PARA EL INTERNO QUE TIENE PRISA
CIRUGÍA
Dr.
Sergio Ralon
. Acerca del Autor El Dr. Sergio Ralon es actualmente Jefe de Unidad de la Primera Cirugía de Adultos del Hospital General San Juan de Dios y Profesor titular de Cirugía de la Universidad de San Carlos de Guatemala. Realizo sus estudios de Medicina en la Universidad de San Carlos de Guatemala y post-grado de Cirugía en el Hospital General San Juan de Dios donde fue Jefe de Residentes. Curso el Postgrado de Cirugía General y Cáncer en la Universidad de Tel-Aviv, Israel . Mastología en el Instituto Nacional du Cáncer en Rio de Janeiro, Brasil. Ha sido becado del Colegio Americano de Cirujanos y de la Federación Internacional de Cirugía estudiando en las Universidades de Stanford, Brown, Boston, Harvard y Cardiff en Gales. Fue cirujano de combate en el ejército Israelí sirviendo en áreas de conflicto. Pertenece a varias asociaciones quirúrgicas nacionales e internacionales, entre ellas la Sociedad Americana de Cirugía Oncológica y la Sociedad internacional de Cirugía.
INTRODUCCIÓN A lo largo y extenuante camino del estudio de la medicina me he dado cuenta de la perdida de tiempo que sufre el estudiante de medicina en lo que podríamos llamar básicamente Desorientación. Desde sus primeros días en el área hospitalaria pasa por una serie de experiencias que muchas de ellas no están relacionadas con su objetivo final: Estudiar y aprender Medicina. Este pequeño manual pretende ser una ayuda al estudiante en su ardua labor, que le sirva como un medio rápido de orientación en su diario vivir en el área de Cirugía. Definitivamente este manual de bolsillo no remplaza los libros de texto. No hay ninguna formula secreta para la rotación hospitalaria simplemente la podríamos definir como Estudiar, estudiar y estudiar. La Cirugía es una de las especialidades más apasionantes y bellas de la medicina, todos los aspectos de la ciencia médica fluyen hacia el área quirúrgica haciéndola una de las ramas más demandantes y completas. En el ambiente medico todos saben que el Cirujano se caracteriza por una personalidad diferente, probablemente debido a que a diferencia de otras especialidades, el Cirujano forja con sus propias manos la evolución de un paciente. En una especialidad clínica la mala evolución de un paciente se mira como el curso natural de
la enfermedad; En Cirugía una mala evolución es vista como resultado de la intervención humana en el curso de la enfermedad. Cuando tenga que tratar un paciente en el área de emergencia o en el área de encamamiento piense que podría ser usted, o un su familiar el que estuviese en ese lugar, le aseguro que le dará una diferente perspectiva de la practica medica. Trate a los demás como a usted le gustaría ser tratado, eso incluye todo el personal con el que va a tratar desde el personal operativo hasta sus Jefes de Departamento, eso hará su rotación más fácil y placentera. Por ultimo recuerde la única razón por la cual usted esta aquí es para Estudiar, estudiar y estudiar Cirugía. Buena suerte. Dr. Sergio Ralon
El DIARIO HACER DEL INTERNO EN EL AREA DE ENCAMAMIENTO
Antes de la Visita Signos Vitales y examen físico de sus pacientes, evolución del día, procedimientos realizados, chequear la Ingesta y excreta, revisar los drenajes, revisar los nuevos laboratorios, que medicamentos esta usando, exámenes pendientes, organizar a los estudiantes En la Visita Presentación CLARA y CONCISA. Nombre / edad/ con diagnostico de o a estudio por/ tal día postop de ( nombre del procedimiento); cual ha sido su evolución, datos del examen físico pertinentes, ingesta y excreta, drenajes, laboratorios, medicamentos, dieta Después de la Visita 1. Revise las órdenes médicas, distribuir a sus estudiantes en las tareas de exámenes especiales de los pacientes y curaciones, hacer egresos y recetas de pacientes, explíquele a los pacientes como tomar sus medicamentos, cuidados de la herida en casa, cuando tiene que consultar de nuevo. 2.Cuando termine de atender los pacientes haga sus evoluciones 3.Revise los nuevos ingresos 4.Haga una lista de las cosas por hacer al día siguiente, exámenes especiales, sacar EKG, Etc. 5. En su casa revise las patologías y procedimientos que tienen o tendrán sus pacientes.
EL DIARIO HACER EN EL AREA DE EMERGENCIA
Al recibir el turno infórmese de Edad de su paciente/ razón por la cual esta en la emergencia/ dolor abdominal, Hemorragia Gastrointestinal, Herido por Arma blanca etc./ estatus de su examen físico actual/ laboratorios/ exámenes realizados o pendientes/ Al presentar los casos CLARO y CONCISO. Paciente de tantos años victima de accidente automovilístico, signos vitales, Glasgow de tanto, examen físico datos pertinentes, resultados de laboratorio y exámenes o pendientes de, cual ha sido su evolución y cual es el plan a realizar. RECUERDE
En el área de emergencia todos los pacientes que ingresen son su responsabilidad y debe de tener a mano todos esos datos en cada uno de los pacientes ahí tratados Al entregar el Turno Presentación CLARA y CONCISA, Resalte cual ha sido la evolución de sus pacientes y que queda pendiente a realizar
COMO HACER UN INGRESO ORDENES DE INGRESO 1. Ingresa a ( sala de operaciones, observación, intensivo, Etc.) 2. Tipo de dieta (NPO HNO, dieta libre, diabético # de calorías, hiposódica, Etc.) 3. Tipo de actividad ( reposo relativo, absoluto, posición fowler, Etc.) 4. Signos vitales (de rutina en encamamiento, en intensivo u observación la frecuencia dependiendo de la condición del paciente) 5. Vigilar por ( fiebre, dificultad respiratoria, hematuria, Etc. según el caso) 6.
Medicamentos: Nombre genérico, dosis, vía de administración, frecuencia.
7.
Soluciones intravenosas: Tipo de solución, cantidad y velocidad de infusión
8.
Laboratorios: exámenes de sangre, cultivos, Etc.
9.
Ordenes de Radiografías, Ultrasonidos, TAC
10. Ordenes especiales, EKG, consulta a cardiología, Etc. 11. Medir excreta urinaria, balance de líquidos 12. Cuidados especiales de Sonda nasogástrica, urinaria, drenajes, Etc. 13. Reportar cambios stat.
HISTORIA Datos generales: edad, sexo, originario/residente de, ocupación Motivo de consulta Historia de la enfermedad: describir todos los eventos, síntomas relacionados con el motivo de consulta Antecedentes: Médicos, familiares, quirúrgicos, obstétricos y ginecológicos traumáticos, alérgicos, medicamentos que utiliza Hábitos, alcohol, tabaco, drogas Examen físico: Signos vitales, peso Estado general Cabeza, oídos, ojos, nariz, boca Cuello Corazón, ritmo, frecuencia, soplos
Pulmones Abdomen Pelvis Examen ginecológico Tacto rectal Extremidades, edema, pulsos periféricos Neurológico. Todo paciente hombre debe de tener tacto rectal y examen testicular. Mujeres deben tener examen ginecológico pélvico y mamario.
COMO HACER UN RECORD OPERATORIO NOMBRE DE LA PACIENTE DIAGNOSTICO PREOP: Litiasis vesicular CIRUGÍA PLANIFICADA CIRUGÍA REALIZADA NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE En
DIAGNOSTICO POSTOP
CIRUJANO DEL PRIMER AYUDANTE DEL SEGUNDO AYUDANTE DEL ANESTESIOLOGO DE LA INSTRUMENTISTA CIRCULANTE
sala de operaciones bajo anestesia general en decubito supino previa antisepsia se procede a:
INCISIÓN Kocher que incide ( Describir todos los planos anatómicos que se inciden desde piel a peritoneo). HALLAZGOS Describir el grado de inflamación de la la vesícula biliar Tipo de Cálculos, numero y tamaño Diámetro del conducto cístico, del conducto coledoco, si hay o no cálculos en la vía biliar. Describir resto de hallazgos a la laparotomía. PROCEDIMIENTO Descripción del procedimiento quirúrgico Exploración manual de la cavidad abdominal y pélvica Tracción de la vesícula biliar y exposición del ligamento colecistoduodenal Disección del hilio biliar Identificación del conducto cístico se pasa doble ligadura de seda 2-0 para tracción Identificación del conducto hepático y colédoco Identificación de la arteria cistica, ligadura con seda 2-0 y corte de la arteria Sección del conducto cistico y ligadura con Seda 2-0 Disección cortante y con electrocauterio de la vesícula al lecho vesicular Hemostasia del lecho vesicular Cierre por planos Peritoneo y fascia posterior Vycril 1 puntos continuos Fascia anterior Vycril 1 puntos continuos Tejido celular subcutáneo catgut simple 3-0 puntos continuos Piel Nylon 3-0 subcuticular Procedimiento sin complicaciones ( describir sí existio alguna) Describir el estado hemodinamico de la paciente al salir de sala de operaciones ESTIMADO DE PERDIDAS SANGUÍNEAS: _________ CANTIDAD DE LIQUIDOS INTRAVENOSOS________
EXCRETA URINARIA_________ OTRAS PERDIDAS____________
SOLUCIONES Y FLUIDOS EN CIRUGÍA Solucion salina normal 0 de glucosa 154 meq de Sodio 154 meq de Cloro Dextrosa al 5% 50mg de glucosa da 170 kcal
0.9% normal salino
1litro contiene
un litro contiene
Dextrosa al 10% un litro contiene 100mg de glucosa 340 kcal Solucion Hartman un litro contiene 130 mg de glucosa 110 meq de Sodio 4 meq de cloro 3 meq de potasio 27meq de lactato que da 27 de Bicarbonato
Liquidos de mantenimiento 100cc/kg para los primeros 10 Kg de peso 50cc/kg los segundos 10 Kg ( 11 a 20 kg) de peso 20cc/kg después de los 20 kg de peso
1000cc 500cc
Un paciente de 60 kg de peso sus requerimientos serian: 1000cc + 500cc + (40kg x 20cc/kg) = 2300cc para 24 horas Esos son los requerimientos de liquidos en un paciente que se encuentra NPO, aparte hay que calcularles las perdidas de liquido que pueda tener. Recordar que para la reposición de liquidos en el paciente que ha tenido perdidas sanguíneas hay que tener presente que 1cc de sangre hay que reponerlo con 3cc de soluciones, aproximadamente solo un tercio de los cristaloides permaneceran en el espacio intravascular el resto rapidamente pasa el espacio tisular. Calculo de liquidos en el paciente post-op: Cantidad de liquidos durante la cirugía: Perdidas sanguíneas calculadas: Excreta urinaria:
1200cc 500cc 150cc
Balance (500 x 3) menos 150cc menos 1200cc = déficit de 150cc Sangre orina
soluciones
Conclusión : sumar 150cc mas los requerimientos de liquidos para 24 horas Generalmente con una solucion salina normal se podra reponer los liquidos y electrolitos necesarios en las primeras 24 horas. Perdidas gastrointestinales: (perdidas por fistulas intestinales, biliares, pancreáticas, vomitos, diarrea) Reponer con solucion Hartman 1cc por 1cc de perdida cada 6 horas
MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA Prepare a sus estudiantes y asígneles una tarea determinada al momento de recibir un paciente con trauma. El residente de mas experiencia es el que dirige el grupo ( encargado de mantener la vía respiratoria y de la Toracotomia resucitativa si es necesario) uno o dos residentes se encargaran de los otros procedimientos simultáneos (canalización, línea central, tubo de toracostomia, lavado peritoneal) estudiantes y enfermeras; muestras de sangre colocación de sondas, ordenes medicas. EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL A.
VIA AEREA y estabilización de la columna cervical: mantenga la estabilidad de la Columna cervical durante todas las maniobras; ventilación con ambu y mascarilla con el Oxigeno al 100%, al tener bien oxigenado al paciente intubación Oro o Naso traqueal según el caso. Si no es posible la intubación considerar Cricotiroidectomia
B.
VENTILACION Investigar tórax inestable, venas de cuello distendidas, desviación traqueal, heridas en tórax, Auscultar buena entrada bilateral de aire, Palpar por Crepitaciones, fracturas costales enfisema subcutáneo. Reevaluar la necesidad de intubación de la vía aérea, Colocar toracostomias si hay duda antes de la radiografía de tórax si es necesario.
C. CIRCULACIÓN Realizar control externo de las hemorragias por compresión y presión directa. Control de la presión arterial y frecuencia cardiaca. Se necesita una presión sistólica mayor de 80 mmhg para tener pulso radial y una mayor de 60 mmhg para pulso carotideo. Debe de tener presente Que el paciente puede tener una hemorragia oculta (abdomen, Pelvis). Realizar una breve evaluación de su estatus neurológico: Alerta, responde a voz, dolor, movilidad de las 4 extremidades, estatus de las pupilas.
no responde)
El paciente debe de estar completamente desnudo, recuerde darle la vuelta al paciente y examinar el área dorsal. RESUCITACION simultáneamente con la evaluación inicial Oxigeno al 100%, canalizar dos vías periféricas con angiocath # 14 - 16, simultáneamente iniciar colocación de vía central con subclavio o colocación de un Catéter 8F en la vena safena o humeral. Administrar Solución Salina o Hartman dos litros. 20 cc/kg en niños. Después del bolus inicial administrar Sangre. Permanente monitorización de Presión Arterial, Pulso, oximetría. Revisar que no exista sangrado en meato urinario antes de Colocar la sonda foley.
