La patología a través del laboratorio (ebook)1

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Contenido

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Miguel Angel Castaño López Jacobo Díaz Portillo Fernando Paredes Salido

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ALGUNOS ASPECTOS EXPERIMENTALES

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CastaĂąo LĂłpez, Miguel Angel La patologĂ­a a travĂŠs del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos : algunos aspectos experimenta G 5 H J K O * J Q " Q " R " #$TV " W 5 " J X & " " " 5 " J R & " Q O YZ$[ W $Y\Y

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EcoediciĂłn recomienda: Haz un uso responsable de los recursos. Si decides imprimir todo el documento o parte de ĂŠl, imprĂ­melo en blanco y negro y a doble cara y considera cuidadosamente la elecciĂłn del tipo de papel

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1. BioquĂ­mica clĂ­nica 2. QuĂ­mica clĂ­nica I. Universidad de CĂĄdiz, Servicio de Publicaciones II. DĂ­az Portillo, Jacobo. III. Paredes Salido, Fernando. 577.1

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Primera edición: 2014 Edita: Servicio de Publicaciones de la Universidad de Cådiz C/ Doctor Maraùón, 3 - 11002 Cådiz (Espaùa) www.uca.es/publicaciones publicaciones@uca.es

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Š Servicio de Publicaciones de la Universidad de Cådiz, 2014

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ISBN: 978-84-9828-468-3 ! " # $%

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ÂŤCualquier forma de reproducciĂłn, distribuciĂłn, comunicaciĂłn pĂşblica o transformaciĂłn de esta obra solo puede ser realizada con la autorizaciĂłn de sus titulares, & ' & *+ 5 " ;5 < " = " > ? A ? de esta obraÂť

ÂŤEsta editorial es miembro de la Une, lo que garantiza la difusiĂłn y comercializaciĂłn de sus publicaciones a nivel nacional e internacionalÂť

A la memoria de Dña. Ana María Navarro Arévalo (q.e.p.d.), Catedrática de Bioquímica de la Facultad de Medicina de Cádiz

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Contenido 1

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FASE PREANALÍTICA PREPARACIÓN DE MUESTRAS Y PACIENTES OBTENCIÓN DE MUESTRAS BIOLÓGICAS

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MÉTODOS DE LABORATORIO

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PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIÓN METODOLOGÍAS INSTRUMENTALES EN EL LABORATORIO CLÍNICO SELECCIÓN, EVALUACIÓN Y COMPARACIÓN DE MÉTODOS

3

EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DEL RIESGO CARDIOVASCULAR INFARTO DE MIOCARDIO E INSUFICIENCIA CARDIACA

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CALIDAD EN EL LABORATORIO ENFOQUE INTEGRAL

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FUNCIONES DEL ANALISTA CLÍNICO ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DEL LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS NIVELES Y TIPOS DE RESPONSABILIDAD

EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE METODOLOGÍAS ANALÍTICAS EMPLEADAS EN LA DETERMINACIÓN DE LA GASOMETRÍA ARTERIAL TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

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CONTROL HORMONAL

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PROTEINOGRAMA

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PROTEÍNAS PLASMÁTICAS VALOR SEMIOLÓGICO

PÁNCREAS EXOCRINO SÍNDROMES DE MALABSORCIÓN Y ALTERACIONES DEL TRACTO INTESTINAL

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TEST DE LABORATORIO

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MARCADORES BIOQUÍMICOS DE FORMACIÓN Y RESORCIÓN ÓSEA METODOLOGÍAS PARA LAS MEDIDAS DE LOS CONSTITUYENTES BIOQUÍMICOS MARCADORES DEL METABOLISMO FOSFOCÁLCICO OSTEOPOROSIS

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EVALUACIÓN POR EL LABORATORIO DE LA GLÁNDULA TIROIDEA

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GLÁNDULA SUPRARRENAL

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HORMONAS SEXUALES TEST DE LABORATORIO

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ANÁLISIS DE SEMEN EN INFERTILIDAD MASCULINA

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LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

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DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Y SEGUIMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS Y DEL INSULINOMA PRUEBAS DE TOLERANCIA A LOS HIDRATOS DE CARBONO

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DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Y SEGUIMIENTO DE LA FUNCIÓN RENAL ACLARAMIENTO RENAL Y OSMOLALIDAD

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DIAGNÓSTICO POR EL LABORATORIO DE PROCESOS ONCOLÓGICOS. MARCADORES TUMORALES

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NUEVOS MARCADORES BIOQUÍMICOS

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LÍQUIDOS BIOLÓGICOS: LÍQUIDO SINOVIAL, LÍQUIDO PLEURAL, LÍQUIDO PERICÁRDICO Y LÍQUIDO ASCÍTICO

ESTUDIO BIOQUÍMICO ELEMENTAL DE ORINA SEDIMENTO URINARIO

MONITORIZACIÓN DE FÁRMACOS

AUTOINMUNIDAD ENFERMEDADES AUTOINMUNES DEL TEJIDO CONECTIVO AUTOANTICUERPOS INMUNOCOMPLEJOS

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HEPATITIS VÍRICAS MARCADORES SEROLÓGICOS PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO

VALORACIÓN BIOQUÍMICA DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA ENFOQUES DIAGNÓSTICOS POR EL LABORATORIO

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LÍPIDOS DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE LAS HIPERLIPEMIAS

Autores

JACOBO DÍAZ PORTILLO Especialista en Análisis Clínicos Facultativo Especialista en el Hospital de Ceuta Doctor en Medicina. Licenciado en Farmacia

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FERNANDO PAREDES SALIDO Especialista en Análisis Clínicos Facultativo Especialista en laboratorio privado Doctor en Farmacia, Medicina y Ciencias Químicas Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cádiz

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MIGUEL ANGEL CASTAÑO LÓPEZ Especialista en Análisis Clínicos Facultativo Especialista en el Servicio Andaluz de Salud. Hospital Huelva Licenciado en Farmacia

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PrĂłlogo Sacamos este libro a la luz a peticiĂłn del Servicio de Publicaciones de la Universidad de CĂĄdiz que, ante el ĂŠxito cosechado por otro de esta misma Ă­ndole de AnĂĄlisis ClĂ­nicos en su vertiente microbiolĂłgica, editado doblemente en 1993 y 1994, ante las consultas realizadas en la plataforma de Google-libros, nos ha animado a actualizar sus contenidos y editarlo en formato electrĂłnico.

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Nos pusimos manos a la obra con la idea de publicar un libro de AnĂĄlisis ClĂ­nicos que contuviera sus consiguientes facetas bioquĂ­micas, microbiolĂłgica, inmunolĂłgica, parasitolĂłgica e instrumental, y el resultado lo tienes hoy en tus manos.

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En esta obra, tratamos cuestiones de organizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio asĂ­ como el control de calidad, tan necesario hoy dĂ­a, el modo de obtenciĂłn de las muestras y lo concerniente a la fase preanalĂ­tica.

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Como puedes apreciar, se comienza con la BioquĂ­mica ClĂ­nica por ser tradicionalmente la primera de las materias a tratar en obras de esta naturaleza, tratĂĄndose temas microbi artritis infecciosa, lĂ­quido pleural y ascĂ­tico entre otros, ademĂĄs de hepatitis vĂ­ricas y de InmunologĂ­a, la autoinmunidad y anticuerpos mĂĄs frecuentes). No obstante, somos conscientes de que quedan aĂşn temas relacionados con la MicrobiologĂ­a que podrĂ­amos abordar en una segunda parte o en una posible reediciĂłn.

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El libro va dirigido a aquellos profesionales que se dedican al laboratorio clĂ­nico en sus mĂşltiples aspectos, siendo tambiĂŠn de gran utilidad para aquellos reciĂŠn graduados en perĂ­odo de especializaciĂłn. No ha sido nuestra pretensiĂłn presentar un manual erudito sino un libro de ayuda para el clĂ­nico y para el analista, asĂ­ como para estudiantes.

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tos y Maria Teresa FernĂĄndez del Barrio que participaron en el libro de MicrobiologĂ­a citado y que no han intervenido en este, pero que han sugerido materias nuevas y mejoras a introducir. TambiĂŠn nuestro agradecimiento al Servicio de Publicaciones de la Universidad de CĂĄdiz por su interĂŠs y las facilidades aportadas para su confecciĂłn.

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Nos sentirĂ­amos muy satisfechos si este libro, como asĂ­ lo esperamos, resulta Ăştil al lector.

Los autores

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Amigo lector:

FASE PREANALĂ?TICA PREPARACIĂ“N DE MUESTRAS Y PACIENTES OBTENCIĂ“N DE MUESTRAS BIOLĂ“GICAS

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IntroducciĂłn

2

1 Variabilidad preanalĂ­tica

3

1.a Variabilidad biolĂłgica intraindividual

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$ O j O " " " O " ?

5 6 7

1.b.1 IngestiĂłn de alimentos 1.b.2 Efecto del etanol 1.b.3 Efecto del tabaco 1.b.4 Efecto de los fĂĄrmacos

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1.b.5 Actividad fĂ­sica

9

1.b.6 EstrĂŠs

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$ O k j *

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1.c Variabilidad debida a la extracciĂłn de la muestra

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1.c.1 Efecto postural

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1.c.2 Tiempo de aplicaciĂłn del torniquete

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1.c.3 Procedimiento de extracciĂłn de la muestra 1.c.4 Transporte de la muestra 1.d Variabilidad debida a la muestra o a su procesamiento 1.d.1 HemĂłlisis

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1.d.2 Suero ictĂŠrico

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1.d.3 Suero lipĂŠmico

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1.d.4 Fibrina

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2 Estrategias para disminuir la variabilidad preanalĂ­tica

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2.a PreparaciĂłn del enfermo

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2.b PreparaciĂłn de la muestra

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2.b.1 ObtenciĂłn

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2.b.2 Manipulaciรณn y procesamiento

2

2.b.3 Estabilizaciรณn y conservaciรณn

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3 Criterios de laboratorio para muestras inaceptables 3.a Inadecuada identicaciรณn 3.b Utilizaciรณn de tubos inadecuados 3.c Volumen de sangre inadecuado recogido en tubos con aditivo 3.d Hemรณlisis 3.e Transporte inadecuado 3.f Interferentes

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4 Muestras para estudio microbiolรณgico

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5 Cuestiones medicolegales exigibles a la fase preanalรญtica

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5.a Consentimiento informado para los anรกlisis

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~ O 5 " " "

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5.c Cadena de custodia

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5.d Precauciones universales

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BIBLIOGRAFร A

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Fase preanalĂ­tica. PreparaciĂłn de muestras y pacientes. ObtenciĂłn de muestras biolĂłgicas

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INTRODUCCIĂ“N

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La fase preanalĂ­tica abarca todos los procesos que van desde el momento en que

3

J & " fase analĂ­tica. Esta fase es de gran importancia porque los factores que inciden en ella afectan de forma muy importante a los resultados, pudiendo llegar a invalidar el

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que se producen en el laboratorio se debe a errores preanalĂ­ticos.

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H & O " " * Â "

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1. Variabilidad biolĂłgica intraindividual. Y j O " " " O " ?

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3. Variabilidad debida a la extracciĂłn de la muestra. 4. Variabilidad debida a la muestra o al procesamiento de la misma.

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1.a Variabilidad biolĂłgica intraindividual

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La variaciĂłn intraindividual es el componente biolĂłgico de la variaciĂłn total observada durante un periĂłdo de tiempo. La variaciĂłn biolĂłgica puede dividirse en variaciĂłn intradĂ­a e interdĂ­a, a su vez ambos estĂĄn afectados por dos componentes:

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• •

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SistemĂĄtico (previsible) Aleatorio (imprevisible)

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La variabilidad biolĂłgica es debida a:

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1 VARIABILIDAD PREANALĂ?TICA

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? * "* " ' " ~ZV€ "

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Factores endĂłgenos (no controlables por el individuo) Factores exĂłgenos (controlables por el individuo)

< ? " se producen durante el dĂ­a como consecuencia de los ritmos circadianos y que pue" Â " ? * 9 9

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Fase preanalĂ­tica. PreparaciĂłn de muestras y pacientes. ObtenciĂłn de muestras biolĂłgicas

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Entre los factores exĂłgenos estĂĄn las causas ambientales como el estrĂŠs y la acti& " " ?* J " " '

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1.b.1 IngestiĂłn de alimentos

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• • •

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La glucosa aumenta rĂĄpidamente tras la ingesta de alimentos y vuelve a valo O " " La urea aumenta tras una comida rica en proteĂ­nas.

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El ĂĄcido Ăşrico aumenta si la dieta es rica en purinas. Los triglicĂŠridos pueden alcanzar 10 veces su valor inicial tras una comida rica " O $Y & & & Q parte, la turbidez causada por los quilomicrones circulantes puede interferir en ciertas tĂŠcnicas analĂ­ticas. " " grasas, tienen un aumento apreciable de la fosfatasa alcalina, a expensas de la isoenzima intestinal segregada para la digestiĂłn de estos alimentos.

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Las bebidas que contienen cafeĂ­na elevan la concentraciĂłn de ĂĄcidos grasos libres en plasma, y producen ademĂĄs una liberacion de catecolaminas de la mĂŠdula suprarrenal y del tejido cerebral. < Â + " J nos pacientes tambiĂŠn pueden afectarse por comidas recientes. Por otra parte, una alta proporciĂłn de ĂĄcidos grasos no saturados en relaciĂłn con los saturados da lugar a una disminuciĂłn de los niveles de colesterol en suero.

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La serotonina que contienen los plĂĄtanos y piĂąas tropicales da lugar a una ex " " " ~# " ' " ƒ H " * ' " " ' 10 10

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H " Â " nentes bioquĂ­micos sĂŠricos, mientras que en los componentes urinarios ocasiona pequeĂąos cambios. Vamos a describir algunos de los parĂĄmetros analĂ­ticos que son afectados por la ingesta de alimentos:

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Fase preanalĂ­tica. PreparaciĂłn de muestras y pacientes. ObtenciĂłn de muestras biolĂłgicas

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los parĂĄmetros bioquĂ­micos que pueden medirse en un anĂĄlisis de rutina. El ayuno prolongado se asocia a una disminuciĂłn de glucosa, prealbĂşmina, albĂşmina, transferrina y C3 asĂ­ como aumento de triglicĂŠridos, glicerol y ĂĄcidos grasos, sin altera-

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1.b.2 Efecto del etanol

7

El etanol tiene un efecto diabetĂłgeno, pues conduce a un aumento de glucosa poco tiempo despuĂŠs de su ingesta, sin embargo, al interferir en la glucogenolĂ­sis

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? " " Por otra parte, la ingestiĂłn de etanol conduce a un aumento de los niveles de lactato y ĂĄcido Ăşrico en plasma. H " " ? " j5 O O "ƒ " ? " " " O ? Q " H# +

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Fumar produce una elevaciĂłn de monĂłxido de carbono y por consiguiente de

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O ' O " lobina y disminuciĂłn de VCM. TambiĂŠn es frecuente encontrarnos con una disminuciĂłn de leucocitos. La absorciĂłn de nicotina aumenta las catecolaminas. „ O ƒ " " " ƒ "

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poblaciĂłn fumadora.

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1.b.3 Efecto del tabaco

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1.b.4 Efecto de los fĂĄrmacos La ingesta de medicamentos puede producir dos tipos de interferencias (in vivo e

in vitro).

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ciĂłn apreciable de la concentraciĂłn de colesterol.

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Fase preanalĂ­tica. PreparaciĂłn de muestras y pacientes. ObtenciĂłn de muestras biolĂłgicas

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In vivo H ? in vivo del fĂĄrmaco o sus metabolitos sobre un determinado parĂĄmetro dependen del paciente y de la dosis del fĂĄrmaco en cuestiĂłn, asĂ­ como de otros medicamentos que se administren al mismo tiempo. < & ? " " J pĂĄticos por parte de fĂĄrmacos como fenĂ­toina o barbitĂşricos (especialmente fenoO O > < ? " " O " & " de distintas sustancias en sangre. H " " tar las transaminasas en suero. H & O + " " ' ? ƒ " < " * " " ƒ " " O " O " " & " O

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In vitro Por otra parte, la presencia de fĂĄrmacos o de sus metabolitos en suero puede interferir in vitro la determinaciĂłn de algĂşn parĂĄmetro. La introducciĂłn de mĂŠtodos * * " " A " ? " O " ? macos o sus metabolitos.

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La actividad fĂ­sica tiene efectos transitorios y prolongados sobre las pruebas de laboratorio.

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1.b.5 Actividad fĂ­sica

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Los cambios transitorios incluyen una caĂ­da inmediata con posterior aumento de los ĂĄcidos grasos libres, un marcado aumento de la alanina y gran aumento del lac < O " " " " ƒ " + " " & " " O " " ƒ O & + " ƒ de terminar este.

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Fase preanalĂ­tica. PreparaciĂłn de muestras y pacientes. ObtenciĂłn de muestras biolĂłgicas

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El ejercicio moderado produce un aumento de glucosa, lo que repercute en un au-

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mento de insulina y de cortisol. Los efectos prolongados del ejercicio incluyen aumento de la creatinquinasa, al" ? " " <

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X ?* " ? O ƒ & " xuales androgĂŠnicas.

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1.b.6 EstrĂŠs

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< ƒ " ;G5„ tisol y catecolaminas), tambiĂŠn aumenta el colesterol total y disminuye el colesterol HDL. H " " " & & O do-base, con aumento de lactato y de ĂĄcidos grasos libres en suero.

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1.b.7 Variaciones horarias y cĂ­clicas

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H & " " "

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tención de la muestra e indicarla en el informe para poder interpretar correctamente el resultado. † H " ? " cesario obtener varias muestras sucesivas para valorar adecuadamente sus valores.

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< " G5„ " „R " + " O-

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Â… * ExtrĂ­nsecas, secundarias a comida, ejercicio y otras actividades

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Algunos de estos problemas se pueden eliminar realizando el anĂĄlisis de orina de Y[ Las concentraciones de proteĂ­nas sĂŠricas y albĂşmina tienden a disminuir durante O O " O " ? 13 13

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" " " +

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Fase preanalĂ­tica. PreparaciĂłn de muestras y pacientes. ObtenciĂłn de muestras biolĂłgicas

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AdemĂĄs de estos ciclos de duraciĂłn corta, existen otros mĂĄs largos que tambiĂŠn

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 O G * ? ƒ " ; " " > " OA O -

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1.c Variabilidad debida a la extracciĂłn de la muestra

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1.c.1 Efecto postural

Las muestras de sangre deben obtenerse con el sujeto sentado, con el brazo apo-

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" " [~‡ ; $> " & " G " " AO " O "  + " " O " " & H " O * celulares aumentarån, así como los constituyentes ligados a proteínas o a elementos celu R O O ? O

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Figura 1. FlebotomĂ­a

En general, la desviaciĂłn del agua del cuerpo en los individuos sanos darĂĄ como " " ˆ $ZV€ " * < " & " " " ' & " * " O " ? 14 14

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" ? ?

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Fase preanalĂ­tica. PreparaciĂłn de muestras y pacientes. ObtenciĂłn de muestras biolĂłgicas

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aĂşn mayor como resultado de los cambios de postura. Esto es importante cuando se comparan los resultados de los pacientes externos (clĂ­nica ambulatoria) con los ob " " " G" " ? " afectada por cambios posturales, como las catecolaminas, angiotensina, renina, aldosterona y vasopresina, cuyo valor puede aumentar varias veces en posiciĂłn erecta.

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1.c.2 Tiempo de aplicaciĂłn del torniquete

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La aplicación incorrecta del torniquete y el ejercicio practicado con el puùo, pue" " " ; $> El torniquete produce dilatación venosa, Êstasis y trasudación de agua plasmåtica a travÊs de las paredes capilares por debajo del punto de aplicación del torniquete. Esta trasudación produce un aumento de albúmina y constituyentes unidos a proteínas que serå tanto mayor cuanto mås se prolongue el tiempo de aplicación del torniquete. G" " ' " ‰ " O quete para la extracción de muestras de gasometría o åcido låctico ya que, al aumentar el metabolismo anaerobio, disminuye el pH y la pO2 y aumenta la PCO2 y el lactato.

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1.c.3 Procedimiento de extracciĂłn de la muestra

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Las muestras de sangre deben obtenerse utilizando tubos de recolecciĂłn adecua" ; Y>

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Figura 2. Tubos de recolecciĂłn de muestras sanguĂ­neas

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< " O ; Š> " " O " O " " " " " " & " pletamente un estudio de coagulación por exceso de anticoagulante, y una cantidad ' & " O " * ? & ? " los. Para evitar la dilución de la sangre se puede usar el anticoagulante en forma sólida.

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Figura 3. Tubos de recolecciĂłn con anticoagulantes

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Los separadores de suero son sustancias con una densidad intermedia entre el suero y las cĂŠlulas sanguĂ­neas. Los separadores elaborados con material plĂĄstico, " & " " " " * " ? " * ? O O ; [>

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Figura 4. Tubo de recolecciĂłn con gelosa

La variaciĂłn en el orden de llenado de los tubos de recolecciĂłn puede ocasionar O " 16 16

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no se forme el coĂĄgulo en los tubos de gelosa. El orden de llenado correcto es primero tubos sin anticoagulante, tubos para coagulaciĂłn, tubos para velocidad de sedi O A O

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Las muestras para determinaciĂłn de pruebas bioquĂ­micas deben centrifugarse, si estĂĄn extraĂ­das en tubos con gel separador o cuando se utilice plasma, separarlo. = ? " Y#ˆV‡5 No congelar las muestras.

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1.d.1 HemĂłlisis

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H ; ~ \> " " ? " " ; sis in vivo> O " ' ; in vitro).

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1.d Variabilidad debida a la muestra o a su procesamiento

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Un transporte inadecuado de las muestras puede ocasionar que se alteren algunos parĂĄmetros analĂ­ticos. AsĂ­ es recomendable que las condiciones del transporte se controlen, sobre todo las que vienen de los centros perifĂŠricos o externos al laborato H " O " " " ' 5 " esto no es posible se recomienda que las muestras se conserven en condiciones idĂłneas para evitar que sufran alteraciones:

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Figura 5. Sueros bemolizados

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1.c.4 Transporte de la muestra

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Figura 6. Sueros hemolizados

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5 * " ? & " ;‹ H > " " Â… & O " " * " & ? " J ‹ ƒ " " & O " O Q " O " ? " en pruebas colorimĂŠtricas. H & " " + " " " jeringa, mezclado vigoroso de la sangreo o expansiĂłn muy rĂĄpida de la sangre dentro del tubo.

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La bilirrubina en grandes concentraciones provoca un color ÂŤictĂŠricoÂť en el suero

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" ? O ƒ G * " la determinaciĂłn de proteĂ­nas totales por el mĂŠtodo de Biuret. TambiĂŠn se sabe que " " ƒ " * ĂĄcido Ăşrico y albĂşmina, entre otros.

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1.d.2 Suero ictĂŠrico

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Fase preanalĂ­tica. PreparaciĂłn de muestras y pacientes. ObtenciĂłn de muestras biolĂłgicas

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1.d.3 Suero lipĂŠmico

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La lipemia puede ser consecuencia de una comida rica en grasas o consecuen-

3

cia de dislipemias con alteraciĂłn de triglicĂŠridos y presencia de quilomicrones. H O " J " ; k> & " " J afecta de forma importante a las tĂŠcnicas fotomĂŠtricas. Para obviar este efecto

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12 13 14 Figura 7. Suero lipĂŠmico

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Figura 8. !

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1.d.4 Fibrina

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AdemĂĄs, la lipemia produce un desplazamiento del agua plasmĂĄtica de forma que los constituyentes disueltos en agua plasmĂĄtica dan valores anormalmente bajos por unidad de volĂşmen sĂŠrico.

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J ƒ O ƒ " -

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H O ; ÂŒ> ? ?* " O " " J " Q O& O ? esperar 20-30 minutos desde la extracciĂłn de la muestra antes de centrifugarla. En pacientes con medicaciĂłn anticoagulante este invervalo de tiempo debe ser mayor.

19 19

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Fase preanalĂ­tica. PreparaciĂłn de muestras y pacientes. ObtenciĂłn de muestras biolĂłgicas

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Figura 9. " # en un microscopio de contraste de fases

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2 ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA VARIABILIDAD PREANALĂ?TICA

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G " O " O + " dad en la fase preanalĂ­tica, debemos contar con la voluntad del personal implicado en cada una de las etapas anteriormente citadas, ya que sin ella difĂ­cilmente podremos mejorar la calidad de la fase analĂ­tica. H " ƒ * " * " Â?? ÂŽ " la calidad preanalĂ­tica. La calidad de los laboratorios clĂ­nicos abarca todo el proceso analĂ­tico, y en cada una de las fases intervienen distintos profesionales, pero es en la fase preanalĂ­tica donde interviene mĂĄs personas (citas, extracciĂłn, transporte, recepciĂłn, manipulaciĂłn).

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Es fundamental transmitir a todo el personal que interviene en la fase preanalĂ­tica la importancia de su trabajo para disminuir al mĂĄximo los errores preanalĂ­ticos y por lo tanto los errores analĂ­ticos, independientemente de la mejora a nivel tĂŠcnico.

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< O+ & " " " ? " ? nalĂ­tica donde el laboratorio entra en contacto con el usuario y donde el usuario va elaborar una valoraciĂłn de nuestro servicio, en funciĂłn de nuestro trato, respuesta, tiempo de demora en efectuar la extracciĂłn, etc.

20 20

1

Fase preanalĂ­tica. PreparaciĂłn de muestras y pacientes. ObtenciĂłn de muestras biolĂłgicas

1

2.a PreparaciĂłn del enfermo

2

A pesar de que el laboratorio normalmente no tiene control sobre la preparaciĂłn

3

del enfermo, deberĂĄ dar normas para minimizar los efectos de todos aquellos factores que no estĂŠn relacionados con el estado de salud del paciente. < ? " " $Y ' -

4 5

O " "

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Deben evitarse esfuerzos importantes el dĂ­a antes de la extracciĂłn. H " ' Para la determinaciĂłn de catecolaminas y ĂĄcido vanilmandĂŠlico no deben inge-

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"* " " mermelada, piĂąa, plĂĄtanos, cafĂŠ, tĂŠ y queso. Q " " " ~# " ' # " ƒ " O ~ "* " " " plĂĄtanos, naranjas, cafĂŠ y tĂŠ. Es recomendable evitar la ingesta de antibiĂłticos del grupo de las sulfamidas. Q " " " ' " O J " O ' de colĂĄgeno: no deben ingerirse productos cĂĄrnicos, pescados, aves, caldos, sopas, & O + O J ? " caramelos y demĂĄs productos que contengan gelatinas.

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2.b PreparaciĂłn de la muestra

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2.b.1 ObtenciĂłn

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< " ' " O " ? O los volantes de peticiones y recipientes de extracciĂłn de muestras estĂĄn correcta-

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" " La aplicaciĂłn del torniquete debe durar el mĂ­nimo tiempo posible. 5 " & " J " ' O ƒ " ciando la primera gota de sangre. El lugar de elecciĂłn en el reciĂŠn nacido es el talĂłn y en adultos el pulpejo del dedo o lĂłbulo de la oreja. 21 21

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Fase preanalĂ­tica. PreparaciĂłn de muestras y pacientes. ObtenciĂłn de muestras biolĂłgicas

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Para las pruebas en plasma o sangre total deben usarse los tubos con el anticoagulante idĂłneo en cada caso. Los anticoagulantes mĂĄs utilizados son:

2

•

3 4 5 6 7

•

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EDTA (åcido etilÊn-diamino-tetraacÊtico) en forma de sal tripotåsica: Actúa " " * porque respeta la morfología de las cÊlulas sanguíneas, permitiendo cierta demora en la realización del frotis sanguíneo y en la determinación de los parå O * ;Y[ [ ‡5 > Q " "  < „G Citrato sódico: actúa por precipitación del calcio y se usa fundamentalmente O " " " & " " " " globular. †' " O " Heparina: actúa como cofactor de la antitrombina III . Se usa para diversas pruebas en plasma y en cÊlulas sanguíneas ya que las conserva muy bien. TambiÊn se utiliza como anticoagulante de elección en otros líquidos biológicos en los que la ? " " O " " "

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Los tubos de sangre deben dejarse coagular entre 20-60 min. La retracciĂłn del " O " ? O O " O ; $Z>

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2.b.2 ManipulaciĂłn y procesamiento

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Figura 10. ObtenciĂłn de suero de una muestra sanguĂ­nea

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Fase preanalĂ­tica. PreparaciĂłn de muestras y pacientes. ObtenciĂłn de muestras biolĂłgicas

1

H ? " O O " ; $$>

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abiertos forman aerosoles debido al calor y la vibraciĂłn de la centrĂ­fuga que aumentan el riesgo de infecciĂłn del personal de laboratorio y ademĂĄs producen evaporaciĂłn de la muestra.

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" " O " & -

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cidad tambiĂŠn lentamente.

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2.b.3 EstabilizaciĂłn y conservaciĂłn

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Figura 11. CentrifugaciĂłn de muestras

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a 1000-1200 g durante 10 min. Si se frena muy deprisa, las cĂŠlulas pueden volver a mezclarse con el suero; esto se evita utilizando geles separadores. En cualquier caso & " " " " *? " O J -

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Idealmente las determinaciones analĂ­ticas deberĂ­an efectuarse despuĂŠs de la ex-

" " " O < las muestras tienen que ser transportadas de un centro a otro, incluso entre pobla " " "* estabilidad de los diferentes constituyentes. Idealmente el suero debe ser separado " ƒ * * O & "

23 23

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La separaciĂłn completa de las cĂŠlulas y el suero se obtiene por centrifugaciĂłn

1

Fase preanalĂ­tica. PreparaciĂłn de muestras y pacientes. ObtenciĂłn de muestras biolĂłgicas

1

posibles fenĂłmenos fĂ­sicos, quĂ­micos y biolĂłgicos que puedan producir alteraciones

2

en la muestra. Lo primero que debe evitarse es la evaporaciĂłn del agua que contiene el suero, * " " -

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7

La determinaciĂłn de ACTH, gastrina, catecolaminas, ĂĄcidos orgĂĄnicos, factores de

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8

la coagulaciĂłn, plasminĂłgeno y otros parĂĄmetros, exige la congelaciĂłn de la muestra si va a demorarse el anĂĄlisis. Sin embargo otras sustancias como la LDH son mĂĄs estables a temperatura ambiente y se deterioran con el frĂ­o. Otros componentes, ? ? " + ' " " conservaciĂłn. Algunas pruebas en orina necesitan tambiĂŠn estabilizaciĂłn ĂĄcida (catecolaminas, " & "ƒ > O " Q ? O " O " " J diante la utilizaciĂłn de frascos topacio o papel de aluminio. Si las muestras van a ser transportadas de un centro a otro se recomienda que la " [#ˆ ‡ 5 " & ? " & -

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congelaciĂłn de una muestra puede desnaturalizar las proteĂ­nas.

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Orina

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poraciĂłn, sublimaciĂłn, etc. En general, si los anĂĄlisis no van a completarse en el mismo dĂ­a, las muestras deben ser tapadas y refrigeradas, o congeladas segĂşn vaya a ser mĂĄs o menos prolongado su almacenamiento. Debe tenerse en cuenta que la descongelaciĂłn y posterior re-

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O Â + " O " ' " ' " & " " " &

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Si contiene bacterias se descompone rĂĄpidamente. A temperatura ambiente las O " " O " O " geno produciendo amonio, que aumenta el pH de la orina, pudiĂŠndose disolver los cilindros. Si existe glucosa las bacterias pueden consumirla, disminuyendo la glucosuria. 24 24

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tra. La pĂŠrdida por evaporaciĂłn serĂĄ mayor cuanto mĂĄs alta sea la temperatura am-

1

Fase preanalĂ­tica. PreparaciĂłn de muestras y pacientes. ObtenciĂłn de muestras biolĂłgicas

1

3 CRITERIOS DE LABORATORIO PARA MUESTRAS INACEPTABLES

2

3.a Inadecuada identicaciĂłn

3 4

La persona que extrae la sangre o que recoge distintas muestras debe comprobar que la identidad del paciente coincide con las etiquetas de volantes y tubos.

5

El tubo y el volante deben volverse a comprobar al recibirse en el laboratorio, re J " "

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3.b UtilizaciĂłn de tubos inadecuados

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En general, el suero es la muestra preferida para la mayorĂ­a de los anĂĄlisis bioquĂ­micos. Los agentes quelantes son inaceptables para las determinaciones enzimĂĄticas, ya que atrapan iones que actĂşan como coenzimas. < ? " " O ' " " " " de litio para determinaciĂłn de litio y en las aglutinaciones, ya que puede dar falsos positivos.

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3.c Volumen de sangre inadecuado recogido en tubos con aditivo

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Un volumen inferior de sangre en tubos con anticoagulante lĂ­quido darĂĄ lugar a diluciĂłn de los constituyentes y los resultados de coagulaciĂłn estarĂĄn falseados por el exceso de anticoagulante.

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< ' " O " * " " nuyen la concentraciĂłn de plaquetas y pueden obstruir los autoanalizadores.

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3.d HemĂłlisis

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H & ƒ " " ‹ H !†„ 5Q‹ ? fatasa ĂĄcida, fĂłsforo inorgĂĄnico y todas las demĂĄs sustancias que presentan mayor concentraciĂłn intraeritrocitaria que sĂŠrica. H O " " O 25 25

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Fase preanalĂ­tica. PreparaciĂłn de muestras y pacientes. ObtenciĂłn de muestras biolĂłgicas

1

3.e Transporte inadecuado

2

Las muestras para gasometrĂ­a, ĂĄcido lĂĄctico o amonio deben transportarse en " " O "

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3.f Interferentes

5

Suero ictĂŠrico, turbidez.

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7

4 MUESTRAS PARA ESTUDIO MICROBIOLĂ“GICO

8

Toda la informaciĂłn diagnĂłstica que el laboratorio de microbiologĂ­a puede proporcionar depende de la calidad de la muestra recibida. Por ello, una toma mal realizada, pobremente recogida o mal transportada determinarĂĄ un posible fallo en la recuperaciĂłn de los agentes patĂłgenos o de la microbiota normal, que puede inducir a errores diagnĂłsticos e incluso a un tratamiento inadecuado del enfermo. En general, es necesario que la toma se efectĂşe en el sitio exacto de la lesiĂłn con las mĂĄximas condiciones de asepsia para evitar la contaminaciĂłn con microbios exĂłgenos, y sin poner la muestra en contacto con antisĂŠpticos o desinfectantes. Son preferibles los productos purulentos frescos lĂ­quidos (recogidos con jeringa) a " " " " ; $Y>

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Figura 12. Hisopos para recogida de muestra de microbiologĂ­a

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Fase preanalĂ­tica. PreparaciĂłn de muestras y pacientes. ObtenciĂłn de muestras biolĂłgicas

1

La toma debe ser lo mĂĄs precoz posible y preferentemente antes de la ins-

2

tauraciĂłn del tratamiento antibiĂłtico; cuando esto no es posible, la muestra debe recogerse justo antes de la administraciĂłn de la correspondiente dosis del antimi O [ˆ " " " " " &

3 4 5 6

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rio. Por desgracia es casi imposible que sean transportadas y procesadas dentro de

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8

Y " " " O & ? " H " robios deben dejarse a temperatura ambiente, ya que estos gĂŠrmenes son muy sensibles al frĂ­o. Cuando la viabilidad de las bacterias a investigar es muy escasa, o la posibilidad de desecaciĂłn de la muestra es grande (favoreciendo la destrucciĂłn bacteriana), deben usarse recipientes con medios de transporte que no son nutritivos, sino que pre & O ' " " ' " " Â O " " 5 " & & " Y[ temperatura ambiente, pero deben enviarse tambiĂŠn lo mĂĄs rapidamente posible al laboratorio.

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En casos de envĂ­os por correo, deben seguirse las normas existentes para el transporte de productos biolĂłgicos peligrosos.

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5 CUESTIONES MEDICOLEGALES EXIGIBLES A LA FASE PREANALĂ?TICA

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5.a Consentimiento informado para los anĂĄlisis

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H " O " " " sis completo. Todas las muestras deben ser enviadas lo mĂĄs rapidamente posible al laborato-

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Imprescindible para VIH y screening prenatal.

5.b H " " " " resultados de laboratorio. 27 27

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de peticiĂłn.

1

Fase preanalĂ­tica. PreparaciĂłn de muestras y pacientes. ObtenciĂłn de muestras biolĂłgicas

1

5.c Cadena de custodia

2

La cadena de custodia tiene una especial importancia en el manejo de las mues-

3

" " " O ; * ? taminas, cannabinoides...). La cadena de custodia implica aquellos procedimientos J " " " " " " " " " "

4 5

la recepciĂłn del laboratorio, asĂ­ como durante su anĂĄlisis e informe de resultados.

6 7

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8

El cumplimiento de las precauciones universales estĂĄ incluido en todas las listas

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de normas utilizadas por las agencias de inspecciĂłn al acreditar un laboratorio clĂ­nico. SegĂşn estas precauciones, ninguna muestra debe ser etiquetada como potencialmente infecciosa, ya que cualquier muestra podrĂ­a serlo y todas deben ser manipuladas de la misma forma. < " O " " " " " " laboratorio.

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5.d Precauciones universales

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1 1

BIBLIOGRAFĂ?A

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PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIÓN METODOLOGÍAS INSTRUMENTALES EN EL LABORATORIO CLÍNICO SELECCIÓN, EVALUACIÓN Y COMPARACIÓN DE MÉTODOS

1

Introducción

2

1 Principios de instrumentación

3 4 5 6 7

1.a Técnicas espectrales 1.a.1 Espectofotometría de absorción 1.a.2 Espectrofotometría de absorción atómica 1.a.3 Espectrometría de masas 1.a.4 Fotometría de llama 1.a.5 Fluorometría

8

1.a.5.a Fluorimetría de polarización

9

1.a.5.b Fluorescencia de resolución tardía

10

1.a.5.c Quimioluminiscencia

11

1.a.5.d Electroluminiscencia

12

1.a.6 Turbidimetría y nefelometría

13 14 15 16 17

1.b Metodos electroquímicos 1.b.1 Potenciometría 1.b.2 Coulumbimetría 1.b.3 Amperimetría 1.b.4 Conductimetría 1.b.5 Biosensores

18

1.c Osmometría

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1.d Electroforesis

20

1.e Cromatografía

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1.e.1 Cromatografía de adsorción

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1.e.2 Cromatografía de partición

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2

2 1

1.e.3 CromatografĂ­a de intercambio iĂłnico

2

1.e.4 CromatografĂ­a de penetraciĂłn en gel (exclusiĂłn molecular)

3 4 5 6 7

1.f TĂŠcnicas inmunomĂŠtricas 1.f.1 InmunodifusiĂłn 1.f.2 Inmunoelectroforesis 1.f.3 Contrainmunoelectroforesis $ ? [ Â… + 1.f.5 InmunodifusiĂłn radial

8

1.f.6 AglutinaciĂłn

9

1.f.7 FijaciĂłn de complemento

10

1.f.8 Inmunoensayos con indicador de marcado

11

2 InstrumentaciĂłn y automatizaciĂłn

12

2.a SelecciĂłn de mĂŠtodos

13

2.b EvaluaciĂłn de mĂŠtodos

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

2.c ComparaciĂłn de mĂŠtodos BIBLIOGRAFĂ?A

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

INTRODUCCIĂ“N

2

Hoy en dĂ­a, el laboratorio clĂ­nico dispone de una amplia variedad de tĂŠcnicas ins-

3

trumentales que utilizan distintos mĂŠtodos para la mediciĂłn de una gran variedad de analitos. El objetivo de este tema es explicar, de forma breve, los principios fĂ­sicos y quĂ­mi-

4 5

cos de los mĂŠtodos analĂ­ticos.

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1 PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIĂ“N 1.a TĂŠcnicas espectrales

9

1.a.1 EspectofotometrĂ­a de absorciĂłn

10

La absorciĂłn espectrofotomĂŠtrica en las regiones visible y ultravioleta del es ƒ ƒ " & O " para sustancias orgĂĄnicas e inorgĂĄnicas. Con esta tĂŠcnica se mide la transparen & " " ƒ " tivo (figura 1). La espectrofotometrĂ­a de absorciĂłn de infrarrojos es adecuada para el anĂĄlisis " ƒ grupos funcionales absorben la radicaciĂłn infrarroja en una gran diversidad de fre  + " O ? ? "

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MUESTRA X

LUZ INCIDENTE

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LUZ TRANSMITIDA

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ABSORCIĂ“N

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REFLEXIĂ“N ESPARCIMIENTO Y LUMINISCENCIA

Figura 1. Fundamento de la espectrofotometrĂ­a

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Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

FotĂłmetros y EspectrofotĂłmetros R " ? * J aislar una regiĂłn o parte del espectro, mientras que los instrumentos que emplean redes de difracciĂłn o prismas son llamados espectrofotĂłmetros.

2 3

AbsorciĂłn de luz y ley de Beer La radiaciĂłn electromagnĂŠtica estĂĄ caracterizada por medio de la longitud de onda (l) y de la frecuencia (u). La relaciĂłn entre la energĂ­a de los fotones y la frecuencia estĂĄ representada en la ecuaciĂłn: < “ , donde es la cte de Plank. La frecuencia estĂĄ relacionada con la longitud de onda por medio de la siguiente ecuaciĂłn u= c/l. < + O J " " " " ŠˆZ k~Z instrumentos actuales permiten realizar medidas tanto < 380 nm (Ultravioleta, UV) — k~Z ;Â… ? + Â…=> Los mĂŠtodos fotomĂŠtricos o colorimĂŠtricos determinan la concentraciĂłn de una sustancia en soluciĂłn a partir de la medida de la luz absorbida a una determinada longitud de onda. La ley de Lambert-Beer establece que la concentraciĂłn del analito es directamente proporcional a la cantidad de luz absorbida (Absorbancia) o inversamente proporcio " " " J " ;„ > " A = abc = log 100/T G GO O " O b es el paso de luz en cm, c es la concentraciĂłn del analito y T € ;" " en porcentaje entre la intensidad de luz transmitida I e incidente Io). Hay que tener O O " O " por la fĂłrmula matemĂĄtica anteriormente expuesta.

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Esta ley tiene varias limitaciones. Las desviaciones de la misma son variaciones en la linealidad de la absorbancia contra la concentraciĂłn y ocurren cuando:

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• • •

Se miden concentraciones muy elevadas La radiaciĂłn incidente no es monocromĂĄtica H O " & & Existencia de fenĂłmenos de luz errĂĄtica (energĂ­a radiante que alcanza al detector a longitudes de ondas distintas a las establecidas por el monocromador) Los lados de la celda no son paralelos 33 33

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Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

Componentes de un espectrofotĂłmetro

2

La radiaciĂłn es emitida por una fuente de radiaciĂłn; el monocromador selecciona una determinada longitud de onda que incidirĂĄ sobre la cubeta de anĂĄlisis, donde se producirĂĄ la absorciĂłn de parte de la radiaciĂłn; el resto de la misma alcanzarĂĄ el de-

3 4 5 6

Fuente de luz

Filtro o monocromador

Detector/ fotomultiplicador

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Muestra

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Figura 2. Esquema de un espectrofotĂłmetro

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Fuentes de radiaciĂłn

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La fuente de luz mĂĄs empleada en el espectro visible es la lĂĄmpara de tungsteno. H " J J tra en una atmĂłsfera de vapor de yodo o bromo a baja presiĂłn, que aumenta la vida Ăştil de la misma, proporcionando una intensidad adecuada en el espectro visible.

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H " " " " lizadas para realizar determinaciones en la regiĂłn ultravioleta (220 a 360 nm). Las lĂĄmparas de vapores de mercurio producen un espectro discontinuo o de

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Luz monocromĂĄtica transmitida

Luz monocromĂĄtica

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lĂ­neas (313, 365, 405, 436 y 546 nm). Las fuentes lĂĄser por su parte permiten disponer de radiaciĂłn monocromĂĄtica & O #Â…=

Selectores de longitud de onda H " " " " " " " J " " o monocromadores. 34 34

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" " ? ƒ O ; Y>

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Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

H " & -

2

mite selectivamente la longitud de onda deseada, absorbiendo el resto de longitudes. En los monocromadores, la energĂ­a radiante es dispersada por una red de difracciĂłn o por un prisma en un espectro y la longitud de onda deseada se aĂ­sla por medio

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s e

n o

G " O " ; & " " " " " " tivo selector de longitudes de onda).

i c

Longitud de onda nominal (es la longitud de onda donde se produce el pico de " " " J " J " " & " " de onda).

a c

11

i l b

12

<' " ? " & " + J & O " ; O " J >

13 14

tica, ya que permiten la correcciĂłn automĂĄtica de los errores o deficiencias Ăłpticas (figura 3).

16 17 18

o i c

19

e d

i v

20 21

r e

22

24

u P

" H ? " " O J " " *-

15

23

U

Con excepciĂłn de los dispositivos Ăłpticos lĂĄser, la luz obtenida por un selector de longitud de onda no es monocromĂĄtica, sino que realmente es un intervalo de longi " " " Q " " " ? ƒ

S

35 35

A

C

" " "

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1 2 3

LĂĄmpara (fuente de luz)

A

Muestra

C

Fotodetector

4 5 6

s e

7 Ordenador

Referencia

8 9

AbsorciĂłn de la muestra

a c

Muestra

11

Referencia

Figura 3. Esquema de espectrofotĂłmetro de doble haz

i l b

12 13 14

u P

Detectores Los detectores comĂşnmente utilizados son:

15

•

16 17 18 19

e d

Las celdas con capa de barrera (fotovoltaicas o fotocĂŠlulas). EstĂĄn constitui" " O O " semiconductora de Ăłxido cuproso o selenio. Esta capa estĂĄ cubierta por una lĂĄmina de metal transparente que actĂşa como electrodo colector. Estos detectores son resistentes, relativamente econĂłmicos y sensibles desde la regiĂłn ul & $ZZZ

o i c

i v

20

•

21

r e •

22

24

n o

i c =

10

23

U

S

Los clĂĄsicos tubos fotomultiplicadores. Es un tubo electrĂłnico capaz de ampli Q " Fotodiodos: Son semiconductores que cambian su voltaje de carga cuando les incide la luz. Los cambios de voltaje se transforman en corriente y la corriente " X ? " " J O " " " " " *

36 36

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

La seĂąal elĂŠctrica producida por el detector es analizada en un microprocesador

2

y registrada. G " O " " " " " " O ; O -

3 4 5 6

s e

7

de Allen, que consiste en determinar la absorbancia a la longitud de onda mĂĄxima y

n o

8

" " " " O " 5 " " de las dos Ăşltimas para obtener una lĂ­nea base bajo el pico que puede sustraerse de la absorbancia mĂĄxima.

9

i c

10

a c

11

Es una variante de la espectrofotometrĂ­a de absorciĂłn, la Ăşnica variaciĂłn consiste J  + " J  + " " < J ƒ " " " " "  " O O " J por los cromĂłforos. H " " " "  " " " " J  + " una muestra. La ecuaciĂłn que relaciona esto es la siguiente:

i l b

12 13 14 15 16 17 18

o i c

19

D= “ ;=0 =1).

i v

21

r e

22

24

e d

u P

Siendo D= " " " " Â =0 J Â + " " ; ? " O > =1 J Â + " " "

20

23

U

de onda a la cual se obtiene la absorbancia mĂĄxima de ese analito, ya que el anĂĄli J " " " " O * des de onda. Para corregir las interferencias de fondo se puede utilizar la correcciĂłn

1.a.2 EspectrofotometrĂ­a de absorciĂłn atĂłmica

S

La espectrofotometrĂ­a de absorciĂłn atĂłmica es usada en el laboratorio clĂ­nico para

la determinaciĂłn de calcio, litio, plomo, zinc y otros metales. Los elementos a estudiar son ĂĄtomos disociados en estado basal (no excitados y no ionizados) en el que " O O " " O " < & J " 37 37

A

C

O ? " " " > O " " + J "

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

" O O O J & " " " " " " -

2

H * " * ? & ' " H O " " O " Z ZZ$ Z Z$ " el espectro completo del elemento a estudiar se denomina espectro de lĂ­nea. La es-

3 4 5

U

ĂĄtomos disociados pueden absorber radiaciĂłn, mientras que en el de emisiĂłn solo una pequeĂąa proporciĂłn de ĂĄtomos resultan excitados y son los que pueden emitir.

6 7

s e

8

EspectrofotĂłmetros de absorciĂłn atĂłmica ˜ " ? " "

9

" ; [>

i c

10 Sincronizados

a c

11 Llama

12 13

LĂĄmpara de catodo hueco

14

“Chopper giratorio�

15 16 17

e d

i l b

u P

Combustible Oxidante

n o

FM

Amplificador de c.a.

Registrador

Monocromador

Muestra

Figura 4. Esquema de un EspectrofotĂłmetro de absorciĂłn atĂłmica.

18

o i c

19

i v

Fuente de radiaciĂłn

20

H " " ? " " * H " ? " O

21

r e

22 23 24

S

con el metal puro del elemento a estudiar o de una aleaciĂłn apropiada. Se utiliza una lĂĄmpara diferente para cada elemento, excepto en algunos casos en que el cĂĄtodo esta fabricado de forma que sirve para dos o tres elementos diferentes. Cuando se aplica una corriente entre los electrodos situados en una atmĂłsfera de un gas inerte

38 38

A

C

pectrofotometrĂ­a de absorciĂłn atĂłmica se diferencia de la emisiĂłn en que todos los

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

como neĂłn o argĂłn a baja presiĂłn se produce una radiaciĂłn de longitud de onda es-

2

* " " ? " "

3

Quemador La muestra debe pasar al estado gaseoso para ser utilizada en el espectrofotĂł-

4

" O H & se introduce en la llama; a este proceso se le denomina nebulizaciĂłn. El nebulizador se considera parte del quemador. En el interior de la llama, el solvente se eva-

5 6

s e

U

7

O " * " " O + Â

8

del calor para producir ĂĄtomos. El acetileno es el combustible mĂĄs usado en el quemador. < * " "

9 10

•

11 12

•

13 14 15 16

18

•

19

21

r e

22

24

i c

a c

" J " & J " quemada. " " " Â + " " & " " < ratura y por tanto aseguran la completa disociaciĂłn de los compuestos, aunque son menos sensibles que los primeros.

i l b

e d

u P

o i c

Uno de estos procesos consiste en transformar el mercurio en vapor atĂłmico mediante el uso de reacciones quĂ­micas.

i v

20

23

n o

5 & " " " " tos para transformar la muestra en vapor atĂłmico, siendo reemplazada la llama por otros procesos de atomizaciĂłn:

17

S

•

En otra tĂŠcnica empleada, la muestra se deseca en un tubo o plataforma de carbĂłn. La mezcla se vaporiza en una atmĂłsfera inerte cuando una corriente elĂŠctrica pasa a travĂŠs del soporte para crear instantĂĄneamente una tempera & " & J J "

< " " ƒ " " " ? " de absorciĂłn basada en el efecto Zeeman. Con estos procedimientos se mejora la

39 39

C

A

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

sensitividad y es posible la determinaciĂłn de trazas de metales en pequeĂąas mues-

2

tras de sangre o tejido. < J " " " J 5 " O ? "

3

Interferencias en absorciĂłn atĂłmica

5

s e

7

en ĂĄtomos neutros por la presencia de ciertos aniones, como ocurre con los fosfatos que pueden interferir en la determinaciĂłn de calcio.

n o

8

2. Interferencias por ionizaciĂłn, que se producen cuando los ĂĄtomos son ionizados al disociarse en lugar de permanecer en el estado basal al disociarse emitiendo en la " " " & " O O < O troducir una sustancia fĂĄcilmente ionizable que absorba parte del exceso de energĂ­a de la llama. 3. Interferencia de matriz. Por ejemplo, los ĂĄtomos pueden absorber mas radiaciĂłn cuando la muestra se encuentra en un solvente orgĂĄnico

9

i c

10

a c

11

i l b

12 13 14 15

e d

La espectrometrĂ­a de masas utiliza la formaciĂłn y anĂĄlisis de iones para el estudio de una gran variedad de molĂŠculas. Los espectrĂłmetros de masas son instrumentos que emplean el principio de que las partĂ­culas ionizadas que se mueven a travĂŠs

17 18 19

o i c

de un campo elĂŠctrico o magnĂŠtico se pueden separar de otras partĂ­culas ionizadas segĂşn sus relaciones masa-carga. Cuando las molĂŠculas no estĂĄn ionizadas se les induce la ionizaciĂłn. Las molĂŠculas ionizadas no son estables y pueden perder la carga al interactuar con otras super-

i v

20 21

r e

22

24

u P

1.a.3 EspectrometrĂ­a de masas

16

23

U

Existen tres tipos generales de interferencias: 1. Interferencias quĂ­micas, producidas por la incapacidad para disociar la muestra

6

S

ƒ < * " J " forman de manera reproducible si se mantienen constantes las condiciones de separaciĂłn iĂłnica y de detecciĂłn. 5 " * H resultante se presenta en forma de lĂ­neas espectrales de intensidad. La intensidad de

40 40

A

C

4

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

cada lĂ­nea es proporcional al nĂşmero de iones de ese tipo que alcanzan el detector

2

; ~> „ " " & * " & " " " " J -

3 4 5 6 7

s e

ciĂłn electrĂłnica o magnĂŠtica.

8

n o

9

i c

10

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17 18

io

19

21

r e

Figura 5. Espectro de masas

1.a.4 FotometrĂ­a de llama

22

24

e d

u P

c i v

20

23

U

# " & " ciĂłn de iones. H " " " " -

S

La fotometrĂ­a de llama se basa en la excitaciĂłn de los electrones de un ĂĄtomo me-

diante la energĂ­a tĂŠrmica obtenida de una llama. Los electrones excitados, al volver a su estado inicial, ceden el exceso de energĂ­a en forma de radiaciĂłn luminosa de longitudes de onda discretas dando lugar a un espectro caracterĂ­stico para cada elemento.

41 41

A

C

tro de masas o analizador donde las partĂ­culas ionizadas son separadas de acuerdo a

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

En condiciones controladas, la intensidad de luz a una determinada longitud de

2

onda tĂ­pica resulta proporcional al nĂşmero de ĂĄtomos que emite energĂ­a y, por tanto, " " ƒ H ? * " sido muy empleada para la determinaciĂłn iones alcalinos, sobre todo sodio y potasio,

3 4 5 6

s e

7

" " " " O ? " ; -

n o

8

gura 6). < O " " " & " " * " O " Â " de la velocidad de aspiraciĂłn de la muestra.

9

i c

10 11

a c

i l b

12 Llama

13 14 15 Combustible Oxidante

16 17 18

o i c

19

21

r e

Amplificador de c.a.

Registrador

Monocromador

Muestra Figura 6. FotĂłmetro de llama

1.a.5 FluorometrĂ­a

22

24

e d

u P

FM

i v

20

23

U

referencia para los mismos. Un fotĂłmetro de llama estĂĄ constituido bĂĄsicamente por: un atomizador y una J " ?

S

H  " " ƒ " Osorben luz pueden pasar a un nivel superior de energĂ­a y emitir a un nivel de energĂ­a ligeramente mĂĄs alto que el original. Como resultado, la radiaciĂłn reemitida

42 42

A

C

ya que son fĂĄcilmente excitables en una llama y es considerado un procedimiento de

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

;Â > " " $Z-8-10-4 segundos, tiene menos energĂ­a y por

2

tanto una mayor longitud de onda que la absorbida.

3

FluorĂłmetros

4

H " Â " ? metro de absorciĂłn, y consta de fuente de energĂ­a, monocromadores, la cubeta de

5

U

" H " ? " " " " " ƒ " " J " ; k>

6

s e

7

n o

8 9

i c

10

a c

11

i l b

12 13

Monocromador

LĂĄmpara de arco

14 15 16

e d

Muestra

u P

Monocromador

17 18

o i c

19

i v

20 21

r e

22 23 24

S

Detector

Figura 7. $ % &

Fuente de energĂ­a H O " " " ' ;? -

> " " ƒ ' " ƒ Â

43 43

C

A

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

Monocromadores Seleccionan la longitud de onda incidente y eliminan las radiaciones no deseadas

2

antes de que estas puedan incidir en el detector. H Â " " "

3

Detector ‰ " J " J " " la luz de la låmpara llegue al detector.

5 6

s e

7

Limitaciones

8

• • • • •

10 11 12 13 14

16 17

a c

De la temperatura.

i l b

De la absorbancia de la soluciĂłn. De la presencia de sustancias interferentes.

u P

e d

Aplicaciones ƒ  " *

18

o i c

? " + Â " " J H & + " Â * O O " " " " " $ZZZ veces superior a la de los mĂŠtodos colorimĂŠtricos.

19

i v

20 21

r e

22

24

i c

Dependen del solvente. Del pH de la soluciĂłn.

G" Â & * " " " " " " " J " O " " " J " " " " O " " J J " " " "

15

23

U

n o

H Â & ? " & O

9

S

1.a.5.a FluorimetrĂ­a de polarizaciĂłn La luz puede polarizarse (el campo elĂŠctrico vibra en un solo plano) al atravesar algunas substancias cristalinas denominadas polarizadores. 5 " ƒ  O O J ' ? * " " " & "

44 44

A

C

4

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

energĂ­a a un nivel de energĂ­a superior. La molĂŠcula excitada emite luz a medida que

2

el electrĂłn regresa al nivel de energĂ­a inferior. H " "  J " 5 + " " ƒ  -

3 4 5 6 7

s e

J " O " J "

8

n o

una reacciĂłn inmunolĂłgica.

9

i c

1.a.5.b Fluorescencia de resoluciĂłn tardĂ­a Es una aproximaciĂłn que puede usarse para mejorar la sensibilidad de las tĂŠcni "  < " "  ƒ   * " " G " # & " " "  larga (10-1000 microsegundos). Los instrumentos que usan esta tĂŠcnica iluminan la muestra por un perĂ­odo de " " ƒ "  " " " ƒ "

10

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17

19

o i c

i v

20 21

1.a.5.c Quimioluminiscencia

r e

22

24

e d

u P

Un gran inconveniente de esta tĂŠcnica es la necesidad de pasos intermedios de separaciĂłn, ya que los compuestos quelados no pueden medirse directamente en los lĂ­quidos biolĂłgicos.

18

23

U

" J " R O " ƒ  * se une a otra de gran tamaĂąo (inmunoglobulina) la capacidad de despolarizar la luz " < " J J  -

S

Quimioluminiscencia es cualquier reacciĂłn quĂ­mica en la cual uno de los productos es la producciĂłn de luz. La enzima peroxidasa puede reaccionar con molĂŠcu ;~# #Y Š#" " #$ [#? J " > ƒ " " para producir luz como uno de los productos de la reacciĂłn. H " " " ? & " [ZZ#[~ZV Esta reacciĂłn implica la oxidaciĂłn de un agente como el isoluminol o los ĂŠsteres de 45 45

A

C

* R J J J " ' ƒ "  *  -

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

" ' " ; ' " " " > " J ;? -

2

fatasa alcalina o la peroxidasa). Esta tĂŠcnica presenta el inconveniente de su limitada sensibilidad, debido a la baja de producciĂłn de fotones. Para corregir esta limitaciĂłn, se puede adicionar molĂŠcu-

3 4 5

U

6

1.a.5.d Electroluminiscencia

7

Se diferencia de la quimioluminiscencia en que las sustancias que producen la luminiscencia son generadas electroquĂ­micamente a partir de precursores estables en

8

" "

9

Se pueden utilizar diferentes molĂŠculas y mecanismos como la Ăłxido-reducciĂłn con rutenio (II) tris (dipirilo) y triptolamina. La ventaja de este proceso es la mejora en la estabilidad de los reactivos y la gran sensibilidad de fmol/L que se puede obtener.

s e

n o

i c

10 11 12

i l b

1.a.6 TurbidimetrĂ­a y nefelometrĂ­a

13

5 " J " J " O * " Â + " " " " " Pueden ocurrir tres tipos de dispersiĂłn segĂşn la relaciĂłn entre el tamaĂąo de las partĂ­culas (d) y la longitud de onda de la luz incidente (O):

14 15 16

•

17 18 19

21

r e

22

24

e d

u P

R " " " " * ;"ššZ $O), la luz se dispersarå simÊtricamente alrededor de la partícula, ocurriendo un mínimo en la intensidad de dispersión a 90 grados respecto al rayo incidente, ? " =

o i c

i v

20

23

a c

S

• •

Si la longitud de onda es aproximadamente igual al tamaùo de las partículas ;"V“ O> J " " " A " O = # O R " " " " * ;" —O), " J " " " " trosdispersión destructiva fuera de fase, tal como describe la teoría de Mie.

46 46

A

C

? J " \# " ' O J J " ?

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

La luz dispersada de acuerdo a estos modelos va a depender del ĂĄngulo de medida

2

y de otros factores como la concentraciĂłn de las partĂ­culas, el Ă­ndice de refracciĂłn y la intensidad de la luz incidente.

3

TurbidimetrĂ­a Mide la turbidez o disminuciĂłn de intensidad que se produce en la radiaciĂłn que

4 5

U

& " * ; ˆ> El detector se sitĂşa en la direcciĂłn de la luz incidente. La turbidez es directamente

6 7

s e

8

proporcional a la concentraciĂłn de partĂ­culas dispersantes y es inversamente proporcional a la longitud de onda elevada, a su vez la longitud de onda depende de la

9

relaciĂłn entre el tamaĂąo y forma de la partĂ­cula.

n o

i c

10 Fuente de luz

11

13 14 15

1

16 17

2

e d

u P

3

4

5

Figura 8. TurbidimetrĂ­a

El emisor (1) emite un haz de luz (2) que incide sobre la muestra (3), la atraviesa y la luz no dispersada (4), llega al de

18

o i c

19

i v

20

NefelometrĂ­a < ? * " " " " " " " " J " ; ÂŒ> < -

21

r e

22

24

Detector/ fotomultiplicador

i l b

12

23

a c

Muestra

S

" = " = # dad de luz dispersada con la concentraciĂłn de agente dispersante. La sensibilidad de la nefelometrĂ­a es teĂłricamente superior a la alcanzable en turO " * " J " " " ? una dĂŠbil seĂąal de fondo. 47 47

C

A

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

Fuente de luz

1

Muestra

2 3

3

A

C

4 1

5

2

6

n o

8 9

i c

Detector/ fotomultiplicador

5

10

a c

11

Figura 9. NefelometrĂ­a El emisor (1) emite un haz de luz (2) que incide sobre la muestra (3), la atraviesa y la luz dispersada (4), llega al detec

i l b

12 13 14

16 17 18

o i c

e d

sada por las mismas en varios ĂĄngulos es la llamada dispersiĂłn de luz cuasi-elĂĄstica.

19

i v

1.b Metodos electroquĂ­micos

20 21

r e

22

24

u P

Otros procedimientos Actualmente existen sistemas que utilizan ambos tipos de seĂąal: dispersiĂłn y transmisiĂłn de luz, como es el utilizado en la denominada medida de la turbidez en una esfera integrada. Otro procedimiento basado en la determinaciĂłn de la constante de " ? " * " Â " J " -

15

23

s e

4

7

U

S

La electroquĂ­mica consiste en la mediciĂłn de las seĂąales elĂŠctricas asociadas con

los sistemas quĂ­micos que estĂĄn dentro de una celda electroquĂ­mica. La electroquĂ­ * " * J H " se pueden realizar en volĂşmenes de muestra muy pequeĂąos, del orden de microlitros. En el laboratorio clĂ­nico es utilizado rutinariamente para la determinaciĂłn de "

48 48

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

Existen varios tipos de procedimientos analĂ­ticos que se basan en el fenĂłmeno electroquĂ­mico como:

2 3

1.b.1 PotenciometrĂ­a

4

Los mĂŠtodos potenciomĂŠtricos estĂĄn basados en la medida de la diferencia de potencial (voltaje) existente entre dos electrodos, un electrodo indicador y otro de refe-

5 6 7

n o

9

i c

lanos saturado y el electrodo de plata/cloruro de plata. Los electrodos indicadores estĂĄn formados por varillas metĂĄlicas (platino) o de carbĂłn. La ecuaciĂłn de Nernts permite relacionar el potencial con la concentraciĂłn: E = E0 › Z Z~ÂŒ †' = " " <0 es el potencial estĂĄndar, n es el nĂşmero de

10

a c

11

i l b

12

" †' = " " ? oxidada y reducida. La potenciometría es utilizada para:

13 14 15 16 17 18 19

u P

La mediciĂłn del pH, utilizando un electrodo indicador de vidrio. La mediciĂłn de iones mediante la utilizaciĂłn de electrodos, selectivos. Algunos estĂĄn basados en la mediciĂłn de la diferencia de potencial originado por la difusiĂłn del ion que queremos medir (Na+, H+, NH+4> &ƒ " O & dratada de vidrio. El potencial generado es proporcional a la concentraciĂłn del ion que queremos medir. Otros estĂĄn constituidos por membranas de intercambio iĂłnico lĂ­quido en los que un solvente inerte e insoluble en agua contiene un portador selec & " & ; " " " ‹+) o dioctil-fosfato (para la medida de Ca2+). L " * " utilizando electrodos como la mediciĂłn de diĂłxido de carbono mediante la mediciĂłn del pH en una soluciĂłn de bicarbonato que acepta el CO2 que atraviesa una membrana permeable al mismo desde la muestra.

o i c

e d

i v

20 21

r e

22

24

U

< " " ? " " " " " muy poco utilizado, ya que existen otros electrodos de referencia mĂĄs fĂĄciles de fabricar y usar. Los electrodos de referencia mĂĄs utilizados son el electrodo de calome-

8

23

s e

rencia, en una soluciĂłn de una determinada sustancia.

S

49 49

C

A

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

1.b.2 CoulumbimetrĂ­a

2

La coulumbimetrĂ­a es un mĂŠtodo Ăştil para el anĂĄlisis cuantitativo. Las aplicacio-

3

nes clĂ­nicas que emplean la coulumbimetrĂ­a, utilizan la aplicaciĂłn de una corriente constante para generar un agente valorante. En principio, se mide el tiempo necesario para titular una muestra a corriente constante. Este tiempo estĂĄ relacionado con

4 5

la concentraciĂłn del compuesto analizado en la muestra.

6

s e

La relaciĂłn entre la carga en columbios y la concentraciĂłn se obtiene a partir de la ley de Faraday.

7

n o

8

Q= it= nFN

9

i c

10

Q es la carga que pasa en un tiempo determinado; t: tiempo; i: la corriente constante; n es el nĂşmero de electrones involucrados en la reacciĂłn electroquĂ­mica; F es la constante de Faraday; y N es el nĂşmero de moles del compuesto analizado en la muestra. < ƒ " " " " " " de plata.

a c

11

i l b

12 13 14 15 16

u P

H * " " " " " "  celda electroquĂ­mica cuando se aplica un potencial constante entre los electrodos. Los sensores de amperimetrĂ­a son aparatos que miden la corriente generada por ƒ & +

18 19

o i c

i v

20 21

Una aplicaciĂłn tĂ­pica es el electrodo de oxĂ­geno (electrodo de Clark), que estĂĄ diseĂąado como una celda electroquĂ­mica completa; estĂĄ compuesto por un pequeĂąo disco de platino, que actuarĂ­a como cĂĄtodo, y un electrodo de plata/cloruro de plata en un tampĂłn fosfato, como ĂĄnodo. La celda electroquĂ­mica estĂĄ separada de la

r e

22

24

e d

1.b.3 AmperimetrĂ­a

17

23

U

S

muestra por una membrana permeable al oxĂ­geno. En ausencia de oxigeno la intensidad de corriente esta prĂłxima a cero, pues el cĂĄtodo estĂĄ polarizado, en presencia de oxĂ­geno la intensidad observada es proporcional a la pO2. 50 50

C

A

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

Otro parĂĄmetro que puede ser medido en suero o plasma por amperiometrĂ­a es

2

la glucosa, mediante un electrodo amperimĂŠtrico de glucosa. Este electrodo utiliza la glucosa oxidasa, inmovilizada entre dos membranas. La glucosa oxidasa reacciona " " ' " " " " H

3 4 5

perimĂŠtricamente por un electrodo de platino.

6

s e

U

7

1.b.4 ConductimetrĂ­a

8

H " * " " "  + " ƒ " electrodos no polarizados, cuando entre ellos se establece un potencial elĂŠctrico. La

n o

9

i c

intensidad de corriente resulta proporcional a conductividad, y esta depende de la concentraciĂłn de los iones en soluciĂłn. Algunas reacciones quĂ­micas ocasionan cambios de conductividad, lo que permite su mediciĂłn por medio de la conductimetrĂ­a, como la mediciĂłn de urea, empleando la enzima ureasa.

10

a c

11 12 13

i l b

14

1.b.5 Biosensores

15

H O " & & J " bioquĂ­mico que puede interaccionar con el analito para producir, a travĂŠs de un transductor, una seĂąal proporcional a la actividad del analito. Existen diferentes

16 17 18

i v

20

1.c OsmometrĂ­a

21

r e

22

24

o i c

e d

" " " J " " " J electroquĂ­mica.

19

23

u P

S

La osmometrĂ­a mide el efecto osmĂłtico de una soluciĂłn, es decir, del nĂşmero de partĂ­culas de soluto disueltas en la soluciĂłn, y es independiente del tamaĂąo o la carga del ion o molĂŠcula. Existen dos formas de expresar la concentraciĂłn de soluto en una soluciĂłn:

51 51

A

C

O O ' " " " " " " -

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

•

1 2

•

3

Osmolalidad: Es el número de partículas de soluto por unidad de masa de sol& ; †R ‹ " & > Osmolaridad: Es el número de partículas de soluto por unidad de volumen de la solución (mOsm/mL).

5

En el caso de soluciones acuosas de bajas concentraciones, como ocurre en los

6

lĂ­quidos biolĂłgicos, prĂĄcticamente no existen diferencias entre la osmolalidad y la osmolaridad.

7

s e

8

• • • •

9 10 11 12

n o

i c

La presiĂłn osmĂłtica. La presiĂłn de vapor.

a c

El punto de ebulliciĂłn. El punto de congelaciĂłn.

i l b

La amplitud de estas variaciones, a temperatura constante, Ăşnicamente estĂĄ determinada por el nĂşmero de partĂ­culas en soluciĂłn. AsĂ­, cuando aumenta la osmo-

13 14

u P

lalidad, se produce una disminuciĂłn en el punto de congelaciĂłn y un aumento en la presiĂłn de vapor.

15 16

La osmolalidad de una soluciĂłn se mide con un osmĂłmetro. Existen dos tipos:

17

• •

18 19

o i c

1.d Electroforesis

21

r e

22

24

e d

OsmĂłmetro de punto de congelaciĂłn o crioscopia. Osmometro de presiĂłn de vapor o punto de condensaciĂłn.

i v

20

23

U

H " " " [ " " ?* " soluciones, llamadas propiedades coligativas, que son:

S

H ? O " O ƒ tricamente cargadas en funciĂłn de su diferente movilidad en el seno de un campo elĂŠctrico. Los equipos de electroforesis consisten bĂĄsicamente en una unidad de alimentaciĂłn, una cubeta de electroforesis, los electrodos, un medio soporte (electroforesis de J > " ? ; $Z>

52 52

A

C

4

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1 2

Fuente de alimentaciĂłn

Cable

Cable

3

A

C

4 5 6

s e

Muestra

7 Cubeta

8

TampĂłn

Papel

Gel

9

n o

i c

Refrigerante

10

a c

Figura 10. Esquema de una electroforesis de zona

11

i l b

12

H " & & " " " de que el tamaĂąo de poro oponga resistencia al transporte de las molĂŠculas o no lo < " " " + " O " < " " " + " " las molĂŠculas. Los tampones pueden ser continuos o discontinuos (como los usados en las tĂŠcnicas de electroenfoque). Las fuentes de alimentaciĂłn utilizadas en electroforesis permiten operar a inten-

13 14 15 16 17 18 19

i v

21

r e

22

24

o i c

e d

u P

sidad o a voltaje constantes, aunque tambiĂŠn se utilizan fuentes que producen campos pulsantes en orientaciĂłn e intensidad en la electroforesis de campo pulsante. El " " " ? ? O " " J J " " " *

20

23

U

S

Aplicaciones H ? J " O * " mientos como:

53 53

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

1. La separaciĂłn de las proteĂ­nas del suero u orina realizada sobre acetato de ce-

2

lulosa, y que utiliza la medida densitomĂŠtrica de las bandas teĂąidas para obte ; $$> 2. El anĂĄlisis de lipoproteĂ­nas en gel de agarosa.

3 4 5

U

celulosa. 4. El anĂĄlisis y separaciĂłn de ĂĄcidos nucleicos en medios restrictivos como los geles de agarosa o poliacrilamida segĂşn el mayor o menor tamaĂąo de los frag-

6 7

s e

mentos de ĂĄcidos nucleicos.

8

n o

9

i c

10

a c

11

i l b

12 Îł

13 14 15 16 17

e d

β

Îą2 Îą1

Alb

u P

Figura 11. Proteinograma

18

Electroforesis capilar (EC)

19

El principio en que se basa es similar al de la electroforesis convencional. En este " YZ#YZZ Pm de diĂĄmetro, con lo que la existe " & " Q Â + " ? " <5

i v

20 21

r e

22 23 24

o i c

S

El alto voltaje que se puede utilizar (50 veces mas que en la electroforesis convencional) permite obtener separaciones en muy poco tiempo. AdemĂĄs, se pueden utiliJ " " * ;Â Xj#& O > " " ? ? " A & " H <5 " a la separaciĂłn y anĂĄlisis de proteĂ­nas, incluido el proteinograma. TambiĂŠn, utilizando

54 54

A

C

3. < " J O " "

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

capilares rellenos de gel (generalmente poliacrilamida), se pueden separar los ĂĄcidos

2

H <5 ƒ " & J ƒ dos de secuenciaciĂłn y de anĂĄlisis de oligonucleotidos.

3 4 5

U

6

La cromatografĂ­a es una tĂŠcnica de transporte que separa los componentes de una mezcla disueltos en una fase mĂłvil segĂşn su diferente velocidad a travĂŠs de una

7

fase estacionaria.

8

H ƒ " A " " ? & G" " A J " ? " La separaciĂłn de una mezcla que contiene dos o mĂĄs componentes, es una operaciĂłn que tiene el objetivo de producir fracciones, donde cada fracciĂłn tiene una mayor concentraciĂłn de un componente respecto a los otros componentes presentes en la mezcla original. H O * " ƒ O " " O ciĂłn, que es la distribuciĂłn de un soluto entre dos fases inmiscibles a temperatura y presiĂłn constante. H " ƒ " muestra dad en un tiempo razonable, es decir la resoluciĂłn. La medida de la resoluciĂłn viene dada por la siguiente fĂłrmula.

n o

9

i c

10

a c

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i l b

12 13 14 15 16 17 18

o i c

19

i v

20 21

r e

22 23 24

s e

S

e d

u P

=“ ;"2-d1)/(1/2(W1-W2))

H ;=> " " " " ;"> -

" " " & " " " " O ;ž> " R requiere un valor de resoluciĂłn de 1.25 para obtener buenos anĂĄlisis. Si la resoluciĂłn es 0,4 o menor, la forma del pico no muestra claramente de dos o mĂĄs componentes. <' " ? ƒ " " separar los componentes de la muestra. Estos mecanismos se basan en general en

55 55

A

C

1.e CromatografĂ­a

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

las interacciones polares y en las interacciones fĂ­sicas (debidas al tamaĂąo y forma de

2

ƒ " > <' " ? " " cos, segĂşn el mecanismo en el que se basan: cromatografĂ­a de gel, cromatografĂ­a de intercambio irĂłnico, de adsorciĂłn o de particiĂłn.

