คู่มือโครงการฝึกอบรมการ หลักสูตรการใช้ระบบเชือกในการโรยตัว​ การช่วยเหลือเบื้องต้น และปฐมพยาบาลเบื้อง

คู่มือโครงการฝึกอบรม หลักสูตรการใช้ระบบเชือกในการโรยตัว/การช่วยเหลือเบื้องต้น และปฐมพยาบาลเบื้องต้นในพื้นที่ทุรกันดาร (Basic Wilderness First Aid)

คำ�นำ� ในปี 2562 มูลนิธิสืบนาคะเสถียร สถานีวิจัยสัตว์ป่าดอยเชียงดาว สถานีเพาะเลี้ยง สัตว์ป่าอมก๋อย และเขตรักษาพันธุ์สัตว์ป่าเชียงดาว ได้ดำ�เนินโครงการฟื้นฟูประชากรกวางผา ในเขตรักษาพันธุ์สัตว์ป่าเชียงดาวขึ้น โดยการนำ�กวางผาจากการเพาะเลี้ยงไปปล่อยคืนสู่ ธรรมชาติ เพื่อเป็นการอนุรักษ์ประชากรกวางผาให้คงอยู่ในธรรมชาติต่อไปอย่างยั่งยืน และมีการศึกษาวิจัยควบคู่ไปด้วยเพื่อที่จะได้องค์ความรู้และ ขั้นตอนการดำ�เนินการที่ถูกต้อง และเหมาะสม ในการจัดการสัตว์ป่าในพื้นที่อื่นๆ ต่อไป การดำ�เนินงานที่ผ่านมาทีมเจ้าหน้าที่ปฏิบัติงานในพื้นที่ที่เป็นภูเขาสูงชันและหน้าผา ซึ่งการทำ�งานเป็นไปด้วยความยากลำ�บาก บางครั้งต้องมีการโรยตัวในบริเวณที่เป็นพื้นที่ลาด ชันเพื่อเก็บข้อมูลกวางผาและค้นหาปลอกคอสัญญาณดาวเทียมแต่เนื่องจากที่ผ่านมายังไม่มี การฝึกอบรมหรือให้ความรู้เกี่ยวกับการใช้อุปกรณ์ปีนผาโรยตัวหรือการปฐมพยาบาลเบื้อง ต้นในกรณีฉุกเฉิน อย่างจริงจัง ในครั้งนี้มูลนิธิสืบนาคะเสถียรจึงเห็นควรให้มีการจัดฝึกอบรม หลักสูตรการใช้ระบบเชือกในการโรยตัว/การช่วยเหลือเบื้องต้นและปฐมพยาบาลเบื้องต้น ในพื้นที่ทุรกันดาร (Basic Wilderness First Aid) ขึ้นเพื่อเป็นการเสริมสร้างประสิทธิภาพงาน ลาดตระเวนและงานศึกษาวิจัยด้านสัตว์ป่าในพื้นที่ โดยมีเป้าหมายในการฝึกอบรมประกอบด้วย ข้าราชการ ลูกจ้างประจำ� พนักงานราชการ ตำ�แหน่งพิทักษ์ป่า และพนักงานจ้างเหมาทำ�หน้าที่ ลาดตระเวนป่าและสนับสนุนการทำ�งานพิทักษ์ป่าทุกตำ�แหน่งซึ่งปฏิบัติหน้าที่ในสถานีวิจัยสัตว์ ป่าดอยเชียงดาว เขตรักษาพันธุ์สัตว์ป่าเชียงดาวและเขตรักษาพันธุ์สัตว์ป่าแม่เลา-แม่แสะ จำ�นวน 30 คนโดยทีมวิทยากรครูฝึกจากทีมชมรมกู้ภัยทางสูงประเทศไทย(TRRT : Thailand rope rescue team) และหน่วยงานอุบัติเหตุฉุกเฉิน โรงพยาบาลนครพิงค์ โดยใช้คู่มือการฝึกอบรมหลักสูตรการใช้ระบบเชือกในการโรยตัว/การช่วยเหลือเบื้อง ต้นและปฐมพยาบาลเบื้องต้นในพื้นที่ทุรกันดาร (basic wilderness first aid) เล่มนี้เป็นคู่มือ ประกอบในการฝึกอบรมและทบทวนหลังจากการการฝึกเสร็จสิ้นลง ทางมูลนิธิสืบนาคะเสถียร ต้องขอขอบคุณชมรมกู้ภัยทางสูงประเทศไทย (TRRT : Thailand rope rescue team) และ นายแพทย์ประสาน เปี่ยมอนันต์ (นายแพทย์ชำ�นาญการพิเศษ โรงพยาบาลนครพิงค์) ที่ให้ความอนุเคราะห์เนื้อหาที่จะใช้ในการฝึกอบรมชุดนี้มารวมรวมเป็นคู่มือฯ

สารบัญ เนื้อหา

หน้า

บทที่ 1: บทนำ�และหลักการทั่วไปของการแพทย์ในถิ่นทุรกันดาร (Introduction and General Principle)

1

บทที่ 2: ร่างกายของเราและการเกิดโรค (Physiology and Pathology)

6

บทที่ 3: ระบบการประเมินผู้ป่วย (Patient Assessment System)

11

บทที่ 4: การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน (Basic Life Support)

22

บทที่ 5: ระบบไหลเวียนเลือด (The Circulatory System)

35

บทที่ 6: ระบบหายใจ (The Respiratory System)

43

บทที่ 7: ระบบประสาทส่วนกลาง (The Central Nervous System)

52

บทที่ 8: การแพ้และการแพ้รุนแรง (Allergy and Anaphylaxis)

60

บทที่ 9: โรคเบาหวานและภาวะน้ำ�ตาลในเลือดต่ำ� (Diabetes and Hypoglycemia)

64

บทที่ 10: บาดเจ็บกระดูกสันหลัง (Spine injury)

68

บทที่ 11: การบาดเจ็บกล้ามเนื้อและกระดูก (Musculoskeletal injury)

72

บทที่ 12: แผลและแผลไฟไหม้ (Wound and Burn)

83

บทที่ 13: การควบคุมอุณหภูมิกาย (Thermoregulator)

95

บทที่ 14: ฟ้าผ่า (Lightning)

104

บทที่ 15: สัตว์มีพิษ (Toxin and Envenomation)

109

บทที่ 16: การใช้ระบบเชือกในการโรยตัวและการใช้ระบบเชือกในการช่วยเหลือเบื้องต้น

118

อุปกรณ์ Gear เงื่อน Knots จุดยึดโยง Anchors บทที่ 17: กองทุนเพื่อผู้พิทักษ์ป่ามูลนิธิสืบนาคะเสถียร

150

การปฐมพยาบาลเบื้องต้นในพื้นที่ทุรกันดาร (basic wilderness first aid)

คำ�นำ� คู่มือนี้ถูกจัดทำ�ขึ้นเพื่อประกอบการอมรมการปฐมพยาบาลขั้นพื้นฐานในพื้นที่ ทุรกันดาร ซึ่งจัดโดยมูลนิธิสืบนาคะเสถียร และ สถานีวิจัยสัตว์ป่าดอยเชียงดาว ในวันที่ 19 – 21 ตุลาคม พ.ศ. 2564 การอมรมปฐมพยาบาลครั้งนี้เป็นส่วนหนึ่งของโครงการ ฝึกอบรมหลักสูตรการปีนผา/โรยตัว และปฐมพยาบาลในพื้นที่ทุรกันดาร (basic wilderness first aid) เป็นการอบรมร่วมกับการอบรมการโรยตัวเบื้องต้นเพื่อเป็นการเสริม สร้างประสิทธิภาพงานลาดตระเวนและงานศึกษาวิจัยด้านสัตว์ป่าในพื้นที่ โดยชมรม กู้ภัยทางสูงประเทศไทย ผมมีความรู้สึกยินดีเป็นอย่างยิ่งที่มีโอกาสได้เป็นวิทยากรในการอมรมครั้งนี้ ผมชื่นชมการทำ�งานของมูลนิธิสืบนาคะเสถียรมาโดยตลอด รวมไปถึงงานวิจัยกวางผา ของสถานีวิจัยสัตว์ป่าดอยเชียงดาว เขตรักษาพันธุ์สัตว์ป่าเชียงดาว และดอยหลวง เชียงดาวก็เป็นสถานที่ที่ผมมีความประทับใจอย่างยิ่ง ครั้งนี้คือโอกาสที่ผมจะได้ทำ� ประโยชน์เพื่อสิ่งที่ผมรักอย่างแท้จริง ต้องขอขอบคุณ มูลนิธิสืบนาคะเสถียร สถานีวิจัยสัตว์ป่าดอยเชียงดาว และเขต รักษาพันธุ์สัตว์ป่าเชียงดาว ที่ให้โอกาสผมได้มีส่วนร่วมในกิจกรรมของหน่วยงาน ผม หวังว่าการอบรมปฐมพยาบาลครั้งนี้จะเป็นส่วนสนับสนุนกิจกรรมของหน่วยงาน ให้ บรรลุวัตถุประสงค์และดำ�เนินไปได้อย่างมีความปลอดภัย ทั้งต่อตัวเจ้าหน้าที่และนักท่อง เที่ยว ประสาน เปี่ยมอนันต์ พบ. วว.(สาขาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน) นายแพทย์ชำ�นาญการพิเศษ โรงพยาบาลนครพิงค์ 26 กันยายน 2564

บทที่ 1 : บทนำ�และหลักการทั่วไปของการแพทย์ในถิ่นทุรกันดาร การช่วยเหลือผู้บาดเจ็บในถิ่นทุรกันดารนั้นมีความยากลำ�บากแตกต่างจากการทำ�งาน ในเมืองหรือในโรงพยาบาลอย่างยิ่ง ในพื้นที่ทุรกันดารเราอาจจะพบกับสิ่งแวดล้อมที่แปรปรวน และอาจเป็นอันตราย ผู้ช่วยเหลือจำ�เป็นต้องพึงระลึกถึงความปลอดภัยในการทำ�งานเสมอ ด้วยความที่ผู้ช่วยเหลือมักจะไม่ใช่บุคลากรทางการแพทย์ ไม่มีอุปกรณ์ขั้นสูงและขาดทักษะใน การดูแลผู้ป่วย การสื่อสารที่มีช่องทางจำ�กัด เสียงรบกวนจากสิ่งแวดล้อมและความโกลาหลใน สถานที่เกิดเหตุ ทำ�ให้การรับข้อมูลและการตรวจประเมินผู้ป่วยที่แม่นยำ�ถูกต้องเป็นสิ่งที่ทำ�ได้ได้ ยากจาก นอกจากนี้การช่วยเหลือทางการแพทย์ก็ทำ�ได้ช้าเนื่องด้วยพื้นที่ที่อยู่ห่างไกลและเข้าถึง ลำ�บาก

การช่ ว ยเหลื อ ผู้ ป่ ว ยทางการแพทย์ ใ นถิ่ น ทุ ร กั น ดารมี ค วามจำ � เป็ น ต้ อ งปรั บ เปลี่ ย นวิ ธี ก าร มีนวัตกรรมหรือประยุกต์ใช้อุปกรณ์ ไปตามสถานการณ์ตอนนั้น ซึ่งแตกต่างจากในเมืองที่มี แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ชัดเจน มากกว่า การลำ�เลียงผู้ป่วยออกจากพื้นที่ก็อาจจะไม่สามารถใช้ ช่องทางปกติ เช่น ทางปกติ เช่น

1

ทางรถยนต์ได้ บางสถานการณ์อาจจะต้องใช้การเดินเท้า เรือ หรืออากาศยาน ซึ่งมีความเสี่ยง และความซับซ้อนทางเทคนิคแตกต่างกันออกไป การรู้ถึงหลักการทั่วไปของการแพทย์ในถิ่นทุรกันดารจึงเป็นสิ่งที่สำ�คัญเพื่อให้สามารถ จัดการสถานการณ์ที่ยากลำ�บากนี้ให้มีความราบรื่น มุ่งเป้าเพื่อแก้ปัญหาที่สำ�คัญของผู้ป่วย ส่ง ต่อเข้าสู่ระบบการแพทย์ฉุกเฉิน (Emergency medical system [EMS]) และการรักษาขั้นสูงใน โรงพยาบาลได้อย่างเหมาะสมรวดเร็วต่อไป

ปัญหาที่อาจเกิดตามมา (Probability and Consequence) ในพื้นที่ทุรกันดาร ปัญหาที่อาจเกิดตามมา จะสร้างปัญหาที่รุนแรงเกินว่าที่เกิดคาดได้ เช่น ผู้ป่วยโดนไม่ไผ่ตำ�บริเวณส้นเท้า หากไม่ได้ทำ�ความสะอาดแผลให้ดี การติดเชื้ออาจลุกลาม มากขึ้น การอักเสบติดเชื้ออาจลึกจนถึงชั้นพังผืดจนมีปัญหาในการเดิน ผู้ป่วยอาจอ่อนเพลีย มากจากการติดเชื้อในกระแสเลือดและเกิดภาวะช็อกจากการติดเชื้อตามมาได้ หากวันนั้นผู้ช่วย เหลือเห็นว่าผู้ป่วยอยู่ในภาวะรุนแรงฉุกเฉินอย่างมากแล้ว จึงคิดที่จะลำ�เลียงออกจากพื้นที่แต่ใน ช่วงเวลานั้นฝนตกอย่างหนัก ทำ�ให้รถยนตร์ไม่สามารถสัญจรได้ เดินทางแต่เพียงรถจักรยาน ยนตร์เท่านั้น แต่ผู้ป่วยก็ไม่สามารถซ้อนรถจักรยานยนตร์ได้อย่างปลอดภัยแล้ว จึงจำ�เป็นต้อง ลำ�เลียงผู้ป่วยออจจากพื้นที่ด้วยเฮลิคอปเตอร์ จากเหตุการณ์สมมติข้างต้นจะเห็นว่าเป็นเหตุการณ์ที่ป้องกันไม่ให้เกิดความรุนแรง ขนาดนี้ได้หากผู้ช่วยเหลือสามารถประเมินปัญหาที่อาจเกิดตามมาของความเจ็บป่วยต่างๆได้ และปรึกษาบุคลากรทางการแพทย์และให้การช่วยเหลือตั้งแต่เนิ่นๆ ฉะนั้นการดูแลผู้ป่วยในพื้นที่ ทุรกันดารจึงต้องคิดถึงปัญหาที่อาจเกิดตามมาอยู่เสมอ

2

ร้ายแรงหรือไม่ร้ายแรง (serious or not serious) ในพื้ น ที่ ทุ ร กั น ดารนั้ น ทำ � การวิ นิ จ ฉั ย และให้ ก ารรั ก ษาที่ เ ฉพาะเจาะจงกั บ โรคได้ ย าก การแยกได้ว่าผู้ป่วยอยู่ในภาวะร้ายแรงหรือไม่จึงเป็นหัวใจสำ�คัญของการแพทย์ในถิ่นทุรกันดาร เพราะเป็นข้อมูลสำ�คัญในการวางแผนการรักษาและแผนการลำ�เลียงว่ามีความจำ�เป็นต้องเร่ง ด่วนหรือไม่ ช่วยให้การวิเคราะห์ความคุ้มค่ามีความเหมาะสมมากขึ้น อย่างเช่นผู้ป่วยประเมินแล้ว มีภาวะที่ร้ายแรง ต้องรีบลำ�เลียงจากพื้นที่ด้วยการแบกหามผ่านภูมิประเทศในช่วงเวลากลางคืน ด้วยความระมัดระวัง หรืออาจลำ�เลียงโดยใช้อากาศยานในทางตรงข้ามถ้าผู้ป่วยไม่มีภาวะร้าย แรงก็ไม่จำ�เป็นต้องลำ�เลียงเร่งด่วน เพื่อลดความเสี่ยงต่อผู้ช่วยเหลือ เป็นต้น ถึงแม้ผู้ช่วยเหลือจะไม่สามารถวินิจฉัยโรคได้ แต่การประเมินได้ว่าผู้ป่วยอยู่ใน ภาวะฉุกเฉิน ร้ายแรง มีความเสี่ยงสูง ก็สามารถดูแลและวางแผนการลำ�เลียงอย่างเหมาะสมให้ กับผู้ป่วยได้

3

รวบรวมข้อมูลและวางแผนให้เป็นระบบ การรวบรวมข้อมูลอย่างมีหลักการ มีระเบียบ ทำ�ให้ผู้ดูแลสามารถมองเห็นปัญหาของผู้ ป่วยได้ชัดเจนมีระบบ นำ�ไปส่งการวางแผนการรักษาผู้ป่วยที่ดี การรวบรวมข้อมูลที่นิยมทางการแพทย์คือระบบ SOAP ( Subjective, objective, assessment, plan) ประกอบไปด้วย สิ่งที่ผู้ป่วยเล่า

ก็คืออาการ หรือประวัติต่างๆที่ได้จากการสอบถามผู้ป่วย

สิ่งที่เราตรวจพบ

คือสิ่งที่ผู้ดูแลตรวจได้จากการตรวจร่างกาย ตรวจสัญญาณชีพ เป็นต้น

ประเมินปัญหา

เมื่อได้ข้อมูลจากทั้งสองแหล่งข้างต้น ผู้ดูแลก็ทำ�การระบุปัญหาที่เกิดขึ้น กับผู้ป่วยซึ่งควรจะครอบคลุมประเด็นสำ�คัญดังนี้

1. ปัญหาทางการแพทย์ คือความเจ็บป่วยของผู้ป่วย 2. ปัญหาที่อาจเกิดตามมา ซึ่งเกิดจากปัญหาทางการแพทย์ข้างต้น 3. ปัญหาด้านสถานการณ์และสิ่งแวดล้อม สำ�คัญอย่างยิ่งที่จะต้องคิดถึงเสมอ เพราะส่งผล ต่อ การวางแผนการลำ�เลียงและเป็นส่วนประกอบสำ�คัญในการวิเคราะห์ความคุ้มค่า วางแผน

การวางแผนก็ควรจะวางแผนสำ�คัญทุกๆปัญหาที่เราประเมินได้

1. วางแผนการรักษาแต่ละปัญหาทางการแพทย์ 2. วางแผนการป้องกันปัญหาที่อาจเกิดตามมา 3. วางแผนการลำ�เลียงออกจากพื้นที่

วิเคราะห์ความคุ้มค่า (Risk and benefit analysis)

ทุกๆแผนการรักษา ทุกๆแผนการลำ�เลียงผู้ป่วยออกจากพื้นที่นั้นมีความเสี่ยงเสมอ ผู้ ป่วยอาจจะอาการแย่ลงจากสิ่งที่ผู้ช่วยเหลือทำ� ผู้ช่วยเหลือเองรวมถึงผู้ที่เกี่ยวข้องที่เข้ามาช่วย เหลือก็มีความเสี่ยงต่อความเจ็บป่วยและบาดเจ็บเช่นกัน การตัดสินใจที่ดีคือการเพิ่มประโยชน์ให้ มากที่สุดและลดความเสี่ยงให้น้อยที่สุด หลีกเลี่ยงการแก้ปัญหาโดยใช้วิธีการที่มีความเสี่ยงสูง สำ�หรับปัญหาที่มีความเสี่ยงต่ำ� โดยใช้ข้อมูลที่รอบได้ซึ่งได้มาจากประเมินผู้ป่วย รวบรวมข้อมูล และวางแผนอย่างเป็นระบบ การตัดสินใจที่สมดุลระหว่างผลประโยชน์ที่ได้รับและความเสี่ยงนั้น ต้องการทักษะและการฝึกฝน ซึ่งควรเป็นหน้าที่ของบุคลากรทางการแพทย์ที่ได้รับมอบหมายให้ ดูแลสถานการณ์นั้นๆ

4

มุ่งเป้าไปสู่สิ่งที่สำ�คัญ (Focus to the important) ในสถานการณ์ที่คับขันในพื้นที่ทุรกันดารมีสิ่งต่างๆมากมายที่ดึงดูดความสนใจของ ผู้ช่วยเหลือให้พึงระลึกและพุ่งเป้าไปสู่ปัญหาสำ�คัญของผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งระบบสำ�คัญ ของร่างกายได้ ระบบไหลเวียนโลหิต ระบบหายใจ และระบบประสาทส่วนกลาง ผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบสำ�คัญและมีความเร่งด่วนเป็นภาวะที่ฉุกเฉินที่ชัดเจน การช่วยเหลือในกลุ่มนี้จึงมักไม่ใช่ ปัญหา มีอีกกลุ่มหนึ่งคือยังไม่เร่งด่วนแต่มีปัญหาที่ระบบสำ�คัญ เช่นผู้ป่วยอาเจียนเป็นเลือด แต่ ยังรู้ตัวดี ถึงแม้กลไกในร่างกายผู้ป่วยจะยังสามารถชดเชยภาวะขาดเลือดได้ แต่ปัญหาที่อาจจะ เกิดตามมาเกี่ยวข้องกับระบบสำ�คัญอย่างระบบไหลเวียนโลหิตดังนั้นผู้ป่วยกลุ่มนี้ผู้ให้การช่วย เหลือจำ�เป็นต้องให้ความสนใจ ผู้ป่วยบางคนอาจดูเหมือนมีภาวะฉุกเฉิน อาจแสดงออกด้วย ความเจ็บปวดจาก ทุรนทุราย แต่การบาดเจ็บนั้นเป็นการบาดเจ็บที่ไม่อันตราย ไม่มีปัญหาต่อ ระบบสำ�คัญ ผู้ป่วยรายนี้จึงควรจัดลำ�ดับความสำ�คัญรองมาจากผู้ป่วย 2 กลุ่มข้างต้น การพยายามมองหาปัญหาที่สำ�คัญของผู้ป่วย จะส่งผลในการพิจารณาความเร่งด่วน ในการดูแลผู้ป่วยทั้งรายบุคคลหรือกรณีที่มีผู้ป่วยจำ�นวนมาก

5

บทที่ 2: ร่างกายของเราและการเกิดโรค การเข้าใจร่างกายของมนุษย์ การเกิดโรคและการตอบสนองของร่างกายที่มีต่อความ เจ็บป่วยและการบาดเจ็บ เป็นเรื่องพื้นฐานที่มีความสำ�คัญ ที่ทำ�ให้ผู้ช่วยเหลือให้การรักษาและ สามารถประยุกต์ให้เข้ากับสถานการณ์ที่แตกต่างกันเป็นอย่างดี

การแพร่กระจายของออกซิเจน (Oxygenation and perfusion) ร่างกายคนเรารับออกซิเจนเข้าสู่ร่างกายผ่านทางการหายใจ อากาศที่มีออกซิเจน ประมาณ 21 เปอร์เซ็นต์จะผ่านปากและจมูก คอหอย หลอดลมขนาดใหญ่ หลอดลมขนาดเล็ก จนถึงถุงลม บริเวณถุงลมนี้เอง จะมีหลอดเลือดฝอย ที่บรรจุเลือดที่มีออกซิเจนต่ำ�มา สัมผัส ผนังถุงลมและผนังของหลอดเลือดฝอยมีความบางมากจนออกซิเจนในถุงลมที่มีความ เข้มข้นมากกว่าสามารถซึมผ่านผนังนั้นเข้าสู่หลอดเลือดฝอยในปอดได้ เลือดในหลอดเลือด ฝอยในปอดจึงกลายเป็นเลือดที่มีออกซิเจนสูง เคลื่อนที่ออกจากปอดเข้าสู่หัวใจ ก่อนที่จะถูกบีบ ดันเลือดผ่านหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่ หลอดเลือดแดงขนาดเล็ก หลอดเลือดฝอย ไปจนถึง เนื้อเยื่อส่วนปลาย เนื้อเยื่อส่วนปลายก็จะรับเอาออกซิเจนเพื่อใช้ในขบวนดำ�รงชีวิต เลือดจาก หลอดเลือดฝอยที่ออกจากเนื้อเยื่อจึงกลายเป็นเลือดที่มีออกซิเจนต่ำ�อีกครั้ง และถูกส่งเข้าสู่ ปอดเพื่อรับออกซิเจนอีกครั้งเป็นวัฏจักรเช่นนี้ อะไรก็ตามที่ขัดขวางขบวนการดังกล่าวนี้จะทำ�ให้ เกิดปัญหาต่อร่างกายอย่างรุนแรง ปัญหาของระบบหายใจเช่นมีการอุดกั้นทางเดินหายใจ ส่วนบน ส่วนล่าง ไปจนถึงปัญหาของ ถุงลม ก็เป็นการขัดขวางการแพร่กระจายของออกซิเจนในอากาศกับหลอดเลือดฝอยในปอด ส่วนปัญหาของระบบไหลเวียนเลือด ก็จะไม่สามารถนำ�ออกซิเจนที่ได้มาจากการหายใจแพร่ กระจายไปสู่เนื้อเยื่อส่วนปลายได้อย่างเพียงพอ

6

3 ระบบสำ�คัญของร่างกายมนุษย์ (3 critical body system) ระบบไหลเวียนโลหิต ระบบการหายใจ ระบบประสาทส่วนกลาง ทั้ง 3 ระบบนี้มีส่วน สำ�คัญอย่างยิ่งต่อ การแพร่กระจายของออกซิเจน ถ้าระบบใดระบบหนึ่งมีปัญหาอาจจะทำ�ให้เกิด อันตรายถึงแก่ชีวิตได้อย่างรวดเร็ว การประเมินผู้ป่วยขั้นต้นจึงเน้นให้ประเมิน 3 ระบบนี้อย่าง รวดเร็ว คำ � ว่ า ”ช็ อ ก”มี ค วามหมายถึ ง ความบ่ ง พร่ อ งของการแพร่ ก ระจายของออกซิ เ จนใน ระบบไหลเวียนไม่สามารถไปถึงเนื้อเยื่อส่วนปลายได้อย่างเพียงพอ “การหายใจล้มเหลว”ก็หมาย ถึงการไม่สามารถหายใจนำ�เอาออกซิเจนเข้ามาสู่ระบบไหลเวียนได้อย่างเพียงพอ อะไรก็ตามที่ ทำ�ให้ระบบประสาทส่วนกลางทำ�งานผิดปกติก็เป็นสาเหตุทำ�ให้”สมองล้มเหลว”ได้ เมื่อสมองล้ม เหลวอีก 2 ระบบที่เหลือก็จะล้มเหลวตามไปด้วย เนื่องจากสมองไม่สามารถควบคุมระบบทั้ง 2 ให้ ทำ�งานได้ตามปกติ ระบบทั้ง 3 นี้มีความเกี่ยวโยงกัน เมื่อมีปัญหาที่ระบบหนึ่ง อีก 2 ระบบก็จะได้รับผลกระ ทบไปด้วย เช่น เมื่อคนไข้มีภาวะช็อกจากการขาดสารน้ำ� คนไข้จะหายใจเร็วขึ้น และระดับการรู้สึก ตัวอาจจะต่ำ�ลง ด้วยความที่แต่ละระบบส่งผลถึงกันแบบนี้ จึงเป็นการท้าทายอย่างที่ยิ่งที่จะบอก ว่าความผิดปกติเริ่มต้นมาจากระบบใด

7

กลไกการชดเชยของร่างกาย

ร่ า งกายของเรามี ร ะบบการชดเชยหลั ง จากเกิ ด ความผิ ด ปกติ ต่ อ ร่ า งกายเกิ ด ขึ้ น การชดเชยนี้ทำ�เพื่อประคองระบบสำ�คัญให้ยังคงการแพร่กระจายของออกซิเจนไปถึงอวัยวะ ส่วนปลายอย่างเพียงพอ โดยเฉพาะอย่างยิ่งไปให้ถึงสมอง เพื่อให้คงความสามารถในการ ควบคุมการทำ�งานของระบบต่างๆให้ใกล้เคียงปกติที่สุด กลไกการชดเชยนี้จะผ่านระบบประสาท อัตโนมัติ ไปควบคุมการทำ�งานของระบบไหลเวียน ระบบหายใจ โดยจะไปปรับ การบีบตัวของ หัวใจ ชีพจร การหายใจเป็นต้น การตรวจสัญญาณชีพจะพบขบวนการชดเชยเหล่านี้ เช่น ชีพจร การหายใจ ผิวหนัง สภาพจิตใจและระดับ ความรู้สึกตัว อุณหภูมิแกนกลาง การเฝ้าติดตามสัญญาณชีพเหล่านี้เป็น ระยะจะทำ�ให้สามารถมองปัญหาของ 3 ระบบสำ�คัญของร่างกายนี้ได้ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น รูปแบบ ของการช็อกจากการขาดสารน้ำ�เป็นตัวอย่างที่ดีในการสังเกตขบวนการชดเชยนี้

สภาพจิตใจและระดับความรู้สึกตัว (Mental status and level of consciousness) สมองเป็นอวัยวะที่มีความไวต่อการขาดออกซิเจนอย่างยิ่ง สภาพจิตใจและระดับความ รู้สึกตัวที่เปลี่ยนไปจึงเป็นตัวชี้วัดที่ดีถึงปัญหาในการแพร่กระจายของออกซิเจน สมองมีลักษณะคล้ายหัวหอมที่สามารถปลอกเป็นชั้นๆ สมองส่วนที่อยู่ชั้นในสุด ทำ� หน้าที่พื้นฐานของ การดำ�รงชีวิต เช่น การควบคุมระบบประสาทอัตโนมัติ ความรู้สึกตัว การเต้น ของหัวใจ การหายใจ การหดขยายของ หลอดเลือด สมองส่วนชั้นนอกทำ�หน้าที่ที่ซับซ้อนกว่า เช่น การคิดวิเคราะห์ บุคลิกภาพ การตัดสินใจ เมื่อร่างกายมีปัญหาการแพร่กระจายของออกซิเจน สมองชั้นนอกสุดจะได้รับผลกระ ทบก่อนสภาพจิตใจจึงเป็นสัญญาณชีพที่บ่งชี้ความผิดปกติของการแพร่กระจายออกซิเจน ผู้ ป่วยยังคงมีระดับความรู้สึกตัวเป็นปกติแต่จะพบว่ามีความกังวล หวาดกลัว ก้าวร้าว ไม่ให้ความ ร่วมมือ สับสน หรือตอบสนองไม่ตรงกับสถานการณ์ที่เกิดขึ้น เมื่อปัญหาการแพร่กระจายของ ออกซิเจนยังคงไม่ได้รับการแก้ไขสมองชั้นในก็จะได้รับผลกระทบต่อจากชั้นนอก ผู้ป่วยจะมีระดับ ความรู้สึกตัวที่แย่ลง การควบคุมระบบสำ�คัญอย่างระบบไหลเวียนเลือดและระบบหายใจก็จะเริ่มมี ปัญหาไปด้วย ถึงขั้นนี้ ความรุนแรงของโรคจะชัดเจนมากขึ้น แต่อาการที่แย่ลงสามารถดีขึ้นได้ ถ้าได้รับการแก้ไขที่ถูกต้อง

8

สภาพจิตใจและระดับความรู้สึกตัวจึงเป็นสัญญาณชีพที่สำ�คัญ น่าเชื่อถือ ทำ�ได้ง่ายใน การประเมิน การแพร่กระจายของหลอดเลือดในพื้นที่ทุรกันดาร

การบวมและความดัน (Swelling and pressure) การบวมเกิดจากเลือดรั่วออกมาจากหลอดเลือดที่ฉีดขาด หรือจากสารน้ำ�ที่ค่อยๆซึม ออกจากหลอดเลือดมาอยู่ในช่องว่างระหว่างเซลล์การบวมอาจเป็นเฉพาะที่ เช่น การบวมในผู้ ป่วยที่ข้อเท้าพลิก หรือการบวมทั้งร่างกาย เช่นผู้ป่วย ที่มีอาการแพ้ โดยการบวมที่เกิดจาก หลอดเลือดฉีกขาดนั้นจะมีการเปลี่ยนแปลงเร็วกว่า การบวมจะเริ่มสร้างปัญหาให้ผู้ป่วยเมื่อเริ่มมีอาการปวด และสิ่งที่อันตรายกว่านั้น คือทำ�ให้การแพร่กระจาย ของออกซิเจนไปยังบริเวณนั้นผิดปกติ การบวมที่เกิดในพื้นที่ปิดไม่ สามารถขยายขนาดได้จะทำ�ให้ความดันในช่องปิด นั้นสูงขึ้น (Compartment syndrome) ทำ�ให้ การแพร่กระจายออกซิเจนไปส่วนปลายจากบริเวณนั้นไม่เพียงพอ เกิดภาวะ”ขาดเลือด” (ischemia) ถ้าการบวมนี้เกิดขึ้นในสมอง เช่น มีการบาดเจ็บ ความดันในกระโหลกศีรษะก็จะสูงขึ้น ถ้า การบวมเกิดขึ้นที่ทางเดินหายใจ ก็ทำ�ให้เกิดทางเดินหายใจอุดกั้น การบวมนั้นจะมากขึ้นเรื่อยๆในช่วง 24 ชั่วโมงแรกหลังการบาดเจ็บ ฉะนั้นช่วงเวลานี้ จึงเป็นช่วงเวลาที่เฝ้าระวังปัญหาที่อาจจะตามมาจากการบวม เมื่อผ่าน 24 ชั่วโมงแรกไปแล้ว ปัญหาที่เกิดจากการบวมก็พบได้น้อยแล้ว

9

การขาดเลือดสู่การตายของเนื้อเยื่อ (Ischemia to infarction) การ”ขาดเลือด” (ischemia) คือการแพร่กระจายของออกซิเจนไม่เพียงพอเฉพาะส่วน จะแตกต่างจากคำ�ว่า “ช็อก” (Shock) ที่มีปัญหาแพร่กระจายของออกซิเจนไม่เพียงพอทั้ง ร่างกาย อาการของการขาดเลือดจะมีตั้งแต่ปวดและการใช้งานไม่ปกติ การเจ็บหน้าอกก็เป็น ตัวอย่างของการขาดเลือดบริเวณกล้ามเนื้อหัวใจ อาจมีการทำ�งานผิดปกติจนหัวใจล้มเหลว การขาดเลือดเป็นเวลานานก็ทำ�ให้เกิด”การตาย ของเนื้อเยื่อ”(Infarction) การตายของเนื้อเยื่อ ถึงแม้จะเป็นเฉพาะที่ แต่ถ้าเกิดกับอวัยวะสำ�คัญก็ทำ�ให้ถึงแก่ชีวิตได้ เช่น สมองและหัวใจ การขาดเลือดสามารถเกิดได้ทั้งจากภายในร่างกาย (เช่น ก้อนเลือดอุดตันในหลอด เลือด, ความดันสูงในพื้นที่ปิด) หรือภายนอกร่างกาย เช่น แรงกดจากการดาม หรือการกดทับ จากของแข็ง อาการของการขาดเลือดเป็นอาการเตือนให้เฝ้าระวังภาวะที่รุนแรงและไม่สามารถ กลับคืนเป็นปกติได้อย่างการตายของเนื้อเยื่อ ฉะนั้นถ้าพบว่ามีการขาดเลือดควรรีบแก้ไขก่อนที่ จะมีการตายของเนื้อเยื่อ

10

บทที่ 3: ระบบการประเมินผู้ป่วย (Patient assessment system) ระบบการประเมินผู้ป่วยเป็นเครื่องมือที่ใช้ในการตอบสนองต่อผู้ป่วยหรือผู้บาดเจ็บ เมื่อ นำ�ระบบไปใช้อย่างเหมาะสมจะสามารถรวบรวมข้อมูลในสถานการณ์ที่ยากลำ�บากและวุ่นวายได้ อย่างไม่สับสนครอบคลุมทุกข้อมูลที่ควรมี โดยมีเป้าหมายสุดท้ายคือสามารถระบุปัญหาของผู้ ป่วยเพื่อวางแผนการรักษาและแผนการลำ�เลียงต่อไปได้ ระบบการประเมินผู้ป่วยประกอบไปด้วย 3 ส่วน ประกอบด้วย การประเมินสถานการณ์ (Scene size-up), การประเมินขั้นที่ 1 (Primary assessment), การประเมินขั้นที่ 2 (Secondary assessment) ซึ่งแต่ละส่วนมีโดยสร้างเป็นรูปแบบสามเหลี่ยม แต่ละมุมคือข้อมูลที่ควรจะสืบค้น ผู้ช่วยเหลือสามารถเลือกได้ว่าต้องการสืบค้นข้อมูลจากมุมไหนก่อนก็ได้ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ ที่ต้องเผชิญ โดยระบบการประเมินผู้ป่วยนี้พัฒนาโดย wilderness Medical Associates International ขั้นตอนของระบบการประเมินผู้ป่วยทำ�ให้สามารถรวบรวมข้อมูลที่สำ�คัญของผู้ป่วยได้อย่าง เป็นระบบ ข้อมูลที่ได้นำ�มาจัดในรูปแบบ SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan) หรือ เธอบอกเล่า, เราตรวจได้, มีปัญหามั๊ย,ทำ�ยังไงดี ซึ่งเป็นรูปแบบที่บุคลากรทางการแพทย์โดย ทั่วไปคุ้นเคย

11

การประเมินสถานการณ์ (Scene size-up) การประเมิ น สถานการณ์ ทำ � ให้ เ รามี ชี วิ ต รอดและสามารถช่ ว ยผู้ อื่ น ต่ อ ไปได้ คื อ วัตถุประสงค์หลักของขั้นตอนนี้ การตรวจสอบสถานการณ์โดยรวม จึงเป็นสิ่งที่ผู้ช่วยเหลือ ควรทำ�เป็นอย่างแรกเมื่อเข้าเผชิญเหตุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อทีมของเราเป็นทีมแรกที่เข้ามาถึง ผู้ป่วยถึงแม้ว่าสถานการณ์จะดูวุ่นวายรีบเร่งและกดดัน การประเมินสถานการณ์ยังไงก็เป็นสิ่ง ที่ต้องทำ�ก่อนเสมอ หยุด และ ดูภาพรวมของสถานการณ์โดยเฉพาะสิ่งที่อาจก่อให้เกิดอันตราย ต่อทีมช่วยเหลือ

ความปลอดภัยของสถานการณ์ (Safety of the scene) ความตระหนักด้านความปลอดภัยเป็นคุณสมบัติที่สำ�คัญที่ผู้ช่วยเหลือต้องมีอยู่เสมอ โดยให้ความสำ�คัญต่อผู้ช่วยเหลือมาเป็นลำ�ดับแรก ถัดจากนั้นจึงดูแลผู้เห็นเหตุการณ์ที่ยืน สังเกตการณ์และผู้ป่วยให้มีความปลอดภัยตามลำ�ดับ การทำ�ให้สถานการณ์ปลอดภัยอาจทำ�ได้ โดยการนำ�สิ่งที่เป็นอันตรายออกจากผู้ป่วย หรือนำ�ผู้ป่วยออกจากพื้นที่อันตรายก็ได้ เช่น การ ย้ายผู้ป่วยและผู้สังเกตการณ์ออกจากริมแม่น้ำ�ที่เปลี่ยนสีจากใสเป็นขุ่นและมีขอนไม้ลอยมาหรือ ย้ายผู้ป่วยออกจากตีนหน้าผาที่มีความเสี่ยงต่อหินหรือดินที่จะถล่มลงมา เป็นต้น และพึงระลึก ไว้เสมอว่าสถานการณ์มีการเปลี่ยนแปลงได้เสมอ ผู้ช่วยเหลือจึงควรประเมินด้านความปลอดภัย เป็นระยะ ความปลอดภัยของผู้ช่วยเหลือรวมไปถึงการใส่ชุดป้องกันการปนเปื้อน(Body substance isolation)ที่เหมาะสมกับสถานการณ์ด้วย เช่น ถุงมือ หน้ากาก แว่นตา ผ้ากันเปื้อน เป็นต้น

12

ในช่วงที่มีการระบาดของโรคทางเดินหายใจ เช่น COVID-19 ให้พิจารณาใช้หน้ากาก N95 เมื่อจำ�เป็นต้องดูแลผู้ป่วยในระยะใกล้

กลไกการเกิดโรค (Mechanism of injury [MOI.]) เมื่อเห็นสถานที่เกิดเหตุ ผู้ช่วยเหลือควรแยกแยะว่ากลไกการเกิดโรคเป็นลักษณะไหน รุนแรงแค่ไหนสิ่งแวดล้อมเป็นอย่างไร ตำ�แหน่งของผู้ป่วยอยู่บริเวณไหน โดยแยกแยะกลไกการ บาดเจ็บเป็น 3 ลักษณะคือ อุบัติเหตุ (trauma), ความเจ็บป่วย (medical), สิ่งแวดล้อม (Environmental) นอกจากการสังเกตสถานการณ์แล้ว การสอบถามผู้ป่วย (ถ้ายังรู้สึกตัวดี) หรือ สอบถามผู้พบเห็นเหตุการณ์จะทำ�ให้ทราบถึงกลไกการบาดเจ็บที่ชัดเจนมากยิ่งขึ้น ในบางครั้งผู้ป่วย 1 คนอาจมีกลไกการบาดเจ็บมากกว่า 1 ลักษณะ เช่น ผู้ป่วย ขึ้นต้นไม้เพื่อไปเก็บน้ำ�ผึ้งในวันที่อากาศร้อน เป็นลมแดดหมดสติแล้วจึงต้นไม้สูง 10 เมตร ศีรษะกระแทกพื้น ผู้ป่วยคนนี้มีกลไกเกิดโรคมีทั้งจากสิ่งแวดล้อม (ลมแดด) และจากอุบัติเหตุ (บาดเจ็บที่สมอง) เป็นต้น

จำ�นวน (Number) ควรระบุจำ�นวนผู้ป่วยที่แน่ชัดที่สุดเท่าที่ทำ�ได้ เพื่อให้เห็นภาพรวมว่ามีผู้ป่วยที่ต้องดูแล กี่คน รวมถึงผู้ที่มีความเสี่ยงด้วย บางครั้งในสถานการณ์ที่สิ่งแวดล้อมมีอันตราย เช่น มีในกลุ่ม นั่งวิ่งเทรลเป็นลมแดด อยู่ 1 คน คนที่อยู่ในกลุ่มก็ย่อมมีความเสี่ยงต่อภาวะขาดน้ำ� หรือเสี่ยงต่อ การเป็นลมแดดเช่นกัน จำ � นวนผู้ ช่ ว ยเหลื อ และอุ ป กรณ์ ที่ มี ก็ มี ค วามสำ � คั ญ เพื่ อ ประเมิ น ว่ า การช่ ว ยเหลื อ จะมี ศักยภาพได้แค่ไหนและต้องร้องขอความช่วยเหลือหรือไม่

13

การประเมินขั้นที่ 1 (primary assessment) ขั้นตอนถัดจากการประเมินสถานการณ์คือการประเมินขั้นที่ 1 ซึ่งเป็นการประเมิน 3 ระบบที่สำ�คัญของร่างกาย (Critical system) คือระบบไหลเวียนเลือด (Circulatory system), ระบบหายใจ (Respiratory system), ระบบประสาทส่วนกลาง (Central nervous system) อย่างรวดเร็ว เป้าหมายคือเพื่อค้นหาและแก้ไขภาวะที่เป็นอันตรายเฉียบพลันต่อชีวิต ทั้ง 3 ระบบ นี้ มีความสำ�คัญต่อการดำ�รงชีวิตใกล้เคียงกัน การเริ่มประเมินและแก้ไขจากระบบไหนก่อนหลัง ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ที่ต่างกันไป

ระบบหายใจ 1)ให้ตรวจว่ามีการอุดกั้นทางเดินหายใจหรือไม่ หายใจมีเสียงดัง เสียงกรน หรือไม่ 2)ตรวจสอบว่ายังหายใจหรือไม่ ถ้ายังหายใจ ให้สังเกตความผิดปกติของการหายใจ เช่น หายใจเร็ว หายใจช้า หายใจใช้แรงมาก เป็นต้น โดยไม่จำ�เป็นต้องนับอัตราการหายใจในขั้นตอนนี้ หากพบความผิดปกติให้ทำ�การแก้ไขเลย โดยจะกล่าวถึงในบทที่ 4 การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน ระบบไหลเวียนเลือด 1)ให้ตรวจว่ามีชีพจรหรือไม่ ถ้าผู้ป่วยหมดสติแนะนำ�ให้จับชีพจร บริเวณคอ (Carotid artery) จับชีพจรว่ามีหรือไม่ เร็วหรือช้า ถ้าหากยังคลำ�ชีพจรได้ ให้สังเกต ว่าเร็วหรือช้า โดยไม่จำ�เป็นต้องนับอัตราการเต้นของหัวในขั้นตอนนี้ 2) มีเลือดออกอย่าง รุนแรงอยู่หรือไม่ ระบบประสาทส่วนกลาง 1) ให้ตรวจระดับความรู้สึกตัว ว่ายังรู้สึกหรือไม่ ต้องกระตุ้น ด้วยเสียงหรือความเจ็บหรือไม่ 2) จำ�กัดการเคลื่อนไหวกระดูกต้นคอให้น้อยที่สุด หากผู้ป่วยมี กลไการบาดเจ็บที่สงสัยการบาดเจ็บกระดูกต้นคอ (MOI. Of spine injury) ในทางปฏิบัติการประเมินขั้นต้นอาจเริ่มต้นจากการถามผู้ป่วยว่า”เป็นยังไงบ้างครับ คุณชื่ออะไรเป็นยังไงบ้างครับ” ถ้าผู้ป่วยสามารถออกเสียงและตอบคำ�ถามได้อย่างเหมาะสม หมายถึง 3 ระบบสำ�คัญยังเป็นปกติ ในบางครั้งอาจมีเรื่องอื่นที่ดึงดูดความสนใจของผู้ช่วยเหลือ เช่น ความเจ็บปวดของ กระดูกหัก บรรยากาศที่วุ่นวายของผู้สังเกตการณ์ ผู้ช่วยเหลือควรแก้ไขสิ่งที่ตรวจพบความผิด ปกติของระบบสำ�คัญในการประเมินขั้นต้นก่อนโดยไม่ต้องกังวลเรื่องอื่น โดยจะกล่าวถึงวิธีการ แก้ไขความผิดปกติต่างๆในบทที่ 4 การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน

14

การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานและการช่วยชีวิตขั้นสูง (BLS and ALS care) การช่วยเหลือปัญหาที่รุนแรงถึงชีวิตที่ตรวจพบจากการประเมินขั้นที่ 1 เรียกโดยรวม ว่าการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน (Basic life support [BLS]) ซึ่งรวมถึงการทำ�การช่วยฟื้นคืนชีพ (CPR [cardiopulmonary resuscitation]) การช่วยชีวิตขั้นสูง(Advanced life support [ALS]) ซึ่งจะเพิ่มเติมการใช้ยาและอุปกรณ์การแพทย์ต่างๆในการช่วยเหลือ ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ผู้ ช่วยเหลืออาจทำ�เพียงการประเมินขั้นต้นและให้การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานหรือขั้นสูง โดยไม่จำ�เป็น ต้องประเมินขั้นที่ 2 แต่เมื่อทำ�การช่วยเหลือจนผู้ป่วยพ้นจากอันตรายเฉียบพลันต่อชีวิตแล้ว จึง ค่อยดำ�เนินการต่อด้วยการประเมินขั้นที่ 2 ต่อไป

การประเมินขั้นที่ 2 เมื่อผู้ป่วยไม่มีภาวะอันตรายเฉียบพลันต่อชีวิต หรือมีภาวะอันตรายต่อชีวิต แต่ได้รับ การแก้ไขด้วยการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานแล้ว ในขั้นตอนถัดไปคือการประเมินขั้นที่ 2 ขั้นตอนนี้มีเป้า หมายเพื่อรวบรวมข้อมูลของผู้ป่วยให้ครบถ้วนมากขึ้น นำ�ไปสู่ระบุปัญหาของผู้ป่วยและวางแผน การรักษาเรียงลำ�ดับตามความสำ�คัญได้อย่างถูกต้องเหมาะสม การประเมินขั้น 2 ประกอบไปด้วยการ วัดสัญญาณชีพ, การตรวจร่างกาย และการซักประวัติ

สัญญาณชีพ (Vital signs) ในขณะที่การประเมินขั้นที่ 1 มุ่งเน้นปัญหาที่รุนแรงของระบบสำ�คัญ สัญญาณชีพจะ ทำ�ให้เห็นข้อมูลของระบบสำ�คัญได้สมบูรณ์ยิ่งขึ้น ชีพจร (Pulse) เป็นการประเมินระบบไหลเวียนเลือด โดยในการประเมินขั้นที่ 1 เราตรวจ เพียงแค่รู้ว่ามีหรือไม่มีชีพจร เร็วหรือช้าเท่านั้น ในการประเมินขั้นที่ 2 เราจะนับเป็นจำ�นวนครั้ง ของชีพจรต่อนาที และควรระบุจังหวะ ว่าสม่ำ�เสมอหรือไม่ด้วย อาจใช้เวลาตรวจให้สั้นขึ้นโดย จับชีพจร 15 วินาที ได้ชีพจรกี่ครั้งให้คูณด้วย 4 จะได้จำ�นวนครั้งของชีพจรต่อนาที ตำ�แหน่งที่ สามารถคลำ�ชีพจรได้ง่ายคือที่ข้อมือ (Radial), คอ (Carotid), ข้อพับขา (Femoral) โดยค่าปกติ ในผู้ใหญ่อยู่ที่ 60-100 ครั้งต่อนาที

15

ความดันโลหิต (Blood pressure) เช่นเดียวกับชีพจร ความดันโลหิตเป็นการตรวจ ระบบไหลเวียนโลหิตความดันโลหิตตัวบน (systolic blood pressure) บ่งชี้ถึงความสามารถ ของหัวใจในการสร้างแรงดันในการบีบตัวแต่ละครั้ง ความดันตัวล่าง (diastolic blood pressure) เป็นความดันตอนที่หัวใจคลายตัวเป็นการบ่งชี้ถึงแรงต้านทานของหลอดเลือดแดง(systemic vascular resistant) ค่าปกติของความดันตัวบนในผู้ใหญ่อยู่ในช่วง 90-120 มิลลิเมตร ปรอท ส่วนความดันตัวล่างอยู่ที่ 60-90 มิลลิเมตรปรอท ปัจจุบันเครื่องความดันแบบอัตโนมัติมี ขนาดเล็ก และราคาไม่แพง จึงมีการใช้แพร่หลายมากขึ้น อัตราการหายใจ (Respiratory rate) เป็นการตรวจระบบการหายใจ โดยนับเป็นครั้ง ต่อนาทีแต่บางสถานการณ์การนับการหายใจก็ทำ�ได้ยาก เช่น เด็กที่กำ�ลังร้องไห้ ผู้ป่วยที่กำ�ลัง พูดคุย การหายใจเป็นสิ่งที่เราสามารถตั้งใจควบคุมได้ ซึ่งอาจมีผลต่อความแม่นยำ�ทั้งสิ้น อีก สิ่งที่เป็นประโยชน์ในระหว่างการนับการหายใจคือแรงที่ผู้ป่วยใช้หายใจ ถ้าผู้ป่วยใช้แรงในการ หายใจมากอาจจะเห็นการใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจด้วย ซึ่งจะเห็นว่ามีกล้ามเนื้อระหว่างซี่โครง ใต้ชายโครง เหนือไหปลาร้า บุ๋มเวลาหายใจเข้าในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อก ผู้ป่วยจะหายใจเร็วขึ้นเป็น กลไกชดเชยของร่างกาย ซึ่งปัญหาอยู่ที่ระบบไหลเวียนเป็นการหายใจเร็วแต่ไม่ได้มีปัญหาใน ระบบการหายใจ ในขณะที่ผู้ป่วยหายใจเร็ว ใช้แรง ในการหายใจมีการใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ เป็น ข้อบ่งชี้ว่ามีภาวะหายใจลำ�บาก ซึ่งปัญหาอยู่ที่ระบบการหายใจ อัตราการหายใจปกติในผู้ใหญ่อยู่ ที่ 12-20 ครั้งต่อนาที อุณหภูมิกาย (Temperature) การวัดอุณหภูมิกายที่แม่นยำ�คือการวัดอุณหภูมิกาย ที่แกนกลางของลำ�ตัว ซึ่งสามารถวัดได้ทั้งทางทวารหนักและทางทางหลอดอาหาร อย่างไร ก็ตามจำ�เป็นต้องมีหัวตรวจและเครื่องมือที่เหมาะ การวัดอุณหภูมิแกนกลางจึงทำ�ได้ยากในพื้นที่ ทุรกันดาร ผิวหนัง (skin) สีและอุณหภูมิบ่งชี้ถึงการแพร่กระจายของเลือดมาสู่บริเวณผิวหนัง ปกติผิวหนังจะมีสีชมพู อุ่นและแห้ง การที่ผิวหนังซีด เย็นและเปียกอาจหมายถึงมีภาวะช็อกจาก การขาดสารน้ำ� ส่วนผิวหนังที่ซีด เย็นและแห้ง อาจเกิดจากการตอบสนองตามปกติเมื่อสัมผัส อากาศเย็น ผิวหนังที่สีชมพู ร้อน และเปียก อาจเป็นจากมีไข้หรือโรค ที่เกี่ยวข้องกับความร้อน เช่น ลมแดดหรือเพลียแดด สภาพจิตใจและระดับความรู้สึกตัว (Mental status and level of consciousness) เป็นการประเมิน การทำ�งานของสมอง โดยใช้ ตร.จม. หรือ AVPU scale ต. ตื่น (A: Awake) คือตื่นลืมตาได้เอง รู้สึกตัวโดยไม่ต้องกระตุ้นใดๆ ซึ่งต้องไปประเมิน สภาพจิตใจต่อ ว่ามีความผิดปกติหรือไม่ เช่น ความกังวล(anxious), สับสน(confused, disoriented), ก้าวร้าว(combative), หวาดกลัว(fear) ร. เรียก (V: verbal) คือตอนแรกเห็นว่าไม่รู้สึกตัว แต่ผู้ป่วยจะตอบสนองเมื่อมีการเรียก การตอบสนองอาจเป็นตั้งแต่ลืมตาตอบคำ�ถามจนไปถึงแค่เพียงขยับตัว ส่ายหัวไปมาก็ได้ จ. เจ็บ (P: pain) ตอบสนองต่อความเจ็บปวดอย่างเดียว ไม่ตอบสนองต่อเสียงผู้ป่วย อาจ สามารถปัดบริเวณที่กระตุ้นให้เจ็บหรือแค่เพียงร้องครางก็ได้ การกระตุ้นให้เจ็บแนะนำ�ให้กด บริเวณเล็บหรือหัวคิ้ว นานประมาณ 10 วินาทีระหว่างนั้นสังเกตการตอบสนอง ม. ไม่ตอบสนอง (U: unresponsive) คือการไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นใดๆเลย การวั ด สั ญ ญาณชี พ ทั้ ง หมดเป็ น ระยะเป็ น สิ่ ง ที่ ไ ด้ ป ระโยชน์ อ ย่ า งยิ่ ง ทำ � ให้ เ ห็ น การ เปลี่ยนแปลงตามช่วงเวลาที่ผ่านไป เห็นกลไกการชดเชยของร่างกาย สามารถตรวจพบความผิด ได้ตั้งแต่เนิ่นๆ และสามารถประเมินได้ว่าผู้ป่วยดีขึ้นหรือแย่ลงหลังได้รับการปฐมพยาบาลเบื้องต้น

16

การตรวจร่างกาย การตรวจร่างกายโดยทั่วไปมักใช้การตรวจร่างกายจากหัวถึงเท้า (head to toe) แต่ การตรวจร่างในพื้นที่ทุรกันดารอาจเริ่มจากส่วนใดก่อนก็ได้ หรืออาจไม่จำ�เป็นตรงครบทุกส่วน สำ�หรับทุกๆคน ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ โดยพิจารณาจากกลไกการเกิดโรค ว่าการบาดเจ็บจะเกิด บริเวณใดได้บ้าง ซึ่งเป้าหมายเพื่อนำ�ไปไปสู่การระบุปัญหาและวางแผนการรักษา เช่น ผู้ป่วยที่ถูก หินทับมือ ก็เน้นตรวจที่เกี่ยวข้อง โดยไม่จำ�เป็นต้องตรวจทั้งร่างกาย แต่ในคนไข้ ที่บาดเจ็บศีรษะ จากการตกที่สูงและไม่รู้สติ เมื่อผู้ป่วยไม่สามารถให้ข้อมูลได้ ข้อมูลส่วนใหญ่จึงมาจากการตรวจ ร่างกาย ที่ครบถ้วน ผู้ป่วยที่มีกลไกการบาดเจ็บที่รุนแรงก็ควรจะตรวจร่างกายให้ครบถ้วน เพราะอาจมีปัญหาบางอย่างที่ซ่อน โดยผู้ป่วยไม่สามารถบอกอาการได้ การตรวจร่างกายนั้นทำ�ได้ด้วยการดู การบวม ผิดรูป สี แรงที่ใช้ในการหายใจ คลำ�และ สัมผัส เพื่อดูว่าชีพจรว่าแรงหรือเบา กดเจ็บ กดท้องว่าแข็งหรืออ่อน ลูบไปตามลำ�ตัวและระยาง ค์เพื่อหาจุดเลือดออก(blood sweep) ความเปียกชื้น อุณหภูมิ สำ�หรับบุคลากรทางการแพทย์ อาจใช้ stethoscope ช่วยในการฟัง ในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว การตรวจร่างกายจะรวมไปถึงการตรวจกระเป๋าเสื้อ กระเป๋า กางเกง เป้ หรือของใช้ของผู้ป่วย เพื่อดูว่ามียาหรือเอกสารที่แสดงข้อมูลความเจ็บป่วยของผู้ ป่วย

17

ซักประวัติ (SAMPLE history) การซักประวัติควรพุ่งเป้าในเรื่องที่สำ�คัญและเหมาะสมกับกลไกการเกิดโรคเช่นเดียว กับการตรวจร่างกาย อาการของผู้ป่วยอาจทำ�ให้เห็นปัญหาและช่วยนำ�ให้ตรวจร่างกายมีเป้า หมายมากขึ้น ประวัติเรื่องการแพ้ยามีความสำ�คัญเมื่อผู้ช่วยเหลือจะให้ยาในการรักษา ประวัติ อดีตอาจมีประโยชน์ในบางภาวะ เช่นประวัติการผ่าตัดช่องท้อง ในผู้ป่วยที่ปวดท้อง หรือประวัติ โรคความดัน เบาหวาน ในผู้ป่วยที่เจ็บหน้าอกเป็นต้น การถามประวัติการกินอาหารหรือน้ำ�ครั้ง สุดท้ายรวมถึงการขับถ่ายครั้งสุดท้ายอาจมีประโยชน์ในคนไข้ที่สงสัยภาวะช็อกจากการขาด สารน้ำ� ประวัติการอุจจาระครั้งสุดอาจเป็นประโยชน์ในคนไข้ที่ปวดท้องประวัติประจำ�เดือนจะ เป็นประโยชน์สำ�หรับหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่มีอาการเลือดออกทางช่องคลอดหรือปวดท้อง การ ถามเหตุการณ์ช่วยทำ�ให้ทราบถึงกลไกการเกิดโรคที่ละเอียดมากขึ้น รับทราบถึงความรุนแรงที่ ชัดเจนมากขึ้น เช่น ความสูงของการตก ทำ�ไมถึงตก หมดสติก่อนแล้วจึงตกใช้หรือไม่ เป็นต้น การซักประวัติให้ครบถ้วนควรใช้ SAMPLE อาการ (S: sign and symptom) คือการให้ผู้ป่วยเล่าอาการที่เกิดขึ้น เริ่มต้นเป็นเมื่อ ไหร่ การเปลี่ยนแปลงของอาการ ดีขึ้นหรือแย่ลงเวลาทำ�อะไร เคยเป็นแบบนี้มาก่อนหรือไม่ แพ้ (A: allergy) แพ้ยา แพ้อาหาร หรือแพ้ตัวกระตุ้นต่างๆ เช่น แมลง อากาศ ฯลฯ ยา (M: medication) ยาที่ใช้ประจำ� ยาที่ซื้อมากินเอง ยาสมุนไพร รวมถึงยาเสพติด เก่า (P: pertinent history) ประวัติโรคประจำ�ตัว โรคหรือการผ่าตัดในอดีต เข้า-ออก (L: last ins and outs) อาหารและน้ำ�ที่กินครั้งสุดท้าย การขับถ่ายปัสสาวะ และอุจจาระครั้งสุดท้าย ประวัติประจำ�เดือนในหญิงวัยเจริญพันธุ์ บอกเหตุ (E: event) ให้เล่าเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น กลไกการเกิดโรค ความรุนแรงของ เหตุการณ์

การระบุปัญหาของผู้ป่วย นำ�ข้อมูลที่รวบรวมได้จากการประเมินผู้ป่วยนำ�มาจัดเรียงใหม่ในรูปแบบ SOAP ซึ่ง สามารถใช้บันทึกเป็น เวชระเบียนรวมไปถึงการใช้สื่อสารกับบุคลากรทางการแพทย์ได้อีกด้วย

18

S: subjective เธอบอกเล่า คือ สิ่งที่ผู้ป่วยเล่า ได้แก่เหตุการณ์ กลไกการเกิดโรค อาการ และ ประวิติสำ�คัญอื่นๆ ที่ได้จากการประเมินขั้นที่ 2 (SAMPLE history) O: objective เราตรวจได้ คือสิ่งที่ได้จากการตรวจ ได้แก่ การตรวจร่างกายและ สัญญาณชีพ A: assessment มีปัญหามั๊ย คือการระบุปัญหาของผู้ป่วยให้ครอบครัวหมายถึง ปัญหา ทางการแพทย์ ปัญหาในการเดินทาง ปัญหาทางด้านสภาพแวดล้อม โดยปัญหาทางการแพทย์ ควรระบุถึงปัญหาที่อาจจะเกิดตามมา (Anticipated problem) ด้วย P: plan ทำ�ยังไงดี คือการวางแผนการรักษาพยาบาลในทุกๆปัญหา วางแผนการ ป้องกันปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้น และวางแผนการลำ�เลียง โดยใช้การวิเคราะห์ความคุ้มค่ามา พิจารณา

ตัวอย่างการนำ�ระบบประเมินผู้ป่วยและ SOAP ไปใช้

ลองมาดูตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินด้วยระบบการประเมินผู้ป่วยและเอาข้อมูลที่ ได้มาจัดเรียงในระบบ SOAP ผู้ป่วยชายอายุ 30 เดินสะดุดรากไม้ท้องกระแทกหิน มีอาการปวดท้องและเวียนหัว ญาติ มาตามท่านไปช่วยดูแลผู้ป่วย

การประเมิน สถานการณ์

การประเมิน ขั�นที� 1

การประเมิน ขั�นที� 2

ความปลอดภัย

จํานวน

ผู้ป่วย 1 คน เหตุเกิดในป่าทางลาดเอียง เล็กน้อย เป็นเวลาหัวคํ�า ยังพอมี ผูช้ ่วยเหลือ 2 คนกับอุปกรณ์ปฐมพยาบาล แสง มีความปลอดภัยในการ กลไกการเกิดโรค ดูแลผู้ป่วย อุบัติเหตุ

ระบบประสาทส่วนกลาง

ระบบหายใจ

ตื�นรู้ตัวดี

ทางเดินหายใจโล่ง หายใจเร็ว

ไม่มีกลไกการบาดเจ็บของ กระดูกสันหลัง

ระบบไหลเวียนเลือด คลําชีพจรได้ เร็ว

ตรวจร่างกาย

ประวัติ

สัญญาณชีพ

รอยฟกชํ�าใต้ชายโครงซ้าย

ปวดท้องใต้ชายโครงซ้าย เวียนหัว

ชีพจร 110 ครั�งต่อนาที

กดเจ็บ

เดินหาของป่า แล้วสะดุดรากไม้ล้มใส่ก้อนหิน หายใจ 26 ครั�งต่อนาที ศีรษะไม่กระแทกพื�น

ผิวซีด อุ่น เหงื�อออก

ไม่มีโรคประจําตัว

ตื�นรู้ตัวดี

19

นำ�ข้อมูลที่ได้จากระบบการประเมินผู้ป่วยมาจัดเรียงใหม่ในรูปแบบ SOAP S: subjective เธอบอกเล่า - เดินหาของป่า แล้วสะดุดรากไม้ล้มใส่ก้อนหิน ศีรษะไม่กระแทกพื้น มีอาการปวดท้องใต้ชายโครงซ้าย เวียนหัว ไม่มีโรคประจำ�ตัว O: objective เราตรวจได้ - ชีพจร 110 ครั้งต่อนาที หายใจ 26 ครั้งต่อนาที ผิวซีด เย็น เหงื่อออก ตื่นรู้ตัวดี กดเจ็บ และมีรอยฟกช้ำ�ใต้ชายโครงซ้าย A: assessment มีปัญหามั๊ย

สามารถเดินทางด้วยรถใช้เวลา 4 ชั่วโมง P: plan ทำ�ยังไงดี

-

ให้ดื่มน้ำ� และพลังงานที่ย่อยง่าย ให้ยาพาราเซตามอล รักษาร่างกายให้อุ่นด้วยผ้าห่ม และห่อด้วยผ้าที่กันความชื้นได้ดี ลำ�เลียงผู้ป่วยออกจากพื้นที่ทันทีทางรถยนต์

20

หลังจากรวบรวมข้อมูลเรียบร้อยแล้ว ถ้าจำ�เป็นต้องมีการรายงานหรือขอความช่วย เหลือจากบุคลากรทางการแพทย์ก็สามารถใช้ข้อมูลในส่วนนี้ใช้รายงานได้เลย โดยสิ่งที่ต้อง รายงานให้ชัดเจนก่อนในเบื้องต้นคือผู้ป่วยอยู่ที่ไหน เกิดเหตุอะไรขึ้น ช่องทางการติดต่อกลับ ปัญหาของ 3 ระบบสำ�คัญ แล้วค่อยรายงานต่อด้วยข้อมูลผู้ป่วยที่รวบรวมตามระบบ SOAP รวมถึงสิ่งที่ต้องการให้ช่วยเหลือ

21

บทที่ 4: การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน (Basic life support) การช่ ว ยชี วิ ต ขั้ น พื้ น ฐานคื อ การให้ ก ารรั ก ษาทั น ที ที่ ต รวจพบว่ า มี ปั ญ หาของระบบ สำ�คัญจากการประเมินขั้นที่ 1 เพื่อการรักษาชีวิต ผู้ช่วยเหลือควรให้ความสำ�คัญต่อปัญหาของ ระบบไหลเวียนเลือด ระบบการหายใจ ระบบประสาทส่วนกลางเท่าๆกัน ลำ�ดับของการช่วยชีวิต ขั้นพื้นฐานว่าจะเริ่มจากระบบใดก่อนหลังสามารถยืดหยุ่นได้ตามสถานการณ์ โดยเป้าหมายหลัก คือการประคับประคองการแพร่กระจายของออกซิเจนให้เป็นปกติ การกู้ชีพขั้นสูง (advanced life support) จะมีการใช้ยาและอุปกรณ์การแพทย์ที่มีความซับซ้อนมากขึ้น อย่างไรก็ตามเป้า หมายสำ�คัญก็คือ สิ่งเดียวกับการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน

การช่วยฟื้นคืนชีพ (Cardiopulmonary resuscitation [CPR]) เมื่อผู้ป่วยไม่รู้สติ คลำ�ชีพจรไม่ได้ ไม่หายใจหรือหายใจเป็นเฮือก ผู้ช่วยเหลือต้องทำ�การ ช่วยฟื้นคืนชีพทันที การช่วยพื้นคืนชีพที่มีประสิทธิภาพประกอบด้วย 1) ผู้ช่วยเหลือสามารถ ตรวจพบได้ว่าผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้นและร้องขอความช่วยเหลือได้อย่างรวดเร็ว 2) เริ่มทำ�การ กดหน้าอกทันที 3) ใช้เครื่องกระตุกหัวใจให้เร็วที่สุด 3 ขั้นตอนแรกนี้สามารถทำ�ได้โดยประชาชน ทั่วไป หลังจากนั้นเป็นการดูแลต่อโดย 4) ทีมช่วยชีวิตขั้นสูงและ 5) การดูแลหลังผู้ป่วยกลับมา มีชีพจรอย่างมีคุณภาพ 6) การฟื้นฟู ทั้ง 6 ขั้นตอนนี้รวมเรียกว่า”ห่วงโซ่แห่งการรอดชีวิต” (chain of survival)

22

เมื่อพบ ผู้ป่วยหมดสติ เรียกไม่รู้สึกตัว ผู้ช่วยเหลือควรร้องขอความช่วยจากทีมช่วย ชีวิตขั้นสูงและหาเครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AED) ถ้าเป็นไปได้ พร้อมกับดูการหายใจโดย ใช้เวลาประมาณ 10 วินาที ซึ่งจะสามารถแบ่งผู้ป่วยได้ออกเป็น 2 กรณี 1) ไม่หายใจหรือหายใจเป็นเฮือก ให้ทำ�การช่วยฟื้นคืนชีพทันทีด้วยการกด 30 ครั้ง สลับกับการช่วยหายใจ 2 ครั้ง ถ้าสามารถหาเครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติได้ให้ติดเครื่อง ทันทีที่พร้อมใช้ ประเมินชีพจรซ้ำ�ทุก 2 นาที 2) ยังมีการหายใจ ให้ติดตามอาการผู้ป่วยเป็นระยะ เฝ้าระวังทางเดินหายใจอุดกั้นและ ป้องกันด้วยการจัดท่านอนตะแคง

23

สาเหตุของหัวใจหยุดเต้นในผู้ใหญ่และหัวใจหยุดเต้นต่อหน้ามักเกิดจากโรคหัวใจซึ่งอยู่ ในระบบไหลเวียนเลือด การช่วยฟื้นคืนชีพจึงมักเริ่มต้นที่ระบบไหลเวียนเลือดนั่นก็คือ เริ่มจาก กดหัวใจและใช้เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจก่อน แล้ว จึงทำ�การเปิดทางเดินหายใจและช่วยหายใจ เป็นลำ�ดับถัดไป (C-A-B) แต่ในบางกรณีที่คาดว่าสาเหตุของหัวใจหยุดเต้นน่าจะมากจากระบบ หายใจ เช่น จมน้ำ� ผู้ช่วยเหลือสามารถเริ่มจากระบบกายหายใจก่อนได้คือ เปิดทางเดินหายใจ ช่วยหายใจ แล้วค่อยกดหน้าอก (A-B-C)

24

การกดหน้าอก การกดหน้าอกเป็นสิ่งที่สำ�คัญอย่างยิ่งของการช่วยฟื้นคืนชีพและเป็นหนึ่งในปัจจัย สำ�คัญของห่วงโซ่ในการ รอดชีวิต เมื่อพบผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้นให้ทำ�การกดหน้าอกทันทีควร หยุดกดหน้าอกในน้อยที่สุดและหยุดกดหน้าอก แต่ละครั้งก็ไม่ควรนานเกิน 10 วินาที นั่งคุกเข่าให้ ตรงกับบริเวณที่จะกด เอามือที่ถนัดอยู่ด้านล่างแล้วเอามืออีกข้างประสานซ้อนทับหลังมือข้าง ข้างที่ถนัด ก้มตัวลงให้หัวไหล่กับมือที่จะกดตรงกันในแนวดิ่งใช้ตะโพกเป็นจุดหมุนกดหน้าอกลง บริเวณกึ่งกลางของครึ่งล่างของกระดูกหน้าอก (Sternum) ควรกดให้ลึกและเร็ว โดยกดลึก 5-6 เซนติเมตร และเร็ว 100-120 ครั้งต่อนาที หลีกเลี่ยงการพิงน้ำ�หนักลงบนหน้าอกผู้ป่วย เพราะจะทำ�ให้หน้าออกของผู้ป่วยจะขยายได้ไม่เต็มที่ซึ่งทำ�ให้ประสิทธิภาพการกดหน้าอกลดลง

25

การเปิดทางเดินหายใจ ในผู้ป่วยที่หมดสติ ลิ้นคือสาเหตุสำ�คัญที่ทำ�ให้เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ การเปิด ทางเดินหายใจให้โล่งทำ�ให้อากาศสามารถผ่านเข้าออกได้สะดวก การเปิดทางเดินหายใจด้วยมือ มี 2 วิธีคือ เงยหน้าเชยคาง และยกกราม การเงยหน้าเชยคาง ทำ�โดยเอามือข้างหนึ่งดันหน้าผากให้ผู้ป่วยเงยหน้าขึ้น เอานิ้วชี้ และนิ้วกลางของมืออีกข้างหนึ่งดันบริเวณกระดูกขากรรไกรล่างให้คางเชยขึ้น พยายามอย่าให้ นิ้วที่เหลือกดเนื้อเยื่ออ่อนบริเวณใต้คางเพราะทำ�ให้ลิ้นถูกกดไปอุดกั้นทางเดินหายใจได้ วิธีนี้ไม่ แนะนำ�ให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีกลไกการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังเนื่องจากจะต้องมีการเคลื่อนไหว ของคอ การยกกราม ผู้ช่วยเหลืออยู่ทางศีรษะเอานิ้วโป้งทั้งสองข้างวางไว้บนโหนกแก้ม นิ้วที่ เหลือวางเรียงไปตามขอบกระดูกขากรรไกรส่วนล่างแล้วดันกระดูกขากรรไกรล่างให้ยกขึ้นมา ด้านหน้าให้คางยื่นลิ้นก็จะถูกยกตามกระดูกขากรรไกรล่างขึ้นมาด้วย การยกกรามนี้สามารถ ใช้ได้ในผู้ป่วยทั้งที่มีหรือไม่มีกลไกการบาดเจ็บต่อกระดูกสันหลัง เนื่องจากมีการขยับกระดูกสัน หลังน้อย หลังจากเปิดทางเดินหายใจแล้วให้ดูว่ามีสิ่งแปลมปลอมอยู่ในทางเดินหายใจหรือไม่ ถ้า เห็นให้เอานิ้วกวาดออก แต่ไม่ควรใช้นิ้วกวาดถ้ามองไม่เห็นสิ่งแปลกปลอมเพราะอาจทำ�ให้สิ่ง แปลกปลอมตกเข้าไปลึกขึ้นกว่าเดิมได้

การช่วยหายใจ การช่วยหายใจสามารถทำ�แบบปากกับปาก (mouth to mouth), ปากกับจมูก (mouth to nose) ซึ่งนิยมใช้ในผู้ป่วยเด็ก หรือถ้ามีอุปกรณ์อย่าง Face shield, pocket mask ก็สามารถ ใช้ช่วยหายใจได้ปลอดภัยจากการสัมผัสโดยตรง การช่วยหายใจเริ่มจากการเปิดทางเดินหายใจอย่างใดอย่างหนึ่งที่ได้กล่าวไปแล้ว ถ้า เป็นปากกับปาก (mouth to mouth) ให้ใช้มือบีบจมูกผู้ป่วย แล้วเป่าลมเข้าช้าๆ เป็นเวลา 1 วินาที เนื่องจากถ้าผู้ช่วยเหลือเป่าลมเร็วๆแรงๆสั้นๆ ลมที่เป่าเข้าไปจะมีแรงดันมากไปเปิดหลอดอาหาร ทำ�ให้ลมสามารถเข้าหลอดอาหารได้ ลมที่เข้าปอดก็ลดลง ลมที่เข้าหลอดอาหารจนถึงกระเพาะ อาหารนอกจากจะขัดขวางการหายใจแล้วยังเพิ่มโอกาสการสำ�ลักอีกด้วย เป่าลมให้เห็นว่ามีการ ยกของทรวงอกนั่นคือปริมาณที่เหมาะสม ถ้ายังไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจให้ช่วยสัมพันธ์กับการกด หน้าอกในอัตรากดหน้า 30 ครั้ง ช่วยหายใจ 2 ครั้ง ในกรณีที่ใส่ท่อช่วยหายใจแล้วหรือเป็นการ ช่วยเหลือนอกโรงพยาบาลให้ช่วงหายใจ 10 ครั้งต่อนาที หรือ 1 ครั้งทุก 6 วินาที

