LA MEDITACIÓN BUDISTA TONGLEN EN LA RESPUESTA Y EL AFRONTAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TERMINAL.

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EL PAPER MODULADOR DE LA MEDITACIÓ TONGLEN

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

EL PAPEL MODULADOR DE LA MEDITACIÓN BUDISTA TONGLEN EN LA RESPUESTA Y EL AFRONTAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TERMINAL.

Mònica Oliveras Rozas

Dirigido por Juan José Rodríguez Estudios de Asia Oriental Universitat Oberta de Catalunya

Barcelona, 7 de Enero de 2009

Mònica Oliveras Rozas

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NOTA D´AGRAÏMENTS -

Juan José Rodríguez Ruíz y José Antonio Doménech, por todas vuestras orientaciones y el

entusiasmo demostrado con el trabajo. Gracias.

-

Asociación Rigpa Barcelona y muy en especial a Martine Lhuillier, enlace responsable del

Programa de Formación y Cuidados Espirituales de Rigpa Internacional y Mireia Petrus en representación de Rigpa Barcelona. Por la colaboración activa y el tiempo absorbido con mi insistencia.

- Laura Ortiz Madariaga, traductora habitual de Rigpa y compañera providencial en el Curso de Voluntariado. Gracias por la revisión de la carta y documentos enviados a Irlanda.

- Dra. Alexandra Mejía Benard, especialista en Medicina Interna y Máster en cuidados paliativos: gracias por todo el material sobre Curas Paliativas y sobre Harvey M.Chochinov, que tanto me ha aportado como profesional de la salud y como persona. Ha sido un placer conocerte y adelante con todos tus proyectos.

- Dra. Eva Juan Linares, Psicooncóloga del Hospital de Sant Pau de Barcelona. Un ejemplo de unión de inteligencia y creatividad en un mundo difícil y muy competitivo. Gracias por las sugerencias e ideas aportadas.

- Gracias a la familia, por la paciencia y confianza en mi.

- Y gracias a la presencia inspiradora e impagables enseñanzas de Sogyal Rimpoché (Barcelona, 10 i 11 de Octubre del 2009).

Inclínate sobre tu dolor como sobre un niño al que cariñosamente querrías reconfortar.

Jack Kornfield

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ÍNDICE GENERAL Nota de agradecimientos....................................................................................................2 Índice general.....................................................................................................................3 Índice de ilustraciones y tablas..........................................................................................4 1.Introducción al trabajo. Metodología.............................................................................12 2. EVIDENCIAS DE LAS REPERCUSIONES DE LA MEDITACIÓN EN LA ...........17 RESPUESTA PSICOLÓGICA Y NEUROFISIOLÓGICA HUMANA. Trabajos de Lutz y cols. sobre la influencia de la meditación en los circuitos neurológicos. Implicación de parámetros psicológicos en la respuesta al tratamiento de enfermos oncológicos (trabajos de Blasco y cols.). Referencia a entrevistas hechas a la Dra. Eva Juan, especialista en psicooncología del Hospital de Sant Pau de Barcelona, en La Vanguardia y El Periódico.

3. NECESIDADES ESPIRITUALES AL FINAL DE LA VIDA- I. ................................21 SITUACIÓN DE TERMINALIDAD. Definiciones. Concepto de muerte digna: Dignity Model y Dignity Therapy (trabajos del Dr. Harvey M. Chochinov).

4. NECESIDADES ESPIRITUALES AL FINAL DE LA VIDA- II.................................28 Referencia al Curso de Formación de Voluntarios en el acompañamiento de enfermos terminales y familias impartido por la Dra. Alexandra Mejía, presidenta de la Asociación Potala Hospice de Madrid.

5. LA CERTEZA DEL SUFRIMIENTO Y LA MEDITACIÓN EN LA COMPASIÓN: 31 Referencias a las enseñanzas de Sogyal Rimpoché y a la bibliografía escogida.

5.1. La certeza del sufrimiento.

5.2. Meditación en calma mental o en la verdadera naturaleaa de la mente.

5.3. La meditación en la bondad amorosa. Práctica de Yoga Guru.

6. TONGLEN o meditación de dar y recibir aplicada al enfermo terminal y su ...............35 entorno: 6.1. Generar compasión.

6.2. Tonglen, la práctica de dar y recibir.

6.3. Self-Tonglen y Tonglen para moribundos.

7. MINDFULNESS y otras adaptaciones de las prácticas de meditación en .................... 38 Occidente: Una puerta abierta al futuro.

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Referencia a la obra de J. Kabat-Zinn y otros estudios sobre mindfulness valorados por Miguel A.Vallejo Pareja, catedrático de la UNED. 8. Valoración final y Conclusiones..................................................................................42 9. Bibliografía general. Apuntes y citas bibliográficas por capítulos..............................46 ANEXO 1: Reseñas bibliográficas...................................................................................53 ANEXO 2: VOCABULARIO ESPECÍFICO (términos insuficientemente descritos en el cuerpo del trabajo) ..........................................................................................................64 ANEXO 3: (Cuestionarios, documentos, trípticos…)...................................................... 67 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Y TABLAS: Ilustraciones Fig1. Amplitud de ondas gamma en el EEG de practicantes experimentados

(LUTZ et al., Meditación, compasión y ondas cerebrales. USA: Proc Natl Acad Sci USA 101, 16369-16373, 2004. pg3).

Fig.2. Representación gráfica del trazado electroencefalográfico comparativo en los dos grupos tanto en reposo como en meditación.

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(LUTZ et al., Meditación, compasión y ondas cerebrales. USA: Proc Natl Acad Sci USA 101, 16369-16373, 2004. pg3).

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Fig.3. The Dignity Model. Reprinted from Chochinov et al,46 with permission from Elsevier.

(CHOCHINOV,

H.M.: Dying, Dignity, and New Horizons in Palliative End-of-life Care.

Atlanta, Georgia: CA Cancer J.Clin ,2006, pg.93).

Tablas Tabla1. Análisis descriptivo del QL-CA-AFex (Font, 1988). Se trata de un cuestionario autoadministrable para enfermos de cáncer y para ser administrado principalmente en pacientes en régimen ambulatorio, que mide Calidad de Vida en relación con la salud. Consta de 27 ítems (escalas visuales análogas) que se puntúan de 0 a 100, y que se agrupan en torno a cuatro subescalas: síntomas (6 ítems), autonomía (5 ítems), dificultades familiares y sociales (8 ítems), y dificultades psicológicas (7 ítems).

El último ítem del cuestionario se considera una escala global (valoración general de la CV en la última semana). Una mayor puntuación en una determinada escala significa menor CV relacionada con el aspecto valorado por dicha escala. ÍTEM - Subescala de síntomas: Náuseas, dolor, ansiedad, fatiga, apetito, concentración.

- Subescala de autonomía: Movilidad en casa, actividad laboral fuera de casa, cuidados personales, capacidad para mover el cuerpo, actividades en casa.

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- Subescala de dificultades familiares y sociales: Actividades recreativas, satisfacción social, preocupación por los hijos, relaciones de pareja, relaciones familiares, información, preocupaciones económicas, atractivo para el sexo opuesto.

- Subescala de dificultades psicológicas: Ira, sueño, vigilia, aspecto físico, estado de ánimo, ganas e ilusión por las cosas y actividades, miedo.

Valoración general (PANDIERNA,C., FERNÁNDEZ,C., GONZÁLEZ,A. Calidad de vida en pacientes oncológicos terminales, medida con el QL-CA-AFex. Universidad de Oviedo. Facultad de Psicología. Psicothema, vol. 14, Nº1, pp.1-8. 2002, pg.4).

Tabla2. Índice de Adaptación a la Enfermedad (Blasco y Bayés, 1992). Derivado del instrumento de medición de la CV (QL) de Font (1988). Mide la adaptación del enfermo en el momento. Se considera que existe adaptación si el malestar psicológico del paciente es igual o inferior al que experimenta en ámbitos relativos a los síntomas, las capacidades funcionales y las relaciones familiares. En cambio, si el malestar psicológico es superior al existente en otros ámbitos, se considera que el paciente no está adaptado. El Índice de Adaptación se establece a partir de un cociente: IA= o superior a 1--------Existe Adaptación IA inferior a 1------------ Falta Adaptación (BLASCO,T., INGLÉS, N. Calidad de vida y adaptación a la enfermedad...”, U.A.B. Facultat de Psicologia. Anuario de Psicología, nº72, 81-90. 1997, pg.86).

Tabla3. Domain 5: Spiritual, Religious and Existential Aspects of Care Spiritual and existential dimensions are assessed and responded to based upon the best available evidence, which is skillfully and systematically applied.

Criteria: ■ The interdisciplinary team includes professionals with skill in assessing (14, 104) and responding (105) to the spiritual and existential issues that pediatric and adult patients with life-threatening illnesses and conditions, and their families, are likely to confront.

■ Regular, ongoing exploration (104) of spiritual and existential concerns occurs and is documented (including but not limited to life review, assessment of hopes and fears, meaning, purpose, beliefs about afterlife, guilt, forgiveness and life completion tasks). (39) Whenever possible a standardized instrument should be used. (80)

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■ A spiritual assessment is utilized to identify religious or spiritual/existential background, preferences, and related beliefs, rituals and practices of the patient and family.

(106, 107) ■ Periodic reevaluation of the impact of spiritual/existential interventions and patient-family preferences is documented. (36) ■ Spiritual/existential care needs, goals and concerns are addressed (8, 103, 104) and documented, and support is offered for issues of life completion (104) in a manner consistent with the individual’s and family’s cultural and religious values. (106) ■ Pastoral care and other palliative care professionals facilitate contacts with spiritual/religious communities, groups or individuals, as desired by the patient and/or family.

Patients have access to clergy in their own religious traditions. (107) ■ Professional and institutional use of religious symbols is sensitive to cultural and religious diversity. (107) ■ The patient and family are encouraged to display their own religious/spiritual symbols.

(107) ■ The palliative care service facilitates religious or spiritual rituals as desired by patient and family, especially at the time of death. (109) ■ Referrals to professionals with specialized knowledge or skills in spiritual and existential issues are made available when appropriate (e.g., to a chaplain familiar with or from the patient’s own religious tradition). (37) ■ A process for quality improvement is documented and leads to change in clinical practice.

(17) (National Consensus Project steering Commitee, Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care. Pittsburgh, Pennsylvania (EEUU): National Consensus Project for Quality Palliative Care, 2004, pg.29).

Tabla4. Diagnostic Questions and Examples of Therapeutic Interventions to Conserve Dignity. Diagnostic Questions Therapeutic Interventions.

Illness-related concerns Symptom distress Physical distress:

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“How comfortable are you? Is there anything we can do to

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make you feel more comfortable?”

Vigilance to symptom management; frequent assessment, and application of comfort care.

Psychological distress: “How are you coping with what is happening to you?”

Assume a supportive stance; empathic listening; referral to counseling.

Medical uncertainty: “Is there anything further about your illness that you would like to know? Are you getting all the information you feel you need?”

Upon request, provide accurate, understandable information, and strategies to deal with possible future crises.

Death anxiety: “Are there things about the later stages of your illness that you would like to discuss?”

Level of independence: “Has your illness made you more dependent on others?”

Have patients participate in decision- making, regarding both medical and personal issues.

Cognitive acuity: “Are you having any difficulty with your thinking?”

Treat delirium; when possible, avoiding sedating medication(s).

Functional capacity: “How much are you able to do for yourself?”

Use orthotics, physiotherapy, and occupational therapy.

Dignity-conserving repertoire Dignity-conserving perspectives Continuity of self: “Are there any things about you that this disease does not affect?”

See the patient as worthy of honor, respect and esteem.

Soliciting stories, life review or narrative; sharing of photographs or crafts.

Maintenance of pride: “What about yourself or your life are you most proud of?”

Role preservation : “What things did you do before you were sick that were most important to you?”

Hopefulness: “What is still possible?”

Encouraging and enabling the patient to participate in meaningful or purposeful activities.

Generativity/legacy: “How do you want to be remembered?”

Life project (eg, making audio/video, writing letters or journal), dignity psychotherapy.

Autonomy/control: “How in control do you feel?”

Involve in treatment and care decisions.

Acceptance: “How at peace are you with what is happening to you?”

Support the patient in their outlook; encourage doing things that enhance their sense of well being (eg, meditation, light exercise, listening to music, prayer).

Resilience or fighting spirit: “What part of you is strongest right now?”

Dignity-conserving practices Living in the moment: “Are there things that take your mind away from illness, and offer you comfort?”

Allow the patient to participate in normal routines, or take comfort in momentary distractions (eg, listening to music, daily outings).

Maintaining normalcy: “Are there things you still enjoy doing on a regular basis?”

Finding spiritual comfort: “Is there a spiritual or religious community that you are connected with, or would like to be connected with?”

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Make referrals to chaplain or spiritual leader; enable the patient to participate in their particular spiritual and/or culturally based practices.

Social dignity inventory Privacy boundaries: “What about your privacy or your body is important to you?”

Ask permission to examine patient; proper draping to safeguard and respect modesty.

Social support: “Who are the people that are most important to you? Who is your closest confidante?”

Liberal policies about visitation, rooming in; enlisting involvement of a wide support network.

Care tenor: “Is there anything in the way you are treated that is undermining your sense of dignity?”

Treat the patient as worthy of honor, esteem and respect; adopt a stance conveying this.

Burden to others: “Do you worry about being a burden to others? If so, to whom and in what ways?”

Encourage explicit discussion about these concerns, with those they fear they are burdening.

Aftermath concerns: “What are your biggest concerns for the people you will leave behind?”

Encourage the settling of affairs, preparation of an advanced directive, making a will, funeral planning.

(CHOCHINOV, H.M.: Dying, Dignity, and New Horizons in Palliative End-of-life Care.

Atlanta, Georgia: CA Cancer J.Clin ,2006, pg.95).

Tabla 5. Preguntas indicadas para explorar las preocupaciones espirituales y religiosas Acción del agente de salud

Posible respuesta del paciente

Respuesta del agente de salud

Adaptación de Kristeller et al.

Introducir el tema en forma de pregunta neutra

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Cuando se enfrentan con una enfermedad grave, muchas personas recurren a las creencias religiosas o espirituales que les ayudan a enfrentarse a la situación.

Me ayudaría saber cómo se siente usted con relación a esto. ¿Es la fe importante en su vida?

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Investigar más a fondo, acomodando las preguntas según la respuesta inicial del paciente.

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Respuesta de fe activopositiva Respuesta neutralreceptiva Respuesta de aflicción espiritual (por ejemplo, expresión de enojo o culpa) Respuesta defensiva o de rechazo

Continúe averiguando más a fondo como se indicó.

Averigüe sobre formas para encontrar significado y una sensación de paz.

Averigüe sobre recursos.

Ofrezca ayuda según lo apropiado o disponible.

Lleve la conversación a un cierre.

¿Qué le ha resultado más beneficioso en cuanto a sus creencias desde que se enfermó? ¿Cómo recurriría a su fe o creencias religiosas para ayudarse?

Muchas personas se sienten así...¿Qué le ayudaría a llegar a aceptar esto?

Parece que mi planteamiento lo ha hecho sentir incómodo. Lo que más me interesa es saber cómo está enfrentando esto...¿Puede conversar sobre esto?

Ya veo. ¿Me puede contar más (sobre...)? ¿Existe alguna forma en la cual pueda encontrar sentido o paz en medio de todo esto? ¿Con quien puede hablar sobre este o estos asuntos? ¿Qué cosas dan significado y propósito a su vida?

Tal vez podemos hacer arreglos para que converse con alguien.

Hay un grupo de apoyo que le puedo recomendar. Hay algunos materiales para leer que les puedo facilitar.

Le agradezco haber conversado sobre estos temas conmigo. ¿Podemos volver a conversar sobre esto?

(MEJÍA,A., Preparación de voluntarios. Manual del Curso: Anexo. Nociones de Medicina Paliativa. 2º edición. Madrid: Asociación Potala Hospice, 2008.pg.24) Tabla6. DERECHOS DEL ENFERMO TERMINAL. La Declaración de los Derechos de los Enfermos Terminales del Michigan Inservice Education Council dice: TENGO DERECHO a ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento de mi muerte.

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TENGO DERECHO al optimismo, y a que las personas que me cuidan mantengan este optimismo por cambiantes que sean mis circunstancias.

TENGO DERECHO a expresar mis sentimientos y emociones con respecto a mi manera de enfocar la muerte.

TENGO DERECHO a participar en las decisiones que incumban a mi cuidado.

TENGO DERECHO a una atención médica continuada, aun cuando la finalidad curativa deba cambiarse a paliativa.

TENGO DERECHO a no morir solo.

TENGO DERECHO a no experimentar dolor.

TENGO DERECHO a que mis preguntas sean respondidas con sinceridad.

TENGO DERECHO a no ser engañado.

TENGO DERECHO a disponer de la ayuda de mi familia y a que ésta sea también ayudada, desde el momento que asuma mi muerte.

TENGO DERECHO a morir en paz y dignidad.

TENGO DERECHO a mantener mi individualidad y a no ser juzgado por decisiones mías que pudieran ser contrarias a las creencias de otros.

TENGO DERECHO a defender y acrecentar mis creencias religiosas y/o espirituales.

TENGO DERECHO a que se respete la inviolabilidad de mi cuerpo tras mi muerte.

TENGO DERECHO a ser cuidado por personas solícitas, sensibles y entendidas que intenten comprender mis necesidades y que sean capaces de sentirse gratificadas ayudándome a enfrentar mi muerte.

TENGO DERECHO a ser asistido espiritualmente de acuerdo con mi religión.

(MEJÍA,A.,

Preparación de voluntarios. Manual del Curso: Anexo. Nociones de Medicina

Paliativa. 2º edición. Madrid: Asociación Potala Hospice, 2008, pg.2).

Tabla 7. Beneficios del mindfulness según Lavilla, Molina y López (2008).

Beneficios para cualquier persona: -Reducir distracciones o aumentar la concentración.

-Reducir automatismos.

-Minimizar los efectos negativos de la ansiedad.

-Aceptar la realidad tal y como es.

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-Disfrutar del momento presente.

-Potenciar nuestra autoconciencia.

-Reducir el sufrimiento.

-Evitar i reducir la impulsividad.

Mindfulness aplicado a problemas de salud: a) Físicos: -Aprender a respirar mejor.

-Aprender a relajar el cuerpo y mente.

-Aumentar la flexibilidad corporal.

-Regular la presión arterial.

-Influir en el sistema inmunitario: atenuación de la secreción de la hormona cortisol (efecto inmunodepresor) como respuesta al estrés.

-Mejorar la calidad del sueño.

-Mejorar los hábitos alimentarios.

-Recargar energías del propio cuerpo.

-Reducir el malestar psicológico (ansiedad, depresión, hostilidad, somatización). b) Globales: -Desarrollar una actitud de responsabilidad en el cuidado de la propia salud.

-Ver el dolor de otra manera.

-Disminuir las visitas médicas no programadas.

-Disminuir el abuso de medicación.

-Ayudar a marcarse metas més realistas.

-No sumar más sufrimiento añadiéndole rabia u otras emociones al malestar -Aceptar la realidad tal y como es.

-Centrar la atención en otras cosas que también están sucediendo mientras tanto.

-Fortalecerse ante la adversidad.

-Ser más sabio.

-Desarrollar la espiritualidad.

(Mindfullness. O cómo practicar el aquí y el ahora. Barcelona: Paidós, 2008, en Aparicio Sanz,Luis “Qué es el mindfulness” (en línea). Diario Médico. 7 de Marzo de 2009).

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1. INTRODUCCIÓN: Presentación del trabajo y metodología utilizada.

La creciente influencia de las filosofías orientales en nuestra vida es un hecho y aunque ésta suele recibir un trato superficial, la meditación ha interesado de manera creciente a investigadores, psicólogos, profesores y artistas de todo tipo desde mediados del S.XX hasta la actualidad. El trabajo expone los conocidos beneficios de la meditación y su papel modulador en la evolución de una enfermedad grave, sobretodo en la manera en como el enfermo afronta el proceso de morir. Este es un tema vigente en paises com el nuestro debido al aumento de la (esperanza de vida) y al envejecimiento de la población, y también a las carencias de la política sociosanitaria actual, que se presenta escasa y colapsada. Hay que volver a una muerte digna en un entorno adecuado, cálido, que puede ser institucionalizado – por qué no- o domiciliario. Las limitaciones para tratar seriamente este tema existen, los prejuicios, las reticencias sociales y de la comunidad científica en materia de cultura religiosa y espiritualidad no se pueden negar. Pero Estados Unidos sobretodo ha promovido estudios que son pioneros en el campo y merecen una atención especial. Dentro de unos años los déficits de nuestro sistema sanitario en materia de (gerontología) y tratamiento de enfermos paliativos1 trasladará –ya lo está haciendo- el enfermo al domicilio, y la población de hoy no está preparada para afrontar la enfermedad y el duelo en casa. El trabajo trata una práctica del budismo tibetano sobre la compasión conocida como tonglen o práctica de dar y recibir.

