Tabela de Preços
Supremo | Distrito Federal Data das tabelas: Julho/2018 até Junho/2019 Atualização do material: Setembro/2018
515 F e FC
Área de comercialização Os planos mencionados neste material podem ser comercializados no Distrito Federal.
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• CAA-DF | Advogado • CABE | Policial Militar • CORECON-DF | Economista • CRO-DF | Cirurgião-Dentista • CRP 01 | Psicólogo • FNA | Arquiteto • MÚTUA | Engenheiro e Profissional do CREA • SASPB | Servidor Público • SINDICONTA-DF | Contabilista • SINDIRECEITA | Analista Tributário • SINDMÉDICO-DF | Médico
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• SINPROEP-DF | Professor
Tabela de preços dos planos sem coparticipação Vital 100 DF Adesão Trad.16 F AHO QC
Ideal Adesão Trad. 16 F
Especial 100 Adesão Trad. 16 F
Executivo Adesão Trad. 16 F
AHO QC
Clássico Adesão Trad. 16 F AHO QP
480.802/18-9
AHO QP
AHO QP
476.930/16-9
476.916/16-3
476.937/16-6
476.934/16-1
Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
Segmentação Abrangência geográfica de atendimento Padrão de acomodação em internação Múltiplo de reembolso de consultas médicas* Reembolso de consultas em Reais (R$)
Municipal
Nacional
Coletivo
Coletivo
Individual
Individual
1,1
1,1
2,4
2,9
3,4
5,1
Individual 6,5
8,0
11,0
82,05
82,05
179,02
216,31
253,61
380,41
484,84
596,72
820,49
Até 18 anos
303,35
350,37
430,19
506,18
528,77
610,50
1.013,59
1.215,71
1.330,95
De 19 a 23 anos
417,77
482,54
592,46
697,10
728,22
840,78
1.395,92
1.674,28
1.832,99
De 24 a 28 anos
453,79
524,14
643,52
757,19
790,98
913,26
1.516,25
1.818,61
1.991,00
De 29 a 33 anos
538,47
621,94
763,62
898,49
938,58
1.083,68
1.799,19
2.157,96
2.362,51
De 34 a 38 anos
587,46
678,54
833,09
980,24
1.024,00
1.182,28
1.962,91
2.354,33
2.577,50
De 39 a 43 anos
650,26
751,07
922,15
1.085,04
1.133,45
1.308,67
2.172,74
2.606,00
2.853,03
De 44 a 48 anos
743,05
858,25
1.053,74
1.239,87
1.295,21
1.495,41
2.482,80
2.977,89
3.260,16
De 49 a 53 anos
913,87
1.055,57
1.296,00
1.524,92
1.592,96
1.839,22
3.053,59
3.662,49
4.009,67
De 54 a 58 anos
1.137,86
1.314,27
1.613,66
1.898,67
1.983,40
2.290,01
3.802,02
4.560,18
4.992,45
A partir de 59 anos
1.820,01
2.102,12
2.580,95
3.036,83
3.172,36
3.662,76
6.081,14
7.293,78
7.985,16
* Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.
1/3
Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.
Tabela de preços dos planos com coparticipação Vital 100 Ideal Adesão DF Adesão Trad. 16 F Trad.16 F AHO QC COP AHO QC COP
Clássico Especial 100 Adesão Trad. 16 F Adesão Trad. 16 F AHO QP COP AHO QP COP
Executivo Adesão Trad. 16 F
480.762/18-6
476.914/16-7
476.932/16-5
476.929/16-5
Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
Segmentação Abrangência geográfica de atendimento Padrão de acomodação em internação Múltiplo de reembolso de consultas médicas* Reembolso de consultas em Reais (R$)
AHO QP COP
476.936/16-8
Municipal
Nacional
Coletivo
Coletivo
Individual
Individual
Individual
1,1
1,1
2,4
2,9
3,4
5,1
6,5
8,0
11,0
82,05
82,05
179,02
216,31
253,61
380,41
484,84
596,72
820,49
Até 18 anos
257,85
297,82
365,66
430,25
449,45
518,93
861,56
1.033,37
1.131,30
De 19 a 23 anos
355,12
410,16
503,58
592,54
618,98
714,67
1.186,53
1.423,14
1.558,04
De 24 a 28 anos
385,73
445,51
547,00
643,62
672,34
776,28
1.288,82
1.545,81
1.692,34
De 29 a 33 anos
457,71
528,64
649,08
763,71
797,80
921,11
1.529,30
1.834,27
2.008,14
De 34 a 38 anos
499,37
576,76
708,13
833,22
870,40
1.004,94
1.668,48
2.001,19
2.190,87
De 39 a 43 anos
552,75
638,41
783,83
922,28
963,44
1.112,37
1.846,83
2.215,12
2.425,07
De 44 a 48 anos
631,62
729,51
895,69
1.053,89
1.100,92
1.271,11
2.110,37
2.531,21
2.771,15
De 49 a 53 anos
776,83
897,23
1.101,59
1.296,18
1.354,02
1.563,33
2.595,54
3.113,12
3.408,22
De 54 a 58 anos
967,23
1.117,13
1.371,60
1.613,87
1.685,88
1.946,50
3.231,71
3.876,16
4.243,57
A partir de 59 anos
1.547,08
1.786,80
2.193,81
2.581,31
2.696,50
3.113,34
5.168,97
6.199,72
6.787,39
* Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.
Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.
Coparticipação É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir:
Procedimentos
Vital 100 Ideal Adesão Clássico Adesão Especial 100 Adesão Trad. 16 A DF Adesão Trad. 16 A Trad. 16 A Trad.16 A AHO QC COP AHO QC COP AHO QP COP AHO QP COP
Múltiplo de reembolso de consultas médicas*
1,1
1,1
2,6
3,2
3,8
5,6
7,2
9,0
12,0
Consultas eletivas
29,00
29,00
29,00
40,00
40,00
40,00
40,00
40,00
40,00
Atendimento em pronto-socorro
58,00
58,00
58,00
87,00
87,00
87,00
87,00
87,00
87,00
Exames simples
3,50
3,50
3,50
5,80
5,80
5,80
5,80
5,80
5,80
Exames complexos
29,00
29,00
29,00
47,00
47,00
47,00
47,00
47,00
47,00
Terapias
(fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia).
4,00
4,00
4,00
6,00
6,00
6,00
6,00
6,00
6,00
Demais procedimentos
4,00
4,00
4,00
6,00
6,00
6,00
6,00
6,00
6,00
Internações, exceto psiquiátricas**
290,00
290,00
400,00
590,00
590,00
590,00
590,00
590,00
590,00
(ex: análises clínicas, patologia clínica, teste ergométrico). (ex.: endoscopia, tomografia, ressonância magnética).
* Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. ** Os valores de coparticipação para internações serão calculados por evento.
2/3
Executivo Adesão Trad. 16 A AHO QP COP
Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.
Rede médica e laboratorial Informações resumidas e sujeitas a alterações.
CIDADE
Brasília
CIDADE
Brasília
HOSPITAIS Hosp. Alvorada de Brasília Hosp. Anchieta Hosp. Brasília Hosp. Daher Lago Sul Hosp. Maria Auxiliadora Hosp. Sta. Helena Hosp. Sta. Luzia Hosp. Sta. Marta Hosp. São Francisco Prontonorte Hosp. PS Mat. Sta. Lucia
VITAL
IDEAL
CLÁSSICO QP
ESPECIAL 100 QP
EXECUTIVO QP
PS INT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT -
PS PS/INT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT -
PS PS/INT INT PS/INT/MAT PS/INT/MAT INT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT PS/INT/MAT
PS PS/INT/MAT PS/INT INT PS/INT/MAT PS/INT/MAT INT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT PS/INT/MAT
PS PS/INT/MAT PS/INT INT PS/INT/MAT PS/INT/MAT INT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT PS/INT/MAT
VITAL
IDEAL
CLÁSSICO QP
ESPECIAL 100 QP
EXECUTIVO QP
LAB
LAB
LAB
LAB
LAB
-
LAB
LAB
LAB
LAB
LAB
-
LAB
LAB
LAB
-
-
LAB -
LAB LAB
LAB LAB
LABORATÓRIOS Diagnose Lab. Anat. Patol. e Cito., Exato Lab., Lab. de Patol. e Citol. Aplicada, Lab. Planalto, Lab. Lamina, Sta. Paula Diagnóstico Ciap, Exame Med. Diagnóstica, Lab. Brasiliense, Lib, Micra Lab Hosp. Daher Lago Sul, Hosp. Maria Auxiliadora Lab. Sabin HSL Unid. Brasilia
PS – Pronto-Socorro | INT – Internação | MAT – Maternidade | LAB – Laboratório
SulAmérica:
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Qualicorp Adm. de Benefícios: