticencias a la introducción de estos datos en un sistema Nacional Centralizado. Se han analizado la evolución de las prestaciones realizadas a partir del año 2006. La agrupación por años para el estudio de los casos reflejados mediante la aplicación SIFCO frente a otras vías de entrada se obtuvo mediante la extracción del año a la fecha de recepción de la propuesta. Todos los datos fueron descargados realizando una consulta SQL sobre las tablas de la base de datos de Informix que soporta el sistema de gestión HP-HIS y exportados a fichero texto separando los campos mediante el carácter “pipe | “. Una vez descargados sobre el directorio del servidor se pasaron mediante File Transfer Protocol (FTP) al PC donde fueron

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

posteriormente analizados. Dado que el estudio se ha realizado referente al primer semestre del año 2009, con el fin poder comparar los resultados se filtraron solamente los primeros semestres de cada año desde el año 2006, de manera que fuesen comparables los periodos sin tener que realizar extrapolaciones. Para la obtención del ámbito de asistencia y prestaciones realizadas se obtuvieron los datos mediante la búsqueda de las prestaciones realizadas a los pacientes, bien sea en el módulo de consultas externas o bien en el módulo de hospitalización del sistema de información HP-HIS. En el supuesto de la coexistencia de ambos episodios en los dos sistemas en la misma fecha y para el mismo paciente, se tomó como único dato válido el resultado encontrado en el módulo de hospitalización. Se entiende como hospitalización aquellos procesos que supongan al menos de una estancia en una cama del hospital o los episodios relacionados con Cirugía Mayor Ambulatoria. Los procesos de consultas externas engloban tanto aquellas consultas externas de alta resolución, como revisiones, como agenda que definen técnicas o procedimientos que no precisan hospitalización. El análisis estadístico para comparar las proporciones de casos registrados mediante la aplicación Sifco respecto a otras vías de entrada, se realizó mediante pruebas de Chi-cuadrado. Para todos los contrastes se adoptó un nivel de significación del 5%. Los análisis se realizaron con el SPSS ver. 15 para Windows.

Resultados

En total se analizaron 32.598 prestaciones registradas a pacientes de otras provincias, que se descargaron de los datos introducidos en el módulo de Órdenes de Asistencia de Ámbito Nacional. En el desglose por años y filtrado solamente el primer semestre, se encontraron 8.714, 8.825, 7.465 y 7594 prestaciones en los años 2006, 2007, 2008 y 2009 respectivamente. El porcentaje de canalizaciones atendidas vía aplicación Fondo de Cohesión versus otras vías es incremental y se reflejan en la tabla 1.

originales Tabla 1

Vía Recepción SIFCO Otras

2006

2007

2008

2009

Prestaciones

1.445

5.936

Porcentaje

0,40%

0,50%

19,40%

78,20%

Prestaciones

8.681

8.784

6.020

1.658

Porcentaje

99,60%

99,50%

80,60%

21,80%

En el año 2006 claramente, la mayoría, 8.681 (99,60%) de las prestaciones realizadas se registraron por otras vías, mientras que en el año 2009 las 5.936 prestaciones (78,20%) se registraron por la aplicación SIFCO invirtiéndose así la proporción de las vías de registro. Analizando la evolución de las vías de entradas de registro de las canalizaciones se observa una clara tendencia al incremento de la colaboración y registro en el aplicativo centralizado del Fondo de Cohesión y una disminución estadísticamente significativa (prueba de Chicuadrado p<0,001) de otras vías de entrada. Detallando el estudio mediante el tipo de prestación realizada, en base a si fue hospitalizado o bien simplemente atendido en consultas externas, encontramos que, en sus orígenes de la toma de datos, el porcentaje de casos hospitalizados fue del 45,6% (3.557 pacientes) en el año 2006, frente al 12,8% (2.123 pacientes) en el año 2009 del total de pacientes vistos en ese año. Esta disminución estadísticamente significativa (prueba de Chi-cuadrado p<0,001) se refleja en la tabla 2. Dado que uno de los factores de financiación es la edad de la población, concretamente población mayor de 65 años, se agrupó la muestra en dos grupos, uno mayor o igual de 65 años y otro menor de 65 años. A la vista de los resultados se observó que la estructura de la población respecto a la edad no variaba en el tiempo siendo en el año 2006 el 16,1% (1.405 prestaciones) y el año 2009 tenía el 16,2% (1.229) en ese mismo rango de edad. Se compararon ambas muestras mediante la prueba Tabla 2

Hospitalización Consultas Externas

de Pearson Chi-Square para ver si es cierto que la estructura de la población respecto a su edad era distinta y se comprobó que era similar en ambos periodos (p = 0,917). Por último, se estudiaron los servicios que mayor presión asistencial tenían debido a la realización de mayor número de prestaciones pertenecientes a otras Autonomías. Se evaluó todo el periodo anteriormente descrito entre los años 2006 al 2009. Seleccionando los Servicios que más solicitudes recibían fueron Cardiología Pediátrica con un 11,12% (3.211) del total de solicitudes recibidas, seguido de pruebas especiales de radiología con un 7,86% (2.270) del total de la población y posteriormente el Servicio de Pediatría con un 7,42% (2.143) de atenciones.

Discusión

De los datos obtenidos, podemos observar una clara concienciación de la importancia de un sistema de referencia nacional para la gestión de la asistencia sanitaria entre comunidades, como se observa en la evolución hacia un total registro de las actividades en este Software. Las recientes comparativas con otros sistemas de información, ya implantados fuertemente mediante legislación, como puede ser el Conjunto Mínimo Básico de Datos, obligan a corroborar esta tendencia de reflejar los datos centralizados al 100%. Aunque no es objeto de este estudio, sería interesante realizar en el futuro, una comparativa del porcentaje de prestaciones reflejadas en ambos sistemas, sobre prestaciones realizadas a pacientes de otras Comunidades Autónomas.

2006

2007

2008

2009

Prestaciones

3.557

3.349

2.123

779

Porcentaje

45,60%

41,30%

32,00%

12,80%

Prestaciones

4.251

4.766

4.510

5.314

Porcentaje

54,40%

58,70%

68,00%

87,20%

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

originales Respecto al tipo de prestaciones realizadas podemos concluir que existe una clara evidencia que cada vez se ven más pacientes en nuestras consultas externas y se realizan menos acciones que requieran la hospitalización del paciente. Sin embargo el número total de pacientes vistos al año viene a ser mas o menos constante, lo que sugiere la mayor actividad de las consultas externas en beneficio de una menor hospitalización al paciente, o bien una perpetuación de las revisiones de los pacientes hospitalizados en años anteriores. Estos argumentos deben ser objeto de estudio para entender a que tipo de población estamos atendiendo. A pesar del envejecimiento de la población el tipo de personas o pacientes atendidos fue similar en el tiempo en función a su cuantía y su edad. Así se observó que la proporción de la población atendida de otras Comunidades Autónomas con edad superior a 65 años era constante en el tiempo, lo que se ajusta a uno de los criterios de financiación establecidos. El desglose de prestaciones por Servicio nos puede servir para ser conscientes de qué tipo de patología somos referencia dentro del catálogo de servicios ofrecidos e intentar reforzar esas estructuras o bien definir acciones estratégicas a seguir tanto a nivel Nacional como a nivel de nuestra Comunidad.

muestran la importancia y evolución creciente a un sistema centralizado y organizado que racionaliza el gasto sanitario autonómico. Como conclusión se puede mencionar que el registro coherente de la actividad asistencial prestada a pacientes de otras comunidades es vital para acometer los objetivos que tiene el Fondo de Cohesión. Tiene como consecuencia el alivio de las tensiones financieras y ha puesto en marcha medidas estructurales en el ámbito del sistema nacional de salud para garantizar la sostenibilidad del sistema, la ampliación de prestaciones y la mejora continua de la calidad. Es una buena solución de colaboración obligatoria y promueve una relación multilateral que puede ser impuesta con la dirección del Estado. Sin embargo, tiene un entorno cooperativo multilateral de carácter voluntario y cuya finalidad es buscar la concertación en el entorno de la igualdad 6. El sistema Nacional de Salud actual es un sistema con un funcionamiento muy descentralizado, que mantiene un buen nivel de equidad y de coordinación, pero requiere alguna revisión e integración de los sistemas de Información actuales.

Bibliografía

Estos estudios inducen a mejoras importantes en las infraestructuras y en las organizaciones sanitarias 10 y garantizan la igualdad de acceso a los servicios sanitarios 12. Pero en los estudios enfocados a evaluar la satisfacción de los ciudadanos, muestran un desconocimiento sobre la accesibilidad o limitaciones en el acceso a las prestaciones del Sistema de Salud 11.

1. Sánchez Maldonado J, Ordóñez de Haro MC, Molina Garrido C. La reforma de la financiación autonómica: un escenario de reparto de los recursos basado en las necesidades de gasto. Rev. Estud. Reg. 2007; (78):109-34.

