mf - Nr. 15 by Societatea Naţională de Medicina Familiei

P U B L I C A Ț I E E D I T A T Ă S U B P A T RO N A J U L SOCIETĂȚII NAȚIONALE DE MEDICINĂ D E FA M I L I E /M E D I C I N Ă G E N E RA L Ă

Dr. Adrian Grom PROFIL ORGANIZA}IONAL: Asociația Medicilor de Familie și Medicină Generală Mehedinți

Nr. 15 l MARTIE 2012

Pag. 16

„Ingredientul obligatoriu pentru buna funcţionare a unei echipe interdisciplinare este încrederea reciprocă” Interviu cu Conf. Dr. Ioan Mircea Coman

Legisla]ie

Pachetul de servicii medicale în asistenţa medicală primară La 29.12.2011, CNAS a publicat Ordinul ministrului S\n\t\]ii [i al pre[edintelui CNAS nr. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare `n 2012 a Contractului-Cadru. (urmare din nr. trecut) Pag. 6 Puls SNMF

Interviu realizat de Mirela Boroeanu-Stanca

Prelegeri şi ateliere de lucru ale SNMF la două mari expoziţii medicale În acest an, Societatea Naţională de Medicină Familiei (SNMF) este partener la două manifestări importante care au loc în Bucureşti, ROMMEDICA şi EXPOMEDIKA. Pag. 12

pag. 8 Conf. dr. Ioan Mircea Coman este şeful Secţiei Cardiologie II a Institutului de Boli Cardiovasculare “C.C. Iliescu”. Din toamna anului 2011 a fost ales pentru un mandat de trei ani preşedintele Societăţii Naţionale de Cardiologie. Este medic primar cardiolog cu supraspecializare în cardiologia pediatrică şi are competenţe în ecocardiografie generală, ecocardiografie specială, rezonanţă magnetică cardiacă. Este de asemenea Coordonator al Registrului Naţional de Boli Cardiace Congenitale la Adulţi. Are trei copii şi printre hobbyurile declarate se numără călătoriile, muzica, istoria şi horticultura. äää

Reporter MF

Interviu cu Kees Schaapveld „Medicina de familie din România merită protejată şi consolidată” Pag. 10 Echipa MF

Rinosinuzitele Ghidurile American Academy of Otolaryngology oferă o definiţie foarte exactă a rinosinuzitei. Termenul de rinosinuzită este de preferat, deoarece sinuzita implică aproape întotdeauna cavitatea nazală. Rinosinuzita necomplicată este definită ca rinosinuzita fără semne clinice evidente de inflamaţie în afara sinusurilor paranazale şi cavităţii nazale la momentul diagnosticului. Pag. 13 Echipa MF

Stresul oxidativ şi antioxidanţii O noţiune care a câştigat tot mai mult teren în ultimele decenii este cea a stresului oxidativ. De altfel, piaţa farmaceutică şi a suplimentelor nutriţionale a fost invadată de produşi cu veleităţi antioxidante. În acelaşi timp, numeroase centre ştiinţifice mondiale şi-au dedicate studiile urmăririi gradului în care administrarea de antioxidanţi este sau nu eficace în profilaxia, ameliorarea sau vindecarea unor afecţiuni. Pag. 15

Parteneri:

2012 Timi[oara - 14 - 15 februarie Târgu Mure[ - 20 - 21 martie l Ia[i - 24 - 25 aprilie Bucure[ti - 10 - 11 mai Gala]i - 22 - 23 mai Constan]a - 12 - 13 iunie Slatina - 18 - 19 septembrie Ploie[ti - 16 - 17 octombrie Cluj - 6 - 7 noiembrie Bra[ov - 20 - 21 noiembrie

Ia[i 24 - 25 aprilie

Organizator:

Sub patronajul:

Parteneri media:

info update

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=NR===j^oqfb=OMNO

Pacienţii cronici vor beneficia de reţete compensate fără programare Mirela Boroeanu-Stanca Redactor [ef EDITORIAL

Dialogăm, fiecare pe limba lui Kees Schaapveld este consultant independent pentru Oxford Policy Management. S-a aflat în România în calitate de consultant în cadrul unui proiect al Băncii Mondiale pentru Ministerul Sănătăţii, pe tema elaborării unei strategii de întărire a reţelei de asistenţă medicală primară din mediul rural. 21 de obiective are strategia propusă şi probabil tot atâtea vor risca să rămână neatinse. Documentele care argumentează strategia menţionează mai multe obstacole posibile dintre care pe primul loc este cooperarea. Cu uimire, expertul olandez a constat că părţi importante ale sistemului nu s-au întâlnit să discute de ani de zile, deşi ar trebuie să lucreze împreună zilnic. De la finanţator, cei care fac controlul calităţii, minister, instituţii de cercetare care aparţin statului şi până la asociaţii, Colegiul, toţi lucrează în paralel, şi nu împreună. Kees Schaapveld a enunţat în câteva cuvinte ceea ce simţim noi de ani buni pe pielea noastră. Doar aşa se explică degringolada din sistem şi mai ales lipsa unei viziuni coerente asupra politicilor sanitare. Cu toţii, întrebaţi fiind, clamează dialogul, dar se pare că sistemul sanitar este precum Turnul Babel, fiecare vrea să negocieze pe limba lui, limbă pe care evident ceilalţi nu par să o înţeleagă. Sau pur şi simplu nu vor! Aşa cum dintre cele 21 de obiective singurul refuzat de Guvern este acela prin care se recomandă schimbarea modalităţii de finanţare a medicinei primare cu accent pe capitaţie, prin modificarea raportului 50% per capita – 50% per serviciu. În documentele care argumentează strategia, experţii şi-au exprimat clar susţinerea pentru un procent ridicat al plăţii per serviciu şi o pondere mai scăzută a plăţii per capita. Dar se pare că Guvernul doreşte să menţină raportul actual 50% - 50% din cauza acordului cu Fondul Monetar Internaţional şi Banca Mondială, chiar dacă acesta a expirat la finele anului trecut, totuşi se doreşte ca acest acord să fie prelungit. Aşa că, spre mirarea consultanţilor Guvernul a ales să ignore recomandarea făcută, care ar fi redus foarte mult birocraţia ce afectează activitatea medicului de familie. În opinia lor, plata per capita simplifică lucrurile. Una este să trimiţi o dată sau de două ori pe an asiguratorului lista cu pacienţii şi alta să trimiţi documentele pentru 20 de activităţi făcute în fiecare zi, 300 de zile pe an, prin care se justifică fiecare decizie, se notează diagnosticul etc.

Bolnavii cronici vor beneficia de reţete compensate în cabinetele medicilor de familie, chiar dacă solicită documentele medicale în afara orelor de programare. Pe site-ul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate a fost publicat pentru dezbatere publică Ordinul privind modificarea şi completarea Ordinului ministrului Sănătăţii şi al preşedintelui CNAS nr. 1.723/950/ 2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în 2012 a Contractului-Cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 20112012. Noului proiect de ordin prevede ca medicii de familie să aibă “dreptul să încaseze contravaloarea serviciilor medicale la cerere, inclusiv pentru situaţiile programabile, dacă

asiguratul solicită efectuarea serviciilor respective înaintea datei programate; în aceste situaţii, medicii de familie nu eliberează bilete de trimitere sau prescripţii medicale utilizate în sistemul de asigurări sociale de sănătate şi decontate de casele de asigurări de sănătate, în conformitate cu prevederile legale în vigoare; prin excepţie de la această prevedere, medicii de familie pot elibera prescripţii medicale utilizate în sistemul de asigurări sociale de sănătate şi decontate de casele de asigurări de sănătate, în conformitate cu prevederile legale în vigoare, numai pentru asiguraţii cu boli cronice de pe listele proprii pentru tratamentul respectivelor afecţiuni cronice.” Potrivit Ministerului Sănătăţii, măsura va fi aplicată după publicarea actului normativ în Monitorul Oficial.

Medicii de familie au lansat campania “Să preţuim sănătatea!” Pentru a preveni îmbolnăvirile şi pentru a asigura un bun management al bolilor cronice, medicii de familie, prin intermediul SNMF şi a portalului FormareMedicala.ro, au anunţat lansarea campaniei „Să preţuim sănătatea!”. „Informarea deficitară, obiceiurile nesănătoase, lipsa banilor, acestea sunt unele dintre principalele cauze pentru starea precară a sănătăţii populaţiei. Medicii de familie îşi propun să combată cauzele ce determină numărul mare de probleme de sănătate atât prin informarea publicului larg şi întâlniri frecvente cu organizaţiile pacienţilor, cât şi prin educație medicală continuă, astfel încât să fie mereu pregătiţi pentru toate situaţiile cu care se confruntă”, a explicat dr. Rodica Tănăsescu, preşedintele Societăţii Naţionale de Medicina Familiei. În cadrul campaniei, vor fi publicate cursuri gratuite online care să susţină obiectivele campaniei. Potrivit iniţiatorilor campaniei, pe lângă cursurile deja existente pe portalul FormareMedicala.ro, vor fi publicate noi module de specializare în astm, hipertensiune arterială, herpesvirusuri şi vaccinare. Toate cursurile pentru medicii de familie publicate pe FormareMedicala.ro sunt creditate cu puncte EMC. De asemenea, secţiunea Educaţia Pacientului a portalului va fi constant actualizată, incluzând articole de actualitate scrise atât de medici de familie, cât şi de experţi din alte arii de specializare.

Publisher: Cristian Iosif Director editorial: Dr. Rodica T\n\sescu, pre[edinte SNMF Redactor [ef: Mirela Boroeanu-Stanca, mirela.boroeanu-stanca@ pbsolutions.ro

Redactor [ef-adjunct: Dr. Sandra Adalgiza Alexiu, secretar SNMF Redactor: Alexandra Pârvulescu, alexandra.parvulescu@ pbsolutions.ro

Colaboratori permanen]i: Dr. Mihaela Cârmaciu,

Tratament original la mai puţin de 1 leu/zi Ministerul Sanătăţii se află în faza de stabilire a pachetului bazal de servicii, în conformitate cu acordul pe care ţara noastră l-a încheiat cu organismele internaţionale. Revizuirea listei de medicamente compensate şi gratuite şi reducerea duratei medii de spitalizare sunt primele recomandări pe care le fac experţii Institutul britanic NICE, care au realizat pentru Ministerul Sănătăţii, un raport de evaluare sistemului sanitar. Redimensionarea pachetului de servicii de bază are drept scop, potrivit autorităţilor sanitare, raţionalizarea consumului de medicamente pentru eliminarea anomaliilor existente în sistemul de decontare, precum şi creşterea accesibilităţii pacienţilor la aceste servicii. Pentru recomandările din prima categorie, înaintate de raportul NICE, Ministerul Sănătăţii a promovat deja în dezbatere proiecte de acte normative referitoare la revizuirea Listei de medicamente compensate şi gratuite. Pentru o ţară cu resurse limitate şi care ocupă locuri fruntaşe la mortalitatea din diverse cauze, măsura este salutară deoarece măreşte accesibilitatea pacienţilor la medicamente care şi-au dovedit eficienţa în timp, precum atorvastatina originală.

Spre exemplu, ce mai vândută statină din lume, Sortis, produsă de compania Pfizer, este acum mult mai accesibilă pacienţilor cu dislipidemie din România. Pentru acest medicament, nivelul coplăţii pe care trebuie să o suporte pacientul este de mai puţin de 1 leu/zi pentru cele mai folosite doze. În condiţiile în care România ocupă locul trei în lume la mortalitatea din cauze cardiovasculare, iar cele mai noi recomandări ale ghidului ESC de management al pacienţilor dislipidemici recomandă prescrierea de primă intenţie a statinelor potente precum Sortis, scăderea nivelului coplăţi nu poate fi decât în beneficiul pacientului.

Societatea Română de Alzheimer a iniţiat un nou proiect În cadrul Conferinţei Naţionale de Alzheimer, reprezentanţii Societăţii Române de Alzeimer (SRA) au adus în discuţie necesitatea elaborării unei strategii naţionale coerente care să permită abordarea holistică a problemelor medicale, dar şi a celor etice, personale sociale şi financiare pentru cele peste 1.500.000 de persoane afectate direct sau indirect de această suferinţă. România se plasează pe ultimul loc între ţările europene în privinţa sumelor alocate pentru îngrijirea bolilor creierului. Potrivit calculelor, costul bolilor neurologice şi psihiatrice este egal cu cel alocat pentru bolilor cardiovasculare, diabet şi cancer. Preşedintele SRA, conf. dr. Cătălina Tudose, a anunţat iniţierea unui nou proiect, şi anume

Dr. R\zvan Miftode, Dr. Adrian Grom, Director executiv: Silvia Ion, ion.silvia@pbsolutions.ro

Alianţa Naţională Alzheimer - “Împreună pentru un Plan Naţional pentru Demenţă”. “Pricipalul obiectiv al Alianţei Naţionale Alzheimer este elaborarea unei strategii naţionale pentru demenţă şi adoptarea ei până în 2014. Aceasta va trebui să promoveze diagnosticul precoce în demenţă şi un continuum ulterior de îngrijire”, a declarat conf. dr. Cătălina Tudose.

