USO DE PROBIÓTICOS EN PACIENTES CON DAÑO HEPÁTICO
RESUMEN El problema investigado en este estudio guarda relación con la viabilidad y capacidad de los probióticos de producir efectos beneficiosos en pacientes con daño hepático agudo y crónico. Esta patología se desarrolla en pacientes que consumen en forma excesiva medicamentos o alcohol y se denomina cirrosis hepática. Una solución para prevenir esta enfermedad o disminuir sus síntomas es consumir diariamente microorganismos denominados probióticos. Estos alimentos funcionales tienen la capacidad de sobrevivir en el tubo digestivo después de ser ingeridos, ayudando a regular la microbiota intestinal y ejerciendo a la vez efectos beneficiosos para su huésped. Los probióticos han sido utilizados en pacientes con patologías crónicas como la cirrosis hepática, con el fin de evitar el avance de las enfermedades hepáticas y prevenir sus complicaciones. En chile, el primer alimento mezclado con probióticos fue el producto lácteo, “Uno al día”, el cual tuvo su lanzamiento comercial el año 1998. Desde entonces diversos productos de este tipo han salido al mercado local, por lo que actualmente varias empresas comercializan productos probióticos.
ÍNDICE I INTRODUCCIÓN 1.1 Antecedentes 1.2 Objetivos II MARCO METODOLÓGICO III MARCO TEÓRICO 3.1 Anatomía del hígado 3.1.1 Las funciones del hígado 3.1.2 Funciones metabólicas Almacenamiento Destoxicación Mecanismo de la secreción biliar Composición de la bilis Metabolismo de los ácidos biliares Función de las sales biliares 3.2 La cirrosis hepática 3.2.1 Fisiopatología 3.2.2 Manifestaciones clínicas
3.3 Fisiología y función del tracto gastrointestinal 3.3.1 La flora intestinal 3.3.2 La flora intestinal normal 3.3.3 Rol de la flora intestinal colónica 3.3.4 Disfunciones de la microbiota intestinal 3.3.5 El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano y daño hepático 3.4 Los alimentos funcionales 3.4.1 Conceptos que son importantes de diferenciar 3.4.2 Evolución histórica y concepto de probiótico 3.4.3 Uso de los probióticos en la salud humana 3.4.4 Mecanismos probióticos más utilizados 3.5 Nutrición y alcohol 3.5.1 Efectos del alcohol sobre diversos órganos digestivos 3.5.2 Nutrición y enfermedades hepáticas 3.5.3 Consecuencias nutricionales de la lesión hepática 3.5.4 La desnutrición en las hepatopatías 3.5.5 Evaluación nutricia del paciente con enfermedad hepática crónica 3.5.6 Requerimientos nutricios del paciente cirrótico
3.5.7 Efectos de la nutrición sobre el hígado 3.6 Efectos clínicos de los probióticos 3.7 Enfermedades del hígado 3.8 Mortalidad por cirrosis hepática en Chile IV DISCUSIÓN BIBLIOGRÁFICA V CONCLUSIONES VI ANEXOS
ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1:
Funciones del hígado
Tabla 2:
Microorganismos del tracto intestinal
Tabla 3:
Categorías de alimentos e ingredientes alimentarios
Tabla 4:
Efectos del alcohol en el organismo
Tabla 5:
Causas de desnutrición en pacientes con hepatopatías Crónicas
Tabla 6:
Alteraciones en el metabolismo de proteínas, lípidos e hidratos de carbono en paciente con hepatopatía
Tabla 7:
Cirrosis hepática y otras enfermedades crónicas del Hígado a nivel nacional
Tabla 8:
Cirrosis hepática y otras enfermedades crónicas del Hígado a nivel regional: Tarapacá
ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1:
El hígado
I. INTRODUCCIÓN 1.1 Antecedentes La palabra probiótico proviene de un término de origen griego y significa “ a favor de la vida”. Son microorganismos, baterías o levaduras, que se caracterizan por sobrevivir su paso por el tracto gastrointestinal, y que actúan, produciendo un efecto beneficioso sobre algunas de las funciones del organismo, otorgando al hospedador una mejor salud, disminuyendo el riesgo de padecer alguna enfermedad crónica. El uso de probióticos en medicina se conoce con el nombre de bioterapia. Estos alimentos reciben también el nombre de alimentos funcionales, y pueden ser consumidos por la población en general o por un grupo en particular. Estos microorganismos vivos, por lo general, se mezclan con ciertos productos lácteos, pero se pueden encontrar también en otros tipos de alimentos fermentados. Los efectos positivos de los probióticos depende del tiempo de cepa bacteriana que se usa, de la existencia de un tipo o más de bacterias y de su interacción, del tipo de producto en el que se incluyen, del tiempo del consumo del producto, de la genética propias del individuo, de la existencia o no de una patología y de la dosis suministrada. Los microorganismos más utilizados pertenecen a los géneros lactobacillus, streptococus y bifidobacterium de la familia de bacterias ácidolácticas (BAL).
Una de las mayores interrogantes a las que se enfrentan los investigadores, hoy, se relaciona con la funcionalidad de los probióticos y sus mecanismos de actuación. Esta es la principal causa del gran número de trabajos científicos que se pueden consultar actualmente, y que tienen como objetivo el obtener un modelo que explique la relación causa-efecto. Esta investigación trata sobre la viabilidad y efecto de los probióticos en pacientes con daño hepático. Entendiéndose por daño hepático la presencia de daño celular y fibrosis, lo que provoca en el hígado una patología conocida como cirrosis hepática. Muchas veces esta enfermedad no presenta síntomas y solo se conoce de su presencia, al practicarse una autopsia. Además en los pacientes que la padecen pueden desarrollarse otras manifestaciones de carácter clínico como insuficiencia hepática, hipertensión portal o una combinación de ambas. La cirrosis hepática surge en aquellos pacientes que consumen alcohol o ingieren medicamentos en forma excesiva. Precisamente, el alcohol sería la causa más frecuente de hepatopatía crónica, esto debido a que es una hepatoxina, por lo que si se consume en forma diaria puede producir daño hepático. Su consumo habitual puede ocasionar graves alteraciones: distintos grados de malnutrición, obesidad, enfermedades digestivas, neurológicas o cardiológicas. Estas consecuencias incluyen también la nutrición. Por ejemplo, en la lesión hepática aguda las enfermedades hepáticas se manifiestan con anorexia, náusea y vómito. Mientras que en la lesión hepática grave se presentan alteraciones en la función hepática. Aunque, actualmente, existen autores que afirman que no se ha
podido comprobar ninguna interrelación entre la condición nutricional y la gravedad de la lesión hepática inducida por alcohol. Como solución a este tipo de enfermedad crónica, los expertos coinciden en señalar la importancia que ha adquirido la administración de probióticos como tratamiento coadyuvante o complementario para hacer frente a esta patología. Los probióticos pueden ser utilizados para evitar el avance de las enfermedades hepáticas y prevenir las complicaciones de la cirrosis y de la encefalopatía hepática. Al administrar este tipo de microorganismos disminuye la traslocación bacteriana intestinal y posibles infecciones bacterianas en aquellos pacientes que padecen de insuficiencia hepática o cirrosis. La importancia de esta investigación radica en que en Chile, la cirrosis hepática pasó a convertirse en un importante problema de salud pública, aunque los datos estadísticos indican una tendencia a la baja en fallecimientos relacionados con cirrosis hepática alcohólica y no alcohólica. Analizar estrategias de intervención nutricional en pacientes con daño hepático Estudiar la capacidad de los probióticos de producir efectos beneficiosos en pacientes con daño hepático agudo y crónico Analizar datos estadísticos relacionados con el consumo de alcohol y su relación con la cirrosis hepática alcohólica
III MARCO TEÓRICO 3.1 Anatomía del hígado El hígado tiene un peso aproximado de 1.500 gramos y es una de las glándulas más voluminosa del cuerpo humano. Se divide en dos lóbulos: derecho e izquierdo. Su superficie está recubierta por una doble membrana fibrosa, el peritoneo visceral y la cápsula de Glissen. El hilio hepático (donde se divide la vena porta y la arteria hepática), es el lugar en que se unen los conductos biliares derecho e izquierdo, que conforman el conducto hepático común. Fig. Nª 1: El hìgado
Fuente: Google El hígado presenta una vascularización doble: la arteria hepática que proviene del tronco celíaco y la vena porta. La sangre que proviene de los vasos nombrados anteriormente, se unen en los sinusoides, “estos drenan en las venas centrolobulillares que confluyen para formar las venas suprahepáticas, las cuales desembocan en la cava inferior” (Segarra, 2006, p. 98). La vena porta está formada por la fusión de las venas esplénica y mesentérica. Conduce, la vena porta, el total de la sangre que proviene del estómago, el bazo, el páncreas, el duodeno, el intestino y el mesenterio. Ésta se encuentra, además unida al sistema de las cavas superior e inferior. El hígado posee una estructura histológica conformada por una unidad estructural conocida como lobulillo hepático. Se supone que un ser humano tiene entre 50.000 y 100.000 lobulillos. El lobulillo hepático se encuentra alrededor de la vena centrolobulillar, la cual se vacía en la vena suprahepática, y posteriormente en la cava inferior. Según Segarra (2006, 99) “numerosas placas de células hepáticas irradian desde la vena central como radios de una rueda”. Cada una de estas placas hepáticas está conformada por una o más células de espesor. Estas células son los llamados canalículos biliares, los cuales se vacían a los conductos biliares ubicados en los tabiques fibrosos, que separan los lobulillos hepáticos adyacentes.