3

5

1.e.1 CromatografĂ­a de adsorciĂłn

6

s e

7

n o

8 9

i c

10

a c

Flujo de solvente

11 12 13 14 15

17

u P

e d

Existen dos tipos de adsorbentes: apolares y polares. Los adsorbentes no polares estĂĄn limitados a la cromatografĂ­a gas-sĂłlido. El mecanismo de adsorciĂłn del soluto a la fase estacionaria es a travĂŠs de interacciones dispersivas. Una disminuciĂłn en la temperatura o un incremento en la presiĂłn au-

18 19

o i c

i v

20 21

menta la adsorciĂłn. Los adsorbentes polares son ampliamente utilizados en la cromatografĂ­a sĂłlido-lĂ­quido (LSC), con aplicaciones tanto en los mĂŠtodos planos como en los de columna.

r e

22

24

i l b

Figura 12. CromatografĂ­a de adsorciĂłn

16

23

U

R O " ƒ " ? & " * " ; $Y>

S

Las fases estacionarias mĂĄs comunes son la sĂ­lice y la alumnina para la cromatografĂ­a sĂłlido-lĂ­quido, y sĂ­lice o vidrio poroso y aluminosilicatos para la cromatografĂ­a gas-sĂłlido.

56 56

A

C

4

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

Los principales adsorbentes polares utilizados en la cromatografĂ­a lĂ­quida son la

2

* A " Œ~V€ " " ?* * " " " ?* " H ?* * " QH5

3 4 5 6 7

s e

los que utilizan un solo solvente (HPLC isocrĂĄtica) con una sola bomba, a los total-

8

n o

mente automĂĄticos sistemas de gradiente.

9

i c

10

a c

11

i l b

12 13 14 15

Bomba Filtro

16

Fase mĂłvil

17 18

o i c

19

i v

20 21

r e

22 23 24

U

Un equipo båsico de HPLC consta de siete componentes: un reservorio de sol& O O " " " ; $Š> H + " " " & " "

S

e d

Columna

u P

Detector Registro

Inyector

Desecho

Figura 13. Esquema de un cromatografo lĂ­quido de alta presiĂłn (HPLC)

1.e.2 CromatografĂ­a de particiĂłn Se basa en la separaciĂłn de los solutos mediante el uso de las diferencias de su dis O " ? O ; $[> < ?* * " # * " 57 57

A

C

ƒ O J " O *

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

fase estacionaria se recubre con una sustancia polar y las separaciones se consiguen

2

utilizando una fase mĂłvil inmiscible. < O ƒ J " ?* " " y en la cromatografĂ­a gas-lĂ­quido.

3

5 Muestra aplicada

6

Solvente

s e

7

9

i c

10 11

a c

Matriz

i l b

12 TapĂłn poroso

13 14 15 16

Solutos

Figura 14. Esquema de la cromatografĂ­a de particiĂłn

18

o i c

19

i v

20

1.e.3 CromatografĂ­a de intercambio iĂłnico

21

r e

22

24

e d

u P

Solvente

17

23

U

n o

8

S

En este caso se utilizan fases estacionarias que tienen cargas positivas o negati-

vas. El mecanismo de retenciĂłn mĂĄs comĂşn es el intercambio de iones de la muestras y de los iones de la fase mĂłvil con los grupos cargados de la fase estacionaria. En " " J " ƒ " mediante variaciones en el pH de la fase mĂłvil. Un aumento de la ionizaciĂłn conduce a una mayor retenciĂłn de la muestra. 58 58

A

C

4

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

Las partĂ­culas cargadas negativamente se unen a la matriz sĂłlida, que estĂĄ car-

2

gada positivamente, y son retenidas. Las partĂ­culas cargadas positivamente son re J " J " " ; $~> La eluciĂłn de las partĂ­culas cargadas negativamente se consigue cambiando

3 4 5

carga.

6

s e

7

9

i c

Flujo de solvente

10 11 12 13 14 15

U

n o

8

a c

i l b

u P

Figura 15. Esquema de la cromatografĂ­a de intercambio iĂłnico

16 17

e d

18

1.e.4 CromatografĂ­a de penetraciĂłn en gel (exclusiĂłn molecular)

19

Se basa exclusivamente en el tamaĂąo molecular. La fase estacionaria contiene poros de un tamaĂąo promedio determinado, y las molĂŠculas con un tamaĂąo mayor de la muestra no son retenidas y son eliminadas. Las molĂŠculas pequeĂąas de la

i v

20 21

r e

22 23 24

o i c

S

" ; $\> 5 las molĂŠculas de mayor peso molecular son eluidas antes que las de menor peso molecular.

59 59

A

C

" & * &

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1 2 3

A

C

Flujo de solvente

4 5 6 7

s e

U

n o

8 9

i c

10

a c

Figura 16. $ % '

11

i l b

12 13

1.f TĂŠcnicas inmunomĂŠtricas

14

Estas tĂŠcnicas utilizan como base de su metodologĂ­a la reacciĂłn inmunolĂłgica, la formaciĂłn del complejo antĂ­geno-anticuerpo, que luego es medido por diversas tĂŠc ; $k>

15 16 17 18

o i c

19

21

r e

22

24

AntĂ­geno

i v

20

23

e d

u P

Anticuerpo

S

Figura 17. Complejo antigeno-anticuerpo

60 60

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

H O * # " A O " "

2

de una interacciĂłn primaria entre el anticuerpo y el antĂ­geno, o si se basa en una ma ? " * Â

3

•

4

Las pruebas cuantitativas que dependen por completo de la interacciĂłn primaria entre el anticuerpo y el antĂ­geno son:

5 6

Ĺź

H Â El radioinmunoensayo.

Ĺź

Las pruebas inmonoenzimĂĄticas.

Ĺź

7 8

•

9

Ĺź

11

Ĺź

La precipitaciĂłn. La aglutinaciĂłn.

Ĺź

H + "

12 13

a c

i l b

u P

J Â " O " " raturas de almacenamiento.

15 16

e d

Hay que tener en cuenta que la reactividad inmunolĂłgica de una molĂŠcula puede no estar relacionada con su actividad biolĂłgica, como en el caso de la mediciĂłn inmunolĂłgica de la D1-antitripsina, ya que su producciĂłn estĂĄ bajo control genĂŠtico. Determinados individuos presentan variaciones genĂŠticas, donde su concentraciĂłn es

17 18 19

o i c

" " " O J " " Las mediciones cualitativas y cuantitativas del antĂ­geno en los lĂ­quidos biolĂłgicos re " & * " " ? " " *

i v

20 21

r e

22

24

i c

H * Â " + " " dependiendo de la naturaleza del antĂ­geno, de su concentraciĂłn, de su degradaciĂłn

14

23

n o

Las pruebas que dependen de una manifestaciĂłn secundaria son:

10

s e

U

S

1.f.1 InmunodifusiĂłn Se usa comĂşnmente para determinar si el anticuerpo o el antĂ­geno estĂĄn presentes en la muestra. TambiĂŠn es usado para comprobar la pureza del antĂ­geno o del anticuerpo. 61 61

C

A

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

Presenta como principal limitaciĂłn que necesita una concentraciĂłn del antĂ­geno superior a 45 Pg/mL, no siendo tan sensible como otros mĂŠtodos. AdemĂĄs las molĂŠculas grandes no difunden bien en gel, por lo que presenta una baja resoluciĂłn para las molĂŠculas grandes.

2 3

5

1.f.2 Inmunoelectroforesis

6

s e

U

7

Se utiliza como un procedimiento cualitativo para evaluar las caracterĂ­sticas electroforĂŠticas e inmunolĂłgicas de proteĂ­nas y glicoproteĂ­nas en el suero, orina o lĂ­quido

8

cefalorraquĂ­deo.

9

La inmunoelectroforesis consta de dos etapas:

10

•

11 12

•

13 14

a c

i l b

En la segunda etapa, se realiza la caracterizaciĂłn inmunolĂłgica de cada una de las proteĂ­nas separadas. El anticuerpo difunde en el gel y la reacciĂłn antĂ­geno-anticuerpo es observada mediante precipitaciĂłn.

16 17 18

o i c

19

r e

22 23 24

e d

u P

i v

21

i c

En la primera etapa, se realiza la separaciĂłn de los componentes del material ƒ  " O " " ? campo elĂŠctrico (electroforesis de zona).

15

20

n o

S

Figura 18. Inmunoelectroforesis

62 62

A

C

4

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

1.f.3 Contrainmunoelectroforesis

2

A la contrainmunoelectroforesis tambiĂŠn se le denomina doble electroinmunodi-

3

fusiĂłn. EstĂĄ tĂŠcnica se utilizĂł para la detecciĂłn de antĂ­genos Ăşnicos presentes en la " "* " " J " +

4 5

1.f.4

6

s e

5 " ? " ž " "

7

" * * " " ? & " " ;jÂ… > El mĂŠtodo consta de tres etapas:

8 9 10

•

11

•

12 13 14

•

15 16 17

n o

i c

En la primera etapa se somete una mezcla de antĂ­genos a una electroforesis en un medio adecuado. En la segunda se realiza la transferencia de la proteĂ­na seleccionada a nitroce " " " " ? J irreversible a la proteĂ­na transferida.

a c

i l b

o i c

19

e d

i v

20 21

r e

22

24

u P

H + " " * con todos los sitios restantes, posteriormente se reacciona con el suero del paciente y se lava, y seguidamente se reacciona con un anticuerpo marcado frente al primer anticuerpo.

18

23

U

S

Figura 19. * +

63 63

C

A

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

1.f.5 InmunodifusiĂłn radial

2

< " ƒ " " * R O

3

la incorporaciĂłn de anticuerpos en el gel de agar y se pone en contacto con el antĂ­ 5 " O " " ; YZ>

4 5 6

s e

7

U

n o

8 9

i c

10

a c

11

i l b

12 13

Figura 20. InmunodifusiĂłn radial

14 15 16

1.f.6 AglutinaciĂłn

17

19

o i c

i v

20 21

Los anticuerpos pueden dirigirse frente a antĂ­genos que estĂĄn presentes de forma " ƒ ; " > " " ƒ " * ; indirecta)

r e

22

24

u P

La aglutinaciĂłn es el agrupamiento y sedimentaciĂłn del antĂ­geno despuĂŠs de la * # ; Y$> H " " por su facilidad y versatilidad, pero es un mĂŠtodo semicuantitativo y solamente es reproducible dentro de un rango de diluciĂłn de cuatro veces.

18

23

e d

S

64 64

C

A

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1 2 3

A

C

4 5 6

s e

Figura 21. AglutinaciĂłn

7

n o

8 9

i c

1.f.7

10

H O " + " O O " O "* ' O O el radioinmunoensayo. Esta tÊcnica se basa en la capacidad que tienen los anticuerpos para activar el com & J " " * # ‰ " anticuerpos presentan la capacidad para activar el complemento y no todos los que & "

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17

o i c

En esta tĂŠcnica, se introduce un antĂ­geno o anticuerpo marcado con un indicador, y es este indicador, o la reacciĂłn que cataliza, lo que se detecta.

19

i v

20 21

< " " " J ƒ  ƒ miolumiscente o un compuesto radiactivo. Estos ensayos son apropiados para mediciones tanto cualitativas como cuantitativas. Estos ensayos son sensibles, reproductibles, usan pequeĂąas cantidades de reac-

r e

22

24

e d

u P

1.f.8 Inmunoensayos con indicador de marcado

18

23

U

S

tivos y son apropiados para la automatizaciĂłn. Estas tĂŠcnicas son muy usadas para la " " " Los inmunoensayos no radioactivos presentan la ventaja sobre los radiactivos en que no necesitan precauciones especiales ni procesos especiales de eliminaciĂłn.

65 65

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

Estas tĂŠcnicas se denominaran en funciĂłn del sistema indicador empleado,

2

+ J ; YY> " quimiolumioensayo.

3

5 6 7

s e

+ Sustrato

9

i c

10

a c

11

i l b

12

Figura 22. Enzimoinmunoensayo

13 14 15

u P

2 INSTRUMENTACIĂ“N Y AUTOMATIZACIĂ“N

16

e d

Actualmente, en los laboratorios de anĂĄlisis clĂ­nicos la mayorĂ­a de las determinaciones se realizan en los denominados analizadores automĂĄticos, que integran el procesado de las muestras (utilizando diferentes principios instrumentales), la medida de la seĂąal producida y la computerizaciĂłn de los resultados. La automatizaciĂłn

17 18 19

o i c

i v

20

" " " " " J nĂşmero de pruebas en poco tiempo. Entre ellos:

21

r e

22

24

U

n o

8

23

A

C

4

S

Analizadores de quĂ­mica clĂ­nica Actualmente, la mayor parte de los que se comercializan son de tipo discreto, en los que la mezcla de reacciĂłn en fase lĂ­quida se realiza en una cubeta individual. Las " O " " ? ƒ " O

66 66

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

J " " J O ƒ " " "  " O " *

2

electroquĂ­micas.

3

Analizadores de pH y gases en sangre

4

Son equipos que aspiran automĂĄticamente la muestra y utilizan electrodos espe * J " " " " '* " ' " " O G"

5

s e

7

Analizadores automĂĄticos para hematologĂ­a

8

i c

10 11 12

a c

i l b

Impedancia elĂŠctrica

Los analizadores que se basan en el principio Coulter determinan el descenso de " & " " " ƒ * & ; > situado entre dos electrodos. Estos analizadores se basan:

13 14 15

•

16 17

•

18

u P

En la relaciĂłn que existe entre el volumen celular y la amplitud del impulso elĂŠctrico

e d

En la relaciĂłn que existe entre el nĂşmero de impulsos elĂŠctricos y el nĂşmero de cĂŠlulas.

o i c

19

DispersiĂłn de luz o de campo oscuro

i v

20

Las cĂŠlulas pueden dispersar la luz en funciĂłn de su tamaĂąo, su forma y su Ă­ndice

21

r e

de refracciĂłn.

22

24

n o

H ƒ " " " ƒ * sible mejorar no solo la rapidez sino tambiĂŠn y, fundamentalmente, la exactitud y precisiĂłn de las determinaciones. Estos mĂŠtodos se basan en dos principios instrumentales fundamentales:

9

23

U

mediante un microprocesador y utilizando unos algoritmos adecuados proporcionan diversas magnitudes derivadas.

6

S

Analizadores automĂĄticos para coagulaciĂłn G J " J " O " " terminaciones de la formaciĂłn de coĂĄgulo mediante detecciĂłn foto-Ăłptica de la tasa " " O O " " O O

67 67

C

A

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

Analizadores automĂĄticos para inmunoanĂĄlisis

2

H ƒ " J * # H " ? "

3

Analizadores para inmunoanĂĄlisis homogĂŠneos con reactivos no marcados

4

Estos mĂŠtodos son fĂĄcilmente automatizables y se basan en determinaciones inmunoturbidimĂŠtricas o inmunonefelomĂŠtricas.

5 6

s e

U

Analizadores para inmunoanĂĄlisis homogĂŠneos con reactivos marcados H ƒ < …„ 5< Â…G " " ? J " -

7 8

n o

res automĂĄticos de quĂ­mica clĂ­nica.

9

i c

Analizadores para inmunoanĂĄlisis heterogĂŠneos con reactivos marcados

10

< ƒ " " J  sis y luminoinmunoanĂĄlisis. Actualmente existen gran variedad de analizadores discretos y automĂĄticos.

a c

11 12

i l b

13 14

2.a SelecciĂłn de mĂŠtodos

15

19

La selecciĂłn de un mĂŠtodo en el laboratorio clĂ­nico precisa considerar diferentes aspectos como son los clĂ­nicos, los analĂ­ticos o los de orden prĂĄctico y econĂłmico. Los criterios de selecciĂłn de mĂŠtodos se basarĂĄn en la capacidad del mĂŠtodo para ? * O " " funciĂłn de la presencia o ausencia de una determinada alteraciĂłn. Para ello se deben considerar las caracterĂ­sticas del mĂŠtodo, que pueden agru-

20

parse en tres categorĂ­as:

16 17 18

i v

21

r e

CaracterĂ­sticas de practicabilidad Hay que valorar:

22 23 24

o i c

e d

u P

S

• • • •

La rapidez del mĂŠtodo. H " " ƒ El grado de dependencia. La peligrosidad. 68 68

C

A

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

•

1 2

El tiempo necesario para su realizaciĂłn, entre otros.

El estudio de practicabilidad determinarĂĄ si el laboratorio puede asumir o no la realizaciĂłn de una nueva metĂłdica.

3 4 5 6

• •

7 8 9

• • • • •

10 11 12 13 14

s e

• • •

16 17 18

a c

Las interferencias analĂ­ticas.

i l b

e d

u P

Coste de la adquisiciĂłn de los reactivos, controles y calibradores. Coste de los repuestos.

Gastos de mantenimiento.

o i c

2.b EvaluaciĂłn de mĂŠtodos

i v

20 21

Tras el anĂĄlisis de las caracterĂ­sticas generales de un mĂŠtodo, que pueden ser obtenidas de las publicaciones tĂŠcnicas y profesionales, el siguiente paso en el proceso de adopciĂłn de un nuevo procedimiento serĂĄ su evaluaciĂłn en proceso continuo. Durante la evaluaciĂłn se acumula gradualmente informaciĂłn directa sobre las caracte-

r e

22

24

i c

La sensibilidad. H " "

19

23

n o

otro mĂŠtodo de exactitud conocida. La diferencia en los resultados constituye el error (sistemĂĄtico o aleatorio).

CaracterĂ­sticas econĂłmicas < &

15

U

La imprecisiĂłn de las mediciones intradĂ­a e interdĂ­a La exactitud de las mediciones frente al valor verdadero o a los obtenidos con

El lĂ­mite de detecciĂłn. El rango analĂ­tico, entre otras.

S

rĂ­sticas del mĂŠtodo. El proceso se desarrolla en varias fases:

69 69

A

C

Se valorarĂĄ:

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

Fase previa a la evaluaciĂłn

2

En la que se realiza un estudio crĂ­tico de los posibles mĂŠtodos que pueden encon J " + O+ & " mĂŠtodos a evaluar.

3

5

Fase de familiarizaciĂłn

6

Se establecen unas condiciones similares a las futuras condiciones de trabajo y determinamos si el mĂŠtodo seleccionado puede alcanzar los objetivos establecidos

7

en la fase anterior.

Fase de evaluaciĂłn En esta fase se comprueban las prestaciones reales que podemos alcanzar en el laboratorio. Si el mĂŠtodo que queremos evaluar estĂĄ ampliamente difundido y documentado podemos realizar una evaluaciĂłn corta, estudiando la exactitud y la precisiĂłn intraserie en muestras ya analizadas con un mĂŠtodo de referencia. Cuando no se cumplen estas condiciones es necesario realizar una evaluaciĂłn completa del mĂŠtodo, donde se estudiarĂĄ la exactitud y precisiĂłn entre diferentes series de material control o con especĂ­menes patolĂłgicos. TambiĂŠn estudiaremos la recuperaciĂłn, linealidad, el lĂ­mite de detecciĂłn y las posibles interferencias y contaminaciones analĂ­ticas.

9

i c

10

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11

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12 13 14 15 16 17

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Fase de anålisis de la evaluación En ella se estudian los resultados de acuerdo a los criterios descritos en la bibliografía. Algunos objetivos son generales como la imprecisión (= ½ de la variabilidad

18 19

o i c

i v

20

" & " > ;ÂŒZ#$$Z V€> lĂ­tico o el lĂ­mite de detecciĂłn varĂ­an, en funciĂłn del tipo de mĂŠtodo.

21

r e

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24

U

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8

23

s e

S

Fase de instauraciĂłn en el laboratorio En la que se deben considerar factores como la instalaciĂłn, el personal, los protocolos de trabajos, etc.

70 70

A

C

4

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

2.c ComparaciĂłn de mĂŠtodos

2

La comparaciĂłn de mĂŠtodos forma parte del procedimiento de evaluaciĂłn de los

3

mĂŠtodos analĂ­ticos, aunque a menudo se realiza para valorar la transferencia de resultados y de los valores de referencia. El mĂŠtodo estudiado (Y) se compara con otro O " " " ? ;Â > "

4 5

U

6

ComparaciĂłn de la precisiĂłn

7

Se calculan las varianzas de ambos procedimientos y se comparan utilizando la prueba F de Snedecor.

8

10 11 12

•

13

•

14 15 16 17 18

i c

a c

i l b

Pruebas que comparan las medias de datos apareados como la prueba estadĂ­stica t de Student (paramĂŠtrica) o la T de Wilcoxon (no paramĂŠtrica).

u P

Prueba que valoran la asociación entre dos series de mediciones como el co " ; > H ? " * “ $ " * " " ;¥ “  > R O mendable para establecer la equivalencia de la exactitud debido a:

o i c

e d

1. Los cambios de escala afectan a la concordancia pero no a la correlaciĂłn. 2. La r (estimaciĂłn de r) crece al aumentar la amplitud del intervalo de valores elegidos.

19

i v

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r e

22

24

n o

ComparaciĂłn de la exactitud Podemos emplear: ƒ " b. TĂŠcnicas estadĂ­sticas:

9

23

s e

S

3. r es adimensional (-1,+1), por lo que es difĂ­cil de interpretar su grado de 4. r es sensible solo a la presencia del error aleatorio, pero no a la del error sistemĂĄtico. H " ? ÂĄ & * ? " Â 5 "

" & ; ¥> O " ’ " " & "  & " ¥ " O " " ¥ “ O › 71 71

C

A

2

Principios de instrumentaciĂłn. MetodologĂ­as instrumentales en el laboratorio clĂ­nico. SelecciĂłn, evaluaciĂłn y comparaciĂłn de mĂŠtodos

1

 ; " “ Z O “ $ " z 0 existe error sistemĂĄtico constante

2

y cuando b z 1 existe error sistemĂĄtico proporcional).

3

Los parĂĄmetros de regresiĂłn a y b se pueden estimar utilizando diferentes procedimientos:

4 5 6

s e

tencia de una serie de suposiciones como: la existencia de una relaciĂłn lineal entre & O ƒ " " ? ; > " & J " ƒ " ;ÂĄ> " & " & ; " > R -

7 8 9 10

RegresiĂłn ortogonal o mĂŠtodo de Deming Asume que existe una relaciĂłn lineal entre las variables; (Â ÂĄ) es una variable aleatoria que sigue una distribuciĂłn gaussiana bivariada, y ambas variables son "

a c

11

i l b

12 13 14

Se puede considerar el mĂŠtodo de elecciĂłn. La elecciĂłn del tamaĂąo mĂ­nimo de especĂ­menes es un proceso laborioso (100 es un nĂşmero valido en todos los casos), y deben ser representativos de todo el intervalo analĂ­tico. Si el CV de ambos mĂŠtodos es inferior a 7, solo es necesaria una determinaciĂłn de cada espĂŠcimen. En caso

16 17 18

o i c

e d

contrario el número de repeticiones (‹) estarå dado por la ecuación: k = (CV mayor/

19

CV menor. f)2 , donde f depende del cociente entre los valores mĂĄximo y mĂ­nimo del mĂŠtodo de mayor imprecisiĂłn. Los 100 especĂ­menes se deben procesar en diferen-

i v

20 21

* ; + YZ>  En este mĂŠtodo el cĂĄlculo de la recta es independiente de la asignaciĂłn de los ejes  ¥ R & " J " " & $ ' " ? ƒ " R & " J "

r e

22

24

u P

RegresiĂłn no paramĂŠtrica de Passing-Bablok

15

23

n o

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bargo, estas condiciones en la prĂĄctica no se suelen cumplir.

S

la ordenada en el origen no comprende el valor 0, se acepta la existencia de diferencias constantes entre los mĂŠtodos.

72 72

C

U

RegresiĂłn lineal simple Utiliza el mĂŠtodo de los mĂ­nimos cuadrados. Este procedimiento implica la exis-

A

2 1

BIBLIOGRAFĂ?A

2

GonzĂĄlez Sastre F. BioquĂ­mica clĂ­nica. Barcanova; 2000.

3 4

K˜ 5 " " O O " Q " $ŒŒ\

5

Henry JB. El laboratorio en el diagnĂłstico clĂ­nico. Marban; 2005.

6

‹ ¢ HK J ? 5 5 $ŒŒˆ’ [[ YZZˆ#$[

7

Q GK ‹ HG ‘ * * „ * ’ YZZ$

8

„ "" K5 R ? " G & " … * O

s e

n o

Salvat; 1988.

9

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10

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11

i l b

12 13 14 15 16 17 18

o i c

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20 21

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22 23 24

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u P

S

73 73

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A

CALIDAD EN EL LABORATORIO ENFOQUE INTEGRAL

1

IntroducciĂłn

2

1 GarantĂ­a de calidad

3

1.a Sistema de calidad

4

1.b Aseguramiento de la calidad

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

$ 5 " " " " 1.d Normas $ " $ j " " 1.d.2 VĂĄlidas para la acreditaciĂłn nacional y aceptadas internacionalmente, sin contem " " " O * 1.d.3 VĂĄlidas para la acreditaciĂłn nacional y aceptadas internacionalmente, contem " " " " O * 1.d.4 Propuestas europeas adaptadas al laboratorio clĂ­nico 1.e Organismos nacionales de acreditaciĂłn 2 Enfoque integral del control de calidad 2.a Fase preanalĂ­tica 2.a.1 Variabilidad biolĂłgica intraindividual Y Y j O " " " O " ? 2.a.3 Variabilidad debida a factores del momento de la extracciĂłn 2.a.4 Variabilidad debida al procedimiento de la extracciĂłn

18

2.a.5 Variabilidad debida a factores de la muestra o su procesamiento

19

2.a.6 Errores

20

2.a.7 Estrategias para disminuir la variabilidad preanalĂ­tica

21 22 23 24

3

3 1

2.b Fase analítica

2

2.b.1 Materiales de calibración

3

2.b.2 Materiales de control

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

2.c Fase postanalítica 3 Control de calidad 3.a Control de calidad interno. Objetivos y métodos 3.b Evaluación externa de la calidad. Objetivos y métodos BIBLIOGRAFÍA

3

Calidad en el laboratorio. Enfoque integral

1

INTRODUCCIĂ“N

2

H + " " " * ; $> ? " " -

3

presas de cualquier sector productivo. Esta corriente tambiĂŠn afecta a las empresas " Â " O * & " " servicios que debe garantizar la calidad del servicio que presta.

4 5 6

s e

Sistema de gestiĂłn de la calidad mejora continua

7

12

Datos de entrada

Datos de salida

Producto/ Servicio

u P

Figura 1. Mejora de la calidad

15 16

e d

H " " " " " & " " " <" " J " -

17 18 19

tas de manera adecuada. H " " " " ? " & seguros y efectivos que satisfagan las necesidades y expectativas de los clientes. La † J " " R " " " " " + ;" acuerdo a eståndares) de intervenciones de probada seguridad que son económicamente accesibles a la población en cuestión, y que poseen la capacidad de producir un impacto positivo en la mortalidad, morbilidad, discapacidad y malnutrición. " " " " O consistía en el anålisis de muestras control entre los especímenes de los pacientes.

o i c

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20 21

r e

22

24

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i l b

RealizaciĂłn del Producto/Servicio

13 14

i c

Mediciones, anĂĄlisis, mejora

CLIENTES

11

GestiĂłn de los recursos

SATISFACCIĂ“N

10

EXIGENCIAS

CLIENTES

9

23

n o

Responsabilidad de la direcciĂłn

8

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S

Actualmente se utiliza el concepto de garantĂ­a de la calidad, que engloba todas las acciones necesarias para garantizar que los resultados de las pruebas analĂ­ticas 76 76

C

A

3

Calidad en el laboratorio. Enfoque integral

1

cumplen las condiciones preestablecidas. Aunque cada vez mĂĄs se emplea el con-

2

" " " " O * " " " como un sistema para prevenir y controlar los errores que se producen desde que el * O O ? " O <

3 4 5 6

s e

7

& " " H ? " " " " " " " " < ‘

n o

8

de Excelencia Empresarial. Las organizaciones que lo aplican pueden ser reconocidas en tres niveles: Nivel de Calidad Europea, Nivel de ConsolidaciĂłn Europea y Nivel de Excelencia Europea.

9 10

i c

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11

1 GARANTĂ?A DE CALIDAD

12

14 15

1.a Sistema de calidad

16

e d

u P

Es la estructura organizativa establecida para regir y actualizar el conjunto de responsabilidades, procesos, acciones y recursos que exige la gestiĂłn de la calidad. Establecer las reglas del funcionamiento del sistema de calidad implica su forma-

17 18 19

o i c

lizaciĂłn de acuerdo a unas normas y bajo la forma de documentos. El documento principal en un sistema de calidad es el Manual de calidad, que es un documento general donde se enuncia la polĂ­tica de calidad del laboratorio y que describe su sistema de calidad.

i v

20 21

r e

22

24

i l b

G " O " * " " " previamente una serie de elementos

13

23

U

la GestiĂłn de la Calidad (EFQM). La FundaciĂłn Europea para la GestiĂłn de la Calidad " $Œˆˆ " " " " " " para que sean aplicables a todo tipo de organizaciones, independientemente de su

S

AdemĂĄs existen toda una serie de documentos que deben describir con detalle todos los procedimientos generales y tĂŠcnicos, los modos operatorios, etc. En general, junto al manual de calidad, la documentaciĂłn del sistema de calidad estĂĄ constituida por:

77 77

A

C

modelo mĂĄs conocido de gestiĂłn de calidad total es el de la FundaciĂłn Europea para

3

Calidad en el laboratorio. Enfoque integral

• • • • • • • • •

1 2 3 4 5 6 7 8

Procedimientos generales. Procedimientos normalizados de trabajo.

" *

A

Protocolos de equipos y sistemas analĂ­ticos.

C

Instrucciones tĂŠcnicas. Documentos descriptivos. Planes de actuaciĂłn. Hojas de registros. Hojas de registros de resultados intermedios e informes analĂ­ticos.

n o

9

a c

R A Â…R† < ˆ[ZY $ŒŒ[ " " " " conjunto de acciones planeadas y sistemĂĄticas necesarias incluidas en el sistema de " " " " " " J " " que un producto o servicio satisfaga los requisitos para la calidad. El alcance y extensiĂłn del aseguramiento de la calidad lo marca el contenido del manual de calidad. Incluye todos los procesos que directa o indirectamente afectan a " " " G " " " " ; gura 2) cuyos vĂŠrtices son DiseĂąo de la calidad, control de calidad y Mejoramiento de la calidad.

11

i l b

12 13 14 15 16 17 18

o i c

19

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22

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i v

20

23

i c

1.b Aseguramiento de la calidad

10

s e

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S

u P

DiseĂąo de la calidad

Control de calidad

Mejoramiento de la calidad Figura 2. / 0

78 78

3

Calidad en el laboratorio. Enfoque integral

1

1.c

2

La OrganizaciĂłn Internacional para la EstandarizaciĂłn (ISO) es una organizaciĂłn no

3

gubernamental, creada en 1947, cuya misiĂłn es promover el desarrollo de la estandarizaciĂłn y actividades con ella relacionadas en el mundo para promover la coopera ? " *

4 5

s e

cuales son publicados como EstĂĄndares Internacionales. Estos estĂĄndares son producidos de acuerdo a los siguientes principios: consenso, aplicaciĂłn industrial global y voluntario.

7

n o

8

< " " " " " …R† ;† J … nacional de Normalización) estos dos conceptos estån claramente diferenciados. Así * …R† Y " es el procedimiento por el cual un tercero da garantía por escrito de " & " " ; Š> G * ; [> J " " " ese sistema se cumple, pero no garantiza de una manera directa o expresa la calidad " " & " Acreditar " ? mente que una entidad o persona es competente para llevar a cabo unas funciones * ; ~> H " J " " " " " acreditados y realizados de acuerdo con las exigencias de la norma o procedimiento

9

i c

10

a c

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12 13 14 15 16 17 18

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* " " " ; \>

19

23

U

Todos los trabajos realizados por la ISO resultan de acuerdos internacionales los

6

S

79 79

C

A

3

Calidad en el laboratorio. Enfoque integral

1

Solicitud de informaciรณn

Organismo de Certificaciรณn

2

Estudio de la documentaciรณn

3

A

Entidad de Inspecciรณn

Visita a las instalaciones y toma de muestras

C

4 Laboratorio de ensayo

Ensayo de los productos

5

Organismo de Certificaciรณn

6

Evaluaciรณn de los resultados respecto norma especificaciรณn tรฉcnica

7

s e

No conforme

n o

8 Conforme

9

i c

Organismo de Certificaciรณn

Concesiรณn del Certificado

10 Figura 3.

Figura 4.

a c

11

i l b

12 Auditorรญa del cumplimiento de los requisitos para la acreditaciรณn

13

(2) Preparaciรณn auditorรญa

14 Informe preliminar auditoria

15

18

o i c

Requerimiento subsanaciรณn solicitud

19

i v

20 21

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22 23 24

(1) Revisiรณn solicitud

Solicitud acreditaciรณn

S

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(3) Auditorรญa

16 17

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Desestimatoria

e d

Notificaciรณn solicitante

Informe auditoria

(4) Audiencia previa resoluciรณn

Resoluciรณn solicitud

(5) Actualizaciรณn relaciรณn laboratorios acreditados

Figura 5. Proceso de acreditaciรณn

Figura 6.

< " " O ratorio pueden ser para el total de los servicios que presta o solo para una parte de

80 80

3

Calidad en el laboratorio. Enfoque integral

1

" " "

2

correspondiente. En el caso del laboratorio clĂ­nico la diferencia entre ambos conceptos no es tan clara, debido a que no le son aplicables de manera automĂĄtica las Ăşnicas normas in-

3 4 5 6 7

• •

9 10 11

•

12

•

13 14 15

•

16

n o

Debe incluir las fases pre y postanalĂ­tica.

i c

Puede incluir otros servicios del laboratorio, su imbricaciĂłn con el resto de servicios mĂŠdicos y sus servicios a los usuarios.

a c

O " & * " facultativos y del resto del personal o la investigaciĂłn.

i l b

La multiplicidad de tĂŠcnicas analĂ­ticas diferentes para un mismo analito en ? " * " " O * aceptadas. <& " " ƒ *

e d

u P

H " * " " " * " � " Ž " O " " " " …R†

17 18 19

o i c

i v

20 21

1.d Normas

r e

22

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" "

8

23

U

sayos y calibraciĂłn (EN 45001 o GuĂ­a ISO 25). La razĂłn principal es que estas normas contemplan solo la fase analĂ­tica. < " " " O *

S

Un sistema de calidad se basa en unas normas elaboradas por la ISO y aceptadas internacionalmente. Para los laboratorios de ensayo y calibraciĂłn, actualmente estĂĄn en vigor las siguientes:

81 81

A

C

ternacionalmente aceptadas existentes para la acreditaciĂłn de laboratorios de en-

3

Calidad en el laboratorio. Enfoque integral

1

1.d.1

2

La ISO 9000, que enuncia las exigencias de un sistema de calidad en concep-

3

ciĂłn, desarrollo, instalaciones, funcionamiento y prestaciones asociadas. La Norma Â…R† ÂŒZZZ " R " 5 " " J O lidades, procedimientos, procesos y recursos para implementar la gestiĂłn de calidad.

4 5 6

s e

1.d.2 VĂĄlidas para la acreditaciĂłn nacional y aceptadas internacionalmente,

7

n o

8

H ! * …R† …<5 Y~ ;…<5 … < 5 > -

9

i c

ternacional, equivalente a la EN 45001 europea, que enuncia los criterios generales aplicables al funcionamiento de los laboratorios de ensayos y calibración; solo contempla la fase estrictamente analítica. H ! * …R† Y~ & < <‰ [~ZZ$ para los Anålisis Clínicos.

10

a c

11

i l b

12 13 14

16

H Â…R† $~$ˆŒ YZZŠ * O * " "* " O Esta norma abarca todos los aspectos de la gestiĂłn de calidad asĂ­ como de la direc-

17 18

o i c

e d

ciĂłn y administraciĂłn de un laboratorio clĂ­nico. < " " " " O DirecciĂłn del Laboratorio: es el cuerpo colectivo de personas que conducen las actividades del laboratorio y que estĂĄ encabezado por un director.

19

i v

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24

u P

1.d.3 VĂĄlidas para la acreditaciĂłn nacional y aceptadas internacionalmente,

15

23

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S

Laboratorio ClĂ­nico: es el recurso para el anĂĄlisis biolĂłgico, microbiolĂłgico, sero * * O ?* ' " " & " " " & ? " " & " ? " " " O " "

82 82

C

A

3

Calidad en el laboratorio. Enfoque integral

1

Procedimientos preanalĂ­ticos: son los pasos que comienzan desde la peticiĂłn

2

" ƒ" * Procedimiento analĂ­tico: modos de realizar un anĂĄlisis. Sistema de Calidad: es la organizaciĂłn de estructura, procedimientos, procesos y

3 4 5 6 7

•

8 9

•

10 11

• •

12 13

s e

n o

H O * " "

i c

H O * ƒ " O pecto a la validaciĂłn de los resultados, el informe, la interpretaciĂłn de los datos y el asesoramiento.

a c

i l b

Las consideraciones de seguridad, ĂŠtica y prevenciĂłn de enfermedades.

Las consecuencias sanitarias en los pacientes. La norma estĂĄ constituida por dos partes fundamentales: Ĺź = " " " + O " O que coinciden esencialmente con los de la norma ISO 9001:2000. EstĂĄ compuesta por 15 apartados:

14 15 16 17

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1. OrganizaciĂłn y gestiĂłn. 2. Sistema de gestiĂłn de la calidad. 3. Control de documentos.

18

23

U

La norma ISO 15189:2003 es una norma especialmente desarrollada para los labo ƒ y tienen en cuenta las caracterĂ­sticas distintivas de los laboratorios clĂ­nicos, como son:

S

4. 5. 6. 7.

= & " AnĂĄlisis por laboratorios subcontratistas. Servicios externos y suministros. Servicio de asesoramiento.

8. = " 9. Â…" " ? " " 10. Acciones correctivas. 11. Acciones preventivas. 83 83

A

C

recursos necesarios para implementar la gestiĂłn de calidad.

3

Calidad en el laboratorio. Enfoque integral

1

12. Mejora continua.

2

13. = " " " ƒ 14. AuditorĂ­as internas. 15. = & "

3

= ƒ " " O * " " en la norma ISO 17025:2000. Incluye los siguientes apartados:

Ĺź

5 6 7

1. Personal.

8

2. Instalaciones y condiciones ambientales. 3. Equipos.

9

6. Aseguramiento de la calidad. 7. Procedimientos postanalĂ­ticos.

11 12

a c

La acreditaciĂłn por la norma ISO 15189:2003 pretende asegurar los requisitos de

" " " ƒ " O J O " " de sus resultados.

14 15 16 17

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1.d.4 Propuestas europeas adaptadas al laboratorio clĂ­nico

•

18 19

•

o i c

La ISO 25 / EAL, elaborada por la EAL (CorporaciĂłn Europea para la AcreditaciĂłn de Laboratorios de Ensayos y CalibraciĂłn). Documento ÂŤCriterios generales para los sistemas de calidad de los laborato-

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8. Informe de laboratorio.

13

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4. Procedimientos preanalĂ­ticos. 5. Procedimientos analĂ­ticos.

10

23

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S

rios de BioquĂ­mica ClĂ­nica en la UEÂť elaborado por la EC4 (European Commu 5 ? " ? 5 5 > ? " " " * " * * " Â… 55

84 84

A

C

4

3

Calidad en el laboratorio. Enfoque integral

1

1.e Organismos nacionales de acreditaciĂłn

2

La Unión Europea recomienda a cada miembro tener un único organismo de acre" < < <‰G5 ;< " " ‰ " G " > ; k>

3

A

C

4 5 6

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7

n o

8 Figura 7. Logotipo de ENAC

9

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10

Los organismos de acreditación nacionales se evalúan con frecuencia entre ellos para asegurar que operan de acuerdo con las normas internacionales. Todos ellos constituyen la Corporación Europea para la Acreditación de Laboratorios) o EAL. < < <‰G5 A " " " los laboratorios (de ensayo y calibración), los organismos de control que inspeccio " " presas o personal de acuerdo con las normas internacionales y con el reconocimiento internacional. Los organismos nacionales de acreditación pueden acreditar a otros organismos

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11

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O " " " " " ? " informe del grupo auditor. La auditoria consiste en examen metĂłdico del laboratorio para determinar si se ƒ " " " " -

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AO & " " ; " > & " G<‰†= < Para conseguir la acreditación se solicita al organismo de acreditación la acreditación y este organismo nombra un ComitÊ de Acreditación cuyas funciones son: nom-

18

23

U

S

quisitos son los adecuados para alcanzar los objetivos previstos y si estĂĄn implantados de forma efectiva.

85 85

3

Calidad en el laboratorio. Enfoque integral

1

2 ENFOQUE INTEGRAL DEL CONTROL DE CALIDAD

2

El proceso analĂ­tico consta de tres fases: preanalĂ­tica, analĂ­tica y postanalĂ­tica.

3

5

Solicitud de anĂĄlisis por el clĂ­nico. ExtracciĂłn de la muestra. Â…" " Transporte de la muestra. = " ManipulaciĂłn de la muestra. Alicuotado. Almacenamiento previo al anĂĄlisis.

7 8 9 10 11

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n o

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12 13

Los factores que inciden en esta fase afectan de forma muy importante a los resultados. Q J " " " Â & O " " preanalĂ­tica se puede dividir en varios apartados:

14 15 16 17

e d

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2.a.1 Variabilidad biolĂłgica intraindividual

18

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Depende de:

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C

La fase preanalĂ­tica incluye los siguientes procesos:

6

23

A

2.a Fase preanalĂ­tica

4

S

" Factores exĂłgenos como estrĂŠs y actividad fĂ­sica.

La variaciĂłn biolĂłgica tiene dos componentes: uno sistemĂĄtico (previsible) y otro aleatorio (imprevisible). 2.a.2 Es la variabilidad debida a:

86 86

3

Calidad en el laboratorio. Enfoque integral

1

Ingesta de alimentos. j * Actividad fĂ­sica. Efecto de drogas autorizadas como tabaco, cafeĂ­na, etanol.

2 3

A

C

4 5

2.a.3 Variabilidad debida a factores del momento de la extracciĂłn

6

s e

La variabilidad tambiĂŠn depende de:

7

Efecto postural. Tiempo de aplicaciĂłn del torniquete.

8

n o

9 10

i c

2.a.4 Variabilidad debida al procedimiento de la extracciĂłn

11

i l b

Los tapones de los tubos de extracciĂłn. Los aditivos empleados.

13 14

u P

Los separadores de suero utilizados. H " "

15 16

e d

2.a.5 Variabilidad debida a factores de la muestra o su procesamiento

17 18

o i c

HemĂłlisis O " * " ? & " " " G" " O " ? O ƒ

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„ O ƒ  O & O " "

12

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Lipemia Produce dispersiĂłn de la luz y afecta a todas las tĂŠcnicas fotomĂŠtricas. Esto se puede & J " ƒ O " AdemĂĄs produce un desplazamiento de agua plasmĂĄtica, de tal forma que los constituyentes disueltos en el agua plasmĂĄtica dan valores anormalmente bajos por unidad de volumen, pero tienen una concentraciĂłn normal en el volumen de agua correspondiente. 87 87

3

Calidad en el laboratorio. Enfoque integral

1

Fibrina Puede provocar la obstrucciĂłn de muestreadores y autoanalizadores.

2 3

Interferencias por la medicaciĂłn

4

Estabilidad de los constituyentes

A

C

5

2.a.6 Errores

6

s e

< " " " ? Errores de transcripciĂłn de la peticiĂłn.

7 8 9

i c

El laboratorio intentar establecer unos protocolos o normas de actuaciĂłn para minimizar la variabilidad preanalĂ­tica y tratar de eliminar los posibles errores que puedan darse en esta fase. AsĂ­ el laboratorio debe tener: Un protocolo o normas de preparaciĂłn del enfermo: el laboratorio debe establecer las normas sobre la preparaciĂłn del enfermo, es decir, si puede o no ingerir & ? J "* " 'tracciĂłn, si es necesario interrumpir la medicaciĂłn. Un protocolo o normas de toma de muestras: es imprescindible en el momento " ' " ? H ' & O

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en posiciĂłn decĂşbito o bien cĂłmodamente sentado. La aplicaciĂłn del torniquete, si resulta indispensable, deberĂĄ ser lo mĂĄs corta posible. Un protocolo o normas de cĂłmo manipular y almacenar las muestras: cuĂĄndo deben centrifugarse las muestras, cuĂĄles tienen que venir centrifugadas y cuĂĄles son

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2.a.7 Estrategias para disminuir la variabilidad preanalĂ­tica

10

23

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S

centrifugadas en el laboratorio y las muestras deben procesarse de acuerdo con las normas establecidas y la estabilidad de los constituyentes. Debe existir un registro de las muestras recibidas. „ O " " & Hay que llevar un registro de llegada de las muestras al laboratorio.

88 88

3

Calidad en el laboratorio. Enfoque integral

1

2.b Fase analĂ­tica

2

Las pruebas de laboratorio estĂĄn sujetas a variabilidad aleatoria o imprecisiĂłn.

3

Para interpretar correctamente los datos del laboratorio es necesario conocer algu * * " ridad de funcionamiento del mĂŠtodo analĂ­tico:

4 5

s e

ƒ " * " ImprecisiĂłn " & " " & " dos de un grupo de mediciones repetidas.

7

n o

8

Inexactitud: es la diferencia numĂŠrica entre la media y una serie de mediciones repetidas y el valor verdadero. LĂ­mite de detecciĂłn: es el resultado aislado mĂĄs pequeĂąo que, con una determinada probabilidad, se puede distinguir de un verdadero blanco. Interferencia: es el efecto que produce un analito en la exactitud de la mediciĂłn de otro componente. : es la capacidad de un mĂŠtodo para determinar Ăşnicamente el componente que se pretende medir. Si el laboratorio efectĂşa 20 determinaciones de cualquier magnitud biolĂłgica en ƒ " " ? cias, se puede ver que la distribuciĂłn se asemeja a una curva en forma de campana. Es distribuciĂłn recibe el nombre de distribuciĂłn gaussiana o normal.

9

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Para describir una distribuciĂłn gaussiana se utiliza la estadĂ­stica paramĂŠtrica. En primer lugar se calcula la media como valoraciĂłn de la tendencia central y en segundo la desviaciĂłn estĂĄndar (s) como medida de la dispersiĂłn de la distribuciĂłn.

19

23

U

Intervalo analĂ­tico: es el intervalo de concentraciĂłn en que se puede aplicar el

6

S

La distribuciĂłn gaussiana se caracteriza porque el intervalo de valores comprendidos entre la media +/- 1s incluye un intervalo de valores alrededor de la media que corresponden a una distribuciĂłn igual al 0,67 del total de la muestra; la medida +/- 2s incluye una fracciĂłn igual al 0,95; la media +/- 3s incluye una fracciĂłn igual al 0,997.

89 89

C

A

3

Calidad en el laboratorio. Enfoque integral

1

La desviaciĂłn estĂĄndar expresada como nĂşmero absoluto tiene poca utilidad como

2

" " " " " " O " & riaciĂłn (CV), que es el porcentaje de la desviaciĂłn estĂĄndar sobre la media. El conocimiento de la imprecisiĂłn analĂ­tica es de gran ayuda para la interpretaciĂłn

3 4 5 6

s e

- Tiene una probabilidad de 0,67 de estar entre 100 +/- 6; es decir entre Œ[V V$Z\ - Probabilidad de 0,95 de estar entre 88 y 112.

7 8

- Probabilidad de 0,997 de estar entra 82 y 118.

9 10

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12 13 14 15 16 17

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como imprecisiĂłn aceptable la que nos viene dada por la tecnologĂ­a actual. La inexactitud se debe a una variaciĂłn sistemĂĄtica que puede ser consecuencia de la utilizaciĂłn de un calibrador en el que el valor asignado no es el correcto, EspectofotĂłmetro con la longitud de onda desajustada, etc.

18 19

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20

La inexactitud puede ser constante o proporcional. Ambas pueden coexistir y ambas pueden ser positivas o negativas.

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n o

Esto es especialmente importante cuando se valoran resultados individuales, sobre todo al compararlos con los valores de referencia. H * O " " " & " " A O * & " " " ? " " " " Y ˆ ' O O " " " Z ÂŒ~ " " ? * & La imprecisiĂłn analĂ­tica deseable estĂĄ en funciĂłn de la variabilidad biolĂłgica intraindividual. Hoy en dĂ­a se acepta como imprecisiĂłn admisible la mitad de la variaciĂłn O " & " < O

11

23

U

" $ZZV£ H O 5j " Š V€ ; “ \> " "

S

2.b.1 Materiales de calibraciĂłn Son disoluciones que contienen sustancias de concentraciĂłn conocida y en las que el disolvente puede ser acuoso o bien orgĂĄnico. Los calibradores con disolvente

90 90

A

C

de los datos de laboratorio. Por ejemplo, cuando el laboratorio da un resultado de glu-

3

Calidad en el laboratorio. Enfoque integral

1

orgĂĄnicos son mejores porque tiene unas caracterĂ­sticas fĂ­sico-quĂ­micas (matriz) mĂĄs

2

similar a las de los especĂ­menes del laboratorio clĂ­nico. SegĂşn su origen, los calibradores pueden ser primarios o secundarios. El sistema de referencia para las medidas del laboratorio, establecido en 1979, explica con clari-

3 4 5 6

s e

7

fĂ­sicas o quĂ­micas estĂĄn exentas de incertidumbre. Por lo general, los solutos se aĂąa-

n o

8

den al disolvente mediante pesada. " ? " O " " < & " " " " " " ? " J O " " " " " ƒ " " & Todos estos materiales al utilizarse como calibradores se denominan calibradores primarios. Materiales de referencia secundarios: son soluciones acuosas u orgĂĄnicas en las & " ƒ " " & " ? G utilizarse como calibradores se denominan calibradores secundarios. H ƒ " J " O ƒ "

9

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MĂŠtodos de referencia: tienen inexactitud e imprecisiĂłn perfectamente documen " * O " " " ? R " O * MĂŠtodos de rutina: son los que se utilizan en los laboratorios asistenciales, con una

r e

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ƒ " " & ƒ " * " " ' " O " ƒ " R " " para muy pocos constituyentes bioquĂ­micos y por lo general consisten en una combinaciĂłn de espectrometrĂ­a de masas y diluciĂłn isotĂłpica.

18

23

U

Los materiales de referencia utilizados pueden ser: Material de referencia primario: es una disoluciĂłn de sustancias bien caracteriza" O ƒ & " " "

S

' " " " " Los calibradores se emplean para relacionar una determinada medida del sistema analĂ­tico (p.ej., la absorbancia) con una determinada concentraciĂłn. A partir de esta

91 91

A

C

dad la relaciĂłn entre los materiales de referencia y los mĂŠtodos analĂ­ticos.

3

Calidad en el laboratorio. Enfoque integral

1

relaciĂłn, se calcula la concentraciĂłn de especĂ­menes problema en funciĂłn de la me-

2

dida obtenida en el anĂĄlisis de los especĂ­menes problema.

3

2.b.2 Materiales de control

4

Son muestras que se intercalan entre los especĂ­menes de los pacientes para determinar la calidad del proceso analĂ­tico. Tienen que cumplir tres condiciones

5 6

s e

fundamentales:

7

Ser estables para detectar cambios en la metodologĂ­a con el tiempo. Ser repetitivos: presentar variaciones mĂ­nimas en sus propios resultados.

n o

8 9

i c

Tener un comportamiento similar al de las muestras en los mĂŠtodos analĂ­ticos.

10

a c

H " " O " " Â + " & " funcionamiento estable de cualquier sistema analĂ­tico. Los materiales de control se

11

i l b

12

pueden preparar en el mismo laboratorio a partir de las muestras de los enfermos, " " * " ? ; J " ƒ > H

13 14

16 17 18 19

o i c

e d

estables, y permiten calcular parĂĄmetros estadĂ­sticos a largo plazo. Los de origen " ? jÂ… & " " " ? " ? * manos en determinados mĂŠtodos analĂ­ticos. Pueden tener matriz sĂŠrica, urinaria, de

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J J " * < baratos, tienen una matriz idĂŠntica a la de las muestras de los pacientes y no necesitan ser reconstituidos. Pero presentan problemas de estabilidad y requieren ser analizados en condiciones Ăłptimas de trabajo antes de emplearlos como controles en la rutina diaria. Es imprescindible comprobar que no presentan anticuerpos frente a jÂ… Otra opciĂłn es comprar controles comerciales. Son mĂĄs caros pero tambiĂŠn mĂĄs

15

23

U

S

H5= J " " O & O " " & & O „ O ƒ * "

92 92

C

A

3

Calidad en el laboratorio. Enfoque integral

1

# YZV‡5’ * & O " O " -

2

bilidad y de efecto matriz. H " " " & " ƒ * cuales generalmente son valores cercanos al lĂ­mite superior del intervalo de referen-

3 4 5 6

s e

7

especial para obtener mejores resultados. Para evitar esto se utilizan los llamados

n o

8

controles semiciegos, con un valor desconocido por el personal del laboratorio que „ O ƒ " J " " ƒ " O

9 10

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11

2.c Fase postanalĂ­tica

12

14 15 16 17

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u P

TambiĂŠn exige que nos aseguremos que el informe de laboratorio llega a las manos adecuadas no a otras distintas.

18 19

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20

3 CONTROL DE CALIDAD

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< ? & " " O " " O forme es recibido por el mÊdico peticionario. Exige un minucioso control sobre todo en la emisión de los resultados. Antes de " " ? " " " & & " ; " " ¢ " compatibilidad de resultados).

13

23

U

* H O O + " & " Hay que evitar que las muestras control se procesen en condiciones diferentes a las de los especĂ­menes de los pacientes, ya que se podrĂ­an manipular con un cuidado

S

H " " " " ? " " Q O O+ & * " requisito. < " O * " * Â + verdadero estado del enfermo y los objetivos analĂ­ticos de calidad tienen que cubrir las necesidades mĂŠdicas.

93 93

A

C

cia, aunque en determinadas patologĂ­as interesa controlar determinadas concentra-

3

Calidad en el laboratorio. Enfoque integral

1

5 " " " " " & " "

2

se desarrolla de acuerdo con las condiciones preestablecidas. Incluye las tĂŠcnicas y actividades de carĂĄcter operativo utilizadas para cumplimentar los requisitos para la calidad. El laboratorio tiene la responsabilidad de monitorizar todas las posibles cau-

3 4 5

U

informe de los resultados. Los principales objetivos analĂ­ticos de un programa de control de calidad para un laboratorio clĂ­nico deben ser:

6 7

s e

n o

8

1. Establecer y mantener mĂŠtodos exactos.

9

2. & " O 3. Garantizar que los sistemas analĂ­ticos sean estables y que funcionan de acuerdo " +

i c

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3.a ! "

13

< & O * O " " " rante la actividad diaria del mismo. Los resultados se obtienen en el momento y permite tomar decisiones a tiempo real. Los errores analĂ­ticos constituyen el eje del sistema del control de calidad interno del laboratorio clĂ­nico. Los errores analĂ­ticos pueden ser:

14 15 16 17

•

18

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•

Errores sistemĂĄticos.

Producen inexactitud o desviaciĂłn de los resultados con respecto al valer verdadero y se expresan como porcentaje de desviaciĂłn con respecto al valor teĂłrico.

22

24

Errores aleatorios.

Generan imprecisiĂłn, es decir, incapacidad de obtener el mismo resultado cuando J "ƒ ' " " &

19

23

e d

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S

El sistema clĂĄsico de control de calidad interno en quĂ­mica clĂ­nica lo inventaron H & K $ÂŒ~ZÂ’ " " * " ; ˆ>

94 94

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C

" " " " O "

3

Calidad en el laboratorio. Enfoque integral

Control

1

V A L O R

2 3

D E L

4

C O N T R O L

5 6 7

220 218 216 214 212 210 208 206 204 202 200 198 196 194 192 190 188 186 184 182 180

+3s +2s

-3s

s e

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

U

n o

Figura 8. 2 # 5

9

i c

H " " & & " & " " entre la media y dos veces la desviaciĂłn estĂĄndar limita el intervalo dentro del cual el * ; ÂŒ~ € " J > < " " O " " O + O ? " * " " " * " < " ? & ' O " inexactitud, bien porque se observa que los valores de nuestro control estĂĄn siempre por encima o por debajo de la media teĂłrica o porque vemos que existe una tendencia a ir aumentado o disminuyendo los valores obtenidos del control en funciĂłn del tiempo. < ˆZ ž " ? J " "* -

10

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" " ž " ; ÂŒ> " * " analizadores automĂĄticos. Utiliza una secuencia lĂłgica de normas de control, la cual J ? J " "

19

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24

C

-2s

DĂ­as de control

8

23

A

S

95 95

3

Calidad en el laboratorio. Enfoque integral

1

Resultados del control

2 12s

3

NO

Un valor sobrepasa los lĂ­mites de Âą2s

4

DATOS DENTRO DE CONTROL (Reportar resultados)

SĂ?

5

13s

NO

Un valor excede el lĂ­mite de Âą3s

6

22s

R4s

41s

10x

Dos valores consecutivos sobrepasan Âą2s

La diferencia entre dos valores consecutivos del control es superior a 4s

Cuatro valores consecutivos sobrepasan la media Âą1s

Diez valores consecutivos del control se hallan todos por encima o todos por debajo de la media

7 SĂ?

8

NO

NO

NO

SĂ?

SĂ?

9

1:2s: un valor sobrepasa los lĂ­mites de Âą 2s 2:2s: dos valores consecutivos sobrepaasan Âą 2s 1:3s: un valor excede el lĂ­mite de Âą 3s =[ " ? " & & " [ 4:1s: cuatro valores consecutivos sobrepasan la media Âą 1s $Z Â " J & & " " " " O + " "

a c

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12 13 14

El algoritmo se aplica a valores de control consecutivos en una misma serie o a un control de cada serie correspondiente a series consecutivas. Dado que no existe una norma de control Ăşnica que proporcione una respuesta Ăłptima tanto para el error sistemĂĄtico como para el aleatorio, Westgard demostrĂł

16 17 18 19

o i c

e d

que la utilizaciĂłn de combinaciones de normas de control aumenta las probabilidades de detecciĂłn de error y minimiza las falsas alarmas. Actualmente se propone adecuar las reglas y el nĂşmero de controles al nivel de calidad que se pretenda conseguir para cada prueba, dependiendo de la relaciĂłn entre

i v

20 21

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22

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Figura 9. Algoritmo de Westgard

15

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i c

DATOS FUERA DE CONTROL (No reportar resultados)

11

S

C

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n o

SĂ? SĂ?

10

A

NO

la calidad requerida y los factores que contribuyen a la variabilidad de una prueba " " < ? * " (inexactitud e imprecisiĂłn) y al control de calidad (probabilidad de detecciĂłn de error O O " " " ? J >

96 96

3

Calidad en el laboratorio. Enfoque integral

1

Aunque en la prĂĄctica diaria se tiende a utilizar un mismo sistema de control de

2

calidad para todos los test del laboratorio o al menos para los de una misma sec ‰ O " O * + que la media va a necesitar unos requerimientos de control de calidad inferiores a

3 4 5

El laboratorio debe:

6

s e

U

1. 5 " " & " " & " " rĂĄmetro.Para ello utilizaremos al menos 20 datos obtenidos en un mĂ­nimo de

7

n o

8

$Z V"* 2. + X ' "

9

i c

10

a partir de los datos de variaciĂłn biolĂłgica. Hay que establecer el error total permitido. 3. < O * " ? J R J $2s con

a c

11

i l b

12

" J $ " " " J 4. Establecer las reglas a utilizar. Usando las curvas de potencia se pueden esti O O " " " ? J O O " " " " " segĂşn el procedimiento de control que se utilice y de los niveles de decisiĂłn clĂ­nica que se estimen.

13 14 15 16

e d

u P

17

Las reglas deben ser establecidas en funciĂłn de la estabilidad del mĂŠtodo (fre-

18

" > < O O ? " & O " " O J son:

19

i v

20 21

r e

22 23 24

o i c

S

• •

H* " " * * " O & Utilizando resultados individuales de pacientes:

Ĺź

Correlación con datos clínicos del paciente. Correlación con otros datos del paciente. # ¢ " " & "

Ĺź

= " O *

Ĺź Ĺź

97 97

A

C

la media.

3

Calidad en el laboratorio. Enfoque integral

•

1 2

A partir de resultados de mĂşltiples pacientes: Ĺź

EstadĂ­sticas de distribuciĂłn de resultados.

3

Ĺź

4

Ĺź

EstadĂ­sticas para monitorizar medias de pacientes. Estudios de correlaciĂłn clĂ­nica.

A

C

5

3.b #! $ ! "

6

H " " & " -

7

* " ?* & ' " < & pando en programas de control de calidad externos. La evaluaciĂłn externa de la calidad o control externo de calidad es un procedi-

n o

8 9

i c

10

miento en el que se utilizan los resultados de varios laboratorios que analizan los mismos especĂ­menes. Un organizador compara los resultados obtenidos mediante " ? ƒ " & " " H O+ & " estos programas son evaluar la inexactitud de cada laboratorio y facilitar la transferibilidad de resultados entre los participantes.

a c

11

i l b

12 13 14

16

a. Programas externos-internos o de garantĂ­a de calidad: son diarios y calculan la imprecisiĂłn y la inexactitud de cada laboratorio, las compara con los laboratorios que emplean los mismos mĂŠtodos y permite tomar decisiones inmediatas. b. Programas externos puntuales o de acreditaciĂłn: son de frecuencia variable. j ' " " " O " + "

17 18 19

o i c

e d

i v

20 21

r e

22

24

u P

Existen dos tipos de programas de control externo:

15

23

s e

U

S

laboratorios acreditando la calidad de los participantes. TambiĂŠn establece correlaciones entre los diferentes mĂŠtodos analĂ­ticos.

El control de la inexactitud se lleva a cabo mediante programas de control externo puntuales, porque tienen mĂĄs participantes que los programas diarios y traba+ " " " ? & O ƒ " " H ' " + " " & con respecto al valor diana. La mejor manera de establecer este consiste en valorar

98 98

3

Calidad en el laboratorio. Enfoque integral

1

ƒ " " & * "

2

utilizan la media de consenso, es decir, el promedio de todos los resultados de todos los laboratorios como valor diana. 5 " " ? ƒ " * J "

3 4 5 6 7

la informaciĂłn obtenida para ajustar el valor de sus calibradores.

< " " " " & O " ~ € Y~ € " " O " ? Â

9

i c

10

Volumen de trabajo. Laboratorio de Urgencias. AutomatizaciĂłn. Tipo de control y frecuencia de uso.

11

a c

i l b

12 13 14

u P

Cuando el clĂ­nico desconfĂ­a de los resultados se produce un gran nĂşmero de repeticiones innecesarias. Cuando el laboratorio da buena calidad en sus resultados y el O " O " trol de calidad.

15 16 17 18

o i c

19

e d

i v

20 21

r e

22

24

s e

n o

8

23

U

enzimas, con mĂŠtodos que emplean sustratos de diferentes concentraciones, diferentes temperaturas o tampones. Los laboratorios que participan en el programa externo puntual pueden emplear

S

99 99

A

C

de mĂŠtodos como valor diana. Esto sucede principalmente en las determinaciones de

3 1

BIBLIOGRAFĂ?A

2

Q GK ‹ HG ‘ * * „ * ’ YZZ$

3

A

Henry JB. El laboratorio en el diagnĂłstico clĂ­nico. Marban; 2005.

4 5

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7

˜ G " " O * = & ƒ’ YZZZ

8

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i c

5 = & < O * " " " " <" caciĂłn Continuada en el laboratorio clĂ­nico. SEQC; 2006.

10

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17 18

o i c

19

e d

u P

i v

20 21

r e

22

24

s e

n o

9

23

C

GonzĂĄlez Sastre F. BioquĂ­mica clĂ­nica. Barcanova; 2000.

S

100 100

FUNCIONES DEL ANALISTA CLĂ?NICO ORGANIZACIĂ“N Y GESTIĂ“N DEL LABORATORIO DE ANĂ LISIS CLĂ?NICOS NIVELES Y TIPOS DE RESPONSABILIDAD

1

IntroducciĂłn

2

1 Funciones del analista clĂ­nico

3 4 5 6 7

1.a FunciĂłn asistencial 1.a.1 Fase preanalĂ­tica 1.a.2 Fase analĂ­tica 1.a.3 Fase postanalĂ­tica 1.b FunciĂłn docente 1.b.1 Pregrado

8

1.b.2 Postgrado

9

1.b.3 FormaciĂłn continuada

10

1.c FunciĂłn investigadora

11

1.c.1 InvestigaciĂłn bĂĄsica

12

1.c.2 InvestigaciĂłn clĂ­nica

13

1.c.3 InvestigaciĂłn aplicada o tĂŠcnica

14 15 16 17

1.d FunciĂłn de gestiĂłn 2 Conocimientos y medios necesarios 2.a Conocimientos 2.a.1 FormaciĂłn acadĂŠmica 2.a.2 FormaciĂłn especializada

18

2.a.3 FormaciĂłn continuada

19

2.a.4 FormaciĂłn complementaria

20

2.b Medios necesarios para el desempeĂąo

21

Y O $ =

22

Y O Y =

23 24

Y O Š =

4

4 1 2 3 4 5 6 7

3 Niveles de responsabilidad 3.a Los deberes del facultativo 3.a.1 Obligaciones generales de los facultativos 3.a.2 Deberes derivados de normas deontológicas 3.a.3 Deberes derivados del vínculo estatutario (vinculación laboral) 3.a.4 Deberes derivados de la organización sanitaria 3.b La responsabilidad del facultativo Š O $ = O " " "

8

Š O Y = O " " +

9

Š O Š = O " " &

10

Š O [ = O " "

11

Š O ~ = O " " O ƒ

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

BIBLIOGRAFĂ?A

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

1

INTRODUCCIĂ“N

2

H " de la especialidad de anĂĄlisis clĂ­nicos estĂĄ recogida en el

3

= $Yk ˆ[ ? J " O " * " cialista en nuestro paĂ­s. Se entiende por anĂĄlisis clĂ­nicos el ĂĄrea de las ciencias bĂĄsicas de aplicaciĂłn al

4 5

diagnĂłstico, pronĂłstico, terapĂŠutica y prevenciĂłn de la enfermedad.

6

s e

Los anĂĄlisis clĂ­nicos son la base comĂşn de las siguientes especialidades:

7

*

8

11

a c

i l b

12

Su campo de acciĂłn serĂĄ la asistencia primaria y secundaria de la actual estructura sanitaria.

13 14

u P

1 FUNCIONES DEL ANALISTA CLĂ?NICO

15

5 R & ƒ" " ? " & " < A & ciada ademĂĄs la funciĂłn de gestiĂłn.

16 17 18 19

o i c

e d

1.a FunciĂłn asistencial

i v

20

Es la actividad esencial del especialista en anĂĄlisis clĂ­nicos. Esta actividad se fundamenta en la realizaciĂłn de pruebas analĂ­ticas sobre muestras previamente tomadas y " R & ƒ" " " -

21

r e

22

24

i c

InmunologĂ­a. GenĂŠtica.

10

23

n o

BioquĂ­mica clĂ­nica. MicrobiologĂ­a y parasitologĂ­a.

9

U

S

rario ininterrumpido (atenciĂłn continuada). En el proceso integrado que es el anĂĄlisis clĂ­nico se pueden considerar tres fases: * * * ; $>

103 103

C

A

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

1

DECISIĂ“N CLĂ?NICA

2 Producto final Paciente

3

A

C

4 Prueba analĂ­tica informada

InformaciĂłn y preparaciĂłn del paciente – ConďŹ dencialidad – Consentimiento informado

5 6

s e

Apoyo al proceso asistencial

7 Fase preanalĂ­tica

8

Fase postanalĂ­tica

9

Muestra biolĂłgica

11 12

LABORATORIO

13

15

Prueba analĂ­tica informada

i l b

Fase analĂ­tica

u P

H ? O de calidad en cada una de ellas. Las funciones del especialista en anĂĄlisis clĂ­nicos en cada una de estas fases se detallan a continuaciĂłn:

16 17 18

o i c

e d

1.a.1 Fase preanalĂ­tica

19

i v

Las principales funciones del analista en esta fase son las siguientes;

20 21

r e

22

24

Producto asistencial INTERMEDIO

Figura 1. FunciĂłn asistencial

14

23

a c

Pruebas analĂ­ticas

n o

i c

10

U

S

• •

ComprobaciĂłn de la adecuada cumplimentaciĂłn de los volantes de peticiĂłn en " " & " * " & clĂ­nica, ya que constituye el soporte principal de comunicaciĂłn entre el clĂ­nico y el analista en la fase preanalĂ­tica. InformaciĂłn al paciente de los requisitos, condiciones y circunstancias que se " " + " " R " le darĂĄn instrucciones escritas, claras y precisas. 104 104

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

•

1

mente conforme se van realizando cambios, y en el que va incluido: la descrip " " * O J y para quĂŠ determinaciones y la enumeraciĂłn de aditivos que se deben utilizar

2 3 4

•

5 6 7

•

8 9 10 11

•

12 13 14

• •

15 16 17

19

s e

maciĂłn que proporcione. Seguimiento de los procedimientos establecidos para asegurar la idoneidad de la muestra para las pruebas que se solicitan, tanto en el proceso de obtenciĂłn

n o

i c

como en la conservaciĂłn y traslado al laboratorio. Este deberĂĄ realizarse siguiendo un procedimiento que evite riesgos para la salud, no solo del personal del laboratorio, sino de la poblaciĂłn en general.

a c

Â…" *& " ; " " " O ƒ > < " " " O correcto funcionamiento de la organizaciĂłn, pues permite la trazabilidad absoluta y la custodia de la muestra.

i l b

u P

= J " " "

Control de calidad preanalĂ­tico. El control de calidad preanalĂ­tico debe contem " " & "

o i c

i v

20

e d

fase son:

21

r e

22

24

U

SupervisiĂłn de la realizaciĂłn de tomas de muestra por personal experto, respe " " " " " " " " " ? -

S

Ĺź

+ " " " " " * " " mia e ictericia.

Ĺź

= J "

Ĺź

= J " " " " O " " " " " ? & + * = " " A " "

Ĺź

105 105

A

C

para cada tipo de muestras.

de muestra, extracción correcta, presencia de conservantes y anticoagulantes, transporte adecuado, etc. Las tareas relacionadas con la fase preanålitica im ' " ~Z#\ZV€ " & " " " O así como la mayor incidencia de errores. Algunos objetivos de estudio en esta

18

23

CreaciĂłn de un manual de toma de muestras que se debe actualizar periĂłdica-

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

1

Ĺź

2

Ĺź

3

Solicitudes analĂ­ticas incorrectas. CoordinaciĂłn con los puntos de extracciĂłn perifĂŠrica.

El control de calidad preanalĂ­tico deberĂĄ contemplar todos los aspectos anteriores, estudiar los puntos dĂŠbiles y aplicar medidas correctoras.

4 5

1.a.2 Fase analĂ­tica

6

Etapa en la que se realiza el anĂĄlisis de la muestra y la validaciĂłn tĂŠcnica de los resultados.

7 8

i c

a. SelecciĂłn y evaluaciĂłn de las tĂŠcnicas, mĂŠtodos y procedimientos analĂ­ticos ne ? " ' " O " " " " " " O b. SelecciĂłn y evaluaciĂłn de procedimientos de automatizaciĂłn y robotizaciĂłn.

10

a c

11

i l b

12 13

ImplementaciĂłn de nuevas tecnologĂ­as. c. Establecimiento de protocolos de trabajo de las distintas tĂŠcnicas y procedi-

14

u P

mientos utilizados y supervisiĂłn de la realizaciĂłn de los mismos. d. Establecimiento de criterios de calibraciĂłn de los diferentes equipos y procedi-

15 16

e d

mientos de medida, de validaciĂłn tĂŠcnica de los resultados y de realizaciĂłn de pruebas adicionales.

17 18

o i c

El control de calidad analĂ­tico comprenderĂĄ la realizaciĂłn de controles de calidad internos para los diferentes analizadores y tĂŠcnicas, y la participaciĂłn en programas externos de evaluaciĂłn de la calidad. En el campo del laboratorio clĂ­nico, el objetivo fundamental a conseguir deberĂ­a

19

i v

20 21

r e

22

24

n o

Son funciones del analista:

9

23

s e

U

S

ser el satisfacer los requisitos del mĂŠdico clĂ­nico, en su papel de interpretador del informe producido por el laboratorio. Para cumplir los objetivos de calidad, el laboratorio debe de disponer de una serie de indicadores analĂ­ticos y extraanalĂ­ticos. Los indicadores analĂ­ticos mĂĄs frecuentemente utilizados en el laboratorio son:

106 106

C

A

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

•

1 2 3

•

4 5

La imprecisión o error aleatorio (CVa€> G * + " " " " OG1C en el seguimiento de enfermos diabÊticos. La inexactitud o error sistemåtico analítico (ESa> R " " riesgo de padecer enfermedades coronarias.

6

•

7

Algunos ejemplos de indicadores extraanalĂ­ticos podrĂ­an ser:

8

• • • •

9 10 11

n o

NĂşmero de muestras inadecuadas (fase preanalĂ­tica).

i c

NĂşmero de peticiones mal cumplimentadas (fase preanalĂ­tica). Tiempos de respuesta (fase postanalĂ­tica).

a c

NĂşmero de reclamaciones (fase postanalĂ­tica).

H O+ & " " " " * " O " pales utilidades o aplicaciones del laboratorio:

13 14

u P

1. DiagnĂłstico de una enfermedad en un paciente. 2. Screening de grupos poblacionales. 3. Seguimiento y monitorizaciĂłn de enfermos (evoluciĂłn, efecto del tratamiento, pronĂłstico, etc.). 4. = J " " " " "

15 16 17 18

o i c

e d

En las dos primeras utilidades, se trata de estudios transversales, con lo cual se

19

realizaran determinaciones aisladas, y el valor obtenido se comparan los resultados con valores de referencia poblacionales o con un valor discriminante previamente " " Q O " O " nociendo en todo momento su inexactitud.

i v

20 21

r e

22

24

s e

U

i l b

12

23

El error total.

S

R O " " " estudios longitudinales donde se compara cada determinación actual con las anteriores, es fundamental reducir la imprecisión (error aleatorio), ya que si la variabilidad " " * ' " " & ;5ja€>

107 107

A

C

mĂĄtico de las determinaciones de colesterol en el screening de la poblaciĂłn con

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

1

& O " " ;& O " " O " & " 5jBw€>

2

" " * " " " " * inducir al clĂ­nico a falsas interpretaciones de un cambio en el estado de salud del pa O O " "

3 4 5 6

s e

seable (error aleatorio expresado por el CVa€> ? " " variación biológica intraindividual (CVBw), y que la inexactitud (error sistemåtico analítico ESa) debe estar situado por debajo de la cuarta parte de la variación biológica intra (CVBw) mås interindividual (CVBb).