Events Manager: Gabriel Caramal\u,

Abonamente:

gabriel.caramalau@pbsolutions.ro

Publica]ie lunar\ editat\ de:

Asistent Director executiv: Dana Buzurin,

abonamentemf@pbsolutions.ro

buzurin.dana@pbsolutions.ro

Foto: Cristi Chivu, Rare[ Avram

Referent marketing: Simona Dumitrescu, simo-

Dreamstime

na.dumitrescu@pbsolutions.ro

(Str. Constantin Noica nr. 136A, etaj 1, sector 6, Bucure[ti Tel.: 021.311.94.26; Fax: 021.311.94.27) ISSN 2069 - 1114

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=NR===j^oqfb=OMNO

info update

Depresia la b\rba]i Depresia la bărbaţi este un subiect destul de complicat şi controversat. Mulţi poate nici nu ar fi de acord să se insiste prea mult asupra lui, cât timp datele statistice arată o mai mare prevalenţă a depresiei la femei decât la b\rbaţi (2:1). Dr. Edmond Muntean Care Psychiatry Trainee, Chelmsford, UK Secretary of Romanian Medical Society UK Totuşi, privind la statisticile din UK, deşi prevalenţa mai mare la femei începe imediat după pubertate, menţinându-se pentru următorii 35-40 de ani, diferenţele dispar după vârsta de 55 de ani. Interesant este faptul că bărbaţii tind să domine acolo unde prevalenţa e mare (separaţi, văduvi), dar şi acolo unde e mică (căsătoriţi/cuplu). De asemenea, este ştiut faptul că bărbaţii au o tendinţă de trei ori mai mare de sinucidere şi o rată mai mare de a o duce la îndeplinire. Deşi nu există suficiente dovezi pentru existenţa unui tip complet diferit de depresie masculină, diferenţe există în modul în care depresia se prezintă la cele două sexe. Femeile au un număr mai mare de simptome în general, fără diferenţe în calitatea simptomelor, şi un num\r mai mare de simptome pe episod de depresie. Femeile încearcă să facă faţă emoţiilor asociate unei probleme, pe când bărbaţii vor fi mult mai focusaţi pe rezolvarea problemei în sine. De aceea, ei tind să aibă mari dificultăţi în recunoaşterea şi exprimarea propriilor emoţii/depresii, pre-

cum şi a nevoii de tratament, întrucât este percepută şi interpretată ca slăbiciune, incompetenţă sau dependenţă. Asta a dus şi la ipoteza existenţei unei depresii ‘mascate’ la bărbaţi, cu o stare emoţională redusă, dar cu mai multe simptome fizice (durere în piept, oboseală, lips\ de energie). În practică, este bine de ştiut că, pe lângă clasicele simptome de depresie, anumite simptome sunt caracteristice depresiei la bărbaţi şi acestea sunt: iritabilitate, accese de furie subită, o crescândă lipsă de control al lor, o crescândă asumare de riscuri în acţiuni, agresivitate în comportament. Neobservate şi netratate pot conduce la suicid, iar bărbaţii se află pe primele locuri în statistici la acest capitol. De asemenea, au fost observate atitudini şi comportamente specifice depresiei la bărbaţi. Alcoolul şi drogurile sunt mult mai des folosite în ‘tratarea’ stărilor emoţionale şi de multe ori pot masca sau agrava (alcoolul) depresia. Problemele sexuale (libido redus, lipsa de satisfacţie) pot ascunde o depresie afectând percepţia despre propria persoană şi stima de sine. Bărbaţii au tendinţa să evite să vorbească despre emoţii/sentimente sau să ceară ajutor în legătură cu acestea, fiindu-

le teamă că vor fi respinşi sau percepuţi ca ‘slabi’ dacă discută despre ele. Vor avea, de asemenea, tendinţa să se concentreze mai mult pe problemele de serviciu, decât pe ale relaţiei/căsniciei, adâncind o eventuală prăpastie. Medicul de familie are un rol foarte important, atât în depistarea depresiei în comunita-

te, cât şi în educarea pacientului în legătură cu natura depresiei, manifestările acesteia la bărbat, riscurile netratării, precum şi beneficiile tratamentului. În UK, medicul de familie tratează depresia în comunitate şi poate face trimitere de urgenţă la psihiatru, în aceeaşi zi, dacă există un risc relativ mare de suicid al pacientului său.

eveniment

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=NR===j^oqfb=OMNO

Medical Forum Timi[oara Devenit deja o tradiţie, Medical Forum a ajuns în februarie la medicii de familie timişoreni. În cadrul evenimentului au fost abordate subiecte de actualitate din medicina

primar\, dar şi aspecte ce ţin de activitatea clinică a specialistului MF. Legea Sănătăţii, normele CoCa 2012, medicina rural\ şi curricula medicinei de familie au fost doar o

parte dintre cele mai importante problematici dezbătute la Medical Forum Timişoara. Participanţii au beneficiat de expuneri şi standuri ale producătorilor şi distribuitorilor

pí~åÇ=pÉêîáÉê

pí~åÇ=bïçéÜ~êã~

pí~åÇ=p~åÇçò

pí~åÇ=qçêêÉñ=`ÜáÉëá=mÜ~êã~

de medicamente prezenţi la manifestare: Servier, Sandoz, Pfizer, Abbott, Terapia Ranbaxy, Antibiotice Ia[i, Bristol Myers, Ewopharma, Chiesi.

pí~åÇ=läóåíÜ

pí~åÇ=^åíáÄáçíáÅÉ=f~xá

pí~åÇ=^ÄÄçíí

SPEAKERI 1. Dr. Rodica TĂNĂSESCU, Preşedinte, Societatea Naţională de Medicina Familiei – “Deschidere forum”; “Medicina de familie – cum o concep profesioniştii”; “Legea sănătăţii. Ce e bine şi ce e rău?”; “Norme 2012, o boală prelungită”; „Tratamentul durerii din perspectiva medicului de familie şi a farmacistului” 2. Dr. Claudia IFTODE, Preşedinte, Societatea de Medicina Familiei Timiş – „Cuvânt de bun venit”; „Legislaţia predării Praxisului de Medicina Familiei – studiu de caz” 3. Conf. Dr. Florin BÎRSĂŞTEANU, Colegiul Medicilor din Timiş – „Cuvânt din partea Colegiului Medicilor din Timiş” 4. Conf. Dr. Felicia ROMOŞAN, Clinica Psihiatrică Timişoara - „Managementul modern al farmaciei”

5. Prof. Dr. Dan GAIŢĂ, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Vioctor Babeş” Timişoara – „Actualităţi în managementul dislipidemiei” 6. Asis. Univ. Dr. Roxana SIRLI, Clinica de Gadtroenterologie, Spitalul Judeţean de Urgenţă Timişoara – „Suplimentarea optimă cu enzime pancreatice: de la forma farmaceutică la beneficii aduse pacienţilor” 7. Prof. Dr. Daniel LIGHEZAN, Spitalul Municipal Timişoara – “Managementul bolii arteriale periferice – importanţa testelor clinice şi paraclinice de diagnostic” 8. Dr. Adrian DĂRĂBANŢIU, Preşedinte, Patronatul Medicilor de Familie Arad – „Alte surse de finanţare ale cabinetului MF în afara contractului cu CJAS” 9. Conf. Univ. Dr. Adrian GOLDIŞ, Clinica de Gastroenterologie şi Hepatologie Timi-

şoara – “Importanța diagnosticului precoce și a screening-ului în hepatita cronică cu virus B” 10. Dr. Anca Alexandra MATUSZ, Doctor în ştiinţe medicale – reprezentant EGPRN – România - „Valoarea cercetării ştiinţifice interdisciplinare pentru practica clinică a medicului de familie” 11. Dr. Ovidiu NICOARĂ, Clinica de Psihiatrie Timoşoara – „Anxietatea, depresia şi medicul de familie – o abordare eclectică” 12. Prof. Dr. Mihai DRĂGOI, Clinica de Balneofizioterapie şi Reumatologie Timişoara - “Managementul actual al bolii artrozice indicaţii şi complicaţii terapeutice” 13. Dr. Ileana RADU, Director Profesional, Institutul de Terapie Familiară şi Practică Sistemică Timişoara - „Psihoterapia familiară sistemică - un instrument de intervenţie în

patologia familiei” 14. Prof. Dr. Elena ARDELEANU, Şef Catedra de Medicina Familiei, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Vioctor Babeş” Timişoara – “Evaluarea şi ameliorarea riscului cardiovascular prin depistarea aterosclerozei subclinice” 15. Dr. Răzvan BOSINCEANU – “Tratamentul de primă mână a congestiei nazale” 16. Dr. Oana BELEI, Ewopharma – “Noutăţi în tratamentul virozelor respiratorii” 17. Dr. Andrada Oana IFTODE, Medic Rezident, Clinica de Dermatologie Timişoara - “Conduita practică în dermatita atropică” 18. Conf. Dr. Ştefan Dan MIHĂICUŢA, Spitalul Clinic de Boli Infecţioase „Victor Babeş” Timişoara – „Somnul normal şi patologic”

info update

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=NR===j^oqfb=OMNO

36% din totalul cheltuielilor CNAS reprezintă banii folosiţi pentru medicamente “Instituţia noastră este un Minister de Finanţe al întregului sistem de Sănătate, gestionând un buget important, de aproximativ cinci miliarde de euro”, a declarat preşedintele CNAS, Lucian Duţă. Duţă a punctat faptul că se urmăresc două ţinte esenţiale: echilibrul bugetar prin reducerea arieratelor şi asigurarea cât mai multor medicamente şi servicii pentru populaţie, la o calitate cât mai bună. “În ceea ce priveşte echilibrul bugetar, începând din 2006 până în 2011, bugetul CNAS s-a dublat”, a spus oficialul. Potrivit acestuia dublarea banilor alocaţi CNAS s-a materializat cu precădere în piaţa farmaceutică, “cifrele arătând că accesul populaţiei la medicamente s-a îmbunătăţit considerabil, iar “taxa de clawback a însemnat alungarea cozilor care lăsau pacienţii fără medicamente”. “Am obţinut fonduri europene nerambursabile în valoare de 40 de milioane de euro pentru implementarea prescripţiei şi a dosarului electronic”, a continuat Duţă. Printre avantajele implementării reţetei electronice se numără, în opinia şefului CNAS, siguranţa tratamentului şi reducerea riscului de complicaţii prin evitarea erorilor de prescriere şi acurateţea informaţiei. “În plus, prescripţia electronică contribuie la prevenirea fraudei. Situaţia României nu este singulară. Ţări mai dezvoltate, precum SUA şi Franţa, se confruntă cu fenomenul fraudei şi au programe de combatere a acesteia”, a mai spus Duţă, apreciind că “nu există o măsurătoare obiectivă a pierderilor din sistem. Eu cred că este vorba de 200-300 milioane de euro”, a conchis Lucian Duţă.

Reprezentanţii pacienţilor, medicilor şi farmaciştilor susţin introducerea prescripţiei electronice Reprezentanţii principalilor actori din sistemul sanitar, medicii de familie, farmaciştii şi pacienţii, şi-au exprimat susţinerea faţă de implementarea prescripţiei electronice şi a cardului naţional al asigurărilor sociale de sănătate. „Ne dorim o reformă reală şi funcţională în beneficiul pacienţilor. Din punctul nostru de vedere, prescripţia electronică va trebui să uşureze accesul la medicamente, să permită eliberarea de medicamente de la farmaciile din altă localitate decât de la cele din domiciliu, dar şi eliberarea fracţionată a medicamentelor prescrise de medic”, a declarat Gheorghe Tache, preşedintele Coaliţiei Organizaţiilor Pacienţilor cu Afecţiuni Cronice. Dr. Doina Mihăilă, preşedintele Federaţiei Patronatelor Medicilor de Familie din România a afirmat că “medicii de familie susţin implementarea prescripţiei electronice, sistemul devenind mult mai transparent, ne va fi uşurată munca şi se va dovedi că medicii nu sunt hoţi”. „Va fi nevoie de o perioadă de timp în care prescripţia electronică să funcţioneze

în paralel cu cea pe suport de hârtie şi am agreat deja cu CNAS ca acest mecanism să fie aplicat pentru o perioadă de tranziţie de câteva luni”, a adăugat dr. Doina Mihăilă. Şi din perspectiva farmaciştilor, introducerea prescrierii electronice este binevenită, deoarece “va contribui la creşterea transparenţei sistemului, în beneficiul pacientului, dar şi la uşurarea activităţii farmaciştilor. Reţeta nu va mai fi putea fi eliberată decât dacă va îndeplini toate normele, atât în ceea ce priveşte indicaţiile terapeutice, cât şi în privinţa prescrierii corecte. Până acum, farmaciştii erau penalizaţi pentru toate erorile de prescripţie”, a subliniat Clara Popescu, vicepreşedintele Colegiului Farmaciştilor din România. CNAS reiterează faptul că implementarea cu succes a acestor măsuri de îmbunătăţire a accesului asiguraţilor la servicii medicale şi medicamente depinde de parteneriatul cu ceilalţi actori din sistem şi, de aceea, consideră deosebit de importante dialogul şi consultările permanente cu aceştia.