El incremento poblacional genera mayores necesidades de gasto sanitario e incluso las previsiones a medio plazo apuntan a un mayor crecimiento de estas necesidades principalmente en algunas comunidades, como Madrid. Para intentar estimar estos gastos es necesario un fiel sistema de información sanitario, que además permita la comparación para poder extraer conclusiones válidas a nivel general. Esta es la línea de trabajo llevada en el Hospital Ramón y Cajal, donde los datos anteriores de-

3. LEY 21/2001, de 27 de diciembre, por la que se regulan las medidas fiscales y administrativas del nuevo sistema de financiación de las Comunidades Autónomas de régimen común y Ciudades con Estatuto de Autonomía. BOE 313 (31 de diciembre de 2001).

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

2. Ley 14/1986, de 25 de abril. Ley General de Sanidad. BOE 102 (29 de abril de 1986).

4. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Boletín Oficial del Estado BOE 128 (29 de mayo de 2003).

originales 5. Méndez Rodríguez C. El diálogo social en sanidad. Rev Adm Sanit 2007; 5(2):259-70. 6. Solozábal Echavarría JJ. Bases constitucionales de una posible política sanitaria en el Estado autonómico. Documentos de trabajo (Laboratorio de alternativas) 2006:48. 7. Beltrán Aguirre JL. Coordinación general sanitaria. DS: Derecho y salud 2007; 15(2):510. 8. Urbanos Garrido RM. El acuerdo de financiación sanitaria y su repercusión para el Sistema Nacional de Salud. Presup. Gasto Público 2006; 42:229-40. 9. ORDEN SCO/3773/2008, de 15 de diciembre, por la que se actualizan los anexos I y II y se incorpora el anexo III al Real Decreto 1207/2006, de 20 de octubre, por el que se regula la gestión del Fondo de Cohesión Sanitaria. BOE 311 (26 de diciembre de 2008). 10. Jiménez Palacios A. La cohesión del Sistema Nacional de Salud: situación actual y expectativas. Rev Adm Sanit 2007; 5(3):439-49. 11. Blendon RJ, Jovell AJ, DesRoches CM, Navarro MD, Fleischfresser C. Confianza en el Sistema Nacional de Salud. 2006; Available at: http://www.redaccionmedica. com/~redaccion/estudio_sns.doc. Accessed 08/06, 2009. 12. Cantarero Prieto D. Insuficiencia financiera y gasto sanitario en España. Rev Adm Sanit 2007; 5(1):61-78.

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

originales Función de la Unidad de Codificación Diagnóstica en el Registro Gallego de Tumores (REGAT). Nuevas Vías de Colaboración Rey García, G.M. (1) Mosteyrín Salgado, P. (2) Suanzes Hernández,J. (3) Castro Bernárdez,M. (4)

1. Unidad de Codificación Diagnóstica del C.H.U. de Vigo. Responsable REGAT 2. Unidad de Codificación Diagnóstica del Area Sanitaria de Ferrol. Responsable REGAT 3. Coordinador del Sistema de Información del Cáncer en Galicia. Consellería de Sanidade. 4. Servicio de Epidemioloxía. Dirección Xeral de Saúde Pública e Planificación.

RESUMEN

La puesta en marcha de un registro “único” de tumores en funcionamiento, implantado en nuestra comunidad antes del 2010, hacía imprescindible establecer una estructura organizativa que mantenga y apoye a todos los procesos de registro, clasificación, auditoría y análisis de datos, derivados tanto de la puesta en marcha, como del mantenimiento del Registro Gallego de Tumores. Para ello y con el objetivo de una colaboración transversal de los distintos profesionales de las organizaciones (clínicos, anatomo-patólogos, epidemiólogos, codificadores, informáticos, etc.) que podían aportar su experiencia, se creó un equipo de desarrollo de proyecto que coordinado por la Consellería de Sanidad llevó a buen fin la implantación consensuada del sistema REGAT en Galicia. El objetivo de nuestro trabajo se centra en la función del profesional médico de las unidades de Codificación Diagnóstica de los Hospitales en lo correspondiente a implantación, apoyo a los distintos profesionales y seguimiento del sistema gallego de registro de tumores.

Dirección de Correspondencia: Gloria María Rey García Unidad de Codificación Clínica C.H. Universitário de Vigo –Hospital Meixoeiro Camiño Meixueiro, S/N Tfn: 986 81 11 11 ext.: 211479 gloria.rey.garcia@sergas.es

Palabras Clave

Registro de Tumores Gallego, REGAT, Colaboración Registro Tumores-Codificación Diagnóstica, Función Unidad Codificación

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

originales Role of the Unit in Diagnostic Coding Gallego Registry of Tumors (REGAT). New ways of collaboration ABSTRACT

The launch of a record “unique” tumor in place, implanted in our community before 2010, made it imperative to establish an organizational structure to maintain and support all processes of registration, classification, audit and analysis of data derived from both of starting up, maintenance and Gallego Tumor Registry. For this and for the purpose of cross-collaboration of various professional organizations (physicians, pathologists, epidemiologists, encoders, informatic technicians, etc.) which could provide expertise, a project development team that coordinated by the Department of Health is created. He achieved the agreed deployment of race REGAT in Galicia system. The aim of our work focuses on the role of professional Medical Diagnostic Coding Units in the Hospital for implementation, support and monitoring of various professionals Galician registration system tumors.

Key words

Gallego Tumor Registry, REGAT, Collaboration-Consolidation Tumor Registry Diagnostics, Consolidation Unit Function

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

originales INTRODUCCIÓN La experiencia en las organizaciones de salud ha demostrado que el éxito de los proyectos que conllevan cierto esfuerzo y voluntariedad, en lo que a recogida y declaración por parte de los profesionales se refiere, pasa por una correcta sistemática de implantación. Por ello, la importancia de haber conseguido definir y consensuar el funcionamiento de una estructura organizativa a nivel autonómico, y lo más importante su compromiso por parte del crisol de profesionales que participan en la misma, nos permitirá garantizar que el Registro Gallego de Tumores (en adelante REGAT) aporte información actualizada y de calidad, para la puesta a disposición de los distintos profesionales e instituciones que la necesiten para el desarrollo de su tarea, estudios, estadísticas o publicaciones. Si bien el principal objetivo del trabajo fue definir las funciones del médico codificador en el REGAT y su implicación en la implantación y mantenimiento del mismo, hemos puntualizado de forma genérica las distintas funciones que la estructura organizativa debe desempeñar, con independencia del tipo de profesional que sea nombrado responsable en las distintas organizaciones que participan en el proyecto: - Deberá contar obligatoriamente con un manejo experto de sistemas de codificación dentro de la organización. - La implantación del mantenimiento del registro ha sido definido como “el corazón del proyecto”. REGAT ha sido concebido como un registro con un alto grado de automatización, aprovechando dos ventajas fundamentales de los Sistemas de Información Hospitalarios Gallegos: la existencia de un catálogo de aplicaciones corporativo y la identificación única del paciente en todos los sistemas, a través de la integración con Tarjeta Sanitaria. Sin embargo, la automatización de un registro nunca puede ser completa, siendo indispensable llevar a cabo manualmente una serie de procesos que permitan garantizar una alta calidad de los datos.

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

- Las tareas de mantenimiento serán llevadas a cabo desde los centros hospitalarios, con el fin de asegurar la correcta ejecución de dichas tareas. - Debe de existir un nivel de supervisión y auditoría que gestionará los cambios en los procesos, asegurándose de su correcta comprensión por parte de todos los implicados. - El seguimiento y evolución del REGAT debe permitir, en base a un análisis del nivel de uso, de las incidencias encontradas y de las solicitudes de los centros, adoptar medidas correctivas y adaptativas precisas. - Un proyecto en el que intervienen diferentes unidades y centros requiere un gran esfuerzo de coordinación y gestión, debiéndose establecer procedimientos y circuitos ágiles de trabajo que den soporte a los diferentes procesos. Los mismos serán consensuados, comunicados e implantados en colaboración con los responsables del REGAT de cada una de las unidades y centros que participan en el proyecto.

MATERIAL Y MÉTODOS La Consellería de Sanidad bajo la responsabilidad del Coordinador del Sistema de Información del Cáncer en Galicia, ejerció como acción inicial la creación de un grupo de trabajo multisectorial, formado por profesionales de primer nivel en sus ámbitos de responsabilidad. Para ello se convocó desde las gerencias de los hospitales del sistema, a clínicos, codificadores, anatomo-patólogos, epidemiólogos e informáticos, con amplia experiencia en sistemas de registro y explotación de información clínica. Se procedió al análisis de los diferentes registros de tumores que estaban en marcha en el Sistema Gallego de Salud. Inventariados los diferentes sistemas de información corporativos implantados en los distintos operativos pertenecientes al Sistema Gallego de Salud, se analizó la posibilidad de automatización de la recogida de datos (figura 1).

originales Se ejecutaron sesiones técnicas de definición de requerimientos, obteniendo como resultado de las mismas la definición del marco estratégico del proyecto y de los objetivos, utilidades y criterios de inclusión de casos y realizar una primera propuesta de variables de registro.