7 8 9 10

i c

a c

Inexactitud (ESa) d Ÿ (CVBw2 + CVBb2)½

i l b

12

< A " & " O + ? " " " " basados en la variabilidad biolĂłgica para:

13 14

u P

1. Aceptar la imprecisiĂłn y la inexactitud en la evaluaciĂłn de sistemas analĂ­ticos para el diagnĂłstico biolĂłgico.

15 16

e d

2. Los indicadores del control interno de la calidad. 3. Aceptar la inexactitud de las determinaciones de cada laboratorio sometidas a programas de evaluaciĂłn externa de la calidad.

17 18 19

o i c

< " R<‘5 " " " " " * " " ? O " & O " crito tres niveles de prestación analítica:

i v

20 21

r e

22

24

n o

ImprecisiĂłn (IMA) (CVa€> d ½ CVBw

11

23

U

rantĂ­a de Calidad y AcreditaciĂłn de Laboratorios recomienda a todos los laboratorios para que trabajen con el siguiente nivel de riesgo: la imprecisiĂłn analĂ­tica mĂĄxima de-

S

MĂ­nimo. Deseable. Ă“ptimo.

108 108

A

C

G R<5‘ " & " * 5 ƒ " ! -

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

1

H O * " O J " O *

2

? " " ;" O " " pacientes) con el que vayan a emplearse el analito que nos demande el clĂ­nico. G" " & O " " O " "

3 4 5 6

•

7 8 9 10

•

11

s e

En el primer caso, sólo se conoce el trabajo del grupo de expertos americanos O O ŠV€ * " O -

n o

precisiĂłn y para la inexactitud en las determinaciones de la concentraciĂłn del colesterol total.

i c

Los organizadores de programas de control de calidad externos (interlaboratorios) informan a los laboratorios participantes sobre las prestaciones obtenidas con diversos mĂŠtodos analĂ­ticos.

a c

i l b

12 13

La inspecciĂłn periĂłdica de los resultados del control de calidad interno permite

14

de mantener sus indicadores de la calidad analĂ­tica por debajo de los criterios prede " O " O+ & " " " *

16 17 18

o i c

e d

1.a.3 Fase postanalĂ­tica

19

5 ? ? " O Son funciones del analista en esta fase:

i v

20 21

r e

22

24

u P

; 5j €> & " de calidad externo indica la inexactitud (error sistemåtico). Si el laboratorio es capaz

15

23

U

fesionales, y los descritos por los organizadores de los programas de evaluaciĂłn externa de la calidad:

S

a. j " " " = & " + " " O dos y estudio de su compatibilidad con los datos diagnósticos disponibles para emitir el informe del laboratorio, de responsabilidad exclusiva del facultativo y " O & " b. < O " ;„=> " " " " " gurar que estos se cumplan, controlando los mecanismos por los que el informe

109 109

A

C

" " " * " " " & -

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

1

" < O " G 5 * " Â " ?

2

" " ' " precisiĂłn de los resultados analĂ­ticos que suministra sino tambiĂŠn por el tiempo " " J ƒ"

3 4 5

U

6

" ;„=> ;„=“ ¤Â„fase preanalĂ­ticaÂĽ › ¤Â„fase analĂ­ticaÂĽ › ¤Â„fase postanalĂ­tica]). En mu ? ' O " ˆZV€ "

7

< „= " " " * " " " " -

s e

" " " O " " " O diciĂłn sistemĂĄtica y posterior anĂĄlisis para garantizar la calidad extraanalĂ­tica del laboratorio.

n o

8 9

i c

< O " " " " „= + O " " de los resultados (exactitud e imprecisión), un paråmetro crítico (indicador de O " " " J> 5 ? * ; > & A del laboratorio de urgencias por la rapidez con la que reciben la analítica, ademås de por la exactitud y precisión de los resultados. Es recomendable medir y analizar los tiempos de respuesta de manera sistemåtica para un correcto con " " " " " O c. El control de calidad postanalítico se basarå en el control de los tiempos de respuesta, reedición de informes y reclamaciones y en estudios de opinión del usuario y del clínico con relación al Laboratorio.

10

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17 18

< O+ & " O " * ? A * " * ? " " siĂłn mĂŠdica vĂĄlida a la situaciĂłn del paciente. Sin embargo, debemos distinguir entre resultados o datos de laboratorio e informaciĂłn o informe de laboratorio. Las cifras

19

i v

20 21

r e

22 23 24

o i c

e d

u P

S

numĂŠricas obtenidas de medidas cuantitativas y las descripciones cualitativas son datos o resultados analĂ­ticos que pueden aportar una escasa informaciĂłn e incluso, en algunos casos, pueden llegar a producir errores en su valoraciĂłn clĂ­nica. Para que " " ' " " " " " formaciĂłn complementaria:

110 110

A

C

" O O "

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

1

Valores de referencia poblacionales. Exactitud (ESa) y precisiĂłn (CVa) de las medidas cuantitativas.

2

? * ; > j " ? " O ;j=5> miento del paciente. Valores patognomĂłnicos de estados patolĂłgicos.

3 4 5

Comentarios y sugerencias del analista.

6

s e

Los estudios de la variabilidad biolĂłgica son fundamentales en la fase postana * " & O " O

7

9

•

10 11 12 13 14

•

15 16 17

i c

Magnitudes biolĂłgicas con escasa individualidad, caracterizadas por variaciones intra (CVBw) e interindividuales (CVBb) muy similares (CVBb # CVBw o CVBb <

a c

CVBw), y, por tanto, el Ă­ndice de individualidad (II = CVBw / CVBb) es superior al valor lĂ­mite de 0,6, especialmente cuando es superior a 1,4, estas pruebas son " " " ? O " " valos de referencia poblacionales.

i l b

u P

Las magnitudes biolĂłgicas con fuerte individualidad se caracterizan porque la variabilidad interindividual (CVBb) es muy superior a la intraindividual (CVBb >> CVBw), y, por tanto, el Ă­ndice de individualidad (II = CVBw / CVBb) es inferior al valor lĂ­mite

e d

de 0,6 propuesto por Fraser y Harris. Estas pruebas de laboratorio podrĂ­an ser muy Ăştiles para el seguimiento de un estado patolĂłgico. En este caso, los valores de referencia poblacionales no son Ăştiles para la detecciĂłn de cambios.

18 19

o i c

i v

20

Hay que considerar, ademĂĄs, el valor de la llamada diferencia crĂ­tica (DC) o Valor " ? " O ;j=5> ; 5 “ Y kk ¤5ja2 + CVBw2]1/2), que representarĂ­a un

21

r e

22

24

n o

J " " < O demos encontrar dos situaciones diferentes:

8

23

U

S

O & " " " & ' O & " & < ? " O " " ? pueda ser de utilidad al clĂ­nico. Q ? " O " " * " de requisitos: 111 111

C

A

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

1

1. H ? " " O " " " -

2

" O + " " " " 2. Ha de contener toda la informaciĂłn relevante y precisa para facilitar su correcta interpretaciĂłn por el clĂ­nico.

3 4 5

4. Debe responder a la indicaciĂłn mĂŠdica que originĂł la peticiĂłn analĂ­tica:

6 7

Ĺź

8

Ĺź

= & " PronĂłstico.

Ĺź

Control de la evoluciĂłn.

Ĺź

9 10

•

12 13

•

14

n o

i c

a c

i l b

Apoyo al proceso asistencial de las demĂĄs especialidades y de la atenciĂłn primaria. G" O * O & V

15

u P

Descubrir enfermedades clĂ­nicamente ocultas. Prevenir lesiones irreparables (por ejemplo: fenilcetonuria). Efectuar un diagnĂłstico precoz. Establecer el diagnĂłstico diferencial. Conocer el estado actual de la enfermedad.

16 17 18

o i c

19

i v

20 21

r e

22

24

U

La importancia de la funciĂłn asistencial depende de la funciĂłn que realiza el laboratorio clĂ­nico:

11

23

s e

S

e d

Monitorizar el efecto del tratamiento. Ofrecer consejo genĂŠtico en las enfermedades familiares.

Debemos considerar que el volante de demanda analĂ­tica es un documento de interconsulta, entre el facultativo solicitante y el analista. El documento producido por el laboratorio (informe analĂ­tico) es la respuesta del analista a una interconsulta, donde ofrece su experiencia y conocimientos, tiene carĂĄcter vinculante y es emitido bajo su responsabilidad por el profesional consultado. En todo momento el analista * " O O " " " O  " ƒ"

112 112

A

C

3. < " " " " " *

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

1

solicitante para poder intercambiar informaciĂłn si asĂ­ se requiere y especialmente

2

" " * " " vital. Este intercambio de informaciĂłn, donde el analista puede ofrecer soluciones a las consultas que se le planteen, le convierte en un valioso colaborador en la activi-

3 4 5

U

< ? " O O " " ' & " * " O & " " ? & "

6

s e

7

1.b FunciĂłn docente

8

Puede abarcar alguno o todos de los siguientes aspectos:

9

i c

10

1.b.1 Pregrado

11

n o

a c

= J " & " " O " ? " estudiantes de ciencias de la Salud (Medicina, Enfermería, Farmacia) y algunas ramas ;„ < H > V

12 13

i l b

14

u P

15

1.b.2 Postgrado

16

Especializada: FormaciĂłn de mĂŠdicos, farmacĂŠuticos, quĂ­micos y biĂłlogos resi" " " " " " " ComisiĂłn de Docencia. ParticipaciĂłn en programas de tercer ciclo (doctorado). Mediante su participaciĂłn en la docencia postgraduada de tercer ciclo se integra en la Universidad, con el objetivo de la realizaciĂłn de tesis doctorales en la especialidad.

17 18 19

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e d

1.b.3 FormaciĂłn continuada

S

Su objetivo es alcanzar el nivel adecuado de competencia en los profesionales que

desarrollan su trabajo en la organizaciĂłn sanitaria. Para ello, se realizan sesiones clĂ­ O O " J ciales o no presenciales (Internet). El analista clĂ­nico debe contribuir a la renovaciĂłn y

113 113

A

C

dad asistencial de la medicina actual.

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

1

la actualizaciĂłn de los conocimientos del personal del laboratorio, de otras especiali-

2

" " " " " & " Tenemos que tener en cuenta, que segĂşn la Ley General de Sanidad, toda la estructura asistencial del sistema sanitario debe estar en disposiciĂłn de ser utilizada

3 4 5

U

6

1.c FunciĂłn investigadora

7

R O+ & ? " J " " " * con la creaciĂłn de lĂ­neas de investigaciĂłn. Los resultados se plasmarĂĄn en publica-

s e

n o

8

ciones y tesis. Se pueden distinguir tres clases de trabajos de investigaciĂłn en un laboratorio

9

i c

10

a c

11 12 13

Sin relaciĂłn directa con la atenciĂłn mĂŠdica inmediata.

14 15

1.c.2 InvestigaciĂłn clĂ­nica

16

a. Â… & O * " " * b. < * & " c. " * " O ; O "

18 19

o i c

i v

de referencia, estrategias, etc.).

20 21

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1.c.3 InvestigaciĂłn aplicada o tĂŠcnica

22

24

e d

u P

Existen al menos tres campos prioritarios:

17

23

i l b

1.c.1 InvestigaciĂłn bĂĄsica

S

= " O + " O ; " " & ƒ comparaciĂłn con otras de referencia o en uso, nuevas metodologĂ­as). La investigaciĂłn tiene dos vertientes:

114 114

A

C

para la docencia pregraduada, postgraduada y continuada de los profesionales.

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

•

1 2

•

3 4

Una vertiente clĂ­nica, que representa el soporte de mejora permanente de la calidad asistencial, de una buena asistencia. Una vertiente epidemiolĂłgica, que nos ofrece una ayuda inestimable para la " & " & " "

5

U

Los laboratorios de anĂĄlisis clĂ­nicos son lugares donde se genera abundante informaciĂłn que es fuente de un valor inestimable para la investigaciĂłn mĂŠdica. La inves-

6 7

s e

8

" O ? " & * " al diagnĂłstico clĂ­nico y puede suministrar nuevos conocimientos necesarios para el

9

diagnĂłstico y tratamiento de enfermedades ya conocidas o emergentes.

n o

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1.d FunciĂłn de gestiĂłn

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13 14 15 16 17 18

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a c

< * " O & " & " " " & ? " ? " " " Q " O " " ƒ " vidad que desarrollan los servicios que prestan, cuanto le cuestan y con que calidad El objetivo principal del Laboratorio ClĂ­nico es atender las demandas de la clĂ­nica de forma rĂĄpida, con el mĂĄximo de calidad y a coste Ăłptimo ; Y> Q realizarĂĄn las siguientes actividades:

12

S

u P

Coste Ăłptimo

Calidad analĂ­tica

Rapidez Tiempo de respuesta

Figura 2. Objetivos de la funciĂłn de gestiĂłn

115 115

A

C

fundamental del sistema sanitario.

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

1

La gestiĂłn clĂ­nica actual pretende trasladar al facultativo la responsabilidad sobre

2

& " objetivo de conseguir una actividad asistencial de calidad tĂŠcnica Ăłptima, a tiempo y en tiempo correcto y a un coste razonable.

3 4 5 6

s e

7

trascendencia econĂłmica, pero tambiĂŠn un importante impacto o utilidad clĂ­nica,

n o

8

" + ? J ? & " " O " H & " " clĂ­nicos contribuye a mejorar la gestiĂłn del laboratorio clĂ­nico tanto desde el punto de vista asistencial (reducciĂłn de tiempos de respuesta, disponibilidad de pruebas + " " "> " # " & ; + & " " " " les, consolidaciĂłn de laboratorios, etcĂŠtera). AdemĂĄs, la gestiĂłn del laboratorio debe abarcar tambiĂŠn su integraciĂłn y adecua " " ; del laboratorio). El analista clĂ­nico, por sus conocimientos especializados, es el consultor idĂłneo J " O

9

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10

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•

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G " J " " * " -

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24

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Para que el analista clĂ­nico pueda gestionar adecuadamente el laboratorio, es ne J " V

18

23

U

"  \Z#kZV€ " " * admisión, altas, medicación, realización de pruebas complementarias, etc. En este sen " " " " ?

S

• •

pital (nivel, nĂşmero de camas, poblaciĂłn asignada), la estructura interna del laboratorio (centralizado o diferenciado en especialidades o unidades), su nivel de automatizaciĂłn, organizaciĂłn de la atenciĂłn continuada, actividad docente e investigadora, procedencia de las peticiones y pacientes, etc. CreaciĂłn un manual de procedimientos (de uso interno) y de un catĂĄlogo de productos o cartera de pruebas (de uso externo). MediciĂłn de la actividad asistencial. La unidad de trabajo del laboratorio es la prueba analĂ­tica, entendiĂŠndose por ĂŠsta el conjunto de etapas necesarias para 116 116

A

C

G & " O ' " ~V€ "

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

1

" " " " " *

2

de la calidad (calibraciones, controles, repeticiones).

3

La prueba analĂ­tica informada es la prueba validada mediante protocolo estable-

4

" H " O & " " A " bas analĂ­ticas informadas por aĂąo.

5

•

6

Conocimiento y mediciĂłn de los costes. En el cĂĄlculo de los costes de las pruebas

s e

analĂ­ticas informadas de un laboratorio intervienen los costes laborales, los costes de material, los de coste tecnolĂłgico, amortizaciĂłn y mantenimiento de equipos, " G " -

7

n o

8

tes pueden ser asignados directamente a pruebas concretas pero el resto deberå ser asignado indirectamente siguiendo diferentes criterios. Ante este problema " " " * O " & " " & X " " = & " j ;X=j> " ponderación o de reparto que indican, para cada prueba, su nivel de complejidad ; Š> < " " O " " X=j ción con su utilidad o impacto clínico clínica permite evaluar su rentabilidad.

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Costes laborales

Costes tecnología – Amortización – Mantenimiento

Costes material

Coste pruebas analĂ­ticas informadas

Costes hospitalarios estructurales repercutidos

Figura 3. Medida de los COSTES del laboratorio

117 117

C

A

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

•

1

InstauraciĂłn de un programa de garantĂ­a de la calidad.

Una de las principales funciones del analista clĂ­nico es velar por el cumplimiento de los objetivos de la calidad analĂ­tica y extra-analĂ­tica. El concepto de garantĂ­a de calidad engloba todas las acciones necesariaspara ga-

2 3 4 5 6 7

s e

cesario, las medidas correctoras pertinentes. Se basarĂĄ en el empleo de dos sistemas

8

n o

complementarios:

9

i c

El control interno de la calidad, que O+ & & O " " de los procedimientos analĂ­ticos y la correcta realizaciĂłn de las fases pre y postanalĂ­tica.

Ĺź

10

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11

•

12 13 14

16 17 18

•

19

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o i c

e d

GestiĂłn de los sistemas de informaciĂłn. La informaciĂłn es uno de los recursos mĂĄs importantes en la OrganizaciĂłn Sanitaria. En la actualidad la mayorĂ­a de las tareas del laboratorio se gestionan a travĂŠs del SIL (Sistema InformĂĄtico del Laboratorio). SerĂĄ funciĂłn del analista clĂ­nico el establecimiento de los requerimientos del sistema informĂĄtico, la validaciĂłn y la protecciĂłn de datos, el cambio de rangos de referencia y la supervisiĂłn de la aplicaciĂłn del sistema informĂĄtico a la organizaciĂłn del laboratorio.

i v

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24

i l b

La evaluaciĂłn externa de la calidad, que requiere la participaciĂłn en programas ƒ " " " " O laciĂłn al conjunto de participantes.

El reconocimiento formal ante terceros de la competencia tĂŠcnica de los labora " " " " acreditaciĂłn. El documento principal es el manual de la calidad, que enuncia la polĂ­tica de calidad del laboratorio y describe su sistema de calidad.

15

23

U

" " O " H " " * " " " O " " + & O " " ; ' " > " " * -

S

•

GestiĂłn de residuos y prevenciĂłn de riesgos laborales. Las normas de seguridad " & " O " O " "

118 118

A

C

rantizar que los resultados de las pruebas analĂ­ticas cumplen los objetivos de cali-

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

1 2

•

3

J & & O " O + " el personal debe conocer y cumplir. ParticipaciĂłn institucional. El analista clĂ­nico debe participar:

a. En el desarrollo y mantenimiento del Sistema de InformaciĂłn del Hospital: cada vez se contempla mĂĄs el SIL. como un sistema abierto e integrado en un sis " ? O " " J b. En Comisiones, sesiones clĂ­nicas o grupos de trabajo O raciĂłn con el ĂĄrea de AtenciĂłn Primaria. El especialista en anĂĄlisis clĂ­nicos desempeĂąa un papel estratĂŠgico, entre otras, en las siguientes comisiones:

4 5 6

s e

7 8 9

n o

11 12

Ĺź Ĺź

ComisiĂłn de Docencia y FormaciĂłn Continuada.

Ĺź

a c

i l b

13

Ĺź

Comisión de Ética de la Investigación Clínica. ComitÊ de Seguridad y Salud Laboral.

14

Ĺź

ComitĂŠ de Tumores.

15

e d

la demanda y en el uso racional de las distintas pruebas diagnĂłsticas, asĂ­ como para establecer el sistema de prioridades para los exĂĄmenes a analĂ­ticos (preferente, urgente, rutinario) y tiempo de respuesta mĂĄximo admisible para cada prioridad. CoordinaciĂłn de la fase preanalĂ­tica en los puntos de extracciĂłn peri-

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i v

20

fĂŠricas para reducir la variabilidad.

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u P

c. ParticipaciĂłn en proyectos de coordinaciĂłn entre especialidades y con atenciĂłn primaria: ElaboraciĂłn de protocolos conjuntos permite y facilita el control de

16

23

i c

5 " „ * G" " " „ ƒ V 5 … & V

Ĺź

10

U

S

119 119

C

A

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

1

2 CONOCIMIENTOS Y MEDIOS NECESARIOS

2

2.a Conocimientos

3 4

turas: Medicina, Farmacia, Ciencias BiolĂłgicas y Ciencias QuĂ­micas.

6

s e

U

7

2.a.2 FormaciĂłn especializada

8

En la actualidad requiere un periodo formativo de 4 aĂąos en centros acreditados para la docencia especializada.

9

•

10 11

Objetivos generales de la formaciĂłn:

n o

i c

a c

a. Conocer la metodologĂ­a analĂ­tica. IndicaciĂłn y selecciĂłn de tĂŠcnicas y pruebas diagnĂłsticas. Fuentes de error. b. EvaluaciĂłn de los resultados analĂ­ticos y su interpretaciĂłn clĂ­nica. c. ElaboraciĂłn de informes y realizaciĂłn de interconsultas clĂ­nicas. d. Conocer la estructura adecuada de los laboratorios en los distintos niveles asis "

i l b

12 13 14 15 16

•

e d

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†O+ & * a. Conocimientos teórico-pråcticos:

17 18

o i c

R + " " " " ;= $Yk ˆ[> " acuerdo a los siguientes apartados: Conocimientos bĂĄsicos del Laboratorio de AnĂĄlisis ClĂ­nicos. InstrumentaciĂłn analĂ­tica. ObtenciĂłn de muestras biolĂłgicas. BioestadĂ­stica. Niveles de decisiĂłn.

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C

Para optar a la especialidad es necesario poseer algunas de las siguientes licencia-

5

23

A

2.a.1 FormaciĂłn acadĂŠmica

S

Aspectos esenciales de BioquĂ­mica ClĂ­nica. Aspectos esenciales de HematologĂ­a y Hemoterapia. Aspectos esenciales de MicrobiologĂ­a y ParasitologĂ­a. Aspectos esenciales de InmunologĂ­a. Aspectos esenciales de GenĂŠtica. Aspectos esenciales de la GestiĂłn del Laboratorio. 120 120

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

1

b. Habilidades: ObtenciĂłn de las distintas muestras biolĂłgicas elementales. Manejo y mantenimiento de la instrumentaciĂłn propia del Laboratorio ClĂ­nico, autoanalizadores e instalaciones informĂĄticas.

2 3

5

2.a.3 FormaciĂłn continuada

6

s e

U

7

< O " J " O " " conocimientos adquiridos durante la formaciĂłn especializada basĂĄndose en la prĂĄc-

8

tica clĂ­nica, el trabajo en equipo y la participaciĂłn en las actividades de formaciĂłn del

9

O

n o

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10

2.a.4 FormaciĂłn complementaria

11

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13 14 15 16 17 18 19

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2.b.1 Recursos humanos

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2.b Medios necesarios para el desempeĂąo

20

23

a c

Conocimientos para incorporar la medicina basada en la evidencia (MBE) a los programas y protocolos del laboratorio. Conocimientos, al menos bĂĄsicos, de tĂŠcnicas docentes y de exposiciĂłn en pĂşblico que le permitan colaborar en los planes de formaciĂłn continuada. 5 " ? O + ' " " ? " O " Conocimiento del entorno sanitario en el que trabaja: ĂĄrea sanitaria, caracterĂ­sticas de la poblaciĂłn a la que se atiende.

12

S

Constituye el capital mĂĄs preciado de cualquier laboratorio clĂ­nico. El servicio de

G 5 * " " A ciĂłn para cumplir unos requisitos de calidad exigidos. Es funciĂłn del jefe de servicio J " & " & " alcanzar los objetivos propuestos, lo cual se consigue aplicando tĂŠcnicas de motivaciĂłn, participaciĂłn e implicaciĂłn.

121 121

A

C

4

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

1

H J " " O " O " "

2

escrito en el manual de calidad, tanto a nivel directivo como ejecutivo. La direcciĂłn " O " O " & * " ' riencia necesarios de las personas que ocupan los puestos de trabajo clave, teniendo

3 4 5 6 7

s e

tecnolĂłgicos.

8

n o

H O " " A " " " < " O O * ? " J " boratorio, su carga asistencial, su cartera de servicio, su grado de automatizaciĂłn e ? J " & " " " O ; > existencia o no de actividad docente e investigadora concertadas. En tĂŠrminos generales el laboratorio deberĂĄ contar con:

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12 13 14

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2.b.2 Recursos materiales

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a. Personal facultativo para realizar las actividades asistenciales, docentes, investigadoras y de gestiĂłn del laboratorio, coordinados por un jefe de servicio y/o de secciĂłn. b. Personal sanitario no facultativo: personal de enfermerĂ­a, auxiliares de enfermerĂ­a y TEL, coordinados por un supervisor. c. Personal no sanitario: auxiliares administrativos, celadores, personal de limpieza.

15

23

U

Debido a la rĂĄpida evoluciĂłn tecnolĂłgica del laboratorio se aconseja una estrategia basada en la formaciĂłn continuada, para mantener la competitividad, mejorando la gestiĂłn del laboratorio, incentivando al personal ante los nuevos cambios

S

Infraestructura. Un laboratorio debe disponer de tres dependencias fĂ­sicas bien diferenciadas que serĂ­an: Ă reas auxiliares: zona administrativa, zona de limpieza y esterilizaciĂłn, sala de espera de pacientes, almacĂŠn y zona refrigerada. Ă rea de obtenciĂłn y recogida de muestras. 122 122

A

C

en cuenta la legislaciĂłn vigente.

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

1

Ă reas de anĂĄlisis y procesado, que puede estar dividida en subĂĄreas separadas A & " " * " O ; [>

2 3 4

Sala de espera

5 6 7

MicrobiologĂ­a

Muestras especiales

Flujo de muestras

Puestos de extracciĂłn

9

BioquĂ­mica automatizada

10

Registro de datos

11

Zona de muestreo

Zona de preparaciĂłn del material

AlmacĂŠn de productos

s e

U

n o

i c

TĂŠcnicas especiales

HematologĂ­a

a c

Zona analĂ­tica

i l b

12

Figura 4. Areas del laboratorio

13 14

u P

Instalaciones. O " " " agua desionizada. La corriente elĂŠctrica debe llegar estabilizada y el laboratorio de " O " "

15 16 17

e d

Aparataje e instrumentaciĂłn. Material bĂĄsico: incluye los equipos de servicios generales (agitadores, material de vidrio no volumĂŠtrico) y la instrumentaciĂłn auxiliar (material volumĂŠtrico, centrĂ­fugas, balanzas, termĂłmetros, cronĂłmetros etc.).

18 19

o i c

i v

20 21

Instrumentación analítica: analizadores de urgencia, analizadores de rutina, y según la complejidad del laboratorio, instrumentación especial (HPLC, absorción atómica‌). Sistemas informåticos: deben poseer requisitos de calidad y seguridad que permi ? " ? " " " " -

r e

22

24

C

InmunologĂ­a

8

23

A

Aseo

S

O " " " " " &

123 123

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

1

2.b.3 Recursos econĂłmicos

2

Anualmente se establece un Contrato Programa de Actividad y FinanciaciĂłn en el + O+ & "

3

A

C

4

3 NIVELES DE RESPONSABILIDAD

5

s e

? & ; ~>

7 8

Los deberes del facultativo.

9

La responsabilidad del facultativo.

n o

i c

10

DERECHO SANITARIO

li

12 Facultativo

13

b u

14

ADMINISTRACIĂ“N PĂšBLICA

Responsabilidad ADMINISTRATIVA

15 16 Responsabilidad CIVIL

17 18

o i c

19

e d

P

Responsabilidad PENAL

Responsabilidad JERĂ RQUICA

Responsabilidad DISCIPLINARIA

Figura 5. Tipos de responsabilidad

i v

20 21

r e

3.a Los deberes del facultativo

22

24

a c

Paciente

11

23

U

Los elementos que condicionan el nivel de responsabilidad de la actuaciĂłn del

6

S

3.a.1 Obligaciones generales de los facultativos

Q O " " " & " " asĂ­ como de mantenerlos actualizados. Mantener el secreto profesional.

124 124

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

1

Asegurar el consentimiento informado (autorizaciĂłn que otorga un paciente para

2

" " O " O recibido una informaciĂłn completa sobre ello).

3 4 5

U

H " * + " ƒ " guiar la conducta del profesional.

6

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7

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8

3.a.3 Deberes derivados del vĂ­nculo estatutario (vinculaciĂłn laboral)

9

i c

Son los deberes que tiene el facultativo como trabajador del sistema sanitario, recogidos en el Estatuto del Personal MĂŠdico de la Seguridad social, como son la obser& " O " " " " " " J ÂŞ

10

a c

11

i l b

12 13

3.a.4 Deberes derivados de la organizaciĂłn sanitaria 14

16 17 18 19

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23

u P

La organizaciĂłn sanitaria estĂĄ jerarquizada y el facultativo tendrĂĄ las obligaciones que le correspondan segĂşn la categorĂ­a que ocupa en ella. < = " =ƒ " ! O R & " Â… R se encuentran recogidas las funciones que corresponden a los Jefes de Servicio, Jefes " R & < " ÂŹ & Â… = " En el caso del Facultativo Especialista de Ă rea (FEA) estas funciones son:

15

S

e d

La atenciĂłn asistencial responsable de los pacientes asignados.

Q " ƒ O " " " Administrar y gestionar los recursos de que dispone para realizar sus funciones. Participar en las actividades programadas del servicio y en las de carĂĄcter obligatorio de la instituciĂłn. Intervenir en urgencias y consultas. Colaborar en las actividades docentes en la medida que se le seĂąale.

125 125

A

C

3.a.2 Deberes derivados de normas deontolĂłgicas

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

1

Participar en los programas de investigaciĂłn del servicio. Formar parte de comisiones consultivas cuando asĂ­ se seĂąale en el reglamento de rĂŠgimen interior.

2 3

5

3.b La responsabilidad del facultativo

6

3.b.1 Responsabilidad estatutaria o disciplinaria

7

Es la que deriva de la vinculaciĂłn laboral del facultativo con el sistema pĂşblico de salud mediante el estatuto jurĂ­dico del personal mĂŠdico de la seguridad social. El fa-

s e

U

n o

8

cultativo tiene una responsabilidad disciplinaria si incumple sus obligaciones estatutarias. En este sentido existen faltas leves, graves y muy graves. Por todas estas faltas se pueden imponer sanciones relativas a su gravedad y van desde la amonestaciĂłn por escrito a la suspensiĂłn de empleo y sueldo. Las normas a aplicar son las del procedimiento administrativo (expediente disciplinario).

9

i c

10

a c

11 12

i l b

13 14

3.b.2 % &

15

El facultativo esta integrado en una organizaciĂłn jerarquizada de estructura piramidal ocupando un determinado nivel en ella. Su responsabilidad estĂĄ determinada segĂşn el lugar que ocupe en el organigrama institucional. Cada facultativo debe asumir la responsabilidad derivada de las funciones que le corresponden ya sea por titularidad o por delegaciĂłn de su inmediato superior.

16 17 18

o i c

19

e d

u P

i v

20

3.b.3 Responsabilidad civil

21

Es toda obligaciĂłn de satisfacer, por quien la deba o por otra persona, cual ƒ " " " O " ; " J "

r e

22 23 24

S

monetario por el daĂąo causado). Deriva de la propia actividad profesional y se concreta en una responsabilidad por daĂąos y perjuicios. En ocasiones, la responsabilidad civil surge de la responsabilidad penal (todo responsable penal tambiĂŠn lo es civilmente).

126 126

A

C

4

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

1

3.b.4 Responsabilidad penal

2

R & " " ? " " " "

3

delito o falta en el CĂłdigo Penal. Desde el punto de vista de ĂŠste, el facultativo puede incurrir en: Delitos dolosos, es decir actos con intencionalidad, originando un daĂąo a

4 5

sabiendas.

6

s e

Delitos culposos, es decir, sin intencionalidad, generalmente por una actuaciĂłn imprudente, debido a impericia (falta de conocimientos necesarios) o a negligencia (falta de cuidado). Ăšnicamente la imprudencia grave o temeraria

7

n o

8

es considerada como delito, la imprudencia leve o simple es considerada sĂłlo como falta. Cometer una falta o delito supone la aplicaciĂłn de una pena que serĂĄ mĂĄs o menos grave segĂşn la naturaleza de la falta o delito. AdemĂĄs existe una responsabilidad civil derivada de la responsabilidad penal, que obliga a re " + " „ O ƒ  + " 5 digo penal la responsabilidad civil subsidiaria de la AdministraciĂłn.

9

i c

10

a c

11 12 13 14

H " " " * $Z " " R " " * ~ " 5 & O ˜ " ;5 + " Europa realizado en Oviedo el 4 de abril de 1997), indican la aplicaciĂłn, no solo de los " " O O ƒ " -

16 17 18

o i c

e d

nomĂ­a (consentimiento informado) y de justicia o equidad en el acceso a la atenciĂłn " " " " ; ÂŒ> El consentimiento informado se entiende como la autorizaciĂłn que otorga el paciente para que se lleve a cabo en su persona determinadas terapias o intervenciones

19

i v

20 21

r e

22

24

i l b

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3.b.5 Responsabilidad bioĂŠtica

15

23

U

S

no exentas de riesgo para su vida. Esta informaciĂłn deberĂĄ ser, en tĂŠrminos genera " " O J O O+ & O terĂ­sticas de la atenciĂłn que recibirĂĄ como de la necesidad y riesgos de ella, asĂ­ como de las posibles alternativas. Se informarĂĄ sobre los riesgos frecuentes y aquellos que se presentan con relativa poca frecuencia, siendo esa informaciĂłn personalizada de

127 127

C

A

4

Funciones del analista clĂ­nico. OrganizaciĂłn y gestiĂłn del laboratorio de anĂĄlisis clĂ­nicos. Niveles y tipos de responsabilidad

1

acuerdo a la situaciĂłn de cada paciente y realizada mediante un proceso directo, per-

2

sonal, cara a cara, no pudiendo ser sustituida por ningĂşn documento escrito. El consentimiento informado puede manifestarse de forma expresa, tĂĄcita o implĂ­cita. Asimismo en forma verbal o escrita. La Ley General de Sanidad sĂłlo exige un

3 4 5 6 7

n o

Cuando la no intervenciĂłn suponga un riesgo para la salud pĂşblica. Cuando el paciente no estĂŠ capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso, " " ? ƒ " Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento. Existen textos legales que recogen el tema del consentimiento informado como una de las exigencias previas a la realizaciĂłn de determinados procedimientos como: Ensayos clĂ­nicos (Ley del Medicamento, 1990). ExtracciĂłn y trasplante de Ăłrganos (Ley sobre ExtracciĂłn y Transplantes de Ă“rganos, 1979). „ƒ " " " ;H " „ƒ " = " G tida, 1988).

9

i c

10

a c

11

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12 13 14 15 16 17 18 19

o i c

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J " O ? " ƒ + dos u Ăłrganos (Ley de 1988). La DeclaraciĂłn sobre ProtecciĂłn del Genoma Humano (UNESCO) contempla que no se puede llevar a cabo ninguna actividad que afecte al genoma de una

i v

20 21

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22

24

s e

SegĂşn la Ley General de Sanidad existen excepciones:

8

23

U

conveniencia de recogerlo por escrito. El formulario escrito de consentimiento repre " & O " " " informaciĂłn facilitada por el facultativo.

S

persona, sin el previo consentimiento informado . < " „ O " K " X < J " O " " " J " j… " " previo y expreso del interesado, pues lo contrario supone una intromisión en la

128 128

A

C

consentimiento informado por escrito en determinados casos, aunque se admite la

4

Funciones del analista clínico. Organización y gestión del laboratorio de análisis clínicos. Niveles y tipos de responsabilidad

1

esfera privada de las personas, y más cuando el dato del test puede ser utili-

2

zado como elemento discriminatorio en la vida laboral y social.

3

completa al paciente sobre:

4 5

•

El alcance y la repercusión de ciertos procedimientos diagnósticos como el rio-

•

tipo, pruebas de paternidad. De los que puedan derivar ciertas consecuencias trascendentales como el test

6 7 8

•

9

s e

de VIH.

n o

i c

lógicas, pruebas funcionales, etc.

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17 18

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S

129 129

C

U

De los distintos tipos de riesgos derivados de la toma de algunas muestras bio-

10

23

A

Es responsabilidad del especialista en análisis clínicos proporcionar información

4 1

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13 14 15 16 17 18

o i c

19

21

r e

22

24

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20

23

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75-80.

10

S

131 131

C

A

EQUILIBRIO Ă CIDO-BASE METODOLOGĂ?AS ANALĂ?TICAS EMPLEADAS EN LA DETERMINACIĂ“N DE LA GASOMETRĂ?A ARTERIAL TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO Ă CIDO-BASE

1

IntroducciĂłn

2

1 Equilibrio ĂĄcido-base

3

$ Q " " "

4

1.b Transporte y equilibrio ĂĄcido-base

5 6 7 8

$ O $ „ " O # " O $ O Y „ O 1.b.3 Proteínas plasmåticas 1.b.4 Tampón fosfato 1.c Excreción de åcidos

9

1.c.1 Sistema respiratorio

10

1.c.2 Sistema renal

11

1.c.2.a Sistema de intercambio NA+ - H+

12

1.c.2.b ProducciĂłn de amoniaco

13

$ Y = " O O

14 15 16 17 18 19

2 MetodologĂ­as analĂ­ticas 2.a Fundamento 2.a.1 CĂŠlula electroquĂ­mica 2.a.2 Electrodo de referencia 2.a.3 Electrodo indicador 2.b TĂŠcnicas analĂ­ticas 2.b.1 PotenciometrĂ­a

20

2.b.1.a Electrodo de referencia

21

Y O $ O < " "

22

2.b.1.c Electrodo de pCO2

23 24

2.b.2 AmperometrĂ­a

5

5 1

2.c Medición del pH, CO2 y O2

2

2.c.1 pH-metro

3

2.c.2 Medida de la presión parcial de CO2

4

2.c.3 Medida de la presión parcial de O2

5 6 7 8

2.c.4 Electrodos selectivos 2.d Analizadores de pH y gases 2.d.1 Componentes 2.d.2 Errores más frecuentes 3 Transtornos del equilibrio ácido base

9

3.a Acidosis metabólica

10

3.b Alcalosis metabólica

11

3.c Acidosis respiratoria

12

3.c.1 Acidosis respiratoria aguda

13

3.c.2 Acidosis respiratoria crónica

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

3.d Alcalosis respiratoria BIBLIOGRAFÍA

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1

INTRODUCCIĂ“N

2

‰ " " tinuamente produciendo åcidos. Esta producción se debe:

3

• •

4 5 6

s e

U

n o

drógeno en el líquido extracelular debe ser mantenido entre 35 y 45 nmol/L (pH k Š~ k [~ & > * "

8 9

i c

$YZV H ; “ \ Œ>

10 11

a c

1 EQUILIBRIO Ă CIDO-BASE

i l b

12

El equilibrio ĂĄcido-base estĂĄ relacionado con la conservaciĂłn de las concentracio " " * " " H " " O " * " ' " del equilibrio entre tres procesos: producciĂłn, equilibrio ĂĄcido-base y excreciĂłn.

13 14 15 16

e d

u P

1.a ProducciĂłn de hidrĂłgeniones

17 18

< " " ? "

19

•

o i c

Por el catabolismo completo de proteĂ­nas, los aminoĂĄcidos azufrados metionina y cisteĂ­na que originan sulfato y carbonatos.

i v

20 21

r e

22

24

C

Esta tendencia del organismo debe contrarrestarse, para evitar alteraciones fun * O & " H " -

7

23

A

Al metabolismo. A la ingesta diaria de una cantidad de ĂĄcidos junto con la dieta.

S

•

A la degradaciĂłn de ĂĄcidos nucleicos y fosfolĂ­pidos que producen fosfatos.

FisiolĂłgicamente, en nuestro organismo se distinguen dos tipos de ĂĄcidos: Ă cidos volĂĄtiles. Son los que produce nuestro organismo, generalmente como subproducto del metabolismo de la glucosa y que son eliminados por la respiraciĂłn. El diĂłxido de carbono es denominado ĂĄcido volĂĄtil, debido a que el ĂĄcido carbĂłnico Ĺź

134 134

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1

se encuentra en equilibrio constante con el propio diĂłxido de carbono disuelto,

2

que a su vez tiene tendencia a pasar al estado gaseoso, siendo eliminado de la disoluciĂłn.

3

Ă cidos no volĂĄtiles.

Ĺź

4

6

„ O ƒ " " + R " " + ? parte de un sistema en que ni ellos ni sus formas disociadas en equilibrio tie-

7

nen propiedades volĂĄtiles.

5

n o

En condiciones patolĂłgicas tambiĂŠn se produce una abundante cantidad de ĂĄci" ' " O " " " " "

8 9

i c

los glĂşcidos y de los triglicĂŠridos con producciĂłn neta de ĂĄcidos en forma de lactato, O # " ' O "

10

a c

11

El catabolismo completo de los glĂşcidos y lĂ­pidos origina diĂłxido de carbono que ? ' " " O " O " " " " " " producciĂłn de energĂ­a. Tras su formaciĂłn intracelular, el CO2 difunde a favor de un

i l b

12 13

" " * " ' " " " ? " " O " "ƒO " O O " " " "

14 15 16 17

19

o i c

u P

H2CO3

HCO3- + H+

1.b Transporte y equilibrio ĂĄcido-base

i v

20

H " " " " [Z " " + & les y unos 20.000 de diĂłxido de carbono. Esta cantidad de ĂĄcido debe ser transpor-

21

r e

22

24

e d

CO2 + H2O

18

23

s e

U

S

" " " " " ' sanguĂ­neo. Esto es posible gracias a la existencia de sistemas amortiguadores o tam ; ' > " ' " drĂłgeno sin variar sustancialmente el pH.

135 135

C

A

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1

Un sistema tampĂłn es la mezcla de un ĂĄcido dĂŠbil y su base conjugada (o una

2

base dĂŠbil y su ĂĄcido conjugado) que se encuentran en soluciĂłn. Cuando se aĂąade un ĂĄcido fuerte al sistema, ĂŠste reacciona con la base conjugada, lo que originarĂĄ, por la ley de acciĂłn de masas, una mayor cantidad de ĂĄcido dĂŠbil. Con ello, estamos sus-

3 4 5 6 7

• • • •

8 9 10 11

n o

„ O

i c

Las proteĂ­nas plasmĂĄticas. TampĂłn fostato.

a c

i l b

1.b.1 TampĂłn hidrogenocarbonato-ĂĄcido carbĂłnico

13

Es el tampĂłn extracelular mĂĄs importante, a pesar de que el ĂĄcido carbĂłnico es un " "ƒO ‹ " \ ŠŠT ŠkV‡5 < 5†3: H2CO3 es de

14 15

u P

20:1. Presenta una gran efectividad, siendo capaz de controlar rĂĄpidamente una gran cantidad de ĂĄcido por medio de la variaciĂłn de la frecuencia respiratoria. La disociaciĂłn del ĂĄcido carbĂłnico esta regulada por la ley de acciĂłn de masas:

16 17 18

io

19

c i v

20 21

r e

e d

H2CO3 Ă™HCO3 + H+ ‹“¤ 5†3¼› ¤ +]/H2CO3

De igual forma, el diĂłxido de carbono disuelto estĂĄ en equilibrio con el ĂĄcido carbĂłnico sin disociar, regulado por otra constante:

22

24

s e

TampĂłn Bicarbonato-ĂĄcido carbĂłnico.

12

23

U

" H " "ƒO ‹ " " ' Los sistemas tampĂłn del organismo, en orden decreciente de importancia, son:

S

CO2 + H2O Ă™H2CO3 ‹ “¤ 2CO3ÂĽ ¤5†2]

136 136

A

C

tituyendo en el sistema un ĂĄcido fuerte, que se disocia totalmente, por un ĂĄcido dĂŠbil

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1

† " O O " " # O

2

“ ‹ ­ › ¤ 5†3ÂĽ ¤5†2]

3 4

" ‹ ­ O " ‹ ‹ < & " ‹ ­ ' \ $ sidera una constante, si bien en sentido estricto no lo es. AdemĂĄs, la concentraciĂłn

5 6

de diĂłxido de carbono en plasma estĂĄ directamente relacionada con la presiĂłn parcial de CO2 y con la solubilidad del gas por medio de la ley de Henry.

7

s e

n o

8

¤5†2] = D pCO2

9 10

a c

i l b

12

“ ‹ › ¤ 5†3] / 0,23 pCO2

13

< " " " O O " genocarbonato formando ĂĄcido carbĂłnico, que se descompone en agua y diĂłxido de carbono, siendo el diĂłxido de carbono eliminado por los pulmones. Una disminuciĂłn " O O A " " # O " " " " O " + este descenso es mĂ­nimo.

14 15 16 17 18

o i c

e d

u P

La regeneraciĂłn del tampĂłn se realiza en el sistema renal donde es recuperada la prĂĄctica totalidad del bicarbonato.

19

i v

20 21

r e

1.b.2 TampĂłn hemoglobina

22

24

i c

Alfa tiene un valor de 0,23 si expresamos la pCO2 y la CO2 en unidades internacionales

11

23

U

S

H O * O " " " " " " J " " ; $> H " " O ‹ cercano al siete.

137 137

C

A

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1 2 Hemo

3

A

GlĂłbulo rojo

4

C

5 6 El oxĂ­geno se fija al hemo en la molĂŠcula de hemoglobina

7 8

Figura 1. Hemoglobina

9

a c

< " ' " " O " " " * " ? " O " " " < * J O " " J & " 5†2 en H2CO3; este último, a su & J " O O " " " J " " ; Y> H O O ' " * siendo intercambiados por cloruro para mantener la misma carga elÊctrica.

11

i l b

12 13 14 15 16 17 18

io

19

ic

20

v r e

21 22

24

n o

i c

10

23

s e

U

S

e d

u P H2N

O

CH

C

OH

C H2 N NH

Figura 2. Estructura quĂ­mica de la histidina

H O " " " "

oxigenada, dado su mayor carĂĄcter bĂĄsico.

138 138

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1

1.b.3 ProteĂ­nas plasmĂĄticas

2

H * " "

3

y carboxilo libres, ademĂĄs de todos los grupos imidazol que tenga la proteĂ­na. La principal proteĂ­na plasmĂĄtica con capacidad tampĂłn es la albĂşmina.

4 5

1.b.4 TampĂłn fosfato

6

s e

U

Q ‹ " \ ˆ " O * J

7

* " O " O "

8

n o

9

i c

10

1.c ExcreciĂłn de ĂĄcidos

11

La excreciĂłn de la producciĂłn ĂĄcida del organismo tiene lugar por dos vĂ­as: por la vĂ­a respiratoria y por la vĂ­a renal.

a c

12

i l b

13

1.c.1 Sistema respiratorio

14

u P

El sistema respiratorio se encarga de eliminar el CO2 producido, eliminando 20.000

15

mmol diarios de CO2, " " " " " " + cicio, emociĂłn o estados patolĂłgicos. Contribuye al mantenimiento del equilibrio del pH a travĂŠs de la regulaciĂłn de la

16 17

e d

18

presiĂłn parcial de diĂłxido de carbono. En funciĂłn de la concentraciĂłn de CO2 (pCO2)

19

" ?

20

En la regulaciĂłn intervienen los pulmones, el diafragma y el centro respiratorio. El centro respiratorio regula la frecuencia y la profundidad de los movimientos respiratorios segĂşn los cambios de pH en el lĂ­quido cefalorraquĂ­deo y de la sangre, que son detectados por medio de quimioreceptores centrales y perifĂŠricos.

i v

21

r e

22 23 24

o i c

S

La estimulación de los quimiorreceptores origina aumentos en la frecuencia res ; & > " " " 5†2 alveolar y del åcido carbónico plasmåtico.

139 139

C

A

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1

5 " ' "ƒ " " ; >

2

respiratorio se deprime, lo que ocasiona una disminución de la frecuencia respirato ; & > " " 5†2 para contrarestar el ex-

3

ceso de bicarbonato. La disminuciĂłn de la frecuencia respiratoria estĂĄ limitada por la

4 5

"

6

s e

U

7

1.c.2 Sistema renal

8

H " + " " &* < dose cerca de 40 mmol al dĂ­a. El sistema renal actĂşa de forma gradual. El control renal

n o

9

i c

" O Y[ J ? & " " ' [#~ "* < mantenimiento del pH plasmĂĄtico es realizado por tres mecanismos principalmente:

10

a c

11

1. Sistema de intercambio Na+ - H+.

12

14 15

17

e d

< ? & " " " & O " de alcalosis. Los iones potasio compiten activamente con los H+, " -

18 19

o i c

i v

20

potasemia se intercambian mĂĄs potasios que protones, por iones sodios.

21

r e

Los H+ segregados en la luz tubular reaccionan con el fosfato dibĂĄsico para formar

fosfato monobĂĄsico.

22

24

u P

1.c.2.a Sistema de intercambio NA+ - H+ En los tĂşbulos renales, los H+ " & Â " O O " & " O & " " " -

16

23

i l b

2. ProducciĂłn de amoniaco. 3. = " O O

13

S

H+ + HPO42- ÙH2PO4-

140 140

A

C

necesidad de aporte de oxigeno del organismo, lo que origina que, en casos de alca-

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1

1.c.2.b ProducciĂłn de amoniaco Las cĂŠlulas tubulares renales son capaces de producir NH3 por la acciĂłn de la glu-

2

taminasa que escinde la glutamina en glutamato y amoniaco. El amoniaco es un gas O & ? " " O J O lar donde se combina, ĂĄvidamente, con protones para formar NH4+ (ion amonio). Los

3 4 5

iones amonio no traspasan la membrana tubular y son excretados en forma de urea

6

y formando compuestos con sulfatos, cloruros y fosfatos.

7

1.c.2.c RecuperaciĂłn de ion bicarbonato La concentraciĂłn de HCO3 " " "ƒ la plasmĂĄtica. La recuperaciĂłn del HCO3 es iniciada con la excreciĂłn a la luz tubular " " " " " O ‰ +-H+ H " asĂ­ excretados, reaccionan con el HCO3 " " ? " " bĂłnico, que a su vez se escindirĂĄ en diĂłxido de carbono y agua. El aumento del CO2

n o

8 9

i c

10

a c

11

i l b

12

" & " ? " ƒ O " " " O " " J O " " ? " O & J " O O " < 5†3 pasa

13 14

16 17

e d

2 METODOLOGĂ?AS ANALĂ?TICAS

18

o i c

Para evaluar el estado åcido-base de un individuo es necesario realizar una gasometría arterial. Para ello se tomara una muestra de una arteria, normalmente la ar " ; Š [ > + " * ; ~> G muestra se le realizarå las determinaciones de pH sanguíneo, pCO2 y pO2. La medida

19

i v

20 21

r e

22

24

u P

al plasma para restablecer la capacidad tamponadora del mismo mientras que el H+ serĂĄ excretado a la luz tubular por acciĂłn del sistema de intercambio de Na+ - H+.

15

23

s e

U

S

de estos parĂĄmetros permite el cĂĄlculo de otros Ă­ndices, como son: contenido de oxĂ­geno, saturaciĂłn de oxĂ­geno, bicarbonato, exceso de base y CO2 total.

141 141

C

A

5

Equilibrio ácido-base. Metodologías analíticas empleadas en la determinación de la gasometría arterial. Trastornos del equilibrio ácido-base

1 2 3

A

C

4 5 6

s e

Figuras 3 y 4. Toma de muestra de una gasometria arterial

7

U

n o

8 9

i c

10

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17 18

o i c

e d

u P

Figura 5. Jeringa de Gasometría

19

2.a Fundamento

20

Para poder interpretar adecuadamente las gasometrias es necesario conocer su fundamento metodológico. Para ello es necesario conocer el fundamento de la cé-

i v

21

r e

lula electroquímica.

22 23 24

S

2.a.1 Célula electroquímica La célula electroquímica está constituida por la unión de dos semicélulas. Los

potenciales generados en cada una de ellas se combinan formando una célula

142 142

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1

* " ? " Â + " -

2

rriente elĂŠctrica que puede ser medido con un voltĂ­metro. < + * ƒ " ÂŽ 5 ; \> < ÂŽ & ? " semicĂŠlula del ĂĄnodo y el Cu la del cĂĄtodo. Las dos semicĂŠlulas estĂĄn unidad por un

3 4 5

circuito se completa con un potenciĂłmetro.

U

6

El ĂĄnodo (Zn) tiene un exceso de electrones, mientras que el cĂĄtodo (Cu) tiene un

7

"ƒ " ' " & " " " cĂĄtodo, y esto constituye la corriente elĂŠctrica.

s e

8 9

1.10

e−

10

Zn (s)

14 15 16 17 18

li

b u

1.0 M Zn 2+ soluciĂłn

Cu 2+ SO4 2−

1.0 M Cu 2+ soluciĂłn

Cu (s)

P

Figura 6. Electrodo de Zn/Cu

o i c

i v

20

2.a.2 Electrodo de referencia

21

r e

22

24

e d

Zn 2+ SO4 2−

Para medir el potencial E de una disoluciĂłn necesitamos un ÂŤelectrodo indicadorÂť y un ÂŤelectrodo de referenciaÂť.

19

23

a c e−

12 13

i c

e−

e−

11

n o

S

Mantiene el voltaje constante, en condiciones controladas durante un tiempo &

143 143

A

C

puente salino formado por Cl- ‹+, que es el que establece la conexión elÊctrica. El

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1

Los electrodos de referencia mĂĄs usados son:

2

•

3

< " " " "

Esta compuesto por un electrodo de platino sumergido en una disolución de iones " ; k> „ “ Z „T “ Y~V‡5

4 5

R " ' " " Y + + 2e- ˆ H2

6

A este se le asigna de forma arbritaria el valor 0, de tal forma, que conectando

7

cualquier semicĂŠlula a ĂŠsta y midiendo el E desarrollado se obtiene el E relativo de la segunda semicĂŠlula. < " " " J O " " "

s e

8 9

n o

i c

porque es de muy difĂ­cil mantenimiento.

10 11

a c

Cable de platino

H2

i l b

12 13 14 15

Placa de Pt esponjosa

16 17 18

o i c

19

i v

20 21

r • e

22 23 24

S

e d

U

u P

H2 (gas) 1 atm

SoluciĂłn acuosa ĂĄcida Figura 7. Electrodo estĂĄndar de HidrĂłgeno

Electrodo de calomelanos ( Hg2Cl2 = calomel):

Compuesto por mercurio metĂĄlico en equilibrio con una disoluciĂłn saturada de " " ; ˆ> H reacciĂłn de oxidacciĂłn-reducciĂłn es la siguiente: Hg2Cl2+ 2e- ˆ 2Hg0 + 2Cl

144 144

C

A

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1 2 ConexiĂłn elĂŠctrica

3

A

C

4 5 Tubo interno que contiene una pasta de Hg, Hg2Cl2, y ClK saturado

6 7

s e

n o

8 ClK saturado

9

i c

Orificio pequeĂąo

10 11

Disco fritado (o una fibra porosa)

a c

Camisa de vidrio esmerilado

i l b

12 13

Figura 8. Electrodo de Calomelanos

14 15

u P

16

•

17

EstĂĄ formado por un asa de Ag recubierta de AgCl: AgCl + e- ˆAg0 + Cl-..

Electrodo de plata-cloruro de plata:

18

= " " " ƒ H

i v

20

se mide realmente es la variaciĂłn de potencial con respecto al electrodo de referencia.

21

r e

22

24

o i c

e d

2.a.3 Electrodo indicador

19

23

U

2.b TĂŠcnicas analĂ­ticas

S

Las tĂŠcnicas analĂ­ticas utilizadas son:

145 145

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1

2.b.1 PotenciometrĂ­a

2

< ƒ " 5†2. Se basa en la rela-

3

ciĂłn lineal que existe entre la medida del voltaje generado por una cĂŠlula galvĂĄnica formada por un electrodo de referencia sumergido en una soluciĂłn electrolĂ­tica y * ? " X

4 5

U

cĂŠlula galvĂĄnica genera corriente elĂŠctrica debida a la diferencia de potenciales de

6

s e

Ăłxido reducciĂłn que existe entre ambos electrodos. Por tanto si uno de los electrodos posee un potencial de Ăłxido reducciĂłn conocido y constante, el voltaje de la corriente serĂĄ proporcional al potencial de Ăłxido reducciĂłn del otro electrodo y mĂĄs exacta-

7 8

n o

mente a la cantidad de electrolitos en que se encuentra sumergido.

9

i c

10

2.b.1.a Electrodo de referencia

11

El electrodo mĂĄs comĂşnmente empleado es el electrodo de calomelanos que esta constituido por mercurio metĂĄlico en contacto con una soluciĂłn saturada de cloruro potĂĄsico.

a c

12 13

i l b

14

2.b.1.b Electrodo de ph

15

Utiliza como electrodo de referencia externo un electrodo de calomelano saturado y como electrodo interno un electrodo con membrana de vidrio (fusiĂłn de diĂłxido de silicio y Ăłxidos metĂĄlicos) permeable a los protones con un electrodo interno " " " 5 Z $ ; ÂŒ>

16 17 18

io

19

c i v

20 21

r e

22 23 24

S

e d

u P

MediciĂłn

Referencia

Alambre de platino

Mezcla Hg-Hg2Cl2

Ag-AgCl

Tubo de relleno SoluciĂłn saturada de KCl

Lana de vidrio Membrana de vidrio

Fibra de asbesto

Electrodo de calomel saturado

Electrodo de vidrio

Figura 9. Electrodo de pH

146 146

C

A

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1

2.b.1.c Electrodo de pCO2 Utiliza una membrana selectiva, permeable solo al CO2 que contiene en su interior

2

" " " " " O ; $Z> forma que al ponerse en contacto con el CO2 sanguĂ­neo se incrementa la producciĂłn

3 4 5 6

s e

7

9

i c

Anillo

10 Cuerpo exterior

11

13 Anillo

15

17 18

o i c

19

e d

Tapa

Elemento sensible al pH

Figura 10. Electrodo de pCO2

i v

20

2.b.2 AmperometrĂ­a

21

r e

22

24

u P

Elemento de referencia Ag/ClAg

Membrana

16

23

a c

i l b

12

14

U

n o

8

S

Mide la concentración de sustancias en función del incremento de la intensidad de corriente que pasa entre dos electrodos sumergidos en una solución electrolítica cuando entre ellos se aplica un potencial constante. La principal aplicación de la tÊcnica es la determinación de la pO2 gracias al deno " " " 5 ¢ ; $$> " " " "

147 147

A

C

de protones incremento que es proporcional a la cantidad de CO2.

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1

de plata/cloruro de plata. El cĂĄtodo de platino se encuentra separado de la muestra por una membrana permeable al O2 (polipropileno) al que se le aplica un potencial

2

constante -0,65 mV de tal forma que la intensidad de la corriente es casi cero. Pero al ponerse en contacto con el O2 de la muestra este difunde por la membrana y reac-

3 4

ciona con el cĂĄtodo reduciĂŠndolo de forma que se produce un incremento de la corriente elĂŠctrica proporcional a la cantidad de O2.

5 6 7

+

1,5 V

s e

–

n o

8 9

i c

10

a c

11

i l b

12 13 14 15 Ă nodo de plata en forma de anillo

16 17 18

o i c

19

i v

20 21

r e

22 23 24

e d

u P

S

Barra aislante

DisoluciĂłn de KCl tamponada CĂĄtado de disco de Pt DisoluciĂłn de KCl espesor ~10 Îźm

Membrana permeable al O2, recambiable ~20 Îźm Figura 11. Electrodo de Clark

2.c MediciĂłn del pH, CO2 y O2 2.c.1 pH-metro < " " " " ; $Y>

•

< " " = ? es un electrodo de calomelanos. 148 148

U

C

A

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

•

1

Electrodo Selectivo: es un electrodo que estĂĄ lleno de una soluciĂłn de pH cons H ' " " " & + J " " " Ag cubierto de AgCl e inmerso en una soluciĂłn de HCl 0,1M.

2 3

5 6

s e

7

9

i c

10

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17 18

o i c

19

e d

u P

Figura 12. pH-metro

i v

2.c.2 Medida de la presiĂłn parcial de CO2

20 21

r e

22

24

U

n o

8

23

A

C

4

S

< " " " Â?R & # & ÂŽ "

de la medida del pH cuyos electrodos estĂĄn separados de la muestra por una membrana que deja pasar el CO2 selectivamente.

149 149

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1

2.c.3 Medida de la presiĂłn parcial de O2

2

R " " Â?5 ¢ÂŽ; $$> ƒ " †2 disueltas en una

3

soluciĂłn acuosa determina la corriente elĂŠctrica, que es la que mide el electrodo y, que es proporcional, a la presiĂłn parcial de O2.

4 5

2.c.4 Electrodos selectivos

6

s e

U

Son sistemas electroquĂ­micos que tienen mecanismo de selecciĂłn asociado al

7

" O & " " O " traciĂłn de un determinado ion. La selectividad ideal se consigue con electrodos de polĂ­meros orgĂĄnicos porosos.

8 9 10

n o

Tipos

11

• • •

12 13 14

• •

15 16

i c

a c

< " " & " " " ; +).

i l b

Electrodo de vidrio para medir sodio.

Electrodo de Polivinilcloruro/Valinomicina: se usa para la determinaciĂłn de Potasio. Electrodo de sulfuro de plata/cloruro de plata: para medir cloro. Electrodo recubierto de un enzima (Ej. Ureasa, para medir Urea-amonio).

17

e d

u P

2.d Analizadores de pH y gases

18

o i c

19

Estos analizadores miden directamente el pH, la presiĂłn parcial de CO2 y la presiĂłn

20

parcial de O2. El resto de medidas son calculadas por los microprocesadores que lle-

21

van incorporados. Estos parĂĄmetros calculados son:

i v

r e •

22 23 24

S

Bicarbonato estĂĄndar: es la cantidad de bicarbonato de una muestra cuando esta equilibrada con una muestra con una pCO2 que 40 mm y una pO2 superior a 100 mm. Es un valor teĂłrico Ăştil para compararlo con el bicarbonato calculado a partir de la pCO2 real.

150 150

C

A

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

•

1 2 3

•

4

Exceso de base: Indica la cantidad de åcido o base fuerte que tendríamos que " O “ k [ 5†Y " [Z ŠkV‡5 R valor oscila entre -2 y 2 mM/l. CO2 T(dióxido de carbono total): Indica la suma de las concentraciones de pCO2

6

5†Š " 5†Y „ “ 5†Y › ¤ 5†Š¼ Los gasĂłmetros deben ser exactos y precisos, considerĂĄndose una precisiĂłn ade " › #Z ZY › #YV€ Q†Y Q5†Y

7

< + * " -

5

s e

U

9

parina líquida (pH<7), que debe ir equilibrada electrolíticamente (Na, litio) si vamos a " ‰ ‹ 5 " V Z ~#Y " " O $Z " & ? " "

10

< " " "

8

11

• •

12 13

15

i l b

16 17

e d

u P

2.d.1 Componentes

18

•

19

o i c

Sistema de aspiraciĂłn: la muestra (sangre arterial) es aspirada por una bomba peristĂĄltica que coge normalmente de 50-250 PL. CĂĄmara de medida: donde se localizan los electrodos. EstĂĄ a temperatura

i v

20

•

21

r • e

22

24

i c

Este error puede ser eliminado, utilizando jeringas para gasometrĂ­a, precargadas J " X " O ƒ & " " " " " ;[#Y~V‡5>

14

23

n o

a c

Valores falsamente bajos de pCO2 y pH Alterar el valor de pO2, y la cifra de Hemoglobina.

S

• •

constante.

Electrodos: de pH, CO2 y O2. Tampones de calibraciĂłn: se calibran con 2 puntos, uno a pH = 7,382 y otro a pH = 6,838, estableciĂŠndose entre ambos una recta. ! " " para la calibraciĂłn de la presiĂłn parcial de CO2 y O2.

151 151

C

A

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

• • •

1 2 3

5 " " " Microprocesador: encargado de dirigir la operaciĂłn. Impresora.

A

C

4

2.d.2 Errores mĂĄs frecuentes

5

•

6 7

Procesamiento inadecuado de la muestra:

s e

U

La entrada de aire en la muestra, bien en el recipiente de extracciĂłn Ăł en la

Ĺź

n o

8

cĂĄmara de medida (aire ambiental: la presiĂłn parcial de O2 = 160 mmHg y la

9

de CO2 = 0 mmHg). Demora en la realizaciĂłn del anĂĄlisis. La demora ocasiona el consumo el consumo de O2 por parte de las cĂŠlulas sanguĂ­neas, originando la formaciĂłn de CO2, aumentando la pCO2.

i c

Ĺź

10 11 12

•

13

Se pueden contaminar con las proteĂ­nas de la muestra. Para evitarlo, es necesario pasar una soluciĂłn desproteinizante con frecuencia. El envejecimiento de la membrana del electrodo de CO2 O " O O " membrana.

15 Ĺź

16 17 Ĺź

18

•

19

AlteraciĂłn del electrolito de relleno.

o i c

ContaminaciĂłn de los tampones: Los tampones deben ser vigilados, comprobados periĂłdicamente y cambiados cuando sean necesario.

21

r e

22

24

e d

u P

i v

20

23

i l b

Alteraciones en los electrodos: Ĺź

14

a c

S

Los gasĂłmetros actuales pueden proporcionar otros parametros, por la utilizaciĂłn de diversos electrodos selectivos, tales como: lactato, cloro, glucosa, potasio, sodio, ? " O ' O ? " O ? " ' O Entre todos estos parĂĄmetros, podemos destacar:

152 152

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1

Lactato

2

< " " O O " " " " oxĂ­geno. El lactato es utilizado como como marcador del desequilibrio crĂ­tico entre la demanda tisular y el suministro de oxĂ­geno. La monitorizaciĂłn del lactato es un

3 4 5

Valores normales: 2.7-7.2 mg/dl.

6 7

n o

" " O j Œ[#ŒŒV€

9 10

i c

a c

FracciĂłn de carboxihemoglobina H O ' O " O " " ' " " O O & O H O ' bina no es capaz de transportar el oxĂ­geno. j Z Z#Z ˆV€ H ? " " & " ÂŒ#$ZV€ " & " $Z#$YV€ Los sĂ­ntomas por envenenamiento por monĂłxido de carbono empiezan a partir

11

i l b

12 13 14 15 16 17

e d

u P

" $ZV€ " ~ZV€ " " &

18

o i c

FracciĂłn de metahemoglogina H O ? " ? " ' " ?ƒ H O J " '* j Z Y#Z \V€

19

i v

20 21

r e

22

24

U

Es una medida de la capacidad potencial de transporte de oxĂ­geno, que es la frac " O ' " " O

8

23

s e

FracciĂłn de Oxihemoglobina

S

‰ & $Z#$~V€ " Q " ? " kZV€

153 153

A

C

medio para evaluar la idoneidad del tratamiento de un paciente crĂ­tico.

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1

3 TRANSTORNOS DEL EQUILIBRIO Ă CIDO BASE

2

El principal mecanismo regulador del pH sanguĂ­neo es el sistema amorti-

3

guador bicarbonato-ĂĄcido carbĂłnico que esta representado por la ecuaciĂłn de " # O

4 5

“ \ $›H ¤ 2CO3]/0.23 PCO2

6

s e

7

" " " " " " " " O " #O

n o

8

La medida de pH nos indicarĂĄ si existe acidosis o alcalosis; la mediciĂłn del CO2 nos indicarĂĄ si el transtorno es de origen respiratorio y, por Ăşltimo, el valor del HCO3 nos

9

i c

10

mostrarĂĄ si el transtorno tiene un origen metabĂłlico. Cuando se produce una alteraciĂłn en el equilibrio de pH siempre se origina una respuesta compensatoria que intenta mantener el pH en las cifras normales. Q " " " " #O O

a c

11

i l b

12 13 14 15

17 18

io

19

c i v

20 21

r e

22

24

u P

1- Acidosis metabĂłlica:

16

23

U

S

e d

pH < 7.35 ¤ 5†3] p

2- Alcalosis metabĂłlica:

pH > 7.45 ¤ 5†3] n

3- Acidosis respiratoria:

pH < 7.35 ¤5†2] n

4- Alcalosis respiratoria

pH > 7.45 ¤5†2] p

Aunque se pueden presentar combinaciones mixtas de estos cuatro tipos, para su estudio es mejor tratarlas de forma independiente.

154 154

C

A

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1

3.a Acidosis metabĂłlica

2

H " O " "

3

a superar la capacidad tamponadora del HCO3 R O " " O "

4

cuando el valor de pH es inferior a 7,35, mientras que cuando el pH oscila entre 7,357,45, con disminuciĂłn del HCO3, estamos ante una acidosis metabĂłlica compensada.

5

Los mecanismos de compensaciĂłn son:

6

•

7

•

8 9

ventilaciĂłn), que origina una disminuciĂłn de la concentraciĂłn de CO2.

n o

< " " " "

i c

Los mecanismos por los que se ocasiona una acidosis metabĂłlica son:

11

•

12 13

•

14 15

•

16 17

•

18 19

a c

Por un incremento en la producción de åcidos en el organismo que sobrepasa el umbral de excreción de åcido del riùón (como pasa en la cetoacidosis diabÊtica y en la acidosis låctica).

i l b

u P

Mediante aportes externos de ĂĄcidos orgĂĄnicos (intoxicaciĂłn por ĂĄcido acetilsalicĂ­lico). Q " " ' " " ; " bular renal).

e d

Por pĂŠrdidas de bases (principalmente HCO3), lo que origina un aumento de la concentraciĂłn de aniones (cloruros, fosfatos, sulfatos).

o i c

H " O " " ? " & " GAP & " O A " " R " " & " ¤5 -ÂĽ ¤ 5†3-ÂĽ & " ¤Â‰ +],.

i v

20 21

r e

22

24

< " " ? ; -

recuperaciĂłn de HCO3.

10

23

s e

U

S

< " !GQ O " tralidad: El nĂşmero de cargas positivas o cationes deben de ser igual al de cargas negativas o aniones. ¤Â‰ +¼›¤Â‹+ÂĽ “ ¤5 -¼›¤ 5†3-]+GAP

155 155

C

A

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1

< " " ?

2

!GQ “ ;¤Â‰ +¼›¤Â‹+ÂĽ> W ;¤5 -¼›¤ 5†3-])

3 4 5

En condiciones normales la concentraciĂłn de los cationes; sodio y potasio (140 ~V < H> " "

6

;$ZYV < H> O O ;Yk < H> H " ? " O " " -

7

tancias aniĂłnicas como son las proteĂ­nas plasmĂĄticas, principalmente la albĂşmina,y en menor medida fosfatos, sulfatos y lactatos. Al conjunto de estas sustancias aniĂł " !GQ

s e

n o

8 9

i c

Los valores normales oscilan entre 8 y 16 mEq/L. En aquellas situaciones en que " O ? " O & *nica, el cĂĄlculo del aniĂłn GAP puede ser de gran utilidad en el diagnĂłstico.

10

a c

11

El aniĂłn GAP se encuentra aumentado en todas las acidosis (tabla 1), excepto en la ocasionada por perdida de bicarbonato, donde se retiene el cloro (acidosis ƒ >

i l b

12 13 14 15

e d

Â…

17

Acidosis lĂĄctica 5 " ;" Oƒ " >

18

o i c

19

i v

20 21

r e

22

24

u P

Tabla 1. Causas de acidosis metabĂłicas con anion gap aumentado

16

23

U

S

= O" IngestiĂłn de: salicilatos ? " " etilenglicol " " tolueno etanol citrato (transfusiĂłn masiva)

La perdida de bicarbonato es el principal mecanismo responsable de la aparciĂłn " " O !GQ ; " ƒ > ; O Y>

156 156

C

A

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1

Tabla 2. Causas de acidosis metabĂłlica con aniĂłn gap normal

2

AdministraciĂłn de ĂĄcidos HiperalimentaciĂłn con soluciones de aminioĂĄcidos que contengan ClH Colestiramina G" " " *" " alcalosis metabĂłlica severa

3 4 5

A

C

6

s e

PĂŠrdidas de bicarbonato

7

Gastrointestinal Diarrea Drenaje biliar o pancreĂĄtico Ureterosigmoidostomia

8 9

= acidosis tubular renal proximal (tipo 2) cetoacidosis (particularmente durante el tratamiento) Q

10

i c

i l b

12

Alteración de la excreción renal de åcido 5 Acidosis tubular renal distal (tipo 1) 5 G " O " ¢ Hipoaldosteronismo Perfusión renal reducida

13 14 15 16

e d

u P

En el organismo se produce diariamente una gran cantidad de CO2 y de radicales

17 18

ĂĄcidos:

19

•

o i c

ÂŹ " ? ? " " " " ? ? *nas y otros compuestos fosforados.

i v

20 21

r e

22

24

n o

a c

11

23

U

S

• • •

Ă cido sulfĂşrico, procedente del catabolismo de los aminoĂĄcidos sulfurados. Ă cido Ăşrico. Ă cido lĂĄctico.

G + " " " Â? " ÂŽ La eliminaciĂłn de estas sustancias y la regeneraciĂłn del bicarbonato gastado depende del correcto funcionamiento del sistema renal. < " 157 157

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

•

1 2

• •

3 4

6

" O " " DisminuciĂłn de la regeneraciĂłn de bicarbonato.

s e

n o

La acidosis metabĂłlica es uno de los trastornos mĂĄs graves del equilibrio ĂĄci" #O H ? ' " " Â? ¢ÂŽ " O ? excesiva de lactato. La determinaciĂłn de lactato es importante como criterio diagnĂłstico, ya que se puede observar un aumento en su concentraciĂłn antes de que se " O O " X " " -

8 9

i c

10

a c

11

i l b

12

& " " O & ? & O En la acidosis metabĂłlica nos encontramos una disminuciĂłn del pH y del bicarbonato plasmĂĄtico, con una reducciĂłn compensadora de la pCO2. Normalmente se pro-

13 14 15

u P

" " O " O " + " * " ' ‹+

16

intracelular. Existen datos analĂ­ticos que nos pueden indicar el origen de la acidosis metabĂłlica: La urea puede estar aumentada en casos de fracaso renal.

17 18 19

o i c

e d

1. H " " " & " " " ciĂłn de volumen, salvo que los mecanismos de concentraciĂłn renal se encuentren lesionados.

i v

20 21

r e

22

S

2. ‰ " $Z < H & " " O " " " fallo renal intrínseco, diuresis osmótica o bloqueo farmacológico de la reabsorción de sodio, en estos casos puede ser superior a 20 mEq/L.

158 158

A

C

U

20 ml/min, empieza a acumularse diversos aniones (urato, fosfato), elevĂĄndose el

7

24

de la glutamina.

< " ƒ R O " & J " " " " O + "

5

23

DisminuciĂłn de la sĂ­ntesis tubular de amoniaco procedente de la desaminaciĂłn

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1

3. < " O " O "

2

" " acidosis tubular renal. 4. ! " " Oƒ "

3

5

3.b Alcalosis metabĂłlica

6

s e

U

7

La alcalosis respiratoria suele iniciarse por un aumento en la pĂŠrdida de ĂĄcidos, vĂ­a

8

renal o gĂĄstrica. Presenta aumentos en la concentraciĂłn de HCO3, del pH y de la pCO2

n o

" ; & > R k [~

9

i c

O " O " & " k [Z# 7,45 estamos ante una alcalosis metabĂłlica compensada . Los mecanismos de compensaciĂłn son:

10 11

•

12 13 14

•

15 16

18

•

19

u P

< " " " neraciĂłn de HCO3.

e d

o i c

Por la administraciĂłn excesiva de sustancias alcĂĄlinas (carbonato sĂłdico, citrato en transfusiones, antiĂĄcidos). Por pĂŠrdidas de HCl en vĂłmitos prolongados o aspirados gĂĄstricos.

i v

20 21

r e

22

24

i l b

< " " " ? ; poventilaciĂłn), que ocasiona una disminuciĂłn en la eliminaciĂłn del CO2, originando un aumento en la concentraciĂłn de CO2.