Queremos afirmar que los enfermos que practican tonglen sobretodo desde el

momento de un diagnóstico de mal pronóstico –es importante la precocidad en el inicio de la práctica-, presentan una mejor aceptación de la enfermedad y del proceso que les toca vivir, y se acercan al final de la vida con una conciencia plena, menos sufrimiento y una buena disposición para la reconciliación vital. Ésto sabemos que desde el punto de vista budista garantiza un buen (renacimiento).

Partimos pues de la siguiente hipótesis de trabajo : La práctica precoz* y continuada de la meditación en la compasión (técnica tibetana Tonglen) puede ser útil como tratamiento complementario dentro de los Programas específicos de Cuidados Paliativos en enfermos que manifiesten inquietudes espirituales (no necesariamente budistas o practicantes de una religión). Se pueden aprovechar los beneficios que esta práctica puede aportar integrada a los procesos de refuerzo psicológico positivo**, en forma de meditaciones diarias de corta duración (5 minutos) y un diario donde el enfermo anote con o sin ayuda de una plantilla sus experiencias y manera de enfocar el proceso día a día. De esta

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manera, consiguiendo un mejor control sobre la sintomatología, el proceso de morir se puede vivir de forma más consciente, permitiendo el enfermo planificar el final de la vida y cubrir sus necesidades de reconciliación vital.

---------------------------1. Enfermo paliativo: ref. en cap.3 del presente trabajo. *cuanto antes se inicie la práctica de meditación mejor adaptación a la enfermedad y control de los (síntomas) (si puede ser empezar ya desde el diagnóstico o en el momento en que se establece la fase de terminalidad, descrita en el cap.3). De esta manera hacemos prevención indirecta sobre la aparición del frecuente cuadro depresivo que oscurece el (pronóstico vital) del enfermo. ** la meditación en la compasión puede modular la respuesta de algunos ítems de calidad de vida (CV) como la sintomatología (dolor, náuseas, ... ), las relaciones interpersonales (familiares y sociales) y la disminución del malestar psicológico expresado en forma de miedos e inseguridades respecto al futuro (definición de Adaptación a la Enfermedad o AE). En caso de disponer de la posibilidad de hacer investigación aplicada – ver objetivos- y tener una muestra mínimamente representativa se propondría la valoración de la evolución de los enfermos pasándoles semanalmente un cuestionario de valoración de síntomas con la Escala Edmonton.

El estudio pertenece a la rama GEOGRÁFICA-HUMANÍSTICA. Aunque abarca aspectos del “pensamiento y religión” de las culturas orientales, como puede ser el budismo, también se puede orientar en forma de “encuentro y diálogo entre Oriente y Occidente”. Pero el enfoque temático del estudio tiene más que ver con la influencia de aspectos más “antropológicos y sociológicos” presentes en todas las sociedades, ya que trata la interpretación y vivencia transcultural del proceso de muerte.

Estructura del TdI: El trabajo presenta un índice general y una introducción que explica al detalle los procedimientos metodológicos y el porqué del planteamiento de la investigación.

Su memoria comprende seis capítulos además de la presente introducción: el segundo, tercer y cuarto destinados a evaluar los conocimientos previos que se tienen en esta materia en otros paises occidentales, cómo experimentamos la muerte en nuestra cultura y como vamos incorporando algunas bases del pensamiento budista a la mentalidad occidental (el último capítulo del trabajo recoge este punto con más detalle). Ésto permite tejer una base argumental sobre la que asienta la hipótesis de trabajo anteriormente presentada. En el quinto y sexto capítulos explico de forma sencilla conceptos básicos del budismo tibetano y la meditación en la compasión que se necesitan para entender la práctica y expongo el Tonglen en el contexto que nos ocupa. Hay que decir que las reseñas bibliográficas escogidas (Anexo1) son imprescindibles para la completa comprensión del trabajo. Las conclusiones se

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analizan en un último apartado y la Bibliografía, Anexos y Vocabulario específico acaban de completar el estudio.

La memoria analiza detalladamente la propuesta del trabajo en referencia a la meditación escogida, a la que se le reconocen unos efectos en la función neurofisiológica de determinadas áreas del cerebro (trabajos de A.Lutz, L.Greischar, M.Ricard y col., 2004 i A.Lutz, J.Brefczynski-Lewis, T.Johnstone, R.J.Davidson, 2008). Este hecho se relaciona con los resultados obtenidos en estudios sobre la importancia del tratamiento y soporte psicológico y emocional dentro de la evolución de la enfermedad cancerosa (trabajos de T. Blasco, N. Inglés, M. Bárez, y col., 1997 i 2003). Y añadimos un tercer punto que reflexiona sobre el hecho de si practicar una confesión religiosa y/o tener cubiertas las necesidades espirituales en el momento del final de la vida, aumenta la efectividad de esta meditación y por tanto, la respuesta adaptativa a la enfermedad y su aceptación por parte del enfermo terminal (trabajos de Harvey Chochinov sobre espiritualidad en la enfermedad terminal y otros trabajos extraídos de la publicación electrónica PUBMED). Sobre este marco teórico tricéfalo se desarrolla la propuesta y se presenta el tonglen junto a otras meditaciones en la compasión, incluídas adaptaciones occidentales de técnicas budistas como el mindfulness. El apoyo bibliográfico se hace en El libro tibetano de la vida y de la muerte (Ed. Urano, 1994), un libro de cabecera de uno de los grandes maestros del budismo tibetano, Sogyal (Rimpoché), que ha servido para la primera reseña; Para morir en paz de Christine Longaker (Rigden Institut Gestalt, 2007), un manual para enfermos y familias que ayuda a afrontar la pérdida y el duelo (también inspirado en el budismo tibetano); y el libro La práctica de la atención plena, del psiquiatra Jon Kabat-Zinn (Ed.Kairós, 2007), introductor del concepto mindfulness. También nos ha ayudado la consulta de Las Cuatro Nobles Verdades, un libro sobre conceptos básicos del budismo, escrito por el XIV Dalai Lama (Plaza & Janés Editores S.A., edición DeBolsillo, 1998), que completa aquellos puntos más específicos de la teoría budista que puedan quedar poco entendidos y supone la segunda reseña del TdI. Y disponemos de artículos aparecidos en revistas electrónicas especializadas e información de webs oficiales como la de la SECPAL 1., AECC 2. y otras.

El trabajo se ha inspirado en Dechen Shying, una institución única dependiente del Centro de Retiros Espirituales budista Dzogchen Beara en Cork (Irlanda), donde se está poniendo en práctica el Programa de Formación en Cuidados Espirituales de Rigpa, escuela inspirada en las enseñanzas de Sogyal Rimpoché. Este centro acoge a personas que se encuentran en un

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proceso cercano a la muerte, pertenecientes a todos los ámbitos, que profesan distintos cultos (o sencillamente no siguen ningún camino espiritual), también a sus familias, y les ofrece apoyo y descanso.

---------------------------------------1. SECPAL= Sociedad Española de Cuidados Paliativos 2. AECC= Asociación Española Contra el Cáncer

Como de momento es el único centro de Europa que podría proporcionar una muestra mínima de población para la investigación, se ha intentado una colaboración contactando con Rigpa International desde su sede en Barcelona. Se ha presentado formalmente el trabajo y hemos adjuntado unos cuestionarios con la idea de conocer mejor como funcionan y crear una base de datos, siempre en relación a la práctica de meditación estudiada y de forma totalmente anónima. La propuesta también sugería un control evolutivo de los síntomas a través de la ESAS o Escala Edmonton (ver Anexo3). Finalmente esta vía de investigación no ha podido ser pero no descartamos un nuevo contacto más adelante (www.dzogchenbeara.org / www.spcare.org) .

El trabajo también cuenta con entrevistas a la Dra. Juan, psicooncóloga del Hospital de Sant Pau, a El Periódico (6/10/2008) y La Vanguardia (14/07/2005) y la experiencia con terminales de la Dra. Mejía de la Asociación Potala Hospice de Madrid (perteneciente a la tradición budista (mahayana). Esta última, especialista en Medicina Interna y Máster en Cuidados Paliativos, ha impartido recientemente el “Curso de Formación de Voluntarios en el acompañamiento del enfermo terminal y familias”, organitzado por la CCEB 3. con el soporte de la Generalitat de Catalunya, del que facilitamos información. La Dra. Mejía trabaja en una unidad especializada de una clínica concertada de Madrid, y ha creado y preside un movimiento de voluntariado dentro de la Asociación Potala Hospice (www.asociacionpotala.iespana.es).

Esta doctora comenta la gran dificultad de introducir un voluntariado externo a los hospitales, ya que la tendencia es a imponerlo y así evitar la entrada de agrupaciones o asociaciones externas. El resultado es un personal con buenas intenciones pero poco preparado para el acompañamiento del enfermo terminal. Su asociación trabaja de forma discreta, respetando las creencias de todos. Pensamos que la introducción de estos temas en hospitales y clínicas sólo podrá ser planteada si se sustenta en estudios serios y contrastados.

Volviendo a la metodología del trabajo y después de esta explicación se ve más claro que se trata de una investigación mixta en su propósito, sustentada en un marco teórico pero

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incorporando nuevas perspectivas e interactuando con ellas. Los medios la hacen fundamentalmente documental y de campo, dejando abierto un futuro trato más experimental, que por falta de tiempo no ha podido cuajar ahora, y tiene un carácter exploratorio y a la vez -----------------3. CCEB= Coordinadora Catalana de Entidades Budistas

descriptivo, porqué la mayoría de personas de nuestro entorno desconoce las prácticas del budismo tibetano y algunos de los conceptos que aparecen en el trabajo se deben explicar (se añadirá un anexo de vocabulario y términos específicos al final).

El objetivo principal del trabajo es dar a conocer el potencial de la práctica del Tonglen y los efectos de su aplicación en personas próximas a un cambio vital como la muerte. Tener una “buena muerte” dentro de los preceptos budistas garantiza un mejor renacimiento.

También queremos apoyar iniciativas y dar a conocer los estudios hechos sobre este tema, tanto dentro como fuera del país, que ya plantean dentro del enfoque multidisciplinar del enfermo paliativo y sus familias un soporte a las creencias y necesidades espirituales del enfermo, el segundo gran objetivo de este trabajo. Por esto el marco teórico es tan consistente, y presenta protocolos actualmente aplicados en otros paises. Gracias al conocimiento de lo que se empieza a hacer fuera de nuestras fronteras, la hipótesis pretende en primer lugar integrar este tipo de meditación en los Programas específicos de Cuidados Paliativos en nuestro país (se ha escogido el contexto de la enfermedad terminal pero se podría aplicar en otros). Siguiendo con la hipótesis, ésta justifica y argumenta la práctica de tonglen, ofreciendo un posible método evaluador de las necesidades espirituales a través de una meditación diaria y un documento escrito a modo de diario.

El TdI también deja la puerta abierta a realizar futuros estudios experimentales sobre el potencial de estas prácticas. Este objetivo más a largo plazo obviamente no se conseguirá en este trabajo. No obstante, la propuesta hecha al centro de retiros de Irlanda es un ejemplo de que se pueden plantear estudios más dinámicos, sin un gran despliegue técnico y con un coste bajo. En el Anexo 3 se han añadido los documentos enviados a los responsables de aquel proyecto. Personalmente considero un reto para la UOC estimular el interés por estas cuestiones, máximo cuando en otros paises la iniciativa ha surgido dentro del ámbito académico, algo que le da rigor y credibilidad y multiplica sus posibilidades de aplicación.

2. EVIDENCIAS DE LAS REPERCUSIONES DE LA MEDITACIÓN EN LA RESPUESTA PSICOLÓGICA Y NEUROFISIOLÓGICA HUMANA.

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En este capítulo se han escogido unos trabajos de investigación que en su momento han representado una revolución puesto que plantean de qué manera intercede la meditación o determinades técnicas psicoterapéuticas (estímulos), sobre patrones neurofisiológicos relacionados con la conciencia y sobre la esfera emocional, cognitiva y conductual de la persona (respuestas). Analizaré estas respuestas desde la vertiente neurocientífica con dos trabajos de Antoine Lutz y cols.1 y desde la vertiente psicoterapéutica con trabajos de Tomás Blasco y cols. 2 sobre la respuesta de los enfermos oncológicos a determinados tratamientos .

En 2004 surgen los primeros estudios de investigación a cargo de A.Lutz, L.Greischar, N.Rawlings, R.Davidson y M.Ricard3 sobre como la meditación en la compasión realizada por expertos practicantes (monges budistas) incrementa notablemente el patrón de sincronía de las ondas gamma en determinadas áreas del cerebro. Las ondas gamma se asocian a la percepción y la conciencia y se generan cuando las neuronas emiten señales de frecuencia entre 24-70 Hertz (a partir de 40 Hz. es cuando se relacionan con las (funciones cognitivas) más elaboradas). No existe un lugar concreto del cerebro donde se localice la conciencia, pero parece que la activación sincrónica de múltiples áreas neuronales diseminadas por todo el sistema nervioso crearía redes transitorias integradoras de los procesos neurológicos relacionados con ella. Y otro hecho destacado es que este patrón de actividad sostenido (sería el ejemplo de alguien que medita habitualmente) induce cambios estructurales en la (sinapsis neuronal), o sea, cambios físicos perdurables en la manera en como se comunican las neuronas entre sí, incluso cuando no se medita. El trabajo comparó el grupo de practicantes budistas con un grupo control que había recibido una formación en la misma práctica pero solo durante una semana y el método medidor fue el electroencefalograma (EEG). La Fig.1 muestra de manera muy clara como se amplifican las ondas en el grupo de practicantes budistas a medida que avanza la meditación. La Fig.2 compara los dos grupos viendo no sólo el incremento comparativo de los ritmos gamma durante la meditación, sinó su persistencia durante el reposo (evidente en el grupo de practicantes experimentados).

En 2007 Lutz junto a otros colaboradores y la supervisión de M.Ricard que dirige la meditación diseñan un estudio similar, esta vez midiendo las respuestas con pruebas funcionales de neuroimagen (fMRI o PET).

Nuevamente se escoge un grupo de

practicantes veteranos de la meditación budista (monges) y un grupo de practicantes noveles que únicamente han recibido una semana de instrucción. Este estudio pretende relacionar áreas del cerebro (com la ínsula, la corteza cingular y regiones somatosensoriales diversas) en

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la (respuesta empática) o de solidaridad hacia el sufrimiento de los demás. Mientras meditan y generan un sentimiento de amor y compasión, los someten a estímulos sonoros a través de la voz humana: sonidos positivos (com la risa de un bebé), sonidos negativos (los gritos y discusiones de una mujer sometida a estrés) y sonidos neutros (el ruido de fondo de un restaurante). Al sentir estos sonidos aumenta el diámetro pupilar y se activan las regiones del cerebro descritas anteriormente. Aunque esto sucede en los dos grupos, son los que tienen mayor grado de entrenamiento en la meditación (los practicantes budistas), los que se activan más y sobretodo frente a los “sonidos negativos”, ya que meditar en la compasión favorece la respuesta empática en relación al sufrimiento (saberse poner en el lugar del otro). En resumen, estos experimentos demuestran la importancia de estos circuitos neurológicos en la emoción compartida. A través de las pruebas de imagen funcionales se puede detectar que al ponerse en el lugar del otro generando amor y compasión, la red de neuronas implicadas en el respuesta es similar a la de la persona que sufre, y juntamente como pasaba con los patrones de ondas gamma, la intensidad de esta activación es más intensa en el grupo más experimentado (los monges budistas).

Esta es la base de la teoría de la “neurona espejo” de la que habla Sogyal Rimpoché en sus enseñanzas. Según este maestro budista (que conoce estos estudios), es posible que la mente del discípulo conecte con la del maestro mientra realizan una práctica meditativa sencilla como el Ioga Guru*, de manera que las neuronas de uno orienten su función en la misma dirección que las neuronas del otro.

En una entrevista hecha al diario La Vanguardia la Dra. Natàlia Eres (oncóloga) ya nos hablaba en el año 20054 de la capacidad de comunicación que existe entre los distintos tejidos y células de nuestro cuerpo, tal como un ecosistema de procesamiento de información. La enfermedad o trastorno aparece cuando nuestras células pierden la sintonía entre ellas y el resto del organismo afectando a las partes más sutiles del ser, la parte emocional y la mental.

La doctora hace referencia a trabajos americanos cuando dice que “...Avances recientes en la neuropsicoinmunología nos hablan de la existencia de fenómenos de sincronización entre diversos ritmos existentes en nuestro cuerpo como el ritmo cardíaco, nuestras ondas cerebrales, la respiración (...) Sí, redes que se entrelazan entre sí y coordinan en buen funcionamiento de nuestros órganos, la calidad del sueño o la capacidad de regeneración de los tejidos”.

Las actuaciones psicoterapéuticas sobre (enfermos oncológicos) son el tema tratado en muchos trabajos de Tomás Blasco en colaboración con N.Inglés, M.Bàrez, J.Fdez.Castro y otros, y se basan en estudios que en su día (a principios de los 90) hicieron Fawzy y cols. en

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Estados Unidos sobre la relación del estado anímico, concretamente la depresión, y la evolución del cáncer. Sabemos que el estado psicológico del paciente juega un papel muy -------------------------------------------* Esta práctica se va nombrando a lo largo del trabajo y está explicada en el cap.5.3., pg.34-35.

importante en la respuesta al tratamiento de este tipo de enfermos. Para conocer este estado psicológico utilizan dos parámetros de evaluación: la medición de los ítems de Calidad de Vida (CV) Taula1.5 y el Índice de Adaptación a la Enfermedad (AE) Taula2. Blasco y cols. Quisieron relacionar estos parámetros con variables biomédicas (resultados analíticos, pruebas de imagen, tipos de tratamiento quimioterápico...) y demográficas (sexo, edad,...), ya que veían que aunque la (quimioterapia) aumentaba la supervivencia también hacía disminuir la CV de los pacientes y muchos tendían a abandonar el tratamiento quimioterápico. Los resultados confirman la relación de la CV con los factores físicos y tratamientos médicos, pero no así la AE, que depende más de las características propias de la persona frente a una situación traumática, sus recursos de afrontamiento y de su historia personal y entorno sociofamiliar.

Las intervenciones psicológicas tienen por objectivo mantener una buena CV y un bienestar psicológico (expresado com una mejora del índice de AE). Lo más importante es ofrecer un refuerzo emocional, que englobaria las demostraciones de amor, comprensión y solidaridad: “contribuye a mejorar o restablecer la autoestima, transmitiendo al paciente que es valorado y querido.

También sirve para reducir los niveles de malestar emocional al permitir la expresión de sentimientos. Al mismo tiempo, permite mejorar las relaciones interpersonales.”.

El refuerzo informacional-educacional

tiene que ver con la informacióm que se le da al paciente: “Se considera que una comunicación clara y completa sobre la enfermedad y sus tratamientos ayuda al paciente, pues al aumentar su conocimiento se reduce su confusión y disminuye la ansiedad.”

Yel refuerzo instrumental tiene más que ver con el

soporte logístico y de recursos materiales, y es especialmente útil en casos más avanzados o terminales (Blasco y cols. 2003, pg. 236).

Las intervenciones en (psicooncología) trabajan en estos últimos años sobre los recursos de afrontamiento del enfermo estimulando las creación de lo que se conoce como juicios de control (concepto basado en el de sensación de control o control percibido por el enfermo).

