Texto parapelo propedeutica medica 1

Texto paralelo Exploración Física. Incluye todos los pasos de la evaluación física en forma resumida, donde se da a conocer INSPECCIÓN, PALPACIÓN, PERCUSION, AUSCULTACIÓN en algunos podremos ver que no incluyen los 4 pasos completos, mientras que en otro sí. El Objetivo de este es para aprender en donde se debe realizar el examen físico, aprenderlo a desarrollar como es debido, tomar en cuenta que debemos hacer antes durante y después de una examen físico, ya que como futuros médicos nos será de mucha utilidad.

ANAMNESIS: En Medicina la anamnesis es el término médico empleado en los conocimientos y habilidades de la Semiología clínica, para referirse a la información proporcionada por el propio paciente al enfermero/a o médico durante una entrevista clínica, con el fin de incorporar dicha información en la historia clínica.

La anamnesis es la reunión de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden antecedentes familiares y personales, signos y síntomas que experimenta en su enfermedad, experiencias y, en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situación clínica. Es un historial médico que puede proporcionarnos información relevante para diagnosticar posibles enfermedades.

Además de la anamnesis, el médico puede recabar información mediante otros métodos, como la exploración física o examen físico, y análisis clínico.

Datos:

Datos de identificación: nombres y apellidos completos, DPI, edad, sexo, raza, ocupación, estado civil, escolaridad, dirección, nombre del acompañante o de quien da la información, religión y teléfono.

-

Motivo de Consulta: palabras textuales de la persona que consulta.

Enfermedad Actual: se usa para ampliar el motivo de consulta, evolución y tratamientos que se está realizando.

Antecedentes Personales: Que enfermedades ha sufrido, si es alérgico a algún medicamento, si ha tenido cirugías.

Antecedentes Familiares: Se destacan las enfermedades que hayan sufrido padre o madre que sean importantes.

Revisión por sistema: Examen Físico céfalo-caudal (iniciando desde la cabeza hacia los pies) y consta de cuatro partes: 1. Inspección u observación 2. Palpación 3. Percusión (golpecitos en el estómago para ver si hay presencia de aire o de agua) 4. Auscultación (se hace por medio del fonendoscopio o estetoscopio)

Antes de iniciar la exploración física, se debe preparar con tiempo las tareas correspondientes.

Pensar de qué manera se abordará al paciente, como irá vestido y cómo se las arreglará uno para hacer que el paciente se sienta cómodo y relajado. Repasar todas las medidas que fomenten la comodidad del paciente y efectuar los ajustes necesarios de iluminación y del entorno.

PREPARACIÓN PARA LA EXPLORACIÓN FÍSICA: -

Reflexione cómo abordará al paciente.

Regular la iluminación y el entorno Hacer que el paciente se sienta cómodo Comprobar el funcionamiento del equipo Determinar el alcance de la exploración.

RELACIÓN CON EL ENFERMO: -

Respetar al paciente Informar lo que se va a realizar Debe realizarse en silencio Evitar malos gestos y comentarios ante el paciente Permitir que descanse si siente alguna fatiga en el momento que se le esta evaluando

EL EXAMEN FISICO SE PUEDE DIVIDIR EN DOS: -

GENERAL: Signos vitales, apreciación general piel, y anexos, ganglios linfáticos.

REGIONAL: cara ( ojos, oídos, boca, nariz) cuello, torax ( respiratorio, cardiovascular) abdomen, genitourinario, músculo esquelético. SNC.

Para poder realizar el examen físico como es debido necesitamos apoyarnos de equipos médicos, siendo estos los siguientes: EQUIPO PARA LA EXPLORACIÓN FÍSICA

-

Estetoscopio

- Guantes y lubricante para la exploración bucal, vaginal y rectal

- Espéculos

- Diapasón

- Martillo de reflejos

- Palillos de algodón

- Oftalmoscopio y otoscopio

- Linterna normal o de bolsillo.

- Depresores linguales

- Regla y cinta flexible

- Term贸metro

- Reloj con segundero

- Esfigmoman贸metro

1. RECONOCIMIENTO GENERAL

2.

CONSTANTES VITALES

3.

PIEL: PARTE SUPERIOR DEL TORSO

4.

CABEZA Y CUELLO: incluidos el tiroides y ganglios linfáticos.

5.

OPCIONAL: SN (estado mental, pares craneales, fuerza motora, masa tono muscular, función cerebelosa

6.

TÓRAX Y PULMONES

7.

MAMAS

8.

SISTEMA LOCOMOTOR SEGÚN LA INDICACIÓN

9.

CARDIOVASCULAR: Ondas del pulso carotídeo y soplos, latido de la punta etc.

10.CARDIO VASCULAR: tercer tono y soplo de estenosis mitral

11.CARDIOVASCULAR: soplo o insuficiencia aórtica

12.OPCIONAL : Tórax y pulmones cara anterior

15. SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO PIEL PARTE INFEIOR DEL TORSO Y EXTREMIDADES INFERIORES.

16. SISTEMA NERVIOSO: fuerza motora, masa y tono musculares de los miembros, sensibilidad: reflejos y barbinski

17. SISTEMA LOCOMOTOR SEGÚN LA INDICACIÓN

18. OPCIONAL: SISTEMA LOCOMOTOR COMPLETO

13.MAMAS Y AXILAS

19. MUJERES: EXPLORACIÓN PÉLVICA Y TACTO RECTAL

14.ABDOMEN

20. VARONES: EXPLORACIÓN DE LA PRÓSTATA Y TACTO RECTAL.

RECONOCIMIENTO GENERAL: Este reconocimiento nos permite tener una idea del grado de severidad de la enfermedad, nos exige entendimiento en la “Observación” por lo que debe valorarse los siguientes puntos: -

Observar el estado general de salud Talla Constitución y desarrollo sexual Postura Actividad motora y marcha Higiene personal y vestimenta Expresiones faciales del paciente y manera de afecto Escuchar modo de hablar del paciente y su estado de vigilancia o grado de conciencia.

Son medidas de varias estadísticas fisiológicas frecuentemente tomadas por un profesional de salud para así valorar las funciones corporales más básicas.

 Medición de la presión arterial: ¿Qué es la presión arterial?

- Es la fuerza que ejerce sobre las paredes de una arteria la sangre bombeada por el corazón - La sangre circula a través del sistema circulatorio debido a los cambios de presión.

- La P.A. es un buen indicador de la salud cardiovascular - La unidad estándar para medir la P.A. es en mmHg. - Una sola medición de la P.A. no puede reflejar exactamente la P.A. … Son las tendencias.

- Presión arterial sistólica: La punta de presión máxima cuando se produce la eyección - Presión arterial diastólica: Cuando los ventrículos se relajan, la sangre que permanece en las arterias ejerce una presión mínima.

- La diferencia entre la presión sistólica y diastólica se llaman presión diferencial o de pulso La presión arterial refleja las interrelaciones del: • Gasto Cardiaco.(vol. Sang. x min.)

• La resistencia vascular periférica.(Tono, diámetro v.sang.)

• El volumen sanguíneo ( 5 lt.)

• La viscosidad de la sangre (% de G.R.) • La elasticidad de las arterias. (arteriosclerosis -> P.A.) La Presión Arterial ( PA ) varia con el ciclo cardiaco, alcanzando máximo sistólico y un mínimo diastólico.

Presión de pulso = P. Sistólica – P. Diastólica.

Presión arterial media = P. Diastólica + 1/3 P.Pulso Ejm: Paciente con PA 140/ 80

un

P. de pulso = 140 – 80: 60 P. Arterial media = 80 + 1/3( 60) = 100 Se debe tomar el tiempo necesario para escoger un manguito del tamaño adecuado al brazo del paciente.

Antes de examinar la presión arterial, hay que dar varios pasos para comprobar que la medición es exacta, la técnica correcta es fundamenta y reduce la variedad inherente al paciente o al examinador, al equipo y al propio procedimiento.

1 Se debe centrar la cámara inflable sobre la arteria braquial. El borde inferior del manguito debe quedar a unos 2,5 cm del surco del antebrazo. Ajustar correctamente el manguito, colocar el brazo del paciente ligeramente flexionado por el codo.

2 Para saber hasta dónde debe elevarse la presión del manguito, calcular primero la presión sistólica mediante palpación. Con los dedos de una mano palpar la arteria radial e inflar rápidamente el manguito hasta que desaparezca el pulso radial. Registre la presión del manómetro y súmele 30mm Hg. Utilizar esta suba como objetivo para los hinchados posteriores, a fin de evitar el error ocasional motivado por el lapso auscultatorio, un intervalo silencioso que puede existir entre las presiones sistólica y diastólica.

3 Desinflar el manguito de forma rápida y completa y esperar de 15 a 30 s.

4 Coloque ahora la campana del estetoscopio suavemente sobre la arteria braquial, procurando establecer un sello hermético. Como los ruidos que debe auscultar, los tonos de korotkoff, tienen un tono bastante bajo, se escuchan mejor con la campana.

5 Infle enseguida el manguito hasta el valor que acaba de determinar y luego desínfle lentamente, a razón de unos 2 a 3 mm Hg por segundo. Anote el valor sobre el que empiece a

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oír los ruidos de, al menos, dos latidos consecutivos. Ésta es la presión sistólica.

Continuar bajando lentamente la presión hasta que se apagauen y finalmente desaparezcan los ruidos. Para confirmar la desaparición de los ruidos, siga escuchando hasta que la presión desciendda otros 10 a 20 mm Hg. Luego, desinfle rápidamente el manguito hasta cero. El punto en que desaparecen los ruidos, que suele encontrarse sólo unos mm Hg. Por debajo del punto de apagado. Proporciona una estimación óptima de la presión diastólica verdadera de los adultos.

Redondee los valores sistólicos y diastólico hasta 2 mm Hg. Espere 2 min o más y repita la medición. Promedie las lecturas. Si los dos primeros registros difieren en más de 5 mm Hg, tome nuevas condiciones.

Cuando utilice el esfigmomanómetro de mercurio, manténgalo vertical y efectue todas las lecturas por el menisco de la columna de merucurio. Si utiliza un instrumento aneroide.

Sostenga el dial frente a usted. Evite de forma lenta o repetida el manguito, porque la congestión venosa resultante puede dar lecturas falsas.

La presión arterial se debe tomar en los dedos por lo menos una vez. En condiciones normales, puede haber una diferencia de 5mm Hg y a veces de hasta 10 mm Hg. Las lecturas posteriores se deben efectuar en el brazo con la presión más alta.

FASES DE LOS SONIDOS DE KOROTKOFF

FASE I : 1º ruido que se hace audible, corresponde a la presión sistólica.

FASE II : Ruido tipo murmullo o silbido.

FASE III : Ruidos más nítidos y de mayor intensidad.

FASE IV : Ensordecimiento claro y brusco del ruido, corresponde a la presión diastólica en niños.

PARÁMETROS DE LA PRESIÓN ARTERIAL

FASE V : Ultimo ruido presión diastólica en adulto.

CATEGORIA Normal Prehipertensión Grado 1 Grado 2

SISTÓLICA < 130 130 - 139 140 - 159 > 160

DIASTÓLICA < 85 85 - 89 90 -99 > 100

SIGNIFICADO DE LA TABLA: - NORMOTENSO parámetros normales.

- HIPERTENSO parámetros normales.

- HIPOTENSO parámetros normales.

Presión Arterial dentro de los Presión Arterial sobre los Presión Arterial bajo los

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA PRESIÓN ARTERIAL: -

ESTRES GENERO EDAD RAZA CONDICIÓN FISICA MEDICAMENTOS LA HORA DEL DIA EN QUE ES TOMADA. ENTRE OTROS MÁS.

LUGAR DONDE SE PUEDE TOMAR EL PULSO.

PULSO ARTERIAL:

PULSO ARTERIAL:  Contar el número de pulsaciones en 60 seg.  Valores normales guardan relación con edad y estado neurovegetativo( dolor, ansiedad )  En adultos normales : 60 – 90 / min  Valores anormales: Taquisfigmia:

> 90 / min

Bradisfigmia:

< 60/ min

CARACTERISTICAS: -

Frecuencia Rtimo Amplitud Tensión

FRECUENCIA:

RITMO

TENSIÓN O ELASTICIDAD

AMPLITUD O TAMAÑO

• Refleja el volumen de sangre que se impulsa contra la pared de la arteria durante la contracción ventricular, en un pulso débil no hay sensación de plenitud ni latido definido; puede sentirse como una pequeña línea filiforme.