Un nou concurs de intrare în Rezidenţiat Ministerul Sănătăţii va organiza un nou concurs de intrare în Rezidenţiat pentru posturile şi locurile rămase neocupate în sesiunea din 20 noiembrie 2011, în domeniile medicină, medicină dentară şi farmacie. “Încă de la începutul acestui an, am avut în vedere organizarea unei sesiuni extraordinare de concurs deoarece, în sesiunea din noiembrie 2011, un procent important, aproximativ 40%, din posturile scoase la concurs au rămas neocupate. Acest fapt constituie o situaţie de excepţie şi poate duce la o accentuare a deficitului de medici specialişti cu care se confruntă reţeaua de asistenţă medicală. Astăzi, am aprobat cadrul juridic care permite organizarea unui nou concurs şi estimăm că vom putea organiza această sesiune la jumătatea lunii mai”, a declarat ministrul Sănătăţii, Ritli Ladislau. Potrivit MS, 431 de locuri şi posturi de medic rezident au rămas neocupate după repartiţia candidaţilor promovaţi în concursul de rezidenţiat, sesiunea noiembrie 2011. Dintre acestea, sunt 333 posturi de medic rezident, în unităţi sanitare care înregistrează deficit de medici specialişti. Cele mai multe locuri/posturi rămase neocupate se înregistrează în specialităţile: medicină de urgenţă (117 posturi în unităţi de primiri urgenţe), medicină de familie (40 de locuri şi 59 de posturi în serviciile de Ambulanţă), neonatologie (28 de posturi), ATI (18 posturi), pediatrie (12 posturi). Concursul se va desfăşura numai în Centrul Universitar Bucureşti. Înscrierile pentru rezidenţiatul pe loc se vor face la direcţiile de sănătate publică, respectiv la ministerele cu reţea sanitară proprie, iar înscrierile la rezidenţiatul pe post la direcţia de sănătate publică a judeţului pentru care tinerii medici doresc să concureze.

5 3

Strategie pentru dezvoltarea medicinei de familie Ministerul Sănătăţii a elaborat Strategia de Dezvoltare a Asistenţei Medicale Primare pentru perioada 20122020 şi planul de acţiune ce vizează implementarea acesteia. La realizarea documentelor, MS a beneficiat de expertiza specialiştilor europeni de la Oxford Policy Management, printr-un proiect finanţat de Banca Mondială. Potrivit MS, strategia de dezvoltare a asistenţei medicale primare urmăreşte asigurarea planificării, în următorii 8 ani, a resurselor umane prin crearea unui flux de medici de familie rezidenţi, dar şi prin crearea de posibilităţi pentru medicii tineri de a intra în sistem şi a deschide un cabinet de practică în medicina de familie. De asemenea, documentul mai urmăreşte asigurarea unor metode de plată sustenabile şi promotoare de performanţă pentru cabinetele medicilor de familie, îmbunătăţirea calităţii serviciilor medicale din acest domeniu, precum şi îmbunătăţirea capacităţii organizaţionale în medicina de familie. Cele mai importante puncte ale strategiei sunt reprezentate de măsurile care se vor implementa pentru îmbunătăţirea accesibilităţii medicinei de familie în zonele rurale şi izolate. “La elaborarea documentelor s-a ţinut cont şi de alte studii realizate de către instituţii naţionale sau internaţionale în acest domeniu. Particularitatea o reprezintă faptul că acestea au fost realizate după vizite în mai multe zone cu dificultăţi în asigurarea acestor servicii, de exemplu Tulcea, Vaslui, Teleorman, Botoşani, Delta Dunării, zona munţilor Apuseni, dar şi consultări cu toţi cei implicaţi”, se arată în comunicatul emis de MS.

O nouă instituţie care va apăra medicii

Medicii de familie vor avea veniturile majorate Ministerul Sănătăţii (MS) are în vedere majorarea veniturilor medicilor de familie prin creşterea cu aproximativ 15% a sumelor acordate pentru fiecare persoană înscrisă pe lista acestora. Este vorba despre o creştere a valorii punctului per capita, de la 3 la 3,5 lei, acordat medicilor de familie. Primele măsuri care vizează revizuirea pachetului de servicii de bază se referă la revizuirea listei de medicamente compensate şi gratuite şi reducerea duratelor medii de spitalizare. Pentru recomandările din prima categorie, MS a promovat deja în dezbatere două proiecte de acte normative. Potrivit MS, au fost identificate, până în prezent, 3 denumiri comune internaţionale care sunt prescrise în mod frecvent peste autorizaţia de punere pe piaţă. Este vorba despre ginko biloba care se va utiliza numai în

faza predemenţială a Alzheimer, eritropetina care va fi prescrisă în insuficienţa renală cronică şi în anemia provocata de chimioterapie, precum şi endorsteina care va fi prescrisă numai pentru indicaţia din autorizaţie, adică în afecţiunile pulmonare obstructive cronice. În prezent, Agenţia Naţională a Medicamentului şi comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii verifică şi identifică şi celelalte produse care sunt prescrise în afara autorizaţiei de punere pe piaţă.

Cu ocazia Zilei Europene a Medicului a fost propusă înfiinţarea unei noi instituţii dedicată apărării drepturilor medicilor şi anume Avocatul Medicului. Potrivit Colegiului Medicilor din Bucureşti, Avocatul Medicului va fi o instituţie autonomă şi independentă care are drept scop apărarea statutului şi demnităţii medicilor în raporturile acestora cu autoritatile publice şi societatea civilă. “Avocatul Medicului ar trebui să apară acolo unde medicul nu îşi permite să angajeze un avocat privat. Această instituţie ar putea să apere medicul în faţa justiţiei. Pentru a deveni utilă, este nevoie să capete un aspect instituţional. Ideea ca atare este o idee care ar conveni clasei medicale”, a declarat prof. univ. dr. Florian Popa, membru al Comisiei pentru Sănătate şi Familie a Camerei Deputaţilor. Instituţia ar putea deveni o interfaţă între Colegiul Medicilor şi Instanţa de Judecată, în condiţiile în care în prezent rapoartele generate de Comisia de Disciplin\ a Colegiului Medicilor nu sunt luate în considerare de Instanţă. De asemenea, potrivit CMB s-a mai propus ca Avocatul Medicului să aibă rol de mediere a conflictului dintre medici şi pacienţi, astfel încât să fie ascultată părerea fiecăruia dintre cei doi factori implicaţi şi chiar să se poată ajunge la o împăcare a părţilor înainte de a se ajunge în Instanţă.

legislație

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=NR===j^oqfb=OMNO

Pachetul de servicii medicale în asistenţa medicală primară Normele metodologice de aplicare în 2012 a Contractului-Cadru (continuare din numărul trecut) Capitolul III Pachetul de servicii medicale de bază A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală: asistenţă medicală de urgenţă (anamneză, examen clinic şi tratament) care se acordă în limita competenţei şi a dotării tehnice a cabinetului medical în cadrul căruia îşi desfăşoară activitatea medicul de familie. Asistenţa medicală de urgenţă se referă la cazurile prevăzute la lit. A, B, C ale cap. I din anexa nr. 21 la ordin, pentru care medicul de familie acordă primul ajutor şi asigură trimiterea pacientului către structurile de urgenţă specializate sau solicită serviciile de ambulanţă, precum şi la cazurile prevăzute la lit. C a cap. I din anexa nr. 21 la ordin ce pot fi rezolvate la nivelul cabinetului medical. Nota 1: Medicaţia pentru cazurile de urgenţă se asigură din trusa medicală de urgen]ă, organizată conform legii. Nota 2: Serviciile medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru. Nota 3: Cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, sunt consemnate ca „urgenţă” de către medicul de familie - cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B şi C ale cap. I din anexa nr. 21 la ordin, în documentele de evidenţă primară de la nivelul cabinetului, inclusiv medicaţia şi procedurile medicale administrate la nivelul cabinetului, după caz. Nota 4: Se raportează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă constatată pentru care s-a acordat primul ajutor sau care a fost rezolvată la nivelul cabinetului medical. Nota 5: Pentru persoanele asigurate înscrise pe lista altui medic de familie aflat în relaţie contractuală cu o casă de asigurări de sănătate, se raportează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă constatată pentru care s-a acordat primul ajutor sau care a fost rezolvată la nivelul cabinetului medical, cu încadrarea în prevederile de la art. 1 alin. (3) lit. b din Anexa 2. B. Servicii medicale profilactice/de prevenţie: 1. Consultaţii pentru urmărirea dezvoltării fizice şi psihomotorii a copilului prin examene de bilanţ: a) la externarea din maternitate la domiciliul copilului; b) la 1 lună - la domiciliul copilului; c) la 2 luni;

d) la 4 luni; e) la 6 luni; f) la 9 luni; g) la 12 luni; h) la 15 luni; i) la 18 luni; j) la 24 luni; k) la 36 luni.

Notă: Consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările prevăzute la pct. 4, specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din anexa nr. 21 la ordin, caz în care contraindicaţia pentru inoculare se va consemna în documentele primare de la nivelul cabinetului.

2. Consultaţii pentru servicii medicale de prevenţie: a) examen anual de bilanţ al copiilor cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani; b) control medical periodic al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate;

Controlul medical cuprinde: - consultaţie (anamneză, examen obiectiv, diagnostic); - recomandare pentru examene paraclinice atunci când există argumente clinice de suspiciune a unei stări patologice consemnate în foaia de observaţie; - încadrarea medicală a asiguratului într-o grupă de risc. Controlul medical se poate efectua la solicitarea asiguratului sau la solicitarea medicului de familie în luna în care este născut. c) supravegherea periodică clinică a evoluţiei pentru bolnavii cu afecţiuni cronice, în limita competenţelor, şi cuprinde: sfat medical, recomandări regim igieno-dietetic şi alte activităţi care nu se finalizează cu eliberarea de prescripţii medicale sau prescriere de investigaţii medicale paraclinice. Notă: Consultaţia pentru serviciile medicale prevăzute la lit. a) şi b) cuprinde şi inocularea pentru imunizările prevăzute la pct. 4, specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ/control medical periodic, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din anexa nr. 21 la ordin - caz în care contraindicaţia pentru inoculare se va consemna în documentele primare de la nivelul cabinetului, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea. 3. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei, conform prevederilor legale în vigoare: a) luarea în evidenţă în primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a. În situaţia în care luarea în evidenţă a gravidei are loc în luna a 3-a, pentru această lună se va raporta casei de asigurări de sănătate numai luarea în evidenţă a gravidei, nu şi supravegherea; c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv; d) urmărirea l\uzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmărirea l\uzei la 4 săptămâni de la naştere. Nota 1: În conformitate cu programul de monitorizare, investigaţiile paraclinice şi tratamentele specifice sarcinii pot fi recomandate de către medicul de familie numai pentru intervalul de timp de la momentul în care gravida este luată în evidenţă de către acesta şi până la 4 săptămâni de la naştere. Nota 2: În cadrul supravegherii gravidei se face şi promovarea alimentaţiei exclusive la sân a copilului până la vârsta de 6 luni şi continuarea acesteia până la minim 12 luni, precum şi consilierea pre şi post testare pentru HIV şi lues a femeii gravide. Nota 3: Consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările prevăzute la pct. 4 specifice perioadei de sarcină şi lăuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din anexa nr. 21 la ordin - caz în care contraindicaţia pentru inoculare se va consemna în documentele primare de la nivelul cabinetului, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea. 4. Imunizări (consultaţie, inclusiv inoculare): 4.1. conform programului naţional de imunizare:

a) antituberculoasă - vaccin BCG, în cazul copiilor nevaccinaţi în maternitate; b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare; c) antihepatită B; d) antipoliomielitică; e) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive; f) împotriva rujeolei, rubeolei şi parotiditei epidemice; g) împotriva infecţiei cu Haemophilus influenzae tip B. 4.2. a) antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-născut; b) testarea PPD. 4.3. Vaccinări recomandate şi reglementate de Ministerul Sănătăţii ca acţiuni prioritare de sănătate publică, inclusiv cele prevăzute în cadrul programelor naţionale de sănătate, altele decât cele prevăzute la pct. 4.1 şi 4.2. Nota 1: Consultaţia, inclusiv inocularea se raportează şi decontează numai pentru situaţiile în care inoculările nu au fost efectuate în condiţiile prevăzute la Nota de la pct. 1, Nota de la pct. 2 şi Nota 3 de la pct. 3. Nota 2: În cazul imunizărilor efectuate conform programului naţional de imunizare, în situaţia în care în cadrul unei consultaţii se efectuează mai multe imunizări conform Calendarului de vaccinare, se va raporta o singură consultaţie. 5. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei, consiliere privind igiena personală) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz). Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din Anexa nr.1 la H.G. nr.1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare. Notă: Se raportează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală cu potenţial endemo-epidemic suspicionată şi confirmată. 6. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială: a) consilierea femeii privind planificarea familială; b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc. Notă: Consultaţia poate cuprinde, după caz, numai serviciul prevăzut la litera a) sau serviciile prevăzute la literele a) şi b) şi se raportează două consultaţii pe an calendaristic, pe asigurat. 7. Servicii de promovare a sănătăţii Educaţie medico-sanitară şi consiliere pentru prevenirea şi combaterea factorilor de risc, precum şi consilierea antidrog. C. Servicii medicale curative: Consultaţie în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute sau cronice programabile, care cuprinde: - anamneza, examenul clinic general; - unele manevre specifice pe care medicul le consideră necesare; - recomandare pentru investigaţii paraclinice în vederea stabilirii diagnosticului şi pentru monitorizare; - manevre de mică chirurgie, după caz; - stabilirea conduitei terapeutice şi/sau prescrierea tratamentului medical şi igienodietetic, precum şi instruirea asiguratului în

