Temel modul egitimi by sinop112

TEMEL MODÜL EĞĠTĠMĠ KĠTABI

Editör: Dr Mehmet Akif GÜLEÇ

Düzenleyenler: Dr.Mehmet Akif GÜLEÇ Dr.Muzaffer AKKAYA Dr.SavaĢ ERARSLAN Dr.Gülay ÖNEN Dr.Enver ĠNCE Dr.Nilhan CEMĠL Dr.Ali ġANLI Dr.Muhittin DEMĠRKASIMOĞLU

2012

ĠÇĠNDEKĠLER: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

KONULAR: Acil Sağlık Hizmetleri Mevzuatları EriĢkin Temel YaĢam Desteği Çocuklarda Temel YaĢam Desteği Acil Ġlaçlar Acut Abdominal Ağrılı Hastalarda Genel YaklaĢım Kuralları Alerjik Reaksiyonlu Hastaya YaklaĢım Kuralları Ambulans Ekipmanları Asepsi,Antisepsi,Dezenfektasyon Ve Sterilizasyon Astımlı Hastaya YaklaĢım Yaralı Uzvun Değerlendirilmesi Ve Atel Uygulama Prensipleri Çevresel Aciller Çoklu Yaralanma Olaylarında Triaj Damar Yolu Uygulamaları Diyabetik Acillerde Genel YaklaĢım Kuralları Ritm Değerlendirmesi Enfeksiyonlar, Korunma Ve Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Göğüs Ağrılı Hastaya YaklaĢım Kuralları Hasta-Yaralı TaĢıma Teknikleri Havayolu Açma Yöntemleri Ve Ventilasyon Hipertansif Acillerde Genel YaklaĢım Kuralları Kırım Kongo Kanamalı AteĢi KOAH(Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalıkları) Obstetrik Ve Yenidoğan Acillerinde Genel YaklaĢım Kuralları Olay Yeri Yönetimi, Komuta Yönetimi Pediyatrik Acillerde Genel YaklaĢım Kuralları Psikiyatrik Acillerde Genel YaklaĢım Kuralları Stroke (Ġnme) Sahada ġoklu Hastaya YaklaĢım

SAYFA NO:

3-12 13-25 26-33 34-46 47-58 59-66 67-82 83-87 88-97 98-112 113-135 136-140 141-146 147-154 155-162 163-168 169-175 176-185 186-200 201-206 207-213 214-217 218-222 223-241 242-250 251 252-254 255-258

ACĠL SAĞLIK HĠZMETLERĠ MEVZUATLARI  Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği ( R.G. Tarihi:11.05.2000 R.G. Sayısı:24046 )  Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliğinde DeğiĢiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik ( R.G. Tarihi:24.03.2004 R.G. Sayısı:25412 )  Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliğinde DeğiĢiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik ( R.G. Tarihi:15.03.2007 R.G. Sayısı:26463 )  Ġl Ambulans Servisi ÇalıĢma Yönergesi ( Tarihi: 24.01.2005 Sayısı : 872 )  Ambulanslar ile Özel Ambulans Servisleri ve Ambulans Hizmetleri Yönetmeliği ( R.G. Tarihi:08.07.2001 R.G. Sayısı:24456 )  Ambulanslar ve Acil Sağlık Araçları ile Ambulans Hizmetleri Yönetmeliğinde DeğiĢiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik ( R.G. Tarihi:04.12.2006 R.G. Sayısı:26720 )  Ambulanslar ve Acil Sağlık Araçları ile Ambulans Hizmetleri Yönetmeliğinde DeğiĢiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik ( R.G. Tarihi:04.12.2006 R.G. Sayısı:26720 )  Ambulans Acil Bakım Teknikerleri Ġle Acil Tıp Teknisyenlerinin ÇalıĢma Usul Ve Esaslarına Dair Tebliğ (R.G. Tarihi:26.03.2009 R.G. Sayısı:27181 )

Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği Bu Yönetmeliğin amacı; acil sağlık hizmetlerinin yurt sathında eĢit, ulaĢılabilir, kaliteli, süratli ve verimli olarak yürütülmesini sağlamak maksadıyla, sağlık hizmeti sunan ve sağlık hizmeti ile ilgili olan bütün kurum ve kuruluĢların uymakla mükellef oldukları esaslar ile bu kuruluĢlar arasında koordinasyon temin edilmesine ve Bakanlık tarafından yürütülecek olan acil sağlık hizmetlerinin sevk ve idaresine dair usul ve esasları belirlemektir. Acil sağlık hizmetlerinin ülke genelinde sunulabilmesi için, kesintisiz olarak, bir ekip anlayıĢı içinde yürütülmesi ve kısa zamanda ulaĢılabilir olması esastır. Acil sağlık hizmetlerinin bu esaslara göre Bakanlığın koordinasyonunda kamu veya özel bütün kurum ve kuruluĢların iĢtiraki ile tek merkezden yönetilmesini sağlamak maksadıyla, hizmetin yürütülmesi için acil sağlık hizmetleri teĢkil olunmuĢtur. "Bu hizmetlerin yürütülmesi amacıyla Bakanlıkça aĢağıda görevleri ve üyeleri belirtilen Acil Sağlık Hizmetleri DanıĢma Kurulu, Acil Sağlık Hizmetleri Bölge Eğitim AraĢtırma ve Uygulama Merkezi ve müdürlüklerce Ġl Acil Sağlık Hizmetleri Koordinasyon Komisyonu (ASKOM) teĢkil edilir. Acil Sağlık Hizmetleri DanıĢma Kurulu: Acil sağlık hizmetlerinin uygulanmasına yönelik tavsiye kararları almak, yapılacak mevzuat çalıĢmaları, acil sağlık hizmetleri ile ilgili sağlık kuruluĢlarında çalıĢanların eğitim ve uygulama programlarının belirlenmesi, ilkyardım eğitimi, sertifika denkliği ile ilkyardım müfredat programı ve uygulamalarla ilgili görüĢlerine baĢvurmak amacıyla, Genel Müdür veya görevlendireceği acil sağlık hizmetlerinden sorumlu genel müdür yardımcısının baĢkanlığında, konu ile ilgili sağlık yöneticileri, üniversiteler ile ilgili sivil toplum kuruluĢları temsilcilerinden Bakanlıkça oluĢturulur." Acil Sağlık Hizmetleri Bölge Eğitim AraĢtırma ve Uygulama Merkezi: Acil sağlık hizmetleri konusunda araĢtırma ve hizmete özel eğitimleri kendisine bağlı illerin desteği ile, ulusal ve uluslararası kuruluĢlar ile iletiĢim halinde planlayan, bilimsel araĢtırmalar yapan, sertifikalı eğitim programları düzenleyen, eğitim materyalleri, yazılı ve görsel dokümanlar 3

hazırlayan, afetler ve olağandıĢı durumlarda bağlı iller ile koordinasyonu sağlayan, planlamalar yapan, hizmete uygun bina ve arazilerde kurulmuĢ Bakanlığa bağlı merkezlerdir. Bu merkezler ihtiyaca göre acil sağlık hizmetleri bölge koordinasyon illerinde kurulur. Ġl Acil Sağlık Hizmetleri Koordinasyon Komisyonu (ASKOM): Ġl genelindeki hastanelerin acil servisleri ile il ambulans servisi arasındaki koordinasyon ve hizmet standartlarını belirlemek üzere müdürlüğün teklifi valiliğin onayı ile kurulur. Ġl sağlık müdürü veya görevlendireceği acil sağlık hizmetlerinden sorumlu il sağlık müdür yardımcısının baĢkanlığında acil sağlık hizmetleri Ģube müdürü, yataklı tedavi hizmetleri Ģube müdürü, il ambulans servisi baĢhekimi, resmi ve özel hastanelerin acil servis sorumluları ile meslek odası ve ilgili sivil toplum kuruluĢları temsilcilerinden teĢkil edilir." "Ġstasyonlar verdikleri hizmete göre üç tipte kurulabilir. Bunlar; A Tipi Ġstasyon: 24 saat kesintisiz sadece ambulans hizmeti verilen, ihtiyaca göre birden fazla ekip ve ambulans bulundurulan, idari ve özlük hakları bakımından baĢhekimliğe bağlı ve kadrolu personeli olan istasyonlardır. (A) tipi istasyonların açılıĢ ve kapanıĢ iĢlemleri Bakanlığın onayı ile gerçekleĢtirilir. Bu istasyonlar; 1) Ekip içerisinde hekim bulunanlar (A1) tipi istasyon, 2) Ekip içerisinde hekim bulunmayanlar ise (A2) tipi istasyon olarak adlandırılır. B Tipi Ġstasyon: Birinci, ikinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kurum ve kuruluĢları ile entegre olarak kesintisiz ambulans ve acil servis hizmeti verilen, kadrosu ve özlük hakları bakımından bünyesinde bulunduğu kuruma, ambulans hizmeti bakımından merkeze bağlı olan, ekip içerisinde hekim bulunan istasyonlardır. Bu istasyonlar; 1) Hastane acil servisi ile entegre olanlar (B1) tipi istasyon, 2) Birinci basamak sağlık kuruluĢları ile entegre olanlar ise (B2) tipi istasyon olarak adlandırılır. C Tipi Ġstasyon: Ġhtiyaca göre günün belirlenen saatlerinde sadece ambulans hizmeti verilen, idari ve özlük hakları bakımından baĢhekimliğe bağlı acil sağlık istasyonlarıdır." Ġstasyon yerlerinin belirlenmesinde aĢağıdaki kriterler dikkate alınır; a) Hizmet sunulması planlanan hedef nüfusun azami elli bin kiĢi olması, b) UlaĢım imkanlarının güçlüğü, c) Acil yardım gerektiren olayların sıklığı, d) Trafik ve iĢ kazaları sayısı ve benzeri olayların sıklığı, kriter olarak kullanılır."

Ġl Ambulans Servisi ÇalıĢma Yönergesi Bu Yönerge‘ nin amacı il ambulans servisi baĢhekimliği, komuta kontrol merkezi ve acil sağlık istasyonlarının çalıĢma usul ve esasları, bu istasyonların çalıĢtırılması ile ilgili kurum ve kuruluĢların görev ve sorumluluklarına iliĢkin idari hususları belirlemektir. Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimi Ġl ambulans servisi baĢhekimi tıp doktorudur ve ambulans hizmetlerinin il düzeyinde organizasyonu, uygulanması ve Bakanlıkça belirlenen hedefler doğrultusunda çalıĢmalarının değerlendirilmesi konusunda Sağlık Müdürlüğüne bağlı olarak görev yapar. Buna göre; a) Merkez ve istasyonların tıbbi, idari, ve teknik tüm çalıĢanları ve çalıĢmalarından sorumludur, bu hizmetlerin yürütülmesi amacıyla gerekli görevlendirmeleri baĢhekim yardımcıları arasında yapar. b) Acil Sağlık Hizmetleri konularında eğitim almıĢ personelin, idari birimlerde, merkez ve istasyonlarda daha verimli çalıĢması ve hizmetlerinin etkin bir Ģekilde yürütülmesi amacıyla personel ve araçların uygun istihdam edilmesini sağlar, 4

c) Ġl ambulans servisine bağlı ambulansların, 24 saat kesintisiz çalıĢmalarının eksiklik ve aksaklığa neden olamayacak Ģekilde yürütülmesi amacıyla nöbet listeleri, günlük çalıĢmalarının düzenlenmesi ile bu birimlerde görevli personelin denetlenmesini sağlar, d) Ulusal, bölgesel, il, ilçe sağlık afet ve kriz destek ve eylem planlamaları doğrultusunda doğal afetler ve olağanüstü durumlarda ihtiyaç duyulan yerlerde merkez ve istasyon hizmetlerini sunabilecek personel, araç-gereç ve tıbbi malzemenin belirlenmesi amacıyla eylem planı hazırlık çalıĢmalarında acil sağlık hizmetleri Ģubesi bünyesinde görevli afet birim sorumlusu ile koordineli olarak çalıĢır, e) Hizmetle ilgili kayıtların tutulmasını ve tutulan kayıtlar üzerinden hizmet istatistiklerinin çıkartılıp Bakanlığa sunulmak üzere formlar ve raporlar halinde acil sağlık hizmetleri Ģubesine gönderilmesini sağlar, f) Hasta bilgileri ve arĢiv iĢlemleri ile ambulansların görev takiplerini sağlayacak bilgi iĢlem ve veri iletim sistemlerinin hazırlığını yapıp, iĢletilmesini sağlar, g) Acil sağlık hizmetleri Ģubesine gerektiğinde; araĢtırma ve geliĢtirme çalıĢmalarında araç-gereç ve insan gücü desteğinde bulunur, h) Hizmetin verilmesi sırasında hizmete katılan kurum ve kuruluĢlar arasında koordinasyon ve iĢbirliğini sağlar, i) Merkez ve istasyon hizmetlerinin sevk. ve idaresi için gerekli tüm düzenlemelerle ilgili sağlık müdürlüğü Ģubeleri ve sorumluları ile gerektiği durumlarda hizmetin daha verimli yürütülmesi maksadıyla bilgi, teknoloji, malzeme, araç-gereç temininde koordinasyon ve iĢbirliği sağlar, j) Hizmetin yürütülmesi amacıyla kullanılan ambulanslar ile ambulansta kullanılan tıbbi ve teknik malzemenin ve donanımı sürekli hizmete hazır halde bulunmasını sağlamakla sorumludur, Kullanılan ambulansların hizmete uygun olup olmadıklarını denetler, ambulans içinde hizmete uygun ve yeterli malzeme olup olmadığını kontrol eder, eksik malzeme ve donanımı saptar ve teminini sağlar. k) Tüm personelinin ilgili birimlerce düzenlenen hizmet içi eğitim programlarına ve tatbikatlara katılımını sağlar. l) 112 ambulans hizmetlerinin tanıtımı, okullardan baĢlayarak toplumun doğru bilgilendirilmesi, ilgili kurum ve kuruluĢlar ile medya kuruluĢlarının yapılan hizmetler hakkında hızlı bir Ģekilde bilgilendirilmesi için, Sağlık Müdürlüğünün Acil Sağlık Hizmetleri ġubesi, Eğitim Ģubesi ve ilgili birimleri ile koordineli çalıĢır. m) Ambulansların teknik sorunlarının ortaya çıkması halinde hizmetin aksamadan sürdürülebilmesi için gerekli tedbirleri alır ve teknik sorunların çözümü için ilgili kiĢi, kurum ve kuruluĢlardan talepte bulunarak arıza ve eksikliğin derhal giderilmesini sağlar. n) Ambulansların zorunlu trafik sigortalarının yapılıp yapılmadığını denetler, sigortaların zamanında yenilenmesini sağlar. o) Ambulansların periyodik temizlik, bakım ve kontrollerinin zamanında yaptırılmasını sağlar. p) Temin edilen, tıbbi ve teknik demirbaĢ ve sarf malzemelerinin depolanma, kayıt ve dağıtımlarının yaptırılmasından sorumludur. . q) Hizmetin sunumunda hasta ve yaralılara geliĢen teknolojik yeniliklere göre ihtiyaç duyulan malzeme ve tıbbi donanımı belirler, Merkez ve istasyonların ihtiyaç bildirdiği demirbaĢ ve sarf malzemelerinin alınması konusunda gerekli değerlendirmeyi yapar, temini konusunda Sağlık Müdürlüğüne teklifte bulunur. Hizmetin sunumundan elde edilen gelirlerin takibi ve etkin kullanımından sorumludur. r) Ambulansların akaryakıt dağıtımları ve harcamalarını denetlemekten sorumludur. Bu amaçla;Ġstasyonlarda görev yapmakta olan ambulansların aylık akaryakıt ihtiyaçlarını saptar. 5

s) HaberleĢme ile ilgili tüm cihazların ihtiyacı karĢılayacak sayıda olmasını özellikle telefon hatları ile gelen acil çağrıların merkeze sorunsuz olarak iletilmesini sağlar, sağlatır. Bakanlığın belirlediği frekanslar üzerinden merkez ve istasyonların, her türlü haberleĢme cihazı ile ilgili kurum ve kuruluĢların ( Valilik Kriz Merkezi, Sağlık Müdürlüğü, itfaiye, emniyet, sivil savunma, jandarma ve özel ambulans servislerinin) haberleĢmelerini sağlar. Afet durumunda da bu hizmetleri sunabilecek alt yapıyı hazır bulundurur. Bu amaçla gerekli her türlü malzemenin alımının sağlanması, bakım, onarım ve periyodik kontrollerinin yapılmasından sorumludur. t) Ġl Ambulans Servisi tarafından verilen hizmetlerin mevcut yasa ve yönetmeliklere göre uygulanması ve geliĢtirilmesi için Ġl Sağlık Müdürlüğü adına Acil Sağlık Hizmetleri ġubesi tarafından yapılan planlama, veri toplama, koordinasyon, denetleme ve eğitim faaliyetleri ile olağan dıĢı durum ve afet organizasyonuna destek verir, uygulanmasını sağlar. Düzenlenen toplantı ve çalıĢmalara katılır. Müdürlük ve Acil Sağlık Hizmetleri ġubesi tarafından verilen diğer görevleri yerine getirir. u) BaĢhekimin bulunmadığı zamanlarda yerine tıp doktoru baĢhekim yardımcısı Müdürlüğün teklifi Valiliğin onayı ile vekalet eder. BaĢhekim Yardımcısı BaĢhekim Yardımcısı, Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimliğinin teklifi, Acil Sağlık Hizmetleri ġube Müdürü, Ġl Sağlık Müdür Yardımcısı ve Ġl Sağlık Müdürü‘ nün uygun görüĢü ile Valiliğin onayı ile görevlendirilen tıp doktorudur. Ġl ambulans servisi baĢhekimliğine bağlı olarak illerin hizmet kapasitesi ve istasyon sayısına göre yeterli sayıda baĢhekim yardımcısı idari, insan kaynakları, eğitim, mali, bilgi iĢlem hizmetlerinden sorumlu olarak görevlendirilir. a) Ġdari hizmetlerden sorumlu baĢhekim yardımcısı, baĢhekim adına 112 komuta kontrol merkezi ve istasyonların iĢleyiĢini takip eder, hizmetin kesintisiz sürdürülebilmesi için gerekli uyarı ve değiĢiklikleri yapar. Merkez ve istasyonların nöbet listelerinin takibini yapar. Gelen öneri, eleĢtiri ve Ģikayetleri inceler, değerlendirir, sonuçta elde ettiği bilgileri gereği için baĢhekime sunar. Olağan dıĢı durum, afet hazırlıkları ve organizasyonunu acil sağlık hizmetleri Ģubesi ile koordineli olarak üstlenir. Gerektiğinde diğer baĢhekim yardımcıları ile koordinasyonu sağlar. b) Ġnsan kaynaklarından sorumlu baĢhekim yardımcısı, merkez ve istasyonlarda çalıĢan tüm personelin özlük hakları, personel bilgi dosyalarının hazırlanması ve planlanmasını yapar. Personelin hizmete uyum ve motivasyonu için çalıĢmalarda bulunur. Personelden gelen önerileri değerlendirir, gereği için baĢhekime sunar. c) Eğitimden sorumlu baĢhekim yardımcısı, çalıĢan personelin hizmet içi eğitimlerini, yeni göreve baĢlayan personelin uyum eğitimlerini planlar, yapılmasını sağlar ve eğitim programlarını acil sağlık hizmetleri Ģubesi eğitim sorumlusu ile koordine eder, Ģube tarafından düzenlenen eğitimlere katılımı sağlar. d) Mali iĢlerden sorumlu baĢhekim yardımcısı, ihtiyaç duyulan araç ve malzemelerin tespiti, temini, depolanması, planlaması ve dağıtımını yapar. Hizmetin sunumundan elde edilen gelirlerin etkin planlanma ve kullanımını sağlar, gelirlerin takibini yapar. a) e)Bilgi iĢlemden sorumlu baĢhekim yardımcısı, Merkez ve istasyonlar arasındaki veri transferinin, komuta kontrol merkezi teknik ve bilgi iĢlem alt yapısının hazırlanması, iĢleyiĢi ve geliĢtirilmesi için ilgili kurum ve kuruluĢların desteği ile çalıĢmalar yapar. HaberleĢme ile ilgili her türlü donanım ve yazılımın sistemde kullanılmasını sağlar. Kullanılan form ve kayıtların düzenlenmesini ve değerlendirilmesini, Sağlık Bakanlığı ve Ġl Sağlık Müdürlüğüne gönderilen bilgilerin hazırlanması ve kontrolünü yapar. e) Yeterli sayıda baĢhekim yardımcısı bulunamazsa bu görevler mevcut baĢhekim yardımcısı veya yardımcıları tarafından yürütülür. f) BaĢhekim yardımcısı asli görevleri yanında baĢhekimin verdiği diğer görevleri de yapar. 6

g) Sorumlu olduğu alanda baĢhekimin bilgisi ve onayıyla hizmetin yürütülmesini sağlar. h) BaĢhekimi gerektiğinde resmi toplantı ve görevlerde temsil eder. Komuta Kontrol Merkezi Nöbetçi Sorumlu Hekimi 112 Acil Sağlık hizmetlerinin 24 saat süreyle kesintisiz sürdürülebilmesi ve idare edilmesi amacıyla hizmet kapasitesi, istasyon ve hastane sayısı fazla olan illerde komuta kontrol merkezinde nöbet tutmak üzere baĢhekim tarafından görevlendirilirler. a) Mesai saatleri dıĢında, komuta kontrol merkezi danıĢman hekimlerinin, çağrı karĢılayıcı ve diğer personelin nöbet süresince amiridir. b) BaĢhekim ve ilgili BaĢhekim Yardımcısının olmadığı durumlarda nöbeti süresince komuta kontrol merkezi ve istasyonlardaki iĢleyiĢin kurallara uygun ve aksatılmadan yürütülmesinden sorumludur. BaĢhekim ve ilgili baĢhekim yardımcısının yetkilerine sahiptir. c) Komuta Kontrol Merkez ve istasyonlarda görev yapan nöbetçi personelin karĢılaĢtıkları idari, teknik ve adli sorunlarına çözüm bulur, gerektiğinde üst amirlerini sırasıyla bilgilendirir. d) Hastaneler arası koordinasyon ve acil hasta sevk sistemini denetler, gerektiğinde müdahale eder, Acil Sağlık Hizmetleri Koordinasyon Komisyonu (ASKOM) da alınan kararların uygulanmasını sağlar. e) Olağan dıĢı durumlar ve afetlerde baĢhekim adına olaya müdahale eder, gerektiğinde olay yeri yönetimini yerinde üstlenir, komuta kontrol merkezi ve istasyonların olağan dıĢı durum formlarını( Ek-4 ) hazırlamasını sağlar, raporları onaylar. Üst amirlerini olayla ilgili sırasıyla bilgilendirir. f) BaĢhekim ve ilgili baĢhekim yardımcısı tarafından görevlendirildiğinde diğer kurum ve kuruluĢlarla koordinasyonu sağlar. g) Acil sağlık hizmetlerinin geliĢtirilmesi için BaĢhekimce verilen diğer görevleri yapar. Ġstasyon Sorumlu Hekimi Ġstasyon sorumlu hekimi Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimliğinin teklifi, Acil Sağlık Hizmetleri ġube Müdürü, Ġl Sağlık Müdür Yardımcısı ve Ġl Sağlık Müdürü‘ nün uygun görüĢü ile Valilik Makamından onay alınarak görevlendirilir. a) Ġstasyon personelinin 1. derecede disiplin ve sicil amiridir. b) Acil Sağlık Hizmetleri ġubesi ve Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimliği ile istasyon arasındaki iletiĢimi sağlar. c) Ġstasyonda düzenlenen 112 Ġstasyon Aylık ÇalıĢma Formu (Ek-2) ve tüm evrakları, istasyon personelinin yıllık izinlerini onaylar ve Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimliği‘ne iletir. d) Ġstasyon hekimlerinin nöbet listesini düzenler, istasyon sağlık personeli ve sürücülerinin sorumluları tarafından yapılan nöbet listelerini ve yıllık izinlerini onaylar. Nöbet listelerini bir önceki ayın en geç 25. gününe kadar Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimliği‘ne iletir. e) Ġstasyona ait tüm resmi belgeler ile araç-gereçlerin korunmasını sağlar veya sağlatır, istenildiğinde geri verilmesini sağlar. f) Ġstasyona ait tüm resmi belgeler ile araç-gereçlerin korunmasını sağlar veya sağlatır, istenildiğinde geri verilmesini sağlar. g) Ġstasyonun her türlü kayıtlarının tutulmasını, evrakların dosyalanmasını ve saklanmasını sağlar. h) DemirbaĢ eĢyaların kayıt altına alınmasını, korunmasını sağlar. Ambar kayıtlarının tutulmasını, ayniyatların zamanında yapılmasını sağlar. i) YazıĢmaların kurallara uygun olmasından ve her türlü yazıĢmadan sorumludur Üst makamca istasyonuna verilen görevleri veya emirleri tüm personele duyurmakla 7

j) a) k) l) m) n) o)

yükümlüdür. Verilen görevi tevdi edeceği personeli bizzat arar ve görevlendirir. Ġstasyon personeli arasında telefon zinciri oluĢturur. Ġstasyonda tanımlanmıĢ görevlerin sorumlularını seçer, bu listeyi onay için Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimine gönderir. j)Afet ve olağan dıĢı durumlarda, istasyonun doldurması gereken formların ( Ek4)nöbetçi ekip tarafından eksiksiz hazırlanması ve BaĢhekimliğe iletilmesini sağlar. Ġstasyonda nöbet esnasında olan olayların yazılacağı bir istasyon nöbet defteri oluĢturulmasını sağlar. Ġstasyonun sorunlarının çözülmesi için Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimliği ile iletiĢim kurar. Ġstasyonda ihtiyaç duyulan malzemeleri tespit edip talep formu ile Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimliğinden talep eder. Sunulan hizmetin kalitesinin yükseltilmesi ile ilgili çalıĢmalar yapar, önerilerini Acil Sağlık Hizmetleri ġubesine iletilmek üzere Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimliğine iletir. (B) tipi istasyonlarda istasyon sorumlu hekimi, aynı zamanda entegre sağlık kuruluĢunun acil servis sorumluluğunu da üstlenir. Teklifi entegre sağlık kuruluĢunun BaĢhekimi veya sorumlusu tarafından yapılır. Entegre sağlık kuruluĢundaki acil servis ve 112 ambulans hizmetlerinin uyum içerisinde ve tüm personelin koordinasyonu ve katılımı ile sürdürülmesinden sorumludur.

Ġstasyon Sorumlu Sağlık Personelinin Görevleri Ġstasyon sorumlu sağlık personeli istasyon sorumlu hekiminin teklifi, il ambulans servisi baĢhekimliğinin onayı ile görevlendirilir. Görevlendirilen bu personel; a) Ġstasyon Sağlık Personelinin nöbet listelerini ve yıllık izinlerini düzenler ve Ġstasyon Sorumlu Hekimine onaya sunar. b) Ġstasyon Sorumlu Sağlık Personeli, istasyon sağlık personelleri arasında iletiĢimi düzenler. c) Ġstasyon sağlık personelinin yıllık izinlerini, Acil Sağlık Hizmetleri ġubesi ve Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimliği tarafından yapılan görevlendirmeleri düzenleyip Ġstasyon Sorumlu Hekimi‘nin onayına sunar. d) Ġstasyona teslim edilen demirbaĢ ve sarf malzemelerinin kayıtlarını tutar, ayniyat teslim iĢlemlerini yürütür. e) Ambulansın ve tıbbi malzemenin sterilizasyonu için gerekli malzeme temini sağlar. f) Ġstasyon sağlık personelinin görevlerini denetler, hizmet içi eğitimlerine katılımını sağlar. g) Yaptığı ve yapacağı çalıĢmalardan Ġstasyon Sorumlu Hekimi‘ne bilgi verir, onayını alır. h) Ġstasyon sorumlu hekiminin verdiği diğer görevleri yapar. i) (B) tipi istasyonlarda istasyon sorumlu sağlık personeli, aynı zamanda entegre sağlık kuruluĢunda görev yapan sağlık personelinin de sorumluluğunu üstlenir.Teklifi entegre sağlık kuruluĢunun BaĢhekimi veya sorumlusu tarafından yapılır.Entegre sağlık kuruluĢundaki acil servis ve 112 ambulans hizmetlerinin uyum içerisinde ve tüm sağlık personelin koordinasyonu ve katılımı ile sürdürülmesinden sorumludur Ġstasyon Sorumlu Sürücüsünün Görevleri Ġstasyon sorumlu sürücüsü istasyon sorumlu hekiminin teklifi, il ambulans servisi baĢhekimliğinin onayı ile görevlendirilir. Görevlendirilen bu personel; a) Ġstasyon Sorumlu Sürücüsü, istasyon sürücüleri arasında iletiĢimi düzenler. b) Ġstasyon sürücülerinin nöbet listelerini, yıllık izinlerini, Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimliği tarafından yapılan görevlendirmeleri düzenleyip Ġstasyon Sorumlu Hekimi‘nin onayına sunar. 8

c) Aracın muayene, trafik sigortası ve periyodik bakımlarının yapılması veya d)

e) f) g) h)

yaptırılmasını sağlar. Ambulans Günlük Bakım Formu (Ek-3), Ambulans Sefer Defteri, Aylık Akaryakıt Sarf bilgilerinin eksiksiz olarak doldurulması için gerekli uyarıları yapar, eksik dolduranları saptayıp eksiklerin giderilmesini sağlar. Ambulans ile ilgili sorunlarda arandığında nöbetçi sürücüden aldığı bilgileri değerlendirip Ġstasyon Sorumlu Hekimi‘ne bildirir. Yaptığı ve yapacağı çalıĢmalardan Ġstasyon Sorumlu Hekimi‘ne bilgi verir, onayını alır. Ambulansın karıĢtığı kazalara ait kaza tutanağı, gerekli evrak ve iĢlemleri yapar, BaĢhekimliğe iletilmek üzere Ġstasyon sorumlu hekimine verir.. (B) tipi istasyonlarda istasyon sorumlu sürücüsü, aynı zamanda entegre sağlık kuruluĢunda görev yapan sürücülerin de sorumluluğunu üstlenir.Teklifi entegre sağlık kuruluĢunun BaĢhekimi veya sorumlusu tarafından yapılır.Entegre sağlık kuruluĢundaki ulaĢım ve 112 ambulans hizmetlerinin uyum içerisinde ve tüm sürücülerin koordinasyonu ve katılımı ile sürdürülmesinden sorumludur Ġstasyon sorumlu hekiminin verdiği diğer görevleri yapar.

Ġstasyon Nöbetçi Hekiminin Görevleri 112 ambulans istasyonunun usulüne uygun planlama ve onay ile yayımlanmıĢ nöbet cetveline göre görevlendirilmiĢ hekimdir. a) Nöbet ekibinin amiridir. b) Nöbeti devir alırken bir önceki nöbetinden baĢlayarak o günkü nöbetine kadar olan nöbet notlarını nöbet devir teslim defterinden okur, programlı bir görevlendirme olup olmadığını öğrenir. c) Nöbeti devir alırken bir önceki nöbetçi hekimden ambulansta herhangi bir sorun ve malzeme eksikliği olup olmadığını öğrenir, var ise yetkili kiĢiler ile görüĢerek sorunu çözer. d) Nöbet ekibinin kılık kıyafetlerinin nöbete uygunluğunu kontrol eder, gerekli uyarılarda bulunur. e) Nöbet ekibi ile birlikte ambulansın kontrollerini yapar, yaptırır ve Ambulans Günlük Bakım Formunun (Ek-3) doldurulmasını sağlar. Eksiklerin giderilmesini sağlar, mümkün değilse istasyon sorumlu hekimine ulaĢarak gerekli bilgileri verir. f) Ekibin her an göreve hazır olmasını sağlar. g) Vaka dönüĢünde ekip ve ambulansın yeni bir göreve hazırlığını denetler, eksikliklerin giderilmesi için nöbet ekibine gerekli talimatları verir. h) Merkezle telsiz irtibatından birinci derecede sorumludur. i) Nöbet devir tesliminde ve görev esnasında uyulması gereken kurallar bölümünde nöbetçi hekim için belirtilen esasların yerine getirilmesinden sorumludur. j) Ambulansta bir arıza oluĢtuğunda veya kaza durumunda Ġl Ambulans Servisi Komuta Kontrol Merkezinin bilgi ve onayı dahilinde ilgili birimler ile iletiĢim kurar ve iĢlemleri baĢlatır.Ambulans kaza formunun (Ek-5) doldurularak (Ek-6) da ki kaza algoritmasına göre iĢlemlerin yürütülmesini ve formun istasyon sorumlu hekimine ve BaĢhekimliğe iletilmesini sağlar. k) Sağlık personelinin olmadığı durumlarda; demirbaĢ ve sarf malzemelerinin kontrolünü yapar, eksiklikleri gidermeye çalıĢır, aletlerin Ģarjını kontrol eder, Ģarjı eksik olanları tamamlatır. l) Eksik veya kullanılmıĢ olan tıbbi malzemenin teminini sağlar, sorunu çözemiyor ise Ġstasyon Sorumlu Hekimi‘ne bildirir. m) Ġl Ambulans Servisi Komuta Kontrol Merkezi tarafından istasyona verilen görevlerin zamanında ve eksiksiz olarak yerine getirilmesinden sorumludur. 9

n) Olağan DıĢı Durumlarda yapılan görevleri, rapor halinde (Ek-4) 2 nüsha olarak

hazırlayıp, en kısa sürede bir nüshasını Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimliğine iletir, diğer nüshasını istasyondaki ilgili dosyada muhafaza eder. o) Herhangi bir nedenle nöbete gelemeyen personel varsa bu aksaklığın giderilip nöbetin devamının sağlanması için gerekli giriĢimleri yapar. Sorun çözülemiyorsa Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimliğine bildirir. p) Nöbete geldiğinde istasyonda personel eksikliği varsa ( izin, rapor vs. nedeni ile ) hemen Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimliğine bildirir. Ġstasyon Nöbetçi Sağlık Personelinin Görevleri 112 ambulans istasyonunun usulüne uygun planlama ve onay ile yayımlanmıĢ nöbet cetveline göre görevlendirilmiĢ sağlık personelidir. a) Nöbeti devir alırken programlı bir görevlendirme olup olmadığını öğrenir. b) Nöbeti devir alırken bir önceki nöbetçi sağlık personelinden herhangi bir sorun veya malzeme eksikliği olup olmadığını öğrenir, var ise nöbetçi hekim ile görüĢerek sorunu çözer. c) Nöbet devir tesliminde ve görev esnasında uyulması gereken kurallar bölümünde nöbetçi sağlık personeli için belirtilen esasları yerine getirir. d) Aletlerin Ģarj durumunu kontrol eder, Ģarjı eksik olanların Ģarjını tamamlar. e) Oksijen tüpünün doluluğunu kontrol eder, eğer boĢ ise doldurulması için nöbetçi hekime bilgi verir. f) Hasta müdahale çantasının tıbbi malzeme eksikliklerini giderir. Eğer eksiklikleri gideremiyorsa nöbetçi hekime bilgi verir. g) Tıbbi aletlerin bakımı ve sterilizasyonunu yapar. h) Ambulansın hasta kabininin temizlik ve sterilizasyonunu yapar. Gerekirse temizlik iĢinde nöbetçi sürücünün desteğini alır. i) Nöbetçi sağlık personeli sürücülük görevini de yapıyorsa nöbetçi sürücünün görevlerinden de sorumludur. j) Nöbetçi hekimin bilgisi olmadan hiçbir Ģekilde istasyondan ayrılamaz. k) Ġstasyon Nöbetçi Sürücüsünün Görevleri l) 112 ambulans istasyonunun usulüne uygun planlama ve onay ile yayımlanmıĢ nöbet cetveline görevlendirilmiĢ göre sürücüdür. m) Nöbeti devir alırken programlı bir görevlendirme olup olmadığını öğrenir. n) Nöbeti devir alırken bir önceki nöbetçi sürücüden araç ve teknik donanım ile ilgili herhangi bir sorun olup olmadığını öğrenir, var ise nöbetçi hekim ile görüĢerek sorunu çözer. o) Nöbet devir tesliminde ve görev esnasında uyulması gereken kurallar bölümünde nöbetçi sürücü için belirtilen esasları yerine getirir. p) Ambulansta olan arıza saptadığında nöbetçi hekime ve istasyon sorumlu sürücüsüne bilgi verir, önerilerini sunar, nöbetçi hekimin talimatları doğrultusunda hareket eder. q) Ambulansın yakıtının kontrolünden sorumludur. Ambulansın yakıt miktarının ½ deponun altına inmeyecek Ģekilde takviyesini yapar. r) Ambulansın dıĢ kısmının ve sürücü kabininin temizliğinden sorumludur ve bu temizlik günlük olarak yapılır. s) Sağlık personeline hasta kabininin temizlenmesinde yardımcı olur. t) Sağlık personelinin olmadığı durumlarda; oksijen tüpünün doluluğunu kontrol eder, eğer boĢ ise doldurtmak veya değiĢtirmek için nöbetçi hekime bilgi verir. u) Nöbetçi hekimin bilgisi olmadan hiçbir Ģekilde istasyondan ayrılamaz. Ayrıca Nöbet Devir-Teslim Esnasında Yapılacaklar (Madde 16.) Nöbet Esnasında Uyulacak Kurallar (Madde 17.) 10

Görev Verildiğinde Yapılacaklar (Madde18.) ile belirlenmiĢtir.

Ambulans Acil Bakım Teknikerleri Ġle Acil Tıp Teknisyenlerinin ÇalıĢma Usul Ve Esaslarına Dair Tebliğ (26 MART 2009) Bu tebliğe göre; AABT Görev, Yetki ve Sorumlulukları:  ĠV giriĢim yapmak  Hastaneye kadar, kabul edilen acil ilaç ve sıvıları kullanmak  Oksijen uygulamak  Endotrakeal entübasyon uygulamak  CPR ve defibrilasyon uygulamak  Travmada hasta stabilizasyonu ve nakli  Uygun taĢıma tekniklerini bilmek ve uygulamak  Monitörizasyon ve defibrilasyon uygulamak  Kırık, çıkık ve burkulmalarda stabilizasyonu sağlamak  Yara kapatma ve basit kanama kontrolü yapmak  Acil doğum durumunda doğum eylemine yardım etmek ATT Görev, Yetki ve Sorumlulukları:  ĠV giriĢim yapmak  Oksijen uygulamak  Endotrakeal entübasyon uygulamak  Travmada hasta stabilizasyonu ve nakli  Uygun taĢıma tekniklerini bilmek ve uygulamak  Monitörizasyon ve defibrilasyon uygulamak  Kırık, çıkık ve burkulmalarda stabilizasyonu sağlamak  Yara kapatma ve basit kanama kontrolü yapmak  TYD protokolleri uygulamak, uygulama esnasında yarı/tam otomatik defibrilatör kullanmak Tıbbi danıĢma kuralları ve sorumlulukları: AABT/ATT, hastaya müdahale ederken, akıĢ Ģemasına göre danıĢman hekim onayı gerektiğinde, danıĢman hekim (veya merkez tarafından yönlendirilen uzman hekim)den onay almak zorundadır. DanıĢman hekim onaylar, uzmana yönlendirir veya onaylamaz. Onaylamazsa yapılacak iĢlemi bildirmek zorundadır. AABT/ATT danıĢman hekime ulaĢamıyorsa/onay alamıyorsa; onay istenen bir müdahalede bulunamaz. Bu durumda temel yaĢam desteği veya ileri yaĢam desteği uygulaması sonrası stabilizasyon sağlanarak nakil gerçekleĢtirilmelidir. Gerekiyorsa oksijen ve sıvı uygulanmasına baĢlanabilir; CPR ve defibrilasyon uygulamaları haricinde, akıĢ Ģemalarındaki danıĢman hekim onayı istenen ilaçlar kullanılmaz. Acil ilaç kullanımı ve hekim desteği: 1. Tıbbi danıĢman onayı istenen ilaçlar, onay dahilinde ve AABT tarafından Ģu durumlarda uygulanabilir: 2. Hastanın hayati tehlikesinin yanında; a)UlaĢım süresinin uzun olması b)Bölgesel/çevresel zorunluluklar c)Ambulanstan kaynaklanan sorunlar 11

d)çok sayıda hasta/yaralı bulunan büyük kaza/afetler 3. CPR ve defibrilasyon uygulanmasında, AABT gerekli görürse (sorumluluk AABT de olmak üzere) gecikmeden ve onay almadan müdahele/tedaviye baĢlar. 4. CPR ve defibrilasyon dıĢında; hasta/yaralının değerlendirilmesi, gerekiyorsa TYD ve ĠLY uygulanması, stabilize edilerek uygun ve yakın sağlık kuruluĢuna nakli sağlanır. 5. AABT, gerekiyorsa olay yerine hekimli ambulans gönderilmesini danıĢman hekim ve merkezden ister. DanıĢman hekim onayıyla, olay yerine hekimli ambulans (gerekiyorsa hava/denizden) gönderilir. Hekim gelene kadar AABT akıĢ Ģemalarına uygun Ģekilde ve gerekli acil tıbbi uygulamaları danıĢman hekim onayı alarak yapmaya devam eder. Ambulans ve acil bakım teknikerleri ile acil tıp teknisyenleri, acil yardım ve hasta nakil ambulanslarında sağlık personeli, komuta kontrol merkezlerinde çağrı karĢılama personeli olarak ve hastane acil servislerinde sağlık personeli olarak çalıĢırlar. Bu personel gerektiğinde ambulans aracının sürücüsü olarak görev yapar. AABT ve ATTlerin mezuniyet sonrası eğitim programları: Temel Eğitim (40 saat) EriĢkin Ġleri YaĢam Desteği (20 saat) Travma Ġleri YaĢam Desteği (32 saat) Çocuklarda Ġleri YaĢam Desteği (28 saat) Ambulans Kullanımı ve Bakımı Eğitimi (32 saat) AABT lerin eğitim programlarının tamamına katılımları, ATT lerin ise Temel Eğitim ile Ambulans Kullanımı ve Bakımı Eğitimine katılımları zorunludur.

ERĠġKĠN TEMEL YAġAM DESTEĞĠ Kardiyopulmoner arrest, herhangi bir nedenden ötürü kiĢide solunum ve/veya dolaĢımın ani ve beklenmedik bir biçimde durmasıdır. Klinik tanı Ģuur kaybı, nabız yokluğu ve apne ile doğrulanır. Üç-dört dakika süren dolaĢım yetersizliği, geri dönüĢümsüz serebral hasara yol açabilir. Hatta, kiĢi daha önceden hipoksemik durumda ise bu süre daha kısa olabilir. Gecikme, baĢarılı bir sonuç elde etme Ģansını azaltacaktır. Kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) pulmoner, kardiyak veya kardiyopulmoner arrest geliĢtiğinde yeterli solunum ve dolaĢımı sağlamak için yapılan bazı basit, ancak bilgi ve deneyim gerektiren acil uygulamaların tümüne verilen addır. Amaç, kalbin normal olarak çalıĢmaya baĢlamasına kadar geçen sürede miyokard ve beynin metabolik gereksinimlerini karĢılamak üzere bu organlara gerekli kanın ve oksijenin ulaĢtırılmasını sağlamaktır. Kardiyopulmoner resusitasyon uygulamalarının standardizasyonuna ait çalıĢmalar 1974 yılında ABD‘de baĢlamıĢ, 1980, 1986 ve 1992 yıllarında KPR Uygulama Kılavuzları oluĢturulup bilimsel dergilerde yayınlanmıĢtır. Avrupa Resüsitasyon Konseyi (The European Resuscitation Council - ERC) 1989‘da kurulmuĢ ve bu komitenin alt çalıĢma grupları da KPR standartlarını ve algoritmalarını oluĢturmuĢlardır. Tüm dünyadaki büyük resusitasyon kuruluĢlarının ortak bir hedefte toplanması amacından hareketle 1993 yılında International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) oluĢturulmuĢ ve ilk kez 1997‘de temel bir KPR uygulama kılavuzu oluĢturulmuĢ, 1998 yılında yayınlanmıĢtır. ÇalıĢmalarına devam eden ILCOR gurupları ile birlikte Avrupa Resüsitasyon Derneği 2005 yılında ― 2005 yılı Kardiyopulmoner resüsitasyon ve acil kardiyovasküler Bakım-Bilimde konsensus‖ baĢlığı altında kılavuz bilgileri yayınlamıĢtır. Ülkemizde ise 1996 yılında ―Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Resüsitasyon Komitesi‖ kurulmuĢ ve bu komite 1998 yılında ERC‘ye üye olmuĢtur. Türk Resüsitasyon Derneği ise 2003 yılında kurulmuĢ ve ERC ile yapılan bir yazılı anlaĢma ile ülkemizde uluslararası standartlarda resüsitasyon eğitimi yapılmaya baĢlanmıĢtır.2010 Yılında ERC ve AHA (American Heart Association) yeni klavuzlarını yayınlamıĢlardır. Amaç: Kardiyorespiratuvar arrest nedeni ortadan kaldırılıncaya kadar yeterli solunum ve dolaĢım desteğinin sağlanmasıdır. Temel YaĢam Desteği, hastanın durumunun değerlendirilmesine ek olarak basit havayolu araçları veya koruyucu örtüler dıĢında hiçbir araç-gereç kullanmaksızın, havayolu açıklığının sağlanması, kurtarıcının ekspiryum havası ile ventilasyon ve dolaĢımın desteklenmesi amacıyla yapılan eksternal kardiyak kompresyonları içerir. Eskiden standart uygulamalarda TYD için uygulayıcıların hiç bir araç gereç kullanmalarının gerekmeyeceği öğretilmesine karĢın, olanaklar ölçüsünde otomatik eksternal defibrilatör kullanımı ile birlikte basit hava yolu açma aygıtları ve balon-valv-mask (ambu) kullanımı da artık TYD uygulamalarında yer almaktadır. KPR (Kardiyopulmoner resüsitasyon), kardiyak arrest olgularında hayatı kurtarmak amaçlı yapılan bir seri eylemden oluĢur. KPR‘nun baĢarısı; kurtarıcıya, hastaya, sahip olunan kaynaklara, erken ve etkin yapılan müdahaleye bağlıdır. KPR de amaç uygun dolaĢım ve solunumu sağlamaktır. Kurtarıcı ve hastanın özellikleri KPR‘yi etkiler. Kardiyovasküler hastalıklar 75 yaĢın altındaki tüm ölümlerin yaklaĢık % 40‘ından sorumludur. M.Ġ. geliĢen hastaların 1/3‘ ü hastane öncesi dönemde akut semptomların baĢlamasından sonra 1 saat. içinde yaĢamlarını yitirmektedir Bu ölümlerin çoğunda mevcut olan ritim Ventriküler Fibrilasyon veya Nabız Alınamayan Ventriküler TaĢikardi (VF / nabız alınamayan VT)‘ dir.Bu aritmilerin her ikisinde de en etkili tedavi defibrilasyondur 13

Kardiyak arrestten sonra baĢarılı bir sonuca ulaĢılmasında katkısı olan giriĢimler ‖YaĢam Kurtarma Zinciri‖ kavramını oluĢturur. Bu halkanın beĢ zinciri ise resüsitasyon ekibi ile erken haberleĢme, erken TYD, erken defibrilasyon, efektif ileri yaĢam desteği (ĠYD) ve post kardiyak arrest bakımından oluĢur. Burada anlatılacak olan TYD, eriĢkinler için ( 8 yaĢ ve üzeri ) ERC ve AHA tarafından 2010 yılında oluĢturulmuĢ ve üzerinde fikir birliğine varılmıĢ olan uygulamalardır. TYD aĢağıdaki iĢlemleri kapsar: 1. Bilinç durumunun değerlendirilmesi ve kardiyak arrestin tanınması 2. Acil yardım sisteminin aktivasyonu 3. Ağız içinin kontrol edilmesi,görünen yabancı cisim varsa çıkarılması 4. Hava yolu açıklığının sağlanıp solunumun değerlendirilmesi 5. Toraks kompresyonlarının (eksternal kalp masajı) uygulanması 6. Pozisyon verilip yapay solunum uygulaması 7. Defibrilasyon: Otomatik Eksternal Defibrilatör (OED) kullanarak ventriküler fibrilasyon (VF), veya nabız alınamayan ventriküler taĢikardi (nVT) saptandığında defibrilasyon uygulanması 8. Yabancı cisimlerle solunum yolları tıkanmıĢ olan hastaları tanıyıp, yabancı cismi çıkarmak için gerekli iĢlemleri uygulamak 9. Sırta vurma 10. Karına bastırma (Heimlich Manevrası) EriĢkin Temel YaĢam Desteği Hareket Planı Güvenliğin sağlanması Özellikle hastane dıĢında bilinçsiz bir kazazedeye giriĢimde bulunmadan once kurtarıcı çevrede bir tehlike durumunun olup olmadığından emin olmalı, tehlike varsa öncelikle ortamın güvenliğini sağlamalıdır • Kurtarıcı kazazedeye müdahale ederken karĢılaĢabileceği risklerin farkında olmalıdır.  Çevresel faktörler (Tabiat ġartları),  Zehirli maddeler,  Enfeksiyonlar  Elektrik - gaz kaçağı,  Trafik yoğunluğu gibi durumlar olabilir.

YANITSIZ HASTA?

YARDIM ÇAĞIR

HAVAYOLUNU AÇ

NORMAL SOLUNUM YOKSA

Değerlendirme Kazazedelerde KPR uygulamaları için uygun ve erken değerlendirmenin yapılması çok önemlidir. Bilinç kontrolü Kazazede her iki omzundan kuvvetlice tutulup, boyun ve baĢa aĢırı hareket vermekten kaçınarak sarsılır ve duyabileceği kadar yüksek sesle ―Nasılsın?‖ diye sorulur. a. Yanıt verirse; Kazazede için daha fazla bir tehlike ya da yaĢamı tehdit eden bir durum söz konusu değilse bulunduğu pozisyonda bırakılır. Ortam ve kazazedenin koĢulları kontrol edilip, gerekli ise yardım çağrılır.

ULUSAL ACĠL YARDIMI (112) ARA

30 TORAKS KOMPRESYONU

30 TORAKS KOMPRESYONU SONRA 2 SOLUK

b. Yanıt vermezse; -Önce yardım çağrılır

14 Hastane dıĢı TYD algoritması

Hastane dıĢında oluĢan bir Kardiyak Arrestten sonra, acil yardım ve kurtarma (AYK) servisine, derhal ulaĢabilmek yaĢamsal öneme sahiptir. Birçok Avrupa ülkesinde AYK servisine tek bir telefon numarası ile ulaĢılır. Avrupa Resüsitasyon Konseyi ( European Resuscitation Council, ERC) tüm Avrupa‘ da aynı telefon numarasının ( ―112‘‘) kullanılmasını önermiĢtir. Hastane dıĢında oluĢan kalp durmalarından sonra, erken uygulanan CPR, baĢarılı resüsitasyon periyodunu daha etkili hale getirecek ve yaĢama dönme Ģansını 2 kat artıracaktır. Yardım çağırma esnasında kurtarıcı birisini yardım çağırma için göndermeli, yalnız ise kendisi yardım çağırmalıdır. YaĢam kurtarma zincirinin ilk halkası resüsitasyon ekibine ulaĢmak ve durumdan haberdar etmek olduğundan yardım çağırma konusu KPR kılavuzlarında çok açık belirtilmektedir. Kurtarıcı kazazedenin bilincinin açık olmadığını anlar anlamaz derhal yardım çağırmalıdır. Ġnfant ve çocuklarda ise arrest nedeni sıklıkla solunumsal olduğundan önce 1 dk KPR uygulanıp, sonra yardım çağrılmalıdır. Hızla yardım çağrılması önerilen eriĢkinlerdeki diğer bazı durumlar: Boğulma veya boğulmak üzere olan kazazede Asfiksi nedenli arrestler Genel kurtarıcılar; cevapsız, düzgün solunumu olmayan veya iç çeker tarzda (gasping) vakalarda hemen KPR‘ye baĢlamalılar ve sağlıkçılar da nabız araması için KPR‘yi geciktirmemelidirler. -Sonra dikkatli bir biçimde sırtüstü yatar pozisyona çevrilir -Havayolu açıklığı sağlanır. Bilinci kapalı olan kazazedenin kas tonusu azaldığı için dil ve/veya epiglot geriye doğru düĢerek havayolunun tıkanmasına yol açar. Dilin bağlı olduğu alt çenenin öne doğru kaldırılması ve baĢın arkaya doğru itilmesi ile dil farinks arka duvarından uzaklaĢır ve havayolu açılır. Havayolu açıklığı iki Ģekilde sağlanır: BaĢı geriye, çeneyi öne ve yukarıya alma (head tilt-chin lift) manevrası: Eğer baĢ boyun travması yok ise, kurtarıcı bir elini kazazedenin alnına yerleĢtirerek baĢı nazikçe geriye doğru iterken, öbür elinin parmak uçlarını mandibula altına yerleĢtirerek çeneyi ön-yukarıya doğru iter. Bu manevra sırasında havayolunun tıkanmaması için çene altı yumuĢak dokuya bastırılmamalıdır. Açıklığı sağlanan ağzın içinde yerinden çıkmıĢ diĢ protezleri de dahil olmak üzere görülebilir bir yabancı cisim varsa kazazedenin ağzından çıkarılır, varsa kusmuk temizlenir; yerinde sağlam bir Ģekilde duran diĢ protezleri ise çıkarılmamalıdır. Çeneyi asma (jaw-thrust) manevrası : Eğer Ģüpheli ve/veya kesin baĢ boyun travması var ise kurtarıcı kazazedenin baĢ ucuna geçer ve baĢparmak dıĢındaki iki elin parmaklarını alt çene köĢelerine yerleĢtirip çene yukarı doğru alınırken, serbest kalan baĢparmaklar alt dudağın altına yerleĢtirilerek öne doğru çekilir. Kurtarıcının dirseği hastanın yattığı zemin üzerinde sabittir. Çenenin bu hareketiyle hava yolları minimal bir baĢ hareketiyle açılmıĢ olur. Son kılavuzda eğitim almamıĢ ve halktan kiĢilerin bu manevrayı uygulamaları önerilmemekte, travmalı hastalarda 15

dahi baĢ geri- çene öne – yukarı manevrasıyla ağız açıklığı sağlamaları gerekmektedir. Havayolu açıklığının devamı için, ortamda varsa basit olarak orafarengeal veya nazofarengeal airwayler kullanılabilir. 4. Solunumun kontrolü - Hava yolunu yukarda tanımlanan Ģekilde açık tutarak, ―bak, dinle, hisset‖ yöntemi ile normal solunumun olup olmadığı en fazla 10 sn içinde kontrol edilir. Gasping veya zayıf solunum çabalarından daha fazla sayıda solunum olmasına dikkat edilmelidir. Bunun için kurtarıcı kazazedenin yanında durur ve yanağı kazazedenin ağız burun hizasına, gözler göğüs duvarına çevrili olacak Ģekilde baĢını hastanın üzerine eğerek, Göğüs hareketlerine bakılır, göğüsün kalkıp indiğini kontrol edilir. Solunum seslerini duymak için kazazedenin ağzı ve burnu dinlenir. Yanakla hava giriĢ-çıkıĢı hissedilir. a. Eğer kazazede normal soluyorsa, derlenme (recovery) pozisyonu verilir Lateral pozisyon, koma pozisyonu veya yan pozisyon da denilen bu pozisyonda amaç, spontan solunumun devamını sağlamak ve olası sekresyonların aspirasyonuna engel olmaktır. Recovery pozisyonunun çok farklı versiyonları vardır. Her kuruluĢ kendi kabul ettiği pozisyonu önermekte ve savunmaktadır. ILCOR TYD ÇalıĢma grubu bir spesifik pozisyonun önerilmesinin mümkün olamayacağını, buna karĢılık, spontan soluyan bilinçsiz bir kazazedenin izlenmesi sırasında aĢağıdaki altı temel prensibe uyulması gerektiğini belirtmiĢtir: 1. Kazazede mümkün olduğunca gerçek yan pozisyona yakın tutulmalı, hastanın baĢı sıvıların serbestçe direne edilmesine izin verecek Ģekilde olmalıdır. 2. Pozisyon stabil olmalıdır. 3. Göğüs kafesi üzerinde, solunumu bozabilecek herhangi bir basıdan kaçınılmalıdır. 4. Muhtemel servikal vertebra hasarları özellikle dikkate alınarak, hastanın kolay ve güvenli bir Ģekilde, yan pozisyona veya gerektiğinde sırtüstü pozisyona çevrilebilmesi mümkün olmalıdır. 5. Hastanın iyi bir Ģekilde izlenebilmesi ve hava yollarına yaklaĢım mümkün olmalıdır. 6. Pozisyon, hastada bir yaralanmaya ve mevcut yaralanmaların artmasına neden olmamalıdır. Derlenme pozisyonunun uygulama sırası aĢağıdaki gibi olmalıdır: Kurtarıcı kazazedenin yanına diz çöker, varsa kazazedenin gözlüğünü çıkarır, ceplerini boĢaltır, bacaklarının düz bir Ģekilde durmasını sağlar. Kurtarıcıya yakın olan kol kazazedenin vücuduyla ve kol-önkol arasında 90o açı oluĢacak Ģekilde, avuç içinin yukarı gelmesine dikkat edilerek bükülür. Uzaktaki kol göğüs üzerinden geçirilir ve avuç içi yere, el sırtı kazazedenin altta kalan yanağının altında olacak Ģekilde yerleĢtirilir. Kurtarıcı diğer eli ile uzak taraftaki bacağı tam diz üzerinden ve bacağın arka tarafından tutup, ayak zeminde olacak Ģekilde yukarı çeker ve kazazedeyi kendine doğru yan çevirir. 16

Üstteki bacak, kalça ve diz dik açılarda olacak Ģekilde ayarlanır. BaĢ geride tutularak hava yolu açıklığı devam ettirilir. Kazazede derlenme pozisyonunda 30 dakikadan fazla tutulacak ise ters yöne çevrilmelidir. Alt koldaki periferik dolaĢımın bozulmamasına dikkat edilmeli, solunumun ve dolaĢımın devamı kontrol edilmelidir.

b. Eğer kazazede solumuyorsa, sadece arasıra gasping veya zayıf solunum çabaları varsa, toraks kompresyonuna baĢlanır. Nonasfiksik kardiyak arrest sonrası ilk birkaç dk kan oksijen düzeyi yeterli olduğundan, oksijenlenmeden çok kardiyak debiyi sağlamak esastır. Bu nedenle önceki kılavuzlarda yer alan ―ilk iki kurtarıcı soluk‖ atlanarak, doğrudan kompresyonlara baĢlanması önerilmiĢtir. Uygun toraks kompresyonu için kurtarıcı ellerini göğüs kafesinin tam ortasına yerleĢtirir. Ġki elin parmaklarını kenetleyerek ve baĢının kazazedenin kostaları üzerine uygulanmadığından emin olarak kazazedenin toraksı üzerinde vertikal olarak durur, dirseklerini bükmeden, yukarıdan aĢağıya doğru, sternumu ön arka çapın 1/3 ü kadar çöktürecek Ģekilde bası uygular. Sternum üzerine konulan elin sternum ile temasını kesmeden, bası gevĢetilir, dakikada yaklaĢık 100 defalık bir ritm içerisinde toraks kompresyonları devam ettirilir. Bu arada yüksek sesle ve ―bir ve iki ve üç ve….12, 13….30‖

Ģeklinde saymak yararlı olacaktır. Kompresyon ve dekompresyon fazlarının sürelerinin eĢit olmasına dikkat edilmelidir. Yapay solunum ve dıĢtan kalp masajının kombinasyonu 30 kompresyondan sonra baĢı geriye doğru itip, çeneyi öne doğru çekerek 2 efektif solunum yaptırılır. Ventilasyonu takiben, 30 kompresyon daha uygulanır. Kompresyon ve solunumlara 30:2 (30 torasik kompresyon :2 yapay solunum) oranında devam edilir. Kazazede hareket eder veya spontan bir soluk alırsa, dolaĢım belirtilerini yeniden kontrol etmek için resüsitasyona ara verilir; bunun dıĢında resüsitasyona ara verilmemelidir. Bu değerlendirmenin süresi de 10 saniyeyi geçmemelidir. DolaĢımın varlığını gösteren bir bulgu yoksa KPR‘ye devam edilmelidir. DolaĢımın varlığına dair bulgu varsa solunum değerlendirilmelidir. Eğer solunum varsa hastanın hava yolu açık kalacak Ģekilde lateral pozisyona getirilmelidir. Solunum yok ancak dolaĢım varsa kazazedeye dakikada 10-12 kez ve 4-5 saniye süren solunumlar yaptırılmalıdır. Bu arada her dakika solunum ve dolaĢım kontrol edilmelidir. Kardiyak arrest sırasında toraks kompresyonları gerçekleĢtirildiğinde, koroner perfüzyon basıncı yükselir; ventilasyon için verilen her arada ise hızla düĢer. BeĢ kompresyondan sonra oluĢan basınca göre, kesintisiz bir Ģekilde gerçekleĢtirilen 30 kompresyondan sonra oluĢan basınç daha yüksek olacaktır. Bu nedenle, daha önceki yıllarda bilinenin aksine tek veya iki kurtarıcı ile yapılan KPR sırasında, 30 kompresyona iki ventilasyon oranı önerilmiĢtir. Ġleri yaĢam desteği sırasında hava yollarının balonlu bir endotrakeal tüp aracılığı ile güvence altına alınmasından sonra, kompresyonlar sürekli olarak uygulanabilir, ventilasyonlar asenkron olarak sürdürülebilir. Yapay solunum Ģu Ģekillerde yapılır: Yapay solunum Yapay solunumun en basit tekniği ekspire edilen havanın ağızdan ağza verilmesidir. Kazazedeye henüz verilmemiĢse sırtüstü pozisyon verilir. ―BaĢ geri çene öne yukarı‖ pozisyon verilmiĢ olmasına dikkat ettikten sonra kazazedenin alnında bulunan elin baĢ ve iĢaret parmakları ile burnun yumuĢak kısmını sıkıĢtırılarak kapatılır. Kazazedenin ağzı hafifçe açılır, kurtarıcı normal bir soluk alarak dudaklarını kazazedenin dudakları çevresine hava kaçağı olmayacak Ģekilde iyice yerleĢtirir. Göğüs kafesinin, yükseldiğini gözleyerek 1 saniye süre ile kurtarıcının akciğerlerindeki hava kazazedenin ağzından akciğerlerine gönderilir. BaĢın geriye itilmiĢ, çenenin öne doğru çekilmiĢ pozisyonu devam ettirilerek, kurtarıcı ağzını kazazedenin ağzından uzaklaĢtırır ve ekspirasyon sırasında göğüs kafesinin eski haline dönüĢünü gözler. Ventilasyonun yeterliliği göğüsün yeteri kadar kalkıp kalkmadığı gözlenerek ve ekspiryum sırasında gazın pasif olarak dıĢarı çıkıĢı dinlenerek kararlaĢtırılır. Ağızdan ağza solunum yaptırmak güç olursa, kazazedenin ağzı ciddi oranda yaralanmıĢsa ya da açılmıyorsa ve suda boğulma durumlarında bir el vücudu destekleyeceğinden burunu kapatmada kullanılamayacaksa, ağızdan buruna solunum denenmelidir. Ventilasyonlar sırasında kurtarıcı baĢı alından geri ittirirken, diğer eliyle mandibulanın öne yukarı doğru hareketini ve ağzın kapatılmasını sağlamalıdır. Ağızdan airway‘e, maskeye üflenerek veya balon-valv (ambu) kullanarak maske ile yapay solunum yaptırılabilir. Kazazedenin ağız içi yeniden kontrol edilir, obstrüksiyona neden olabilecek bir madde varsa parmaklar yardımıyla çıkarılır. BaĢın yeteri kadar geriye itilip itilmediği yeniden kontrol edilir. Yeniden iki kez yapay solunum denenir. Ġki kurtarıcı varsa yorgunluğu önlemek için, 5 tur 2 dakikada bir, kompresyonları aksatmayacak Ģekilde yer değiĢtirilir. Yapay solunum yaptırmada yetersiz kalındığı durumlarda 100/dk olacak Ģekilde 18

sadece toraks kompresyonlarıyla KPR yaptırılabilir. Bu durumda hasta normal solumaya baĢlayana dek kesintisiz kompresyonlara devam edilir. KPR’nin sonlandırılması Temel yaĢam desteği basit ancak yaĢam kurtarıcı bir uygulamalar zinciridir. Kesintiye uğratılmadan kazazede yaĢam belirtileri gösterinceye kadar, bu konuda yetiĢmiĢ kalifiye personel gelinceye kadar veya kurtarıcı yorgunluktan tükeninceye kadar devam ettirilmelidir KPR uygulaması sırasında hastalık bulaĢması Yapılan çalıĢmalarda ağızdan ağıza yapay solunum sırasında hastalık bulaĢma riskinin çok düĢük olduğu gösterilmiĢtir. KPR sırasında HIV bulaĢımı henüz rapor edilmemiĢtir. Ancak tüberküloz ve ciddi ARDS‘li kazazedelerden bulaĢ olduğuna dair birkaç olgu bildirilmiĢtir. Bu tür durumlarda kurtarıcıların bariyer ya da tek yönlü valv kullanmaları güvenlik önlemi olarak önerilmektedir. . Kardiyorespiratuar arrestin tanınması DolaĢımın olup olmadığının anlaĢılmasının en etkin yolu 10 saniye içinde karotis nabzının palpasyonudur. Karotis arter nabzı değerlendirmek için en elveriĢli yerleĢime ve güvenilirliğe sahiptir. Karotis arterin lokalizasyonu için, bir el ile baĢın geriye pozisyonu sürdürülürken, diğer elin 2 - 3 parmağı ile trakea lokalize edilir. Sonra parmaklar trakea ile sternokleidomastoid kası arasındaki oluğa doğru kaydırılır. Her iki karotis arterin aynı anda palpasyonu, serebral kan akımını etkileyebileceğinden önerilmemektedir. Nabız palpasyonunda karotis artere alternatif ise femoral arterdir. Femoral arter inguinal ligamentin hemen altında, yaklaĢık olarak spina iliaka anterior superior ile pubik tüberkül‘ün ortasındadır. Yapılan araĢtırmalarda dolaĢımın değerlendirilmesinde nabızın spesifitesi %90, sensitivitesi %55, pozitif prediktif değeri %93, negatif prediktif değeri %45 olarak saptanmıĢtır. Ayrıca karotis nabzının olup olmadığının güvenilir bir Ģekilde saptanabilmesi için, normalde önerilen bu 10 saniyelik zamandan daha fazla bir süreye gerek olduğunu, hatta daha uzun palpasyon sürelerinde bile tanıda belirgin hatalar meydana geldiğini ortaya koyan çalıĢmalar da mevcuttur. Bu çalıĢmaların sonucunda ERC TYD çalıĢma grubu, 1998 yılında, karotis nabzı kontrolunun öneminin az olduğunu, bunun yerine ―dolaĢım belirtilerine bakınız‖ ifadesinin kullanılmasının uygun olacağına karar vermiĢtir. Bu amaçla da ancak karotis nabız palpasyonunda yetersiz olan ve bu konuda eğitim almamıĢ kurtarıcıların kazazedede normal solunum, öksürük veya hareket bulunup bulunmadığına bakmaları önerilmiĢtir. Ancak 2005 ve 2010 yılında yayınlanan kılavuzlarda arrest sırasında kazazedelerin çoğunda ―gasping‖ tarzında anormal solunum olduğu ve normal solunumla karıĢtığı ileri sürülerek, Ģuursuz ve normal solumayan her kazazedeye KPR baĢlanması önerilmiĢtir. • TYD‘de Amaç; Kardiyorespiratuvar arrest nedeni ortadan kaldırılıncaya kadar yeterli solunum ve dolaĢım desteğinin sağlanmasıdır Solunum Yollarının Yabancı Cisimlerle Obstrüksiyonu EriĢkinlerde, solunum yollarının yabancı cisimlerle obstrüksiyonunun en sık rastlanan nedeni, iyi çiğnenmemiĢ büyükçe bir gıda parçasıyken, çocuklarda çeĢitli yabancı maddeler bu tür olaylara neden olabilir. GeliĢmekte olan obstrüksiyonun belirtisi olarak kazazede elleriyle boynunu tutar, sıkıntı içindedir ve öksürür. Kazazedenin soluma çabaları sonucunda inspiratuvar vizing veya müzikal bir ses duyulabilir. Tam obstrüksiyon halinde, kazazede konuĢamaz, öksüremez ve soluk alıp veremez; bunun sonucunda bilincini kaybeder. Hafiforta derecedeki obstrüksiyonda ise ―boğuluyormusun?” sorusuna kazazede cevap verecek düzeyde Ģuuru açıktır. Eğer yabancı cisim ile kısmi obstrüksiyon varsa kazazede öksürerek yabancı cismi çıkarabilir. Ancak baĢarılı olamazsa ya da tam bir obstrüksiyon varsa acil giriĢim gereklidir. Kazazede bilinçli ve spontan solunumu varsa sadece öksürmeye teĢvik edilir. Boğulma bulguları veya siyanoz varsa ve bilinci açıksa, sırta vuru uygulanmalıdır. Bunun için kurtarıcı 19

kazazedenin hafif arkasına doğru olacak Ģekilde yanında durur, bir eliyle toraks kafesinden destek olurken, kazazedeyi öne doğru eğer. Böylece yabancı cisim yer değiĢtirecek olursa, solunum yollarında daha aĢağıya gitmesi yerine ağızdan dıĢarıya doğru çıkması sağlanır. Diğer elinin avuç içi ile, kazazedenin iki skapulası arasına beĢ defaya kadar kuvvetlice vurur. Eğer yabancı cisim çıkarsa, beĢ kez sırta vurunun tümünün vazgeçilmez bir Ģekilde uygulanması zorunlu değildir. Sırta vurma yöntemi ile baĢarılı olunamazsa, abdominal bası (Heimlich manevrası) uygulanır (ġekil 7). Bunun için de kazazedenin arkasında durulur ve her iki el ile abdomenin üst kısmından sarılarak tutulur. Bu esnada kazazedenin öne doğru iyice eğilmiĢ olmasına dikkat edilmelidir. Bir el yumruk yapılarak ksifoid çıkıntı ile göbek arasına yerleĢtirilir. Diğer el ile yumruk yapılan el bilekten kavranır, kuvvetlice; içe ve yukarıya doğru çekme hareketi uygulanır. Obstrüksiyona neden olan madde yer değiĢtirecektir. Eğer obstrüksiyon hala devam ediyorsa, hastanın ağız içi parmaklarla yeniden kontrol edilir. Sonra beĢ sırta vurma, beĢ abdominal bası yöntemleri peĢpeĢe uygulanarak yabancı cisim çıkarılmaya çalıĢılır. Ciddiyeti değerlendir

Ciddi tıkanma ÖKSÜREMEZ

Orta tıkanma ÖKSÜREBĠLĠR

Öksürmeye teĢvik et ġuur yok

KPR

ġuur var

Cisim çıkana ya da öksüremeyene dek devam

5 sırta vuru 5 abdominal bası (Heimlich)

ġekil 6. EriĢkin yabancı cisim aspirasyonunda yaklaĢım algoritması

ġekil 7. Heimlich manevrası Kazazedede herhangi bir anda bilinç kaybı geliĢirse, düz bir Ģekilde yatırılır ve hemen yardım çağrılır. Derhal KPR’ye baĢlanır. Parmakla ağız içindeki cismin çıkarma iĢlemi, sadece yabancı cisim bariz görülüyorsa uygulanmalıdır. OTOMATĠK EKSTERNAL DEFĠBRĠLATÖR KULLANIMI EriĢkinlerde kardiyak arrestin baĢlangıcında en sık görülen primer ritim ventriküler fibrilasyon (VF) veya VF‗ye dönen nabız alınamayan ventriküler taĢıkardi (nVT) dir. Bu nedenle otomatik eksternal defibrilatörlerin (OED) kullanılması, günümüzde TYD uygulamaları arasına katılmıĢtır. Kardiyak ritimleri tanımak için gerekli olan eğitimi almamıĢ yardımcı personel için OED kullanımı erken ve baĢarılı defibrilasyon yapabilmesine olanak sağlamaktadır. Bu araçlar pek çok ülkede tıbbi teknisyenler, itfaiyeciler, polisler, hava alanı personeli tarafından kullanılabilmektedir. Bilinci kapalı olan kazazedeye iki yapıĢkan elektrot önerilen pozisyonda göğüs üzerine yerleĢtirilir ve ekrandaki talimatlar izlenir. Bilgiler sesli, görsel veya her ikisi birlikte olacak Ģekilde verilmektedir. ġok verilmesi manuel olarak tetiklenerek gerçekleĢtirilir. OED elektrodlarının yapıĢtırılma evresinin ne zaman olacağı kardiyak arrestin koĢullarına ve kurtarıcının eğitimine bağlıdır. Eğer OED gelmesi 5 dk ve daha fazla sürecek ise öncelikle KPR yapılmalı, OED gelince elektrotlar takılarak devam edilmelidir. OED hemen temin edilirse, öncelik OED kullanımındadır.

ġekil 8. Otomatik Eksternal Defibrilatör Kullanımı ALGORĠTMALAR: Kalp Durması - Ġleri YaĢam Desteği (YetiĢkin) Bilinç kapalı

H E R

Havayolunu aç, Solunumu kontrol et (bak dinle hisset)

A T T

A A B T

•1 soluk/ 5-6 saniyede •2 dakika da bir nabız kontrolü yap

Nabız var

10 saniye süreyle nabzı kontrol et Nabız yok

• ġahit olunmuĢ arrest ise; zaman kaybetmeden defibrilatörü bağla (AABT yoksa OED)

Monitörize et

• ġahit olunmuĢ arrest değilse; 30 kalp basısı / 2 solunum (BVM ile ) 5 döngü uygula

Ritmi değerlendir Şok Uygulanabilir (VF/Nabızsız VT)

Şok Uygulanmaz (NEA/Asistoli)

VF / Nabızsız VT AkıĢ ġeması

ASĠSTOLĠ / NEA AkıĢ ġeması Ġleri Hava Yolu Yöntemlerini kullanarak havayolunu sağla (Entübasyon Algoritması) •Sağlanamıyorsa BVM ile devam et

Entübasyon yapıldıktan sonra KPR; 100 kalp basısı/dak ve 8-10 soluk/dak olarak kesintisiz sürdür

IV veya IO yol aç

Sağlık kuruluĢuna yada doktora ulaĢana kadar resüsitasyona devam et

ġekil 9. YetiĢkin Ġleri YaĢam Desteği Kalp Durması Algoritması

A ġ A M A D A

N A K Ġ L

Kalp Durması (YetiĢkin)

ASĠSTOLĠ / NEA KPR (30/2) Uygula

H E R

PBV Oksijen ver

A T T

Monitör/Defibrilatör Ritmi Değerlendir ? (en az 2 derivasyonda)

Ġlgili Ritim AkıĢ ġeması

A ġ A M A D A

ASĠSTOLĠ / NEA A A B T

Derhal Kesintisiz KPR ( 2 dak)

Asistoli KKM

Ritmi Değerlendir ?

Elektriksel aktivite varsa

20 dak.sonra SODYUM BIKARBONAT 1mEq/kg (en fazla 100 mEq) vermeyi düĢün

10 sn. süreyle nabzı kontrol et

Nabız yok

IV yol varsa; • ADRENALIN 1 mg IV/IO (3-5 dak da tekrarla) IV yol açılamıyorsa ( max. 90 saniye) IO yol aç; ADRENALIN 1 mg 10 cc ye distile su veya SF le tamamlayarak verilebilir.

Nabız var Resüsitasyon sonrası bakım planla

Sağlık kuruluĢuna yada doktora ulaĢana kadar resüsitasyona devam et

ġekil 10. YetiĢkin Ġleri YaĢam Desteği Asistoli/NEA Algoritması Kalp Durması (YetiĢkin)

A T T

VF / Nabızsız VT KPR (30/2) Uygula PBV Oksijen ver Monitör/Defibrilatör bağla

H E R

Ritmi Değerlendir

VF / Nabızsız VT

Ġlgili Ritim AkıĢ ġemasına Git

1.Defibrilasyon 1 ġok 150 - 200 J bifazik veya 360 J monofazik

30/2 KPR (5 döngü veya 2 dak) Ritmi Değerlendir VF / Nabızsız VT

Nabız yok

A A B T

2. Defibrilasyon 1 ġok 150 -200J bifazik veya 360 J monofazik 30/2 KPR devam et (5 döngü veya 2 dak) Damar yolu varsa KPR sırasında; ADRENALIN 1 mg IV/IO (3-5 dak da tekrarla)

Ritim değiĢikliği varsa

Ritmi Değerlendir VF / Nabızsız VT

3. Defibrilasyon 1 ġok 150 -200J bifazik veya 360 J monofazik 10 saniye süreyle nabzı kontrol et

30/2 KPR devam et (5 döngü veya 2 dak) Damar yolu varsa KPR sırasında; • AMIODORON 300 mg IV/IO (3-5 dak sonra yarı doz tekrar vermeyi düĢün) AMĠODORON yoksa %2 Lidokain • LIDOKAIN 1-1.5 mg/kg

20 dak.sonra SODYUM BIKARBONAT 1mEq/kg (en fazla 100 mEq) vermeyi düĢün

Nabız var

KKM

Resüsitasyon sonrası bakım planla

ġekil 11. YetiĢkin Ġleri YaĢam Desteği VF/Nabızsız VTAlgoritması

A ġ A M A D A

N A K Ġ L

Bradikardi (YetiĢkin) Havayolu aç ve solunumu sağla O2 ver Monitör/Defibrilatör bağla Damaryolunu aç

A T T

H E R

Hemodinamik stabilitenin sağlanamadığı düĢük kalp hızları

A ġ A M A D A

Bunlardan en az bir tanesi var mı ?

Evet

• • • • • • •

KKM

A A B T

Atropin 0.5 mg IV

Hayır

Sistolik KB < 90 mmHg Kalp atım hızı < 40 atım / dak KB bozan ventriküler aritmi Kalp yetersizliği Bilinç düzeyinin azalması Göğüs ağrısı Solunum sıkıntısı

Evet

yeterli cevap?

Hayır

KKM

Atropin 0,5mg IV en fazla 3 mg olacak şekilde tekrar • Adrenalin 2-10 mcg/dak •DOPAMİN 2-10 mcg/kg/dak. •Transvenöz pacemaker

Evet

asistoli riski var mı ?

N A K Ġ L

• Yakın asistoli • Möbitz Tip II AV blok • Total kalp bloğu + geniĢ QRS • Ventriküler duraklama > 3 sn

Hayır

ġekil 12. YetiĢkin Ġleri YaĢam Desteği Bradikardi Algoritması

TaĢikardi (YetiĢkin) A T T

• ABC’nin desteklenmesi: Oksijen verilmesi; venöz damar yolunun açılması • EKG uzun D2, KB, SpO2 monitorizasyonu • Yapılabiliyorsa 12kanal EKG kaydı • Geriye dönebilen sebeplerin tanısı ve tedavisi (ör. elektrolit bozulukları)

KKM

H E R

Hasta stabil mi?

Kardiyoversiyon (Senkron Ģok)* En çok 3 kez

Stabil değil

Stabil olmayan hastanın bulguları: 1. Bilinç düzeyinin azalması 2. Göğüs ağrısı 3. Sistolik KB < 90 mmHg 4. Kalp yetersizliği (Semptomlar kalp hızı >150 vuru / dk iken ortaya çıkması)

A ġ Dar (< 0.12 sn) KKM A Ritim düzenli mi ? M Düzenli Düzensiz A KKM KKM Kalp hızını kontrolu ile: • Vagal manevraları uygula D •METOPROLOL 5 mg IV • Hızlı bolus IV Adenozin 6 mg IV düzelmezse 3 defa tekrarla bolus; baĢarısız ise 12 mg uygula; A •Toplam 15 mg geçme gerekirse 12 mg daha uygula. Stabil

QRS

GeniĢ (> 0.12 sn)

A A B T

QRS düzenli mi?

Düzensiz

KKM Torsade de pointes ise; Magnesium 2 g /5 dak dozunda uygula

Düzenli

KKM Ventriküler TaĢilkardi ise veya tanımlanamayan bir riitm): • Amiodaron 150 mg IV/ ĠO >10 dak.

• Adenozin yoksa 0.25 mg/kg Diltiazem uygula • Sürekli EKG monitorizasyonu

Normal sinus ritmi sağlandı mı?

Evet

SVT ile dal blok düĢünülüyor ise: • dar QRS taĢikardideki gibi adenosine ver

• Sinüs ritmindeki 12 kanalEKG kaydı • tekrarlarsa, tekrar adenozin uygula

ġekil 13. YetiĢkin Ġleri YaĢam Desteği TaĢikardi Algoritması

Hayır KKM

KKM

*Elektriksel kardiyoversiyonu daima sedasyon ve analjezi ile uygula

•Yada Diltiazem 0,25 mg/kg

Kalp hızını kontrolu ile: METOPROLOL 5 mg IV düzelmezse 3 defa tekrarla Toplam 15 mg geçme

N A K Ġ L

KAYNAKLAR: 1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 2. Highlights of the 2010 American Heart Association Guidelines for CPR an ECC 3. Doç. Dr. Zerrin Özköse ve Doç. Dr. Berrin Günaydın tarafından Sağlık Bakanlığı tarafından düzenlenen ―Kardiyopulmoner Resüsitasyon Kursu‖ kurs kitabı 4.Uzm.Dr.Figen COġKUN,Uzm.Dr.BaĢar CANDER.TC. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Acil Hekimliği Sertifika Programı Temel Eğitim Kitabı.Ertekin C, Çertuğ A,Atıcı A,CoĢkun A,Aydınlı F(ed),Koza Yayıncılık 2009;s 11-23 5.26 Mart 2009 PERġEMBE Resmî Gazete Sayı : 27181 Sağlık Bakanlığı Ambulans Ve Acil Bakım Teknikerleri Ġle Acil Tıp Teknisyenlerinin ÇalıĢma Usul Ve Esaslarına Dair Tebliğ

ÇOCUKLARDA TEMEL YAġAM DESTEĞĠ Yeniden canlandırma gerektiren çocukların çoğunda solunum ve kalp yetersizliğine yol açan önemli problemler mevcuttur. Bu nedenle yeniden canlandırma iĢlemi tamamlandıktan sonra altta yatan nedenler (pnömoni, akut metabolik bozukluklar, gastroenterit vb.) araĢtırılmalı ve uygun Ģekilde tedavi edilmelidir. Bebek ve çocuklarda ani kalp durması eriĢkinlere göre çok daha nadir görülür. Çocuklarda genellikle solunum ve dolaĢım giderek bozulur ve kalp durması ile sonuçlanır. Yani birincil olarak kalple ilgili nedenlere bağlı kalp durması çocuklarda çok nadirdir. Bu nedenle sekiz yaĢına kadar olan bebek ve çocuklar ile sekiz yaĢından büyük çocuklar ve eriĢkinlerde acil giriĢimlerin sırası küçük farklılıklar göstermektedir. Sekiz yaĢından küçük çocuklarda solunumsal problemler ön planda olduğundan yeniden canlandırma gerektiren bir çocukla karĢılaĢıldığında ve etrafta yardım edecek baĢka bir kimse yoksa öncelikle beĢ döngü (yaklaĢık iki dakika) süreyle yeniden canlandırma uygulamaları (YCU) yapılmalı, daha sonra 112 aranmalıdır. Çocuklarda kalp durmasının nedenleri

•Sepsis •Enfeksiyonlar •Yabancı cisim aspirasyonu •Kafa travması •Boğulma •Üst ve Alt solunum yolu enfeksiyonu gibi hipoksi ile iliĢkilidir. Solunumu olmayan ve nabzı alınamayan hastalarda tam Ģifa %4-16 dır.Fakat sadece solunumu duranlarda tam Ģifa %75-97 dir. Kardiyopulmoner resusitasyon gerektiren çocukların yarısına yakını 0-1 yaĢ arasındaki çocuklardır. Temel yaĢam desteğindeki ilkeler •Güvenlik •Bilinç kontrolü

•A (airway) havayolu, •B (breathing) solunum, •C (circulation) dolaĢımın desteklenmesi A (airway) havayolu Havayolu tıkanıklığı nedenleri;

•Dilin geriye kaçması •Burun ve ağızdaki kan, mukus, yabancı cisim •Laringospazm •Bronkospazm •BronĢial sekresyonlar •Mukozal ödem •Mide içeriğinin aspire edilmesi olabilir. 26

A (airway) havayolu •Ağız içi görülerek kontrol edilir. Bebeklerde ve çocuklarda kör dalıĢ yapılmaz Head tilt-chin lift manevrası (baĢ-çene manevrası) Hastanın baĢı bir el ile alnından geriye itilip, diğer elin iĢaret ve orta parmağı ile çenesi öne doğru çekilerek solunum yolunun açıklığı sağlanır. Hastada travma Ģüphesi varsa servikal travma olabileceği düĢünülerek baĢ-çene manevrası yapmak sakıncalıdır.

ġekil 1.Head tilt-chin lift manevrası (baĢ-çene manevrası)

ġekil 2.Jaw-thrust manevrası (Güvenli çene manevrası) •Çocuklarda özellikle bebeklerde baĢa pozisyon verilirken hiperekstansiyondan kaçınılmalıdır,bu durum hava yolunun kapanmasına neden olabilir. •Süt çocuğunda boyun nötral pozisyona getirilirse omuzun en üst kısmı ile tragus aynı hizaya gelir ve havayolu rahatlar Bebeklerde 2 yaĢından daha küçük bebeklerde omuzların altına rulo Ģeklinde bir havlu konularak baĢın fleksiyonu önlenebilir.

ġekil 3. B (breathing) solunum Çocuğun ya da bebeğin hava yolu açıldıktan sonra, solunumu Bak-Dinle-Hisset yöntemi ile 5-10 saniye değerlendirilir Yapay Solunum •Çocuklarda ve bebeklerde 2 kurtarıcı soluk verilerek yapay solunuma baĢlanır. •Yapay solunum –Bebek 0-12 Ay arası Çocuk 1-8 YaĢ arası gruba müdahale açısından verilen addır. –Çocuklarda ağızdan - ağıza –Bebeklerde ağızdan - ağız ve buruna yapılır. 28

•Bebeklerde sadece ağız dolusu hava üflenir.