26

เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (Automated External Defibrillator [AED])

ทันทีที่ผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้นคำ�ถามแรกที่ควรถามคือ”ผู้ป่วยรายนี้สามารถช็อกไฟฟ้า ได้หรือไม่” เนื่องจากหัวใจหยุดเต้นในกลุ่มที่สามารถช็อกไฟฟ้าได้ จะมีโอกาสกลับมาชีพจรถ้าได้ รับการช็อกไฟฟ้าอย่างทันท่วงที ปัญหาของ เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติอยู่ที่ยังไม่มีแพร่ หลายและการกระจายตัวที่อาจไม่อยู่ในที่ที่มีผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้น จึงทำ�ให้ได้รับการกระตุกไฟฟ้า ล่าช้า โดยเฉพาะอย่างยิ่งในพื้นที่ทุรกันดาร ทันทีที่เครื่องมาถึงให้ใช้งานทันทีโดยไม่จำ�เป็นต้องรอการกดหายใจให้ครบรอบก่อน การใช้เริ่มจาก เปิดเครื่อง ติดแผ่น electrode ตามรูป ต่อสาย electrode กับตัวเครื่อง ใน ระหว่างนี้ให้ทำ�การกดหน้าออกไปด้วย ถ้าหน้าอกเปียกชื้นให้เช็ดหน้าอกให้แห้งก่อนจะติดแผ่น electrode ถ้ามีขนหน้าอกให้จำ�กัดขน ถ้าผู้ป่วยใช้ยาชนิดติดผิวหนังโดยติด ในตำ�แหน่งที่จะ ติดแผ่น electrode ให้เอายาติดผิวหนังนั้นออกก่อนที่จะทำ�การติดแผ่น electrode เมื่อเครื่อง สั่ง “ห้ามสัมผัสตัวผู้ป่วย เครื่องกำ�ลังทำ�การวิเคราะห์คลื่นหัวใจ” ให้หยุดกดหน้าอกชั่วคราว ถ้า เครื่องแนะนำ�ให้ทำ�การช็อก โดยก่อนช็อกต้องดูว่าไม่มีใครสัมผัสตัวผู้ป่วย โดยให้สัญญาณ 1. ผมถอย 2. คุณถอย 3. ทุกคนถอย แล้วจึงทำ�การช็อก เมื่อช็อกแล้วให้ทำ�การกดหน้าอกต่อทันที แล้วตรวจสอบชีพจรและเคลื่อนหัวใจอีกครั้งหลังครบ 2 นาที

27

เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (Automated External Defibrillato [AED])

การช่วยฟื้นคืนชีพนั้นเป็นหัตถการที่ต้องใช้กำ�ลังและจำ�นวนผู้ช่วยเหลือค่อนข้างมาก ในพื้นที่ทุรกันดาร สภาพแวดล้อมที่ไม่เอื้องอำ�นวย สถานการณ์มีการเปลี่ยนแปลงอยู่เสมอไม่ แน่นอน อาจมีภาวะคุกคามต่อผู้ช่วยเหลือ การพิจารณาว่าผู้ป่วยรายไหนไม่ควรเริ่มทำ�การช่วย ชีวิต หรือเมื่อไหร่ควรจะหยุดช่วยชีวิต จึงเป็นสิ่งที่ควรให้ความสำ�คัญอย่างยิ่ง หลักสูตรของ Wilderness Medical Associates International ได้เสนอไว้ดังนี้ ไม่เริ่มทำ�การช่วยชีวิตเมื่อ เสียชีวิตแล้วอย่างชัดเจนจากการบาดเจ็บที่รุนแรง จมน้ำ� นานกว่า 1 ชั่วโมง ซึ่งโอกาสการช่วยแล้วจะกลับมามีชีพจรอีกครั้งเป็นเรื่องยากเพราะขาด อากาศไปนาน และกลไกการเกิดโรคที่เป็นจากอุบัติเหตุ ซึ่งผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้นจากอุบัติเหตุมัก เกิดจากเสียเลือด จำ�เป็นต้องใช้การผ่าตัดในการหยุดเลือดซึ่งไม่สามารถทำ�ได้อย่างทันท่วงทีใน พื้นที่ทุรกันดาร ส่วนการหยุดช่วยฟื้นคืนชีจะหยุดเมื่อ กลับมามีชีพจร บุคลากรทางการแพทย์ที่มีหน้าที่ รับผิดชอบแจ้งให้หยุด ผู้ช่วยเหลืออ่อนแรงและมีอันตราย พบการบาดเจ็บที่ถึงแก่ชีวิตและหลัง จากช่วยฟื้นคืนชีพนานเกิน 30 นาทีแล้วยังไม่มี ชีพจร โดยในสไลด์จะเปรียบคำ�แนะนำ�จาก Wilderness Medical Associates International กับ American Heart Association

28

สิ่งแปลกปลอมอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนต้น (foreign body airway obstruction) ลิ้ น เป็ น สาเหตุ ข องการอุ ด กั้ น ทางเดิ น หายใจส่ ว นต้ น ที่ พ บบ่ อ ยที่ สุ ด ในผู้ ป่ ว ยที่ ร ะดั บ ความรู้สึกตัวไม่ปกติ ซึ่งสามารถแก้ไขได้ด้วยการเปิดทางเดินหายใจตามที่กล่าวไปแล้ว อีก สาเหตุที่พบได้คือสิ่งแปลกปลอมเข้าไปอุดกั้นทางเดินหายใจ ถ้าไม่สามารถเอาออกได้ผู้ป่วยก็มี โอกาสเสียชีวิต ฉะนั้นการช่วยปฐมพยาบาลเบื้องต้นให้สิ่งแปลมปลอมที่อุดกั้นหลุดออกได้จึง เป็นสิ่งที่สามารถช่วยชีวิตผู้ป่วยได้ การอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนต้นแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คืออุดกั้นบางส่วน กับอุดกั้น อย่างสมบูรณ์อุดกั้นบางส่วนคือสิ่งแปลกปลอมไม่ได้อุดกั้นจนไม่มีทางเดินของอากาศเลย ยังมี ลมเข้าออกได้ คนไข้จึงยังสามารถพูดออกเสียงได้ ไอมีเสียง และระดับความรู้สึกตัวจะเป็นปกติ (ต.จาก ต.ร.จ.ม.) ซึ่งการรักษาคือให้ผู้ป่วยพยายามไอออกมาแรงๆเพื่อให้ สิ่งแปลกปลอมหลุด ออกมา เมื่อสิ่งแปลกปลอมได้อุดกั้นทางเดินหายใจอย่างสมบูรณ์ ก็จะไม่มีช่องทางให้ลมผ่าน เข้าออกเลย ผู้ป่วยมักจะเอามือกุมคอ (Universal sign of choking) พูดไม่มีเสียง ไอไม่มีเสียง ใน ขณะที่ระดับความรู้สึกตัวจะเป็นได้ตั้งแต่ ต.ร.หรือ จ. ถึงจุดนั้นผู้ช่วยเหลือต้องทำ�การช่วยเหลือ ด้วยการกดกระแทกท้อง (Hiemlich maneuver) การทำ�การกดกระแทกท้อง (Hiemlich maneuver) ผู้ช่วยเหลือจะเข้าทางหลังผู้ป่วย ในท่ายืน ตัวของผู้ป่วยจะ พิงผู้ช่วยเหลือ ผู้ช่วยเหลือใช้ต้นขาข้างที่ถนัดช่วยพยุงตัวผู้ป่วย ไว้ เพราะถ้าผู้ป่วยหมดสติผู้ช่วยเหลือจะสามารถประคองผู้ป่วยลงนอนราบได้อย่างปลอดภัย กำ�มือข้างที่ถนัดโดยให้นิ้วโป้งอยู่ด้านในข้าง 4 นิ้วที่เหลือ เอามืออีกข้างโอบรอบตัวผู้ป่วย มาประคองมือข้างที่ถนัดที่กำ�มือไว้ที่ท้องบริเวณใต้ลิ้นปี่ แล้วทำ�การกระแทกแรงๆเป็นจังหวะ สั้นๆโดยทิศทางของมือให้เข้าหาตัวผู้ช่วยเหลือและเยื้องขึ้นไปทางศีรษะ เพื่อสร้างแรงดันใน ช่องอกจนสามารถทำ�ให้สิ่งแปลกปลอมหลุดออกมาได้ ในหญิงตั้งครรภ์ก็สามารถทำ�การกด กระแทกท้องได้ ถ้าครรภ์ยังเล็กสามารถใช้ตำ�แหน่งปกติ ส่วนหญิงตั้งครรภ์ที่มดลูกใหญ่แล้ว ให้กดในตำ�แหน่งที่กดจะสูงขึ้นมาบริเวณกระดูกหน้าอก (Sternum) ส่วนในเด็กเล็กอายุน้อย กว่า 1 ปี ให้ใช้วิธี ตบหลังกดหน้าอก ให้ผู้ช่วยเหลือประคองผู้ป่วยด้วยมือข้างหนึ่ง มืออยู่บริเวณ คาง ให้ผู้ป่วยนอนคว่ำ�หน้า ศีรษะต่ำ�กว่าบริเวณลำ�ตัวเล็กน้อย ใช้สันมือกระแทกอย่างหนักแน่น ลงตรงกลางหลังระหว่างกระดูกสะบัก (Scapula) 5 ครั้ง และจับผู้ป่วยนอนหงายหน้าแล้วใช้นิ้ว ชี้และนิ้วกลางกดบริเวณครึ่งล่างของกระดูกหน้าอกอีก 5 ครั้ง ตรวจดูว่ามีสิ่งแปลกปลอมหลุด ออกมาหรือไม่ ถ้ายังไม่ออกให้ทำ�ซ้ำ�ไปเรื่อยๆ

29

ทำ�การกดกระแทกท้องจนกว่าสิ่งแปลกปลอมจะหลุดออกมา แต่ถ้าสิ่งแปลกปลอมไม่ หลุดออกมาผู้ป่วยจะขาดอากาศหายใจจนหมดสติไป ผู้ช่วยเหลือค่อยๆประคองผู้ป่วยให้นอน ราบโดยพยายามไม่ให้เกิดอุบัติเหตุ หลังจากนั้นให้ทำ�การกดหน้าอกกึ่งกลางของครึ่งล่างของ กระดูกหน้าแบบเดียวกับที่ทำ�ในการช่วยฟื้นคืนชีพ โดยไม่ต้องคลำ�ชีพจร และทำ�ตามขบวนการ ช่วยฟื้นคืนชีพต่อได้เลย ซึ่งจะตรวจสอบว่าสิ่งแปลกปลอมออกมาหรือไม่ ให้ดูเมื่อครบ 2 นาที หลังจากเริ่มทำ�การกดหน้าอก

30

การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานสำ�หรับผู้ป่วยอุบัติเหตุ (Basic trauma life support) สาเหตุการเสียชีวิตได้อย่างรวดเร็วในผู้ป่วยอุบัติเหตุนั้นส่วนใหญ่สาเหตุอยู่ที่ระบบไหล เวียนเลือดคือการเสียเลือดมาก ทั้งที่เลือดออกภายนอกที่สามารถมองเห็นได้ชัดหรือเสียเลือด จากอวัยวะภายในซึ่งมองไม่เห็น การเสียเลือดภายนอกผู้ช่วยสามารถปฐมพยาบาลจนสามารถ หยุดเลือดได้ในที่เกิดเหตุ ส่วนเลือดออกภายในส่วนมากต้องการการตรวจและรักษาขั้นสูงในโรง พยาบาล นอกจากระบบไหลเวียนที่เป็นสาเหตุการเสียชีวิตอย่างรวดเร็วในผู้ป่วยอุบัติเหตุแล้ว ยังมีระบบกายหายใจอีกระบบหนึ่งที่มีความสำ�คัญและมีบางภาวะที่สามารถแก้ไขเบื้องต้นได้มันที่ เกิดเหตุ นอกจากนั้นผู้ป่วยอุบัติเหตุยังต้องคำ�นึงถึงการจำ�กัดการเคลื่อนไหวของกระดูกต้นคอ (Restriction of cervical spine motion) อีกด้วย

การห้ามเลือด ในผู้ป่วยอุบัติเหตุผู้ช่วยเหลือควรค้นหาตำ�แหน่งของการเลือดออกเสมอ ทั้งที่มองเห็น ได้ชัดเจนหรือการเอามือกวาดไปในส่วนที่ถูกปิดบังด้วยเครื่องแต่งกาย (blood sweep) ในผู้ ป่วยที่มีเลือดออกมากการห้ามเลือดที่ดีสามารถป้องกันอันตรายที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยได้ ซึ่งการ ห้ามเลือดมีวิธีต่างๆดังนี้

การกดบริเวณที่เลือดออกอย่างมีเป้าหมาย (well-aimed direct pressure) ให้ทำ�การ กดบนบริเวณที่เลือดออกด้วยผ้าสะอาดหรือผ้าก๊อซ การออกแรงกดนั้นควรให้แรงกดมีเป้า หมายเฉพาะเจาะจงที่บริเวณที่เลือกออก ตำ�แหน่งที่กดไม่จำ�เป็นต้องกว้างเพราะถ้ากดไปกว้างๆ ตำ�แหน่งที่เลือดออกจะได้รับแรงกดน้อยกว่าการกดแคบๆที่เน้นเป้าหมายเฉพาะที่จุดเลือดออก ถ้าแผลเป็นโพรงจะต้องใช้ผ้าก๊อซปริมาณมากยัดเข้าไปในแผลให้แน่นเพื่อช่วยเพิ่มแรงกด ควร กดนานจนกว่าเลือดจะหยุด (ประมาณ 10 นาที) และส่งต่อถึงการรักษาขั้นสูงต่อไป ซึ่งวิธีนี้จะ สามารถหยุดเลือดได้เป็นส่วนใหญ่ การพันแผลโดยใช้แรงดัน (Pressure dressing) การกดบริเวณที่เลือดออกอย่างมีเป้า หมายนั้นสามารถทำ�ให้เลือดหยุดได้เป็นส่วนใหญ่ แต่ข้อเสียคือการต้องมีผู้ช่วยเหลือที่ต้องคอย กดอยู่ตลอดเวลาทำ�ให้เสียผู้ช่วยเหลือไป 1 คนเพื่อทำ�งานนี้และยังยากลำ�บากในการลำ�เลียงอีก ด้วย ซึ่งสามารถแก้ไขโดยการเอาผ้าสะอาดหรือผ้าก๊อซกดบนแผลจนคิดว่าควบคุมเลือดออกได้ แล้ว ให้ใช้ผ้ายางยืด (Elastic bandage) พันทับให้แน่น หลังพันให้สังเกตว่าเลือดยังออกอยู่หรือ ไม่

31

การขันชะเนาะ (Tourniquet) สำ�หรับเลือดออกบริเวณระยางค์ เมื่อทำ�สองวิธีดังกล่าว ข้างต้นแล้วยังไม่สามารถหยุดเลือดออกได้ ให้ทำ�การขันชะเนาะ หลักการคือการกดเส้นเลือด แดงบริเวณเหนือต่อบริเวณที่มีเลือดออก โดยแรงกดต้องมากพอที่ทำ�ให้เลือดไม่สามารถวิ่ง ผ่านเส้นเลือดแดงนั้นได้และคงแรงดันนั้นไว้ก็จะสามารถหยุดเลือดออกนั้นได้อุปกรณ์ในการ ทำ�ขันชะเนาะมีหลากหลาย ทั้งที่เป็นแบบสำ�เร็จรูปเช่น CAT tourniquet หรือจะประยุกต์ขึ้นมา เอง ผ้าที่จะนำ�มาขันชะเนาะควรมีความกว้างพอสมควรประมาณ1 นิ้ว เพื่อลดการบาดเจ็บต่อ เนื้อเยื่ออ่อน ตำ�แหน่งที่พันควรสูงกว่าบริเวณเลือดออกประมา 5 เซนติเมตร พันโดยรอบแล้ว หาวัสดุสำ�หรับขันซึ่งควรจะแข็งแรงเป็นทรงแท่งสอดในผ้าแล้วทำ�การขันเมื่อขันผ้าจะรัดแน่นขึ้น เรื่อยๆ ขันจนเลือดหยุด เมื่อเลือดหยุดให้ผ้าอีกผืนล๊อควัสดุสำ�หรับขันไว้ให้คงอยู่ในตำ�แหน่งเดิม ถ้าขันชะเนาะแล้วเลือดไม่หยุดสามารถขันชะเนาะเพิ่มได้อีก โดยพันให้สูงกว่าขันชะเนาะอันแรก อย่างไรก็ตามตำ�แหน่งที่ขันชะเนาะไม่ควรทับบริเวณที่เป็นข้อพับ บางสถานการณืที่ไม่สามารถระบุจุดเลือดที่ชัดเจนได้ อย่างเช่น ใส่ชุดป้องกันในนักขับ จักรยานตร์วิบาก ชุดทหาร ผู้ช่วยเหลืออาจพิจารณาขันชะเนาะบริเวณโคนขางระยางค์นั้นๆ ได้แก่ ขันชะเนาะที่รักแร้หากเลือดออกที่แขน หรือขาหนับหากเลือดออกที่ขา การขันชะเนาะจะรัดไว้นานแค่ไหน โดยทั่วไปจะไม่มีการคลายหากเข้าถึงการรักษาได้ อย่างรวดเร็ว แต่ในกรณีที่การลำ�เลียงจนถึงการรักษาขั้นสูงคาดว่าจะใช้เวลานานกว่า 6 ชั่วโมง อาจพิจารณาคลายขันชะเนาะหลังจากการขันไปประมาณ 1 ชั่วโมง เพื่อลดความเสียหายต่อระ ยางค์ที่อยู่ส่วนปลายต่อการขันชะเนาะ ถ้าคลายแล้วเลือดกลับมาออกอีก ควรจะขันชะเนาะอีก ครั้งและไม่ควรคลายซ้ำ�อีกจนกว่าจะถึงการรักษาขั้นสูง ในส่วนที่เป็นข้อพับขาหนีบ รักแร้หรือคอ ซึ่งไม่สามารถขันชะเนาะได้ สามารถใช้สาร ห้ามเลือดได้ แต่ไม่สามารถหาได้ง่ายในพื้นที่ทุรกันดาร ยกเว้นอาจมีการเตรียมการไว้ก่อน เช่น อุปกรณ์ปฐมพยาบาลทางการทหาร

32

ทางเดินหายใจ การเปิดทางเดินหายใจ สามารถทำ�ได้ด้วยการยกกรามซึ่งเป็นวิธีการเปิดทางเดิน หายใจที่มีการขยับกระดูกต้นคอน้อยกว่าการเงยหน้าเชยคาง รวมถึงสมารถใช้ oropharyngeal และ nasopharyngeal airway เช่นเดียวกับการช่วยฟื้นคืนชีพ

การหายใจและอุบัติเหตุบริเวณทรวงอก ลมรั่วในช่องปอดแบบมีแรงดัน (tension pneumothorax) คือการมีลมรั่วในช่องปอด จนมีแรงดันสูงจนดันอวัยวะในทรวงอกเอียงไปฝั่งตรงข้าม ทำ�ให้เกิดการกดเส้นเลือดดำ�ที่จะเข้า หัวใจ เลือดจึงเข้าหัวใจได้น้อยลงซึ่งทำ�ให้เกิดภาวะช็อกตามมาเป็นภาวะที่อันตรายถึงชีวิต การ ช่วยเหลือคือต้องลดแรงดันนี้โดยการ ใช้ Medicut No.16 หรือ 18 ยาวอย่างน้อย 5 เซนติเมตร เจาะบริเวณช่องซีโครงช่องที่ 5 หน้าต่อเส้นกลางรักแร้ อีกตำ�แหน่งที่สามารถเจาะได้คือ ช่อง ซี่โครงที่สอง บริเวณกลางกระดูกไหปลาร้า ถ้าเจาะ 1 ตำ�แหน่งแล้วไม่ดีขึ้นสามารถเจาะเพิ่มอีกได้ ลมรั่วในช่องปอดแบบเปิด (Open pneumothorax) คือการบาดเจ็บบริเวณทรวงอก ที่มีบาดแผลเปิดทะลุจนถึงช่องปอด ลมจากผ่านนอกสามารถผ่านเข้าออกแผลเปิดนี้ ลมจาก ภายนอกจะถูกดันเข้าไปในช่องทรวงอกจนแรงดันภายนอกเท่ากันแรงดันภายใน เมื่อตรวจ ร่างกายจะเห็นแผลที่ทรวงอกและเห็นฟองอากาศหรือได้ยินเสียงลมเข้าออกบริเวณแผล หลัก การของการปฐมพยาบาลคือทำ�ให้ลมไม่สามารถเข้าช่องปอดได้แต่ลดในช่องปอดสามารถดัน ออกมาได้ สามารถทำ�ได้โดยใช้วัสดุปิดหน้าอกที่ทำ�หน้าที่เหมือนลิ้นทางเดียว มีทั้งแบบสำ�เร็จรูป เช่น Vented chest seal หรือปิดหน้าอกด้วยวัสดุที่เป็นแผ่นบางๆ เช่น พลาสติกหรืออลูมิเนียม ฟอยล์ห่ออาหารเป็นต้น แล้วปิดสามด้านเพื่อให้มีช่องทางระบายลมออกจากช่องปอด 1 ทาง ใน บางสถานการณ์ที่การปิดแผลสามทางทำ�ได้ไม่สะดวก เช่น มีน้ำ�หรือสิ่งสกปรกสามารถเข้าแผล ได้ ผู้ช่วยเหลืออาจปิดทั้ง 4 ด้าน และถ้าผู้ป่วยเริ่มมีอาการเหนื่อยมากขึ้นให้เปิดที่ปิดแผลเพื่อ ระบายลมออกเป็นระยะๆ

33

พิจารณาใช้ 4 จ. ตามความเหมาะสม

การจำ�กัดการเคลื่อนไหวของกระดูกต้นคอ

ในผู้ ป่ ว ยอุ บั ติ เ หตุ ทุ ก รายต้ อ งคิ ด ถึ ง เสมอว่ า ผู้ ป่ ว ยอาจจะมี ก ารบาดเจ็ บ ของกระดู ก ต้นคอ แต่ในพื้นที่ทุรกันดาร ในสิ่งแวดล้อมที่อันตราย การจำ�กัดการเคลื่อนไหวของกระดูก ต้นคอที่ไม่ได้มีความจำ�เป็นอาจมีภาวะคุกคามต่อผู้ป่วยและ ผู้ช่วยเหลือได้ จึงมีคำ�แนะนำ�ที่ไม่ ต้องจำ�กัดการเคลื่อนไหวของกระดูกต้นคอ ดังนี้ ไม่มีกลไกการเกิดโรคที่สงสัย เช่นการเดินสะดุดรากไม้แล้วล้มข้อเท้าพลิกมือยันพื้น เป็นต้น การบาดเจ็บแบบแทงทะลุ (Penetrate injury) ซึ่งการบาดเจ็บแบบแทงทะลุจะทำ�ให้เกิด การแบบเจ็บเฉพาะจุดที่มีการแทงทะลุมากกว่าที่จะมีการบาดเจ็บหลายตำ�แหน่งแบบการบาดเจ็บ แบบกระแทก (Blunt injury) การจมน้ำ�ที่ไม่มีประวัติกระโดดน้ำ�ตื้นหรือใช้ความเร็วสูง การจมน้ำ�พบมีการบาดเจ็บ ของกระดูกต้นคอร่วม น้อยมาก ยกเว้นมีการกระโดดน้ำ�ในท่าเอาศีรษะลงในน้ำ�ตื้น ผู้ช่วยเหลือ อาจต้องพิจารณาจากสภาพแวดล้อมที่ตรวจพบด้วยเช่น เจ้าหน้าที่ลาดตระเวนด้วยแพยางแล้ว จมน้ำ� พบหมวกกันน็อคแตก ก็ควรคิดว่าการกระแทกแรงและความเร็วสูงลักษณะนี้ควรจำ�กัด การเคลื่อนไหวของกระดูกคอ เพิ่มความเสี่ยงของผู้ป่วยและช่วยเหลือ การจำ�กัดการเคลื่อนไหวของกระดูกคออย่าง สมบูรณ์นั้น เป็นหัตถการที่ความซับซ้อนและใช้เวลาในการทำ�อยู่พอสมควร ถ้าผู้ป่วยมีปัญหาใน ระบบสำ�คัญ การจำ�กัดการเคลื่อนไหวของกระดูกคอทำ�ให้การดูแลระบบสำ�คัญและการลำ�เลียง ล่าช้าได้ ในสถานการณ์ที่ไม่ปลอดภัยผู้ช่วยเหลือควรลำ�เลียงผู้ป่วยออกจากที่เกิดเหตุเพื่อรักษา ชีวิตก่อนที่จะคำ�นึงถึงการจำ�กัดการเคลื่อนไหวของกระดูกคอ เมื่อมีการจำ�กัดการเคลื่อนไหว ของกระดูกคอผู้ป่วยจะไม่สามารถเดินเองได้ ต้องอยู่ในท่านอนหงาย และต้องใช้ผู้ช่วยเหลือ จำ�นวนมากในการแบกในบางสภาพพื้นที่อาจมีอันตรายต่อผู้ป่วยและผู้ช่วยเหลือ นอกจากนั้นผู้ ป่วยบางรายอาจไม่มีปัญหาทางเดินหายใจจากการที่ลิ้นตกและสำ�ลักได้ ก็อาจพิจารณาไม่จำ�กัด การเคลื่อนไหวของกระดูกคอเพื่อให้การลำ�เลียงมีความปลอดภัย

34

บทที่ 5: ระบบไหลเวียนเลือด (Circulatory System) เป็นระบบที่นำ�เลือดที่มีออกซิเจนจำ�นวนมากไปสู่เซลล์ทั่วร่างกายเพื่อนำ�ไปใช้งาน โดยมี องค์ประกอบที่สำ�คัญคือหัวใจ หลอดเลือด และเลือด หัวใจที่ทำ�หน้าที่บีบตัวเพื่อสร้างแรงดันให้ เกิดการไหลเวียนและแพร่กระจายของเลือดซึ่งอยู่ในหลอดเลือดไปสู่หลอดเลือดฝอยทั่วร่างกาย ถ้าระบบไหลเวียนมีปัญหาจนทำ�ให้เกิดการแพร่กระจายของออกซิเจนผิดปกติซึ่งจะเรียกว่า”ช็อก ” เป็นปัญหาใหญ่ต่อร่างกายต้องได้รับการแก้ไขโดยทันที การรู้ถึงพื้นฐานการทำ�งานของระบบ ไหลเวียนรวมถึงอาการและอาการแสดงทำ�ให้ผู้ช่วยเหลือสามารถระบุปัญหาและแก้ไขได้อย่าง เหมาะสมและทันท่วงที

ในร่างกายของคนเรามีสารน้ำ�อยู่ประมาณ 60% โดยแบ่งเป็นสารน้ำ�ที่ในเซล 45 %และ อยู่นอกเซล 15 % สารน้ำ�ที่อยู่นอกเซลล์ยังแบ่งเป็นสารน้ำ�ที่แทรกอยู่ระหว่างเซลล์ และสารน้ำ�ที่ อยู่ในหลอดเลือดหรือก็คือเลือดนั้นเอง ซึ่งมีประมาณอยู่ประมาณ 5 ลิตร สารน้ำ�ไม่ได้อยู่นิ่งใน พื้นที่ของตัวเอง แต่มีการเคลื่อนย้ายไปมาในแต่ละส่วนได้จากการควบคุมอันซับซ้อนของระบบ ต่างๆของร่างกาย ฉะนั้นการเสียน้ำ�ไม่ว่าเป็นเป็นทางใดก็ตามจะมีผลต่อปริมาณเลือดในหลอด เลือดทั้งสิ้น

35

เลือดถูกนำ�เข้าสู่ปอดด้วยการบีบตัวของหัวใจห้องขวาล่าง บริเวณนี้ผนังหลอดเลือด จะบางมากเช่นเดียวกับ ผนังหลอดลมซึ่งจะอยู่ชิดติดกัน คาร์บอนไดออกไซด์ที่เลือดนำ�มาจาก เนื้อเยื่อต่างๆทั่วร่างกายจะแพร่ซึมผ่านผนังหลอดเลือดและผนังถุงลมแล้วกำ�จัดออกด้วยการ หายใจออก เมื่อหายใจเข้าเอาอากาศที่มีออกซิเจนประมาณ 21 % เข้ามาถึงถุงลมเลือดที่ผ่านมา จะรับออกซิเจนนี้ไปเข้าหัวใจห้องบนซ้ายและล่างซ้ายก่อนที่หัวใจจะบีบให้เลือดที่มีออกซิเจนมาก ถูกดันให้เลือดแพร่กระจายไปถึงเส้นเลือดฝอยทั่วร่างกายก่อนที่เซลล์จะมารับเอาออกซิเจนเหล่า นี้ไปใช้งานและคายคาร์บอนไดออกไซด์เข้าสู่เลือด เลือดก็จะไหลเวียนเข้าสู่หัวใจห้องขวาและกลับ เข้าปอดอีกครั้งหนึ่ง วนเวียนแบบนี้เป็น วัฏจักรเพื่อคงการมีชีวิตของมนุษย์

ปัญหาของระบบไหลเวียนเลือด ช็อก (Shock) ช็อกคือปัญหาของระบบไหลเวียนเลือดจนทำ�ให้การแพร่กระจายของออกซิเจนไม่เพียง พอ ร่างกายมีกลไก เพื่อตอบสนองปัญหาเพื่อให้การแพร่กระจายของออกซิเจนยังคงไปยัง อวัยวะสำ�คัญอย่างเพียงพอ โดยไปลงการแพร่กระจายไปสู่บางอวัยวะที่สำ�คัญรองลงมา เช่น ผิวหนัง เป็นต้น เมื่อยังคงมีปัญหาอย่างต่อเนื่องไม่ได้รับการแก้ไข อวัยวะสำ�คัญก็จะไม่ได้รับ ออกเจนอย่างเพียงพอจนทำ�ให้ระบบสำ�คัญล้มเหลวและเสียชีวิตในที่สุด สาเหตุของช็อกเป็นได้ทั้งจาก 3 องค์ประกอบ ช็อกจากการขาดสารน้ำ�เกิดจากมีสาร น้ำ�ในร่างกายน้อย รวมถึงขาดเลือดด้วย ช็อกจากหลอดเลือดเกิดจากหลอดเลือดมีการขยาย ตัว และช็อกจากหัวใจเกิดการภาวะที่หัวใจสร้างแรงบีบตัวได้น้อย

36

ช็อกจากการขาดสารน้ำ� (Hypovolemic shock, Volume shock) เป็นช็อกที่พบได้บ่อยที่สุดในพื้นที่ทุรกันดาร ในผู้ป่วยอุบัติเหตุทุกรายที่มีภาวะช็อกต้อง คิดถึงการช็อกจากการขาดน้ำ� ไว้เสมอเนื่องจากอาจมีการเลือดออกทั้ง ภายในและภายนอก นอกจากนั้นการเสียน้ำ�จากท้องเสีย อาเจียน เสียเหงื่อร่วมกับการรับสารน้ำ�เข้าสู่ร่างกายที่ไม่ เพียงพอ ก็เป็นสิ่งที่พบได้ในพื้นที่ทุรกันดาร

ช็อกในระยะเริ่มต้นร่างกายจะชดเชยโดยหดหลอดเลือดบริเวณผิวหนังเพื่อลดการไหล เวียนลงให้การกระจายของเลือดไปสู่ส่วนกลางมากขึ้น เพื่อประคับประคองอวัยวะสำ�คัญไว้ เป็นการผันเลือดเข้าสู่ส่วนกลาง (shell/core effect) ซึ่งจะสังเกตได้จากปลายมือปลายเท้า ของผู้ป่วยจะซีดและเย็น ชีพจรจะเต้นเร็วขึ้น หายใจจะเร็วขึ้น หัวใจจะเต้นแรงขึ้น ร่วมกับกลไก การเอาสารน้ำ�เข้าสู่หลอดเลือดให้มากขึ้นซึ่งกลไกนี้ยากจะมองเห็นจากอาการและตรวจร่างกาย ผู้ป่วยอาจมีอาการเวียนหัวเวลานั่งหรือยืน ถ้าไม่สามารถวัดความดันได้ ถ้าผู้ป่วยสภาพจิตใจ ปกติหรือผิดปกติเล็ก ระดับความรู้สึกตัวยังเป็นปกติ หมายถึงกลไกการชดเชยของร่างกายยัง สามารถชดเชยให้การแพร่กระจายของออกซิเจนไปสู่สมองได้ปกติหรือใกล้เคียงปกติ เรียกภาวะ นี้ว่า ”ช็อกที่ชดเชยได้”(Compensated shock) ในระยะยาวถ้าสามารถติดตามปริมาณปัสสาวะได้จะเป็นสิ่งที่ดี เนื่องจากเมื่อผู้ป่วย ขาดสารน้ำ� ไตจะทำ�การ ดูดน้ำ�กลับที่ระดับท่อไตเพื่อรักษาปริมาณสารน้ำ�ในร่างกายไว้ ทำ�ให้ ปัสสาวะที่ออกมามีน้อยและสีเข้ม จะเห็นว่าต้องใช้สัญญาณชีพและตรวจร่างกายที่ครบถ้วนจะ ช่วยให้สามารถเห็นปัญหาได้มากกว่าและถูกต้องกว่าการตรวจเพียงอย่างใดอย่างหนึ่ง เมื่อการสูญเสียสารน้ำ�ยังคงอยู่และไม่สามารถทดแทนสารน้ำ�ได้เพียงพอ กลไกชดเชย ของร่างกายที่ไม่สามารถเอาชนะปัญหานี้ อาการของการแพร่กระจายของออกซิเจนไปยัง อวัยวะสำ�คัญจะเริ่มมีให้เห็น อาการของสมองล้มเหลวจะเกิดขึ้น ผู้ป่วยจะมีสภาพจิตใจที่ผิด ปกติชัดเจนและระดับความรู้สึกตัวลดลง เรียกว่านี้ว่า “ช็อกที่ชดเชยไม่ได้” (Decompensated shock)

37

อาการของช็อกจากการขาดสารน้ำ�เปลี่ยนแปลงในทางที่แย่ลงเร็วหรือช้าขึ้นอยู่อัตรา การสูญเสียสารน้ำ�กับอัตราที่ชดเชยสารน้ำ� ผู้ช่วยเหลือจะเห็นการเปลี่ยนแปลงนี้ได้จากแนวโน้ม ของสัญญาณชีพและตรวจร่างกาย การตรวจติดตามเป็นระยะๆจึงมีความสำ�คัญอย่างยิ่งที่จะ เห็นแนวโน้มนี้และวางแผนการรักษาได้อย่างทันท่วงที

การรักษาภาวะช็อกจากการขาดสารน้ำ�ในสถานที่เกิดเหตุ ลดหรือหยุดการสูญเสียสารน้ำ� การเสียเลือดอย่างรุนแรงที่พบได้ในการประเมินขั้น ที่ 1 เป็นเรื่องที่ฉุกเฉินมากที่สุดจำ�เป็นต้องหยุดให้ได้โดยเร็ว โดยใช้วิธีการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน (บทที่ 4) ภาวะขาดน้ำ�ได้บ่อยกว่าในพื้นที่ทุรกันดาร ฉุกเฉินน้อยกว่า แต่มีความสำ�คัญ ในผู้ป่วย ที่ท้องเสีย อาเจียน ควรให้ยาผู้ป่วยที่เป็นโรคที่เกิดจากความร้อน ต้องพยายามลดการเสียเหงื่อ ด้วยการพาออกจากสิ่งแวดล้อมที่ร้อนและทำ�ให้ตัวเย็น ผู้บางรายจำ�เป็นต้องได้รับการผ่าตัด เพื่อหยุดเลือด เช่น ผู้ป่วยอุบัติเหตุที่มีเลือดออกภายในควรรีบลำ�เลียงออกจากพื้นที่ให้เร็วที่สุด การชดเชยสารน้ำ� ถ้าผู้ป่วยยังสามารถรับสารน้ำ�ทางปากได้แนะนำ�ให้ดื่มน้ำ�และอาหาร ที่ย่อยง่าย ในผู้ป่วยที่ท้องเสีย อาเจียน อาจให้น้ำ�เกลือแร่ ORS, ส่วนผู้ป่วยที่เสียเหงื่ออาจให้ น้ำ�เกลือแร่สำ�หรับนักกีฬา ถ้าสามารถทำ�ได้การให้สารน้ำ�และส่วนประกอบของเลือดทางหลอด เลือดดำ�ก็เป็นช่องทางที่ชดเชยสารน้ำ�ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถดื่มน้ำ�ได้และสามารถให้สารน้ำ�ได้เร็ว การกินทางปาก การจัดท่า ควรจัดให้ผู้ป่วยนอนหงาย ยกขาสูงเพื่อให้เลือดที่อยู่ในเส้นเลือดดำ�บริเวณ ขาเข้าเคลื่อนเข้าสู่หัวใจได้สะดวกมากขึ้น ควรรักษาอุณหภูมิกายให้อุ่น เนื่องจากผู้ป่วยที่ขาด สารน้ำ�ผู้ป่วยจะไม่สามารถผลิตความร้อนให้กับร่างกายได้เป็นปกตินอกจากนั้นผู้ป่วยยังได้รับ สารน้ำ�ที่ให้เข้าไปก็จะยิ่งเพิ่มโอกาสที่จะมีภาวะอุณหภูมิกายต่ำ�ได้อีก ออกซิเจน ถ้ามีทีมช่วยเหลือเข้าไปอาจจะมีออกซิเจนก็สามารถให้ได้ พอที่จะทำ�ให้ผู้ป่วยรู้สึก ดีขึ้น หรือระดับความรู้สึกตัวดีขึ้น

38

ในอัตราที่เพียง

ช็อกจากหลอดเลือด (Distributive shock, vascular shock) เมื่อกล้ามเนื้อที่ผนังหลอดเลือดคลายตัวหลอดเลือดจึงขยายตัว ทำ�ให้แรงดันที่จะทำ�ให้ หลอดเลือดไหวเวียนลดลงส่งผลให้การแพร่กระจายของออกซิเจนลดลง กลไกการชดเชยอาจ เห็นคล้ายช็อกจากการขาดสารน้ำ� เช่น ชีพจร เร็วขึ้น หายใจเร็วขึ้น ปริมาณปัสสาวะลดลง แต่ ลักษณะของการผันเลือดเข้าสู่ส่วนกลาง (shell/core effect) จะสังเกตได้ไม่ชัดเจนเนื่องมาจาก เส้นเลือดที่อยู่ส่วนปลายไม่สามารถหดได้อย่างที่ควรนั่นเอง สิ่งนี้เองที่ทำ�ให้การช็อกจากหลอด เลือดไม่เหมือนการช็อกจากการขาดสารน้ำ�คือตรวจร่างกายจะพบผิวหนังแดงและอุ่นได้ แต่ถ้า อาการแย่มากขึ้นสุดท้ายผิวจะซีดขาว เนื่องหัวใจไม่สามารถบีบเลือดได้เพียงพอ ช็อกจากการหลอดเลือดมักจะพบในผู้ป่วยที่แพ้รุนแรง หรือที่เรียกว่า Anaphylaxis นอกจากนั้นยังพบในผู้ป่วยติดเชื้อในการแสเลือด (Sepsis) การศูนย์เสียระบบประสาทในการ ควบคุมกล้ามเนื้อผนังหลอดเลือดซึ่งพบได้ในผู้ป่วยที่บาดเจ็บต่อไขสันหลังส่วนบน (Neurogenic shock) และยาหรือสารพิษบางอย่างที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด

39

การรักษาภาวะช็อกจากหลอดเลือดในที่เกิดเหตุ

จัดให้ผู้ป่วยอยู่ท่านอนยกขาสูงและรักษาสาเหตุเท่าที่ทำ�ได้ เช่น การแพ้รุนแรง Anaphylaxis ที่สามารถแก้ไขได้ด้วยยาอดรีนาลิน (Adrenaline) ถ้าหลอดเลือดที่ขยายไม่สามารถ แก้ไขได้ในที่เกิดเหตุอย่าง เช่น ในผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดหรือบาดเจ็บที่ไขสันหลัง ให้ลำ�เลียง ผู้ป่วยไปที่ที่สามารถให้การรักษาพร้อมกับให้น้ำ�เกลือทางหลอดเลือดดำ�เพื่อเพิ่มปริมาณสาร น้ำ�ในร่างกายไปประคับประคองการแพร่กระจายของออกซิเจนให้เพียงพอ เช่นเดียวกับภาวะ ช็อกจากการขาดสารน้ำ� อุณหภูมิกายต่ำ�เป็นปัญหาที่อาจเกิดตามมาผู้ช่วยเหลือจึงต้องรักษา อุณหภูมิกายของผู้ป่วยอุ่นอยู่เสมอ

ช็อกจากหัวใจ (Cardiogenic shock) ช็อกจากหัวใจเกิดจากการที่หัวใจบีบตัวได้ไม่เพียงพอ ซึ่งสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดคือ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายหรือหัวใจเต้นผิดจังหวะ รูปแบบของกลไกการชดเชยจะคล้ายกับช็อก จากการขาดสารน้ำ� คือหายใจเร็ว ปัสสาวะออกน้อย ยกเว้นชีพจรที่สามารถพบได้ทุกแบบทั้งเร็ว ช้า หรือปกติ อาการที่พบร่วมมักจะมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกหรือหายใจเหนื่อยแต่อาการเหล่านี้ อาจจะไม่ชัดเจน ผู้ช่วยเหลือต้องอาศัยประวัติในส่วนของการประเมินขั้นที่ 2 ค้นหาความเสี่ยง ต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจเช่น โรคประจำ�ตัวความดันโลหิตสูง เบาหวาน สูบบุหรี่ และความ อ้วน ช็อกจากหัวใจที่กลไกการโรคเป็นอุบัติเหตุพบได้น้อย เช่น เลือดที่ออกในเยื่อหุ้มหัวใจ หรือกล้ามเนื้อหัวใจชอกช้ำ�

ภาวะเครียดเฉียบพลัน (Acute stress disorder [ASR]) เป็ น คำ � ที่ อ ธิ บ ายการตอบสนองตามปกติ ข องมนุ ษ ย์ ต่ อ ภาวะเครี ย ดทางอารมณ์ เช่น กลัว ผิดหวังเสียใจ ตกใจ ปวด และอื่นๆ อย่างไรก็ตามอาการของภาวะเครียดเฉียบพลันมี ความคล้ายกับอาการของช็อกแต่ไม่มีผลตามที่อันตราย ลักษณะของภาวะเครียดเฉียบพลัน แสดงออกมาได้ 2 แบบ ได้แก่ แบบกระตุ้น (Sympathetic) และแบบยับยั้ง (Parasympathetic)

40

ภาวะเครียดเฉียบพลันแบบกระตุ้น (Sympathetic) ผู้ป่วยจะมีชีพจรเต้นเร็ว หายใจเร็ว คล้ายกับภาวะช็อก อาจจะจะดูมีความกังวลและหวาดกลัว ม่านตาจะขยาย เลือดไปเลี้ยงกล้าม เนื้อมากขึ้น ซึ่งเกิดการการหลั่งของฮอร์โมน อดรีนาลิน เพื่อให้ร่างกายพร้อมจะต่อสู้เมื่อเกิด ภาวะคับขัน ทนเจ็บได้มากขึ้น ทำ�ให้การสอบถามหรือตรวจอาการบาดเจ็บอาจมีความผิดพลาด เกิดขึ้นได้ ภาวะเครียดเฉียบพลันแบบยับยั้ง (Parasympathetic) ผู้ป่วยจะมีอาการหน้ามืด เป็นลม ชีพจรจะเต้นช้าลง มีการผันเลือดเข้าสู่ส่วนกลาง ทำ�ให้มือซีดเย็น คล้ายภาวะช็อก ส่วนอาการ หน้ามืดเป็นลม มีการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัวแบบชั่วคราวก็อาจดูคล้ายปัญหาของระบบ ประสาทส่วนกลางได้ ประเด็นสำ�คัญที่อยากให้เรียนรู้ภาวะเครียดเฉียบพลันก็คือมีอาการที่คล้ายกับภาวะช็อก หรือปัญหาของระบบประสาทส่วนกลาง แต่ต่างตรงที่ภาวะเครียดเฉียบพลันจะไม่มีอันตรายใดๆ เช่น ผู้ป่วยโดนมีดบาดบริเวณแขนแผลลึก แค่ชั้นผิวหนังแต่ผู้ป่วยหน้ามืดเป็นลมหน้าซีด หรือผู้ ป่วยโดนหมูป่าวิ่งชนปวดบวมบริเวณหัวเข่า มีชีพจร เต้นเร็วและ ดูหวาดกลัว เป็นต้น ผู้ช่วยเหลือ สามารถแยกแยะภาวะเครียดเฉียบพลันออกจากภาวะช็อกได้ด้วยพิจารณาจากกลไกบาดเจ็บว่า รุนแรงมากเพียงพอที่จะเกิดปัญหากับระบบสำ�คัญหรือไม่ รวมถึงการเฝ้าติดตามสัญญาณชีพ และตรวจร่างกายเป็นระยะจะพบว่าจะดีขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป ซึ่งแตกต่างกับช็อกที่จะไม่ดีขึ้นถ้าไม่ ได้รับการรักษาที่เหมาะสม ผู้ป่วยที่มีภาวะเครียดเฉียบพลันควรให้การรักษาโดยให้ผู้ป่วยนอนราบ พักผ่อน พูดคุย ให้ผู้ป่วยรู้สึกสงบลง บรรเทาอาการปวด และอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่สบาย

ปัญหาของระบบไหลเวียนเลือดที่มีความเสี่ยงสูงและการวิเคราะห์ความคุ้มค่า (Risk and benefit analysis) ช็อกคือภาวะที่เป็นอันตรายต่อชีวิต การรักษาที่ต้องการคือการับการรักษาจาก บุคลากรทางการแพทย์และเครื่องมือขั้นสูง แต่ในพื้นที่ทุรกันดารอันห่างไกลการลำ�เลียงผู้ป่วย ออกจากพื้นที่มีความยากลำ�บากและเสี่ยง ถ้าการรักษาในที่เกิดเหตุสามารถทำ�ให้ผู้ป่วยดีขึ้น ก็เป็นสิ่งที่ควรทำ� ตัวอย่างที่สามารถดูแลรักษาได้ในที่เกิดเหตุคือภาวะขาดสารน้ำ� และการแพ้ รุนแรง (ถ้ามียาอดรีนาลิน) จะช่วยลดการลำ�เลียงที่ไม่จำ�เป็นลง ในผู้ป่วยช็อกที่ไม่สามารถแก้ไขได้ในที่เกิดเหตุ เช่น เลือดออกมาก หรือเจ็บหน้าอกร่วม ด้วย อาจจะคุ้มค่าที่จะทำ�การลำ�เลียงที่มีความเสี่ยงสูง อย่างไรก็ตามควรพิจารณาถึงอาการ ของผู้ป่วยว่าคงที่หรือไม่ การลำ�เลียงโดยอาการไม่คงที่ก็อาจทำ�ให้ผู้ป่วยแย่ลง แต่ถ้ารอให้ อาการคงที่ก่อนแล้วค่อยลำ�เลียงก็อาจจะช้าเกินไปหรือไม่ พยายามมองหาทางเลือกที่หลาก หลาย การวิเคราะห์ความคุ้มค่าจึงเป็นเรื่องไม่ง่ายแต่มีความจำ�เป็นต้องทำ� คำ�ตอบของการ วิเคราะห์ไม่ได้มีคำ�ตอบเดียวแต่ขึ้นกับสถานการณ์ของป่วยแต่ละราย

41

ภาวะช็อกที่มีความเสี่ยงสูงตามสไลด์ เป็นภาวะที่ให้พิจารณาถึงการลำ�เลียงแบบฉุกเฉิน

42

บทที่ 6: ระบบหายใจ (respiratory system) ระบบหายใจประกอบไปด้วย ทางเดินหายใจส่วนบน ทางเดินหายใจส่วนล่าง ถุงลม ผนัง หน้าอกกระบังลม และระบบประสาทขับเคลื่อน เราหายใจเข้าได้เนื่องจากระบบประสาทขับเคลื่อน ควบคุมให้เกิดการหดตัวของกระบังลม ผนังทรวงอกขยายตัวขึ้น ทำ�ให้ภายในทรวงอกมีแรง ดันเป็นลบ ทำ�ให้อากาศภายนอกที่มีแรงดันสูงกว่าถูกดูดเข้ามาในระบบหายใจ ผ่านทางเดิน หายใจส่วนบนซึ่งก็คือ จมูกปาก คอหอย และกล่องเสียง ผ่านทางเดินหายใจส่วนล่าง คือท่อลม ขนาดใหญ่ ท่อลมขนาดเล็กลงไปเรื่อยๆ จนถึงถุงลมซึ่งเป็นอวัยวะที่มีขนาดเล็กผนังบางมากและ มีจำ�นวนมากมาย บริเวณถุงลมนี่เองที่มีเส้นเลือดฝอยที่มาจากปอดปล่อยคาร์บอนไดออกไซด์ เข้าสู่ถุงลม และนำ�ออกซิเจนจากถุงลมเข้าสู่เส้นเลือดฝอยเพื่อสู่เข้าสู่หัวใจต่อไป ระบบประสาทขั บ เคลื่ อ นทำ � งานมากน้ อ ยขึ้ น อยู่ กั บ ระดั บ ความเป็ น กรดด่ า งและระดั บ คาร์บอนไดออกไซด์ ของร่างกาย กลไกการทำ�งานนี้ทำ�ให้การหายใจดำ�เนินไปได้อย่างเรียบร้อย แม่นยำ�และสม่ำ�เสมอ แต่เมื่อไรก็ตาม ที่ระบบประสาทขับเคลื่อนมีความผิดปกติการทำ�งานก็จะ ขาดความแม่นยำ�การหายก็อาจไม่สม่ำ�เสมอ

43

ปัญหาของระบบหายใจ การหายใจลำ�บาก คืออาการที่ต้องใช้แรงในการหายใจมากขึ้น หายใจยาก อัตราการหายใจเร็วขึ้น เห็นการ ใช้กล้ามเนื้อในการช่วยหายใจ อาจมีอาการไอหรือหายใจเสียงดังวี๊ดร่วม ปกติการหายใจเข้าจะ ใช้เพียงการหดตัวของกระบังลมแต่เมื่อมีความต้องการของออกซิเจนมากขึ้นหรือต้องใช้แรง เพื่อต่อสู้กับทางเดินหายใจที่แคบลงจึงต้องใช้กล้ามเนื้ออื่นๆในการช่วยหายใจเข้า เช่น กล้ามเนื้อ หน้าอก คอ ไหล่ ท้อง ซึ่งจากการตรวจร่างกายจะสามารถเห็นการหดตัวของกล้ามเนื้อเหล่านี้ได้ ผู้ป่วยจะยังพอพูดเป็นประโยคสั้นๆได้และยังรู้สึกตัวดี อาจพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของสภาพ จิตใจบ้างเล็กน้อย เช่น มีความกังวล เนื่องจากการแพร่กรายของออกซิเจนไปถึงสมองยังปกติ หรือใกล้เคียงปกติ

การหายใจล้มเหลว คือการหายใจล้มเหลวที่แย่ลง การแพร่กระจายของออกซิเจนไปสู่สมองลดน้อยลง ซึ่ง จะเห็นได้จากสภาพจิตใจของผู้ป่วยจะผิดปกติชัดเจน เช่น กระสับกระส่าย สับสน หรือระดับความ รู้สึกตัวลดลง อาจเป็น ร.หรือจ., จาก ตร.จม. ถ้าผู้ป่วยไม่ได้รับการดูแลที่เหมาะสมผู้ป่วยจะหยุด หายใจในที่สุด

44

การหายใจล้มเหลว ผู้ช่วยเหลือควรตั้งสติให้ดีเนื่องจากอาการของภาวะหายใจลำ�บากอาจจะดูน่ากลัว และ ให้คิดหลักการการรักษาตาม 4 จ. หรือ PROP P: Position and protection ผู้ป่วยที่หายใจลำ�บากจะมีบางท่าที่ทำ�ให้ผู้ป่วยสบาย ที่สุด ให้ผู้ป่วยอยู่ท่านั้น ซึ่งส่วนมากจะเป็นท่านั่งหรือนอนหัวสูง เนื่องจากแรงโน้มถ่วงจะช่วยดึง อวัยวะในช่องท้องให้ตกลงและการหดของกระบังลมทำ�ได้ง่ายขึ้น รวมถึงการซับของเหลวออก จากทางเดินหายใจก็ทำ�ได้ดีกว่าท่านอนราบอีกด้วย ในผู้ป่วยที่ไม่รู้สติเสี่ยงต่อการอุดกั้นทาง เดินหายใจจากลิ้นหรือของเหลวอย่างเลือดหรืออาเจียนพิจารณาจัดเป็นท่านอนตะแคง (Recovery position) R: Reassurance การปลอบใจให้ผู้ป่วยสงบลง และหายใจลึกๆยาวๆ จะทำ�ให้การหายใจ เอาออกซิเจนเข้าและขับคาร์บอนไดออกไซด์ออกได้มีประสิทธิภาพกว่าการหายใจสั้นๆถี่ๆ O: Oxygen สามารถให้ได้ถ้ามี ปรับตามอาการโดยเน้นให้สภาพจิตใจและระดับความ รู้สึกตัวของผู้ป่วยกลับมาใกล้เคียงปกติมากที่สุด P: Positive pressure ventilation ผู้ป่วยหายใจลำ�บากจะอ่อนล้าได้จากการต้องใช้ ความพยายามอย่างมากในการหายใจ การช่วยหายใจด้วยแรงดันปวดจึงช่วยลดการอ่อนล้าใน การหายใจ โดยไม่เจ็บต้องรอให้หยุดหายใจก่อนถึงจะใช้เทคนิคนี้

หากจำ�เป็นภาษาไทยให้ใช้ 4 จ.

ใจเย็นนะ (Reassurance), จัดท่าไว้ (Position and protection), ให้ออกซิเจนด้วย (Oxygen), ช่วยหายใจ (Positive pressure ventilation)

45

ปัญหาและการรักษาเฉพาะของแต่ละองค์ประกอบ การอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน ทางเดินหายใจส่วนบนสามารถถูกอุดกั้นด้วยลิ้น ของเหลว เลือด อาเจียน การบวมจาก อุบัติเหตุ, ติดเชื้อ, อักเสบ การหักพับงอของทางเดินหายใจ การอุดกั้นอาจเป็นเพียงบางส่วนซึ่ง ผู้ช่วยเหลือจะได้ยินเสียงลมผ่านเข้าออกได้ แต่จะมีเสียงดังคล้ายเสียงกรน (stridor) ใช้แรงใน การหายใจเข้ามากขึ้น บางรายอาจกลืนน้ำ�ลายลำ�บากก็จะเห็นผู้ป่วยมีน้ำ�ลายไหลจากมุมปาก ถ้าเป็นสิ่งแปลมปลอมอุดกั้นให้ปฏิบัติการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน (บทที่4) ในหมดป่วยที่ หมดสติหรือของเหลวที่อาจจะอุดกั้นให้จัดผู้ป่วยอยู่ในท่านอนตะแคง (Recovery position) การ บวมจากอุบัติเหตุ หายใจเอาลมร้อน ติดเชื้อ การรักษาในสถานที่เกิดเหตุทำ�ได้ยากมาก และผู้ ป่วยที่มีภาวะเหล่านี้อาการจะแย่ลงอย่างรวดเร็ว ให้การรักษาเท่าที่ทำ�ได้ตาม 4 จ. หรือ PROP แล้วรีบลำ�เลียงแบบฉุกเฉิน

46

การอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนล่าง การหดรัด, บวมของผนังเยื่อบุหลอดลม, น้ำ�, เลือด, หนอง เป็นสาเหตุสำ�คัญที่ทำ�ให้ หลอดลมส่วนล่างตีบแคบ ซึ่งเป็นอุปสรรคในการนำ�อากาศเข้าออกถุงลม การอุดกั้นทางเดิน หายใจส่วนล่างจะมีปัญหาในช่วงหายใจออก ผู้ป่วยจะหายใจออกได้ยาก ซึ่งผู้ช่วยเหลืออาจ ได้ยินเสียงวี๊ด เหมือนลมผ่านช่องแคบในช่วงหายใจออก เมื่อเป็นมากขึ้นผู้ป่วยจะหายใจลำ�บาก ทั้งช่วยหายใจเข้าและหายใจออก การอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนล่างที่พบได้บ่อยคือโรคหอบหืด เกิดจากการหดรัดตัว ของกล้ามเนื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง ซึ่งผู้ป่วยมักเคยเป็นมาก่อนและมียาพ่นขยายหลอดลม สามารถช่วยผู้ป่วยโดยใช้ยาพ่นขยายหลอดลมที่มีอยู่แล้วก็ได้ ในบางสถานที่หากสามารถพ่น ละอองฝอย (Nebulizer)ได้ ก็ให้ทำ�การพ่นยาขยายหลอดลมแบบละอองฝอยอีกสาเหตุหนึ่งที่ สำ�คัญคือการบวมจากการแพ้รุนแรง (Anaphylaxis) ซึ่งอาจเคยที่ประวัติเคยเป็นหรือแพ้อะไร มาก่อน การรักษาคือการให้ยาอดรีนาลิน (ดูบทที่ 8)

47

ของเหลวในถุงลม

เมื่ อ มี ข องเหลวในถุ ง ลมของเหลวนั้ น จะขั ด ขวางการและเปลี่ ย นออกซิ เ จนและ คาร์บอนไดออกไซด์ระหว่างเลือดกับถุงลม จึงทำ�ให้มีอาการหายใจลำ�บาก ผู้ป่วยอาจมีอาการ ไอเสมหะเป็นฟองสีชมพู รวมถึงมีเสียงกรอบแกรบในปอดเวลาหายใจเข้า สาเหตุที่พบได้บ่อยคือ เกิดจากหัวใจขาดเลือด กล้ามเนื้อหัวใจตาย หัวใจล้มเหลวเรื้อรัง อาจมีอาการเจ็บหน้าอกร่วม ด้วย ส่วนที่เกิดจากการติดเชื้อก็อาจตรวจพบว่ามีไข้ อุบัติเหตุก็ทำ�ให้มีของเหลวในถุงลมได้ เช่น ปอดชอกช้ำ� สิ่งแวดล้อมที่ทำ�ให้มีของเหลวในถุงลมคืออยู่ที่สูงจากระดับน้ำ�ทะเล (HAPE) หรือ หายใจเอาความร้อนเข้าไป ผู้ป่วยอาการมักจะดีขึ้นในท่านั่งหรือนอนศีรษะสูง ฉะนั้นในขณะลำ�เลียงถ้าเป็นไปได้ควร ยกหัวผู้ป่วยให้สูง การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกก็ได้ประโยชน์มากในภาวะนี้ เพราะแรงดันบวก จะช่วยดันของเหลวที่อยู่ในถุงลมกลับเข้าไปอยู่ในหลอดเลือดซึ่งทำ�ให้การและเปลี่ยนออกซิเจน และคาร์บอนไดออกไซด์ทำ�ได้ดีขึ้น ไม่จำ�เป็นต้องรอให้ผู้ป่วยหยุดหายใจ การรักษาที่เฉพาะเจาะจง เช่น การให้ยาฆ่าเชื้อ ยาลดบวม จำ�เป็นต้องได้รับการดูแลจากทีมกู้ชีพขั้นสูง การลำ�เลียงจึงเป็น สิ่งที่ต้องพิจารณาด้วยเสมอ

การบาดเจ็บผนังทรวงอก

การบาดเจ็บของผนังทรวงอกที่มีอันตรายได้แก่ ลมรั่วในช่องปอดแบบเปิด (Open pneumothorax) ลมรั่วในช่องปอดแบบมีแรงดัน (Tension pneumothorax) ซึ่งได้กล่าวไป แล้วในบทที่ 4 การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน นอกจากนั้นยังมีภาวะอกรวน (Flail chest) คือภาวะที่มี กระดูกหักในซี่เดียวกันมากกว่า 2 ตำ�แหน่งและมากกว่า 2 ซี่ติดต่อกัน เวลาหายใจ ตำ�แหน่งที่ อก รวนจะยุบเข้าด้านใน ในขณะทรวงอกส่วนอื่นๆขยายออกด้านนอก (Paradoxical chest movement) การยุบขยายของชิ้นส่วนของผนังหน้าอกนี้ทำ�ให้เกิดการบาดเจ็บต่อเนื้อปอด

48

การทำ�ให้ช่วยให้ชิ้นส่วนอกรวนนั้นขยับให้น้อยที่สุดจึงเป็นเป้าหมายการรักษา โดยการ เอาเทปหรือแผ่นบางๆดามชิ้นส่วนนั้นไม่ให้ขยับได้อิสระ ก็ช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกก็ลดการ ยุบของอกรวนในช่วงหายใจเข้า สาเหตุสำ�คัญของการเกิดภาวะหายใจลำ�บากในผู้ป่วยบาดเจ็บผนังทรวงก็คือความเจ็บ ปวด การลดการเคลื่อนไหว การให้ยาบรรเทาอาการปวดจึงเป็นสิ่งที่ได้ประโยชน์ นอกจากนั้น การลำ�เลียงที่นิ่มนวลจะลดภาวะหายใจลำ�บากและปัญหาที่จะเกิดตามของผู้ป่วยได้อีกด้วย

49

การลดลงของระบบประสาทขับเคลื่อน

การหายใจถูกควบคุมโดยสมอง ถ้าสมองมีปัญหาทำ�ให้การควบคุมไม่ปกติ ผู้ป่วยจะ หายใจช้า หรือหายใจไม่สม่ำ�เสมอ ถ้าสมองหยุดทำ�งาน ผู้ป่วยก็จะหยุดหายใจ การหายใจลำ�บาก จากการลดลงของระบบประสาทขับเคลื่อนจึงดูแตกต่างจากการหายใจลำ�บากจากสาเหตุอื่น ที่จะดูมีเสียงดังมีความพยายามใช้แรงในการหายใจเข้า ผู้ป่วยก็ไม่สามารถบอกเล่าอาการได้ เนื่องจากระดับความรู้สึกตัวที่ลดลง ผู้ช่วยเหลือต้องใช้การสังเกตที่ดี สาเหตุของการลดลง ของระบบประสาทขับเคลื่อนจึงเป็นสาเหตุเดียวกับที่ทำ�ให้สมองล้มเหลว ใช้ตัวย่อว่า นอก ชอก พอด หรือ STOPEATS

รายละเอียดจะกล่าวในบทที่ 7: ระบบประสาทส่วนกลาง การรักษาเน้นการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกร่วมกับออกซิเจน การจัดท่าเพื่อป้องกัน การอุดกั้นของลิ้นและป้องกันสำ�ลักเมื่อผู้ป่วยอาเจียน ให้รักษาสาเหตุที่สามารถรักษาได้ตาม หลักการอาการสู่การวินิจฉัย (Generic to specific) พิจารณาลำ�เลียงเมื่อมีความจำ�เป็น

การเพิ่มขึ้นของระบบประสาทขับเคลื่อน

จากการที่ร่างกายต้องการออกซิเจนมากขึ้น เช่น ออกกำ�ลังกาย อยู่ในที่สูงจากระดับ น้ำ�ทะเล การชดเชยจากภาวะเลือดเป็นกรด รวมถึงระบบประสาทอัตโนมัติที่ตอบสนองต่อภาวะ เครียดในผู้ป่วยที่มีภาวะเครียดเฉียบพลัน ในผู้ป่วยที่มีภาวะเครียดเฉียบพลันการหายใจเร็วทำ�ให้ คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดลดลง ทำ�ให้เลือดเป็นด่างซึ่งส่งผลต่อเกลือแร่ต่างๆในร่างกาย ผู้ ป่วยจะมีอาการชา มือ เท้า ปาก มือจีบและเป็นตะคริว เรียกภาวะนี้ว่า Hyperventilation syndrome

50

การรักษาหลักๆอยู่ที่การพยาบาลพูดปลอบ ให้ใจเย็นลง หายใจลึกๆช้าๆ ถ้ามีอาการ ปวดก็ควรให้การรักษาเรื่องปวด ถ้าเป็นจากภาวะเครียดเครียดพลันอาการควรจะดีขึ้น ถ้า อาการยังไม่ดีขึ้นอาจแยกได้ยากกับปัญหาของระบบสำ�คัญควรพิจารณาลำ�เลียงออกจากพื้นที่

ปัญหาของระบบหายใจที่มีความเสี่ยงสูงและการวิเคราะห์ความคุ้มค่า (Risk and benefit analysis) เช่นเดียวกับช็อก การรักษาหายใจลำ�บากที่อยากให้เป็นมากที่สุดคือรักษาโดยบุคลากร ทางการแพทย์ที่ที่มือเครื่องมือขั้นสูง แต่ในพื้นที่ทุรกันดารที่มีการลำ�เลียงทำ�ได้ยากและมีความ เสี่ยง การรักษาในสถานที่เกิดเหตุจึงมีความสำ�คัญและอาจจะยืดเยื้อ หอบหืด แพ้รุนแรง หรือสิ่ง แปลกปลอมอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนอาจจะรักษาได้ตั้งแต่ในที่เกิดเหตุ แต่ภาวะที่ไม่สามารถ รักษาได้ในที่เกิดเหตุ รักษาแล้วอาการไม่ดีขึ้น ผู้ป่วยเหล่านี้อาจคุ้มค่าในการที่จะลำ�เลียงเพื่อรับ การรักษาขั้นสูงต่อไป ภาวะเหล่านี้ดูได้ตามสไลด์

51

บทที่ 7: ระบบประสาทส่วนกลาง (The Central Nervous System) ระบบประสาทส่วนกลางทำ�หน้าที่ควบคุมการทำ�งานที่สำ�คัญของร่างกายทั้งที่ตั้งใจ และไม่ตั้งใจ(Voluntary and involuntary control) สมองรับสิ่งกระตุ้นมาทางประสาทสัมผัส ต่างๆผ่านมาทางเส้นประสาทเข้าสู่ไขสันหลังและสมองในที่สุด ถ้าการทำ�งานของสมองล้ม เหลวการควบคุมการทำ�งานต่างๆก็ล้มเหลว ระบบไหลเวียนและระบบหายใจก็จะได้รับผลกระทบ จนเสียชีวิตในที่สุด ภาวะสมองล้มเหลวจึงเป็นปัญหาสำ�คัญที่ต้องได้รับการดูแลรักษาอย่างเร่ง ด่วน

ระดั บ ความรู้ สึ ก ตั ว และสภาพจิ ต ใจเป็ น ตั ว บ่ ง ชี้ สำ � คั ญ อย่ า งหนึ่ ง ถึ ง การทำ � งานของ สมอง การแพร่กระจายของออกซิเจนที่มาถึงสมอง ประเมินระดับความรู้สึกตัวและสภาพจิตใจ จึงเป็นการตรวจที่มีความสำ�คัญที่ผู้ช่วยเหลือควรจะ ทำ�ได้

52

ระดับความรู้สึกตัว ใช้ ตร.จม. หรือ AVOU scale ตามที่ได้กล่าวไปแล้วในบทที่ 3: ระบบ การประเมินผู้ป่วย ในผู้ป่วยที่ปกติจะตื่นรู้ตัวดี ไม่มีอาการสับสน (Awake and oriented) ใน ผู้ป่วยที่ตื่น อาจมีความผิดปกติของสภาพจิตใจได้ ควรประเมินสภาพจิตใจว่าเป็นอย่างไร วิตก กังวล ก้าวร้าว สับสนหรือไม่ ให้รายงานว่า ต. จากตร.จม.แต่มีอาการ.........(สภาพจิตใจ)หรือ A on AVPU with………..(Mental status) ถ้าไม่ลืมตาตื่นเอง ให้เรียกด้วยเสียงอันดัง ถ้าผู้ป่วย ตอบสนองด้วยการขยับตัว ส่ายหัว ลืมตาหรือพูดคุยให้รายงานว่า ร. จาก ตร.จม. หรือ V on AVPU ถ้ากระตุ้นด้วยเสียงแล้วยังไม่ตอบสนองให้กระตุ้นด้วยความเจ็บปวดด้วยการกดที่เล็บ หรือหัวคิ้วนานประมาณ 10 วินาที ถ้าผู้ป่วยมีการตอบสนองให้รายงานว่า จ. จาก ตร.จม. หรือ P on AVPU ถ้าไม่ตอบสมองเลยให้รายงานว่า ม.จาก ตร.จม. หรือ U จาก AVPU

สาเหตุของสมองล้มเหลว ซึ่งสาเหตุได้รวบรวมเป็นคำ�ย่อ นอก ชอก พอด หรือ STOPEATS

53

นอก ชอก พอด หรือ STOPEATS เป็นเครื่องมือที่ผู้ช่วยเหลือเอาไปใช้ประโยชน์ได้ ในผู้ป่วยที่ระดับความรู้สึกตัวลดลงแต่ยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด การให้การรักษาสาเหตุที่ สามารถรักษาได้ในที่เกิดเหตุแล้วประเมินผลการรักษาเป็นระยะๆ ถ้าดีขึ้นอาจหมายถึงผู้ช่วย เหลือสามารถแก้ไขสาเหตุได้ไปแล้ว ถ้าไม่ดีขึ้นก็อาจมีสาเหตุบางอย่างที่แก้ไขได้ไม่เต็มที่หรือไม่ สามารถแก้ไขได้ในสถานที่เกิดเหตุ อาจพิจารณาลำ�เลียงออกจากพื้นที่ นี่เป็นตัวอย่างการใช้ หลักการ”อาการสู่การวินิจฉัยที่ดี” (Generic to specific) ระดับน้ำ�ตาลสูงหรือว่าต่ำ�ทำ�ให้สมองล้มเหลวได้ทั้งสิ้น ต้องคิดถึงภาวะนี้เสมอเมื่อผู้ ป่วยมีโรคประจำ�ตัวเป็นเบาหวาน แต่ระดับน้ำ�ตาลต่ำ�พบได้บ่อยกว่าระดับน้ำ�ตาลสูง และระดับ น้ำ�ตาลต่ำ�เป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้อย่างรวดเร็ว ผู้ช่วยเหลือควรเน้นรักษาภาวะน้ำ�ตาลต่ำ� มากกว่า ดูเพิ่มเติมได้ที่ บทที่ 9: โรคเบาหวานกับระดับน้ำ�ตาลต่ำ�) อุณหภูมิ โรคที่สัมพันธ์กับอากาศร้อนอย่างโรคลมแดด ซึ่งมีกลไกการเกิดโรคจากสิ่ง แวดล้อมก็พบได้ในสภาพอากาศที่ร้อนชื้นแบบประเทศไทย ส่วนภาวะอุณหภูมิกายต่ำ�ก็มีโอกาส พบได้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถดูแลตัวเองให้ออกจากสถานที่ที่มีอากาศหนาวและไม่ปกป้องตัวเอง จากสภาพอากาศที่ดีพอ เช่นผู้สูงอายุที่ดูแลตัวเองไม่ได้ หรือผู้ที่เมาสุรา แล้วนอนนอกบ้าน เป็นต้น ดูเพิ่มเติมได้ที่ บทที่ 15: โรคที่สัมพันธ์กับอุณหภูมิกาย เกลือแร่ เกลือแร่ที่ทำ�ให้ผิดปกติของสมองที่พบได้บ่อยที่สุดคือเกลือโซเดียมต่ำ� ซึ่งพบ ได้ในผู้ที่ออกกำ�ลังกาย หรือทำ�งานกลางแจ้งเป็นเวลานานและดื่มน้ำ�จำ�นวนมาก ดูเพิ่มเติมได้ที่ บทที่ 15: โรคที่สัมพันธ์กับอุณหภูมิกาย ชัก ผู้ป่วยชักเกิดจากกระแสไฟฟ้าที่ผิดปกติของสมอง จะมีอาการชักเกร็งกระตุกอยู่ ไม่นานนัก ประมาณ 1 นาที หลังจากนั้นจะไม่เห็นลักษณะของกล้ามเนื้อเกร็งกระตุก แต่ผู้ป่วยจะ ซึมและระดับความรู้สึกตัวลดลง ผู้ป่วยถูกไฟดูดหรือฟ้าผ่าก็อาจมีอาการทางสมองที่กลไกเช่น เดียวกับชักหรือไม่ก็เกิดจากหัวใจที่เต้นผิดจังหวะ ออกซิเจน การขาดออกซิเจนทำ�ให้สมองทำ�งานผิดปกติ ดังที่กล่าวไปแล้วในบทที่ 6: ระบบหายใจ พิษ สารพิษและยาจำ�นวนมากที่เมื่อรับเข้าไปในร่างกายจะมีผลต่อระบบประสาท เอเวอร์เรสต์ เป็นภูเขาที่สูงที่สุดในโลก ในที่นี้หมายถึงความสูงจากระดับน้ำ�ทะเลจะมี ผลต่อระบบประสาทนอกจากจะมีออกซิเจนที่ต่ำ�กว่าระดับน้ำ�ทะเลแล้วยังเป็นสาเหตุที่ทำ�ให้สมอง บวมน้ำ�อีกด้วย แรงดัน แรงดันในกระโหลกศีรษะสูงจะกล่าวต่อไปในบทนี้ ส่วนแรงดันเลือดไปเลี้ยง สมองลดลง เป็นปัญหาสำ�คัญของระบบไหลเวียนเลือด ซึ่งได้กล่าวไปแล้วในบทที่ 5: ระบบไหล เวียนเลือด แรงดันในกระโหลกศีรษะสูง (Increased Intracranial Pressure)

54

แรงดันในกระโหลกศีรษะสูง (Increased Intracranial Pressure) คือตัว ด. ใน นอก ชอก พอด หรือตัว P ใน STOPEATS เป็นปัญหาสำ�คัญของระบบประสาทส่วนกลางที่ทำ�ให้ถึงแก่ ชีวิตได้ เหมือนๆกับเนื้อเยื่อชนิดอื่น เมื่อมีการบาดเจ็บก็จะบวมขึ้น แต่สำ�หรับสมองที่มีกระโหล กศีรษะครอบอยู่ เมื่อมีการบวมก็เหมือนบวมในพื้นที่ปิดไม่สามารถขยายขนาดได้ แรงดันในกระ โหลกศีรษะจึงเพิ่มขึ้น การที่เลือดออกภายในสมองก็มีกลไกการเกิดแรงดันในกระโหลกศีรษะเช่น เดียวกัน เมื่อแรงดันเพิ่มจะทำ�ให้การแพร่กระจายของเลือดผ่านเข้ามาในกระโหลกศีรษะมากขึ้น ปัญหาที่อาจจะเกิดตามมาก็คือเนื้อสมองจะขาดเลือดและตายในที่สุด แรงดันในกระโหลกศีรษะสูง เกิดได้ทั้งจากการบาดเจ็บที่สมอง (Traumatic brain injury) และที่ไม่ใช่อุบัติเหตุ (ตามสไลด์)