legătură cu măsurile terapeutice şi profilactice; - bilet de trimitere pentru consultaţie la medicul de specialitate din ambulator sau pentru internare în spital pentru cazurile care necesită aceasta sau care depăşesc competenţa medicului de familie; - recomandare pentru tratament de recuperare, medicină fizică şi balneologie după caz; - recomandare pentru dispozitive medicale de protezare stomii şi incontinenţă urinară, după caz; - recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu, după caz; - evaluare clinică şi paraclinică, prescrierea tratamentului şi urmărirea evoluţiei bolnavilor cu afecţiuni cronice, în limita competenţelor, trimestrial sau lunar. Nota 1: Medicul de familie consemnează în biletul de trimitere sau ataşează la acesta, în copie, rezultatele investigaţiilor paraclinice efectuate atunci când acestea au fost necesare pentru a susţine şi/sau confirma diagnosticul menţionat pe biletul de trimitere şi data la care au fost efectuate. Nota 2: Pentru fiecare caz, casa de asigurări de sănătate decontează maximum 4 consultaţii pentru acelaşi episod de boală acută/subacută, pe asigurat, necesare pentru stabilirea diagnosticului, a tratamentului şi a evoluţiei cazului, cumulat la nivelul medicului de familie şi medicului de specialitate din ambulatoriul clinic. Dacă cazul este rezolvat la nivelul medicului de familie casa de asigurări de sănătate decontează maximum 3 consultaţii pentru acelaşi episod de boală acută/subacută, pe asigurat, necesare pentru stabilirea diagnosticului, a tratamentului şi a evoluţiei cazului. Pentru acelaşi episod de boală acută/subacută, în situaţia în care au fost acordate de către medicul de familie una sau două consultaţii, şi pentru cazul respectiv este necesară trimiterea către medicul/ medicii de specialitate din ambulatoriul clinic, medicul de familie eliberează bilet de trimitere către medicul/medicii de specialitate din ambulatoriul clinic, pe care va menţiona obligatoriu numărul de consultaţii acordate (una sau două consultaţii). Nota 3: Circuitul privind modalităţile în care pot fi acordate cele 4 consultaţii se referă numai la un singur episod de boală acută/subacută. Nota 4: În situaţiile în care la prima consultaţie se diagnostichează două sau mai multe afecţiuni acute/subacute, numărul consultaţiilor decontate de casa de asigurări de sănătate este maximum 4. Nota 5: În situaţia în care în derularea unui episod de boală acută/subacută după prima, respectiv a doua consultaţie apare o altă afecţiune acută/subacută, numărul consultaţiilor este maximum 5, respectiv 6, din care la nivelul medicului de familie pot fi acordate maximum 3 consultaţii. Nota 6: În situaţia în care există prezumţia privind existenţa unei alte afecţiuni asociate, medicul care suspicionează va consemna distinct pe biletul de trimitere numărul de consultaţii pentru afecţiunile acute/subacute pentru care pacientul s-a prezentat iniţial. Nota 7: Pentru evaluarea clinică şi paraclinică, prescrierea tratamentului şi urmărirea evoluţiei bolnavilor cu afecţiuni cronice, casele de asigurări de sănătate decontează pentru un bolnav cu una sau mai multe afecţiuni cronice o consultaţie lunară, iar prescripţia/prescripţiile medicală/medicale aferentă/aferente pot fi eliberate pentru 30/31, 60/62 sau 90/92 de zile.

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=NR===j^oqfb=OMNO

management

E timpul ca medicii să se ocupe și de afacerea lor Arlen Myers, M.D. şi M.B.A. a pus o întrebare foarte bună unui grup de management medical: de ce doctorii au aversiune față de afacerea proprie? Dr. Adrian Grom După o idee din Time for Physicians to Take Care of Business de J. Doulgeris din www.physicianspractice.com

Răspunsul a venit tot de la el: 1. Întreaga cultură medicală pune pacientul înaintea oricăror considerente. E un conflict clar între interesele pacientului și cele ale afacerii medicale. 2. Managementul practicii medicale, a conducerii unei mici afaceri NU se învață în timpul facultății, deși există suficiente resurse umane și materiale pentru asta. 3. Studenții și rezidenții nu sunt interesați deoarece sunt obosiți și supraaglomerați. Peste tot, sistemele de sănătate se confruntă cu aceeași problemă: costurile cresc exponențial, numărul celor ce beneficiază de servicii de sănătate crește mereu, scade numărul celor ce plătesc asigurări, taxe și impozite. Criza mondială nu a făcut decât să arate că împăratul e gol și că trebuie găsite soluții. Medicii de familie, ce ar trebui să constituie baza rezolvării acestor probleme, sunt dispersați și

alungați la periferia sistemului de către corporații și companii. Mai mult există o tendință extrem de îngrijorătoare că medicul devine din medic cu practică proprie, medic salariat. Cel puțin în Statele Unite

„Medicii nu au o aversiune reală față de aspectele comerciale ale meseriei și ar putea rezolva mult mai ușor problemele etice ei înșiși. Medicii vor deveni o victimă a industriei de sănătate dacă nu vor acționa.” ale Americii, 6 din 10 medici de familie sunt deja salariați, iar spitalele și casele de asigurări continuă să facă angajări. Motivele vulnerabilității? Lipsa conducerii unitare a praxisurilor, automulțumirea, sentimentul fals că lucrurile nu se pot schimba și, cel

mai rău, retragerea în propria carapace atunci când ar trebui mers îndrăzneț înainte. Medicii independenți, cu praxis propriu, sunt cei mai buni avocați ai pacienților, sunt inovativi, doresc îmbunătățirea practicii și a stării de sănătate a pacienților. Toate aceste elemente vor lipsi din structura unui medic angajat. În balanța puterii între instituțiile guvernamentale, plătitorii de asigurări și pacienți, medicii independenți au locul lor, loc care este extrem de important dacă au o voce unită. Dacă nu au o voce puternică, atunci cei care consolidează afacerile în sănătate atât pe verticală, cât și pe orizontală se vor uni și vor crea veritabile monopoluri prin eficiența economică a mărimii lor și puterea de a negocia tarife preferențiale. Preferențiale pentru acționari și consiliile de administrație, nicidecum pentru medici sau pacienți. O soluție pentru medicul de familie o reprezintă consultanța de specialitate. Consultanță pentru alcătuirea unei balanțe între costuri și

investiții, alcătuirea unui plan de dezvoltare, a unui plan de investiții. Costul este prohibitiv pentru un singur cabinet, dar este ușor de suportat de mai multe cabinete împreună. Crearea și urmărirea unui plan de management poate fi făcut relativ ușor împreună cu un consultant extern, iar experiența poate fi la fel de folositoare ambelor părți, medicul învățând să gestioneze mai bine afacerea, iar consultantul putând consilia mult mai ușor alt medic. Marele avantaj al unui cabinet de medicină de familie este deschiderea sa către diverse arii de extindere (fie prin competențe, fie prin investiții în aparatură), dar balansarea investițiilor în studii sau tehnică trebuie făcută cu grijă în contextul anilor de criză. Faptul că medicina de familie are în portofoliul său prevenția duce la legături neașteptate, dar extrem de profitabile (de exemplu, încurajarea renunțării la fumat se poate transforma în consilierea pacientului, în afara timpului normal de lucru, pe banii pacientului, economisiți din renunțarea la fumat).

E clar că, în contextul actual, medicul de familie nu a fost și nu este educat să profite de oportunitățile de afaceri, nu a fost și nu este educat să conducă cu eficiență propria afacere. Și la fel de clar este că nu va putea să capete aceste cunoștințe peste noapte. Soluția rămâne aceeași - cooperarea cu firme de consultanță, cooperare care să reducă la zero handicapul lipsei talentelor manageriale, prin închirierea lor. Pe cât se poate la un preț minimal, împărțit cu alte cabinete. Pentru că și medicul trebuie să trăiască din afacerea sa și, mai ales, să se pună la adăpost pentru viitor de efectele corporatizării excesive.

Un medic de familie poate crea şi urmări un plan de management relativ ușor `mpreună cu un consultant extern.”

reporter mf

Interviu cu

Conf. Dr. Ioan Mircea Coman

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=NR===j^oqfb=OMNO

„Ingredientul obligatoriu pentru buna funcţionare a unei echipe interdisciplinare este încrederea reciprocă”

Conf. dr. Ioan Mircea Coman este şeful Secţiei Cardiologie II a Institutului de Boli Cardiovasculare “C.C. Iliescu”. Din toamna anului 2011 a fost ales pentru un mandat de trei ani preşedintele Societăţii Naţionale de Cardiologie. Este medic primar cardiolog cu supraspecializare în cardiologia pediatrică şi are competenţe în ecocardiografie generală, ecocardiografie specială, rezonanţă magnetică cardiacă. Este de asemenea Coordonator al Registrului Naţional de Boli Cardiace Congenitale la Adulţi. Are trei copii şi printre hobby-urile declarate se numără călătoriile, muzica, istoria şi horticultura.

Din nefericire, factorii de risc precum fumatul, dislipidemiile şi HTA nu sunt încă suficient de bine controlaţi la nivel populaţional.” 7. Sprijin pentru atingerea de standarde profesionale adecvate în structurilor private 8. Colaborare funcţională/formală cu alte SS din ţară 9. Creşterea vizibilităţii cardiologiei româneşti pe plan internaţional 10. Implicare socială Sunteti cardiolog, dar aveţi şi o funcţie administrativă fiind şef de secţie, aşa că îmi puteţi spune cum este să fii doctor în România, având în vedere provocările sistemului medical de la noi din ţară? Este o întrebare dificilă pentru că discuţia despre sistemul medical românesc, cu toate provocările sale, cred că e un subiect mult prea complex spre a-l aborda în câteva fraze. Sistemul sanitar românesc e în suferinţă de mul]i ani. Pentru însănătoşirea lui e obligatorie continuarea reformelor, multe dintre ele dureroase. Cred cu tărie că succesul lor va ţine de modul responsabil în care toţi actorii implicati vor ştii să întreţină un dialog eficient. Va fi nevoie să ne aşezăm la masa dialogului constructiv cu toţii, administraţie, profesionişti din domeniul medical şi pacienţi.

Mirela Boroeanu-Stanca Proveniţi dintr-o familie care a avut contact cu lumea medicală, tatăl dvs. fiind medic de familie. Vă amintiţi care a fost momentul în care v-aţi decis să deveniţi doctor? Nu-mi reamintesc un moment anume! Modelul tatălui meu a fost probabil important. De fapt, mama îmi spune că prima „declaraţie„ în sensul acesta s-a produs pe la 3 ani. Ce anume v-a determinat să vă îndreptaţi către cardiologie? Traiectoria către cardiologie a fost marcată de câteva considerente care au şi contat în alegerea pe care am făcut-o. În primul rând a contat dramatismul suferinţei bolnavilor, dar

şi dinamica deosebită a domeniului în care profesez acum, dinamică care era vizibilă încă din anii ’80. De asemenea, m-au ajutat în formare excelentele stagii studenţeşti în clinici medicale cu profil de cardiologie.

Doar în momentul în care majoritatea populaţiei, cât şi clasa politică, vor conştientiza impactul devastator al bolilor cardiovasculare va exista o presiune suficientă pentru demararea unor programe eficiente.”

Şi nu în ultimul rând, minunata experienţă profesională şi umană de pe platforma Fundeni, în anii de stagiatură. Care sunt în opinia dvs. antributele unui cardiolog bun? Este absolut necesar să ţii pasul cu tot ce apare nou în domeniul tău de activitate. A fi informat permanent despre noutăţile din domeniu, trebuie să fie un deziderat pentru a fi un bun specialist. Este la fel de important să-ţi cunoşti şi să-ţi recunoşti limitele şi atunci când este cazul să te consulţi cu alţi specialişti în domeniile lor de expertiză. O altă condiţie pe care eu o consider necesară pentru a fi un cardiolog bun este aceea că trebuie să-ţi pese de pacientul pe care îl îngrijeşti.

Ce înseamnă faptul că sunteţi preşedinte al Societăţii Naţionale de Cardiologie? Şi care sunt obiectivele pe care vi le-aţi propus? Când am fost ales în fruntea Societăţii Naţionale de Cardiologie miam definit zece obiective majore pe care le urmăresc pe durata mandatului. De altfel, ele sunt stipulate întrun document prezent pe site-ul SRC (www cardioportal.ro): 1. Unitate în diversitate 2. Reguli stabile , transparenţa deciziilor şi a finanţării 3.Comunicare eficientă a mesajului 4. Promovarea valorilor dovedite 5. Susţinerea şi finanţarea formării profesionale 6. Susţinerea şi finanţarea cercetării în cardiologie

Statisticile arată că bolile cardiovasculare şi complicaţiile lor afectează oameni din ce în ce mai tineri. Care credeţi că sunt cauzele? Aici sunt implicate două componente, una bună şi una mai puţin bună. Cea bună, ţine de avansul pe care l-a luat medicina în ultimul timp. Avem, pe de o parte, mijloace de diagnostic mai sofisticate care permit un diagnostic mai precoce. Aceasta este partea bună, iar pe de altă parte avem stilul de viaţă a omului modern. Din nefericire, factorii de risc precum fumatul, dislipidemiile şi HTA nu sunt încă suficient de bine controlaţi la nivel populaţional. Aceasta face ca morbiditatea şi mortalitatea în cazul bolilor cardiovasculare să atingă valori mari, chiar şi la populaţia tânără.