EVALUACIÓN SUBSIGUIENTE Constante re-evaluación.
Comprende examen completo del cuero cabelludo a Los pies y examen radiológico.
1. EXAMEN NEUROLÓGICO ADULTOS Apertura de Ojos Espontáneo A la orden verbal Al dolor Sin apertura Respuesta Verbal
sobre la base de la escala de Glasgow
4 3 2 1
Orientado Desorientado Palabras inapropiadas Incomprensible No responde Respuesta Motora Obedece ordenes verbales Localiza el dolor Flexiona al dolor Rigidez de decorticación Rigidez de Descerebración Sin respuesta
5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
Siempre inspeccionar simetría y reacción pupilar, buscar signos de focalización, investigar nervios craneales, signos de Fx de base de cráneo, otorragia, otorraquia, membranas timpánicas, evaluar lesión nerviosa periférica. 2.
EXAMEN FISICO
de la cabeza a los pies buscar:
Cuero cabelludo : hematomas, laceraciones, hundimientos, signos de Fx cráneo Cara : Revisar orbitas, arco zigomático, huesos nasales, hematomas, Fx maxilares, Fx mandíbula Ojos : hematomas conjuntivales, pupilas, fondo de ojo, lesión palpebral Oídos : sangre en conducto, hematoma en membrana timpánica Cuello : Enfisema subcutáneo, desviación de la traquea, heridas, hematomas, dilatación de las yugulares externas Tórax : Volver a re-examinarlo, evaluar ruidos cardiacos disminuidos, soplos Abdomen : Laceraciones, hematomas, dolor abdominal, ruidos intestinales Genitales : Evaluar hematomas, hematuria, examen bimanual en mujeres, tacto rectal Espalda : heridas, laceraciones, hematomas, dolor en área espinal Extremidades : Pulsos periféricos, deformidades, crepitaciones 3.
EXAMEN RADIOLOGICO
Cráneo (Puede obviarse sí va a realizar TAC) Columna Cervical la cual debe demostrar desde C1 hasta C7 Tórax , evaluar hemotórax, neumotórax, colocación de tubos Pelvis Columna dorso-lumbar según evaluación clínica Tomografía cerebral en TCE Tomografía abdominal-pélvica según caso USG abdominal , Hematomas, liquido abdominal 4.
EXAMENES ESPECIALES Lavado peritoneal
TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
El objetivo final del manejo del paciente con TCE es evitar el daño secundario, que es debido a todos los cambios originados ( edema, isquemia, hipoxia) por la lesión inicial Todo paciente con TCE debe de ser manejado en base a la escala de GLASGOW Pacientes con Glasgow igual o menor a 8 puntos se considera TCE severo y deberá ser manejado en una unidad de cuidado intensivo. Pacientes con TCE con disfunción neurológica deben de ser examinados con TAC
Signo de Battle: Equimosis por detrás de las orejas, secundario a fracturas de la región posterior de la base del cráneo. Puede haber otorraquia Signo de ojos de Mapache: equimosis periorbital, secundario a fracturas de la región anterior de la base del Cráneo, puede haber rinorraquia, fracturas de la rama cribosa pueden ocasionar Rinorrea. Fx de la rama petrosa están asociados a hemoperitoneo. Hematoma epidural: historia del periodo lucido (inconciencia, conciencia, perdida de la conciencia), secundario a fracturas lineales que lesionan la arteria o vena meníngea media. Tomograficamente se visualizan como una colección densa semilunar con la convexidad hacia el cerebro. El drenaje debe de realizarse por medio de una cranectomia. Hematoma subdural: En la tomografía se visualiza como una área densa con la concavidad hacia el cerebro Debe de ser drenado por medio de una cranectomia. Severidad del trauma Leve Moderado Severo
Glasgow 14-15 Glasgow 9-13 Glasgow 8 - o menor
Principales objetivos del manejo 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Proteger la vía aérea y mantener una adecuada oxigenación Ventilación manteniendo la Normocapnea Corregir la hipotensión y la hipovolemia TAC al estar el paciente estable Drenaje de hematoma Manejo en unidad de cuidado critico para adecuado neuromonitoreo.
Trauma craneoencefálico leve: descartar fracturas o hematomas Si hay vómitos o síntomas neurológicos ingreso a observación por 24 hrs. TCE moderado Ingresa a observación NPO HNO Reposo absoluto en semifowler S/V cada 15 minutos, medición Glasgow cada 15 minutos Laboratorios. De rutina Solución salino normal 1000 cc para 8 horas Oxigeno por cánula o mascara facial FIO2 del 40% Considerar uso de Manitol si hay deterioro Glasgow Ranitidina 50 mg IV cada 12 horas TCE severo Todo paciente con TCE severo deberá estar con intubación traqueal. Toda intubación en paciente con TCE deberá de realizarse con el paciente sedado y paralizado La presión de perfusión cerebral debe de mantenerse arriba de 70 mmHg y la presión intracraneana menor a 20 mmHg
presión de perfusión cerebral =
presión arterial media - presión intracraneana
presión arterial media =presión diastólica + ( 1/3 de la resta de presión diastólica y sistólica) Ventilación: Debe de mantenerse la normocapnea, los niveles de CO2 deberán de ser no menores de 30 Los estudios realizados con doopler transcraneal y PET han demostrado un efecto adverso en el uso de hiperventilación La única indicación para la utilización de hiperventilación actual es por periodos cortos con el fin de lograr una reducción de la presión intracraneana en fase pre o transoperatoria cuando otras medidas han fallado, la concentración de CO2 menor de 30 no tiene ningún beneficio. Si se usa hiperventilación deberá vigilarse la concentración de oxigeno en la yugular.
hiperventilación prolongada no debe de usarse en las primeras 24 horas y preferiblemente no en los primeros cinco días del trauma. Los estudios actuales han demostrado una más alta mortalidad en el grupo de pacientes que se ha utilizado en este periodo de tiempo.
Soluciones intravenosas: Es importante mantener al paciente normovolemico, con soluciones isotónicas ( Salino normal, Hartman o sangre) tiene que evitarse la hipotensión ya que disminuye la presión arterial media y por ende la presión de perfusión cerebral.
Manitol Tiene dos mecanismos de acción, 1. aumento del volumen circulante y 2. disminución de la viscosidad sanguínea por lo tanto aumenta el flujo cerebral y la entrega de oxigeno. Su efecto osmótico ocurre después de 15 a 20 minutos de la infusión en bolus extrayendo agua del tejido nervioso. La infusión continua provoca que las moléculas del manitol se muevan al espacio intersticial cerebral y empeora el edema y aumenta la presión intracraneana, por lo tanto solo deberá de utilizarse en bolus
El manitol debe de usarse cuando se requiere una reducción rápida de la presión intracraneana, por ejemplo signos de focalización o herniacion, fase pre o transoperatoria. Siempre en bolus nunca en infusión continua
Furosemida No hay evidencia que diuréticos de Asa tengan algún beneficio, solamente pueden provocar deshidratación, hipovolemia, reducción de la presión arterial media y disminución de la presión de perfusión cerebral.
Esteroides No hay evidencia actual de beneficio con el uso de esteroides.
Barbitúricos Tampoco existe evidencia de mejoría con el uso de barbitúricos, es una ultima alternativa en el paciente refractario a las medidas anteriores, debe de usarse con estricto neuromonitoreo ( medición presión intracraneana, doopler transcraneal, medición de la saturación de oxigeno yugular).
Anticonvulsivos Solo han de utilizarse en el paciente que ha convulsionado, no hay evidencia del beneficio como profiláctico
Posición en semifowler Mejora el retorno venoso y por lo tanto la presión intracraneana. Evite dejar al paciente sin la cabeza elevada.
TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO Se considera una herida penetrante cuando pasa el músculo PLATISMA o músculo subcutáneo del cuello Hay dos escuelas en relación al manejo: 1. Operar a todo paciente que tenga una herida que penetre el Platisma 2. Cirugía solamente al paciente que presente evidencia clínica o radiológica de lesión de una estructura importante. En el Hospital Roosvelt utilizan la primera y en el HGSJD y el IGSS la segunda. Zonas de Cuello Zona I
Es el espacio comprendido entre las clavículas y el cartílago cricoides Zona II Del cartílago cricoides a los ángulos de maxilar inferior Zona III De los ángulos del maxilar inferior a la base del cráneo Estructuras potencialmente lesionadas según zona Zona I Grandes vasos en el estrecho toráxico, arteria carótidas y vertebral en su región Proximal, Pulmón, traquea, esogafo, conducto toráxico, nervios cervicales, medula Espinal. Zona II Venas yugulares, arterias carótidas y vertebral, ramas internas y externas de la Carótida, traquea, esófago, medula espinal, laringe. Zona III Faringe, venas yugulares, carótidas y región distal de la arteria vertebral. Indicaciones para Exploración de Cuello mandatoria Paciente en Shock Hemorragia activa desde la herida Hematoma creciente o pulsátil Sangrado oro faríngeo Enfisema subcutáneo Disfagia Ronquera/ disfonía Déficit neurológico Herida de cuello succionante Thrill Herida por proyectil de arma de fuego Exámenes a realizar en el paciente que se le va a dar manejo selectivo y conservador Orientado a descubrir lesiones que en ese momento no se han hecho clínicamente evidentes. Rx Cuello Rx Tórax Esofagograma Laringoscopia Broncoscopia Arteriograma Estudios con Doopler TAC/MRM Si alguno de estos exámenes es positivo se prepara al paciente para una cervicotomia. No es necesario utilizar todos estos exámenes en todos los pacientes. Siempre debe prevalecer el criterio clínico. En el paciente con hallazgos negativos es observado por 48 horas antes de decidir su egreso.
TRAUMA DE TORAX Independientemente del tipo de lesión que dañe el tórax cinco son observan
las entidades más comunes que se
Neumotórax Hemotórax Contusión pulmonar Trauma cardiaco Tórax batiente En el paciente inestable no se debe tomarle radiografías antes de realizar los procedimientos. Solamente en el paciente estable puede darse tiempo para tomar Radiografías y sobre la base de estas decidir si colocarle tubo intra toráxico.
NEUMOTORAX: Menores o iguales al 10% pueden ser tratados en forma conservadora, solamente con respiratorios en el paciente estable y sin enfermedad pulmonar importante. Neumotórax mayores del 10% debe de colocarse toracostomia.
Ejercicios
HEMOTÓRAX: Tratado con Tubo intra toráxico (toracostomia) Drenaje de 1000cc de sangre o Drenaje a un ritmo de 200cc/hora en 4 horas considerar Toracotomia CONTUSION PULMONAR: Observado en trauma contuso severo o en heridas por proyectil de alta Velocidad. Radiologicamente se observa como una área radio opaca similar a las de Neumonías o atelectasias. El problema básico es una alteración del intercambio de Oxigeno por la membrana alveolo-capilar. Seguimiento con oximetría y gases arteriales,Si el paciente entra en insuficiencia respiratoria colocarlo en un ventilador de Volumen. TRAUMA CARDIACO: Sospechar lesión cardiaca en cualquier herida en el área precordial Tríada de Beck: distensión de venas yugulares (elevación de la presión venosa Central), hipotensión, ruidos cardiacos alejados. Diagnostico idealmente en el paciente con sospecha debería de realizarse una ecografía en el área de Emergencia. Debido a la poca disposición de este examen en emergencia considerar la realización de VENTANA PERICARDICA TORAX INESTABLE: CRITERIOS para TOT y ventilación mecánica Frecuencia respiratoria mayor de 35 minuto Frecuencia respiratoria menor de 8 por minuto PaO2 menor de 60 con una FiO2 0.5 PaCO2 Mayor de 55 con una FiO2 0.5 capacidad vital menor de 15 ml/kg FEV1 menor de 10ml/Kg Fuerza inspiratoria mayor o igual de - 25 cmH2O, Gradiente de oxigeno alveolar-capilar mayor de 450 con una FiO2 de 1 Shunt Mayor de 0.2. Shock asociado Trauma de cráneo. Indicaciones de toracotomia en el área de emergencia Considerar toracotomia en el área de emergencia en pacientes con trauma penetrante si a su ingreso son clasificados como: Muerto al arrivo: Sin signos vitales a su ingreso, sin signos vitales en el traslado pre-hosp Fatal : Sin signos vitales al arrivo pero que en el traslado si los presentaba Agónico: Semiconsciente o inconsciente, sin pulso, sin presión, con esfuerzo respiratorio (gasping), signos vitales en el traslado Shock profundo: Presión sistólica menor de 80 mm Hg
TRAUMA ABDOMINAL Trauma penetrante Al igual que en las lesiones de cuello existen dos escuelas de manejo: 1. explorar cualquier paciente que la herida penetre el peritoneo 2. Laparotomía selectiva solamente en pacientes que tengan signos de lesión intraabdominal. División del abdomen Anterior: la región ventral entre las líneas medio axilares desde la región subcostal a los Ligamentos inguinales.
