mf - Nr. 24

P U B L I C A • I E E D I T A T • S U B P A T RO N A J U L SOCIET••II NA•IONALE DE MEDICIN• D E FA M I L I E /M E D I C I N • G E N E RA L •

Info Update

Nr. 24 l FEBRUARIE 2013

REZULTATELE STUDIULUI CARDIOTRACKER

Pag. 3

EXEMPLAR GRATUIT

Fundamentarea mecanismelor de plată în medicina de familie impact asupra dezvoltării asistenţei primare şi a sectorului de sănătate Material realizat de Dr. Mihaela Mihailovici Bucurenci, Dr. Cristina Isar

LEGISLA}IE CoCa 2013-2014 Pe site-ul Ministerului S\n\t\]ii [i cel al Casei Na]ionale de Asigur\ri de S\n\tate se afl\ `n dezbatere public\ Proiectul de Ordin privind Normele metodologice de aplicare a Contractului Cadru 2013-2014.

Pag. 6 PULS SNMF Medicul de familie [i pacientul s\u cu probleme de s\n\tate mintal\ Pentru prima dată în lunga sa istorie Asociaţia Psihiatrică Mondială (WPA) a decis să dedice un întreg congres integrării dintre asistenţa medicală primară şi asistenţa psihiatrică. ~n perioada 10-13 aprilie, elita psihiatriei mondiale va veni la Bucureşti ca să discute cu medicii români cum pot colabora mai bine medicii de familie şi psihiatrii pentru a aduce o rază de speranţă în viaţa pacienţilor cu suferinţe mintale.

Pag. 10

pag. 8 Finanţarea şi mecansimele de plată sunt cele mai puternice instrumente de modelare ale dezvoltării resurselor umane, cu un rol crucial asupra atragerii şi menţinerii forţei de muncă calificate şi cu o influenţă importantă asupra comportamentului profesional în orice sector de activitate.

Principala menţiune este că, într-o abordare constructivă, “plata per serviciu” este un mecanism de stimulare a furnizorilor în a acorda atenţie intervenţiilor/prestaţiilor orientate pe probleme considerate prioritare pentru sănătatea publică.” ää

Echipa MF Managementul excesului ponderal la pacientul diabetic Obezitatea este o problemă uriaşă cu care se confruntă întreaga omenire în acest moment. Oamenii de ştiinţă o denumesc ca o adevărată epidemie “globesity”, tocmai pentru a atrage atenţia asupra amplorii fenomenului.

Pag. 12

Managementul timpului Material realizat de Dr. Adrian Grom Timpul este una din cele mai preţioase resurse ale omului modern şi ale medicului în special. Avem nevoie de timp pentru orice, începând de la timpul necesar pentru muncă şi terminând cu cel la fel de important pentru familie şi relaxare.

Un studiu făcut pe medicii de familie francezi aduce precizări importante. Primul şi cel mai important aspect ce trebuie luat în calcul e diferenţa de contract. Dacă în România norma e de 35 de ore de muncă pe săptămână (e drept fără un studiu care să arate media reală de muncă), media reală de muncă pentru medicii de familie francezi se urcă la 57 de ore pe săptămână, majoritatea (70%) lucrând peste 50 de ore (există un grup de 10% care ajung la peste 70 de ore pe săptămân\).

Pag. 16

ORGANIZATOR:

SUB PATRONAJUL:

Echipa MF Lipidele - metabolism şi modificări fiziopatologice În raţia alimentară obişnuită, principalele componente lipidice sunt: trigliceridele (sau grăsimile propriuzise), fosfolipidele (lecitine, cefaline, sfingomieline), colesterol liber şi colesterol esterificat.

Digestia şi absorbţia lipidelor este un proces complex la care, pe lângă necesitatea degradării lor hidrolitice, se adaugă şi problema solubilizării şi menţinerii într-un mediu apos a unor componente hidrofobe. Ea implică coordonarea funcţiei unor organe specializate şi poate fi împărţită în trei etape: luminală, intracelulară, secretorie.

Pag. 14

PARTENERI PRINCIPALI

Cluj Napoca, 20-21 martie 2013 PARTENERI

9 credite EMC

PARTENERI MEDIA

Moderator: Dr. Rodica T\n\sescu Preşedinte SNMF

2

info update

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 24 FEBRUARIE 2013

Diferenţa dintre serviciile Coplata va fi aplicată medicale din România şi numai în spitale cele europene

Mirela Boroeanu-Stanca Redactor [ef

Diferenţa dintre accesul la serviciile medicale primite în cadrul sistemului public din România şi cele primite în cele mai bune instituţii medicale din Europa este de 200 de lei pe lună, conform unui studiu realizat de MediHelp International.

Studiul demonstrează că taxele lunare medii plătite de cetăţenii români către fondul naţional de

EDItorIAl

A fost contestat, a fost obstrucţionat, a fost trimis să plece acasă, în ţara din care a venit, a fost demis şi mai apoi repus în funcţie. Dar mai întâi de toate este, fie că le place unora, fie că nu le place, promotorul sistemului de urgenţ\ modern.

Ministrul Nicolăescu nu este pentru prima dată când face echipă cu Raed Arafat. Colaborarea dintre ei are un istoric lung, dovedit benefic pentru sănătate şi când l-a numit secretar de stat pe doctorul Raed Arafat, ministrul Nicolaescu a făcut poate una dintre cele mai inspirate mişcări din mandatul trecut.

Spun aceasta pentru că beneficiile pentru sănătatea românească au fost rapide şi vizibile. Însă, la vremea respectivă nu înţelegeam de ce ar fi făcut Arafat un astfel de pas, care mi s-a părut a fi o abdicare de la principile care îl animaseră până atunci. Mă gândeam că, în ciuda eforturilor lui, sistemul îl învinsese şi acceptarea acestui post era soluţia pe care o găsise.

Un timp m-am temut că noua poziţie îl va sustrage pe medicul mureşan de la ceea ce ştie el să facă cel mai bine, să conducă şi să dezvolte SMURD. Trebuie să recunosc că m-am înşelat. Raed Arafat a reuşit să facă ceea ce alţii au făcut mulţi ani, pentru medicina de urgenţă.

Avem acum spitale mobile, şi întro Românie în care ambulan]ele aveau doar rol de taxi din cauza parcului auto necorespunzător, avem maşin\ de dezastru, avem ambulan]e 4x4.

A dovedit că nu trebuie neapărat să fii de-al locului ca să faci ceva pentru oamenii de aici. Şi tot el da contradefini]ia tiparului de politician român. Într-o ]ară unde toată lumea se străduie să se caţere tot mai sus pentru a pune puterea în slujba interesului personal, iată că vine Arafat care nu se sfieşte să recunoască relaţia de “interdependen]ă” pe care o are el cu politica românească. Dar nu pentru beneficii de ordin personal.

Pentru el politica reprezintă un mijloc prin care pot fi atinse interesele SMURD, ale pacientului în final. Cu excepţia câtorva, toţi ceilalţi medici convertiţi în politicieni nu au făcut nimic notabil pentru Sănătate.

sănătate sunt de aproximativ 200 de lei, luând în considerare un venit mediu brut de puţin peste 2.000 de lei (după cum este menţionat în Legea Bugetului Asigurărilor Sociale din 2012). Deşi această contribuţie lunară le oferă românilor acces la spitale de stat şi îngrijire medicală în România, suma nu acoperă servicii complete în clinici sau spitale private.

“Este bine cunoscut faptul că sistemul de sănătate din România nu este dezvoltat suficient pentru a oferi cele mai bune servicii medicale pentru toţi cetăţenii. Este trist faptul că românii se află în imposibilitatea de a accesa servicii medicale private pe baza contribuţiei lunare. Acesta este un sistem unic care nu se întâlneşte nicăieri altundeva în Europa şi cred că Guvernul ar trebui să regândească această organizare şi să implementeze sistemul celor 3 piloni: fonduri din partea statului, din sectorul privat şi din asigurările private de sănătate”, a declarat Zahal Levy, preşedintele MediHelp International.

În urma întâlnirii dintre reprezentanţii Ministerului Sănătăţii (MS) şi cei ai Fondului Monetar Internaţional (FMI), a fost acceptată propunerea MS de introducere a coplăţii modice doar la nivelul spitalului, ca mecanism de control al internărilor nejustificate, fictive şi al raportărilor false.

Legislaţia în vigoare prevede implementarea mecanismului de coplata, conform Legii 220/2011 privind modificarea Legii 95/2006, prevedere care a făcut parte din condiţionalităţile discutate şi stabilite cu organismele internaţionale (FMI, BM şi CE), încă din anii precedenţi.

Potrivit MS, această formă de

coplată va fi aplicată numai în spitale, acolo unde şi costurile sunt mai mari, coplata urmând să fie plătită la externare.

Coplata nu va fi aplicată serviciilor de urgenţă, în ambulatoriu de specialitate, medicina de familie sau în cazul analizelor medicale, precum şi persoanelor exceptate prin lege (copii, gravide, pensionari cu venituri de 740 lei/lună, bolnavii incluşi în programele naţionale de sănătate, dacă nu realizează venituri din muncă, veteranii de război).

Cuantumul modic al sumelor şi regulamentul de aplicare ale mecanismului vor fi stabilite în norme, la contractul-cadru.

Managerii spitalelor cu datorii la Medicamentele contrafăfurnizori riscă pierderea funcţiilor cute, o gravă ameninţare În cadrul unei videoconferinţe susţinută la sediul Guvernului, Eugen Nicolăescu, ministrul Sănătăţii, a atras atenţia managerilor de spitale publice în legătură cu problemele existente în unităţile sanitare pe care le administrează. De asemenea, ministrul a adus la cunoştinţa managerilor că, în scrisoarea de intenţie cu FMI, există prevederi conform cărora managerii care acumulează datorii la furnizori timp de 3 luni consecutiv vor fi sancţionaţi prin pierderea funcţiilor. “Îmi exprim îngrijorarea faţă de situaţiile apărute în spitalele noastre. Vă atrag atenţia ca aveţi responsabilitatea totală privind

Publisher: Cristian Iosif Director editorial: Dr. Rodica T\n\sescu, pre[edinte SNMF Redactor [ef: Mirela Boroeanu-Stanca, mirela.boroeanu-stanca@ pharmabusiness.com.ro

modul în care administraţi şi conduceţi unităţile sanitare. Nu mă interesează culoarea politică a managerilor, ci profesionalismul dumneavoastră. Profesionalizaţi managementul pe care îl practicaţi şi asumaţi-vă responsabilităţile pentru care aţi fost investiţi în aceste funcţii. Luaţi în serios legătura cu autorităţile locale, informaţi despre probleme şi cereţi sprijin. Atrag atenţia direcţiilor de sănătate publică să îşi facă datoria de observatori independenţi în teritoriu. Fiţi activi. Este bine să stiţi că o mare parte din criteriile în funcţie de care veţi fi evaluaţi se vor baza pe aceste principii”, a declarat ministrul Sănătăţii.

Potrivit MS, Eugen Nicolăescu a anunţat că, în perioada următoare, se va aplica procedura de audit financiar pentru spitalele din subordinea MS, întrucât sunt spitalele care consumă cele mai multe resurse, iar pentru restul spitalelor se va introduce obligativitatea demarării procedurii de audit public intern.

pentru sănătatea publică Lupta împotriva fenomenului crescând pe care îl reprezintă falsificarea medicamentelor impune înăsprirea reglementărilor în ce priveşte distribuţia farmaceutică în SUA şi o cooperare sporită pe plan internaţional, conchide un raport al Institutului american pentru medicină (IOM), citat de AFP (Agence FrancePresse) şi AP (Associated Press).

Nici o ţară nu se poate proteja singură împotriva riscurilor pe care le reprezintă pentru sănătatea publică medicamentele ilegale, care sunt de multe ori mai ieftine, notează experţii independenţi care au realizat raportul, informează Agerpres.

“Medicamentele contrafăcute sau de proastă calitate sunt o gravă ameninţare pentru sănătatea publică, pentru că sunt ineficiente şi pot duce la îmbolnăviri şi decese, cu precădere în ţările în curs de dezvoltare, unde invadează piaţa cu regularitate”, a subliniat Lawrence Gostin, profe-

Redactor [ef-adjunct: Dr. Sandra Adalgiza Alexiu, secretar SNMF

Dr. R\zvan Miftode, Dr. Adrian Grom, Dr. Raluca Zoi]anu

Redactor: Alexandra Pârvulescu

Director executiv: Silvia Ion,

alexandra.parvulescu@ pharmabusiness.com.ro

ion.silvia@pharmabusiness.com.ro

Colaboratori permanen]i: Dr. Mihaela Cârmaciu,

Foto: Cristi Chivu Dreamstime

sor la Universitatea Georgetown din Washington, preşedintele grupului de experţi, potrivit Agerpres.

Autorii raportului fac apel la Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) să promoveze colaborarea între autorităţile de reglementare în materie din diferite ţări, companiile farmaceutice, distribuitori şi societatea civilă.

Experţii propun totodată ca OMS să elaboreze un cod al practicilor în domeniu, care să cuprindă reguli de supraveghere, de reglementare şi de reprimare, potrivit Agerpres.

Events Manager: Gabriel Caramal\u, gabriel.caramalau@ pharmabusiness.com.ro

simona.dumitrescu@ pharmabusiness.com.ro

Abonamente: abonamentemf@ pharmabusiness.com.ro

Advertising Sales Manager: Dana Buzurin, buzurin.dana@

Publica]ie lunar\ editat\ de:

pharmabusiness.com.ro

Referent marketing: Simona Dumitrescu,

(Str. Constantin Noica nr. 136A, etaj 1, sector 6, Bucure[ti Tel.: 021.311.94.26; Fax: 021.311.94.27) ISSN 2069 - 1114

info update

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 24 FEBRUARIE 2013

Rezultatele studiului CardioTracker Compania de cercetare de piaţă, GfK România, a anunţat rezultatele CardioTracker, un studiu realizat anual de GfK. Prin realizarea studiului, compania de cercetare de piaţă îşi propune să afle de la medicii specialişti cardiologi, internişti şi medicii de familie care este profilul pacienţilor cu boli de inimă şi tratamentul aplicat acestora. În anul 2012, studiul a arătat că vârsta medie a pacienţilor cu hiperlipidemie sau care suferă de hipertensiune este de 63 de ani, boala afectând în egală măsură femeile şi bărbaţii, aproximativ trei sferturi dintre aceşti pacienţi fiind supraponderali sau obezi.

Potrivit studiului, mai mulţi pacienţi cu hiperlipidemie (peste 60%) decât pacienţi hipertensivi (sub 50%) au fost diagnosticaţi şi au început un tratament pentru aceste afecţiuni în ultimii doi ani.

Studiul a mai arătat că aproape jumătate

3

Contractul Cadru 2013-2014, în plină dezbatere publică

dintre pacienţii cu hiperlipidemie au un nivel foarte crescut al colesterolului total, ceea ce indică un risc crescut de infarct miocardic acut. Mai mult, mai bine de jumătate dintre pacienţii cu hiperlipidemie nu fac deloc exerciţii fizice sau au un nivel scăzut de activitate fizică şi aproape un sfert dintre ei fumează, ceea ce face ca riscul de infarct să crească şi mai mult.

Potrivit GfK, CardioTracker este o cercetare care descrie profilul şi tratamentul pacienţilor cu hiperlipidemie, hipertensiune, boală ischemică, fibrilaţie atrială sau postsindromul coronarian acut. Studiul a fost realizat pe un eşantion de 150 de medici specialişti (cardiologi şi internişti) şi 150 de medici de familie care au raportat despre 2.000 de cazuri de pacienţi hipertensivi, 1.500 cu hiperlipidemie, 426 cu fibrilaţie atrială,1.515 cu boală ischemică şi 150 cu post-sindrom coronarian acut (până la 9 luni după incident). Datele prezentate au fost culese în cea de-a doua parte a anului 2012, iar pentru acest an, compania de cercetare de piaţă va desfăşura în iulie o nouă etapă a studiului.