Yapay solunum dakikada Çocuklarda 15-20 Bebeklerde 20-25 olacak hızda yapılır •Yapay solunuma rağmen göğsün kalkmadığı görülürse hava yolu tekrar değerlendirilmeli ve doğru pozisyon verilerek tekrar yapay solunum uygulanmalıdır. •Bunlara rağmen göğüs kalkmıyorsa yabancı cisim aspirasyonu düĢünülmelidir. DOLAġIMIN KONTROL EDĠLMESĠ Ġki kez hayat kurtarıcı soluk verildikten sonra çocuklarda dolaĢımın varlığını kontrol etmek için aĢağıdaki belirtilerden biri aranmalıdır. –Yeterli ve spontan solunum –Öksürük –Spontan hareketler –Nabız varlığı (10 saniye içinde hissedilmelidir) Çocuklarda karotis arterden Bebeklerde femoral veya brakial arterden 10 saniye nabız bakılır Nabız olmadığına emin olunursa göğüs kompresyonuna baĢlanır. Çocuklarda ve Bebeklerde tek kurtarıcı ile 30 / 2 Çocuklarda ve Bebeklerde iki kurtarıcı ile 15 / 2 kompresyon yapılır.

ġekil 4.Bebeklerde Kalp Masajı Bebeklerde göğüs kompresyonu Bebeklerde dıĢ kalp masajı 2 parmakla yapılır. Ġki meme baĢından geçen hayali bir çizginin bir parmak kadar altına iki parmak yan yana yerleĢtirilir. Kalp masajı göğüs kemiği 1-1.5 cm içeri çökecek Ģekilde yapılır. Çocuklarda Göğüs Kompresyonu Kalp masajı tek elle basılarak yapılır. Bası noktası yetiĢkinlerde olduğu gibi belirlenir. Büyük çocuklarda tek elin basısı yetersiz görülürse yine yetiĢkinlerdeki gibi uygulama yapılır.Bası gücü ise göğüs ön-arka çapının 1/3‘ü çökecek Ģekilde olmalıdır.Çocuklarda da dakikada 100 bası uygulanır.

Yabancı Cisim Aspirasyonu Boğulma bulguları veya siyanoz varsa ve bilinci açıksa, sırta vuru uygulanmalıdır. Bunun için kurtarıcı kazazedenin hafif arkasına doğru olacak Ģekilde yanında durur, bir eliyle toraks kafesinden destek olurken, kazazedeyi öne doğru eğer. Böylece yabancı cisim yer değiĢtirecek olursa, solunum yollarında daha aĢağıya gitmesi yerine ağızdan dıĢarıya doğru çıkması sağlanır. Diğer elinin avuç içi ile, kazazedenin iki skapulası arasına beĢ defaya kadar kuvvetlice vurur. Eğer yabancı cisim çıkarsa, beĢ kez sırta vurunun tümünün vazgeçilmez bir Ģekilde uygulanması zorunlu değildir. Sırta vurma yöntemi ile baĢarılı olunamazsa, abdominal bası (Heimlich manevrası) uygulanır (ġekil 7). Bunun için de kazazedenin arkasında durulur ve her iki el ile abdomenin üst kısmından sarılarak tutulur. Bu esnada kazazedenin öne doğru iyice eğilmiĢ olmasına dikkat edilmelidir. Bir el yumruk yapılarak ksifoid çıkıntı ile göbek arasına yerleĢtirilir. Diğer el ile yumruk yapılan el bilekten kavranır, kuvvetlice; içe ve yukarıya doğru çekme hareketi uygulanır.( Heimlich Manevrası) Çocuklarda Heimlich Manevrası Bebeklerde sırtına 5 kez vurulur + Sternum üzerine 5 kez bası uygulanır Bilinç Kapanınca çene kaldırma manevrası ile ağız ve farinks kontrol edilir.Temel yaĢam desteğine baĢlanır ve devam edilir.

ġekil 5. Bebekte Yabancı Cisim Çıkarma Manevrası

ALGORĠTMALAR Kalp Durması (Çocuk) Bilinç kapalı

H E R

Havayolunu aç, Solunumu kontrol et Solunum yoksa veya yetersizse PBV ile oksijen ver

A T T

Nabız>60 En fazla 10 saniye süre içinde nabız kontrolunu tamamla

Nabız<60 ve dolaĢım yetersiz

A ġ A M A D A

2 kurtarıcı varsa; 15/2 KPR yap

1 kurtarıcı varsa; 30/2 KPR yap

A A B T

PBV ye devam 2 dakika da bir tekrar nabız kontrolü yap

Ritmi değerlendir Şok Uygulanabilir (VF/Nabızsız VT)

VF/Nabızsız VT AkıĢ ġeması

Şok Uygulanmaz (NEA/Asistoli)

Ġleri Hava Yolu Yöntemlerini kullanarak havayolunu aç ve solunumu sağla

N A K Ġ L

NEA/Asistoli AkıĢ ġeması

Altta Yatan Nedeni araĢtır (H ve T ler) IV veya IO yolu aç

ġekil 6. Çocuk Ġleri YaĢam Desteği Kalp Durması Algoritması Kalp Durması (Çocuk)

ASĠSTOLĠ / NEA

•Bilinç kapalı •Nabız yok •Apneik •Monitörde 2 veya daha fazla derivasyonda asistol görünümü var veya nabız palpe edilmiyor olmasına rağmen NEA’yi iĢaret eden organize QRS dalgaları mevcut •NEA’nın en sık nedeninin hipoksi olduğunu anımsa…

KPR (30/2 veya 15/2) Uygula

PBV ile %100 oksijen ver

A T T

H E R

Monitör/Defibrilatör Ritmi Değerlendir ? ( en az 2 derivasyonda)

Ġlgili Ritim AkıĢ ġeması

A ġ A M A D A

ASĠSTOLĠ / NEA KPR devam et (5 döngü, 2 dak) Adrenalin IV/IO: 0.01 mg/kg (1/10.000 solüsyon, 0.1 mL/kg) Eğer damar yoluna ulaĢılamıyorsa; I.O yol aç Adrenalin 3-5 dak.da bir gerekiyorsa tekrarlanmalıdır. Damar yolu açılmıĢsa 20 ml/ kg SF bolus vermeyi göz önüne al

Elektriksel aktivite varsa

Asistoli

Ritmi Değerlendir

Altta Yatan Nedeni araĢtır (H ve T ler)

Sağlık merkezine ya da doktora ulaĢana kadar resüsitasyona devam et

KKM

En fazla 10 saniye süreyle nabız kontrolunu tamamla Nabız var solunum ve dolaĢım yeterli YaĢamsal bulguları sık aralıklarla (en fazla 5 dak) kontrol et

ġekil 6. Çocuk Ġleri YaĢam Desteği Asistoli/NEA Algoritması

Nabız yok

A A B T

N A K Ġ L

Kalp Durması (Çocuk)

VF / Nabızsız VT (Çocuk) •Bilinç kapalı •Nabız yok •Apneik •Monitörde veya EKG’de VF veya VT görünümü

KPR (30/2 veya 15/2, 2dk 5 döngü) Uygula PBV ile oksijen ver Monitör/Defibrilatör bağla

A T T

H E R

Ritmi Değerlendir

Altta Yatan Nedeni araĢtır (H ve T ler)

VF / Nabızsız VT Ġlgili Ritim AkıĢ ġeması

1. Defibrilasyon 2 J/kg KPR (5 döngü,2 dak)

A A B T

Ritmi Değerlendir

Nabız yok

VF / Nabızsız VT

2. Defibrilasyon 4 J/kg Adrenalin IV/IO: 0.01 mg/kg (1/10.000 solüsyon, 0.1 mL/kg), ET: 0.1mg/kg (1/1.000 solüsyon 0.1 mL/kg), 3-5 dak.da bir gerekirse tekrarla

KPR (5 döngü, 2 dak)

Diğer ritimler

Ritmi Değerlendir VF / Nabızsız VT

En fazla 10 saniye süreyle nabzı kontrol et

3.Defibrilasyon 4 J/kg • AMIODARON 5 mg/kg IV/IO veya • %2lik Lidokain 1 mg/kg IV/IO

Nabız var solunum ve dolaĢım yeterli

A ġ A M A D A

N A K Ġ L

YaĢamsal bulguları sık aralıklarla (en fazla 5 dak) kontrol et

KPR (5 döngü, 2 dak)

ġekil 6. Çocuk Ġleri YaĢam Desteği VF/Nabızsız VT Algoritması Bradikardi (Çocuk) A T T

Havayolunu aç Gerekiyorsa solut Oksijen ver Defibrilatöre bağla

•Bilinç açık ya da bilinçte çeĢitli derecelerde baskılanma olabilir. •Nabız 60/dk’nın altındadır •DolaĢım bozukluğu bulgguları olabilir. •Solunum sıkıntısı veya yetmezliği bulgularına DĠKKAT!!! •Monitörde veya EKG’de yaĢının normal sınırının altında kalp hızı vardır; ritim sinüs ritmidir. •Çocuklarda bradikardinin en baĢta gelen nedeninin HĠPOKSĠ olduğunu anımsa ve uygun havayolu manevrasını uygulamaya, OKSĠJENiZASYONA, gerekli ise SOLUTMAYA özen göster. •Eğer hipotansif ise 20 ml/kg IV bolus SF vermeyi anımsa

DolaĢım bozukluğu bulguları (solunum güçlüğü, bilinç bozukluğu veya hipotansiyon, KDZ 2 sn’den uzunsa) var mı?

Hayır

Evet

Oksijen vermeye devam et

A A B T

Nabız>60/dk

KKM

kalp masajı yap ve ilaç tedavisi uygula

Adrenalin 3-5 dakikada bir tekrar IV/IO: 0.01 mg/kg (1/10.000 solüsyon, 0.1 mL/kg)

Altta Yatan Nedeni araĢtır (H ve T ler)

Nabız<60/dk

Vagal uyarı varsa Atropin 0.02 mg/kg (En az 0.1 mg) Bir kez daha tekrar edilebilir

ġekil 6. Çocuk Ġleri YaĢam Desteği Bradikardi Algoritması

H E R

A ġ A M A D A

N A K Ġ L

TaĢikardi (Çocuk) Havayolunu aç Gerekiyorsa solunumu sağla Oksijen ver Defibrilatöre bağla

A T T

HAYIR

KPR baĢla Kardiyak Arrest AkıĢ ġemasına bak

H E R

Nabız var mı? EVET

EKG

A A B T

Dar QRS (≤0.08 sn) KKM

GeniĢ QRS (>0.08 sn)

KKM Sinüs taĢikardisi P dalgası ve sabit PR Hız aktivite ile değiĢir Bebekte <220/dk Çocukta <180/dk Öykü (+)

SVT P dalgası yok/anormal Hız aktivite ile değiĢmez Bebekte >220/dk Çocukta >180/dk Öykü spesifik değil

KKM DolaĢım yetersiz

MuhtemelVT

DolaĢım yetersiz DolaĢım yeterli

DolaĢım yeterli ise

A ġ A M A D A

Vagal manevra Altta yatan sebebe yönelik tedavi uygulanır

(Balon ĢiĢirme, ıkındırma, bebekte yüze buz uygulama)

Düzelmezse iv Adenozin İlk doz: 0.1 mg/kg (en fazla 6mg) İkinci doz: 0.2 mg/kg (en fazla 12mg) Ġzlem

Altta Yatan Nedeni araĢtır (4H ve 4T )

DolaĢım bozulursa

Ġlaçlar Amiodaron: 5mg/kg iv (20-60 dak) veya Lidokain 1 mg/kg iv bolus

*kardiyoversiyon protokolüne bak 1.doz 0.5-1 J/kg 2.doz 2 J/kg Sedasyon uygulanır

N A K Ġ L

ġekil 6. Çocuk Ġleri YaĢam Desteği TaĢikardi Algoritması

KAYNAKLAR: 1.Editör Prof. Dr.Aytuğ ATICI ,Yrd.Editör Doç.Dr.Olgu HALLIOĞLU ve Doç.Dr Ertan MERT tarafından hazırlanan TC.Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü ÇĠLYAD Kursu Kitabı 2.European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 3.Highlights of the 2010 American Heart Association Guidelines for CPR an ECC 4.Prof.Dr.Aytuğ ATICI Çocuklarda Temel YaĢam Desteği.TC. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Acil Hekimliği Sertifika Programı Temel Eğitim Kitabı.Ertekin C, Çertuğ A,Atıcı A,CoĢkun A,Aydınlı F(ed),Koza Yayıncılık 2009;s 25-36 5..26 Mart 2009 PERġEMBE Resmî Gazete Sayı : 27181 Sağlık Bakanlığı Ambulans Ve Acil Bakım Teknikerleri Ġle Acil Tıp Teknisyenlerinin ÇalıĢma Usul Ve Esaslarına Dair Tebliğ

ACĠL ĠLAÇLAR ADRENALĠN (Epinefrin) Direk etkili adrenerjik grubtadır, α ve ß reseptörler üzerinden etki ederler kalp hızını artırır, myokardın kontraksiyonunu artırır,bronkodilatasyon yapar,histamin etkilerini antagonize eder. Etkileri: 1. Beta-1 sempatik etkisi: Kalpte beta-1 reseptörlerin uyarılması sonucu kalbin kasılma gücü ve atım hızında artıĢ oluĢurken kalbin debisi de artar (+ inotropi, + kronotropi, + dromotropi, + batmotropi.) Tedavi edici etkisi; - Asistolde elektriksel aktiviteyi düzenler - Myokardiyal kasılmayı artırır 2. Beta-2 sempatik etkisi: b2 reseptörleri uyararak bronkodilatasyona neden olur. ß2 etki:Koroner , pulmoner ve serebral damarlarda vazodilatasyon periferik damarlarda vazokonstriksiyon.bronĢlarda bronkodilatasyon,histamin etkisini antagonize eder. 3. Alfa sempatik etkisi : Alfa reseptörlerin uyarılması bronĢiyollerdeki arteryollerin vazokonstriksiyonuna neden olur ve ödemi azaltır, ayrıca periferik vazokonstriksiyonla kan basıncını yükseltir. Tedavi edici etkisi; - Vazokonstriksiyon etkisi perfüzyon basıncını artırır bu da kalp masajı yapıldığı koroner kan akımını artırır - Vazokonstriksiyon anaflaktik Ģokta kan basıncının desteklenmesine yardımcı olur. Kullanılması önerilen durumlar: 1. Kardiyak arrestte, VF(defibrilatör yanıtsız), ASĠSTOLĠ, Nabızsız elektriksel aktivite, 2. Anaflakside (bronkospazmda) hayati tehlike oluĢturan bulguların tedavisinde 3. Astım krizinde (ikinci derecede kullanılacak ilaç) 4. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığının (KOAH)belirti ve bulguların çok kötüleĢmesi durumunda IV, SC, Santral yolla uygulanır. ĠNTRA KARDĠYAK UYGULAMA TERCĠH EDĠLMEZ. Kullanılamayacağı durumlar: 1. Anjina, hipertansiyon ve hipertiroidizm söz olduğunda kullanırken dikkatli olunmalıdır 2. TaĢiaritmiler 3. Hamilelik NOT: Kalp durması veya anaflaktik Ģokta kullanılabilir (kontrendikasyon yoktur) Yan etkileri: Kalp durması haricindeki hastalarda görülebilecek yan etkileri; 1. TaĢikardi nedeniyle çarpıntı veya ektopik atımlar 2. Hipertansiyon 3. Anjina 4. BaĢ ağrısı, Tedirginlik, Tremor(titreme) IĢıktan korunmalıdır; nabız, kan basıncı ve EKG düzenli izlenmelidir Türkiye‘de % 25, % 50 veya ¼, ½ lik veya 1ml = 1 mg olan ampuller halinde satılmaktadır. 1ml ampulde 1 mg adrenalin F 1:1000 lik adrenalindir % 25 veya ¼ F 1ml ampulde 0.25 mg adrenalin (F 1:1000 ) var demektir % 50 veya ½ F1 ml ampulde 0.50 mg adrenalin (F 1:1000/2 ) var demektir. 1: 10 000 adrenalin F 1 mg / ml ise F 1ml Adrenalin + 9 ml %0.9 NaCl = 10 ml karıĢım F 1 : 10 000 à Damar yolundan ve bebeklerde bu Ģekilde sulandırılarak verilmelidir. 34

Etki baĢlama süresi,1-2 dakika, yarılanma süresi 3-5 dakikadır . EriĢkin ve çocukta uygulama dozları aĢağıdaki gibidir: - EriĢkin dozu: 1/1000 linkten 1mg puĢe iv. - Pediyatrik dozu: 0.01mg/kg 1 mg + 9 ml sf 10 ml 1/2 mg + 4 ml sf 5 ml 1/4 mg + 1,5 ml 2,5 ml - Subkutan dozları aĢağıdaki gibidir: EriĢkin 0.3-0.5 mg sc Çocuk 0.01mg/kg sc Anaflaksi 0.3-0.5mg sc uygula. Adrenalinin Myokard iskemisi sırasında ventriküler duyarlılığı artırabilir (Disritmiler) OluĢturduğu yüksek vasküler rezistans ile kardiak outputu düĢürebilir(Hipertansiyon, taĢikardi) Renal arter vazokonstrüksiyonu yaparak GFH‘ı düĢürebilir. DĠKKAT: Propranolol gibi betabloker ilaç kullanan hastalarda Ģiddetli hipertansiyona ve refleks bradikardiye neden olabilir. KARDĠYAK ARRESTE UYGULAMASINDA YAN ETKĠLERĠN ÖNEMĠ YOKTUR ALKALĠ SOLÜSYONLARLA GEÇĠMSĠZDĠR DAMAR DIġINA ÇIKARSA ĠSKEMĠYE NEDEN OLUR

ADE ĠNHĠBĠTÖRLERĠ: ADE, kanda ve dokularda anjiyotensinojenden oluĢan dekapeptid anjiyotensin I (ATI)‘in etkin oktapeptid anjiyotensin II (ATII, kısaca anjiyotensin)‘e dönüĢümünü sağlayan enzimdir. ADE inhibitörü ilaçlar, kanda ATII düzeyini azaltarak vazodilatasyon yaparlar ve kan basıncını düĢürürler. ADE‘nin diğer adı kininaz II‘dir ve kanda ve dokularda bradikinin vb vazodilatör kinin peptidlerin yıkımını sağlar. Kininlerin düzeyinin yükselmesi de vazodilatör etki de rol oynar. Bu grup ilaçlar esas olarak arteriyolleri geniĢletirler. Böbrek kan akımını artırırlar; ancak glomerüler filtrasyon hızını pek artırmazlar. Bunun nedeni, efferent (postglomerüler) arteriyolü aferente göre daha fazla geniĢletmeleridir. ADE inhibitörleri, iki taraflı renovasküler HT‘da ve bir taraflı fakat diğer taraftaki böbreğin fonksiyonları yetersiz olan olgularda kontrendikedir. Kan basıncını düĢürmelerine belirgin bir sempatik stimülasyon ve taĢikardi eĢlik etmez. 35

Diüretik ilaçlarla kombine edildiklerinde daha fazla kan basıncı düĢmesi yaparlar. Konjestif kalp yetmezliğinde de kullanılırlar. Lipid ve karbonhidrat metabolizmasını veya mental fonksiyonları bozmazlar. Diyabetik nefropati olgularında proteinüriyi azaltabilirler. En önemli sakıncaları, nispeten sık ve gruba-özgü bir yan tesir olan öksürük yapmaları ve seyrek olarak anjiyoödem yapabilmeleridir. Tedaviye ilk giren ADE inhibitörü olan kaptopril, sülfidril bileĢiği olduğu için nefrotoksik etki ve nötropeni yapabilir. AMIODARONE Class III antiaritmik,negatif inotrop,negatif kronotrop,negatif dronotrop,Faz 2 ve 3 te K geçiĢi etkileri vardır. En önemli endikasyonu defibrilasyon ve adreneline cevap vermeyen nabızsız VT/VF‘dir. Diğer endikasyonları ise,dirençli supraventriküler taĢikardi,paroksismal atrial fibrilasyon,semptomatik atrial flatter,kardiomyopatili hastalarda ventriküler disritmiler Defibrilasyon ve adrenaline yanıtsız nabızsız VT/VF de bolus olarak 300mg amiodaron Gerekirse 150mg tekrarlanır. Günlük doz 900 mg dır ÇOCUK DOZU:5 Mg/kg iv 20-60 dakikada

ASETĠLSALĠSĠLĠK ASĠT Yaptığı tromboksan A2 sentezi baskılaması ve oluĢan trombosit agregasyonunda azalma trombositlerin ömürleri boyunca sürer (yaklaĢık 7-10 gün), geçici iskemik atakların tedavisinde,rekürren MI sıklığının ve MI sonrası mortalitenin azaltılması için kullanılmaktadır. MI düĢünülen vakaya hastane öncesi 300 mgn efervesan asetilsalisilik(dispril)verilmesi mortalite ve morbiditeyi azaltmaktadır ATROPĠN Kolinerjik antagonistlerin anti muskarinik grubundadır,parasempatolitik etki gösterir.Kalbe olan parasempatik (vagal) uyarımı baskılayarak sinoatriyal düğümde hız artmasına ve atriyoventriküler kavĢaktan iletinin artmasına neden olur. Bu Ģekilde kan basıncını yükseltir. YavaĢ olan kalp hızını normale döndürmenin yanı sıra ventriküllerde ektopik aktivite olasılığını dolayısıyla ventriküler fibrilasyonu önler. Parasempatik tonüsün artması, morfin veya organofosfat sonucu ortaya çıkan bradikardinin düzeltilmesinde oldukça etkili iken AV veya SA düğümdeki hasar nedeniyle ortaya çıkan bradikardilerin tedavisinde etkisi çok düĢüktür. 36

Kullanılması önerilen durumlar: 1. Prematür ventriküler kasılmaların(PVC) veya hipotansiyonun eĢlik ettiği Sinüs bradikardisi 2. Bradikardinin eĢlik ettiği Tip I - 2. Derece AV Blok (Wenckebach) 3. Ġnferior duvara bağlı akut myokard infarktüsünde semptomatik bradikardiye eĢlik eden 3. Derece kalp bloğunda 4. Bazı asistolu durumlarında 5. Organofosfat zehirlenmesinde antidot olarak endikedir. Kullanılamayacağı durumlar: Hayati tehlike oluĢturan acil durumlarda kullanılabilir. Ancak aĢağıdaki durumlarda dikkatli olunmalıdır. 1. Hızlı ventriküler yanıtın olduğu atriyal flutter veya atriyal fibrilasyonda 2. Tip II - 2. Derece AV blok 3. Ön duvar akut myokard infarktüsünde oluĢan tam (3.derece) AV blok 4. Glokom 5. KOAH Yan Etkileri: - Bulanık görme, baĢ ağrısı ve gözbebeklerinde geniĢleme - Dudaklarda kuruluk, susama hissi - Deride sıcaklık (ateĢ basması) - Genellikle yaĢlı erkeklerde idrar yaparken zorlanma DĠKKAT: EriĢkinlerde 0.5 mg’ dan daha düĢük doz verildiğinde veya doğru doz çok yavaĢ verildiğinde paradoksal bradikardi geliĢebilir. VeriliĢ Yolu ve Dozu: Türkiye‘ de 1 ml ¼ lük, 1 ml ½ lik ve 1ml F 1 mg Atropin içeren ampuller halinde bulunmaktadır. Uygulama dozları aĢağıdadır: Normal doz 0.02mg /kg Bradikardilerde max doz 3 mg Asistoli 1mg baĢla max 3mg Min doz 0.5 mg (eriĢkin) bu dozun altı paradoksal bradikardi yapar ve tabloyu ağırlaĢtırır. Min doz 0.1 mg (çocuk) Max doz 1mg (çocuk) Organafosfat zehirlenmesinde doz sınırı yoktur.Atropin,fazlalık semptomları görülmeye baĢlandıktan sonra kesilebilir. Atropin,ĠV,ĠO,ET Normal dozun 2-2.5 katı SF ile sulandırılarak uygulanabilir. Atropinin, pupil dilatasyonu ,ağız kuruluğu,görme bozukluğu,idrar retansiyonu, Atropin AĢırıdozu (Zehirlenmesi) bulguları: Genellikle davranıĢlarda bozukluk ortaya çıkar, bunları tanımlayan bazı cümleler : zırdeli, yabani tavĢan kadar sıcak, yarasa kadar kör, pancar kadar kırmızı, kemik kadar kuru Huzursuzluk,ciltte kızarıklık,taĢikardi,akut glokom, ateĢ basması,halüsinasyon gibi yan etkileri vardır.

BĠPERĠDEN (AKĠNETON) Akineton 5mg/ml ampul .Antikolinerjiktir. Kullanılması önerilen durumlar: 1.Parkinson hastalığı tedavisi 2.Nöroleptik ilaçların neden olduğu ekstrapiramidal sistem yan etkileri 3.Bronkospazm tedavisi 4.Nikotin zehirlenmesi Kullanılamayacağı durumlar: 1.Gebeliğin ilk 3 ayında ve laktasyonda 2.Üç yaĢ altı çocuklarda 3.Dar açılı glokomda 4.Myastenia Gravis 5.Prostat Hipertrofisi 6.Mide –barsak kanalı mekanik tıkanıkları ve megakolon Yan Etkileri : 1.Ağız kuruluğu,baĢ dönmesi,mide Ģikayetleri,yorgunluk 2.Hipotansiyon 3.Akomodasyon ve oryantasyon bozuklukları 4.Huzursuzluk, psikotik tablolar 5.Üriner retansiyon

DEKSAMETAZON (DEKORT, DEKSAMET, ONADRON) 8mg/2 ml ampul Kullanılması önerilen durumlar: 1.Allerjik Reaksiyonlar 2.ġok 3.Cerebral ödem 4.Romatoid Artrit (intraartiküler) 5.Konjenital Adrenal Hiperplazi Kullanılamayacağı durumlar: 1.AĢırı duyarlılk 2.Akut enfeksiyon 3.Canlı aĢı uygulaması 4.Gebelik Yan Etkileri : 1.Hipertansiyon 2.Göz içi basıncında artıĢ 3.Aydede surat 4.Yağ depolanması, ödem 5.Hiperglisemi, halsizlik Günlük Doz:4-20 mg(max 80 mg) DĠKLOFENAK (DĠKLORON,DĠKLOMEC,MYADREN,VOLTAREN vs) 75 mg ampul Kullanılması önerilen durumlar: 1.Enflamatuar ve dejeneratif eklem hastalıkları 2.Post travmatik veya postoperatif ağrılar 3.Eklem dıĢı romatizmal hastalıklar 4.Ġnflamtuar ağrılar 5.Akut gut atağı 38

6.Dismenore Kullanılamayacağı durumlar: 1.AĢırı duyarlılk 2.Gebelik. 3.Koroner cerrahi sonrası ağrılar Yan Etkileri : 1.Bulantı,kusma,karın ağrısı,dispepsi,diare veya konstipasyon 2.BaĢ ağrısı,baĢ dönmesi,sersemlik 3.Ġnsomni,somnolans Günlük Doz:100/200 mg/gün 3-4 kez DĠAZEPAM (VALĠUM) Etkisi : Beynin motor korteksinde nöbet etkisini ve merkezi sinir sistemini baskılar. Kas gevĢeticidir. Kullanılması önerilen durumlar: 1. Status Epilepticus (nöbetlerin) tedavisi 2. Kardiyoversiyon öncesinde sedasyon (sakinleĢtirici) olarak 3. Özel durumlarda anksiyeteyi azaltmak için Kullanılamayacağı durumlar: 1. Fetüse olan toksik etkisi nedeniyle hamilelikte verilmez 2. Alkol veya sedatif (sakinleĢtirici) etkili ilaç almıĢ olanlara verilmez. 3. Herhangi bir nedenle solunumu baskılanmıĢ olan hastalara verilmez. 4. Hipotansiyonu olan kiĢilere verilmez. Yan Etkileri : 1. Hipotansiyon 2. Bilinç düzeyinde etkilenme 3. YaĢlılarda, çok hasta olanlarda ve pulmoner hastalığı olanlarda solunum ve/veya kalp durmasına neden olabilir VeriliĢ yolu ve dozları: Türkiye‘ de 5 mg/ 1 ml ve 10 mg/ 2 ml ‗lik ampulleri vardır. BaĢka ilaçlarla karıĢtırılmadan verilmelidir. Status epilepticus: Damar yolundan, yavaĢ ve küçük dozlarda verilmelidir. Verilmeden önce hastanın vital bulguları alınıp, kaydedilmelidir. Önce 2.5 mg (5 mg ampulden 0.5 ml) yavaĢça IV verilir. Birkaç dakika beklenir ve kan basıncı ölçülür; KB düĢmüĢse baĢka doz verilmez, iyi ise ve hastanın nöbeti halen devam ediyorsa kalan doz verilir. Tekrar KB ölç ve nöbet durana kadar veya nöbet durmadığı durumlarda KB düĢene kadar tekrarlanabilir. Alanda verilecek doz 10 mg üzerinde olmamalıdır. Çocuklarda, rektal yoldan 0.5 mg/kg olacak Ģekilde verilmelidir. ġiddetli anksiyete : Alanda Ģiddetli anksiyetesi olan hastaya 2 - 5 mg IM verilir.

DĠMENHĠDRĠNAT (Dramamine 50 mg ampul) AĢırı stümüle edilmiĢ labirent fonksiyonlarını deprese eder. Kullanılması önerilen durumlar: Otomobil,tren,uçak,deniz tutması,Meniere sendromu,Labirentit Kullanılamayacağı durumlar: Yeni doğanlarda ve aĢırı duyarlılıkta VeriliĢ yolu ve dozu: YetiĢkinde 4-6 saatte bir 50-100 mg

DOPAMĠN Kalbin kasılma gücünü arttırır. Sistolik tansiyonu yükseltir. ġokta sıvı hacminin artırılması sırasında idrar hacmini artırmak amacıyla destekleyici ajan olarak kullanılır.DüĢük tansiyonlu hastalarda kullanılmamalıdır. Kullanılamayacağı durumlar: Dopamine duyarlı astım,dar açılı glokom,feokromositoma,taĢiaritmiler,ventriküler fibrilasyon VeriliĢ yolu ve dozu: Dopamin hidroklorür konsantre (40 mg/ml) enjektabl çözeltileri uygun iv. Solüsyonlarla seyreltilerek infüzyon pompasıyla uygulanmalıdır. DORMĠCUM Etkileri / endikasyonları; Anksiyoliziz, sedasyon ve amnezi yaparlar Diazepamdan 2-4 kat daha potenttir. Zirve etki 2-3 dakikada oluĢur Etki süresi 60-90 dakikadır Dozu ve Kullanım Ģekli ; Hızlı seri entübasyon: 0.1 mg/kgDiğer durumlar: 1mg‘lık dozlar Yan etkileri; Solunum depresyonu ve hipotansiyon

FAMOTĠDĠN (Neotab20 mg) H2 reseptör antagonistidir. Kullanılması önerilen durumlar: Mide-Duoedenum ülseri,reflü özefajit,Zollinger-Ellison Sendromu Kullanılamayacağı durumlar: AĢırı duyarlılık Dozu ve Kullanım Ģekli ; 6 saatte bir 160 mg‘a kadar verilen vakalar mevcuttur FENĠRAMĠN (Avil) Kullanılması önerilen durumlar: Alerjik olaylarda,anaflaktik reaksiyonlarda,anjiyo ödem ve ürtikerde kullanılır. Kullanılamayacağı durumlar: Gebelik,emzirenler,yeni doğan,,MAO inhibitörleriyle tedavi görenler ,antihistaminiklere aĢırı duyarlılıkta Dozu ve Kullanım Ģekli ; Günde 1-2 kez 1/2-1 ampul yavaĢ ıv veya ım uygulanır FUROSEMĠD (Lasix, Desal 20 mg) Kullanılması önerilen durumlar: Hafif ve orta derece hipertansiyon,konjestif kalp yetmezliği akciğer ve beyin ödemi,karaciğer sirozu,akut ve kronik böbrek yetmezliği,hiperkalsemi, ve akut böbrek yetmezliğinde oligüri tedavisinde kullanılır. Kullanılamayacağı durumlar: Alerji ve üriner obstüriksiyon Dozu ve Kullanım Ģekli ; Hipertansiyonda 2x40 mg Ödemde eriĢkinde 20-80 mg 6-8 saatte 1 Çocukta 2 mg/kg(max 6mg/kg/gün) verilir. FLUMAZENĠL Benzodiazepinlerin reseptör antagonistidir. Sedatif etkiyi kısmen veya tamamen tersine döndürür. Solunum depresyonu ve hemodinamik instabilitede kullanılır.

ĠSOSORBĠT DĠNĠTRAT ĠSORDĠL (5 mg) Etken maddesi Nitrogliserin‘ dir. Cardilate, Sorbide gibi ilaçların da etken maddesi nitrogliserindir. Etkisi : Ġsosorbit dinitrat, arterioller ve venlerde dilatasyon yapar ve Nitrogliserin, düz kasların dolayısıyla damar düz kaslarının gevĢemesini sağlar. Kardiyovasküler sistemin damar düz kasları gevĢeyince, vazodilatasyon meydana gelir. Bu sayede : 1. Koroner arterlerin vazodilatasyonu nedeniyle artan kanlanma sonucunda myokardiyal oksijen gereksinimi azalacağından anjina ağrısı da azalacaktır. 2. Sol ventrikül diyastol basıncını düĢürür.Vazodilatasyon nedeniyle periferde göllenme olacağından kalbe dönen kan azalacağından ventriküllerin yükü de azalacak, dolayısıyla kalbin oksijen gereksinimi azalacaktır. Kullanılması önerilen durumlar: 1. Angina ağrısını azaltmak için 2. Akut myokard infarktüsünde, etkilenen infarkt alanı küçültmek için 3. Konjestif kalp yetmezliğine bağlı pulmoner ödem için 4. Damar yolu açarken damar bulmakta zorlanıldığında topikal (yerel) uygulanabilir. Kullanılamayacağı durumlar: 1. ArtmıĢ intrakranyal basınç varsa 2. Glokom 3. Hipovolemi 4. Hipotansiyon (özellikle bradikardi veya taĢikardi ile birlikte görülen) 5. AMI bulgularına ilaveten epigastrik distres veya hıçkırık varsa Yan etkileri : 1. Geçici, zonklayıcı baĢ ağrısı (hatta baĢ ağrısı olmadığında ilacın süresinin geçmiĢ olduğundan bile Ģüphelenebilirsiniz ! ) 2. Hipotansiyon, halsizlik, baĢ dönmesi 3. AteĢ basmıĢ hissi VeriliĢ yolu ve dozu: Türkiye‘de dilaltı olarak en yaygın kullanılan ilaç: isordil 5 mg dır. Anjina pektoris normotansif veya hipertansif MI‘da. ağrı geçmezse 5 dakika aralıklarla 3 kez verilebilir. Hastada hızla hipotansiyon geliĢebilir, o nedenle hasta çok yakından izlenmeli ve hipotansiyon oluĢtuğunda hemen bacaklar yükseltilmelidir. Sıvı verirken hızı doktora danıĢılmalıdır. Damar yolu açmak için kullanabileceğiniz (ama Ģu an Türkiye‘de bulunmayan) nitrogliserin merhem Ģeklindedir, uyguladıktan en az 5 dakika sonra damar yolu giriĢimi yapılmalıdır. Dikkat: Alkollü içecek içmiĢ hastaya verilmez. . Hipotansif etkiden dolayı sistolik 90 mmhg dan düĢük vakalarda dikkat!!!.

LĠDOKAĠN Class IB antiaritmiktir,lokal anesteziktir,ventriküler aritmilerde etkilidir,iskemik myokardda ventrikülde ekstrosistol oluĢumunu baskılar,ventriküler merkezlerin otomatizmasını azaltır,normal AV ileti düzenine etkisi yoktur. Endikasyonlar:Ventriküler ekstrasistol,ventriküler taĢikardi, defibrilasyon ve adrenalin sonrası sürmekte olan ventriküler fibrilasyon. Kontrendikasyonlar:AĢırı duyarlılık,ileri derecede blok,Stokes-Adams ve Wolf –ParkinsonWhite Sendromu. Kardiak arrestte,1.0-1.5mg/kg (100mg) bolus verilir gerekirse 5-10 dk sonra 0.5-0.75mg/kg bolus tekrar MAX DOZ 3mg/kg 70 yaĢından büyük,KKY,karaciğer hastalığı olanlarda doz %50 azaltılmalıdır. Lidokain, 9mg/ml nin üzerinde,psikoz,nöbetler solunum depresyonu yapar.Kardiak arrestte yan etkilerin önemi yoktur MAGNEZYUM SÜLFAT (MgSO) Etkisi: Elektrolit, antikonvulsandır. Magnezyum sülfat, çizgili kaslardaki kasılmayı azaltır ve asetilkolinin myoneural kavĢaktan salınımını azaltarak periferik nöromuskular geçiĢi engeller. Acil bakımda : Hamilelik zehirlenmesine (eklemsiye) bağlı kasılma nöbetlerinde kullanılır. Diğer kullanıldığı yerler : Hamilelikte erken doğumu önlemek üzere uterus kasılmalarını baskılamak üzere; beta agonist ve antikolinerjik etkili ilaçların kullanılmasını takiben bronkodilatatör olarak; magnezyum eksikliğinde. Son yıllarda, çeĢitli disritmilerin, kısmende torsades de pointes tedavisinde; TCA(trisiklikantidepresan) ve digital zehirlenmelerine bağlı görülen ritim bozukluklarında sekonder olarak magnezyumun kullanımı populer oldu. Kullanılması önerilen durumlar: Eklemsi(eclampsia) nöbetlerinde, Torsade de pointes, Hipomagnezemi, refraktory ventriküler fibrilasyon Kullanılamayacağı durumlar : Kalp bloğu ve myokard hasarı Yan etkileri: AĢırı terleme, yüzde kızarıklık, hipotansiyon, reflekslerin baskılanması, kalp hızında azalma, dolaĢım kollapsı, solunumun baskılanması, ishal Ġlaç etkileĢimleri: Merkezi sinir sistemi(MSS) depresanlarının etkisini azaltır, kalp glikozitleriyle kalpte ciddi sorunlara yol açabilir Yan Etkileri: Yüksek dozlarda EKG bozuklukları, bilinç bulanıklığı, hipotansiyon, tendon reflekslerinde kayıp oluĢturur. VeriliĢ Yolu ve Dozu: Etkisi : IV hemen, IM 3-4 saatte; baĢlar. Etki süresi: IV 30 dakika, IM 3-4 saat Dozu: % 10, %12.5, % 50 lik solüsyonlarda 40, 80, 100 ve 125 mg olarak bulunur. Hamilelikte eklemsi nöbetinde: EriĢkin için: 1-4 g (8-32 mEq) IV , çok yavaĢ olarak ve hastaya vücudunda ateĢ basmıĢ gibi bir his oluĢabileceğin söyleyerek Maksimum doz 1.5 ml/dakikadır(30-40 g/gün) Çocukta(18 yaĢın altında) 20 - 40 mg/kg, IM, % 20 lik solusyonda MORFĠN Etkisi : Opium alkaloidi olan morfin kuvvetli santral sinir sistemi depressanıdır.Güçlü analjezi ve sedasyon yapar. Vazodilatasyonla periferdeki kanlanmayı artırır.Vasküler direnci ve myokardın oksijen gereksinimini azaltır.Kalbe geri dönüĢü azaltır. Pulmoner ödemi periferde göllenmeyi sağlayarak azaltır, ayrıca neden olduğu anksieteyi de hafifletir. Kullanılması önerilen durumlar : Kardiyojenik (konjestif kalp yetmezliğine eĢlik eden) Pulmoner ödem, Akut Myokard Enfaktüsü, yanık, diğer Ģiddetli ağrılar ve analjeziklere dirençli kanser ağrıları. Kullanılamayacağı durumlar : 43

Astım, KOAH, Hipotansiyon, solunum depresyonu (pulmoner ödem hariç), kafa yaralanmaları, ön duvar Akut Myokard Enfaktüsü, Alkol ve Barbitürat benzeri depresan ilaç alınması durumunda, tanı konulmamıĢ abdominal ağrılar, MAO inhibitörü antidepresan ilaçların alınması durumunda Yan Etkileri: - Bağımlılık - Hipotansiyon - Bradikardi - Solunum depresyonu - Bulantı, kusma - Konstipasyon - Üriner retasyon VeriliĢ Yolu ve Dozu: Genellikle, Morfin hidroklorür 10 - 20 mg / 1 ml, içeren enjeksiyonluk solüsyonlar halindedir. SC veya IM uygulanabilir. Morfin 10mg/1 ml (1 ml morfin 9 ml SF ile tamamlanarak uygulanır) **Alanda 15 mg aĢılmamalıdır. Hipotansiyon geliĢirse hastayı düz yatırın ve ilacı kesin. Bradikardi veya solunum arrestine karĢı elinizin altında atropin ve nalokson hazır bulundurun. Alanda verilmesi önerilen doz: sulandırılmıĢ olan 10 ml‘lik morfinden ilk önce 4 ml IV olarak çok yavaĢ verilir. Ağrı geçmediyse, durumuna göre 15 dakika ara ile 3 ml olacak Ģekilde tekrarlanabilir Yokluk Sendromu: Uzun süreli tedavilerde ilacın kesilmesini takiben birkaç saat içersinde oluĢabilir ve 36-72. saatlerde çok Ģiddetli hale gelir.

NĠTRATLAR Güçlü vazodilatatörlerdir.Esas olarak kapasitans damarları etkileyerek prelaodu azaltırlar.Böylece kalbin yükünü azaltırlarve ventriküler hacim azalır kısmende koroner artelerde vazodilatasyon yaparlar ve koroner spazmın çözülmesine yardımcı olur. Nitratların vazodilatasyon yapmaları sonucu hipotansiyon ve refleks taĢikardi geliĢebilir, bu da miyokard perfüzyonunu bozabilir.

SODYUM BĠKARBONAT(NaHCO3) CPR da kullanımları tartıĢmalıdır.CPR da metabolik asidozu düzeltmek teorik olarak,pressörlere vasküler cevabı artırır,ventriküler defibrilasyon eĢiğini düĢürür Hayvan çalıĢmalarında CPR sırasında NaHCO3 tedavisinin kalp ve beyin dokusunda pH üzerine bir etkisi olmadığı gösterilmiĢtir Endikasyonları:NaHCO3, Hiperkalemi, TCA overdoz, daha önceden var olduğu bilinen metabolik asidoz, UzamıĢ CPR (>10dk)Yüksek doz epinefrin kullanıldığında (>0.05mg/kg) ??? VENTOLĠN (Albuterol, Proventil) Etkisi: Seçici B2 sempatomimetik etki. BronĢları geniĢletir (bronkodilatatör) Kullanılması önerilen durumlar: Astım ve Kronik obstruktif akciğer hastalığına bağlı bronkospazmlar Kullanılamayacağı durumlar : Semptomatik taĢikardi ve ilaca karĢı bilinen alerjik reaksiyonlarda Yan Etkileri: Çarpıntı, endiĢe, baĢağrısı, baĢ dönmesi, terleme DĠKKAT: Kan basıncı, nabız, EKG düzenli izlenmelidir. Kalp hastalığı olan kiĢilerde daha dikkatli kullanılmalıdır. VeriliĢ Yolu ve Dozu: Ölçülü doz inhaler (MDI): 1- 2 puf (sıkma), her bir sıkıĢta 90 µg ilaç verilir. 2 saat içinde 20 dakika arayla 2 sıkma (puf) tekrarlanabilir. UygulanıĢı: Kutu iyice çalkalanır ve kapağı açılır. Hasta nefesini verdikten sonra, inhalerin ağızlığını dudakları arasında sıkıca kavramalıdır. Ġlaç sıkıldıktan sonra derin ve uzun bir nefes (ilacı) alan hasta nefesini 10 saniye kadar tutar. Nefesini verirken yavaĢça ve dudaklarını büzerek vermelidir. Bir dakika dinlendikten sonra ikinci sıkma (puf)gerçekleĢtirilir. Her seferinde aynı Ģekilde alması sağlanmalıdır. Küçük hacımlı nebülizer : 2.5 ml saline içinde 2.5 mg vardır. 5-15 dakika içinde maske aracılığıyla solutulur. Rotohaler : bunun içinde 200 µg vardır ve inhalatör içine konarak yine maske aracılığıyla solutulur.

IV SIVILAR SF (SERUM FĠZYOLOJĠK, ĠZOTONĠK) : % 0.9 NaCl (sodyum klorür) içerir. Sıvı kayıplarında(kusma-ishal vb), asit-baz dengesi bozukluklarında, diabetik ketozda, Ģok ve kanamalarda verilebilir. %0.3 ya da %0.5 lik NaCl daha yoğun olduğundan mutlaka doktor önerisi gerekir ve acil bakımda kullanılmaz. Ġzotonik denilmesinin nedeni, vücuttaki hücrelerarası (ekstrasellüler) sıvılar ile eĢit yoğunluğa sahip(izotonik) olmasındandır. Yan etkileri: Hipernatremi, alerjik reaksiyonlar, ödem, poliüri, dispne. 45

DEKSTROZ : % 5, % 10 ve % 30luk olarak bulunursa da, genellikle % 5 lik solüsyonu kullanılmaktadır. Sıvı kayıplarında (hipertonik dehidratasyonda), asit-baz dengesi bozukluklarında, alkolizm tedavisinde, kan Ģekeri düĢtüğünde, vücuttan sodyum atılmasını artırmak üzere verilebilir. Hipotoniktir; yoğunluğu hücre sıvısından düĢüktür, yüzdesi arttıkça hipotonik özelliği de artar.. Yan etkileri: Önemli bir yan etkisi yoktur. Ancak beyin kanamalarında ve olasılığından Ģüphelenildiği durumlarda verilmesi önerilmemektedir. RL (RĠNGER LAKTAT) : Ġçinde değiĢik yoğunlukta elektrolit (sodyum, potasyum, kalsiyum) ve laktat içeren, dengeli solusyondur. Ġzotoniktir. Aynen SF te olduğu gibi, aĢırı sıvı kayıplarında kaybedilen sıvıyı yerine koymak üzere kullanılabilir. Ġçerdiği elektrolitler nedeniyle elektrolit kayıplarında(aĢırı ishal, kusma, vücudun büyük bir kısmını kaplayan derin yanıklarda) tercih edilebilir. Yan etkileri: Bazen alerjik reaksiyonlara neden olabilmektedir. Bu üç sıvıya kristaloidler denilmektedir. Bir de kolloidler vardır. Kolloidler, plazma hacmini geniĢleten ve plazmanın yerini tutan maddelerdir. Plazma (Protein Fraction), Dekstran ve Hetastarch kolloidlere örnektir. Dekstran : Ağır kanama, Ģok ve ağır yanıklarda kullanılabilen dekstranın önemli yan etkileri vardır: anaflaktik reaksiyon, cilt reaksiyonları, dispne, siyanoz, pulmoner ödem, periferik ödem, bulantı-kusma, konvülsiyon gibi. Haemaccel (polijelin): travma sonrası tromboemboli profilaksisinde kullanılan hemaksel de dekstran gibi alerjik reaksiyonlara yol açabilmektedir.

KAYNAKLAR: 1.http://www.acilveilkyardim.com/acilbakim/acililaclar.htm#top 2.http://www.gata.edu.tr/cerrahibilimler/aciltip/ila%E7lar.pdf Ġsmet DÖKMECĠ, Farmakoloji, Saray Tıp Kitapevleri, 1995, s.184-185 2- Brady Paramedic Emergency Care 46

AKUT ABDOMĠNAL AĞRILI HASTADA GENEL YAKLAġIM Akut karın nedir? Akut Karın; Belirti ve bulguları karın bölgesinde yoğunlaĢan, bir haftadan kısa süreli karın ağrısıyla karakterize travma dıĢı nedene bağlı olarak geliĢen hastalıkların tümü için kullanılan ortak terimdir. Bu hastalıklar 3 ana gruba ayrılır. 1.akut karın tablosu meydana getiren cerrahi hastalıklar 2.akut karın tablosu meydana getiren dahili(medikal) hastalıklar 3.akut karın tablosu meydana getiren karın dıĢı (ekstraabdominal) hastalıklar Akut karın terimi gerçekte ilk gruba giren hastalıklar için kullanılır. Bu sebepten dolayı diğer iki gruptaki hastalıklar akut karını taklit eden hastalıklar olarak da adlandırılır. Karın ağrısı Ģikayetiyle baĢvuran hastada ilk saptanması gereken, bu ağrının akut karın ağrısı olup olmadığıdır. Akut karın ağrısı olduğuna karar verildiğinde ikinci aĢamada yoğunlaĢılması gereken nokta ise mevcut tablonun hangi gruba girdiğinin belirlenmesidir. Eğer cerrahi bir hastalık dahili bir hastalıkmıĢ gibi ele alınırsa, her geçen süre hastada morbidite ve mortaliteyi arttırır. Bu yüzden hastadan alınacak öykü ( anamnez) çok önem taĢımaktadır. ÖYKÜ (ANAMNEZ) Hastalıkların %70‘i yalnızca öykü (anamnez) ile %90‘ı öykü (anamnez) ve fizik muayene (FM) ile teĢhis edilebilmektedir. Maliyeti yüksek testler hemen yalnızca Fizik muayene ve anamnezi desteklemek için kullanılır. Akut karın ağrısı olan hastalardan alınacak öyküde yaĢanılan zamana ait bilgilerin tanıda daha değerli olduğu bilinmeli ve mümkün olduğunca ayrıntılı bir Ģekilde alınmalıdır. Fakat öykü sadece o an içinde yaĢanılan durumu içermemelidir. Öz geçmiĢ, soy geçmiĢ, sosyal yaĢam, geçirilmiĢ ameliyatlar ve hastalıklar ( kr. Böbrek hastalığı, diyabet, damar ve kardiyak hastalıklar vs ) , abdominal ve inguinal fıtıkların bulunup bulunmadığı, daha önce benzer ağrısının olup olmadığı (pelviperitonoit, renal kolik, AAA, dismenore), kullandığı ilaçlar, yakın zaman içinde yapılan seyahatler dikkatli bir Ģekilde sorgulanmalıdır. Hastadan iyi bir anamnez alınmadan fizik muayene, laboratuar ya da radyolojik tetkiklere baĢlanmamalıdır. ÖYKÜ 1. Adı soyadı: 2. YaĢ: 3. Cinsiyet: 4. ġikayetleri: 5. Öz geçmiĢi: 6. Soy geçmiĢi: 7. Kullandığı ilaçlar: 8. Alerji öyküsü:

1)ADI- SOYADI: Karın ağrısı Ģikayetiyle baĢvuran hastanın ilk önce adı ve soyadı öğrenilmelidir. 47

2)YAġI: Hastanın yaĢı iki açıdan önemlidir. a)Akut karın tablosunu meydana getiren bazı hastalıklar belli yaĢ gruplarında daha sık görülür.

Örn: Akut Mekanik Ġntestinal Obstrüksiyon (AMĠO) saptanan bir hasta çocuksa obstrüksiyon nedeni olarak invajinasyon ya da konjenital anomaliler ön planda düĢünülürken, yaĢlı bir hastada tümör daha ön planda düĢünülmelidir. YetiĢkin hastalarda akut karının en sık nedenleri; akut apandisit, akut kolesistit, mekanik intestinal obstrüksiyon, akut damar patolojileridir. Çocuklarda ise en sık sebepler akut apandisit ve barsak obstrüksiyonudur. b)Çocuklarda ve yaĢlılarda akut karın teĢhisi daha zordur. Akut karın tanısının temel taĢları olan anamnez ve fizik muayeneden güvenilir sonuçlar elde etmek bu yaĢ gruplarında çoğunlukla mümkün olmaz. Özellikle bebeklerde iletiĢim oldukça sınırlıdır ve belirtilerin aĢamalı geliĢmesini ortaya çıkarmak neredeyse imkansızdır. Ayrıca karın duvarı kasları iyi geliĢmediğinden inflamasyona tepki de azdır. AteĢ ve lökositoz birçok çocuk hastalığında görüldüğünden tanı değeri düĢüktür. YaĢlılarda ise ateĢ ve lökositoz daha seyrektir. Hastalığın ileri dönemlerinde bile inflamasyonun fizik bulguları zayıftır. Bu nedenle bu yaĢ gruplarında daha Ģüpheci davranılmalı ve erken dönemde özel tanı yöntemlerine baĢvurmaktan çekinilmemelidir. Ayrıca bu yaĢ gruplarında cerrahi akut karın teĢhisindeki gecikmelerin daha yüksek oranda morbidite ve mortaliteye yol açtığı unutulmamalıdır. 3)CĠNSĠYET: Alt kadranda lokalize akut karın ağrılarında son derece önem taĢır. Özellikle doğurganlık çağındaki kadınlarda ayırıcı tanıya giren birçok jinekolojik patoloji(over kist rüptürü ve torsiyonu, pelviperitonit, dıĢ gebelik, endometriyozis, mitchelschmertz, ooforit vs) göz önünde bulundurulmalıdır. 4) ġĠKAYETLERĠ: Akut karın mg hastalıklar fazla sayıda olmalarına rağmen bunların sebep olduğu Ģikayetler çok fazla değildir. Ana semptomlar: Ağrı Bulantı-kusma ve Gaz-gaita çıkaramama Daha nadir semptomlar: ĠĢtahsızlık Ġshal / kabızlık Sarılık HematoĢezi Hematemez Hematüri AĞRI: En önemli Ģikayettir. Hastaların tamamında mevcuttur. Ġyi alınan anamnez sonrasında hastaların yarısından çoğunda hastanın gerçek akut karın olup olmadığına karar verilebilir. Esas olarak ağrı vücut için koruyucu bir mekanizmadır. Ağrı herhangi bir doku hasara uğradığında ortaya çıkar ve kiĢiyi ağrılı uyarana karĢı reaksiyon göstermeye sevk eder. 48

Karın içi patolojilerden kaynaklanan iki tip ağrı söz konusudur. 1) Viseral Ağrı 2) Somatik (Parietal) Ağrı Karın ağrılarının algılanması otonomik ve somatik sinir sistemi ile olur. Ağrı reseptörleri tüm gastrointestinal sistemde, viseral ve parietal peritonda yaygın bir Ģekilde yer alır. Mukozal reseptörler gastrointestinal epitelin altına yerleĢmiĢ olup, asit alkali gibi iyonik ya da osmotik uyarılara duyarlıdır. Viseral kaslar ve seroza altına yerleĢen ağrı reseptörleri ise daha çok gerilmeye karĢı duyarlı olup, gastrointestinal motiliteyi organize eder. Viseral peritondaki ağrı reseptörleri — Organ yüzeylerinin inflamasyonu ( iltihaplanma) , — Ġçi boĢ organlardaki çizgili kasların kasılmasıyla(kontraksiyon), — Ġçi boĢ organların çeperinin ve içi dolu organların kapsülünün gerilmesi (distansiyon) — Viseral dokunun iskemisi (nekroz) ile uyarılır. Her türlü uyaranla uyarılmayıp inflamasyon, distansiyon, kontraksiyon ve iskemi sonucu oluĢan bu ağrılar gerçek viseral ağrı olup otonomik sinirler içinde özellikle sempatik sinir lifleriyle ile santral sinir sistemine ulaĢır. Bu lifler ince C tipi lifler olup, iletileri oldukça yavaĢtır ( 2 mikron - 2 m/sn) . Viseral ağrılar beyinde talamusta yorumlanır. Ağrı ile birlikte bulantı, kusma, terleme gibi otonomik belirtiler de sıklıkla görülür.

Organ

Sinir Sistemi Yolakları

Algılanma Düzeyi

Karaciğer, dalak, diafragmanın orta kesimi

Frenik sinir

C3-5

Diafragma periferi, mide, pankreas, safra kesesi, ince barsaklar

Çölyak pleksus ve N.Splanchnicus majus

T6-9

Appendiks, kolon ve pelvik organlar

Mezenterik pleksus ve N.Splanchnicus minus

T10-11

Sigmoid kolon, rektum, böbrekler,üreter ve testis

N.Splanchnicus minimus

T11-L1

Mesane ve rektosigmoid

Hipogastrik pleksus

S2-4

Viseral ağrılar; ağrıyı ileten liflerin ince, iletilerinin yavaĢ olması ve beyinde talamusta yorumlanmaları nedeni ile özellikleri hastalar tarafından iyi tarif edilemeyen ağrılardır. Viseral ağrı hastalıklı organın bulunduğu bölgeden çok o organın embriyolojik dönemde köken aldığı dermatom segmentlerinde hissedilir. Eğer viseral ağrıya neden olan organ; Ön barsaktan (foregut) geliĢmiĢ ise ağrı epigastriumda ( mide,duodenum1. ve 2. kıtalar, bilier sistem, pankreas, karaciğer) Orta barsaktan (midgut) geliĢmiĢ ise ağrı göbek çevresinde (duodenum3. ve 4. kıtalar, ince barsaklar, çıkan kolon, apendiks) 49

Son barsaktan (hindgut) geliĢmiĢ ise ağrı hipogastriumda (transvers, inen ve sigmoid kolon, rectum) ve viseral inervasyonun bilateral olması nedeniyle de genellikle karın orta hattında hissedilirler.

Akut karına neden olan patoloji parietal peritona yansıdığı andan itibaren parietal (somatik) ağrı dönemi baĢlar. Somatik ağrılar ağrıya yol açan patolojinin lokalizasyonunu gösterir. Bunun nedeni somatik afferent fibrillerin sinir sisteminin sadece bir tarafı ile kontrol edilmesidir. Karın ön duvarı, parietal periton, mezenter kökü ve diafragmanın duyusu, segmental spinal sinirlerin içindeki somatik afferent spinal sinirlerle aktarılır. Kortekste parietal lobda algılanır. Ġletimde A tip sinir lifleri (A – delta lifleri 20 mikron – 100 m/s) etkindir. Somatik ağrılarda; ağrı hızlı, tek taraflı olarak algılanır, iyi lokalize edilir.

Karın içi patolojilerden kaynaklanan iki tip ağrı söz konusu

Somatik (parietal) Ağrı Beyinde kortekste yorumlanır Ağrının lokalizasyonu patolojiyi belirler.

Viseral Ağrı İnflamasyon,Gerilme,Kasılma,İskemi Beyinde talamusta yorumlanır. Ağrı karın orta hatta hissedilir

AĞRININ SÜRESĠ: Bir karın ağrısının akut olup olmadığının belirlenmesinde iki parametre son derece önemlidir. 1) Ağrının baĢlangıç zamanı: Eğer hasta mevcut ağrısının 1 haftadan daha uzun süreden beri var olduğunu belirtirse, bunun akut karın ağrısı olmadığını söylemek mümkündür. Yani 1 haftadan uzun süredir ağrı varsa bu akut karın değildir. Ancak uzun süredir var olan bir ağrının özelliklerinde değiĢme olmuĢ ise, hastadaki en son baĢlayan ağrının süresi dikkate alınmalıdır. Örneğin, kronik ülseri olan bir hasta ‗15 gündür ağrım vardı, ancak son üç saattir ağrım çok Ģiddetlendi ve tüm karnıma yayıldı‘ diyorsa burada dikkate alınması gereken süre 15 gün değil 3 saattir. 2)Ağrıyı tarif ediĢ biçimi: Hasta daha önce böyle bir karın ağrısı çekmediğini veya daha önce buna benzer bir ağrı nedeniyle ameliyat olduğunu ifade ederse aksi ispat edilene kadar bu ağrı akut karın ağrısı olarak ele alınmalıdır. Özetle akut karın ağrısı, 1 haftadan daha kısa süredir var olan ve daha önce hasta tarafından hissedilmemiĢ farklılıktaki karın ağrısıdır. Eğer bir karın ağrısında bu iki özellik mevcut ise aksi ispat edilinceye kadar bu ağrı akut karın ağrısı olarak ele alınmalı ve ağrının baĢlangıç yeri, zamanla yer değiĢtirip değiĢtirmemesi, Ģiddeti, ağrıyı azaltan ve arttıran etkenler, yayılımı ve yansımasının olup olmadığı dikkatli bir Ģekilde sorgulanmalıdır.

AĞRININ YERĠ Viseral ağrı döneminde ağrının yeri ağrıya yol açan organın bulunduğu yerden farklıdır. Ancak somatik ağrı özelliğini kazandıktan sonra lokalizasyonu ağrıya neden olan organın lokalizasyonuna uyar. Bu nedenle tanıda ağrının baĢlangıç yeri, zamanla yer değiĢtirip değiĢtirmediği ve en son lokalizasyonu ayrı ayrı önem taĢır. Örneğin; Akut apandisit, apendiks lümeninin herhangi bir nedenle tıkanmasıyla baĢlar. Tıkanma ile beraber salgılanan mukus, çekuma dökülemez ve tıkanıklığın gerisinde birikir. Böylece apendikste distansiyon geliĢir. Viseral peritondaki ağrı reseptörleri için bir uyaran olan bu distansiyon sonucu hasta göbek çevresinde ağrı hisseder. Zamanla durağan olan bu mukusta flora bakterileri aĢırı olarak çoğalır ve ikinci ağrılı uyaran olarak inflamasyon geliĢir. Ağrı daha da Ģiddetlenir. inflamasyonun parietal peritona geçmesi ile birlikte somatik ağrı dönemi baĢlar ve ağrı sağ alt kadrana lokalize olur.

Sağ ÜK Hepatit Kolesistit Pankreatit

Sağ AK Apandisit Meckel divertiküliti Mezenterik adenit

Epigastriyum; Peptik ülser Pankreatit

Sol ÜK Pankreatit Perisplenit

Sol AK Pankreatit Divertikülit Sağ AK ve/veya Sol AK Pelvik Enflamatuar Hastalık Üreter taĢı Epididimit Sırt Aort anevrizması Böbrek TaĢı Koledokolitiyaz Pankreatit

AĞRININ KARAKTERĠ: Akut karın ağrısının 3 ana karakteri: Künt (inflamatuar) Kolik Ġskemik (keskin) Künt (Ġnflamatuar ) Ağrı: • Ağrılı uyaran inflamasyondur. • Ağrı baĢlar, yavaĢ yavaĢ Ģiddetlenir ve süreklidir. Akut karın tablosu oluĢturan hastalıkların %80‘i inflamatuar ağrı modeliyle ortaya çıkar. .Apandisit .Kolesistit .Pankreatit .Divertikülit .Batın içi apseler .Peritonit vs. Ġlk evrede viseral olan ağrı, inflamasyonun artması ve parietal peritonun da olaya katılması ile somatik ağrıya dönüĢür ve lokalizasyonu daha belirgin hal alır. Ġnflamatuar ağrının en önemli belirleyicisi SÜREKLĠLĠĞĠDĠR. Ġnflamasyon var olduğu sürece devam eder. Eğer bir ağrı, kendiliğinden tamamen geçerse bu ağrı inflamatuar ağrı olamaz. Kolik Ağrı: •Ağrılı uyaran kontraksiyon yani düz kas spazmıdır. •Ana özelliği ARALIKLI olmasıdır. •Ağrı baĢlar, kısa süre içerisinde Ģiddetlenir, sonra kendiliğinden Ģiddeti azalarak ağrı kaybolur. •Ağrılı ve ağrısız dönemler birbirini takip eder. •Bu dönemlerin süresi ağrıya yol açan patolojiye, ağrının ortaya çıktığı organa ve içi boĢ organda oluĢan tıkanıklığın seviyesine göre değiĢir. •Kolik ağrılar genellikle içi boĢ organlardaki lümenin herhangi bir nedenle tıkanmasıyla ortaya çıkar. örn: renal kolik, biliyer kolik, intestinal kolik vs. • Gastroenterit ve gıda zehirlenmelerinde ise barsak içindeki zararlı maddelerin bir an önce vücuttan atılması için barsak düz kaslarının aĢırı kasılmasına bağlı olarak kolik ağrı geliĢir. • Kolik ağrı ile seyreden ve gerçek akut karın olan tek patoloji akut mekanik intestinal obstrüksiyondur (AMĠO). Bu nedenle kolik ağrı ile gelen hastada ayırıcı tanıda ilk dikkat edilmesi gereken nokta AMĠO olup olmadığıdır Akut mekanik barsak tıkanıklığında ağrılı uyaran kontraksiyondur. Tıkanıklık nedeni tümör, brid, inkarsere herni, inflamatuar barsak hastalığı vs.olabilir.. Gastrointestinal devamlılığın herhangi bir nedenle kesilmesi ile birlikte devamlılığı sağlamak için aĢırı kontraksiyonlar ve dolayısıyla kolik ağrı baĢlar. Volvuluslardaki iki ucu kapalı bir segment oluĢmadığı sürece distansiyon ağrılı uyaran seviyesine pek gelmez. Çünkü hastanın kusmaları barsaklarda distansiyonun ağrılı uyaran düzeyine gelmesine engel olur.

Ġskemik Ağrı: •Karındaki en Ģiddetli ağrıdır. •Ağrılı uyaran iskemidir. •Viseral bir ağrı olmasına rağmen geniĢ bir alanda tüm sinir uçları uyarıldığı için Ģiddetli hissedilir. •Ağrının baĢlaması ile Ģiddetinin zirveye ulaĢması aynı anda olur. ‗‘ SANKĠ BĠRĠSĠ KARNIMA BIÇAK SAPLADI‘‘ •Karında ani ve Ģiddetli baĢlayan, sürekli ağrı varlığında ilk düĢünülmesi gereken patoloji MEZENTER ĠSKEMĠSĠ olmalıdır. Ağrı ancak organda nekroz geliĢmesi ile birlikte sinir uçları harabiyete uğrayınca kaybolur. Barsakta nekrozun geliĢmesiyle beraber ortadan kalkan iskemik ağrının yerini nekroza bağlı olarak geliĢen peritonit nedeniyle inflamatuar ağrı modeli alır ki bu dönemde fizik bulgular netleĢir. Bu dönemde akut karın tanısı daha kolaydır ancak geç kalınmıĢtır. • Karında ani baĢlayan keskin bir ağrı ile Ģu 2 bulgunun birlikte bulunması %90–95 mezenter iskemisi lehindedir: 1-Hastada kardiyak patoloji anamnezi ya da bulgusunun olup olmaması 2-Ģiddetli karın ağrısına rağmen karnın fizik muayenesinin normale yakın olması Tüm cerrahi akut karın hastalıklarında erken tanı önemlidir. Ancak mezenter iskemilerde ayrı bir öneme sahiptir. Arteriyel tıkanıklığın olduğu, yani ağrının baĢladığı andan itibaren 7–8 saat gibi altın bir süre mevcuttur. Bu süre içinde tanı koyulur ve gerekli müdahaleler yapılırsa (embolektomi, trombektomi, by-pass ) barsakların nekrozu önlenir. 3 ana ağrı karakteri dıĢında da ağrı tipleri mevcuttur. Bunlar: Perforan ağrı: içi boĢ organların perforasyonuyla oluĢan ağrıdır. En çok duodenal ülser perforasyonu oluĢmaktadır. Perforasyon anında ağrı ĢimĢek çakar gibi çok Ģiddetli olarak baĢlar. Bir süre sonra Ģiddeti azalır. BaĢlangıçtaki Ģiddette olmayan bir ağrı olarak devam eder. Ġleri ki safhalarda peritonit geliĢeceği için inflamatuar ağrı karakterinde devam eder. Batın boĢluğunda toplanan hava bazen sağ frenik siniri irrite ederek sağ omuz ağrısı yapabilir. BirleĢik ağrı: Bu durumda birkaç ağrı tipinin aynı anda mevcut olması söz konusudur. Strangulasyonda böyle ağrı oluĢmaktadır. Önce mekanik tıkanma ağrısı oluĢur. Mekanik koliği takiben barsakta oluĢacak iskemiye bağlı iskemik ağrı oluĢur.

Ağrı deseni İnflamatuar Ağrı

Kolik Ağrı

İskemik Ağrı

•Akut apandisit •Akut kolesistit •Akut Pankreatit •Akut divertikülit

•Renal kolik •Biliyer kolik •Mekanik barsak tıkanması •Boğulmuş fıtık

•Mezenter arter tıkanması

Perforan Ağrı •Peptik ülser perforasyonu •İnce barsak perforasyonu

Birleşik Ağrı •Strangülasyonlu mekanik barsak tıkanması •Strangülasyonlu boğulmuş fıtık

BULANTI VE KUSMA: •Akut karın hastalarının 3/4‘ünde mevcuttur •Ağrıya refleks olarak geliĢir. •Medullar kusma merkezi viseral afferent fibriller tarafından uyarılır ve bunun sonucu aktifleĢen efferent fibriller ise refleks kusmayı meydana getirir.

•Yani Akut karında kusma ağrıdan sonra meydana gelir. •Dahili patolojilerde ise genellikle kusma ağrıdan önce meydana gelir. Boerhaeve sendromu, Mallory Weis sendromu, akut gastritte kusma ağrıdan önce gelir. •Refleks kusma progresif değildir ve kusma ile hoĢ olmayan semptomlar rahatlamaz. •Akut mekanik intestinal obstrüksiyon sonucu oluĢan kusmalar ise progresiftir. Önlem alınmazsa hastada sıvı-elektrolit dengesi bozulur. •Kusmanın sıklığı, miktarı, rengi ve içeriği akut mekanik intestinal obstrüksiyonlarda tanı ve tıkanıklık seviyesinin tahmininde son derece önemli ipuçları verir. Kusmukta safranın yokluğu pilor stenozu için önemli bir özelliktir. Safralı sık sık ve az miktarda kusmalar distal ince barsak tıkanmasını, karında ileri distansiyonla beraber koyu kahverengi ve pis kokulu (fekaloid) kusmalar ise genellikle kalın barsak tıkanmasını düĢündürmelidir. GAZ- GAĠTA ÇIKARAMAMA: •Gerek Paralitik Ġleus(Ġnflamatuar, Nörolojik, Sıvı-Elektrolit Dengesizliği Vs.) gerekse cerrahi bir patoloji olan mekanik barsak tıkanmalarında ağrı dıĢında ikinci belirgin Ģikayet gaz-gaita çıkaramamadır.Buna bağlı olarak karında ĢiĢlik mevcuttur. •Akut karın hastalıklarının çoğunda refleks bir Ġleus söz konusudur. Burada viseral afferent fibrillerin uyardığı sempatik efferent fibriller intestinal peristaltizmi azaltır. •Mekanik tıkanıklıklarda, tıkanıklığın seviyesi ile distansiyon arasında yakın bir iliĢki söz konusudur. •Distansiyonun nedeni barsak salgılarının ve pütrifikasyon sonucu ortaya çıkan gazların birikmesidir. •Bu nedenle proksimal tıkanıklarda distansiyon az ya da hiç yokken distal tıkanıklıklarda daha belirgindir. •Obstrüksiyon düĢünülen hastanın tetkikler sırasında gaita çıkartması her zaman tıkanıklığın ortadan kalktığını göstermez. Hasta tıkanıklığın gerisindeki barsak içeriğini çıkartmıĢ olabilir. KABIZLIK VE ĠSHAL: •Gaz-gaita çıkaramama ile kabızlığın ayrımını iyi yapmak gerekir. Eğer hasta gaz çıkarabildiğini ancak defekasyon yapamadığını ifade ederse bu kabızlık lehine yorumlanır. Ancak bazen hasta defekasyon yaptığını ama gaz çıkaramadığını söyleyebilir. Bu durum hastadaki mevcut karın ağrısıyla birlikte değerlendirilmelidir. •Ġshal, Gastroenterit ve medikal akut karın tablolarının çoğunun tanısı için önemlidir. Sulu ishal ile birlikte kolik ağrı olması ve ağrılı dönemde defekasyon hissi Gastroenterit düĢündürmelidir. Kanlı ishal Ülseratif kolit, Crohn hastalığı, basilli veya amipli dizanteriyi düĢündürebileceği gibi iskemik kolit ya da mezenter arter obstrüksiyonuna bağlı barsak nekrozunu da akla getirmelidir. ĠġTAHSIZLIK •Akut karın ağrısı çeken hasta Ģikayetleri arasında iĢtahsızlığı pek saymaz. Ancak özellikle akut apandisitin ayırıcı tanısı için önemli olan iĢtahsızlık hastanın sorgulanmasıyla ortaya çıkar. Akut apandisit olgularını % 95 ‗inde ağrı öncesinde pek de uzun olmayan iĢtahsız bir dönem söz konusudur. 55

• Özellikle çocuklarda bu gözlem tanıda çok önemlidir. Çocuğun önce yeme alıĢkanlığında değiĢiklik olması ve arkasından karın ağrısının ortaya çıkması öncelikle akut apandisiti düĢündürmelidir. •Hasta uzun süreli iĢtahsızlık ve kilo kaybından Ģikayet ederse mevcut akut karın tablosunun kronik bir hastalığın komplikasyonuna bağlı olarak geliĢebileceği (tümöre bağlı delinme, tıkanıklık, non-inflamatuar barsak hastalıkları vs) düĢünülebilir. ATEġ: •Ġnflamatuar akut karın hastalıklarında subfebril bir ateĢ söz konusudur. Eğer akut karın düĢünülen bir hastada yüksek ateĢ teĢhis edilirse öncelikle akut karın hastalıklarına bağlı batın içi apse jeneralize peritonit, kolanjit vs. gibi komplikasyonlar araĢtırılmalıdır. SARILIK: •Hepatobiliyer bozukluklar düĢünülmelidir. •Sağ üst kadranda ağrı, hepatomegali ve sarılık hepatit’in, • Titreme ile yükselen ateĢ, sağ üst kadranda ağrı ve sarılık kolanjit‘in •Sağ üst kadranda ağrı, üst gastrointestinal sistem kanaması ve sarılık ise hematobili‘nin göstergeleridir,

•HematoĢezi ve Hematemez Gastroduedonal lezyonları, Hematüri ise üreteral kolik veya sistit‘i düĢündürmelidir.

FĠZĠK MUAYENE Hastanın Genel Görünümünü ( rahat, düĢkün, Ģokta) ve cilt rengini(soluk, terli, siyanotik) inceleyin. Hastanın vücut pozisyonunu ve hareketlerini gözlemleyin. Kolik tarzında ağrısı olan hastalar (böbrek ya da safra) ağrı içinde kıvranırken; peritonitli hastalar sıklıkla kalça ve diz fleksiyonda, kıpırdamadan sırt üstü yatma eğilimi içindedirler. Pankreatit ya da retroperitoneal hastalığı olanlar sıklıkla öne eğilmiĢ oturur pozisyonu yeğlerler. Anevrizma rüptüründe huzursuz, pozisyon bulamayan bir hasta söz konusuyken Septik hastalarda ise uyuklama, bitkinlik gözlemlenir. Kan basıncı, nabız hızını saptayın. Ayrıca ortostatik değiĢiklikler olup olmadığı kontrol edilir (sıvı kaybı). Ġkter, solukluk ve mukozalarda kuruluk olup olmadığına bakılır. Hastayı sırt üstü, kalça ve dizlerini karnına çektirerek yatırılır (karın kaslarını gevĢetmek için).Karında distansiyon, skarlar (geçirilmiĢ ameliyatlar),kütle (fıtık yönünden femoral ve inguinal kanalları kontrol edilir), venlerde geniĢleme (portal hipertansiyon)ya da cilt lezyonlarının(morluk striyalar) yanı sıra gözle görülür peristaltik hareketler olup olmadığı incelenir. Dört kadranı dinleyerek barsak seslerinin olup olmadığını ve niteliğini, yayılımını, sürtünme ve çalkantı sesi (asit)olup olmadığı saptanır. Ġlk önce yumuĢak ve yavaĢ bir Ģekilde yakınmanın olduğu yerin uzağından baĢlayarak palpasyon ve perküsyon yapılır. Duyarlılık, kasılma (defans -istemli ve istemsiz), rebound (peritonit belirtisidir) olan alanlar belirlenir.

BAZI AKUT ABDOMEN PATOLOJĠLERĠNDE BELĠRTĠ VE BULGULAR

Patoloji

Yararlı belirti ve bulgular

Organ perforasyonu

Gergin karın, geç dönemde azalmıĢ barsak sesleri, karaciğer matitesinin kaybolması, defans ya da rijidite

Peritonit

Hareketsiz yatma, geç dönemde barsak seslerinin yokluğu, öksürük ve rebound duyarlılık, defans ya da rijidite

Inflame kitle ya da abse

Ağrılı kitle ( abdominal, rektal, pelvik), vurma ile hassasiyet, özel belirtiler( Murphy, psoas, obturator belirtileri)

Ġntestinal obstrüksiyon

Distansiyon, görülebilir peristaltizm ( geç), hiperperistaltizm (erken), sessiz abdomen ( geç), rebound hassasiyet olmaksızın yaygın karın ağrısı, fıtık ya da rektal kitle

Paralitik Ġleus

Distansiyon, azalmıĢ barsak sesleri, lokalize edilemeyen hassasiyet

Ġskemik/strangüle barsak

Distansiyon yokluğu ( geç döneme dek ), ciddi ağrı halinde daha az hassasiyet, rektal kanama ( bazen)

Kanama

Solukluk, Ģok, distansiyon, pulsatil( anevrizma) ya da hassas ( ektopik gebelik) kitle, rektal kanama ( bazen)

AKUT KARIN AĞRILI HASTA ĠLE KARġILAġILDIĞINDA NELER YAPILMALIDIR? Ġlk değerlendirme: ABC… Ġkinci değerlendirme: Tam sistemik muayene Havayolu açıklığı ve devamlılığı sağlanmalıdır. Hastanın durumuna göre gerekirse yüksek konsantrasyonlu oksijen baĢlanmalıdır Hasta zaman kaybedilmeden transport edilmelidir. Damar yolu açılmalı, mümkünse 14–16 numaralı branül kullanılmalı, gerekirse ikinci damaryolu açılmalıdır. e) Hipovolemi bulgularının ortaya çıkması durumunda 10 cc/kg sıvı 10–15 dakikada gidecek Ģekilde uygulanmalıdır.(Sadece AABT için). f) KKM ve hastane mutlaka hasta hakkında bilgilendirilmelidir. g) Gerekirse ileri yaĢam desteği protokolü devreye sokulmalıdır (Sadece meslek sonrası eğitimi(MSE) tamamlamıĢ AABT için). a) b) c) d)

• Hastaya uygun pozisyon verilerek (dizlerin bükülmesi ağrının azalmasına yardımcı olur) uygun cerrahi giriĢimin yapılabileceği merkeze transport sağlanmalıdır.

AKUT KARIN AĞRISI OLAN HASTAYA NELER YAPILMAMALIDIR? Tanı tam konulmadan Lavman yapılmamalı Antibiyotik verilmemeli Anti inflamatuar verilmemeli Analjezik verilmemelidir. NOT: sahada 112 çalıĢanlarının laboratuar olanaklarının olmadığı göz önüne alındığında; Bütün karın ağrılı vakaların tanı ve tedavilerinin hastane ortamında uzmanlarca değerlendirilmesi gerekliliği unutulmamalı karın ağrılı bütün hastaların hayati tehlike altında olabileceği hiçbir zaman unutulmamalıdır. KAYNAKLAR: 1. www.jaapa.com/articles/ Evaluating acute abdominal pain in adults 2. http://parder.abi00.de/dersler/aab.html,NMS, Gastrointestinal Emergencies 3. http://www20.uludag.edu.tr/ 4. Semptoma Yönelik Tanı El Kitabı,H.Harold Friedman, Karın Ağrısı,S:168-175 5. Texbook of Family Medicine,John W.Saultz,Chapter 18, Abdomimal pain :253-262 http://www.turkcast.net/makale :Karın ağrısı ve karın ağrılı çocuğa yaklaĢım 6. Sağlık bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Temel Eğitim Kitabı.

ALLERJĠK REAKSĠYONLU HASTADA YAKLAġIM ALLERJĠ NEDĠR ? Normalde vücudumuzu koruyan bağıĢıklık sistemi bazı insanlarda zararlı olmayan birtakım maddelere aĢırı yanıt verir. Bu reaksiyonlara aĢırı duyarlılık ya da allerji adı verilir. Allerjik reaksiyona yol açan antijene de allerjen adı verilir. Antijen: Vücuda dıĢarıdan giren ve antikor oluĢmasına neden olan yabancı madde Antikor: Antijenlere karĢı vücutta üretilen kan proteinleridir. Hastalıklara karĢı geçici ve kalıcı bağıĢıklığı sağlarlar. Alerji: Vücudun bazı maddelere karĢı duyarlılığıdır. Allergen ( alerjen ) : Alerjiye neden olan etken Anaflaksi: Vücudun daha önce, bir kere veya defalarca karĢılaĢmıĢ olduğu alerjen doğrudan damara verildiğinde, vücutta yaygın olan mast hücreleri ile tepkimeye girer ve geniĢ bir alerjik tepki ortaya çıkar, buna anaflaksi denir. DolaĢıma katılmak üzere salgılanan histamin, tüm vücutta vazodilatasyona ve kapiller geçirgenliğin bozulmasına dolayısıyla damarlardan plazma kaybına neden olur. Histaminin etkisini yok eden adrenalin(epinefrin) uygulanmadığı takdirde, kiĢiler genellikle dolaĢım Ģoku nedeniyle kaybedilirler. Hücrelerden aynı zamanda anaflaksinin yavaĢ etkili maddeleri de salgılanmaya baĢlar; bunlar bronĢiyollerin düz kaslarında oluĢturdukları spazm nedeniyle astım benzeri ataklara ve bazen de boğularak ölüme yol açarlar. Ürtiker: Antijenin deride anaflaktoid tepkisi sonucu, o bölgede açığa çıkan histamin vazodilatasyona ve onun sonucunda da kızarıklığa neden olur. Yine bölgesel olarak bozulan kapiller geçirgenlik dakikalar içinde deride sınırlı alanlarda ürtiker denilen ĢiĢkinliklere neden olur. Antijenle karĢılaĢmadan önce uygulanacak antihistaminik ilaçlar ürtiker geliĢimini engeller. Saman Nezlesi: Alerjik tepkime burunda olur. HapĢırma görülür. Histamin nedeniyle burun mukozasında ĢiĢme ve burun akıntısı meydana gelir. Allerjik reaksiyon oluĢturabilecek hastalık ve durumlar nelerdir? Astım, allerjik burun nezlesi ve sinüzit, allerjik göz nezlesi, burun polipleri, allerjik orta kulak iltihabı, ürtiker ve egzema gibi allerjik deri hastalıkları, gıdalara bağlı allerjik reaksiyonlar, çeĢitli ilaç ve kimyasallar ile arı ve böcek sokmalarına bağlı allerjik reaksiyonlar, allerjik hastalıkların arasında öncelikli olarak sayılması gerekenlerdir. Astımda, penisilin allerjisinde, arı-böcek sokmasında, anjiyonörotik ödemde tehlikeli, ölümcül krizler olabilir Allerjen madde ile temas sonrası olay dakikalar içinde baĢlar. ANAFĠLAKSĠ GĠRĠġ Duyarlı kiĢilerde yabancı antijenle karĢılaĢma sonucunda oluĢan, hızla seyreden ve ölümcül olabilen bir sendromdur. Anafilaksi kelimesi, eski Yunanca‘da Ana=UzaklaĢtırma, ortadan kaldırma ve Flaxis=korunma kelimelerinden meydana gelen, korunmanın kaldırılması anlamında kaldırılması anlamında kullanılan bir terimdir. Ġlk kez, 1919 senesinde Tıp Nobel ödülünü kazanan Charles Richet tarafından ortaya konmuĢtur. Monaco Prensi Albert zehirli bir denizanası tarafından sokulan Portekizli bir harp esirinin hastalığı için Fransız araĢtırmacı Charles Richet ve Paul Portiler'i çağırmıĢtır. Richet Paris'e dönerken bu denizanası zehirini de beraberinde götürmüĢ ve bunu köpeklere gittikçe artan miktarda vererek onları bu zehire karĢı rezistans yapmayı denemiĢ, fakat 21 gün sonra 2.doz zehiri verdiğinde 25 dakika sonra köpeğin öldüğünü görmüĢtür. Tabii bu neticeyi beklemiyordur. O zaman bu olaya beklenen Prophloxis aksine "Anaphylaxis" ismini verdi. 59

Anafilaksi, genellikle daha önceden duyarlılaĢmıĢ mast hücresi ve bazofillerden, Ig E aracılığı ile salınan pek çok biyolojik aktif mediatörün çeĢitli organlarda etkisi ile ortaya çıkar. Anafilaksinin oluĢması için; bir duyarlılaĢma periyoduna ve aynı antijenle ikinci kez karĢılaĢmaya gereksinim vardır. Ancak Ig E‘ye bağımla olmadan geliĢen, mediatör salınımı ve hedef organ yanıtının oluĢturduğu ve anafilaksiyi taklit eden klinik tablolarda mevcuttur. Bunlara anaflaktoid reaksiyonlar diyoruz. ĠNSĠDENS Tanı konulamayan ya da rapor edilmeyen olgular nedeniyle, anafilaksinin gerçek insidensini belirlemek zordur. Bununla birlikte; ABD ‗de yılda yaklaĢık 500 hasta anafilaksi nedeniyle kaybedilmektedir. Fatal anafilaksinin insidensi ―milyonda 0.4‖ olarak bildirilmiĢtir. Penisiline bağlı fatal anafilaksi ise %0.002 veya 7,5 milyon penisilin enjeksiyonunda bir olarak bildirilmiĢtir. Arı sokmasına bağlı fatal anafilaksi insidensinin ise %0.8 olduğu tahmin edilmektedir. ETĠYOLOJĠ Anafilaksi; antijenik uyarı sonucu oluĢan, IgE‗nin aracılık ettiği bir reaksiyondur. Mast hücresi ve bazofillerden salınan mediatörlerin organları etkilemesi sonucu ortaya çıkmaktadır. Fakat aĢağıda görüldüğü gibi, anafilaksi çeĢitli etyolojik ajanların neden olduğu değiĢik patogeneze sahip klinik bir sendromdur (Tablo 1). 558 Tablo 1: Anafilaksi etyolojisi 1. Ige aracılığı ile anaflaksi yapanlar � Antibiyotikler (Penisilinler, sefalosporinler, tetrasiklinler, nitrofurantoin, streptomisin, vankomisin, kloramfenikol, basitrasin, neomisin, kanamisin). � Yabancı protein içerenler (heterolog serumlar, ACTH, insülin, paratiroid hormon, asparaginaz, böcek sokması, karınca venomları –fire ant-). � Terapödik ajanlar (Allerjen ekstreleri, kas gevĢeticiler, etilen dioksit, tiopental, aĢılar) � Besinler (Süt, yumurta, deniz ürünleri, baklagiller, fındık, ceviz, turunçgiller, muz, ayçiçeği, çikolata, mısır, pancar, metabisülfitler). 2. Ġmmünkompleks veya komplemen aracılığı ile olanlar � Tam kan � Kriyopresipitat � Ġmmünglobulinler � Plazma 3. Direkt histamin salınımına yolaçanlar � Opiatlar � Kürar, d-tubokürarin � Radyokontrast madde � Dextran, Maniitol � Pentamidin � Polimiksin B � Fluorescein 4. Mekanizması tam açıklanamayanlar � Egzersiz � Asetil salisilik asit � Benzoat � Tartrazin

PATOGENEZ Mast hücreleri degranüle olduğu zaman ortaya çıkan mediyatörler, semptomların ortaya çıkmasından sorumludur. Bu mediatörlerin bir çoğu belirgin lokal etkilere sahip olmakla birlikte histamin dıĢında pek azı aktif olarak dolaĢıma girerler. Bu nedenle semptomların çoğu, mast hücresindeki bir çok mediyatörün lokal etkileriyle histaminin dolaĢımdaki etkisine bağlıdır. Anaflakside ortaya çıkan değiĢiklikler, temel olarak, histamin, prostaglandinler, lökotrienler ve platelet aktive edici faktöre bağlıdır. Histamin bazofıllerin ve mast hücrelerinin majör sekretuar ürünü olup venüler ve arteriyel vazodilatasyona neden olur. Vasküler permiabiliteyi artırır. Belli bir kan düzeyinin üstünde diastolik basıncı azaltır. Histamin, kalp kasına doğrudan verildiğinde inotropik ve kronotropik etkilere sahiptir. Bu etkiler Hl ve H2 reseptör antagonistleriyle önlenir. Anaflakside rolü olan prostaglandin D2 mast hücrelerinde sentezlendiği halde bazofıllerde yapılamaz. Periferal vazodilatasyona neden olur. Anafılaktik reaksiyondan sorumlu lökotrien C4 ve D4 hem mast hücrelerinde, hem de bazofıllerde üretilir. ġiddetli vazokonstriksiyon yapar. Koroner damarlarda da vazospazma yol açar. Bronkokonstriksiyona ve akciğer kompliansında azalmaya neden olur. Venüler dilatasyon ve damar geçirgenliğinde artıĢa neden olur. Platelet aktive edici faktör (PAF), tıpkı prostaglandin D2 gibi mast hücrelerinde sentezlenir, ancak bazofıllerde sentezlenemez. Venüler dilatasyon yapma yeteneği ve damar geçirgenliğini artırmada histaminden daha güçlüdür. Bunun dıĢında, eozinofıller için güçlü kemotaktik bir faktördür ve kronik bir alleıjik reaksiyonda eozinofılinin çoğundan sorumludur. Bradikinin dokuz aminoasitli bir peptid olup, anaflaksi semptomlarına katkıda bulunur. Kallikreinler olarak bilinen enzimler tarafından kininojenin parçalanması sonucu oluĢur. Kininler vazodilatasyona, hipotansiyona neden olur ve koroner damarları daraltır. Gerek mast hücreleri, gerekse bazofıller kallikrein benzeri enzimler içerirler ve kininoluĢumunda rol alırlar. Plazma kinini Hageman faktörün aktivasyonuna neden olur. Anaflaksi, koagülasyon faktörleri V, VII ve fıbrinojenin azalması, komplemanın aktivasyonu ve yüksek moleküler ağırlıklı kininojenin azalması sonucu ortaya çıkan akut intravasküler koagülasyonla birliktedir. Parsiyel tromboplastin zamanının uzaması gibi pıhtılaĢma defektleri sıklıkla görülür. Bu proteinlerin aktivasyonu ya da azalması; yalnızca mast hücreleri ve bazofıllerden değil, monosit, makrofaj, eozinofıl ve trombositlerden salınan enzimlere de bağlı görünmektedir. Çünkü bu hücreler IgE için düĢük afıniteli reseptörlere (CD23) sahiptir ve antijenle temas sonucu hücreden sekresyon oluĢur. RĠSK FAKTÖRLERĠ YaĢ: Bazı ajanlara bağlı anafilaksi (radyokontrast madde, anestetikler) adultlarda çocuklara göre daha fazladır. Bu muhtemelen daha fazla maruziyete bağlıdır. Cinsiyet: Lateks, aspirin ve kas gevseticilerle anafilaksi kadınlarda, hymenoptera anafilaksisi erkeklerde daha sık olarak bildirilmektedir. Muhtemelen maruziyetin türü ve sıklığına bağlı olarak cinsler arasındaki fark oluĢmaktadır. Atopi: Oral alınan antijenler, egzersize bağlı anafilaksi, idiopatik anafilaksi, radyokontrast madde reaksiyonları, lateks reaksiyonları için risk faktörü olarak kabul edilmektedir.Ġnsülin, penisilin ve hymenoptera reaksiyonları için ise risk faktörü değildir. Uygulama yolu: Oral yolla uygulanan maddelere bağlı anafilaksi genellikle daha nadir olarak ortaya çıkmakta ve oluĢan reaksiyonların Ģiddeti de daha hafif olmaktadır. Önceki maruziyet öyküsü: Anafilaksi geliĢme riski, spesifik antijenle karĢılaĢma sıklığı ve süresi ile orantılı olarak artmaktadır. Tekrarlayan tedavi kürlerinin riski artırdığı kabul edilmektedir.