Laterales: entre las líneas posterior y anterior axilar Posterior: región dorsal Toráxico bajo: área toracoabdominal INDICACIONES PARA LAPAROTOMÍA MANDATORIA EN TRAUMA PENETRANTE Shock Herida por proyectil de arma de fuego Evisceracion o exposición de epiplón Salida de bilis, orina, material gástrico, intestinal por la herida Irritación peritoneal Hemorragia gastrointestinal Hematuria Herida toraco-abdominal izquierda (actual indicación, Laparoscopia sí hay disponibilidad de equipo) ESTUDIOS A REALIZAR EN EL PACIENTE CON MANEJO SELECTIVO Rx de tórax sentado Recuento de Glóbulos Blancos cada 6 horas Curva de temperatura Examen físico Aire libre debajo del diafragma, Leucocitosis, Fiebre o inicio de dolor abdominal son indicaciones de Exploración abdominal El paciente asintomático y con exámenes normales es observado por 24-48 horas antes de decidir darle egreso. TRAUMA CERRADO El trauma cerrado en la mayoría de casos viene acompañado de trauma en múltiples partes del cuerpo lo cual hace dificultoso el diagnostico de lesión intra-abdominal. La prioridad es descartar que el paciente tenga una lesión hemorrágica importante dentro del abdomen. Ayudas diagnosticas: Lavado peritoneal, USG, TAC Lavado peritoneal positivo: Aspiración de 10cc o más de sangre , Salida de aire, material Gástrico, intestinal RGR mayor de 100,000 celulas/mm3 RGB mayor de 500 células /mm3 Presencia de bilis, células vegetales USG : demostración de liquido libre en las correderas paracolicas o en fondo de saco TAC: En el paciente estable es de utilidad para lesiones hepáticas o esplénicas que se le puedan dar manejo Conservador no operatorio.
TRAUMA PÉLVICO En raras ocasiones el trauma pélvico se observa como entidad solitaria, en la mayoría de las ocasiones el trauma pélvico forma parte del politraumatizado o conjuntamente con trauma abdominal. Lo que provoca la mayor morbi-mortalidad son las fracturas pélvicas severas con la consecuente hemorragia hacia el espacio retroperitoneal. Estructuras lesionados en trauma pélvico
Vejiga, uretra posterior, recto, vasos iliacos, estructura ósea pélvica Sangre por el meato urinario, sospechar ruptura de uretra, no colocar sonda foley, realizar uretrocistograma retrogrado para identificar lesión en uretra o en vejiga. Sangrado rectal o sangre al tacto rectal, confirmar lesión con proctosigmoidoscopio. Hematomas en áreas inguinales, ausencia de pulsos dístales sospechar lesión vascular iliaca o femoral Los estudios radiológicos determinaran la severidad del daño a las estructuras óseas. USG ayuda a identificar sangrado de origen abdominal TAC abdominal-pélvica identificación de hematoma retroperitoneal y lesión de estructuras sólidas intraabdominales Paciente con signos vitales estables con USG positivo para liquido abdominal-pélvico libre: Realizar TAC si no hay evidencia de lesión intraabdominal considerar fijación externa por ortopedia y angiografía /embolizacion si hay un gran hematoma retroperitoneal. Paciente inestable con USG positivo o Lavado peritoneal positivo: Exploración Abdominal tratar las lesiones intra-abdominales, no explorar hematoma retroperitoneal si es causado únicamente por trauma óseo, considerar embolizacion angiografica y fijación externa por ortopedia. ZONAS DEL RETROPERITONEO Zona 1 Área central por delante y lateral a la columna vertebral. Aorta, Cava, Páncreas, segunda porción del duodeno. Zona 2 Área lateral. Riñones, vena y arteria renal, uréteres Zona 3 Área inferior Pélvica iliaca. Estructuras óseas, vena y arteria iliaca
TRAUMA VASCULAR PERIFERICO Toda herida que atraviese el trayecto vascular periférico debe considerarse sospechosa de lesión vascular. Signos DUROS Hemorragia pulsátil Hematoma que se expande Thrill palpable o audible Signos de isquemia ( palidez, dolor, ausencia de pulsos, parestesia) Signos BLANDOS Déficit neurológico periférico Pulsos palpables pero disminuidos Fractura femoral o humeral Herida penetrante en trayecto vascular Luxación cadera, codo, rodilla METODOS DIAGNOSTICOS: Doopler ( índice de presión arterial: presión sistólica de la extremidad lesionada entre la presión sistólica de un brazo sano), Duplex, angiografía MANEJO Paciente con signos absolutos de lesión vascular periférica: Paciente con OBSERVAR
signos
relativos de lesión
vascular :
EXPLORACIÓN VASCULAR INMEDIATA Índice de presión arterial mayor de 0.9
Paciente con signos relativos con un índice menor de 0.9:
ARTERIOGRAMA
Tener una herida penetrante cercana a trayecto sin signos clínicos de lesión no es indicación de Arteriograma.
INDICACIONES DE FASCIOTOMIA Reparación vascular después de 6 horas de ocurrida la lesión Lesión conjunta de arteria y vena Trauma contuso severo de tejidos blandos Ligadura de vena poplítea o de vena femoral Edema severo de la pantorrilla en el trans-operatorio Presión intracompartamental mayor de 30 mm Hg Si existen signos de síndrome compartamental la fasciotomia debe de realizarse antes de la exploración vascular. Lesión Vascular asociada a lesión ortopédica : Colocar un Puente intraluminal mientras realizan la estabilización de la fractura para después realizar la reparación vascular.
PROBLEMAS EN PISOS Estando de turno en pisos se va a enfrentar a una serie de problemas, desde cosas triviales como una venoclisis que no funciona hasta un paciente con PCR. Recuerde que siempre es mejor contar con la asistencia de un residente en el manejo de los casos complicados. EL PACIENTE CON HIPOTENSION Si hay hipotensión podríamos investigarla pensando en cuales son las probables causas: Arritmia cardiaca, problemas de Pre-carga, Post-carga, o contractibilidad? En el paciente inestable: 1. 2. 3.
Llame al residente a cargo inmediatamente Inicie el esquema de resucitación Vía aérea, Ventilación, Circulación. Realice EKG, Rx Tórax, Iniciar oxigeno al 100%, establecer una buena línea intravenosa, tomar sangre para muestras de electrolitos, glucosa, recuento de blancos. Iniciar con cristaloides bolus de 250 cc en un minuto. Evaluar respuesta.
Hay evidencia de que el/la paciente este sangrando en este momento? Revise el expediente medico y la lista de medicamentos. Esta usando medicamentos hipotensivos; nitritos, medicamentos para la presión alta? Descartar cuadro de hipoglicemia (D/A 50) Efecto narcótico (considere usar naloxone 2 mg) Arritmia (esta el paciente infartado?) considere problemas de ritmo y frecuencia, bloqueos o taquiarritmias, frecuencias menor de 60 o mayor 130 causan problemas de hipotensión. Bradicardias tener en mente uso de Atropina, isoproterenol, colocarle un marcapaso. Pre-carga : Paciente hipovolemico por sangrado o deshidratación, Evalúe perdidas sanguíneas, reposición de líquidos adecuada pre, trans y post-operatorias, excreta urinaria. Típicamente el paciente estará P/A baja, frecuencia cardiaca alta, PVC baja, Excreta urinaria disminuida. . Manejo de Líquidos por regla de Weill, uso de bolus de cristaloides, reposición de sangre. Considerar uso de Presión en Cuña sí paciente con problema cardiaco concomitante. Post-carga: Considere en pacientes con trauma medular , o bajo efecto de medicamentos que afectan la postcarga; Para el diagnostico es necesario tener la presión en cuña. Contractibilidad esta el paciente infartado? o acidotico?
PACIENTE CON FALLO CARDIACO CONGESTIVO
Clínicamente: venas yugulares congestionadas en el paciente sentado, taquipnea, alteración del ritmo y frecuencia cardiaca, estertores congestivos, galope a la auscultación. P/A baja, alteración del ritmo y frecuencia del pulso, PVC alta, excreta urinaria disminuida. Realizar: EKG, Rx Tórax, gases arteriales El fallo cardiaco congestivo es una manifestación de una enfermedad subyacente o de iatrogenesis imperfecta: 1. Infarto agudo del miocardio 2. Alteración del ritmo o frecuencia cardiaca 3. Pensar en embolia pulmonar 4. Aumento del volumen circulante ( revisar balance de líquidos) 5. Insuficiencia Renal Crónica o Aguda 6. Sepsis. Manejo: Tratar la causa básica; Corregir arritmia, disminuir la sobrecarga de líquidos, omitir los medicamentos beta-bloqueadores, o bloqueadores de los canales de calcio, Iniciar diálisis en pacientes con insuficiencia renal 1. Oxigeno al 100% 2. Furosemida o Bumetanide 3. Parche de nitro 4. Si refractaria a Furosemida, iniciar Clorotiazida o Metolazona 5. Trasladar a Unidad de Cuidado Critico, idealmente debe de ser manejado con presión en cuña 6. Dobutamina 10ug/Kg/minuto con dosis de Dopamina con efecto renal 2 ug/Kg/minuto
PACIENTE CON HIPERTENSION En la mayoría de los casos se trata de pacientes ya hipertensos que han suspendido sus medicamentos. Siempre busque y trate la causa subyacente, por ejemplo Dolor, agitación, hipoxia. Para evitar complicaciones debe de tratar de tener la presión diastólica a 100 mmhg en menos de una hora. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Oxigeno al 100% Iniciar Nifedipina 10 mg PO, actuara en el lapso de 5 minutos, estar atentos a taquicardia de rebote Si no hay efecto considerar Clonidina 0.2 mg PO, repetir cada hora en 0.1 mg Si no hay efecto Nitroglicerina tópica Si no hay efecto Nitroglicerina IV efecto venoso 30 ug/min, efecto arterial mas de 150 ug/min Si no hay efecto Nitropusiato 0.5 a 30 ug/minuto
PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA Cuando sea llamado a evaluar un paciente con dificultad respiratoria investigue las enfermedades de base y antecedentes cardiopulmonares rápidamente. Probables causas: Embolia pulmonar, IAM y Fallo congestivo, aspiración, broncoespasmo, hipervolemia y edema pulmonar, insuficiencia renal aguda y fallo cardiaco congestivo, Neumotórax, Enfermedad pulmonar crónica complicada, cuadro alérgico. Investigue: Historia Pulmonar, Historia problemas cardiacos, medicamentos actuales, tiene asociación con Dolor precordial o dolor pleurítico. Examen físico: Revise rápidamente signos vitales, frecuencia respiratoria, estado general, capacidad para hablar, diaforético, congestión de yugulares, estridores, sibilancias, simetría de entrada de Aire, ausencia de murmullo vesicular, ritmo cardiaco, galope, pulso paradójico, Cianosis. Manejo inicial: Colocar 0xigeno al 100% en mascarilla facial Realizar de Urgencia EKG, Rx Tórax, gases arteriales Considere la necesidad de INTUBACIÓN pida todo el equipo con anticipación Pida ayuda del residente de turno Tratar según causa básica.
PACIENTE CON DIARREA
Es importante recordar que diarrea en un paciente hospitalizado puede ser debida a efectos colaterales de la terapia antimicrobiana. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Evaluar el estado de hidratación del paciente Si hay deshidratación iniciar solución salina Investigar causa, antibióticos, cambio de Formula, pacientes ancianos descartar impactacion, Si asociado a dolor abdominal investigar como abdomen agudo Examen heces, Coprocultivo,Proctosigmoidoscopia Si probablemente asociado a tratamiento antibiótico y posible colitis por C.difficile , cambiar antibióticos iniciar Vancomicina 125-250 mg PO cada 6 horas O Metronidazol 250-500 mg cada 6 horas Antidiarreicos si no es causa infecciosa: Kaopectate 2 cucharadas por evacuación hasta un máximo de 7/dia Lomotil 1 mg PO por evacuación hasta un máximo de 8/dia Imodium 1 mg PO por evacuación, máximo 8/dia
PACIENTE CON HIPOGLICEMIA Hipoglicemia es siempre una complicación del tratamiento con hipoglicemiantes o Insulina. En la mayoría de las veces el/la paciente no ingirió sus alimentos o pueda ser secundario a sobredosis; un aumento en la actividad física también pueda ser el causante. Clásicamente se manifiesta como: taquicardia, confusión, lipotimia diaforesis, tremor, alteración de la conciencia hasta poder llegar a coma Si es posible realice una medición de glucometer/ si el estado es critico inicie tratamiento y no pierda el tiempo en muestras de sangre Inicie 25 cc en bolus de D/A 50% Continué una infusión de D/A 5% Si es imposible obtener una adecuada línea intravenosa utilice Glucagon Subcutáneo 1mg. Esto puede causarle vómitos a su paciente, prevenga la aspiración.
PACIENTE CON FIEBRE POSTOPERATORIA Un buen examen físico y el antecedente quirúrgico lo orientaran a la causa de la fiebre 1 2 3 4 5
dia dia dia dia dia
post-op post-op post-op post-op post-op
Problemas pulmonares Infección urinaria Catéteres intravenosos Herida operatoria Abscesos, colecciones intra-abdominales
Sin importar el dia post-operatorio es bueno considerar siempre todas las fuentes probables de infección tales como: Catéteres intravenosos, Sellos de heparina, sonda Foley, Embolia pulmonar, Válvulas cardiacas, Infección urinaria, Infección de herida operatoria y por ultimo fiebre debido a medicamentos.
