mf - Nr. 25

P U B L I C A • I E E D I T A T • S U B P A T RO N A J U L SOCIET••II NA•IONALE DE MEDICIN• D E FA M I L I E /M E D I C I N • G E N E RA L •

MANAGEMENT

Nr. 25 l MARTIE 2013

Managementul timpului (II) Dr. Adrian Grom

Pag. 16

Lipsa medicilor de familie, în anumite judeţe, atinge cote îngrijorătoare Interviu realizat de Alexandra Pârvulescu

pag. 8 Putem spune despre ministrul Sănătăţii, Eugen Nicol\escu, că este un susţinător ferm al medicilor de familie. Dacă în primul său mandat s-a făcut remarcat prin măsurile de politică sanitar\ axată pe prevenţie, avându-i pe medicii de familie în centrul atenţiei, în mandatul actual, îşi pune din nou amprenta prin definirea strategiei pentru medicina primară. ää

EXEMPLAR GRATUIT

INFO UPDATE Plata pentru performanţă în medicina de familie engleză 2004 a adus un experiment unic pentru medicină de familie britanică: plata pentru performanţă sau Quality and Outcomes Framework (QOF).

Acest experiment a crescut venitul medicului de familie în mod neaşteptat cu aproximativ 30%. Aproximativ un miliard de lire au fost plătite în 2005 către cele aproximativ 8.200 de cabinete de medicină de familie.

Pag. 3 LEGISLA}IE Reforma, încotro?

“Un sistem de sănătate care sprijină şi oferă posibilitatea cetăţenilor să atingă o stare cât mai bun de sănătate şi care contribuie la creşterea calităţii vieţii acestora.”

Plecând de la acest obiectiv general asumat prin Programul de guvernare, Executivul urmează să angajeze în următorii ani o serie de măsuri, cele mai importante fiind men]ionate `n acest material.

Pag. 6 Puls SNMF Fundamentarea mecanismelor de plată în medicina de familie Finanţarea şi mecansimele de plată sunt cele mai puternice instrumente de modelare ale dezvoltării resurselor umane, cu un rol crucial asupra atragerii şi menţinerii forţei de muncă calificate şi cu o influenţă importantă asupra comportamentului profesional în orice sector de activitate.

Pag. 10 Echipa MF Bronşiolita şi pneumonia la copil Bronşiolita acută, cea mai frecventă infecţie a tractului respirator inferior la sugar, are ca şi criterii definitorii prezenţa semnelor de infecţie virală (febră, rinoree, tuse) asociate cu manifestări datorate afectării tractului respirator inferior (polipnee, tiraj, hiperinflaţie). Există unele divergenţe de opinii referitor la manifestările clinice sugestive pentru diagnosticul de bronşiolită acută.

Pag. 14

ORGANIZATOR:

SUB PATRONAJUL:

Ia[i, 24-25 aprilie 2013

PARTENERI PRINCIPALI

PARTENERI

9 credite EMC

PARTENERI MEDIA

Moderator: Dr. Rodica T\n\sescu Preşedinte SNMF

2

info update

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 25 MARTIE 2013

Front comun între medicii de familie şi psihiatri

Mirela Boroeanu-Stanca Redactor [ef

Editorial

Coplata vine cu 1 aprilie Luna aprilie se anunţă a fi una plină din punctul de vedere al punerii în practică a unora dintre măsurile pe care Ministerul Sănătăţii intenţionează să le ia în cadrul procesului de reformă. De la 1 aprilie intră în vigoare coplata, punct cerut de acordul negociat cu Fondul Monetar Internaţional şi destinat finanţării sistemului sanitar. Suma pe care trebuie să o plătească pacientul este modică - 5-10 lei, avertizează specialiştii, şi nu va avea impact major asupra sistemului.

“Am făcut eforturi imense în negocierile cu FMI ca coplata să aibă o valoare mică” spune ministrul Eugen Nicolăescu. Adevărul este şi de o parte şi de alta. Slaba finanţare a sistemului sanitar şi acordul cu organismul financiar internaţional ne obligă la instituirea coplăţii, ca sursă alternativă de fonduri pentru sănătate. În viziunea FMI, un prag rezonabil l-ar fi constituit suma de 10 lei pe zi de internare. Însă, Executivul de la Bucureşti, a făcut eforturi ca măsura să aibă impact social cât mai mic şi a negociat ca maximul acestei sumei să se aplice întregii perioade, indiferent de durata sa. Dar chiar şi aşa, pentru cei mai mulţi dintre români, cuntumul taxei este semnificativ. Pe aceasta se pare că au mizat şi oficialii Ministerului Sănătăţii când au introdus coplata ca metodă de raţionalizare a internărilor. Se urmăreşte astfel mutarea accentului dinspre spitale, ca principale unităţi de furnizare de servicii medicale, către medicina de familie şi cea de ambulator.

