Osteoporosis en los Jubilados del Cantón Azogues-Cañar-Ecuador 2011 by juan diego

U Unive rsidad d de León “Osteooporosiis en loss Jubilaados de Cantón n Azzogues 2011”

J Juan Diego Sigüenza Rojas R Prooyecto

Finnal

Máster M

presentado poor Juan Diego D Siggüenza

Roojas

paraa

obttención del Título de Máster M en Gerontolog G ía Social

Prrofesor-ttutor: Lu ucibel Vásquez 1 de julio de 17 d 2011

Azoggues-Cañarr -Ecuadorr

Índice 2. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 3 3. OBJETIVOS ............................................................................................................... 5 3.1 OBJETIVOS GENERALES .................................................................................... 5 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................ 5 4. CONTENIDO ............................................................................................................. 5 4.1 MARCO CONCEPTUAL DE LA OSTEOPOROSIS .............................................. 5 4.1.1 EPIDEMIOLOGÍA ................................................................................................ 6 4.1.2 OSTEOPOROSIS EN EL ECUADOR. ................................................................. 7 4.1.3 ETIOLOGIA .......................................................................................................... 8 4.1.4 CLASIFICACION DE LA OSTEOPOROSIS ...................................................... 8 4.1.6 PREVENIR LA OSTEOPOROSIS ..................................................................... 15 4.2.1 CANTÓN AZOGUES ......................................................................................... 20 Límites del área de estudio............................................................................................ 20 4.2.2 CARACTERÍSTICAS SOCIO-ECONÓMICAS – CULTURALES. .................. 21 Dinámica poblacional. .................................................................................................. 21 4.2.3 MACROENTORNO ............................................................................................ 21 Cuadro Nº 4.2.3.1 .................................................................................................... 22 Población por tramos de edad, porcentajes respecto al total y sexo en Ecuador, 2010 .......................................................................................................................... 22 4.2.5 MICROENTORNO. ............................................................................................ 23 Cuadro Nº 4.2.5.1 .................................................................................................... 23 Cuadro Nº 4.2.5.2 .................................................................................................... 24 Cuadro Nº 4.2.5.3 .................................................................................................... 24 4.3. DIAGNOSTICAR LA INCIDENCIA DE OSTEOPOROSIS DE LOS JUBILADOS DEL CANTÓN AZOGUES. .................................................................. 29 4.4 ESTABLECER ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA OSTEOPOROSIS. ... 34 4.4.1 BIENESTAR EN ADULTOS MAYORES ......................................................... 34 4.4.2 TEORIA DE LA ACTIVIDAD ........................................................................... 36 4.4.3 TERAPIAS PARA ANCIANOS ......................................................................... 37 5. CONCLUSIONES. ................................................................................................... 44 6. BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... 45

2. INTRODUCCIÓN En el Ecuador se tiene una población mayor de 60 años que sobrepasa el medio millón de habitantes, se duplicará hacia el año 2.025, situándose sus causas fundamentales por la tendencia decreciente de la fertilidad y de la esperanza de vida al nacer, creando un proceso de envejecimiento progresivo de la población senescente (en proceso de envejecimiento). Es así como en nuestro país, la persona de tercera edad es considerada como un ente desprovisto de poder político, económico y social, lo cual permite que los organismos del poder público, desconozcan su verdadera existencia y vulneren sus derechos con extremada facilidad e impunidad jurídica. Las condiciones de vida de las personas de tercera edad en el Ecuador son, en general, precarias. Datos actuales revelan que la tercera parte (34%) de ellos/as eran analfabetos (50% y 21% en el campo y en las ciudades, respectivamente) y cinco de cada 100 pobres era un anciano/a. Y, lo más grave, el acceso de los ancianos a la seguridad social es muy limitado, apenas el 23% de los ecuatorianos de 60 años y más está afiliado a la seguridad social del país.1 En la ciudad de Azogues, como en todas las ciudades del país, la discriminación hacia el anciano no es la excepción, podemos observar en las calles personas de la tercera edad mendigando, vagabundeando sin rumbo fijo, muchas veces sin tener un cobijo en que protegerse; entonces es cuando nos preguntamos sí existe un ente capaz de proteger y ayudar al anciano como él se lo merece. A medida que nuestra sociedad envejece, que el porcentaje de adultos mayores aumenta aceleradamente, los temas que les atañen deben transformarse, cada vez más, en una preocupación nacional. El maltrato a personas de edad avanzada es un problema mucho más complejo y de mayor alcance que lo percibido. Aunque ciertamente incluye el descuido institucional en hogares para adultos mayores discapacitados y otras residencias, la mayor parte de los casos son de carácter 1

1 http://www.ecuadorvolunteer.org/es/informacion_ecuador/estadisticas.html

doméstico, cometidos por familiares cercanos, tales como el cónyuge o un hijo adulto. En el Cantón Azogues se ha dejado a un lado el cuidado y la atención del Adulto Mayor, por los cambios económicos y sociales generados en nuestra sociedad, dándole muy poca importancia a los sentimientos de cariño que puedan ofrecerles a estos y que son fundamentales para su estabilidad emocional.

La osteopenia y la osteoporosis representan un problema de salud pública en el todo el mundo, el Ecuador no escapa de esta problemática por el alto índice de morbimortalidad que produce y porque las secuelas de discapacidades que genera. A nivel mundial existe buena cantidad de literatura médica sobre investigaciones, nuevos productos, prevención, dietética, etc, etc.,

sobre el manejo de la

osteoporosis. En el Ecuador y específicamente el Austro poco o nada ha surgido como respuesta ante la problemática de la osteoporosis, se ha avanzado en campañas de densitometrías

ofertadas por organismos del tercer sector u

organizaciones privadas con fines de lucro, con el auspicio de laboratorios farmacéuticos, en base a el marketing han incentivado a la población sobre todo a los grupos de riesgos a realizarse la densitometrias gratuitas, quedando sólo en el diagnóstico, ya que la medicación para su prevención y tratamiento no es asequible a una población de bajos recursos económicos; generando además incertidumbre, ya que este tipo de densitometrias son a nivel de codo o pie, y no garantiza un diagnóstico cierto2. Actualmente, la osteoporosis a más de ser un problema de salud pública de primer orden, es también una complicación en la calidad de vida y las repercusiones económicas que genera. La osteoporosis al ser un proceso silente y difícil de sospechar quien lo sufrirá hasta que se presente la primera fractura. Se quiere actuar en fase de prevención previa a la primera fractura; buscando estrategias que permitan identificar a los 2

(OMS)

pacientes con más riesgo. Lo que evidencia los estudios e investigación de la enfermedad en nuestra comunidad.

3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVOS GENERALES “Determinar la Incidencia de osteoporosis en los Jubilados del Cantón Azogues 2011”

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 3.2.1 Explicar el marco conceptual de la osteoporosis. 3.2.2 Describir a la población “Jubilados del Cantón Azogues” 3.2.3 Diagnosticar la incidencia de osteoporosis de los Jubilados del Cantón Azogues. 3.2.4 Establecer estrategias para disminuir la osteoporosis.

4. CONTENIDO 4.1 MARCO CONCEPTUAL DE LA OSTEOPOROSIS La osteoporosis es un trastorno esquelético caracterizado por compromiso de la fuerza ósea, por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura, con la consiguiente reducción en la resistencia ósea, incremento de fragilidad ósea y aumento del riesgo de fracturas óseas3 La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la fractura osteoporótica (fractura por fragilidad), como aquélla causada por un trauma que resulta de una 3

(Conference, 1993-2001)

fuerza o torsión que se ejerce sobre el hueso (y que sería insuficiente para fracturar hueso normal), denominado trauma mínimo, por el ejemplo, el que ocurre al caer desde la posición de pie. Literalmente, significa "hueso poroso". A medida que los huesos se tornan más porosos y frágiles, el riesgo de fractura aumenta considerablemente. La pérdida de hueso se produce de forma "silenciosa" y progresiva. No suele haber síntomas, hasta que se produce la primera fractura. Afortunadamente, la osteoporosis es, en la actualidad, una enfermedad básicamente tratable y, con la combinación de cambios en el estilo de vida y un tratamiento médico adecuado, pueden evitarse numerosas fracturas. La fortaleza ósea representa el concepto que incluye la integridad de la densidad y calidad óseas. La densidad ósea, expresada en gramos de mineral por área o por volumen, se encuentra determinada por el pico de masa ósea alcanzado y por el balance entre ganancia y pérdida de hueso producida posteriormente. La calidad ósea está dada por la arquitectura ósea, el recambio, la acumulación de daño (p. ej. microfractura) y la mineralización. Las evaluaciones de la calidad ósea (determinación de su arquitectura, porosidad, tamaño, geometría, entre otros factores).

4.1.1 EPIDEMIOLOGÍA La osteoporosis constituye un problema mayor de salud pública a nivel mundial, afectando a más de 200 millones de personas. Se calcula que del 30 al 50% de las mujeres posmenopáusicas la padecerán. En Latinoamérica, la fractura más frecuente en pacientes con osteoporosis es la de localización vertebral, con una prevalencia de 11.18%) tal como se da cuenta en el LAVOS, Latin American Vertebral Osteoporosis Study. Estos resultados son similares a los de los estudios realizados en Pekín (China), en algunas regiones de Europa y un poco menores de los encontrados en EE. UU.