Si no se encuentra la causa obvia de fiebre hacer: 2
Hemocultivos Orina, urocultivo Rx tórax Cultivar puntas de catéteres Cultivar cualquier secreción
SIEMPRE GRAM Y CULTIVO ANTES DE INICIAR ANTIBIOTICOS
MATERIAL DE SUTURA Materiales absorbibles Fuerza tensil Absorción Catgut simple meses Catgut crómico meses Poliglactina meses PDS meses Seda trenzada años
0% a los 10 días 0% a los 30 días 65% a los 15 días
2 3 2
85% a los 21 días 0% al año
7 2
No absorbibles Nylon Acero Algodón Poliéster trenzado ( Mersilene) Prolene Poliéster trenzado ( Ethibond)
disminuye 15% por año Indefinida 50% a los seis meses Indefinida Indefinida Indefinida
CUANDO RETIRAR LAS SUTURAS DE PIEL Cara y cuello
48 horas
Áreas de mucha tensión ( Espalda, Planta del pie, zonas de extensión) 15 días La gran mayoría de incisiones Puntos de Contención
7-10 día 21 días
PROBLEMAS DIGESTIVOS
APENDICITIS AGUDA
Epidemiología : mas frecuente en hombres que mujeres en una relación 3:2. Afecta principalmente los grupos poblacionales jóvenes. Etiología: Obstrucción intraluminal secundario a: Hiperplasia folicular submucosa linfoidea 60%, estasis fecal y fecalito 35%, Parásitos, semillas 4%, tumores 1%. Diagnostico: El diagnostico es realizado básicamente en la presentación y evolución clínica del dolor abdominal, los métodos diagnósticos son únicamente complementarios. Sintomatología: clásicamente el dolor inicia progresivamente del epigastrio o área periumbilical hacia la fosa iliaca derecha, después del inicio del dolor se pueden presentar nausea y vómitos, 10% presentan diarrea..
Examen físico: Dolor en la fosa iliaca derecha a la palpación, Signo de rebote positivo en la fosa iliaca derecha (signo de Mc burney), Dolor al comprimir con el puño el flanco izquierdo (signo de Rovsing), dolor en el área hipogástrica a la rotación pasiva con la pierna derecha flexionada con el paciente en posición supina (Signo de Obturador), Dolor en la fosa iliaca derecha a la extensión de la pierna derecha con el paciente en decúbito lateral izquierdo(Signo de Psoasiliaco), Dolor en la fosa iliaca derecha al paciente toser (signo de Dunphy), Dolor en FID al percutir los talones del paciente (signo de Drop Heel). Laboratorios y exámenes complementarios : Nuevamente hay que recalcar que el diagnostico es Clínico según la sintomatología y evolución del paciente los exámenes son solamente complementarios o para descartar otras patologías. La Hematologia puede presentar una ligera leucocitosis o estar normal, a la asociación de una leucocitosis con velocidad de sedimentación normal se le conoce como fenómeno de Rosenthal. Rx de abdomen y tórax sentado, en el 3% de las apendicitis perforadas puede verse neumoperitoneo. Los signos clásicos en abdomen son el borramiento del Psoas y la grasa preperitoneal, ligera escoliosis. El USG es de utilidad para evaluar otras enfermedades pélvicas, o liquido libre, diferenciación de Plastrón y Absceso apendicular. Clasificación: Según el momento del diagnostico; Edematosa, Supurativa, Gangrenosa, Perforada. Plastrón apendicular, Absceso apendicular Tratamiento : La apendicetomía es la única opción. Existe controversia en relación al abordaje abierto o laparoscopico; es punto de vista del autor que en pacientes obesos se benefician de la laparoscopia ya que les permite incisiones mucho mas pequeñas. En el paciente delgado donde el abordaje abierto permite incisiones no muy grandes la recuperación es rápida. En los casos de duda diagnostica la laparoscopia juega un rol diagnostico y terapéutico a la vez. Antibióticos Profilácticos en fase Edematosa y Supurativa Cobertura para gram negativos y anaerobios Antibióticos terapéuticos en fase gangrenosa, perforada y absceso apendicular Plastrón apendicular esperar 4-6 semanas para realizar la apendicetomía Absceso apendicular drenar el absceso esperar 4-6 semanas para realizar la apendicetomía. LITIASIS EN VESÍCULA Y VIA BILIAR LITIASIS VESICULAR Historia clásica de dolor postprandial en cuadrante superior derecho y epigastrio irradiado hacia la espalda y al hombro derecho, puede tener asociado nausea y vómitos.
Diagnostico : Ultrasonido es el método de elección para el diagnostico de Litiasis vesicular . Debe evaluarse siempre las pruebas hepáticas y determinar si existe obstrucción de la via biliar. Tratamiento:
Colecistectomia
laparoscopica electiva es el procedimiento de elección hoy en día
COLECISTITIS AGUDA Causada por una obstrucción en el bacinete de la vesícula por un calculo enclavado, evolucionando a Hidrocolecisto o Piocolecisto (mas del 50% tienen bilis infectada). Historia clásica de dolor en Hipocondrio derecho. Dolor constante por debajo del reborde costal, Signo de Murphy positivo (dolor exacerbado a la palpación del HD en el momento de la inspiración provocando que el/la paciente detenga la respiración y le cause dolor) Diagnostico : El ultrasonido es el método de elección, determina la presencia de litiasis, hidrocolecisto, y grosor de las paredes vesiculares. La centellografia de excreción hepática (disida) tiene una alta sensibilidad en colecistitis aguda.
Tratamiento : Colecistectomia debe de ser realizada en las primeras 72 horas de iniciado el cuadro de colecistis, Cobertura antimicrobiana debe darse para gram negativos y anaerobios
COLECISTITIS SUBAGUDA Esta entidad es la evolución natural de un cuadro de Colecistitis aguda después de 72 horas de iniciado el cuadro. Los tejidos alrededor de la vesícula biliar se edematizan y el epiplón e intestino se plastrona al área vesicular.
Diagnostico: se realiza en base al tiempo de evolución del cuadro agudo, El ultrasonido puede dar una idea de la situación al demostrar ya paredes vesiculares gruesas y edema perivesicular. La velocidad de sedimentación no es un buen parámetro para determinar el diagnostico de esta entidad Tratamiento: Si el/la paciente consulta en esta fase debe de darse tratamiento medico; succión nasogastrica, soluciones IV, NPOHNO, cobertura antimicrobiana , analgesia y diferir la cirugía 4 a 6 semanas después Si la paciente a pesar del tratamiento continua con dolor o deteriorándose se recomienda realizar drenaje del pio/hidrocolecisto, sacar los cálculos y una colecistostomia. La colecistectomia en esta fase de difícil identificación anatómica de las estructuras biliares con lleva un riesgo más grande de lesión de la vía biliar
LITIASIS EN EL COLEDOCO 4 al 10 % de los pacientes con litiasis vesicular tendrán asociado cálculos en la vía biliar. El ultrasonido tiene una baja sensibilidad para diagnostico de litiasis en la vía biliar Las pruebas de laboratorio pueden ser sugestivas si la fosfatasa alcalina se encuentra elevada Si existe una alta sospecha de litiasis en vía biliar por sintomatología (antecedentes de ictericia), hallazgos en USG, y Fosfatasa alcalina elevada es preferible realizar una Colangiografia endoscopica retrograda para una evaluación de la vía biliar y papilotomia con extracción de los cálculos. Posteriormente realizar la colecistectomia. Si no existe la evidencia preoperatoria pero en el momento de la colecistectomia existen datos indirectos de obstrucción de la vía biliar tales como: Diámetro del colédoco mayor de 1 cm, micro litiasis vesicular con un conducto cistico dilatado, antecedentes de ictericia o pancreatitis , calculo único facetado ; es mejor realizar una colangiografia transoperatoria para evaluar adecuadamente la patencia de la vía biliar. Indicaciones de Exploración de la vía biliar: Palpación de cálculos en el colédoco Colangiografia transoperatoria positiva Colangitis. El tubo de drenaje de Kerr deberá de ser dejado aproximadamente dos semanas, se realizara una colangiografía por el tubo antes de retirarlo para estar seguros que la vía biliar esta patente y no existan cálculos residuales.
COLANGITIS Infección de la bilis secundaria a obstrucción, la cual puede ser causada por Cálculos, estenosis benigna o maligna, parásitos. Clásica presentación con la tríada de Charcot, dolor en HD, Fiebre e ictericia, si progresa a shock séptico se cumple la pentada de Reynols, Hipotensión mas alteración del estado de conciencia. Tratamiento debe de realizarse lo antes posible con cobertura antibiótica para gram negativos y anaerobios y drenaje de la vía biliar. QUISTE DEL COLEDOCO
Tipo Tipo Tipo Tipo
I II III IV 1.
Dilatación fusiforme Divertículo del colédoco Coledococele intraduodenal Lesión quistica intra hepática. Enfermedad de Caroli .
CLASIFICACION DE ESTENOSIS DE LA VIA
BILIAR DE BISMUTH
Tipo I Lesión con mas de dos centímetros por debajo de la confluencia de los hepáticos Tipo II Lesión con menos de dos centímetros por debajo de los hepáticos Tipo III Lesión en la confluencia de los hepáticos pero respetando el techo de la confluencia Tipo IV Lesión con destrucción del techo de la confluencia, los hepáticos están separados Tipo V Lesión tipo I, II, o III, asociado a estenosis del hepático derecho SÍNDROME DE MIRIZZI TIPO I
Compresión y obstrucción de la vía biliar por un calculo en el bacinete
Solamente compresión de la vía biliar
TIPO II fístula colecistocoledociana menor de 2/3 del cond. biliar. TIPO III
fístula colecistocoledociana. mayor de 2/3 del cond. biliar.
TIPO IV fístula colecistocoledociana que involucra toda l del cond. biliar.
a
circunferencia
PANCREATITIS Etiología: alcoholismo y cálculos biliares son la causa mas frecuente de pancreatitis Sintomatología: Dolor en epigastrio y periumilical irradiado hacia la espalda en banda Diagnostico: Amilasa serica elevada, tiene una sensibilidad del 95%, Lipasa elevada también es de utilidad en el diagnostico y permanece elevada mas tiempo. USG de utilidad para determinar si existen cálculos en la vesícula biliar y determinar si la pancreatitis es causada por litiasis biliar. También ayuda a determinar el edema pancreático, presencia de colecciones y abscesos. TAC pancreática de gran utilidad para seguimiento y clasificación de la severidad de la enfermedad. Clasificación: Existen dos clasificaciones para determinar la severidad de la enfermedad. La clasificación de Ranson y la Tomografica de Balthasar-Ranson
Pancreatitis alcohólica Criterios de Ranson al ingreso: edad mayor de 55ª Leucocitos mayor de 16,000 Glicemia mayor de 200 mg DHL mayor de 350 U TGO mayor de 250 Criterios de Ranson a las 48 horas: Calcio menor de 8 mg PO2 menor de 60 mmHg Déficit de base mayor de 4 Aumento del BUN mayor de 5 mg Disminución del hematocrito mayor de 10%
Secuestro de líquidos mayor de 6 litros.
RANSON Pancreatitis Biliar Al ingreso: Mayor de 70 años leucocitosis mayor de 18,000 glicemia mayor de 220 DHL mayor de 400, TGO mayor de 250 A las 48 horas: HT menos del 10% BUN mayor de 2 mg calcio menor de 8 mg déficit de base mayor de 5, secuestros de líquidos mayor de 4 L Mas de tres parámetros de Ranson se trata de una Pancreatitis severa. Criterios tomograficos de Balthasar-Ranson Necrosis: No hay 0 menos del 30% 2 entre el 30 y 50% 4 mas del 50% 6 Hallazgos: Páncreas normal 0 edema pequeñas colecciones 1 inflamación peri pancreática 2 Colección única bien definida 3 dos o más colecciones mal definidas, gas 4 De 0 a 3 puntos morbilidad y mortalidad de 0% De 4 a 6 puntos morbilidad del 4%, mortalidad del 0% De 7 a 10 morbilidad del 90%, mortalidad 20% Tratamiento: Debe de realizarse en una unidad de cuidado critico, si hay signos de necrosis pancreática lesta indicado el tratamiento antibiótico (Cipro-Metronidazol, Imipenen, sulbactam-ampicilina), Soporte metabólico y nutricional temprano, si se determina formación de absceso debe de drenarse en forma percutanea. Si la pancreatitis es de origen biliar y existe la sospecha bioquímica y Ultrasonografica de un calculo enclavado en el colédoco debe de realizarse una papilotomia endoscopica en los pacientes con menos de tres criterios de Ranson. Este procedimiento en una pancreatitis severa aumenta la morbi-mortalidad, es mejor diferirlo al estar el paciente en mejores condiciones generales.
