Caso Clico. Oro Romero Sergio by Sergio Oro Romero

EINA II CASO CLINICO ODONTOPEDIATRIA II

ALUMNO: ORO ROMERO SEERGIO PACIENTE: VICUÑA SOLANO LUIS ANGEL EDAD: 10 AÑOS 0M TUTOR: MARIA ANGELICA ALVAREZ

Oro Romero Sergio UNMSM EINA II

Paciente: Luis Ángel Vicuña 10años Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012

CASO CLINICO EINA II. ODONTOPEDIATRIA I.- ANAMNESIS 1.- FILIACION 

Nombre: Luis Ángel Vicuña Solano.

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Apelativo: Luis

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Fecha de nacimiento: 27/04/02

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Lugar: Lima

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Edad: 10a

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Grado de instrucción: Primaria

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Distrito: Comas

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Numero de hermanos: 5. Orden que ocupada (4)

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Informante: Sandy Solano Oro (Madre)

Paciente: Luis Ángel Vicuña 10años Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012

2.- MOTIVO DE CONSULTA.

Tratamiento de los dientes de mí niño porque tiene dolor y molestia al masticar y le duele al frio en región posterioinferior.

Relato: Paciente de 10 años acude a consulta para tratamiento integral, manifestando sintomatología dolorosa ante estímulos mecánicos y térmicos (frio) en regio posteroinferior de ambos lados

Paciente: Luis Ángel Vicuña 10años Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012

3.- ANTECEDENTES. PRENATALES Edad de la madre durante la gestación: 23 años Vitaminas que tomo: Acido fólico, Hierro.

NATALES Parto normal, a término y sin complicaciones. Anomalias al nacer: Ninguna

POSTNATALES Alimentación materna: Desde 0-6 meses Artificial: de 6 a 3 años Mixta: desde 4 a 6 meses

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA Neumonía, asma. ¿Tratamiento médico? Sí ¿Ha estado hospitalizado? Sí. ¿Cuánto tiempo? 3 semanas ¿Por qué? Neumonía Vacunas completas: Sí PSICOSOCIAL. Tipo de paciente: Colaborador, extrovertido. De los padres: Determinan límites

Paciente: Luis Ángel Vicuña 10años Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012

ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO: Tratamientos odontológicos anteriores: Ninguno Hábitos Cepillado 3 veces al día con pasta dental bajo supervisión y sin uso de enjuagatorio

Nocivo Onicofagia ocasional. Usó chupón de bebe. INTERPRETACION Y RESUMEN

Paciente masculino de 10 años con antecedentes patológicos de neumonía y asma tratados, acude a consulta manifestando sintomatología dolorosa causada por estímulos mecánicos y térmicos (frio) en región posteroinferior de ambos lados.

Paciente: Luis Ángel Vicuña 10años Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012

II: EXAMEN CLINICO GENERAL. Peso 24 Kg

Talla. 124 cm

1.- EXAMEN CLINICO EXTRAORAL

Cráneo: Mesocéfalo Cara: Mesofacial Perfil: Convexo Facie: simétrica Respiración: Nasal ATM: Apertura normal, sin desviación ni ruido patológico.

Paciente: Luis Ángel Vicuña 10años Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012 ANALISIS CLINICO INTRAORAL Labios: competentes, delgado, deshidratado. Carrillos: con línea alba, rosado coral. Frenillos: Inserción media. Paladar duro: Profundo, rugas prominentes, papila incisal. Paladar blando: Depresible, permeable. Orofaringe: úvula única, centrada, móvil, amígdala ligeramente inflamada. Lengua: Normogloso, rosado, sin presencia de saburra. Piso de boca: Bien irrigado, inserción baja del frenillo lingual. Gingiva: Aumentada de volumen, con manchas melanicas generalizada, inflamación moderada a nivel de 36 Encía libre: Rosado coral, con puntillado. Encía adherida: Manchas melanicas generalizadas, inflamación aguda a nivel 75 Saliva: Serosa, abundante.

Paciente: Luis Ángel Vicuña 10años Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012 EXAMEN CLINICO DIENTE POR DIENTE 11: Desgaste incisal 1/3 cervical. Mancha blanca en vestibular 53: Mancha blanca en mesial 54: lesión cavitada en esmalte en oclusovestibular. 16: Lesión cavitada en dentina en fosa oclusomesial con aparente compromiso pulpar, piso reblandecido, asintomático. 21: lesión no cavitada de borde definidos en vestibular a nivel del 1/3 incisal. 24: En proceso de erupción, observándose cúspide vestibular. 65: lesión en esmalte de fosa y fisura en oclusodistal. 26: Lesión en esmalte de fosa y fisura en oclusodistal. 74: lesión cavitada en dentina oclusal sin aparente compromiso pulpar. Lesión cavitada en mesial. 75: Lesión cavitada en dentina en cara oclusal con evidente compromiso pulpar; movilidad grado 2, con aparente formación de abceso. 36: Lesión cavitada en dentina en vestibular y oclusal con piso reblandecido, sin aparente compromiso pulpar. 43: En proceso de erupción 84: lesión cavitada en dentina a nivel de ocluso mesial sin compromiso pulpar. 46: lesión cavitada en dentina en cara oclusal