KLĠNĠK BULGULAR Anafilakside deri, gastrointestinal sistem, üst ve alt solunum sistemi vekardiovasküler sistem tek ya da kombine olarak olaya iĢtirak edebilir (Tablo 2).Anafilaktik reaksiyondan ölümlerin %70‗inin solunum sistemi komplikasyonundan %24‘ünün kardiovaskuler sistemin disfoksiyonundan kaynaklandığı belirtilmiĢtir. Olay genellikle saniyeler ve dakikalar içinde geliĢebilir. Bazen 1 saate kadar uzayabilir. Sistemik anafilaktik reaksiyonları klinik belirtilerin Ģiddetine göre hafif, orta ve ağır reaksiyonlar olarak üçe ayırabiliriz. a) Hafif anafilaktik reaksiyonlar: BaĢlangıç belirtileri, vücutta karıncalanma sıcaklık basma ve birlikte boğazda dolgunluk hissidir. Nazal konjesyon , periorbital ödem, gözlerde sulanma, deride eritem ve kaĢıntı ilk belirtilere eĢlik edebilir. Belirtiler antijenle karĢılaĢmayı takiben ilk 2 saat içinde meydana gelebilir. Devam süresi tedaviye bağlı olarak değiĢir. Bazen 1-2 gün sürebilir. b) Orta Ģiddetle anafilaktik reaksiyonlar: Hafif Ģiddetteki belirtilere ilave olarak bronkospazm ve üst solunum yolu ödemine bağlı belirtiler ortaya çıkar. Larinx ödemi nedeniyle ses kısıklığı, disfoni ve boğazda tıkanma hissi geliĢir. Bronkospazma bağlı olarak öksürük, dispne, whcezing ve göğüste sıkıĢma hissi meydana gelir. Yaygın flushing ile birlikte generalize ürtiker ve anjioödem çok sıktır. Hastalar çoğunlukla anksiete halindedir. c) Ağır anafilaktik reaksiyonlar: Genellikle ani olarak baĢlar. Hafif ve orta Ģiddetteki belirtiler dakikalar içerisinde hızla ilerleyerek Ģiddetli bronkospazm, Laringeal ödem, siyanoz ve nadiren de respiratuar arrest geliĢebilir. Kardiovaskuler kollapsa bağlı hipotansiyon ve Ģok oluĢabilir. Kardiyak aritmiler sıklıkla görülür. Gastrointestinal ödem ve hipermotiliteye bağlı olarak abdominal kramp ve daire meydana gelir. Respiratuar yetmezlik ve kardiyovaskuler kollapsa yol açan vakalarda klinik tablo çok hızlı geliĢir. Bunlarda respiratuar yetmezlik ve kardiyovaskuler kollaps anafilaksinin ilk belirtisi olabilir.

ANAFLAKTĠK ġOK EVRELERĠ EVRE

SEMPTOMLAR

BaĢ dönmesi, baĢ ağrısı, tremor, deri reaksiyonları:Örn. Eritem kızarıklık,kaĢıntı, ödem Ek olarak:Bulantı,kusma, kan basıncı düĢmesi,taĢıkardi,hava açlığı Ek olarak:Bronkospazm,Ģok

Kalp durması

Tablo 2: Anafilaksinin klinik bulguları Burun-Orofarinks HapĢırık Burun akıntısı Nazal konjesyon Metalik tat

Alt solunum yolları Dispne TaĢipne Wheezing Sekresyon artıĢı

Gözler

Gastrointestinal

Konjonktival pruritus Lakrimasyon Periorbital ödem

Bulantı / Kusma Abdominal kramplar Diare

Üst solunum yolları Ses kısıklığı Stridor Boğulma hissi Larinks ödemi

Cilt Pruritus Flashing Ürtiker / Anjioödem Terleme

Kardiyovasküler TaĢikardi Aritmiler Hipotansiyon Kardiyak arrest

Nörolojik BaĢdönmesi Senkop Ölüm hissi Nöbet

AYIRICI TANI Tablo 3‘de anafilaksi kliniği ile karıĢabilen durumlar sıralanmıĢtır. Akut dönemde anafilaksiyi taklit edebilen bu klinik tabloların her birinin anafilaksiden farklı özellikleri vardır. Tablo 3: Anafilaktik reaksiyonların ayırıcı tanısı Vazodepressör reaksiyonlar “Flush” sendromları * Karsinoid sendrom * Postmenapozal * Klorpropamid ve alkol * Otonomik epilepsi “Restaurant” sendromu * Monosodyum glutamat * Sülfitler * Scrombroidosis Diğer Ģok formları * Hemorajik * Kardiyojenik * Endotoksik AĢırı endojen histamin üretimi * Sistemik mastositozis * Ürtikeriya pigmentoza * Bazofilik lösemi * Kist hidatik Organik olmayan hastalıklar * Panik ataklar * Munchausen stridoru 63

* Vokal kord disfonksiyon sendromu * Somatoform bozukluklar Diğer durumlar * Herediter anjioödem * Feokromositoma * Nörolojik durumlar (nöbet, inme) * ―Red man‖ sendromu (vankomisin) * Kapiller sızıntı sendromu Anafilaksi ayırıcı tanısı ile iliĢkili olarak acil servislerde en sık karĢılaĢılan ve özellikleri bilinmesi gerekenler Ģunlardır: Vazodepressör reaksiyon (vazovagal kollaps) belki de anafilaksi ile en sık karıĢan klinik tablodur. Hipotansiyon, solukluk, halsizlik, bulantı, kusma ve terleme vardır. Genellikle korku durumlarında veya emosyonel travmalar sonrasında geliĢir. Bradikardi Vazodepressör reaksiyonların karakteristik ve anafilaksiden ayırıcı tanısını yapan en önemli klinik özelliğidir. Ancak, ayırıcı tanıyı yapan tek farklılık olarak kabul edilmemelidir. Çünkü bazen anafilakside de nabız hızı normal ya da yavaĢlamıĢ olabilmektedir. Bu tür reaksiyonları anafilaksiden ayıran diğer önemli bir bulgu da ürtiker, anjioödem ve ―flushing‖ gibi deri bulgularının olmamasıdır. Ayrıca yatar pozisyonda ayakların yukarı kaldırılması ile (modifiye Trendelenburg pozisyonu) semptomlar genellikle kısa süre içinde düzelir. Alkol, özellikle klorpropamid gibi sülfonil üre grubu bir antidiyabetik bir ajanla birlikte alındığında, hipoglisemi klinik bulgularıyla birlikte ―flushing‖ ortaya çıkmasına neden olur. ―Flush‖ alkol alımını takiben 3-5 dakika içinde baĢlar ve 15 dakika içinde en üst düzeye çıkar. Kan basıncında düĢme, senkop ve gastrointestinal bulgular yoktur. Sülfitler turĢu, Ģarap, hazır meyve suları, salam ve sosis gibi gıdaların içinde yüksek oranlarda bulunmaktadır. Bu gıdaları alan hastaların bazılarında ―flushing‖, bronkospazm ve hipotansiyon gibi klinik bulgular ortaya çıkabilir. Monosodyum glutamat göğüs ağrısı, baĢ dönmesi, baĢ ağrısı, çarpıntı, bulantı ve kusmaya neden olabilir. Çocuklarda da titreme, huzursuzluk, anormal ağlama ve delirium bulguları orta çıkabilir. Bu semptomlar ―Çin restoranı sendromu‖ olarak adlandırılmaktadır. Sendromun ortaya çıkıĢ mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Monosodyum glutamatın geçici asetilkolinozis yaptığı düĢünülmektedir. Populasyonun %15-%20‗si monosodyum glutamatın küçük dozlarına bile duyarlıdır, bununla birlikte yeterli miktarda monosodyum glutamat alan herhangi bir kiĢide de aynı klinik bulgular oluĢabilmektedir. Semptomlar genellikle monosodyum glutamat alımından sonraki 1 saat içinde ortaya çıkar. Bu süre 14 saate kadar uzayabilir. Bu tür reaksiyonlara karĢı ailesel bir yatkınlık olduğu düĢünülmektedir. Scrombroidosis bayat balık yenmesini takiben oluĢan ve ―flushing‖, ürtiker, kaĢıntı, baĢağrısı, bulantı ve kusma ile karakterize bir klinik tablodur. Klebsiella pnömoni ve proteus morgagni etken bakteriler olarak suçlanmaktadır. Bu bakteriler, histidini dekarboksile ederek, histamin benzeri etkileri olan saurinin meydana gelmesine neden olurlar. Yeterli miktarda bayat balık yiyen herhangi bir kiĢide oluĢabilir. Ġsoniyazid alan hastalarda scrombroidosise yatkınlık olduğu düĢünülmektedir. AĢırı endojen histamin yapımına neden olan sistemik mastositozis, promiyelositik lösemi ve eozinofilik lösemi gibi birçok sendrom vardır. Bu sendromlarda, histamin salınmasını sağlayan herhangi bir uyarı semptomları ortaya çıkarabilir. Örneğin sistemik mastositozisli hastalarda opiat türevleri, promiyelositik lösemili hastalarda tretionin tedavisi atakları baĢlatabilmektedir. (Tretionin: all-trans retinoik asit, Vesanoid kapsül®. Akut promiyelositik lösemide remisyon indüksiyonu için kullanılır).

TEDAVĠ

Anaflaksi (YetiĢkin)

BELĠRTĠLER Yüz kızarıklığı, KaĢıntı Kabartı, ġiĢme Siyanoz, Sulunum Sıkıntısı HapĢırma, Öksürme Hırıltı ,wheezing, Stridor Larinks ödemi, laringospazm Bronkospazm, Vazodilatasyon TaĢikardi, Hipotansiyon Bulantı/kusma, Karın krampları Ġshal, BaĢ dönmesi BaĢ ağrısı, Konvülsiyon

ABC ‘yi değerlendir Hava yolu, solunum ve dolaĢım desteği sağla

A T T

Oksijen maske ile 5-10 L/dak uygula. Anjioödem varlığında erken entübasyon planla Damar Yolu Aç %0,9 NaCl

A A B T

KKM

ADRENALĠN

Hafif orta atak da - 1:1000 0,3-0,5 ml (0.01 mg/kg) IM ( ĠyileĢme olmazsa 15-20 dk sonra tekrar) ġiddetli atak da - 1:10000 0,1 ml IV, yavaĢ (5 dk içinde tekrar) 1-4 µg/dk IV infuzyon dozu

YaĢamsal bulguları kontrol et; •Nabız •Kan Basıncı •Solunum •Oksijen saturasyonu

H E R

A ġ A M A D A

ANTIHISTAMINIK : IM veya IV veriniz.

Solunum sıkıntısı varsa Salbutamol 2.5-5 mg nebül

Hipoperfüzyon sürüyorsa, 20 mL/kg izotonik IV olarak verilir

Belirtiler sürüyorsa METĠLPREDNIZOLON IV 1-2 dak. içinde veya IM 1 mg/kg ( en fazla 125 mg)

N A K Ġ L

KORUNMA Daha önceden bilinen duyarlılığı olan hastalar mümkün olduğu ölçüde anaflaksiye yol açan ajanla temastan kaçınmalıdırlar. Bu konuda hasta çok dikkatli bir Ģekilde uyarılmalıdır. Örneğin böcek sokmasına duyarlı kiĢiler, böceklerin çokça bulunduğu yerlere gitmemeli, bu gibi yerlerde mutlaka ayakkabı giymeli, parfüm, sprey, losyon gibi kokulu maddelerden kaçınmalı, çiçekli ve parlak renkli giysiler giymemeli ve her zaman için anaflaksiye karĢı gerekli ilaçları yanında taĢımalıdırlar. Bu ilaçlar arasında epinefrin ve hızlı emilen antihistaminik bulunmaktadır. Önceden sistemik anaflaksi geçirmiĢ ve yanlıĢlıkla allerjenle temas etmiĢ (örneğin Ģiddetli gıda allerjisi bulunan kiĢinin allerjiye neden olan yiyecekten yemesi ya da arı sokması sonucu anaflaksisi olan kiĢiyi tekrar arı sokması gibi) kiĢi acilen ilaçları temin etmeli ve bunların kullanım talimatını öğrenmelidir. Uygun immünoterapi Hymenoptera zehirine karĢı sistemik reaksiyonları olan kiĢilerde düĢünülmelidir, çünkü bu tedavinin etkili olduğu gösterilmiĢtir. Hastanın daha önceki tedavi ve tanı maddelerine karĢı muhtemel reaksiyonlarını dikkatli bir Ģekilde araĢtırmak, anaflaksiye karĢı en etkili korunma yollarından biridir.Ancak daha önceden hiçbir reaksiyon öyküsü olmayan bir hastada Ģiddetli anaflaksi ortaya çıkabilir. Genellikle parenteral kullanılan ilaçlar anaflaksiye neden olmakla birlikte, oral kullanılan ilaçlar da anaflaksiye yol açabilir. Bununla birlikte uygulanacak yol konusunda tereddütler varsa oral kullanım tercih edilmelidir. Çünkü antijen daha yavaĢ emilir ve reaksiyonlar oluĢsa bile genellikle daha az Ģiddetlidir.

ADRENALĠN: Histaminin birçok etkisini geri döndürdüğü için, Anaflaksi tedavisinde ilk kullanılan ilaçtır. BronĢlarda gevĢemeyi (bronkodilatasyon) sağlarken, damarların geniĢlemesini azaltır(vazokonstrüksiyon). Gerekirse 5 dakika sonra doz tekrarlanabilir. Adrenalin DAMAR YOLUNDAN SULANDIRILMADAN VERILMEZ!!! Kaynaklar: 1)www.gata.edu.tr/dahilibilimler/ichastaliklari/egitim/hit.asp?id=144anaflaksi ve tedavi yaklaĢımı(Doç. Dr. Mehmet KARAAYVAZ). 2)www.gata.edu.tr/dahilibilimler/ichastaliklari/egitim/hit.asp?id=10 –anaflaksi ve tedavi yaklaĢımı Yrd. Doç. Dr. A.Zafer ÇALIġKANER Prof. Dr. Mehmet KARAAYVAZ (Kaynakla r1. Kris G. McGrath, Anaphylaxis, Patterson’s Allergic Diseases, 2002 2. Phillip Lieberman , Anaphylaxis and Anaphylactoid Reactions, Middleton, Allergy Principles & Practice,1998 3. S.J.Lane, T.H.Lee, Anaphylaxis, Kay, Allergy and Allergic Diseases, 1997 4. Paul A. Greenberger, Anaphylaxis, Manual of Allergy and Immunology, 2002 5. AAAAI, The Diagnosis and Management of Anaphylaxis: A Practice Parameter, 1998)

AMBULANS EKĠPMANLARI Yasal Durum • • • •

Ambulanslar ile Özel Ambulans Servisleri ve Ambulans Hizmetleri Yönetmeliği Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği Sağlık Bakanlığı Trafik Hizmetleri Döner Sermaye Hizmetleri Yönetmeliği Ġl Ambulans Servisi ÇalıĢma Yönergesi

Ambulanslar ile Özel Ambulans Servisleri ve Ambulans Hizmetleri Yönetmeliği •

Madde 5 - Yönetmelik ile düzenlenen ambulans hizmetlerinde kullanılacak araçlar, kara, hava ve deniz ambulansları olarak; kara ambulansları ise ayrıca acil yardım ambulansı ve hasta nakil ambulansı olarak sınıflandırılır.

•

Acil yardım ambulansları; her türlü acil durumlarda, olay yerinde ve ambulans içerisinde hasta ve yaralılara gereken tüm acil tıbbi müdahaleyi yapabilecek ekibe (doktor, yardımcı sağlık personeli ve Ģoför) ve EK-1, 2 ve 4 te yer alan teknik ve tıbbi donanımlara sahip 24 saat hizmet veren kara araçlarıdır.

•

Hasta nakil ambulansları; acil tıbbi müdahale gerektirmeyen ve durumu stabil olan hasta veya yaralıların nakli amacıyla kullanılan ve EK-1, 3 ve 4 te belirtilen teknik ve tıbbi donanımlara sahip kara araçlarıdır. Kara ambulansları • • • • •

Kara ambulansları beyaz renkte olacak, Acil yardım ambulanslarında ; – Ģerit, kırmızı renkte ve maksimum 200 mm geniĢliğinde, Hasta nakil ambulanslarında ; – Ģerit, lacivert renkte ve maksimum 200 mm geniĢliğinde olacaktır. Ambulans üzerinde yer alacak yazı, yazı ve rakam karakterleri maksimum 300 mm büyüklüğünde olacaktır. (amblem ve iĢaretler reflektif özellikte olacaktır) Hilal karakteri, "AMBULANS", "HASTA NAKĠL AMBULANSI" ve "ACĠL YARDIM AMBULANSI" kelimeleri, kırmızı renkte olacaktır.

• •

Ambulans üzerinde diğer sürücüleri uyaracak özellikte, mavi döner veya strob ampüllere sahip tepe lambası, siren sistemi ve kesintisiz haberleĢme için telsiz donanımı bulunmalıdır. Hastayı sarsmadan taĢıyacak süspansiyon sistemi, kabin kapısından uzak egzoz çıkıĢı, her iklimde kabinin ısıtma ve havalandırmasını sağlayacak donanımı bulunmalıdır.

Araçlar • • • • • • •

Helikopter Uçak Tekne Minibüs Arazi aracı Kar araçları Motorize araçlar

HELĠKOPTER AMBULANS

UÇAK AMBULANS

ARAZĠ TĠPĠ AMBULANS

PALETLĠ AMBULANS

OBEZ AMBULANSI

MOTORĠZE EKĠP ARAÇLAR

4 HASTA KAPASĠTELĠ AMBULANS

KiĢisel güvenlik • • • • • • • •

Kask/Baret Gözlük Maske Eldiven Giysi Ayakkabı El feneri,makas,çakı Emniyet kemeri kesicisi, demir manivela,imdat çekici

Hijyen • • • •

Sedye örtüsü Atık Kapları Dezenfeksiyon malzemeleri NBC malzemeleri

Ambulans çalıĢma modelleri • • •

Scoop and run (kap götür) Stay and play (kal ve oyna) Eve Doktor

EKĠPMANLAR 1. TaĢıma ekipmanları 2. Sabitleyici ekipmanlar 3. YaĢam destek ekipmanları 4. Diagnostik ekipmanlar 5. Yardımcı ekipmanlar 1. TaĢıma ekipmanları Sedye Sistemleri • • • • • •

Ana Sedye Kombinasyon Sedye KaĢık Sedye Omurga Tahtası Vakum Sedye Branda Sedye 73

Ana Sedye

• • • • • •

Ambulans kabininin tabanına sabitlenen ana taĢıyıcı ekipmandır Kolay yüklenebilir ve indirilebilir olmalıdır Bozuk zeminde rahat hareket edebilecek, geniĢ çaplı ve 360 derece dönebilen tekerlekleri olmalıdır Yükleme ve indirmede kolayca katlanabilen (roll-on ve roll-off) kolları olmalıdır BaĢ kısmı yükseltilebilir ve CPR için tabanı sert olmalıdır. Sert taban üzerinde bir Ģilte olmalı; bu Ģilte dikiĢsiz, leke tutmayan, bakteriostatik, yanmaya dayanıklı malzeme olup, sert bir süngeri kaplamıĢ olmalıdır. Sedye üstü sökülebilir ve bu halde hastane içi kullanıma uygun olmalıdır.

• Ayrıca • Kol desteği • Ayarlanabilir serum askısı • Portatif oksijen tüp taĢıyıcısı • Örümcek tipi kemerleri olmalıdır Kombinasyon Sedye

Hastayı asansörde veya asansör olmayan dar merdivenli binalarda kullanılabilen bir ekipmandır • Ġki tekerleği, iki kulpu ve kemerleri mevcuttur 74

• • •

Ġkinci bir hasta için imkan sağlar Sedye ve sandalye olarak kullanılabilir Malzemesi leke tutmayan, ateĢe dayanıklı ve allarjen olmayan malzemeden yapılmalıdır KaĢık Sedye = Kepçe sedye = FaraĢ sedye = Scoop sedye

Travmalı hastaların hareket ettirilmeden alınarak diğer bir sedyeye alınmasında kullanılır. Sedyenin boyuna ikiye ayrılması sağlanarak hastanın altına sürülür ve birleĢtirilerek kullanılır. Kilitlerin kapandığından emin olunmalıdır. Uzun mesafeli taĢıma için uygun değildir.

• • • • •

Alüminyum gibi hafif bir malzemeden yapılmıĢ olmalıdır Her iki parçayı birleĢtiren kilit sistemi olmalıdır Kemerleri olmalıdır Boyu ayarlanabilir olmalıdır Alüminyum malzeme hariç X-Ray ıĢınlar için geçirgen olmalıdır

Vakum Sedye

Multipl travmalı hasta veya omurga kırığı Ģüphesi olan hastaların taĢınmasında kullanılır. • Hasta sedyeye alındıktan sonra kemerler takılır ve sedye vakumlanır. • Sedyenin hastanın her tarafını sararak, sabitlemesi sağlanır. • Sedye yeterli sertliğe ulaĢtığında, kemerler tekrar sıkılarak hasta taĢınır. 2. Sabitleyici ekipmanlar Sabitleyiciler •

• • • •

Ateller – ġiĢme – Vakum – Sabit Sedyeler Servikal Yakalık K.E.D. Yeleği Traksiyon Seti

Servikal coller

Travmalarda kullanılır Farklı boyları ve kullanımı kolay olmalıdır Hipoallerjik ve sert özellikte olmalıdır Cerrahi hava yolu açmak için önde bir pencere olmalıdır ġiĢme Atel Seti

Sırt Tahtası (Spine Board) Travmalı hastalarda kullanılır Esnek ve suya batmayan sert plastikten yapılmıĢ olmalıdır BaĢ yastıkları (iki adet) olmalıdır, kulakların dıĢarıdan görülmesine imkan vermelidir Kemerleri ve kemerler için yanlarda bağlantı yuvaları olmalıdır Kemerleri ayrıca orta hatta ve boyuna (omuzları ve yastıkları da) sabitleyebilmelidir.

K.E.D. Yeleği Yatay esnekliği ve dikey sertliği ile omurgayı immobilize ederek hasta taĢımak için kullanılan kurtarma yeleğidir. Travmalı hastaların güvenli bir Ģekilde kurtarılmasında kullanılır

Hastaların boyun, omurga ve kalça bölgelerini desteklemeli, gövdeyi saracak özellikte olmalıdır Kemerleri farklı renkte olmalıdır Yastığı, alın ve çene bantları olmalıdır TaĢıma sapları mevcut olmalıdır

Kendrick Traction Device (KTD) Femur gövde kırıklarında kullanılır Cihaz bacağı sabit tutarak traksiyon yapabilmeli Traksiyon sonrası bacağı sabitleyebilmeli 78

3. YaĢam destek ekipmanları Defibrilatör

Aspiratör

Ventilatör

Küvöz

Resüsitasyon Ünitesi Acil çantası

BVM

Laringoskop seti

Canlandırma (Resüsitasyon) Ünitesi Portatif Oksijen Seti Laringoskop Seti Entübasyon Tüpleri Airway‘ler Balon Valv Mask Enjeksiyon Seti McGill Forseps Diagnostik IĢık Seti Sargı Materyali Defibrilatör Transport Ventilatör Ġnfüzyon pompası 80

4. Diagnostik ekipmanlar Tansiyon ölçer

Dijital ateĢ ölçer

Glukometre

Portatif EKG cihazı

5. Yardımcı ekipmanlar

Pulsoksimetre

Otoskop-Oftalmoskop

Yüzük kesme aracı

Yanık Seti

Doğum Seti

Avadanlık

ASEPSĠ, ANTĠSEPSĠ, DEZENFEKSĠYON VE STERĠLĠZASYON

AMAÇ

ASEPSĠ, ANTĠSEPSĠ, DEZENFEKSĠYON ve STERĠLĠZASYON kavramlarını

hatırlatmak Bazı dezenfektan ve antiseptik maddeleri hatırlatmak Ambulans genel temizlik kurallarını hatırlatmak Tanımlar-1 ►Asepsi: Ortamın mikropsuz olması; ortamda patojen mikroorganizmaların bulunmayıĢıdır. ►Antisepsi: Enfeksiyonun önlenmesi için, patojen mikroorganizmaların yok edilmesi iĢlemidir. Vücut yüzeyinde (deri ve mukozalarda) ve lezyonlarda (yara vb.) bulunan patojen mikroorganizmaların, kimyasal maddelerle temizlenmesi iĢlemidir. Tanımlar-2 ►Antiseptik: Canlı yüzeylerdeki patojen mikroorganizmaları temizleyerek, antisepsiyi sağlayan kimyasal maddelerdir. ►Dezenfeksiyon: Herhangi bir (cansız) yüzeyde bulunan patojen mikroorganizmaların, kimyasal maddelerle temizlenmesi iĢlemidir. ►Dezenfektan: Cansız yüzeylerdeki patojen mikroorganizmaları temizleyerek, dezenfeksiyonu sağlayan kimyasal maddelerdir. Tanımlar-3 ►Sterilizasyon: Herhangi bir maddenin ya da cismin üzerinde bulunan, tüm patojen ve nonpatojen mikroorganizmaların temizlenmesi iĢlemidir. Sadece cansız nesnelere uygulanabilir. ►Mikrobiyostatik: Mikrobiyostatik kimyasal maddeye maruz kalan mikroorganizma ölmez, temas ettiği sürece çoğalması önlenmiĢ olur. Mikroorganizma halen canlıdır, temas sona erdiğinde koĢullar eski haline döneceğinden çoğalmayı sürdürür. Bakteriyostatik, Fungustatik . Tanımlar-4 ►Germicide : Mikroorganizmaları öldüren; geliĢme ve çoğalmalarını engelleyen kimyasal etkenlere denir. Bakterisit, Fungusit, Virüsit . Genel bilgi Mikroorganizmalar, bulundukları ortam koĢulları uygun olduğu takdirde kolaylıkla çoğalırlar. Uygunsuz koĢullarda ise ya ölürler ya da durgun hale geçerek, çoğalmak için uygun koĢulların oluĢmasını beklerler. Mikroorganizmaların uygunsuz koĢullara dayanıklılığı, yüksek organizma hücrelerine göre çok daha fazladır.

STERĠLĠZASYON YÖNTEMLERĠ Kimyasal Madde Sıvılar

Gazlar

Süzme

Isı

Kuru Isı

IĢınlama

Nemli Isı

Buhar

Basınçlı

Yakma

UV IĢını

X IĢını & Ģını

Sıcak Su

Basınçsız

Kaynatma Tindalizasyon

1. ISI ĠLE STERĠLĠZASYON YÖNTEMLERĠ. a) Kuru Isı: Pastör fırını denilen özel bir fırında, özellikle cam, metal, talk pudrası ve vazelin gibi maddeler sterilize edilmektedir. Isı derecesine göre maddelerin fırında tutulma süreleri değiĢir: 175 ° C derecede 1 saat, 165° C derecede 2 saat, 150° C derecede 3 saat, 120° C derecede ise 18 saat, olmak üzere. b) Yakma: Metal nesne, alevden geçirilmek suretiyle sterilize edilebilir. Metal kızarana kadar ısıtılır, soğuduktan sonra kullanılır. Yakma, mikroplu ve değersiz eĢya ya da hayvan kadavralarının yakılarak yok edilmesi anlamında da kullanılmaktadır. c) Pastörizasyon: Genellikle besin maddelerindeki, patojen mikroorganizmaların öldürülmesi için kullanılan bir yöntemdir. Çok kısa sürede ısıtılan madde birdenbire soğutulur. Amaç, besin maddesi zarar görmeyecek, ama patojen mikroorganizma tahrip olacak Ģekilde ısıtmak , sonra da birdenbire soğutarak Ģok etkisi ile dayanıklılığını artırmaktır. d) Basınçlı buhar: Otoklav ile yapılır. Otoklav, yüksek ısıda, basınçlı buhar vererek malzemeleri sterilize eder. KumaĢ cinsi malzemelerle, ameliyathanede kullanılan setler bu Ģekilde sterilize edilmektedir. Çünkü, basınçlı buhar en içteki gözeneklere kadar ulaĢabilmekte, dolayısıyla tam sterilizasyon gerçekleĢtirebilmektedir. Basınçlı buharın sterilizasyon sağlayabilmesi için etki süresi: 121° C derecede 15 dakika, 115° C derecede 30 dakikadadır. e) Basınçsız buhar: 100° C derecenin üstündeki ısılarda bozulan maddelerin sterilizasyonunda kullanılır. Etki süresi, 100°C derecede 30 dakikadır. f) Kaynatma: Sterilizasyon elde etmek için, su fokurdamaya baĢladıktan sonra 30 dakika kaynatmak gerekir. Kaynatılacak malzemenin temiz olarak, su soğukken konarak kaynatılmasında, malzemenin zarar görmemesi açısından, yarar vardır. Kaynatma, dezenfeksiyon amaçlı da uygulanabilir: Örneğin, süt 100° C derecede 5-10 dakika kaynatıldığında, tüberküloz (verem) mikrobu ölür ve süt dezenfekte edilmiĢ olur. g) Tindalizasyon: Özellikle protein (amino asit) içeren maddelerin sterilizasyonunda kullanılan yöntemdir. Benmari de denilen bu yöntemde içinde su bulunan, ısıtılabilen bir kabın içine protein içeren madde konarak belirli bir süre tutulur ve bu üç gün aynı Ģekilde tekrarlanır. Isı 50 - 100° C derece arasındadır ve 30 -60 dakika tutulur. Bu sürede varolan mikroorganizma ölür, ısı nedeniyle dayanıklı hale geçen mikroorganizmalar ısı etkisi kalkınca yine çoğalma faaliyetine baĢlarlar; ikinci gün yine ısıtıldığında bunlar ölür ve iĢlem üçüncü

kez tekrarlandığında artık canlı patojen mikroorganizma kalmaz. Benmari yöntemiyle, hastanede dondurulmuĢ kan ve kan ürünleri ısıtılmaktadır. 2. IġINLAMA . Ultraviyole ( UV), Röntgen ( X) ve Gamma (&) ıĢınları kullanılarak sterilizasyon gerçekleĢtirilebilir. Ġyi ambalajlanmıĢ polietilen veya benzeri sentetik maddelerden yapılmıĢ protezler, yapay kalp kapakçıkları, kan almak için kullanılan malzemeler, kateterler, sentetik organların sterilizasyonunda ve besinlerin uzun süre saklanmasında ıĢınlama yöntemi kullanılmaktadır. 3. KĠMYASAL MADDELER. a) Gaz kimyasal maddeler: Etilen oksit, sağlık alanında en sık kullanılan bir maddedir.10. 8° C derece altında sıvı, üzerinde ise gaz halinde bulunur. Saf halde çok toksik, iritan ve patlayıcı olduğundan karbon dioksit ile karıĢtırılarak kullanılmaktadır. Kullanım talimatına mutlaka uyulmalıdır . germisit ve sporosittir. Madde ve aletlerin niteliğini bozmaz. Uçucu olduğundan zarar verici etkisi kalmaz. disposable (tek kullanımlık) maddelerin sterilizasyonunda kullanılmaktadır. b) Sıvı kimyasal maddeler: Dezenfeksiyon ve antisepsi için kullanılan her türlü sıvılardır. ġüphesiz, dezenfektanlar hastane öncesi acil bakım da en sık kullanılan malzemelerden biridir. Bazı dezenfektanlar farklı yoğunlukta antiseptik olarak kullanılabilmektedir. Ancak, antiseptikler dezenfektan olarak kullanılamazlar. DEZENFEKTANDA BULUNMASI GEREKEN ÖZELLĠKLER •Güçlü ve geniĢ spektrumlu olmalıdır. •Etkisi hemen baĢlamalı ve olabildiğince uzun sürmelidir. •Kolay bulunabilir olmalıdır. •Ekonomik olmalıdır. •Normal ve farklı sıvılarda kimyasal etkisini kaybetmemelidir. •HoĢ kokulu olmalıdır. •Çözücüde kolay erimelidir •Renksiz olmalı, boyama yapmamalıdır. Dezenfektan kullanırken dikkat edilecek noktalar -Göz kararı ile değil, ölçülerek sulandırılmalıdır. - Dezenfekte edilecek madde temiz ve kuru olarak dezenfektana konursa, daha etkin sonuç alınır. - Dezenfektan GÜNLÜK hazırlanmalıdır. - Etki süresi öğrenilmeli ve bu süreye mutlaka uyulmalıdır.

BAZI DEZENFEKTANLAR VE ANTĠSEPTĠKLER 1.ALKOL ( ETĠL ALKOL) : Vejetatif (çoğalma özelliğine sahip, sporsuz) bakterilere bakterisit etkilidir. %95 lik etil alkol tüberkülosittir. % 70 lik solüsyonu antiseptik olarak kullanılmaktadır.Proteinleri çökeltmesi nedeniyle, açık yarada ve mukozada kullanılmaz. Merceklerin yapısını bozduğu, polietilen plastik tüpleri sertleĢtirdiği ve metallerin paslanmasına neden olduğu için dezenfektan olarak tercih edilmez. 2.SABUN: Yağları ve kirleri parçalayarak uzaklaĢtırır. En etkili antiseptik ve temizleyicidir. Kuru tutulmalıdır. YumuĢamıĢ ve sulu ortamdaki sabun, mikroorganizmaların üremesini engelle- yemeyeceğinden, temizleyici özelliğini kaybeder. O nedenle, toplu yerlerde, sıvı sabun tercih edilmelidir. Deterjanla etkisini kaybeder. Kimyasal 85

dezenfektanların etkisini yok eder. Kuduz Ģüpheli ısırıklarda, tek ve en etkili antiseptik sabundur; ısırılan kısım vakit kaybedilmeden beĢ dakika sabunla köpürtülerek yıkanırsa, yüzeydeki virüsler inaktive olur. 3.PRESEPT: 0. 5, 2. 5 ve 5 gramlık tabletler Ģeklinde hazırlanmıĢ dezenfektanlardır. Kutularla satılır. 0. 5 gramlık tablet 500 mg sodyumdiklorizosiyanürat içermektedir ve bu tablet iki litre suya atıldığında, temizlenmiĢ aletlerin dezenfeksiyonu için ideal bir solüsyon elde edilir. Tüberküloz basiline, AĠDS etkeni HIV‘e, Hepatit ve Herpes virüslerine, sporlara etkilidir. 4.SODYUM HĠPOKLORĠT(ÇAMAġIR SUYU): 1/ 6 oranında sulandırıldığında dezenfektan olarak kullanılabilir. Ancak, bulaĢıcı sarılık denilen Hepatit B , ile A, C, D, E ve AĠDS etkeni HIV için 1/ 10 luk solüsyonu önerilmektedir. 1/ 10 luk hazırlamak için: 1 kısım Ç.S. + 9 kısım su , karıĢtırılır. Kullanırken, derinizin tahriĢ olmaması için eldiven giyin. Hastanın mukozası ile temas eden malzemelerde kullanılmaz veya kullandıktan sonra iyice durulanır. Her seferinde taze solüsyon hazırlanıp kullanılmalıdır. 5.SAVLON: % 1. 5 luk klorheksidin ve % 15 lik Ģetrimit (setavlon) maddelerinin karıĢımından oluĢan, antiseptik ve dezenfektan özelliğinde olan bir solüsyondur. Bakterisit etkilidir. Toksik değildir. Sabunla etkisini kaybeder. Antiseptik ve dezenfektan olarak 1/ 100 lük sulandırımı önerilmektedir. 990 cc su + 10 cc Savlon = 10 / 1000 = 1/ 100 lük solüsyon. Ameliyat öncesi el yıkanmasında, cerrahi, kadın hastalıkları, doğum, ürolojik iĢlemler öncesi deri temizliğinde, idrar kültürü alınması esnasında, derece dezenfeksiyonunda kullanılır. 6.BATĠKON (POVĠDON, ĠYODĠN, BETADĠN ): geniĢ spektrumlu antiseptiktir. Uzun süreli kullanımlarda, ciltte iritasyona ve kimyasal aktiviteye neden olabilir. Sporlara da etki edebilmesi için, 15 dakika ciltte ıslak halde durması gerekir. Yanıklı hastaların tedavisinde kullanıldığında, metabolik asidoza neden olmaktadır. Solüsyon, merhem, gargara, vajinal antiseptik, jel ve suppozituvar Ģeklinde bulunmaktadır. 7.HĠBĠSCRUB ( KLORHEKSĠDĠN GLUKONAT): Gram pozitif ve negatif bakterilere bakterisit etkili antiseptiktir. Genellikle, ameliyat öncesi el yıkamak için kullanılmaktadır. Ayrıca, ameliyat öncesi hibiskrab ile yıkanan hastalarda, ameliyat sonrası enfeksiyonların azaldığı gözlenmiĢtir. AMBULANS TEMĠZLĠĞĠ VE DEZENFEKSĠYONU Ambulans temizliği özellikle çalıĢan personelin kendi sağlığını koruması ve bulaĢıcı hastalıklardan korunması için çok önemlidir. Ambulansınız, aletlerin yüzeyine yerleĢen bakteriler nedeniyle bir enfeksiyon kaynağı olabilir. Rutin bir temizleme programı ile, aracınızda bakterilerle teması veya bulaĢmayı en aza indirebilirsiniz. Temizlikte, yıkama ve dezenfeksiyon iki önemli adımdır. 1. TEMĠZLĠK Yüzeydeki görülebilir artıkların, fiziksel olarak uzaklaĢtırılmasıdır. Temizlik su ve sabun (veya deterjan,çamaĢır suyu) kullanılarak yapılır. Yüzeyler dezenfekte edilmeden önce, iyice temizlenmelidir. Temizlik yaparken, kıyılar, köĢeler, birleĢme yerleri gibi kir ve yağların birikmeye elveriĢli olduğu yerler, özellikle daha dikkatli temizlenmelidir. Özellikle kapaklı dolaplar ve çekmecelerdeki malzemeler dıĢarı çıkarılarak kapalı dolap ve çekmeceler dahil temizlenmelidir.Her nöbete gelen ekip malzemeler içindeyken göreve hazır oluĢu bozmayacak Ģekilde ambulans temizliğini yapmalıdır.Her ekip hem ön hem arka kabin ile ambulans dıĢını biribirine temiz olarak devretmeleri gerekmektedir. Sağlık personeline HBV ve HIV bulaĢmasına neden olan en önemli etken, hastaya kullanılan iğne uçlarının batmasıdır. Bunu önlemek için kullanılan iğne uçlarını özel kutulara ya da boĢalmıĢ serum ĢiĢesine atmalıdır. Tekrar kullanılabilen, maske, ambu, laringoskop ucu(blade),vd., malzemeleri kullandıktan sonra kirlerini su ile akıtın. 86

TEMĠZLĠK TEMĠZLĠK, HERZAMAN, TEMĠZ YERDEN BAġLAYIP KĠRLĠ OLAN YERE DOĞRU YAPILMALIDIR ! 2. DEZENFEKSĠYON. Hastanın temas ettiği her malzeme ve yüzey sabun ve suyla yıkandıktan sonra malzemeler jermisit solüsyon içinde bekletilir. Daha sonra durulanır ve kurutulur. Temiz olan silinebilir yüzeyler jermisit solüsyon ile silinir. Unutmayın hasta bir kez, görevliler ise her nöbette biniyor ambulansa. Temizlik bir angarya değil Ambulans görevinin çok önemli bir parçasıdır.

ASTIMLI HASTAYA YAKLAġIM Astım bronĢiyale, artmıĢ bronĢial duyarlılığın eĢlik ettiği geri dönüĢümlü hava yolu obstrüksiyonuyla giden, eosinofil ve mast hücrelerinin ön planda rol aldığı, tekrarlayıcı hıĢıltılı solunum, öksürük ve nefes darlığı ataklarıyla özellikle gece ve sabahın erken saatlerinde kendini gösteren, etyolojisinde genetik ve çevresel faktörlerin rol oynadığı kronik enflamatuar bir solunum yolu hastalığıdır. Ataklar tedaviyle veya tedavisiz düzelebilir niteliktedir. Her yaĢta görülebilmekle birlikte, hastaların %30‘u 1 yaĢ civarında olup, %8090‘ında da ilk belirtiler 4–5 yaĢlarından önce ortaya çıkmaktadır. Hastalık ergenlik öncesi, erkeklerde kızlardan 2 kat daha sık görülmekteyken, daha büyük yaĢlarda her iki cinste eĢitlenmektedir. Astımın Sınıflandırılması A. Etyolojik sınıflama: 1.Ġlaçlara bağlı astım 2.Egzersiz ile oluĢan astım 3.Mesleksel etkenlerle oluĢan astım 4.Emosyonel nedenlerle oluĢan astım 5.Latent astım 6.Solunumsal etkenlerle oluĢan astım B. Patogeneze göre sınıflama: 1.IgE‘ye bağlı yol(allerjik astım): Ekstrensek astım da denir. Solunum yoluyla organizmaya giren allerjenlerin yaptığı astımdır. 2.IgE‘ye bağlı olmayan yol(allerjik olmayan yol): Ġntrensek astım da denir 3.Mikst C. Havayolu obstrüksiyonunun Ģiddetine göre sınıflama (GINA) EPĠDEMĠYOLOJĠ Çocukluk çağı kronik hastalıkları arasında birinci sırada görülen astım en çok çocuklukta varlığını sürdürse de, her yaĢta ortaya çıkabilir. Hastaların % 30‘u 1 yaĢında semptomatik olurken, % 80 - % 90‘ı 4 – 5 yaĢlarında semptomatik hale gelmektedir. Çocuklukta baĢlayan astım sıklıkla adölesan dönemde remisyona uğramaktadır. Ama ağır hastalığı olanlar eriĢkin yaĢa geldiklerinde kalıcı ağır astım hastası olmaktadırlar Astım puberte öncesinde erkeklerde kızlara oranla 2 kat daha fazla görülmektedir. Pubertede bu risk dengelenmekte, puberte sonrasında ve erken yetiĢkinlikte kadınlar erkeklerden daha sık etkilenmektedir ETYOLOJĠ Astım insidansını arttıran çok çeĢitli faktörler bulunmaktadır. Bunları kısaca genetik, çevresel ve nörohümoral faktörler olarak gruplayabiliriz. Genetik Faktörler: Astımlı çocukların aile bireylerinde astım, allerjik rinit, atopik dermatit gibi hastalıkların bulunması bu hastalıkların ortak bir ailesel ya da kalıtsal temeli olduğunu düĢündürmektedir. Astım, kompleks genetik hastalıklara en iyi örneklerden biridir. Astım, birden fazla genin birbiri arasındaki iliĢki ve bu iliĢki ile çevrenin yoğun olarak etkileĢmesi sonucu ortaya çıkar. Durumu daha da karmaĢık hale getiren bir diğer nokta da, astımla son derece yakın iliĢkisi olduğu bilinen atopi ve havayolu aĢırı duyarlılığının da kimi zaman astımın kendisinden bağımsız olan genetik belirteçlerinin olmasıdır. 88

Çevresel Faktörler: Çocuklarda astımın baĢlıca sorumlusu % 80 - % 85 oranında allerjenlerdir. Allerji dıĢında, nonspesifik çevresel faktörler de astım atağını baĢlatabilir. Bunlar içerisinde çocukluk yaĢlarında pasif sigara içiminin, ayrı bir yeri olduğu söylenebilir. Bebek daha intrauterin hayatta iken bile fetal akciğer geliĢimi bozulmakta ve astım geliĢme riski artmaktadır. Sigara mukoza geçirgenliğini arttırarak allerjenlerin penetrasyonunu kolaylaĢtırır, serum IgE‘sini arttırır, kanda eozinofili yapar ve immun sistemi de etkileyerek astım etyopatogenezinde rol oynar. Hava kirliliği (özellikle hidrokarbon, azot dioksit, kükürt dioksit, ozon, kurĢun ve diğer tanecikli maddeler), meteorolojik değiĢimler de astım atağını baĢlatabilir. Efor sırasında hızlı solunum ile su buharı dıĢarı atılmakta ve bu sırada bronĢ epitelyuminde ozmolarite artmakta ve yine aynı nedenle hava yüzey ısısının düĢmesi sonucu astım bulguları ortaya çıkabilmektedir. Enflamatuar hücrelerden özellikle mast hücre degranülasyonu ile birlikte nöral refleks aktivasyonu sonucu yine astım semptomları tetiklenebilmektedir. Efora bağlı astımda bulgular ya hemen ya da egzersizden 1 – 2 saat sonra ortaya çıkabilir. Duygusal stres de vagal efferent yolun aktive olmasına neden olarak astım semptomlarını ortaya çıkarabilir. Çocuklarda allerji dıĢında astım atağını baĢlatan bir diğer çevresel etken infeksiyonlardır. Ġki yaĢın altındaki çocuklarda, astım ataklarının % 42‘sinden viral enfeksiyonların sorumlu olduğu gösterilmiĢtir. Viruslar, hem otonom sinir sisteminin iĢleyiĢinde değiĢiklikler yaparak bronĢ hiperreaktivitesine neden olurlar, hem de kolinerjik sinir uçları reseptörlerini uyararak veya beta adrenerjik reseptör blokajı yaparak astım patogenezinde rol oynarlar. Ġki yaĢın altındaki çocuklarda Respiratuar sinsitial virüs ve parainfluenza ile oluĢan bronĢiolitlerle astım arasında sıkı bir iliĢki vardır. Büyük çocuklarda ise rinovirüs ve influenza virüsü ile oluĢan enfeksiyonlarla iliĢkili olduğu ileri sürülmektedir. Mikoplazma ve klamidyalarla oluĢan solunum yolu enfeksiyonlarının astımı tetiklediği düĢünülmesine rağmen sinüzit dıĢında bakteriyel enfeksiyonların astım ile iliĢkisi pek yoktur. Yine aspirin, tartarazin ve benzeri renklendiriciler, adrenerjik antagonistler, sülfatlayan ajanlar, indometazin, fenoprofen, naproksen, zomepirak sodyum, ibuprofen, mefenamik asit, fenilbutazon gibi farmakolojik uyaranlar da astıma neden olabilir. Gözlem çalıĢmalarından elde edilen sonuçlar diyet ile astım arasında sıkı bir iliĢki olduğunu göstermektedir. Özellikle çinko, vitamin E ve C, magnezyum ve omega 3 çoklu doymamıĢ yağlar sağlayan besinlerce fakir olan ya da sodyum ve omega 6 çoklu doymamıĢ yağlarca zengin olan diyetlerin astım riskinde artıĢla bağlantılı olduğu gösterilmiĢtir (21). Nöral mekanizmalar: Nöral mekanizmalar astım patogenezinde rol oynamaktadır. Otonom sinir sistemi havayolu düz kas tonusunu, sekresyon miktarını, kan akımını, mikrovasküler permeabiliteyi, enflamasyon mediatörlerinin salınımını etkileyerek solunum fonksiyonlarını birçok yönden düzenlemektedir. Astımın patogenezinde birçok otonomik kusur ileri sürülmüĢtür. Bunlar; artmıĢ kolinerjik, alfa-adrenerjik, uyarıcı non adrenerjik, non kolinerjik mekanizmalar ile, azalmıĢ β adrenerjik, inhibe edici non adrenerjik non kolinerjik mekanizmalardır. Ayrıca bozulmuĢ nörohümoral kontrolünde bir faktör olduğu belirtilmektedir Alerjenler: ÇeĢitli allerjenlere karĢı aĢırı duyarlılık ile astım arasında sıkı bir iliĢki vardır ve bu durum özellikle çocukluk yaĢlarında daha belirgindir. Allerjenler organizmaya ilk kez girdiklerinde, IgE moleküllerinin aracılığıyla mast hücreleri veya bazofillerde duyarlılaĢmaya neden olmaktadırlar. Organizma aynı allerjen ile yeniden karĢılaĢırsa, mast hücrelerinin yüzeylerine bağlanmıĢ olan IgE molekülleri allerjeni köprü Ģeklinde bağlayarak hücre içine 89

bazı sinyaller gönderilmesine ve sonuçta allerjik yanıtta iĢlevi olan bazı medyatörlerin salınımına yol açarlar. Tüm bu sürecin kontrolünde T lenfositlerin de rolü vardır.Astıma neden olan allerjenler büyük oranda inhaler allerjenlerdir ve 5 – 50 kilodalton ağırlığında olup protein veya glikoprotein yapısındadır. Bununla birlikte özellikle süt çocukluğu döneminde seyrek de olsa bazı besinler (süt ve süt ürünleri gibi) astıma neden olabilmektedir. Sıcak ve yalıtımlı evlerde yaĢama, yumuĢak yastık ve Ģiltelerde yatmaya bağlı Dermatofagoides ailesinden ev tozu akarları tüm dünyada çocuk yaĢ grubunda astımın en sık sebebini oluĢturmaktadır. Ülkemizde en sık rastlanan akarlar D. Pteronyssinus ve D.Farinae‘dir. D.Pteronyssinus teması duyarlılaĢmıĢ bireylerde ağır astım semptomları ile bağlantılıdır. Ev tozu akarlarının yanı sıra kedi ve köpek gibi ev hayvanlarının özellikle salgılarında bulunan allerjenler yine son yıllarda giderek artan sıklıkla bildirilen hamam böceği allerjenleri ve mantar (Aspergillus, Penicillium ) diğer önemli ev içi allerjenleridir. DıĢ ortam allerjenleri ise baĢlıca polenler ve mantarlardır ( Alternaria, Cladosperium).Antijene maruz kalındıktan hemen sonra dakikalar içinde havayolu daralması geliĢir ve sonra düzelir. Bununla beraber hastaların % 30 - % 50‘sinde 6 –10 saat sonra geliĢen geç reaksiyonlarda söz konusu olabilir. Hijyen hipotezine göre modern refah toplumlarda büyüyen çocuklar daha düĢük düzeyde enfeksiyona maruz kalmakta, bu da bağıĢıklık sistemlerinin Th1 lenfosit fenotipinden çok Th2‘ye doğru kutuplaĢmasına neden olmakta ve allerjik hastalık riskini arttırmaktadır. Küçük yaĢlardan itibaren, çiftliklerde yaĢayan, yüksek konsantrasyonlarda ev tozuna maruz kalan yine kalabalık ortamlarda yaĢayan ve erken yaĢta enfeksiyonlarla karĢılaĢan çocuklarda astım riski azalmaktadır. PATOGENEZ Astımda erken aĢırı duyarlılık Tip 1 reaksiyonu ile oluĢan bir inflamasyon mevcuttur. Astıma neden olan patofizyolojik olay, hava yolu çapında azalma üzerine yoğunlaĢmaktadır. Bu anor larinks tutulmaz mal durum hava yolu rezistansında artıĢa yol açmakta ve inspiryumda akciğerlere giren hava dıĢarı çıkmakta zorlanmaktadır. Sonuçta zorlu soluk verilen hava hacimleri ve akım hızları düĢmekte, akciğerlerde havalanma artıĢı ve hava sıkıĢması olmaktadır. Astımda patolojinin baĢlıca özelliği hava yollarında mukus tıkacı oluĢumu, epitelyum hücrelerinin dökülmesi, bazal membranın kalınlaĢması, damarların dolgunlaĢması ve anjiyogenez, enflamasyon hücresi infiltrasyonu ve düz kas hipertrofisi ile hiperplazisi gibi çeĢitli değiĢiklikler meydana gelmesidir. Hastalık büyük ve küçük havayollarını etkilemekte ancak larinks ile alveolleri tutmamaktadır. Astımlı hastaların akciğerlerinin patolojik incelemeleri sonucu küçük bronĢ ve bronĢiollerin baĢlıca etkilendiği, epitelin kaybolduğu ya da inceldiği, goblet hücrelerinin ise belirgin olarak hipertrofiye uğradığı gözlenmektedir. Bazal membranda ise kollajen birikimi ve lamina proprianın CD+ T lenfosit, eozinofil ve nötrofiller ile infiltrasyonu sonucu kalınlaĢma görülmektedir. Düz kaslar hipertrofik ve kontraktedir. Submüköz bezler hiperplaziktir ve aktif olarak mukus salgılamaktadır. Mast hücreleri artmıĢtır ve degranüle durumda olabilmektedir. Hava yolu lümeni sıklıkla mukus, ödem sıvısı, eozinofiller, mukus tıkaçları, Charcot – Leyden kristalleri ve Churschmann spiralleri içeren salgılarla doludur.Hava yolu çapında azalmaya katkıda bulunan olaylar, bronĢ düz kas kasılması, mukozal ödem, mukus salgısı, hava yolu inflamasyonu ve bronĢial hiperreaktivitedir.

1. BronĢ düz kas kasılması BronĢ düz kas kasılması, hava yolu daralmasını tetikleyen olayı takip eden dakikalar içinde ortaya çıkmaktadır. BronĢ düz kas kasılmasına neden olduğu bilinen faktörler içinde 91

mast hücre kaynaklı medyatörler ve birçok nörohormon yer almaktadır. Histamin, bradikinin, lökotrienler (LT; LTC4, LTD4, LTE4), prostoglandinler (PGF2 alfa, PGD2, PGG2), tromboxanA2 ve trombosit aktive edici faktör (PAF) bronkokonstrüksiyona neden olduğu bilinen mast hücre kaynaklı medyatörler içinde yer almaktadır. Histamin; düz kas üzerine etki ederek (H1reseptörler üzerinden) ve aynı zamanda vagus siniri tarafından kontrol edilen refleks parasempatik hareketleri baĢlatarak kasılmaya neden olur. Ayrıca akson reflekslerini harekete geçirerek nöropeptid salınımını baĢlatır. 2. Mukozal ödem BronĢ mikrodamar ağında, diğer damarlarda olduğu gibi sıvıyı damardan dıĢarı iten hidrostatik basınç ile kolloid osmotik basınç arası bir denge sözkonusudur. Mast hücre kaynaklı medyatörlerden histamin, PGE2, LTC4, LTD4, PAF ve bradikinin damar geçirgenliğini arttırıcı özelliğe sahiptir. Geçirgenlik artıĢı, allerjenle karĢılaĢmadan sonra dakikalar içinde gerçekleĢir ve 30 – 60 dakika kadar sürer. Sadece mast hücre medyatörleri değil aynı zamanda nötrofil ve trombosit faktörleri, kompleman kaynaklı anafilatoksinler ve birçok nöropeptidin de damar geçirgenliğini arttırıcı etkisi vardır. Ödem, hem mekanik olarak hava yolu daralması ve rezistans artıĢına, hem de hava yolu hiperaktivitesine yol açar. Ayrıca ödem sonucu sıvı lümen içine akar ve perisilier sıvı tabakası artınca mukosilier temizleme bozulur. Lümendeki plazma kaynaklı proteinler, müsin ile birleĢerek kompleks oluĢturur, vizkosite artar ve mukus tıkaçları oluĢur. Hava yoluna giden proteinler içinde kompleman peptidleri, fibrinojen ve kallikrein gibi proinflamatuar maddeler bulunur. Bunlar mikrodamar ağı üzerine pozitif geri besleme yaparak eksüdasyonu dolayısıyla lökosit infiltrasyonu ve inflamasyonu arttırırlar. 3. Mukus salgısı AĢırı mukus salgısının mekanizması, henüz sadece kısmen aydınlatılmıĢtır. Mukus salgısına yol açan medyatörler LTD4, LTC4, 5 – HETE, 15 – HETE‘dir. Ġçinde mukus salgısını arttırmada en potent olan LTC4‘dür. PG‘lerden PGF2alfa, PGD2, PGI2, PGE1 bu yönde eĢit aktiviteye sahip olmakla birlikte, hepsi histaminden daha güçlüdür. Ayrıca mast hücre kaynaklı kinaz ve kolinerjik, alfa adrenerjik nörohormonların salgısı ile c – GMP yolunun uyarılması sonucu mukus glikoprotein salgısının arttığı bildirilmiĢtir. Diğer salgılatıcılar içinde ECP, makrofaj kaynaklı mukus salgılatıcı anafilatoksinler ve çeĢitli nöropeptidler yer almaktadır. 4. Hava yolu inflamasyonu ve bronĢiyal hiperreaktivite Hava yolları, değiĢik uyarılara yanıt olarak çapını değiĢtirebilen dinamik yapılardır. Egzersiz esnasında oksijen ihtiyacı arttığından fazla miktarda hava giriĢini sağlamak üzere hava yolları geniĢler ve irritan gazlarla karĢılaĢtığında savunma amacıyla daralır, buna bronĢiyal reaktive denir. Astımda ise hava yolları toz, duman, soğuk hava gibi nonspesifik uyarılara karĢı aĢırı duyalıdır ve sağlıklı kiĢileri etkilemeyecek kadar küçük uyarılar karĢısında bile abartılı bronkokonstrüktör yanıt verirler, bu duruma bronĢ hiperreaktivitesi denir (BHR) .ArtmıĢ BHR, allerjenlere maruz kalma, viral bir alt solunum yolu enfeksiyonu geçirme ya da bazı endüstriyel kimyasal maddelerin solunmasıyla ortaya çıkabilir. Bu durum öksürük, hıĢıltı ve solunum güçlüğü gibi belirtilerle ve zirve akım hızı değerlerinde düĢme ile kendini belli eder.

ASTIMDA BELĠRTĠ VE BULGULAR Astım tekrarlayan hıĢıltı atakları, öksürük ve nefes almakta zorlukla karakterize ataklarla seyreden, havayollarının kronik inflamatuar bir hastalığıdır. Bu yakınmalar tedavi ile veya kendiliğinden düzelir. Bununla birlikte ağır astım grubuna giren hastalarda atak dıĢında da yakınmalar sürebilir. Bunlarda sürekli bir solunum güçlüğü, öksürük ve balgam, solunum fonksiyonlarında atak dıĢında da bozukluk görülebilir. Bir kısım hafif astımlı çocukta ise hiç solunum sıkıntısı olmasızın sadece öksürük Ģeklinde ataklar olabilir. Kronik inflamasyona yol açan pek çok akciğer hastalığında benzer semptomlar olabileceği için, her öksürük ve hıĢıltının astım olmadığı unutulmamalıdır. 3 yaĢın altındaki çocuklarda tekrarlayan akciğer semptomlarının ayırıcı tanısını yapmak oldukça zordur. Öncelikle çocuklarda reaktif hava yolu hastalığı tanımlanmalıdır. Reaktif hava yolu hastalığı, ilaç tedavisine (bronkodilatör veya steroidlere) yanıt veren respiratuar semptomları kapsamakta ve geniĢ bir hastalık grubunu içermektedir. Reaktif hava yolu hastalığını astım ile aynı anlamda kullanmak diğer önemli hastalıkların atlanmasına neden olabilmektedir. Reaktif Hava Yolu Hastalıkları —Astım —Kistik fibroz —Tüberküloz —Yabancı cisim aspirasyonu —BronĢiolit —Boğmaca —Sinüzit —Aspirasyon —Gastroözafagial reflü —Bronkopulmoner displazi —Vasküler ring, mediastinal kitleler —Konjestif kalp yetmezliği yapan kardiak anomalileri içermektedir. Sonuç olarak astım tanısının klinik bir tanı olduğu unutulmamalıdır. Bu tanı özgeçmiĢ ve soygeçmiĢ öyküleriyle desteklenmeli, yardımcı laboratuar yöntemleriyle pekiĢtirilmeli ve olası bazı benzer hastalıklar ekarte edilmelidir. FĠZĠK MUAYENE BULGULARI Astımlı hastanın karakteristik fizik muayene bulgusu hıĢıltıdır. Genellikle sadece ekspiryumda duyulan hıĢıltı, ağır ataklarda hem inspiryum ve hem de ekspiryumda iĢitilebilir. Astımın geniĢ bir klinik spektrumu vardır. BaĢlangıç akut veya sinsi olabilir. Atak sırasında çocukta hıĢıltı, takipne, dispne, ekspiryumda uzama, yardımcı solunum kaslarını kullanma, siyanoz, göğüste hiperinflasyon, taĢikardi ve pulsus paradoksus saptanabilir. Hasta ciddi ataklarda hava açlığı ve soluksuz kalma endiĢesi içerisindedir. Muayenede üst solunum yolu ve göğüs üzerine yoğunlaĢılmalıdır. Kronik rinit ve sinüzitin varlığı özellikle araĢtırılmalıdır. Allerjenler, soğuk hava, irritanlar ve kimyasal maddeler atağı baĢlatabilir ve hızla solunum yolu obstruksiyonu geliĢebilir. Viral ajanlarla baĢlayan ataklarda ise baĢlangıç yavaĢtır. Birkaç gün içinde öksürük ve hıĢıltı olmaksızın veya hıĢıltı, öksürük olmaksızın olabilir. Akut alevlenme sırasında çocuk konuĢurken cümlesini tamamlayamaz, siyanoz vardır, yardımcı solunum kaslarını kullanır, pulsus paradoksus olur. Göğüs oskültasyonunda büyük ve küçük hava yollarının daralmasına ait bulgular alınır. Akciğer alanlarının hipersonör, dinlemekle ekspiryumun uzun olduğu, sibilan raller duyulduğu fark edilir. Bununla birlikte ağır ataklarda sessiz akciğer denen ve akciğerlere giren çıkan havanın çok az olduğu durumlar da olabilir. Ataklar arasında çocuk semptomsuzdur. Fıçı göğüs deformitesi ve çomak parmak kronik, uzun süre yeterli tedavi görmemiĢ ya da komplikasyonlar geliĢmiĢ çocuklarda görülebilen bir özelliktir. 93

ÖzgeçmiĢ Astım, genelde atopi ve allerjenlere artmıĢ IgE yanıtının genetik yatkınlığının olduğu bir durumdur. Bu nedenle öyküde dermatit, egzema, besin allerjisinin olup olmadığı mutlaka sorulmalıdır. Bebeklikte geçirilmiĢ rekürren bronĢiolit atakları, belli uyaranlarla inatçı öksürük ataklarının olması mutlaka sorulmalıdır. Pasif sigara içimi, evde hayvan besleme öyküsü, ilaçlarla ya da besinlerle ortaya çıkan allerjik reaksiyonlar, sık infeksiyon geçirme öyküsü daha önce kullanılan ilaçlar ve bunlara alınan yanıtlar, yaĢanan ev ortamının ve çevrenin özellikleri tanıda yardımcı olabilir. SoygeçmiĢ Astımlı çocukların ailelerinde astım ya da baĢka bir atopik hastalıklı bireyler sıklıkla vardır. Bu nedenle öyküde soygeçmiĢ mutlaka sorulmalıdır. TEDAVĠ Bronkodilatatörler Antihistaminikler Kortikosteroidler Desensitizasyon Tedavinin amacı, hastaya astım ile ilgili Ģikayetlerinin olmadığı ya da en az düzeyde Ģikayetin olduğu bir yaĢam sağlamak olmalıdır. Hasta normal bir yaĢam aktivitesi gösterebilecek düzeye gelebilmelidir. Tedavide birinci basamak korunmadır. KiĢi duyarlı olduğu allerjenlerden uzaklaĢmalı, Ģikayetlerin baĢlamasına ve atakların ortaya çıkmasına neden olacak etken ve olaylardan sakınmalıdır. Astım tedavisinde solunum yoluyla verilen ilaçlar öncelikle tercih edilmelidir. Solunum yolu ile ilaç kullanamayan hastalarda diğer tedavi yollarına (tablet, ampul vs.) baĢvurulmalıdır. Astımın ilaçla tedavisinde birinci seçenek ilaç solunum yolu ile alınan steroidler olmalıdır. Uzun etkili beta–2 agonist ilaçlar, lökotrien reseptör antagonistleri, teofilin türevi ilaçlardan bir veya birkaçı tedaviye eklenebilir. Kısa etkili beta–2 agonist ilaçlar solunum sıkıntısı atakları sırasında kullanılabilir. Hasta tedavisini hekim kontrolünde düzenli olarak kullanmalı ve kontrollerini aksatmamalıdır. Düzenli kontrollerde yapılan solunum fonksiyon testleri ile hastanın son durumu değerlendirilmeli ve tedavi planı yeniden oluĢturulmalıdır. ÖZET BronĢ astması kendiliğinden ve/veya ilaçlarla düzelebilen değiĢken ve yaygın hava yolu

obstrüksiyonudur Obstrüksiyon tamamen veya kısmen reverzibldir. Hastalık öksürük, hırıltılı solunum, göğüste sıkıĢma hissi, nefes darlığı atakları Ģeklinde seyreder Hastalık daha çok küçük hava yollarını tutar, larinks ve alveoller tutulmaz Obstrüksiyon bronĢlarda baĢlar. Hastalığın ortaya çıkıĢında genetik ve çevresel faktörler birlikte rol alır. BronĢ astmasın da altta yatan esas olay hava yollarındaki enflamasyondur Enflamasyonda eozinofiller, T lenfositler, mast hücreleri baĢta olmak üzere çok sayıda hücre rol alır BronĢ mukozasında enflamasyon zemininde akut ataklar Ig E ye bağlı (atopik astma) veya bağlı olmadan (atopik olmayan astma)ortaya çıkabilir. Atopi nedir?

Atopi kiĢinin yaĢadığı ortamda sık karĢılaĢılan allerjen maddelere karĢı spesifik Ig E üretme yatkınlığıdır ve kalıtsaldır sıklıkla aynı kiĢide baĢka allerjik belirtiler(ürtiker, saman nezlesi vb)eĢlik eder. Akrabalarında alerjik hastalık öyküsü alınabilir. Atopik astmada kiĢi duyarlı olduğu alerjen ile karĢılaĢtığında hücre yüzeylerine bağlı halde bulunan Ig E çeĢitli mediatör ve sitokinlerin salınımını sağlayarak bronkokonstrüksiyona, mukus hipersekresyonuna ve enflamatuvar hücrelerin mukozaya toplanmasına yol açar Klinik ve Tanı: Tanı asıl olarak öykü ile konur.  Hastalık kendini ataklar Ģeklinde öksürük, hırıltılı solunum, nefes darlığı, göğüste sıkıĢma hissi ile belli eder.  Öksürük genelde kurudur  Belirtiler nöbetler Ģeklinde ortaya çıkar ve tekrarlayıcı niteliktedir. Hastanın yakınmaları zamanla ve ilaçlarla düzelir. Özellikle tekrarlayan hırıltılı solunum (weezing) öyküsü astımı akla getirmelidir. Belirtiler genellikle geceleri veya sabaha doğru ortaya çıkar. AĢağıda belirtilen faktörler belirtilerin ortaya çıkmasında tetikleyici rol oynayabilirler; —Egzersiz -Duman -Ev Ġçi Ve Ev DıĢı Ortam Kirliliği - Sigara Dumanı- Ağır Kokular Ġlaçlar —Soğuk Hava -Bazı Gıda Katkı Maddeleri-Viral Enfeksiyonlar KiĢinin duyarlı olduğu maddelerle ( polen, hayvan tüyleri, ev tozu akarları, bazı gıda maddeleri vs.) karĢılaĢma ya da psikolojik faktörlerle belirtiler Ģiddetlenebilir, ataklar ortaya çıkabilir. Fizik bulgular hastalığın ağırlığına göre değiĢir. Ataklar sırasında kiĢinin bulguları tamamen normal olabilir. Hırıltılı solunum, dispne, takipne gözlenebilir. Oskültasyonda ekspirasyonun uzadığı saptanır ve ronkuslar duyulabilir. ġiddetli atak esnasında solunum seslerinin kaybolması (sessiz akciğer) siyanoz ve solunum yetmezliği bulguları saptanabilir. Akut astım atağı sırasında bilinç bulanıklığı, ajitasyon, dinlenirken dispne, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, solunum sayısının 30/dk, nabız 120/dk üzerinde olması, kan gazlarında hipoksemi (60 mmHg altında) veya hiperkapni ( 45 mmHg üzerinde) olması atağın ağır olduğunu gösterir. Astım (YetiĢkin) ABC yi değerlendir Maske ile 5 lt/dak. Oksijen ver, gerekirse solunumu PBV(Pozitif Basınçlı Ventilasyon (Balon valf maske)) ile destekle

A T T

Hastayı rahat, tercihen oturur pozisyonda tut

Oksijen satürasyonunu izle

A A B T

Salbutamol inhaler ihtiyaca göre 2-4 puf kullan ( 5 – 10 dak. bir tekrarla )

H E R

A ġ A M A D A

Damar yolu aç (DAKġ)

Yapılanlar hastayı rahatlatmadıysa 0.3 mg IV/SC ADRENALIN uygula (20 dak arayla 3 kez)

Kardiyak monitorizasyon yap, hastayı değerlendir

N A K Ġ L

VII.KAYNAKLAR 1) Dr. Nurgül Önder Aile hekimliği uzmanlık Tezi (2007) 2) Pediatri .BronĢiyal Astım.Prof.Dr.Neyzi O,Prof.Dr Ertuğrul T.Nobel Tıp Kitabevi,2002. 3) TürktaĢ H. Astım Patogenezi. Bozkır matbaası, Ankara 1996; 95-106. 4) Kuyucu S, Kalaycı Ö. BronĢiyal Astma Ġmmunopatolojisi. Katkı pediatri dergisi 1997; 18: 697-704 5)Çocuk Göğüs Hastalıkları,Prof. Dr. Dağlı E,Doç.Dr. Karakoç F. Çocuk Çağı Astım Hastalığı Sayfa(lar):61-115,Nobel Tıp Kitabevi, 2007. 6)Martinez FD. Development of wheezing disorders and asthma in preschool children Pediatrics. 2002 Feb; 109 (2 Suppl):362-7. 7) Jenkins MA, Hopper JL, Bowes G, Carlin JB, Flander LB, Giles GG. Factors in childhood as predictors of asthma in adult life. BMJ. 1994 Jul 9; 309 (6947) : 90-3. 8) Strunk RC. Defining asthma in the preschool-aged child. Pediatrics. 2002 Feb; 109 (2 Suppl) :357-61. 9) Kalyoncu F.BronĢ Astması. Solunum Hastalıkları, Temel YaklaĢım, Ed. BarıĢ Ġ. Y. Ankara, 1995;126-145 10) Weis ST: Asthma Epidemiology risk factors and natural history in: Bierman CW. Peartman DS (eds). Allergy, asthma and immunology from infancy adulthood. W. B. Saunders. Company, Philadelphia 1995; 6th ed. p: 472-484. 11) Fogarty A, Britton J. The role of diet in the aetiology of asthma. Clin. Exp. Allergy. 2000 May; 30 (5): 615-27. 12) Peat JK, Tovey E, Toelle BG, Haby MM, Gray EJ, et al. House dust mite allergens. A major risk factor for childhood asthma in Australia. Am. J. Respir Crit Care Med. 1996 Jan; 153 (1):141-6. 13) Toraks Dergisi ,Astım ve Atopi GeliĢiminde Hijyen Hipotezi, Aralık 2003,Cilt4,Sayı3,Sayfa(lar)269-278. 14) Tattersfied AE, Knox AJ, Britton JR, Hall IP. Asthma. Lancet. 2002 Oct 26; 360 (9342): 1313-22. 15) Hogg JC. Pathology of asthma. J Allergy Clin Immunol. 1993 Jul; 92 (1 Pt 1): 1-5. 26) Kaliner MA. Pathogenesis of asthma. In: Rich RR eds. Clinical immunology and practice. Mosby-Yearbook 1996; 909-23. 16) Molet S, Qutaybo H. Effects of corticosteroids on asthma pathology. Immunology and 62 Allergy Clinics of North America 1999; 19 (4): 638-708. 17) Murphy S. Asthma an inflammatory disease. In Hillman BC ed.Pediatric respiratory disease. Philadelphia, WB Saunders 1993: 621-7. 18) Menzies-Gow A, Robinson DS. Eosinophils, eosinophilic cytokines (interleukin-5), and antieosinophilic therapy in asthma. Curr. Opin. Pulm. Med. 2002 Jan; 8 (1): 33-8. 30) Walsh GM, Mermod JJ, Hartnell A, Kay AB, Wardlaw AJ. Human eosinophil, but not neutrophil, adherence to IL-1-stimulated human umbilical vascular endothelial cells is alpha 4 beta 1 (very large antigen-4) dependent. J. Immınol. 1991 May 15; 146 (10): 3419-23. 19) Siraganian RP. Mechanism of IgE-mediated hypersensitivity. In, Middleton E, Reed CE,Ellis EF et al eds. Allergy orincipals and practice, 4th edition. Mosby Yearbook. St. Louis, 1993; 105-34. 20) Nadel JA, Busse WW. Asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1998 Apr; 157 (4 Pt 2): S.130-8. 21) Howarth PH, Bradding P, Montefort S, Peroni D, Djukanovic R, et all. Mucosal 96

inflammation and asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1994 Nov; 150 (5 Pt 2): S.18-22. 22) Fraenkel DJ, Holgate ST. Etiology of asthma: Pathology and mediators. In: Bierman CW, Pearlman DS, Shapiro GG, Buse WW(eds). Allergy, Asthma, and Immunology from infancy to Adulthood 3. ed, Philadelphia, WB Saunders 1996; 443-72. 23) Schlosberg M, Liu MC, Bochner BS. Pathophysiology of asthma. Immunol Allergy Clin N. Am 1993; 13 (4): 727-32. 24) Cokugras H, Akcakaya N, Seckin A , Camcioglu Y, Sarimurat N, et all. Ultrastructural examination of bronchial biopsy specimens from children with moderate asthma. Thorax. 2001 Jan; 56 (1): 25-9. 25) Alm JS, Lilja G, Pershagen G, Scheynius A. Early BCG vaccination and development of atopy. Lancet. 1997 Aug; 350 (9075): 400-3. 27) Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, et all. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N. Engl. J. Med. 1995 Jan 19; 332 (3):133-8.

YARALI UZVUN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ ve ATEL UYGULAMA PRENSĠPLERĠ GĠRĠġ: Özellikle sahada çalıĢan sağlık personellerinin uzuv yaralanmalarına yapmıĢ olduğu müdahalenin doğruluğu hem hastanın yaĢam kalitesini değiĢtirmekte hem de hastane acil servisinde çalıĢan personelin iĢ yükünü azaltmaktadır. Aksi takdirde çok basit müdahale ile kurtarılabilecek vakalar uzuv kayıplarına hatta can kaybına neden olabilmektedir. Uzuv yaralanmalarına müdahalenin önemli bir basamağı uygun stabilizasyondur. Bu ünitede doğru stabilizasyon için kullanılan ateller ve atelleme teknikleri üzerinde bilgi verilecektir. Konular. Ateller Atel uygulama nedenleri Stabilizasyon yöntemleri Yaralı uzvun değerlendirilmesi. Traksiyon atellerinin uygulama prensipleri Havalı atellerin uygulama prensipleri Vakum atellerin uygulama prensipleri YanlıĢ atel uygulamanın komplikasyonları. Rijit atellerin uygulama prensipleri Atel uygulama basamakları Üst ekstremitelerin kırık, çıkıkları ve atel uygulama tercihleri. Alt ekstremitelerin kırık, çıkık ve atel uygulama tercihleri. Boyun bölgesi yaralanmalarında atel uygulama tercihleri. Transportta dikkat edilecek noktalar. Bu bölümde atel uygulamaları, atel çeĢitleri, atel ile stabilizasyonun nasıl sağlanacağı, hangi durumlarda atel uygulanacağı, atellemedeki esas amacın ne olduğu, atel uygulanacak uzvun muayenesinde nelere dikkat edileceği, kaç kiĢi ile atel uygulanacağı, bu tür vakaların transportunda nelere dikkat edileceği hakında bilgiler verilecektir.

AMAÇ: kas iskelet sistemi yaralanmalarında atel uygulama prensiplerinin öğrenilmesi. ÖĞRENĠM HEDEFLERĠ: Kas iskelet sistemi yaralanmalarında öncelikli değerlendirme kriterlerini bilecek Atelleri tanıyacak Neden atel uygulanması gerektiğini bilecek Atel uygulama genel prensiplerini bilecek Atel uygulanmıĢ hastanın nasıl taĢınması gerektiğini bilecek Yaralı ekstremite muayenesini bilecek Traksiyon uygulamasını bilecek 5 P‘nin anlamını bilecek. ATELLER: Yaralı ekstremitenin korunması ve muhafazası için kullanılan bükülebilen, esneyebilen veya katı materyallerden oluĢur. Eğer yaralı kiĢinin hayati tehlike içeren acil bir durumu yok ise bütün kırık, çıkık ve burkulmalarda hastayı hareket ettirmeden önce yaralının ağrısını azaltmak ve çıkabilecek zararları önlemek amacıyla atel uygulanır. 98

Böylece yaralının transportu güvenli bir Ģekilde sağlanır. Basamaklandırmak gerekirse atel uygulamasıyla: 1. Kasların, spinal kordun, periferik sinirlerin, damarların kırık kemik uçları tarafından daha fazla zarar görmesini engellemek. 2. Kapalı kırıkların açık kırık haline dönüĢümünü engellemek. 3. Damarlara kemik uçlarının basısı sonrasında oluĢabilecek kan akımının azalmasını engellemek. 4. Yaralı alandaki aĢırı kanamanın önlenmesi. 5. Yareketle artacak olan ağrı Ģiddetini azaltmak. 6. Yaralı omurga sonrasında oluĢabilecek paralizileri engellemek. 7. ġok oluĢmasını engellemek. 8. Yağ emboli riskini azaltmak. 9. Transportu kolaylaĢtırmak Ateller hareketi önlemeye yönelik basit aygıtlardır.bundan dolayı elinizde hazır atelleriniz yoksa dahi ortamdaki materyallerden oluĢturulabilir. Bu bir tahta parçası ,sert bir karton, kat kat oluĢturulmuĢ gazete, battaniye, baĢ örtüsü, hatta yaralının sağlam kendi uzuvları da kullanılabilir. Bütün kırık, çıkıklarda damar ve sinirsel yapılarda hasar olup olmadığı kontrol edilir. Bunun içinde 5 P prensibinin mutlaka değerlendirilmesi istenir. Pain (ağrı) Pallor (solukluk), paresthesia (uyuĢukluk), Pulses (nabız), Paralysia (felç) ATEL UYGULAMASINDA GENEL PRENSĠPLER: Yaralı alandaki elbiselerin kesilerek bölgenin görünür hale getirilerek yaralı alanda deformite, duyarlılık, ĢiĢme, sıyrık, yırtılma, delinme, kanama gibi belirtiler değerlendirilir. Yaralı alanın distalinde nabız, his kaybı, hareket kaybı değerlendirilir. Açık yara var ise atel uygulamadan önce alan steril bir örtüyle kapatılır. Hayati tehlike olmadığı müddetce yaralı uzuv atellmeden önce hareket ettirilmez. ġüpheli kemik gövdesi kırıklarında kemiğin alt ve üst eklemlerini içerecek Ģekilde stabilize edilir. Atelleme yapılırken yaralı alan en az Ģekilde hareket ettirilerek elle desteklenerek stabilizasyon sağlanır. Kemik gövdesinde ciddi deformite var ise elle kibarca uzuv ekseni boyunca traksiyon (germe) yapılarak atellenir. Özellikle yaralı ekstremitenin distalinde nabız alınamaması ve siyanoz gözlenmesi durumunda bu oldukca önemlidir. Eğer hizalama sırasında dirençle karĢılaĢılırsa uzuv deforme pozisyonda atellenir. Bütün Ģüpheli omurga yaralanmalarında baĢ, boyun, gövde ekseni düz olacak Ģekilde sırt tahtasına yaralı sabitlenir. Uygulama en az iki kiĢi ile uygulandığında daha güvenli olacağı unutulmamalıdır. TRAKSĠYON (GERME) UYGULAMASININ GENEL PRENSĠPLERĠ: Uygulama bir vücut uzvunun belli bir yöne doğru çekme iĢlevidir. Gövde kırıklı kemik yapısının atellenmesi için en etkili yoldur. AĢırı germe yaralı uzva daha çok zarar verebilir.bu yüzden uygulamanın çok doğru yapılması gerekir. Bütün kemiksel yapıların aynı hizaya gelmesi için uğraĢmamak gerekir bu sadece sahada doktor sorumluluğunda yapılır.bundan dolayı hedefiniz : 1. Stabil kemik yapıların aĢırı hareketini önlemek 2. Hizalanan uzvun yeterli derecede atellenmesini sağlamak 3. OluĢabilecek sinir damar hasarını en aza indirmek.