Pentru medicina de familie va creşte procentul alocat per capita de la 50% la 70%, iar pentru servicii medicale s-au alocat 30% din bugetul medicinii de familie, conform noului proiect de act normativ privind Contractul Cadru de acordare a asistenţei medicale în perioada 2013-2014, aflat în dezbatere publică pe site-ul Ministerului Sănătăţii şi cel al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

Potrivit MS, această măsură va permite medicului de familie să efectueze mai multe activităţi de prevenţie şi de monitorizare eficientă a pacienţilor cu boli cronice. De asemenea, la ambulatoriul de specialitate s-a crescut bugetul cu 50%, astfel încât pacienţii să aibă un acces mai rapid la servicii medicale de specialitate [i, pe de altă parte, ambulatoriul să reprezinte un filtru eficient pentru internările nejustificate în cazurile care pot fi tratate în afara spitalului. În timpul unei videoconferinţe, ministrul Sănătăţii, Eugen Nicolăescu, a amintit de condiţionalitatea FMI, aceea de a introduce o coplată modică doar pentru cazurile spitalizate, la externare. Cu această ocazie, ministrul Sănătăţii a subliniat încă o dată faptul că această coplată nu va fi plătită pe zi de spitalizare, ci o singură dată la ieşirea din spital.

Ministrul Sănătăţii a prezentat şi o decizie strategico-administrativă, luată în urma discuţiilor cu FMI. Astfel, în cadrul sistemului

Finanţare pentru centrele europene de cercetare în diabet Boehringer Ingelheim şi EFSD (European Foundation for the Study of Diabetes) într-un parteneriat pentru diabet, au deschis procesul de depunere a cererilor din întreaga Europă pentru subvenţii în cercetarea diabetului zaharat.

Potrivit Boehringer Ingelheim, colaborarea are drept scop stimularea şi accelerarea programului european de cercetare în diabet zaharat, compania şi fundaţia alocând mai mult de 2,5 milioane de euro pentru a sprijini pe o perioadă de trei ani, proiecte de cercetare care vizează domenii specifice de interes.

Programul comun de finanţare pentru diabet se va concentra pe două arii de interes care vizează: reglarea secreţiei şi/sau funcţionării peptidelor noninsulinice din pancreasul endocrin (cercetare preclinică) şi mecanisme care leagă disfuncţia renală de bolile cardiovasculare în diabetul de tip 2 (cercetare clinică).

EFSD / Boehringer Ingelheim - Programe Europene de Cercetare a Diabetului va lua în considerare finanţarea proiectelor de cercetare preclinică de până la maxim 100.000 de euro pentru proiecte cu durată de până la 2 ani, şi a proiectelor de cercetare clinică de până la maxim 400.000 de euro pentru proiecte cu durata de până la 3 ani. Cererile de finanţare pentru proiectele de cercetare vor fi acceptate până la 1 aprilie 2013, iar atribuirea este preconizat\ `n iunie 2013.

de asigurări sociale de sănătate, se va utiliza un tarif pe caz ponderat în funcţie de rolul pe care spitalele îl au în asigurarea sănătăţii populaţiei.

Potrivit MS, pentru spitalele din linia I, respectiv spitalele regionale de urgenţă, decontarea se va realiza la un tarif pe caz ponderat de 1.800 de lei. Pentru spitalele de suport, respectiv spitalele judeţene, tariful va fi de 1.600 de lei, iar pentru spitalele specializate în tratamentul bolilor cronice, va fi de 1.380 de lei. În ceea ce priveşte programele naţionale de sănătate, ministrul a anunţat reorganizarea acestora, prin înfiinţarea Agenţiei Naţionale de Programe, care va gestiona şi monitoriza fiecare program în parte prin manageri naţionali.

“Au revenit problemele în gestionarea acestor programe, în special al celui de oncologie. Dacă se continuau măsurile începute de noi în urmă cu 4 ani nu se întâmpla acest lucru”, a declarat Eugen Nicolăescu.

Vorbind de programul de oncologie, ministrul Sănătăţii a anunţat intenţia Ministerului Sănătăţii de a majora capitalul la compania UNIFARM, printr-o ordonanţă de urgenţă. Totodată, se va prezenta în Guvernul României un act normativ prin care se aproba un împrumut pentru Compania UNIFARM din partea Trezoreriei, pentru asigurarea fondurilor necesare achiziţionării medicamentelor oncologice.

4

info update

O noua Lege a malpraxisului

Ministerul Sănătăţii intenţionează să pună în dezbatere publică, până la jumătatea acestui an, un nou proiect de Lege a Malpraxisului.

Ministerul Sănătăţii consideră că legislaţia privind rezolvarea cazurilor de culpă medicală trebuie revizuită de urgenţă având în vedere situaţiile tot mai dese în care medici români sunt suspicionaţi sau acuzaţi de malpraxis, potrivit unui comunicat de presa emis de MS. Noile prevederi trebuie să introducă noţiuni şi criterii clare pentru o mai bună gestionare a

situaţiilor de culpă medicală sau a suspiciunilor de culpă medicală, inclusiv a modului de stabilire şi aplicare a sancţiunilor.

De asemenea, MS intenţionează organizarea unor dezbateri pe marginea proiectului de act normativ cu profesioniştii din sistemul sanitar, cu societatea civilă, asociaţii ale pacienţilor, Colegiul Medicilor, companiile de asigurări şi reprezentanţi ai Baroului Naţional, astfel încât, până la jumătatea acestui an să fie finalizat proiectul de lege şi înaintat Parlamentului spre aprobare.

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 24 FEBRUARIE 2013

„Decizia CC privind taxa clawback, justă şi aşteptată” Curtea Constituţională (CC) a stabilit că Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului 77/2011 privind taxa clawback este parţial neconstituţională, întrucât se aplică o dublă impozitare pe medicamente, potrivit Mediafax. În opinia lui Dragoş Damian, preşedintele Asociaţiei Producătorilor de Medicamente Generice din România (APMGR), decizia CC care a declarat ca fiind neconstituţională includerea TVA în baza de impozitare pentru taxa clawback reprezintă o decizie “just\” şi “aşteptată”. Preşedintele APMGR a precizat pentru Mediafax că decizia elimin\ un nonsens fiscal, declarând însă că există numeroase alte probleme legate de taxa clawback aplicată producătorilor, printre acestea

numărându-se şi faptul că taxa nu este calculată la preţul de producător al medicamentelor, ci la preţul de raft.

De asemenea, producătorii mai cer corelarea termenului de plată a taxei cu cel la care se încasează banii de la stat pentru medicamente. “Practic, în acest moment, noi plătim în avans. Plătim acum şi încasăm peste un an. Vrem să existe o corelare între termenele de plata şi plata clawback, nu putem plăti în avans şi să ne încasăm banii de la stat la un an, iar formula de calcul să fie legată de vânzările fiecărei companii în parte. De asemenea, ca să nu mai dispară, pentru medicamentele sub 10 lei să nu se plătească taxa”, a declarat, pentru Mediafax, Dragoş Damian.

MS intenţionează să organizeze o subcomisie de oncopediatrie Ministerul Sănătăţii a stabilit ca prioritate regândirea Programului Naţional de Oncologie cu accent pe partea de educaţie, prevenţie primară şi depistare precoce - screening-ul organizat.

Cu ocazia Zilei Mondiale de Luptă împotriva Cancerului, Ministerul Sănătăţii a asigurat bolnavii de cancer ca acest program reprezintă o prioritate pentru acest an.

“Nu toate formele de cancer pot fi prevenite, din această cauză, Ministerul Sănătăţii se va îndrepta cu prioritate către formele cu potenţial prevenibil, ca de exemplu cancerul de col uterin, de sân, colorectal, prin acţiuni de screening în vederea depistării precoce”, a declarat Adrian Pană, secretar de stat în Ministerul Sănătăţii.

De asemenea, potrivit secretarului de stat în MS, anul acesta se va continua dezvoltarea Registrului de cancer şi se va urmări creşterea echităţii în accesul la servicii de diagnostic şi tratament prin asigurarea infrastructurii institutelor/centrelor oncologice regionale în zonele deficitare.

Astfel, MS şi-a propus completarea lucrărilor de la Institutul Regional de Oncologie de la Iaşi şi va continua investiţiile pentru creşterea accesului pacienţilor la serviciile de radioterapie de calitate şi al serviciilor de paliaţie.

Totodată, MS intenţionează să organizeze o subcomisie cu specialitatea oncopediatrie, dar să şi aducă îmbunătăţiri politicilor de resurse umane pentru asigurarea personalului necesar formării unor echipe interdisciplinare.

pe scurt Datoriile statului la medicamente Premierul Victor Ponta a anunţat că anul acesta statul va plătit 3,5 miliarde de lei pentru datoriile la medicamente, în condiţiile în care termenele de plată se scurtează de la peste 300 de zile la 30 de zile, conform datelor oferite de Ziarul Financiar.

Potrivit premierului, modificarea termenelor de plată are loc în urma aplicării în România a unei directive europene, care uniformizează termenele de plată în UE.

Finan]area programului naţional de oncologie va fi transferată la CNAS Ministerul Sănătăţii a anunţat faptul că fondurile necesare pentru asigurarea medicamentelor oncologice specifice, necesare tratamentelor bolnavilor cu afecţiuni oncologice, sunt asigurate în cadrul Programului naţional de oncologie.

Potrivit MS, în proiectul de buget pentru 2013, sumele alocate depăşesc 1.000.000 mii de lei. De asemenea, începând cu 1 martie 2013, finanţarea programului va fi transferată la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, având în vedere specificul curativ al acestuia.

Alvogen a achiziţionat Labormed

Proiectele din sistemul sanitar necesită o finanţare de peste 4 miliarde de euro Ministerul Sănătăţii intenţionează continuarea colaborării cu Banca Mondială (BM) în domeniul Sănătăţii şi după data de 15 martie a.c., atunci când proiectul actual se va finaliza.

Potrivit MS, ministrul Sănătăţii, Eugen Nicolăescu, şi Secretarul de Stat, Raed Arafat, au avut o întâlnire cu reprezentanţii Băncii Mondiale. Aceştia se află în România în această perioadă pentru verificarea stadiului proiectului actual care se finalizează în martie, precum şi pentru definirea cadrului unei viitoare colaborări în domeniul sănătăţii. În opinia reprezentanţilor BM, proiectul actual a avut şi are rezultate importante şi directe în sprijinirea reformelor din România, în special în sectorul de urgenţă şi cel al maternităţilor, fapt pentru

care se doreşte dezvoltarea unei viitoare colaborări.

De asemenea, ministrul Eugen Nicolăescu a fost informat că, la nivelul Comisiei Europene, există un interes major pentru sprijinirea reformelor din sectorul sanitar românesc.

Ministrul Sănătăţii i-a informat pe cei prezenţi că nevoia de finanţare pentru aceste proiecte se ridică la cel puţin 4-5 miliarde de euro, ca urmare, orice finanţare este necesară şi binevenită.

Eugen Nicolăescu a subliniat că reforma sistemului nu trebuie să se oprească la spitale.

Ministerul Sănătăţii intenţionează o reaşezare a componentelor din sistem cu prioritate pe prevenţie în sectorul medicinei de familie şi a ambulatoriului de specialitate.

Grupul farmaceutic internaţional Alvogen a anunţat preluarea producătorului independent de medicamente generice din piaţa farmaceutică românească, Labomed. În urma tranzacţiei, Labormed va deveni centrul de excelenţă al Grupului în regiunea Europei Centrale şi de Est şi va servi ca sediu central al Alvogen în regiune. De asemenea, fabrica nou achiziţionată va constitui baza de producţie, cercetare şi dezvoltare, vânzări şi marketing pentru întreaga regiune.

Portofoliul Labormed, axat pe produse destinate sistemului cardiovascular şi sistemului nervos central, precum şi pe OTC-uri ca analgezice, vitamine, probiotice şi medicamente împotriva răcelii şi a tusei, completează portofoliul Alvogen destinat în special oncologicelor şi produselor cu circuit închis (administrate în spitale).

“Obiectivul nostru principal în ceea ce priveşte achiziţiile strategice este de a găsi noi oportunităţi pentru a ne mări portofoliul de produse şi capacitatea de producţie, precum şi de a ne extinde şi dezvolta pe alte pieţe cheie.

Preluarea Labormed se încadrează perfect în strategia noastră, reprezentând un alt pas important în dezvoltarea afacerii în regiunea Europei Centrale şi de Est, o piaţă-cheie pentru noi, în care generăm deja o treime din totalul veniturilor noastre. Această achiziţie ne creează noi şi bogate oportunităţi în piaţa farmaceutică din Europa Centrală şi de Est”, a declarat Robert Wessman, preşedinte şi CEO Alvogen.

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 24 FEBRUARIE 2013

advertorial

5

Simeticona `n patologia digestiv\ indica]ii şi doze `n practica medical\ Prof. Dr. Mihai Mircea Diculescu, Doctor în Ştiinţe Medicale, Medic Primar Gastroenterologie şi Medicină Internă, Clinica de Gastroenterologie şi Hepatologie a Institutului Fundeni, Bucureşti Simptome ca balonarea, flatulenţa sau eructaţiile sunt motive frecvente pentru care pacienţii se prezintă la medic şi demonstrează posibila prezenţă a unei afecţiuni a tractului gastrointestinal.

Gazul produs `n urma digestiei alimentelor, în urma `nghiţirii involuntare de aer în timpul mesei sau ca urmare a consumului de băuturi carbogazoase, se acumulez\ în intestin. Uneori şi constipaţia poate fi însoţită de balonare, de aceea, în cazul persoanelor constipate, cu un tranzit intestinal lent, este contraindicat tratamentul cu substanţe care absorb gazele dar şi lichidul din intestin (de exemplu, cărbunele activ).

Pe de altă parte, în cazul unei suferinţe digestive, trebuie luat în considerare faptul că aspectul negru al scaunului poate să deruteze clinicianul, care se va gândi la hemoragia digestivă.

Dioxidul de carbon produs poate fi în mică măsură absorbit de către organism şi va fi eliminat din circulaţie prin plămâni, dar nitrogenul care nu poate fi absorbit trebuie eliminat la exterior pe cale rectală (flatulenţa).

Simeticona este o substanţă bine cunoscută, folosită de peste 50 de ani în activitatea clinică medicală pentru tratarea simptomelor neplăcute datorate acumulării de gaz în tractul gastrointestinal.

Utilizarea simeticonei se datorează propriet\ţilor tensioactive ale acesteia. Ea scade tensiunea superficială de la suprafaţa bulelor de gaz, favorizând astfel spargerea acestora şi ajutând absorbţia sau eliminarea gazului la exterior 1,2,3,4.

Simeticona este inertă din punct de vedere fiziologic5,6, nu este absorbită din tractul gastrointestinal, nu interferă cu secreţia gastrică sau cu absorbţia nutrienţilor3.

Autorii studiilor clinice efectuate cu simeticon\ de-a lungul timpului au evaluat această substanţă ca fiind una dintre cele mai populare şi mai sigure tratamente împotriva balonării, permiţând ameliorarea rapidă a simptomatologiei.

Există studii care au demonstrat efectul pozitiv în afecţiuni care asociază balonarea ca simptom, de exemplu în sindromul de intestin iritabil7, dispepsie8, gastrita cu Helicobacter pylori 9 sau post-operator - când scade motilitatea intestinal\10,11, precum şi în ameliorarea colicilor la bebeluşi - sub form\ de suspensie12.

De asemenea, simeticona e folosită ca pre-medicaţie în endoscopie, radiologie sau ecografie, îmbunătăţind vizualizarea organelor interne13,14,15,16. În 1996, Bohm et al.17 a comparat mai multe produse ce conţineau simeticon\ sub diferite forme (dropsuri, tablete masticabile, comprimate, capsule moi, suspensie) şi a demonstrat activitatea similară a acestora la concentraţii terapeutice echivalente de 40 mg simeticonă. Din rezultate reiese că parametri specifici formulării nu influenţează activitatea in vitro – şi consecutiv, deoarece simeticona acţionează local - nici activitatea in vivo a produselor ce conţin această substanţă. Într-un studiu din 1960, Alfred Rider18 relatează că administrat ca şi tratament de rutină încă din 1953 în clinica sa de gastroscopie, simeticona în doze de până la 80 mg (la `nceputul studiului 10 mg, doza crescută apoi gradual), a fost administrat\ cu o frecvenţă de patru ori pe zi, pentru tratamentul balonării la pacienţii care nu răspundeau bine la metode uzuale de eliminare a gazelor ca dietă, sedative, tranchilizante sau anticolinergice. Concluzia articolului este că rezultatele obţinute cu aceste doze au fost excelente şi niciun pacient nu a prezentat reacţii adverse.

