Vasculopatía hipertensiva cap 247 vol ii harrison18ed by Sies Sies

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Harrison Medicina | Imprimir: VASCULOPATÍA HIPERTENSIVA: INTRO DUCCIÓ N

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Harrison Principios de Medicina In te rn a , 18a edición

> Capítulo 247. Vasculopatía hipertensiva >

VASCULOPATÍA HIPERTENSIVA: INTRODUCCIÓN La h iperten sión es una de las principales e n fe rm e d a d e s en se re s hum anos a nivel g en eral. En todo el m undo, cada año ocasion a 7.6 millones de fallecim ientos (13 a 15% del total) y re p re sen ta casi 92 millones de años-vida de d iscap acid ad atrib u ib les a ella (en el año 2001). La h ip erten sión duplica el riesgo de en fe rm e d a d e s ca rd io v ascu lares, que incluyen cardiopatía coronaria (CHD, coronary heart disease), insuficiencia congestiva cardiaca (CHF, congestive h eart failure), en ferm ed ad c e re b ro v a scu la r isquém ica y hem orrágica, insuficiencia renal y a rteriop atía periférica. Suele a co m p añ arse de otros facto res de riesgo de e n fe rm e d a d e s card iov ascu lares y el riesgo recién m encionado aum enta la carga total de los facto res de riesgo. El tratam ien to an tih ip e rte n siv o am inora claram ente los riesgos de en ferm ed ad card iov ascu lar y renal, pero g ra n d e s se g m e n to s de la población de h ip e rte n so s no recibe tratam iento o son tra ta d o s de m anera inadecu ada.

C o p y r ig h t © M c G ra w -H ill G lo b a l E d u c a tio n H o ld in g s , LLC. T o d o s los d e re c h o s re s e rv a d o s . A v is o de p riv a c id a d . C u a lq u ie r uso d e b e e s ta r s u je to a los T é rm in o s de Uso y A v is o .

Me Graw Hill E d u c z tjp fi

Su d ire c c ió n IP es 1 8 9 .1 2 9 .2 0 6 .2 2 0

^SILVER C H A IR " ( P O B MA T lO

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> Capítulo 247. Vasculopatía hipertensiva >

EPIDEMIOLOGÍA Factores como las cifras de presión arterial, el increm ento de la presión arterial relacionado con la ed ad y la prevalencia de h ip erten sión , varían de un país a otro y en tre su b p o b la cio n e s den tro de un mismo país. La h ip erten sión está p re se n te en to d a s las p ob lacion es, salvo en un p eq u eñ o núm ero de su je to s que viven en s o cie d a d e s primitivas con aislam iento cultural. En s o cie d a d e s in d u stria lizad as, la presión arterial aum enta en forma lenta y so ste n id a en los prim eros d os d ece n io s de la vida. En niños y a d o le s ce n te s , ella acom pañ a al crecim iento y la m aduración. La p resión arterial aum enta en forma g ra d u a l con el tran scu rso del tiem po en niños, a d o le s ce n te s y ad u ltos jó v e n e s. En E sta d o s U nidos, la presión arterial sistólica prom edio es m ayor en v a ro n e s que en m ujeres en los com ien zos de la ed ad ad u lta, a u n q u e en su je to s de m ayor ed ad , el ritmo de increm ento de la presión arterial relacion ad o con el en vejecim ien to es más m arcado en m ujeres. En con secu e n cia, en p e rso n a s de 60 añ o s y m ayores, las p re sio n es sistólicas son m ayores en m ujeres que en v a ro n e s. En ad u ltos, la presión diastólica tam bién aum enta en forma progresiva h asta que la p erson a tiene unos 55 a ñ o s, fecha d e s p u é s de la cual tiende a dism inuir. La consecu e n cia es que se e n sa n ch a la presión diferencial o del pulso (diferencia en tre la presión arterial sistólica y diastólica) d e s p u é s de los 60 añ os. La probabilidad de que una p erson a de ed ad m adura o a v a n za d a d esarrolle h ip erten sión du ran te toda su existencia es de 90%. En E sta d o s Unidos, con base en los resu lta d o s de la National Health an d Nutrition Exam ination Survey (NHANES), casi 30% de los ad u ltos (prevalencia a ju sta d a a ed ad), lo que equ ivale como mínimo a 65 millones de p e rso n a s, sufre h ip erten sión (definida p or cualesq u iera de los sig u ie n te s elem entos: presión sistólica >140 mmHg; presión diastólica >90 mmHg y tratam ien to con fárm acos an tih ip e rte n siv os). La prevalencia de h ip erten sión es de 33.5% en su je to s de raza negra sin a n te p a s a d o s latino-am ericanos; de 28.9% en caucásicos sin a n te p a s a d o s latin oam ericanos y de 20.7% en d e s ce n d ie n te s de latin oam ericanos. La posibilidad de h ip erten sión aum enta con el en vejecim iento y en su je to s que tienen >60 añ o s, la prevalencia es de 65.4% . D atos recientes sug ieren que la prevalencia de h ip erten sión en E sta d o s U nidos posiblem ente vaya al alza, tal vez como co n secue ncia de la m ayor frecuencia de o b e sid a d en e se país. La prevalencia de h ip erten sión y las cifras de m ortalidad por accid en te c e re b ro v a scu la r (apoplejía) son m ayores en la zon a su re s te de E sta d o s Unidos, que en otras reg io nes. En los e s ta d o u n id e n s e s de raza negra, el increm ento de la presión arterial surge en fecha más tem pran a, suele s e r más intenso y ocasion a cifras más altas de m ortalidad y m orbilidad por ap o p le jía , hipertrofia de ventrículo izquierdo, CHF y n efropatía term inal (ESRD, end-stage renal disease), que en e s ta d o u n id e n s e s de raza blanca. Los facto res a m b ien tales y los g e n é tico s p u e d en contribuir a las variacion es reg io n ales y raciales en la presión arterial y la prevalencia de la h iperten sión . Los d ato s de e stu d io s de s o cie d a d e s so m etid as a aculturación y de m igrantes que se d e s p la z a ro n de un e n torn o m enos harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157324&print=yes

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u rb an izad o a otro más u rb a n iza d o , indican que el en torno contribuye p ro fu n da m en te a la presión arterial. La o b e sid a d y el s o b re p e so constituyen facto res im portantes e in d e p e n d ie n te s del riesgo de sufrir h ip erten sión . Se ha calculado que 60% de los h ip e rte n so s tienen s o b re p e so >20%. Entre las pob lacion es, la prevalencia de h ip erten sión está vinculada con la ingestión de cloruro de sod io en los alim entos, que cuan d o es intensa, puede intensificar el increm ento de la presión arterial con el paso del tiem po y con el en vejecim iento. El consum o de bajas c a n tid a d e s de calcio y p otasio en los alim entos tam bién p ued e contribuir al riesgo de h ip erten sión . La proporción so d io /p o ta sio en la orina constituye un elem ento de correlación de m ayor peso en la presión arterial, que la participación del sod io o del p otasio solo s. Tam bién p ued en contribuir a la h ip erten sión el consum o de alcohol, el e stré s p sicosocial y los b ajos niveles de actividad física. La adop ció n , la condición gem ela r y e stu d io s fam iliares corroboran que en las cifras de presión arterial y la h ip erten sión existe un notable com p on en te h ereditario. E stu dios fam iliares en que se hizo control del e n torn o com ún, s e ñ a la n que las p osib ilid ad es de herencia en la presión arterial e stá n en límites de 15 a 35% . En e stu d io s de g em elo s, la posibilidad de herencia en lo to can te a la presión arterial es cercana a 60% en v a ro n es y 30 a 40% en m ujeres. El increm ento de la presión arterial a n te s de los 55 añ os se ob serv a con una frecuencia 3.8 veces m ayor en p e rso n a s con un a n te c e d e n te fam iliar positivo de h iperten sión .

CONSIDERACIONES GENÉTICAS En form as m endelianas raras de h ip erten sión (cuadro 247-5) se han identificado v arian tes g e n é tica s esp ecíficas, pero e s ta s últim as no son ap licab les a la mayoría de enferm os (>98%) de h ip erten sión esen cial. En lo que toca a casi to d a s las p e rso n a s, es posible que la h ip erten sión constituya un trasto rn o poligénico en el cual la com binación de los g e n e s actúa co n certad am en te con la exposición am biental, para h acer sólo una peq u eñ a contribución a la presión arterial. Aún más, s u b g é n e ro s de g e n e s p u e d en o c a sio n a r fe n o tip o s d ife ren tes v inculados con la h ip erten sión , como es el caso de la o b e s id a d , la dislipidem ia y la resistencia a la insulina. Se han utilizado varias e s tra te g ia s en la b ú sq u ed a de g e n e s esp ecíficos vin cu lados con la h ip erten sión . Los m odelos anim ales (que incluyen ratas con crianza selectiva y cep as con g é n icas de tales anim ales) constituyen una e s tra te g ia de gran peso para v a lo ra r los loci g en ético s y g e n e s que g u a rd an alguna relación con la h ip erten sión . Las e s tra te g ia s cartog ráficas com parativas perm iten identificar reg io nes gen óm icas sin tén icas en tre los g en om as murinos y de hum anos que pudieran participar en la regulación de la presión arterial. En e stu d io s de asociación se com pararon en alg u n os su je to s h ip e rte n so s y te stig o s n o rm oten sos, alelos d ife ren tes (o com binaciones de alelos en loci d ife re n te s) de g e n e s o reg io nes crom osóm icas esp ecíficas p ro b ab le m en te involucradas. P ru eb as a ctu a les sug ieren que los g e n e s que codifican co m p o n en tes del sistem a de re n in a -a n g io te n sin a -a ld o ste ro n a ju n to con polim orfism os del a n g io te n s in ó g e n o y de la enzim a convertidora de a n g io te n sin a (ACE, angiotensin-converting enzyme) pudieran intervenir en la h ip erten sión y en la sensib ilidad de la presión arterial al cloruro de sod io de los alim entos. Según se piensa, el gen alfa-ad d ucina, o la m ayor ab sorción de sodio p or túbulos renales y las v aria n te s de dicho gen pudieran vincularse con la h ip erten sión y con la sensib ilidad de la presión arterial al cloruro de sodio. O tros g e n e s que quizá intervienen en la h ip erten sión son los que codifican el re ce p to r A T!, la a ld o ste ro n a sin ta sa y los receptores a d ren é rg ico s &2. E stu d ios del vínculo al nivel del genom a com prenden m arcadores de rastreo rápido de todo el genom a para identificar loci (no g e n e s específicos) que se relacionan con algún rasgo o b se rv a b le (como la presión arterial) o una en ferm edad particular. La estra te g ia a n te rio r ha sido facilitada por la d ispon ibilidad de m atrices m ultigénicas y el International HapMap. Hasta la fecha no se han podido duplicar los resu lta d o s de e stu d io s de g e n e s e leg ib le s y, a diferencia de otras e n fe rm e d a d e s p oligénicas, los e stu d io s de asociación al nivel del harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157324&print=yes

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genom a han tenido pocos resu lta d o s sa tisfa cto rio s para identificar las d ete rm in a n te s g e n é tica s de la h ipertensión. Las p ru eb a s prelim inares sug ieren que tam bién p ueden ex istir d e term in an te s g en ético s del d añ o a un órg ano efector, atrib u ib les a la h ip erten sión . E stu dios en fam ilias s e ñ a la n n otable posibilidad de h e re d a r una masa ventricu lar izquierda particular y se advierte co n side rab le variación individual en las re sp u e s ta s del corazón a la h ip erten sión . E stu d ios en familias y v ariacion es en los g e n e s elegibles v inculados con dañ o de riñones su g ieren que los factores g e n é tico s tam bién p u e d en contribuir a la n efropatía hiperten siva. Algunas v arian tes ge n é tica s específicas han sido vinculadas con CHD y la apoplejía. En lo futuro es posible que con los an álisis de DNA se p u e d an identificar an ticipa da m en te los riesgos de cada p erson a para p ad ecer h ip erten sión y el d añ o a ó rg a n o s e fectores y tam bién para d e te c ta r a q u ie n e s re sp o n d e rá n a clases específicas de fárm acos a n tih ip e rte n so re s. Sin em bargo, con la excepción de las raras e n fe rm e d a d e s h ip erten siv as m o n óg en as, todavía no hay certidum bre de las v arian tes ge n é tica s que o ca sio n a n h ip erten sión y falta identificar las fa se s interm edias por medio de las cuales las v aria n te s modifican la presión arterial.

Me Graw Hill L d u c a t ln n

Su d ire c c ió n IP es 1 8 9 .1 2 9 .2 0 6 .2 2 0

/^SILVERCHAIR W

I N F O R M A m o n / 5 Y S T Efr tS

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MECANISMOS DE LA HIPERTENSIÓN Para

p la n te a r d a to s

b á s ic o s q u e

p e r m i t a n e n t e n d e r la p a t o g e n i a

fa c to re s q u e

in te rv ie n e n e n

s o n el g a s to

c a r d i a c o y la r e s i s t e n c i a

el v o lu m e n s is tó lic o d e p e n d e p e rifé ric a e s

re g id o

la r e g u l a c i ó n d e

y la s o p c io n e s t e r a p é u t i c a s d e t r a s t o r n o s

h ip e r te n s iv o s , s e rá

la p r e s i ó n a r t e r i a l n o r m a l y e l e v a d a . L o s d o s f a c t o r e s d e t e r m i n a n t e s d e

p e rifé ric a

(fig . 2 4 7 - 1 ) . E l p r i m e r f a c t o r ( g a s t o ) d e p e n d e

la c o n t r a c t i l i d a d

d e l m io c a rd io y d e

p o r lo s c a m b io s f u n c i o n a l e s y a n a t ó m i c o s e n

la m a g n i t u d

la p r e s i ó n

d e l v o l u m e n s i s t ó l i c o y la f r e c u e n c i a

d e l c o m p a r t im ie n t o v a s c u la r . El s e g u n d o

la s a r t e r ia s d e fin o c a lib r e

ú til c o n o c e r m e n c io n a d a c a rd ia c a ;

o r e s is te n c ia

(d iá m e tro

i n t e r i o r , 1 0 0 - 4 0 0 U-m) y a r t e r i o l a s .

es un

p re d o m in a n te m e n te

FIGURA 247-1

Fa cto re s d eterm in a n tes de la presión arterial.

VOLUMEN INTRAVASCULAR El v o l u m e n v a s c u l a r e s u n f a c t o r d e t e r m i n a n t e

hamsonmedicma.com/popup.aspx?aID=57157334&prmt=yes

la p r e s i ó n a r t e r i a l , a l a r g o

p la z o . El s o d io

io n

e x tra c e lu la r y un

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d e te rm in a n te

p rim a rio d e l v o lu m e n e x t r a c e lu la r . C u a n d o

s o d io , e n el c o m ie n z o

se ex p an d e

lo s r i ñ o n e s y e l c e r e b r o ) t i e n e n flu jo , in c lu s o si a u m e n t a

el v o lu m e n

la c a p a c i d a d

El i n c r e m e n t o

la p r e s i ó n a r t e r i a l e n

in icia l d e

c lo r u r o e j e r c e n

s u til d e

a u m e n t a r la r e s i s t e n c i a

re sp u esta

d e l tie m p o , a u m e n t a

m ín im o o n u lo e f e c t o e n

la p r e s i ó n

n e fro p a tía d e d ich o

que depende

la c a p a c i d a d

d e l c lo ru ro d e s o d io

lo s t ú b u lo s

re n a le s . La

a l riñ ó n . E n c a d a

io n e s t á

p ro v ie n e d e

de ese

m anera

para

ex cre ta r (in c lu id o s

con stan te

la e c u a c i ó n

d ich o

s ig u ie n te :

la p r e s i ó n a r t e r i a l e n

d e a b s o rc ió n

lo s t ú b u lo s

m a y o r a c tiv id a d

horm ona

que

a lo n o r m a l . E l

la s s a l e s d e s o d io

al co n su m o

p u d ie ra

co m p re n d e r un

n e c e s ita n

in c re m e n to s

s in

de g ra n d es

e l e q u ilib rio d e s o d io a e x p e n s a s

reten g a

la m e n o r c a p a c i d a d s o d io

p é rd id a

puede

d e s o d io

d e l riñ ó n

d e un

in c re m e n to h o rm o n a le s

m ayores de

la p r e s i ó n

puede

s e r n e c e s a ria

se aco m p añ a n

r e n in a - a n g io te n s in a y e s

p a ra e x c r e t a r s o d io , p o r u n a

(m in e ra lo c o rtic o id e ) q u e o rig in a

p o r d ic h a s e s tr u c tu r a s ta m b ié n

la s s it u a c io n e s a n t e r i o r e s

d e l s is te m a

re sp u esta

que

re n a le s y p o s ib le m e n te e le m e n to s

d e e x c r e t a r s o d io , s e

del g a sto

re v ie rte y s e o rie n ta

c o m b in a d o c o n c lo ru ro , e n t a n t o

" p r e s ió n a r te r ia l- n a triu r e s is "

s e r c o n s e c u e n c ia

r e s o rc ió n d e l s o d io

una

p ro v e n ir d e l a u m e n to

c a rd ia c o s e

una

aum entar cuando

d e c ifr a s m á s b a j a s e n

h ip e r te n s ió n

p o s ib le q u e

una se

m a y o r r e s o rc ió n

in te n s ific a

p r e s ió n a r te r ia l m a y o r p a ra a lc a n z a r el

que depende

p o s i b l e c o n t r o l a r e l v o l u m e n v a s c u l a r y la h i p e r t e n s i ó n , c o n d i á l i s i s a d e c u a d a ; e n o t r o una

lo s r i ñ o n e s

le c h o s v a s c u la r e s

conservar de

le c h o , c o n b a s e

p o r o rin a y s e c o n s e r v a

t e r m i n a l ( E S R D , e n d - s t a g e r e n a l d is e a s e ) e s u n e j e m p l o e x t r e m o d e

p a c ie n te s e s

io n .

puede

e q u i l i b r i o d e s o d i o . P o r lo c o n t r a r i o , l o s t r a s t o r n o s c o n n e fro p a tía

n e c e s a rio

p e rifé ric a y el g a s t o

m e n o r c a p a c id a d

i n t r í n s e c a o p o r la m a y o r p r o d u c c i ó n d e u n a

n e rv io s a

la c a p a c i d a d

d e l v o lu m e n v a s c u la r p u d ie ra

d e q u e d ic h o

a r te r ia l. El m e c a n is m o d e d ic h o f e n ó m e n o

l o g r a r la n a t r i u r e s i s y e l e q u i l i b r i o d e d i c h o

io n e n

a c tiv id a d

la r e s i s t e n c i a

la e x c r e c i ó n d e l s o d i o

c o m o e l f a c t o r n a triu ré tic o a u ric u la r. E n p e r s o n a s c o n

La h ip e r t e n s ió n

reb asa

c a r d i a c o . S in e m b a r g o , m u c h o s

d en tro

la p r e s i ó n a r t e r i a l . C o n f o r m e a u m e n t a

in c re m e n ta

la f i l t r a c i ó n g l o m e r u l a r , d i s m i n u c i ó n d e

a r te r ia l p a ra

a la e x p a n s i ó n

la p r e s i ó n a r t e r i a l p r o v i e n e d e l h e c h o

c a n t id a d e s d e c lo ru ro d e s o d io , s e in c re m e n to

el g a s to

d e l le ch o va scu la r

c a r d ia c o ; s in e m b a r g o , c o n e l p a s o e fe c to d e l s o d io

d e c lo ru ro d e s o d io

d e a u t o r r e g u l a r s u flu jo s a n g u í n e o y s i e s

la p r e s i ó n a r t e r i a l , d e b e r á

F lu io sanguíneo -

el co n su m o

in tra v a s c u la r y a u m e n ta

la p r e s i ó n a r t e r i a l . L a

d e l v o lu m e n . En ca s i 8 0 %

2 0 % , el m e c a n is m o d e

d e ta le s

la h i p e r t e n s i ó n

re a c c io n e y m e jo re co n el a n t a g o n is m o

fa rm a c o ló g ic o d e d ic h o s is te m a .

SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO El s i s t e m a

n e rv io s o a u t ó n o m o

conserva

la h o m e o s t a s i a

q u im io r r e c e p t o r e s . L o s re fle jo s a d r e n é r g ic o s fa c to re s son

m o d u la n

c a r d i o v a s c u l a r , p o r la i n t e r v e n c i ó n d e s e ñ a l e s d e

la p r e s i ó n a r t e r i a l a b r e v e

h o r m o n a l e s y v o l u m é t r i c o s y c o n t r i b u y e n a la r e g u l a c i ó n a l a r g o

n o r a d r e n a l in a , a d r e n a l i n a y d o p a m i n a y la s t r e s i n t e r v ie n e n e n fo r m a

L a s a c tiv id a d e s d e

lo s r e c e p t o r e s a d r e n é r g i c o s s o n

( p ro te ín a s G) y p o r c o n c e n tra c io n e s r e c e p t o r e s , la r e a c t i v i d a d " d is ta l" r e s p e c t o la r e s p u e s t a

que

m e d ia d a s

in tra c e lu la re s d e l s e g u n d o

fis io ló g ic a a la s c a t e c o la m in a s

a la u n i ó n

c o n e l r e c e p t o r . L o s s itio s d e

la o c u p a c i ó n

d e l s itio

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puede

p la z o d e

p l a z o y la f u n c i ó n a d r e n é r g i c a , c o n c e r t a d a m e n t e

lo s r e c e p t o r e s s o n

la r e g u l a c i ó n c a r d i o v a s c u l a r t ó n i c a y f á s i c a .

re g u la d o ra s d e

m e n sa je ro en e ta p a s s e r m o d ific a d a

con

la p r e s i ó n a r t e r i a l . L a s t r e s c a t e c o l a m i n a s e n d ó g e n a s

im p o rta n te en

p o r p ro te ín a s

p re s ió n , v o lu m e n y d e

la u n i ó n c o n e l n u c l e ó t i d o g u a n o s i n a

s ig u ie n te s . A d e m á s d e

la a f i n i d a d y e l n ú m e r o d e

p o r la e f i c i e n c i a d e l a c o p l a m i e n t o

r e la tiv a m e n te e s p e c ífic o s , p a ra

r e c e p t o r d e s e n c a d e n a . L a n o r a d r e n a l i n a y la a d r e n a l i n a

re ce p to r/e fe cto r en

la s u s t a n c i a

s o n a g o n is ta s d e to d o s

u n s it io

tra n s m is o ra y para lo s s u b t i p o s d e 2/9

31/08/13

H arrison M e d icin a | Imprimir: M E C A N I S M O S D E LA H I P E R T E N S IÓ N

re c e p to re s a d re n é rg ic o s , a u n q u e

c o n d iv e r s a s a fin id a d e s . C o n

r e c e p to r e s a d r e n é r g ic o s e n d o s tip o s 2 . P o r m e d io d e e s t u d io s con

m a y o r a v id e z

re cep to res en

s o n a c tiv a d o s

r e c ie n te s d e c lo n a c ió n

p o r la n o r a d r e n a l i n a

está n

la s m e m b r a n a s

p rin c ip a le s :

s it u a d o s e n

que

m o le c u la r s e

p o r la s c a t e c o l a m i n a s , a c t ú a n

in h ib e n

re la ja el m ú s c u lo

d is m in u c ió n d e l n ú m e r o d e la m e n o r r e a c t i v i d a d

fe o c ro m o c ito m a , tal v e z c o n tra rio , c u a n d o a d re n é rg ic o s

re cep to res

p orq u e

a n t a g o n iz a n

re p e n tin a

re fle jo s

e s tira m ie n to

no se

m o d u la n lo s s e n o s

d u ran te

el g a sto

produ ce

com o a g o n is ta s d e

d e l m io c a rd io e s tim u la

re ce p to re s & 2, cu a n d o

la m a y o r l i b e r a c i ó n d e

d e s o d io

lo s t ú b u lo s

<x2 y

lo s r e c e p t o r e s

a l in h ib ir lo s r e c e p t o r e s

re n a le s .

a m in o r a n

la f r e c u e n c i a y la p o t e n c i a

c a rd ia c o . La a c tiv a c ió n d e l r e c e p to r

lo s a l t o s

la v a s o c o n s t r i c c i ó n la c o n c e n t r a c i ó n

lo c u a l s u r g e

una

la s

ta m b ié n e s tim u la

La a c tiv a c ió n d e

la s

lo s r e c e p t o r e s

E>2 P o r

r e c e p t o r e s a d r e n é r g i c o s e n d i v e r s o s t e j i d o s . La

n iv e le s s o s t e n id o s

d e s u s ta n c ia s

d e c a t e c o la m in a s y b rin d a

se observa

p o r n o r a d re n a lin a

h ip o te n s ió n

h a c e r q u e su rja

o rto s tá tic a

al a s u m ir el s u je to

n e u ro t ra n s m is o ra s , p u e d e

m a y o r re a c tiv id a d

puede

in d u c id a

una

e x p lic a c ió n

en s u je to s con

la p o s i c i ó n e r e c t a . P o r e l

a u m e n ta r el n ú m ero de

al n e u r o t r a n s m is o r . La a d m in is tr a c ió n d u r a d e r a r e g u la c ió n a s c e n d e n t e , e s d e c ir, q u e

o r ig in a r u n a s it u a c ió n d e

h ip e r s e n s ib ilid a d

a l n i v e l c e n r a l c o m o a g o n i s t a <x2 q u e

la a d m i n i s t r a c i ó n d e d i c h o a n t i h i p e r t e n s o r s e

produ ce a veces

in h ib e

h ip e r te n s ió n

au m en te

re ce p to re s de

núm ero;

t e m p o r a l a lo s e s t ím u lo s s im p á t ic o s .

lo s e s t ím u lo s s im p á t ic o s . C o n de

re b o te , ta l v e z co m o c o n s e c u e n c ia

lo s r e c e p t o r e s

la p r e s i ó n a r t e r i a l m i n u t o a m i n u t o . U n

b a r o r re fle jo

c a r o t íd e o s y e n e l c a y a d o a ó rtic o . La v e lo c id a d n e to e s un a

c a m b io s

d is m in u c ió n d e

m e c a n is m o

p rim a rio

la e s t i m u l a c i ó n para

a r te r ia l e s

de descarga s im p á tic a , co n

la c o r r e c c i ó n

rá p id a

m e d ia d o

p o r t e r m in a c io n e s s e n s it iv a s s e n s i b l e s al

im p u ls o s d e ta le s

lo c u a l d i s m i n u y e

b arorre cep to res au m en ta

la p r e s i ó n a r t e r i a l y s e

la s f lu c t u a c io n e s a g u d a s

con

le n tific a

la p r e s i ó n a r t e r i a l q u e a

p o s t u r a l e s , e s t r é s e m o c i o n a l o f i s i o l ó g i c o y c a m b i o s e n e l v o l u m e n s a n g u í n e o . A p e s a r d e e l l o , la a c t i v i d a d

b a r o r re c e p to r e s d is m in u y e

re s is tir p r e s io n e s

13i

m o d ific a r e l n ú m e r o d e

s e r c o n s e c u e n c ia

un a n tih ip e rte n s o r q u e a c tú a

c a rd ia c a ; el a n t e r io r e s

veces surgen

para

pueden

lo s r e c e p t o r e s a d r e n é r g i c o s

la p r e s i ó n a r t e r i a l y e l e f e c t o

d e d ic h o s

lo s r e c e p t o r e s

in h ib e

la r e a b s o r c i ó n

<x2 e s t á n

re cep to res

lo s v a s o s y lo s d ila t a .

n o a d m i n i s t r a r lo s f á r m a c o s c o m e n t a d o s

d e l in c re m e n to d e l n ú m e ro d e

fre c u e n c ia

puede

d is m in u y e e n fo rm a c ró n ic a

P o r e j e m p l o , la c l o n i d i n a e s

A lg u n o s

o a ctú a n

n o ra d re n a lin a . L o s

n e g a tiv a , q u e

in te n s ific a

( ta q u ifila x ia ) a la s c a t e c o la m in a s . P o r e j e m p lo , a m e n u d o

(r e g u la c ió n a s c e n d e n t e ) , c o n

fá rm a c o s q u e

in te rr u p c ió n

r e tr o a lim e n ta c ió n

lo s r e c e p t o r e s B. L o s

v a s o c o n s tric c ió n . Lo s

p o s g a n g lio n a r e s q u e s in te t iz a n

d e e llo , a u m e n t a

lis o d e

h a d i v i d i d o a los

re c e p to re s & s o n o c u p a d o s y a c tiv a d o s

e s v á lid a e n e l c a s o d e

lis o y d e s e n c a d e n a n

lo s r e c e p t o r e s

" d e s a lid a " . La a c tiv a c ió n d e

L a s c o n c e n t r a c io n e s d e c a t e c o la m in a s c ir c u la n te s

el h e ch o d e

n e rv io s

re n in a , p o r el riñ ó n . O t r a c la s e d e a n t ih ip e r t e n s o r e s a c t ú a n

la a d r e n a l i n a

m ás s u b tip o s . Lo s

lo s r e c e p t o r e s a d r e n é r g i c o s

c o n tra c c io n e s d e l c o ra z ó n y co m o c o n s e c u e n c ia

para

id e n tific a d o

c o m o c o n tr o la d o r e s d e

C la s e s d ife re n te s d e fá rm a c o s a n tih ip e rte n s o re s

p a rte d e

han

p o r la a d r e n a l i n a y la s i t u a c i ó n c o n t r a r i a

n o r a d r e n a l i n a . E n l o s r i ñ o n e s , la a c t i v a c i ó n d e

lib e ra c ió n d e

e n s u s c a r a c t e r ís t ic a s fis io ló g ic a s y f a r m a c o ló g ic a s s e

la s c é lu la s p o s t s in á p t ic a s e n e l m ú s c u lo

p re s in á p tic a s d e te r m in a c io n e s d e

s e ñ a le s s im p á tic a s s is té m ic a s

base

s y & . L o s t i p o s a n t e r i o r e s s e h a n d i f e r e n c i a d o , t o d a v í a m á s , e n r e c e p t o r e s a l f g.2 , 3 i y 3

m ayores. Los

t e n e r p re s io n e s e x t ra o r d in a ria m e n te

o se a d ap ta

a in c re m e n to s s o s t e n id o s

in d iv id u o s c o n n e u r o p a t ía lá b ile s c o n

d e l s is te m a

la p r e s i ó n a r t e r i a l , a l g r a d o

au tón om o

in c re m e n to s s ú b ito s e p is ó d ic o s d e

e n q u e d is m in u y e

de que

la f u n c i ó n

e llo s s o n

"re a ju sta d o s"

b a r o r re fle ja

p r e s ió n a r t e r ia l d ifíc ile s d e c o n t r o la r , j u n t o

pueden con

t a q u ic a rd ia . harrisonmedicma.com/popup.aspx?aID=57157334&prmt=yes

3/9

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H arrison M e d icin a | Imprimir: M E C A N I S M O S D E LA H I P E R T E N S IÓ N

En p e r s o n a s base en

con

peso

norm al y en

lo s r e g is t r o s d e a c t iv id a d

p o p líte o e n s im p á tic a

d em ostrad o

que

a r te r ia l e n s u j e t o s c o n

h ip e r te n s ió n

la p e r p e t u a c i ó n

m ás

la q u e s e

m a y o r g e n e ra c ió n

m ic ro e le c tro d o

h ip e rte n s a s q u e e n

re la c io n a

con

in te rv ie n e

la s n o r m o t e n s a s . La e s t im u la c ió n

la a p n e a

o b s tru c tiv a

lo s n e r v io s a f e r e n t e s a l s e n o

p or un

el s is te m a

m e c a n is m o

im p u ls o s s im p á tic o s . C o n

i n t r o d u c id o e n e l n e r v io c iá tic o

d e l s u e ñ o . S e ha

c a ro tíd e o d is m in u y e

n e rv io s o s im p á tic o s o n

p e r m is iv o

(aunque

la p r e s i ó n p ote n tes

n e c e s a ria m e n te

a rte ria l.

n o ta b le d e

h ip e r te n s ió n q u e d e p e n d e

puede

a n ta g o n is ta

un in h ib id o r d e

o con

personas

p o r e s tim u la c ió n e lé c tric a d e

n e rv io s o s im p á tic o

tu m o r. La p r e s ió n a r te r ia l ta m b ié n del re cep tor

y en

de una

p or un

r e s is te n te al tr a ta m ie n to . L o s fá rm a c o s q u e a n t a g o n iz a n

q u e el s is te m a

la h i p e r t e n s i ó n

e s el e je m p lo

c o n la o b e s i d a d

b arorre cep to res

a n t i h i p e r t e n s o r e s , lo c u a l d e n o t a

El f e o c r o m o c i t o m a

tie n d e a s e r m a y o r e n

la h i p e r t e n s i ó n v i n c u l a d a

la a c t i v a c i ó n d e

s u e le a c o m p a ñ a rs e

m u s c u la r p o s g a n g lio n a r ( d e te c ta d a

la p i e r n a ) , la e s t i m u l a c i ó n s i m p á t i c a

aum enta

c a u s a l) e n

l a s o b e s a s , la h i p e r t e n s i ó n n e rv io s a

d i s m i n u i r p o r la a b l a c i ó n o p e r a t o r i a la t i r o s i n a

la m a y o r p r o d u c c i ó n d e c a t e c o l a m i n a s , e n e s t e

d e l t u m o r o p o r tr a ta m ie n to

h id ro x ila s a , d e l p a s o

lim ita n te d e

caso

p o r un

fa rm a c o ló g ic o co n un

la b i o s í n t e s i s d e c a t e c o l a m i n a s .