Traksiyon için uygulanacak kuvvet vücut ağırlığının % 10 nunu geçmemelidir.ve yön uzvun uzun ekseni boyunca yapılmalıdır. Yaralı uzvun ( el veya ayak olabilir) en uç kısmından sıkıca kavranarak uzuv hattı boyunca çekmeye baĢlanır ve yaralanmamıĢ uzuvla aynı hizaya gelinceye ve de atel uygulaması tamamiyle uygulanıncaya kadar bırakılmaz.ikinci kiĢi uygulama boyunca yaralı alanın alt kısmından sürekli uzvu desteklemelidir. Eğer hastada çok fazla ağrı ve dirençle karĢılaĢıldığında uygulama durdurularak o pozisyonda atele alınır. RĠJĠT (SERT) ATELLER: Bu tip ateller çeĢitli firmalarca değiĢik Ģekillerde üretilmiĢtir. Hepsinin temel amacı yaralı bölgenin ön, arka, yan bölgelerine (uygun yön neresi ise) yerleĢtirilerek bölgenin hareketliliğini en aza indirgemektir. Bunlar metal, Plastik, kartondan v.s. yapılmıĢ atellerdir. Sert ateller uygulanırken Ģu basamaklar izlenir. 1. Ekipmanlar hazırlanırken Kibarca yaralı bölgeyi destekle. Gerekli ise düz pozisyona getir ve atel uygulaması bitinceye kadar desteği sürdür. 2.Sert ateli yaralı alanın altına ya da uzvun hattına yerleĢtir. 3.Atel ile uzuv arasına yumuĢak pedler yerleĢtirip dengeli basınç ve temas uygulandığından emin olun ayrıca kemik çıkıntıları olup olmadığına bakılır. 4.Ve bağlama yapılarak güvenli atelleme yapılır. 5.En son olarak distal dolaĢım ve nörolojik muayenesi yapılır. Bu uygulamalar sırasında ciddi çıkıklar yada ciddi kemik gövde kırıkları ile karĢılandığında traksiyon sırasında direnç ve Ģiddetli ağrı ile karĢılaĢıldığında yaralı alan olduğu gibi tutulup yumuĢak rulo bandaj ile sabitlenerek taĢınır aksi takdirde düzeltmeye çalıĢmak daha fazla zarara neden olabilecektir. ġEKĠLLENEBĠLEN ATELLER (SAM) En yaygın kullanılan atellerdir. Bu ateller Ģekillendirilebilen ĢiĢirilebilen yada havası alınıp vakum haline getirilebilen fermuarlı, fermuarsız ve vakum tipli atellerdir. ġiĢirilebilen atellerde uygulama Ģu Ģekildedir: 1.Yaralı bölge desteklenerek kibarca traksiyon uygulanır. Yardımcı kiĢi havası boĢaltılmıĢ ateli yaralı alanın çevresine sarar. 2. Fermuar kapatılarak atel ağız yada bir pompa ile bölgeye basınç uygulanıncaya kadar ĢiĢirilir. Avuç içine rulo bandaj verilerek tutması istenir. 3.Nabız, motor, duyu muayenesi yapılıp transportu sağlanır. Fermuarsız ĢiĢme ateller kullanılıyorsa: 1. uygulayıcı önce kendi koluna ateli geçirir ve yardımcısı üst eklemden desteklerken kendiside ayak yada elden kavrar. 2. hafif traksiyon uygularken ateli kolundan kaydırarak yaralı bölgeye ilerletilir. 3. alt ve üst eklemlerin içine alındığından emin olunduktan sonra atel ĢiĢirilir. 4. hava basıncı kontrol edildikten sonra nabız, duyu ve motor muayene yapılır. VAKUM ATEL: ġekil alabilen ve sık uygulanan atellerdendir. özellikle pelvis yaralanmalarında ilk tercih edilen atellerdendir. Vakum atel uygularken: 1. yaralı alanın stabilizasyonu desteklenir gerekiyorsa traksiyon uygularken yardımcı kiĢi ateli uygular. 2. yaralı bölge kibarca vakum atele yerleĢtirilir ve kemerleri bağlanır. 100

3. emici valften hava pompa aracığı ile dıĢarı çekilir.ve atel uzvun Ģeklini alarak sert bir yapıya döner .sonrasında valf kapatılır. 4. distal dolaĢım ve sinir muayenesi yapılarak sevk edilir. TRAKSĠYON (GERME) ATELLER: Germe atelleri öncelikli olarak femur gövde kırıklarında ciddi ağrı, ĢiĢlik ve deformitelerde uygulanır. Eğer yaralıda açık diz ,ayak bileği, ayak ve bacağın alt kısmının yaralanmaları varsa kullanılmaması gerekir. Bu gün için piyasada kullanılan HARE, SAGER ve KENDRĠCK tipi ateller bulunmaktadır. Bu atellerin herbirinin kendine özgü üstün özellikleri vardır. Hare tipi traksiyon ateli üst ekstremite yaralanmalarında kullanıĢlı değildir.çünkü koltuk altı bölgesi germe kuvvetlerini tolere edemez. Traksiyon atelleri Ģu durumlarda kullanılmazlar: 1. Üst uzuv yaralanmaları 2. Dizi içeren yaralanmalar. 3. Kalça ve pelvis yaralanmaları. 4. Kısmi yada tam kopmuĢ uzuv varsa. 5. Alt bacak, ayak ve ayak bileği yaralanmalarında. Uygulama basamakları: (HARE TĠPĠ) 1. Yaralının pantolonu kesilerek baĢka yaralanmaları varmı kontrol edilir.yaralı alanın altında DolaĢım, güç kaybı ve his kaybı olup olmadığı değerlendirilir.(ġekil.1) 2. Atel yaralı olmayan uzvun yanına konularak atelin boyu ayarlanır normal uzuvdan 30 cm. fazla uzatılır. Kemerler ( 4 adet) açılır ve uyluk, diz üstü, diz altı ve ayak bileğinin üstü olacak Ģekilde pozisyon verilir.(ġekil.2) 3. Yardımcı eliyle yaralı eklemi destekleyip stabilize ederken diğer kiĢi atak bileği ve ayağa uygun kemeri bağlar.(Ģekil.3) 4. Uzuv desteklenirken ateli uygulayan kiĢi kibarca fazla bir kuvvet uygulamadan eski pozisyonuna getirmeye çalıĢır. Fakat mutlaka anatomik pozisyona getirmek için uğraĢılmamalıdır.(Ģekil.4) 5. Bu Ģekilde atel hastanın kalçasının altına gelecek Ģekilde yerleĢtirilir.(Ģekil.5) 6. Kasık bölgesine yumuĢak bir ped (yastık) yerleĢtirilerek uyluk kemeri bağlanır.(Ģekil.6) 7. Traksiyon devam ederken 2. kiĢi diğer kemerleri uygun yerlere bağlar. Eğer uygun germe yapılmıĢ ise hasta rahatlayacaktır.(ġekil.7) 8. Üst ve alt bağlantı kemerlerinin güvenliğini kontrol edilerek yaralı bölgenin altındaki nabız, motor ve duyu muayenesi yapılır.(Ģekil.8) 9. Hasta bu haliyle sırt tahtasına yerleĢtirilir. Atelin hareketsiz kalması ve oynamaması için sırt tahtasına flaster, kemer v.s.ile sabitlenerek transportu sağlanır.(Ģekil.9) ((

Hare tipi tarksiyon ateli uygulama basamakları:

ġekil 1Duyu ve motor muayene

ġekil.2 Sağlam uzuvda atel uzunluğu ölçümü

101

ġekil.3 Uzvun desteklenmesi

Ģekil.4 Nötral pozisyona getirilmesi

ġekil.5 Uzvun altına atelin yerleĢimi

Ģekil.6 kasık bandının bağlanması

ġekil.7 Diğer bantların bağlanması

Ģekil.8 Duyu ve motor muayene

ġekil.9 Yaralının uzuv sırt tahtasına sabitlenerek transportu sağlanır. SAGER TĠPĠ ATEL: Bu atel çok hafif olması, çok az yer kaplaması, germe gücünün ölçülebilir olması ve tek kiĢiyle taĢınabilmesi avantajları vardır. Uygulama basamakları: 1. Yaralanmaların hepsinde olduğu gibi gerekli güvenlik önlemleri alıp yaralının aciliyetini değerlendirdikten sonra hayati bir sıkıntı yok ise; yaralı alanın dolaĢım, motor ve duyu muayenesi yapılır.(Ģekil.1) 2. Topuk hattından itibaren atel boyutu ayarlanır.(Ģekil.2) 3. Atel uygulamadan önce uyluk kemeri uzvun iç kısmından ayarlanır.(Ģekil.3) 4. Uyluk bölgesinin kemeri bağlanır. (Ģekil.4) 5. Ayak bileği kemeri bilek kemiği çıkıntısının üstünden olacak Ģekilde bağlanır. (ġekil.5) 102

6. Ayak topuğuna doğru traksiyon kablosu çekilir.(Ģekil.6) 7. Uygulanacak kuvvet yaralının ağırlığının % 10 u kadardır. 8. Güvenlik bantları bağlanır. 9. Hasta sırt tahtasına güvenli Ģekilde alınır. 10. Motor ve duyu muayenesi yapılarak transportu sağlanır.(Ģekil.7) Sager tipi atel uygulama basamakları:

ġekil.1duyu ve motor muayene

Ģekil.2 atel boyutunun ayarlanması

ġekil.3 yaralı uzvun iç kısmına yerleĢtirilmesi

Ģekil.4 kasık bandının bağlanması

ġekil.5 ayak kemerinin bağlanması. traksiyon uygulanması

ġekil.6

ġekil. 7 Yaralı uzvun duyu ve motor muayenesi yapılarak taĢınır Uygun olmayan atel uygulamalarının tehlikeleri: Atel uygulamasında yapılacak yanlıĢlıklar hasta ile ilgili bir çok tehlikeler yaratmaktadır.bunlar: Sinir, doku ve kan damarlarına bası oluĢabilir. Atel uygulamak için ısrarcı olmak yaĢamı tehlikeye sokarak transportu geciktirebilir. Uç kısımların kanlanmasında azalmalar olabilir. 103

Yaralı alan daha da geniĢleyebilir. Eklem yada kemiklere aĢırı güç uygulanması kas, sinir, damarsal yapılarda ölümcül sorunlar yaratabilir. TRANSPORT: Yaralının uzvu yeterli Ģekilde atellenince yaralı transporta hazırdır.sırt tahtası yada sedye ile transportu sağlanır. Transport sağlanırken kesinlikle aĢırı hızdan kaçınılır bu hem ekibin hemde yaralının sağlığı açısından önemlidir.transport süresince yaralı uzuv aralıklarla nabız,motor ve duyu yönüyle muayene edilir.yaralı alanın altında nabız alınamayan vakalar ise ; eğer hastaneye ulaĢım zamanı birkaç dakikalık süre ise yaralıya vereceği zarar ya hiç yok yada çok azdır. Fakat bir saat ten fazla bir sürede acil servise ulaĢılacaksa bu tür vakaların helikopterle taĢınması gerekir.mutlaka distal dolaĢımın bozulduğu vakalar medikal merkeze haber verilerek uygun giriĢim için hazır olmaları sağlanmalıdır. ÜST BÖLGE KAS ĠSKELET YARALANMALARI: Köprücük kemiği ve kürek kemiği yaralanmaları. Köprücük kemiği yaralanmaları sık karĢılaĢılabilen yaralanmalar içerisindedir.Özellikle çocuklarda kol üzerine düĢmeler, göğüs yaralanmaları.vücudun ön tarafından dikey olarak kola uygulanan darbeler bu kırıkları yapabilir.kürek kemiği drei altı kemik olduğundan kırık lokalizasyonu, noktasal ağrı ve hassasiyet belirgindir.köprücük kemiği hattı boyunca ana damar, sinir, toplardamarlar geçtiğinden hassas bölgedir. Eğer yaralının hayati tehlikesi yok ise yaralı oturur pozisyonda 8 (sekiz) bandaj uygulanarak taĢınır. Kürek kemiği kırıklarının oluĢabilmesi için ön arka çok yüksek oranda güç gerekir çünkü kemiğin yassı olması ve önden ve arkadan kuvvetli kaslarla korunuyor olmasından dolayı oldukca zordur. Dolayısıyle sahada bu tür güce maruz kalınması sonucu hayatı tehdit eden solunum, dolaĢım, bilinç vs. Yönünden bulgular olacağından ancak yaralının hayati tehlikeleri kontrol altına alındıktan sonra müdahale edilecek kırıklardır. Saha Ģartlarında atel uygulamması ile ilgili karĢımıza genelde köprücük kemiğinin kürek kemiğine bağlandığı eklemde ayrılma yada çıkıklarla karĢılaĢılır.Futbol, hokey oyuncularının çarpıĢma, omuz üstüne düĢmeleri sonucunda meydana gelmektedir. Ağrı ve duyarlılık ortak Ģikayettir. Bu tip kırıklarda stabilizasyon askı ve sargı Ģeklinde yapılır. Asmaktaki amaç yaralı alanın yerçekimine karĢı koyma kuvvetini artırarak taĢıdığı yükü azaltmakltır. Bunun için üçgen bandaj veya bu tip bir atelle ön kol ve dirsek desteklenerek yaralının boynundan geçirilerek asılır. Tamamiyle stabilizasyon gerekli ise sargı bezi ile kol yaralının göğüs duvarına çepeçevre sarılarak sabitlenir. DolaĢım, duyu ve güç muayenesi yapılarak transportu sağlanır. Omuz çıkıkları: Omuz çıkıkları son derece ağrılı olgulardır dolayısıyle yaralının stabilizasyonu sağlanırken dirençle karĢılaĢılabilir.bazı hastalarda koltukaltı sinirine yada damarlara bası yaparak uyuĢukluklara sebep olabilir.hasta hangi pozisyonda rahat ediyorsa o Ģekilde atelleme yapılır. Kol ve gövde arası havlu, yastıkcıklar gibi yumuĢak eĢyalarla doldurulup ağrı azaltılır. Daha sonra dirsek 90C lik açıyla gövdeye doğru getirilir.bu haliyle ön kol ve bilek ağırlığı azaltılarak vücuda sabitlenir daha sonra omuz bölgesi kuĢak halinde çepeçevre vücuda sabitlenir. Çıkığı yerine oturtmaya çalıĢmak gibi bir hareket yapılmaz aksi takdirde damar, sinir, ligament yaralanmasına sebep olunabilir. Çıkığı yerine oturtmak medikal gözetim altında olması gerekmektedir. Kol kemiği kırıkları: kol kemiği kırıkları üst bölgenin, orta hattın yada uç kısımların kırığı Ģeklinde karĢımıza çıkar. Üst bölge daha çok yaĢlı insanlarda düĢmeye bağlı oluĢurken, orta hat kırıkları gençlerde ve daha çok Ģiddete maruz kalınma sonucu ortaya çıkmaktadır. 104

Atele almadan önce kemik yapıları uzvun hattı boyunca bir el ile kırık alanı desteklenerek diğer el ile kemiğin her iki distal çıkıntıları(lateral ve medial condiller) dirseğe doğru kibarca çekilerek düzeltilir. Ön kol, atelleme öncesinde sargı veya askı ile sabitlenir. Kırık alan göğüs duvarı atel olarak kullanılarak göğse sabitlenir ve sargı ile hareketsiz hale getirilir.Üst kol bölge kırıklarında rotator cuff etkilenebileceğinden kolun medial hareketi engellenir.Orta Ģaft kırıklarında radial sinir etkilenerek parmak ve bilek bölgesinde uyuĢma izlenebilir.Uç kırıklarda ulnar ve median sinir etkilenebilir Bu durumda hiçbir düzeltme giriĢiminde bulunmaz o haliyle stabilize edilerek taĢınır.Bu iĢlemler yapılırken hastanın ağrısının artması yada traksiyona direnç göstermesi durumunda iĢlem bırakılarak öylece atele alınır ve yumuĢak atellerle desteklenir. Bu kırıklarda kolun ön kısmında kompartman sendromu geliĢebilir. Dirsek yaralanmaları: Bu bölgenin yaralanmalarında kırık ve çıkığı ayırmak görüntüleme olmadan oldukça zordur. Bölge damar ve sinir yönüyle oldukca zengindir dolayısıyla uygun bir merkeze götürülene kadar özellikle aĢırı maniplasyonlardan kaçınmak gerekir. Humerus uç kırıkları: Genellikle zorlu rotasyonlara bağlı olarak oluĢan genellikle çocuklarda görülen kırıklardır. Kırık bölgesinin yakınında damar ve sinirler bulunduğundan genelde etkilenirler çok çabuk ĢiĢme meydana gelir genellikle ciddidir. Dirsek çıkıkları: Bu bölge çıkıkları genelde sporcularda, yeni yürümeye baĢlayan çocukların kollarından tutup kaldırmak, çekmek sonrasın da oluĢabilmekte.üst kol kemiğine bağlı olan iki kemik (radius,ulna) bulunmakta bu yapıların çıkması kolun hareketlerinde Ģiddetli ağrı oluĢturmaktadır dolayısıyla hareket ettirmek mümkün değildir.kırıklarında ĢiĢmenin yanı sıra morluk ve yırtılmalar izlenebilir. Dirsek yaralanmalarında tedavi: Bütün dirsek yaralanmaları çok ciddi sonuçlar yaratabilir bu yüzden yönetimi çok dikkatli yapılmalıdır.daima distal duyu ve nabız muayenesi belli aralıklarla yapılarak transportu sağlanmalıdır.Eğer hastanın nabzı dolgun ve his kusuru yok ise bulunduğu pozisyonu koruyarak el bileğini destekleyerek kolun her iki tarafına yastıklı tahta ateller uygulanması ve yumuĢak rulo bandajlar sabitlemek için yeterli olur.fakat atelin omuz ekleminden el bilek eklemine kadar uzunluğundan emin olunmalıdır. Bu tür yaralanmalar için en uygun ateller SAM tipi atellerdir. Bu ateller uzuv yapısına uygun Ģekil verilebilen türden olmaları dolayısıyla kolay uygulanabilmektedirler. Soğuk, soluk el, zayıf yada olmayan nabız durumunda damarsal hasar düĢünülür hemen doktor tarafından ileri bakımının yapılması gerekecektir. Bu durumda eğer hastaneye uzaklığınız 10-15 dakika ise bulduğun pozisyonda destekleyerek hemen transportunu sağla aksi takdirde eldeki dolaĢımı düzenlemeye çalıĢmak gereklidir. Yani uzuvda nabız alınamıyorsa kibarca kemiğin uzun ekseni boyunca deformiteyi azaltıcı elle traksiyon uygulanır. Bu manevra dolaĢımı düzeltebilir, aĢırı maniplasyonları kesinlikle denemeyiniz bu hastaya daha çok zarar verecektir. Eğer bir kez deneme sonrasında nabız yok ise hastanın en rahat ettiği pozisyonda atelleyerek transportu sağlanmalıdır; Eğer nabız oluĢtuysa uzun bir traksiyon ateline alınır ve sürekli dolaĢım kontrolü yapılarak hasta taĢınır.

105

Ön kol kırıkları: Bu bölgede iki kemik bulunmaktadır. (radius,ulna) Bütün yaĢ gruplarında özelliklede çocuk ve yaĢlılardaki en sık kırıklardır. Genellikle ikisi birden kırılırlar bu durumda görüntü uzamıĢ el görüntüsünü alırken izole radius kırıklarında el bileği çatal sırtını andıran bir Ģekle dönüĢür ki özel olarak COLLES kırığı ismi verilir.bu kırıklar el bileği ve dirsek eklemini içine alacak Ģekilde atele alınarak transportu sağlanır.(Ģekil a.b)

Ģekil a

Ģekil b

El bileği ve el yaralanmaları: Bu bölge kemik sayısı, bağlar, damar yapılarının geçiĢ hatları, sinir hatları açısından oldukça zengin ve dar alanlarda iĢlev yapmakta olduklarından son derece hassas bir örtüye sahiptir dolayısıyla en basit incinmelerin dahi bir doktor tarafından değerlendirilmesi ve tedavisi gerekir. örneğin bir parmak çıkığını dahi yerine oturtmaya çalıĢmamak bulunduğu haliyle el cerrahisi olan bir merkeze ( özellikle yanık, ampute,el bilek kırığı düĢünülen v.s) götürülüp hastane Ģartlarında tedavisi istenir. Bu iĢlem yapılana kadar el bileğini ve dirseği içine alacak Ģekilde avuç içine rulo bandaj tutturularak rijit yastık atelle sabitlenerek yaralıların taĢınması gerekir. eğer ampute parça var ise nemli veya kuru steril bir beze sarılarak kuru bir plastik kaba konur buda soğutucu özelliği olan baĢka bir plastik kabla taĢınır eğer yok ise plastik bir kab bulunarak içerisine buz konularak taĢınması sağlanır. Pelvis kırıkları: Pelvis oldukca kuvvetli kaslarla korunan bir bölgedir.Bu nedenle bölgenin kırıkları genellikle yüksek kuvvetlara maruz kalınması sonrasında ortaya çıkar. En sık motorlu taĢıt kazaları, yüksekten düĢmeler, ve indirekt kuvvetlerin diz ve bacak kemiği üzerinden pelvise yansımaları sonucu oluĢabilir.Bazende yaĢlı insanlarda kemik yapısının güçsüzlüğüne bağlı olarak basit düĢmelerde pelvis kırıklarına neden olabilir. Bu kırıkların en önemli özelliği hayatı tehdit edici boyutlara hemen gelebilmesidir.Büyük damarların yaralanması her zaman göz önünde bulundurulur çünkü boĢluk alana çok fazla kanama yaparak hastayı bir anda Ģoka sokabilir, ayrıca mesane , uretra yapılarının yırtılmalarına neden olabilir.bu nedenle hemen müdahale ve transportu gereken kırıklardandır. Sahada çalıĢan personelin bütün travma vakalarında hastaya yaklaĢırken bacakların pozisyonunu izlemesi istenir. Bacaklarda kısalık, uzunluk, içe veya dıĢa dönme gibi deformiteler Pelvis kırığını akla getirmelidir.Muayene ederken önce yan sıkıĢtırma dediğimiz pelvis kemiğinin yan çıkıntılarından (crista iliaca) her iki elin ayası ile bir el sabit destek olacak Ģekilde diğer el ayası ile içe doğru kibarca bastırmak (Ģekil a), ikincil olarak elin parmakları ile iç yüzeyinden aĢağı doğru kibarca basınç uygulamak (Ģekil b), son olarak ta bir elin ayası ile pelvis alt eklemini (symphis pubis) palpasyonunu yapmak olmalıdır. Alanda krepitasyon, direnç yokluğu, vital bulgu değiĢiklikleri pelvis kırığını akla getirir. Pelvis hacmini daraltmak kanama bölgesinin hacmini azaltacağından Bu vakalarda öncelikle stabilizasyon pelviskemerleri (Ģekil c) ked yeleği, vakum sedyeler kullanılarak sağlanarak transportu Ģok 106

bulgularını gözeterek yapılır.

ġekil.a

Ģekil.b

Ģekil.c

Kalça çıkıkları: Bacak kemiğinin pelvis kemiğine oturduğu kafa kısmının çıkması olarak tarif edilir. Bu bölgenin çıkması özellikle trafik kazalarında dize gelen darbenin indirek yansıması sonucu çıkık meydana gelebilir. En sık görülen Ģekli posterior çıkıklardır. Bu çıkıklar bacak kemiğinin baĢının hemen arkasında bulunan siyatik sinirin basısına neden olabileceğinden kiĢinin bütün alt ekstremitelerinde uyuĢukluk, güç kaybı izlenebilir, vakaların birkısmında düĢük ayak deformitesi geliĢir. Oldukca ağrılı ve hareket ettirilmeye direnç çok fazladır. Kesinlikle çıkık, yerine oturtulmaya çalıĢılmaz. Bulunduğu pozisyonda tesbit edilip yastıklarla desteklenerek sırt tahtası ile hastanın uzvu sırt tahtasına sabitlenerek transportu sağlanır. Uyluk (Femur) kemiği kırıkları: Bu kırıklar uyluk kemiğinin üst bölgesinde meydana geldiğinde genelde kalça kırığı olarak adlandırılır. Aslında oluĢan kırık uyluk kemiği boyun kırıklarıdır. Genellikle yaĢlılarda özellikle kemik erimesi olan kadınlarda basit düĢmelere bağlı ortaya çıkabilmektedir. Gençlerde Ģiddetli bir fiziksel travma sonucu ortaya çıkar çünkü kas kitlesi ve gücü açısından son derece kuvvetli bir yapıya sahip bölgedir. Yer değiĢtirmiĢ boyun kırıklarında karakteristik olarak yaralı uzuv sağlam uzuva göre daha kısa ve dıĢa dönük gözlenir. Eğer yer değiĢtirmemiĢ boyun kırığı varsa bu deformite izlenmez hasta tipik olarak yürüyemez ve uzvunu hareket ettiremez, çünkü aĢırı bir ağrı ve kasılma vardır. Hastanın yaĢı ve yaralanmanın ciddiyeti uygulayacağımız atelin Ģeklini belirtir. Gençlerde traksiyon ateli uygulanırken; yaĢlılarda traksiyon ateli gerekmez stabilize edilip yastık ve battaniyelerle desteklenerek kiĢi sırt tahtasına yatırılır yaralı uzuv tahtaya sabitlenerek transportu sağlanır. Bu tür kırıklar hayati tehdit edebilen durumda ise atelleme için zaman harcanmaz bir an evvel uygun merkeze monitör eĢliğinde, oksijen desteği ve sık sık vital bulgular değerlendirilerek transportu sağlanır. Uyluk kemiği cisim (Ģaft) kırıklarında ciddi deformite meydana gelir. Kemik uçları sinir ve damarlarda ciddi yaralanmalar yapabilirler. Bundan dolayı periyodik olarak damar ve sinir yapılarını değerlendirmek gereklidir. Kapalı kırıklar 500-1000 cc kan kaybına neden olurken açık kırıklar çok daha fazla sıvı kaybına neden olacağından mutlaka yara bölgesinin üstündeki elbiselerin kesilerek alanın gözlenmesi gerekir. Aksi takdirde hipovolemik Ģok olağan geliĢebilecektir. Açık yara üstü steril bir örtüyle kapatıldıktan ve kanama kontrolü yapıldıktan sonra dolaĢım değerlendirilir. Soğuk, soluk, nabızsızlık varsa uzvun uzun ekseni boyunca traksiyon uygulanarak dolaĢımın düzeltilmesi sağlanır. Bu tip traksiyonlar için Hare (Ģekil a) yada Sager tipi (Ģekil b) ateller kullanılır.

ġekil a

Ģekil b

107

Diz kırıkları:Diz bölgesi uyluk kemiğinin alt ucu, bacak kemiğinin üst ucu ile diz kapağı (patella) dan oluĢmaktadır. Hassasiyet, ĢiĢlik, yer değiĢtirme kırık olabileceğini düĢündürür. Bu durumda eğer distal bölgede yeterli dolaĢım var belirgin deformite yok ise diz düz bir Ģekilde atele alınarak taĢınır. Eğer yeterli dolaĢım ve belirgin deformite var ise bulunduğu konum korunarak atele alınır. Yaralı alanın altında nabız ve motor muayenesi yapılır. Bacak kemikleri kırığı: (Tibia: kaval kemiği,Fibula: kamıĢ kemiği) yan yana iki kemikten oluĢan. Kaval kemiği diz ve ayak bileği ile beraber vücudun ağırlığının taĢınmasından sorumlu bir yapıdır. Bu yapının kırıkları genellikle beraber olmaktadır,genellikle dönme ve bükülme gibi ciddi deformiteye neden olmaktadır. Deri altına çok yakın olması nedeniylede yaygın olarak açık kırıklara neden olmaktadır. Ġzole tibia kırıklarında traksiyon atellerine gerek yoktur. Uzun rijit bacak atelleri ayaktan, uyluğa kadar uzatılarak atele alınır, Elinizde vakum atelleri varsa uygulama ve uzvun güvenliği açısından tercih edilirler.(Ģekil a.b) Ciddi deformiteler var ise kibarca uygulanan basit uzunlamasına traksiyon sonrasında atele alınır. Fakat amaç kırık yapıları anatomik pozisyonuna tamamiyle getirmeye çalıĢmak olmamalıdır. Eğer pozisyon düzeltilemiyorsa o haliyle atele alınarak medikal kontrol sağlanarak güvenli transportu sağlanır. ġekil b ġekil a Ayak bileği yaralanmaları: Her yaĢ grubunda görülebilen basit burkulmalardan çok ciddi kırıklara kadar gidebilir en sık görülen ciddi yaralanmalar bilek üzerine bükme tarzında uygulanan kuvvetler sonrasında oluĢmaktadır. Bu tür vakalarda kırık ve çıkıklar beraberdir. Yapılacak tedavi diğer yapılarda olduğu gibi ; yani önce açık yara var ise üstünü kapat, distal damar ve sinirsel muayeneni yap, büyük deformite var ise topuğa doğru kibarca traksiyon uygula sonrasında rijit, havalı yada vakum ateli dize gelecek kadar uzatarak sabitlemeyi yaparak transportunu sağlamak gerekir. Ayak yaralanmaları: Ayak kemiği yaralanmaları ve kırıkları en sık olarak düz bir pozisyonda topuk üzerine düĢmeler sonrasında oluĢmakta topuk kemiği, tarak kemikleri hatta lumbar omurlarda kırıklara dahi yol açabileceğinden sadece ayağa odaklanmamak hastanın mutlaka omurgasında hassasiyet ve ĢiĢlik olup olmadığınıda değerlendirerek transportunu sırt tahtasıyla yapmak gerekir. Uygulanacak atel cinsi yastık atel, hava atelleri yada rijit yastıklı atellerle ayak bileği ve topuğu içine alacak parmaklar açıkta kalacak Ģekilde, zeminden 15 cm. Yükseklikte desteklenerek taĢınmasına özen gösterilmelidir. Boyun ateli: BaĢ boyun kısmını ilgilendiren bütün çarpma, düĢme, darp gibi olaylar aksi ispat edilene kadar boyun travması kabul edilirler. Hayatı ve yaĢamın geri kalan zamanının konforunu belirlemesi açısından da oldukça önemlidir. Bu sebeple boyun ateli dediğimiz boyunlukların uygulaması oldukca önemlidir. Boyunluk takılırken dikkat edilmesi gereken hususlar Ģunlardır: Boyunluk iki kiĢiyle takılır. 108

Boyun nötral pozisyona getirilerek takılır Eğer nötral pozisyona getirirken direnç veya ağrıyla karĢılaĢılırsa o haliyle bırakılıp boyun bütün yönleriyle desteklenerek transportu sağlanır. Uygun boyunluk seçilir, takmadan önce ayarlanır. Boyunluk stabilize eden kiĢinin komutları doğrultusunda gerçekleĢtirilir. Acele edilmez. NOT: Atel uygulaması boyun ve pelvis ateli haricinde hiçbir zaman öncelikli giriĢim değildir. Olay yeri ve ekibin güvenliğinden emin olunduktan sonra Her zaman için yaralının bilinç, hava yolu, solunum, dolaĢım bulguları değerlendirildikten sonra her hangi bir hayati tehlikesi bulunmuyor ise iĢlem olay yerinde gerçekleĢtirilir. Aksi halde olay yerinde zaman geçirilip yaralının hayatı tehlikeye atılmıĢ olur. 1.4. Genel özet: Kırık ve çıkıkların tanısı genelde görüntüleme teknikleri olmadan oldukca zordur. Bu nedenle bütün yaralanmalar da kırık, çıkık var gibi düĢünülüp stabilizasyonu ve atellemesi yapılır. Atelleme iĢlemi etkilenen alanın alt ve üst eklemlerini içine alacak Ģekilde uygulanır. Kırık ve çıkıklarda belirtiler: Ağrı, ĢiĢme, lokal hassasiyet, hareket kısıtlılığı, krepitasyon, morarma görülürken Burkulmalarda ise ĢiĢme, hareketsiz eklem ve ezik izlenir. Bütün yaralılar, her zaman bilinç, hava yolu açıklığı, solunum sayı ve düzeni, dolaĢım kalitesi, yapılarak değerlendirilir. Hayatı tehdit eden durumlarda sahada atelleme iĢlemi için zaman harcanmaz bir an evvel vital bulguları desteklenerek vaka taĢınır. Çoklu kırıkların, arter kanamalı açık kırıkların, pelvis, iki taraflı femur kırıklarının ve amputasyonların hayatı tehdit ettiği akıldan çıkarılmamalıdır. Atelleme yapılırken etkilenmemiĢ uzvun atel olarak kullanılabileceğini her zaman hatırda tutulmalıdır; Bu aynı zaman da çok vakalı yaralanmalarda malzemelerinizin daha etkin kullanılacağı anlamına gelmektedir. Özellikle üst ekstremite yaralanmalarında uzvun gövdeye tesbiti daha güvenli taĢınmasına neden olacaktır. Atel uygulama öncesi ve sonrasında mutlaka dolaĢım ve duyu değerlendirmesi yapılması gerektiğini unutmamak gerekir.Yaralanmalarda ekip her zaman için enerjinin yansımasına bağlı olarak farklı yerlerde de yaralanma olabileceğini düĢünüp tek bir alana lokalize olmamalıdır. Örn. Ayak topuk yaralanmalarında spinal korda hasar olabileceği gibi. Açık yara var ise steril kuru bir örtü ile üstünü kapat kanama var ise basınç uygulayarak kanamayı kontrol altına al. Atel uyulamadan önce nabız ve duyu muayenesi yap. Atel uygula ve uzvu kalp seviyesinden 15 cm yukarı kaldır ve sabitle. Tekrar nabız ve duyu muayenesi yap.her 5 dakikada bir tekrar değerlendir. Eğer ĢiĢme var ise direk temas olmamak kaydıyla soğutucu paketler uygula. Uzvu mutlaka taĢıdığın sedyeye sabitle. DolaĢım ve duyu değerlendirilmesi: Üst ekstremitelerde ki nabız muayenesi için tercih radial nabızdır. Alt ekstremiteler için tercih edilen nabız posterior tibial arterdir. Kapiller geri dolum zamanı el ve ayak tırnaklarından değerlendirilir. 2 sn üzerinde ise patolojik olarak kabul edilir. Duyu muayenesinde: iĢaret parmağının ucuyla his değerlendirilmesi yapılır. Ayak duyu muayenesini parmak ve ayağın yan yüzleri ile beraber değerlendirilir. Ellerin motor muayenesinde hastanın avuçlarını açmasını ve yumruk yapması istenir. Ayak motor muayenesinde ise parmaklarını kıpırdatması ve uzatması istenebilir. motor muayenesi değerlendirilirken ağrı duyması durumunda iĢlem durdurulur. Katı (rijit) atel uygulaması: Uzuv kibarca desteklenir ve uzuv, uzun ekseni yönünde traksiyona alınır. 109

Yardımcı uzvun altına ateli yerleĢtirir. Atel bağlanarak uzuv sabitlenir. Uç duyu ve dolaĢım muayenesi yapılarak yaralı taĢınır. Fermuarlı hava atel uygulanımı: yaralı uzvu kibarca destekle. Yardımcı personel havası indirilmiĢ uygun hava atelini yerleĢtirir. Fermuar kapatılerak atel pompa yada ağız yardımıyla ĢiĢirilir. Uç duyu ve dolaĢım muayenesi yapılır. Fermuarsız hava atel uygulaması: Yaralı uzuv desteklenir atel kendi kolunuza geçirilir. Uzuv hafif traksiyona alınarak atel kolunuzdan kaydırılarak yaralı uzva yerleĢtirilir. Atel ĢiĢirilir. DolaĢım ve duyu değerlendirmesi yap. Vacum atel uygulaması: Uzvu destekle Vakum ateli çevresine sar. Atelin havasını boĢalt ve kapağı kapat. DolaĢım ve duyu değerlendirmesi yap. HARE tipi traksiyon atel uygulaması: Yaralı uzvun duyu ve dolaĢım muayenesini yap. Ateli sağlam uzvun yanına koyarak uygun boy ölçümünü yap. Atel kemerlerini aç. Uzuv desteklenirken ayak bileği kemeri bağlanır. Ayak bileği ve ayaktan tutulup kibarca traksiyon yapılırken atel yaralı uzvun altına kaydırılır. Kasık yastığı ve kemeri bağlanır. Ayak bileğinden çekilerek germe vidasına bağlanarak gerekli traksiyona alınır. Destek kemerleri bağlanır. Distal dolaĢım ve duyu değerlendirmesi yapılır. Atel taĢınacak sırt tahtasına flasterle veya kemerle sabitlenerek transportu sağlanır. SAGER tipi traksiyon atel uygulaması: Tek kiĢi ile uygulanabilecek özelliktedir. Yaralı alan açılarak dolaĢım ve duyu değerlendirmesi yapılır. Uyluk kısmından itibaren atel boyutu ayarlanır. Uyluk kemeri bağlanır. Ayak kemeri bacak kemeri çıkıntılarının üzerinden (malleol) bağlanarak ayak tabanından geçirilir. Atelin iç kısmından vücut ağırlığının % 10 kadar kuvvet uygulanarak traksiyon uygulanır. Güvenli Ģekilde elastik bandajlar uygulanır. Yaralı sırt tahtasına alınır. Tekrar dolaĢım ve duyu değerlendirilmesi yapılarak hasta transport edilir.

110

Gözden geçir: Yaralı uzuvlar nasıl muayene edilir? Kırık, çıkık, burkulmalarda ne tür ateller kullanılır? Atel uygulamasına neden gereksinim vardır? Traksiyon ne zaman gereklidir? Atel uygularken nelere dikkat edilir? Atel uygulanan uzvun muayenesi nasıl yapılır? AtellenmiĢ uzvun hareketliliği nasıl engellenir? Transport süresince uzvun muayenesinde nelere dikkat edilir? Hangi durumlarda atelleme yapılmadan bir an önce yaralının transportu sağlanır? Kaynaklar: 1.AAOS Emergency care and transportation of the sick and ınjured. Andrew N.Pollak 2.Emergency care in the street.Nancy L. Caroline. 3.Atlas of Emergency Medicine by Kevin J. Knoop Gonzalez RP, Fried PQ, Bukhalo M: The utility of clinical examination in screening for pelvic fractures in blunt trauma. J Am Coll Surg 194(2): 121, 2002. 4. Cerva DS Jr, Mirvic SE, Shanmuganathan K, et al: Detection of bleeding in patients with major pelvic fractures: Value of contrast-enhanced CT. AJR 166:131, 1996. 5. Jones AL, Burgess AR: Fractures of the pelvic ring, in Bucholz RW, Heckman JD (eds): Rockwood and Green s Fractures in Adults, 5th ed. Philadel phia, JB Lippincott, 2001, pp 1471. 6. Riemer BL, Butterfield SL, Diamond DL, et al: Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring: The role of early patient mobilization and external fixation. J Trauma 35:671, 1993. 7. Gruen GS, Leit ME, Gruen RJ, et al: Functional outcome of patients with unstable pelvic ring fractures stabilized with open reduction and internal fixation. J Trauma 39:838, 1995. 8. Yang AP, Iannacone WM: External fixation for pelvic ring disruptions. Orthop Clin North Am 28:331, 1997. 9. Routt ML Jr, Simonian PT, Swiontkowski MF: Stabilization of pelvic ring fractures. Orthop Clin North Am 28:369, 1997. 10. Wolinsky PR: Assessment and management of pelvic fracture in the hemodynamically unstable patient. Orthop Clin North Am 28:321, 1997. 11. Perry DC, DeLong W: Acetabular fractures. Orthop Clin North Am 28(3):405, 1997. 12. Burgess AR, Eastridge BJ, Young JW, Ellison TS: Pelvic ring disruptions: Effective classification system and treatment protocols. J Trauma 30:848, 1990. 13. Gruen GS, Leit ME, Gruen RJ, et al: The acute management of hemodynamically unstable multiple trauma patients with pelvic ring fractures. J Trauma 36:706, 1994. 14. Simpson T, Krieg JC, Heuer F, Bottlang M: Stabilization of pelvic ring dis ruptions with a circumferential sheet. J Trauma 52:158, 2002. 15. Agolini SF, Shah K, Jaffe J, et al: Arterial embolization is a rapid and ef fective technique for controlling pelvic fracture hemorrhage. J Trauma 111

43:395, 1997. 16. Lindberg EF, Macias D, Gipe BT: Clinically occult presentation of com minuted intertrochanteric hip fractures. Ann Emerg Med 21:1511, 1992. 17. Alba E, Youngberg R: Occult fractures of the femoral neck. Am J Emerg Med 10:64, 1992. 18. Pandey R, McNally E, AH A, Bulstrode C: The role of MRI in the diagno sis of occult hip fractures. Injury 29:61, 1998. 19. Zuckerman JD: Hip fracture. New EnglJMed 334:1519, 1996. 20. Kleinschmidt KC: Elder abuse: A review. Ann Emerg Med 30:463, 1997. 21. Schmidt AH, Swiontkowski MF: Femoral neck fractures. Orthop Clin North Am 33:97,2002. 22. Ahmad LA, Eckhoff DG, Kramer AM: Outcome studies of hip fractures: A functional viewpoint. Orthop Rev 23:19, 1994. 23. Rogers FB, Shackford SR, Keller MS: Early fixation reduces morbidity and mortality in elderly patients with hip fractures from low-impact falls. JTrauma 39:261, 1995. 24. Bredahl C, Nyholm B, Hindsholm KB: Mortality after hip fracture: Results of operation within 12 h of admission. Injury 23:83, 1992. 25. Fox HJ, Pooler J, Prothero D, et al: Factors affecting the outcome after prox imal femoral fractures. Injury 25:2977, 1994. 26. Tornetta P: Hip dislocations and fractures of the femoral head, in Bucholz RW, Hecktnan JD (eds): Rockwood and Green s Fractures in Adults, 5th ed. Philadelphia, JB Lippincott, 2001, p 15

112

ÇEVRESEL ACĠLLER: 1-ELEKTRĠK ÇARPMASI Patofizyoloji Yüksek voltaj elektrik akımı insan vücuduna iki yolla zarar verir: Vücudun elektrik sistemlerinin kısa devre yapması (kardiyak disritmi, nörolojik hasar) ve yumuĢak dokularda yanık. Hasarın Ģiddetini belirleyen 6 faktör vardır: Akımın tipi voltaj amper resistans, akım yolu temas süresi Alternan akım, aynı büyüklükteki direkt akımdan 3 kat daha tehlikelidir. Özellikle, direkt temas eden nokta el olduğunda tehlike daha büyüktür. Direkt akım insanı ilk temastan sonra elektrik kaynağından uzağa fırlatır. Ancak alternan akımda ise temasla birlikte tüm vücut devamlı olarak titremeye baĢlar. Elin fleksör kasları ekstansör kaslarından daha güçlü olduğu için, el elektrik kaynağının üzerinde kontrakte olur ve kiĢinin akıma yakalanıp, donup kalmasını ve daha uzun bir süre elektrik akımına maruz kalmasına yol açar. Elektrik voltajı arttıkca, doku hasarı da artar. Hastane Öncesi Değerlendirme : Olay yerine ilk gelen 112 ekipleri, öncelikle çevre güvenliğini alarak daha fazla kiĢinin yaralanmasına engel olmalıdır. Yüksek voltaj nedeniyle olan olaylarda güç kaynağı kesilmelidir. Bu konuda en güvenilir yöntem bu konuda yetkili olan firma ya da kuruluĢlardan yardım almaktır. 112 ekibi yaralıya temas etmeden önce mutlaka elektrik kaynağının kesilmiĢ olduğundan emin olmalıdır. Yaralıya yapılacak olan giriĢimler aynı multi travmalı hastaya yapılan giriĢimler gibi olmalıdır. Bunlarda derin yanık ile birlikte düĢmeye bağlı travma oluĢabileceği unutulmamalı dolayısıyla boynun stabilizasyonu kesinlikle atlanmamalıdır. Elektrik çarpmasına bağlı geliĢen ölümün primer nedeni kardiyopulmoner arrestir. Alternan akım sonrasında VF, doğru akım sonrasında ASĠSTOLĠ ölüm nedeni olarak görülmektedir. Solunum durmasının en sık nedeni: Akımın solunum merkezini inhibe etmesi, Solunum kaslarının tetanik kasılmalarıdır Olayın devam etmesi sonucunda hipoksi ve kardiyak arrest oluĢacaktır. Hastane Öncesi Tedavi : Kaza alanı kontrol edildikten sonra hastanın hızlı bir Ģekilde ilk değerlendirmesi yapılır. Kardiyak monitörizasyon yapılıp, yaralıya solunum desteği sağlanıp en az bir damar yolu açılıp vital bulgular takip edilerek transportu sağlanır. Yağmur altında kalmıĢ olan yaralılarda hipotermi akılda tutulmalıdır. Spinal yaralanma akılda tutulmalı ve Ģüphe halinde servikal inmobilizasyon sağlanmalıdır. Fraktür ve dislokasyonlar atellenmeli ve yanık alanları temiz ve kuru pansuman malzemeleri ile kapatılmalıdır. Elektrik yaralanması olan hasta termal yanık olgusundan ziyade bir crush olgusu gibi ele alınmalıdır. Çünkü, normal cildin altında ileri derecede bir doku hasarı olabilir. Hipotansif hastalara baĢlangıçta 20ml/kg bolus tarzında hipertonik sıvı verilmelidir. Buna devam eden sıvı miktarı hastanın vital bulgularına, klinik durumuna ve idrar outputuna bağlıdır. Kalça, bacak gibi kas kitlesinin fazla olduğu dokuların elektrik çarpmalarında damar yolundan potasyumlu sıvı verilmemesine özellikle dikkat edilmelidir. Solunum sıkıntısı yaĢayan vakaların erken entübasyonu düĢünülmeli ve hazırlık yapılmalıdır. Arrest olmuĢ vakalarda ileri yaĢam desteği algoritmaları uygulanmalıdır. 113

Elektrotermal yanıkların bakımı özellik gerektirdiğinden dolayı özellikle plastik ve konstriktif cerrahi olan merkezlere transportu sağlanmalıdır.

YILDIRIM ÇARPMASI: Fizyopatoloji: yıldırım çarpmalarında birçok patofizyolojik mekanizma devreye girer; bunlar ilk baĢtaki patlama ve infilaka bağlı yaralanma , sıklıkla bunu izleyen ve yavaĢlayan yaralanma süreci ,veya düĢme ve dokulardaki termal ve ileti tipi yaralanmalardır. yapay olarak üretilen elektriğe maruz kalınanın tersine ( genellikle uzun sürer ve derin dokularda ileri derecede tahribata neden olur). Yıldırım çarpmasına kısa süre maruz kalınır ve akımın çoğu bedenden veya üzerinden geçer. Genellikle yüzeyel olmasına karĢın, deriyi ilgilendiren yanıklar bu nedenle sıktır. Ġletim tipi yaralanmaya bağlı derin veya iç organ tahribatı daha seyrek görülür. Yıldırıma maruziyet süresi kısa olduğu için vücudun genelde dıĢından geçer; sıklıkla karakteristik lineer bir ağaca benzeyen kısmi yüzeysel doku yanığı meydana gelir. giriĢ ve çıkıĢı olan yanıklar ve rabdomiyolizis ,miyoglobulinüri ile sonuçlanan derin internal yanıklar nadirdir. Klinik: yıldırım çarpmalarında ölümün en sık sebebi kardiyo pulmoner arrest‘tir. Mortalite %30 civarındadır. %70 kadarında belirgin bir morbidite söz konusudur. yıldırımın internal yayılması myokardı depolarize eder ve kardiyak asistoliye neden olur.bununla birlikte medüller solunum merkezinin paralizisi nedeniyle solunum arresti ile beraber olabilir .mortalitenin belirlenmesinde asistolinin süresinden çok apnenin süresi olduğu açıktır. Çabuk ve uzamıĢ solunum desteği sağlanamadığı durumlarda kardiyak ritm hızlı bir Ģekilde hipoksiye bağlı ventriküler fibrilasyona dönüĢecektir. Tedavi edilemeyen hastalar büyük bir olasılıkla ani kardiyak arrest ile ölürler. Kardiyak arrest görülmeyen vakalar mükemmel bir iyileĢme Ģansına sahiptirler çünkü sonradan kardiyak arrest görülmesi nadirdir. Bu nedenle çok sayıda kazazede varsa normal triaj önceliklerinin aksine hareket edilmelidir. Yani respiratuar ve kardiyak arrest vakaları önceliklidir. TEDAVĠ: Temel yaĢam desteği ve ileri yaĢam desteği algoritmaları aynen uygulanır.Amaç kalbin restorasyonu ve hipoksinin düzeltilmesidir. Resütasyon cevabı diğer kardiyak arrest vakalarından daha yüksektir. Yıldırım çarpması vakaları travma vakaları olduğu unutulmamalı stabilizasyonu multitravma vakalarındaki gibi olmalıdır. Bununla beraber elektrik çarpmasına maruz kalmıĢ kazazedenin aksine deri ve altındaki dokularda belirgin harabiyetin olmaması nedeniyle myoglobulinüriye nadiren rastlanır. Bu nedenle sıvı yüklemek nadiren gerekli olur. spontan dolaĢım sağlandıktan ve yeterli kan basıncı oluĢturulduktan sonra, yıldırım çarpmasına sekonder geliĢen intrakranyal basınç ve serebral ödemi artırmamak için sıvı kısıtlanır.

114

Kaynaklar 1. Browne BJ, Gaasch WR. Electrical injuries and lightning. Emerg Med Clin North Am 1992;10:211. 2. Fontanarosa PB. Electrical shock and lightning strike. Ann Emerg Med 1993;22:378. 3. Aslar AK, Soran A, Yildiz Y, Isik Y. Epidemiology, morbidity, mortality and treatment of lightning injuries in a Turkish burns units. Int J Clin Pract 2001;55:502-4. 4. Cooper MA. A fifth mechanism of lightning injury. Acad Emerg Med 2002;9:172-4. 2-SICAK ÇARPMASI AĢırı sıcak havalar nedeniyle ülkemizde ve dünyada, baĢta yaĢlılar ve kalp hastaları olmak üzere birçok insan yaĢamını yitirmektedir. Ancak, sıcak hava nedeniyle görülen ölüm olguları doğru kayıt tutulamadığından ya da tanı konulamadığından gerçek istatistiki veriler yoktur ABD‘de yılda yaklaĢık 4000 kiĢinin bu nedenle öldüğü ileri sürülmektedir. 85 yaĢının üzerindeki kiĢilerde aĢırı sıcak nedeniyle her bir milyon kiĢiden 5‘i ölmektedir. Bu oran 5-44 yaĢları arasında 1‘den daha azdır AĢırı sıcaklar ve buna bağlı sorunlar genç sporcularda kafa travması ve kalp yetmezliği ardından üçüncü sıklıkta görülen ölüm nedenidir. Sıcak çarpması görülen kiĢilerde genel durum ileri derecede bozuk ve sinir sistemi ile ilgili bulgular söz konusuysa mortalite oranı %10-75 arasında olmaktadır. Patofizyoloji: Vücut sıcaklığı, metabolizmanın neden olduğu ısı ile çevrenin etkisiyle kaybedilen ya da alınan ısıya ve bunların arasındaki dengeye bağlıdır. Vücut sıcaklığı artınca afferent reseptörler anterior hipotalamusu stimüle eder. Hipotalamus otonom sinir sistemini stimüle eder ve böylece vasomotor tonus azalır, cilde gelen kan akımı artar. Serin ısıda 0.2-0.5 L/dak.lık kan akımı varken, sıcaklık artınca kutanöz kan akımı 7-8 L/dak olur. Parasempatik lifler yardımıyla da terleme olur. Terleme, en iyi serinleme yoludur. 1 L terleme ile 600 kalorilik ısı kaybedilir. Bu nedenle dehidrate hastalarda, terleme baskılandığından sıcaklık çarpmasına bağlı tablo ağır seyreder. Sıcak çarpmasını hazırlayan üç önemli faktör Ģunlardır: 1. Ġnternal sıcaklık artıĢı 2. Eksternal sıcaklık artıĢı 3. Sıcaklığın etkilerini azaltabilme yeteneğinin kaybolması Ġnternal sıcaklık artıĢına neden olan en önemli faktörler, fiziksel aktivite, yüksek ateĢ ile seyreden hastalıklar ve bazı ilaçlardır. Eksternal sıcaklık artıĢının en önemli nedenleri arasında, sıcak hava dalgası, güneĢ ıĢınlarına uzun süre maruz kalma, çok katlı binaların üst katlarında yaĢamak sayılabilir. Çevre sıcaklığınnın etkilerini azaltabilme yeteneğinin azalmasına neden olan faktörler Tablo 1‘de gösterilmiĢtir. Bu nedenler arasında en önemlisi dehidratasyondur. Yüksek sıcaklıkta kısa zamanda geliĢir. Hafif dehidratasyon bile fizyolojik tabloyu bozabilir ve vücut performansını olumsuz yönde etkiler. Dehidratasyon nedeniyle vücut ağırlığının %1 azalıĢı, vücut sıcaklığının 0.1-0.3 derece artıĢına yol açar. Dehidratasyon aynı zamanda kardiyovasküler ve termoregulatuar fonksiyonları da bozar ve çevre sıcaklığına karĢı vücudun etkinliğini azaltır. Tablo 1: Sıcak çarpması için risk faktörleri, Dehidratasyon Obesite Kalın giyecekler 115

Fiziksel performans düĢüklüğü Kardiyovasküler hastalık Cilt hastalıkları (yanık, skleroderma, egzema, psoriasis, ter bezi bozuklukları) Ġleri ve küçük yaĢ grubu Hareketsizlik Alkolizm Ġlaçlar (kokain, amfetamin, opiatlar, antipsikotikler, antikolinerjikler, kalsiyum kanal blokerleri, beta blokerler, diüretikler, sempatomimetikler) Uzun süre ısıya maruz kalma (sporcular, nöbetçi askerler, madenciler, itfaiyeciler, afet iyileĢtirme çalıĢanları) Klinik Tablo: Sıcak çarpması tablosu gerçek vücut sıcaklığının 41 C‘yi aĢması, Santral Sinir Sistemi (SSS) bozukluğu ve anhidrosis görülmesidir. Anhidrosis, terleme kaybıdır ancak her sıcak çarpması olgusunda görülmesi Ģart değildir. Ancak hiperpreksi ve SSS disfonksiyonu olan her olgu önemlidir ve ―sıcak çarpması― olarak değerlendirilerek hemen tedaviye baĢlanmalıdır. Multiorgan tutulumu sözkonusudur ve mortalite oranı çok yüksektir. SSS ile ilgili olarak olgularda irritabilite, tuhaf davranıĢlar, halusinasyonlar, nöbet, koma görülebilir. Serebellum yüksek sıcaklığa çok hassastır ve erken dönemde ataksi görülebilir. Olgularda plantar yanıt, dekortike ve deserebre pozisyon, hemipleji, status epileptikus ve koma geliĢebilir. Tüm olgularda ortak bulgu serebral ödem olabilir. 42 C üzerindeki vücut sıcaklıklarında SSS disfonksiyonu görülmektedir. Olguların bir kısmında erken dönemde terleme görülebilir ancak sonuçta belirgin volüm kaybına ve ter glandı disfonsiyonuna bağlı olarak anhidrosis geliĢmektedir. Bu olgularda kesin tanı dikkatlice yapılan ayırıcı tanı değerlendirmesi ile konulabilir: Tablo 2. Sıcak çarpmasından Ģüphe duyunca hemen tedaviye baĢlanmalı ve vücut sıcaklığı düĢürülmelidir. Sıcak çarpmasının ayırıcı tanısı ; Diabetik ketoasidoz Alkol yoksunluk sendromu Nöroleptik malign sendrom Malign hipertermi Antikolinerjik toksisite Salisilat toksisitesi Tetanoz Sepsis

Ensefalit Menenjit Beyin absesi Malarya Tifo ateĢi Status epileptikus Serebral hemoraji

Tedavi: Bu hastalarda öncelikle ABC desteklenmeli ve oksijen verilmeye baĢlanmalıdır (5-10 L/dak). Pulseoksimetre ve kardiyak monitorizasyon baĢlatılmalı ve hastanın damaryolu açılarak mayi verilmelidir. Ġlk seçenek serum fizyolojik veya Ringer laktad (250 mL/saat) olabilir. YaĢlı ve kalp hastalığı olan olgularda verilen sıvının miktarı ve hızı yakından takip edilmelidir. Hastalara foley sonda takılmalı ve çıkan idrar miktarı yakından kontrol edilmelidir. Olguların gerçek vücut sıcaklığı takip edilmelidir. En iyi yol rektal yolla yapılan ölçümlerdir. Tedavinin primer amacı hastanın gerçek vücut sıcaklığını 40 C‘e düĢürmektir. Bunun için soğutma amaçlı olarak farklı fiziksel yöntemler denenebilir. Antipiretikler etkili değildir. Saha Ģartlarında aktif eksternal soğutma yani evaporizasyondur. Hastanın giysileri çıkarılarak fan yardımıyla soğutmak ve ıslak petler ile ısıyı düĢürmeye çalıĢılması saha koĢullarında yapılabileceklerdir. Arrest durumunda ileri yaĢam desteği algoritmaları uygulanmalıdır. Hangi 116

yaĢ grubunda olursa olsun hastalarda hipotansiyon, kardiyak output düĢmesi prognozun kötü olduğunu gösterir. Sıcak çarpması ciddi bir acil tablodur ve hastaların hastaneye yatırılarak tedavi edilmeleri gerekir. Hemodinamik olarak labil seyreden, sürekli soğutma gereken, invasif monitorizasyona gereksinim duyan hastaların yoğun bakım ünitesinde yatırılmaları gerekmektedir. 3-KARBONMONOKSĠT (CO) ZEHĠRLENMESĠ CO Zehirlenmesinin en önemli kaynakları, motorlu araçların egzosları, evlerde kullanılan kömür sobası, mangal gibi ısınma araçları, formaldehit üreten fabrikalar, ev-ormaniĢyeri yangınları sonrası çıkan zehirli gazlar ve sanayi atık maddeleridir. CO Zehirlenmesine bağlı beklenmeyen ve istenmeyen ölümler özellikle kıĢ ayalarında ve havaların soğuk olduğu bölgelerde artmaktadır. Ülkemizde her yıl çok sayıda kömür ya da mangal sobası nedeniyle karĢılaĢılan ölümler görülmektedir. Karbon monoksid zehirlenmesiyle karĢı karĢıya kalan kiĢilerde kandaki karboksihemoglobin (HbCO) seviyeleri %5-10 civarında artar ve kronik CO alımının, bu kiĢilerde görülen aterosklerozun en önemli nedeni olduğu bilinmektedir. Kamyon ve TIR Ģöförlerinde, uzun ve havalandırma sistemleri yetersiz olan tünellerinde çalıĢan iĢçilerde, kapalı

otoparklarda çalıĢan görevlilerde kandaki karboksihemoglobin seviyeleri yüksek bulunmuĢtur. Metilen klorid içeren maddeyle boyanmıĢ renkli ıĢık ampullerin ısınmasına bağlı olarak çıkan dumanın uzun süres olunması neticesinde metilen klorid, karbon monoksite metabolize olur ve zehirlenme belirtileri gösterir. Patofizyoloji CO, renksiz ve kokusuz birgazdır. Vücutta oksijenin tutulması, taĢınması ve kullanımını bozar. Süratle doku hipoksisine ve iskemiye yol açar. Hemoglobin, myoglobin, sitokrom P-450, sitokrom aa3 gibi solunum pigmentleri ve enzileri ile bağlanır. Hemoglobinin CO‘e affinitesi oksijene kıyasla 250 kat daha fazladır. Bu bağlanma sırasında kanda oluĢan karboksihemoglobin nedeniyle dokulara gerekli miktarda oksijen taĢınamaz. Bu da hipoksi, iskemi ve doku ölümü demektir.

117

Klinik Beyin ve kalp gibi yüksek oksijene gereksinim duyan organlar, CO zehirlenmesi nedeniyle kolayca etkilenir ve bozulur. Nörolojik semptom ve belirtiler Ģunlar olabilir: Yorgunluk, sıkıntı, halsizlik, gribal enfeksiyon benzeri tablo, bulantı, düĢünme zorluğu, baĢ dönmesi, ruhsal labilite, parestezi, güçsüzlük, kusma, letarji, somnolans, stroke, koma, nöbet, respiratuar arrest. Ayrıca myokardial iskemi nedeniyle göğüs ağrısı, disritmi nedeniyle çarpıntı, dolaĢımın zayıflamasına bağlı olarak hafiften Ģiddetliye kadar ciltte beneklenme görülür. Kapiller geri dolum zayıflar, hipotansiyon ya da kardiyak arrest geliĢebilir. CO zehirlenmesine bağlı geliĢen semptom ve belirtiler, nörolojik ve myokardiyal oksijen gereksiniminin artması ile daha da belirginleĢir. Bu hastalar, istirahat halinde ilk belirtilerin baĢlamasından sonra, hareketle belirtilerin arttığını ifade ederler. Tanı: CO zehirlenmesi Ģüphesi olan ancak hafif semptomlar gösteren (bilinçkaybı yok, kardiyopulmoner semptomları yok, bilinci açık ve koopere) hastalarda karboksihemoglobin seviyesinin ölçülmesi ve sessiz iskemi olasılığına karĢı elektrokardiyografi (EKG) çekilmesi çoğu zaman yeterlidir. Daha uzun süre CO ile karĢılaĢmıĢ hastalarda iskemik hasarın boyutlarını saptamak için ileri tetkikler yapılmalıdır: Karboksihemoglobinin, ko-oksimetrik ölçümü gerçek seviyeyi gösterir. Pulse oksimetre ile yapılan ölçümler ise HbCO seviyesi konusunda yanıltıcı bilgiverir ve oksijen satürasyonu yüzdeleri yüksek çıkar. CO zehirlenmesi, çok yaĢlılarda ve küçük yaĢtaki olgularda daha ciddi seyreder. Hamileler, diğer yaĢ gruplarına göre daha fazla risk taĢımaz. Ancak fetus iskemik hasara karĢı daha duyarlıdır ve daha büyük risk altındadır. Multitravmalı hastalarda, yanık geliĢmiĢ olgularda, serebral iskemisi ve myokardial iskemisi olan olgularda CO zehirlenmesi daha ciddi seyreder. Tedavi: Tüm ciddi olgularda ve zehirlenme Ģüphesi olan hastalarda Acil Servis‘e gelene kadar ABC (havayolu, solunum, dolaĢım) kontrolü yapılır. Hastalara hemen maske yardımıyla (reservuarlı nonbreathingmaske) verilen %100 oksijen ile normobarik oksijen (NBO) tedavisi baĢlanmalıdır. Solunum desteğine gereksinimi olan hastalara ise spontan solunum sağlanıncaya ya da endotrakeal entübasyon yapılana kadar bag-valve-maske yardımı ile %100 oksijen verilmelidir. Acil Servis‘e gelen olgular klinik değerlendirme ardından tedaviye baĢlanmalıdır (TABLO 1) . Hafif bulguları olan hastalar (bulantı, baĢ ağrısı,güçsüzlük, grip benzeri halsizlik) 4 saat süreyle %100 NBO verilerek takip edilmelidir. Bilinç kaybı, amnezi, myokardial iskemi bulguları olan olgulara hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi baĢlanmalıdır CO Zehirlenmesi için tedavi planı ; Hafif CO Zehirlenmesi Güçsüzlük Bulantı Halsizlik BaĢ ağrısı TEDAVĠ: % 100 NBO, 4 Saat Yeniden değerlendir; Semptomlar devam ederse, HBO düĢün !

Ciddi CO Zehirlenmesi Bilinç kaybı Konfüzyon Fokal nörolojik değiĢiklikler Myokard iskemisi HBO, 90 dakikalık Seans Yeniden değerlendir; Semptomlar devam ederse, 3-6 saatiçinde HBO tekrarla

118

4-SUDA BOĞULMA Kazayla ortaya çıkan diğer ölüm olgularında görüldüğü gibi suda boğulma,çoğunlukla genç yaĢtaki kiĢilerde görülür. Boğulma nedeniyle görülen ölüm oranı son 20 yılda arttmıĢtır. Bu artıĢ yüzme havuzlarının sayısının artmasına, nüfus artıĢına, alkol tüketiminin artmasına bağlanabilir. Boğulma, kaza sonucu görülen ölümler arasında üçüncü sırada yer alır ve 5-44 yaĢ arasındaki yaĢ grubunda da trafik kazalarından sonra en sık görülen ikinci ölüm nedenidir 2 yaĢının altında ve ergenlik yaĢ grubunda (10-19 yaĢ arası) daha fazla görülmektedir. Bununla birlikte ileri yaĢlarda da küvette boğulma olgularına rastlanmaktadır. Kesin sayı bilinmemekle beraber her yıl ülkemizde özellikle yaz aylarında çok sayıda suda boğulma olgusu görülmektedir. Bu kazalar denizlerde, göl ve nehir sularında, baraj göllerinde, banyo küveti ya da havuzlarda olmaktadır. . Bazı olgularda spinal travma ya da benzeri yaralanmanın ardından suda boğulma olabilmektedir. Bazı olaylarda da hipotermi ya da senkop suçlanmaktadır. Epilepsi tanısı konmuĢ olan hastaların yüzmeden önce gerekli tedbirleri alması gerekir. Bu hastaların prognozu kurtarma süresinin kısalığına, resusitasyonun ve acil yardımın baĢlama zamanına bağlıdır. Patofizyoloji Suyun altında bir süre kaldıktan sonra respiratuar yetmezlik ve iskemik nörolojik hasar oluĢur. Böylece yaĢamı tehdit eden tablo ortaya çıkmaktadır. YaĢlı kiĢilerde bilinç kaybı geliĢene kadar panik görülür, suyun içinde belli bir süre mücadele eder, nefesini tutar veya hiperventilasyon yapar. Suyun altında kalınca kusar ve su aspire eder. Bazı olgularda laringospasm ve glottik kapanma nedeniyle ―kuru boğulma‖ görülebilir. Sonuç her ikisinde de aynıdır. Hipoksemi, alveollerin suyla dolması ve gaz alıĢveriĢinin bozulmasıyla ortaya çıkar. Gerek deniz suyu ve gerekse tatlı su alveollerde bulunan surfaktanın süpürülerek uzaklaĢtırılmasına yol açar. Tatlı su ayrıca, surfaktanın yüzey gerilimi sağlayan özelliğini bozar. Surfaktan kaybı atelektaziye, ventilasyon perfüsyon uyumsuzluğuna ve alveolar kapiller membranın kırılmasına neden olur. Hipoksemi, az miktarda suyun aspire edilmesiyle baĢlayabilir. Deneysel olarak 2.2 mL/kg tatlı ya da tuzlu su aspirasyonu hipoksemiye yol açabilir. Nonkardiyojenik pulmoner ödem; direkt pulmoner hasar, surfaktan kaybı, serebral hipoksi ve inflamasyona yol açan kontamine maddelere bağlı olarak ortaya çıkar. Hastaların çoğunda zayıf perfüsyon ve hipoksemi nedeniyle metabolik asidoz geliĢir. Genç yaĢtaki hastalarda kardiyovasküler sistem, stabil kalmaktadır. Aspire edilen deniz suyu plasmadan 3-4 kat daha konsantredir. Proteinden zengin sıvı kapillerlerden alveol ve interstisyuma geçerek pulmoner ödeme yol açar. Kan hacmi azalır ve serum elektrolit konsantrasyonu yükselir. Deniz suyu aspirasyonunda Na ve Cl seviyelerinde hafif bir yükselme görülebilir. Tatlı su aspirasyonunda hipotonik sıvı akciğerlerden pulmoner ve sistemik dolaĢıma geçer. Kan hacmi aniden artar ve bu da serum elektrolitlerinin azalmasına neden olur. Serum potasyumunun artıĢı kırmızı kan hücrelerinin lisisine bağlı olarak oluĢur ve bu da hipotonik tatlı suya ve hipoksiye bağlıdır. Tatlı su ve deniz suyunun aspirasyonuna bağlı olarak ortaya çıkan bu değiĢiklikler deneysel olarak gösterilmiĢse de, boğulan hastaların büyük çoğunluğu yaĢamı tehdit edecek, kan hacminde artıĢ ve elektrolit konsantrasyon değiĢikliklerine yol açacak miktarda su aspire edemezler. Tedavi Hastane öncesi tedavi: BoğulmuĢ olan hastanın ilk tedavisi, olay yerinde sudan hızlı ve dikkatlice çıkarılmasıyla baĢlar. Boğulma öncesinde hastanın suya atladığı, surf yaparken düĢtüğü biliniyorsa, yada nasıl boğulduğu bilinmiyorsa boyun yaralanması olabileceği akılda tutulmalı ve boynu dikkatlice korunarak, servikal collar ile hereketsiz hale getirilmelidir. Boyun yaralanmalarında çoğunlukla servikal vertebraların alt kısmında kırık olmaktadır. 119

ġu durumlarda da spinal yaralanma olasılığını aklımızda tutabiliriz: —Paradoks solunum (abdominal solunum var ancak interkostal kaslar solunuma iĢtirak etmiyor) —Vücutta gevĢeklik —Priapism —Açıklanamayan hipotansiyon veya bradikardi Havayolu açıklığı sağlanmalı ve gerektiğinde ventilasyon desteklenmelidir. Hastalara oksijen verilmelidir. Gerektiğinde resusitasyona baĢlanmalıdır. Hemodinamik olarak stabil olmayan olgularda sodyumbikarbonat verilmesi düĢünülebilir. Suyun içinde yapılan CPR genellikle etkisizdir ve kurtarıcı için de tehlikeli olabilir. Bu nedenle sert ve stabil bir sırt tahtası olmadan bu iĢlemin denenmesi önerilmez. Suda boğulan kiĢiler çok az miktarda su aspire ettiklerinden postural drenaj ya da Heimlich manevrası gibi hava yolunu açmaya yarayan hareketlerin suyu akciğerlerden uzaklaĢtırma ve oksijenlenmeyi artırma konusundaki yararsızdır. Deneysel çalıĢmalarda drenaj için hiçbir uygulamanın yararı gösterilememiĢtir. Drenaj için uğraĢırken havayolunun kontrolü bozulacağından, ventilasyon ve CPR‘a ara verileceğinden ve spinal travma riskini artırdığı için bu manevralar önerilmez. Ancak, ventilasyon sağlanamadığında havayolu açılmalı ve bunun için gerekli manevralar denenmelidir.. Tüm hastalara, değerlendirme ve muayene sırasında oksijen verilmelidir. %40-50 oranında yüksek akımlı oksijen verilerek arterial PO değeri eriĢkinlerde 60, pediatrik yaĢ grubunda da 80 mmHg üzerine çıkmıyorsa, hasta entübe edilmeli ve mekanik ventilasyona baĢlanmalıdır. Entübe hastalar genellikle positif end-ekspiratuarbasınç (PEEP) veya devamlı positif havayolu basıncı (CPAP) na gereksinim duyarlar. Bilinci açık ve kusma olasılığı olmayan hastalarda maske ya da nasal CPAP ya da bir baĢka noninvasiv yöntemle ventilasyon yapılabilir. Tüm hastalarda rektal yoldan vücut sıcaklığı ölçülmelidir. Hipotermi, yüzücülerin immobilizasyonuna yol açar. Bu da boğulmaya neden olur ve ventriküler fibrilasyon geliĢebilir. Ağır hipotermik hastalarda vücut sıcaklığı 30 C altındadır. ġiddetli hipotermi hastanın uzun zaman su altında kaldığını ve prognozun kötü olduğunu gösterir. Bununla birlikte 60 dakikadan daha fazla soğuk ya da buzlu su altında kalan ve yaĢayan olgular tanımlanmıĢtır. Soğuk su aspirasyonunun vücudun sıcaklığını düĢürdüğü bilinmektedir. Bu da serebralhipoksiyi yavaĢlatır.. Hipoterminin koruyucu etkisinin nedeni bilinmiyor. Ancak metabolizmayı yavaĢlattığı ve beyin,kalp, akciğerlere kan akımını artırdığı (dalgıç refleksi) bilinmektedir. Hipotermik ve boğulmuĢ hastaların en az 35 C‘ye kadar ısıtılması gerekmektedir. Bu hastaların prognozu yaĢ, suyun sıcaklığı, tedaviye baĢlama süresi ile değiĢiklik gösterir. Bilinci açık olan olgular hiçbir sekel kalmadan iyileĢir. Acil Servis‘e baĢvurduğunda ağrılı uyaranlara anlamlı yanıt veren olguların sekel kalmadan iyileĢme olasılığı yüksektir. CPR gerektiren ve ilk Glasgow Koma Skalası değeri 3 olan çocuklardan %24‘ü zamanında yapılan giriĢimler sonucunda yaĢamıĢ ve sekel kalmadan iyileĢmiĢtir. Kardiyotonik ilaç gerektiren olgularda ve hastanın pupil reaksiyonunun kaybolması halinde, CPR prognozu zayıftır. Quan ve Kinder, suyun altında kalma süresinin 10 dakika ve daha az olduğu olgularda CPR yapılmasını önermiĢtir ve ileri yaĢam desteği uygulamalarına 25 dakika içinde baĢlanmadığında hastaların yaĢam Ģansının kalmadığını ileri sürmüĢtür SOĞUĞA BAĞLI HASTALIKLAR KiĢiler soğuk ortamla temas halinde olduklarında ve kendilerini iyi korumadıklarında çeĢitli rahatsızlıklar oluĢabilir. Bu rahatsızlıklar lokal veya genel olabilir. Hipotermi: Vücut ısısının < 35 0C veya altında olmasıdır. Primer (kazayla oluĢan) hipotermi: Uygun olmayan korunma koĢullarında soğuk ortamla temas durumunda kendiliğinden oluĢur. Sıklıkla sağlıklı bireylerde görülür. 120

Sekonder hipotermi: Vücudun termoregülatör mekanizmalarını bozan sistemik hastalıkları bulunan (endokrin hast) kiĢilerde ortaya çıkar. Risk faktörleri: AĢırı soğuk ortam, yetersiz giysi, ekstrem yaĢ gibi ısı kaybının fazla olduğu durumlar. Isı üretiminin azalması (ileri yaĢ, ilaçlar, hastalıklar). Termoregülasyonun bozulması. Diğer faktörler (insan hatası, soğuğa uygunsuz yanıt, alkol, ırk). Isı transferi Radyasyon: Elektromagnetik dalgalar ile ısı transferi. Soğuk iklimdeki kiĢilerde ısı kaybının %55 – 65. Isı kaybı çevre ile vücut yüzeyi arasındaki ısı gradyentine bağlıdır. Konduksiyon: Sıcak objeden daha soğuk olan objeye fizik temas sonunda direkt olarak ısı enerjisinin transferidir. Normalde %3‘den azdır. Ancak soğuk yüzeyle direk temas (Soğuk suya girme) durumunda ısı kaybı 32 kata kadar artabilir. Konveksiyon: Vücut etrafında dolaĢan hava ve su moleküleri ile ısı transferidir. Isı kaybının %10‘unundan sorumludur. Rüzgar estiğinde bu miktar artar. Evaporasyon (buharlaĢma): Sıvının gaz haline dönüĢmesidir. Su buharlaĢtığında 0.58kcal/ml enerji kaybeder. Akciğerler ve ciltten fark edilmeyen kayıp ısı kaybının %25‘dir. Vücut ısının üzerindeki ortam ısısında buharlaĢma en önemli ısı kaybı yoludur. Solunum: Solunan havanın ısıtılması ile %2 – 9 ısı kaybı olur. Ortam ısısının derecesiyle bu kayıp değiĢir. Patofizyoloji Hipotermik hastada ortaya çıkan patofizyolojik değiĢiklikler ısı düĢmesinin Ģiddetine, altta yatan nedenlere ve kiĢinin önceki tıbbi durumuna bağlıdır. Vücut ısısındaki 1 C‘lik oynamalar optimaldir. Bunun dıĢındaki sapmalar tüm organ sistemlerini etkiler. Kardiyovasküler yanıt: Vücut ısısı < 30 C olduğunda önce taĢikardi ardından pacemaker hücrelerinin spontan depolarizasyonunda baskılanma sonucu bradikardi görülür. Bu bradikardi atropin tedavisine dirençlidir. Belirgin hipotermik hastada taĢikardi varsa hipoglisemi, hipovolemi, ilaçlar ve diğer durumlar dıĢlanmalıdır. Sistemik vasküler direnç önce artar, vücut ısısı 24 C ve altına düĢtüğünde azalır. Orta derecede veya ciddi hipotermisi olan bireylerde birçok atrial ve ventriküler disritmiler görülür. Kalp siklusunda uzama ortaya çıkar ve QT intervali uzar. Vücut ısısı < 32 C olduğunda sıklıkla atrial fibrilasyon ortaya çıkar ve ısıtma ile genellikle spontan düzelir. Vücut ısısı 25 C‘nin altına indiğinde spontan olarak ventriküler fibrilasyon ve asistol ortaya çıkar ve vücut ısısı 30 C‘nin üzerine çıkarılmadığında sıklıkla defibrilasyon giriĢimlerine dirençlidir. Solunumsal yanıt: Hipotermiye ilk yanıt solunum hızının arttırılmasıdır. Vücut ısısı düĢtüğünde medullar solunum merkezi deprese olmaya baĢlar ve progresif olarak dakika volümünün düĢmesine orantılı olarak metabolik hız azalır. Karbondioksit üretimindeki azalmayla hafif solunumsal alkaloz geliĢir. Havayolunu koruyucu reflekslerin baskılanması sonucunda soğuğa bağlı bronkore ortaya çıkar. Buna atelektazi, bronkopnömoni, aspirasyon pnömonisi ve ısıtma sonrası akciğer ödemi eĢlik eder. Vücut ısısı düĢtüğünde pH tipik olarak yükselir. ÇalıĢmalar bunun koruyucu bir mekanizma olduğunu göstermiĢtir. Santral sinir sistemi yanıtı: Progresif olarak SSS fonksiyonları azalır. 33.5 C‘nin altında belirgin olarak EEG yavaĢlamaya baĢlar ve 20 C‘nin altında beyin aktivitesi görülmez. Mental durumdaki değiĢikliğe kiĢide yanlıĢ adaptasyon davranıĢları eĢlik ederek durumun kötüleĢmesine neden olabilir. Hipotermi beyini iskeminin etkilerinden korur. Vücut ısısı 20 C‘nin altına düĢtüğünde ısıtmayı takiben nörolojik sekel olmaksızın 1 saat total dolaĢım arresti tolere edilebilir. Bundan dolayı hipotermili hastalar ısıtılmadan ve beyin fonksiyonları yeniden değerlendirilmeden beyin ölümü kabul edilmemelidir. BaĢlangıçta refleksler hiperrefleksiktir, vücut ısısı < 32 0C olduğunda hiporefleksiktir. Patella refleksi en son kaybolur (< 26 0C). Renal yanıt: Soğukla temas renal kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızını azaltmasına rağmen diürezi indükler. Yüksek volümde dilüe idrar üretimi ADH yanıtının azalması ve vazokonstrüksiyon sonucundadır. Hipotermik hasta ısıtıldığında relatif 121

hipovolemi ortaya çıkar ve yeniden ısıtma Ģoku olarak adlandırılır. UzamıĢ immobilizasyon ve azalmıĢ perfüzyona rabdomyoliz eĢlik eder. Ciddi hipotermi: Vücut ısısı < 30 0C. Isıyı koruyucu tüm endokrin ve santral sinir sistemi mekanizmaları inaktiflaĢir. Agresif tıbbi tedaviye rağmen sağkalım nadirdir. Orta dereceli hipotermi: Vücut ısısı 30 – 34 0C arasındadır. Vazokonstriksiyonla ısı kaybı minimize edilir fakat çok soğukta titrer (titreme kas gruplarının ısı üretimi için senkronize kasılmasıdır). Hafif hipotermi: Vücut ısısı > 34 0C‘dir. Titreme yeniden ısıtmada belirgin rol oynar ve vazokonstriksiyon, terleme azalır ve titremenin olmadığı bazal ve endokrinolojik ısı üretimi vücut ısısını korumaya yardımcı olur. Klinik: Öykü uyanık hastada sıklıkla tanıya yardımcıdır. Yanıtsız tanığı olmayan olgularda nedensel faktörlerin tanımlanması zordur. Bulgular: Erken bulgular davranıĢ değiĢiklikleri ve yargılamanın bozulmasıdır. Ġç ısı 35 0C veya altındadır. Semptom ve bulgular genel olarak birçok organ sisteminin azalmıĢ fonksiyonunu yansıtır. Bradikardili hipotansiyon, baĢlangıçta taĢipne ardından hipoventilasyona ilerleyen solunum yavaĢlaması, ileus ve bilinç düzeyinde baskılanma. Titreme olabilir veya olmayabilir. Cilt değiĢiklikleri donukta eritem, solukluk, siyanoz, ödem ve diğer değiĢikliklerdir. Değerlendirme Doğru tanı ve erken tedavi önemlidir. Tanı için vücut ısısı doğru olarak ölçülmelidir. Altta yatan nedenler tanınmalıdır. Vücut ısısı rektal veya timpanik membrandan doğru olarak ölçülebilir. Tedavi: Hastane öncesi tedavi protokolünün temeli kurtarma, değerlendirme, yalıtım, resussitasyon ve nakildir. Termal stabilizasyon sürdürülür, uygun dolaĢım ve solunum ile doku oksijenasyonu sağlanır. EKG monitörizasyonu ile kardiak aritmiler saptanır ve hipotermi ciddiyeti ve tedaviye yanıt için uygun ısı değerlendirmesi monitörizasyonu gereklidir. Destekleyici bakım: 40 – 42 0C‘ye ısıtılmıĢ SF veya %5 Dex.troz verilir. Yeniden ısıtma yöntemleri: Hafif hipotermik hastalarda titreme refleksleri intakttır. Korunma ve pasif ekternal ısıtma yöntemleri sağlanır. Endojen ısı üretimi bu hastaların kendilerine yeterlidir. Orta veya ciddi hipotermili hastalar kendi kendilerine veya pasif eksternal ısıtma ile vücut ısılarını yükseltemezler. Saha ekibi eksojen ısı kaynaklarını kullanarak aktif yeniden ısıtma tekniklerini kullanmalıdır. Teknikler internal ve eksternaldir. Aktif eksternal yeniden ısıtma vücuda doğrudan sıcak örtü, sıcak su ĢiĢesi, sıcak lamba gibi ısı kaynağının temas ettirilmesidir. Aktif internal ısıtma ise ısıtılmıĢ nemlendirilmiĢ oksijen , ılık iv sıvı verilir. Uygun durumlarda vücut ısısı > 35 0C olana dek resusitasyon giriĢimi sürdürülmelidir. Hafif hipotermik hastalar yeniden ısıtılıp normal vücut ısısına ulaĢtıktan sonra ve komplikasyon yoksa taburcu edilebilirler. Ciddi ve orta dereceli hipotermik hastalar yoğun bakıma yatırılarak yakın izleme alınır. ZEHĠR: Herhangi bir kimyasal, fiziksel veya organik madde sindirildiğinde, solunduğunda, emildiğinde (absorbsiyonunda) veya enjekte edildiğinde; küçük miktarlarda bile kimyasal etkileri ile yapılara zarar verebiliyor ve fonksiyonları bozabiliyorsa, bu maddeye zehir, olaya ise zehirlenme denilmektedir. Zehirler küçük miktarlarda bile etkilerini gösterebilirler. Fiziksel etkiden ziyade kimyasal aktivasyon nedeniyle zarar verirler; örneğin hücre metabolizmasındaki kimyasal reaksiyonları bozarak, hücreyi harap edebilirler. Zehirlenmeler, kasıtlı olarak veya kaza ile meydana gelebilirler. Genel olarak zehirler vücuda sindirim, solunum, deriden emilim veya enjeksiyon yoluyla alınmaktadır. 122

Ülkemizde en sık görülen zehirlenme nedenleri; Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi BaĢkanlığına bağlı olarak çalıĢan Zehir DanıĢma Merkezi‘ne 2003 yılında yapılan 13.385 zehirlenme baĢvurusu incelendiğinde; zehirlenme nedenlerinin dörtte üçünü ilaç zehirlenmeleri oluĢturmaktadır; diğerleri ise sırasıyla tarım ilaçları, kimyasal maddeler, evde kullanılan çeĢitli maddeler, besin zehirlenmeleri ve hayvan sokmalarıdır. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Ġlaç ve Zehir DanıĢma Merkezi web sitesinden alınan sonuçlara göre: Ġlaçlar (analjezik, anti-depresan ve sedatif hipnotikler ilk sıralarda)- %65, tarım ilaçları- %8, temizlik ürünleri- %7, kimyasal maddeler- %6, besinler- %5, ısırmasokmalar- %3 Çok sayıdaki madde, farklı kiĢilerde farklı etkiler(alerjik etki) gösterdiklerinden bunlar da bazen zehir olarak adlandırılmaktadır. Bu maddeler, bazı kiĢilerde hiç bir etki yapmazken, bazı kiĢilerde hayati tehlikeye yol açabilirler. Zehir niteliğindeki birçok madde yaĢlılarda ve çocuklarda daha ciddi sorunlara neden olmaktadır. Zehir vücuda girdikten sonra çeĢitli Ģekilde hasar oluĢturur. Zehirli bir gaz, oksijenin yerini alarak boğulmaya neden olur. Bazı zehirler sistemik etki yapar ve tüm vücudu etkiler. Bazı zehirler, sinir sistemini etkileyerek ya aĢırı uyarır ya da baskılar; bunun sonucunda ishal ve kusma görülebilir, alyuvarlara oksijen bağlanmasını engelleyebilirler. Zehrin gerçek etkisi yapısına, miktarına, bazen de vücuda alınıĢ yoluna bağlıdır. Zehirlenmelerde, zehirden etkilenen kiĢinin yaĢı, vücut ağırlığı ve genel sağlık durumu çok önemli etkenlerdir. Zehirlenme olayları, AABT açısından önemlidir. Çünkü belirti ve bulguları farklılık gösterir, bazılarının tipik belirti ve bulguları hemen görülebilirken, bazılarında yavaĢ yavaĢ ortaya çıkar ve çok geç fark edilirler. Zehirlenme olayında AABT, etken maddenin özelliğini ve uygulanması gereken özgün tedaviyi bilemeyebilir, bu durumda bir uzman gerekir. Bu uzman, AABT nin muayene sonuçlarına ve etken maddenin bazı özelliklerine göre gerekli tedaviyi önerir. ĠĢte böyle bir uzmana 24 saat boyunca ulaĢılabilecek tek yer zehir danıĢma merkezidir. Zehir danıĢma merkezlerinin amacı, zehirlenme olayında, sağlık kuruluĢuna ulaĢtırana kadar hastaya etkin acil bakımın (veya ilkyardımın) verilmesine yardımcı olmaktır. GeliĢmiĢ sağlık sistemi olan ülkelerde zehir danıĢma merkezleri, yerel veya ulusal düzeyde olmak üzere oldukça yaygındır. Türkiye‘de bu konuda hızlı yol almıĢ ve birçok zehir danıĢma merkezleri oluĢturulmuĢtur. Tüm Türkiye‘den rahatlıkla ulaĢılabilecek olan Sağlık Bakanlığı’na bağlı, ücretsiz aranabilen, Zehir DanıĢma Merkezinin numarası 114 dür. Zehir danıĢma merkezinden yararlanabilmek için birkaç konuda bilgimiz olmalıdır. Bu bilgiler ıĢığında ZDM bize yardımcı olabilir: ġüphelenilen madde iyi tanımlanmalıdır; rengi, Ģekli, katı-sıvı-gaz halinde oluĢu vd. Ġlaç veya baĢka kimyasal bir madde ise (temizlik ürünü, böcek öldürücü gibi), ticari ya da etkin madde ismi verilmelidir. Bunun için kutu veya prospektüs yanınızda olmalıdır. ġüphelenilen veya bilinen giriĢ yolu tanımlanmalıdır. ġüphelenilen maddenin, hasta tarafından alındığı bilinen veya tahmin edilen miktarı belirtilmelidir. Hastanın yaĢı, kilosu, boyu hakkında mutlaka bilgi verilmelidir. AABT, çalıĢtığı bölgede, iletiĢim kurabileceği gerekli yerlerin telefon numaralarını bilmek zorundadır, buna ZDM dahildir. ZEHĠRLENMELERDE AABT' NĠN SORUMLULUKLARI Çevresel güvenliği sağlamak Bilinci, soluk yolunu, solunumu ve dolaĢımı değerlendirmek, kontrol altına almak ve devamlılığını sağlamak 123

Zehirlenme ile ilgili bilgi toplamak ZDM‘ ne danıĢmak ve oradan gelen önerileri uygulamak. (Hastanın durumu ciddi ise, ZDM ‗ ne, haberleĢme merkezi aracılığı ile ulaĢmak size zaman kazandıracaktır.) ZDM‘ ne ulaĢma olanağı yoksa görevinin gerektirdiği önlemleri uygulayarak, zehrin neden olabileceği solunum ve dolaĢım bozukluğu ile ilgili sonuçları önceden tahmin edip hazırlıklı olmalıdır. Hastayı acilen hastaneye götürmek UNUTMA: Çevre iyice araĢtırılarak, etrafa saçılmıĢ ilaçlar varsa toplanır; olay yerinde ĢiĢeler, kutular, kimyasal maddeler, kopmuĢ veya zarar görmüĢ bitkiler, kusmuk var mı araĢtırılır. Ve deliller hasta ile birlikte hastaneye götürülür. Vakaların hepsi adli vakalardır. ZEHĠRLENMELERDE GENELDE GÖRÜLEN BELĠRTĠ VE BULGULAR Yerel belirtiler: vücudun belirli bir noktasında kızarıklık, ĢiĢlik, ağrı, döküntü, kaĢıntı Genel belirtiler: tüm vücutta yaygın olarak görülen veya bir yerde baĢlayıp yayılan kızarıklık, döküntü, kaĢıntı ve ĢiĢlik. ġĠġLĠK fark edilir edilmez hemen yüzük, bilezik, saat, kolye, kemer, boyun bağı gibi sıkan takı, aksesuar ve giysiler çıkarılmalıdır. Bulantı, kusma, ishal, BaĢ ağrısı, baĢ dönmesi, kulak çınlaması (özellikle toksik inhalasyonda), Karında ağrı, ĢiĢlik, hassasiyet, kramp, Pupillerde değiĢiklikler (zehrin etkisine göre daralma veya geniĢleme), Tükürük salgısında artma, terleme, Bilinç kaybı, konfüzyon, Dispne, taĢipne, bradikardi, taĢikardi gibi zehrin etkisine bağlı farklı yaĢamsal bulgular, Yüksek ateĢ, siyanoz SĠNDĠRĠM YOLU ZEHĠRLENMELERĠ Ağız yoluyla alınan ve zehir etkisi gösteren maddelerle meydana gelir. Alınan madde kuvvetli asit veya baz gibi kostik (yakıcı, tahriĢ eden) yapıdaysa, yaralanma hemen görülebilir. Genellikle zehir kana karıĢtıktan sonra etkisini gösterir. Zehrin çok az bir kısmı mideden, kalan kısmı da ince bağırsaktan emilmektedir. O nedenle etki sürelerinde farklılık olur. Sindirim yolu zehirlenmelerinde amaç sindirime uğramadan zehri vücuttan uzaklaĢtırmaktır. Sindirim yolu zehirlenmelerinin nedenleri Ġlaçların, kasten (intihar -cinayet amaçlı) veya kaza ile yüksek dozda alınması, Ġlaçların, temizlik malzemelerinin ve kimyasal maddelerin çocukların ulaĢabileceği yerlerde olmasından dolayı çocukların bunları yiyip içmesi (özellikle ilaçları Ģeker sanması nedeniyle), Alkollü içeceklerle birlikte ilaç alınması (özellikle uyuĢturucular alkolle birlikte alındığında solunum merkezi baskılanabilir), Zehirli maddelerin, yiyecek ve içeceklerle birlikte aynı yerde saklanması, Dikkatsizlik, ihmalkarlık.