De altfel, cele mai utilizate doze în studiile clinice au fost cele de 40 mg şi 80 mg19,11,13,20. În 1982, Niedner et al.21 a investigat relaţia doză-efect pentru simeticonă într-un studiu publicat în revista germană Therapiewoche. A analizat 60 de pacienţi cu vârste între 20 şi 86 de ani cu meteorism cronic asociat unor afecţuni, ca de exemplu constipaţia cronică, gastrita cronică, stomac hipoton, anaciditate, hiperaciditate, afectarea parenchimului hepatic, litiază biliară sau afectarea motilităţii intestinale. Pacienţii au primit simeticona `n doze de 40 sau 250 mg de trei ori pe zi timp de 7 zile, în timpul meselor. Înainte de începerea tratamentului, pacienţii prezentau simptome ca flatulenţă, meteorism, presiune abdominală, eructaţii, arsuri, pierderea apetitului sau dureri abdominale. După cele 7 zile de tratament, concluzia la care a ajuns autorul studiului a fost că dozele au fost similare din punct de vedere al remiterii simptomatologiei, a debutului acţiunii, a intensităţii efectului în ciuda diferenţei cantitative considerabile dintre doze.

Chiar din primele zile de tratament simptomele s-au îmbunătăţit sau au dispărut complet la mai mult de jumatate dintre participanţii la studiu, ambele doze fiind excelent tolerate, iar un numar mai mare de pacienţi au evaluat doza de 40 mg ca fiind superioară celei de 250 mg în ameliorarea meteorismului, a flatulenţei, eructaţiilor sau a presiunii abdominale.

Ca urmare, beneficiul complianţei crescute la tratamentul cu simeticonă este unul important pentru pacient: administrarea

dozelor de simeticonă de 40 mg şi 80 mg va asigura ameliorarea simptomatologiei într-un mod eficient.

Datorită faptului că nu este absorbită, simeticona oferă beneficiul siguranţei: nu interferă cu procesele metabolice ale organismului sau cu motilitatea intestinală.

Pentru adulţi şi copii peste 6 ani, doza optimă de simeticonă este de 80 mg, administrată cu o frecvenţă de 3-4 ori pe zi, reprezentând astfel un tratament eficient pentru pacienţii cu balonare şi flatulenţă, şi dovedindu-şi utilitatea în practica zilnică a medicului. În concluzie, în ceea ce trebuie întotdeauna să constituie un raport echilibrat eficacitate - reacţii adverse, gândirea noastră biomedicală într-o patologie funcţională, din păcate extrem de răspândită şi fără soluţii curative, administrarea unor produse care nu se absorb, deci fără implicaţii pe metabolismele organismului, în doze corecte, poate să reprezinte o soluţie pentru perioade lungi de timp şi să amelioreze consistent calitatea vieţii pacienţilor noştri.

Bibliografie 1

Brecevic L et al, J. Of appl. Toxicol 14(3), 207-2011, 1994; Braun R et al, Standard zulassurgen 1989; Martindale, Gastointestinal Drys, 1289, 2002; Mehra I et al, US Pharmacist 18:40-58, 1993; Bien E et al, Pharmazie 29(8), 530-534, 1974; 6 Kern S et al, J of. American Pharma. Assoc. 10, 575-577, 1949; 7 Martinez-Vazquez M.A. et al, Rev de Gastroenterol de Mexico, 2012; 8 Holtmann G et al, Alinert. Pharmacol. Ther 16: 1641-1648, 2002; 9 Ansorg R et al, Journal of Antimicrob Chemotherapy 37:45-52, 1996 10 Gibstein A et al, Obs and Gyrecol. 38:386-390, 1971; 11 Danhof I et al, Obs and Gyrecol. 44: 148-154, 1974; 12 Weingaertner U et al, Pharmazie 28: 34-39, 2004; 13 Banerjee B et al, J. Clin Gastroenterol 15(3): 264-273, 1992; 14 Bertoni G et al, Endoscopy 24: 268-270, 1992; 15 Sommer G et al, Ultrasound 125: 219-221, 1977; 16 Abu-Yousef M et al, Radiology 217: 780-785, 2000; 17 Bohm R et al, Therapiewoche 11: 603-604, 1996; 18 Rider A et al, Annals of NY Academy of Sci, 170-177, 1968; 19 Ausman et al, J. Amer. Geriat. Soc. 13(4): 307-312, 1965; 20 Jakubovski W et al, Ultrasonografia 24: 102-105, 2006; 21 Niedner N et al, Therapiewoche 32, 5390-5394, 1982; 2 3 4 5

6

legislație

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 24 FEBRUARIE 2013

CoCa 2013-2014 Pe site-ul MS [i cel al CNAS se afl\ `n dezbatere public\ Proiectul privind Normele metodologice de aplicare a Contractului Cadru 2013-2014. (continuare din numărul trecut)

Pachetul de servicii medicale în asistenţa medicală primară Capitolul III. Pachetul de servicii medicale de bază A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală: asistenţă medicală de urgenţă (anamneză, examen clinic şi tratament) care se acordă în limita competenţei şi a dotării tehnice a cabinetului medical în cadrul căruia îşi desfăşoară activitatea medicul de familie.

Asistenţa medicală de urgenţă se referă la cazurile prevăzute la lit. A, B, C ale cap. I din anexa nr. 21 la ordin, pentru care medicul de familie acordă primul ajutor şi asigură trimiterea pacientului către structurile de urgenţă specializate sau solicită serviciile de ambulanţă, precum şi la cazurile prevăzute la lit. C a cap. I din anexa nr. 21 la ordin ce pot fi rezolvate la nivelul cabinetului medical.

NOTA 1: Medicaţia pentru cazurile de urgenţă se asigură din trusa medicală de urgenţă, organizată conform legii.

NOTA 2: Serviciile medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru.

NOTA 3: Cazurile de urgenţă medicochirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, sunt consemnate ca “urgenţă” de către medicul de familie - cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B şi C ale cap. I din anexa nr. 21 la ordin, în documentele de evidenţă primară de la nivelul cabinetului, inclusiv medicaţia şi procedurile medicale administrate la nivelul cabinetului, după caz.

NOTA 4: Se raportează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă constatată pentru care s-a acordat primul ajutor sau care a fost rezolvată la nivelul cabinetului medical.

NOTA 5: Pentru persoanele asigurate înscrise pe lista altui medic de familie aflat în relaţie contractuală cu o casă de asigurări de sănătate, se raportează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă constatată pentru care s-a acordat primul ajutor sau care a fost rezolvată la nivelul cabinetului medical, cu încadrarea în prevederile de la art. 1 alin.

(3) lit. b din anexa 2.

B. Servicii medicale profilactice/de prevenţie: 1. Consultaţii pentru urmărirea dezvoltării fizice şi psihomotorii a copilului prin examene de bilanţ:

a) la externarea din maternitate la domiciliul copilului; b) la 1 lună - la domiciliul copilului; c) la 2 luni;

d) la 4 luni;

e) la 6 luni;

f) la 9 luni;

g) la 12 luni;

h) la 15 luni;

i) la 18 luni;

j) la 24 luni;

k) la 36 luni.

NOTĂ: Consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările prevăzute la pct. 4, specific vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din anexa nr. 21 la ordin, caz în care contraindicaţia pentru inoculare se va consemna în documentele primare de la nivelul cabinetului.

2. Consultaţii pentru servicii medicale de prevenţie: a) examen anual de bilanţ al copiilor cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani; b) control medical periodic al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate; Controlul medical cuprinde: - consultaţie (anamneză, examen obiectiv, diagnostic); - recomandare pentru examene paraclinice atunci când există argumente clinice de suspiciune a unei stări patologice consemnate în foaia de observaţie; - încadrarea medicală a asiguratului întro grupă de risc.

Controlul medical se poate efectua la solicitarea asiguratului sau la solicitarea medicului de familie în luna în care este născut. c) supravegherea periodică clinică a evoluţiei pentru bolnavii cu afecţiuni cronice, în limita competenţelor, şi cuprinde: sfat medical, recomandări regim igieno-dietetic şi alte activităţi care nu se finalizează cu eliberarea de prescripţii medicale sau prescriere de investigaţii medicale paraclinice.

NOTĂ: Consultaţia pentru serviciile medicale prevăzute la lit. a) şi b) cuprinde şi inocularea pentru imunizările prevăzute la pct. 4, specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ/control medical periodic, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din anexa nr. 21 la ordin - caz în care contraindicaţia pentru inoculare se va consemna în documentele primare de la nivelul cabinetului, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea.

3. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei, conform prevederilor legale în vigoare: a) luarea în evidenţă în primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a. În situaţia în care luarea în evidenţă a gravidei are loc în luna a 3-a, pentru această lună se va raporta casei de asigurări de sănătate numai luarea în evidenţă a gravidei, nu şi supravegherea; c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv; d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;

e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere.

NOTA 1: În conformitate cu programul de monitorizare, investigaţiile paraclinice şi tratamentele specifice sarcinii pot fi recomandate de către medicul de familie numai pentru intervalul de timp de la momentul în care gravida este luată în evidenţă de către acesta şi până la 4 săptămâni de la naştere.

NOTA 2: În cadrul supravegherii gravidei se face şi promovarea alimentaţiei exclusive la sân a copilului până la vârsta de 6 luni şi continuarea acesteia până la minim 12 luni, precum şi consilierea pre şi post testare pentru HIV şi lues a femeii gravide.

NOTA 3: Consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările prevăzute la pct. 4 specifice perioadei de sarcină şi lăuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din anexa nr. 21 la ordin - caz în care contraindicaţia pentru inoculare se va consemna în documentele primare de la nivelul cabinetului, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea.

4. Imunizări (consultaţie, inclusiv inoculare): 4.1. conform programului naţional de imunizare: a) antituberculoasă - vaccin BCG, în cazul copiilor nevaccinaţi în maternitate; b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare; c) antihepatită B; d) antipoliomielitică; e) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive; f) împotriva rujeolei, rubeolei şi parotiditei epidemice; g) împotriva infecţiei cu Haemophilus influenzae tip B. 4.2. a) antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-născut; b) testarea PPD. 4.3. Vaccinări recomandate şi reglementate de Ministerul Sănătăţii ca acţiuni prioritare de sănătate publică, inclusiv cele prevăzute în cadrul programelor naţionale de sănătate, altele decât cele prevăzute la pct.

4.1 şi 4.2.

NOTA 1: Consultaţia, inclusiv inocularea se raportează şi decontează numai pentru situaţiile în care inoculările nu au fost efectuate în condiţiile prevăzute la Nota de la pct. 1, Nota de la pct. 2 şi Nota 3 de la pct.

3.

NOTA 2: În cazul imunizărilor efectuate conform programului naţional de imunizare, în situaţia în care în cadrul unei consultaţii se efectuează mai multe imunizări conform Calendarului de vaccinare, se va raporta o singură consultaţie.

5. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei, consiliere privind igiena personală) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz). Bolile cu potenţial endemoepidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale, precum şi bolile infec-

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 24 FEBRUARIE 2013

to-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare.

NOTĂ: Se raportează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală cu potenţial endemo-epidemic suspicionată şi confirmată.

6. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială: a) consilierea femeii privind planificarea familială; b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.

NOTĂ: Consultaţia poate cuprinde, după caz, numai serviciul prevăzut la litera a) sau serviciile prevăzute la literele a) şi b) şi se raportează două consultaţii pe an calendaristic, pe asigurat.

7. Servicii de promovare a sănătăţii Educaţie medico-sanitară şi consiliere pentru prevenirea şi combaterea factorilor de risc, precum şi consilierea antidrog.

C. Servicii medicale curative: Consultaţie în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute sau cronice programabile, care cuprinde: - anamneza, examenul clinic general; - unele manevre specifice pe care medicul le consideră necesare; - recomandare pentru investigaţii paraclinice în vederea stabilirii diagnosticului şi pentru monitorizare; - manevre de mică chirurgie, după caz; - stabilirea conduitei terapeutice şi/sau prescrierea tratamentului medical şi igienodietetic, precum şi instruirea asiguratului în legătură cu măsurile terapeutice şi profilactice; - bilet de trimitere pentru consultaţie la medicul de specialitate din ambulator sau pentru internare în spital pentru cazurile care necesită aceasta sau care depăşesc competenţa medicului de familie; - recomandare pentru tratament de recuperare, medicină fizică şi balneologie după caz; - recomandare pentru dispozitive medicale de protezare stomii şi incontinenţă urinară, după caz; - recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu, după caz; - evaluare clinică şi paraclinică, prescrierea tratamentului şi urmărirea evoluţiei bolnavilor cu afecţiuni cronice, în limita competenţelor, trimestrial sau lunar.

NOTA 1: Medicul de familie consemnează în biletul de trimitere sau ataşează la acesta, în copie, rezultatele investigaţiilor paraclinice efectuate atunci când acestea au fost necesare pentru a susţine şi/sau confirma diagnosticul menţionat pe biletul de trimitere şi data la care au fost efectuate.

NOTA 2: Pentru fiecare caz, casa de asigurări de sănătate decontează maximum 4 consultaţii pentru acelaşi episod de boală acută/subacută, pe asigurat, necesare pentru stabilirea diagnosticului, a tratamentului şi a evoluţiei cazului, cumulat la nivelul medicului de familie şi medicului de specialitate din ambulatoriul clinic. Dacă cazul este rezolvat la nivelul medicului de familie casa de asigurări de sănătate decontează maximum 3 consultaţii pentru acelaşi episod de boală acută/subacută, pe asigurat, necesare pentru stabilirea diagnosticului, a tratamentului şi a evoluţiei cazului.

Pentru acelaşi episod de boală acută/subacută, în situaţia în care au fost acordate de către medicul de familie una sau două consultaţii, şi pentru cazul respectiv este necesară trimiterea către medicul/medicii de specialitate din ambulatoriul clinic, medicul de familie eliberează bilet de trimitere către medicul/medicii de specialitate din ambulatoriul clinic, pe care va menţiona obligatoriu numărul de consultaţii acordate (una sau două consultaţii).

NOTA 3: Circuitul privind modalităţile în care pot fi acordate cele 4 consultaţii se referă numai la un singur episod de boală acută/subacută.

NOTA 4: În situaţiile în care la prima consultaţie se diagnostichează două sau mai multe afecţiuni acute/subacute, numărul consultaţiilor decontate de casa de asigurări de sănătate este maximum 4.

NOTA 5: În situaţia în care în derularea unui episod de boală acută/subacută după prima, respectiv a doua consultaţie apare o altă afecţiune acută/subacută, numărul consultaţiilor este maximum 5, respectiv 6, din care la nivelul medicului de familie pot fi acordate maximum 3 consultaţii.

NOTA 6: În situaţia în care există prezumţia privind existenţa unei alte afecţiuni asociate, medicul care suspicionează va consemna distinct pe biletul de trimitere numărul de consultaţii pentru afecţiunile acute/subacute pentru care pacientul s-a prezentat iniţial.

NOTA 7: Pentru evaluarea clinică şi paraclinică, prescrierea tratamentului şi urmărirea evoluţiei bolnavilor cu afecţiuni cronice, casele de asigurări de sănătate decontează pentru un bolnav cu una sau mai multe afecţiuni cronice o consultaţie lunară, iar prescripţia/prescripţiile medicală/medicale aferentă/aferente pot fi eliberate pentru 30/31, 60/62 sau 90/92 de zile.