En el estudio LAVOS se evaluaron 1.922 mujeres de 50 años o más, provenientes de Argentina, Brasil, Colombia, México y Puerto Rico. La prevalencia fue similar en los cinco países y aumenta exponencialmente con la edad desde 6.9% en mujeres de 50–59 años, a 27.8% en aquéllas de 80 años o más4.

4.1.2 OSTEOPOROSIS EN EL ECUADOR.

Como ya se dijo, en América latina la Osteoporosis es una enfermedad muy prevalente. Lamentablemente no tenemos estudios exactos para mostrar la verdadera incidencia y prevalencia en nuestro país, aun así, gracias a las bases de datos del INEC se pudo encontrar ciertos datos que nos pueden ser útiles. Estos datos del INEC son de los Egresos Hospitalarios del año 2009, y viendo las morbilidades de 1’031.957 pacientes ingresados en diferentes centros de salud del País. Según esta base de datos, 46 pacientes fueron diagnosticados con osteoporosis. 36 pacientes presentaron osteoporosis con fractura patológica, esto representa una incidencia del 3,49 por cien mil. Las fracturas más comunes en general son de cadera y también lesiones en la espina lumbar. 1 paciente presentó osteoporosis sin fracturas (incidencia de 0.097 por cien mil) y 9 presentaron osteoporosis con otras dolencias, es decir 0.87 por cien mil. Esto da un total de 4,45 por cien mil. 5 Es importante recalcar que estos datos solo son de pacientes que ingresaron a un centro de salud del IESS, por lo cual las tasas pueden ser aún mayores. Se encontró también un estudio hecho por la OPS, dentro del Ecuador en el cual, usando los datos anteriormente expuestos, dirigieron su investigación hacia los pacientes que presentaron una ruptura de cadera. Exponiendo que para los dos sexos se encontraba una mayor frecuencia en las edades de 70-80 años. 6 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 25(5), 2009

(INEC, 2008) (INEC, 2009)

(Orces, 2009)

Otra información de tomar en cuenta es que en las mujeres la incidencia en mayor. Esto es en su mayoría por causa de la menopausia. Aun así la incidencia de fractura de cadera en el Ecuador según el INEC no son tan altos como en Argentina o EEUU. Donde se encuentran tasas de incidencia de 499 por cien mil mujeres en La Plata y 483 por cien mil mujeres en White, a diferencia del 88. 4 por cien mil mujeres según el INEC7

4.1.3 ETIOLOGIA Los huesos están sometidos a un remodelado continuo mediante procesos de formación y reabsorción, y también sirven como reservorio de calcio del organismo. A partir de los 35 años se inicia la pérdida de pequeñas cantidades de hueso. Múltiples enfermedades o hábitos de vida pueden incrementar la pérdida de hueso ocasionando osteoporosis a una edad más precoz. Algunas mujeres están, también, predispuestas a la osteoporosis por una baja masa ósea en la edad adulta. La menopausia es la principal causa de osteoporosis en las mujeres, debido a disminución de los niveles de estrógenos.

4.1.4 CLASIFICACION DE LA OSTEOPOROSIS La osteoporosis se clasifica en primaria y secundaria. 7 (INEC, 2009) / (Orces, 2009)

La primaria a su vez se divide en: 9 Idiopática 9 Involutiva La osteoporosis idiopática ocurre en niños (osteoporosis juvenil) y en el adulto joven. La osteoporosis involutiva es parcialmente “idiopática”, ya que no siempre es obvio por qué algunas, pero no otras mujeres posmenopáusicas, desarrollan osteoporosis; además los mecanismos por los cuales el envejecimiento produce pérdida de hueso no son completamente entendidos. Este tipo de osteoporosis se divide: ‐

Tipo I o posmenopáusica (afecta fundamentalmente mujeres con edades comprendidas entre 51 y 75 años de edad y se caracteriza por una pérdida rápida de hueso “osteoporosis acelerada”, o de alto recambio).

‐

Tipo II o senil (en mayores de 75 años, caracterizada por pérdida de hueso trabecular y cortical, pero de forma no acelerada)8.

La osteoporosis secundaria es aquella que es causada por otras enfermedades: ‐

Hipogonadismo

‐

Desórdenes endocrinos, genéticos, gastrointestinales

‐

Medicamentos

‐

Mujeres premenopáusicas

‐

Exceso de glucocorticoides exógenos es la causa más común de osteoporosis secundaria9.

El diagnóstico de osteoporosis continúa reconociendo en la medición de la densidad mineral ósea (DMO). En general siguen aceptándose los criterios OMS de 1994 para la clasificación de osteoporosis, basada en la comparación de los valores de la DMO del paciente con la media de la población adulta joven normal 8 9

(Melton II J, 2008 ) (Stein E, 2009)

del mismo sexo y raza –mujeres postmenopáusicas de raza blanca– (Kanis et al, 1994). Se considera en esta clasificación el T-score, o valor T, que es el número de desviaciones estándar que se encuentra por arriba o por debajo de la DMO media de la población normal joven del mismo sexo, estudiada con técnica DXA central. Cuadro 4.1.4.1 SEGÚN DENSIDAD MINERAL ÓSEA, SEGÚN EL COMITÉ DE EXPERTOS DE LA OMS

DIAGNÓSTICO DMO

valor T, o T score

Normal:

T > 1.0

Osteopenia (baja masa ósea):

T < 1.0 y > 2.49

Osteoporosis:

T < 2.5

Osteoporosis grave o establecida:

<2.5

fractura

por

fragilidad (WHO Scientific Group, 2004)

En niños, se evalúa el contenido mineral óseo (CMO) y la DMO tomando en consideración el Z-score para la evaluación en columna lumbar y cuerpo entero (no se debe considerar la cadera salvo en las situaciones en que no se puedan medir las otras dos zonas); normal, hasta -2.0.

El Z-score no se usa para definir osteoporosis. No obstante, un valor bajo de Zscore identifica individuos con baja DMO, más baja que lo esperado para la edad10. Estos límites de corte fueron establecidos para poder comparar prevalencia de osteoporosis en diferentes poblaciones. No deben ser considerados como único criterio diagnóstico para la adopción de tratamiento.

4.1.5 FACTORES DE RIESGO PARA PADECER OSTEOPOROSIS El carácter silente de esta enfermedad (en la mayoría de los casos), hace necesaria la temprana detección de los factores de riesgo. Comprobar la existencia de los factores de riesgo de osteoporosis constituye una instancia importante a determinar en cada paciente para prevenir e interferir, en la medida de lo posible, la evolución natural de la enfermedad. Entre los numerosos factores de riesgo que se han estudiado en osteoporosis se encuentran: 1. Sexo La mujer está más expuesta que el hombre a la enfermedad, por diversos motivos. Entre ellos por, tamaño del esqueleto, contenido mineral óseo total y masa muscular, menores que en el hombre. 2. Edad Con el avance de los años se produce una pérdida de masa ósea en hombres y mujeres de aproximadamente 0.3 a 0.5% por año a partir de los 35 años, y de 2 a 5% en el caso de las mujeres en los 4-6 años inmediatos posteriores a la menopausia11. 10 11

(Brussels, 2004) (Dawson-Hughes, 2008)

3. Raza La DMO presenta valores más bajos en la población blanca y asiática. Los individuos de raza negra tienen valores más elevados de DMO que los blancos del mismo sexo y edad. 4. Menopausia Las mujeres corren mayor riesgo de desarrollar osteoporosis que los varones. Ello no significa que todas las mujeres vayan a sufrir la enfermedad, sólo que la frecuencia de ésta es mayor en la mujer. Después de la menopausia, los ovarios dejan de producir las hormonas femeninas, los estrógenos, que son importantes para mantener la resistencia de los huesos. Sin ellos, el hueso pierde calcio (uno de sus componentes más importantes). Si la menopausia ha sido especialmente precoz (por ejemplo, antes de los 45 años), los huesos habrán perdido mucho antes el efecto beneficioso de los estrógenos, y es muy probable que el riesgo de osteoporosis sea mayor. La cantidad de estrógenos del cuerpo puede disminuir también por motivos distintos a la menopausia. Si, por ejemplo, se le ha sometido a una histerectomía con extirpación de los ovarios, es probable que sus niveles de estrógenos sean muy bajos y que el riesgo de osteoporosis sea superior al normal. Las mujeres que dejaron de tener la regla hace mucho tiempo por cualquier motivo distinto al embarazo pueden tener los huesos más débiles, ya que su deficiencia de estrógenos es mucho más larga. Si todavía tiene una menstruación normal, es probable que sus ovarios estén produciendo estrógenos suficientes. 5. Antecedentes de fracturas previas por traumas leves El antecedente de fracturas por fragilidad ósea incrementa en 2 o 3 veces el riesgo de padecer nuevas fracturas, sobre todo de la cadera, la muñeca o la columna vertebral, producida a consecuencia de un traumatismo pequeño puede indicar que sus huesos ya están debilitados. En ese caso, la probabilidad de otras fracturas, o quizá de una nueva fractura del mismo hueso, podría ser mayor. 12

6. Antecedentes hereditarios/familiares de osteoporosis Diversos estudios han establecido el componente genético de la DMO. La historia familiar constituye un predictor independiente del pico de masa ósea, y el antecedente de osteoporosis en familiares de primer grado está relacionado con disminución del pico de DMO. 7. Sedentarismo El sedentarismo se asocia con osteoporosis. La actividad física adecuada se correlaciona con menores complicaciones osteoporóticas. Si la actividad física se realiza en los años de desarrollo y crecimiento logra aumentar la masa ósea, permitiendo alcanzar un mayor pico de masa ósea; y en el adulto joven ayuda a mantener la masa ósea. Las mujeres sedentarias que están sentadas más de 9 horas diarias tienen 43% mayor riesgo de fracturas de cadera que aquéllas que están sentadas menos de 6 horas diarias. 8. Tabaco El tabaquismo es capaz de provocar disminución en la masa ósea, aumentar el riesgo de fractura, alterar la cicatrización de las fracturas óseas y deteriorar la reacción a los injertos.Por estas razones, es considerado un factor de riesgo para osteoporosis en ambos sexos. Entre el consumo de cigarrillos y sus consecuencias óseas existe una relación “dosis-tiempo-respuesta” de efectos acumulativos12. 9. Alcohol Ha sido demostrado que el consumo de alcohol puede afectar la formación ósea. Aun en moderado consumo como puede representar 1 a 2 medidas consumidas al día, produce una acción directa antiproliferativa sobre los osteoblastos y supresión de la secreción de osteocalcina, dosis dependiente.