Es decir, tal como dicen Blasco y cols. (2003, pg. 242) la persona capta que frente a una determinada situación existe un “agente” (el médico), que a través de unos “medios” (intervenciones psicológicas) puede conseguir unos “resultados” (encontrarse mejor). En psicooncología la estimulación o inducción de juicios de control positivos hacen que el

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paciente reciba unos efectos beneficiosos para la salud y mejoran el estrés, su perfil emocional y la CV, observando lo contrario cuando el juicio de control es nulo 6. Otro concepto–el último- que nos interesa conocer es el de autoeficacia, concepto que hace responsable al paciente de su evolución a través de actuaciones propias que obtienen unos resultados positivos para él. Sobre estos planteamientos destacamos la labor que la Dra. Eva Juan está haciendo como responsable del Servicio de Psicooncología del Hospital de Sant Pau y del Instituto Teknon de Barcelona 7. Lejos de las terapias más convencionales ella se ayuda de técnicas de visualización muy próximas al budismo, que no sólo cambian la actitud en relación a la enfermedad sinó la visión del propio paciente sobre él mismo y el momento que le toca vivir. La Dra. Juan utiliza su amplia experiencia profesional y pide al paciente que sea capaz de ver la quimioterapia como un néctar curativo que actúa como una luz y circulando por la sangre llega al tumor destruyendo una a una las células malignas. Es una manera de hacer participar del proceso de curación al enfermo aumentando su percepción de control del proceso, no se limita a la actitud pasiva de “dejarse hacer”. Otra técnica utilizada por la Dra. Juan rescata la motivación más íntima y espiritual del enfermo: lo estimula a visualizar una conexión con un familiar especialmente querido a través de un haz de luz, transmitiéndole así su fuerza y ayudándolo a hacer frente y superar la enfermedad. Esta técnica podría tener su inspiración en el Ioga Guru que se explica más adelante.

Podemos decir pues que este capítulo del TdI sostiene la segunda mitad de la hipótesis de trabajo y deja claro que la mente responde a unos determinados estímulos (entre los que se puede encontrar la meditación) y que la naturaleza de esta respuesta tiene manifestaciones físicas, psicológicas y emocionales, que se pueden evaluar.

La meditación en la compasión no ha de tener menos éxito que muchas psicoterapias (aunque no sea una psicoterapia por definición), más bien al contrario. Ésta puede actuar directa o indirectamente sobre muchos ítems de Calidad de Vida pero muy especialmente sobre la Adaptación a la Enfermedad. Facilita la percepción de control sobre el proceso vital de enfermar y al trabajar tan íntimamente sobre mente, cuerpo y espíritu, sobre el nivel de autoeficacia de la persona, que mejora la gestión de sus propios recursos. Controla la ansiedad frente al futuro (improbable en el enfermo terminal, con preguntas sobre si morirá con dolor, qué harán sus familiares, si podrá arreglar determinados documentos a tiempo...), mejora el control del dolor y en general la sintomatología que acompaña al enfermo paliativo, y no

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olvidemos que al meditar en grupo o con miembros de la familia también refuerzas el entorno social y familiar, tan valorados en esos momentos.

3. NECESIDADES ESPIRITUALES AL FINAL DE LA VIDA- I. SITUACIÓN DE TERMINALIDAD Y CUIDADOS PALIATIVOS. CONCEPTO DE MUERTE DIGNA. Dado que el TdI gira entorno al colectivo de enfermos en etapas finales de una enfermedad, es preciso familiarizarse con las definiciones que dan asociaciones e instituciones que trabajan en este ámbito quedando claro qué se entiende por enfermedad terminal, cuidados paliativos (CP) y conceptos como espiritualidad, religión y sufrimiento espiritual. En este capítulo y el siguiente justificaremos la primera parte de nuestra hipótesis de trabajo, que habla de los beneficios de integrar la meditación en la compasión en los Programas de Cuidados Paliativos en nuestro país.

Hemos observado que existen multitudes de estudios sobre espiritualidad al final de la vida en Estados Unidos, probablemente una herencia del movimiento hospice iniciado por Dame Cicely Saunders1,fundadora del St. Christopher´s Hospice de Londres en 1967. Se ha hecho mucha investigación sobre el papel que juega el soporte espiritual en la evolución de estos enfermos y también sobre los conceptos de dignidad y muerte digna desarrollados por el Dr. en Psiquiatría Harvey M.Chochinov2, que se es tratarán más adelante. Estos trabajos pretenden demostrar que también se puede hacer ciencia hablando de conceptos hasta ahora abordados (holísticamente) como bienestar espiritual, esperanza, deseos de vivir, espiritualidad, objectivo y sentido de la vida, autonomía, mejora del control del dolor o dignidad frente a la muerte...

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define: “Los cuidados paliativos son la atención específica activa e integral que han de recibir los enfermos con una enfermedad avanzada, progresiva e incurable y sus familias, atendiendo a todas sus necesidades.”

Según la SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos)* en su página web oficial se define la enfermedad terminal como: 1.Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.

2.Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.

3.Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.

4.Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.

5.Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

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“Esta situación compleja produce una gran demanda de atención y de soporte, a los que debemos responder adecuadamente. (....)

---------------------------------* http://www.secpal.com/index.php

Es FUNDAMENTAL no etiquetar de enfermo terminal a un paciente potencialmentecurable.

Las bases de la terapéutica en pacientes terminales serán: 1. Atención integral, que tenga en cuenta los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales. Forzosamente se trata de una atención individualizada y continuada.

2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el núcleo fundamental del apoyo al enfermo, adquiriendo una relevancia especial en la atención domiciliaria. La familia requiere medidas específicas de ayuda y educación.

3. La promoción de la autonomía y la dignidad al enfermo tienen que regir en las decisiones terapéuticas. Este principio sólo será posible si se elaboran "con" el enfermo los objetivos terapéuticos.

4. Concepción terapéutica activa, incorporando una actitud rehabilitadora y activa que nos lleve a superar el "no hay nada más que hacer", nada más lejos de la realidad y que demuestra un desconocimiento y actitud negativa ante esta situación.

5. Importancia del "ambiente". Una "atmósfera" de respeto, confort, soporte y comunicación influyen de manera decisiva en el control de síntomas.

La creación de este ambiente depende de las actitudes de los

profesionales

sanitarios y de la familia, así como de medidas organizativas que den seguridad y promocionen la comodidad del enfermo”.

La AECC (Asociación Española Contra el Cáncer)* ratifica lo que recoge la SECPAL, mencionando de forma especial el soporte a la unidad familiar (no solamente al enfermo) y recuerda que el cuidador principal es la figura más desprotegida y frágil del entorno del enfermo.

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La atención integral supone: -Realizar una atención adecuada de las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales que presenta el enfermo y la familia.

-Ayudar a la familia facilitándole los recursos que hagan falta para que el entorno ----------------------------------*http://www.todocancer.com/ESP/

familiar y social del enfermo sea el más adecuado a su situación.

-Respetar al enfermo y su familia tal como son, proporcionándoles las pautas más adecuadas y acordes a su manera de vivir.

En EEUU las Clinical Practice Guidelines que propone el National Consensus Project for Quality Palliative Care3 suponen un salto cualitativo referente al punto donde se habla de las necesidades espirituales del enfer m o terminal (detalladas en la Tabla3 ) y a su vez nos definen los cuidados paliativos de la siguiente forma: Definition of Palliative Care (PC): The goal of palliative care is to prevent and relieve suffering and to suport the best possible quality of life for patients and their families, regardless of the stage of the disease or the need for other therapies. PC is both a philosophy of care and an organized, highly estructured system for delivering care. (...) expands tradicional disease-model medical treatments to include the goals of enhancing quality of life for patient and family, optimizing function, helping with decision-making and providing opportunities for personal growth. (...) PC is operationalized through effective management of pain and other distressing symptoms, while incorporating psychosocial and spiritual care according to patient/family needs, values, beliefs and culture (s). (...) Members of a PC team may include professionals from medicine, nursing, social work, chaplaincy, nutrition, rehabilitation, pharmacy and other professional disciplines.

(Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care, pg.3) Domains of Quality Palliative Care: 1. Structure and Processes of Care 2. Physical Aspects of Care 3. Psychological and Psychiatric Aspects of Care 4. Social Aspects of Care 5. Spiritual, Religious and Existential Aspects of Care ------- Tabla3

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6. Cultural Aspects of Care 7. Care of the Imminently Dying Patient 8. Ethical and Legal Aspects of Care (Clinical Practice Guidelines..., pg.15) En “Interventions to Enhance the Spiritual Aspects of Dying” (Manitoba, Canadà, 2005), H.M. Chochinov y B.J.Cann recogen trabajos publicados sobre la importancia de tener en cuenta las necesidades espirituales de los enfermos crónicos y/ con enfermedades avanzadas dentro de los programas de CP. Muchos estudios, aunque basados en población americana, sacan las mismas conclusiones y observan que un porcentaje superior al 50% de la población manifiesta un claro interés en que el médico de familia tenga en cuenta sus inquietudes y necesidades espirituales frente a situaciones de enfermedad grave. Se pide al médico que cultive una actitud empática y substituir con ella el paternalismo tradicional en el trato al enfermo. Y a la vez, estimular y respetar la autonomía del paciente respecto a la expresión de sus pensamientos y creencies4.

La web en castellano del National Cancer Institute (N.C.I.)* define Religión como un “conjunto específico de creencias y prácticas compartidas, generalmente dentro de un grupo organizado”,

y

Espiritualidad como “el sentido que le da un individuo a su paz interior, propósito en la vida y la relación con los demás, también sobre las creencias frente al significado de la vida”.

Como este término tiene un

significado más amplio podemos decir que la religión sería una manera de expresar la espiritualidad, pero no la única.

Los dos conceptos no han de ir necesariamente juntos, pero casi siempre están presentes en la evolución de la enfermedad terminal. C.P.Herman (2001) observa que los enfermos que participan en su estudio definen en principio espiritualidad en relación a Dios o la religión pero al final, conforme avanza la enfermedad, confiesan reconocer que la espiritualidad forma parte de toda su existencia, lo abarca todo5. L.Bergman (2004) en cambio entiende que el concepto de espiritualidad substituye hoy en día el tradicional de“fe” y se podría entender como sinónimo de “religión personal” en contraposición a “religión organizada” o sometida a preceptos doctrinales6. Esta interpretación de espiritualidad hecha a medida es cómoda para la persona ya que no tiene las restricciones y juicios propios de una religión. Como no depende de sacerdotes ni autoridades religiosas (no sempre a mano) permite apoyarse en personas queridas como familiares, amigos y profesionales de confianza, reforzando lazos, siempre muy necesarios. Los estudios sobre el tema no dejan dudas de que la esencia espiritual de la persona es la que mantiene viva la esperanza, y cuando no existe una base espiritual sólida aumenta el riesgo de

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depresión, desesperanza, pérdida del deseo de vivir, etc.7-8 De manera que fomentar y trabajar sobre el bienestar espiritual y religioso puede mejorar la Calidad de Vida (CV). Este hecho según el NCI: Disminuye la ansiedad, la depresión, el enojo y el malestar.

Disminuye la sensación de aislamiento (sentirse solo) y el riesgo de suicidio.

--------------------------------------*http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/espiritualidad/healthprofessional/ (web del National Cancer Institute)

Disminuye el abuso de bebidas alcohólicas y fármacos.

Reduce la presión arterial y el riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Ayuda a que el paciente haga ajustes relacionados con los efectos del cáncer y su tratamiento.

Aumenta la capacidad de disfrutar de la vida durante el tratameinto de cáncer.

Proporciona un sentimiento de crecimiento personal a causa de vivir con cáncer.

Aumenta los sentimientos positivos tales como: -Esperanza y optimismo.

-Ausencia de remordimientos.

-Satisfacción con la vida.

-Sensación de paz interior.

Si hablamos de bienestar espiritual tenemos que hablar también de sufrimiento espiritual o dolor espiritual, cuando no se reunen las anteriores premisas. Este concepto abarca no sólo unos síntomas físicos –el que más sufrimiento ocasiona es el (dolor intratable)- , sinó también síntomas psicológicos (ansiedad, depresión, desesperanza), religiosos (crisis de fe) y sociales (desintegración de las relaciones humanas)9. En este último punto, para evitar la sensación de exclusión social que puede sentir el enfermo y disminuir al máximo el sufrimiento espiritual, se aconseja un trato con la mayor normalidad posible, no como un moribundo (ref.“Necesidad de ser reconocido como persona”, cap.4, pg.30).

Valorar las inquietudes espirituales del enfermo es importante porque si estas necesidades no están suficientemente cubiertas pueden fracasar las terapias de soporte. Esta valoración es continua y depende de la pericia del facultativo durante la entrevista y visitas sucesivas y la confianza establecida en la relación médico-paciente. Chochinov habla de mantener los modelos adaptativos (modelos de comportamiento y patrones de pensamiento que favorecen la adaptación a la enfermedad) minimizando los desadaptativos, y tratar los niveles altos de ansiedad y los miedos10. En el aprendizaje y/o mantenimiento reforzado de estos modelos

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adaptativos se encontrarían representadas las estrategias de refuerzo emocional, informacional e instrumental que explicábamos en el capítulo anterior. Todo eso con el objetivo de mejorar la CV del paciente en todos sus parámetros (incluído el bienestar espiritual). Kearney y Mount (2000) también hablan de la aplicación de psicoterapias que ayudan al individuo a “reconectar con los aspectos más sencillos y ordinarios de la vida pasada” que en un momento dado fueron importantes para él a través del arte, la musicoterapia, el trabajo sobre los sueños y algunos tipos de meditación9. Es una manera de facilitar el reconocimiento de los hechos más sentidos de su vida y mostrarle opciones para reconciliarse con ellos.

Pero sin duda el conc epto que ha llamad o más la atención en los últimos años por su relación con cuestiones tan polé m i c as co m o la eutanasia es el de dignidad y muerte digna.

La “dignidad básica” de una persona se entiende co m o aquella cualidad moral de carácter univer sal absolutam e nte person al e intransferible en cada uno de nosotro s , y se vincula a la capacidad de autono mía e independ e n cia de las voluntade s de la perso na .

Así pues, la pérdida de esta autono m í a en el enfer m o terminal se percib e co m o una pérdida de la dignidad 1 1 . Estudios de McClain y cols.(200 3) 8 demu estran que el bienestar espiritual actúa co m o una protec ci ó n frente al cuadro depresivo, la desesperaci ón, la sensación de abandon o y el dese o de m orir pronto de los enfer m o s terminales, un cuadro que algunos autores han bautizado co m o el (S í n d r o m e ) de Des m o r a l i z a c i ó n

1 2.

Este síndro m e se ha relacionad o con la pérdida

de dignidad sobretod o por la pérdida de autono m í a, pero también por el deterioro físico, dolor incontrolable , pérdida del sentido vital y objetivos en la vida y sensaci ón de ser una carga para los dem ás. Es una situación que m otiva el dese o expresad o de una salida rápida y muchas vec es se utiliza el término “m orir con dignidad” co m o sinóni m o del derech o a un suicidio asistido y a la (eutanasia ), de aquí su co m pr ensi ón parcial. Pero preguntado a priori la mayoría de los enfer m o s co m e ntan que sólo se plantearían ésto si el dolor fuera muy incontrolable, estuvieran muy deteriorados o fueran una carga franca para los dem ás 8- 1 3 .

Modelo de Dignidad de Chochino v y Terapia de la Dignidad. Este m o d el o surge de un (análisis empíric o ) sobre la percepci ón y las preocupaci on es relacionadas con la dignidad de 50 enfer m o s terminales participantes en un estudio 14 . De las conclusion es se establec en tres categ orías de aspectos relacionad o s con esta percepci ó n: las cuestion es relacionadas con la propia enfer m e da d que amenazan la dignidad del paciente; el repertorio de recursos propios de los pacientes que permiten la conservaci ó n de su dignidad co m o personas; y las distintas interaccion es sociales que pueden perjudicar o mejorar el sentido de la dignidad del enfer m o . Fig3. De este m o d el o deriva la

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Terapia Digna o Dignity Therapy (DT) Ta b l a 4 . , un protoc ol o que plantea cuestion es que facilitan al enfer m o la manifestaci ón de aspectos de su vida y suces os importantes para él, recordand o aquellos puntos no resueltos o conflictivos o bien aquellos de los que se siente orgullos o. De esta manera la persona expresa algo que quizás antes no había hech o y sus explicacion es se transcriben, editándos e en forma de librito que posterior m e nte se retorna al enfer m o. Este docu m e nto escrito permite al paciente dejar un legado después de m orir y a la vez dar instruccion es a amig o s y familiares, recon ciliando aspectos divergentes entre ellos y sentirse útil desde la cabec era de la cama. Este último punto es importante porque hace de la DT -a diferencia de otras psicoterapias- , un tratamiento que no precisa del desplaza mi ento del enfer m o ni que las personas profesen un deter minad o credo y reduce el malestar espiritual de forma efectiva.

NECESIDADES ESPIRITUALES AL FINAL DE LA VIDA- II: Referencia al Curso de Formación de Voluntarios impartido por la Dra. Alexandra Mejía.

“La muerte no es deprimente o atractiva, es sencillamente una realidad de la vida” Sogyal Rimpoché En el momento de un diagnóstico de mal pronóstico la persona sin saberlo inicia un misterioso viaje hacia su propio descubrimiento. Se desencadenan una serie de reacciones que reflejan la lucha interior y las contrariedades que afronta que, a menudo, no podrá compartir con nadie. El enfermo ha de vaciar su mochila en el tiempo que le queda, desnudándose poco a poco hasta llegar a su propia esencia, rescatando aquellas experiencias vividas que aporten recursos para el viaje. No será fácil dejarse ir...No sabemos. Pasamos toda la vida aferrándonos a cosas, a afectos...construyendo una identidad: nuestro yo...que ahora se desintegra. Y si hemos de partir, mejor que sea con una aceptación serena del momento y una reconciliación hacia lo que hasta ahora ha sido “nuestra vida”.

La Dra. Mejía, doctora especialista en Medicina Interna y máster en Cuidados Paliativos aplica la filosofía del movimiento hospice1 en su práctica hospitalaria diaria y promueve los principios del budismo mahayana en el curso de formación de voluntarios que imparte. La filosofía general de los hospice acepta la muerte como un proceso natural e intenta manipularla lo menos posible; trata las personas de forma holística, es decir, en toda su dimensión; respeta las creencias de todos y presta atención especial al proceso de duelo, como una reacción normal a una situación de pérdida. A la vez según los principios del voluntariado2, se considera que este ha de reunir

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voluntariedad, gratuidad, solidaridad, complementariedad asistencial, acción que promociona nuevos servicios sociales y enriquecimiento personal.

El Hospice Budista: Promueve el desarrollo de una labor asistencial basada en la bondad amorosa. Precisa de una mente abierta, sin juzgar, que respete las creencias de los demás y favorezca el contacto con la fuente de poder espiritual (sea Jesús, un santo, Allah, o un amigo sabio). El budismo cree que la persona tiene capacidad de cambiar hasta el mismo momento de la muerte y por ello este movimiento se apoya en la meditación en calma mental (meditar sobre la naturaleza de la mente) y las meditaciones de purificación 3. Christine Longaker recorda en su libro: “Las enseñanzas subrayan que hay dos cosas que cuentan a la hora de morir: cómo hemos vivido nuestra vida y el estado de nuestra mente en ese momento”

(Para morir en paz, 2007, pg.84). Y otra cosa muy

importante: nosotros también podemos trabajar con nuestra mente e influir en el ambiente que rodea al enfermo. Por ello el voluntario ha de tener de entrada una buena motivación y a la vez ser una persona equilibrada que sepa resolver sus propios duelos y conflictos. Entonces, si está inspirado en las enseñanzas budistas, estará en condiciones de aprender a buscar y reconocer la verdadera felicidad y generar la mente (bodhichitta)4.

Dos maneras de afrontar el diagnóstico: el modelo americano y el modelo europeo5: El modelo americano ( explicado por la Dra. Kübler-Ross6) parte del conocimiento del diagnóstico y pronóstico por parte del enfermo y se caracteriza por una serie de fases o mecanismos de defensa que experimenta tanto el enfermo como sus familiares y que aunque no siempre en este orden, comprenden: Negación: Es un mecanismo de amortiguación que da tiempo para asimilar la noticia. Se caracteriza por el peregrinaje de médicos buscando otros diagnósticos.

Ira: A medida que avanza la enfermedad el paciente descarga su ira contra el cuidador principal y el personal médico. Hemos de entender que sólo es frustración y debemos permitir que la exprese.

Negociación: Normalmente con Dios: “si me curo te prometo...”...Muchas veces se esconde un sentimiento de culpa por algo que se ha hecho mal, de manera que la enfermedad se interpreta como un castigo.

Tristeza: Frente al deterioro físico inexorable. La persona anticipa el momento de la muerte.

Aparecen los silencios, la apatía, el desinterés por los tratamientos y es difícil acceder a la persona en ese punto. Esta etapa es muy dura para la familia pero si se lleva bien, respetando los

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silencios y sencillamente acompañando, aparece una quinta etapa: la aceptación de la enfermedad.