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=NR===j^oqfb=OMNO

“Informarea cadrelor medicale nu e suficientă pentru ca România să aplice o politică sanitară coerentă de profilaxie şi screening. Este nevoie de mult mai mult decât atât!” Ocupăm locuri fruntaşe la mortalitatea din cauze cardiovasculare. Informarea cadrelor medicale nu e suficientă pentru ca România să aplice o politică sanitară coerentă de profilaxie şi screening. Este nevoie de mult mai mult decât atât! Doar în momentul în care majoritatea populaţiei, cât şi clasa politică, vor conştientiza impactul devastator al bolilor cardiovasculare, va exista o presiune suficientă pentru demararea unor programe eficiente. E rolul nostru, al specialiştilor (asistenţi, farmacişti, medici) să facem un efort de comunicare permanentă a acestei probleme către publicul larg şi către factorii decizionali. Un Program Naţional de Prevenţie este elaborat şi aprobat de MS, dar aşteaptă şi acum finanţarea necesară. Acesta ar trebui să includă identificarea populaţiei la risc, promovarea (prin sistemul de învăţământ, dar şi prin campanii desfăşurate în massmedia) a unui stil de viaţă sănătos şi unei alimentaţii echilibrate.

reporter mf Ameliorarea (dar mai ales respectarea!) legislaţiei antifumat, cât şi alte facilităţi legislative (pentru producerea alimentelor “sănătoase“, pentru dezvoltarea activităţilor sportive şi de agrement) completează un astfel de pachet de măsuri. Care ar trebui să fie rolul medicului de familie în profilaxie şi mai ales în detectarea precoce a unei afecţiuni cardiace? Rolul medicului de familie este esenţial în identificarea populaţiei la risc (screening populaţional), cât şi în motivarea potenţialilor viitori pacienţi pentru schimbări (nu întotdeauna uşoare!) ale unor obişnuin]e, cutume sau obiceiuri nesănătoase. Începerea precoce a terapiei medicamentoase pentru principalii factori de risc (dislipidemie, HTA) – conform ghidurilor în vigoare – cade de regulă tot în sarcina lor. În profilaxia secundară, o bună comunicare între cardiolog, internist şi medicul de familie asigură complianţa şi continuitatea terapiilor recomandate. De multe ori medicului de familie face o echipă interdisciplină cu cardiologul. Care sunt ingredientele ce trebuie întrunite pentru ca o astfel de echipă să funcţioneze cât mai bine? Sunt trei condiţii esenţiale ca această echipă interdisciplinară să funcţioneze, spre beneficiul pacientului. Trebuie să existe un efort de informare din ambele părţi privind standardele (ghiduri etc.), dar şi asu-

pra dificultăţilor privind aplicarea acestora în viaţa reală. Aceasta ţine de partea tehnică, dar cred că personalizarea relaţiei cardiolog – medic de familie ar ajuta foarte mult. La ora actuală, această personalizare nu este posibilă decât în puţine cazuri. De exemplu, scrisorile noastre medicale standard nu includ nici o facilitate (e-mail, fax, telefon) care să permită un dialog ulterior între specialişti. Iar ingredientul obligatoriu pentru buna funcţionare a unei echipe interdisciplinare este încrederea reciprocă. Fără ea nu poate funcţiona nimic.

“Decalogul” mandatului de preşedinte SNC 1. Unitate în diversitate 2. Reguli stabile , transparenţa deciziilor şi a finanţării 3. Comunicare eficientă a mesajului 4. Promovarea valorilor dovedite 5. Susţinerea şi finanţarea formării profesionale 6. Susţinerea şi finanţarea cercetării în cardiologie 7. Sprijin pentru atingerea de standarde profesionale adecvate în structurilor private 8. Colaborare funcţională/formală cu alte SS din ţară 9. Creşterea vizibilităţii cardiologiei româneşti pe plan internaţional 10. Implicare socială

180

reporter mf

Interviu cu

Kees Schaapveld

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=NR===j^oqfb=OMNO

„Medicina de familie din România merită protejată şi consolidată”

Kees Schaapveld este consultant independent pentru Oxford Policy Management. Din septembrie 2011, se află în România în calitate de consultant în cadrul unui proiect al Băncii Mondiale pentru Ministerul Sănătăţii, pe tema elaborării unei strategii de întărire a reţelei de asistenţă medicală primară din mediul rural.

Dr. Raluca Zoiţanu Vă aflaţi în România în calitate de consultant pentru Ministerul Sănătăţii, în cadrul unui proiect finanţat de Banca Mondială. Puteţi să ne daţi mai multe detalii despre experienţa şi activitatea dvs.? Am lucrat timp de 10 ani ca medic de familie în zone rurale şi izolate din America de Sud. Am revenit în Olanda după revoluţia din America de Sud, am schimbat specialitatea în cea de sănătate publică şi am lucrat trei ani în Ministerul Sănătăţii, apoi într-un institut de consultanţă internaţională în sănătate publică până am ales să devin consultant independent. Am realizat proiecte în 20 de ţări, am experienţă în reforme ale sistemelor de sănătate post-Semashko din Europa Centrală şi de Est, Caucaz, Asia Centrală, din Letonia până în Armenia şi Georgia. În paralel cu activitatea de consultant, parttime, am predat timp de 9 ani sănătate publică la Universitatea din Leiden, Olanda. Am mai fost în România în 1997, când sa stabilit cadrul primului proiect din domeniul sănătăţii în România al Băncii Mondiale, realizat împreună cu Comisia Europeană. Îmi plac schimbările care au avut loc în Bucureşti, este un oraş foarte frumos. Care sunt cele mai mari diferenţe în privinţa medicinei de familie între ţările din Europa de Est, cu sistemul post-sovietic, Semashko, şi cele din Europa de Vest? În primul rând, nu ar trebui să existe diferenţe majore, ar trebui să fie similare. Nu cred că diferenţele sunt aşa mari. România are un sistem de medicina familiei care se seamănă foarte mult cu cele din ţările vestice. De fapt este mai orientat spre medicina de familie şi sistemul gatekeeping decât cel din Franţa, unde pacienţii pot să ignore medicul de familie şi să meargă direct la ambulatoriu sau spital. În plus, Uniunea Europeană nu ne lasă să avem diferenţe. Avem acelaşi curriculum, aceleaşi cunoştinţe teoretice şi abilităţi prac-

tice. Diferenţele sunt legate de salarii, care sunt mult mai mici, de condiţiile din cabinete, echipamentele. Şi ministrul aprecia că doar finanţarea este o problemă. Chiar dacă structura este asemănătoare, credeţi că şi modul de funcţionare este asemănător? Cum este văzută medicina de familie? Medicina de familie are această problemă oriunde, de a-şi stabili locul între alte specialităţi, cum ar fi cardiologia, neurochirurgia şi alte specialităţi din spital care sunt de sute de ori mai costisitoare şi au echipamente de milioane de dolari bucata. Lucrurile mereu au stat aşa. Sigur că în ţări din Scandinavia sau în Marea Britanie medicina de familie şi-a stabilit deja o poziţie, medicii din spital nu se mai pot descurca dacă nu ar exista medici de familie, nu îi pot ignora. În România însă, aşa cum discutam de dimineaţa într-una din întâlnirile cu cei pe care îi consultăm pentru elaborarea strategiei, medicina de familie adesea nu reprezintă prima opţiune a absolvenţilor, o aleg pentru că doar asta mai au la dispoziţie. Exact acelaşi lucru se întâmpla în Olanda şi când am absolvit eu, în 1973. Nu exista specializare de trei ani şi nu era privită ca cel mai înalt punct posibil al carierei medicale. Sigur că trebuie să vă străduiţi pentru poziţie, unele ţări se descurcă mai bine decât altele. Întotdeauna dau exemplul Ţărilor Baltice, în special Estonia. Este o ţară care a avut la bază un sistem Semashko mult mai sărac decât era cel al României, dar care pe parcursul a zece ani a reuşit să schimbe complet întregul sistem educaţional, finanţarea medicinei de familie, au produs ghiduri. Este o ţară mică, 1,5 milioane de locuitori, dar reprezintă un model. Aşa cum spuneam, unele ţări se descurcă mai bine decât altele, de exemplu România este înaintea Bulgariei sau fostei republici Iugoslavia. Consider că în România, medicina de familie este foarte bine stabilită, merită protejată şi consolidată.

În ceea ce priveşte reformele şi de modelele de urmat, cunoaşteţi desigur discuţiile din această perioadă legate de schimbarea întregului sistem de sănătate din România, din public în privat, având la bază modelul din Olanda. Care este opinia dvs. despre această schimbare şi acest model? În România deja aţi făcut trecerea de la public la privat în domeniul medicinei de familie. Este acum o profesie liberală, privată, nu mai sunteţi angajaţi ai statului, aşa cum se întâmplă încă în Suedia sau părţi din Spania. Deci o parte din sistemul medical românesc deja este privat. Olanda este singura ţară unde există un fond creat din asigurarea obligatorie şi administrat de firme de asigurare private aflate în competiţie, sistem care a fost introdus acum 6-7 ani. S-a dorit atunci ca aceste firme să se concureze între ele, dar în realitate nu se întâmpl\ asta. Când am auzit că în România se doreşte trecerea la acest sistem m-am gândit că nu este un moment bine ales, pentru că este foarte greu de realizat, de durată, trebuie luate în calcul egalizarea riscului, competiţia dintre firme, populaţia. Din fericire evoluţia lucrurilor a făcut ca proiectul de lege s\ fie retras. În teorie, ar putea funcţiona, dar trebuie să recunosc că nu sunt mulţumit de modul cum funcţionează în Olanda. Sistemul a fost introdus în Olanda din alte motive, aveam două nivele de asigurare - 60% din populaţia avea asigurare socială, bazată pe impozit progresiv, iar 40% nu aveau asigurare decât dacă îşi făceau singuri asigurare privată, pe o piaţă complet privată şi reglementată. Deci în Olanda acesta a fost motivul, au vrut să anuleze această diferenţiere şi să ofere tuturor un pachet minim, acelaşi pentru toată lumea. Îl consider un model futurist, care până acum nu a generat economii sau o calitate mai bună a serviciilor. Nici nu a degradat ceea ce exista deja, deci aş spune ca rezultatul este neutru. Ne puteţi spune cum este organizată medicina de familie în Olanda? Sunt tot cabinete private, independente? Da, ca în România. Diferenţa majoră este că în Olanda toate spaţiile cabinetelor se află în proprietatea medicilor, fără excepţie. Aceasta este o mare problemă în România. Dacă nu eşti proprietar nu poţi investi, nu poţi renova şi mai ales nu poţi folosi spaţiul ca garanţie pentru a obţine un împrumut de la bancă. Toţi medicii din România ne-au spus despre această problemă şi este una dintre măsurile pe care o propunem în strategie. Firmele de asigurări private din Olanda pot deţine cabinete medicale sau alt tip de furnizori de servicii? Nu ştiu dacă este interzis, dar nu deţin cabinete sau spitale. Spitalele în Olanda sunt toate fundaţii private independente non-profit. Nu avem organizaţii de menţinere a sănătăţii (Health Maintenance Organizations – HMO), cum sunt cele din Statele Unite, unde

asiguratorul deţine şi cabinete de medicina familiei, ambulatoriu, spitale, pentru a reduce costurile şi a îmbunătăţi sau menţine calitatea. Primăriile, autorităţile locale, pot deschide cabinete de medicina familiei? Nu cred că este interzis, dar nu deschid cabinete, de ce să facă asta? Într-un oraş aflat pe o zonă de pământ câştigată înapoi de sub ape acum 20 de ani, primăria vrea să formeze un grup de practică al medicilor de familie, pentru care să acopere o parte din costuri. Primăria vrea astfel să motiveze medicii să lucreze în grup de practică, dar ideea nu este pe placul lor, iar această metodă nu este răspândită. Standardul este de afacere privată a medicului, majoritar în cabinete individuale sau asociate câte două. Autorităţile sunt de părere că grupurile de practică sunt mai eficiente şi îmbunătăţesc calitatea serviciilor, dar sunt prea puţine dovezi în acest sens. Se promovează acest mod de lucru în medicina

În România, medicina de familie este foarte similară cu cea din ţările vestice. Nu sunt probleme legate de structura asistenţei medicale primare.” de familie, dar este opţional, nu eşti obligat să lucrezi într-un grup. Doar pentru asigurarea asistenţei în afara programului normal de lucru, noaptea şi în weekend, trebuie să colaborezi în sistemul de gărzi. Ce ne puteţi spune despre munca medicului de familie în afara programului normal de lucru? Câte ore zilnic lucrează un medic de familie olandez? Lucrează aproximativ 50 de ore pe săptămână, deşi nu este foarte strict, în timpul vacanţelor de vară fiind program mai liber şi iarna mai aglomerat, în funcţie de cum vin pacienţii. Toţi au şi program de gardă, cu variaţii mari în funcţie de zonă. În sate micuţe nu pot să spun zone rurale, pentru că Olanda este foarte urbanizată, nu avem rural – doi, trei, patru, cinci medici de familie din sate apropiate fac gărzi împreună. În oraşele mari, de exemplu precum cel în care locuiesc eu, cu 600.000 de locuitori, este un număr foarte mare de medici care fac gărzi împreună, le vine rândul mai rar. În oraşul meu sunt cam 400 de medici, două centre de permanenţă, cum le spuneţi în România, şi într-o gardă sunt cel puţin doi medici de familie şi mai multe asistente medicale. Scopul acestor centre de permanenţă este să evite prezentarea pacienţilor la camera de gardă. Ei pot fi văzuţi în centru de un medic de familie, chiar dacă nu este medicul lor de familie. Toţi medicii de familie trebuie să participe la gărzi, dar dacă nu vor pot să plătească, să nu participe.