Las causas que pueden originar una alcalosis metabĂłlica son (tabla3), las principales son:

17

23

a c

S

• • •

Q " O " " * " " 5 " " ; & cremento de la reabsorciĂłn de Na y bicarbonato). Q " " " ƒ O O " ‰ ; & " " O " " ‹ >

159 159

A

C

4

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1

Tabla 3. EtiologĂ­a de las alcalosis metabĂłlicas

2

1. Con disminuciĂłn del volumen extracelular

3

A

a. Por pĂŠrdidas digestivas de H+ y Cl-

4

C

- Gastricas: VĂłmitos, aspiraciĂłn gastrica - Intestinales: diarrea crĂłnica, adenoma velloso, consumo excesivo de laxantes

5

b. PĂŠrdidas renales de H+ y Cl-

6

s e

c. DiurĂŠticos de asa y tiazidas

7

d. SĂ­ndrome de Bartter

8

- Hiperplasia del aparato yuxtaglomerular, con aumento " " O -

9

n o

i c

2. Con expaciĂłn del volumen extracelular (con exceso de activi" " " O >

10

U

a c

11

a. Hiperaldosteronismo primario o secundario

12

O R* " " 5

i l b

c. FĂĄrmacos con actividad mineralcorticoide

13

-

14 15 16 17

Desoxicorticosterona Fludrocortisona Prednisona y prednisolona Acido glicirricĂ­nico Carbenoxolona Ciertos sĂ­ndromes adreno-genitales Exceso de ingesta de regaliz

e d

u P

Š ƒ & " ;‹› š Y ~ < >

18

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19

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20 21

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22 23 24

S

4. Ganancia neta de ĂĄlcali a. Ingesta de sales alcalinizantes o infusiĂłn excesiva de bicarbonato o de sus precursores como citrato, lactato, acetato. b. Metabolismo de un anion orgĂĄnico producido endĂłgenamente (recuperaciĂłn de una cetoacidosis o acidosis lĂĄctica. R* " " " " G

Las causas de alcalosis metabĂłlica se pueden dividir en varios grupos: 1. H " O " 5 ƒ " " " & " " *" por vĂłmitos o aspiraciĂłn gĂĄstrica, que ocasionan alcalosis por que originan un 160 160

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1

" " O O H " " " 5 ‹+ y la de-

2

plecciĂłn de volumen favorecen la alcalosis. En la diarrea congĂŠnita que cursa con perdida de cloruros aparece alcalosis por mecanismos similares, en las " " " " 5 +.

3 4

6

2. Situaciones que cursan con aumento de la actividad mineralcorticoidea, primarias o secundarias, endĂłgenas o debidas a la aministracion de sustancias con actividad similar a la aldosterona (corticoides, carbenoxolona, regaliz), inducen

7

la alcalois metabĂłlica por aumento de la secresiĂłn de H+ en el tĂşbulo distan,

5

s e

aumentando la reabsorción y generación de bicarbonato. Con frecuencia, en O H & " 3. La causa mås frecuente de alcalosis metabólica es el uso de dosis excesivas de diurÊticos. Su mecanismo se debe a la acción bloqueante de los diurÊticos (furosemida, åcido etacrínico y tiazidas) de la reabsorción de Cl y Na+ en el asa de Henle, lo que aumenta su concentración en el túbulo distal, lo que favorece el aumento de la reabsorción de Na+ en el túbulo distal, aumentando la secreción " ‹› › " O " O O H " " ‹› Cl- contribuye a perpetuar la alcalosis. Puede detectarse concentraciones uri " ‰ › 5 # & " " & administrando los diurÊticos. Los diurÊticos bloquean la reabsorción de Na+, aumentando la concentración de Na+ en la luz tubular distal, estimulando la secresión de aldosterona provocando la perdida de potasio.

n o

8 9

i c

10

a c

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12 13 14 15 16 17 18 19

i v

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r e

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e d

u P

H " " " " " O O & " O O " J " 5†2

20

23

U

S

3.c Acidosis respiratoria

H " " " monar de eliminar el CO2, originando un incremento de la pCO2 y del CO2 disuelto. Presenta una disminuciĂłn del pH, una elevaciĂłn de la pCO2 y un aumento del HCO3 (como mecanismo de compensaciĂłn). 161 161

C

A

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1

Los mecanismos compensadores se producen en dos fases:

2

•

3 4

•

5

" & " " " ? ; & > " nes sanguĂ­neos.

" " " Y[

6

s e

U

7

3.c.1 Acidosis respiratoria aguda

8

G O O " " tro respiratorio (traumatismo, infecciĂłn o farmacolĂłgica), o por obstrucciĂłn mecĂĄnica de las vĂ­as respiratorias. Las acidosis respiratorias agudas no suelen presentar los mecanismos crĂłnicos de compensaciĂłn, por lo cual el bicarbonato no suele encontrarse aumentado.

n o

9

i c

10 11

3.c.2 Acidosis respiratoria crĂłnica

13

G ? " " O pulmonar. La acidosis respiratoria se caracteriza por la incapacidad de los pulmones para eli 5†2. La retención en exceso de CO2 " " O " ciencia respiratoria por:

14 15 16 17

• • •

18 19

21

r e

22

24

o i c

e d

u P

Depresión del centro respiratorio. … ' & " 5†2. 5 " ' ?

i v

20

23

a c

i l b

12

S

La alteraciĂłn primaria caracterĂ­stca de la acidosis respiratoria es el aumento de la p CO2 en sangre. Pueden aparecer trastornos mixtos de acidosis metabĂłlica-acidosis respiratorias. En la acidosis respiratoria existen inicialmente una elevaciĂłn de la p CO2 y un descenso del pH. Posteriormente debido a los mecanismos compensadores, aumenta el HCO3- y se normaliza el pH. Pero a veces el aumento de HCO3- es mayor del esperado, " O " ' ' " O Q 162 162

C

A

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

HCO3- aumenta menos de los esperado, es probable que exista una acidosis metabĂłlica asociada a una acidosis respiratoria. < " O + O O * normales o ligeramente elevados, bicarbonato estĂĄndar normal (mĂĄs bajo que el bicarbonato actual). < O + A & " " O O nato actual aumentado, bicarbonato estĂĄndar aumenta (mĂĄs bajo que el bicarbonato actual). La concentraciĂłn de ion potasio se encuentra aumentada, debido al intercambio " " " ƒ ƒ " "

1 2 3 4 5 6

s e

7

U

n o

8 9

3.d Alcalosis respiratoria

10

Suele instaurarse por un incremento de la frecuencia respiratoria que origina una disminuciĂłn de la pCO2 y la consiguiente disminuciĂłn del pH. Se caracteriza por la disminuciĂłn de la pCO2 y del pH, mientras que el bicarbonato suele estar disminuido como mecanismo compensador. Los mecanismos causantes de la alcalosis son:

i l b

12 13 14

• • • •

16 17 18 19

Ansiedad. Histeria. Fiebre. Septicemia por bacilos gram negativos, etc.

o i c

e d

2. Afecciones pulmonares:

i v

20 21

r e

22

24

u P

1. EstimulaciĂłn directa del centro respiratorio:

15

23

i c

a c

11

S

• • •

NeumonĂ­a. Asma. Embolia pulmonar.

3. VentilaciĂłn mecĂĄnica.

La alcalosis respiratoria se caracteriza por una elevaciĂłn del pH sanguĂ­neo y una disminuciĂłn de la pCO2 ; > + " & O " traciĂłn plasmĂĄtica de bicarbonato. 163 163

C

A

5

Equilibrio ĂĄcido-base. MetodologĂ­as analĂ­ticas empleadas en la determinaciĂłn de la gasometrĂ­a arterial. Trastornos del equilibrio ĂĄcido-base

1

El mecanismo compensador es con respecto a los riĂąones, mediante la disminu-

2

" ' " " " " " O bonato. Si la reducciĂłn de bicarbonato es mayor de la esperada, puede suceder que la alcalosis respiratoria estĂŠ mezclada con una acidosis metabĂłlica, como puede ocu-

3 4 5 6

s e

7

& " < ? " O O -

n o

8

puĂŠs de actuar los mecanismos de compensaciĂłn aparece una disminuciĂłn de los ni-

9

i c

veles de bicarbonato en sangre con una orina alcalina. La alcalosis puede presentarse clĂ­nicamente como tetania, pesar de tener unos niveles normales de calcio total, debido a la reducida ionizaciĂłn de las sales de calcio en medio alcalino, lo que disminuye el calcio iĂłnico, con un calcio normal. Las alteraciones del equilibrio ĂĄcido-base es frecuente encontrarlas compensadas por los mecanismos respiratorios y/o renales (tabla 4).

10

a c

11

i l b

12 13 14

16

18

Causa primaria

pH

Respuesta compensadora

Acidosis metabĂłlica

¯ 5†3H¯

ÂŻ

¯ 5†2

pCO2 ¯$ Y " $ < " ¯5†3H¯

Alcalosis metabĂłlica

ÂŻ

²

² 5†2

pPCO2 0.7 mmHg por cada 1 mEq/L de CO3HÂŻ. R & " O compensaciĂłn.

² 5†2

ÂŻ

² 5†3HÂŻ

Aguda: CO3HÂŻ 1 mEq/L por cada 10 mmHg de pCO2. CrĂłnica: CO3HÂŻ 4mEq/L por cada 10 mmHg de pCO2.

¯ 5†2

²

¯ 5†3H¯

Aguda: CO3H¯¯ Y < H " $Z " ¯ 5†2. Crónica: CO3H¯ ¯ ~ < H " $Z " ¯ 5†2.

io

19

c i v

20

Acidosis

21

r e

22

e d

Trastorno

17

24

u P

Tabla 4. CaracterĂ­sticas de las alteraciones ĂĄcido-base y respuesta compensadora

15

23

U

natos es menor de la esperada, puede estar mezclada con una alcalosis metabólica como puede ocurrir en un paciente con sepsis y fracaso renal crónico. H J O * " 5†2 baja por

respiratoria

Alcalosis respiratoria

² 5†3H

Rango de compensaciĂłn esperado

S

164 164

A

C

& ? * R " " O O -

5 1

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165 165

C

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3

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s e

7

n o

8 9

i c

10

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17 18

o i c

19

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e d

u P

i v

20

23

A

C

4

S

166 166

U

DIAGNร STICO DE LABORATORIO Y SEGUIMIENTO DE LA FUNCIร N RENAL ACLARAMIENTO RENAL Y OSMOLALIDAD

1

Introducciรณn

2

1 Anรกlisis bioquรญmico de la funciรณn renal

3

1.a Determinaciรณn de urea

4

1.b Determinaciรณn de creatinina

5 6 7

$ ยณ " " 1.c.1 Aclaramiento de inulina 1.c.2 Aclaramiento de creatinina $ ย " "

8

1.c.4 Evaluaciรณn de la funciรณn secretora de los tรบbulos

9

1.c.5 Evaluaciรณn de la funciรณn de resorciรณn de los tรบbulos

10

1.d Cistatina

11

$ Q O " "

12

1.f Anรกlisis de la osmolalidad plasmรกtica y urinaria

13

1.g Prueba de concentraciรณn y diluciรณn de la orina

14 15 16

1.g.1 Prueba de la vasopresina (ADH) 1.g.2 Prueba de la diluciรณn de la orina $ Q $ $ 5 "

17

$ Y ย " " " "

18

$ ย " ร 2-microglobulina

19

$ [ H ? " " &

20 21 22 23 24

BIBLIOGRAFร A

6

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

INTRODUCCIĂ“N

2

H ; $> J " ?

3

• •

4 5

<' " " " " O Son Ăłrganos fundamentales en la regulaciĂłn del volumen y composiciĂłn de los lĂ­quidos corporales.

6

s e

7 ZONA CORTICAL (Corteza renal)

8 9

n o

ZONA MEDULAR

i c

CĂĄpsula renal

10

PirĂĄmide de Malpighi

Columnas renales

a c

11 Pelvis renal

12 13

CĂĄliz renal

15 16 17 18

Arteria renal

UrĂŠter

Figura 1. RiĂąones

i v •

20 21

• r e •

22

24

o i c

e d

u P

Vena renal

H ? " A " ƒ "

19

23

i l b

Arterias interlobulares

14

U

S

ExcreciĂłn de los productos nitrogenados producidos en el metabolismo proteico, como la urea, el ĂĄcido Ăşrico, el amonĂ­aco y la creatinina. " O *" Diversas acciones metabĂłlicas y endocrinas.

H * " " * " " " ƒ " O O " " " " * " <'

168 168

C

A

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

componentes del plasma, como el sodio, potasio y calcio ionizado, que estĂĄn pre-

2

" "ƒ " * " extracelular. Los cambios en la sangre que llega a los glomĂŠrulos o la reducciĂłn de la permea-

3 4 5 6 7

•

9 10 11 12

•

13 14

•

15 16 17 18 19

n o

La glucosa y los aminoĂĄcidos son normalmente reabsorbidos casi por completo por el tĂşbulo proximal renal, pudiĂŠndose ser utilizados de nuevo en el metabolismo general. Si el umbral de reabsorciĂłn es sobrepasado, al aumentar la con " " ;$ˆZ " ' " > se presentarĂĄ glucosuria.

i c

a c

i l b

El fĂłsforo es tambiĂŠn reabsorbido por un mecanismo activo en el tĂşbulo proxi O Â " "

u P

El calcio y magnesio contribuyen a mantener el equilibrio iĂłnico. Los niveles plasmĂĄticos de calcio estĂĄn regulados por el tĂşbulo renal, junto con el intestino R " " " & " " (PTH). La PTH incrementa la reabsorciĂłn tubular del calcio y magnesio, y desciende la reabsorciĂłn de fĂłsforo en el tĂşbulo proximal. Cuando aumenta la de " " O " "

o i c

i • v

20

e d

el tĂşbulo contorneado proximal.

21

r e

22

24

s e

mada funciĂłn tubular).

8

23

U

aumento de la permeabilidad del glomĂŠrulo puede conducir a una proteinuria. H * " " " " & nes en la secreciĂłn activa y/o reabsorciĂłn pasiva de las cĂŠlulas tubulares (es la lla-

S

El sodio puede ser reabsorbido por tres mecanismos:

Ĺź

= O Â… O "

Ĺź

Iintercambio con potasio.

Ĺź

" ŒŒ€ " " " O O " ? & AO < \~€ " " " O O AO " ' 169 169

A

C

O " " " O ? & " " Â’

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

resto se reabsorbe principalmente en la asa de Henle y en otros lugares del apa-

2

rato tubular. El sodio entra en la cĂŠlula tubular por difusiĂłn, por intercambio con " & ' " J O G & " AO " " Â "

3 4 5

U

" " " " & " " " ‰ #‹#G„Q

6

•

7

s e

8

La mayor parte del cloro es reabsorbido por un mecanismo pasivo en el tĂşbulo proximal, a lo largo de un gradiente electroquĂ­mico creado por la reabsorciĂłn

9

de sodio.

•

10 11 12 13

•

14 15 16

•

17

a c

i l b

< O " ' " " " O " " * < " ' " &ƒ " AO O " O " " & " "

e d

u P

El bicarbonato contribuye decisivamente en el mantenimiento del pH del

o i c

19

i v

20 21

torneado proximal. Esta reabsorciĂłn depende de la concentraciĂłn plasmĂĄtica de bicarbonato. El bicarbonato es convertido en CO2 " "

r e

22

24

i c

El potasio es fundamental en el mantenimiento del equilibrio iĂłnico celular. Puede reabsorberse de forma activa o por intercambio con ion sodio. En casos de escaso aporte de potasio o de pĂŠrdidas excesivas (vĂłmitos, diarrea, abuso de diurĂŠticos, ect.), aumenta la reabsorciĂłn de potasio de la orina primaria en el tĂşbulo contorneado proximal.

" < " " O O " gran utilidad en la neutralizaciĂłn de los protones de la sangre. El bicarbonato O O " " " ƒ O meables al mismo. La reabsorciĂłn se realiza preferentemente en el tĂşbulo con-

18

23

n o

S

en la orina y este CO2 " ? " & " ƒ O

•

" " & " O O " " O nica, y devuelto a la circulaciĂłn sanguĂ­nea. La urea es la forma principal de eliminaciĂłn de los productos nitrogenados re " O " 5 170 170

A

C

& " " " " < O "

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

como la urea difunden pasivamente, aunque de manera parcial, ya que la mem-

2

O O O " AO ' ~Z€ " " O O " H " alcanzar concentraciones muy superiores a las plasmåticas. Cuando disminuye

3 4

•

5

U

6

La creatinina " " O " * Q " " O -

7

bida, sino secretada por el tĂşbulo renal en pequeĂąas cantidades. Cuando dis-

8

•

9 10 11 12

•

13 14 15 16 17 18

i c

a c

i l b

El agua es siempre reabsorbida pasivamente a lo largo de un gradiente osmĂłtico, siendo variable la permeabilidad de los diferentes segmentos de la nefrona. No obstante es preciso que exista un transporte activo de solutos para producir este gradiente. En la reabsorciĂłn estĂĄn implicados dos procesos: reabsorciĂłn isosmĂłtica de agua en el tĂşbulo proximal y reabsorciĂłn diferencial de agua y solutos en el asa de Henle, tĂşbulo distal y tĂşbulos co-

e d

u P

o i c

i v

20 21

r e

1 ANĂ LISIS BIOQUĂ?MICO DE LA FUNCIĂ“N RENAL

22

24

n o

El amonĂ­aco (NH3) es generado en las cĂŠlulas tubulares por desaminaciĂłn del aminoĂĄcido glutamina. La membrana celular es permeable al amonĂ­aco que pasa libremente a la luz del tĂşbulo, donde se ioniza, captando un protĂłn, y se convierte en ion amonio (NH3 + H+ = NH4+), eliminĂĄndose posteriormente en la orina como sulfato amĂłnico.

O O kZ#ˆ~€ " & " tĂşbulo contorneado proximal, el resto se reabsorbe si es preciso, en el tĂşbulo colector.

19

23

s e

O " aumentando la cantidad total de creatinina excretada.

S

Los anĂĄlisis de laboratorio de la funciĂłn renal, junto con los exĂĄmenes radiolĂłgicos, la biopsia renal, y otras exploraciones diversas como la citoscopia, constituyen la denominada evaluaciĂłn paraclĂ­nica del enfermo renal. Las pruebas bioquĂ­micas de funciĂłn renal se pueden agrupar en dos grandes apartados:

171 171

A

C

 + "

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

•

1

En el primer grupo se encuentran la pruebas que evalĂşan principalmente la

2

funciĂłn glomerular:

3

Ĺź

4

Ĺź

Urea plasmĂĄtica. Creatinina plasmĂĄtica.

Ĺź

Aclaramiento de urea.

Ĺź

Aclaramiento de creatinina.

Ĺź

5 6

A

7

Ĺź

8

Ĺź

Aclaramiento de inulina. Aclaramiento de EDTA-Cr51. Ioxexol.

Ĺź

Cistatina C.

9 10

n o

i c

a c

Q " & ' " " ƒtodo de elecciĂłn debe ser el aclaramiento de un marcador exĂłgeno adecuado, donde

i l b

12 13

solamente sea necesaria la medida de su concentraciĂłn sĂŠrica despuĂŠs de su administraciĂłn intravenosa para caracterizar su velocidad de eliminaciĂłn, evitĂĄndose

14

u P

siempre la utilizaciĂłn de las determinaciones urinarias que presentan una intensa variabilidad biolĂłgica e inexactitud. H " ' ' ? " * " " ciĂłn glomerular son el aclaramiento de inulina y el EDTA-Cr51, ya que presentan unas

15 16 17 18

o i c

e d

caracterĂ­sticas farmacocinĂŠticas ideales para este propĂłsito. Sin embargo, diversas " " " * < ' & " * "

19

i v

20

el inconveniente de la necesidad de su determinaciĂłn por HPLC.

21

r • e

22

24

s e

U

La funciĂłn glomerular se determina midiendo el aclaramiento de un marcador

" O " ' & "

11

23

C

S

< " O & A ? " la funciĂłn tubular: Ĺź Ĺź Ĺź

Q O " " A ;QG > Q O " " Prueba de la excreciĂłn de fenolsulfonftaleĂ­na.

172 172

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

Ĺź

2

Ĺź

E2-microglobulina. Alfa-1-microglobulina.

Ĺź

Densidad.

Ĺź

Osmolalidad.

Ĺź

Aclaramiento de agua libre.

5

Ĺź

6

Ĺź

ExcreciĂłn fraccionada de sodio (FENa). ExcreciĂłn de electrolitos.

Ĺź

Aclaramiento de litio.

3 4

7

A

C

s e

U

n o

La determinaciĂłn de la proteinuria no puede ser considerada por sĂ­ misma como O " ? " & " *

8 9

i c

un paråmetro útil en el diagnóstico de las lesiones renales primarias o secundarias. Generalizando se puede decir que el riùón funciona con normalidad cuando el ín-

10 11

a c

12

" " ? YZZ Y[ " ? O -

13

tualmente en una persona sana.

14

1.a DeterminaciĂłn de urea

15

17 18

o i c

e d

O < O " " & " ƒ " ? " ƒ " ;& men de distribuciĂłn muy elevado).

19

i v

20 21

r e

22

24

u P

H " " " " O " * " ? " " H ; Y> un compuesto relativamente inocuo para el organismo comparado con el amonio y

16

23

i l b

S

NH2

C O Figura 2. Urea

173 173

NH2

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

H J + " "

2

O * ; Š> " " & " arginina. Esta síntesis tiene lugar a partir del amonio generado en el catabolismo proteico y de la acción de las bacterias intestinales sobre las proteínas de la dieta, al ser

3 4 5 6

s e

7 8

O

9

C H2O

10

Omitina

li

Arginosuccinato

NADH Oxaloacetato

13

Citrulina

Aspartato – Cetoglutarato

15 16

e d

Citoplasma

17 18

o i c

19

AMP + PPi

Omitina Carbomoil -P 2ADP +Pi

Citrulina 2ATP

NH4+ + HCO3

ATP

P

n o

– Cetoglutarato

NADH NAD+

Glutamato

Matriz mitocondrial

Figura 3. Ciclo de la urea

i v

20

El contenido de urea se puede expresar bien como concentraciĂłn de urea o como concentraciĂłn de nitrĂłgeno ureico (BUN). Para convertir un valor de BUN a su equi-

21

r e

22

24

b u

Glutamato

14

NH2

a c

Malato NAD+

12

UREA

i c

H2N

Arginina

Fumarato

11

23

U

pedir la acumulaciĂłn de amonĂ­aco libre en la sangre, el cual es sumamente tĂłxico, especialmente para el sistema nervioso central.

S

valente en urea, es necesario multiplicarlo por 2.14, factor resultante de la relaciĂłn de pesos moleculares de la urea y del nitrĂłgeno que contiene. H " & " O " " " " " " R O

174 174

A

C

" " * " < -

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

" " & " " ŠZ

2

\Z€ " " O O " & O ;[Z#kZ€> H O O " " " "  + " 5 " " " Y O O " ŠZ#[Z€ "

3 4 5

urea, con lo que el aclaramiento de la urea es måximo (Cu)max ' ~Z€ del aclaramiento de la inulina, en cambio cuando es de 1 ml/min o inferior (a niveles

6

' " > ? " & " ? -

s e

nas todavía funcionantes va a aumentar esta reabsorción tubular, que puede llegar al \Z€ " ;5u) infravalora la medida de ;… !> Q ;…=5> -

7

n o

8 9

i c

dida que disminuye el nĂşmero de nefronas funcionantes, se reabsorbe mĂĄs urea y el aclaramiento de urea se aleja al de la inulina. Los niveles plasmĂĄticos de urea dependen principalmente de cuatro factores:

10 11

• • • •

12 13 14 15

La dieta. El metabolismo proteico. La funciĂłn renal.

i l b

u P

e d

< ƒ " J " & " traciĂłn plasmĂĄtica de compuestos nitrogenados no proteicos, principalmente urea y 5 J

17 18 19

o i c

postrenal.

i v

20

La azoemia prerrenal

21

Es consecuencia de una perfusiĂłn inadecuada de los riĂąones, es decir una dismi " ? " demĂĄs aspectos. G * " & " "

r e

22

24

a c

H ? " " ? " mente, la sĂ­ntesis de urea.

16

23

U

S

¢ " & " " " & * " " " " " " " " " " 175 175

C

A

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

se detectan los mayores incrementos de la urea plasmĂĄtica, en la cual se suman dos

2

efectos, por una parte el incremento de la absorciĂłn de aminoĂĄcidos procedentes de " " * " ? producida por el descenso de la volemia.

3 4 5

U

7

de las proteĂ­nas, como ocurre en los casos de infecciones, estrĂŠs, y quemaduras. El ejercicio fĂ­sico solo afecta los niveles de urea, cuando las proteĂ­nas son movilizadas como aporte calĂłrico.

8

La azoemia intrarrenal o renal

9

Aparece en los trastornos que afectan al parĂŠnquima renal. Se produce una dis " " cuencia de un proceso renal agudo o crĂłnico, que va asociado a un grado variable de necrosis tubular aguda. En este grupo se encuentran todos los procesos que cursan con fracaso renal " H * " O ;Â…=G ƒ > " ? ' ;Â…=G ? ' >

6

a c

11

i l b

12 13 14

u P

La azoemia postrenal Es secundaria a una obstrucciĂłn ureteral o uretral, de forma que se reabsorbe urea en la circulaciĂłn:

15 16 17

•

18 19

•

e d

La obstrucciĂłn ureteral puede producirse por cĂĄlculos, coĂĄgulos o neoformaciones.

o i c

H O " -

i v

20

tĂĄtico o a tumores de la vejiga urinaria.

21

r e

22

24

n o

i c

10

23

s e

S

En la tabla 1 aparecen los principales parĂĄmetros bioquĂ­micos de interĂŠs prĂĄctico

" " J H ¤ ÂĽ ¤ ÂĽ " * " " clĂĄsicamente para separar la azoemia prerrenal de la renal. De igual forma, la relaciĂłn ¤Â˜X‰¼ ¤5 ÂĽ " ƒ "

176 176

A

C

TambiĂŠn aparece azoemia prerrenal en situaciones de incremento del catabolismo

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

En la azoemia prerrenal, la urea plasmĂĄtica (BUN) esta aumentada y la creatinina

2

˜X‰ 5 — YZ J incrementos intensos de la urea, con discretos aumentos de la creatinina plasmĂĄtica, con un cociente BUN/Cr < 10.

3 4 5

U

el de creatinina, y es el índice renal de mayor interÊs clínico en la diferenciación de J < " " " O O " " " la azoemia prerrenal en un intento del riùón de restaurar el volumen intravascular,

6

s e

7

pero no en la azoemia renal donde existen lesiones irreversibles de las cĂŠlulas tubu-

n o

8

lares renales. Sin embargo, la creatinina no se reabsorbe en ningĂşn caso. Por ello, en J * ' " <‰ š $€ ? Z $€ J ; ƒ ? ' > <‰ $€

9

i c

10

a c

11 12

i l b

FENa: ExcreciĂłn fraccionada de sodio

13 14

¤ ‰ ÂĽ orina ¤ ‰ ÂĽ plasma

FENa =

u P

* 100

¤ 5 ¼ orina ¤5 ¼ plasma

15 16

e d

17

< * " " ;……=> " " * <‰

18

& ƒ " " H 'creciĂłn renal de sodio (mEq/l) presenta una menor rentabilidad diagnĂłstica, ya que con frecuencia los valores se superponen. Igualmente, los parĂĄmetros bioquĂ­micos que miden la capacidad de concentraciĂłn, tales como la osmolalidad y densidad uri-

19

i v

20 21

r e

22 23 24

o i c

S

* " ¤Â˜X‰¼ plasma ¤5 ÂĽ plasma ¤X ÂĽ orina ¤X ÂĽ plasma presentan un valor clĂ­nico limitado en el diagnĂłstico diferencial de azoemia prerrenal de la azoemia intrarrenal. Â…Â…= Âł " "

177 177

A

C

La excreciĂłn fraccionada de sodio (EFNa) relaciona el aclaramiento de sodio con

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1 2

¤ ‰ ÂĽ orina

……= “

* 100

¤ 5 ¼ orina ¤5 ¼ plasma

3

A

C

4 5 6 7 Ă?ndice

8 9 10 11 12

Azoemia prerrenal

Azoemia renal

BUN plasma/Creatinina plasma

> 20

< 10

Urea orina/Urea plasma

> 10

Creatinina orina/Creatinina plasma

> 40

Osmolalidad orina/Osmolalidad plasma

>2 > 500

Densidad orina

> 1.018

14

Sedimento urinario

15 16

u P

<5

< 20 < 1,5

< 300 < 1.015

< 10

> 20

<1

>1

<1

>1

5 "

Cilindros granulosos

H ƒ " J " " " " dos grandes grupos:

17

•

18 19

o i c

e d

MĂŠtodos directos basados en la reacciĂłn de condensaciĂłn de Fearon, segĂşn la cual la urea se condensa con la diacetilmonoxima, para dar un compuesto coloreado. MĂŠtodos indirectos basados en la determinaciĂłn del amonio liberado por ac-

i v

20 21

r e

22

24

i l b

FENA

U

n o

i c

a c

Osmolalidad orina

Sodio orina (mEq/l)

13

23

s e

Tabla 1. Indices orientativos en la azoemia aguda

S

•

ciĂłn de la ureasa sobre la urea.

Actualmente solo presentan interĂŠs los mĂŠtodos enzimĂĄticos basados en la ac-

* " J H " J " O " *" " O * A

178 178

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1 H2O

2 3

CO2 + 2NH3

Urease

2NH2

C

4

A

NH2

C

O Urea

5 6

U

7

H " O " " " " & & H " ˜ J "

8

" " " ? J " -

s e

n o

troprusiato produce un derivado indofenĂłlico de color azul en medio alcalino, cuya intensidad es proporcional a la cantidad de urea. Existe un mĂŠtodo enzimĂĄtico cinĂŠtico de mediciĂłn de la urea que utiliza las enzi " " < O " " O & " " " " en presencia de NADH y alfacetoglutarato, segĂşn la reacciĂłn:

9

i c

10

a c

11

i l b

12 13 14 15

NH4 + NADH + alfacetoglutarato

16 17

19

o i c

< O " * " " " " cambio de conductividad producido por la generaciĂłn de amonio y bicarbonato tras " J " „ O ƒ O J " " * " J -

i v

20 21

r e

22

24

e d

NAD + glutamato + H2O

La concentraciĂłn de urea se determina midiendo la velocidad de desapariciĂłn del NADH a 340 o 365 nm.

18

23

u P

! " "

S

& J " O G " ? J " J O " Â " O utilizarse este tipo de anticoagulante para la determinaciĂłn de la urea por mĂŠtodos enzimĂĄticos. 179 179

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

1.b DeterminaciĂłn de creatinina

2

< + O * * " ? ; -

3

gura 4). En principio, cuanto mayor es el deterioro de la funciĂłn renal, tanto mĂĄs elevado es el valor de la creatinina sĂŠrica.

4 5 6

NH2+

7

NH2

C

8

N

s e

COO–

CH2

n o

CH3

9

i c

Figura 4. Creatinina

10

a c

11

H " ? * " ; ~> ? ? " ? ? ; \> A O " " J La fosfocreatina acumulada en el mĂşsculo es un depĂłsito de energĂ­a y con la pĂŠrdida " ? ? & " " H *" " " & J no vuelve a ser utilizada y se excreta de forma constante por la orina. La creatina, en cambio, vuelve a ser reabsorbida por los tĂşbulos, lo que explica que sĂłlo aparezcan trazas de este metabolito en la orina.

i l b

12 13 14 15 16 17 18

o i c

19

i v

20 21

r e

22 23 24

U

S

e d

u P

GLICINA

ORNITINA

ARGININA

Aminido-transferasi

GUANIDIACETATO S-adenosil-OMOCISTEINA

S-adenosil-METIONINA Metiltransferasi

Figura 5. Ciclo de la creatina

180 180

CREATINA

C

A

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

NH2+

2

–

O

C

CH2

N

C

O N

P

3

O

4

CH3

O– O–

A

C

Figura 6. Fosfocreatina

5 6

s e

La creatinina se forma endĂłgenamente en el metabolismo muscular, existiendo

7

" " trada por los glomÊrulos, no se reabsorbe en circunstancias normales, y sólo en una * ;k€> & O " "

n o

8 9

i c

" ƒ " & Q " O O O " cardĂ­aca grave. A diferencia de la uremia, la concentraciĂłn plasmĂĄtica de creatinina es prĂĄcticamente constante en un mismo sujeto e independiente del contenido proteico de la dieta y dependiente tan sĂłlo de su funciĂłn renal. Q " " " " " " nina es muy superior a la de la urea. Es decir, la mediciĂłn de los niveles de creatinina ƒ * * * " " ? " " O A O & ŒŒ€ " ? Â…=G Q J O " nes como pruebas de screening de la funciĂłn renal, la determinaciĂłn de la urea producirĂ­a mĂĄs falsos positivos, mientras que la determinaciĂłn de la creatinina nos darĂ­a

10

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17 18 19

i v

21

r e

22

24

o i c

e d

u P

? & " ? " " pesar de los valores normales de la creatinemia. Un nivel de creatinina prĂłximo al lĂ­mite superior de la normalidad indica Ăşnica " O A " "

20

23

U

S

" ~Z€ " G & " " " ' " ? * " " O ~Z#\Z€ " ? ?

181 181

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

niveles de urea y creatinina. Por tanto estas determinaciones bioquĂ­micas presentan

2

un valor limitado por su escasa sensibilidad diagnĂłstica. En este aspecto ambas pruebas son superadas por un test de funcionalidad renal, el aclaramiento de creatinina.

3 4 5 6

s e

7

n o

8

→ Hipercatabolismo proteíco (Aumenta la síntesis de urea) → Enlentecimiento del ujo de orina tubular (<1mL/min, que permite una mayor reabsorción de urea) → Disminución de la perfusión renal

9 10

i c

> 40

a c

11

i l b

12

→ Obstrucción urinaria parcial bilateral

13

Urea/Creatinina

14 15 16

18

io

19

u P

→ Dieta baja en proteĂ­nas → InsuďŹ ciencia hepĂĄtica → Ayuno prolongado → HemodiĂĄlisis repetida, ya que la urea es mĂĄs dializable que la creatinina → Embarazo, debido al aumento de la ďŹ ltraciĂłn glomerular

Figura 7. Cociente urea/creatina

c i v

20 21

r e

22

24

e d < 40

17

23

U

O ' " " & " ¤ ¼ ¤ ¼ A " " " [Z H " ; k>

S

H " " " ƒ " " " " "

funciĂłn renal mĂĄs utilizado en el tratamiento de los pacientes con enfermedad renal. < " O " O Â " factores:

• • •

Nivel de producciĂłn de creatinina. Volumen de distribuciĂłn de la creatinina. Velocidad de excreciĂłn, es decir, su depuraciĂłn renal. 182 182

A

C

En principio se recomienda la valoraciĂłn conjunta de creatinina y urea, asĂ­ como la

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

Ya que los dos primeros de estos factores suelen ser constantes, la creatinina, se

2

" ? " " ‰ O & " +  O ¤5 ÂĽs, que incluyen:

3

•

4 5 6

•

7

La cantidad de creatinina derivada de fuentes exĂłgenas (las carnes enlatadas y esterilizadas, y las cocidas presentan grandes cantidades de creatinina, for " " " " ? & " tratamiento industrial de las carnes).

s e

U

8

Los cambios funcionales en la secreciĂłn tubular de creatinina (con aumento como ocurre con el deterioro progresivo de la funciĂłn renal o con disminucio-

9

nes como el producido por algunos fĂĄrmacos como la cimetidina).

• • •

10 11 12

14

a c

i l b

u P

la secreciĂłn tubular de creatinina asociadas con disminuciĂłn del IFG desempeĂąan un " R ƒ " & "

15 16

e d

Â…=5 O " " & plasmĂĄtica de una sustancia cuando la tasa de excreciĂłn de la misma es constante. G * ¤5 ÂĽs-1 frente al tiempo presenta una relaciĂłn

17 18 19

o i c

" & " & & " Â…=5 " " " * H ¤5 ÂĽs-1 y el IFG presenta una clara relaciĂłn matemĂĄtica. A pesar de

i v

20 21

' " O " " " ¤5 ¼s-1 para evaluar la evolución progresiva renal crónica es cuestionable. En efecto, este mÊtodo lleva implícito el supuesto de que la relación CCr=(UV)/P (V=diuresis; U=concentración en orina; P=concentración en

r e

22

24

i c

R O " " " " " interpretaciĂłn actĂşan de manera constante, se supone que los cambios de la creatinina, Â + & " ? < " Â

13

23

n o

Las interferencias con la determinaciĂłn de la creatinina (cromĂłgenos de JaffĂŠ). Alteraciones del metabolismo de la creatinina. AfectaciĂłn de su producciĂłn endĂłgena.

S

plasma) frente a tiempo decae linealmente y que UV es constante conociĂŠndose que ' " ;X> " " Â…=5 " " " " " " O O O " la creatinina, pero no invalida este mĂŠtodo si la tasa de metabolismo de la creatinina

183 183

C

A

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

se mantiene proporcional a la concentraciĂłn plasmĂĄtica de creatinina (P), aunque no " ; YZ€> *" " ¤5 ÂĽs-1 frente al

2

tiempo. Entre otros defectos de este mĂŠtodo pueden mencionarse las alteraciones en O " " " " ? en la relaciĂłn UV de acuerdo a la edad y sexo, asĂ­ como la presencia de sistemĂĄticos y

3 4 5

sustanciales cambios en la secreciĂłn tubular ante diferentes niveles de funciĂłn renal.

6

Las tĂŠcnicas analĂ­ticas de determinaciĂłn de la creatinina se resumen en el mĂŠtodo colorimĂŠtrico de JaffĂŠ y el mĂŠtodo enzimĂĄtico de la creatininasa.

7

•

8 9 10

•

11

s e

n o

En la reacciĂłn de JaffĂŠ, el ĂĄcido pĂ­crico en medio alcalino forma con la creatinina un tautĂłmero de picrato de creatinina de color naranja rojizo brillante que

i c

se mide a 500 nm.

El mĂŠtodo enzimĂĄtico se basa en la utilizaciĂłn de la enzima creatininasa (creati # " " > " J ƒ " A

a c

i l b

12 13

Creatininasa

14

Creatinina + H2O

15

e d

Creatina + ATP

17 18

o i c

ATP + Piruvato H " "

i v

Piruvato + NADH

20 21

r e

22

S

Creatina-P + ADP

Piruvatoquinasa

ADP + Fosfoenolpiruvato

19

24

u P

Creatina

Creatinquinasa

16

23

U

Lactato + NAD

La disminuciĂłn de absorbancia a 340 nm es directamente proporcional al nivel de creatinina de la muestra.

184 184

C

A

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

1.c '

2

R " " " " * " " ;Â… !>

3

la mejor prueba para conocer la masa renal funcionante. Es preciso tener siempre " ? " " " " de las funciones renales, tal como sucede en la diabetes insĂ­pida nefrogĂŠnica; que se

4 5

s e

un determinado grado de evoluciĂłn, con una pĂŠrdida funcional de un determinado nĂşmero de nefronas, pero sin alteraciones clĂ­nicas importantes. En esta situaciĂłn, la Ăşnica forma de conocer el grado de afectaciĂłn renal, su gravedad y su ritmo de pro-

7

n o

8

" " Â… ! ! = " & & " " ? " " ; ˆ> ? " " " " " " ? * farmacocinĂŠticas, sean eliminados del organismo principalmente por vĂ­a renal.

9

i c

10 11

Etapa

13 14 3

16 2

17 1

18

o i c

19

IRCT

< 15

GFR severamente disminuida

4

15

P

15-29

GFR moderadamente disminuida

e d

DaĂąo renal con GFR levemente disminuida

GFR (ml/min)

30-59 60-89

DaĂąo renal con GFR normal

120

Figura 8. /

i v

20

< Â… ! " & " * " " " ƒ en la unidad de tiempo. Para medir este Ă­ndice puede utilizarse la tĂŠcnica del aclaramiento de la inulina.

21

r e

22

24

b u

5

a c

li

12

23

U

? " Â’ ' ? *

6

S

1.c.1 Aclaramiento de inulina La inulina es un polisacĂĄrido de la fructosa que presenta una serie de caracterĂ­sticas ? ƒ " " "

185 185

C

A

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

una vez administrada por vĂ­a intravenosa, su concentraciĂłn permanece estable en el

2

Â’ O ƒ Â’ AO O O < " & ? ƒ " " " " siguiente expresiĂłn:

3

5

… " “ … ' "

6

s e

U

7

< " O " ƒ O O

8

AO " " " ; " "

n o

12

minuto), debe ser igual a la cantidad eliminada por la orina por minuto. H " " " " ;Â… ! > " plasmĂĄtica (Pi> " O H " " minada por la orina por minuto es igual al producto de la diuresis (Vu en ml/min) por

13

la concentraciĂłn en orina (Ui).

14

… " “ … ! º Qi

9

i c

10 11

15

a c

i l b

u P

16

Inulina excretada = Vu * Ui

17

Aplicando la igualdad, obtenemos: IFG * Pi = Vu * Ui

18

De esta fĂłrmula la Ăşnica variable que no conocemos es el IFG;

o i c

19

i v

20 21

r e

22 23 24

e d

Vu * Ui

IFG =

Pi

S

186 186

A

C

4

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

1.c.2 Aclaramiento de creatinina

2

< * J O " " -

3

gena, el cual nos permite acercarnos al valor real del IFG. BasĂĄndose en esta expresiĂłn matemĂĄtica puede obtenerse asĂ­ el aclaramiento de creatinina endĂłgena (CCr).

4

La velocidad de aclaramiento de creatinina es, aproximadamente proporcional, al ta-

5

s e

? " & " " " " < " ? $ kŠ R " R " $ kŠ " "

7

n o

8

Para el cĂĄlculo del aclaramiento de creatinina es preciso conocer el volumen de orina (Vu> ' " " " Y[ *

9

i c

10

concentraciones sĂŠricas (Pcr) y urinarias de creatinina (UCr). Como la concentraciĂłn de la creatinina en la sangre es constante durante cortos espacios de tiempo, puede efectuarse la extracciĂłn sanguĂ­nea para la determinaciĂłn de la creatinina en suero (Pcr> " " * " " " "

a c

11

i l b

12 13

Antes del comienzo del perĂ­odo de recogida de orina, el paciente debe vaciar completamente la vejiga. < " " * " " " * O & " " O + " ? " error mĂĄs frecuente en esta prueba es el fallo en la recogida de orina, si la vejiga no

14 15 16 17

19

o i c

i v

20 21

Podemos descubrir este error si tenemos en cuenta que cada persona excreta en un * " " Y[ " " " " ’ YZ#Y~ ‹ " & $~#YZ ‹ " + < & & " \Z " ƒ & -

r e

22

24

e d

u P

& * < & " * " " gida de orina. Si la vejiga no se vacĂ­a por completo, el volumen de orina que se mide es demasiado pequeĂąo, lo cual puede producir un aclaramiento de creatinina falsa " " " ?

18

23

U

" " " " " & " Q & -

6

S

" " ~Z€ " " La expresión mås utilizada para el cålculo de aclaramiento de creatinina en un pe " " " " Y[ 187 187

C

A

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1 2

Ucr * Vu * 1.73

Aclaramiento =

3

Pcr * 1440 * S

4

Ucr " " Y[ ; " > Vu & " Y[ ;" > ; > Pcr: concentraciĂłn plasmĂĄtica de creatinina (mg/dl)

5

; donde

A

C

2

R * " " ; )

6

s e

7

H & & " " ÂŒk $[Z $ kŠV 2 " + ˆ~ $Y~ El aclaramiento de creatinina aparece disminuido en los trastornos de la funciĂłn

n o

8 9

i c

renal, disminuyendo en relación a la gravedad del deterioro de la función renal. Se puede establecer una relación matemåtica entre la concentración plasmå " ¤5 ¼s y el valor del IFG expresado como aclaramiento de creatinina,

10

a c

11

i l b

12

A " & & & " … ! < ? " " & " " … ! ~Z€ " plicación de los niveles plasmåticos de creatinina, manteniÊndose constante la ex " R ? " Y~€ plasmåtica aumentarå cuatro veces. Generalmente la elevación inicial de la creatinina plasmåtica sobre sus valores normales representa la mayor pÊrdida de la función renal. Es decir, una subida apa * " " " $ Y " " -

13 14 15 16 17 18

i v

20 21

r e

22

24

o i c

e d

u P

sentar un descenso del IFG de 120 a 50 ml/min. < * " " J & " " " " ? " ¤5 ¼s y el acla-

19

23

U

S

ramiento (CCr). < * * " " ;… !> & rada mediante el cålculo de la depuración de creatinina endógena (CCr). Sin embargo este procedimiento es solo aproximado ya que aunque la concentración plasmåtica de la creatinina permanece pråcticamente estable en cualquier momento del día (su " O + O " > " " " AO ; YZ€ " ' " > 188 188

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

En la clĂ­nica, tenemos que suponer que el cĂĄlculo de la depuraciĂłn de creatinina endĂłgena (CCr) coincide con el valor real del IFG. Sin embargo, esta suposiciĂłn im-

2

plica, con frecuencia la aceptaciĂłn de una serie de inexactitudes producidas por fac " & " " "

3 4 5

7

funciĂłn renal comprometida. El aclaraciĂłn de creatinina puede sobrestimar el Ă­ndice

s e

" ;… !> ~Z€ " " ? " " ;ŠZVšV… !VšVkZV > $ZZ€ " " & ;… !VšVŠZV > G J " -

n o

8 9

i c

" " " " traciĂłn oral de cimetidina (antagonista de los receptores H2 > O ƒ O

10

a c

11

la secreciĂłn tubular de creatinina, permitiendo que el aclaraciĂłn de creatinina pueda " " " O " Â… ! " " " ? renal. Sin embargo, otros estudios ponen en duda tal aseveraciĂłn puesto que, la ci " O O " O " O " ' " &* Â + * O acelerado. Q " " * " " "

i l b

12 13 14 15 16 17

o i c

;Â…=5> " " disminuye el nĂşmero de nefronas funcionantes, se reabsorbe mĂĄs urea y el aclaramiento de urea infravalora al de la inulina. Sin embargo, el aclaramiento de la urea

19

i v

20 21

r e

(Cu> " A ? …=5 & ;… !VšVYZV > " ?

22

24

u P

;… !Vš YZV > " la realización del aclaramiento de la inulina o de EDTA-Cr51.

18

23

e d

S

entre los aclaramientos de la urea y de la inulina es muy similar a la diferencia entre los aclaramientos de la creatinina y de la inulina (CuV#V5iV“V5CrV#V5i), con lo que un valor

" " O ¤;5CrV›V5u)/2] puede ser una aproximaciĂłn razo O & " Â… ! ? Â…=5 & J "

189 189

C

U

6

Debido a la secreción tubular, el aclaramiento de la creatinina (CCr) puede ser su " ;… !> [Z€ " & "

A

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

1.c.3

2

< ? O " YZZY ‰ ‹ " " ;‰ ‹>#‹ " †

3

‘ … & ;‹ †‘…> O " * O & " ? " " < " O & " " " & " " " -

4 5

s e

" 5 ¢ ? #! = ; " ? = > H " 5 ¢ ? #! ? O " $ÂŒk\ " O utilizada para el ajuste de fĂĄrmacos. Se desarrollo para el cĂĄlculo del aclaramiento de

7

n o

8

creatinina en 236 individuos sanos , de edades comprendidas entre 19 y 92 aĂąos, mayoritariamente de sexo mĂĄsculino. H = ? " " $ŒŒŒ O + ' " " ? " 5 ¢ ? #! ? " traciĂłn glomerular y no del aclaramiento de creatinina. La ecuaciĂłn es el resultado de una regresiĂłn logistica que utiliza seis variables. Un aĂąo despuĂŠs, el grupo de investigaciĂłn, publicĂł una nueva ecuaciĂłn con 4 variables, que es mĂĄs sencilla de calcular y mantiene la misma exactitud (esquema), aunque existe dos tipos de fĂłrmulas dependiendo si el mĂŠtodo que utilizamos tiene o no trazabilidad con el mĂŠtodo de referencia de espectrometrĂ­a de masas con diluciĂłn isotĂłpica (IDMS).

9

i c

10

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17

o i c

Aclaramiento de creatinina =

19

i v

20 21

r e

22

24

e d

u P

FĂłrmula Cockcroft-Gault

18

23

U

trado glomerular. Se conocen mĂĄs de 40 ecuaciones distintas siendo las mĂĄs utilizada la

6

S

(140-Edad)*Peso*

(0.85, si es mujer)

72* Creatinina sĂŠrica

FĂłrmula MDRD -6 FiltraciĂłn Glomerular = 170* Creatinina-0.999 * Edad-0.176 *Urea-0.170 * AlbĂşmina0.318 * (0.762, si mujer) * (1.180, si raza negra)

FĂłrmula MDRD -4 FiltraciĂłn Glomerular = 186* Creatinina-1.154 * Edad-0.203 * (0.742, si mujer) * (1.210, si raza negra) FĂłrmula MDRD -4 IDMS FiltraciĂłn Glomerular = 175* Creatinina-1.154 * Edad-0.203 * (0.742, si mujer) * (1.210, si raza negra)

190 190

C

A

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

Las fĂłrmulas de estimaciĂłn glomerular requieren que la concentraciĂłn sĂŠrica

2

de creatinina sea estable, por este motivo no pueden ser usadas en el fracaso renal agudo. En determinadas situaciones clĂ­nicas no pueden usarse las fĂłrmulas de estima-

3 4 5 6 7

Individuos que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos, personas que

•

toman suplementos de creatina o creatinina). Individuos con alteraciones de la masa muscular (amputaciones, perdida de masa muscular, enfermedades musculares o parĂĄlisis).

8

•

9 10

• • • •

11 12 13 14

s e

Presencia de edema generalizado o ascitis. Embarazo.

i c

a c

i l b

Estudio de donates renales vivos. Ajuste de dosis de fĂĄrmacos con elevada toxicidad y de eliminaciĂłn renal.

u P

aunque para su correcta interpretaciĂłn es necesario conocer las condiciones en que fue recogida la muestra. AsĂ­ el cociente calcio/creatinina puede variar dependiendo " " & " H cocientes utilizados son:

16 17 18

o i c

19

i v

20 21

r e

22

24

n o

Individuos con un Ă­ndice de masa corporal inferior a 19 kg/m2 o superior a Š~V¢ 2 .

O " + " " " " Y[ " * muy usados los cocientes urinarios, porque permiten la utilizaciĂłn de orina aleatoria,

15

23

U

•

S

e d

Calcio/creatinina (mg/mg), valores normales (0,08-0,20). Magnesio/creatinina (mg/mg) , valores normales (0,05-0,37).

Citrato/creatinina (mg/g), valores normales (> 400). Oxalato/Creatinina (mmol/mol). valores normales (0-6 meses (77-325), 7-24 meses (38-132), > 2 aĂąos (10-98). Fosfato/creatinina (mg/mg), valores normales (0-2 aĂąos (0,8-2), >2 aĂąos (0,22-2.17).

191 191

A

C

ciĂłn glomerular y es necesario su mediciĂłn directa estas situaciones clĂ­nicas son:

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

El empleo de radioisotĂłpos, aunque de utilidad y generalmente menos laborioso

2

que los estudios con inulina, necesita un consumo de tiempo para el paciente y sus realizadores y ademĂĄs requieren de laboratorios especializados de medicina nuclear y personal tĂŠcnico y profesional convenientemente adiestrado. AdemĂĄs no estĂĄ claro

3 4 5

U

Â… ! " " ? " " ? " Â…=5 " tida exposiciĂłn a bajas dosis de radiaciones pudiera resultar otra desventaja en estudios mĂĄs amplios a largo plazo. En la actualidad las alternativas mĂĄs difundidas para

6

s e

7

evaluar el IFG son elYodotalamato 125, el ĂĄcido dietilamino pentaacĂŠtico (DTPA99Tc o

n o

8

DTPA169 Yb) y el ĂĄcido etilendiaminotetraacĂŠtico (EDTA 51Cr). Estas sustancias, al igual

9

i c

+ * " glomĂŠrulo, y no son segregadas ni reabsorbidas por los tĂşbulos renales. Hay que destacar la alta variabilidad biolĂłgica interindividual (CVBb) (es decir la variabilidad entre

10

a c

11

" > " " " " Â… ! ' " " & ;5j> " $ZZ€ nĂşmero de estas personas requieran de la utilizaciĂłn de diversas pruebas estadĂ­sti " & " ƒ

i l b

12 13 14 15

u P

16

1.c.4 EvaluaciĂłn de la funciĂłn secretora de los tĂşbulos

17

Q & " ? " AO " diversas sustancias, generalmente aniones y/o cationes orgĂĄnicos exĂłgenos, que se

18

inyectan en la circulaciĂłn y se determinan los valores del aclaramiento. A este res " A ;QG > " 131I, y el colorante Fenol-

19

i v

20 21

24

suftaleĂ­na (PSP), se utilizan en la mediciĂłn de la funciĂłn tubular secretora y para " " Â + ? & ; Q=<> R O QG " " ? " " Q=< O + plasmĂĄticas, el PAH no excede el umbral secretor, y por ello, prĂĄcticamente la totali-

r e

22 23

o i c

e d

S

" " " QG " " & " Q=< < " " A ;QG > O " " Â + ; Q=> = ? & " " " " 192 192

A

C

" Â + ' & " "

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

" " O " " "

2

AO R & O + " & * < Q= O ƒ " " & " " " marcado con 131I.

3

5

1.c.5 EvaluaciĂłn de la funciĂłn de resorciĂłn de los tĂşbulos

6

s e

U

En la evaluaciĂłn de la funciĂłn de reabsorciĂłn " AO puesto diversas sustancias.

7

n o

9

< A " " ;5Li), como test renal " ? O O " " '

10

como distal. Aunque el CLi es un parĂĄmetro que presenta una cierta variabilidad bio-

8

i c

11

" & " J O O ' ? " " merular; excreciĂłn fraccionada de litio (FELi).

12

Antes del desarrollo de la tĂŠcnica del CLi, los mĂŠtodos clĂ­nicos para evaluar el ma-

13

+ " " O* " " " " ' " " " O " & O * de la reabsorciĂłn de sodio y agua en el tĂşbulo proximal. < " O " ƒ ' " \Z€ " " " " O O " AO ' R " mostrado como el litio es reabsorbido de forma equimolecular al sodio y al agua en

a c

i l b

14 15 16 17

el tĂşbulo proximal, sin que se secrete o reabsorba en segmentos mĂĄs distales de la nefrona. Partiendo de esta base, el CLi " " Â "

18 19

i v

21

reabsorbidos a nivel proximal y distal. Por tanto, la medida de su aclaramiento renal ƒ " * " O " " O A O tualmente en la clĂ­nica, comparable a tĂŠcnicas invasivas experimentales no practicaO

r e

22

24

o i c

que abandona el tĂşbulo proximal y secundariamente las cantidades de sodio y agua

20

23

e d

u P

S

G " ƒ " " ' " O O " " " ƒ " Q '

193 193

A

C

4

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

? " " ;< H > & +

2

tanto es posible que en la HTA esencial se reabsorba mĂĄs sodio a nivel proximal. Otros Ă­ndices orientativos de la reabsorciĂłn tubular de sodio no diferencian los pacientes con HTA esencial del grupo control:

3 4

• • • •

5 6 7

ExcreciĂłn neta de sodio. ExcreciĂłn fraccional de sodio (FENa).

s e

= O ? ' " " ;= Q‰ > = O ? " " " ;= ‰ >

n o

8 9

i c

1.d Cistatina

10

H 5 " " " H 5 O * " " la regulaciĂłn y prevenciĂłn del daĂąo proteolĂ­tico que puede ser realizado a nivel local por las cisteĂ­n proteinasas. La cistatina C es producida por la mayorĂ­a de las cĂŠlulas nucleadas. No es una pro * " ? " " " ?  R ' $V H 5 * " O + Q ;$Š ZZZ " > & ; …“Œ Š> ? ? & < ƒ " AO ' 5 O O " -

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17 18

i v

20 21

r e

22

24

o i c

e d

u P

tabolizada prĂĄcticamente en su totalidad, de forma que la concentraciĂłn urinaria es inferior a 0,3 mg/l. La producciĂłn estable de cistatina C y su catabolismo renal indican que las concentraciones sĂŠricas de cistatina C pueden ser utilizadas como indicador bioquĂ­mico de la funciĂłn glomerular.

19

23

U

S

Las concentraciones sĂŠricas de la cistatina C presentan una mejor correlaciĂłn con * " O + Q ; ? #$# O E2-microglobulina, ribonucleasa y lisozima) y es un marcador mĂĄs sensible que la creatinina sĂŠrica y el aclaramiento de creatinina en la valoraciĂłn de la funciĂłn glomerular. La cistatina C sĂŠrica presenta una buena correlaciĂłn con la creatinemia y el aclara " R O & " " " 194 194

C

A

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

& =†5 " 5 O " " -

2

dad diagnĂłstica superiores a la creatinina. La cistatina C tambiĂŠn puede ser considerada como un marcador de la funciĂłn tubular, ya que las concentraciones urinarias de cistatina C se encuentran aumentadas

3 4 5

U

" A " de los trastornos tubulares renales. La cistatina C se determina por nefelometrĂ­a utilizando partĂ­culas de lĂĄtex marca-

6

s e

7

das con anticuerpos monoclonales frente a determinados epitopos de la molĂŠcula de

n o

8

cistatina C, que aglutinan cuando se mezclan con muestras biolĂłgicas que contienen la cistatina C.

9

i c

10

a c

11

1.e *

12

El pH urinario puede oscilar entre 4,5-7,8 unidades. En condiciones normales la orina suele ser ĂĄcida y su pH inferior a 6,5, ya que debe eliminar la producciĂłn diaria de ĂĄcidos no volĂĄtiles. Incluso con un pH ĂĄcido, la cantidad de iones H+ libres en la

i l b

13 14 15

cretados en forma de acidez titulable (H2PO4-) y de ion amonio (NH4+). Sin embargo,

16

H " " ' " " " " ' " prueba de sobrecarga ĂĄcida con cloruro amĂłnico. Esta prueba se basa en la admi " ;Z $V ¢ " > " & " " * " " \#ˆV

18 19

o i c

i v

20 21

La prueba de sobrecarga con cloruro amĂłnico permitirĂĄ conocer el pH urinario mĂĄs bajo que puede alcanzarse, asĂ­ como la mĂĄxima excreciĂłn posible de ĂĄcidos urinario (acidez titulable) H2PO4- y NH4+.

r e

22

24

e d

" " " & la cantidad de iones H+ que se excretan en forma de H2PO4- y NH4+.

17

23

u P

orina es cuantitativamente muy escasa, dado que la mayorĂ­a de los iones H+ son se-

S

La prueba de sobrecarga con cloruro amónico se utiliza para detectar posibles de? O " " " " " " " ? " " O ;G„=>

195 195

A

C

en pacientes con trastornos tubulares. Sin embargo, la inestabilidad de la cistatina C

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

•

1

H ' " " O ƒ basal superior a 5,5, y una excreciĂłn neta de ĂĄcido urinario disminuida (acidez O ¤ 2PO4-ÂĽ ¤Â‰ 4+ÂĽ " " " > " & " G„= " -

2 3

tal o tipo I, que se caracteriza por una incapacidad de la nefrona de reducir el

4

•

5

U

6

H O " " " O " " ? G„= ' …… "

7

? ~ ~ O " " G„= " … J "

s e

" " " " " " " " der por debajo de 5,5.

n o

8 9

i c

= " " O " O O O " " ' " " " " < O "

10 11

a c

medir la excreciĂłn fraccionada de bicarbonato (FE HCO3-), segĂşn la relaciĂłn:

li

12 13

3

FE HCO =

Aclaramiento de HCO3-

b u

Aclaramiento de creatinina

14 15

=

¤ 5†3-] orina ¤ 5†3-] plasma ¤5 ÂĽ ¤5 ÂĽ

P

H " O ;G„=> ' …… J " de la reabsorción tubular de bicarbonato (HCO3-) a nivel proximal, con lo que el túbulo distal recibe enormes cantidades de bicarbonato que exceden de su capacidad

16 17

e d

18

" O ƒ " " " O O ; 5†3-) por la orina, aunque

19

' " " ; " J O ¤ 2PO4-] e iones amo ¤Â‰ 4+]).

i v

20 21

24

El síndrome de Fanconi que es un trastorno diseminado de la función del túbulo ' G„= ' …… " lada o puede ser de origen yatrogÊnico. El aumento de la eliminación de bicarbonato & " " ' " " " ;O O -

r e

22 23

o i c

S

> H & " < " O O ? ~€ < ? G„= ' …… < 5†3- suele ser igual o superior $~€ G„= " … < 5†3- ? $Z€

196 196

A

C

pH de la orina.

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

1.f AnĂĄlisis de la osmolalidad plasmĂĄtica y urinaria

2

El riùón contribuye de forma fundamental en el mantenimiento del balance entre

3

el agua que se ingiere y la que se excreta, gracias a su capacidad de concentrar y de " 5 " " solutos que elimina, y cuando sobra el riùón la excreta, diluyendo los solutos que eli-

4 5

s e

< " " " " lidad o la densidad. La osmolalidad es una medida del nĂşmero de partĂ­culas de soluto disueltas en

7

n o

8

una soluciĂłn. Puede conocerse la osmolalidad en cualquier lĂ­quido biolĂłgico mediante un osmĂłmetro, que se basa en la depresiĂłn del punto de congelaciĂłn. El osmĂłmetro mide el descenso crioscĂłpico detectando electrĂłnicamente variaciones de temperatura del orden de milĂŠsimas de grado. Es posible conocer de forma indirecta la osmolalidad, por medio de fĂłrmulas simples, la mĂĄs utilizada es:

9

i c

10

a c

11

i l b

12 13

† " " “ $ ˆ\ Âş ¤Â‰ +ÂĽ › ¤! ÂĽ $ˆ › ¤Â˜X‰¼ Y ˆ

14

16

y la concentraciĂłn de glucosa. La urea es el metabolito con menor poder osmĂłtico de la fĂłrmula y a veces no se toma en consideraciĂłn porque atraviesa libremente la membrana celular y no participa en la osmolalidad plasmĂĄtica o extracelular efectiva.

17 18 19

o i c

e d

Aunque generalmente existe una buena correlaciĂłn entre ambas mediciones de la osmolalidad (directa, medida por el descenso del punto de congelaciĂłn y indirecta, " ? > O & " ? & " ' tos anĂłmalos de bajo peso molecular y de alta polaridad como el ĂĄcido lĂĄctico, cetoĂĄcidos, etanol, metanol, isopropanol y etilenglicol (solutos osmĂłticamente activos).

i v

20 21

r e

22

24

u P

En ella, la osmolalidad se obtiene a partir del valor de la concentraciĂłn de sodio, que es el catiĂłn extracelular mĂĄs importante, y que mĂĄs contribuye a la osmolalidad,

15

23

U

mina. De esta forma se mantiene una relaciĂłn adecuada entre el agua del organismo

6

S

La azoemia, acidosis låctica, cetoacidosis diabÊtica y la intoxicación por etanol constituyen las causas mås frecuentes de aumento de esta diferencia (denominada " " " > † & J " "

197 197

C

A

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

' " " " -

2

nol, isopropanol y etilenglicol. La determinaciĂłn de la osmolalidad plasmĂĄtica y urinaria estĂĄ indicada en el estudio de la capacidad de concentraciĂłn-diluciĂłn renal. La determinaciĂłn periĂłdica de

3 4 5 6

s e

7

volumen que ocupa. Por tanto, a diferencia de la osmolalidad que depende de la con-

n o

8

centraciĂłn total de partĂ­culas independientemente de su masa, la densidad depende no solo del nĂşmero de partĂ­culas de soluto sino tambiĂŠn de su naturaleza, y por tanto de su masa. Las molĂŠculas de elevado peso molecular, como azĂşcares, proteĂ­nas y " " " " " " < & ' " " "  " " & " " * " Â’ " * ? O " " " " * " " " O + ƒ " A de partĂ­culas de soluto por unidad de disolvente (osmolalidad). H " " " " " " " " Q " " " " -

9

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12 13 14 15 16 17

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1.g Prueba de concentraciĂłn y diluciĂłn de la orina

22

24

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< " " O " * " Z ZZ$ " & " ŠV‡5 O o por abajo respectivamente. TambiÊn es necesario aplicar una corrección para la proteinuria y la glucosuria.

18

23

U

fallo renal agudo por necrosis tubular, trasplantes renales, monitorizaciĂłn de fĂĄrmacos potencialmente nefrotĂłxicos, diabetes insĂ­pida de origen central o renal, ect. La es la relaciĂłn entre la masa de una soluciĂłn y el

S

Si la densidad de una muestra de orina tomada al azar es superior o igual a 1,023 no es necesario realizar la prueba de concentraciĂłn de la orina. Si encontramos una densidad disminuida (d<1,023), se indica al paciente que no tome lĂ­quidos ni alimen ' & " " " " G "* " primera orina de la maĂąana y se mide la densidad en la siguiente. En condiciones 198 198

A

C

estos parĂĄmetros permite el control de determinados procesos como la amenaza de

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

normales, el valor de la densidad debe aumentar y ser igual o superior a 1,026 tras la

2

prueba de concentraciĂłn. Para valorar la capacidad del organismo de concentrar y diluir la orina se utilizan las siguientes pruebas (tabla 2):

3

5

1.g.1 Prueba de la vasopresina (ADH)

6

s e

U

7

R J " ' " *" < prueba consiste en examinar la respuesta renal a la administraciĂłn por vĂ­a intramus-

8

cular de cinco unidades de vasopresina; en estas condiciones la densidad urinaria

9

debe ser igual o superior a 1,020 en cualquier muestra tomada en las siguientes 24 " " " &

n o

10 11

i l b

Se realiza administrando un litro de agua en un período de 30 minutos y reco " " ’ + " ~Z€ " & " " " " " $ ZZŠ inferior en alguna de las muestras tras la sobrecarga acuosa. Antes de llevar a cabo estas pruebas, el enfermo debe reunir una serie de requisitos, como una ingesta normal de proteínas y libre de sodio, ausencia de glucosuria, y cualquier tratamiento que pueda interferir en el resultado. La prueba de la vasopresina y de dilución de la orina estån contraindicadas en enfermos con cardiopatías. Así

13 14 15 16 17 18 19

o i c

e d

u P

nos vamos a encontrar que en:

i v •

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r e

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1.g.2 Prueba de la diluciĂłn de la orina

12

23

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S

< * " " " " " ƒ J " " O " ' siva de agua por la secreciĂłn persistente de ADH. En la mayorĂ­a de los casos, es debida a una secreciĂłn ectĂłpica de ADH por un carcinoma bronquial de cĂŠlulas en avena. Los pacientes con el sĂ­ndrome de secreciĂłn inapropiada de " ƒ ? $ŠZ < " " " " ? YkZ † ‹ tĂłnica con respecto al plasma, es decir un notable incremento de la relaciĂłn 199 199

A

C

4

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

" "Vorina " "VplasmĂĄtica. La concentraciĂłn de sodio en la orina estĂĄ

2

aumentada y suele ser superior a 20 mEq/l.

•

3 4

6

•

7

s e

La diabetes insĂ­pida central se caracteriza por una alteraciĂłn en la concentraciĂłn de la orina secundaria a una disminuciĂłn de la secreciĂłn de ADH, y

n o

8

" " " ?

9

i c

1,005 y osmolalidad urinaria inferior a 200 mOs/kg. Es difícil diferenciar la diabetes insípida parcial o completa de la polidipsia primaria. En individuos sanos, la osmolalidad urinaria es siempre superior 2-4 veces la plasmåtica (Osm V—VY#[V† V plasmåtica), y en la polidipsia primaria, la osmolalidad urina-

10

a c

11

i l b

12

ria es tambiĂŠn superior a la plasmĂĄtica (Osm orina > Osm plasmĂĄtica). La determi-

13

naciĂłn de la osmolalidad plasmĂĄtica basal ofrece algunos datos orientativos; en la diabetes insĂ­pida central, la osmolalidad plasmĂĄtica basal es superior a YÂŒZV † ‹ " " " O ? Yˆ~V † ‹

14 15 16

e d

u P

La alteraciĂłn bioquĂ­mica mĂĄs caracterĂ­stica de la diabetes insĂ­pida central " " " " tos importantes de la osmolalidad plasmĂĄtica (disminuciĂłn intensa del cociente

17 18 19

o i c

† Vorina V† Vplasmåtica’ " " † Vorina šV† Vplasmåtica> -

i v

20

$k~V < Sin embargo, segĂşn el tipo de diabetes insĂ­pida que tenga el paciente, la osmolaridad va a variar:

21

r e

22

24

U

" " osmolalidad sĂŠrica, y de la densidad y osmolalidad urinaria.

S

•

la osmolalidad urinaria es tambiĂŠn siempre inferior a la plasmĂĄtica en la diaO * " ? ƒ " O ;† V orinaV šV † plasmĂĄtica) y O ƒ J " O " " " G '

200 200

A

C

quiĂĄtricos, sobre todo en la esquizofrenia. Los enfermos con polidipsia psicĂł-

5

23

H " J " " O " " *" R O & -

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1 2

•

3 4

ya que el defecto se localiza a nivel de los receptores renales de la ADH ;† V VšV† Vplasmåtica). En individuos sanos y en la polidipsia primaria, la administración de ADH exógena produce un ligero incremento de la osmolalidad urinaria (pero siempre

5 6 7

•

8 9

s e

En la diabetes insĂ­pida nefrogĂŠnica, la administraciĂłn exĂłgena de ADH no incrementa la osmolalidad urinaria, que es siempre inferior a la plasmĂĄtica

n o

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;† V VšV† Vplasmåtica).

10

a c

Tabla 2. Valores de la prueba de deshidrataciĂłn y de la prueba de la vasopresina en individuos sanos y en enfermos con distinta patologĂ­a.

11 12 13 14

Individuos sanos

15

Polidipsia primaria

16

Diabetes insĂ­pida central completa

17

Diabetes insĂ­pida central parcial

18

Diabetes insĂ­pida nefrogĂŠnica

o i c

19

21

Prueba de la vasopresina

Osm orina > 2-4 Osm plasmĂĄtica

Osm orina š Œ€

Osm orina > Osm plasmĂĄtica

Osm orina š Œ€

Osm orina < Osm plasmĂĄtica

Osm orina — ~Z€

-

Osm orina — $Z€

Osm orina < Osm plasmĂĄtica

Osm orina < Osm plasmĂĄtica

u P

Osm orina= 0

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1.h Proteinuria

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Prueba de deshidrataciĂłn

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insípida central parcial el incremento de la osmolalidad urinaria tras la adminis " G $Z€ " ~Z€ " O sípida central completa.

S

< & " " * " ganismo gracias a que el capilar glomerular presenta una permeabilidad selectiva para las proteĂ­nas, actuando como un tamiz que impide casi por completo su elimi ƒ O * " * tradas. Esta selectividad depende principalmente de cuatro factores:

201 201

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? Œ€ " & O > ? " O

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

•

1

H O O O " " " & " " " O " " G * ƒ " ;Q ~ YZZ> H OA-

2 3 4

6 7 8

•

9

s e

(mioglobinuria).

n o

La carga elĂŠctrica de la molĂŠcula:

i c

< O " OA " & " minuyendo su permeabilidad, debido a la existencia del polianiĂłn negativo que re-

10

a c

11

cubre los pedicelos de las cĂŠlulas epiteliales de los capilares glomerulares y que la repele. Se piensa que en algunas enfermedades existe una alta permeabilidad a la al-

12

i l b

bĂşmina debido a la pĂŠrdida de este polianiĂłn, lo que provoca una elevada proteinuria, es el caso de la enfermedad por cambios mĂ­nimos.

13 14

• •

15 16 17

u P

La diferencia de gradiente proteico a ambos lados de la pared capilar. H O Â + *

e d

La proteinuria es el resultado de una excreciĂłn de proteĂ­nas por la orina superior a la normal. H " ' " * " " -

18 19

o i c

$~Z Y[ ‰ " " " * ' " orina es de 40 a 80 mg diarios. Sin embargo se acepta como valores normales entre 100 y 150 mg diarios. Estas oscilaciones son debidas a variaciones biológicas (variabilidad biológica) y a diferencias en los mÊtodos empleados en la determinación de la

i v

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22

24

U

$k ZZZ> OA < " sobreproducciĂłn, como ocurre en las lesiones de los mĂşsculos esquelĂŠticos (rabdomiolisis), puede aparecer en la orina, grandes cantidades de mioglobina

S

proteinuria (variabilidad analĂ­tica o metrolĂłgica). La excreciĂłn urinaria normal de albĂşmina es menor de 150 mg/dĂ­a, variando con diferentes factores como son: la postura, el ejercicio fĂ­sico y la tensiĂłn arterial, de tal ? & "* "* " ? Š$#~Y€ R " O ƒ " ' " * " Y[ 202 202

A

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;Q \ΠZZZ> " " " H O ;Q

5

23

El tamaĂąo de la molĂŠcula proteica:

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

& " " " ? " " * " + " "

2

se debe determinar, al menos, en tres muestras de orina. En los pacientes con resultados positivos debe repetirse la determinaciĂłn en una " " ? -

3 4 5 6

s e

7

AdemĂĄs de transitoria, la proteinuria aislada puede ser intermitente y ortostĂĄtica.

n o

8

Por todo ello es importante la diferenciación entre la proteinuria aislada de la persis " A O individuo. Las proteínas encontradas normalmente en la orina proceden del plasma (2/3), y el tercio restante del propio riùón y de las vías urinarias:

9

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10 11 12

•

13 14

•

15 16 17 18 19

21

r e

i l b

* " OA [Z€ " grupo, el resto son globulinas, residuos de molÊculas de inmunoglobulinas, sobre todo cadenas ligeras, y otras proteínas.

u P

De las proteĂ­nas de origen renal, la principal es la mucoproteĂ­na de Tamm-Horsfall o uromucoide, procedente de la secreciĂłn tubular de la rama ascendente del asa de Henle y de las cĂŠlulas del tĂşbulo distal. Esta mucoproteĂ­na de alto peso molecular puede precipitar en la mitad distal de la nefrona en condiciones de pH ĂĄcido y alta concentraciĂłn de electrĂłlitos, como sucede en el tĂşbulo distal.

o i c

e d

1.h.1

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U

> < " O ? & " " " pueden cursar con incrementos aislados en la excreciĂłn de proteĂ­nas, tales como el + O ƒ O " "

S

R A " ; Œ> " " " aislada y permanente.