Ubicados en los tabiques interlobulillares, se hallan vénulas, las que reciben la sangre que fluye de la vena porta, “desde estas vénulas la sangre fluye a los sinusoides hepáticos, que se encuentran entre las placas celulares hepáticas” (Segarra, 2006, 99). En los tabiques interlobulillares, además se ubican las arteriolas hepáticas, algunas de las cuales, también se vacían en las sinusoides. El concepto de lobulillo hepático se sustituyó en forma posterior por el término acino, el cual sería “la unidad estructural y funcional del hígado” (Segarra, 2006, 99). Cada una de estas medidas conocidas como acinos, estaría formada por varios lobulillos ubicados alrededor de un espacio porta, con las venas centrolobulillares dispuestos en la periferia. Las células hepáticas, conocidas también como hepatocitos, presentan una forma poliédrica, y están conformadas por un núcleo único y central y uno o varios nucléolos. El citoplasma tiene un aspecto granuloso, el cual contiene una gran cantidad de glucógeno. Estas células hepáticas o hepatocitos, poseen vellosidades que están en contacto con el espacio de Disse. El resto de las caras se encuentran en contacto con los hepatocitos vecinos. Estas caras están conformadas por unos surcos que poseen microvellocidades que “al yuxtaponerse a surcos similares de los hepacitos vecinos delimitan unos canalículos que constituyen los capilares biliares” (Segarra, 2006, 100).
Los hepatocitos se ubican, entre los espacios porta y la vena centrolobulillar, en las láminas de una célula de espesor llamadas trabéculas. Estos se encuentran sostenidos por fibras de reticulina y separados entre sí por los llamados sinusoides. Los sinusoides cumplen la función de unir la sangre portal y la arterial mediante las venas suprahepáticas, poniéndola en contacto a las células hepáticas, con la sangre que proviene tanto del intestino como del bazo y la sangre arterial hepática. Los sinusoides están conformados por grandes poros, y se encuentran recubiertos por cuatro tipos de células: a) Células endoteliales. b) Células de Kupffer c) Células de Ito o lipocitos y d) Células con hoyos. Fisiológica como patológicamente, la circulación sanguínea hepática tiene características especiales. El flujo sanguíneo hepático es de “alrededor de 1.500 ml/minuto… de los cuales el 70% procede de la vena porta” (Segarra, 2006,101). Mientras que el resto del flujo sanguíneo hepático procede de la llamada arteria hepática.
Este flujo sanguíneo hepático se ve incrementado durante la digestión, de manera especial cuando se ingieren proteínas. El flujo sanguíneo en cambio disminuye al ejercitarse. La circulación venosa portohepática se puede dividir en: a) el sector presinusoidal b) el sector sinusoidal conformado por los sinusoides hepáticos, y c) el sector postsinusoidal 3.1.1 Las funciones del hígado Las funciones que lleva a cabo el hígado son numerosas y complejas. Estas funciones se pueden agrupar en funciones de síntesis y de excreción. Los denominados hepatocitos se encargan de sintetizar las proteínas, los glúcidos, los lípidos, incluidos el colesterol y los ácidos biliares y la urea. Excretan a su vez, las siguientes sustancias: la bilis, las sales biliares y la bilirrubina. Pero también estas funciones
se
pueden
clasificar
en
metabólicas,
destoxificación, inmunológicas. Tabla 1: Funciones del hígado Formación y secreción de la bilis Metabolismo de los nutrimentos y de las vitaminas Glucosa y otros azúcares Aminoácidos
de
almacenamiento,
Lípidos: ácidos grasos, colesterol, Lipoproteínas Vitaminas liposolubles Vitaminas hidrosolubles Inactivación de diversas sustancias Tóxicas Esteroides Otras hormonas Síntesis de proteínas plasmáticas Proteínas de fase aguda Albúmina, globulinas (50%) Factores de coagulación (protrombina, fibrinógeno) Proteínas fijadoras de esteroides y fijadoras de otras hormonas Almacenamiento Glucógeno Vitaminas A, D, E, K, B12 Hierro y cobre Funciones inmunológicas Células de Kuffer Fuente: Segarra, Edgard. Fisiología de los aparatos y sistemas.
3.1.2 Funciones metabólicas a) Síntesis de proteínas plasmáticas, para realizar la síntesis de las proteínas el hígado usa aminoácidos que provienen de los alimentos o del músculo que llegan a éste por la porta, utiliza asimismo, aminoácidos sintetizados por la propia glándula. b) Síntesis de ácidos grasos y su respectiva conversión en cetonas, esto es formación de lipoproteínas, colesterol y fosfolípidos. c) En el metabolismo de los hidratos de carbono, el hígado se encarga de mantener una glucemia normal, para lo cual deposita glucosa en “forma de glucógeno, transforma el glucógeno en glucosa y forma glucosa a partir de aminoácidos y lípidos” (Segarra, 2006,102). Almacenamiento El hígado funciona como un órgano en el que se depositan numerosas sustancias consideradas de utilidad para el organismo. Sustancias como el glucógeno al estar almacenado permite proveer de glucosa al menos ocho horas. Por ejemplo, los depósitos de las vitaminas A, D y E y de hierro y cobre, pueden durar varios meses. En tanto la vitamina K puede durar hasta un mes. La vitamina B 12, se puede almacenar más de un año. Destoxificación Existen una gran variedad de fármacos y otros productos químicos que no son soluble en agua, los cuales son transportados a través del plasma en conjunto
con las proteínas, por lo que no son filtrados por los riñones, es el hígado el que se encarga entonces de excretarlos volviéndolos hidrosolubles. Las enzimas hepáticas “oxidan, reducen, hidrolizan o desmantelan muchos de los fármacos o productos químicos antes de volverlos hidrosolubles” (Segarra, 2006, 103). El hígado modifica o excreta distintas hormonas como: la tiroxina, hormonas esteroides (estrógeno), cortisol y aldosterona. Mecanismo de la secreción biliar La bilis se considera importante para la digestión y absorción de las grasa, se podría decir que esa sería su función, además de la excreción de sustancias insolubles en agua (colesterol y bilirrubina). Se forma la bilis en los hepatocitos, modificándose en los conductillos biliares debido a la acción de las células ductales. Se producen diariamente entre 200 a 1.100 ml. de bilis. La bilis se almacena en la vesícula biliar durante los períodos interdigestivos. Se libera al duodeno durante el período digestivo. Composición de la bilis La bilis está compuesta por los ácidos biliares, pigmentos biliares, fosfolípidos ((lectina), colesterol, agua y electrolitos. El color amarillo de la bilis se debe a los glucorónidos de los pigmentos biliares. Metabolismo de los ácidos biliares
Existen dos tipos de ácidos biliares: los primarios y los secundarios. Reciben el nombre de primarios aquellos que han sido sintetizados en los hepatocitos a partir del colesterol. Los denominados ácidos biliares secundarios son aquellos que están formados por productos de la acción de las bacterias intestinales sobre los ácidos primarios. Los ácidos biliares primarios más importantes son: el ácido cólico y el ácido quenodexoxicólico, los cuales se convierten en “sales biliares primarias mediante la conjugación con la glicina y la taurina “(Segarra, 2006,103). Estas sales biliares en su mayoría son absorbidos en el intestino delgado y el resto ingresa al colon, para terminar convirtiéndose en ácidos biliares secundarios. Los ácidos biliares secundarios son aquellos que están formados por “la desconjugación e hidroxiliación de las sales biliares “(Segarra,2006,103), por acción de las bacterias intestinales, las que las transforman en ácido desoxicólico y ácido litocólico. Función de las sales biliares Las sales biliares desempeñan en el tubo digestivo dos importantes funciones: 1) Acción detergente o emulsionante, la cual consiste en disminuir la tensión superficial de las partículas grasas y permitir que se deshagan los glóbulos al ser agitados en el tubo intestinal. 2) Estas sales (biliares) tienen una tendencia natural a “formar discos o cilindros denominados micelas, las que cumplen la tarea de conservar los lípidos en
solución y transportarlos hasta el borde en cepillo de las células intestinales “(Segarra, 2006, 104), para ser posteriormente absorvidas por éstas. 3.2 La cirrosis hepática La cirrosis hepática es una enfermedad crónica del hígado. Se define como la presencia de daño celular, fibrosis y nódulos de regeneración. Dichas lesiones incluyen a todo el hígado, aunque no a cada lóbulo y están acompañadas de “puentes de tejido conjuntivo que unen las venas centrales y los espacios porta, con patrones de concesión espacio portal – espacio portal – vena central o vena central con vena central y que contienen anastomosis” (Kershenobich, Gutiérrez, 2007, 422), entre los denominados sistemas vasculares aferentes y eferentes. El hígado cirrótico tiene hasta seis veces las cantidades normales de colágena, incrementándose en forma especial las colágenas de tipo I y III, lo cual condiciona la pérdida de la arquitectura normal que posee este órgano. Existen tres mecanismos involucrados en el desarrollo de esta enfermedad: 1. Muerte celular 2. Deposición de matriz extracelular aberrante (fibrosis) 3. Reorganización vascular 3.2.1 Fisiopatología El aumento progresivo de la fibrosis consiste en un proceso dinámico en el que las células esterales resultan ser el elemento celular más significativo.