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL Superior: origen en una estructura por arriba del Angulo de treitz Inferior: por debajo del ángulo de treitz Hematemesis: vomito de sangre Melena: defecación de color negro por descomposición de la sangre en el intestino Hematoquezia: sangre brillante en las heces Causas: Enfermedad péptica complicada y Varices esofágicas constituyen la principal causa de sangrado gastrointestinal superior. Enfermedad diverticular, angiodisplasia, cáncer, pólipos son causas frecuentes de sangrado inferior. Manejo : Iniciar resucitación del choque hipovolemico Sonda Nasogastrica
Realizar lo antes posible endoscopia superior o inferior según el caso. Su uso es diagnostico y puede ser terapéutico (escleroterapia de varices ,electrocoagular pequeñas hemorragias). Si la endoscopia no da información adecuada hay que realizar una angiografía Pacientes con varices esofágicas que no es posible realizar escleroterapia o ligadura endoscopica considerar el uso de la sonda de dos balones. Enfermedad péptica complicada tratar con antiácido cada hora y monitoreo del ph gástrico Ranitidina no es tan efectiva en detener la hemorragia aguda pero evita el desarrollo de gastritis Secundaria. Es posible usar la angiografía selectiva para uso de vasopresina y embolizacion. Considerar cirugía si el tratamiento medico ha sido infructuoso Indicaciones de Cirugía: Hemorragia masiva ( mas de un litro de sangre ) Si más de 4 unidades han sido necesarias para resucitarlo del shock hipovolemico Sangrado que recurre en la misma hospitalización Pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria o cerebrovascular y mayores de 60 años Ulcera gástrica gigante Ulcera duodenal posterior con erosión de la arteria gastroduodenal Dificultad para obtener sangre Rechazo a recibir transfusiones de sangre Sangrado que continua a pesar del tratamiento medico
CANCER DEL TRACTO DIGESTIVO
CANCER DE ESÓFAGO Epidemiología : Mas frecuente en hombres que mujeres. Mayor incidencia en China, Irán, Transkei(SurÁfrica), Chile. Frecuencia mayor a partir de la sexta década de la vida. Factores predisponentes : Dietas monocereales, tabaco, alcohol, exposición a radiación, asbestos, metales pesados; esófago de Barrett, Acalasia, divertículo epifrenico y cricofaringeo; quemaduras por lejia, sindrome de Paterson - kelly( Plummer-Vinson), tilosis. Localización y Patología : En el tercio superior y medio el carcinoma Escamoso es el mas frecuente, en tercio inferior Adenocarcinoma. Sintomatología : En fase temprana no existen síntomas específicos, cualquier paciente en la edad y grupo de riesgo que presente sintomatología péptica debe despertar la sospecha de esta neoplasia. En fase mas avanzadas la DISFAGIA es la principal manifestación siendo de inicio a sólidos y evolucionando a líquidos. Diagnostico: La Endoscopia es la única forma de hacer el diagnostico temprano, La Esofagografia con Bario da información del grado y nivel de obstrucción de la luz esofágica. En zonas endémicas la utilización de citología realizada por balón trans-esofágico a obtenido buenos resultados. Estudios que son necesarios para determinar el grado de invasión del tumor en la pared esofágica son la TAC, Broncoscopia, USG endoscopico; y USG Hepático para descartar metástasis hepáticas.
Estatificación : Clasificación en base a TNM: Tumor primario: Tis Carcinoma in situ T1 Invasión a lamina propia o submucosa T2 Invasión a muscularis propia T3 Invasión a adventicia T4 Invasión extraesofagica Invasión linfática: Nx Afección no puede ser determinada
N0 Ganglios negativos N1 Ganglios regionales positivos
Invasión a distancia: En esófago distal: M0 No metástasis M1a Metástasis a ganglios del tronco celiaco M1b a distancia En esófago superior toráxico: M1a Ganglios cervicales positivos M1b a distancia En esófago toráxico medio M1a no aplicable M1b a distancia ESTADIOS 0 TisN0M0 I
T1N0M0
IIA
T2N0M0 T3N0M0
IIB
T1N1M0 T2N1MO
III
T3N1M0 T4N0 o N1M0
IV IVa IVb
M1 M1a M1b
El drenaje linfático del esófago se divide en 13 grupos ganglionares designados así: 100 cervicales laterales 101 paraesofagicos cervicales 102 cervicales profundos 103 retrofaringeos 104 supraclaviculares 105 paraesofagicos tórax superior 106 paratraqueales toráxicos 107 de la bifurcación 108 paraesofagicos mesiales 109 hilio pulmonar 110 paraesofagicos inferiores 111 nódulos supradiafragmaticos 112 mediastinales posteriores DIVISIÓN ONCOLÓGICA DEL ESOFAGO CERVICAL : Unión faringoesofagica (borde inferior del cartílago cricoides) al botón supraesternal SUPERIOR TORÁXICO: botón supraesternal a la bifurcación de la traquea MEDIO TORÁXICO: de la bifurcación a un punto intermedio a la unión gastroesofagica
INFERIOR TORÁXICO: Desde el punto medio hasta la unión gastroesofagica TRATAMIENTO : Depende del nivel del carcinoma; en el tercio cervical la RADIOTERAPIA da una buena paliación y un buen control del carcinoma escamoso. En el tercio medio y distal son mejor abordados por tratamiento quirúrgico en el cual se realiza la ESOFAGECTOMIA y substitución por estomago o colon. Algunos casos seleccionados de tumores en estadio III, se beneficiaran de recibir quimio-radioterapia preoperatoria para poder convertirlos en resecables. En algunos pacientes solo se podrá ferulizar el esófago o colocar sondas para alimentación tipo yeyunostomia o gastrostomia. PRONOSTICO: Depende del estadio TNM, se estima una sobrevida del 40 al 20 % a cinco años en estadios I Y II.
CANCER GÁSTRICO EPIDEMIOLOGIA: Carcinoma del tracto digestivo más frecuente en Guatemala. Alta incidencia en Islandia, Japón, Korea, Rusia, China, Chile, Costa Rica, Colombia. La edad más frecuente es después de los 50 años, pero a partir de los 35 años se presentan algunos casos. FACTORES PREDISPONENTES : Gastritis crónica atrófica, metaplasia intestinal, Helicobacter pylori, pólipos adenomatosos, gastrectomía parcial, enfermedad de Menetrier, reflujo biliar. LOCALIZACIÓN E HISTOLOGIA : La mayoría de casos se localizan en la región antral. El adenocarcinoma es el tipo mas frecuente. La clasificación mas utilizada es la de LAUREN que lo divide en INTESTINAL ( bien diferenciado) DIFUSO( indiferenciado). SINTOMATOLOGÍA: Cualquier sintomatología péptica en el grupo etario de riesgo debe de considerarse sospechosa de cáncer gástrico ya que no existen síntomas y signos específicos en fase temprana. En fase avanzada se puede encontrar los signos clásicos de masa epigástrica, ganglio de Virchow, signo de Blumer, nódulo umbilical, ascitis, tumor de Krukenberg, ganglio de Irish. DIAGNOSTICO: La endoscopia y biopsia es la piedra angular del diagnostico temprano; la SGD da información en los casos de tumores avanzados que ocasionan distorsión de la cámara gástrica. Para estatificación preoperatoria y determinación de resecabilidad es necesario realizar USG hepático, TAC y en los lugares donde esta disponible USG Endoscopio. ESTADIFICACION : En base a TNM T-- Tumor primario T1 T2 T3 T4
Limitado a mucosa o submucosa Invade muscularis mucosae o subserosa Penetra serosa Invasión a estructuras vecinas
Nota: invasión a los ligamentos gastrocolico, gastrohepatico, epiplón mayor y menor es considerado T2.Perforación visceral es considerado T3.
N-- Ganglios regionales NO N1 N2 N3
no-invasión Invasión de 1 a 6 ganglios Invasión entre 7 a 15 ganglios Mas de 15 ganglios positivos
Nota: el examen histológico debe de tener 15 o más ganglios M-- Metástasis MO no metástasis M1 Invasión a distancia (citologia
peritoneal positiva también) ESTADIOS Sobrevida a 5 años IA IB II
IIIA
IIIB
IV
T1N0M0 T1N1MO T2NOM0 T1N2M0 T2N1M0 T3NOMO T2N2MO T3N1MO T4N0M0 T3N2M0 T4N1MO T4N2M0 M1
88% 80% 55%
30%
9%
El drenaje linfático del estomago es dividido en cuatro grupos designados así: N1/ grupo perigastrico N2/ grupo de la irrigación arterial gástrica N3/ grupo mesentérico N4/ grupo para-aórtico Grupo N1: 1. pericardial derecho 2. pericardial izquierdo 3. curvatura menor 4. curvatura mayor 5. suprapilorico 6. infrapilorico Grupo N2 7. Arteria gástrica izquierda 8. a hepática común 9. Tronco celiaco 10. hilio esplénico 11. a. Esplénica Grupo N3 12. ligamento colecistoduodenal 13. retropancreatico 14. arteria mesentérica Grupo N4 14. Arteria cólica media 15. Para-aórticos Clasificación histológica de Lauren
Difuso: Pobremente diferenciado Intestinal: bien diferenciado BORMANN CLASIFICACION MACROSCOPICA I II III IV V
POLIPOIDE ULCERADO ULCERADO INFILTRATIVO LINITIS PLASTICA INCLASIFICALE
CLASIFICACION CANCER TEMPRANO I protuyente II Superficial
a. Elevado b. plano c. deprimido III. Excavado TRATAMIENTO: El único método efectivo para ofrecer un buen control y una probable curación en cáncer gástrico es el tratamiento quirúrgico el cual involucra la RESECCION GASTRICA y la LINFADENECTOMIA. La reseccion gástrica depende de la localización del tumor, en los casos dístales se realizara una Gastrectomía subtotal mas reconstrucción ( Billroth II) o Gastrectomía total y reconstrucción en Y de Roux en tumores del fondo o cardias. Los estudios Japoneses han demostrado el beneficio de la Linfadenectomia extendida (D2) rutinaria en cáncer gástrico en mejorar la sobrevida de los pacientes independiente del estadio al momento del diagnostico. En Guatemala el único hospital donde se realiza linfadenectomia extendida rutinariamente es en la Primera Cirugía de Adultos del Departamento de Cirugía del Hospital General San Juan de Dios. La quimioterapia y la radioterapia no han demostrado tener tanta utilidad como en otros canceres; puede utilizarse en casos seleccionados o como parte de protocolos de investigación. PRONOSTICO : La supervivencia a cinco años en estadio I es del 89 % mientras en estadio III es menor del 10%.
CARCINOMA DE LA VESÍCULA BILIAR EPIDEMIOLOGIA: Mayor incidencia en mujeres después de los 50 años aunque puede ocurrir en la tercera década. Alta frecuencia en mujeres latinas y menos frecuente en mujer blanca. FACTORES PREDISPONENTES : 1% de los pacientes con colelitiasis desarrollara carcinoma, de los cuales aquellos cálculos mayor de 2.5 cms están mas asociados; probablemente sea debido a la crónica irritación de la mucosa que cambie a displasia. 20% de incidencia de cáncer en pacientes con vesícula en porcelana. Adenomas mayores de 1.5 cms. PATOLOGÍA Y ESTADIFICACION : Adenocarcinoma esta presente en el 75% de los casos. Estadio Definición I
T1 N0 M0
Limitado a mucosa y muscularis no-invasión ganglios No Metástasis
II
T2 N0 MO
Invadiendo subserosa
III
T3
Invasión al Hígado ( < 2cms) o un órgano adyacente Ganglios positivos
N1 M0 IV
T4 Invasión al Hígado N0 o N1 M1 Metástasis a distancia
SINTOMATOLOGIA: De 20 al 30% son descubiertos incidentalmente al realizar una colecistectomia. La sintomatología es similar a la colelitiasis, cuando se presenta con ictericia el 80 % son irresecables. DIAGNOSTICO : BBSS o FA elevada sugieren obstrucción biliar, elevación de antigenos ACE o CA 19-9 sugieren malignidad. USG es de utilidad en determinar masa, cálculos o dilatación de vías biliares. ERCP o CPT visualizan el estado de la vía biliar. TAC o RM determinan el grado de invasión al hígado y a otros órganos. TRATAMIENTO : En estadio I la colecistectomia simple es una buena opción; en estadios más avanzados debe de realizarse la Colecistectomia radical ampliada. Radioterapia puede aliviar los síntomas obstructivos pero no ha demostrado una mejoría en la sobrevida.
PRONOSTICO : A un año sobrevida del 11 %; a 5 años 4.1%. Cuando el tumor fue descubierto transoperatorio y resecado exitosamente solo el 3 % estarán vivos a los 5 años.
CARCINOMA DE LAS VIAS BILIARES EPIDEMIOLOGIA : Alta incidencia en el sur-este asiático, infrecuente en países desarrollados. Visto con relativa frecuencia en Guatemala principalmente en mujeres después de la cuarta década. FACTORES PREDISPONENTES : Quiste de colédoco. Parasitosis, Clonorquis sinensis, Opisthorchis felinus, O. Viverrini. Enfermedad de Caroli, Colangitis esclerosante, Colitis ulcerativa. Papilomas o adenomas biliares, síndromes de poliposis familiar, enfermedad de Gardner están asociados a colangicarcinoma ampular. PATOLOGIA : Adenocarcinoma con diferenciación ductal, se conocen tres tipos principales morfológicos; Nodular, difuso, papilar. SINTOMATOLOGIA : Inicialmente datos vagos como fiebre, malestar general, anorexia. La mayoría de pacientes se presentan con un cuadro de ictericia obstructiva. DIAGNOSTICO : Fosfatasa alcalina elevada, bilirrubina directa alta, elevación moderada de las transaminasas. CA 19-9 se encuentra elevada en la mayoría de carcinomas del tracto digestivo. USG delimita la dilatación de vías biliares, asociación con cálculos. TAC y RM ayuda a determinar la posibilidad de resecabilidad. COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA determina el lugar y grado de obstrucción, el ERCP es de utilidad principalmente en tumores dístales. TRATAMIENTO la reseccion del área tumoral y la derivación biliodigestiva con una hepático-yeyunostomia es el tratamiento de elección ,lamentablemente la mayoría de pacientes no son candidatos para el tratamiento quirúrgico .Criterios de irresecabilidad son 1. invasión vascular 2.diseminación biliar intra hepática extensa 3. metástasis hepática, 4. siembras peritoneales. Los casos irresecables son candidatos para ferulizacion percutanea o endoscopica la cual ofrece una aceptable paliación. La radioterapia y quimioterapia ofrece poca mejoría en los casos no resecados. PRONOSTICO : Colangiocarcinomas no tratados sobreviven en promedio de 2 a 3 meses. En los casos tratados con reseccion exitosa la sobrevida es menor del 10% a 5 años.
