mf - Nr. 28

P U B L I C A • I E E D I T A T • S U B P A T RO N A J U L SOCIET••II NA•IONALE DE MEDICIN• D E FA M I L I E /M E D I C I N • G E N E RA L •

MANAGEMENT Programarea pacientului, artă sau ştiinţă?

Dr. Adrian Grom

Pag. 16

“Medicul de familie trebuie să fie un profesionist desăvârşit” Interviu cu Dr. Igor Švab Interviu realizat de Raluca Zoi]anu

pag. 4

Nr. 28 - 2013 EXEMPLAR GRATUIT

PULs sNMF WONCA Praga 2013 - Jurnal de conferin]\ Praga a fost sediul Conferinței internaționale Wonca, loc pe care l-a câștigat printr-o procedură de licitație, în urma cu 6 ani. De atunci, colegii noștri din societatea cehă se tot pregătesc.

E un fel de olimpiadă la scara medicinii de familie, o competiție din care - ca și în sport - toată lumea are de învățat.

Pag. 6 PULs sNMF România, stat social, medicin\ social\ Profesia de medic nu îţi permite să faci şi altceva. Îţi cere multe: timp, dedicaţie, empatie, echilibru, obiectivitate, cunoştinţe ştiinţifice şi, mai ales, dragoste de oameni. În primul rând, fac precizarea că nu vorbesc despre distinşii colegi specialişti, mă refer doar la noi, medicii de familie.

Pag. 9

A lucrat în mediul rural timp de 10 ani și și-a definitivat studiile cu un masterat și doctorat pe tema motivelor de adresare a pacienților la medicii de familie. Din 2000 a fost vicepreședinte apoi președinte al WONCA Europe, fiind urmat din 2010 de dr. Tony Mathie.

PULs sNMF Carla stone [i Telemedicina `n România În fiecare an, la Urgemed, medicii formatori de medicina familiei prezintă cazuri clinice extreme de interesante pe teme prestabilite, cazuri pe care le selectează și le pregătesc cu mult timp înainte din patologia propriilor lor liste de pacienți.

Pag. 11 PULs sNMF “Get out of your confort zone” Organizația Medicilor Rezidenți de Medicina Familiei din Olanda (LOVAH) a invitat doi medici români rezidenți MF să participe la un schimb de experiență în perioada 4-8 iunie 2013 în Olanda.

Pag. 12 ECHIPA MF stilul de via]\ [i controlul hipertensiunii arteriale Hipertensiunea arterial\ (HTA) reprezintă un factor de risc major pentru diverse afecţiuni cardio-vasculare, cele mai multe având o gravitate deosebită atât în ceea ce priveşte consecinţele în plan individual, cât şi la nivel de societate.

Pag. 14

ORGANIZATOR:

SUB PATRONAJUL:

Baia Mare, 19-20 septembrie 2013

PARTENERI PRINCIPALI

PARTENERI

9 credite EMC

PARTENERI MEDIA

Moderator: Dr. Rodica T\n\sescu Preşedinte SNMF

2

opinii

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 28 - 2013

Aventura cardului, un serial fără sfârşit... un serial cu “happy end”?

Dr. Rodica T\n\sescu, Pre[edinte SNMF De ani buni sistemul medical se zbate în sărăcia lucie pe care o ascunde sub preşul „nevoii de eficientizare”. De câteva decenii se „reformează”, repetat şi la fel de inutil.

De ani buni se „elimină” abuzuri, excese. Controlul cheltuielilor, necesar de altfel, a devenit o scuză pentru nefinantarea sănătăţii.

După aventura reuşită a reţetei electronice, (care a devenit o reuşită mai ales datorită efortului şi colaborării medicilor de familie cu compartimentul tehnic al CNAS), urmează alte şi alte aventuri.

Cea mai arzătoare problemă este cea cardului naţional de sănătate.

O poveste veche de trei ani. Un concept bun, dar un proiect scump şi prost construit. Un serial ca o telenovelă.

Să fie clar: cardul are rolul de a valida calitatea de asigurat (desigur, acest lucru îl face mai simplu SIUIul) şi mai ales de a valida realizarea serviciului medical sau farmaceutic în cabinete, în spitale, în laboratoare, la farmacii etc. Acest rol de validare este important şi ne mirăm că există atâta întârziere în aplicarea proiectului cardului. ~ns\, din ianuarie 2011, organizaţiile noastre au luat atitudine faţă de acest proiec rău gândit, mai ales faţă de modalitatea de „rezolvare” a problemelor de implementare a acestuia, prin impunere abuzivă, agresivă la adresa noastră. „Rezolvare”, să zicem, căci expresia corectă ar fi „dibăcie” sau „pe munca şi banii altora”, a unei părţi importante a acestui proiect al cardului.

Adică, într-un proiect important, vechi de trei ani, care a costat multe milioane de euro, partea de implementare, de utilizare, de distribuire au fost „omise” de la finanţare, gândindu-se că toate problemele se pot rezolva gratis (pentru CNAS) şi simplu (tot pentru ei)...în cabinetele noastre.

Prin cele două organizaţii ale me dicilor de familie (FNPMF şi SNMF) am participat încă de atunci la dezbateri, am solicitat dezbateri publice, am depus documente, am făcut propuneri, am argumentat, am explicat, am sugerat soluţii. Am făcut demersuri către cele două Comisii

de Sănătate ale Parlamentului României, în 2011-2012( de la Senat şi Camera Deputaţilor), am participat la unele întâlniri ale acestora. Aproape toţi deputaţii şi senatorii au înţeles că nu ne putem bate joc de pacienţi, de consultaţii, de meserie. Că nu ne putem transforma în funcţionari ai caselor de asigurări (cu care noi avem contracte de furnizări de servicii medicale !)

Am trimis scrisori, memorii.

Ne-am consultat cu avocaţii noştri.

Am intentat un proces în 2011, pierdut, dar încă nefinalizat. Nu pot reproduce argumentaţiile CNAS la acea vreme, sunt tragicomice.

Majoritatea documentelor depuse şi înregistrate în 2011 şi 2012 nici măcar nu au primit răspuns oficial, conform legii, în termen de 30 de zile. Altele au primit răspuns, dar acest răspuns este evident construit de persoane care nu ştiu ce înseamnă o consultaţie, ce înseamnă un serviciu medical, care nu ştiu ce înseamnă nevoile medicale ale oamenilor. Care nu ştiu ce înseamnă „activitate conexă actului medical”. În 2011 chiar ni s-a spus că „sunteţi mai ieftini că poşta!”… Pentru colegii care au un pic de timp, sugerez accesarea site-ului SNMF, la secţiunea „cardul”. Acolo veţi găsi toată succesiunea de evenimente, documente, răspunsuri. În a doua jumătate a anului 2012 ne-am adresat şi primului ministru, am avut o prezentare pentru colegii noştri (spumos realizată de preşedintele FNPMF, Doina Mihăilă) în prezenţa ministrului de atunci, în cadrul Congresului Naţional de Medicină Familiei (Timişoara). În toate demersurile noastre am precizat clar, de la început, că suntem deschişi faţă de ideea informatizării sistemului medical, că vom folosi cardurile, dar nu vom accepta activităţi administrative legate de card, sau cheltuieli pentru un proiect care aparţine CNAS şi MS. Cu toate acestea problema a rămas nerezolvată definitiv. O modificare legislativă din iulie 2012, nesupusă transparenţei decizionale, întăreşte faptul că medicii de familie vor distribui carduri, vor inscripţiona carduri, vor cumpăra cititoare etc., evident pe munca lor, pe banii lor (adică din banii alocaţi serviciilor medicale), în dispreţ pentru timpul consultaţilor şi nevoile medicale ale pacienţilor. În februarie 2013, la solicitarea noastră argumentată, ministrul Eugen

Publisher: Cristian Iosif Director editorial: Dr. Rodica T\n\sescu, pre[edinte SNMF Redactor [ef: Mirela Boroeanu-Stanca, mirela.boroeanu-stanca@ pharmabusiness.com.ro

Nicolăescu ne-a promis că înţelege nevoia noastră de a face activitate medicală, nu administraţie şi că nu vom fi nevoiţi să distribuim carduri în timpul alocat consultaţiilor. Dar legea tot nu s-a modificat. În aprilie 2013, au reînceput presiunile CNAS la adresa noastră. Că

Înţelegem nevoia cardului şi o acceptăm, ea însă nu are nici o legătură cu actul medical [i calitatea lui, nu aduce nici un avantaj direct nici pacienţilor, nici furnizorilor de servicii din sistem. nu sunt bani alocaţi, că nu au soluţii, că aşa e legea. Am reînceput să depunem memorii, scrisori. Au reînceput interviuri, intervenţii în massmedia. Am consultat din nou cele 41 de asociaţii locale ale SNMF, cele 36 de patronate ale FNPMF. Răspuns unanim ( într-o vreme în care unanimitatea este pasăre rară!): nu distribuim carduri, nu cumpărăm cititoare, nu mai acceptăm acte birocratice suplimentare.

Evenimentele au continuat, în iulie s-a schimbat conducerea CNAS. După câteva zile de pauză, presiunile au reînceput: că le pare rău, dar nu sunt soluţii, nu sunt bani, aşadar trebuie să distribuim cardul, pe orice cale legală posibilă.

Am reluat argumentaţia pe care deja o visăm şi ne pregăteam cu toţii de strategii de repingere categorică a acestei impuneri care minimalizează rolul nostru de medici, pe orice cale legală posibilă. În data de 22 iulie 2013 am cerut şi am obţinut(SNMF şi FNMPF) o nouă întâlnire cu ministrul sănătăţii.

Iată cele convenite atunci, în prezenţa ministrului sănătăţii, a reprezentanţilor conducerii CNAS. Medicii de familie vor folosi cardurile de sănătate atunci când pacienţii le vor avea, ca orice alt furnizor de servicii medicale.

Susţinem necesitatea de informatizare a sistemului medical, ca mijloc de eficientizare, dar şi ca mijloc de a reduce birocraţia. Vom folosi instrumentele puse la dispoziţie de către CNAS şi MS, cu scopul descongestionării activităţilor birocratice din cabinet şi cu condiţia neimplicării financiare a cabinetelor noastre pentru proiectele celor două instituţii.

Medicii de familie nu se vor implica în nici un fel în procesul de distribuire a Cardul de sănătate.

Cabinetele medicilor de familie nu se vor implica în achizionarea de instrumente necesare funcţionării proiectelor CNAS şi MS, respectiv cititoare de card sau mentenanţa acestora.

Medicii de familie vor putea iniţializa cardurile de sănătate, după o procedură ce va fi negociată cu reprezentanţii medicilor de familie, dacă această operaţiune nu va fi cronofagă şi nu va implica inscripţionarea de date medicale care se vor regăsi oricum în DES. În plus faţă de cele discutate, din punct de vedere tehnic, considerăm că PINul cardului nu este necesar, va îngreuna mult procedurile și nu are justificare câtă vreme datele medicale se vor afla pe DES. Din acest motiv, renunțarea la PIN ar face inițializarea şi folosirea mult mai simple și ar reduce mult durata părții de identificare a pacientului.

Solicităm un efort suplimentar real şi serios pentru a reduce erorile

Redactor [ef-adjunct: Dr. Sandra Adalgiza Alexiu, secretar SNMF

Dr. R\zvan Miftode, Dr. Adrian Grom, Dr. Raluca Zoi]anu

Redactor: Alexandra Pârvulescu

Director executiv: Silvia Ion,

alexandra.parvulescu@ pharmabusiness.com.ro

ion.silvia@pharmabusiness.com.ro

Colaboratori permanen]i: Dr. Mihaela Cârmaciu,

Foto: Cristi Chivu Dreamstime

din SIUI, care sunt de obicei în defavoarea pacienţilor şi a furnizorilor de servicii medicale, deoarece erorile din SIUI se vor regăsi şi în cardul de sănătate, cum s-au regăsit şi în reţeta electronică.

Dosarul electronic (DES) este un proiect ce va trebui supus dezbaterii publice, cu garantarea confidenţialităţii actului medical.

Dosarul electronic (DES) este un proiect al CNAS care va fi susţinut de medicii de familie, cu condiţia ca structurarea şi construcţia acestuia să fie discutate serios şi transparent cu reprezentanţii tuturor actorilor din sistem, inclusiv ai medicilor de toate specialitățile, să nu implice activităţi birocratice şi să nu solicite cheltuieli cabinetelor noastre.

Acestea sunt cele convenite, aceasta este poziţia oficială a SNMF şi FNPMF. Orice alte discuţii (posibile, după cum se pare.) sunt inutile.

Aventura cardului, uneori ca un serial de prost gust..se opreşte aici.

Sperăm că va fi cu happy end şi, mai ales, fără „va urma”!!!

Events Manager: Gabriel Caramal\u, gabriel.caramalau@ pharmabusiness.com.ro

simona.dumitrescu@ pharmabusiness.com.ro

Abonamente: abonamentemf@ pharmabusiness.com.ro

Advertising Sales Manager: Dana Buzurin, buzurin.dana@

Publica]ie lunar\ editat\ de:

pharmabusiness.com.ro

Referent marketing: Simona Dumitrescu,

(Str. Constantin Noica nr. 136A, etaj 1, sector 6, Bucure[ti Tel.: 021.311.94.26; Fax: 021.311.94.27) ISSN 2069 - 1114

eveniment

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 28 - 2013

3

Medical Forum Constanta , În perioada 24-25 aprilie, a avut loc Medical Forum Constan]a. Evenimentul a fost organizat de publicaţia Ziarul Medicului de Familie, sub patronajul SNMF. Modera-

torul evenimentului a fost dr. Rodica T\n\sescu, pre[edintele SNMF. În cadrul Medical Forum Constan]a, speakerii au abordat subiecte precum

“Medicina de familie şi locul acesteia în sistemul medical românesc”, “Învăţământul universitar de medicină de familie”, dar şi “Contractul-Cadru multianual”.

Participanţii au beneficiat de expuneri şi standuri ale producătorilor şi distribuitorilor de medicamente: Pfizer, Sandoz, Angelini, Antibiotice Ia[i, Chiesi, Torrent, Fiterman.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Stand PFIZER

Stand ANTIBIOTICE

Stand TORRENT PHARMA

PARTENER PRINCIPAL:

Stand FITERMAN

Stand FARMA MEDIA

PARTENERI:

sPEAKERI 1. Dr. Rodica TĂNĂSESCU, Preşedinte, Societatea Naţională de Medicina Familiei, “Locul medicinei de familie în sistemul medical românesc”, “Contractul Cadru multianual”, „Activitatea Cabinetului de medicină a familiei în anii crizei economice”, “Sermion – Eficienţa în ameliorarea decliniului cognitiv indiferent de etiologie”, Prevenţia, memoria şi „creierul la risc’’, “Cardul de sănătate, nod gordian sau povară birocratică inutilă”, “Medicul de familie, rolul lui în sănătatea şi securitatea comunităţii”, “Pachetul bazal de servicii medicale în sistemul social de asigurări de sănătate”, “Rolul medicului de familie în ameliorarea calităţii vieţii pacientului”, “De la tradiţional la modern în abordarea ulceraţiilor cutanate”, “Comunicarea medic - pacient, element cheie al succesului terapeutic”

2. Dr. Laura CONDUR, Preşedintele Asociaţiei Medicilor de Familie “Tomis” Constanţa, “Variabilitatea tensiunii arteriale-factor predictiv cardiovascular în cabinetul medicului de familie” 3. Dragoş POTELEANU, Preşedinte CJAS Constanţa 4. Prof. Dr. Mircea VINTILĂ, Sandoz, „Betablocada în patologia cardiovasculară: Cu ce şi cum?”