D. Monitorizarea stării de sănătate pentru bolnavii cu afecţiuni cronice a) Pentru asigurarea serviciilor medicale necesare pentru bolnavii cu afecţiuni cronice monitorizabile la nivelul caselor de asigurări de sănătate prin cabinetul medicului de familie, prevăzute în anexa nr. 39 A la ordin, acesta va organiza evidenţa specifică, utilizând formularele de raportare aprobate prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

Evidenţa acestor bolnavi cuprinde: - întocmirea listei şi depunerea acesteia la contractare; - raportarea lunară a modificărilor intervenite/mişcarea lunară/intrări/ieşiri. b) Pentru asigurarea serviciilor medicale necesare pentru bolnavii cu afecţiuni cronice, altele decât cele prevăzute în anexa nr.

39 A la ordin, monitorizabile la nivelul caselor de asigurări de sănătate prin cabinetul medicului de familie, acesta va organiza evidenţa specifică, utilizând formularele de raportare aprobate prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

Evidenţa acestor bolnavi cuprinde: - întocmirea listei şi depunerea acesteia la casa de asigurări de sănătate; - raportarea semestrială a modificărilor intervenite/mişcarea semestrială/intrări/ieşiri.

Afecţiunile cronice sunt: - sindroame post-streptococice la copii; - cardio-vasculare: cardiopatii congenitale, valvulopatii, arteriopatii periferice; - digestive: sindrom de malabsorbţie; - de sistem: colagenoze (lupus - copii şi adulţi); - ale aparatului respirator: astm bronşic, bronhopneumopatia cronică obstructivă; - ale aparatului uro-genital: sindrom nefrotic şi pielonefrită cronică, rinichi polichistic; - endocrine: distrofii endemice tireopate, guşă (copii şi adulţi); - psihiatrice: schizofrenii, psihoza maniaco-

legislație

depresivă, deliruri sistematizate cronice; - oftalmologice: glaucom.

E. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor maximum 20 de consultaţii / lună pe medic cu listă proprie de persoane asigurate înscrise dar nu mai mult de 3 consultaţii pe zi.

NOTA 1: Consultaţiile la domiciliu se consemnează în “Caietul de consultaţii la domiciliu” care va conţine: data şi ora consultaţiei, numele, prenumele şi CNP-ul/codul unic de asigurare al asiguratului căruia i sau acordat serviciile medicale, motivul deplasării la domiciliu, diagnosticul prezumat, tratamentele administrate, semnătura beneficiarului sau numele, prenumele, CNP-ul/ codul unic de asigurare şi semnătura aparţinătorului, bilet de trimitere (seria şi numărul), după caz. Informaţiile din Caietul de consultaţii la domiciliu se transcriu în fişa medicală.

NOTA 2: Pentru bolnavii cronici nedeplasabili (insuficienţă cardiacă clasa NYHA IV, paraplegie, tetraplegie, fază terminală etc.) consultaţia se acordă în aceleaşi condiţii ca şi la cabinetul medical. În cadrul consultaţiei la domiciliu, medicul de familie efectuează şi controlul periodic al acestor bolnavi.

NOTA 3: Pentru bolnavii cu afecţiuni acute/subacute consultaţia la domiciliu se acordă în aceleaşi condiţii ca şi la cabinetul medical.

F. Servicii medicale paraclinice - ecografie generală (abdomen + pelvis) - în limita competenţei şi a dotărilor necesare.

NOTĂ: Pentru aceste servicii se încheie acte adiţionale la contractul/convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Decontarea acestor servicii se realizează din fondul aferent investigaţiilor medicale paraclinice, în limita sumelor rezultate conform criteriilor cuprinse în anexa nr. 11.

G. Activităţi de suport Eliberare de acte medicale: certificat de concediu medical, bilete de trimitere, prescripţii medicale, certificat constatator de deces (cu excepţia situaţiilor de suspiciune care necesită expertiză medico-legală, conform prevederilor legale), scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri, acte medicale necesare copiilor aflaţi în plasament din cadrul sistemului de asistenţă socială şi protecţia copilului, documente medicale eliberate pentru copii, solicitate la intrarea în colectivitate, card naţional de sănătate, cu completarea datelor medicale.

NOTĂ: Se raportează un serviciu, dacă s-a eliberat certificatul constatator de deces. Celelalte activităţi de suport sunt,

7

după caz, consecinţă a actului medical acordat pentru serviciile prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază.

Capitolul IV. Dispoziţii finale 1. Organizarea la nivelul cabinetului medicului de familie a evidenţei bolnavilor cu afecţiuni cronice se realizează conform listei de afecţiuni cuprinsă în anexa nr. 39 A. 2. Pentru serviciile medicale din pachetul de servicii medicale de bază, pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ şi din pachetul minimal de servicii medicale, furnizate în cabinetul medical, inclusiv pentru asistenţă medicală la domiciliu, medicamentele şi materialele sanitare necesare, se asigură de către cabinetele medicale, cu excepţia celor asigurate de alte instituţii în condiţiile legii.

3. Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Elveţia, titulari de card european de asigurări de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului, beneficiază în asistenţa medicală primară de serviciile prevăzute la cap. I lit. A şi B şi la cap. II lit. G. Pentru situaţiile care se încadrează la cap. II litera G, costurile investigaţiilor paraclinice recomandate şi al tratamentelor prescrise sunt suportate din Fondul Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate, în aceleaşi condiţii ca pentru asiguraţi.

4. Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Elveţia, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv în baza Regulamentului CEE nr.

1408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi şi cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii, după caz beneficiază în asistenţa medical primară de serviciile prevăzute la cap. III lit. A - E sau numai de unele dintre acestea, după caz.

5. Pacienţii din alte state cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, pot beneficia de serviciile medicale prevăzute la cap.

I în condiţiile prevăzute de respectivele documente internaţionale.

6. Persoanele care beneficiază numai de pachetul minimal de servicii medicale, respective numai de pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, suportă integral costurile pentru investigaţiile paraclinice recomandate şi tratamentul prescris de medicii de familie. (continuare `n num\rul viitor)

puls SNMF Fundamentarea mecanismelor de plată în medicina de familie, ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 24 FEBRUARIE 2013

8

impact asupra dezvoltării asistenţei primare şi a sectorului de sănătate Finanţarea şi mecansimele de plată sunt cele mai puternice instrumente de modelare ale dezvoltării resurselor umane, cu un rol crucial asupra atragerii şi menţinerii forţei de muncă calificate şi cu o influenţă importantă asupra comportamentului profesional în orice sector de activitate.

Dr. Mihaela Mihailovici Bucurenci, consultant servicii de sănătate, medic formator în medicina familiei Dr. Cristina Isar, medic primar, formator în medicină de familie, Centrul Naţional de Studii pentru Medicina Familiei

În mod evident, nivelul resurselor financiare alocate sectorului de asisten]\ primară şi mecanismul de distribuţie a lor către furnizori reflect\ nivelul de prioritate alocat acestor îngrijiri, precum şi gradul de corelare al acestora cu priorităţile politicii naţionale de sănătate.

Principala menţiune este că, într-o abordare constructivă, “plata per serviciu” este un mecanism de stimulare a furnizorilor în a acorda atenţie (prioritate) intervenţiilor/prestaţiilor orientate pe probleme considerate prioritare pentru sănătatea publică.”

Scopul opţiunilor pentru mecanisme de plată trecute în revistă în acest material este de a asigura realizarea contribuţiei aşteptate a asistenţei primare în strategia naţională de reformă: acces sporit la servicii de calitate, eficiente şi echitabile, coordonare eficace cu celelalte sectoare, un vector performant al politicilor de sănătate publică.

obiective Atragerea şi menţinerea forţei de muncă calificate în sectorul asisten]ei primare (AP); n Încurajarea excelenţei în medicina familiei (MF); n Furnizarea de servicii de calitate în condiţii de cost-eficienţă cu acoperire geografică echilibrată; n Corelarea politicilor de sănătate publică cu intervenţiile clinice prioritare în AP.

Analiza experienţei curente a mecanismelor de plată în MF (2000-2012) Dezvoltarea asistenţei primare este recomandarea pe care o fac fără întrerupere toate instituţiile internaţionale care au asistat reforma sistemului de sănătate din România şi o prioritate declarată a tuturor programelor de guvernare din 1990 până în prezent.

Cu toate acestea ponderea acestui sector în alocaţia fondurilor pentru sănătate a scăzut de la 15% în 2000 la 4,5% în 2006

(6,8% în 2010), în paralel cu creşterea continuă a listei serviciilor pe care trebuie să le furnizeze (în fapt, nu în termeni de servicii plătite ca fee for service), cu scăderea continuă a autonomiei profesionale (restrângerea drepturilor de decizie clinică) şi cu lipsa oricărei schimbări novatoare în organizarea şi funcţionarea unităţilor furnizoare din acest sector.

Acestea sunt şi concluziile celor mai recente evaluări ale experţilor internaţionali(1,2). Potrivit experţilor NICE “există o subfinanţare relativă a sectorului de asistenţă primară şi ambulatorie, iar acest lucru este asociat cu anomalii structurale şi de finanţare, care par să fi condus la o sub-utilizare aparentă a asistenţei medicale primare, o aparentă sub-utilizare a asistenţei medicale spitaliceşti şi, ca urmare, la un transfer extins al costurilor şi la apariţia de stimulente perverse.

Mai exact, observaţiile experţilor sunt că: n medicii de la toate nivelele de asistenţă nu sunt utilizaţi eficient sau cu efect maximum; n se pare că asistenţa medicală primară nu beneficiază de prioritatea adecvată şi este posibil să fie insuficient finanţată faţă de alte sectoare ale asistenţei medicale; n medicii generalişti au constrângeri (uneori paradoxal) care le limitează capacitatea lor de a practica în mod eficient şi eficace.

Exemplificare extrasă din raport: “Există, de asemenea, diverse regulamente care transferă specialiştilor multe responsabilităţi care ar fi considerate nu numai oportune pentru, ci şi parte integrantă din practica de rutină a asistenţei medicale primare în majoritatea altor ţări (…), reglementări care

exclud recomandarea de teste obişnuite de diagnostic (de exemplu, teste pentru funcţia tiroidiană), începerea tratamentului pentru probleme obişnuite (de exemplu, diagnosticarea şi tratarea depresiei majore), ajustarea regimului dozelor fără aprobare de specialitate (de exemplu, insulină) sau monitorizarea adecvată a tratamentului (de exemplu, monitorizarea controlului glicemic prin HbA1c).

Caseta alăturată reda un istoric al evoluţiei mecansimului de plată în MF. Concluzii: l Ponderare “ochiometrică” pe grupe de vârst\ (de fapt, ponderare derivată din calcule care să compenseze pierderile survenite la realocarea per-serviciu/per capita): 1-3 ani: 11,2; 4-59:7,2: peste 60:11,2; l Redefinirea serviciului ca consultaţie

cu limitarea numărului de consultaţii la aproxiomativ 20/zi, şi fără legătură cu tipul de consultaţii oferite (încurajarea volumului fără conţinut); l Mecanisme mai rafinate în ultima vreme, dar total insuficiente, de limitare a transferului riscurilor derivate din slaba funcţionare a sistemului, la furnizori; l Introducerea unor mecanisme mixte de plată care să încurajeze: n menţinerea şi dezvoltarea medicinei de familie (acces la servicii); n furnizarea de servicii de calitate sporită (servicii mai diversificate şi mai bine coordonate în ambulator, pentru evitarea spitalizării); n bonificarea performanţei şi excelenţiei. l Principalele direcţii strategice sunt sinergice cu recomandările experţilor NICE:

Figura 1.

puls SNMF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 24 FEBRUARIE 2013

l Revizuirea remuneraţiei şi a responsabilităţilor practicienilor în domeniul asistenţei medicale primare cu scopul de a încuraja păstrarea şi o alocare mai eficientă a resurselor între asistenţa primară şi secundară/terţiară; l Dezvoltarea unui cadru orientat pe rezultate şi bazat pe dovezi al stimulentelor de performanţă (financiare şi nefinanciare) pentru medicii din asistenţa medicală primară şi conducere în consecinţă.

Diferitele abordări ale Mecanismului de Plată Capitaţia Ponderată : Furnizorii sunt plătiţi pe baza unei definiri complexe a numărului şi caracteristicilor populaţiei înscrise care corelează volumul aşteptat al solicitărilor cu caracteristici socio-demografice.

Plata pe Serviciu: Furnizorii sunt plătiţi pe baza volumului brut de servicii furnizate.

Plata bazată pe Perfoman]\ : Furnizorilor li se asigură un bonus după o perioadă stabilită în care performanţa este măsurată.

Performanţa este evaluată pe baza unui număr limitat de parametri.

Nivelurile specificate pentru măsurile de performanţă sunt stabilite după surse de date şi metodologii bine puse la punct.

Participarea la acest mecanism este opţională şi se bazează pe înscrierea voluntară a furnizorilor doritori.

Fondul destinat acestor plăţi este distinct şi nu afectează nivelul celorlalte forme de plată.

Analiza impactului schimbării în plata per capita În Europa şi în majoritatea ţărilor cu sisteme de sănătate consolidate, coexistă o mare diversitatea a schemelor de plată pentru furnizorii din asistenţa primară. Aproape nu există ţări care să se bazeze pe un singur mecanism, cele mai multe având combinaţii extreme de complexe de modalităţi de plată calculate după formule extreme de sofisticate. În comparaţie cu acestea, mecanismele de plată din România pot fi considerate de-a dreptul rudimentare.

Conform celei mai cuprinzătoare analize a mecanismelor de plată în Europa pentru Asistenţă Primară(3), dintre toate modalitatea de plată care se corelează cel mai bine cu valorile centrale care definesc asistenţa primară (prim-contact, accesibilitate, continuitate, caracter holistic, rol de coordonare) este plata per capita.

Prin definiţie, plata per capita generează o variaţie liniar\ cu pantă abruptă a veniturilor cabinetului după numărul de populaţie înscrisă.

Ceea ce se reproşează capitaţiei este faptul că nu reflectă nici volumul de muncă, nici costurile necesare activităţii cabinetului.

Cu cât ponderea acesteia va fi mai mare, cu atât mai mari vor fi discrepanţele de venituri, discrepanţe care, în condiţiile unei ponderări neîntemeiate pe dovezi, este departe de a reflecta diferenţe în volumul de muncă asociat listei.

Se cunoaşte că: n în esenţă, un cabinet MF se confruntă în general cu costuri fixe (salarii, utilităţi, taxe, comunicaţii etc.) care nu diferă aproape de loc în funcţie de numărul pacienţilor; n în plus, activitatea cabinetelor nu constă în manopere utilizatoare de instrumentar şi consumabile generatoare de costuri variabile (ca de exemplu, un cabinet de ORL sau de ginecologie), de aceea, indiferent că are lista mare sau mică, un cabinet se confruntă cu o povară similară a cheltuielilor pentru a funcţiona. În condiţiile în care veniturile cabinetelor ar varia numai în funcţie de numărul de pacienţi (reponderarea per capita nu produce ameliorări semnificative) se pot genera dezechilibre catastrofale din cauza ponderii dominante a costurilor fixe în cheltuielile cabinetului (figura 1).

De aici riscul de: n a falimenta cabinetele cu liste mici (<1.500 pacienţi); n de a descuraja total instalarea cabinetelor noi (chiar în zone cu deficit de medici); n de a alimenta fenomenul migraţiei externe.

Soluţii 1. Pentru a elimina aceste inconveniente şi a aloca resursele în mod judicios, majoritatea sistemelor care optează pentru un rol central al capitaţiei ca mecanism de plată au pus la punct metode de calcul extreme de elaborate, care iau în considerare nu numai volumul de muncă asociat cu compoziţia listelor, dar şi factori importanţi, cum sunt: nivelul cheltuielilor de funcţionare, costurile de instalare în raport cu zona, atractivitatea zonei, sporuri pentru deprivare în zone rurale/defavorizate, senioritatea (un echivalent relative al gradului de primar la noi).

Ceea ce deosebeşte esenţial aceste sporuri (allowances sau alocaţii) faţă de România este ca ele sunt sume fixe care (în mod logic!) nu variază cu numărul pacienţilor înscrişi şi care se adaugă la capitaţie.