• Cuando no se siente, se dice que es imperceptible. Se habla de pulso saltón cuando el volumen alcanza un nivel más alto que lo normal

Valores normales.

TEMPERATURA:

La temperatura bucal media, que suele citarse como 37 grados fluctua mucho. En las primeras horas de la mañana puede descender hasta 35,8C y al final de la tarde o por la noche, elevarse hasta 37,3 C. la temperatura recta es más alta que la bucal 0,4C y 0,5C por término medio, pero esta diferencia también varía mucho. En cambio las temperaturas axilares son mas bajas que las bucales aproximadamente 1C pero su registro lleva de 5 a 10 min y en general se considera menos exacto que en otras localizaciones.

La mayoría de los pacientes prefieren la toma de la temperatura bucal a la rectal. Sin embargo no se aconseja tomar la temperatura bucal si el paciente se encuentra inconsciente agitado o no puede cerrar la boca. Las lecturas de la temperatura puede ser inexactas y los termómetros se rompen, a veces, con los movimientos inesperados de los maxilares del paciente.

Zonas de medición de la temperatura corporal: CENTRAL: - RECTAL

- ESOFÁGICA

- ARTERIA PULMUNAR - VEJIGA URINARIA

- MEMBRANA TIMPÁNICA

SUPERFICIAL: - PIEL

- AXILA

RANGOS NORMALES DE LA TEMPERATURA

-

ORAL

ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA

Periodo subfebril (febrícula): 37, 5º a 38 º C Pirexia o Fiebre: > 38º C. Hipertermia: > 40 º C. Hipotermia: < 37,5 º C. Continua

Si no varía durante 24 horas o varios días.

Remitente

Si la diferencia entre la máxima y la mínima diaria es superior a 1ºC, pero nunca normal.

Intermitente Si las máximas son hipertérmicas y las mínimas normales, o hipotérmicas, como en el paludismo.

Recurrente

Si se alternan períodos febriles con otros apiréticos.

Ondulante

Si asciende día a día hasta alcanzar un máximo, y luego desciende de una forma paulatina.

FRECUENCIA RESPIRATORIA:

• La supervivencia humana depende de la capacidad del O2 para alcanzar las células y para eliminar el CO2 de las células.

• La respiración es el mecanismo que utiliza el cuerpo para intercambiar gases entre la atmósfera y la sangre y las células

LA FRECUENCIA RESPIRATORIA SE DIVIDE EN 3:  VENTILACIÓN: A nivel pulmunar  DIFUSIÓN: Alvéolos G.R  PERFUSIÓN: G.R Capilares.

TIPOS DE MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS:

 TORÁXICO (COSTAL): ocurre por acción de los músculos costales. Más común en la mujer  ABDOMINAL (DIAFRAGMATICO): Se produce por acción de los músculos abdominales. Más común en los varones.

FASES DE LA RESPIRACIÓN:

 INSPIRACIÓN: Movimiento de aire desde el exterior hacia los pulmones.  Espiración: Expulsión de aire contenido en los pulmones  EUPNEA: Velocidad y profundidad normal de la ventilación  El suspiro es un mecanismo fisiológico protector para expandir las vías Aéreas y los alvéolos pequeños no ventilados durante una respiración normal.

VALORACIÓN DE LA RESPIRACIÓN:

 Es importante controlar la respiración sin que el paciente se de cuenta y siempre en un minuto  Se sugiere realizarla inmediatamente después del pulso SE DEBE:

 Conocer la frecuencia y pauta respiratoria habitual del cliente.  La influencia de cualquier trastorno o enfermedad sobre la función respiratoria.  * La relación entre la función respiratoria y la cardiovascular.  La influencia de los tratamientos sobre la respiración El análisis de la eficiencia respiratoria requiere la integración de los datos de los tres procesos.

• Indican la calidad y eficiencia de la ventilación

FRECUENCIA O VELOCIDAD: Observa una inspiración y expiración completa.

Varía con la edad.

Se puede utilizar un monitor de apnea. Se usa con frecuencia en lactante

RANGOS DE DISTRIBUCIÓN: • RN

30-60 x min.

• Lactante( 6 meses)

30-50 x min.

• Niño pequeño( 2 años)

25-32 x min.

• Niño

16-19 x min.

• Adolescente

16-19 x min.

• Adulto

12-20 x min.

PROFUNDIDAD: Se refiere al volumen de aire inhalado y espirado en cada ciclo respiratorio Se aprecia al observar el tórax. De las siguientes maneras: - NORMAL - SUPERFICIAL: solo pasa una pequeña cantidad de aire a través de los pulmones. El movimiento es difícil de ver - Profunda: implica una expansión total de los pulmones con exhalación completa

ALTERACIONES DEL RESPIRATORIOS:

BRADIPNEA: Disminución de la frecuencia respiratoria < de 12x min

TAQUIPNEA O POLIPNEA: Aumento anormal de la frecuencia respiratoria,

> de 20 x min

HIPERPNEA: Respiraciones fatigosas, Profundidad y F.> de 20 x min.( ejercicio) .

APNEA: La respiración se suspense solo por algunos segundos.

HIPERVENTILACIÓN: De la Fx.y Profundidad. -> Hipocapnia HIPOVENTILACIÓN:

De la F. y P. -> Hipercapnia

R. CHEYNE-STOKES: F.y P. irregulares con periodos de apnea y

de hiper- ventilación.

R. DE KUSSMAUL: Respiraciones anormalmente profundas, regulares y de gran frecuencia.

R. DE BIOT: Respiraciones son anormalmente superficiales cada 2 o 3 respiraciones seguidas por un período irregular de apnea.

Frecuencia Respiratoria Es la medición del proceso mediante el cual se toma O2 del aire ambiente y se expulsa el CO2 (Anhídrido carbónico) del organismo. Este proceso se realiza a través de ciclos respiratorios comprende una fase de inspiración y otra de espiración.

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Los objetivos de tomar la frecuencia respiratoria son: Observar y contabilizar el número de veces que se eleva el tórax en un minuto.

Valorar las características y variaciones de la respiración.

Conocer los valores fundamentales para realizar comparaciones.

Al momento de evaluar la frecuencia respiratoria debemos tomar muy en cuenta lo siguiente: Evitar que el paciente se dé cuenta de la técnica a efectuar, dado que puede alterarse el ritmo.

Valorar el ritmo y características de la respiración.

Observar cualquier variación del ritmo respiratorio Observar signos de dificultad respiratoria.

Para poder tomar la frecuencia respiratoria necesitamos la ayuda de un Reloj segundero

TENICA PARA LA TOMA DE FRECUENCIA RESPIRATORIA

1. El paciente debe permanecer en reposo, y preferentemente en decúbito supino.

2. Contabilizar las inspiraciones que realiza el paciente mediante la observación de los ascensos del tórax.

3. Si la observación es dificultosa colocar la muñeca del paciente sobre el tórax, como si se fuese a contar el pulso.

PUNTO DE ENFASIS: Se contabilizara durante 60 segundos.

Percibiendo de esta forma ascensos y descensos del mismo.

LOS RANGOS MAS UTILIZADOS EN LA TOMA DE FRECUENCIA RESPIRATORIA POR EDAD. 

Recién nacidos: alrededor de 40-60 respiraciones por minuto.



Niño: 25-30 respiraciones por minuto.



Pre Adolescente: 20-30 respiraciones por minuto.



Adolescente: 18-26 respiraciones por minuto.



Adulto: 12-20 respiraciones por minuto.1



Adultos a ejercicios moderados: 35 - 45 respiraciones por minuto.



Atletas: 60-70 respiraciones por minuto (valor máximo).

PIEL Y FANERAS, CABEZA Y CUELLO, OJOS, OIDO, NARIZ Y GARGANTA.

PIEL LOS ASPECTOS QUE LLEVA EL EXAMEN FISICO SON:

INSPECCIÓN PALPACIÓN MENSURACIÓN

INSPECCIÓN: Coloración de la piel: - Palidez, rubicundez, ictericia, cianosis, melanodermia, hemocromatosis, depigmentación.

Lesiones cutáneas: - Registrar sus características como posición, distribución, tamaño, forma, color y borde.

Macula: - Es una mancha donde se visualiza un cambio de color.

Papula: - Elevación de la piel.

Vesícula: - Cavidad de contenido de liquido menor de 0.5 mm Pústula: - Elevación de la piel con contenido purulento desde su

Inicio.

Escama: - Laminillas de la capa córnea que se desprende espontáneamente de la piel

Costra: - Desecación de una secreción. Entre otros más.

PALPACIÓN: Debe ser superficial y ligera y con estos identificar la temperatura, humedad, textura, grosor , turgencia y movilidad.

FANERAS:

“ CABELLO Y UÑAS”

AL EXAMINAR EL CABELLO DEBEMOS EVALUAR: -

COLOR PIGMENTACIÓN CANTIDAD IMPLANTACIÓN TEXTURA DISTRUBUCIÓN HIGIENE

AL EXAMINAR UÑAS SE DEBE ESTUDIAR: -

FORMA ASPECTO RESISTENCIA CRECIMIENTO COLOR

Una uña normal crece alrededor de 0.5mm por semana; es de color rosado, de superfice lisa y consistencia elástica. La lúnula de color blanquecino, ocupa la quinta parte de la superficie.

PRINCIPALES ALTERACIONES DE LAS UÑAS PODRIAN SER:  ONICOLOSIS: separación de la lamina ungueal del lecho en la parte distal y lateral que avanza hacia la lúnula  ONICOMADESIS: es el desprendimiento de la uña por la parte proximal  ONICOSQUIZIA: desprendimiento paralelo de las capas de la uña.  HOYUELOS O UÑAS PUNTEADAS: son hoyuelos en la lamina ungueal.  COLOINIQUIA: es la uña cóncava también conocida como uña de cuchara  UÑAS EN VIDRIO DE RELOJ: incremento de la convexidad.

Para la exploración clínica de cabeza se utilizan las cuatros técnicas básicas de la exploración: inspección, palpación, percusión y auscultación.

Los instrumentos utilizados son: •

Estetoscopio.

•

Oftalmoscopio (fondoscopía).

•

Otoscopio (nariz y oído externo).

•

Lámpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe).

•

Baja lengua.

•

Diapasón (para explorar sensibilidad vibratoria).

CABEZA La cabeza es la parte mas expuesta del cuerpo a la visión del medico y es donde se reflejan las reacciones provocadas por el mundo exterior, interés, miedo, alegría, tristeza y preocupación.

Inspección: •

Palidez(anemia)

•

Cianosis(cardiopatía o neumopata)

•

Pletora(policitemia o hipertenso)

•

Caquexia(desnutrición o cáncer)

•

Higiene(piel, dentadura y pelo)

Posición La cabeza y el cuello pueden examinarse con el paciente sentado o acostado, pero la mejor forma de examinarlo es con el paciente sentado. Es esencial una buena luz, preferiblemente la luz del dia ya que la ictericia queda enmascarada por la luz artificial, hay que exponer completamente el cuello y hombros.

Piel Las lesiones manifestadas pueden pasar inadvertidas, a menos que el examinador deliberadamente observe cada centímetro de la cara, cuello, oídos y detrás de los pabellones. Obsérvense particularmente

las manchas de cualquier tipo, las cicatrices de quemadura o intervención quirúrgicas previas, recuerdece nque la piel curtida por la interperie es campo fértil para el desarrollo de canser.

Cuero cabelludo y pelo Deben registrarse la cantidad, textura y distribución del pelo en cabeza y cara. No es necesario inspeccionar minuciosamente la piel del cráneo, pero puede apreciarse a nivel de la implantecion de los pelos y separando estos durante la palpación, la palpación se efectua de manera simetrica con el pulplejo de los dedos de ambas manos sobre la bobeda cranel.

Imagen Se debe inspeccionar el estado de las cejas, forma de los ojos, dimencion e irregularidad de las pupilas, posición del globo ocular y estado de esclerotica y pupila.