(Schuller y Holst, 2001; Szulc et al, 2002)

El alcohol influye en PTH, calcitonina y vitamina D. Hay acuerdo en que el consumo de grandes cantidades de alcohol está asociado con disminución de DMO, no así en consumos moderados. Éstos muestran resultados dispares 10. Alto recambio óseo El incremento de los niveles de los marcadores relacionados con el recambio óseo, constituye un indicador de riesgo aumentado de padecer fracturas, de modo independiente del resultado de la DMO. 11. Corticoides Los tratamientos con glucocorticoides reducen la absorción intestinal de calcio e incrementan la calciuria. Además, reducen la actividad de osteoblastos, los cuales pueden sufrir apoptosis y consiguiente reducción en la síntesis de colágeno óseo. 12. Diabetes La compleja relación entre la diabetes y las fracturas óseas ha cobrado reciente interés a partir del reporte de fracturas en mujeres con diabetes tipo 2 tratadas con glitazonas. La diabetes tipo 1 tiene mayor reconocimiento como factor de riesgo de osteopenia/osteoporosis que la diabetes tipo 2. En la diabetes tipo 1 la DMO suele ser baja y se acompaña de un incremento de 9 a 12 veces del riesgo de fractura (en especial de cadera) con respecto a la población. 13. El estilo de vida La dieta pobre en calcio, la insuficiencia de vitamina D, la falta de ejercicio físico, el uso de tabaco o el exceso de alcohol son factores de riesgo de esta enfermedad debilitante. ¡Somos lo que comemos! Ello es verdad hasta cierto punto... sobre todo en lo que se refiere a conservar unos huesos sanos. La ingesta de cantidades insuficientes de calcio impide al cuerpo obtener las materias primas que necesita para mantener la masa y la fuerza de los huesos. Toda persona con una nutrición insuficiente o que consuma cantidades escasas de alimentos ricos en calcio, como los productos

lácteos y las hortalizas frescas, puede correr un mayor riesgo de osteoporosis. Además, a medida que envejecemos cambia la cantidad de calcio que nuestro cuerpo necesita. Por ejemplo, se recomienda que los niños, los adolescentes, las mujeres que den el pecho y las mujeres posmenopáusicas tomen mayores cantidades de calcio. Cuando envejecemos, debemos hacernos más conscientes de lo que comemos, ya que la capacidad de nuestro aparato digestivo para absorber las vitaminas y minerales importantes contenidas en los alimentos es cada vez menor. Por tanto, es a menudo fácil que los ancianos sufran desnutrición, incluso aunque crean seguir una dieta adecuada.

4.1.6 PREVENIR LA OSTEOPOROSIS Hoy sabemos muchas cosas sobre la forma de mejorar nuestra salud y gran parte de esta información puede aplicarse a los huesos. •

Deje de fumar

Si no ha dejado ya de fumar para proteger sus pulmones, su corazón y su circulación, la osteoporosis es otra razón para hacerlo. Hay muchas maneras de hacer más fácil el abandono del tabaco, y su médico podrá aconsejarle la mejor en su caso. •

Reduzca el consumo de alcohol

El consumo de pequeñas cantidades de alcohol no es malo, pero si bebe regularmente, puede estar aumentando su riesgo de osteoporosis. Su médico podrá indicarle si necesita reducir el consumo de alcohol y aconsejarle la mejor forma de conseguirlo. •

Ejercicio

El ejercicio regular ayuda a evitar la pérdida de hueso, y es bueno para el corazón. No hay que hacer ejercicios enérgicos para lograr estos fines. Lo más importante es hacerlo con regularidad. Un paseo diario con el perro es mucho mejor que un

partido de tenis una vez por semana. La clave es no hacer esfuerzos excesivos al principio, sobre todo si hace bastante tiempo que no se ejercita. Incluso aunque no pueda salir de casa, o ya tenga osteoporosis, siempre habrá algunos ejercicios sencillos que pueda hacer. Debe consultar a su médico antes de empezar cualquier programa de ejercicios. •

El calcio de la dieta

Una de las formas más fáciles de prevenir la osteoporosis es tener un esqueleto fuerte. Hay que asegurarse de que los niños reciban mucho calcio en la dieta para garantizarles unos huesos resistentes. Los huesos dejan de crecer a partir de los 20 ó 30 años, pero hay muchas pruebas que demuestran que es importante mantener una ingesta de calcio adecuada a todas las edades. También son ricos en calcio el salmón; todos los productos lácteos, incluidos los helados; las espinacas y los cacahuetes. Se aconseja una ingesta diaria de 1000 mg de calcio en la mayoría de los adultos, aunque en las mujeres posmenopáusicas quizá deba aumentarse la ingesta diaria a 1500 mg. Si no recibe la cantidad adecuada de calcio con la dieta, el médico podrá aconsejarle las medidas adecuadas.

4.1.7 TRATAMIENTO13 Además de hacer recomendaciones sobre los cambios en el estilo de vida, los médicos pueden prescribir medicamentos ante un diagnóstico de osteoporosis. En la actualidad, existe una serie de opciones terapéuticas que, según se ha demostrado, actúan rápidamente (en el término de un año), preservan la densidad ósea y reducen el riesgo de sufrir fracturas. Es importante que la elección del tratamiento se ajuste a las necesidades médicas y al estilo de vida de cada paciente.

(G.Katzung)

Se ha demostrado que la terapia de reemplazo hormonal (TRH) posee efectos beneficiosos para los huesos, aunque no específicamente para el tratamiento de la osteoporosis. También suele indicarse suplementos de calcio y vitamina D, a fin de garantizar la ingesta adecuada y asegurar la máxima eficacia del tratamiento con la droga. La ingesta de cantidades suficientes de calcio, vitamina D y proteínas no solo ayuda a prevenir la osteoporosis, sino que también contribuye a preservar la densidad ósea y la función muscular en pacientes con diagnóstico de osteoporosis. Los suplementos de calcio y vitamina D son sumamente importantes para los individuos que presentan un riesgo alto de fractura. La alimentación y los factores relacionados con el estilo de vida, al igual que el ejercicio, son de vital importancia en la prevención y el manejo de la osteoporosis. Al mejorar el equilibrio, la fuerza muscular y la agilidad, las rutinas de ejercicios adaptadas según cada caso también pueden contribuir a prevenir las caídas. Las rutinas especiales de ejercicios, supervisadas por profesionales, pueden colaborar con la rehabilitación y aliviar el dolor ocasionado por una fractura. Otros aspectos importantes del tratamiento son el apoyo psicológico y emocional, que puede estar a cargo de profesionales de la salud y grupos de apoyo a pacientes con osteoporosis. Ese apoyo puede ser de gran utilidad a la hora de aliviar la sensación de aislamiento y la depresión que sufren muchos pacientes con osteoporosis severa. El tratamiento de la osteoporosis debe estar destinado en primer lugar a reducir la incidencia de fracturas. La Fundación Nacional de Osteoporosis en la posmenopausia recomienda el tratamiento en: –

T score < – 2.0 y sin factores de riesgo.

–

T score < – 1.5 y con factores de riesgo.

–

Mujeres > 70 años con múltiples factores de riesgo.

Los bifosfonatos orales más usados en los países de iberoamérica se encuentran especialmente: ‐

Alendronato

‐

Risedronato

‐

Ibandronato

Constituyen la primera opción de tratamiento en mujeres posmenopáusicas con densitometría ósea en valores de osteoporosis, y de un modo especial si presentan fracturas previas. Cuadro Nº 4.1.7.1

Ejercicio aeróbico

30 minutos 4 veces por semana.

Suplementos de calcio + vitamina 400 U/d. D Alendronato:

70 mg semanales o 10 mg diarios. (P y T)

Risendronato:

35 mg semanales o 5 mg diarios. (P y T)

Zoledronato:

4 mg cada año. (T)

P= Prevención, T=Tratamineto •

Raloxifeno aumenta la masa ósea, disminuye las fracturas vertebrales, no modifica las de cadera.

•

Calcitonina nasal disminuye las fracturas vertebrales, no modifica las de cadera y se usa para tratamiento de las mujeres con menopausia + allá de 5 años.

•

Teriparatida: 20 μg/d VSC por 2 años. Estimula la formación de hueso nuevo estructuralmente normal. Se usa solo para tratamiento y el costo es muy elevado.

•

TRH: estrógenos + progestinas si las otras terapias están contraindicadas y en la prevención de osteoporosis posmenopáusica.