RESULTADOS Basándose en la importancia de la calidad de codificación CIE-9-MC (como una de las bases de inclusión/modificación de registros al REGAT), una de las conclusiones importantes de las sesiones técnicas fue la necesidad de la incorporación del médico responsable de codificación en tareas de supervisión, auditoría y mantenimiento de la codificación velando por la calidad y análisis de los datos, así como elaboración de los informes necesarios para el desempeño de las funciones de los distintos estamentos que puedan aportar o solicitar información al registro. Se promueve la designación de un Responsable Operativo del REGAT en cada hospital y su respectiva inclusión en el Comité de Tumores. Basado en los aplicativos ya implantados en el Sistema Gallego de Salud, bajo el paragüas de Sistema de Información y Análisis Complejos (SIAC’s) se definen las necesidades de incorporar al mismo una herramienta específica para la obtención de indicadores relevantes REGAT y su vinculación con el resto de aplicativos ya implantados (figura 1). Se realiza el diseño del Proceso de Automatización del REGAT (figura 2). Este se ha utilizado como base de implantación del registro en todos los hospitales públicos de Galicia en 2010.

DISCUSIÓN

comunes a todos los centros del sistema sanitario (Anatomía Patológica, CMBD, Farmacia, Listas de espera, Consultas Externas, Quirófanos) así como otros registros específicos como el Registro de Mortalidad y Programa Gallego de Detección Precoz de Cáncer de Mama. Los registros de tumores deben de cumplir obligatoriamente amplios criterios de calidad y fiabilidad de la información, dado que de los mismos, tanto los profesionales como las autoridades sanitarias, pueden tomar decisiones de enorme trascendencia para la población. Fundamental y casi condición previa para la garantía de funcionamiento del REGAT han sido los mecanismos de identificación única del paciente en los sistemas de información sanitarios, a través de la base de datos poblacional de Tarjeta Sanitaria. El REGAT, cumpliendo criterios internacionales de control de calidad, se mide con tres características: Comparabilidad, Exhaustividad y Validez. La validez es quizás el aspecto más importante dentro del control de calidad de un registro, teniendo como misión principal la medición de la exactitud del registro. Además del apoyo en la implantación y en la colaboración con los clínicos para el seguimiento, es en este criterio (validez) donde las Unidades de Codificación Diagnóstica tienen su principal función y donde el proyecto REGAT ha generado una nueva vía de colaboración en el sistema del médico responsable de codificación. El sistema REGAT, a diferencia de otras iniciativas existentes de registro de tumores que establecen la dicotomía entre registro hospitalario y registro poblacional, se concibe como un sistema “único” capaz de dar respuesta a las necesidades de la gestión asistencial, la investigación, la planificación y la vigilancia epidemiológica.

La implantación del REGAT en los hospitales públicos de Galicia ha potenciado los métodos de recogida automática de datos sobre tumores. Para ello se aprovecha la situación privilegiada del sistema de información sanitario gallego, que cuenta con aplicaciones corporativas

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

originales Figura 1 - Definici贸n del REGAT

Figura 2 - Proceso de automatizaci贸n del REGAT

papeles m茅dicos 2010; VOL. 19 N煤m. 2

originales Bibliografía Dirección Xeral de Saúde Pública (DXSP). Mortalidade en Galicia 1980-1999. Documentos técnicos de Saúde Pública. Serie B. Nº30. Santiago de Compostela 2002 Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC), Organización Mundial de la Salud y Asociación Internacional de Registros de Cáncer (IACR). Registros de Cáncer. Principios y Métodos. IARC Publicaciones científicas nº 95. Jensen OM, Parkin DM, MacLennan R, Muir CS, Skeet RG, editores. Lyon (Francia); 1995 International Agency for Research on Cancer, World Health Organization and International Association of Cancer Registries. Manual for Cancer Registry Personnel. IARC Technical Report No 10. Esteban D, Whelan A, Laudico A, Parkin DM, editores. Lyon (Francia); 1995 Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC), Organización Mundial de la Salud y Asociación Internacional de Registros de Cáncer (IACR). Comparabilidad y Control de Calidad en los Registros de Cáncer. IARC Informe técnico No 19. Parkin DM, Chen VW, Ferlay J, Galcerán J, Storm HH, Whelan SL, editores. Lyon (Francia); 1995 European Network of Cancer Registries, World Health Organization and European Commission. Standards and Guidelines for Cancer Registration in Europe.The ENCR recommendations. IARC Technical Publication Nº40. Tyczynski JE, Démaret E, Parkin DM, editores. Lyon (Francia); 2003 Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC), Organización Mundial de la Salud y Asociación Internacional de Registros de Cáncer (IACR).Automated Data Collection in Cancer Registration. IARC Technical Report No 32. Black R, Simonato L, Storn H, Démaret E, editores. Lyon (Francia);1998 Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª revisión, modificación clínica: CIE:9-MC. Actualización a la 4ª edición enero 2002 Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid;2003

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

TNM Classification of Malignant Tumours, 6th Edition. Sobin LH, Wittekind Ch, editores .UICC; 2002 Young JL, Roffres SD, Ries LAG, Fritz AG, Hurlbut AA, editores. Summary Staging Manual 2000: Codes and Coding Instructions. Bethesda, MD: National Cancer Institute, NIH Publication Number 01-4969;2001 World Health Organization (WHO). International Classification of Diseases for Oncology. Third Edition. Fritz A, Percy C, Jack A, Shanmugaratnam K, Sobin L, Parkin DM, Whelan S, editores. Geneva; 2000 Organización Panamericana de la Salud (OPS). Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la salud. 10ª revisión. Washington, D.C.;1995 College of American Pathologists. Systematized nomenclature of medicine: SNOMED. 2nd ed, 5th printing. College of American Pathologists. Illinois;1991-1992 López García ML, López-Pardo y Pardo E.Plan Oncológico de Galicia 2002-2005. Xunta de Galicia. Consellería de Sanidad. Secretaría General. Santiago de Compostela; 2002 Plan de saúde de Galicia 2002-2005. Xunta de Galicia. Consellería de Sanidad. Secretaría General. Santiago de Compostela; 2002? Plan Integral del Cáncer. Versión Preliminar. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid;. 2003 Todocancer.org (página principal en Internet). Asociación Española Contra el Cancer (AECC). Disponible en: http://www. todocancer. com/esp

Iarc.fr. (página principal en Internet). Lyon: Agency for Research on Cancer (IARC). Disponible en: http://www. iarc.fr/ Iacr.com.fr. (página principal en Internet). Lyon: International Association of Cancer Registries (IACR). Disponible en: http://www.iacr.com.fr/

originales Encr.com.fr. (página principal en Internet). Lyon:European Network of Cancer Registries (ENCR). Disponible en: http://www.encr.com.fr/ Ukacr.org. (página principal en Internet). Londres: United Kingdom Association of Cancer Registries (UKACR). Disponible en: http://www.ukacr.org.uk/ United Kingdom Association of Cancer Registries (UKCR) Coding and Classification Group. Library of Recommendations on Coding and Classification Policy and Practice agreed by the UKACR executive Committee (Monografía en Inernet). London; 2003. Disponible en: http://www.ukacr.org.uk/

2004. Disponible en http://www.naaccr.org Cdc.gov/cancer/npcr/(página principal en Internet). Atlanta: Center for Disease Control and Prevention. National Cenetrs for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Cancer Prevention and Control. Disponible en: http://www.cdc.gov/cancer/npcr Registri-tumori.it. Italia (página principal en Internet). Associazione Italiana Registri Tumori. Disponible en: http://www.registri-tumori.it/

Seer.cancer.gov. (página principal en Internet). EEUU: Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER). National Cancer Institute. Disponible en: http://www. seer.cancer.gov/ Collaborative Staging Task Force of the American Joint Committeee on Cancer. Collaborative Staging Manual and Coding instructions Version 1.0. (Parte I y II) (Monografía en Internet). NIH Publication Number 04-5496. U.S. Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Cancer Institute; Enero 2004. Disponible en: http://www.seer.cancer.gov

Fritz A, Percy C. Implementing ICD-O-3 Impact of the New Edition. SEER Program, National Cancer Institute. Disponible en: http:// www.training.seer.cancer.gov Uicc.org. (página principal en Internet) International Union Against Cancer (UICC). Disponible en http://www.uicc.org/ Naaccr.org (página principal en Internet). North American Association of Central Cancer Registries (NAACCR). Disponible en http:// www.naaccr.org

Havener LA, Hulstrom D, editores. Standards for Cancer Registries. Volume II. Data Standards and data Dictionary. Ninth Edition. Record Layout Version 10.2 (Monografía en Internet). North American Association of Central Cancer Registries (NAACCR); Marzo

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

originales Medida y evaluación de los flujos de conocimiento interdisciplinar de la medicina clínica española Gregorio González-Alcaide (1,2) Máxima Bolaños-Pizarro (2,3) Santiago Jose Villanueva-Serrano (4) Vicente Ruiz-Ros (5) Javier González-de-Dios (6) José Ignacio de Granda-Orive (7) Juan Carlos Valderrama-Zurián (2) Rafael Aleixandre-Benavent (1,3)

