36 63
Implantológia Implantológia
Dr. Simon-Fiala Donát, dr. Eördegh Gabriella, dr. Antal Márk (SZTE Fogorvostudományi Kar, Konzerváló és Esztétikai Fogászati Tanszék, Szeged)
NÉHÁNY GONDOLAT AZ IMPLANTÁCIÓS LENYOMATVÉTELRŐL Bevezetés Manapság az implantációs pótlások világszerte számos kezelési terv részét képezik. Fogorvosok, fogszakorvosok sorra készítik az implantátumokon alapuló kezelési terveket. Mind a nemzetközi szakirodalom, mind a kutatások és a tudományos előadások túlnyomó része az implantátumok behelyezésével, pozícionálásával, a protetikai felépítmények formájával, illetve az esztétikai minőséggel foglalkozik. Vizsgáljuk és kutatjuk a csontpótlásokat, a periimplantitiszek okait és kezelési lehetőségeit. Számtalan dolgot lehetne még felsorolni, de van néhány olyan kérdés, amelyről valamiért igen kevés szó esik. Az egyik ilyen kérdés a lenyomatvételi technikák és lehetőségek témaköre. Az elmúlt 20-30 évben ugyan volt pár olyan kutatás, melyben vizsgálták, illetve összehasonlították a különböző lehetőségeket, de ezek egy része vagy figyelmen kívül maradt, vagy sokszor el sem jutott a praktizáló fogorvosokhoz. Jelen összefoglalóban igyekeztünk összegyűjteni az elérhető dokumentációkat, kutatásokat, és megpróbálunk néhány olyan fontos részletet kiemelni ezekből, melyek segíthetnek a mindennapi döntések meghozatalában.
Alapok Az egyik legelső tényező, amit el kell fogadnunk, hogy az implantátum nem a fog alternatívája. Természetesen, bizonyos értelemben - nagyon sok aspektusban - helyettesíti azt, de sok tulajdonságában egyáltalán nem úgy viselkedik. Ezek egyike a csontban való rögzülés, mellyel jelen közleményben nem kívánunk foglalkozni, de a fogak felfüggesztésével, és az annak okozataként megvalósuló fiziológiás mozgásokkal mindenki tisztában van. Ugyanígy közismert az implantátumok osszeointegrációja, és az ennek következtében létrejövő teljesen szkeletális rögzülés - amely ugyan enged valamennyi mikro-mozgást -, de ez nagyságrendekkel kisebb a fogakénál. Az implantológia „hajnalán” még divatos volt az implan-
tátumok fejrészeit közvetlen a beteg szájában lecsiszolni (vagy becsiszolni), de ezt manapság már az egyszerű mozgásbeli különbség miatt is elvethetjük. Addig, amíg egy A-szilikon (vagy poliéter) lenyomat megfelelő precizitást biztosít egy fogakon elhorgonyzott híd lemintázásához, addig ez nem mondható el egy direkt-zárt kanalas lenyomatvételről, amennyiben ez a becsiszolt implantátum fejrészekről készül. Ettől függetlenül azonban fontos megjegyezni, hogy a közlemények és kutatások többsége nem talált érdemi különbséget a szilikon és poliéter lenyomatok között. Természetesen nem tekinthető egyértelműen szakmai hibának az implantátumok felépítményeinek a közvetlen lemintázása. Azonban pont az az előnye az implantációs technológiának, hogy mind a végleges felépítmény individualizálható - és ez egyértelműen jobban kivitelezhető szájon kívül -, mind a csavaros pótlások széles tárháza rendelkezésre áll.