5. Dr. Marian BANU, CMI Cardiologie, Constanţa, Simpozion Pfizer - „Fapte de diagnostic şi tratament în HTA’’ 6. Asist. Univ.dr. Alina Doina NICOARĂ, Clinica Medicală,Universitatea de Medicină și Farmacie “Ovidius”, Constanţa, “De la factorii de risc CV la tulburările de memorie” 7. Dr. Magdalena DUMITRESCU, medic special-

ist recuperare, medicină fizică şi balneologie Sanatoriul Balnear şi de Recuperare Mangalia, “Studiu clinic în cadrul Sanatoriului Balnear şi de Recuperare Mangalia asupra tulburărilor de statică vertebrală la şcolari” 8. Conf. dr. Elena COPACIU, Head of Anesthesia and ICU Department University Hospital, Simpozion Angelini, “Care AINS şi De CE” 9. Dr. Ionica CIORTAN-medic primar medicina de familie,doctor în ştiinţe medicale-centrul medical Iowemed, “Depistarea şi dispensarizarea deformărilor de coloană vertebrală la copilul şcolar” 10. Dr. Bogdan CIORNEI, medic primar obstetrică-ginecologie, “Sănătatea femeii, sănătatea familiei” 11. Dr. Iuliu BURBEA, medic primar psihiatru, Doctor în Ştiinţe Medicale, Constanţa, “Inte-

grarea medicinei primare în afecţiunile psihiatrice” 12. Dr. Cristian Gheorghe Chiriac, Clinica de Cardiologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa, Simpozion Pfizer, „Managementul infarctului miocardic – Terapia cu statine” 13. Conf. Dr. Zizi NICULESCU, Clinica Medicală, Universitatea de Medicină și Farmacie “Ovidius”, Constanţa, Simpozion Pfizer – „Soluţia actuală şi eficientă în tratamentul tulburărilor funcţionale digestive”, 14. Prof. Asoc Dr. Nicolae Calomfirescu, Simpozion Angelini “ITU: DOZA UNICĂ pentru sensibilitate maximă şi rezistenţă minimă” 15. Lăcrămioara ŢIŢEI, Product Manager, Chiesi România, Simpozion Chiesi “Managementul durerii artrozice cu Flamexin”

reporter mf “Medicul de familie trebuie să fie un profesionist desăvârşit” ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 28 - 2013

4 8

Interviu cu

Dr. Igor Švab

A lucrat în mediul rural timp de 10 ani și și-a definitivat studiile cu un masterat și doctorat pe tema motivelor de adresare a pacienților la medicii de familie. Din 2000 a fost vicepreședinte apoi președinte al WONCA Europe, fiind urmat din 2010 de dr. Tony Mathie.

Interviu de Raluca Zoiţanu Dr. Igor Švab este profesor de medicină de familie la Universitatea din Ljubljana din Slovenia, fiind unul dintre autorii definiției europene a medicinei de familie. În timpul liber îi place să citească, să se ocupe de grădinărit și să călărească. În România au fost multe discuții la începutul acestui an despre modul în care se realizează plata medicilor de familie. Care credeți că este cel mai bun mod de plată?

Am citit un studiu excelent făcut de olandezi, legat de modul de plată în medicina de familie și calitatea serviciilor oferite. Rezultatele sunt spectaculoase: modul de plată nu influențează calitatea serviciilor. Cel mai im-

portant factor este profesionalismul medicului. Daca medicul este cu adevărat profesionist, își va face treaba indiferent dacă este plătit per capita, pe serviciu, pe performanță. Cu siguranță asta doar dacă este plătit acceptabil, nu subfinanțat! Studiul a mai descoperit că dacă medicul nu este un profesionist desăvârșit atunci va trișa oricum, indiferent de modul în care se realizează plata. Trebuie să ținem cont că acest studiu s-a făcut în Olanda, unde salariile medicilor de familie sunt printre cele mai mari din Europa. Și atunci un factor este și cât ești plătit, nu doar cum ești plătit.

Mesajul trimis de organizațiile profesionale este deosebit de important: ‘Ce este mai important în viață – să câștigi cât mai mulți bani sau să fii un bun profesionist?’. În Slo-

venia am avut o problemă foarte mare cu șefa Colegiului Medicilor, care ne spunea că nu îi pasă de serviciile oferite, vrea doar mai mulți bani pentru medici. O asemenea atitudine a condus la scăderea bruscă a susţinerii publice, dar şi a presei. Respectul pentru medici a scăzut și el. Este foarte periculos ca acesta să fie mesajul transmis, pentru că ne înscrie pe o spirală a distrugerii, o spirala care duce doar în jos.

Un medic profesionist își va face treaba indiferent dacă este plătit per capita, pe serviciu, pe performanță. Fără îndoială, trebuie să fie plătit acceptabil, nu subfinanțat!”

Plata pe performanță a fost implementată în Slovenia. Cum s-a făcut acest lucru?

Gradual. Niciodata nu trebuie început dintr-o dată cu toată lumea. Într-o primă fază trebuie aplicat acest mod de plată doar celor care doresc. Există mereu reacționari care nu vor accepta niciodată nici o schimbare, decât cu forța. Apoi există 5-10% care vor accepta orice schimbare imediat, doar pentru că este interesant să încerce ceva nou. Iar dacă este introdusă o muncă în plus, trebuie oferită și o finanțare suplimentară. Aceasta poate fi obținută de la alte segmente, în care se vor face economii dacă medicina de familie va fi mai eficientă și va oferi servicii suplimentare. Bani există în sistem, însă întotdeauna deschiderea unui spital nou va fi mai populară, mai gustată de presă și public. Apoi trebuie să existe și un sistem de verificare. Atunci când introduci un sistem complex de plată, trebuie să ai și un sistem complex informatic care să urmărească ușor dacă indicatorii au fost atinși.

Altfel, oamenii pot începe să mintă, să spună că au făcut servicii pe care nu le-au făcut și, ulterior, să fie pedepsiți.

Care a fost opinia societății medicilor de familie din Slovenia? A fost consultată, au existat negocieri în privința introducerii plății pe performanță? În Slovenia organizația profesională n-a fost invitată de casa de asigurări la discuțiile pe tema finanțării și a modului de plată. Noi am considerat că organizațiile profesionale trebuie să se concentreze pe problemele pe care le putem rezolva. Nu pe cele imposibile. Așa că noi ne-am concentrat toată energia pe îmbunătățirea cunoștințelor medicilor de familie, a abilităților, pe pregătirea rezidenților. Am îmbunătățit imaginea specialității noastre atât de mult încăt acum suntem chemați de casa de asigurări și întrebați ce opinie avem despre o decizie sau alta. Noi nu am bătut la ușa nimănui. Decidenții nu sunt incapabili. Ei știu foarte bine cum se fac economii în sistem, unde sunt banii. Noi le-am spus în Slovenia că nu este treaba noastră să le arătăm de unde să mute banii

ca să îmbunătățească plata noastră sau cum să facă asta efectiv. Nu le facem noi treaba. Ceea ce le-am arătat a fost că medicii de familie sunt bine pregătiți, foarte competenți și nu fac compromisuri în ceea ce privește calitatea serviciilor.

Slovenia este un model pentru dezvoltarea medicinei de familie, în această regiune a Europei. Care este secretul?

Am fost întrebat și în alte țări cum au ajuns olandezii și englezii la nivelul la care sunt. Cum a reușit și Slovenia să aibă mai mult succes în reformă decât alte țări. Tuturor le-am spus că toți au știut ce este corect, ce trebuie să facă și au făcut asta timp de douăzeci de ani. În Slovenia am fondat organizația profesională în 1984 și ne-am propus să-i învățăm pe medicii de familie și altceva, nu doar abilități clinice. Am decis să-i învățăm să comunice, să pregătească rezidenți sau pe alți colegi. Atunci nu aveam nici noi profesori universitari de medicină de familie.

Inițial am lucrat în cadrul departamentelor de sănătate publică și am început să ne scriem propriul curriculum de medicină de familie. Am devenit o specialitate cu un curriculum propriu abia în 1993. Am cerut apoi universității să avem un departament propriu de medicină de familie și am fost refuzați.

Ne-am supărat, ni s-a părut incorect, dar am descoperit apoi că a fost un lucru bun. Eu am făcut un doctorat și în acel moment am putut să devin conferențiar și șef de departament. Am cerut să fiu șef de departament de medicină de familie și am primit acest lucru. De atunci sunt 20 de ani, timp în care departamentul nostru a devenit unul dintre cele mai mari din universitate, cu 4 profesori, 5 conferențiari, 30 de asistenți.

Ați avut nevoie de aprobarea Ministerului Sănătății sau Educației?

Este decizia universității dacă vrea sau nu să înființeze un nou departament, în funcție de necesități și posibilități. Atunci când am avut suficienți oameni pregătiți care să facă un astfel de departament sustenabil, un conferențiar de medicina familiei care să-l conducă, l-am obținut. Dacă în România nu aveți încă aceste resurse umane necesare trebuie să le dezvoltați. Este mai greu în marile universități și mai ușor în cele mai mici. În primul rând trebuie ca toți medicii de familie formatori să lucreze cu universitatea.

Rectorii universităților și decanii facultăților de medicină au o problemă, primesc reproșuri pentru că nu oferă cursuri despre calitatea îngrijirilor, îngrijirea cronicului, a vârstnicului, îngrijirile integrate, holistice, munca în echipă. Li se spune că tot ceea ce predau universitățile lor este irelevant. Când sunt atacați astfel se uită în jur în Senat şi dacă văd un medic de familie pot răsufla ușurați! Au scăpat ușor, spunând că oferă astfel de cursuri, prin departamentul de medicină de familie. În unele universități din alte țări profesorii de medicină de familie sunt de fapt interniști și predau doar o selecție de subiecte clinice, ei nu știu ce înseamnă medicina de familie și nu predau de fapt asta. Când întâl-

reporter mf

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 28 - 2013

nesc un astfel de profesor îi spun asta și îmi dă dreptate! Atunci rectorilor și decanilor li se poate aduce în atenţie o ofertă pe care no pot refuza. Sunt fericiți dacă noi putem să facem toate reproșurile să dispară. Îi aducem o rețea de 200 de medici de familie formatori care să predea cu adevărat medicină de familie. Toată lumea câștigă astfel. Condiția pe care am pus-o noi a fost să ni se dea mână liberă, să ne lase să facem asta și abia dupa 5 ani să judece ce am făcut.

Ce ați făcut în acei cinci ani? Cum ați construit de la zero un departament de medicină de familie în Ljubljana?

Am început cu un profesor angajat cu jumătate de normă, trei asistenți care erau plătiți pentru orele predate și o secretară.

Restul de medici de familie formatori pregăteau studenți și rezidenți în cabinetele lor fără să fie plătiți și nu sunt plătiți nici acum.

Studenții petrec 7 săptămâni în stagiul de medicină de familie, dintre care 4 zile merg la cabinet și o zi vin la universitate pentru cursuri. I-am întrebat pe formatori dacă vor să fie plătiți pentru această activitate și au spus că nu, pentru că nu îi deranjează să aibă un student sau rezident în cabinet. Asta se întâmplă în departamentul condus de mine. În cel dintr-o altă universitate formatorii sunt plătiți, caz în care au și obligația să primească un anumit număr de studenți sau rezidenți în cabinet anual. Prin plată pot fi forțați să accepte să pregătească. Formatorii noștri pot să și refuze, fiind voluntari.

Poate fi mai bine să fie plătiți pentru că organizarea este mai bună, ai garanția că vei avea locurile de pregătire planificate.

Ce îi învățați pe rezidenții de medicină de familie și pe studenții mediciniști? Într-un curriculum este important să fii atent la ce îi vei învăța pe studenți, cum ar fi comunicarea. Folosim jocul de rol, discuții pe marginea unui caz clinic, în care studentul intră în rolul pacientului, medicului, asistentei, șefului clinicii, șefului pacientului. Încercăm să evităm cursurile monotone. Am redactat și un manual de medicină de familie pentru studenți, pornind de la definiția Wonca a medicinei de familie. Problema cu manualele în general este că sunt orientate spre boli individuale, nu spre probleme generale. Așa că în manualul nostru am realizat o primă secțiune cu probleme clinice relevante pentru noi: IACRS, HTA, durere lombară joasă, depresie etc. A doua secțiune tratează comunicarea cu pacientul, iar apoi organizarea cabinetului, prevenția și comorbiditățile, abilități specifice ale medicului de familie, orientarea către comunitate.

observat că este suficient ca doar 10% din totalul medicilor de familie din țară să fie entuziaști. Ei îi vor pregăti și îi vor influența pozitiv și pe ceilalți.

Cum este organizată activitatea medicului de familie în Slovenia? În Slovenia, pentru consultații sunt alocate de 7 minute, pentru că avem un număr mare de pacienți și de servicii de care au nevoie la nivelul medicului de familie, în condițiile unui număr constant de medici de familie. Pentru a rezolva această problemă o parte din activități trebuie delegate de medic celorlalți membri ai echipei. De exemplu, un pacient cronic stabil care vine lunar pentru rețetă și controlul tensiunii poate fi văzut doar de asistentă. În acest timp medicul rezolva cazuri mai complexe care necesită atenția sa și 10-15 minute. Avem o asistentă care lucrează independent la doi medici.

Este nevoie și de un soft bun de cabinet, un sistem eficient de programări, reducerea consultațiilor nenecesare, rezolvarea unor probleme prin telefon sau e-mail. Pacienții trebuie și motivați să nu vină la cabinet dacă nu este necesar. În cazul unei epidemii de gripă, pacientul trebuie convins să rămână acasă, să nu vină la cabinet unde poate infecta și alți pacienți şi personalul medical.

Facem și consultații la domiciliu, pentru care nu există o limită cum înțeleg că este în România. Putem realiza câte dorim, însă trebuie să te comporți rațional. De ce ai face 10 consultații la domiciliu zilnic? Ce este în interesul pacienților tăi – să oferi 30 de consultații la cabinet sau doar 10 la domiciliu? În România există o situație delicată referitor la comunicarea dintre medicii de diferite specialități, în special în legătură cu scrisorile medicale. Cum stau lucrurile în Slovenia?

Dacă medicul specialist nu răspunde printr-o scrisoare medicală trimiterii unui pacient, nu va mai primi bani de la de casa de asigurări. Pentru că eu nu îi voi mai trimite nici un alt pacient! Ca medic de familie, eu specific pe biletul de trimitere că solicit doar o consultație colegului ortoped în cazul unui pacient cu durere lombară – să îmi spună dacă are nevoie de operație sau nu, de exemplu. Pacientul va reveni la mine și apoi, în funcție de răspunsul primit de la medicul ortoped, eu sunt cel care voi decide ce voi recomanda în continuare pacientului.

Cum vă convingeți colegii să fie mereu cei mai buni profesioniști?