CANCER HEPÁTICO
EPIDEMIOLOGIA: De mayor incidencia en África y Asia; en esos lugares la edad de aparición se encuentra entre los 20 y 40 años. En el mundo occidental su incidencia es baja y se presenta después de la quinta década de vida. Mas frecuente en hombres. FACTORES PREDISPONENTES : Infecciones previas de hepatitis B, Hepatitis C, Cirrosis alcohólica, Aflatoxina B1, esteroides anabólicos, Estrógenos?,Andrógenos, micotoxinas, intoxicación crónica con hierro, arsénico, cloruro de vinilo. Tirosinemia, hemocromatosis, deficiencia de alfa-1-antitripsina. PATOLOGÍA : Depende de la morfología, dividiéndose así en: Masivo, Nodular, Difuso, Minuto, Fibrolamelar. SINTOMATOLOGÍA : No existen síntomas específicos en fases agudas, la mayoría son molestias inespecíficas. En etapas más avanzadas puede encontrarse una masa abdominal. El 4 al 5 % de los casos se presentan como síndromes paraneoplasicos; hipoglicemia, hipocolesterolemia, policitemia. DIAGNOSTICO : Pruebas hepáticas completas, medición de antigeno CA 19-9 y Alfa Feto Proteína ( AFP); niveles de AFP arriba de 400 ng/ml son sugestivos de carcinoma hepatocelular. Imágenes diagnosticas como el USG y la TAC ayudan el tamaño tumoral sin embargo la Angiografía por Resonancia magnética y la portografia por TAC delimitan el grado de resecabilidad preoperatorio. El diagnostico histológico puede ser obtenido por biopsia percutanea, laparoscopia o laparotomía.
ESTADIFICACION : Existe la clasificación en TNM, sin embargo la mas utilizada es la de OKUDA, la cual evalúa el tamaño del tumor y tres variables ( albúmina, ascitis, bilirrubinas teniendo una excelente correlación en pronosticar la evolución del paciente. Tamaño Ascitis Albúmina bilirrubina >50% <50% <3 >3 >3 <3 Estadio + + + + I II 1 o 2 + III 3 o 4 +
-
TRATAMIENTO : En casos seleccionados se puede ofrecer tratamiento quirúrgico siendo Lobectomía derecha o izquierda. Otras medidas no quirúrgicas son inyección de etanol, crioablacion, embolizacion, quimioterapia, radiación PRONOSTICO : En base a la clasificación de Okuda los estadios I Y II se espera que si reciben tratamiento quirúrgico una sobrevida del 40% a los 42 meses; sin recibir tratamiento solamente un 5% están vivos en el mismo periodo de tiempo.El pronostico es peor en cirróticos y en niños.
CANCER PANCREATICO EPIDEMIOLOGIA : Su mayor incidencia es en países industrializados, sin embargo los Maoríes en Nueva Zelandia y los Afro-americanos en el condado Alameda en California tienen la más alta incidencia ( 12 a 16 en 100,000 ), la mayoría de los casos son pacientes arriba de 60 años, con predominio en hombres que en mujeres. FACTORES PREDISPONENTES : Dietas altas en carne, grasa, azucares simples. Existe mas incidencia en fumadores, trabajadores expuestos petroquímicos, refinamiento de aceite, coca, gas, benzidine, betanaftilamina, DDT. SINTOMATOLOGIA : Generalmente es un tumor silente con poca sintomatología en sus fases iniciales, pueden presentarse datos inespecíficos como: perdida de peso, hiperglicemia, diabetes de aparecimiento en pacientes ancianos, pancreatitis inexplicable, dolor epigástrico o en la espalda baja. En los casos mas avanzados se presenta Ictericia y masa abdominal. DIAGNOSTICO : USG, TAC Pancreática, ERCP mas biopsia o citología del jugo pancreático, Biopsia dirigida por USG o tomografía. Elevación del antigeno CA 19-9 sugiere presencia de neoplasia pancreatica.Estudios preoperatorios para determinar resecabilidad son la portografia tomografica a evaluar invasión vascular y la tomografía abdominal que evalúa invasión a otros órganos o presencia de metástasis hepáticas. ESTADIFICACION Tis T1 T2 T3
T4 NX NO N1 N1a N2b MX MO M1
Carcinoma in situ Limitado al páncreas, menor de 2 cms. Mayor de 2 cms Tumor que se extiende al duodeno, conducto biliar, tejido peri pancreático ( grasa peripancreatica, mesenterio, epiplón mayor y menor) Invasión a estomago, colon, bazo y estructuras vasculares Invasión a ganglios no ha sido determinada Ganglios negativos Ganglios positivos una sola cadena linfática invasión a mas de una cadena linfática No se ha determinado si hay metástasis No hay metástasis Metástasis a distancia
La evaluación histológica debe tener un mínimo de 10 ganglios TRATAMIENTO: Uno de los puntos más importantes es determinar que tumor es factible de ser resecado quirúrgicamente; los datos que indican no reseccion deberían de obtenerse de la TAC preoperatoria (Ausencia
de enfermedad extrapancreatica, confluencia porto-mesentérica libre, tronco celiaco o arteria mesentérica superior libre tumor). Los casos que inicialmente se consideran irresecables deben recibir QuimioRadioterapia preoperatoria ser re- estadificados con el objetivo de convertirlos en resecables. En los estadios iniciales el tratamiento inicial es quirúrgico el cual consiste en Pancreatoduodenectomia PRONOSTICO : la sobrevida global para el adenocarcinoma ductal pancreático es del 5% a cinco anos después de una reseccion exitosa.
CANCER DE COLON EPIDEMIOLOGIA: Carcinoma de Colon y Recto es la neoplasia del tracto digestivo más frecuente en países desarrollados. Aumento de la incidencia después de los 50 años. FACTORES PREDISPONENTES : Colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, Adenoma velloso, pólipo adenomatoso, pólipo hiperplasico, Poliposis familiar, síndrome de Lynch I, Síndrome de Lynch II, Peutz-Jeghers, poliposis juvenil, Síndrome de Gardner, Síndrome de Turcot. Dieta alta en grasas saturadas, Consumidores de cerveza. SINTOMATOLOGIA : En cáncer del colon derecho la presentación es insidiosa; anemia, perdida de peso, masa indolora en la fosa iliaca derecha. En cáncer del Colon Izquierdo se presentan síntomas debido a la obstrucción o a la ulceración y sangrado del tumor. DIAGNOSTICO : El punto principal en el diagnostico reside en la Endoscopia ( Proctosigmoidoscopia/ Colonoscopia) y Biopsia de la lesión. El USG endorectal es un buen método para estadificación preoperatoria. TAC Abdominal ayuda a evaluar invasión local y descartar metástasis a distancia. El Antígeno Carcinoembrionario ACE debe realizarse para evaluar en el seguimiento a detectar recidivas o metástasis. ESTADIFICACION T1 T2 T3 T4
Invade Invade Invade Invade
submucosa muscularis propia serosa mas allá de la serosa
N1 De 1 a 3 ganglios regionales positivos N2 Mas de 4 ganglios positivos La linfadenectomia debe de tener un mínimo de 12 ganglios disecados. M0 Sin metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia Clasificación de Duke A B C D
Tumor confinado a la pared intestinal Penetra la serosa o la grasa perirectal Ganglios linfáticos positivos Metástasis a distancia
TRATAMIENTO: Lo más importante en el tratamiento reside en la reseccion quirúrgica la cual depende de la localización de la lesión. La quimioterapia es utilizada en pacientes con ganglios positivos. La radioterapia tiene su utilidad en carcinomas del recto. PRONOSTICO : Con metástasis la expectativa de vida a 5 años es del 5%, en estadios tempranos la sobrevida es mayor del 90%.
CÁNCER MAMARIO EPIDEMIOLOGIA: Cáncer mas frecuente en las mujeres en sociedades industrializadas, en Guatemala como en la mayoria de los paises en vias de desarrollo es el segundo en frecuencia por organo femenino.
Extremadamente raro antes de los 30 años, empieza su incidencia después de la tercera década, en mayor numero de casos se reportan después de los 50 años. Un caso en hombres por 100 casos en mujeres. FACTORES PREDISPONENTES : Menarquia antes de los 12 años, primer embarazo después de los 30 años, nuliparidad, menopausia después de los 50ª , antecedentes familiares, mas de 10 años de uso continuo de anticonceptivos hormonales, mas de tres años de uso de terapia de restitución hormonal, mas frecuente en fumadoras y consumidoras de alcohol, mujeres con vida sedentaria, obesas y con dietas con alto contenido de grasas saturadas. SINTOMATOLOGÍA : Nódulo mamario de crecimiento lento irregular e indoloro es la presentación clinica mas frecuente; sin embargo también se puede manifestar como; secreción por pezón, ulceración en el complejo areolar, aumento de la glandula mamaria. Raramente se presenta con dolor mamario. DIAGNOSTICO : El diagnostico ideal debería de realizarse antes de la etapa clínica, para eso es necesario la realización del tamizaje con mamografía en mujeres después de los 30 años de edad. Raramente esta indicado la realización de mamografía en mujeres por debajo de los 30ª . Signos sugestivos de cáncer en una mamografía: Lesión estelar Engrosamiento de la piel mamario irregular Hallazgos clínicos sugestivos de cáncer mamario: Nódulo mamario Secreción sanguinolenta por el pezón Ulceración del pezón Piel de naranja
Presencia de microcalcificaciones amorfas Nódulo
Retracción Aumento mamario
El diagnostico debera de realizarse en la etapa preoperatoria , ya no es justificado utilizar la biopsia por congelación para decisión transoperatoria. Biopsia con aguja fina BAAF: Diagnostico Citologico no histologico. Unicamente de utilidad cuando el diagnostico es positivo para cáncer, la alta incidencia de falsos negativos hace que no se pueda descartar el diagnostico de cáncer solo con un resultado negativo de la biopsia por aspiración. Biopsia con aguja gruesa true-cut: Tiene una alta sensibilidad y especificidad ya que da confirmación histológica. Biopsia escisión: Reseccion completa del área afectada. Biopsia incisión: Con el uso de la BAAF y el True-cut cada dia se usa menos la biopsia incisión, que consiste en la reseccion de un segmento de la masa , generalmente usado cuando el gran tamaño de la lesion hace imposible su escisión completa. ESTADIFICACION : La estadificacion es esencial en el manejo de la paciente con Cáncer mamario, se realiza en base a TNM, en la etapa preoperatoria se necesita conocer : el tamaño de la masa medido en cms en su diámetro mayor ( información clínica o por mamografía) , presencia y movilidad o fijación de ganglios axilares. Buscar adenopatia supraclavicular y cervical. Radiografía de torax, ultrasonido hepático. A menos que la paciente refiera dolor oseo no esta justificado realizar de rutina un Scan Oseo. Si existen síntomas neurológicos hay que realizar tomografía cerebral o resonancia magnética. De lo contrario no son examenes de rutina.
CÁNCER MAMARIO TUMOR TO Sin evidencia de tumor Tis Carcinoma in situ T1 Tumor menor de 2 cms T2 Tumor mayor de 2 cms pero menor de 5 cms. T3 mayor de 5 cms T4 Cualquier tamaño con invasión a la piel o a la pared torácica (pared del torax no incluye pectoral mayor)
N GANGLIOS ( patológica ) NO Ganglios negativos N1 1 a 3 ganglios positivos N2 4 a 9 ganglios positivos N3 10 0 mas ganglios positivos, ganglio supraclavicular METASTASIS MO No metastasis M1 Metastasis a distancia Estadio 0 Estadio I Estadio IIA
Tis T1 T0 T1
N0 N0 N1 N1
M0 M0 M0 M0 T2
Estadio IIB Estadio IIIA
Estadio IIIB Estadio IIIC Estadio IV
T2 T3 T0 T1 T2 T3 T4 T T
N0 N2 N2 N2 N1-2 N1-2 N3 N
N1 M0 M0 M0 M0 M0 M0
N0
M0
M0
M0 M1
TRATAMIENTO: El manejo del cáncer mamario es multidisciplinario, depende del grado de estadificación realizado.
Etapa 0: Carcinoma in Situ. Tratamiento quirúrgico lumpectomia, cuadrantectomia o mastectomia total No realizar disección ganglionar a menos que sea de características tipo Comedo Si se eligió cirugía conservadora deberá ir obligadamente a radioterapia. Etapa I y II : Tratamiento quirúrgico inicial ( lumpectomia, cuadrantectomia, o mastectomia radical modificada). de Quimioterapia/ hormonoterapia. Si es necesario radioterapia al Terminar la quimioterapia. Si se eligió Cirugía conservadora deberá recibir obligadamente radioterapia
Seguida
Etapa III: Cáncer localmente avanzado. Quimioterapia inicial. Sí respuesta adecuada después de 3 ciclos Mastectomia radical modificada seguida de quimioterapia y luego radioterapia. Si la respuesta a la quimioterapia es no es adecuada radioterapia, evaluar al final de la radioterapia, Cirugía. Etapa IV: Manejo de las metástasis.
Cirugía conservadora, Lumpectomia o cuadrantectomia contraindicaciones: 1. 2. 3. 4. 5.