อาการของแรงดันในกระโหลกสูงมีตั้งแต่อาการแรกเริ่มที่ยังไม่รุนแรงจนถึงระยะหลัง ที่อาการชัดเจนและมีความรุนแรงมากถึงขั้นเสียชีวิต การพัฒนาของโรคจะหรือช้าถึงอยู่กับว่า เกิดจากสาเหตุอะไรและรุนแรงมากน้อยแค่ไหน สภาพจิตใจเป็นสัญญาณชีพแรกๆที่จะพบว่ามี การเปลี่ยนแปลงเมื่อเริ่มมีแรงดันในกระโหลกสูง ผู้ป่วยอาจมีอาการสับสน กระสับกระส่ายหรือ ก้าวร้าว อาการอื่นที่มักจะพบในระยะเริ่มแรกอีกก็คือ ปวดศีรษะมาก กลัวแสง คลื่นไส้ เมื่อแรงดัน ในกระโหลกเพิ่มมากขึ้นสมองชั้นในก็จะเริ่มมีปัญหาระดับความรู้สึกตัวจะลดลง อาเจียนซึ่งต้อง ระวังปัญหาที่อาจจะตามมาก็คือการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนและภาวะขาดน้ำ� อาจมีอาการ ชัก ม่านตาขยาย ระบบหายใจและระบบไหลเวียนได้รับผลกระทบจะเห็นได้จากสัญญาณชีพที่ เปลี่ยนแปลง มาถึงจุดนี่ถ้าไม่ได้รับการผ่าตัดผู้ป่วยจะเสียชีวิต ฉะนั้นการลำ�เลียงผู้ป่วยออกจาก พื้นที่เกิดเหตุที่ตั้งแต่ยังไม่มีอาการของแรงดันในกระโหลกศีรษะสูงแต่มีความเสี่ยงจึงเป็นสิ่งที่ ควรทำ�

55

การรักษาภาวะแรงดันในกระโหลกศีรษะสูง เมื่อมีอาการของแรงดันในกระโหลกศีรษะ แล้ว ถ้าอาการเปลี่ยนแปลงเร็ว เช่น จากเลือดออกในสมองผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเสียชีวิต การช่วย ฟื้นคืนชีพ (CPR) มักไม่ได้ผลและไม่ตอบสนองต่อการใช้เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจ การตรวจพบ อาการตั้งแต่เนิ่นๆในผู้ป่วยที่การพัฒนาของโรคไม่เร็วนักอาจสามารถรักษาชีวิตผู้ป่วยไว้ได้ ไม่มีการรักษาที่จำ�เพาะต่อภาวะแรงดันในกระโหลกสูงในพื้นที่เกิดเหตุ การรักษาที่สามารถให้ได้ คือการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน (BLS) ดูทางเดินหายใจให้โล่ง ช่วยหายใจ รักษาอุณหภูมิกายให้ปกติ ให้สารน้ำ�ให้เพียงพอ และการลำ�เลียงออกจากพื้นที่อย่างรวดเร็ว

การบาดเจ็บที่สมอง (Traumatic Brain Injury [TBI]) เป็นคำ�ที่หมายถึงสมองบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ ส่วนคำ�ว่าบาดเจ็บที่ศีรษะ (Head injury) นั้นเป็นคำ�ที่นิยมใช้เช่นกัน แต่ไม่ได้บ่งชี้ว่าสมองจะมีการบาดเจ็บหรือไม่ อาจเป็นการบาดเจ็บ บริเวณใบหน้า หรือบาดแผลบนหนังศีรษะก็ได้ การบาดเจ็บที่สมองจะมีอาการเปลี่ยนแปลงของสมองในช่วงเวลาที่ได้รับการบาดเจ็บ เพียงชั่วคราว แล้วอาจจะกลับมาเป็นปกติในเวลาอันสั้น เช่น สลบ จำ�เหตุการณ์ไม่ได้ หรือสับสน ไปชั่วขณะหนึ่ง โดยทั่วไปการบาดเจ็บศีรษะที่รุนแรงมักจะสัมพันธ์กับการบวมที่รุนแรง การบาด เจ็บที่รุนแรงสังเกตได้จากประวัติสลบที่นาน และมีช่วงที่จำ�เหตุการณ์ไม่ได้ยาวนานกว่า การบาดเจ็บที่สมองจะมีปัญหาที่อาจจะเกิดตามมาก็คือแรงดันในกระโหลกศีรษะสูง ซึ่ง เป็นภาวะที่เป็นอันตรายแต่การบาดเจ็บที่ศีรษะที่ไม่มีการบาดเจ็บที่สมองก็จะไม่มีโอกาสที่จะเกิด ภาวะแรงดันในกระโหลกสูง ฉะนั้นผู้ช่วยเหลือจึงมีความจำ�เป็นที่จะต้องแยกให้ได้ว่าผู้ป่วยรายนั้น มีการบาดเจ็บที่สมองหรือไม่ เพราะความรุนแรงต่างกัน แผนในการรักษาและแผนการลำ�เลียง ออกจากพื้นที่ก็ต่างกันมากด้วย

56

การรักษาภาวะบาดเจ็บที่สมอง การลำ�เลียงออกจากพื้นที่ตั้งแต่เนิ่นๆเป็นสิ่งควรทำ� มากที่สุดกว่าการที่รอจนอาการเปลี่ยนแปลง โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยมีประวัติและอาการที่มี ความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแรงดันในกระโหลกสูงอย่างมาก ผู้ช่วยเหลือต้องคำ�นึงถึงการบาดเจ็บ ของกระดูกสันหลัง ซึ่งมีกลไกการบาดเจ็บเดียวกันกับการบาดเจ็บที่สมอง ซึ่งกล่าวถึงในบทที่ 10: การบาดเจ็บของกระดูกสันหลัง นอกจากการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน (BLS) และการติดตามอาการอย่างต่อเนื่องแล้ว ก็ ไม่มีการรักษาใด ที่เฉพาะเจาะจงกับการบาดเจ็บที่ศีรษะ ถ้าผู้ป่วยจำ�เป็นต้องอยู่ในที่เกิดเหตุต่อ ไป ให้ติดตามอาการอย่างระมัดระวัง 24 ชั่วโมง ผู้ป่วยที่เฝ้าสังเกตอาการอยู่นั้นควรหลีกเลี่ยง ยาหรืออาการที่ทำ�ให้ซึมหลับหรือกระตุ้นมากเกินไป เช่น ยาแก้ปวดกลุ่มฝิ่น สุรา สารกระตุ้น ต่างๆ อาจจะทำ�ให้การสังเกตสภาพจิตใจทำ�ได้ยากขึ้น ควรมีผู้ช่วยเหลืออยู่กับผู้ป่วยตลอดเวลา ไม่จำ�เป็นต้องให้ผู้ป่วยตื่นตลอดเวลาเพราะถ้ามีอาการของแรงดันในกระโหลกศีรษะสูงผู้ป่วยจะ ไม่สามารถนอนหลับได้อยู่แล้ว เช่น อาการปวดหัวรุนแรง หรือคลื่นไส้อาเจียน เนื่องจากอาการอาเจียนเป็นอาการที่เราเฝ้าระวัง ปัญหาที่อาจจะเกิดตามมาที่ระวัง เช่นกันก็คือการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนและภาวะขาดสารน้ำ� การรักษาให้การแพร่กระจาย ของออกซิเจนเพียงพอยังเป็นเป้าหมายของการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน (BLS) รวมไปถึงยังเป็น เงื่อนไขสำ�คัญที่ทำ�ให้สมองยังสามารถทำ�งานได้ ฉะนั้นการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานในผู้ป่วยบาด เจ็บที่สมองจึงหมายถึงการจัดท่า เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง ช่วยหายใจเมื่อจำ�เป็น ให้สารน้ำ�และ พลังงาน รักษาอุณหภูมิกายให้คงที่ ให้ออกซิเจนถ้ามี พร้อมกับการลำ�เลียงออกนอกพื้นที่

57

การบาดเจ็บที่สมองที่มีความเสี่ยงสูงและการวิเคราะห์ความคุ้มค่า (Risk and benefit analysis)

การตัดสินว่าจะอยู่ในพื้นที่เพื่อสังเกตอาการหรือลำ�เลียงผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บที่สมอง ออกจากพื้นที่เป็นเรื่องที่ค่อนข้างยาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อผู้ป่วยมีอาการไม่รุนแรงแต่การ ลำ�เลียงนั้นมีความเสี่ยง มันไม่ได้มีกฎตายตัวว่า แบบไหนต้องทำ�อย่างไร แต่แนวทางที่เสนอไว้ ต่อจากนี้เป็นลักษณะของผู้ป่วยบาดเจ็บที่สมองที่มีความเสี่ยงสูง จะช่วยให้ผู้ช่วยเหลือประเมิน ความคุ้มค่าจากความเสี่ยงและประโยชน์ที่ได้รับได้ง่ายขึ้น แน่นอนว่าถ้าผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัวลดลง มีลักษณะของแรงดันในกระโหลกสูง ผู้ ป่วยรายนั้นย่อมมีความเสี่ยงสูงอย่างแน่นอนให้ทำ�การช่วยเหลือเบื้องต้นและลำ�เลียงออกจาก พื้นที่ตามที่ได้กล่าวไปแล้ว ผู้ป่วยบาดเจ็บที่สมองถึงแม้จะมีอาการไม่รุนแรงมากนักแต่ความ เสี่ยงของการลำ�เลียงอยู่ในระดับที่รับได้ ให้พิจารณาลำ�เลียงออกจากพื้นที่ เพราะปัญหาที่อาจ เกิดตามมาคือแรงดันในกระโหลกศีรษะสูงซึ่งเป็นอันตรายต่อชีวิตและอาการอาจเปลี่ยนแปลง เร็ว อาการทางสมองที่ชัดเจนก็หมายถึงการบาดเจ็บต่อสมองที่ชัดเจนด้วย เช่น ผู้ป่วย ยังมีอาการสับสนอย่างต่อเนื่อง ไม่สามารถมีความทรงจำ�ใหม่ๆได้ ผู้ป่วยจะไม่สามารถจำ�สิ่งที่ พึ่งเกิดขึ้น (anterograde amnesia) เป็นลักษณะที่รุนแรง การจำ�เหตุการณ์ไม่ได้ในช่วงเวลาที่ ยาวนาน เช่น จำ�ไม่ได้ว่ามาอยู่ตรงนี้ได้ยังไง มากับใคร วันที่เท่าไหร่ เดือนอะไร เป็นต้น เป็นตัวบ่ง ชี้ถึงการบาดเจ็บที่รุนแรง ประวัติการบาดเจ็บที่สมองในอดีตก็มีความสำ�คัญโดยเฉพาะที่พึ่งเกิดขึ้นมาไม่กี่สัปดาห์ เนื่องจากกลไกการซ่อมแซมของสมองยังทำ�ได้ไม่สมบูรณ์ การบาดเจ็บครั้งนี้อาจจะรุนแรงได้ ง่ายขึ้น กลไกการบาดเจ็บที่รุนแรง เช่น ของที่มีน้ำ�หนักมากตกใส่ศีรษะ หรือผู้ป่วยตกจากที่ที่มี ความสูงมาก กระแทกด้วยความเร็วสูง เป็นต้น ส่วนกระโหลกแตกก็เป็นตัวบ่งชี้ว่ากลไกลการ บาดเจ็บครั้งนั้นรุนแรง

ชัก (Seizure) ชักไม่ใช่โรคแต่เป็นอาการผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมอง ซึ่งในพื้นที่ทุรกันดารสาเหตุที่ เป็นไปได้คือ นอก ชอก พอด หรือ STOPEATS ปัญหาของชักนั้นมีได้ตั้งแต่เล็กน้อยจนถึงรุนแรง มาก เช่น สาเหตุของชักที่เกิดบ่อยที่สุดคือผู้ป่วยที่ประวัติเป็นโรคลมชักอยู่แล้วแต่รับประทาน ยาไม่สม่ำ�เสมอ ซึ่งปัญหาไม่รุนแรงมากนักอาจไม่จำ�เป็นต้องลำ�เลียงเร่งด่วน การชักที่เกิดจาก อุบัติเหตุหรือสิ่งแวดล้อม เช่น ลมแดด นั้นมีอันตรายสูงเนื่องจากเป็นอาการของแรงดันใน กระโหลกศีรษะสูง ผู้ป่วยที่ชักครั้งแรกนั้นบ่งชี้ถึงความผิดปกติของระบบประสาทที่พึ่งเกิดขึ้น ใหม่อาจมีอาการแย่ลงได้ ผู้ป่วยที่ชักซ้ำ� หรือมีอาการทางระบบประสาทอย่างต่อเนื่อง ก็ถือว่า เป็นการชักที่มีความเสี่ยงสูงเช่นกัน เพราะหมายถึงอาจมีสาเหตุใดที่ยังไม่สามารถแก้ไขได้ในที่ เกิดเหตุ

58

การรักษาอาการชัก การป้องกันการบาดเจ็บระหว่างที่ผู้ป่วยชักเป็นเรื่องที่สำ�คัญที่สุด ระหว่างชักผู้ป่วยจะไม่รู้ตัว การเกร็งกระตุกอาจทำ�ให้เกิดอันตรายได้ เช่น มีโอกาสสัมผัสกับกอง ไฟโดยไม่รู้ตัว หรือเคลื่อนตัวตกจากเตียงหรือที่ลาดชัน เป็นต้น ส่วนใหญ่แล้วการชักจะหยุดได้ เองในช่วงเวลาสั้นๆ ไม่จำ�เป็นต้องช่วยฟื้นคืนชีพ (CPR) หรือเอาอะไรเข้าไปในปากผู้ป่วย ในช่วงที่ชักผู้ป่วยมักจะกลั้นหายใจจนมีอาการเขียวที่ริมฝีปากและปลายมือปลายเท้า สิ่งนี้จะไม่เป็นปัญหาถ้าการชักไม่นานเกิน 1-2 นาที การจัดท่าให้ผู้ป่วยหายใจสะดวกเป็นสิ่งที่ได้ ประโยชน์ สาเหตุที่พอจะให้การรักษาได้ในที่เกิดเหตุสามารถให้ได้โดยพิจารณาจาก นอก ชอก พอด หรือ STOPEATS ถ้าสาเหตุเกิดจากสิ่งที่ไม่สามารถรักษาได้ใน ที่เกิดเหตุให้พิจารณา ลำ�เลียงออกจากพื้นที่ เช่น อุบัติเหตุ สิ่งแวดล้อม ขาดออกซิเจน เกลือโซเดียมต่ำ� เป็นต้น

59

บทที่ 8: การแพ้และการแพ้รุนแรง (Allergy and Anaphylaxis) การแพ้รุนแรงหรือที่เรียกว่า Anaphylaxis เป็นการแพ้ทั่วร่างกายที่ทำ�ให้เกิดปัญหา กับระบบสำ�คัญทั้งระบบไหลเวียนเลือดและระบบหายใจ การรักษาจึงควรเริ่มตั้งแต่ในที่เกิดเหตุ ผู้ช่วยเหลือควรสามารถแยกแยะได้ว่าผู้ป่วยรายใดมีความเสี่ยงต่ำ�หรือผู้ป่วยรายใดที่มีการแพ้ รุนแรงซึ่งมีความเสี่ยงสูง การแพ้ การแพ้เกิดจากการอักเสบที่มีกลไกอันซับซ้อนของสารเคมีในร่างกาย เมื่อมี สารก่อภูมิแพ้(Antigen) เข้ามาสู่รางกายมนุษย์ซึ่งสามารถเข้ามาได้ด้วยการฉีด กิน สัมผัส สูด ดม หรือดูดซึมผ่านผิวหนังหรือเยื่อบุ ร่างกายก็มีการตอบสนองโดยเม็ดเลือดขาวจะสร้างภูมิ ต้านทาน (Antibody)ต่อสารก่อภูมิแพ้นั้น ในขบวนการนี้ร่างกายจะหลั่งสาร ฮีสตามีน (Histamine) ออกมา สารฮีสตามีนออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดและหดหลอดลม ผลที่เกิดขึ้นอาจเกิด เฉพาะที่ที่สัมผัส หรือทั่วร่างกาย การแพ้ทั่วร่างกายชนิดรุนแรงน้อยเรียกว่า ลมพิษ หรือ urticaria ส่วนชนิดที่รุนแรงมาก เรียกว่า anaphylaxis อาการอาจเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันหรือ ค่อยๆเกิดขึ้นก็ได้

60

การแพ้เฉพาะจุด (Local allergic reaction) คือ การแพ้ที่เป็นเฉพาะที่ที่ได้รับสารก่อ ภูมิแพ้ จะมีอาการผื่นบวม แดง คัน บริเวณนั้นๆ เช่น ยุงกัดก็จะมีตุ่มคันเฉพาะบริเวณที่โดนกัด เป็นต้น การรักษาคือการพยายามเจือจางหรือเอาสารก่อภูมิแพ้ออก เช่น ถ้ามีเหล็กในก็เอาออก ถ้าเป็นสารเคมีก็ให้ล้างออกเป็นต้น ใช้ยาทาสเตอรอยด์ หรืออาจพิจารณารับประทานยาแก้แพ้ การแพ้เฉพาะจุดจะไม่มีปัญหาที่อาจเกิดตามมาที่รุนแรงเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ� ลมพิษ (Urticaria) เป็นการแพ้ชนิดทั่วร่างกายที่มีอาการคือ ปื้นนูน แดง คัน ขอบ ชัดเจนและกระจายทั่วร่างกาย ยกเว้นบริเวณใบหน้า ลมพิษจะไม่มีอาการทางระบบอื่นๆ คือผู้ ป่วยจะหายใจเป็นปกติ ไม่ช๊อก ไม่มีอาการแน่นหรือระคายเคียงในคอ การรักษานอกจากเจือ จางหรือเอาสารก่อภูมิแพ้ออกแล้ว ก็ให้ยาแก้แพ้ชนิดรับประทานหรือฉีดเข้าหลอดเลือดดำ� ในผู้ ป่วยลมพิษมีโอกาสจะพัฒนากลายเป็นแพ้รุนแรง (Anaphylaxis) ได้ ฉะนั้นผู้ป่วยลมพิษทุกคน จะต้องเฝ้าระวังอาการของการแพ้รุนแรง รวมทั้งวางแผนและเตรียมการรักษาการแพ้รุนแรงไว้ เลยหากอาการเข้าได้กับการแพ้รุนแรง การแพ้รุนแรง (Anaphylaxis) อาการจะเหมือนโรคลมพิษ แต่จะมีอาการที่เพิ่มขึ้น มาคือ การบวมที่ใบหน้า ไม่ว่าจะบวมที่ปาก หรือตา รวมถึงมีอาการทางระบบหายใจผู้ป่วยจะ มีอาการหายใจลำ�บาก มีภาวะช็อกจากหลอดเลือดหรือช็อกจากการขาดสารน้ำ�ก็ได้ คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลวอย่างต่อเนื่อง จนถึงระดับความรู้สึกตัวลดลง อาการอาจเกิดขึ้นเร็วหรือ ค่อยๆเกิด ส่วนมากแล้วถ้าอาการเกิดขึ้นเร็วมักจะมีความรุนแรงมากกว่า อาการอาจจะหายแล้ว แต่สามารถกลับมาเป็นใหม่ได้(Biphasic reaction) การแพ้รุนแรงเป็นภาวะที่อันตรายถึงแก่ชีวิต ได้ การรักษาตั้งแต่เนิ่นๆจึงจะช่วยสามารถรักษาชีวิตคนไข้ไว้ได้ การรักษาการแพ้รุนแรง ยาที่สำ�คัญต้องใช้เป็นลำ�ดับแรกคือ ยาอะดรีนาลีน (Adrenaline) หรือเอพิเนฟรีน (Epinephrine)_ฉีดเข้ากล้ามเนื้อต้นขาด้านนอก_(Anterolateral_ thigh)_ซึ่งยาออกฤทธิ์ต้านกับกลไกการแพ้คือช่วยหดหลอดเลือดและขยายหลอดลม ทำ�ให้ผู้ ป่วยดีขึ้นอย่างรวดเร็ว ยาอะดรีนาลีนมีในรูปแบบของยาสำ�เร็จรูปพร้อมใช้เช่น EpiPen อย่างไร ก็ตามยานี้ยังเป็นยาที่ต้องอาศัยใบสั่งยาของแพทย์ซ่ึงจะสั่งให้กับผู้ป่วยที่เคยมีอาการแพ้รุนแรง มาก่อน บุคลากรทางการแพทย์สามารถใช้ยาอะดรีนาลีนในรูปแบบแอมพูลแล้วใช้เข็มฉีดยาดูด ยาในปริมาณที่ต้องการ การฉีดให้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหัวไหล่ เป็นอีกทางเลือกหนึ่งแต่ดูดซึมได้ไม่ ดีเท่ากล้ามเนื้อต้นขา ยาที่ให้เลือกใช้เป็นลำ�ดับ ถัดมาประกอบด้วยยาแก้แพ้ซึ่งต้านการทำ�งานข องฮีสตามีน (Antihistamine)_ซึ่งช่วยลดปฏิกิริยาการแพ้ได้จะเป็น ชนิดรับประทานหรือฉีดก็ได้ ยาอีกกลุ่มหนึ่งก็คือยาสเตอรอยด์มีทั้งชนิดรับประทานและฉีดเช่นกัน ยากลุ่มสเตอรอยด์ออก ฤทธิ์ต้านการอักเสบ ซึ่งจะช่วยลดโอกาสกลับเป็นซ้ำ� (Biphasic_reaction)_ได้ขนาดของยาอะ ดรีนาลีและยาที่ให้เลือกใช้รองลงมาสามารถดูได้จากสไลด์

61

62

การแพ้รุนแรงที่มีความเสี่ยงสูงและการวิเคราะห์ความคุ้มค่า การรักษาการแพ้รุนแรงด้วยอะดรีนาลีนฉีดเข้ากล้ามเป็นการรักษาที่มีความเสี่ยงต่ำ� เมื่อเทียบโรคที่มีอันตรายสูงอย่างการแพ้รุนแรง ผู้ช่วยเหลือสามารถช่วยชีวิตผู้ป่วยด้วยการ ฉีดยาอะดรีนาลีนเพียงเข็มเดียว อีกทั้งขนาดยาที่แนะนำ�ยังมีผลข้างเคียงน้อย ถึงแม้จะวินิจฉัย ผิดพลาดผู้ป่วยก็ได้รับอันตรายไม่มาก กลุ่มผู้ป่วยที่เสี่ยงในการให้ยาอะดรีนาลีนคือผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาด เลือด แต่อาการก็มีความแตกต่างที่ผู้ช่วยเหลือจะแยกโรคจากการแพ้รุนแรงได้ ภาวะที่อาจสับสน เนื่องจากมีความคล้ายกับการแพ้รุนแรงก็คือผู้ป่วยมีภาวะเครียดเฉียบพลัน (Acute stress disorder) ตามหลังการโดนผึ้งหรือต่อต่อยจำ�นวนมาก ในผู้ป่วยที่ได้รับยาอะดรีนาลีนแล้วดีขึ้นการติดตามต่อเนื่องยังเป็นสิ่งต้องทำ�เพื่อระวัง การเกิดเป็นซ้ำ� (Biphasic reaction) การลำ�เลียงออกจากพื้นที่จึงควรทำ�แต่ไม่จำ�เป็นต้องเร่ง ด่วน แต่การแพ้รุนแรงที่มีความเสี่ยงสูงควรพิจารณาลำ�เลียงออกจากพื้นที่อย่างเร่งด่วนได้ทำ� แนวทางไว้ตามสไลด์

63

บทที่ 9: โรคเบาหวานและภาวะน้ำ�ตาลในเลือดต่ำ� (Diabetes and Hypoglycemia) โรคเบาหวานเป็นโรคเรื้อรังที่พบได้บ่อย เกิดจากตับอ่อนไม่สามารถสร้างอินซูลินได้ เพียงพอหรือร่างกายมีการดื้อต่ออินซูลินคือตอบสนองต่ออินซูลินลดลง อินซูลินทำ�หน้าที่ช่วย ให้เซลล์ของร่างกายนำ�น้ำ�ตาลที่ในกระแสเลือดไปใช้ในขบวนต่างๆได้ เมื่อร่างกายขาดอินซูลิน หรือดื้อต่ออินซูลินความสามารถของเซลล์ในการนำ�น้ำ�ตาลไปใช้ลดลง ทำ�ให้น้ำ�ตาลคงค้างอยู่ ในเลือด ซึ่งสามารถตรวจพบได้จากการตรวจเลือดจะพบระดับน้ำ�ตาลในเลือดสูงผิดปกติ ส่วน มากผู้ป่วยจะได้รับยาเบาหวานในรูปแบบกินหรือฉีดอินซูลินใต้ผิวหนัง ในสภาพแวดล้อมที่แตกต่างไปจากปกติ การกินอาหารไม่ปกติ หรือร่างกายที่เจ็บป่วย เป็นตัวอย่างที่ทำ�ให้การควบคุมระดับน้ำ�ตาลในเลือดเป็นไปได้ยากมากขึ้น เนื่องจากยาที่ผู้ป่วย กินถูกปรับมาสำ�หรับสถานการณ์ที่เป็นปกติ ผู้ป่วยจะมีปัญหาระดับน้ำ�ตาลในเลือดสูงผิดปกติ หรือต่ำ�ผิดปกติก็ได้ โดยอาการที่เห็นได้ชัดคือระดับความรู้สึกตัวลดลง ดังที่กล่าวไปในบทที่ 7: ระบบประสาทส่วนกลาง ในส่วนของสาเหตุที่ทำ�ให้สมองล้มเหลว

64

ระดับน้ำ�ตาลในเลือดต่ำ� เป็นภาวะฉุกเฉินในผู้ป่วยเบาหวานที่พบได้บ่อยที่สุด เริ่มต้นจะ รู้สึกไม่ค่อยสบาย อ่อนเพลีย ใจสั่น ใจหวิวคล้ายหิวข้าว ชีพจรเต้นเร็วเหงื่อออก หลังจากนั้นจะมี ระดับความรู้สึกตัวลดลง อาการมักจะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยบางรายอาจมีระดับความรู้สึก ตัวลดลงโดยไม่มีอาการอื่นนำ�มาก่อน ในผู้ป่วยเบาหวานที่ระดับความรู้สึกตัวลดลง ผู้ช่วยเหลือ ต้องคิดถึงภาวะระดับน้ำ�ตาลในเลือดต่ำ�จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่ การรักษาภาวะระดับน้ำ�ตาลในเลือดต่ำ� ถ้าผู้ป่วยที่ระดับความรู้สึกตัวยังเป็นปกติ ให้ อมลูกอมหรือ กินน้ำ�ตาล ในผู้ป่วยที่ระดับความรู้สึกตัวลดลง การกินอาจทำ�ให้เกิดความเสี่ยง ต่อการสำ�ลักและอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน การรักษาจึงควรเริ่มที่ 4 จ. หรือ PROP หลังจาก นั้นให้น้ำ�ตาลผ่านทางใต้ลิ้น กระพุ้งแก้ม ซึ่งเป็นวิธีที่สะดวกที่สุด ช่องทางอื่นๆที่ให้น้ำ�ตาลได้คือ ทางทวาร รวมไปถึงทางหลอดเลือดดำ�ถ้ามีบุคลากรที่สามารถเปิดหลอดเลือดดำ�ได้

65

ระดับน้ำ�ตาลในเลือดสูง เป็นภาวะฉุกเฉินในผู้ป่วยเบาหวานที่พบได้ไม่บ่อย พบได้น้อย กว่าระดับน้ำ�ตาลในเลือดต่ำ�มาก ถึงแม้ว่าอาการในระยะหลังจะคล้ายกับระดับน้ำ�ตาลในเลือดต่ำ� คือสภาพจิตใจเปลี่ยนแปลง, ระดับความรู้สึกตัวลดลง แต่ผู้ป่วยที่มีระดับน้ำ�ตาลในเลือดสูงจะ มีอาการค่อยเป็นค่อยไป เริ่มตั้งแต่ปัสสาวะออกมาก จนอาจทำ�ให้ร่างกายขาดน้ำ� หิวน้ำ�บ่อย คลื่นไส้อาเจียน อาจมีอาการทางระบบย่อยอาหาร เช่น ปวดท้อง, คลื่นไส้, อาเจียนได้ การรักษาภาวะระดับน้ำ�ตาลในเลือดสูง สิ่งที่สำ�คัญที่สุดคือการชดเชยสารน้ำ�ใน ร่างกายเนื่องจากผู้ป่วยที่มีระดับน้ำ�ตาลในเลือดสูงจะมีอาการขาดน้ำ�ได้อย่างมาก บางครั้งอาจ มากจนช็อกจากการขาดสารน้ำ� หากหลังจากรักษาแล้วผู้ป่วยยังมีความผิดปกติของสภาพ จิตใจอย่างต่อเนื่องควรลำ�เลียงออกจากพื้นที่อย่างเร่งด่วน โดยจะไม่มีการฉีดอินซูลินให้ผู้ป่วย ที่อยู่นอกโรงพยาบาลโดยเด็ดขาด ผู้ช่วยเหลืออาจสามารถตรวจระดับน้ำ�ตาลในเลือดด้วยเครื่องตรวจระดับน้ำ�ตาลจาก หยดเลือดที่ปลายนิ้ว แต่ถ้าไม่สามารถตรวจได้ ไม่สามารถแยกได้ว่าผู้ป่วยที่ภาวะน้ำ�ตาลในเลือด สูงหรือต่ำ�กันแน่ แนะนำ�ให้รักษาแบบระดับน้ำ�ตาลในเลือดต่ำ�นั่นคือการให้น้ำ�ตาล

66

67

บทที่ 10: บาดเจ็บกระดูกสันหลัง (Spine injury)

การจำ�กัดการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลังเป็นมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุมา ตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบัน เนื่องจากถ้าผู้ป่วยบาดเจ็บกระดูกสันหลังถ้ามีการเคลื่อนไหว อาจ ทำ�ให้เนื้อเยื่ออ่อนที่อยู่ภายในกระดูกสันหลังนั่นก็คือไขสันหลังมีการบาดเจ็บซึ่งอาจทำ�ให้ผู้ป่วย มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง รู้สึกสัมผัสผิดปกติ ความสามารถในการควบคุมอุจจาระปัสสาวะผิด ปกติได้และผู้ป่วยบางรายอาจเป็นอย่างถาวร ในระบบการแพทย์ฉุกเฉินผู้บาดเจ็บเกือบทุกรายจะได้รับการใส่เฝือกคอ นอนบนกระดาน รองหลัง ก่อนนำ�ผู้ป่วยขึ้นรถพยาบาลไปส่งที่ห้องฉุกเฉิน ซึ่งประโยชน์ที่ได้รับในสถานการณ์ใน เขตเมืองมากกว่าความเสี่ยง แต่ในพื้นที่ทุรกันดาร การลดการเคลื่อนไหวด้วยเฝือกดามคอและ กระดานรองหลังนั้น เป็นสิ่งที่เพิ่มความเสี่ยงหลายประการ การประเมินการบาดเจ็บกระดูกและ พิจารณาที่จะจำ�กัดการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลังจึงมีแนวทางที่แตกต่าง องค์ประกอบ กระดูกสันหลังเริ่มตั้งแต่ฐานกระโหลกยาวมาจนถึงก้นกบ โดยแบ่งเป็นก ระดูกสันหลังระดับคอ กระดูกสันหลังระดับอกและกระดูกสันหลังระดับเอว โดยภายในกระดูกสัน หลังจะมีช่องอยู่ภายใน ภายในช่องนั้นจะมี ไขสันหลังซึ่งเป็นเนื้อเยื่ออ่อนที่ต่อเนื่องมากจากก้าน สมอง กระดูกสันหลังทำ�หน้าที่พยุงร่างกายและปกป้องไขสันหลังไว้ ไขสันหลังทำ�หน้าที่สำ�คัญ คือการเชื่อมต่อระบบประสาทส่วนกลางจากสมองสู่ระบบประสาทส่วนปลาย การที่มีปัญหาของ ไขสันหลังส่งผลให้การควบคุมระบบประสาทที่ส่งมาจากสมองผิดปกติได้ด้วย ที่พบได้บ่อยคือ กล้ามเนื้ออ่อนแรง ความรู้สึกสัมผัสผิดปกติและการควบคุมอุจจาระปัสสาวะผิดปกติ นอกจาก นั้นการบาดเจ็บกระดูกสันหลังระดับคอส่วนบนก็อาจทำ�ให้การควบคุมการหายใจผิดปกติ การ บาดเจ็บไขสันหลังระดับหน้าอกส่วนบนขึ้นไป (T6) ก็อาจพบปัญหาในการควบคุมหารหดตัวของ หลอดเลือดทำ�ให้ผู้ป่วยช็อกจากหลอดเลือดได้ (Neurogenic shock) การบาดเจ็บกระดูกสันหลังเป็นสิ่งที่ต้องให้ความสนใจตั้งแต่การประเมินขั้นที่ 1 ในขั้น ตอนนี้อาจทำ�ได้เพียงให้ผู้ป่วยอยู่นิ่งๆ ขยับคอให้น้อยที่สุดเท่าที่จะทำ�ได้ หรือถ้ามีผู้ช่วยเหลือ เพียงพอ อาจให้ผู้ช่วยเหลือประคองคอ (Manual in line) เมื่อประเมินขั้นที่ 1 แล้วไม่พบภาวะที่ คุกคามต่อชีวิตแบบเฉียบพลัน ผู้ช่วยเหลือสามารถประเมินกระดูกสันหลังอย่างละเอียดมากขึ้น ในการประเมินขั้นที่ 2 ทั้งการซักประวัติและการตรวจร่างกาย

68

กลไกการบาดเจ็บของกระดูกสันหลัง (Mechanism of spine injury) นั้นเป็นสิ่ง ที่ผู้ช่วยเหลือควรพิจารณา โดยอาศัยจากการซักประวัติและเหตุการณ์ต่างๆที่สังเกตได้ ว่ามี ความรุนแรงมากเพียงพอที่จะเกิดการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังได้หรือไม่ การที่มีสิ่งของตก กระแทกใส่ศีรษะตรงๆหรือศีรษะพุ่งใส่ของแข็งตรงๆ (Axial load) เช่น หินตกใส่ศีรษะ หรือ กระโดดน้ำ�ลงในน้ำ�ตื้น ทำ�ให้มีแรงกดกระทำ�ต่อกระดูกสันหลังได้ การบาดเจ็บแบบกระแทก (blunt injury) เช่น อุบัติเหตุรถจักรยานยนต์ไถลลงจากที่สูงลาดชัน การเร่งความเร็วและลด ความเร็ว (Acceleration and deceleration) เช่น การถูกชนลำ�ตัวทางด้านหลังจนทำ�ให้คอ แหงนไปด้านหลัง รวมถึงเมื่อผู้ป่วยมีการบาดเจ็บที่สมอง (traumatic brain injury) ก็อาจพบ ร่วมกับการบาดเจ็บกระดูกสันหลังได้ การที่ผู้ป่วยไม่มีกลไกการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังก็ ไม่มีความจำ�เป็นต้องจำ�กัดการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลัง เช่น ข้อเท้าพลิก หรือหลังตื่นนอน มีอาการเจ็บกล้ามเนื้อต้นคอ เป็นต้น

การจำ�กัดการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลัง ในเบื้องต้นเมื่อพบว่าผู้ป่วยมีกลไกการบาดเจ็บของกระดูกสันหลัง ผู้ป่วยเหลือควร เข้าไปประคองคอหรือแนะนำ�ให้ผู้ป่วยขยับคอให้น้อยที่สุด พยายามหาวัสดุมาประคองคอเพื่อ ลดการเคลื่อนไหว เช่น เสื้อแขนยาว เสื้อกันหนาว กาบกล้วย กระดาษ เป็นต้น หากศีรษะไม่อยู่ ในแนวตรงอาจพิจารณาจัดศรีษะตามแกนการเคลื่อนไหวของกระดูกต้นคอ หากขยับแล้วมีแรง ต้าน หรือผู้ป่วยมีอาการเจ็บอย่างมากแนะนำ�ให้หยุดจัดศรีษะ และจำ�กัดการเคลื่อนไหวในท่านั้นๆ อย่างไรก็ตามการจำ�กัดการเคลื่อนไหวของกระดูกต้นคอ ต้องระวังทางเดินหายใจส่วนบนอุด กั้นไว้เสมอ การจำ�กัดการเคลื่อนไหวของกระดูกต้นคอไม่ได้หมายถึงการนอนหงายบนกระดาน รองหลังร่วมกับการใส่เผือกดามคอตามแบบมาตรฐานเท่านั้น ในพื้นที่ทุรกันดารการจำ�กัดการ เคลื่อนไหวของกระดูกสันหลังสามารถทำ�ได้หลากหลายขึ้นอยู่กับอุปกรณ์ที่มี ในขณะรอการ ลำ�เลียงอาจนอนบนแผ่นโฟมหรือถุงนอนและขยับศีรษะให้น้อย การลำ�เลียงที่ใช้เวลานานจึงต้อง คำ�นึงถึงความสะดวกสบายของผู้ป่วยด้วยเช่น ถ้าผู้ป่วยยังรู้ตัวอาจไม่ต้องมัดมือ อาจจัดในท่า นอนตะแคงหรืองอเข่า การห้อหุ้มทั้งร่างกายเพื่อจำ�กัดการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลังในพื้นที่ทุรกันดารนั้นต้อง ให้ความสำ�คัญกับ รอยกดทับ การลำ�เลียงที่ใช้เวลานาน ปัญหาเล็กอาจกลายเป็นปัญหาใหญ่ ตรวจดูว่าผู้ป่วยมีเครื่องประดับหรือไม่ควรเอาออกให้หมด เสื้อผ้าที่ใส่มีบริเวณไหนที่รัดเกินไป หรือไม่ สายรัด มือหรือเท้ากดกับอุปกรณ์ที่เป็นของแข็งหรือไม่ถ้ากดทับความมีวัสดุที่นิ่มรอง เพื่อลดแรงกด ท่าทางก็มีความสำ�คัญ ควรจัดท่าที่ผู้ป่วยสบาย เช่น งอเข่า แขนทั้งสองข้างกุมบริเวณ หน้าอก ในผู้ป่วยที่ยังรู้สติอาจพิจารณาไม่รัดมือ เพื่อให้มือเป็นอิสระสามารถปกป้องตนเองจาก สิ่งอันตรายต่างที่เกิดขึ้นจากการลำ�เลียง สามารถเกาได้ และใช้มือถืออาหารได้เอง อาจจัดในท่า นอนตะแคงเพื่อความสบายและลดการสำ�ลักการคัดหลั่งหรืออาเจียนในผู้ป่วยที่ระดับความรู้สึก ตัวลดลง