El acontecimiento más importante en la fibrosis hepática, lo constituye el hecho de que una célula estelar rica en vitamina A, al activarse se convierte en una célula altamente fibrogénica. Toda esta activación temprana sucede debido a la “liberación
paracrina
de
liberadores
(fibronectina,
factor
de
crecimiento
transformante B, factores de transcripción, factor de crecimiento epidermal) a partir de las células vecinas” (Kershenovich y Gutiérrez, 2007, 423), que incluyen a el endotelio sinusoidal, macrófagos y plaquetas. La actividad de la célula estelar también incluye cambios en el comportamiento celular como “proliferación, quimiotaxis, fibrogénesis, contractilidad, degradación de matriz, pérdida de retinoides y liberación de citosinas” (Kershenovich y Gutiérrez, 2007, 423). No se conoce aún el momento exacto en que la fibrosis se convierte en irreversible. Un componente fundamental parece ser la degradación que sufre la matriz extracelular, esto debido a que en pacientes crónicos que presentan además fibrosis, es necesario reabsorber el exceso de matriz con la finalidad de revertir o disminuir la disfunción del órgano afectado. 3.2.2 Manifestaciones clínicas La cirrosis hepática puede presentarse en forma asintomática, y puede incluso llegar a pasar desapercibida y convertirse en un hallazgo en el momento de la autopsia, aunque una gran mayoría de los pacientes pueda desarrollar durante su
evolución una o más manifestaciones de carácter clínico como las siguientes: insuficiencia hepática, hipertensión portal o una combinación de ambas. La ictericia, la ascitis, las hemorragias gastrointestinales y la encefalopatía hepática, son algunas de los elementos que se pueden apreciar en las manifestaciones clínicas. Los síntomas gastrointestinales que se presentan en las etapas tempranas de la cirrosis hepática que se asocia con el consumo de alcohol, son los siguientes: náuseas, vómito, anorexia, debilidad y pérdida de peso. Al llevarse a cabo una exploración física puede notarse: hipocratismo digital, eritema palmar, crecimiento de las glándulas parótidas, ictericia, fiebre, ginecomastia, pérdida de vello axilar y pubiano, atrofia gonadal, presión arterial baja, ascitis, distensión abdominal, edema en miembros inferiores, y hemorroides. Al explorarse el hígado, acción importante en un enfermo cirrótico, se deben documentar los siguientes aspectos: 1. Consistencia del hígado 2. Características del borde hepático 3. Presencia o no de dólar 4. Tamaño del hígado 3.3 Fisiología y función del tracto gastrointestinal
El tracto intestinal está formado por un tubo largo cuya función principal “se basa en el movimiento de nutrientes, agua y electrolitos desde el exterior al interior del organismo” (Gal, 2007,268). Estos nutrientes derivados de la ingesta de alimentos, son incorporados y luego desechados del organismo. Para esto, este sistema, está conformado por órganos especializados tales como: la boca, el esófago, el estómago, el hígado, el páncreas, el intestino delgado y grueso. Una vez ingeridos los alimentos, triturados y mezclados en la boca con secreciones salivales que contienen distintas enzimas, el bolo alimenticio que se forma, pasa al estómago a través del esófago y continúa el proceso de digestión a través de la trituración mecánica y la secreción de enzimas. En tanto los productos de la digestión y el agua, son absorbidos por la sangre por medio de las paredes intestinales, pasando al hígado por intermedio de la vena porta hepática. El hígado cambia los nutrientes para que éstos puedan ser asimilados por las células del organismo. Los desechos que quedan en el intestino finalmente son eliminados a través del ano. La regulación de la función intestinal y la formación de heces, la composición de la microbiota del colon, son consideradas actualmente, como uno de los campos de estudio más avanzados de los alimentos funcionales. Uno de los alimentos funcionales que tiene probióticos es el yogur, además de otras leches fermentadas con distintos BAL. Estos son los productos más
investigados y utilizados en la prevención y el tratamiento de diversas enfermedades asociadas al uso de antibióticos. También se han realizado estudios sobre el uso de probióticos, especialmente los lactobacillus GG, pero los resultados no han sido aceptables, para la comunidad científica, siendo una de las razones dadas la “variabilidad genética en las poblaciones estudiadas, procedentes de distintas zonas geográficas” (Gil, 2010, 466). 3.3.1 La flora intestinal Se puede afirmar que la llamada flora bacteriana son microorganismos que habitan dentro del huésped y a expensas de éste, pero no le causan daño, al contrario en muchas oportunidades lo benefician. Las bacterias patógenas presentes en el intestino deben muchas veces compartir con las bacterias comensales, ya que buscan una superficie para adherirse, por lo que “la flora bacteriana es un mecanismo de defensa importantísima” (Romero, 2007, 79). La flora bacteriana cumple distintas funciones, como: proveer cantidades importantes de ciertas vitaminas, regular el balance amoníaco –nitrato/nitrito, modificar los ácidos biliares, bilirrubina y otros “metabolitos finales del catabolismo de las porfirinas” (Martínez, 2006, 54). Existen dos tipos de flora intestinal: la residente o autóctona y la pasajera o transitoria. La primera, que se adhiere a las células epiteliales de la mucosa, está conformada por microorganismos fijos que se pueden multiplicar con una gran
rapidez y se encuentran bien adaptados, son inocuos y estables. Mientras que la flora pasajera no se fina al epitelio, ni se establece en el intestino, y está formada por microorganismos no patógenos que proceden de la porción superior del tubo digestivo, de los alimentos y el medio ambiente (Arribas, 2009). Inicialmente, diferentes tipos de bacterias aerobias colonizan el tubo digestivo, sobre todo “enterobacterias como Escherichia coli junto a diversas especies del género lactobacilius” (Arribas, 2009, 28). Estas bacterias consumen el oxígeno del ambiente, estableciéndose en forma progresiva un microsistema en el que se puede encontrar un mayor predominio de especies tales como anaerobias obligadas, como bacteroides, Clostridia, Eubacterias y Bifidobacterium. El tracto gastrointestinal superior posee menos bacterias (10 3 ufc/g), dicha cantidad aumenta “conforme se avanza distalmente, siendo máximo en el colon, en donde residen un total de 1014 bacterias vivas” (Arribas, 2009, 28), formadas por 400 especies diferentes. La diversa microflora intestinal establece una relación simbiótica con el individuo huésped. De esta manera en el lumen intestinal, las bacterias se benefician de un constante flujo de nutrientes, de temperatura estable y de un buen nicho donde desarrollarse. Así, el hospedador se beneficia de las bacterias por su capacidad de sintetizar vitamina K, obtener energía de los nutrientes no absorbidos en forma de ácidos grasos de cadena corta (AGCC), inhibir el crecimiento de microorganismos potencialmente patógenos y mantener la integridad y funcionalidad de la mucosa. 3.3.2 La flora intestinal normal
Para que el organismo mantenga un equilibrio adecuado del ecosistema intestinal, la presencia de la microflora es importante para el huésped por diversas razones: 1) La microflora obstaculiza la colonización de microorganismos potencialmente patógenos, los cuales se ingieren a través de los alimentos y el agua. 2) Protege al huésped en contra del sobrecrecimiento de microorganismos que ya se encuentran presentes en el organismo. 3) Ayuda en el proceso de digestión del intestino y en la síntesis de las substancias favorables como la vitaminas del complejo B y K. Se puede aseverar entonces que la flora intestinal normal desempeña un papel fundamental en el “mantenimiento de la buena salud por medio de la estimulación del sistema inmunológico” (Soriano, 2006, 353), colaborando en el proceso de digestión y acumulación de los alimentos y protección del organismo de la invasión de bacterias. Algunas de las áreas que comúnmente albergan microorganismos en el tubo digestivo son: el intestino grueso y el ileón bajo. Estas bacterias son: Tabla 2: Microorganismos del tracto intestinal Microorganismo
Ubicación
Achromobacter
Intestino bajo
Enfermedad grueso,
ileon Infecciones
post-
operatorias,
post-
traumáticas Alcaligenes faecalis
Bacillus spp.