Cuadro Nº 4.1.7.2 EFECTO DE LOS MEDICAMENTOS PARA LA OSTEOPOROSIS EN LA MASA ÓSEA Y FRACTURAS

Calcio

Masa ósea

Fractura

Columna Cadera

Vertebral

Otra

↑

No efecto

↑

efecto Vitamina D

No efecto ↑

↓

No efecto

Estrógenos

↑

No efecto

↓

Calcitonina

↑

↓

efecto Raloxifeno

↑

efecto ↓

No efecto

Alendronato

↑

↓

Risendronato

↑

↓

Teriparatida

↑

↓

Elaboración: Propia.

4. 2 DESCRIBIR A LA POBLACIÓN “JUBILADOS DEL CANTÓN AZOGUES” Antes de describir a la población de los jubilados del Cañar, vamos a delimitar su área geográfica y su radio de acción, así como también un análisis de su macro y microentorno. 4.2.1 CANTÓN AZOGUES En su condición de Parroquia durante el colonialismo, alcanzó gran progreso, principalmente en el Comercio, por el intercambio de granos y materiales textiles, hasta hace unos 80 años en la plaza central, actual parque del trabajo.

El general Ignacio Torres quien cumplía las funciones de Intendente General en consideración a este progreso alcanzado, mediante oficio se dirigió al General Francisco de Santander para que sea elevada a la categoría de Villa a la parroquia de Peleüsí de Azogues, que fue informado a Francisco Carrasco Jefe político, y Este a su vez remite el oficio al Secretario del Interior el 28 de Octubre de 1824, hasta que luego de múltiples gestiones se decreta: ¾ Art 1.- Se erige en la Provincia de Cuenca un nuevo Cantón denominado Azogues, compuesto por éste como cabecera cantonal, Biblián, Taday, Déleg y Chuquipata. ¾ Art. 3.- El secretario del Despacho del Interior queda encargado de la ejecución de este decreto, dado en el Palacio de Gobierno en la Capital de Bogotá a 16 de Abril de 1825. Límites del área de estudio.

¾ LIMITES DEL CANTÓN AZOGUES.- Al Norte el cantón Biblián, al Sur y Este la Provincia del Azuay y al Oeste la Provincia del Chimborazo. ¾ CLIMA: Es frío - templado ¾ HIDROGRAFÍA: Cuenta con: Los ríos Burgay y Déleg. ¾ ACCIDENTES GEOGRÁFICOS: Cojitambo y el Abuga.

¾ VÍAS DE COMUNICACIÓN: Carreteras de primero, segundo y tercer orden que nos comunica con las parroquias, comunidades aledañas y con los cantones restantes que integran la Provincia del Cañar, además con el resto de Provincias del Sur y Norte del País. ¾ OTROS MEDIOS DE COMUNICACIÓN: Radio, televisión, teléfono, prensa escrita. 4.2.2 CARACTERÍSTICAS SOCIO-ECONÓMICAS – CULTURALES.

La principal fuente de trabajo en el Cantón Azogues es la Empresas Industrias Guapán, además cuenta con empresas públicas y privadas, en donde laboran un gran número de habitantes del cantón. Gran parte de la población sobre todo de las comunidades se dedican a la agricultura, ganadería, piscicultura, floricultura y cuenta con una gran variedad de flora y fauna. En el catón por ser una zona de alta migración se puede observar que la gran mayoría de viviendas son de cemento armado, y se observan buenos diseños arquitectónicos, etc. Otra fuente de generación de recursos es la Fundación Carlos Pérez Perazo, en lo que a la elaboración de artículos de paja toquilla se refiere, claro está que no es una industria que genere ingresos importantes, sin embargo es un medio mediante el cual se da a conocer al país y a todo el mundo de nuestra identidad cultural y vendemos nuestra imagen que es bien vista en países europeos. Dinámica poblacional. 4.2.3 MACROENTORNO Desde el punto de vista demográfico, el proceso de envejecimiento es el resultado del cambio en las tendencias de la fecundidad, en menor medida de la mortalidad y, eventualmente, de las migraciones, así como de sus relaciones mutuas. Si una población no estuviera afectada por las migraciones internacionales, o lo estuviera sólo en pequeña escala, los cambios en su estructura por edades se producirían fundamentalmente por reducción de la base de la pirámide como consecuencia de

la fecundidad y, en menor medida, por abultamiento de la cúspide, debido al efecto de la disminución de la mortalidad en las edades avanzadas. La evolución de las variables demográficas muestra que el proceso de transición demográfica que ha caracterizado al Ecuador ha resultado en un envejecimiento de su población, fenómeno que se acelerará aún más en las próximas décadas. Si bien este fenómeno no es tan acentuado como se observa en otros países de transición más avanzada, es probable que continúe profundizándose en ese sentido, dando lugar a un fortalecimiento de las demandas de los adultos mayores que, de no verse satisfechas, conducirán a una situación de deterioro en sus condiciones de vida y a mayores tensiones sociales. La población de adulto mayor en el Ecuador, que son en los tramos de edad de 65 y más es de 917 000 adultos mayores que corresponde al 6,7 %. Según las Naciones Unidas Cuadro Nº 4.2.3.1 Población por tramos de edad, porcentajes respecto al total y sexo en Ecuador, 2010

Tramos de edad

Total

Miles

13.774

% Sexo respecto Hombres Mujeres al total de la % Miles % población Miles 100%

6.896

50,1%

6.878

49,9%

65 y más 917

6,7%

426

46,5%

491

53,5%

60 y más 1.301

9,4%

613

47,1%

688

52,9%

60-69

688

5,0%

333

48,4%

355

51,6%

70-79

417

3,0%

195

46,8%

222

53,2%

80 y más 196

1,4%

43,4%

111

56,6%

Fuente: Naciones Unidas. División de Población del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales, Proyecciones Mundiales de Población: Revisión 2008, http://esa.un.org/unpp consultada en febrero 2010. 4.2.5 MICROENTORNO. La población del Cantón Azogues según el último censo 2001. Es de 64 910 habitantes. Cuadro Nº 4.2.5.1

Cuadro Nº 4.2.5.2

Fuente: Censo 2001 Elaboración: Propia.

La población de la tercera edad en el cantón Azogues es: Cuadro Nº 4.2.5.3

Población de la Tercera Edad Cantón Azogues Sexo nº % Hombres 2444 42 Mujeres 3353 58 Total 5797 100 Elaborado por: Juan Diego Sigüenza, MBA

Los jubilados del Cantón Azogues son una asociación jurídica perteneciente al Ministerio de Inclusión Económica Social (MIESS), grupo organizado de hombres y mujeres que tienen por misión la ayuda mutua entre sus integrantes que han demostrado durante su corta existencia solidaridad, unión, confraternidad y apoyo; confirmando el dicho que la unión hace la fuerza. Participan en múltiples actos en la sociedad como teatro, danza, folklore, música, etc. Representando al cantón en muchas programaciones de adultos mayores, a nivel nacional e internacional; paseando su talento y gracia

por escenarios

exigentes, demostrando que el adulto mayor es un ser humano que produce y no es una carga familiar.

SÍNTESIS HISTÓRICA DE LA INSTITUCIÓN

Sus primeros pasos se remontan , cuando un grupo aproximado de cuarenta personas jubiladas , que existían en esa época , se reunieron , considerando la necesidad de reclamar sus derechos ante las autoridades correspondientes , el 29 de mayo de 1965 .El Dr. Vicente Aurelio Crespo O, mismo que fue nombrado director por la asamblea , dio paso a la organización de la Directiva ,integrada de la siguiente manera : Presidente , DR. Carlos Aguilar V; Vicepresidente, Dr. Vicente Aurelio Crespo O, Secretario, Sr. Ricardo Novillo R ; Procurador Sindico , Dr. Luis Miguel Gonzales R , Prof. Gonzalo Bravo S ; Presidente Ocasional ,Dr. Luis Ariosto Muñoz Z ; y mas 5 vocales principales y 5 alternos .

El nombre de la naciente institución fue “Asociación de jubilados y Pensionistas del Cañar “, adquiriendo Personería Jurídica mediante aprobación de su Estatuto por lo entonces denominado “Ministerio de su Estatuto por el entonces denominado “Ministerio de Bienestar Social y Trabajo “, mediante Acuerdo No. 5056 del 25 de noviembre de 1965.

Durante los primeros quince años, esta asociación estuvo presidida por los señores: Dr. Luis Ariosto Muñoz, Dr. Vicente Aurelio Crespo, Prof. Luis María Idrovo, Sr. Alfredo Palacios, Sr. Abelardo Pesantez, Sr. José Rafael Rodas; y, en 1978, el Sr. Abelardo Pesantez por segunda oportunidad.