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=NR===j^oqfb=OMNO

Plata per capita îmbunătăţeşte calitatea serviciilor, mai mult decât o face plata per serviciu. Plata per serviciu este mai mult o metodă de îmbunătăţire a cantităţii.” Reuşesc centrele de permanenţă să elimine aglomeraţia de la camerele de gardă ale spitalelor în Olanda? Alături de centrul de permanenţă este şi spitalul cu camera de gardă şi sigur că unii pacienţi abuzează şi se prezintă direct la camera de gardă, deşi problema lor poate fi rezolvată de medicul de familie din centru. Medicilor din camera de gardă le este dificil să îi refuze, uneori pacienţii devin agresivi. Sunt şi chestiuni legate de asigurare şi decontare. Am avut recent câteva cazuri de fraudă în spitale, unde directorii le-au spus medicilor să ţină pacienţii care veneau la camera de gardă pentru câteva ore pe o targă, să îi raporteze apoi ca internare de zi şi spitalul să primească banii de la asigurări. Aceste spitale au fost amendate de comisia de supraveghere a asigurarilor şi nu cu sume mici, vorbim de milioane de euro! Aproape în fiecare an în România se schimbă raportul plăţii per capita – per serviciu în medicina de familie. Care este opinia dvs. legată de procentul de 50-50% din prezent, care este cea mai bună variantă? În documentele care argumentează strategia de întărire a reţelei de asistenţă medicală primară din România am explicat foarte clar că susţinem un procent ridicat al plăţii per capita şi o pondere mai scăzută a plăţii per serviciu. Guvernul doreşte să menţină raportul actual 50-50% din cauza acordului cu Fondul Monetar Internaţional şi Banca Mondială de acum doi ani şi jumătate. Acordul a expirat pe 31 decembrie, dar se doreşte să fie prelungit. Strategia la care lucrăm aparţine Guvernului. Noi, consultaţii, am făcut recomandarea, dar în acest caz Guvernul a ales să o ignore. Ceea ce este un lucru rar. Am propus 20-21 de obiective şi acesta este singurul obiectiv pe care Guvernul l-a refuzat. În celelalte cazuri au fost mici amendamente, dar am c\zut de acord.

Care sunt motivele pentru care recomandaţi o pondere crescută a plăţii per capita? Una dintre cele mai mari probleme în medicina de familie este birocraţia. Plata per capita simplifică lucrurile. O dată sau poate de două ori pe an trimiţi asiguratorului lista cu pacienţii, vârsta, poate şi genul şi eşti plătit în funcţie de acestea. Dacă plata se realizează per serviciu şi ai 25 de activităţi în fiecare zi, 300 de zile pe an, trebuie să justifici fiecare activitate, să notezi diagnosticul, deci jumătate din timp scrii. Deci din motive administrative, în principal. Plata per capita duce şi la competiţie între medici, vor dori să aibă pacienţi înscrişi. Ştim că sunt şi dezavantaje. Odată ce ai înscris pacienţii, dacă eşti şi într-un sat unde nu există alt medic cu care să fii în competiţie, poţi să iei banii şi să nu mai faci nimic. Nu există sistem perfect. Dar sistemul mai uşor este cel în care predomină plata per capita. Îmbunătăţit cu plata per serviciu pentru anumite activităţi, pentru care există ghiduri, pot fi măsurate cu uşurinţă şi aduc ceva în plus. Sistemul poate fi folosit pentru a aduce servicii din asistenţa secundară în asistenţa primară, se pot face economii. Acestea au fost recomandările noastre, însă noi, consultanţii, vom pleca curând. Rămâne să discutaţi pe baza lor cu Guvernul. După ce aţi discutat cu toţi actorii din sistem, de la legiuitor până la pacienţi, de la finanţator până la medici, care credeţi că ar fi cel mai mare obstacol şi cel mai mare avantaj al sistemului actual pentru schimbările pe care le-aţi propus? În documentele care argumentează strategia am menţionat mai multe obstacole posibile dintre care primul este cooperarea. Am observat că părţi importante ale sistemului nu s-au întâlnit să discute de ani de zile, deşi ar trebuie să lucreze împreună zilnic. Este vorba de finanţator, cei care fac controlul calităţii, minister, instituţii de cercetare care aparţin statului, dar sunt îndepărtate, asociaţii, colegiul. Obstacolul ar fi reprezentat de continuarea acestei situaţii, dac\ se va lucra în paralel, şi nu împreună. Despre avantaje avem un întreg capitol. Întro perioad\ de timp remarcabil de scurtă aţi realizat o reţea completă de medicină de familie, în toată ţara. Fiecare cetăţean are un medic de familie. Şi este un medic cu specializare de trei ani care are licenţă recunoscută începând cu 2007 în Uniunea Europeană. Medicii pe care i-am cunoscut sunt motivaţi, vor să îşi îmbunătăţească mereu cunoştiinţele. Sigur că au salarii mici, sistemul are punctele sale slabe, dar din acest motiv am făcut strategia. Salariile mici, ghidurile, asistentele medicale nu sunt specializate în medicina de familie – toate aceste lucruri apar în cele 21 de obiective ale strategiei. În Olanda asistentele medicale sunt specializate în medicina de familie? Ne puteţi da detalii despre rolul lor? Sigur, dar lucrurile sunt diferite de la o ţară la alta, în Olanda, în Marea Britanie. În Olanda, persoana care lucrează cu medicul şi stă alături de el nu este asistenta medicală (nurse), ci o asistentă a medicului (doctor’s assistent), care doar ajută. Nu are pregătire pentru activităţi de nursing, nu îngrijeşte pacienţii. Poate să facă injecţii, să recolteze pentru screening de cancer cervical. Există personal administrativ, care răspunde la telefoane şi face alte activităţi administrative. De câţiva ani, 10 ani, există şi asis-

reporter mf tente ale cabinetului (practice nurse), comparabile cu asistentele comunitare din România. Au pregătire suplimentară faţă de asistentele medicale (nurse). Pot lucra cu mai multe cabinete, nu cu unul singur şi una dintre activităţile lor este controlul bolilor cronice, vizitele la domiciliu, îngrijirile paliative. Dar fiind ceva nou mulţi medici nu vor să lucreze cu ele, sunt obişnuiţi să lucreze doar cu asistenta medicului. Nu este obligatoriu să lucrezi cu asistentă. Asistentele sunt angajate de cabinet, de primărie? Nu, au un contract cu firma de asigurare, un alt contract cu medicul. Eliberează facturi. Pot face contract pentru un program de control al bolilor cronice. În Olanda avem o lege a asigurării de sănătate generală şi încă o lege a asigurării în caz de catastrofă. Există şi în alte ţări, dar eu nu o recomand. De exemplu, îngrijirile la domiciliu sunt plătite din acest fond de catastrofă. În Olanda plătim o primă obligatorie pentru asigurarea de sănătate, apoi altă primă colectată de direcţia taxe şi impozite împreună cu impozitul pe venit, dar nu ajunge la Ministerul Finanţelor, ci este distribuită firmelor de asigurare, conform unui anumit proces de egalizare a riscului. Apoi plătim încă o primă tot la direcţia taxe şi impozite, care nu ajunge nici ea la Ministerul Finanţelor, ci la firma de asigurări, dar aceasta este pentru acel fond în caz de catastrofă, de îngrijiri cronice. Denumirea face referire la cazurile cu costuri imense pentru îngrijire, cum ar fi în caz de AVC, boala Alzheimer, în special pentru centrele de îngrijire pe termen lung unde sunt costuri imense. Doar cazarea cost\ 1.000 de euro pe noapte într-un spital, 500 de euro într-un centru.

11 9

Vorbeaţi despre asigurarea calităţii şi ghiduri. Cine face ghidurile pentru medicii de familie în Olanda? Ghidurile sunt făcute de medicii de familie dintr-un institut naţional ştiinţific din Utrecht, care aparţine Societăţii Naţionale de Medicina Familiei din Olanda. În institut se fac proiecte de cercetare, ştiinţifice, dar în special ghiduri. Acestea sunt făcute de voluntari, medici cu un interes într-un anumit domeniu, care nu sunt plătiţi pentru această muncă. Poate li se decontează transportul, dar nu şi munca propriu-zisă. Acum pot colabora şi pe internet, studiază literatura, scriu împreună. Ghidul este prezentat sub formă aproape finală unui număr de medici, să zicem 100, care să-l evalueze şi apoi este redactată forma finală, care este aprobată de Societate. Ministerul nu este implicat în elaborarea ghidurilor, nici finanţatorul şi respectarea lor nu este obligatorie, sunt orientative, sunt ghiduri. Ce mesaj aţi transmite medicilor de familie români? Fiţi mândri de ceea ce aţi reuşit să faceţi până acum şi continuaţi să vă luptaţi. Nu va fi uşor. Ţineţi minte că lucrurile au stat la fel şi în Marea Britanie în anii ’60 şi în Olanda, peste tot unde a apărut specialitatea medicină de familie şi unde toţi ceilalţi specialişti au întrebat ce specialitate este, unde este legislaţia, unde sunt reglementările, ce nevoie avem de voi? Aici lucrurile sunt relativ la început, ştiu că este greu, că mulţi preferă să emigreze. Am cunoscut în Franţa un medic de familie român care profesează într-un satuc izolat, din motive financiare. Înţeleg de ce emigrează, dar sper că nu vor emigra toţi.

162

puls SNMF

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=NR===j^oqfb=OMNO

OFFICIAL SPONSOR

OFERTE ÎN ŢĂRI PRECUM: MAREA BRITANIE / GERMANIA / FRANŢA / IRLANDA AUSTRIA / ELVEŢIA / OLANDA / NORVEGIA / SUEDIA / DANEMARCA www.careersinwhite.com

Timisoara 31 martie Bucuresti 28 - 29 aprilie Cluj-Napoca 05 mai

Tg.Mures 06 mai Sibiu 07 mai Iasi 26 - 27 mai

Cu acordul biroului executiv, am demarat procedurile de alcătuire a parteneriatului pentru cele două manifestări. Finalitatea unui astfel de demers se doreşte a fi un surplus de imagine pentru o societate profesională, cu atât mai mult cu cât manifestările ştiinţifice asociate unor expoziţii dedicate medicilor tind să devină o situaţie obişnuită. ROMMEDICA este o expoziţie veterană, prin care fiecare medic de familie a trecut – probabil – măcar o dată de când profesează în sistem privat, pe de o parte deoarece adună într-un singur loc numeroşi furnizori care oferă discounturi rezonabile la materiale sanitare, mică aparatură şi consumabile utile oricărui cabinet, pe de altă parte pentru aerul festiv al unui astfel de demers. Am asistat în nenumărate rânduri la unele prelegeri în cadrul zilelor ROMMEDICA, însă nu am avut niciodată prilejul să asistăm la o secţiune dedicată efectiv medicinei de familie. În acest an, spre deosebire de alţi ani în care eram doar pasageri prin expoziţie, Societatea Naţională de Medicină Familiei (SNMF) beneficiază de propria secţiune de expuneri, prin dedicarea unei săli dedicate unor scurte prelegeri susţinute de formatori de medicină familiei, dedicate medicilor de familie şi / sau rezidenţilor de medicină familiei dar adresate – în egală măsură – şi colegilor din alte specialităţi. Programul va include 4 zile de prelegeri de 30 – 45 de minute, între orele 10 şi 17, creditate de Colegiul Medicilor, pentru care participanţii vor primi ulterior certificate. În plus, SNMF va avea propriul stand de prezentare, alături de Asociaţia Medicilor de Familie Bucureşti – Ilfov (AMFB), unde participanţii vor putea fi informaţi cu privire la dezvoltarea celor două organizaţii, a proiectelor în derulare sau a celor viitoare, a manifestărilor legate de medicină de familie din toată ţara. Aşadar între 24 şi 27 aprilie 2012 vă aşteptăm la ROMMEDICA la sesiunea de prelegeri organizată de SNMF. EXPOMEDIKA este o provocare nouă pentru lumea medicală şi pentru medicina de familie, fiind un eveniment dedicat sistemului medical şi promovării acestuia. Alături de expoziţia de aparatura medicală, în cadrul elegant al Palatului Parlamentului au loc diverse manifestări de specialita-

te organizate de societăţile profesionale medicale. Alături de acestea, Societatea Naţională de Medicină Familiei organizează o manifestare de excepţie, al cărei profesionalism este garantat de

SNMF va avea și aici propriul stand de prezentare, alături de Asociaţia Medicilor de Familie Bucureşti – Ilfov (AMFB), unde participanţii vor putea fi de asemenea informaţi cu privire la proiectele medicilor de fami-

formatorii de medicină familiei care aplica metodele de învăţare ale adultului într-un maraton de scurte ateliere practice interactive. În zilele de 7 şi 8 iunie 2012, medicii formatori vor fi educatori pentru grupuri mici de medici de familie şi/sau rezidenţi de medicină familiei. Atelierele susţinute de formatori sunt menite să aducă un plus de dinamism evenimentului prin interacţiunea firmelor de echipamente şi servicii medicale cu medicii de familie şi de alte specialităţi. Atelierele practice vor avea o durată de maximum două ore şi vor fi creditate de Colegiul Medicilor. Accesul la ateliere este gratuit, iar înscrierea se va face după publicarea programului definitiv la adresa de mail office@snmf.ro cu precizarea atelierului la care se doreşte participarea. Fiecare medic înscris va primi o confirmare pe mail. Locurile la atelierele interactive sunt limitate (maximum 25 de participanţi). Medicii care participă la aceste ateliere vor primi ulterior certificatul care atestă primirea creditelor.

lie din toată ţara. Avem speranţa că împreună vom reuşi să realizăm un eveniment profesionist, complex, de succes şi de asemenea că numai consolidând eforturile noastre, comune, putem susţine Atelierele interactive ale SNMF să îşi creeze o tradiţie în lumea medicală românească. Participând la expoMedika 2012, aveţi oportunitatea de a intra în contact direct cu factorii de decizie din departamentele de achiziţii, cu un număr mare de medici de alte specialităţi. Există de asemenea acces liber la dezbaterile legislative şi discuţii privind politicile de sănătate. Societatea Naţională de Medicină Familiei va avea ocazia de a beneficia de promovare naţională şi internaţională în cadrul unui eveniment cu una dintre cele mai mari campanii de marketing din domeniul medical. Intrarea este gratuită la expoziţie, la conferinţele medicale şi workshopuri, precum şi la toate activităţile organizate în cadrul evenimentului. Aşadar între 7 şi 8 iunie 2012 vă aştept\m la EXPOMEDIKA la sesiunea de ateliere interactive organizate de SNMF.