Prin exemplul personal, prin ateliere, cursuri, conferințe. Explicându-le că profesionalismul este esența meseriei noastre și dacă nu suntem dedicați să fim profesioniști, să oferim servicii mai bune pierdem tot. Cel mai

Profesionalismul este esența meseriei noastre și dacă nu suntem dedicați să fim profesioniști şi să oferim servicii mai bune pierdem tot” Cum reușesc medicii de familie formatori din Slovenia să își păstreze motivația, să continue să pregătească studenți și rezidenți pe bază de voluntariat?

Formatorii primesc gratuit materiale didactice de la universitate, sunt invitați gratuit la conferințe organizate special pentru ei pe teme de pregătire. Și cea mai bună răsplată este cea că au ocazia să îi învețe pe alții! Facem o selecție riguroasă a formatorilor pe care îi acceptăm, pentru că nu oricine este capabil să pregătească alți colegi.

Organizăm cursuri pentru ei în fiecare an, vorbim cu ei, monitorizăm progresele pe care le fac. Nu este un mecanism de control, o evaluare formală, doar îi selectăm pe cei mai buni, care acceptă să facă asta și voluntariat. Îi rugăm să vină anual la cursurile pe care le organizăm, în urma cărora primesc un certificat. Pot să lipsească întrun an, dar dacă și în anul următor lipsesc atunci vor ieși din programul nostru, nu le vom mai trimite studenți și rezidenți. Noi am

5 9

important este să reținem că niciodată nu îi vom convinge pe toți, întotdeauna vor fi și medici de familie slab pregătiţi printre medicii de familie! Întrebarea este cât vor reuși ei să îi influențeze pe ceilalți. În alegerea cursurilor, evenimentelor EMC pe care să le urmeze ne bazăm pe spiritul critic și profesionalismul medicilor de familie. Sperăm că vor alege acele manifestări de calitate, de care au reală nevoie. O altă variantă, dar mult mai scumpă, o reprezintă planurile personale de învățare care includ audit şi un coleg care să te ajute să evaluezi în ce zone ai nevoie de pregătire.

Există ghiduri clinice slovene pentru medicii de familie? Cât a durat crearea lor? În 2003 am cumpărat drepturile de autor pentru ghidurile clinice finlandeze și le-am tradus. Le-am distribuit apoi tuturor medicilor de familie contra unei mici taxe de 10 euro. Astfel am scăpat de presiunea de a realiza ghidurile rapid. Aveam aceste ghiduri

traduse care erau recomandate și ne-am apucat să cream ghiduri proprii în liniște. Pe măsură ce acestea au apărut au devenit recomandate și le-au înlocuit pe cele traduse.

Așa am rezolvat o parte din probleme.

Medicii de familie au acceptat și folosit ghidurile pentru că au considerat că îi ajută să fie medici mai buni.

Un semn că guvernul este preocupat într-adevăr de sănătatea cetățenilor îl reprezintă programele de prevenție existente. Care este situația în Slovenia?

Exista programe naționale de prevenție, dar și locale. Unul este pentru evaluarea riscului cardiovascular. În cadrul acestui program am descoperit mulți fumători. Și avem și un astfel de program local, la noi în centru, de stopare a fumatului. De care se ocupă o asistentă în centrul de medicină de familie, nu un medic. Un educator din cadrul centrului ține cursuri pentru pacienți despre riscul cardiovascular și evitarea acestor factori de risc. Sunt multe lucruri pe care asistenta le face mai bine decât medicul, de fapt. Și lucruri pe care nu este necesar să le facă medicul. Am avut și un program pentru scăderea în greutate, ale cărui rezultate le voi publica în curând. Este extraordinar. În primele 6 luni în care pacientul a slăbit efectiv a fost consiliat de noi. Apoi au urmat anii de menținere a greutății atinse, timp în care pacientul nu a mai fost consiliat, căpătase cunoștințele să se descurce singur. În orice

astfel de proiect se pierd kilograme în primele luni, apoi pacientul se duce acasa și începe să mănânce iar obișnuit și se îngrașă la loc. Dar dacă pacientul a obținut cunoștințele necesare, aceste rezultate se mențin. Însă nu doar prevenția a fost pe agenda guvernului sloven. În domeniul sănătății mintale s-a decis ca pacienții cu boli cronice psihiatrice să nu mai fie ținuți în spitale pe termen lung, ci să fie îngrijiți în comunitate. Și atunci a apărut întrebarea cine îi va îngriji? Cu siguranță medicul de familie singur nu putea face acest lucru. Aveam nevoie de echipe de îngrijire, cu asistente, pregătite.

Avem acum 20 de astfel de echipe de asistență primară în țară. Ideea de a implica asistentele mai mult în monitorizarea pacienților cu diferite boli cronice, nu doar cele psihiatrice, a fost primită o anumită reţinere inițial, pentru că pacienții erau obișnuiți să fie văzuți de medic. Însă au observat că asistenta are mai mult timp pentru ei, față de medicul de familie care fiind suprasolicitat nu le putea aloca mai mult de 5 minute.

Asistenta avea timp să îi întrebe cum se simt, dacă au avut efecte secundare de la medicamente, să le măsoare tensiunea arterială, chiar să îi măsoare și cântărească.

Astfel pacienții au înțeles rolul fiecărui membru al echipei și în final au fost foarte mulțumiți. Chiar și asistentele au fost foarte mulțumite, pentru că au demonstrat că pot să îndeplinească acest rol cu succes. Au fost foarte motivate să reușească.

6

puls SNMF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 28 - 2013

WONCA Praga 2013 “Bittersweet symphony” Iunie. Dimineaţa. Mai bine zis 4 dimineaţa - Aeroportul Otopeni Înarmată cu răbdare mă aşez la check-in. Plec pentru 5 zile la Praga la a 20-a Conferinţă Internaţională a Medicilor de Familie.

Trag cu ochiul în jur poate dau de o figură cunoscută sau de cineva care să semene a doctor în drum spre conferinţă... nu mă lămuresc dar mă încălzeşte gândul că peste 3.000 de colegi din toate colţurile lumii sunt la sau în drum spre Praga.

Nu ştiu cum vor fi lucrările dar ştiu sigur că Praga nu poate să dezamăgească pe nimeni. Are tot ce-i trebuie unui oraş ca să fie perfect: un castel pe un deal, un râu peste care trec multe poduri, un oraş vechi, un centru nou, parcuri, pieţe, turnuri, decor perfect pentru orice poveste.

Ajung pe o ploaie măruntă care spală piatra cubică a trotuarelor. Roţile geamantanului ţăcăne a vacanţă. Vremea e ideală pentru ştiinţă...

Scap de bagaje, fac rost de hartă şi traversez oraşul ca să ajung la Palatul Congreselor.

Coadă la înregistrare, dar totul merge repede; trei etaje, 17 săli pentru sesiuni paralele, sunt în încurcătură... Broşură cu programul are 100 de pagini, va fi foarte greu să aleg.

Ajung în Sala Mare pentru Ceremonia de deschidere şi caut colegi din România. Trec prin faţa ochilor mei ecusoanele delegaţilor din Marea Britanie, Franţa, Nigeria, India, Canada, Noua Zeelandă, China, Brazilia, Mexic, Cehia, Polonia, Spania, Africa de Sud, Olanda, Norvegia... Am emoţii de parcă aş participa la o competiţie sportivă şi nu-mi găsesc echipa. O văd pe Sandra Alexiu şi răsuflu uşurată. Lângă ea Raluca Zoiţanu. Ceremonia de deschidere îmi alungă oboseala.

Vorbeşte Margaret Chan, director general Organizaţia Mondială a Sănătăţii, – “Family doctors in an era of inequality: from unsung heroes to rising stars” şi Richard Roberts – preşedintele WONCA. Ocazie unică de a întâlni Oameni Mari cu discurs motivant, astfel încât să înţelegi că toţi medicii de

familie din lume au nevoie de încurajări pentru a continua o muncă necuantificabilă şi esenţială pentru comunitate. Concert de jazz regal în final.

Cocktail de bun venit în foyerul cu pereţi de sticlă ai palatului. Animaţie, râsete, înghesuială maximă. Echipa prinde contur, suntem 12 şi, judecând după accent, suntem din toate colţurile ţării.

Lucrările încep de dimineaţă şi va fi greu să aleg. Idealul meu, ca medic de familie, este acela de a nu avea bolnavi.

Programul e provocator: sesiune de prevenţie şi screening legate de diabet şi probleme

Medicul de familie ideal este acela care-şi cunoaşte familia de pacienţi şi reuşeşte să identifice punctul slab al fiecăruia.” metabolice, cardiovasculare, endocrine, digestive.

Următoarele patru zile am ascultat toate lecturile despre prevenţia, screeningul şi depistarea precoce: olandezii despre cancerul esofagian, finlandezii despre cancerul gastric, norvegienii despre cancerul hepatic şi de colon; indienii despre cancerul de col, EAU despre diabet, spaniolii despre adicţii, englezii despre

depresie, australienii preocupaţi de probleme dermatologice, chinezii despre BPOC. Pacienţii sunt la fel, problemele sunt aceleaşi, soluţiile diferă. Te încearcă un sentiment de speranţă când vezi că în ţările nordice cancerul de col nu mai apare trecut în nici o prezentare, când auzi că indienii găsesc soluţii ieftine de screening, când vezi grupul european de lucru pentru depistarea cancerului de colon şi alături de Germania, Italia, Finlanda ajunge repede din urmă Polonia.

Descopăr cu bucurie postere din România şi pe admirabilii autori. Particip cu emoţie la premierea dr. Anca Matusz – bursa Montegut pentru un medic din România. Da, avem medici de familie de care putem fi mândri!

Schimb de informaţii şi conversaţii agreabile în pauza de cafea cu medici români care profesează în Spania şi Marea Britanie. Pe fundal, imaginea panoramică a oraşului, turnurile bisericii Petru şi Pavel, parcuri plănuim o plimbare lungă spre centrul vechi şi cina de final.

Seară lungă cu poveşti şi impresii de la conferinţă, împărţim cărţi de vizită şi promisiuni că ne mai întâlnim şi-n ţară...

Greu de scris în cuvinte cu ce rămâi după o astfel de conferinţă.

Ai motive să continui, cu entuziasm să începi proiecte noi, având confirmarea că eşti pe drumul bun indiferent cât de greu ţi-ar fi.

Surs\ foto: www.flickr.com, Wonca Praga 2013

Dr. Adriana Mihălaş

Noul board Wonca

Jurnal de conferinţă Dr. Sandra Alexiu Medic primar MF, secretar SNMF Pentru mine, conferințele WONCA sunt o sărbătoare. Întâi sunt fericită că reușesc să înving condiția de medic pârlit care nu găsește sponsorizare, trebuie să tragă tot anul ca să strângă banii de drum, trebuie să muncească pe lângă cabinet și să strângă cureaua. E trist că un medic din România nu reușește, după mai bine de douăzeci de ani de libertate sau democrație, cum s-o numi, să meargă relaxat la toate conferințele europene sau internaționale care îl interesează. E trist că trebuie să bați la uși de sponsori, să îți restrângi cheltuielile peste an, să scazi din investițiile pe care ai fi putut să le faci, să îți refuzi alte dorințe profesionale, în fine, e trist ca trebuie să îți ajustezi foarte mult planul de management ca să reușești să ajungi cu bine, viu și nevătămat, la singura Conferință de medicina familiei organizată anual de WONCA. La finalul acestui an temerar, însă, trebuie să spun că merită, cel puțin pentru mine, fiindca în fiecare an, această conferință este o experiență unică.

Organizarea Conferin]ei În primul rând, mă duc cu plăcere ca organizator de conferințe, să văd cu ochii mei un eveniment de anvergură, de unde pot învăța multe. Mă ajută să aflu cum își structurează alții programele științifice, cum îmbină partea de educație cu distracția, cum reușesc să utilizeze tehnologia modernă în or-

ganizare. Din acest punct de vedere, în acest an, la Praga, am asistat la o desfășurare de forțe de nivel înalt.

Praga a fost sediul Conferinței internaționale Wonca, loc pe care l-a câștigat printr-o procedură de licitație urmată de vot, în urma cu 6 ani. De atunci, colegii noștri din societatea cehă se tot pregătesc.

E un fel de olimpiadă la scara medicinii de familie, o competiție din care - ca și în sport - toată lumea are de învățat.

Praga - un ora[ de poveste Praga e minunată, e o capitală așa cum poate ne-am dori sa vedem și noi în jurul nostru. E un monument istoric oriunde te uiți, e curată, luminată feeric, excelent pregătită turistic si apetisantă din punct de vedere culinar. Peste tot găsești oameni dispuși să te ajute, să te îndrume, toți știu limba engleză la un nivel acceptabil pentru mica înțelegere și sunt permanent veseli și cu zâmbetul pe buze.

Găsești la tot pasul hărți în limbi de circulație internațională, meniurile în restaurante sunt și traduse, semn că le pasă. La restaurantul original Svejk, aproape de staţia de metrou I.P. Pavlova, au meniu în limba română, semn că mulți conaționali de-ai noștri trec pe acolo și unde-i cerere, e și ofertă cînd comerțul funcționează liber. În Praga se armonizează perfect magazinele cu suveniruri (înghesuite unul lângă altul dinspre piața centrală unde mergeți să vedeți ceasul renumit și până la podul Carol, cu statuile sale întunecate

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 28 - 2013

Preluarea mandatului de Michael Kidd de la Richard Roberts lustruite pe alocuri de atingerile trec\torilor, alimentate de legende locale) cu vitrinele luxoase cu cristale Swarowski și bijuterii din aur cu granate, cafenelele și berăriile, bisericile și fastfood-urile arhicunoscute. În atmosfera asta de sărbătoare, o Conferință internațională a medicilor de familie e cum nu se poate mai potrivită. Dacă la asta asortezi și un abonament gratuit pe toate liniile de transport în comun pe perioada Conferinței, e cum nu se poate mai potrivită escapada în capitala Cehiei.

Cum să faci fa]ă la o conferin]ă de anvergură Din fericire, se poate supraviețui pe timpul Conferinței cu un buget mic, dar asta înseamnă să citești cu mare atenție programul Conferinței, să îți alegi sesiunile la care participi cu dibăcie, să poți prinde masa de prânz, pauzele de cafea, să îți poți scana zilnic ecusonul ca să poți primi diploma la final, dar să îți rămână timp și de plimbări prin oraș. Din fericire, organizatorii au avut grijă ca sesiunile să se termine la ore rezonabile, asfel încât vizitatorii din toată lumea să aibe timp de plimbare, de vizite la catedrale și muzee, dar și de croaziere cu barca și mese îmbelșugate între prieteni. E o performanță remarcabilă pentru un organizator de conferințe să realizeze un astfel de program, în care sesiunile profesionale organizate în șaisprezece săli în paralel să se succeadă în dinamică logică, toți speakerii de valoare să fie mulțumiți și ușor de ascultat și abordat pentru dialog, să ai vreme în pauzele dintre sesiuni să vizitezi și secțiunea de postere, standul de carte internațională, punctul de internet, standurile sponsorilor și ale rețelelor Wonca, precum și ale viitorilor organizatori, unde poți avea șansa unei tombole care să te scutească de plata taxei, de altfel cea mai greu de suportat cheltuială dintre toate.