En 1974 se estructura la “Hermandad Ferroviaria Azogues “, en 1975

“Asociación de Educadores Jubilados “y en 1981 la “Asociación de Jubilados de Montepío “. En 1981 el Sr. Francisco Rodas, en su calidad de Presidente de Educadores Jubilados, junto con los Presidentes de :Pensionistas de Montepío y Hermandad Ferroviaria, señores Abelardo Pesantez Garzón y Luis Andrade Méndez respectivamente , promueven una asamblea , en el salón de la UNE del Cañar , en noviembre del presente año , la misma que nombra Director de Sesión , al Prof. Vicente Quinteros s. Luego de las elecciones el Director se integro así: Secretario General, Abelardo Pesantez G, Secretario Alterno, Prof. Francisco Rodas Q, Secretario de Actas y Comunicaciones, Prof. Vicente Quinteros S., Secretario de R elaciones Publicas, Víctor Hugo Abad M., Prosecretario, Sr. Julio Solórzano A ; Secretario de Finanzas, Prof. Carlos Vintimilla R .y cinco vocales principales y cinco alternos, que tomaron posesión legal el 27 de noviembre del mismo año, con presencia del Dr. Pedro Barreiro , a la fecha Secretario General de la Confederación Nacional del Ecuador. La Directiva mencionada se impuso los siguientes objetivos : consecución de un sitio para la construcción de la Sede Social , solicitando la colaboración de la I.Municipalidad y del IESS; y, la elaboración de los Estatutos , el mismo que fue aprobado , mediante Acuerdo Ministerial No. 000249 de 16 de Febrero de 1983. El 2 de julio de 1983 se organiza la Directiva, quedando presidida por el Prof. Hugo Abad M. Las metas alcanzadas en este periodo fueron:

La reforma del Estatuto; Donación del Escudo y Bandera por el Consejo Provincial a la Federación en 1985; y,

En 1986, la construcción de la Sede Social, efectuado por el IESS, en sus propios terrenos ubicado en el sector La Playa.

En 1986 fue reelegido el Prof. Hugo Abad M. a agosto de 1988 año en el que renuncia, sustituyéndole el Prof. Francisco Rodas Q., quien continúa con el plan de trabajo trazado por su antecesor, logrando realizar la ampliación de la Sede Social con la colaboración del Consejo Provincial y el Delegado del IESS en Azogues, en 1988.

Periodo 1990 – 1992. Presidente, reelecto el señor, Prof. Víctor Hugo Abad M. que fallece en septiembre 16 de 1991, sucediéndole el Prof. Carlos Vintimilla R. en su calidad de Vicepresidente, el mismo que lleva a cabo la reparación de pisos (baldosas); y, mantenimiento de la Sede Social incluyendo los andenes y salida a la calle .

Periodo 1992-1994, Prof. Ernesto Reyes H, en este periodo se inicia el turismo regional y nacional, y las actividades de canto-música y gimnasia.

Es necesario destacar las donaciones realizadas por la Unidad de la Tercera Edad del IESS Regional 3 de vajilla , utensilios de cocina ,equipo de sonido ,cocina, horno, colchonetas, y mesas circulares para juegos de salón .gracias a la decidida colaboración del Dr. Oswaldo Domínguez, en ese entonces Director del IESS Regional Cuenca.

En este periodo se integra las asociaciones “Empresa Industrias Guapan” (1993) “Jubilados y Pensionistas de Montepío del Cantón Cañar (1994).así como la construcción del mausoleo de la Asociación de Jubilados y Pensionistas de Montepio, gracias a los esfuerzos de su presidente Sr. Leoncio Cárdenas C y directivos .Celebraciones, por primera vez .de fechas clásicas: Dia del Maestro, Día de la Madre y del Padre, Dia del Jubilado, Navidad y Año Viejo.

Periodo 1994-1996 Asume la Presidencia el Prof. Carlos Romo S. quien junto con la Directiva continua con las actividades iniciales en el periodo anterior especialmente las relacionadas con la salud, talleres ocupacionales, turismo regional y nacional, educación gerontológica y celebración de las festividades clásicas, presentaciones públicas, de teatro y danza, en cuanto al deporte se da comienzo a competencias amistosas con los jubilados de Cuenca.

Periodo 1996-1998 El Presidente electo Prof. Ricardo Rodríguez C. y el Comité Ejecutivo de la Federación, cumpliendo con el Plan de Trabajo elaborado para el bienio, concentran sus actividades en el reforzamiento de la salud, el turismo, los talleres ocupacionales y la defensa de los derechos de la clase, promoviendo movilizaciones y planteamientos a las autoridades, en unión de otras instituciones pro defensa de la clase jubilada.

Constituye así mismo logros de la Federación Provincial, la realización del I Encuentro Cultural –Artístico de las provincias Australes, realizando con motivo de la Semana del Jubilado en julio de 1996; la celebración del Convenio Interinstitucional con la Casa de la Cultura Ecuatoriana Núcleo del Cañar, ampliación del local de la Sede Social (cocina –comedor y cuarto para guardianía); iniciación de la biblioteca, videoteca y organización del Archivo de la Institución.

Periodo 1998-2000 Presidente reelecto el Prof. Ricardo Rodríguez C y el Comité Ejecutivo, se proponen reforzar la toma de conciencia gerontológica, individual y colectiva, hacia la búsqueda de un futuro más promisorio; incrementar el número de participantes en las actividades socio- culturales que se desarrollan en bien de la salud metal, física y emotiva de sus asociados; poner a disposiciones de la colectividad nuestra experiencia y conocimientos acumulados a lo largo de los años y acrecentar la solidaridad con el fin de conseguir una institución más monolítica y respetable ante la comunidad local y nacional, en reivindicación de nuestros derechos para mejorar la calidad de vida. Paulatinamente a la fecha se obtienen resultados favorables a la colaboración de los socios y a las instituciones locales que comparten con algunos de los objetivos planteados el Ilustre Municipio, ha donado un equipo de gimnasia (bicicletas estáticas equipo multiuso y colchonetas ) dos guitarras el Consejo Provincial L Compañía Industrias Guapan, la Empresa Eléctrica Azogues, la I. Municipal, la Casa de la Cultura Ecuatoriana Nucleó del Cañar y la Cámara de Comercio e Industrias Azogues, han hecho posible la publicación de la revista “VIVIENDAS “,cuyo lanzamiento se hará en julio con motivo de la “Semana del Jubilado “.

4.3. DIAGNOSTICAR LA INCIDENCIA DE OSTEOPOROSIS DE LOS JUBILADOS DEL CANTÓN AZOGUES. Vamos a trabajar con el universo de los integrantes de la Asociación de Jubilados del Cantón Azogues. Son 45 adultos mayores. Cuadro Nº 4.3.1 Distribución de Jubilados del Cantón Azogues, según sexo Sexo Cantidad Porcentaje Femenino 32 71,11 Masculino 13 28,89 Total 45 100,00 Fuente: Densitometrias ósea Elaborado por: Juan Diego Siguenza Rojas

Observam mos en este cuadro que de acuerdo o al sexo, hay 71,11% de mujeress y un 28,89% dee hombres. Gráfico Nºº4.3.1

Distrribución de Jubilaados del Cantón Azoggues, seggún sexo

36%

Femenino Masculino

50%

Total 14%

Fuente: Dennsitometrias óssea Fecha: 24 dee Junio del 20111 Elaborado poor: Juan Diegoo Siguenza Ro ojas

En el siguuiente cuadroo tenemos la l distribuciión de los juubilados dell Cantón Azogues, según la eddad

N Cuadro Nº4.3.2 Distribución D n de los jub bilados del Cantón A Azogues segú ún edad R Rango/años Cantida ad Porceentaje 60-65 15 333,33 66-70 16 355,56 71-75 5 11,11 76-80 6 133,33 81-85 1 2,,22 86-90 2 4,,44 mas 90 0 0 Total 45 1000,00 Fuuente: Densittometrias óseaa Elaborado por: Juan Diego Siguenza S Rojaas

Vemos quue la mayorría de adultoos mayoress están entree el rango dde 66 – 70 años, con el 35,556 %, y enttre el rango de 60 – 65, con el 33,333%. Gráfiico Nº4.3.2

Distrib bución d de los ju ubiladoss del Cantó ón Azogu ues, seggún la ed dad 160 140 120 100 80

Porccentaje

Canttidad

40 20 0 60‐6 65 66‐70 71 1‐75 76‐80 81‐85 86‐90 0 mas 90 Total Fuente: Dennsitometrias óssea Fecha: 24 dee Junio del 201 11 Elaborado poor: Juan Diego o Siguenza Roojas

En el cuaddro Nº 4.3.33 la distribuución de loss jubilados del Cantón Azogues, según s la residenccia observam mos que la mayoría son n del cantónn Azogues ccon un 91.1% Cuadro Nºº 4.3.3 Distribu ución de loss Jubiladoss del Cantón Azogues, A seegún resideencia Residenciaa Cantidad Porcen ntaje Azogues 41 91,11 Cuenca 2 4,44 Biblián 2 4,44 Total 45 1 100,00 Fuente: Encuuestas Fecha: 24 de junio 2011 Elaborado poor: Juan Diego o Siguenza Roojas

Grafico Nºº 4.3.3

Distrib bución de d los ju ubilados del Cantón Azogues A s según su residencia 1 160 1 140 Título del eje

1 120 1 100 80 60 40 20 0 Porcen ntaje Cantid dad

Azoggues

Cuenca

Biblian

Total

91,11

4,44

100,0 00

4 41

Fuente: Dennsitometrias óssea Fecha: 24 dee Junio del 20111 Elaborado poor: Juan Diegoo Siguenza Ro ojas

La distribuución de loss jubilados del d Cantón Azogues, seegún el resuultado de la densitomeetria ósea ess: Cuadro Nºº 4.3.4 Distrib bución de los l jubilado os del Canttón Azoguees, según n la densito ometría ósea Resulttados Densiitometria Cantidad d Porcentaaje Normaal 100 22,222 Osteoppenia 166 35,556 Osteopporosis 199 42,222 Total 455 100,000 Fuente: Encuestas Fecha: 24 2 de junio 20011 Elaboraddo por: Juan Diego D Siguenzza Rojas