70

71

บทที่ 11: การบาดเจ็บกล้ามเนื้อและกระดูก (Musculoskeletal injury) ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อประกอบด้วยกระดูก กระดูกอ่อน กล้ามเนื้อ เส้นเอ็น และสารน้ำ� โดยทำ�หน้าที่เป็นโครงร่างที่ค้ำ�จุนร่างกายให้สามารถเคลื่อนไหวได้ตามการสั่งการ ของสมอง นอกจากนั้นยังเป็นอวัยวะที่ช่วยปกป้องร่างกายจากอันตรายต่างๆ ปัญหาของ ระบบกล้ามเนื้อและกระดูกสามารถแบ่งออกได้เป็นการบาดเจ็บแบบมั่นคง การบาดเจ็บแบบไม่ มั่นคงซึ่งจะได้กล่าวต่อไป

กระดูกเป็นอวัยวะที่ทำ�หน้าที่เป็นโครงร่างของร่างกาย ช่วยป้องกันอวัยวะอื่น และทำ�ให้ มีการเคลื่อนไหวที่ดีได้ กระดูกมีทั้งเส้นเลือดและเส้นประสาทมาเลี้ยง การที่กระดูกหักจึงทำ�ให้มี เลือดออกและปวดได้มาก กระดูกสองชิ้นมาต่อกันบริเวณข้อต่อ ซึ่งถูกยืดโยงห่อหุ้มล้อมรอบ ข้อด้วยเอ็น กระดูกอ่อนจะวางอยู่ที่ปลายกระดูกทั้งสองข้างของข้อ ทำ�ให้ผิวสัมผัสของข้อมี ความเรียบเพื่อรองรับการเคลื่อนไหว ภายในข้อจะมีน้ำ�ในข้อเป็นหน้าที่เป็นสารหล่อลื่นให้การ เคลื่อนไหวของข้อทำ�ได้ดียิ่งขึ้น

72

กล้ามเนื้อจะมีปลายทั้งสองข้างซึ่งจับกับกระดูกข้ามผ่านข้อต่อ เมื่อกล้ามเนื้อมีการ หดตัว ทำ�ให้มีการขยับของข้อนั้นๆ ส่วนปลายของกล้ามเนื้อก่อนที่จะจับกับกระดูก จากกล้าม เนื้อที่มีสีแดงจะกลายเป็นเอ็นที่เป็นแผ่นบางๆสีขาวซึ่งมีความเหนียวส่วนนี้เองที่จับกับกระดูก กล้ามเนื้อนั้นถูกรวมเป็นกลุ่มในพื้นที่ปิด (Compartment) ที่มีfascia ล้อมรอบ

เมื่ อ มี ก ารบาดเจ็ บ ของกล้ า มเนื้ อ และกระดู ก สิ่ ง ที่ ต้ อ งพิ จ ารณาต่ อ มาคื อ มี ก ารบาด เจ็บของเส้นประสาทและเส้นเลือดร่วมด้วยหรือไม่ เส้นประสาทและเส้นเลือด (Neuromuscular bundle) อยู่รวมกันวางตัวชิดกับกระดูกระยางค์เมื่อกระดูกระยางค์มีการหักก็มีโอกาสที่จะกด เบียดอวัยวะข้างเคียงอย่างเส้นประสาทและหลอดเลือด หลอดเลือดเหล่านี้ทำ�หน้าที่นำ�เลือด จากหัวใจไปสู่อวัยวะส่วนปลาย เมื่อมีการบาดเจ็บของหลอดเลือดอาจเกิดภาวะเลือดออกมาก หรือเลือดไม่สามารถไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลายได้เพียงพอ ส่วนเส้นประสาทก็ทำ�หน้าที่สั่งการให้ มีการเคลื่อนไหวและรับสัมผัส เมื่อมีการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทอาจทำ�ให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงและ ประสาทสัมผัสผิดปกติ

73

กลไกการบาดเจ็ บ ของกล้ า มเนื้ อ และกระดู ก นั้ น สามารถเกิ ด จากการแรงกระแทก โดยตรง (Direct force) หรือแรงที่กระทำ�ทางอ้อม (indirect force) เช่น ปวดหัวไหล่หลังจาก พยายามขวางลูกบอล ปวดหัวเข่าหลังการเดินสะดุดรากไม้ อาจเกิดจากการใช้งานมากเกินไป (Overuse syndrome) นอกจากอุบัติเหตุแล้วระบบกล้ามและกระดูกยังสามารถเกิดการบาดเจ็บ ได้จากการเจ็บป่วย เช่น การติดเชื้อ การอักเสบ เป็นต้น

กล้ามเนื้อฉีกขาด, เอ็นฉีกขาด อาจเป็นเอ็นที่อยู่รอบข้อ หรือเอ็นที่มาจากกล้ามเนื้อ ต่อกับกระดูก, การชอกช้ำ�จากแรงกระแทก, กระดูกและการขาดเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลาย เป็นการวินิจฉัยของการบาดเจ็บกล้ามเนื้อและกระดูก ในขณะที่ผู้ป่วยในพื้นที่ทุรกันดารสิ่งที่ผู้ ช่วยเหลือควรระบุให้ได้อาจไม่จำ�เป็นต้องวินิจฉัยให้ถูกต้อง แต่ควรจะระบุให้ได้ว่าการบาดเจ็บนั้น เป็นแบบมั่นคงหรือไม่มั่นคง ความเสี่ยงสูงหรือความเสี่ยงต่ำ� เนื่องจากการดูแลรักษาของทั้ง สองแบบนั้นมีความแตกต่างกัน ทำ�ให้การวางแผนการรักษาได้อย่างเหมาะสม

74

การบาดเจ็บแบบมั่นคง (Stable injury) นั้นบ่งชี้ถึงการเจ็บปวดที่ไม่รุนแรง สามารถ ใช้งานและเคลื่อนไหวได้ เดินลงน้ำ�หนักได้ กลไกการบาดเจ็บเป็นสิ่งหนึ่งที่ช่วยให้ผู้ช่วยเหลือ พิจารณาได้ว่าการบาดเจ็บมีความรุนแรงแค่ไหน การบาดเจ็บแบบมั่นคงมักหมายถึงกล้ามเนื้อ ฉีกขาด เอ็นฉีกขาด การชอกช้ำ�ที่ไม่รุนแรงมากนัก โดยผู้ช่วยเหลือจะตรวจไม่พบการผิดรูป ตรวจไม่พบความไม่มั่นคง ไม่พบการคลอนหรือเสียงกรอบแกรบ ผู้บาดเจ็บไม่รู้สึกถึงความไม่ มั่นคง การบวมมักจะค่อยเป็นค่อยไป ระบบไหลเวียนยังเป็นปกติ ความเจ็บปวดมีความเหมาะสม กับการบาดเจ็บที่เกิดขึ้น การรักษาของกลุ่มนี้ อาจไม่จำ�เป็นต้องจำ�กัดการเคลื่อนไหวอย่างสมบูรณ์ เพียงแนะนำ� ให้พักการใช้บริเวณนั้น หรือกิจกรรมที่ทำ�ให้ปวดมากขึ้น ประคบน้ำ�แข็ง พันผ้ายางยืดและยกส่วน นั้นให้สูงเพื่อลดการบวม (Rest, Ice, Compression, Elevation) พิจารณาให้ยาแก้ปวดลดการ อักเสบ หากจำ�เป็นต้องลำ�เลียงผู้ช่วยเหลือสามารถช่วยให้ผู้บาดเจ็บเดินออกจากพื้นที่ได้เอง ทำ�การเฝ้าติดตามอาการเป็นระยะ ถ้ายังคงมีอาการหลังจากผ่านไป 1 สัปดาห์อาจพิจารณาส่ง พบแพทย์

75

การบาดเจ็บแบบไม่มั่นคง (Unstable injury) บางครั้งอาการก็มองเห็นได้ชัดเจน เช่น ผิดรูป มีเสียง กรอบแกรบและรู้สึกถึงความไม่มั่นคงในขณะตรวจ ผู้ป่วยอาจรู้สึกได้ถึงความไม่ มั่นคงที่เกิดขึ้นทุกครั้งที่มีการเคลื่อนไหว ไม่สามารถรับน้ำ�หนักได้ อาการเหล่านี้จะเฉพาะเจาะจง และบ่งชี้ถึงการบาดเจ็บแบบไม่มั่นคง อาการที่ไม่เฉพาะเจาะจงอย่างเช่น การบวมอย่างรวดเร็วอาจหมายถึงเลือดออกอย่าง มากในบริเวณที่บาดเจ็บ การไม่สามารถใช้งานบริเวณที่บาดเจ็บได้อย่างปกติบ่งชี้ถึงการบาด เจ็บนั้นอาจจะรุนแรง ความผิดปกติของประสาทสัมผัสรับความรู้สึก, การไหลเวียนเลือดสู่ส่วน ปลาย, ความสามารถในการยกหรือกำ�ลังของกล้ามเนื้อ (สวย.) (Circulation, Sensation. Motor [CSM]) นั้นบ่งชี้ถึงการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทและหลอดเลือด ความเจ็บปวดนั้นเป็นอาการ ที่ไม่เฉพาะเจาะจงอย่างมาก บางครั้งการบาดเจ็บที่ไม่รุนแรงผู้ป่วยอาจมีอาการเจ็บหรือปวด มากกว่าผู้ป่วยที่บาดเจ็บรุนแรงกว่า เช่น เส้นเอ็นที่ถูกยืดนั้นจะมีอาการปวด แต่เส้นเอ็นที่ขาดไป แล้วมีความรุนแรงมากกว่าและไม่มั่นคง มักไม่จะไม่ค่อยมีอาการปวด เป็นต้น แต่อย่างไรก็ตาม การบาดเจ็บที่มากเกินกว่าที่ควรจะเป็นก็เป็นสิ่งที่ต้องให้ความสนใจ เช่น ภาวะแรงดันสูงในช่อง ปิด เป็นต้น การประเมินสวย. (CSM) นั้นควรทำ�ในผู้ป่วยบาดเจ็บกล้ามเนื้อและกระดูกทุกราย การ ประเมินประสาทสัมผัสความรู้สึกสามารถทำ�ได้จากประวัติอาการชา หรือผู้ตรวจตรวจพบว่า ไม่สามารถแยกแหลมหรือทู่ได้ ระบบไหลเวียนนั้นอาจจะเห็นผิวหนังสีซีดหรือคล้ำ� เย็น อ่อนแรง คลำ�ชีพจรส่วนปลายไม่ได้ประสาทสัมผัสความรู้สึกที่ผิดปกติก็สามารถเกิดจากการขาดเลือด ได้ เนื่องจากเส้นประสาทเป็นอวัยวะที่อ่อนไหวต่อการขาดเลือด การตรวจกำ�ลังของกล้ามเนื้อ สามารถทำ�ได้โดยให้ผู้ป่วยเกร็งกล้ามเนื้อต้านแรงกับผู้ตรวจ ส่วนของแขนให้ผู้ป่วยอ้านิ้วมือ หรือกระดกข้อมือต้านแรงกับผู้ตรวจ สำ�หรับผู้ป่วยที่เจ็บข้อมืออาจไม่สามารถต้านแรงในท่า กระดกข้อมือเนื่องจากปวดไม่ใช่จากกล้ามเนื้ออ่อนแรงจริงทำ�ให้การประเมินผิดพลาดได้ อาจ เลือกตรวจท่ากระดกนิ้วมือแทน ในส่วนของเท้าให้ตรวจในท่ากระดกข้อเท้าขึ้น จิกปลายเท้าลง ถ้าผู้ป่วยบาดเจ็บบริเวณข้อเท้า อาจให้ตรวจท่ากระดกนิ้วโป้งเท้าขึ้นและจิกนิ้วโป้งเท้าลง

76

กลไกการเกิดสวย.ผิดปกติ (Impaired CSM) นั้นสามารถเกิดได้จากหลายกลไก เช่น การที่กระดูกผิดรูปมากหรือบวมมากแล้วไปกดเบียดเส้นประสาทและหลอดเลือด อะไรก็ตามที่มี การกดรัด เช่น ขอบแขนเสื้อ แหวน เครื่องประดับ การดาม สายรัดตรึงต่างๆ ในพี้นที่ทุรกันดาร สิ่งแวดล้อมที่มีอาการหนาวเย็นก็เป็นสิ่งที่ทำ�ให้ผิดปกติได้

การบาดเจ็บแบบไม่ม่ันคงนั้นมีความจำ�เป็นที่ต้องปกป้องบริเวณนั้นไม่ให้บาดเจ็บเพิ่ม เติมและควรดามเพื่อลดการเคลื่อนไหว การที่จุดบาดเจ็บมีการเคลื่อนไหวจะทำ�ให้การบาดเจ็บต่อ เนื้อเยื่อที่อยู่รอบๆมากยิ่งขึ้น บวมมากขึ้น เลือดออกมากขึ้นและอาจทำ�ให้สวย.ผิดปกติ การดาม ให้ดามในท่าที่ผู้ช่วยเหลือพบเจอได้เลย

การดาม ใช้หลักการ 3 ส. (3C) สมบูรณ์ (Complete) คือการดาม ครอบคลุมที่จำ�เป็นในการจำ�กัดการเคลื่อนไหว ถ้า เป็นกระดูกระยางค์ให้ครอบคลุมทั้งกระดูกของ 1 ข้อที่เหนือกว่าและ 1 ข้อที่ต่ำ�กว่าจุดที่บาด เจ็บ ถ้าเป็นข้อต่อให้ครอบคลุม 1 กระดูกที่เหนือกว่าและ 1 กระดูกที่ต่ำ�กว่าข้อที่บาดเจ็บ เช่น ถ้า กระดูกหักที่กระดูกแขนควรดามให้ถึงฝ่ามือและต้นแขน เป็นต้น สบาย (Comfort) ความสบายเป็นสิ่งที่สำ�คัญอย่างยิ่งสำ�หรับพื้นที่ทุรกันดารที่การ ลำ�เลียงใช้เวลานานการที่ดามแล้วไม่รู้สึกสบายนอกจากจะทำ�ให้การลำ�เลียงออกจากพื้นที่อาจ มีปัญหาได้แล้วยังมีผลข้างเคียงตามมา เช่น มีจุดกดทับ หรือรอยพับ นอกจากจะทำ�ให้เจ็บแล้ว อาจทำ�ให้ผิวหนังขาดเลือดหรือมีแผลกดทับได้ และควรจะทำ�ให้สามารถปรับได้โดยง่ายเมื่อรู้สึก ไม่สบายก็สามารถปรับให้หลวมหรือขยับได้ สมส่วน (Compact) ขนาดของวัสดุดามถ้าใหญ่เกิดความจำ�เป็นนอกจากจะไม่เกิด ประโยชน์อันใดแล้ว ยังเป็นอุปสรรคให้การลำ�เลียง วัสดุดามที่ยื่นออกจากลำ�ตัวมากเกินไปอาจ ไปเกี่ยวกับต้นไม้กิ่งไม้หรืออุปสรรคตามธรรมชาติอื่นๆ น้ำ�หนักที่มากเกินไปทำ�ให้ผู้ป่วยมีการ อ่อนล้าได้ และควรมีบริเวณที่เปิดเพื่อตรวจระบบไหลเวียนได้

77

การบาดเจ็บที่อาจจะเกิดตามมา ในผู้ป่วยบาดเจ็บแบบไม่มั่นคงคือการบวมและสวย. ผิดปกติ ฉะนั้นผู้ช่วยเหลือควรเผ้าระวังภาวะเหล่านี้ไว้เสมอ อาจมีการคลายหรือขยับเผือกตาม ความเหมาะสม ให้ยาบรรเทาอาการบวม ประคบน้ำ�แข็ง ยกส่วนบาดเจ็บให้สูงก็สามารถป้องกัน การบวมได้ และควรพิจารณาลำ�เลียงออกจากพื้นที่ ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงควรพิจารณา ลำ�เลียงแบบเร่งด่วน

การแบ่ ง การบาดเจ็ บ ของกล้ า มเนื้ อ และกระดู ก แบบไม่ มั่ น คงออกเป็ น ความเสี่ ย งต่ำ � กับความเสี่ยงสูงนั้นเพื่อประโยชน์ในการพิจารณาความเร่งด่วนในการลำ�เลียงออกจากพื้นที่ ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงควรพิจารณาลำ�เลียงอย่างเร่งด่วน

78

การบาดเจ็บแบบไม่มั่นคงความเสี่ยงต่ำ� คือไม่มีการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทหรือหลอด เลือด เมื่อตรวจสวย. จึงยังปกติ ไม่มีผิวหนังฉีกขาดหมายถึงกระดูกหักแบบที่ไม่มีการแทงทะลุ ของกระดูกออกมาด้านนอก ลักษณะการผิดรูปไม่มากก็เชื่อได้ว่าการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อข้าง เคียงก็จะมีไม่มาก สามารถบรรเทาอาการเจ็บปวดได้หรืออยู่ในเกณฑ์ที่ควบคุมได้ ซึ่งความเจ็บ ปวดที่ควบคุมได้จะมีโอกาสเป็นแรงดันในช่องปิด (Compartment syndrome) น้อยกว่า กระดูก หักที่สามารถทำ�ให้มั่นคงได้ก็ย่อมลดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อข้างเคียงที่อาจจะบาดเจ็บเพิ่มเติม จากการที่กระดูกมีการขยับ ข้อเคลื่อนอย่างง่ายเมื่อสามารถจัดให้เข้าที่ได้ก็ไม่ได้มีความเร่ง ด่วน เร่งด่วน

การบาดเจ็บแบบไม่มั่นคงความเสี่ยงต่ำ�นี้ควรลำ�เลียงออกจากพื้นที่

แต่ไม่จำ�เป็นต้อง

การรบาดเจ็บแบบไม่มั่นคงความเสี่ยงสูง (High risk) ควรลำ�เลียงออกจากพื้นที่ อย่ า งเร่ ง ด่ ว นเนื่ อ งจากมั ก จะมี ปั ญ หาที่ อ าจเกิ ด ตามมาอย่ า งรุ น แรงได้ ถ้ า ไม่ ไ ด้ รั บ การรั ก ษา อย่างเหมาะสม การบาดเจ็บต่อเส้นประสาทหรือหลอดเลือดเป็นเรื่องเร่งด่วนอย่างยิ่ง อาจคลำ� ชีพจรส่วนปลายไม่ได้และตรวจสวย.ผิดปกติ การขาดเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลายนานๆจะ ทำ�ให้มีการตายของเนื้อเยื่อ หากล่าช้าเนื้อเยื่อขนาดใหญ่อาจมีการตายอย่างถาวรซึ่งอาจจะไม่ สามารถรักษาอวัยวะนั้นไว้ได้ การมีปัญหาระบบสำ�คัญเป็นเรื่องเร่งด่วนในตัวเองอยู่แล้ว เช่น เกิดร่วมกับภาวะช็อก หรือมีอาการหายใจลำ�บาก การผิดรูปอย่างมากแสดงถึงการบาดเจ็บที่ รุนแรง การดัดกระดูกให้เข้าที่และการดามทำ�ได้ยากจึงเสี่ยงต่อการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อข้างเคียง เพิ่มมากขึ้น การที่มีกระดูกหักแบบเปิดนอกจากการบาดเจ็บต่อเนื่องเยื่อข้างเคียงจะมีมากแล้ว ยังเพิ่มโอกาสการติดเชื้อเข้าไปในกระดูกอีกด้วย กระดูกชิ้นใหญ่อย่างกระดูกต้นขาและกระดูก เชิงกราน การที่กระดูกทั้งสองชิ้นนี้มีการหัก หมายถึงกลไกการบาดเจ็บจะต้องมีความรุนแรง เนื้อเยื่อรอบกระดูกต้นขาและรอบกระดูกเชิงกรานสามารถมีเลือดออกได้จำ�นวนมาก มากจนผู้ ป่วยมีภาวะช็อกได้ การหักของกระดูกทั้งสองชิ้นนี้จึงมีความเสี่ยงสูงและอันตราย แรงดันมากใน ช่องปิด (compartment syndrome) ผู้ป่วยจะปวดอย่างมาก ดูปวดมากกว่าการบาดเจ็บที่เห็น แรงดันที่สูงขึ้นจะไปทำ�ให้เส้นประสาทและหลอดเลือดทำ�งานผิดปกติ อาจทำ�ให้ส่วนปลายขาด เลือดไปเลี้ยงได้ ส่วนข้อต่ออักเสบติดเชื้อก็มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในกระแสเลือด จะเห็นได้ว่าภาวะที่กล่าวมาทั้งหมดนี้มีความเสี่ยงสูงปัญหาที่อาจเกิดตามมาก็มีความ รุนแรง ผู้ช่วยเหลือจึงจำ�เป็นต้องแยกแยะให้ได้ว่าเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงรึเปล่า การพิจารณา ลำ�เลียงออกจากพื้นที่จึงต้องเร่งด่วนกว่ากลุ่มความเสี่ยงต่ำ�

79

ภาวะขาดเลือดไปเลี้ยงส่วนปลาย (Ischemia) จะตรวจพบว่าสวย.ผิดปกติ ผู้ป่วยอาจ มีอาการชา ปวด เมื่อตรวจจะพบอวัยวะส่วนปลายจะมีสีเขียว ซีดและเย็น จะแก้ไขการขาดเลือดนี้ อย่างไรก็ขึ้นอยู่กับสาเหตุที่ทำ�ให้ขาดเลือด เช่น ถ้ากระดูกหักผิดรูปไปกดเส้นประสาทหรือหลอด เลือด ก็ควรจัดกระดูกให้ตรงและดามให้มั่นคง ถ้ามีการกดจากภายนอกเส้นสายรัดหรือเฝือก ก็ ควรคลายสายรัดและออกจนภาวะขาดเลือดดีขึ้น ถ้าขาดเลือดจากภาวะแรงดันสูงในช่องปิดก็ ไม่สามารถรักษาได้ในที่เกิดเหตุก็จำ�เป็นต้องมีการลำ�เลียงออกจากพื้นที่เพื่อรับการรักษาขั้นสูง ต่อไป

กระดูกต้นขาหัก (Femoral fracture) นั้นเป็นภาวะที่รุนแรง ที่สำ�คัญคือมีเลือดออก บริเวณเนื้อเยื่อโดยรอบได้อย่างมาก จนทำ�ให้เกิดการช็อกจากการขาดสารน้ำ�ได้ ถ้าผิดรูป มากก็อาจกดเส้นประสาทหรือหลอดเลือดทำ�ให้เกิดการขาดเลือดไปเลี้ยงส่วนปลายได้ มีความ เจ็บปวดค่อนข้างมากและช่วยเหลือตัวเองได้ลำ�บาก ในผู้ป่วยที่เกิดเหตุบนท้องถนนการใช้ เวลาในการลำ�เลียงไม่นาน วิธีการดามที่ดีสำ�หรับกระดูกต้นขาคือการดามแบบมีแรงดึง แต่ใน พื้นที่ทุรกันดาร ผู้ช่วยเหลืออาจแยกได้ยากกว่าเป็นการหักกระดูกต้นขา ตะโพกหรือเชิงกราน กันแน่ซึ่งการดามแบบดึงอาจทำ�ให้การบาดเจ็บเพิ่มมากขึ้น ผิวหนังของบริเวณที่ทำ�การดึง (ข้อเท้า) อาจขาดเลือดเพราะมีการกดรัดเป็นเวลานานและการดามแบบดึงนั้นทำ�ให้การลำ�เลียง มีความยากมากขึ้น เนื่องจากจะมีส่วนที่ยื่นออกมาจากปลายเท้าการนำ�ผู้ป่วยใส่เปลตะกร้ากู้ภัย นั้นแทบเป็นไปไม่ได้

80

ในพื้นที่ทุรกันดารจึงแนะนำ�ให้ทำ�การดามด้วยขาของผู้ป่วยอีกข้าง โดยใช้วัสดุที่มีความ นิ่มวางขั้นตรงกลาง เช่นหมอน ผ้าห่ม แล้วมัดขาทั้งสองข้างเข้าด้วยกัน อาจงอเข่าเล็กน้อย เพื่อให้ผู้ป่วยสบายมากขึ้นและนำ�ผู้ป่วยใส่เปลตะกร้ากู้ภัยเพื่อลำ�เลียง ควรให้สารน้ำ�และควบคุม อาการปวดด้วยระหว่างลำ�เลียงออกจากพื้นที่

การดูกเชิงกรานหัก (pelvic fracture) อาการที่สามารถเห็นได้จากภายนอกคือมี ลักษณะบวมช้ำ�ของบริเวณรอบๆอวัยวะเพศ อาจพบหยดเลือดที่ออกมาจากปลายอวัยวะเพศ เท้ายาวไม่เท่ากันแต่ไม่มีกระดูกยาวหัก ปัญหาที่เกิดตามมาคล้ายกับกระดูกต้นขาหักคือช็อค จากการขาดสารน้ำ� เมื่อกระดูกเชิงกรานอ้าออก ปริมาตรของอุ้งเชิงกรานมีมากขึ้น ทำ�ให้เลือด ออกได้อย่างมาก การจะหยุดเลือดออกในอุ้งเชิงกรานคือการรัดกระดูกเชิงกรานให้แคบลง การ รัดควรใช้ผ้าที่มีแถบกว้างประมาณ 2-3 นิ้ว สอดไปบริเวณหลังแล้วค่อยเลื่อนลงมาให้แถบอยู่ บริเวณปุ่มกระดูกต้นขา (Greater trochanter)แล้วดึงรัดให้แน่น ตรวจสอบให้แรงกดกดลงที่ปุ่ม กระดูกต้นขา (Greater trochanter) ดึงปลายผ้าทั้งสองด้านเข้าหากัน แล้วไขว้กันผูกกันให้แน่น และหาวิธีที่ยึดให้แรงคงไว้อย่างนั้น การรักษาอย่างอื่นแนะนำ�ให้ทำ�เช่นเดียวกับกระดูกต้นขาหัก

81

กระดูกหักแบบเปิด (Open fracture) แผลที่เกิดขึ้นทำ�ให้กระดูกที่หักเชื่อมต่อกับสิ่ง แวดล้อมภายนอก อาจเกิดได้จากกระดูกที่หักแทงทะลุออกมาซึ่งจะเป็นแผลเล็กๆ หรือแรง ภายนอกกระทำ�ให้เกิดแผลและแรงนั้นทำ�ให้กระดูกหักด้วย การบาดเจ็บต่อเส้นประสาทหรือหลอด เลือดเป็นสิ่งที่เป็นได้เช่นเดียวกับกระดูกหักทั่วไป ภาวะเลือดออกเป็นสิ่งที่ควรให้ควรสำ�คัญ เนื่องจากมีการบาดเจ็บของเนื้อข้างเคียงค่อนข้างมาก และเนื่องจากการที่สิ่งแวดล้อมภายนอก สามารถติดต่อกับจุดที่กระดูกหักโดยตรงทำ�ให้โอกาสที่จะเกิดการติดเชื้อมีสูงขึ้น ผู้ช่วยเหลือ ควรทำ�การล้างบริเวณแผลและส่วนที่กระดูกโผล่ออกมาให้สะอาด ถ้ามีเศษสิ่งแปลกปลอมหรือ เนื้อเยื่อตายให้พยายามเอาออกให้มากที่สุด แล้วทำ�แผลแบบเปียก (Wet dressing) ให้ยาฆ่าเชื้อ ถ้ามี และควรลำ�เลียงออกจากพื้นที่อย่างเร่งด่วน

82

บทที่ 12: แผลและแผลไฟไหม้ (Wound and Burn) ผิ ว หนั ง เป็ น อวั ย วะที่ ใ หญ่ ที่ สุ ด ในร่ า งกายซึ่ ง ทำ � หน้ า ที่ สำ � คั ญ คื อ ปกป้ อ งร่ า งกายและ อวัยวะภายในที่อ่อนไหวต่อเชื้อโรค ความร้อน ความเย็น และสิ่งแวดล้อมรอบตัวและยังเป็นส่วน สำ�คัญในการควบคุมอุณหภูมิกายอีกด้วย ผิวหนังนั้นมีหลายชั้น เริ่มตั้งแต่ชั้นนอกสุดคือ ชั้นหนังกำ�พร้า (Epidermis) เป็นชั้นที่ มีการสร้างเซลล์อยู่ตลอดเวลาแล้วลอกออกเพื่อช่วยป้องกันร่างกายจากเชื้อโรคต่างๆ ชั้นหนัง แท้ (Dermis)คือชั้นที่ถัดมาจากชั้นหนังกำ�พร้า ชั้นนี้จะมีหลอดเลือด ต่อมเหงื่อ(Sweat gland) รากผม(Hair follicle) และปลายประสาท หลอดเลือดที่ชั้นหนังแท้นั้นสามารถหดและขยายได้มาก ซึ่งได้ประโยชน์ในการควบคุมอุณหภูมิกายและยังหดตัวเพื่อให้เลือดไปเลี่ยงส่วนสำ�คัญที่อยู่แกน กลางของร่างกายได้มากขึ้น (Shell/core effect) ใต้ชั้นหนังแท้จะเป็นชั้นไขมันที่แต่ละส่วนของ ร่างกายนั้นมีมีความหนาไม่เท่ากัน ใต้ต่อชั้นไขมันจะมีเนื้อเยื่ออ่อนที่เรียกว่าพังผืด (Fascia) ที่มี สีขาว จะห่อหุ้มกล้ามเนื้อ กระดูก ข้อต่อและอวัยวะภายในไว้

83

แผล (Wound) เมื่อมีการทำ�ลายผิวหนัง เนื้อเยื่อต่างๆที่อยู่ด้านในก็จะสัมผัสกับสิ่งแวดล้อมภายนอก โดยตรง เชื้อสามารถเข้าไปในแผลลึกถึงชั้นที่อยู่ด้านในได้ ถ้าบาดแผลทะลุเลยชั้นพังผืดไปความ เสี่ยงต่อการติดเชื้อก็จะมีมากขึ้น แผลที่ใหญ่มากอาจทำ�ให้เสียเลือดจนเกิดภาวะช็อกได้ แผล ขนาดใหญ่ยังทำ�ให้ความสามารถในการควบคุมอุณหภูมิกายเสียไปผู้ป่วยก็มีโอกาสจะมีภาวะ อุณหภูมิกายต่ำ�ได้มากขึ้น เช่น ในผู้ป่วยที่แผลไฟไหม้ขนาดใหญ่ เป็นต้น เมื่อร่างกายมีแผลจะเกิดการกระตุ้นให้มีขบวนการรักษาแผลโดยเริ่มจากเกล็ดเลือดและ สารแข็งตัวของเลือดมารวมกันที่บริเวณแผลเพื่อที่จะหยุดเลือด ส่วนมากแล้วเลือดมักจะหยุด ภายใน 15 นาที บางครั้งอาจต้องอาศัยแรงจากภายนอกเพื่อช่วยหยุดเลือดนั่นก็คือวิธีพื้นฐาน ที่เราใช้หยุดเลือด เช่น การกดที่มีจุดมุ่งหมาย พันแผลแบบมีแรงดัน หลังจากเลือดหยุดแล้ว ขบวนการรักษาแผลก็จะค่อยๆเกิดขึ้น เมื่อสารแข็งตัวของเลือดที่อยู่บนผิวแห้งลงเป็นสะเก็ด สะเก็ดนั้นก็จะทำ�หน้าที่เหมือนกำ�แพงที่ปกป้องชั้นที่อยู่ลึกลงไป ขบวนการนี้ใช้เวลาราว 2 วัน สิ่งปนเปื้อนที่อยู่ในแผลสามารถถูกขับออกมาได้ อาจเห็นว่ารอบแผลแดง บวม อุ่น นั่นก็ว่าภาวะ อักเสบที่จะเกิดขึ้นได้ในช่วงเวลา 2-7 วัน หลังจาก 7 วันแผลจะมีความทนทานต่อสิ่งสกปรก ขอบ แผลเริ่มเข้ามาชนกัน มีการสร้างเนื้อเยื่อที่ในระยะยาวอาจทำ�ให้มีแผลเป็นได้

การประเมินบาดแผล (wound assessment) ผู้ ช่ ว ย เ ห ลื อ จ ะ ต้ อ ง พ ย า ย า ม แ บ่ ง บ า ด แ ผ ล อ อ ก เ ป็ น บ า ด แ ผ ล ค ว า ม สี่ ย ง ต่ำ � บาดแผลความเสี่ยงสูงและบาดแผลที่เสี่ยงต่อความสวยงามและการใช้งาน บาดแผลความเสี่ยงต่ำ� (low risk or simple) นั้นมักจะไม่ทำ�ให้เกิดปัญหาเลือดออก มาก และมีความเสี่ยงน้อยที่จะเกิดการติดเชื้อ โดยบาดแผลความเสี่ยงต่ำ�นั้นคือบาดแผลที่ไม่ทะลุ ชั้นพังผืด (Fascia) ฉะนั้นอวัยวะที่อยู่ใต้พังผืด เช่น กล้ามเนื้อ กระดูก ข้อต่อ ก็จะไม่สัมผัสกับสิ่ง แวดล้อมภายนอก ทำ�ให้โอกาสแผลติดเชื้อก็จะต่ำ�ลง แผลความเสี่ยงต่ำ�จะขอบชัดคมสะอาด ไม่มี เนื้อตายหรือสิ่งสกปรกในแผล แผลชนิดนี้สามารถรักษาในที่เกิดเหตุได้และอาจพิจารณาลำ�เลียง ออกจากพื้นที่เมื่อมีความสะดวกปลอดภัย

84

บาดแผลที่เสี่ยงต่อความสวยงามและการใช้งาน (Cosmetic and functional risk) จัดว่าเป็นบาดแผลความเสี่ยงต่ำ� แต่แผลที่เมื่อหายแล้วจะมีโอกาสที่ทำ�ให้มีผลต่อความสวยงาม และการใช้งานผิดปกติได้ เช่น แผลบริเวณใบหน้า มือ อวัยวะเพศ เป็นต้น ผู้ป่วยควรถูกลำ�เลียง ออกจากพื้นที่เกิดเหตุทันทีที่สามารถลำ�เลียงได้สะดวก ดีที่สุดคือผู้ป่วยควรได้รับการซ่อมแซม แผลภายในไม่กี่ชั่วโมง แต่ก็พอรับได้ถ้าการซ่อมแซมแผลล่าช้าไปจนถึงวันถัดไป

บาดแผลความเสี่ยงสูง (High risk) นั้นมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อและเมื่อหายก็ อาจมีผลต่อการใช้งาน บาดแผลที่เลือดออกมากก็อาจทำ�ให้เกิดปัญหาในระบบไหลเวียนโลหิต ก็ถือว่าเป็นบาดแผลความเสี่ยงสูงเช่นกัน การรักษาอย่างเต็มที่ในที่เกิดเหตุและลำ�เลียงออกมา จากพื้นที่ให้เร็วเป็นสิ่งที่ควรทำ� ตัวอย่างของแผลที่มีความเสี่ยงสูง เช่น แผลที่สกปรกมาก มีสิ่ง แปลกปลอมผังอยู่ เช่น กรวด ทราย,แผลบดขยี้จะมีขอบแผลที่รุ่งริ่งและมีเนื้อตายมาก, บาดแผล ที่ลึกกว่าชั้นพังผืดจะทำ�ให้อวัยวะภายในอย่างกล้ามเนื้อ, กระดูก, ข้อต่อ สัมผัสกับสิ่งแวดล้อม ภายนอกโดยตรงการล้างแผลให้ถึงก้นแผลก็ทำ�ได้ยาก,แผลถูกสัตว์กัดก็เป็นแผลที่มีความเสี่ยง สูง เนื่องจากน้ำ�ลายสัตว์นั้นมีเชื้อโรคอยู่จำ�นวนมาก, แผลแทงทะลุ ซึ่งมีปากแผลเล็กแต่มีความ ลึกมาก ทำ�ให้เชื้อโรคเข้าไปถึงแต่ไม่สามารถระบายออกได้

85

การรักษาบาดแผล สิ่งสำ�คัญที่ต้องประเมินอย่างรวดเร็วในการประเมินขั้นที่ 1 คือผู้ ป่วยมีภาวะเลือดออกมากหรือไม่ ถ้ามีก็ให้ใช้วิธีการห้ามเลือดต่างๆที่กล่าวไว้ในบทที่ 4: การช่วย ชีวิตขั้นพื้นฐาน อย่างรวดเร็ว ซึ่งถ้าแผลที่มีเลือดออกอย่างมากยังไม่จำ�เป็นต้องล้างแผลก็ได้ ให้มุ่งเน้นไปที่การห้ามเลือดเป็นสำ�คัญ

ถ้าแผลไม่ได้มีเลือดออกอย่างมากให้ทำ�การล้างแผล การล้างแผลตั้งแต่เนิ่นๆจะช่วย ลดการติดเชื้อที่แผลนั้น เริ่มจากการล้างรอบๆแผลด้วยสบู่หรือยาฆ่าเชื้ออย่าง 10% โพวิโดน ไอโอดีน ระวังอย่าให้น้ำ�สบู่หรือยาฆ่าเชื้อเข้าไปในแผลเพราะจะทำ�ให้ระคายเคียงต่อเนื้อเยื่อ หลัง จากนั้นให้ทำ�การล้างในแผลด้วยน้ำ�สะอาด น้ำ�สะอาดหมายถึงน้ำ�ที่คุณภาพดีในระดับที่สามารถ ดื่มได้ ในกรณีที่น้ำ�คุณภาพดีในระดับดื่มได้ขาดแคลน อาจใช้น้ำ�สะอาดที่สุดเท่าที่หาได้ผสมกับ 10% โพวิโดนไอโอดีน ให้เป็น 1% โพวิโดนไอโอดีน โดยผสมจนได้สีเหมือนน้ำ�ชาหรือน้ำ�ตาลอ่อนๆ ก็สามารถใช้ในแผลได้