SISTEMA DE RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA E s te s is te m a

c o n t r i b u y e a r e g u l a r la p r e s i ó n a r t e r i a l m á s

p ro p ie d a d e s

r e te n c ió n

d e s o d io , d e

i n a c t i v a , la p r o r r e n i n a . G r a n se cre tad a

e n fo rm a

p arte d e

d is ta l d e

d e n s a ) ; 2) d is m in u c ió n d e

la s c é lu la s

re n a l y p o r a n ta g o n is m o

lib e ra d a

I (fig . 2 4 7 - 2 ) . U n a

la a n g i o t e n s i n a

por ser una

del asa

separa

s u p ra rre n a le s y un

s u s ta n c ia m itó g e n o

II, i n d e p e n d i e n t e m e n t e

in h ib e

II e n

p o te n te

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157334&print=yes

hay d ato s de que re n in a :

la s e c r e c i ó n d e

la p r i m e r a

la a r t e r i o l a

re n a l a fe re n te

la f o r m a d e

c o n tr ib u y a

in c lu y e n

ser

la r e g i ó n ( m á c u la

b a r o r e c e p t o r ) , y 3) e s tim u la c ió n d e del tran sp o rte

la s e c r e c i ó n d e

d e c lo r u r o d e

la a r t e r i o l a

re n in a , a c a u s a

re n in a a u m e n t a

re a c c ió n al

II.

la c i r c u l a c i ó n

p u lm o n a r (a u n q u e

II, a l l i b e r a r e l p é p t i d o

h is tid il- le u c in a e n

i n a c t i v o , la

n o e n fo rm a e x c lu s iv a ) y q u e la t e r m i n a c i ó n c a r b o x i l o . L a

( y e n c o n s e c u e n c i a , i n a c t i v a ) a la b r a d i c i n i n a , u n v a s o d i l a t a d o r . L a

para

II d e t ip o

1 (A T^ en

la s e c r e c i ó n d e a l d o s t e r o n a

a la s c é lu la s d e l m ú s c u lo

h e m o d in á m ic o s ta m b ié n

puede

fis io ló g ic a

un s u s tra to , el a n g io te n s in ó g e n o , para fo rm a r un d e c a p é p tid o en

p ro e n z im a

a la a c t i v i d a d

m a y o r e s tira m ie n to d e n tro

II in h ib e d i r e c t a m e n t e

II y la s

r e n i n a a c t i v a . El p l a s m a

d e c lo ru ro d e s o d io

P o r lo c o n t r a r i o , e l a u m e n t o

re c e p to re s d e a n g io te n s in a

una

a fe re n te c o rre s p o n d ie n te

(m e c a n is m o

re n in a , p o r u n

la a n g i o t e n s i n a

r e n a le s a fe r e n t e s . La p ro r re n in a

1) m e n o r t r a n s p o r t e

re la c ió n d ire c ta c o n

lo s r e c e p t o r e s d e a n g i o t e n s i n a

q u e e s tim u la

la s a r t e r io l a s

s in te tiz a d a

l a s c é l u l a s y u x t a g l o m e r u l a r e s y la s e c r e c i ó n d e

p r e s o r a , el p rin c ip a l f a c t o r tró fic o

d e su s e fe cto s

la a r t e r i o l a

a c tiv o , a n g io t e n s in a

d e a s p a rtilo

la s c é lu la s s e c r e t o r a s y lib e r a d a e n

que se en cu entra

p é p tid o s q u e

II, a l a c t u a r p r e d o m i n a n t e m e n t e p o te n te

A d e m á s , la a n g i o t e n s i n a

c o n v e rtid o ra

o tro s

pro teasa

la s e c r e c i ó n d e

la c i r c u l a c i ó n , d e s d o b l a

I en el o c ta p é p tid o

c o n v e rtid o ra

la s p r o p i e d a d e s v a s o c o n s t r i c t o r a s d e

re c e p to re s a d re n é rg ic o s

lo s r e c e p t o r e s

e n z im a

re n in a , p e ro

H e n le

1 d e a n g io te n s in a

es una

H e n le , q u e e s tá

fa rm a c o ló g ic o co n A C E o a n t a g o n is t a s d e

m is m a e n z im a a n g io te n s in a

gru esa

lo s r e c e p t o r e s d e tip o

a n g io te n s in a c o n v ie rte

que

d en tro

p rim a rio s d e

re n in ó g e n a s a tra v é s d e

a fe re n te

La re n in a a c tiv a , u n a v e z

re n in a

la p r e s i ó n o e l e s t i r a m i e n t o d e n t r o

la p o r c i ó n a s c e n d e n t e

a n ta g o n is m o

del asa

p o r m e d io d e

la c i r c u l a c i ó n e s s i n t e t i z a d a

m á s p ro rre n in a

g ru esa

s o d io e n

la a c c i ó n d e

la r e n i n a e n

id e n tific a d o tr e s e s tím u lo s

la r a m a a s c e n d e n t e

tip o s im p á tic o d e

la a l d o s t e r o n a . L a

d i r e c t a a la c i r c u l a c i ó n o s e r a c t i v a d a

h u m a n o c o n t i e n e d o s a c in c o v e c e s tal s is te m a . Se h a n

b ie n

in te rv ie n e e n

lis o e n

la s m e m b r a n a s c e lu la r e s , te r m in a

p o r p arte d e

la z o n a

l o s v a s o s y la p r o l i f e r a c i ó n d e

la p a t o g e n i a

g lo m e ru la r d e

la s

m io c it o s . La a n g io t e n s in a

la a t e r o e s c l e r o s i s , a t r a v é s d e

una

a c c ió n

4/9

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Harrison Medicina | Imprimir: MECANISMOS DE LA HIPERTENSIÓN

celular directa en la pared vascular. Se ha identificado a un receptor de tipo 2 de la angiotensina II (AT2 ). Está distribuido ampliamente en los riñones y ejerce efectos funcionales contrarios al del receptor AT^ El receptor AT2 induce vasodilatación, excreción de sodio e inhibición de la proliferación celular y la formación de matriz. Datos experimentales sugieren que el receptor AT2 incrementa la remodelación vascular al estimular la apoptosis de las células de músculo liso y contribuye a la regulación de la filtración glomerular. El bloqueo del receptor AT induce un incremento de la actividad del receptor AT2 . FIGURA 247-2

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Eje ren in a -a n g io te n sin a -a ld o ste ro n a . Los tu m ores q u e

secre tan

re n in a

s o n e j e m p lo s c la r o s d e

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157334&print=yes

h ip e r te n s ió n

que depende

d e d ic h a s u s t a n c i a . E n lo s r iñ o n e s , d ic h a s

n e o p la s ia s 6/9

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H arrison M e d icin a | Imprimir: M E C A N I S M O S D E LA H I P E R T E N S IÓ N

in c lu y e n

h e m a n g io p e ric ito m a s

b e n ig n o s d e l a p a r a to y u x ta g lo m e ru la r y e n c o n t a d a s o c a s io n e s , c a rc in o m a s

t u m o r e s d e W ilm s . S e h a n d e s c r ito c a r c in o m a s adem ás de a c c ió n d e a r te r ia

la a b l a c i ó n

d e l tu m o r, el tr a ta m ie n to

la a n g i o t e n s i n a

II. L a h i p e r t e n s i ó n

re n a l h a c e q u e d is m in u y a

co m o c o n s e c u e n c ia

re n in ó g e n o s e n

del daño

la h i p e r t e n s i ó n

in c lu y e f á r m a c o s c u y a a c c ió n s e o r ie n t a

re n o v a s c u la r e s o tra fo rm a d e

la p r e s i ó n d e

s e c u n d a rio

rie g o e n

E l a n g i o t e n s i n ó g e n o , la r e n i n a y la a n g i o t e n s i n a

in c re m e n to t e n s io n a l m e d ia d o

r iñ o n e s y c o n e llo e s t im u la

r iñ o n e s , d ic h a

re n a le s q u e c o m p r e n d e n

a lo s

lo s p u l m o n e s , h íg a d o , p á n c r e a s , c o lo n y s u p r a r r e n a l e s . E n t a le s c a s o s ,

fo rm a d e

II t a m b i é n s o n

h ip e r te n s ió n

s in te tiz a d o s en

la s e c r e c i ó n d e

puede

to rn a rse

a i n h i b i r la p r o d u c c i ó n o la p o r re n in a . La o b s tru c c ió n d e

re n in a . C o n el tr a n s c u r s o m e n o s d e p e n d ie n te

m u c h o s te jid o s e n fo rm a

d e l tie m p o y

la r e n i n a .

lo ca l, in c lu id o s e l c e r e b r o ,

h i p ó f i s i s , a o r t a , a r t e r i a s , c o r a z ó n , s u p r a r r e n a l e s , r i ñ o n e s , a d i p o c i t o s , l e u c o c i t o s , o v a r i o s , t e s t í c u l o s , ú t e r o , b a z o y la p i e l . L a a n g i o t e n s i n a en

lo s t e j id o s

p u e d e s e r fo rm a d a

d e l flu jo s a n g u í n e o

r e p a r a c ió n . El e x c e s o

d e d ic h o c o m p u e s t o

y e n c o n s e c u e n c ia , e n él p u e d e n La a n g io t e n s in a

II e s e l f a c t o r t r ó fic o

la r e n i n a o p o r o t r a s

II h ís t ic a e s u n

a n iv e l h ís tico

p rim a rio q u e

horm ona

in c re m e n to s a g u d o s d e

hacen que aum ente la rg o

e n z im á tic a

puede

m itó g e n o q u e

re g u la

la p r o l i f e r a c i ó n y c o n t r i b u y e a l m o d e l a m i e n t o y la

de órgan o

la s c o n c e n t r a c i o n e s d e

d e l p o ta s io horm ona

la A C T H

renal

"e fe cto r".

la s í n t e s i s y la s e c r e c i ó n d e a l d o s t e r o n a

ta m b ié n d e p e n d e

la s e c r e c i ó n d e a l d o s t e r o n a , p e r o

p r o t e a s a s c o m o to n in a , q u im a s a y c a te p s in a . A d e m á s

e s tim u la

c o n t r i b u i r a la a t e r o e s c l e r o s i s , la h i p e r t r o f i a c a r d i a c a y la i n s u f i c i e n c i a

a c t u a r fá rm a c o s q u e e v ite n el d a ñ o

s u p r a r r e n a l. La s ín te s is d e d ich a p o ta s io . L o s

p o r la a c t i v i d a d

l o c a l r e g u l a d o r , la a n g i o t e n s i n a

y su s e c re c ió n

puede

a d re n o c o rtic o tró p ic a

n o e s u n fa c t o r tr ó p ic o

la z o n a

g lo m e ru la r d e

d is m in u ir e n s u je t o s q u e

la c o r t e z a

han

p e rd id o

( A C T H , a d r e n o c o r t ic o t r o p ic h o r m o n e ) t a m b i é n

im p o rta n te

para

la r e g u l a c i ó n d e d i c h a

horm ona

p la z o .

La h o r m o n a

m in e ra lo c o rtic o id e

s e n s ib le s a a m ilo rid a re n a l (cap. 2 7 7 ). La

( E N a C , e p it h e lia ls o d iu m

n e u tr a lid a d

p o r la c u a l c l í n i c a m e n t e e s

Los re cep to res de

ú ltim a

p o r a c c ió n d e

puede

re s u lta n te s u p rim e

la l i b e r a c i ó n d e

ta m b ié n a c tú a

horm onas

p o r el in te rc a m b io d e

llB - h id r o x ie s te r o id e h ip e r te n s ió n

p o r la s s u p r a r r e n a l e s

p o r p arte de

p o ta s io

p é rd id a

puede

e le v a d a s d e a ld o s te ro n a

la c o r t e z a la

i n h i b i r la s í n t e s i s d e a l d o s t e r o n a ,

a n t e s d e v a lo ra r y b u s c a r h ip e r a ld o s te ro n is m o

e n el p a c ie n te .

e n e l c o lo n , g lá n d u la s s a liv a le s y g lá n d u la s s u d o r íp a r a s . El c o r tis o l ta m b ié n

un m in e ra lo c o rtic o id e

m enos

p o te n te

que

d e s h id r o g e n a s a , d e tip o 2. La c o r t is o n a m e d ia d a

no d e p e n d e

la a l d o s t e r o n a , p o r q u e no

m u estra

a fin id a d

p o r m in e ra lo c o rtic o id e s e s el a ld o s t e r o n is m o d e l s is te m a

re n in a - a n g io te n s in a

e s c o n v e rtid o

p o r el re c e p to r d e

p r i m a r i o ; e n é l , la

y la e x p a n s i ó n v o l u m é t r i c a

re n in a .

e n c é lu la s no e p ite lia le s e fe c t o r a s . La a c tiv a c ió n d e

lo s r e c e p t o r e s d e e lla , d e

m in e ra lo c o rtic o id e s o d e

in d u c e a l t e r a c io n e s e s t r u c t u r a le s y f u n c io n a le s e n e l c o r a z ó n , r iñ o n e s y v a s o s s a n g u í n e o s y e llo o c a s io n a

in c re m e n ta n

a ld o s t e r o n a ) e v ita

d e l e p ite lio ,

e h id r ó g e n o , p o r s o d io . En c o n s e c u e n c ia

p o ta s io

m io c a rd io , n e fr o e s c le r o s is e in fla m a c ió n y r e m o d e la m ie n t o v a s c u la r e s , ta l v e z c o m o c o n s e c u e n c ia a n te rio re s se

lo s c o n d u c t o s d e s o d io

la s c é lu la s p r in c ip a le s d e l c o n d u c t o c o le c t o r d e

io n e s d e

y a lc a lo s is . La

c o r r e g i r la h i p o p o t a s e m i a

im p o rta n te d e

d e s o d io

la s u p e r f i c i e a p i c a l d e

n o rm a lm e n te a c tú a co m o

s ín t e s is y lib e ra c ió n d e a ld o s t e r o n a

am bas

c h a n n e ls ) e n

la r e a b s o r c i ó n

o c a s io n a r h ip o p o ta s e m ia

n e c e s a rio

la e n z i m a

m in e ra lo c o rtic o id e s . U n e je m p lo

La a ld o s t e r o n a

in c re m e n ta

m in e ra lo c o rtic o id e s ta m b ié n s o n e x p r e s a d o s

s e u n e a d ic h o s re c e p to r e s , p e ro en esta

que

e lé c tric a s e c o n s e r v a

m a y o r s e c re c ió n d e a ld o s t e r o n a ra zó n

p o te n te

fib r o s is d e l

d e l e s t r é s o x id a tiv o . L o s e fe c t o s

p o r e l c o n s u m o d e g r a n d e s c a n t i d a d e s d e c lo r u r o d e s o d io . E n m o d e lo s e n a n i m a le s , la s c o n c e n t r a c i o n e s

e s tim u la n

la f i b r o s i s

la f i b r o s i s c a r d i a c a y la h i p e r t r o f i a d e v e n t r í c u l o

m e n c io n a d a

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157334&print=yes

in d u c id a

p o r a ld o s te ro n a . Los

i z q u i e r d o y la e s p i r o n o l a c t o n a

p e rfile s p a t o ló g ic o s d e

la g e o m e t r í a

( a n ta g o n is ta

d e l v e n tríc u lo

iz q u ie rd o 7/9

31/08/13

Harrison Medicina | Imprimir: MECANISMOS DE LA HIPERTENSIÓN

ta m b ié n s e

h a n v in c u la d o co n

in c re m e n to d e

e n a q u e llo s con a ld o s t e r o n is m o in s u fic ie n c ia c a r d ia c a causa

d e su e fe cto

sea

p ro g re s iv a y su rja

h e m o d in á m ic o e n

a lb u m in u ria . L o s e fe c t o s s u p ra rr e n a le c to m ía La m a y o r a c tiv id a d

re n a le s s o n

p la s m á tic a

d e a ld o s te ro n a

m u e rte s ú b ita

p a c ie n te s d e

h ip e r te n s ió n

b a ja s d is m in u y e

30%

e s e n c ia l y ta m b ié n

el rie s g o d e q u e

p o r c a u s a s c a r d ia c a s . L a s c o n c e n t r a c io n e s c ir c u la n te s a lta s d e a ld o s t e r o n a , a

riñ o n e s , e n s u je to s co n a ld o s t e r o n is m o re v e r s ib le s

e n d o s is

una vez que cesan

p rim a rio , p u e d e n

o r ig in a r h ip e rfiltra c ió n g lo m e r u la r y

la s c o n s e c u e n c i a s d e l e x c e s o

d e a ld o s t e r o n a , p o r m e d io d e

o el u so d e e s p iro n o la c to n a . d e l s is te m a

c lo r u r o d e s o d io , a c a u s a m e d io d e

la c o n c e n t r a c i ó n

p r i m a r i o . E n i n d i v i d u o s c o n C H F , la e s p i r o n o l a c t o n a

in s u fic ie n c ia c a r d ia c a

re n in a - a n g io te n s in a - a ld o s te ro n a

la d i s m i n u c i ó n d e l v o l u m e n

la m a y o r a c t i v i d a d

e le v a d a s d e a ld o s te ro n a

d e l s is te m a

n o s ie m p r e c u lm in a e n

c ir c u la n te , e s

del aum ento

c o n g e s tiv a y h e p a to p a tía s , p e ro

a u n a d ie ta

p o s i b l e c o n s e r v a r la p r e s i ó n a r t e r i a l y la h o m e o s t a s i a

m e n c io n a d o . T a m b ié n s e o b s e r v a

co m o c o n s e c u e n c ia

h ip e r t e n s ió n . En re a c c ió n

la c a n t i d a d

a ld o s t e r o n is m o

s e c u n d a rio

con

v o lu m é tric a

(es d e c ir, c o n c e n t r a c io n e s

re n in a - a n g io te n s in a ) en e s t a d o s d e e d e m a

poco

com o

por

m ás

el c a so d e

p o r h ip e r te n s ió n .

MECANISMOS VASCULARES El r a d io

i n t e r i o r y la d i s t e n s i b i l i d a d

r e s is te n c ia

in te rio r in c r e m e n ta n pueden pared

a l flu jo v a r ía e n s e n t i d o

la s a r t e r ia s d e

s ig n ific a tiv a m e n te

d is m in u ir el d iá m e tr o

la r e s i s t e n c i a

d e l v a s o , s in c a m b i o s e n e l v o l u m e n

m a triz in te rc e lu la r) o e u tr ó fic o

re la c ió n c o n

pequeño

en su

s e a , in d u z c a Los s u je to s

a lta s y e n s a n c h a m ie n t o e s tru c tu ra le s e n de

la p a r e d

la a r t e r i a . E n s u j e t o s

r e m o d e la c ió n

el c a lib r e

a r te r ia s

más

lo s v a s o s . P r u e b a s

El t r a n s p o r t e

ió n ico

p o r p arte d e

m a g n é tic a

a l t o n o y la p r o l i f e r a c i ó n v a s c u l a r e s , f u n c i o n e s

HCO

la s c é lu la s y d e l d e p ó s i t o

m a y o r r e s is te n c ia

c a b id a

a un v o lu m e n

p e rifé ric a .

in te rio r ta m b ié n

m a y o r, co n u n c a m b io

re la tiv a m e n te

h a c e r q u e c u a lq u ie r a u m e n t o d e l v o lu m e n , p o r m ín im o q u e

r íg id a s y lo s p a c i e n t e s c o n a r t e r i o e s c l e r o s i s

r e c ie n te s s u g ie r e n

de una

que

pueden

te n e r en

p a r tic u la r p r e s io n e s s is tó lic a s

m e n o r d is te n s ib ilid a d v a s c u la r c a u s a d a

p o r c a m b io s

la r i g i d e z a r t e r i a l c o n s t i t u y e u n f a c t o r a n t i c i p a t o r i o

co n d iv e rs o s

re cu rsos

in d e p e n d ie n te ,

p a r a v a l o r a r la r i g i d e z o la d i s t e n s i b i l i d a d

a r te r ia l, q u e

n u c le a r (M RI).

la s c é lu la s d e

r e g u la c ió n d e l pH : 1) in t e r c a m b io d e

la p r e s i ó n a r t e r i a l .

p r o b l e m a s c a r d i o v a s c u l a r e s a g u d o s . E n c lín ic a , s e c u e n t a

in c lu y e n e c o g r a fía y r e s o n a n c ia

(a u m en to en el ta m a ñ o

m ín im a y fib r o s is v a s c u la r . El d iá m e t r o

dan

puede

la p r e s i ó n a r t e r i a l . L a

p e q u e ñ a s e n el d iá m e tro

la s a lt e r a c io n e s g e o m é t r ic a s e n

in t e r io r d e l v a s o y c o n e llo c o n t r ib u y e a u n a

la p r e s i ó n d i f e r e n c i a l , c o m o c o n s e c u e n c i a

r e m o d e la c ió n d e n o t a

f a c t o r e s c o m o a p o p t o s is , in fla m a c ió n

re la tiv a m e n te g r a n d e

fa c to re s d e te rm in a n te s d e

h ip e r te n s o s , c a m b io s e s tr u c tu r a le s , m e c á n ic o s o fu n c io n a le s

p o r h ip e rtro fia

q u e el s is te m a v a s c u la r s e m irríg id o

m u estran de

ta m b ié n c o n s titu y e n

d e l ra d io y c o m o c o n s e c u e n c ia , d is m in u c io n e s

d e l v a s o . L o s v a s o s co n g ra n e la s tic id a d

p re s ió n , e n ta n to

h ip e rte n s o s

in te rio r. La

h a c e q u e d is m in u y a

la e l a s t i c i d a d

un in c re m e n to

p o te n c ia

in t e r io r d e a r t e r ia s fin a s y a r t e r io la s . El t é r m in o

T a m b ié n c o n tr ib u y e n al r e m o d e la m ie n t o guarda

r e s is te n c ia

i n v e r s o a la c u a r t a

m ú s c u lo

lis o v a s c u l a r p u e d e

m o d u la d a s

c o n t r ib u ir a la s a n o m a l í a s

p o r e l p H i n t r a c e l u l a r ( p H i). P a r t i c i p a n t r e s

io n e s s o d io / h id r ó g e n o ; 2) in te rc a m b io d e

H CO

p ro p ia s d e

la h i p e r t e n s i ó n

m e c a n is m o s d e tr a n s p o rte

en cuan to ió n ic o e n

3 - / C l- q u e d e p e n d e d e s o d io , y 3) in te rc a m b io d e

3 - / C l - i n d e p e n d i e n t e d e c a t i o n e s . C o n b a s e e n m e d i c i o n e s e n t i p o s c e l u l a r e s q u e s o n m á s a c c e s i b l e s q u e l a s c é l u l a s d e m ú s c u l o lis o

( l e u c o c i t o s , e r i t r o c i t o s , p l a q u e t a s , m ú s c u l o e s t r i a d o ) , la a c t i v i d a d o rig in a r m a y o r to n o v a s c u la r , p o r d o s harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157334&print=yes

d e l in te rc a m b ia d o r d e

N a+ -H + a u m e n t a

m e c a n i s m o s . E n p r i m e r l u g a r , la m a y o r p e n e t r a c i ó n

d e l s o d io

puede

la h i p e r t e n s i ó n y e l l o p u e d e

hacer que

au m en te

el ton o 8/9

31/08/13

H arrison M e d icin a | Imprimir: M E C A N I S M O S D E LA H I P E R T E N S IÓ N

v a s c u la r al a c tiv a r el in te rc a m b io d e in te n s ific a

la s e n s i b i l i d a d

p a r t ic u la r d e c a lc io d e l m ú s c u lo La fu n c ió n

N a + / C a 2 + y c o n e llo f a v o r e c e r e l in c r e m e n t o d e l c a lc io

d e l c a lc io d e l a p a r a t o

in tra c e lu la r. C o m o

a sp ecto

d e l e n d o te lio v a s c u la r ta m b ié n in c lu y e n e l ó x id o

m o d u la

d e e lla , t r a n s c u r r id o s c in c o puede

s e r v a lo ra d a

in tra v a s c u la r . La e n d o t e lin a después

in g e rid o s

es un

pueden

re sp u e sta

v a s o d ila ta c ió n

que

depende

is q u e m ia

d e a lta

d e l e n d o te lio

in te rv e n c io n e s

m o d ific a n

d e p e n d ie n te

o tra

c o n c e n tra c ió n

e s t i m u l a r la p r o l i f e r a c i ó n d e c é l u l a s

in d iv id u o s c o n

h ip e r te n s ió n

la f a s e

d is m in u y e

h ip e ré m ic a

p re fe re n te

lo s s u j e t o s

la r e p e r f u s i ó n y

que depende

la a c e t i l c o l i n a e n g o t e o q u e s o n a c tiv o s

r e s is te n te al tr a ta m ie n to .

i ó n i c o y la f u n c i ó n e n d o t e l i a l q u e s u r g e n

y rig id e z a r te r ia le s , p o r m e d io d e

m o d ific a n e n fo rm a

m u y d iv e rs a s s u s ta n c ia s

d e e n d o te lio , co m o

s u g ie re n

m e jo r a r c o n e je rc icio s a e r ó b ic o s , p é rd id a

la e s t r u c t u r a

y lib e ra

p o r e l e n d o t e l i o y lo s a n t a g o n i s t a s d e e n d o t e l i o

la m a y o r p r e s i ó n a r t e r i a l . P r u e b a s e s c a s a s

a r te r ia l y si c la s e s d iv e r s a s d e a n t ih ip e r t e n s o r e s

re la c ió n c o n u n a

p o s i b i l i d a d , la v a s o d i l a t a c i ó n

a un v a s o d ila ta d o r e n d o a rte ria l q u e d e p e n d e

pueden

d e l e n d o te lio

r e s o lu c ió n a n t e s d e

del an teb ra zo. C om o

s i la s a n o m a lí a s v a s c u la r e s d e l t r a n s p o r t e

p rim a ria s o c o n s e c u e n c ia s d e

N a+ /H+ p u e d e

d e v a s o s ; el e n d o te lio v a s c u la r s in te tiz a

p é p t id o v a s o c o n s t r ic t o r p ro d u c id o

m o d ific a c io n e s

d ilu c id a r si ta le s

el to n o

p o r m e d io d e e c o g r a fía

m in u to s d e

la c o n t r a c t i l i d a d

lu g a r, p H i m a y o r

a lo s m it ó g e n o s .

d i s m i n u i r la p r e s i ó n a r t e r i a l e n

E n la a c t u a l i d a d , s e d e s c o n o c e

in c re m e n to d e

n ítric o , v a s o d i l a t a d o r p o t e n t e . La v a s o d il a t a c i ó n

h ip e r t e n s o s ; ta l d e fic ie n c ia s u e le s e r v a lo r a d a

e n d o te lio

a d ic io n a l, el in c re m e n to d e l in te rc a m b io

l i s o v a s c u l a r a l i n t e n s i f i c a r la s e n s i b i l i d a d

v a s o a c tiv a s , q u e

después

c o n tr á c til y o c a s io n a

in tra c e lu la r. En s e g u n d o

que

con

la h i p e r t e n s i ó n

son

la d i s t e n s i b i l i d a d v a s c u l a r y la

p e s o y a n tih ip e rte n s o re s . Q u e d a

m e c a n is m o q u e

no d e p e n d e

por

la p r e s i ó n

la e s t r u c t u r a y la f u n c i ó n v a s c u l a r e s .

C o p y r ig h t © M c G ra w -H ill G lo b a l E d u c a tio n H o ld in g s , LLC. T o d o s los d e re c h o s re s e rv a d o s .

A v is o de p riv a c id a d . C u a lq u ie r uso d e b e e s ta r s u je to a los T é rm in o s de Uso y A v is o .

Graw Hill L d u c a t ln n

Su d ire c c ió n IP es 1 8 9 .1 2 9 .2 0 6 .2 2 0

/^SILVERCHAIR W

I N FO R M

Am on/5YS

TEfrtS

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157334&print=yes

9/9

31/08/13

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Harrison Principios de Medicina In te rn a , 18a edición > Capítulo 247. Vasculopatía hipertensiva >

CONSECUENCIAS PATOLÓGICAS DE LA HIPERTENSIÓN La h ip e r t e n s ió n

e s un fa c to r in d e p e n d ie n te y p re d is p o n e n te

c e re b ro v a s c u la r) , n e fr o p a tía s y a r te r io p a t ía s

p e rifé ric a s

la i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a , la a r t e r i o p a t í a

c o r o n a r i a , la a p o p l e j í a

(a c c id e n te

( P A D , p e r ip h e r a l a r t e r ia l d is e a s e ) .

CORAZÓN La s c a rd io p a tía s c o n s titu y e n a d a p ta c io n e s a r te r io p a t ía

la c a u s a

m ás com ún de

m u erte en s u je to s

e s tr u c tu r a le s y fu n c io n a le s q u e c u lm in a n e n

c o ro n a ria

a te ro e s c le r ó tic a

y e n fe rm e d a d

h ip e r t e n s o s . La c a r d io p a tía

h ip e rtro fia d e v e n tríc u lo

p o r h ip e r te n s ió n

e s el re s u lta d o

i z q u i e r d o , C H F , a n o r m a l i d a d e s d e l flu jo s a n g u í n e o

i z q u i e r d o . E n la e s f e r a

c lín ic a e s

p o r e le c tro c a rd io g ra fía

c o n s titu y e un

m ás s e n s ib le

la p a r e d

la h i p e r t r o f i a d e v e n t r í c u l o

d e d ich a c a v id a d

C H D , a p o p le jía , C H F y d e iz q u ie rd o

m u estre

iz q u ie r d o , si b ie n

c a rd ia c a . L o s s u je t o s co n

la e c o c a r d i o g r a f í a

h ip e rtro fia d e l v e n tríc u lo

m u e r te s ú b ita . P o r m e d io d e l c o n tr o l in te n s iv o d e

r e g r e s ió n

o se

m é to d o

iz q u ie rd o e s tá n

la h i p e r t e n s i ó n

r e v ie r t a y c o n e llo a m in o r e e l r ie s g o d e e n f e r m e d a d

d ife re n te s d e fá rm a c o s a n tih ip e rte n s o re s tie n e n

por

m ic ro v a s c u la r, a s í c o m o a rritm ia s c a r d ia c a s .