CEJAS

 Se disponen en forma de arco de concavidad inferior.  abundancia (sinofridia)  escazes: (lepra mixedema y sífilis secundaria)

PARPADOS:

 examen comparativo entre ambos parpados.  piel (eccemas , tumor , hematoma palpebral, enfisema,edema)

 Edema unilateral  Absceso  Orzuelo (zeiss ,moll)  Chalazión(meibonio)  Blefaritis  Conjuntivitis (gonococo)  Globo ocular (glaucoma

 sinusitis

 Edema bilateral  aumento de la presión hidrostática (HTA maligna)  Hipoproteinemia (nefrosis, edema caquéctico) 

Retención de sodio

y agua(síndrome de cushing

PESTAÑAS

•

Son pelos largos sobre todo parpado superior dispuesto en una fila.

•

Longitud aumenta en (diabetes mellitus, hipertrofia).

•

La madarosis es la desaparición definitiva de las pestaña.(blefaritis ulcerosa

GLOBO OCULAR:

•

Están ubicado dentro de la cavidad orbitaria.

•

Exoftalmos (hipertiroidismo)

•

Enoftalmia

CONJUTIVA:

La conjuntiva es una capa de tejido que cubre la esclera conjuntiva bulbar hasta el limbo corneal, y la pared posterior de los párpados conjuntiva palpebral.

Signos conjuntiva •

La congestión conjuntival

•

Hemorragia sub conjuntival

•

Pínguela

•

Pterigion

ESCLERA

•

Normalmente se ve de color blanco. Cuando existe ictericia, aparece un color amarillento. Para detectar este signo, la bilirrubina requiere ser de 2 a 3 mg/mL.

•

Esclera azul por transparencia

CORNEA

•

La córnea es la continuación de la esclera en el segmento anterior del ojo. Tiene una curvatura determinada, es transparente y no tiene vasos sanguíneos.

•

Sensibilidad trigémino

REFLEJO CORNEAL:

El reflejo corneal se desencadena al tocar la córnea y tiene como vía aferente al nervio trigémino y la respuesta de parpadeo

IRIS Y PUPILA

•

Se examina la forma de las pupilas, su tamaño y su reactividad a la acomodación y la luz. Se aprecia la pigmentación del iris.

•

Midriática

•

Miótica

•

Anisocórica

CRISTALINO

•

Es un lente biconvexo, trasparente ubicado entre el iris y el vítreo.

•

O pacificación (catarata)

Examínense los movimientos extra oculares, moviendo ligeramente un dedo hacia adelante y atrás mientras el paciente lo sigue con sus ojos manteniendo la cabeza inmóvil. Búsquense en particular los

movimientos brusco (nistagmos), la incapacidad para la convergencia, la caída de los parpados y los movimientos asincrónicos o limitados de uno o ambos ojos, determinen la reacción de las pupilas a la luz y acomodación.

Vigílense con cuidado las pupilas irregulares o fijas de la sífilis avanzadas, las pupilas puntiformes de la intoxicación por la l morfina o ligera asimetría de los globos aculares que se observan en caso de tumores maxilares o retro orbitarios. También la sospecha de hipertiroidismo.

La ictericia se descubre en la conjuntiva antes que sea manifiesta en la piel, si se efectúa el examen con luz del día, la inflamación de la esclerótica y conjuntiva suele ser manifiesta

EXAMEN DE FONDO DE OJO

Se realiza con un oftalmoscopio, las enfermedades que se visualizan son: • Hipertensión arterial •

la diabetes

• especialmente situaciones neurológicas graves como la hipertensión endocranea

OIDO

El oído externo se explora como parte del examen general de la piel de cabeza y cuello.

• Pabellón auricular: Tenemos que describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas, lóbulos o tragos), disfunción.

• Nivel de inserción: se toma en cuenta el ángulo externo y el conducto auditivo externo.

• Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices.

•

Sensibilidad: normal, híper o hipo sensible .( tragos )

Conducto auditivo externo (CAE) • Se explora halando la oreja hacia atrás, arriba y afuera.

• otoscopio: se describe el color de la mucosa, la presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones, secreciones (otorragia, otorrea).

Otorrea • salida de flujo no hemorrágico. (mucoso, seroso, purulento) • cantidad escasa o abundante.

Otorragia • Otitis media • Traumática (rascado ,cuerpo extraño ,heridas) La audición se prueba fácilmente frotando las puntas del pulgar y del índice juntas muy cerca de la oreja. La fuerza necesaria para producir un sonido audible por el paciente constituye guía excelente para descubrir un oído duro, ya que el oído normal puede percibir el menor movimiento de los dedos.

NARIZ

Se observa su contorno y simetría. Con los dedos se inclina la cabeza del paciente ligeramente hacia atrás y se procede a la inspección de ventanas nasales mediante una luz. Se observa el tabique por transluminación, proyectando la luz dentro de la ventana y observando por la otra, vigilise con cuidado si hay perforación o desviación del tabique.

Se determina la permeabilidad de cada ventana nasal haciendo que el paciente respire por la nariz mientras se comprime alternativamente cada una de las ventanas.

CAVIDAD BUCAL

El examen detallado de la cavidad bucal es importante, por cuanto es asiento frecuente de neoplasia asintomática. Hay que observar los labios, dientes, bordes alveolares, mucosa bucal, paladar blando y duro, suelo de la boca, lengua, amígdalas y oro faringe. Hay que palpar la base de la lengua, la zona amigdalar y cualquier lesión visible del interior de la cavidad bucal.

Puede efectuarse un buen examen con una lámpara de mano, un

depresor de lengua y el dedo que palpa. Sin embargo resulta mejor una luz frontal o un espejo para reflejar. Además como la base de la lengua es asiento frecuente de cáncer, no puede observarse sin ayuda de un espejo laríngeo, el uso de este instrumento es obligado en un examen físico completo.

Inspección Se observan primero los labios, encías y dientes. Se indica al paciente que haga muecas y exponga dientes y parte anterior de las encías.

Luego pueden separarse los labios de los dientes mediante un depresor de lengua. Al mismo tiempo se puede observar la mucosa de los labios, hay que notar la presencia de mal oclusión, falta de dientes o higiene dental defectuosa.

Se pide al paciente que habrá bien la boca: el examinador debe observar cuidadosamente la mucosa bucal. Es esencial para ello utilizar un depresor de lengua. Obsérvese la abertura del conducto de stenon en la mucosa bucal; aparece como un hoyuelo minúsculo un poco por debajo del nivel del segundo molar superior, visible separando la mejilla, se procede a observar los alveolos a este nivel.

El paciente coloca la punta de la lengua contra el techo de la boca para exponer el suelo de la misma. Se observa fácilmente los conductos de wharton, aberturas de las glándulas submaxilares, a cada lado del frenillo de la lengua, puede verse salir saliva, sobre todo si el suelo de la boca se seca con una torunda de algodón. Para ver los paladares blando y duro y la úvula lo mejor es que el paciente incline ligeramente la cabeza hacia atrás, cualquier anomalía resulta manifiesta.

Ahora se indica al paciente que saque la lengua y se examina con cuidado su superficie. Hay que observar cuidadosamente las pupilas circunvaladas de la superficie dorsal y lateral; su hipertrofia es común y permite simular una neoplasia. El triangulo retro molar, o sea la zona del borde alveolar a nivel del polo inferior de la amígdala, por detrás del tercer molar, es asiento frecuente de cáncer.

Palpación Debe efectuarse simétricamente en pacientes de mas de 50 anos, especialmente en varones, dada la frecuencia de cáncer bucal. Es absolutamente esencial la presencia de síntomas procedentes de la cavidad bucal, se observa cualquier lesión o si hay ganglio cervical infartado.

El dedo que palpa ha de protegerse mediante un dedal de goma o un guante. La suela de la boca se palpa con las dos manos, al igual que la zona submaxilar. La mucosa bucal se explora entre el índice y el pulgar, la lengua se percibe manteniéndola fuera de la boca con una mano que la agarra por la punta y mediante una compresa de gasa, palpando con el pulgar y el índice. Como la palpación de la base la lengua, amígdalas, hipo faringe y región del seno piriforme produce reflejo nauseoso.

DENTRO DE LAS LESIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR SON :           

CANCER DE LA LENGUA CANCER DEL LABIO LEUCOPLASIA LESIONES BENIGNAS DE LA LENGUA HERPES LABIAL GINGIVITIS CHANCROS ÉPULIS DIENTES DE HUTCHINSON QUISTES EPITELIALES MELANOSIS DE LA MUCOSA BUCAL Y POLIPOSIS INTESTINAL

LESIONES DE OROFARINGE      

AMIGDALAS AMIGDALITI AGUDA AMIGDALITIS CRÓNICA ABSCESOS PERI AMIGDALINOS TUVERCULOSIS AMIGDALAR ABSCESO RETRO FARÍNGEO

GLANDULA PAROTIDA

Normalmente no se ve ni puede limitarse por palpación. La abertura del conducto parótido (conducto de stenon) puede identificarse como una pequeña elevación situada a nivel del segundo molar superior, se ve inmediatamente cuando esta inflamada o edematosa.

Parotiditis: por inspección, la glándula hipertrofiada constituye una masa difusa por delante del oído, que se extiende hacia abajo y atrás hasta el ángulo del maxilar. El conducto stenon aparece edematoso y enrojecido cuando se separa la mucosa bucal mediante un depresor.

La gandula inflamada puede delimitarse fácilmente por palpación también puede percibirse la posición distal del conducto stenon introduciendo el dedo en la boca y palpando la mejilla entre el índice y pulgar por encima del orificio del conducto. El diagnostico diferencial entre adenitis preauricular, adenitis cervical y parotiditis puede resultar difícil.

Dentro de los problemas de esta glandula estarían:

 Tumores pleomorfos (combinados) de la parótida  Tumor de warthin (cistadenoma papilar linfomatoso)  Cáncer de la parótida

GLANDULA SUBMAXILAR

Se halla situada por debajo de la rama horizontal de la mandíbula, puede percibirse como una masa ovoidea aplanada, lisa, móvil e indolora. Se endurece y es más fácil de palpar en paciente con edad avanzada, pudiendo confundirse con un tumor. El conducto de warthon se abre en la base de la lengua a cada lado del frenillo. Si se seca el suelo de la boca mediante una torunda y se estimula la lengua con un poco de zumo de limón, puede verse salir saliva por el conducto, si no se loga dicha salida por este medio indica obstrucción.

La glándula submaxilar aumenta de volumen es fácil de delimitar por palpación. El examinador puede colocarse por detrás del paciente y pasar sus dedos por debajo de la rama maxilar, pero resulta más eficaz y da mayor información la palpación bimanual con el dedo de una mano en el suelo de la boca y la otra por debajo de la rama maxilar.

La gandula submaxilar es asiento frecuente de inflamación calcárea.

Puede estar afectadas por tuberculosis; en ocasiones adenitis tuberculosa afecta a la glándula submaxilar. Los tumores de la submaxilar son menos frecuente que los de la parótida.

CUELLO

El examen de cabeza y cuello deben complementarse dada la frecuencia con la que algunas lesiones de cabeza, cara o cavidad bucal afectan a los ganglios linfáticos cervicales.

Se requiere destreza para examinar el cuello, pues músculos, capas aponeuróticas y estructuras cartilaginosas u Oseas enmascaran signos físicos, y ellos mismos resultan fáciles de confundir con procesos patológicos.

Inspección Empiécese por examinar el cuello en busca de simetría, hinchazón, pulsaciones, fistulas o limitaciones de movimiento. Si se extiende el cuello, sometido así a tensión el musculo esternocleidomastoideo, son fáciles de reconocer los límites de los triángulos anterior y posterior.

Es importante identificar las siguientes estructuras: el musculo esternocleidomastoideo, el hueso hioides con sus astas mayores, el cartílago tiroides, la tráquea, la clavícula y las pulsaciones del bulbo carotideo y tercera porción de la arteria subclavia.

