UNIVERSIDAD ANAHUAC NORTE
Esclerosis múltiple Jorge A. Sigg Alonso 05/02/2009
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Esclerosis múltiple
INFORMACIÓN GENERAL ¿Qué es la Esclerosis Múltiple? Es una enfermedad que afecta al sistema nervioso central, el SNC está formado por el cerebro y la médula espinal. Las fibras nerviosas (o axones) que conforman el sistema nervioso central están protegidas por un tejido adiposo llamado mielina, que ayuda a que éstas conduzcan los impulsos eléctricos. Cuando se destruye o daña la mielina o la fibra nerviosa, la capacidad de los nervios para conducir el impulso eléctrico desde y hacia el cerebro se ve afectada, lo que ocasiona que parezcan los síntomas de la esclerosis múltiple. En la Esclerosis Múltiple se pierde el recubrimiento de mielina en muchas áreas, donde queda una cicatriz llamada esclerosis. Estas áreas dañadas también son conocidas con el nombre de placas o lesiones. A veces, la fibra nerviosa subyacente (o axona) también puede resultar dañada o destruida.
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Cabe mencionar que la Esclerosis Múltiple no es contagiosa, razón por la cual nadie puede contraer esta de otra persona. ¿Qué ocasiona la esclerosis múltiple? Hasta el momento se desconoce la causa exacta que provoca la Esclerosis Múltiple, pero algunos autores creen que el daño a la mielina se debe a una respuesta anormal del sistema inmunológico del organismo. Normalmente, el sistema inmunológico defiende el organismo de "intrusos" como los virus y las bacterias. En las enfermedades auto inmunes como la Esclerosis Múltiple, el 3
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organismo ataca su propio tejido, teniendo como objetivo principal el atacar a la mielina.
Aunque no se sabe que motiva al sistema inmunológico atacar la mielina, se cree que son varios los factores que intervienen, incluyendo algo en el código genético del individuo junto con la exposición a algo, probablemente un virus o bacterias comunes
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SÍNTOMAS La sintomatología que experimentan los enfermos de Esclerosis Múltiple varía dramáticamente según cada persona. Entre los síntomas se encuentra una sensibilidad anormal o reducida, debilidad, alteraciones 5
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visuales, torpeza, pérdida repentina del control de la vejiga, etc.
Estos y otros síntomas pueden aparecer combinados con otros, y en grado leve o agudo dependido de el sitio del SNC que ataque. Normalmente, se experimentan durante períodos de tiempo impredecibles. Hay que aclarar que estos síntomas o combinación de ellos pueden no guardar relación alguna con la Esclerosis Múltiple. 6
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También podemos decir que uno de los primeros síntomas es entumecimiento u hormigueo en piernas o brazos, debilidad sin causa aparente, mareos, fatiga, visión doble, visión borrosa o ceguera. Durante los periodos de remisión el paciente puede sentirse mejor pero la zona afectada (pierna o brazo o ambos) pueden sentirse rígidos; también puede quedar algo de debilidad, entumecimiento o trastornos visuales. cuando los síntomas reaparecen, estos pueden ser más graves encontrando espasmos musculares, trastornos en intestinos y vejiga, problemas sexuales, parálisis, habla arrastrada, confusión y mala memoria. En algunos pacientes con Esclerosis Múltiple, el calor agrava la sintomatología.
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DIAGNÓSTICO Entre los indicios más comunes que se pueden encontrar son: movimiento ocular alterado y reacción anormal de las pupilas, sutiles cambios en el habla, alteración de los reflejos, problemas de coordinación, alteraciones sensoriales, muestras de espasticidad o de debilidad en los brazos o piernas.
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El diagnóstico puede ser muy difícil. Como no existe una prueba única que pueda confirmar la existencia de EM, el proceso suele incluir: 1) Información del historial médico de la persona 2) Un examen clínico 3) Pruebas de laboratorio.
EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE. Las pruebas de laboratorio pueden ser el elemento decisivo del proceso de diagnóstico. De todas ellas, la prueba más determinante, que detecta placas o cicatrices que podrían estar causadas por la Esclerosis Múltiple, es la:
RESONANCIA MAGNETICA (IRM) (proceso no invasivo). A diferencia de la tomografía computerizada (CT) o los rayos X convencionales, el escáner IRM no emplea radiación, sino magnetismo y ondas radioeléctricas. Campos magnéticos 9
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potentes interactúan con los átomos de hidrógeno que se encuentran en el agua que contienen todos los tejidos y fluidos del organismo. Las señales de radio frecuencia hacen que estos átomos de hidrógeno liberen energía, y las computadoras traducen los cambios en imágenes seccionales cruzadas. (Los campos magnéticos de la IRM hace imposible su utilización por personas que tengan marcapasos o implantes metálicos, como un clip de aneurisma. (Los empastes dentales no suponen ningún problema). Existen enfermedades que pueden causar lesiones cerebrales similares a las que produce la EM y en individuos sanos hay quienes en una resonancia presentan manchas llamadas UBOs que no están relacionadas con ninguna enfermedad. Una IRM con resultado normal no descarta por completo la
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existencia de esclerosis múltiple.
Para que el diagnóstico de Esclerosis Múltiple sea claro, es necesario evaluar los síntomas, los indicios y los resultados de una IRM, pero también pueden pedirse otras pruebas. Entre ellas se incluyen las de potenciales evocados y la extracción de fluido cerebroespinal y de sangre. 11
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POTENCIALES EVOCADOS Las pruebas de potenciales evocados (EP) son estudios eléctricos de diagnóstico que pueden mostrar si ha habido una disminución en el flujo de mensajes en varias partes del cerebro. A menudo reflejan la presencia de cicatrices a lo largo de las vías nerviosas que no pueden detectarse de otro modo. De todas las pruebas EP, la que se considera más determinante en el diagnóstico de ésta es la de Potenciales Evocados Visuales o VEP. En esta prueba, el paciente se sienta frente a una pantalla en la que aparece un tablero de ajedrez que cambia constantemente.
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FLUIDOS CEREBROESPINAL El fluido cerebroespinal se extrae por medio de una punción lumbar y se examina con el fin de detectar los niveles de ciertas proteínas del sistema inmunológico y la presencia de anticuerpos llamados “bandas oligoclonales” usando el sistema de colorización. Estas bandas indican una 13
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respuesta inmune en el sistema nervioso central y se encuentran en el fluido cerebroespinal del 90% al 95% de las personas con EM. Sin embargo, también están presentes en otras enfermedades y, por consiguiente, las bandas oligoclonales por sí mismas no pueden considerarse como una prueba definitiva de la existencia de EM.
ANALISIS DE SANGRE Aunque no existe un análisis de sangre definitivo para la EM, los análisis de sangre pueden descartar de forma positiva otras causas de varios síntomas neurológicos, como la enfermedad de Lyme, un grupo de afecciones conocidas como "enfermedades colágeno-vasculares", ciertos desórdenes hereditarios poco comunes y el SIDA. Para poder establecer un diagnóstico de certeza de Esclerosis Múltiple, es necesario que se reúnan las dos condiciones siguientes:1.- Que existan pruebas objetivas de al menos dos áreas de pérdida de 14
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mielina, o lesiones de desmielinización, separadas en el tiempo y en el espacio. Esto significa que las lesiones se han presentado en diferentes lugares dentro del cerebro, la médula espinal, o el nervio óptico-en diferentes momentos. 2.- Que se hayan descartado objetivamente el resto de enfermedades que pueden causar síntomas neurológicos similares.
TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES Actualmente no existe un tratamiento para la cura de la Esclerosis Múltiple, pero existen medicamentos que pueden ayudar a controlar el padecimiento. Algunos médicos recomiendan no dar tratamiento cuando los síntomas son leves y los ataques no son frecuentes. Cuando los síntomas progresan se puede utilizar corticoesteroides, fármacos que reducen el tiempo y gravedad del ataque. 15
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En ocasiones es recomendable el uso del inteferon, una sustancia química que actúa directamente sobre las células de defensa del cuerpo inhibiendo su acción, lo que disminuye el número de ataques. También es recomendable utilizar fármacos que disminuyan los problemas neurológicos, como por ejemplo mejorar la rigidez muscular. Así mismo es conveniente que los pacientes con Esclerosis Múltiple se sometan a fisioterapia y tener una terapia ocupacional para mejorar la debilidad que se presenta despues de cada ataque. Cuando los pacientes con Esclerosis Múltiple caen en estados depresivos, se requiere de manejo especializado, donde el médico decidirá el uso de antidepresivos y tranquilizantes. Se recomienda a los pacientes con Esclerosis Múltiple cambiar a hábitos saludables lo que reducirá la fatiga y el estrés. Algunas de estas recomendaciones 16
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son: Hacer ejercicio regularmente, descansar lo suficiente, llevar una dieta equilibrada con abundancia de fibras y evitar el estrés en la medida de lo posible. Aquellos pacientes con Esclerosis Múltiple que se agravan con el aumento de la temperatura se les recomienda que eviten los baños con agua caliente y la exposición al sol.
Investigación Tratamiento con Copaxone El 91% de pacientes con esclerosis múltiple tratados con 'Copaxone' (Sanofi) anda sin ayuda a los 10 años
El 91 por ciento de los pacientes con esclerosis múltiple (EM) tratados con acetato de glatirámero, desarrollado por Sanofi-Aventis como 'Copaxone', puede caminar sin ayuda a los diez años de 17
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comenzar el tratamiento, según los datos de un estudio clínico pivotal sobre este fármaco presentado hoy en Santa Cruz de Tenerife en el seminario 'Optimización del tratamiento de la esclerosis múltiple de acuerdo con las nuevas pautas europeas'. Además, los enfermos tratados con este medicamento evolucionan 'muy bien' y experimentan 'muy pocas' recaídas, sólo una cada cinco años como promedio, tal y como demuestran los datos del ensayo, que está aún en marcha y cuyos resultados se obtienen de un seguimiento a largo plazo de los enfermos durante más de diez años y evaluándolos hasta dos veces al año. En esta línea, 'Copaxone' permitió que la discapacidad del 62 por ciento de los pacientes no empeorara durante diez años del tratamiento, lo que supone un hallazgo 'sumamente importante y alentador', como explicó el director del Departamento de 18
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Neurología de la Universidad de Nuevo México (Estados Unidos), Corey Ford, en este foro previo al 'V Simposio Internacional sobre Esclerosis Múltiple de Teva y SanofiAventis'.
El experto destacó la importancia de estos resultados porque demuestran que la eficacia del acetato glatirámero puede mantenerse durante largos períodos de tratamiento y que el curso natural de la enfermedad se retrasa. Los pacientes estudiados en esta investigación habían desarrollado una EM una media de siete 19
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años antes del tratamiento, con lo que estaban ya enfermos desde hacía aproximadamente 17 años, y la mayoría continúa tomando este fármaco una vez al día y son evaluados en su segunda década de tratamiento. Por su parte, el director del 'Baptist/Health Doctors Hospital Multiple Sclerosis Center del Coral Gables' (Estados Unidos), Howard Zwibel, sugirió en este encuentro con la prensa que la forma apropiada de tratar a los pacientes que interrumpen un tratamiento inmunomodulador es cambiándolo a otra clase de fármaco, por ejemplo de un interferón a 'Copaxone' o viceversa, puesto que como sus mecanismos de acción son diferentes es menos probable que se reduzca su eficacia o aparezcan efectos secundarios.
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Como descubrió un equipo multicéntrico dirigido por el doctor Zwibel analizando a 247 enfermos que cambiaron de interferón beta a acetato de glatirámero, quienes pasaron de uno a otro respondieron 'espectacularmente' al tratamiento, el número de caídas se redujo un 73 por ciento, la tolerabilidad fue buena y sólo el 10 por ciento abandonó el tratamiento por los efectos secundarios en un período de dos años. ANTICUERPOS NEUTRALIZANTES Además, el profesor de Neurología del Hospital Universitario Heinrich Heine de Düsseldorf (Alemania) Bernd Kiesseier alertó de que hasta un 40 por ciento de los pacientes tratados con interferones betas desarrollarán anticuerpos neutralizantes (ACN), generados por el sistema inmunológico como respuesta al tratamiento 21
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y poniendo en peligro su eficacia clínica. Kiesseier cifró en un 60 por ciento más las tasas de recaída en pacientes tratados con interferón beta 1a sc que han desarrollado ACN comparado con los que no. Por ello, la Federación Europea de Sociedades Neurológicas (EFNS) ha elaborado unas pautas para evaluar los ACN en enfermos tratados con interferones beta y recomienda que todos los pacientes sean sometidos regularmente a un test de anticuerpos neutralizantes.