L o s f a c t o r e s g e n é t i c o s y l o s h e m o d i n á m i c o s c o n t r i b u y e n a la h i p e r t r o f i a d e v e n t r í c u l o

espesor de

ex p u esto s

p o s ib le q u e

p a ra v a lo ra r el

a un m a y o r p e lig ro d e

la h i p e r t r o f i a d e v e n t r í c u l o

c a rd io v a s c u la r . No s e

u n i m p a c t o a d i c i o n a l p a r a a m i n o r a r la m a s a

p o s ib le d ia g n o s t ic a r

d e l v e n tríc u lo

ha d ilu c id a d o si c la s e s iz q u ie rd o , in d e p e n d ie n t e

d e su

e fe c to a n tih ip e rte n s o r. La in s u fic ie n c ia

c o n g e s tiv a

c a rd ia c a

fu n c ió n d ia s tó lic a v a ría n d e s d e h ip e rte n s o s . Los s u je to s en s is tó lic a . A p r o x im a d a m e n t e e s c o n s e c u e n c ia

tem prana

d e p e n d e r d e d is fu n c ió n s is tó lic a , d ia s tó lic a

la c a r d i o p a t í a

a s in to m á tic a

h asta

in s u fic ie n c ia c a r d ia c a d ia s t ó lic a 33%

de una

is q u e m ia . El c a t e t e r is m o c a r d ia c o fu n c ió n d ia s tó lic a

p u d ie ra

c a rd io p a tía p e rm ite

p o r m e d io d e a lg u n o s

que depende

la v a l o r a c i ó n

m é tod os

m ás

la i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a

p ie rd e n

p e rso n a s con C H F p re sen ta n

o u n a c o m b in a c ió n d e a m b a s . L a s a n o m a lía s d e m a n ifie s ta y s o n c o m u n e s e n

la f r a c c i ó n d e e x p u l s i ó n , q u e c o n s t i t u y e

fu n c ió n s is tó lic a

n o r m a l p e r o d ia s tó lic a

la h i p e r t e n s i ó n y e s e x a c e r b a d a

p re c is a d e

no p e n e tra n te s q u e

la f u n c i ó n

in c lu y e n e c o c a r d io g r a f ía

lo s in d iv id u o s

u n ín d ic e d e

otra

la f u n c i ó n

a n o r m a l. La d is fu n c ió n d ia s t ó lic a

p o r h ip e rtro fia d e l v e n tríc u lo

d ia s tó lic a . C o m o

iz q u ie rd o e

p o s ib ilid a d , p o d r á v a lo r a r s e

y a n g io g ra fía

con

r a d io n ú c lid o s .

CEREBRO La a p o p le jía c in c o

(o a c c i d e n t e c e r e b r o v a s c u l a r ) o c u p a

m illo n e s d e

personas

el s e g u n d o

lu g a r e n fre c u e n c ia

p o r e lla y 1 5 m illo n e s a d i c i o n a l e s t ie n e n a p o p l e j í a

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157364&print=yes

com o causa

m u e r t e a n iv e l m u n d ia l y c a d a

le t a l. El f a c t o r d e

m ayor peso

a ñ o fa lle c e n

e n el rie s g o d e q u e s u rja

1/3

31/08/13

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a p o p le jía

la h i p e r t e n s i ó n . E n p r o m e d i o , 8 5 %

s u b a r a c n o id e a . La

in c id e n c ia d e

p r e s ió n s is tó lic a e n

personas

la a p o p l e j í a

la s a p o p l e j í a s

au m en ta

m a y o r e s d e 6 5 a ñ o s d e e d a d . El t r a t a m i e n t o

in c id e n c ia d e a c c id e n t e s

is q u é m ic o s o h e m o r rá g ic o s .

La h ip e r t e n s ió n

lo n g itu d in a le s

ta m b ié n

re fu e rza n

ha a c o m p a ñ a d o

e l v ín c u lo e n tr e

d e f i c i e n c i a c o g n i t i v a y la d e m e n c i a "e s tra té g ic o " d e la s u s t a n c i a

la h i p e r t e n s i ó n

p o r h ip e r te n s ió n

m a y o r c a lib r e o m ú lt ip le s

b e n e fic io s o s e n

El flu jo s a n g u í n e o un fe n ó m e n o

d e d e fic ie n c ia s e n

in fa rto s

la e t a p a

pueden

lo h a c e n

la h i p e r t e n s i ó n , c o m o

m e d ia d e

s e r c o n s e c u e n c ia

la g u n a re s c a u s a d o s

lím ite s a m p li o s d e

la a u t o r r e g u l a c i ó n

un g ra n

p o r e n fe rm e d a d

p ro y e c til) , s ig n o s

n e u ro ló g ic o s q u e

pueden

c o n v u ls iv o s , m a s a s

acom p añ a rse

h ip e r te n s ió n c o m o

p a to ló g ic a s , h ip e r te n s ió n

q u ím ic o d e l c e r e b r o y e n c e f a lo p a t ía

is q u e m ia

i n t r a c r a n e a l , d e lir iu m

un vaso

c u lm in a e n

is q u e m ia

co n a n t ih ip e rte n s o re s

in v e s tig a c ió n .

( p r e s ió n

m e d ia , d e

50-150

h ip e r te n s ió n

lo n o r m a l , c o n

m m H g ) y e llo s e d e b e

m a l i g n a , la e n c e f a l o p a t í a

lo c u a l h a y v a s o d i l a t a c i ó n y e x c e s o

in te n s a , n á u s e a s y v ó m ito s h ip e r te n s iv a

(a m e n u d o

s in t r a t a m i e n t o

h o r a s . Es im p o r t a n te d ife re n c ia r la

c e r e b r a l, a c c id e n te

u lt e r io r . La

p o r o c lu s ió n d e

q u e el tr a ta m ie n to

p s íq u ic o . La e n c e fa lo p a t ía

e v o l u c i o n a r y l l e g a r a l e s t u p o r , e l c o m a , l a s c o n v u l s i o n e s y la m u e r t e , e n t é r m i n o d e

la e t a p a

o c lu s iv a d e v a s o s fin o s q u e

in c lu y e n c e fa le a

n e u ro ló g ic o s fo c a le s y a lte r a c io n e s e n el e s t a d o

h e ch o c o rr o b o r a d o , d is m in u y e

in fa rto c a u s a d o

a c tiv o d e

p r e s io n e s a r te r ia le s

p a r t i c u l a r la

la p o b l a c i ó n d e a n c i a n o s , y e s t u d i o s

h u m a n o s s u g ie re n un terren o

ta m b ié n

in tra c e re b ra l o

p r e s ió n a rte ria l, e n

la v i d a y e l d e t e r i o r o c o g n i t i v o d e

la c o r r i e n t e c e r e b r a l e n e l l í m i t e s u p e r i o r d e p o r h ip e r te n s ió n

h e m o rra g ia

la s c ifr a s d e

l l a m a d o a u t o r r e g u la c ió n d e l f lu jo s a n g u í n e o . E n i n d i v i d u o s c o n e l s í n d r o m e c lín ic o d e la f a l l a d e

rie g o . L o s s ig n o s y s ín t o m a s d e e n c e f a lo p a t ía

m anera

la f u n c i ó n c o g n i t i v a , s i b i e n s i g u e s i e n d o

c e r e b r a l no c a m b ia d e n tr o

in fa rto y e l re s to , d e

la s f u n c io n e s c o g n it iv a s e n

b la n c a s u b c o rtic a l. L o s d a t o s d e a lg u n o s e s t u d io s e n s e r e s

b rin d a e f e c t o s

depende

p ro v ie n e n d e

p ro g re s iv a m e n te co n fo rm e

puede

d e o tr o s s ín d ro m e s

h e m o rrá g ic o o tro m b ó tic o , tr a s to rn o s

tr e m e n s , m e n in g it is , p o rfiria

in te rm ite n te a g u d a , d a ñ o

p o s tra u m á tic o

is q u é m ic a .

RIÑÓN Lo s riñ o n e s s o n e n tid a d

c a p a c id a d s is te m a

órg an os que

m ás com ún que de

lo s r iñ o n e s

negra

a rte ria l. La

está n

lo s r iñ o n e s a l p a r e c e r g u a r d a

e x p u e sto s

p ro te in u r ia

es un

rá p id a , e n c o m p a r a c ió n

en grado

e x c e s iv a

una

la g r a v e d a d

c o n a q u e llo s c u y a e x c r e c ió n d e

re n in a e n

un fa cto r d e

le s ió n d ire cta d e

is q u é m ic o s e n

la n e f r o p a t í a

la h i p e r t e n s i ó n

la d i a s t ó l i c a y l o s v a r o n e s

h tie n e n

p re s ió n

p e rm ite c o n o c e r u n a e v o lu c ió n

m ucho

m ás

in te n s a . e n e l riñ ó n a fe c ta n

lo s g l o m é r u l o s y e s t r u c t u r a s

lo s c a p ila r e s g l o m e r u l a r e s c a u s a d a

p re d o m in a n te m e n te

p o s g lo m e r u la r e s . El d a ñ o

a r te r io la s g lo m e r u la r ta m b ié n

p o r rie g o g lo m e r u la r e x c e s iv o . L o s d a t o s d e e s t u d io s d e

re n a l p o r h ip e r te n s ió n , re a liz a d o s e n a n im a le s d e e x p e r im e n ta c ió n , s u g ie r e n

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157364&print=yes

p o r a rrib a d e l

p r e s e n t a r E S R D c o n c u a l q u i e r c ifra d e

p ro te ín a /2 4

del

te rm in a l. El m a y o r r ie s g o

la s p r e s i o n e s a r t e r ia l e s

que

la m e n o r

v o l u m é t r i c o y la h i p e r a c t i v i d a d

la p r e s i ó n s i s t ó l i c a q u e c o n

3 g de

p rim a ria c o n s t it u y e

renal e s tá n

n e fro p a tía

c ró n ic a y e s u n e le m e n t o

m ás de

m enos

renal y de

la d i s t r i b u c i ó n d e

m á s ín tim a c o n

p o r la o r i n a

p ro te ín a

re la c io n a d a s con

c a m b io s

re la c ió n

d e o rig e n

re la c ió n c o n e l e s t a d o

rie s g o d e d a ñ o

en to d a

d e e lla . La n e fr o p a t ía

la h i p e r t e n s i ó n

lo s v a r o n e s c a u c á s ic o s a l r i e s g o d e

in d iv id u o s q u e e x c r e t a n

lo c u a l s u r g e n

p u e d e s e r c o n s e c u e n c ia

m ayor que

m a r c a d o r fia b le d e

L a s le s io n e s v a s c u la r e s a te ro e s c le r ó tic a s p re g lo m e ru la re s , co n

lo s m e c a n i s m o s d e

a r te r ia l e s g r a d u a l, c o n tin u o y p e r s is t e n t e

a n t ic ip a d a m e n te su e v o lu c ió n . Lo s

daño

la h i p e r t e n s i ó n y a s u v e z s e r c a u s a

s e c u n d a ria . E n tre

p a r a e x c r e t a r s o d i o , la s e c r e c i ó n

la h i p e r t e n s i ó n

n iv e l ó p t i m o . El r i e s g o d e raza

r e c ib ir lo s e f e c t o s d e

h ip e r te n s ió n

n e r v i o s o s i m p á t i c o . P o r lo c o n t r a r i o , la h i p e r t e n s i ó n

v in c u la d o co n

pueden

o rig in a

que

la p é r d i d a

la a u t o r r e g u l a c i ó n

d e l flu jo s a n g u í n e o

2/3

31/08/13

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r e n a l al n iv e l d e

la s a r t e r io l a s a f e r e n t e s

h ip e rfiltra c ió n , h ip e r tr o fia y fin a lm e n t e c o rr ie n te s a n g u ín e a a p a r ic ió n d e d a ñ o de daño El c u a d r o

p o r r i ñ o n e s y la f i l t r a c i ó n g l o m e r u l a r , c o n riñ o n e s y u n a cu rv a

re n a l y d e s a p a r ic ió n p a to ló g ic o

E n la e s f e r a

rie s g o

m á s in c lin a d a

lo c u a l s u r g e

en tre

n e fr o n a s q u e c u lm in e e n

le s ió n

re n a l q u e s u rg e en

al in te rio r d e l g lo m é r u lo y p u e d e

c l í n i c a , la m a c r o a l b u m i n u r i a

m ic ro a lb u m in u ria

m a y o r p re s ió n al g lo m é r u lo d e s p r o t e g id o y c o m o c o n s e c u e n c ia la l e s i ó n

re n a l p ro g re s iv a

la p r e s i ó n a r t e r i a l y e l d a ñ o

h ip e r te n s ió n

m ás

(m is m o

p ie rd e

hay

la a u t o r r e g u l a c i ó n

la p r e s i ó n a r t e r i a l p a r a

r e n a l . El r e s u l t a d o

puede

lo s t ú b u lo s

re n a le s

n e c r o s is fib r in o id e d e

s e r u n c írc u lo v ic io s o

in t e n s a , h ip e rfiltra c ió n g lo m e r u la r y m a y o r d a ñ o

m a lig n a c o n s is t e e n

pueden

lo s r iñ o n e s .

m ostrar

la a r t e r i o l a

a fe re n te

que

o c a s i o n a r n e c r o s is f o c a l d e l o v illo g lo m e r u la r .

( p r o p o r c ió n d e a lb ú m in a / c r e a tin in a

m é t o d o , c o n c ifr a s d e

p a ra el d e s a rro llo

la h i p e r t e n s i ó n

un u m b ra l m e n o r p o r p a rte d e

l o s g l o m é r u l o s e v o l u c i o n a y l l e g a a la g l o m e r u l o e s c l e r o s i s y f i n a l m e n t e

is q u e m ia y a tro fia g r a d u a l. La a v e c e s s e e x tie n d e

h a c e q u e s e tra n s m ita

e s c le ro s is g lo m e ru la r s e g m e n ta ria . C o n

30-300

m g/g) s o n

n e fro p a tía y d e e n fe rm e d a d

una

m u estra

d e o rin a

m a rcad ores te m p ra n o s de d a ñ o

o b te n id a

al aza r, >300

m g/g) o

re n a l. T a m b ié n c o n s t it u y e n

fa cto re s de

c a rd io v a s c u la r .

ARTERIAS PERIFÉRICAS L o s v a s o s s a n g u í n e o s , a d e m á s d e c o n t r i b u i r a la p a t o g e n i a

a te ro e s c le r ó tic a

la rg a e v o lu c ió n . L o s s u j e t o s

p é lv ic a s e s t á n

q u e e s c o n s e c u e n c ia

ex p u esto s

e s te n ó tic a s de

a un

ín d ice t a r s a l/ b r a q u ia l e s s is tó lic a

m e d id a

d ia g n ó s tic o d e

la h i p e r t e n s i ó n

m a y o r rie s g o d e

la s e x t r e m id a d e s

in te rm ite n te ; s e c a r a c te r iz a

p re sen tar en

in fe r io r e s p o s ib le m e n t e

p o r d o lo r m o le s to d e recurso

e s tu d io s s u g ie r e n

la h i p e r t e n s i ó n , p u e d e n

no te n g a n

ú t i l p a r a v a l o r a r la p r e s i ó n d e

la e s t e n o s i s

>50%

q u e e l ín d ice t a r s a l/ b r a q u ia l < 0 .8 0

r e c ib ir lo s e f e c t o s d e

s ín to m a s , p e ro la r e g i ó n d e

la e n f e r m e d a d

h ip e r t e n s o s co n a r te r io p a t ía

lo f u t u r o e n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u l a r e s . L o s

la s p a n t o r r illa s o e n

en el tarso y en el b ra zo, p o r m é to d o s PAD y d ep e n d e

uno de

a r te r ia l y s e d e fin e

lo s p r in c ip a le s v a s o s d e

p ro v ie n e d e un

in c re m e n to d e

PAD es

p o r la p r o p o r c i ó n e n t r e

la e x t r e m i d a d

la c l a u d i c a c i ó n c o n e l r e p o s o . El la p r e s i ó n

c o m o c o n fir m a to r io d e l

p é lv ica , c u a n d o

la p r e s i ó n a r t e r i a l , e n

le s io n e s

la m a r c h a , q u e c e d e

p e n e t r a n t e s . El ín d ice t a r s a l/ b r a q u ia l < 0 .9 0 s e c o n s id e r a

en uno de

la s e x t r e m id a d e s

in d iv id u o s c o n

lo s s í n t o m a s c lá s ic o s d e

la s n a lg a s d u r a n t e

m e n o s . A lg u n o s

p a r t i c u l a r la s i s t ó l i c a .

Me Graw Hill

Su d ire c c ió n IP es 1 8 9 .1 2 9 .2 0 6 .2 2 0

/^SILVERCHAIR W

I N FO R M

Am on/5YS

TEfrtS

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157364&print=yes

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31/08/13

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Harrison Principios de Medicina In te rn a , 18a edición > Capítulo 247. Vasculopatía hipertensiva >

DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN Desde la perspectiva epidemiológica no existe una cifra clara de presión arterial que sirva para definir a la hipertensión. En los adultos, existe un riesgo continuo cada vez mayor de enfermedad cardiovascular, apoplejía y nefropatía, de uno a otro extremos de las presiones sistólicas y diastólicas. En el llamado Múltiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), en el que participaron >350 000 varones, se demostró una influencia continua y graduada de la presión sistólica y diastólica en la mortalidad por CHD, que se extendió incluso a presiones sistólicas de 120 mmHg. En forma semejante, los resultados de un metaanálisis que abarcó casi un millón de participantes indican que la mortalidad por cardiopatía isquémica, por apoplejía y por otras causas vasculares guarda relación directa con la cifra de presión arterial, que comienza en 115/75 mmHg, sin que haya evidencia de un nivel "umbral" o definitorio. El riesgo de enfermedad cardiovascular se duplica por cada aumento de 20 mmHg en la presión sistólica y de 10 mmHg en la diastólica. En sujetos de mayor edad y ancianos, la presión sistólica y la diferencial son los elementos de mayor peso que permiten anticipar la aparición de enfermedad cardiovascular, en comparación con la presión diastólica. En la esfera clínica se puede definir a la hipertensión como el nivel de presión arterial en la cual el tratamiento que se emprenda disminuye las cifras de morbilidad y mortalidad por presión arterial. En términos generales, los criterios clínicos actuales para definir la hipertensión se basan en el promedio de dos o más "lecturas" de presión arterial (sujeto sedente) durante dos o más visitas extrahospitalarias. Una clasificación reciente recomienda criterios para definir lo que es presión normal, prehipertensión, hipertensión (etapas I y II) e hipertensión sistólica aislada, situación frecuente en los ancianos (cuadro 247-1). En niños y adolescentes por lo regular se define la hipertensión como la presión sistólica, la diastólica o ambas, que siempre están arriba del percentil 95 correspondiente a edad, género y talla. Se considera que las presiones entre los percentiles 90 y 95 son prehipertensión y constituyen una indicación para emprender intervenciones en el modo de vida. CUADRO 247-1 Clasificación de la presión arterial Clasificación

Presión sistólica, en mmHg Presión diastólica,

Normal

<120

<80

Prehipertensión

120-139

80-89

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en mmHg

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H ip e r t e n s ió n e n e t a p a

140-159

H ip e r t e n s ió n e n e t a p a

160

o 100

140

y <90

H ip e r t e n s ió n s is tó lic a a is la d a

F u e n te : C on

a u t o r iz a c ió n

d e C h o b a n i a n y c o l.

E n t é r m in o s g e n e r a l e s , la s c ifra s d e m enores que

la s q u e

noche, ra zón

p o r la c u a l c o n s t i t u y e n

con el nú m ero in c lu y e n

m id e n e n

lim ita d o d e

la s q u e s e

o 90-99

p re s ió n

una

m e d id a s e n e l d o m ic ilio y la s c ifr a s d e tip o a m b u la t o r io

c lín ic a . L o s

re g is tro s d e

u n a v a lo ra c ió n

m á s c o m p le ta

le c tu ra s e n el c o n s u lto rio . D a to s c a d a v e z

m id e n d u r a n t e

2 4 h o r a s , p e rm ite n a n t ic ip a r co n

a p o p le jía

h o r a s d e l d ía . P r e c is a m e n t e e n

( a c c id e n te c e r e b r o v a s c u la r ) . L a s

" d is m in u c ió n " t e n s io n a l n o c tu r n a recom en dados su je to

ate n u a d a

p re s io n e s

s o m n o lie n to

> 120/75

m m H g ; lo s n iv e le s

son:

im p o n e

in d ic a n q u e

m a y o r e x a c titu d la s p r im e r a s

la s p r e s i o n e s

el d a ñ o

horas de

m e d id a s d u ra n te de

p re s ió n

la n o c h e

un m a y o r rie s g o d e

son

24 horas son

le c tu ra s d u r a n t e

e l d í a y la

m e d id a s e n e l d o m ic ilio q u e

a ó rg a n o s e fe cto re s, q u e

la m a ñ a n a , p o c o d e s p u é s

la s p r e s i o n e s

d e d e s p e r t a r la

m á s f r e c u e n t e s e l i n f a r t o d e l m i o c a r d i o y la

p o r lo c o m ú n s o n

10 a 2 0 %

m o stra r e n fe rm e d a d

p ro m e d io co n el s u je to

r e c ié n s e ñ a l a d o s

m ú ltip le s

la h i p e r t e n s i ó n a l o s v a s o s , e n c o m p a r a c i ó n

la s p r im e r a s h o r a s d e l d ía t a m b ié n s o n

se acom paña

p a ra d ia g n o s t ic a r h ip e r te n s ió n

la " c a r g a " q u e m ayores

m e d id a s e n el c o n s u lto r io . La p r e s ió n a r te r ia l tie n d e a s e r m a y o r e n p e rso n a , q u e en o tra s

p ro m e d io d u r a n te

p r e s ió n d e tip o a m b u la t o r io g e n e r a n

l a s d e l d í a y la

c a r d io v a s c u la r . L o s c rite rio s

c o n s c ie n te y d e s p ie rto

m u y c e r c a n o s a la c i f r a d e

m enores que

140/90

> 135/85

mmHg de

m m H g y p r e s ió n c o n el

la p r e s i ó n

m e d id a

una

c lín ic a . Se s a b e

que

15 a 2 0 %

lo s s u j e t o s c o n

h ip e r te n s ió n

en etapa

1 (com o s e d e fin e e n el c u a d ro

p re s ió n

h e c h a s e n e l c o n s u lt o r io , t i e n e n c ifr a s p r o m e d io d e tip o a m b u la t o r i o

in g le s a

re c ib e e l n o m b r e d e

de daño aunque

h ip e r te n s ió n

en ó rg a n o s e fe cto re s en grado

p e rso n a s con

(com o

de "b a ta

en su je to s con

< 135/85

(p o r a lu s ió n al g re m io

h ip e rtro fia d e v e n tríc u lo

m e n o r q u e el o b s e rv a d o

la h i p e r t e n s i ó n

b la n c a "

m m H g . El f e n ó m e n o

m é d ico ) ta m b ié n

puede

la s m e d i c i o n e s d e

m e n c io n a d o

que en

acom p añ a rse

de un

le n g u a m a y o r rie s g o

iz q u ie r d o , a t e r o e s c le r o s is d e c a r ó t id a , m o r b ilid a d c a r d io v a s c u la r g lo b a l) ,

m a y o r e s c ifr a s d e

b la n c a " ta m b ié n e s t á n

247-1) b a s a d a

ex p u esta s

la p r e s i ó n

a un

m e d id a

m a y o r p e lig ro d e

e n e l c o n s u lto r io y d e tip o a m b u la t o r io . L a s p r e s e n t a r h ip e r te n s ió n s o s t e n id a .

Me Graw Hill L d u c a t ln n

Su d ire c c ió n IP es 1 8 9 .1 2 9 .2 0 6 .2 2 0

/^SILVERCHAIR W

I N FO R M

Am on/5YS

TEfrtS

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Harrison Principios de Medicina In te rn a , 18a edición > Capítulo 247. Vasculopatía hipertensiva >

TRASTORNOS CLÍNICOS DE LA HIPERTENSIÓN Con arreglo a los métodos de selección y definición, en 80 a 95% de los sujetos hipertensos se hace el diagnóstico de "hipertensión esencial" (conocida también como hipertensión primaria o idiopática). En 5 a 20% de los pacientes hipertensos restantes, se identifica un elemento de fondo "específico" que hace que aumente la presión arterial (cuadros 247-2 y 247-3). En personas con hipertensión "secundaria" se puede advertir con mayor frecuencia un mecanismo específico del incremento tensional. CUADRO 247-2 Hipertensión sistólica con presión diferencial (del pulso) amplia 1. Menor distensibilidad vascular (arteriesclerosis) 2. Mayor gasto cardiaco a. Reflujo aórtico b. Tirotoxicosis c. Síndrome de corazón hipercinético d. Fiebre e. Fístula arteriovenosa f. Persistencia del conducto arterioso

CUADRO 247-3 Causas secundarias de hipertensión sistólica y diastólica Renales

Enfermedades del parénquima renal, quistes renales (que incluyen nefropatía poliquística), tumores de riñones (que incluyen neoplasias secretoras de renina); uropatía obstructiva

Renovasculares

Displasia fibromuscular y trastorno arterioesclerótico

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S u p ra rre n a le s

A ld o s te ro n is m o

p rim a rio , s ín d r o m e d e C u s h in g , d e fic ie n c ia s d e

h id ro x ie s te ro id e d e s h id r o g e n a s a

C o a rta c ió n

Apnea

1 7 & -h id ro x ila s a ; l lB - h id r o x ila s a

y 11-

( p o r re g a liz ) , fe o c r o m o c it o m a

d e aorta

o b s tru c tiv a

del

sueño

P r e e c la m p s ia /e c la m p s ia

N e u róg e n as

P s ic ó g e n a s , s ín d r o m e d ie n c e fá lic o , d is a u to n o m ía h ip e r te n s ió n

E n d o c r in a

d iv e rs a

in tr a c r a n e a l a g u d a , s e c c ió n a g u d a

fa m ilia r , p o lin e u r it is de

( p o r p o rfiria a g u d a , s a t u r n is m o ) ,

m é d u la e s p in a l

H ip o tir o id is m o , h ip e r tiro id is m o , h ip e r c a lc e m ia , a c r o m e g a lia

Fárm acos

E stró g en o s

e n d o s is a lta s , c o r t ic o e s t e r o id e s , d e s c o n g e s t iv o s , a n o r e x íg e n o s , c ic lo s p o r in a , a n t id e p r e s iv o s

tric íc lic o s , in h ib id o r e s d e

F o rm a s m e n d e lia n a s d e

C o n s ú lte s e

el cu a d ro

m o n o a m in o o x id a s a , e r itr o p o y e t in a , a n tiin fla m a to r io s

no e s t e r o id e o s , c o c a ín a

247-4

h ip e r te n s ió n

HIPERTENSIÓN ESENCIAL La h ip e r t e n s ió n

e s e n c ia l t ie n d e a s e r d e c a r á c t e r fa m ilia r y p o s ib le m e n t e

a m b ie n t a le s y g e n é t ic o s . La p r e v a le n c ia tu v ie ro n

p r e s io n e s a r te r ia le s

p o s ib le q u e de

Cuando de

re la tiv a m e n te a lta s e s tá n

h ip e rte n s ió n

m ás jó v e n e s

con

10 a 1 5 %

pueden

una gam a

re n in a

raza

la p o s i b i l i d a d

p la s m á tic a

re n in a

PRA y 25%

h ip e r te n s ió n

p la s m á tic a

lo s in c r e m e n t o s s u t ile s e n

puede

p a c ie n te s q u e

m ás a d e la n te

tie n e

PRA en que

e s e n c ia l s e

el a ld o s te r o n is m o

s e r n o rm a l.

b a ja s c o n c e n tra c io n e s . Lo s

h a n d e s c rito v ín c u lo s

en e s ta d o u n id e n s e s

d u ran te

24 horas,

p a c ie n te s

pueden

te n er

in c o n s ta n te s e n tre m ás de

la s

n o ta b le en

raza

negra

h ip e rte n s o s ;

p u d i e r a n c o n t r i b u i r a la h i p e r t e n s i ó n ,

p rim a rio fra n c o . A ú n

s e r p a r tic u la r m e n te e fic a z c o m o a n t ih ip e r t e n s o r e n a lg u n o s

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157385&print=yes

puede

la e x c r e c i ó n d e s o d i o

h o r m o n a y la p r e s i ó n e s

tie n d e a s e r p e q u e ñ a

h ip e r te n s ió n . Es

n o r m a l o d is m in u y e ; s in e m b a r g o , e n p e rifé ric a

lo s h i p o r r e n in é m i c o s

la s c o n c e n t r a c i o n e s d e a l d o s t e r o n a

no p re se n ta n

presenten

b á s i c a s d i f e r e n t e s . E n la m a y o r p a r t e

c a rd ia c o e s

( P R A , p la s m a r e n in a c t iv it y ) c o n

la h i p e r t e n s i ó n , e n t a n t o

la i n t e r a c c i ó n e n t r e f a c t o r e s

(e n v e je c im ie n to ) y p e r s o n a s q u e d e jó v e n e s

c a r d i a c o y la r e s i s t e n c i a

p l a s m á t i c a y la p r e s i ó n a r t e r i a l . E l v í n c u l o e n t r e d i c h a

n e g r a y la a c t i v i d a d

de a ld o s te ro n a

la e d a d

p e rifé ric a y e l g a s t o

a u m e n ta r el g a sto

d e l v o lu m e n v a s c u la r . En s u je t o s c o n

de que

con

d e tr a s to rn o s co n fis io p a to lo g ía s

m a y o r la r e s i s t e n c i a

fo rm a v a s o c o n s tr ic to ra

m e n o s e n a lg u n o s g ru p o s d e

a n ta g o n is ta

aum enta

u n a c o n s e c u e n c ia d e

e x p u e s t a s a un m a y o r p e lig ro d e q u e

le v e o lá b il p u e d e

la a c t i v i d a d

ten er una

c o n c e n tra c io n e s d e a ld o s te ro n a e s ta d o u n id e n s e s

a to d a

h ip e r te n s ió n

lo s h i p e r t e n s o s t ie n e c o n c e n t r a c i o n e s e l e v a d a s d e

h ip e r te n s ió n q u e d e p e n d e

cuando

e s ta b le c id a

h ip e r te n s ió n

u n g rá fic o s e c o m p a r a

h ip e rre n in é m ic o s

e llo p l a n t e a

fo rm a d e

la h i p e r t e n s i ó n e s e n c i a l r e p r e s e n t e

lo s in d iv id u o s c o n

personas

de esa

c o n s titu y a

m á s , la e s p i r o n o l a c t o n a , u n

in d iv id u o s c o n

h ip e r te n s ió n

e s e n c ia l,

2/11

31/08/13

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in c lu id o s a lg u n o s c o n

h ip e rte n s ió n

r e s is te n te al tr a ta m ie n to .

OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO ( V é a s e ta m b ié n el c a p . 2 4 2 .) S e a d v ie r te h ip e r te n s ió n . A ú n

la g r a s a

m o d ific a c io n e s d e ha d e fin id o

que

p e rfe cta m e n te

m á s, e s tu d io s tr a n s v e r s a le s s e ñ a la n

la p r e s i ó n a r t e r i a l . L a g r a s a te n s io n a l, q u e

u n v ín c u lo

c o rr e la c ió n

p r e s ió n a r te r ia l c o n e l p a s o de

la h i p e r t e n s i ó n

lo n g itu d in a le s s e d e t e c tó d e l tie m p o . S e s u p o

e n a d u lto s

puede

que

a p a re c e r ju n ta s y a c o m p a ñ a n

E s ta c o in c id e n c ia

a m enudo

r e s is te n c ia

a la i n s u l i n a t a m b i é n

a g r e g a c ió n

rie s g o

se acom p aña

(pero

m o r ta lid a d

de s u je to s

no o b e s o s

p rim e r g r a d o

un cuadro

fin a l d e

lo s a d u l t o s

un d e s e q u ilib rio d e s fa v o r a b le

la e x p r e s i ó n

la v a l o r a c i ó n y e l t r a t a m i e n t o

c o r p o r a l > 3 0 k g / m 2 ) y la

c o r p o r a l (o e l ín d ic e d e de

m a y o r im p o rta n c ia

h ip e r t e n s o s te n ía

sob rep eso

a la c a p t a c i ó n

d e g lu c o s a

a la o b e s i d a d , e n

m a y o r d e 2 0 % . Se

e s tim u la d a

para

d e f i n i r la r e s i s t e n c i a

m e d ia d o re s q u e

rie s g o a n t e r io r e s a u m e n t a

a la i n s u l i n a , s o n

d e g r u p o , ta m b ié n s o n

re g u la n

to d a v ía

m ás

m e ta b ó lic o e n

la r e s i s t e n c i a p arte e s

p o r fa c to re s a m b ie n ta le s c o m o el g ra d o

a c o in c id ir d e n t r o

re sp u e sta

d e a lg u n a s

lo s s u j e t o s

de e le m e n to s com o

a la i n s u l i n a )

he re d ad o

d e a c tiv id a d

al a d e lg a z a m ie n t o . La a c e p ta c ió n p e r s o n a s c o n lle v a c o n s e c u e n c ia s

h ip e rte n s o s y p e r s o n a s e n

p e lig ro d e

los

f í s i c a y la

de que

lo s

im p o rta n te s

a b a r c a r el rie s g o g lo b a l y no s im p le m e n te c e n t r a r s e e n

para

p r e s e n t a r h ip e r te n s ió n

i n c l u i r l a s c u a n t i f i c a c i o n e s d e l r i e s g o g l o b a l d e e n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u l a r e s . E n f o r m a s i m i l a r , la i n t r o d u c c i ó n d e e s t r a t e g i a s

m o d if ic a r e l m o d o d e v id a y la s f a r m a c o t e r a p i a s d e b e n

r e s i s t e n t e s a la h o r m o n a

r e s i s t e n t e s a la i n s u l i n a

( m a r c a d o r in d ire c to d e

c a r d i o v a s c u l a r . El s í n d r o m e

m o d ific a d a

la h i p e r t e n s i ó n . L a v a l o r a c i ó n d e

p o r la i n s u l i n a .

c a r d io v a s c u la r e s .

y la p r e s i ó n a r t e r i a l d i s m i n u y e e n

c a rd io v a s c u la r tie n d e n

c o rp o ra l) y

p a r t i c u l a r la d e l a b d o m e n . L a

la p r o d u c c i ó n e n d o t e l i a l d e

e s e n c i a l y la h i p e r i n s u l i n e m i a

d e l m is m o e s

m asa

e n el in c re m e n to

p o n d e r a l y la s

h i p e r t e n s o s . S e h a c a l i f i c a d o c o m o s ín d r o m e m e t a b ó lic o a l c o n j u n t o

h ip e r te n s ió n

a la i n s u l i n a a u m e n t a

rie s g o d e e n fe r m e d a d

pero

usadas

h ip e rte n s ió n y d e e n fe r m e d a d

p o lig é n ic o , p e r o

d ie ta . La s e n s ib ilid a d

debe

60%

a b d o m in a l, h ip e r t e n s ió n y d is lip id e m ia . A m a n e r a

de s u je to s con

p u e d e a n t i c i p a r la a p a r i c i ó n

fa c to re s d e

no d ia b é tic o s

m asa

u n a c o rr e la c ió n d ire c ta e n tr e e l c a m b io

a la r e s i s t e n c i a

p o r C H D , a p o p le jía , d ia b e te s y e n fe r m e d a d e s

a la i n s u l i n a , o b e s i d a d

p a r ie n te s d e

fo rm a d e

en tre el p e so

un fa c to r d e te rm in a n te

no in v a ria b le m e n te ) a c o m p a ñ a

C o n a r r e g l o a la s p o b l a c i o n e s e s t u d i a d a s y la s m e t o d o l o g í a s

r e s is te n c ia

(ín d ice d e

p l a q u e t a r i a , la c o a g u l a c i ó n , la f i b r i n ó l i s i s y e l t o n o v a s c u l a r . A l c o i n c i d i r l o s f a c t o r e s d e

el p e lig ro d e

25 a 5 0 %

la o b e s i d a d

s e r a t r i b u i b l e d i r e c t a m e n t e a la a d i p o s i d a d .

L a h i p e r t e n s i ó n y la d i s l i p i d e m i a s u e l e n d e fa cto re s d e

en tre

lin e a l d ire c t a

d e d is trib u c ió n c e n tra l e n e l c u e r p o c o n s titu y e

p e rifé ric a . En e s t u d io s

60 a 7 0%

una

pro bad o

para

la h i p e r t e n s i ó n .

ENFERMEDADES DEL PARÉNQUIMA RENAL P r á c tic a m e n te t o d o s m ás fre cu e n te s de

lo s t r a s t o r n o s d e

h ip e r te n s ió n s e c u n d a r ia . La

g e n e r a l e s , la h i p e r t e n s i ó n c o n t r a r i o , la h i p e r t e n s i ó n n e fro p a tía . La

lo s r iñ o n e s

p ro te in u r ia

m ás

puede

o c a s io n a r h ip e r te n s ió n

h ip e r te n s ió n

aparece

>80%

(cuadro

2 4 7 - 3 ) y la s n e f r o p a t í a s c o n s t i t u y e n

de su je to s en

e n g lo m e ru lo p a tía s q u e e n e n fe r m e d a d e s

in s u fic ie n c ia

in te rs tic ia le s c o m o

m g /d ía y u n s e d im e n t o

a c tiv o e n o rin a

a r t e r i a l y r e t a r d a r la r a p i d e z d e e v o l u c i ó n

in d ic a n

n e fro p a tía

la d i s f u n c i ó n

la s c a u s a s

re n a l c ró n ic a . En té rm in o s

la p i e l o n e f r i t i s c r ó n i c a . P o r lo

o c a s i o n a r n e f r o e s c l e r o s i s y e n a l g u n o s c a s o s e s d ifíc il d e c i d i r s i e l p r i m e r t r a s t o r n o

>1 0 0 0

i n c l u y e n c o n t r o l a r la p r e s i ó n

in te n s a

pueden

fu e

la h i p e r t e n s i ó n

p rim a ria . En u n a y o tra s it u a c io n e s

o la

lo s o b j e t iv o s

re n a l.

HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR La h ip e r t e n s ió n

causada

por una

le s ió n o c lu s iv a d e u n a

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157385&print=yes

a r te r ia

re n a l, lla m a d a

h ip e r te n s ió n

re n o v a s c u la r , c o n s titu y e

una

fo rm a 3/11

31/08/13

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p o t e n c ia lm e n t e c u ra b le d e d e l s is te m a

a u m e n t a r s ó lo d e de o tro s

la h i p e r t e n s i ó n . E n l a s e t a p a s

m anera

m e c a n is m o s q u e

tr a n s ito ria ; c o n e l p a s o p a rtic ip a n e n

lo s a n c i a n o s a r t e r i o e s c l e r ó t i c o s q u e in d iv id u o s c o n d is p la s ia fib r o m u s c u la r p u e d e

capa son

la c a p a

m e d ia e s

la p r e s i ó n a r t e r i a l . D o s g r u p o s d e

poseen

a lg u n a

m ayor que

la o b s e r v a d a

m e d ia , fib r o p la s ia

la v a r i a n t e

p la c a q u e o b s t r u y e

m u estra

e h ip e r p la s ia , fib r o p la s ia

lo o b s e r v a d o

a la g r a n una

p ro m e d io , a 6 6 %

c o n la e n f e r m e d a d

p a c ie n te s d e

in te n s a

re c ié n

la a c t i v a c i ó n

m e n c io n a d o

puede

la r e t e n c i ó n d e s o d i o y e l r e c l u t a m i e n t o p e lig ro d e

p re s e n ta r este

tra sto rn o

e n su p u n to d e o rig e n , y ta m b ié n h ip e r te n s ió n

son

lo s

r e n o v a s c u la r . La d is p la s ia

p o r m u j e r e s c a u c á s i c a s j ó v e n e s y la p r e v a l e n c i a

a lg u n a s v a ria n te s

p la n o

re n a l, a m e n u d o

m a y o ría d e

p re d ile c c ió n

p o r lo c o m ú n d e p e n d e

d e l s is te m a

p a c ie n te s q u e e s tá n

la a r t e r i a

en varon es. Se con ocen

m ás co m ú n y a fe cta , en

la h i p e r t e n s i ó n

re n in a y o tr o s c o m p o n e n t e s

c o n t r i b u y e n a v e c e s a la h i p e r t e n s i ó n

fib r o m u s c u la r. La a t e r o e s c le r o s is a fe c ta

b ila t e r a le s y a d ife re n c ia

a r te r ia

d e l tie m p o

a p a r e c e r e n c u a lq u ie r e d a d , p e ro

e n e lla s e s o c h o v e c e s in c lu y e n e n

in ic ia le s , el m e c a n is m o d e

r e n i n a - a n g i o t e n s i n a . S i n e m b a r g o , la a c t i v i d a d

h is to ló g ic a s d e

p e r i m e d i a l y la q u e a p a r e c e e n lo s p a c ie n t e s . L a s

le s io n e s d e

la d i s p l a s i a

la c a p a

ín tim a . La fib r o p la s ia

la d i s p l a s i a

re n o v a s c u la r a te ro e s c le r ó tic a , tie n d e n

fib r o m u s c u la r, q u e de

fib r o m u s c u la r a m e n u d o

a a fe cta r z o n a s

m á s d is t a le s d e

re n a l.

Adem ás de

la e d a d

y el g é n e ro

d e l p a c ie n te , a lg u n o s d a t o s o r ie n t a d o r e s d e

h ip e r te n s ió n

r e n o v a s c u l a r . E s i m p o r t a n t e q u e e l c lín ic o p i e n s e e n

v a s c u lo p a tía

a te ro e s c le r ó tic a . La

p la n te a n

la p o s i b i l i d a d

la h i p e r t e n s i ó n

h ip e r te n s ió n

o h ip e r te n s ió n

que acom pañan abdom en

al u so de

m e jo ría c o n

m o d e rad am en te in h ib id o r d e

o e n el fla n c o y é s t e

la m i s m a e n t i d a d

lo s a n t i h i p e r t e n s i v o s

re n o v a s c u la r e s tá n in te n s a

no d e s c a rta

h ip e r te n s ió n

d e c o m ie n z o

asum e

in d iv id u o s c o n o tr a s

la e x i s t e n c i a

re c ie n te y d e t e r io r o

im p o rta n c ia

in e x p lic a b le d e

lo s p a c ie n t e s d e

h e m o d in á m ic a

si s e

h ip e r te n s ió n la te r a liz a

el d ia g n ó s tic o

m a n ife s ta c io n e s d e

del tra sto rn o , pero en tre

g r a v e o r e s is te n te al tr a ta m ie n to , p é rd id a

la A C E . E n p r o m e d i o , la m i t a d d e

m u y p ro b a b le m e n te

la a n a m n e s i s y la e x p l o r a c i ó n f í s i c a s u g i e r e n

la f u n c i ó n

lo s e l e m e n t o s q u e

re c ie n te d e l c o n tr o l de re n a l o d e d ich a fu n c ió n ,

re n o v a s c u la r tie n e

o e x tie n d e d u r a n te

u n s o p lo

to d a

e n el

la s í s t o l e y

l l e g a a la d i á s t o l e . Si s e c o n t r o l a

ad e cu a d a m e n te

p o s ib le m e n te

no haya

e n fe rm e d a d d ia b e te s

m ucho

la p r e s i ó n a r t e r i a l c o n u n in te ré s en

a te ro e s c le r ó tic a y c u a d r o s

m e llitu s , p o s ib le m e n t e

in c lu y e n e l u s o d e d is m in u y e n

i n t e n t a r la v a l o r a c i ó n e n in te rc u rre n te s . L o s

no o b te n g a n

in h ib id o r d e

r é g i m e n s e n c i l l o c o n a n t i h i p e r t e n s o r e s , y la f u n c i ó n

ta n to

la A C E o u n

busca

d e e s t e n o s is d e a r te r ia

in d iv id u o s c o n

b e n e fic io d e

p u e d e s e r c o n s e c u e n c ia

b lo q u e a d o r d e l re c e p to r d e a n g io te n s in a

La p rá c t ic a d e e s t u d io s c lín ic o j u s t if ic a c o lo c a c ió n d e

re n a le s o e s t e n o s is

e l flu jo s a n g u í n e o

im a g e n o ló g ic o s s e rá

o r t h o io d o h ip p u r a t e ) o e s

a d ila ta c ió n

d e e lla s p e r o q u e a sp e cto

d e a r te r io la s

lle v a s a n g r e

m é d ic o s

II; s in e m b a r g o , lo s f á r m a c o s

un a n c ia n o

con

re n a l a v a n z a d a

m á s e fic a c e s

m e n c io n a d o s

re n a le s e fe re n te s . En p re s e n c ia

a u n r i ñ ó n s o l i t a r i o , la i n s u f i c i e n c i a

i m p o r t a n t e , la i n s u f i c i e n c i a

el p a s o s ig u ie n te e n

la a n g i o p l a s t i a

la v a l o r a c i ó n , s i s e s o s p e c h a

re n a l tr a n s lu m in a l p e r c u t á n e a

e n d o p r ó t e s i s v a s c u l a r o la r e v a s c u l a r i z a c i ó n q u i r ú r g i c a a tra vés de

re n a l, p a r tic u la r m e n te e n

la rg a e v o lu c ió n , in s u fic ie n c ia

e s ta b le ,

re n a l p ro g re s iv a

re n a l s u e le s e r r e v e r s ib le d e s p u é s

n o c iv o .

in te rv e n c io n e s c o m o una

de una

d e l u s o d e ta le s fá rm a c o s . C o m o

in te rru m p ir el u s o d e l fá rm a c o

la r e p a r a c i ó n v a s c u l a r r e n a l . L o s t r a t a m i e n t o s

la f i l t r a c i ó n g l o m e r u l a r e n e l r i ñ ó n e s t e n ó t i c o , lo c u a l s e d e b e

e s t e n o s is d e a m b a s a r te r ia s

h ip e r te n s ió n

renal p e rm a n e ce

lo s r iñ o n e s y p a r a e llo u t iliz a r g a m m a g r a f í a

re n a l. C o m o con

m é to d o

ra d io n ú c lid o

p o s i b l e v a l o r a r la f i l t r a c i ó n g l o m e r u l a r c o n u n g a m m a g r a m a

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157385&print=yes

e s te n o s is

d e a r te r ia

re n a l y si el c u a d ro

( P T R A , p e r c u t a n e o u s t r a n s l u m i n a l r e n a l a n g i o p l a s t y ) , la

con

d e d e t e c c ió n s is te m á t ic a

[1 3 1 I ] - o r t o y o d o h i p u r a t o

p o s ib le v a lo r a r

(O IH ,

[9 9 m T c ] á c i d o d i e t r i l e n t r i a m i n o

p e n ta a c é tic o

(D TPA,

4/11

31/08/13

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d i e t h y l e n e t r i a m i n e p e n t a a c e t i c a c id ) a n t e s d a to s s ig u ie n te s s o n c o n g r u e n t e s co n <40%

la f u n c i ó n

re n a l to ta l; 2) c a p ta c ió n

En in d iv id u o s c o n fu n c ió n renal q u e a su m a

D o p p le r d e

"ra stre a r" que

lo s e s t u d i o s

com o

d e a r te r ia

de una

v e n ta ja

la o p o r t u n i d a d

d e g e n e r a r im á g e n e s d e

d e c o n t r a s t e s ig u e s ie n d o

el m é to d o

n e fr o to x ic id a d , p a r tic u la r m e n te e n E n c a s i la m i t a d d e conocen

con trol d e

no e s

a r te r ia s fu n c io n a lm e n te la p r e s e n c i a

le s ió n q u e de

fia b le

im p o rta n te s

d e v a s o s c o la te r a le s

p re d o m in io e n

una vena

p ro x im a l d e

la s a r t e r ia s

lo s r iñ o n e s . C a d a

p o r lo c o m ú n o c l u y e n

h a c ia e l riñ ó n

e s tr a te g ia

e s e n c ia lm e n te

in s u fic ie n c ia

m ás de

is q u é m ic o s u g ie r e

70% una

> 1 .5 d e l la d o a f e c t a d o / l a d o

te n s io n a l a tra v é s d e

con

re n a l, p e r o ta l v e z que

la a r t e r i a

no es

la A C E ) . L o s que

c o n tr ib u y e

e n e l la d o a fe c ta d o .

la e s t e n o s i s

d e a r te r ia

re n a l ( d e p u ra c ió n d e c re a tin in a

re s o n a n c ia

p o s it iv o . La

la o p o r t u n i d a d

m a g n é tic a y g a d o lin io le s io n e s d is t a le s . U n a

n e fr o tó x ic o . La a r te r io g r a fía

re n a l. E n tre s u s

rie s g o s

la a n g i o g r a f í a , e n t a n t o

no id e n tifiq u e

con

m e d io

p o s ib le s e s tá n

re n a l p re e x is te n te .

a v e c e s a lg ú n g ra d o

d e o b s tru c c ió n d e

le s ió n y a s í a n t ic ip a r e l e fe c t o d e

la a r t e r i a

re n a l y se

la r e p a r a c i ó n v a s c u l a r e n e l

tie n e g r a d o s v a r ia b le s d e s e n s ib ilid a d y e s p e c ific id a d , y un

re la c ió n c a u s a l e n t r e

una

d e l d iá m e tro

le s ió n d e

in te rio r d e

le s ió n fu n c io n a lm e n te c o n tr a la te r a l) p o s e e

la r e p a r a c i ó n v a s c u l a r ; s i n e m b a r g o , la c i f r a d e

50 a 6 0 % . La m e d ic ió n d e l g r a d ie n t e

d e l m e d io d e c o n t r a s t e

p o r lo c o m ú n s o n c o n f i r m a d o s e n

in s u fic ie n c ia

se observa

in h ib id o r d e

im a g e n o ló g ic o s si el g a m m a g r a m a

re n a le s con un fá rm a co

a te ro e s c le r ó tic a

(u o t r o

p o r e l riñ ó n a f e c t a d o

d e flu jo p o r d i c h o s v a s o s y b r in d a

la a r t e r i a

m e llitu s o c o n

para c o rro b o ra r una

re n a l ( p r o p o r c ió n

m e jo ra r ía c o n

la z o n a

p a r a v a l o r a r la i m p o r t a n c i a f u n c i o n a l d e d i c h a

lo b a s t a n t e

ta rd ía

p a r tic u la r m e n te e n o b e s o s . La a n g io g ra fía

in d iv id u o s c o n d ia b e t e s

la p r e s i ó n a r t e r i a l y la f u n c i ó n d e

m é to d o a is la d o

la v e l o c i d a d

id e a l p a ra v a lo r a r e id e n tific a r le s io n e s d e

lo s s u j e t o s c o n e n f e r m e d a d

a lg u n a s e s tr a te g ia s

d o s is

re la tiv a

in d iv id u o s c o n

d e l tie m p o . L o s e s t u d io s

a m enudo

im á g e n e s c la ra s d e

p ra c tic a r m á s e s t u d io s

im á g e n e s fia b le s d e

le s ió n c o n e l t r a n s c u r s o

m e d io d e c o n t r a s t e g e n e r a

u tiliz a r u n a s o la

n o rm a l co n c a p to p ril d e s c a rta

u tilid a d e s e s c a s a

re n a l b ila te ra l. C o n v ie n e

re n a le s g e n e ra

n e g a tiv o s fa ls o s a p a r e c e n

1) m e n o r c a p t a c i ó n

ta rd ía e n el la d o a f e c t a d o , y 3) d e s a p a r ic ió n

f u n c io n a l; s in e m b a r g o , s u

la s a r t e r ia s

la e v o l u c i ó n

d e d ic h o s e s tu d io s :

re n a l n o r m a l o c a s i n o rm a l, e l r e n o g r a m a

im p o rta n c ia

< 2 0 m l/m in ) o e s t e n o s i s e c o g ra fía

d e a d m in is tr a r c a p to p ril o d e s p u é s

la p o s i t i v i d a d

re s u lta d o s

la l e s i ó n d e

la a r t e r i a

la a r t e r i a la a r t e r i a

r e n a l y la h i p e r t e n s i ó n . L a s re n a l a fe c ta d a . En

im p o rt a n te . La p r o p o r c ió n d e

u n v a lo r p re d ic tiv o d e 9 0 %

n e g a tiv o s fa ls o s e n el c o n tro l d e re n a l n o a n tic ip a c o n c e r tid u m b r e

la a n g i o g r a f í a ,

re n in a con

en el caso de

la p r e s i ó n

una

a r te r ia l e s

la r e s p u e s t a

a la

r e p a r a c ió n v a s c u la r. E n e l a n á lis is fin a l e s tr a ta m ie n to

n e c e s a rio

m é d ic o y e l tip o d e

lo s p a c i e n t e s d e

m é to d o s de

e n fe rm o

s is té m ic o . A n te

(m e jo ría o c u ra d e

la h i p e r t e n s i ó n

tr a n s lu m in a l p e r c u tá n e a

(PT R A ) c o n s titu irá

q u irú rg ic a si n o s e o b t ie n e n la r e p a r a c i ó n v a s c u l a r s i e s re n a l. P u e d e

la p r o p o r c i ó n en 90%

buenos

b a ja d e

el tr a ta m ie n to

c o m o e s tr a te g ia

in icia l m á s

10%

r e a p a r ic ió n d e

una

r e v a s c u l a r i z a c i ó n o p e r a t o r i a , s i la l e s i ó n v a s c u l a r n o p u e d e

p ro b le m a

buenos

re s u lta d o s

PTRA o una

c o n s id e ra r s e

m é d ic o ó p tim o o si s e d e te r io r a

m enor edad

in e fic a c e s

renal

e m p r e n d e r la r e v a s c u l a r i z a c i ó n

d e f o n d o , c o n a r r e g l o a l s itio d e

p r o c e d im ie n t o s . Si a m b a s s o n

c o rre g irs e co n

ra m a . En p a c ie n te s a te ro e s c le r ó tic o s d e b e

i n i c i a l la c i r u g í a e n s u j e t o s a t e r o e s c l e r ó t i c o s d e

lo s p a c ie n t e s c o n d ic h o

m á s fa v o ra b le s q u e

la e s t e n o s i s ) , la a n g i o p l a s t i a

in d ic a d o e n d ic h o s p a c ie n te s . Se p o d rá le s ió n d e

co n el

m ás b re v e y m o stra r un g ra d o

la p r e s i ó n a r t e r i a l a p e s a r d e l t r a t a m i e n t o

s e r P T R A , c o lo c a c ió n d e e n d o p r ó t e s is o a m b o s

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157385&print=yes

h ip e r te n s ió n

re s u lta d o s

r i e s g o e n c o m p a r a c i ó n c o n e l b e n e f i c i o y la c i f r a g r a n d e

lo s e n f e r m o s y u n ín d ic e d e

re s u lta d o s co n P T R A o si e x is te

in t e r c u r r e n t e s ; s in e m b a r g o , e n c a s i t o d o s p o r u tiliz a r p u e d e n

fib r o m u s c u la r tie n e n

p o r te n e r m e n o r e d a d , p o r s e r su

im p o s ib le c o n t r o la r a d e c u a d a m e n t e

p re fe r ir s e

la d e c i s i ó n e n c u a n t o a la r e p a r a c i ó n v a s c u l a r , c o m p a r á n d o l a

re p a ra c ió n . L o s s u je to s co n e n fe rm e d a d

le s io n e s a te ro e s c le r ó tic a s , p o s ib le m e n te

m enor de ata q u e

la f u n c i ó n

in d iv id u a liz a r p a ra c a d a

s in e n f e r m e d a d e s

la l e s i ó n , l a s t é c n i c a s

in ic ia le s

p u e d e c o n v e n i r la

e n d o p r ó t e s i s o s i, p o r e j e m p l o , s e

n e c e s ita

una

5/11

31/08/13

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o p e r a c ió n

la a o r t a

e n fo rm a s im u ltá n e a

para

re p a ra r un a n e u ris m a . E s tá

p o r l o s National In stitu tes o f Health e n

p ro s p e c tiv o a u s p ic ia d o

m é d ic o al q u e s e a g r e g a

r e v a s c u la r iz a c ió n

re n a l, e n

E sta d o s

lo q u e s e

m archa

el e s tu d io

U n id o s , q u e c o m p a ra

r e fie re a l e s t u d io

c lín ic o c o n a s i g n a c i ó n

el tra ta m ie n to

a l a z a r , d e tip o

m é d ic o s o lo c o n e l tr a ta m ie n to

Cardiovascular O utcom es for R enal Atherosclerotic Lesions

(C O R AL).

ALDOSTERONISMO PRIMARIO La p ro d u c c ió n e x c e s iv a

d e a ld o s te ro n a

s u j e t o s c o n d ic h o t r a s t o r n o c o n s e c u e n c ia s so n v a ría y de

<2%

p r i m a r i o , la m a y o r p r o d u c c i ó n

la s p e r s o n a s

p o r lo c o m ú n e s

p rim a rio e n t o d o in to le ra n c ia a lc a lo s is d e c ir , s in que

de a ld o s te ro n a

u n a fo rm a

no d e p e n d e

y d is m in u c ió n d e

p o t e n c ia lm e n t e c u ra b le d e

d e l s is te m a

su je to

con

le v e o m o d e r a d a

h ip e r te n s ió n

para

pero a v e ce s

o d e b ilid a d

p o ta s io

s é r ic o

p o ta s io c o n s titu y e

lo s p a c i e n t e s q u e

s e r c o n s e c u e n c ia

una

pru eb a

m á s ta rd e tie n e n

in d iv id u o s c o n e l a ld o s t e r o n is m o puede

m m o l/ L (< 3 .1

p e n sa r en

p rim a rio

in d iv id u o

lo s m é t o d o s d e d e t e c c ió n en

p a c ie n te s

p la n te a

hecho com p rob ad o

la p o s i b i l i d a d

la v i d a . L a

d e a ld o s t e r o n is m o

puede

acom p añ a rse

h ip o p o ta s e m ia

p rim a rio s e a c e r c a

un a d e n o m a

no cu rsa n con

con

in icia l

re la c ió n c o n e l d ia g n ó s tic o .

a p a r e c e r co m o c o n s e c u e n c ia

h ip e rte n s o

d e a ld o s t e r o n is m o

m e q /L ) ta m b ié n

p o r o tra s c a u s a s

d e l a ld o s t e r o n is m o

la p r e s e n c i a

in s e n s ib le e in e s p e c ífic a d e d e t e c c ió n

com o

n o tific a d a d e d ic h o t r a s t o r n o

d ato s e sca so s

e n o c a s io n e s , p u e d e n

m u s c u la r. En u n

< 3 .1

y la s

s e s it ú a e n t r e e l t e r c e r y e l q u in t o d e c e n io s d e

s e r in te n s a ; h a y q u e

l o s d i u r é t i c o s , c o n v ó m i t o s o d i a r r e a ) , la p r e v a l e n c i a

e m b a r g o , la c o n c e n t r a c i ó n

h ip o p o ta s é m ic a

puede

in d iv id u o s c u r s a n a s in t o m á t ic o s , a u n q u e

re c ib e n d iu r é tic o s , e l n iv e l d e

norm al en casi 25%

d e l d ia g n ó s tic o

h ip e r te n s ió n . En

re n in a - a n g io te n s in a

la i n t e n s i d a d

r e s is t e n t e a l t r a t a m ie n t o . El in c r e m e n t o t e n s io n a l e n t a le s

h ip o p o t a s é m ic a , p o liu ria , p o lid ip s ia , p a r e s ia re la c ió n c o n

la f e c h a

PR A . La p re v a le n c ia

h ip e r t e n s a s . En p a r te , d ic h a v a ria c ió n d e p e n d e

q u e tie n e el s u je to

a la g l u c o s a . M u c h o s

e le v a d o s d e

p rim a rio e s

p a r a c o r r o b o r a r e l d i a g n ó s t i c o . L a a n a m n e s i s y la e x p l o r a c i ó n f í s i c a a p o r t a n

E n t é r m i n o s g e n e r a l e s , la e d a d h ip e r te n s ió n

p o r a ld o s t e r o n is m o

r e te n c ió n d e s o d io , h ip e r t e n s ió n , h ip o p o t a s e m ia

a casi 15%

lo s c r it e r io s

causada

no p ro v o c a d a

(es

a 4 0 -5 0 % . En p e rs o n a s

d e a ld o s te r o n is m o

p r i m a r i o ; s in

in icia l. N o o b s t a n t e , e l p o t a s i o s é r ic o e s p ro d u cto r d e a ld o s te ro n a

y p o rce n ta je s

h i p o p o t a s e m i a . C o m o d a t o a d i c i o n a l , la h i p e r t e n s i ó n

s e c u n d a rio , o tro s tr a s to rn o s

h ip e r te n s iv o s

in d u c id o s

p o r m in e ra lo c o rtic o id e s y

fe o c ro m o c ito m a . La p r o p o r c ió n e n tr e L a s m e d ic io n e s

la a l d o s t e r o n a

m e n c io n a d a s se

y la a c t i v i d a d

p ra c tic a n d e

> 30:1, ju n to

con

la c o n c e n t r a c i ó n

e s p e c ific id a d

de 91%

un a d e n o m a

p ro d u cto r de a ld o s te ro n a

P A /P R A >20 y u n a c o n c e n tra c ió n in t e r p r e t a r d ich a

s e c o n firm ó

p la s m a

lo s r e c e p t o r e s d e a n g i o t e n s i n a

u so d e a n ta g o n is ta s

de a ld o s te ro n a

m e n c io n a d a

a n tih ip e rte n s o re s

pueden

ha s id o

>555

p m o l/L (> 20

d u ran te

m á s a d e la n te

p la s m á tic a

p o r c ir u g ía e n

>415

ú ltim a

cu atro s e m a n a s , com o

m é to d o d e d e te c c ió n

>90%

p m o l/L (> 15 n g / 1 0 0

y lo s i n h i b i d o r e s d e

u s u a le s . La p r o p o r c ió n a lta , e n a u s e n c ia

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157385&print=yes

ng/100

m l), p o s e e

p ro d u cto r d e a ld o s te ro n a . En u n a

h a c e r lo m i s m o c o n e s t a

ú til c o m o

(PA /PR A ), c o n s titu y e

m é tod o

p a c i e n t e s a m b u l a t o r i o s y p o r la m a ñ a n a . S e h a

p la s m á tic a

un a d e n o m a

d e a ld o s te ro n a

d e c u a lq u ie r fá rm a c o a n tih ip e rte n s o r p u e d e

a n t a g o n is ta s d e a ld o s te r o n a

p ro p o rc ió n

re n in a , a m b a s e n

p r o p o r c i ó n . L a c ifra u m b r a l o " lím it e " q u e c a lif ic a a u n a

c u a n t ific a c ió n . La p r e s e n c ia a n t a g o n is ta s d e

d e a ld o s te ro n a

de q u e se trate d e

p re fe re n c ia

pueden

m ín im o , a n t e s d e

que

de 90%

h ip e rte n s o s con

" a lta " d e p e n d e

una

y una

a lg u n a s

p ro p o rc ió n re s tric c io n e s

d e l la b o ra to r io y d e

para

la t é c n i c a d e

(lo s a n t a g o n i s t a s d e a l d o s t e r o n a , re n in a , e n ta n to

la s r e c o m e n d a c i o n e s a c t u a l e s e s t á p ra c tic a r ta le s hechas en

e le v a d a

la p r o p o r c i ó n

p o r la Mayo Clinic , la p r e s e n c i a

a u m e n t a r la c o n c e n t r a c i ó n d e

h o rm o n a ). E ntre

c o n c e n tra c ió n

p u b lic a d a

m l). S in e m b a r g o , e x i s t e n

a l t e r a r la p r o p o r c i ó n

la A C E

u n a s e n s ib ilid a d

in d iv id u o s

p ro p o rc ió n c o m o

in icia l e n c u a n t if i c a c i o n e s

de una

s e r ie

ú til d e d e t e c c ió n s is t e m á t ic a .

re p o rta d o

m e d ic io n e s . Se ha

in d iv id u o s q u e

d e a ld o s te ro n a

que

los

in t e r r u m p ir el

re p o rta d o

que

re c ib e n s u s

p la s m á tic a , e s

m ucho

m enos 6/11

31/08/13

H arriso n M e dicin a | Imprimir: T R A S T O R N O S C L ÍN IC O S D E LA H I P E R T E N S IÓ N

e s p e c ífic a

para

d e t e c t a r a ld o s t e r o n is m o

re n in a e n ta l s it u a c ió n , e n a u m e n t a r la p r o p o r c i ó n d e a ld o s te r o n is m o ng/100

com prenden s o d io

p o rq u e d is m in u y e

p rim a rio s e

m l) d e s p u é s d e l g o t e o

después

p rim a rio , p o r q u e

puede IV d e

2 litro s d e s o lu c ió n s a lin a 138 y 277

la c a u s a

tie n e

h ip e r p la s ia

causado

s itu a d o

s u p ra rre n a le s , a d e m á s d e

a d e n o m a s tie n d e n

h ip e r p la s ia y e llo

r e fle ja

de esta s

que

m e d ic io n e s

re n a l, ta m b ié n

p la s m á tic a

a < 2 7 7 p m o l/ L (<10

h o r a s ; la s c ifr a s d e a l d o s t e r o n a

la p r u e b a ) , e n

puede

P A /P R A e le v a d a , el d ia g n ó s tic o

p la s m á tic a

m é t o d o s c o n fir m a to r io s

re a c c ió n a u n a c a rg a

6 h d u ran te

un a d e n o m a

d e c lo ru ro d e

p arte d e

un a rre n o b la s to m a

s u p ra rre n a le s , p ro d u ce n

d ife re n c ia l p u e d e n

m e j o r a la h o r m o n a

lo s p a c ie n t e s

s e r ú tile s

o v á ric o . M u c h o s d e

p la s m á tic a

p a c ie n te s d e

a p ro p ia d o

re stan te s de esa p rim a rio

lo s c a r c in o m a s

c a te g o ría

puede

ser

produ ctores

c a n tid a d e s e x c e s iv a s d e o tro s e s te ro id e s

la s d if e r e n c ia s f u n c i o n a l e s e n

a d re n o c o rtic o tró p ic a

m a y o r d e a ld o s te ro n a la a l d o s t e r o n a

p rim a rio y e l t r a t a m ie n t o

s u p r a r r e n a l p ro d u c t o r d e a ld o s t e r o n a , q u e el

id io p á tic o ) . E n r a r a s o c a s io n e s , el a ld o s t e r o n is m o

la s e c r e c i ó n d e

( A C T H , a d r e n o c o r t ic o t r o p ic h o r m o n e ) e n

h ip e r p la s ia . E n c o n s e c u e n c i a , lo s s u j e t o s c o n

la s p r im e r a s h o r a s d e

la m a ñ a n a , q u e d i s m i n u y e d u r a n t e

tie n d e a a u m e n t a r co n

la p o s i c i ó n e r e c t a

e l d ía

in d iv id u o s co n

r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a . S in e m b a r g o , h a y a l g ú n t r a s l a p e o p u n t o s

p a ra d ife re n c ia r e n tr e a d e n o m a

e h ip e rp la s ia .