(1) Instituto de Historia de la Medicina y de la Ciencia López Piñero, Universitat de València-Consejo Superior de Investigaciones Científicas, Valencia, España. (2) Departamento de Historia de la Ciencia y Documentación, Universitat de València, València, España. (3) Unidad de Información e Investigación Social y Sanitaria (UISYS), Universitat de València-Consejo Superior de Investigaciones Científicas, Valencia, España. (4) Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Comarcal de

RESUMEN

Objetivos. Se estudian los flujos de conocimiento interdisciplinar de las publicaciones científicas españolas del área de la Medicina Clínica. Material y métodos. Se han seleccionado los artículos originales de investigación en los que han participado instituciones españolas recogidos en la base de datos Science Citation Index-Expanded (2001-2005), estudiando las relaciones de citación interdisciplinar a partir del análisis de las referencias bibliográficas. Resultados. Se han identificado las relaciones de citación de 31.795 documentos asignados a 44 disciplinas científicas. La media de referencias bibliográficas por documento se sitúa entre 12,2 y 36,38, las tasas de autocitación entre 2,32% y 58,02%, el factor de citación entre 0,52 y 2,76 y el porcentaje de referencias bibliográficas a artículos de revista recogidos en Science Citation Index-Expanded oscila entre el 42,95% y el 90,16%. Conclusiones. La contribución a la productividad científica mundial se presenta como una medida de potencialidad científica, siendo Transplantes, Alergia, Enfermedades Infecciosas y Dietética y Nutrición las principales disciplinas. Asimismo, el número de especialidades citantes y citadas y el factor de citación es considerado como un indicador del grado de influencia, destacando en este sentido Enfermería, Medicina General e Interna, Enfermedad Vascular Periférica, Anestesiología, Hematología, Psiquiatría, Ciencias del Deporte y Ortopedia.

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

Melilla, Melilla, España. (5) Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia. España. (6) Servicio de Pediatría, Hospital de Torrevieja, Alicante, España. (7) Servicio de Neumología, Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid, España. Autor y dirección para la correspondencia: Gregorio González Alcaide. Palacio de Cerveró, Plaza de Cisneros, 4. 46003-Valencia (España). Teléfono: 96 392.62.95. Fax: 96.391.96.91. Correo electrónico: gregorio.gonzalez@uv.es Becas y ayudas obtenidas como subvención del trabajo: El presente estudio ha contado para su realización con una ayuda del Programa I3P del Consejo Superior de Investigaciones Científicas.

La cobertura de Science Citation Index-Expanded varía mucho en función de la disciplina. Las redes con los flujos de citación presentan la estructura de citación interdisciplinar del área de conocimiento analizada, mostrando como interactúan unas disciplinas con otras y el papel de cada una de ellas en el conjunto del área.

Palabras clave:

Medicina Clínica; Revistas Científicas; Bibliometría; Colaboración interdisciplinar

originales Measurement and evaluation of interdisciplinary knowledge flows of Spanish Clinical Medicine ABSTRACT

Objectives. Interdisciplinary knowledge flows in Spanish Clinical Medicine research papers are investigated. Material and methods. Papers indexed in Science Citation Index-Expanded database published by Spanish institutions between 2001 and 2005 have been selected, studying inter disciplinary relationships by means of a citation analysis. Results. Bibliographic references of 31,795 documents from 44 scientific disciplines have been analysed. The average of references per paper ranged between 12.2 to 36.38; disciplinary self quotations percentages ranged between 2.32% to 58.02%; citation factors ranged between 0.52 to 2.76; and the percentage of references to original research papers indexed in the database ranged between 42.95% to 90.16%. Conclusions. The contribution to the world scientific productivity has been considered as an indicator of scientific potential, being Transplantation, Allergy, Infectious Diseases and Nutrition & Dietetics the main disciplines. The number of cited/citing disciplines and the citation factor have been considered as indicators of disciplinary influence, being the main specialities Nursing, Medicine General & Internal, Peripheral Vascular Disease, Anesthesiology, Hematology, Psychiatry, Sport Sciences and Orthopedics. The coverage of Science Citation Index-Expanded varies depending on the discipline. Networks show the structure of citation patterns in the analyzed area, disciplinary interactions and the role of each discipline in the global area.

Key Words:

Clinical Medicine; Periodicals as topic; Bibliometrics; Interdisciplinary Communication

papeles mĂŠdicos 2010; VOL. 19 NĂşm. 2

originales Introducción

Los índices de citas desarrollados por Eugene Garfield a partir de la década de lo 60 del pasado siglo, aunque fueron concebidos originalmente para monitorizar las revistas que debían formar parte de la cobertura de un sistema de información científica con el propósito de asegurar una óptima relación coste-beneficio1, se han venido utilizando desde su desarrollo como instrumentos para otros muchos tipos de estudios del sistema de comunicación científica, entre ellos el análisis de la interdisciplinariedad2,3. Este tipo de estudios contribuyen a un mejor conocimiento del funcionamiento del sistema de comunicación científica, y por tanto, a la mejora de la actividad científica4. La colaboración basada en el intercambio de conocimientos y experiencias es fundamental en numerosas disciplinas y áreas de conocimiento para alcanzar la excelencia científica, estando la investigación puntera, cada vez más, basada en la interdisciplinariedad y la fertilización cruzada entre las disciplinas científicas5, por lo que la colaboración entre las mismas es fomentada por los organismos gestores de las políticas científicas e impulsada por las propias instituciones de investigación a través de políticas específicas, como la creación de centros de investigación interdisciplinar6. Las revistas científicas, en función de sus contenidos, propósitos y la comunidad científica a la que van dirigidas, pueden clasificarse en una o varias disciplinas o áreas de conocimiento, y por tanto, las referencias bibliográficas incluidas en los trabajos publicados en las mismas, suministran una información empírica de los flujos de conocimiento interdisciplinar, ya que muchas de las citas incluidas en las revistas se realizan a revistas de otras disciplinas o áreas de conocimiento7. El objetivo del presente estudio es caracterizar los flujos de conocimiento interdisciplinar de la producción científica española del área de la Biomedicina a partir del análisis de los patrones de citación de los trabajos recogidos en Science Citation Index-Expanded (SCI-Expanded).

Material y método

El proceso seguido para la realización del estudio ha sido el siguiente:

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

A) Se han seleccionado los artículos originales de investigación recogidos en la base de datos SCI-Expanded en los que han participado instituciones españolas publicados a lo largo del período 2001-2005, mediante la ejecución de un perfil de búsqueda que incluía el término Spain en el campo Address con la citada restricción en cuanto a la tipología documental; B) Se han asignado los documentos a diferentes disciplinas en función de la revista en la que ha sido publicado el trabajo. Para ello, se ha construido un fichero con todas las revistas y su clasificación temática establecida en la base de datos Journal Citation Reports (JCR), seleccionando para la realización del estudio los trabajos publicados en las 44 disciplinas pertenecientes a la Medicina Clínica. Aunque JCR no establece una agrupación disciplinar de esta gran área de conocimiento, se han considerado los criterios de clasificación del conocimiento establecidos en la Nomenclatura Internacional de la Unesco para los campos de Ciencia y Tecnología, según los cuales, se han considerado como especialidades pertenecientes a la Medicina Clínica aquellas orientadas a la búsqueda, estudio e interpretación de las manifestaciones patológicas o a la obtención de datos a partir del estudio de los pacientes para aplicarlos al diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades; C) Finalmente, se han obtenido los indicadores de productividad científica y los indicadores de citación, determinados a partir de la identificación y cuantificación de las referencias bibliográficas a otros artículos de revista que se incluyen en cada uno de los trabajos, considerando la existencia de un vínculo de autocitación o intracitación si se trataba de una referencia bibliográfica a un trabajo publicado en una revista incluida en la misma categoría temática y la existencia de un vínculo de citación interdisciplinar en el caso de tratarse de una referencia bibliográfica a un trabajo publicado en una revista asignada a otra categoría temática en la clasificación del JCR. En relación con las referencias bibliográficas, se han tenido en cuenta las citas realizadas a revistas incluidas en disciplinas del área de las Ciencias de la Vida, por el estrecho grado de relación con la Medicina Clínica.

originales Los indicadores y medidas obtenidos han sido los siguientes: número de documentos publicados, porcentaje que representan esos documentos en relación con la producción científica mundial, media de referencias bibliográficas por documento, porcentaje de referencias bibliográficas asignadas a alguna disciplina, porcentaje de intracitación, citas realizadas y citas recibidas (considerando en ambos casos el número absoluto de citas y el número de especialidades que reúnen más del 1% de relaciones de citación, tanto realizadas como recibidas) y factor de citación. Asimismo, se han construido diferentes grafos o representaciones reticulares con los vínculos de citación establecidos entre las disciplinas, utilizando para ello el software Pajek (http://pajek.imfm.si/ doku.php). El número de documentos es un indicador de la producción científica de cada disciplina o área de conocimiento en términos absolutos, ya que refiere los “outputs” que en forma de publicaciones científicas están generando cada una de ellas, estando influenciado por variables como el tamaño de la comunidad investigadora, los recursos destinados a la investigación o las características de publicación del área. El porcentaje de la producción mundial permite relativizar el valor absoluto aportado por el número de documentos, siendo una medida del grado de contribución de cada disciplina en relación con la producción científica que se está generando a nivel mundial por el conjunto de los países8. La media de referencias bibliográficas por documento, que se calcula dividiendo el número total de referencias incluidas en el conjunto de los artículos de cada disciplina entre el número de documentos analizados de cada disciplina, mide el grado en el que cada una ellas fundamenta la generación de nuevo conocimiento en trabajos previos, bien de la propia disciplina, lo que queda reflejado en el % de intracitación, o de otras disciplinas9. El porcentaje de referencias bibliográficas asignadas a disciplinas permite determinar la cobertura de SCI-Expanded de la literatura que está siendo citada en las revistas indizadas en la propia base de datos.