Szóló implantátumok Az implantációs pótlások esetében a lenyomatok alapjában véve más elven működhetnek, amennyiben figyelembe vesszük a fenti lehetőségeket. Teljesen más irányelv követendő szóló implantátumra készítendő korona esetében, mint a több implantátumon elhorgonyzott pótlásoknál. Szóló implantátumok esetében nincs érdemi különbség a nyitott- és a zárt kanalas lenyomatvételi technikák között. Néhány közleményben összehasonlították a zárt- és a nyitott kanalas lenyomatvételi technikákat, és érdekes módon az eredmények ellentmondásosak. Több közleményben is úgy találták, például Papaspyridakos és mtsai 2014-ben, hogy részleges restaurátumok esetén nincs lényeges különbség a zárt- és a nyitott kanalas technikák között. Bár a nyitott kanalas technikának sok előnye van több implantátum esetén, de szóló implantációs eseteknél ezek az előnyök nem érvényesülnek annyira. Ezen túlmenően azonban, amennyiben mégis a nyitott kanalas tech-
XIV. évfolyam, 2017. 1. szám
1. ÁBRÁK: Nyitott kanalas lenyomatvételi műcsonk (SGS Dental, Schaan, Liechtenstein) Pattern Resin (GC Europe, Leuven, Belgium) „csappal”:
1. a ábra: Fogakon rögzülő csap.
1. b ábra: Szabadon álló csap.
2. ÁBRÁK: Nyitott kanalas lenyomatvételi fej „multi unit” esetében (SGS Dental, Schaan, Liechtenstein):
2. a ábra: Az implantátumon.
nológiát választanánk (például előnytelen tengelyállású implantátum esetén), mindenképpen javasolt azt valamilyen módon elfordulás-biztossá tenni. Leggyakrabban ugyanis az a hiba fordul elő, hogy a lenyomatban, vagy a lenyomat eltávolítása előtt, vagy később, a laborimplantátum behelyezésekor enyhén elfordul a lenyomatvételi műcsonk (1. ábra).
Tengelyállási nehézségek Szeretnénk néhány szót ejteni a tengelyállás kérdéséről is. Ma már számos rendszer széleskörű megoldást kínál a tengelykorrekcióra. Természetesen, az univerzálisan becsiszolható, vagy egyedileg önthető fejrészek megfelelő megoldást kínálnak a ragasztott (cementezett) koronák esetében. A csavaros megoldások kedvelőinek (a csavaros és cementezett koronák összehasonlítását jelen összefoglalóban hely hiánya miatt nem tudjuk ismertetni), kisebb tengelykorrekció esetén, a csavarmenetnek kialakított íves furat megfelelő megoldás lehet, azonban komolyabb tengelykorrekciót már valamilyen közti résszel (intermediate-abutment, multi-unit, vagy
2. b ábra: A lenyomatban.
a használt rendszernek megfelelő más elnevezés) lehetséges csak megoldani. Ez esetben azonban alapvető kérdéssé válik, hogy a lenyomatot az implantátum szintjéről vagy a közti rész szintjéről vesszük-e. Ez utóbbi esetben leginkább a nyitott kanalas megoldások alkalmazhatóak (2. ábra).
Hidak és kivehető fogsorok Sokkal komplexebb a helyzet, ha több implantátumon elhorgonyzott pótlásról van szó. Ilyen esetekben az elsődleges kérdés az implantátumok sínezése, ez azonban csak nyitott kanalas lenyomatok esetén valósítható meg. Körhíd vagy kivehető pótlás esetében ugyan sok esetben megfelelő lehet a zárt kanalas lenyomatvétel, de ez számos hibalehetőséget rejt magában. A nemzetközi irodalomban megjelent közlemények egy része azonban olyan eredményekről számolt be, melyek megkérdőjelezik a sínezés létjogosultságát. Perez és mtsai megállapították, hogy kellő gyakorlat hiányában a nyitott kanalas lenyomatvételi eljárások, különösen sínezett lenyomatvételi fejek esetében, nem bizonyultak megfele-
37
38
Implantológia
kat, pontatlanságokat, mint a fogtechnikus, akinek csak a lenyomat és a küldött alkatrészek állnak a rendelkezésére. Természetesen ennek feltétele, hogy a fogorvos kellő időt és energiát szánjon ezen - egyébként igen kritikus - mozzanatra.