124

ÖYKÜ ALIRKEN DĠKKAT EDĠLECEK NOKTALAR: Uygun acil bakımı verebilmek için zehirlenme hakkında yeterince bilgi alınmalıdır. Bunun için sorulabilecek sorular: Sindirilen nedir? Bitki ise, hangi kısmı (meyve, çiçek, yaprak, gövde, kök) ? Ġlaç ise, kutusu veya prospektüsü nerede? KusmuĢsa kusmuğun içeriği, rengi, kokusu nasıldı, yenilen/yutulan madde var mıydı? Ve bunlar hastaneye, hasta ile birlikte götürülür. Ne zaman alınmıĢ? Ne kadar alınmıĢ? Kusma giriĢimi olmuĢ mu ? Antidot olarak bir Ģey verilmiĢ mi ? Hastanın psikolojik sorunu var mıydı veya daha önce intihar giriĢimi olmuĢ mu ? Hastanın herhangi bir hastalığı ( kanser veya kronik hastalıklar), alerjisi, sürekli kullandığı ilaçları/ilacı veya ilaç bağımlılığı var mı ? Sindirim Yolu Zehirlenmelerinde Belirti Ve Bulgular Genellikle, alınan maddenin özelliğine göre değiĢmektedir. Genel zehirlenme belirti ve bulgularının dıĢında sindirim yolu zehirlenmelerinde görülebilecekler: Anormal solunum ya da nabız, GözyaĢında artıĢ, Korozif (yakıcı, tahriĢ edici) madde alınmıĢsa, ağız-boğaz-midede yangı ve doku harabiyeti, ağız kenarında renk değiĢikliği, ġok belirtileri, Nefeste ve vücutta olağan dıĢı koku SĠNDĠRĠM YOLU ZEHĠRLENMELERĠNDE BAġTAN AYAĞA DEĞERLENDĠRME Deri: solukluk, siyanoz, renk değiĢikliği (sarı, grimsi, kahverengi, siyah veya mavimsi-gri), iğne izleri yönünden araĢtırılır Koku: hastanın nefesi koklanır (alkol, benzin, gaz kokusu vd araĢtırılır). Hastanın ağzının içi kostik yanık, aĢırı tükürük ve öğürme refleksi yönünden kontrol edilir Bilinç düzeyini saptamak için tam bir nörolojik muayene yapılmalıdır. Gözbebeklerinin tepkisi önemlidir. Özellikle çift görme, bulanık görme var mı? Göz bebeklerinin hareketleri eĢit mi? Göz bebekleri daralmıĢ mı yoksa geniĢlemiĢ mi? araĢtırılmalıdır. Kan basıncı, solunum, nabız sık aralıklarla takip edilir. Sindirim Yolu Zehirlenmelerinde Acil Bakım 1- Soluk yolunun açıklığı sağlanır: Uykulu ya da komadaki bir hastada daima aspirasyon tehlikesi vardır. Bu durumda en uygunu entübasyondur. 2- Aspirasyon: Zehirlenme nedeniyle komada olan veya nöbet geçiren hastada, tükürük salgısının artması ve öğürme refleksinin olmaması nedeniyle, soluk yolunun tıkanması olasılığı vardır, o nedenle aspirasyon için hazırlıklı olmalıdır. 10- Kullanılabilecek sıvılar ve ilaçlar: ABC kontrol altına alındıktan sonra Damar yolu açılabilir. Hayati tehlike oluĢturan tüm zehirlenmelerde damar yolu açılarak, DAKġ Ringer Laktat veya % 0.09 luk NaCl (SF) verilmesi önerilmektedir. Kan basıncının düzenini korumak için yeterli intravasküler sıvıya, kardiyak fonksiyona ve sistemik vasküler dirence gereksinim var. O nedenle, sıvı replasmanı (kaybolan sıvının yerine konması) gerekir. Kardiyak monitorizasyon, bilincin ve yaĢam bulguları sık takip edilmelidir. 125

Narkotikler solunum merkezini etkilerler, bu nedenle solunum depresyonu, narkotik aĢırı dozunun klasik belirtisidir. Opiat zehirlenmesinden Ģüphe ediliyorsa, solunum düzensizse veya gözbebekleri toplu iğne baĢı gibiyse, 1-2 mg Naloxone, IV puĢe edilir. Eğer kronik alkolizmden Ģüpheleniliyorsa, 100 mg Thiamine, IV yoldan verilir. UYARI: ZDM ‗ ne danıĢmadan nötralizan olduğunu (örneğin, asit içilmiĢse alkali içirmek gibi) düĢündüğünüz madde vermeyin, bu sadece hastaya daha fazla zarar verecektir. BESĠN ZEHĠRLENMELERĠ: Yiyeceklerle birlikte bakterilerin, vücuda alınmasıyla ortaya çıkar. En sık rastlanılan besin zehirlenmesi etkenleri: kolera ( Vibrio cholerae), tifo ( Salmonella thyphi, salmonella ), paratifo (Salmonella parathyphi, enterik ateĢ), Ģigella (Shigella, basilli dizanteri), Clostridium perfiringens, Hepatit A ve E. Bir de bakteriden değil de onun ürettiği toksinlerden meydana gelen zehirlenmeler var: stafilokoklar (stafilokkokus aerus ) ve botulizm (Clostidium botulinum). BOTULĠZM En tehlikelisi ve ağır seyirli olanı BOTULĠZM dir. Ġyi sterilize edilmeden hazırlanmıĢ konservelerde ürerler. Yenildikten 2 saat - 6 gün (genelde 12-36 saat) içerisinde belirti ve bulgular ortaya çıkar. Belirti ve bulguları: Erken dönemde: bulantı-kusma, göğüs ve karın ağrısı görülürken, Ġlerleyince: baĢ ağrısı, çift görme, ıĢık refleksinde azalma, yutma güçlüğü, ağız kuruluğu, güçsüzlük, ishal ya da kabızlık, solunum güçlüğü; hastalık ilerledikçe solunum felci ve 6-8 ay devam edebilen kısmi paralizi görülebilir. Ölüm 3-10 gün içerisinde görülür. Ölüm oranı % 50-65 tir. Botulizmde Acil Bakım: En kısa zamanda ABC değerlendirilerek, kontrol altına alınır ve devamlılığı sağlanır, yüksek yoğunlukta oksijen desteği ile hastaneye götürülür. Besin zehirlenmelerinde: ölümler genellikle, ishale bağlı oluĢan dehidratasyon sonucu meydana gelmektedir. O nedenle, ABC nin devamlılığı sağlanarak, yüksek yoğunlukta oksijen verilir, damar yolu açılarak RL baĢlanır ve hasta hemen hastaneye götürülür. SOLUNUM YOLU (ĠNHALASYON) ZEHĠRLENMELERĠ Solunum yolu zehirlenmelerinde belirti ve bulgular: Merkezi sinir sistemi etkilenmesine bağlı olarak; baĢ dönmesi, baĢ ağrısı, ĢaĢkınlık, nöbet geçirme, hayal görme(halüsinasyonlar), koma. Solunum sisteminde; taĢipne, öksürme, konuĢurken seste boğukluk, stridor, dispne, solunum kaslarında çekilmeler, göğüs ağrısı, göğüste daralma hissi, wheezing, ral veya ronküs. Kalp atım düzeninde bozukluklar (disritmiler). Solunum Yolu Zehirlenmelerinde Acil Bakım Çevresel güvenliği sağlayın. Önce kendi güvenliğinizi sağlayın, açık zehir kaynağı varsa kapatın, ortamı havalandırın, hastayı zehirli ortamdan uzaklaĢtırın (UNUTMA: Karbon monoksit renksiz ve kokusuz olduğundan fark edilmeyebilir, o nedenle belirti ve bulguları iyi değerlendirin). Önlem için: Koruyucu giysileri giymeden zehirli ortama girmeyin ve ilgili görevlilerin önerilerine uyun. En uygun solunum araç gereçlerini kullanın. 126

Hastanın üzerindeki zehir bulaĢmıĢ (kontamine) giysileri hemen çıkarın. Gerektiği Ģekilde, ilk ve ikinci değerlendirmeyi yapın. AĢağıdaki acil bakımı uygulayın: Soluk yolunun açıklığını sağlayın ve sürdürün. Sıkı giysileri, özellikle de boyun ve göğüs kısmındakileri gevĢetin. Hastanın solunumu sesliyse, larenks ödemi olabilir, nazofarengeal airway takarak, soluk yolunun açıklığının devamlılığını sağlayın. Yüksek yoğunlukta (% 100) oksijen verin. UYARI: Bazı tarım ilaçlarının inhalasyonunda yüksek yoğunlukta oksijen ölüme neden olabileceğinden, mutlaka en kısa zamanda ZDM‘ ni arayın. Gerekiyorsa, entübe edin ve solunumuna yardımcı olun. Gerekiyorsa, TYD baĢlatın. Bag-valve-mask veya demand -valve kullanın. Damar yolu açın. ZDM ile iletiĢim kurun. Hastayı en kısa zamanda hastaneye götürün. Kendine gelme belirtileri gösterse bile bu sizi yanıltmasın, hastayı mutlaka hastaneye götürün. KARBONMONOKSĠT ZEHĠRLENMESĠ: Karbonmonoksit (CO) tatsız, renksiz, kokusuz ve tahriĢ etme özelliği olmayan bir gazdır. Kaza veya intihar (suicidal) amacı ile zehirlenmeye neden olabilir. Bütan gazı, kömürlü ocak ve ısıtıcılar, duman (sigara dumanı dahil), otomobil egzosu (küçük ve kapalı bir garajda çalıĢtırılan bir araba, 15-30 dakika içinde öldürücü düzeyde karbon monoksit üretir), metilen klorid, iodid, bromid içeren maddelerin yenmesi ve solunması ile karbon monoksit zehirlenmesi meydana gelir. Anemi, kardiyovasküler hastalıklar, KOAH, çok genç (infant), yaĢlı ve gebe olan kiĢiler risk grubundadır. Belirti ve bulgular: DüĢük yoğunluktaki CO ‗ e defalarca maruz kalınmıĢsa: baĢ ağrısı, güçsüzlük, düĢünme güçlüğü, parestezi, göğüs ağrısı, çarpıntı (palpitasyon), görme bozuklukları, bulantı, ishal, karın ağrısı görülebilir. Akut CO zehirlenmesinde klinik görünüm, kandaki COHb( Karboksi hemoglobin) oranına göre değiĢiklik gösterebilir. Normalde kanda, COHb halinde % 0.5 - 3 oranında CO bulunmaktadır. COHb oranına göre, görülebilecek klinik bulgular: COHb oranı KLĠNĠK BULGULAR % 0 - 10 Hafif psikomotor bozukluk ve vital bulgularda değiĢiklikler 10 - 20 Hafif baĢ ağrısı, dispne, koroner rahatsızlığı olanlarda angina 20 - 30 Zonklayıcı baĢ ağrısı, dispne 30 - 40 ġiddetli baĢ ağrısı, halsizlik, bulantı, kusma, yorgunluk, görme bozukluklar 40 - 50 Konfüzyon, senkop, taĢipne, taĢikardi 50 - 60 Senkop (baygınlık), nöbet, koma 60 - 70 Koma, hipotansiyon, solunum yetmezliği, ölüm 70 + ÖLÜM Ağır CO zehirlenmelerinde, klinik tabloya ekstrapiramidal bulgular, rijidite, ıĢık refleksinde azalma da eklenebilir.

127

CO Zehirlenmesinde Acil Bakım: • Özgün tedavisi, hiç vakit kaybetmeden % 100 oksijen vermektir. • Hasta zehirli ortamdan hemen uzaklaĢtırılarak daha güvenli temiz ortama alınır • Mümkünse olay yerinde solutmaya baĢlatılır • Soluk yolunun açık olması ve açık kalması sağlanmalıdır • Ambu bag valve mask ile % 100 oksijen verilebilir. • Damar yolu açılır ve en kısa zamanda acil servise nakledilir • Koma geliĢmiĢse ve nörolojik bulgular ortaya çıkmıĢsa Hiperbarik oksijen (HBO) verilmelidir. • Kandaki COHb oranı değerlendirebiliyorsa; COHb oranı % 15 ve üstünde olan hamilelerde, % 20 ve üstünde olan iskemik kalp hastalarında, % 40 ve üstünde olan hastalarda; 2.5 - 3 atmosfer basınçlı HBO 45 dakika verilir. ÖNEMLĠ: Son araĢtırmalara göre:" sadece % 100 oksijen verilmesi yeterlidir ve basınca gerek yoktur" denilmektedir. O nedenle basınçlı oksijen verme olanağı olmayan durumlarda sadece yüksek yoğunlukta oksijen vermeniz bile hastayı kurtaracaktır. DERĠDEN EMĠLĠM YOLU ĠLE OLUġAN ZEHĠRLENMELER Emilen zehir deride tahriĢe neden olur. Oldukça nadir durumlarda, bazı zehirler emildiklerinde deride hiçbir hasara neden olmayabilirler. Absorbsiyon (emilim) yoluyla meydana gelen zehirlenmelerden en önemlisi ve tehlikelisi organik fosfat zehirlenmesidir. ORGANĠK FOSFAT ZEHĠRLENMESĠ Organik fosfat, birçok insektisitlerin (böcek öldürücü ilaçlar) ve tarım ilaçlarının yapısında bulunur. Amerika‘da organik fosfatla zehirlenen eriĢkinlerin %10 u, çocukların da % 50 si ölmüĢtür. Organik fosfat zehirlenmesinde parasempatik bulgular görülür: aĢırı tükürük salgılanması, bradikardi ve kas seğirmeleri. Organik fosfat zehirlenmesi erken dönemde fark edilmeyebilir, çünkü tipik olmayan baĢ ağrısı, halsizlik, baĢ dönmesi, bulantı gibi bulgularla baĢlar ve grip sanılarak boĢ verilebilir. Ciddi zehirlenmelerde karında kramplar, kusma, ishal, bazı durumlarda idrar ve gaita kaçırması (inkontinans) görülür. Hastaların diğer Ģikayetleri: bulanık görme, göğüste sıkıĢma hissi ve solunum güçlüğüdür. Hastanın sendeleyerek yürümesi ilk anda sarhoĢ izlenimi bırakır. AĢırı terleme sonucu cilt ıslaktır. Ağır bradikardi vardır. Pupiller daralmıĢtır (miosis), tükürük salgısı artmıĢtır. Hastanın nefesi bazen sarımsak gibi kokar. Organik Fosfat Zehirlenmesinde Acil Bakım: Organik fosfat zehirlenmesinde, antidot olarak, parasempatik etkiyi yok etmek için ATROPĠN kullanılır. Hastanın bilinci tam olarak açık değilse tüm dikkatinizi soluk yoluna verin. Tükürük, kusmuk varsa aspire edin. Hastada öğürme refleksi kaybolmuĢsa, entübe edin. Tercihen demand-valve veya bag-valve-mask ile % 100 oksijen verin, ilave olarak PEEP (pozitif end ekspiratory pressure) ayarlayın. Zehir hastanın derisine bulaĢmıĢsa DEKONTAMĠNE edin (zehri deriden uzaklaĢtırın). Bunun için koruyucu giysi giyin ve lastik eldivenler takın. Hastanın giysilerini çıkararak plastik bir torbaya koyun. Hastayı duĢun altına götürerek bol sabun ve su ile yıkayın. Eğer alanda iseniz yıkayacak su temin etmeye çalıĢın ve mutlaka saçını ve tüm vücudunu süngerle yıkayın. Madde ağız yoluyla alınmıĢ olsa bile yine aynı iĢlemler yapılır, çünkü hasta terlediğinde terle atılan zehir geri emilebilir. Hastanın yıkanması alanda verilebilecek en önemli acil bakım uygulamasıdır.. 128

Monitorize ederek EKG ritmini izleyin. IV yoldan, % 5 lik Dekstrozu DAKġ baĢlayın. Hiç vakit kaybetmeden Atropini IM olarak 2 mg ve IV olarak 1 mg verin (çocuk dozu: 0.05 mg/kg). IV dozu 5 - 10 dakika aralıklarla tekrarlayın; ta ki, ağız kuruluğu, nabız yükselmesi, gözbebeklerinin geniĢlemesi gibi atropin etkileri görülene kadar. Bunun için fazla miktarlarda atropin vermeniz gerekebilir! Morfin veya Aminofilin VERMEYĠN, hatta pulmoner ödem belirtileri olsa bile. Nöbet geçirmesine ve ventriküler disritmilere karĢı hazırlıklı olun. Nöbet geçiriyorsa: DĠAZEPAM uygulayın, baĢlangıç dozu 5-10 mg; çocukta ise 0.250.4 mg/kg ZDM mutlaka danıĢın GENEL OLARAK DERĠ YOLU ZEHĠRLENMELERĠNDE GÖRÜLEN BELĠRTĠ VE BULGULAR Deri reaksiyonları (hafif tahriĢten kimyasal yanığa kadar değiĢebilir) KaĢıntı Gözlerde yanma BaĢ ağrısı ArtmıĢ vücut ısısı Anormal solunum ve kalp hızı (Nadiren) Anaflaktik Ģok DERĠ YOLU ĠLE ZEHĠRLENMELERDE GENEL ACĠL BAKIM Hastayı zehir kaynağından (veya zehri hastadan) uzaklaĢtırarak teması kesin. Kendinizi koruyarak hastanın giysilerini vakit kaybetmeden çıkarın. Su ile deriye bulaĢmıĢ zehri hemen uzaklaĢtırın. Maruz kalan bölge bol tazyiksiz su ile en az 15-20 dakika yıkanmalıdır, özellikle de etkilenen bölge göz ise, yıkama kesinlikle bu sürenin altında olmamalıdır. KURU (TOZ) KĠMYASAL maddeleri önce fırçalayarak (ya da daha pratik ve güvenceli yöntem olan elektrik süpürgesi ile) uzaklaĢtırın sonra bol tazyiksiz su ile yıkayın. Yıkarken, kendinizi ve çevredeki kiĢileri korumayı unutmayın. Yıkanması gereken kiĢi sayısı fazla ise, her birini tek tek yıkayın. ZDM ile iletiĢim kurun. Tüm sıkan giysileri (mücevherler, ayakkabılar ve saat dahil) çıkarın. Anaflaktik Ģoka karĢı hazırlıklı olun. Acilen hastaneye götürün. Hastaneye götürürken, hastayı kuru ve temiz örtülerle kapatın ve sıcak tutmaya çalıĢın. BĠTKĠ ZEHĠRLENMESĠ Her yıl bitki zehirlenmesine bağlı bir kaç bin vakayla karĢılaĢılmaktadır. Birçok ev bitkisi zehirlidir. Bazı zehirli bitkiler ciltte değdiği yerde hasara neden olurken diğerleri dolaĢım, sindirim veya sinir sistemini etkilemektedir. BĠTKĠ ZEHĠRLENMELERĠNDE ACĠL BAKIM DolaĢım sistemi etkilenmiĢse; • Hipovolemik Ģoka karĢı önlem alın • Zehirlenmeye neden olan bitkiyi tanımlayın (rengi, Ģekli, dalı, yaprağı, meyvesi, kökü veya çiçeğini) • En kısa zamanda hastaneye götürün 129

SOKMA VEYA ISIRMA ĠLE OLUġAN ZEHĠRLENMELER Vücuda, kasıtlı veya kaza ile aĢırı doz ilaç enjekte edildiğinde, enjeksiyon yolu ile zehirlenme meydana gelir. Enjeksiyon yolu ile meydana gelen zehirlenmelerin çoğu, kara veya deniz canlılarının ısırması ya da sokması Ģeklindedir. Genelde sokmalarda kızarıklık, ĢiĢlik, ağrı ve kaĢıntı gibi yerel belirtiler görülse de, alerjik yapılı kiĢilerde veya zehirli hayvanların sokma veya ısırmalarında daha ciddi belirti ve bulgular görülebilmektedir. Sokma ve ısırma nedeniyle zehirlenmeye yol açanlar: 1. Eklembacaklılar • Böcekler • Örümcekler • Akrepler • Keneler 2. Sürüngenler • Yılanlar 3. Zehirli deniz canlıları GENEL BELĠRTĠ VE BULGULAR: Bilinç düzeyinde değiĢkenlik Deride görülebilen ısırık ya da sokma izi Ġğne izi aranır, özellikle parmaklar, ön kollar, ayak parmakları ve bacaklarda Deride döküntüler ( lekeler) Bölgesel ağrı ve/veya kaĢıntı Kollarda, bacaklarda ya da vücutta duyu kaybı Kolda/bacakta, enjeksiyon yerinden baĢlayıp yayılan, ağrı ve yanma hissi ġiĢlik veya büller(derideki su dolu kabarcıklar) Halsizlik veya kendinden geçme Solunum güçlüğü ve anormal nabız BaĢ ağrısı ve baĢ dönmesi Bulantı ve kusma Kas krampları, göğüste sıkıĢma hissi, eklem ağrıları AĢırı tükürük salgısı, aĢırı terleme Anaflaksi GENEL ACĠL BAKIM: Ağır seyirli yerel reaksiyon görüldüğünde, tüm yüzük, bilezik, saat, kolye, kravat gibi sıkabilecek Ģeyleri çıkarın Soğuk uygulama yapın Anaflaktik Ģoka karĢı hazırlıklı olun. BÖCEK ISIRMALARI VE SOKMALARI: ARI SOKMALARI Zarkanatlılar grubunda yer alan bal arıları, eĢek arıları, yabanarıları, karıncalar deriye iğnelerini soktuklarında alerji, anaflaksi ve nadiren de olsa zehirlenmeye neden olabilmektedirler. Arıların iğneleri karın kısmındadır. Bal arısı soktuğunda, iğnesinin bir kısmını soktuğu yerde kalır o nedenle bir kez sokabilir. Oysa eĢek arısı ve yaban arısı birkaç kez sokabilir.

130

Belirtiler Ve Bulgular Yerel belirtiler: Keskin, yangılı ağrı KaĢıntı Ödem Ödem bazen sokulan kolun ya da bacağın tümünü kaplayabilir Ağız ve dildeki sokmalarda oluĢan ödem, soluk yolunun kapanmasına neden olabilir Genel(Sistemik) belirtiler: Hemen Ortaya Çıkan Hafif tepki: Yaygın kaĢıntı, kurdeĢen(kaĢıntılı kırmızı döküntüler), sokulan bölgenin uzağında ĢiĢlikler, kızarıklık Ağır Tepki: Larenks ödemi, Ģiddetli bronkospazm, oldukça düĢük kan basıncı Gecikerek Ortaya Çıkan Tepki o Sokmayı takip eden 1- 48 saat sonrasında görülebilir o KiĢinin yaĢamını tehlikeye sokabilir Sokmalarda Acil Bakım Etkilenen alanı yıkayın Ġğne varsa, çekerek çıkarmaya çalıĢmayın zira cımbız gibi bir Ģeyle tuttuğunuzda sıkıĢtırma sonucu iğnenin içinde kalan zehir deriye enjekte olacaktır. O nedenle, bıçak sırtı gibi düzgün ancak keskin olmayan bir cisimle sıyırarak iğneyi uzaklaĢtırmaya çalıĢın. Etkilenen kısma, kompreslerle soğuk uygulama yapın, etkilenen kol veya bacağı hareket etmemesi için destekleyin Anaflaktik Ģoka karĢı uyanık ve hazırlıklı olun. Eğer yerel belirtiler yayılır ve genel belirtiler görülmeye baĢlanırsa bu anaflaktik Ģok habercisi olabilir. Bu durumda hastanın gereksinimine uygun olarak Soluk yolunun açık olmasını ve açık kalmasını sağlayın Oksijen verin Kan basıncını sıvı vererek dengeleyin Protokolünüze göre Epinefrin(Adrenalin), Antihistaminikler, Steroidler uygulanabilir En kısa zamanda hastaneye ulaĢtırılmalıdır Sonradan oluĢabilecek sokmaları önlemek için Böceğin bulunduğu ortamdan uzaklaĢılmalıdır Parlak giysiler giyilmemelidir Tatlımsı kokuları kullanmamalıdır DıĢarıda tatlı Ģeyleri yemekten/içmekten kaçınılmalıdır

AKREP SOKMASI Belirtiler ve Bulgular • Sokulan bölgede hafiften Ģiddetliye değiĢen ağrı, çoğu kez hissizliğe kadar gidebilir; sokulan bölgede ĢiĢlik ya da yangı olmaz • Kas seğirmeleri, kramplar, karın ağrısı • Tükürük salgısında artma • Bulantı – kusma • Nabız ve solunum hızlanır (taĢikardi, taĢipne), kan basıncı yükselir • Nöbet geçirme • Cümle kurmada zorlanma (sarhoĢ gibi konuĢabilir) 131

• Huzursuzluk, silkinme, sağa sola yalpalama, özellikle çocuklarda baĢka neden(nöbet, fenotiyazin zehirlenmesi gibi) söz konusu değilse hemen akla akrep sokması gelmelidir Acil Bakım • Herhangi bir özel tedavisi yoktur, belirti ve bulgulara göre tedavi yapılır. • Hastaya güven vererek sakinleĢtirin • Lenf yayılımını önlemek üzere venöz turnike uygulayın, etkilenen kısmı destekleyerek hareket etmesini engelleyin • Ağrı kesici olarak düĢük dozlarda narkotikler ve benzodiazepinler güvenlidir. Yüksek dozda verilecek narkotikler ve sedatifler solunumun baskılanmasına neden olacağından verilmemelidir. • Sistemik bulgular geliĢirse, panzehir uygulanmak üzere en kısa zamanda hastaneye nakledin ÖRÜMCEK SOKMALARI / ISIRMALARI Belirti ve bulgular: Eritematöz makül ( sıvı dolu kabarcık-bül- ve çevresinde oluĢmuĢ beyaz bir halka ). Birkaç gün içinde mavimsi renkli nekroza dönüĢür Isırmayı takip eden 2-8 saat içinde bölgesel ağrı, kızarıklık, ĢiĢlik Hafif etkilenimde: titreme, ateĢ, bulantı-kusma, eklem ağrıları Ağır etkilenimde: kanama bozuklukları: DIC (Dissemine intravasküler koagülasyonyaygın damar içi pıhtılaĢma), böbrek yetmezliği, konvülsiyonlar, kalp yetmezliği, ölüm. Acil Bakım: Hastane öncesi acil bakım destekleyici niteliktedir: soğuk uygulama, yaranın antiseptikle temizlenerek geniĢ bir pansumanla kapatılır. Panzehiri yoktur ama acil serviste 24 saat gözlenmelidir. Sistemik reaksiyon oluĢtuğunda, hemen antihistaminikler verilmelidir. OluĢan nekrotik dokunun cerrahi olarak çıkartılması gerekebilir. Bu tip nekrozlara diğer artropodlarda (örnek: kene) neden olabilirler. KENE YAPIġMASI Kene 5 mm. (yeni kan emmiĢ diĢi 1,2 cm), koyu kızıl kahverenginde yassı, oval Ģekilli, 6 - 8 bacaklı, uçamayan, sıçrayamayan bir parazittir. Kan emerek büyürler. Çimenlerde, çalılıklarda ve hayvan barınaklarında bulunurlar ve buradan geçen hayvanlara yapıĢırlar. Hayvanlar vasıtası ile evlerin içine kadar gelirler. Üzerinde bulundukları hayvanın kanıyla beslendikten sonra, oradan ayrılarak kapı pencere kenarları ve süpürgeliklerde barınırlar. Ev içindeki bir çatlağa veya yarığa, diĢisi yumurta bıraktığında bir hafta içerisinde yüzlerce kene oluĢur BaĢta köpekler olmak üzere birçok diğer hayvan ve insan üzerinde yaĢarlar. Köpeklerde, yetiĢkinleri kulak ve ayaklarda yaĢarken, daha ufaklara sırt bölgesinde rastlanır. Doğada bitki ve otların üzerinde durup, oradan geçecek bir hayvanın üzerine atlarlar. Herhangi bir hayvan üzerinde girdikleri evlerde hızla çoğalırlar ve üzerinde beslenecek hayvan bulamazlarsa insanlara musallat olabilirler. Hiçbir Ģey yemeden sekiz aya kadar yaĢayabilirler. Ülkemiz kenelerin yaĢamaları için coğrafi açıdan oldukça uygun bir yapıya sahiptir. Türlere göre değiĢmekle beraber kenelerin, küçük kemiricilerden, yaban hayvanlarından evcil memeli hayvanlara ve kuĢlara (özellikle devekuĢları) kadar geniĢ bir konakçı spektrumları mevcuttur. 132

Keneyle bulaĢan pek çok hastalık bilinmektedir: nöbetli humma, Marsilya humması, Kayalık dağlar lekeli humması, Q humması, tularemi, Kırım-Kongo kanamalı ateĢ, Lyme hastalığı, ehrlichiosistir. Vücuda yapıĢmıĢ keneler uygun bir Ģekilde kene ezilmeden, ağızdan veya baĢından tutularak bir cımbız veya pens yardımıyla sağa sola oynatarak alınmalıdır. Isırılan yer alkolle temizlenmelidir. Mümkünse kenenin tanı için alkolde saklanması uygun olur. YILAN SOKMASI Dünyada 2500 tür yılan var ve bunun %8'i zehirlidir. O nedenle binlerce yılan sokmasına rağmen ölümle sonuçlananların sayısı azdır. Ülkemizde bulunan 40 tür yılandan sadece 10 türü zehirli, 2 türü yarı zehirli, 28 türü ise zehirsizdir. Her ne kadar Türkiye'de bulunan yılanların zehirleri, sağlıklı bir insanı öldürecek kadar güçlü değilse de, canınızı acıtabilir. ġunu hiç aklımızdan çıkartmayalım; ne zehirli ne de zehirsiz hiç bir yılan taciz edilmedikçe (üzerlerine basılmadıkça, köĢeye kıstırılıp rahatsız edilmedikçe) insanlara saldırmaz ve ısırmaz, tersine insanlardan kaçar Belirti ve bulguları: Ġki zehir diĢinin izleri Sokulan yerde ağrı, ĢiĢlik, sızıntı, ekimoz, nekroz Halsizlik, baĢ dönmesi, güçsüzlük, ağızda ve dudaklarda naneli-metalik-lastik tadı, Terleme ve/veya titreme, susuzluk hissi, bulantı-kusma, ishal, TaĢikardi, hipotansiyon, solunum yetmezliğine doğru ilerleyen yüzeysel solunum, Hematüri ve gastrointestinal kanama BaĢ ve yüz çevresinde karıncalanma ve uyuĢukluk. Acil Bakım Hastayı sırt üstü yatırın Sokulan kolu veya bacağı sabitleyin Sıkan giysi ve mücevherleri hemen çıkarın DESTEKLEYĠCĠ ACĠL BAKIM VERMEYĠ UNUTMAYIN: Yüksek yoğunlukta oksijen verin Hastayı sakinleĢtirin Damar yolu açarak, SF/ RL baĢlayın YÜRÜTMEYĠN. Yaralı bacağın üzerine basarak yürümesine izin vermeyin Panzehir yapılabilecek bir acil servise götürün, yılanı tanımlayıcı bilgiler toplamayı unutmayın Buz, soğuk paketi veya dondurucu spray UYGULAMAYIN Kesi yapmayın ve Arteryel turnike UYGULAMAYIN KÖPEK ISIRMASI Köpek ısırması, kuduz hastalığının bulaĢtırılması açısından önemlidir. Sadece köpek değil, kedi, sincap, yarasa, fare, fok, kokarca, rakun gibi evcil olan ve olmayan hayvan ısırmaları ile de kuduz virüsü bulaĢabilir. Her köpek ısırması tehlike yaratmaz, özellikle hayvanın sahibi var ve aĢısı düzenli yapılmıĢsa korkmaya gerek yoktur. Ancak hayvan durup dururken saldırmıĢsa, ağzından salya akıyorsa, sahibi belli değilse ve ısırıp kaçmıĢsa, o zaman hemen gerekli önlemler alınmalıdır. Çünkü kuduz hastalığının henüz tedavisi yoktur ve 133

antibiyotikler etkisizdir. Tek önlem, ısırma sonrası yapılacak aĢı ve duruma göre serum uygulanmasıdır. AABT, aĢağıdaki soruların yanıtını mutlaka öğrenmelidir: Köpek hangi koĢulda ısırdı? PROVAKASYON SONUCUNDA MI YOKSA DURUP DURURKEN MĠ ? Köpeğin sahibi var mı? Varsa, adres ve telefon numarasını alın. Köpeğin aĢıları tam yapılmıĢ mı öğrenin. Köpek Ģimdi nerede? Sahibinde mi? Kaçtı mı? Sahipsizse karantinaya alınması için giriĢim yapıldı mı? Köpeğin gözaltına alınması, kuduz olup olmadığının saptanması açısından önemlidir. Yakalanan hayvan 10 gün yiyecek-içecek verilerek gözetim altında tutulur; eğer 10 gün içinde ölmezse, kuduz değildir ve aĢı baĢlanmıĢsa devam edilmesine gerek yoktur. Isırılan bölge incelenir ve yara var mı araĢtırılır. Çünkü hayvanın tükürüğünde bulunan virüs, ancak cilt bütünlüğü bozulduğunda vücuda girerek sinir sistemine ulaĢır. Acil Bakım: Isırılan kısmı, bol SU ve SABUN ile köpürterek YIKAYIN ! Bu tür ısırmada, sabunla yıkamanın amacı, ısırılan yerdeki tükürükle bulaĢan kuduz virüsünü öldürerek vücuda girmesini engellemektir. Virüsün yüzeyindeki lipid (yağ) yapı sabun ile eriyeceğinden virüs inaktive olur. Sıkan mücevher veya giysi varsa çıkartın. Isırılan kolu veya bacağı hareket etmeyecek Ģekilde sabitleyin. KiĢiyi hastaneye götürün. ĠNSAN ISIRMASI Ġnsan ısırması köpeğinkinden daha tehlikelidir. Çünkü insanın ağzında çok çeĢitli mikroorganizmalar bulunmaktadır. O nedenle ısırma sonrası oluĢabilecek enfeksiyon önemlidir. Isırılan kısım, hemen SU ve SABUN ile köpürtülerek yıkanır. Su ve sabun, povidon iyot ile silmenin baĢaramayacağı temizliği sağlar. Özellikle insan ısırmalarında, önce sabun ve su ile yıkamanın önemi büyüktür. Yara önemsiz gibi görünse de kiĢiyi hastaneye götürün. Tetanos aĢısı yapılmalı ve antibiyotik tedavisi baĢlanmalıdır. DENĠZ HAYVANLARININ SEBEP OLDUKLARI YARALANMALAR Deniz canlılarından denizanası ve mercanlar enjeksiyon yoluyla, yayın balığı ve denizkestaneleri ise delme Ģeklinde zehirlenmeye neden olurlar. Tüm deniz canlılarının zehirleri ağrıya neden olurlar, değiĢkendirler (unstable) ve ısıya duyarlıdırlar. Sıcak, zehri inaktive ederek, ağrıyı azaltır. Hem tatlı hem de tuzlu suda birçok bakteri ve virüs vardır. O nedenle deniz hayvanları ile yaralanma oluĢtuğunda, sekonder (ikincil) enfeksiyon olasılığı göz ardı edilmemelidir. DENĠZANASI Denizanasının zehri oldukça ağrılıdır, bazen o kadar Ģiddetli olur ki yüzücü kendini kaybederek boğulabilir. Yakıcı ağrı, kasığa ve karna yayılabilir. Etkilenen kısım kırmızımorumsu renk alabilir ve su toplanabilir. Sistemik bulgular ortaya çıkabilir; güçsüzlük, halsizlik, titreme, ateĢ, solunum güçlüğü, wheezing, stridor, hatta Ģok ve ölüm gibi. Acil Bakım: Tedavide üç amaç vardır: 1-hastanın durumunu düzeltmek, 2-ağrıyı azaltmak, 3-zehri etkisiz hale getirmek. 134

Sistemik reaksiyonlara göre, ABC nin devamlılığı sağlanır, sonra öncelikler belirlenerek tedavi sürdürülür. Hastanın kan basıncı düĢükse, damar yolu açarak RL baĢlanır. Deriye yapıĢan nematositlerin (dokunaçların) ÜZERĠNE SĠRKE veya ALKOL dökün. Bu nematositleri (dokunaçları) öldürecektir. VEYA daha pratik bir yöntem: o kısmı musluk suyunda bekletirseniz nematositler patlar

DENĠZ KESTANESĠ Dikenli deniz canlısıdır. Dikenin batması ile zehir vücuda girer. Oldukça ağrılıdır. Birçok batma durumunda sistemik belirtiler ortaya çıkabilir: bulantı-kusma gibi. Yaralanma genellikle ayakta olur. Deniz kestanesinin dikeni ayağa batmıĢ ve orada kalmıĢsa, çıkarmaya çalıĢın. Ağrıyı azaltmak ve zehri inaktive etmek için sıcaktan yararlanırız. Sıcak ( 45°C derece civarında) dikenleri tahrip eder. O nedenle, dayanılabilecek ama yakmayacak kadar sıcak su olan kaba, iki ayak beraberce daldırılır. Ġki ayağın beraber daldırılmasının nedeni, su aĢırı sıcak olduğunda fark edilmesi içindir; eğer yaralanan ayak, aĢırı sıcağı hissedemezse sağlam ayak hissedecektir, böylece birde yanık tedavisine gerek kalmayacaktır. Ayaklar, 30 90 dakika sıcak su içinde tutulur. BatmıĢ olan dikenleri asetik asit ile eritebilirsiniz. Büyük dikenler derine batmıĢsa cerrahi yolla çıkarılmalıdır. UNUTMAYIN !!!!! SĠZĠN GÖREVĠNĠZ, ZEHRĠ DEĞĠL HASTAYI TEDAVĠ ETMEKTĠR KAYNAKLAR 1.

PADI: 1991 Diver Survey, Professional Association of Diving Instructors,Santa Ana. Calif, 1994. 2. Arthur DC, Marguiles RA: A short course in diving medicine, Ann Emerg Med16:689,1987. 3. Whelan TR: Facial nerve palsy associated with underwater barotrauma,Postgrad Med J 66:465,1990. 4. Brown M, Lones J, Krohmer J: Pseudoephedrine for the prevention ofbarotitis media: a controlled clinical trial in underwater divers, Ann Emerg Med21:849, 1992. 5.Myers RA, Bray P: Delayed treatment ofserious decompression sickness, Ann Emerg Med 14:254,1985 6..http://www.hm.saglik.gov.tr/modules.php?name=News&file=print&sid=26 (Ağustos 2006) 7..http://www.osman.com.tr/Bocek_isirmalari.htm (Ağustos 2006) 8..http://www1.gantep.edu.tr/~varol/tr/asil_tr.htm (Ağustos 2006) 9..http://www.bilkent.edu.tr/~bilheal/aykonu/ay2005/temmuz05/kirimkongo.html (Ağustos 2006, kene) 10.http://reptile.fisek.com.tr/zehiry.htm (yılan ve böcekler) 11.http://www.biltek.tubitak.gov.tr/bilgipaket/canlilar/TR_tur_listesi/liste_surungen.htm (Ağustos 2006) 12..http://www.ag.ndsu.nodak.edu/aginfo/entomology/ndsucpr/Years/2005/may/5/ent_5may05 .htm (Ağustos 2006) 13..http://www.fda.gov/fdac/features/696_flea.html (Ağustos 2006) 14..Bledsoe B.E., Porter R.S., Shade B.R.; Brady Paramedic Emergency Care, 2nd 1994, PrentinceHall.

135

ÇOKLU YARALANMALI OLAYLARDA TRĠAJ Çoklu yaralanmalarda davranıĢ prensipleri hakkında artık bütün dünyada hemen hemen ortak bir model geliĢtirilmiĢtir. Ülkelerin sosyal yapısına göre ufak değiĢikler geliĢtirilmesine rağmen ana tema genelde aynıdır. Çoklu yaralanmalara nasıl müdahale edilir, amaç nedir, davranıĢ modeli ne olmalıdır, öncelikler nelerdir vs. Bu tür olaylar olağan dıĢı durum olarak nitelendirilir. Dolayısıyla olay yeri yönetimi ve kordinasyonu için kiĢilerin birden fazla konuya odaklanması gerekir. Aksi takdirde çok kötü sonuçlarla karĢılanılmaktadır çoğu zamanda telafisi olmamaktadır. Çoklu yaralanmalarda amaç kısıtlı olan imkanlarla maksimum faydanın sağlanmasıdır.yani en az olanakla en fazla hayatın kurtarılmasıdır. Bunun içinde olaya ilk ulaĢan ekibin bu konuda bazı temel esasları bilmesi gerekliliği vardır. TEMEL ESASLAR: 1- sakin ol 2- olay yerini baĢtan sona gözetle 3- kabaca yaralı sayısı 4- yaralanma Ģekli 5- yaralanma ciddiyeti 6- alanın lokalizasyonu 7- tehlike varmı 8- ek destek ihtiyaçları (polis,itfaiye,ek ambulans,kimyasal sızıntı vs.) 9- iletiĢim kur. 10- Triaja baĢla TRĠAJ (TRĠE) Triaj Fransızca trie kelimesinden türemiĢ seçmek ,ayıklamak, öncelik belirlemek anlamındadır. ilk defa Napolyon savaĢlarında kullanılmıĢtır ve 1.dünya savaĢındada geliĢtirilip günümüze kadar gelmiĢtir. SavaĢ triajı sosyal yaĢamdaki triaj‘ın tersidir. Önceliği olan vakalar savaĢta hafif yaralılar olurken sosyal yaĢantıda aciliyeti yüksek olan vakalar ön plandadır. Amaç çok sayıda yaralı için en iyisi olduğundan, acımasız ve bir o kadarda anti demokratikdir. Normalde acil serviste yada tek vaka olduğunda kardiyak arrest vakasına dakikalarca müdahale edilirken triajda ex kabul edilmesi bunun en çarpıcı örneğidir. Dolayısıyla triajın bir sistematiği vardır. TRĠAJ SĠSTEMATĠĞĠ GÜVENLĠK: kiĢisel emniyetini mutlaka sağla olayın durumuna görede destekle. Olay yeri güvenli değilse; patlama tehlikesi, gaz kaçağı, yangın vs. olay yeri emniyeti alınıncaya kadar olay alanına girme. olay yeri güvendeyse triaja baĢla. TRĠAJ DA BĠR KĠġĠYE AYRILACAK DEĞERLENDĠRME SÜRESĠ MAKSĠMUM 30 SANĠYEDĠR. Unutulmamalıdır ki triaj dinamik bir süreçtir vakalar sürekli durumlarının değiĢimi açısından her etapta değerlendirilir. Bu açıdan triaj: primer, sekonder, ve tersiyer olarak sahada, ambulansta ve hastanede devam eder. Vakalara mutlaka triaj kartları takılmalı kartların olmadığı durumlarda iĢaretleme kullanılmalıdır. Kartlar 3 parçadan oluĢmaktadır. 1. parça yani en alt parça triajı yapan ekipte, 2. parça transport ekibinde, 3.parça ise götürülen hastane acil hekimince saklanır olay sonrası hangi vakanın hangi ambulansla hangi hastaneye götürüldüğünün takibi açısından son derece önemlidir, kaybı soruĢturma kapsamındadır.

136

TRĠAJ KARTI ( Ö N) KART NO İL KODU YARALANMALAR TRİAJ KODU NAKİL YOLU NAKİL POZİSYONU İKİNCİ TRANSPORT BİRİNCİ TRANSPORT

Ankara Umke

TRĠAJ KARTI (ARKA) YAPILAN UYGULAMALAR VE SAATLERĠ

SERUMLAR VE SAATLERĠ

VERĠLEN ĠLAÇLAR VE SAATLERĠ HEKĠMĠN NOTU HEKĠMĠN KĠMLĠĞĠ ĠKĠNCĠ TRANSPORT BĠRĠNCĠ TRANSPORT Ankara Umke

137

SM ĠADE

Ankara Umke

TRĠAJ RENKLERĠ KIRMIZI: Hayati tehlikesi en yüksek olan vakalardır.Öncelik onlardadır bir an evvel transportu ve tedavisi gerekmektedir. Kabaca - ciddi kanaması olanlar - ciddi Ģok bulguları olanlar - açık göğüs veya abdominal yaralanması olanlar - bilinçsiz fakat nabzı ve solunumu olan vakalar - ciddi majör kırıklar - %30-50 oranında 2. 3. derece yanıklar.. - Status epileptikus - 28-32 C hipotermi - Tansiyon pnömotoraks. - Gebelik. SARI: O an için hayati tehlikesi olmayan bir süre bekletilebilecek vakalardır.Bu vakalar bilinci açık kendi kendine yürüyemeyen solunum sıkıntısı olmayan yaralılardır.kabaca: - Kapalı uzun kemik kırıkları - Açık kısa kemik kırıkları - %30 dan az 2. ve 3. derece yanıkları - Kontrol edilebilen ciddi kanamalar - çıkıklar - pelvik instabilite - ağrılı abdomen YEġĠL: Kendi kendilerine yürüyebilen vital bulguları stabil olan hastalar.bu vakalar en son transportu yapılacaktır.gerekli olduğunda basit müdahaleler için yararlanılabilir. Kabaca - kapalı basit komplikasyonsuz kırıklar - bilinç kaybı olmayan kafa yaralanmaları - parmak ucu amputasyonu - yüzeyel kesiler - eriĢkinde % 20 den küçük yanıklar SĠYAH: Ölü ve baĢ çene pozisyonuna rağmen solunumu dönmeyen vakalardır. - % 50 nin üzerindeki 2. ve 3.derece yanıklar - Belirgin beyin yaralanması 138

Kabaca yukarda belirtilen durumlar gibi gözükmesine rağmen esasta triaj da aciliyetin belirlenmesinde RPM KURALI GEÇERLĠDĠR. Respirasyon: solunum sayısı 30 /dak ve üzerimi Perfüzyon: kapiller geri dolum zamanı 2 sn den fazlamı, kapiller geridoluma bakılırken PARMAK KALP SEVĠYESĠNĠN ÜSTÜNDE OLMALIDIR !!! Kapiller dolaĢımı değerlendiremediğin durumlarda nabız sayısı 120 / dak .üstündeki vakalar kırmızı kabul edilirler. Mental status: basit emirleri yerine getirebiliyormu (kolunu kaldır,ağzını aç vs.) Bu kriterlerden sadece birinin olması acil kod alması için yeterli olup bütün muayenelerin yapılmasına gerek yoktur. Bu rakamlar eriĢkinler için olup çocuklarda ayrı bir sınıflama gerekmektedir. Çocuklarda ( 1-8 yaĢ arası) solunum sayısı 15-45 / dak.Bu rakamların altı ve üstü kırmızı kod olarak ayrılır ve çocuk yaĢ grubu hiçbir zaman yeĢil kod almaz en hafif vaka sarı kod‘ dan baĢlar. Ayrıca çocuklarda solunum ve nabız beraber değerlendirilir. Solunumu olamayan vakada nabız var ise 5 kurtarıcı soluk verilir solunum buna rağmen dönmez ise siyah kabul edilir. Bütün bunlar dünyada START PROTOKOLÜ olarak adlandırılmaktadır. Simple Triaj and Rapid Treatment ( basit seç ve hızlı tedavi ) çocuklarda ise JUMP START olarak değerlendirilir. AĢağıda bu protokolün kombine algoritması görülmektedir

Ankara Umke

ÖZET OLARAK: Sakin ol Kendi güvenliğini al Ortamın güvenliğini değerlendir Alanı tara 139

Kabaca yaralı sayısı Yaralanma Ģekli Ciddiyeti Ek yardım ekip ihtiyacını belirle ĠletiĢim kur TRĠAJA BAġLA Önce sesli triaj yap ayakta gelenleri baĢlangıç için yeĢil kabul et ve bir kenara ayır. En yakınından baĢlayarak R.P.M. uygula bitince yeĢiller için RPM uygula ekibin yeterliyse basit hayat kurtarıcı müdahaleleri yap. Gelen ekiplere acil önceliğine göre vakaları paylaĢtır sahadan en son saha kontrolü yaparak olay yerinde vaka kalmadığından emin ol son yaralı veya yaralılarla ayrıl. Olayın her basamağında 112 KKM ile iletiĢimi kesme (az ve öz konuĢ.)

KAYNAKLAR 1-Nancy L caroline:Emergency care ın the streets 2-Andrew N. Pollak Emergency care and transportation of the sick and ınjured 3- www.asisonline.org/ councils/fire/MCI 4- www.sortteam.org//START-TRĠAGE.pdf. 5-www.cma-ohio.org/cots/regional.html.

140

DAMAR YOLU SAĞLAMA Hastane öncesi yapılan müdahalede damar yolunun kısa sürede açılarak sıvı ve ilaç uygulaması hayati önem taĢır.Hem hastaneye ulaĢım sırasında hem de hastanede yapılacak olan ilaçların uygulaması ve hastanın bozulan hemodinamisini düzeltmek için damar yolu çok önemlidir.Açılması planlanan damar yolu yapılabilecek bir yeniden canlandırma uygulamasına engel olmayacak bir alanda olmalıdır.Damar yolu açan personel hastalardan kendine kan yolu ile geçebilecek olan hastalıklar hakkında bilgi sahibi olmalı ve damar yolu açarken ve kullanılan materyalı atarken kendini korumak için gerekli bütün önlemleri almalıdır.Damar yolu açarken mutlaka eldiven kullanılmalı ve giriĢ yapılavak bölge poviod iyodürle temizlendikten sonra giriĢime baĢlanmalıdır.Verilecek sıvı vücut sıcaklığında olmalıdır. Ġntravenöz sıvı verme yöntemleri: 1. Perkütan venöz yol 2. Ġntraosseöz yol 3. Santral venöz yol 4. Cut-down açılması 5.Arter damar yolu 1-Perkütan venöz damar yolu: En sık kullanılan ve en kolay açılan yoldur.Hemen her acil hastada intravenöz infüzyon endikasyonu vardır. Bunun için venöz yol ilk olarak plastik anjiyokatlarla ve ikinci olarak perkütan yoldan uygulanan damar kateterleriyle sağlanır. Kelebek setler (örneğin kelebek iğne, Venofix gibi) sadece istisnai durumlarda (venlerin kötü olması, sütçocukları, küçük çocuklar) kullanılır. Uygulama yapılacak kolda ağrı,ödem,kızarıklık,hassasiyet ile arterio venöz fistül ve ya Ģant varsa o venden uygulama yapılmaz.

141

Periferik damar yolları Damarın geniĢletilmesi ve giriĢim için hazırlanması; Damarı (veni > toplardamarı) tek kemik üzerinden sıkıĢtırın (turnike yapın)

Perferik damar yolu en kolay kol venleri üzerinden açılır. Bunun için aĢağıdaki venler kullanılabilir: Dirsek hizasındaki venler. örneğin V. Basilica,V.cephalica Önkol venleri El sırtı üzerindeki venler Ayak sırtındaki venler

Damarı kalp seviyesinden aĢağıda tutun Hasta yumruğunu birkaç kez sıkıp gevĢetebilir (bilinci açıksa) Damarı parmak uçlarınızla hissedin GiriĢ yerini povidon iyodin ile içten dıĢa doğru dairesel olarak silin. Temizlediğiniz alanı kontamine etmeyin

Plastik kanüller Plastik kanüller bir metal kanül ile bunun üzerine geçen bir plastik kanülden oluĢur (içinde kanül bulunan kateter). Temel ilkeler Venöz damar yolu olabildiğince periferden açılmalıdır (yani el sırtı venl erinden baĢlayarak), böylelikle kübital venler santral kateter takılması için saklanmıĢ olur Olabilecek en büyük çaplı kanül seçilmelidir,ancak burada, aĢırı büyük kanülle bir veni perfore etme olasılığı yerine, küçük çaplı ama emin bir venöz damar yolu açma kuralı geçerlidir

Kanül çeĢitleri ÇeĢitli firmalar tarafından piyasaya sunulmuĢ plastik kanüller mevcuttur. Bunlar arasında en çok bilinenleri braunüller ve vigonüllerdir. Uzunluk ve lümen çapları farklı olduğundan, maksimum akım kapasiteleri de farklıdır.

142

ÇeĢitli plastik kanüllerin genel özellikleri Renk Mavi Pembe YeĢil Beyaz Gri Kahverengi

Büyüklük [Gauge] 22 20 18 17 16 14

AkıĢ [ml/dak]

DıĢ çap [mm]

Su bazlı çözelti

Kan

0.8 1.0 1.2 1.4 1.7 2.0

31 54 80 125 180 270

18 31 45 76 118 172

143

Perkütan Venöz Damar Yolu Açma Komplikasyonları Ģunlardır: -Ağrı:Hasta bilinçli ise yapılacak giriĢim hakkımda bilgi verilerek duyacağı ağrıya hazırlık yapması sağlanabilir. -Senkop:Biliçli hastada iğne korkusuna bağlı olarak geliĢebilir. -Hematom:intraketin çıkarılması sırasında iyice bası uygulanarak önlenebilir. -Sellülit:Steriliteye dikkat edilmezse ve ya uzun süre kateter kalırsa oluĢabilir. -Flebit:%75inde 3günden fazla katater kaldığında oluĢur. -Derin ven trombozu -Hava embolisi -Akciğer embolisi -Cilt altı nekrozu -Sinir,tendon hasarı: -Tromboflebit: -Septisemi: -Vazokonstrüksiyon: -Ven kollapsı : genelde Ģok durumlarında -Extravazasyon:Verilen sıvının hasarlı bölgeden damar dıĢına çıkması ör::fraktür -Distal extremitelerde iskemi ve sonuçta nekroz -Alerji: -Hipertermi ve hipotermi:Verilen sıvının sıcak ve ya soğuk olmasından kaynaklanabilir. 2-Ġntraoseöz Damar Yolu (KĠ):Kemik içi yol ile ilaçlar,kristalloidler,kolloidler,kan ve kan ürünleri hızlı ve güvenli bir Ģekilde verilebilir. Kemik içi yol en çok pediatrik hastalarda tercih edilir. Bilinç bozukluğunda,yaĢamsal bulguların azalması ve hemodinamik bozuklukta diğer giriĢimle damar yolu açılamıyorsa denenebilir. Kemik içi giriĢim için pretibal bölgeler ,distal femur Spinal illiaca antero superior ve Sternum tercih edilmelidir.

144

Daha önce uygulama yapılan bölgeye tekrar uygulama yapılmaz., Osteogenesis imperfecta operasyonal durumlar,konjenital anomali, enfeksiyon,fraktür,yara, tümör,periferik damar hastalıkları ,obezite durumlarında kemik içi yol denenmez. Kemik içi yol açmanın komplikasyon oranı %1 dir.en sıkcilt altı ekstravazasyonu görülmekle beraber,tibia kırığı,alt ekstremite dolaĢım bozukluğu(kompartman sendromu) ve osteomiyelit en önemlileridir.Osteomiyelit,hematom,sellülit,enfeksiyon,iğne kırılması ve kateter tıkanıklığı diğer komplikasyonlardır. Kemik içi yol açmak için özel olarak geliĢtirilmiĢ iğneler tercih edilmelidir.kısa,tel mandrenli iğneler spinal iğneler kolayca eğrildikleri için KĠ yol için önerilmemektedir.Ancak baĢka bir seçenek yoksa ve ya acil bir durumda bu iğneler kullanılabilir.Enjektör iğneleri ve kelebek iğneler de KĠ açılmasında baĢarı ile kullanılmıĢtır,ancak bunlar kemik parçacıkları ve kemik iliği ile kolayca tıkanabilirler. KĠ yol açılmasında aĢağıdaki yol izlenir. 1-GiriĢim steril Ģartlarda yapılır.Tibia ön yüzünde tüberositas tibia palpasyonla belirlenir.KĠ yolun açılacağı alan tuberositas tibianın yaklaĢık 3 cm(yaklaĢık bir parmak) altında,tibianın ön-iç yüzünün ortasındadır.Bu alanda tibia genellikle cildin altında ,düz bir yüzey olarak kolayca hissedilebilir.bu alanın biraz üzerinde büyüme kıkırdağı vardır ve iĢlem sırasında zedelenmemelidir.Bu nedenle iğnenin sokulacağı alan dikkatle belirlenmelidir. 2-Ġğnenin uygunluğu ve mandreni kontrol edilmelidir. 3-Bacak bir yardımcı tarafından,sağlam bir yüzeyde sabitlenir.Diz arkasına yastık gibi bir destek koymak giriĢimin daha rahat yapılmasına olanak verir.pozisyon sağlanırken giriĢimin yapılacağı alan ve giriĢimi yapacak kiĢi engellenmemelidir. 4-Ġğne 90 derecelik bir açıyla her iki yöne döndürülerek ve ilerletilerek kemik korteksi geçilir. 5-Ġğnenin ilerletilmesi esnasında karĢılaĢılan direncin aniden düĢtüğü noktada iğneyi itme iĢi sonlandırılır.Ani direnç düĢmesi iğnenin kemik iliği boĢluğunda olduğunun gösdergesidir. 6-Ġğnenin mandreni çıkarılarak kamik iliği aspirasyonu denenir.Aspirasyon ile kemik iliği alınması iğnenin doğru yerde olduğunu gösterir.bu iĢlemi takiben iğne,tıkanmaması için serum fizyolojik ile yıkanır. 7-Uygulamadan sonra iğnenin,bırakıldığında düĢmeden dik pozisyonda kalması uygulamanın doğru yapıldığını bir baĢka göstergesidir. Ġğnenin kemik iliği boĢluğunda olup olmadığını doğrulamamnın diğer yolu dirençle karĢılaĢmaksızın rahatça sıvı verilebilmesidir.Sıvının verilmesini takiben iğnenin çevresinde ĢiĢlik olması iğnenin yerinde olmadığını ve sıvının çevresindeki cilt altı dokusuna geçtiğini gösteriri 8-Bu göstergeler ile iğnenin yerinde olduğunu saptadıktan sonra verilecek sıvı takılır. Eğer iğne yanlıĢ yerde ise,çıkarılarak baĢka bir kemikten yeni bir iğne ile tekrar denenmelidir. 3-Santral venöz yol Endikasyonları: Hızlı sıvı replasmanı Kan ve kan ürünleri ve hipertonik ilaç SVB Perikardial tamponat ĠV pace durumlarında kullanılabilir. Santral Katater takmak için , External Juguler Ven,Ġnternal Juguler Ven,Subklavyen Ven, Femoral Ven Brakial-Basilik Ven ve Cefalik Ven Ġnternal jugular ven kullanılabilir. Vena Cava Superior sendromu,lokal enfeksiyon,koagülapati ve cerrahi bölgeden santral venöz kateter açılmaz. Santral venöz yol Seldinger Tekniği ile açılır. Santral venöz yol Komlikasyonları - %2-4 oaranındapnömotoraks - Hematom, - Enfeksiyon ve hava embolisi, - Disritmidir - lokal enfeksiyon 145

- %3-7 oranında artere girme - Hidrotoraks, -Sinir zedelenmesi -Yakın arter ve ven trombozu -Karotis arter yaralanması ile hemiparezi -Çok nadirende olsa kılavuz telin içeride kalması -Nadiren ET balonunun delinmesi Cut-Down DamaryoluKolda basilik ven ve bacakta safenöz ven kullanılabilir. Cut-Down Damaryolu zorlukları: -Uygun Ģekilde periferik santral IV veya KĠ yol kullanılırsa venöz cutdown‘a nadiren ihtiyaç duyulur. -Uygulaması zaman alıcı ve zordur. -Enfeksiyon riski ise daha fazladır. -Prehospital acil uygulamalarında endikasyonu yoktur. 5-Arteryal Damaryolu Endikasyonları -Kardiyopulmoner bypass gerektiren cerrahi giriĢimler -Massif travma olguları -arteryel basınç monitörizasyonu -arteryel kan gazı değerlerinin gerekli olduğu hastalarda kullanılır -Prehospital acilde yeri yoktur.

Kaynaklar: 1.http://www.acilveilkyardim.com/acilbakim/ilacbilgisi.htm 2.http://lokman.cu.edu.tr/anestezi/reanimasyonnot/monitori.htm 3.http://tgkdc.dergisi.org/pdf/pdf_TGKDC_817.pdf 4.http://www.mustafayildiz.8m.com/konular/venozyolgirisimleri.htm 5.http://images.google.com.tr/imgres?imgurl=http://academic.wsc.edu/ 6.http://www.emedicinehealth.com/ 7.http://www.gamamedical.net/ez-io.htm 8.DEÜ SHMYO paramedik, 2000 sf 366 9.Emergency Medicine, tintinalli 2000, sayfa 104 10.Acil sağlık sistemi-4 sf 87-Davut Karagöz 11.Öğr.görevlisi Sinan Yenal-DEÜ SHMYO-2002 12.ArĢ. Gör. Dr. Mehmet Akif KARAMERCAN G.Ü.T.F. Acil Tıp AB 09/01/2007 13.AHA, ERC, ILCOR, NAEMSP Guidelines-2005 14 Editör Prof. Dr.Aytuğ ATICI ,Yrd.Editör Doç.Dr.Olgu HALLIOĞLU ve Doç.Dr Ertan MERT tarafından hazırlanan TC.Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü ÇĠLYAD Kursu Kitabı

146

DĠYABETĠK ACĠLLERDE GENEL YAKLAġIM KURALLARI Diabetes mellitus (Diabetes: Yunanca idrara geçen ve Latince mellis = tatlı ya da bal), sıklıkla yalnızca diyabet olarak adlandırılan, genellikle kalıtımsal ve çevresel etkenlerin birleĢimi ile oluĢan ve kan glukoz seviyesinin aĢırı derecede yükselmesiyle (hiperglisemi) sonuçlanan metabolik bir bozukluktur. (4) Vücutta kan Ģekerinin düzenlenmesi pek çok sayıda kimyasal madde ve hormonun karmaĢık etkileĢimi sonucunda sağlanır. ġeker metabolizmasının düzenlenmesinde rol oynayan hormonlardan en önemlisi pankreasın beta hücrelerinden salgılanan insülin hormonudur. Diabetes Mellitus ya insülin salgılanmasındaki yetersizlik ya da insülinin etkisindeki bir bozukluk sonucunda ortaya çıkan yüksek kan Ģekerinin yol açtığı bir kaç grup hastalığı tanımlamak için kullanılan ortak bir terimdir. Diyabet ya insülin üretiminin azalması yüzünden (Tip 1 diyabette) ya da insülinin etkisine karĢı direnç geliĢmesiyle (Tip 2 diyabette ve gestasyonel diyabette) oluĢur. Her iki durum da sonuçta kan Ģekerinin yükselmesine (hiperglisemi) neden olur. AĢırı miktarda idrar üretimi diyabetin akut belirtilerinin baĢında gelir ve bu durumun baĢlıca sorumlusu hiperglisemidir. Susama ve sıvı tüketimin artması ise aĢırı idrar üretimini dengeleme çabasının bir sonucudur. Görmenin bozulması, açıklanamayan kilo kayıpları, yorgunluk ve enerji metabolizmasındaki değiĢiklikler ise diyabetin öteki belirtileridir. Tip 1 diyabetin ve çoğu tip 2 diyabet vakasının teĢhisi, hastaların aĢırı miktarda idrara çıkma ve aĢırı susamanın yanında çoğunlukla kilo kaybetmeye baĢlamaktan Ģikayet etmeleri sonucunda konur. Bu belirtiler gün geçtikçe Ģiddetlenir. Diyabetin teĢhisi sıradan bir sağlık taraması sırasında, baĢka bir tıbbi test sırasında kan Ģekerinin yüksek bulunması, hastada görme bozukluklarının ya da açıklanamayan yorgunluk hissinin ortaya çıkması ve hastanın diyabetin sebep olduğu bazı bozukluklardan (kalp krizi, inme, nöropati, yara iyileĢmesinin gecikmesi ya da ayak yaraları, çeĢitli mantar enfeksiyonları ya da aĢırı kilolu ve hipoglisemili çocuk dünyaya getirme vs.) yakınması sonucunda da koyulabilir. Diyabet tekrarlayan ya da kalıcı hiperglisemi ile karakterizedir. TeĢhisi aĢağıdaki ölçütlere göre yapılır; Açlık plazma glukoz seviyesinin 126 mg/dL (7.0 mmol/l) ya da daha yüksek olması, Oral glukoz tolerans testi (OGTT) sırasında ağızdan 75 g‘lık glukoz yüklemesini takip eden iki saat sonunda plazma glukozunun 200 mg/dL (11.1 mmol/l) ya da üzerinde olması Hastanın hiperglisemi belirtileri göstermesi ve rastgele ölçülen plazma glukoz seviyesinin 200 mg/dL (11.1 mmol/l) ya da üzerinde olması

147

Alınacak herhangi bir pozitif sonuç, eğer ortada belirgin bir hiperglisemi yoksa yukarıda sayılan testlerden birinin baĢka bir gün tekrar yapılmasıyla doğrulanmalıdır. Pek çok doktor hem ölçülmesinin kolay olması hem de yaklaĢık iki saat kadar süren oral glukoz torans testiyle karĢılaĢtırıldığında çok kısa sürece sonuç verdiği için sadece açlık kan Ģekerini ölçmeyi tercih eder. ġu an yürürlükte olan diyabet tanımına göre açlık kan Ģekeri değerinin iki kere 126 mg/dL (7.0 mmol/l) değerinden yüksek olması tip 2 diyabet için teĢhis konulmasını gerektirir. Açlık kan Ģekeri değeri 100 ile 125 mg/dL (6.1 ile 7.0 mmol/l) arasında olan hastalardaki durum ―bozulmuĢ açlık glukozu‖ olarak tanımlanır. Ağızdan 75 g glukoz yüklemesini takip eden 2 saatin sonunda kan Ģekeri değerleri 200 mg/dL‘yi geçmeyen ancak 140 mg/dL ya da üzerinde bir değere sahip olan hastaların ise ―glukoz toleranslarının bozulduğu‖ kabul edilir. BozulmuĢ açlık glukozu ve bozulmuĢ glukoz toleransı ―gizli Ģeker‖ olarak ta isimlendirilmektedir. Bu iki ―prediyabetik‖ (diyabet öncesi) durumun ikisi de ama özellikle bozuk glukoz toleransı, hem diyabet oluĢumu hem de çeĢitli kardiyovasküler hastalıkların oluĢması için ana risk faktörüdür. 1921 yılında insülinin kullanıma girmesinden bu yana diyabetin tüm türleri tedavi edilebilmektedir ancak kesin bir tedavisi yoktur. Ġnsülinin Ģırınga, insülin pompası ya da insülin kalemleri ile enjekte edilmesi Tip 1 diyabetin en temel tedavi yöntemidir. Tip 2 diyabet ise diyet, antihiperglisemik (Ģeker düĢürücü) ilaçlar ve insülin takviyesi ya da bunları bir arada kullanarak kontrol altında tutulur. Diyabetin kendisi ve diyabette kullanılan tedavi yöntemleri pek çok komplikasyonlara yol açabilir. Eğer hastalık iyi kontrol edilmezse hiperglisemi, ketoasidoz ya da nonketotik hiperozmolar koma gibi akut komplikasyonlar geliĢebilir. Hastalığın uzun sürede ortaya çıkan (kronik) komplikasyonlarının baĢlıcaları ise; dolaĢım sistemi (kardiyovasküler) hastalıkları (hipertansiyon, kalp yetmezliği ve ateroskleroz gibi), kronik böbrek yetmezliği (nefropati), körlüğe sebep olabilen retina hasarı (retinopati), çeĢitli tiplerde sinir hasarları (periferik nöropati) ve yara iyileĢmesini geciktiren ve impotansa sebep olan mikrovasküler bozukluklar sayılabilir. Özellikle ayaklarda geliĢen dolaĢım bozukluklarının sonucu olarak ortaya çıkan yara iyileĢmesinin gecikmesi, ampütasyon ile sonuçlanabilir. Diyabetin uygun Ģekilde tedavi edilmesinin yanı sıra, kan basıncı kontrolüne yeterince önem verilmesi ve hayat tarzının iyileĢtirilmesi (sigara içmemek ve kilo kontrolü yapmak gibi) bu kronik komplikasyonların pek çoğunun oluĢturduğu riskleri azaltabilir. GeliĢmiĢ ülkelerde travma (yaralanma) sonucu oluĢmamıĢ ampütasyonların ana sorumlusu ve yaĢlılığa bağlı olmayan körlüklerin de en önemli sebebi diyabettir. Ayrıca böbrek diyalizi hastalarının yaklaĢık %45‘ini diyabetik nefropati hastaları oluĢturmaktadır. Patofizyoloji Ġnsülin, glukozun kandan hücrelere (baĢta kas ve yağ hücreleri olmak üzere, ama santral sinir sistemi hücrelerine değil) geçiĢini düzenleyen en önemli hormondur. Bu yüzden, insülin yetersizliği ya da insülin reseptörünün insüline karĢı hassasiyetinin kaybolması, tüm diyabet türlerinde önemli bir rol oynar. Besinlerle alınan karbonhidratlar alınmalarından bir kaç saat sonra bir monosakkarit olan glukoza dönüĢtürülür. Glukoz, kanda bulunan temel karbonhidrattır ve vücut tarafından enerji kaynağı olarak kullanılır. Bu dönüĢüm iĢlemi, fruktoz, pek çok disakkarit (sukroz ve bazı bireylerde laktoz haricinde), ve niĢasta haricindeki hemen bütün polisakkaritler için geçerlidir. Ġnsülin pankreasın Langerhans adacıklarında bulunan Beta hücrelerinden (βhücreleri) kandaki glukoz seviyesinin artmasına (basitçe yemeklerden sonra) yanıt olarak 148

salgılanır. Ġnsülin vücuttaki hücrelerin yaklaĢık üçte ikisi tarafından kandaki glukozu alıp, onu enerji kaynağı olarak kullanmak, baĢka moleküllere çevirmek ya da depolamak için kullanılır. Ġnsülin ayrıca karaciğer ve kas dokusunda glukozu glikojen halinde depolamak için gerekli sinyali sağlayan ana hormondur. Kandaki glukoz seviyesinin düĢmesi, hem pankreastan salgılanan insülin miktarının azalmasına hem de glikojenin parçalanarak glukoza dönüĢmesine neden olur. Bu iĢlem esasen glukagon hormonu tarafından kontrol edilir. Glukagon insülinin etkisine ters etki gösteren bir hormondur. Glikojenin parçalanmasıyla oluĢan glukoz tekrar dolaĢıma verilerek kan glukoz seviyesi arttırılır. Bu mekanizma kas hücrelerinde mevcut değildir. Kas hücrelerinde depolanan glikojen glukoza dönüĢtürüldükten sonra sadece kas hücreleri tarafından acil ihtiyacı karĢılamak için kullanılır. Yüksek insülin seviyeleri hücre büyümesini ve hücre bölünmesini arttırmak, protein sentezini ve yağ depolanmasını arttırmak gibi bazı anabolik etkiler yapar. Ġnsülin pek çok iki yönlü metabolik yolakta iĢlemin katabolizma‘dan anabolizma ya doğru olması için gerekli sinyali sağlar. Bu durumda insülin yokluğu sözü edilen metabolik iĢlemlerin anabolizmadan katabolizmaya doğru olmasına yol açar. Yani düĢük insülin düzeyleri vücudun yağ moleküllerini yakmaya baĢlamasına neden olur ve bunun sonucunda vücut Ketozis denilen metabolik durum içerisine girer. Eğer mevcut insülin miktarı yeterli değilse, hücreler insülinin etkisine zayıf derece yanıt veriyorlarsa (insülin duyarlığının azalması ya da insülin direnci) ya da insülin molekülünde herhangi bir bozukluk varsa, hücreler ihtiyaç duydukları glukozu hücre içerisine alamazlar ya da sonra kullanılmak üzere karaciğer ve kasta depolayamazlar. Bu durumun net sonucu olarak, kan Ģekeri yükselir, protein sentezi azalır ve asidoz gibi metabolik bozukluklar ortaya çıkar. Pankreastan insülin salgılanmasının mekanizması. Pankreasta insülin kan glukoz seviyesinden bağımsız olarak sabit bir hızda sentezlenir. Sentezlenen insülin egzositoz yoluyla salgılanmak üzere granüller içerisinde saklanır. Ġnsülinin salgılanması esas olarak besinlere ve besinlerde bulunan glukoz miktarına bağlıdır. Kandaki glukoz oranının artması insülinin salgılanması için esas nedendir. (5)

Pankreasın Beta hücrelerinden insülinin salgılanması glukoz metabolizması tarafından uyarılır. Glukozun metabolize olmasıyla sentezlenen ATP hücre içindeki ATP / ADP oranı 149

artırır. Bu durum ATP-duyarlı Potasyum (K+) kanallarının (KATP) kapanmasına neden olur. Hücre dıĢına çıkamayan K+ hücre içindeki potansiyelin yükselmesine ve hücre membranının depolarize olmasına yol açar. Bu durum voltaj-duyarlı Kalsiyum (Ca2+) kanallarını açar ve hücre içine giren Ca2+ insülinin depo edildiği granüllerden egzositoz yoluyla hücre dıĢına çıkmasına neden olur AKUT KOMPLĠKASYONLARI DĠYABETĠK KETOASĠDOZ Diyabetik ketoasidoz (DKA) hiperglisemi, ketonemi (Kanda keton cisimlerinin miktarının artması) ve metabolik asidoz (kan pHının düĢmesi) ile karakterize bir durumdur. DKA her zaman acil tıbbi müdahale gerektiren akut (hızlı geliĢen) ve tehlikeli bir komplikasyondur. DüĢük insülin seviyeleri yüzünden glukozu yeterince kullanamayan karaciğer, enerji kaynağı olarak yağları kullanmaya baĢlar; bu metabolik yolaktaki ara substrat keton cisimleridir. Bu durum periyodik olduğu sürece normaldir, ama kalıcı olduğunda ve enerji üretiminde devamlı olarak bu yolak kullanıldığında ciddi bir sorun halini alabilir. Kanda keton cisimlerinin yükselmesi kanın pHının düĢmesine ve diyabetik ketoasidoz oluĢmasına neden olur. Genellikle insülin tedavisi Ģemasına uymayan hastalarda görülür (insülin enjeksiyonunu unutmak ya da gerekenden az insülin kullanmak gibi). Diyabetik ketoasidozun belirtileri arasında hastaların nefesinde belirgin bir aseton kokusunun olması, Kussmaul solunumu adı verilen çok hızlı ve derin soluma, poliüri, mide bulantısı, kusma ve karın ağrısı, çeĢitli tiplerde mental (saldırganlık, mani, zihin karıĢıklığı, ya da halsizlik gibi) bozuklular sayılabilir. Hastalar genellikle aĢırı sıvı kaybederler (dehidratasyon). Karın ağrısına çok sık rastlanır ve çok Ģiddetli olabilir. Hastanın bilinç durumu baĢlangıçta normaldir ama ilerleyen safhalarda komaya kadar ilerleyebilir. Ketoasidoz kolaylıkla kan basıncının aĢırı Ģekilde düĢmesine (hipotansiyon), Ģoka ve ölüme neden olabilecek kadar ciddileĢebilir. Ġdrar tahlili ile keton cisimcikleri tespit edilebilir (kandaki keton cisimleri genellikle DKA belirtileri ortaya çıkmadan önce böbrek eĢik değerini aĢarak idrara geçer). Hızlı ve yerinde müdahale ile tam bir iyileĢme sağlanabilir. Ancak müdahalenin gecikmesi ve yetersiz tedavi ya da DKA‘nın yol açtığı sorunlar (beyin ödemi) ölümle sonuçlanabilir. Diyabetik ketoasidoz tıbbi bir acil durumdur ve hastaların derhal hastaneye kaldırılmaları gerekir. Diyabetik ketoasidoz çoğunlukla tip 1 diyabet hastalarında ortaya çıkan bir komplikasyondur, ancak tip 2 diyabet hastalarında da görülebilir. HĠPERGLĠSEMĠK HĠPEROZMOLAR SENDROM (HHS) Hiperglisemik hiperozmolar sendrom (eski ismiyle Hiperglisemik hiperozmolar nonketotik sendrom- HHNS ya da bazı kaynaklarda sadece Hiperozmolar Sendrom), diyabetik ketoasidoz belirtileri ile pek çok açıdan benzerlik gösteren ancak tamamen farklı bir sebeple oluĢan ve yine tamamen farklı Ģekilde tedavi edilen metabolik bir durumdur. Hiperglisemik hiperozmolar sendrom, belirgin ketoasidoz olmaksızın, aĢırı hiperglisemi, plazma hiperozmolaritesi ve aĢırı su kaybı (dehidratasyon) ile karakterize bir sendromdur. Kan Ģekeri çok yüksek (genellikle 300 mg/dl (16 mmol/l) ve üzeri değerler yüksek kabul edilir) kiĢilerde, kandaki glukoz kanın ozmotik basıncının yükselmesine ve hücre içindeki su moleküllerinin kana doğru çekilmesine neden olur. Yine yüksek glukoz böbreklerden suyun geri emilmesini engelleyerek üretilen idrar miktarını da arttırır (Buna ozmotik diürez adı verilir). Eğer kaybedilen sıvı yerine konmazsa (ağızdan ya da damar yoluyla), hücrelerin devamlı olarak su kaybetmeleri ve aĢırı idrar ile suyun atılması sonucunda hastaların sıvı kaybetmelerine neden olur (dehidratasyon). Sıvı kaybına genellikle elektrolit dengesizlikleri eĢlik eder ve bu her zaman tehlikelidir. Eğer müdahale edilmezse dolaĢımdaki sıvı miktarının çok azalması sonucunda böbrekler fonksiyonunu yitirmeye baĢlar. Bu durum zaten yüksek 150

olan glukozun böbrekler yoluyla atılamamasına, kandaki glukozun daha da yükselmesine ve kanın ozmotik basıncının iyice artmasına neden olur. Kanın ozmotik basıncı 320–330 mOsm/kg değerini aĢarsa beyin hücrelerinden su kaybedilmeye baĢlanır ve tablo komaya kadar gidebilir. Hiperglisemik hiperozmolar sendromda, diyabetik ketoasidozda olduğu gibi, acil tıbbi müdahale gereklidir. Müdahaleye genellikle kaybedilen sıvını yerine konması ile baĢlanır. Hiperglisemik hiperozmolar sendrom tip 2 diyabet hastalarında daha yaygın olarak görülür. HĠPOGLĠSEMĠ Hipoglisemi ya da anormal derecede düĢük kan Ģekeri, diyabet tedavisinde kullanılan pek çok tedavi yönteminin akut bir komplikasyonudur. Özellikle insülin tedavisi gören tip 1 ve tip 2 diyabet hastalarında görülür. Ancak beta hücrelerinin insülin salgısını arttıran ilaçları kullanan (oral sülfonilüreler, meglitinid ya da fenilalanin analogları gibi), yaĢlı ve böbrek bozukluğu olan hastalarda da rastlanır. Hastada ajitasyon, terleme ve sempatik sinir sisteminin aktivasyonuna bağlı pek çok belirti (korku ve panik gibi) görülür. Hastanın bilinç durumu devamlı değiĢiklik gösterir ve Ģiddetli vakalarda komaya, nöbetlere hatta beyin hasarı ve ölüme sebep olabilir. Diyabet hastalarında görülen bu duruma zamanlaması yanlıĢ ve çok fazla insülin kullanmak, çok fazla ve yanlıĢ zamanda yapılan egzersiz (egzersiz yapmak insülin gereksinimini azaltır), yeterince besin alınmaması (özellikle glukoz içeren karbonhidratlar) ya da bir öğünün kaçırılması neden olabilir. Ġyatrojenik (Uygulanan bir tedavi ya da ilacın istenmeyen yan etkilere ya da komplikasyonlara neden olması) hipoglisemi, basitçe aĢırı miktardaki (ya da görece yüksek) insülininin gösterdiği etkiler, Tip 1 ve Tip 2 diyabette bozulmuĢ karĢıt glukoz düzenlemesinin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Normal bireylerde glukoz seviyesinin aĢırı miktarda düĢmesine yanıt olarak derhal insülin salgılanması azaltılır ve glukagon ve adrenalin salgılanarak kan Ģekeri yükseltilmeye ve hipoglisemi düzeltilmeye çalıĢılır (Buna glukoz metabolizmasının karĢıt-düzenlenmesi adı verilir ve glukagon ve adrenalin glukoz metabolizması için karĢıtdüzenleyici hormonlar olarak anılır). Ancak, Ġnsülinin mevcut olmadığı diyabette (Tip 1 Diyabet) hipoglisemiye yanıt olarak dıĢarıdan alınan insülinin seviyesi düĢürülemez ve buna ek olarak yetersiz glukagon ve adrenalin yanıtları glukozun karĢıt-düzenleme mekanizmasının bozulmasına yol açar. Diyabet hastalarında görülen azalmıĢ sempatoadrenal yanıt hastanın hipoglisemi belirtilerinin (titreme, terleme, panik vs) farkına varmasını zorlaĢtırır. Buna ―hipoglisemi habersizliği‖ (hypoglycemia unawareness) adı verilir. Hipoglisemi habersizliğinin sebepleri arasında diyabetik hastalarda gözlenen otonomik nöropati, beyinin ard arda geçirilen hipoglisemi nöbetleri yüzünden hipoglisemiye karĢı ―hassasiyetini‖ yitirip gerekli yanıtı oluĢturmaması ve hastanın hipoglisemi belirtilerini maskeleyecek çeĢitli ilaçlar kullanıyor olması sayılabilir. Pek çok vakada bu kısa süreli hipoglisemi nöbetlerinden kaçınmak hipoglisemi habersizliğini düzeltebilir ancak bu her vaka için geçerli değildir. Çoğu vakada hipoglisemi Ģekerli yiyecek ya da içeceklerle tedavi edilir. Diyabetik hastaların hipoglisemi riskine karĢı yanlarında Ģekerleme, kesme Ģeker ya da glukoz tabletleri bulundurmaları gerekir. Hasta eğer hipoglisemi belirtilerini hissederse hemen 15 gram kadar Ģeker tüketmeli (örneğin, 1 çorba kaĢığı kadar Ģeker) ve 15 dakika beklemelidir. 15 dakika sonra eğer hala kendini iyi hissetmiyorsa tekrar 15 gram Ģeker alıp 15 dakika daha beklemelidir. Buna 15/15 kuralı adı verilir. Ciddi vakalarda, tedavi için glukagon enjeksiyonu (glukagon insülinin etkilerine tamamen ters etki oluĢturan bir hormondur) ya da damar yolundan dekstroz infüzyonu ile 151

yapılır, ancak genellikle hastanın bilincinin kapalı olduğu vakalarda bu yola baĢvurulur. Glukagon karaciğerde glikojen olarak depolanmıĢ halde bulunan glukozu serbest bırakarak (glikojenoliz) kan glukoz düzeyini yükseltir. Bu yüzden glukagon enjeksiyonu yapıldığı durumlarda, glukagon yalnızca bir kez kullanılabilir. Karaciğerde yetersiz miktarda glikojen olması ya da hiç olmaması glukagonun etkisini büyük oranda azaltır. Hastanelerde genellikle dekstroz infüzyonu yapılır ACĠL YAKLAġIM I. Anamnez: II. Ġlk değerlendirme A.Primer bakı ABC mutlaka Yanıtsızlığı değerlendir/boyunu koru B. Sekonder bakı Vital bulgular, ateĢ ve genel FM Nörolojik bakı Solunum, göz hareketleri, postur, GKS, refleksler, kranial sinir Diğer monitorizasyon, EKG, •Glukometre ile serum glukoz tayini yapılmalıdır a)Eğer Glukoz < 80 mg/dl ise, 70 ml %30 IV Dekstroz sudaki solüsyonu uygulanmalıdır b)Glukoz > 250 mg/dl ise Hiperglisemi protokolü uygulanmalıdır •Zaman kaybetmeden transporta baĢlanmalıdır •5. dakikada glukoz tayini tekrar yapılmalıdır •Herhangi bir sorun veya problem için KKM ile iletiĢim kurulmalıdır (NOT: eğer serum glukoz tayini yapılamıyor ve hasta diyabetik komada ise hipoglisemi varmıĢ gibi kabul edilerek damar yolu açılır ve % 5 dekstroz sudaki solüsyonu uygulanır.) Hipoglisemi(insülin Ģoku) •Havayolu açıklığı sağlanmalı •Geri dönüĢsüz maske ile yüksek konsantrasyonda oksijen uygulanmalıdır •Damaryolu Ringer Laktat ile damaryolu açık kalacak Ģekilde açılmalıdır •Kardiak monitör bağlanmalıdır. • Pulse Oksimetri bağlanmalıdır •Glukometre ile serum glukoz tayini yapılmalıdır •Eğer Glukoz < 80 mg/dl ise, 70 ml %30 IV Dekstroz sudaki solüsyonu uygulanmalıdır. •5. dakikada glukoz tayini tekrar yapılmalıdır •Glukoz <80 mg/dl‘de kalmıĢ ise ve bilinç durumunda anlamlı bir değiĢiklik yok ise 2. doz 70 ml %30 IV dekstroz sudaki solüsyonu uygulanmalıdır •Zaman kaybetmeden transporta baĢlanmalıdır •Herhangi bir sorun veya problem için Komuta Kontrol Merkezi (KKM) ile iletiĢim kurulmalıdır •Bilinçli hastada ağızdan Ģeker verilebilir.