En este cuuadro Nº 4.33.4 podemoos observar que el 42,222% tienen O Osteoporosis, un 35,56% tieenen Osteoppenia, y un 22,22% son n normales

Gráficco Nº4.3.4aa

160

D Distribuciión de los jubilados del Can ntón Azog gues , ssegún el reesultado del d densittometria ósea ó

140 120 100

100,00 0

80 60 40 20 0

42,22

6 35,56

22,22 19

Normal

Osteopeenia Cantid dad

Osteoporosis Porcen ntaje

Total

Fuente: Dennsitometrias óssea Fecha: 24 dee Junio del 20111 Elaborado poor: Juan Diegoo Siguenza Ro ojas

Gráffico 4.3.4b Disstribución d de los jubilaados del Cantón Azogu ues, según el re esultado de ela densitom metría óseaa

11% % Normaal 18% 50%

Osteop penia Osteop porosis Total

21%

Fuente: Dennsitometrias óssea Fecha: 24 dee Junio del 20111 Elaborado poor: Juan Diegoo Siguenza Ro ojas

4.4 ESTABLECER ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA OSTEOPOROSIS.

Podemos utilizar muchas estrategias para prevenir y disminuir la incidencia de Osteoporosis en el Adulto Mayor en especial en los jubilados del Cantón Azogues, iniciaremos indicando lo que se pretende es buscar el bienestar de los adultos mayores.

4.4.1 BIENESTAR EN ADULTOS MAYORES

No existe una concepción única del término bienestar. “Diener (1984) distingue tres categorías o formas: la primera considera el bienestar como un atributo de la persona más que como un estado, la segunda se caracteriza por tener más en cuenta los criterios individuales capaces de definir lo que es la satisfacción vital, y la tercera categoría interpreta el bienestar del individuo en función de la predominancia de las experiencias afectivas positivas sobre las experiencias afectivas negativas.”14

Las diferentes concepciones de bienestar han dado lugar al empleo de términos tales como estado de ánimo, satisfacción vital y felicidad, pero no queda claro si estos vocablos frecuentemente utilizados para designar el bienestar son diferentes formas de definir un solo concepto (el bienestar) o si se trata más bien de tres ideas ligadas a un mismo concepto de orden superior.

En torno al bienestar se han precisado una serie de variables ligadas a los sentimientos de calidad de vida que experimentan las personas mayores. “Estudios de Larson (1978) y Kozma y Stones (1991) ponen de manifiesto que determinadas condiciones de vida (salud, recursos económicos, salario, trabajo, 14

Tortosa Muñoz Juan. (2004). PSICOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO. Ediciones Pirámide. Madrid‐España. Pág. 100.

estado civil, etc.) influyen de forma determinante sobre el bienestar de los individuos. Entre todas, el estado de salud es la variable más fuertemente ligada a ese sentimiento.”15 Otras variables, como las situaciones estresantes, actividades sociales y ciertos rasgos de personalidad también se relacionan con el sentimiento de bienestar. Por último, las variables socio-demográficas (edad, sexo, raza) son pocas o nada significativas respecto al sentimiento de satisfacción vital que manifiestan los individuos.

Alrededor de las concepciones de bienestar y de las variables que lo determinan, se han formulado una serie de teorías que van desde las que sostienen que la felicidad depende de la consecución de los objetivos, a la que fundamenta el bienestar en la teoría de la actividad. El número de actividades que realizan las personas correlaciona con el sentimiento de bienestar. Sin embargo la actividad física no produce sentimientos de bienestar en todos los sujetos, porque en muchas ocasiones, la vivencian como una actividad no deseada.

También las relaciones sociales se correlacionan fuertemente con el bienestar. La mejor o peor calidad de vida de una persona mayor puede estar en función de las personas con quienes se relaciona. De forma general, las relaciones con los amigos le propician un mayor bienestar que la relación con los familiares.

Recientemente los resultados de un estudio confirman que “una vida larga y feliz puede ser el resultado de las opciones que escoja cada persona en asuntos como la dieta, el ejercicio físico y los mecanismos adecuados para hacer frente a las adversidades.”16 El estudio concluye afirmando que la ancianidad activa y feliz puede estar marcada por la influencia de los genes, pero que la educación también se revela como una variable determinante del envejecimiento satisfactorio. 15 16

Ibídem Ibídem

4.4.2 TEORIA DE LA ACTIVIDAD

Existen algunas teorías psicosociales aplicadas al ámbito de la tercera edad, tales como: la teoría de la actividad, la teoría de la desvinculación y la teoría de la continuidad. Al analizar todas ellas podemos decir que la más apta para el desarrollo de los ancianos es la Teoría de la Actividad, como coadyuvante para la prevención de la Osteoporosis y la Ostepenia.

Esta teoría psicosocial es la más antigua y fue formulada por Havighurst y Albrecht en 1953 en su publicación Older People. Se fundamenta en la siguiente hipótesis: “la realización de un Elev do número de roles sociales o interpersonales correlaciona de forma significativa con un elevado nivel de adaptación y satisfacción vital percibido por la persona mayor.”17 Desde este punto de vista, la persona mayor ha de ser productiva y útil en el sentido material, de lo contrario, la desgracia y el descontento, la sensación de inutilidad e inadaptación le invadirán; por esta razón, un estilo de vida activo y lleno de roles mantiene a las personas mayores social y psicológicamente adaptadas.

Según esta teoría, el individuo alcanza una vejez satisfactoria cuando descubre y realiza nuevos roles o pone los medios necesarios para conservar los que venía desempeñando.

La teoría de la actividad sostiene que las personas mayores, al igual que los adultos jóvenes, tienen las mismas necesidades psicológicas y sociales de mantenerse activos, sólo cuando el individuo realiza alguna actividad se siente feliz, satisfecho y adaptado. Por lo que podemos manifestar que “quienes envejecen mejor son los que mantienen los mayores niveles de participación 17

Tortosa Muñoz Juan. (2004). PSICOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO. Ediciones Pirámide. Madrid‐España. Pág. 97.

social, emocional y física.”

Como todas las tres teorías psicosociales, la de la

actividad también presentan ciertos baches, ya que en ocasiones no se puede explicar por qué determinadas personas que son pasivas pueden sentirse felices, y otras que son activas no le encuentran sentido a su vida.

De todo el análisis realizado por el autor Juan Tortosa podemos resumir lo más relevante de la teoría de la actividad en ancianos, en los siguientes puntos:

¾ Las personas mayores que son más activas vivencian su vejez con mayor adaptación y bienestar. ¾ Generalmente un estado de ánimo elevado está asociado a la realización de un gran número de actividades. ¾ Esta teoría alienta a los ancianos a realizar un gran número de actividades y a resistirse a las restricciones que le impone la edad. ¾ Los ancianos vivencian el proceso de envejecimiento de forma satisfactoria y se adaptan mejor a su nueva situación. ¾ La calidad de las actividades tiene más importancia que la cantidad de las mismas. ¾ La disminución de actividades está asociada a una disminución de la satisfacción vital de las personas mayores. 4.4.3 TERAPIAS PARA ANCIANOS

El mantenerse ocupado y estimulado es uno de los mecanismos más efectivos para llevar una vida satisfactoria. Hoy en día las personas de la tercera edad tienen mucho interés en actividades de entretenimiento y diversión, lo que es sumamente importante para poder cubrir y superar su sentido se soledad y depresión, la pintura es un ejemplo de entretenimiento tranquilo y útil. 18 Lefrançois R. Guy, Universidad de Alberta. (2001). EL CICLO DE LA VIDA. International Thompson Editores S.A. México. Pág. 524.

Los ancianos cuentan con todas las condiciones para cualquier tipo de aprendizaje, son óptimos para aprender cosas sencillas como el arte culinario, el coser, cuidado de plantas, inclusive se les podría enseñar cosas más complicadas como un nuevo idioma por ejemplo.

Al realizar un área exterior para ancianos se deben establecer perfectamente las zonas comunes según el funcionamiento del edificio; dotando a la institución de espacios para la participación del anciano en múltiples tareas, ya que de lo que carece un abuelo es precisamente de actividad.

Utilizando el esquema planteado en el libro “Organizaciones de Bienestar” existe una serie de actividades para personas en etapa de vejez, tales como actividades de formación, de difusión, artísticas y ocupacionales, y lúdicas; y según cita el mismo autor las actividades propias para desarrollarse en espacios exteriores de asilos son las lúdicas, las cuales se subdividen en:

¾ “Esparcimiento ¾ Recreación ¾ Juegos, actividad física, deporte, etc.”19

Según Alfredo Plazola y otros autores, los requerimientos espaciales que se deben considerar al momento de diseñar un espacio exterior para personas de la tercera edad son:

Colom Dolores, Miranda Miguel. (1998). ORGANIZACIONES DE BIENESTAR. MIRA Editores. Zaragoza, España. Pág. 171.

Terapia Ocupacional.- este tipo de terapia se encarga de ejercitar a las personas de la tercera edad, dándoles una vida físicamente dinámica, teniendo muy en cuenta las deficiencias que presenta la edad.