203 203

A

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cuente la negativizaciĂłn en las muestras sucesivas (proteinuria intermitente o transi-

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

•

1

La proteinuria aislada es aquella que se presenta sin manifestaciones clĂ­nicas ni alteraciones en el sedimento urinario. Dentro de este grupo se encuentran la proteinuria transitoria, intermitente, y ortostĂĄtica.

2 3

La proteinuria transitoria, es temporal. Aparece ocasionalmente en niĂąos y

Ĺź

4

adultos jĂłvenes. Presenta generalmente un curso benigno, nunca supera los $~Z Y[

5 6

s e

7 8

n o

Ĺź

9

i c

adolescentes y jĂłvenes, desaparece antes de los 20 aĂąos. Tiene carĂĄcter be " " O " " & " " " + & " intravascular renal.

10

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12

•

13 14 15 16 17

La proteinuria permanente, aunque sea discreta, es siempre patolĂłgica, y debe & " R " & * A bablemente el indicador mĂĄs importante de enfermedad renal. Puede aparecer " ; " > G & J " " " & Ĺź

18

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24

S

Ĺź

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u P

La proteinuria discreta ' " " $ Y[ < " proteinuria puede aparecer en la glomerulonefritis crĂłnica, enfermedad poliquĂ­stica renal, diversas tubulopatĂ­as, en la fase de curaciĂłn de la glomerulonefritis aguda, en el estado inactivo o latente de la glomerulonefritis y en

o i c

19

23

U

La proeteinuria intermitente ~Z€ " " azar y desaparece al cabo de 5-10 aùos. La proteinuria ortoståtica o postura, aparece cuando el paciente estå en posición erecta y desaparece en posición tumbada. Es frecuente en niùos,

Ĺź

varias patologĂ­as de las vĂ­as bajas del tracto urinario.

La proteinuria moderada presenta una excreciĂłn urinaria de proteĂ­nas que $ Š ~ Y[ < " parte de las enfermedades renales; glomerulonefritis crĂłnica, mieloma mĂşltiple, nefropatĂ­a diabĂŠtica, nefropatĂ­a tĂłxica, preeclampsia y diversos proce  " & & "

204 204

C

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DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

Ĺź

La proteinuria intensa J ' " " Š ~V Y[V ’ es siempre sintomåtica. Es típica del síndrome nefrótico, pero tambiÊn aparece en casos severos de glomerulonefritis, esclerosis renal, amiloidosis renal, y lupus eritematoso diseminado.

2 3

5 6 7

EsporĂĄdica

→ Transitoria → Intermitente → Ortoståtica

Permanente

→ Discreta → Moderada → Intensa

8 9 10

n o

a c

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" " & " ƒ * " proteinurias en dos grandes grupos: proteinurias prerrenales, renales y postrenales ; $Z>

12 13 14 15 16

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u P

Prerrenal

17 18

io

Proteinuria

19

c i v

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Figura 9. ;

11

23

s e

Proteinuria

S

Proteinuria de Bence Jones Tubular

Renal

→ Selectiva Glomerular → No Selectiva

Postrenal

Figura 10. ; # =

•

Proteinurias Prerrenales. Aumenta la proteinuria debido a la producciĂłn de proteĂ­nas de pequeĂąo tamaĂąo

que van a pasar a la orina, tal como ocurre en la proteinuria de Bence-Jones es un caso especial de alteraciĂłn de la reabsorciĂłn tubular de las proteĂ­nas de bajo peso 205 205

A

C

4

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DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

" " " " * O <

2

decir es una proteinuria de sobreproducciĂłn, producida por una sĂ­ntesis descontrolada de cadenas ligeras monoclĂłnicas de tipo kappa o lambda. Aparece una proteinuria de ÂŤrebosamientoÂť prerrenal por sobrecarga de la capacidad de reabsorciĂłn tubular.

3 4 5 6

s e

•

7

Q = Dentro de las renales se distinguen dos tipos: glomerulares y tubulares.

8 9

n o

i c

La proteinuria glomerular se debe al aumento de la cantidad de proteĂ­nas " ƒ H ? las mismas del plasma, pero en distintas proporciones. Dentro de este grupo se encuentran la mayorĂ­a de las proteinurias de las nefropatĂ­as glomerula G & J " A de selectividad en proteinurias selectivas y no selectivas.

Ĺź

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24

S

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La proteinuria glomerular selectiva estĂĄ compuesta casi exclusivamente de OA " ˆZ€ " tidades de globulinas de pequeĂąo peso molecular, sobre todo beta-globuli ; ? > R & * " O + peso molecular. Las proteĂ­nas de muy bajo PM (alfa-1-microglobulina,E2-mi O O J > se presenta la llamada saturaciĂłn tubular. Las restantes globulinas de mayor peso molecular no atraviesan la membrana glomerular. Este tipo de proteinuria se observa en el sĂ­ndrome nefrĂłtico con lesiones glomerulares mĂ­nimas, que acostumbra a responder a la administraciĂłn de corticoides. La proteinuria glomerular no selectiva se caracteriza por la pĂŠrdida renal de albĂşmina y grandes cantidades de globulinas de alto peso molecular (gammaglobulinas y alfa-2 macroglobulina). Suelen acompaĂąar a enfermedades renales, sobre todo glomerulares de mala evoluciĂłn y peor pronĂłstico.

o i c

19

23

U

" & R " ? & concentraciĂłn de la orina.

e d

206 206

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H * " ˜ K " " " [~#~~V‡5 "

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DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

El estudio de la selectividad glomerular de las proteĂ­nas presenta interĂŠs

2

pronóstico en la sensibilidad del síndrome nefrótico frente al tratamiento con " < " J ¤ ¼ ¤ mia]; un cociente inferior a 0,1 es indicativo de una proteinuria selectiva y sensi-

3 4 5

U

selectiva, y los valores entre 0,1 y 0,2 carecen de valor pronĂłstico. Esta prueba analĂ­tica tan simple puede realizarse en cualquier laboratorio y es particularmente importante en la especialidad de pediatrĂ­a, donde se aplica con mayor

6

s e

7

reserva la indicaciĂłn para una biopsia renal. Este cociente solo puede aplicarse

n o

8

11

cuando la proteinuria sea superior a 2 g/l, para evitar que la reabsorción tubu  " ? & " TambiÊn es interesante diferenciar las proteinurias glomerulares en orgånicas y funcionales:

12

Ĺź

9

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10

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13 14 15 Ĺź

17 18

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S

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" O " " glomerular. Puede ser debida a diferentes causas: de esfuerzo, estrĂŠs emo " ? O ' ? * < " " & " " & & " ! -

o i c

19

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SĂ­ndrome nefrĂłtico. Glomerulonefritis.

16

i l b

OrgĂĄnicas: 5 " O <' " sos principalmente:

& ? $ Y[ Tanto el IFG como el sedimento urinario son completamente normales.

Ante una proteinuria glomerular es interesante el estudio electroforĂŠtico de las proteĂ­nas de la orina, ya que el tamaĂąo de las proteĂ­nas separadas electroforĂŠticamente permite extraer mĂşltiples conclusiones sobre los diferentes niveles de lesiones de la nefrona. Cuando existen graves alteraciones de la membrana basal glomerular aparecen en la orina macroproteĂ­nas tales como

207 207

A

C

bilidad a los esteroides. Los valores superiores a 0,2 indican una proteinuria no

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

la alfa-2-macroglobulina (PM: 900.000), la IgG (PM: 155.000) y la transferrina

2

(PM: 90.000), mientras que una albuminuria combinada con la transferrina sugiere lesiones glomerulares leves (diversas formas de glomerulonefritis).

3

<' * " " & " " " O " ciente entre los aclaramientos de dos proteĂ­nas de distinto PM.

4 5 6

Ă?ndice de Cameron =

n o

8

Aclaramiento de transferrina (PM: 90.000)

9

i c

10

< & " * " " " " ? ¤Â… !ÂĽ ¤Â„ ? ÂĽ * " " Cameron orienta el grado de selectividad de la proteinuria Ă?ndice de Cameron < 0,1 aparece en las proteinurias selectivas como la que se produce en la mayorĂ­a de los niĂąos con nefrosis lupoide y en el sĂ­ndrome nefrĂłtico con lesiones mĂ­nimas en la membrana glomerular.

a c

11

i l b

12 13 14

Ă?ndice de Cameron > 0,2 es caracterĂ­stico de las proteinurias no selectivas como la glomerulonefritis membranoproliferativa, enfermedad renal en la cual la arquitec-

16 17

e d

" " " " renal.

18

o i c

19 Ĺź

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Ă?ndice de Cameron = 0,1-0,2 corresponde a las proteinurias medianamente selectivas, ejemplo; la glomerulonefritis membranosa crĂłnica.

15

23

s e

Aclaramiento de IgG (PM: 155.000)

7

U

S

La proteinuria tubular estĂĄ compuesta por proteĂ­nas, principalmente globulinas, de bajo peso molecular (globulinas alfa-2 y beta). Es la llamada triple globinuria de Traeger, con pesos moleculares inferior a la albĂşmina (entre 10.000 y 20.000 daltons). Generalmente la proteinuria es discreta, no sobre " Y Y[ R " ? * lesiones tubulares que impiden la reabsorciĂłn de las proteĂ­nas de bajo peso " ƒ Suele aparecer en diversas enfermedades renales, como:

208 208

C

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DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

Pielonefritis aguda.

2

Pielonefritis crĂłnica en actividad. Enfermedad quĂ­stica medula. Trastornos tubulares congĂŠnitos o adquiridos, como el sĂ­ndrome de

3 4 5

U

6

& * J " " * " ? bular. Entre ellas destacan la cistatina C y algunas globulinas como la alfa-1-micro-

7

globulina, E2# O * + " " J "

8

de las membranas de las cĂŠlulas tubulares proximales como la alanina-amino pepti-

9

dasa y gamma-glutamil transferasa, y enzimas lisosĂłmicas como la N-acetil-E-glucosaminidasa, presentando todas ellas una buena sensibilidad en la detecciĂłn de las alteraciones de la reabsorciĂłn en los tĂşbulos proximales que aparece en las tubulopatĂ­as renales. Las proteĂ­nas plasmĂĄticas de muy bajo peso molecular como la alfa-1-microglobulina, E2-microglobulina, ribonucleasa, lisozima y cistatina C atraviesan el glomĂŠrulo

s e

n o

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10

a c

11

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12 13

y se degradan en el interior de la nefrona a nivel de las cĂŠlulas del tĂşbulo contorneado ' Q " * " " O " " " & " " " " " " Q " * " & " " "

14 15 16 17

glomerular. < ¤ OA ¼ ¤E2-microglobulina] en orina constituye un buen paråmetro para diferenciar las proteinurias tubulares (cociente disminuido, por reduc-

18 19

ciĂłn en la eliminaciĂłn de albĂşmina y predominio de eliminaciĂłn de proteĂ­nas de bajo peso molecular), de las proteinurias glomerulares (cociente aumentado con respecto a una orina normal).

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r e

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o i c

i v

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e d

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S

•

Las proteinurias postrenales y de origen parenquimatoso renal estån constituidas por molÊculas proteicas del riùón o de las vías urinarias, que pasan a la orina. Se encuentra la mucoproteína de Tamm-Horsfall, enzimas de memO * * " & " " " &*

209 209

A

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Fanconi.

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

urinarias, ect. Las infecciones del tracto urinario, la litiasis renal y la prostatitis

2

son las causas mĂĄs frecuentes. La eliminaciĂłn de las proteĂ­nas incorporadas a nivel postglomerular varia considerablemente. Su estudio presenta escaso interĂŠs desde el punto de vista diagnĂłstico.

3

5

1.h.2 MĂŠtodos de determinaciĂłn de la proteinuria

6

centraciĂłn de proteĂ­nas en muestras de orina mediante la utilizaciĂłn de tira reactiva y expresiĂłn semicuantitativa del resultado en cruces. El anĂĄlisis de la proteinuria " " ? & A " " -

n o

8 9

i c

10

lorimĂŠtrico (tiras reactivas), o de forma cuantitativa midiendo la cantidad eliminada Y[V

11

•

12 13 14 15 16 17

19

i l b

Los test colorimĂŠtricos de tiras reactivas se basan en la propiedad de las proteĂ­nas de alterar el de algunos indicadores ĂĄcido-base color. AsĂ­ el azul de bro ? & * " proteĂ­nas el color vira a verde y despuĂŠs a azul al aumentar la concentraciĂłn de * O " & " " " " " " " #O grupos amino, el mĂŠtodo muestra una especial sensibilidad para la albĂşmina en relaciĂłn con otras proteĂ­nas eliminadas en la orina. Otras proteĂ­nas y las mu-

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24

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coproteĂ­na de las vĂ­as urinarias sĂłlo producen reacciones positivas a concentraciones mayores. Las tiras reactivas pueden usarse para el screening de las proteinuras, para ' " Q " &

18

23

s e

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H " " J O O & " -

7

S

excluye la existencia de una proteĂ­nurĂ­a importante, pueden parecer falsos negativos en las proteinurias tubulares con eliminaciĂłn masiva de proteĂ­nas de bajo peso molecular, como en la microalbuminuria del diabĂŠtico, en mioglobinuria de la rabdomiolisis y en la proteinuria de Bence-Jones. Los falsos positivos se producen, principalmente, por fĂĄrmacos que contienen bases de amonio cuaternarias

210 210

A

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4

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

•

1

Actualmente, la determinaciĂłn cuantitativa de la proteinuria se realiza por turbidimetrĂ­a o nefelometrĂ­a. El mĂŠtodo se basa en una precipitaciĂłn con ĂĄcido tricloroacĂŠtico o sulfosalicĂ­lico y posterior lectura fotomĂŠtrica de la turbidez ? " " " OA R " O & ƒ -

2 3 4 5 6 7

s e

n o

8

1.h.3 DeterminaciĂłn de la Ă&#x;2-microglobulina

9

cesos que cursan con disfunciĂłn renal. La E2-microglobulina atraviesa con rapidez la

a c

11

membrana glomerular y es reabsorbida y degradada por las cĂŠlulas del tĂşbulo contorneado proximal. En consecuencia, la disfunciĂłn tubular proximal produce una elevaciĂłn de la concentraciĂłn urinaria, que constituye un criterio Ăştil para diferenciar tubulopatĂ­as proximales de enfermedades renales glomerulares, en este sentido J " ' ? " " E2-microglobulina

i l b

12 13 14 15

(FE E2m);

16

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Aclaramiento de E2-m

17 18

=

Aclaramiento de creatinina

o i c

19

¤E2-m] orina ¤E2-m] plasma ¤5 ¼ orina ¤5 ¼ plasma

i v

La FE E2m aumenta en las patologĂ­as que cursan con disfunciĂłn tubular proximal, y disminuye en las nefropatĂ­as glomerulares. TambiĂŠn se utiliza en:

20 21

r • e

22

24

i c

La primera aplicaciĂłn clĂ­nica de la E2-microglobulina fue la monitorizaciĂłn de pro-

10

23

U

por unidad de tiempo, la cual es independiente de la diuresis. Por tanto se debe conocer, ademĂĄs de la concentraciĂłn de proteĂ­nas en la orina en g/l, el volumen urinario.

S

Los pacientes dializados, ya que existe una relaciĂłn inversa entre los valores de E2# O ƒ * " " ;Â… !> existan diferencias en funciĂłn del tipo de diĂĄlisis utilizada. Parece que la duraciĂłn de la diĂĄlisis y la exposiciĂłn a concentraciones aumentadas de E2-micro-

O " ;¤E2-microglobulina]/meses) son importantes

211 211

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" " " " * Â’ A "

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

factores en el desarrollo de amiloidosis clĂ­nicamente evidente. Las concentraciones de E2# O ƒ " -

2 3

•

4 5

•

6 7 8

• •

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•

12 13 14 15 16

•

17 18 19

•

21

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24

HipertensiĂłn inducida por el embarazo. Es un marcador Ăştil para conocer la lo J & " " " " " tensiĂłn inducida por el embarazo.

s e

DespuĂŠs del trasplante, los valores de E2-microglobulina tienden a normalizarse paulatinamente. Un fallo renal agudo retrasa esta normalizaciĂłn.

n o

Diabetes. ValoraciĂłn de la nefropatĂ­a diabĂŠtica. G j " " ? O " & O " & " * ExposiciĂłn a sustancias tĂłxicas. ValoraciĂłn de la funciĂłn renal despuĂŠs del tratamiento con fĂĄrmacos potencialmente nefrotĂłxicos (fĂĄrmacos empleados en quimioterapia como la ciclofosfamida, cis-platino, contrastes empleados en ' " > < " ' O ' " " " " J " 'creciĂłn urinaria y FE de E2# O & "

i c

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intoxicaciĂłn.

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UropatĂ­as obstructivas fetales. La estimaciĂłn de las concentraciones de E2-microglobulina en orina fetal ayuda a valorar la funciĂłn renal del feto en la uropatĂ­a obstructiva. Lepra. ValoraciĂłn de disfunciĂłn renal secundaria a lepra.

o i c

S

Se observan elevaciones de E2-microglobulina en orina y de la FE, cuando todavĂ­a

" ƒ O ciĂłn se realiza mediante enzimoinmunoanĂĄlisis de micropartĂ­culas (MEIA) o nefelometrĂ­a, si bien esta Ăşltima tĂŠcnica parece tener una menor precisiĂłn y exactitud.

212 212

A

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Trasplante renal. Es un marcador Ăştil en la monitorizaciĂłn del trasplante renal.

i v

20

23

cientes con amiloidosis primaria de mal pronĂłstico.

6

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la funciĂłn renal. Aclaramiento renal y osmolalidad

1

1.h.4 La proteinuria como factor de riesgo cardiovascular

2

K ? " " & -

3

O ' " " factores menores entre los que podemos incluir la proteinuria. La proteinuria es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular, y es un factor de

4 5

s e

J " " & " " O " " La microalbuminuria " ' " OA -

7

n o

8

sencia de proteinuria clĂ­nica. Los dos factores principales que determinan la micro O " " O " " selectiva. < & " O " " ? " O mellitus insulinodependiente (DMID), donde se comporta como un dato bioquĂ­mico que precede a la apariciĂłn de nefropatĂ­a clĂ­nica, y sirve como elemento pronĂłstico del desarrollo de otras complicaciones cardiovasculares precediendo al incremento de las cifras de presiĂłn arterial.

9

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MartĂ­nez-Bru C. Cistatina C. Propiedades y Utilidad clĂ­nica. EducaciĂłn continuada en

7

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H & G ! „ ‹ ¢ Kž ˜ ¢ !+ G " "

S

215 215

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DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Y SEGUIMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS Y DEL INSULINOMA PRUEBAS DE TOLERANCIA A LOS HIDRATOS DE CARBONO CONTROL HORMONAL

1

Introducción

2

1 Diagnóstico de la diabetes mellitus

3

2 Diagnóstico de laboratorio de la diabetes mellitus

4

2.a Determinaciones estáticas

5

2.b Determinaciones dinámicas

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

3 Seguimiento de la diabetes mellitus en el laboratorio 4 Diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional 5 Hipoglucemia 6 Diagnóstico y seguimiento del insulinoma BIBLIOGRAFÍA

7

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

INTRODUCCIĂ“N

2

La diabetes mellitus es un proceso crĂłnico originado por una interacciĂłn variable

3

" ? " O J " " " & ? O & Â + " & & " " ; $>

4 5

s e

capilares que origina una afectaciĂłn renal y de la retina.

7 8 H

10

C

11

HO

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O

C OH

H

C

C

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C

a c H

i l b OH

Figura 1. Glucosa

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OH

H

H

13

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< " & " O + ; Y> < " O " " " gĂŠticos requiere la liberaciĂłn de glucagĂłn o insulina, existiendo una relaciĂłn recĂ­proca O 5 " * O otra causa, se libera insulina por las cĂŠlulas E del pĂĄncreas. La insulina actĂşa almace " * O " & J " & ƒ " -

16 17 18 19

o i c

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20

" * " A Q " " glucemĂ­a se libera el glucagĂłn, por las cĂŠlulas D del pĂĄncreas, favoreciendo la glucogenĂłlisis y estimula la formaciĂłn de gluconeogĂŠnesis.

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CH2OH

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* " * " O "

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DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1 2 3

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10 Figura 2. Control hormonal de la glucosa

a c

11 12

14

• •

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Por defectos en su producciĂłn y/o liberaciĂłn de insulina. Por la existencia de resistencia perifĂŠrica a su acciĂłn.

e d

La disminuciĂłn del efecto insulĂ­nico por el mecanismo que sea, conlleva una serie " O * " + " El tĂŠrmino de Diabetes mellitus debe quedar reservado para designar aquel pro-

17 18 19

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J " & " " rante las pruebas de tolerancia oral a la glucosa superiores a los aceptados como normales. Existen tres subclases de diabetes mellitus:

i v

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Los mecanismos por los cuales se producen estas alteraciones estĂĄn relacionados con la insulina:

13

23

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1. La diabetes mellitus tipo 1 (autoinmune o idiopĂĄtica) se caracteriza porque los pacientes que la padecen presentan una intensa insulinopenia con tendencia a la cetoacidosis, necesitando ineludiblemente aporte externo de insulina para evitar la " = " $Z YZV€ " " Oƒ R "

218 218

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

& " " " " ? ; ?

2

africanos). La etiologĂ­a de este tipo de diabetes sigue sin conocerse bien, aunque parece O O O & ? ƒ ; "

3 4 5 6

s e

7

diagnĂłstico. En este grupo de pacientes es frecuente que la diabetes se asocie a

n o

8

otras endocrinopatĂ­as de estirpe autoinmune como la enfermedad de Addison o el " El pico de mayor frecuencia de comienzo se sitĂşa entre los 10 y 12 aĂąos de edad, diagnosticĂĄndose la mayorĂ­a de los casos antes de los 20 aĂąos. El comienzo clĂ­nico de la enfermedad es caracterĂ­sticamente agudo, no siendo raro que debute clĂ­nicamente con un coma cetoacidĂłtico. 2. La caracterĂ­stica mĂĄs notable de la diabetes mellitus tipo 2 es la resistencia a la acciĂłn de la insulina tanto exĂłgena como endĂłgena, con disminuciĂłn de la respuesta * " La resistencia a la insulina puede deberse a:

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•

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Alteraciones en la estructura de la insulina. Â… " " " ; " " >

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Ĺź

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G ; Š> ş

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y factores ambientales, entre los que se encuentran determinados virus. En mu " Oƒ $ " " O ' " toinmune, con anticuerpos anticĂŠlulas de islote pancreĂĄtico en el momento del

Anticuerpos anti-insulina.

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" * " HG =Š =[>

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DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

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Defectos del receptor: H " ? " ; [> " O " ƒ " " J " ? ?

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Figura 3. Alteraciones prerreceptor

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Figura 4. receptor de insulina

Alteraciones postreceptor:

Los defectos postreceptor comprenden la alteraciĂłn de uno o mĂĄs de los mecanis & & " * Â…=R#$ ;Â… = R O $> 220 220

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

La uniĂłn de la insulina al receptor desencadena una serie de reacciones intracelula-

2

res de fosforilaciĂłn y defosforilizaciĂłn, iniciadas cuando el extremo intracitoplasmĂĄtico de las cadenas E del receptor adquiere actividad tirosina cinasa y actua sobre la * Â…=R#$ & -

3 4 5 6

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Figura 5. ActivaciĂłn del receptor de insulina

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neralmente se inicia a partir de los 40 aĂąos. No parece guardar relaciĂłn alguna con el HG " " ? Existe una variedad especial de diabetes mellitus tipo 2 conocida como MODY, que ? "

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Los niveles de insulinemia pueden ser normales, discretamente disminuidos o elevados. Los pacientes no tienen tendencia a la cetoacidosis y no requieren la administraciĂłn de insulina para vivir. Algunos necesitan ser tratados con insulina exĂłgena " ? ? " " = ˆZ#ÂŒZV€ " " O ‰ " ? -

16

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8

S

Con frecuencia el sĂ­ndrome diabĂŠtico aparece asociado a ciertas situaciones clĂ­ni ? " " ? " * " " 5 R " " O " * * " diabĂŠtico es curable al serlo la enfermedad que lo condiciona. 221 221

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" " ; ~>

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

3. El tĂŠrmino de alteraciĂłn de la glucemia en ayunas sustituye a la antigua deno-

2

" " O " a aquellos individuos que mantienen niveles de glucemia superiores a los aceptados como normales, pero inferiores a los considerados diagnĂłsticos para la diabetes. Un

3 4 5 6

s e

7

J " < YV€ " + O J " O "

n o

8

durante el segundo y tercer trimestre, y se encuentra asociada con un mayor por + " " " ? ƒ " " " & " * ! " ƒ " O " " " " " O * " " J

9

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12 13 14

En la diabetes mellitus no siempre aparecen los sĂ­ntomas mĂĄs tĂ­picos y el diagnĂłstico se realiza tras encontrar valores de glucemia basal claramente altos o al menos < " & "

16 17

e d

" O " O G * " " " " " O Y " menos intensa, en anĂĄlisis realizados por diversos procesos. No ocurre lo mismo en la diabetes tipo 1, en que el inicio de la enfermedad suele acompaĂąarse de sĂ­ntomas

18 19

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20 21

muy llamativos, que son los que ponen en la pista del diagnĂłstico. R ~ZV€ " " Oƒ Y ' tran diagnosticados, lo que es consecuencia de la falta en ellos de una sintomatolo * *

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1 DIAGNĂ“STICO DE LA DIABETES MELLITUS

15

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U

4. Por Ăşltimo, la diabetes gestacional es un tĂŠrmino que se emplea para designar " " vez durante el embarazo, no debiĂŠndose aplicar a las diabĂŠticas que quedan embara-

S

EsporĂĄdicamente acuden a consulta personas que presenta cifras altas de gluce " & " J " en condiciones de no ayuno o mientras se le estaba administrando suero glucosado. 222 222

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Y~#ŠZV€ " " " O " " $Z

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

Es evidente que en estos casos no es valorable tal determinaciĂłn y debe ser repetida

2

" " " " diagnĂłsticos de la diabetes es tener una glucemia superior a 200 mg/dl aunque no se este en ayunas.

3 4 5 6

s e

7

nacidos macrosĂłmicos, la arteriosclerosis temprana, o la presencia de alteraciones

n o

8

neuropĂĄticas. TambiĂŠn es aconsejable investigar la existencia de diabetes mellitus en determinadas situaciones de estrĂŠs, ante la cirugĂ­a, durante la toma prolongada de anticoncep & & " " O & " ' * " * " " 5 ? 5 ? ' * " " O " & O " " " G & " " " O " " " rre en algunos casos de DM tipo 1 en niĂąos, que debutan clĂ­nicamente con un cuadro de dolor abdominal intenso, acompaĂąado de nauseas y vĂłmitos, como consecuen-

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claramente elevada si se trata de una cetoacidosis diabĂŠtica. H " " " & " $ŒŒk Expert

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" " < O " & Jquierda, pudiendo sugerir un cuadro de apendicitis aguda. Por ello ante un cuadro de abdomen agudo, sobre todo si se acompaĂąa de cierto grado de obnubilaciĂłn o de " " " O

18

23

U

la diabetes mellitus que en la poblaciĂłn general que orientan al diagnĂłstico. Entre ƒ ? " " O O " " + " O + " " " ƒ

S

5 ƒ " 5 ? O (1999), que fueron aceptados unĂĄnimemente y supuso la uniformidad de criterios de actuaciĂłn. Estos & & " considerados como diagnĂłsticos son mĂĄs bajos.

223 223

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C

Existen una serie de signos o datos clĂ­nicos que ocurren con mĂĄs frecuencia en

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

< YZ$Z H " " O " " nĂłsticos de diabetes mellitus. Estos criterios son:

2

•

3 4

Hemoglobina glicosilada > \ ~V€ ƒ " " " " " " J " O

5

(NGSP) de los estados unidos y estandarizado para el Estudio sobre el control

6

•

7

•

8 9

•

10

de diabetes y sus complicaciones (DCCT).

s e

Glucemia en ayunas en plasma venoso > 126 mg/dl (7,0 mmol/L). El ayuno se " " ! & " > 200 mg/dL (11,1 mmol/L) durante la prueba de la tolerancia oral a la glucosa.

n o

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Q * " glucemia al azar en plasma venoso > 200 mg/dL.

a c

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12

2 DIAGNĂ“STICO DE LABORATORIO DE LA DIABETES MELLITUS

13

Los procedimientos de diagnĂłstico analĂ­tico de la DM se pueden dividir en determinaciones estĂĄticas y pruebas dinĂĄmicas. Entre las primeras se encuentra fundamentalmente la glucemia basal (en ayunas), que es el procedimiento mĂĄs sencillo y J " * " " O H pruebas dinĂĄmicas, especialmente la sobrecarga oral de glucosa, tanto en su forma * " " " O O

14 15 16 17 18

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2.a Determinaciones estĂĄticas

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U

S

Glucemia basal En sujetos normales la glucemia basal es inferior a 110 mg/dl segĂşn la OMS y inferior a 100 mg/dl segĂşn la AsociaciĂłn Americana de Diabetes (ADA), segĂşn los nuevos " <' 5 ƒ " 5 ? O se considera que un individuo adulto es diabĂŠtico cuando presentando una clĂ­nica sugestiva y presenta una glucemia puntual es igual o superior a 200 mg/dl, o bien

224 224

C

A

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

cuando presenta en mĂĄs de una ocasiĂłn glucemias iguales o superiores a 126 mg/dl.

2

En estos casos el diagnĂłstico de DM puede establecerse y no es preciso realizar curva de glucemia con sobrecarga oral de glucosa, que es un procedimiento diagnĂłstico reservado para casos dudosos o cuando no puede realizarse la glucemia en ayunas. El

3 4 5

goritmo diagnĂłstico de diabetes segĂşn los nuevos criterios.

6 7

ADA: < 100 mg/dL OMS: < 110 mg/dL

9

ADA: 100-125 mg/dL

OMS: 110-125 mg/dL

Repetir determinaciĂłn

SOG (Glucosa a las 2 horas)

100-125 mg/dL

13

Glucemia Basal Alterada

Normal

15

P

140-199 mg/dL

≼ 200 mg/dL

Intolerancia a la glucosa

Diabetes

Figura 6. Algoritmo diagnĂłstico de diabetes

16 17

e d

La ventaja de la glucemia basal, sobre la prueba de sobrecarga de glucosa, ademĂĄs de la sencillez, es que los valores no se afectan por la ingesta calĂłrica previa, por la edad o por la actividad fĂ­sica.

18 19

o i c

En niĂąos, se considera necesario que el valor de la glucemia basal sea igual o superior a 180 mg/dl y tambiĂŠn repetido en mĂĄs de una ocasiĂłn para establecer el diagnĂłstico. Esta sorprendente diferencia con los adultos tiene la clara explicaciĂłn de que * " " Oƒ " ? " ?

i v

20 21

r e

22

24

< 140 mg/dL

b u

14

a c

li

12

126 mg/dL (2 valores) o HBA1c ≼ 6,5%

i c

10 11

U

n o

8

23

s e

Glucemia en ayunas en plasma venoso

S

los valores de glucemia superan ampliamente esa cifra en la inmensa mayorĂ­a de los casos. Por su sencillez, factibilidad y economĂ­a la glucemia basal es el parĂĄmetro a controlar en primera instancia en el paciente diabĂŠtico. Sin embargo, las determinaciones periĂłdicas de glucemia ofrecen el inconveniente de que obligatoriamente se trata de 225 225

A

C

* " " " O " " < O & -

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

valoraciones puntuales de la situaciĂłn metabĂłlica del enfermo en un momento de-

2

terminado, con el peligro de que la evoluciĂłn circadiana de la glucemia no estĂŠ con& Â + " " " O " " " Â? ÂŽ " paciente si apura el control los dĂ­as previos a la analĂ­tica.

3

5

Glucemia postprandial

6

5 " " " " O " " k~ " " ƒ " $Y " -

s e

7

n o

8

H J " " O + & " dratos de carbono o sometidos a dietas de adelgazamiento, por lo que los dĂ­as previos a la prueba, el paciente debe controlar su dieta procurando que el consumo de carO " $~Z Determinados fĂĄrmacos pueden alterar la tolerancia oral a la glucosa, por lo que debe evitarse en lo posible la toma de medicamentos. En enfermos con gastrecto * * ? * " * " perglucemias posprandiales en ausencia de diabetes (falsos positivos). < " " " O + " " existo que la ingestiĂłn de los 75g de glucosa pueden ser sustuidos por un desayuno " J " O " ~Z " ~Z " & " $~Z#YZZ " con un terrĂłn de azĂşcar, DeterminaciĂłn de la glucemia

9

i c

10

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11

i l b

12 13 14 15 16 17 18 19

i v•

21

r e

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24

o i c

e d

u P

5 " ƒ " " " " tres apartados diferentes:

20

23

U

derĂĄndose patolĂłgico valores superiores a 180 mg/dl a los 120 minutos de la ingesta. R O & " "

S

• •

MĂŠtodos que emplean la capacidad reductora de la glucosa (mĂŠtodos reductores). MĂŠtodos quĂ­micos (mĂŠtodo de la ortotoluidina). ƒ " J ; ' " ' >

Actualmente podemos decir que los dos primeros grupos se encuentran prĂĄcticamente obsoletos, y por tanto no nos referiremos a ellos. No existe diferencia 226 226

A

C

4

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

clĂ­nicamente relevante en las cifras de glucemia obtenida por cualquiera de los siguien-

2

ƒ " * # ' " ' " R #‰ son y autoanalizador con ferricianida o neocuproina. Aunque se aconseja expresar los valores de glucemia en mmol/l, esta muy consagrado por el uso y continua em-

3 4 5 6 7

n o

MĂŠtodo de la glucosa oxidasa < ƒ " * J ' " ;!† > actĂşa oxidando a la beta-D-glucosa, con una mĂ­nima acciĂłn sobre la alfa-D-glucosa, la cual estĂĄ presente en las soluciones en equilibrio con la forma beta. Habitualmente el punto de equilibrio se obtiene a travĂŠs de mutarrotaciĂłn y se alcanza cuando existe Š\V€ ? ? \[V€ ? O Q ' " pleta de la glucosa es necesario que el isĂłmero alfa sea transformado completamente en la forma beta, es decir, debe producirse una mutarrotaciĂłn total de alfa a beta durante el perĂ­odo de incubaciĂłn. La velocidad con la que se produce la muta ? " * enzima, la mutarrotasa. Algunas preparaciones comerciales de glucosaoxidasa con J * La reacciĂłn tiene dos fases, en la primera la GOD oxida a la beta-D-glucosa:

9

i c

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12 13 14 15 16 17 18 19

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20 21

r e

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Beta-D-glucosa + O2

22

24

s e

en los lĂ­quidos biolĂłgicos.

8

23

U

H ƒ " J " " J J " A & O ƒ " " " " " O " & "

S

u P

GOD Gluconolactona + H2O

A.GlucĂłnico + H2O2

La segunda fase se basa en la utilizaciĂłn de un sistema enzimĂĄtico conjugado,

en el cual el H2O2 formada se acopla a travĂŠs de una peroxidasa (POD) a un receptor cromogĂŠnico (aceptor de oxĂ­geno), permite la medida fotomĂŠtrica directa de la glucosa. 227 227

A

C

" O ' "

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

POD

2 3

H2O2 › = ƒ

A

cromĂłgeno + H2O

C

4 5

R J " " & ƒ ; " " -

6

" ? # ? J > " " " H to-toluidina da lugar a un cromĂłgeno verde mientras que la fenol-4-aminofenazona (reactivo de Trinder) genera un cromĂłgeno rojo. Las sustancias reductoras (ĂĄcido as-

s e

7

U

n o

8

O > O ? " Q " ?

9

i c

* " " oxĂ­geno por el H2O2 .

10

a c

En algunos autoanalizadores se emplean electrodos selectivos de oxĂ­geno, que ƒ " " & " " " " '* serĂ­a directamente proporcional a la cantidad de glucosa de la muestra, permitiendo la determinaciĂłn directa de la glucosa.

11 12 13 14

u P

MĂŠtodo de la glucosa hexoquinasa

15

i l b

17

< ƒ " * " " < " J J " J " " " ' ? #\#? ? #\#? ? #" "

18

que transforma el ester de fosfato en 6-fosfogluconato.

16

o i c

19

i v

20 21

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22 23 24

S

e d

Hexoquinasa

Glucosa + ATP

Glucosa-6-fosfato + ADP

! #\Q#" "

Glucosa-6-fosfato + NAD

6-fosfogluconato + NADH

228 228

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

< ‰G ? " " " " "

2

mide por el incremento de la absorbancia a 340 nm, el cual es directamente proporcional a la concentraciĂłn de glucosa de la muestra. Este procedimiento, denominado ƒ " ' J " " " & * -

3 4 5

correlaciĂłn con el mĂŠtodo de la glucosaoxidasa.

6 7

n o

? J " " ; sulinomas). Su falta de utilidad es debida a que aunque en la DM tipo 1 se va a ? O + Y O ? ? " Oƒ " " " " ƒ O ' ? O + " Estos individuos pueden recuperar su capacidad de segregar insulina con reducciĂłn de los valores glucĂŠmicos. Q J " " " econĂłmicamente costosa, no es imprescindible y se altera con la administraciĂłn de la insulina exĂłgena.

9

i c

10

a c

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12 13 14 15 16 17 18

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19

e d

A chain 21 aa

i v

20 21

r e

22

24

U

La determinaciĂłn de la insulinemia (figura 7) no es Ăştil para el diagnĂłstico de la DM, ni para la diferenciaciĂłn de la DM tipo 1 de la DM tipo 2, siendo por el

8

23

s e

Insulinemia

S

B chain 30 aa

u P S

S OOO−

NH3+ S S

S S OOO−

NH3+ Figura 7. Insulina

229 229

A

C

" O ; H5= * > " '

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

Proinsulina

2

H ; ˆ> O " ? " dos unidades polipeptĂ­dica: la insulina integrada por dos cadenas A y B unidas por puentes disulfuro, y un pĂŠptido de conexiĂłn llamado pĂŠptido C.

3

5 PRO-INSULINA

6 7

S

PĂŠptido C

s e

S OOO−

8

S S

9 NH3

S S

10 11

INSULINA

12

S A chain 21 aa

S

13 14

B chain 30 aa

15

u P NH3+

S S

n o

a c

i l b

NH3+

U

i c

+

OOO−

S S

OOO−

Figura 8. Proinsulina, insulina y peptido C

16 17 18 19

O * " " rre en el insulinoma y en los pacientes ancianos, diabĂŠticas embarazadas, diabĂŠticos O * " " "

21

r e

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24

o i c

i v

20

23

e d

Esta uniĂłn es destruida por una proteasa liberando una molĂŠcula de insulina y " ƒ " 5 < " " " * ¤Q ÂĽ ¤ ÂĽ ' Z $~ < tiene constante cuando existe un estĂ­mulo agudo para la secreciĂłn de insulina. Sin

S

PĂŠptido C < ƒ " 5 ; ˆ> " " ? circulaciĂłn portal, se elimina por vĂ­a renal y no sufre a diferencia de la insulina, me O J ? " * " 230 230

A

C

4

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

funciĂłn beta pancreĂĄtica, en especial en la DM tipo 1. La calidad del control metabĂł-

2

lico obtenido en los diabĂŠticos tipo 1 depende tambiĂŠn de la producciĂłn residual de insulina. < " " ? O " " ƒ " 5 O ? -

3 4 5 6

s e

7

" " " " O " " -

n o

8

mente por motivos psiquiĂĄtricos, en el diagnĂłstico diferencial con el insulinoma. La demostraciĂłn de glucemias descendidas, junto con niveles elevados de insulina y va O + " ƒ " 5 * " autoadministraciĂłn de insulina exĂłgena. El mĂŠtodo mĂĄs simple y mĂĄs sensible para medir la secreciĂłn residual de la insulina endĂłgena, y por tanto de la actividad de las cĂŠlulas beta del pĂĄncreas estĂĄ repre " " " ƒ " 5 " Y[ „ " ƒ " 5 $ Y[V O tabĂłlico de la diabetes. Aunque la existencia de niveles indetectables de pĂŠptido C es caracterĂ­stico de la DM tipo 1, actualmente se sabe que la mayorĂ­a de los pacientes mantienen una fun-

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a c

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12 13 14 15 16 17

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betes ÂŤfrĂĄgilÂť, mientras que los diabĂŠticos con funciĂłn residual de la cĂŠlula beta, y por tanto con pĂŠptido C, tienden a mostrar una diabetes mellitus estable, con una menor presencia de descomposiciones cetoacidĂłticas despuĂŠs del diagnĂłstico y con unos menores requerimientos de insulina.

r e

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24

e d

u P

ciĂłn beta residual en el momento del diagnĂłstico y que ĂŠsta se pierde progresivamente en los aĂąos siguientes. Los pacientes con una pĂŠrdida total de capacidad secretora de la cĂŠlula beta, muestran niveles indetectables de pĂŠptido C, presentando con frecuencia una dia-

18

23

U

" " " " " " la funciĂłn beta residual (reserva pancreĂĄtica de insulina) en la DM tipo 2. H " " ƒ " 5 O ƒ A " O " -

S

Cetonemia y cetonuria H " " Oƒ ;5G > " " " O & " + " 231 231

A

C

cilitado la valoraciĂłn de pacientes como requeridores de tratamiento con insulina en

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

" " "

2

cetosis y acidosis metabólica. H " * * " 5G ;— Y~Z " > * " "

3 4 5

puede estar inicialmente elevado por la acidosis, a pesar de la importante depleciĂłn

6

de potasio por pĂŠrdidas urinarias, sin embargo no constituye un criterio diagnĂłstico de

7

CAD. Sin embargo, el aumento de la osmolaridad (>= 330 mmOsm/kg), junto con una ;— \ZZ " > " " " "

s e

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8 9

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12 13 14 15 16 17 18 19

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20

S

U

, caracterĂ­stico de la DM tipo 2. La determinaciĂłn de cuerpos cetĂłnicos en sangre sirve para el diagnĂłstico de la descompensaciĂłn acidĂłtica del diabĂŠtico (CAD), pero no para el diagnĂłstico de DM, " " & " cuerpos cetĂłnicos en sangre, especialmente cualquier situaciĂłn de ayuno, enfermedad aguda, etcĂŠtera. La presencia de cuerpos cetĂłnicos junto con un alto nivel de glucosa en orina (ce > " " " " en la sangre, se catabolizan depĂłsitos de grasa del cuerpo, y que existe el riesgo de un descarrilamiento del metabolismo (cetoacidosis). Una cetonuria sin glucosuria y con O " " " " " < " la cetonemia, y por tanto su utilidad clĂ­nica en el diagnĂłstico de la diabetes mellitus es limitada. Los cuerpos cetĂłnicos se comportan como ĂĄcidos orgĂĄnicos fuertes que se diso < " " " " " " Â " dando lugar a acidosis metabĂłlica. < O O # " ' O A guiente reacciĂłn oxidativa. Acetoacetato + NADH + H+

˜ # " ' O › ‰G

232 232

A

C

(pH < 7,3) y del bicarbonato plasmĂĄtico (HCO3 < 15 mmol/l). En la CAD, el potasio sĂŠrico

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

La acetona, a su vez, se forma por descarboxilaciĂłn espontĂĄnea del acetoacetato a medida que el paciente se recupera de la cetoacidosis, y el CO2 se transforma en

2

bicarbonato.

3 4

Acetoacetato

A

C

Acetona + CO2

5

U

6

< O # " ' O J "

7

pero sĂłlo la acetona y el acetoacetato dan positiva la reacciĂłn del nitroprusiato. ‰ " " Oƒ " " " cetato para dar positiva la reacciĂłn. Sin embargo, en determinadas situaciones clĂ­ni-

s e

n o

8 9

i c

? ' ¢ " ? " O # " ' O Q " " " Oƒ " una acidosis lĂĄctica, la detecciĂłn de cuerpos cetĂłnicos por medio de la reacciĂłn del " & " " ? O # " ' O ;" J " " O " > R O " J " ' " " ; ciĂłn se desplaza a la izquierda), aumenta la proporciĂłn de acetoacetato y la reacciĂłn " & ; "* >

10

a c

11

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12 13 14 15 16

Glucosuria La glucosuria es el sĂ­ntoma mĂĄs antiguo de la diabetes, y a menudo es el primer

17

" ‰ O " & " ’ " " O " O " ' " " O " H " O J " " O excluida mediante una prueba de sobrecarga con glucosa. En glucosurias de origen

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S

no diabĂŠtico, los valores de glucemia son normales. Q " " plemento para el diagnĂłstico, pero en ningĂşn caso pieza esencial, debido a diversas razones: 4. R " " " O " ;$ˆZ " > " " 233 233

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DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

;š$ˆZ " > ' ; > H

2

" ' " O ;O + & " & negativo de la glucosuria). Aproximadamente la tercera parte de los pacientes diabĂŠticos con trastornos metabĂłlicos no demuestran glucosuria (falsos ne-

3 4 5 6

s e

7

5. La excreciĂłn de glucosa en la orina puede producirse tambiĂŠn sin que exista

n o

8

una diabetes, como ocurre en la glucosuria renal (glucosuria normoglucĂŠmica) ;? & O + " ">

9

i c

10

A pesar de estas limitaciones, la glucosuria medida cualitativamente con tiras reactivas, es utilizada con frecuencia como screening en el diagnĂłstico precoz de la diabetes.

a c

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12 13

Receptores de insulina < ? ƒ ƒ " O * ; ~> " O mĂĄtica de las cĂŠlulas diana. Este receptor tiene una estructura tetramĂŠtrica, se activa ? ? J A " " lina varĂ­an inversamente con la insulinemia, y con el nĂşmero de receptores ocupados

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; & " " & > Q " " a corto plazo, y el nĂşmero a largo plazo, de los receptores. 5 " ' " " O " O " " < " ? " & "

19

23

U

G * Â + O + situaciones en que la reabsorciĂłn tubular estĂĄ elevada, pueden existir francas ;? & O + O " ">

S

pre-receptor (producciĂłn de insulina anĂłmala), a nivel del receptor (disminuciĂłn del A " "> & " # ; " &* O > H " O Y pocos receptores de insulina. El efecto es consecuencia de la apariciĂłn de obesidad, & " " A " " & " O R O "

234 234

A

C

gativos, baja sensibilidad). En ellos puede encontrarse elevado el umbral renal

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DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

sensibilidad disminuida a la insulina, a nivel del receptor, que puede revertir con fĂĄr-

2

" A " Q * " " 5 " A " " " " " " O " & " "

3 4 5 6

s e

7

tesis de insulinas anĂłmalas o en el paso incompleto de proinsulina a insulina.

n o

8

Las principales pruebas diagnĂłsticas de laboratorio (glucemia, insulinemia, y to > A " " O " " sulĂ­nica, no existiendo relaciĂłn entre glucemia o insulinemia y nĂşmero de receptores. Por ello se recurre a la determinaciĂłn directa del nĂşmero de receptores. H " " Â?in vitroÂť puede realizarse incubando

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10

a c

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12

insulina monoyodada con I125 que mantiene su actividad biolĂłgica y membranas de

13

+ " O " O ƒ ; " tos, linfocitos, ect.).

14 15

Autoanticuerpos

16

18 19

o i c

? " cos y de modo secundario por la apariciĂłn en sangre de anticuerpos que reconocen molĂŠculas propias del pĂĄncreas endocrino (autoanticuerpos). AsĂ­, se pueden detectar anticuerpos contra la insulina endĂłgena, son los anticuerpos antiinsulina (IAA) y contra otros componentes de los islotes, como gangliĂłsidos (anticuerpos contra el islote

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u P

< A " " " tar los fenĂłmenos inmunolĂłgicos y metabĂłlicos que preceden a la apariciĂłn de las manifestaciones clĂ­nicas de la diabetes mellitus tipo 1 (periodo tambiĂŠn denominado prediabetes). La fase de prediabetes se caracteriza por una activaciĂłn del fenĂłmeno

17

23

U

" " En otras ocasiones el defecto se encuentra localizado en el propio receptor, como # " G " ‹ * -

S

pancreĂĄtico o ICA) o proteĂ­nas del islote de 64-65 kD (anticuerpos contra la descarboxilasa del ĂĄcido glutĂĄmico o anti-GADA). Como consecuencia de la reacciĂłn antĂ­geno-anticuerpo aparecen alteraciones en la secreciĂłn de insulina.

235 235

A

C

< " A "

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

La etapa preclĂ­nica de la diabetes se caracteriza porque el pĂĄncreas aĂşn con-

2

serva la capacidad para mantener la glucemia circulante en la normalidad, pero aparece una disminuciĂłn de la secreciĂłn rĂĄpida de la insulina estimulada por glucosa. H O " " " O * " " -

3 4 5 6 7

ŒZV€ " " $ '

8

10

•

11 12 13 14 15 16 17 18 19

•

n o

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a c

Los anticuerpos contra las cÊlulas de los islotes (ICA), son inmunoglobulinas IgG dirigidas frente a determinados antígenos de la cÊlula beta del islote. Se va "  " k~V€ " pacientes con DM tipo 1 en el momento del diagnóstico, y su valor predictivo depende de su título, que se expresa en unidades JDF (Juvenile Diabetes Foun-

i l b

u P

dation). El riesgo de diabetes aumenta con la presencia de tĂ­tulos elevados de ICA o su asociaciĂłn con otros marcadores inmunolĂłgicos. AsĂ­, el valor predictivo " " O " Â…5G " dos a los IAA o aparecen en poblaciĂłn infantil, aun en ausencia de alteraciones metabĂłlicas. Los anticuerpos antidecarboxilasa del ĂĄcido glutĂĄmico (GADA), se describieron ? * \[‹ " ƒ O R O coces y duraderos, y en el momento del diagnĂłstico se encuentran presente en kZV€ " G " !G G " * " $ " #!G G \Z#ˆZV€ " " Oƒ Los anticuerpos antiinsulina (IAA) son mĂĄs frecuentes en niĂąos que en los adul G ~ZV€ " en el momento del diagnĂłstico.

o i c

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s e

R " " & " " tĂ­genos del islote. Los mĂĄs importantes se describen a continuaciĂłn por orden de frecuencia.

9

23

U

" " O " ƒ * mente. Cuando la presencia de autoanticuerpos se acompaĂąa de alteraciones en la " " ? "

S

•

236 236

A

C

car a la poblaciĂłn con mayor riesgo de padecer la enfermedad y, ademĂĄs, predecir la

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

• • •

1 2 3 4

G * Šk‹ Anticuerpos contra la molecula IA2 (IA2A). < A " " " " #!G (GADA) y contra la molÊcula IA2 (IA2A) como complemento de las tÊcnicas de

5 6 7

s e

valorar la necesidad de insulinizaciĂłn de pacientes diagnosticados inicialme

8

n o

como diabĂŠticos tipo 2.

9

i c

= " " " " " "

10

tienen interĂŠs por dos motivos, en primer lugar porque evidencian un mecanismo patogĂŠnico de origen autoinmune de la DM tipo 1, y por otro, dada su apariciĂłn antes del desarrollo de la enfermedad (prediabetes), son marcadores de riesgo de futura apariciĂłn de la enfermedad en los familiares de pacientes diabĂŠticos.

a c

11 12 13 14

16

Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Curva de glucemia tras sobrecarga oral de glucosa Consideraciones previas.

17 18 19

o i c

a. El individuo debe estar en ayunas. El tiempo de ayuno previo debe ser de 8 a $YV $\V b. La prueba debe realizarse por la maĂąana, permaneciendo el individuo en re-

i v

20 21

r e

22

24

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i l b

u P

2.b Determinaciones dinĂĄmicas

15

23

U

tituir a los ICA) en la determinaciĂłn del riesgo a padecer diabetes tipo I. AdemĂĄs, la presencia de autoanticuerpos anti-GAD constituye un marcador diagnĂłstico de la diabetes tipo LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adult) muy Ăştil para

S

poso (sentado o en posición supina) y sin fumar durante el tiempo que dure la prueba. c. Una vez obtenida la muestra de sangre basal se administra 75 g de glucosa " " " ; & O J " > < O J " " " $ZZ " $ k~ ‹ " " O A k~ H " & YZV€ " " "

237 237

A

C

ICA e IAA (e incluso como posible alternativa menos laboriosa que pudiera sus-

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

para evitar las nauseas o vĂłmitos. Esta soluciĂłn glucosada debe ingerirse en

2

V d. A partir de este momento, se obtienen muestras de sangre a los 30, 60, 90 y $YZ & O J " " " ' J "

3 4 5

H † R J " J " O " &

6

• •

7 8 9

•

10 11

• • •

13 14 15

17

• • •

18 19

i c

Sobrecarga: 75 g de glucosa.

a c

i l b

R G

u P

Se evitan las molestias al enfermo.

Ĺź

21

r e

22

S

e d

Inactividad fĂ­sica. ; " $ZZ " " " O "* > FĂĄrmacos:

o i c

i v

20

24

n o

patĂ­a diabĂŠtica) (< 140 mg/dl).

Factores que alteran la prueba de sobrecarga oral Los factores que DISMINUYEN la tolerancia a la glucosa son:

16

U

Glucemia a los 120 minutos (representa la cifra de glucemia relacionada con la apariciĂłn de las caracterĂ­sticas lesiones microvasculares, tales como la retino-

Ventajas:

12

23

s e

Glucemia basal (< 110 mg/dl).

Ĺź

ƒ " " …? " *

Ĺź

Agentes simpaticomimĂŠtico. Anovulatorios.

Ĺź

Glucocorticoides.

Ĺź

Antidepresivos tricĂ­clicos. Enfermedades intercurrentes: Â…

Ĺź

Ĺź Ĺź

238 238

A

C

; " >

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

Ĺź

2

Ĺź

5 Enfermedades endocrinas: Acromegalia. R* " " 5 Feocromocitoma.

3 4 5

s e

Los factores que AUMENTAN la tolerancia a la glucosa son:

7

• •

8 9

G

Ĺź

11

Ĺź

a c

IMAO (aumentan la vida media de las sulfonilureas). Sulfamidas (interacciĂłn con los antidiabĂŠticos orales). DicumarĂ­nicos (interacciĂłn con los antidiabĂŠticos orales).

Ĺź

12

i c

Aspirina a dosis altas. Betabloqueantes.

Ĺź

U

n o

FĂĄrmacos:

10

i l b

Ĺź

13

G " ~Z " " " $Z " "ƒ " ? " " & " ? siolĂłgica a partir de esa edad, por una mayor resistencia a la insulina a nivel perifĂŠrico.

14 15 16

e d

u P

Indicaciones: 1. Todos aquellos casos en que la glucemia basal es dudosa

17 18 19

o i c

2. <' " 3. Situaciones clĂ­nicas en que la DM es mĂĄs frecuente de lo normal. Contraindicaciones: 1. En individuos diabĂŠticos ya diagnosticados.

i v

20 21

r e

22

24

C

Hemocromatosis.

6

23

A

S

2. Siempre que podamos utilizar otros procedimientos diagnĂłsticos mĂĄs sencillos. 3. En enfermos con alteraciones digestivas que supongan una interferencia en el proceso de absorciĂłn normal de la glucosa, como ocurre en gastrectomizados, estenosis pilĂłricas, aumento del trĂĄnsito gastrointestinal, emesis, ect.

239 239

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

Prueba de tolerancia a la glucosa en el embarazo

2

La mayorĂ­a de los autores estĂĄn de acuerdo en que pueden existir alteraciones importantes en la tolerancia a la glucosa en el embarazo que se acompaĂąan de un aumento de la morbilidad y mortalidad fetal, con tendencia a que la madre desa-

3 4 5 6

s e

7

dad de opiniones en las indicaciones, modo de realizaciĂłn e interpretaciĂłn de la

n o

8

prueba de tolerancia. El criterio que tiene una mayor aceptaciĂłn se basa en los es " J " †¿R & < J " " $ZZ " O ƒ " " " Se considera que el mejor momento para realizar la prueba es entre las semanas 24 y 28 de la gestaciĂłn. Ă€ " " & ƒ " " " " " betes gestacional (test de screening) presentando un mayor rendimiento diagnĂłstico " " " ƒ " ~Z " cosa, con independencia del tiempo transcurrido desde la Ăşltima comida. La AsociaciĂłn Americana de la diabetes recomienda la administraciĂłn de una sobrecarga de 50 g de glucosa a todas las mujeres gestantes como prueba de screening de DMG, si

9

i c

10

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12 13 14 15 16 17

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e d

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ƒ & J " " O " " ƒ " O " $ZZ " R " tica la DMG cuando se detectan al menos dos valores iguales o superiores a los expresados en la tabla siguiente.

18

23

U

lerancia oral, recomendando una dosis oral de 75 g, por desgracia en el embarazo & " " " " " ƒ " " < O J ' " & -

S

240 240

A

C

rrolle diabetes en el futuro. Aunque en 1980 la OMS estandarizĂł la prueba de to-

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

Tabla 1. Valores de la prueba de la tolerancia de la glucosa

2

3

Glucemia 3 Workshop

Glucemia 4 Workshop

mg/dll

mmol/l

mg/dl

mmol/l

105

5,8

95

5,3

6

190

10,5

180

10

7

165

9,2

155

8,6

8

145

8,1

140

7,8

10

92

53

11

180

10

12

153

8,5

4 5

9

14 15 16

s e

U

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a c

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u P

Curva de glucemia con sobrecarga intravenosa „ " " O reproductibilidad, solo estå indicada en aquellos casos en que no es posible la reali-

17 18

o i c

zación de la prueba oral, que es la de elección. 5 " " Y~ " Z ~ ‹ " " ~ZV€ &* & Š#[ J " " a los 0, 10, 20, 30, 40, 50 y 60 minutos. Los resultados se expresan por el llamado ín-

19

i v

20 21

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22

24

C

H G G † R " J [‡ ž ¢ tras que la Sociedad espaĂąola de ginecologĂ­a y obstetricia reco " J Š‡ž ¢

13

23

A

S

" ‹ " " " & " " " " " " por unidad de tiempo. Por tanto, cuanto mås bajo sea el valor del índice, mayor probabilidad existe de diabetes. < * " ‹ & " " O al dividir 0,69 (que es una constante) por el tiempo necesario para que el nivel de

" " " " & < " ‹ 241 241

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

$ ~ H & " " $ $ ~ ? $

2

diagnĂłsticos de diabetes mellitus. H O " O & " J en la prevenciĂłn de la DM tipo 1 en personas con alto riesgo como los familiares de

3 4 5

U

7

tes pancreĂĄticos (ICA), ya que la determinaciĂłn de las concentraciones de pĂŠptido C e insulina en tiempos precoces (1-3 minutos) muestra como su descenso constituye un dato precoz de alteraciĂłn funcional de la cĂŠlula beta.

8

Pruebas dinĂĄmicas del pĂŠptido C

9

R " " & O " " " " pĂŠptido C; el test de estimulaciĂłn con glucagĂłn y el test de tolerancia oral a la glu " " " " ? $ " Y O " tudio del inicio del tratamiento con insulina en la DM tipo 2.

6

s e

n o

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10

a c

11

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12

El test de estimulaciĂłn con glucagĂłn es la mĂĄs empleada. Consiste en la utilizaciĂłn de glucagĂłn intravenoso con determinaciĂłn del pĂŠptido C basal y a los seis minutos. Valores basales inferiores a 0,6 ng/ml y a 1,2 ng/ml a los seis minutos son sugestivos de DM tipo 1, mientras que valores superiores apoyarĂ­an el diagnĂłstico de DM tipo 2. X " ƒ " " " O tipo 2 es el inicio de tratamiento con insulina. En cuanto a las pruebas clĂ­nicas

13 14 15 16 17 18 19

21

r e

22

24

mĂĄs ampliamente utilizadas para valorar la secreciĂłn de insulina, en el test de estimulaciĂłn con glucagĂłn se acepta que una respuesta de pĂŠptido C menor de 0,2 nmol/l es predictora de la necesidad de insulina, mientras que valores mayores de 0,6 nmol/l sugieren que los pacientes no necesitan insulinoterapia.

i v

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23

o i c

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S

El test de tolerancia oral a la glucosa y los valores de pĂŠptido C a las dos " " " " ? dieron a la dieta sin necesidad de insulina respecto a los que requieren insulina. No obstante, las pruebas de estimulaciĂłn tras una comida mixta estĂĄndar muestran, respecto a la del glucagĂłn, una serie de ventajas como son la independencia de los resultados de la glucemia inicial en el momento de la prueba,

242 242

A

C

primer grado de pacientes diabĂŠticos con autoanticuerpos positivos frente a los islo-

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

su sencillez tĂŠcnica y la ausencia de efectos secundarios. Los valores de pĂŠp-

2

tido C basal y estimulado a los 90, 120 y 180 min tras una comida mixta estĂĄndar tambiĂŠn permiten diferenciar a los pacientes con diabetes tipo 2 que clĂ­nicamente requieren insulinoterapia de los que deben continuar con antidiabĂŠticos

3 4 5 6

3 SEGUIMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS EN EL LABORATORIO

s e

7

n o

9

i c

" " " " " " " ; ? > " * lobina es el extremo amino terminal (residuo de valina) de la cadena beta. Se forma asĂ­ una aldimina, producto intermedio de naturaleza inestable, que rĂĄpidamente se ? < " " " teica no participan mecanismos enzimĂĄticos:

10

a c

11

i l b

12 13 14 15

e d

Cetoamina

Allen en 1958 al realizar una cromatografĂ­a sobre columna de intercambio iĂłnico & " " ? " O G OG ;ÂŒk#ŒŒV€ " O > fracciĂłn principal o componente mayoritario caracterizado por su migraciĂłn lenta (Hb A0), y una fracciĂłn pequeĂąa o componente minoritario que migra muy rĂĄpida-

17 18 19

o i c

i v

20 21

mente. A esta pequeĂąa fracciĂłn se la llama Hb A1. Existen tres fracciones de la HbA1: Hb A1a, Hb A1b, y Hb A1c. Esta Ăşltima es la mĂĄs importante cuantitativamente, repre " ˆZV€ " O G$ " Š#\V€ " O H O G$ J " ƒ " " " O

r e

22

24

u P

Glucosa + H2N-ProteĂ­na ====== Aldimina

16

23

U

Hemoglobina glicosilada En tĂŠrminos generales la glucosilaciĂłn no enzimĂĄtica de las proteĂ­nas es una reac-

8

S

& " " " & " * O " O " ƒ " O " O G$ " La glucosilaciĂłn de la Hb es un fenĂłmeno adquirido, no enzimĂĄtico, e irreversiO " & " $YZ "* " & " " * 243 243

A

C

orales.

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

La importancia de esta glicosilaciĂłn es directamente proporcional a la concentraciĂłn

2

media de glucosa intraeritrocitaria y no obedece a ninguna regla genĂŠtica. Al estar

" O " " '* " * " ' genaciĂłn de los tejidos.

3 4 5

U

? * + & O G$ & + < valor cuantitativo de la Hb A1c representa un balance entre estos distintos conteni" ? " " " " & ƒ " -

6

s e

7

" * " & & <

n o

8

reside el principal valor clĂ­nico de este parĂĄmetro. „ " ƒ " " " " O " ? O " J " ; " " > " " " O O G$ ' + " O H ƒ J " las siguientes:

9

i c

10 11 12 13

•

14 15

•

16

a c

i l b

CromatografĂ­a de intercambio iĂłnico: es el mĂŠtodo mĂĄs difundido, y el patrĂłn de valoraciĂłn de las nuevas tĂŠcnicas. Se basa en la separaciĂłn de las fracciones de la Hb en funciĂłn de la diferencia de carga neta que presentan.

e d

u P

17

H ?* " " " " O " O G$ " " &ƒ " " " ? " " " " ' O -

18

nato con los enlaces cis-diol de los restos azucarados de la molĂŠcula de Hb A1c.

19

21

r e

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o i c

CromatografĂ­a lĂ­quida de alta resoluciĂłn (HPLC) Electroforesis.

i v

20

23

• • • •

S

•

Isoelectroenfoque sobre gel de poliacrilamida. 5 * O " & " " J " con el ĂĄcido tiobarbitĂşrico y producir un compuesto coloreado, cuya concentraciĂłn se lee fotomĂŠtricamente. Es mĂĄs sencillo pero menos sensible que los ƒ " = " J

244 244

A

C

H O G$ ? " & " " * "

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

H J " O " "*

2

la ingesta de alimentos, ya que no se valora la fracción låbil. La sangre se conserva en O < „G ? " [V‡5 " " Los resultados se expresan como fracción o porcentaje de la concentración total

3 4 5 6

s e

7

G G O " " O " ;> \ ~V€>

n o

8

ƒ " " " " O " Q " " J " O ;‰!RQ> " los Estados Unidos y estandarizado para el Estudio sobre el control de diabetes y sus complicaciones (DCCT). La verdadera utilidad clĂ­nica de la Hb glicosilada es para valorar el estado de compensaciĂłn del diabĂŠtico, pues es independiente del valor de glucemia en un momento dado, la Hb A1c nos informa del grado de compensaciĂłn en las 6-8 semanas anterio ; O Y> 5 ? kV€ " O " O existiendo proporcionalidad directa entre los valores altos y el grado de descompensaciĂłn. Un estricto control metabĂłlico que se aproxime lo mĂĄs posible al del sujeto normal es fundamental para retrasar la apariciĂłn de las complicaciones crĂłnicas de

9

i c

10

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17

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o i c

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gitudinal). Sin embargo, la Hb A1c no es Ăştil como dato aislado, ya que por su misma J "  + & ƒ " " ; ƒ " O & " > En el enfermo diabĂŠtico la determinaciĂłn de la Hb A1c se debe solicitar cada mes

r e

22

24

e d

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? " " ; O G$ š kV€> G " " " " utilidad en control de la diabetes, la glucemia, que es un dato puntual del estado del paciente (información transversal), y la Hb A1c, que nos ofrece una integración de los niveles de glucemia durante varias semanas previas a la extracción (información lon-

18

23

U

Š ~#~V€ G " " " O " permite establecer el criterio de diagnóstico, ya que algunos asociaciones como la

S

o cada dos meses. Controles mĂĄs frecuentes carecen de interĂŠs clĂ­nico y en ningĂşn caso debe ser utilizada para el ajuste de la dosis de insulina.

245 245

A

C

" O R & " " " ƒ " J " -

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

Tabla 2. Equivalencia de Hb A1c y la media de la glucosa plasmĂĄtica

2

Media Glucosa PlamĂĄtica

3 4 5 6 7 8 9

AlC (%)

mg/dl

mmol/l

8

135

7.5

7

170

9.5

8

205

11.5

9

240

13.5

10

275

15.5

11

310

12

345

a c

11

s e

U

n o

19.5

i l b

12

Fructosamina H " * " ? ; Œ> & & " * ƒ " * J

13 14 15 16 17 18

o i c

19

i v

20 21

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22

24

C

i c 17.5

10

23

A

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u P

OH NH2+

O OH

OH HO

R

O H

NÎą-(1-Deoxy-D-fructos-1-yl)amino acid Figura 9. Fructosamina

La intensidad del proceso se realiza ÂŤin vivoÂť en funciĂłn de la cantidad de glucosa presente en el suero, y depende tambiĂŠn de la vida media de las proteĂ­nas plasmĂĄticas. Cuanto mayor sea la glucemia mayor serĂĄ la cantidad de proteĂ­nas glicosiladas existentes. La reacciĂłn de glucosilaciĂłn consiste en un ataque nucleofĂ­lico del grupo " * " ' ? " O " 246 246

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

R ?? O ? & O ? " "

2

de Amadori (transferencia del doble enlace al carbono beta) para formar una cetoamina, estable e irreversible. La albĂşmina, inmunoglobulinas (IgG, IgM, e IgA), alfa-1-antitripsina, alfa-2-macro-

3 4 5 6

s e

7

5 ƒ " " " * " ƒ " " ? -

n o

8

" J ? " O O A " " " < " O " " " H ƒ " ?* " " " " zul de tetrazolio (NTB):

9

i c

10 11 12

•

13 14 15

•

16 17

19

i l b

H ?* " " " " # ? O en agarosa que retienen todas las proteĂ­nas plasmĂĄticas combinadas con la glucosa por uniĂłn no enzimĂĄtica. Posteriormente se eluyen y se valoran espectrofotomĂŠtricamente.

e d

u P

El mĂŠtodo de nitroazul de tetrazolio (NTB) consiste en una reacciĂłn colorimĂŠtrica basada en la propiedad que tienen las cetoaminas de reducir este compuesto

o i c

i v

El estudio de las proteĂ­nas sĂŠricas glicadas es un parĂĄmetro muy adecuado para valorar el grado de compensaciĂłn de un paciente diabĂŠtico, ya que suministra informaciĂłn Ăştil referente al valor medio de la glucemia dentro del tiempo que abarca la

20 21

r e

22

24

a c

en medio alcalino a violeta de formazĂĄn. La velocidad con que se desarrolla este proceso es directamente proporcional a la concentraciĂłn de fructosamina.

18

23

U

principalmente glicadas. Las cetoaminas formadas a partir de ellas constituyen un pool que recibe el nombre de fructosamina. La fracciĂłn que se encuentra en mayor proporciĂłn corresponde a la albĂşmina.

S

vida media plasmĂĄtica de las proteĂ­nas. Las concentraciones de fructosamina presentan una buena correlaciĂłn con otras variables del equilibrio glucĂŠmico (glucemia reciente y Hb A1c), por tanto la fructosamina es un Ă­ndice de control glucĂŠmico en los ? $ Â + & O das durante 1-3 semanas anteriores a su determinaciĂłn.

247 247

A

C

O O ? * ˜ *

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DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

G " ? " O G$ ? " -

2

" " " " * OA siempre que la disminuciĂłn no sea inferior a 3,0 g/dl. En el control del diabĂŠtico, una sola muestra de sangre tomada al azar y anali-

3 4 5 6

s e

diabĂŠticos. Las dos principales indicaciones de la fructosamina son: situaciones en que interese conocer el control metabĂłlico en un periodo corto de tiempo como puede ser el

7

n o

8 9

i c

seguimiento de la gestaciĂłn diabĂŠtica o la valoraciĂłn de nuevas terapĂŠuticas; y cir " " O " & ; ? ƒ O * >

10

a c

11

i l b

12

Microalbuminuria H ? * " Oƒ " & O

13

" ? $ * " detecciĂłn precoz de las lesiones glomerulares mĂ­nimas y reversibles.

14 15

17 18 19

o i c

e d

J " * " tarse microalbuminuria transitoria tras esfuerzo físico, sólo de forma ocasional. 3. La nefropatía diabÊtica incipiente aparece entre los 10 y 15 aùos del inicio de la ? " " H ' " OA ŠZ ŠZZ Y[

i v

20 21

r e

22

24

u P

La nefropatía de la DM se desarrolla cinco fases características: 1. Q ? " ; ? lar) a los 2-3 aùos del comienzo de la diabetes. 2. H ? Š#$Z " & " " O

16

23

U

O " " G O G$ " ciĂłn de fructosamina, no debe ser utilizada como test de screening de detecciĂłn de

S

por tanto es en esta fase cuando aparece realmente la microalbuminuria . En esta fase se produce una alteraciĂłn selectiva de la permeabilidad glomerular por la pĂŠrdida de cargas aniĂłnicas de la membrana basal glomerular. 4. La fase de nefropatĂ­a clĂ­nica o proteinĂşrica aparece entre los 15-20 aĂąos del ini " " O H ~ZZ Y[ "

248 248

A

C

zada para determinar la concentraciĂłn de fructosamina, proporciona una valoraciĂłn

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

glomerular no selectivo. Esta proteinuria puede desembocar en un sĂ­ndrome

2

nefrĂłtico. 5. El fracaso renal suele aparecer a los 25 aĂąos de evoluciĂłn de la diabetes. Se " & " ?

3 4 5

s e

7

ferencia y las tĂŠcnicas inmunoquĂ­micas (inmunodifusiĂłn radial, inmunonefelometrĂ­a y inmunoturbidimetrĂ­a).

n o

8

= " ƒ " & & A econĂłmicos y rĂĄpidos que ofrecen ventajas como tĂŠcnicas de screening de la nefropatĂ­a diabĂŠtica. Entre ellas tenemos las tabletas, Microbumin test (Bayer, Ames) que consisten en un reactivo de azul de tetrabromofenol sobre el que aplicando una gota de orina y dos de agua en presencia de albĂşmina reacciona dando un color azulado, que se compara con una escala estĂĄndar. Este mĂŠtodo presenta una buena correla =Â…G O " " " ˆkV€ " " " ŒŒV€ " nĂłstico de la nefropatĂ­a diabĂŠtica. La principal indicaciĂłn clĂ­nica de la microalbuminuria es como indicador precoz de la disfunciĂłn renal con valor predictivo de la nefropatĂ­a diabĂŠtica y sus riesgos asociados. Generalmente la presencia de microalbuminuria solo es detectable despuĂŠs de V " & " ? " " " "

9

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10

a c

11

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12 13 14 15 16 17 18 19

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21

r e

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24

o i c

e d

u P

de la microalbuminuria debe realizarse a partir de los cinco aĂąos de evoluciĂłn de la diabetes, al menos una vez al aĂąo. Es aconsejable realizar mĂĄs de una determinaciĂłn individual, debido a las variaciones diarias y a la presencia de microalbuminuria intermitente previa a su instau-

20

23

U

H ƒ A J " " O " " ;=…G> ƒ " " -

6

S

ración (fase silente). „ " & " " " Y[ " fícil e incluso impracticable en la infancia. Debido a este motivo, se puede utilizar el cociente microalbumina/creatinina de una muestra de orina de la maùana, siendo

249 249

A

C

10 ml/min.

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

utilizada como primer screening cualitativo una muestra de orina tomada al azar

2

(tabla 3).

3

A

Tabla 3. Valores normales de microalbuminuria en una orina aleatoria

4

C

5 6 7

Categoria

Microalbumina/Creatinina (Îźg/mg de creatinina)

Normal

< 30

Microalbuminuria

30-200

Macroalbumina

> 300

n o

8 9 10

i l b

Actualmente todavĂ­a no estĂĄ claro, si una vez instaurada la microalbuminuria (3.ÂŞ fase) despuĂŠs de un perĂ­odo previo de intermitencia (fase silente o 2.ÂŞ fase), la op J " " " O " & O & " ? " " todas formas el diagnĂłstico precoz de una posible poblaciĂłn de riesgo puede ser muy A " " " G miendan la determinaciĂłn rutinaria de la microalbuminuria en el tratamiento de la diabetes pediĂĄtrica a partir de los 12 aĂąos de edad.

12 13 14 15 16 17 18

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H O O ƒ O " " J " * * " Oƒ O O " " ;\~V€ ~ZV€> " ' " ? " ' ?* " &

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N-acetilglucosaminidasa La N-acetilglucosaminidasa (NAG) es una enzima que se encuentra en los lisosomas con un peso molecular de 150.000 daltons. Aparece ampliamente distriO " " ? + " " & " " <

250 250

7

DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

se encuentra predominantemente localizada en los tĂşbulos proximales. Por tanto,

2

puede ser utilizado como marcador de la función tubular. X * * " ‰G! O " " " ? " J O [ZV‡5 " " "

3 4 5 6 7

n o

En un principio los mĂŠtodos de determinaciĂłn de la NAG eran complejos. La re * " & O O " " ? ? O R O O * acciĂłn de la enzima se libera 2-metoxi-4-(2-nitrovinil)-fenol, que en presencia de un tampĂłn alcalino produce un cromĂłgeno de color rojo que puede ser medido a ~Z~V El aumento de la NAG urinaria es un indicador precoz de la presencia de una lesiĂłn renal. En el caso de la nefropatĂ­a diabĂŠtica, este parĂĄmetro permite detectar los inicios de la misma, y en este sentido tiene el mismo valor predictivo que la microalbuminuria.