Alegerea sesiunii preferate se poate dovedi oarecum dificilă având în vedere cantitatea imensă de informație care se vehiculează.

Din fericire, programul este foarte bine structurat, accesibil, de mici dimensiuni, cu o secțiune in extenso, unde poți afla titlul, speakerii, țara de unde vin, tema workshopului/simpozionului/dezbaterii. Este

disponibilă și o secțiune prescurtată (atât în caietul conferinței cât și pe site) precum și un program de buzunar, de mărimea unei hărți turistice, care îți permite să vezi dintr-o privire unde trebuie să ajungi. În plus sunt disponibile harta oraşului, harta mijloacelor de transport, harta centrului de conferințe, alte informații utile, pe lângă cele despre speakeri și organizatori. În acest an, Praga a avut o colaborare excelentă cu Intel, ceea ce lea permis alcătuirea unei aplicații disponibile pe android, pentru accesarea programului Conferinței, dar și prezentări clasice și multimedia de o acuratețe cinematografică. O astfel de performanță obligă, astfel încât data viitoare va fi o provocare pentru organizatori să se ridice la nivelul atins de praghezi.

Eu am preferat câteva teme pe care mi le-am ales dinainte, pentru că programul a fost pus la dispoziție online cu câteva luni înainte și a fost ajustat permanent. Mi-am ales secțiuni care au abordat educația în medicina familiei (incluzând aici educația medicală

Acolo se expun experiențele personale sau mai bine - naționale pe temele abordate, se schimbă idei, experiențe și în cele din urmă se trag concluzii cu aplicabilitate imediată, practică.” continuă a medicilor, curricullumul de rezidențiat, pregătirea trainerilor, opțiunile și dorințele tinerilor medici de familie), dar și aplicațiile informatice în medicina familiei, sesiunile organizate de Vasco da Gama (organizația tinerilor medici de familie, rezidenți și în primii ani de practică), organizație care a avut în ultimul an o evoluție spectaculoasă. Nu a existat zi de Conferință și secțiune la care VdGM să nu fi avut o contribuție, mai ales în sesiunile interactive (workshopuri), unde toți cei prezenți au fost antrenați în dezbateri și controverse. Am descoperit în sesiunile oferite de VdGM suflul optimist al evoluției pozitive pe care ne-o dorim cu toții în cazul medicinii de familie în Europa și în România.

Acești tineri și abordarea lor opti-

puls SNMF mistă ne-a dat nouă, celorlalți participanți, certitudinea ca medicina de familie rămâne pe mâini bune, acolo unde garda veche a creat mediul propice pentru ca tinerii care ne urmează să preia din mers această specialitate grea, să preia cu ușurință pacienții cărora trebuie să le creeze același mediu confortabil în care au venit la medicul lor de familie, să scadă - pentru că există o mare problemă în Europa, media de vârstă în medicina familiei.

Din fericire, din punct de vedere organizatoric, spațiul de desfășurare al Conferinței a fost unul foarte potrivit, deoarece Praga deține un Centru de Conferințe dotat cu zeci de săli de mărimi diferite, bine antifonate, excelent întreținute, impecabil dotate din punct de vedere tehnic. Mai mult, e foarte ușor de ajuns cu metroul din orice punct al orașului, o stație de metrou fiind chiar la intrarea în acest Centru. Tot din fericire, există numeroase posibilități de cazare, de la familii de medici de familie care acceptă chiriași de aceeași specialitate pe perioada Conferinței până la hoteluri luxoase, mai aproape sau mai departe de locul de desfășurare a lucrărilor. Drumul cu avionul nu este scump dacă îți iei biletul din timp (cu câteva luni înainte), iar pentru cei care circulă cu mașina, drumul este excelent, mai ales cu coechipier și în special când părăsești șoselele românești.

Singura cheltuială greu de suportat este taxa de Conferință, dar și aici ieși mai ieftin dacă te decizi cu multe luni înainte (early-bird registration), când taxa este cu câteva sute de euro mai mică decât dacă o achiți pe loc!

Panourile imense din holuri sunt alte soluții accesibile pentru alegerea programului preferat, la fel și punctele electronice de informare sau personalul angajat special pentru informarea participanților, evident buni vorbitor de engleză (limba oficială de desfășurare a conferinței).

Medicii de familie preferă interactivitatea Când te-ai decis în sfârșit unde să mergi, începi să alergi cu harta în mână, să găsești etajul potrivit, sala potrivită și să nu întârzii, fiindca punctualitatea la Wonca e litera de lege! Sinceră să fiu am ales doar workshopuri, pentru că prefer sesiunile interactive, unde oamenii participă efectiv, pun întrebări, ridică probleme, află unii de la alții și schimbă experiențe veritabile.

Asta înseamnă că ești în situația de a participa efectiv la discuții, la dezbateri, ca într-un talk-show în care moderatorul dă cuvântul tuturor. De obicei la workshopuri, ca și la noi, participă maximum 25 de participanți, tocmai ca să fie mai ușor asigurată interactivitatea. Sigur că există și excepții, acolo unde speakeri de renume si charismă dovedită umple sălile până la refuz. Așa a fost la un atelier susținut de o echipă din care făcea parte Michael Kidd, actualul președinte Wonca, profesor universitar în Adelaide, Australia. Pentru cei care au curiozități despre cum poate un om să susțină singur un workshop captivant timp de două ore fără să te facă să caști, să adormi, fără să te pună să muncești, le recomand

7 5

Margaret Chan, director general OMS să urmărească pe pagina Wonca Europe înregistrarea workshopului de leadership susținut de Michael Kidd la conferința de la Varșovia, din 2011.

Atmosfera de la ateliere e ca la atelierele noastre interactive, după o introducere scurtă în temă urmează o discuție liberă, în care particpanții trebuie să răspundă launele întrebări sau au de comentat unele teme, împărțindu-se în grupuri de lucru, de unde revin spre final cu concluzii expuse de unul din participanți desemnat de grup ca speaker. Am participat de exemplu - la un workshop al grupului de lucru Wonca pe educație care a elaborat o tematică schițată (ca o schelă) pe care trebuie clădită orice curiculă de pregătire în medicina familiei din orice țară unde este disponibilă pregătirea academică, prin rezidențiat, un document (statement) de câteva pagini care este atât de clar structurat încât aproape că nu pare să mai aibă nevoie de ceva. Și totuși, atelierul la care am fost a avut rolul unui focus-grup, adică a luat practic la puricat fiecare subcapitol (pe grupuri de lucru) pentru a face corecturi, adaugiri, critici. Ei bine, au fost discuții de două ore, în care s-au dat exemple practice din țări din Europa, Asia, Americi, Africa, unde e nevoie să se structureze cu mare atenție un astfel de document; pe mine m-a bucurat abordarea, având în vedere intenția SNMF de a finaliza două documente fundamentale privind medicina de familie în Romania, dintre care un job-description, practic o carte de căpătâi, o ”fișă a postului”, o enciclopedie a competențelor și limitelor între care se întinde specialitatea noastră, descriere care trebuie să stea și la baza alcătuirii curiculei de rezidențiat în medicina familiei. Toate documentele discutate la diverse workshopuri urmează a fi puse la dispoziția participanților atât pe adresele de mail personale cât și

pe pagina de web Wonca (globalfamilydoctor.com) sau in newsletterele viitoare. De altfel trebuie spus că transparența este un element de bază al comunicării, de care în această situație se ține cont.

Dacă veți fi suficient de curioși, veți accesa paginile de web ale WONCA și ale Conferinței de la Praga, unde veți găsi nenumărate motive să doriți să fiți acolo, la conferință în fiecare an. În 2014, Conferința europeană va fi la Lisabona iar în 2015 la Istanbul.

Pagina WONCA world: http://globalfamilydoctor.com/ Pagina Wonca Europe: http://www.woncaeurope.org/ Pagina Conferinței Praga 2013: http://www.wonca2013.com Pagina Conferinței Lisabona: http://www.woncaeurope2014.org Pagina Conferinței Istanbul: http://www.wonca2015.org/ Desigur, dacă vă doriți să visați frumos, încercați să ajungeți și la următoarea Conferință internațională, programată peste trei ani, la Rio de Janeiro: http://wonca2016.com/

Amanda Howe, pre[edinte ales Wonca World

8

puls SNMF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 28 - 2013

WONCA Praga 2013 WONCA Praga 2013 WONCA Praga 2013

sec]iunea de postere Dr. Mihai Sorin Iacob Medic primar medicină de familie, medic specialist pediatrie, competență ecografie generală, competență medicină de întreprindere, medic instructor formator mf, Centrul Medical AdVitam Medicis, Timi[oara.

A 20–a Conferința Mondială Wonca 2013 din Praga a fost o adevărată desfășurare de forță la nivel mondial demonstrată de către medicii de familie din întreaga lume. Desfășurată sub sloganul ”Medicina de familie – grija pentru toate generațiile” reflectă de fapt rolul exhaustiv al medicilor de familie de pe întreg mapamondul pentru celula de bază a societății contemporane și anume familia, pe primul plan fiind de fapt activitatea preventivă adică profilaxia primară.

Interesul medicilor de familie pentru această conferință, rezultă și din numărul mare de lucrări științifice primite de către organizatori: 1.747, dintre care au fost acceptate, de către Consiliul Consultativ Internațional (format din 185 experți internaționali), un număr de 1.631 rezumate, care au fost prezentate sub diverse moduri: postere, conferințe, worskhop-uri și comunicări orale.

Secțiunea de postere din cadrul conferinței, prin numărul mare de participanți, scoate în evidență interesul crescând al medicilor de familie pentru activitatea științifică și cercetare, pentru creșterea calității actului medical în contextul medicinii primare moderne. Această secțiune s-a desfășurat pe parcursul a 3 zile, în care au fost afișate pe rând un total de 1.134 postere de pe toate continentele. În data de 26 iunie au fost prezentate un număr de 372 postere dintre care comitetul științific a premiat un număr de trei postere având ca pricipali autori pe: Molony D. din Irlanda, Bampalis V.G din Grecia, Flick C.E. din Olanda. Joi în 27 iunie din totalul de 382 de lucrări poster afișate au fost premiați următorii: Nessler K. din Polonia, Cadoo S. din Irlanda și Torremorell M. din Spania. În 28 iunie dintre cele 380 postere prezentate au

Delega]ia român\

fost premiați: Fowler J. și colaboratorii din USA și Federația Rusă, Takeda S. din Brazilia și Dostalova K. din Slovacia. Tematica propusă de organizatori pentru secțiunea postere a fost foarte vastă, fiind cuprinse toate sferele de interes din domeniul medicinii de familie.

Dintre lucrările premiate la Conferința WONCA menționez lucrarea D. Molony care a urmărit în Irlanda motivele prezentării pacienților la medicul de familie, pe care le-a clasificat ICPC-2, pe o perioadă de 2 ani. Acest studiu clasifică și definește aceste motive, bazate pe diferite categorii de vârstă, informând medicii de familie și factorii decizionali asupra uneia dintre provocările principale ale asistenței medicale primare, care a fost anterior necunoscută, urmărind creșterea accesibilității pacienților la medicul de familie.

K. Nessler din Polonia a supus studiului rata de acoperire foarte scăzută a vaccinării antigripale în cadrul populației, doar 4,5% din cetățenii polonezi fiind vaccinați în 2011, ceea ce a reprezentat cea mai mică rată de acoperire vaccinală dintre țările Uniunii Europene.

Studiul a fost făcut pe 20 centre medicale din Cracovia, în urma căruia au fost luate o serie de măsuri împreună cu reprezentanții OMS, prin extinderea listei de afecțiuni medicale care obligă pacientul să fie considerat în grupă de risc. Prin urmare, mai multi pacienţi ar trebui sa fie vaccinaţi împotriva gripei in sezonul 2013/2014.

Lucrarea care a fost premiată în a treia zi și care a trezit interesul juriului a fost cea a autorului J. Fowler împreună cu un grup de cercetători din USA și Federația Rusă care a tratat problema educației și formării rezidenților cu noțiuni de medicină preventivă, în ceea ce privește screening-ul oncologic, profilaxia și promovarea sănătății populaționale având în vedere faptul că prevalența afecțiunilor oncologice este din ce în ce mai crescută, fiind necesar un upgrade al informației din domeniul oncologic atât printre medicii rezidenți cât și în rândul practicienilor.

România a fost prezentă în cadrul conferinței mondiale Wonca 2013, prin medici din trei centre universitare (București, Timișoara și Iași). Lucrările științifice prezentate de autorii noștri și acceptate de către organizatori, au fost sub formă de lucrări poster cu un variat și interesant conținut științific și au reflectat preocuparea medicilor de familie din țara noastră pentru creșterea calității actului medical și interesul nostru pentru educația medicală continuă.

Problemele tratate de colectivul dr. A.M. Slanină de la Iași au fost de actualitate și cu o prevalență crescută în domeniul medicinei de familie (monitorizarea și tratamentul sindromului de colon iritabil, precum și problema rezistenței bacteriene apărute în urma consumului necontrolat de antibiotice din țara noastră).

Colectivul dr. Mihai S. Iacob de la Timișoara a pus în dezbatere screening-ul ecografic general (abdomen, pelvis, cardiac, tiroidian, șold și transfontanelara) al nou născutului și sugarului care se face de peste 10 ani, în Centrul Medical Advitam Medicis Timișoara, în colaborare cu experți în domeniul ecografiei din Mannheim Germania, după școala sonografică medicală standardizată a prof.

Graf Reinhard precum și în colaborare directă cu Centrul de Excelență WFUMB și Formare în Ultrasonografie Timișoara condus de Prof. Sporea Ioan. Screening-ul ecografic general al nou născutului și sugarului la luarea în evidență, în cabinetul medicului de familie acolo unde infrastrucura permite, încercăm să-l promovăm și să-l implementăm pe o scară mai largă, inițial la nivel regional urmând ulterior dacă va fi posibil și la nivel național. În a doua lucrare a fost dezbătută posibilitatea diagnosticului diferențial al adenopatiilor maligne versus benigne la copil prin intermediul ecografiei Doppler Triplex, problemă de actualitate cu mare importanță în domeniul pediatriei și a medicinei de familie, fiind una dintre patologia frecvent întâlnite și cu un impact major în practica medicală. Al treilea poster al colectivului condus de dr. Mihai S. Iacob a prezentat experiența de peste 10 ani în managementul pacientului cu durere lombară joasă și terapia actuală cu Laseroterapie de joasă putere în spectrul roșu și infraroșu asociată, când este cazul, cu infiltrații locale cu corticosteroizi și comparația acestei terapii cu tratamentul clasic.