2. Introducerea unui coeficient constant (echivalentul ABP- Alocaţia Bazală de Practic\ de la englezi) care să fie corelată cu un nivel agreat al costurilor fixe minimale ale funcţionării unui cabinet, poate fi o modalitate de a regla variaţia veniturilor în raport cu costurile (figura 2).

Aceasta constantă nu trebuie etichetat\ ca fiind reintroducerea vechiului buget de practică, deoarece şi acela a ignorat profilul costurilor în asistenţa primară, fiind tot o funcţie liniară a numărului de înscrişi, ceea ce cuplat cu constrângerile privind cheltuirea sa, a dus la “miturile” care persista şi astăzi privind sumele fabuloase pe care MF nu sunt în stare să le cheltui.

Practic ecuaţia veniturilor din per capita se modifică din: Y= aX (pantă abruptă, discrepanţe cu mari) Y= aX+b (pantă blândă, coerentă şi coeziune în sistem)

Figura 2.

9

Tabelul 1. Age-sex Workload Index (males aged 5-14=1): UK less Scotland

0-4

5-14

15-44

45-64

65-74

75-84

85+

Male

3.97

1

1.02

2.15

4.19

5.18

6.27

Female

3.64

1.04

2.19

3.36

4.9

6.56

6.72

*unde a este nr. de înscrişi, b este constantă costurilor fixe, X este capitaţia ponderată.

Nu putem să nu avertizăm că generarea unor diferenţe foarte mari de venituri bazate pe numărul de înscrişi (în condiţiile lipsei ABP şi a unui sistem corect de ponderare) poate stimula (re)apariţia unor comportamente neloiale (cabinetele cu venituri mici în prag de faliment sunt mai vulnerabile la practici de concurenţă neloaială, presiunea din industria farmaceutică etc.), coeziunea atât de greu câştigată a comunităţii profesionale a MF fiind ameninţată.

Revizuirea sistemului de ponderare a capitaţiei, prin ajustare în raport cu volumul de muncă asociat cu caracteristici sociodemografice ale populaţiei înscrise (grupa de vârsta –sex Carr-Hill) la per-capita astfel încât veniturile cabinetelor să poată reflecta şi întreţine un volum diferit de muncă la o calitate dorită!

Mai jos este un tabel care reflectă corelalaţia dintre volumul de muncă - şi grupele de vârsta/sex, care stă la baza calculului capitaţiei în Marea Britanie.

El se bazează pe utilizarea unui sistem de date care a înregistrat consultaţiile cabinetelor MF din Marea Britanie din 1996 până în 2002 şi conţine 99 milioane de consultaţii (tabelul 1).

Calculele au arătat diferenţe foarte importante în volumul de muncă asociat cu (patologiile şi riscurile specifice) grupele de vârstă-sex (de 6 ori mai mare la +85 de ani decât la 5-14).

Atenţie, valorile din tabel nu reprezintă puncte, ci coeficienţi care arată de câte ori creşte volumul solicitărilor în funcţie de grupă de vârstă, raportat la cel mai mic nivel (gr 5-14), transformarea lor în puncte trebuie calculată şi modelată! În consecinţă, se poate avea în vedere o formulă de ponderare simplificată (poate doar pe grupe de vârstă, nu şi pe sexe), care să reflecte într-un mod mai corect volumul de muncă alocat îngrijirii diferitelor grupe de vârstă (volum mare de servicii preventive la vârste tinere, polipatologie cronica care creşte exponenţial cu vârstele înaintate).

Un studiu reprezentativ şi cu o metodologie robustă care să confirme pentru pacienţii din România tendinţele înregistrate în Marea Britanie, nu ar fi greu de realizat.

Un exemplu este cel de mai jos (în tabelul 2 sunt persoane înscrise şi doar pentru unele grupe de vârstă suprapunerea cu persoane asigurate este totală).

Analiza schimbărilor privind plata per serviciu Aşa cum a fost notat de experţii NICE, “structurarea din norme pentru calculul per capita şi limitările plăţilor pentru servicii în cadrul Contractului-Cadru curent duc la utilizarea insuficientă a medicilor generalişti şi a specialiştilor în asistenţă ambulatorie, şi la pierderea stimulentelor pentru asistenţă medicală primară eficientă; (..) activităţile de prevenire din asistenţa medicală primară nu sunt prioritizate, crescând astfel povara pe sectorul de asistenţă terţiară şi sub-

minând eficienţa întregului sistem de asistenţă medicală.”

Este neconstructiva înţelegerea plăţii per serviciu ca răsplătire a volumului de muncă şi cu atât mai nesănătos este să vedem în plata per serviciu un mecansim compensator care să echilibreze veniturile pentru listele mici (pentru că şi oportunităţile de a face diverse servicii pentru diferite categorii, de exemplu, gravide, sugari etc. sunt în mod natural limitate de dimensiunea listei).

Este motivul pentru care, toate sistemele de sănătate evoluate au preferat să stimuleze creşterea calităţii nu prin volum, ci prin bonificarea performanţei.

Serviciile propuse pentru plata per serviciu trebuie să fie dintre cele considerate prioritare, să fie bazate pe dovezi, iar acţiunile incluse să fie corelate cu Programele Naţionale de Sănătate O listă de intervenţii prioritare în AP (bazate pe dovezi şi corelate cu PN-uri ) ar putea conţine: - îngrijiri prenatale (corelat cu programele naţionale de sănătate - PNuri); - supravegherea dezvoltării sugarului şi copilului mic (corel cu PN-uri şi evidence base); - supravegherea riscului de îmbolnăvire pe grupe de vârsta/sex conform riscogramei (numai pentru intervenţii populaţionale bazate pe dovezi); - imunizările; - înrolarea pacienţilor în programele naţionale de screening oncologic (cancer de col uterin, sân, colo-rectal; în timp este de sperat că acestea se vor alinia recomandărilor EU); - înrolarea pacienţilor în programele antifumat; - monitorizarea pacienţilor cu diabet, alte boli cronice; - depistare precoce şi intervenţii scurte în consumul problematic de alcool.

Pentru că aceste plăţi să îşi îndeplinească rolul motivant şi în acelaşi timp să nu inducă vicii în mecanismul de distribuire a fondurilor, este necesară o analiză care să ia în calcul costurile/efortul suplimentar al cabinetului asociat cu furnizarea serviciului şi venitul suplimentar pe care îl poate genera acesta la nivelul unui cabinet cu lista medie. (continuare în numărul viitor) Bibliografie selectivă: 1. NICE Internaţional – România: Raport Final, ianuarie 2012.

2. Oxford Policy Management: Asistenţă tehnică pentru Unitatea de Management a Proiectului – APL 2 din cadrul Ministerului Sănătăţii din România, în vederea dezvoltării unei Strategii pentru asistenţa medicală primară,februarie 2012.

3. European Observatory on Health Systems: Primary Care în he driver’s seat? Organizaţional reform în European primary care, 2006.

4. Nuffield Trust,Person-based resource allocation. A new approach to estimating commissioning for GP practices, 2011.

5. Charlton Rodger, The GP Contract made easy. Getting Paid, Radcliffe Publishing 2005.

Tabelul 2.

Grupa de vârst\ 0-4 5-14 15-44 45-64 65-74 75-84 >85 Coeficient de 4 1 1,8 3 4,5 6 6,5 ponderare INS Pop 1062695 2150644 9688535 5257511 1775891 1169351 249769 României 2011 * de considerat menţinerea bonificării în funcţie de zona şi de deprivare (elemente prezente şi în contractul britanic) ** de considerat menţinerea bonificării în funcţie de gradul profesional (ca supapa)

10

puls SNMF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 24 FEBRUARIE 2013

Medicul de familie şi pacientul său cu probleme de sănătate mintală „Mişcă-te cu grijă printre gândurile ei, ca şi cum ai explora o grădină necunoscută.”

Ian McEwan, Ispăşire Dr. Sever-Cristian oan\ De cele mai multe ori, noi medicii de familie ne tratăm pacienţii cu succes fără ca, de fapt, să-i înţelegem. Ideea că ar trebui să empatizăm cu toţi pacienţii noştri este însă cu totul nerezonabilă.

Sălile de aşteptare s-ar umple până la refuz, iar de rezolvarea urgenţelor nici n-ar mai putea fi vorba. Este de asemenea posibil că pacienţii înşişi să nu-şi dorească întotdeauna acest lucru. Înţelegerea reciprocă a vieţii interioare a doi oameni, medic şi pacient, este un eveniment rar, iar când se produce acest lucru există riscul ca pacientul să devină dependent de medic. Cu toate astea, este o bună practică medicală să încercăm să-i înţelegem măcar pe unii pacienţi, în special pe cei cu probleme psihice. Această înţelegere presupune să “digerăm” lumea şi viaţa pacientului, lucru pe care, din poziţia de medici de familie, îl putem face pe bucăţele cu ocazia vizitelor succesive ale pacientului. În mod paradoxal însă, pentru a putea înţelege pacientul trebuie să învăţăm să tăcem şi să ascultăm.

Părerea pacientului este esenţială mai ales când se ajunge la un impas terapeutic, sau când boala este incurabilă, sau pacientul respinge tratamentul, sau se aşteaptă la altceva din partea noastră.

Cunoaşterea pacienţilor Deci primul pas pentru ca să vă înţelegeţi pacientul este să-i acordaţi atenţie şi să-l priviţi în ochi. Al doilea pas este să-l vedeţi mai des, căci cu fiecare nouă vizită pacientul vă mai împărtăşeşte ceva din viaţa şi suferinţa lui, iar încrederea lui creşte. Această încredere este cu atât mai mare cu cât pacientul are în faţa lui o fiinţă umană şi nu un sfinx de piatră.

Este o dovadă de solidaritate în suferinţă să faci mici dezvăluiri despre tine pacientului tău. Nu suntem zei, ci simpli oameni cu o oarecare competenţă în înţelegerea şi alinarea suferinţei. Pe de altă parte aceste dezvăluiri nu trebuie să devină jenante şi să copleşească pacientul. Acest echilibru, măsura justă a autodezvăluirii variază de la pacient la pacient şi nici un ghid nu poate să o precizeze. Cunoaşterea pacientului nu va fi niciodată deplină fără o vizită la domiciliul acestuia. Cunoaşterea pacientului la cabinet este ca o vizită la grădina zoologică, nu afli mare lucru despre tigru până nu-l vezi în junglă. La cabinet, pacientul joacă pe terenul nostru şi după regulile noastre, căci este lipsit de tot ceea ce poate da sens vieţii lui şi a rămas acasă, în familie. Iar de multe ori cheia înţelegerii problemelor psihice ale pacientului este

WPA 2013 BUCHAREST CONGRESS !"#$%$#&'()&*$+',-(.#$)'#-/(0-!-1'1&'( )$!1',-(2$($!1&"#'#&'(0-!-1-3$$(.45,$+&6( #7,4,(+'1',$1$+(',($!87#)'3$&$(9$( 1&:!7,7"$&$(+7)4!$+'3$&$(;<=>?

Bucuresti, , România 10-13 Aprilie, 2013 Palatul Parlamentului

www.wpa2013bucharest.org Prof. Pedro Ruiz, !"#"$%&'"()*&+!",

Prof. Dinesh Bhugra, )*-)./%!()*0%'"'(1'%%&2%34

Prof. Eliot Sorel, )*-)./%!()*0%'"'(1'%%&2%34

Prof. Tarek Okasha, )*-)./%!()*0%'"'(5!+/&%6/!"

Prof. Dan Prelipceanu, )*-)./%!()*0%'"'(5!+/&%6/!"

WPA 2013 BUCHAREST CONGRESS

!"#$!%&'"!'()*+',-' ./0',-'1*%!2&34%-%!-' "!'2%#('(!*4%#' membrii SNMF!

Innovation & Excellence Organizers: WORLD PSHYCHIATRIC ASSOCIATION

ROMANIAN ASSOCIATION OF PSYCHIATRY AND PSYCHOTHERAPY

Professional Congress Organizer:

NATIONAL SOCIETY OF ROMANIAN PUBLIC HEALTH AND FAMILY MEDICINE HEALTH MANAGEMENT ASSOCIATION

Partner:

ascunsă în propria lui casă. Nu trebuie să abandonăm niciodată căutarea deoarece de găsirea acestei chei depinde ce fel de viaţă vor duce pacienţii noştri, una luminată de speranţă sau una înecată în disperare.

Medicii de familie, primii care intră `n contact cu problemele de sănătate mintală Medicii de familie din asistenţa primară asigură grosul îngrijirilor medicale ale populaţiei. În acest context ei sunt primii care văd şi uneori îngrijesc problemele curente de sănătate mintală ale populaţiei.

Vieţile şi bolile pacienţilor sunt complicate şi întreţesute şi de aceea este important să înţelegem diversele lor probleme de sănătate mintală. Pentru aceasta avem nevoie de studii serioase de epidemiologie, bazate pe definiţii psihiatrice clare şi corelate cu nivelul deprivării şi al adversităţii sociale.

Medicul nu trebuie să aleagă între modelul medical şi cel social al bolii. Le poate folosi pe amândouă cu competenţă şi flexibilitate în cadrul consultaţiei, dar şi din perspectiva sănătăţii publice. Calea pe care o parcurge pacientul din comunitatea în care trăieşte până la cabinetul de consultaţii, de la identificarea tulburării până la internare, este importantă pentru evaluarea şi planificarea sistemului de sănătate. Cunoaşterea şi înţelegerea prevalenţei tulburărilor mintale în contextul social în care lucrează îl ajută pe medic să fie mai eficient în activitatea sa. „Problemele curente de sănătate mintală” este un eufemism pentru bolile ne-psihotice. Desigur

că „îngrijoratul sănătos” care agasează numeroşi medici, poate să fie foarte bine „îngrijoratul bolnav”.

Pe lângă depresie, anxietate şi tulburări de adaptare aici pot intra tulburarea de stres post-traumatică, tulburarea obsesiv compulsivă şi fobiile specifice. Scale precum GHQ (General Health Questionnaire) sau PHQ (Pacient Health Questionnaire) estimează severitatea şi întinderea problemelor curente de sănătate mintală ale individului şi ale comunităţii. De multe ori, pacienţii au probleme, precum dependenţa de alcool sau de droguri şi boli cronice fizice care le afectează sănătatea mintală. Personalitatea pacientului, la rândul ei, complică problemele deoarece influenţează modul cum sunt prezentate simptomele şi cum se relaţionează cu medicul. Tulburările de personalitate sunt rareori diagnosticate în asistenţa primară, şi deşi ele nu sunt propriu-zis o boală, identificarea lor este utilă în planificarea tratamentului, deoarece au impact asupra relaţiei medic-pacient. Prin comparaţie, bolile mintale severe sunt rare în asistenţa primară, dar medicii trebuie să fie atenţi să le sesizeze rapid şi să le îndrume spre asistenţa de specialitate psihiatrică şi să ajute la monitorizarea lor, dar şi să îngrijească afecţiunile fizice curente ale pacientului.

Ce este sănătate mintală?

Epidemiologia psihiatrică s-a concentrat mai ales pe studiile de prevalenţă deoarece chiar şi problemele curente de sănătate mintală sunt mai degrabă recurente şi deci, de durată. Studiile de prevalenţă analizează prevalenţa de-a

lungul vieţii, prevalenţa anuală şi cea la un momente dat. Măsurătorile includ diagnostice specifice (estimate sau pe baza interviului diagnostic) măsurători generale ale morbidităţii şi probleme sociale asociate. Mortaliatea este şi ea importantă, mai ales în cazul sinuciderilor şi al mortalităţii în exces din cauze fizice la pacienţii cu boli mintale severe.