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4 DIAGNĂ“STICO DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

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El National Diabetes Data Group (NDDG) considera la diabetes mellitus gestacional

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; !> " " O

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" & J " " * " " O H ! " " ? " + " ;

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forma A, junto con pequeĂąas cantidades de la forma B.

8

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Se conocen varias isoenzimas de la NAG, la forma ĂĄcida denominada A y la forma O " " ˜ < * " O J O J A diferencia del suero que sĂłlo se encuentra la isoenzima A, en la orina predomina la

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y prolactina) y el aumento de las necesidades de insulina para metabolizar el mayor consumo de energĂ­a necesario para el desarrollo de la madre y el feto.

251 251

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& #YZV‡5

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DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

G " & ƒ " " " O -

2

tus gestacional (DMG), la prueba con sobrecarga oral de glucosa sigue presenta una

3

•

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•

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•

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" O O " ~ZV€ " O J " presentan glucosuria en algún momento del embarazo. El elevado porcentaje de falsos positivos impide su utilidad como paråmetro de screening de la DMG

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Glucemia posprandial no programada: la determinaciĂłn de la glucemia en las Y ƒ " " ? J & " " R " O " " " "

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Hemoglobina glucosilada: es un mal indicador de DMG. Presenta como ventaja que su determinaciĂłn sĂłlo precisa una Ăşnica extracciĂłn de sangre, sin ningĂşn tipo de preparaciĂłn previa. Sin embargo, presenta un solapamiento excesivo de los valores de la poblaciĂłn diabĂŠtica y normal (alto nĂşmero de falsos positivos y negativos).

i l b

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O lada, con un importante solapamiento de los valores de la poblaciĂłn diabĂŠtica y normal. Sin embargo, algunos autores describen unos valores aceptables de O " " ;kÂŒV€> " " ;kkV€>

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Prueba de sobrecarga oral: la determinaciĂłn de la glucemia plasmĂĄtica tras soO " †­R & < " -

S

bieron en 1973 un mĂŠtodo de cribado de la DMG que presentaba una excelente ; O " "“kÂŒV€’ " "“ˆkV€>

Consiste en la administraciĂłn de 50 g de glucosa por vĂ­a oral (con independencia " > X " ' gre venosa y se determina la glucemia. Se considera anormal un valor igual o superior a 140 mg/dl.

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Glucemia basal: la glucemia plasmĂĄtica basal (en ayunas) es prĂĄcticamente normal en la mayorĂ­a de las gestantes y en la DMG.

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Glucosuria: " O " " "

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DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

En las pacientes con test normal puede descartarse la DMG (baja proporciĂłn de

2

falsos negativos; elevada sensibilidad y VPN). Las pacientes con test anormal no per " " ! ; " ? & ’ O + " " jQQ> „ " " & " O " " "

3 4 5 6 7

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8

1. Q & ;" ! " J>;ŠYV€ " !> 2. Y[#Yˆ ;[~V€ " !>

9

3. ŠY#Š~ ;" ! " "* > ;YŠV€ " !>

10

Observaciones del test de screening " †­R &

11

1. La dieta previa no condiciona los resultados del test. 2. El test puede realizarse en cualquier momento del dĂ­a. 3. Se recomienda a la gestante que no acuda a la realizaciĂłn del test en ayunas.

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5 HIPOGLUCEMIA

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H * ' " " biodisponibilidad de glucosa plasmĂĄtica por debajo de las posibilidades de adaptaciĂłn del individuo. Presenta una importancia clĂ­nica trascendental ya que puede producir lesiones

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neurológicas irreversibles, o incluso el fallecimiento del paciente, si no es råpida " " " H & O " " " R‰5 glucemia se debe a la imposibilidad que tienen sus cÊlulas para utilizar åcidos grasos como fuente de energía, a diferencia de otros tejidos del organismo.

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taciĂłn (mayor rentabilidad diagnĂłstica). Algunos autores proponen la realizaciĂłn del test de screening en tres ocasiones durante el embarazo:

S

<' A " " ÂŒZV€ " producen en pacientes diabĂŠticos, siendo el factor causal mĂĄs frecuente la adminis " " " " " < " O " ciĂłn de los antidiabĂŠticos orales.

253 253

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referencia (PTOG). El test de screening se realiza durante la 24-28 semanas de ges-

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DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

" " "

2

clĂ­nica y otras son anecdĂłticas. De ellas podemos destacar las producidas en pacien " " & * * " ? O O

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" & " " -

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* O ? J ?* " " insulin-like.

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Valores de glucemia inferiores a 40 mg/dl estĂĄn asociados a menudo a sĂ­ntomas " H ? * " " dos fenĂłmenos distintos: la estimulaciĂłn del sistema simpĂĄtico-suprarrenal con el aumento de la secreciĂłn de catecolaminas (adrenalina) (sudoraciĂłn, palidez, taqui " O O > "ƒ " O " copenia (trastornos del nivel de conciencia, apariciĂłn de focalidades neurolĂłgicas y trastornos psiquiĂĄtricos). R O * ƒ " " " & " sino tambiĂŠn de la rapidez con que disminuye la concentraciĂłn de glucosa sanguĂ­nea. Cuando el descenso es lento, los sĂ­ntomas pueden faltar, incluso con valores alrededor de 30 mg/dl. Si el descenso es rĂĄpido, ya pueden aparecer con niveles normales

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de glucemia. H * " " O O " " lĂłgicos, como el conocimiento de la diabetes, o en los datos clĂ­nicos de la enferme" " Q " " " "

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insulina. † " " " " " " " ƒ " " "

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en sangre capilar mediante una prueba rĂĄpida con tiras reactivas, que en el medio " O ' " " & nosa para la determinaciĂłn de la glucemia. Las tiras de lectura rĂĄpida presentan una O " " &

254 254

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por un rĂĄpido vaciado gĂĄstrico, brusca absorciĂłn de glucosa y excesiva liberaciĂłn de

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DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

6 DIAGNĂ“STICO Y SEGUIMIENTO DEL INSULINOMA

2

< " ƒ O " ; " -

3

sia de cĂŠlulas beta pancreĂĄticas) caracterizado por un conjunto de sĂ­ntomas entre los que destacan la pĂŠrdida de consciencia, la polifagia intensa y el aumento de peso, y bioquĂ­micamente por elevaciĂłn de los niveles plasmĂĄticos de proinsulina, insulina

4 5

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* " " " cemia, que ceden con la ingesta de alimentos. Los mĂĄs frecuentes son la diplopĂ­a, la visiĂłn borrosa, la sudoraciĂłn, las palpitaciones y la fatiga. La conducta del paciente

7

n o

8

es anĂłmala, con actos repetitivos e irrelevantes, que pasa de la agresividad al llanto y acusa pĂŠrdida de memoria, siendo diagnĂłsticados errĂłneamente de enfermedades psiquiĂĄtricas. El insulinoma se caracteriza por la apariciĂłn de concentraciones de insulina inapropiadamente elevadas a los niveles plasmĂĄticos de glucosa.

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•

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La determinación de los niveles plasmåticos de insulina es importante para el diagnóstico del insulinoma (> 6 mcUI/ml), pero su determinación aislada no O " " " " " H " O " nerse a las descritas en la población general (fenómeno que se produce en el $Z#YZV€ " > R O " * " " < " & "

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* " ¤ ¼ ¤ ¼ ? rior a 0,4. En el insulinoma, los valores del cociente son superiores a 1. Sin embargo, este índice no es útil para el diagnóstico diferencial del insulinoma de la " " " " '

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ƒ " 5 H -

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La elevaciĂłn del cociente corregido de insulinemia y glucemia o Ă­ndice de Tur ;¤ & X ' $ZZÂĽ ¤ " #ŠZÂĽ> un parĂĄmetro mĂĄs preciso que la glucemia e insulinemia por separado (> 50 en > < ? O " " " ? " ŒˆV€ " nomas. Ambos Ă­ndices muestran un cierto nĂşmero de falsos negativos.

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DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

•

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" Q " O J " " Â’ " kY H O " " " -

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•

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R J " O " " "

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someter al paciente a una prueba de ejercicio. Esta prueba consiste en la realizaciĂłn de un paseo de 30 minutos en la presunciĂłn de que en caso de existir " " O G " J -

7 8 9 10

•

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ciĂłn del ejercicio, e inmediatamente despuĂŠs se debe proceder a la determinaciĂłn de los niveles plasmĂĄticos de insulina, pĂŠptido C y glucosa.

a c

G & O " del insulinoma (pruebas de estimulaciĂłn), como la administraciĂłn de sulfonilureas (tolbutamida), o el estĂ­mulo de la secreciĂłn de insulina mediante glucagĂłn por vĂ­a intravenosa. Todas estas pruebas son inferiores a la del ayuno. Las pruebas de estimulaciĂłn de la secreciĂłn endĂłgena de insulina y pĂŠptido C con

O " O " & que pueden ocasionar cuando se trata de un insulinoma, por lo que su uso es muy limitado. Estas pruebas de estimulaciĂłn con tolbutamida, glucagĂłn, calcio

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•

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o leucina, se reservan para casos muy concretos. „ O ƒ J " O " O " cosa (PTOG). Para el diagnĂłstico del insulinoma, esta curva debe prolongarse " " " ? cemia reactiva que aparece en aquellos pacientes que tras la ingesta de azu-

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inferiores a 50 mg/dl.

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" O " "* (curva de almacenamiento retardado). En los pacientes con insulinoma, esta "* ; & > " ? " & " " " " O R embargo, la PTOG es poco Ăştil en el diagnĂłstico del insulinoma, ya que no existe un patrĂłn diagnĂłstico caracterĂ­stico.

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* * " & "

5

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El diagnĂłstico del insulinoma exige la realizaciĂłn de la prueba de ayuno pro-

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DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

•

1

† O " J " " " sulinoma son la prueba de supresiĂłn de la secreciĂłn endĂłgena de pĂŠptido C, cuyo objetivo es conseguir mediante perfusiĂłn de insulina intravenosa una in O " " ƒ " 5 " ~ZV€ 5 "

2 3 4 5

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7

' & " R das prueba de supresiĂłn de pĂŠptido C con insulina, la supresiĂłn de insulina con somatostatina, adrenalina o diazĂłxido.

8

< " " " " ' -

9

veles plasmĂĄticos de insulina serĂ­an la suma de la insulina exĂłgena mĂĄs la endĂłgena. Dado que el radioinmunoanĂĄlisis no puede diferenciar ambas insulinas, esta determi " ? " & " " Sin embargo, la determinaciĂłn de pĂŠptido C nos permite el diagnĂłstico diferencial. Cuando el paciente no presenta insulinoma, y se autoadministra insulina exĂłgena, ĂŠsta frenarĂĄ la liberaciĂłn y producciĂłn de la insulina endĂłgena, y con ello la producciĂłn de pĂŠptido C. Por tanto, en estos casos, la insulinemia estarĂĄ elevada, y los niveles de pĂŠptido C, determinado por otra tĂŠcnica, sin reacciĂłn cruzada con la insulina, se O + ' O ? " " Q & " ƒ " 5 & " & " " " & indetectables de pĂŠptido C.

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< " " " " ? " " " ? ya que permanecerĂ­an elevados la insulinemia y el pĂŠptido C. En estos casos, es recomendable la determinaciĂłn de sulfonilureas por cromatografĂ­a lĂ­quida de alta re-

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; QH5> H & " " ƒ " 5 " O & " oral de sulfonilureas. Si la determinaciĂłn de sulfonilureas por HPLC es negativa, el insulinoma es el diagnĂłstico mĂĄs probable.

257 257

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trata de un insulinoma, no se consigue la frenaciĂłn, o bien las dosis de insulina

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DiagnĂłstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal

1

H & " " -

2

sulina y pĂŠptido C, pero cuantitativamente inferiores a los descritos en el insulinoma, " " Q " " O " presencia de autoanticuerpos antiinsulina (AAI) o frente al receptor de la insulina. En

3 4 5

ten con la insulina a nivel del receptor.

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PROTEĂ?NAS PLASMĂ TICAS VALOR SEMIOLĂ“GICO PROTEINOGRAMA

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IntroducciĂłn

2

1 ProteĂ­nas plasmĂĄticas

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1.a DeterminaciĂłn de proteĂ­nas totales 1.a.1 TĂŠcnica colorimĂŠtrica de Biuret 1.a.2 TĂŠcnica refractomĂŠtrica ! " # 3 MĂŠtodos de determinaciĂłn de fracciones proteicas 4 InterĂŠs clĂ­nico del proteinograma 5 GammapatĂ­as monoglonales: alteraciones del proteinograma 6 ProteĂ­nas de Bence-Jones 7 Crioglobulinemia BIBLIOGRAFĂ?A

8

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

INTRODUCCIĂ“N

2

Los constituyentes del organismo que tienen como base comĂşn el nitrĂłgeno se llaman compuestos nitrogenados.

3 4

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1. Los compuestos nitrogenados se dividen en:

5

a. Compuestos proteicos nitrogenados b. ProteĂ­nas

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2. Ă cidos nucleicos

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8

Sustancias nitrogenadas, que son cristaloides como la urea, creatinina, ĂĄcido Ăşrico,

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amoniaco y aminoåcidos. El tÊrmino balance nitrogenado  + O # O " O H * " noåcidos de la dieta o de los aminoåcidos formados dentro del organismo a partir de otros aminoåcidos que proceden del metabolismo de los glúcidos y de los lípidos. Casi todas las proteínas de la dieta se absorben tras la digestión en forma de aminoåcidos y por la sangre llegan a todos los tejidos, donde ejercen sus funciones y luego se excretan por diversas vías. De esta forma, la mayoría de las proteínas se excretan en forma de urea; por otra parte, sobre todo la masa muscular, formada por aminoåcidos del tipo de la glicina, arginina y metionina, se excretan como creatina y, A ' " ? " " A

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1 PROTEĂ?NAS PLASMĂ TICAS

19

El plasma contiene una mezcla compleja de proteĂ­nas a una concentraciĂłn que oscila entre 6,0 y 8,0 g/dl. Estas proteĂ­nas plasmĂĄticas son un conjunto de macromolĂŠculas en soluciĂłn coloidal en el plasma sanguĂ­neo. Su tamaĂąo es del orden de 0,1 a

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Z ZZ$V " + " " ƒ O " * " < * " * " ƒ" ƒ " * " " & Las proteĂ­nas plasmĂĄticas cumplen diversas funciones en el organismo; actuando " & ? ?* # * "

262 262

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

1. Intervienen en el equilibrio ĂĄcido-base del organismo, ya que por su naturaleza

2

anfĂłtera forman parte del sistema amortiguador o tampĂłn. 2. < " O *" + " que mantiene el volumen sanguĂ­neo y el contenido normal de agua en los teji-

3 4 5

3. 5 ? * & " " J 4. Intervienen en los sistemas de defensa como anticuerpos. 5. Intervienen en la coagulaciĂłn sanguĂ­nea como factores de coagulaciĂłn.

6 7 8

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Las proteĂ­nas plasmĂĄticas pueden medirse de forma aislada, cada una de ellas, o de forma conjunta. A la determinaciĂłn conjunta de las proteĂ­nas plasmĂĄticas se le denomina proteĂ­nas totales. La determinaciĂłn de proteĂ­nas totales se usa para evaluar el estado nutricional y las enfermedades que producen alteraciones en las proteĂ­nas. Esta determinaciĂłn presenta una serie de limitaciones:

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1. Las variaciones de una fracciĂłn proteica pueden estar enmascaradas por cambios opuestos en otra. AsĂ­, los cambios de albĂşmina y globulinas se producen normalmente en direcciones opuestas, por lo que en ciertos casos pueden con-

16 17 18 19

o i c

e d

trarrestarse mutuamente y por ello el dato de las proteínas totales general  + J * " " " 2. La concentración verse afectada de forma muy importante porque dos mecanismos de forma moderada adicionan sus efectos sobre una misma proteína.

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tales, vitaminas, calcio, etc.) 7. *

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6. G A & * " " & ; * " -

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3. <' & A " " ' H O torios que no lo tienen en cuenta, utilizan unos valores de normalidad muy amplios que disminuye la sensibilidad de la prueba.

Debido a estas limitaciones, para proporcionar una mayor informaciĂłn clĂ­nica es necesario que este dato vaya acompaĂąado de las proporciones relativas de cada una de las fracciones proteicas del plasma. 263 263

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" Â "

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ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

< * " * "

2

dos grupos:

3

DisminuciĂłn de las proteĂ­nas plasmĂĄticas

4

Las anormalidades que se presentan en la clĂ­nica en cuanto al contenido de pro * * " " " " ; -

5

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O + ' " " " O -

n o

8

ciĂłn total de proteĂ­nas se encontrarĂĄ disminuida. H " A "

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10

a c

a. En el sĂ­ndrome nefrĂłtico se pierde grandes cantidades de albĂşmina por vĂ­a renal como resultado de un aumento anormal de la capacidad de filtraciĂłn en el riùón daĂąado, el cual permite el paso de proteĂ­nas de bajo peso molecular. b. < " & " ' O ƒ " O + ƒ " " " * existe una pĂŠrdida de agua, ĂŠsta es reemplazada por el organismo de una manera mĂĄs rĂĄpida produciĂŠndose una diluciĂłn de las proteĂ­nas existentes.

11

i l b

12 13 14 15 16 17 18 19

21

r e

22

24

e d

u P

c. < " " " " O * " " " " * " * d. Esta misma situaciĂłn se alcanza en aquellos estados patolĂłgicos en los " ƒ ? "

o i c

i v

20

23

U

nemia), con niveles inferiores a 6,0 g/dl. En estos casos lo normal es observar un descenso de la albĂşmina, y aunque la fracciĂłn globulĂ­nica puede ser ocasionalmente

6

S

; * >

Aumento de las proteĂ­nas plasmĂĄticas a. Q " " " & " R Ăşnicamente de cambios de concentraciĂłn y no indican alteraciones de las

264 264

C

A

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

" " O " * R " O " " " -

2

" " & & " como la ĂŠstasis venosa durante la extracciĂłn sanguĂ­nea. b. H * " " " ' -

3 4 5

un solo clon de linfocitos B.

6

s e

U

7

1.a DeterminaciĂłn de proteĂ­nas totales

8

En la prĂĄctica clĂ­nica son dos los mĂŠtodos utilizados, con diferentes fundamentos # *

9

n o

i c

10

1.a.1 TĂŠcnica colorimĂŠtrica de Biuret

11

a c

Se basa en la propiedad que presentan los compuestos que poseen enlaces peptĂ­dicos de reaccionar en medio alcalino con sales de cobre para formar un complejo, de estructura desconocida, entre el ion Cu++ y los grupos carbonĂ­licos

i l b

12 13 14

u P

e imĂ­nicos del enlace peptĂ­dico. La intensidad de color es proporcional al nĂşmero de enlaces peptĂ­dicos que existan en la muestra, y por tanto a la concentraciĂłn de proteĂ­nas. Este mĂŠtodo no es muy sensible, sin embargo actualmente es el mĂŠtodo mĂĄs " " " + " " H * -

15 16 17 18

o i c

e d

"

19

i v

20

1.a.2 TĂŠcnica refractomĂŠtrica

21

La estimaciĂłn de la concentraciĂłn proteica a partir de la medida del Ă­ndice de re? ? ; $> ƒ " " " " ciente valor clĂ­nico cuando se utilizan sueros transparentes y no pigmentados.

r e

22 23 24

S

265 265

A

C

raproteinemia o aumento de un tipo de inmunoglobulina por proliferaciĂłn de

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1 2 3

A

C

4 5

Figura 1. RefractĂłmetro

6

s e

7

El mĂŠtodo se basa en que el Ă­ndice de refracciĂłn del agua se incrementa de una manera casi directamente proporcional con el aumento de la concentraciĂłn de so-

n o

8

luto. Por ello la medida del Ă­ndice de refracciĂłn puede ser utilizada en clĂ­nica para la medida de concentraciĂłn de proteĂ­nas totales sĂŠricas aunque su exactitud es variable. La aplicaciĂłn de este mĂŠtodo parte del supuesto de que las concentraciones de electrolitos inorgĂĄnicos y de los metabolitos orgĂĄnicos simples no varĂ­an apreciablemente de un suero a otro y por tanto las diferencias en el Ă­ndice de refracciĂłn son debidas Ăşnicamente a las diferencias en la concentraciĂłn de proteĂ­nas. La refractometrĂ­a no es aconsejable para la determinaciĂłn de proteĂ­nas totales en ƒ ƒ *

9

i c

10

a c

11

i l b

12 13 14 15 16

Para individualizar y determinar cuantitativamente cada una de las proteĂ­nas " " " & ƒ " O " " " co-quĂ­micas de las mismas: la solubilidad, la movilidad electroforĂŠtica, la precipita-

18 19

o i c

" * La solubilidad de las proteínas plasmåticas en una solución de sulfato amónico al ~ZV€ " ? " " * OA O J globulinas que precipitan.

i v

20 21

r e

22

24

e d

u P

2 VALORACIĂ“N DE PROTEĂ?NAS ESPECĂ?FICAS

17

23

U

S

El estudio de la densidad de carga elĂŠctrica de las proteĂ­nas revelĂł otras fracciones proteicas en el plasma sanguĂ­neo. Las proteĂ­nas plasmĂĄticas sometidas a un pH ligeramente alcalino, dentro de un campo elĂŠctrico toman una carga negativa y se des J " & " " & O

266 266

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

< ? " ƒ & " " ? ƒ ; Y> * ? -

2

cionan en seis grupos distintos, que en orden decreciente de movilidad son los siguientes:

3

AlbĂşmina.

4

Alfa-1-Globulina. Alfa-2-Globulina.

5

A

C

6

E-Globulina. FibrinĂłgeno.

7

Gamma-globulina.

s e

n o

8 9

i c

Albumina

10

a c

11

i l b

12 13

Îą1

14 15 16 17 18

u P

Figura 2. Movilidad electroforĂŠtica

" O A " * * La inmunoelectroforesis consiste en una separaciĂłn electroforĂŠtica sobre gelosa y posteriormente se efectĂşa una reacciĂłn de precipitaciĂłn sobre las fracciones pro " ? * < " " -

i v

20 21

r e

22

24

β

Îł

MĂĄs recientemente, con el desarrollo de las tĂŠcnicas de inmunoelectroforesis se

19

23

o i c

e d

Îą2

U

S

acciĂłn se visualiza por la formaciĂłn de unas lĂ­neas de precipitaciĂłn, mĂĄs o menos arqueadas, sobre el sustrato de gelosa. ! ? " " " ? ? ? O O " O " " " cinco tipos de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgD y IgE). 267 267

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

De todas las proteĂ­nas sĂŠricas, solamente unas pocas se encuentran en cantida-

2

des detectables por los mĂŠtodos rutinarios. Las proteĂ­nas mĂĄs importantes son las siguientes:

3

PrealbĂşmina „ O ƒ " OA + " " ' * "

4 5

" & G ; Š> R J * " Su concentración oscila entre 20 y 40 mg/dl.

6 7

Debido a su corta vida media (2-3 dĂ­as), su concentraciĂłn en plasma responde rĂĄpidamente a una restricciĂłn en la ingesta, por lo que es un buen indicador en la apre-

8

10 11

•

12

Disminuye;

13

• •

14 15

a c

<

i l b

<

u P

< * " Â

i c

Su concentraciĂłn relativa es mayor en el lĂ­quido cefalorraquĂ­deo que en el suero. Aunque se puede detectar con la electroforesis de alta resoluciĂłn sobre agarosa, el ƒ " " ? *

16 17 18

o i c

19

e d

i v

20 21

r e

22

24

n o

ciaciĂłn del estado nutricional a corto plazo. Se eleva:

9

23

s e

U

S

Figura 3. Estructura de la prealbĂşmina

268 268

C

A

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

AlbĂşmina

2

< " ; [> R " 3,5-4.5 g/dl y su sĂ­ntesis se realiza, casi exclusivamente, en los polisomas ligados a la O "

3

5 6

s e

7

9

i c

10

a c

11

i l b

12

Figura 4. Estructura de la albĂşmina

13 14 15

ActĂşa:

16

•

17

•

18 19

•

21

r e

22

24

e d

u P

Transportadora de una gran variedad de molĂŠculas endĂłgenas y exĂłgenas tales O O J * " ? G Es la responsable de la mayor parte del efecto osmĂłtico de las proteĂ­nas plasmĂĄticas (mantenimiento de la presiĂłn osmĂłtica coloidal).

o i c

La principal reserva proteica del organismo.

i v

20

23

U

n o

8

S

< " OA A * " " " H O " " " " & a. b. c. d.

PĂŠrdida renal (sĂ­ndrome nefrĂłtico). PĂŠrdida intestinal (enteropatĂ­as exudativas). Cambios de distribuciĂłn entre los compartimentos intra y extravascular (ascitis). Qƒ " " &ƒ " " " ; " >

e. " " " * " ; * > 269 269

A

C

4

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

f. Falta de aporte de aminoĂĄcidos (desnutriciĂłn proteica).

2

g. R* " Â

3

< " " * " Â " " -

4

traciĂłn disminuye de forma acentuada. Siendo irremplazable en la apreciaciĂłn del estado nutricional.

5

U

R " & ƒ " OA ƒ * H O " O " * " " * -

6 7

s e

8

secuencias clĂ­nicas leves, cuando la analbuminemia es total la falta de albĂşmina se compensa parcialmente con una elevaciĂłn de otras proteĂ­nas sĂŠricas que previenen

9

la apariciĂłn de los edemas.

10

Globulinas alfa (alfa-1 y alfa-2) 5 Y#[V€ k#$ZV€ & " " * R " ? " " " " * & R O & " " O O J * " * " ?  " ƒ " ratorio y enfermedades autoinmunes. El principal componente de las alfa-1-globulinas es la alfa-1-antitripsina. La alfa-2-macroglobulina es el constituyente principal de la fracciĂłn alfa-2.

13 14 15 16 17

e d

Alfa-1-Antitripsina

18

o i c

u P

(VN=100-200 mg/dl)

< O " ƒ " " & de las vĂ­as respiratorias bajas del ataque constante de las proteasas. H " ƒ " ? #$#G " *-

19

i v

20 21

" H " & " O + & " * ;¤GG„¼šŠ~V€ " & > + " " muy susceptibles de ser atacados por las proteasas.

r e

22

24

i c

i l b

12

23

n o

a c

11

S

El aumento de la alfa-1-antitripsina es caracterĂ­stico de la fase aguda produciĂŠn" " " Y[#[ˆ " ƒ " " " " " <

270 270

C

A

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

 ; " ? O &

2

> ¤GG„¼ " [ZZV€ " j‰ <' & ƒ " GG„ < " " " 75 variantes alĂŠlicas de la AAT, la mayorĂ­a de las cuales se diferencian por el cambio

3 4 5 6

s e

7

" ! "ƒ " GG„ " " ?

n o

8

J ŽŽ ;$Z#$~V€ " & > ? J RR ;~Z#\ZV€ " & > J Ž ;\ZV€ " & males) la disminución de la concentración plasmåtica de AAT no comporta un riesgo de padecer enfermedad pulmonar.

9

i c

10 11

Alfa-1-glicoproteĂ­na acida (Orosomucoide)

(VN=50-110 mg/dl)

Es una glucoproteina de estructura compleja y acciĂłn desconocida. Como re " ? " " " * Â neoplĂĄsicos.

13 14 15

u P

Alfa-1-LipoproteĂ­na Su principal funciĂłn estĂĄ relacionada con el transporte de lĂ­pidos, principalmente colesterol. Es el colesterol HDL. G " * " &

16 17 18 19

o i c

e d

O J " ? #$# * " & * alteraciĂłn de su sĂ­ntesis.

i v

20 21

r e

22

24

a c

i l b

12

23

U

segĂşn su fenotipo. En la poblaciĂłn norteamericana, el fenotipo mĂĄs frecuente es el ÂŒ~V€ " O H ? " " ? ? $V€ H * ? " " R ÂŽ O

S

Alfa-1-Microglobulina < * " O + ? " ? R ? " Su utilidad clĂ­nica es como parĂĄmetro de la funciĂłn renal, a nivel del tĂşbulo proxi O " " Â? O ÂŽ ƒ

271 271

A

C

" " " *" O

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

Las alteraciones de los tĂşbulos renales causan un aumento de las concentracio-

2

nes urinarias de alfa-1-microglobulina. Esto ocurre en la nefritis intersticial, pielonefritis crĂłnica, y tubulopatĂ­as por exposiciĂłn a metales pesados.

3

Alfa-2-Macroglobulina

4

Es una proteĂ­na de alto peso molecular (800.000 daltons) con actividad antiproteĂĄsica, por lo que su aumento puede formar parte de la reacciĂłn de fase aguda. Es

5 6

s e

que la mayorĂ­a de las proteĂ­nas se pierden por la orina en el sĂ­ndrome nefrĂłtico, la alfa-2-macroglobulina debido a su gran tamaĂąo, no atraviesa los glomĂŠrulos renales por muy daĂąados que estĂŠn. Por tanto, la caracterĂ­stica bioquĂ­mica fundamental en

n o

8 9

i c

el desarrollo del sĂ­ndrome nefrĂłtico es el aumento de la fracciĂłn alfa-2, a expensas de la alfa-2-macroglobulina y la disminuciĂłn de las demĂĄs fracciones seroproteicas. De escaso interĂŠs clĂ­nico tiene el aumento aislado de esta fracciĂłn, como ocurre en niĂąos, diabĂŠticos ancianos, cirrĂłticos y en las neoplasias.

10 11 12 13

Haptoglobina

14

i l b

(VN=40-200 mg/dl)

u P

= Y~V€ " ? ? #Y ? " O " O " & " * R trata, por tanto, del primer mecanismo que tiene el organismo para evitar la pÊrdida " + ? " J " & & " " O ? ' " " " O O "

15 16 17 18

o i c

e d

luego en parte reabsorbida. H " " O * " O " & + O # O " ƒ " ‹ ?? " * "

19

i v

20 21

r e

22

24

a c

S

H " " O O ƒ & " " & ˜12 ? " O " " J

O " O H O " & & ? notĂ­picas que son de utilidad en los estudios genĂŠticos de la poblaciĂłn, pero carecen " *

272 272

A

C

U

el principal componente de la fracciĂłn alfa-2. Es interesante resaltar que, mientras

7

23

(VN=130-320 mg/dl)

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

< " O * " " ? " "

2

en las infecciones, neoplasias malignas y enfermedades del colĂĄgeno. H O + O O " " tidades de mioglobina como consecuencia de un proceso de rabdomiolisis, no dismi-

3 4 5 6 7

n o

Es una alfa-2-globulina con un alto contenido en cobre, responsable de su carĂĄcter enzimĂĄtico de oxidasa. Disminuye:

9 10 11

•

12 13 14

•

15 16 17 18 19

•

i c

a c

Es caracterĂ­stica su disminuciĂłn en la enfermedad de Wilson (degeneraciĂłn > < * " ? " " " ž ;<ž> " O ? ˆZ ÂŁ " ; > " ; ? YZ " >

i l b

u P

H ƒ " " ˆ~V€ " " <ž O $~V€ * ? rior del rango de referencia. Estos falsos negativos pueden ser debidos a la in-

e d

 " " & ? " & embarazo, ingestión de estrógenos, reacciones de fase aguda, infecciones recurrentes y estrÊs.

o i c

i v

20 21

r e

22

24

s e

Ceruloplasmina (VN=23-54 mg/dl)

8

23

U

" ? " O ; > & " " " " bina frente a la mioglobinuria (rabdomiolisis) con valores normales o incrementados " O

S

X " " " O + " YZ " " " " ? " " ;O + jQQ> Q " & " O " ? * " ? tico (eliminaciĂłn renal excesiva), enteropatĂ­a proteinorreica, en la enfermedad de Menkes y en la malabsorciĂłn. De todas formas, una ceruloplasmina superior a 40 mg/dl excluye la enfermedad (alto VPN).

273 273

A

C

ƒ " O < O " A "

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

Aumenta:

2

• •

3 4

En la colestasis, por defecto en su excreciĂłn biliar (cirrosis biliar primaria), G * " & Â Â’ " ? " miocardio, procesos infecciosos, accidentes traumĂĄticos y neoplasias.

5

Globulinas beta

6

s e

U

7

< ? ; ~> " $$#$~V€ " " * y se puede dividir en dos fracciones E1 y E2. Las proteínas mås importantes de este

8

grupo tienen como misiĂłn primordial el transporte de metabolitos.

n o

9

i c

10

a c

11

Beta lipoproteina

li

12 13

Transferrina

b u

14 15

17 18

o i c

e d

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20 21

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24

P

Transferrina (VN=200-330 mg/dl) Es el componente principal de las E-globulinas. Tiene como funciĂłn principal el " " ? + " " " * " < O O " + O ? " ƒ -

19

23

C'3

Figura 5. Principales componentes de la fracciĂłn beta-globulina

16

S

tinales y luego pasa a la circulaciĂłn sanguĂ­nea, que es captado por la transferrina. „ " ƒ " ' " transferrina en su membrana citoplasmatica. La transferrina se une a su receptor, + " " " " + ? # # J " ? J X & J O " " ? "

274 274

C

A

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

" + ? # " & " -

2

O " O " ? & & ; \>

3

A

C

4 5 6

s e

7

n o

8 9

i c

10

a c

11

i l b

12

Figura 6. Ciclo de transferrina

13 14

16 17 18

o i c

e d

deben a alteraciones del metabolismo proteico en general, o del suyo propio, relacio " * * " " * La determinaciĂłn analĂ­tica de la transferrina se puede realizar:

19

i v•

20 21

r e

22

24

u P

< O O " + O ? " ƒ tinales y luego pasa a la circulaciĂłn sanguĂ­nea. ‰ ? " " J " + Su vida media es aproximadamente una semana. Sus variaciones plasmĂĄticas se

15

23

U

S

•

De forma directa, midiendo la concentraciĂłn de la proteĂ­na sĂŠrica por turbidimetrĂ­a, nefelometrĂ­a, inmunodifusiĂłn radial, enzimoinmunoanĂĄlisis o por radioinmunoanĂĄlisis (medida de la ÂŤmasa proteicaÂť). De forma indirecta, por mĂŠtodos que midan su funcionalidad, a partir de la capa " " " ;X…˜5> " " " " unir a la transferrina. Si sumamos la sideremia al valor del UIBC obtenemos

275 275

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

" " O & ’ " " " ;„…˜5>

2

" " " ? " $ZZV€ es fåcil deducir que a mayor cantidad de transferrina mayor TIBC y, por el contrario, a menor TIBC menor transferrina. Estos mÊtodos de determinación de

3 4 5

equivalentes ambos valores en todos los procesos clĂ­nicos.

6

s e

7

" " " " O " * " " " ? ;…R„> < * " " " + " ‰

n o

8

A YZ [~V€ < " " " " " ? ? " ? 5 " & ? $\V€ ? " (eritropoyesis ferropĂŠnica). Por el contrario, una excesiva saturaciĂłn de la transfe * " ~ZV€ O & O " Â’ " " ƒ * y anemia perniciosa. G ƒ " " " ? rrina presenta una importante variabilidad biolĂłgica (varia segĂşn la edad, ritmo circadiano, factores dietĂŠticos) y variabilidad metrolĂłgica (metodologĂ­a de laboratorio), lo " " " O " " " Con independencia del metabolismo fĂŠrrico, la transferrina puede disminuir:

9

i c

10

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17 18 19

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r e

22

24

• • • •

o i c

e d

u P

< ; O * " ? > Tumores.

i v

20

23

U

La relaciĂłn entre sideremia y TIBC nos da, por Ăşltimo, otro parĂĄmetro de gran uti-

S

• •

Colagenosis y otras enfermedades crĂłnicas (reactante de fase aguda negativo). < * " Â " * " O alfa-1 y alfa-2. En la malnutriciĂłn proteica. < ? " " & ;" " * >

276 276

A

C

? " O " "

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

Aumenta:

2

• • •

3 4 5

En el embarazo. Tratamiento con anticonceptivos orales (por acciĂłn de los estrĂłgenos). < ? ƒ " " O " "

7

< ? ƒ "ƒ ƒ *

8

Es el LDL-colesterol, de gran importancia en el metabolismo de los lĂ­pidos. Niveles elevados de esta lipoproteĂ­na se observan en los estados en que estĂĄ ele& " * " ? ? H O ? " " " " "ƒ ƒnito de la E1-lipoproteĂ­na que se expresa clĂ­nicamente con acantocitosis, esteatorrea

i c

10 11 12

a c

i l b

y retinitis pigmentaria.

13 14

Hemopexina

15

u P

R ? + " " O que se degrada o altera fuera del sistema retĂ­culo endotelial, impidiĂŠndose su pĂŠrdida renal. G ' " " ' "

16 17 18

o i c

e d

" O O O " O + * ' ? " + * " ƒ " ƒ

19

i v

20 21

r e

22

24

n o

Beta-1-lipoproteĂ­na

9

23

s e

S

FibrinĂłgeno < * " * " la trombina. Esta proteĂ­na no aparece en las muestras de sueros normales. Sin emO " " " " " " O J O "

277 277

C

U

6

Al igual que otras proteĂ­nas plasmĂĄticas existen variantes genĂŠticas de la transferrina, que a excepciĂłn de la atransferrinemia congĂŠnita, presenta escaso interĂŠs clĂ­-

A

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

H Â " siderado como reactante de fase aguda.

2 3

ProteĂ­na C reactiva (PCR) Se trata de un complejo glucoproteico no presente o presente en cantidades

4

muy pequeĂąas en el suero normal, pero aparece aumentada en diversos estados patolĂłgicos. Fue descubierta por primera vez en enfermos de neumonĂ­a aguda por medio de

5 6

s e

U

7

una reacciĂłn de precipitaciĂłn con el mucopolisacĂĄrido C de ciertos grupos de neu-

8

" " & ? " " ? Â " " " O O+ & " Â aguda. En general, tiene dos campos principales de utilizaciĂłn clĂ­nica:

n o

9

i c

10

a c

11

1. 5 " " " " * ? Â < " & similar a la velocidad de sedimentaciĂłn globular (VSG). 2. < " * " " & " " ? O " " < Q5= & O " " & " " " " ? " " & ? agudas y disminuir en las fases de latencia clĂ­nica o a consecuencia de una terapia adecuada.

i l b

12 13 14 15 16 17 18

i v

20 21

neonatal y en el diagnĂłstico de apendicitis aguda en niĂąos. Es mejor indicador que el recuento y fĂłrmula leucocitarios en la perforaciĂłn y formaciĂłn de abscesos, incrementĂĄndose marcadamente en ambos casos y es Ăştil tamO ƒ " " ? " "  ƒ & R " " *

r e

22

24

u P

H " " Q5= J " " ? para evidenciar la presencia de una infecciĂłn bacteriana y para monitorizar el seguimiento de la terapia antibiĂłtica, especialmente en el reciĂŠn nacido, en la septicemia

19

23

o i c

e d

S

superior a otras proteĂ­nas de fase aguda, tales como la alfa-glucoproteĂ­na ĂĄcida, la al? # # O

278 278

C

A

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

„ O ƒ * " Â

2

" O ? " "  & ƒ ? " " " 5 Por otra parte, se utiliza para valorar la actividad de procesos autoinmunes, como

3 4 5 6 7

" 5‹# ˜ " ' " ?

Su determinaciĂłn se utiliza a veces como prueba rĂĄpida para el diagnĂłstico di? ? O ;Q5= & " > ? & ;Q5= O + >Â’ ejemplo, en la diferenciaciĂłn entre meningitis viral y bacteriana cuando se determina * " ? *" ;H5=> TambiĂŠn presenta utilidad para predecir complicaciones, y como marcador de gra& " " " < * " " & " Q5= " & a las leves. H & & " Q5= J por su capacidad de precipitar la sustancia C o por los mĂŠtodos inmunolĂłgicos con *

9

i c

10

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17

e d

u P

Se efectĂşa fĂĄcil y rĂĄpidamente mediante varias tĂŠcnicas: radioinmunoensayo, inmunonefelometrĂ­a, inmunoturbidimetrĂ­a e inmunoquimioluminiscencia, que suelen J " " O * * H Q5= el grupo gamma en la electroforesis y puede formar una banda monoclonal indepen-

18 19

o i c

i v

20

diente en pacientes que presenten una respuesta inmunitaria intensa. < " " Q5= A

21

r e

22

24

s e

n o

8

23

U

" Â " Otra aplicaciĂłn potencial es en el diagnĂłstico del infarto de miocardio ya que el in " " Q5= " " J

S

1. El estudio de septicemias y meningitis neonatales. 2. Detectar infecciones intercurrentes en el lupus eritematoso sistĂŠmico (LES), en leucemia o en estados postoperatorios. 3. ' " J

279 279

A

C

el lupus eritematoso sistĂŠmico, aunque en estos raramente estĂĄ elevada de manera

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

4. < O " " & " " " Â reumatoide.

2 3

< " Q5= " " Y[#[ˆ *

4

" " O " " * del enfermo y de la evoluciĂłn de sus niveles en el transcurso de la enfermedad.

5

U

6

E2-microglobulina

7

< * " O + " ƒ " " O O " " & riable, de los antĂ­genos de clase I del sistema HLA. Se le atribuye un papel importante en la respuesta inmunitaria, especialmente en la activaciĂłn de los linfocitos T.

8 9 10

Aumenta:

11

• • • •

12 13 14 15

i c

a c

Q ; " " >

i l b

< Â ; " > En procesos autoinmunes (lupus eritematoso sistĂŠmico y sĂ­ndrome de SjĂśgren) Neoplasias de la estirpe linfoide (linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, leucemias linfoides crĂłnicas y mieloma mĂşltiple).

u P

e d

" * R & " +

17

entre el balance de las subpoplaciones linfocitarias, su nĂşmero y su actividad en la respuesta al VIH y a las infecciones oportunistas, lo cual explicarĂ­a su aumento marcado en la fase aguda y durante las complicaciones infecciosas. Al igual que la alfa-1-microglobulina, su aumento en la orina indica patologĂ­a tu-

18 19

o i c

i v

20 21

bular proximal. La determinaciĂłn cuantitativa de E2-microglobulina en orina, suero o plasma puede servir como ayuda en el tratamiento de diversas enfermedades, utilizĂĄndose ? " < A " "

r e

22

24

n o

La E2-microglobulina constituye un claro indicador de progresiĂłn a SIDA, aunque

16

23

s e

S

* " " ' " A AsĂ­, dado que los valores sĂŠricos de E2-microglobulina reflejan el grado de activaciĂłn del sistema inmune, pueden ser utilizados como marcador en diferentes

280 280

C

A

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

enfermedades como infecciones virales, procesos inflamatorios y procesos

2

tumorales. H ƒ " E2# O " " A *

3

" " " " ? jÂ… O O " -

4 5

U

„ O ƒ J " & " ? j… ? " tintos tratamientos antirretrovirales. < J " ƒ' " -

6

s e

7

tico de mieloma mĂşltiple y la enfermedad de Hodgkin y como indicador temprano de

n o

8

" & ? " ¢ Por otra parte, y debido a que la E2-microglobulina se reabsorbe y es cataboliza

9

i c

* " " " O ' siendo ĂŠsta su primera y mĂĄs conocida aplicaciĂłn clĂ­nica.

10 11

a c

i l b

12

FracciĂłn C3 del complemento

13

Forma parte de la subfracciĂłn E2 cuando se utiliza suero fresco, ya que conforme envejece, el C3 se inactiva por escisiĂłn dando el producto C3c, que aparece en los sue J " ? " " " " La determinaciĂłn de este factor es usado como indicador de los niveles del complemento en su conjunto. Una disminuciĂłn de C3 en un suero fresco indica una activaciĂłn ÂŤin vivoÂť del com-

14 15 16 17

plemento y es sugestivo de procesos tales como el de una enfermedad autoinmune activa. El C3 aumenta durante la fase aguda (reactante de fase aguda).

18 19

Globulina Gamma 5 $Z#$\V€ " * „ " O -

21

r e

22

24

o i c

i v

20

23

e d

u P

S

munoglobulinas, pero no todas las inmunoglobulinas emigran en la regiĂłn gamma, ya que algunas se encuentran en la fracciĂłn alfa-2 y beta. H O ; k> ? " " *" " " "ƒ " " " ;~~ kZ ‹ > " " ;Y[ ‹ > G O " " " " "

281 281

A

C

cientes, predominantemente asintomĂĄticos, con mayor riesgo de progresiĂłn a SIDA.

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

repetidas, de 110 aminoĂĄcidos de longitud, plegadas independientemente para formar

2

un motivo globular comĂşn conocido dominio de las inmunoglobulinas. Estos dominios " " + " E con 3 Ăł 4 porciones de cadena polipeptĂ­dica antiparalela. La superfamilia de las inmunoglobulinas engloba una serie de proteĂ­nas de

3 4 5 6

s e

7 8

Regiones hipervariables de las cadenas ligeras (L)

Lugar de fijaciĂłn al blanco (antĂ­geno)

9 10

VH

12

CL

a c

i l b

Puentes disulfuro CH3

14 15

Regiones hipervariables de las cadenas pesadas (H)

u P

Figura 7. Estructura bĂĄsica de las inmunoglobulinas

16 17

e d

Las inmunoglobulinas constituyen un grupo de molĂŠculas proteicas extremada ƒ O J ƒ -

18 19

o i c

res, los linfocitos B. H " " H J ? " " ? # * O " " * por su comportamiento como antĂ­genos. Estos isotipos, a su vez se pueden dividir en

i v

20 21

r e

22

24

Cadena pesada (H)

CH2

13

n o

i c

Cadena ligera (L)

VL CH 1

11

23

U

" R " ƒ " " " O & " "

S

subtipos en algnos casos. G O ;Â… ! Â… G Â… Â… e Ig E). Estas globulinas, en particular las tres primeras, desempeĂąan un importante papel en los mecanismos de defensa del organismo y son el soporte de la inmunidad 282 282

A

C

relevancia inmunitaria que contienen regiones con el mismo motivo, y que estĂĄn re-

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

•

1

Ig G. Es el isotipo mĂĄs abundante en suero (8-16 mg/ml). Es capaz de atra& <' [ O ; Â… !$ Â… !Y Â… !Š Â… ![ ; ˆ> " ? * de la regiĂłn bisagra y el nĂşmero de puentes de disulfuro entre las cadenas

2 3 4 5 6

Tabla 1. Diferencias entre las subclases

7 8

Subclase Ig G

nÂş de puentes disulfuro

ConcentraciĂłn en suero

opsoninas

9

Ig G1

2

9

+++

10

Ig G2

4

3

+/-

11

Ig G3

11

1

12

IgG4

4

14 15 16 17 18

o i c

19

i v

20 21

r e

22 23 24

S

e d

Subclases Ig G

ConcentraciĂłn sĂŠrica (mg/ml) Vida media plasmĂĄtica (dĂ­as) Peso Molecular (kDa)

a c

i l b

u P 8 21-23 146

+

-

VH

RegiĂłn Fab

CH CL

RegiĂłn bisagra

Ig G1

++

+++

-

VL

s e

U

n o

i c

+++

0,5

13

ActivaciĂłn del complemento

RegiĂłn Fc CH

Ig G2

Ig G3

4 20-23 146

0,8 7-8 170

Ig G4 0,4 21-23 146

Figura 8. Subclases de IgG

H … ! " " " " & " " " " * R " " < ~ZV € "

283 283

A

C

pesadas (tabla 1).

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

Ig G se encuentran en el espaciĂłn extravascular porque difunden con mayor facili-

2

dad que los demĂĄs isotipos. Son responsables principales de neutralizar las toxinas bacterianas. Los isotipos Ig G1 e Ig G3 funcionan muy bien como opsoninas: son capaces de

3 4 5 6 7

n o

< … !$ … !Š … ![ J ?

9

•

10

i c

H Â… G < ' " O Â… G$ Â… GY

a c

En el suero predomina la subclase IgA1, que aparece como monómeros, constitu " " $Z#$~V€ " … ;$ [#[ Z >

11

i l b

12

En las secreciones seromucosas es muy abundante la IgA2, que es aparece como dimero, Esta IgA de las secreciones seromucosas se denomina IgA secretora (sIgA).

13 14

u P

Las secreciones donde aparece la sIgA son:

15 16

Ĺź

Saliva.

Ĺź

e d

17

Ĺź

LĂĄgrimas. Fluido nasal.

18

Ĺź

Tracto bronquial.

o i c

Ĺź

19

Ĺź

i v

20

Ĺź

21

r e

22

24

s e

guido posteriormente por la subclase IgG2.

8

23

U

crĂłfagos), ayudĂĄndolas a fagocitar y destruir el microorganismo. Activan el complemento por la ruta clĂĄsica. Siendo la subclase IgG3, la que tiene mayor capacidad de activaciĂłn del complemento, seguido de la subclase IgG1 y se-

S

Tracto genitourinario. Tracto digestivo. H

La estructura de sIgA dimĂŠrica estĂĄ compuesta por dos monĂłmeros de IgA2 uni" Â? ÂŽ " " ƒ " " J " ;K> ; 9), recubierto por la llamada pieza secretora. La pieza J es un polipĂŠptido de 15 kDa sintetizado en la misma cĂŠlula plasmĂĄtica que produce la IgA2.

284 284

A

C

" " ƒ ? * ; O " -

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

Pieza secretoria

1 2

Cadena ligera (L)

3

A

C

4

Cadena pesada (H) 5 6

s e

7 8

Pieza J

9

Figura 9. Estructura de IgA secretora

a c

11

La cĂŠlula plasmĂĄtica termina secretando el complejo de las dos unidades IgA unidas cola con cola por la pieza J. Este complejo es reconocido por el receptor de poli-Ig, situado en la membrana basal de las cĂŠlulas epitelales, que reconoce a la pieza J ya unida a los dos monĂłmeros de IgA. ProduciĂŠndose un fenĂłmeno de endocitosis mediado por el receptor y se forma una vesĂ­cula membranosa recubierta de clatrina, en cuyo interior se encuentra el complejo sIgA unido a su vez al receptor de poli-Ig. < & * & + " " ' O el apical, y termina fusionĂĄndose con la membrana con que da a la luz del conducto. < " #Â… & " A de sus dominios Ig y la membrana, con lo que queda libre la forma madura de la IgA secretada, un complejo de dos monĂłmeros de IgA unidos por la pieza J y todo ello

i l b

12 13 14 15 16 17 18 19

o i c

e d

u P

i v

20 21

recubierto del componente secretor, que no es mĂĄs que la porciĂłn mayor escindida del receptor poli-Ig. Como la pieza secretora recubre buena parte de los dos monĂłmeros de IgA, en " & O < Â… G ƒ + -

r e

22

24

n o

i c

10

23

U

S

" & " " " " " " G" Â… GY * tente que otras inmunoglobulinas al ataque de las proteasas bacterianas.

285 285

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

La sIgA cumple una importante misiĂłn en la protecciĂłn del organismo frente a la entrada de numerosos agentes patĂłgenos:

2

•

3 4

•

5 6

•

7 8

•

9 10

G & J " & " " & O O " J " < O ƒ ? " & " rencia de los microorganismos al epitelio. H + " … G * " J  " coso del epitelio, y eliminados por el movimiento ciliar del tracto respiratorio o … " ~ $ZV€ " … ƒ ;$ ~ " " >

i c

a c

pentĂĄmero estĂĄn unidas entre sĂ­ por puentes disulfuros, exceptuando dos unidades que estĂĄn unidas entre sĂ­ por una pieza similar a la pieza J.

i l b

12 13 14 15 16 17 18

e d

u P

Cadenas ligeras Cadenas pesadas

Puente disulfuro

io

19

c i v

20 21

r e

22

24

n o

por el peristaltismo del intestino.

R " O J O ? ; $Z> 5 " & " " H " " "

11

23

s e

U

S

Pieza J

Figura 10. Estructura de la IgM

Es la primera inmunoglobulina que sintetiza el neonato por sĂ­ mismo, y es tambiĂŠn la primera en aparecer durante la respuesta primaria. Tiene una gran valencia, " ' 286 286

C

A

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

< " & " " Â…

2

para unirse a antĂ­genos particulados multidimensionales (partĂ­culas de virus, eritro " " & " > G * * " O " " " ? " + & O

3 4 5

•

6

n o

8 9 10 11

•

12 13 14 15 16 17

En su forma libre su funciĂłn es desconocida. Aparece como Ig de membrana, junto con la IgM monomerica, en los linfocitos B maduros donde parece que su funciĂłn es constituir un receptor antigĂŠnico, que participa tanto en la activaciĂłn como en la supresiĂłn de los linfocitos B.

i c

a c

i l b

Ig E. Es la menos abundante en suero. Presenta un dominio adicional. Es la " " " " O " " " ; > O " ' * H ƒ " Â… < * " Â… < " O " " O * 5 " dos molĂŠculas de IgE unidas a sus respectivos receptores de estas cĂŠlulas J * " "

e d

u P

que libera extracelularmente mediadores farmacolĂłgicamente activos, como < O ƒ & * " des (prostaglandinas y leucotrienos), que va a colaborar en la apariciĂłn de los * " ; $$>

18 19

o i c

i v

20 21

r e

22

24

s e

O " " ' susceptible a la proteolisis, siendo muy baja su vida media (aproximadamente tres dĂ­as).

7

23

U

… R Z YV€ " O ƒ Q O -

TambiĂŠn aparece elevada en las parasitosis.

S

287 287

A

C

complemento.

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

ActivaciĂłn anafilĂĄctica

1

AntĂ­geno (proteĂ­na o haptenaciĂłn de estructura macromolecular)

ActivaciĂłn anafilĂĄctica por pĂŠptidos del complemento C3a C5a

2

IgE

3 4

ProteĂ­na cinasa dependiente del AMP cĂ­clico

5

Mastocito TumefacciĂłn de los grĂĄnulos

s e

LT = Leucotrieno PAF = Facto activador de las plaquetas PG = Prostaglandinas

7 Descarga de los grĂĄnulos

8

U

n o

Figura 11. AcciĂłn de la IgE

9

i c

10

H " * " … G … ! … ' & que una electroforesis, que solamente ofrece el valor global de las gammaglobulinas. H ? " "ƒ ? a una clase de inmunoglobulina, por ejemplo las IgA. H ' * " " " "

" " O "ƒ *

a c

11

i l b

12 13 14 15 16

e d

u P

$& '

17

Aunque suelen observarse mĂĄs frecuentemente durante la lactancia, pueden po " ƒ " " " " " " < " " " " O

18 19

o i c

i v •

20

ƒ " " O < "ƒ " " Â… G ? G " " infecciones respiratorias, a una diarrea crĂłnica y a manifestaciones autoinmunes, lo

21

r e

22

24

C

LipomediaciĂłn (productos del ĂĄcido araquidĂłnico) LTB4 LTC4 PAF PGD2

6

23

A

Adenilciclasa Ca++

S

que explicarĂ­a la frecuente elevaciĂłn de la IgG.

•

Agammaglobulinemia congĂŠnita ligada al sexo: Es la enfermedad de Bruton, observada Ăşnicamente en los niĂąos. Las tres inmunoglobulinas son escasas. Faltan las IgA salivares.

288 288

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

•

1

Hipogammaglobulinemia transitoria del reciĂŠn nacido:

< Â? O ÂŽ " " " " Y[

2 3

•

4

Hipogammaglobulinemia de presentaciĂłn tardĂ­a:

Puede afectar simultĂĄneamente a todas las clases de inmunoglobulinas o ser disociada, y aparece a los dos o tres aĂąos de edad.

5

•

6

ƒ ƒ

s e

H " " O & " ? tos secundarios de determinados fĂĄrmacos (corticoides, quimioterĂĄpicos, antiepilĂŠpticos, ect.)

7

n o

8 9

i c

10

Reacciones inmunitarias humorales SegĂşn el tipo de estimulaciĂłn antigĂŠnica, el aumento incidirĂĄ de forma prioritaria sobre una de las tres clases de inmunoglobulinas o sobre todas ellas. En estos casos & + * " ? " ;Q5= G ? #$# * " O >

a c

11 12 13 14

u P

Aumento policlonal de las IgM: Las IgM no atraviesan la barrera placentaria, y por tanto, el aumento de su concentraciĂłn en el reciĂŠn nacido puede ser el primer indicio de una infecciĂłn intrauterina o prenatal. Esta elevaciĂłn serĂĄ particularmente Ăştil en el diagnĂłstico de aquellas in-

16 17

e d

? &* " " " * " Â mente desapercibido.

18 19

•

o i c

Aumento policlonal de las tres clases de inmunoglobulinas:

i v

20 21

En la mayorĂ­a de los procesos infecciosos se provoca una estimulaciĂłn antigĂŠnica mĂşltiple de producciĂłn de anticuerpos y por ello se obtiene un incremento no espe * " " O La principales enfermedades que pueden cursar con aumento policlonal de las in-

r e

22

24

i l b

•

15

23

U

S

O ? " " " tĂ­as, etc.

•

EvoluciĂłn de las tasas de inmunoglobulinas en la monitorizaciĂłn clĂ­nica de la enfermedad: 289 289

C

A

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

Es caracterĂ­stica la disminuciĂłn de los niveles de IgA en la poliartritis reumatoidea

2

" ƒ " O " ? " J " O J

3 4 5 6

s e

7

GammapatĂ­as monoclonales Se producen cuando un solo clon de cĂŠlulas linfoides B escapa de los mecanismos de control de la sĂ­ntesis de inmunoglobulinas de los restantes clones celulares y pro-

n o

8 9

i c

duce de manera apreciable un solo tipo de inmunoglobulina, estructural y electro? ƒ ƒ ; $Y>

10

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17 18

o i c

19

Figura 12. GammapatĂ­a monoclonal

i v

21

r e

22

24

e d

u P

G " O " O " " O & A -

20

23

U

& " * ; " Â… O " Â… ! & >

S

globulinemia de WaldestrĂśm. Hoy dĂ­a, sabemos que pueden darse en pacientes con neuropatĂ­a, leucemia, linfoma y otras neoplasias. < " Â… ! " Â… G " & " O " ;" " " O " * > * " " " " ; " > 290 290

A

C

Son Ăştiles en el control de la evoluciĂłn de enfermedades autoinmunes o del agra-

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

3 MÉTODOS DE DETERMINACIÓN DE FRACCIONES PROTEICAS

2

Electroforesis de proteĂ­nas (proteinograma)

3

5

La separaciĂłn electroforĂŠtica de las proteĂ­nas plasmĂĄticas (proteinograma) es una " ƒ " O ' " A mos tiempos, debido a su rapidez, bajo costo, automatizaciĂłn e informaciĂłn clĂ­nica

6

que puede ofrecer.

4

H ? ? ?* " & " * " O +  " ƒ La electroforesis puede ser libre o de zona: en la primera el campo elĂŠctrico se aplica

7

n o

8 9

i c

directamente a la soluciĂłn; en la electroforesis de zona, las partĂ­culas cargadas se colocan en un medio estabilizador. La electroforesis de las proteĂ­nas plasmĂĄticas corresponde al desplazamiento de macromolĂŠculas en una suspensiĂłn coloidal. Las proteĂ­nas, al estar compuestas por aminoĂĄcidos, son anfĂłteras, es decir pueden comportarse como ĂĄcido o como bases, dependiendo del pH del medio que las rodea. Existe un valor de pH para cada proteĂ­na, donde la carga neta es nula; a este & " ƒ ; Â…> * " * Cuando, a travĂŠs de una mezcla de proteĂ­nas depositada sobre un soporte inerte adecuado, acetato de celulosa, en una soluciĂłn tampĂłn (buffer de veronal a pH 8,9) ƒ " de la misma se irĂ­an separando segĂşn su densidad de carga y dependiendo de las ca * * " X & J " " ?

10

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17 18

i v

20 21

r e

22

24

o i c

e d

u P

colorean y se valoran por lectura densitomĂŠtrica. La prĂĄctica del proteinograma sĂŠrico va encaminada a determinar las distintas concentraciones proteicas normalmente presentes en el suero. No se debe em O " O H ? " J O

19

23

s e

U

S

" " " O " ; OA ? #$# bulinas, alfa-2-globulinas, beta y gammaglobulinas), cada una estĂĄ formada por " & * * & " " ? ƒ semejante.

291 291

C

A

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

La relaciĂłn porcentual entre estos componentes se mantiene constante, dentro

2

de unos lĂ­mites, en condiciones de salud. Cada una de estas fracciones engloba una o & * " " " A " ? G " " " ? " -

3 4 5 6 7

s e

nes proteicas distintas con un control adecuado de la temperatura, fuerza iĂłnica del

8

i c

Inmunoelectroforesis La inmunoelectroforesis separa los mĂşltiples componentes proteicos de movilidad electroforĂŠtica similar. Se basa en tres propiedades fĂ­sicas:

10

a c

11

i l b

12

1. La movilidad caracterĂ­stica de las proteĂ­nas (antĂ­genos y anticuerpos) en el seno de un campo elĂŠctrico (electroforesis). 2. La capacidad para pasar de zonas de gran concentraciĂłn a ĂĄreas de baja concentraciĂłn. 3. La propiedad de los antĂ­genos (inmunoglobulinas) de precipitar en acetato de celulosa o agar gel si se mezclan en proporciones optimas con anticuerpos *

13 14 15 16 17 18

o i c

e d

u P

DifusiĂłn doble H " " ? O ƒ ƒ -

19

i v

20

nicas inmunoquĂ­micas, como la utilizaciĂłn de placas de inmunodifusiĂłn, basĂĄndose ƒ " " O " ? " †

21

r e

22

24

n o

& + "

9

23

U

" * * " R " + " ƒ " ? " O " " $Y ? -

S

DifusiĂłn radial De forma similar se valoran las fracciones proteicas sobre placas que contienen * * " " " " agar gel (tĂŠcnica de Mancini).

292 292

A

C

" " O + * "

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

NefelometrĂ­a

2

Las tĂŠcnicas nefelomĂŠtricas se basan en el fenĂłmeno de dispersiĂłn de la radiaciĂłn al interaccionar ĂŠsta con la materia. Utiliza la tĂŠcnica de inmunoprecipitaciĂłn en fase lĂ­quida con reacciĂłn antĂ­geno-anticuerpo; los complejos formados aparecen en sus-

3 4 5 6 7

n o

Isoelectroenfoque El isoelectroenfoque es la tĂŠcnica electroforĂŠtica que presenta una mayor resoluciĂłn de aquellas proteĂ­nas que tienen una migraciĂłn electroforĂŠtica similar, y por tanto es muy Ăştil para la separaciĂłn de diversas formas moleculares de una misma * " " " ƒ nica, las proteĂ­nas pueden ser separadas por su distinta migraciĂłn a travĂŠs de un gel " * " " J " " " ? < " ƒ ; Â…> * " " * ? J J O " ; $Š> Q " " O " " " Â… * " " *

9

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Isoelectroenfoque Isoelectric Focusing 3

5

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7

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4

3 3

9

4 6

3

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5

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5

4

4 9

6 7 Gradiente pH

Figura 13. Isoelectroenfoque

293 293

3

CĂĄtodo −

13

Ă nodo +

12

24

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" ? * *

8

23

U

la dispersiĂłn de la radiaciĂłn que producen estas partĂ­culas en determinados ĂĄngulos, siendo la cantidad de luz dispersada proporcional a la concentraciĂłn del micropreci " " * ; > " "

8

5

8

9

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C

pensiĂłn en un medio lĂ­quido dando lugar a una turbidez que puede ser medida por

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

CromatografĂ­a de intercambio catiĂłnico

2

La cromatografĂ­a de intercambio catiĂłnico se realiza sometiendo a la muestra " * & + " " " " & -

3 4 5

U

eluyente rica en cationes, que desplaza a las proteĂ­nas de sus uniones, o tambiĂŠn se pueden eluir aĂąadiendo una soluciĂłn tampĂłn mĂĄs bĂĄsica, que al aumentar el pH invierte la carga neta de las proteĂ­nas y las desplaza de su uniĂłn a la matriz electrone-

6

s e

7

gativa. Por ello, la primera proteĂ­na eluida serĂĄ la mĂĄs electronegativa, la albĂşmina, a

n o

8

continuaciĂłn, las globulinas alfa-1, alfa-2, beta, y por Ăşltimo, las gammaglobulinas (al igual que en la electroforesis convencional).

9

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11

4 INTERÉS CL�NICO DEL PROTEINOGRAMA

12

" " " ƒ " detecciĂłn de cambios en la composiciĂłn proteica del suero por tratarse de una tĂŠc " " & " & individuales de las proteĂ­nas, a la vez que existen actualmente tĂŠcnicas alternativas " " " " " * ten la determinaciĂłn de cada una de las proteĂ­nas del suero de forma individualizada. <' " & " " & proteinograma patolĂłgico:

i l b

13 14 15 16 17 18

•

19

•

21

r e •

22

24

H OA " " " " " O " la importancia de la alteraciĂłn de la sĂ­ntesis de las proteĂ­nas plasmĂĄticas.

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• •

La fracción que aumenta con mayor frecuencia es la globulina gamma y la menor, la D2-globulina. „ " " " O " " J-globulinas. < " " " " " activa.

Las globulinas D1 y D2 Â " o en los que se producen destrucciĂłn tisular (necrosis, infartos,etc.), mientras

294 294

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Q " * " " "

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

que las J-globulinas aumentan en los procesos con reacciĂłn mesenquimal con

2

" " ƒ H E-globulinas se deben, principalmente, a trastornos del transporte de lĂ­pidos.

3

•

4

& " O " & + R mente las disminuciones de las J-globulinas tiene valor diagnĂłstico propio.

5 6

8

•

9 10 11 12

•

13 14 15 16 17

•

18 19

n o

Este es el caso del sĂ­ndrome nefrĂłtico que presenta un patrĂłn caracterĂ­stico en

i c

el proteinograma electroforĂŠtico cuando la enfermedad estĂĄ muy avanzada, por lo que esta exploraciĂłn no aporta nada nuevo al diagnĂłstico; ademĂĄs este patrĂłn puede aparecer tambiĂŠn en otras enfermedades en las que concurra una pĂŠrdida proteica, como la enfermedad celiaca o enteritis regional.

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< " " " " " ciĂłn sĂŠrica de albĂşmina, excelente indicador de la gravedad de la cirrosis, por ƒ " * * J superan las caracterĂ­sticas de la separaciĂłn electroforĂŠtica convencional. En esta enfermedad la alteraciĂłn de las diferentes fracciones de las globulinas y el cociente albĂşmina/globulinas presenta escaso valor clĂ­nico.

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< * " O descenso de la albĂşmina sĂŠrica y el incremento acusado y constante de las gloO ? #$ ? #Y 5 " " O * " ? " OA O + O " -

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pergammaglobulimemia muy marcada. H " ? "ƒ " Â… G " teinograma electroforĂŠtico ya que la disminuciĂłn de las gammaglobulinas solo  + "ƒ " Â… ! Q " " "ƒ rios es necesario la determinaciĂłn individualizada de las concentraciones sĂŠricas de IgG, IgA, e IgM.

295 295

A

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U

Actualmente se puede observar que esta determinaciĂłn carece de utilidad para establecer el diagnĂłstico de la mayorĂ­a de las indicaciones clĂĄsicas:

7

23

Los descensos aislados de las globulinas tienen un valor diagnĂłstico relativo. La

8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

•

1 2 3

•

4

< ? ƒ & J " " "ƒ " ? #$# O " + ƒ " " " <  " * 5 &

6

una sensibilidad diagnĂłstica muy superior a la del proteinograma electroforĂŠtico, de tal forma que es la determinaciĂłn de elecciĂłn en el diagnĂłstico y control terapĂŠutico de estos procesos, particularmente en el caso de la artritis

7

reumatoide.

5

n o

Las consideraciones anteriores demuestran que el empleo como tĂŠcnica de ru " + " " " ?

8 9

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de la prĂĄctica del mismo en la mayorĂ­a de los casos, valorando en su lugar un grupo " * *

10

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11

R O " ciĂłn electroforĂŠtica de las proteĂ­nas sĂŠricas en relaciĂłn al diagnĂłstico de numerosas patologĂ­as, esta determinaciĂłn es fundamental para la detecciĂłn de aumentos oligo o monoclonales de ciertas inmunoglobulinas. El proteinograma convencional forma " * " A La electroforesis de las proteĂ­nas del suero constituye la prueba presuntiva mĂĄs sensible para la detecciĂłn de un posible mieloma o macroglobulinemia de WaldestrĂśm. La detecciĂłn de un pico monoclonal en el proteinograma puede ser el primer indicador de la enfermedad.

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La posibilidad de detectar estos picos cuando aĂşn estĂĄn a muy baja concentraciĂłn " J " ? " " G clĂ­nica de una gammapatĂ­a monoclonal, antes de la determinaciĂłn de las diferentes O ƒ " * J ? -

19

23

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sis de las proteĂ­nas sĂŠricas, ya que los componentes monoclonales pueden no manifestarse como incrementos en la concentraciĂłn sĂŠrica de ninguna inmunoglobulina. En resumen, el proteinograma es una determinaciĂłn ampliamente solicitada por el clĂ­nico al laboratorio para el estudio de rutina de las proteĂ­nas sĂŠricas, sin embargo su indicaciĂłn fundamental y posiblemente la Ăşnica es el diagnĂłstico y seguimiento de las paraproteinemias. 296 296

C

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8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

En el resto de los casos, se recomienda prescindir del proteinograma y pasar a la & " * *

2 3

5 GAMMAPATĂ?AS MONOGLONALES: ALTERACIONES DEL PROTEINOGRAMA

4

El tĂŠrmino de ÂŤgammapatĂ­a monoclonalÂť parte de la teorĂ­a de la clonalidad; un solo clon de cĂŠlulas linfoides B escaparĂ­a a los mecanismos de control de la sĂ­ntesis de in-

5 6

s e

munoglobulinas de los restantes clones celulares y producirĂ­a de manera apreciable

7

una inmunoglobulina monoclonal o paraproteĂ­na. Las paraproteĂ­nas son aquellas in O " " ?* * ƒ O " & " " " O + J "

n o

8 9

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" J * La detecciĂłn de las paraproteĂ­nas en el suero y orina se lleva acabo por electroforesis e inmunoelectroforesis. En el proteinograma electroforĂŠtico se aprecia una O " ƒ < ? ƒ se pueden observar distintos tipos de distorsiones del arco de la inmunoglobulina afectada. La cifra de proteĂ­nas totales se encuentra generalmente elevada, sobre todo en los mielomas IgG e IgA. La albĂşmina tiende a descender y las globulinas alfa-1 y alfa-2 se encuentran elevadas en la mayorĂ­a de los casos. Las inmunoglobulinas normales tienden a estar disminuidas, sobre todo en los casos de mieloma. Es prĂĄcticamente imposible aventurar el tipo de paraproteinĂŠmia basĂĄndose solamente en la imagen de la ? ƒ " * -

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nal, es necesario realizar un estudio inmunoelectroforĂŠtico completo de suero y orina. H " * " A " " & ? " ƒ " O " -

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caciĂłn de las restantes inmunoglobulinas por inmunodifusiĂłn radial, turbidimetrĂ­a o nefelometrĂ­a. < J " * * " A " globulinemia de WaldenstrĂśm. Otras enfermedades pueden acompaĂąarse, aunque con menor frecuencia que las anteriores de la presencia de gammapatĂ­a monoclonal, 297 297

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ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

como la amiloidosis, la leucemia linfĂĄtica crĂłnica, diversos tipos de linfoma, algunos

2

tumores no linfĂĄticos, enfermedades autoinmunes, y la llamada ÂŤgammapatĂ­a monoclonal benignaÂť, caracterizada por la existencia de una paraproteĂ­na, en ausencia de cualquier proceso linforreticular o de otra naturaleza capaz de explicarla.

3

5

6 PROTEĂ?NAS DE BENCE-JONES

6

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7

Con este nombre se designa a un grupo de proteínas de excreción urinaria carac J " * [~ \ZV‡5 " -

8

luciĂłn al seguir calentando. Estas proteĂ­nas estĂĄn constituidas por cadenas ligeras

9

libres monoclonal, no formando parte de una molĂŠcula completa de inmunoglobulina. Aparecen en el suero y/o en la orina, acompaĂąando a una paraproteĂ­na formada por molĂŠculas completas de inmunoglobulina, o como Ăşnica alteraciĂłn cualitativa de la sĂ­ntesis de las inmunoglobulinas. Se encuentra asociada con enfermedades linforeticulares malignas, particularmente con el mieloma y la macroglobulinemia. La apariciĂłn de esta proteĂ­na en el suero de un enfermo con otra paraproteĂ­na, en cualquier momento de su evoluciĂłn, es en general un dato desfavorable. < O " & " " ? se comporte igual que si existiera proteĂ­na de Bence Jones, originando falsos positivos.

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Figura 14. Ejemplos de ProteinurĂ­a Bence-Jones

298 298

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ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

7 CRIOGLOBULINEMIA

2

< Â? O ÂŽ " " " -

3

racterizadas por la presencia en suero de crioglobulinas. Las crioglobulinas son complejos de proteĂ­nas del suero que reversiblemente precipitan a bajas temperaturas y se redisuelven con el calor. Las crioglobulinas pueden estar formadas por dos o mĂĄs

4 5

8

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grupos:

9

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1. Crioglobulinemias tipo I (monoclonales). Tienen un solo componente inmunoglobulĂ­nico monoclonal (IgG, IgM, IgA). Aparecen asociadas a procesos malignos del sistema inmune con producciĂłn monoclonal de inmunoglobulinas, sobre todo mieloma mĂşltiple, macroglobulinemia de Waldes Ă… ? " ¢ 2. Crioglobulinemia tipo II (mixtas con factor reumatoide monoclonal). Se asocian con frecuencia a mieloma mĂşltiple, macroglobulinemias o linfomas, y algunas son esenciales. 3. Crioglobulinemias tipo III (mixtas con factor reumatoide policlonal).

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R ? " " Â ? nes. Con frecuencia aparecen de forma aislada sin asociarse a otra enfermedad. Las crioglobulinemias de tipo II y III son las llamadas mixtas porque estĂĄn compuestas por IgG e IgM y la mayorĂ­a de ellas se consideran esenciales, es decir, no se

18 19

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asocian a procesos malignos o autoinmunes.

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nal. La inmunoglobulina monoclonal pude ser de tipo IgM, IgG Ăł IgA con actividad anti-IgG (factor reumatoideo). H O A *

7

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inmunoglobulinas, una de las cuales puede ser de tipo monoclonal y el resto policlo-

6

S

Las crioglobulinas pueden producir daĂąo tisular por diversos mecanismos:

• • •

PrecipitaciĂłn en pequeĂąos vasos sanguĂ­neos con oclusiĂłn arterial y venosa. DepĂłsito de complejos inmunes con activaciĂłn de complemento que pueden ocasionar vasculitis. Hiperviscosidad sĂŠrica con retardo de la circulaciĂłn en pequeĂąos vasos.