86

การล้างแผลที่ช่วยลงการติดเชื้อได้อย่างมีประสิทธิภาพคือการใช้แรงดันพอสมควร จากการศึกษาพบว่าถ้าใช้กระบอกฉีดยาขนาด 50ml ต่อกับเข็มเบอร์ 18 แรงดันน้ำ�ที่ออกมาจะ เหมาะสมกับการล้างแผลมากที่สุด ทำ�การล้างให้สิ่งสกปรกและเศษเนื้อตายเป็นการลดปริมาณ เชื้อแบคทีเรียที่อยู่ในแผลให้เหลือน้อยโดยใช้น้ำ�ปริมาณล้างจนสะอาด ต้องมั่นใจว่าน้ำ�ที่ล้าง สามารถไหลออกมาทางปากแผลได้สะดวก ไม่งั้นจะเป็นการเอาสิ่งสกปรกดันเข้าไปส่วนลึกของ แผลแล้วไม่สามารถระบายออกได้ ฉะนั้นแผลลักษณะแทงทะลุจึงเป็นไปไม่ได้ที่จะล้างแผลได้อย่าง มีประสิทธิภาพเนื่องจากแผลลึกแต่ปากแผลเล็ก การล้างแผลเป็นหัตถการที่อาจจะเลอะเทอะมีน้ำ� กระเด็น ฉะนั้นผู้ช่วยเหลือควรใส่อุปกรณ์ป้องกันตนเองอย่างเหมาะสม เ มื่ อ ล้ า ง ด้ ว ย น้ำ � แ ล้ ว ยั ง พ บ ว่ า มี สิ่ ง ส ก ป ร ก เ ห ลื อ ค้ า ง อ ยู่ ก็ ส า ม า ร ถ ใ ช้ แ ป ร ง , คีม หรือ กรรไกร กำ�จัดสิ่งสกปรกเหล่านั้นออก

สำ�หรับแผลที่มีความเสี่ยงต่อความสวยงามและการใช้งาน (Cosmetic and functional risk) นั้นให้ล้างแผลตามที่กล่าวมา การล้างแผลแต่เนิ่นๆมีความสำ�คัญกว่าการพยายาม ปิดปากแผลตั้งแต่จุดเกิดเหตุ แต่พิจารณาให้ลำ�เลียงออกจากพื้นที่เพื่อรับการรักษาแผลที่ เหมาะสมที่โรงพยาบาลเมื่อสถานการณ์ปลอดภัย ส่วนแผลที่มีความเสี่ยงสูง (High risk) ให้ ทำ�การล้างแผลเช่นเดียวกัน ยกเว้นบาดแผลแทงทะลุที่ไม่สามารถล้างให้มีประสิทธิภาพ และแผล ที่มีเลือดออกอย่างมากที่ให้มุ่งเน้นเรื่องการห้ามเลือด อาจให้ยาฆ่าเชื้อถ้าเป็นบุคลากรทางการ แพทย์ที่สามารถให้ได้ ควรลำ�เลียงออกจากพื้นที่ตั้งแต่เนิ่นๆ เพราะการล้างแผลและการรักษา ในที่เกิดเหตุไม่สามารถแก้ไขปัญหาได้ทั้งหมด ถ้าเป็นแผลสัตว์กัดควรไปสถานที่ที่สามารถฉีด วัคซีนได้ เช่น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำ�บลหรือโรงพยาบาลในพื้นที่

87

การปิดแผลและพันแผล นั้นมีเป้าหมายเพื่อป้องกันแผลจากสิ่งแวดล้อมภายนอกใน ขณะเดียวกันสารน้ำ�ที่อยู่ภายในก็ควรจะระบายออกมาได้ การพันแผลก็ไม่ควรพันแน่นจนขาด เลือดไปเลี้ยง บาดแผลถลอกเป็นแผลที่ตื้นอาจป้ายด้วยยาฆ่าเชื้อแบบขี้ผึ้งเพียงอย่างเดียวโดย ไม่ต้องปิดแผลหรือปิดด้วยวัสดุที่แกะออกง่ายเพื่อที่จะล้างทำ�ความสะอาดแผลได้บ่อยและสังเกต บาดแผลได้ง่ายว่าเกิดการติดเชื้อขึ้นรึยัง ยังอาจใช้ยาฆ่าเชื้อแบบขี้ผึ้งอย่างเดียวโดยไม่ต้องปิด แผลได้ในที่ที่ปิดแผลได้ยาก เช่น เปลือกตา หู เป็นต้น แผลที่ข้ามข้อต่ออาจพิจารณาดามเพื่อลด การเคลื่อนไหวถ้าสถานการณ์สามารถทำ�ได้โดยไม่เพิ่มความเสี่ยงด้านอื่นๆ แผลที่มีความเสี่ยง สูง (High risk wound) ที่ซึ่งแผลลึกถึงเนื้อเยื่อชั้นในการปิดแผลแบบเปียก (Wet dressing) จะดีกว่าปิดแบบแห้งเพราะจะทำ�ให้แผลเกิดความระคายเคืองมากกว่า แผลที่มีความเสี่ยงสูงนั้น ควรลำ�เลียงออกจากพื้นที่ทันทีที่สามารถทำ�ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกระดูกหักแบบเปิดซึ่งควร จะออกจากสถานที่เกิดเหตุให้ได้ภายใน 48 ชั่วโมง

88

สิ่งที่ขัดขวางการหายของแผล ในพื้นที่ทุรกันดารนั้นมีได้หลากหลายทั้งอากาศที่หนาว เย็น เลือดที่ไปเลี้ยงผิวหนังจะหดตัว (Shell/core effect) ทำ�ให้เลือดไปเลี้ยงแผลลดลงซึ่งส่งผล ให้การหายของแผลยากขึ้น สิ่งแวดล้อมที่เปียกชื้น ฝนตก จะทำ�ลายเนื้อเยื่อที่กำ�ลังซ่อมแซม ใน พื้นที่ที่อยู่สูงจากระดับน้ำ�ทะเลมากๆความดันบรรยากาศลดลง ออกซิเจนในอากาศลดลงก็ส่ง ผลต่อการหายของบาดแผลเช่นกันนอกจากปัจจัยทางสิ่งแวดล้อมแล้วผู้ป่วยที่มีปัญหาของ หลอดเลือดขนาดเล็กก็มีแนวโน้มที่แผลจะหายยากและมีการติดเชื้อได้ง่าย เช่น ผู้ป่วยเบาหวาน หรือผู้ป่วยที่สูบบุหรี่มานาน เป็นต้น การรักษาของเราก็อาจทำ�ให้แผลหายยาก เช่น การพัน การ ดามที่แน่นเกินไป

วัสดุหักคา (Impaled object) คือบาดแผลที่มีวัสดุหักคาอยู่ในแผล โดยปกติถ้าเกิด ในพื้นที่ที่เข้าถึงง่ายใช้เวลาไม่นานก็มาถึงโรงพยาบาลก็ไม่แนะนำ�ให้เอาออกเนื่องจากมีความ เสี่ยงต่อการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อมากขึ้นและมีโอกาสที่จะทำ�ให้เลือดออกอย่างมากได้ แต่ใน พื้นที่ทุรกันดารที่ใช้เวลานานในการลำ�เลียง การลำ�เลียงมีความยากลำ�บาก สิ่งแวดล้อมที่คาด เดาลำ�บาก การที่มีวัสดุปักคาอยู่โดยไม่เอาออกนั้นจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อถ้าใช้เวลา ลำ�เลียงนาน นอกจากนั้นการที่วัสดุปักคาอยู่นั้นยังทำ�ให้ผู้ป่วยสามารถช่วยตัวเองได้ลำ�บาก ยิ่งขึ้น การลำ�เลียงก็ทำ�ได้ลำ�บากกว่าการที่ไม่มีวัสดุปักคาอยู่ อาจมีการบาดเจ็บเนื้อเยื่อมากขึ้น จากการขยับเขยื้อนหรือ รวมถึงอาจมีอันตรายในการลำ�เลียงมากยิ่งขึ้น

89

ฉะนั้นในพื้นที่ทุรกันดารจึงแนะนำ�ให้เอาวัสดุหักคาออกในบางกรณีที่ประเมินแล้วมีความ เสี่ยงที่จะเกิดอันตรายน้อย ในกลุ่มที่ถ้าเอาวัสดุที่หักคาออกแล้วมีความเสี่ยงมากก็ไม่แนะนำ�ให้ เอาออก กลุ่มที่ไม่แนะนำ�ให้เอาวัสดุที่หักคาออกคือ วัสดุที่หักคาในลูกตาหรือการเอาวัสดุหักคา จะทำ�ให้เกิดปัญหาอย่างชัดเจน ได้แก่ การเอาออกแล้วทำ�ให้เนื้อเยื่อเสียหาย ทำ�ให้เลือดออกมาก หรือทำ�ให้เจ็บปวดอย่างไม่สามารถควบคุมได้ เช่น วัสดุที่หักคาที่หน้าอก, ท้อง ซึ่งเราไม่ทราบ เลยว่าวัสดุนั้นแทงผ่านอวัยวะใดบ้างการเอาวัสดุหักคาออกนั้นจึงมีความเสี่ยงสูงมาก บริเวณที่ มีเส้นเลือดใหญ่ เช่น คอ, รักแร้, ขาหนีบ เป็นต้น

หลังจากนำ�วัสดุหักคาออกแล้วให้ทำ�การล้างแผลและปิดแผลตามแนวทางที่ได้กล่าวไปแล้ว บาดแผลติดเชื้อ (Wound infection) การติดเชื้อมักเกิดหลังจากที่เกิดบาดแผล ประมาณ 2-4 วัน โดยจะมีอาการปวดบวมแดงร้อน บริเวณรอบแผล อาจพบว่าเป็นฝี การรักษา คือการระบายหนองออกจากฝี ล้างแผล ให้ยาฆ่าเชื้อถ้าสามารถให้ได้ แช่น้ำ�อุ่นและลำ�เลียงเมื่อ สถานการณ์เอื้ออำ�นวย

90

การติ ด เชื้ อ มั ก เริ่ ม ต้ น จากบริ เ วณที่ เ กิ ด แผลถ้ า ไม่ ไ ด้ รั บ การรั ก ษาที่ เ หมาะสมการติ ด เชื้อนั้นจะลุกลามไปจนเกิด การติดเชื้อทั่วร่างกาย (Systemic infection) ได้ ซึ่งจะมีอาการไข้ อ่อนเพลียมาก บวมมากขึ้น เห็นการบวมแดงของ ท่อน้ำ�เหลือง ผู้ป่วยอาจมีปัญหาของระบบ ไหลเวียนได้อย่างช็อกจากการขาดสารน้ำ� เมื่อผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดก็อาจจะช็อกจาก หลอดเลือดได้ด้วย ผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะต้องการสารน้ำ�และพลังงานอย่างมาก จึงควรชดเชยสาร น้ำ�และพลังงานให้เพียงพอ ให้ยาบรรเทาอาการไข้ ให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำ�เป็นช่องทาง ที่มีประสิทธิภาพดีกว่าทางการกินและพิจารณาลำ�เลียงออกจากพื้นที่อย่างเร่งด่วนเนื่องจากมี ความเสี่ยงต่อระบบสำ�คัญนั่นก็คือระบบไหลเวียนโลหิต

91

แผลไฟไหม้ (Burn) การประเมินแผลไฟไหม้ประกอบด้วยประเมินความลึกของแผลและขนาดพื้นที่ของแผล ความลึกขอแผลแบ่งได้ 3 ระดับ ระดับผิวหรือระดับที่หนึ่ง(First degree burn) เป็นระดับที่ ตื้นที่สุด ได้รับผลกระทบเพียงหนังกำ�พร้า ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บ ผิวหนังแดงแต่ไม่มีน้ำ�พองใส ตัวอย่างของแผลไฟไหม้ระดับผิวที่พบบ่อยก็คือ เป็นแผลจากแสงแดด (Sunburn) ถ้าแผลลึก ต่อลงมาถึงชั้นหนังแท้หรือระดับที่สอง (Second degree burn) ผู้ป่วยจะยังมีอาการเจ็บ แผล แดงร้อนและพบว่ามีน้ำ�พองใส ถ้าแผลลึกทั้งผิวหนังหรือระดับที่ 3 (Third degree burn) ปลาย ประสาทจะถูกทำ�ลายไปด้วยทำ�ให้ผู้ป่วยจะไม่มีอาการเจ็บ ผิวหนังจะไหม้เกรียมแข็งอาจเป็นสีดำ� หรือสีซีด ระดับนี้จะไม่พบน้ำ�พองใสแล้ว

การประเมินขนาดพื้นที่แผลไฟไหม้จะประเมินเป็นเปอร์เซ็นต์เทียบกับพื้นที่ผิว ทำ�ได้โดย การประมาณจากขนาด ฝ่ามือของผู้ป่วยเท่ากับพื้นที่ 1 % พื้นที่ผิว ปัญหาที่อาจเกิดตามมา ขึ้นอยู่กับทั้งความลึกและพื้นที่ของแผล รวมถึงตำ�แหน่ง เช่น ตำ�แหน่งใบหน้าอาจมีปัญหาต่อ ความสวยงาม ส่วนที่มือ อวัยวะเพศของมีปัญหาต่อการใช้งาน (Cosmetic and functional risk) เมื่อแผลลึกตั้งแต่ระดับ 2 ลงไป ผู้ป่วยจะสามารถสูญเสียสารน้ำ�ออกจากร่างกายได้ง่าย ขึ้นจากผิวหนังที่ถูกทำ�ลายผู้ป่วยจึงมีการเสียน้ำ�อย่างมาก บางรายอาจช็อกจากการขาดสาร น้ำ�ได้ ผิวหนังที่ได้รับการบาดเจ็บทำ�ให้ไม่สามารถเก็บกักความร้อนไว้ได้จึงมีความเสี่ยงต่อภาวะ อุณหภูมิกายน้ำ� การช่วยเหลือผู้ป่วยบาดเจ็บจากแผลไฟไหม้ต้องแน่ใจว่าผู้ป่วยอยู่ในพื้นที่ปลอดภัย ไม่มี ความร้อนหรือแหล่งกำ�เนิดไฟแล้ว อะไรที่สามารถรัดได้ควรเอาออก เช่น เข็มขัด นาฬิกา แหวน เครื่องประดับ เนื่องจากผู้ป่วยอาจจะบวมมากขึ้นจนอาจทำ�ให้รัดจนมีภาวะขาดเลือดได้ การทำ� แผลให้เย็นพบว่าช่วยลดความรุนแรงของแผลไฟไหม้และช่วยลดอาการเจ็บได้อย่างไรก็ตามถ้า พื้นที่ของบาดแผลไฟไหม้มากกว่า 10% พื้นที่ผิว ไม่แนะนำ�ให้ทำ�การทำ�แผลให้เย็นเนื่องจากจะ เสี่ยงต่อภาวะอุณหภูมิกายต่ำ� ล้างแผลเช่นเดียวกับการล้างแผลบาดแผลทั่วไป ปิดแผลด้วยวัสดุ แห้งและสะอาด ให้สารน้ำ�และพลังงานให้เพียงพอ รวมถึงการควบคุมอาการปวด

92

แผลไฟไหม้ที่มีความเสี่ยงสูงนั้นคืออาจพบปัญหาร่วมกับระบบสำ�คัญซึ่งควรลำ�เลียง ออกจากพื้นที่อย่างเร่งด่วน ได้แก่ ผู้ป่วยที่แผลลึกทุกชั้น (Third degree burn) พื้นที่ผิวที่มี แผลไฟไหม้มากกว่า 10% ในกลุ่มนี้เสี่ยงต่อการขาดสารน้ำ�หรืออาจถึงช็อกได้ การหายใจเอาลม ร้อนซึ่งมักจะเกิดจากการที่มีไฟลุกพรึบในพื้นที่ปิด ผู้ป่วยจะสูดอากาศที่ร้อนมากเข้าไป ทำ�ให้เกิด การไหม้และอักเสบของช่องทางเดินหายใจ ถ้าทางเดินหายใจบวมขึ้นจะพบว่ามีการอุดกั้นทาง เดินหายใจส่วนต้นไป ทำ�ให้เกิดภาวะหายใจลำ�บากหรือหายใจล้มเหลวได้ การไหม้ระดับที่ 3 เป็น วงรอบนั้นปัญหาคือเนื้อเยื่อที่อยู่ด้านในเมื่อได้รับความร้อนก็จะมีการอักเสบและบวมตามมา ใน ขณะที่ผิวหนังที่มีการไหม้ระดับที่ 3 ผิวหนังจะแข็งไม่ยืดหยุ่นถ้าภายในบวมขึ้นแต่ภายนอกขยาย ไม่ได้ก็จะเกิดแรงดันสูงในช่องปิด ส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงส่วนปลายได้ไม่ดีและขาดเลือดในที่สุด แผลไฟไหม้จากสารเคมี บาดแผลสกปรกมีความเสี่ยงสูง ความเสี่ยงต่อความสวยงานและการใช้ งานเช่น บาดแผลที่หน้า มือ อวัยวะเพศ บาดแผลข้ามข้อต่อ นั้นก็ควรลำ�เลียงออกจากพื้นที่ทันที่ ที่สามารถทำ�ได้

93

94

บทที่ 13: การควบคุมอุณหภูมิกาย (Thermoregulation) อุณหภูมิแกนกลางของมนุษย์ปกติ จะอยู่ที่ 37 องศาเซลเซียส สมองทำ�หน้าที่ควบคุม ระบบประสาทอัติโนมัติในควบคุมอุณหภูมิกายโดยรับสัญญาณที่ส่งต่อมาจากตัวรับความรู้สึก ที่ผิวหนังกับอวัยวะแกนกลาง ระบบการควบคุมอุณหภูมินั้นใช้กล้ามเนื้อในการผลิตความร้อน ใช้ผิวหนังในการระบายความร้อนและใช้ระบบต่อมไร้ท่อในการควบคุม เมตาบอลิซึม หลอด เลือดที่ผิวหนังจะขยายตัวเมื่อต้องการระบายความร้อนออกจากร่างกายและหดตัวเพื่อรักษา ความร้อนเอาไว้ ต่อมเหงื่อจะผลิตเหงื่อมากขึ้นเพื่อระบายความร้อนด้วยการระเหย การสั่นจะ ช่วยสร้างความร้อนเหมือนการออกกำ�ลังกายที่ไม่ได้ตั้งใจ เราจะสามารถเห็นกลไกการชดเชย ของร่างกายเหล่านี้ได้แต่ไม่สามารถควบคุมได้ การถ่ายเทความร้อนออกจากร่างกายเกิดได้จาก 4 กลไก การนำ� (Conduction) เกิด จากการสัมผัสของแข็งที่ที่มีความร้อนสูงกว่าจะถ่ายเทสู่ที่ที่มีความร้อนต่ำ�กว่า การพา (Convection) เกิดจากของเหลวหรืออากาศที่พัดผ่านและพาความร้อนที่มีอยู่ในร่างกายออกไป การพาความร้อนด้วยของเหลวนั้นมีประสิทธิภาพมากกว่าอากาศถึง 25 เท่า นั่นหมายถึงถ้า ร่างกายเปียกหรือเสื้อผ้าเปียกน้ำ�เราจะสูญเสียความร้อนได้เร็วกว่าที่ร่างกายและเสื้อผ้าแห้ง อย่างมาก การระเหย (Evaporation) เกิดจากการที่มีของเหลวที่สัมผัสกับผิวหนังมีการระเหย และนำ�ความร้อนออกไปด้วย ของเหลวที่ร่างกายสร้างขึ้นเพื่อระบายความร้อนก็คือเหงื่อนั่นเอง การระเหยเกิดขึ้นได้จากไอน้ำ�ในลมหายใจออกอีกด้วย และ การแผ่รังสี (Radiation) เป็นการนำ� ความร้อนออกจากร่างกายด้วยกลไกของคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า

95

ความร้อนที่เกิดในร่างกายของเราเกิดจาก 2 ปัจจัย นั่นก็คือความร้อนที่ร่างกาย สร้างขึ้นจากขบวนการเมตาบอลิซึม ความร้อนที่ร่างกายสร้างนั้นขึ้นกับลักษณะกิจกรรม ถ้า กิจกรรมมีการใช้พลังงานมากก็เกิดความร้อนมาก เช่น การออกกำ�ลังกาย เป็นต้น อีกปัจจัย คืออุณหภูมิโดยรอบ (Ambient temperature) นอกจากอุณหภูมิสิ่งแวดล้อม(อุณหภูมิที่วัดได้ จากเทอร์โมมิเตอร์ :Environmental temperature)แล้ว ความชื้นในอากาศ (Humidity) ก็เป็น อีกปัจจัยสำ�คัญในการกำ�หนดอุณหภูมิโดยรอบ ความชื้นในอากาศที่สูงขึ้นทำ�ให้อุณหภูมิโดย รอบสูงกว่าอุณหภูมิสิ่งแวดล้อม ค่าที่นำ�อุณหภูมิสิ่งแวดล้อมและความชื้นสัมพัทธ์(Relative humidity)ในที่ร่มมาร่วมพิจารณาเรียกว่า ดัชนีความร้อน (Heat index) ดัชนีความร้อนนั้นคือ อุณหภูมิที่เรารู้สึกจริงๆ จากตารางจะเห็นว่า ถ้าอุณหภูมิสิ่งแวดล้อมวัดได้จากเทอร์โมมิเตอร์ เท่ากับ 32.2 องศาเซลเซียส ที่ความชื้นสัมพัทธ์ 40% อุณหภูมิที่เรารู้สึกจริงๆจะเท่าอุณหภูมิสิ่ง แวดล้อมคือ 32.2 องศาเซลเซียส ถ้าความชื้นสัมพัทธ์สูงขึ้นไปอยู่ที่ 70% อุณหภูมิที่เรารู้สึกจะ ขยับสูงขึ้นไปถึง 40.5 องศาเซลเซียส จะเห็นได้ว่าความชื้นสัมพัทธ์นั้นมีผลต่อ Heat index หรือ อุณหภูมิที่เรารู้สึกมากจริงๆ ฉะนั้นนอกจากอุณหภูมิสิ่งแวดล้อมที่วัดได้แล้วต้องพิจารณาร่วม กับความชื้นสัมพัทธ์ด้วยเสมอ เมื่อร่างกายสร้างความร้อนไม่สมดุลกับการระบายความร้อน ความเจ็บป่วยที่เกี่ยวกับ ความร้อนจึงเกิดขึ้น

96

การชดเชยของร่างกาย ร่างกายจะพยายามปรับตัวเพื่อให้อุณหภูมิแกนกลางอยู่ใน ช่วงปกติเสมอ เมื่อร่างกายเกิดความร้อน หลอดเลือดจะขยายตัว เพื่อให้เลือดไปถึงผิวหนังมาก ขึ้นทำ�ให้เกิดการถ่ายเทความร้อนจากในร่างกายสู่สิ่งแวดล้อมภายนอกได้มากขึ้น มีการสร้าง เหงื่อที่มากขึ้นทำ�ให้การเกิดการถ่ายเทความร้อนจากในร่างกายสู่ภายนอกด้วยการระเหยมาก ขึ้น ในทางตรงกันข้ามเมื่อร่างกายมีความเย็นเส้นเลือดที่ผิวหนังจะหดเพื่อเก็บกักความร้อนไว้ เลือดจะถูกถ่ายเทเข้าสู่แกนกลางทำ�ให้ภายในอุ่นขึ้น (Shell/core effect) เลือดยังเข้าสู่ไตมาก ขึ้นทำ�ให้มีปริมาณปัสสาวะมากขึ้น Cold diuresis) ซึ่งอาจทำ�ให้ผู้ป่วยมีภาวะขาดน้ำ�ได้ กล้าม เนื้อจะมีการสั่นเพื่อสร้างความร้อน (Shivering)กลไกนี้มีความสำ�คัญมากที่บอกว่าร่างกายยัง สามารถสร้างความร้อนได้เอง ถ้าไม่มีการสั่นหมายถึงผู้ป่วยไม่สามารถสร้างความร้อนได้เอง แล้ว มีความจำ�เป็นต้องทำ�ให้ร่างกายอุ่นโดยให้ความร้อนที่มาจากภายนอก ซึ่งหมายถึงอาจ ไม่สามารถดูแลผู้ป่วยในที่เกิดเหตุได้ นอกจากการชดเชยที่เป็นอัตโนมัติแล้ว การชดเชยที่เป็น พฤติกรรมก็เป็นกลไกสำ�คัญ เช่น การใส่เสื้อหนาๆเมื่อมีอากาศหนาว ใส่เสื้อผ้าที่ระบายเหงื่อได้ดี เมื่อมือมีอากาศร้อน หาที่หลบแดด หาที่กำ�บังลม ก่อกองไฟ พัดลม ดื่มน้ำ�ร้อนหรือเย็น เป็นต้น

97

ปัจจัยที่มีผลต่อขบวนการชดเชยโดยพฤติกรรม พฤติกรรมเป็นสิ่งที่สั่งได้ ควบคุมได้ ปัจจัยใดก็ตามที่มีผลต่อการควบคุมพฤติกรรมก็ย่อมมีผลต่อขบวนการชดเชยนี้ เช่น ผู้ป่วยที่ ระดับความรู้สติลดลง จึงไม่สามารถหลีกหนีจากสภาพแวดล้อมนั้นๆได้ ไม่สามารถหาเสื้อผ้าที่ เหมาะสมได้ ไม่สามารถดื่มน้ำ�หรืออาหารได้ตามที่ต้องการ ฉะนั้นทุกสาเหตุตาม นอก.ชอก.พอด . จึงมีผลต่อขบวนการนี้ ในผู้ป่วยที่รู้สติดีแต่ไม่อาจเคลื่อนไหวได้ก็อาจสูญเสียขบวนการชดเชย เหล่านี้ เช่น ผู้ป่วยกระดูกต้นขาหัก เป็นต้น ปัจจัยที่มีผลต่อขบวนการชดเชยที่เป็นอัตโนมัติ เช่น การสั่น การสั่นนั้นเกิดจากการ สั่นในกล้ามเนื้อเพื่อสร้างความร้อน ในผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อขนาดใหญ่มีปริมาณมากก็จะสามารถ สร้างความร้อนด้วยการสั่นได้ดี ผู้ป่วยที่มีร่างกายแข็งแรงออกกำ�ลังกายเป็นประจำ� นอกจากจะ มีมวลกล้ามเนื้อมากแล้วยังสามารถพลังสะสมในรูปของGlycogenและ เปลี่ยนเป็นพลังงาน ได้ง่ายกว่า ในคนที่มีโอกาสได้ปรับตัวกับความร้อน ร่างกายจะผลิตเหงื่อได้มากและมีความเข้ม ข้นของเกลือต่ำ�ทำ�ให้ระบายอากาศร้อนได้ดีโดยมีผลต่อระดับเกลือแร่ในร่างกายน้อย

กลไกการชดเชยเหล่านี้อาจจะบกพร่องได้จากหลายปัจจัย ผู้ป่วยที่มีปัญหาของระดับ ความรู้สึกตัว บาดเจ็บหลายตำ�แหน่ง เคลื่อนไหวร่างกายลำ�บาก ทำ�ให้ไม่สามารถหลีกหนีจาก สิ่งแวดล้อมที่อันตรายได้ ไม่สามารถหาน้ำ�ดื่ม เสื้อผ้าเครื่องนุ่งห่มได้ ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อก ทำ�ให้ การไหวเวียนเลือดสู่ผิวหนังลดลงและอาจจะมีอากาศได้รับสารน้ำ�จากภายนอกส่งให้ให้อุณหภูมิ แกนกลางผิดปกติได้ ยาขับปัสสาวะทำ�ให้ปริมาณน้ำ�ในร่างกายลดลง ยาตีบหลอดเลือดทำ�ให้ ความสามารถในการขยายตัวของหลอดเลือดเพื่อที่จะระบายความร้อนทำ�ได้ลดลง แผลไฟไหม้ ถึงแม้จะเป็นแผลเพียงชั้นนอกสุด (ระดับที่ 1 ) ก็ทำ�ให้ความสามารถในการปกป้องร่างกายของ ผิวหนังผิดปกติไป ทำ�ให้เกิดการสูญเสียความร้อนได้ง่ายขึ้น อายุที่มากกลไกการหดหรือขยาย หลอดเลือดจะทำ�ได้ไม่ดีเนื่องจากความผิดปกติของความยืดหยุ่นที่ผนังหลอดเลือด ในเด็กจะมี พื้นที่ผิวสัมผัสมากกว่าผู้ใหญ่ทำ�ให้สูญเสียความร้อนได้ง่ายกว่า

98

ความเจ็บป่วยที่สัมพันธ์กับความร้อน (Heat-related illness) กลไกการเกิ ด โรคเกิ ด จากการสร้ า งความร้ อ นของร่ า งกายมากเกิ น กว่ า ที่ จ ะระบาย ความร้อนได้ทัน ซึ่งมีตั้งแต่ไม่รุนแรงจนถึงอันตรายต่อชีวิต ผู้ป่วยอาจมีเพลียอาการบวม ตะคริว หรือผื่น ซึ่งเป็นอาการที่ไม่รุนแรง เพลียแดด (Heat exhaustion) เป็นภาวะที่พบว่ามี การขาดสารน้ำ�จนอาจทำ�ให้เกิดการช็อกจากการขาดสารน้ำ�ได้ อาจตรวจพบอุณหภูมิกายปกติ หรือสูงเล็กน้อย ความรู้สึกตัวจะยังเป็นปกติ แต่ผู้ป่วยมักจะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดหัว ร่วมด้วยได้ เพลียแดดจะเป็นภาวะที่อันตรายได้หากมีปัญหากับระบบไหลเวียนเลือด รวมถึงต้อง เฝ้าระวัง เพราะมีความเสี่ยงที่จะเป็นลมแดดต่อไป ลมแดด (Heat stroke) เป็นภาวะฉุกเฉินที่มี อันตรายจำ�เป็นต้องได้รับการรักษาอย่างรวดเร็วตั้งแต่จุดเกิดเหตุ อาการที่สำ�คัญคือมีความ ผิดปกติของระบบประสาท ผู้ป่วยจะมีระดับความรู้สึกตัวลดลง สภาพจิตใจไม่ปกติ สับสน อาจ พบความเคลื่อนไหวของร่างกายที่ผิดปกติ เมื่อวัดอุณหภูมิแกนกลางก็จะพบว่าสูงอย่างมาก เอามือสัมผัสก็จะรู้สึกได้ว่าตัวร้อน นอกจากนั้นยังพบอาการของเพลียแดดได้ โดยเฉพาะอย่าง ยิ่งการขาดสารน้ำ� ผู้ป่วยมักมีภาวะขาดสารน้ำ�อย่างมากจนอาจจะทำ�ให้เกิดการช็อกจากการ ขาดสารน้ำ�

การรักษาเพลียแดด (Heat exhaustion treatment) ประเมินขั้นที่ 1 ถ้าพบความผิดปกติอะไรก็ให้รักษาไปตามนั้น เช่น 4 จ. หรือให้สารน้ำ� ถ้าผู้ป่วยยังรู้สึกตัวดีอาจให้ผู้ป่วยดื่มน้ำ�รวมถึงอาหารที่ให้พลังงานสูง หลังจากนั้นก็เริ่มทำ� ร่างกายให้เย็นลงโดยไม่ใช่ความเย็นจากภายนอก (Passive cooling) คือ ให้ผู้ป่วยหยุดกิจกรรม ที่ทำ� นำ�ผู้ป่วยออกจากที่ที่มีความร้อน เอาเข้าที่ร่ม ถอดสิ่งที่ปกคลุมร่างกายที่อาจจะขัดขวาง การระบายความร้อน เช่น ถอดเสื้อผ้า หมวก เสื้อคลุม เป็นต้น หากทำ�การรักษาแล้วไม่ได้ขึ้นอาจ พิจารณาลำ�เลียงออกจากพื้นที่

99

การรักษาลมแดด (Heat stroke treatment) ให้การรักษาแบบเดียวกับเพลียแดด แต่ผู้ป่วยจะมีปัญหาทางระบบประสาทที่ชัดเจน ฉะนั้นให้การดูแลระบบหายใจให้ดีและระวังการสำ�ลักโดยเน้น 4 จ. การให้สารน้ำ�อาจจะให้ทางปาก ไม่ได้เนื่องจากระดับความรู้สึกตัวลดลงมีความเสี่ยงต่อการสำ�ลัก จึงควรให้ทางหลอดเลือดดำ� การทำ�ให้ตัวเย็นด้วยความเย็นจากภายนอก (Active external cooling) จะมีบทบาทอย่างมาก ในผู้ป่วยลมแดด วิธีที่แนะนำ�และได้ผลดีมี 2 วิธีคือ การพ่นน้ำ�ให้เป็นละอองฝอยพร้อมกับพัดลม วิธีนี้จะช่วยให้มีการระบายความร้อยด้วยการระเหยมากขึ้น (Evaporative cooling)และการนำ� ผู้ป่วยไปนอนแช่น้ำ�ให้น้ำ�ไหลผ่านหรือการราดน้ำ�ให้น้ำ�ไหลผ่านจะช่วยให้กำ�จัดความร้อนด้วย การพาได้ดีขึ้น (Submersion cooling) ทั้ง 2 วิธีนี้สามารถใช้น้ำ�เย็นได้ การจะเลือกใช้วิธีใดขึ้น อยู่กับสถานการณ์ สิ่งแวดล้อมและอุปกรณ์ที่มี การทำ�ให้ตัวเย็นควรทำ�ทันทีเร็วที่สุดเท่าที่จะเร็ว ได้จะเพิ่มโอกาสการรอดชีวิตของผู้ป่วย และให้ลำ�เลียงผู้ป่วยออกจากพื้นที่ การทำ�ให้ตัวเย็นควร ทำ�ต่อเนื่องไปตลอดในช่วงที่ลำ�เลียงด้วย

100

การวิเคราะห์ความคุ้มค่า (Risk and Benefit analysis) ผู้ ป่ ว ยที่ มี ค วามเจ็ บ ป่ ว ยที่ สั ม พั น ธ์ กั บ อากาศร้ อ นถ้ า ได้ รั บ การดู แ ลรั ก ษาตั้ ง แต่ เ นิ่ น ๆ ในที่เกิดเหตุอาการสามารถดีขึ้นได้ ในผู้ป่วยเพลียแดดที่รักษาแล้วดีขึ้นก็ไม่มีความจำ�เป็นต้อง ลำ�เลียงออกจากพื้นที่ในผู้ป่วยลมแดดถ้าได้รับการทำ�ให้ตัวเย็นอย่างรวดเร็วอาการก็อาจดีขึ้น ได้เช่นกัน แต่อย่างไรก็ตามลมแดดจำ�เป็นต้องได้รับการลำ�เลียงออกจากพื้นที่ไม่ว่าอาการจะ ดีขึ้นหรือไม่ ถ้าอาการดีขึ้นก็ให้ลำ�เลียงอย่างไม่ต้องเร่งด่วน ถ้าอาการไม่ดีขึ้น ยังมีความผิด ปกติของระบบประสาทอย่างต่อเนื่อง ระบบสำ�คัญอย่างระบบหายใจและระบบไหลเวียนที่ผิดปกติ เป็นข้อควรพิจารณาลำ�เลียงผู้ป่วยออกจากพื้นที่อย่างเร่งด่วนผู้ป่วยบางรายอาจมีปัสสาวะสี แดงหรือสีน้ำ�ตาลนั่นหมายถึงผู้ป่วยมีภาวะกล้ามเนื้อสลายซึ่งเป็นปัญหาที่อาจจะเกิดตามาจาก ความเจ็บป่วยที่สัมพันธ์กับความร้อน การที่กล้ามเนื้อสลายทำ�ให้การทำ�งานของไตผิดปกติ จำ�เป็นต้องได้รับการลำ�เลียงจากพื้นที่อย่างเร่งด่วน ในสถานการณ์ที่ไม่สามารถหลีกเลี่ยงจาก ความร้อน การรักษาให้ดีขึ้นในสถานที่เกิดเหตุจึงทำ�ได้ยาก การลำ�เลียงอย่างเร่งด่วนจึงเป็น ทางออกที่ดี

การป้องกันความเจ็บป่วยที่สัมพันธ์กับความร้อน เมื่อทราบกลไกการเกิดความเจ็บป่วยที่สัมพันธ์กับความร้อนแล้วจะพบว่าเป็นภาวะที่ สามารถป้องกันได้ ร่างกายควรมีสารน้ำ�อย่างเพียงพอนั่นคือเราควรดื่มน้ำ�อย่างเพียงพอ ความกระหายน้ำ�เป็นตัวบ่งชี้ที่ดีว่าร่างกายขาดน้ำ�ฉะนั้นจึงแนะนำ�ให้ดื่มน้ำ�เมื่อหิวน้ำ� ถ้าหากออก กำ�ลังกายหรือทำ�กิจกรรมที่เสียเหงื่อเป็นเวลาการดื่มเครื่องดื่มสำ�หรับนักกีฬา (sport drink)จะ ช่วยให้ดูดซึมน้ำ�ได้ดีขึ้น รวมถึงเครื่องดื่มหรืออาหารที่ให้พลังงานแต่ดูดซึมได้ง่ายด้วย เสื้อผ้า ที่ใส่ควรบางเบาระบายอากาศได้ดีเหงื่อระเหยได้ง่าย หากมีเหตุให้ขบวนการชดเชยบกพร่อง ไม่ ว่าจะเป็นโรคประจำ�ตัว การบาดเจ็บ ยา ก็ควรระมัดระวังที่จะออกกำ�ลังกายหรือมีกิจกรรมกลาง แจ้ง หากจำ�เป็นต้องทำ�กิจกรรมในที่ที่มีอากาศร้อนชื้นกว่าที่เคยอยู่อาศัยควรใช้เวลาในพื้นที่ นั้นๆก่อนเพื่อปรับร่างกายก่อนที่จะมีกิจกรรม