No tener el deseo de conservar el Seno relación seno-tumor no adecuada, Seno muy pequeño multicentricidad del tumor evaluada por mamografía o diagnostico de carcinoma lobulillar. microcalcificaciones dispersas en la mamografía. No tener acceso a Radioterapia. Tumores mayores de 4 cms.
Lumpectomia : Reseccion de la masa tumoral con márgenes quirúrgicos libres de enfermedad, tejido mamario normal rodea el tumor. Cuadrantectomia:
Reseccion del cuadrante mamario donde se encuentra el tumor Mastectomia Total: Reseccion unicamente de la glándula mamaria, piel y complejo areola-pezon. Mastectomia radical modificada de Patey: Reseccion de la glándula mamaria, pectoral menor y de ganglios axilares. Mastectomia radical modificada de Auchincloss: Reseccion de la glándula mamaria, y de los ganglios Axilares. Mastectomia Radical de Halsted: Raramente indicada hoy en día a menos que exista invasión tumoral al pectoral mayor. Reseccion de la glándula mamaria, del pectoral mayor, pectoral menor y de ganglios axilares Mastectomia ultrarradical de Urban: Reseccion extensa al igual que la de Halsted incluyendo pared costal. Mastectomia Higiénica o de Toilet: Indicada en tumores ulcerados y en localmente avanzados sin respuesta al tratamiento preoperatorio con quimioterapia y radioterapia. Básicamente es una escisión amplia de toda el área tumoral, dejando márgenes libres y es necesario injertar o realizar un colgajo para cubrir el área expuesta. Disección Ganglionar axilar: tres niveles ganglionares , en relación al pectoral menor y a la vena axilar. Nivel I ganglios por fuera del pectoral menor. Nivel II ganglios por debajo del pectoral menor. Nivel III después del pectoral menor en dirección a la línea media. La disección ganglionar solo tiene importancia para estadificación y control loco-regional. La reseccion ganglionar no influye en la sobrevida. Una disección estándar deberá incluir los niveles I y II. Se justifica la disección del nivel III, únicamente si existe evidencia macroscópica de invasión. Disección de ganglio centinela y mapeo linfático: Puede realizarse en las siguientes condiciones si existe en la institución un equipo quirúrgico con la experiencia clínica para realizarlo: * tumor primario T1 o T2 * Axila clínicamente negativa * No cirugía previa Es posible utilizar colorantes azules ( el ideal es el azul isosulfan, en el HGSJD utilizamos el azul de metileno ya que es el único medio en Guatemala) o Tecnecio 99. Si no se identifica el ganglio centinela deberá de realizarse una disección ganglionar estándar Si el ganglio centinela es positivo deberá de completarse la disección ganglionar. RADIOTERAPIA: No todas las pacientes necesitan radioterapia, las actuales indicaciones son: 1. tumores de 5cms o más grandes 2. Tumores localizados en el área central o en cuadrantes internos deberán recibir radioterapia a la cadena mamaria interna 3. Pacientes que se les realizo cirugía conservadora 4. ganglios axilares positivos. QUIMIOTERAPIA: toda paciente después de Etapa I es candidata para recibir quimioterapia post-operatoria. Independientemente de ser Pre o Post menopausica. HORMONOTERAPIA: Beneficio claro para las pacientes en las cuales el tumor demostró positividad para receptores estrogenicos y progestagenos por arriba del 20%. El tratamiento estándar es Tamoxifen por cinco años.
ENFERMEDAD MAMARIA BENIGNA El termino Enfermedad Fibroquistica de la mama debería de evitarse al hablar de enfermedad benigna mamaria, es un termino anacrónico, impreciso para una enfermedad que ni es quistica ni fibrosa, tampoco delimita si predispone o aumenta el riesgo ha desarrollar cáncer de mama. Lo que se conoce como Condicion Fibroquistica es un termino puramente patológico que no debe de aceptarse en el ambiente clinico o radiológico. Enfermedad benigna mamaria puede dividirse en: 1. Mastodinia o Mastalgia 2. Secreción por pezón 3. Infecciones. Mastitis aguda y Crónica 4. Neoplasias benignas A. Enfermedad no proliferativa B. Enfermedad proliferativa sin atipia C. Enfermedad proliferativa con atipia Enfermedad no proliferativa: 1. Quistes y metaplasia apocrina 2. Fibroadenomas 3. Calcificaciones 4. Hiperplasia ductal epitelial media 5. Ectasia ductal Enfermedad proliferativa 1. 2. 3. radiales 4. florida
sin atipia : Papilomas intraductales adenosis esclerosante lesiones esclerosantes y hiperplasia ductal moderada y
Enfermedad proliferativa con atipia: 1. Hiperplasia ductal atípica 2. Hiperplasia lobulillar atípica
HERNIAS Hernia mas frecuente en la infancia: Hernia inguinal indirecta Hernia mas frecuente en la mujer: hernia inguinal indirecta Hernia mas frecuente en el varon: hernia indirecta La hernia femoral o crural es mas frecuente en la mujer Hernia mas frecuente en personas de edad avanzada: inguinal directa Hernia inguinal indirecta : persistencia del proceso vaginal, el saco herniario sale por en anillo inguinal interno, localizada afuera del triangulo de Hesselbach Hernia inguinal directa : el saco herniario sale por el piso inguinal debido a debilidad de la fascia transversalis. Localizada por dentro del triangulo de Hesselbach.
ANATOMIA GRUESA Techo del canal inguinal: fascia del oblicuo mayor Piso del canal inguinal: Fascia transversalis Anillo inguinal interno: Abertura de las fibras de la fascia transversalis y los vasos epigastricos profundos, por ahí entra los elementos del cordón hacia el canal inguinal Anillo inguinal externo : abertura de las fibras de la fascia del oblicuo mayor por ahí salen los elementos del cordón hacia el escroto. Ligamento inguinal: engrosamiento de la fascia del oblicuo mayor al unirse al hueso pélvico Ligamento de Cooper: , periosteo de la rama pubica superior, transversalis y el ligamento inguinal.
estructura por debajo de la fascia
Elemento conjunto o tendón conjunto: unión del arco aponeurótico del transverso con el oblicuo menor, se encuentra al disecar por debajo de la fascia del oblicuo mayor en la region superior de la incisión. Triangulo de Hesselbach : espacio formado por los vasos epigastricos profundos, el ligamento inguinal y la fascia del músculo recto PROCEDIMIENTOS
Ligadura alta del saco : procedimiento indicado únicamente en niños Marcy : cierre del anillo inguinal interno Shouldice : plicatura y cierre de la fascia transversalis Bassini : union del elemento conjunto o el arco aponeurótico del transverso hacia el ligamento inguinal Mc Vay: unión del elemento conjunto o el arco aponeurotico del transverso hacia el ligamento de Cooper Lichtenstein : cierre libre de tensión utilizando material prostético desde el ligamento inguinal al área conjunta
Anillo Crural o Femoral
Borde Borde Borde Borde
superior: ligamento inguinal inferior. Ligamento de Cooper externo: paquete vasculonervioso interno. Ligamento lacunar (unión del inguinal al pubis).
Reparación de la hernia femoral
Abordaje anterior o de Moschowitz : union por via anterior del ligamento inguinal al cooper Abordaje posterior o de Nyhus : union por via posterior extraperitoneal del ligamento de Cooper al ligamento inguinal Abordaje inguinal : reparación de Mc-Vay Hernia umbilical Usualmente en los niños cierra espontáneamente antes de los dos años de vida En edad adulta 30% de las pacientes con hernia umbilical tienen asociado litiasis vesicular El cierre primario es el tratamiento de elección. Hernia de Spiegel:
defecto a lo largo del borde lateral del músculo recto, por debajo del ombligo y el borde del músculo transverso Hernia de Litre: hernia inguinal incarcerada con el apéndice en su contenido Hernia de Richter: hernia inguinal incarcerada con solamente la parte antimesenterica del intestino comprometida Hernia de Petit: Hernia en el triangulo lumbar inferior Hernia de Grynfeltt: hernia en el triangulo lumbar superior Hernia incisional: secundarias a una cirugía previa, factores que favorecen su formación: mala técnica quirúrgica , infeccion de la herida, obesidad, aumento de la presion intra-abdominal, desnutrición y uso de medicamentos inmunosupresores. Hernia Epigastrica: defecto primario en la linea alba, en un quinto de los pacientes puede estar asociado a multiples defectos a lo largo de la linea media.
Enfermedad Venosa de los Miembros inferiores:
Anatomia gruesa Sistema superficial: Vena Safena mayor o interna Vena Safena menor o externa Sistema profundo: tronco tibioperonea venoso, vena poplitea, vena femoral Sistema comunicante: Sistema venoso perforante que comunica el sistema superficial al profundo 1/3 distal de pierna - vena de Cokett 1/3 medio de pierna- vena de Sherman 1/3 proximal de pierna vena de Boyd 1/3 distal de muslo - vena de Hunter 1/3 medio de muslo- vena de Dodd Afluentes al cayado de la safena interna: Subcutanea abdominal Pudenda externa superior Pudenda externa inferior Circunfleja iliaca
Pruebas clinicas: Trendelenburg: evalua el sistema superficial, con el paciente acostado y con la pierna levantada a 30 grados se coloca una liga en la union safenofemoral, se le pide al paciente ponerse de pie. Normalmente el sistema venoso superficial no debería de llenarse de sangre en menos de 30 segundos. Si existe incompetencia valvular rapidamente se notaran todas las varicocidades. Perthes: Evalúa el sistema profundo. Se comprime toda la pierna con un vendaje y se solicita que la paciente camine por un mínimo de 10 minutos, si hay dolor se considera una prueba positiva sugestiva de obstrucción del sistema profundo. Hoschner - Mahorner: evalúa sistema perforante, con el paciente acostado y con la pierna elevada a 30 grados se colocan ligaduras escalonadas, se coloca el paciente de pie y se busca entre que área se presenta una varicocidad.
Diagnostico: El uso del Duplex venoso permite un mejor diagnostico funcional de la enfermedad.El foro venoso mundial recomienda este exa Es opinión personal del autor que toda paciente con problema venoso debería de tener la realización de este examen antes de decidir su tratamiento. Las principales razones serian: 1. determinar si existe reflujo safeno-femoral 2. determinar hasta donde llega el reflujo venoso 3. permeabilidad del sistema profundo y que no existan cambios post-tromboticos 4. presencia de perforantes enfermas 5. presencia de venas safenas duplicadas 6. presencia de reflujo safeno externo-poplitea
Tratamiento: Si existe reflujo safeno-femoral importante el tratamiento de elección es la Safenectomia. La escleroterapia puede ser usada exitosamente en los casos en los cuales no hay daño valvular
NÓDULO TIROIDEO
Al observar un/una paciente con un nódulo tiroideo el principal objetivo es determinar si es una neoplasia benigna o un cáncer del tiroides. Es importante también determinar si se encuentra eutiroideo o si tiene un nódulo funcional. Estudios a realizar: Examen clínico: los nódulos duros firmes con poca movilidad y multiples tienen mas posibilidades de tratarse de una neoplasia maligna. Pruebas tiroideas : Importante para determinar si se encuentra eutiroideo o se trata de un nódulo funcional Ultrasonido: diferencia entre lesión quistica de sólida. Puede utilizarse para biopsia guiada. Centellograma: el tejido normal capta los radioisótopos y el tejido anormal no. Solamente una quinta parte de los nódulos fríos será cáncer. No puede diferenciar entre enfermedad benigna y maligna Biopsia por aspiración con aguja fina : Junto con el examen físico es el método que mas información da para decidir cual es la mejor conducta a seguir. Es un estudio puramente citológico, tiene un buen grado de confiabilidad siempre que sea realizado y analizado por personal entrenado. Puede determinar si el nódulo es benigno o maligno. En las neoplasias foliculares no logra este objetivo ya que para diagnosticar Cáncer folicular hay que evaluar la cápsula tiroidea , el cual no se puede realizar con solamente un aspirado. Tipos de adenocarcinoma del tiroides: 1. 2. 3. 4.
Papilar Folicular Medular Anaplasico
Carcinomas diferenciados :
Papilar y Folicular
Papilar: tipo mas común de adenocarcinoma, mas frecuente en mujeres, crecimiento lento, el tumor puede contener depósitos de calcio ( cuerpos de psammoma). Tiene diseminación linfática Folicular: El dato mas prominente es la invasión capsular y vascular, por eso es imposible diferenciar en un Aspirado con aguja fina si se trata de una neoplasia benigna o maligna. Su diseminación es básicamente hematógena. Tratamiento: Recomendaciones de la 1. 2. 3.
American Society Of
Surgical Oncology :
Dividir los pacientes en grupos de alto y bajo riesgo Pacientes de Alto riesgo tratarlos con Tiroidectomía total, referirlos a un centro que le ofrezca al paciente una baja morbilidad con este procedimiento Pacientes de bajo riesgo tratarlos con una tiroidectomía subtotal.