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=NR===j^oqfb=OMNO

echipa MF

As. Univ. Dr. Camelia Diaconu Medic primar medicină internă Rinosinuzita poate fi clasificată funcţie de durată, în rinosinuzită acută (sub 4 săptămâni de evoluţie), subacută (între 4-12 săptămâni de evoluţie) şi cronică (peste 12 săptămâni, cu sau fără exacerbări acute). Rinosinuzita acută poate fi clasificată după etiologie în rinosinuzită acută bacteriană sau rinosinuzită virală. Dacă pe parcursul unui an apar patru sau mai multe episoade de rinosinuzită acută bacteriană, fără simptome persistente între aceste episoade, termenul folosit este de rinosinuzită acută recurentă. Infecţiile acute virale de căi aeriene superioare preced frecvent invazia bacteriană a sinusurilor cu microorganisme ca Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae şi Moraxella catarrhalis. Aceste microorganisme se întâlnesc şi în sinuzitele cronice, ca şi Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, anumiţi anaerobi şi chiar fungi. Factorii predispozanţi pentru rinosinuzita acută sunt obstrucţia mecanică (polipi, deviaţie de sept, tumori, traumatisme, corpi străini), edemul mucoasei (rinite alergice, vasomotorii, virale), schimbări rapide ale altitudinii şi presiunii atmosferice, afectarea motilităţii ciliare (din fibroza chistică), imunodeficienţele (HIV, deficienţe imunoglobulinice), consumul de cocaină. Diagnostic pozitiv şi simptomatologie Diagnosticul de rinosinuzită se bazează pe o combinaţie de anamneză, examen clinic, studii imagistice şi/sau teste de laborator. Rinosinuzita acută bacteriană se suspicionează la pacienţii la care infecţia de căi respiratorii superioare persistă mai mult de 10-14 zile. Simptomele dominante sunt congestia nazală, rinoreea purulentă, durerea dentară-facială, cefaleea şi tusea. Deşi aceste simptome sunt nespecifice, istoricul de rinoree persistentă purulentă şi durere facială pare să se coreleze cu o probabilitate crescută de infecţie bacteriană. Simptomele mai puţin frecvente sunt febra, greaţa, fatigabilitatea, halitoza (respiraţia urât mirositoare) sau odinofagia (durerea în gât). Examenul clinic începe cu inspecţia feţei, care poate decela edemul şi sensibilitatea feţei în zona afectată. Examinarea

La pacienţi selectaţi cu sinuzită cronică sau recurentă trebuie luată în calcul o endoscopie nazală.” mucoasei nazale trebuie să includă examinarea secreţiilor nazale, care pot fi apoase, limpezi, la debutul unei infecţii acute de căi respiratorii superioare, sau mai groase, purulente, galben-verzui şi opace după câteva zile de evoluţie. Persistenţa secreţiilor purulente mai mult de 10 zile este caracteristică pentru rinosinuzită. Absenţa secreţiilor purulente nu exclude însă posibilitatea unei sinuzite acute. Orofaringele trebuie examinat pentru identificarea secreţiilor mucopurulente de pe faringele posterior. Ocazional, sinuzita se poate prezenta cu durere dentară deoarece rădăcina dinţilor se proiectează pe planşeul sinusurilor maxilare. De fapt, anumite cazuri de sinuzită maxilară sunt secundare unei infecţii dentare care erodează osul şi ajunge în sinusul adiacent. Examinarea urechilor poate releva o otită medie, în special la copiii cu sinuzită. La reevaluarea pacienţilor cu rinosinuzită recurentă, examenul clinic trebuie să caute eventuale semne de imunodeficienţă (asocierea unei otite medii recurente, bronşiectazii, pneumonie), complicaţiile infecţiilor primare (mastoidita sau celulita orbitară), întârzieri de creştere la copii, o dermatită neexplicată, anomalii anatomice (deviaţie de sept, polipi nazali, corpi străini, tumori) etc. Endoscopia nazal\ este o procedură ce oferă posibilitatea vizualizării directe a anomaliilor septale, a mucoasei, nazofaringelui, orificiilor trompei lui Eustachio, epiglotei, glotei, părţii posterioare a limbii, corzilor vocale. Diagnosticul de sinuzită acută se face în principal pe baza anamnezei şi examenului obiectiv. Tehnicile imagistice sunt utile atunci când simptomele sunt vagi, semnele obiective sunt echivoce sau răspunsul la tratamentul iniţial este nesatisfăcător. Aceste tehnici imagistice sunt reprezentate de radiografia standard a sinusurilor feţei, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară. În general, radiografiile nu sunt necesare pentru stabilirea diagnosticu-

echipa MF

Unii experţi sugerează că pacienţii trebuie trataţi până la dispariţia simptomelor plus încă 7 zile.” lui. Toate aceste procedee imagistice trebuie indicate la mai mult de două săptămâni după o infecţie acută de căi aeriene superioare şi la peste 4 săptămâni după o rinosinuzită acută bacteriană şi după tratament, dacă este necesară identificarea extinderii unei sinuzite cronice sau a cauzelor potenţiale de sinuzită acută recurentă. Testele de laborator includ citologia nazală, puncţia sinusală şi, în funcţie de suspiciunea etiologică, teste pentru imunodeficienţă, teste specifice pentru fibroza chistică şi alte teste. Valoarea testelor hematologice de rutină (VSH, hemograma, proteina C reactivă) este destul de redusă în stabilirea diagnosticului. Tratamentul medicamentos Decizia de tratament antibiotic Aproximativ 70% din pacienţii cu rinosinuzită acută bacteriană se ameliorează în două săptămâni fără tratament antibiotic; aproximativ 85% se ameliorează cu tratament antibiotic adecvat. Incidenţa complicaţiilor severe şi progresiei de la forma acută la cea cronică de rinosinuzită este foarte scăzută. În plus, nu există dovezi că terapia

antibiotică previne complicaţiile severe sau progresia spre boala cronică. Din acest motiv, decizia de a recomanda antibiotice unui pacient trebuie să fie influenţată foarte puţin sau deloc de dorinţa de a preveni complicaţiile şi/sau de dezvoltarea rinosinuzitei cronice. În general, în cazul în care simptomele, starea clinică şi comorbidităţile sunt uşoare spre moderate, ghidurile recomandă ca tratamentul să fie simptomatic, fără antibiotice. Dacă simptomele sunt moderate spre severe ori se agravează, iar suspiciunea clinică de rinosinuzită bacteriană este mare, se recomandă antibioterapie. Numeroase studii clinice au comparat eficacitatea diverselor antibiotice cu placebo şi cu alte antibiotice în tratamentul rinosinuzitei acute bacteriene. Bazat pe eficienţă şi pe costuri, amoxicilina şi trimetoprimul/sulfametoxazolul sunt antibioticele de primă linie. Amoxicilina este eficientă, ieftină şi bine tolerată. Azitromicina este o alternativă acceptabilă pentru pacienţii alergici la antibioticele de primă linie. În general, nu se recomandă azitromicina în tratamentul sinuzitei cronice sau în caz de eşec al tratamentului cu antibioticele de primă linie sau cu alternativele

Tabelul 1. Terapia antibiotică pentru rinosinuzită acută

lor. În tabelul 1 sunt rezumate recomandările ghidurilor americane pentru antibioterapia rinosinuzitelor. Trialurile clinice indică faptul că aproximativ 15% din pacienţi necesită mai mult de două săptămâni pentru rezoluţia simptomelor, indiferent de antibioticul iniţial folo-

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=NR===j^oqfb=OMNO

Tabelul 2. Terapia adjuvantă pentru rinosinuzita acută

sit. În acest caz, se recomandă terapie prelungită cu acelaşi antibiotic timp de 3 săptămâni înainte de a schimba antibioticul sau de a indica reevaluare imagistică prin tomografie computerizată. Multe trialuri recente cu antibiotice raportează creşterea rezistenţei la antibiotice. Adulţii cu rinosinuzită acută bacteriană, care nu prezintă ameliorare după tratament cu antibiotic de prima linie sau cu unul alternativ pot necesita un antibiotic cu spectru mai larg, de linia a doua. Terapiile adjuvante (tabelul 2) ameliorează simptomele, dar s-a dovedit că nu influenţează evoluţia clinică. Teoretic, atât decongestionantele topice, cât şi cele orale folosite în tratamentul sinuzitei acute sau cronice pot facilita ventilaţia nazală şi sinusală. Decongestionantele orale trebuie utilizate cu precauţie la pacienţii cu hipertensiune arterială, boală cardiacă ischemică, glaucom, hipertrofie de prostată sau diabet zaharat. Numai două decongestionante orale sunt folosite frecvent: pseudoefedrina şi fenilefrina. Decongestionantele topice şi orale reduc fluxul sangvin mucosal, scad edemul tisular şi stimu-

lează drenajul secreţiilor. Decongestionantele topice se indică pentru o perioadă de maxim 3 zile, datorită riscului de vasodilataţie de rebound (rinită medicamentoasă) sau rinită atrofică. Spray-urile nazale cu corticosteroizi pot fi utile la pacienţii cu rinosinuzită acută sau cronică. Spray-urile nazale cu soluţie salină sau lavajul pot fi utile pentru fludificarea secreţiilor; nu există date concludente despre eficienţa sau necesitatea utilizării mucoliticelor orale. Măsuri generale recomandate pacienţilor cu rinosinuzită acută: odihnă adecvată, hidratare, analgezice, comprese calde faciale, băi de aburi sau inhalaţii, odihnă cu capul în poziţie mai sus decât restul corpului. Ca măsuri profilactice trebuie tratate corect alergiile şi infecţiile virale de căi aeriene superioare, trebuie evitaţi factorii de mediu ca alergenele relevante, fumul de ţigară, poluanţii atmosferici, barotraumele.

În general, nu se recomandă azitromicina în tratamentul sinuzitei cronice sau în caz de eşec al tratamentului cu antibioticele de primă linie sau cu alternativele lor.”

echipa MF

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=NR===j^oqfb=OMNO

Deşi se vorbeşte despre aceste lucruri doar de puţină vreme, stresul oxidativ şi antioxidanţii sunt prezenţi de când fiinţele vii au “hotărât” să trăiască pe Terra, într-o atmosferă bogată în oxigen. Într-adevăr, aşa cum observa L. Marx în 1985, un paradox al al vieţii terestre este că molecula esenţială pentru traiul aerob, oxigenul, stă la baza metabolismului energetic şi a respiraţiei, fiind în acelaşi timp implicată şi în multe afecţiuni şi maladii degenerative. Aceste afecţiuni apar atunci când se constată un dezechilibru repetat între substanţele oxidante şi cele antioxidante, în favoarea celor dintâi, conducând la diferite efecte distructive denumite generic “stres oxidativ” (Sies, 1986). Oxidanţii sunt formaţi ca produşi normali, fiziologici, ai metabolismului aerob, dar rata de apariţie poate fi exagerată în condiţii deosebite, în care mecanismele antioxidante, care ar trebui să neutralizeze speciile reactive de oxigen (ROS), să îndepărteze moleculele distruse şi să le repare pe cele lezate. Este bine de reţinut faptul că aceste specii reactive de oxigen, element central, alături de speciile reactive de nitrogen, în stresul oxidativ, nu sunt entităţi patogenetice per se. Ele sunt molecule mici, intens reactive datorită electronilor nepereche din compoziţie. Joacă diferite roluri în organism, de la inducţia genelor de aparare (Conner, 2002; Rada, 2008) şi mobilizarea sistemelor de transport ionic, la sistemele de semnalizare REDOX şi la funcţionarea fiziologică a plachetelor şi seriei albe etc. Exemple de oxidanţi implicaţi în stresul oxidativ sunt anionul superoxid, peroxidul de oxigen, radicalul hidroxil, hidroperoxizii organici, oxidul nitric etc. În ce situaţii producţia acestor substanţe este exagerată şi/sau mecansimele endogene antioxidante nu reuşesc să mai facă faţă? Ei bine, circumstanţele respective sunt numeroase, ele putând fi de cele mai multe ori grupate sub denumirea de “mediu de viaţă stresant”, ceea ce include expunerea la radiaţii ionizante, expunerea exagerată la radiaţii ultraviolete sau la căldură, expunerea la noxe sau condiţiile de boală. Afecţiunile în care stresul oxidativ este pus în discuţie, ca factor etiologic sau ca factor rezultând din însăşi fiziopatologia circumstanţei în cauză, sunt extreme de multe, de la diabet zaharat, la infarct de miocard şi ateromatoză sau septicemie. Îmbătrânirea este considerată de mulţi o boală a stresului oxidativ, alături de inflamaţiile cornice, de bolile autoimune, de degenerescenţele retiniene sau maculare sau de cataractă, de demenţe, boală Parkinson, autism, migrene, de diferite tipuri de cancer sau de accidentele vasculare cerebrale. Şi lista poate continua. Implicarea stresului oxidativ în atero-