Colectivul doamnei Dr. Valeria Herdea de la București a prezentat o problemă de actualitate în ceea ce privește terapia imunologică în practica pediatrică cu prezentarea unor trialuri clinice pe o perioadă de 3 ani. A doua problemă pusă în discuție de acest colectiv a fost abordarea holistică a pacientului oncologic în practica medicului de

Bogumil Seifert, pre[edintele Conferin]ei Wonca 2013 familie, cu prezentarea experienței pe o perioadă de 10 ani. Tot din București a fost prezentat posterul de către M. Constantin cu o temă cu o mare prevalență în populația noastră - obezitatea ca factor de risc pentru bolile cardiovasculare și metabolice. În concluzie, a fost o manifestare de succes, excepțional organizată de colegii noștrii din Republica Cehă, care au reușit o foarte bună organizare a acestei Conferințe Mondiale cu un mare număr de par-

ticipanți încadrându-se la nivelul standardelor internaționale actuale, având în vedere faptul că totuși Cehia a făcut parte din fostul bloc comunist și a reușit să-și depășească aceste limite cel puțin din punct de vedere medical. Este un imbold și pentru corpul medical din România pentru a strânge rândurile, a ne promova și ajuta valorile pe care încă le mai avem și să privim înainte cu optimism pentru că putem să ajungem în rândurile din față ale țărilor europene și nu numai.

puls SNMF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 28 - 2013

9 5

WONCA Praga 2013 WONCA Praga 2013 WONCA Praga 2013

România,

stat social, medicină socială Dr. Haidamac Florentin

Profesia de medic nu îţi permite să faci şi altceva. Îţi cere multe: timp, dedicaţie, empatie, echilibru, obiectivitate, cunoştinţe ştiinţifice şi, mai ales, dragoste de oameni. În primul rând, fac precizarea că nu vorbesc despre distinşii colegi specialişti, mă refer doar la noi, medicii de familie. Munca noastră are particularităţi ce nu se învaţă nicăieri.

Facultatea de medicină nu te pregăteşte pentru situaţiile pe care le poţi întâlni în cabinet, mai ales dacă lucrezi în rural, izolat oarecum, la zeci de kilometri de un spital.

Bolnavul îţi este adus în pătură, iar tu, în câteva minute, trebuie să iei decizii care pot face diferenţa între viaţă şi moarte. Asta fără analize, fără radiologie, fără tomograf, de multe ori, fără ecografie. Mulţi dintre noi neam adaptat şi reuşim să facem faţă cu succes unor evenimente ce par desprinse parcă din povestirile evului mediu, forţând capacităţile noastre de clinicieni. Se poate spune că ne-am hipertrofiat simţul clinic ca răspuns compensator la lipsa de dotare.

Medicul de familie din România…

E dureros să vezi că medicina primară este lăsată de izbelişte şi toţi cei care sunt în măsură să ia decizii încearcă să ne transforme în contabili, poştaşi, hârţogari, patroni şi alte struţo-cămile, scăpând, voit sau nu, din vedere faptul că, la bază, suntem medici. Şi nu suntem puşi în cabinetele noastre să administrăm sărăcia, ci să consultăm, să vindecăm, să fim aproape de cei pentru care respirăm: pacienţii noştri. Pe noi nu ar trebui să ne intereseze faptul că un bolnav nu poate primi un medicament deoarece nu are nu ştiu ce scrisoare medicală sau nu se încadrează în nu ştiu ce tipare seci ale unui protocol. Tratăm bolnavi, nu boli, iar fiinţa umană nu se rezumă la un CNP într-o bază de date, pe care tot noi, zi de zi, o punem la punct. Noi, cei care lucrăm în dispensare ce amintesc de fostele CAP-uri, nu ar trebui să fim interesaţi de munca de administraţie cu tot ceea ce presupune ea, ar trebui să fim concentraţi doar pe actul medical, pe ceea ce ştim să facem, pe ceea ce am învăţat să facem. Să încarci mintea unui medic, care şi aşa face naveta

Comitet de organizare

Richard Roberts, pre[edintele Wonca World, Tony Mathie, pre[edintele Wonca Europe în orice condiţii climaterice vitrege, cu probleme legate de funcţionarea unei instituţii, de la aprovizionarea cu lemne, medicamente, hârtie igienică, până la plata a zeci de facturi, în condiţiile în care venitul său este de 3 lei jumătate, este ca şi cum ai amesteca diamantele cu noroi, având pretenţia apoi ca ele să strălucească.

Nopţile pierdute cu cărţile în braţe, nervii şi sănătatea măcinată prin stagii, cursuri, gărzi, privaţiunile pe care le-am îndurat toţi pentru a ajunge medici, nu pot fi recuperate.

Sunt multe frustrări, multe dorinţe neîmplinite, multe speranţe năruite, multe visuri fracturate. Unii dau vina pe societate, pe sărăcie, pe incultură, pe abrutizare şi, în multe cazuri, au dreptate. România este ţara în care nu poţi practica medicina, poţi face doar apostolat. De aceea mulţi dintre noi nu sunt doar medici, adică enciclopedii de cunoştinţe medicale, ci sunt vindecători, având grijă de multe ori şi de trupul, dar şi de sufletul bolnavului.

…şi cel din străinătate Şi uite aşa, meditând la toate astea, am avut posibilitatea de a ajunge la Praga, la

conferinţa internaţională WONCA 2013. Au fost prezenţi peste 3.500 de medici din toată lumea. Ca o comparaţie: Spania a avut 500 de delegaţi, România doar 12. Pe lângă manifestările ştiinţifice, de o înaltă valoare academică, această conferinţă mi-a oferit o posibilitate extraordinară de a face schimb de experienţă cu medici din ţări care chiar pun accent pe prevenţie şi investesc serios în asta. Chestiune de priorităţi. M-au impresionat foarte mult finlandezii care, la nivel de cabinet de medicină de familie, sunt în stare să facă un screening eficient al cancerului colorectal. Cabinetul este dotat cu un kit pentru depistarea hemoragiilor oculte, medicul este capabil să execute şi să interpreteze corect o colonoscopie, colaborarea cu forurile care centralizează datele fiind exemplară. Mai adăugaţi şi mentalitatea populaţiei, educaţia pentru sănătate, obligativitatea, nu doar pe hârtie, a unor controale periodice serioase şi vă veţi da seama de ce la noi spitalele sunt pline de bolnavi termi-

nali care consumă resurse uriaşe. Mai aflaţi că în Olanda se plăteşte 70 de euro pe ora de gardă în centrele de permanenţă, că Polonia are în plan ca în următorii 15 ani să aibă 500 de centre de screening pentru cancerul de col uterin, pe lângă cele 125 existente în prezent, repet, centre în care medicul de familie e cheia de boltă, că Nigeria investeşte masiv în medicina primară, că Germania face lobby la Parlamentul European pentru dezvoltarea acestei specialităţi, că Grecia, în plină criză financiară serioasă, acordă procente mari din buget prevenţiei, că ţara gazdă, Cehia, pe lângă faptul că a reuşit să organizeze exemplar conferinţa, are un sistem extrem de eficient de pregătire al viitorilor medici de familie.

Sunt multe de spus, multe de comentat, dar cel mai greu de dus este adevărul pe care l-am descoperit acolo prin raportarea noastră la ţările civilizate: România, stat social, medicină socială. Şi asta nu din vina halatelor albe.

10

puls SNMF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 28 - 2013

Primum non nocere sau, în traducere modernă, „first, do not harm’’ Urgemed - a 5-a edi]ie Anii trec îngrozitor de repede... Nu vreau să vă plictisesc cu reflecţii care să vă sufoce prin banalitate, dar când au trecut anii şi cinci ediţii Urgemed? Parcă ieri, veneam în faţa voastră cu o provocare: un curs de urgenţe în medicină de familie. Acum aş vrea să fac un mic şi provizoriu bilanţ.

Dr. Rodica Tănăsescu Preşedinte SNMF

De ce URGERMED Doream ceva special. Cu experţi de mare valoare în diferite domenii, dar şi cu formatori de medicină de familie care să prezinte situaţii întâlnite în cabinete. Doream şi încă doresc un eveniment viu, alert, care să ne pună neuronii la treabă, care să ne provoace, care să convingă. Ceva deosebit prin abordarea de curs, dar interactiv, calitativ special, ceva pentru „cunoscători”.

Aduceam atunci argumentul profesionalismului medicului de familie, al nevoii de performanţă profesională şi în domeniul fragil al urgenţelor ce pot apărea în cabinetele noastre. Ca vechi „combatant” al evenimentelor din medicină de familie, am simţit că putem face ca Urgemed să fie „altceva”, ceva care să provoace profesioniştii din noi, care să demonstreze şi să ne demonstreze că putem învăţa.

Nimeni, nici o altă specialitate, nu putea face o asemenea manifestare. De ce? Simplu, cardiologii puteau face o manifestare dedicată urgențelor în cardiologie, neurologii unul dedicat urgenţelor neurologice.

Caracterul vast şi profund interdisciplinar al medicinei de familie trebuie să acopere ORICE urgenţă. Suntem medicina de prim contact. Medicul de familie poate fi pus în situaţia de a primi cazuri de urgențe în orice domeniu, netriate de nimeni, fără consulturi interdisciplinare, fără tomograf sau rezonanţă magnetică, fără defibrilatoare, fără laborator în urgenţă, fără UPU, fără ATI la uşa de alături. Depistarea rapidă, cu mijloace minime, a semnelor de gravitate, a simptomelor ce implică riscuri vitale trebuie să fie deprinderi, reflexe, ce au nevoie de antrenament şi de readuceri în prim plan.

Urgenţele minore se pot rezolva direct în cabinet, pacientul nu mai este pus pe drumuri, iar patologia nu se agravează. Urgenţele severe, care totuşi pot apărea în cabinet, au nevoie de un diagnostic prezum-

ptiv rapid, au nevoie de primele măsuri de ajutor şi stabilizare până la sosirea urgentiştilor. Există situaţii în care o atitudine profesionistă sau o manevră simplă, corectă şi la momentul potrivit pot salva o viaţă. Într-un şoc anafilactic, urgentiştii sosiţi în 15 minute pot fi inutili.

Peripluri prin arii terapeutice Toţi cei prezenţi s-au bucurat de două zile pline. Nimeni nu s-a plictisit, nimeni nu a dorit să se plimbe prin foaiere. A fost atât de viu, încât, cu toată oboseala şi cu toate grijile, cei care au venit au stat alături de noi, în sală, răspunzând la întrebări prin televoting, punând întrebări experţilor. Singura mea grijă (neplăcută, dar impusă organizatorului) a fost să ne încadrăm în timp, ceea ce nu întotdeauna a fost uşor. Oamenii au dorit să întrebe, să afle, să ştie. Grozav! Nici urmă de plictis sau de ochi pe ceas!

Ca de obicei, am avut module tradiţionale, dar şi module noi, căci, iată, medicina de familie poate aborda şi cardiologie, neonatologie, endocrinologie, chirurgie, ginecologie, dermatologie şi telemedicină, dar şi întrebări despre ghiduri şi studii.

Am început prima zi la o viteză extremă.

Dr. Raed Arafat ne-a prezentat ce înseamnă telemedicina în secolul XXI, ce poate însemna în viitor. Chiar dacă uneori am avut păreri diferite, sau unele divergențe cu dr. Raed Arafat, nu pot să nu-i recunosc profesionalismul, viziunea, capacitatea de a-şi urma visul legat de asistența de urgenţă, carisma, puterea de convingere. Prezentarea a fost excepţională, dublată de expunerea unei americance delicate - Carla Stone - dar puternice şi încăpăţânate, care se ocupă de proiectul telemedicinei în România (americanii finanţează acest proiect). Carla Stone a stat două zile cu noi, a cules impresii de la colegii din rural, din localităţi izolate. Mai multe amănunte despre proiectul de telemedicină veți găsi în relatările scrise de dr. Sandra Alexiu și dr. Jorj Cristea.

Prof. dr. Dragoş Vinereanu, într-un mod alert, profesionist, convingător şi sec, a explicat ce înseamnă şi cum pot fi corect interpretate studiile şi ghidurile. Ni se prezintă zilnic sute de studii; prea multe aş zice. Prof. dr. Dragoş Vinereanu ne-a învăţat cum să le interpretăm, cum să ştim dacă sunt corecte şi convingătoare sau doar o strategie de marketing. Dr. Daciana Toma ne-a prezentat un caz care demonstrează concret ca ghidurile pot fi utile, ne pot scoate din impas.

A urmat periplul prin cardiologie, dar şi riscul cardiometabolic, alături de prof. dr.

Mircea Cinteză, dr. Gabriel Tatu Chiţoiu, prof. dr. Nicolae Hâncu. O echipă fascinantă a „greilor” din domeniu. Cu atât mai mult o provocare pentru dr. Anca Deleanu, formator de medicina familiei cu experienţă, care a venit de la Iaşi ca să ţină piept acestor nume consacrate ale cardiologiei şi diabetologiei, să convingă că şi cardiologia începe în cabinetul medicului de familie. Şi a convins, frumos, cu siguranţa profesiei bine făcute, cu profesionalism, calm şi la obiect.

Prima zi s-a încheiat apoteotic cu modulul de endocrinologie, mai rar abordată de noi, dar prezentă uneori în patologia din cabinete. Prof. dr. Simona Fica, prezentă mai puţin la evenimentele noastre, s-a dovedit a fi un speaker talentat, caldă, umană, carismatică şi profesionistă. A urmat dr. Mihaela Udrescu, din noua generaţie de medici formatori, încă o surpriză plăcută, dar aşteptată de noi. Mihaela Udrescu este un vorbitor bun, care convinge şi învinge orice rezervă. Un caz frumos şi bine prezentat, cu reacţii pe măsură în sală.

A doua zi a început în forţă, cu prezentarea prof. dr. Mircea Beuran, de urgențe chirurgicale. Dr. Cristian Oană în schimb a oferit un motiv de meditaţie pentru chirurgi şi de mândrie pentru noi, prezentând un caz clinic, sugestiv intitulat ”Pacientul îngrijit pe bucăţi”.

A urmat, halucinant prin trecerea de la o arie de patologie la alta, dar cu atât mai fascinant, modulul de neonatologie. Prof. dr.

Silvia Stoicescu ne-a arătat câte pericole ameninţa o viaţă abia născută. A urmat dr.

Anca Matusz, deosebita noastră coleg\ de la Timişoara. Cercetător şi autor de lucrări internaţionale, proaspătă câştigătoare a uneia dintre bursele Montegut de la Wonca (sunt 5 burse în lume!), prezentă cu studii şi cercetări la marile manifestări de medicină de familie ale lumii, dr. Matusz a venit pregătit\ cu un caz în care a mixat experienţa clinică cu cercetarea.

Nu ne-am oprit, ne-am îndreptat către copilul un pic mai mare, către modulul de pediatrie. Prof. dr. Doina Pleşca ne-a convins că pediatria merită tot efortul nostru, c\ bebeluşii, dar şi copiii sunt fragili şi trebuie atent protejaţi. În schimb, dr. Monica Bătăiosu, şi ea un formator cu experienţă şi cu dedicaţie pentru specialitatea noastră, a expus un caz din experienţă proprie, de o gravitate extremă, unul din cazurile acelea care nu se pot uita niciodată.

Am continuat periplul nostru cu ginecologia. Prof. dr. Radu Vlădăreanu, a prezentat majoritatea urgenţelor posibile în ginecologie. Dr. Maria Mihuţescu, formator de medicina familiei, a încercat să ne „reanimeze” interesul şi a punctat cu un caz complex, posibil a fi întâlnit în cabinete. În final, dar nu cel mai puţin important modul, a fost dermatologia. Dr. Cătălina Panaitescu, formator experimentat, membră a Internaţional Primary Care Respiratory Group (IPCRG), a Societăţii Europene de Boli Respiratorii (ERS), a venit de această dată cu un caz care îmbina semne de întrebare legate de dermatologie, de boli infecţioase sau parazitologie. Un caz excepţional prezentat, la nivel european.