Intestino
grueso,
íleon Gastroenteritis
(rara),
bajo
bacteremia
Intestino grueso
Intoxicación alimentaria, infección herida
Bacteroides spp.
Intestino
grueso,
íleon Peritonitis,
absceso,
bajo
colecistitis, enteritis
Bifidobacterium spp.
Intestino grueso
Diverticulitis, peritonitis
Candida albicans
Intestino
grueso,
bajo Clostridium spp.
Intestino
íleon Complicaciones
post-
operatorias grueso,
bajo
íleon Intoxicación alimentaria, coledocistis,
colecistitis,
enterocolitis pseumembranosa Enterobacteriaceae
Intestino
grueso,
bajo
íleon Absceso,
peritonitis,
bacteremia,
diarrea,
fiebres
entéricas,
fiebretifoidea, complicaciones
post-
operatorias
y
post-
traumáticas,
miningitis,
endocarditis, intoxicación alimentaria. Enterococcus
Intestino
grueso,
íleon Peritonitis,
colecistitis,
bajo
complicaciones
post-
operatorias Eubacterium spp.
Intestino grueso
Fusobacterium spp.
Intestino
Diverticulitis, peritonitis
grueso,
íleon Absceso, bacteremia
grueso,
íleon No conocida
grueso,
íleon Colecistitis,
bajo Lactobacillus spp.
Intestino bajo
Peptostrestococcus
Intestino bajo
Staphylococcus aureus
Intestino
absceso,
peritonitis, mionecrosis grueso,
bajo
íleon Absceso
pnacreático,
enteritis,
intoxicación
alimentaria, complicaciones
de
enterocolitis, pseudomembranosa Veillonella spp. Streptococcus viridians
Intestino grueso grupo Intestino
grueso,
No determinada íleon No conocida
bajo
Fuente: Boletín Escuela de Medicina. PUCde Ch. Dr. Francisco Montiel Avendaño 3.3.3 Rol de la flora intestinal en la digestión colónica La flora colónica posibilita la digestión y absorción de numerosos nutrientes que no han sido digeridos en el intestino delgado:
- Metabolismo de los carbohidratos: degradación de polisacáridos complejos no digeridos en el intestino delgado. - Metabolismo de las proteínas: degradación de sustancias no digeridas que contienen nitrógeno. - Metabolismo de lípidos: modifica el metabolismo del colesterol y las sales biliares. - Metabolismo de las vitaminas y minerales: sintetiza vitaminas, como la vitamina K, vitamina B12, ácido fólico, Biotina, Rivoflavina. 3.3.4 Disfunciones de la microbiota intestinal Existen distintos procesos que se relacionan con transformaciones en la composición o función metabólica de la flora entérica: - Enfermedades de carácter diarreico de tipo agudo, se deben a patógenos que se reproducen y que poseen características invasivas o producen toxinas. - La diarrea provocada por los antibióticos se debe a un “desequilibrio en la composición de la flora intestinal” (Guarner, 2007, 17), en donde se presenta un aumento algunas especies patógenas, como por ejemplo, cepas de Clostridium dificile, las cuales son productoras de toxinas que son las causantes de las colitis pseudomembranosas. - Las bacterias intestinales desempeñan un papel importante en la patogenia del síndrome de intestino irritable.
- La disfunción de la barrera mucosa puede provocar una translocación bacteriana. Una vez cruzada la barrera epitelial, las “bacterias pueden alcanzar áreas extraintestinales a través de los conductos linfáticos, y pueden infectar ganglios linfáticos mesentéricos, hígado y bazo” (Guarner, 2007, 17). La translocación bacteriana se puede producir mediante tres mecanismos: a) proliferación bacteriana en el intestino delgado; b) aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal; y c) deficiencias en la defensa inmune del huésped. - Las bacterias intestinales pueden desempeñar un papel también en la iniciación del cáncer de colon por intermedio de la formación de productos carcinogénicos. - Existen pruebas, además, que implican a la flora bacteriana por ser un factor esencial en la patogenia de la enfermedad inflamatoria intestinal. - En la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa existe una activación anómala del sistema inmunitario de la mucosa frente a elementos de la microbiota entérica. En cuanto a intentar aclarar la posible asociación entre flora bacteriana con daño hepático, aún se llevan adelante los esfuerzos en busca de evidencia que establezcan esta relación. 3.3.5 El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano y daño hepático Cada día aumentan los esfuerzos como ya se afirmó anteriormente para encontrar evidencia que demuestre los mecanismos que asocian a la flora bacteriana intestinal con el daño hepático. Una de las causantes de lesión hepática, es precisamente el síndrome de sobrecrecimiento bacteriano (SIBO). Éste aparece
cuando “se altera alguno de los mecanismos reguladores de la flora intestinal” (Ulloa et al, 2010, 3), produciéndose una proliferación de la flora conocida como colónica en el intestino delgado. Este aumento de la flora bacteriana, causa alteraciones en la digestión y absorción intestinal. El SIBO, tiene un impacto negativo en la digestión y la absorción de nutrientes, ya que las bacterias compiten con los enterocitos por los nutrientes. Además, la flora bacteriana “desconjuga los ácidos biliares e impide la formación de micelas, lo que conlleva a la malabsorción de la grasa, y clínicamente esteatorrea y déficit de vitaminas liposolubles A, D y E” (Ulloa et al, 2010, 3). También, aumentan análogos inactivos de la vitamina B 12, incrementándose el catabolismo de dicha vitamina a cabamidas inactivas debido al accionar de algunas bacterias como: Clostridium, Escherichia coli, y Propionibacterium. Los
pacientes
que
sufren
cirrosis
hepática
presentan
altas
tasas
de
sobrecrecimiento bacteriano, siendo una de las posibles causas la “existencia de una alteración de la motilidad interdigestiva del intestino delgado en este grupo de pacientes” (Ulloa et al, 2010, 4). Se ha demostrado que en la enfermedad hepática alcohólica, las endotoxinas inducen la estimulación de las células de Kupffer, condición que ha sido planteado como el evento iniciador, que “”lleva a la producción de citoquinas proinflamatorias y la formación de los radicales libres” (Ulloa et al, 2010, 4). 3.4 Los alimentos funcionales
Factores como el rápido progreso de la ciencia y la tecnología, los cambios llevados a cabo en la legislación sobre etiquetado de alimentos y una población de la tercera edad que aumenta cada día más, han centrado el interés en los llamados alimentos funcionales. Hay una serie de elementos que nos permiten una mejor comprensión de las razones, bebido a las cuales, este tipo de alimentos están teniendo tanto auge, actualmente estos elementos serían los siguientes: - Los cambios en los patrones alimentarios en la población de los países desarrollados. - En los patrones epidemiológicos de las enfermedades que atacan a la población existe un claro predominio de las enfermedades crónicas. - La producción de alimentos es cada vez más un proceso complejo, con sofisticadas líneas de producción y comercialización. En Japón, en la década del 80, gracias a una ayuda otorgada por el gobierno, empezó a investigarse sobre los alimentos funcionales, proponiéndose entonces el término “alimentos saludables”. Se expone así, mediante el concepto de “alimentos con efecto específico sobre la salud”, su existencia, poniéndose de manifiesto que con este tipo de alimentos la población se puede beneficiar de su consumo. Hasta hoy, la definición que se ha dado de alimento funcional es la emitida por ILSI. Este concepto estableció que un alimento puede ser considerado funcional,
cuando se haya demostrado que ejerce un efecto beneficioso en una o varias funciones específicas del organismo, aparte de los efectos nutricionales habituales, “siendo esto relevante para la mejoría de la salud y el bienestar y/o la reducción de riesgo de enfermar” (Barberá, 2010, 16). Es necesario señalar que los alimentos funcionales deben ser ante todo un alimento, así que no se beberán consumir en forma de píldoras, cápsulas y polvos. Este tipo de alimentos deben “demostrar sus resultados en cantidades que puedan ser consumidos normalmente en la dieta” (Barberá, 2010, 16), por lo que deberán formar parte de un patrón normal de alimentación. Por lo tanto, alimento funcional, es aquel que, además de cumplir con su papel nutritivo básico, desde el punto de vista de lo material y energético, es capaz de aportar un beneficio adicional para la salud. Un alimento funcional puede ser: - Un alimento natural. - Un alimento al que se ha agregado o eliminado un componente por alguna tecnología o biotecnología. - Un alimento donde la naturaleza de uno o más de sus componentes ha sido modificada. - Cualquier combinación de las anteriores posibilidades. El desarrollo de este tipo de alimentos, según Barberá se relaciona con:
- La identificación y caracterización de compuestos activos, de su biodisponibilidad y los efectos del procesamiento tecnológico. - El entendimiento científico de cómo se modulan procesos biológicos involucrados en la salud. - El descubrimiento y validación de biomarcadores para ser utilizados en la evaluación de estos nuevos productos en pruebas clínicas y para determinar tanto su seguridad como sus posibles efectos beneficiosos sobre la salud. - La identificación de poblaciones en riesgo, y con posibilidades de obtener beneficios de estos productos al consumirlos. 3.4.1 Conceptos que son importantes diferenciar No confundir alimento funcional con otros conceptos que se manejan en nutrición como complemento alimentario, y aditivo, de reciente aparición, puede resultar sumamente importante. Alimento: O producto alimenticio, es cualquier sustancia o producto destinado a ser ingerido por personas o con probabilidad razonable de serlo, tanto si han sido transformados entera o parcialmente como si no. Complementos alimenticios: Son aquellos productos alimenticios cuya finalidad es complementar la dieta normal y ser consistentes en fuentes concentradas de nutrientes o de otras sustancias que tengan un efecto nutricional o fisiológico, en forma simple o combinada, y que son comercializados en forma dosificada.