Palpación Debe efectuarse con la superficie palmar de las puntas de los dedos; utilícese un movimiento delicado de rotación para descubrir la superficie lisa y dura de un nódulo hipertrófico. La palpación firme y profunda comprimirá los ganglios contra los músculos, de, manera que no podrán percibirse. Pálpese el triangula anterior manteniendo una mano detrás del occipital para flexionar el cuello y producir el grado de relajación necesaria. La región submentoniana se palpa con la cabeza menos flexionada. La cabeza del paciente vuelve a posición normal y

se identifica la taquea, luego la cabeza se inclina y gira hacia un lado para poder palpar el triangulo posterior. Ahora se palpa la regiรณn supraclavicular.

Puede percibirse la tercera porciรณn de la arteria subclavia en el รกngulo formado por el borde posterior del esternocleidomastoideo y la clavรญcula. Se palpa la parte posterior de cuello cuando el paciente mantiene le cabeza ligeramente extendida. El examinador se coloca detrรกs del paciente y vuelve a palpar la parte anterior y los lados del cuello, en esta regiรณn puede palparse bien la regiรณn supraclavicular y las pulsaciones de la arteria subclavia.

Auscultaciรณn Puede llevarse a cabo la auscultaciรณn cuidadosa sobre la arteria subclavia, carรณtida primitiva, carรณtida externa e interna. El soplo escuchado tanto sobre la arteria subclavia como sobre la carรณtida primitiva suele ser transmitido desde una vรกlvula aortica estenotica. El soplo aislado sobre una sola arteria indica estenosis localizada.

GLANDULA TIROIDES

El tiroides puede ser palpable, en personas delgadas, a cada lado de la traque, como masa firme y lisa que se eleva con los movimientos de deglución; en personas obesas o de cuello corto quizás no se perciba.

Cuando se observa aumento del volumen, hay que determinar su forma, extensión, consistencia y vascularización. El examinador se coloca detrás del paciente y hace lo posible para identificar la traque en busca de un posible desplazamiento de la misma. Luego delinea el toroide con los dedos para comparar los dos lados. La zona nodular resulta fácil de describir. Para una valoración mas completa de cada lado, se desplaza el musculo esternocleidomastoideo con una mano y se lleva a cabo la palpación con la otra.

El examinador se coloca en frente del paciente. Puede palpar los vasos del polo superior y estimar el grado de vascularización colocando el pulgar debajo del borde anterior y otro dedo detrás del borde posterior del muscula esternocleidomastoideo.

Lesiones del tiroides

Bocio:

Hipertiroidismo:

Tiroiditis.

Bocio de Riedel

Cáncer del tiroides.

Lesiones congenititas Conocer la derivación embriológica de los quistes y senos del cuello ayuda considerablemente a identificarlos.

Quiste del conducto tirogloso. Estos quistes congénitos se observan a cualquier nivel entre la base de la lengua y el istmo del tiroides, se hallan localizados de manera característica en la línea media, pero la quinta parte se observa en localización suficientemente lateral para que pueda confundirse con quiste de hendidura branquial. El diagnostico se establece porque el quiste se desplaza hacia arriba cuando el paciente saca la lengua.

Quistes y fistula de origen branquial. Los quistes branquiogenicos siempre están localizados por delante del musculo esternocleidomastoideo, aproximadamente a nivel de la bifurcación de la carótida. Su posición se establece uniendo el tercio superior con el tercio medio del borde anterior del musculo esternocleidomastoideo. Es común la infección secundaria y pueden aparecer los signos corrientes de inflamación con aumento brusco de volumen de tumor.

Tortícolis.

Tumores del cuerpo carotideo Estos tumores del cuerpo suelen confundirse con tumores congénitos del cuello.

Nace a nivel de la bifurcación de la carótida primitiva; este punto se halla inmediatamente por detrás del borde anterior del esternocleidomastoideo y frente al borde superior del cartílago tiroides.

Valoración de un dolor cervical obscuro El dolor de cuello que se propaga hacia el hombro o el brazo es molestia común.

Suele atribuirse a neuritis cervical o neuralgia. Puede depender de artritis de columna cervical. En tales casos hay que excluir una costilla cervical, síndrome del escaleno anterior y los trastornos de los discos cervicales.

Costilla cervical (síndrome del escaleno anterior o costo clavicular) Costillas cervicales es el término preferido para este complejo de síntomas, de componentes tanta neurales como vasculares. Una costilla supernumeraria unida a la séptima vértebra cervical puede ser uni o bilateral. Generalmente constituyen hallazgo accidentales por palpación cuidadosa o exploración radiológica. A veces las costillas sufren comprención del plexo braquial. Las molestia suelen ser dolor en el cuello o en el hombro que irradia hacia el brazo, hormigueo y embobamiento de brazo o mano y frio y embobamiento de mano y antebrazo. En otros casos los síntomas son sobre todo neurológicos, y hacen sospechar la existencia de una neuritis periférica, a veces son principalmente circulatorios y simulan la enfermedad de Raynaud.

Infecciones de cabeza y cuello Absceso alveolar agudo. La infección originada en la raíz de un diente puede difundirse al carrillo o al suelo de la boca, produciendo hinchazón masiva con enrojecimiento, edema y tensión dolorosa de los maxilares superior e inferior. El paciente difícilmente abre la boca.

La infección puede abrirse paso a través del suelo de la boca, produciendo infección cervical profunda.

Angina de vincent (boca de trinchera). Se trata de un estomatitis exudativa y ulcerosa con presencia de espiroquetas y bacilos fusiformes. Aparecen en el adulto joven, raramente después de los 40 anos. Las lesiones se caracteriza por ulceras distribuidas irregularmente, sobre todo a nivel de los paladares blando y duro, amígdalas y orofaringe. Las ulceraciones tienen centros blancos grisáceo y están rodeadas de una zona hiperemia y enrojecimiento.

Infección del labio superior. El tejido laxo del labio superior es peligroso asiento de infección. La expresión o el traumatismo inferidos a un furúnculo a este nivel pueden causar celulitis fulminante. Un ántrax del labio superior puede complicarse de trombosis del seno cavernoso por infección que difunden a trabes de las venas angulares. Ántrax. La nuca suele ser asiento de ántrax. La defunción de la lesión hacia abajo y a los lados está favorecida por la piel gruesa, los muchos folículos pilosos y la presencia de columna grasa que se extiende hacia abajo hasta la fascia. La lesión aparece en forma de tumor postulado con diversas aberturas y una zona central de necrosis rodeada de un anillo de piel edematosa cianótica y purpurea; esta a su vez está rodeada por un marco de piel enrojecida y celulítica.

Abscesos y celulitis cervicales profundos. Las lesiones de la cavidad bucal, incluyendo las dentales, pueden penetrar en el cuello hasta la aponeurosis cervical. La lesión suele quedar limitados a un lado dl cuello y se caracteriza por edema pardo y enrojecido superficial.

Angina de Ludwig.

Se trata de una forma particular de infección que afecta el suelo de la boca, las regiones submaxilares y los tejidos profundos del cuello hasta nivel aproximadamente del hueso hioides.

OJOS: Para la evaluación de los ojos debemos realizar las técnicas de: - Inspección - Palpación.

La evaluación del ojo se divide en 5 partes: -

Examen de agudeza visual Campos visuales Exploración externa Musculatura ocular Examen oftalmoscopio

Equipo: -

Tabla de snellen Tabla de rosenbaum: visión cercana Linterna Algodón Oftalmoscopio.

AGUDEZA VISUAL:    

Utilizar cartilla de snellen.

Colocar al paciente a 6 metros o 20 pies.

Evaluar ojo por separado Se determina la línea impresa más pequeña que pueda identificar correctamente.  Se registra como fracción: 20/30 la persona lee a 20 pies lo que una persona normal lee a 30 pies.

CAMPOS VISUALES:  Método de confrontación  Paciente y examinador frente a frente a medio metro. Cubrirse uno de los ojos, ambos deben coincidir su campo visual. Mover un lápiz de la preferencia al centro, dentro de su campo visual, en varias direcciones.  Comparar su campo visual con el del paciente.  Campo nasal 60 grados, 50 grados hacia arriba, 90 grados temporal, y 70 grados hacia abajo.

EXPLORACIÓN EXTERNA:  CEJAS: Cantidad, distribución y escamosidad.  PARPADOS: hendidura palpebral, en ptosis, en hipertiroidismo, lagoftalmos, exoftalmos. Edema palpebral, ectropión o entropión.

Lesiones : xantelasma, orzuelo, chalazión.  Globo ocular: situación, posición (ver estrabismo), tensión intraocular < 20 mm Hg. PARPADO:

GLOBO OCULAR:

PARPADOS ALTERACIONES: PTOSIS.

XANTELASMA

EXPLORACIÓN EXTERNA:  CONJUNTIVA Y ESCLERÓTICA: color (amarillo, palida) eritema, secreciones, edema (quemosis), hemorragia conjuntival, pterigión  Evaluar parpado superior.  Cornea y cristalino: Luz oblicua; arco senil, queratitis, leucoma, ver reflejo corneal.

Opacidad en cristalino (catarata)

CONJUTIVA:

CORNEA:

CONJUTIVAS AGUDA

PTIRIGIUM

OJOS: -

Reactividad a la luz y consensual Reacci贸n a la acomodaci贸n

Examen de pupila

ANISOCORIA

ICTERICIA

MOVIMIENTOS EXTRAOCULARES: -

Realizar inicialmente ojo por ojo y luego ambos.

Permite evaluar la funci贸n de 6 musculos y al inervaci贸n de los correspondientes pares craneales.

Pedir al paciente que se tape un ojo, que observe el dedo del examinador y que mueva los ojos siguiendo 6 movimientos.

Como ambos ojos descubiertos, se realiza 09 movimientos

MOVIMIENTOS EXTRAOCULARES

EXAMEN OFTALMOSCOPIO -

-

Dilatar las pupilas con midriático adecuado.

Encender oftalmoscopio. Manetener el dedo índice sobre disco de lente para enfocar examen de ojo derecho, y viceversa.

Colocar el pulgar contrario sobre la ceja de paciente y pedirle que mire derecho al frente, un punto de la pared.

Tomar el oftalmoscopio y dirigir la luz a la pupila del paciente de 35 cm y a unos 15 grados fuera de su campo visual.

Observe luz anaranjada : reflejo rojo Mantener rayo enfocado en reflejo rojo, aercarse y visualizar la retina: disco óptico, vasos sanguíneos (arterias y venas) .

REFLEJO ROJO:

-

-

Enfoque claramente movilizando dioptrias (rojo-miope) Identifique la papila o disco óptico, ubicado hacia lado nasal, tamaño 1.5 cm, color rosado pálido, forma circular y bordes definidos. En centro fosita fisiológica. Verificar salida de vasos, pulsación venosa.

Diferenciar arterias de venas; entrecruzamientos AV Identificar lesiones: EXUDADOS, HEMORRAGÍAS.

FONDO DE OJO:

EXAMEN OFTALMOSCOPIO.

OÍDOS En el oído debemos realizar dos técnicas: -

Inspección Palpación

TECNICAS DE EXPLORACIÓN: PABELLÓN AURICULAR: inspeccione cada pabellón y los tejidos vecinos por si existen deformidades, bultos o lesiones cutáneas. Si se presenta dolor, secreción o inflamación en la oreja, suba y baje el pabellón auricular, presione el trago y apriete con firmeza detrás del pabellón auricular.

CONDUCTO AUDITIVO Y TIMPANO: para ver el conducto auditivo y el tímpano, utilice un otoscopio con el espéculo más grande que pueda acomodar el conducto. Coloque la cabeza del paciente para que usted pueda ver comodamente a través del instrumento.

Para enderezar el conducto auditivo, tire del pabellón auricular con firmeza pero con suavidad hacia arriba, hacia atrás y ligeramente hacia fuera.

Sujetando el mango del otoscopio entre el pulgar y el índice, apoye la mano sobre la cara del paciente. Su mano y el instrumento seguirán entonces, los movimientos inesperados del paciente.

Inserte el especulo con suavidad dentro del conducto auditivo, dirigiéndolo hacia abajo y hacia delante a través de los pelos, si existen.

Inspeccione el conducto auditivo, anotando las secreciones, los cuerpos extraños, el enrojecimiento de la piel o la tumefacción. El cerumen, que varía de color y consistencia desde amarillo escamoso hasta pardo y pegajoso o incluso oscuro y duro, puede enmascarar parcial o totalmente la visión.