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

El número de disciplinas con más del 1% de relaciones de citación realizadas determina la “dispersión” disciplinar que caracteriza la citación de cada disciplina o especialidad. En sentido inverso, el número de disciplinas con más del 1% de citas recibidas establece el grado en el que cada una de ellas es citada por otras disciplinas. Se trata de indicadores que miden la extensión de la interdisciplinariedad en cuanto al número de disciplinas, permitiendo relativizar los valores absolutos aportados por el número de citas realizadas a otras disciplinas y el número de citas recibidas de otras disciplinas, ya que estos valores tienen una relación directa con la productividad y la media de referencias bibliográficas por documento de cada una de las disciplinas10. El factor de citación, que es el número de citas recibido por cada especialidad dividido entre el número de citas realizadas11, es una medida aplicada en diversos estudios para determinar la calidad o el status de las revistas científicas en una red10,12, habiendo sido aplicado en este estudio como indicador para medir el grado de “influencia” de las diferentes disciplinas en el conjunto del área de conocimiento analizada. Los grafos o redes con los flujos de citación presentan de forma gráfica la estructura global de citación interdisciplinar del área de conocimiento analizada, mostrando de forma clara e intuitiva cómo interactúan unas disciplinas con otras en cada campo de conocimiento y en la totalidad del área13 (Klavans y Boyack, 2006; Leydesdorff, 2007). El grafo unidireccional presentado en el presente estudio ha sido realizado mediante la ejecución del algoritmo Kamada-Kawai, basado en la atracción de nodos adyacentes, lo que permite apreciar de forma global qué disciplinas son las que mantienen un mayor grado de proximidad entre sí y la intensidad de las citaciones14; mientras que el grafo de redes bidireccional o dirigido presenta el grado de “receptividad”, es decir la tendencia a citar o a ser citadas de unas disciplinas con respecto a otras15.

Resultados

Se han analizado 31.795 documentos correspondientes a 44 disciplinas y especialidades, que recogen 876.306 referencias bibliográfi-

originales cas a otros documentos, lo que sitúa la media de referencias bibliográficas por documento en el conjunto del área en 27,56. El 75,57% de las referencias bibliográficas (n=662.222) han sido realizadas a revistas clasificadas en 63 disciplinas del área de conocimiento de la Biomedicina (Medicina Clínica y Ciencias de la Vida). Para el cálculo de los indicadores y la construcción de las redes de flujo de conocimiento interdisciplinar, se han procesado 974.701 relaciones de citación, situándose el porcentaje de autocitación en el 29,34% (n=285.941) y el factor de citación en 1,01. En la tabla 1 se recogen todos los indicadores y medidas calculados.

Gerontología (34,86). Otras once disciplinas presentan una media de referencias bibliográficas por documento superior a treinta y únicamente tres disciplinas (Transplantes, Medicina Legal y Ética Médica) se sitúan por debajo de las veinte referencias bibliográficas por documento de media. Cabe resaltar el hecho de que 30 especialidades se sitúan con porcentajes superiores al 70% de referencias bibliográficas asignadas a alguna de las disciplinas o especialidades de la Biomedicina, 11 especialidades presentan porcentajes de asignación a especialidades que se sitúan entre el 50% y el 70%, y únicamente tres especialidades se sitúan por debajo del 50%.

Las disciplinas que reúnen un mayor número de documentos son Neurología Clínica (n=2.899), Cirugía (n=2.484) y Oncología (n=2.033), situándose otras diez especialidades por encima de los 1.000 documentos: Medicina General e Interna, Enfermedades Infecciosas, Sistema Cardíaco y Cardiovascular, Gastroenterología y Hepatología, Urología y Nefrología, Hematología, Transplantes, Nutrición y Dietética, Sistema Respiratorio y Radiología, Medicina Nuclear y Diagnóstico por la Imagen. Por otra parte, las disciplinas con un menor número de trabajos son Ética Médica (n=10), Enfermería (n=14), Andrología (n=50), Urgencias (n=51), Medicina Complementaria e Integradora (n=52) y Rehabilitación (n=67). Las 25 especialidades restantes se sitúan con un número de documentos comprendido entre los 123 de Medicina Tropical y los 951 de Salud Pública, Medioambiental y Ocupacional. En relación con el aporte de la producción científica española a la producción científica mundial en el área de la Medicina Clínica, Transplantes se sitúa en primer lugar (5,45%), seguida por Enfermedades Infecciosas (5,18%), Alergia (4,84%) y Dietética y Nutrición (4,67%). Otras 22 disciplinas aportan entre el 2,04% y el 3,81% a la producción científica mundial, 13 disciplinas se sitúan con un aporte entre el 1,04% y el 1,99% y cinco disciplinas tienen un aporte inferior al 1%.

La media de referencias por documento presenta una gran variabilidad en función de la especialidad de la que se trata, ya que oscila en un rango comprendido entre 12,2 y 36,38. También la intracitación presenta una gran variabilidad, siendo la Oftalmología es la disciplina que presenta la tasa de intracitación más elevada, ya que el 58,02% de las citas han sido “autocitas” realizadas a revistas de esta misma especialidad, seguida por la Odontología y Cirugía Oral, con un 52,32% de intracitación. Ya con porcentajes sensiblemente inferiores se sitúan la Psiquiatría, Enfermería, Dermatología, Reumatología, Anestesiología y Medicina Legal, todas ellas con porcentajes de intracitación comprendidos entre el 37,01% y el 38,56%. En el extremo opuesto estarían disciplinas como la Ética Médica, Andrología, Neuroimagen o Tecnología Médica de Laboratorio, con porcentajes de intracitación por debajo del 10%.

Neuroimagen es la disciplina que presenta la media de referencias bibliográficas por documento más elevada (36,38), seguida por el Abuso de Sustancias (36,32) y Geriatría y

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

La Pediatría (32), Medicina General e Interna (29), Gastroenterología y Hepatología (25), Cirugía (25) y Salud Pública, Medioambiental y Ocupacional (25) son las disciplinas que han citado a un mayor número de disciplinas o especialidades diferentes (> 1% de relaciones de citación), mientras que Neuroimagen (10), Ética Médica (11), Alergia (13), Medicina Tropical (13), Andrología (14), Enfermería (14) y Urgencias (14) son las disciplinas que concentran sus relaciones de citación en un menor número de especialidades, pudiendo afirmarse que existe, con carácter general, una correlación el número de disciplinas citadas y

originales

Figura 1. Grafo unidireccional de los vínculos de citación interdisciplinar de la producción biomédica española en Science Citation Index-Expanded (2001-2005). Rojo: Medicina Clínica. Amarillo: Ciencias de la Vida. El grosor de los nodos refleja la productividad científica de las disciplinas y el de los enlaces la mayor o menor intensidad de citación.

de las que a su vez se reciben citaciones, ya que las disciplinas que han citado a un mayor (o menor) número de disciplinas son a su vez las que han sido citadas en mayor (o menor) medida por otras disciplinas. La Enfermería es la disciplina que presenta un factor de citación más elevado (2,76), seguida por Medicina General e Interna (2,42), Enfermedad Vascular Periférica (1,46), Anestesiología (1,29) y Hematología (1,25). Otras 13 especialidades se sitúan con factores de citación superiores a uno, mientras que las 26 especialidades restantes presentan factores de citación inferiores a uno, es decir, han realizado más citas a otras disciplinas de las que han recibido, siendo la Ingeniería Biomédica, Urología y Nefrología, Dietética y Nutrición y Andrología las disciplinas que presentan factores de citación más bajos. Destacan como disciplinas de elevada productividad que se sitúan el centro de las red de relaciones de citación interdisciplinar construida (figura 1) la Neurología Clínica, Cirugía, Oncología, Medicina General e Interna, Enfermedades Infecciosas, Sistema Cardíaco y Cardiovascular, Gastroenterología y Hepatología, Nefrología y Urología, Hematología, Transplantes, Dietética y Nutrición, Sistema Respiratorio y Diagnóstico por la Imagen, Medicina Nuclear y Radiología, pudiendo

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

destacarse el papel de centralidad desempeñado por otras disciplinas menos productivas como la Psiquiatría, Toxicología, Ginecología y Obstetricia, Enfermedad Vascular Periférica, Pediatría y Salud Pública, Medioambiental y Ocupacional. En relación con las disciplinas que ha sido citadas con mayor frecuencia por otras disciplinas (figura 2), cabe resaltar la Medicina General a Interna, Cirugía, Sistema Cardíaco y Cardiovascular, Oncología y Neurología Clínica.