Aditivo: Cualquier sustancia que en forma normal, no se consume como alimento en sí o ni se use como ingrediente característico en la alimentación, independiente de que tenga o no valor nutritivo, y cuya adición intencionada a los productos alimenticios, con un propósito tecnológico en la fase de su fabricación, transformación, preparación, tratamiento, envase, transporte o almacenamiento tenga directa o indirectamente, como resultado que el propio aditivo o sus subproductos se conviertan en un componente de dichos productos alimenticios. Medicamento: Se entiende en un sentido amplio como aquella sustancia química capaz de interactuar con un organismo vivo y en consecuencia, que se puede utilizar en el tratamiento, la curación, la prevención o el diagnóstico de una enfermedad o para limitar en lo posible la aparición de un proceso fisiológico no deseado. 3.4.2 Evolución histórica y concepto de probiótico En los últimos años del siglo XX, tuvieron un notable desarrollo nuevos conceptos relacionados con la nutrición. Los nuevos estilos de vida que se comenzaron a vivir en una sociedad cada día más desarrollada y el origen de una preocupación mayor por tener una mejor calidad de vida,
hicieron posible el nacimiento de un
nuevo término “alimento funcional” o probióticos, que se pueden definir como un producto, alimento modificado o ingrediente alimentario, capaz de suministrar beneficios a la salud, mejores que los ofrecidos por los alimentos de carácter tradicional. El efecto en la salud, que pueden producir este tipo de alimentos, ya sea en el mantenimiento del estado de salud de una persona o en la reducción del
riesgo de padecer una enfermedad, ha sido positivo, por lo que estos alimentos son considerados como funcionales. La utilización de la microflora intestinal con el fin de mejorar la salud de los seres humanos, se ha realizado desde la antigüedad, por ejemplo, en el año 76 aC., ya existían registros del uso de leche fermentada, que se utilizaba para el tratamiento de infecciones de tipo gastrointestinales. Sin embargo, solo en el siglo XX, se comenzó a rumorear que existían algunas bacterias que ejercían efectos beneficiosos para la salud de quienes las consumían y las hospedaban en su organismo. En el año 1906 un investigador, Cohendry, fue testigo de una mejoría tras 8 a 12 días de tratamiento a un grupo de pacientes con “fermentaciones intestinales”, a los cuales se les suministró leche fermentada. En forma paralela, otro investigador, Tissier, había descubierto la existencia de bifidobacterias ubicadas en el tracto intestinal de un grupo de lactantes alimentados exclusivamente con leche de origen materno, además logró demostrar los beneficios clínicos derivados de la manipulación de la microflora intestinal en pequeños pacientes con infecciones intestinales (Arribas, 2009) En el año 1908, Elie Metchnicoff, en su libro “Prolongation of Life”, postulaba que el consumo de bacterias que intervenían en la fermenración del yogur, ayudaba a mantener la buena salud mediante la supresión de las bacterias putrefactivas de la microbiota intestinal, aseguraba además que esta era la causa de la longevidad de ciertos campesinos búlgaros, quienes consumían en gran cantidad este alimento.
El término “probiótico”, cuya etimología proviene del griego “pro bios” (por la vida) fue utilizado posiblemente por Vergio en el año 1954. Diez años más tarde, Lilly y Stillwell (1965) llamaban probióticos a los microorganismos que promovían el crecimiento de otros tipos de microorganismos. Fuller en al año 1989 planteó una nueva definición probióticos, para él éstos eran “aquellos suplementos alimenticios integrados
por
microorganismos
vivos
que
afectan
beneficiosamente
al
hospedador que los consume mediante la mejora de su equilibrio microbiano intestinal” (Arribas, 2009, 32). La Organización Mundial de la Salud, los considera “organismos vivos que administrados en cantidades adecuadas ejercen un efecto beneficioso sobre la salud del hospedador”. Todas estas definiciones evolucionan continuamente en un intento de lograr adaptarse a los nuevos conocimientos que surgen de los trabajos de investigación con Probióticos (Arribas, 2009). Entonces, el término probiótico se usa para definir a aquellos “microorganismos vivos que cuando son suministrados en cantidades adecuadas promueven beneficios en la salud del organismo hospedador” (Gil, 2010, 459). Por lo general se utilizan en alimentos y en preparaciones de tipo farmacéuticas. El desarrollo de nuevas cepas tiene como finalidad la obtención de organismos beneficiosos más activos, siendo los microorganismos más usados las bacterias lácticas (BAL) de los géneros Lactobacillus y Streptococus, las bifidobacterias, y las levaduras del género Saccaromyces. Hasta hace poco se consideraba fundamental que las
cepas probióticas permanecieran vivas, una vez que atravesaran el tracto gastrointestinal, con el fin de poder concretizar sus propiedades beneficiosas sobre la salud. Hoy en día este criterio se está poniendo en duda, pues todavía “sigue sin comprenderse con exactitud cuáles son los mecanismos implicados en los efectos beneficiosos observados” (Gil, 2010, 459). Además, se ha llegado a desmostrar, in vitro, que los llamados componentes de la pared celular o metabolitos resultantes de la fermentación también muestran propiedades reguladoras sobre la actividad de células epilteliales e inmunitarias. 3.4.3 Uso de los probióticos en la salud humana Los probióticos son capaces de eliminar la acción de microorganismos patógenos haciendo uso de diversos mecanismos: a) establecen una especie de competencia, tanto por los nutrientes, como por los sitios que les sirven para adherirse a las células del tracto intestinal; b) producen metabolitos que resultan tóxicos para otros microorganismos y “crean en el intestino condiciones adversas para el desarrollo de los patógenos” (Prats, 2007, 2). Los probióticos provocan al ser ingeridos un conjunto de efectos metabólicos que son considerados beneficiosos para el intestino. Tienen, la capacidad de eliminar o disminuir aquellas reacciones que pueden originar la producción de metabolitos tóxicos y carcinogénicos. Además, estimulan el sistema inmune a través de la activación de los “macrófagos, la estimulación de las células inmuno competentes o por la elevación de concentración de inmuno globulinas” (Prats, 2007, 2).