Inspeccione el tímpano, anotando su color y contorno. El cono luminoso – suele ser fácil de ver – le ayudara a orientarse.

Identifique el manubrio del martillo y anote su posición; inspeccione también la apófisis del martillo.

Mueva con suavidad el especulo hasta que pueda ver la mayor parte psible del timpano, incluida la porción flácida superior y los bordes de la porción tensa. Examine si hay perforaciones. Los bordes anterior e inferior del tímpano se pueden enmascarar por las paredes curvas del conducto auditivo.

La movilidad del timpano se peude evaluar con un otoscopio neumático.

AGUDEZA AUDITIVA. Para evaluar la audición: -

-

Examine cada oído por separado Pedir al paciente que se tape un oído con un dedo o, mejor aun, tápeselo usted mismo. Si la agudeza auditiva difiere a ambos lados, mueva enseguida el dedo, pero con suavidad, en el conducto obstruido. El ruido que se produce ayuda a evitar que el oído obstruido lleve a cabo el trabajo del oído que ud desea examinar. C Colocándose a 30 o 60cm, espire a fondo (para minimizar la intensidad de su voz) y susurre suavemente al oído no taponado.

Escoja números u otras palabras que lleven dos sílabas con acento tónico, como “nuevecuatro” o “beisbol” si es necesario aumente la intensidad de la voz hasta un susurro medio, un susurro alto y luego un susurro suave, medio y alto. Para que el paciente no pueda leer sus labios, tapese la boca o tape la visión del paciente.

CONDUCCIÓN AEREA Y OSEA. -

-

Si la audición esta disminuida,trate de separar la sordera neurosensorial. Necesitara una habitación silenciosa y un diapasón, prferiblemente de 512Hz o posiblemente de 1.024 Hz. Estas frecuencias inciden dentro del intervalo del habla humana y desde el punto de vista funcional, son las mas importantes. Los diapasones con tonalidades mas bajas pueden llevar a sobrestimar la conducción osea y también se pueden percibir como vibración.

Haga que el diapasón vibre ligeramente, después de golpearlo con fuerza entre el pulgar y el dedo índice o contra los nudilos.

 PRUEBA DE LATERALIZACIÓN (PRUEBA DE WEBER) Coloque la base del diapasón vibrando ligeramente, sobre el vértice de la cabeza del paciente o el centro de la frente.

Pregunte donde oye el paciente: en uno o en ambos lados. Normalmente, el sonido se escucha en la línea media por igual en los dos oídos. Si no se oye nada, inténtelo de nuevo.

Aplicando el diapasón con mas firmeza sobre la cabeza. Como los pacientes con audición normal pueden lateralizar el sonido, esta prueba debe restringuirse a aquellos con perdida de la audición.

 COMPARE LA CONDUCCIÓN AÉREA (CA) con la conducción osea (PRUEBA DE RINNE) coloque la base de un diapasón vibrando ligeramente sobre el hueso mastoides, detrás de la oreja a la altura del conducto auditivo externo. Cuando el paciente deje de oir el sonido desplace inmediatamente el diapasón cerca del conducto auditivo externo y compruebe si se sigue oyendo el sonido. En este caso, la U del diapasón dbe dirigirse hacia a delante para incrementar al máximo el sonido. Normalmente, el sonido se oye mas tiempo por la via aérea que por el hueso. (CA>C0).

NARIZ: TECNICAS DE EXPLORACIÓN  Inspeccione las caras anterior e inferior de la nariz. La presión suave con el pulgar sobre la punta de la nariz suele dilatar los orificios nasales, y con la ayuda de una linterna o la luz del otoscopio, se obtiene una visión parcial de cada vestíbulo nasal. Si la presión sobre la punta produce dolor, tengan cuidado y manipule lo menos posible la nariz.  Anote cualquier asimetría o deformidad de la nariz.  Examine si hay obstrucción nasal, cuando proceda, presionando sobre cada ala de la nariz a un tiempo y pidiendo al paciente que respire.  Inspeccione el interior de la nariz con un otoscopio y con el especulo mas grande que pueda acomodar. Incline ligeramente la cabeza del paciente hacia atrás e introduzca suavemente el especulo en el vestíbulo de cada fosa nasal, evitando el contacto con el tabique nasal sensible. Coloque el mango del otoscopio a un lado para evitar el mentón del paciente y mejorar la movilidad. Trate de ver los cornetes inferior y medio, el tabique nasal, y el paso estrecho entre ellos dirigiendo el especulo hacia atrás y luego hacia arriba en pequeños pasos. Es normal observar cierta simetría de ambos lados.  Observe mucosa nasal, el tabique nasal y cualquier anomalía.  La mucosa nasal: cubre el tabique y los cornetes. Anote su color y cualquier tumefacción, hemorragia o exudado. Si hay exudado, anote sus características: claro, mucopurulento o purulento. La mucosa nasal normalmente es algo mas roja que la bucal.  El tabique nasal: anote cualquier desviación inflmación o perforación del tabique. La parte inferoanterior del tabique (allí donde alcanza el dedo del paciente) es un foco común de epistaxis (hemorragia nasal) .  Posibles anomalías como ulceras o pólipos.  La inspección de la cavidad nasal a travez de la fosa nasal anterior suele limitarse al vestíbulo, la parte anterior del tabique y los cornetes inferior y medio. La exploración con un epsseculo nasofaríngeo se requier para detectar las anomalías posteriores. Esta técnica trasciende el alcance de esta obra.  Habituese a colocar todos los especulos nasales y orticos fuera del estuche, una vez utilizados. Deséchelos o límpielos y desinféctelos adecuadamente. ( siga la política de su institución sanitaria.)  Palpe los senos paranasales. Comprima los senos frotales desde la parte inferior del arco ciliar óseo, sin presionar los ojos. Luego comprima los senos maxilares.

EXAMEN FISICO BOCA Y FARINGE Si el paciente utiliza prótesis dentales, ofrézcale una toalla de papel y pídale que se la quite para poder ver la mucosa. Si detecta alguna ulcera o nodulo sospechoso, colóquese un guante y palpe la lesión anotando en particular cualquier engrosamiento o infiltración de los tejidos que pudieran indicar un carácter maligno.

INSPECCIONE TODO LO SIGUIENTE:  LABIOS: observe su color y humedad y anote cualquier bulto, ulcera , cisura o descamación.  MUCOSA BUCAL: examine la boca del paciente y con una buena iluminación y la ayuda de un depresor lingual, inspeccione el color, la presencia de ulcera, placas blancas o nódulos en la mucosa bucal. La línea blanca ondulante de esta mucosa vestibular surgió en el lugar de reunión de los dientes superiores e inferiores. La irritación por la sución o la masticación pueden causarla o intensificarla.  ENCIAS Y DIENTES: anote el color de las encías, que normalmente es rosado puede haber un color pardo disperso, sobre todo entre las personas negras, pero no exclusivo de ellas.

Inspeccione los bordes gingivales y las papilas interdentales por si existiera tumefacción o ulceración. Inspeccione los dientes si falta alguna pieza, hay cambios de ocolor, se observan formas erróneas o posturas anómalas. Puede verificar si hay movilidad dental con el pulgar y el índice enguantados.  TECHO DE LA BOCA: inspeccione el color y la arquitectura del paladar duro  LENGUA Y SUELO DE LA BOCA: pida al paciente que saque la lengua inspeccione su simetría una pruba de la función del nervio hipogloso. Fijese en el color y la txtura del dorso de la lengua.  Inspeccione los lados y la cara inferior de la lengua y el suelo de la boca. Estas son als zonas donde suele aparecer cáncer. Anote cualquier area blanca o enrojecida, nodulo o ulceración. Como el cáncer lingual se da mas entre los varones mayores de 50 años, en particular fumadores y bebedores de alcohol, esta indicada la palpación. Explique lo que desea hacer y pongase guantes. Pida al paciente que saque la lengua. Con la mano derecha tire de la punta de la lengua con un trozo de gasa y llévela suavemente hacia la izquierda del paciente. Inspeccione el lado de la lengua y luego pálpela con la mano izquierda enguantada, observando si hay alguna induración. Revierta el procedimiento para examinar el otro lado.

FARINGE: ahora mientras el paciente mantiene la boca abierta pero sin sacar la lengua pídale que diga “aaahhh” o que bostece. Al hacerlo podrá ver bien la faringe de lo contrario presione la parte media de la lengua arqueada con un depresor lingual, aplicando la firmeza suficiente para obtener una buena visualización de la faringe pero no sobre un punto xcesivamente profundo que

produzca un reflejo nauseoso. Al mismo tiempo, pida al paciente que diga “aaahh” o que bostece.

Observe el ascenso del paladar blando, una prueba del X para craneral (nervio vago) .

Inspeccione el paladar blando, los pilares anterior y posterior, la valvula , las amígdalas y la faringe.

Anote el color y la simetría y observe si existe exudado, tumefacción, ulceración o aumento de tamaño amigdalinos. En la medida de los pisible, palpe cualquier zona sospechosa de induración o doloramiento. La amígdalas tienen unas criptas o pliegues profundos de epitelio escamoso. A veces se observan puntos blanquecinos del epitelio normal, en fase de descamación, en estas criptas. Deseche el depresor después de su uso.

Como ya tenemos conocimiento de que es el sistema cardiovascular, sus funciones, debemos tener la destrezas básicas para la exploración cardiaca los cuales consisten en varios objetivos siendo estos los siguientes:  Describir la anatomía de la pared torácica y reconocer los principales focos auscultatorios.  Evaluar el pulso venoso yugular, la pulsación cartoídea y presencia o ausencia de soplos carotideos.  Reconocer y describir correctamente el latido de la punta.  Reconocer correctamente el primero y el segundo tono en la base en la punta del corazón (1T Y 2T)  Reconocer el efecto del intervalo PR sobre la intensidad del 1T  Reconocer el desdoblamiento fisiológico y el desdoblamiento paradójico del segundo tono.  Reconocer los principales ruidos anómalos al comienzo de la diástole, como el tercer tono (3T) y el chasquido de apertura de la estenosis mitral.  Reconocer el cuarto tono cardiaco (4T) en una fase mas avanzada de la diástole.  Evaluar la cronología de los soplos y reconocer correctamente los soplos sistólicos y diastólicos, asi como los roces de fricción.  Evaluar e interpretar el pulso paradójico  Reconocer correctamente los signos físicos de una exploración cardiaca normal como la frecuencia el ritmo y las características de los tonos cardiacos.  Reconocer correctamente los soplos cardiacos, empleando las maniobras necesarias.

INSPECCIÓN: La inspección de la región precordial debe realizarse en decúbito dorsal, con el tórax ligeramente elevado. Se emplea luz directa y tangencial Se investigan deformaciones, abovedamientos y retracciones. Las propulsiones o retracciones rítmicas en relación con la sístole ventricular se denominan latidos, y deben ser examinadas durante la respiración normal o en apnea espiratoria.

El examen de los latidos comprende el choque de la punta, otros latidos localizados y los latidos generalizados.

CHOQUE DE PUNTA Es una pequeña área de 1 a 2 cm que se eleva y desciende en cada sístole. Esta propulsión en condiciones normales está ubicada en el cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo por dentro de la linea hemiclavicular. En sujetos longílíneos se ubica en el quinto espacio y en pícnicos en el cuarto. Corresponde a la proyección aproximada de la punta del corazón. Es menos visible en sujetos musculosos u obesos. Puede facilitarse su visualización si el paciente contiene la respiración en la espiración máxima.

Pueden ser positivos o negativos. Los latidos positivos se ubican en el mango esternal, el segundo espacio intercostal izquierdo, el segundo espacio intercostal derecho y el tercer espacio para esternal izquierdo. Los latidos negativos pueden ser precordiales o infra escapulares izquierdos.

LATIDOS GENERALIZADOS: Son movimientos de basculación que abarcan toda la región precordial. Se distinguen cinco latidos patológicos: a) Latido diagonal: Depresión sistólica para esternal superior derecha, con elevación excesiva de la región para esternal inferior izquierda. b) Latido diagonal invertido: latido de sentido contrario al anterior. c) Latido sagital positivo: elevación sistólica excesiva de la región precordial en sentido posteroanterior. d) Latido sagital negativo: retracción sistólica de la región precordial. e)Latido transversal: retracción sistólica de la región paraesternal inferior izquierda, con propulsión de la región paraesternal inferior derecha.