Discusión

El estudio realizado constituye una aproximación al análisis de los flujos de conocimiento interdisciplinar de la producción científica española de 44 disciplinas científicas biomédicas del área de la Medicina Clínica. Además, los indicadores obtenidos permiten delimitar con precisión el grado de cobertura de la base de datos SCI-Expanded de la literatura utilizada en los trabajos científicos analizados, así como el grado de representatividad del artículo de revista como tipología documental en cada una de las disciplinas estudiadas. Deben tenerse siempre presentes no obstante, las limitaciones relacionadas con la cobertura y representatividad de la base de datos seleccionada como objeto de estudio para la realización del presente trabajo, apuntadas por el

originales

Figura 2. Grafo bidireccional con los tres principales vínculos de citación de cada disciplina de la

propio Garfield16 y reiteradamente referidas en la bibliografía, particularmente en el área no anglófona17,18, así como las limitaciones relacionadas con los análisis de citas como metodología analítica19-22.

producción científica biomédica española en Science Citation IndexExpanded (2001-2005). Rojo: Medicina Clínica. Amarillo: Ciencias de la Vida.

Los estudios y representaciones gráficas de las redes de citación interdisciplinar constituyen herramientas de gran utilidad para interpretar las influencias de las diferentes áreas de conocimiento, si bien hay que tener presente que los patrones de citación pueden cambiar en función de los diferentes países, áreas geográficas, idiomáticas o entre unas disciplinas y otras23,24, debiendo profundizarse en el estudio de los factores externos e internos que afectan a la citación interdisciplinar al igual que se ha hecho a nivel de revistas, constatando que determinadas características de las revistas, como su accesibilidad, visibilidad e internacionalización afectan a su grado de citación9 y que la estructura de la comunicación científica difiere sustancialmente entre unas revistas y otras, incluso aunque se adscriban dentro de la misma disciplina o área de conocimiento4,25. También las “estrategias de publicación” de los autores condicionan la revista a la que se envían los trabajos, y consiguientemente, los análisis bibliométricos posteriores relacionados con la citación inter-

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

disciplinar como el realizado, pudiendo este factor haber afectado en particular a las áreas más pequeñas y de menor impacto y visibilidad. Así, en el área de la Medicina Tropical se ha constatado que algunos autores prefieren publicar los resultados en revistas médicas de carácter general o de otras áreas relacionadas, pero con mayor visibilidad y factor de impacto, que en las revistas especializadas del área24. Lo mismo se ha observado en relación con las Urgencias, donde un estudio mostró que 61 de las 219 comunicaciones de un congreso especializado en Urgencias que fueron enviadas a su vez a revistas, fueron publicadas en otras categorías temáticas, presumiblemente por el mayor prestigio y visibilidad de estas revistas, según se deriva del hecho de que esos 61 trabajos fueron el doble e incluso el triple de veces citados y por un número mucho mayor de especialidades diferentes que trabajos similares publicados en revistas especializadas de Urgencias19. Un fenómeno similar ha sido también apuntado en relación con la Geriatría y la Gerontología, ya que numerosos trabajos sobre temas geriátricos son publicados en revistas no especializadas21. La producción científica biomédica española viene experimentando un considerable incremento a lo largo de los últimos años26 y ana-

originales lizando comparativamente el “ranking” de productividad nacional y mundial de las disciplinas como un indicador de potencialidad y fortaleza científica de las mismas, cabe considerar que Transplantes, Alergia, Enfermedades Infecciosas y Dietética y Nutrición son las disciplinas más fuertes del sistema español de investigación científica del área, en tanto que los “outputs” que están generando en forma de publicaciones se sitúan entre 9 y 15 puestos por encima del puesto o “ranking” de productividad que corresponde a estas disciplinas a nivel mundial. Otras disciplinas que cabe destacar en este sentido son Gastroenterología y Hepatología, Reumatología, Medicinal Legal, Sistema Respiratorio, Tecnología Médica de Laboratorio, Abuso de Sustancias, Nefrología y Urología y Dermatología, todas ellas situadas entre tres y seis puestos por encima en el “ranking” nacional en relación con la productividad mundial de las mismas. En el extremo opuesto y con carácter general, las disciplinas que no superan el 2% de la producción científica mundial, distan del aporte de conocimiento que están generando estas disciplinas a nivel mundial a través de las publicaciones científicas. Escapan a los objetivos de este trabajo determinar la correlación existente entre el número de documentos generados o el aporte científico de cada disciplina a la producción mundial con otras variables, como los “inputs” (recursos económicos y humanos) destinados a la investigación, el grado de colaboración, el factor de impacto de esas áreas o la cobertura de revistas fuente españolas en la base de datos JCR, entre otros aspectos de gran interés que pueden ser objeto de análisis específicos en futuros trabajos. Cabe resaltar el hecho de que tanto algunas disciplinas de elevada, como de moderada y de reducida productividad presentan elevados porcentajes de intracitación. Algunos estudios han encontrado esta misma variabilidad dentro de un mismo campo de conocimiento, ya que por ejemplo en el área de la Dermatología existe muy diferente grado de intracitación según la revista de la que se trate, oscilando entre el 1,1% y el 51,5% de las citas recogidas en las mismas27. Se ha observado que muchas dis-

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

ciplinas de reducida productividad presentan asimismo bajas tasas de intracitación, lo que se puede relacionar con el hecho de que se trata de disciplinas aún jóvenes que fundamentan la generación de nuevo conocimiento en aportes externos de otras disciplinas28. En relación con ello, estudios previos se han encontrado una correlación positiva entre el número absoluto de trabajos publicados, citas y campos de conocimiento citados27. El número de especialidades citadas y el factor de citación pueden ser consideradas medidas del grado de “conocimiento exportado” o del “peso” o “grado de influencia” de unas disciplinas sobre otras10. En este sentido, el estudio realizado confirma algunos aspectos puestos de manifiesto en estudios previos que sitúan determinadas disciplinas o especialidades, como la Medicina General e Interna, como las más citadas y por un mayor número de especialidades24,29, lo que se puede explicar en algunos casos por tratarse de disciplinas de carácter general o vinculadas a la práctica clínica de otras muchas especialidades, como es el caso de la Anestesiología o la Cirugía. Se ha observado que las relaciones de citación interdisciplinar siguen en ocasiones patrones de citación bidireccionales entre disciplinas, con una elevada intensidad de citaciones recíprocas entre sí, como la Medicina tropical y la Parasitología; o la Cirugía y Transplantes, lo que puede ser explicado por tratarse de disciplinas que comparten gran parte del conocimiento y de los conocimientos teórico-prácticos que las fundamentan aunque cada una presente sus especificidades y sus desarrollos específicos24. En otros casos, hay disciplinas que concentran en otra u otras un elevado número de citaciones sin ser objeto de un comportamiento recíproco por parte de las mismas, pudiendo responder este comportamiento al hecho de que sean disciplinas surgidas recientemente y que no cuenten con un amplio corpus de conocimiento, tomando por tanto en mayor medida aportes de otras disciplinas y áreas del conocimiento o que se trate de disciplinas de una elevada especialización, debiéndose no obstante, tener siempre presente que la idiosincrasia propia de cada área de conocimiento y del corpus de documentos analizados puede afectar a las dinámicas de citación. Así, en un estudio

originales centrado en la categoría de Medicina Tropical, se observó que está categoría realiza un 40% más de citas de las que recibe (valor que no es tan acusado en el presente estudio), encontrado como características propias de la categoría la existencia de revistas más especializadas en Pediatría o a nivel geográfico-lingüístico en América Latina y el área francófona24. En relación con la cobertura de SCI-Expanded de la literatura científica que está siendo citada en las propias revistas que son indizadas en esta base de datos, cabe resaltar que presenta un carácter muy desigual en función de la disciplina o especialidad de la que se trate, ya que mientras que en algunas de ellas más del 80% de la literatura citada lo es a artículos de revistas que son recogidas en la propia cobertura de SCI-Expanded, en otros casos estos porcentajes son muy inferiores, situándose incluso por debajo del 50%, lo que confirma lo apuntado por algunos estudios que han señalado que algunas revistas no indexadas por las bases de datos ISI-Thomson constituyen importantes aportaciones a dominios del conocimiento y que algunas áreas no están bien representadas en esta base de datos20-22,30 .

Bibliografía 1. Garfield E,, Sher I H. New factors in the evaluation of scientific literature through citation indexing. Am Doc. 1963;14:195-201. 2. Van Leeuwen T. Interdisciplinary dynamics of modern science: analysis of cross-disciplinary citation flows. Res Eval. 2000; 9:183-7. 3. Morillo F, Bordons M, Gómez I. Interdisciplinarity in science: a tentative typology of disciplines and research areas. J Am Soc Inf Sci Technol. 2003;54:1.237-49. 4. Moed HF. Citation analysis of scientific journals and journal impact measures. Curr Sci. 2005;89:1.990-6. 5. Metzger N, Zare R. Interdisciplinary research: from belief to reality. Science. 1999;283:642-3. 6. Nadis S. Harvard reveals plans for research centres. Nature. 1999;397:374.