Hoy los probióticos se definen como organismos microbianos, vivos o muertos. Desde la antigüedad el ser humano los ha incluido en su dieta, a través de la fermentación de los productos lácteos como la leche. Su uso intenta reparar las deficiencias en el ecosistema gastrointestinal, sin agregar nada que no sea natural. Según Prats (2007), clínicamente se ha podido demostrar los beneficios que se obtienen al usar algunos de estos microorganismos en el tratamiento y prevención de ciertas enfermedades, como por ejemplo: - Disminución del riesgo y tratamiento de infecciones urogenitales. - La manipulación terapéutica de la flora intestinal ha resultado una estrategia útil en la terapia de infecciones e inflamaciones del tracto gastrointestinal. - Se ha empleado con muy buenos resultados en tratamiento y profilaxis de la diarrea asociada al uso de antibióticos, y para normalizar los trastornos de la flora intestinal provocados por ellos. - Reducción de la incidencia de eczema atópico en los primeros años de vida. - Combinados con antibióticos, ha permitido la prevención y tratamiento de las infecciones pancreáticas secundarios, al inhibir la traslocación bacteriana. - Se han obtenido resultados satisfactorios en el tratamiento de alergias alimentarias en infantes, sobre todo, en casos de intolerancia a la leche de vaca y mala absorción de la lactosa.
- En recién nacidos, se han tratado con éxito las inflamaciones alérgicas. - Existen resultados favorables en el tratamiento de las caries dentales, la otitis media recurrente, en la prevención de la vaginitis y de la faringitis infecciosa. - Resultados interesantes han sido obtenidos al emplearlos como moduladores del sistema inmune. 3.4.4 Microorganismos probióticos más utilizados Las investigaciones científicas que se han llevado a cabo durante estos últimos años, han estado centradas en microorganismos probióticos como las bacterias lácticas (lactobacilos y bifidobacterias). Los lactobacilos son aquellas bacterias Gram positivas, anaeróbicas o aeróbicas, que se encuentran en gran cantidad en el tracto intestinal. Su uso como probióticos se debe a que tienen una gran influencia en la microflora del intestino, presentando un fuerte antagonismo ante las bacterias patógenas. Los lactobacilos mejoran el ambiente intestinal, debido a que producen ciertas sustancias como las aminas, amoníaco, compuestos fenólicos, peróxido de hidrógeno, que participan como “inhibidores del crecimiento que regulan las actividades de otros organismos” (Prats, 2007, 2). Los lactobacilos, además tienen la particularidad de crecer en forma rápida, también dominan y compiten por los nutrientes, controlando e inhibiendo el aumento de las bacterias de origen patógeno. Cumplen también con otras acciones como:
- Producir nutrientes para la mucosa intestinal. - Producir micronutrientes. - Prevenir el aumento descontrolado de microorganismos patógenos. - Estimular el sistema inmune. - Eliminar toxinas y sustancias no deseadas del lumen. - Regular las funciones digestivas. Las bifidobacterias, son aquellas bacterias anaeróbicas Gram positivas, que se alojan en el intestino delgado. Una elevada cantidad de este tipo de bacterias en el colon ayuda a proteger el organismo, pues contribuyen a prevenir la colonización de patógenos, además de influir en forma positiva sobre la “peristalsis intestinal, el sistema inmune, la prevención del cáncer, el metabolismo del colesterol y de los carbohidratos” (Prats, 2007, 3). Tabla 3: Categorías de alimentos e ingredientes alimentarios Término Completos alimenticios
Definición/concepto Productos
Ejemplos Vitaminas,
comercializados
en aminoácidos
minerales, y
calidad de alimentos que grasos esenciales contienen
fuentes
concentradas nutrientes
o
de de
otras
ácidos
sustancias que posean un efecto nutricional o fisiológico,
en
simple
combinada,
o
forma
comercializados
en
forma
dosificada,
es
decir,
en
cápsulas,
pastillas,
tabletas,
píldoras y otras formas similares, polvos,
líquidos
y
que
se
y
presentan
con
las
finalidad
de
complementar la ingesta de tales nutrientes en la dieta normal. Alimentos
dietéticos Productos
(productos alimenticios a que, una especial)
alimenticios Alimentos elaborados a
debido
a
su base
de
alimentación composición especial o alimentales proceso manufacturación,
y
infantiles
de para lactantes y niños de son corta edad.
perfectamente distinguibles
cereales
Alimentos destinados a de
productos
para
el ser utilizados en dietas
consumo normal, y que de bajo valor energético son convenientes para para reducción de peso. los
propósitos
nutricionales alegados y se comercializan para tal
Alimentos destinados
dietéticos a
usos
médicos especiales.
conveniencia, dirigiéndose a personas cuyos
procesos
digestivos
o
metabolismo
del están
afectados, o a personas que se hallan en una condición
fisiológica
especial Nuevos alimentos (Novel Alimentos e ingredientes Fosfolípidos procedentes foods)
alimentarios que, hasta de la yema del huevo el momento, no hayan sido utilizados, en una medida importante, para el consumo humano. Se
engloban
las
Margarinas enriquecidas con fitosteroles
categorías de productos alimentarios
que
contengan,
sean
o
utilicen en su fabricación organismos modificados genéticamente, alimentos que incorporen modificaciones
en
la
estructura molecular de algún
compuesto
y
aquellos obtenidos con nuevos
procesos
de
producción que incluyan cambios significativos en el alimento Alimentos funcionales
Alimentos de
producir
susceptibles Margarinas enriquecidas u
efecto con fitosteroles
beneficioso sobre una o varias
funciones
específicas
en
el
organismo, más allá de los efectos nutricionales habituales, siendo esto
Prebióticos, sinbióticos
probióticos,
relevante para la mejora de la salud y el bienestar y/o reducción del riesgo de enfermar Nutracéuticos
Compuestos
químicos Vitaminas C y E
que son constituyentes naturales
de
los
alimentos y que resultan beneficiosos
para
prevenir o tratar una o más
enfermedades,
o
para mejorar el estado general de salud Fuente: Gil, Ángel. Tratado de nutrición 3.5 Nutrición y alcohol El consumir alcohol de manera frecuente supone un riesgo orgánico como psicológico al que se expone una persona, y esto se puede comprobar por el aumento de la morbimortalidad por enfermedades relacionadas con el alcohol. Lamentablemente, el consumo de alcohol, hoy en día, es algo aceptado y se encuentra muy arraigado en algunos sectores de la sociedad, y muchas veces los mismos profesionales de la salud, según afirma Cervera (2004, 256) “no valoran hechos evidentes que son indicadores claves del problema”. Por ejemplo,
indicadores sanitarios tales como: los trastornos psiquiátricos, las intoxicaciones agudas, el síndrome alcohólico fetal, embriopatía alcohólica e indicadores de tipo médico- legales como los accidentes de tránsito y laborales, están relacionados con el consumo abusivo de alcohol. El alcohol, para Tevens y Lowe (1994) sería la causa más frecuente de hepatopía crónica, especialmente en los países occidentales, siendo las mujeres, quienes tienden a padecerla más que los hombres. El alcohol es una hepatoxina, por lo que el daño hepático se relaciona con su consumo diario. Esta toxicidad del etanol se debe posiblemente al acetaldehído, producido por su degradación metabólica. La llamada cirrosis hepática, por lo general, tiende a desarrollarse tras varios episodios de hepatitis aguda, y efectos a menos del 10% de los alcohólicos crónicos (Tevens y Lowe, 1994). 3.5.1 Efectos del alcohol sobre diversos órganos digestivos El beber alcohol de manera excesiva acarrea distintos tipos de alteraciones en el organismo (orgánicas y psicológicas). Su consumo habitual puede ocasionar graves alteraciones, como por ejemplo distintos grados de malnutrición, obesidad, enfermedades digestivas, neurológicas o cardiológicas. Como se mencionó anteriormente, su consumo en cantidades mayores a un 10% ó 20% del total calórico de un individuo, podría “originar trastornos nutritivos, alteraciones en uno o varios órganos y dependencia”, según Cervera et al (Cervera, 2004, 257).
Los órganos que podrían verse afectados por el consumo excesivo de alcohol y sus efectos serían los siguientes: Tabla 4: Efectos del alcohol en el organismo Órgano Tracto digestivo
Efectos Aumento de volumen de las glándulas salivales,
con
trastornos
en
la
secreción. Estómago
Aumento de la secreción ácida del estómago.