PALPACIÓN: La palpación de la región la realizamos con maniobras que suelen ser especificas, para Choque de la punta, latidos que se localizan, reconocer frémitos, evaluación de latido sagital, pulso hepático.

PERCUSION En la percusión se utiliza la percusión digito digital de poca intensidad, el dedo plesímetro debe estar ubicado en el espacio intercostal paralelo a la costilla. Iniciamos la percusión en el segundo espacio intercostal izquierdo, desde la línea axilar anterior hacia el borde esternal del mismo lado, exploramos seguidamente los espacios tercero, cuarto y quito. También tenemos que percutir el esternón desde arriba hacia abajo incluyendo los espacios intercostales derechos.

Matidez cardiaca absoluta: es la proyección de un triángulo cuyos lados son a) Borde esternal izquierdo a la altura del tercero y cuarto espacio intercostales b) El cuarto espacio intercostal hasta por dentro de la línea hemiclavicular c) La oblicua que une los extremos antes citados.

AUSCULTACIÓN Vamos a realizar la auscultación de decúbito dorsal en los 5 focos que se ubican en el tórax. Siendo estos los siguientes: 1) 2) 3) 4) 5)

FOCO AORTICO 2 espacio para esternal derecho.

FOCO PULMONAR 2 espacio para esternal izquierdo.

FOCO AORTICO ACCESORIO 3 espacio para esternal izquierdo.

FOCO TRICUSPIDEO 4 espacio para esternal izquierdo.

FOCO MITRAL Zona en choque de punta.

Para realizarle la auscultación al paciente debe ser con la respiración normal y en apnea inspiratoria y espiratoria máxima. Para poder detectar los distintos focos utilizamos las posición siguientes: FOCO MITRAL semi decúbito lateral izquierdo posición de Pachon FOCO AORTICO con el paciente inclinado hace adelante y con los brazos elevados También se pueden utilizar maniobras que nos facilitara completar un diagnostico auscultatorio entre ellas la de Valsava que consta en espiración forzada con la glotis cerrada, la inhalación de nitrito de amilo y el masaje del seno carotideo. Podemos realizar la auscultación mediata o inmediata, en la mediata se realiza por medio del estetoscopio biauricular, utlizando la campana para mejor reconocimiento de los ruidos de frecuencias bajas y membranas para las frecuencias mas altas.

Auscultación mediata: La auscultación puede ser mediata o inmediata. La auscultación mediata se realiza por medio del estetoscopio biauricular, utilizando la campana para el mejor reconocimiento de los ruidos de frecuencias bajas y la membrana para 1as frecuencias más altas. Para que la auscultación sea metódica, se aconseja utilizar la siguiente secuencia: 1. Reconocimiento de los ruidos primero y segundo (ruidos fundamentales), que permite la individualización de los espacios sistólico y diastólico.

2. Reconocimiento de ruidos accesorios: ruidos tercero y cuarto, y ruidos anormales: clicks, chasquidos, frotes.

3. Reconocimiento de soplos.

4. Valoración de la Frecuencia cardiaca en un minuto

Ruidos anormales Comprenden el chasquido de apertura de las válvulas mitral o tricúspide, los clicks sistólicos y los frotes pericárdicos Soplos cardiacos La presencia de un soplo cardiaco requiere analizar sus siguientes características: a) Foco de máxima auscultación. b) Localización en el espacio sistólico, diastólico o ambos. c) Duración del soplo y relación con el primero y segundo ruidos. Se denomina soplo protosistólico o proto-diastólico al que se encuentra ubicado en la primera -parte del espacio sistólico o diastólico, respectivamente; mesosistólico omesodiastólico al que se ubica en la parte media de

sístole o diástole; telesistólico o telediastólico al que ocurre en la parte final de ambos espacios; holosistólico u holodiastólico al que abarca la totalidad de uno u otro de estos espacios. d) Intensidad del soplo. Por su facilidad de percepción, los soplos se clasifican en grados 1 a 6. Es de grado 1 el soplo que se ausculta en condiciones de silencio absoluto, por ser apenas audible; de grado 6 el que se ausculta aun sin apoyar el estetoscopio sobre la piel; los grados intermedios son los de apreciación subjetiva entre ambos extremos. Los soplos pueden tener características de intensidad uniforme, creciente, decreciente o ambas sucesivamente (soplo romboidal). e) Tono. Está dado por la frecuencia en ciclos por segundo. Por su tono (frecuencia acústica), los soplos se dividen en graves y agudos. f) Timbre. Depende de los sobretonos agregados, y suele individualizar los distintos soplos. g) Propagación. A partir del foco de máxima auscultación, los soplos pueden propagarse en distintas direcciones, de acuerdo con su origen anatómico y en forma característica para cada uno de ellos. h) Modificaciones respiratorias y posicionales. Los soplos pueden tornarse más evidentes en una u otra fase respiratorias y en determinadas posiciones (de Pachon, genupectoral).

INSPECCIÓN:

El tórax se debe inspeccionar preferentemente con el paciente de pie o sentado en un banquillo, con los brazos pendiendo a lo largo del cuerpo, mediante la observación sucesiva de las regiones anterior y posterior. Para exponer cada región lateral se coloca la mano del paciente detrás de la cabeza.

Se debe observar la conformación torácica, variable de acuerdo con la edad, sexo y tipo constitucional; debemos tener presente que el tórax normal es ligeramente asimétrico, por un mayor desarrollo del hemitórax correspondiente a la mano dominante. continuación se debe investigar la presencia de de-formaciones bilaterales (tórax paralítico, tórax enfisema-toso, tórax piriforme, etc.) o unilaterales (abovedamientos, depresiones y retracciones). El estudio de la piel nos informará sobre la presencia de coloración anormal, circulación colateral, distribución pi-losa, arañas vasculares, estrías, fístulas y cicatrices. En cuanto a los movimientos respiratorios, se inspec-ciona el tipo, amplitud, frecuencia y rilmo; pueden observarse movimientos nerviosos (mioclonías, fasciculaciones, etc.). Mientras se inspecciona el tórax deben observarse otros signos tales como la cianosis facial o de los labios, el ale- teo nasal, la respiración con la boca abierta o la espiración con los labios fruncidos, la presencia de ingurgitación yugular y de los dedos en palillo de tambor (dedos hipocráticos). El empleo .de músculos respiratorios accesorios por parte del paciente se hace visible por el engrosamiento rítmico del esternocleidomastoideo en la fase inspiratoria PALPACION Podemos esquematizar la palpación del tórax en seis pasos sucesivos: 1. Mano de escultor: A través de este método se realiza la palpación general del tórax, confirmando y enriqueciendo los hallazgos de la inspección.

2. Alteraciones de la pared. Comprende el examen del trofismo; presencia de edemas, contracturas y atrofias musculares; localización de enfisema subcutáneo; búsqueda de adenopatías; investigación de la sensibilidad y puntos dolorosos.

3. Resistencia torácica. Depende de modificaciones de la caja torácica o de su contenido.

4. Expansión torácica. Se debe investigar en los vérti-ces, las bases y las regiones infraclaviculares. En condiciones normales la amplitud es simétrica en ambos hemÍ1órax, y mayor en las bases que en los vértices.

5. Vibraciones vocales. Es el estudio de las vibraciones generadas por la transmisión de la voz del paciente y registradas mediante la palpación de la pared torácica.

6. Vibraciones pleurales. Son un signo patológico específico, que se percibe con los movimientos respiratorios, especialmente en la inspiración.

PERCUSION Es la exploración de las variaciones de la sonoridad, con el propósito de evaluar el estado del contenido del tórax y fijar los límites y contornos de los órganos. Comprende los siguientes pasos: 1. Percusión de campos de Kri5nig. Investiga la sonoridad de los vértices pulmonares.

2. Percusíón de la región posterior del tórax. Se realiza de arriba hacía abajo a partir del límite inferior de los campos de Kr6nig, siguiendo una línea que pasa por el espacío interés capulovertebral y continúa por deba-jo del ángulo inferior de la escápula. Una vez realiza-da [8 percusión de ambos hemitórax por separado, se complementa con la percusión simétriea y comparati-va. Establecido el límite pulmonar inferior, se explora 1<1 excursión de las bases.

3. Percusión de la regíón anterior del tórax. Se inicia con la percusión digital directa de las clavículas, des-de la articulación esternocJavicular hasta la acromioclavicular. A continuación se percuten ambos hemitórax de arriba hacia abajo, siguiendo la línea hemiclavicuíar. En el hemítórax derecho se identifica cl borde superior hepático; en el izquierdo se delimita el espacio de Traube.

4. Percusión de regiones laterales del tórax. Con la mano del paciente detrás de la cabeza, y expuesta la región I;:'leral, se percute desde el hueco axilar hacia abajo por la línea axilar media.

5. Percusión de columna. La columna se debe percutir de arriba hacia abajo sobre las apófisis espinosas, con dedo plesímetro o en forma directa.

6. Percusión es/ernal. El esternón se percute de arriba hacia abajo, colocando el dedo plesímetro perpendi-cular al eje mayor. Los ruidos que se aprecian durante la percusÍón del tórax son:

a) Sonoridad: es un ruido característico generado por la vibración de las estructuras pulmonares normales. b) Hipersol1oridad: es un ruido más intenso y más grave que el sonido pulmonar normal; se observa el contenido gaseoso del pulmón se encuentra aumentado. e) Timpallismo: es un sonido similar al obtenido al percutir una cavidad llena de aire a través de una membrana tensa (tambor o caja de guitarra). d) A1atidez: es un sonido similar al obtenido con la percusión de un cuerpo sólido e) Submatidez: es un sonido de vibraciones intermedias entre la sonoridad y la matidez.

El condiciones normales se observa sonoridad en los campos de Kronig, la región dorsal hasta las bases, las clavículas, el hemitórax derecho hasta el cuarto espacio intercostal, el hemitórax izquierdo hasta el tercero, y re-giones laterales; la columna es sonora desde la séptima vértebra cervical hasta la undécima dorsal. La excursión de las bases es de 4 a 6 centímetros.

La submaticlez se percibe entre el cuarto y quinto espa-cios intercostales dercchos (por la presencia del hígado), en la región precordial (véase cap. 4) y en las áreas latera-les a las convexidades de la columna. La matidez se encuentra por debajo del quinto espacio intercostal

derecho (matidez hepática) y en la región pre-cordial (matidez cardiaca). El timpanismo es característico del espacio semilunar de Traube.

AUSCULTACION La auscultación del aparato respiratorio comprende la valoración de la respiración normal o profunda, de la voz hablada o cuchicheada, y de la tos.

De preferencia, se realiza con el paciente en posición sentada, respirando con la boca entreabierta sin hacer ruido alguno y en forma más profunda y rápida que lo habitual. Se debe comenzar por la región anterior, continuar por la posterior y finalízar por las laterales, de arriba hacia abajo en ambos hemitórax, y en forma simétrica. La auscultación puede ser mediata o inmediata.

Estos procedimientos permiten reconocer ruidos respiratorios normales, patológicos y agregados.

Ruidos respiratorios normales Esta categoría comprende la respiración brónquica, el murmullo vesicular y la respiración broncovesicular.

Podemos imitar la respiración brónquica, inspirando y espirando fuertemente con la boca entreabierta, y dispo-niendo la lengua como para pronunciar la letra G. Es más prolongada en la espiración que en la inspiración. Se aus-culta normalmente en el hueco supraclavicular y en la región dorsal superior.

El murmullo vesicular se reproduce aspirando aire por la boca y colocando los labios como para pronunciar la letra F. La duración del murmullo vesicular en 1m: fases inspiratoría y espiratoria está en proporción de 5 a l. Se ausculta en las regiones anterior, posterior y laterales del tórax, con mayor intensidad en las zonas ínfraclaviculares, interescapulovertebrales y subaxilares. El murmullo pue-de estar aumentado o disminuido por las condiciones de la pared torácica.

La respiración broncovesicular es la superposición del murmullo vesicular y la respiración brónquilica. Se ausculta preferentemente a nivel de las articulaciones esterno-claviculares, sobre todo la derecha, en las regiones Supra escapulares e inter escapulovertebrales superiores (nivel de la bifurcación traqueal).