O prezentare ca pentru o încheiere demnă de un eveniment care mi-e din ce în ce mai drag. Prin calitate. Prin calitatea formatorilor de medicină de familie şi a universitarilor prezenţi. Dar mai ales prin calitatea participanţilor, veniţi categoric pentru profesie, pentru a învăţa, pentru a progresa.

Urgemed e altceva. O ofrandă adusă profesiei, o provocare, o reuşită.

Mulţumesc tuturor, pentru mine a fost o bucurie!

puls SNMF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 28 - 2013

11 5

Carla Stone [i Telemedicina `n România Urgemed reprezintă un eveniment cu totul special în peisajul uzual de manifestări medicale pentru medicii de familie. În fiecare an medici formatori de medicina familiei prezintă cazuri clinice extreme de interesante pe teme prestabilite, cazuri pe care le selectează și le pregătesc cu mult timp înainte din patologia propriilor lor liste de pacienți.

Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Secretar AMFB

medicală primară prin dotarea cabinetelor medicale cu aparatură utilă diagnosticului rapid, trainingul personalului medical (medici, asistente, tehnicieni, operatori) și implementarea sistemului de telemedicină. După cum probabil mulți cunosc, în prezent se derulează un proiect pilot de telemedicină în județul Tulcea, pe care Carla Stone îl studiază îndeaproape pentru a observa părțile bune și părțile deficitare. Din păcate, proiectul nu merge grozav, despre situația actuală a proiectului veți putea citi în relatarea colegului nostru Jorj Cristea.

{efii de catedre de specialitate prezintă sintetic, didactic, dar extreme de academic și totodată colegial cazuri de urgențe frecvent întâlnite cu impact atât `n spital cât și în medicina familiei. Echipe de colegi la care interdisciplinaritatea funcționează și poate fi folosită ca un adevărat exemplu își unesc eforturile pentru arta medicală și pentru cea educativă. Figuri emb ematice ale medicinei românești vin și vorbesc despre medicina românească așa cum ar trebui ea să fie. În tot acest peisaj, în afara subiectelor deja cunoscute, a fost expus proiectul de Telemedicină. Cu un preambul susținut de Secretarul de Stat în Ministerul Sănătăţii, dr.

Raed Arafat privind Telemedicina și impactul acesteia în medicina de urgență, subiectul a continuat cu expunerea Carlei Stone (Newark, Delaware, SUA), despre un nou proiect desfașurat de Ministerul Sănătății în parteneriat cu USTDA.

Cine este Carla Stone?

Carla Stone este fondatorul și acționarul principal al companiei International Development & Technical Assistance LLC, care oferă servicii de consultanță companiilor, ONG-urilor și agențiilor guvernamentale. Este inginer specializat în operațiuni cu ape reziduale, consultant în probleme critice de mediu, resurse umane și gestionare a resurselor. În 2007 primeşte Medalia de Onoare oferită de către Universitatea de Științe Agronomice și medicină Veterinară ca o recunoaștere a contribuției sale remarcabile la dezvoltarea parteneriatului România - SUA în ceea ce privește dezvoltarea învățământului universitar. Este premiată și în

Impactul Telemedicinei asupra MF

SUA, în Turcia (Cankiri Karatekin University).

Alte proiecte semnate Carla Stone: dezvoltarea unui sistem de management de control al calității în China, dezvoltarea și implementarea unui program de training în Iordania, dezvoltarea și implementarea unui curriculum de pregătire în Turcia. Carla Stone a fost manager de proiect pentru un program de dezvolatre a resurselor umane privind reforma apei și a sistemelor de sanitație a apei, precum și controlul și urmărirea în epidemia de gripă aviară. A fost producătorul unui documentar despre ”Apa și calitatea vieții ”, pe baza căruia guvernul Bulgariei a promovat legislația privind certificarea și trainingul operațional în domeniu.

Sunt și alte proiecte pe care le putem, menționa, dar spațiul nu ne permite. Ea este autorul sau editorul a peste 40 de lucrări tehnice și cărți.

Carla Stone [i România Carla Stone cunoaște România de câtiva ani, fiind implicată în studiul epidemiei de gripă aviară. În prezent, este conducătorul unui proiect finanțat de USTDA pentru dezvoltarea telemedicinei în zonele rurale și izolate din România. În această ultimă calitate, în prezent coordonează un studiu de fezabilitate privind implementarea unui proiect ceva mai amplu în zonele rurale și izolate din România, unde Ministerul Sănătății intenționează să dezvolte asistența

Carla Stone a prezentat la Urgemed rezultatele unui sondaj făcut în rândul medicilor de familie, un survey care a fost promovat pe internet de către Societatea Națională de Medicina Familiei. Sondajul explorează impactul telemedicinei în rândul medicilor de familie, părerea acestora privind utilitatea acesteia în zonele rurale și izolate.

Prezentarea Carlei a început cu situația topografică, situația zonelor rurale românești, infrastructura, a continuat cu diversele tipuri de definiții care se vehiculează în lume pentru zona rurală și zona izolată, precum și impactul ruralității asupra politicilor de sănătate a populației. După partea generală a urmat prezentarea conceptului de telemedicină, utilitatea acestuia în zonele definite anterior, din punct de vedere al finanțării, utilitatea în managementul bolilor cronicii, în răspunsul în caz de urgențe, nevoia de utilizare a tehnologiei moderne în medicina primară. Carla a arătat cât de mic este bugetul acordat sănătății și cât de mare este impactul acestui fapt asupra sănătății publice (impactul asupra creșterii morbidității, povara bolilor cornice, creșterea numărului de zile de spitalizare și reinternare, creșterea mortalității).

Avantajele Telemedicinei Avantajele implementării telemedicinei sunt numeroase, o bună experiență deja întâlnită în multe țări, coordonarea buna prespital sistem de urgență, acceptanța majoră din partea pacienților, o foarte bună acoperire a României cu internet de calitate, iată atuuri de necontestat. Telemedicina înseamnă însă și echipamente noi, computer, telecomunicații de calitate, ușor de utilizat, scăderea costurilor. A fost pomenit cazul Croației, unde telemedicine este generalizată practic

în toate zonele izolate, dată fiind textura geografică aprticulară (numeroase insule izolate unele de altele, distanțe mari de spitale, dificil de parcus), dar și al Norvegiei și Statelor Unite. Cel mai mare impact al utilizării telemedicinii este pe scăderea evident a mortalității infantile, indice de referință pentru buna funcționare a oricărui sistem sanitar.

Fonduri europene pentru Telemedicin\ Sigur că sunt mulți pași de urmat, important este că în acest moment, mInisterul Sănătății se gândește să aplice pentru găsirea de fonduri europene necesare aplicării telemedicinii, atât pentru dotare (mijloace de comunicare, aparatura si echipament medical), cât și pentru partea de instruire.

Pentru a completa cercetarea sa, Carla a coordonat în timpul Urgemed și două focus-grupuri de medici care lucrează în rural, medici de la care a încercat să afle părerea lor despre acest proiect, cum văd ei lucrurile, care ar fi punctele tari, punctele slabe, sugestiile lor, cum ar aplica ei metoda în propria activitate.

După Urgemed au urmat și câteva drumuri în țară, inclusiv în Tulcea, pentru o evaluare a proiectului pilot.

Reamintesc aici ca acest grup pe care Carla Stone îl coordonează, efectuează un studiu de impact pentru implementarea unui proiect de telemedicină în asistența primară, în zonele rurale și izolate, pentru ca pe baza rezultatelor sale, ulterior, Ministerul Sănătății să aplice pentru dobândirea de fonduri pentru dotarea cabinetelor cu aparatură necesare telemedicinii, precum și instruirii personalului și serviciilor de întreținere periodică.

Putem spune deci că rămâne să așteptăm și să fim optimiști.

12

puls SNMF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 28 - 2013

Schimbul de experiență LoVaH “Get out of your confort zone” Organizația Medicilor Rezidenți de Medicina Familiei din Olanda (LOVAH) a invitat doi medici români rezidenți MF să participe la un schimb de experiență în perioada 4-8 iunie 2013 în Olanda.

Dr. Carmen Ivașcu Medic rezident medicină de familie (anul 1, Cluj-Napoca) Schimbul de experiență s-a desfăşurat pe parcursul a trei zile şi a constat în: o zi la un cabinet de medicină de familie, o zi la Centrul Medical Academic unde sa ţinut un curs despre comunicare şi o zi de workshop-uri.

Exista anumite diferenţe pe care le-am observat față de sistemul românesc, atât de pregătire, cât și legat de activitatea medicului de familie.

Despre rezidenţii olandezi Tinerii medici olandezi nu îşi încep rezidenţiatul imediat după terminarea facultăţii, ci fac timp de aproximativ doi ani stagiatură în spitale pe mai multe specialităţi, iar după terminarea acestor ani încep practic rezidenţiatul. Lucrează separat de medicii formatori, aceştia apelând la ajutorul formatorilor doar când nu sunt siguri, iar decizia finală o iau împreună cu medicul îndrumător.

Asistenta are propriul spaţiu unde primeşte pacienţii şi face programările. Realizează evaluări periodice ale bolnavilor cronicii, acordă asistenţă medicală în cazul anumitor boli şi triază cazurile în funcţie de gravitatea bolii - fie le trimite la rezident, fie la MF specialist. Ţine legătura în timpul programului de lucru cu medicul, telefonic sau online pe calculator (un fel de messenger).

Timpul unei consultaţii este de aproximativ 10 minute, timp în care se discuta, se consulta doar o singură problemă, dacă pacientul mai are şi alte probleme este rugat să îşi facă o altă programare. Dacă se depăşeşte 20 de minute se taxează mai mult consultul respectiv, dar în general se respectă programările şi pacienţii nu sunt în situaţia de a aştepta mult până le vine rândul la consultaţie. Programul de lucru al medicilor olandezi este de la ora 8 dimineaţa până la ora 17, cu o pauză de masă la amiază, după care îşi reiau consultaţiile până la terminarea programului. Foarte mult m-a impresionat faptul că pacienţii deşi veneau la medic pentru probleme medicale, erau foarte deschişi şi zâmbitori şi se vedea încrederea lor în medicul de familie care îi primea cu aceeaşi căldură.

Am fost impresionată de faptul că ei colaborează şi cu medici de alte specialităţi. În ziua în care am fost la cabinet, s-a prezentat un

bărbat de 38 de ani cu melanom unghial la nivelul halucelui stâng.

Rezidenta i-a făcut o poză şi imediat i-a trimis poza unui dermatolog pentru a cere sfatul. După o ora a primit răspuns, spunându-i să transmită pacientului că trebuie să mergă să îl vadă. Deci practicarea telemedicinei este o altă metodă cu ajutorul căreia putem ajunge la punerea unui diagnostic mai rapid.

Medicii olandezi încearcă să trateze cât mai multe afecţiuni şi doar dacă problema este peste capacităţile lor trimit mai departe la specialist. Fac domicilii şi în afară orelor de program, chiar dacă nu este o urgenţă. Fişele pacienţilor sunt toate în format electronic. Medicii olandezi nu poartă halat alb în timpul consultaţiilor.

Puncte comune cu sistemul românesc Rezidenţiatul durează tot 3 ani, dar cu un salariu mult mai bun decât la noi. Amenajarea şi dotarea cabinetului este asemănătoarea cu cea de la noi. Rezidenții au o zi pe săptămâna când merg la universitate la cursuri. Medicii olandezi fac screening pentru cancer de col uterin, doar că se începe de la vârstă de 30 de ani.

Am participat la un curs despre comunicare, unde un medic psiholog a prezentat modul în care ar trebui să abordăm pacientul, în special pacienţii non-complianţi la tratament şi pacienţii dependenţi de toxice. S-a vorbit despre cum să vorbeşti pacientului, cum să îl faci să revină la următoarea întâlnire, cum să îi câştigi încrederea în ţine. După această prezentare, doi bărbaţi au interpretat, unul rolul medicului, iar celălalt rolul pacientului. Când medicul făcea greşeli, noi, cei din sală, trebuia să îl corectăm şi să spunem cum ar fi fost corect să interacţioneze cu pacientul. A fost un curs interactiv foarte plăcut din care cu siguranţă toţi cei de acolo am învăţat noi tehnici de abordare a pacienţilor.

Pacienţii olandezi au încredere în medicii lor de familie Workshop-urile la care am participat au fost următoarele: - Expedition opportunities for doctors. Prezentarea a ţinut-o un medic care fusese în foarte multe expediţii în toată lumea, în deşert, pe cei mai înalţi munţi, prin junglă şi multe alte locuri interesante şi primejdioase. Ne-a prezentat si-

tuaţii dificile în care au fost puşi el şi echipa care îl însoţea , ce ar trebui să facem, cum ar trebui să acţionăm într-o situaţie medicală de urgenţă şi ce ar trebui să luăm cu noi în astfe de expediţii (medicamente, truse şi alete).

- Primary care and research.

Cel de-al doilea workshop a constat în prezentarea screening-ului de cancer colorectal , metode de depistare şi de tratament a acestuia. O altă prezentare a fost vaccinarea pneumococică la copii.

- Out of the ordinary. Cel de-al treilea workshop a fost ţinut de doi medici de familie olandezi, unul care îşi exercită meseria de medic într-o staţiune montană din Italia şi care se confruntă cu numeroase accidente pe pârtia de schi. Acesta s-a îndrăgostit de zona respectivă şi s-a mutat împreună cu întreagă familie acolo. Cel de-al doilea medic era medic pe vas de croazieră.

Mi-a plăcut că atât la cabinet cât şi la conferinţa rezidenților olandezi și la workshop-uri am avut parte de translatori. La cabinet medicul după ce se termina consultaţia stătea 2 minute şi îmi explica în engleză ce discutase în olandeză cu pacientul, iar la conferinţă ni s-au oferit căşti şi cineva traducea în engleză. Dosarele medicale, reţetele şi programările erau în format electronic astfel încât să existe mai mult timp pentru consultaţii.

Am admirat încrederea pe care pacienţii o au în medicul de familie, neinsistând pe trimiteri către alte specialităţi. Ar fi fost ideal ca la

workshop-uri să fi avut parte şi de ceva lucrări practice nu doar prezentări.

Gazdele olandeze cu care am locuit în primele zile au fost deosebit de primitoare, amabile şi tot timpul deschise la discuţii pe teme medicale. Şi ei la rândul lor erau curioşi cum se desfăşoară în România activitatea medicului de familie. Într-una din seri, o parte dintre rezidenţi împreună cu gazdele am fost la o plimbare cu barca.

Acolo am reuşit să ne cunoaştem şi să împărtăşim fiecare impresiile despre ziua petrecută la cabinetul medical. Pentru conferință ne-am mutat în alt oraș, la hotel, și după cazare am fost la mare unde a fost o petrecere până la ora 1 noaptea. În ultima seara după încheierea congresului a urmat cina şi apoi o petrecere până noaptea târziu.