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A todo ello, el director de la 'Multiple Sclerosis Clinic' de la Universidad Técnica de Dresden (Alemania), Tjalf Ziemssen, agregó la relevancia de que los tratamientos contra la EM puedan actuar sobre el componente inflamatorio y el neurodegenerativo de la patología, dada su naturaleza dual.
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Alentador tratamiento para esclerosis múltiple 2006-07-21 LONDRES (AP) Cuatro años atrás, Karen Ayres, de 28 años, sufría de parálisis y se preparaba para quedar confinada a una silla de David Harrison, ruedas debido a una de la Sociedad para la Esclerosis esclerosis múltiple. "Estaba atrapada en Múltiple del Reino Unido, dijo que los mi cuerpo y no podía hacer nada", relató. resultados son 'alentadores', pero Ahora, luego de que 'se trata de un estudio inicial, someterse a un tratamiento con drogas en pequeña experimentales, ha escala'. recuperado la movilidad y está estudiando para obtener un doctorado. Ayres es una de 27 pacientes con esclerosis múltiple avanzada que accedieron a ensayar 24
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un tratamiento con dos drogas para el cáncer, mitoxantrone y copaxone, usadas en pacientes con esclerosis múltiple que sufren recaídas. Ayres y otros pacientes que participaron en el estudio registraron resultados tan positivos que algunos expertos en la enfermedad están observando con mucho interés el tratamiento experimental. Diez instituciones británicas se aprestan a iniciar un estudio de tres años más profundo para ver las posibilidades de esta combinación de drogas. Los resultados del estudio inicial, dirigido por el doctor Mike Boggild en el Centro Walton de Liverpool, serán publicados el mes que viene por el Journal of Neurology. La mitoxantrone es una droga para combatir el cáncer tan potente que puede resultar tóxica. Se usa solo por períodos cortos. Por ello, Boggild y sus colegas la combinaron 25
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con copaxone, que no es tan fuerte y requiere más tiempo para surtir efecto. "Decidimos combinarlas para darle tiempo a copaxone para que surta efecto", expresó Boggild. Los resultados fueron espectaculares. "Los pacientes que estaban en el peor de los estados reaccionaron muy bien", señaló Boggild. "Creo que dimos con una sinergía inesperada entre dos sustancias que arrojan mejores resultados de lo que se puede esperar", añadió. Indicó que, con pocas excepciones, la mayoría de los pacientes tratados con esta combinación de drogas casi "no tienen síntomas" en estos momentos. Si bien un paciente sufrió de una leucemia aguda --una reacción conocida al tratamiento 26
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con mitoxantrone-- Boggild afirmó que la mayoría no han sufrido recaídas. A los pacientes se les suministró primero una dosis limitada de mitoxantrone y luego se les recetó copaxone. En el caso de Ayres, la recuperación fue rápida. "Casi no podía mover las manos y en pocas semanas salía caminando del centro de rehabilitación", comentó la paciente. Si bien los resultados son alentadores, varios expertos hacen notar que es muy pronto para sacar conclusiones. "Es un estudio pequeño, sin un grupo bajo control", comentó Robyn Wolintz, codirectora del Centro de Esclerosis Múltiple del Centro México Maimonedes de Nueva York. "Además, le dieron diferentes dosis de mitoxantrone a la gente, lo que va contra los parámetros" para estos estudios. Explicó que el cambio en las dosis y en la 27
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frecuencia de los tratamientos hace que resulte difícil reproducir los resultados para corroborar la eficacia de la droga. David Harrison, de la Sociedad para la Esclerosis Múltiple del Reino Unido, dijo que los resultados son "alentadores", pero que "se trata de un estudio inicial, en pequeña escala". No faltan, al mismo tiempo, quienes estiman que Boggild y sus colegas dieron con una hipótesis válida. John Richert, vicepresidente del departamento de investigaciones de la Sociadad Nacional para la Esclerosis Múltiple de los Estados Unidos, dijo que "una sola droga no da resultado" y dio por descontado que lo que puede funcionar es "las combinaciones de drogas"