Totuşi ce este sănătatea mintală? O pomenim atât de des şi o definim atât de rar încât poate da naştere la confuzii. Este un standard faţă de care comparăm oamenii, sau este un „pat al lui Procust” în care îi înghesuim cu de-a sila? În esenţă e doar o listă de calităţi dezirabile. La modul ideal oamenii ar trebui să aibă: n Abilitatea de a iubi şi de a fi iubit. În absenţa iubirii, oamenii, mai mult decât orice animal, nu se dezvoltă. n Puterea de a adopta schimbarea şi de a tolera incertitudinea fără teamă, şi de a face faţă temerilor în mod raţional şi în spiritul unui optimism practic. n Capacitatea de a-şi asuma riscuri fără să se frământe permanent că orice încercare se termină cu o catastrofă. n Plăcerea spontană de a se bucura de viaţă şi un repertoriu larg de răspunsuri emoţionale (de la furie, la fericire). n Contact eficient cu realitatea: nici prea puţin, dar nici prea mult. „Omenirea nu poate suporta prea multă realitate” (T.S.Eliot). n O fantezie bogată care să-i permită să-şi dezvolte creativitatea şi speranţele. n Un grad de autocunoaştere care să-i permită să-şi revină după un necaz şi să-i ajute şi pe alţii săşi revină. n Puterea de a recunoaşte că a greşit şi de a învăţa din greşeli. n Un sentiment adecvat privind siguranţa şi statutul său în cadrul societăţii. n Capacitatea de a stisface cerinţele grupului din care face parte, precum şi libertatea de a alege dacă va da curs acestor cerinţe. n Libertatea de a se exprima în ce mod doreşte. n Capacitatea de a-şi satisface necesităţile fizice, ale sale şi ale altora. n Simţul umorului care să compenseze lipsa oricăreia din calităţile de mai sus.

După cum puteţi observa, fericirea nu face parte din ingredientele sănătăţii mintale. Cei doar fericiţi sunt de fapt extrem de vulnerabili. Este suficient să dispară fericirea ca să se prăbuşească mintal.

Calităţile enumerate mai sus sunt

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 24 FEBRUARIE 2013

necesare tocmai ca să depăşim perioadele nefaste, şi în ultimă instanţă ne ajută să supravieţuim ca indivizi şi ca specie. Şi atunci ce este boala mintală? În esenţă, situaţia în care gândurile, sentimentele şi impresiile senzoriale cauzează o suferinţă sau vătămare care nu este doar temporară. Deseori suferinţa este a societăţii, dar acest lucru nu trebuie introdus în definiţia bolii mintale pentru că atunci există riscul ca toţi cei care se opun unui ideal sau norme sociale să fie declaraţi bolnavi mintal. Dacă o persoană este maniacală, dar nu se plânge de nimic, această caracteristică devine boală doar dacă îşi face vreun rău (după părerea anturajului).

O trăsătură esnţială a bolii mintale este că de multe ori nu te poţi baza pe judecata pacientului şi trebuie să apelezi la judecata altora: famile, anturaj, medic de familie, psihiatru, psiholog. Toate părerile sunt îndreptăţite dacă cei implicaţi nu au alt interes decât binele pacientului. Medicul are un vot special doar în măsura în care ceilalţi se contrazic, iar cunoştinţele lui profesionale pun într-o perspectivă corectă ştiinţific manifestările pacientului.

Unul din trei pacienţi care se prezintă la medicul de familie, are o problemă psihică sau emoţională. Prinşi între o criză hipertensivă,

un diabet scăpat de sub control, sau un umăr dureros, de cele mai multe ori, noi nu auzim strigătul de ajutor al acestor oameni. Suferinţa lor e mută, iar dacă totuşi o auzim ne simţim în general jenaţi şi nu prea ştim ce să le spunem pacienţilor. În definitiv nu se moare frecvent de o suferinţă psihică! Aşa e, dar viaţa lor e un ocean de disperare, chiar dacă au tensiunea sau glicemia normale.

Depinde de noi, în primul rând ca oameni şi abia în al doilea rând ca profesionişti, să le arătăm că există un ţărm al speranţei, chiar dacă ei nu-l văd în clipa aceea. Să ai un corp sănătos e important, dar în lipsa echilibrului mintal viaţa poate fi mizerabilă, iar pentru unii nici nu mai merită trăită. Acest aspect uman fundamental face ca suferinţa mintală să fie atât de importantă în practica medicală a medicului de familie.

Congresul Mondial de Psihiatrie, pentru prima dată în România Pentru prima dată în lunga sa istorie Asociaţia Psihiatrică Mondială (WPA) a decis să dedice un întreg congres integrării dintre asistenţa medicală primară şi asistenţa psihiatrică. Această decizie consacră atât importanţa sănătăţii mintale în viaţa omului, cât şi importanţa medicinei de familie în îngrijirea sănătăţii mintale. Tot pen-

puls SNMF tru prima dată, un congres de o asemenea anvergură internaţională se desfăşoară la Bucureşti, graţie eforturilor neobosite ale marelui patriot care este profesorul Eliot Sorel.

Deci între 10 şi 13 aprilie, elita psihiatriei mondiale va veni la

“Dacă suntem prea încântaţi să ne ascultăm propriul discurs, nu mai avem urechi de auzit şi pentru durerile pacientului, iar părerea lui este esenţială.”

Bucureşti ca să discute cu medicii români cum pot colabora mai bine medicii de familie şi psihiatrii pentru a aduce o rază de speranţă în viaţa pacienţilor cu suferinţe mintale. Temele de discuţie sunt numeroase şi care mai de care mai interesantă (le puteţi găsi pe site-ul congresului!).

O atfel de ocazie este unică într-o viaţă de om şi de aceea vă invităm, dragi colegi, să n-o rataţi!

Vă aşteptăm la Congresul Mondial de Psihiatrie (WPA 2013 Congress, Bucharest) la a cărui organizare Societatea Naţională de Medicina Familiei a contribuit substanţial.

11

12

echipa MF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 24 FEBRUARIE 2013

Managementul excesului ponderal la pacientul diabetic Obezitatea este o problemă uriaşă cu care se confruntă întreaga omenire în acest moment. Oamenii de ştiinţă o denumesc ca o adevărată epidemie “globesity”, tocmai pentru a atrage atenţia asupra amplorii fenomenului. Şef lucrări dr. Corina Zugravu, medic primar igiena alimentaţiei şi nutriţiei, doctor în medicină, catedra de Igienă şi Ecologie Medicală UMF Bucureşti, ISPB Consecinţele malnutriţiei sunt enorme, atât în plan individual, cât şi în planul sistemelor sanitare naţionale. Pacientul obez este un pacient problemă, indiferent de patologia cu care se prezintă la medicul curant. Afecţiuni intercurente, uşor de controlat de un normoponderal, pot deveni grave la persoanele cu exces poderal.

Una din cele mai “moderne” asociaţii este cea a supraponderalităţii/obezităţii cu diabetul zaharat de tip 2 (“diabesity”). Diabetul însuşi este o afecţiune care poate beneficia substanţial de scăderea ponderală. Din păcate, acest lucru este cu mult mai simplu de enunţat decât de pus în practică, iar medicii ştiu cât de dificil este managementul ponderal al individului diabetic.

Este obezitatea un fenomen modern?

O scurtă incursiune în arta şi literatura umanităţii ne arată că acest lucru nu este adevărat. Venus din Willendorf realizată în urmă cu 24 000 de ani este o siluetă feminină cu un status ponderal superior celui normal. Acum 2500 de ani, Hipocrate a sesizat pericolele ridicate de ţesutul adipos excedentar, arătând că cei cu greutate mare pot muri mai repede decât cei slabi. Tot el in dică activitatea curentă (conversaţia, mişcarea, gânditul şi vorbitul) ca fiind cea care solicită arderile metabolice şi stabileşte că cel mai bun drum către sănătate este acela prin care fiecare primeşte o cantitate de mâncare adecvată propriilor necesităţi. La finele primului mileniu, în Orientul Mijlociu,

Mohamed ibn Zakaria Rhazes a evaluat tratamentul bolnavilor supraponderali şi obezi pe care i-a avut în grijă. El a utilizat dieta, tratamente medicamentoase, exerciţii fizice, masajul, hidroterapia şi tehnicile de schimbare a stilului de viaţă. Un alt medic arab, din secolul 13, El Nefis spune, că obezitatea excesivă este o gravă constrângere pentru fiinţa umană, deoarece îi limitează libertatea de acţiune şi o văduveşte de vitalitate. El Nefis găseşte că obezitatea poate cauza ruperea unor vase de sânge, ceea ce produce moarte sau sângerări interne foarte grave. Dacă sângerarea are loc în creier sau inimă, moartea este imediată. În plus, obezii au dispnee şi palpitaţii. Mai mult, El Nefis identifică indivizi cu obezitate la naştere(?!), caracterizându-le evoluţia în felul următor: au un temperament calm, o fertilitate redusă şi suportă dificil foamea şi setea. Iar medicamentele care le sunt administrate “ajung la organe” greu şi îşi fac efectul târziu. Chiar şi Dante, în periplul său prin cele 9 cercuri ale infernului, descoperă că al treilea cerc este cel al lăcomiei.

Astăzi ştim cât de numeroase sunt comorbidităţile asociate obezităţii. Cele mai multe consultaţii în seviciile de medicină internă sunt solcitate de pacienţi cu diabet, dislipemii, hipertensiune, diferite boli cardiovasculare cu evoluţie rapidă. Tot complicaţii ale obezităţii sunt uneori şi problemele osteoarticulare, pulmonare (tulburări funcţionale, apnee nocturnă obstructivă, sindrom de hipoventilaţie), cutanate, gută sau afectarea veziculei biliare. Printre complicaţiile mai nou puse în evidenţă, să amintim ficatul gras non alcoolic (steatoza-steatohepatitaciroza), diferite neoplazii (cervical, de sân, uterin, colonic, esofagian, pancreatic, renal, de prostată), tulburări din sfera ginecologiei

(sindrom de ovar polichistic, inferitilitate, tulburări de ciclu menstrual), unele tulburări de comportament şi anumite afecţiuni grave din sfera psihiatriei.

Factori de risc Ţinând seama de numeroasele implicaţii ale obezităţii, desigur că s-a dorit elucidarea tuturor factorilor care concură la apariţia acesteia. O întrebare care s-a ridicat frecvent este cea a determinismului genetic.

Numeroase studii au adus argumente în favoarea elementelor genetice. Într-un studiu recent ( Segal, 2009), au fost incluşi 166 gemeni monozigoţi, 173 gemeni heterozigoţi şi 138 aşa-ziţi gemeni virtuali (copiii de aceeaşi vârstă, sex, rasă, adoptaţi simultan sau adoptaţi când în familia de adopţie mai există un copil). Ultimul grup a cuprins copii care s-au dezvoltat în condiţii identice de mediu, dar care nu au fost în nici un fel înrudiţi. Estimări statistice au arătat că aproximativ 65% din varianta indicelui de masă corporală a fost legată de parametri genetici, 25%, de componente legate de mediu şi 10%, de factori neidentificaţi.

Cercetătorii ne recomandă să luam în consideraţie, alături de factorii genetici, şi pe cei epigenetici. Aceştia ţin de legăturile existente între factori nutriţionali la care suntem supuşi în primele perioade ale vieţii şi viitoarele afecţiuni pe care le vom dezvolta (Levin, 2006). Legăturile se extind pe durata întregii vieţi şi există dovezi că relaţia este de tip doză - răspuns său că există un prag al expunerii dincolo de care se pot evidenţia

efecte. Un studiu care oglindeşte cel mai bine ceea ce s-a descris aici este studiul “Dutch Famine cohort”, care a urmărit evoluţia indivizilor supuşi la o perioadă de 6 luni de înfometare, începând din noiembrie 1944, când a fost pus un embargo asupra vestului Olandei, lipsindu-se astfel zona de aprovizionarea normală cu alimente, şi sfârşind în mai 1945 (Susser, Stein, 1994).

Consecinţele au fost severe şi au fost diferenţiate în funcţie de vârsta pe care o aveau la acel moment subiecţii. În cazul femeilor însărcinate aflate în primul trimestru, produşii de concepţie au dezvoltat obezitate excesivă, indiferent de sex, la vârste de 1850 de ani, obezitate asociată cu un profil lipidic aterogenetic şi cu un risc crescut de insuficienţa cardiacă congestivă. De remarcat că aceste evoluţii nu au fost corelate în nici un fel cu greutatea la naştere a indivizilor. Pe de altă parte, dacă perioada de foamete a coincis cu al treilea trimestru de sarcină, produsul de concepţie a avut şan se mai mici de a fi obez în perioada 20-45 de ani. S-au raportat efecte şi la a doua generaţie, care au demonstrat o asociere modestă a greutăţii la naştere a mamelor, cu cea a propriilor produşi de concepţie.

Teoria epigenetică a obezităţii este regăsită şi în ipoteza lui Baker (Barker, 1992), care găseşte o corelaţie între greutatea mică sau mult prea mare la naştere şi riscul crescut de sindrom metabolic în decursul vârstelor adulte.

Dincolo de aceste aspecte, ingestia calorică a crescut masiv în ultimele decenii.

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 24 FEBRUARIE 2013

o scădere ponderală intenţională conduce la o scădere cu aproximativ 22% a mortalităţii totale şi cu 24% a mortalităţii de cauze cardiovasculare şi legate de diabet.”

Se admite că din anii ‘70, până în anul 2000, aportul zilnic caloric a crecut în Europa de Vest şi America de Nord cu aproximativ 170 kcal/zi la bărbat şi cu 335, la fe meie. Creşterea se datorează mai ales ingestiei de glucide, în timp ce aportul de lipide s-a diminuat treptat. Unul din motivele acestui spor caloric (nu şi singurul) este creşterea densităţii energetice a alimentelor, care au din ce în ce mai puţine fibre şi din ce în ce mai multe calorii pe unitatea de greutate.

O comparaţie făcută recent într-o prezentare realizată pe site-ul Medscape (Buse, 2009) a fost între caloriile porumbului fiert (110 Kcal/100 g) şi cele ale snacksurilor de tip ‘tortilla chips”, care au 545 Kcal /100 g. Pe măsură ce alimentele procesate, concentrate, rafinate, au început să le ia locul celor tradiţionale, s-a produs o modificare radicală, calitativă şi cantitativă, a aportului alimentar. Modificare care este în mod limpede una din cauzele epidemiei actuale de obezitate. Porţiile pe care le consumăm astăzi sunt incomparabil mai mari decât cele mâncate de bunicii noştri. De asemenea ingerăm nutrienţi în forme noi, de exemplu, siropul de porumb cu nivel crescut de fructoză. Mai mult, efortul fizic solicitat de activităţile cotidiene a scăzut, disociind şi mai mult cheltuielile energetice, de aport.

Incidenţa în obezitate Este recunoscut clar faptul că există o legătură strânsă între indicele de masă corporală al unei persoane şi riscul ei de a face diabet de tip 2. Cu cât indicele creşte, cu atât riscul este mai mare, în special peste valori de 30. Statisticile arată că incidenţa obezităţii a crescut cu 30% şi, asociat cu ea, cea a diabetului, cu 25%. Valoarea normală a greutăţii corporale este rezultatul direct al menţinerii echilibrate a balanţei energetice, orice perturbare fiind generatoare de modificări de status ponderal.

Homeostazia metabolică şi a apetitului la pacientul obez se fac prin circuite extrem de complexe, implicând reglarea de către sistemul nervos central şi emiterea de semnale de la ţesutul adipos. Efect reglator au şi pancreasul (element central în metabolismul glucidic şi lipidic, prin sinteza de insulină, amilină, PP) şi tubul digestiv (care expediază o multitudine de semnale către creier şi către periferie – grelina, CCK, OXM, GIP, GLP-1, PYY 3-36, etc).

Studii efectuate în ultima decadă subliniază rolul esenţial jucat de adipocit în majoritatea sindroamelor asociate obezităţii.

Adipocitul sintetizează o multitudine de produşi cu rol metabolic divers şi impact major asupra reglării apetitului: adiponectina, leptina, proteina C reactivă, ADMA, rezisitnă, interleukine, TNFalfa, etc. Una din substanţele descrise şi evaluate de mai mult timp este leptina, un “gain setter” (“long acting adiposity hormon”) de tip proteic. Secreţia de leptină creşte odată cu creşterea în greutate şi este mare la obezi, iar deficitul de leptină conduce la obezitate prin creşterea apetitului, lipsa saţietăţii ca şi la probleme imunitare şi endocrinologice. Efectele leptinei se realizează majoritar la nivel hipotalamic, dar există şi situri periferice de acţiune. Studii considerate de referinţă pentru domeniu, efectuate de Farooqi şi O’Rahilly (2004) au arătat efectele administrării de leptină la copiii provenind din familii cu deficienţe referitoare la acest hormon. Ele au constat în normalizarea dezvoltării copiilor, cu pierderea excesului ponderal în decurs de numai 4 ani.