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

7. Leydesdorff L. Can scientific journals be classified in terms of aggregated journalJournal Citation Relations using the Journal Citation Reports?. J Am Soc Inf Sci Technol. 2006;57:601-13. 8. Rahman M, Fukui, T. Biomedical research productivity: factors across the countries. Int J Technol Assess Health Care. 2003;19:249-52. 9. Yue WP, Wilson CS. Measuring the citation impact of research journals in clinical neurology: a structural equation modelling analysis. Scientometrics. 2004;60:317-32. 10. Pinski G, Narin F. Citation influence for journal aggregates of scientific publications: theory, with application to literature of physics. Inf Process Manag. 1976;12:297-312. 11. Todorov R, Glanzel W. Journal citation measures: a concise review. J Inf Sci. 1988;14:47-56. 12. Price DJS. The analysis of square matrices of scientometric transactions. Scientometrics. 1981;3:55-63. 13. Klavans R, Boyack KW. Identifying a better measure of relatedness for mapping science. J Am Soc Inf Sci Technol. 2006;57:251-63. 14. Kamada T, Kawai S. An Algorithm for Drawing General Undirected Graphs. Inf Process Lett. 1989;31:7-15. 15. Everett JE, Pecotich A. A combined loglinear-MDS model for mapping journals by citation analysis. J Am Soc Inf Sci. 1991;42:405-13. 16. Garfield E. The history and meaning of the journal impact factor. JAMA. 2006;295:90-3. 17. Aleixandre Benavent R, Valderrama Zurián JC, González Alcaide G. El factor de impacto de las revistas científicas: limitaciones e indicadores alternativos. El Profesional de la Información. 2007; 16:4-11. 18. González Alcaide G, Castellano Gómez M, Valderrama Zurián R, Aleixandre Benavent R. Literatura científica de autores españoles

originales sobre análisis de citas y Factor de Impacto en Biomedicina (1981-2005). Rev Esp Doc Cient. 2008;31:344-65.

30. Tijssen RJW, Van Leeuwen TN. On generalising scientometric journal mapping beyond ISI’s journal and citation databases. Scientometrics. 1995;33:93-116.

19. Callaham M, Weber E, Wears R. Citation characteristics of research published in emergency medicine versus other scientific journals. Ann Emerg Med. 2001;38:513-7. 20. Roy D, Hughes JP, Jones AS, Fenton JE. Citation analysis of otorhinolaryngology journals. J Laryngol Otol. 2002;116:363-6. 21. Mussi C, Palazzi C, Pasqualini R, Salvioli G. Impact factor of medical journals: problems in geriatrics. Aging Clin Exp Res. 2002;14:64-8. 22. Labanaris AP, Kuhn R, Schott GE, Zugor V. Impact factors in urology: how well do our journals stack up against other medical and surgical journals?. Urol Int. 2007;78:299-304. 23. Epstein RJ. Journal impact factors do not equitably reflect academic staff performance in different medical subspecialties. J Investig Med. 2004;52:531-6. 24. Schoonbaert D. Citation patterns in tropical medicine journals. Trop Med Int Health. 2004;9:1142-50. 25. Carpenter MP, Narin F. Clustering of scientific journals. J Am Soc Inf Sci. 1973;24:425-36. 26. Cami J, Suñén-Piñol E, Méndez-Vásquez R. Bibliometric map of Spain 1994-2002: Biomedicine and Health Sciences. Med Clin (Barc). 2005;124:93-101. 27. Stegmann J, Grohmann G. Citation rates, knowledge export and international visibility of dermatology journals listed and not listed in the Journal Citation Reports. Scientometrics. 2001;50:483-502. 28. Talmon JL, Hasman A. Medical informatics as a discipline at the beginning of the 21(st) century. Methods Inf Med. 2002;41:4-7. 29. Tsay MY, Chen YL. Journals of general & internal medicine and surgery: an analysis and comparison of citation. Scientometrics. 2005;64:17-30.

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

originales Área

Nº de docs.

% producción mundial

% refs. Media refs./ asignadas a doc. disciplinas

% intracitación

Citas realizadas

Nº Discipl.> 1% citas realizadas

Citas recibidas

Nº Discipl.> 1% citas recibidas

Factor de citación

Abuso de Sustancias

132

2,78

36,32

71,24%

16,57

4.199

3.029

0,72

Alergia

425

4,84

24,9

72,06%

31,16

8.808

6.773

0,77

Andrología

3,14

32,38

79,43%

7,65

1.653

982

0,59

Anestesiología

207

1,2

24,89

80,17%

37,92

3.423

4.418

1,29 1,24

Ciencias del Deporte Cirugía Cuidados Intensivos Dermatología

250

1,04

30,97

62,54%

4.444

5.496

2.484

2,26

20,69

80,90%

28,83

48.371

53.216

1,1

288

1,99

31,55

84,26%

21,07

9.171

10.432

1,14

621

2,75

20,01

78,95%

38,33

7.840

6.843

0,87

Diagnóstico por la Imagen, Medicina Nuclear y Radiología

1.044

1,83

23,8

72,03%

36,91

16.038

16.360

1,02

Dietética y Nutrición

1.156

4,67

34,5

57,13%

25,09

22.226

12.472

0,56

792

1,99

31,34

84,96%

23,13

24.964

36.466

1,46 0,79

Enfermedad Vascular Periférica

1.813

5,18

26,34

77,72%

21,09

49.185

38.867

Enfermería

Enfermedades Infecciosas

0,19

27,86

44,61%

38,53

134

370

2,76

Ética Médica

0,65

12,2

90,16%

2,32

126

100

0,79

Gastroenterología y Hepatología Geriatría y Gerontología Ginecología y Obstetricia Hematología

1.347

3,58

31,03

83,92%

35,84

28.801

26.894

0,93

217

2,04

34,86

75,91%

10,88

7.104

4.563

0,64

638

1,89

26,14

81,15%

31,33

13.873

12.579

0,91

1.259

2,7

31,02

85,33%

28,54

35.387

44.272

1,25

Informática Médica

124

2,09

28,07

42,95%

15,87

1.824

1.819

Ingeniería Biomédica

505

2,28

27,43

54,13%

27,51

7.707

4.020

0,52

Medicina Complementaria e Integradora

1,5

28,77

49,60%

12,54

1.255

782

0,62

Medicina General e Interna

1.891

3,03

25,43

76,41%

23,61

37.050

89.751

2,42

Medicina Legal

184

3,75

15,31

63,68%

37,01

1.467

1.104

0,75

Medicina Tropical

123

1,91

26,88

64,28%

18,03

2.787

2.502

0,9

1.320

3,38

27,51

80,75%

32,4

26.405

14.182

0,53

Nefrología y Urología Neuroimagen

153

1,91

36,38

70,50%

7,95

5.696

5.185

0,91

2.899

3,81

29,32

74,62%

32,69

65.039

43.900

0,67

Odontología y Cirugía Oral

354

1,53

28,03

73,15%

52,32

4.530

3.413

0,75

Oftalmología

607

2,13

25,87

72,80%

58,02

6.129

7.078

1,15

Neurología Clínica

Oncología

2.033

2,15

33,51

81,54%

31,52

54.752

56.047

1,02

Ortopedia

247

0,97

25,63

68,58%

33,86

4.671

5.679

1,21

Otorrinolaringología

237

1,35

21,01

74,30%

31,91

3.746

3.325

0,89

Pediatría

685

1,51

24,12

78,38%

19,71

15.146

16.189

1,07

Psiquiatría

920

2,29

34,09

68,76%

38,56

18.990

23.571

1,24

Rehabilitación

0,82

31,78

65,38%

17,04

1.884

1.497

0,79

Reumatología

419

3,01

26,84

85,56%

38,26

7.013

5.517

0,79

Salud Pública, Medioambiental y Ocupacional

951

2,24

29,68

60,35%

24,5

17.463

19.670

1,13

203

1,25

26,83

53,70%

20,82

3.259

3.588

1,1

Sistema Cardíaco y Cardiovascular

Servicios de Asistencia Sanitaria

1.608

2,59

26,81

85,34%

35,22

37.861

34.384

0,91

Sistema Respiratorio

1.061

3,51

28,48

77,34%

28,94

25.685

20.417

0,79

349

2,99

26,36

77,10%

9,88

9.445

10.060

1,06 0,84

Tecnología Médica de Laboratorio Toxicología Transplantes Urgencias

831

2,46

33,56

55,88%

23,75

17.660

14.832

1.174

5,45

16,33

85,75%

19,3

24.504

19.674

0,8

0,69

21,1

82,43%

1.045

1.195

1,14

Tabla 1. Indicadores de productividad y de citación de la producción científica española de Medicina Clínica en Science Citation Index-Expanded (2001-2005). Docs.: documentos; refs.: referencias; doc.: documento; discipl.: disciplinas.

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

normas Instrucciones para los autores Papeles Médicos publica trabajos originales, comunicaciones breves, artículos de revisión, cartas al director y otros artículos especiales referentes a todos los aspectos relacionados con los Sistemas de Información y la Documentación Médica. Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Vancouver) con las especificaciones que se detallan a continuación.