Los pacientes de bajo riesgo tratados con una cirugía menos agresiva tienen índices de sobrevida y recurrencia igual a si fuesen tratados con una tiroidectomía total. El índice de sobrevida de un paciente de bajo riesgo tratado con una tiroidectomía subtotal es del 99% a 20 años y un índice de periodo libre de enfermedad arriba del 95% a 20 años. AMES, clasificación de la clínica Lahey para determinación de riesgo riesgo Edad (Age) hombres menor de 40 años, mujeres menor de 50ª
Bajo riesgo / alto
/ Hombres mayores de 40 años, mujeres mayores de 50 años
Metástasis: Sin metástasis/Con metástasis Extensión: Carcinoma papilar intratiroideo / carcinoma folicular con poca invasión capsular (Bajo riesgo ) Carcinoma papilar extratiroideo / carcinoma folicular con invasión capsular mayor (Alto riesgo ) Tamaño (size): Menor de cinco centímetros / Mayor de cinco centímetros Carcinoma Medular: tumor de las células C, productoras de Calcitonina., la presencia de material amiloide en el estroma es una característica única de estos tumores, tiene diseminación linfática. Puede estar asociado a Neoplasia endocrina múltiple. La elevación de calcitonina serica en un paciente con una masa en el tiroides prácticamente hace diagnostico de Carcinoma medular. El tratamiento de elección es la tiroidectomía total mas disección radical modificada de cuello si los ganglios estan aumentado de tamaño. Carcinoma anaplasico: es el tipo de tumor mas agresivo del tiroides, en el 1% ha sido transformación de un tumor bien diferenciado. Carece de cápsula y se disemina e invade fácilmente las estructuras vecinas. El tratamiento de elección es la tiroidectomía total mas disección radical modificada de cuello, aunque muchas veces esto es imposible debido a la invasión que este tumor tiene al momento de la cirugía. En la mayoría de los pacientes la lesión es irresecable.
NEOPLASIA
ENDOCRINA MÚLTIPLE
Tipo I Síndrome de Wermer: Hiperparatiroidismo, tumores pancreáticos, tumor hipofisiario Tipo II Síndrome de Sipple ( NEM IIa): Carcinoma medular del tiroides, Feocromocitoma, hiperplasia paratiroidea Tipo III: Síndrome de Neuromas en mucosas (NEM IIb): Carcinoma medular del tiroides, feocromocitoma, neuromas en mucosas
ENFERMEDAD ANORECTAL En base a la historia clínica puede tenerse en un gran porcentaje el diagnostico probable Síntoma: Sangrado indoloro al momento de la defecación en adultos sospechar , Hemorroides internas y descartar Cáncer . En niños y jóvenes pólipos. Síntomas: Dolor anal agudo : fisura anal aguda Hemorroide externa trombosada Absceso anal Dolor ardor asociado o no a sangrado al momento de la defecación fisura anal crónica Descarga purulenta sin dolor : fístula anal Hemorroides internas: Diagnostico realizado únicamente bajo visión con anoscopio o proctoscopia Grado I Sangrado indoloro Grado II Prolapso por fuera del borde anal al valsalva, regresa al canal anal al dejar de pujar Grado III el prolapso hemorroidal es necesario reducirlo manualmente Grado IV Prolapso hemorroidal asociado a trombosis, hay dolor anal Tratamiento: Grado I , II y III pueden tratarse sin cirugía siempre y cuando toda la patología se encuentre por arriba de la línea dentada, sin asociación a hemorroides externas. Es posible utilizar ligadura de banda, escleroterapia o foto coagulación con infrarrojo . Grado IV Hemorroidectomia Hemorroide externa trombosada: La mayoría de casos resuelve sin tratamiento en un termino de dos semanas. Debido al dolor se prefiere drenar el trombo y realizar la hemorroidectomia. Algunos especialistas prefieren considerar el tratamiento quirúrgico solamente después del primer cuadro de trombosis Fisura anal aguda: En la mayoría de los casos esta asociado al paso de heces duras lo cual rasga el anodermo La mayor parte de ellas estan localizadas en la región posterior.
Tratamiento : en fase aguda deberá de utilizarse analgésicos, baños asiento con agua caliente, aumentar la fibra en la dieta para evitar la dureza de las heces, si los síntomas persisten a pesar del manejo medico se debe considerar la cirugía. Fisura anal crónica: puede verse tres componentes de esta entidad 1. ulcera con cambios crónicos en la línea dentada 2. pólipo centinela que es una papila anal hipertrófica y 3. espasmo anal.
Tratamiento: Las aplicaciones con ungüentos con nitroglicerina puede en una buena parte de casos corregir el problema . Los que no resuelven con manejo medico deben realizarse una esfinterotomia interna lateral. Este procedimiento es el que tiene mejores índices de curación.
Fístula anorectal: Originada en una infeccion criptoglandular que produjo un absceso anorectal.
Regla de Goodsall: los orificios externos posteriores conectan el orificio interno por un trayecto curvo que biseca el ano. Los orificios externos anteriores tienen un trayecto corto y recto. EXCEPCION posterior.
orificios externos anteriores a mas de 3 cms del margen anal comunican hacia la región
Tratamiento: Toda fístula anal deberá ser operada, el procedimiento quirúrgico mas utilizado es la fistulotomia
CIRUGÍA PEDIATRICA ESTENOSIS HIPERTROFICA DEL PILORO Mas frecuente en varones vómitos no biliosos en proyectil después de la segunda semana de vida Desarrollan alcalosis metabólica hipokalemica ,hipocloremica
Diagnostico Masa palpable en el cuadrante superior derecho del abdomen Ultrasonografia, piloro mas de 15 mm de largo son sugestivos y grosor mayor de 4 mm Serie gastrointestinal , puede verse obstrucción gástrica o el signo de cuerda, al pasar poco medio de contraste por el piloro. Tratamiento Corregirse la deshidratación, y la alcalosis hipocloremica Descompresión nasograstrica Piloromiotomia 4 horas después de la cirugía puede iniciarse suero oral 2/3 de los pacientes pueden presentar vómitos en fase postoperatoria
ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG Ausencia de células parasimpaticas en la pared muscular y ausencia de plexo de Meissner en la En el recien nacido se puede presentar como un Ha mayor edad se manifiesta con constipación y El área rectal es lo mas comúnmente afectada
del intestino (ausencia del plexo de Auerbach en la capa submucosa) íleo meconial falla en el crecimiento
Diagnostico Enema de Bario puede dar la imagen clásica que es una zona de transición que demuestra una área dilatada proximal con el área estrecha ( área agangleonica ) El diagnostico correcto se obtiene de Biopsia Por succión solamente se evalúa el área submucosa Biopsia transrectal de todo el grosor de la pared, necesita preparación de colon y anestesia general Biopsia seromuscular a realizarse por una laparotomía o laparoscopia El uso de tinción para acetilcolinesterasa aumenta la posibilidad diagnostica, los pacientes con esta enfermedad tienen un aumento de acetilcolinesterasa Tratamiento Cuando se presenta con cuadro de enterocolitis u obstrucción debe de realizarse una colostomia El tratamiento quirúrgico definitivo debe de retrasarse hasta que nutricionalmente se encuentre bien Idealmente después del cuarto mes de vida, si tiene un peso adecuado. Procedimientos quirúrgicos usados
SOAVE : Reseccion del colon afectado, mucosectomia del recto, pull-trough del colon normal a través del recto y anastomosis al área anorectal. DUHAMEL : Reseccion del colon afectado, el colon normal es tunelizado al área posterior del recto y anastomosis latero terminal al área baja del recto SWENSON : Reseccion del colon afectado hasta 1 cm del margen anal y anastomosis colo-anorectal
ANO IMPERFORADO Puede estar asociado a anomalías urinarias, fístula traqueó esofágica, problemas cardiacos, defectos músculo esqueléticos Debe determinarse si es una lesión alta o baja Identificar si existe fístula o no La radiografía lateral debe de esperar el tiempo suficiente para que el aire transite por todo el intestino Variedad baja: El recto pasa por debajo de los elevadores del ano, radiologicamente se visualiza la columna de aire que pasa por debajo de la línea pubo-coccígea Variedad alta: El recto esta por encima de los elevadores, la columna de aire se encuentra a mas de 2 cms del supuesta área anal .
Tratamiento: En la variedad alta debe de realizarse una colostomia y esperar que el paciente tenga un año de vida para realizar el procedimiento definitivo ( anoplastia sagital posterior o procedimiento de peña )
ATRESIA ESOFÁGICA La atresia esofágica con fístula traqueó esofágica distal es la forma mas frecuente1/3 parte de los pacientes pueden tener asociado otras anomalías ( VATER , Vértebras, Ano, fístula Traqueo esofágica, displasia Radial, anomalías Renales) Puede existir antecedentes de polihidramios Diagnostico: salivación excesiva asociado a síntomas respiratorios son sugestivos Imposibilidad de pasar una sonda oro gástrica Radiografías de tórax pueden evidenciar la columna de aire del esófago sin continuidad
Manejo: es importante clasificar al paciente en el grupo de riesgo, de eso determinara cual es el manejo inmediato: 1. grupo A: No tienen otra patología asociada, función pulmonar normal y peso mayor de 2500 gramos 2. grupo B: tiene una o mas anomalías asociadas pero no compromenten su vida peso entre 1800 a 2500 gr peso mas de 2500 tiene una neumonitis leve 3.grupo C: Neumonitis severa peso menor de 1800 gr. Tiene una anomalía que compromete su vida. pacientes con buen peso , función pulmonar adecuada y sin anomalías importantes donde el defecto del esófago no es de mas de 2 cms de largo son candidatos para reparación primaria pacientes que no llenen estos requisitos , se deberá retrasar su reparación definitiva hasta estar en buen estado nutricional y pulmonar
QUEMADURAS
Espesor parcial: Comprende las quemaduras de primer y segundo grado, la lesión se encuentra en las capas epidermis y dermis superficial, las quemaduras de segundo grado profundo involucran elementos neurales. Espesor profundo: incluye las quemaduras de tercer y cuarto grado, todas las capas de la piel estan lesionadas y la grasa subcutánea, en el cuarto grado existe lesión en músculo, Hueso. Estimación del porcentaje de área quemada: la forma mas rápida de esta evaluación es por medio de la regla de los 9: Cabeza 9% Tronco anterior 18% Tronco posterior 18% Cada brazo 9% Cada pierna 18% Criterios de ingreso: 1. Quemaduras eléctricas 2. Menores de 10 años o mas de 50 años con lesión mayor del 10% 3. Quemadura mayor del 20% en cualquier edad 4. Quemadura de espesor completo mayor del 5% 5. Regiones tales como, cara, ojos, perineo, manos, orejas, zonas de flexión, pies, articulaciones 6. Pacientes con enfermedades concomitantes importantes , diabetes , IRC, uso de esteroides, SIDA. 7. Quemaduras por inhalación. Resucitación : 1. vía aérea 2. Retirar toda ropa 3. Ventilación adecuada, considerar escarectomia si lesión torácica compromete la ventilación 4. Inicio de soluciones en base a formula de parkland. Mantener la excreta urinaria por arriba de 0.5cc/kg/hora. Formula de Parkland: Adultos: 4 ml de Hartman x porcentaje de área quemada x peso del paciente en kg Niños: 3 ml Hartman x porcentaje de área quemada x peso del paciente en kg 50% del calculado ha pasar en las primeras 8 horas contando desde que inicio la lesión y el resto en las siguientes 16 horas, Recordar que la formula le da un estimado de la reposición de líquidos, la necesidad de mas líquidos debe hacerse en base a PVC, excreta urinaria Quemadura en Pediatria Pacientes con quemadura eléctrica el objetivo es mantener una excreta arriba de 1cc/kg/dia
ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS EN CIRUGÍA Se utiliza antibiótico en forma profiláctica en la siguiente manera limpio-contaminados (apertura de cualquier cavidad colonizada, tracto respiratorio, digestivo, urinario) limpios en áreas anatómicas con alto nivel de bacterias (axila, ingle) Utilización de drenajes Utilización de material prostético La primera dosis debe aplicarse idealmente en la inducción de anestesia ( puede aplicarse 30 minutos antes de la cirugía) Las dosis postoperatorias no deben sobrepasar las 24 hrs post-op. Se prefiere la utilización de dosis única si no existe otra indicación para prolongar el medicamento.
Colecistectomia, exploración de vías biliares, ERCP
1gr de Cefazolina o Cefoxitin Coliformes, enterococo, estreptococo, bacteroides, clostridios Tracto digestivo Cefazolina o cefoxitin Coliformes, enterococo, estreptococo,
bacteroides, clostridios
Colon Ceftriaxona o Clindamicina + gentamicina peptoestreptococo, bacteroides, enterococo, coliformes
Cirugía limpia (Seno y hernia justificado únicamente por la cantidad de bacterias en el sitio quirúrgico, actualmente se considera opcional) Cefazolina S. Áureos, S. Epidermidis Cirugía vascular Cefazolina o cefuroxime S. Áureos Cirugía de cabeza y cuello Cefazolina o ceftriaxone + metronidazol o penicilina Estafilococo y anaerobios de la boca Neurocirugía y ortopedia cefazolina o vancomicina Estafilococo sp.
PREPARACIÓN DE COLON Dieta liquida desde un día antes de la cirugía Eritromicina 1gr PO a las 8:00, 16:00, 24:00 Metronidazol 500 mg PO a las 8:00, 16:00, 24:00 90 cc de Fleet fosfosoda a las 12:00, repetir a las 20:00 Mantener abundante ingesta de liquido o suero oral hasta las 24:00
LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN LOS LIQUIDOS CORPORALES
Lt/d Cl Colon Variable Ileon 1 a 2 Yeyuno 1 a 2 100 Páncreas 1 Bilis 0.5 a 1.5 Duodeno 1 a 3 140 Gástrico 1 a 4 Saliva 0.5 a 1.5
Na
60
30 130 5
20
10
140 5 50-100 40-60 20
40
30
10 140 5
K
110 100 5
50 50 10 20-50
90 100 80 80-140 15-40
75
40-100
HCO3