Paciente: Luis ﾃ］gel Vicuﾃｱa 10aﾃｱos Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012 ODONTOGRAMA

Paciente: Luis ﾃ］gel Vicuﾃｱa 10aﾃｱos Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012

ANALISIS DE MODELO

Paciente: Luis Ángel Vicuña 10años Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO

Fecha de toma de impresión: 27-04-2012

I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL Over bite: 2.5 mm

PLANO SAGITAL Over jet 2 mm Relación molar:

Derecha: Recto

Relación canina

N o registrable

Plano de oclusión

Derecha: Normal

Izquierda: Recto

Izquierda: Normal

PLANO TRANSVERSAL Línea media: Desviada hacia la derecha 1mm II- VISTA OCLUSAL SUPERIOR

INFERIOR

FORMA DE ARCO: Ovoidea

FORMA DE ARCO: Cuadrática

FORMA DEL PALADAR: Profundo

INSECIÓN DE FRENILLO LINGUAL: Normal

INSERCIÓN DE FRENILLO S

Labial: Medio

Labial : Bajo

Laterales: Alto

Paciente: Luis Ángel Vicuña 10años Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012

GIROVERSIONES I. Distoversión. . II. Mesioversión . 32 III.Palatoversión . IV.Vestibuloversión V. Supraversión . VI.Infraversión . Combinaciones

SUPERIOR

I. Distoversión. . II. Mesioversión . III.Linguoversión IV.Vestibuloversión. V. Supraversión . VI.Infraversión . Combinaciones

INFERIOR

DIASTEMAS: SI

DIASTEMAS: NO

APIÑAMIENTO: NO

Paciente: Luis Ángel Vicuña 10años Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012 ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

ANALISIS FRONTAL

Línea media conservada Mesoprosopo Mesofacial Prevalencia de tamaño de los tercios medio e inferior.

Paciente: Luis ﾃ］gel Vicuﾃｱa 10aﾃｱos Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012 ANALISIS LATERAL

Perfil convexo Prevalencia del tercio inferior, seguido por la media y finalmente el superior.

Paciente: Luis ﾃ］gel Vicuﾃｱa 10aﾃｱos Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012

ANALISIS DEL TERCIO INFERIOR

Proporciones idealmente distribuidos.

Paciente: Luis Ángel Vicuña 10años Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012 ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA EN OCLUSIÓN

Labios competentes, delgado, deshidratado. Carrillos: con línea alba, rosado coral. Frenillos: Inserción media. Gingiva: Aumentada de volumen, con manchas melanicas generalizada, inflamación moderada a nivel de 36 Encía libre: Rosado coral, con puntillado. Encía adherida: Manchas melanicas generalizadas, inflamación aguda a nivel 75 Saliva: Serosa, abundante

Paciente: Luis Ángel Vicuña 10años Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012 FOTOGRAFIAS LATERALES

Relación molar izquierda: Clase 1 de Angle Relación molar izquierda: Clase 1 de Angle

Paciente: Luis Ángel Vicuña 10años Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012 FOTOGRAFIA DE LA ARCA SUPERIOR

Paladar duro: Profundo, rugas prominentes, papila incisal. Paladar blando: Depresible, permeable. Orofaringe: úvula única, centrada, móvil, amígdala ligeramente inflamada. 11: Desgaste incisal 1/3 cervical. Mancha blanca en vestibular 53: Mancha blanca en mesial 54: lesión cavitada en esmalte en oclusovestibular. 16: Lesión cavitada en dentina en fosa oclusomesial con aparente compromiso pulpar, piso reblandecido, asintomático. 21: lesión no cavitada de borde definidos en vestibular a nivel del 1/3 incisal. 24: En proceso de erupción, observándose cúspide vestibular. 65: lesión en esmalte de fosa y fisura en oclusodistal.