Remisión de trabajos Se enviará una copia del manuscrito a: Rafael Aleixandre Benavent. Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación López Piñero, Avda. Blasco Ibáñez, 15, 46010 Valencia. Junto al artículo deberá enviar: - Carta de presentación firmada por todos los autores en la que se indique expresamente que el trabajo es original, y que no ha sido previamente publicado ni remitido a otro medio para su publicación. - Disquete informático o CD con el texto, tablas y figuras, especificando los nombres de los archivos y programas utilizados.

Proceso editorial 1. Papeles Médicos acusa recibo de los trabajos remitidos. 2. El Comité de Redacción realiza una evaluación de los trabajos recibidos con respuesta en un tiempo máximo de un mes, tras lo que se comunica al autor responsable de la correspondencia la decisión acerca del manuscrito (aceptación sin cambios, revisión, no aceptación) y los pasos que los autores deben seguir para la aceptación final del manuscrito. 3. Corrección de pruebas: Se enviará una prueba de composición del artículo al autor responsable de la correspondencia. La prueba se revisará cuidadosamente y se marcarán los posibles errores, devolviendo las pruebas corregidas a la redacción de la revista en un plazo de 72 horas. El Comité de Redacción se reserva el derecho de admitir o no las correcciones efectuadas por el autor en la prueba de

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

impresión. 4. Los artículos que sean aceptados para publicación en la revista quedarán en poder permanente de Papeles Médicos y no podrán ser reproducidos ni total ni parcialmente sin su permiso. 5. Papeles Médicos se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el manuscrito en aras de una mejor comprensión del mismo, sin que de ello se derive un cambio de su contenido. 6. Política editorial: Los juicios y opiniones expresados en los artículos y comunicaciones publicados en la revista son exclusivamente del autor o autores.

Secciones Originales: Trabajos de investigación sobre cualquier tema de interés en Documentación Médica que tengan forma de trabajo científico con los siguientes apartados: introducción, métodos, resultados y discusión. La extensión máxima del texto será de diez hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose hasta un máximo de siete figuras o tablas. Los trabajos originales incluirán un resumen que no exceda de las 250 palabras Se recomienda no sobrepasar las 35 referencias bibliográficas. Comunicaciones breves: Esta sección tiene como objetivo comunicar experiencias de práctica profesional en los diversos ámbitos de la Documentación Médica que contengan componentes novedosos y relevantes para el ejercicio profesional. La extensión máxima del texto será de cinco hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose hasta tres tablas o figuras y diez referencias bibliográficas. Cartas al director: Pretende incluir las observaciones científicas y de opinión formalmente aceptables sobre trabajos publicados recientemente en la revista, u otros temas de relevancia y actualidad en Documentación Médica. La extensión máxima será de dos hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndo-

normas se una tabla o figura y hasta cinco referencias bibliográficas. Revisiones: Trabajos de revisión sobre temas relevantes y de actualidad en Documentación Médica. La extensión máxima del texto será de quince hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose hasta un máximo de siete tablas o figuras y un máximo de 100 referencias bibliográficas. Los trabajos de revisión incluirán un resumen máximo de 250 palabras. Otras secciones: La revista incluye además las siguientes secciones: Editorial, Artículos especiales, Formación continuada, Temas de actualidad, Agenda y Reseña bibliográfica.

Preparación del artículo El autor debe enviar un juego completo del manuscrito, mecanografiado a doble espacio en todas sus secciones. Se emplearán hojas DIN-A4 con márgenes laterales, superior e inferior de 2,5 cm y numeración consecutiva empezando por la página del título en el ángulo inferior derecho.

En la segunda página figurará un resumen (de no más de 250 palabras). En la misma hoja aparecerá una relación con las palabras clave (máximo de cinco). Tercera página Se incluirá la traducción al inglés del título, resumen y palabras clave de artículo. Texto Como se ha citado anteriormente, los originales deberán contener los siguientes apartados: Introducción, Material y Métodos, Resultados y Discusión. En el resto de los artículos podrán figurar apartados diferentes a los mencionados. Introducción Presentará los objetivos del artículo y se resumirá la justificación del trabajo. En esta sección del artículo se incluirá únicamente las referencias bibliográficas estrictamente pertinentes y no se incluirán datos o conclusiones del trabajo.

Papeles Médicos publica los artículos en castellano y cualquiera de las distintas lenguas oficiales de las Comunidades Autónomas del Estado. Los artículos escritos en estas últimas lenguas deberán ser remitidos junto con su versión completa en castellano. La corrección y equivalencia de ambas versiones es responsabilidad de los autores.

Métodos

Primera página: página del título

Resultados

Debe contener: a) El título del trabajo, b) Uno o dos apellidos de cada autor seguidos por las iniciales del nombre, c) Nombre (s) del (los) departamento(s) y la(s) institución(es) donde se haya realizado el trabajo, d) Nombre completo, dirección postal, número de teléfono y fax, y dirección de correo electrónico del autor responsable de la correspondencia. Segunda página

Presente los resultados en el texto, tablas y gráficos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de las tablas o ilustraciones; destaque o resuma tan sólo las observaciones más importantes.

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

Describa con claridad la selección de los sujetos o elementos objeto del estudio. Se identificarán los métodos, los equipos y los procedimientos con suficiente detalle para que otros investigadores puedan reproducir los resultados.

normas Discusión Haga hincapié en aquellos aspectos nuevos e importantes del estudio y en las conclusiones que se deriven de ellos. Explique el significado de los resultados, las limitaciones del estudio, así como sus implicaciones en futuras investigaciones. Compare los resultados del estudio con los obtenidos por otros autores. Agradecimientos En este apartado podrán reconocerse: a) contribuciones que necesitan agradecimiento pero no autoría; b) agradecimiento por ayuda técnica; c) agradecimiento de apoyo material o financiero especificando la naturaleza de dicho apoyo, y d) relaciones financieras que puedan causar conflicto de intereses. Referencias bibliográficas Las referencias bibliográficas se identificarán en el texto con la correspondiente numeración correlativa mediante números arábigos en superíndice. Las comunicaciones personales y los datos no publicados no deben aparecen en la bibliografía (se pueden citar entre paréntesis en el texto). Las abreviaciones de las revistas se ajustarán a las que utiliza el Index Medicus de la National Library of Medicine o el Índice Médico Español Las citas bibliográficas son responsabilidad de los autores y deben ser verificadas escrupulosamente por los mismos. Las citas tendrán el formato propuesto por el Grupo Vancouver. A continuación se dan unos ejemplos de referencias normalizadas para las tipologías documentales más usuales: Artículos de revistas: 1. Artículo de revista habitual (citar todos los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más, citar los seis primeros y añadir et al). Vega KJ, Pina I, Krevsky B, Black RJ, Masuyer E, Ivanov E, et al. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med. 1996; 124 (11): 980-3.

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2

2. Autor colectivo (el autor es un equipo) The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust. 1996; 164: 282-4. 3. No se menciona el autor Cancer in South Africa. S Afr Med J. 1994; 84: 5-6. Libros y otras monografías: 4. Autores individuales Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. New York: Delmar Publishers; 1996. 5. Director(es) de edición o compilación como autor(es) Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. (N. del T.: En español: editores) 6. Capítulo de un libro Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78. (N. del T.: En castellano: En:) 7. Ponencia publicada Sanz MA. La protección de datos y seguridad en la historia clínica informatizada. En: Sánchez C, editor. Libro de Ponencias del 2º Congreso Nacional de Documentación Médica; 1992 Sep 6-10; Granada, España: Sociedad Española de Documentación Médica; 1992. p. 35-40. 8. Tesis doctoral Martín JP. La calidad de la información en las historias clínicas [tesis doctoral]. Madrid: Universidad Autónoma de Madrid; 1995. Otros trabajos publicados: 9. Artículo de periódico Lee G. El gasto hospitalario: situación actual. El País 2000 Feb 28; p. 37 (col. 1-2).

normas 10 Leyes Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, BOE 298 (14 Diciembre1999). Material electrónico: 11. Artículo de revista en Internet Abood S. Quality improvent initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3p.]. Available from: http:www.nursingworld.org/ AJN/2002/june/Wawatch.htm (N. del T.: En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:)

Figuras Se entenderán como figuras las fotografías, gráficos, dibujos o esquemas. Las figuras no repetirán datos ya presentados en el texto o en las tablas. Las leyendas de la figura se escribirán a doble espacio y las figuras se identificarán con números arábigos que coincidan con su orden de aparición en el texto. El pie contendrá la información necesaria para interpretar correctamente la figura sin recurrir al texto.

12. Monografía en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http:www.nap.edu/books/0309074029/html/. (N. del T.: En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 13. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain-prg [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http: //www.cancer-pain.org/. (N. del T.: En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) Trabajos no publicados: 14. En prensa González JL, Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In press 1996. (N. del T.: En español: En prensa) Tablas Irán numeradas de manera correlativa. Escritas a doble espacio en hojas separadas se identifican con un número arábigo y un título en la parte superior. Deben contener las pertinentes notas explicativas al pie.

papeles médicos 2010; VOL. 19 Núm. 2