El modelo europeo (de Sporken) ha variado. Ahora partimos de que la mayoría de enfermos conocen el diagnóstico aunque no siempre el pronóstico real de su dolencia, pero hace unos años no era así y se le escondían las dos cosas al enfermo. Esto creaba un período de tiempo marcado por la ignorancia y la inseguridad, hasta que los cambios de tratamiento, la derivación a la unidad de paliativos y cambios en el trato familiar creaban una sospecha. En esta fase el enfermo sufre muchos altibajos, mirando de sacar información a todos los que lo visitan excepto al médico, que es quien le puede informar de verdad (esto es algo que manifiesta que la persona no está preparada todavía para afrontar la realidad). A partir de ahí tienen lugar de forma más o menos correlativa las anteriores etapas comentadas del modelo americano.

Las reacciones psicológicas ante la evidencia de una enfermedad con mal pronóstico dependen mucho del tipo de enfermedad y lo avanzada que esté, del apoyo externo del enfermo y de sus recursos propios de afrontamiento que tenga (recordemos el Modelo de Dignidad del Dr. Chochinov tratado en el anterior capítulo).

Las necesidades espirituales al final de la vida. Queremos enfatizar en este punto, que sirve de complemento a las explicaciones del anteiror capítulo. Lo que exponemos es fruto tanto de estudios y trabajos realizados como de la observación diaria en la vida profesional de la Dra. Mejía. Igual que en aspectos más físicos, si no cubrimos las necesidades espirituales aparece el sufrimiento (Tabla5). Lo que explicamos seguidamente está basado en el material entregado en el curso de Formación de Voluntarios, en las pp.20-21-22.

Necesidad de ser reconocido como persona: la enfermedad, la despersonalización del entorno sanitario y la pérdida del rol social y sus responsabilidades hacen que la persona se sienta aislada e inútil. Intentamos que el enfermo sea lo más autónomo posible y decida sobre su vida.

Amémosle y dejemos que nos ame sin condiciones. Que tome iniciativas. Cicely Saunders escribió: “Una vez le pregunté a un hombre que sabía que estaba muriéndose qué era lo que más necesitaba de las personas que lo atendían. Respondió: Que alguien se comporte como si intentara comprenderme”

(El libro

tibetano de la vida y de la muerte, pg.221).

Necesidad de Sentido: El ser humano necesita encontrar significado a su existencia. Preguntas como “¿porqué a mi?”, “¿porqué Dios no hace nada por mi?”, “¿existe alguna cosa después de la muerte?”, etc. tienen múltiples respuestas. La apertura transcendente puede establecerse a partir de temas como la naturaleza (contemplando un paisaje o un ramo de flores sobre la mesita de

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noche), el arte (escuchando música, pintando), el encuentro (una conversación íntima con un amigo) y el culto (orando, recibiendo la comunión, meditando).

Necesidad de reconciliación: Frente a la proximidad de la muerte la persona tiene la necesidad de liberarse del sentimiento de culpa por lo que ha podido hacer mal o por no haber sido fiel a sus principios; necesita perdonarse y reconciliarse con ella misma. A la vez, necesita sentir el perdón del otro para poder despedirse en paz. Aquí el papel del cuidador o del voluntario puede tener una gran importancia como mediador/a.

Revisión y necesidad de explicar cosas: Estos enfermos necesitan hablar de su vida. Explicarla permite comprenderla, unificar recuerdos, distinguir del pasado aquello que es esencial de lo que es accesorio, tener una perspectiva y crear un nuevo orden más harmónico. Según la Dra. Mejía el balance existencial tiene tres puntos críticos: 1. El desengaño respecto a los objetivos y triunfos conseguidos en la vida. 2. La impresión de no haberla aprovechado suficientmente. 3. La sensación de no poder cambiar nada de ella.

Necesidad de libertad: Entendida en un sentido amplio, no sólo relacionada con la autonomía sinó como la capacidad de escoger rompiendo las ataduras del ego, las obsesiones y las fijaciones internas. Aquí puede ser especialmente útil la meditación.

Necesidad de esperanza: Hay que contribuir a mantener la esperanza en estos enfermos y que sean ellos mismos los que, a lo largo del proceso, la reduzcan progresivamente o la cambien.

Primero será la esperanza de curarse pero ésto en etapas más avanzadas se transforma en pequeñas metas que aún no se han conseguido, por ejemplo ver nacer un nieto en pocas semanas, ver las luces de Navidad encendidas este año... Una información progresiva y bien direccionada al enfermo ha demostrado que no destruye la esperanza.

Necesidad de expresar la religiosidad: Los ritos y símbolos ayudan al hombre a comprender e integrar aquello que no puede controlar; es otra manera de expresar algo íntimo que no podemos traducir solo con palabras. Al final de la vida algunas personas tienen gran necesidad de la oración. Finalmente quisiéramos recordar la labor encomiable del voluntario, poco entendida y desarrollada en nuestro país, donde no se dispone de medios como en otros lugares del mundo.

Tampoco hay programas de formación de esta figura poco definida jurídica y legalmente. El voluntario acompaña, pero también facilita que la familia realice tareas cotidianas que de otro modo no podría hacer. Si es posible, tiene un papel mediador y busca el estímulo de actitudes en el enfermo que favorezcan su reconciliación y bienestar. Si no se puede intervenir, ha de saber estar, recordando los principales ingredientes del acompañamiento espiritual que son: Presencia,

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Respeto, Escucha y Confianza (MEJÍA, A.: “Preparación de voluntarios, Manual del curso”, 2008, pg.23). La Tabla 6 acaba de complementar el capítulo recogiendo la Declaración de los Derechos de los enfermos terminales del Michigan Inservice Education Council.

5. LA CERTEZA DEL SUFRIMIENTO Y LA MEDITACIÓN EN LA COMPASIÓN. Se ha escogido una meditación propia del budismo tibetano (tonglen) que recomienda tener unas nociones básicas de la concepción budista de la existencia. Para este capítulo y el siguiente es muy recomendable leer previamente las reseñas bibliográficas y si es preciso, acompañarse de la consulta de las Citas y Vocabulario de términos específicos. De esta manera evitamos repetirnos o perdernos en conceptos de psicología budista que suponen cierta dificultad, perdiendo agilidad en la exposición. Nos hemo basado en enseñanzas de Sogyal Rimpoché y sus maestros y la bibliografía recomendada al principio del trabajo.

5.1. La certeza del sufrimiento. Nuestra mente se manifiesta en un mundo regido por la forma o materia y los conceptos, ambas cosas creadas a partir de los sentidos y ligadas a nuestra condición física. La realidad se percibe desde el yo, una construcción mental con la que nos identificamos y que necesitamos creer totalmente independiente de los demás fenómenos (somos “yo” y el resto del mundo). Pero a la vez tenemos la “certeza interior” de que todo tiene un inicio y un final, que todo caduca; es decir, la certeza de nuestra propia muerte. Este hecho genera sufrimiento puesto que hace que el “yo” busque desesperadamente su afirmación como entidad única, creando un mundo ficticio alrededor, una realidad ilusoria donde los fenómenos parecen tener una identidad propia y estar sujetos a nuestro control. A partir de aquí la vida humana está condicionada per las falsas projecciones de esta mente ligada al “yo” que los budistas llaman mente ordinaria, caracterizada por ser “discursiva, dualista y pensant”1. Este modus operandi de la mente ordinaria es el responsable del aferramiento constante que tenemos a las cosas materiales, los afectos y las emociones, a los pensamientos,... dado que les atribuímos una existencia propia. El budismo dice que cuanto más meditemos más conoceremos el funcionamiento de nuestra mente y más preparados estaremos para trabajar con ella y liberarnos de las ataduras kármicas o principios de causa y efecto. Estas ataduras, juntamente con la percepción ilusoria de los fenómenos, nos mantienen en (samsara), la rueda de muerte y renacimiento origen de todo sufrimiento2. El camino de la erradicación del sufrimiento que postulan las Cuatro Nobles Verdades3 se fundamenta en tomar conciencia de esta realidad ilusoria origen del sufrimiento, comprender que todos los fenómenos son interdependientes y

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transitorios, y en llegar a conocer la verdadera naturaleza de la mente (Rigpa), lo único immutable y puro, que persiste más allá de la muerte4. El budismo como doctrina filosoficoreligiosa incentiva la práctica de la meditación como método inefable para conseguir llegar a entender el verdadero origen del sufrimiento y liberarte de él.

Todos absolutamente poseemos una naturaleza búdica interior con el potencial real de iluminarse5, pero no nos damos cuenta de eso porque la envuelve la mente ordinaria, la que se encuentra sujeta a las proyecciones del yo. Sogyal Rimpoché pone un ejemplo muy ilustrativo, que invita a una reflexión: imaginemos un jarrón vacío. El espacio del interior del jarrón (la naturaleza búdica interior de todos nosotros) es exactamente igual que el espacio de fuera. Pero las paredes del jarrón – nuestra mente ordinaria- aprisionan este espacio y lo condicionan. El objectivo de la meditación es adelgazar estas paredes a través del conocimiento progresivo de la auténtica naturaleza de nuestra mente, que abarca todo. Si llegáramos a iluminarnos, el jarrón desaparecería por completo, no porqué se rompiera sinó que al no existir como entidad independiente y única, nos daríamos cuenta que el espacio de dentro y de fuera del jarrón son el mismo espacio, que nunca han sido diferentes. Así pues, meditar en la verdadera naturaleza de la mente en el fondo es meditar sobre la (vacuidad o shunyata), un concepto que no significa la nada sinó el todo, la plenitud i el potencial creador (ref. Annex1: reseña sobre las Cuatro Nobles Verdades). Meditar en shunyata te hace comprender que la única razón de estar atado a la rueda de la existencia es entender justamente que todos estamos interconectados, que no existimos por separado los unos de los otros y que lo que haces ahora y hoy tiene efecto mañana y en los demás. Meditar en la vacuidad o shunyata es entender que no existimos ni tu ni yo. Todos somos uno. Y que la nuestra conciencia fluctúa en una especie de continuum mental en este espacio sin límites, no ligado a leyes físicas conocidas, permitiendo su transmutación de una existencia a otra, lo que se conoce como reencarnaciones o renacimientos (El libro tibetano...pg.123-124). La muerte es la gran oportunidad, una oportunidad en nuestro camino hacia la (iluminación) o estado de (Buda), liberados de todo sufrimiento. Aunque se puede conseguir en vida es en ocasión de la muerte, durante el paso por los estados intermedios conocidos como (bardos), que se tienen más oportunidades de conseguir un mejor renacimiento o iluminarte6.

El objectivo de nuestra propuesta es conseguir que enfermos en fase terminal aprendan a meditar en calma mental y conozcan y practiquen la meditación en la compasión. Según Sogyal Rimpoché has de reunir tres condiciones:

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-Tener una buena motivación, y qué mejor motivación que garantizarte una buena muerte, acumulando méritos para ti y para los demás7.

-Cultivar la felicidad interior (“contento mental”). Esta felicidad se entiende como la “alegre satisfacción” que te invade cuando aprendes a vivir cada momento con intensidad. En el caso del enfermo terminal tiene más que ver con una “aceptación serena”, que se puede conseguir con ayuda de buenos profesionales que cubran todos los aspectos comentados en los programas integrales de cuidados paliativos.

-Practicar la meditación.

5.2. Meditación en calma mental o en la verdadera naturaleza de la mente. Se trata de adoptar una postura cómoda8 y mantenerse en un estado de no distracción, con una presencia alerta aquí y ahora, sin dejarnos arrastrar por la multitud de pensamientos, que se contemplan sin atenderlos ni juzgarlos. No existe un método porqué no perseguimos ninguna meta concreta. Nos podemos ayudar de la respiración para relajarnos pero de hecho existen distintas técnicas para conseguirlo. Si no sabemos ninguna, sencillamente se trata de estar presente, nada más. Dice Sogyal Rimpoché (El libro tibetano..., pg.91): “La práctica de la atención, de llevar la mente dispersa a casa y centrar así los distintos aspectos de nuestro ser, se llama “Permanecer Pacíficamente” o “Morar en Calma” (...) se logran tres cosas. La primera, todos los aspectos fragmentarios de nosotros mismos (...) se asientan (...) empezamos a comprendernos mejor (...) La segunda es que la práctica de la presencia mental desactiva nuestra negatividad, nuestra agresividad y nuestras emociones turbulentas (...) lo importante aquí es contemplarlas (las emociones) (...) De aquí viene (la tercera) una sensación de liberación y una profunda tranquilidad”.

Como vemos esta es la base del mindfulness, un concepto que se trata en el último capítulo y que representa una adaptación moderna de este principio de conciencia alerta en el momento presente.

Cuando se tiene práctica en esta meditación y estás tranquilo puedes ver como entre pensamiento y pensamiento se crea un espacio de no-pensamiento, que cada vez se repite más y es más amplio y es entonces cuando puedes percibir la clara luz de Rigpa, com un aura que precede la amplitud de la vacuitat. Si bien ésto puede pasar, no es el objetivo de meditar en calma mental, no hemos de forzar la mente en esa dirección. El enfermo terminal sin embargo no ha tenido tiempo de ser un gran practicante, y la mayoría no conocen ninguna técnica de meditación.

Afortunadamente existe un camino rápido para conseguir la calma mental y una buena disposición para introducir Tonglen: 5.3. La meditación en la bondad amorosa. Práctica del IOGA GURU, que ofrece refugio y consuelo al enfermo y le reconforta. Dice Sogyal Rimpoché (El libro tibetano de la vida y de la muerte, pp. 376-377): “Invoque en el cielo ante usted la presencia del ser iluminado que más le inspire (...)

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Aunque no pueda usted visualizar ninguna forma en su imaginación, basta con que sienta intensamente la presencia e invoque su infinito poder, compasión y bendición. (...) Abra el corazón e invoque al ser iluminado con todo el dolor y sufrimiento que siente.(...) sepa que el buda al que está llamando responde con todo su amor, compasión, sabiduría y poder. Enormes rayos de luz fluyen de él hacia usted. Imagínese esta luz como un néctar que le llena por completo el corazón y transforma todo su sufrimiento en dicha”.

Esta presencia que invocamos puede

pertenecer al imaginario religioso que sea y la práctica adoptar diversas variantes. Pondré dos ejemplos: a) el enfermo puede imaginar que Jesucristo le coge las manos o le abraza y acoge de manera amorosa, invitándole a reposar en su presencia divina; b) puede imaginar la presencia de su maestro justo frente a su cara, contactando las dos frentes (si se visualiza en forma humana) o como una luz que penetra entre las cejas o a la altura del corazón o también por el occipucio, fusionando sus mentes en una sola.

Christine Longaker recoge esta práctica en “La práctica del (powa) esencial”, pp.249-250 de su libro Para morir en paz. Recuerda que si no se puede visualizar un Buda o una divinidad, podemos imaginar sencillamente un espacio y en el una presencia brillante y amorosa que personifica la Verdad y nos conecta con la presencia que se ha invocado. Si la persona no es religiosa, aconseja: “Ofrece tu amor sin condiciones. Renuncia a toda expectativa a que la persona haga un cambio drástico, a que te lo agradezca (...) Aunque no haya una respuesta visible (...) tu amor le llega”

(Para

morir en paz, pg.256).

Esta práctica es muy efectiva para conseguir una relajación y serenidad en el enfermo y la confianza de que no morirá solo. La persona que se encuentra en el proceso de morir sorprende muchas veces por la claridad mental y es más fácil de lo que parece conseguir esta actitud frente a la meditación.

6. TONGLEN O MEDITACIÓN DE DAR Y RECIBIR APLICADA AL ENFERMO TERMINAL Y SU ENTORNO. 6.1. Generar compasión. La práctica de Tonglen te abre a la verdad del sufrimiento de los demás, desbloqueando tu corazón y dejando fluir los sentimientos más altruistas de tu interior, de manera que puedes identificarte con la otra persona. Es la meditación en la compasión más completa y poderosa. Según Sogyal Rimpoché el sentimiento compasivo se define como la unión del afecto amoroso, la alegría y la ecuanimidad, y lo podemos evocar fácilmente considerándonos iguales a otra persona que sufre o mejor aún, intercambiándonos por esta persona llena de dolor.

Otras formas de generar compasión son identificar la persona que sufre con alguien conocido o recordar a una persona que te quiso mucho. En este caso sientes el amor y agradecimiento con que devuelves aquel sentimiento que tan generosamente te regaló. Esta práctica desarrolla la

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mente bodhichitta, un término que combina las palabras “corazón” y “sabiduría o esencia iluminada” y que se traduce como el corazón de la mente iluminada. La bodhichitta representa una actitud mental y de corazón, y el deseo de poder llegar a través del camino de la compasión a la Iluminación para el beneficio de todos los seres sensibles; es un compromiso de dedicar tu práctica al beneficio de los demás. Tonglen es por tanto el antídoto al aferramiento de la idea de un “yo” independiente, que genera aversión al dolor y la muerte. Ciertamente, a medida que practicas tonglen se destruye el espejismo del yo que hemos contruido, apareciendo en su lugar un sentimiento altruista que te hace conciente de los beneficios de la práctica en pos al camino de la liberación: “...quienquiera le induzca a desarrollar la compasión por medio de su sufrimiento está de hecho haciéndole uno de los mayores regalos, porqué le ayuda a cultivar precisamente aquella cualidad que usted más necesita en su avance hacia la Iluminación”

(El libro tibetano..., pg.247). Les prácticas de tonglen

permiten además: -Incorporar al camino espiritual las dificultades y enfermedades.

-Sanar tu sufrimiento del pasado y presente.

-Aliviar e impedir tu agotamiento.

-Transformar tus relaciones con los demás.

(Para morir en paz, 2007, pg157) Quien desee obtener rápidamente protección para sí mismo y los demás debe practicar este secreto sagrado: intercambiarse uno mismo por los demás.

Shantideva 6.2. Tonglen, la práctica de dar y recibir. En qué consiste (basado en “Las etapas del tonglen”, pp.250-255 del Libro tibetano de la vida y de la muerte, de Sogyal Rimpoché): Previamente a la práctica de tonglen la persona ha de meditar en calma unos minutos y generar compasión tal y como se ha explicado antes ( puede invocar al maestro u objecto de devoción que la pueda inspirar y tranquilizar).

Entonces, a través del sentimiento compasivo se trata de tomar los distintos sufrimientos físicos, mentales y espirituales del otro: miedos, frustraciones, culpa, amargura, dudas...y dar a cambio mediante amor, toda nuestra felicidad y todo nuestro bienestar, paz mental, curación y plenitud.

Hemos de imaginar a alguien sufriendo y este dolor como una gran masa de humo negro, denso y caliente. Ayudados por la respiración, inhalamos este humo negro, que en el momento de ser

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arrancado del núcleo que lo genera (la fuerza del yo del que sufre, a la altura del corazón), se disuelve y desaparece, ya que en verdad no existe. De esta manera se purifica todo el karma negativo vinculado a este sufrimiento en la persona que estamos ayudando. Lejos de perjudicarnos, este acto generoso vivifica nuestra Bodhichitta y exhalamos una luz refrescante de paz y alegría, de felicidad y bienestar hacia la otra persona, contribuyendo a esta purificación kármica, a la vez que acumulamos méritos para nuestra vida presente y futura.

Esta práctica LA PUEDE HACER CUALQUIERA (no es necesario ser budista) porqué puedes utilizar distintos objetos de visualización, sin entrar en creencias religiosas, manteniendo íntegra su validez. Podemos aplicárnosla a nosotros mismos y en situaciones donde reina un mal ambiente o existe conflicto. Aprovechemos el poder de la compasión y advertiremos que se pueden modificar también estas situaciones. Y siempre siguiendo los mismos principios de la práctica.