Un alt punct pe care Ministerul îl are pe agenda de lucru în luna aprilie, este reoganizarea caselor judeţene de asigurări de sănătate care are, după cum a anunţat ministrul de resort, un start probabil la jumătatea lunii. După ce mai bine de doi ani, în legislatura trecută, s-au vehiculat mai multe variante de restructurare şi chiar de transformare a CJAS-urilor în societăţi mutuale, măsurile de reformă gândite de Eugen Nicolăescu urmăresc diminuarea birocraţiei şi reducerea posturilor cu un procent 58%. Se pare că reorganizare va urma modelul preconizatei regionalizării teritorial-administrative a României. Cel puţin în ceea ce priveşte direcţiile de sănătate publică şi serviciile judeţene de ambulanţă. Conform unui proiect de hot\râre de Guvern, lansat `n dezbatere publică, în martie, acestea se reorganizează în opt autorităţi regionale având în subordine 34 de oficii judeţene de sănătate publică, respectiv 33 de staţii regionale de ambulanţă.

1 din 3 pacienţi care se prezintă la medicul de familie are o problemă psihică sau emoţională potrivit dr. Cristian Oana, membru al Comitetului Local de Organizare al Congresului WPA 2013, eveniment care desfăşurat în perioada 10-13 aprilie a.c. În cadrul evenimentului, prof. dr. Dan Prelipceanu, Co-Chair Comitet de Organizare, a afirmat că în condiţiile în care planul şi strategia naţională de sănătate mintală, cerute obligatoriu înainte de aderarea la Uniunea Europeană, au fost date uitării imediat după aderare, o soluţie ar fi atragerea medicinei primare pe lângă serviciile de sănătate mintală. Astfel ar fi asigurată o continuitate între principiile de bază ale asistentei comunitare.

Potrivit organizatorilor, evenimentul a repre-

zentat o platformă unică în vederea abordării unui dialog profesional, dar şi un beneficiu potenţial crescut pentru pacienţii care suferă în special de bolile netransmisibile şi comorbiditatea lor.

“Cred că participarea medicilor de familie la acest extraordinar Congres Mondial Regional va fi un punct de referinţă în viitor, ca un moment de răscruce în îngrijirea pacienţilor cu probleme din domeniul sănătăţii mintale, dar şi în dezvoltarea programelor clinice colaborative şi integrative solide ale secolului 21, o iniţiativă nouă a medicinei de familie, a psihiatriei şi a sănătăţii publice, precum şi a managementului sanitar”, a menţionat dr. Rodica T\n\sescu, preşedintele Societăţii Naţionale de Medicină Familiei.

5.000 de terapii inovatoare, în curs de dezvoltare Cel mai recent raport al PhRMA (Industria Americană de Cercetare şi Producţie de Medicamente) făcut public la începutul anului curent arată că sunt peste 5.000 de terapii noi aflate în prezent în diferite stadii ale dezvoltării.

Potrivit raportului, mai bine de 60% dintre acestea, aproximativ 3.000 sunt destinate bolavilor de cancer, 750 de terapii noi a u potenţial de a trata varii forme ale infecţiilor, 610 sunt dezvoltate pentru domeniul neurologiei şi peste 450 sunt destinate bolilor cardiovascu-

lare. „Rate de supravieţuire a pacientelor diagnosticate cu cancer la sân în 2002 era cu 14% mai mare decât în 1970, iar speranţa de viaţă a bolnavilor diagnosticaţi cu HIV a ajuns astăzi la 50 de ani.

Investiţiile în cercetarea şi dezvoltarea de noi medi camente continuă, fie că vorbim despre eficientizarea tratamentelor deja existente sau despre descoperirea unor terapii noi. Important este ca odată aceste tratamente disponibile, pacienţii să poată avea acces la ele”, a adăugat Dan Zaharescu, direc-

Nereguli la nivelul Direcţiei Medic Şef a CNAS Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS) a sesizat Parchetul cu privire l a neregulile din “Direcţia Medic Şef” constatate în urma unui control.

Potrivit CNAS, ca urmare a emiterii Ordinului preşedintelui CNAS nr. 62/06.02.2013, Direcţia Control şi Monitorizare a efectuat un control la nivelul Direcţiei Medic Şef a CNAS, fiind constatate o serie de abateri.