(CT, c o m p u te d to m o g ra p h y ) d e s u p r a r r e n a le s e n t o d o

re s o lu c ió n e s

p o s ib le

la s v e c e s . Si n o s e o b t i e n e n

p o r un g a m m a g ra m a mg cad a

b a ja s c o n c e n tra c io n e s de

in s u fic ie n c ia

m l), n o s o n d e t e r m i n a n t e s . O t r o s

m e d ir <3 c m d e d iá m e t r o . G ra n

la h i p e r p l a s i a

c o m p u ta riz a d a

re la c ió n c o n u n t u m o r s u p r a r r e n a l 9 0 %

(0.5

la a l d o s t e r o n a

p la z o d e c u a tro

lo s p a c ie n t e s t ie n e

p o s tu ra l n o rm a l d e e je d e

p rim a rio . P o r m e d io d e C T d e a lta

d e te cta r el a d e n o m a

ng/100

m a y o r g r a d o a la a n g i o t e n s i n a , e n

la A C T H , e n t a n t o

p r a c t i c a r la t o m o g r a f í a

d exam etason a

re a c c io n a

n iv e l p la s m á t ic o

la r e a c c i ó n

la c a p a c i d a d

Es im p o rta n te

la d o y s u e le

lo s a d e n o m a s y d e

a m o stra r un

p ro p o rc ió n

la a p a r i c i ó n d e l s í n d r o m e d e a l d o s t e r o n i s m o

60 a 70%

la a l d o s t e r o n a . E n e l d i a g n ó s t i c o

y re a c c io n a n e n

y r e fle ja e l ritm o d iu r n o d e

a ld o s t e r o n is m o

que

u n s o lo

b io s ín te s is d e a ld o s t e r o n a

in d iv id u o s c o n a d e n o m a

com unes en

no s u p rim e

e n c rite rio s e s p e c ífic o s d e

s u p r a r r e n a l o u n c á n c e r e c tó p ic o c o m o s e r ía

d e a ld o s t e r o n a , a d ife re n c ia

h o rm o n a . La

is o tó n ic a

c o r t ic o s u p r a r r e n a l b ila te ra l ( h ip e r a ld o s t e r o n is m o

p o r u n c a rc in o m a

e s e n c ia l tie n e n

personas

o c a p to p ril.

e s p e c ífic a . S e s a b e

tu m o r c a s i s ie m p r e e s tá

h ip e r te n s ió n

n e g r a y lo s a n c i a n o s . E n

p m o l/L (5 -10

(con b a s e

A lg u n a s a n o m a lía s s u p r a r r e n a le s c u lm in a n a v e c e s e n depende

raza

c o n fir m a r al d e m o s t r a r e l h e c h o d e q u e

n o s u p r i m i r la a l d o s t e r o n a

p o r v ía o r a l, f lu d r o c o r t i s o n a

la e l i m i n a c i ó n d e a l d o s t e r o n a . E n p a c i e n t e s c o n u n a

la v e n o c l i s i s m e n c i o n a d a , e n t r e el hech o

m u c h o s in d iv id u o s c o n

p a r t ic u la r lo s e s t a d o u n i d e n s e s

id e n tific a r tu m o r e s

in d iv id u o d ia g n o s t ic a d o co n

in c lu s o d e 0 .3 c m y m u e s t r a

re s u lta d o s d ia g n ó s tic o s con

la t o m o g r a f í a

s u p r a r r e n a l c o n 6 B - [ 1 3 1 I] y o d o m e t i l - 1 9 - n o r c o l e s t e r o l d e s p u é s d e 7 d í a s ) ; s i n e m b a r g o , la t é c n i c a e n c u e s t i ó n t i e n e

p o s itiv id a d

com e n tad a

p o s ib le

la p r u e b a d e s u p r e s i ó n

m e n o r s e n s ib ilid a d

lo q u e t o c a

con

a adenom as

< 1 .5 cm . La m e d ic ió n d e

la a l d o s t e r o n a

c o n s titu y e el m é to d o e s p e c ific id a d

m ás

p la s m á tic a

p re c is o

la o b t e n c i ó n

u n ila te ra l d e a ld o s t e r o n a , s o n c o m p lic a c io n e s , < 2 .5 % . U n c o rtis o l e n

re sp u e sta

s im é tric o s d e s p u é s

la s m u e s t r a s d e s a n g r e

p a ra d ife r e n c ia r e n tre

p ro to c o lo

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157385&print=yes

la o b t e n c i ó n

d en o ta rá

buenos

m u estras

c o n A C T H . S i la p r o p o r c i ó n d e a l d o s t e r o n a

d e e s t i m u l a c i ó n c o n A C T H , la s i t u a c i ó n

r a d ió lo g o e x p e rto ,

p r i m a r i o . L a s e n s i b i l i d a d y la

(95 y 1 0 0 % , r e s p e c t iv a m e n t e ) , p a r a d e t e c t a r h ip e r s e c r e c ió n

la s d e C T d e s u p r a r r e n a l e s ; la s c ifr a s d e

m u y u tiliz a d o c o m p r e n d e

a la e s t i m u l a c i ó n

d e a m b a s s u p r a r r e n a l e s , s i la r e a l i z a

la s f o r m a s u n ila t e r a l y b ila t e r a l d e a l d o s t e r o n is m o

m u e s tra s v e n o s a s d e s u p ra rre n a le s

m e jo re s q u e

venosa

para

r e s u lt a d o s v a n d e 9 0 a 9 6 % , y la s d e m e d ir c o n c e n t r a c io n e s d e a ld o s t e r o n a

ip s o la te ra l/ c o n tra la te ra l e s

p ro d u c c ió n d e a ld o s t e r o n a

en una

>4 con

n iv e le s d e c o rtis o l

s u p ra rre n a l.

7/11

31/08/13

H arriso n M e dicin a | Imprimir: T R A S T O R N O S C L ÍN IC O S D E LA H I P E R T E N S IÓ N

E n t é r m i n o s g e n e r a l e s , la h i p e r t e n s i ó n b ila te ra l. C o n

la s u p r a r r e n a l e c t o m í a

m e jo ra co n

c o n u n a d e n o m a . La c ir u g ía s e e m p r e n d e r á después

la o p e r a c i ó n

puede

m e d ic io n e s s e r ia d a s d e flu d ro c o rtis o n a , si e s e llo s y ta m b ié n

para

n e c e s a rio . Lo s

a c c id e n te

a n g io te n s in a

un a d e n o m a

desde

II e s t i m u l a

p o r la z o n a

p ro d u c c ió n e x c e s iv a

edad

tr a n s ito rio q u e o c a s io n e

h ip e rp la s ia

que

no son

se tratará

b ila te ra l d e b e n e le g ib le s

a m enudo

desde

te m p r a n a . La h ip o p o t a s e m ia

fa s c ic u la d a . A c a u s a

fa s c ic u la d a

d e a ld o s te ro n a

o x id a c ió n d e l c o rtis o l. El d ia g n ó s t ic o

p a c ie n te s co n

h ip e rp la s ia

lo g ra c u ra c ió n

su p ra rren al

en 40 a 70%

para

h ip e r p o ta s e m ia . En e s e

la p s o

co n d iu ré tic o s e lim in a d o re s d e

re c ib ir t r a t a m ie n t o

c iru g ía , d e b e

hay que

m eses

hacer

p o ta s io y con

m é d i c o . El r é g i m e n

in c lu ir u n a n t a g o n i s t a

d e su je to s

m e d ic a m e n to s o

d e a ld o s te ro n a

para

y si e s

p o ta s io .

la p r o d u c c i ó n d e a l d o s t e r o n a la z o n a

no en

la p a ro s c o p ia , s e

d e c o n t r o l a r la p r e s i ó n a r t e r i a l y c o r r e g i r la h i p o p o t a s e m i a . I n c l u s o t r e s

p o t a s i o ; la h i p e r p o t a s e m i a

o in te n s a , q u e a p a r e c e

p ro d u c c ió n d e c o rtis o l e n a ld o s te ro n a

p o r m e d io d e

re m e d ia b le co n g lu c o c o r tic o id e s e s u n t r a s to r n o

m od erad a

h e m o rrá g ic o

in d iv id u o s c o n

lo s s u j e t o s c o n

n e c e s a rio , o tro s d iu ré tic o s q u e a h o r re n

h ip e r te n s ió n

después

r e a liz a rs e

s u rg ir h ip o a ld o s te ro n is m o

la c o n c e n t r a c i ó n

El h i p e r a l d o s t e r o n i s m o

la c i r u g í a e n s u j e t o s c o n a d e n o m a , p e r o

u n ila te ra l, q u e s u e le

in d iv id u o s c o n

y e s te ro id e s s e c o n fir m a

p o r m é to d o s g e n é tic o s d ire c to s . En el a s p e c to

edad. Los

p o r lo c o m ú n e s

p o r la z o n a de

d o m in a n te a u t o s ó m ic o

tem prana

g lo m e ru la r d e

h ip e r a ld o s te ro n is m o la z o n a

la s s u p r a r r e n a l e s e n t a n t o q u e 8 , la A C T H t a m b i é n

la A C T H re g u la

e s tim u la

d e A C T H co n d o s is

h i p e r a l d o s t e r o n i s m o , la h i p e r t e n s i ó n y la h i p o p o t a s e m i a . L a e s p i r o n o l a c t o n a

h íb rid o s e n o rin a

la s e c r e c i ó n d e

( 1 8 - h id r o x ic o rtis o l y 1 8 - o x o c o rtis o l) a c a u s a

p o r ín d ice d e e x c r e c ió n d e ta le s e s t e r o id e s

por

fa m ilia r d e

n o r m a l e s , la

r e m e d ia b le c o n g lu c o c o r tic o id e s . La c o n s e c u e n c ia

fa s c ic u la d a

t e r a p é u t i c o , la s u p r e s i ó n

ra ro q u e s e c a ra c te riz a

te n e r un a n te c e d e n te

m ín im a o n o a p a r e c e . En c ir c u n s t a n c ia s

u n g e n q u im é ric o e n el c r o m o s o m a

h íb rid o s e n

m o n o g é n ic o

p a c ie n te s s u e le n

20 a 30 v e ce s de

lo n o r m a l , o

p e q u e ñ a s d e g lu c o c o r t ic o id e s c o rr ig e el

ta m b ié n c o n s titu y e

u n a o p c ió n te r a p é u tic a .

SÍNDROME DE CUSHING ( C o n s ú l t e s e t a m b i é n e l c a p . 3 4 2 . ) El s í n d r o m e d e C u s h i n g exceso

( p o r u n t u m o r h ip o fis a rio

h ip e r te n s ió n

se observa

d e p e n d e r de

la e s t i m u l a c i ó n d e

u o tra

en 75 a 8 0 %

s u p r a r r e n a l e s . Si s e f u n d a

n e o p la s ia

fin a le s d e

24 horas, o una

la n o c h e t a m b i é n e s

c o n fir m a r el d ia g n ó s t ic o

e x c e s iv a

m e n c i o n a d o . El m e c a n i s m o

m in e ra lo c o rtic o id e s

p o r el c o rtis o l y u n a

c lín ic a e n c a r a c t e r í s t i c a s f e n o t í p i c a s e n s u j e t o s q u e

p o d r á n e m p r e n d e r m é t o d o s d e d e t e c c ió n s is te m á t ic a o rin a , o e n o rin a d e

la p r o d u c c i ó n

p ru eba

d e c o r t i s o l , p o r la s e c r e c i ó n d e A C T H e n

e c t ó p i c a ) o la p r o d u c c i ó n s u p r a r r e n a l d e c o r t i s o l q u e

d e s u je t o s c o n el s ín d r o m e

lo s r e c e p t o r e s d e

la s o s p e c h a

p ro v ie n e d e

e n el la b o ra to r io , co n

d e s u p re s ió n

n o ctu rn a

m e d ic ió n d e

surg e

d e A C T H . La

la h i p e r t e n s i ó n

puede

m a y o r s e c re c ió n d e o tr o s e s t e r o id e s no

re c ib e n g lu c o c o r t ic o id e s e x ó g e n o s , se

lo s ín d ic e s d e e x c r e c ió n d e c o r t i s o l lib re e n

con d e x a m e ta s o n a . D a to s

m é to d o s e n s ib le y c ó m o d o d e d e t e c c ió n s is te m á t ic a

por el q u e

no d e p e n d e

re c ie n te s s u g ie r e n

in icia l. S e n e c e s i t a

e i d e n t if i c a r e l o r i g e n e s p e c í f i c o d e l s í n d r o m e d e C u s h i n g . El t r a t a m i e n t o

q u e e l c o rtis o l s a liv a l a

la v a l o r a c i ó n

adecuado

depende

m á s d e ta lla d a

para

la c a u s a .

FEOCROMOCITOMA ( V é a s e ta m b ié n el c a p . 3 4 3 .) L o s tu m o r e s s e c r e t o r e s d e c a te c o la m in a s e s t á n te jid o

p a r a g a n g lio n a r e x t r a s u p r a r r e n a l ( p a ra g a n g lio m a ) y s o n

caso de

no d e t e c t a r el fe o c ro m o c ito m a , p u e d e n

h ip e r te n s ió n , p r o v ie n e n

m ás

la c a u s a

s itu a d o s e n

h ip e r te n s ió n

s u rg ir c o n s e c u e n c ia s c a rd io v a s c u la r e s

la m é d u l a 0 .0 5 %

le ta le s . L a s

s u p ra rr e n a l (fe o c ro m o c ito m a ) o en p a c ie n t e s , a p r o x im a d a m e n t e . En

m a n if e s t a c i o n e s c lín ic a s q u e

b ie n d e l in c r e m e n to d e l n iv e l d e c a t e c o la m in a s c ir c u la n te s , si b ie n a lg u n o s d e

o tra s s u s ta n c ia s v a s o a c t iv a s . En un

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157385&print=yes

p o rce n ta je

pequeño

p a c ie n te s

la a d r e n a l i n a

la c a t e c o l a m i n a

lo s t u m o r e s

pueden

in c lu y e n se cre tar

p re d o m in a n te q u e s e c re ta

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tu m o r, y el cu a d ro

in icia l e n e llo s

in c lu y e

h ip o te n s ió n y no h ip e r te n s ió n . La s o s p e c h a

v ín c u lo d e fe o c r o m o c ito m a

con o tro s tra s to rn o s o a m b o s e le m e n to s

fa m ilia r , h e r e d a d o s

m e c a n is m o d o m in a n te a u to s ó m ic o . L o s fe o c ro m o c ito m a s

com o

n e o p la s ia

uno de

p or un

e n d o c r in a

m ú ltip le

lo s s í n d r o m e s a n t e r i o r e s

m u ta c io n e s d e

lo s g e n e s

p ro v ie n e d e

de von

h e r e d it a r io s

acom pañan

la b o ra to r io

a s ín d r o m e d e

in c lu y e n

n e o p la s ia

pueden

basa

lo s s í n t o m a s , el

lo s f e o c r o m o c i t o m a s s o n d e tip o

a c o m p a ñ a r a o tro s tra sto rn o s

H ip p e l- L in d a u y n e u r o fib r o m a t o s is

(cuadro

la l í n e a g e r m i n a l . C o m o a s p e c t o

p a r a g a n g lio m a

que

247-4). C a d a

a d i c i o n a l , la s

s u e le c a ra c te riz a rs e

por

la m e d i c i ó n d e c a t e c o l a m i n a s e n o r i n a o p l a s m a . S e c u e n t a

p a ra v a lo ra r p a c ie n te s y p a r ie n te s s o s p e c h o s o s

d e fin itiv o d e d ich a

in icia l d e l d i a g n ó s t i c o

2 47 -4 ). En p ro m e d io , 2 0 %

m u ta c io n e s e s p e c ífic a s e id e n tific a b le s d e

y c u e llo . L o s e s t u d io s d e

m é to d o s g e n é t ic o s d e d e t e c c ió n fa m ilia r. El t r a t a m ie n t o

(M E N ) d e tip o s 2 A y 2B; e n fe r m e d a d

d e s u c c in a to d e s h id r o g e n a s a

p a r a g a n g lio m a s d e c a b e z a

(cuadro

con

d e t e n e r un fe o c ro m o c ito m a v in c u la d o co n u n s ín d ro m e

la e x t i r p a c i ó n q u i r ú r g i c a y c o n e l l a s e

lo g ra c u r a c ió n e n c a s i 9 0 %

lo s p a c ie n t e s .

CUADRO 247-4 Formas mendelianas raras de hipertensión Enfermedad H ip e ra ld o s te r o n is m o

re m e d ia b le

Fenotipo

Causa genética

D o m in a n te a u t o s ó m ic o

Gen de

11&-

h id ro x ila s a / a ld o s te ro n a

co n g lu c o c o rtic o id e s H ip o p o ta s e m ia

au se n te

en el cro m oso m a

D e fic ie n c ia d e

1 7 K - h id r o x ila s a

q u im é ric o

o le v e

R e c e s iv o a u t o s ó m ic o

M u ta c io n e s a le a to ria s d e l g e n C YP17 en el crom osom a

V a ro n e s : s e u d o h e rm a fro d itis m o M u je re s: a m e n o rre a

p rim a ria ; a u s e n c ia

d e c a ra c te rís tic a s

s e x u a le s s e c u n d a ria s

D e fic ie n c ia d e

llE > - h id ro x ila s a

M u ta c io n e s d e l g e n

R e c e s iv o a u t o s ó m ic o

crom osom a

CYP11B1

e n el

8q21-q22

M a s c u lin iz a c ió n

D e fic ie n c ia d e

ll& - h id ro x ie s te ro id e

d e s h id r o g e n a s a

R e c e s iv a

de exceso

llE > -

h id ro x ie s te ro id e d e s h id r o g e n a s a H ip o p o t a s e m ia , h ip o rr e n in e m ia

ap arente

M u ta c io n e s e n el g e n d e

a u to s ó m ic a

( s ín d ro m e e h ip o a ld o s te ro n e m ia

m in e r a lo c o r t ic o id e s )

S ín d ro m e d e

L id d le

D o m in a n te a u t o s ó m ic o

M u ta c ió n d e S C N N 1C de

H ip p o ta s e m ia , h ip o rr e n in e m ia , h ip o a ld o s te r o n e m ia

S e u d o h ip o a ld o s te r o n is m o

d e tip o

D o m in a n te a u t o s ó m ic o

la s s u b u n i d a d e s

lo s c o n d u c t o s d e s o d io e p it e lia l

L ig a m ie n to c o n c r o m o s o m a s 1q31-q42 y 17p11-q21

II ( s í n d r o m e d e G o r d o n ) H ip e rp o ta s e m ia

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157385&print=yes

lo s g e n e s S C N N 1 B y

c o n filtr a c ió n g l o m e r u l a r n o r m a l

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H ip e r t e n s ió n e x a c e r b a d a

Dom inante autosóm ico

e n el

M u ta c ió n d e c o d ó n

con s e n tid o

a lte r a d o , co n s u s titu c ió n d e

em b ara zo H ip e rte n s ió n

in te n s a

lo s c o m i e n z o s d e l e m b a r a z o s e r in a

en el co d ó n

( M R L8 1

810

p o r le u c in a

N e fro p a tía

p o liq u ís tic a

D o m in a n te a u t o s ó m ic o

M u ta c io n e s e n el g e n PKD 1 crom osom a

G ran des

r iñ o n e s q u ís t ic o s , in s u fic ie n c ia

re n a l, q u is t e s e n

h íg a d o , en el cro m oso m a

a n e u r is m a s e n c e r e b r o y v a lv u lo p a tía

F e o c ro m o c ito m a

e n el

16 y en el g e n PKD 2 4

c a rd ia c a

D o m in a n te a u t o s ó m ic o a) N e o p la s ia

e n d o c rin a

m ú ltip le , d e tip o 2 A C a r c in o m a

m e d u la r de

b) N e o p la s ia

e n d o c rin a

tiro id e a , n e u ro m a s d e

a) M u ta c io n e s en el p ro to o n c o g é n RET

tiro id e s , h ip e r p a ra tir o id is m o m ú ltip le , d e tip o 2 B C a r c in o m a m u co s a s , e n g ro s a m ie n to

m é d u la

b) M u t a c io n e s e n e l p r o t o o n c o g é n RET

n e rv io s

c o r n e a le s , g a n g lio n e u r o m a t o s is d e tu b o d ig e s tiv o , c o m p le x ió n m a rfa n o id e c) E n f e r m e d a d

de von

H ip p e l- L in d a u A n g io m a s

h e m a n g i o b l a s t o m a s d e l c e r e b e l o y la m é d u l a d e c é lu la s

c) M u t a c i o n e s d e l g e n

e s p in a l, c a rc in o m a

oncosup resor VHL

re n a le s

d ) N e u r o f ib r o m a t o s is d e tip o ca fé con

re tin ia n o s ,

1 N e u ro fib ro m a s

m ú ltip le s , m a n c h a s

le c h e

d) M u ta c io n e s en el g e n o n c o s u p r e s o r N F-1

CAUSAS DIVERSAS DE HIPERTENSIÓN C o n fre c u e n c ia

cada vez

In d e p e n d ie n te m e n te la h i p e r t e n s i ó n

guarda

m ayor se

la o b e s i d a d , a p a r e c e

re la c ió n c o n

la d e

s o n o b e s o s . La h ip e r t e n s ió n v in c u la d a h ip e r te n s ió n

h ip e r te n s ió n e n

la a p n e a

con

ta le s c a ra c te rís tic a s e s

puede

la p r e s i ó n

la a p n e a

c o n tin u a

e l u s o d e C P A P , lo s s u j e t o s c o n

El e s t r e c h a m i e n t o o c o a r t a c ió n d e la a o r t a e s in c id e n c ia d e l t r a s t o r n o

es de

s ín d r o m e d e T u r n e r. In c lu s o si e n h ip e r te n s ió n y e s t á n

p e lig ro d e

del sueño

la e n t i d a d

p r e s e n t a r a r te r io p a t ía

de su je to s con

es una

e n tid a d

d e l s u e ñ o y la h i p e r t e n s i ó n

la a p n e a

que debe

s e c o n fir m a

m e n c io n a d a

s e r c o n s id e ra d a

r e s is te n te al tr a ta m ie n to

a c o m p a ñ a n t e . U n tr a ta m ie n to

pueden

que con

lín e a s a n t e r io r e s p a c ie n te s de

e fic a z e n

la a p n e a d u ran te

con el

r e a c c i o n a r m e j o r a lo s a n t ih ip e r t e n s o r e s .

m a y o r fre c u e n c ia

la l e s i ó n a n a t ó m i c a , 3 0 %

a c e le ra d a

p o r p o lis o m n o g r a fía . En s u je to s

causa

h ip e r te n s ió n

n a c i d o s v i v o s . P o r lo r e g u l a r e s e s p o r á d i c a , p e r o a f e c t a

c o ro n a ria

in te n s id a d

( C P A P , c o n t in u o u s p o s it iv e a ir w a y p r e s s u r e ) p r a c t i c a d a

c a rd io v a s c u la r c o n g é n ita

por 1 000

la s p e r s o n a s c o n d ic h o tip o d e a p n e a . L a

r o n q u id o . El d i a g n ó s t ic o

la l a c t a n c i a s e c o r r i g e q u i r ú r g i c a m e n t e

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p o r a p n e a o b s t r u c t iv a d e l s u e ñ o ( c a p . 2 6 5 ) .

la m i t a d d e

d e v ía s r e s p ir a to r ia s

h ip e r te n s ió n

uno a ocho casos

más de

o b s tru c tiv a

a l i v i a r o c u r a r la a p n e a p o s itiv a

causada

d e l s u e ñ o . En p ro m e d io , 7 0 %

fa rm a c o r re s is te n te y o tro s co n el a n t e c e d e n t e

o b e s o s el a d e lg a z a m ie n to

sueño. Con

i d e n t i f i c a d o a la h i p e r t e n s i ó n

a 35%

d e s u j e t o s te rm in a rá

( c a p . 2 3 6 ) . La n iñ o s con

p o r m ostrar

y tra s to rn o s c e re b ro v a s c u la re s a g u d o s . Los s u je to s con

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le s io n e s

m e n o s g r a v e s tal v e z s e d ia g n o s tiq u e n

d is m in u c ió n o re ta r d o b a s e e n e l s itio d e

la c o a r t a c i ó n , e n t r e

s is tó lic o d e e x p u ls ió n . El d ia g n ó s t ic o o p c io n e s te ra p é u tic a s e s tá n

p e r c ib irs e e n

c o n g lo b o , c o n c o lo c a c ió n d e

m uchos

p a c ie n te s , p u e s

puede

p rim a rio , p u e d e

s in r e c e t a

pueden

e in c lu y e n

p é lv ic o s , y con

in t e r e s c a p u la r iz q u ie r d a

un s o p lo

tr a n s e s o fá g ic a . E n tre

un a e n d o p ró te s is

la s

i n t r a v a s c u l a r o s in

m o s tr a r h ip e r te n s ió n

p e r s is t e n t e y m o rir

a ó rtic o .

la t i r o i d o p a t í a y la a c r o m e g a l i a c a u s a n

se o b tie n e n

la z o n a

p o r r a d io g r a fía s d e tó r a x y e c o c a rd io g ra fía

no s e c u m p le e n

h ip o tiro id is m o , e n ta n t o q u e e l h ip e r tiro id is m o

d e d iv e r s o s fá rm a c o s q u e

p r e s ió n s is t ó lic a e n t r e e l b r a z o d e r e c h o y lo s m ie m b r o s

e iz q u ie rd o . P u e d e

c e re b ra l o un a n e u r is m a

y d e e llo s e l m á s fr e c u e n t e e l h ip e r p a r a t ir o id is m o consum o

o p e r a t o r i a y la a n g i o p l a s t i a

n o r m a l d e v id a

is q u é m ic a , h e m o r r a g ia

d e a d u lt o s j ó v e n e s . L o s s ig n o s fís ic o s c o n fir m a n e l d ia g n ó s t ic o

s e c o n fir m a e n o c a s io n e s

A lg u n a s e n d o c r in o p a tía s a d ic io n a le s c o m o c o n s e c u e n c ia

la e t a p a

lo s b r a z o s d e r e c h o

la r e p a r a c i ó n

e l l a . M á s a d e l a n t e , la e s p e r a n z a p o r c a rd io p a tía

lo s p u l s o s f e m o r a l e s y u n g r a d i e n t e

h ip e r t e n s ió n . La d e tip o d ia s t ó lic o

o c a s io n a r h ip e r te n s ió n

c u lm in a r e n

le v e

puede ser

s i s t ó l i c a . L a h ip e r c a lc e m ia d e c u a l q u i e r o r i g e n

h i p e r t e n s i ó n . El a l z a

t e n s io n a l ta m b ié n

puede

p ro v e n ir del

m é d ic a o c o n ella .

C o p y r ig h t © M c G ra w -H ill G lo b a l E d u c a tio n H o ld in g s , LLC. T o d o s los d e re c h o s re s e rv a d o s .

A v is o de p riv a c id a d . C u a lq u ie r uso d e b e e s ta r s u je to a los T é rm in o s de Uso y A v is o .

Graw Hill

Educaritlau Su d ire c c ió n IP es 1 8 9 .1 2 9 .2 0 6 .2 2 0

^S IL V E R C H A IR i M F O f t M A T l O H / S V S T E h S

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Harrison Principios de Medicina In te rn a , 18a edición > Capítulo 247. Vasculopatía hipertensiva >

HIPERTENSIÓN MONÓGENA Se han

id e n tific a d o d iv e r s a s fo rm a s

c a ra c te rís tic o s y e n

raras d e

h ip e r te n s ió n

m u c h o s c a s o s el d ia g n ó s tic o

m e ta b o lis m o d e e s t e r o id e s s u p r a r r e n a le s c u lm in a n d e fic ie n c ia d e e ste

p ro b le m a

y a u s e n c ia

1 7 G .-h id r o x ila s a , d is m in u y e no m u e stra n

pueden

m a d u ra c ió n s e x u a l; el c u a d ro

la d e

a fe cta

pequeñas

a uno de cada

p a c ie n t e s d e d e fic ie n c ia d e

la p a s t a

100 000

la a b s o r c i ó n

heredarse

h e r e d it a r io s e n

la b i o s í n t e s i s y

p o r m in e ra lo c o rtic o id e s . En p e r s o n a s co n

n e g a tiv a

la s í n t e s i s

m ayor de

m u je re s , a m e n o rre a

in d u c id a

p o r la A C T H

p o r c o rtis o l e n

e n s e n tid o

p rim a ria

p ro x im a l al

m in e ra lo c o rtic o id e s e n s e n t id o

llB - h id r o x ila s a e n z im á tic o

puede

aparecer desde

id e n tific a

etapa

p o r p rim e ra v e z e n

tie n e n

tem pran a

p ro x im a l

n iñ o s d e

m e n o s fre cu e n te en de

lo s r e c e p t o r e s d e

para

m a s c a r . El d e f e c t o e n e l s ín d r o m e

L id d le

lo s c o n d u c t o s d e s o d i o d e e p it e lio s e n s i b l e s a a m ilo r id a , e n m e jo ra co n

la a m i l o r i d a . L a h i p e r t e n s i ó n

un s ín d r o m e s u p r a r e n o g e n it a l con

h a c e q u e d is m in u y a

la s í n t e s i s d e

la b i o s í n t e s i s d e e s t e r o i d e s

la v i d a , i n c l u i d o e l p e r i o d o

m ayor e d a d , p u b e rta d

la a d o l e s c e n c i a

m e n o r c a p a c id a d

la a c t i v a c i ó n d e

m e n c io n a d o

" d e s v ia c ió n " d e

del pene en varon es, o en

m u je re s . La h ip e r t e n s ió n

depende

una

o c a s io n a

o c o m ie n z o s d e

n e o n a ta l,

p r e c o z y ta lla son

la f o r m a d e s u

p o r p a r t e d e l c o r t i s o l . El

e n e l re g a liz . La

m is m a s u s t a n c ia

(cap s. 45 y 3 4 2 ) e s c o n s e c u e n c ia

la z o n a

pasa

la s f o r m a s d e c o m i e n z o t a r d ío . L o s

m in e ra lo c o rtic o id e s

exace rb ad a

que

la v i d a a d u l t a

m e t a b o liz a r el c o rtis o l h a s ta

o a d q u ir ir s e , c o m o e n e l c a s o d e l á c id o g lic irriz ín ic o p r e s e n t e

d e s o d io ; el s ín d r o m e

a c tiv a c ió n d e l r e c e p t o r d e

n a c id o s v iv o s . El d e f e c t o

el tra sto rn o

m e n s tru a le s e n

m arcas de ta b a co

a c tiv a c ió n c o n s titu c io n a l d e e x c e s iv a

s o n c o n s e c u e n c ia

llE > - h id ro x ie s te ro id e d e s h id r o g e n a s a

puede

d e a lg u n a s

la r e t r o a l i m e n t a c i ó n

(com o d e s o x ic o rtic o s te ro n a ) y h a y a

i n a c t i v o , c o r t i s o n a y la h i p e r t e n s i ó n

m e n c io n a d o

in d u c id o s

la s í n t e s i s d e e s t e r o i d e s s u p r a r r e n a l e s e s t i m u l a d a

n iñ a s y a g r a n d a m ie n to

in ic ia le s c u a n d o

a c n é , h irs u tis m o e ir r e g u la r id a d e s

d e fe cto

d e t e c t a r p o r s u s fe n o t ip o s

in icia l e n v a r o n e s e s e l s e u d o h e r m a f r o d i t i s m o y e n

lo s a n d r ó g e n o s . E n s u fo r m a g r a v e , e l s ín d r o m e

m a n ife s ta c io n e s

m e ta b o lito

e h ip o p o ta s e m ia

d e g lu c o c o r t ic o id e s . La d e fic ie n c ia d e

m in e ra lo c o rtic o id e s

c o n v iriliz a c ió n y g e n it a le s a m b ig u o s e n corta. La s

pueden

p a r t i c u l a r la d e s o x i c o r t i c o s t e r o n a . L a m a y o r p r o d u c c i ó n d e e s t e r o i d e s y e n c o n s e c u e n c i a , la h i p e r t e n s i ó n ,

c o n d o s is

r e te n c ió n d e s o d io q u e c o rtis o l o a u m e n t e

2 4 7 - 4 ) . E lla s s e

h o r m o n a s s e x u a l e s y d e c o r t i s o l (fig . 2 4 7 - 3 ) . E n c o n s e c u e n c i a , la s p e r s o n a s c o n

h i p e r t e n s i ó n y la h i p o p o t a s e m i a

e n z im á tic o , e n

se r tra ta d a s

a la v í a d e

h ip e r te n s ió n

la s í n t e s i s d e

p o r la h i p ó f i s i s , a u m e n t a

e n z im á tic o . La

al b lo q u e o

(cuadro

c o n fir m a r p o r a n á lis is g e n é tic o . A lg u n o s d e f e c t o s

d e c a ra c te rís tic a s s e x u a le s s e c u n d a ria s . D a d o q u e d is m in u y e

p ro d u c c ió n d e A C T H b lo q u e o

m onógena

puede

d is ta l d e l tú b u lo en el e m b a ra zo

re n a l, c o n

e stá

lo c u a l e s

(cap. 7) p ro v ie n e d e

m i n e r a l o c o r t i c o i d e , p o r la p r o g e s t e r o n a .