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Otro enfoque de tratamiento en investigación La prolactina consigue remielinizar y reparar el daño en esclerosis múltiple Las mujeres con esclerosis múltiple presentan una mejoría de sus síntomas durante la gestación; la causa es la prolactina, hormona que se libera de forma natural en el embarazo. Un equipo multidisciplinar ha descubierto en modelo de experimentación murino que la prolactina consigue revertir el daño neuronal en ratas con esclerosis múltiple preñadas. DM. Nueva York 21/02/2007
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El misterio de que el embarazo ofrece una remisión de la esclerosis múltiple podría resolverse con un estudio que muestra que una hormona asociada con la gestación es la responsable de la reconstrucción del tejido que recubre las células nerviosas. Los resultados del trabajo, coordinado por Samuel Weiss, de la Universidad de Calgary, en Canadá, y Fred Gage, del Instituto Salk, en San Diego, California, se publican hoy en 30
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The Journal of Neuroscience. En un modelo de experimentación murino, el citado grupo ha visto que la prolactina fomenta la producción espontánea de mielina. Este es el primer estudio que relaciona el aumento de la producción de mielina en el cerebro y en la médula ósea de las ratas preñadas. Además, cuando se administraba prolactina en las lesiones similares a la esclerosis múltiple, su mielina también se reparaba. "Se sabía que durante la gestación el sistema inmunitario no destruye la mielina. No obstante, no se habían efectuado estudios previos para saber si la gestación promueve la producción de mielina y si ofrece una mejora de los síntomas". 31
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Primeros datos No obstante, éste es el primer trabajo que demuestra un mecanismo natural de producción de la mielina e identifica la prolactina como sustancia terapéutica con posibilidades en personas con esclerosis múltiple. Los agentes que promueven la remielinización no beneficiarán sólo a los pacientes con enfermedades similares a la esclerosis múltiple, pues también podrían ser de gran ayuda para aquéllos con daño en la médula ósea o que han sufrido un ictus". El descubrimiento tiene potenciales repercusiones en el tratamiento de la esclerosis múltiple, ya que se intentará estabilizar la enfermedad en las primeras fases. Con la promoción de la reparación de la mielina, que es el objetivo prioritario de la terapia con prolactina, se espera mejorar los 32
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síntomas de la esclerosis múltiple. En el estudio, los investigadores compararon ratas preñadas con no preñadas de la misma edad y constataron que las preñadas producían células productoras de mielina, oligodendrocitos, y continuaron generando nuevas células durante la gestación. Con la destrucción mediante sustancias químicas de la mielina que rodea las células nerviosas, el citado grupo ha determinado que las hembras preñadas producían el doble de mielina que las no preñadas en las dos semanas posteriores al daño, y que la introducción de prolactina causaba el mismo efecto que la gestación en la producción de mielina para la reparación del sistema nervioso. Los resultados del estudio pueden tener importantes repercusiones para los 33
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afectados por esclerosis múltiple y representan nuevas pistas de cómo se pueden revertir algunos efectos de la enfermedad y mejorar la calidad de vida de los que ya la sufren. Aún queda por demostrar que estos resultados se reproduzcan de igual modo en personas con esclerosis múltiple. Bibliografía La esclerosis múltiple en la provincia de Las Palmas M Sosa, P Betancor, C Rosas, MC Navarro - Arch Neurobiol, 1983 Propuesta de una nueva escala para evaluación de la fatiga en pacientes com esclerosis multiple J Iriarte, P Castro Prevalencia de la esclerosis múltiple en el área sanitaria de Alcoi 34
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J Mallada-Frechín, J Matías-Guiu, R Martín, JM … Rev Neurol, 2000 Factores genéticos y ambientales en la esclerosis múltiple O Fernández - Revista de Neurología, 2000 Esclerosis múltiple: Una aproximación multidisciplinar OF Fernández - Asociación Española de Esclerosis Múltiple
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