152

HĠPOGLĠSEMĠ (Yetişkin) H E R

ABC yi değerlendir Travma bulgularını değerlendir Gerekli Ģekilde spinal immobilizasyon

A T T A A B T

Gerekliyse geri dönüĢümsüz yüz maskesi ile 5 L/dak Oksijen uygula Damar yolu aç (SF) GKS 12 VEYA ALTINDA ĠSE HIZLA GLUKOZ DÜZEYĠNĠ SAPTA Glukoz<60 mg/dl ve/veya klinik Hipoglisemiyi düĢündürüyorsa

Bilinç açık

A ġ A M A D A

Bilinç kapalı

Ağızdan Ģekerli sıvı ver

25 gr a kadar %20 Dextroz ĠV puĢe yap

Gerekirse 15 dk da bir tekrar

GKS 12 veya altındaysa her 2 dak da bir tekrarla

N A K Ġ L

Hiperglisemi(Diyabetik Ketoasidoz) •Havayolu açıklığı sağlanmalı •Geri dönüĢsüz maske ile yüksek konsantrasyonda oksijen uygulanmalıdır •Bilinç düzeyinde fark edilir düĢmelerde, hava yolunu sürdürmede yetersizlik veya GKS = 8 olduğunda %100 Oksijen ile hiperventile edilmeli ve entübasyon düĢünülmelidir •Damaryolu Ringer Laktat veya SF ile damar yolu açık kalacak Ģekilde açılmalıdır •Kardiak monitör bağlanmalıdır •Pulse Oksimetri bağlanmalıdır •Glukometre ile serum glukoz tayini yapılmalıdır. •Eğer Glukoz > 250 mg/dl ise ve hasta değiĢmiĢ mental durum gösteriyorsa, Kussmaul solunumu, zayıf-kuru cilt turgoru ve/veya ketotik soluyor ise; damaryolu geniĢ branülle açılmalı ve sıvı yüklenmelidir. •Herhangi bir sorun veya problem için Komuta Kontrol Merkezi (KKM) ile iletiĢim kurulmalıdır. •Zaman kaybetmeden transport sağlanmalıdır

153

HĠPERGLĠSEMĠ (Yetişkin) ABC yi değerlendir

Travma bulgularını değerlendir

A T T A A B T

H E R

Gerekli Ģekilde spinal immobilizasyon

Gerekliyse geri dönüĢümsüz yüz maskesi ile 5 L/dak Oksijen uygula

Damar yolu aç (SF)

GKS 12 VEYA ALTINDA ĠSE HIZLA GLUKOZ DÜZEYĠNĠ SAPTA

A ġ A M A D A

Glukoz>300 mg/dl ise ĠV SF baĢla

ġok ve dehidratasyon bulguları varsa Hipovolemik ġok AkıĢ Ģemasına uy

KKM Monitörize ederek hızla hastaneye naklet

N A K Ġ L

KAYNAKLAR tr.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitus www.turkcebilgi.com/diabetes.../glucose-insulin-release-pancreas www.main-board.eu/hastaliklar/461309-diabetes-mellitus.html L M Tierney, S J McPhee, M A Papadakis (2002). Current medical Diagnosis & Treatment. International edition, 1203–1215, New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill. ISBN 0-07137688-7 Newgard CB, McGarry JD (1995). "Metabolic coupling factors in pancreatic beta-cell signal transduction". Annu. Rev. Biochem. 64: 689–719. doi:10.1146/annurev.bi.64.070195.003353. PMID 7574498. Newgard CB, McGarry JD (1995). "Metabolic coupling factors in pancreatic beta-cell signal transduction". Annu. Rev. Biochem. 64: 689–719. doi:10.1146/annurev.bi.64.070195.003353. PMID 7574498. Santaguida PL, Balion C, Hunt D, Morrison K, Gerstein H, Raina P, Booker L, Yazdi H. "Diagnosis, Prognosis, and Treatment of Impaired Glucose Tolerance and Impaired Fasting Glucose". Summary of Evidence Report/Technology Assessment, No. 128. Agency for Healthcare Research and Quality. 2008-07-20 tarihinde eriĢilmiĢtir.

154

RĠTM DEĞERLENDĠRĠLMESĠ AMAÇ: Sahada çalıĢan 112 personeline temel EKG bilgisinin desteklenmesi ve RĠTM değerlendirirken dikkat etmesi gereken temel öğelerin verilmesidir. TANIM. Kalbin her siklusundaki elektriksel aktiviteyi büyüterek kağıt üzerine kaydeden cihaza elektrokardiyograf , elde edilen traseye elektrokardiyogram (EKG) denir. EKG, yorumlanması oldukca kolay olan bir labotatuvar iĢlemidir. Kalp hastalıklarında her zaman mutlak tanı koydurucu değildir ancak hikaye , fizik muayene ve diğer laboratuar tetkikleriyle tanıya yardımcıdır. Kalp hastalığı olan bir kiĢide bir çok zaman normal bir EKG bulunabileceği unutulmamalıdır. KALBĠN ĠLETĠ SĠSTEMĠ Kalbin uyarı sistemi sağ atrium içinde bulunan sino atrial düğümden baĢlayarak önce atriumlar sonra ventriküller aktive olur. Uyarı tamamlanınca uyarılan bölgeler elektrksel olarak baĢlangıç konumlarına dönerler. Sinüs düğümünden çıkan uyarı önce; sağ atrium ve

. Ġnter nodal yollarla sol atriumu uyarırken aĢağı atrio ventriküler noda gelir , daha sonra his demeti uyarılır, ileti sağ ve sol dallarla sağ ve sol ventrikülleri uyararak elektriksel aktivite tamamlanır. Bu olayların ard arda tekrarı ile EKG oluĢur. NORMAL EKG : Normal bir EKG de atriumlar kasılma (depolarizasyon) dalgası olan P dalgası , ventriküllerin kasılma dalgası olarak QRS ve ventriküllerin gevĢeme (repolarizasyon) dalgası olarakta T dalgası görülür.atriumlara ait gevĢeme dalgası ventriküllerin kasılma dalgası içinde kaybolduğu için gözlenmez.

155

Uyarılan alana göre EKG kaydı meydana gelir. AĢağıda kalbin uyarılma bölümüne göre oluĢan dalgalar izlenmektedir.

EKG çekimi yapılırken mutlaka dikkat edilmesi gereken bazı hususlar vardır: 1- 25 mm /sn hızda ve 1mV eĢelde çeki yapılır 2- Elektrotlar doğru yerleĢtirilmelidir 3- Hastanın cildi kuru elektrotlar jelli olmalıdır 4- Hasta ile metal ve deri teması olmamalı. 5- Yapılan iĢlem hastaya anlatılmalı, hasta sakin olmalıdır.

156

EKG kaydında her küçük yatay kare 0.04 saniye her küçük dikey kare ise 0.1 mV ‗a eĢlik eder. PR mesafesi 0.12-0.20 sn olmalı, (5 küçük kare) ,her QRS dalgası 0.12 sn‘den kısa olması (3 kare) beklenen normal sürelerdir. EriĢkin için beklenen hız ise 60-100 / dak. Olmalıdır. HIZ ÖLÇÜMÜ: Hız değerlendirilirken ritm düzgün ise ( R dalgaları arasındaki mesafenin eĢit olması) 2 R dalgası arasındaki büyük karelerin sayısının toplamının 300‘ e bölümü ile kabaca hız değerlendirilir yada 2 R dalgası arasındaki küçük karelerin 1500 ‗ e bölümü ile hesaplanır.

Ritm düzensiz ise 30 büyük karedeki QRS sayısının 10 ile çarpımı Ģeklindedir. Bu bilgilerin ıĢığında normal bir EKG ‗de: 1-P dalgası olacak 2- PR mesafesi 0.12- 0.20 sn olmalı 3- QRS süresi 0.12 sn olmalı 4- her P dalgasından sonra QRS dalgası olmalı 5- hız 60-100 arasında (eriĢkin) olması gerekmektedir. Bu 5 markırın ıĢığında ritim analizi yapılır. SĠNÜS RĠTĠMLERĠ SĠNÜS ARĠTMĠSĠ:

Bu ritm de sadece inspirasyon ve expirasyona bağlı olarak kalp hızında değiĢiklik gözlenir.daha ziyade çocuklarda görülen yaĢla beraber kaybolan normal bir varyasyondur. 157

SĠNÜS TAġĠKARDĠSĠ : Sino atrial pacemaker hücrelerinden dakikada 100 atımın üstünde uyarı mevcuttur.Normal P dalgalarıyla karakterizedir,genelde emosyonel stres, alkol ,kafein, nikotin‘e maruz kalmaya karĢı normal fizyolojik bir cevap olabilir. Genelde altta yatan bir neden vardır. En sık çocuklarda görülür (ateĢ, ishal, huzursuzluk ,ağlamak, korkmak vs.) nedene yönelik tedavi yapılır.

. SĠNÜS BRADĠKARDĠSĠ: Her kardiak uyarının normal olarak sino atrial node dan çıktığı fakat dakika vuru sayısının 60‘ ın altında olduğu hızdır. P dalgası morfolojisi normal sinüs ritminde görülenle aynıdır. S.bradikardisi normalde, zeminde kardiak hastalığı bulunmayan kimselerde (sporcularda) akut inferior MI da,bazı ilaçların (beta bloker, ca antagonistleri, dijital alımı gibi) kullanımı halinde, hipotiroidi, hipotermi ,hiperkalemide görülür. Hastalar semptomatik olmadığı sürece tedavi gerektirmez.uyarıcı faktörlerin ortadan kaldırılması tedavinin ilk adımıdır. Çocuk ve bebeklerde en sık nedenin hipoksi, hipotermi, olduğu unutulmamalı S. Bradikardisi ayrıca çocuk ve bebeklerde kollaps ritimlerin öncüsü olarak kabul edilir.

158

SUPRA VENTRĠKÜLER TAġĠKARDĠ (SVT): His bandı üzerinden kaynaklananır. Ani olarak baĢlayan ve saniyeler, saatler hatta günler boyu sürebilen daha sonra aniden durabildiği gibi hastayı un stabil duruma sokup ölümcül olabilen hızı 150-220 /dak civarında düzenli hızla beraber ataklar halinde ortaya çıkan taĢikardidir. P dalgası görülmez yada anormal düzensiz P dalgaları görülebilir. Dinlenme, sedasyon ve vagotonik manevralarla tedavi edilebilir. Eğer tedavi baĢarısız kalırsa iv. Adenozin ( 6 mg baĢarısız olursa 12 mg bolus) verilir.alternatif olarak verapamil ,digoksin ,beta bloker kullanılabilir. Hemodinamisi bozulan vakalarda 50-100 joule ile baĢlayan senkronize kardiyoversiyon yapılır.

AV ĠLETĠ BOZUKLUKLARI BĠRĠNCĠ DERECE AV BLOK: PR intervalinin 0.20 sn yi aĢtığıdurumdur. ArtmıĢ vagal tonus, dijital, beta blokerler , bazı konjenital kalp hastalıklarında görülür.izole 1.derce AV blok hiçbir zaman semptomatik olmaz.

ĠKĠNCĠ DERCE AV BLOK: Mobitz tip 1 ve 2 olarak ayrılır. Mobitz tip 1 blok wenckebach fenomeni olarakta adlandırılır. Progresiv olarak PR intervalinin artması sonucu bir impulsun bloke olması ve P dalgasının bir Q RS dalgasını takip etmesiyle karakterizedir.

159

MOBĠTZ TĠP 2 :AV ileti bir kez veya birçok kez gerçekleĢmez. Bu durum komplet AV bloğa doğru ilerleyebilir, bu nedenle hastaya pace yerleĢtirmek gerekebilir.Mobitz tip 2 en sık görülen ölümcül blokdur. Erken atropinizasyon gerekebilir tam kalp bloğuna doğru ilerleyebilir.

2;1 av blok KOMPLET AV BLOK: Atrio ventriküler iletinin tamamiyle kesilmesiyle karakterizedir.ventriküller intrenodal yada ideoventriküler 20-50 atımla karakterizedir.akut semptomatik kalp bloku farmakolojik ajanlarla (atropin veya isoprotenol) hemde kalıcı pace önerilir.

. ATRĠYAL FĠBRĠLASYON: Atriumdan kaynaklanan düzensiz taĢikardi,atriumların frekansı 350-600 /dak.arasındadır. II-III-AVF de belirgindir. Çoğunlukla semptom vermez. zeminde bir kalp hastalığı yoksa istirahat, sedasyon, postür , ventriküler hızı kontrol etmek için beta bloker, ca antagonistleri ,dijital verilebilir.hemodinamiğin bozulduğu durumlarda senkronize 100-120 joule kardiyoversiyon yapılır.

160

ATRĠYAL FLATTER: Atriumlardan kaynaklanan ritmik taĢikardi , atriumların frekansı yaklaĢık 300 / dak.dır. ventriküllerin hızı iletiye bağlı olarak 2;1 ,3;1 vb olabilir.EKG de testere diĢi görünümünde flutter dalgaları ve normal QRS kompleksleri görülür.sağlıklı insanlarda veya akut pulmoner embolizm veya tirotoksikozda ,mitral kapak hastalığında görülebilir. Öncelikle ventriküler hızı kontrol etmek için digoksin verapamil uygulanır. Hemodinaminin bozulduğu durumda 50-100 joule senkronize kardiyoversiyon uygulanır.

VENTRĠKÜLER TAġĠKARDĠ: His dalının altından köken alan 3 veya daha fazla ektopik atımın ard arda gelmesidir.ana özelliği geniĢ QRS kompleksi ve ters T dalgalarıdır hız 120-250 /dak dır..taĢikardik ritm bozukluklarının en tehlikeli biçimlerindendir.aksi kanıtlanıncaya kadar geniĢ QRS li tüm dalgalar ventriküler taĢikardi olarak değerlendirilip tedavi edilmelidir. Nabızlı VT de, hasta stabil ise tedavi önceliği farmokolojik ajanlarla iken ( Amiodoron) ,nabızsız VT de öncelik defibrilasyondur ile beraber ileri yaĢam desteğidir.( VF ile aynı tedavi ), unstabil nabızlı VT olan vakada 100 joule ile baĢlayan kardiyoversiyon endikedir.

VENTRĠKÜLER FĠBRĠLASYON: EKG de düzensiz eĢit yükseklik ve geniĢlikte olmayan fibrilasyon dalgaları vardır. Nabzın alınamadığı ,bilincin kaybolduğu tablodur. Genelde koroner arter hastalıklarına ,miyokard infarktüsüne, elektrolit bozukluklara sekonder geliĢir. Kardiyopulmoner resüsitasyon ve erken defibrilasyon ve ilaç müdahalesini içeren ileri yaĢam desteği gerekir. .

ASĠSTOLĠ: En kötü ritm bozukluğudur. Resüsitasyona cevap verme olasılığı düĢüktür. kalpte elektriksel aktivite yoktur, genelde VF sonrasında ortaya çıkar, vital bulgular yoktur. Temel tedavisi ileri yaĢam desteğidir . ĠYD uygulanırken olası nedenlere yönelikte tedavi unutulmamalıdır. 161

Asistoli NABIZSIZ ELEKTRĠKSEL AKTĠVĠTE: ( ELEKTRO MEKANĠK DĠSOSĠASYON) : EKG de makul bir ritmde organize bir elektriksel aktivitenin olduğu fakat perfüzyonun olmadığı ( nabız ve kan basıncı yoktur) bu durumun en sık tedavi edilebilir nedenleri ciddi kanamaya bağlı hipovolemi, perikardiyal tamponant, tansiyon pnomotoraks,hipoksi,hipotermi asidoz, hiperkalemi,masif pulmoner embolidir. Vakalara ileri yaĢam desteği ( CPR ) uygulanırken olası nedenlere de müdahale edilmesi gerekir.

Nabızsız elektriksel aktivite NOT: sahada çalıĢan 112 personelinden istenen detaylı EKG bilgisi değildir. Önemli olan hastanın hayatını tehlikeye sokabilecek ritimleri tanıması ve gerekli erken müdahale yapabilmesini sağlamak olmalıdır. Bu gün için 112 acil ambulanslarında 12 led EKG kullanılmadığından esas amaç ritim analizidir. Dolayısıyla saha çalıĢanları özellikle ritim dahilinde algoritmaların iĢlerliğini sağlamalıdır.

Kaynaklar: Pratik kardiyoloji.org. ERC resüsitasyon kılavuzu 2005 AAOS Emergency care and transport of the sick and injured 2005 HURST Kalp hastalıkları 2001 MEMORĠX Acil tıp

162

ENFEKSĠYONLAR, KORUNMA VE BĠLDĠRĠMĠ ZORUNLU HASTALIKLAR BulaĢıcı hastalık: Bir canlıdan diğerine bulaĢabilen hastalıklardır. Mikroorganizma: Doğal olarak her yerde bulunabilen, tek hücreli, karmaĢık enzim yapısı olan mini canlılardır. Normal flora: Ġnsan vücudunda bulunan ve yer değiĢtirmedikçe hastalık yapmayan mikroorganizmalar topluluğu. Patojen mikroorganizma (enfeksiyon etkeni ): Ġnsan vücudunda (ya da hayvanda, bitkide) istenmeyen etki ( hastalık ) oluĢturan; virüs, bakteri, parazit, mantar olarak adlandırılan mikroorganizmalardır. Enfeksiyon: Mikroorganizmaların insan vücuduna girdikten sonra, üreyip çoğalarak, istenmeyen belirtiler ve/veya hastalıklar oluĢturmasıdır. Enfeksiyon zinciri: Enfeksiyon oluĢturabilmesi için, mikroorganizmanın tamamlaması gereken aĢamalardır. BulaĢma yolları: Enfeksiyon etkeninin yayıldığı yollardır. Ġnkübasyon (kuluçka) süresi: Enfeksiyon etkeninin konakçıya girdikten sonra, hastalık belirtilerinin ortaya çıkması arasında geçen süredir. Kontaminasyon: Enfeksiyon etkeninin hastanın vücudunda, giysilerde, su veya yiyeceklerde bulunmasıdır. Virülans: Mikroorganizmanın hastalık oluĢturabilme yeteneği. Bazı mikroorganizmalar çok virülandır. Örneğin, Hepatit B virüsü (HBV) yüzeylerin üzerinde haftalarca canlı kalabilir ve kiĢiye bulaĢtıklarında az miktarda bile hastalık oluĢturabilir. Oysa AĠDS etkeni olan HIV, ıĢık ve havada kısa bir süre kaldığında ölür. HBV , HIV‘ e göre 40 kat daha bulaĢıcıdır. Enfeksiyon kaynağı (rezervuar) : Mikroorganizmaların doğal olarak yaĢayıp çoğaldıkları ortamdır: insan, hayvan veya cansız nesneler (su, toprak vd.). ÇıkıĢ kapısı: Mikroorganizmaların enfeksiyon kaynağından ayrıldıkları yerlerdir. Ġnsanlarda; solunum sistemi, boĢaltım sistemi, sindirim sistemi ve deri bütünlüğünün bozulduğu yerlerdir. Örnek: balgam, tükürük, kan, idrar, dıĢkı, meni, vajen sekresyonu, gözyaĢı vs. aracılığı ile bu kapılardan çıkarlar. GiriĢ kapısı: Mikroorganizmaların vücuda girdiği yerlerdir. Genellikle giriĢ kapısı ile çıkıĢ kapısı aynıdır; ağız, burun, kulak, göz, kan damarları, hasar görmüĢ deri ( sağlam deriden mikroorganizma giremez) vs. Konakçı: Mikroorganizmayı vücudunun üzerinde veya içinde barındıran insana ( veya hayvana, bitkiye) denir. Özellikle vücut direnci azalmıĢ; kronik hastalığı olma (kronik böbrek, kalp hastalığı, KOAH, kanser vs. gibi), dengesiz beslenme, aĢırı yorgunluk, alkol ve sigara bağımlılığı, bağıĢıklık sisteminin yetersiz olması durumunda kiĢiler, mikroorganizmalar için uygun konakçıdırlar.

163

ENFEKSĠYON ZĠNCĠRĠ

Enfeksiyon zincirini oluĢturan altı halkadan biri engellendiği takdirde enfeksiyon oluĢamaz. Bu zinciri iyi bilir ve gerekli önlemler alınırsa, bulaĢıcı hastalıklardan korunmak mümkündür. Enfeksiyon etkeni: Bakteri, virüs, mantar, parazit Ģeklinde isimlendirilen, patojen mikroorganizma(lar)dır. Enfeksiyon etkeninin hastalık oluĢturma potansiyeli, Ģu koĢullara bağlıdır: Mikroorganizmanın sayısına Mikroorganizmanın virülansına Bireyin vücut direncine DOZ x VĠRÜLANS ENFEKSĠYON =-------------------------KONAK DĠRENCĠ DOZ: Mikroorganizmanın hastalık oluĢturabilmesi için gereken sayısal yeterliliğidir. Bazıları çok az miktarlarda hastalık oluĢturabilirken diğerleri fazla sayıda hastalık oluĢturabilmektedirler. Genel kural : sayı arttıkça hastalanma olasılığı da artar. BulaĢma Yolları Mikroorganizmalar bir yerden bir yere çeĢitli yollarla taĢınırlar. Bu yollar : kontamine su ve besinler olabileceği gibi kontamine eĢyalarda olabilir; makas, tarak, Ģapka, giysi vb. HAVA YOLU ĠLE BULAġMA: Uzun süre açıkta canlı kalabilen mikroorganizmalar hava, toz veya damlacıkla duyarlı konakçıya ulaĢabilirler. Damlacıkla yayılma; öksürme-aksırma, tükürük, balgam, burun, gözyaĢı sıvılarının damlacıklar halinde yayılmasıdır. TBC (tüberküloz, verem), grip, soğuk algınlığı, çocuk hastalıklarının çoğunluğu bu yolla yayılmaktadır. Vektör: Sinek, bit, kene, fare vs. bazı hayvanlar, bazı hastalıkları taĢırlar bunlara vektör denir. Örneğin, sıtma mikrobu anofel adı verilen diĢi sivrisinekte geliĢimini tamamlayarak, sineğin insanı sokmasıyla insana geçerek hastalık yapar. Ġnsanda hastalığın ortaya çıkabilmesi için sıtma mikrobunun mutlaka sivrisineğin vücudunda bir süre kalarak geliĢim aĢamasını tamamlaması gerekir. O nedenle insandan insana bulaĢmaz. Portör (taĢıyıcı) : Bir insan veya hayvan, bir mikroorganizmayı vücudunda taĢıdığı halde, kendisinde hastalık belirtisi görülmezken diğer insanlara bulaĢtırabiliyorsa bu kiĢilere portör denilmektedir. En sık görülen, Hepatit A virüsü (HAV) taĢıyıcılarıdır. Bu kiĢiler besin endüstrisinde kesinlikle çalıĢmamalıdır. 164

Virüsler ve bakteriler, çok kolay bulaĢabilirlerken; parazitler ve mantarların bulaĢması daha zordur. BULAġICI HASTALIKLARDAN KORUNMA Hastane öncesi acil bakım personeli bulaĢıcı hastalıkların yayılma yollarını ve özelliklerini çok iyi bilmeli, enfeksiyon zincirinin kırılmasında, sorumluluğunuz çok fazladır. Hastalıkların bulaĢmasını önlemek üzere, solunum yolu izolasyonu, ambulansın temizlenmesi, kan yolu ile bulaĢmanın önlenmesi sizin temel uygulamalarınız kapsamındadır. BulaĢıcı hastalıklardan korunma yolları: 1. Vücudun mikroplara karĢı direncini arttırma. 2. Enfeksiyon kontrolü önlemleri.

ENFEKSĠYON KONTROLÜ ÖNLEMLERĠ EL YIKAMAK: Normal sabunla köpürterek ve ovarak el yıkamak, en iyi temizlik yöntemidir. Ambulansta mümkünse sıvı sabun kullanılmalıdır. BaĢkaları ile özel eĢyalar (tarak, jilet, diĢ fırçası, Ģapka, iç çamaĢırı, yatak takımları vd.) paylaĢılmamalıdır. Gerektiğinde izolasyon (ayırma, karantina) uygulanmalıdır. Solunum yolu ile bulaĢan hastalık ( örnek: Tbc) varsa, hastaya maske takılmalıdır. Risk altındaki kiĢiler aĢılanmalıdır. Hepatit B(HBV) taĢıyıcı kiĢinin eĢi HBV‘ ye karĢı aĢılanması önerilmektedir. Özellikle sağlık personeli, bayansa ve geçirmemiĢse kızamıkçık aĢısını, erkekse ve geçirmemiĢse kabakulak aĢısını yaptırması önerilmektedir. BaĢkalarının (özellikle hastanın) kan, tükürük, idrar, dıĢkı gibi atıkları ile doğrudan temas etmemeye özen gösterilmeli, temas edilecekse eldiven giyilmelidir.

165

Mikroorganizmalar, çoğalmak için nemli ve kirli ortamları tercih ederler. O nedenle, ortamı hiçbir zaman nemli ve kirli bırakmayın.

UNUTMAYIN: KURU VE TEMĠZ YERDE MĠKROP ASLA BARINAMAZ ! AMBULANSTA KORUYUCU MALZEMELER

AMBULANSTA ÖZEL KORUYUCU

DURUMLARDA MALZEMELER

166

BĠLDĠRĠMĠ ZORUNLU HASTALIKLAR BulaĢıcı hastalıklarla karĢılaĢıldığında ya da bulaĢıcı hastalıktan kuĢku duyulduğunda; en yakın sağlık örgütüne bildirimde bulunulması tüm yurttaĢlara yasa ile verilmiĢ bir görevdir. 1593 sayılı Umumi Hıfzısıhha Kanunu‘nun (UHK) 58, 60, 61, 62 maddelerine göre; serbest çalıĢan hekimler, hastane baĢhekimleri, diĢ hekimi, eczacı, ebe, hemĢire, sağlık memuru, diğer sağlık çalıĢanları, hastalık bildirimi yapmakla ödevlendirilmiĢtir. Bu kanuna göre; köy ihtiyar (seçilmiĢ) heyeti, otel, hapishane ve fabrika müdürleri, apartman kapıcıları, ölü yıkayıcılar, tabutlayıcılar, kaptanlar, mesleği gereği hasta ile iliĢkisi olanlar vb birçok yönetici ve sorumlu hastalık bildirimi yapmakla ödevlendirilmiĢtir. Bildirimin amacı, bulaĢıcı hastalık konusunda ilgilileri uyarmak ve önlem alınmasını sağlamaktır. Ġlk bildirim genellikle yörenin en yetkili sağlık kuruluĢu olan Sağlık Ocağı‘na yapılır. Bildirim sırasıyla yukarıya doğru gider; Sağlık Grup BaĢkanlığı, Sağlık Müdürlüğü, Sağlık Bakanlığı. ULUSLARARASI BĠLDĠRĠMĠ ZORUNLU OLAN HASTALIKLAR 1. Kolera (Vibrio cholera): Ġnfeksiyon, infekte olmuĢ kiĢilerin kusmuklarıyla veya dıĢkılarıyla dolaylı veya dolaysız yoldan kirlenmiĢ su ve besinlerin tüketilmesi ile meydana gelir. Sadece insanları etkiler, konak bir hayvan ya da vektör bulunmamaktadır. Akut bir bağırsak hastalığıdır. 2. Veba (Yersinia pestis): pireler veya kemiriciler ile ısırılma sonrasında ateĢ ve bölgesel lenf nodlarında ĢiĢlikler (bubo) Ģeklinde görülür, pnömoni formu nadir görülüyor. 3. Sarı Humma (yangı): Flavivirüs cinsine ait bir arbovirüs. Sineklerin ısırıklarıyla bulaĢır. AteĢ, kas ağrısı, baĢ ağrısı, titreme, iĢtahsızlık, mide bulantısı ve/veya kusma ve sıklıkla kalp atıĢında yavaĢlama görülür. 4. Tifüs (bitle geçen, epidemik) 5. Tekrarlayan Yangı (bitle geçen) 6. Dizanteri (amipli) 7. Tifo 8. Gıda zehirlenmeleri 9. Viral Hepatitis A ve B 10. Kancalı kurt 11. Difteri 12. Kızıl ve Streptokok Anjini 13. Meningoensefalomyelitler 14. Lepra 15. Kuduz 16. Gastroenteritler 17. Poliomyelitis (paralitik) 18. Boğmaca 19. Kızamık 20. Menenjit, Meningokoksik 21. Lohusalık Yangısı (Puerperal Enfeksiyon) 22. Tetanoz 23. Isırık, (kuĢkulu hayvan tarafından) 24. Kala – Azar 25. Leptospirozis 167

26. Brusellozis 27. AĠDS (HIV) 28. Tüberküloz 29. Sıtma 30. Trahom 31. Sifilis Hekim dıĢı sağlık personeli sadece Ģüphelendiği veya hasta tarafından dile getirilen bulaĢıcı hastalığı çağrı raporuna yazmak ve hastanedeki ekibi bilgilendirmekle sorumludur. SONUÇ • Enfeksiyon hastalıklarını ve enfeksiyon zincirini bilmeliyiz •

BulaĢı önlemek için enfeksiyon zincirini kırmalıyız

•

Enfeksiyonlardan korunma kurallarını bilip uygulamalıyız

•

Bildirimi zorunlu olan hastalıkları bilip gerekli bildirimleri yapmalıyız

168

GÖĞÜS AĞRILI HASTAYA YAKLAġIM: Kalp ve damar hastalıkları tüm dünyada olduğu gibi, ülkemizde de baĢta gelen ölüm nedenidir. Dünyada yılda 17 milyon kiĢi, Avrupa Birliği‘nde yılda 2 milyon kiĢi yaĢamını kalp ve damar hastalıklarına bağlı nedenlerden kaybetmektedir. Ülkemizde kesin olmamakla birlikte bu sayının yılda 200 bin dolayında olduğu tahmin edilmektedir. Göğüs ağrısı, iskemik kalp hastaklarının en sık ve en önemli semptomu olup, değerlendirmesi, dikkat, bilgi ve beceri gerektirir. Göğüs ağrısı çoğu zaman önemsiz nedenlerden kaynaklansa da bazen yaĢamı tehdit eden hastalıklardan meydana gelir. Acil servislere yapılan baĢvuruların %5-10 kadarını göğüs ağrısı Ģikayeti oluĢturmaktadır. Göğüs ağrılı hasta hem polikinik hem de acil servislere baĢvurur. Acil servise baĢvuran veya nakledilen hastalarda göğüs ağrısının %17-20 iskemik kalp hastalığı kökenli olduğu saptanmıĢtır. Hayatı tehdit eden en sık sebep iskemik kalp hastalıklarıdır ve her zaman tipik bulgularla karĢımıza çıkmayabilir özellikle gastroözefajiyal semptomlar sık görülmekte olup sahada çalıĢan ekiplerin çene ile umbilikulus arasındaki semptomların öncelikle iskemik bir kalp hastalığı olabileceği akılda tutulmalıdır. Sahada göğüs ağrısı ile baĢvuran hastalara ilk yaklaĢımda amaç: En kısa sürede hastaların havayolu, solunum ve dolaĢım kontrolünün sağlanması, vital bulgularının stabilizasyonu, kardiyak mönitorizasyonlarının yapılması, damar yolunun açılması, oksijen tedavisinin baĢlanması ve EKG‘lerinin çekilmesinin tamamlanmasıdır. Bunun ardından kısa bir göğüs ağrısına odaklanmıĢ hikaye ve kardiyak, pulmoner ve vasküler kısa fizik muayene ile hayatı tehdit eden durum varlığı araĢtırılmalıdır. Hayatı tehdit eden bir aciliyetin olmadığı durumda ayrıntılı hikaye, fizik muayene ve tanısal, iĢlemlere geçilebilir. Hikaye : göğüs ağrısının nedenini belirlemede en önemli tanı yöntemidir.iyi alınmıĢ bir öykü olası nedenleri önemli ölçüde azaltarak olası nedenlerin netleĢmesini sağlayacaktır.anjinanın karakteri, daha önce koroner hastalığı olup olmaması, cinsiyeti, yaĢı, risk faktörlerinin varlığı sorulmalıdır. HASTANEYE BAġVURAN HASTALARDA GÖĞÜS AĞRISI TĠPLERĠ Gastrointestinal %42 (%30‘u Gastroözefagiyal reflü) Ġskemik kalp hastalıkları %31 Göğüs duvarı hastalıkları %28 Perikarditler %4 Pnömoni-plörezi %4 Pulmoner emboli %2 Akciğer Ca %1,5 Aort anevrizması %1 Aort stenozu %1 Herpes zoster %1 GÖĞÜS AĞRISININ BAġLICA NEDENLERĠ: Kardiyak sebepler: Koroner ateroskleroz Angina pektoris ( stabil, unstabil, varyant) Akut Myokard Infarktüsü Perikardit Kapak hastalıkları (Aort darlığı, MVP) 169

Vasküler nedenler: Aort diseksiyonu Pulmoner emboli Pulmoner Hipertansiyon Pulmoner nedenler: Plevral irritasyon nedenleri (Ġnfeksiyon, infiltrasyon, inflamasyon) Pnömotoraks, tansiyon pnömotoraks Pnömomediastinium Gastrointestinal nedenler: Gastroözefagiyal reflü Özofageal spazm Mailory - Weiss sendromu Peptik ülser hastalığı Safra yolları hastalıkları Pankreatit Özefagial rüptür. Muskuloskeletal nedenler: Servikal disk hastalıkları Omuz ve vertebra artriti Kostokondrit Interkostal kas krampları Interskalen, hiperabduksiyon sendromları Subakromial bursit Diğer nedenler: Meme hastalıkları Göğüs duvarı tümörleri Herpes zoster Emosyonel sebepler Nontravmatik göğüs ağrısının yaĢamı tehdit edici sebeplerinden bazıları: En sık akut göğüs ağrısına sebep olan kardiyovasküler sebepler arasında anjina pektoris ve akut myokard enfarktüsü yer almaktadır. Avrupa ülkelerinde 75 yaĢ altı tüm ölümlerin % 40‘ı kardiyovasküler nedenlerden kaynaklanmaktadır ve kalp hastalıkları ölüm nedenleri arasında birinci sırada yer almaktadır. Akut myokard infarktüsü halen tüm ölümlerin %25‘inden sorumludur. Akut myokard enfarktüsüne bağlı ölümlerin yaklaĢık %50 - 65‘i ilk 1-2 saat içinde meydana gelmektedir ve bunların çoğunluğu aritmiye bağlı ölümlerdir. Dolayısıyla hastane öncesi dönemde hastaya ne zaman ve nasıl müdahale edileceğini bilmek, yapılması gerekeni tam ve doğru olarak yapmak efektif tedavinin bir parçasını oluĢturmaktadır. Erken reperfüzyonu sağlayacak tedavilerin ilk 1 saatte baĢlatılması ile akut myokard infarktüsüne bağlı ölümlerin %50 oranında azaltılabileceği bilinen bir gerçektir. Akut göğüs ağrısı yakınması olan hastanın değerlendirilmesinde ilk amaç, ayırıcı tanıdan ziyade hastayı stabilize etme giriĢimlerine yönelik olmalıdır. Öncelikle havayolu, solunum ve dolaĢım kontrolü sağlanmalı, hastanın vital bulguları değerlendirilip yakından takip edilmelidir. Her hasta olası AMI hastası gibi hayatı tehdit altında olan bir vaka olarak değerlendirilmeli, damar yolu, oksijen ve monitörizasyon ile güvenlik çemberine alınmalıdır. 170

Ġskemik göğüs ağrısının özellikleri, Retrosternal/parasternal baskı, sıkıĢtırma, boğulma hissi veya substernal yanma (lokalize edilemez). Sol kol ulnar yüzüne, boyuna, sırta ve nadiren alt çeneye ve sağ kola yayılım gösterir. Anjina pektoris 3-5 dk sürer, 20-30 dk‘ dan uzun sürerse miyokard infarktüsü düĢünülmeli. Presipite eden faktörleri sorgulanmalı; efor, yemek sonrası, rüzgar ve soğuk v.b. Anjina pektoris nitritler ile 1-5 dk içinde azalır veya kaybolur. Ağrı nitrite rağmen devam ediyorsa ya miyokard infarktüsüdür veya anjina değildir. Her ne kadar koroner arter iskemisine bağlı göğüs ağrısı künt, bastırıcı, sıkıĢtırıcı vasıfta tanımlanırsa da, çeĢitli çalıĢmalarda, Akut Miyokart Ġnfarktüsü geçiren hastaların %22'sinin ağrılarını keskin, lokalize, bıçak saplanır tarzda, tanımladıkları, bu hastaların %6‘sının da plöretik tarzda tanımladıkları bildirilmiĢtir. unutulmaması gereken önemli bir noktada inferior MI ın karĢımıza karın ağrısı ile gelebileceğidir, bu yüzden karın ağrısı Ģikayeti olan özelliklede 40 yaĢ üstü bütün vakalara EKG çekilmelidir. Aort diseksiyonunda ağrı hasta tarafından sırtımın derisini sanki yırtıyorlar Ģeklinde tarif edilir. Solunum sırasında artan batma ve bıçak saplanır gibi tarif edilen ağrılar perikard yada plevral kaynaklı ağrıyı düĢündürür. Bazı vakalar göğüs ağrısı olmaksızın yalnızca çene, boyun, kol, epigastrik ağrı ile baĢvurabilirler, ağrı yeni baĢlangıçlı, fiziki aktiviteyle beraber ortaya çıkmıĢ ise göğüs ağrısı olarak değerlendirilmelidir. Çok iyi lokalize edilen, palpasyonla provake edilebilen, saatlerce süren, alt ekstremitelere yayıldığı söylenen ağrılar çok kesin olmamakla beraber myokard iskemisini düĢündürmeyen göğüs ağrılarıdır. Koroner arter hastalığı risk faktörleri: Lipid risk faktörleri (LDL, Trigliseridler, Non-HDL Kolesterol, HDL düĢüklüğü, Aterojenik dislipidemi) Nonlipid risk faktörleri Modifiye edilebilen risk faktörleri Hipertansiyon Sigara içiyor olmak Diyabetes Mellitus Fazla kiloluluk/Obezite Fiziksel inaktivite Trombojenik/ hemostatik durum Modifiye edilemeyen risk faktörleri YaĢ (erkeklerde ≥45, kadınlarda ≥55 ) Erkek cinsiyeti Ailede erken koroner kalp hastalığı öyküsü Koroner Arter Hastalığı Ġçin Bağımsız Risk Faktörleri : YaĢ (erkeklerde ≥45, kadınlarda ≥55 ) Ailede erken koroner kalp hastalığı öyküsü (birinci derece akrabalardan erkekte 55, kadında 65 yaĢından önce koroner arter hastalığı bulunması) Sigara içiyor olmak. Hipertansiyon ( Kan basıncı ≥140/90 mmHg veya antihipertansif ilaç kullanımı ) DüĢük HDL kolesterol ( HDL <40 mg/dl ) Yüksek LDL kolesterol ( LDL ≥130 mg/dl ) DM (Koroner arter hastalığı risk eĢdeğeridir!!!!!)

171

FĠZĠK MUAYENE: AMI‘lü hastaların birçoğu soluk ve kaygılı görünümlüdür. Miyokard infarktüsüne terleme, kusma, bulantı, hipotansiyon eĢlik edebilir. Aort diseksiyonu geliĢen hastalar, genellikle huzursuzdur ve normatansif olsalar bile ĢoktaymıĢ gibi görünürler. Myokardiyal iskemisi olan hasta klinik olarak tamamen iyi görülebilir veya hemodinamik olarak ileri derecede anstabil olabilir. Solunum sistemi muayenesinde, dispne, ortopne, takipne varlığı, Solunum seslerinin eĢit ve simetrik olup olmadığı, patolojik solunum seslerinin varlığı; Göğüs duvarında bir dermatoma uyan döküntü veya vezikül varlığı (herpes zoster ?), Cilt altı amfizemi veya krepitasyon varlığı (pnömotoraks veya özefagus rüptürü ?) Trakeanın orta hatta olup olmadığı (tansiyon pnömotoraks?) Kardiyak muayenede hipotansiyon-hipertansiyon, dispne, ortopne, siyanoz varlığı, Dinlemekle üfürüm, S3, frotman, taĢikardi, bradikardi, aritmi varlığı; Juguler Venöz Dolgunluk (JVD), pretibial ödem varlığı, tansiyon ve nabız farklılığı varlığı; Karın muayenesinde asit, hepatomegali, kitle, duyarlılık, üfürüm varlığı (abdominal aort anevrizması) EKG Myokard iskemisinin tanısında doğru yorumlandığında en güvenilir tanı aracıdır. Akut miyokard infarktüslü hastaların yaklaĢık %50‘sinde ilk elektrokardiyogram tanı koydurucu özellikler taĢır. Yüzde 40‘ında ise elektrokardiyogram normal olmamakla birlikte tanı koydurtucu değildir. Olguların %10‘unda ise ilk elektrokardiyogram normal olabilir. Ancak peĢpeĢe çekilecek EKG örneklerinin tanı koydurucu duyarlılığının %95‘e ulaĢacağı unutulmamalıdır. Acil kliniğinde kardiyak nedenli göğüs ağrısı düĢündüğümüz her hastada, veya açıklanamayan senkop, hipotansiyon, Ģok bulguları ile gelen, veya antiasit tedaviye yanıt vermeyen dispeptik yakınmaları olan koroner arter hastalığı riski taĢıyan hastalarda, standart 12 derivasyonlu EKG yanında, mutlaka sağ derivasyonlu EKG çekimi de istemeliyiz.!!! Bir koroner arterin infarktüs oluĢturacak kadar daralması ya da tıkanması durumunda iskemi, lezyon ve nekroz birbirini izleyerek geliĢir. Ġskemi, çok kısa sürdüğünden, elektrokardiyograma yansıması olan T dalgası değiĢikliklerini saptamak genellikle olanaklı olmaz. Bu nedenle en sık rastlanılan ilk bulgu miyokard lezyonunu yansıtan ST segmenti değiĢiklikleridir. Ağrı ile birlikte bulunduğu zaman %91 özgüllük ve %45 duyarlık ile akut miyokard infarktüsü tanısını koydurtucu değiĢiklik ST segmenti yükselmesidir. Patolojik Q (0.03 sn‘den geniĢ, 0.2 mV‘dan derin) dalgasının varlığı, hastaların büyük çoğunluğunda irreversibl miyokard nekrozunu gösterir. Ancak miyokardın elektriksel aktivitesini kaybetmesi nekrozdan önce olduğundan, seyrek de olsa, oluĢan Q dalgaları spontan veya tedavi ile sağlanan reperfüzyondan sonra kaybolabilir. KARDĠYAK ENZĠMLER Miyositlerde nekroz olduğu zaman, zar bütünlükleri bozulur ve hücre içindeki makromoleküller periferik dolaĢıma karıĢır. Bu makromoleküller kalp markerları = kardiyak enzimler olarak isimlendirilmektedir. Kreatin fosfokinaz-MB (CK-MB), akut miyokard infarktüsü tanısında son dönemlere dek altın standart olarak kabul edilmiĢtir. Ancak kalp kasına özgü olmaması ve tanı koydurucu duyarlığa ulaĢması için olayın baĢlamasından sonra 6-8 saate gereksinmesi olması tanı değerini düĢürür Bugün artık yaygın kullanıma girmiĢ olan kalp troponinleri (troponin I ve T)‘nin aminoasit dizisinin kastakinden farklı olması, ve normal kiĢilerin dolaĢımında bulunmaması nedeni ile çok hafif yükselmelerde bile güvenle ölçülür ve minimal miyokard hasarında bile erken dönemde tanı koydurur. Bu nedenle troponinler CK-MB‘ye göre hem daha duyarlı, hem daha özgüldürler DüĢük molekül ağırlıklı bir molekül olan miyoglobin akut miyokard infarktüsü tanısında kullanılan bir diğer markerdir. 172

Yukarıda sıralananlara göre daha erken yükselir fakat böbrek yoluyla hızla atılır. Kalp kasıyla birlikte iskelet kasında da bulunması tanı değerinin düĢürür. AKCĠĞER GRAFĠSĠ Göğüs ağrısının kalp dıĢı nedenlerinin; kaburga kırıkları, aort diseksiyonu, pnömotoraks, pnömoni, KKY tanısı için yardımcı tetkik dir. AMI düĢünülen hasta asla yerinden kaldırılmamalı, hele radyoloji kliniğine gönderilmemelidir. Gerektiğinde portabl cihazlar ile yatak baĢında değerlendirme yapılmalıdır EKO EKG‘nin tanısal olmadığı hastaların değerlendirilmesinde faydalı olabilir. Ayrıca, perikardit, aort diseksiyonu ve hipertrofik kardiyomyopati gibi iskemik hastalıkları taklit edebilecek diğer göğüs ağrısı nedenlerinin tanısında yardımcı olur. Nontravmatik göğüs ağrısının yaĢamı tehdit edici sebeplerinden bazıları: Anstabil anjina Akut Myocardiyal infarktüs Aort diseksiyonu Pulmoner emboli Özefagial rüptür Tansiyon pnömotoraks Akut koroner sendrom tanım itibarıyla, koroner arter kan akımının azalması sonucu miyokardiyal iskeminin neden olduğu klinik tabloların tamamını ifade etmektedir. Miyokardiyal kan akımındaki ani bozulma sonucu geliĢebilen akut miyokard infarktüsü, kararsız angina pektoris ve ani kardiyak ölüm bu klinik spektrumun farklı uçlarında yer almaktadır. Anjinal semptomlar Anjina; derin ve iyi lokalize edilmeyen gögüs ya da sol koldaki rahatsızlık hissidir. Stabil (Kararlı) anjina; efor ya da emosyonel stresle provake olup dinlenmekle ya da sublingual nitrogliserinle geçen anjinadır. Anstabil (Kararsız) anjina; tipik anjinaya ek olarak daha ciddi ve uzamıĢ, dinlenirken gelen ya da az bir eforla provake olabilen anjinadır. Anjina eĢdeğeleri Ġzole, açıklanamayan, yeni baĢlayan ya da artmıĢ egzersiz dispnesi, Bulantı, kusma, Soğuk terleme Açıklanamayan yorgunluk Ġstarahatte gelen, yeni baĢlayan veya karakter değiĢiklikleri olan anjinal ağrılar, anstabil olarak değerlendirilmelidirler. Anstabil anjinanın önemi, ani ölümle veya AMI ile sonuçlanabilmesindendir Bu soruların cevaplarına göre hasta yüksek riskli olarak değerlendirilmiĢse koroner anjiyografi yapılmalı ve sonucuna göre hareket edilmelidir. Eğer düĢük riskli olarak kabul edilmiĢse taburcu olmadan önce egzersiz stres testi uygulanmalı, eğer testte iskemi ya da sol ventrikül disfonksiyonu bulguları saptanırsa koroner anjiyografi yapılmalıdır. Yapılan gözlemler Amerika BirleĢik Devletleri‘nde her yıl 900.000 kiĢinin akut miyokard infarktüsü geçirdiğini göstermektedir. Bunların kabaca 225.000‘i (%25) ölmektedir. Bu ölümlerin 125.000‘i (%14) hasta koroner bakım ünitesine ulaĢmadan gerçekleĢmektedir. 1960‘lı yılların baĢında koroner bakım ünitelerinin kullanıma girmesi ve 1980‘li yılların ortalarında trombolitik tedavinin yaygın olarak uygulanmaya baĢlanılması akut miyokard infarktüsünün tedavisinde dönüm noktalarıdır. Bu iki geliĢme ile birlikte, hastaneye ulaĢtıktan sonra, bu hastalıktan ölüm oranları azalmıĢtır Ancak yukarıda verilen sayılara bakıldığında, ölümlerin hemen yarısının hasta daha hastaneye ulaĢmadan olduğu görülmektedir. Bu nedenle akut miyokard infarktüsüyle savaĢmada bir baĢka dönüm noktasının hastane öncesi ölümleri azaltacak önlemlerin geliĢtirilmesinin ve uygulanmasının 173

sağlanması olmalıdır. Bu amaca ulaĢmak için iki aĢamalı bir yaklaĢım gereklidir: 1-Yüksek riskli hastaların akut miyokard infarktüsünün semptomları konusunda eğitilmeleri ve bu semptomların belirmesi durumunda nasıl hareket edeceklerinin öğretilmesi; 2-Bu hastaların isteklerine çok çabuk yanıt verecek bir sağlık sisteminin kurulması. AMI‘da YaĢamı uzattığı kesin bilinen üç tedavi vardır: Trombolitik tedavi Aspirin Beta bloker PTCA AMI‘da Tedavi GeliĢte, Hızlı tanı (<10 dak) O2 inh., damar yolu, ritm takibi Aspirin (162-325 mg) Analjezi (Morfin, meperidin) Nitrogliserin (SKB >90 mm Hg,.) Beta blokörler ACE inhibitörleri Heparin-düĢük moleküler ağırlıklı heparin. STEMI veya LBBBAMĠ => fibrinolitik tedavi ya da PTCA (30.‘ önce baĢlama, 90.‘ önce bitme amaçlanmalıdır. AORT DĠSEKSĠYONU Sıklıkla 5. ve 6. dekatlarda, görülür. Erkeklerde daha sık görülür. Marfan sendromu, Ehler Dahlos sendromu, aort stenozu ve bikuspid aort hastalığı, gebelik, konjenital kalp hastalığı, uzun süreli hipertansiyon hazırlayıcı nedenlerdendir. Ağrı sıklıkla yırtıcı ve substernaldir ve sırta yayılım gösterir. Fizik muayenede hipertansiyon en sık bulgudur. Hasta hipotansif Ģokta da gelebilir. Nörolojik defisitler, iki kol tansiyon ölçümleri arasında fark olması, periferik nabızların eĢit alınamaması akla diseksiyonu getirmelidir. Kalpte diyastolik üfürüm duyulması disseksiyonun aort kapağına yayılımını ya da perikardiyak tamponatı gösterir. Hastaların %5‘ide baĢlıca yakınma senkoptur. Anjiografi tanı için altın standarttır, ancak son yıllarda acil serviste yaplan transözefajial ekokardiyografi ya da bilgisayarlı göğüs tomografisi tanıda kullanılmaktadır. PULMONER EMBOLĠ Akciğer arterlerinin, çoğunlukla venöz sistemdeki bir trombustan kaynaklanan obstrüksiyonudur. Tanıda büyük güçlüğün yaĢandığı hayatı tehdit eden acil bir durumdur. Tanıdaki güçlüğün en önemli sebepleri bulguların nonspesifik olması ve tanının akla gelmemesi olmaktadır. Hikayede özellikle son haftalar içerisinde bacak damarlarında tıkanma, 4 saati aĢan yolculuk öyküsü, hiperkoagüobilite yapan durumlar, gebelik, oral kontraseptif kullanımı, postoperatif dönemde olmak, immobilite sorgulanmalıdır. Hikayede risk faktörlerinin sorgulanması gerekir. Fizik muayenede göğüs ağrısından sonra saptanan en sık bulgu sinüzal taĢikardidir. EKG'de S1Q3T3 bulgusu (D1 derivasyonda derin S, D3 derivasyonunda patolojik Q ve T dalga negatifliği) patognomotiktir ancak % 6-15 hastada görülür. Arteryel kan gazında Alveolar-Arteryel gradiyent farkında artıĢ hastaların %8695'inde görülür. (Hipoksi ve hipokseminin birlikte görülmesi tipiktir.) Akciğer grafisi tanıda nadiren yarar sağlar. Pulmoner anjiografi tanıda altın standarttır. Klinik tanı için ventilasyonperfüzyon sintigrafisindeki olasılığın yüksekliği ve hekimin tanı öncesi yüksek Ģüphesi yeterli kabul edilmektedir. Bu iki yüksek olasılıklı tanı kriteri, anjiografi ile %96 oranında doğrulanabilmektedir. Bunu yanında, D-dimer düzeyinin düĢük bulunması hastada pulmoner emboli tanısı olasılığını azaltmaktadır.

174

TANSĠYON PNÖMOTORAKS Paryetal plevra ile viseral plevra arasında basınç oluĢturacak Ģekilde havanın toplanmasından kaynaklanır. Öykü, fizik muayene bulguları hala klasik değerini korumaktadır. FM‘de trakeal deviasyon, juguler venöz dolgunluk, hipotansiyon, siyanoz, plöretik özellikte göğüs ağrısı, dipne, taĢikardi saptanır. Tanı akciğer grafisi ile kesinleĢtirilebilir. Akciğer grafisinde yakalanamayan pnömotoraks için yüksek klinik Ģüphede acil serviste bilgisayarlı göğüs tomografisi kesin tanı koydurur. ÖZEFAGUS RÜPTÜRÜ Özefagus rüptürlerinin %75‘i iatrojenikdir ve öykü bizi tanıya götüren en önemli kaynaktır. Daha az sıklıkla postemetik perforasyon (Berhaave sendromu), yabancı cisim, kostik alım, travma ve malignensi de neden olabilmektedir. Göğüs, karın ve boyunda, sırta ve omuzlara yayılan, akut, Ģiddetli, hafiflemeyen ve diffüz ağrı ile gelirler. Disfaji, dispne, hematemez ve siyanoz da bulunabilir. Yukarda bahsedildiği üzere göğüs ağrılı hastalıklar yaĢamı direk tehdit edebilen bir çok hastalığı içermektedir. Tanılarının sahada konulması oldukca zor ve tedavileri acil ve ileri derecede müdahale gerektiğinden sahada çalıĢan ekipler bütün vakaları hayati olarak değerlendirip öncelikle stabilizasyonu sağlayıp bir an evvel uygun hastanelere transportu sağlanması gerekliliğini unutmamalıdır. KAYNAKLAR: 1. Harrison's Principles of Intemal Medicine. Vol.1, McGraw-Hill Comp. New-York, p:58-64, 1998. 2. Braunwald E. Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Vol.1, W.B. Saunders Comp. Philadelphia. p.4-7, 1997. 3. Appels A, Mulder P: Excess fatigue as a precursor Myocardial Infarction. Eur.Heart.J. 9:758,1988. 4. Lichstein E, Breitbart, S, Shani J: Relationship between location of chest pain and site of coronary artery occlusion. Am Heart. J. 115-564, 1988. 5. Winder AF: Relationship between comeal arcus and hyperlipidemia is clarified by studies in familial hypercholesterolemia. Br.J.Oftalmol. 67.789, 1983. 6. Tranchesi, B, Barbosa V, Abluquerque CP: Diagonal earlobe crease as a marker of the presence and extend of coronary atherosclerosis. A.J.Cardiol. 70.1417, 1992. 7. Eagle KA, Rihal CS, Poster ED: Longterm survival in patients with coronary artery disease: Importance of peripheral vascular disease. J.Am.Coll.Cardiol. 23-1091, 1994. 8. Schofield PM, Whorwell PJ, Jones PE: Differentiation of esophageal and cardiac chest pain. Am.J.Cardiol. 62.315,1988. 9-Hurst’s the heart companion handbook 10. Green GB, Li DJ, Bessman ES, et al: The prognostic significance of troponin I and troponin T. Acad Emerg Med 5:758, 1998. 11. Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, et al: Cardiac specific troponin I levels predict the risk of mortality in patients with acute coronary syn dromes. New EnglJ Med 335:1342, 1996. 12. Ohman EM, Armstrong PW, Christenson RH, et al: Cardiac troponin-T lev els for risk stratification in acute myocardial ischemia. New Engl J Med 335:1333, 1996. 13. Alpert JS, Thygesen K, Antman E, et al: Myocardial infarction redefined—A censensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of MI. J Am Coll Car diol 36:959,2000.

175

HASTA/ YARALI TAġIMA TEKNĠKLERĠ Hasta/yaralı taĢıma tekniklerinde amaç: Hasta/yaralının olay yerinden gerekli tedavisinin yapılacağı yere götürülmesinde amaç; doğru kaldırma ve taĢıma tekniklerini kullanarak kendimize ve hasta/yaralıya zarar vermeden hızlı transportunu gerçekleĢtirmektir. Bir olay ya da kaza durumunda herhangi bir tehlike söz konusu değilse H/Y kesinlikle kımıldatılmamalı ve yeri değiĢtirilmemelidir. TaĢıma iĢlemi, teknikler doğru uygulanmadığı takdirde, H/Y olduğu kadar taĢıyıcının da sağlığına tehdit oluĢturur. KiĢilerin H/Y taĢıma genel ilkelerine dikkat etmeleri gerekmektedir. Hasta/yaralı taĢınmasında genel kurallar nelerdir?  Hasta/yaralı taĢınmasında ilkyardımcı öncelikle kendi sağlığını riske sokmamalıdır,  Gereksiz zorlama ve yaralanmalara engel olmak için aĢağıdaki kurallara uygun davranmalıdır,  Hasta/yaralıya yakın mesafede çalıĢılmalıdır,  Daha uzun ve kuvvetli kas grupları kullanılmalıdır,  Sırtın gerginliğini korumak için dizler ve kalçalar bükülmelidir (Omurilik yaralanmaları riskini azaltır),  Yerden destek alacak Ģekilde her iki ayağı da kullanarak biri diğerinden biraz öne yerleĢtirilmelidir,  Kalkarken, ağırlığı kalça kaslarına vererek dizler en uygun biçimde doğrultulmalıdır,  BaĢ her zaman düz tutulmalı, homojen ve düzgün bir Ģekilde hareket ettirilmelidir,  YavaĢ ve düzgün adımlarla yürümek gerekir, adımlar omuzdan daha geniĢ olmamalıdır,  Ağırlık kaldırırken karın muntazam tutulup kalçayı kasmak gerekir,  Omuzlar, leğen kemiğinin ve omuriliğin hizasında tutulmalıdır,  Yön değiĢtirirken ani dönme ve bükülmelerden kaçınılmalıdır,  Hasta/yaralı mümkün olduğunca az hareket ettirilmelidir,  Hasta/yaralı baĢ-boyun-gövde ekseni esas alınarak en az 6 destek noktasından kavranmalıdır,  Hasta/yaralı taĢımak mükemmel bir ekip çalıĢması gerektirir,  Tüm hareketleri yönlendirecek sorumlu bir kiĢi olmalı, bu kiĢi hareketler için gereken komutları (dikkat, kaldırıyoruz gibi) vermelidir. Bu kiĢi genellikle ağırlığın en fazla olduğu ve en fazla dikkat edilmesi gereken bölge olan baĢ ve boyun kısmını tutan kiĢi olmalıdır.

176

1.ACĠL TAġIMA TEKNĠKLERĠ: Genel bir kural olarak, hasta/yaralının yeri değiĢtirilmemeli ve dokunulmamalıdır. Olağanüstü bir tehlike söz konusuysa, taĢıdığı her türlü riske rağmen acil taĢıma zorunludur.  En kısa sürede yaralılar güvenli bir yere taĢınmalıdır. 1.1.Sürükleme yöntemleri nelerdir? Hasta/yaralının sürüklenmesi, oldukça faydalı bir yöntemdir. Özellikle, çok kilolu ve iriyarı kiĢilerin taĢınması gerekiyorsa; dar, basık ve geçiĢ güçlüğü olan bir yerden çıkarmalarda herhangi bir yaralanmaya neden olmamak için seçilebilecek bir yöntemdir. Ġlkyardımcının fiziksel kapasitesi göz önünde bulundurulmalıdır. Mümkünse battaniye kullanılmalıdır. Sürükleme yöntemleri Ģunlardır: 1. Ayak bileklerinden sürükleme 2. Koltuk altından tutarak sürükleme 3. Ġtfaiyeci yöntemiyle sürükleme

177

1.2.Araç içindeki yaralıyı taĢıma (RENTEK manevrası) tekniği nedir? DĠKKAT: Rentek Manevrası; kaza geçirmiĢ yaralı bir kiĢiyi eğer bir tehlike söz konusu ise omuriliğine zarar vermeden çıkarmada kullanılır. Bu uygulama solunum durması; yangın tehlikesi, patlama gibi olağanüstü durumlarda uygulanacaktır.  Kaza ortamı değerlendirilerek patlama, yangın tehlikesi olup olmadığına bakılır.  Çevre ve kendi güvenliğimiz sağlanır.  Hasta/ yaralının omuzlarına hafifçe dokunarak ―Ġyi misiniz?‖ diye sorularak bilinci kontrol edilir.  Hasta/yaralının göğüs hareketleri izlenerek solunumuna bakılır. Eğer solunum yoksa  Hasta/yaralının ayaklarının pedallara sıkıĢmamıĢ olduğundan emin olunmalıdır ve varsa emniyet kemeri çıkartılmalıdır.  Yaralıya yan taraftan yaklaĢılmalıdır.  Bir elle yaralının kolu, diğer elle de çenesi kavranarak boyun tespiti yapılır. (hafif hareketle)  Yaralının baĢ-boyun-gövde eksenini mümkün olduğunca hareket ettirmeden bütün halinde araçtan dıĢarı çekilir.  Yaralı dıĢarı alındıktan sonra yavaĢça yere veya sedyeye yerleĢtirilir.

RENTEK Manevrası

178

1.3.Kısa mesafede süratli taĢıma teknikleri : 1.3.a)Kucakta taĢıma: Bilinci açık olan çocuklar ve hafif yetiĢkinler için kullanıĢlı bir yöntemdir..  Bir elle yaralı dizlerinin altından tutularak destek alınır,  Diğer elle gövdenin ağırlığı yüklenerek sırtından kavranır.  Yaralıya kollarını taĢıyanın boynuna dolaması söylenebilir. Bu yaralının kendini güvende hissetmesini sağlar,  Ağırlık dizlere verilerek kalkılır.

1.3.b)TaĢıyanın omzundan destek alma: Hafif yaralı ve yürüyebilecek durumdaki hasta/yaralıların taĢınmasında kullanılır. Bu yöntem tek veya iki kiĢi ile uygulanabilir.  Yaralının bir kolu taĢıyanın boynuna dolanarak destek verilir,  TaĢıyan kiĢi boĢta kalan kolu ile hasta/yaralının belini tutarak yardım eder. 1.3.c)Sırtta taĢıma: Bilinçli hastaları taĢımada kullanılır. Hasta/yaralıya sırtı dönük olarak çömelir ve bacaklarını kavrar,  Hasta/yaralının kolları taĢıyanın göğsünde birleĢtirilir,  Ağırlık dizlere verilerek hasta/yaralı kaldırılır.

179

1.3.d)Omuzda taĢıma ( Ġtfaiyeci yöntemi) : Yürüyemeyen ya da bilinci kapalı olan kiĢiler için kullanılır. TaĢıyan kiĢinin bir kolu boĢta olacağından merdiven ya da bir yerden rahatlıkla destek alınabilir.  TaĢımayı yapacak kiĢi sol kolu ile omuzundan tutarak hasta/yaralıyı oturur duruma getirir,  Çömelerek sağ kolunu hasta/yaralının bacaklarının arasından geçirir,  Hasta/yaralının vücudunu sağ omzuna alır,  Sol el ile hasta/yaralının sağ elini tutar, ağırlığı dizlerine vererek kalkar,  Hasta/yaralının önde boĢta kalan bileği kavranarak hızla olay yerinden uzaklaĢtırılır. 1.3.e)Ġki kiĢi ile ellerin üzerinde taĢıma (Altın BeĢik Yöntemi) : Hasta/yaralının ciddi bir yaralanması yoksa ve yardım edebiliyorsa iki, üç, dört elle altın beĢik yapılarak taĢınır. Ġki elle: Ġki taĢıyıcı kiĢinin birer eli boĢta kalır, bu elleri birbirlerinin omzuna koyarlar, diğer elleri ile bileklerinden kavrayarak hasta/yaralıyı oturturlar. Üç elle: Birinci kiĢi bir eli ile ikinci taĢıyan kiĢinin omzunu kavrar, diğer eli ile de el bileğini kavrar. Ġkinci taĢıyan kiĢi bir el ile birinci kiĢinin bileğini, diğer eli ile de kendi bileğini kavrar. Dört elle: TaĢıyan kiĢiler bir elleri ile diğer el bileklerini, öbür elleri ile de birbirlerinin bileklerini kavrarlar.

180

1.3.f)Kollar ve bacaklardan tutarak taĢıma: Hasta/yaralı bir yerden kaldırılarak hemen baĢka bir yere aktarılacaksa kullanılır. Ġki kiĢi tarafından uygulanır.  TaĢıyan kiĢilerden biri sırtı hasta/yaralıya dönük olacak Ģekilde bacakları arasına çömelir ve elleri ile hasta/yaralının dizleri altından kavrar. Ġkinci kiĢi hasta/yaralının baĢ tarafına geçerek kolları ile koltuk altlarından kavrar. Bu Ģekilde kaldırarak taĢırlar. 1.3.g)Sandalye ile taĢıma: Hasta/yaralının bilinçli olması gereklidir. Özellikle merdiven inip çıkarken çok kullanıĢlı bir yöntemdir. Ġki kiĢi tarafından uygulanır.  Bir kiĢi sandalyeyi arka taraftan, oturulacak kısma yakın bir yerden, diğeri sandalyenin ön bacaklarını aĢağı kısmından kavrayarak taĢırlar. 2. SAĞLIK PERSONELĠNĠN TAġIMA TEKNĠKLERĠ: 2.1.Sedye üzerine yerleĢtirme teknikleri : 2.1.a)KaĢık tekniği: Bu teknik hasta/yaralıya sadece bir taraftan ulaĢılması durumunda üç kiĢi tarafından uygulanır.  Kurtarıcılar hasta/yaralının tek bir yanında bir dizleri yerde olacak Ģekilde diz çökerler,  Hasta/yaralının elleri göğsünde birleĢtirilir,  Birinci taĢıyan kiĢi baĢ ve omzundan, ikinci kiĢi sırtının alt kısmı ve uyluğundan, üçüncü kiĢi dizlerinin altından ve bileklerinden kavrar. Daha sonra kendi ellerini hasta/yaralının vücudun altından geçirerek kavrarlar,  BaĢını ve omzunu tutan birinci kurtarıcının komutu ile tüm taĢıyan kiĢiler aynı anda hasta/yaralıyı kaldırarak dizlerinin üzerine koyarlar,  Sonra uyumlu bir Ģekilde ayağa kalkarlar,  Aynı anda tek bir hareketle hasta/yaralıyı göğüslerine doğru çevirirler ve aynı anda düzgün bir Ģekilde sedyeye koyarlar.

 Bu hamleler komutla yapılmalıdır. En güçlü ve bilgili olan kiĢi baĢ tarafında durmalı, baĢ-boyun ve gövde eksenini bozmadan komutları vermelidir. Diğerleri bu komutlara göre hareket etmelidir.

181

2.1.b)Köprü tekniği: Hasta/yaralıya iki taraftan ulaĢılması durumunda dört kiĢi tarafından yapılır.  TaĢıyacak kiĢiler bacaklarını açıp, hasta/yaralının üzerine hafifçe çömelerek yerleĢirler,  Birinci kiĢi baĢı koruyacak Ģekilde omuz ve ensesinden, ikinci kiĢi kalçalarından, üçüncü kiĢi de dizlerinin altından tutar,  Birinci kiĢinin komutu ile her üçü birlikte hastayı kaldırırlar,  Dördüncü kiĢi sedyeyi arkadaĢlarının bacakları arasına iterek yerleĢtirir ve hasta/yaralı sedyenin üzerine konulur. 2.1.c)KarĢılıklı durarak kaldırma: Omurilik yaralanmalarında ve Ģüphesinde kullanılır. Üç kiĢi tarafından uygulanır.  Ġki kiĢi hasta/yaralının göğüs hizasında karĢılıklı diz çökerler,  Üçüncü kiĢi hasta/yaralının dizleri hizasında diz çöker,  Hasta/yaralının kolları göğsünün üzerinde birleĢtirerek, düz yatması sağlanır,  BaĢ kısımdaki kiĢiler kollarını baĢ-boyun eksenini koruyacak Ģekilde hasta/yaralının sırtına yerleĢtirirler,  Hasta/yaralının dizleri hizasındaki üçüncü kiĢi kollarını açarak hasta/yaralının bacaklarını düz olacak Ģekilde kavrar. Verilen komutla hasta/yaralı düz olarak kaldırarak sedyeye yerleĢtirilir.

KARġILIKLI DURARAK KALDIRMA TEKNĠĞĠ

KÖPRÜ TEKNĠĞĠ

182

2.2.Sedye ile taĢıma teknikleri nelerdir? Sedye ile taĢımada genel kurallar Ģunlardır: 1. Hasta/yaralı battaniye ya da çarĢaf gibi bir malzeme ile sarılmalıdır, 2. DüĢmesini önlemek için sedyeye bağlanmalıdır, 3. BaĢı gidiĢ yönünde olmalıdır, 4. Sedye daima yatay konumda olmalıdır, 5. Öndeki kiĢi sağ, arkadaki kiĢi sol ayağı ile yürümeye baĢlamalıdır (Sürekli değiĢtirilen adımlar sedyeye sağlam taĢıma sağlar), 6. Daima sedye hareketlerini yönlendiren bir sorumlu olmalı ve komut vermelidir, 7. Güçlü olan kiĢi hasta /yaralının baĢ kısmında olmalıdır.

2.2.a)Sedyenin iki kiĢi tarafından taĢınması:  Her iki kiĢi çömelirler, sırtları düz, bacakları kıvrık olacak Ģekilde sedyenin iki ucundaki iç kısımlarda dururlar,  Komutla birlikte sedyeyi kaldırırlar ve yine komutla dönüĢümlü adımla yürümeye baĢlarlar,  Önde yürüyen yoldaki olası engelleri haber vermekle sorumludur. 2.2.b)Sedyenin dört kiĢi tarafından taĢınması:  Yaralının durumu ağır ise ya da yol uzun, zor ve engelli ise sedye 4 kiĢi ile taĢınmalıdır,  Kurtarıcılardan ikisi hasta/yaralının baĢ, diğer ikisi ayak kısmında sırtları dik, bacakları bükülü olarak  Sedyenin yan kısımlarında çömelirler. Sedyenin sapından tutarlar ve yukarı komutu ile sedyeyi kaldırırlar,  Sedyenin sol tarafından tutan kiĢiler sol, sağ tarafındakiler sağ adımlarıyla yürümeye baĢlarlar,  Dar bölgeden yürürken taĢıyanlar sırtlarını sedyenin iç kısmına vererek yerleĢirler,  Merdiven, yokuĢ inip çıkarken sedye mümkün olabilecek en yatay pozisyonda tutulmalıdır. Bunun için ayak tarafındakiler sedyeyi uyluk hizasında, baĢ tarafındakiler omuz hizasında tutmalıdır. 183

2.3.Sedye oluĢturma teknikleri nelerdir? 2.3.a)Bir battaniye ile geçici sedye oluĢturma:  Tek bir battaniye ile sedye oluĢturmada ise battaniye yere serilir kenarları rulo yapılır.  Yaralı üzerine yatırılarak kısa mesafede güvenle taĢınabilir. 2.3.b)Bir battaniye ve iki kiriĢle geçici sedye oluĢturma:  Yeterli uzunlukta iki kiriĢ ile sedye oluĢturmak mümkündür.  Bir battaniye yere serilir,  Battaniyenin 1/3'üne birinci kiriĢ yerleĢtirilir ve battaniye bu kiriĢin üzerine katlanır,  Katlanan kısmın bittiği yere yakın bir noktaya ikinci kiriĢ yerleĢtirilir,  Battaniyede kalan kısım bu kiriĢin üzerini kaplayacak Ģekilde kiriĢin üzerine doğru getirilir, Hasta/yaralı bu iki kiriĢin arasında oluĢturulan bölgeye yatırılır.

Özet olarak; Bir olay ya da kaza durumunda herhangi bir tehlike söz konusu değilse H/Y kesinlikle kımıldatılmamalı ve yeri değiĢtirilmemelidir. Genel bir kural olarak, hasta/yaralının yeri değiĢtirilmemeli ve dokunulmamalıdır. Olağanüstü bir tehlike söz konusuysa, acil taĢıma teknikleri kullanılmalıdır. Hasta/yaralının olay yerinden gerekli tedavisinin yapılacağı yere götürülmesinde doğru kaldırma ve taĢıma tekniklerini kullanarak kendimize ve hasta/yaralıya zarar vermeden hızlı transportunu gerçekleĢtirmek gerekmektedir. Hasta/yaralı taĢınmasında kurtarıcılar öncelikle kendi sağlığını riske sokmamalıdır, Sağlık personeli sedye üzerine yerleĢtirme tekniklerini kullanarak hasta yaralıyı almalı ve sedye ile genel taĢıma kurallarına uymalıdır. Tüm hareketleri yönlendirecek sorumlu bir kiĢi olmalı, bu kiĢi hareketler için gereken komutları (dikkat, kaldırıyoruz gibi) vermelidir. Bu kiĢi genellikle ağırlığın en fazla olduğu ve en fazla dikkat edilmesi gereken bölge olan baĢ ve boyun kısmını tutan kiĢi olmalıdır. 184

KAYNAKLAR: 1-Ġnan H.F,Kurt Z,Kubilay Ġ.Hasta yaralı taĢıma teknikleri. TC. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Ġlkyardım Ve Acil Sağlık Hizmetleri Daire BaĢkanlığı Temel Ġlkyardım Uygulamaları Eğitim Kitabı 2007;s 54-59. 2-ÖzĢahin A,Ġnan F,Sofuoğlu T.Olay yeri değerlendirilmesi ve hasta nakli. Travma Resüsitasyon Kursu Kitabı.Taviloğlu K,Ertekin C,Güloğlu R(ed),Logos Yayıncılık 2006;s 21-42. 3-ÖzĢahin A,Ġnan F,Sofuoğlu,Elmalıpınar S, T.Olay yeri değerlendirilmesi ve hasta nakli.HemĢire,Tekniker ve Teknisyenlere Yönelik Travma Resüsitasyon Kursu Kitabı.,ġelimen D,ÖzĢahin A,Gürkan A, Taviloğlu K,Kuban Yayıncılık 2008;s 15-28 4-Karaağaç Ö.F.TaĢıma teknikleri.TC. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Acil Hekimliği Sertifika Programı Temel Eğitim Kitabı.Ertekin C, Çertuğ A,Atıcı A,CoĢkun A,Aydınlı F(ed),Koza Yayıncılık 2009;s 45-63 5- Ġlk Yardım Uygulayıcı Kitabı, T.C. Mersin Üniversitesi Ġlk Yardım AraĢtırma ve Uygulama Merkezi, Editör; Prf. Dr. Aytuğ Atıcı, 2006. 6-Ġlk Yardım, T.C. ĠçiĢleri Bakanlığı Sivil Savunma Genel Müdürlüğü, Ankara, Aralık 2004 7-Ġlk Yardım El Kitabı, T.C. ĠçiĢleri Bakanlığı Sivil Savunma Genel Müdürlüğü, Aralık, 2006 8-Ġlk Yardım Eğitimi Kaynak Kitabı ,Türkiye Kızılay Derneği, Ankara,2001 9-Ġlkyardım Teknikleri, Editör; Doç.Dr Ruhi Selçuk Tabak, Ankara,2007 Palme Yayınları:415

185

HAVAYOLLARINI AÇMA YÖNTEMLERĠ VE VENTĠLASYON Resüstasyon gereken hastalarda sıklıkla mevcut olan havayolu tıkanıklığı genellikle bilinç kaybı sonucunda veya daha seyrek olarak kardiyopulmoner arreste bağlı olarak oluĢabilir. Havayolunun kontrolü ve ventilasyonun sağlanması beyin ve diğer hayati organların sekonder hipoksik hasara maruz kalmasını önlemede yardımcı olacaktır. Yeterli oksijenizasyon sağlanmadan durmuĢ miyokardın yeniden çalıĢmasını sağlamak çok zordur. Havayolu tıkanıklığının nedenleri Tıkanıklık kısmi ya da tam olabilir. Bu tıkanıklık havayollarında herhangi bir seviyede ortaya çıkabilir. Bilinci kapalı hastada havayolu tıkanıklığının en çok görüldüğü yer farinks seviyesidir. Bilinç kaybı sırasında kas tonusunun azalmasından dolayı dil ve çevre yumuĢak doku hava yolunun tıkanmasına neden olur. Havayolu tıkanıklığı, gastrik içeriğin kusarak aspire edilmesi, travmaya bağlı kanama veya yabancı cisimlere bağlı olarak da oluĢabilir. Laringeal tıkanıklık, yanıklar nedeni ile oluĢan ödem, inflamasyon veya anaflaksi nedeni ile ortaya çıkabilir. Laringeal spazm üst hava yollarlının uyarılmasına uygunsuz bir yanıtın sonucu olarak veya yabancı cisim inhalasyonuna bağlı olarak oluĢabilir. Havayolu tıkanıklığının tanınması Hava yolu tıkanıklığını tanımanın en iyi yolu bakmak, dinlemek ve hissetmek ile olur. Bu iĢlem Ģu Ģekilde yapılır: Göğüs ve karın hareketlerine BAKINIZ, Ağız ve burundaki hava akımını DĠNLEYĠNĠZ ve HĠSSEDĠNĠZ. Solunumda duyulabilecek karakteristik sesler: Ġnspiratuar stridor ; larinks seviyesinde veya daha üstteki bir tıkanıklığı , Ekspiratuar wheezing ; ekzpiryumda kollabe olan alt hava yollarının tıkandığını , Fokurdama ; ana hava yollarında sıvı veya yarı katı yabancı materyal olduğunu Horlama ; farinksin dil ya da damak tarafından kısmi olarak kapandığını Hırıldama ; laringeal spazm ya da tıkanıklık olduğunu gösterir . Tam hava yolu tıkanıklığı olan hastadaki solunum çabası, paradoksal göğüs ve karın hareketleri ile sonuçlanır. Hasta soluk alırken göğüs içeri çöker, karın geniĢler.Bu durum normal solunum hareketlerine zıt bir harekettir. Hava akımını dinlerken normal solunumun rahat olması gerektiği , tam tıkanıklıkta solunumun sessiz olduğu , ancak kısmi hava yolu tıkanıklığında ise gürültülü solunum olacağı akılda tutulmalıdır. Hava yolu tıkanıklığı birkaç dakika içinde uygun akciğer ventilasyonu sağlanacak Ģekilde giderilmezse , kardiyak arrreste neden olur. HAVA YOLUNU AÇIK TUTMANIN TEMEL TEKNĠKLERĠ  Pozisyon vererek  Kanül kullanarak Orofaringeal kanül Nazofarengeal kanül  Aspirasyon 186

 Ventilasyon Ağız-maske ventilasyonu Balon-valf-maske ventilayonu  Trakeostomi 1. BaĢa Pozisyon Verilerek Havayolunun Açılması Ağız içinde görülebilen bir katı yabancı cisim varsa parmakla yapılan bir süpürme hareketi ile yabancı cisim uzaklaĢtırılmalıdır. Ancak bu iĢlem baĢa pozisyon vermeden önce yapılmalıdır. Aksi takdirde baĢa pozisyon verilmesiyle ağız içindeki madde daha aĢağı hava yollarına gidebilir. Kırılan veya yerinden çıkan takma diĢler uzaklaĢtırılmalıdır, ancak ağza iyi tespit edilmiĢ takma diĢler, ağız konturlarının korunmasını sağladığı için , ağız-ağıza, ağız-maskeye ve balon-valv-maske sistemiyle ventilasyonu kolaylaĢtırır bu nedenle çıkarılmamalıdır. Hava yolu açıklığı baĢa ve boyna çeĢitli manevralarla uygun pozisyon verilerek sağlanır. Hava yolu tıkanıklığını gidermek için kullanılan baĢlıca manevralar;  Head tilt-chin lift manevrası (baĢ-çene manevrası) Hastanın baĢı bir el ile alnından geriye itilip, diğer elin iĢaret ve orta parmağı ile çenesi öne doğru çekilerek solunum yolunun açıklığı sağlanır. Hastada travma Ģüphesi varsa servikal travma olabileceği düĢünülerek baĢ-çene manevrası yapmak sakıncalıdır.  Jaw-thrust manevrası (Güvenli çene manevrası) Dil tarafından oluĢan tıkanıklığı azaltmak ve mandibulayı öne çekmek için alternatif bir manevradır. Servikal yaralanma Ģüphesi olan hastalarda seçilen bir tekniktir. Mandibulanın köĢesi belirlenir. Mandibulanın köĢesinin arkasına yerleĢtirilen iĢaret parmağı ve diğer parmaklarla yukarı ve öne doğru çekilerek mandibula kaldırılır. BaĢ parmak kullanılarak çene aĢağı doğru itilerek ağız açılır. 2 yaĢından büyük çocuklarda oksiputun altına, daha küçük bebeklerde ise omuzların altına rulo Ģeklinde bir havlu konarak baĢın fleksiyonu önlenebilir. Çocuklarda baĢa pozisyon verilirken hiperekstansiyondan kaçınılmalıdır, bu durum hava yolunun kapanmasına neden olabilir. Süt çocuğunda boyun nötral pozisyona getirilirse omuzun en üst kısmı ile tragus aynı hizaya gelir ve havayolu rahatlar. 2. Kanül Kullanarak Havayolunun Açılması Basit hava yolu araçları, hava yolunu açık tutmada sıklıkla yararlıdır ve özellikle de resüstasyon uzadığı zaman zorunludur. Uygun baĢ ve boyun pozisyonu sürdürülmelidir. Orofaringeal ve nazofaringeal tüpler bilinçsiz hastalarda dilin geri kaçmasını önlemek için geliĢtirilmiĢtir. Orofaringeal Tüp Orofaringeal tüp veya Guedel airway‘i ağız sonuna kadar uzanan ve dil ile sert damak arasına tam olarak oturması için yassılaĢtırılarak ĢekillendirilmiĢ, eğimli, plastik bir tüptür. DeğiĢik boyutlarda tüpler vardır. Tahmini tüp boyutu, hastanın ön diĢleri ile çenenin köĢesi arasındaki vertikal mesafe kadardır. Kanülün baĢ kısmı ağız köĢesine konduğunda uç kısmı angulus mandibulada olmalıdır. YanlıĢ boyutta tüp kullanılırsa tıkanıklığı azaltacağına dili geriye doğru iterek daha da artırabilir. Orofaringeal tüp sadece bilinci kapalı hastalara yerleĢtirilmelidir. Eğer hastanın glossofaringeal ve laringeal refleksleri varsa kusma ve laringospazm geliĢebilir.