3. ábra: Nyitott kanalas lenyomatvételi műcsonkok sínezve (SGS Dental, Schaan, Liechtenstein).
lőnek. A kellő implantációs jártassággal nem rendelkező fogorvosok esetében a zárt kanalas lenyomatok jobban működtek, mint a nyitott kanalas lenyomatvételi technikák. Ráadásul az is megfigyelhető, hogy az implantátum szintjéről vett lenyomatok esetében jobban működnek a zárt kanalas technológiák, mint a nyitott kanalasok. A jól kivitelezett sínezéssel készült lenyomat azonban sokkal precízebb lenyomatot eredményez, mint bármilyen
A nyitott kanalas lenyomatok esetében a legtöbb közlemény azt írja le, hogy a pótlás precizitása sokkal jobb, az illeszkedés pontosabb, és kevésbé valószínű, hogy feszülés lép majd fel. Ercoli és mtsai azt tapasztalták, hogy amen�nyiben a lenyomatvételi műcsonkokat sínezték a lenyomat előtt (például Pattert Resinnel – GC Europe, Leuven, Belgium), úgy az elkészült fogmű sokkal pontosabban, passzívan illeszkedett az implantátumokba. Ezen túlmenően több közlemény és kutatás is alátámasztja, hogy a sínezett lenyomatok esetében precízebb az implantátumok egymáshoz viszonyított pozíciójának a rögzítése. Néhány kutatási eredmény azonban nem erősíti meg a fenti állítást. La Cruz és mtsai 2002-ben például arról számoltak be, hogy a lenyomatvételi fejek sínezése nem okozott szignifikáns különbséget a lenyomatok precizitásában. Ez az eredmény azt jelenti, hogy ugyan nem tekinti rosszabb megoldásnak a sínezést, de nem látja tudományosan bizonyítottnak az előnyeit. Ugyanezen közlemény-
4. ÁBRÁK: Fogselyemmel összekötött lenyomatvételi műcsonkok (SGS Dental, Schaan, Liechtenstein):
4. a ábra: Intraorálisan.
sínezés nélküli. Egyrészt a sínezés kivédi a lenyomatvételi műcsonk elforgását, ami nyitott kanalas lenyomatvételi műcsonkok esetében előfordulhat, másrészt megakadályozza, hogy feszülés lépjen fel az implantációs pótlás és az implantátumok között. Ez utóbbi leggyakrabban akkor fordulhat elő, ha zárt kanalas lenyomatnál a lenyomatvételi műcsonkot nem sikerül megfelelően, teljesen precízen visszahelyezni a lenyomatba. Itt hívnánk fel a figyelmet annak fontosságára, hogy a lenyomatvételi fej és a laborimplantátum összecsavarása, valamint annak zárt kanál esetén a kanálba visszahelyezése, elsődlegesen az orvos feladata. Bár van Magyarországon néhány olyan fogtechnikai laboratórium, ahol nagyítás mellett, kellő szakértelemmel elvégezhető ez a munkafázis, azonban azt az előnyt, melyet egy rendelőben, a páciens mellett tudhatunk magunkénak, még ez sem tudja biztosítani. A lenyomatot készítő fogorvos tudja, hogy melyik implantátum hogyan helyezkedik el a szájban, hogyan viszonyul az ínyhez, és sokkal könnyebben veszi észre a lehetséges hibá-
4. b ábra: Extraorálisan, Pattern Resin (GC Europe, Leuven, Belgium) felhelyezése közben.
ben azonban azt is leírják, hogy a sínezés nélküli nyitott kanalas lenyomatok esetében a vertikális dimenzió-stabilitás szignifikánsan gyengébb, bizonyítva ezzel, hogy sínezés nélküli nyitott kanalas lenyomatvétel több hibalehetőséget rejt magában.