299 299

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8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

•

1 2

•

3

G " O + O + " " " " en la circulaciĂłn. AlteraciĂłn de la coagulaciĂłn y de la funciĂłn de las plaquetas conduciendo a

5

H ƒ " " & " ƒ " O -

6

nemia mixta esencial (CME) estĂĄ relacionada con el depĂłsito de inmunocomplejos circulantes. Sin embargo, los factores etiolĂłgicos que la desencadenan son menos

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7

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8

linemia mixta esencial como en la crioglobulinemia tipo I, sugiriĂł que la crioglobulinemia esencial era un estadio previo a la malignidad, pero en muy pocos pacientes con

9

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10

5 < Â…Â… O & " " ? " La concurrencia de crioglobulinemia en el curso de algunas enfermedades infecciosas sugiriĂł que algĂşn agente infeccioso fuera responsable de la formaciĂłn de los " " + G * & " O & ? O " * " ? " "

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" & " R " * & " " Â… & G " " O * & " " " & G

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Crioglobulinemia y Hepatitis B & " O ˜ H & " " " ˜ O & * ZV€#k[V€

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Crioglobulinemia y Hepatitis A H " O G R O " & " G O ? * " O -

16

23

U

conocidos. La presencia de del mismo factor reumatoideo monoclonal, tanto en la crioglobu-

S

segĂşn los estudios. R O ' O ? ƒ " + " ˜ 5 < " " " * " " ˜ " ƒ 300 300

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4

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ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

" " + " O " " -

2

* " ˜ " 5 <

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Crioglobulinemia y Hepatitis C

4

5 " ? ? 5 < & " 5 O " G ˜ " -

5

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5 " O …… ……… „ O ƒ " & " " =‰G " & " 5

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8

R " & " 5 ƒ " & " " ? ˜ " " inmunoglobulinas policlonales que provoca una crioglobulinemia de tipo III en casi la " " 5 Q no conocidos, los linfocitos B dan lugar a la producciĂłn de inmunoglobulinas de tipo monoclonal, es decir, a la crioglobulinemia de tipo II. " " " " + " " & " 5 " tĂ­genos del virus C en las lesiones renales ni vasculares de la crioglobulinemia mixta esencial.

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Q " O O " ? ŠkV‡5 ? " " " O " & [V‡5 H & de crioglobulinas se valora por la aparición de una turbidez o un precipitado (llamado

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DiagnĂłstico de laboratorio

18

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? & " J " " R " & ;ŠZV€#ŒˆV€> " & "

6

S

" > " ƒ " O " Y[ noclonales y 72 para las mixtas. Si el resultado es positivo, se somete el crioprecipi " " ? ƒ * caracterĂ­sticas bioquĂ­micas intrĂ­nsecas. Una de las alteraciones mĂĄs importantes descritas en la crioglobulinemia es la apariciĂłn de factores reumatoideos, de tipo monoclonal principalmente, que son

301 301

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8

ProteĂ­nas plasmĂĄticas. Valor semiolĂłgico. Proteinograma

1

* " " * " ? " -

2

globulinas de tipo IgG. † " " " & " " * " sistema de complemento (CH50) y a la disminución de los niveles de C3 del comple-

3 4

„ O ƒ " " " " " & " C4 y niveles normales de C3.

5 6

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PĂ NCREAS EXOCRINO SĂ?NDROMES DE MALABSORCIĂ“N Y ALTERACIONES DEL TRACTO INTESTINAL TEST DE LABORATORIO

1

1 IntroducciĂłn

2

2 Pancreatitis aguda

3

2.a Amilasa

4

2.b Lipasa

5 6 7 8 9 10 11

2.c Otras determinaciones 3 Pancreatitis crĂłnica 4 Carcinoma de pĂĄncreas 5 Fibrosis quĂ­stica 5.a Test de sudor 5.b MĂŠtodos de mediciĂłn de la funciĂłn pancreĂĄtica 6 Pruebas de funciĂłn pancreĂĄtica exocrina 7 Alteraciones del tracto instestinal

12

7.a SĂ­ndrome de malabsorciĂłn

13

7.b Enfermedad celĂ­aca

14

7.c Esteatorrea

15

7.d Sobrecrecimiento bacteriano

16

7.e GastroenteropatĂ­a pierde-proteĂ­nas

17 18 19 20 21 22 23 24

8 MalabsorciĂłn por alteraciones en la mucosa instestinal 8.a Linfangiectasia intestinal ˆ O ƒ " " "

9

9 1

9 Test de laboratorio

2

9.a Test de la TrioleĂ­na-14CO2

3

9.b Alfa-1-Antitripsina (AAT) fecal

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

9.c Prueba de la D-xilosa Π" Q O " R

ÂŒ R BIBLIOGRAFĂ?A

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

INTRODUCCIĂ“N

2

< " " ; $> " & "

3

la primera vĂŠrtebra lumbar y extendida transversalmente desde la segunda porciĂłn " " " O J

4 5

VesĂ­cula Biliar

6 7

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Conducto biliar comĂşn

8

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PĂĄncreas

9

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10

Conducto pancreĂĄtico

a c

11

li

12 13

15

Duodeno

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Figura 1. PĂĄncreas

16 17

e d

El pĂĄncreas tiene dos funciones: FunciĂłn endocrina: estĂĄ constituida por mĂşltiples acini glandulares conectados por un sistema canicular convergente al conducto pancreĂĄtico principal o de Wirsung.

•

18 19

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24

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Abertura del conducto biliar

14

23

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•

FunciĂłn exocrina: consiste en la sĂ­ntesis de diversos enzimas digestivos que son liberados en el interior del duodeno. Estas enzimas se sintetizan en forma de grĂĄnulos de cimĂłgeno y las mĂĄs impor-

tantes son:

Ĺź

Amilasa: degrada almidĂłn para dar dextrosas y maltosa. Lipasas: degradaciĂłn de triglicĂŠridos.

Ĺź

Lecitinasas.

Ĺź

307 307

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9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

Leucinaminopeptidasa.

2

QuimiotripsinĂłgeno. Fosfolipasa A: degrada fosfolĂ­pidos cuando estĂĄ activada por la tripsina. Colesterol esterasa: degradaciĂłn de colesterol.

3 4 5

7

•

8

• •

9 10 11 12 13

•

14 15

s e

Secretina y pancreozimina (colecistoquinina): son liberadas en la mucosa duodenal tras la entrada de peptona, aminoĂĄcidos o lĂ­quidos en el duodeno.

n o

i c

Nervio vago: disminuye en volumen y rico en enzimas. Enteroquinasa duodenal: por acciĂłn de las sales biliares y proteasas sobre los ƒ " " = # " formar tripsina que luego actuarĂĄ sobre los cimĂłgenos para generar enzimas proteolĂ­ticos activos: quimiotripsina, elastasa y carboxipeptidasa A y B.

a c

i l b

Gastrina: estimula la secrecciĂłn de pancrocimina. CĂŠlulas S del duodeno y yeyuno, elaboran secretina que estimula el conducto pancreĂĄtico para producir agua y bicarbonato que proporcionan el pH adecuado para la acciĂłn enzimatica.

16 17

e d

u P

1 PANCREATITIS AGUDA

18

o i c

H  " O + " ƒrica de pancreatitis. H "

19

i v•

20 21

r • e

22

24

C

U

H " ' " O + aunque tambiĂŠn participan estĂ­mulos nerviosos. Estos estĂ­mulos pueden ser:

6

23

A

= O " ' O

S

•

Aguda. = " & CrĂłnica.

La pancreatitis aguda se caracteriza clĂ­nicamente por dolor abdominal acompaĂąado de elevaciĂłn de las enzimas pancreĂĄticas en plasma y orina.

308 308

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

En la pancreatitis aguda se producen una serie de alteraciones bioquĂ­micas, ge-

2

* & ? O & " " " proceso:

3

•

4 5

•

6 7 8

•

9 10

•

11

13

s e

nuciĂłn de la albĂşmina y la gravedad de la enfermedad. En un tercio de los pa " "* " ? " " siendo la fracciĂłn unida a albĂşmina la mĂĄs afectada.

n o

La disminuciĂłn del nivel de calcio puede deberse a la formaciĂłn de jabones cĂĄlcicos de los ĂĄcidos grasos liberados por acciĂłn de la lipasa pancreĂĄtica.

i c

La presencia de niveles elevados de AST, GGT, fosfatasa alcalina y bilirrubina nos indican el compromiso de la vĂ­a biliar, la coexistencia de litiasis o la afecta

a c

u P

" A ? " " = Q5= ? " " " A

15

O " " & " & " " & graves. TambiĂŠn parece probado el valor pronĂłstico de los niveles plasmĂĄticos de la elastasa granulocitaria o de la concentraciĂłn urinaria de los pĂŠptidos de la activaciĂłn del pepsinĂłgeno.

16 17 18 19

o i c

e d

< " " O " " " " Â Q5= " agudas graves.

i v

20 21

r e

22

S

DiagnĂłstico El diagnĂłstico de la pancreatitis aguda (PA) se basa en la existencia de un cuadro clĂ­nico compatible (dolor abdominal) y amilasa sĂŠrica superior a 600 mU/ml. R J " " " & " " " QG H " = utilizan:

309 309

A

C

U

< O O ' " " -

‰ A " O " " " -

14

24

cidosis, que remite pronto sin necesidad de insulina.

i l b

12

23

‰ ' " " -

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

4

• • • •

5

De los factores pronĂłsticos utilizados en la PA:

6

•

1 2 3

7

•

8

•

9 10

•

11

Leucocitosis (>16.000/mm3). Hiperglucemia. Aumento de la LDH y AST.

U

H " " Q5= " " QG -

s e

crosante, donde se encuentran valores elevados.

j " O ˆ~Z " " & & " "

n o

i c

Elastasa granulocitaria: es un indicador de mal pronĂłstico si se mantienen cifras elevadas persistentemente.

a c

Otras sustancias como la alfa-2-macroglobulina son menos Ăştiles para valorar la gravedad.

H " " O " " " " O" " O H " " * * '

13 14

u P

para establecer el diagnĂłstico, se demuestre el aumento de las enzimas pancreĂĄticas.

15 16

1.a Amilasa

17

e d

H " " ƒ " O " O R O " O" O " ? $ZV€ " ƒ " & " que cursan con dolor abdominal que no son pancreatitis, como el pseudoquiste, abs-

18 19

o i c

i v

20 21

ceso pancreĂĄtico, cĂĄncer de pĂĄncreas, traumatismos abdominales, colecistitis aguda, O & O ? " tis aguda, peritonitis y salpingitis, entre otros. H & " & Y $Y " J

r e

22

24

C

i l b

12

23

A

DisminuciĂłn de la calcemia (< 8 mg/dl).

S

de la enfermedad, y se normalizan a los dos o tres dĂ­as. La magnitud de sus niveles es independiente de la gravedad del episodio.

310 310

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

H O " " ŒZV€ O + -

2

" " ; ~ZV€ " ? & > ‰ " * " " & renal, cetoacidosis diabÊtica, quemaduras, anorexia nerviosa, neoplasias de pulmón,

3 4 5 6 7

n o

presentarĂ­a una ayuda importante en el diagnĂłstico de esta enfermedad. La amilasa presenta dos fracciones enzimĂĄticas de origen diferente:

9 10

• •

11 12

i c

La isoamilasa P se produce sĂłlo en el pĂĄncreas. La isoamilasa S se origina en los restantes Ăłrganos que generan esta enzima.

a c

i l b

Mediante tĂŠcnicas de electroforesis se consigue diferenciar tres subtipos de amilasa S (S1, S2 y S3) y tres de isoamilasa P (P1, P2 y P3). De todas ellas, la fracciĂłn P3 es la

13 14

u P

que aparece de forma casi constante en la pancreatitis aguda y estĂĄ prĂĄcticamente ausente en los abdĂłmenes agudos de otras etiologĂ­as. Sin embargo la mayor especi " " " ? Q3 " " * " A lisis convencional de la actividad sĂŠrica enzimĂĄtica total.

15 16 17 18

o i c

e d

H ? & + " O ? ' " " & R O " " Durante la fase aguda de esta enfermedad, determinadas sustancias pueden le-

19

i v

20 21

r e

22

24

s e

En un principio se pensĂł que la determinaciĂłn de las isoenzimas de la amilasa re-

8

23

U

sivos de la pancreatitis aguda. H " " " ? " * dando lugar a falsos negativos.

S

sionar el proceso de reabsorciĂłn tubular renal, de forma que se detecten cantidades " < " " " & ƒ " " J < " + " del aclaramiento de la amilasa podĂ­a contribuir a mejorar el diagnĂłstico de la enfer " " " O " " " O" " "

311 311

A

C

entre otras. Pero niveles superiores en 5 veces el lĂ­mite de normalidad son casi exclu-

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

etiologĂ­a. Se introdujo asĂ­ el Ă­ndice de aclaramiento amilasa/creatinina, cuya expre-

2

siĂłn matemĂĄtica es;

3

5 “ ;¤ urinariaÂĽ ' ¤ sĂŠricaÂĽ Âş $ZZ ¤ urinariaÂĽ ' ¤ sĂŠrica]).

4 5 6

diagnĂłstico de pancreatitis, pero luego se observĂł que ello no ocurrĂ­a en todos los casos de la enfermedad, ya que pacientes con grandes quemaduras, cetoacidosis diabĂŠtica y cirugĂ­a cardiopulmonar tambiĂŠn presentaban valores elevados del aclara-

s e

7 8

10

a c

H " ƒ O ƒ J " " de la enfermedad. Esta enzima es una esterasa que se origina en el pĂĄncreas, pero O ƒ ? O J O & " & & "  " Q mento descarta la posibilidad de que el proceso tenga un origen ginecolĂłgico o sa & " " " " O " " las enzimas amilasa y lipasa aumenta su valor diagnĂłstico, puesto que por separado \Z#ˆZV€ J O " " +

i l b

12 13 14 15 16 17

e d

u P

ÂŒY#ÂŒ\V€ A O ? " " tenerse normales por interferencia de los lĂ­pidos en la determinaciĂłn enzimĂĄtica. H " " ƒ * " -

18 19

o i c

i v

20 21

r e

22

24

i c

1.b Lipasa

11

23

n o

„ " " " " & J

9

S

nĂłstico de la pancreatitis aguda. Sin embargo, en la actualidad, su uso en la prĂĄctica clĂ­nica estĂĄ limitado a casos concretos, pero la introducciĂłn de mĂŠtodos fĂĄciles y rĂĄpidos para su determinaciĂłn, como la aglutinaciĂłn por partĂ­culas de lĂĄtex, podrĂ­an generalizar su uso como prueba inicial para el diagnĂłstico de la pancreatitis aguda.

312 312

C

U

< & " \V€ O

A

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

1.c Otras determinaciones

2

= " " " " " ƒ-

3

ricas por tÊcnicas de radioinmunoanålisis, estas enzimas sólo se originan en el pån " " + " " " " ‰ obstante, estos mÊtodos tienen el inconveniente de que requieren un largo período

4 5

s e

" ? " < " valorar los resultados obtenidos de una enzima determinada es conveniente tener en " " " " " *

7

n o

8

de aquella, pues la vida media es distinta para cada enzima; asĂ­, la amilasa es la que & " " " " * " O O producido sobre una base de pancreatitis crĂłnica. La elastasa es producida por la porciĂłn acinar del pĂĄncreas y aparece en la secreciĂłn pancreĂĄtica exocrina en forma de un precursor tipo cimĂłgeno, la proelastasa, que es activada por la tripsina. Es una enzima con actividad proteolĂ­tica que " J * O " + " & tico amarillo. Ventrucci et al (1989) determinaron las concentraciones sĂŠricas de amilasa, isoamilasa pancreĂĄtica, lipasa, tripsinĂłgeno y elastasa 1 en pacientes con dolor abdominal anĂłmalo de origen no pancreĂĄtico y en pacientes con diversas patologĂ­as pancreĂĄ-

9

i c

10

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17 18

i v

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r e

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24

o i c

e d

u P

ticas (pancreatitis aguda, pancreatitis crĂłnica en recidiva o en su complicaciĂłn quĂ­s " > " " " & " " los anteriores enzimas pancreĂĄticas. Los resultados obtenidos demostraron que en el estadĂ­o tardĂ­o de la pancreatitis aguda y en pacientes con recidivas o complicacio-

19

23

U

de incubaciĂłn de la muestra, lo que determina su escasa utilidad cuando existe una

6

S

nes quĂ­sticas de la pancreatitis crĂłnica, la elastasa 1 fue el mĂŠtodo que presentĂł una O " " " " " Q mente el tripsinĂłgeno. H J ƒ " carcinoma de pĂĄncreas.

313 313

C

A

9

Pรกncreas exocrino. Sรญndromes de malabsorciรณn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

2 PANCREATITIS CRร NICA

2

< ย "

3

irreversibles. Los anรกlisis rutinarios de sangre y orina son de poca utilidad diagnรณstica, por su " " H O O ? ? -

4 5

& " O O '

6

s e

La clave diagnรณstica de la pancreatitis crรณnica estรก frecuentemente en las pruebas funcionales pancreรกticas para detectar la disminuciรณn de la capacidad secretora del pรกncreas que, salvo en los estadios iniciales, es consecuencia de la lesiรณn

7

n o

8

pancreรกtica. La funciรณn exocrina pancreรกtica en los pacientes con pancreatitis crรณnica puede valorarse por medio de las pruebas fecales de capacidad digestiva:

9 10 11

โ ข

12 13 14

โ ข

15 16

โ ข

17 18 19

21

r โ ข e

22

24

i c

a c

El estudio de la existencia de esteatorrea detectada por medio de la prueba cualitativa de grasa fecal por medio de la tinciรณn de Sudรกn III tiene poca sensiO " " "* O + " " ; " " " >

i l b

u P

H " ? ; O " j " ย > " A evaluar la necesidad de tratamiento con enzimas pancreรกticas y controlar la respuesta al mismo.

e d

La prueba de la quimotripsina fecal se basa en la determinaciรณn de la actividad enzimรกtica fecal de la quimotripsina pancreรกtica. Su sensibilidad y espe " " O + O " ; O ย ย ย #QGย G O " " " ย * > <

o i c

i v

20

23

U

S

& " ~ZVย " " " O " quimotripsina fecal. Actualmente se recomienda utilizar la prueba de la elastasa fecal, porque tiene " ?

314 314

C

A

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

3 CARCINOMA DE PĂ NCREAS

2

Los exĂĄmenes rutinarios de sangre y orina son de poco valor diagnĂłstico, excepto

3

? & J " ƒ O ren obstrucciĂłn biliar. < " " " J " " & J

4 5

8

n o

pĂĄncreas:

9

•

10 11 12 13 14

•

15 16 17

i c

H V$ J ? & " " ; ? " [kV€> R O V$ tambiÊn se eleva en todos los pacientes con pancreatitis aguda, y en una alta proporción de pacientes con pancreatitis crónica, recidiva aguda y complicaciones quísticas, por lo que la elastasa 1 tiene una utilidad limitada en el carcinoma de påncreas.

a c

i l b

u P

La Ăşnica posibilidad de diagnĂłstico relativamente precoz del carcinoma de pĂĄn " O * " " * ? " ~Z " O" H * " ' -

e d

" " O " " J " nĂłstico suela realizarse en estadios avanzados de la enfermedad.

18 19

o i c

‰ ' A " * " O ? J " " " en esta enfermedad. La mayoría de los datos obtenibles se pueden encuadrar dentro de las alteraciones biológicas secundarias (ictericia obstructiva, diabetes, desnutri-

i v

20 21

r e

22

24

s e

milasa P, lipasa, tripsinĂłgeno y elastasa 1. Hasta el momento, ninguna presenta la O " " " A " " " & * ' * " J "

7

23

U

O ? " J " -

6

S

ciĂłn, etc.) o bien de sustancias anormales dependientes del tumor (antĂ­genos-marcadores tumorales):

• •

Es frecuente encontrar elevaciĂłn de la glucemia. El incremento de enzimas indicadoras de colestasis (fosfatasa alcalina, gammaglutamiltranspeptidasa y 5-nucleotidasa) y bilirrubina conjugada.

315 315

C

A

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

•

1 2 3

•

4

•

5 6

•

7 8

Disminución de las pruebas de coagulación que estudian de factores vitamina ‹ " " ; & " " " O > " * " " " " nutrición (prealbúmina, transferrina). Es frecuente la elevación de AST, LDH y fosfatasa alcalina, relacionada con la

s e

i c

< * ? ;Q†G> " O " " O " " " " " " -

10

a c

11

caciĂłn clĂ­nica. < * O " " $ÂŒ ÂŒ ;5G $ÂŒ ÂŒ> " " -

i l b

12

tología tumoral del aparato digestivo, y mås concretamente en el cåncer de påncreas. „ O " " " k\V€ " " & " &

13 14

u P

ŒZV€ R J " " ƒ " " " & ? " G O ƒ " " " " " " † " 5G ~Z 5G $Œ~ 5G Y[Y " " " " "

15 16 17 18

o i c

19

e d

4 FIBROSIS QUĂ?STICA

i v

20 21

r e

< " ; Š> " ? " ' -

* O " " Su diagnĂłstico requiere por lo menos dos condiciones de las siguientes:

22

24

n o

obstrucciĂłn canalicular originada por el tumor.

9

23

U

Se puede observar una progresiva elevaciĂłn de la bilirrubina, con predominio de la fracciĂłn directa, en casos de obstrucciĂłn biliar. En ocasiones muy raras se pueden detectar elevaciones de la amilasa sĂŠrica, que es consecuencia del desarrollo de pancreatitis aguda focal secundaria a la

S

• • •

Enfermedad pulmonar. Â… Aumento de la concentraciĂłn de cloruro en sudor.

316 316

A

C

O " &* O

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

•

1

? < O " O brazo largo del cromosoma 7. De las mutaciones de este gen se genera una proteĂ­na defectuosa de estructura similar a una clase de proteĂ­nas transporta" " " &* G * " "

2 3 4 5 6

s e

7

n o

8 9

i c

10

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17 18

o i c

19

Figura 3. Fibrosis quĂ­stica

4.a Test de sudor

21

r e

22

24

e d

u P

La fibrosis quĂ­stica es un trastorno hereditario caracterizado por la congestiĂłn pulmonar, asĂ­ como la infecciĂłn y malabsorciĂłn de nutrientes por parte del pĂĄncreas

i v

20

23

U

" 5 „= " O * ' " ticos para 70.

S

Q " O * O " " " ; [> H O * & & dos de sodio y cloro en el sudor (valores superiores a 60 mmol/l), tras estimulaciĂłn con pilocarpina con medida gravimĂŠtrica del sudor y determinaciĂłn columbimĂŠtrica del sodio y el cloro.

317 317

A

C

5 O „ O = ;5 „=> R " ~ZZ -

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1 2 3

A

C

4 Disco de papel impregnado de sudor

5 6

s e

7 8

a c

11

Hay que descartar otras enfermedades que pueden presentar niveles elevados " " " " " O * " & " „ O ƒ " dermatitis atĂłpica, la displasica ectodĂŠrmica, la malnutriciĂłn y la infusiĂłn de prostaglandina E1. Este test no debe realizarse a infantes menores de tres semanas porque pueden ‰ " O J " ƒ " O " -

i l b

12 13 14 15 16 17

e d

u P

que puede presentar un amplio rango de variaciones intraindividuales.

18 19

o i c

4.b MĂŠtodos de mediciĂłn de la funciĂłn pancreĂĄtica

i v

20

Existen diferentes mĂŠtodos de mediciĂłn de la funciĂłn pancreĂĄtica. El mĂĄs sensible es la prueba de la secretina, mientras que la prueba del BT-PABA muestra una sensibilidad respecto a la prueba de la secretina-pancreocimina algo inferior

21

r e

22

24

i c

Figura 4. Test del sudor

10

23

n o

Electrodos positivo y negativo aplicados

9

U

S

;ˆ~V€> Sin embargo, la prueba del BT-PABA, asĂ­ como la determinaciĂłn de la tripsina sĂŠrica inmunorreactiva son muy Ăştiles para el estudio de la funciĂłn pancreĂĄtica en pacientes adultos afectados de fibrosis quĂ­stica (FQ) al observarse valores

318 318

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

ˆ~V € " ? Q ? "

2

pruebas desde el punto de vista prĂĄctico, ya que si son normales indican que el paciente no requiere tratamiento sustitutivo con enzimas pancreĂĄticas por vĂ­a oral. Por otro lado, tienen la ventaja de carecer de invasividad, ya que no requie-

3 4 5 6

s e

7

creĂĄtica de carĂĄcter no invasivo, que se encuentra clĂĄsicamente disminuida en las

n o

8

; ' > " " " ˆ~V€ " & J " " ~ZV€ " ? & H ƒ ? una dieta con sobrecarga de 100 g de proteĂ­nas durante cinco dĂ­as, y recoger las " "* < ƒ " J " " O * O " " " impracticable.

9

i c

10

a c

11

i l b

12 13 14 15

u P

5 PRUEBAS DE FUNCIĂ“N PANCREĂ TICA EXOCRINA

16

La tabla 1 nos muestra las principales pruebas de funciĂłn pancreĂĄtica.

17

•

18 19

21

r e

22

24

e d

H O & & A O " cia pancreĂĄtica exocrina severa, pero se realizan con muy poca frecuencia por su carĂĄcter invasivo, ya que requieren la intubaciĂłn intestinal, y por ello son complicadas y lentas.

o i c

i v

20

23

U

guna sustancia, aspectos que son imprescindibles para la realizaciĂłn de la prueba de la secretina-colecistoquinina. H " O " ? -

•

H O & & A " " ' crina pancreĂĄtica moderada o grave, ya que son de fĂĄcil realizaciĂłn, no son agresivas, y se puede realizar en rĂŠgimen ambulatorio del paciente.

S

319 319

A

C

ren de la colocaciĂłn de ninguna sonda, ni de la administraciĂłn parenteral de nin-

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

Tabla 1. Pruebas de funciĂłn pancreĂĄtica exocrina

2

Pruebas invasivas

3

A

* Prueba de estimulaciĂłn con secretina

4

C

* Prueba de estimulaciĂłn con colecistocinina

5

Âş Q O " H "

6

* Prueba del ĂĄcido N-benzoil-L-tirosil-paraaminobenzoico

8

i c

10

La prueba del ĂĄcido N-benzoil-L-tirosil-paraaminobenzoico (BT-PABA) se basa en el desdoblamiento por la acciĂłn exclusiva de la quimotripsina pancreĂĄtica del pĂŠptido sintĂŠtico ĂĄcido N-benzoil-L-tirosil-paraaminobenzoico (BT-PABA), liberĂĄndose " O J ;QG˜G> O O + * " ' " &* H " " & " QG˜G plasma o en orina permiten evaluar indirectamente la funciĂłn pancreĂĄtica. H " J " " " ? O " " " ˆZV€ " " # " $ZZV€ " H " < O & ' -

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17

e d

u P

cia de falsos positivos en otras enfermedades no pancreĂĄticas donde estĂŠn afectadas ? * * " " O

18 19

o i c

i v

20 21

r e

6 ALTERACIONES DEL TRACTO INSTESTINAL

22

24

n o

* DeterminaciĂłn de la quimotripsina fecal

9

23

s e

Pruebas no invasivas

7

U

S

6.a SĂ­ndrome de malabsorciĂłn Son el resultado de la alteraciĂłn en la asimilaciĂłn de alimentos por el intestino. Pueden deberse a:

320 320

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

•

1 2

•

3

X " " ; O de carne no digeridas) y esteatorrea. X " " O ƒ " " " & "

5

Ĺź

6

Ĺź

s e

Ĺź

7

" ? O Q " " dos biliares en el aire expirado.

8

n o

9

•

10

i c

Una malabsorciĂłn entĂŠrica:

a c

11 12 13

Ĺź

bacteriana.

Ĺź

O " Â + " ? ? ? " " Â " " " "

Ĺź

14

•

15 16 17

u P

e d

Q & O " O

o i c

" ƒ ? " " tar anemia ferropĂŠnica. DeterminaciĂłn de vitamina B12.

19

i v

20 21

r e

22

24

i l b

G " " " " " acciĂłn de las proteĂ­nas del gluten (enfermedad celĂ­aca).

18

23

U

esteatorrea neonatal. ? " " sĂ­ndrome de asa ciega: con formaciĂłn de bolsas ciegas en el intestino del-

S

" OA " "ƒ & " O ciĂłn de aminoĂĄcidos. " " ? O O O por tanto disminuyen en trastornos de absorciĂłn de grasas, aunque tambiĂŠn O ? " " " „ " " O Â… Â…Â… Â…Â…Â…

321 321

A

C

4

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

DeterminaciĂłn de vitamina A, tambiĂŠn es liposoluble, por lo que disminuye

2

en malabsorciĂłn de grasas. La concentraciĂłn sĂŠrica de vitamina A depende menos que la de caroteno de la dieta. " Â… G H " Â… G " ?

3 4 5 6 7

sorciĂłn entĂŠrica. Hay que tener en cuenta la funciĂłn renal.

8

n o

i c

10

a c

11

i l b

12

El signo mĂĄs general de malabsorciĂłn es la esteatorrea, por lo tanto se deben realizar las pruebas diagnĂłsticas para esta condiciĂłn.

13 14 15

6.b Enfermedad celĂ­aca

16

e d

u P

La enfermedad celĂ­aca, esprue celĂ­aco o enteropatĂ­a sensible al gluten, es una enfermedad que se caracteriza por una intolerancia anormal al gluten que ocasiona una & " " " " ; ~> R " * -

17 18 19

o i c

" & " " " " La enfermedad estĂĄ causada por la ingestiĂłn de gluten (concretamente la gliadina, que es la fracciĂłn proteica soluble en etanol de las semillas de trigo) en individuos genĂŠticamente predispuestos (HLA-DQ2 o HLA-DQ8).

i v

20 21

r e

22

24

s e

< " Â’ O " " brosis quĂ­stica como causa de malabsorciĂłn. Lactosa/manitol: los pacientes con enfermedad celĂ­aca, presentan absor " ƒ O O ben molĂŠculas grandes como la lactosa.

9

23

U

D.-xilosa: para diferenciar entre malabsorción entÊrica y pancreåtica, sobre todo en adultos. La D-xilosa no requiere enzimas pancreåticos por que una dis ;šŠ > " ' " O-

S

322 322

A

C

parasitaria.

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

LĂĄmina epitelial de la mucosa

1

Vellosidades intestinales

2 3

A

Glandulas intestinales (criptas)

4

C

5 6

s e

7 Capa muscular de la mucosa

8 9

Capa de fibras musculares circulares

Capa subserosa

10

Capa de fibras musculares longitudinales

a c

11

Figura 5. Estructura del intestino delgado

i l b

12 13

La exclusiĂłn del gluten de la dieta lleva consigo la normalizaciĂłn clĂ­nica del enfermo " < " & luminosas, pĂĄlidas, fĂŠtidas, blancas o acuosas, acompaĂąadas de distensiĂłn abdominal, calambres abdominales y marcada pĂŠrdida de peso. Los pacientes con afecciĂłn de " " ' " " "ƒ "

14 15 16 17

19

o i c

i v•

20 21

r • e

22

24

e d

u P

åcido fólico, o lesión ósea secundaria a malabsorción de calcio y vitamina D. Los anålisis pueden mostrar la existencia de trastornos de malabsorción, presen " YZ#ŠZV€ " * torrea, por lo que su ausencia no descarta la existencia de enfermedad celíaca.

18

23

n o

i c

TĂşnica serosa Capa submucosa

U

S

• • •

H O " #' & ÂŒ[V€ ? < " ; " " " ? y/o vitamina B12> ; "ƒ " > DisminuciĂłn del calcio sĂŠrico. ElevaciĂłn de la fosfatasa alcalina. G " " O ; "ƒ " & ‹>

323 323

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

Cuando la diarrea es muy intensa, puede aparecer una acidosis metabĂłlica secun-

2

daria (con pĂŠrdida de bicarbonato y electrolitos). El mĂŠtodo clĂĄsico para el diagnĂłstico de la enfermedad celĂ­aca es la biopsia del in " " O " " " "

3 4 5 6

s e

7

crito diversos tipos de anticuerpos en pacientes con enfermedad celĂ­aca, los cuales

8

10

•

11

i c

H " ;G!G> " " ÂŒZV€ " * O ƒ " $Z#YZV€ " tes con otras enfermedades que afectan a la mucosa del intestino delgado, ? " " " 5 Los anticuerpos antigliadina son predominantemente de clase Ig A y Ig G, aunque tambiĂŠn presentan tĂ­tulos elevados de Ig E, D y M en enfermos no tratados. Los anticuerpos antigliadina de clase Ig G son principalmente de subclaes Ig G1 y Ig G3, mientras que los anticuerpos de clase Ig A son bĂĄsicamente de la subclase IgA1. Normalmente se recomienda la determinaciĂłn de las dos

a c

i l b

12 13 14 15 16 17 18 19

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u P

clases de anticuerpos porque los de clase IgG presentan una mayor sensibili" " ;Œˆ#$ZZV€> " … G " " " … G;ŒŠ#ŒkV€>

o i c

i v •

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22

24

n o

" A " J " del tratamiento:

9

23

U

* O " & * " * " Las pruebas serolĂłgicas para el diagnĂłstico de la enfermedad celĂ­aca se desarro J " O " Â… G R " -

S

H ;G=G> ' lulares del tejido conectivo, lo que da lugar a varios patrones de marcaje en la  <' O " A " marcaje. H " O =$ " " * O ? " " * " ? mientras que el resto de subtipos no tienen asociaciones reconocidas. Los an =$ " Â… G * 324 324

A

C

* " & " " -

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

enteropatĂ­as sensibles al gluten, incluso cuando son subclĂ­nica o se presentan

2

" ? * O " " G!G ;\Z#ŒŠV€>

•

3 4

Los anticuerpos antiendomisio (EMA) aparecen en la mayorĂ­a de los pacientes con enfermedad celĂ­aca, correlacionĂĄndose sus valores con la severidad de la

5 6

s e

7

La sensibilidad en pacientes adultos con enfermedad celĂ­aca no tratada es del

n o

8

\ˆ#$ZZV€ " " ˆ~#$ZZV€ " " ? O " " R " " ? " " * & ŒŒ#$ZZV€ H " " " & " ƒ " de referencia para el diagnĂłstico de la enfermedad celĂ­aca, despuĂŠs de la biopsia, pero presenta varios incovenientes:

9

i c

10

a c

11 12

i l b

13 14 15 16

•

18 19

Protocolos largos y sin posibilidad de automatizaciĂłn.

Ĺź

InterpretaciĂłn subjetiva.

Ĺź

Baja sensibilidad en niĂąos menores de dos aĂąos. Elevado coste econĂłmico.

e d

u P

< ;KG˜> " ŒŠV€ " cientes con celiaquĂ­a, aunque esta frecuencia es inferior en niĂąos menores de dos aĂąos, por lo que presenta una menor utilidad clĂ­nica.

o i c

i v

20

En 1997 se demostrĂł que la transglutaminasa tisular es el principal antĂ­geno presente en el endomisio por lo que se desarrollaron tĂŠcnicas de ELISA para detectar

21

r e

22

24

Ĺź

Ĺź

17

23

U

" " " Los anticuerpos antiendomisio de clase IgA aparecen bastante selectiva ? " " * " ? &

S

los anticuerpos contra la transglutaminasa tisular. R O " " " " permite que puedan ser utilizados como screening. Los anticuerpos mĂĄs utilizados " Â… G " " " Â… ! El diagnĂłstico diferencial de la enfermedad celĂ­aca incluye otras causas de malabsorciĂłn:

325 325

A

C

lesiĂłn mucosa. Los anticuerpos contra el endomisio de clase IgA presentaron

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

•

1 2

•

3

•

4 5

La pancreatitis crónica es una causa frecuente de malabsorción que cursa con " O" H ? " " " ž ? " " " ? " " * J " O Algunas enfermedades parasitarias (estrongilodiasis, coccidiosis, anquilosto > * " O

U

6

alteraciones en la mucosa intestinal parecidas a las alteraciones que presenta la

7

enfermedad celĂ­aca. Los anticuerpos tĂ­picos de la enfermedad celĂ­aca no suelen estar presente en ninguna de estas enfermedades.

s e

n o

8

En algunas enfermedades del intestino proximal como la enfermedad celĂ­aca parece existir un aumento de permeabilidad intestinal de tipo pasivo a molĂŠculas po-

9

i c

10

lares grandes, presentando una malaabsoriciĂłn las molĂŠculas polares de bajo peso O " " & O -

a c

11

i l b

12

tĂĄneamente una molĂŠcula de elevado peso molecular con una molĂŠcula de bajo peso molecular. La prueba de celobiosa/manitol consiste en administrar 5g de celobiosa (54A de " > YV " ;[G " " > " & O " " " " O en orina. TambiĂŠn se pueden administrar otras sustancias, pero siempre que presentan una importante diferencia en los radios moleculares (celobiosa/manitol, lactulo-

13 14 15 16 17

19

o i c

i v

20 21

„ O ƒ J " ƒ " " O " " nal, como la lactosa y la ramnosa, debido a que estos azĂşcares penetran a travĂŠs de " ? Ă€ J " col (PEG400) como molĂŠcula de prueba en estudios de la funciĂłn de permeabilidad

r e

22

24

u P

H# > < O O O la detecciĂłn por mĂŠtodos indirectos de alteraciones de la mucosa del intestino delgado proximal. Sus resultados, a diferencia de lo que ocurre con la D-xilosa, no se & ? " & " ?

18

23

e d

S

intestinal. Este compuesto es una mezcla de polĂ­meros de diferente tamaĂąos moleculares que se recogen y analizan por cromatografĂ­a de gas-lĂ­quido en orina tras su administraciĂłn oral. Se pueden detectar los cambios en la permeabilidad intestinal 326 326

C

A

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PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

cuando se obtiene una menor recuperaciĂłn de los polĂ­meros de mayor peso mole-

2

cular. La ventaja del mĂŠtodo consiste en que carece de toxicidad, el PEG400 no es degradado por las bacterias intestinales y no se metaboliza tras ser absorbido. Todas estas pruebas son mĂĄs sensibles que la D-xilosa para detectar alteraciones de la mu-

3 4 5

U

6

6.c Esteatorrea

7

< " " H * " ? " + O "

n o

8

triglicĂŠridos. G " ? O " " * " ' " " " ? " " Â las excreciones intestinales, la descamaciĂłn celular y el metabolismo bacteriano. Las & " * " * " o blancas, pastosas y abundantes, claras y de olor fĂŠtido, presentando aspecto espu " Â EtimolĂłgicamente se conocen tres tipos de esteatorrea:

9

i c

10

a c

11

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12 13 14 15

17

e d

3. EnterĂłgena, en la que estĂĄ disminuida la absorciĂłn intestinal.

18

o i c

Entre los mĂŠtodos existentes para la determinaciĂłn de grasa fecal se incluyen:

19

• • • • •

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1. Q " " J " & 2. " " O

16

23

s e

S

Examen microscĂłpico. Procedimientos gravimĂŠtricos. Procedimientos de titulaciĂłn. TĂŠcnicas de marcado con radioisĂłtopos. TĂŠcnicas de capacidad elĂŠctrica.

La tĂŠcnica mĂĄs sencilla consiste en el examen microscĂłpico, utilizando tinciones R " Â…Â…Â… ;R " Â…Â…Â… Y Â’ " ƒ ÂŒZ Â’ " ÂŒ\‡ $Z >

327 327

A

C

cosa intestinal.

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

R " Â…j + Z < " " " O " -

2

cidad y sus resultados se correlacionan con los obtenidos por mĂŠtodos cuantitativos. H " R " Â…Â…Â… ; \> O & , sencilla, rĂĄpida y muy econĂłmica para la detecciĂłn de esteatorrea. Cuando se efectĂşa ade-

3 4 5 6

s e

7

" " O+ " "

n o

8

la soluciĂłn de Sudan III, mezclamos y colocamos un cubreobjetos sobre la mezcla y & H " " ? tiones divalentes y se excretan en forma de jabones insolubles de calcio, magnesio y " < *" ƒ " " J ƒ " + O bles de ĂĄcidos grasos se transforman en ĂĄcidos grasos libres. La mezcla se calienta & O+ " ? " " < se examina al microscopio en caliente para evitar una posible precipitaciĂłn de los ĂĄcidos grasos en forma de cristales aciculares a medida que se enfrĂ­an.

9

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12 13 14 15 16 17 18

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U

* & < " O observar siempre una pequeĂąa cantidad de grasa, que es de origen endĂłgeno, formada por las bacterias y las cĂŠlulas epiteliales exfoliadas. Para su realizaciĂłn se co-

S

Figura 6. TinciĂłn de Sudan III

En los pacientes con esteatorrea estĂĄ aumentado el nĂşmero y el tamaĂąo de las gotas de grasa. La tĂŠcnica de tinciĂłn con Sudan III es sĂłlo cualitativa, por lo que la 328 328

A

C

" O " " " ˆZ#ŒZV€ " " -

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

gravedad de la esteatorrea sĂłlo es valorable en tĂŠrminos muy amplios. Este mĂŠtodo

2

puede presentar falsos positivos producidos por la ingestiĂłn de grasas no absorbibles como determinados aceites (aceite mineral, aceite de castor, ect). „ O ƒ O ' " ? & " O " -

3 4 5 6

s e

7

puede asegurar que el paciente padece esteatorrea. La esteatorrea pancreatĂłgena

n o

8

presenta un aumento mayor de grasa neutra; la esteatorrea enterĂłgena tiende a au " + O < & O H * " Â’ " " O O ; >Â’ + O " sencia en el intestino de calcio y magnesio. Para el anĂĄlisis cuantitativo de las grasas fecales puede utilizarse el clĂĄsico mĂŠtodo " j " ‹ " ƒ " " ? " " " rĂĄndose el mĂĄs adecuado para el diagnĂłstico de la esteatorrea. Hay que suministrar previamente al paciente una dieta equilibrada con unos 100

" "* " \ "* * " kY A Q " " " &

9

i c

10

a c

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12 13 14 15 16 17

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20 21

grasa fecal con un disolvente de lĂ­pidos. Sus principales ventajas son la simplicidad y no ser necesario la conversiĂłn posterior de mEq a gramos. Sus principales inconvenientes son la irregularidad en la extracciĂłn de lĂ­pidos por los disolventes empleados y la extracciĂłn de materiales no grasos.

r e

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J " " J " ÂŒ~V‡5 " 'traen los ĂĄcidos grasos libres con ĂŠter de petrĂłleo, y se titula el carĂĄcter ĂĄcido por titulaciĂłn volumĂŠtrica ĂĄcido-base, calculĂĄndose los mEq de ĂĄcidos grasos eliminados. Los mĂŠtodos gravimĂŠtricos de anĂĄlisis cuantitativo se basan en la extracciĂłn de la

18

23

U

diolĂłgicos (sales de bario). Si encontramos gotas pequeĂąas de grasa en proporciĂłn de 2-5 por campo (400 x) es una digestiĂłn normal. Cuando se observan 60 o mĂĄs gotitas por campo Ăłptico, se

S

El mĂŠtodo de Sobel es otra tĂŠcnica de determinaciĂłn cuantitativa de grasas feca ' " * " " disolvente orgĂĄnico, de forma que posteriormente pueda estudiarse la composiciĂłn

329 329

A

C

ciente de grasa en la dieta o por diluciĂłn del contenido intestinal por contrastes ra-

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

" ' *" ?* " 5 " ' "

2

de grasas predominan los triglicĂŠridos en el desarrollo electroforĂŠtico, mientras que " ? " O " " O H J " ƒ " & * " "

3 4 5 6 7 8 9

U

•

< & " " k#Y~

• •

Y[V < " " Y~ Š~ Y[ < ? " Š~ Y[

s e

n o

i c

H " ? & ? " & " ƒ " O -

10

a c

Q & " O ƒ el test del aliento con trioleĂ­na 14C.

11

i l b

12

Para evitar los inconvenientes de la determinación cuantitativa de las grasas ? " & O " determinadas grasas marcadas con isótopos radiactivos y posteriormente se cuan " " O " " " " 5†2 radioactivo

13 14 15

u P

metabolizado. Actualmente la prueba mĂĄs utilizada es el test de la trioleĂ­na 14C, con O " + " " ƒ " " j " ‹

16 17 18

o i c

e d

19

La metĂłdica consiste en tomar en ayunas en una determinada cantidad del triglicĂŠrido marcado radioactivamente (7,5 PCi) y disuelto en trioctanoina y aceite de

20

oliva o de semilla de algodĂłn. Se recogen muestras del aire espirado a las tres, cua-

i v

" " " " " 14CO2 ' " R " ' O " " " Š ~V€ de la dosis de trioleína 145

21

r e

22 23 24

S

6.d Sobrecrecimiento bacteriano El sobrecrecimiento bacteriano puede aparecer en aquellos pacientes que presentan malabsorciĂłn y tienen una enfermedad predisponente como la cirugĂ­a gĂĄstrica 330 330

A

C

tres categorĂ­as en funciĂłn de la cantidad de grasa eliminada;

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

previa, la anemia perniciosa, anormalidades en el intestino delgado (asas ciega, este-

2

nosis, divertĂ­culos) o comunicaciones entre el colon y el intestino delgado. H O " " + & J " las colonias de bacterias que existen en el intestino delgado tras un aspirado estĂŠril

3 4 5

turno. Valores mayores a 10.000/ml de aerobios en yeyuno o de 107/ml en Ă­leon in-

6

dican sobrecrecimiento, asĂ­ como la presencia de anaerobios. Aunque es una prueba

7

* & '

s e

n o

8 9

i c

˜ " J " O + " rina marcadas con un isĂłtopo radiactivo C-14; si existe sobrecrecimiento bacteriano aumenta el proceso de desconjugaciĂłn y, por lo tanto, la concentraciĂłn de 14CO2 espi-

10

a c

11

i l b

12

" R " & " [ ~V€ " " " El principal problema de esta prueba es el elevado índice de falsos negativos, a los que se suman los falsos positivos de los pacientes con patología ileal. Con un fundamento idÊntico al anterior se utiliza para valorar el sobrecrecimiento bacteriano una " " O " #' " " & La prueba de sondaje yeyunal con aspiración para cultivo es considerada como la prueba de referencia para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano, sin embargo la necesidad de practicar el sondaje y el adecuado cultivo microbiológico (ae-

13 14 15 16 17 18

i v

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O O > " O " " J R J " ƒ " O +  " < " ƒ ' & " O & " " O

19

23

U

pruebas que aportan la misma informaciĂłn sin estos inconvenientes. H O " " O " " " sobrecrecimiento bacteriano. Las bacterias son capaces de desconjugar las sales bi-

S

cultivo en medio aerobio y anaerobio. En sujetos normales la concentraciĂłn de microorganismos no debe sobrepasar los 105 gĂŠrmenes/ml, con ausencia completa de anaerobios.

331 331

A

C

del jugo intestinal, mediante la intubaciĂłn nasointestinal despuĂŠs de un ayuno noc-

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

6.e GastroenteropatĂ­a pierde-proteĂ­nas

2

Las causas por las que se produce un incremento en la pĂŠrdida gastrointestinal de

3

proteĂ­nas se puede agrupar en dos clases; las enfermedades con malabsorciĂłn proteica y las enfermedades con exudaciĂłn proteica gastrointestinal. Generalmente la malabsorciĂłn proteica suele coincidir con la malabsorciĂłn gene-

4 5

s e

de malabsorciĂłn son mĂĄs sensibles para su diagnĂłstico. Sin embargo un grupo aparte lo forman las afecciones caracterizadas por un tras * " O " " "ƒ " " -

7

n o

8

" " " * " " O * " " " < O * " * ? O " miento de la alfa-1-antitripsina y pruebas con isĂłtopos. < " * " " teico fecal no se suele utilizar en el control de la malabsorciĂłn, sobre todo porque la " ? * " O G" " " afecciones con exudaciĂłn proteĂ­na tambiĂŠn estĂĄ limitada, sobre todo cuando el origen de la perdida se localiza en los tramos digestivos superiores, ya que normalmente * " J " O O " " La determinaciĂłn se efectĂşa mediante el anĂĄlisis del nitrĂłgeno proteico eliminado " kY ; ƒ " " ‹+ " > „ O ƒ O "

9

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directa de proteĂ­nas totales mediante el mĂŠtodo de Lowry. Normalmente se eliminan cantidades inferiores a 2,5 g de nitrĂłgeno proteico/24 $~ " * Y[ R O " J " se superan estas cifras

19

23

U

ral, en las cuales las pruebas del sĂ­ndrome esteatorreico y las pruebas del sĂ­ndrome

6

S

El aclaramiento de alfa-1-antitripsina es una prueba funcional utilizada para el diagnóstico de azotorrea. La determinación se efectúa cuantitativamente por inmunodifusión radial en Q " " Š "* * " J " " kY "

332 332

C

A

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

< " & " ? $Z Y[ "

2

Y \ " R O " ' los resultados obtenidos con el aclaramiento y los efectuados con isĂłtopos, lo que ƒ ƒ "

3 4 5 6

s e

7

Para el marcaje radioactivo de la albĂşmina se utilizan las sales de cromo, que no

n o

8

son reabsorbidas ni secretadas en ningĂşn tramo del tracto gastrointestinal. Antes se utilizaba la albĂşmina marcada con 51Cr, sin embargo actualmente se inyecta directa-

9

i c

mente 51CrCl3, el cual se une råpidamente a la albúmina y transferrina, y a continua " " " "* En estas condiciones la excreción fecal del radioisótopo en individuos normales & * " Z $#Z kV€ " " " H * " # * " ' Y#~ZV€ " " " Esta pÊrdida intestinal de proteínas puede expresarse mediante el aclaramiento de 51CrCl3, en el cual entre un 5-25 ml de plasma son depurados diariamente por vía

10

a c

11

i l b

12 13 14 15

17 18

o i c

e d

7 MALABSORCIĂ“N POR ALTERACIONES EN LA MUCOSA INSTESTINAL

19

Las enfermedades que causan lesiones difusas extensas en la mucosa del intestino delgado suelen producir un cuadro de malabsorciĂłn generalizada. Los principa J O * " O O Â’

i v

20 21

r e •

22

24

u P

intestinal de su contenido en albĂşmina marcada. Otros marcadores son 67Cu-ceruloplasmina, y la polivinilpirrolidona marcada con 131I.

16

23

U

naciĂłn de pĂŠrdidas gastrointestinales de proteĂ­nas. La proteĂ­na mĂĄs adecuada para este ensayo es la albĂşmina, ya que es la principal proteĂ­na que se pierde por la luz gastrointestinal.

S

• •

AbsorciĂłn anormal de la D-xilosa. DisminuciĂłn de la folatemia. & ƒ " " ƒ " " "

333 333

A

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Ă€ " & ƒ " " -

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

•

1 2 3

•

4

G " O " R " O " vitamina B12 libre y del complejo factor intrĂ­nseco-vitamina B12 en pacientes con enfermedad ileal grave o ilectomizados. AlteraciĂłn de la prueba de respiraciĂłn con Colil-glicina 14C, que no puede ser absorbida por la mucosa alterada del Ă­leon, pasa al colon donde por acciĂłn de las bacterias colĂłnicas es metabolizada aumentando la producciĂłn de 14CO2.

5 6 7 8

i c

10

„ O ƒ ? O minemia. Aparece una enteropatĂ­a proteinorreica que se detecta analĂ­ticamente midiendo el aclaramiento de alfa-1-antitripsina. Sin embargo, la prueba de absorciĂłn de la D-xilosa suele ser normal, ya que las cĂŠlulas absortivas intestinales funcionan normalmente.

a c

11 12 13 14

7.b /"

15

i l b

u P

H " " O O O " " J " ? " bacterias intestinales con producciĂłn de gas, ĂĄcido lĂĄctico, etc. Las pruebas diagnĂłsticas se basan en la provocaciĂłn oral con disacaridasas sospe " " " "

16 17 18

•

19

o i c

e d

pH <5,5. No es valorable si el paciente estĂĄ en tratamiento con antibiĂłticos orales.

i v

20

•

21

r e •

22

24

n o

La linfangiectasia intestinal se caracteriza por la dilataciĂłn de los vasos linfĂĄticos de las & " " " " O O ? -

9

23

s e

7.a Linfangiectasia intestinal

U

S

•

GJA ƒ " O & (Clinitest). Q O " JA * " "ƒ " & " " J " " "

" "ƒ " " " " " H "ƒ " ? " J

334 334

C

A

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

ƒ

2

5

• • • •

6

ƒ "

7

• • • •

3 4

8 9 10

ƒ " #

A

ƒ " Alactasia primaria.

C

ƒ "

s e

Enfermedad celĂ­aca.

n o

Esprue tropical. Gastroenteritis vĂ­rica aguda.

i c

AdministraciĂłn de fĂĄrmacos (neomicina, kanamicina y metotrexate).

a c

11

8 TEST DE LABORATORIO

12

i l b

8.a Test de la TrioleĂ­na-14CO2

13

U

18

El test de la trioleĂ­na-14CO2 ; k> O " " " ˆ~V € " " " ÂŒ~V€ R & " " determinadas situaciones que alteran la distribuciĂłn o la excreciĂłn del 14CO2 independiente de la absorciĂłn de grasas, como las alteraciones en el vaciamiento gĂĄstrico, trastornos metabĂłlicos (diabetes descompensada, obesidad severa, enfermedades " > * " " ? -

19

ratorias con retenciĂłn de CO2, y la necesidad de disponer de equipos complejos y cos-

14 15 16 17

tosos, asĂ­ como la manipulaciĂłn de isĂłtopos.

i v

20 21

r e

22 23 24

o i c

e d

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S

O H2C

O

HC

O

H2C

O

O O

Figura 7. Estructura de la Trioleina

335 335

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

8.b Alfa-1-Antitripsina (AAT) fecal

2

La alfa-1-antitripsina es una proteĂ­na sĂŠrica que presenta cuatro caracterĂ­sticas fundamentales que permiten su determinaciĂłn como prueba funcional digestiva:

3

A

4

1. Difunde a la luz intestinal en escasa cuantĂ­a en condiciones normales.

5

2. No se absorbe en el intestino. 3. Es relativamente resistente a la proteolĂ­sis intestinal, por lo que un aumento de

6

s e

su aclaramiento fecal indicarĂ­a una pĂŠrdida general de proteĂ­nas al intestino. 4. En el jugo gĂĄstrico ĂĄcido se descompone rĂĄpidamente por lo que no tiene valor

7 8

i c

La determinaciĂłn se efectĂşa cuantitativamente por inmunodifusiĂłn radial en Q " " Š "* * " J " " kY " < " & " ? $Z Y[ " Y \ " <' " O " ? " ƒ ƒ "

10

a c

11

i l b

12 13 14 15

8.c Prueba de la D-xilosa

16

e d

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H O " #Â " O " " tegridad de la absorciĂłn de la mucosa intestinal. Permite determinar el tipo predo " O " " " malabsorciĂłn producidos en pacientes con trastornos limitados al segmento proxi-

17 18 19

o i c

mal del intestino delgado, que no producen esteatorrea. Es la mejor prueba no invasiva para detectar malabsorciĂłn por lesiĂłn de la mucosa intestinal. La D-xilosa es una pentosa que no necesita digestiĂłn intraluminal para ser absorbida y se absorbe fundamentalmente en el intestino delgado a travĂŠs del mismo mecanismo

i v

20 21

r e

22

24

n o

diagnĂłstico en las afecciones del estĂłmago.

9

23

U

S

de transporte que la glucosa. Por otro lado, es poco metabolizada en el organismo, y se excreta en la orina sin transformarse. La dosis general es de 25 g administrados por vĂ­a " " " " " " ~ ' " " ƒ " " " " ' ; ˆ>

336 336

C

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

Esta carga de azĂşcar puede provocar en algunos pacientes nauseas, vĂłmitos y

2

diarreas. Para evitar estos efectos se puede administrar sĂłlo 5 gramos, y en este caso " ' ~ O " " O dad de la prueba.

3 4 5 6

s e

7

" " " ~ H ' " O " " O

n o

8

oral, aunque en personas de edad el pico mĂĄximo de absorciĂłn se retrasa de 30 a 60 O " " " A < & plasmĂĄtico normal es superior a 20 mg/dl.

9

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Se toma la muestra de sangre

17

23

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pueden producir falsos positivos. H " " & " #' ; ˆ> " ƒ " " " O " " " " -

S

Se recoge una muestra “limpia� de orina

D-Xilosa Figura 8. DeterminaciĂłn de D-Xilosa

Los valores bajos de D-xilosa se presentan con frecuencia en los pacientes con malabsorciĂłn mucosa y en algunos con maladigestiĂłn intraluminal producida por sobrecrecimiento bacteriano intestinal (algunas bacterias entĂŠricas metabolizan la D-xilosa), mientras que la absorciĂłn de la D-xilosa es normal en pacientes con mala" " " O creĂĄtica. TambiĂŠn es normal en pacientes con obstrucciĂłn linfĂĄtica. 337 337

A

C

El retraso gĂĄstrico, los vĂłmitos, nefropatĂ­as, mixedema y la presencia de ascitis

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

Las principales enfermedades que pueden cursar con una prueba de la D-xilosa

2

" & " YZ " " " traciĂłn oral son:

3

• • • • • •

4 5 6 7 8 9

s e

& ;Y\V€> < ? " " " 5 ;$\V€> < ? " " ;ˆV€>

U

n o

a c

$Z#Y~V€ " " ? & " yeyuno.

i l b

12

Cuando se realiza simultĂĄneamente la determinaciĂłn de la xilosuria (recogida en " ~ > ' ; > " " -

13 14

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" O O ƒ " O " " " ÂŒ$V€ " " " ŒˆV€ en el diagnĂłstico de lesiones del intestino delgado proximal.

15

Los valores bajos de D-xilosa se presentan con frecuencia en los pacientes con malabsorciĂłn mucosa y en algunos con maladigestiĂłn intraluminal producida por sobrecrecimiento bacteriano intestinal (algunas bacterias entĂŠricas metabolizan la

16 17 18

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e d

D-xilosa), mientras que la absorciĂłn de la D-xilosa es normal en pacientes con mala" " " O creĂĄtica. TambiĂŠn es normal en pacientes con obstrucciĂłn linfĂĄtica.

19

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8.d Prueba de Schilling

22

24

! * ;ŠŠV€>

i c

11

S

A

C

< * ;Œ[V€>

Al comprobar los resultados de la prueba de la D-xilosa con la biopsia yeyunal se " " " ? & YZV€ " + "

10

23

< ;Œ\V€>

El objetivo fundamental de esta prueba es conocer el estado del Ă­leon terminal, ya que a este nivel se absorbe la cobalamina. Sin embargo, la absorciĂłn de la vitamina es un proceso complejo, que requiere ademas de la integridad de la mucosa del Ă­leon terminal, la producciĂłn de FI en el estĂłmago, la existencia de proteasas pancreĂĄticas,

338 338

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

y que no exista sobrecrecimiento bacteriano porque las bacterias consumirĂ­an la vitamina B12.

2

< ƒ " O " R ; $Z> " " & " " " " Y[ Q " " ;Z ~ ÂŁ Y ZVÂŁ > " O " & " ƒ " " & "

3 4 5

no marcada por vĂ­a parenteral de la vitamina.

6

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7

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8 9

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InyecciĂłn de Vitamina B12

11

Vitamina B12 radiactiva

i l b

12

Orina 24 horas

13 14

16

18 19

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20 21

" " ? * Q ' " O + " " bido a una malaabsorciĂłn por algĂşn trastorno gastrointestinal. Por este motivo algu " " O con tetraciclinas durante siete dĂ­as, valorando si se corrige el defecto.

r e

22

24

e d

H " & " ' kV€ " " " que en los pacientes con carencia de factor intrínseco serå menos. Si la excresión es lenta, la prueba debe ser repetida usando el mismo procedimiento, excepto que se administra factor intrínseco de cerdo por vía oral junto con la cobalamina marcada. Si en esta segunda prueba los valores se corrigen, entonces estamos en un caso de

17

23

u P

Figura 10. Test de Schilling

15

S

Q A " " J mas pancreĂĄticas normaliza la prueba. H O Y O " R

339 339

C

A

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

Tabla 2. InterpretaciĂłn de la prueba de Schilling

2

B12 sola

B12 + FI

B12 + A

B12 + EP

Anemia perniciosa

Bajo

Normal

-

-

Sobrecrecimiento bacteriano

Bajo

Bajo

Normal

-

Â…

Bajo

Bajo

Bajo

Normal

= ? " " ileal

Bajo

Bajo

Bajo

Bajo

PatologĂ­a

3 4 5 6 7 8

A: antibiĂłticos(tetraciclinas) EP: enzimas pancreĂĄticas

9

a c

11

8.e Sangre oculta en heces

14 15 16 17

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J " ' " " "

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H O " " " " O " " & " " ' " " O Los indicadores normalmente utilizados en estas pruebas son el guayaco, ortotoluidina, " " O " < & " O " " De todos ellos, el guayaco es el menos sensible. La prueba mĂĄs difundida es el He ; $$> O " ' " " "

13

23

C

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10

12

A

S

Figura 11. Hemoccult.

340 340

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

H " " " " ?

2

Y ˆ " * " " & " un signo importante de enfermedad intestinal: tumores benignos y malignos, Ăşlceras, ? " "  " & ? &

3 4 5 6

s e

7

J O " & * "

n o

8

O ' " La rectorragia es la emisiĂłn de sangre roja por el recto, sola o mezclada con la de " & " " & O + 5 ? 'travasaciĂłn de sangre en el tubo digestivo es oculta, es decir, ocurre en pequeĂąas " " ;YZ#\Z "* > " " " por mĂŠtodos quĂ­micos como la prueba del guayacol (prueba de Hemoccult), ya que el examen microscĂłpico de los glĂłbulos rojos no tiene gran valor por la facilidad con que ĂŠstos se destruyen en su permanencia en el intestino. Para estas investigaciones, es importantĂ­simo que el paciente durante los dos-tres dĂ­as anteriores a la toma de muestras se someta a un rĂŠgimen ÂŤblancoÂť riguroso, sin carne, pescados, embutidos, nabos, lentejas, espinacas, plĂĄtanos, uvas negras, peras,

9

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H " & O J O J H O O " " " & " " peroxidasa que producen resultados falsos positivos de la prueba.

r e

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& " O ; ' " > " O " O " & O ƒ ? G…‰<R " ? ' " O " "

18

23

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" " ? 5 " " ƒ " " " O " Q ƒ " J "

S

H " " " O " ? " " " ' " " " O ? & O J "

341 341

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C

? H " " " -

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

1

diferentes resultados como prueba de screening en la detecciĂłn de tumores del

2

tracto gastrointestinal. H " O " ? " todos los programas de detecciĂłn temprana del cĂĄncer colorrectal, ya que es un

3 4 5 6

s e

7

rragia superior a 20 ml/dĂ­a y no se sabe si este requisito se cumple en todos los pĂłli-

n o

8

pos adenomatosos o en los tumores malignos asintomĂĄticos en su estadio inicial. Diferentes estudios dan una sensibilidad del Hemoccult para la detecciĂłn del cĂĄn ŠZ#~ZV€ + ? " ;$Z#Š\V€>Â’ " A " " * G " " " O " " " ÂŒ~#ŒŒV€ ' " ~V€ " " ? & " cia sanitaria y econĂłmica, pues estos programas estĂĄn destinados a estudiar amplios grupos de poblaciĂłn con una prevalencia de cĂĄncer colorrectal relativamente baja. „ " + & " O " ' raciĂłn colĂłnica completa, lo que conlleva un gran consumo de recursos mĂŠdicos, un & " ? kV€ "

9

i c

10

a c

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• r e

22

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las que se les realiza Hemoccult dan resultado positivo pero de todas ellas sĂłlomente ~#$ZV€ Q & J ƒ 5 " + " " " "

18

23

U

O " " J " tico directo de una neoplasia digestiva. Q O & " -

S

•

" O " O " ' " ? " guacayo (Hemoccult y similares) 5 " & " * " ; ‘ > R O & "  ‰ & ? " por la actividad peroxidasa de los alimentos ingeridos en la dieta.

342 342

A

C

O O " R O

9

PĂĄncreas exocrino. SĂ­ndromes de malabsorciĂłn y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio

•

1

H " " O ; $Y> < ƒ " " O O " Q & +

2 3 4 5

Ĺź

‰ "

Ĺź

Alta sensibilidad.

Ĺź

G " "

6

C

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7

n o

8 9

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Figura 12. Kit de detecciĂłn de sangre oculta por anticuerpos monoclonales

15

S

343 343

A

U

9 1

BIBLIOGRAFĂ?A

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344 344

C

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9 1

K * " O " O YZZY

2

<5 G = O KH O " 5 5 $ Y [#[

3

5 6

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4

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345 345

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MARCADORES BIOQUร MICOS DE FORMACIร N Y RESORCIร N ร SEA METODOLOGร AS PARA LAS MEDIDAS DE LOS CONSTITUYENTES BIOQUร MICOS MARCADORES DEL METABOLISMO FOSFOCร LCICO OSTEOPOROSIS

1

Introducciรณn

2

1 Homeostasis fosfo-cรกlcico

3 4 5

1.a Absorciรณn, distribuciรณn y eliminaciรณn 1.a.1 Absorciรณn 1.a.2 Excreciรณn 1.a.3 Distribucciรณn

9

$ [ = " 1.a.4.a Hormona paratiroidea (PTH) 1.a.4.b Vitamina D 1.a.4.c Calcitonina $ ~ = " ? ?

10

2 Fisiopatologรญa del metabolismo fosfocรกlcico

6 7 8

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

2.a Hipercalcemia 2.a.1 Hiperparatiroidismo primario 2.a.2 2.a.3 2.a.4 2.a.5 2.a.6

Intoxicaciรณn por vitamina D Enfermedades granulomatosas crรณnicas Tumores malignos Causas poco frecuentes Diagnรณstico Y \ G" " " 2.a.6.b Perfusiรณn de calcio 2.b Hipocalcemia 2.b.1 Hipoparatiroidismo 2.b.2 Hipoparatiroidismo primario autoinmune Y O ย Q " " 3 Determinaciones analรญticas en la homeostasis fosfo-cรกlcico 3.a Calcemia 3.b Calciuria

10

10 1

3.c PTH

2

3.d AMPc 3.e Magnesemia

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

3.f Fosfatemia 3.g Calcitonina 4 Marcadores bioquímicos del hueso 4.a Variabilidad biológica de los marcadores bioquímicos óseos 4.b Marcadores de formación ósea 4.b.1 Osteocalcina 4.b.2 Fosfatasa alcalina 4.b.2.a Enfermedad de Paget 4.b.2.b Hiperfosfatasemia congénita 4.b.2.c Neoplasias óseas 4.b.2.d Métodos de laboratorio 4.b.3 Procolágeno tipo I 4.c Marcadores de reabsorción ósea 4.c.1 Hidroxiprolina 4.c.2 Cociente Calcio/Creatinina 4.c.3 Piridinolina y Hidroxipiridinolina 4.c.4 Telopéptidos del colágeno tipo I 4.c.5 Fosfatasa ácida 5 Aplicación clínica de los marcadores bioquímicos del remodelaje óseo y del metabolismo fosfocálcico en las principales enfermedades óseas 5.a Enfermedad de Paget 5.b Osteomalacia 5.c Hiperparatiroidismo primario 5.d Osteoporosis BIBLIOGRAFÍA

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

INTRODUCCIĂ“N

2

El metabolismo del calcio y del fĂłsforo estĂĄn relacionados. Denominamos Ho-

3

meostasis del calcio y del fĂłsforo al conjunto de mecanismos dirigidos a mantener una adecuada concentraciĂłn de estos iones segĂşn su localizaciĂłn y las necesidades metabĂłlicas.

4 5

• • • • • • • •

7 8 9 10 11 12 13

15

• • • • •

16 17 18 19

En la contracciĂłn muscular.

n o

En la coagulaciĂłn sanguĂ­nea. En las reacciones enzimĂĄticas. En la permeabilidad celular. < ? " " <

i c

a c

i l b

En procesos de reabsorciĂłn a nivel tubular, entre otros.

Ă cidos nucleicos.

e d

FosfoproteĂ­nas. FosfolĂ­pidos.

u P

Es un constituyente indispensable de las molĂŠculas de energĂ­a (ATP). AdemĂĄs participa, junto con el calcio y otros iones, en la mineralizaciĂłn Ăłsea.

o i c

i v

20

Para evitar alteraciones en estas funciones, estos iones deben estar muy contro " < " " "

21

r e

22

24

s e

En la neurotransmisiĂłn.

El fĂłsforo se encuentra formando parte de numerosas sustancias vitales para el organismo:

14

23

U

< " "

6

S

' " ? ? J " ; $> " *"

• • •

Hormona paratiroidea (PTH) sintetizada y secretada por las glĂĄndulas paratiroideas. Calcitonina secretada por las cĂŠlulas C del tiroides. La vitamina D, fundamentalmente con su metabolito activo: 1,25-(OH)2D3. 348 348

C

A

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Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

H " " " O Â?" ÂŽ testino y riùón.

2 3

PTH

A

Calcitriol Riùón

4

C

Hueso

5

Intestino

Calcitonina

6

s e

Calcio FĂłsforo Magnesio

7

U

n o

8

Figura 1. Esquema general de regulaciĂłn del metabolismo mineral

9

i c

H " " " O piden variaciones sĂŠricas de calcio iĂłnico superiores a Âą0,1 mg/dl.

10 11 12

a c

i l b

1 HOMEOSTASIS FOSFO-CĂ LCICO

13

1.a AbsorciĂłn, distribuciĂłn y eliminaciĂłn 14

16 17 18

o i c

19

i v

20 21

r e

22 23 24

u P

G " & ? O A ;Q„ & > " " O eliminando depósito de manera que se mantengan unos niveles sÊricos constantes ; Y>

15

e d Dieta

Intestino

Espacio vascular

Hueso

Heces

S

Orina

Figura 2. Esquema global del balance de calcio, fĂłsforo y magnesio

349 349

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

1.a.1 AbsorciĂłn

2

H O " " -

3

puestos de calcio ingeridos con la dieta o formados en el propio intestino son insolubles, y porque es difĂ­cil la absorciĂłn de cationes divalentes en la mucosa intestinal, el kZ ˆZV€ " " " ' "

4 5

s e

teos y carne. El contenido cĂĄlcico de una dieta normal oscila alrededor de los 1000 mg de calcio al dĂ­a. Este calcio ingerido se junta en el intestino delgado con el calcio procedente de las secreciones gastrointestinales, aproximadamente 600 mg.

7

n o

8

$\ZZ " " O O [~V€ ;kZZ > " " ƒ ; O bido y en parte secretado). SĂłlo durante los perĂ­odos de mineralizaciĂłn esquelĂŠtica acelerada, como ocurre en el crecimiento, embarazo y lactancia, el calcio de la dieta es casi totalmente absorbido. H " O " " " " nismo y generalmente se encuentra equilibrada con las pĂŠrdidas fecales y urinarias. El calcio reabsorbido en el intestino se encuentra en equilibrio con el calcio del lĂ­quido extracelular, y este estĂĄ a su vez en equilibrio con el calcio de lĂ­quido intracelu " " $$ZZZ " R O ƒ Q O " kZ ¢ " " $ZZZZ " " $ ~V€ " " " -

9

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12 13 14 15 16 17 18

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de ser absorbidos.

22

24

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trada aparece en la orina, el resto se reabsorbe en los tĂşbulos renales. La absorciĂłn de fosfatos es mĂĄs fĂĄcil, siendo todo el fosfato de la dieta ingerido en el intestino salvo cuando la alimentaciĂłn es muy rica en calcio, formĂĄndose fosfatos " O

19

23

U

El calcio entra en el organismo, a travĂŠs de la dieta, principalmente productos lĂĄc-

6

S

1.a.2 ExcreciĂłn La excreciĂłn de calcio en la orina es similar a la del sodio, pues casi todo el cal " " O O AO " ' rama ascendente del asa de Henle. En el tĂşbulo contorneado distal y tubo colector la 350 350

C

A

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

reabsorciĂłn de calcio es muy selectiva, estando bajo el control de la PTH, y por tanto

2

El fósforo se excreta por la orina. El riùón controla la concentración plasmåtica de ? ? * " ' " " ? " & -

3 4 5 6

1.a.3 DistribucciĂłn

7

El calcio se encuentra en la circulaciĂłn sanguĂ­nea de tres formas:

8

• • •

9 10 11

• •

13 14

16 17

•

18

•

19

a c

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< ˆZ#ˆ~V€ " ? ? ŒV€ A &* * " '

u P

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X O " " O O " + " "ƒO O O " $V€ Una porciĂłn estable.

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< O "

21

r e •

cĂŠlulas del tejido Ăłseo:

22

24

i c

[~V€ " * ; OA > < $ZV€ " + ;? ? >

< O ? ? " " " H " " " " de unos 1200 g. En ella podemos distinguir dos porciones:

15

23

U

n o

[~V€

Mientras que el fĂłsforo corporal se encuentra:

12

s e

S

•

† ; ƒ " " " " > Osteoblastos (responsables de la mineralizaciĂłn Ăłsea).

Ambas derivan de la misma cĂŠlula madre, la cĂŠlula mesenquimatosa, a travĂŠs de dos lineas de distinto desarrollo.

351 351

A

C

les plasmĂĄticos. La eliminaciĂłn renal de fosfatos estĂĄ favorecida por la acciĂłn de la PTH.

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

La actividad de los osteoblastos es estimulada por:

2

4

• • •

5

O "

6

• •

3

7

ConcentraciĂłn aumentada de calcio del lĂ­quido extracelular. Niveles elevados de calcio. La calcitonina.

A

C

Niveles bajos de calcio.

s e

la PTH.

U

n o

8

Cuando predomina la actividad osteoclĂĄstica, los productos liberados de la osteoli ? ? " " " " J " " ; -

9

i c

droxiprolina, piridinolina y deoxipiridinolina, entre otros), pasan a la sangre y a la orina, donde su mediciĂłn puede indicar una mayor actividad osteolĂ­tica.

10

a c

11

Por el contrario cuando predomina la actividad osteoblĂĄstica, se observan en sangre niveles incrementados de fosfatasa alcalina y osteocalcina.