Implicarea reziden]ilor `n voluntariat Din experienţa câştigată, cred că și în România am putea aplica o parte din lucrurile care se întâmplă în Olanda. De exemplu, într-o zi pe săptămâna rezidenții pot urma cursuri cu profesorii, dar cursuri interactive şi poate chiar şi practice un fel de workshop-uri. Într-o zi pe luna rezidenţii ar putea să aibă acces la o sala, unde să se întâlnească şi să discute despre cazuri mai speciale cu care s-au confruntat în luna respectivă. De asemenea, cred că ar fi nevoie ca rezidentul să poată consulta pacienți şi singur într-un cabinet din clădirea în

care se află și medicul îndrumător, pentru ca bineînţeles că dacă apare ceva ce îl depăşeşte să poată apela la medicul îndrumător. Alt lucru pe care am putea să-l facem și în România ar fi implicarea cât mai mult a rezidenţilor în activităţi medicale în afara orelor de serviciu (congrese, voluntariat şi altele).

Aş dori că împreună cu alţi colegi să ne adunăm într-un grup al tinerilor rezidenţi şi cu care să ne întâlnim cât mai des, să discutăm despre cum putem ajuta şi veni în sprijinul pacienţilor şi despre noutăţi în medicină. Cu siguranţă nu va fi uşor deoarece toţi avem mult de lucru la cabinet, dar consider că aceste întâlniri vor fi benefice pentru fiecare rezident în parte.

Am și povestit la primul curs de după întoarcerea în România câtorva colege despre experiență şi atunci am discutat şi despre grup şi la fel au zis că este o idee bună.

Sper să reuşim cât de repede să putem pune în practică ceea ce ne-am propus.

Acest schimb de experienţă m-a ajutat să văd alte metode de abordare a pacienţilor, dar şi noi metode pe care le pot ultiliza în practica medicală.

Schimburile de experință sunt oferite prin intermediul Vasco da Gama Movement, rețeaua europeană a medicilor rezidenți și specialiști în primii cinci ani după specializare. Mai multe detalii sunt disponibile pe pagina Grupului Tinerilor Medici de Familie – www.snmf.ro/tineri

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 28 - 2013

puls SNMF

13 5

Telemedicina în Delta Dunării, de ce nu funcţionează?

Dr. Jorj Cristea Medic de familie Delta Dunării Telemedicina este un program pilot demarat de Ministerul Sănătăţii cu HP România în urmă cu aproximativ 1, în care sunt implicaţi 10 medici de familie din Delta Dunării. Aparatura aferentă acestui program e formată din electrocardiograf, monitor de semne vitale, cameră web full hd, 3 ecografe portabile. Nu s-au pus la dispoziţie calculatoare, iar internetul funcţionează cu intermitenţă, pe un stick de orange.

Suntem puţini medici pe zone foarte întinse, cu foarte multe puncte de lucru, dotate precar, cu pacienţi rarefiaţi (aproximativ 14.000 de pacienţi). Din păcate, nu avem timp fizic să trimitem cu telemedicina cazuri iar când în fine acest lucru se întâmplă, primim răspuns după 1-3 zile sau deloc, deci implicarea celorlalţi specialişti de la capătul firului (spitalul) este zero. Nu ştim dacă din cauza lipsei

de timp, a lipsei remunerării acestor servicii sau a trainingului. Poate cei care studiază în amănunt acest pilot vor trage concluziile corecte.

Noi, medicii de familie din pro-

“În Delta Dunării există foarte mulţi pacienţi neasiguraţi ori sistemul actual de plată a serviciilor noastre îi exclude pe aceştia, prin urmare, toată activitatea noastră pe această linie este muncă voluntară.” gramul pilot, avem aproape toţi electrocardiograf şi ecograf în cabinet (mulţi cu competenţă în ecografie) şi lucram în zone izolate de mulţi ani. Pot spune cu certitudine că avem competenţa să punem un diagnostic şi stabilim

tratamentul corespunzător.

Birocraţia este copleşitoare (să ne gândim numai la raportările şi facturările pentru serviciile de permanenţă, raportarea la casă şi facturările pentru serviciile lunare, raportările la DSP şi, mai nou, raportările şi facturile pentru imunizări, raportările lunare şi facturile la spital pentru Programul Naţional de Screening al Cancerului de Col Uterin ş.a.m.d.), ca să nu mai vorbim de obligativitatea de a ne ţine întreaga activitate atât pe registrul de hârtie, cât şi în format electronic.

Ne întrebăm, în aceste condiţii, când să mai facem şi telemedicina şi ce avantaj avem, noi sau pacienţii noştri? Luaţi de exemplu în calcul că în Delta Dunării există foarte mulţi pacienţi neasiguraţi, ori sistemul actual de plată a serviciilor noastre îi exclude pe aceştia, prin urmare, toată activitatea noastră pe această linie este muncă voluntară. Să nu uităm de gradul enorm de sărăcie a acestor oa-

meni, care nu îşi pot asigura plata minimă a asigurării medicale...

Poate că ar fi bine ca atunci când se implementează un nou proiect, să se studieze cu mare atenţie situaţia locală reală de către oameni care ştiu cu adevărat ce se întâmplă la faţa locului şi care doresc să găsească soluţii reale,

nu virtuale şi nu să crească inutil gradul de împovărare. În acest moment nu există niciun fel de eficienţă practică, iar proiectul-pilot, din punctul nostru de vedere, nu merge. Este un proiect care a fost implementat fără un studiu de fezabilitate real şi corect, fără cunoaşterea realităţii din teritoriu

14

echipa MF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 28 - 2013

Stilul de via]\ [i controlul hipertensiunii arteriale Hipertensiunea arterială (HTA) reprezintă un factor de risc major pentru diverse afecţiuni cardio-vasculare, cele mai multe având o gravitate deosebită atât în ceea ce priveşte consecinţele în plan individual, cât şi la nivel de societate. reprezintă factori de risc pentru boala coronariană, stroke şi afectarea renală.

Cauzele creşterii patologie a tensiunii arteriale sunt multiple (şi deci cu atât mai greu de combatut), o contribuţie majoră având-o, ca şi în cazul altor afecţiuni, influenţele mediului de viaţă şi cele ale eredităţii. Pacienţii cu HTA prezintă în marea lor majoritate o scădere a elasticităţii vaselor şi o creştere a rezistenţei periferice vasculare.

Prevalenţa pre-hipertensiunii şi a hipertensiunii arteriale în ţările dezvoltate şi emergente este enormă. Se apreciază ca aproximativ o treime din populaţia SUA (72 de milioane de oameni) are hipertensiune. Din păcate, simpla creştere de tensiune poate fi asimptomatică, deci poate scăpa nediagnosticată. De aici şi necesitatea monitorizarii, în aşa fel încât hipertensiunea să poată fi diagnosticată şi tratată înainte de a produce leziuni organice.

Industria farmaceutica modernă are la dispoziţie foarte multe medicamente pentru tratamentul hipertensiunii şi a pre-hipertensiunii, dar aşa cum am indicat la începutul acestui articol, cele două fenomene pot adesea să fie controlate şi prin modificări de dietă şi stil de viaţă, astfel prevenind sau amânându-se necesitatea utilizării de substanţe medicamentoase. Nu este mai puţin adevărat şi faptul ca o modificare de stil de viaţă este lipsită de efecte adverse sau colaterale şi că nu ridică nici problemele unor cheltuieli suplimentare deloc neglijabile pentru individ şi societate.

Putem împărţi modificările stilului de viaţă în 4 mari categorii: modificări de dietă, regim de activitate fizică, renunţarea la fumat, reducerea stresului.

Dieta

Şef Lucrări Dr. Corina - Aurelia ZUGRAVU Medic primar igiena alimentaţiei şi nutriţie; Doctor în medicină; Catedra de Igienă şi Ecologie Medicală UMF Bucureşti, ISPB Prevalenţa hipertensiunii arteriale, ca factor de risc pentru bolile cardio-vasculare în România, este de aproximativ 36,6% (studiul SEPHAR), dar cu mari diferenţe între regiunile ţării. În acest context, este interesant de menţionat ca două studii noi efectuate la Harvard University au fost publicate în iulie 2009, în Journal of the American Medical Association, ambele arătând că anumite elemente simple de stil de viaţă sănătos (dietă prudentă, un program regulat de exerciţii fizice, păstrarea unei greutăţi normale) pot scădea simţitor riscul pe termen lung de a dezvolta insuficienţă cardiacă şi hipertensiune arterială.

Tensiunea arterială prezintă, aşa după cum se ştie, valori sistolice şi diastolice care variază în mod fiziologic în decursul zilei sub acţiunea unor factori cum ar fi: temperatura corporală, dieta, activitatea fizică, stările emoţionale. Şi diferite substanţe, medicamentoase sau de altă natură, pot influenţa valoarea TA. Cuantificarea tensiuni arteriale normale se referă atât la valoarea tensiuni sistolice - TAS (care trebuie să fie mai mică decât 120 mmHg), cât şi la cea a tensiunii diastolice- TAD (mai mică decât 80 mmHg).

Termenul de hipotensiune se referă la tensiunea mică (cu sistolica sub 90 mmHg şi diastolica sub 6 mmHg). Hipertensiunea arterială se caracterizează printr-o sistolică mai mare sau egală cu 140 mmHg şi o diastolică mai mare sau egală cu 90 mmHg. Prehipertensiunea (tensiunea „de graniţă”) este definită de valori ale sistolicei de 120-139 mmHg şi de valori ale diastolicei de 80-89 mmHg. Pre-hipertensiunea şi hipertensiunea

Tensiunea arterială beneficiază în mod esenţial în urma modificărilor de dietă. Numeroase studii controlate randomizate efectuate pe parcursul ultimelor decenii au arătat că reducerea aportului alimentar de sodiu şi sare scade tensiunea. De exemplu, o reducere modestă (până la 800 mg/zi de sodiu sau 4.6 g/zi de sare) la indivizii cu tensiune mărită poate diminua TAS cu aproximativ 5 mmHg şi TAD, cu aproximativ 2,7 mmHg. O dietă hiposodată a redus TA şi la subiecţii normotensivi (se reduce TAS cu 2 mmHg şi TAD cu 1 mmHg). Însă media consumului de sare pe cap de locuitor este cu mult mai mare de 4,6 g. Se apreciază că în SUA consumul de sare pe cap de locuitor este de circa 10 g/zi, din care 75% provine din mâncarea procesată şi numai 5% din sarea adăugată “după gust”, la masă. Eliminarea mâncării procesate cu conţinut mare de sare din dietă a redus în mod esenţial aportul de

sare şi a ajutat eficient la controlul tensiunii arteriale. Recomandările actuale ale USDA (United States Department of Agriculture) arată că un adult sănătos ar trebuie să mănânce aproximativ 2,3 mg de Na/zi (5,8 g sare – aproximativ o linguriţă). Indivizii mai sensibili la efectele sodiului asupra tensiunii arteriale (cei cu HTA diagnosticată, cei cu vârste de peste 50 de ani şi persoanele cu ascendenţă africană) ar trebui să ingere mai puţin de 1,5 mg de sodiu (3,8 g sare)/ zi. Un studiu publicat în iulie în revista „Hypertension” confirmă, odată în plus, efectele reducerii consumului de sare pe trei grupuri etnice diferite: albi, asiatici şi afro-americani. În toate trei grupurile, reducerea modestă a sării a coborât semnificativ tensiunea şi nivelurile albuminei urinare, putând ameliora complianţa arterelor mari.

O manieră rezonabilă de a avea o dietă eficientă în profilaxia HTA este adoptarea unei diete DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), care şi-a dovedit utilitatea în reducerea tensiunii arteriale atât la hipertensivi, cât şi la normotensivi. Accentul se pune pe consumul de legume şi fructe (nu este o noutate că acestea sunt bogate în potasiu şi foarte sărace în sodiu), cereale integrale, carne de pasăre şi peşte, nuci şi alune şi de lactate ecremate. Este deci o dietă bogată în potasiu şi calciu, moderat hiperproteică şi săracă în lipide, mai ales din categoria celor aterogene (saturate şi colesterol). Într-o etapă preliminară a evaluării dietelor DASH, nivelul de sodiu a fost menţinut constant pe parcursul întregului studiu, pentru a se putea evalua acţiunea celorlalţi nutrienţi. Cel mai recent studiu a comparat efectele dietei de zi cu zi a unui individ dintro ţară dezvoltată, cu efectele dietei DASH, la trei valori ale aportului de sare. Cele trei niveluri de aport sodat au fost: nivelul redus (2,9 g/zi), nivelul mediu (5,8 g/zi) şi nivelul ridicat – cel mai răspândit dealtfel în lumea contemporană (8,7 g/zi). La fiecare din aceste trei niveluri, indivizii care au respectat dieta DASH au avut o TAS şi o TAD mai mici decât indivizii care au mâncat o dietă obişnuită. Reducerile tensionale au fost vizibile atât la normo- cât şi la hipertensivi. Asocierea dietei DASH cu reducerea aportului de sare a fost aditivă din punct de vedere al consecinţelor, obţinându-se un efect mai mare pe tensiunea arterială decât în cazul adoptării celor două măsuri în mod separat.

Există şi alte măsuri dietetice care pot avea o contribuţie importantă în profilaxia hipertensiunii arteriale. De exemplu, consumul exagerat de alcool se asociază cu HTA. Mai mult de două porţii de băuturi alcoolice zilnice determină creşterea tensiunii arteriale într-o manieră lineară doză-efect. În consecinţă, consumatorii excesivi de alcool vor obţi-

Categorii ale tensiunii arteriale – sistolice (TAs) şi diastolice (TAD) – la adult

echipa MF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 28 - 2013

ne o reducere (doza-efect) proporţională a tensiunii arteriale sistolice/diastolice dacă vor ingera mai puţine băuturi. Consumul moderat de alcool (2 porţii/zi la bărbat şi 1 portie/zi la femei) nu creşte semnificativ tensiunea putând chiar să scadă tensiunea la femei, în comparaţie cu situaţia în care nu se consumă deloc alcool. Mai mult, consumul moderat de alcool s-a asociat în multe studii cu reducrerea riscului de boală coronariană, de AVC ischemic şi cu o reducere a mortalităţii indiferent de cauză (element explicativ al “paradoxul francez” şi al efectelor pozitive ale dietei mediteraneene). Totuşi creşterea aportului zilnic de alcool dincolo de aceste limite creste riscul de HTA, de cancer cu diferite localizări şi amplifică mortalitatea indiferent de cauză. Deci limitarea consumului de alcool poate fi o soluţie în controlul tensiunii arteriale. Şi cofeina poate afecta tensiunea arterială. Se ştie că aceasta creşte acut TA, dar se cunosc relativ puţine despre efectele consumului său zilnic prin intermediul cafelei Studiile randomizate referitoare la efectele cofeinei/cafelei au dat rezultate extrem de contradictorii. O analiză a mai multor studii de acest tip a observat că un consum regulat de cofeina (sub formă de tablete) s-a asociat cu o creştere de aproximativ 4,2 mmHg a TAS şi de 2,4 mmHg a TAD. Acest lucru însă nu s-a întâmplat dacă aceeaşi cantitate de cofeină a venit din cafea, probabil din cauza altor componente ale băuturii care au contrabalansat acţiunea hipertensivă a cofeinei.