อุณหภูมิกายต่ำ� (Hypothermia) อุณหภูมิกายต่ำ� หมายถึง อุณหภูมิแกนกลางต่ำ�กว่า 35 องศาเซลเซียส ซึ่งเกิดจาก ร่างกายสูญเสียความร้อนไปมากกว่าการสร้างความร้อน อาจเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันเมื่อ สัมผัสอากาศ น้ำ� ที่หนาวจัดอย่างทันที หรือแบบค่อยเป็นค่อยไป เช่น สัมผัสอากาศหนาวหรือ เปียกเป็นเวลานาน ในประเทศไทยที่อากาศไม่หนาวจัด โอกาสที่จะเกิดภาวะอุณหภูมิกายต่ำ�จึงมัก จะค่อยเป็นค่อยไปและจะเกิดในผู้ที่มีความบกพร่องการชดเชย เช่น ได้รับสารพิษ ระดับความรู้สึก ตัวลดลง บาดเจ็บ ไม่สามารถช่วยตัวเองได้ ช็อก เป็นต้น

101

ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ�ก็คล้ายกับความเจ็บป่วยที่สัมพันธ์กับความร้อนคือมีตั้งแต่รุนแรง น้อยถึงรุนแรงมาก อุณหภูมิการต่ำ�ชนิดรุนแรงน้อย (Mild hypothermia) ผู้ป่วยจะยังรู้สึก ตัวดี ต. จากตร.จม. (A on AVPU) อาจมีสภาพจิตใจผิดปกติเล็กน้อย เช่นดูมีความกังวลหรือ กลัว แต่ไม่สับสนสื่อสารพูดคุยได้ปกติ ผู้ป่วยจะมีอาการสั่น (Shivering) ซึ่งเป็นความสามารถใน การสร้างความร้อนที่สำ�คัญของร่างกาย ผู้ป่วยที่ยังสั่นหมายถึงยังสามารถสร้างความร้อนได้ ด้วยตัวเองซึ่งอาจจะรักษาให้ดีขึ้นในที่เกิดเหตุได้ เลือดไปเลี้ยงผิวหนังลดลงจะเห็นว่ามือเท้าเย็น ซีด (Shell/core effect) ในขณะที่ อุณหภูมิกายต่ำ�ชนิดรุนแรงมาก (Severe hypothermia) ระดับความรู้สึกตัวจะลดลงเป็น ร.จ.ม. จาก ตร.จม. (V,P,U, on AVPU) และไม่พบว่ามีการสั่น นั่นเป็นสิ่งที่อันตรายเนื่องจากไม่สามารถสร้างความร้อนได้ด้วยตัวเอง การรักษาในที่เกิดเหตุ จึงทำ�ได้ยากมีความจำ�เป็นต้องลำ�เลียงออกจากพื้นที่ ผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิกายต่ำ�มากๆหัวใจจะ อ่อนไหวต่อการกระทบกระเทือน (cardiac irritability)การลำ�เลียงจึงต้องทำ�ด้วยความนุ่มนวล มีฉะนั้นหัวใจอาจเต้นผิดจังหวะหรือหยุดเต้นได้

การรักษาภาวะอุณหภูมิกายต่ำ�ชนิดไม่รุนแรง ให้เริ่มทำ�ร่างกายให้อบอุ่นตั้งแต่ใน พื้นที่เกิดเหตุโดยการพาผู้ป่วยออกจากพื้นที่ที่มีอากาศหนาว และไม่มีลมพัด อาจเพิ่มความร้อน ด้วยการก่อกองไฟหรือกระเป๋าน้ำ�ร้อน ให้ดื่มน้ำ�อุ่น ให้อาหารที่มีพลังงานเพื่อให้การสั่นนั้นมี ประสิทธิภาพ ปกป้องการสูญเสียความร้อนจากการนำ� การพา การแผ่รังสี เช่น ไม่นำ�ตัวผู้ป่วย ไปสัมผัสกับวัตถุที่มีความเย็น ทำ�ตัวให้แห้ง ใส่เสื้อผ้าที่แห้ง ใส่เสื้อหรือคลุมผ้าที่สามารถกันลม หรือกันน้ำ�ได้ หากไม่ดีขึ้นให้พิจารณาลำ�เลียงออกจากพื้นที่ ส่วนการรักษาภาวะอุณหภูมิกาย ต่ำ�ชนิดรุนแรงนั้น อาจต้องพิจารณาการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน 4 จ. บางรายอาจมีภาวะช็อกจาก ปัสสาวะมากจากความเย็นได้ก็ควรจะชดเชยสารน้ำ� ควรห่อหุ้มด้วยฉนวนเพื่อป้องกันอากาศ หนาว ชั้นนอกสุดควรกันลมและน้ำ�ได้ดี และลำ�เลียงออกจากพื้นที่เนื่องจากไม่สามารถแก้ไขในที่ เกิดเหตุได้ การลำ�เลียงควรทำ�อย่างนิ่มนวลเพื่อป้องกันหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือหยุดเต้น

102

103

บทที่ 14: ฟ้าผ่า (Lightning)

ฟ้าผ่า คือ กลไกธรรมชาติที่เกิดจากการคายประจุไฟฟ้าระหว่างบรรยากาศกับพื้น ผิวโลก ฟ้าผ่ามีทั้งแบบลบกับแบบบวก ฟ้าผ่าที่เกิดจากฐานเมฆลงสู่พื้นจะเป็นฟ้าผ่าแบบลบ เนื่องจากฐานเมฆจะมีประจุลบอยู่มาก ฟ้าผ่าแบบนี้จะฝ่าที่ใต้เงาของเมฆนั้นๆ ส่วนฟ้าผ่าแบบ บวกเป็นฟ้าผ่าจากยอดเมฆซึ่งมีประจุบวก ฟ้าผ่าแบบนี้จะรุนแรงและกระแสไฟฟ้าจะกระจายไปได้ ไกลถึง 40 กิโลเมตร ผู้บาดเจ็บจากผู้ผ่าอาจเกิดจากการโดยผ่าโดยตรง กระแสไฟฟ้าที่ผ่านมา กับพื้น ฟ้าแลบด้านข้าง กระแสพุ่งขึ้นด้านบน หรือสัมผัสกับกระแสไฟฟ้า

104

แนวทางการป้องกันการบาดเจ็บจากฟ้าผ่า

ควรหลีกเลี่ยงบริเวณยอดเขา สันเขา หน้าผา พื้นที่เปิดโล่ง ในแหล่งน้ำ�ธรรมชาติหรือ บริเวณขอบของแหล่งน้ำ�ก็มีความเสี่ยงสูง ใต้วัตถุทรงสูงทั้งต้นไม้ เสาส่งสัญญาณ รั้วลวด

105

ที่ปลอดภัย จากฟ้าผ่าคืออาคารถาวรสมัยใหม่และภายในยานพาหนะที่มีหลังคาเป็น โลหะควรทำ�ตัวให้ต่ำ� และสัมผัสพื้นดินให้น้อยที่สุดนั่นคือการนั่งยองๆเขย่งปลายเท้า แต่การนั่ง ท่านี้อาจทำ�ให้เมื่อยล้าและนั่งได้ไม่นาน จึงอาจนำ�ฉนวน เช่น ถุงนอน แผ่นรองนอน เสื่อ โฟม มา ปูพื้นแล้วนั่งปกติจะสบายกว่าหากต้องนั่งเป็นเวลานาน หากมีหลายคนให้อยู่กระจายกันเพื่อลด อันตรายจากกากระแสไฟฟ้าจากพื้น ปฏิบัติตาม กฎ 30/30 หากได้ยินเสียงฟ้าร้องห่างจากแสงฟ้าแลบไม่เกิน 30 วินาที แสดงว่าฟ้าผ่าครั้งนั้นอยู่ไม่ไกลจากตัวเรา ให้หาที่หลบภัยที่ปลอดภัยหากหาที่ปลอดภัยไม่ได้ให้ นั่งตามวิธีการข้างต้น เมื่อไม่มีฟ้าผ่านานเกิน 30 นาที ให้สามารถเคลื่อนออกจากที่หลบภัยได้

106

0, 1 = จุดที่อันตรายที่สุด คือยอดเขา ใต้ชะง่อนผา 2 = จุดที่มีความเสี่ยง คือสันเขา ไหล่เขา ที่ต่ำ�ลงมาจากยอดเขา ใต้วัตถุทรงสูง ในหรือ ขอบแหล่งน้ำ� 3 = อาจเป็นจุดหลบภัยแต่ไม่ดีนัก คือใต้ต้นไม้ที่ไม่สูง ในร่องเขา 10 = คือที่ที่ปลอดภัยที่สุด คืออาคารถาวรสมัยใหม่ ในยานพาหนะที่หลังคาเป็นโลหะ การรักษา การบาดเจ็บที่เกิดจากฟ้าผ่าสามารถเกิดจากกระแสไฟฟ้าโดยตรง จากแรง กระแทกวัตถุแหลมคมหรือวัตถุใดๆพุ่งเข้าใส่ผู้ป่วยได้ ซึ่งการรักษาให้รักษาตามที่ประเมินได้ เช่น แผลไฟไหม้ การบาดเจ็บของกระดูกกล้ามเนื้อ ปัญหาระบบประสาท ระบบไหลเวียนเลือด ระบบ หายใจ ให้ทำ�การช่วยด้วยการช่วยชีวิตขั้นฟื้นฐาน หากหัวใจหยุดเต้น ให้ช่วยฟื้นคืนชีพตาม หลักของการแพทย์ในถิ่นทุรกันดาร

107

108

บทที่ 15: สัตว์มีพิษ (Toxin and Envenomation) พิษจากสัตว์ส่วนใหญ่จะเข้าสู่ร่างกายด้วยการกัด บริเวณที่ถูกกัดจะเกิดอาการพิษ เฉพาะที่ (Local toxins) ซึ่งส่วนมากก็มักจะมีอาการปวดและบวม พิษของสัตว์บางชนิดจะทำ�ให้ เกิดอาการทั้งระบบได้ด้วย(Systemic toxins) ซึ่งจะเป็นอาการที่เกิดขึ้นทั่วทั้งร่างกาย และจะมี อันตรายเพื่อพิษนั้นทำ�ให้เกิดปัญหากับระบบสำ�คัญ

งูพิษในประเทศไทย ถ้าแบ่งตามอนุกรมวิธารจะสามารถแบ่งออกเป็น 3 family ได้แก่ family Elapidae ซึ่ง ทำ�ให้เกิดพิษทางระบบประสาทและกล้ามเนื้อ family Viperidae ซึ่งมีพิษทางระบบเลือด และfamily Culubridae ซึ่งมีพิษทางระบบเลือด หากแบ่งตามพิษทางระบบ จะแบ่งได้ 3 กลุ่มคือพิษทาง ระบบประสาท พิษทางระบบเลือด และพิษทางระบบกล้ามเนื้อ

109

งูพิษระบบประสาท (Neurotoxins) Family Elapidae ประกอบไปด้วย งูเห่าไทย Siamese cobra (Naja kaouthia),งูเห่าสยามพ่นพิษ, งูเห่าพ่นพิษสีน้ำ�ตาล Indochinese splitting cobra (Naja siamensis), งูเห่าทองพ่นพิษ Golden splitting cobra (Naja sumatrana), งู จงอาง King cobra (Ophiophagus Hannah) , งูสามเหลี่ยม Banded krait (Bungarus fasciatus) และงูทับสมิงคลา Malayan krait (Bungarus candidus) งูจงอางจะสามารถแผ่แม่ เบี้ยได้เหมือนกับงูเห่า แต่จุดที่ช่วยแยกความแตกต่างระหว่างงูเห่ากับงูจงอางก็คือเกล็ดบริเวณ ท้ายทอย (Occipital scales) ของงูจงอางจะมีขนาดใหญ่กว่าอย่างชัดเจน

110

งูพิษระบบเลือด (Hematotoxins) Family Viperidae • Subfamily Crotraline ประกอบด้วย งูแมวเซา Siamese Russell’s viper (Dboia simensis) • Subfamily Viperinae ประกอบด้วย งูกะปะ Malayan pitviper (Calloselasma rhodostoma), งูเขียวหางไหม้ท้องเหลือง White-lipped pitviper (Cryptelytrops albolabris), งูเขียวหางไหม้ตาโต Big-eyed pitviper (Cryptelytrops macrops), งูเขียวหางไหม้ลายเสือ Mangrove pitviper (Cryptelytrops purpurecomaculatus), งูหางแฮ่มใต้ Beuatiful pitviper (Cryptelytrops venustus) กลุ่มที่เป็น pit viper จะมีอวัยวะรับสัมผัสความร้อนบริเวณใต้จมูก Family Colubridae ประกอบด้วย งูลายสาบคอแดง Red-necked kheelback (Rhabdophis subminiatus)

111

งูพิษระบบกล้ามเนื้อ (Myotoxins) family Elapidae, subfamily hydrophiinae ประกอบด้วย Beaked sea snake (Enhydrina schistose), Yellow-bellied sea snake (Pelamis platura)

อาการของงูกัด บริเวณที่ถูกกัดจะมีอาการเฉพาะที่ (Local symptom) เช่น รอยเขี้ยว ปวดบวมที่อาจแพร่กระจาย พุพอง เลือดออกเฉพาะที่ จะมีอาการมากน้อยขึ้นอยู่กับชนิดของงู งูที่มีอาการเฉพาะที่มากได้แก่ งูเขียวหางไหม้ งูเห่า งูจงอาง

112

การมีรอยเขี้ยวบ่งถึงงูที่กัดน่าจะเป็นงูพิษแต่ถ้าไม่เป็นรอยเขี้ยวก็ไม่ใช้ว่างูที่กัดนั้นจะไม่มีพิษ เสมอไป บางครั้งงูอาจไม่ได้กัดโดนตรงๆ หรืองูบางชนิดเขี้ยวพิษจะอยู่ด้านในขากรรไกรจะเห็น รอยเขี้ยวไม่ชัดเจนได้

อาการทั้งระบบ (Systemic symptom) อาการทางระบบประสาท ผู้มักมีอาการเริ่มต้นคือหนังตาตก เป็นสิ่งที่ผู้ช่วยเหลือ สามารถเห็นได้อย่างรวดเร็ว มีอาการมุมปากตกน้ำ�ลายไหลซึ่งเกิดจากการควบคุมกล้ามเนื้อ ใบหน้าผิดปกติ การรับรสหรือกลิ่นผิดปกติ หากมีอาการรุนแรงมากจะมีอาการหายใจล้มเหลว ได้ อาการทางระบบเลือด จะมีอาการเลือดออกง่ายซึ่งอาจจะเลือดออกมากบริเวณแผลที่ กัด หรือเลือดออกบริเวณอื่น เช่น อาเจียนเป็นเลือด เลือดออกในข้อจะมีอาการปวดข้อ ข้อบวม เลือดกำ�เดาไหล เลือดออกตามไรฟัน ไอเป็นเลือด หรือเลือดออกในสมองก็จะมีระดับความรู้สึก ตัวลดลงหรือชักได้ อาการทางระบบกล้ามเนื้อ ผู้ป่วยจะมีกล้ามเนื้ออ่อนแรง รวมไปถึงกล้ามเนื้อในการ ควบคุมการหายใจด้วย ซึ่งจะส่งผลให้ผู้ป่วยหายใจล้มเหลวได้

การรักษา การรักษางูกัดนั้นต้องพิจารณาให้การรักษาเฉพาะที่ที่ถูกกัดและการรักษาอาการทั้ง ระบบ การรักษาแผลงูกัดนั้นให้ทำ�แผลตามแนวทางการแพทย์ในถิ่นทุรกันดาร บรรเทาอาการ ปวดอย่างเหมาะสม หรือเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม NSAID ในกรณีที่สงสัย งูพิษระบบเลือดกัด หรือ เลี่ยงการให้ยาที่กดการทำ�งานของระบบประสาท ในกรณีที่สงสัย งูพิษระบบประสาทกัด พิษของงูนั้นจะเคลื่อนที่จากบริเวณที่กัดเข้าสู่ระบบสำ�คัญต่างๆผ่านทางท่อน้ำ�เหลือง มีการการเคลื่อนไหวของระยางค์ที่ถูกกัดนั้นจะทำ�ให้พิษงูเคลื่อนไหวเข้าสู่ระบบสำ�คัญได้เร็วขึ้น ฉะนั้นควรให้ระยางค์ที่ถูกกัดนั้นอยู่นิ่งที่สุด อีกการรักษาที่จะช่วยลดการกระจายของพิษงูสู่ ระบบสำ�คัญคือการพันด้วยแรงดันและดาม (Pressure bandage and immobilization) การ รักษาด้วยวิธีนี้มีข้อมูลทางวิทยาศาสตร์ยืนยันว่าลดการกระจายของพิษงูใน Family Elapidae เท่านั้น ส่วนใน Family อื่นยังไม่มีข้อมูลเพียงพอ หลังจากปฐมพยาบาลเบื้องต้นแล้วให้ทำ�การ ลำ�เลียงผู้ป่วยออกจากพื้นที่ หากมีอาการทั้งระบบ (Systemic symptom) ให้รักษาตามที่ประเมินได้ตามหลักการ ช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน, 4 จ. และควรลำ�เลียงผู้ป่วยออกจากพื้นที่อย่างเร่งด่วน

113

ไม่แนะนำ�ให้ กรีดแผล เปิดปากแผลให้กว้างขึ้น ดูด ขันชะเนาะ จี้ด้วยไฟฟ้า ทาแผลด้วย วัสดุที่ไม่สะอาด เป็นต้น การทำ�ลักษณะนี้ทำ�ให้เนื้อเยื่อบาดเจ็บมากขึ้น เสี่ยงต่อการติดเชื้อ และ หากการทำ�ทำ�ให้ระยางค์นั้นๆมีการเคลื่อนไหว พิษงูก็จะกระจายไปเร็วมากขึ้น

พันด้วยแรงดันและดาม (Pressure bandage and immobilization)

เป็นหัตถการที่ใช้หลักการการพันเพื่อให้แรงดันจากการพันไปกดท่อน้ำ�เหลือง ทำ�ให้พิษ งูที่อยู่ในท่อน้ำ�เหลืองไม่สามารถไหลเข้าสู่ระบบสำ�คัญได้ และจำ�กัดการเคลื่อนไหวของระยางค์ที่ ถูกงูกัดนั้นเพื่อลดการเคลื่อนที่ของพิษงู แต่หัตถการนี้พบว่ามีข้อมูลทางวิทยาศาสตร์สำ�หรับ งูใน Family Elapidae เท่านั้น (Neurtotoxins) สำ�หรับงูใน Family อื่นไม่มีข้อมูลเพียงพอ จึงไม่ได้ประโยชน์สำ�หรับผู้ที่ถูกงูกัดทุกคน ทำ�หัตถการนี้หากทำ�ให้เหมือนกับงานวิจัย แรงดันที่ พันควรจะเป็น 44-70 mmHg สำ�หรับระยางค์ และ 55-70 mmHg สำ�หรับระยางค์ล่าง ต้องมี อุปกรณ์อย่างผ้ายางยืดและไม้ดามที่เหมาะสม จึงจะได้ผลลัพท์ตามงานวิจัย จะเห็นว่าการทำ�ให้ ได้ผลที่ดี มีความยากและใช้เวลานาน เมื่อทำ�แล้วผู้ป่วยจะไม่สามารถเดินได้ด้วยตัวเอง ผู้ช่วย เหลือจะต้องพยุงเดินหรือแบก ซึ่งหมายถึงต้องมีความพร้อมของทีมช่วยเหลือ ฉะนั้นการจะพิจารณาทำ�การพันด้วยแรงดันและดามจะต้องวิเคราะห์ความคุ้มค่า (Risk and benefit analysis) ต้องพิจารณาความปลอดภัยสถานการณ์ว่ามีอันตรายหรือไม่ การ ประเมินผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบสำ�คัญซึ่งมีความจำ�เป็นที่ต้องลำ�เลียงอย่างเร่งด่วน ความ พร้อมของทีมผู้ช่วยทั้งจำ�นวนและอุปกรณ์ที่มี รวมถึงความเสี่ยงในการลำ�เลียง หากพิจารณา แล้วการพันด้วยแรงดันและดาม ทำ�ให้การลำ�เลียงล่าช้า ทำ�ให้ไม่สามารถดูแลระบบสำ�คัญได้ อย่างเหมาะสม และเพิ่มความเสี่ยงในการลำ�เลียงก็ไม่จำ�เป็นต้องทำ� แต่แนะนำ�ให้ทำ�การลำ�เลียง ให้เคลื่อนไหวระยางค์น้อยที่สุดเท่าที่จะทำ�ได้

114

วิธีการทำ�เริ่มจากให้ผ้ายางยืดพันตั้งแต่ส่วนปลายของระยางค์ที่ถูกงูกัด ถ้าผู้ป่วยใส่ เสื้อหรือกางเกงหากการถอดจะทำ�ให้มีการเคลื่อนไหวของระยางค์นั้นก็ไม่จำ�เป็นต้องถอดให้ พันทับไปเลย ความแน่นของการพันที่เหมาะสมนั้นในทางปฏิบัติไม่สามารถวัดความดันได้แต่ ประมาณได้จากการสามารถสอดนิ้วเข้าไปได้ 1 นิ้วพอดีก็ถือว่าความแน่นมีความเหมาะสม พัน ทับบริเวณแผลหลังจากทำ�ความสะอาดแผลแล้ว พันไปให้สุดโคนของระยางค์นั้นๆ หลังจากนั้น หาวัสดุที่หาได้มาดาม โดยดามให้ครอบคลุมทั้งกระดูก 1 ข้อที่ต่ำ�กว่าและ 1 ข้อที่สูงกว่าบริเวณ ที่ถูกกัด เช่น หากถูกงูกัดบริเวณหน้าแข้งต้องดามตั้งแต่บริเวณเท้าไปจนถึงโคนขา หากโดนกัด บริเวณควรห้อยแขนโดยยกปลายนิ้วมือให้สูง

แมงมุม (Spider) แมงมุมในประเทศไทยมักมีพิษที่ทำ�ให้เกิดอาการเฉพาะที่ (Local symptoms) เป็นแผลติดเชื้อ จนถึงมีการตายของเนื้อเยื่อได้ อาการทั้งระบบ (Systemic symptoms) พบได้แต่ไม่มาก แมงมุมที่มีอุบัติ การณ์บ่อย ได้แก่ แมงมุมแม่มายดำ� Black widow spider (Latrodactus mactans), แมงมุมสันโดษสี น้ำ�ตาล Brown recluse spider (Loxosceles reclusa), บึ้ง Turantulas (family Theraphosidae)

115

แมงมุมสันโดษสีน้ำ�ตาล Brown recluse spider (Loxosceles reclusa) เป็นแมงมุมขนาดใหญ่สีน้ำ�ตาลโดยมีจุดสังเกตได้จากบริเวณหัวจะมีส่วนสีนำ้�ตาลเข้ม ที่รูปร่างคล้ายไวโอลิน เมื่อถูกแมงมุมชนิดนี้กัดจะไม่มีอาการปวด แต่จะบวมแดงและค่อยแพร่ กระจายออกไป อาจพบแผลพุพองที่มีเลือดอยู่ภายใน (Hemorrhagic bleb) ถ้าเป็นรุนแรงจะพบ ว่ามีการตายของเนื้อเยื่อ ผิวหนังจะกลายเป็นสีดำ�ค่อนข้างแข็งกระจายออกไป อาการทั้งระบบ (Systemic symptoms) จะพบกล้ามเนื้อและเม็ดเลือดสลาย ซึ่งสังเกตได้จากปัสสาวะสีแดงหรือ เหมือน น้ำ�ล้างเนื้อ พบ มีไข้ ปวดข้อ ไตวายได้ แต่อย่างไรก็ตามอาการทั้งระบบนี้พบได้น้อย

แมงมุมแม่มายดำ� Black widow spider (Latrodactus mactans) เป็ น แมงมุ ม สี ดำ � ที่ มี จุ ด สั ง เกตุ บ ริ เ วณท้ อ งด้ า นล่ า งจะเห็ น เป็ น รู ป คล้ า ยนาฬิ ก าทราย สีแดง เมื่อถูกกัดจะรู้สึกเจ็บคล้ายเข็มตำ� ความปวดจะมาขึ้นและกระจายไปทั้งระยางค์ อาการบวม แดงก็กระจายไปเช่นกัน ลักษณะของแผลบริเวณที่ถูกกัดจะคล้ายเป้าธนูขนาดใหญ่ อาการทั้ง ระบบจะเกิดจากพิษทางระบบประสาททำ�ให้มีอาการกล้ามเนื้อเกร็งเป็นตะคริว ความดันโลหิตสูง ชีพจรเต้นเร็ว คลื่นไส้อาเจียน อาจมีอาการเจ็บอกหายใจเหนื่อยได้จากกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ อาการทั้งระบบพบได้ไม่บ่อย

บึ้ง Turantulas (family Theraphosidae)

เป็นแมงมุมสีดำ�ขนาดใหญ่ลักษณะสำ�คัญคือมีขนบริเวณขาและตัวอาศัยในรูบนพื้นดิน ปัจจุบันนิยมนำ�มาเป็นสัตว์เลี้ยงมากขึ้น เมื่อถูกกัดจะปวดบวมแดง ขนของบึ้งสามารถกระเด็น เข้าตา ทำ�ให้ตาแดงและเกิดแผลถลอกบนกระจกตาได้ อาการทั้งระบบเกิดขึ้นได้น้อยมาก

116

การรักษา ให้รักษาแผลตามแนวทางการแพทย์ในถิ่นทุรกันดาร ถ้ามีอาการปวดให้ควบคุม อาการปวด หากแผลรุนแรงมากจนมีการตายของเนื้อเยื่อมีความจำ�เป็นต้องผ่าตัดให้พิจารณา ลำ�เลียงออกจากพื้นที่ ถ้ามีอาการทั้งระบบให้ดูแลตามที่ประเมินได้ ใช้การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน และ 4 จ. หากผู้ป่วยมีกล้ามเนื้อเกร็งมากสามารถให้ยากลุ่ม Benzodiazepine ได้ เมื่ออาการทั้ง ระบบที่เกิดขึ้นมีปัญหาต่อระบบสำ�คัญควรลำ�เลียงผู้ป่วยออกจากพื้นที่อย่างเร่งด่วน

117

การใช้ระบบเชือกในการโรยตัว และการใช้ระบบเชือกในการช่วยเหลือเบื้องต้น

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

กองทุนเพื่อผู้พิทักษ์ป่า มูลนิธิสืบนาคะเสถียร

150

สิ่งสำ�คัญของการจัดตั้งกองทุนนี้ขึ้นมาก็คือ มูลนิธิสืบนาคะเสถียรจะต้องไม่ทำ�หน้าที่ แทนและจะไม่ทำ�งานของกรมอุทยานแห่งชาติสัตว์ป่าและพันธุ์พืช หากแต่กองทุนนี้มุ่งช่วยเหลือ ในส่วนที่ทางราชการไม่สามารถทำ�ได้และขณะเดียวกันมูลนิธิฯ เองจะต้องมุ่งผลักดันในสองส่วน คือ ผลักดันให้ส่วนราชการเข้ามารับผิดชอบในส่วนนี้ให้มากขึ้น และผลักดันให้หน่วยงานราชการ ที่เกี่ยวข้องไม่ว่าจะเป็นกรมอุทยานฯ หรือฝ่ายตำ�รวจ เร่งจัดการกับผู้กระทำ�ความผิด และผู้อยู่ เบื้องหลังโดยเร็ว “ถึงที่สุดเป้าหมายของกองทุนคือ การทำ�ให้กองทุนนี้หมดความจำ�เป็นไปในที่สุด ซึ่งก็คือ วันที่ไม่มีการลักลอบทำ�ร้ายผู้รักษาป่าอีกต่อไป” ความเป็นมา สืบ นาคะเสถียร กับเจ้าหน้าที่พิทักษ์ป่า : สืบนาคะเสถียรเป็นผู้ที่ให้ความสำ�คัญกับเรื่อง สวัสดิภาพสวัสดิการของเจ้าหน้าที่ผู้พิทักษ์ป่าระดับล่างเป็นอย่างมาก ไม่ว่าจะเป็นลูกจ้างประจำ� หรือแม้กระทั่งลูกจ้างชั่วคราวรายวันก็ตาม เพราะเขารู้ว่าคนในตำ�แหน่งลูกจ้างระดับล่างนี่ล่ะ คือ คนที่ต้องทำ�งานรักษาทรัพยากรธรรมชาติอย่างหนัก เจ้าหน้าที่พิทักษ์ป่า เป็นผู้ที่ต้องออกลาดตระเวนตามป่าเขาที่ทุรกันดาร เปรียบไปแล้ว ก็ไม่ต่างจากทหารตำ�รวจตระเวนชายแดน หรืออาสาสมัครทหารพรานแต่อย่างใด ทั้งต้องเสี่ยง ภัยจากบุคคลผู้หวังผลประโยชน์จากทรัพยากร หากบุคคลเหล่านี้ได้รับอันตรายถึงแก่ชีวิต ครอบครัวที่อยู่เบื้องหลังต้องลำ�บากในการแบกรับภาระต่างๆ นั่นหมายความว่าทุกๆ ครั้งที่ต้อง ออกไปปฏิบัติหน้าที่ เจ้าหน้าที่เหล่านั้นต้องจากครอบครัวไปด้วยความรู้สึกเป็นห่วงผู้ที่อยู่เบื้อง หลัง ขวัญและกำ�ลังใจในการทำ�งานก็ลดลง ซึ่งจุดนี้เป็นช่องว่างที่ผู้แสวงหาผลประโยชน์จาก ธรรมชาติเข้ามาทำ�ให้ความตั้งใจในการทำ�งานของเจ้าหน้าที่เบี่ยงเบนไป

151

สืบ นาคะเสถียร ได้พยายามแก้ไขปัญหานี้ เห็นได้จากการที่เขาพยายามจัดตั้งกองทุน ขึ้นเพื่อช่วยเหลือพนักงานของเขตรักษาพันธุ์สัตว์ป่าห้วยขาแข้งในสมัยที่เป็นหัวหน้า โดยการจัด ดนตรี “คนรักป่า” ขึ้นเมื่อวันที่ 22 เมษายน 2533 เพื่อนำ�เงินมาตัดชุดลาดตระเวนให้ลูกน้อง หรือการทำ�ประกันชีวิตให้กับพนักงานของเขตฯ ทุกคน ทุกพื้นที่ไม่เฉพาะแต่เขตรักษาพันธุ์สัตว์ ป่าห้วยขาแข้งเท่านั้น เพราะบุคคลผู้รักษาปกป้องทรัพยากรธรรมชาติป่าไม้และสัตว์ป่านั้น มีอยู่ทั่วประเทศเพื่อ สร้างขวัญและกำ�ลังใจให้กับบุคคลเหล่านี้ว่า ต่อไปทุกๆ ครั้งที่พวกเขาต้องออกไปทำ�หน้าที่หาก เกิดเหตุที่ไม่คาดฝันขึ้นกับตัวเขา ไม่ว่าจะเป็นการบาดเจ็บหรือเสียชีวิต เขาจะมั่นใจได้ว่าลูกเมียและ ครอบครัวที่อยู่เบื้องหลังจะไม่ได้รับความเดือดร้อนมากนัก

วัตถุประสงค์กองทุน 1. เสริมสร้างขวัญ และกำ�ลังใจในการทำ�งานให้แก่เจ้าหน้าที่ และพนักงานรักษาป่า 2. เผยแพร่ชีวิตการปฏิบัติหน้าที่แท้จริงของเจ้าหน้าที่พิทักษ์ป่าให้ปรากฎต่อสาธารณชน 3. ช่วยเหลือครอบครัว หรือบุตร – ธิดา ของเจ้าหน้าที่พิทักษ์ป่าที่เสียชีวิตในขณะปฏิบัติหน้าที่

บุคคลที่อยู่ในขอบเขตการได้รับการพิจารณาการช่วยเหลือจากกองทุน 1. พนักงานจ้างเหมา และพนักงานราชการในสังกัดกรมอุทยานแห่งชาติสัตว์ป่าและ พันธุ์พืช กรมป่าไม้ และกรมทรัพยากรทางทะเลและชายฝั่ง 2. ลูกจ้างประจำ�ในสังกัดกรมอุทยานแห่งชาติสัตว์ป่าและพันธุ์พืช กรมป่าไม้ และกรม ทรัพยากรทางทะเลและ ชายฝั่ง 3. ข้าราชการในสังกัดกรมอุทยานแห่งชาติสัตว์ป่าและพันธุ์พืช กรมป่าไม้ และกรม ทรัพยากรทางทะเลและชายฝั่ง

ลักษณะของอุบัติภัยที่อยู่ในขอบเขตของการพิจารณา 1. เป็นอุบัติภัยที่เกิดจากความมุ่งร้ายของผู้แสวงหาผลประโยชน์จากการทำ�ลาย ทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อม หรือได้รับอันตรายจากการปกป้องผืนป่า สัตว์ป่า เช่น ถูก สัตว์ป่าทำ�ร้าย จมน้ำ�ขณะปฏิบัติหน้าที่ 2. เป็นอุบัติภัยที่ไม่ได้เกิดจากความขัดแย้งส่วนตัว 3. เป็นอุบัติภัยที่มิได้เกิดจากอุบัติเหตุหรือการกระทำ�อันไม่ได้เจตนา

152

การช่วยเหลือผู้พิทักษ์ป่า 1 ผู้พิทักษ์ป่าประสบเหตุจากการปฏิบัติหน้าที่ลาดตระเวน เสียชีวิต จำ�นวนเงิน*

20,000 บาท

เจ็บสาหัส พิการ ทุพพลภาพ

จ่ายตามจริงไม่เกิน

20,000 บาท

เจ็บ/ป่วย

จ่ายตามจริงไม่เกิน

5,000 บาท

2 ผู้พิทักษ์ป่าประสบเหตุจากการทำ�งานปกติ เสียชีวิต จำ�นวนเงิน

10,000 บาท

เจ็บสาหัส พิการ ทุพพลภาพ

จ่ายตามจริงไม่เกิน

10,000 บาท

เจ็บ/ป่วย

จ่ายตามจริงไม่เกิน

5,000 บาท

*หมายเหตุ เจ้าหน้าที่พิทักษ์ป่าที่เสียชีวิตในการปฏิบัติหน้าที่ มูลนิธิสืบนาคะเสถียรจะพิจารณา ช่วยเหลือทายาททุกคนของผู้ตาย โดยให้ทุนการศึกษาเดือนละ 1,000 บาท / ปีละ 12,000 บาท จนกว่าจะจบการศึกษาระดับปริญญาตรี การขอรับความช่วยเหลือจากมูลนิธิสืบนาคะเสถียร หัวหน้าเขตรักษาพันธุ์สัตว์ป่า หัวหน้าอุทยานแห่งชาติ เป็นผู้เสนอเรื่องมายังมูลนิธิฯ โดยแนบเอกสารส่งมาให้มูลนิธิสืบนาคะเสถียร เพื่อเป็นหลักฐาน ประกอบด้วย 1. บันทึกข้อความจากหัวหน้าฯ เรียนถึง เลขาธิการมูลนิธิสืบนาคะเสถียร 2. ภาพประกอบ 3. สำ�เนาสัญญาจ้างพนักงานราชการ / บันทึกข้อตกลงการทำ�งาน 4. สำ�เนาทะเบียนบ้าน 5. สำ�เนาบัตรประจำ�ตัวประชาชน 6. สำ�เนาสมุดบัญชี (เซ็นต์สำ�เนาถูกต้อง และระบุเบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้) 7. ใบรับรองแพทย์ 8. รายงานผลการตรวจสอบข้อเท็จจริง กรณีเสียชีวิตให้แนบเอกสารเพิ่มเติม ดังนี้ 9. สำ�เนาทะเบียนสมรส 10. สำ�เนาใบมรณะบัตรของผู้พิทักษ์ป่า 11. รายงานประจำ�วันเกี่ยวกับคดี ของตำ�รวจ 12. รายงานการชันสูตรศพ 13. สำ�เนาสูติบัตรของบุตร

153

ผู้พิจารณา หากเป็นกรณีปกติ สำ�นักงานมูลนิธิสืบนาคะเสถียร จะนำ�เสนอประธานคณะกรรมการ มูลนิธิสืบนาคะเสถียร พิจารณาอนุมัติ ยกเว้นกรณีนอกเหนือจากกติกาที่กำ�หนดไว้ให้นำ�เสนอที่ ประชุมคณะกรรมการมูลนิธิสืบฯ พิจารณาอนุมัติ ช่องทางการติดต่อ ที่อยู่ในการส่งเอกสาร

: โทร 02-580-4381 ติดต่อ ฝ่ายงานผู้พิทักษ์ป่า : งานผู้พิทักษ์ป่า มูลนิธิสืบนาคะเสถียร 140 ถ.ติวานนท์ ต.บางกระสอ อ.เมืองนนทบุรี จ.นนทบรี 11000

ติดตามเรื่องราวเกี่ยวกับผู้พิทักษ์ป่าได้ที่ www.seub.or.th/forestranger

154

155

มูลนิธิสืบนาคะเสถียร 140 ถ.ติวานนท์​์ ต.บางกระสอ อ.เมืองนนทบุรี จ.นนทบุรี 11000 อีเมล : snf@seub.or.th โทรศัพท์​์ : 0-2580-4381 แฟกซ์ : 0-2580-4382

www.seub.or.th