Din păcate, din acţiunile metabolice multiple datorate unor substanţe bioactive ca cele enumerate mai sus, rezultă şi efectele negative plurivalente ale sporului ponderal exagerat. Se cunoaşte asocierea obezităţii (sau a valorii IMC, mai concret) cu riscul relativ de deces prin afecţiuni cardio-vasculare şi cu mortalitatea totală, la pacienţii diabetici. Comparativ, riscul relativ la un pacient fără diabet, cu cel al unui pacient cu respectiva afecţiune, se dublează. Când IMC creşte peste limitele normoponderalităţii, ajungând între 25 şi 29,9, riscul de mortalitate este de 4 ori mai mare la pacientul cu diabet, pentru a creşte şi mai mult (de 5 ori mai mare) atunci când IMC este mai mare sau egal cu 30 (Wei, 1999). Sunt legături dovedite şi între mortalitatea totală, mortalitatea de cauze cardiovasculare sau legate de diabet şi variaţiile ponderale la pacientul diabetic. O scădere ponderală intenţională conduce la o scădere cu aproximativ 22% a mortalităţii totale şi cu 24% a mortalităţii de cauze cardiovasculare şi legate de diabet (Wiliamson, 2000). Există o multitudine de studii care arată acelaşi lucru: în scopul ameliorării stării de sănătate, pacienţii diabetici trebuie să slăbească. National Institute of Health – 2000 (NIH) a elaborat un ghid extrem de precis care se referă la abordările cele mai potrivite în ceea ce priveşte managementul supraponderabilităţii şi obezităţii. Cu toate că mulţi practicieni consideră elementele din ghid ca fiind oarecum conservatoare, ele reprezintă un excelent punct de pornire în stabilirea unei conduite în scopul obţinerii unei scăderi ponderale semnificative şi durabile.

Abordarea bolnavului cu diabet Tendinţa actuală a multor practicieni este de a transforma managementul bolnavului cu diabet din glucocentric, într-un management centrat pe diminuarea greutăţii corporale. Evident, această transformare nu implică sub nici un fel ignorarea dezideratului menţinerii glicemiei între limite normale.

Argumentele care stau la baza acestei tendinţe sunt cele legate de ameliorarea spectaculoasă şi multilaterală a pacienţilor cu diabet, în momentul scăderii în greutate.

Acest lucru s-a putut vedea în studiile de chirurgie bariatrică, unde mortalitatea la diabetici a scăzut cu cel puţin 80%, ca o consecinţă a pierderii ponderale postoperatorii.

Evident, managementul kilogramelor în plus trebuie să fie progresiv şi are ca puncte de pornire modificarea stilului de viaţă şi dieta. Efectele de durată în acest domeniu sunt dovedite de studii bine puse la punct (DPP, DPPOS). Dar ceea ce la prima vedere este simplu, şi anume să se adopte o anume dietă şi un regim de efort fizic care să conducă la pierderea de kilograme, reprezintă, în fapt, o barieră de care se lovesc mulţi pacienţi şi medicii lor curanţi. Dacă până recent era vehiculată teoria conform căreia pacientul nu slăbeşte deoarece nu se străduieşte suficient, astăzi este dovedit că mecanismele psihologice care stau la baza ingestiei de alimente sunt profund modificate în sens anormal, pe măsură ce pacienţii câştigă în greutate.

Unul din aceste mecanisme este cel al saţietăţii, care apare târziu sau rar la pacientul obez, dar care poate fi influenţat de compoziţia (nutrienţii) aduşi de mâncare. Şi saţietatea se află sub influenţa reglării leptinice.

Un alt element care intervine şi se opune deperdiţiei ponderale până la nivelul dorit este acela că, pe măsură ce se pierde din greutate, cheltuielile energetice ale organismului au tendinţa să scadă (fenomenul de platou). O scădere ponderală de 10% este urmată de o scădere cu 22% a cheltuielilor de repaos şi cu 40%, a cheltuielilor din timpul efortului fizic. Organismul se străduieşte să recâştige ţesutul adipos pierdut prin toate mijloacele avute la îndemână, în scopul de a reface nivelul de leptină (Rosenbaum, 2005).

echipa MF În ceea ce priveşte tipul de dietă, decenii de experienţă practică şi de studii clinice arată că nu există un singur tip potrivit în toate cazurile şi că aderenţa la o anume dietă este cu mult mai importantă decât dieta în sine, în raport cu kilogramele pierdute (“The best diet is the one you like best”, Dansinger, 2005). Un exemplu de modificare dietetică simplă, urmată de o semnificativă scădere în greutate este cel al administrării la pacienţi cu diabet sau cu toleranţa modificată la glucoză a unui mic dejun cu index glicemic mic. Consecinţa este prelungirea de durată a saţietăţii pe parcursul dimineţii şi, deci, o ingestie ali-

Chirurgia bariatrică este din ce în ce mai mult folosită şi şi-a câştigat suficiente dovezi de eficienţă.” mentară minimă (Ludwig, 1999). Absenţa senzaţiei de foame este, indiferent de mecanismele care o determină, cea mai bună cale în evitarea creşterii în greutate.

Atunci când statusul ponderal şi comorbidităţile o cer, se impune şi un tratament farmacologic. Multe din substanţele folosite în terapia diabetului induc, din păcate, creştere în greutate (insulinele, thiazolidindionele, sulfonilurea). Există şi antidiabetice care determină mici scăderi ponderale sau sunt neutre din acest punct de vedere (exenatid, pramlintid, sitagliptin, metformin etc.). În plus, specialiştii utilizează medicamente

dedicate scăderii ponderale, singure sau în diverse asociaţii, cu rezultate diferite, dar în general pozitive: silbutramina, orlistat, phentermina şi, mai rar, dietilpropiona.

Folosirea leptinei s-a lovit de câştigarea de rezistenţă la leptină a subiecţilor, dar în acest moment există studii care evaluează eficienţa folosirii de leptină în asociere cu o substanţă sensibilizantă (pramlintid). De perspectivă este utilizarea incretinelor (GLP1 şi analogi). În fine, chirurgia bariatrică este din ce în ce mai mult folosită şi şi-a câştigat suficiente dovezi de eficienţă în timp. Dintre toate tehnicile chirurgicale, by-pass-ul gastric este cel mai eficient, toleranţa la glucoză ameliorându-se spectaculos după operaţie. Una din explicaţii ar fi faptul că se constatau creşteri importante ale anumitor hormoni digestivi (PYY, GLP-1) la nivel duodenal, ceea ce potenţează efectele strict mecanice ale procedurii. Într-un studiu cazcontrol recent (Adams, 2007) riscul de deces la diabetici a scăzut post-operator cu 34%, riscul de boală cardio-vasculară, cu 48% riscul de deces prin boală cardio-vasculară, tot cu 48%, amploarea diabetului, cu 88%. Chiar şi riscul de neoplasm a scăzut cu 59%. În concluzie, tratamentele de scădere în greutate reprezintă perspective importante în abordarea pacientului diabetic. Aceste tratamente se vor îmbunătăţi pe măsura ce sistemele ţintă şi mecansimele de contrareglare vor fi mai bine înţelese. În acest moment pare evident că terapiile combinate şi abordările mixte farmacochirurgicale prezintă premizele obţinerii celor mai bune rezultate.

Edi]ia a IX-a

Mai multe am\nunte g\si]i pe portalul www.conferintemf.ro

13

14

echipa MF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 24 FEBRUARIE 2013

Lipidele - metabolism În raţia alimentară obişnuită, principalele componente lipidice sunt: trigliceridele (sau grăsimile propriu-zise), fosfolipidele (lecitine, cefaline, sfingomieline), colesterol liber şi colesterol esterificat.

Conf. dr. Valeriu Atanasiu Şeful Catedrei de Biochimie, Facultatea de Medicină, UMF “Carol Davila” Digestia şi absorbţia lipidelor este un proces complex la care, pe lângă necesitatea degradării lor hidrolitice, se adaugă şi problema solubilizării şi menţinerii într-un mediu apos a unor componente hidrofobe.

Ea implică coordonarea funcţiei unor organe specializate şi poate fi împărţită în trei etape: luminală, intracelulară, secretorie. În etapa luminală sunt cuprinse procesele de digestie şi absorbţie ce se produc asupra lipidelor începând din cavitatea bucală până în enterocite (inclusiv). Digestia lipidelor în cavitatea bucală şi stomac este mică. Lipaza secretată de glandele linguale se activează la pH-ul acid din stomac şi astfel se iniţiază hidroliza unei mici părţi a trigliceridelor (TAG) fără prezenţa acizilor biliari.

Acizii graşi rezultaţi stimulează activitatea colecistochininei, curgerea bilei şi secreţia

sucului pancreatic. Această etapă ajută practic la acţiunea optimă a lipazei pancreatice şi este importantă în mod particular în explicarea perturbării funcţionării pancreasului sau secreţiei (de exemplu, în fibroza chistică sau deficienţa congenitală a lipazei pancreatice).

Hidroliza triacilglicerolilor, în duoden şi jejun este facilitată de bilă şi sucul pancreatic. Acizii biliari au proprietăţi tensioactive şi împreună cu monoacilglicerolii (MAG) şi fosfatidilcolina favorizează procesul de emulsionarea lipidelor.

Emulsionarea este facilitată de acţiunea concertată a hormonilor gastrointestinali care măresc interfaţa lipid-apă, favorizând astfel acţiunea lipazei pancreatice. Această TAG-lipază, hidrolizează legăturile esterilor din poziţiile 1 şi 3 formând β-monoaciligliceroli (β-MAG) şi acizi graşi liberi.

Produşii digestiei sunt insolubili în apă, dar au solubilitate în micelii. Miceliile conţin vitamine liposolubile, colesterol şi fosfatidil-

colină. Activarea lipazei pancreatice se face de către colipază. Colipaza are rolul de a ancora lipaza pe triacilglicerolii din emulsii care în prezenţa sărurilor biliare formează un complex în raportul molar 1:1 şi de asemenea colipaza protejează lipaza împotriva denaturării. Deficitul de colipază este des întâlnit în malabsorbţia lipidică. În momentul în care agregatele micelare au diametrul de aproximativ 5 nm, acestea pătrund în spaţiile intervilozitare ale jejunului proximal şi astfel lipidele din structua miceliilor sunt absorbite.

Digestia şi absorbţia TAG ce conţin resturi de acizi graşi cu mai puţin de 12 atomi de carbon se face pe o cale diferită. Aceste TAG având o parţială solubilitate în apă, sunt rapid hidrolizate de lipazele linguale şi pancreatice şi nu necesită prezenţa acizilor biliari. Unele molecule de TAG sunt absorbite intacte şi hidrolizate în interiorul celulelor absorbite. Din aceste considerente, acestea sunt folosite pentru a suplimenta energetic organismul la pacienţii cu sindromul malabsorbţiei lipidelor. În etapa intracelulară (din enterocite) acizii graşi (cu catenă lungă) sunt activaţi şi astfel MAG sunt transformaţi în TAG la nivelul reticulului endoplasmic. TAG este încorporat într-o populaţie heterogenă de particule lipoproteice sferice cunoscute sub denumirea de chilomicroni, ce conţin 89% TAG, 8% fosfolipide, 2% colesterol şi 1% proteine. În etapa secretorie, veziculele ce conţin chilomicroni, sintetizaţi în reticulul endoplasmic şi aparatul Golgi, migrează ulterior către membrana bazală a enterocitului, fuzionează cu ea şi apoi deversează chilomicronii în fluidul interstiţial care prin sistemul limfatic ajung în circulaţia sanguină. Chilomicronii intră astfel via duct toracic în circulaţia sistemică. În circulaţia sangvină chilomicronii sunt hidrolizaţi progresiv de către lipoprotein lipaza endotelială. Acizii graşi sunt astfel descărcaţi la nivelul diferitelor ţesuturi (muscular şi adipos). Chilomicronii încep să apară în plasmă în mod normal după 1 oră de la ingestia de grăsimi şi sunt complet îndepărtaţi din sânge după 5-8 ore. Mai mult de 95% din lipidele ingerate normal sunt absorbite. Când o mare parte a acestora sunt excretate prin fecale apare o situaţie patologică numită steatoree.

Malabsorbţia poate fi generată de perturbarea lipolizei, formarea miceliilor, formarea sau transportul chilomicronilor via limfă în sânge.

Alcoolismul cronic este frecvent asociat cu malabsorbţia generalizată (inclusiv lipidică) din cauza implicării ficatului şi pancreasului cât şi a disfuncţiilor de la nivelul mucoaselor.

Metabolismul tAG Moleculele TAG sunt energogene şi metabolismul acestora este subordonat acestei funcţii. TAG acoperă în condiţii normale aproximativ 40% din nevoile energetice ale organismului. Datorită alternanţei perioadelor de alimentare cu postul şi în funcţie de consumul energetic, organismul uman se poate afla într-o multitudine de stări care se diferenţiază prin natura şi

intensitatea proceselor metabolice, la extreme aflându-se faza anabolică şi cea catabolică.

Faza anabolică corespunde pătrunderii în organism a produselor de digestie a alimentelor. După 8-10 ore de post, intervalul obişnuit între masa de seară şi cea de dimineaţă, organismul a consumat atât glucide, lipide, cât şi proteine, dar diminuarea depozitului glucidic apare mai evidentă. În inaniţia prelungită, TAG sunt utilizate într-un ritm constant şi la un nivel ridicat.

TAG, ca formă de depozitarea a excesului caloric al organismului, se găsesc în cantităţi apreciabile în ţesutul adipos.

Energia potenţială a TAG este cuprinsă în catenele bogate în hidrogen ale resturilor acil.

Sinteza TAG se realizează în organism pe 2 căi: ü calea monoacilglicerolului (MAG) funcţionează în enterocite şi reprezintă o modalitate rapidă şi economică de resinteză a TAG din produşii de digestie absorbiţi de intestin; ü calea glicerol fosfatului - care este operaţională în majoritatea ţesuturilor, dar se face preponderent în ficat şi ţesutul adipos. În această cale biosintetică (calea glicerol fosfatului) se formează ca intermediari acizi fosfatidici. De la aceşti compuşi sunt obţinute şi glicerofosfolipidele. Deoarece glicerol fosfatul este obţinut aproape în exclusivitate din dihidroxiaceton-fosfat se poate spune că lipogeneza este dependentă de glicemie şi insulinemie. Acizii graşi necesari sunt obţinuţi fie din lipoliză, fie din glucide, dar mai ales din chilomicroni şi lipoproteine cu densitate foarte mică (VLDL).

Faza catabolică corespunde hidrolizei TAG din ţesutul adipos sub acţiunea lipazei hormon sensibile. Hidroliza TAG are ecouri în întreg organismul produşii rezultaţi - acizi graşi şi glicerol - fiind utilizaţi drept molecule combustibil pentru diferite nevoi ale organismului.

Există importanţi factori lipolitici: catecolaminele (adrenalina eliberată de medulosuprarenală şi noradrenalina eliberată prin stimulare nervoasă) sau glucagonul (hormon pancreatic ce creşte concentraţia AMPc), dar şi factori antilipolitici.

Din categoria factorilor antilipolitici fac parte prostaglandina E, insulina, metilxantinele (cofeina, teofilina).

Lipidele plasmatice Transportul TAG alimentare şi a celor sintetizate endogen la locurile de depozitare şi apoi distribuţia lor către organele consumatoare, presupune un flux continuu. TAG se asociază cu proteinele şi cu alte lipide formând lipoproteinele.

Pe lângă transportul TAG, lipoproteinele mai au şi alte roluri: - participă la păstrarea compoziţiei lipidice a membranelor; - reglează procese metabolice celulare; - transportă colesterolul exogen şi cel sintetizat în ficat spre ţesuturile extrahepatice şi invers; - vehiculează alţi compuşi lipidici (vitamine liposolubile).