Gyakorlati szempontok A fentieket összefoglalva, több implantátum esetén a nyitott kanalas lenyomat készítése javasolt, sínezett műcsonkokkal (3. ábra). Már csak az a kérdés merülhet fel, hogy mindezt hogyan érdemes kivitelezni. Régóta ismert és elfogadott módszer, hogy a lenyomatvételi műcsonkokat szájban fogselyemmel összekötve, a selyem mentén intraorálisan elkészíthető a sín. Ezt a módszert sokan azért nem kedvelik, mert időigényes, és ráadásul a legtöbb erre alkalmas sínező anyag igen kellemetlen szagú a páciens számára (4. ábra).
XIV. évfolyam, 2017. 1. szám
5. ábra: Extrém mértékben eltérő valóság a kezdeti lenyomathoz képest.
E módszer további hátránya, hogy a kivitelezés közben némileg érvényesülhet a sínező anyag zsugorodása, feszülést okozva így a lenyomatvételi fejek között, és közvetetten a majdani pótlás anyagában is. Ennek megoldására érdemes a már összesínezett fejeket egyben kicsavarva, szájon kívül szétvágva, ismét szájba helyezni (az ismételt behelyezés egyébként is javasolt, hogy ellenőrizhessük, valóban feszülés mentes-e a ki- és becsavarás), és ott ismét összekötni. A fogorvos szempontjából ennek egyszerűbb változata, amikor egy alaplenyomat (alginát vagy akár zárt kanalas szilikon lenyomat) alapján a fogtechnikus – vagy maga a fogorvos is a rendelőben – elkészíti szájon kívül a sínnel összekötött lenyomatvételi fejeket. Ez esetben csak akkor tudjuk kihasználni a sínezett lenyomatvétel előnyeit, ha a
6. ÁBRÁK: Fém kanalas megoldások nyitott lenyomatvételi technikához:
6. a ábra: Fém, perforált kanál bepróbálása.
6. b ábra: Fém, perforált kanál lenyomatvétel közben.
6. c ábra: Szekcionált fém lenyomatkanál (Window Tray, PDT, Missoula, USA).
7. ÁBRÁK: Egyéni kanál nyitott kanalas lenyomathoz (Megatray, Megadenta, Radeberg, Németország):
7. a ábra: Átlátszó egyéni kanál.
7. b ábra: Szürke egyéni kanál.
7. c ábra: Felső egyéni kanál lenyomatvétel közben.
7. d ábra: Alsó egyéni kanál, lenyomattal.
39
40
Implantológia
sínt szétvágva helyezzük be a páciens szájába. Ilyenkor látszik már az első lenyomat pontatlansága, amely akár igen szélsőséges méreteket is ölthet (5. ábra). Ezeket az eltéréseket azonban tökéletesen korrigálni lehet a szájba helyezett lenyomatvételi fejek és szétdarabolt sín összekötésével. Az így kapott sín teljesen dimenzióstabil, ezt akár ki- és becsavarással is lehet - és kell is - ellenőrizni. Ennek a lehetőségnek hátránya a kétszeres lenyomatvétel, ez többletmunkát igényel mind a fogorvos, mind a fogtechnikus részéről, de ez az elkészült, precíz fogmű esetében mindenképpen megtérül.
O
M
Ezek után már csak a lenyomatvételi kanál anyagának kérdése maradt nyitva. Természetesen sokféle megoldás lehetséges, az egyszer használatos műanyag kanál alkalmazásától a különböző szekcionálható fém kanalakig (6. ábra). Azt a megoldást is választhatjuk, hogy egy perforált fém vagy műanyag kanalat lyukasztunk ki a kívánt helyen, bár ez nagyban csökkenti a kanál későbbi felhasználhatóságát, inkább csak néhány jellegzetes esetben alkalmazandó. A leginkább elterjedt módszer, főleg, ha már elkéAbduo J, Chen C, Le Breton E, Radu A, Szeto J, Judge R, Darby I. The Effect of Coded Healing Abutments on Treatment Duration and Clinical Outcome: A Randomized Controlled Clinical Trial Comparing Encode and Conventional Impression Protocols. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017 Mar 23. Alexander Hazboun GB, Masri R, Romberg E, Kempler J, Driscoll CF. Effect of implant angulation and impression technique on impressions of NobelActive implants. J Prosthet Dent. 2015 May;113(5):425-431.