Mai multe studii observaţionale au arătat că aportul de vitamina C sau nivelul plasmatic al acesteia sunt invers asociate cu nivelul

tensiunii. Studiile de intervenţie la care s-a administrat vitamina C au dat rezultate mixte, cele mai multe confirmând totuşi că un aport zilnic de 500-1.000 mg are efect hipotensor. Pentru a emite însă aserţiuni clare în ceea ce priveşte acţiunea vitaminei pe tensiunea arterială sunt necesare studii pe termen lung şi efectuate pe un mare număr de subiecţi.

Există şi câteva studii care arată ca un consum regulat de alimente bogate în flavonoizi (vin, ceai, cacao) poate reduce tensiune arterială. O explicaţie a efectelor vitaminei C şi ale flavonoizilor poate fi dată de ameliorarea vasodilataţiei induse de oxidul nitric, care relaxează şi “deschide” vasele.

Legat de dietă (ca şi de regimul de activitate fizică), trebuie subliniat faptul că pierderea kilogramelor în plus determină o reducere semnificativă a tensiunii arteriale la supraponderali şi obezi. Sunt utile chiar şi reducerile mici, deoarece s-a dovedit că o pierdere de 4 - 5 kilograme poate interveni în mod favorabil, în controlul tensional. Un indice de masă corporală normal, cuprins între limitele 18,5-24,9 kg/m2, este un aliat valoros în lupta cu HTA. Un indice de peste 25, ca şi o creştere a adipozităţii abdominale (circumferinţa abdominală maximă mai mare de 100 cm la bărbat şi de 90, la femeie, în America de Nord, respectiv de 90 cm

15

la bărbat şi de 84 cm, la femeie, în Europa) sunt factori de risc pentru HTA, Conform National Heart, Lung, and Blood Institute, supraponderalii şi obezii trebuie să aibă în obiectiv reducerea cu 10% a greutăţii corporale pe un interval de timp de aproximativ 6 luni. O pieredere de 10 kg conduce, în general, la o reducere a TAS cu 5 - 20 mmHg. Într-unul din studiile recente amintite la începutul acestui articol (efectuat pe 83.882 femei cu vârste de 27-44 ani, incluse în Nurses’ Health Study II) cel mai puternic predictor pentru tensiunea arterială s-a dovedit a fi exact indicele de masă corporală, la un IMC mai mare sau egal cu 25 existând un risc ajustat de 40%, în comparaţie cu riscul asociat cu un IMC mai mic de 25.

Regimul de activitate fizică Alături de dietă, exerciţiile fizice aerobice regulate au diminuat TA de repaos la persoanele cu TA normală sau ridicată. O analiză a mai multor studii controlate a arătat că exerciţiile reduc chiar în mod semnificativ TA (în medie, cu 3,8 mmHg TAS şi cu 2,6 mmHg TAD). Reducerea tensională nu a depins de eventuala scădere în greutate a subiecţilor sau de frecvenţă, intensitatea şi tipul de exerciţiu practicat. O altă analiză a indicat că exerciţiile de rezistenţă progresive au diminuat atât TAS, cât şi TAD de repaos cu aproximativ 3 mmHg. Mecanismele de reducere tensională prin intermediul activităţii fizice nu sunt încă pe deplin elucidate, dar se sugerează că ar interveni: scăderea rezistenţei periferice vasculare, efectele pe sistemul nervos şi renal, reducerea greutăţii corporale. Scăderile tensionale rezultate din activitatea fizică de rutină sunt ceva mai pronunţate la obezi şi supraponderali, faţă de normoponderali. În ultimă instanţă, ar trebui să se aibă în vedere efectuarea de activitate fizică moderat - intensă pe o perioadă de cel puţin 30 de minute zilnic. Activitatea fizică regulată este benefică nu numai pe tensiunea arterială, ea fiind utilă în profilaxia şi tratamentul multor boli cronice, de aceea reprezintă un component esenţial al stilului de viaţă sănătos. Este de subliniat că în acest termen, activitate fizică, se includ activităţi din cele mai diverse, de la

mersul pe jos (cu o viteză medie - ridicata), până la practicarea regulată a unui sport sau frecventarea cotidiană a unei săli de fitness.

Fumatul şi stresul Renunţarea la fumat şi controlul stresului au o importanţă indiscutabilă în reducerile tensionale. Fumatul creşte riscul de boală cardiacă şi de stroke la indivizii cu hipertensiune. Fumatul determină lezarea endoteliului vascular, deci stoparea va scădea în mod inerent riscul cardio-vascular (şi nu numai).

Deşi studii sistematice nu există până în prezent, o constatare de bun simţ este aceea că un control perfecţionat al stresului (în măsura în care acesta este o componentă de bază a vieţii omului modern şi nu poate fi înlăturat), cu ajutorul diverselor tehnici de relaxare şi meditaţie va avea efecte pozitive în controlul tensiunii arteriale.

Toate elementele de intervenţie discutate – reducerea aportului dietetic de sodiu, adoptarea unei diete DASH, moderarea consumului de alcool, exerciţiile fizice, scăderea în greutate, renunţarea la fumat- pot ajuta controlul tensiunii arteriale şi reduce riscul de boală cardio-vasculară. Ele pot fi suficiente în prevenirea şi tratamentul HTA sau pot ameliora eficacitatea acţiunii tratamentului medicamentos antihipertensiv la indivizii

care au nevoie de medicaţie. Modificările dietetice şi de stil de viaţă trebuie discutate cu medicul curant, care poate pune la punct un plan personalizat de prevenire şi tratament al hipertensiuni. Controlul HTA este obligatoriu, deoarece în acest fel se diminuează riscurile de boală cardică, renală şi de stroke, ca şi de mortalitate indiferent de cauză. Se poate observa că modificări rezonabile de dietă şi stil de viaţă pot avea consecinţe incalculabile, dar întotdeauna pozitive, asupra sănătăţii publice dintr-o ţară. Întrun articol din luna august din Heartwire se

arată clar că HTA şi complicaţiile acesteia au consecinţe uriaşe asupra sănătăţii publice dintr-o ţară. Indivizii şi societatea au, însă, putrerea şi responsabilitatea, prin modificări de dietă şi stil de viaţă, să prevină într-o mare măsură dezvoltarea unui fenomen cu consecinţe dezastruoase. Sănătatea este, de fapt, o datorie, o responsabilitate comună a individului şi a comunităţii, de aceea politicile de sănătate publică şi de intervenţie medicală clinică trebuie să acţioneze împreună în scopul punerii la punct a unor metode eficiente de profilaxie a HTA.

management Programarea pacientului, ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 28 - 2013

16

artă sau ştiinţă?

Ne programăm pacienţii. O facem şi din rigorile Contractului-Cadru, dar şi din necesităţile managementului unui praxis. Dar ce se întâmplă atunci când pacientul programat uită să mai vină şi nici nu anunţă că nu mai vine.

Dr. Adrian Grom Doi pacienţi într-o zi de acest gen înseamnă aproximativ 10% din consultaţii. Dacă mai adăugăm şi 1-2 poziţii libere în principiu pentru evenimente neprevăzute atunci gaura în buget ar putea deveni destul de consistentă, iar timpul pierdut cu reprogramarea şi cel în care medicul nu are pacient nu poate fi rambursat de nimeni (trebuie făcută distincţia între pacienţii care se programează, dar nu mai apar şi cei care anunţă anularea programării; trebuie ţinut cont şi de numărul pacienţilor care apar fără programare, însă pot fi consultaţi în timpul lăsat liber de cei ce nu mai apar).

Studiile occidentale arată o rată destul de mare a pacienţilor care nu se mai prezintă la programare care variază destul de mult. Astfel rata de neprezentare variază între 10% şi 30%, cu o medie de 14,6% (numărul de neprezentări e mai mare; depinde de metodă – în acest caz pacienţii care s-au prezentat în aceeaşi zi, dar nu la ora fixată au fost contabilizaţi ca prezenţi).

Motivele pacienţilor pentru neprezentare S-au căutat corelaţii între diversele aspecte ale practicii medicale şi neprezentare. Studiile anterioare indicau că pacienţii tineri, asistaţii sociali, cei cu nivel scăzut de educaţie, cei care aparţin minorităţilor rasiale / sociale şi cei cu istoric de neprezentare sunt cei cu probleme. Studiile mai noi au alte date care confirmă o parte din cele anterioare şi infirmă altele.

Astfel praxisurile noi au o rată mai mare de neprezentare, pacienţii care sunt asistaţi de stat (nu plătesc asigurări) dar şi cei care plătesc direct consultaţia (de asemenea fără asigurare) renunţă mai des la programare fără să anunţe; grupa de vârstă 46-64 de ani este cea mai disciplinată, de asemenea şi consultaţiile pediatrice au o rată scăzută de neprezentare.

Motivaţiile legate de transport, îngrijirea copiilor ş.a.m.d. nu au relevanţă în riscul înalt de neprezentare.

Motivaţiile pacienţilor pentru neprezentare sunt variate. Un procent important de 65% au menţionat bariera emoţională şi impactul negativ de a fi consultat de medic (necesitatea de a se dezbrăca, recoltările pentru analize şi alte proceduri medicale intruzive, dar şi negarea stării de boală, frica de diagnostice pozitive) în ciuda beneficiului perceput ca urmare a îmbunătăţirii stării de sănătate posterior consultaţiei. Tot aici s-a menţionat şi corelarea cu durata dintre ziua programării şi cea a consultaţiei efective (cu cât distanţa e mai mare cu atât se reduce şansa prezentării pacientului – aspect confirmat de studii).

Un alt segment important pentru rate crescute de neprezentare e dat de aspectele negative ale sistemului de sănătate (inclusiv ale personalului), cu cifre de 44%. Astfel timpul crescut petrecut în sala de aşteptare, perioadele de aşteptare din timpul consultaţiei propriu-zise şi lipsa de atenţie sau respect din partea personalului contribuie la creşterea riscului de neprezentare.

Cel de al treilea pilon al ratelor înalte de neprezentare e dat de lipsa de înţelegere a sistemului de programări (opiniile variind de la „medicul va lua următorul pacient” pâna la „ei, capătă şi ei ceva timp liber în timpul zilei”) cu efectul că cei care doresc să se programeze vor să beneficieze de asemenea ferestre fără a realiza că ele nu pot fi prevăzute de medic.

Soluţiile pentru a reduce impactul neprezentărilor Toate cele de mai sus pot fi sintetizate relativ uşor într-un singur concept – respect. Astfel pacientul care simte că programarea e uşoară, rapidă, eficientă şi că există flexibilitate în caz de reprogramare, iar personalul se interesează şi este atent la nevoile pacientului,

“În cazul praxisurilor noi există o rata mai mare de neprezentare, acolo unde pacienţii asistaţi de stat şi cei care plătesc direct consultaţia renunţă mai des la programare fără să anunţe” tinde să aibă rate mai mici de neprezentare.

Corelaţia dintre durata lungă a programării şi neprezentare e explicată şi din această perspectivă, în special pentru simptomatologia acută – pacientul are nevoie de medic imediat, dar primeşte o programare peste 5 zile – evident se simte neglijat, dispreţuit şi cu sentimentul că nu mai merită să vină. Cu toate acestea nu a fost găsit încă un răspuns la întrebarea fundamentală de ce nu mai sună pacienţii în cazul în care doresc anularea programării (deşi există câteva răspunsuri intuitive legate de sentimentul de vină şi pedepsirea sistemului care nu îşi respectă pacientul).

Soluţiile practicate de diversele clinici pentru a reduce impactul neprezentărilor au câteva puncte comune. Astfel se practică reamintirea pacienţilor prin telefon/SMS cu o zi înainte de programare; educarea pacientului; trimiterea de scrisori de avertizare; consemnarea neprezentărilor în fişă; întreruperea relaţiei medic-pacient după 3 neprezentări; programarea mai multor pacienţi astfel încât să se umple automat golurile, dar şi umplerea golurilor cu neprogramaţi. Diversele soluţii se corelează cu riscuri crescute sau scăzute de neprezentare.

Combinaţia care e cea mai eficientă e dată de aducerea aminte tuturor pacienţilor cu o zi înainte de data consultaţiei, consemnarea în fişă a neprezentărilor şi a anulărilor programărilor, trimiterea unei scrisori cu politica de programare a medicului după prima neprezentare şi întreruperea relaţiei medic-pacient după 3 neprezentări. Această combinaţie menţine riscul de neprezentare sub 10%.

Există două metode care nu sunt aplicate pe scară largă dar ar putea oferi rezultate pe viitor. Prima este autoprogramarea: în loc să vorbească cu cineva din personal pacientul se autoprogramează, fie prin intermediul unui program de calculator (atât pe internet cât şi în sala de aşteptare a cabinetului), fie prin ocuparea unui slot de pe o tablă de aşteptare. Cea de a doua se referă la negocierea cu pacientul a datei următoarei vizite, prin stabilirea unei date convenabile pentru ambele părţi, dar şi pentru explicarea necesităţii acestei noi consultaţii pacientului. Ambele metode au potenţialul de a reduce riscul de neprezentare dar şi de a creşte acceptarea de către pacient a necesităţii programării şi a menţinerii acesteia.

Costurile şi beneficiile în sistemul de programare În final trebuie estimate costurile dar şi beneficiile. Pe lângă timpul cheltuit de personal pentru aducerile aminte, costurile cu întreţinerea sistemului de programare, timpul medicu-

lui suplimentat pentru educare şi negociere cu pacientul se adaugă şi eventualele cheltuieli poştale pentru scrisori către pacienţi. Costul lor total trebuie să fie sub beneficiile obţinute prin creşterea ratei de prezentare la programare. Beneficiile nu sunt numai financiare deoarece un efect secundar important al adresării lipsei de respect percepute de pacient (prin modificarea atitudinii personalului, discutarea cu pacientul, negocierea programărilor etc.) este îmbunătăţirea semnificativă a relaţiei medic-pacient şi creşterea încrederii pacientului în medic. Un alt beneficiu important e dat de fluidizarea muncii medicului, fără timpi morţi sau aglomerarea în sala de aşteptare (în special spre sfârşitul programului) cu efecte asupra capacităţii de muncă a medicului.

Concluziile studiilor arată că problema este una importantă. Calculele pe sistemul american arată că diferenţa financiară între pacienţii programaţi şi ceea ce se regăseşte în registrul de consultaţii este de aproximativ 10% în defavoarea medicului. Adresarea ei presupune eforturi suplimentare de manage-

ment din partea personalului medical, dar şi depăşirea multor bariere emoţionale din partea pacientului. Un beneficiu secundar important e dat de îmbunătăţirea relaţiei medic-pacient, creşterea comunicării şi a încrederii reciproce.

Bibliografie Reduction and Management of No-Shows

by Family Medicine Residency Practice Exemplars, Bradley J. Johnson, MD, James W. Mold, MD, PH and J. Michael Pontious, MD, 10.1370/afm.752Ann Fam Med November 1, 2007 vol. 5 no. 6 534-539 Why We Don’t Come: Patient Perceptions on No-Shows Naomi L. Lacy, Audrey Paulman, Matthew D. Reuter, and Bruce Lovejoy, Ann Fam Med 2004 2:541-545; doi:10.1370/afm.123 Time and money: effects of no-shows at a family practice residency clinic. Moore CG, Wilson-Witherspoon P, Probst JC. Fam Med. 2001 Jul-Aug;33(7):522