187

YerleĢtirilme tekniği; o Hastanın ağzını açın ve ağız içinde larinkse itilebilecek yabancı bir cisim olmadığından emin olun. o Airway‘i ters bir Ģekilde sert ve yumuĢak damağın birleĢim yerine kadar ağız içinde ilerletin daha sonra 180 derece döndürün ve orofarinkste uzanabildiği yere kadar ilerletin. Ağız içinde çevirme tekniği, dilin arkaya ve aĢağıya doğru itilme riskini en aza indirir. Hastada herhangi bir refleks cevabı görülürse tüp çıkarılmalıdır. o GiriĢimden sonra baĢın pozisyonu korunarak, bak,dinle,hisset tekniği ile havayolu açıklığını ve ventilasyonu kontrol edin. Çocuklarda; yumuĢak damak daha hassas olduğundan ve travmaya neden olabileceğinden dolayı, varsa bir dil basacağı ile dile basılarak kanül ağıza düz sokulur ve aĢırı güç kullanmadan iterek yerine yerleĢtirilir. Nazofarengeal Tüp YumuĢak plastikten yapılmıĢ olup bir ucu eğri diğer ucu geniĢletilmiĢtir.Bilinç düzeyi çok derin olmayan hastalarda orofaringeal tüpe göre daha kolay tolere edilebilir.Çene kilitlenmesi, trismus, maxillofasial yaralanması olan hastalarda hayat kurtarıcı olabilir. YetiĢkinlerde 6-7 mm tüp kullanılır.Kanülün boyu burun ucundan tragusa kadar olan mesafe kadar olmalıdır.Tüpün yerleĢtirilmesi nazal mukozada kanamaya yol açan hasara sebep olabilir.Kanül uzun olursa vagal uyarı ile bradikardiye neden olabileceği gibi epiglot ve vakal kordlarda travmatik harabiyet yapabilir. YerleĢtirilme tekniği; o Sağ burun deliğinin açık olup olmadığını kontrol edin o Suda çözünür jel ile tüpü kayganlaĢtırın o Önce tüpün eğik ucunu vertikal olarak burnun tabanı boyunca hafif bir bükme hareketi ile yerleĢtirin.Tüpün eğimini hastanın ayaklarına doğru yönlendirin.Herhangi bir tıkanıklıkla karĢılaĢılırsa tüpü çıkartın ve sol burun deliğini deneyin. o Tüp yerleĢtirilince havayolu açıklığını ve ventilasyonun uygunluğunu ‗bak, dinle ve hisset‘ tekniği ile doğrulayın. 3. Aspirasyon GeniĢ çaplı, sert bir aspiratör üst hava yollarından kan, tükrük ve mide içeriği gibi sıvıları uzaklaĢtırmak için kullanılmalıdır. 80-120 mmHg gücündeki bir negatif basınç yeterlidir. Aspirasyonun hemen öncesinde ve sonrasında kısa süreli olarak %100 oksijen ile ventilasyon yapılmalıdır. Aspirasyon iĢlemi 10 saniyeden uzun sürmemelidir. Vagal uyarı ile ciddi bradikardi geliĢebilir Endotrakeal yoldan aspirasyon steril teknikle yapılmalıdır.Kateter endotrakeal tüpün ucuna veya 1-2 cm aĢağısına kadar itilmelidir. 4. Ventilasyon Mümkünse oksijen verilmelidir..Standart bir oksijen maskesi yeterli yükseklikteki akım ile %50 konsantrasyona kadar oksijeni hastaya verir.Rezervuar balonu olan bir oksijen maskesi, 10-15 lt/dak akım ile % 85 konsantrasyonda oksijen solunmasını sağlayabilir. Ventilasyon; Cep Resüstasyon Maskesi ile , Balon-Maske ile , Laringeal Maske ile veya Trakeal Tüp ile yapılabilir. Cep Resüsitasyon Maskesi anestezide kullanılan yüz maskesine ve ağız-maske ventilasyonuna benzer.Tek yönlü valfi vardır ve bu valf kurtarıcıyı hastanın nefesinden izole 188

eder.Bu maskelerin kullanımındaki temel zorluk, maske ile yüz arasında hava kaçağının önlenmesindedir.Ġki el tekniği özellikle önerilmektedir. Ağız maske ventilasyon tekniği; o Hastayı sırt üstü baĢı koklama pozisyonunda yatırın. o Her iki elinizin baĢ parmağını kullanarak maskeyi hastanın yüzüne yerleĢtirin. o Diğer parmaklarınızla çene köĢenizin arkasından bası uygulayarak çeneyi maskenin içine doğru kaldırın(jaw thrust manevrası) o Ġnspiratuar valften üfleyin ve göğsün kalkmasını izleyin o Üflemeyi kesin ve göğsün alçalmasını gözleyin. o Yüz ve maske arasındaki kaçak, baĢ parmağın ve diğer parmakların pozisyonunu değiĢtirmek sureti ile ve maske yüze daha sıkı bastırılarak veya çeneyi kaldırma manevrasını arttırmak sureti ile azaltılabilir. o Eğer oksijen mevcut ise, 0 lt. Dak-1 olacak Ģekilde eklenmelidir. Balon Maske Cihazı Yüz Maskeleri: Kauçuk, silikon veya plastikten yapılmıĢtır,  ġeffaf olan maskeler tercih edilmelidir,  Maske hastanın ağzını ve burnunu içine almalı  Burun kökü ile alt çene ucu arasına oturmalı, gözlere bası yapmamalıdır. Balonun hacmi çocuklarda en az 450- 500 ml eriĢkinde 700- 1000 ml. olmalıdır. Balonu kendi kendine ĢiĢen; Kendiliğinden ĢiĢen balon; yüz maskesi, larinks maskesi veya trakeal tüpe bağlanabilir ve yüksek oksijen konsantrasyonu sağlanmasına izin verir.Tek baĢına kullanıldığında, valvli balon hastanın akciğerlerini sadece çevredeki hava ile doldurur.5-6 lt./ Dak. oksijen sağlayan bir kaynak, direkt olarak balona bağlanırsa O2 oranı 0.45‘e kadar yükseltilebilir.Eğer bir rezervuar sistemi eklenir ve oksijen akımı 10 lt./ Dak. ya çıkarılırsa , yaklaĢık olarak %85‘lik bir inspire edilen oksijen konsantrasyonu sağlanabilir. Kendiliğinden ĢiĢen balon – valv-maske sistemi yüksek konsantrasyona oksijen ile ventilasyona izin vermesine rağmen, aletin tek bir kiĢi tarafından kullanılması oldukça fazla beceri gerektirir. Bir yüz maskesi ile kullanıldığında, hastanın yüzüyle maske arasından gaz kaçağına izin vermeden, bir elle jaw thrist manevrası ile baĢ ve boynun kontrol edilirken diğer elle balonu sıkmak oldukça zordur ve gaz kaçağı hipoventilasyonla sonuçlanacaktır. Balonun aĢırı kompresyonu ile kaçağı kompanse etmeye çalıĢmak, midenin gazla dolması ile sonuçlanacaktır. Bu durum ventilasyonu daha da azaltacağı gibi regürjitasyon ve aspirasyon riskini de oldukça arttıracaktır. Krikoid basısı bu riski azaltır, ancak eğitimli bir yardımcının varlığını gerektirir. Balon – valv –maske ventilasyonu için iki kiĢinin yer aldığı teknik daha fazla tercih edilir. Birisi iki eli ile jaw thrust manevrası uygulayarak, maskeyi yerinde tutarken diğeri de balonu sıkar. Ventilasyon sırasında göğsün yeterince havalanamadığı gözlenirse ;     

baĢa yeniden pozisyon verilmeli, maskenin yüze sıkıca oturup oturmadığı kontrol edilmeli, alt çene yukarı ve öne doğru itilmeli, gerekiyorsa hava yolu aspire edilmeli ve manuel ventilasyon cihazının sağlam olduğu kontrol edilmelidir.

189

Balonu oksijen akımı ile ĢiĢen; Anestezi balonu olarak da bilinir.

LARĠNGEAL MASKE VE KOMBĠTÜP Laringeal maske ve kombi tüp alternatif hava yolu araçlarıdır.Balon-valv-maske ile karĢılaĢtırıldığında gastrik distansiyon riski daha azdır ve daha etkin bir ventilasyon sağlanır. Entübasyon baĢarısız olduğu veya deneyimli personel bulunmadığı zaman alternatif olarak da kullanılabilir. Laringeal Maske(LM) Laringeal maske, laringeal giriĢim etrafını tamamen kapatacak Ģekilde düzenlenen ve elips Ģeklinde ĢiĢen bir bölümü olan geniĢ bir çaplı tüptür.LM kullanılarak yapılan ventilasyon, balon-valv- maske kullanımından daha etkilidir.Laringeal maske balon-valmaske ile karĢılaĢtırıldığında kardiyak arrest sırasında regürjitasyon insidansı azaltır, pulmoner aspirasyon çok nadirdir.Ayrıca LM nin yerleĢtirilmesi baĢ ve boyun pozisyonunda aĢırı harekete ihtiyaç göstermediğinden servikal omurga yaralanmasından Ģüphelenilen durumlarda iyi bir hava yolu aracı seçeneğidir.Trakeal entübasyonda olduğu gibi hastanın derin bilinçsizlik seviyesinde olmasını gerektirir. LM, sterilize edilerek 40 defa kullanılabilir.Tek kullanımlık versiyonu da vardır ve özellikle hastane öncesi kullanım için uygun olabilir.

190

LM YerleĢtirme Tekniği o Uygun bir boyutta LM seçilmeli ve havası tam olarak boĢaltılmalıdır.Çok küçük eriĢkinler hariç 4 veya 5 numara LMler hemen tüm eriĢkinler için kullanılabilir.Jel, ĢiĢen bölgesinin dıĢ yüzüne sürülmelidir. o Hasta, baĢ ve boyun uygun pozisyon olacak Ģekilde supin pozisyonunda olmalıdır.Servikal omurga yaralanması Ģüphesi olan durumlar dıĢında ideal olarak boyun fleksiyonda ve baĢ ekstansiyonda olmalıdır. o Tüp kalem gibi tutularak distal deliği hastanın ayaklarına yönelecek Ģekilde ağıza yerleĢtirlir.Ucu üst kesici diĢlerin arkasında ve üst yüzeyin damağa değecek Ģekilde itilerek posteriör faringeal duvara kadar ilerletilir.Maske hipofarenksin arkasına yerleĢtiği hissi alınıncaya kadar bastırlır. o ġiĢirmek için balon enjektöre takılır ve uygun olacak Ģekilde daha önceden belirlenmiĢ miktarda hava ile ĢiĢirilir.Eğer yerleĢim uygun ise kaf doğru pozisyonu aldıkça tüp ağızdan 1-2cm yükselecektir ve larinks öne doğru itilecektir. EBAT 3 4 5

küçük eriĢkin normal eriĢkin büyük eriĢkin

ġĠġEN KISMIN HACMĠ 20 ml’ye kadar 30ml’ye kadar 40ml’ye kadar

o Eğer 30 sn geçmesine rağmen, LM baĢarı ile yerleĢtirilememiĢse tekrar denemeden önce maske ile hasta oksijelirize edilmelidir. o Hava yolunun açıklığı, inspirasyon sırasında göğsü dinleyerek ve bilateral göğüs hareketlerini görerek teyit edilir.Eğer büüyük bir kaçak duyulursa bu tüpün yanlıĢ yerleĢtirildiğini gösteriri, ancak göğüs hareketleri uygunsa küçük miktarda bir kaçak kabul edilebilir o Isırmayı engellemek için tüple beraber bir ‗ısırma bloğu‘ yerleĢtirilmeli ve LM bir band veya sargı ile tespit edilmelidir.

191

Kombitüp Kombitüp, dil üzerinden körlemesine yerleĢtirilen çift lümenli bir tüptür ve tüpün trakeayamı yoksa özefagusamı yerleĢtiğini belirleyen bir düzeneğe sahiptir.Trakeal tüpün distal ucu açıktır, ancak özefagial tüpün açık distal ucu yoktur.Ancak her iki kaf arasında birçok küçük yan delikler vardır.Küçük distal bir kaf ve hipofarenkste ĢiĢecek Ģekilde dizayn edilmiĢ büyük proksimal kaf vardır. Körlemesine yerleĢtirildiğinde tüp genellikle özefagusa girer ve hastalar özefagial kanal içinde larinks seviyesinde veya üzerinde yer alan yan deliklerle ventile edilir.Gaz, özefajial kanalın ucunun kör olması ve kör ucun proksimala yerleĢmiĢ distal kaf nedeni ile özefagustan geçemez.Hipofarenksteki kaf havanın ağızdan kaçmasını önler.Eğer tüp trakeaya girerse, ventilasyon açık uca sahip trakeal porttan sağlanır.

192

Kombitüp YerleĢtirme Tekniği o Hasta, baĢ ve boyun nötral pozisyonda olacak Ģekilde sırtüstü yatırılır. o Ağız açılır ve çene desteklenir. o Ġyi kayganlaĢtırılmıĢ kombitüp, tüp üzerindeki siyah iki nokta diĢlerin arasına gelinceye kadar kör olarak dil üzerinden ilerletilir. o Büyük proksimal kaf bir enjektör ile maksimum 85ml‘ye kadar hava ile ĢiĢirilir.Faringeal kaf ĢiĢerken tüp yükselebilir. o DiĢtal kaf 12 ml hava ile ĢiĢirilir. o Ventilasyon öncelikle özefagial kanala uygulanır .Göğüs hareketleri veya karın distansiyonu izlenir ve göğüs sesleri dinlenir. o .Eğer hiç solunum sesleri alınmıyor ise, trakeal kanal ventilasyon için kullanılır.Göğüs hareketleri gözlenmeli ve göğüs ve karın dinlenmelidir. o Eğer akciğerlerim ventilasyonu her iki yolla da sağlanamazsa tüp çıkarılmalıdır.Ventilasyon için alternatif baĢka bir yol kullanılmalıdır. ĠLERĠ HAVA YOLU AÇMA TEKNĠKLERĠ Trakeal Ġntübasyon Trakeal intübasyon net ve güvenli bir hava yolu elde etmenin en iyi yöntemidir.Ancak bu yöntem, iĢlemi yeterli beceride ve güvenle yaapbilecek eğitimli personel olduğu zaman kullanılmalıdır.Trakeal intübasyonun kardiyak arrestin akibetindeki baĢarısı prospektif randomize çalıĢmalarla ispatlanmıĢtır.Trakeal intübasyon diğer hava yolu idare tekniklerine üstündür, çünkü, hava yolu orofarinkste yabancı maddelerden iyi bir Ģekilde izole edilebilir.Trakeal intübasyon ile, inhale edilmiĢ yıkım ürünlerinin alt hava yollarından aspire edilmesi de mümkündür.Akciğer ödemi veya bronkospazm gibi hava yolu direncinin yüksek olduğu durumlarda bile trakeal tüp aracılığı ile herhangi bir kaçak olmaksızın ventilasyon sağlanabilir.Trakeal tüp yerleĢtirildikten sonra ilaç uygulaması için alternatif bir yol olarak kullanaılabilir. Bazı durumlarda, laringoskopi ve intübasyon giriĢimi mümkün olmayabilir veya hastanın durumunu tehlikeye sokacak Ģekilde bozabilir.Akut epiglottit, faringeal patolojiler, kafa travması kanamasının intrakranial basıncı artırdığı durumlar veya servikal yaralanması olan hastalar bunun örnekleridir. Ġntübasyon için Gerekli Malzemeler Laringoskopun genellikle eğri Macintosh blade‘li birkaç boyu vardır.Ancak hastaların çoğu için 3 numaralı boy uygundur. IĢık kaynağı ve piller düzenli olarak ve kullanılmadan hemen önce kontrol edilmelidir ve yedekleri acil durumlar için bulundurulmalıdır. o Balonlu trakeal tüp: hastaya uygun boyutta tüp mevcut olmalıdır.Tüpler standart bağlantılarla uyumlu olmalıdır.YetiĢkin bir erkek için iç çapı 8.0mm‘lik ve yetiĢkin kadın için iç çapı 7-7.5 mm‘ lik tüp uygundur. o Pratikte 3,5,7 ve 8 mm çaplı tüpler genellikle tüm hastaların acil ihtiyacını karĢılar. o Balonun ĢiĢirilmesi için enjektör. o Diğerleri: - Suda çözünür kayganlaĢtırıcı jel - Magill forsepsi 193

Yönlendirici: elastik buji veya yarı-sert metalik stile, intübasyona yardımcı olmak için gereklidir. Tüpü yerinde tutmak için bandaj ya da flaster Tüpün doğru pozisyonda olduğunu onaylamak için steteskop GeniĢ çaplı; sert baĢlı aspirasyon cihazı (Yankauer) ve bir seri küçük esnek kataterler. Tüpün doğru yerde olduğunu onaylamak için ekspirasyon havasındaki karbondioksiti ölçen cihaz veya kendiliğinden ĢiĢen balonlu özefagus dedektörü.Özefagus dedektörü, kardaiyak arrestte daha güvenlidir.

OROTRAKEAL ĠNTÜBASYON TEKNĠĞĠ o Preoksijenasyon: Ġntübasyon 30 sn.‘ den daha uzun sürmemelidir ve intübasyon öncesinde en az 15 sn. yüksek konsantrasyonlu oksijen ventilasyonu yapılmalıdır (ideali en az % 85). o Pozisyon: BaĢın altına küçük bir yastık konarak boyun hafifçe fleksiyona alınmalı ve baĢ ekstansiyonda tutulmalıdır.Bu klasik ‗sabah havasını koklama‘ pozisyonudur.Eğer servikal omurga yaralanması Ģüphesi varsa baĢ ve boyun manuel stabilizasyonla nötral pozisyonda tutulmalıdır. o Ağzın açılması: Laringoskopu sol elde tutarak, ağız hızlı bir Ģekilde, gevĢek diĢ, protez veya yabancı cisim için araĢtırılmalıdır.Eğer ihtiyaç varsa nazikçe aspirasyon yapılmalıdır. o 3 önemli nokta belirlenir. - Tonsiller / tonsiller fossa: Laringoskopu dilin sağından yerleĢtirerek tonsiller fossada yumuĢak damağın sonunun farinksin lateral duvarı ile karĢılaĢtığı yere kadar ilerletin.Laringoskopun tümünü ağzına sokmayın, yer belirleyici noktaları araĢtırın. - Uvula : Blade‘ i sola doğru getirerek dili orta hata doğru basın.Uvula orta hatta belirinceye kadar yumuĢak damağın posterior kenarını izleyin. 194

Epiglottis: GörüĢ alanınızı hastanın ağzının arkası kısmından dil köküne olacak Ģekilde değiĢtirin.Dil kökünü görün, epiglottisin yuvarlak tepesi görünene kadar yavaĢça laringoskopu dil kökü üzerinde ilerletin.

o Blade ‗ in ucunu vallekulaya (epiglotun kökü ile dil kökü arasındaki bölge) yerleĢtirin ve laringoskop sapını hastanın aksiyel hattı ile 45 derece açı yapacak Ģekilde yukarı doğru kaldırın.Bu hareket epiglotu kaldırır ve kord vokaller ortaya çıkar. Larinksin Görülmesi: Larinks giriĢi, tepesi önde olan ve her iki yanda beyaz /sarı vokal kordlar bulunan üçgen Ģeklindedir . Bir yardımcının tiroid kıkırdağı arkaya, yukarıya ve sağa doğru yumuĢakça basması (BURP manevrası) kord vokallerin görülmesine yardımcı olabilir.

Aspirasyon: Larinks giriĢindeki kan, mide içeriği ve sekresyonları temizlemek için aspirasyona ihtiyaç duyulabilir. Tüpün YerleĢtirilmesi: Larinks uygun Ģekilde belirlendikten sonra yapılmalıdır. Bir yardımcının ağzın sağ köĢesini çekmesi daha iyi görüntünün sağlanması için yararlı olabilir. Bu Ģekilde; tüp ağzın sağ tarafından yerleĢtirilirken, balonun proksimal sınırları kord vokalleri geçinceye kadar larinksin görülmesi sağlanır.Bu seviye yaklaĢık (kesici diĢlerden ölçülerek) kadınlarda 21cm, erkeklerde 23 cm‘ dir.Eğer tüpün doğru yerleĢtirilip yerleĢtirilmediği konusunda tereddüt varsa tüp çıkarılmalı ve hasta tekrar oksijenize edildikten sonra aynı sıra ile iĢlem tekrarlanmalıdır. o BaĢarılı intübasyondan sonra, trekeal tüpü ventilasyon cihazına bağlayın ve mümkün olan en yüksek oksijen konsantrasyonu ile ventile edin. o Trekeal tüpün balonu, aspirasyon sırasında hava kaçağını durduracak yeterlilikte ĢiĢirilmelidir. o Göğüs hareketlerini gözleyerek ve akciğerleri dinleyerek her iki akciğerin de ventile olup olmadığını kontrol edin. Göğsü, önden değil yanlardan (midaksiller çizgi) dinleyin.Eğer sadece sağ taraf ventile oluyorsa bu tüpün sağ ana bronĢa girecek kadar ilerletildiğini gösterir. O zaman balon indirilir ve tüp 1-2 cm geri çekilir, balon ĢiĢirilir ve ventilasyon tekrar kontrol edilir. Midenin hava ile ĢiĢme riskine karĢı epigastrium dinlenmelidir.Tüpün doğru yerleĢtirilmesi, ekspire edilen 195

karbondioksit dedektörü veya özefagus dedektörü gibi bazı cihazlarla doğrulanabilir. o Yüksek oksijen konsantrasyonu ile ventilasyona devam edin. o Tüpü sargı ve boyun bağı ile emniyetli hale getirin.YapıĢkan bantlar yüz ıslaksa uygun değildir. o Trakeal tüpün pozisyonunun korunması ve bilinç geri geldiğinde tüpün ısırılmasını önlemek için trakeal tüpün yanına orofaringeal tüp (Guedel) yerleĢtirilebilir.

DOĞRU TÜP YERLEġTĠRĠLMESĠNĠN KONTROL EDĠLMESĠ ABD ‗ de hastane dıĢı uygulamalarda hastaların % 17 sinde trakela tüpün yanlıĢ yerleĢtirildiğinin farkedilmediği rapor edilmiĢtir. Tüpün doğru yerde olduğunun ekspire edilen karbondioksit veya özefagus detektör cihazı ile onaylanması, farkedilmemiĢ özefagus intübasyonu riskini düĢürür. Bu tekniklerin hiçbiri ana bronĢa yerleĢtirilmiĢ bir tüple, doğru yere-yan trekeaya- yerleĢtirilmiĢ bir tüpün yerini ayırt edemez. Özefagus dedektör cihazı, trakeal tüpün trakeal ucunda ya büyük bir Ģırınganın pistonu geri çekilerek ya da sıkıĢtırılmıĢ, esnek bir baloncuğu serbest bırakarak bir emme gücü yaratır. KartilaJla desteklenmiĢ, sert yapılı trakeaya yerleĢtirilmiĢ trekeal tüp ucuyla hava, alt solunum yollarından kolayca aspire edilir.Eğer tüp özefagusta ise aspire edilemez, çünkü aspirasyon sırasında özefagus kollabe olur. Özefagus dedektör cihazı hem perfüzyon sağlayacak ritmi olan hem de olmayan hastalarda güvenlidir. Ancak morbid ĢiĢmanlık, hamileliğin ileri dönemleri, ciddi astım veya fazla trakeal sekresyon olduğu zaman yanlıĢ yönlendirilebilir. Çünkü bu durumlarda aspirasyon sırasında trakea kollabe olabilir. Karbondioksit dedektörü akcĢiğerden çıkan karbondioksit konsantrasyonunu ölçer. 6 ventilasyondan sonra karbondioksit çıkıĢının sürmesi, trakeal tüpün trakea veya ana bronĢlardan birinde olduğunun belirtisidir. Karinanın üzerinde doğru yere yerleĢtirilmesinin onaylanması için göğsün her iki tarafının orta-aksiller hattan dinlenmesi gerekir. Spontan dolaĢımdaki hastalarda karbondioksit çıkıĢının olmaması, tüpün özafagusta olduğunun göstergesidir. Kardiyak arrestte, pulmoner kan akımı o kadar azalabilir ki, yetersiz karbondioksit çıkıĢı oluĢur. Bu durumda, dedektör doğru yerleĢtirilmiĢ tüpü tanımlayamaz. 196

Kardiyak arrestte eğer karbondioksit belirlenirse, bu geçerli olarak tüpün trakeada veya ana bronkuslarda olduğunu gösteriri. Ancak eğer karbondioksit yoksa, trakeal tüpün yerleĢimi en iyi özefagus dedektör cihazı ile doğrulanır. Bir çok elektronik, basit, ucuz, kolorimetrik ve hem hastanede, hem de hastane dıĢında kullanılabilen karbondioksit dedektörleri mevcuttur. TRAKEAL ĠNTÜBASYON SIRASINDAKĠ OLASI PROBLEMLER o Ġntübasyonu zorlaĢtıran veya imkansız hale getiren veya imkansız hale getiren anatomik ve patolojik varyasyonlar Ģunlardır: geri çekilmiĢ alt çene, kısa boyun, belirgin ön kesici diĢler, dar ağız, yüksek arklı damak, sert boyun ve trismus. Eğer kord vokaller görülemiyorsa, tüp kör olarak sokulmamalıdır. Bu durumda daha temel alternatif havalandırma tekniklerine dönülmeli ve deneyimli birisi çağrılmalıdır. Lastik, eğilebilen bir buji glottisden daha rahat geçirilebilir ve sonra tüp bujinin üzerinden yerleĢtirilebilir ve trakeaya yönlendirilebilir. Ġntübasyon stilesi tüpe önceden Ģekil vermek ve sağlamlaĢtırmak için veya larinksin içerisine yönlendirmek içinkullanılabilir. o Yüz yanıkları ve travmaları : Ciddi yüz travmalı veya üst hava yolunda termal yaralanması olan hastaları intübe etmek veya BLS tekniğini kullanmak mümkün olamayabilir. Bu durumlarda cerrahi bir hava yoluna ihtiyaç duyulabilir (krikotiroidotomi). o GevĢek / sallanan diĢler veya diĢ protezleri : Eğer aĢırı uygunsuz kuvvet uygulanırsa hasar görebilir. Ġyi bir intübasyon tekniği bu riski azaltmalıdır. o Gastrik regürjitasyon : Daima geniĢ çaplı çalıĢan bir aspiratör bulundurun. Krikoide bası uygulamak , regürjitasyonu ve akciğerlere aspirasyonu önleyebilir. o DiĢlerin sıkılması : Resüsitasyonun erken safhalarında iyi bir temel yaĢam desteği, intübasyon için gereken bilinçsizliğin fazla derinleĢmesini engelleyebilir. Bu durumda, temel hava yolu ve ventilasyon tekniklerine dönün. o Eğer önemli protokoller izlenirse, özellikle trakeal tüp yerleĢimi özefagus dedektör cihazı ve/ veya kapnometri ile onaylanırsa özefagus intübasyonunun farkedilmemesi mümkün değildir. Eğer Ģüphe varsa tüpü çıkarın. o Majör künt travma hikayesi olan hastalarda servikal omurga yaralanmasından Ģüphe edilmelidir. Daha fazla dikkat harcanmalı, baĢ ve boyun gövde ile aynı hatta olacak Ģekilde elle hareketsiz hale getirilmelidir.Ġntübasyon mümkünse deneyimli biri gelinceye kadar geciktirilmelidir. Krikoid Basısı Bu manevranın amacı, mide içeriği regürjitasyonun ve takiben ortaya çıkan pulmoner aspirasyon riskinin önlenmesidir. Eğitimli bir yardımcı, balon-valv-maske ventilasyonu ve intübasyon sırasında bunu yapabilir. Krikoid kıkırdak, troid kıkırdağının hemen altındadır ve trakeanın üst ucundan bütün bir halka oluĢturur. Basınç önden arkaya doğru uygulanır.Bu Ģeklilde krikoid halkayı arkaya doğru iterek özefagusun vertebral kolona basması sağĢlanır. Ġntübasyon tüpü vokal kordların arasında yerleĢtirilerek tüpün balonu ĢiĢirilinceye kadar bası uygulamasına devam edilir. Ġntübasyonu yapan kimse basının ne zaman bitirileceğini belirlemelidir. Krikoid bası regürjitasyonun önlenmesinde etkili olmasına kartĢı , aktif kusma durumlarında, özellikle de özefagus patolojisi varlığında, özefagus hasarı / laserasyonuna yol açabileceğinden uygulanmamalıdır. Servikal omurga yaralanmasından Ģüphelenilen hastalarda, servikal omurganın hareketini azaltmak için boynun arkasın da karĢı basınç uygulanmalıdır. Eğer teknik yanlıĢ olarak ve fazla güçlü uygulanırsa ventilasyon ve intübasyon çok zor yapılabilir. Eğer hastanın akciğerlerinin havalanması mümkün olmuyorsa, krikoide yapılan basınç azaltılmalı veya tamamen kaldırılmalıdır. 197

Ġntübasyona Yardımcı Araçlar Alternatif Laringoskop Bleydi Macintosh bleydi genel anlamda tercih edilebilir ve çoğu eriĢkin hasta için 3 numaralı olanı uygundur. GeniĢ ve uzun boyunlu hastalarda daha uzun olan 4 numara laringoskop bleydine ihtiyaç duyulabilir.McCoy ‗ un manivelalı laringoskopunun menteĢeli ucu vardır ve laringoskopide görüĢü artırır.

Stile Eğer görüĢ alanını sağlamada zorluk varsa lastik ve eğilebilir buji, trakeal tüpü larinkse yönlendirmede yardımcı olabilir. Larinkse ayrı ayrı yerleĢtirilmeleri en iyisidir, daha sonra tüp, stile üzerinden trakeaya geçirilir. Sonuçta eğer, ventilasyon ve intübasyon mümkün değilse ve alternatif yöntemler etkili olmaz ise, iğne krikotiroidomi veya tam cerrahi krikotiroidotomi veya tam cerrahi krikotiroidomi yapmak gerekli olacaktır.

198

Aspirasyon GeniĢ çaplı sert aspiratör ucu ile (Yankauer) sıvı ( kan, tükrük ve mide içeriği) üst hava yollarından aspire edilmelidir. Uygulama, en iyi intübasyon sırasında direkt bakı ile yapılabilir. Ancak hava yolunun sağlanmasında gecikmeye neden olunmamalıdır.Eğer trakeal aspirasyon gerekli ise mümkün olduğunca nazik yapılmalı, öncesinde ve sonrasında % 100 oksijenle ventilasyon uygulanmalıdır. KRĠKOTĠRODOTOMĠ Bazen, apneik bir hastayı balon-valv-maske ile ventile etmek veya trakeal tüpe veya baĢka hava yolu aletine geçmek mümkün değildir. Bu durum Ģiddetli yüz travmalı, ödem veya yabancı cisme bağlı mekanik larinks tıkanması olan hastalarda görülür. Bu durumlarda, tıkanmanın alt seviyesinden cerrahi bir hava yolu açmak gereklidir. Trakeostomi fazla zaman aldığı, tehlikeli ve oldukça fazla cerrahi beceri ve ekipman gerektirdiği için acil durumlarda kontraendikedir. Sıklıkla önemli miktarda kanama olur. Ġğne veya cerrahi krikotiroidotomi daha az tehlikeli, daha hızlı ve basit aletler gerektirdiğinden, acil durumlarda tercih edilen tekniktir. Ġğne Krikotiroidotomi ĠĢlem o Hastayı baĢı hafif ekstansiyona gelecek Ģekilde sırt üstü pozisyonda yatırın. o Krikoid ve tiroid kıkırdaklar arasında bir boĢluk olarak krikotiroid membranı belirleyin. o Membran orta hatta vertikal olarak büyük çaplı (14 veya daha büyük) ve bir Ģırıngaya bağlı intravenöz kanül ile delinir. Hava aspire edilmesi doğru pozisyonu teyit eder.Trakea hemen cilt altı dokusunun altında yerleĢir ve çok yüzeyel bir derinlikte trakea ile karĢılaĢmalıdır. o Daha sonra kanül 45 derece açılandırılır ve kaudele doğru trakeanın içine ilerletir. Ġğne çıkarılır ve kolay aspire edilen hava ile teyit edildikten sonra kanül yüksek basınçlı oksijen kaynağına 12-15 /dak olacak Ģekilde Y bağlantısı veya daha iyisi Sander ‘ s injektörü ile bağlanır. o Y bağlantısının açık bacağı parmak ile 1 sn veya göğüs yeterince yükselinceye kadar kapatılarak ve daha sonra havanın boĢalması için yeterince uzun açılarak hastanın akciğerleri havalandırılır. Nefes verilmesi larinksten olmalıdır ve eğer bu yoldan nefes verilmesine bir engel varsa bu teknik kullanılmamalıdır. Eğer larinks kısmen tıkalı ise nefes verilmesi için yeterli süre verilmelidir. Aksi taktirde intratorasik basınç, venöz dolaĢım ve kardiyak outputu azaltacak Ģekilde yükselir ve pulmoner barotravmaya neden olur. o Eğer hazırda Y bağlantısı mevcut değilse, oksijen veren tüpte bir delik açılır ve bu delik aralıklı olarak parmakla kapatılarak havalanma sağlanır. o Her solunum sırasında göğsün hem inspiratuar hem de ekspiratuar hareket için izlenmesi çok önemlidir. Ġnspirasyonlar sırasında havanın göğüsten çıkmasına izin verilmesindeki baĢarısızlık, barotravma ve pnömotoraksla sonuçlanır. o Eğer göğsün kalkıp indiği görülürse kanül yerine bağlanır. Kanülün yerinden çıkması ve bunun gözden kaçması çok ciddi cerrahi amfizemle sonuçlanır. Ġğne krikotiroidotomi normalde efektif oksinejasyonunu sağlar, ancak karbondioksit atılımı yeterli olmayabilir. Bu durum bu tekniği maksimum 15 dk. ile sınırlar. Ancak bu 199

öneriyi destekleyecek yeteri güçte bilgi yoktur. Daha sonra esas cerrahi krikotiroidomi yapılmalıdır. Ġğne krikotiroidotominin komplikasyonları, kataterin yanlıĢ yere yerleĢtirilmesinden kaynaklanan cerrahi amfizem, kanama ve özefagus perforasyonudur.

Cerrahi krikotiroidotomi Ġğne krikotiroidotomiden farklı olarak cerrahi teknikte balonlu tüple korunan bir hava yolu vardır.

KAYNAKLAR: 1.Doç.Dr.Semih KÜÇÜKGÜÇLÜ.TC. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Acil Hekimliği Sertifika Programı Temel Eğitim Kitabı.Ertekin C, Çertuğ A,Atıcı A,CoĢkun A,Aydınlı F(ed),Koza Yayıncılık 2009;s 81-88 2. Editör Prof. Dr.Aytuğ ATICI ,Yrd.Editör Doç.Dr.Olgu HALLIOĞLU ve Doç.Dr Ertan MERT tarafından hazırlanan TC.Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü ÇĠLYAD Kursu Kitabı 3.Ocker H,Wenzel V,Schmucker P,Steinfatth M,Dorges V.A comparison of the laryngeal tube with the laryngeal mask airway during routine surgical procedures.Anesth Analg.2002 Oct;95(4):1094-7 4. MorganGE,Mikhail MS,Murry MJ.Clinical Anesthesiology.3rd ed.lange medical boks.2002

200

HĠPERTANSĠF ACĠLLER GENEL YAKLAġIM KURALLARI Hipertansiyon nedir? Hipertansiyon basit olarak yüksek kan basıncı demektir. Bugün kabul edilen kan basıncı değeri istirahat halindeki normal bir yetiĢkinde 120/80 mmHg'dır (milimetre civa). Herhangi bir kiĢide kan basıncı uyku sırasında düĢük, sinirli ya da heyecanlıyken yüksektir. Normal Ģartlarda, sürekli olarak kan basıncı 120/80 mmHg (milimetre civa) üzerinde olan kiĢiler hipertansiyon hastalığı adayı kabul edilmektedir. Kan basıncı devamlı olarak 140/90 mmHg üzerinde seyrediyorsa hipertansiyondan bahsedilir. Kan basıncı aynı birey içinde ve bireyler arasında farklılık gösterir. Hipertansiyon (HT) tanısı kesinleĢtirilmeden önce iki haftalık periyod da en az 3 kez tansiyon arteryel (TA)'in sınır değerlerin üzerinde ölçülmesi gereklidir. Özellikle TA ölçümünde hasta, dinlenmiĢ ve rahat olmalı, ayrıca Beyaz gömlek hipertansiyonu (white coat hypertension; doktor ofisinde ölçülen kan basıncının yüksek düzeylerde olmasına karĢın, günün diğer saatlerinde evde veya klinik dıĢında ölçülen kan basıncının normal bulunması haline denir.) gözardı edilmemelidir. Kullanılan manĢon (Cuff) uygun boyutlarda olmalıdır, küçük manĢonlar TA'i yüksek gösterebilir(1a). Hipertansiyon kalp hastalıkları için ana bir risk faktörüdür. Eğer tedavi edilmezse beyin dolaĢımı, kalp, damar, göz ve böbrek hastalıkları için ciddi hastalık ve ölüm oranlarında artıĢa sebep olur. Bir kez teĢhis yapılıp tedavi baĢlanırsa artan kan basıncı düĢürülebilir, kalp ve dolaĢım sistemindeki hastalık riski azaltılabilir. Hipertansiyonun sınıflandırılması Hipertansiyon, sıklıkla, nedenine göre sınıflandırılır. Buna göre iki tip vardır. esansiyel (primer - birincil) hipertansiyon sekonder (ikincil) hipertansiyon Hipertansiyon vakalarının yaklaĢık %90'ı, neden (etiyoloji) bilinmediğinden primer ya da "esansiyel" hipertansiyon olarak adlandırılır. Hipertansiyon vakalarının geriye kalan bölümüne, yani yaklaĢık %10'una bu durumun nedeni bilindiğinden "sekonder " hipertansiyon denir. Böbrek kökenli olan (renal) hipertansiyon bunların en yaygın olanıdır. Esansiyel (Primer) Hipertansiyon Hipertansiyonun bu en yaygın Ģekli, bilinen nedenlere bağlı değildir. Bu hipertansiyonun ortaya çıkıĢ faktörleri hakkında kesin bilgimiz mevcut değildir. Ayrıca hipertansiyonun baĢlangıcında rolü olan ailesel faktörlerin sayısı da çoktur. Hipertansiyon, kalp dolaĢım sistemini, sinir ve hormon sistemlerini, böbrekleri içeren birden fazla sistemi etkileyen bir bozukluktur ve güçlü genetik faktörleri içerir. Bu faktörlerden birine ya da bir baĢkasına farklı derecelerde önem veren çok sayıda ve farklı ailesel geçiĢ teoriler öne sürülmüĢtür. Esansiyel hipertansiyon ayrıca bazı risk faktörleri ile de ilgidir. Bu faktörler hipertansiyonu daha yaygın ve/ya da daha Ģiddetli yapmaktadır.

    

Sıvı ve hacim kontrolünde değiĢiklikle sonuçlanan böbrek iĢlev değiĢikliği Böbreklerden tuz ve su atılmasını kontrol eden, sistemde anormallik Kılcal damar duvarlarında artmıĢ sodyum ve tuz Basınç kontrolü yapan organların yeniden düzenlenmesi Diyetteki tuz miktarının yüksek olması 201

        

Anormal psikolojik uyarı Irk Cinsiyet YaĢ ġeker hastalığı Aile hikayesinde hipertansiyon hiperlipidemi (hiperkolesterolemi) Sigara içimi Obesite (ĢiĢmanlık)

Hipertansiyonun Derecesi Hipertansiyon az ya da çok bilinen nedenlere dayanan sınıflandırılmasına ek olarak Ģiddet derecesine göre de sınıflandırılabilir. Tablo 1 Kan basıncı (KB) düzeylerinin tanımları ve sınıflandırılması KATEGORĠ

SĠSTOLĠK

DĠASTOLĠK

Optimum

<120

< 80

Normal

120-129

ve/ veya

80-84

Yüksek Normal

130-139

ve/ veya

85-89

1. Derece Hipertansiyon

140-159

ve/ veya

90-99

2. Derece Hipertansiyon

160-179

ve/ veya

100-109

3. Derece Hipertansiyon

> 180

ve/ veya

> 110

Ġzole Sistolik Hipertansiyon

> 140

< 90

(JNC-VI raporunda 18 yaĢ ve üstündeki eriĢkinlerin kan basınçları optimal, normal, yüksek-normal ve hipertansiyon olarak dört dereceye ayrılmıĢtır (Tablo 1). Buna göre optimal kan basıncı 120/80 mmHg ve normal kan basıncı da 135/85 mmHg değerinden düĢüktür. Kan basıncı düzeyi 130-139/85-89 mmHg olduğunda yüksek-normal, bunun üzerindeki değerler de hipertansiyon olarak kabul edilmektedir. Hipertansiyon tanısı iki ya da daha fazla muayene sırasında iki ya da daha fazla ölçümün ortalamasına dayandırılmalıdır. Ek olarak, hipertansiyon da kan basıncı düzeylerine göre 3 evreye ayrılmıĢtır.Buradaki sınıflandırmaya göre en sık karĢılaĢılan tip Evre 1 ve Evre 2 hipertansiyondur. Hipertansif acil durum ne demektir? Diastolik kan basıncının (DKB) 120 mmHg‘nın üzerine çıkması durumu hipertansif kriz olarak isimlendirilmektedir (4b). Joint National Committee (JNC) 1993 yılında yayınladığı beĢinci raporunda ani tansiyon yükselmelerini hipertansif acil (hypertensive emergency) veya hipertansif acele durum (hypertensive urgency) olarak sınıflandırmıĢtır (4c,4d).Bu sınıflandırma halen tedavi planı oluĢturma açısından yararını korumaktadır. Hipertansif Acil Durum: JNC tarafından 2003 yılında yayınlanan yedinci raporda (4d) hipertansif aciller, kan basıncındaki ciddi yükselmelerle (>180/120 mmHg) birlikte hedef organ fonksiyon bozukluğuna neden olması kaçınılmaz veya ilerleyen hedef organ hasarı ile komplike olan durumlar olarak tanımlanmıĢtır. Bu hastalarda normal değerlere döndürülmese de, kan 202

basıncının çok hızlı bir Ģekilde düĢürülmesi hedef organ hasarını önlemek veya sınırlandırmak için gereklidir (4a,b,e,f). Ani tansiyon yükselmesiyle birlikte hedef organ fonksiyon bozukluklarına örnek olarak hipertansif ensefalopati, intraserebral kanama, akut myokardiyal enfarktüs, pulmoner ödemle birlikte akut sol ventrikül yetmezliği, karasız anjina pektoris, disekan aort anevrizması veya eklampsi verilebilir. Hipertansif acil durum bazı kritik sayısal değerlerin aĢılmasından çok kan basıncındaki uygun olmayan yükselmenin Merkezi Sinir Sistemi (Hipertansif ensafalopati, kafaiçi kanama), Kardiyovasküler Sistem (aort diseksiyonu, Akut Myokard Enfarktüsü, kararsız anjina, akciğer ödemi) ve/veya Böbrekler (akut böbrek yetersizliği) gibi temel hedef organlara yönelik hasara yol açabildiği durumları tanımlar.Acil bakımda yüksek kan basıncından kaynaklanan komplikasyonlar açısından hemen müdahale gerektiren risk altındaki hastaların belirlenmesi temel önem taĢır. Dolayısıyla baĢvuru semptomlarının hipertansiyonun ortaya çıkıĢ biçimiyle, özellikle Merkezi Sinir Sistemi yakınmaları( baĢ ağrısı, baĢ dönmesi, konvülziyonlar, fokal nörolojik yakınmalar), Kardiyovasküler Sistem komplikasyonları(göğüs ve/veya sırt ağrısı, dispne, klaudikasyon),Göz sorunları(bulanık görme, skotom) ve Böbrek sorunları ile (Hematüri, oligüri) iliĢkili olup olmadığının saptanması gerekir. Bütün semptomların baĢlangıcı, zaman içindeki seyri ve tanımları belirlenmelidir. Hipertansif Acele Durum: Hipertansif acele (ivedi) durumlar kan basınca ciddi yükselmelerin olduğu ancak ilerleyici hedef organ fonksiyon bozukluklarının eĢlik etmediği durumlardır (4a,b,c,e,f). Sistolik kan basıncının (SKB) >160 mmHg ve DKB >109 mmHg olduğu durumlarda, Ģiddetli baĢ ağrısı, nefes darlığı, burun kanaması veya ciddi anksiyete örnek olarak gösterilebilir (4b). Bu hastaların çoğunluğu ya tedaviye tam uymayan ya da uygun tedavi edilmeyen, sıklıkla az miktarda veya hiç hedef organ hasarı bulunmayan bireylerden oluĢmaktadır (4b). Bu hastaların tedavilerinin hipertansif acillerdeki kadar hızlı yapılmaması, kan basıncının 24-48 saatlik bir zaman dilimi içerisinde düĢürülmesi gerekmektedir (4a,b,e,f). Kısaca Diastolik kan basıncı 110mmHg‘nın üzerine çıktığında aĢağıdaki durumlar ile karĢılaĢılabilir; a)Myokardial iskemi b)Aortik diseksiyon c)Pulmoner ödem d)Ġntrakranial kanama e)Hipertansif ensafalopati Hipertansif ensefalopati Hipertansif ensefalopati olağandıĢı, ama geriye döndürülebilen bir durumdur ve akut organik beyin sendromu olarak da adlandırılır. Serebral vasküler otoregülasyonun çok yüksek kan basıncında iflası sonucunda ortaya çıkar (autoregulation breakthrough). Patogenez: Kan akımının serebral otoregülasyonu, ortalama sistemik kan basıncının değiĢen durumlarında serebral perfüzyonu sabit tutar. Normal kiĢilerde serebral kan akımı, ortalama Arteriyel basınç (diastolik kan basıncı+ 1/3 nabız basıncı) 60–120 mmHg arasında olduğunda sabittir. Hipertansif kiĢilerde ise bu sınırlar, 110-180 mmHg‘ dır. Kan basıncı düĢtüğü zaman serebral arterioller dilate olur, yükseldiği zaman ise serebral arteriollerde kan akımını sabit tutmak için vazokonstrüksiyon oluĢur. Buna serebral otoregülasyon denir. Sistemik kan basıncının hızla yükselmesiyle serebral otoregülasyon ile serebral kan damarları mümkün olduğu kadar konstrükte olur, diffüz serebral vazospazm oluĢur ve nöronal iskemiye yol açar. Daha sonra refleks serebral vazodilatasyon oluĢarak beyinde aĢırı perfüzyon, kapiller hasarı ve ödem meydana gelir. 203

Klinik bulgular: Ġlk belirtiler genellikle subakut olarak geliĢir. Böylece semptomları 48 ila 72 saat içinde geliĢir. Bu özelliği Hipertansif ensafalopatinin, ani baĢ ağrısıyla baĢlayıp kısa süre içinde bilinç kaybı ve fokal nörolojik bulgularla seyreden Ġntrakranial kanamadan ayırt edilmesine yardımcı olur. ġiddeti gittikçe artan baĢ ağrısı en sık görülen bulgudur. Birlikte bulantı, kusma, değiĢik boyutlarda görme kayıpları eklenmiĢ olabilir. Görme kayıpları malign hipertansiyon var ise retinal, değilse kortikal olabilir. ġuur bozuklukları temel semptomlardır. BaĢlangıç döneminde apati ve konfüzyon, ileri dönemlerde ise özellikle tedavisiz vakalarda koma ve ölüm geliĢebilir. Konvülsyonlar olabilir. Hipertansif ensefalopatide sanıldığının aksine fokal nörolojik bulgular da izlenebilir. Bu bulgular tedavi ile normotansiyon sağlansa bile direnebilir. Kan basıncı düĢürüldüğünde genellikle klinik tablonun düzelmesi önemli karakteristiğidir.

•

Hipertansif ensefalopatinin bulguları; —ġiddetli baĢ ağrısı —Görme bulanıklığı veya geçici görme kaybı —Paralizi —Nöbetler —Koma olarak sıralanabilir.

Akut Pulmoner Ödem: Hipertansiyonla beraber görülen akut Pulmoner ödem çok ciddi bir klinik tabloyla karĢımıza çıkar. Patofizyolojisinde ani ve yüksek kan basıncının neden olduğu ardyük (afterload) artıĢına sekonder olarak sol ventrikülde geliĢen iskemi, sistolik ve diyastolik disfonksiyon rol oynar. Yani yüksek sistemik arter basıncının etkisiyle sol ventrikül yetersizliği, buna bağlı olarak Pulmoner ven hipertansiyonu ve akciğer ödemi oluĢur. Hastalarda ani baĢlayan ciddi dispne olur, aĢırı terleme, öksürük ve pembe köpüklü balgam tipiktir. Muayenede kan basıncı yüksek bulunur, akciğerlerde ronküs, wheezing, ral, kalpte S2‘de sertleĢme,S4 veya sumasyon gallop duyulur. Pulse oksimetride satürasyon düĢük, EKG‘de sol ventrikülde zorlanma( strain) bulguları, akciğer grafisinde Pulmoner alveoler ödem görüntüsü saptanır.

Tedavi Hipertansif acillerde akılcı yaklaĢım kan basıncında kademeli bir düĢüĢ sağlanmasıdır, basınçta keskin bir düĢüĢ serebral kan akıĢında bozulmaya sebep olabilir. Bu sebepten dolayı Hipertansif acillerde asıl amaç, ilk bir saat içinde ortalama arteriyel basıncını (OAB) % 10 – 20 düĢürmektir, hiçbir zaman OAB %30‘dan daha fazla düĢürülmemelidir. OAB = Sistolik Kan Basıncı+(2 x Diyastolik Kan Basıncı) 3 •Hipertansif acillerde; a) Havayolu açılmalı ve devamlılığı sağlanmalı b)Hastanın durumuna göre oksijen desteği sağlanmalıdır c)Damar yolu %0.09 NaCl ile damar yolu açık kalacak Ģekilde açılmalıdır d)Olayın hikayesi ve hastanın medikal hikayesi ayrıntılı bir Ģekilde alınmalıdır Hipertansif Acele Durumların Tedavisinde Kullanılan Ġlaçlar: Kaptopril Ağızdan alındığında hızla emilen, 15-30 dakikada etki baĢlayan, etki süresi 4-6 saat süren bir ADE (anjiotensin dönüĢtürücü enzim ) inhibitörüdür. Kalp debisinde, kalp hızında ve 204

serebral kan akımında hiç değiĢiklik yapmaz. Böbreklerden metabolize olduğu için böbrek yetmezliği olan hasta-larda doz azaltılması gerekmektedir (4i). Genel olarak ağızdan 25 mg verilir. Doz cevap eğrisi düz olduğu için artan dozlarda verilmesi kan basıncında genellikle daha fazla düĢmeye neden olmaz (4i). Hipertansif acele durumların tedavisinde, renovasküler hipertansiyonu olan hastalarda, kalp yetmezliği olan hastalarda oldukça faydalıdır. Potasyum tutucu diüretiklerle birlikte kullanılmamalıdır. Bilateral renal arter stenozu olan hastalara, tek taraflı stenozu olan tek böbrekli hastalara böbrek yetmezliği riski nedeniyle verilmemelidir (4i). ADE inhibitörleri gebelikte kontraendikedirler (4a).

•Vakanın Pulmoner Ödem olduğu düĢünülüyorsa; a)Zaman kaybedilmeden transport sağlanmalı b)Kan basıncı 100 mmHg‘nın üzerinde ise, nitrogliserin (isordil) 5 mg üç defa tekrarlanabilir c)Furosemid (Lasix – Desal) 20-40mg IV yavaĢ olarak yapılabilir (Sadece AABT için). d)KKM onayı ile 2–4 mg Morfin Sülfat IV sulandırılarak yavaĢ verilebilir. (Dakikada 1 mg gidecek Ģekilde ve maksimum 10 mg ) (Sadece MSE tamamlamıĢ AABT için). e)Hastanın baĢ tarafı maksimum 30 derece eleve olacak Ģekilde transport sağlanmalıdır. Kalp Yetersizliğine Bağlı Akut Akciğer Ödemi (Yetişkin) ABC yi değerlendir

H E R

Maske ile 6-10 lt/dak. Oksijen ver, gerekirse solunumu PBV ile destekle

A T T

Hastayı oturur pozisyonda tut

Bilinç kaybı varsa trakeal entubasyon yap

A A B T

Oksijen satürasyonunu izle Kardiyak monitorizasyon yap

A ġ A M A D A

Damar yolunu aç KKM Sistolik TA 100mmHg üstündeyse 5 mg SL Nitrat ver. Solunum sıkıntısı devam ederse ve sistolik TA 100’nin üzerinde, kalp hızı 60 ve üstündeyse, her 3-5 dak. bir tekrarla. (En fazla 3 kez)

KKM

Sistolik TA 100 mmHg üstündeyse 40 mg Furosemid ĠV ver. Hasta önceden kullanıyorsa aldığı dozun 2 katını ver, en fazla 80 mg.

205

N A K Ġ L

KAYNAKLAR 1.Birinci Basamakta Hipertansiyona YaklaĢım (www.ailehekimliğidergisi.org/default.aspx?Ctrl=Text….11 ) a)Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Yüksek Kan Basıncının Önlenmesi, Saptanması, Değerlendirilmesi ve Tedavisi ile ilgili Ortak Ulusal Komite'nin Yedinci Bildirisi. JAMA 2003; 289:2560-2574'den Türkçe Basım ve Yayım © 2003, AMA'ın izniyle Turgut Yayıncılık A.ġ. http://jama.ama.assn.org. 2.Türk Kardioloji derneği Ulusal Hipertansiyon Tedavi ve Takip Kılavuzu (www.tkd.org.tr/kilavuz/k03.htm) 3.Arteryel Hipertansiyon Tedavisi 2007 Kılavuzu (www.tkd-online.org /dergi/sh.asp?v=35&i=70&f=1&I=75) 4) Hipertansif Aciller ( Güncel Ġç Hastalıkları Dergisi) (www. gihd.org/ default.aspx?ctrl=2ext&ID) a)Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: challenges and management. Chest. 2007;131:1949-62. b)Flanigan JS, Vitberg D. Hypertensive Emergency and Severe Hypertension: What to Treat, Who to Treat, and How to Treat. Med Clin N Am 2006;90: 439-451. c)The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1993; 153:154-183. d)Varon J, Strickman NE. Diagnosis and treatment of hy-pertensive crises in the elderly patients. J Geriatr Car-diol 2007;4:50-55. e)Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detec-tion, Evaluation, and Treatment of High Blood Pres-sure. Hypertension. 2003;42:1206-52. f)Aggarwal M, Khan IA. Hypertensive Crisis: Hyper-tensive Emergencies and Urgencies. Cardiol Clin 2006; 24:135-146. g)Joint National Committee for the Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: the 1984 re-port.. Arch Intern Med. 1984; 114:1045-1057. h)Elliott WJ. Clinical Features in the Management of Se-lected Hypertensive Emergencies. Prog Cardiovasc Dis. 2006 ;48:316-25. i)Wu MM, Chanmugam A: Hypertension. In Tintinalli JE, Kelen GD,Stapczynski JS (eds): Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide. 6th ed. New York: The Mc Graw Hill Companies, 2003, Sayfa:394- 404.

206

KIRIM KONGO KANAMALI ATEġĠ : (CCHF) KIRIM KONGO HEMORAJĠK FEVER Amaç: Kırım Kongo kanamalı ateĢi (KKKA) vakalarının ülkemizde belirgin artıĢ göstermesi ve mortalitesinin %20-50 gibi yüksek bir oranda bulunması nedeniyle yüksek risk grubu içerisinde bulunan sahada çalıĢan sağlık ekiplerimizin bu konuda bilincini artırmaya yönelik sadece ana hatlardan oluĢan bilgi sunulması amaçlanmıĢtır. Viral hemorajik ateĢ , insanlarda farklı viruslar tarafından oluĢturulan, ateĢ ve kanama ile karakterli bir klinik sendromdur.etkeni bunyaviridae virüs ailesinden Nairovirüs grubuna mensup bir RNA virüsüdür. Ġlk kez tanımlanması 1944 yılında kırımda 1956 yılında da Kongo‘da tanımlanmıĢtır.Türkiyede ilk kez 2002 yılında Tokat yöresinde görülen epidemide tanımlanmıĢtır. EPĠDEMĠYOLOJĠ: Sendromun insanlardaki sporadik enfeksiyonu genelde Hyalomma kenesinin ısırığı nedeniyle olur. Yine de hastalığı bulaĢtırabildiği bilinen 30 kene türü mevcuttur. Sığır, koyun ve keçi gibi çiftlik hayvanlarının yanı sıra, tilki gibi vahĢi hayvanlarda da etken virüse rastlanmıĢtırAyrıca kuĢlara ve küçük memelilere de bulaĢabilir. Afrika-Avrupa arasında göç yolu bulunan bazı kuĢlarda virüse rastlanması kuĢların virüsün kıtalararası geçiĢini sağlamıĢ olabileceği fikrini doğurmuĢtur. Enfekte çiftlik hayvanlarının etinin iĢlenmesi veya yenmesi sonucu insanlarda ortaya çıkabilir. Ayrıca enfekte olmuĢ kan ve kusmukla temasa geçmiĢ sağlık (hizmeti) çalıĢanlarında da görülmüĢtür. Nozomokiyal yol bilinen bir bulaĢma yoludur. Ġnsanlara bulaĢmasının yaygın bir yolu da kene ısırığıdır. Bunların dıĢında enfekte hastalarla temas da bulaĢmada önemli bir etkendir.

BULAġ SONRASI SÜREÇ: Ġlk kene ısırığından itibaren yaklaĢık 2 ile 12 gün arasında değiĢen bir enkübasyon süresi vardır. Hastane kaynaklı enfeksiyonlarda ise (nozokomiyal enfeksiyon) enkübasyon süresi 3 ile 10 gün arasında değiĢir Enkübasyon süresinin ardından ani baĢlayan Ģiddetli baĢ ağrısı en erken semptomdur.BaĢlangıçta ateĢ ve titremeler görülür.Kas ağrısı ,boğaz ağrısı, fotofobi gözlenebilir. Kas ağrıları yoğun olup özellikle sırtın alt kesimi ve bacaklarda görülür.bulantı kusmalarda sıktır. Hastaların % 50 sinde yaygın karın ağrısı mevcuttur, bazen ishalde görülür.hastalığın 2.-4. günlerinde vücutta ve konjiktivalarda kızarıklıklar izlenir.Yüzdeki kızarıklık çok belirgin olup boyun,göğüs ve ellerde de görülebilir.kanamaların görüldüğü 207

dönemin hemen öncesinde karın ağrıları, bulantı, kusma ve Ģiddetli bel ağrıları önemli tanısal bulgulardır.ölüm genellikle hastalığın 6-14 .günleri arasındadır.ortalama fetalite %20-50 arasındadır. Semptomların ilk ortaya çıkıĢından 9-10 gün sonra hastalar iyileĢme belirtileri gösterir, fakat %30'u rahatsızlığın 2. haftasında ölür.Bu nedenle kenenin dokunması halinde bile doktora gidilmelidir. 2007 yılında yaklaĢık 1500 KKKA vakası bildirimi olmuĢ bunların 717 si kesin vakadır.

Hyalomma marginatum marginatum Uygun Yaşam Alanları

Kaynak: Doç. Dr. Zati Vatansever

Hastalık en sık haziran , eylül aylarında görülmektedir.

208

H.m.marginatum için uygun yaĢam alanlarının haritası Kene için uygun yaĢam alanları ve hastalık görülen bölgeler

Kaynak: Doç. Dr. Zati Vatansever

Virüsün Rezervuarı ve Vektörü Keneler Ixodidae

Argasidae

(sert veya barınak kenesi)

(yumuşak veya arazi kenesi)

Hyalomma, Dermacentor, Rhipicephalus cinsleri

209

Epidemiyoloji-Risk • Açık arazi ve kırsal kesimde çalışan ve yaşayanlar, • Çiftçiler, • Hayvancılıkla uğraşanlar, • Orman işçileri, • Veteriner Hekimler, • Mezbaha çalışanları ve kasaplar, • Laboratuvar çalışanları ve sağlık personeli.

Larva

Nimf

Erkek erişkin kene

Erkek erişkin Hyalomma

Dişi erişkin kene

Dişi erişkin Hyalomma

210

Nimf (deriye yapışmış)

Dişi erişkin Hyalomma kan emmiş

KISA ÖZET VE ÖNERĠLER: Hastaların hikayesinde ateĢ, ani baĢlayan baĢağrısı, myalji ,artralji, bulantı kusma, karın ağrısı ,ishal, hemorajik veya purpurik döküntü,burun kanaması, melena ,hematemez gibi diğer hemorajik semptomlar. Kene ısırması yada keneyle temas, hayvanlarla yakın temas , hayvan kan ve sıvılarıyla temas, hastalarla temas, vakaların sık görüldüğü alan da bulunmak.klinik belirtilere uyan fakat baĢka nedenlerle açıklanamayan olgular da mutlaka KKKA hastalığını düĢün.

TEDAVĠ: Bugün için hastalığın spesifik tedavisi yoktur destek tedavileri ve antiviral tedaviler uygulanmaktadır. Dolayısıyla korunmak ön plana çıkmaktadır sahada çalıĢan personel her zaman olduğundan daha fazla güvenlik önlemlerine özen göstermelidir. El yıkamak Eldiven giymek Maske takmak Gözlük kullanmak Ġğne ucları ve kesici alet güvenliği 211

Koruyucu giysi Yüzey, çarĢaf, vb temizlik Ġnvazif iĢlemler azaltılmalıdır.

Standart Önlemler Olarak Personel Koruyucu Ekipmanları Kullanmak

Kan ve vücut sıvıları ile temas riski belirlenmeli

Riske göre önlem alınır

KENE ÇIKARMAK: Vücuda yapıĢmıĢ keneler uygun bir Ģekilde kene ezilmeden ve ajite edilmeksizin baĢ veya ağzından tutularak pens yada cımbız yardımıyla sağa sola hareket ettirilerek çıkarılmalı çıkartılan yere alkol yada iyot solüsyonları sürülmelidir.mümkünse tanı için alkolde saklanması uygun bir davranıĢtır.

212

Kenenin çıkarılması esnasında kenenin ajite edilmesi ,üzerine sıcak su alkol, deterjan dökülmesi ,yakma gibi iĢlemlerde kene tükrük salgısını deri içine boĢalttığından çok tehlikelidir. El hijyeni için alkol bazlı el dezenfaktanı ile elleri ovmak altın standarttır (gözle görülür kir olmadığı müddetçe). Kaynaklar:Al tıgriti SK,Al- ani F, jurji fj et al Congo fever haemorrhajgic fever in Irak El aldı N: kırım Kongo hemorajik ateĢ epidemiyolojisi klinik dergi 2004 Kırım Kongo kanamalı ateĢi sağlık bakanlığı yayınları 2004 SCS stars crescent assistance

213

KOAH (KRONĠK OBSTRÜKTĠF AKCĠĞER HASTALIKLARI)

K: Sürekli olan O:Obstrüktif : Tıkanıklık oluĢturan ve A:Akciğerleri etkileyen H:Hastalık

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH ) ekspirasyon hava akımlarında kısıtlılık gösteren ve bu özelliği zamanla (aylar boyunca) değiĢmeyen bir hastalık grubunu tanımlar. KOAH Amfizem ve kronik bronĢiti kapsayan bir hastalık grubudur ve bronĢ astması bu tanımın dıĢındadır. Amfizem, alveollerdeki hava boĢluklarında, alveol duvarlarının yıkımıyla oluĢan anormal ve kalıcı geniĢlemedir (açık bir nedbeleĢme yoktur). Klasik semptomu nefes darlığıdır. Kronik BronĢit, fazla miktarda mukusun oluĢtuğu sürekli öksürük durumudur. Kronik öksürük art arda iki yıl içinde, yılda en az 3 ay görülür. Havayolu obstrüksiyonu astımdaki gibi reversibl değildir , aksine aylar yıllar boyunca yavaĢ bir ilerleme gösterir. ETYOPATOGENEZ

Ekspiratuvar hava akımı obtrüksiyonu hava yollarının hastalığına (kronik bronĢit ) ve amfizeme bağlıdır.Hava yollarının duvar kalınlığının artması , lümen içi mukus artıĢı,küçük hava yolarındaki değiĢiklikler lümen çapını azaltarak obstrüksiyona neden olurlar.

214

AMFĠZEM: Anatomik olarak terminal bronĢiollerin distalindeki havalanma alanlarının ( alveollerin) tahribatına bağlı kalıcı geniĢlemelerdir.bronĢiollerin açık kalmasını sağlayan parankim destek dokunun yitirilmesi bronĢlarda daralmaya ve obstrüksiyona yol açar. KRONĠK BRONġĠT: BronĢlarda aĢırı mukus salınımına (hipersekresyona ) iĢaret eder,ardıĢık iki yıl boyunca en az 3 ay süreyle kronik tekrarlayıcı balgam çıkarma olarak tanımlanır. KOAH için en önemli risk faktörü sigara içimidir, Olguların % 80- 90‘ından sorumludur. Diğer kesin risk faktörleri alfa-1 antitripsin eksikliği ve mesleksel maruziyetler (kadmiyum, silika vb.) Fizik Muayene Bulguları KOAH‘ta, semptomlarda olduğu gibi, fizik muayene bulgularının da hava yolu obstrüksiyonunun Ģiddeti ile iliĢkisi zayıftır. Bu nedenle muayenede bulgu saptanamaması KOAH tanısını reddettirmemelidir. Erken dönemde göğüs muayenesinde ekspiryum uzunluğu saptanabilir ve zorlu ekspirasyonda hıĢırtılı solunum duyulabilir. Obstrüksiyon ilerledikçe istirahat solunumunda hıĢırtılı solunum alınabilir ve zorlu ekspirasyon zamanı uzar (>5 saniye). AĢırı havalanmaya bağlı olarak göğüs ön-arka çapı artar. Diyafragma hareketleri sınırlanır. Göğüs ekspansiyonunda azalma olur. Sonorite artar. Solunum sesleri azalır, ronküsler ve kaba raller duyulabilir. Kalp sesleri, çoğu zaman derinden duyulur. Terminal dönemde, KOAH hastaları öne eğik otururken kollarını dıĢa doğru açarak ve vücut ağırlığını avuçlarına yükleyerek nefes darlığını azaltacak pozisyon alırlar. Bu pozisyon boyun ve omuz bölgesindeki yardımcı solunum kaslarının daha etkin çalıĢmasını sağlar. Çoğu hasta dudaklarını büzerek ekspiryum yapar (büzük dudak solunumu). Alt interkostal aralıklarda paradoksal içe çekilme (Hoover belirtisi) görülebilir. Yardımcı solunum kaslarının (örneğin, sternokleidomastoid) solunuma katılması veya büzük dudak solunumunun varlığı, genellikle ileri derecede hava akımı obstrüksiyonunun varlığını gösterir. Bu dönemde hastalarda hipoksemi ve santral siyanoz görülebilir. Kor 215

pulmonale geliĢmesi ile periferik ödem, jügüler venöz dolgunluk, karaciğerde büyüme ve hassasiyet bulguları ortaya çıkar. Akut atakta klinik bulgular, hava yolu obstrüksiyonundaki ek artıĢa, KOAH‘ın ağırlığına ve birlikte bulunabilecek diğer patolojilere bağlıdır. Atağın Ģiddeti taĢipne, taĢikardi, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, siyanoz ve solunum kaslarının disfonksiyonu veya yorgunluk belirtileri (örneğin, göğüs kafesi hareketinde koordinasyon bozukluğu veya inspirasyon sırasında karın duvarının paradoksal hareketi) ile kabaca değerlendirilebilir. Hiperkapninin klinik bulguları güvenilir değildir. Ġleri dereceli hiperkapnide asteriksis (flapping tremor) olabilir. Atak tanısında semptom ve bulguların duyarlılığının düĢük olması nedeniyle nesnel ölçümlere gerek vardır. Akut Atak Nedenleri ve Akut Atak Değerlendirmesi KOAH hastalarında yılda yaklaĢık 1-4 kez akut atak görülür. Atakların büyük bir kısmı hafif olup evde tedavi edilebilirse de, ağır atak tedavilerinin hastaneye yatırılarak yapılması daha uygundur. Çok Ģiddetli ve yaĢamı tehdit eden ataklarda hasta doğrudan yoğun bakım birimine yatırılmalıdır. Atak tedavisi, atak nedenlerinin bilinmesini gerektirir. Stabil bir KOAH‘ta akut atağı baĢlatan nedenler Tablo 1‘de özetlenmiĢtir. Tablo 1. Akut atak nedenleri Trakeobronsiyal sistem infeksiyonu (genellikle viral) Pnömoni Sag veya sol kalp yetmezligi veya aritmiler Pulmoner emboli Spontan pnömotoraks Oksijenin uygunsuz kullanilmasi Ilaçlar (hipnotikler, trankilizanlar, diüretikler, vb) Metabolik hastaliklar (diyabet, elektrolit bozuklugu, vb) Beslenme bozuklugu Son dönem (end-stage) solunum hastaligi (solunum kaslari yorgunlugu, vb) Diger hastaliklar (gastrointestinal kanama, vb)

Akut atak saptanan KOAH hastasının hangi koĢullarda tedavi edileceğine karar verilirken, atağın ağırlık derecesinin veya Ģiddetinin belirlenmesi gerekir. Akut atak kuĢkusunda ve atağın Ģiddetinin belirlenmesinde değerlendirilmesi gereken baĢlıca semptomlar, muayene ve laboratuvar bulguları ile hastaneye yatıĢ endikasyonları Ģekil 6‘da verilmiĢtir. Hastanede tedavi için belirlenmiĢ ideal bir süre yoktur, bu hastaya göre değiĢir. KOAH ACĠL TEDAVĠSĠ: OKSĠJEN TEDAVĠSĠ (Ventüri maskesiyle 2-4 litre/dk) KOAH tanısı konulmuĢ hastalarda yüksek konsantrasyonlu O² uygulanmamalıdır BRONKODĠLATÖR TEDAVĠ: (Salbutamol, terbutalin) ANTĠĠNFLAMATUAR TEDAVĠ:Steroidler kullanılabilir 216

Amfizem/KOAH (Yetişkin) ABC yi değerlendir Havayolu, solunum ve dolaĢımla ilgili sorunları bul

A T T

Hastayı rahat ettiği pozisyonda bırak

Nazal kanül ile 2 – 6 lt/dak. Oksijen ver, gerekirse solunumu PBV ile destekle

A A B T

H E R

Oksijen satürasyonunu izle

Salbutamol inhaler ihtiyaca göre 2-4 puf kullan ( 5 – 10 dak. bir tekrarla )

Damar yolunu aç

Solunum sıkıntısı ciddi ise ve bilinç kaybı geliĢirse endotrakeal entubasyon yap

Kardiyak monitorizasyon yap, hastayı değerlendir

KAYNAKLAR: 1.Prof.Dr. Levent TABAK. TC. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Acil Hekimliği Sertifika Programı Temel Eğitim Kitabı. Ertekin C, Çertuğ A,Atıcı A,CoĢkun A,Aydınlı F(ed),Koza Yayıncılık 2009;s 89-100 2.26 Mart 2009 PERġEMBE Resmî Gazete Sayı : 27181 Sağlık Bakanlığı Ambulans Ve Acil Bakım Teknikerleri Ġle Acil Tıp Teknisyenlerinin ÇalıĢma Usul Ve Esaslarına Dair Tebliğ

217

A ġ A M A D A

N A K Ġ L

OBSTETRĠK VE YENĠDOĞAN ACĠLLERĠNDE GENEL YAKLAġIM KURALLARI

Havayolu açıklığı sağlanmalı Bilinci kapalı hastada airway uygulanmalı ve gerekirse entübasyon uygulanmalıdır (Sadece AABT için ). Gerekli ise geri dönüĢümsüz maske ile yüksek konsantrasyonda oksijen verilmelidir Damaryolunun açılması (mümkünse 14-16 numara branül ile ) , gerekirse ikinci bir damaryolu açılmalıdır (Sadece AABT için ) Sık vital bulgu ve Çocuk Kalp Sesi (ÇKS) takibi yapılmalı ve özellikle kan basıncı 90mmHg‘nın üzerinde tutulmaya özen gösterilmelidir GeçmiĢ tıbbi hikaye , gebelik hikayesi ve olayın hikayesi dikkatle değerlendirilmelidir Bir travma söz konusu ise travma protokolleri devreye sokulmalıdır Var olabilecek acil durumlar dikkatle incelenmeli ve gerekli tedbirler alınmalıdır a)Preeklampsi veya eklampsi b)Ablasyo plasenta c)Plasenta previa d)Uterus rüptürü e)Postpartum kanama Eklampside hasta pulmoner ödem yönünden değerlendirilmeli ve gerekirse KKM onayı ile Diüretik (Lasix) 20-40 mg IV uygulanmalıdır (Sadece AABT için ).

3.Trimesterdeki hasta mutlaka sol yan yatar pozisyonda transport edilmelidir. Hastada hipovolemi söz konusu ise sol yan trendelenburg pozisyonu verilmelidir. ACĠL DOĞUMDA HASTANE ÖNCESĠ BAKIM PROTOKOLÜ:

•Havayolu açıklığı sağlanmalı •ġok belirtileri saptanmaya çalıĢılmalıdır. •Gerekirse geri dönüĢsüz maske ile yüksek konsantrasyonda oksijen desteği sağlanmalıdır •Hastanın hikayesi (gebelik sayısı, canlı doğum sayısı, gebelik öyküsü, vajinal kanama,geçirilmiĢ sezaryan-dogum hipertansiyon, erken membran rüptürü) alınmalıdır. Perineal muayene yapılmalıdır(vajinal muayene yapılmamalıdır) a)vajinal kanama var mı yada sıvı geliyor mu ? b)mekonyum geliyor mu? c)kontraksiyonlar sırasında taçlanma var mı? d)önde gelen kısım (baĢ, makat vs ) nedir ? Doğum anında; a)Anne litotomi pozisyonuna getirilmelidir b)Bacakları örtülmelidir c)Neonatal resusitasyon için malzemeler hazırlanmalıdır d)doğuma yardımcı olunmalıdır e)Yenidoğanın ağzı temizlenmeli, ağız ve burun aspire edilmelidir f)Yenidoğan uyarılmalı, sıcak ve kuru tutulmalı.Steril örtü veya havlu ile sarılmalı. g)Göbek kordonu klemplenmeli ve kesilmelidir. h)Sık sık anne ve bebeğin vital fonksiyonları takip edilmelidir (gerekirse ileri yaĢam desteği protokolleri devreye sokulmalıdır) 218

i)Doğumdan sonra 1 dk da APGAR degerlendirilmelidir, her 5dk da bir değerlendirmeye devam edilmelidir. j)Postpartum kanama yönünden anne değerlendirilmelidir ve perine bölgesine izlem için ped yerleĢtirilmelidir k)Bebek anneye verilmelidir l)Uterusa yumuĢak masaj yapılmalıdır m)Annede kalan kordon çekilmemeli yada plasenta zorla doğurtulmamalıdır n)Anne için IV yol açılmalı eğer Ģok bulguları mevcutsa Ģok protokolü uygulanmalı,Ģok bulguları yok ise 125ml/sa Ringer Laktat gidecek Ģekilde DYolu aç o)Zaman kaybetmeden transport sağlanmalı p)Eksternal kanama kontrolü yapılmalı eğer plesanta doğmak üzere ise fundusa baskı yapılmalıdır q)KKM ile iletiĢim sağlanmalıdır

Eğer komplikasyon meydana gelirse, anneye orta yoğunlukta oksijen uygulanmalı, ortaya çıkan komplikasyona göre hasta tedavi edilmeli ve transportu sağlanmalıdır Postpartum dönemde anne bakımı; Plasenta birkaç dk ile 30 dk arasında doğmalıdır.Plasenta doğumu için kordon çekilmemelidir. Sahada plesantanın doğumu için beklerken gecikilmemelidir, plesanta doğumu mümkünse hastaneye bırakılmalıdır. Eğer perinede kanama varsa, sadece vajina dıĢından direk basınçla pansuman uygulanmalıdır. Vajinaya tampon konulmamalıdır.aĢırı kanamalar gözlenmelidir.Sistolik kan basıncı >100 mmHg üzerinde tutulmaya çalıĢılmalıdır. Postpartum dönemde yenidoğan bakımı; a)Doğumun gün ve zamanını not edilmelidir. b)Yenidoğan hemen kurulanmalı ve sıcak tutulmalıdır c)Yenidoğanın burun ve ağzı nazik bir Ģekilde aspire edilmelidir d)Sırtı sıvazlanarak veya topuğuna fiske vurarak bebek uyarılmalıdır.Bu hareket bebeğin ağlamaya baĢlamasına ve nefes almasına yetecek stimulasyonu sağlayacaktır.

Spontan solunum uyarıdan sonra 30 sn içinde baĢlamalıdır. Eğer baĢlamazsa, bebeğe 30-40 solunum / dk yapay solunum baĢlanmalı ve heriki gögüs hareketi gözlenmelidir. Eğer nabız atımı yoksa yada 60‘ın altında ise , CPR‘a baĢlanmalı ve uygun kardiak algoritm prosedürü uygulanmalıdır.

KKM ile iletiĢime geçilmelidir Eğer bebek siyanotik fakat spontan solunumu varsa,KKM‘den onay alınarak bebeğin yüzüne yaklaĢık 4 cm pediatrik yüz maskesi yerleĢtirilmeli ve rengi yerine gelene kadar 15 lt/dk oksijen uygulanmalıdır.

Eğer henüz bu uygulamaları yapmadıysa, 1. dk APGAR soruna bakılmalıdır. Kordon bebeğin vücudundan 6-8 cm uzaklıkta klemplenmeli ve steril makasla kordon kesilmelidir. 219

Bulgu 0 puan 1 puan 2puan A- Appearence Soluk Mavi Gövde Pembe Tüm Vücut ( Deri Rengi) Pembe ________________________________________________________ P- Pulse Yok <100/dk >100/dk (Kalp Atımı) ________________________________________________________ G- Grimace Yok Yüz buruĢturma Ağlama ile (Uyarıya Yanıt) Cevap ________________________________________________________ A- Activity Flask Hafif Fleksiyon Hareketli ve (Kas Tonusu) Fleksiyonda ________________________________________________________ R- Respiration Yok Zayıf, Düzensiz Düzenli, (Solunum) Kuvvetli Ağlama

Apgar Skoru 8-10 Normal bebek izlenmesi gerekmez.Sıcak tutmak yeterli. 4-7 Riskli bebek taktil uyarı ve maske ile Oksijen verilebilir. 0-3 ġiddetli asfiksi,hemen canlandırma iĢlemlerine baĢlanır. *** Ancak resusitasyona baĢlamak için 1.dakika beklenmez. Kordonu klemplemek acil değildir. Kordon kemplenmemiĢse anne ile yenidoğan aynı

seviyede tutulmalıdır. Bu bebekten anneye (yenidoğan anemisi ) veya anneden bebeğe kan geçiĢini önleyecektir. Klemplenen kordonda herhangi bir kanama varsa sızıntı olan klempe yakın yerden tekrar klemplenmelidir. Eğer Ģartlar uygunsa annenin bebeğini kucaklamasına izin verilmelidir. Isı kaybını engellemek için hem anne hem de bebek battaniye ile örtülmelidir. 5. dk da tekrar APGAR skoruna bakılır. Eğer mekonyum varsa , bebek stimüle edilmeden önce havayolu açılana kadar sürekli derin trakeal aspirasyon uygulanmalıdır. .Neonatal Resusitasyon Gerekirse;

Rutin ileri yaĢam desteği düzeyinde bakım sağlanmalıdır. Mümkün olduğunca hızlı transport Bebek sırt üstü baĢ aĢağı pozisyonda, mekonyum varlığı kontrol edilmelidir. Ampul Ģırınga ile burun ve ağız aspire edilmelidir. Eğer mekonyum varsa, endotrakeal tüp kullanarak temizleninceye kadar sürekli aspire edilmelidir. Bebek kurulanmalı ve sıcak tutulmalıdır. Bebeğe uyarı verilmelidir. Eğer bebekte bilinç düzeyinde azalma, siyanoz ve/veya kalp atım oranı 100‘ün altında ise aĢağıdaki iĢlemler tekrarlanmalıdır; a)Kurulanmalıdır b)Aspire edilmelidir c)Uyarı verilmelidir d)Isı kaybı önlenmelidir e)Havayolu açılmalı ve ventile edilmelidir 220

Eğer bebekte çok az cevap oldu yada hiç cevap vermediyse; f)Spontan solunum 40‘ın altında ise balon maske ile ventilasyona yardım edilmelidir g)Eğer nabız 60‘ın altında ise göğüs kompresyonu uygulanmalıdır

NEONATAL TEMEL YAġAM DESTEĞĠ ALGORĠTMĠ: DOĞUM

{

30 sn

{

•Miyadında mı? •Amniotik sıvı temiz mi? •Ağlama veya solunum? •Kas tonusu iyi mi? Hayır •Sıcaklığı sağlayın •Pozisyon: hava yolunu temizleyin* (eg.) •Kurulayın, uyarın, tekrar pozisyon verin

•Solunum, Nabız ve cildi değerlendirin

Apneik, Nb<100

{

Soluyor, Nb>100, Siyonotik. İlave oksijen desteği

30 sn

Evet

Rutin Bakım •Sıcaklığı sağlayın •Gerekirse havayolunu temizleyin •Kurulayın •Rengi değerlendirin

İnatçı siyanoz Pozitif basınçlı ventilasyon*

Nb<60

Nb >60

•Pozitif basınçlı oksijen

uygulayın* •Göğüs kompresyonuna başlayın (3KM/1SS yaklaşık 120/dk) Nb<60

•Epinefrin uygulayın (0.01-0.03 mg/kg) 221düşünülebilir. * Endotrakeal entibasyon

Soluyor, Nb>100, Pembe.

Gözlem

Pembe

Efektif ventilasyon Nb>100, Pembe.

Postresüsitasyon bakım

KAYNAKLAR. 1.Editör Prof. Dr.Aytuğ ATICI ,Yrd.Editör Doç.Dr.Olgu HALLIOĞLU ve Doç.Dr Ertan MERT tarafından hazırlanan TC.Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü ÇĠLYAD Kursu Kitabı 2. TC.Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü NRP Kursu Kitabı 3. Highlights of the 2010 American Heart Association Guidelines for CPR an ECC

222

OLAY YERĠ YÖNETĠMĠ, KOMUTA YÖNETĠMĠ GEREKÇE: Afet ve olağan dıĢı durumlarda (ODD) olay bölgesinde genellikle halk arasında korku ve panik yaĢanmakta, yardıma gelenler ise bireysel hareket ettikleri durumlarda zamanında ve doğru, ihtiyaca ve yerinde müdahale etme konusunda yanılgıya düĢebilmektedir. Bu nedenle önceden belirlenen plan ve kurallar çerçevesinde olay yeri yönetimi tek elden yapılmalıdır. TANIMLAR: • OLAY YÖNETĠMĠ: KarĢılaĢılan Afet ve ODD olay yeri, olay komutası yönetimlerinin koordine edilerek çalıĢtırılmasıdır. • OLAY YERĠ YÖNETĠMĠ: Afet ve ODD gerçekleĢtiği bölgede, bu duruma yanıt veren personelin ve elde olan kaynakların yönetilmesi, kontrolü, önceliklerin belirlendiği ve koordinasyonu için oluĢturulmuĢ standardize organizasyon yapısı yönetimidir. • OLAY KOMUTASI: Olay yeri dıĢındaki birimler ile koordinasyonunun sağlandığı yönetimdir. OLAY YERĠ YÖNETĠMĠ ĠLKELERĠ: • Doğru bilgi sahibi olmak • Etkin güvenlik sağlamak • Yeterli iletiĢim kurmak • Uygun triaj yapmak – Vaka triajı – Müdahale triajı – Nakil triajı • Zamanında nakil yapmak • Risk kontrolünü yürütmektir. Olay Yeri Yönetimine Neden Ġhtiyaç Var? Belirli bir bölgede meydana gelen olaylarda:  çok sayıda yaralı,  geniĢ alan etkilenmiĢ,  yayılma ihtimali yüksek,  uzun süreli müdahale,  çok sayıda kurum ve görevlinin çalıĢması gerekir,  terör olayı,  bölgenin stratejik önemi var ise olay yeri yönetimi oluĢturulmalı. Olay Yeri Yöneticisi Kim olabilir? • VatandaĢ • UlaĢan Ġlk Ekibin Amiri • Görevlendirilen Memur • Kaymakam, Vali • Görevlendirilen Bakan • BaĢbakan ODD Değerlendirme Ölçütleri: – Vaka Sayısı – Olay Türü – Olayın ġiddeti Risk Analizine göre OY‘ne gönderilecek ekiplerin ne türde ve hangi sayıda olması gerektiği konusunda yardımcı olacaktır. OLAY YERĠ YÖNETĠM AġAMALARI: Olay Yeri yönetimi, hacim ve karmaĢıklık içinde olay talepleri arttıkça geniĢletilebilir sonra taleplerini azaltmak olarak daralmıĢtır. 223

• • • • •

Olay niteliği Güvenlik Ģeridi Etkilenen bölge ve kiĢi sayısı hakkında bilgi edinme KKM‘ye bilgilerin iletilmesi ve olası ihtiyaçları bildirme Görev dağılımı yapılmalıdır. – Güvenlik sorumlusu – Zarar azaltma timleri ve sorumluları – Sağlık organizasyonu – HaberleĢme sorumlusu – Lojistik sorumlusu – Basınla iliĢkiler sorumlusu atanmalıdır. • Raporlama ve analiz yapılmalıdır. OLAY YÖNETĠM ġEMASI

OLAY KOMUTANI Ġl-SAKOM Ġl Sağlık Afet Kriz Koordinasyon Merkezi LOJĠSTĠK SORUMLUSU

OLAY KOMUTASI

OLAY YERĠ YÖNETĠMĠ ĠLK VARAN EKĠP

HASTANE

DANIġMAN HEKĠM

OLAY YERĠ YÖNETĠCĠSĠ

VERĠ HAZIRLAMA

OLAY YERĠ KAYIT

OLAY YERĠ DESTEK

DEKONTAMĠNASYON SORUMLUSU

ġekil 1. Olay Yönetim AĢaması Algoritması OLAYIN NĠTELĠĞĠ: • Afet • Göçükler • Yangın • Terör • KBRN ve Endüstriyel kazalar • Büyük kazalar OLAY YERĠ: Olay yerine ilk giden 112 ambulansının doktoru (doktor yoksa paramedik) olay yeri yöneticisidir. Sağlık Müdürlüğü bölgeye yeni bir Olay Yeri Yöneticisi atayıncaya kadar Olay yeri Yönetimini sürdürür. Ġlk Ambulans ekibinden sonra gelecek bütün ambulans ekipleri Olay yeri yöneticisinin emri altına girer. Söylediklerine harfiyen uyar. Afetlerde olayın yerine göre Sağlık Müdürlüğü veya Sağlık Bakanlığı tarafından OYY atanabilir. • OY‘ne ilk giden ambulans ekibi ilk yaralı veya hastayı alıp OY‘den ayrılırsa 112 KKM‘nin gözü kulağı eli ayağı kim olacak?

224

•

112 KKM‘ye OY‘den kim haber verecek, verilen haberlere ne kadar güvenilecek, ne kadar ilave ambulansa ihtiyaç var kim bilecek, uzman ekiplere (110,155, SAR, UMKE) ihtiyacı kim bildirecek? • Bu nedenle ilk giden ambulansın OY‘den ayrılmasına izin verilmeyecektir. • Afetlerde olay yeri hakkında objektif değerlendirme yapmak gerekir. OY ile ilgili olarak bölgenin toplam nüfusu etkilenen insan sayısı binaların özellikleri, etkilenen alanın büyüklüğü vb konularda ciddi araĢtırma yapmak bilgilendirme yapmak gerekmektedir. KOMUTA YÖNETĠMĠ • Kaç ambulans sevk edilecek? • Olayın niteliği nedir? • Çoklu Yaralanmalı kaza ise; • 155(polis), 156 (jandarma)aranacak mı? 110(itfaiye) aranacak mı? • SAR(sivil savunma arama kurtarma) aranacak mı? • Nöbetçi idari Ģef, nöbetçi müdür yardımcısı, 112 baĢhekimi, Acil ve Afetlerde Sağlık Hizmetleri Ģube müdürü, müdür yardımcısı aranacak mı? • Valilik kriz merkezi aranacak mı? • Yangın ise nasıl ekipler ve ekipmanı olan personel sevki sağlanacak? • Gaz maskesi, solunum cihazı (B tipi kıyafet gibi) yanmaz elbise vb. • Terör olaylarında • KBRN‘de (sahada dekontaminasyon), • Süre uzayacaksa nereye ana kamp kurulacak, güvenlik önlemleri nasıl sağlanacak, ana kamp ile görev yarei arasındaki mesafe neye göre ayarlanacak? Ana kamp ile görev yeri arasındaki ulaĢım nasıl sağlanacağı planlanmalıdır. • Göcükte gereken malzemeler ve ekipler değiĢen niteliktedir. Buna göre istem yapılır. OLAY YERĠ YÖNETĠMĠ (KKM): ODD‘larda KKM OY‘ne 3 adet 112 istasyonu görevlendirir. Bu 3 istasyondan biri mutlaka UMKE eğitimi almıĢ istasyon olmalıdır (Ankara genelinde 8 adet 112 istasyonun bütün personeli UMKE eğitimi almıĢtır). Ġlk giden istasyonun doktoru veya paramediğini OYY olara atar. Büyük kaza ise KKM‘den bir danıĢman hekim OY‘ne hareket eder. OLAY YERĠ YÖNETĠMĠ (ĠSTASYON): Olay yerine giden ilk ambulansın AABT‘si (paramedik) veya doktoru OYY olarak atanmıĢ olduğunu bilir. OY‘ne geldiğinde OYY kontrol listesine kurallarına harfiyen uyar (Ek-a OYY Kontrol Listesi). AĢağıda belirtilen OYY görevlerini yerine getirir. OLAY YERĠ YÖNETĠCĠSĠNĠN GÖREVLERĠ: Kendini tanıtıcı özel kıyafet giyer. Ambulansın tepe lambaları, dörtlü flaĢör olay yerinde devamlı yakar. Olay Yeri Hakkında bilgi alır. Olay yerinin güvenliği ile riskleri sorgular, gerekli önlemlerin alınmasını sağlar. Diğer kurumlarla (itfaiye, polis/jandarma, sivil savunma vb.) koordinasyonu sağlar. Yaralı taĢımada görev almaz. 112 KKM ile devamlı irtibat halinde bulunur. Uygun nitelik ve sayıda sağlık personelini 112 KKM den ister (örn:UMKE). OY‘de geldiği aracı (ambulans) güvenli bir yerde parkını sağlar. OYY öncelikle kendi güvenliğini sonra ekibinin güveliğini, Sonra olay yerinin ve yaralıların güvenliğinin alınmasını temin eder. Diğer Sağlık Personelleri (112 ambulansları) gelinceye kadar ―Hızlı Triaj‖ yapıp tedavilere baĢlar. Olay yerinde herhangi bir hasta/yaralı kalmayınca kadar olay yerini terk etmez. OYY OY‘e ilk gider, en son ayrılır. ÇeĢitli Sağlık personellerine görevler verip takibini yapar. KKM ile Etkin bir haberleĢme sağlar. Bunun için sabit ve cep telefonları, HF, UHF, VHF telsiz sistemleriyle uydu haberleĢme sistemlerini kullanır. OLAY YERĠ GÜVENLĠĞĠ: Önce kendi güvenliğimiz!!! ÇalıĢılacak bölge mutlaka güvenli hale geldikten sonra çalıĢılmalıdır. AĢağıdaki resimde Manisa‘da tarım iĢçilerini tarlaya götüren kamyon, sabah çok erken saatlerde yolun kaygan olması nedeniyle kaza yapıyor. Kazanın olduğu yerin 225

öncesinde ve sonrasında güvenlik önlemleri alınmıyor. Yol trafiğe kapatılmıyor, kamyon kasasında bulunan tarım iĢçileri yola savruluyor yaralı vaziyette yolda yatıyorlar. Daha sonra arkadan gelen bir otobüs havanın alaca karanlık olması ve güvenlik önlemleri alınmaması nedeniyle bu yaralılara çarpıyor bir kısmının daha ağır yaralanmasına, bir kısmının ise ölmesine neden oluyor. Bu olayda yapılması gereken kamyonun kazasından sonra virajdan 50 mt. geriye kaza olduğuna dair reflektör veya uyarıcı iĢaretler konulması gerektiğidir. ġehirler arası yollarda kazadan önceki 100 mt. geriye (eğer burası viraja geliyorsa virajdan ayrıca 50mt. geriye) kaza olduğuna dair iĢaret veya uyarıcı reflektörlerin konulması gerekmektedir. KarĢılıklı gidiĢ gelen olan yollarda kazadan sonraki 100 mt. ileriye de yine uyarıcı iĢaret veya reflektörlerin konulması gerekmektedir.