FIGURA 247-3

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T e s to s te ro n a ___________________ j

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M in e ra Soco rtic o id e

G lu c o c o rtíc o id e

A n d ró g e n o s

Fuente: L o n g o d l , F a u t i A S , K a s p e r DL, H a u s e r SL, J a m e s o n J L r L e s e a d o J: P rin c ip io s d ú M ed ictnfr i n l a n á , 18a ed ic ió n : niw w _ tia r ris o n n ic d ic iii a .c o m C o p y rig fi L (?■ T he M c t ír a w - r li l l C o m p a n i e s , Inc. T o d o s los a e r e c n o s r e s e r v a d o s .

D efectos de en zim a s en las s u p ra rre n a les.

ESTUDIO DEL PACIENTE: Hipertensión

ANAMNESIS La v a lo r a c ió n

in icia l d e u n e n f e r m o

h ip e rte n s o

h ip e r t e n s ió n , id e n t ific a r o t r o s f a c t o r e s d e c o n s e c u e n c ia s c a rd io v a s c u la r e s d e

h ip e rte n s o s

p o p u la rm e n te

h ip e r te n s ió n

in te n s a . De m a n e ra

m a n ife s ta c io n e s

in e s p e c ífic a s q u e

a p a r e c e r lo s s ín t o m a s El c u a d r o

247-5

com o

rie s g o d e e n fe r m e d a d

c a rd io v a s c u la r y c a u s a s s e c u n d a r ia s d e

una

h ip e r te n s ió n , d e t e c ta r

in t e r c u r r e n t e s , v a lo r a r e l m o d o d e v id a

p ro v e n ie n te d e

m a n ife s t a c io n e s e s p e c ífic a s a tr ib u ib le s al in c re m e n to t e n s io n a l. La c e fa le a , a u n q u e

m a n ife s ta c ió n d e

c a ra c te rís tic a

in c re m e n to d e

p o r la m a ñ a n a

surg e

la p r e s i ó n a r t e r i a l , a p a r e c e

una

" c e fa le a

p ro v ie n e n d e e n fe rm e d a d

in c lu y e c a r a c t e r ís t ic a s s o b r e s a lie n t e s

que

la p r e s i ó n

o de

m a n ife s ta c ió n d e

b u s c a r al in te rro g a r al e n fe rm o

in d iv id u o s co n

la r e g i ó n o c c i p i t a l . O t r a s

m a r e o s , p a lp it a c io n e s , fa tig a

c a r d io v a s c u la r h ip e r te n s iv a

hay que

p o r lo c o m ú n s ó l o e n

p o r h ip e rte n s ió n " e n

p o d ría n v in c u la rs e co n el in c re m e n to te n s io n a l s o n

p o r lo c o m ú n

p a ra c o n fir m a r e l d ia g n ó s t ic o

in te rv e n c ió n .

no p re s e n ta n

c o n s id e ra d a

i n c l u i r la a n a m n e s i s y la e x p l o r a c i ó n f í s i c a c o m p l e t a s

la h i p e r t e n s i ó n y o t r a s e n f e r m e d a d e s

a r t e r ia l y c o n o c e r la s p o s ib i l id a d e s d e M uchos su je to s

debe

fá c il e i m p o t e n c i a . Al

h ip e r te n s ió n

s e c u n d a ria .

h ip e rte n s o .

CUADRO 247-5 Aspectos sobresalientes en la anamnesis del enfermo D u r a c ió n d e T r a ta m ie n to s

la h i p e r t e n s i ó n p re v io s : r e s p u e s t a s y e fe c t o s a d v e r s o s

A n t e c e d e n t e s fa m ilia r e s d e

h ip e r te n s ió n y e n fe r m e d a d e s c a rd io v a s c u la r e s

A n t e c e d e n t e s a lim e n ta rio s y p s ic o s o c ia le s O tro s fa cto re s d e

rie s g o : c a m b io s d e

M a n ife s ta c io n e s d e

h ip e r te n s ió n

p a lp ita c io n e s , te m b lo r e s ; s u e ñ o que

pueden

p e s o , d is lip id e m ia , t a b a q u is m o , d ia b e t e s e in a c tiv id a d

s e c u n d a ria : a n t e c e d e n te s d e

n e fr o p a tía s ; c a m b io

e r rá tic o , r o n q u id o s , s o m n o le n c ia

fís ic a

d e a s p e c t o ; d e b ilid a d

d iu rn a ; s ín to m a s d e

m u s c u la r ; c ris is d e d i a f o r e s i s ,

h ip o tiro id is m o o h ip e r tiro id is m o ; u s o d e fá rm a c o s

i n t e n s i f i c a r la p r e s i ó n a r t e r i a l

M a n ife s ta c io n e s d e d a ñ o

d e ó rg a n o s e fe cto re s: a n te c e d e n te

in fa rto d e l m io c a r d io , in s u fic ie n c ia c o n g e s t iv a

de ata q u e

is q u é m ic o tr a n s it o r io , a p o p le jía , c e g u e r a

tr a n s ito ria ; a n g in a ,

c a rd ia c a ; fu n c ió n s e x u a l

O tro s c u a d ro s c o e x is te n te s

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MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL L a s m e d ic io n e s fia b le s d e

la p r e s i ó n a r t e r i a l d e p e n d e n

c u a n t ific a c ió n . A s p e c t o s e s e n c ia le s s o n a n c h u r a y lo n g itu d

la p r e p a r a c i ó n

d e l m a n g u ito . N o rm a s

la s m e d i c i o n e s e n e l c o n s u l t o r i o s e

una

s illa ( n o e n

la m e s a

deben

rod ear com o

e s t e t o s c o p i o y la v e l o c i d a d re g u la re s d e

d e l m is m o d e b e

c o n q u e s e d e s in fla

el m a n g u ito

h ip e rte n s ió n

L o s m o n ito r e s a m b u la to r io s a c tu a le s e s t á n para

h a c e r le c tu ra s c a d a

p e rm ite a n t ic ip a r c o n

d e l m e rc u rio

lo s p ie s a p o y a d o s en esa

p o r p o s ib le s

(2 m m H g / s ) . L a p r e s i ó n es el p u n to en q u e se

p o r lo c o m ú n s e f u n d a m e n t a

m in u to s . La m e d ic ió n s e r ia d a

m ín im o , d o s

p o r lo c o m ú n

no se

q u ie n e s se s o s p e c h a

" fic ticia " o d e

b ata

h ip e r te n s ió n

esta r sentada

un e n to rn o

m e d i c i o n e s . El c e n t r o d e l m a n g u i t o d e l m a n g u ito y su d e l m a n g u ito y d e l

s is tó lic a e s e l p rim e ro d e a l m e n o s d o s p e r c ib e n

hecho que

c a lib r a r

debe

m in u to s e n

p r e s t a r a t e n c i ó n a la c o l o c a c i ó n

lo s ú ltim o s

ru id o s

ru id o s c o n s t a n t e s d e

K o ro tk o ff. En

m e d ic io n e s co n el s u je to s e d e n t e , e n el c o n s u lto rio . m anera

típ ica e s t á n

la p r e s i ó n a r t e r i a l a n i v e l a m b u l a t o r i o d u r a n t e

m a y o r p re c is ió n e l rie s g o d e e n f e r m e d a d e s c a r d io v a s c u la r e s , q u e

e m b a r g o , la v i g i l a n c i a a m b u l a t o r i a

c in c o

la t é c n i c a o s c i l o m é t r i c a y d e

han

o s c ilo m é tric o s . Es n e c e s a r io

la s u p e r f i c i e d e l b r a z o ; la l o n g i t u d

d e l b ra zo . Es im p o rta n te

p r e c i s a d e l p a c i e n t e y la s e l e c c i ó n d e p r o b le m a s d e to x icid a d

e n el s u e lo , d u ra n te

p o s ic ió n c o m o

m ín im o 4 0 %

t o t a lm e n t e a u t o m a t iz a d o s , u tiliz a n

15 a 30

la t é c n i c a y a c a r a c t e r í s t i c a s d e

l o s o b s e r v a d o r e s , la c o l o c a c i ó n

ser com o

la c i r c u n f e r e n c i a

K o r o t k o f f d e " p e r c u s i ó n " y la p r e s i ó n d i a s t ó l i c a

p ro g ram a d o s

p re s te a d e ta lle s d e

p r e c i s i ó n . A n t e s d e c o m e n z a r a m e d i r la p r e s i ó n a r t e r i a l la p e r s o n a

a m b ie n te c ó m o d a . Se h a rá n

m ín im o 8 0 %

la p r á c t i c a c o m ú n , e l d i a g n ó s t i c o

d e e x p lo ra c io n e s ) con

e s t a r a n i v e l d e l c o r a z ó n y la a n c h u r a

c u b ie rta

adecuada

que se

re a lic e n c o n e s f ig m o m a n ó m e t r o s a n e r o id e s o c o n a p a r a t o s

tra n q u ilo y p riv a d o , co n t e m p e r a tu r a debe

la a t e n c i ó n

re c ie n te s q u e e v ita n el e m p le o

p e r ió d ic a m e n t e d ic h o s in s t r u m e n t o s y c o n fir m a r s u tra n q u ila m e n te e n

u tiliza s is t e m á t ic a m e n t e e n

la s m e d i c i o n e s

24 horas

h e c h a s e n e l c o n s u l t o r i o . S in

la p r á c t i c a c l í n i c a y s u e l e

reservarse

para

in d iv id u o s e n

b l a n c a . E n E s t a d o s U n i d o s e l S even th Report o f the Joint National C om m ittee on

Prevention, Detection, Evaluation, a n d Treatm en t o f High B lo o d P re ssu re ( J N C 7 ) h a r e c o m e n d a d o la v i g i l a n c i a a m b u l a t o r i a p a r a c a s o s d e r e s is te n c ia

al tra ta m ie n to , h ip o te n s ió n

s in t o m á t ic a , in s u fic ie n c ia d e l s is t e m a

autón om o

e h ip e r te n s ió n e p is ó d ic a .

EXPLORACIÓN FÍSICA En p rim e r lu g a r el e x p lo r a d o r s e p r e s ió n a r te r ia l e n

lo s d o s

perca ta rá

brazos y de

In c lu s o si el p u ls o fe m o r a l e s

g lá n d u la

h ip e r te n s o s tie n e n tiro id e s y ta m b ié n

s a n g u ín e o s

aporta

p re fe re n c ia

una

id e n tific a

m a y o r p re v a le n c ia

s e v a lo ra rá

d a t o s d e a lg u n a v a s c u lo p a tía

p o r c ie rre d e

que

m e d i r la p r e s i ó n

antes de

a r te r ia l c u a n d o

busca

p rim a ria y d e b e

in te n s ific a n

h ip e r te n s ió n

re g is tra

p a lp a r e l c u e llo e n

la f r e c u e n c i a

busca

la h i p e r t e n s i ó n y la e n f e r m e d a d

p o s tu r a l.

c a rd ia c a . Los

d e a g ra n d a m ie n to

d e l fo n d o d e o jo , a u s c u lta c ió n e n

busca

pueden

lo s v a s o s

d e s o p lo s en

e x p lo ra r

a t e r o e s c l e r ó t i c a , lo s c a m b io s

lu m in o s o a r te r io la r , d e f e c t o s e n

lo s " c r u c e s " a r t e r i o v e n o s o s ,

m a lig n a , p a p ile d e m a . La e x p lo r a c ió n d e l c o r a z ó n

ru id o d e g a lo p e

m e d i r la

la s e x t r e m id a d e s

h ip o tiro id is m o e h ip e r tiro id is m o . La re v is ió n d e

in c lu ir e l e x a m e n

in t e n s ific a c ió n d e l re fle jo

que

p ie , p a r a d e t e c t a r h ip o t e n s ió n m enos una vez en

lo s 3 0 a ñ o s d e e d a d . T a m b ié n

d e s ig n o s d e

in icia l h a b r á

lo s p u l s o s f e m o r a l y p e d io . La r e t in a e s e l ú n ic o t e j id o e n e l c u a l s e

la v á l v u l a a ó r t i c a y e l c u a r t o

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p e s o y ta lla . En el e s t u d io

d e fib rila c ió n a u r ic u la r . E s im p o r t a n t e

la s a r t e r ia s y la s a r t e r io la s . C o n f o r m e s e

h e m o rra g ia y e x u d a d o s , y e n s u je to s co n

in c lu y a

la s p o s ic i o n e s d e d e c ú b i t o , s e d e n t e y d e

a lo s p a c ie n t e s e n

p ro g re s iv o s e n el fo n d o d e o jo c o m p r e n d e n

in te n s o

h ip e r te n s ió n

la s a r t e r ia s c a r ó t id a y f e m o r a l y p a l p a c ió n d e d ire c ta m e n te

la c o m p l e x i ó n c o r p o r a l , q u e

n o r m a l a la p a l p a c i ó n , h a b r á

p é lv ic a s e n s u j e t o s e n q u ie n e s s e su je to s

p u e d e d e t e c ta r el s e g u n d o

a t r i b u i d o a la c o n t r a c c i ó n a u r i c u l a r c o n t r a

un v e n tríc u lo

iz q u ie rd o

ru id o poco

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Harrison Medicina | Imprimir: HIPERTENSIÓN MONÓGENA

d is t e n s ib le . La

h ip e rtro fia d e l v e n tríc u lo

a f u e r a . El s o p lo p o s ib ilid a d

La e x p lo r a c ió n

a b d o m in a l, en

h ip e r te n s ió n

iz q u ie rd o s e

r e n o v a s c u la r. L o s

fís ic a t a m b i é n

puede

d e t e c t a r p o r e l im p u ls o a p ic a l in te n s ific a d o , s o s t e n id o y d e s p la z a d o

p a r tic u la r el q u e s e " la te r a liz a " y s e e x t ie n d e y a b a r c a

in c lu irá

riñ o n e s d e

la v a l o r a c i ó n e n

in d iv id u o s c o n

busca

n e fro p a tía

d e s ig n o s d e

to d a

la s í s t o l e y p a r t e d e

p o liq u ís tic a

pueden

in s u fic ie n c ia c a rd ia c a

h a c ia

la d i á s t o l e , p l a n t e a

s e r p a lp a d o s a tra v é s d e l a b d o m e n .

c o n g e s tiv a y un e x a m e n

n e u ro ló g ic o .

MÉTODOS DE LABORATORIO El c u a d r o

247-6

in icia e l u s o d e

in c lu y e un

lo s m é t o d o s

recom en dados de

n u e v o a n tih ip e rte n s iv o

habrá

e n a y u n a s y líp id o s , y ta l e s q u e m a

extensos de

en su je to s con

la b o ra to r io

fo rm a s e c u n d a r ia

c o n v ie n e n

re p e tir á

que

la b o ra to r io e n

la v a l o r a c i ó n

r e p e t ir la s m e d i c i o n e s d e

cada año

o con

in icia l d e

la f u n c i ó n

m a y o r fre c u e n c ia

p a c ie n te s

h ip e rte n s o s . D e s p u é s

de q u e se

re n a l, d e e le c tró lito s s é r ic o s , g lu c o s a

si a s í e s tá

in d ic a d o c lín ic a m e n te . L o s e s t u d io s

h ip e r te n s ió n al p a r e c e r fa r m a c o r r e s is te n te o c u a n d o

la v a l o r a c i ó n

con su je to m ás

c lín ic a s u g i e r e

una

h ip e r te n s ió n .

CUADRO 247-6 Estudios básicos de laboratorio para la valoración inicial Órgano o sistema Prueba R iñ o n e s

A n á lisis

E n d o c r in o

S o d io , p o t a s i o y c a lc io s é r ic o s ¿ T S H ?

M e ta b o lis m o

G lu c e m ia c o n s u j e t o

O tros

V a lo r h e m a tó c r ito , e le c t r o c a r d io g r a m a

A b r e v ia t u r a s :

m ic ro s c ó p ic o d e o rin a , e x c r e c ió n

B U N , n itró g e n o

d e a lb ú m in a ,

B U N s é r ic o / c re a tin in a

e n a y u n a s , c o le s t e r o l to ta l,c o le s t e r o l

s é r ic a o a m b o s

H D L y L D L (a m e n u d o

u re ic o e n s a n g r e ; H D L, LD L, lip o p r o te ín a s d e d e n s id a d

por

c o m p u - t a d o r a ) , trig lic é rid o s

a lta /b a ja ; TS H , h o rm o n a

tiro e s tim u la n te .

TRATAMIENTO: Hipertensión

MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA La p rá c tic a d e e s t ilo s o m o d o s d e v id a q u e tr a ta m ie n to

p re h ip e rte n s ió n y c o m o c o m p le m e n to rie s g o g lo b a l d e e n fe r m e d a d p r e s ió n a r te r ia l e s

m ás

la s in t e r v e n c i o n e s

la f a r m a c o t e r a p i a

personas

en su je to s

d e c lo ru ro d e s o d io e n

h ip e rte n s o s . T a le s

q u e tie n e n

h ip e rte n s a s , p e ro e n

no s e d is m in u y e e n g ra d o

lo s a l im e n t o s e v it a n

s u fic ie n te

el co n tro l d e

la p r e v e n c i ó n y e l en

in te rv e n c io n e s d e b e n

in v e s tig a c io n e s a co rto la a p a r i c i ó n d e

la p r e s i ó n a r t e r i a l c o m o

n e c e s a ria s

e fic a z

e l a d e l g a z a m i e n t o , la d i s m i n u c i ó n d e l c o n s u m o

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157419&print=yes

persona

o rie n ta rs e

la s in t e r v e n c io n e s o m o d ific a c io n e s d e l m o d o

n ú m e ro d e fá rm a c o s o d o s is la p r e s i ó n a r t e r i a l s o n

para

la p r e s i ó n a r t e r i a l t i e n e t r a s c e n d e n c i a

r e a l i z a r m o d i f i c a c i o n e s e n e l e s t i l o d e v i d a o r i e n t a d a s a la s a l u d

c a rd io v a s c u la r . La t r a s c e n d e n c ia

n o ta b le e n

y la d i s m i n u c i ó n d e l c o n s u m o con

in flu y e n p o s it iv a m e n t e e n

la h i p e r t e n s i ó n . S e r e c o m i e n d a

la p r e s i ó n a r t e r i a l . L a s

p la z o s e

ha d e m o s tra d o

h ip e r te n s ió n . En s u je t o s

con a s u p e r a r el

d e v id a e n

q u e el a d e lg a z a m ie n to

h i p e r t e n s o s , in c lu s o si

p a r a e v i t a r la f a r m a c o t e r a p i a , p u e d e

s e r m e n o r el

m o d ific a c io n e s a lim e n ta r ia s q u e d is m in u y e n d e

d e c lo ru ro d e s o d io , m a y o r c o n s u m o

m anera

p o t a s i o , la m o d e r a c i ó n 5/18

31/08/13

Harrison Medicina | Imprimir: HIPERTENSIÓN MONÓGENA

del consum o

d e a lc o h o l y un

p e r fil a l im e n t a r i o s a n o , e n f o r m a g l o b a l ( c u a d r o

247-7).

CUADRO 247-7 Modificaciones en el modo de vida para controlar la hipertensión

D is m in u c ió n d e

peso

A lc a n z a r y c o n s e rv a r BM I <25 m g /m 2

D is m in u c ió n d e s a l d e

m esa

lo s

<6 g d e

N a C l/ d ía

a lim e n to s

A d a p t a r e l p la n d ie t é t ic o d e

tip o

D ie ta c o n a b u n d a n t e s fr u t a s , v e r d u r a s , y p r o d u c t o s

DASH

M o d e ra c ió n d e l c o n s u m o

d e b e b id a s

Para

s u je to s q u e c o n su m e n

a lc o h ó lic a s

c o p a / d ía

A c tiv id a d

A c tiv id a d a e r ó b ic a

fís ic a

A b r e v ia t u r a s :

B M I, ín d ice d e

m asa

La p r e v e n c ió n y e l tr a t a m ie n t o

p r e s ió n a r te r ia l y a u m e n t e con una

la o b e s i d a d

la s e n s i b i l i d a d

d is m in u c ió n e n e l p e s o

a lc o h o l, e s

son

p la z o

im p o rta n te

re g u la r co m o

m o d e ra d a m en te

fre cu e n te s

pero

m ás

H a y g ra n v a ria b ilid a d

in te n s a

im p o rta n te s in c lu s o

d em ostrad o la rg o

m e n o r c o n te n id o

p a r a d is m in u ir lo s r ie s g o s d e

a la i n s u l i n a . S e h a n o b s e r v a d o

la m a r c h a

in d iv id u a l e n

la s e n s i b i l i d a d

a r te r ia l d e

3 .7 -4 .9 /0 .9 -2 .9

p e r s is te n te m e n te

poca

q u e d is m in u ir el c o n s u m o

b e b id a s , o c a s io n a p u d ie ra

d u ra n te

en varon es y

d is m in u c io n e s

30 m in u to s /d ía

(e s tu d io ) .

h ip e r te n s ió n y e n fe r m e d a d e s en el p e so

p ro m e d io

pueden

hacer que

d is m in u y a

la p r e s i ó n a r t e r i a l d e 6 . 3 / 3 . 1

la p é r d i d a

a c t i v a s e i s a s i e t e d í a s a la s e m a n a

mmHg

p o n d e ra l, d is m in u y e n

p r e s ió n a r te r ia l p u e d e d is m in u ir c o n 3 0

m in d e a c t i v i d a d

o co n e n tre n a m ie n to s

p ro m e d io

lo s a lim e n t o s a m in o r a

pequeño

m enos

p re s io n e s

personas

base en

personas que

m e q ) p e rm itió d is m in u c io n e s n o rm o te n sa s. Se

e fe cto s

p o ta s io

in c o n s ta n te s y d e

poca

in g ie r e n t r e s o c u a t r o c o p a s a l d ía

a v a n z a d a , la r e s t r i c c i ó n d e

r e n a l a l a m i n o r a r la t r a n s m i s i ó n

m o n ta

p u d i e r a n d i s m i n u i r la m o r t a l i d a d

m á s a l t a s a r t e r i a l e s y la d i s m i n u c i ó n d e l c o n s u m o

n e fro p a tía

re s u lta d o s de

el rie s g o d e t r a s t o r n o s c a r d io v a s c u la r e s a g u d o s , a

p o t a s i o y c a lc io g e n e r a r o n

b e b id a s a lc o h ó lic a s e n

la p r e s i ó n a r t e r i a l . E n p e r s o n a s c o n para a p la c a r el d a ñ o

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157419&print=yes

m enores en

la p r e s i ó n a r t e r i a l , l o s c o m p l e m e n t o s d e

14 g d e e ta n o l), s e a c o m p a ñ a

d is m in u c ió n d e

te n e r un e fe cto

h ip e r t e n s o s y d is m in u c io n e s

d e c lo ru ro d e s o d io c o n

t e n e r o rig e n g e n é tic o . C o n

d ia rio d e c lo ru ro d e s o d io a 4 .4 - 7 .4 g ( 7 5 - 1 2 5

"p re h ip e rte n s ió n " . Los c o m p le m e n to s d e

( a c c i d e n t e c e r e b r o v a s c u l a r ) . El c o n s u m o d e

c o rr ie n te c o n tie n e e n

m o n ta

la p r e s i ó n a r t e r i a l a l N a C l y p u d i e r a

m m Hg en su je to s

la h i p e r t e n s i ó n , e i n d e p e n d i e n t e m e n t e

a p o p le jía

y co n sta n te

c o r p o r a l m e d io d e 9 .2 kg . L a s a c t iv id a d e s fís ic a s r e g u la r e s fa c ilita n

c o m o s e r ía

2 c o p a s /d ía

in te n s o s .

p la z o , e n a d u lto s co n

co ntra

in g ie ra n

p a r a I n t e r r u m p i r la H i p e r t e n s i ó n

la s d i s m i n u c io n e s d e

m e t a a n á l i s i s , d i s m i n u i r la p r e s i ó n a r t e r i a l a l l i m i t a r e l c o n s u m o la p r e s i ó n

que

la m a r c h a a c e l e r a d a

p r e s ió n a r te r ia l y a m in o r a n e l rie s g o g lo b a l d e e n f e r m e d a d e s c a r d io v a s c u la r e s . La

poca g ra sa y un

m u je re s

c o rp o ra l; D A S H , E s t r a t e g ia s A lim e n ta ria s

c a rd io v a s c u la re s . En in v e s tig a c io n e s a c o rto

fís ic a

lá c te o s co n

d e g r a s a s s a tu r a d a s y to ta le s

in tra rre n a l d e

por

(una cop a d e ta le s

p r o t e ín a s e n a lim e n to s

la p r e s i ó n a r t e r i a l s i s t é m i c a .

6/18

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H arriso n M e dicin a | Imprimir: H I P E R T E N S IÓ N M O N Ó G E N A

Los d ato s de

la i n v e s t i g a c i ó n D i e t a r y A p p r o a c h e s t o S t o p H y p e r t e n s i o n

con a b u n d a n te s fru ta s, v e rd u ra s y p ro d u cto s su je to s con (100

p re s io n e s en

la f r a n j a

m e q ) in te n s ific ó e l e fe c t o d e

fib ra v e g e t a l , y lo s p r o d u c t o s

a lta d e la d i e t a

lá c te o s co n

lo n o r m a l o c o n en

(D ASH ) d e m o s tra ro n

poca g ra sa, d u ran te h ip e r te n s ió n

c o n v in c e n te m e n te

un la p s o d e o c h o s e m a n a s

le v e . La d is m in u c ió n d e l c o n s u m o

la p r e s i ó n a r t e r i a l . L a s f r u t a s y l a s v e r d u r a s s o n

lá c te o s c o n s titu y e n

una fu e n te

q u e el co n su m o

d is m in u y ó

u n a d ie ta

la p r e s i ó n a r t e r i a l d e

d ia rio d e c lo ru ro d e s o d io

fu e n te s de a b u n d a n te

a <6 g

p o ta s io , m a g n e s io y

i m p o r t a n t e d e c a lc io .

FARMACOTERAPIA La fa r m a c o t e r a p ia

fá rm a c o s d e p e n d e

re c o m e n d a b le

la m a g n i t u d

6 mmHg en

la d i a s t ó l i c a

c a rd io p a tía

c o n g e s tiv a

c a r d ia c a . El c o n t r o l d e

c o n fie re

p e rso n a s con

p r e s io n e s a r te r ia le s

la d i s m i n u c i ó n d e

la s d is m in u c io n e s

e n t é r m in o d e c in c o a ñ o s d e la h i p e r t e n s i ó n c o n s t i t u y e

> 140/90

m m H g . El g r a d o

la p r e s i ó n a r t e r i a l . L a d i s m i n u c i ó n d e

re la tiv a s d e

rie s g o d e

haber com enzado

35 a 4 0 %

b e n e ficio o b t e n id o

10 a 12 m m H g d e

para el caso de

la p r e s i ó n s i s t ó l i c a y d e

la a p o p l e j í a y 1 2 a 1 6 %

e l t r a t a m i e n t o . D i s m i n u y ó a la m i t a d e l r i e s g o d e

la i n t e r v e n c i ó n a i s l a d a

m á s e fic a z

para

d e ta le s

l e n t i f i c a r la e v o l u c i ó n d e

para

5 a

in s u fic ie n c ia

n e fro p a tía

c ró n ic a

por

h ip e r te n s ió n . Se a d v ie rte re sp u esta

n o ta b le v a ria c ió n e n a c u a lq u ie r a g e n te

la s r e s p u e s t a s

a is la d o

h ip o te n s o r d e l fá rm a co. M u c h o s d e d ia s tó lic a , d e s p u é s

d e c o rre g ir el e fe c to para

a n t ih ip e r te n s o r e s y c o m b in a c io n e s d e

d e d o s ific a c ió n

p la c e b o . C o n

p o r la a c t i v a c i ó n

m e c a n is m o s c o n tr a rr e g u la d o re s q u e

n e c e s ita n

la p r e s i ó n

c o m b in a c io n e s d e fá rm a c o s q u e

in te rc u rre n te s y c o n s id e ra c io n e s

la al e fe cto

la p r e s i ó n

posean

m e c a n is m o s

lo s m e d i c a m e n t o s

e d a d , in te n s id a d p rá c t ic a s

se o p o n e n

s is tó lic a y 4 a 8 m m H g

la p r e s i ó n a r t e r i a l c o m o o b j e t i v o . L a s e l e c c i ó n d e

in d iv id u a liz a r s e y t o m a r e n c o n s id e r a c ió n

c a rd io v a s c u la r , c u a d r o s

(cuadro

7 a 13 m m H g d e

m a y o r fre c u e n c ia , s e

l o g r a r la d i s m i n u c i ó n

lo s m is m o s d e b e n

rie s g o d e e n fe rm e d a d

a d v e r s o s y fre c u e n c ia

q u e d a r fre n a d a

lo s p r o d u c t o s d i s p o n ib l e s d i s m in u y e n

a n tih ip e rte n s o re s c o m p le m e n ta rio s

o tro s fa cto re s de

p u d ie ra

i n d i v i d u a l e s a c l a s e s d i f e r e n t e s d e f á r m a c o s a n t i h i p e r t e n s i v o s y la m a g n i t u d

re sp e cto

la h i p e r t e n s i ó n ,

a c o sto s, e fe cto s

247-8).

CUADRO 247-8 Ejemplo de fármacos orales utilizados para tratar la hipertensión Clase de

Ejemplos

fármacos

Dosis diaria total

Otras indicaciones

usual (frecuencia de

Contraindicaciones/aspectos de cautela

administración/día) D iu ré tic o s

T ia z id a s

H id r o c lo r o tia z id a

6 .2 5 -5 0

C lo r ta lid o n a

25-50

m g (1-2)

D ia b e t e s , d is lip id e m ia , h ip e r u r ic e m ia , g o ta ,

(1) h ip o p o ta s e m ia

D iu ré tic o s co n a c c ió n e n a s a

F u ro s e m id a

H e n le

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157419&print=yes

40-80

m g (2-3)

C H F p o r d is f u n c ió n s is t ó lic a , in s u fic ie n c ia

D ia b e t e s , d is lip id e m ia ,

re n a l

h ip e r u r ic e m ia , g o ta , h ip o p o ta s e m ia

7/18

31/08/13

H arriso n M e dicin a | Imprimir: H I P E R T E N S IÓ N M O N Ó G E N A

A n ta g o n is ta s

A c id o e ta c r ín ic o

50-100

(2-3)

E s p iro n o la c to n a

25-100

(1-2)

a ld o s te ro n a E p le re n o n a

D iu ré tic o s q u e re tie n e n

A m ilo rid a

50-100

5-10

C H F p o r d is fu n c ió n s is tó lic a , a ld o s t e r o n is m o

I n s u fic ie n c ia

p rim a rio

h ip e r p o ta s e m ia

re n a l,

(1-2)

m g (1-2)

I n s u fic ie n c ia

p o ta s io

re n a l,

h ip e r p o ta s e m ia

T ria m te re n o

50-100

(1-2)

A te n o lo l

25-100

(1)

A n g in a , C H F p o r d is fu n c ió n s is tó lic a , e s t a d o u lte r io r a l in fa rto d e l m io c a rd io , t a q u ic a r d ia

de segundo

M e to p r o lo l

25-100

(1-2)

s in u s a l, ta q u ia r ritm ia s v e n tric u la re s

s ín d r o m e d e d is fu n c ió n s in u s a l

P ro p ra n o lo l

40-160

(2)

P r o p ra n o lo l LA

60-180

(1)

L a b e ta lo l

200-800

C a rv e d ilo l

1 2.5-5 0

P ra z o s in a

2-20

D o x a z o s in a

1-16 mg

T e ra z o s in a

1-10

F e n o x ib e n z a m in a

20-120

(2-3)

C lo n id in a

0 .1 -0 .6

(2)

0 .1 -0 .3

B lo q u e a d o re s B C a rd io s e le c tiv o s

N o s e le c tiv o s

A c c i ó n k /E>

m g (2)

¿D espués de

in fa rto d e

A s m a , E P O C , b lo q u e o c a rd ia c o o te rcer g ra d os,

m io c a rd io ? C H F

c o m b in a d a s mg

(2)

A n ta g o n is ta s a

S e le c tiv o s

N o s e le c tiv o s

m g (2-3)

P ro s ta tis m o

(1)

m g (1-2)

F e o c ro m o c ito m a

S im p a to lític o s

Con

a c c ió n

cen tral

C lo n id in a

parche

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(1/sem ana)

8/18

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H arriso n M e dicin a | Imprimir: H I P E R T E N S IÓ N M O N Ó G E N A

In h ib id o re s d e

M e tild o p a

250-1000

m g (2)

R e s e rp in a

0 .0 5 -0 .2 5

m g (1)

G u a n fa c in a

0 .5 -2

C a p to p ril

25-200

(1)

E stad o

(2)

ACE

A n ta g o n is ta s d e a n g io te n s in a

L is in o p ril

10-40

R a m ip ril

2 .5 -2 0

Losartán

25-100

(1-2)

V a ls a rtá n

80-320

(1)

C an d e sa rtá n

2-32

A lis k ire n

150-300

I n s u fic ie n c ia

renal a g u d a ,

e s t e n o s is d e a m b a s a r te r ia s

pequeña

re n a le s , e m b a ra z o ,

d e e x p u ls ió n , n e fro p a tía

m g (1)

h ip e r p o ta s e m ia

mg (1-2)

C H F c o n fra c c ió n

pequeña

d e e x p u ls ió n ,

n e fro p a tía , to s , p o r in h ib id o r d e A C E

In h ib id o re s d e

u lt e r io r a in fa rto d e l m io c a r d io ,

s ín d r o m e s c o r o n a r io s , C H F c o n fra c c ió n

I n s u fic ie n c ia

re n a l, e s t e n o s is

a m b a s a r te r ia s

re n a le s ,

e m b a r a z o , h ip e r p o ta s e m ia

m g (1-2)

(1)

N e fro p a tía

E m barazo

d ia b é tic a

re n in a

A n ta g o n is ta s de c a lc io

D ih id ro p irid in a

N ife d ip in o

(la rg a

30-60

m g (1)

a c c ió n )

No d ih id ro p irid ín ic o s

V e ra p a m ilo

120-360

(1-2)

(la rg a a c c ió n )

D ilt ia z e m (la rg a

E stad o

u lt e r io r a in fa rto d e

m io c a rd io ,

t a q u ic a r d ia s s u p r a v e n tr ic u la r e s , a n g in a

180-420

B lo q u e o

c a rd ia c o d e s e g u n d o

tercer gra do

(1)

a c c ió n )

V a s o d ila ta d o r e s

H id ra la z in a

d ire c to s

M in o x id ilo

25-100 2 .5 -8 0

*A l c o m e n z a r el tr a ta m ie n to A b r e v ia t u r a s : A C E , e n z im a

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157419&print=yes

c o ro n a ria

grave

mg (1-2)

p re fe r ib le u s a r d o s is

c o n v e rtid o ra

A rte rio p a tía

(2)

m e n o r e s e n a n c ia n o s y c o m b in a c io n e s e s c o g id a s

d e a n g io t e n s in a ; C H F , in s u fic ie n c ia c o n g e s t iv a

d e a n t ih ip e rte n s o re s .

c a rd ia c a ; E P O C , e n fe r m e d a d

p u lm o n a r o b s tru c tiv a

9/18

31/08/13

H arriso n M e dicin a | Imprimir: H I P E R T E N S IÓ N M O N Ó G E N A

c r ó n ic a ; M I, in fa r to d e l m io c a r d io .

Diuréticos D o s is p e q u e ñ a s L a s tia z id a s la rg o

d e d iu ré tic o s tia z íd ic o s s u e le n

in h ib e n

la b o m b a

p la z o ta m b ié n a c tú a n

c lín ic o s a g u d o s . G e n e r a n

u tiliz a rs e c o m o

d e s o d io / c lo ru r o e n

re cu rsos de

in o c u o s , e fic a c e s , b a r a to s y d is m in u y e n

h ip o te n s o r e s a d ic io n a le s c u a n d o

s e c o m b in a n co n

( A C E I , angiotensin-converting en zy m e inhibitors ) o a n t a g o n i s t a s

d e a n g io te n s in a

lín e a , s o lo s o c o m b in a d o s c o n o t r o s a n t ih ip e r t e n s o r e s .

la p o r c i ó n d i s t a l d e l t ú b u l o c o n t o r n e a d o y c o n e l l o i n t e n s i f i c a n

co m o v a s o d ila ta d o r e s . S on fá rm a c o s

e fe cto s

p rim e ra

b lo q u e a d o re s

la e x c r e c i ó n d e s o d i o . A

la f r e c u e n c i a

E>, i n h i b i d o r e s d e

d e l re c e p to r d e a n g io te n s in a

p ro b le m a s

la e n z i m a

c o n v e rtid o ra

( A R B , angiotensin receptor

blockers ). A d i f e r e n c i a d e e l l o , e s m e n o s e f i c a z la a d i c i ó n d e u n d i u r é t i c o a u n b l o q u e a d o r d e c o n d u c t o s d e c a l c i o . L a s d o s i s u s u a l e s d e h id ro c lo ro tia z id a v a ría n d e

6 .2 5 a 50 m g /d ía . A n t e

la m a y o r i n c i d e n c i a d e e f e c t o s

i n s u l i n a y m a y o r n i v e l d e c o l e s t e r o l ) , p o r lo r e g u l a r n o s e a h orrad ores de

p o ta s io , a c tú a n

a n tih ip e rte n s o re s d é b ile s , p e ro q u e a ctú a n

a l in h ib ir lo s c o n d u c t o s d e s o d io pueden

r e fle ja e n c ifr a s d e c r e a t in in a

de o tra s ca u sa s, com o

e p ite lia le s e n

p o r lo c o m ú n s e

s é ric a

la z o n a

tia z id a

reservan

para

d is ta l d e

a la

la n e f r o n a . A m b o s f á r m a c o s s o n

proteger de

N a + -K + -2 C l- e n para s u je to s

> 2 2 0 U -m o l/L ( > 2 . 5 m g / 1 0 0

la a d m i n i s t r a c i ó n d e

( h ip o p o t a s e m ia , r e s is te n c ia

m a y o r e s . La a m ilo rid a y e l t r ia m t e r e n o , d o s d iu ré tic o s

H e n le e s el c o t r a n s p o r t a d o r d e

m e n c io n a d a . L o s d iu r é tic o s c o n a c c ió n e n d ic h a a s a

s o d io y e d e m a

d o s is

u tiliz a rs e e n c o m b in a c ió n co n u n a

lo s d iu r é t ic o s c o n a c c ió n e n a s a

g lo m e ru la r [q u e se

re c o m ie n d a n

m e ta b ó lic o s a d v e r s o s

la h i p o p o t a s e m i a . E l s i t i o p r i n c i p a l e n

la p o r c i ó n a s c e n d e n t e

h ip e r t e n s o s c o n d is m in u c ió n d e

m l)], i n s u f i c i e n c i a c o n g e s t i v a

un v a s o d ila ta d o r p o te n te

gru esa

c a rd ia c a

del asa

la f i l t r a c i ó n

o r e te n c ió n d e

c o m o e l m in o x id ilo .

Antagonistas del sistema de renina-angiotensina L o s in h ib id o r e s d e

la e n z i m a

b ra d ic in in a y a m in o r a n b lo q u e o

s e le c tiv o d e

c o n v e rtid o ra

la a c t i v i d a d

d e a n g io te n s in a

d e l s is te m a

d is m in u y e n

n e rv io s o s im p á tic o . L o s

lo s r e c e p t o r e s A T 1 y e l e f e c t o d e

la a n g i o t e n s i n a

la p r o d u c c i ó n d e a n g i o t e n s i n a b lo q u e a d o re s d e II e n

lo s r e c e p t o r e s A T 2 n o

h ip o te n s o r a . L o s d o s tip o s d e fá rm a c o s s o n e fic a c e s c o m o a n t ih ip e r t e n s o r e s y p u e d e n a n t a g o n i s t a s d e c a l c i o y b l o q u e a d o r e s c.. S e h a d e m o s t r a d o adversos de

co n el a m lo d ip in o su je to s que

g rand e

(un a n t a g o n is t a

h ip e r t e n s o s d e a lto

lo q u e

que

se observa

d e c a lc io ), p e r o s e

ha d e m o s tra d o

rie s g o . L a s c o m b in a c io n e s d e

cuando

uno

q u e el v a ls a rtá n

lo s d o s t ip o s d e f á r m a c o s

ha o rig in a d o

o r ig e n c a r d io v a s c u la r , in fa rto d e l m io c a rd io , a p o p le jía y h o s p it a liz a c ió n em bargo, en

in d iv id u o s h ip e r t e n s o s q u e

c o m b in a c ió n d e A C E I/A R B p u e d e

tie n e n

p ro t e in u r ia , d a t o s

con una

le s ió n e s t e n ó t ic a

ta le s fá rm a c o s c o m p r e n d e n

la a r t e r i a

in s u fic ie n c ia fu n c io n a l d e

d e s h id r a t a c ió n , in s u fic ie n c ia c a r d ia c a

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157419&print=yes

in t e n s if ic a r s u a c c ió n

la i n s u l i n a y a p l a c a n

lo s e f e c t o s

p e q u e ñ a , e n c o m p a ra c ió n

(un A R B ) a m in o r a el rie s g o d e q u e

su rja d ia b e te s en

m e n o s e f i c a c e s p a r a d i s m i n u i r la p r e s i ó n a r t e r i a l ,

m e d ic a m e n to s . En s u je to s co n v a s c u lo p a tía

un n ú m e ro

p re lim in a re s s u g ie r e n

re n a l. O t r o s c u a d r o s

la a c c i ó n d e

m ayor de trastorn os a d v e rso s

p o r in s u f ic ie n c ia c a r d ia c a ) , s in a u m e n t o

s e r m á s e fic a z q u e el u s o d e c u a lq u ie r a

L a s r e a c c io n e s a d v e r s a s d e A C E I y A R B in c lu y e n ó rg an o

con o tro s

puede

la i n c i d e n c i a d e d i a b e t e s e s

lo s d o s t ip o s d e f á r m a c o s s o n

u o tro tip o d e fá rm a c o s e c o m b in a

d e d i a b e t e s , la c o m b i n a c i ó n d e

g lo b a l en

b lo q u e a d o s

lo s n iv e le s d e (A R B ) g e n e r a n

u tiliz a rs e s o lo s o e n c o m b in a c ió n c o n d iu ré tic o s ,

lo s A C E I y A R B m e j o r a n

lo s d iu r é t ic o s e n e l m e t a b o l is m o d e g lu c o s a . La t r a s c e n d e n c i a

II, i n c r e m e n t a n

re c e p to re s d e a n g io te n s in a

que

o con

(com o

rie s g o

m u erte de

l o s b e n e f i c i o s . S in

la d i s m i n u c i ó n d e e s t a

ú ltim a c o n

lo s d o s f á r m a c o s s o lo .

riñ o n e s a c a u s a

d e d ila ta c ió n d e

p re d is p o n e n te s q u e se a ñ a d e n

c o n g e s tiv a y el c o n s u m o

la a r t e r i o l a

a la i n s u f i c i e n c i a

d e a n tiin fla m a to r io s

e fe re n te , en

re n a l in d u c id a

un por

n o e s t e r o id e o s . En

10/18

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a lre d e d o r d e tra sto rn o

15%

aparece

lo s p a c ie n t e s a p a r e c e

m ás a m enudo

p e r s o n a s c a u c á s ic a s . O tro e fe c to E n la p r á c t i c a s e

in tr o d u c id o

h ip e r te n s ió n y s o n de

la r e n i n a q u e

e n z im á tic a

adverso

una

tos seca y se d e te cta

in d iv id u o s d e o rig e n o c a s io n a l d e

nueva

e s tr a te g ia

lo s in h ib id o r e s d ir e c t o s d e

lo s A C E I y A R B e s

la r e n i n a . L a a d m i n i s t r a c i ó n d e a l i s k i r e n e n no es

<1% de

una

d e l s is te m a c a te g o ría

m o n o te r a p ia

personas que

re n in a - a n g io te n s in a

q u e en

m á s c o m p le to co n

la p r e s i ó n c u a n d o

la a c t i v i d a d

lo s A C E I o A R B p a r a d is m in u ir s e c o m b in a

q u e e l a lis k ire n

lo s in h ib id o r e s

no p é p t id o s o ra le s , d e

la m i s m a e f i c a c i a

s e c o n s id e ra

ú ltim o

negra

e n el tra ta m ie n to

in h ib id o re s c o m p e titiv o s

m ayores de

raza

p o r h ip o a ld o s te ro n is m o .

re n in a - a n g io te n s in a

al p a r e c e r tie n e

m á s e fic a z . Es p o s ib le a lc a n z a r d is m in u c io n e s

re c ib e n A C E I . E s te

en e s ta d o u n id e n s e s d e

la h i p e r p o t a s e m i a

d i u r é t i c o t i a z í d i c o , u n A C E I , u n A R B o a n t a g o n i s t a s d e l c a l c i o . E n la a c t u a l i d a d p rim e ra

p a ra a n t a g o n iz a r el s is te m a

la r e n i n a . E l b l o q u e o

c o n A C E I o A R B . El a lis k ir e n e s e l p r im e r o d e

la p r e s i ó n a r t e r i a l , p e r o

a n g io e d e m a

a s iá tic o y m á s f r e c u e n t e m e n t e

e l a lis k ire n c o n un

no e s un a n tih ip e rte n s o r de

lín e a .

Antagonistas de aldosterona La e s p ir o n o la c t o n a Puede

un a n ta g o n is ta

no s e le c tiv o d e a ld o s t e r o n a

s e r p a r tic u la r m e n te e fic a z e n s u je t o s co n

a ld o s t e r o n is m o

p o r in s u fic ie n c ia c a r d ia c a

H e n le . La e s p ir o n o la c t o n a

que

puede

u tiliz a rs e s o lo o e n c o m b in a c ió n c o n un d iu ré tic o tia z íd ico .

h ip e r te n s ió n e s e n c ia l h ip o rr e n in é m ic a , h ip e r te n s ió n

p r i m a r i o . E n p e r s o n a s c o n C H F , la e s p i r o n o l a c t o n a

h o s p ita liz a c io n e s asa

cuando

se ag reg a

u n e a lo s r e c e p t o r e s d e

pueden

s e r g in e c o m a s t ia , im p o te n c ia y a n o r m a lid a d e s

pues es

un a n ta g o n is ta

e n d o s is

al tr a ta m ie n to pro g e stero n a

pequeñas

re c ie n te s e

la t a s a

m o r t a l i d a d y la s

c o r r ie n te a b a s e d e A C E I , d ig o x in a y d iu r é tic o s c o n a c c ió n e n y de a n d ró g e n o s , ra zón

m e n s tru a le s . La e p le r e n o n a

s e le c tiv o d e a ld o s t e r o n a . En fe c h a

a m in o r a

re s is te n te al tra ta m ie n to y

ha a p r o b a d o

p o r la c u a l s u s e f e c t o s a d v e r s o s

n u e v o fárm aco q u e

uso en

no o c a s io n a

E s t a d o s U n id o s

para

d ic h o s e fe c to s ,

t r a t a r la h i p e r t e n s i ó n .

Bloqueadores B l_os a n t a g o n i s t a s d e l r e c e p t o r a d r e n é r g i c o c a rd ia c a y d is m in u c ió n d e

la c o n t r a c t i l i d a d . O t r o s

in c lu y e n u n e f e c t o e n e l s is t e m a

lo s r e c e p t o r e s

a n t ih ip e rte n s o ra in trín s e c a , d e a c tiv id a d se

la s c é lu la s d e

b lo q u e a d o re s

la c u a l n o s e s a b e

s im p a tic o m im é tic a

ha d e m o s tra d o

que

m e c a n is m o s

m ú s c u lo

lis o d e

p o te n c ia

m anera

d is m in u y e n

o d e sv e n ta ja

h ip o te n s o ra

in te n s ific a d a

lo s r e c e p t o r e s

lo s r ie s g o s d e

h a n d ilu c id a d o

b lo q u e a d o re s

B poseen

g lo b a l e n el tra ta m ie n to

m u e r te s ú b ita , m o r ta lid a d

p e rifé ric o s. N o s e

lo s b l o q u e a d o r e s

B d is m in u y e n c a te g o ría

g lo b a l e in fa rto

la f r e c u e n c i a

la p r e s i ó n a r t e r i a l son

si s e a d m in is tr a n ju n t o

c a rd ia c o s y e je rc e n

b r o n q u i o s y v a s o s ; s in e m b a r g o , a l p a r e c e r n o e x i s t e d if e r e n c ia

un a v e n ta ja

la c i f r a d e

c a r d ia c o , p o r le n t ific a c ió n d e

re n in a . L o s fá rm a c o s d e e s ta

s e le c tiv a

& c a rd io s e le c tiv o s y no s e le c tiv o s . A lg u n o s

si c o n s titu y e

3 y lo s a

p o r lo s c u a l e s

la l i b e r a c i ó n d e

b lo q u e a d o r e s B in h ib e n d e

lo s b l o q u e a d o r e s B d is m in u y e n

re c e p to re s a d re n é rg ic o s

p ro p u esto s

h ip e r t e n s o s c o n ta q u ic a r d ia y su

p e q u e ñ a s , a lg u n o s E>2 e n

la p r e s i ó n a r t e r i a l a l a m i n o r a r e l g a s t o

n e r v io s o c e n t r a l e in h ib ic ió n d e

p a r tic u la r m e n te e fic a c e s e n s u je t o s d iu ré tico . En d o s is

3 d is m in u y e n

a c tiv id a d

c o n un

m e n o r in flu e n c ia la p o t e n c i a

s im p a tic o m im é tic a

c a rd io ló g ic o . L o s b lo q u e a d o r e s

B s in

re c u r r e n te d e l m io c a rd io . En p e r s o n a s

con C H F

h o s p it a liz a c ió n y m o r t a lid a d . El c a r v e d ilo l y e l la b e t a lo l b l o q u e a n

lo s

l a s p o s i b l e s v e n t a j a s d e c o m b i n a r l o s b l o q u e o s a d r e n é r g i c o s B y o. p a r a

t r a t a r la h i p e r t e n s i ó n .

Bloqueadores adrenérgicos harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157419&print=yes

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L o s a n t a g o n i s t a s s e l e c t i v o s d e r e c e p t o r e s a d r e n é r g i c o s a a n i v e l p o s t s i n á p t i c o d i s m i n u y e n la p r e s i ó n a r t e r i a l a l a m i n o r a r la r e s i s t e n c i a

v a s c u la r p e rifé ric a . S o n a n t ih ip e r t e n s o r e s e fic a c e s q u e e s tu d io s

h e ch o s en s u je to s

p ro te c c ió n

n e c e s a ria

pueden

u tiliz a r s o lo s o e n c o m b in a c ió n

h i p e r t e n s o s , e l b l o q u e o tx n o d i s m i n u y ó

co n tra

p a ra tr a ta r s ín to m a s d e

C H F com o

la z o n a

a d r e n é r g i c o s <x n o s e l e c t i v o s s e

la m o r b i l i d a d y la m o r t a l i d a d

c a rd io v a s c u la r e s

lo h i c i e r o n o t r a s c l a s e s d e a n t i h i p e r t e n s o r e s . L o s f á r m a c o s d e e s t a

in fe r io r d e v ía s u r in a r ia s e n v a r o n e s c o n unen

c o n o t r o s f á r m a c o s . S in e m b a r g o , e n

a lo s r e c e p t o r e s

h ip e rtro fia

ni b rin d ó t o d a

c a te g o ría

ta m b ié n

p r o s tá t ic a . L o s a n t a g o n is t a s d e

p o s ts in á p tic o s y p re s in á p tic o s y s e

u tiliz a n

son

e fic a ce s

re cep to res

p re d o m in a n te m e n te

para

el tr a ta m ie n to

d e s u je to s con fe o c ro m o c ito m a .

Simpaticolíticos L o s a g o n i s t a s <x2 s i m p á t i c o s c o n a c c i ó n c e n t r a l d i s m i n u y e n s e r p a r tic u la r m e n te d e s n e rv a c ió n de

ú tile s e n s u j e t o s c o n

b a ro rre c e p to re s . E ntre su s e fe cto s

r e b o t e . L o s s im p a tic o lític o s

te rm in a c ió n

n e u ro p a tía

n e rv io s a . P u e d e n

p e rifé ric o s d is m in u y e n

la r e s i s t e n c i a

d e l s is te m a

autón om o, que

m o le s to s e s tá n la r e s i s t e n c i a

in te ra c c io n e s

s im p á tic a c e n t r ífu g a . P u e d e n

m u e s tr a n a m p lia s v a r ia c io n e s e n

s o m n o le n c ia , x e ro s to m ía y c u a n d o p e r i f é r i c a y la c o n s t r i c c i ó n v e n o s a

s e r a n t ih ip e r t e n s o r e s e fic a c e s , p e ro su

o r t o s t á t i c a , la d i s f u n c i ó n s e x u a l e i n n u m e r a b l e s

p e r i f é r i c a a l i n h i b i r la e s t i m u l a c i ó n

u tilid a d e s fr e n a d a

la p r e s i ó n a r t e r i a l p o r

se a b a n d o n a

su u s o , h ip e r te n s ió n

a l a g o t a r la n o r a d r e n a l i n a

p o r m a n ife s ta c io n e s c o m o

la h i p o t e n s i ó n

m e d ic a m e n to s a s .

Antagonistas de los conductos de calcio Los a n ta g o n is ta s ta m b ié n

d e c a lc io d i s m in u y e n

la v a s o c o n s t r i c c i ó n ; s e t r a t a

fe n ia lq u ila m in a s

la r e s i s t e n c i a v a s c u l a r a l b l o q u e a r e l c a n a l L , lo c u a l a m i n o r a

un gru po

(v e ra p a m il); b e n z o t ia z e p in a s

con o tro s fá rm a cos

(com o A C E I, b lo q u e a d o re s

p r e s ió n a r t e r ia l; s in e m b a r g o , n o s e s a b e

surg e

por un

d e fá rm a cos q u e

in c lu y e a lg u n o s d e

in t r a c e lu la r d e c a lc io y

la s t r e s c la s e s s ig u ie n t e s :

( d ilt ia z e m ) y 1 , 4 - d ih id r o p ir id in a s ( p r o d u c t o s s im ila r e s a l n ife d ip in o ) . S o lo s o e n c o m b in a c ió n 3 y b l o q u e a d o r e s a d r e n é r g i c o s o^ ), lo s a n t a g o n i s t a s d e c a lc io d is m in u y e n e f i c a z m e n t e

si a d ic io n a r u n d iu ré tic o a u n a n t a g o n is t a

p r e s ió n a rte ria l. L o s e f e c t o s a d v e r s o s c o m o a r te r io la r e s ; el e d e m a

h e te ro g é n e o

la c o n c e n t r a c i ó n

h ip e r e m ia , c e fa le a y e d e m a

in c re m e n to e n

lo s g r a d i e n t e s d e

con

d e l c a lc io

p e rm ite

u n a d is m in u c ió n to d a v ía

la d i h i d r o p i r i d i n a , d e p e n d e n

p re s ió n tr a n s c a p ila r e s y no

d e su

p o te n c ia

p o r la r e t e n c i ó n

n e ta

m ayor de

c o m o d ila ta d o re s

d e s o d io y a g u a .

Vasodilatadores directos Los co m p u e sto s de esta p r e s ió n a r te r ia l, e n com ún

no se

a n ta g o n is ta

d is m in u y e n

p a r tic u la r el s is te m a

le s c o n s id e r a

fá rm a cos d e

E>. L a h i d r a l a z i n a

m in o x id ilo e s u n f á r m a c o d e m á s fá rm a c o s . La d erram e

c a te g o ría

es un

p e rifé ric a y d e

n e r v io s o s im p á tic o , e l s is te m a p rim e ra

lín e a , p e r o s o n

m anera

c o n c o m ita n te a c tiv a n

puede

p ote n te

que se

usa

m e c a n is m o s q u e

re n in a - a n g io te n s in a - a ld o s te ro n a

m á s e fic a c e s si s e a ñ a d e n

a una

m uy a m enudo

en s u je to s con

in d u c ir u n s ín d r o m e s im ila r a l lu p u s y e n t r e

" d e fie n d e n "

in c lu y a

u n d iu ré tico y un

in te n s ific a c ió n d e l ó x id o

in s u fic ie n c ia

y la r e t e n c i ó n d e s o d i o . P o r lo

c o m b in a c ió n q u e

p o t e n t e v a s o d ila t a d o r d ire c to c o n a c c io n e s a n t io x id a n t e s y d e

p a r tic u la r m e n te

h id ra la z in a

la r e s i s t e n c i a

n ítric o y e l

re n a l, r e s is t e n t e s a t o d o s

lo s e f e c t o s a d v e r s o s d e l m in o x id ilo e s t á n

los

h ip e r tr ic o s is y

p e ric á rd ic o .

COMPARACIONES ENTRE LOS ANTIHIPERTENSORES Con

base

lo s r e s u l t a d o s a g r u p a d o s

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157419&print=yes

d e e s tu d io s e n

h u m a n o s , lo s m e t a a n á li s is d e

la e f i c a c i a

d e c la s e s d iv e r s a s d e a n t ih ip e r t e n s o r e s

12/18

31/08/13

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s u g ie re n

q u e s o n e q u iv a le n te s e s e n c ia lm e n te

s o lo s : d iu ré tic o s tia z íd ic o s , b lo q u e a d o r e s de casi to d o s en tre

en tre

lo s a n t i h i p e r t e n s o r e s d i s m in u y e n 8 - 1 0 / 4 - 7

lo s s u b g r u p o s . L o s

tie n e n

lo s e f e c t o s

m ás de

50 a ñ o s

la r e n i n a

p a c ie n te s

pueden

m ás jó v e n e s

te n e r una

p l a s m á t i c a y la r e s p u e s t a

h ip o te n s o re s d e

& co m o A C E I, ARB, a n ta g o n is ta s mmHg

pueden

m ayores de A C EI y ARB que cuando

s e c o m b in a n

lo s f á r m a c o s

d iu ré tic o s tia z íd ic o s e n

un g e n

in flu y e n e n

lo s p a c ie n t e s c o n negra

raza

un p a c ie n te

negra, q u e

personas que

h a n s e ñ a la d o

m o d if ic a r la s d e c i s io n e s c lín ic a s y e n

té rm in o s

p r á c t i c o s , la p r e s e n c i a

Los d ato s de s e ñ a la r o n

un m e ta a n á lis is

que

para

g lo b a le s s im ila r e s e n lo s e s t u d i o s en

re c ie n te q u e

en que

in te rc u rre n te s s u e le

in c lu y ó

p a r tic u la r d e

m ás de

in flu ir e n

la r e a c t i v i d a d , q u e q u ie n e s

re la c ió n

a esa

s ie n te

base

re a c c io n a n

d ich a d ife re n c ia

m á s a lo s

una

queda

a b o lid a

m e n o s e fic a c e s q u e

e tn ia . La

id e n tific a c ió n d e

ra c io n a l p a ra

in c ip ie n te s q u e

la s e l e c c i ó n

u tiliz a b a n

lo s p o lim o r f is m o s g é n i c o s c o n

lo s la s

de una

la e s t r a t e g i a

la r e a c t i v i d a d

p o r lo r e g u l a r h a n s i d o d e m a s i a d o

pequeños

com o

l o s p o l i m o r f i s m o s v i n c u l a d o s . E n la a c t u a l i d a d , e n

la s e l e c c i ó n d e

lo s a n t ih ip e r t e n s o r e s .