12

i l b

13 14

1.a.4 RegulaciĂłn de la calcemia

15

La absorción intestinal, la eliminación renal y la movilización ósea mantienen un O O " O " " * " " " $Z " ; Š>

16 17 18

io

19

ic

20

rv

21 22 23 24

e S

e d

u P

Calcitonina

Estimula depĂłsitos de calcio

Tiroides

Aumento nivel de Ca2+

Reduce reabsorciĂłn de calcio

Reduce reabsorciĂłn de calcio

Homoestasis de Calcio DisminuciĂłn nivel de Ca2+

Vitamina D activa

Libera PTH

Aumenta reabsorciĂłn de calcio

Aumenta reabsorciĂłn de calcio

Estimula liberaciĂłn de calcio

PTH

Figura 3. Homeostasis de calcio

352 352

GlĂĄndula paratiroidea

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

La regulación de la calcemia se ejerce sobre la fracción ionizada del calcio sÊrico Q„ ? & " &

2 3 4

La PTH es un polipĂŠptido de 84 aminoĂĄcidos, sintetizado en el retĂ­culo endoplĂĄs-

5

mico de las cÊlulas paratiroideas. La actividad biológica de la molÊcula se localiza Š[ " ; [>

6

s e

7 Secuencia comienzo

8

Ser Vol Lys

9

–20

–10

–6

Pro-secuencia

10

i c

(3)

Ser

Vol Ser Glu

Ile

20

10

Gln Leu Met His Asn Leu Gly Lys His Leu Asn Ser Met Glu Arg Vol Glu Trp Leu Arg

a c

Lys Leu

Secuencia biolĂłgica activa

12

li

Fragmento C 50

Glu

b u

Vol Leu

60

14

Vol Glu Ser His

15 16 17

e d

Glu

40

Ala Vol Lys Lys Arg Pro Arg Gln Ser Gly Ala Asp Arg Pro Ala Leu Pro Ala Gly Leu

Asp Asn

13

Lys

70

80

Lys Ser Leu Gly Glu Ala Asp Lys Ala Asn Vol Asp Vol Leu Thr Lys Ala Lys Ser Gln

P

Gln

Asp

30

Vol

His

Asn Phe

(4)

O C OH

Figura 4. Estructura de la PTH

Es secretada por las glĂĄndulas paratiroides en respuesta a la disminuciĂłn del calcio iĂłnico, siendo frenada su liberaciĂłn por las elevaciones de la calcemia (figura 5).

18 19

o i c

i v

20

X & J " Q„ A O " ; > directamente y a travÊs de un segundo mensajero, el AMPc.

21

r e

22

S

353 353

C

U

n o

NH2

(1)

(2)

11

24

–31

Gly Asp Ser Lys Thr Leu Phe Cys Ile Ala Leu Met Vol Ile Met Vol Lys Ala Met Asp Lys Ala Pro Ile Met

Lys

Lys

–1 Arg 1

23

A

1.a.4.a Hormona paratiroidea (PTH)

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

DisminuciĂłn de los niveles de calcio

2

LiberaciĂłn PTH

3

A

Vitamina D

4

C

5 6

Aumenta la liberaciĂłn de calcio

Disminuye el calcio en la orina

Aumenta absorciĂłn de Calcio

s e

7 8

n o

Aumenta niveles de calcio en sangre

Figura 5. Acciones de la PTH

9

U

i c

10

a c

11

A nivel renal la PTH actĂşa sobre el tĂşbulo originando:

12

a. = O " " . < -

13

" O " b. R O " " + " ' " " ' " " " " O " AO & " a pesar de la elevaciĂłn de la PTH. c. El magnesio sigue un comportamiento similar al calcio. d. PĂŠrdida renal de fĂłsforo. Se realiza a travĂŠs de la activaciĂłn de la adenilatoci-

i l b

14 15 16 17 18

" G Q & O " O O " ? ? " " ? ? "

19

i v

20 21

r e

22 23 24

o i c

e d

u P

S

? ? e. < & " " " J $# ? # " ' que transforma el 25-(OH)D3 ;Y~# " ' ? > $ Y~#;† >2D3 ;$ Y~# " " ' ? rol), que controla especialmente la absorción intestinal de calcio.

< Q„ & " a. En un principio la respuesta es mediada por los osteoblastos, que aumentan el " " ' 354 354

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

b. Posteriormente, si el estĂ­mulo es muy intenso se activan los osteoclastos que

2

segregan enzimas lisosĂłmicas en el tejido Ăłseo, destruyĂŠndolo, disolviendo su J O " " ' " " " " ciĂłn del colĂĄgeno Ăłseo a la sangre y orina.

3

1.a.4.b Vitamina D La vitamina D se encuentra en la naturaleza en dos formas de interĂŠs biolĂłgico; vitamina D2 (ergocalciferol) y vitamina D3 (colecalciferol).

5 6

s e

7

U

8

El organismo recibe un doble aporte de vitamina D; mediante la dieta (D2 y D3) y siendo transformada de una provitamina D3 ;k#" " > ?

9

; \> " O " ' " &

n o

i c

10

a c

11

CH3 – CH – (CH2)3 – CH CH3

i l b

12 13 14 15 16 17 18

io

19

21

24

u P

CH2

Figura 6. Colecalciferol

r e

22

S

CH3

HO

c i v

20

23

e d

CH3

Una vez formado, el colecalciferol para ser biolĂłgicamente activo debe sufrir dos " ' & * " " " ? Y~#;† > 3, y posteriormente en el riùón, donde se origina el 1,25-(OH)2D3, que es realmente la ? & ; k>

355 355

A

C

4

10

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1 7 - Deshidroxicolesterol

2

OH

PIEL + UV

3

A

HO

4

C

Colesterol H3C

Provitamina D3

5

TEMPERATURA CUTĂ NEA DIETA

6

s e

OH

7

ABSORCIĂ“N INTESTINAL

HĂ?GADO CIRCULACIĂ“N

OH

HO

25 - Hidroxivitamina D3

Vitamina D3

9

i c

RIĂ‘ONES

10

HO

a c

OH

11 12

li

CH2 OH

13

OH

b u

1,25 - Dihidroxivitamina D3

14

n o

CH2

CH2

8

OH

CH2

HO

24R,25 - Dihidroxivitamina D3

Figura 7. BiosĂ­ntesis de vitamina D

15

P

16

Las acciones del 1,25-(OH)2D3 se ejercen principalmente sobre dos Ăłrganos:

17

• •

18 19

o i c

Intestino.

e d

i v

21

r e

" "

22

24

Hueso.

< ? & O & " Q„ " " ? & " " ? ? " ? R O ' " & -

20

23

U

S

1.a.4.c Calcitonina H ; ˆ> ƒ " ŠY " puente de disulfuro entre los dos residuos de cisteina de las posiciones 1 y 7 del extremo N-terminal de la molĂŠcula y un residuo de prolinamida en posiciĂłn 32. Existen 356 356

10

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1

8 aminoĂĄcidos en las posiciones 1, 4, 5, 6, 7, 28 y 32 que son idĂŠnticos en todas las cal-

2

citoninas conocidas.

3 4 5

H2N

A

C

10 Gly

1 CYS

15 Asp

5 Ser

6 7

20 His

n o

8 25 Thr

9

O

30 Gly

NH2

a c

11

Figura 8. Estructura calcitonina

i l b

12 13

La calcitonina es sintetizada en las cĂŠlulas parafoliculares o cĂŠlulas C del tiroides. < + ƒ " " cidos (alfa y beta):

14 15

•

16 17 18

•

19

El gen D tiene seis exones y de ĂŠl derivan tanto la calcitonina como un neuropĂŠptido con potente acciĂłn vasodilatadora, que recibe el nombre de peptido

e d

" " ;5!=Q> < D#5!=Q " 'clusivamente en cĂŠlulas del sistema nervioso central y perifĂŠrico.

o i c

El gen E " O #5!=Q

La calcitonina es sintetizada inicialmente como procalcitoninas que posteriormente es transformada en la propia cĂŠlula, y por acciĂłn enzimĂĄtica, en la calcitonina

21

r e

22

24

u P

i v

20

23

i c

C

10

s e

U

& ; Œ>

S

357 357

10

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Procalcitonina (ProCT)

1 2

AminoProcalcitonina

3 4

Calcitonina: CarboxipĂŠptido I (CCP-I)

Calcitonina inmadura

A

C

(CCP-I)

5 Peptidilglicina Amino monooxidasa

6

s e

Calcitonina

7 8

n o

Figura 9. SĂ­ntesis de calcitonina

9

U

i c

10

< * " " Las acciones de la calcitonina sobre el metabolismo cĂĄlcico son mĂĄs discutidas: O O O " ? ? Â’ O ? ? O " O " sin afectar la absorciĂłn del fĂłsforo.

a c

11 12 13 14

i l b

u P

15

1.a.5 RegulaciĂłn de la fosforemia

16

< & " ? ? " el del calcio y sus mecanismos de control tienen lugar a nivel intestinal, Ăłseo y renal. La regulaciĂłn del fosfato sĂŠrico se lleva a cabo fundamentalmente por cambios

17 18

en la reabsorción tubular. Los paråmetros analíticos de reabsorción tubular de fos? ;=„Q> " ? ? ;5 > & A ? O O tiva de fosfatos. Sin embargo, el factor regulador mås importante a largo plazo parece ser la in-

19

i v

20 21

r e

22 23 24

o i c

e d

S

gesta de fĂłsforo de la dieta. El exceso de PTH, origina una disminuciĂłn de la reabsor O " ;=„Q> " ? ? ;5 > " " " ; ? ? ƒ ? ? A > < & O &ƒ " $ Y~#;† >2D3.

358 358

10

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1

2 FISIOPATOLOGĂ?A DEL METABOLISMO FOSFOCĂ LCICO

2

2.a Hipercalcemia

3

< " ? " " ŒZV€ " " "

4 5

U

6

2.a.1 Hiperparatiroidismo primario

7

Es la causa mĂĄs frecuente en pacientes ambulatorios, puede aparecer de dos formas diferentes:

8

•

9 10 11

•

12

•

13 14 15

•

16 17 18 19

i c

a c

H " O * " J " " < " & " todos los sentidos, ya que el nivel sĂŠrico de calcio es mayor y aumenta mĂĄs rĂĄpidamente.

i l b

u P

H " O " O " ? O " " primera, ocasionando una liberaciĂłn mantenida de grandes cantidades de cal 5 ? " " O " rĂĄpido depĂłsito de calcio en los riĂąones, con lo que disminuye de forma signi & &* " " " " -

o i c

e d

cialmente fatal incremento de la calcemia.

21

r e

22

24

n o

La forma leve, que es el tipo que a menudo se detecta de forma casual mediante una analĂ­tica de rutina, evoluciona lentamente. El calcio sĂŠrico se eleva ligeramente (entre 10,6 y 11,5 mg/dl).

i v

20

23

s e

2.a.2 IntoxicaciĂłn por vitamina D

S

H & ' & " -

" " " " ƒ ? " vitamina D constituĂ­a un popular agente terapĂŠutico.

359 359

C

A

10

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1

< ' " & " -

2

calcemia, el nivel sĂŠrico de PTH es normal o bajo, la fosfatemia es normal y la absorciĂłn intestinal de calcio estĂĄ aumentada. 5 " " & " " -

3 4 5

U

H " ' & " O cremento en la reabsorciĂłn Ăłsea, que es de tipo osteoclĂĄstico.

6

s e

7

2.a.3 Enfermedades granulomatosas crĂłnicas

8

n o

En las enfermedades granulomatosas crĂłnicas (la sarcoidosis, tuberculosis, silico O > " O ' " " de 1,25-(OH)2D3 por la gran masa de monocitos activados que constituyen los granu-

9

i c

10 11

a c

J $# ? # " ' & Y~#;† > 3

12

i l b

en 1,25-(OH)2D3.

13 14

2.a.4 Tumores malignos

15

H " O ? " tumores malignos, particularmente de los carcinomas epidermoide de pulmĂłn y de mama. H " O -

16 17 18

o i c

diada por tres mecanismos:

19

21

r e

22

24

1. " 2. = & " ? " cidos por las cĂŠlulas tumorales. 3. Efecto de la llamada ÂŤPTH ectĂłpicaÂť. R " ' " ƒ "

i v

20

23

e d

u P

S

" Q„ ;Q=Q„ > " ? " * O " 4. Los estudios realizados in vitro " " * ? " Q=Q„ Q„ + " Q„ O * 360 360

A

C

O " ?

10

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1

R O Q=Q„ ? O

2

del fosfato, es decir tienen un menor efecto fosfatúrico que la PTH, lo que implica que los niveles de fósforo sÊrico estÊn poco alterados o incluso nor ? " " Q=Q„

3 4 5 6

s e

7

" " & " O -

n o

8

O " ? ? ;=„Q> 6. < " O "  + " " & " " " " & " " ’ " ' prolina, piridinolina (Pir) y deoxipiridinolina (DPir).

9

i c

10 11

2.a.5 Causas poco frecuentes

13

" ? " " " ? A ? mia familiar benigna, proceso de trasmisiĂłn autosĂłmica dominante, que a menudo se detecta en la infancia mediante una determinaciĂłn casual de un nivel elevado de calcio. Este proceso se caracteriza por una eliminaciĂłn renal de calcio extremadamente baja, con niveles normales o ligeramente elevados de PTH a pesar de la

14 15 16 17 18

o i c

19

e d

u P

i v

20 21

r e

22

24

a c

i l b

12

23

U

" " Q=Q„ " " G " ' " G Q ? ƒ " ? ? & ?

S

361 361

A

C

5. H O * " ?

10

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1

< O $ "

2 3

Tabla 1. Causas de hipercalcemĂ­a

4

$ = " " "

A

C

x Hiperparatiroidismo primario

5

x Hiperparatiroidismo secundario

6

s e

x Tratamiento con litio

7

x A ?

x Carcinoma de mama

9

i c

x Carcinoma epidermoide de pulmĂłn

10

x Carcinoma epidermoide de esĂłfago

11

x Mieloma mĂşltiple

12

x Carcinoma de cĂŠlulas renales

a c

i l b

x MetĂĄstasis esquelĂŠticas

13

Š = " &

14

u P

x IntoxicaciĂłn por vitamina D

15

x Enfermedades granulomatosas crĂłnicas

16

x Hipercalcemia idiopĂĄtica infantil

17

o i c

19

i v

20 21

r e

22

24

e d

[ G "

x Hiperparatiroidismo secundario

18

23

n o

Y = "

8

S

x OsteopatĂ­a inducida por el aluminio x R* " " x Â… ~ = O & " x Hipertiroidismo x InmovilizaciĂłn x Tratamiento con tiazidas

362 362

U

10

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1

2.a.6 DiagnĂłstico

2

Q J " " ? "

3

• •

4 5

s e

U

H " " " " " " $Z "* O

7

" J " " " ? " " perparatiroidismo primario (que se mantiene constante tras la administraciĂłn del " > " A ' & -

n o

8 9

i c

tamina D, sarcoidosis y granulomatosis, en las que sĂ­ se reduce ostensiblemente la calcemia. R O O " " " O " " " " ~ZV€ " ƒ " " " ;? & > " " " " + " " ;? sos negativos). Cuando la prueba ofrece resultados dudosos, y existe una fuerte evidencia clĂ­nica " " " " < „G estos casos desciende la calcemia y provoca un incremento notable de la PTH sĂŠrica.

10

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17 18

o i c

e d

u P

2.a.6.b PerfusiĂłn de calcio

19

H ? " " " " ? " ; " > " ; " > ; > " diagnĂłstica. En general, suele tratarse de pacientes que presentan una afecciĂłn tiroi-

i v

20 21

r e

22

24

C

2.a.6.a AdministraciĂłn de hidrocortisona

6

23

A

G" " " PerfusiĂłn de calcio.

S

dea asociada, sobre todo bocio nodular. No existe diferencia entre las manifestacio * " " " "

363 363

10

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1

2.b Hipocalcemia

2

<' " " * "

3

• • •

4 5 6

•

7

H " & " " H " " J " " ? ; > " " O " & O ?

s e

La administraciĂłn parenteral inadecuada de sales de magnesio, oxalatos, citra-

tos (transfusiones) o fosfatos puede ocasionar un descenso rĂĄpido de la calcemia que puede ser desencadenante de episodios de tetania.

n o

8 9

i c

< " " " & ciĂłn conjunta del fĂłsforo y magnesio:

10 11

•

12

a c

R " O

i l b

G Toxicidad por aminoglucĂłsidos. NutriciĂłn parenteral sin suplementos magnĂŠsicos. MalabsorciĂłn.

Ĺź

13

Ĺź

14

Ĺź

15

Ĺź

16

•

17

Ĺź

i v

20 21

r e

22

24

S

•

H " < " " Â… Â…O Â…Â…

o i c

Ĺź

19

e d

u P

" ? ? Ĺź

18

23

U

< "

" ? ? ? ? ƒ Ĺź Ĺź Ĺź Ĺź

MetĂĄstasis osteoblĂĄsticas. Osteomalacia. = & " " Â… ;"ƒ ? #$# " ' > = & " " Â…Â…

364 364

C

A

10

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1

H " " & ? ? " -

2

nuciĂłn del recambio Ăłseo normal. H " " ? " " colestĂĄsicas que disminuyan la absorciĂłn intestinal de la vitamina D.

3 4 5 6

s e

7

2.b.1 Hipoparatiroidismo

8

i c

10

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17 18

o i c

e d

u P

ratiroidismo transitorio no suele prolongarse mĂĄs de 6 meses, durante los cuales la determinaciĂłn del calcio sĂŠrico permitirĂĄ monitorizar el tratamiento con calcio oral y/o vitamina D a dosis pequeĂąas. < O * J ? ?

19

i v

20 21

r e

concentraciones bajas o indetectables de PTH.

22

24

n o

H " " A < " A ? " " " paratiroidismo mĂĄs frecuente, que puede presentarse tras la cirugĂ­a de tiroides, paratiroides o cuello. La tiroidectomĂ­a por enfermedad de Graves, bocio multinodular y cĂĄncer de tiroi" ? " " La utilizaciĂłn de yodo radiactivo y una cirugĂ­a mĂĄs conservadora en el cĂĄncer pa " " " " " " " A R " 1-2 semanas. " " " " ƒ " * " " " O " < -

9

23

U

O O A ? * " " " " " cundario debido a la inducciĂłn de las enzimas que inactivan a la vitamina D.

S

2.b.2 Hipoparatiroidismo primario autoinmune

< " J O " tar anticuerpos anti-paratiroideos. Puede presentarse asociado a otras enfermedades

365 365

A

C

Los pacientes en tratamiento con fĂĄrmacos anticonvulsivantes, especialmente los

10

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1

? " " " G"" ! & #˜ " " " -

2

moto o anemia perniciosa.

3

2.b.3 Pseudohipoparatiroidismo

4

< " " " ƒ " ? " " J ? ? O *-

5 6

s e

" " " ? " & " Q„

7

El tipo Ib presenta niveles disminuidos de AMPc nefrogĂŠnico y resistencia perifĂŠrica tisular a los niveles aumentados de PTH, mientras que el tipo II cursa con aumento de la excreciĂłn urinaria de AMPc tras la administraciĂłn de PTH iv (prueba de

8 9

n o

i c

< # ">

10 11

a c

3 DETERMINACIONES ANALĂ?TICAS EN LA HOMEOSTASIS FOSFO-CĂ LCICO

i l b

12

3.a Calcemia

13

La calcemia es un parĂĄmetro que mide el calcio total sanguĂ­neo, oscila entre 8,8 y 10,4 mg/dl (4,4 a 5,2 mEq/l) en los varones y entre 8,5 y 10,1 mg/dl (4,3 a 5,1 mEq/l) en mujeres normales. El calcio total sanguĂ­neo se distribuye en tres fracciones.

14 15 16 17

19

o i c

i v

20 21

r e

22

24

e d

u P

H ? J " ;[~V€ " > ? O & O " " " * " H ? " ;[~V€ " > -

18

23

U

S

OA ;ˆZV€> " " " & O encuentra en equilibrio con el calcio iĂłnico. H ? + ;$ZV€> " A inorgĂĄnicos, como el fosfato, lactato, sulfato y citrato.

<' & ? " & " Â O la fracciĂłn ionizada:

366 366

C

A

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

•

1 2

•

3

5 " " OA ƒ " ? de calcio proteico, y por tanto el nivel total de calcio, en la misma direcciĂłn. Otros factores, como el pH sanguĂ­neo, pueden alterar el calcio iĂłnico sin variar el calcio total.

La relaciĂłn entre calcio iĂłnico y calcio unido a proteĂ­nas depende del pH sanguĂ­neo:

5

• • •

6 7 8

La alcalosis aumenta el calcio unido a proteĂ­nas y disminuye el calcio iĂłnico. Mientras que la acidosis se asocia con cambios de signo opuesto.

s e

n o

9

i c

Dado que el calcio sĂŠrico total y el calcio ionizado aparecen interrelacionados, la

10

" " & ƒ " O " " & " "

a c

11

i l b

12

Se recomienda realizar mediciones del calcio ionizado a menos que exista una elevaciĂłn muy evidente en el calcio total.

13

La determinaciĂłn del calcio ionizado permite descartar la existencia de cuadros de " ƒ

14 15

17

e d

Para la determinaciĂłn de la calcemia deben guardarse algunas precauciones bĂĄsicas:

18 19

o i c

i v

20 21

r e

22

24

u P

H O " & notables las inducidas por la edad (con discreta disminuciĂłn) y la gestaciĂłn (con discreta elevaciĂłn).

16

23

U

AsĂ­ pues, las variaciones agudas de pH sanguĂ­neo conllevan alteraciones clĂ­ni " & "

S

1. < ? " O $Y 2. La punciĂłn venosa se realizarĂĄ sin compresiĂłn o cuando menos se retirarĂĄ el compresor antes de la extracciĂłn. 3. La muestra deberĂĄ analizarse con la mayor rapidez posible; el retraso puede producir una disminuciĂłn de la calcemia mientras que la permanencia por largo tiempo en un ambiente cĂĄlido eleva de forma importante la calcemia.

367 367

A

C

4

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Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

4. La muestra ideal es el suero. Si se utiliza plasma, el anticoagulante debe ser la

2

# " H ' < „G " tantes interferencias.

3

Los mĂŠtodos de determinaciĂłn del calcio total son muy variados. BĂĄsicamente los podemos dividir en dos grupos:

4 5

•

6 7

•

8 9

U

MĂŠtodos colorimĂŠtricos basados en la formaciĂłn de cromĂłgenos (mĂŠtodo del

s e

azul de metil-timol, alizarina, y de la orto-cresolftaleĂ­na).

La espectrofotometrĂ­a de absorciĂłn atĂłmica. Se utiliza una soluciĂłn de cloruro de lantano que elimina las interferencias producidas por las proteĂ­nas y los fos-

n o

i c

fatos. Al pasar los ĂĄtomos de calcio del estado excitado, al estado fundamental, se produce una absorciĂłn de luz caracterĂ­stica a 422,7 nm.

10

a c

11

Los primeros mĂŠtodos para la determinaciĂłn del calcio ionizado se basaban en

i l b

12 13

* & " ' " " O unido a proteĂ­nas, que originaba un complejo coloreado que se medĂ­a por espectro-

14

fotometrĂ­a. Actualmente se utilizan electrodos selectivos para el ion calcio.

15

3.b Calciuria

16

18

i v

20

cilan entre 150-250 mg/dĂ­a en varones y 150-200 mg/dĂ­a en mujeres. La determinaciĂłn de la calciuria presenta un escaso valor clĂ­nico, debido a:

21

r e

22

24

o i c

" O " ƒ ; & " & O " " " & " Â’ 5jBb). La excreciĂłn urinaria de calcio en la poblaciĂłn no se distribuye segĂşn las leyes

" J ƒ " < & -

19

23

e d

u P

= " ?* " " " " " ' " O & & "

17

S

La gran variaciĂłn intraindividual (CVBw) en la excreciĂłn de calcio esta condicionada fundamentalmente por factores dietĂŠticos. Esta elevada variabilidad biolĂłgica intraindividual ocasiona un resultado elevado de la diferencia * ; “ Y kk ¤5ja2 + CVBw2]1/2), y por tanto es necesario un importante

368 368

C

A

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

cambio porcentual entre dos resultados consecutivos de la calciuria para que

2

" * Escaso poder discriminativo, ya que existe un importante solapamiento de ? + A

3 4 5 6 7

s e

* " J " "

8

n o

A ?

9

i c

Por estos motivos, es aconsejable realizar tres o cuatro determinaciones de calciu " Y[ " O " ? " " ; " " > J adecuadamente a los pacientes. † " J " " " naciĂłn de calcio en orina, corrigiĂŠndola con la excreciĂłn de creatinina, para eliminar  " O G J " ' ? " " (EFCa> " " ? " "

10

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17

o i c

< * " " O

19

" " ŒŒV€ * " ? O A ? " O ŒŒV€ ; ? " " " "

i v

20 21

r e

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24

e d

u P

EFCa “ ;¤5 ÂĽ Âş ¤5 ÂĽ> Âş $ZZ ;¤5 ÂĽ Âş ¤5 ÂĽ>

18

23

U

& ? O " minaciĂłn del calcio sĂŠrico, que presenta una menor variabilidad biolĂłgica. X ' " " -

S

en la primera dĂŠcada de la vida y se caracteriza por una excesiva secreciĂłn de PTH y de la reabsorciĂłn de calcio por el riùón). La EFCa YV€ "

? O A ? ? $V€

369 369

A

C

H " -

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1

3.c PTH

2

H " ? " " " -

3

" " " " ? * " ƒ " Q„ ; [> ƒ " * ƒ " Q„ " " O dos fragmentos:

4 5

• •

6 7

n o

i c

N-terminal, C-terminal y molĂŠcula media:

10

•

11 12

•

13 14 15

•

16 17 18

a c

H " " Â + ' " ? " " " " " " ? " O " " " " ' "

i l b

La determinaciĂłn del fragmento N-terminal presenta un menor interĂŠs clĂ­nico, & " " Â " " Por el contrario, el fragmento C-terminal presenta un recambio plasmĂĄtico mĂĄs prolongado (mayor vida media), y sus valores son entre 50 y 500 veces & " & O " ?

e d

u P

5# O J " ? " " " determinaciĂłn.

19

o i c

i v

20 21

< " " " " & " " " " " ƒ " " Q„ -

r e

22

24

s e

Actualmente es posible la determinaciĂłn de la PTH intacta, y de sus segmentos

9

23

La fracciĂłn C-terminal, que contiene la porciĂłn inactiva de la PTH. El fragmento N-terminal o regiĂłn media de la molĂŠcula, que contiene la porciĂłn activa.

8

U

S

dimiento diagnóstico por su elevada sensibilidad analítica, que permite distinguir sin " " " & " & " Q„ " & " O " " Q O ? O " " mona intacta, si no fuera así, la siguiente mejor determinación es la molÊcula media y 370 370

C

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1

el fragmento C-terminal. La medida del fragmento N-terminal sĂłlo presenta interĂŠs

2

* " " ; " " >

3

3.d AMPc

4

PrĂĄcticamente casi todo el AMPc que aparece en la orina se produce por acciĂłn directa de la PTH sobre el tĂşbulo renal.

5 6

s e

En un principio, podemos considerar que la tasa de producciĂłn de AMPc es un re-

7

 + " " & " Q„ " O " R O " " O " G Q ' " depende no sĂłlo de la actividad de la PTH sobre los tĂşbulos renales sino tambiĂŠn del

n o

8 9

i c

propio nĂşmero de tĂşbulos. Por lo tanto, la mediciĂłn de AMPc debe ser corregida en A " AO J " " Q " " G Q ' " " " AO ƒ " Por tanto para conocer exactamente el AMPc de origen ÂŤexclusivamenteÂť renal o AMPc ? ƒ G Q ' " " " " G Q " " & " " " Sin embargo la determinaciĂłn del AMPc nefrogĂŠnico no supone generalmente una mejora en la sensibilidad diagnĂłstica, ya que no se detectan diferencias con relevancia clĂ­nica entre ambas mediciones (AMPc total y AMPc nefrogĂŠnico). H * " " ? normal presentan una elevaciĂłn urinaria del nivel de AMPc total y nefrogĂŠnico. Por

10

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17 18 19

i v

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24

o i c

e d

u P

O + O " " * O " " " terminaciĂłn de la PTH intacta y la fracciĂłn ionizada del calcio sĂŠrico en el diagnĂłstico " "

20

23

U

S

3.e Magnesemia El magnesio es el segundo ion intracelular mĂĄs abundante, despuĂŠs del potasio.

El magnesio se absorbe en el intestino delgado. El tubo digestivo modula la absorciĂłn de magnesio con respecto a las necesidades del organismo.

371 371

C

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1

El riùón es el otro Ăłrgano que regula el contenido corporal de magnesio. El magnesio se reabsorbe principalmente en la porciĂłn gruesa ascendente del asa " ‰ ' " proceso reabsortivo, pero la eliminaciĂłn urinaria de magnesio aumenta si se produce

2 3 4 5 6 7

H " " O "

8

•

9 10

•

11 12

•

13 14 15 16 17

•

18 19

21

r e •

22

24

S

• • • •

s e

n o

ƒ " O * " " O X " ¢ ¢

i c

a c

R " " ? " O

" ; >

i l b

H ? " O H ' " " magnesio, sin embargo, otros factores, como la reducciĂłn de ingesta, los vĂł " O * " " " " "ƒ "

e d

u P

† " " " &ƒ " ƒ " " < " " "

o i c

i v •

20

23

U

H ? " H ? " " mĂĄtica si reciben antiĂĄcidos o laxantes que contengan magnesio.

Las pĂŠrdidas renales de magnesio pueden ser consecuencia de un trastorno familiar primario de la funciĂłn tubular renal (netropatĂ­a familiar con pĂŠrdida de magnesio). Uso de diurĂŠticos. Hiperaldosteronismo primario o secundario. SĂ­ndrome de Bartter. R " " " " ƒ AntibiĂłticos nefrotĂłxicos, especialmente aminoglucĂłsidos. 372 372

A

C

una sobrecarga oral de este iĂłn.

10

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• •

1 2 3

•

4

•

5

Diuresis que se produce tras el trasplante renal funcionante. CitostĂĄticos: cisplatino produce una tubulopatĂ­a con pĂŠrdidas urinarias eleva" " " " Durante la correcciĂłn de la cetoacidosis diabĂŠtica es frecuente observar

U

6

Tanto el sodio como el calcio estĂĄn relacionados con el magnesio en su reabsorciĂłn tubular y, por consiguiente, en las circunstancias en que aumenta la na-

7

triuria o la calciuria se incrementan las pĂŠrdidas urinarias de magnesio:

8 9

Hipernatriuria; como en la expansiĂłn del volumen extracelular.

Ĺź

Â’ "

3.f Fosfatemia

i c

i l b

13 14 15 16 17 18

o i c

e d

u P

" & " " " " " " ƒ " + H " ? ? ? ? blas 2 y 3 respectivamente. La determinaciĂłn simultĂĄnea de la fosfatemia y fosfaturia permite el cĂĄlculo de

19

i v

20 21

r e

22

24

a c

En contraste con el calcio, la concentraciĂłn de fĂłsforo sĂŠrico varĂ­a ampliamente y O " " ' " " " & En los niĂąos la concentraciĂłn en suero varia 4-7 mg/dl y en el adulto 2.7-4,5 mg/ " " " " ƒ " " " " O grasas, y se eleva con dietas ricas en fĂłsforo. Para una determinaciĂłn adecuada de la fosfatemia, el contenido en fĂłsforo de la dieta deberĂĄ estar controlado, oscilando entre 1000-1500 mg/dĂ­a. Durante la alcalosis respiratoria disminuye aproximadamente en 0,5 mg/dl y

12

23

n o

Ĺź

10 11

s e

S

" O O ;=„Q> " ? ? tos (CP> " " * " " ? " -

" " * "

373 373

A

C

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1

Q J " " O O " ? ? ;=„Q> que se calcula mediante la siguiente expresión matemåtica:

2 3

=„Q ;€> “ ¤ ;Qs x Cru - Pu x Crs) ] x 100 / (Ps x Cru)

4

Ps = ConcentraciĂłn de fĂłsforo en suero Pu = ConcentraciĂłn de fĂłsforo en orina

5

s e

Cru = ConcentraciĂłn de creatinina en orina

7

U

< & " O O " ? ? ˆZ#ŒZV€ " < " =„Q " & ? kˆV€

8 9

n o

i c

Del mismo modo, el aclaramiento renal de fosfato (CP> " '

10

CP (ml/min) = (Pu x D) / (Ps x t)

a c

11

D= volumen de orina recogido en un intervalo de tiempo t

i l b

12 13

Los valores normales oscilan entre 5 y 15 ml/min. El aclaramiento renal de fosfato (CP> $ˆ ? "

14 15 16

e d

u P

Tabla 2. Causas de hiperfosfatemia

x Â…

17

x UtilizaciĂłn repetida de laxantes

18

io

19

c i v

20 21

r e

22

24

C

Crs = ConcentraciĂłn de creatinina en suero

6

23

A

S

x Hipoparatiroidismo x Q " " x Hipertiroidismo x Acromegalia x 5 ? ? ƒ x * & x = O" x Acidosis lĂĄctica

374 374

10

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1

Tabla 3. Causas de hipofosfatemia

2

Hipofosfatemia moderada (1.0-2.5 mg/dl)

3

x Hiperparatiroidismo

4

x † O " " &

A

C

x = ? ? ƒ ? ; & >

5

x Hipomagnesemia

6

x Alcalosis aguda

Hipofosfatemia severa (< 1.0 mg/dl)

8

x Cetoacidosis diabĂŠtica severa

i c

x Cetoacidosis diabĂŠtica en recuperaciĂłn

10

x Alcalosis respiratoria severa y prolongada

a c

11

x Â… ' & " " ; " ' " * > x SĂ­ndrome de recuperaciĂłn de la malnutriciĂłn

i l b

12 13

< & ? " " " rĂĄcter dominante ligado al sexo, que se caracteriza desde el punto de vista bioquĂ­mico por presentar:

14 15 16

• • • • •

17 18 19

e d

Hipofosfatemia.

u P

‰

o i c

Aumento de la fosfatasa alcalina. " O O " ? ? ;=„ >

i v

20 21

r e

Aumento del aclaramiento renal de fosfatos (CP).

< " ? " & ? ? ? miliar se sitĂşa en los tĂşbulos renales con una incapacidad para reabsorber el fĂłsforo

22

24

n o

x G

9

23

s e

x AdministraciĂłn intravenosa de glucosa, glicerol o lactato

7

U

S

inorgĂĄnico. H ? ? ' " " ? ?

375 375

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1

3.g Calcitonina

2

< ƒ " " ŠY " ; ˆ> " ƒ 5 " "

3

* ƒ H O actuando directamente sobre los osteoclastos. La importancia de la determinaciĂłn de la calcitonina se basa en el diagnĂłstico y tra-

4 5

s e

des pueden cursar con aumentos de los niveles sĂŠricos de calcitonina, como el sĂ­ndrome de Zollinger-Ellison, tumores carcinoides y neoplasias no tiroideas como el carcinoma de mama, y el cĂĄncer de pulmĂłn de cĂŠlulas de avena y de cĂŠlulas escamosas.

7 8

n o

9

a c

El tejido Ăłseo es un tejido conjuntivo especializado formado por cĂŠlulas y una J ' " < J ' & mente a lo largo de la vida del individuo para mantener las propiedades de rigidez y resistencia. AsĂ­, el tejido Ăłseo estĂĄ en un equilibrio, en condiciones normales, entre formaciĂłn y reabsorciĂłn Ăłseas. Este proceso se lleva a cabo mediante la acciĂłn sucesiva de os O O ; $Z>

11

i l b

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io

19

c i v

20 21

r e

22

24

i c

4 MARCADORES BIOQUĂ?MICOS DEL HUESO

10

23

U

tamiento del carcinoma medular de tiroides (CMT). AdemĂĄs del CMT, otras enfermeda-

6

S

e d

u P

Incremento Ca2+ plasmĂĄtico Hueso

Incremento secreciĂłn Calcitonina

Osteoblastos

DisminuciĂłn Ca2+ plasmĂĄtico

Osteoclastos Osteocitos

Incremento secreciĂłn PTH

Figura 10. Homeostasis Ăłsea

376 376

C

A

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

< " " " " ƒ O -

2

emplazadas por osteoclastos, que durante un perĂ­odo de 2 semanas excavan una laguna o cavidad en el tejido Ăłseo (reabsorciĂłn Ăłsea). Posteriormente, los osteoclastos son reemplazados por osteoblastos que depositan matriz Ăłsea y gradualmente relle-

3 4 5

U

El impacto de este proceso a nivel tisular viene determinado por el nĂşmero de " " " " " O " " " por la diferencia entre la cantidad de tejido reabsorbido y formado en cada unidad.

6 7

s e

5 " O & " O ? ? -

8

n o

ciĂłn se produce una pĂŠrdida de masa Ăłsea que puede ser debido:

9

•

10 11

•

12

i c

Aumento de la reabsorciĂłn debido a que los osteoclastos excavan cavidades mĂĄs profundas que los osteoblastos son incapaces de restaurar (recambio Ăłseo alto).

a c

i l b

14

ƒ ? " & " " incluso de menor profundidad que los osteoblastos no pueden ÂŤrellenarÂť (recambio Ăłseo bajo).

15

Durante el perĂ­odo posmenopĂĄusico se produce una pĂŠrdida de masa Ăłsea se-

16

" O ; Â…>Â’ " ƒ " " mente mĂĄs nociva para el esqueleto que la pĂŠrdida lenta, secundaria a un recambio Ăłseo bajo, que se produce durante el envejecimiento (osteoporosis tipo II). Las enfermedades metabĂłlicas Ăłseas se caracterizan por cambios en la dinĂĄmica

13

17 18 19

" ? " < O " " " " & " O & O " O " ƒ con radiotrazadores. < ' " & " prĂĄctica clĂ­nica:

i v

20 21

r e

22 23 24

o i c

e d

u P

S

• •

Debido a su naturaleza invasiva y cruenta, impide su repeticiĂłn. R J " " bios uniformes.

377 377

A

C

nan el espacio reabsorbido (formaciĂłn Ăłsea).

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

•

1 2 3

•

4

H " ƒ " " J " ' ƒ ? &  + " " " O del colĂĄgeno Ăłseo corporal. Su complejidad tĂŠcnica y alto coste que limita su implantaciĂłn en pequeĂąos

5

s e

micos en sangre y/o en orina que indiquen con la mayor precisiĂłn, sensibilidad y " " O * ? " " & -

7

n o

pĂŠutica en las enfermedades Ăłseas. La actividad de los osteoblastos como la de los osteoclastos puede conocerse in-

8 9

i c

directamente por medio de la mediciĂłn de los cambios en las concentraciones sĂŠricas o urinarios de diversos marcadores bioquĂ­micos.

10

a c

11

H " O * " " A " bretodo en el seguimiento de las enfermedades Ăłseas, porque ofrecen una perspectiva distinta al diagnĂłstico por imagen y son mĂĄs fĂĄciles de obtener y procesar que la biopsia Ăłsea. Sin embargo, estos marcadores tienen algunas limitaciones que conviene conocer y tener en cuenta en su utilizaciĂłn clĂ­nica:

i l b

12 13 14 15 16

•

17

•

18 19

21

r e •

22

24

e d

u P

No se conoce con exactitud la funciĂłn de algunos de estos marcadores, lo que disminuye su seguridad diagnĂłstica.

o i c

H ? " ? O " + en procesos que aumentan el recambio Ăłseo se acompaĂąen de cambios para O * Â + O ? Q -

i v

20

23

U

Debido a estas razones, actualmente se intenta disponer de parĂĄmetros bioquĂ­-

6

S

•

gún paråmetro puede ser considerado como un indicador exclusivo de una u otra fase del recambio óseo. < "  + O O " O O " ? " „ " &* ' & " * + de marcadores bioquímicos del metabolismo óseo en la practica asistencial, y

378 378

A

C

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

" " # ? & " " + -

2

quen su utilizaciĂłn en la clĂ­nica diaria.

3

< " " ; O [>

4

• •

5

A

C

Marcadores de formaciĂłn Ăłsea. Marcadores de resorciĂłn Ăłsea.

6 7

Tabla 4. Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea

8

n o

Marcadores de formaciĂłn

9

i c

x Osteocalcina (suero)

10

x Fosfatasa alcalina (suero)

s e

U

a c

11

x Isoenzima Ăłsea de la fosfatasa alcalina (suero)

12

x PropĂŠptido C-terminal del procolĂĄgeno tipo I (suero)

i l b

x PropĂŠptido N-terminal del procolĂĄgeno tipo I (suero)

13

Marcadores de resorciĂłn

14

u P

x Hidroxiprolina (orina)

15

x ! " " " ' ; >

16

x Cociente calcio/creatinina (orina)

e d

x Piridinolina (orina)

17

x Deoxipiridinolina (orina)

18

o i c

19

i v

20 21

r e

22 23 24

S

x TelopĂŠptido N-terminal del procolĂĄgeno tipo I (suero y orina) x TelopĂŠptido C-terminal del procolĂĄgeno tipo I (suero y orina) x Fosfatasa ĂĄcida resistente al tartrato (suero)

H ? ? ; GH> " " " & " ? O " O O " " " " ? " " Q " " " " J

379 379

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

Ă€ " " " " ? " &

2

del colĂĄgeno Ăłseo como el procolĂĄgeno tipo I que es el precursor carboxiterminal del colĂĄgeno tipo I y es liberado enzimĂĄticamente en el espacio extracelular. H " ' " " " O O

3 4 5 6

• •

7 8 9

n o

i c

a c

" " O " " " Â de la formaciĂłn Ăłsea.

11

i l b

12

Q A ƒ " " O ' " Â… ;‰„ > un nuevo marcador de resorciĂłn Ăłsea que actualmente se encuentra en evaluaciĂłn,

13 14

u P

" O " " ? " " tastĂĄsica Ăłsea del mieloma mĂşltiple.

15

Aunque los parĂĄmetros bioquĂ­micos Ăłseos utilizados clĂĄsicamente como marca" " O ;? ? G„= " ' > " " * " O ƒ " O " "

16 17 18

o i c

e d

" & " * " " ciĂłn cuando la velocidad de recambio Ăłseo es muy elevada.

19

i v

20

4.a Variabilidad biolĂłgica de los marcadores bioquĂ­micos Ăłseos

21

r e

22

24

s e

No necesitan realizar una dieta especial para su determinaciĂłn. R ? ' Â + A " "

H ? ? " ; G„=> " " tos sino tambiÊn por los osteoblastos, por lo que a pesar de ser un marcador funda-

10

23

U

resorciĂłn Ăłsea como la piridinolina (PID) y deoxipiridinolina (DPir) que ofrecen ven + O " '

S

Las concentraciones de los marcadores bioquĂ­micos del metabolismo Ăłseo son muy variables durante el dĂ­a y entre diferentes dĂ­as. Esta variabilidad se produce a expensas de la variabilidad biolĂłgica intraindividual (CVBw) del marcador y poco a la

imprecisión analítica (CVa). La variabilidad biológica intraindividual de la excreción de Q " YZV€ " " " "*

380 380

A

C

& " & O * "

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

La reproducibilidad de los resultados analĂ­ticos depende del momento del dĂ­a en

2

el que se recogen las muestras, lo que es especialmente importante para los marcadores Ăłseos, ya que todos ellos presentan una gran variabilidad circadiana. Los estudios realizados sobre la variabilidad biolĂłgica de los marcadores clĂĄsicos

3 4 5 6

s e

7

En general, cuando las variaciones intra e interindividuales de una prueba de

n o

8

laboratorio son muy similares (CVBb = CVBw) esta prueba es muy adecuada para el

9

i c

diagnĂłstico. Si, por el contrario, la variabilidad interindividual es muy superior a la intraindividual (CVBb > CVBw), la prueba de laboratorio en cuestiĂłn podrĂ­a ser muy Ăştil para el seguimiento de un estado patolĂłgico. Los Ă­ndices de individualidad (II=CVBw/CVBb) descritos en la bibliografĂ­a para estos parĂĄmetros urinarios son claramente inferiores al valor lĂ­mite (0.6), propuesto por

" " ? " & " " " En el caso de magnitudes con fuerte individualidad como en los marcadores de resorciĂłn, la utilidad del intervalo de referencia es mĂĄs que dudosa. Por este motivo, el anĂĄlisis de estos marcadores de resorciĂłn es poco adecuado como prueba de valor diagnĂłstico. Un Ăşnico resultado aparentemente dentro del intervalo de referencia no

J O " " J " & " podrĂ­a encontrarse en una situaciĂłn patolĂłgica respecto a su propio estado de salud.

10

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17 18

i v

20 21

r e

22

24

o i c

e d

u P

A diferencia de estas determinaciones urinarias, los marcadores sĂŠricos (FAL y osteocalcina) Ăłseos podrĂ­an ser mĂĄs Ăştiles para el diagnĂłstico (estudios transversales) que para el seguimiento individualizado del paciente (estudios longitudinales), ya que son parĂĄmetros con menor individualidad (CVBb = CVBw), donde el Ă­ndice de individua-

19

23

U

& O " O J " " alteraciones del metabolismo Ăłseo y para el seguimiento de la enfermedad y monitorizaciĂłn de la respuesta al tratamiento.

S

lidad (II) es superior a la cifra lĂ­mite anteriormente citada (II>0,6), prĂłximo a 1,4, valor que se considera que puede garantizar la comparaciĂłn de un dato sĂŠrico aislado con el intervalo de referencia. Con respecto al seguimiento y monitorizaciĂłn del tratamiento de la osteoporosis posmenopaĂşsica asĂ­ como de otras patologĂ­as Ăłseas, las pruebas de laboratorio

381 381

A

C

; GH G„= " ' > & " ;Q Q ‰„ > "

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

" " " * " " Q… Q ‰„ que todas ellas presentan fuerte individualidad (CVBb > CVBw). Los estudios mås re-

2

" " ‰„ & < ‰„ * " " " & " " " ? Z \ ;5jBb“[ŒV€ — 5jBw“YYV€>

3 4

6

lo que este marcador es mĂĄs Ăştil para el seguimiento individualizado de la enfermedad que para detectar valores patolĂłgicos basĂĄndose en los intervalos de referencia poblacionales.

7

La variabilidad biolĂłgica tambiĂŠn disminuye la utilidad clĂ­nica de estos marcadores

5

s e

U

9

urinarios en estudios longitudinales. En todos ellos, se requieren notables cambios de sus concentraciones para que los resultados puedan ser considerados diferen * G * ‰„ " ? * ;

10

“ Y kk ¤5ja2 + CVBw2]1/2> ' ˆZV€ " O

11

" ˆZV€ " " & " & " & " O Q Q O " kZV€ producido un cambio real en la misma, ya que siempre que la variabilidad biolĂłgica " & " YZ#Y~V€ ;5jBw“YZ#Y~V€>

n o

8

i c

a c

i l b

12 13 14 15

u P

16

4.b Marcadores de formaciĂłn Ăłsea

17

Los marcadores de formaciĂłn son proteinas producidas por los osteoblastos y se " ; $$>

18

• •

19

21

r e •

22

24

Fosfatasa alcalina fracciĂłn osea. Es una enzima del osteoblasto que es liberada en proporciĂłn con la formaciĂłn

i v•

20

23

o i c

e d

S

•

"

Osteocalcina. < J ' & O " O " " " " ' " " tra en la circulaciĂłn. Los propĂŠptidos C- y N- de colĂĄgeno tipo 1(PINP).

382 382

C

A

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

La molĂŠcula de colĂĄgeno es secretada y depositada eventualmente en la matriz

2

Ăłsea. Los pĂŠptidos de pro-colĂĄgeno tipo 1 son cortados dentro de la cĂŠlula en sus dos extremos N-terminal y C-terminal. Los pĂŠptidos de pro-colĂĄgeno son secretados desde el osteoclasto en proporciĂłn con la cantidad de colĂĄgeno sintetizado.

3

5 6

s e

C N N MATRIZ OSTEOIDE

7

RegiĂłn de triple hĂŠlix

8

RegiĂłn de telopĂŠptidos

10 11

Fosfatasa alcalina

12

i c

ProcolĂĄgena

Osteocalcina

a c

Osteoblasto

N-PCP

U

n o

ColĂĄgena tipo-1

Osteocalcina

9

C-PCP

i l b

Figura 11. LiberaciĂłn de los marcadores de formaciĂłn Ăłsea

13 14

u P

15

4.b.1 Osteocalcina

16

La osteocalcina es la proteína ósea no colagÊnica mås abundante, ya que supone " $#YV€ " " " R J ? " O tro de la formación ósea en estudio cinÊticos del recambio óseo. H " " J ; $Y>

17 18 19

i v

20 21

24

una pequeĂąa fracciĂłn de la misma puede ser liberada pasando a la sangre, donde puede ser medida. La correspondencia o correlaciĂłn de la osteocalcina con la actividad osteoblĂĄstica * J " & "

r e

22 23

o i c

e d

S

ƒ El riùón es el principal Ăłrgano responsable de la eliminaciĂłn de la osteocalcina sĂŠ " " veles sĂŠricos de la osteocalcina y de distintos fragmentos de su molĂŠcula. 383 383

A

C

4

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

Pre-pro-osteocalcina Peptidasa

2

Pro-osteocalcina Vitamina K carboxilaciĂłn

3

Osteoblasto

Warfarina

A

C

4 5 6

Mineral de hueso

7

Osteocalcina nativa

Osteocalcina no-carboxilada

Osteocalcina fragmentos

8

PropĂŠptido

i c

10

En general, puede decirse que la osteocalcina estĂĄ elevada en trastornos que aumentan el recambio Ăłseo, como:

11 12

• • • • • • • • •

13 14 15 16 17 18 19

a c

i l b

Enfermedad de Paget. Osteomalacia. Hipertiroidismo. Hiperparatiroidismo. MetĂĄstasis Ăłseas. Acromegalia.

e d

u P

Â… ; " > Fracturas esquelĂŠticas. Algunos tipos de osteoporosis.

o i c

i v

20

Sin embargo, la sensibilidad diagnóstica de la osteocalcina en la mayoría de las enfermedades óseas es baja, así en la enfermedad de Paget, la osteocal " \ZV€ " ? ~~V€

21

r e

22

24

U

n o

Figura 12. FormaciĂłn de la osteocalcina

9

23

s e

Plasma SanguĂ­neo

S

" Los niveles de osteocalcina son bajos cuando disminuye el recambio Ăłseo, como en el:

• •

Hipoparatiroidismo. Hipotiroidismo.

384 384

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

• •

1 2 3

ƒ " " Tratamiento con glucocorticoides o estrĂłgenos.

Existen distintos mĂŠtodos analĂ­ticos para la determinaciĂłn de la concentraciĂłn en sangre de la osteocalcina, que miden la molĂŠcula intacta o sus fragmentos.

4 5

La muestra para la mediciĂłn exige condiciones muy estrictas:

6

•

7 8

•

9 10

U

En el caso de los mĂŠtodos que miden la osteocalcina intacta, exigen que la mues-

s e

" ? " no se va a determinar antes de los 45 minutos de su extracciĂłn, congelarla a WˆZV‡5 " [~ " '

n o

i c

En el caso de los mĂŠtodos que miden la molĂŠcula intacta y sus fragmento N-ter " O " " " de su procesamiento o congelaciĂłn.

a c

11

i l b

12

Parece claro que en la prĂĄctica clĂ­nica se pueden utilizar los mĂŠtodos que miden la ƒ ? H ƒ " " O =Â…G

13

<HÂ…RG Â…= G < " " J ' " la osteocalcina, ya que altera el resultado de su mediciĂłn.

14 15

u P

Las concentraciones sĂŠricas de osteocalcina estĂĄn sometidas a un ciclo nicteme ' * G"  " " " ' ƒ

16 17 18

o i c

e d

19

4.b.2 Fosfatasa alcalina

20

H ? ? + " J " " J ? fato de la fosforilcolina y diversos fosfolĂ­pidos. Si son activas a un pH inferior a siete

i v

21

r e

22 23 24

S

se denominan fosfatasas ĂĄcidas, y si son activas a un pH superior a siete se denominan fosfatasas alcalinas (FAL). H GH " J " " ? ? noesterasas que se encuentran en las membranas celulares de numerosos tejidos, principalmente en la mucosa intestinal, osteoblastos, canalĂ­culos biliares, tĂşbulo contorneado proximal, leucocitos, placenta y glĂĄndulas mamarias durante la lactancia.

385 385

C

A

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

„ & " " J " + ; -

2

rĂ­odo de crecimiento, embarazadas en el tercer trimestre) o en pacientes con pa * ; * " ? O" > < O " " " -

3 4 5

" " " ? ? H GH " " ƒ

6

•

7 8

•

9 10

•

11

i c

< " * J " * &

a c

i l b

13 14

u P

" " H J " YZV€ " & " " " GH

15

Como marcador de formaciĂłn Ăłsea, la FAL es un indicador de la actividad osteoblĂĄstica, aumentando en todos los procesos que cursan con aumento del remodelado Ăłseo o alteraciĂłn de la mineralizaciĂłn:

16 17 18 19

• • • • • • •

o i c

e d

Enfermedad de Paget. Osteomalacia.

i v

20 21

r e

22

24

n o

H J " " " J dos en el cromosoma 2.

R O " " J " J " * " + " H J " * " " las fosfatasas sĂŠricas y niveles altos de la isoenzima Ăłsea se observa en niĂąos, debido

12

23

s e

U

< J $ " J tica y renal.

S

= Hipertiroidismo. Hiperparatiroidismo. MetĂĄstasis Ăłseas. Fracturas esquelĂŠticas.

386 386

A

C

" " ? J " "

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

Sin embargo, la osteoporosis cursa generalmente con valores normales de FAL. En

2

la osteoporosis, la FAL es normal cuando no existen complicaciones, pero puede aumentar tras las fracturas. La FAL total y sobre todo la fracciĂłn Ăłsea presentan una buena correlaciĂłn con la

3 4 5 6

• •

7 8 9

•

10

s e

< Â " & " Ser poco sensible a la inactivaciĂłn por congelaciĂłn y descongelaciĂłn o a una conservaciĂłn prolongada en frĂ­o.

n o

i c

No se elimina por el riùón, siendo considerado como un buen marcador de la &

a c

11

4.b.2.a Enfermedad de Paget La FAL se encuentra clĂĄsicamente elevada en la enfermedad de Paget, constitu " A O * ƒ < ? " " actividad de la FAL suele ser estable o mostrar mĂ­nimas variaciones, por lo que un incremento marcado de la actividad enzimĂĄtica de la FAL en el curso de la enfermedad puede indicar el desarrollo de un sarcoma osteogĂŠnico. En la actualidad, se considera a la FAL como un marcador Ăłseo mĂĄs sensible que

i l b

12 13 14 15 16 17

19

o i c

i v

20 21

deoxipiridinolina (DPir). < ' " Q " " " & & G" " " " " '

r e

22

24

e d

u P

la osteocalcina para detectar la aparición de osteosarcoma en pacientes con la enfermedad de Paget. En los pacientes pagÊticos se encuentra un incremento de otros marcadores óseos " " ' ? ? " ; G„=>

18

23

U

formaciĂłn Ăłsea. AdemĂĄs, la fracciĂłn Ăłsea de la fosfatasa alcalina presenta una serie de ventajas:

S

El tratamiento con bifosfonatos produce una rĂĄpida disminuciĂłn en la concentra " Q GH " ' " "

387 387

A

C

funciĂłn osteoblĂĄstica y su determinaciĂłn es muy Ăştil en la valoraciĂłn del grado de

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

Aunque se considera que la FAL es un buen marcador de la actividad Ăłsea en la

2

enfermedad de Paget, la determinaciĂłn de su isoenzima Ăłsea y de otros marcadores que provienen del colĂĄgeno como el propĂŠptido aminoterminal del procolĂĄgeno tipo Â… ƒ " " Â… ;‰„ > -

3 4 5

cador de la respuesta al tratamiento.

6

s e

4.b.2.b Hiperfosfatasemia congĂŠnita

7

U

H ? ? ? ? ƒ " " " niĂąos que tambiĂŠn recibe el nombre de enfermedad de Paget juvenil por su similitud

n o

8

con este proceso. Esta patologĂ­a cursa con importantes deformidades esquelĂŠticas y aumento muy marcado de los valores de la FAL y de otros marcadores de remodelado Ăłseo.

9

i c

10 11

a c

i l b

12

4.b.2.c Neoplasias Ăłseas

13

H " O ƒ " valores de FAL, especialmente si ĂŠstas son de carĂĄcter osteoblĂĄstico. En lesiones osteolĂ­ticas con poca actividad osteoblĂĄstica, como las del mieloma mĂşltiple, la FAL suele ser normal. En las metĂĄstasis Ăłseas del cĂĄncer de prĂłstata (de predominio osteoblĂĄstico), la

GH " " O " " " ŒZV € k~V € & ? \ZV€ \ZV€ " G„= H & O " " GH G„= & " & " " O " ŒkV€ H GH J " "

14 15 16 17 18 19

i v

20

pronĂłstico de metĂĄstasis Ăłseas en el cĂĄncer de mama.

21

r e

4.b.2.d MĂŠtodos de laboratorio

22 23 24

o i c

e d

u P

S

Los numerosos mĂŠtodos desarrollados para la determinaciĂłn de las distintas formas de la FAL se basan en sus diferentes propiedades fĂ­sico-quĂ­micas, composiciĂłn de subunidades, movilidad electroforĂŠtica, termoestabilidad, reacciĂłn con varios sus * " O " " "

388 388

A

C

sibilidad. Sin embargo, algunos autores abogan por la utilizaciĂłn de la FAL como mar-

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

5 J " & O " O -

2

ratorio sencilla para conocer aproximadamente la actividad de la isoenzima Ăłsea de GH H J O & " ;ÂŒZV€ " & " ~\V‡5 " $~ > J

3 4 5 6 7

J & " " J " ? $~V€

8 9

a c

i l b

12 13 14 15 16 17 18

io

e d

u P

Enzimas osteoblĂĄsticas

ProcolĂĄgeno tipo I

19

ColĂĄgeno I

ic

20

PropĂŠptido C terminal

rv

21

24

i c

< Â… ÂŒZV€ " J El procolĂĄgeno tipo I es el precursor carboxiterminal del colĂĄgeno tipo I y es liberado al espacio extracelular por acciĂłn de las enzimas osteoblĂĄsticas, que separan ƒ " * " ' O ' # " " " J ; $Š> La determinaciĂłn sĂŠrica de estos pĂŠptidos pueden ser Ăştiles como marcadores biolĂłgicos de la funciĂłn osteoblĂĄstica.

11

23

s e

n o

4.b.3 ProcolĂĄgeno tipo I

10

22

U

O " "> " * " ;\Z#ˆZV€ " O " "> „ O ƒ " " & ? = " ;=…G <H…RG> " * -

PropĂŠptido N-terminal

e S

389 389

A

C

" " ƒ ;ŒZV€ " -

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

MolĂŠcula de procolĂĄgeno tipo 1

2

ProcolĂĄgeno tipo 1

3 Extremo N-terminal de procolĂĄgeno tipo 1

4 5 6 7

A

C

Extremo C-terminal de procolĂĄgeno tipo 1 (PICP) TelopĂŠtptido C-terminal de procolĂĄgeno tipo 1, usualmente unidos con piridinolina (ICTP)

n o

8 9

i c

El procolĂĄgeno tipo I se produce exclusivamente en los osteoblastos, se metabo J * " & ? " ? " " " O " " ? A " Los propĂŠptidos del procolĂĄgeno de tipo I provienen de la biosĂ­ntesis del colĂĄgeno. Son cadenas peptĂ­dicas situados en los extremos C- y N- terminales de la molĂŠcula " " ? " O " terior de las cĂŠlulas. Cuando la molĂŠcula de procolĂĄgeno alcanza el espacio extracelular, los propĂŠpti" + " " O " H propĂŠptidos llegan entonces a la circulaciĂłn sanguĂ­nea.

10

a c

11

i l b

12 13 14 15 16 17

19

o i c

i v

20 21

" * " " " & ƒ " geno tipo I. Los niveles de procolĂĄgeno tipo I se utilizan como marcador bioquĂ­mico de enfermedad Ăłsea metastĂĄsica, ya que se eleva en las metĂĄstasis de diversas neoplasias.

r e

22

24

e d

u P

Debido a que los propĂŠptidos del procolĂĄgeno y el procolĂĄgeno son generados es ƒ " ƒ "  + * sĂ­ntesis del colĂĄgeno, Por lo que se utilizan como marcadores de la formaciĂłn Ăłsea. En los niĂąos con osteogĂŠnesis imperfecta, enfermedad caracterizada por un tras-

18

23

s e

Figura 13. FormaciĂłn de los propĂŠptidos de colageno tipo 1

U

S

No se debe confundir este marcador de formación ósea con el telopÊptido del pre O ' " … ;‰„ > " "

390 390

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

Ăłsea que presenta un gran interĂŠs clĂ­nico en la enfermedad metastĂĄsica Ăłsea del

2

mieloma mĂşltiple.

3

4.c Marcadores de reabsorciĂłn Ăłsea

4

Los marcadores de resorciĂłn son principalmente productos de degradaciĂłn del $ " J ; $[> <

5 6 7

• •

8 9 10 11

• •

12 13 14 15

• •

16 17 18

• •

19

21

r e

22

24

Fosfatasa ĂĄcida.

U

n o

< J O " "

i c

? " O " " H ? fatasa ĂĄcida alcanza la circulaciĂłn sanguĂ­na y su concentraciĂłn es proporcional a la resorciĂłn Ăłsea.

a c

" ' " ' H " ' " ? O " ' Â + " " " H " ' O " " fuentes.

i l b

u P

Piridinolina y deoxipiridinolina. La pridiino lina y la deoxipiridinolina son enlaces de colĂĄgeno y debido a que son

e d

formados extracelularmente y no son metabolizados, su excresiĂłn en orina es proporcional a la resorciĂłn Ăłsea.

o i c

TelopĂŠptidos C- (CTx) y N-(NTx) de colĂĄgeno tipo 1. H 5# ƒ " ‰# ƒ " " ƒ-

i v

20

23

s e

ĂŠstos productos de degradaciĂłn se utilizan como marcadores de resorciĂłn Ăłsea:

lice de colĂĄgeno Ăłseo que son liberados a la circulaciĂłn sanguĂ­nea por la actividad del osteoclasto.

S

391 391

C

A

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

RegiĂłn de telopĂŠptidos

Galactosil Hidroxistisina

C N N HUESO

2 3

Hidroxiprolina Pyridinolina

4

A

C N N

C

RegiĂłn de triple hĂŠlix

5 Fosfatasa ĂĄcida lisosomal

6 7

Figura 14. LiberaciĂłn de marcadores de resorciĂłn Ăłsea

9 10

a c

" " ' " " ' ; $~> " " " Sin embargo, su determinaciĂłn analĂ­tica presenta varios inconvenientes, principalmente " " &  " ? ƒ " H " " " ' " provista de alimentos ricos en colĂĄgeno como la carne y derivados, pescados, aves y " < " " " " J " " * " Ăłsea (piridinolina y deoxipiridinolina).

i l b

12 13 14 15 16 17 18

o i c

19

i v

20 21

r e

22

24

i c

4.c.1 Hidroxiprolina

11

U

n o

8

23

s e

Osteoclasto

S

e d

u P

HO CH

H2 C

OH CH

H2C

N H

C O

Figura 15. Estructura quĂ­mica de la hidroxiprolina

392 392

10

Marcadores bioquĂ­micos de formaciĂłn y resorciĂłn Ăłsea. MetodologĂ­as para las medidas de los constituyentes bioquĂ­micos. Marcadores del metabolismo fosfocĂĄlcico. Osteoporosis

1

H " ' ? " ' " " " " ƒ-

2

" … …… ; $ŠV€ " > 5 " " " trucción del colågeno por acción de los osteoclastos, se produce la liberación de la " ' O + " &*

3 4 5 6 7

• • • • •

9 10 11 12 13

n o

Enfermedad de Paget.

i c

Osteomalacia. Hipertiroidismo. Hiperparatiroidismo.

a c

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MetĂĄstasis Ăłseas.

H " " " ' " gorroso, sujeto a posibles errores, lo que exige una cuidadosa tĂŠcnica de laboratorio. El empleo de la cromatografĂ­a lĂ­quida de alta resoluciĂłn mejora la calidad de su

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mediciĂłn. H " ' " O " " " O " ? " " " lar y a la existencia de numerosas interferencias.

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o i c

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4.c.2 Cociente Calcio/Creatinina

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Q " & Â " ? " cĂĄlcica y por las alteraciones de la funciĂłn renal.

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Ăłseo como:

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U

R O " O " " " " ' Â + directo de la resorciĂłn Ăłsea. Puede estar elevada en las enfermedades que cursan con aumento del recambio

S

Sin embargo, sus valores se encuentran relacionados con la movilizaciĂłn del cal " ? " < " " " * " " & " " O " ingesta cĂĄlcica y la funciĂłn renal estĂĄn controladas. La determinaciĂłn de la calciuria no suele ser de utilidad en el diagnĂłstico diferen " 393 393

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renal.

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•

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•

4

•

5

5 " ? " * " " " En casos de disfunciĂłn renal, la excreciĂłn renal de calcio disminuye aunque

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6

R O " ciones patolĂłgicas:

7

Ĺź

8

Ĺź

s e

Hipercalciuria idiopĂĄtica. Acidosis (aumenta la liberaciĂłn de calcio ionizado y disminuye la reabsorciĂłn tubular del calcio).

n o

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< " " " " ? " J G * ' " YZV€ " +

Ĺź

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< " " " Y[ " Y H " " " " ? A "

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• •

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Los crosslinks (puentes) del colĂĄgeno, piridinolina (Pir) y deoxipiridinolina (DPir) " " ' " " " matriz del colĂĄgeno, y que actĂşan estabilizando la molĂŠcula de colĂĄgeno. R " ƒ " ƒ " '

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4.c.3 Piridinolina y Hidroxipiridinolina

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† " Y[ ;Z $ŠŒ#Z $ŒY> † " Y ;Z $YŒ#Z $kŒ>

S

O ' " " ƒ " " H Q ? " " " " ' Q ? " " " " " ' " H Q * + " O " ; Â… Â…Â…> mientras que la DPir estĂĄ mĂĄs restringida y se localiza fundamentalmente en el colĂĄgeno Ăłseo (colĂĄgeno tipo I).

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La eliminaciĂłn urinaria de Pir y DPir estĂĄ elevada en pacientes con enfermedades con predominio de resorciĂłn Ăłsea como:

2

• • • • • • • •

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Hiperparatiroidismo. MetĂĄstasis Ăłseas. Fracturas esquelĂŠticas. Mujeres posmenopĂĄusicas con tratamiento sustitutivo con tiroxina.

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Hipercalcemia tumoral.

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Por tanto, la determinaciĂłn urinaria de piridinolina y deoxipiridinolina se utiliza como marcadores de reabsorciĂłn. Sin embargo, la mayor utilidad de Pir y DPir estĂĄ

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en la valoraciĂłn de la pĂŠrdida Ăłsea inmediatamente despuĂŠs de la menopausia o en pacientes tratados con glucocorticoides.

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En la enfermedad de Paget, algunos autores proponen el seguir utilizando la FAL como marcador de la respuesta al tratamiento. Debido a su localizaciĂłn restringida en el colĂĄgeno Ăłseo, la deoxipiridinolina (DPir) " " " * " O como resultado de la actividad osteoclĂĄstica es liberada a la circulaciĂłn y excretada

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" ' O & + O " ' Las principales ventajas de la determinaciĂłn de Pir y DPir son una mayor " "

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r e •

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Hipertiroidismo.

„ O ƒ O " & " Q Q O " O " ?

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Enfermedad de Paget. Osteomalacia.

S

H " ' & " " " Pir se distribuye ampliamente, aunque sĂłlo en pequeĂąas cantidades, en el co Â… " Â…Â… " * J " + " conectivo, excluyendo la piel y Dpir se distribuye sĂłlo a nivel del colĂĄgeno I del 395 395

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H " ' O J * " Â " " R bargo, la DPir no estĂĄ presente en el colĂĄgeno de la piel, no se metaboliza en el * " O O " " tos ricos en colĂĄgeno.

2 3

5

La concordancia de la DPir con las tĂŠcnicas de referencia (cinĂŠtica de radiotraza-

6

" ? * > O + " O " diciĂłn de la DPir urinaria se realiza en varias ocasiones.

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Las medidas de tendencia central de 5 determinaciones separadas de DPir realizadas por cromatografĂ­a en fase lĂ­quida de alta resoluciĂłn en muestras de orina de 24

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" O " " " " " nĂŠtica de radioestroncio en pacientes con osteoporosis (r2<0,79).

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La determinaciĂłn analĂ­tica de la Pir y DPir no estĂĄ todavĂ­a bien estandarizada, por lo que los resultados pueden diferir entre laboratorios. AdemĂĄs, los estĂĄndares sintĂŠticos de Pir o DPir no son fĂĄciles de conseguir, por lo que no disponemos de un mĂŠ " " ? " " ' ? que puedan compararse los resultados obtenidos. „ " " " " O " ƒ " G" " " Q Q " ƒ " puede degradar parcialmente a estas sustancias.

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4.c.4 TelopĂŠptidos del colĂĄgeno tipo I

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= " " & " telepĂŠptidos del colĂĄgeno liberado en la resorciĂłn Ăłsea. < „ ƒ " ‰# " Â… ;‰„ > J " " ‰„'TM

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,es un nuevo marcador de resorciĂłn osea usado para el diagnĂłstico y monitorizaciĂłn del tratamiento de la osteoporosis posmenopaĂşsica y otras patologĂ­as Ăłseas. Se expresa con relaciĂłn a la creatinina urinaria. El telopĂŠptido C-terminal del colĂĄgeno se analiza con ayuda del CrossLaps TM .Tam-

biĂŠn se expresan en relaciĂłn con la cratinina urinaria. La recogida de orina se realiza

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en las mismas condiciones que para las piridolinas debido al ritmo circadiano de estos

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marcadores. = ƒ " la medida de los C-telopĂŠptidos en suero.

3

5

4.c.5 Fosfatasa ĂĄcida

6

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7

La denominaciĂłn de fosfatasa ĂĄcida comprende un conjunto de enzimas amplia " ; O J *-

8

gado, osteoclĂĄstos y epitelios glandulares de prĂłstata, mama, estĂłmago y colon).

9

" ? " " J " ? ? " H ? ? " * " J Y A " " " H sĂ­ntesis de esta isoenzima es andrĂłgeno dependiente. 5 " " ? ? " O O " sis de diferentes sustratos de fosfatos orgĂĄnicos incubados con el suero del paciente a pH ĂĄcido. La liberaciĂłn del grupo orgĂĄnico permitĂ­a medir la actividad enzimĂĄtica. < " J * " " " tividad enzimĂĄtica de las fosfatasa ĂĄcidas de los diferentes tejidos. Para mejorar la es " " " " & ƒ "

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•

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• •

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< " J " ? J prostĂĄtica o por la Ăłsea. Â… O " * " " ? J MĂŠtodos inmunolĂłgicos, que mediante el empleo de anticuerpos monoclona-

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* ? " ? ? "

H O " * ; ? ? ? " " > O "

;H# > + O " " " " " " J H ƒ " * & " " " " inestabilidad de la fosfatasa ĂĄcida en funciĂłn del tiempo, por lo que el anĂĄlisis debe practicarse de inmediato o bien tomar precauciones en la conservaciĂłn de la muestra.

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Actualmente el mĂŠtodo de elecciĂłn para la determinaciĂłn de las distintas isoenzi-

2

mas de la fosfatasa ĂĄcida con interĂŠs clĂ­nico (prostĂĄtica y Ăłsea) es el radioinmunoa ;=Â…G> " ? J ;<Â…G> H J ~ " ? ? " " " * "

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• • • • • • • •

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Enfermedad de Paget.

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Osteomalacia. Hipertiroidismo. Hiperparatiroidismo. MetĂĄstasis Ăłseas. Osteoporosis posmenopĂĄusica. IntoxicaciĂłn por vitamina D.

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„ "

< ƒ ? " G„= " dida, mĂĄs en el tipo I que en el tipo III, comparada con los individuos sanos. H ? ? " ; G„=> " O cador de reabsorciĂłn Ăłsea por encontrarse aumentada en todas las patologĂ­as que

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" " " ; ? " " " Q " …=5 …=5 " > H G„= " " ? …=5 perparatiroidismo secundario, en los cuales no se observa aumento de la excreción

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R " & & " " G„=

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teoclastos, aunque tambiĂŠn la producen los osteoblastos y osteocitos, por lo que es & " " " " " Â " ?

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" " ' " ; Q > < " & & " " G„= " " " O " ! …=5 G„= A " O * " O elevado.

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; G„=> < G„= " & ? " " -

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5 APLICACIĂ“N CLĂ?NICA DE LOS MARCADORES BIOQUĂ?MICOS DEL REMODELAJE Ă“SEO Y DEL METABOLISMO FOSFOCĂ LCICO EN LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES Ă“SEAS

2 3 4

5.a Enfermedad de Paget

5

La enfermedad de Paget se caracteriza por una destrucciĂłn anormal Ăłsea seguida de formaciĂłn de tejido Ăłseo de estructura anormal, que deforma las partes esquelĂŠ-

6

El aumento del recambio Ăłseo propio de la enfermedad de Paget (que segĂşn algunos estudios cinĂŠticos podrĂ­a ser incluso 100 veces superior al normal) se traduce, lĂłgicamente, en el aumento de sus marcadores (tanto los de formaciĂłn -fosfatasa al-

n o

8 9

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ƒ # " " # " ' " " ' " G=„ ƒ #> " el grado de extensiĂłn y la actividad de la enfermedad. El marcador mĂĄs caracterĂ­stico, tanto por su sensibilidad como por la amplia ex " ? ? ; GH> & " ÂŒZV€ " los casos y cuyo aumento puede ser de 20 veces la cifra normal. La sensibilidad de la " " " O + " " ' ? H " ' O ƒ O ? ? senta la ventaja de que se normaliza antes que ĂŠsta en respuesta al tratamiento. H " " ' " " O " ' lina, pero la experiencia es menor y su determinaciĂłn mĂĄs compleja.

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Los marcadores clĂĄsicos del metabolismo fosfocĂĄlcico (calcemia, calciuria y fosfatemia) suelen ser normales. En los pacientes pagĂŠticos inmovilizados aparece con ? ? A " ciones de aumento de recambio Ăłseo en que el paciente es sometido a reposo.

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s e

ticas afectadas.

7

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H Q„ ? & " O " " O " & " pagÊtico a medida que la formación predomina sobre la destrucción. Este estímulo mantenido de las glåndulas paratiroides podría ser el responsable de la tendencia a

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" ? " Q ? -

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; * " " " " terciario). El aumento del recambio Ăłseo y, por consiguiente, de los ĂĄcidos nucleicos de las

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" " " Â + O " " " " -

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8

O ? " " " Q & R O tener en cuenta que, con frecuencia, una no despreciable proporciĂłn de pacientes portadores de la enfermedad, presentan valores dentro del intervalo de referencia o sĂłlo ligeramente incrementados. Actualmente se piensa que no existe ningĂşn marcador Ăłseo que pueda predecir con exactitud la respuesta clĂ­nica del tratamiento de la enfermedad de Paget leve o moderada con bifosfonatos y que el uso clĂ­nico sistemĂĄtico de los nuevos marcadores Ăłseos para la monitorizaciĂłn de la terapia antirresortiva exige estudios que demuestren sin ningĂşn gĂŠnero de dudas su utilidad clĂ­nica.

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5.b Osteomalacia

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? J " * " " " ? " " ƒ H " ? O " vitamina D pueden tener cinco etiologĂ­as:

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H * " " & " * J " -

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tosa) de los enfermos pagÊticos. Aunque los marcadores clåsicos de formación (fosfatasa alcalina sÊrica) y los de ; " ' G„=> " " * " O

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1. MalabsorciĂłn intestinal de vitamina D. Se observa en el esprue (enteropatĂ­a por gluten), tras gastrectomĂ­a, en las enfermedades del intestino delgado, en la in * 2. ? & " & " " J " Y~# " ' G O

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ƒ " + " ; * -

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