Paciente: Luis Ángel Vicuña 10años Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012 FOTOGRAFIAL DE LA ARCADA INFEIOR

Lengua: Normogloso, rosado, sin presencia de saburra. Piso de boca: Bien irrigado, inserción baja del frenillo lingual. 26: Lesión en esmalte de fosa y fisura en oclusodistal. 74: lesión cavitada en dentina oclusal sin aparente compromiso pulpar. Lesión cavitada en mesial. 75: Lesión cavitada en dentina en cara oclusal con evidente compromiso pulpar; movilidad grado 2, con aparente formación de abceso. 36: Lesión cavitada en dentina en vestibular y oclusal con piso reblandecido, sin aparente compromiso pulpar. 43: En proceso de erupción 84: lesión cavitada en dentina a nivel de ocluso mesial sin compromiso pulpar. 46: lesión cavitada en dentina en cara oclusal

Paciente: Luis ﾃ］gel Vicuﾃｱa 10aﾃｱos Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012 ANALISIS RADIOGRAFICO

Piezas 13 y 23 en mesioversion Piezas 74, 75 y 84 con desapariciﾃｳn de hueso alveolar

Paciente: Luis Ángel Vicuña 10años Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012 RADIOGRAFIAS PERIAPICALES

Pieza 46 con imagen radiolúcida en dentina que compromete la cámara pulpar

Pieza 75 con imagen radiolúcida en dentina con compromiso del cuerno pulpar mesial. Imágenes radiolucidas con ensanchamiento del espacio periodontal mayor a 1cm, compatible con acceso alveolar de 75

Pieza 36 con imagen radiolúcida que llega hasta la cama pulpar, compatible con una pulpitis

Imagen radiopaca a nivel de 85, socava en distal que compromete el cuerno pulpar distal.

Paciente: Luis Ángel Vicuña 10años Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012 INDICE DE HIGIENE ORAL DE GREEN Y VERMILLION

Superior M I 1 1

M 1

Inferior M I 1 3

M 1

INDICE= 1,3 RIESGO: MODERADO

INDICE DE PLACA DE O’ LEARY

IHO= 40% RIESGO: MODERADO

Total I 4

Total M 4

Prom 1.3

Paciente: Luis Ángel Vicuña 10años Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012 FICHA DE DIETA ALIMENTO

HORA

1° DIA

2° DIA

3° DIA

DESAYUNO

7am

Quaker con azúcar 3/c

Te con azúcar 3/c

Cocoa con azúcar Leche c/ azúcar 3/c 2/c

EXTRAS

ALMUERZO

12m

Pan con huevo

Pan con mantequilla

Plátano

Menestra

4° DIA

Pan con jamón

Pan c/ mantequilla

Mandarina

Plátano

Menestra

Tallarín

Refresco c/azúcar Refresco c/azúcar Refresco c/azúcar Gaseosa EXTRAS

CENA

2 plátanos

8pm

Menestra

Galleta Tentación

Galleta tentación

Limonada c/azúcar

Frugos

Menestra

Mandarinas

Tallarín

Refresco c/azúcar Refresco c/azúcar Refresco c/azúcar Gaseosa

EXTRAS

TOTAL FINAL TOTAL: 14/4 = 3.5 RIESGO ALTO

Paciente: Luis Ángel Vicuña 10años Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012

DIGNOSTICO. 

RIESGO

Riesgo sistémico: Asma Riesgo estomatológico: Moderado 

DEL ESTADO DE SALUD GENERAL

Asma Antecedentes de neumonía 

DEL ESTADO ESTOMATOLOGICO.

1. RIESGO ESTOMATOLOGICO. Moderado a contraer caries dental 2. TEJIDOS BLANDOS. Gingivitis localizada a nivel posteroinferior de ambos lados. 3. TEJIDOS DUROS. a. Hipoplasia a nivel vestibular de 11,12 b. Caries dental reversible: mancha blanca 16 c. Caries dental irreversible: 26 (O), 85 (O), 36(V), 26(V), 46(O), 4. LESION PULPAR REVERSIBLE. 16, 36 Y 46, 5. ABCESO DENTOALVEOLAR 75 6. REABSORCION FISIOLOGICA 84 Y 85 7. REABSORCION PATOLOGICA 74.

Paciente: Luis Ángel Vicuña 10años Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012

PLAN DE TRATAMIENTO

1. EDUCATIVA. a. Periodoncia fase I 2. PREVENTIVA. a. Sellante invasivo con resina fluida 26 b. Fluoracion tópica. 3. TRATAMIENTO. a. Cirugía. i. Exodoncia piezas 74, 75, 84 b. Operatoria. i. Obturación con resina 54, 46. ii. Recubrimiento pulpar 36 c. Endodoncia. i. Biopulpectomia apexificacion 16, 46. 4. MANTENIMIENTO a. Periodoncia fase III.

Paciente: Luis Ángel Vicuña 10años Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012 PROGRAMACION DE CITAS

04-05-2012: IHO, educación y motivación 04-05-2012: Fisioterapia 11-05-2012: Exodoncia 74 y 75 18-05-2012: Obturación con resina 54, 46. Y sellante invasivo 26 18-05-2012: Exodoncia 75 25-05-2012: recubrimiento pulpar 36 25-05-2012: Endodoncia 46. 01-06-2012: Endodoncia 16.

Paciente: Luis ﾃ］gel Vicuﾃｱa 10aﾃｱos Operador: Sergio Oro Fecha: 27/04/2012