6.3. Self-Tonglen y Tonglen para moribundos. El libro de Sogyal Rimpoché habla de tonglen para moribundos en la pg. 254, pensado para familiares y amigos del enfermo y que seguiría los mismos principios. Pero en el entorno de la enfermedad terminal nos interesa saber de que manera puede enfocar en enfermo su práctica de tonglen: Cualquiera de nosotros ha jugado alguna vez a identificarse como dos partes diferenciadas, puede que hayan hecho una lista con sus defectos y otra con sus virtudes. Recreando este juego le pedimos al enfermo que visualice los dos aspectos de su persona separados en “A” y “B”. “A” representa el aspecto íntegro, compasivo, afectuoso y amoroso, viéndolo como el amigo con quien siempre podemos contar, que no juzga nunca lo que haces. “B” es el aspecto de la persona que ha resultado herido, la enfermedad de hecho, pero también el sentimiento de incomprensión y la frustración por lo que no podrá llegar a vivir, por ejemplo. Es importante insistir en que se identifiquen con “B” aquellas vivencias traumáticas de la infancia o relacionadas con los afectos personales o los agravios sociales que la persona percibe. Ahora, al inspirar, el enfermo ha de imaginar que “A” abre completamente su corazón y acepta y abraza compasivamente todo el sufrimiento, el dolor y el agravio de “B”. Poco a poco, “B” irá abriendo su corazón y el dolor y sufrimiento se disolverán en este abrazo compasivo. Cuano espire, imaginaremos que “A” le envía a “B” todo su poder curativo a través del amor, el afecto, confianza, consuelo y felicidad.

Recordemos que practicar tonglen no perjudica ni produce desgaste de ningún tipo: “Lo que ha de saber con toda certeza es que lo único que puede resultar dañado por Tonglen es precisamente aquello que más le ha estado dañando (a ud.): su ego, su mente que se aferra a sí misma y se protege, lo cual es la raíz del sufrimiento” (El

libro tibetano...pg.255). Por ello si el enfermo quiere practicar para el beneficio de

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personas próximas a él o para que mejore una determinada situación no nos debemos oponer.

Seguirá utilizando la respiración como vehículo inhalando un ambiente espeso y tenso, o un dolor y sufrimiento de alguien que tenga cerca y espirando afecto, serenidad, amor y agradecimiento.

Es el caso donde muchas veces, a medida que la enfermedad se acepta, observamos que el cuidador principal y la familia en general son consolados por el propio enfermo. Practicando Tonglen la persona puede sentirse útil y participar en el proceso, algo que aparecía como una de las necesidades espirituales más importantes (“Necesidad de ser reconocido como persona”, cap.4, pp.30-31).

7. MINDFULNESS y otras adaptaciones de las prácticas de meditación en Occidente: una puerta abierta al futuro. Referencia a la obra de J. Kabat-Zinn y otros estudios sobre mindfulness valorados por Miguel A.Vallejo Pareja, catedrático de la UNED. Este último capítulo es una apuesta de futuro sobre el importante papel que pueden jugar los sistemas filosóficos orientales basados en el budismo. El moderno concepto de mindfulness es un ejemplo de la adaptación occidental de la meditación en la atención plena o meditación en la verdadera naturaleza de la mente, que no sólo forma parte del budismo sinó del hinduismo y otras corrientes de pensamiento ( ref. cap.5.2. pp.34). Nuestro interés por el mindfulness es doble.

Por un lado ponemos de manifiesto la presencia creciente de conceptos del budismo en el ámbito científico y psicoterapéutico occidental; por otro, tenemos la convicción de su validez como método en sí mismo pero también como preparación para una meditación más guiada como es el tonglen. ¿Qué entendemos por mindfulness? También aquí EEUU abandera la difusión del mindfulness. El Dr. Jon Kabat-Zinn, practicante de budismo y profesor de medicina del Departamento de Medicina Preventiva de la Universidad de Massachussets funda en 1979 la Clínica de Reducción del Estrés en el Camino Hospital de Mountain View (California). Allí comienzan a aplicar de forma pionera los llamados PREBAP (programas de reducción del estrés basados en la atención plena)1, actualmente implantados en muchas clínicas y hospitales del país. En su librol La práctica de la atención plena (Edit. Kairós, 2007) explica toda una filosofía entorno al funcionamiento de estos programas y al concepto mindfulness, que define como la capacidad de ser consciente, una cualidad esencial de la mente que se refuerza y mantiene cuando eres capaz de prestar atención en el momento present y restableces una conexión con todos tus sentidos. Según Kabat-Zinn, esto se puede conseguir con la meditación en la atención plena ayudado por una buena motivación y técnicas de relajación, pero sin confundir su aparente

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simplicidad con que sea fácil: recordemos que meditar en calma mental favorece que la mente despliegue todo su poder distractor y más aún cuando la práctica no es metodológica. El acercamiento de Kabat-Zinn al budismo se hace patente cuando en la pg.175 dice “La conciencia está vacía y, por ello mismo, puede contenerlo todo, incluido el pensamiento.”

Prestar atención y tener una

percepción completa a través de los sentidos, estar aquí y ahora (mindfulness), permite cambiar la perspectiva de observación desde el prisma egocéntrico del yo a un punto en la vacuidad donde sujeto y objeto son uno.

Todo lo que se manifiesta no canta más que un canto el del vacío y la plenitud.

Percibimos el mundo de los fenómenos y la conciencia, de la luz y la oscuridad que se revelan en una danza donde no existe la separación.

Jack Kornfield La amplia experiencia a través de los programas PREBAP en EEUU han favorecido distintos trabajos científicos que demuestran el papel modulador del mindfulness en la respuesta inmunitaria (Davidson i cols., 2003)2, sobre el dolor crónico (Kabat-Zinn, 1982), trastornos de ansiedad o psoriasis. Así pues, el libro de Kabat-Zinn ejemplifica la existencia de este punto medio entre filosofía budista y su aplicación en la ciencia. En Julio del 2006 apareció en nuestro país un artículo en la revista electrónica PAPELES DEL PSICÓLOGO a cargo de Miguel Ángel Vallejo Pareja, doctor en Psicología y catedrático de Terapia de Conducta de la UNED, titulado “MINDFULNESS”3. Es interesante apreciar como Vallejo Pareja reflexiona sobre el término mindfulness y las distintas aplicaciones que puede tener en el ámbito psicoterapéutico. Para él, mindfulness - esta presencia atenta que no interfiere ni valora lo que sentimos en cada momento-, no está tan lejos de la exposición y autorregulación de las respuestas fisiológicas basadas en las técnicas de biofeedback4. Expliquémoslo: el mindfulness busca que los aspectos emocionales o no verbales sean aceptados y vividos como tales, sin evitarlos ni intentar controlarlos. Ésta es la gran diferencia con otros métodos que de forma tradicional han mirado de contrarrestar las respuestas negativas frente a situaciones que generaban malestar (terapias conductuales, farmacoterapia, etc.), obteniendo unos resultados muchas veces contrarios a lo que se pretendía.Vallejo Pareja dice: “El intento por bloquear el malestar, las emociones, el estrés, contraviene y

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altera, de forma física (fármacos) o psicológica (distracción, reestructuración, etc.) los mecanismos de feedback naturales del organismo que permiten regular”. Pongamos

un ejemplo que probablemente haya inspirado

al profesor Vallejo: la persona que presenta una reacción de ansiedad cada vez que ha de ir a un centro comercial a comprar. Si el trastorno es reiterado y motiva conductas de evitación (intentar que otro vaya siempre por él a la compra) quizás hablaremos de una fobia. De forma habitual, los tratamientos pasarán por reeducar la conducta o bloquear la respuesta farmacológicament, luchando contra la reacción de ansiedad de la persona. Para las fobias sin embargo, las terapias de exposición han resultado mucho más efectivas; es decir, justamente se busca enfrentar a la persona al factor causante de su ansiedad (ir al supermercado) para que esta respuesta de angustia deje de generarse. Llega un momento en que gracias a los mecanismos reguladores propios de nuestro cuerpo la ansiedad se extingue y se neutraliza esta respuesta de ansiedad. Este punto de partida hace que para personas poco allegadas al budismo el concepto mindfulness pueda resultar muy atractivo. La Tabla 7 expone las aplicaciones principales y los beneficios de la práctica del mindfulness según Lavilla, Molina y López (2008)5. Los estudios americanos y germánicos (Grossman y cols, 2004, entre otros)6 han demostrado que los programas que integran mindfulness son especialmente útiles y bien acogidos. Con un entrenamiento correcto, ayudándose de la respiración y de técnicas de relajación, se ha intentado que el paciente experimente sensaciones corporales asociadas al repaso activo del cuerpo con un procedimiento conocido como body scan (Kabat-Zinn, 2002)7, con el objetivo de que la persona acepte y permita el flujo de sus emociones. En el fondo se persigue algo más importante: romper con patrones de aprendizaje negativos que condicionan invariablemente las mismas respuestas frente a estímulos similares (recordemos que con mindfulness no retroalimentamos la conducta con intervenciones distractoras o de evitación). Una explicación sobre el funcionamiento de estos sistemas o patrones la encontramos en el cap. “¿Por qué es tan importante prestar atención?”, pp.

123-128, del libro de Kabat-Zinn. También es muy interesante dentro del mismo libro el cap. ”Nuestras moléculas están en contacto”, pp.327-330, en relación al papel y funcionamiento de nuestro sistema inmunológico: “...existe una interrelación contínua, una especie de “conversación” entre los distintos miembros de la sociedad celular que compone nuestro cuerpo que cumple con la función de coordinar sus distintas funciones celulares”.

Todo esto recuerda lo que comentaba Chochinov sobre los modelos

adaptativos y desadaptativos y el control de los miedos y la ansiedad en el cap. 3, pp.26-27... y también lo que exponíamos en el cap.2 del presente trabajo, en referencia a los trabajos de Lutz i cols. y los comentarios de la Dra. Eres sobre la comunicación intercelular entre los diferentes órganos y tejidos.

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Miguel A.Vallejo reconoce que el mindfulness es una experiencia contemplativa (que no entra en juicios y valoraciones sobre las sensaciones que le llegan). Te mantiene en la conciencia plena de la verdadera realidad, lejos de los prejuicios y estereotipos culturales o intelectuales vinculados a los aspectos verbales interpretativos (las explicaciones que tendemos a dar a todo lo que sentimos o experimentamos durante la meditación y que falsean la percepción de la realidad).

Acepta que “La racionalización y contextualización de un problema es necesaria pero la experimentación y aceptación de las sensaciones y emociones que nos procura (el mindfulness) es esencial”.

Aunque su discurso es más imparcial que el de Kabat-Zinn, Vallejo Pareja reconoce que el concepto mindfulness trasciende lo que es meramente una técnica, y se manifiesta como una filosofía de vida inspirada en el ideal Zen de vivir el momento presente. Por tanto, considera el contexto –la relación con el entorno y las circunstancias que envuelven el problema- como un elemento principal en la intervención mindfulness. Para Vallejo, esta perspectiva amplia as más comprensiva y adaptativa que la que se centra en el control de elementos concretos de forma descontextualitzada: “Se busca que la persona sea capaz de observar y sentir de forma natural (dejándose llevar) su comportamiento (el mindfulness como observación) y que al tiempo se comprometa con esa actividad (mindfulness como compromiso). Nótese que este modo de proceder favorece la flexibilidad y la variabilidad en el comportamiento, característica esencial de su capacidad adaptativa”.

Añadiríamos en este punto recordar la

importancia que tiene la capacidad adaptativa en todos los aspectos de nuestra vida, también en la capacidad de aceptación de la enfermedad y su relación estrecha con la estimación del pronóstico del enfermo. Concluyendo, M.A.Vallejo reconoce la complementariedad del mindfulness en relación a las terapias cognitivo conductuales, sobretodo respecto a dónde ellas no llegan: al abordaje de las respuestes emocionales y disfunciones psicofisiológicas no sujetas a un control verbal, que “sólo mediante experimentación real se puede ejercer un cierto aprendizaje sobre ellas y esto sólo es posible si hay una buena experimentación, una buena observación mindfulness”.

Tres palabras sobre técnicas de visualización. A lo largo de los últimos años han aparecido multitud de ellas. Hay que decir que constituyen un buen soporte para las personas no familiarizadas con la meditación porqué a diferencia de la meditación en calma mental establecen un método. La visualización consigue un estado de conciencia que favorece trabajar sobre distintos aspectos de la persona y disfunciones orgánicas concretas. Algunos de los elementos más utilizados son la meditación sobre los cinco elementos, que ubicamos en puntos (chakra) del

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cuerpo, a veces caracterizados por una forma y/o color concretos, y se puede –como hemos visto en el cap.5.3.,pp.34-35 –meditar en la bondad amorosa y visualizar el objeto de devoción, etc.

Meditar en el dolor. En la pg.10 del anexo del manual entregado en el curso de la Dra. Mejía, se explica esta meditación, que consiste en “entrar dentro del dolor y explorarlo”. Se muestra útil para el control del dolor y se utiliza en el ámbito del paciente terminal; por ello no podíamos dar por finalizado este tema sin hacer un pequeño comentario. La persona enfoca su atención en la zona dolorosa, observando las características del dolor, apoyándose en la respiración de manera parecida al tonglen, “limpiando” la zona de dolor con cada inhalación y relajándola.

Stephen Levine dice: “cuando el dolor surge en el cuerpo, es frecuente que nos encerremos alrededor de él; nuestro miedo y resistencia, nuestro rechazo a las sensaciones desagradables, magnifican el dolor. Es como cerrar la mano alrededor de una llama ardiente, cuanto más la apretemos, más profundo nos quemaremos.”

Esta meditación sigue los principios del mindfulness, que son a la vez los del budismo, rompiendo aquellos circuitos que alimentan el dolor y los miedos, el binomio terrible del enfermo terminal. Si un estímulo tan poderoso como el dolor puede reducirse o controlarse con esta meditación, ¡qué no se puede realizar cuando adoptas una actitud en la vida basada en no seguir el juego a tus proyecciones mentales!

8. VALORACIONES FINALES Y CONCLUSIONES. Este proyecto ha sido ambicioso desde un principio pero a medida que investigábamos sobre el tema el listón ha subido considerablemente. Ésto es gracias a que por suerte en otros paises ha surgido interés desde hace años por las aplicaciones clínicas de tratamientos basados en la meditación budista. Esto ha permitido el financiamiento de diversos estudios y por tanto, existe mucha información de calidad al respecto. El concepto de medicina integradora de la que habla J.Kabat-Zinn en “Una investigación sobre la curación y la mente”, pp.358-360 y en “Las lecciones de la medicina”, pp.520-522, (La práctica de la Atención Plena, 2007), será en un futuro próximo el gran objetivo de aquellas sociedades que se consideren innovadoras en materia sanitaria y social. Hay indicios que la aplicación del mindfulness por ejemplo, podría suponer una mejora en la gestión de recursos sanitarios (ver tabla7), pero evidentemente este aspecto correspondería a otro debate. Al final del presente estudio podemos concluir: 1) La integración de la meditación en programas abiertos a discusión multidisciplinar en distintas àreas y materias es posible.

Los estudios analizados muestran los claros beneficios de la

meditación respecto a las psicoterapias cognitivo-conductuales en casos concretos (ref. al cap.7) y

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en persones especialmente motivadas: el enfermo terminal, la población objeto de estudio, es sensible y está especialmente receptivo sobretodo cuando se encuentra en una fase fase precrítica1. Por esto pensamos que la incorporación precoz de la meditación budista, avalada por siglos de tradición, a los Programas de Cuidados Paliativos permitirà un entrenamiento más prolongado de la mente en la meditación con la consiguiente mejora del control de síntomas y --------------------------------Fase precrítica del enfermo terminal: antes que éste entre en la fase de agonía, con disminución de la conciencia y funciones cerebrales superiores. En estas fases finales sólo se podría trabajar en meditación con personas muy entrenadas.

una mejor adaptación a la enfermedad. Y a la vez contribuirá a la prevención de trastornos asociados a estos diagnósticos, que empeoran el pronóstico del enfermo como la depresión reactiva o la intolerancia y el rechazo a los tratamientos quimioterápicos o quirúrgicos radicales.

Este punto constituye la primera parte de la hipótesis de trabajo, que titulamos: “podemos hacer ésto”. Hay que perder el temor a hablar de budismo porqué muchas técnicas que se utilizan hoy en día están sacadas de las tradiciones orientales (budismo, hinduismo, taoismo...), pero está claro que el enfoque que se dé al tratamiento será clave para conseguir la confianza del enfermo. Éste no debe sentir que hace nada raro y tampoco debe avergonzarse de probarlo. La práctica de tonglen necesita una buena motivación peró incluso con una mínima inquietud espiritual puede funcionar. Por ello: Es la convicción del médico de confianza la que facilitará que el enfermo sea un buen candidato a este tipo de programa.

2) Es necesario conocer las necesidades espirituales al final de la vida proponiendo que el enfermo sea el protagonista de su propio proceso. La meditación tonglen es muy asimilable en todas las culturas. Basada en los preceptos budistas hace partícipe a la persona, que siente que puede trabajar en la evolución de su propio proceso. Siguiendo los estudios de Blasco y cols. y H.Chochinov, estamos de acuerdo en que mientras pueda, el enfermo ha de tomar parte activa en el proceso y observar los progresos espirituales y sobre el control de síntomas que vaya haciendo. Es por eso que la segunda parte de la hipótesis de trabajo propone una práctica diaria de la meditación de pocos minutos acompañándose de una especie de diario o cuaderno de ruta que pueda ayudar al enfermo en la tarea de reconciliación y manifestación de sus inquietudes.

Esta segunda parte corresponde a “cómo hacerlo” y es muy importante ya que resumiendo, Tonglen permite: 2.1. Reconciliación y perdón a uno mismo y a los demás y a la vez hacer un balance de lo que ha sido tu vida, tan necesarios para quien ha de morir. “Al perdonar y ser perdonados, nos purificamos

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de la oscuridad de lo que hemos hecho, y nos preparamos de la manera más completa para nuestro viaje por la muerte”

(El libro tibetano..., pg.262). Como decíamos al inicio del trabajo, para las personas

próximas a un cambio vital como la muerte, tener una “buena muerte” dentro de los preceptos budistas garantiza un mejor renacimiento. Este punto nos lleva a la posibilidad, como habíamos visto, de dejar por escrito la progresión de nuestras percepciones hacia ella. Como alternativa al cuaderno de ruta también puede ayudar al enfermo el hacer dos listas sobre su manifestación dual representada en “A” y “B” y que pueda practicar self-tonglent (ref. cap.6, pg.37). Es decir, no es un sistema tan formal como el cuestionario de Terapia Digna del Dr. Chochinov (Tabla4), pero se trabajan aspectos parecidos y dejamos una constancia escrita (“Modelo de dignidad de Chochinov y Terapia de la Dignidad, cap.3 pp.27-28).

2.2. El enfermo que puede afrontar la enfermedad de la manera planteada anteriormente toma las riendas de su sanación espiritual, con la consiguiente percepción de control positivo y mejora de la autoeficacia sobre el proceso. Sin duda si tiene lugar en un entorno facilitador, con el apoyo del equipo sanitario multidisciplinar, aumenta la confianza del paciente en los tratamientos y el personal, y Tonglen aparece como un refuerzo positivo intrínseco al Programa de Cuidados Paliativos que se aplique. Este punto es fácilmente reconocido en la hipótesis de trabajo y comprende los conceptos trabajados en el cap.2.

3) Objectivo de los programas que incorporan Tonglen: facilitar la planificación del final de la vida y que se tenga una buena muerte.

Aquí entramos en el final de la hipótesis de trabajo: “para qué lo hacemos”, un objetivo último que no sólo tiene en cuenta al enfermo sinó también a su entorno familiar y social, no olvidemos que tonglen es la práctica de dar y recibir y la idea siempre es dar sentido a la muerte.

3.1. El budismo mantiene la esperanza de que puedes cambiar hasta el último momento y marchar en paz y serenidad. Meditar en la compasión en condiciones de terminalidad puede ayudar a percibir la clara luz de tu naturaleza última e intuir la vacuidad con más probablidad que en otras situaciones. El enfermo puede explicarlo con muchas palabras y de hecho la fe cristiana recoge también el arrepentimiento “in extremis”. Este punto va ligado a la última frase de la hipótesis de trabajo cuando habla de reconciliación vital...De hecho, podrías iluminarte en un segundo, en un instante de comprensión súbita.

3.2. Dedicar nuestra muerte.

El enfermo puede practicar Tonglen para otra persona que

también sufre, dedicándole su sufrimiento y pidiendo a la vez que su dolor contribuya a aliviar al otro. Este punto refuerza el final de la hipótesis de trabajo porqué da sentido a la muerte.

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Generando compasión tienes la convicción de que el dolor no se pierde sinó que adquiere otro significado. Se utiliza en esencia la misma técnica explicada en el cap.6: al inspirar imaginamos que les enfermedades, tumores, miedos, en forma de humo marchan de los cuerpos y al espirar, exhalamos bienestar y curación total (El libro tibetano de la vida y de la muerte, Dedicar nuestra muerte, pp. 268-271). ”Que pueda tomar el sufrimiento, el miedo y la soledad de todos los demás seres del mundo que están muriendo o han de morir. Que todos ellos queden libres de dolor y confusión; que todos encuentren consuelo y paz mental. Que el sufrimiento que estoy padeciendo ahora y padeceré en el futuro les ayude a alcanzar un buen renacimiento, y en último término la Iluminación”.