Bilis e hígado
Disminución de la cantidad secretada de sales biliares, lo que alteraría la flora
intestinal,
produciéndose
la
irritación del colon. En el hígado, el consumo excesivo de alcohol puede terminar en un hígado graso, hepatitis alcohólica y cirrosis. Páncreas
La pancreatitis crónica es una de las complicaciones debida al alcohol, lo que conlleva a una secreción exocrina disminuida,
causando
una
malabsorción intestinal. Intestino delgado
Se reduce la motricidad gástrica y aumenta, la intestinal, lo cual podría
producir diarreas. Fuente: Elaboración propia 3.5.2 Nutrición y enfermedades hepáticas Que el hígado funcione integralmente es esencial para el uso de los alimentos, debido a que si éste sufre alteraciones, puede influir sobre la condición nutricional a largo plazo. El hígado influye por intermedio de la elaboración de las sales biliares en el estado nutricional, además de cumplir una función en el metabolismo intermedio de las proteínas (aminoácidos), carbohidratos, grasa y vitaminas. 3.5.3 Consecuencias nutricionales de la lesión hepática - Lesión hepática aguda: Este tipo de lesión usualmente se relaciona con anorexia, náusea y vómito. Si esta es producto de la ingesta de alcohol, los síntomas se pueden ver agravados por la presencia de gastritis alcohólica concomitante, disminuyendo el consumo de alimentos. La lesión aguda del hígado puede provocar hipoglicemia durante el ayuno. - Lesión hepática crónica En la cirrosis, considerada una enfermedad crónica del hígado, por lo general, se presentan alteraciones en la función hepática, además de “anomalías en los aspectos antropométricos del paciente” (Edward, Allen, Shike y Ross, 2002, 1361).
También los niveles circulantes de vitaminas hidrosolubles y liposolubles se observan disminuidos en pacientes que sufren de cirrosis alcohólica. 3.5.4 La desnutrición en las hepatopatías La desnutrición de carácter energética- proteínica y la hipovitaminosis, son frecuentes en pacientes diagnosticados con hepatopatía crónica, lo que empeora su pronóstico de salud. Los datos que se manejan sobre desnutrición actualmente en casos relacionados con hepatopatías crónicas, han sido obtenidos de estudios llevados a cabo en personas que presentan daño hepático por alcohol. Patogenia Este tipo de desnutrición se relaciona con la reducción en cantidad y calidad de los alimentos; aplicación de enemas y laxantes, debido a complicaciones como una encefalopatía o por la ingestión de fármacos. El paciente cirrótico alcohólico presenta trastornos en la absorción y digestión de nutrimentos, debido a las alteraciones que se pueden registrar en las vellosidades de la mucosa intestinal, entre otras. Estos pacientes también pueden presentar una disminución en la capacidad para absorber ácidos grasos debido al uso de lactulosa, lactosa y neomicina en el tratamiento de la encefalopatía. Alteraciones metabólicas Los pacientes que sufren hepatopatía crónica suelen sufrir de una vasta serie de alteraciones metabólicas que se manifiestan de distintas formas, las que se pueden apreciar en el siguiente cuadro.
Tabla 5: Causas de desnutrición en pacientes con hepatopatías crónicas Signos de desnutrición
Causa
Disminución en la cantidad y calidad - Anorexia, vómito, náusea del consumo de alimentos
- Hospitalización - Dieta desagradable -
Enteropatía
provocada
por
los
laxantes y la neomicina Encefalopatía hepática Problemas
en
la
digestión
y
absorción de nutrimentos
la - Deficiencias de sales biliares y enzimas pancreáticas - Enteropatía
Incremento
en
los
requerimientos - Complicaciones
nutricios Aumento del catabolismo proteínico
- Complicaciones y daño hepático
Síntesis proteínica deficiente
- Daño hepático
Metabolismo anormal de hidratos de - Complicaciones y daño hepático carbono, proteínas y lípidos Síntesis insuficiente de los factores de - Daño hepático coagulación Fuente: Casanueva, E. Nutriología médica 3.5.5 Evaluación nutricia del paciente con enfermedad hepática crónica
El daño hepático imposibilita el uso de los parámetros usualmente utilizados para evaluar el estado nutricio. Por lo que si se efectúa una evaluación integral ésta debiera “incluir siempre una historia clínica y nutricia completa, así como la cuantificación de la masa muscular y la grasa subcutánea” (Casanueva, KauferHorwitz, Pérez-Lizama, Arroyo, 2008, 459). Algunos de estos indicadores que se utilizan en la evaluación del estado de nutrición de un paciente con daño hepático y que se ven a veces alterados por la presencia de éste, se pueden observar en el siguiente cuadro. Tabla 6: Alteraciones en el metabolismo de proteínas, lípidos e hidratos de carbono en pacientes con hepatopatía SIGNOS
ALTERACIÓN
NUTRIMENTO
METABÓLICA -
Pérdida
de -Aumento
masa muscular - Hiperamoniemia -Hipoalbuminemia -Ascitis
del - Proteínas
catabolismo
RECOMENDACIÓN DIETOTERAPIA -Evitar la restricción proteínica
proteínico
Establecer
un
- Disminución de
horario fraccionado
la
a fin de evitar el
síntesis
hepática
de
ayuno
proteínas Encefalopatía
- Disfunción del -Proteínas
-Ingerir
hepática
ciclo de la urea
lácteas o de origen vegetal
proteínas
- Hiperamoniemia -Aumento de los - Disminución de Lípidos
-Proporcionar
triacilgliceroles en la actividad de la
energía a partir de
suero
proteínas e hidratos
-Caquexia
lipasa
de
lipoproteína
de carbono -Evitar la ingestión excesiva de lípidos Consumir alimentos
los en
un
horario fraccionado -Diarrea -Esteatorrea
-Colestasis mala
con -Lípidos
absorción
-Restringir
el
consumo de lípidos
de lípidos
-Considerar
la
ingestión
de
triacilgliceroles
de
cadena media -suplementar vitaminas liposolubles -Intolerancia a la -Baja lactosa
actividad -Hidratos
insulínica
carbono
de -Evitar los azúcares simples
- Aumento de los Lipolisis ácidos
grasos aumentada
circulantes -Catabolismo
-Disminución del -Hidratos
proteínico
almacenamiento
-Desgarre
de -Administrar
carbono
de glucógeno
muscular -Hipoglucemia
varias
comidas -Asegurar
una
ingestión energética adecuada
Fuente: Gil, Ángel. Nutriología médica 3.5.6 Requerimientos nutricios del paciente cirrótico Energía Los pacientes adultos que sufren de cirrosis requieren energía en cantidad normal, siempre que se pueda controlar la ascitis. En caso de estrés metabólico la necesidad de energía aumenta. Una manera de establecer el gasto energético de un paciente es aplicando la técnica de calorimetría indirecta que posibilita también conocer la oxidación de los sustratos. La ingestión energética se considera importante para lograr mantener la síntesis de proteínas. Pero es necesario que este consumo no sea menor ni mayor, pues si el consumo es menor los aminoácidos pueden ser utilizados como fuente energética, y si es mayor pueden convertirse en depósitos grasos en las células hepáticas.