OLAY YERĠ GÜVENLĠĞĠ 112 KKM OY güvenliğini sorgula!!! ???

???

Resim 1. Manisa‘da Trafik Kazası Hataları OLAY YERĠ GÜVENLĠĞĠ OY güvenliği öncelikle polis tarafından sağlanmalıdır. OY‘de 112, polis ve itfaiye ortak çalıĢmalıdır. Polisin gelmediği veya geciktiği durumlarda OY güvenliği OYY tarafından alınmalıdır. OYY, 112 KKM ile devamlı haberleĢme sağlanmalı, OY‘de görev yapacak personelin ve 112 ekiplerinin güvenliğini sağlamalıdır (kiĢisel ekipmanlar, bilgi alınması vb). Olay Yerinde Güvenli Yere Aracın Park Edilmelidir. OY‘nin güvenli hale getirilmesi için: -Trafik güvenliği (polis ve jandarma ile iĢbirliği) -Çevre güvenliği ıĢık, lobut vb. malzemeler ile iĢaretlemelerin yapılması, güvenlik bantları kullanılmalıdır. Ambulans güvenliği sağlanması için (ġekil 2, Resim 3) mesafeler önden arkadan sol sağ gölgeleme yapılmalıdır. Kaza yapan aracın güvenliğinin alınması, kontak anahtarı, el freni akü kablosunun çıkarılması, LPG gazının kapatılması vb. iĢlemleri yapılmalıdır. OY‘ne vatandaĢ, ilgisiz kiĢiler, görevli olmayan personele ve basın yayın temsilcilerinin alınmamasının sağlanmasına (polis-jandarma tarafından yaptırılmasını sağlayacak) nezaret etmelidir. Zarar azaltılması iĢlemleri olarak elektrik direği ve telleri açıkta ise ilgili kurumların gelmesinin sağlanmalı, sıkıĢmalar ve yangın için itfaiyenin gelmesinin sağlanmalı, 226

olay yerindeki kiĢilerin sigara cep telefonu vs.‘ nin kullanımının önlenmesi, diğer kurum ve kuruluĢlarla iĢbirliği, bilgi alıĢveriĢi, eĢgüdüm ve koordinasyonun sağlanmalıdır.

YOL GÜVENLĠĞĠ AMBULANS

Oto Korkuluk

Açık Yol Kaza Yeri

Güvenli Bölge

ĠTFAĠYE

Polis Oto Korkuluk

ġekil 2. Yol Güvenliği Alınması Örneği Geceleri tüm iĢaretlemelerin ıĢıklı biçimde yapılması gerekmektedir. OY‘de Ambulansın Tepe lambaları, Dörtlü flaĢörleri ve farlarının açık olduğunu teyit et. Afet bölgesinde Ana kampta herkesin nöbet tutacağı Ģekilde nöbet çizelgelerinin hazırlanması ve görevin tamamlanmasına riayet edilmelidir. OY‘de mutlaka Ģeritlerle çalıĢma alanları belirlenmeli, bu alanlara görevli personel(sağlık ve arama kurtarma ekipleri) dıĢında kimsenin girmemesine özen gösterilmelidir. Güvenlik görevlilerinden çalıĢma alanının güvenliğinin sağlanması ısrarla istenmelidir. ADIMLAR-(SAKOM) 112 KKM ĠL-SAKOM‘u devreye alır. Afet Birim sorumlusu ve UMKE birim sorumlusu olaydan haberdar edilir. Nöbetçi Sağlık Müdür Yardımcısı olaydan haberdar edilir. Gerekli hallerde, baĢhekim, ġube müdürü, Sağ. Müd. Yrd. Aranır. Valilik Kriz merkezi haberdar edilir.

227

‘Sol Blok ‘Sağ Blok’

Resim 2. Ġtfaiye Sağ Bloklama, Ambulans Sol Bloklama Örneği BLOKLAMA: Acil araçlarının trafik akıĢını kesmeyecek Ģekilde engeller ve pozisyonlarla çalıĢma alanının güvenliğini sağlaması (Sağ ve Sol Bloklama) (Resim 2). Resim 2‘de görüldüğü gibi önceden enleyici iĢaretleri kullanarak, engelleyici trafik konileri kullanmak gerekmektedir. Burada itfaiye aracının arkası güvenli olmayan bölgede görünüyor, fakat bu durum istenen bir durum değildir. Çünkü itfaiyecilerin çalıĢacağı alan aracın arkası olup buranın güvenli bölgede olmadığı görülmektedir. Öncelikle itfaiye aracı olay yerinde olmalı, sonra müdahale edilecek olmalı sonra ambulans sonra polis aracı olmalıdır. GÖLGELEME: ÇalıĢma alanının güvenlik altına alınmasıdır. ÇalıĢma alanında sağlık ekipleri ile diğer yardım ekiplerinin güven içinde çalıĢabilmesi için önlemlerin alınması gerekmektedir. Bunlardan birisi olay gidiĢli geliĢ yolda gidiĢ istikametinde oldu ise itfaiye aracının Resim 3‘de görüldüğü gibi sol gölgeleme yapması gerekmektedir. Ġtfaiye aracının çalıĢılacak olan kısmı yolun dıĢında ve güvenli bölge olmasına dikkat edilmelidir. Ġtfaiye aracından sonra polis aracı bulunmaktadır. Daha sonra yardıma ihtiyaç duyan araç ve en son ambulans sol gölgeleme yapacak Ģekilde durmuĢtur. Ambulansın arka ve sağ yan kapısı güvenli bölgede bulunmaktadır. Buraları kullanacak olan sağlık ekipleri rahat ve güvenli bir Ģekilde park edilmiĢ oluĢ her türlü aydınlatma araçları açık bulunmalıdır. Ambulanstan sonraki kısım içinde güvenlikle ilgili koni ve iĢaretlemelerin unutulmaması gerekmektedir.

228

GÖLGE

Resim 3 Sol Gölgeleme Yapılması ġekil 3‘te görüldüğü gibi acil yardım araçları arasında da güvenli mesafelerin bulunması gerekmektedir. Araçlar arasındaki mesafeler 10 metre mesafe olarak görülmektedir.

~10 m

~50 m

ġekil 3. Gölgeleme ve Bloklama Örnekleri YÖNLENDĠRME: Yolun daha az akıĢ olan kısmına doğru yolun daraltılmasıdır. 229

Olayın olduğu yer.

Yönlendirmenin baĢladığı yer.

Resim 4. Yönlendirme Örneği OY Yönetiminde Ġdeal Yapı Resim 5‘de üst resimde görüldüğü gibi polis sol gölgeleme yapmıĢ ve bloklamaları aynı anda yerleĢtirmektedir. Resim 5‘de sol taraftaki Ģemada görüleceği üzere her 50mt. de bir uyarı iĢareti bulunmaktadır. 100mt sonunda itfaiye aracı olacaktır. Daha sonra 50 mt sonra bir itfaiye aracı daha bulunmalıdır. 10 mt sonra polis aracı sonra kaza yapan araç ile karĢılaĢılmalıdır. Kaza yapan araçtan 3 mt sonra ambulans sol gölgeleme yapacak Ģekilde park etmelidir.

ĠDEAL YAPI ~3 m

~10 m ~50 m

~50 m Oto Korkuluk ~50 m

Resim 5 Ġdeal bir Gölgeleme Bloklama Örneği KAVġAKLARDA ÖNLEM: Tek Ģeritli yollarda viraj öncesinde kazadan 50mt. Öncesinde mutlaka kaza olduğuna dair bilgilendirme reflektörü vb. konulur. Polis hiçbir zaman zamanında gelmediğinden ağırlıklı 230

olarak görev sağlık personeline düĢer. Gerekirse yol trafiğe kapatılır. Tek Ģeritli yollarda kazadan sonra 100 mt sonrasına da geliĢ istikametine de bilgilendirme reflektörü veya lobutu konulur. Otoban veya duble yollarda kavĢaklarda viraj öncesine reflektör konulması yeterlidir. Otoban ve duble yollarda yolun bir Ģeridinden geçiĢ varsa polisle iĢbirliğine gidilerek bu yolun açık olmasına çalıĢılır. ġekil4‘de olduğu gibi kaza olması durumunda sağ bloklamalar yapılmaktadır.

Oto Korkuluk

ġekil 4. KavĢaklarda Trafik kazası ve önlemi

ġekil 5. Otobanda Trafik Kazası

231

Resim 6. Trafik Kazasında Olay Yerinde Acil Yardım Ekiplerinin Konumlanması ĠDEAL YAPI YOKSA !!! • Polis yoksa, Jandarma yoksa, • Ġtfaiye yoksa, Sivil Savunma yoksa???? • Genellikle 112 Ambulanslarından sonra gelirler... KAHRAMANLIK YAPMA !!!

Resim 7. Ankara Mesa KavĢağında Ambulans Kazası görünümü Ambulansı kullanan sürücülerden istenen; tüm tepe lambalarının ikazların açık olması, kontrollü veya kontrolsüz kavĢaklarda mutlaka sirenlerin de açık olması gerekmektedir. Resim 7‘deki ambulans kazasında bütün kurallara uyulmasına rağmen kaza meydana gelmiĢtir. Ambulans ekiplerinden kahramanlık yapması istenmemekte, sadece kurallara uygun sürüĢ istenmektedir. Eğer güvenlik kurallarına uymadan ambulans parkı sağlanmalıdır. Güvenli bölgede uygun gölgeleme ve bloklamalar yapılması gerekmektedir. Afet bölgesinde enkaz altına girecek olan 232

UMKE tim personeli her türlü güvenlik önlemini almalı (kasktan çelik burunlu ayakkabısına, dizlik dirseklikten kafa lambasına, eldivenlerden toz maskesi ile gözlüklere kadar her türlü kiĢisel koruyucular kullanılmalı,), KBRN olaylarında sıcak ve ılık alanlara giriĢ söz konusu olmamalı sadece soğuk alan denen güvenli bölgede beklenmeli buna rağmen D tipi kıyafet kullanılmalıdır.

Resim 8. Ambulans Kazası OTOBAN, DUBLE YOL, STANDART YOL

100 mt ġehirler arası 50 mt Ģehiriçi Standart yolsa

Kaza yapan araçlar 10 mt Ambulans Sol Bloklama yapacak Arka

100 mt ġehirler arası 50 mt Ģehir içi

ġekil 6. Otoban, Duble ve Standart Yollarda Ambulans Konumlanması YARALI/HASTA SAYISINA GÖRE OLAY YERĠ SINIFLARI • Sınıf 1 Olay Yeri • 1-2 Ağır yaralı/hasta olan durumlardır (yaralanan veya ölen kiĢi özelliği olan bir kiĢi ise komuta nöbetçi idari Ģefi, baĢhekim, Ģube müdürü, nöbetçi sağlık müdür yardımcısı 233

• • • • • •

• •

mutlaka bilgilendirilmelidir. KBRN vakalarında tek vaka dahi olsa afet birim sorumlusu ve nöbetçi idari Ģef bilgilendirilmelidir). Sınıf 2 Olay Yeri 2-4 Ağır yaralı/hasta olan durumlardır. Sınıf 3 Olay Yeri 4-8 Ağır yaralı/hasta olan durumlardır (Komuta nöbetçi idari Ģefi, nöbetçi sağlık müdür yardımcısı aranarak bilgilendirilmelidir). Sınıf 4 Olay Yeri 8-16 Ağır yaralı/hasta olan durumlardır (Komuta sorumlu doktoru veya onun görevlendireceği kiĢi OY‘ne gitmelidir. Komuta nöbetçi idari Ģefi aranmalı, Aft birim sorumlusu, Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimi, Ģube müdürü, nöbetçi sağlık müdür yardımcısı aranarak bilgilendirilmelidir). Sınıf 5 Olay Yeri 16 Ağır yaralı/hasta‘ dan fazla yaralı/hasta olan durumlardır (Komuta sorumlu doktoru veya onun görevlendireceği kiĢi OY‘ne gitmelidir. Komuta nöbetçi idari Ģefi aranmalı, Aft birim sorumlusu, Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimi, Ģube müdürü, nöbetçi sağlık müdür yardımcısı aranarak bilgilendirilmelidir).

OLUġ SÜRESĠNE GÖRE OLAY YERĠ SINIFLARI: • Sınıf A Olay Yeri • 20 Dakikadan kısa sürede oluĢan ve sonlanan olaylar. • Sınıf B Olay Yeri • 20-60 Dakikada oluĢan ve sonlanan olaylar. • Sınıf C Olay Yeri • 60-120 Dakikada oluĢan ve sonlanan olaylar. • Sınıf D Olay Yeri • 120-240 Dakikada oluĢan ve sonlanan olaylar. • Sınıf E Olay Yeri • 240 Dakikadan uzun sürede oluĢan ve devam eden olaylar. OLAY YERĠ YÖNETĠMĠ AġAMALARI: • AĢama 0 (Sıfır Anı) : Olay anı • AĢama 1: Algılama Haber alma • AĢama 2: Alarm aĢaması • AĢama 3: Hazırlık aĢaması • AĢama 4: Olay yerine ulaĢma aĢaması. • AĢama 5: Olay yeri aĢaması • AĢama 6: Olay yeri terk/toplanma aĢaması. • AĢama 7: Olayın değerlendirme aĢaması. • AĢama 8: Düzeltme, hazırlık ve eğitim aĢaması. • AĢama 9: Yapılan hazırlık ve eğitimlerin tatbikat aĢaması ETKĠLENEN BÖLGE VE KĠġĠ SAYISI HAKKINDA BĠLGĠ EDĠNMEK OY‘de ilk yapılacak iĢlerden birisi orada bulunanlardan olay hakkında gerekli bilgilerin alınması sağlanmalıdır. Bilgiler halktan, acil yardım ekiplerinden resmi görevlilerden olmak üzere bilgi ve haber alınabilecek herkesten bilgi ve haberler alınmalıdır. Bilgiler ivedi olarak Komuta Merkezleri ile paylaĢılmalıdır. Alınan bilgiler 112 KKM‘ye aktarılarak, komutanın kısa ön raporları hazırlamasına fırsat tanınmalıdır. Alınan bilgiler OYY tarafından değerlendirilmeli, bilgilere göre olay yerine ihtiyaç olan ekipler çağırılacaktır. Ġhtiyaç olması 234

muhtemel ekipler TAEK, polis, itfaiye, sivil savunma ekipleri, UMKE vb kurumlarla, olayın büyüklüğüne göre bu kurumların ekiplerinin büyüklüğüne karar verilerek OY‘ne intikali istenmelidir.

Resim 9. Kayseri Ulusal UMKE Deprem Tatbikatında Etkilenenlerden Bilgi AlıĢ-VeriĢi Olay Yeri Yönetiminde Yapılacak olanlar: Ġhtiyaçları belirlemek, Ġlk bilgilendirme, Komuta sisteminin kurulması, Triaj, Yaralıların iĢaretlenmesi, Yaralıların tedavisi, Önceliğine göre sınıflandırılmıĢ olan yaralıların tahliyesi, Yaralıların stabil hale getirilmesi, ĠletiĢim koordinasyonu, Yaralıların olay yerinden transportu, OYY isterse kendisi triaja devam eder. Bunun dıĢında bir ekibi triaj ekibi olarak atayabilir. Triaj ekibi triaj yaparken mutlaka kayıtlar tutulur. Triaj sırasında acil önceliği olan, vakalara (kırmızı kodlu) anında müdahale isteyebilir. Triaj yapıldıktan sonra gerekli tıbbi tedaviler yapılır. Basit müdahaleler OY‘de yapılır. Bütün vakaların müdahalesi yapıldı ise ambulans ekiplerinden birini arrest için görevlendirebilir. Olay yerine gidildiğinde öncelikle oradaki güvenlik görevlilerinden (polis, jandarma vb.) olay hakkında (ne zaman oldu, nasıl oldu, olayın oluĢ Ģekli, olayın niteliği, ne kadar yaralı olduğu, ölüm olup olmadığı) bilgileri alınmalı, KKM bilgilendirilmeli ve uygun sayıda ve nitelikte sağlık personelinin olay yerine sevki sağlanmalıdır. Eğer olaya müdahale uzun süreli olacaksa ekiplerin OY‘de konaklaması gerekiyorsa (bir afet görevi ise deprem, tsunami, sel felaketi, KBRN müdahalesi örneği gibi) ekibin güvenli alanda konaklanması sağlanmalıdır. Bunun için uygun yer seçimi sağlanmalı, mümkünse mobil valilik kriz merkezine yakın olmalıdır. Uluslar arası görevlerde ise BirleĢmiĢ Milletler (UN) Komuta Yönetim Koordinasyon Merkezine yakın yerde olmasına (OSOCC) özen gösterilmelidir. Çünkü her akĢam veya haftanın belirli günlerinde düzenli yapılan toplantılara katılım sağlanmalıdır. Telsiz ve röle sistemleri kurulmalıdır. Ġl-SAKOM ve Bakanlık SAKOM etkin bir Ģekilde bilgilendirilmeli, günlük raporlar bu merkezlere ulaĢtırılmalıdır. Ġlk müdahale olay yerinde yapılmalı, daha sonra OY‘ne en yakın uygun alanda Tıbbi Uç Nokta (TUN) ġekil 7‘de görüldüğü gibi kurulmalıdır. 235

TUN ORGANİZASYONU (Tıbbi Uç Nokta) Olay yeri

Triaj Alanı

Mutlak Aciller

Rölatif Aciller

Hafif Aciller

Transport Alanı

Tedavi merkezi

ġekil 7 Tıbbi Uç Nokta Organizasyonu KKM’YE BĠLDĠRME VE DESTEK TALEP ETMEK: EK AMBULANS, POLĠS, ĠTFAĠYE, SAR (Sivil Savunma), SAR-DEKON. (Sivil Savunma Dekontaminasyon Ekibi), UMKE OLAY YERĠ YÖNETĠM EKĠBĠ • Olay Yeri Yöneticisi • HaberleĢme Sorumlusu • Lojistik ve Tıbbi Alan Sorumlusu • Triaj Sorumlusu • Tedavi Sorumlusu • Sevk Sorumlusu olacak Ģekilde görevlendirmeler yapılmalıdır. OLAY YERĠ TANIMLAMALARI: • Olay Yeri Yönetim Merkezi, Olay yerine güvenli bir mesafede ve tüm birimleri koordine edecek bir bölgede kurulan mobil komuta merkezi‘dir. Lojistik Alanı, Olay yerindeki tüm ekiplerin gereksinimi olan her türlü malzemeyi temin eden Resim 10. Tatbikatta OYY Kıyafeti • barındıran, dağıtan ve karĢılayan sevk alanına yakın, her türlü ulaĢıma uygun yerdir. • Triaj Alanı, Olay yeri sağlık alanının olay yerine en yakın bölgesinde kurulan alandır. Hasta ve/veya yaralıların sınıflandırıldığı ve triaj kartlarının takıldığı yerdir. • Tedavi Alanı-TUN, Triaj alanının yakınında yaralıların ilk tedavilerinin yapıldığı yerdir. • Sevk Alanı, Ambulansların özelliklerine göre sıralandığı ve tedavi alanından gönderilen yaralıların uygun hastanelere götürülmek üzere ambulansa yüklendiği, kara ve hava ambulanslarının ulaĢımına uygun yerdir. • Ambulans Bekleme Alanı, Olay yerine gelen ambulansların Sevk Alanına çağırılmadan önce düzenli ve göreve hazır Ģekilde beklediği yerdir. • Ölü Toplama Alanı, Geçici morg alanı olarak kullanılır. Triaj alanından gelen ölülerin toplandığı yerdir. Gözden uzak bir alandır. 236

•

Rehabilitasyon Alanı, Olay yerinin en gerisinde kurulan, hafif yaralı ve çalıĢan personelin rehabilite edildiği alandır. Uzun süreli çalıĢmalarda kurulur.

HASTANE ÖNCESİ ODD YÖNETİMİ ODD

Acil Başvurular Nakil Birimi

Çağrı Karşılama

Danışman Hekim

MÜDÜRLÜK

Çağrı Karşılama

Veri Hazırlama

Danışman Hekim

4.DÖNEM

1.AġAMA

HASTANELER

1. İstasyon-OYY 2 İstasyon

3.DÖNEM

1.DÖNEM

ODD Ekibi BAŞHEKİMLİK Doktor VHKİ Teknik Destek 2 İstasyon

2.AġAMA 3.AġAMA

2 İstasyon 2.DÖNEM

KOMUTA ARACI

4.AġAMA

ODD

Triaj Hastanesi 5.AġAMA

2 İstasyon

UMKE

ġekil 8. Hastane Öncesi ODD Yönetimi

TRĠAJ YAPMAK Triaj yapmak, OYY ikinci aĢaması olarak devreye girer. Bilgi alımı ve destek talebinden sonra Ekibin Triaj kodlarının kodlanmasını kontrol et. Hastaların Triaj Kodları Mutlaka belirlenir. Triaj eriĢkinler için START ve çocuklar için JUMP-START protokolüne göre yapılır. Her yaralı ve hasta için triaj kodlaması yapılmalı ve kart yaralı üzerine takılmalıdır (Ģekil 8).

237

06 Trafik Kodu 0010 Hastane Kodu 000112 Kartın Numarası Yeni Kartlar

06-0001-000001

ġeklinde

START TRĠAJ KRĠTERĠ Kırmızı

YeĢil

Sarı

Yeşil

Yürüyebilen Yaralı

Tükürük artışı ,T

G öz yaşı artışı, GYA

Mide Barsak Kr amp, MBK

Kus ma, K

Gai ta Kaçı rma, GK

Çene Manevrası sonras ı Solunum yok

Ölü

SSolunum Say ıs ı 30 üzeri

Kırmızı

DDolaş ım

G öz bebeği Dar al ması GD

İdrar Yapma

Kapiller Geri Dolum +2sn /+120/dk

BBilinç Basit Komutları Yapamıyor Bunun dış ındakiler

Triaj Hastanesinde kalacaktır.

Kırmızı Kırmızı

Sarı

Ġkinci transport ekibinde kalacaktır.

ġekil 8.Örnek Triaj Kartı

OLAY BÖLGESĠ

Tıbbi Müdahale

Triaj

Nakil

Triaj ve tedavi alanı Ġkincil Müdahale Alanı

OLAY BÖLGESĠ

Arama ve Kurtarma

Acil Tedavi Alanı

Triaj Ekibi

Hafif Yaralı Toplanm aAlanı

Geçici Morg

ġekil 9 Tıbbi GeniĢ Alan Triaj Planlaması

238

Havadan Nakil

Nakil Sorumlusu

Karadan Nakil

Denizden Nakil

riĢ Gi

Basın Mensupları

•Stratejik •Taktik •Operasyonel

Olay yeri ÇalıĢ ma Sahaları alıĢma Sahaları

1 Triaj -Tedavi

Helikopter Alanı Alanı

Ambulans Park yeri

ÇıkıĢ

Ambulans Yü Yükleme

Resim 11.OYY Görev Dağılım ġeması GÖREV DAĞILIMI Güvenlik Sorumlusu:  Olay bölgesine olan giriĢ ve çıkıĢları kontrol altına almak  Diğer ekiplerin güvenliğini sağlamak  Delillerin korunmasını sağlamak  Patlayıcılar konusunda tedbir almak Zarar Azaltma Timleri ve Sorumluları:  Ġtfaiye  Sivil Savunma  Gaz Ģirketi  Elektrik Ģirketi  Su Ģirketi v.b. ekipler OY‘ne gelerek gerekli güvenlik önlemlerini almaları sağlanmalıdır. Sağlık organizasyonu (Afet ve ODD‘larda): • Olay Yeri Sağlık Yöneticisi • Sağlık Lojistik • Triaj Alanı • Tedavi Alanı • Sevk Alanı • Ambulans Bekleme Alanı • Ölü Toplama Alanı HaberleĢme Sorumlusu:  Olay yerinde ekipler arasında haberleĢmenin sağlanması  Olay yeri – KKM haberleĢmesini sağlanması Lojistik Sorumlusu:  Olay yeri ekiplerin gıda, yakıt, aydınlatma, malzeme v.b. ihtiyaçlarının karĢılanması 239

 Olay yerinde bulunan mağdurların geçici ihtiyaçlarının karĢılanması için görüĢmeler yap.  KKM Olayın süresine bağlı olarak ekibin lojistik ihtiyaçlarının temini konusunda görüĢmeler yap. Basınla ĠliĢkiler Sorumlusu: Doğru, tek elden ve kontrollü haber verilmesi Resmi izinli personel harici kimsenin basına bilgi vermemesi Basın Mensupları ile tartıĢılmaması ve kavga edilmemesini sağlanması Ģarttır. RAPORLAMA VE ANALĠZ  Olaya müdahale süreci bitince rapor hazırlama  Her olaydan sonra en geç iki sat içinde 112 KKM‘ye raporlar yazılarak iletilir.  Olayın meydana gelmesi, müdahalenin baĢarısı ve alınması gereken yeni tedbirler varsa analiz edilmesi sağlanmalıdır. Uzun süreli görevler sonucu standart raporların dıĢında her türlü raporlama yapılarak bunlar il ve bakanlık SAKOM‘a ulaĢtırılmalıdır. KBRN OLAY YERĠ YÖNETĠMĠ: KBRN demek Kimyasal Biyolojik Radyolojik ve Nükleer ajanların etkilediği olayları tanımlar. KBRN özel bir uzmanlık isteyen durumdur. KBRN olaylarında sağlık personeli daima güvenli alanda bulunmaktadır. Valilik Kriz Merkezi (il Afet ve Acil Durum Müdürlüğü), Sivil savunma ekipleri, TAEK, 112 Acil ekipleri, UMKE timleri, itfaiye, polis/jandarma ekipleri, meteoroloji ekipleri, çevre ve orman il müdürlükleri, Dr. Refik Saydam Hıfzıssıhha Enstitüsü, Ġl Sağlık Müdürlüğü, hastaneler vaka görüldüğü anda olaya dahil olmak durumunda kalacak olan kurumlardır. Olay olduğunda genellikle olay yerine ilk Rüzgar Yönü

Ilık Alan

Soğuk Alan

Sıcak Alan

Tehlikeli Madde Kontrol Memuru

Tehlikeli Bölge

Soğuk Alana Geçiş Noktası

Hazırlık Alanı

Arındırma Bölgesi

Komuta aracı

Güvenli geçiş arındırma Güvenli Geçiş bölgesi bölgesi, Sivil Savunma tarafından yapılan Arındırma

Güvenlik Şefi

Müdahale Ekibi Meteorolog

KBRN’de OLAY YERĠ YÖNETĠMĠ

Yedek Ekipler Zaman tutucu

TAEK, Çevre ve Orman Müdürlüğü,

ġekil 10 KBRN‘de Olay Yeri Yönetimi 112 Acil ekipleri gider. Olay hakkında bilgi sahibi olmaya çalıĢır. 112 KKM bilgilendirilir. OY‘ne girmez ve etkilenen vakalara müdahale etmez, güvenli alana çekilerek 112 KKM‘den gelecek talimatı bekler. KKM olay yerinden aldığı bilgiler doğrultusunda valilik kriz 240

merkezini arayarak olay yerine TAEK ve Sivil Savunma Arama kurtarma birliğinin sevk edilmesini sağlar. Bu sırada 112 KKM nöbetçi idari Ģefi aranır. ġube Müdürü ve nöbetçi sağlık müdür yardımcısı aranarak olaydan haberdar edilir. Tekli vakalarda tespit edilen yerde öncelikle güvenlik çemberi sağlanır. Bunun için olayın tipi öğrenilir. Kimyasal mı, biyolojik mi, radyolojik mi, yoksa nükleer bir ajandan mı meydana gelmiĢtir? Olayın tipine göre sivil savunma arama kurtarma birliğinin dekontaminasyon ekibi dıĢında TAEK göreve çağırılacaktır. Etkilenme bölgesi tespit edilmesi için cam cihazları ve radyakmetreler kullanılır. Sınırlar belli olduktan sonra radyolojik ve nükleer olaylarda öncelikle TAEK devreye girer ölçümler yapılır. Sonra sivil savunma dekontaminasyon ekibi devreye girer dekontaminasyon yapılır. Daha sonra dekontaminasyon yapılmıĢ hastalar ambulanslara D tipi kıyafetleri giyen 112 ambulans ekipleri tarafından alınarak hastaneye götürülür. Hastaneler Sağlık Müdürlüğü tarafından uyarılır. ġekil 10‘da görüldüğü üzere sağlık ekipleri hiçbir Ģekilde sıcak alana (kırmızı bölge) girmez soğuk alanda (yeĢil bölge) beklerler. Kaynaklar: 1. Noji EK, Kelen GD. Disaster Medical Services. In: Tintinalli JE, Gabor K, Stapczynski JS. A Compherensive Study Guide: Emergency Medicine. Mc Graw Hill: 2004 : 27-35 2. Hogan DE, Lairet J. Triage. In: Hogan DE, Burstein JL, eds. Disaster Medicine. Philadelphia, PA: Lippincott; 2002:10-15. 3. Castle N. Triage and Transport Decisions After Mass Causality Incidents. Emerg Nurse. 2006;14: 22-25 4. Ellis D. Hooper M., Incident, Pre-hospital and Retriaveal Medicine, Churchill Livingstone Chatswoods. Australia2010 5. Ashkenazi I, Boris Kessel B, Khashan T, et al. Precision of In-Hospital Triage in MassCasualty Incidents after Terror Attacks. Prehopital Disaster Med. 2006; 21:20-23 6. Iserson KV, Moskop JC. Triage in Medicine, Part I: Concept, History, and Types. Ann Emerg Med. 2006; Articles in press. 7. Garner A, Lee A, Harrison K, Schultz CH. Comparative Analysis of Multiple-Casualty Incident Triage Algorithms. Ann Emerg Med. 2001; 38: 541-548 8. Sztajnkrycer MD, Baez AA, Luke A. Fast Ultrasound As An Adjunct To Triage Using The START Mass Causality Triage System: A Preliminary Descriptive Study. Prehosp Emerg Care. 2006;10: 96-102 9. Subbarao I, Johnson C, Bond WF, Schwid HA, Wasser TE, Deye GA, Burkhart KK. Symptom-based, algorithmic approach for handling the initial encounter with victims of a potential terrorist attack. Prehosp Disast Med. 2005;20:301–308. 10. Walter G. Green III, Ph.D., Cem, Command And Control Of Disaster Operations, Universal Publishers/uPUBLISH.com USA 2001, www.upublish.com/books/green3.htm 11. Walter G. Green III, Ph.D., CEM, The Incıdent Command System For Publıc Health Dısaster Responders, A Paper Presented At The August 2002 Meeting Of The Public Health Task Group, Richmond, Virginia, 21 August 2002 12. Patrick Grommes, Rob Hutton, Nick Colford, Comprehensive Model of First Responder Operations & Concept of Operations, Deliverable No D3.1, 03/07/2009 13. Town of Plaistow, NH Emergency Operations Plan 2004 (Revised March19, 2008) 14. http://www.fema.gov/pdf/emergency/nims/NIMS_AppendixB.pdf 15. http://www.qsl.net/aresalaska/training/com_plans/Juneau/Appendix_A.html 16. www.jumpstarttriage.com 17. http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/BusinessPracticeIssues/ DisasterPreparedness/ACRsDisasterPreparednessPrimer/RadiationDisastersPreparednessan d ResponseforRadiologyDoc2.aspx 18. Guidelines for First Response to A CBRN Incident http://www.nato.int/docu/cep/cep-cbrnresponse-e.pdf 241

PEDĠATRĠK ACĠLLERDE GENEL YAKLAġIM KURALLARI PEDĠATRĠK ANAFLAKSĠDE TEMEL YAKLAġIM KURALLARI: Havayolu açıklığı ve devamlılığı sağlanmalıdır. Oksijen desteği gerekirse yüksek konsantrasyonda oksijen sağlanmalıdır Transport için gereksiz zaman kaybedilmemelidir. Hastanın hafif yada Ģiddetli seyirli anaflaktik tablosundan hangisinde olduğu belirlenmelidir: a)Hafif seyirli: kaĢıntı, ara ara döküntülü ürtiker, bulantı olabilir,solunum sıkıntısı yoktur b)ġiddetli seyir: Solunumla hava giriĢi çok azalmıĢtır,burun kanatları solunumla hareket etmektedir, hırıltı vardır, siyanoz(dudak,tırnak,kulak memesi gibi mukozalarda oksijensiz kalmaya bağlı oluĢan mor renk),stridor,bronkospazm, Ģiddetli karın ağrısı, solunum güçlüğü, taĢikardi(hızlı ve zayıf nabız), hipotansiyon, dudaklarda, dilde ve yüzde ĢiĢlik(ödem) görülür,yaygın döküntüler (ürtiker ) vardır. Damaryolu açılmalıdır.Verilecek sıvının hızı KKM‘i onayı ile belirlenmelidir (Sadece AABT için). Gerekirse ileri yaĢam desteği protokolleri devreye sokulmalıdır (Sadece MSE tamamlamıĢ AABT için). ġiddetli solunum sıkıntısında ; EPĠNEFRĠN: 0,001 mg/kg 1/10.000 SC, ĠM (maksimum 0,3mg) uygulanmalıdır. Eğer epinefrin endotrakeal tüpten yapılacaksa 1:1000‘lik tercih edilmelidir(Sadece AABT için) Diphenhydramine HCL (Benadryl) 1.0 mg/Kg olacak Ģekilde derin kas içi veya damaryolundan enjekte edilebilir.Hafif seyirlide, 2mg-5mg Benadryl damaryolundan veya kas içine enjekte edilebilir (sadece MSE tamamlamıĢ AABT için). Vakit kaybetmeksizin transport sağlanmalıdır. PEDĠATRĠK BRONKOSPAZMDA TEMEL YAKLAġIM KURALLARI Havayolu açıklığı ve devamlılığı sağlanmalıdır. Oksijen desteği gerekirse yüksek konsantrasyonda oksijen verilmelidir. Transport için gereksiz zaman kaybedilmemelidir. Damaryolu açılmalıdır.Verilecek sıvının hızı KKM‘i onayı ile belirlenmelidir (Sadece AABT için). Yüksek konsantrasyonda oksijene rağmen hastada düzelme olmuyorsa Salbutamol Sülfat 2 yaĢ altı ; Nebulizer ile %0.5 25 ml (Sadece AABT için). Salbutamol Sülfat 2 yaĢ üstü ; Nebulizer ile %0.5 50 ml (Sadece AABT için). Gerekirse ileri yaĢam desteği protokolleri devreye sokulmalıdır (Sadece MSE tamamlamıĢ AABT için). ġiddetli solunum sıkıntısında ; EPĠNEFRĠN: 0,001 mg/kg 1/10.000 SC, ĠM (maksimum 0,3mg) uygulanmalıdır. (Sadece AABT için).Vakit kaybetmeksizin transport sağlanmalıdır.

242

PEDĠATRĠK ÜST HAVA YOLU OBSTRÜKSĠYONUNDA TEMEL YAKLAġIM KURALLARI Öncelikle üst havayolu obstrüksiyonunun olup olmadığı saptanmalıdır. Yabancı cisme bağlı tıkanma tam veya uygunsuz hava değiĢimiyle beraber parsiyel tıkanma Ģeklinde olabilir. Bu durumda Amerikan Heart Association (AHA) nın önerisi Ģöyledir: Havayolunu aç, -Sekresyonları temizle ve gerekirse ventile et. Eğer parsiyel tıkanma düĢünüyorsanız ve çocukta uygun hava değiĢimi oluyor ise; uygun tedavi merkezine hareket edin. Yabancı cisim hastane dıĢında çıkarılmaya çalıĢılmamalıdır. Mekanik obstrüksiyon durumunda gerekir ise hasta entübe edilmelidir. Yabancı cisim düĢünülüyor ve ulaĢılabilir ise Magill forceps ile çıkarılmaya çalıĢılabilir (Sadece MSE tamamlamıĢ AABT için). Eğer krup(hırıltı olmaksızın, havlar tarzda öksürük ) veya epiglotit düĢünülüyorsa, havayolu açıklığı sağlanmalı, çocuk rahat pozisyona getirilmelidir. Üst havayolu stimülasyonu önlenmelidir. Hasta açık havaya çıkarılmalıdır.Oksijen desteği geri dönüĢsüz maske ile verilmeli, gerekirse yüksek konsantrasyon da oksijen sağlanmalıdır.Vakit kaybetmeksizin transport sağlanmalıdır. PEDĠATRĠK BĠLĠNÇ BOZUKLUKLARI VE KOMADA GENEL YAKLAġIM KURALLARI Havayolu açıklığı ve devamlılığı sağlanmalıdır.Oksijen desteği, gerekirse yüksek konsantrasyonda oksijen verilmelidirTransport için gereksiz zaman kaybedilmemelidir. Gerekirse ileri yaĢam desteği protokolleri devreye sokulmalıdır (Sadece MSE tamamlamıĢ AABT için).Damaryolu açılmalıdır.Verilecek sıvının hızı KKM‘i onayı ile belirlenmelidir (Sadece AABT için).Bilinen diabet hikayesi varsa, KKM‘i onayı ile IV bolus dekstroz sudaki solusyonu verilebilir (Sadece AABT için).Vakit kaybetmeksizin transport sağlanmalıdır. NÖBETLERDE GENEL YAKLAġIM KURALLARI Havayolu açıklığı ve devamlılığı sağlanmalıdır.Oksijen desteği, gerekirse geri dönüĢsüz maske ile yüksek konsantrasyonda oksijen sağlanmalıdır.Transport için gereksiz zaman kaybedilmemelidir.Damaryolu açılmalıdır.Verilecek sıvının hızı KKM‘i onayı ile belirlenmelidir (Sadece AABT için).Kan Ģekeri düzeyi 100 ml‘nin altındaysa, KKM‘i orderi ile IV bolus dekstroz verilebilir (Sadece AABT için). Status epileptikusta, Diazepam 0.2mg/kg IV yavaĢ Maksimum tek doz 5-10 mg, Rektal kullanımda 0.5 mg/kg KKM‘i onayı ile verilmelidir (Sadece MSE tamamlamıĢ AABT için). Vakit kaybetmeksizin transport sağlanmalıdır. PEDĠATRĠK ġOKTA GENEL YAKLAġIM KURALLARI Havayolu açıklığı ve devamlılığı sağlanmalıdır.Oksijen desteği, gerekirse geri dönüĢsüz maske ile yüksek konsantrasyonda oksijen verilmelidir.Transport için gereksiz zaman kaybedilmemelidirDamaryolu açılmalıdır. Hipovolemik Ģok düĢünülüyorsa (Kapiller geri dolumun 2sn nin üzerine çıkması, kan basıncının alınamaması, zayıf ve filiform nabız ) 20 cc/kg sıvı KKM‘i onayı ile yüklenir (Sadece MSE tamamlamıĢ AABT için). Varsa kanama kontrolü sağlanmalı, vücut sıcaklığı korunmalıdır.Kazazedeye Ģok pozisyonu verilmelidir.Vakit kaybetmeksizin transport sağlanmalıdır. 243

PEDĠATRĠK RĠTM BOZUKLUKLARINDA GENEL YAKLAġIM KURALLARI Aritmiler: Pediatrik grupta çok nadiren rastlanır. Genelde kardiak kökenli olmaz, tedavileri altta yatan sorunun tedavisiyle mümkündür. Örneğin : hipoksemi nedeniyle bradikardi; hipovolemi sonucu oluĢan taĢikardi gibi. Agresiv hava yolu yönetimi,aritmilerde akılda tutulmalıdır.Disritmilerin doğasına bakılmaksızın, sahada sadece kardiyak instabiliteye iliĢkin ritimlerde (yetersiz kardiyak out-put gibi) ilaç veya elektrik ile tedavi edilebilir. Ġlaç uygulaması yapılacaksa, doz hesap cetvellerinin kullanılması gereklidir. A)Anstabil hastanın tanılanması; Yetersiz kardiyak out-put‘a iliĢkin disritmi yada sahada ölümcül bir ritm tehdidi bulunduğunda. B)Kardiyak out-put‘un tanımlanması; 1)Pediyatrik/EriĢkin- Kan basıncı+Perfüzyon 2)Yenidoğan-Kalp hızı+Perfüzyon BRADĠKARDĠ daima yenidoğanda unstabil bir ritimdir. C)Yetersiz kardiyak out-put‘un klinik göstergeleri; ÇeĢitli organ sistemlerinin zayıf perfüzyonunu gösteren belirti ve bulgular: A)KV- Anormal nabız sayısı ve kalitesi B)SSS- Ġrritabilite, bilinç düzeyinde düĢme C)CĠLT- BeneklenmiĢ, soluk, siyanotik, gecikmiĢ kapiller geri dolum, soğuk ekstremiteler, terleme D)SOLUNUMSAL-Takipne Kalp Durması (Çocuk) Bilinç kapalı

H E R

Havayolunu aç, Solunumu kontrol et Solunum yoksa veya yetersizse PBV ile oksijen ver

A T T

A A B T

Nabız>60 En fazla 10 saniye süre içinde nabız kontrolunu tamamla

Nabız<60 ve dolaĢım yetersiz

PBV ye devam 2 dakika da bir tekrar nabız kontrolü yap

2 kurtarıcı varsa; 15/2 KPR yap

1 kurtarıcı varsa; 30/2 KPR yap

Ritmi değerlendir Şok Uygulanabilir (VF/Nabızsız VT)

VF/Nabızsız VT AkıĢ ġeması

Şok Uygulanmaz (NEA/Asistoli)

Ġleri Hava Yolu Yöntemlerini kullanarak havayolunu aç ve solunumu sağla

Altta Yatan Nedeni araĢtır (H ve T ler) IV veya IO yolu aç

244

NEA/Asistoli AkıĢ ġeması

A ġ A M A D A

N A K Ġ L

Kalp Durması (Çocuk)

ASĠSTOLĠ / NEA

KPR (30/2 veya 15/2) Uygula

PBV ile %100 oksijen ver

A T T

H E R

Monitör/Defibrilatör Ritmi Değerlendir ? ( en az 2 derivasyonda)

Ġlgili Ritim AkıĢ ġeması

A ġ A M A D A

Asistoli

Ritmi Değerlendir

Altta Yatan Nedeni araĢtır (H ve T ler)

Sağlık merkezine ya da doktora ulaĢana kadar resüsitasyona devam et

Elektriksel aktivite varsa

KKM

En fazla 10 saniye süreyle nabız kontrolunu tamamla Nabız var solunum ve dolaĢım yeterli YaĢamsal bulguları sık aralıklarla (en fazla 5 dak) kontrol et

Nabız yok

A A B T

N A K Ġ L

RĠTĠM SINIFLAMASI; A)HIZLI Monitörde görülen; a)Sinüs TaĢikardi b)Supraventriküler TaĢikardi c)Ventriküler TaĢikardi Öncelikle ritim tanımlanmalıdır.(Basitçe daha hızlı bir sınıflama için GeniĢ veya Dar Kompleksli olarak tanımlanmalıdır). Hızlı ritmin tedavisi a)Stabil hızlı ritimde tedaviye gereksinim yoktur; ancak oksijen uygulanmalı ve transport edilmelidir. b)Unstabil hızlı ritimde altta yatan nedene göre tedavi uygulanmalıdır. Öyküde kardiyak bir neden yoksa ; Hipoksemi, Ģok, hemoraji, ateĢ gibi nedenler incelenmelidir. Hikayede kardiyak bir orjin varsa; Ventilasyon ve daha sonra elektrik tedavisi uygulaması için KKM‘i ile iletiĢime geçilmelidir. c)TaĢikardi dar QRS kompleksli mi? Yoksa geniĢ mi? Ayırt edilmelidir. -Dar QRS‘te SVT protokolü uygulanmalıdır -GeniĢ QRS‘te Sık nabız kontrolü yapılmalı -Nabız varsa; Lidokain uygulaması için KKM ile iletiĢime geçilmeli -Nabız yoksa; Ġleri yaĢam desteği protokolü uygulanmalıdır.

245

TaĢikardi (Çocuk) Havayolunu aç Gerekiyorsa solunumu sağla Oksijen ver Defibrilatöre bağla

A T T

HAYIR

KPR baĢla Kardiyak Arrest AkıĢ ġemasına bak

H E R

Nabız var mı? EVET

EKG

A A B T

Dar QRS (≤0.08 sn) KKM

GeniĢ QRS (>0.08 sn)

KKM Sinüs taĢikardisi P dalgası ve sabit PR Hız aktivite ile değiĢir Bebekte <220/dk Çocukta <180/dk Öykü (+)

KKM

SVT P dalgası yok/anormal Hız aktivite ile değiĢmez Bebekte >220/dk Çocukta >180/dk Öykü spesifik değil

DolaĢım yetersiz

MuhtemelVT

DolaĢım yetersiz DolaĢım yeterli

DolaĢım yeterli ise

A ġ A M A D A

Vagal manevra Altta yatan sebebe yönelik tedavi uygulanır

(Balon ĢiĢirme, ıkındırma, bebekte yüze buz uygulama)

Düzelmezse iv Adenozin İlk doz: 0.1 mg/kg (en fazla 6mg) İkinci doz: 0.2 mg/kg (en fazla 12mg) Ġzlem

Altta Yatan Nedeni araĢtır (4H ve 4T )

Ġlaçlar Amiodaron: 5mg/kg iv (20-60 dak) veya Lidokain 1 mg/kg iv bolus

*kardiyoversiyon protokolüne bak 1.doz 0.5-1 J/kg 2.doz 2 J/kg Sedasyon uygulanır

DolaĢım bozulursa

N A K Ġ L

B)YAVAġ Simülatörde gözüken a)Sinüs Bradikardisi b)Ġkinci Derece Blok c)Üçüncü Derece Blok Öncelikle ritim tanılanmalıdır.Hasta stabil mi? Yoksa unstabil mi? Değerlendirilmelidir. YavaĢ ritmin tedavisi a)Stabil yavaĢ ritimde tedaviye gereksinim yoktur; ancak oksijen uygulanmalı ve transport edilmelidir. b)Bradiaritmili yenidoğan unstabildir. Stimülasyon, oksijenizasyon, ventilasyon, Kardiyo Pulmoner Resusitasyon (KPR) ile tedavi edilmelidir. c)Unstabil bradiaritmili çocukta; oksijenizasyon,ventilasyon, KPR, Atropin uygulanması KKM onayı ile düĢünülmelidir d)Ciddi hipoksemi ve asidoz çok sık olarak patolojik bradikardi ile sonuçlanır. Solunumsal destek tedavide önceliklidir.

246

Bradikardi (Çocuk) A T T

Havayolunu aç Gerekiyorsa solut Oksijen ver Defibrilatöre bağla

DolaĢım bozukluğu bulguları (solunum güçlüğü, bilinç bozukluğu veya hipotansiyon, KDZ 2 sn’den uzunsa) var mı?

Hayır

Evet

Oksijen vermeye devam et

A A B T

Nabız>60/dk

KKM

Nabız<60/dk

kalp masajı yap ve ilaç tedavisi uygula

Adrenalin 3-5 dakikada bir tekrar IV/IO: 0.01 mg/kg (1/10.000 solüsyon, 0.1 mL/kg)

Altta Yatan Nedeni araĢtır (H ve T ler)

Vagal uyarı varsa Atropin 0.02 mg/kg (En az 0.1 mg) Bir kez daha tekrar edilebilir

H E R

A ġ A M A D A

N A K Ġ L

C) RĠTĠM YOKLUĞUNDA PEDĠATRĠK KARDĠYOPULMONER RESUSĠTASYON PROTOKOLÜ UYGULANMALIDIR. PEDĠATRĠK SUPRAVENTRĠKÜLER TAġĠKARDĠDE GENEL YAKLAġIM KURALLARI Olay yerinde gerekli güvenlik önlemleri alınmalıdır ve vücut sıvıları bulaĢımına karĢı koruyucu önlemler ihmal edilmemelidir. Solunum yolunun sürekli açık kalması sağlanmalıdır, tükürük ve varsa kusmuğun uzaklaĢtırılmasına yardımcı olunmalıdır(ASPĠRE ET);gerekiyorsa yapay soluk yolu sağlayan malzemeler kullanılmalıdır. Solunum desteği gerekiyorsa oksijen verilmelidir. Oksijen gereksinimi doğrultusunda, uygun araç-gereci kullanılarak uygun miktarda oksijen verilmelidir. Eğer taĢikardinin nedeni, ani bir yaralanma yada sıvı kaybı ise, Pediyatrik ġok Protokolü uygulanmalıdır. (Sadece MSE tamamlamıĢ AABT için).Gerektiğinde, ileri havayolu uygulamaları kullanılmalıdır (Sadece MSE tamamlamıĢ AABT için). Hipovolemiden Ģüpheleniliyorsa damaryolundan %0.9 NaCl (izotonik) sıvı baĢlanmalıdır ve akıĢ hızı KKM‘i onayı ile belirlenmelidir. 20 ml/kg olacak Ģekilde izotonik sıvı verilmesi önerilebilir (Sadece AABT için).Mümkün olduğunca hızlı transport sağlanmalıdır. Hastanın nabzı 220‘nin üzerinde ise, Vagal manevra uygulanabilir (Sadece AABT için). Hastanın yüzü soğuk su ile yıkanabilir ve valsalva manevrası için 10 sn süre ile ıkındırılabilir. Adenozin varsa 0.1 mg/kg‘a IV bolus, Adenozin yoksa, 0.075-0.15 mg/kg‘a Verapamil IV bolus verilebilir (KKM onayı ile). Verapamil hipotansif hastada

247

kullanılmamalıdır(Sadece MSE tamamlamıĢ AABT için).Vital bulguların sık kontrolü yapılmalıdır. KKM‘i ve hastanın nakledileceği hastane ile iletiĢim kurularak transport sağlanmalıdır.

Kalp Durması (Çocuk)

VF / Nabızsız VT (Çocuk) KPR (30/2 veya 15/2, 2dk 5 döngü) Uygula PBV ile oksijen ver Monitör/Defibrilatör bağla

A T T

•Bilinç kapalı •Nabız yok •Apneik •Monitörde veya EKG’de VF veya VT görünümü

H E R

Ritmi Değerlendir

Altta Yatan Nedeni araĢtır (H ve T ler)

VF / Nabızsız VT 1. Defibrilasyon 2 J/kg

Ġlgili Ritim AkıĢ ġeması

KPR (5 döngü,2 dak) Ritmi Değerlendir VF / Nabızsız VT

Nabız yok

A A B T

2. Defibrilasyon 4 J/kg Adrenalin IV/IO: 0.01 mg/kg (1/10.000 solüsyon, 0.1 mL/kg), ET: 0.1mg/kg (1/1.000 solüsyon 0.1 mL/kg), 3-5 dak.da bir gerekirse tekrarla

KPR (5 döngü, 2 dak)

Diğer ritimler

Ritmi Değerlendir VF / Nabızsız VT

3.Defibrilasyon 4 J/kg • AMIODARON 5 mg/kg IV/IO veya • %2lik Lidokain 1 mg/kg IV/IO

En fazla 10 saniye süreyle nabzı kontrol et Nabız var solunum ve dolaĢım yeterli

KPR (5 döngü, 2 dak)

A ġ A M A D A

N A K Ġ L

YaĢamsal bulguları sık aralıklarla (en fazla 5 dak) kontrol et

PEDĠATRĠDE TRAVMADA GENEL YAKLAġIM KURALLARI Havayolu açıklığı ve devamlılığı sağlanmalıdır.Servikal kontrol sağlanmalı ve boyunluk takılmalıdırOksijen desteği, gerekirse yüksek konsantrasyonda oksijen baĢlanmalıdır. Kanama kontrolü sağlanmalı, Ģoka karĢı önlem alınmalıdır.Kopan uzuv/organ varsa, amputasyon protokolü uygulanmalıdır.Kafa yaralanması varsa ve Ģok bulguları yoksa, sedyenin baĢ kısmı 15-20 derece yükseltilmelidir.Kırılan diĢler varsa, hastanın yaĢı ve bilinç düzeyi elveriyorsa diĢleri ağzından çıkarmadan nakledilmelidir; aksi halde serum fizyolojiğin içinde hastayla birlikte hastaneye götürülmelidir.Yaralar uygun pansuman malzemeleri ile kapatılmalıdır,ekstremite yaralanmaları uygun ekipmanlar ile sabitlenmelidir. Künt Yaralanma Varsa; Gereksinimi doğrultusunda ‗Ġleri Havayolu Uygulamaları‘ tercih edilmelidir.Transport için zaman kaybedilmemelidir.Kalp ritmi için monitörizasyon sağlanmalıdırDamaryolu açılmalıdır.Verilecek sıvının hızı için KKM‘i ile iletiĢime geçilmelidir (Sadece AABT için). ġok bulguları varsa,Ģok protokolü uygulanmalıdır(Sadece MSE tamamlamıĢ AABT için). Delici (Penetran) Yaralanma Varsa;

248

Emici (yaradan göğüs boĢluğuna hava emilen) göğüs yaralanması varsa, yara hava geçirmeyecek pansumanla kapatılıp 3 tarafı bantla yapıĢtırılmalıdır. Solunum güçlüğü çok Ģiddetliyse ve tansiyon pnömotorakstan Ģüpheleniliyorsa, hastane öncesi acil bakım personelinin özel eğitimi varsa, iğne torakotomi uygulaması için KKM‘i ile iletiĢime geçilmelidir(Sadece MSE tamamlamıĢ AABT için). Omurga yaralanmasından Ģüpheleniliyorsa, immobilizasyon için uygun protokol kullanılmalıdır. PEDĠATRĠK KARDĠYOPULMONER ARRESTTE GENELYAKLAġIM KURALLARI PEDĠATRĠK KARDĠYOPULMONER ARREST (MEDĠKAL) 1.Nabız olmadığı belirlenmeli ve KPR‘a baĢlanmalıdır 2.En az iki deviasyona bakılarak tanı kontrol edilmelidir. 3.Eğer ritim asistoli ise: a)KPR‘a devam edilmelidir. b)Güvenli havayolu açılmalı mümkünse hasta entübe edilmelidir. c)%100 oksijenile hiperventile edilmelidir. d)IV giriĢim sağlanmalıdır. e)Epinefrin (ilk doz) *IV yada IO : 0.01 mg/kg (1:10.000 solüsyonu) f)Epinefrin (ikinci ve devam eden dozlar) *IV,IO her 3-5 dk da tekrarla. g)Yolda iken devamlı resüsitasyonla transport sağlanmalıdır. 4.Nabızsız elektriksel aktivite varsa: a)Hipoksemi, asidoz, hipovolemi, tansiyon pnömotoraks, kardiyak tamponat yada derin hipotermi içeren nedenlerin tanısı koyularak,tedavi edilmelidir. b) KPR‘a devam edilmelidir. c) Güvenli havayolu açılmalı mümkünse hasta entübe edilmelidir d) %100 oksijenile hiperventile edilmelidir. e) IV giriĢim sağlanmalıdır. f) IV yada IO giriĢim sağla g)Epinefrin (ilk doz) *IV: 0.01 mg/kg (1:10.000 solüsyonu) h) Epinefrin (ikinci ve devam eden dozlar) *IV,IO her 3-5 dk da tekrarlanmalıdır. ı) Yolda iken devamlı resüsitasyonla transport sağlanmalıdır. 5.Ventrikülerfibrilasyon/nabızsızventriküler taĢikardi varsa: KPR‘a devam edilmelidir.Güvenli havayolu açılmalı mümkünse hasta entübe edilmelidir %100 oksijenile hiperventile edilmelidir.IV giriĢim sağlanmalıdır e)3 kez defibrile edilmelidir (2 J/kg,4 J/kg ve 4 J/kg ). f)Epinefrin (ilk doz )IV yada IO: 0.01 mg/kg (1:10.000 solüsyonu) g)Lidokain 1 mg/kg IV,IO yada ET h)Tıbbi tedaviden 30-60 sn sonra defibrile et (4 J/kg)Epinefrin (ikinci ve devam eden dozlar)IV,IO her 3-5 dk da tekrarlanmalıdır j) Tıbbi tedaviden 30-60 sn sonra defibrile et (4 J/kg) k)Total doz 3 mg/kg Lidokain 1 mg/kg uygula l) Yolda iken devamlı resüsitasyonla transport sağlanmalıdır. 6.Herhangi bir soru yada sorun için KKM ile iletiĢim kurulmalıdır. Tüm uygulamalar Sadece MSE tamamlamıĢ AABT için hazırlanmıĢtır. 249

PEDĠATRĠK KARDĠYOPULMONER ARREST (TRAVMATĠK) 1.Hasta eğer ciddi bir Ģekilde yaralanmıĢ ve kardiyak arrest var ise: -Servikal kontrollü havayolu uygulanmalıdır. -Solunum sağlanmalıdır. -DolaĢım/kanama kontrolü perfüzyon sağlanmalıdır. -Hastanın giysileri çıkarılmalıdır. 2.Çıkarma iĢlemi gerekiyor ise,spinal immobilizasyonu çabuk bir Ģekilde sağlanmalıdır. 3.Servikal stabilizasyon ile Endotrakeal Entübasyon uygulanmalıdır. 4.Yolda hemen ĠV yada ĠO giriĢim sağlanarak,20 ml/kg RL sıvı bolus yaparak transport edilir. 5.Yolda KKM ile iletiĢim kurulmalıdır. 6.Düzeltilebilir nedenleri göz önünde tutulmalıdır; -Ciddi hipoksemi -Tansiyon pnömotoraks -Kardiak tamponat -Ciddi asidoz 7.Resusitasyona devam ederek transport sağlanmalıdır.

250

PSĠKĠYATRĠK ACĠLLERDE GENEL YAKLAġIM KURALLARI Psikiyatrik acillerde personel güvenliğinden emin olunmalıdır. Gerekirse hastaya güvenlik güçleri ile birlikte yaklaĢılmalıdır.Hastaya sadece güvenli olduğu zaman yaklaĢılmalıdır.Güvenli bir ses tonu ile temkinli-tarafsız konuĢulmalıdır.Suisidal veya homisidal yada hastanın yaĢamı tehtid eden bir durumu var ise,(ancak polis yardımı ile) hastaya müdahale edilmelidir. Birincil muayene yapılmalıdır. Ġkincil muayene yapılmalıdır Hastanın davranıĢlarına medikal veya travmatik bir sorunun neden olup olmadığına bakılmalıdır.Hastanın davranıĢları gözlenmeli ve not edilmelidir.Mental durum gözlenmeli ve not edilmelidir.Ġlaç/alkol/tıbbi hikaye/psikiyatrik hikaye hakkında bilgi toplanmalıdır. Basit maske ile 6-10 lt Oksijen uygulanmalıdır. Damar yolu açık kalacak Ģekilde Ringer Laktat ile giriĢim yapılmalıdır. Serum glukoz düzeyine glukometre ile bakılmalıdır. Glukoz<80mg/dl ise,50 ml %30 Dekstroz ĠV uygulanmalıdır. Glukoz>80mg/dl ve <250mg/dl ise diğer basamağa geçilmelidir. Alkolizm hikayesi veya Ģüphesi var ise uygun protokol uygulanmalıdır. Transport (adli vaka ise,polis eĢliğinde yapılmalıdır) sağlanmalıdır. Hastada var olabilecek tıbbi aciller gözden kaçırılmamalıdır. Herhangi bir problem veya sorun için Komuta Kontrol Merkezi ile iletiĢim kurulmalıdır. Psikiyatrik Acil Sınıflandırması; Olağanüstü Acil  Muhtemel yada aktif deliryum tremens  ġiddet davranıĢı  Ġlaç toksisitesi  Suisid giriĢimi Acil  Bizar davranıĢ  Akut ajitasyon  Suisidal/homisidal risk  SarhoĢluk  Sorumluluk değerlendirmesi  Suisid davranıĢı Acil Olmayan  Durumsal huzursuzluk  Hafif/orta düzey anksiyete  ―Sadece konuĢma isteği‖  Ġlaçla ilgili konular * Reçete tekrarı isteği * Yan etki sorgulama  Bildik hastalar * Tedavisi devam eden * Destek görüĢmesi gereksinimi olanlar Ģeklinde sınıflandırılabilir. KAYNAKLAR: 1. Doç.Dr.M.Hakan TÜRKÇAPAR.TC. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Acil Hekimliği Sertifika Programı Temel Eğitim Kitabı.Ertekin C, Çertuğ A,Atıcı A,CoĢkun A,Aydınlı F(ed),Koza Yayıncılık 2009;s 137-139

251

STROKE (ĠNME) Beynin herhangi bir bölgesine giden kan akımının bozulması sonucunda oluĢan klinik durumdur. Vakaların yaklaĢık %80‘i iskemik ,%20 si hemorajik inme olarak gözlenmektedir. Ġskemik inme 3 ana etyolojiye bağlıdır: trombozis, emboli ve hipoperfüzyon olarak karĢımıza çıkarken en sık trombosise bağlı iskemik inme vakaları gözlenmektedir. Aterosklerotik damar yapıları üzerinde kanın pıhtılaĢmasına bağlı daralmalar sonucu iskemik inme oluĢmaktadır. Ġ. Ġnme Vakaların beĢte birinde ise neden embolidir. Embolinin en sık nedenleri ise kalbin çalıĢma sisteminin bozukluğuna sekonder geliĢen aritmiler nedeniyle oluĢmaktadır. (M.I., Atriyal fibrilasyon ve diğer disritimler, v.s) Hipoperfüzyona bağlı geliĢen inme nedenlerinin baĢında kardiyak yetmezlik gelmektedir. Hemorajik inme vakaları intracerebral kanama ve subaraknoidal kanama Ģeklindedir. Özellikle hipertansiyona bağlı beyin parankiminde küçük arteriollerin kanaması Ģeklinde oluĢmaktadır. Sahada stroke tanı kriterleri : Zaman bu tür vakalar için oldukça önemlidir. Mümkün olduğu sürece sahada zaman kaybetmeden bir an evvel nöroloji uzmanının olduğu BT destekli trombolitik tedavi uygulanabilecek bir merkeze kısa sürede ( ideal olanı 10 dakika) naklinin uygun destekli taĢınması gerekliliği vardır. Bu nedenle 112 saha çalıĢanlarının stroke tanı kriterleri olan cincinati ve los Angeles hastane öncesi stroke skalası kriterlerini unutmamalıdır. Cincinati kriterleri: 1. Facial sarkma testi: hastaya gülmesi ya da diĢlerini göstermesi istenir bu süreçte yüzde asimetri değerlendirilir. 2. Kolda güç testi: Hastanın gözleri kapalı Ģekilde kollarını uzatıp havada tutması istenir. Kolunun birini kaldıramaması ya da kolun birinin düĢmesi değerlendirilir. 3. KonuĢma testi: hastaya basit bir cümle tekrarlatılır. Örneğin: bu gün Ankara‘da hava güneĢli gibi. Bu testlerden birinde anormallik saptanması inme olasılığının % 72 olduğu Ģeklinde değerlendirilir. Los Angeles hastane öncesi stroke skalası: 1. YaĢ >45 2. Nöbet öyküsünün olmaması 3. Semptom süresinin < 24 saat olması 4. Yatalak hasta olmaması 5. Kan Ģekerinin 60-300 olması 6. 3 kategoriden birisinde asimetri olması: Kollarda güçsüzlük Fasiyal sarkma Kavrama Tümüne cevap ―evet‖ ve/veya ―bilinmiyor‖ ise hasta % 93 olasılıkla inme olarak değerlendirilir.

252

Ġnme yaĢam zinciri: Hızlı tanı Hızlı yardım (sahada uygun oksijen ve sıvı tedavisi v.s) Hızlı transport (sahada minimum zaman geçirmek anlamındadır ambulansın hızlı kullanılacağı anlamında kesinlikle değildir.) Hızlı tanı ve tedavi ( uygun merkezdeki müdahaleleri kapsar) Stroke vakalarının yönetimi uluslar arası 7 D prensipleri ile özetlenir. Ġnme - 7 [ D ] D etection → Tanı D ispatch → Acil sisteminin aktivasyonu D elivery → Transport D oor → Acil servise geliĢ ve triyaj D ata → Nörolojik muayene-BT-fibrinolitik D ecision → Fibrinolitik uygulama kararı D rugs → 3 saatte fibrinolitik baĢlanması Sahada inme vakalarına anti hipertansif tedavi: Sahada 112 ekiplerinin inme vakalarında en çok dikkat edeceği noktalardan birisi antihipertansif tedavidir. Acil tıp uzmanlarınca mümkün oldukca inme vakalarına antihipertansif tedavi yapılmaması önerilmektedir. Bu tür vakaların hipertansiyon tedavileri monitor eĢliğinde ortalama arteriyal basıncın saatte %10-15 oranında düĢürülmesi gerekmekte olup TA.220-120 mmHg üstünde ise labetolol yada nikardipin titre edilerek verilmesi gerekmektedir. Diyastolik tansiyon 140mmHg üzerinde ise Nitropurissid önerilmektedir. Dolayısıyla saha Ģartlarında hastada MI, Akut pulmoner ödem, kalp yetmezliği, aort diseksiyonu gibi end organ hasarı oluĢabileceği durumlar haricinde antihipertansif tedavi önerilmemektedir.bu durumlar geliĢmiĢ ise ilgili ALS protokolleri uygulanmalıdır. Saha çalıĢanları antihipertansif olarak NĠFEDĠPĠN ve DĠÜRETĠK kullanmamalı. Hastaya Aspirin baĢlamamalı, profilaktik olarak antikonvülzan ilaç uygulamayacaklarını bilmesi gerekmektedir. Hipoglisemi haricinde dekstrozlu mailer kesinlikle kullanmamalı ve bütün vakaları hipoglisemi açısından değerlendirmeli kan glukoz seviyesine bakmayı kesinlikle unutmamalıdır.

253

SVO STROK PROTOKOLÜ A-B-C Değerlendir Oksijen SPO2 %92 altında ise O2 desteği Sahada en az zaman harcayarak transportu sağla Mümkünse BaĢı 15- 30 ˚ yükseklikte ve yana dönük Ģekilde TAġI IV yol AÇ ( % 0.9 SF)

Monitörize ET Ritim analizi YAP

TA >220/120

Evet

Hipertansiyon Protokolüne BAK

Hayır Kan Glukozu ??

< 60 mg/dL

Dextroz %50 – 50 cc IV >300 mg/dL Hiperglisemi Protokolüne BAK

Vital Bulguları TAKİP ET Kusmaya karşı hazırlık YAP

Şu Bulgularla Teslim ET: Semptomların başlangıç zamanı ( 3 saatten önce olup olmadığı) A- B- C Vital Bulgular SPO2 GKS Nörolojik Defisit Akciğer Sesleri Yapılan Tedavi Tedaviye Yanıt

KAYNAKLAR: 1. Adams HP Jr, Brott TG, Furlan AJ, et al: Guidelines for the Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: American Heart Association Medical/Sci entific Statement 1994. Dallas, TX, American Heart Association, 1994. 2. ALS CVA Stroke Protocol 3. EMERGENCY MEDICINE: A Comprehensive Study Guide. Judith.E.Tintinalli. page 1382 254

SAHADA ġOKLU HASTAYA YAKLAġIM: ġok klasik tarifiyle perfüzyon yetmezliği sonucu dokulara sunulan oksijen içeriğinin bozulmasıyla ortaya çıkan tablodur. Sonuçta hücresel hipoksi, bozulan iyon dengesi, hücre ödemi, asidoz ve sonuçta hücre ölümü meydana gelir. ġoklu hastalarda genel belirtiler: TaĢikardi, TaĢipne, hipotansiyon ,mental değiĢiklikler , oligüri ,laktik asidoz. Olmakla beraber altta yatan nedenler sonucu ürtiker, whezing gibi belirtilerde anafilaksi yönünden değerlendirilir. Sahada hipotansiyonu olan bütün travma vakaları aksi ispat edilene kadar hipovolemik Ģok olarak değerlendirilir. prognoz Ģokun Ģiddetine , tipine ve tedaviye baĢlama süresi ,eĢlik eden hastalıkların varlığına ve geliĢen komplikasyonlara bağlı değiĢim gösterir. Tedavisiz Ģok genelde fatal seyreder . dolayısıyla Ģokun erken tanısı ve tedavisi çok önemlidir aksi takdirde geri dönüĢümsüz evreye girip uç organ yetmezliğine ve nihayetinde ölümle sonuçlanır. ġok geliĢen hastada ilk cevap taĢikardidir, taĢikardiye bağlı diyastol süresinin kısalacağından yeterli debi sağlanamaz ve tansiyon düĢmeye baĢlayacaktır. EriĢkinlerde sistolik tansiyonun 90mmHg altında olması hipotansiyon olarak kabul edilirken bebek ve çocuklarda bu oran yaĢa bağlı değiĢim gösterir. Yenidoğan(0-28 gün): Bebek (1-12 ay) Çocuklar (1-10 yaĢ) 10 yaĢ üstü

< 60 mmHg < 70 mmHg < 70 mmHg + (2× yaĢ) < 90 mmHg

PERFÜZYONUN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ: ġokun ilk bulgusu taĢikardi olmasına rağmen bu bulgu spesifik değildir, hipotansif yanıt ise geç ortaya çıkabileceğinden nabız değerlendirilmesi, santral ve periferik nabızlar arasındaki farklar kalp debisinin azaldığının erken belirtisi olarak karĢımıza çıkabilir santral nabızların kaybı yada güçsüzlüğü süratle tedaviyi gerektirir. Ciltte meydana gelen soğukluk, solukluk, siyanotik yapı cilt perfüzyonunun kötü olduğunu göstergesidir. Bilinç düzeyi ise sahada AVPU skalası ile değerlendirilir ġOK EVRELERĠ: baĢlangıçta perfüzyon bozukluğu ile baĢlayıp uç organ yetmezliği ve ölüme neden olan olaylar dizisi 2 ayrı evrede değerlendirilir. Kompanze Ģok : bu dönem Ģokun kompanze edildiği vital bulgularda değiĢiklikler minimaldir kompanzasyon mekanizmaları devreye girip periferik vasküler rezistansta artma ,katekolamin desarjı sonucu kalb ve beyin gibi hayati organların perfüzyonu korunur. % 15 kan kaybına rağmen vaka asemptomatik olabilir. Dekompanze Ģok: Ģokun belirtilerine hipotansiyonun eklendiği dönemdir. Bu evrede organ perfüzyonu ciddi Ģekilde etkilenmiĢtir, kapiller geri dolum süresi uzamıĢ, mental durum letarjik yada koma düzeyinde değiĢimler gösterebilir her an kardiyak arrestin geliĢebileceği düĢünülüp acilen müdahale gerektirir. ġOK ÇEġĠTLERĠ: Nedenine göre Hipovolemik Kardiyojenik Distribütif olarak sınıflandırılır. Obstüriktif Ģok Hipovolemik Ģok : azalmıĢ ön yüke bağlı olarak ortaya çıkar.ön yük azaldığında kardiyak output düĢer. Hipovolemik Ģok etyolojiye bağlı kanama ( en sık neden) yada sıvı kaybına bağlı meydana gelir.hemoraji nedenleri arasında travma , GĠS kanaması , aortik ve ventriküler 255

anevrizma rüptürü , kırıklar , hematom , hemorajik pankreatit sayılabilir. Sıvı kayıpları olarak diyare , kusma , ısı çarpması ,yanıklar olabilir Kardiyojenik Ģok: kalbin pompa fonksiyonunu bozan nedenlere bağlı olarak oluĢur. Miyopatiler , akut MI ( en sık neden) , kapak yetmezliği ve darlıkları , ventriküler aritmiler , uzamıĢ atriyal aritmiler. Atriyal miksoma , ventriküler septal defekt , perikardiyal tamponant , tansiyon pnomotoraks gibi nedenlere bağlı geliĢir. Dispne, boyun venöz dolgunluğu, akciğerlerde rallerin olması kardiyojenik Ģok ön tanısı açısından çok değerli bulgulardır. Distribütif Ģok: sistemik damar direncinde ciddi azalmaya bağlı olarak geliĢir. Kan hacminin uygunsuz dağılımı vardır. Karakteristik olarak yüksek kalp debisi mevcuttur. Ensık nedenler; Sepsis, toksik Ģok sendromu , anafilaksi ve anaflaktoik reaksiyonlar , ilaç intoksikasyonları, ağır metal zehirlenmeleri, spinal kod hasarı ( en sık neden) sonrası otonom sistemin etkinliğini yitirmesi sayılabilir. Obstüriktif Ģok: Tansiyon pnömotoraks, kardiyak tamponat, pulmoner emboli durumlarındaki Ģoktur. KLĠNĠK: Ģok durumunda kompanzasyon mekanizmaları devreye girerek perfüzyonu dengelemeye çalıĢır.güçlü vazokonstriktör mekanizmalar kanı periferden hayati organlara yönlendirir , böylece kalp beyin perfüzyonu sürdürülür.istisna olarak erken distribitüf Ģokun hiperemik deri bulgusu , periferik damar direncini yöneten sistemin yetmezliği ile iliĢkili terminal Ģok durumunun periferik vazodilatasyonudur. Hipovolemik Ģokta kompanzasyon evresinde vital bulgularda değiĢiklik saptanmazken %20 – 40 arasındaki volüm kaybı sonrası taĢikardi, taĢipne , soğuk ve soluk cilt bulguları mevcutken , tansiyon ve idrar çıkıĢı düĢer. % 40 dan fazlaki kayıplarda deri ,akciğer , kalp, SSS bulguları ve renal bulgular bir aradadır kan basıncında belirgin düĢüĢ vardır kalp hızı 150-200 arasındadır. Kardiyojenik Ģok bulguları hipovolemik Ģok gibidir nabız hızlı ve zayıftır.kan basıncı düĢük cilt soluk ve ıslak, solunum yüzeyel idrar çıkıĢı azalmıĢtır.diğer Ģok tiplerinin tersine juguler venöz dolgunluk vardır. Eğer Ģok perikardiyal tamponanta bağlı geliĢmiĢse paradoks nabız saptanır. Distribütif Ģoka neden olan anaflaksi ise lokal cilt reaksiyonları ( kaĢıntı ,ürtiker gibi) yanında taĢikardi , bulantı, kusma ,karın kırampları ,ajitasyon gibi bulgular saptanabilir daha ağır formlarında bronkospazm ,Ģok ve kardiyak arrest geliĢebilir. Sepsise bağlı meydana geliĢtiğinde ateĢ ,taĢikardi, takipne ,respiratuar alkaloz görülür. Olaya mental değiĢiklikler ,oligüri ,asidoz eklenmiĢse Ģiddetli sepsisten bahsedilir. YAKLAġIM ve TEDAVĠ: Nedenin ortadan kaldırılması Semptomatik tedavi. sahada çalıĢan sağlık ekiplerinin Ģoka yaklaĢımları yaralının solunum, dolaĢım, bilinç değerlendirilmesi, vital bulguların dinamizmi için giriĢimlerde bulunup bir an önce tetkik ve tedavileri için acil transportunu içerir. Transport süresinde de oksijen desteği, sıvı tedavisi ve gerekirse ilaç desteği ile devam eder. SIVI TEDAVĠSĠ: Sahada en sık hipovolemik Ģokla karĢılaĢılır bu nedenle aksi ispat edilene kadar bütün Ģoklar baĢlangıçta hipovolemik Ģok olarak kabul edilip tedavisine baĢlanır. Sıvı replasmanının kardiyojenik Ģok ta yeri sadece damar yolunun açık tutulmasına yöneliktir çünkü geliĢebilecek kardiyak arrest durumunda ilaç uygulamak hayati önem taĢımaktadır. Sahada sıvı tedavisi olarak kristaloid sıvılar kullanilır, ideal sıvı ringer laktat ve serum fizyolojik solüsyonlarıdır.bu sıvılar etkinliği yüksek, ucuz, kolay ulaĢılabilen alerjik reaksiyon oluĢturmayan sıvılardır. Kolloid solüsyonlar sahada kullanımı olmayan hastane Ģartlarında izlenilen tetkikleri yapılan hastalarda kullanılabilen negatif onkotik basıncı artıran, akciğer ödemi oluĢturabilen, alerji 256

olasılığı olan ve uygun ortamlarda saklanması gerekliliği olan sıvılardır. Yapılan çalıĢmalarda kristaloid sıvıların sahada kullanılması her zaman ön planda olmuĢtur. Kristaloid sıvı verilmesine rağmen doku perfüzyonu sağlanamıyorsa kan ve kan ürünleri uygulanır. Dextroz solüsyonu hipoglisemik vakalar haricinde kullanılmazlar osmolaritelerinin normalden düĢük olması nedeniyle damar içinde kalamadıkları gibi ozmotik diüreze ve hipokalemiye neden olurlar. yani hipovolemik Ģok bulguları olan vakalara verilecek sıvı Ringer laktat yada SF olmalıdır. Hipovolemik Ģok bulguları olan kiĢinin eriĢkin yada çocuk olmasına bağlı tedavide uygulanacak sıvı miktarları farklıdır. Hipotansif hipovolemik Ģok vakalarında EriĢkin ise 2000 ml sıvı 5-20 dakika içinde yüklenme bulguları olmayacak Ģekilde verilerek transportuna baĢlanır amaç sistolik kan basıncını 90-100 mmHg arasında olacak Ģekilde kontrollü hipotansiyon ile transportunu sağlamaktır özellikle hipovolemik Ģok vakalarında hastaneye ulaĢana kadar kontrollü hipotansiyon sınırlarına kadar sıvı verilmesi devam etmelidir. Çocuklarda 20 ml/ kg sıvı 5-20 dak içinde verilir saatte maksimum bu doz 3 kez tekrarlanabilir ( 40-60 ml /kg ) buna rağmen doku perfüzyonu sağlanamıyorsa 10-15 ml/kg tam kan verilmesi gerekir. Dağılımsal Ģok vakalarında sıvı tedavisine rağmen sistolik tansiyon düĢük seyrediyorsa tedaviye dopamin eklenir. Kardiyojenik Ģok vakalarında sıvı yüklenmeksizin transport süresince hastanın hayati fonksiyonlarını sağlayacak oksijen ve ilaç tedavisi uygulanırken neden ve sonuçlarla mücadele edilir.( konjestif kalp yetmezliği, pulmoner ödem, MI, Aritmiler v.s.ile ilgili protokoller uygulanır). ĠLAÇ TEDAVĠSĠ: Amaç kardiyak performansı artırmaya yöneliktir . hipovoleminin eĢlik etmediği dağılımsal ve kardiyojenik Ģok durumlarında gereksinim duyulabilir.Amaç perfüzyonu sağlayıp doku oksijenizasyonunu ile doku hipoksisi ve asidozun önüne geçmektir. Bu ilaçlar gerek doz aralıkları gerekse verilecek miktarları açısından son derece hassas ilaçlardır dolayısıyla farmakokinetiği, dinamiği çok iyi bilinmelidir. Bu ilaçlar 4 ayrı grupta değerlendirilir. Ġnotroplar, vazopressörler, vazodilatatörler, inodilatörler dir Inotroplar: kalbin kasılma ve hızını artıran ilaçlardır Vazopressörler: sistemik ve pulmoner damar direncini artırırlar. Vazodilatatörler: damar direncini düĢürerek ventrikül ard yükünü azaltıp ,kalp debisini artırırlar. Ġnodilatatörler: kalbin kasılma gücünü artırırken ventrikül ard yükü azaltırlar. Dopamin: Endojen bir katekolamindir.düĢük dozlarda vazodilatasyon yaparak ; böbrek, kalp ve beyin dokusunun kan akımında artıĢ yaparak etki gösterirken yüksek dozda vazopressör ve inotrop etkisi ortaya çıkar. 0.5-2 mikrogram/kg/dak. Dozu vazodilatatör etki gösterirken ,2-20 mikrogram /kg/dak dozu beta adrenerjik reseptörleri uyararak kardiyak debiyi artırır ,periferde alfa adrenerjik resöpterleri uyararak vazokonstrüksiyona sebep olur. Dopaminin etkisi hastadan hastaya değiĢim gösterdiği için en düĢük dozdan baĢlayıp istenen etkinin ortaya çıktığı doz ile tedaviye devam edilmesi gerekir.maksimum doz 20mikrogram/kg/dak dozudur eğer daha fazla inotrop etki isteniyorsa dopamin‘in yanına Dobutamin eklenip birlikte verilmelidir. Aksi takdirde Ģiddetli vazospazma neden olup dolaĢım bozukluğuna neden olunacağı unutulmamalıdır. Bütün katekolamin ve türevleri alkali PH da inaktive olacaklarından sodyum bikarbonatla beraber aynı damar yolundan verilmemesine dikkat edilmelidir, ya farklı bir damar yolundan yada mai seti yıkandıktan sonra bu ilaçlar ayrı ayrı uygulanmalıdır. Katekolaminler vazospazma neden olduklarından geniĢ bir damar yolu açılarak damar dıĢına kaçması engellenmeli aksi takdirde doku nekrozu yapabileceği unutulmamalıdır.

257

Dobutamin: Seçici etkisi olan bir sentetik katekolamindir. Bu etkisi sadece Beta 1 adrenerjik reseptörler üzerindedir dolayısıyla kalbin kasılma gücünü ve hızını artırırlar periferde endojen norepinefrin salınımı yapmadığından vazokonstriksiyon etkisi yoktur. Myokard fonksiyonunun yetersizliğine sekonder geliĢen düĢük kalp debisinde kullanılır. ilaç etkileĢimi ve dozu dopaminde olduğu gibidir. TaĢikardi , hipertansiyon, aritmiler, bulantı kusma görülebilir. Adrenalin ( Epinefrin): ġok ta Adrenalinin yeri kardiyak debiyi artırmaya yöneliktir. Adrenalin myokardın kasılma gücünü, kalp hızını artırırken periferik vazokonstriksiyon etkisiylede hayati organların perfüzyonunu artırır. Yarılanma ömrü 3-5 dakikadır. DüĢük infüzyon dozunda Beta adrenerjik etki ön plandayken yüksek infüzyon dozunda Alfa adrenerjik etki öne çıkar.adrenalin, damar içi sıvı tedavisine bağlı olmayan sistemik perfüzyon yetersizliği, hipotansiyon yada hemodinamik bozukluklara neden olan bradikardi ve anaflaktik Ģokta özellikle α etkisinden yararlanmak amaçlı larinks ödemini bloke etmek için eriĢkinlerde 0.5 mg Ġ.M çocuklarda ise 0.01mg/kg ĠM uygulanır. infüzyon dozu 0.1-1 mikrogram/kg/dak dır. Alınan cevaba göre doz her 5 dakikada bir ayarlanmalıdır. Adrenalinin bronkodilatasyon ve antihistaminik etkileride vardır. Diğer katekolaminlerde olduğu gibi verilirken geniĢ bir damar yolundan uygulanmalı, dilüe edilmeli, alkali solüsyonlarla geçimsiz olduğu ve atriyal taĢikardi, ventriküler taĢikardi, ciddi hipertansiyona neden olacağı unutulmamalıdır. Noradrenalin (norepinefrin) : sempatik sinirlerden salınan norepinefrin periferik alfa ve Beta resöpterleri uyaran güçlü bir inotropik ajandır. Tedavi dozlarında Alfa etkisi daha belirgindir ve vazokonstriksiyonla ( böbrek damarlarıdahil ) periferik direnci artırarak etki gösterirler.sıvı tedavisine cevapsız düĢük damar direnci ile seyreden septik Ģok ,spinal Ģokta tercih edilirler.tedaviye 0.1 mikrogram/kg/dak infüzyonla baĢlanır cevaba göre doz ayarlanır.dikkat edilecek hususlar diğer katekolaminlerle (damar yolu, hipertansiyon, aritmiler, organ iskemisi,bikarbonat geçimsizliği vs.) aynıdır. Sodyum nitroprussid ve Milrinon : Ģokta kullanılabilen bu ilaçların yakın laboratuar takibi ile deneyimli ekipler tarafından kullanımına karar verme gerekliliğinden dolayı sahada kullanılmamaktadır. KAYNAKLAR: (PALS ) Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müd. ÇĠLYAD proğramı. Sağlık Bakanlığı Temel Eğitim Kitabı. HURST Kalp Hastalıkları 2005 Emergency care and transport of sick and injured 2005 AAOS

258