L
Alikhasi M, Siadat H, Beyabanaki E, Kharazifard MJ. Accuracy of Implant Position Transfer and Surface Detail Reproduction with Different Impression Materials and Techniques. J Dent (Tehran). 2015 Oct;12(10):774-783. Amin S, Weber HP, Finkelman M, El Rafie K, Kudara Y, Papaspyridakos P. Digital vs. conventional full-arch implant impressions: a comparative study. Clin Oral Implants Res. 2016 Dec 31.
D
A
de Avila ED, Barros LA, Del’Acqua MA, Castanharo SM, Mollo Fde A Jr. Comparison of the accuracy for three dental impression techniques and index: an in vitro study. J Prosthodont Res. 2013 Oct;57(4):268-274. Balamurugan T, Manimaran P. Evaluation of accuracy of direct transfer snapon impression coping closed tray impression technique and direct transfer open tray impression technique: an in vitro study. J Indian Prosthodont Soc. 2013 Sep;13(3):226-232. Balouch F, Jalalian E, Nikkheslat M, Ghavamian R, Toopchi Sh, Jallalian F, Jalalian S. Comparison of Dimensional Accuracy between Open-Tray and ClosedTray Implant Impression Technique in 15° Angled Implants. J Dent (Shiraz). 2013 Sep;14(3):96-102.
O
Bhakta S, Vere J, Calder I, Patel R. Impressions in implant dentistry. Br Dent J. 2011 Oct 21;211(8):361-317. Ebadian B, Rismanchian M, Dastgheib B, Bajoghli F. Effect of different impression materials and techniques on the dimensional accuracy of implant definitive casts. Dent Res J (Isfahan). 2015 Mar-Apr;12(2):136-143.
I
R
Ercoli C, Geminiani A, Feng C, Lee H. The influence of verification jig on framework fit for nonsegmented fixed implant-supported complete denture. Clin Implant Dent Relat Res. 2012 May;14 Suppl 1:e188-195. Fernandez MA, Paez de Mendoza CY, Platt JA, Levon JA, Hovijitra ST, Nimmo A. A comparative study of the accuracy between plastic and metal impression transfer copings for implant restorations. J Prosthodont. 2013 Jul;22(5):367376. Haghi HR, Shiehzadeh M, Nakhaei M, Ahrary F, Sabzevari S. Effect of technique and impression material on the vertical misfit of a screw-retained, three-
szült az első lenyomat, hogy egyben egy perforált egyéni kanál is elkészül a lenyomatvételi fejek sínezésekor (7. ábra).