(El libro tibetano de la vida y de la muerte, pg.269).

4) Favorecer iniciativas que puedan surgir e iniciar un camino para futuras investigaciones dentro del campo de la espiritualidad en nuestro país. Incorporar la espiritualidad en distintos campos de la ciencia y la educación nos puede ayudar a recuperar unos valores de respeto y convivencia, así como a desarrollarnos íntegramente (cultivar sólo el desarrollo intelectual está invalidando el modelo de sociedad avanzada que nos habíamos propuesto). El trabajo deja la puerta abierta a realizar futuros estudios experimentales sobre el potencial de estas prácticas de meditación y su aplicación en diferentes campos. Con más medios, tiempo y recursos, se podrían presentar programas piloto en escuelas, empresas, instituciones penitenciarias, medicina privada, etc.

Trabajar emociones com la ira o la intolerancia por ejemplo, generando compasión desde el corazón de la emoción negativa sería revolucionario y el budismo contempla meditar en estas emociones más negativas. Posteriormente, con el apoyo de una buena acogida y el interés que se puede generar, sería más fácil su introducción en un medio clínico.

A pesar de este entusiasmo somos realistas. A nuestro país le cuesta apostar por ideas innovadoras y más en este campo. Casi siempre llegan de otros países, y no acaba de haber una conciencia clara de las ventajas que puede aportar la riqueza multicultural que ahora vivimos. Por ello la propuesta de colaboración con Dechen Shying pretendía hacer entender que estas iniciativas son posibles en nuestra sociedad ya que Irlanda, un país profundamente católico, ha apoyado institucionalmente la iniciativa del programa de atención y cuidados espirituales de Rigpa International. Somos optimistas respecto al futuro. Como planteamos al inicio del TdI , la propia evolución del tejido social en materia sociosanitaria habrá que adaptarse en unos años a las demandas de una nueva población usuaria de estos servicios, normalmente personas mayores.

Estas personas, no lo olvidemos, forman parte ahora del grosor de población de mediana edad que ha vivido la revolución de las telecomunicaciones, apertura de fronteras y en general, el fenómeno globalizador del mundo desarrollado, interaccionando con población inmigrante y se

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amplifica por tanto el abanico de necesidades a cubrir. Deberemos tener en cuenta los nuevos cultos y las nuevas necesidades espirituales (otras culturas son más expresivas en esta demanda), y construir un lenguaje común en la materia, que no ignore estas necesidades que tan a menudo hemos minimizado.

La naturaleza pura del espíritu -vacuidad, lucidez e inteligencia ilimitadaestá en nosotros desde siempre.

Kalou Rimpoché 9. BIBLIOGRAFÍA GENERAL Libros y monografías: CHÖGYAM TRUNGPA, ABHIDHARMA, Psicología budista. Traducción de Ricardo Gravel. 2º edición. Barcelona: Editorial Kairós, 1999.

DALAI LAMA, Las cuatro nobles verdades. Traducción de Elvira Heredia. 1º edición de bolsillo. Barcelona: Plaza &Janés Editores S.A. (DeBolsillo).

GRUZALSKI, B., Pacific Center for Sustainable Living. BUDA. Traducción de Carmen García Trevijano. Madrid: Editorial Tecnos (Grupo Anaya, S.A.), 2002.

KABAT-ZINN, J., La práctica de la Atención Plena. Traducción de David González Raga y corrección de Alicia Conde. Barcelona: Editorial Kairós, S.A., 2007.

LAROUSSE 2000 , Enciclopedia 6º edició. Barcelona: SPES Ediorial, S.L., 2003.

LONGAKER, C. Para morir en paz. Traducción de Alberto Cousté y revisión de Daniel Peralta. Barcelona: Ridgen -Institut Gestalt, Ridgen Edit, S.L., 2007.

MEJÍA, A., Preparación de voluntarios. Manual del Curso. 2º edición. Madrid: Editado por la Asociación Potala Hospice, Registro Nº: 170499, 2008.

-Preparación de voluntarios. Manual del Curso: Anexo. Nociones de Medicina Paliativa. 2º edición. Madrid: Asociación Potala Hospice, 2008.

NATIONAL CONSENSUS PROJECT STEERING COMMITTEE, Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care . Pittsburgh, Pennsylvania (EEUU): National Consensus Project for Quality Palliative Care, 2004.

PONS-FöLMI, D., FöLMI, O., Ofrendas, 365 pensamientos de Maestros Budistas.

Traducción de Carlos Vitale. Barcelona-Madrid: Lunwerg Editores, 2003.

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QUIVY, R., VAN CAMPENHOUDT, L., Manual de Recerca de Ciències Socials.

Traducción de Joan Estruch. 1º edició, 2º reimpresión. Barcelona: Herder Editorial, S.L., 1997.

SOGYAL RIMPOCHÉ, El libro tibetano de la vida y de la muerte, Prólogo del Dalai Lama.

Traducción de Jorge Luis Mustieles. 2º Edición, Barcelona: Editado por Patrick Gaffney y Andrew Harvey, Edicions Urano, S.A., 1994.

-El futuro del budismo. Traducción de Jordi Mustieles. Barcelona: Ediciones Urano, 2004. books4pocket.

Tesis y trabajos publicados: BÁREZ, M., BLASCO, T., FERNÁNDEZ CASTRO, J. La inducción de sensación de control como elemento fundamental de la eficacia de las terapias psicológicas en pacientes de cáncer. Universidad Autónoma de Barcelona. Facultad de Psicología. Murcia: Anales de Psicología, vol.19, nº2 (diciembre), 235-246, 2003.

BLASCO,T., INGLÉS, N. Calidad de vida y adaptación a la enfermedad en pacientes de cáncer durante el tratamiento de quimioterapia. Universidad Autónoma de Barcelona.

Facultad de Psicología. Anuario de Psicología, nº72, 81-90. 1997.

LUTZ, A.1., BREFCZYNSKI-LEWIS, J.2, JOHNSTONE, T., DAVIDSON, R.J.3 Regulation of the Neural Circuitry of Emotion by Compassion Meditation: Effects of Meditative Expertise. 1 University of Wisconsin, Madison, Wisconsin, U. S.A., 2 West Virginia University, Morgantown, West Virginia, U.S.A., 3 University of Reading, Reading.2007.U.K.Australia:PLoSONE3(3):e1897. doi:10.1371/journal.pone.0001897, 2008. <http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10-1371%2Fjournal.pone.0001897> (Consulta: 19 de Septiembre de 2009) LUTZ, A., GREISCHAR, L.L., RAWLINGS, N.B., RICARD, M., DAVIDSON, R.J. Meditación, compasión y ondas cerebrales. USA: Proc Natl Acad Sci USA 101, 1636916373, 2004. Link article original: <http://www.pnas.org/cgi/reprint/101/46/16369.pdf >. En castellà: Digitalis, nº21 Maig 2008 <http://www.e-digitalis.com/pdf/Digitalis_n21_OndasCerebrales.pdf

>

(Consulta:

3

de

Novembre de 2009).

PANDIERNA,C., FERNÁNDEZ,C., GONZÁLEZ,A. Calidad de vida en pacientes oncológicos terminales, medida con el QL-CA-AFex. Universidad de Oviedo. Facultad de Psicología. Psicothema, vol. 14, Nº1, pp.1-8. 2002. <http://www.psicothema.com/pdf/679.pdf> (Consulta: 23 de Setembre de 2009).

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Entrevistes en publicacions periòdiques : AMELA, V.M.: Si visualizas tu curación, la impulsas, LA VANGUARDIA (14 de Julio del 2005), La Contra.

GALLARDO, A.: El cáncer es el síntoma de un conflicto íntimo, EL PERIÓDICO (6 de Octubre del 2008), contraportada.

SANCHÍS, I.: Nuestro cuerpo es puro ritmo, LA VANGUARDIA (12 de Febrero del 2005), La Contra. <http://hemeroteca.lavanguardia.es/preview/2005/02/12/pagina-76/336968>(Consulta 14 de Novembre de 2009).

Artículos de una publicación periódica: McPHERSON, Ana.: “La medicina que no sólo cura”, LA VANGUARDIA (30 de Noviembre del 2009), pp.24-25. Dentro del artículo: Entrevista al psiquiatra Timothy Quill hecha por Maite GUTIÉRREZ: “Hay que entender qué quiere el paciente”.

Artículos en publicaciones científicas: CHOCHINOV, H.M., CANN, J.: Interventions to Enhance the Spiritual Aspects of Dying.

Manitoba, Canada: J. Palliat Care 2005, vol.8, sup.1: 103-115.

CHOCHINOV, H.M.: Dying, Dignity, and New Horizons in Palliative End-of-life Care. Atlanta, Georgia: CA Cancer J.Clin ,2006;56;84-103.

Artículos en publicaciones seriadas electrónicas: Vallejo Pareja, Miguel Angel “Mindfulness” (en línea). Papeles del Psicólogo. Vol.27,nº2 (Julio 2006). <http://www.papelesdelpsicologo.es/vernumero.asp?id=1340> (Consulta: 20 de Octubre de 2009).

Aparicio Sanz, Luis. “¿Qué es el mindfulness?” (en línea). Diario Médico.com. 7 de Marzo de2009. http://medicablogs.diariomedico.com/reflepsiones/2009/03/07/%c2%BFque_es_el_mindfulness/ > (Consulta: 20 de Octubre de 2009).

Webgrafia: <http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10-1371%2Fjournal.pone.0001897> <http://www.pnas.org/cgi/reprint/101/46/16369.pdf> <http://www.e-digitalis.com/pdf/Digitalis_n21_OndasCerebrales.pdf > <http://hemeroteca.lavanguardia.es/preview/2005/02/12/pagina-76/336968>

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<http://www.psicothema.com/pdf/679.pdf> <http://www.secpal.com/index.php> <http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/espiritualidad/healthprofessional/ <https://www.todocancer.com/ESP/ > <http://www.muertedigna.org/textos/euta285.htm> <http://www.npcrc.org/about/about_show.htm?doc_id=437095> <http://www.nationalconsensusproject.org/guidelines> <http://es.wikipedia.org/wiki/Elisabeth_Kübler-Ross> <http://www.dzogchenbeara.org> <http://www.spcare.org> <http://www.nationalconsensusproject.org> <http://www.asociacionpotala.iespana.es> <http://www.papelesdelpsicologo.es/vernumero.asp?id=1340> <http://medicablogs.diariomedico.com/reflepsiones/2009/03/07/%c2%BFque_es_el_mindf ulness/ <http://en.wikipedia.org/wiki/Stephen_Levine_(author) >

NOTAS POR CAPÍTULOS: 2. Evidencias en la repercusión de la meditación en la respuesta psicológica y neurofisiológica humana.

1. LUTZ,A., BREFCZYNSKI-LEWIS,J., JOHNSTONE,T., DAVIDSON,R.J., Regulation of the Neural Circuitry of Emotion by Compassion Meditation: Effects of Meditative Expertise.

Australia: PLoSONE3(3):e1897, 2007 doi:10.1371/journal.pone.0001897, 2008.

LUTZ, A., GREISCHAR, L.L., RAWLINGS, N.B., RICARD, M., DAVIDSON, R.J., Meditación, compasión y ondas cerebrales. USA: Proc Natl Acad Sci USA 101, 1636916373, 2004. En castellano: Digitalis, nº21 Maig 2008.

2. BÁREZ, M., BLASCO, T., FERNÁNDEZ CASTRO, J. La inducción de sensación de control como elemento fundamental de la eficacia de las terapias psicológicas en pacientes de cáncer. Universidad Autónoma de Barcelona. Facultad de Psicología. Murcia: Anales de Psicología, vol.19, nº2 (diciembre), 235-246, 2003.

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BLASCO,T., INGLÉS, N. Calidad de vida y adaptación a la enfermedad en pacientes de cáncer durante el tratamiento de quimioterapia. Universidad Autónoma de Barcelona.

Facultad de Psicología. Anuario de Psicología, nº72, 81-90. 1997.

3. Matthieu Ricard. Se trata de uno de los intérpretes del Dalai Lama, monge budista occidental, con una experiencia de meditación en Nepal de 35 años. Su historia es curiosa ya que es un científico que dejó su carrera como investigador en genética molecular para convertirse al budismo. Vuelve para colaborar en estos estudios de investigación.

4. SANCHÍS, I.: Nuestro cuerpo es puro ritmo, LA VANGUARDIA (12 de Febrer del 2005), La Contra, pg.76.

5. PANDIERNA,C., FERNÁNDEZ,C., GONZÁLEZ,A. Calidad de vida en pacientes oncológicos terminales, medida con el QL-CA-AFex. Universidad de Oviedo. Facultad de Psicología. Psicothema, vol. 14, Nº1, pp.1-8. 2002.

6. Trabajos de Folkman y Greer, 2000, Shapiro et al. 1996 i Taylor y Armor, 1996 (Blasco y cols ,2003 pg.242).

7. Entrevistas a la Dra. Eva Juan, psicooncóloga del Hospital de Sant Pau en Barcelona: GALLARDO, A.: El cáncer es el síntoma de un conflicto íntimo, EL PERIÓDICO (6 de Octubre del 2008), contraportada.

AMELA, V.M.: Si visualizas tu curación, la impulsas, LA VANGUARDIA (14 de Juliol del 2005), La Contra.

3. Necesidades espirituales al final de la vida- I. Situación de terminalidad y Cuidados Paliativos. Concepto de muerte digna.

1. Cicely Saunders (1918-2005): Fundadora del movimiento Hospice en 1967, de atención y cuidado de los enfermos moribundos en Reino Unido, ahora presentes en más de 95 paises.

Demostró que era posible morir en paz y sin grandes dolores y suya es la teoría del “dolor total”, que incluye elementos sociales, emocionales y espirituales.

2. H.M.Chochinov: Profesor en Psiquiatría especializado en Cuidados Paliativos, Director de la Manitoba Palliative Care Research Unit, CancerCare Manitoba. Ampliamente reconocido por sus trabajos sobre las distintas dimensiones de la psiquiatría en el enfermo paliativo como la depresión, el deseo de morir y vivir con dignidad al final de la vida. Reforzó con sus trabajos la tarea de un comité especial en el senado canadiense sobre Eutanasia y suicidio asistido en Octubre del 1994 y Febrero del 2000.

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3. National Consensus Project: Se trata de una propuesta conjunta de diferentes entidades del mundo sanitario -American Academy of Hospice and Palliative Medicine; Center to Advance Palliative Care; Hospice and Palliative Nurses Association; Last Acts Partnership y National Hospice and Palliative Care Organization- , con el objetivo de promover una atención en CP de alta calidad, que lleve al desarrollo de los servicios que ya existen y de los nuevos que puedan necesitarse.

4. Artículo: McPHERSON, Ana.: La medicina que no sólo cura, LA VANGUARDIA (30 de Novembre del 2009), pp.24-25. Dentro del artículo: Entrevista al psiquiatra Timothy Quill hecha por Maite GUTIÉRREZ: Hay que entender qué quiere el paciente.

5. HERMANN, C.P.: Spiritual needs of dying patients:A qualitative study. Oncol Nurse Forum 2001; 28:67-72. In: Chochinov, H.M., Cann, J.: Interventions to Enhance the Spiritual Aspects of Dying. Manitoba, Canada: J. Palliat Care 2005, pg. 106.

6. BERGMAN, L.: Defining spirituality:Multiple uses and murky meanings of fan incredibly popular term. J.Pastor Care Counsel 2004;58:157-167. In: Chochinov, H.M., Cann, J.: Interventions to Enhance the Spiritual Aspects of Dying. Manitoba, Canada: J. Palliat Care 2005, pg. 107.

7. BREITBART, W, ROSENFELD, B., PESSIN, H., et al: Depression, hopelessness, and desire for death in terminally ill patients with cancer. JAMA 2000; 284: 2907-2911. In: Chochinov, H.M., Cann, J.: Interventions to Enhance the Spiritual Aspects of Dying.

Manitoba, Canada: J. Palliat Care 2005, pg. 107.

8. McCLAIN, C.S., ROSENFELD, B., BREITBART, W.:Effect of spiritual well-being on end-of-life despair in terminally- ill patients. Lancet 2003; 361: 1603-1607. In: Chochinov, H.M., Cann, J.: Interventions to Enhance the Spiritual Aspects of Dying. Manitoba, Canada: J. Palliat Care 2005, pp. 107-108.

9. KEARNEY,M., MOUNT, B.: Spiritual care of the dying patient. In: Chochinov, HM., Breitbart, W. (eds): Handbook of Psychiatry in Palliative Medicine. New York: Oxford University Press, 2000, pp.357-373. In: Chochinov, H.M., Cann, J.: Interventions to Enhance the Spiritual Aspects of Dying. Manitoba, Canada: J. Palliat Care 2005, pp.107-108-109-110.

10. CHOCHINOV, H.M., HACK, T., HASSARD, T., KRISTJANSON, L., McCLEMENT, S., HARLOS, M.: Dignity and psychotherapeutic considerations in end-of-life care.

J.PalliatCare 2004; 20:134-142. In: Chochinov, H.M., Cann, J.: Interventions to Enhance the Spiritual Aspects of Dying. Manitoba, Canada: J. Palliat Care 2005, pg.109.

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11. CHOCHINOV, H.M. Dignity conserving care: a new model for palliative care. JAMA 2002; 287: 2253-2260. In: Chochinov, H.M.: Dying, Dignity, and New Horizons in Palliative End-of-life Care. Atlanta, Georgia: CA Cancer J.Clin ,2006, pg.92.

12. KISSANE, D., CLARKE, D.M., STREET, A.F.: Demoralization syndrome –a relevant psychiatric diagnosis for palliative care. J. Palliat Care 2001; 17:12-21. In: Chochinov, H.M., Cann, J.: Interventions to Enhance the Spiritual Aspects of Dying. Manitoba, Canada: J. Palliat Care 2005, pg. 110. In: Chochinov, HM.: Dying, Dignity, and New Horizons in Palliative End-of-life Care. Atlanta, Georgia: CA Cancer J.Clin ,2006, pp.90-91.

13. CHOCHINOV, H.M.: Dying, Dignity, and New Horizons in Palliative End-of-life Care.

Atlanta, Georgia: CA Cancer J.Clin ,2006, pp.90-92.

14. CHOCHINOV, H.M.: Dying, Dignity, and New Horizons in Palliative End-of-life Care.

Atlanta, Georgia: CA Cancer J.Clin ,2006, pp.92-93-94.

4. Necesidades espirituales al final de la vida- II (Curso de voluntariado en el acompañamiento del enfermo terminal impartido por la Dra. A. Mejía).

1. ref. Cicely Saunders cap.3, pg.22.

2. MEJÍA, A., Preparación de voluntarios. Manual de curso, 2º Edició, 2008, pg. 9 3. ref. cap.5, pp.33-34.

4. “Reconocer la verdadera felicidad y generar la mente bodhichitta”: se refiere a vivir con intensidad y satisfacción cada momento de tu vida, sin que tu felicidad “dependa” de factores exteriores, desarrollando tu mente altruista y compasiva (“generar bodhichitta”, ref. cap.6, pp.35).

5. MEJÍA, A., Preparación de voluntarios. Op.cit. pp.14-15.

6. Elizabeth Kübler-Ross (Zurich, 8/07/1926 – Scottsdale, Arizona, 24/08/2004): médico psiquiatra que describió diferentes fases del enfermo según va llegando su muerte (modelo Kübler-Ross: negación, ira, negociación, depresión y aceptación).

Su obra principal és On Death and Dying. Nova Cork: Collier, 1970.

5. La certeza del sufrimiento y la meditación en la compasión.

1. “La mente y la naturaleza de la mente”, El libro tibetano de la vida y de la muerte, pp.7273. Reseña nº1, pg.53.

2. ref. vocabulario “karma” y “El karma” en El libro tibetano…, de Sogyal Rimpoche, pp.126- 134. Recomendamos para terminar su comprensión leer las reseñas.

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3. Las cuatro nobles verdades: tradicionalmente se formulan así:” La verdad del sufrimiento, la verdad de la causa del sufrimiento, la verdad de la cesación del sufrimiento, y la verdad del camino que lleva a la cesación del sufrimiento” (Longaker, C. Para morir en paz, pg.117). Recomendamos la lectura de la reseña-2.