geneză, de exemplu, a condus chiar la ideea ca ar exista o adevărată “boală a mitocondriei”. Mitocondriile sunt atât surse, cât şi ţinte ale speciilor reactive de oxigen şi există din ce în ce mai multe dovezi că disfuncţia mitocondrială este un mecanism intermediar relevant prin intermediul căruia factorii de risc determină apariţia de leziuni vasculare (Puddu, 2009). ADN-ul mitocondrial este, se pare, cea mai sensibilă ţintă a speciilor reactive de oxigen, iar leziunile sale se corelează cu extinderea aterosclerozei. Numeroşi factori de risc cardiovasculari lezează mitocondriile. Alţi factori, vârsta înaintată, hiperhomocisteinemia sau fumatul, determină de asemenea distrucţii mitocondriale şi hiperproducţie de radicali liberi. Exemple similare cu cel al aterosclerozei sunt multe, iar spaţiul nu ne permite să le dezvoltăm pe toate. Desigur, organismul are posibilităţi îndelung perfecţionate de a se apăra faţă de stresul oxidativ. Sisteme bine puse la punct intervin aici. Există enzime (superoxidedismutazele, catalaza, lactoperoxidaza, glutationperoxidaza) sau diverse molecule mici (acidul ascorbic, tocoferolii, acidul uric, bilirubina, glutationul, acidul lipoic), toate prezente la nivel celular şi gata să neutralizeze elementele oxidative. Antioxidanţii Se pune întrebarea utilităţii administrării exogene de antioxidanţi. Desigur, organismul are propriile sale arme, dar sunt ele suficiente pentru a-l apăra de agresiunile oxidative din ce în ce mai intense, din cauza mediului poluat, stilului de viaţă nesănătos sau aportului continuu de noxe? Şi dacă se concluzionează că avem nevoie de antioxidanţi, care sunt aceştia şi cum trebuie ei administraţi? Diverse rezultate ale studiilor care s-au concentrat pe căutarea unor răspunsuri la aceste întrebări sunt dovada faptului că nu există până în prezent o concluzie unanimă în domeniu. Sunt studii ale căror rezultate au pus sub semnul întrebării chiar şi afirmaţii considerate ca certe, cum ar fi acelea că un aport corespunzător de legume şi fructe bogate în antioxidanţi realizează o profilaxie consistentă a unor tipuri de cancer. În urma unui studiu publicat în 2009 în Archives of Internal Medicine (Arch Intern Med. 2009; 169(3):294-304), care a urmărit 161.808 de femei din Women’s Health Initiative timp de 8 ani, s-au gasit dovezi concludente că aportul de multivitamine are o influenţă infi-

mă sau nulă asupra riscului de cancer, boală cardiovasculară sau mortalitate totală la femeile aflate în postmenopauză. Din contra, alte studii recente arată că aportul de antioxidanţi (vitamine sau alţi compuşi) ca supliment sau o dată cu alimentele ce le conţin este benefic într-un mare număr de afecţiuni. Sunt aşteptate cât mai multe meta-analize care să centralizeze şi evalueze studii disparate şi să ne ducă la concluzii cu aplicabilitate practică directă. Un exemplu recent este cel al unei meta-analize Cochrane care confirmă că aportul oral de suplimente cu antioxidanţi (tocoferoli, carnitină, Mg, Zn) stimulează feritiliatatea masculină, crescând calitatea spermei prin diminuarea stresului oxidativ. Deocamdată ne propunem să analizăm în continuare pe scurt acţiunea câtorva compuşi pe care îi regăsim frecvent în produsele antioxidante aflate la dispoziţie pe piaţa farmaceutică romanească sau internaţională. Vitamine - Niacina (vit. PP) este coenzimă, ca NAD şi NADP, a peste 200 de enzime, acceptând sau donând electroni în reacţiile redox. Coenzima NAD intervine mai ales în catabolismul carbohidraţilor, grăsimilor, alcoolului şi proteinelor, iar NADP, în anabolism, prin sinteza de acizi graşi sau cholesterol. - Riboflavina (vit. B2) intră, sub forma flavocoenzimelor, în reacţii redox diverse. Este parte a lanţului respirator celular si, în conjuncţie cu citocromul P-450 intervine în metrabolizarea medicamentelor şi toxinelor. Enzimele antioxidante de bază lucrează în colaborare cu flavocoenzime. Astfel, glutation reductaza, glutation peroxidaza şi xantinoxidaza necesită riboflavina. Deficienţa vitaminei a fost asociată cu creşterea stresului oxidativ. - Vitamina C este un eficient antioxidant hidrosolubil. Chiar şi în doze mici protejează molecule indispensabile (proteine, acizi graşi, carbohidraţi, acizi nucleici) faţă de acţiunea speciilor reactive de oxigen şi a

radicalilor liberi generaţi de expunerea la toxine şi poluanţi (de exemplu, fumul de ţigară). Vitamina C poate regenera alţi antioxidanţi, cum este vitamina E. - Vitamina E (tocoferol) este un alt important antioxidat, dar liposolubil. Lipidele, parte integrantă a membranelor celulare, sunt foarte sensibile la agresiunea radicalilor liberi. Această vitamină lipofilă este cea mai potrivită pentru a preveni reacţiile în lanţ de lezare a moleculelor lipidice. Tocoferolii protejează, alături de membrane, şi LDL faţă de oxidare. LDL oxidate intervin în dezvoltarea bolilor cardiovasculare. O moleculă de alfatocoferol care neutralizează un radical liber îşi pierde potenţialul antioxidant, dar capacitatea poate fi regenerată sub acţiunea altor substanţe active, cum ar fi vitamina C. Minerale - Magneziul este un macroelement a cărui prezenţă este cerută de sinteza glutationului (Rude, 2006). - Zincul intervine în protrecţia antioxidantă, participând la integritatea structurală şi funcţională a unor enzime specifice (Cupru-Zinc-superoxid-dismutaza) (King, 2006). Zincul este important şi pentru structurile membranare celulare. Lipsa zincului din membramele biologice creşte susceptibilitatea la stresul oxidativ şi altereaza funcţiile acestora (O`Dell, 2000). - Seleniul este un microelement care intră în structura aşa-ziselor seleno-proteine, dintre care unele cu rol central antioxidant. Este vorba de cinci forme de glutation-peroxidază, de tioredoxin-reductază, de selenoproteină P (protejează celulele endoteliale de agresiunea speciilor reactive de nitrogen). De remarcat este că seleniul interactionează cu alţi nutrienţi care intervin în echilibrul redox al celulelor. Astfel, alte minerale esenţiale pentru enzimele antioxidante sunt cuprul (pentru superoxid-dismutaza), zincul (idem) şi fierul (pentru catalază). Seleniul acţionează sinergic şi cu vitamina E în limitarea oxidării lipidelor. Studiile efectuate pe animale arată că seleniul şi vitamina E

tind să se “protejeze” unul pe altul şi că seleniul previne unele din distrucţiile date de stresul oxidativ în deficienţele de tocoferol. Mai mult, tioredoxin-reductaza menţine vitamina C activă, regenerând-o din formele oxidate. Alte molecule cu intervenţii sinergic antioxidante sunt L-carnitina şi acidul lipoic, a căror suplimentare creşte metabolismul mitocondrial şi diminuează stresul oxidativ. La animale de laborator, cei doi compuşi scad creşterea şi formarea speciilor reactive de oxigen o dată cu înaintarea în vârstă şi, implicit, peroxidarea lipidică, carbonilarea proteinelor şi leziunile ADN-ului în cord, schelet, creier. Acţiunile anitoxidante ale acidului lipoic sunt oricum multiple, de la stimularea sintezei de glutation şi regenerarea altor antioxidanţi (vitaminele C şi E, glutationul, coenzima Q), la chelarea de ioni metalici şi neutralizarea speciilor reactive. Coenzima Q, în forma sa redusă, este un antioxidant liposolubil eficace, inhibând peroxidarea lipidelor membranare şi a LDL-colesterolului. De asemenea, în mitocondrii protejează proteinele membranare şi Adnul de oxidare. Coenzima acţionează atât direct, cât şi prin regenerarea vitaminei E oxidate. Tot în categoria antioxidanţilor pot fi introduşi şi numeroşi fitonutrienţi. Astfel, carotenoizii clorofila şi clorofilina, curcumina, marea familie a flavonoizilor (antocianidine, flavonoli, flavone, flavanone, isoflavone), resveratrolul şi mulţi alţi compuşi chimici sintetizaţi de către plante au activităţi şi interacţiuni antioxidante de diferite intensităţi şi cu o eficientă variabilă, maxime întotdeauna atunci când sunt aduse de produsele naturale unde se găsesc în complexe cu activităţi sinergice. În concluzie, alimentele şi suplimentele ne oferă o varietate de substanţe active în lupta cu stresul oxidativ. Ele, alături de un stil de viaţă sănătos, sunt cele mai eficiente ajutoare în combaterea efectelor negative ale proceselor oxidative inerente traiului aerob.

harta SNMF

PROFIL ORGANIZAŢIONAL

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=NR===j^oqfb=OMNO

Mehedin]i

Asociația Medicilor de Familie și Medicină Generală Mehedinți Asociația Medicilor de Familie din Mehedinți a luat ființă în iulie 2001, la inițiativa medicilor Ileana Nistor, Carmen Tronea, Marian Boeangiu, Mitra Sampalean, Cornelia Teodor. Asociația s-a constituit pentru a aduna în același loc toate problemele și necazurile și pentru a găsi un răspuns la ele, un răspuns care să poarte în spate greutatea întregii asociații.

Dr. Adrian Grom Primul birou executiv al asociației a fost constituit din Dr. Carmen Mariana Tronea – preşedinte, Dr. Constantin Niţă – vicepreşedinte, Dr. Daniel Bumb – vicepreşedinte, Dr. Ileana Nistor – secretar, Dr. Cornelia Ştefan – trezorier. Cum fiecare drum începe cu pași mici dar siguri, asociația a crescut mai greu în număr de membri cotizanți, dar a crescut mult mai repede în respectul colegilor, atât medici de familie, cât și de alte specialități. Un punct important în apărarea prestigiului profesiei medicale a fost 2003 în care o tentativă de măsluire a voturilor pentru Colegiul Medicilor din Mehedinți a fost dejucată împreună cu presa, ocazie cu care Colegiul Medicilor a devenit o țintă de succes a asociației. Pe lângă câștigul din 2003, în 2007 toate funcțiile de conducere ale colegiului au fost adjudecate de medici de familie, iar în 2009, cinci din 11 locuri aparțin medicilor de familie. Colaborarea cu casa de asigurări județeană nu a fost întotdeauna ușoară, de multe ori fiind necesare îndelungi negocieri pentru a convinge că legea e unică pentru toată țara și respectarea ei nu e facultativă. Cu toate aces-

În timp ce bugetul unui medic de familie a scazut dramatic în ultimii ani, cheltuielile vor creşte, şi asta cu acordul Ministerului Sănătăţii. Estimez că în câteva luni, multe cabinete se vor închide. Singura soluţie este ca decidenţii din cadrul ministerului să asculte propunerile noastre, altfel nu vom semna nici un contract“ - dr. Adrian Petcu, preşedintele Asociaţiei Medicilor de Familie Mehedinţi.” tea, din 2006 asociația a negociat permanent clauze locale suplimentare la contractul individual al medicilor reprezentați, iar din 2009 negocierea se face alături și împreună cu Patronatul Medicilor de Familie Mehedinți. „Suntem deranjați de atitudinea ministerului care dă ordonanțe peste ordonanțe, fără să ne consulte în prealabil. Noi trebuie

să suportăm cheltuielile cu sistemul informatic pentru noile carduri de sănătate, suntem obligați să asigurăm continuitatea în centrele medicale de permanență și așa mai departe. Toate aceste măsuri nu fac altceva decât să ne încarce cheltuielile, în timp ce banii pe care îi primim sunt tot mai puțini. Din ce am discutat cu colegii mei, circa 70% din cabinete vor falimenta”, atenţionează dr. Carmen Tronea, președintele patronatului medicilor de familie din Mehedinți. Protestele la nivel național au avut mereu un ecou în Mehedinți. Deși județul este mic, cu numai 140 de medici de familie, marea lor majoritate a sprijinit luările de poziție la nivel național. În 2009 peste 81 de medici au semnat alături de colegii lor din toată țara, în 2011 cei mai mulți nu au semnat actele adiționale decât după încheierea protestului (pe 12 iunie semnaseră doar 46). E adevărat, numărul membrilor cotizanți este mic, dar aceasta poate fi și din cauza răspândirii medicilor în teritoriu, peste 55% lucrând în mediul rural, o cifră net peste media națională. Cu toate acestea participarea medicilor

de familie din Mehedinți la manifestările naționale e foarte bogată, fie și din pricina faptului că încă nu au reușit să organizeze o manifestare regională, deși au experiență în organizarea de cursuri și simpozioane pentru colegi. Lipsa unor locații convenabile pentru a primi oaspeți din județele alăturate contribuie mult la această nemulțumire. Planurile de viitor includ organizarea unei manifestări regionale, creșterea numărului de membri cotizanți și îmbunătățirea relațiilor cu autoritățile locale, care poate vor înțelege că întotdeauna colaborarea e mult mai bună decât dușmănia.

Actuala conducere: Dr. Adrian Petcu - preşedinte Dr. Teodora Sîrbu - vicepreşedinte Dr. Horiana Busuioc – vicepreşedinte purtător de cuvânt AMF MH Dr. Cornelia Ştefan - trezorier Dr. Valentina Ploscaru – secretar