Konklúzió Fenti okfejtésünkben talán sikerült felhívni a figyelmet azokra a legfontosabb tényezőkre, amelyeket az egész folyamatban a felhasznált anyagok és az alkalmazott technológiák során alaposan ismerni kell. Hiába tudnak egyes kutatócsoportok egy adott technológiával közel tökéletes eredményt elérni, ha azt az alkalmazás előtt nincs lehetőségünk megfelelően megérteni és begyakorolni. Így az apró kis pontatlanságok épp azokat a kardinális részleteket érinthetik, amelyektől az egyik pótlás könnyedén a helyére csusszan, a másikat pedig egy órás „farigcsálás” után sem sikerül a helyére illeszteni. Reméljük, összefoglalónkkal tudtunk egy kis inspirációt adni a további sikeres implantációs fogpótlások elkésztéséhez! unit implant bridge: An in vitro study. J Indian Prosthodont Soc. 2017 JanMar;17(1):41-47. Mahoorkar S, Jain A, K C, Kumar P, Havale R. Modification of Fixture Mount to be Used as an Impression Coping in Closely Placed Implants. J Clin Diagn Res. 2014 Apr;8(4):ZD08-10. Nakhaei M, Madani AS, Moraditalab A, Haghi HR. Three-dimensional accuracy of different impression techniques for dental implants. Dent Res J (Isfahan). 2015 Sep-Oct;12(5):431-437. Papaspyridakos P, Benic GI, Hogsett VL, White GS, Lal K, Gallucci GO. Accuracy of implant casts generated with splinted and non-splinted impression techniques for edentulous patients: an optical scanning study. Clin Oral Implants Res. 2012 Jun;23(6):676-681. Papaspyridakos P, Chen CJ, Gallucci GO, Doukoudakis A, Weber HP, Chronopoulos V. Accuracy of implant impressions for partially and completely edentulous patients: A systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29:836–845 Patil R, Kadam P, Oswal C, Patil S, Jajoo S, Gachake A. A comparative analysis of the accuracy of implant master casts fabricated from two different transfer impression techniques. J Int Soc Prev Community Dent. 2016 MarApr;6(2):142-148. Pera F, Pesce P, Bevilacqua M, Setti P, Menini M. Analysis of Different Impression Techniques and Materials on Multiple Implants Through 3-Dimensional Laser Scanner. Implant Dent. 2016 Apr;25(2):232-237. Perez-Davidi M, Levit M, Walter O, Eilat Y, Rosenfeld P. Clinical accuracy outcomes of splinted and nonsplinted implant impression methods in dental residency settings. Quintessence Int. 2016;47(10):843-852. Reddy S, Prasad K, Vakil H, Jain A, Chowdhary R. Accuracy of impressions with different impression materials in angulated implants. Niger J Clin Pract. 2013 Jul-Sep;16(3):279-284. Sabouhi M, Bajoghli F, Dakhilalian M, Beygi A, Abolhasani M. Effects of Impression Coping Design, Impression Technique, and Dental Undercuts on the Accuracy of Implant Impressions Assessed by 3-Dimensional Optical Scanning: An In Vitro Study. Implant Dent. 2016 Apr;25(2):238-246. Siadat H, Alikhasi M, Beyabanaki E, Rahimian S. Comparison of Different Impression Techniques When Using the All-on-Four Implant Treatment Protocol. Int J Prosthodont. 2016 May-Jun;29(3):265-270. Tsagkalidis G, Tortopidis D, Mpikos P, Kaisarlis G, Koidis P. Accuracy of 3 different impression techniques for internal connection angulated implants. J Prosthet Dent. 2015 Oct;114(4):517-523.
MIÉRT VÁLASSZA AZ SGS DENTAL IMPLANTÁTUMOKAT?
K I VÁ LÓ M I N Ő S É G Kiváló minőségű nyersanyagokat és a legmodernebb eszközöket használjuk a gyártás során, ezért már 42 országban sikeresen használják fel termékeinket.
PRÉMIUM FELÜLET
TERMÉK GARANCIA
Az SBTC felület garantálja a sikeres és rövid időn belül bekövetkező osszeointegrációt, ami a mikrostruktúrált, bioaktív antibakteriális bevonatnak köszönhető.
Hiszünk termékeink minőségében, ezért valamennyi SGS implantátum élethosszig tartó garanciával rendelkezik, mert statisztikák alapján a műtétek 98%-a sikeres.
RUGALMAS KISZOLGÁL ÁS Kiemelt figyelmet fordítunk partnereink igényeire. Felkészült értékesítői csapat, kiváló logisztikai háttér, széles termékpaletta, akár azonnali kiszállítás, folyamatos személyre szabott képzési rendszer, amellyel színvonalas szakmai hátteret biztosítunk.
SGS INTERNATIONAL LTD.
H-1047 Budapest, Károlyi István u. 1-3. Tel: +36 1 328 0427 | info@sgs-dental.com www.sgs-dental.com