Las terapias ocupacionales, que se pueden realizar son:

¾ “Talleres, también llamados artes manuales, estos ofrecen a las personas de la tercera edad el uso de sus habilidades y creatividad para la realización de artículos de consumo cotidiano como: cerámica, impresión, pintura, escultura, zapatería, metales, juguetería, tejido en estambre y trabajos de mimbre entre otros. ¾ Talleres de tejido y de costura, este tipo de trabajos podrán lograr su remuneración económica, al crear artículos de consumo cotidiano. ¾ Talleres de lectura y redacción, en estos talleres pondrán poner en práctica la facilidad de escribir sus experiencias y transmitirlas a los demás. La lectura ocupará su tiempo manteniéndolos atentos al tema redactado. ¾ Cultivo, esta terapia resulta muy satisfactoria no solo para las personas de la tercera edad, sino para el ser humano en general. En este caso se puede realiza el cultivo de hortalizas, legumbres y frutales. ¾ Jardinería, esta actividad se relacionara con el cultivo de plantas y arbustos.”20 ¾ “Ejercicio, esta terapia tiene muchos beneficios positivos y se lo debe realizar con ejercicios suaves. El hecho de realizar actividad física ligera o moderada durante al menos 30 minutos al día beneficiara el funcionamiento físico de las personas de la tercera edad. Cuando se adapta el ejercicio al nivel y capacidad para un individuo este motiva al anciano para que sea mucho más activo. 20 Plazola Cisneros Alfredo. (1998). ENCICLOPEDIA DE ARQUITECTURA. Editorial McGraw‐ Hill Interamericana. México. Pág. 456.

¾ Las caminatas al exterior, caminatas en el agua, danza, artes marciales, la educación sobre el peso, los hábitos intestinales y los clubes de baile estimulan las diversas preferencias que las personas de la tercera edad necesitan para mantenerse ocupadas y llevar una vida sana. ¾ Las personas de la tercera edad pueden realizar actividades físicas moderadas como: gimnasia, yoga, danza y natación.” 21 ¾ “Bailar, muchos adultos mayores disfrutan mucho del baile y además se dan cuenta que saben hacerlo bien. Se promueve el baile como ejercicio físico, para relacionarse con otras personas, pero también el promover viajes y asistir a eventos de baile, al igual que ellos mismos puedan ofrecer eventos en los que los adultos mayores del centro bailen. Además, bailar y escuchar música ayuda a tener un buen estado físico y a relajarse.”

Debemos tener muy en claro que los cambios o alteraciones

de control muscular deprime a las personas de la tercera edad, ya que ellos ven como cada día se les dificulta la realización de sus labores diarias; por lo que al incorporar una rutina de ejercicios esta les aporta muchos beneficios y además fortalece su desempeño en actividades físicas y emocionales. Terapia Educacional.- “este tipo de terapias se basa principalmente en las necesidades inconscientes del hombre para aprender más lentamente, pero con mayor seguridad y menos errores.”23

21 Arévalo Tito. (2008). INTERNECIÓN ARQUITECTÓNICA DEL ANCIANATO DANIEL ÁLVAREZ SÁNCHEZ. Tesis U.T.P.L. Loja‐Ecuador. Pág. 18.

Dionne María Fernanda. (2004). CENTRO DE RECREACION PARA ADULTOS MAYORES. Tesis Universidad de las Américas. Puebla‐México. Pág. 39.

Plazola Cisneros Alfredo. (1998). ENCICLOPEDIA DE ARQUITECTURA. Editorial McGraw‐ Hill Interamericana. México. Pág. 456.

Se debe ofrecer a los ancianos un aula de enseñanza y una biblioteca como base a esta necesidad, pero también se le deberá crear un lugar para ceremonias y auditorio para su recreación con espectáculos como la obra de teatro, y películas.

El envejecer saludablemente no solo implica tener la posibilidad de cuidados médicos frente a los diversos problemas de salud que puedan presentarse en una edad avanzada; sino que se debe reconocer a la persona de la tercera edad como seres con necesidades especiales. Esto nos indica que las personas de la tercera edad a más de un buen estado de salud física necesitan el reconocimiento, respeto, seguridad, y sobre todo sentirse partícipes de la sociedad a la cual pueden aportar con su experiencia.

Se puede citar ciertas actividades educacionales:

¾ “Computación, la enseñanza de la computación ayuda al adulto mayor a mantenerse actualizado en el mundo de la computación y del internet. Pueden adquirir una dirección de e-mail y esto conduce a reuniones personales que agregan calidez a cualquier relación, además del internet en donde pueden aprender a investigar sobre casi cualquier tema. ¾ Participar en grupos, conformar espacios donde proyectar ilusiones, miedos alegrías, tristezas, ideas en un marco de confianza; dar y recibir retroalimentación refuerza la autoestima y genera actividad. ¾ Actividades Mentales, para esto ayuda mucho la lectura, resolución de crucigramas o palabras cruzadas, acertijos, problemas lógicos, ajedrez, etc.”24 24 Dionne María Fernanda. (2004). CENTRO DE RECREACION PARA ADULTOS MAYORES. Tesis Universidad de las Américas. Puebla‐México. Pág. 39.

Hidroterapia.- La finalidad de usar el agua, es trabajar en un medio preventivoterapéutico buscando objetivos inmediatos y otros a largo plazo. “La hidroterapia es la parte de la hidrología que consiste en el tratamiento de todo el cuerpo o partes de él con aguas a temperaturas variadas. Se utilizará entonces el agua como factor terapéutico no solo a través de sus efectos mecánicos y térmicos si no también aprovechando sus efectos minerales.”25 Las aplicaciones del agua pueden variar, según el estado del agua: sólida (hielo), liquida o gaseosa (vapor), según el tiempo de aplicación, según el área del cuerpo a tratar: general (se aplica a todo el cuerpo) y local (una zona del mismo). La aplicación será diferente según la modalidad que emplee la técnica escogida: lavados, chorros, duchas, baños, vapor, saunas, piscinas, etc.; estas modalidades se dividen en tres propiedades terapéuticas del agua:

¾ “Dinámica: a través de grifos a presión se incrementa la presión, se incrementa también en el organismo el retorno venoso y ejercemos un efecto relajante sobre el paciente. ¾ Mecánica: a través de masajes se incrementa la temperatura del cuerpo. ¾ Química: por medio de la adición en el agua de otros componentes.”26 ¾ En la tercera edad, el agua es el medio terapéutico con menos contraindicaciones y mayores beneficios, ya sea, en el ámbito orgánico como psicológico, al modificar directamente el desempeño de sus actividades, mejorando su capacidad de desenvolvimiento. ¾ La hidroterapia se entiende como una terapia de estimulo - respuesta – adaptación, lo que abre un amplio campo de aplicaciones, desde la higiene en general, hasta el tratamiento de enfermedades agudas y crónicas. ¾ “El agua enseña y ayuda a recordar los movimientos, la presión que el agua ejerce mejora la percepción, ayuda a reestructurar el esquema 25 http:/www.gerontologia.com/ 26

http:/www.monografias.com

corporal. Permite tener una mejor percepción de la postura y posición de miembros. Mejora el equilibrio y la coordinación de la postura, la armonía en los movimientos y la correcta correlación entre órdenes nerviosas y respuestas musculares. ¾ La flotación va a permitir realizar ejercicios pasivos. Asistir el ejercicio, reduciendo el estrés sobre articulaciones. Resistir el movimiento para mejorar la fuerza muscular. ¾ La inmersión ayuda a mantener o restaurar la movilidad de un segmento, también mejora la percepción, el equilibrio y la coordinación. ¾ Mejora el estado psicológico y emocional de la persona, al existir mayor seguridad en el movimiento Influye también la interrelación con sus pares. ¾ Efecto analgésico, favorece la disminución del dolor. ¾ Mejora la circulación, la acción térmica del agua sobre el cuerpo produce la activación del sistema circulatorio y la presión del agua estimula el retorno venoso. ¾ Favorece la rehabilitación respiratoria, la presión hidrostática fortalece la musculatura inspiratoria.”27

Conocer los diferentes factores acuáticos que afectan al organismo y los beneficios que reportan será el punto de partida para la planificación de un correcto plan de tratamiento hidroterápico. Es necesario conocer el estado de salud de la persona para integrarlo con las acciones de una terapia acuática adecuada.

http:/www.gerontologia.com/

5. CONCLUSIONES.

•

La osteoporosis constituye un importante problema de salud pública debido a que se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad, en los adultos mayores, particularmente las fracturas de cadera y vertebrales, las cuales son una carga enorme para el sistema de salud debido a los altos costos económicos en la atención de estas fracturas y los derivados de la discapacidad que ellas producen.

•

A pesar de tener datos muy relevantes, el Anuario de Egresos de Hospitales se puede considerar aun incompleto, pues deja de lado a servicios de salud particulares.

•

La identificación de factores de riesgo y el desarrollo de modelos para evaluar el riesgo de fractura permiten una mejor evaluación de los adultos mayores con el fin de implementar medidas preventivas y terapéuticas oportunas.

•

Es fundamental la identificación de los procesos fisiológicos de metabolismo, almacenamiento y excreción del Calcio relacionado con la osteoporosis para poder dar un diagnóstico correcto y la identificación de los fármacos más eficientes para el tratamiento. Por otro lado la identificación del grupo más vulnerable, en nuestro estudio los adultos mayores tienden a padecer con mayor frecuencia de osteoporosis.

•

Este aumento de frecuencia de osteoporosis y osteopenia revelado en el estudio, es muy importante para así poder formar sistemas de salud eficientes que se enfoquen en la prevención y tratamiento del mismo grupo.