Hidratos de carbono Algunos de los pacientes con cirrosis, por lo menos dos tercios de ellos, sufren de intolerancia a la glucosa, lo que no se considera un problema grave. En este caso, es recomendable que un 40% a un 50% de la energía proceda de los hidratos de carbono. Lípidos Estas sustancias solubles son utilizadas como fuente de energía para los pacientes cirróticos. Se recomienda que los lípidos suministren entre un 20% a un 40% de la energía total, con el fin de mejorar el aporte energético y el buen sabor de los alimentos. Proteínas Se recomienda que aproximadamente un 30% de las proteínas provengan de animales y un 70% sean de origen vegetal. Si una dieta proporciona un 10% de energía por medio de las proteínas, será considerada poco apetecible y presentaría deficiencias de algunos nutrientes. Además, es recomendable que “no se incluyan más de 50 gramos diarios de proteínas de origen vegetal” (Casanueva, Kaufer-Horwitz, Pérez-Lizama, Arroyo, 2008, 462). Agua y sodio Es necesario, si el paciente con insuficiencia hepática, presenta trastornos electrolíticos, corregirlos, vigilando el equilibrio ácido base y el peso, a fin de disminuir la posibilidad de que se presente una encefalopatía. Si se hace
indispensable “restringir la cantidad de agua de la dieta, debe calcularse tanto el líquido que se bebe, como el agua de los alimentos (Casanueva, Kaufer-Horwitz, Pérez-Lizama, Arroyo, 2008, 463). Fibra Conviene delinear una dieta con un elevado contenido de fibra soluble e insoluble, con el objeto de disminuir el tiempo de tránsito colónico, aumentar la excreción de nitrógeno y retardar la absorción de glucosa. Este tipo de dieta favorece la mejoría de quienes sufren de encefalopatía hepática, al permitir un mejor uso de los sustratos y favoreciendo la utilización de glucosa de un modo lento y sostenido. En caso de aumentar la cantidad de fibra presente en la dieta, es necesario valorar la distensión y la anorexia en los pacientes cirróticos. Es posible también utilizar suplementos de fibra, los que sirven para evitar el aumento de la dieta. Vitaminas y nutrientes orgánicos Siempre es necesario evaluar las deficiencias vitamínicas y de nutrimentos inorgánicos,
especialmente
en
los
pacientes
hepatópatas
y
utilizando
suplementos, como antioxidantes (Selenio, vitamina A y C), si la necesidad lo amerita, con el fin de evitar los efectos del estrés oxidativo. 3.5.7 Efectos de la nutrición sobre el hígado Comúnmente, la llamada deficiencia de proteínas se relaciona con el desarrollo del hígado graso, en niños, pero también pueden verse afectados los adultos. Es muy posible que la relación existente entre daño hepático y nutrición deficiente se
deba a causas como las hepatotoxinas y parásitos presentes en países subdesarrollados o que se encuentran en estado de guerra. Los primeros descubrimientos dieron pie a razonamientos como que la desnutrición aclararía la “patogenia de la lesión hepática inducida por alcohol y no sustancia en sí misma” (Edward et al, 2002, 1373). Este autor sostiene además, que estudios llevados a cabo en seres humanos y animales, hacen posible afirmar que el alcohol puede provocar daño hepático en ausencia de deficiencias dietéticas, fundamentándose esto, en datos epidemiológicos. En países, como Francia y Alemania, subsiste una estrecha relación entre el consumo de alcohol per cápita y la posibilidad de desarrollar cirrosis. Pero, al mismo tiempo, no se ha podido comprobar ninguna interrelación entre “condición nutricional y gravedad de la lesión hepática inducida por alcohol” (Edward et al, 2002, 1373), según parámetros histológicos. Sin embargo, hoy resulta más evidente que la nutrición y la toxicidad del alcohol, suelen interrelacionarse en el campo bioquímico. 3.6 Efectos clínicos de los probióticos Los expertos coinciden en señalar la importancia que ha adquirido la administración de probióticos y prebióticos como tratamiento coadyuvante o complementario con el fin de obtener mejoras en el bienestar y calidad de vida de los pacientes que sufren de patologías digestivas o gastrointestinales. En cuanto a enfermedades de origen intestinal, investigaciones han puesto en evidencia beneficios, por ejemplo, en el tratamiento de distintos tipos de diarreas,
en la prevención de la enterocolitis necrotizante del prematuro, en trastornos funcionales digestivos, en procesos inflamatorios, en infecciones por Helicobacter Pylori, y en la intolerancia a la lactosa. En relación a nuevas patologías, existen estudios significativos sobre la modificación de la microbiota o micromedio-ambiente intestinal, por medio del uso de probióticos, lo cual puede favorecer el tratamiento en enfermedades como la Celiquía, la fibrosis quística, la obesidad, los procesos cardiovasculares, la prevención del cáncer o trastornos del comportamiento, como el autismo, mejorando la sintomatología digestiva y, por tanto, la vida de los pacientes. 3.7 Enfermedades del hígado Los probióticos y los prebióticos pueden ser utilizados para evitar el avance de las enfermedades hepáticas y prevenir las complicaciones de la cirrosis, y de la encefalopatía hepática, lo cual se ha convertido en un importante problema, debido a que afecta a entre el 30% y el 80% de pacientes que padecen de cirrosis, lo que se asocia a un mal pronóstico, deterioro en la calidad de vida y mayor incidencia de encefalopatía aguda. Pese a que cada vez existen más evidencias a favor de la eficacia de distintos probióticos y prebióticos en esta área de la hepatología, distintos expertos señalan que son necesarias más investigaciones para definir correctamente sus indicaciones. Además, los estudios que se han llevado a cabo, la mayoría de ellos
en la India, para que sean válidos, deben ser confirmados en otras poblaciones como las occidentales. En el campo de la hepatopatología, se acepta como única indicación clínica para la utilización de probióticos, la encefalopatía hepática. Pero existen otras áreas en donde el papel terapéutico de los probióticos puede ser prometedor, como, por ejemplo, en el caso de Esteatohepatitis no alcohólica y de la cirrosis. Al administrar probióticos a pacientes cirróticos se disminuye la “traslocación bacteriana intestinal y el grado de endotoxemia resultante” (Romero y Menchén, 2013, 3). Además, distintas investigaciones, han puesto en evidencia que la administración de probióticos, puede ayudar en la prevención de infecciones bacterianas en los pacientes que presentan insuficiencia hepática fulminante o con cirrosis. 3.8 Mortalidad por cirrosis hepática en Chile La cirrosis hepática, se ha convertido en un importante problema de salud, no tan solo en Chile, sino en el resto del mundo. Sin ir más lejos, Chile y México, tuvieron en la década de 1980-1989, las tasas más altas de mortalidad por cirrosis en el mundo. Dentro de la cirrosis hepática coexisten dos grupos; el primero se relaciona con el consumo de alcohol, mientras que el segundo, con enfermedades de variada etiología, generadas por infecciones y otras de patología autoinmune.
En Chile, estudios realizados antes del año 2000, muestran una tendencia a la disminución de la mortalidad por cirrosis hepática, además sostienen este descenso en las tasas de mortalidad, se pueden deber a “una disminución en el número de casos o un mejor abordaje terapéutico”(Alonso, Garmendia, de Aguirre y Searle, 2010, 1253). Lamentablemente, en Chile, no hay registro de morbilidad por cirrosis hepática, pero los datos de las hospitalizaciones, demuestran una disminución, tanto en la cirrosis alcohólica como no alcohólica. Pero, gracias a las bases de datos, que se manejan en el Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS), se sabe que entre los años 2001 y 2006, la tasa de hospitalización por 100.000 habitantes disminuyó de 7,9 a 3,9, por cirrosis alcohólica, y en el caso de la cirrosis no alcohólica, de 17,8 a 9,5. Hoy, la cirrosis alcohólica es la tercera causa de años de vida perdida por discapacidad en hombres. En cuanto a los factores de riesgo, el consumo de alcohol en Chile es muy elevado, mostrando una tendencia al alza desde el año 1994, con “prevalencia en los últimos años de alrededor de 57% en la población entre 15 y 16 años” (Alonso, Garmendia, de Aguirre y Searle, 2010, 1254). Los datos más actuales de la situación epidemiológica de la cirrosis hepática corresponden a los años 2009-2011 y son los siguientes: Tabla N°7: Cirrosis hepática y otras enfermedades crónicas del hígado a nivel nacional
Género
Defunciones
Tasa
Hombres
2.970
35,4
Mujeres
1.198
14,0
Total
4.168
24,6
Fuente: Minsal Tabla N° 8: Cirrosis hepática y otras enfermedades crónicas del hígado a nivel regional: Tarapacá Género
Defunciones
Tasa
Hombres
44
27,6
Mujeres
19
12,9
Total
63
20,5
Fuente: Minsal
VI REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. SEGARRA, Edgard. “El hígado y la vesícula biliar”. Fisiología de los aparatos y sistemas. 1era edición. España: Escuela de Ciencias Médicas. 2006. p 97 – 118 2. KERSHENOBICH, David. “Cirrosis hepática”. Gastroenterología. México: Edit. Mac Graw-Hill, 2012. p 422 - 427 3. GAL IGLESIAS, Beatriz. “Fisiología Gastrointestinal”. Bases de la fisiología. 2 da edición. España: Editorial, 2007. p 267 - 318 4. GIL, Ángel. “Composición y calidad nutritiva de los alimentos”. Tratado de nutrición. México: Editorial Médica Hispanoamericana. 2010. p. 466 – 470 5. ARRIBAS, María. “Probióticos: una nueva estrategia en la modulación del sistema inmune”. Tesis doctoral. Universidad de Granada, Granada, 2009. 6. SORIANO ÁLVAREZ, César. “Probióticos, prebióticos y simbióticos”. En Tópicos selectos en medicina interna. Gastroenterología. Perú: Editorial Peruana de Medicina Interna, 2006, p. 352 – 363 7. GUARNER F. “Papel de la flora intestinal en la salud y en la enfermedad”. Nutrición Hospitalaria. 2007. N° 22. p 14 – 18 8. ULLOA ARIAS, Beatriz. “Flora bacteriana intestinal en pacientes con hepatopatías crónicas”. Medican. 2010. N° 702. p 1 – 4 9. BARBERÁ, J. “¿Más que alimentos?”. En J. Barberá (c). Alimentos funcionales: aproximación a una nueva alimentación. Madrid: Instituto de Nutrición y trastornos alimentarios. 2010. p 15 – 28
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