30 in v e s tig a c io n e s co n a s ig n a c ió n

al a z a r de

m e d ic a m e n to s a n tih ip e r te n s o r e s

no d ia b é tic o s y e n

lo s p u n t o s f in a le s c a r d i o v a s c u la r e s c o n d i f e r e n t e s

lo g ra r a n d is m in u c io n e s e q u iv a le n t e s d e

lim ita d a

re a c c io n a r en g ra d o

la p r e s i ó n a r t e r i a l , l a s p r i n c i p a l e s c l a s e s d e f á r m a c o s a l p a r e c e r g e n e r a r o n

d ife r e n c ia s s ig n ific a tiv a s e n

s e u tiliz a n

a m o s tr a r h ip o r r e n in e m ia y n e c e s it a r d o s is

perte n ecen

lo s t r a s t o r n o s c a r d i o v a s c u la r e s t o t a l e s d e tip o a g u d o . E n h i p e r t e n s o s

no se d e m o stra ro n

la m e d i d a

n o tific a d o s

n u e v o s e s t u d io s te n d r ía n q u e c o n fir m a r s e

d e e n tid a d e s

u n a d is m in u c ió n

v ín c u lo s d e

una

pueden

h ip o rr e n in é m ic a

B ta m b ié n al p a r e c e r s o n

in d iv id u a l. L o s e s t u d io s f a r m a c o g e n é t ic o s

p r e s i ó n a r t e r i a l a a n t i h i p e r t e n s o r e s e s p e c í f i c o s . S in e m b a r g o , lo s e f e c t o s para

h ip e r te n s ió n

la p r e s i ó n a r t e r i a l , a u n q u e

la p r e s i ó n a r t e r i a l p o s i b l e m e n t e

o r a s t r e o s a n iv e l d e g e n o m a

& y lo s A C E I , e n t a n t o

h ip e rre n in é m ic a

h ip e r te n s o s tie n d e n

p a ra el c o n tro l ó p tim o d e

la r e a c t i v i d a d d e

d e a n tih ip e rte n s o r p a ra

"e le g ib le " o c a n d id a to

raza

h ip e r te n s ió n

m e n c io n a d o s c o n un d iu ré tic o . L o s b lo q u e a d o r e s

lo s e s t a d o u n i d e n s e s d e

v a ria n te s g e n é tic a s q u e c la s e e s p e c ífic a

d e c a lc io . L o s e s t a d o u n i d e n s e s d e lo s s u j e t o s c a u c á s ic o s

a lo s b l o q u e a d o r e s

h a y d ife re n c ia s e n

a lo s d iu r é t ic o s y lo s a n t a g o n i s t a s d e c a lc io . S e a d v ie r t e

la p r e s i ó n a r t e r i a l . L o s s u j e t o s c o n

m a y o r a lo s A C E I y A R B q u e a o t r a s c la s e s d e f á r m a c o s , e n t a n t o q u e d iu r é t ic o s y lo s a n t a g o n i s t a s

p rin c ip a le s d e e llo s c u a n d o

la p r e s i ó n a r t e r i a l ; s i n e m b a r g o , a v e c e s

te n e r m ayor re sp u esta

m a y o r r e a c tiv id a d de

la s s e i s c la s e s s i g u i e n t e s

d e c a l c i o y b l o q u e a d o r e s c t2 - E n p r o m e d i o , l a s d o s i s o r d i n a r i a s

e fe cto s

n e tos

lo s d i a b é t i c o s , e n c a s i t o d o s re g ím e n e s

m e d ic a m e n to s o s ,

la p r e s i ó n a r t e r i a l . P o r e j e m p l o , e n e l e s t u d i o A n tih yp erten sive a n d Lipid-

Low ering Trea tm en t to p re ve n t H eart A ttack Trial ( A L L H A T ) s e d e m o s t r ó q u e la c i f r a d e f a l l e c i m i e n t o s p o r c a r d i o p a t í a c o r o n a r i a y la a p a r i c i ó n de

in fa rto d e l m io c a rd io

(lis in o p ril), u n d iu r é t ic o

le ta l, a s í c o m o

la m o r t a l i d a d

( c lo r ta lid o n a ) , o u n a n t a g o n is t a

g lo b a l, e r a n d e c a lc io

S in e m b a r g o , e n a l g u n o s g r u p o s e s p e c í f i c o s d e e n f e r m o s

p rá c tic a m e n te

id é n tic a s e n s u j e t o s

(a m lo d ip in o ) .

lo s A C E I p u e d e n

te n e r v e n ta ja s

p a r tic u la r e s a d e m á s d e l c o n tro l d e

a r te r ia l, p a r a

d is m in u ir lo s p u n t o s f in a le s c a r d i o v a s c u l a r e s y r e n a l e s . L o s A C E I y A R B d i s m i n u y e n

pero

r e t r a s a r la e v o l u c i ó n d e

pueden

la i n s u f i c i e n c i a

re n a l, s it u a c ió n q u e

n e fr ó p a ta s d ia b é tic o s y no d ia b é tic o s . En e s t a d o u n id e n s e s d e h a y a n s id o

m á s e fic a c e s q u e

le n tific a r el d e t e r io r o de

r iñ o n e s c o n a lis k ire n

lo s b l o q u e a d o r e s

a n t ih ip e r te n s o r e s , g e n e r a

p r e s io n e s a r te r ia le s s o n

m ás

p ro tecto r en

negra de

con

del to d o

por su s e fe cto s

lo s c o n d u c t o s d e c a lc io d e l g r u p o d e

h ip o te n s o re s , en

la s d ih id r o p ir id in a s

para

h i p e r t e n s i ó n y d i a b e t e s , la p r o t e c c i ó n

c o n A C E I y A R B . El a l is k i r e n , i n d e p e n d i e n t e m e n t e

d e su s efe cto s

h ip e r t e n s ió n , d ia b e t e s tip o 2 y n e fr o p a t ía . El e fe c t o

re n in a - a n g io te n s in a , e n c o m p a ra c ió n co n o tro s a n t ih ip e r te n s o r e s , e s h ip e r te n s ió n

la p r e s i ó n

i n t r a g l o m e r u l a r y la p r o t e i n u r i a ,

n e f r o p a t í a s v i n c u l a d a s c o n la h i p e r t e n s i ó n , l o s A C E I t a l v e z

lo s r iñ o n e s e n s u j e t o s c o n

b a ja s. En m u ch o s s u je to s con

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157419&print=yes

no e s e x p lic a d a

la p r e s i ó n

n o lo e v i t a ) . E n m o d e l o s e x p e r i m e n t a l e s d e

r e n i n a ) f u e s i m i l a r a la l o g r a d a

o tr o s d e tip o

re n o p r o t e c to r d e d ic h o s a n t a g o n is t a s

raza

3 o lo s a n t a g o n i s t a s

la f i l t r a c i ó n g l o m e r u l a r ( a u n q u e (in h ib id o r d e

h ip e rte n s o s tra ta d o s con A C E I

e in s u fic ie n c ia

c a rd ia c a

causada

m enos

m a n if i e s t o s i la s

p o r d is fu n c ió n s is tó lic a , d ia s tó lic a 13/18

31/08/13

H arriso n M e dicin a | Imprimir: H I P E R T E N S IÓ N M O N Ó G E N A

o d e a m b o s tip o s , s e

re c o m ie n d a

la p r e s i ó n a r t e r i a l e n s u j e t o s

e m p le a r d iu ré tic o s , A C E I o A R B y b lo q u e a d o r e s

h ip e rte n s o s y n o rm o te n s o s

c u a d r o s in to m á tic o y el rie s g o d e el e m p le o d e o b tie n e

lo s A R B s e

m u erte

han observa do

m a y o r p ro te c c ió n c o r o n a r ia

p ro te c c ió n c o n tr a

p o r C H F y d is m in u y e n

la s c ifr a s d e

b e n e fic io s s im ila r e s e n

q u e con

la a p o p l e j í a , q u e A C E I o l o s b l o q u e a d o r e s

m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a . I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e h ip e rtro fia d e v e n tríc u lo

m o r b ilid a d y m o r ta lid a d

lo s ín d ic e s d e

lo s a n t a g o n i s t a s d e

E> p a r a

la a p a r i c i ó n d e

m o rb ilid a d y m o r ta lid a d

lo s c o n d u c t o s d e c a lc io , e n t a n t o

3. L o s

después

re s u lta d o s d e un g ra n e s tu d io

que

iz q u ie r d o , m e j o r a n el

in fa rto d e l m io c a r d io . C o n

p e rs o n a s con CHF. C o n A C EI se

estos

ú ltim o s

b rin d a n

p r o s p e c tiv o d o b le c ie g o

una

m ayor

en seres

[Rationale a n d D esign o f the Avoiding Cardiovascular E v e n ts through Com bination Therapy in Patients Living with S ystolic H ypertension

hum anos

( e s tu d io A C C O M P L I S H ) ] in d ic a ro n

que

c o m b in a c ió n d e A C E I y un d iu ré tico d e a lto

lo s A C E I a t e n ú a n

rie s g o c o n

la c o m b i n a c i ó n d e A C E I ( b e n a z e p r i l ) y u n a n t a g o n i s t a

(h id ro c lo ro tia z id a ) p a ra

h i p e r t e n s i ó n . S in e m b a r g o , e n f e c h a

d is m in u c io n e s to d a v ía

m ayores en asp e cto s

D e s p u é s d e a p o p l e j í a , la c o m b i n a c i ó n d e A lg u n a s d e e s ta s

d ife re n c ia s a p a r e n t e s

com o

(a m lo d ip in o ) fu e

m e jo r q u e

d is m in u ir el rie s g o d e t r a s t o r n o s c a r d io v a s c u la r e s a g u d o s y m u e rte

r e c ie n te s e s e ñ a ló

que

la m o r b i l i d a d y la m o r t a l i d a d

un A C E I y un d iu ré tico p u d ie ra n

d e c a lc io

pero

la c o m b i n a c i ó n d e A C E I y u n d i u r é t i c o en

personas

n o d e A R B , a m in o r a

r e fle ja r d e s ig u a ld a d e s

e n el d is e ñ o

p e rm ite

en su je to s

lo g ra r

m u y a n c ia n a s .

e l ín d ic e d e a c c id e n t e c e r e b r o v a s c u la r r e c u r r e n t e . la i n v e s t i g a c i ó n , e n

lo s g r u p o s d e

p a c ie n te s o en

a m b o s fa c to re s.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSOR EN LA PRESIÓN ARTERIAL Con

base

e n d a to s d e e s tu d io s en

p re s io n e s

< 135-140

e n fe rm e d a d

mmHg

para

c a rd io v a s c u la r h a s ta

p r e s ió n a r te r ia l ( p o r e je m p lo

h u m a n o s , la p r o t e c c i ó n

la s i s t ó l i c a y < 8 0 - 8 5 e l n iv e l q u e

p re s ió n

m e d id a

p a ra s u je to s co n d ia b e te s , c a rd io p a tía En p e r s o n a s 120

mmHg

con

p ro te in u r ia

d e fin id o

s e r d e s e a b le

o en

c ró n ic a

h ip e rte n s o s . Lo s o b je tiv o s la c l í n i c a

< 130/80

d is m in u c ió n d e

u o tro s fa c to re s a d ic io n a le s d e

fija r u n a

c ifra m e n o r c o m o o b j e t i v o

m a n if e s t a c io n e s d e d e fic ie n c ia d e

la m i t a d d e

rie s g o d e e n fe r m e d a d

c a rd io v a s c u la r .

la p r e s i ó n a r t e r i a l ( p r e s i ó n s i s t ó l i c a , d e

p a r tic u la r m e n te d e

la p r e s i ó n

m e n c io n a d a . En el de

no d ia b é tic o s . No s e

in s u fic ie n c ia c a r d ia c a , p e r o

p e r s o n a s c o n d i a b e t e s e in s u fic ie n c ia

m enores

un o b je tiv o

ra z o n a b le

s e ría

rie g o s a n g u ín e o .

la s d o s is c o r r ie n t e s e s c e r c a n a

d e fá rm a c o s c o n d ic h a s d o s is

in te n s iv o s e n c u a n t o al c o n tr o l d e

m a y o r en d ia b é tic o s q u e e n

la p r e s i ó n a r t e r i a l e n s u j e t o s c o n

lo g ra co n

el rie s g o de

el rie s g o d e t r a s t o r n o s c a r d io v a s c u la r e s a g u d o s y m u e rte y ta m b ié n

tres o m á s fá rm a co s en

la p r e s i ó n a r t e r i a l c o n

no ha a m in o r a d o

r e c o m e n d a b le s , e n té rm in o s g e n e r a le s ,

r e c o m e n d a d o s e n c u a n t o a p r e s i ó n a r t e r i a l , la m a y o r p a r t e d e s u j e t o s

n e c e s ita n

c o m b in a c io n e s a d e c u a d a s in c id e n c ia

p o r a lc a n z a r en

m ás

m m Hg) son

la f i l t r a c i ó n g l o m e r u l a r e n e l l o s d e p e n d e

la p r e s i ó n a r t e r i a l a m i n o r a

no se a co m p a ñ a

a l c a n z a r lo s o b j e t i v o s

A pesar de

c o ro n a ria , n e fro p a tía

la d i s m i n u c i ó n d e

la c i f r a " p r e f i j a d a " ó p t i m a

fá rm a co . A m e n u d o

una

lo s s u j e t o s

lo s p u n t o s f in a le s c a r d i o v a s c u la r e s e n c o m b i- n a c ió n s e

la d i a s t ó l i c a ; s i n e m b a r g o , e l t r a t a m i e n t o

m ic r o v a s c u la r ( n e fr o p a tía , re tin o p a tía ) . La d is m in u c ió n d e l rie s g o e s

la c i f r a m í n i m a q u e Para

para

en el c o n s u lto rio

(>1 g / d ía ) p u d ie r a

p ro m e d io ), p o rq u e

d ia b é tic o s , el c o n tr o l e fic a z d e e n fe rm e d a d

tie n e n

m á x im a c o n tr a

mmHg

p u d ie ra n

a 20%

h ip e rte n s o s

n e c e s ita rá

re n a l. En e l c a s o d e

e n c o m p a ra c ió n

con

re c ib ir m á s d e un

m u c h o s f á r m a c o s , la

la s d o s is o r d in a r ia s . L a s

t e n e r e fe c t o s a d itiv o s o c a s i a d itiv o s e n

la p r e s i ó n a r t e r i a l c o n

m e n o r de e fe cto s a d v e rs o s.

la s p r e o c u p a c io n e s t e ó r ic a s d e q u e

d is m in u y a

e l flu jo s a n g u í n e o

hum anos

d is m in u c io n e s d e

la p r á c t i c a c l í n i c a a l p a r e c e r no c o n s t i t u y e n

la p r e s i ó n

a r te r ia l lo g r a d a s e n

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157419&print=yes

no se

e n c e r e b r o , c o r o n a r ia s y riñ o n e s co n el tr a ta m ie n to

in te n s iv o c o n a n t ih ip e r t e n s o r e s , e n e s t u d io s e n

h a n o b te n id o

p ru eb as del fen ó m en o

lla m a d o e n

d e m a s ia d o

" c u r v a J " , e s d e c ir , la s

un u m b r a l in fe r io r p a r a

in c r e m e n ta r el rie sg o 14/18

31/08/13

Harrison Medicina | Imprimir: HIPERTENSIÓN MONÓGENA

c a rd io v a s c u la r . En s u je t o s e n d e c re a tin in a

s é ric a c o n

estru ctu ra l de no su fra

in s u fic ie n c ia

l o s r i ñ o n e s , lo c u a l d e n o t a

d e t e r io r o , s im p le m e n te

h ip e r te n s ió n d is p o n ib le

re n a l c ró n ic a

la s d is m in u c io n e s d e que

re sp ecto

a la p r o p o r c i ó n d e

convenga

una

ha d is m in u id o

p a ra e v ita r q u e a u m e n te

s i s t ó l i c a a i s l a d a , la d i s m i n u c i ó n

p o s ib le m e n te

u lte rio r d e

h ip e r te n s ió n

la i n c a p a c i d a d

in c re m e n to

s in

la p r e s i ó n d i a s t ó l i c a

n o o rig in a

receta o con

m e d ir co n

re ceta

(c ifra s a l t a s

p re c is ió n

(cuadro

r e s is te n c ia

m ás extensa

busca

p re s io n e s

una

p o b la c ió n ,

p e r s is te n te m e n te

> 140/90

mmHg a pesar

p e r s o n a s m á s j ó v e n e s . D ic h a fo rm a d e

e in g e s tió n e x c e s iv a

la p r e s i ó n a r t e r i a l e n a r t e r i a s g r a v e m e n t e

con

la i n f o r m a c i ó n

> 80 a ñ o s y e n d ic h a

d e a lc o h o l) y el c o n s u m o

247 -3 ). En c o n ta d a s o c a s io n e s , en a n c ia n o s

la o c l u s i ó n d e

la m i s m a e n e l h o g a r , p a r a s a b e r s i l a s p r e s i o n e s

h a c e r u n a v a lo ra c ió n

la p r e s i ó n a r t e r i a l

m ayor edad poca

no d a ñ o

m e d id a s e n el c o n s u lto r io y b a ja s e n el h o g a r ) , in c u m p lim ie n to d e l

c o n o c e r p o r m e d ic ió n e n d o a r t e r ia l d ire c ta . La v a lo r a c ió n d e s u j e t o s c o n

que

pero

r a z o n a b le s y d o s is c o m p le ta s . La h ip e r t e n s ió n

real se

personas

la c o n c e n t r a c i ó n

h e m o d in á m ic a

in te n s iv o s .

>60 a ñ o s q u e en

p e r s is ta

la m e d i c i ó n s e r i a d a

m enos

in d iv id u o s c o n

in c lu y e n o b e s id a d

ra d ia l p a lp a b le a p e s a r d e

no p ro g re s iv o e n

d a ñ o . S in e m b a r g o , e s

a n tih ip e rte n s iv o

la q u e s u r g e e n

(que

pero

re sp u esta

p o c o e l n iv e l d e c r e a tin in a . I n c lu s o e n s u j e t o s d e

hecho de que puede

el p u ls o

h ip e r te n s ió n

pequeño

re fle ja r u n a

in tr a g lo m e r u la r. Es im p o r t a n te q u e e l c o n tr o l d e

m ás fre cu e n te en s u je to s

" s e u d o rre s is te n c ia "

id e n tific a b le s d e

d e fá rm a c o s q u e s e o b tie n e n d e p e n d e r de

in c lu y e n u n d iu r é t ic o , e n c o m b in a c io n e s

o d ifíc il d e c o n t r o l a r e s

puede depender de

tra ta m ie n to , c a u s a s

la p r e s i ó n

r ie s g o / b e n e fic io d e l tr a ta m ie n to

re c ib ir t r e s o m á s a n t ih ip e r t e n s o r e s q u e

re s is te n te al tr a ta m ie n to

ob serva rse

d is m in u c ió n t e n s io n a l g r a d u a l a n iv e le s " p r e fija d o s "

El t é r m i n o h ip e r t e n s ió n r e s is t e n t e a l t r a t a m ie n t o d e n o t a de

puede

la p r e s i ó n a r t e r i a l , s i t u a c i ó n q u e s u e l e

la a r t e r i a

e s c le r ó t ic a s ; d ic h o

m e d id a s e n el c o n s u lto rio

fo rm a s e c u n d a r ia

la s e u d o h i p e r t e n s i ó n

h u m e ra l p o r el m a n g u ito h ip e rte n s ió n

d e c u a lq u ie r tip o

p ro b le m a

(m a n io b ra

puede

lo s u g i e r e e l

d e O s le r). La p re s ió n

re s is te n te al tr a ta m ie n to d e b e r á re p re sen ta n

la p r e s i ó n

h ip e r te n s ió n si no s e v is lu m b ra o tra

in c lu ir

u s u a l. H a b rá

e x p lic a c ió n d e

te n s io n a l.

EMERGENCIAS POR HIPERTENSIÓN Es p o s ib le q u e a n t e cuadro

in icia l e r a n

la g r a n d i s p o n i b i l i d a d

" n i v e l e s d e c ris is d e

d e fá rm a c o s a n tih ip e rte n s o re s en

h e ch o tie n e n

h ip e r te n s ió n

c ró n ic a y e n c a s o d e

se acom paña

a v e c e s d e c o m p lic a c io n e s g r a v e s y e s h ip e r te n s ió n

tr a ta m ie n to

la q u e d e b e

d i s m i n u i r la p r e s i ó n a r t e r i a l e s e l g r a d o

10 in c lu y e n d iv e r s a s

in te n s a

u rg e n c ia s

E stad o s

la p r e s i ó n a r t e r i a l " . M u c h o s s u j e t o s q u e haber daño m e jo r no

agudo

de daño

un ó rg a n o

h ip e r te n s ió n , d e

un ó rg a n o

haya

d is m in u id o el n ú m e r o d e

h ip e r te n s ió n

in te n s a

t e r m i n a l , la d i s m i n u c i ó n

in t e n t a r la . El e le m e n t o

e s d i f e r e n c ia r la s c ris is d e

p o r h ip e r te n s ió n y tr a ta m ie n to

U n id o s

m u estra n

c la v e

desde

re p e n tin a

para o b te n e r b u e n o s

la s u r g e n c ia s

la p r e s i ó n a r t e r i a l

re s u lta d o s en el

p o r e lla . El e le m e n t o

te rm in a l y n o e l s o lo

p e rs o n a s cuyo

el c o m ie n z o , d e

que

r i g e la r a p i d e z c o n

n iv e l t e n s io n a l. L o s c u a d r o s

247-9 y 2 4 7

reco m en dad o s.

CUADRO 247-9 Fármacos parenterales preferidos en urgencias hipertensivas escogidas E n c e fa lo p a tía

H ip e r t e n s ió n

A p o p le jía

h ip e r te n s iv a

m a lig n a

(cuando está

N itr o p r u s ia to , n ic a rd ip in o , la b e ta lo l

in d ic a d o el tr a ta m ie n to

( a c c id e n te c e r e b r o v a s c u la r )

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157419&print=yes

p o r v ía IV)

L a b e ta lo l, n ic a rd ip in o , n itr o p r u s ia to , e n a la p r ila t

N ic a rd ip in o , la b e ta lo l, n itr o p ru s ia to

15/18

31/08/13

H arriso n M e dicin a | Imprimir: H I P E R T E N S IÓ N M O N Ó G E N A

In fa rto d e l m io c a rd io /a n g in a

N itr o g lic e r in a , n ic a rd ip in o , la b e t a lo l, e s m o lo l

in e s ta b le

I n s u fic ie n c ia v e n t r ic u la r iz q u ie r d a

N itr o g lic e r in a , e n a la p r ila t , d iu r é t ic o s c o n a c c ió n e n a s a

aguda

D is e c c ió n d e a o rta

N itr o p r u s ia to , e s m o lo l, la b e ta lo l

C ris is a d r e n é r g ic a

F e n to la m in a , n itro p ru s ia to

H ip e r t e n s ió n

N itr o g lic e r in a , n it r o p r u s ia t o , la b e t a lo l, n ic a rd ip in o

p o s o p e ra to ria

P re e c la m p s ia /e c la m p s ia

F u e n te : C on

a u t o r iz a c ió n

H e n le

H id r a la z in a , la b e ta lo l, n ic a rd ip in o

del em b ara zo

D G V id t. E n S. O p a r il, M A W e b e r ( e d s ) : H y p e r t e n s io n , 2 n d e d . P h il a d e lp h i a , E l s e v i e r S a u n d e r s , 2 0 0 5 .

CUADRO 247-10 Dosis intravenosas usuales de fármacos antihipertensores utilizados en urgencias hipertensivas* Fármaco

Dosis intravenosas

antihipertensor N itro p ru s ia to

In ic ia l: 0 .3 ( U g / k g )/ m in ; u s u a l: 2 - 4 ( U g / k g )/ m in ; m á x im a :

N ica r d ip in o

In icia l: 5 m g / h ; h a c e r a j u s t e s d e

L a b e ta lo l

2 m g /m in total de

h asta

300

mg o 20

U s u a l: 0 .6 2 5 -1 .2 5

E s m o lo l

In icia l: 8 0 - 5 0 0 U g /k g e n u n

F e n to la m in a

B o lo d e

N itr o g lic e r in a

In icia l: 5 u g / m in re c u rrirá

H id r a la z in a

10-50

2 .5 m g /h a in t e r v a lo s d e

mg en un

la p s o d e

5-15

m in ; d o s is

1 0 m in

m á x im a , 15 m g/h

2 m in , p a r a s e g u i r c o n 4 0 - 8 0

mg a in te rv a lo s d e

1 0 m in h a s t a

E n a la p r ila t

5-15

10 ( U g / k g ) /m in d u r a n t e

mg en

p la z o

la p s o d e

5 m in c a d a

6 - 8 h; d o s i s

1 m in p a r a s e g u i r c o n

m á x im a : 5 m g / d o s is

50-300

( U g /k g )/m in

para

h a ce r a ju ste s de

in c re m e n to s d e

mg a in te rv a lo s d e

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157419&print=yes

5 u g / m in a in t e r v a lo s d e

3-5

m in ; s i n o s u r g e

re sp u esta

c o n 2 0 ix g /m in , c a b e

1 0 - 2 0 U g / m in

3 0 m in

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31/08/13

Harrison Medicina | Imprimir: HIPERTENSIÓN MONÓGENA

* S e n e c e s ita

la m e d i c i ó n c o n s t a n t e

la p r e s i ó n a r t e r i a l . S e c o m e n z a r á

L a s d o s is e in te rv a lo s d e a d m in is tr a c ió n

u lte rio re s s e a ju s t a r á n

con

la d o s i s

m ás

b a ja .

c o n a r r e g l o a la r e s p u e s t a

t e n s i o n a l y la d u r a c i ó n d e a c c i ó n d e l f á r m a c o

e s p e c ífic o . L a h ip e r t e n s ió n m a lig n a e s u n s í n d r o m e e n e l c u a l a u m e n t a v in c u la d o co n el c o m ie n z o s ú b ito d e p re s ió n c o m o

h ip e r te n s ió n

en un su je to

la r a p i d e z c o n q u e a u m e n t a . E n e l c u a d r o

a r te r io la r e s y d e p ó s it o

d e fib rin a e n

re p e n tin a m e n te q u e era

la p r e s i ó n a r t e r i a l e n

n o r m o te n s o . N o tie n e ta n ta

h is to p a to ló g ic o el s ín d r o m e

p a r e d e s d e a r te r io la s . S e ha o b s e r v a d o se

e x u d a d o s y p a p ile d e m a ) , d e t e r io r o d e

p ro t e in u r ia , a n e m ia

p a c ie n te s co n ta l p ro b le m a e s tu p e fa c ie n te s Es n e c e s a rio

(co m o c o c a ín a

d e s p la z a n

lím ite i n f e r i o r d e s a n g u ín e o

rie s g o s

lím ite s d e

fo rm a

a n iv e le s

c e r e b r a l. C o n

m á s a lto s d e puede

d e s e n c a d e n a r is q u e m ia

m m H g . Lo a n t e r io r s e

m ás y no en

h ip e r te n s ió n

d ifu s a , tro m b o s r iñ o n e s , c e r e b r o , re tin a y

a r te r io la r , h e m o r r a g ia s ,

m o n o a m in o o x id a s a

p o r h ip e r te n s ió n , p e ro

y fá rm a cos

lo g ra c o n

la d i s m i n u c i ó n

rá p id a

puede

n itro p ru s ia to

d e l flu jo s a n g u í n e o

lo s n iv e le s t e n s i o n a l e s de

d is m in u ir e l flu jo s a n g u í n e o

m á s d e 2 5 % , e n té rm in o d e

la s m e d id a s f r a n c a m e n t e

la a u t o r r e g u l a c i ó n

o in fa rto c e r e b r a l c o m o c o n s e c u e n c ia

in te n s iv a s ta m b ié n

rá p id a y p e rm ite e l c o n tr o l m in u to a m in u to d e

En s u je to s con

(espasm o

m i c r o a n g io p á t i c a y e n c e f a l o p a t í a . E n lo s

h i p e r t e n s a s , lo s lím ite s s u p e r i o r e in f e r io r d e

p r e s ió n a r t e r ia l y p o r e llo

la s m e d i d a s f r a n c a m e n t e

s o n el la b e ta lo l y el n ic a rd ip in o

p ro g re s iv a

in h ib id o re s d e

la p r e s i ó n a r t e r i a l e n s u j e t o s c o n e n c e f a l o p a t í a

e s d i s m i n u i r la p r e s i ó n a r t e r i a l m e d i a , e n

160/100-110

h e m o lític a

"d e fo n d o " o

im p o rt a n c ia el n iv e l a b s o lu t o

in c lu y e v a s c u lit is n e c r o s a n t e

p o r la r e t i n o p a t í a

in c lu ir p r e g u n t a s d e l e m p l e o

in h e re n te s . En p e r s o n a s

la a u t o r r e g u l a c i ó n

in icia l d e l t r a t a m ie n t o

id e n tific a

h ip e r te n s ió n

o a n fe ta m in a s ) .

d is m in u ir r á p id a m e n t e

in te n s iv a s c o n lle v a n cerebral se

la a n a m n e s i s d e b e

re n a l con

con

n e c r o s is fib r in o id e e n a r t e r io la s d e

o t r o s ó r g a n o s . D e s d e e l p u n t o d e v is t a c lín ic o e l s ín d r o m e la f u n c i ó n

un su je to

p o r d e b a jo

del

la d i s m i n u c i ó n d e l f l u j o

r e n a l o c o r o n a r io . El o b j e t iv o

m in u to s a d o s

p o r v ía IV, v a s o d i l a t a d o r d e a c c ió n

horas o a una

p r e s ió n a r te r ia l

b r e v e c u y a a c c ió n c o m ie n z a

la p r e s i ó n a r t e r i a l . O t r o s f á r m a c o s e f i c a c e s p a r a t r a t a r la e n c e f a l o p a t í a

m e n c io n a d a

p a re n te ra le s .

m a lig n a s in e n c e f a l o p a t í a

m in u to s ; d ic h o o b je tiv o s e

puede

ni o tr o t r a s t o r n o

c a ta s tró fic o

p r e f e r i b l e d i s m i n u i r la p r e s i ó n

a lc a n z a r c o n e fic a c ia , c o n d o s is fr e c u e n t e s

en el curso d e

in ic ia le s d e f á r m a c o s o r a le s d e a c c ió n

horas o

breve com o

c a p to p ril, c lo n id in a y la b e ta lo l. D e s p u é s d e a p o p le jía

tro m b ó tic a

la p r e s i ó n a r t e r i a l q u e

d u r a n d ía s o s e m a n a s . En el te jid o c e r e b r a l is q u é m ic o s e d e t e r io r a

p r e s io n e s a r te r ia le s

n e c e s ita n

agudos con

m ayores

o h e m o rrá g ic a

para

la s c ifr a s " p r e f i j a d a s " e s p e c í f ic a s d e

m a y o r fa c ilid a d d e

m e jo re s

m é tod os

( a c c id e n te

c e re b ro v a s c u la r) a m e n u d o

c o n s e r v a r d ic h o flu jo . N o s e

p r e s ió n a r te r ia l, p e r o e s

para

m e d ir e l flu jo s a n g u í n e o

han

se ob serva n

la a u t o r r e g u l a c i ó n

c e r e b r a l (con te c n o lo g ía

E n la a c t u a l i d a d , e n a u s e n c i a

u s a r tr a ta m ie n to

re c ib ir t r o m b o lít ic o s , u n s is tó lic a mmHg

>220

para

mmHg

lin e a m ie n to

recom en dado

u o tra d ia s tó lic a

la s i s t ó l i c a y < 1 1 0

mmHg

>130 para

el u s o d e a n t ih ip e r t e n s iv o s s o n : p re s ió n

harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=57157419&print=yes

para

>180

m a rch a e s tu d io s

cerebral d e sp u é s de

de c a so s a g u d o s , en su je to s con

m m H g o d ia s tó lic a

>130

h e m o rrá g ic a

una

a p o p le jía

en su je to s con una s e ría

aguda. para

p re s ió n

u n a c ifra

lo s lin e a m ie n t o s s u g e r i d o s

m m Hg. No hay co n se n so

p a ra v a lo ra r

in fa rto c e r e b r a l e le g ib le s

u tiliz a n tr o m b o lít ic o s , e l o b je tiv o t e n s io n a l r e c o m e n d a d o

la d i a s t ó l i c a . E n p e r s o n a s c o n a p o p l e j í a

s is tó lic a

CT), e s tá n

e s e m p r e n d e r el u s o d e a n t ih ip e rte n s iv o s s o la m e n te

m m H g . Si s e

cerebral y

m e j o r e v i t a r la s d i s m i n u c io n e s " e x c e s i v a s " e n t a l v a r i a b l e . Al d i s p o n e r

la p r e s i ó n a r t e r i a l y e l f l u j o s a n g u í n e o

in d ic a c io n e s

d e l flu jo s a n g u í n e o

d e fin id o e n s u je t o s co n t r a s t o r n o s c e r e b r o v a s c u la r e s

lo s e f e c t o s d e c la s e s d i f e r e n t e s d e a n t i h i p e r t e n s o r e s e n de o tra s

in c re m e n to s tr a n s ito rio s y a g u d o s

<185

para e m p re n d e r

r e s p e c to al tr a ta m ie n to d e

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H arriso n M e dicin a | Imprimir: H I P E R T E N S IÓ N M O N Ó G E N A

hipertensión después de hemorragia subaracnoidea. Por precaución conviene la disminución de la presión arterial si la presión media es >130 mmHg. Además del feocromocitoma, las crisis adrenérgicas por exceso de catecolaminas pudieran provenir de dosis excesivas de cocaína o anfetaminas, abstención de clonidina, lesiones agudas de médula espinal y la interacción de compuestos con tiramina e inhibidores de la monoaminooxidasa. En estos pacientes hay que recurrir a la fentolamina o al nitroprusiato. El tratamiento de la hipertensión en pacientes de disección aórtica aguda se expone en el cap. 248 y el de la hipertensión en embarazadas, en el cap. 7.

Graw H íll Educatlnn

Su d ire c c ió n IP es 1 8 9 .1 2 9 .2 0 6 .2 2 0

^S IL V E R C H A IR i f v f o s

m a t i o h

s y s

Tetts

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