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 24 FEBRUARIE 2013

echipa MF

15

şi modificări fiziopatologice Există două mari fluxuri plasmatice ale TAG: n circulaţia TAG alimentare, exogene, de la intestin în restul organismului; n circulaţia TAG de origine endogenă de la ficat spre ţesuturile extrahepatice.

Componentele proteice ale lipoproteinelor sunt denumite apolipoproteine (apo-A, apo-B, apo-C, etc.). Lipoproteinele au o structură comună, trigliceridele, lipidele nepolare şi esterii colesterolului formează un miez hidrofob îmbrăcat într-un strat de componenţi polari, apolipoproteine, fosfolipide, colesterol.

Prin ultracentrifugare din ser s-au obţinut următoarele fracţiuni: - chilomicroni; - VLDL (lipoproteine cu densitate foarte mică); - LDL (lipoproteine cu densitate mică); - HDL (lipoproteine cu densitate mare).

Chilomicronii se formează în intestin şi transportă TAG din dietă, esteri de colesterol liber, precum şi fosfolipide. Pe această cale ajunge la ficat o parte din colesterolul exogen, dar şi cel intestinal. Colesterolul eliberat din resturile chilomicronice inhibă enzima cheie din sinteza colesterolului, reglând astfel sinteza colesterolului în hepatocit.

VLDL sunt sintetizate în ficat fiind alcătuite din TAG, fosfolipide, esteri de colesterol şi colesterol liber, proteine.

Principala funcţie a VLDL este de a transporta TAG spre ţesuturile extrahepatice. TAG din ficat sunt rezultate din transformarea excesului de glucoză. O amplificare a sintezei TAG la nivel hepatic cumulată cu o perturbare a căilor de export a VLDL va provoca o acumulare a grăsimilor în ficatsteatoză. Există factori numiţi lipotropi care pot favoriza eliminarea TAG: metionina, proteinele bogate în metionină, grăsimile nesaturate, vitamina E. LDL se formează în plasmă din VLDL sub acţiunea lipoprotein lipazei şi îmbogăţire în colesterol. LDL furnizează colesterol diferitelor ţesuturi. Calea LDL constitue în acelaşi timp şi un mecanism de reglare a captării, depozitării şi sintezei de colesterol în ţesuturi, de prevenire a acumulării sale în celule. Afinitatea receptorilor membranei pentru LDL este foarte mare şi se evaluează că ei funcţionează maximal la o concentraţie a colesterolului-LDL de 25 mg/valoarea normală a colesterolului-LDL este de 120

mg/dl, valoare mult superioară aceleia ce ar asigura funcţionarea optimală a receptorilor LDL. Acest fapt explică incidenţa crescută a ateroscrelozei la om.

HDL se sintetizează sub formă născândă la nivel hepatic, prin schimburi între celelalte lipoproteine plasmatice. Are un conţinut lipidic scăzut, predominând fosfolipidele şi colesterolul, TAG sunt în cantitate mică.

HDL joacă un rol important în metabolismul colesterolului, este considerat “colesterolul bun” deoarece participă la transportul acestuia din ţesuturile extrahepatice în ficat, sediul catabolismului colesterolului.

Dislipidemiile Lipidele plasmatice suferă oscilaţii ample în raport cu diverşi factori nutriţionali, metabolici sau hormonali, prin modificarea vitezei influxului sau fluxului lor plasmatic.

Dislipidemiile sunt întâlnite în situaţiile în care se produce modificarea concentraţei lipidelor totale plasmatice. Dislipidemiile sunt fie hipo- fie hiperlipoproteinemii, primele fiind mai rar întâlnite decât celelalte.

Hiperlipoproteinemiile constau în creşterea fracţiunilor normale LDL şi HDL sau apariţia şi persistenţa în ser a chilomicronilor şi/sau a VLDL. Dislipidemiile ereditare (familiale) se datorează alterării genelor care reglează sinteza, transportul sau utilizarea lipoproteinelor. Există şi cazuri în care alterarea tabloului lipidic sangvin este secundară altor maladii.

Hiperlipoproteinemia de tip I Defectul biochimic al acestei dislipidemii constă într-o deficienţă a lipoprotein lipazei, enzimă responsabilă de delipidarea chilomicronilor şi epurarea lor plasmatică. Boala se manifestă clinic din primele luni de viaţă prin dureri abdominale, hepatosplenomegalie. Au loc depuneri de grăsimi (xantoame).

Incidenţa aterosclerozei este scăzută.

Hiperlipoproteinemia de tip II Este cauzată de deficienţa receptorilor membranari pentru LDL, ceea ce duce la creşterea concentraţiei LDL şi a colesterolu-

lui vehiculat de LDL. În stare homozigotă, boala are un debut precoce, cu depuneri de lipide în ţesuturi. Riscul pentru ateroscleroză este foarte crescut. În forma IIa, forma pură a bolii, modificarea lipidică majoră este hipercolesterolemia, cu o creştere majoră a LDL-colesterol. În forma IIb se adaugă şi creşterea VLDL. Uneori forma IIa şi IIb sunt întâlnite la acelaşi bolnav.

Hiperlipoproteinemia de tip III Defectul biochimic al bolii constă în deficitul de proteină (apo-E) sau sinteza unei proteine nefuncţionale. Boala se manifestă clinic la vârsta adultă cu leziuni ateromatoase şi risc crescut pentu accidente vasculare cerebrale şi coronariene.

Hiperlipoproteinemia de tip IV Boala se datorează unui dezechilibru între fluxul plasmatic de VLDL şi capacitatea redusă de epurare plasmatică a VLDL. Manifestările clinice apar la adult şi sunt asociate cu diabet şi obezitate.

Hiperlipoproteinemia de tip V Manifestările clinice apar în adolescenţă.

Ele pot fi xantoame, dureri abdominale, boală aterosclerotică.

tratamentul hipolipidemiant Medicamentele hipolipidemiante nu trebuie să scadă doar lipidemia dar să şi îmbunătăţească profilul lipidic, în sensul scăderii concentraţiei lipoproteinelor aterogene. Dintre acestea enumerăm:

1. Fibraţii – au efect de scădere a TAG, VLDL şi LDL fiind indicaţi în dislipidemiile caracterizate prin valori crescute ale acestui tip de lipoproteine. Acţiunea primară a acestora constă în stimularea lipoprotein lipazei, mai ales în muşchi, care va determina creşterea catabolismului VLDL, respectiv hidroliza TAG-VLDL. Dintre fibraţi cel mai utilizat în practica clinică este fenofibratul.

Acesta este un analog al clofibratului fiind un hipolipidemiant mai activ şi cu spectru mai larg ca acesta. Se absoarbe bine în intestin în prezenţa alimentelor. Ca efecte secundare putem aminti: rare tulburări dispeptice şi creşterea transaminazelor, scăderea libidoului precum şi reacţii alergice.

2. Statinele – acţiunea primară a acestora constă în inhibarea enzimei cheie din biosinteza colesterolului (HMG-CoA reductaza).

Acţiunea primară a acestora constă în corectarea hiperlipoproteinemiilor cu hipercolesterolemie. Efectele secundare posibile sunt creşterea transaminazelor hepatice şi creatin fosfokinazei. Deoarece sinteza colesterolului are o etapă comună cu sinteza coenzimei Q10, administrarea unor statine de tipul simvastatina (zocor, vasilip), lovastatina (mevacor), fluvastatina (lescol), atorvastatina (sortis) vor duce la scăderea nivelului de CoQ10. De aceea se recomandă administrarea, concomitent cu statina, şi a unor pastile de CoQ10.

3. Acidul nicotinic şi răşinile fixatoare de acizi biliari – au ca efect scăderea TAG şi a colesterolului plasmatic.

16

management

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 24 FEBRUARIE 2013

Managementul timpului Fugit irreparabile tempus. Vergilius Timpul este una din cele mai preţioase resurse ale omului modern şi ale medicului în special. Avem nevoie de timp pentru orice, începând de la timpul necesar pentru muncă şi terminând cu cel la fel de important pentru familie şi relaxare. Ne valorăm suficient timpul?

Dr. Adrian Grom Cum îşi împarte timpul medicul de familie francez Un studiu făcut pe medicii de familie francezi aduce precizări importante. Primul şi cel mai important aspect ce trebuie luat în calcul e diferenţa de contract. Dacă în România norma e de 35 de ore de muncă pe săptămână (e drept fără un studiu care să arate media reală de muncă), media reală de muncă pentru medicii de familie francezi se urcă la 57 de ore pe săptămână, majoritatea (70%) lucrând peste 50 de ore (există un grup de 10% care ajung la peste 70 de ore pe săptămân\).

De asemenea rezultatele studiului arată o diferenţă medie de 5 ore în plus pentru mediul rural şi că medicii bărbaţi şi cei din grupa de vârstă de peste 45 de ani. Media concediilor anuale e de 5,3 săptămâni.

Numărul mediu de acte medicale e de 5.100 pe an, din care 12% reprezintă vizitele la domiciliu. Cantitatea de muncă e depusă în 9 jumătăţi de zi pe săptămână.

Durata medie a unei consultaţii e de 18 minute, dar e semnificativ crescută la medicii de familie din aşa-zisul sector 2 (unde tarifele sunt stabilite liber de medicul practician). În acest moment apare problema studiului: înmulţind numărul de acte medicale cu durata medie, durata timpului petrecut efectiv cu pacientul e de 33 de ore pe săptămână.

Diferenţele apar din mai multe direcţii.

Trebuie contabilizat timpul petrecut cu formarea colegilor tineri (19% au primit studenţi, 9% externi şi 15% interni). Astfel timpul mediu petrecut cu colegii mai tineri, în afara consultaţiilor comune se ridică la 15 ore pe săptămână.

Educaţia medicală continuă contribuie şi ea la ocuparea ferestrelor de timp. O medie anuală de 82 de ore sunt dedicate EMC-urilor, la care se adaugă şi o medie de 2 ore dedicată lecturilor din literatura de specialitate. Vizitele reprezentanţilor diferitelor firme farmaceutice ocupă 36 de minute pe săptămână.

Deplasarea către cabinet şi înapoi ocupă o medie de 13 minute (în vizibilă scădere faţă de 2008 unde era de 20 de minute).

Un alt factor important e dat de faptul că doar 53% dintre medici au o secretară angajată, restul de 47% făcând şi această sarcină (munca de secretariat nu include doar primirea pacienţilor, ci şi programarea lor, sfaturi generale oferite pacienţilor, legătura cu diverse organisme şi instituţii, arhivistică, diverse plăţi pentru facturi şi cumpărarea de consumabile. Acolo unde există un secretariat, acesta efectuează 40 de ore pe săptămână, în medie).

Doar 22% dintre medici îşi fac propria contabilitate şi doar 14% se ocupă de menajul cabinetului. În schimb peste 60% participă la continuitatea asistenţei medicale primare prin gărzi la domiciliu şi cabinet, iar peste 30% participă la activităţi diverse conexe actului medical (azile de bătrâni, creşe, expertize medicale, sănătate şcolară, medicină de întreprindere, consultanţă pompieri, poliţie, armată, centre de vaccinare etc.).

Diferenţele dintre medicii de familie români şi cei francezi Revenind la situaţia din România nu există un studiu comparabil care să arate timpul realmente dedicat practicii medicale (timp care include şi activităţi conexe, începând de la depunerea de formulare pentru ANAF şi terminând cu completarea punctelor EMC).

Dacă însă apropiem cele două cifre importante: media de 33 de ore dedicate exclusiv pacienţilor pentru medicii francezi şi cele 35 de ore obligatorii pentru medicii români (atenţie, la o medie dublă de pacienţi pentru medicul român) putem extrapola în siguranţă că şi pentru medicul român de familie cantitatea de ore dedicată meseriei este cel puţin la fel de mare ca şi cea a colegilor francezi, de 50-60 de ore pe săptămână. Poate chiar mai mare, pentru că numărul de săptămâni de concediu e redus iar timpul pierdut în România pentru a depune un act (corect) e semnificativ mai mare decât în Franţa. O altă diferenţă provine de la educaţia medicală continuă, cu peste 200 de ore anuale pentru francezi în timp ce medicii români au obligaţia a doar 40-50 de ore anual.

Problema mare vine de la lipsa de satisfacţii şi de timp pentru recreere. Dacă medicul francez se bucură de 5,3 săptămâni, medicul român are dreptul la 30 de zile pentru concediu şi 30 de zile pentru EMC. De fapt aceste zile nu sunt luate efectiv ci doar în mici bucăţele ceea ce, conform tuturor studiilor duce la burn-out, depresie şi reducere masivă a productivităţii. Dacă aplicăm numărul de ore lucrate efectiv la o durata unei zile, observăm că munca depusă în 6 zile în medie (considerând doar duminica ca fiind de repaos absolut) merge până la 9,5 ore pe zi. Timpul mediu de somn plus cel necesar pentru îngrijiri personale şi ale casei lasă liber medicului doar 2-3 ore pentru familie sau recreere. Absolut insuficient, faţă de media de 5-6 ore necesare. Dacă înghesuim în 5 zile toată activitatea deja lucrurile devin foarte grave.

Există destule posibilităţi de a obţine reducerea timpului de lucru, fără a impieta asupra calităţii actului medical sau restrângerii accesului pacientului la medic.

Primul şi cel mai important factor este delegarea sarcinilor non-medicale. Studiile arată că managerii au tendinţa de a acorda mai mult timp sarcinilor plăcute şi pe care le cunosc în detrimentul celor necunoscute şi neplăcute, cu efectul că cele din urmă vor deveni mari consumatoare de timp prin neefectuarea lor la timp şi corect. Astfel responsabilităţile de secretariat (inclusiv accesarea medicului de către pacient) trebuie preluate de altcineva (rolul dual al asistentei în practica din România este destul de bun în această etapă, putând constitui un buffer eficient pentru accesarea medicului doar în caz de reală necesitate). Sarcinile de contabilitate sau alte reprezentări legale pot fi

Stilul indecis duce la amânare şi aglomerare, stilul agreabil conduce la dificultatea de a spune ‘nu’, iar stilul de a lucra excesiv duce la burn-out şi la scăderea semnificativă a capacităţii de a lucra.” delegate contabilului sau firmei de contabilitate precum şi altor reprezentanţi (avocat, reprezentant patronal). Desigur, există costuri asociate acestui tip de delegare, dar beneficiile pe plan personal surclasează net costurile financiare. De asemenea, o altă resursă importantă de timp provine din programarea eficientă a activităţilor, astfel încât să nu existe timpi morţi, cele mai grele sarcini să fie programate pe perioada de maximă eficienţă (dimineaţa). E de dorit ca timpul de lucru să nu fie continuu ci cu mici pauze, pentru a creşte eficienţa.

De asemenea stilul de comportament individual are efecte surprinzătoare asupra timpului: stilul indecis duce la amânare şi aglomerare, stilul agreabil conduce la dificultatea de a spune ‘nu’, iar stilul de a lucra excesiv duce la burn-out şi la scăderea semnificativă a capacităţii de a lucra.

Folosirea mijloacelor moderne de lucru (calculator, internet) duce la o reducere semnificativă a costurilor temporale şi la o eficienţă mult mai bună prin accesarea instantanee a datelor medicale şi nemedicale.

Pe ansamblu, investiţia în timpul propriu, deşi implică în fazele iniţiale costuri financiare suplimentare conduce în final la mai mult timp liber. Acest timp liber poate fi folosit pentru recreere şi pentru familie sau poate fi folosit pentru alte activităţi înalt productive (articole şi cercetare ştiinţifică, colaborări cu firmele de medicamente, studii sau alte activităţi conexe).

Bibliografie: 1. ÉTUDES et RÉSULTATS N° 797 • mars 2012 Les emplois du temps des médecins généralistes Steve JAKOUBOVITCH (DREES)MarieChristine BOURNOT, Elodie CERCIER, François TUFFREAU (Observatoire régional de la santé (ORS) Pays de la Loire) Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES)Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé Ministère du Budget, des Comptes publics et de la Réforme de l’État Ministère des Solidarités et de la Cohésion sociale 2. Cristian Vlădescu: Sănătate publică şi management sanitar.