5. ref. Reseña nº1, pg.54, Reseña nº2 pp.57-58 y Vocabulario.

6. ref. Reseña nº1, pg.54 y Vocabulario.

7. Acumulación de méritos: Con este concepto se entiende la acumulación de karma positivo a través de las buenas acciones, tanto de hechos, palabras como de pensamientos, evitando lo contrario. Los méritos se pueden generar para unos mismo y también para los demás cuando dedicas tu bodhichitta al beneficio de los demás seres sensibles.

8. “La postura”, El libro tibetano de la vida y de la muerte, pp.95-98.

7. MINDFULNESS y otras adaptaciones de las prácticas de meditación en Occidente.

1. En qué consiste el programa PREBAP: ref. “Instituciones ortogonales”, La pràctica de la atención plena, pp.348-351.

2. ref. a pie de pg.365, La práctica de la atención plena: DAVIDSON, R.J., KABATZINN,J.,

SCHUMACHER,J.,

et.al.

“Alterations

in

Brain

and

Inmune

Function

Produced by Mindfulness Meditation”, Psychosomatic Medicine,65 (2003), pp. 564-570.

3. Ref. Vocabulario.

ANEXO1: RESEÑASBIBLIOGRÁFICAS

SOGYAL RIMPOCHÉ, El libro tibetano de la vida y de la muerte, Prólogo del Dalai Lama. Traducción de Jorge Luis Mustieles. 2º Edición, Barcelona: Editado por Patrick Gaffney y Andrew Harvey, Ediciones Urano, S.A., 1994.

La necesitdad de este libro surge a raíz de la publicación en el año 1927 del Libro de los Muertos (Bardo Tödrol en el original) y la expectación que suscitó en psicólogos, científicos y filósofos occidentales. A diferencia del clásico budista, El libro tibetano de la vida y de la muerte es una obra pensada y escrita para occidentales, se ha traducido a 29 idiomas y comprende todos los principios básicos del budismo tibetano sabiamente combinados con la investigación moderna sobre la muerte, el proceso del morir y la naturaleza íntima de las cosas, no olvidemos el papel tan importante que tiene la preparación a la muerte en la cultura tibetana. El lenguaje que utiliza el autor es directo y sencillo y gran parte del libro puede ser

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perfectamente leída por profanos en la materia (de todos modos al final del libro hay un capítulo de Notas que aclara conceptos y añade comentarios muy acertados).

SOGYAL RIMPOCHÉ: Se trata de uno de los grandes maestros budistas del S.XX y de la actualidad. Nació en Tibet, convulso por la ocupación china que empezó en 1950 hasta la pérdida de su soberanía en 1959, mismo año en que muere su gran maestro Jamyang Khyentse Rimpoché. En el año 1971 marcha a Inglaterra donde estudia Religión Comparada en la Universidad de Cambridge. En 1974 se inicia en las enseñanzas del budismo tibetano, abanderando la apertura de estos conocimientos en Occidente, hasta entonces muy retringidos a los círculos monásticos. Reclamado como conferenciante por todo el mundo, ha dado nombre a Rigpa, una red de centros y personas que siguen las enseñanzas de Buda bajo su orientación. Es conocido por su jovialidad, mensaje claro y directo y su gran capacidad de observación que lo hacen conectar muy bien con la mentalidad occidental. Según él mismo dice ha querido escribir un manual de consulta, una guía, que actúe como fuente de inspiración para todos nosotros. El prólogo que le dedica Su Santidad el Dalai Lama bendice su obra.

El principal objetivo de este libro es podemos decir entusiasmar al lector en el conocimiento del budismo tibetano, iniciarlo en la práctica de la meditación y hacerlo despertar a la compasión hacia uno mismo y hacia todos los seres sensibles. La primera parte del libro: LA VIDA y LA MUERTE, se encargan de ésto. Explica en detalle qué es la meditación, qué objetivo tiene y cómo se ha de meditar. La meditación constituye un entrenamiento vital para los tibetanos, que se preparan para la muerte sobretodo en los últimos años de su vida aprendiendo a desprenderse de todos los aferramientos –materiales y emocionales-, ya que en el momento de la muerte no precisas nada. El budismo tibetano nos dice que meditando puedes llegar a conocer la verdadera naturaleza de la mente (Rigpa), más allá del pensamiento discursivo caracterizado por el bombardeo de pensamientos y por las valoraciones dualistas (bueno/malo, me gusta/no me gusta, bonito/feo...) que inevitablemente todos hacemos. Estas valoraciones verifican una realidad que no existe como tal, sólo es una falsa percepción de la realidad: realidad ilusoria. El entrenamiento a través de la meditación reconduce la mente desde la dispersión en múltiples pensamientos y acciones, a la calma del estado de no distracción (al que Sogyal Rimpoché se refiere como “morar en calma”).

Según el budismo, la percepción ilusoria de los hechos y de un yo independiente origina sufrimiento porqué nada puede retenerse como inmutable, de hecho todo es precario e

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impermanente (las cosas acaban, envejecemos, perdemos nuestro dinero en un negocio, los hijos crecen...). El espejismo de esta percerpión ilusoria te mantiene en un estado de ignorancia y te encadena al ciclo de existencias (muerte y renacimiento constantes) conocido como samsara.

A la vez, el convencimiento de la impermanencia de las cosas te da una esperanza. Como nada existe con una identidad propia sinó que todos los fenómenos se presentan como interdependientes, te das cuenta de que nada tiene ni principio ni fin y todo es uno. Y en esencia no morimos nunca tal y como se entiende en nuestra cultura. Por tanto, el controvertido concepto de vacuidad (sunyata) no es sinónimo de “la nada, algo vacío de concepto y esencia” sinó de potencial creador, generador de un todo. Entendiendo esta idea relativizas lo que te pasa y como dice Sogyal Rimpoché en la pg.63 “nace en tí un humor cálido, una compasión suave y fuerte y, en consecuencia, más y más generosidad hacia todos los seres y todas las cosas”.

Como decía el santo tibetano Milarepa: “Al ver la vacuidad, tened compasión”. Esta es la

base de la meditación en la compasión y en gran parte del libro el autor nos invita a trabajar esta meditación sobretodo en la asistencia a los moribundos. Los capítulos doce, trece y catorce se centran en la práctica del Tonglen y son inestimables: explican como generar compasión en tu interior y trabajar con ella para ti y para los demás, y como ofrecer ayuda a los que mueren y a sus familiares.

El autor ha querido ampliar los conocimientos que ofrecía El libro de los muertos hablando también de la vida. Vida y muerte son dos estados transitorios, impermanentes, y es nuestra conciencia la que fluctúa en un único continuum (principio que explica la sucesión de reencarnaciones o renacimientos que el budismo reconoce). Los momentos de transición o cambio dentro de estos estados transitorios de vida y muerte son lo que se conoce como bardos o estados intermedios, que representan ocasiones especiales con el potencial de poder conducirnos a un mejor renacimiento o incluso a la Iluminación (estado de budeidad más allá del samsara, liberados de todo sufrimiento). Este convencimiento es el que conduce a Rimpoché a animarnos ya desde este mismo instante ( pues no sabemos cuándo moriremos) a ejercitar nuestra mente en la meditación. Meditando nos preparamos para reconocer los momentos de cambio que suponen los bardos y aprovechar la oportunidad que nos dan. Estas y otras explicaciones más específicas de la práctica budista se explican en la segunda mitad del libro: MUERTE Y RENACIMIENTO y CONCLUSIÓN.

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¿Qué hace distinto El libro tibetano de la vida y de la muerte de otros libros como por ejemplo BUDA, de B. Gruzalski1 o el ABHIDHARMA de Chögyam Trungpa2, sobre psicología budista? Sin duda, el lenguaje directo y la forma de explicar conceptos complejos de manera lógica y sencilla. Los libros de Sogyal Rimpoché (otro ejemplo es El futuro del budismo 3, Ed. Urano, 2004) son amenos porque van salpicados de anécdotas e historias personales o de gente conocida por él que lo proveen de ejemplos cotidianos que ilustran sus explicaciones. Esto los abre a un público mayor. Además Sogyal Rimpoché tiene el detalle de recordar la obra de personas como Elizabeth Kübler-Ross, Stephen Levine5, Cicely Saunders... que se han destacado por su dedicación a los demás. Me quedo con estas bonitas palabras de Levine que recuerda Rimpoché en la pg.247: “Cuando tu miedo toca el dolor de otro, se convierte en lástima; cuando tu amor toca el dolor de otro, se convierte en compasión”.

Dice Sogyal Rimpoché en las pp.255-256, referente a la Madre Teresa de Calcuta: “Un personaje moderno que ha dedicado la vida a servir a los enfermos y moribundos, y que irradia esa alegría de dar y recibir, es la madre Teresa. No conozco ninguna declaración sobre la esencia espiritual de Tonglen más inspirada que estas palabras suyas: Todos anhelamos el cielo donde está Dios, pero tenemos en nuestra mano el estar en el cielo con Él en este mismo instante. Pero ser feliz con Él ahora significa: amar como Él ama, ayudar como Él ayuda, dar como Él da, servir como Él sirve, rescatar como Él rescata, estar con Él las veinticuatro horas, tocarlo en su angustioso disfraz.

Resumiendo diremos que direm Sogyal Rimpoché es una persona conocedora de nuestra cultura, que aprovecha este bagaje para recordarnos que lo que verdaderamente importa es la esencia de las enseñanzas, sin perderse en el análisis de los medios. La capacidad de identificarse con el sufrimiento de los demás es propia de todos los seres humanos, traspasando culturas e ideologías. Tampoco la figura del maestro como personaje es tan importante porque es humano, puede equivocarse y no ser perfecto. Esta postura de Rimpoché se resume en la explicación que da del Yoga Guru, una preciosa práctica de reencuentro e identificación del moribundo con su maestro, objeto de culto o devoción. Según él tanto da que el objeto sea la imagen de una Virgen María, el Cristo o un Buda, mientras ofrezca consuelo. La meditación en la compasión permite llegar a personas con confesiones diferentes. Esto es lo que hace especial a Sogyal Rimpoché respecto a otros autores y maestros de budismo.

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Sogyal Rimpoché también destaca conceptos de la física moderna en las pp. 332 y 333, cuando explica la dimensión de luz y energía. Frente a las palabras que aparecen en Dialogues with Scientists and Sages: The Search for Unity 6 sobre la perspectiva múltiple de la luz: “Es energía y es también información; contenido, forma y estructura. Es el potencial de todo”, podríamos pensar que estamos frente a la percepción de vacuidad, pues es en esta luz donde la mente se despliega en su estado más puro durante los bardos.

Las reveladoras palabras de Albert Einstein en la página 134 invitan a la reflexión: Un ser humano es parte de un todo al que llamamos “universo”, una parte limitada en el tiempo y en el espacio. Este ser humano se ve a sí mismo, sus pensamientos y sensaciones, como algo separado del resto, en una especie de ilusión óptica de su conciencia. Esta ilusión es para nosotros como una cárcel que nos limita a nuestros deseos personales y a sen tir afecto por unas pocas personas que nos son más próximas. Nuestra tarea ha de consistir en liberarnos de esta cárcel ampliando nuestros círculos de compasión de modo que abarquen a todos los seres vivos y a toda la naturaleza en su esplendor”.

Apuntes bibliográficos y citas: 1. GRUZALSKI, B., Pacific Center for Sustainable Living. BUDA. Traducción de Carmen García Trevijano. Madrid: Editorial Tecnos (Grupo Anaya, S.A.), 2002.

2. CHÖGYAM TRUNGPA, ABHIDHARMA, Psicología budista. Traducción de Ricardo Gravel. 2º edición. Barcelona: Editorial Kairós, 1999.

3. SOGYAL RIMPOCHÉ, El futuro del budismo. Traducción de Jordi Mustieles. Barcelona: Ediciones Urano, 2004. books4pocket.

4. Stephen Levine (nacido en Nueva York el 1937). Escritor y poeta, seguidor del budismo y fundador del primer hospital de Nueva York. Es conocido por su trabajo sobre la experiencia del dolor.

5. WEBER, R., Dialogues with Scientists and Sages: The Search for Unity. Londres: Routledge and Kegal Paul, 1986, pp. 45-46.

DALAI LAMA, Las Cuatro Nobles Verdades. Traducción de Elvira Heredia. 1º edició de bolsillo (colección DeBOLSILLO). Barcelona: Plaza &Janés Editores, S.A., 2002.

Este libro recoge un ciclo de conferencias sobre la enseñanza de las Cuatro Nobles Verdades que S.S. el XIV Dalai Lama ofreció en Julio del 1996 en Londres. Resulta un texto imprescindible para completar algunos de los conceptos surgidos en el trabajo y que ya han salido en la anteiror reseña. De hecho éstas son complementarias. Hemos pensado que era importante contar con esta aportación para pincelar el aspecto formal de la doctrina budista que interesa más para la investigación, y para profundizar en aquellos puntos que quizás no

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hayan quedado lo bastante claros hasta ahora. La aportación del libro de Bart Gruzalski, Buda (Edit. Tecnos,2002) para la obtención de algunos datos y el Vocabulario del final son otros complementos al estudio.

Apuntes biográficos del autor1: Su Santidad el XIV dalai-lama Tenzin Gyatso es líder político y espiritual del pueblo tibetano. Nacido el 6 de Julio de 1935 en un pequeño pueblo del noreste del Tíbet, fue reconocido a los diez años como la reencarnación del XIII dalai lama y como una reencarnación de Avalokiteshavara, el buda de la compasión. Proclamado soberano del Tíbet en Lhassa en 1940, aceptó marchar de allí trasladándose a Dharamsala (Índia) después que China ocupara su país. Desde entonces, no ha dejado de luchar en favor de una solución negociada de la cuestión tibetana. En 1989 se le concede el premio Nobel de la Paz por su lucha no violenta a favor de los derechos humanos en el Tíbet.

A diferencia del Libro tibetano de la vida y de la muerte, este libro va dirigido a personas occidentales con un interés definido por el budismo y por su práctica; no es un texto pensado para el gran público. Se ha desproveído al máximo eso sí, de la simbología e iconografía budistas que pueden resultarnos culturalmente muy lejanas. Tiene como objetivo exponer de manera simplificada los principios básicos del budismo, explicando y analizando de forma lógica las Cuatro Nobles Verdades, una teoría que forma parte del corazón de las enseñanzas budistas. Esta teoría contempla: la verdad del sufrimiento, la verdad del origen del sufrimiento, la verdad de la cesación del sufrimiento (posibilidades de erradicarlo), y la verdad del camino hacia la liberación del sufrimiento.

El libro se estructura en una parte introductoria que explica las bases del budismo, un capítulo que analiza cada una de las nobles verdades, acabando con unos consejos generales para seguir el camino budista y un apéndice que habla de la compasión como base de la felicidad humana. Al final de los capítulos específicos se añaden algunas preguntas que el público hace al Dalai Lama durante las conferencias de Londres.

El Buda històrico2 basó sus enseñanzas en la experimentación, rechazando todo razonamiento y teorización especulativa y no creó ninguna teoría sobre un dios creador personal; su insistencia era la autorrealización directa del individuo (B.GRUZALSKI, Buda, pg.20).

Las enseñanzas budistas se dividen en Vinaya o código de disciplina, Sutras o discursos de Buda (enseñanzas propiamente dichas), y Abhidharma o comentarios y literatura filosófica o de psicología budista, la llamadada Triple Cesta o Tripitaka (en sánscrito). Es dentro del

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sutra también llamado Dharma3 que enmarcamos la teoría de las Cuatro Nobles Verdades.

Esta teoría parte del reconocimiento de la existencia del sufrimiento, que como sabemos va ligado a las leyes del karma de causa y efecto, los sucesivos renacimientos y a la falsa creencia del yo. De hecho la ignorancia junto a las emociones y pensamientos aflictivos son causa directa de nuestra existencia no iluminada que nos mantiene en samsara. El budismo ofrece un camino hacia la liberación del sufrimiento a través del análisis de este surimiento y sus causas (primera y segunda Noble Verdad). Pero para poder liberarnos del sufrimiento y adquirir el estado de Buda o iluminación (tercera y cuarta Noble Verdad) hemos de adquirir un compromiso de trabajo con nosotros mismos: reconocer la naturaleza interdependiente de la realidad, asumir el principio de no-violencia hacia todos los seres sensibles y tomar refugio en las Tres Joyas. Las Tres Joyas del budismo donde el practicante deposita su motivación son: el Buda, esta vez entendido como ser conciente, “despierto” y liberado que sirve de inspiración en la práctica, el Dharma o enseñanzas propiamente dichas y la comunidad de practicantes o Shanga. El refugio implica respetar estas Tres Joyas y el compromiso de ayudar siempre al prójimo (generar bodhichitta) y ésto ha de prevalecer durante todo el camino que inicia el practicante.

Dice Shantideva (Las Cuatro Nobles Verdades, pg. 107): En tanto exista el espacio y los seres sensibles perduren también debo yo seguir disipando la miseria del mundo.

El objetivo es ser felices y superar el sufrimiento pero también es preciso pensar en ayudar a los demás durante el camino. Este último punto crea una importante diferencia entre las escuelas de budismo: el budismo Theravada, también llamado Hinayana (pequeño vehículo) pone el acento en la iluminación del individuo y el budismo Mahayana (y el Vajrayana o tibetano, que deriva de este), también llamado gran vehículo, no concibe ésto sin el compromiso con el resto de los seres sensibles. En el “Camino del mahayana”, a les pp.101104 el Dalai Lama habla de la compasión como el camino para poder generar bodhichitta, el pensamiento del corazón altruista que ya ha salido en diferentes momentos del trabajo: “Para un practicante altruista es importante reconocer que la liberación personal no es suficiente. Esta actitud no sólo es individualista sinó que, desde el punto de vista del propio camino hacia la perfección, no es un estado pleno de consciencia” (...) “Sin embargo, la compasión en sí misma no emergerá salvo que hayamos profundizado en

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la naturaleza del sufrimiento, tanto el nuestro como el de los demás”.

El Dalai Lama analiza las Cuatro

Nobles Verdades con el objetivo de demostrar que la naturaleza interdependiente de los fenómenos, su carácter transitorio y cambiante, y la percepción ilusoria de la realidad y de los hechos no dejan dudas sobre su existencia como tal. Así pues, si nada no tiene identidad propia parece claro que el sufrimiento es una mera proyección del yo y por tanto, es posible su erradicación. A lo largo del libro el autor elabora diferentes argumentos para demostrar que el cese del sufrimiento es posible y lo hace apoyándose en la teoría del anatman o no-yo, que debate la existencia intrínseca o no de los fenómenos. Ligado a esta teoría, el budismo comprende distintos sistemas filosóficos que el autor explica, mostrándose crítico con las posturas extremas próximas al eternalismo y al nihilismo4.

En Las Cuatro Nobles Verdades, pg.88 dice: “...todo cuanto es originado dependientemente está, en última instancia, vacío”.

Es decir, vacíos de esencia e identidad propias (que sería la postura de

los eternalistas o realistas). Pero a la vez: “El hecho de que los objetos y acontecimientos sean designados dependientemente no implica su inexistencia, sino que son algo más que la mera nada”

Es decir,

rechaza el concepto nihilista de la negación absoluta de los fenómenos. El Dalai Lama apuesta entonces por una interpretación moderada (escuela Madhyamaka-prasangika)5: acepta la existencia de los fenómenos pero ligada a su carácter dependiente y condicionado, no con una identidad propia ni reales en sí mismos. Y es por eso que dice que los fenómenos son vacíos.

La existencia según este camino del medio está condicionada por las leyes de causa y efecto y y ésto contiene el verdadero significado de vacuidad o shunyata, que no se debe interpretar como algo vacío de concepto, sinó como un espacio en el que el Universo se encuentra en una contante dinámica de integración y desintegración de la que no estamos al margen. Pensamos que una vez trascendidos los hechos condicionados como los pensamientos, sensaciones, sentimientos...nos reencontramos con la conciencia mental, que en último término no es propiedad de nadie, y no está sujeta a la ley causal. Ella misma mantiene su continuidad, no tiene principio ni final. Se encuentra en un continuum al que solo podemos acceder en el momento presente a través de la meditación. Y es en ese instante presente de atención plena (que nos ofrece la meditación en calma mental o el mindfulness, por ejemplo), que podemos llegar a intuir su luminosidad en la vacuidad.