•

La teoría de la actividad como las terapias de ancianos surgen como estrategias para coadyuvar el tratamiento de la Osteoporosis y la osteopenia en base al bienestar del adulto mayor en nuestro caso de los jubilados del cantón Azogues. Hipótesis que se plantea a futuras investigaciones

6. BIBLIOGRAFÍA

[Report] / auth. Foundation National Osteoporosis. ‐ Washington : [s.n.].(2009) Instituto Nacional de Estadística y Censos [Report] / auth. S.A. ‐ quito : [s.n.]. Secondary osteoporosis. (2009)[Book] / auth. Stein E Shane E.. ‐ [s.l.] : Endocrinol Metab Clin N Am, ‐ pp. 115‐134. AACE Osteoporosis Task Force .(2010) [Journal] / auth. Brown and Melton // task force. Anuario de Egresos Hospitalario. (2009) [Report] / auth. INEC. Consensus Development Panel. (1993‐2001) [Journal] / auth. Conference Consensus Development // osteoporosis. Epidemiology and classification of osteoporosis. (2008) [Book] / auth. Melton II J Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Rheumatology. ‐ Mosby : Elsevier . ‐ 4 : pp. 1917‐1923. Epidemiology of Hip Fractures in Ecuador. ( 2009) [Journal] / auth. Orces Carlos H // Revista Panamericana de Salud Pública. factores de riesgo de la osteoporosis. (2008) [Book] / auth. Dawson‐Hughes Krall y. ‐ chile : [s.n.]. Farmacologia basica y clínica. (2010) [Book Section] / auth. G.Katzung Bertram y // METABOLISMO OSEO. ‐ [s.l.] : Manual Moderno. Instituto Nacional Estadísticas y Censos de Ecuador. (2008) [Online] / auth. INEC. ‐ abril 7, 2011. ‐ www.inec.gov.ec. MSD(2011) [Online] / auth. Salud Profesionales de. ‐ 1997‐2007. ‐ ABRIL MARTES, ‐ http://www.msd.com.ec/msdec/patients/osteoporosis/tedebe.html. organizacion mundial de la salud. (2011) [Online] / auth. OMS. ‐ abril 9, ‐ www.who.int/es/. Osteoporosis(2009) [Book] / auth. Gunnes M Mellstrom D, Johnell O. ‐ españa : [s.n.]. Rubenstein, L.y otros Tratado de Geriatría para Residentes. Sociedad Española de geriatría y Gerontología. WHO Scientific Group on the Assessment [Online] / auth. Brussels Health Care Level met in // Osteoporosis at the Primary.. ‐ mayo 7, 2004. ‐ abril 6, 2011. ‐ www.who.int/chp/topics/Osteoporosis.pdf.

Referencia electrónicas www.ecuadorvolunteer.org/es/informacion_ecuador/estadisticas.html www.gerontologia.com www.monografias.com es.wikipedia.org/wiki/Paisaje www.jardinyplantas.com www.mies.gov.ec/ Ministerio de Inclusión Social (Ecuador) www.msp.gov.ec/. Ministerio de Salud Pública (Ecuador) www.azogues.gov.ec/portal/. Municipio del Cantón Azogues www.drscope.com/privados/pac/generales/pdl1/index.html Programa de actualización médica “Ortopedia” www.osteoporosis.com. www.monografias.com

7. Anexo Nº 1 Fundación Universitaria Iberoamericana DENSITOMETRIA OSEA Tema: Osteoporosis en los jubilados del Cantón Azogues Nombre: Residencia :

Fecha: Edad:

Resultado:

CRITERIOS DENSITROMETRICOS DE LA O.M.S NORMAL: La D.M.O puede estar 1DSmenos del adulto joven (TSCOR- DS) OSTEOPENIA: La DMO está entre 1.1y 2.4 DS menos del adulto joven (TSCORE-1.1 -2.4) OSTEOPOROSIS: La DMO está 2.5DS menos del adulto 5 DS) joven (TSCORE -2. Elaborado: Dr. Juan Diego Sigüenza Rojas

Anexo 2

MEMORIA DE PFM / TFC Login del alumno: ECSNMGS555354

1.Datos personales y académicos del alumno. Juan Diego Sigüenza Nombre del alumno. Rojas Dirección :

jdsr003@gmail.com

Serrano y Rivera

Teléfono: 2. Datos del alumno.

2244180

Seguimiento del curso/ Máster

Profesor‐Tutor:

Lucibel Vásquez

Estoy matriculado en:

Gerontología Social

3.1. Titulo:

“Osteoporosis en los Jubilados de Cantón Azogues 2011”

3.2. Objetivo: ‐Objetivos Generales:

“Determinar la Incidencia de osteoporosis en los Jubilados del Cantón Azogues 2011”

‐Objetivos Específicos: Explicar el marco conceptual de la osteoporosis. Describir a la población “Jubilados del Cantón Azogues” Diagnosticar la incidencia de osteoporosis de los Jubilados del Cantón Azogues. Establecer estrategias para disminuir la osteoporosis 3.3 Contenido teórico a modo de índice: 2. INTRODUCCIÓN 3 3. OBJETIVOS 5 3.1 OBJETIVOS GENERALES 5 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 5 4. CONTENIDO 5 4.1 MARCO CONCEPTUAL DE LA OSTEOPOROSIS 5 4.1.1 EPIDEMIOLOGÍA 6 4.1.2 OSTEOPOROSIS EN EL ECUADOR. 7 4.1.3 ETIOLOGIA 8 4.1.4 CLASIFICACION DE LA OSTEOPOROSIS 9 4.1.6 PREVENIR LA OSTEOPOROSIS 15 4.2.1 CANTÓN AZOGUES 20 4.2.2 CARACTERÍSTICAS SOCIO‐ECONÓMICAS – CULTURALES. 21 4.2.3 MACROENTORNO 21 4.2.5 MICROENTORNO. 23

4.3. DIAGNOSTICAR LA INCIDENCIA DE OSTEOPOROSIS DE LOS JUBILADOS DEL CANTÓN AZOGUES. 25 4.4 ESTABLECER ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA OSTEOPOROSIS. 30 4.4.1 BIENESTAR EN ADULTOS MAYORES 30 4.4.2 TEORIA DE LA ACTIVIDAD 32 4.4.3 TERAPIAS PARA ANCIANOS 33 5. CONCLUSIONES. 40 6. BIBLIOGRAFÍA 41

3.4 Bibliografía Principal consultada: [Report] / auth. Foundation National Osteoporosis. ‐ Washington : [s.n.].(2009) Instituto Nacional de Estadística y Censos [Report] / auth. S.A. ‐ Quito : [s.n.]. Secondary osteoporosis. (2009)[Book] / auth. Stein E Shane E.. ‐ [s.l.] : Endocrinol Metab Clin N Am, ‐ pp. 115‐134. AACE Osteoporosis Task Force .(2010) [Journal] / auth. Brown and Melton // task force. Anuario de Egresos Hospitalario. (2009) [Report] / auth. INEC. Consensus Development Panel. (1993‐2001) [Journal] / auth. Conference Consensus Development // osteoporosis. Epidemiology and classification of osteoporosis. (2008) [Book] / auth. Melton II J Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Rheumatology. ‐ Mosby : Elsevier . ‐ 4 : pp. 1917‐1923. Epidemiology of Hip Fractures in Ecuador. ( 2009) [Journal] / auth. Orces Carlos H // Revista Panamericana de Salud Pública. factores de riesgo de la osteoporosis. (2008) [Book] / auth. Dawson‐Hughes Krall y. ‐ chile : [s.n.]. Farmacologia basica y clínica. (2010) [Book Section] / auth. G.Katzung Bertram y // METABOLISMO OSEO. ‐ [s.l.] : Manual Moderno. Instituto Nacional Estadísticas y Censos de Ecuador. (2008) [Online] / auth. INEC. ‐ abril 7, 2011. ‐ www.inec.gov.ec. MSD(2011) [Online] / auth. Salud Profesionales de. ‐ 1997‐2007. ‐ ABRIL MARTES, ‐ http://www.msd.com.ec/msdec/patients/osteoporosis/tedebe.html. organizacion mundial de la salud. (2011) [Online] / auth. OMS. ‐ abril 9, ‐ www.who.int/es/. Osteoporosis(2009) [Book] / auth. Gunnes M Mellstrom D, Johnell O. ‐ españa : [s.n.]. Rubenstein, L.y otros Tratado de Geriatría para Residentes. Sociedad Española de geriatría y Gerontología. WHO Scientific Group on the Assessment [Online] / auth. Brussels Health Care Level met in // Osteoporosis at the Primary.. ‐ mayo 7, 2004. ‐ abril 6, 2011. ‐ www.who.int/chp/topics/Osteoporosis.pdf. Referencia electrónicas www.ecuadorvolunteer.org/es/informacion_ecuador/estadisticas.html www.gerontologia.com www.monografias.com es.wikipedia.org/wiki/Paisaje www.jardinyplantas.com

www.mies.gov.ec/ Ministerio de Inclusión Social (Ecuador) www.msp.gov.ec/. Ministerio de Salud Pública (Ecuador) www.azogues.gov.ec/portal/. Municipio del Cantón Azogues www.drscope.com/privados/pac/generales/pdl1/index.html Programa de actualización médica “Ortopedia” www.osteoporosis.com. www.monografias.com

4. Conformidad del alumno:

Firma del alumno, a………17……. de……………Julio…………….. del 2011