RUIDOS AGREGADOS: Se auscultan en condiciones patológicas y pueden originarse en los bronquios, parénquima pulmonar y pleura. En este grupo se incluyen: roncus, sibilancias, estertores crepitantes, estertores de burbujas y frotes pleurales.

Roncus: se asemejan al ronquido de una persona que duerme. Son intensos y de tonalidad grave, y ocupan ambos tiempos respiratorios. Pueden modificarse por la tos.

Sibilancias: se asemejan al silbido del viento. Son de tonalidad aguda y predominan al final de la espiración. En ocasiones pueden producirse por la tos.

Estertores crepitantes: pueden imitarse Totando entre sí la superficie de dos telas. Se auscultan habitualmente al final de la inspiración, son múltiples, homogéneos y no se modifican por la tos.

Estertores de burbujas: llamados también estertores I húmedos, pueden reproducirse soplando por un tubo en un recipiente con líquido. Se clasifican en estertores de burbuja gruesa, mediana o fina. Ocupan las dos fases respiratorias, son heterogéneos y se modifican por la tos.

Frotes pleurales: son similares al ruido producido al arrugar un trozo de clero o pergamino. Se diferencian de los estertores en que tienen carácter de sequedad (son superficiales, se auscultan en los dos tiempos respiratorios y se intensifican con la presión del estetoscopio.

También realizamos auscultación de la voz -

Cuando pronuncia con voz natural o chillada la palabra 33 o 40 por lo general no se debe escuchar con nitidez.

Si se escuchara nítida le llamaríamos pectoriloquia, y si fuera chillada Pectoriloquia áfona, y egofonía si la palabra fuera entrecortada o temblorosa.

INSPECCION La paciente o el paciente debe estar ubicado sentado con las piernas colgando lateralmente en la camilla y descubierta hasta la cintura. Se observa - La forma y simetría leves.

- Se debe observar presencia de protuberaciones, aplanamientos y retracciones.

- Se ven las características de la piel, la areola y el pezón. Este puede presentar inversión, secreciones o cambios tróficos.

Para la inspección debe tomarse en cuenta también la edad, el periodo menstrual, el índice de masa corporal.

PALPACIÓN La palpación se realiza con el fin de encontrar masas, y determinar forma, tamaño, consistencia, sensibilidad al dolor, adherencia al tejido celular subcutáneo y ubicado en los cuadrantes.

La palpación de las mamas es incorrecta e incompleta si no incluye el examen axilar por la cola de Spence y la investigación de adenopatías axilares Por lo general se realiza en “5 P” Posición: Debe estar el paciente en decúbito supino con la mano lateral a la cabeza.

Perimetro: Se marca imaginariamente la mama en forma de pentágono Palpación con 3 dedos medios con movimientos circulares evaluamos por cuadrantes incluyendo la punta para ver secreción.

4. Patron de búsqueda: por lo general se realiza formando 8 filas rectas en cada mama, formando círculos desde el centro hasta hacerla más grande.

5. Presión: la presión de mama la realizamos en 3; Superficial, medio y profundo.

1.

2.

3.

INSPECCIÓN Antes de describir las técnicas de inspección del abdomen, señalaremos la división topográfica que delimita sus diferentes regiones y la proyección de los órganos en ellas. Para ello trazamos dos líneas horizontales y dos verticales: la línea horizontal superior pasa por el límite inferior del reborde costal; la horizontal inferior, por los tubérculos de ambas crestas ilíacas; las líneas verticales son simétricas y continúan a las hemiclaviculares (Hg. 7-1). Que-dan así delimitadas nueve regiones abdominales: epigastrio, hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo, zona umbilical, flanco derecho, flanco izquierdo, hipogastrio, fosa iliaca derecha y fosa iliaca izquierda.

La proyección de los órganos sobre las distintas regiones topográficas, con el sujeto en decúbito dorsal, es la siguiente: a) Epigastrio: curvatura menor y parte del cuerpo del estómago, bulbo duodenal, lóbulo izquierdo y parte del lóbulo derecho del hígado, vesícula biliar, cabeza del páncreas, aorta abdominal y vena cava inferior. b) Hipocondrio derecho: lóbulo derecho del hígado, ángulo hepático del colon, polo superior del riñón derecho, sistema pielocalicial derecho y glándula supra-renal derecha. c) Hipouondrio izquierdo: fondo y parte del cuerpo del estómago, bazo, ángulo esplénico del colon, coja delpáncreas, riñón izquierdo y glándula suprarrenal iz-quierda. d) Zona umbilical: parte inferior del cuerpo del estóma-go, marco duodenal, parte del yeyuno, colon transver-so, parte de la cabeza y el cuerpo del páncreas, tercios superior y medio de los uréteres, aorta abdominal y vena cava inferior. e) Flanco derecho: colon ascendente y polo inferior del riñón derecho. j) Flanco izquierdo: colon descendente. g) Hipogastrio: intestino delgado, parte del colon sigmoide, vejiga, tercio inferior de uréteres y útero. h) Fosa ilíaca derecha: ciego, apéndice e íleon. i) Fosa ilíaca izquierda: colon sigmoideo La inspección comienza con el paciente de pie, al cual se observa por delante, de perfil y por detrás; luego se continúa en decúbito dorsal, con los brazos a los lados del cuerpo, las piernas extendidas y la cabeza ligeramente elevada. Debe emplearse luz directa y tangencial. Esta técnica permite observar: a) Morfología: forma, tamaño y simetría. b) Estado de la pared: deformaciones globales y parcia-les, ya sea depresiones o prominencias. La inspección se puede complementar con maniobras específicas de contracción del abdomen. c) Estado de la superficie: se observan las condiciones de la piel, el sistema piloso y su implantación, las características del ombligo y la presencia de cicatrices, estrías y circulación colateral. d) Movimientos: pueden ser respiratorios, círculatorios, nerviosos, digestivos o fetales.

PALPACIÓN

La palpación requiere ciertas condiciones que faciliten la obtención de datos semíológicos.

El ambiente debe ser cálido, para evitar las contracturas reflejas y temblores desencadenados por el fdo. El paciente debe estar cómodo, tranquilo y relajado, en posición de decúbito dorsal, excepto para maniobras específicas. La temperatura de las manos del examinador debe ser duela, para evitar resistencias del paciente; un método sencillo para evaluarla consiste en que el examinador apoye la cara palmar de sus dedos en el propio cuello. La palpación propiamente dicha puede realizarse con muy variadas posiciones de la mano o manos; puede emplearse toda cara palmar, haciendo presión o apoyándola superficialmente. La mano puede estar extendida o en distintos grados de flexión digital; puede emplearse el borde cubital o radial y aun el dorso de los dedos (temperatura de la piel). La pal pación puede ser monomanual, bimanual o digi-taL La palpación monomanual puede ser activa o al ace-cho (aprovechando la movilidad respiratoria de los órga-nos). Las técnicas específicas de palpación se describen en las ilustraciones correspondientes.

La palpación bímanual puede realizarse con ambas ma-nos activas o con una mano activa y la otra colaboradora. Esta última puede ser de presión (palpación profunda en abdomen tenso), de relajación (maniobra de Galambos, maniobra de Obrastzow), de contención (maniobra de Sigaud 1, onda ascítica), de modificación abdominal (maniobra de Merlo en palpación de bazo), o de oposición (maniobra de Chauffard, maniobra de GÜemes).

La palpación digital puede .ser uni, bi o pluridigitaL La palpación con un solo dedo se emplea en la investigación de los puntos dolorosos, en la búsqueda de orificios herniarios y en ciertas pruebas de sensibilidad. La palpa-ción con dos dedos se emplea en el examen de las cavidades naturales (vagina, recto), cubierta la mano con guante, y se denomina tacto. La palpación pluridigital suele em-picarse en ciertas maniobras, como el "bazuqueo" gástrico y la búsqueda del signo del témpano.

La palpación permite reconocer ]a sensibilidad y temperatura de la piel, su trofismo y ]a presencia de tumefacciones, depresiones, contracturas y soluciones de continuidad de la pared. Mediante maniobras digitales es posible establecer el sentido de la corriente en la circulación cola-teral.

La palpación debe realizarse como: -

Palpación de orientación (mano de escultor) Palpación de la tensión superficial Palpación del hígado Palpación del bazo Palpación del ciego Palpación del colon sigmoide Palpación de la cobertura mayor del estomago Palpación del riño Palpación de orificios herniarios Palpación de puntos dolorosos

Todo lo anterior se debe palpar para encontrar masas anormales, órganos ubicados fuera de su lugar, hemorragias internas en caso de trauma accidental.

La percusión abdominal permite reconocer dos variedades de ruidos: timpanismo y matidez. Su extensión y localización en posición de decúbito dorsal y en los decúbitos laterales, permite obtener información sobre la presencia de derrame en cavidad libre, agrandamientos de órganos o tumoraciones. La percusión generalizada del abdomen en decúbito dorsal y decúbitos laterales deben completarse con la percusión de la parrilla costal en el hipocondrio derecho, en busca de timpanismo (signo de Jobert) con la búsqueda de la onda ascítica y la percusión del bazo, y del espacio de Traube.

El interrogatorio será lo más detenido y posible a veces solicitar el apoyo de personas que lo acompañan en caso que hubiese duda con la información.

INSPECCIÓN Observar la manera como se presenta el paciente a la primera consulta ( actitud y comportamiento) por lo general El paciente hipertiroideo tiene el tono de voz alto, a veces ronco, estrecha la mano con energía, responde a las preguntas atropelladamente con profusión de detalles y gestos, en todos sus actos muestra prisa en terminar; toda esta actitud contrasta con la beatitud e indiferencia de los hipotiroideos. En los enfermos con insuficiencia suprarrenal, son pacientes generalmente preocupados. Les preocupa dos cosas: a) Cambio en el color de su piel (melanodermia) y b) Intensa y no explicada astenia (inclusive astenia de reposo) Durante el interrogatorio observar cambios en la voz -

Acromegalia, voz resonante, con un timbre extraño de polichinela.

“Voz masculina”, de algunas mujeres viriloides, por gran desarrollo del aparato laríngeo: arrenoblastoma de ovario, tumoresa suprarrenales, post menopausia.

“Voz eunucoide” por insuficiencia gonadal, es una voz aguda, estridente, entrecortada con súbitos fallos y bruscas notas graves extinguiéndose de improviso. Por teléfono parece femenina.

Hay muchos factores que afectan el sistema endocrino entre ellos; Las intoxicaciones crónicas más frecuentes: ° tabaquismo ° alcoholismo ° saturnismo tienen enorme importancia en la génesis de síndromes pluriglandulares y esclerosis endocrinas.

Durante el desarrollo de la entrevista y para la enfermedad actual, se harán las siguientes preguntas: 1. Tiempo de aparición y origen de la dolencia,si se sabe cierto o se supone con cierto fundamento.

2. Naturaleza estacionaria o progresiva de las mismas, y en 3. Que consisten

El motivo, que induce al paciente ( o a los parientes, si se trata de un sujeto de poca edad) a la consulta son: 1. Anomalías morfológicas, desarrollo en talla, volumen excesivos o insuficientes o irregular (asimetrías malformaciones) 2. Exceso de apetito: bulimia 3. Exceso de sed: diabetes sacarina, diabetes insípida 4. Cambios en la coloración de la piel : Addison, hipopituitarismo, insuficiencia gonadal.

5. Astenia inexplicada y rebelde; Addison, hipopituitarismo, insuficiencia tiroidea.

6. Pérdida del vigor e interés sexual, etc.

FACIES Existe algunas facies características : -

-

Facies hipertiroidea, exoftalmos por retracción palpebral, mirada fija, con expresión de sorpresa o susto (facies trágica) Facies mixedematosa, piel seca, gruesa, amarillenta; transparenta en las mejillas venitas dilatadas de color azulado. La cara es ancha-redonda, con párpados abultados, hendidura papebral estrecha, mirada apagada. Nariz ancha y labios gruesos.