Conclusiones y valoración personal. Al final del libro el Dalai Lama recuerda que el camino hacia la liberación es posible pero hay que trabajar mucho, ya que se debe pasar de la

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comprensión intelectual a la intuitiva y experiencial. Hay que cultivar una actitud mental de veinticuatro horas, no unos minutos al día o a la semana cuando “vamos a meditar”. Su explicación sobre el karma y el funcionamiento de las leyes kármicas nos recuerdan la existencia de sufrimiento que vivimos. Si queremos desactivar estos condicionamientos kármicos debemos reeducar la mente, reprogramar patrones de actuación, com decíamos en el capítulo siete del presente trabajo. Enfrentarnos con nosotros mismos y nuestras carencias es muy difícil, pero recordemos una escena del film El pequeño Buda, de M. Scorsese: Meditando bajo un árbol, Buda permanece inmutable frente a sus propias proyecciones mentales, que lo quieren alejar del camino escogido. Se ilumina en el preciso instante en que mirando cara a cara a su propio yo, comprende que éste es ilusorio, un espejismo, que en realidad no existe. Por tanto, el destructor de nuestra felicidad está siempre en nosotros mismos y también en nosotros se encuentra la clave para liberarnos de esta situación. Todos poseemos las cualidades potenciales de un Buda.

Este formato de bolsillo –formato que también comparte el libro de B.Gruzalski- facilita el trabajo de lectura y análisis del texto pero no pensemos que por ello no se tratan con rigor o profundidad los conceptos. Es una recopilación de las enseñanzas sobre las Cuatro Nobles Verdades llenas de anotaciones a pie de página, que facilitan la comprensión y alusiones a grandes maestros del pasado como Nagarjuna6, Shantideva7, Chandrakirti8 o Asanga9 y obras clásicas relacionadas con ellos. Nos hemos tomado la libertad de centrar la exposición de contenidos en aquellos puntos que más interesan para el trabajo sin irnos por las ramas. Un trabajo sobre el poder de la compasión dentro del ámbito budista precisava de esta mínima si bien densa teoría. El apéndice del final trata de la compasión y su lectura es muy recomendable. Ha servido para ilustrar de ejemplos el TdI en distintos puntos y por ello insistimos en la importancia de las lecturas de estas reseñas para seguir la disertación del trabajo.

No es un libro que recomendaríamos a un principiante, reconocemos que el Dalai Lama no posee la didáctica de Sogyal Rimpoché, pero valoramos muy positivamente la visión amplia y ecuánime de sus explicaciones y su capacidad crítica respecto a los distintos puntos de vista sobre determinados aspectos del budismo.

Cites bibliogràfiques:

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1. PONS-FöLMI, D., FöLMI, O., Ofrendas, 365 pensamientos de Maestros Budistas.

Traducción de Carlos Vitale. Barcelona-Madrid: Lunwerg Editores, 2003.

2. Buda vivió unos ochenta años. No se ponen de acuerdo, pero según eruditos occidentales vivió desde el 563 al 483 aC, mientras que para los asiáticos lo hizo del 623 o 624 al 543 o 544 aC. 3. El dharma entendido así contiene la doctrina elemental del budismo y representa una colección de diálogos y discursos del budismo clásico, Mahayana, datados de los siglos II-VI. (Las cuatro nobles verdades, N. de la T., pg.14).

4. Escuelas de filosofía Shravakayana: reconocen una substancialidad real de los fenómenos i un alma existente (atman) en cada uno de nosotros (eternalismo). Escuela Chittamatra: considera que la ignorancia cree en la realidad de un mundo físico (no en la realidad sustancial y eternidad del alma) y dado que la ignorancia es la creencia errónea en la dualidad mente y materia, niega esta creencia (corriente nihilista).

5. Escuela Madhyamaka- prasangika: no niega los fenómenos sinó su existencia intrínseca y la identidad independiente de las cosas y los acontecimientos y se reivindica que éste es el verdadero significado de la vacuidad.

6. Filósofo budista del sur de India, que vivió a finales del S.I y mediados del S.II. Formuló la teoría del camino del midio de Shunyata y fundó la escuela Madhyamaka.

7. Gran maestro y poeta indio del siglo VII (Las Cuatro Nobles Verdades, pg.103).

8. Maestro budista de los S.III y IV, máximo representante de la escuela PrasangikaMadhyamaka (Las Cuatro Nobles Verdades, pg.24).

9. Gran maestro indio del S.IV, defensor de la escuela Chittamatra (Las Cuatro Nobles Verdades, pg.44).

ANEXO 2: VOCABULARIO Análisis empírico: Basado en la experiencia, no en una teoría estática; a través de un método inductivo obtenemos una determinada respuesta.

Esperanza de vida: Duración media de la vida para una población determinada (terminología demográfica).

Bardo: Palabra tibetana que significa “transición” y que comprende un tiempo indeterminado en que nuestra conciencia está suspendida entre dos estados reales de existencia. Estos estados

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existen tanto durante la vida –en momentos muy especiales-, en el proceso de morir y posteriormente a la muerte y son períodos en que la posibilidad de despertar (iluminarse) está especialmente presente.

Biofeedback: Terapia comportamental destinada a establecer un autocontrol sobre un cierto número de funciones fisiológicas que dependen del sistema nervioso vegetativo. Este sistema nervioso controla de forma automática múltiples funciones de nuestro cuerpo: en el ejemplo planteado en el trabajo es el responsable de la sudoración, aumento de la frecuencia respiratoria y cardiovascular, la sequedad de boca, etc. en relación a una crisis de ansiedad.

Pero esta reacción siempre es temporal porqué nuestro organismo no puede mantener este desgaste de energía mucho tiempo. Los mecanismos de autorregulación –automáticos- de nuestro cuerpo llega un momento que actúan. Se trata simplemente de dejar que lo hagan (retroacción negativa o de extinción). Si intervenimos antes de tiempo evitando la causa de la ansiedad, retroalimentamos en positivo esta respuesta que aparecerá de nuevo en la próxima ocasión.

Bodhichitta: Ref. “Generar compasión”, cap.6, pg.35.

Bodhisattva: Ser con el único deseo de beneficiar a todos los seres conscientes y que, por tanto, dedica toda su vida, su trabajo y su práctica espiritual a llegar a la iluminación con el objetivo de ofrecer la mayor ayuda posible a los demás.

Buda: Esta palabra no solo hace referencia al personaje histórico Siddattha Gotama, sinó que el término muchas veces se utiliza para referenciar un estado de realización espiritual o niveles de conciencia elevados. Un buda es un ser despierto, totalmente iluminado, que ha descubierto y comprendido el Dharma por completo.

Chakra: En este contexto hace referencia a cada uno de los siete centros psíquicos del “cuerpo sutil” en la tradición india y los cinco correspondientes a la tradición tibetana.

Dharma: Es una palabra con muchos significados. Según Sogyal Rimpoche: “ Se utiliza muchas veces para designar la enseñanza budista en su conjunto. (…) Dharma puede significar Verdad o realidad última; Y, por otro lado, la palabra dharma (en minúscula) designa también cualquier fenómeno u objeto mental”. En “Notas”, El libro tibetano…pg.478.

Dolor intratable (o refractario): Que no responde a los tratamientos habituales. Referente a la enfermedad terminal suele determinar el momento de la aplicación de derivados mórficos al

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tratamiento analgésico, muy efectivos pero que afectan el nivel de conciencia y determinan normalmente una situación irreversible del proceso.

Empatía: Estado mental en que una persona se identifica o siente lo mismo que otro grupo o persona, que es capaz de “ponerse en el lugar del otro”.

Eutanasia (eu: buen, thanatos:muerte): Conjunto de métodos que producen una muerte sin sufrimiento físico, para acortar el tormento de la agonía o de una enfermedad muy dolorosa e irreversible.

Funciones cognitivas: Relativas a la cognición, se refiere a las actividades cerebrales superiores que incluyen percepción, atención, memoria, lenguaje y procesos intelectuales.

Gerontología: Ciencia que se ocupa de los problemas biológicos, psicológicos, sociales y económicos planteados por las personas mayores.

Holístic/a (holismo): Doctrina filosófica que afirma que para la comprensión de las totalidades complejas se han de considerar primariamente como un todo y solo secundariamente analizar aisladamente los componentes de la totalidad.

Iluminación: Desde el punto de vista budista se trata del estado de liberación de todo sufrimiento, deshechas las ataduras a las leyes de causa y efecto y por tanto, quedando al margen del ciclo de reencarnaciones vinculadas a nuestras acciones. Es sinónimo al estado de buda.

Karma (ley natural de causa y efecto): “La palabra karma significa literalmente “acción, acto”, y designa tanto el poder latente que hay en las acciones como las consecuencias que se derivan de nuestros actos”,

pg.127 “El libro tibetano de la vida y de la muerte”. Acumular buen karma

significa reunir una serie de condiciones favorecedoras (méritos) a través de nuestros actos y pensamientos positivos para obtener unas mejores condiciones de vida presente y futura (un buen renacimiento).

Mahayana: Conocido como gran (maha) vehículo (yana), esta rama del budismo se apoya en la misma base que las otras escuelas pero insistiendo en la posible iluminación de todos los seres sensibles, la compasión desinteresada y la ausencia de una naturaleza permanente y sustancial de los fenómenos.

Enfermo oncológico: persona afecta de una enfermedad cancerosa o neoproliferativa.

Nirvana: Estado más allá del sufrimiento, es el conocimiento de la verdad última o budeidad (cuando te iluminas tu conciencia adquiere este estado).

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Powa (práctica de transferencia de la conciencia): Práctica tibetana de yoga y meditación que te prepara para la muerte y te ayuda a morir. Es la más utilizada en el contexto tradicional dentro de la cultura de los Himalaya. Simplificando se trata de ayudar a proyectar la conciencia en el momento de morir, fusionándola con la mente de sabiduría de Buda (al espacio de la Rigpa no nacida). El libro tibetano de la vida y de la muerte, pp.282-284.

Pronòstic vital: temps estimatiu de vida que els especialistes preveuen per a una persona en funció del tipus de malaltia que pateix, el seu estat general i malalties associades que presenti (antecedents patològics).

Psicooncología: Disciplina dentro de la Psicología que ofrece soporte y orienta a los enfermos de cáncer cuando se enfrentan a las terapias de tratamiento y cuando las acaban y deben reiniciar su vida después de la enfermedad.

Quimioterapia: En el contexto que nos ocupa se trata de uno de los tratamientos de las enfermedades cancerosas y de otras, mediante sustancias químicas citotóxicas y/o inmunomoduladoras, con el objetivo de destruir células malignas y regular la disfunción inmunológica que favorece la enfermedad.

Rigpa: También se conoce como la “verdadera naturaleza de la mente” y constituye la percepción pura, íntima y esencial de esta mente. Por contra está la mente ordinaria o sem, que es la que habitualment identificamos como mente y nos distrae con pensamientos dualistas y confusos, meras proyecciones ilusorias.

Rimpoche: Término de respeto que significa “Precioso” y que en el Tíbet se concede a los maestros más reverenciados.

Samsara: Ciclo incontrolado de nacimiento y muerte donde los seres concientes, impulsados por actos poco hábiles y emociones destructivas, perpetúan repetidamente su sufrimiento.

Shanga: Conjunto de individuos comprometidos en seguir el camino del Dharma. Comunidad de practicantes budistas.

Shunyata (vacuitat): Ref. “La certeza del sufrimiento”, cap.5, pg.33, Reseña nº1, pg.54, Reseña nº2, pg.59 .

Síntoma: Fenómeno subjetivo que traduce estados patológicos y está relacionado con trastornos funcionales o lesionales que estos determinan; es decir, son avisos de que alguna cosa funciona mal en nuestro organismo. Por ejemplo, dolor de cabeza o náuseas.

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Sinapsis neuronal: Espacio a través del cual se efectúa la comunicación e intercambio de sustancias neurotransmisoras entre dos neuronas o células nerviosas.

Síndrome: Conjunto de síntomas y señales que caracterizan la aparición de una enfermedad.

Sutras: Aquellas escrituras que contienen las enseñanzas originales de Buda; frecuentemente adoptan la forma de diálogo entre Buda y sus discípulos donde se explica y diserta sobre un tema determinado.

ANEXO 3: Cuestionarios, trípticos, documentos anexos...

A) Tríptico correspondiente al curso de formación de voluntarios para el acompañamiento del enfermo terminal y sus familias, a cargo de la Dra. Alexandra Mejía, con el soporte de la Generalitat de Catalunya y organizado por la Coordinadora Catalana d’Entitats Budistes.

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B) Tríptico correspondiente a la Asociación Rigpa que presenta sus diferentes proyectos, entre ellos el centro de retiros Dzogchen Beara, del que depende el centro de cuidados espirituales Dechen Shying, en Irlanda. También aprovechamos el tríptico para presentar a Sogyal Rimpoché, fundador e inspirador de estos programas que incorporan las enseñanzas budistas a nuestra sociedad.

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C) Solicitud de colaboración al Centro Dechen Shying depenendiente de Rigpa International en Cork (Irlanda). Original y traducción.

Barcelona, 27 Octubre del 2009 AAt. Sra. Cecile Gassler, Me llamo Mónica Oliveras y trabajo como médico en Barcelona. Gracias a la Sra. Lhuillier y a Mireia Petrus de Rigpa Barcelona, me dirijo a ustedes para solicitar su colaboración en un trabajo de investigación que estoy realizando como finalización de un Máster en Cultura y

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Sociedad de los países del Asia Oriental a través de la UOC (Universitat Oberta de Catalunya).

Este trabajo basa su hipótesis en el papel modulador que la meditación en la compasión llamada Tonglen tiene en la respuesta adaptativa a la enfermedad, y en concreto los beneficios que puede reportar en la sintomatología del paciente grave o en situación de terminalidad.

Para ello, debido a mi interés por el budismo y mi devoción personal hacia la persona y obra de Sogyal Rimpoché, me he atrevido a proponer a la universidad el caso de Dechen Shying como el único en Europa que puede proporcionar una muestra (aunque sea pequeña) de personas enfermas que reunan los requisitos del estudio.

Adjunto dos cuestionarios de recogida de datos, uno para el centro y otro que debería rellenar cada uno de los pacientes. También les envío la Escala Edmonton de valoración de síntomas, que se podría pasar dos veces en semana siempre en los mismos días a los pacientes, es muy sencilla como puede ver. A mediados de Diciembre debo tener todos los resultados para entrar en una fase de valoración y conclusiones. El trabajo es modesto, no propiamente de investigación por falta de tiempo y medios, pero abre la puerta a futuros planteamientos que sí pueden ser recogidos en un ámbito más profesional. Cabe la posibilidad de no medir con la Escala de Edmonton y de momento trabajar solamente con los datos obtenidos en los cuestionarios.

Está de más decir que estos datos solo tendrán un uso dentro del entorno universitario. En caso de su aprovación y colaboración será un placer remitir posteriormente una copia del trabajo a Dzogchen Beara y Dechen Shying.

Espero su respuesta encarecidamente, esperando sea afirmativa. Gracias.

October 27th 2009 Dear Mdme Cecil Gassler I am Monica Oliveras and I work as a doctor in Barcelona. Thanks to the support and advices of Mrs. Lhuiller and to Mireia Petrus of Rigpa Barcelona, I write to ask you for some information. This information is going to be used in an investigation for finishing a Mester in Culture and Society of Oriental Asia in the UOC (Universitat Oberta de Catalunya).

This work is grounded in the hypothesis in the fact that the meditation in compassion called Tonglen, plays a modulador papel, in concrete in the benefits that can be reported in the psintomatology of the grave patient or in an ending life situation.

I have a great interest in Buddhism and a personal devotion to the person and work of Sogyal Rinpoche, that´s the reason I proposed to the University the Dechen Shying to the university as the only centre in Europe which can bring a muestra even small of seek people that fill the requirements of this study. b) Cuestionario de recogida de datos sobre el funcionamiento del centro. Original y traducción.

CUESTIONARIO BASE DE DATOS CENTRO TdI . Dra. Mónica Oliveras Rozas Datos del Programa de tratamiento: Nº residentes en el centro: Pacientes externos: SI / NO

Mònica Oliveras Rozas

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TdR

EL PAPER MODULADOR DE LA MEDITACIÓ TONGLEN

Qué tipo de meditación Tonglen se practica: Periodicidad Práctica Tonglen: Diaria SI /NO -

Distribución habitual (mañana, tarde) : Duración media de las sesiones: Participación del acompañante: SI /NO

Otras terapias o meditaciones habituales: Seguimiento médico dentro del centro: SI /NO Existe comunicación con los médicos habituales del paciente: El centro se responsabiliza de la administración del tratamiento farmacológico de los pacientes: SI/NO Si NO es así, la familia se responsabiliza de administrar la medicación: SI /NO Durante este estudio, cuantos pacientes han podido disminuir la dosis diaria de analgésicos, antieméticos...(medicación sintomática):

Data Base. Questionnaire TdR Centre Dr. Monica Oliveras Rozas Data of the treatment program 1. Total number of residents in the Centre 2. Outer patients?

YES / NO

3. What kind of Tonglen meditation is practiced in the centre (self-tonglen, for example)?

4. Periodicity of the Tonglen practice: a) Is it practiced every day?

YES / NO

b) What is the average duration of each practice session? c) Does the companions participate in the practice?

YES / NO

5. Are there any other therapies or meditation practices?

Mònica Oliveras Rozas

YES / NO

70

TdR

EL PAPER MODULADOR DE LA MEDITACIÓ TONGLEN

If YES, which one?

6. Is there any medical monitoring in the centre?

7. Does the centre has a communication with the patient's doctor?

8. Is the centre responsible of the patient's pharmacological treatment administration?

YES / NO 9. If NOT, the family has the responsibility of the pharmacological treatment administration?

YES / NO

10. Since this research started, how many patients were able to reduce the daily doses of analgesic and antiemetic (sintomatical farmacology)?

c) Cuestionario de recogida de datos de cada paciente. Original y traducción.

CUESTIONARIO BASE DE DATOS PACIENTE TdR Oliveras Rozas Datos de interés del paciente:

Dra. Mónica

Edad: Sexo: Fecha del diagnóstico de la enfermedad: Cuántos días/semanas lleva en Dechen Shying: ¿Desde cuándo practica Tonglen?: ¿Qué tipo de Tonglen le beneficia más? Por qué? ¿Cuánto tiempo dedica al día a la práctica? ¿Sigue algún camino espiritual o religión? ¿Cuál?

Si no es así, en qué o quien se reconforta?

Qué síntoma le ha mejorado más desde que está dentro de este Programa de tratamiento? ¿Ha reducido algún tipo de fármaco para el control de síntomas (analgésicos, antieméticos, laxantes...)?

Mònica Oliveras Rozas

71

TdR

EL PAPER MODULADOR DE LA MEDITACIÓ TONGLEN

Muchas gracias.

Data Base. Questionnaire TdR Center Dr. Monica Oliveras Rozas Information of the patients Age: Sex: 1. Date of the disease diagnosis / When did your doctors gave you the definitive diagnosis of the disease?

2. How many days (weeks) have you been living in DS? 3. For how long have you been practicing Tonglen?

4. What kind of Tonglen is more beneficial for you? Why? 5. How many hours/minutes a day do you dedicate to your practice?

6. Do you follow any spiritual path or religion? If you do, which one?

7. If not, in what or who you turn to in order to feel better?

8. Has any symptom improved since you are in this treatment program? Which one?

9. Has any medicine -made for reducing symptoms- been reduced? d) Valoración a través de la Escala Edmonton Patient: Date:

Valoration Nº :

EDMONTONTON SYMPTOM SYSTEM SCALE (ESAS) List of ten numeric scales that evaluate the intensity average of different symptoms in a determinate time period (24 hrs, 48 hrs., 1 week), according to the patient’s condition. The patient will be asked to fill the number that best indicates the intensity of each symptom.

Edmonton Symptom System Scale (ESAS)

Mònica Oliveras Rozas

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TdR

EL PAPER MODULADOR DE LA MEDITACIĂ&#x201C; TONGLEN

Minimum Symptom

Intensity

1.

2.

No pain Tiredness

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3.

No nausea

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4.

No depression

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5.

No anxiety

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6.

Drowsiness

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7.

Good appetite

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8.

Wellbeing

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9.

Shortness of breath

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10. No difficult to sleep

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Maximum Symptom Worst possible pain Worst possible tiredness Worst possible nausea Worst possible depression Worst possible anxiety Worst possible drowsiness Worst possible appetite Worst possible feeling of wellbeing Worst possible shortness of breath Worst possible difficult to sleep

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Mònica Oliveras Rozas

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