Facies viriloide (en las mujeres), por procesos virilizantes o administración prolongada desteroides anabolizantes. Hay crecimiento excesivo del vello

FACIES -

-

-

-

Facies cushinoide, la facies aparece ancha, abotargada y con una papada submentoneana (cara de luna llena), su llamativo color rojo cianótico recuerda bastante al de los policitémicos.

Facies diabética, la mímica es laxa con placas rojizas (rubeosis) en frente, pómulo y mejillas. Nódulos xantomatosos en párpados, mejillas (parte superior) en relación a la hiperlipemia.

Facies cretínica, el aspecto característico del rostro se debe a que el conjunto de huesos faciales es relativamente pequeño bajo y ancho. La raíz nasal está muy hundida, los pómulos sobresalen mucho, lo mismo ocurre con la mandíbula. Los ojos se encuentran muy separados entre sí.

Facies mongoloide Facies Addisoniana

TALLA -

gigantismo verdadero gigantismo hipofisiario enanismo: talla inferior de 1.30 m (varones) y 1.20 m (mujeres)

INVESTIGACIÓN DEL PESO. Por simple inspección podemos darnos cuenta si un individuo tiene un peso normal, excesivo (obesidad), o disminuido (delgadez). Es útil que sea objetivo acudiendo a la báscula.

Es difícil señalar los límites entre el peso normal y patológico pues varía según la raza, edad, sexo, constitución del sujeto.

INSPECCIÓN: Este método aporta pocos datos; pero en ocasiones puede descubrir la presencia de tumoraciones en uno o ambos lados del abdomen (hipocondrios y flancos), expresión de agrandamiento renal unilateral o bilateral.

PALPACIÓN  Normalmente los riñones no son palpables. Existen maniobras clásicas que son útiles principalmente para demostrar la ausencia de riñones palpables o los discretos crecimientos o descensos de estos.  Estas maniobras son: – Procedimiento bimanual de Guyon.

– Peloteo renal.

– Maniobra de Glenard.

– Método de Goelet.

– Puntos dolorosos renoureterales.

PERCUSIÓN  La percusión digital, o más comúnmente la puñopercusión, a nivel de la fosa lumbar, despierta o intensifica el dolor lumbar de origen capsular

AUSCULTACIÓN  La auscultación de las regiones lumbares y los flancos ha adquirido renovado interés en relación con la pesquisa etiológica de la hipertensión arterial.  La búsqueda de soplos debe hacerse con el sujeto en decúbito lateral, con los muslos flexionados sobre el abdomen (para relajar bien la pared abdominal), hundiendo profundamente el estetoscopio en la región que se ausculta y en ambiente silencioso.  Ureteral superior o pelviureteral. Se busca a la altura de la línea umbilical, en su intersección con el borde externo del recto anterior. Corresponde a la unión ureteropiélica. Suele ser doloroso en la pielonefritis, la litiasis renoureteral, etcétera.  Ureteral medio. Se busca en la unión de la línea biiliaca con una vertical levantada desde la espina del pubis.  Ureteral inferior. Este punto, que corresponde a la entrada del uréter en la vejiga, se explora mediante tacto rectal o vaginal.

Los genitales femeninos y las estructuras de la pelvis se examinan por inspección simple, por inspección usando el espéculo vaginal y por palpación.

Requisitos del examinador y del examen: Explique a la persona lo que va a realizar.

Usar guantes en ambas manos.

Antes de tocar los genitales, toque el dorso del muslo de la mujer con el dorso de la mano, para prevenir la tensión muscular súbita con el contacto de los dedos.

Técnica de exploración. Inspección.

1.

Inspeccione los genitales externos. Observe la presencia y la disposición del vello, el grosor de los grandes labios, el tamaño del clítoris, la presencia de un himen intacto o no, las secreciones vestibulares, el grado de abertura vulvar y la presencia o no de prolapso.

2.

Fíjese en el color y la pigmentación, la forma y simetría de las estructuras y si hay alguna lesión de la piel o secreción, así como en la distribución del vello pubiano.

Sistema reproductor femenino. Técnica de exploración.

Palpación del sistema reproductor femenino.

Separación de los labios.

Tacto vaginal Glándulas de Skene.

Glándulas de Bartholin.

Musculatura vaginal.

Espéculo vaginal.

Separe los labios mayores y observe el introito vaginal.

Registro de lo explorado Inspección: Coloración normal, no lesiones, no secreciones a nivel de la vulva.

Palpación: Al palpar las glándulas de Skene y Bartholin no aparece secreción ni dolor. Musculatura vaginal de buen tono. No presencia de abultamientos en el introito vaginal Espéculo: Vagina de elasticidad conservada, cuello central de coloración normal, no lesiones a este nivel, no secreciones en orificio cervical externo.

Requisitos del examinador y del examen:

Explique a la persona lo que va a realizar.

Recuerde usar guantes en ambas manos durante la exploración. Deben cambiarse antes del examen rectal para evitar contaminación cruzada.

El paciente puede usar una bata de examen, que es fácil de levantar durante este.

Técnica de exploración. Inspección.

Inspección.

Perineo.

Regiones inguinales.

Examen visual del pene.

Bolsas escrotales.

Palpación.

Uretra esponjosa.

Próstata, vesículas seminales y glándulas de Cowper.

Uretra membranosa y prostática.

Ganglios de las regiones inguinales.

Hernias inguinales.

Pene.

Escroto.

Túnica serosa vaginal.

Testículo y epidídimo.

Conducto deferente y cordón espermático.

Palpación del pene (opcional). Técnica de exploración.

La exploración minuciosa del SOMA incluye  Evaluación de la fuerza muscular esquelética  Mediciones de los miembros  Movilidad articular

Si se descartan alteraciones del SOMA Pueden eliminarse de la exploración los componentes siguientes: - examen minucioso de la fuerza muscular de cada uno de los músculos.

- examen minusioso de la amplitud detallada de los movimientos - las mediciones.

EXPOSICIÓN El sujeto explorado puede mantenerse vestido, con la bata de reconocimiento, o tapado, durante la mayor parte del examen osteomioarticular, especialmente cuando examina las partes distales de las extremidades.

Debe desvestirse totalmente cuando se examina la alineación del cuerpo y la configuración de la columna INSPECCIÓN DEL SOMA Inspección. La inspección debe realizarse comparando la simetría ósea, entre el lado derecho y el izquierdo. Debe buscarse la existencia o no de deformidades óseas, de tumefacción o edema de las panes blandas y los cambios de coloración cutánea PALPACIÓN DEL SOMA - Debe explorarse la existencia o no de dolor provocado - Corroborar ausencia de deformidades - Aumento de volumen difuso o localizado - Disminución de volumen o depresiones óseas - Movilidad ósea en los segmentos de miembros donde no hay articulación, para descartar movilidad anormal o crepitación.

EXAMEN FISICO DE LOS MUSCULOS

Inspección. Debe realizarse con el paciente desnudo, comparando un lado con el otro.

Exploraremos el volumen muscular, si hay o no atrofias o minoraciones. Movimientos activos de los músculos.

Palpación. Exploramos si hay o no dolor a la palpación, la consistencia del músculo, la movilidad pasiva y la fuerza muscular oponiéndole resistencia al movimiento efector

EXAMEN FISICO DE LAS ARTICULACIONES Se realiza en forma comparativa. La sistematización puede ser: de las articulaciones superiores,hasta las inferiores, y la columna, que puede explorarse al principio o al final.

En cada articulación debe seguirse la secuencia siguiente: inspección, palpación y movilidad (amplitud del movimiento o arcos de movilidad articular), que puede incluir o no las mediciones con la cinta métrica o el goniómetro. Durante las maniobras de movilidad articular, mantenga la palma de la mano sobre la articulación de la persona, para detectar crepitación (crujidos) y deformidades.

EXPLORACIÓN DEL SOMA POR REGIONES. Columna vertebral

Inspección: Se coloca al sujeto, de pie, con los brazos colgando a lo largo del cuerpo, preferentemente desnudo 1. Pida a la persona que se pare de frente^ en posición de "firmes", con los talones unidos y las puntas de los pies ligeramente separadas, y observe la alineación y la simetría de los hombros, la pelvis y las rodillas.

Recuerde que los hombros, las crestas iliacas y las rodillas, deben alinearse al mismo nivel en ambos lados.

Los huesos y los músculos de cada lado son simétrios, con relación al tamaño, la forma y la función. Los relieves de la superficie como los trocánteres, crestas, espinas y otras prominencias óseas, también deben ser simétricos.

2. Mire a la persona de perfil observe la alineación y si las curvaturas espinales son normales o si hay exageración o rectificación de alguna de ellas.

En una vista lateral existe una alineación normal, si una línea vertical imaginaria trazada, pasa por el lóbulo de la oreja, el hombro, la cadera, el trocánter femoral, el centro de la rodilla y por delante del tobillo. Las articulaciones del codo, los dedos, el tobillo y la rodilla deben estar ligeramente flexionadas.

PALPACIÓN 1. Palpe los músculos de las cinturas escapular y pelviana, después de su inspección, para descartar dolor, tumefacción o atrofias musculares, 2. Palpe la columna vertebral con la punta de los dedos. Se puede realizar con la persona sentada, parada o en decúbito prono. Note si hay algún aumento de volumen, dolor o deformidades óseas.

Se debe comprimir y desplazar lateralmente las apófisis espinosas, tomándolas entre los dedos índice y pulgar, en busca de dolor. Posteriormente, hacemos compresión de los puntos que se encuentran entre dos apófisis espinosas, a 2 cm a ambos lados de la línea media (emergencia de las raíces nerviosas), comprobando si hay o no dolor.

Luego, se palpan los músculos paraespinales para descartar espasticidad muscular y se golpea ligeramente a todo lo largo de la columna, con la superficie cubital de su mano, con un dedo o con el martillo percutor, para descartar la existencia de cualquier dolor. Por último, se realizan los movimientos pasivos de la columna, segmento a segmento.

EVALUACIÓN FUERZA MUSCULAR. La fuerza muscular extensora se evalúa mejor con la persona en decúbito prono. Instruya a la persona que trate de levantar la cabeza y los hombros, mientras usted aplica resistencia colocando sus manos entre las escápulas.

Pida a la persona que repita los movimientos de rotación espinal, mientras usted coloca sus manos contra los hombros izquierdo y derecho, respectivamente.

REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN DEL SOMA - Simetría estructural y alineación - Facilidad y amplitud de movimiento - Fuerza muscular y tono muscular - Masa muscular - Apariencia de la piel sobre las articulaciones - Dolor, crepitación y deformidades Marcha fluida y coordinada;extremidades simétricas y postura correcta. Amplitud de movimientos requeridos para los movimientos generales durante el examen, intacta; no se hacen maniobras específicas.

Fuerza muscular conservada; masas musculares bien desarrolladas. No deformidades osteomioarticulares visibles ni palpables.

El estudio del sistema nervioso se ha dividido en : -

Inspección de la facies, la actitud y la marcha.

Evaluación de pares craneanos.

Examen de la motilidad.

Examen de la sensibilidad Praxia, palabra (habla) y lenguaje.

Grandes síndromes neurológicos.

FACIES Su examen se realiza a través de la inspección. He aquí las facies mas características: a) b) c) d) e) f) g)

FACIES ASIMÉTRICA FACIES PARKINSONIANA FACIES SEUDOBULBAR FACIES MIASTÉNICA FACIES ENCEFÁLICA FACIES DE CLAUDE BERNARD-HORNER FACIES DEL ICTUS

INSPECCIÓN •

•

Historial personal y social

Revisar su historial •

Temblores o convulsiones

•

Dolor

•

Coordinación de la marcha

•

Debilidad o parestesias

•

Antecedentes médicos

•

Historial familiar

La auscultación en la exploración del sistema nervioso no aplica.

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Riesgos ocupacionales en el entorno

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Dominancia de manos, ojos y pies

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Capacidad para cuidarse a si mismo

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Patrones de sueño o alimentación

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Consumo de alcohol

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Consumo de drogas, sobre todo las que alteran el humor

Un buen examen físico se empieza a realizar desde el momento en que el paciente entra al consultorio, observándole sus facies, su marcha, la impresión que da hasta los demás pasos a desarrollar. El texto paralelo fue de mucha utilidad porque se aprendió a evaluar de la manera sistemática que se solicita. Que como futuros médicos nos es importante conocer.