Astfel, Direcţia de Control şi Monitorizare a constatat efectuarea unor cheltuieli pentru medicamente pe seama cărora nu au fost identificaţi plătitorii de contribuţii (taxa de clawback).

O altă neregulă, potrivit CNAS, se referă la nerespectarea de către personalul cu atribuţii în domeniul clawback a prevederilor legale legate de elaborarea/întocmirea unor documente, înregistrarea şi arhivarea acestora, documente care au antrenat răspunderea juridică şi/sau patrimonială a CNAS. De asemenea, Direcţia de Control şi Monitorizare a sesizat şi neasumarea de persoanele responsabile din Direcţia

Publisher: Cristian Iosif Director editorial: Dr. Rodica T\n\sescu, pre[edinte SNMF Redactor [ef: Mirela Boroeanu-Stanca, mirela.boroeanu-stanca@ pharmabusiness.com.ro

Medic Şef a răspunderii privind soluţionarea unor sesizări şi petiţii adresate de persoane juridice, privind subiecte care pot fi generatoare de efecte patrimoniale şi/sau juridice la nivelul CNAS. “Faţă de cele menţionate au fost dispuse măsuri administrative în limitele de competenţă ce revin preşedintelui CNAS şi a fost a fost transmisă o sesizare către organele de cercetare penală (Parchetul de pe lângă Judecătoria Sectorului 3) cu privire la faptele constatate care pot constitui abuz sau neglijenţă în serviciu ale funcţionarilor publici. Toate aceste demersuri fac parte din seria de măsuri luate de conducerea CNAS pentru îmbunătăţirea activităţii interne şi de creştere a gradului de responsabilizare a angajaţilor”, se arată în comunicatul emis de CNAS.

WPA 2013 BUCHAREST CONGRESS !"#$%$#&'()&*$+',-(.#$)'#-/(0-!-1'1&'( )$!1',-(2$($!1&"#'#&'(0-!-1-3$$(.45,$+&6( #7,4,(+'1',$1$+(',($!87#)'3$&$(9$( 1&:!7,7"$&$(+7)4!$+'3$&$(;<=>?

Bucuresti, , România 10-13 Aprilie, 2013 Palatul Parlamentului

www.wpa2013bucharest.org Prof. Pedro Ruiz, !"#"$%&'"()*&+!",

Prof. Dinesh Bhugra, )*-)./%!()*0%'"'(1'%%&2%34

Prof. Eliot Sorel, )*-)./%!()*0%'"'(1'%%&2%34

Prof. Tarek Okasha, )*-)./%!()*0%'"'(5!+/&%6/!"

Prof. Dan Prelipceanu, )*-)./%!()*0%'"'(5!+/&%6/!"

WPA 2013 BUCHAREST CONGRESS

!"#$!%&'"!'()*+',-' ./0',-'1*%!2&34%-%!-' "!'2%#('(!*4%#' membrii SNMF!

Innovation & Excellence Organizers: WORLD PSHYCHIATRIC ASSOCIATION

ROMANIAN ASSOCIATION OF PSYCHIATRY AND PSYCHOTHERAPY

NATIONAL SOCIETY OF ROMANIAN PUBLIC HEALTH AND FAMILY MEDICINE HEALTH MANAGEMENT ASSOCIATION

Professional Congress Organizer:

Redactor [ef-adjunct: Dr. Sandra Adalgiza Alexiu, secretar SNMF

Dr. R\zvan Miftode, Dr. Adrian Grom, Dr. Raluca Zoi]anu

Redactor: Alexandra Pârvulescu

Director executiv: Silvia Ion,

alexandra.parvulescu@ pharmabusiness.com.ro

ion.silvia@pharmabusiness.com.ro

Colaboratori permanen]i: Dr. Mihaela Cârmaciu,

torul executiv al Asociaţiei Române a Producătorilor Internaţionali de Medicamente (ARPIM). În România, potrivit specialiştilor, se află în prezent pes te 80 de terapii inovatoare noi care urmează să fie supuse unui proces de evaluare în urmă căruia se va decide dacă vor fi introduse pe lista de medicamente compensate şi gratuite. Ultima actualizare a listei medicamentelor compensate a avut loc în 2008 când au fost introduse molecule ce se aflau în aşteptare încă din 2007.

Foto: Cristi Chivu Dreamstime

Events Manager: Gabriel Caramal\u, gabriel.caramalau@ pharmabusiness.com.ro

Partner:

simona.dumitrescu@ pharmabusiness.com.ro

Abonamente: abonamentemf@ pharmabusiness.com.ro

Advertising Sales Manager: Dana Buzurin, buzurin.dana@

Publica]ie lunar\ editat\ de:

pharmabusiness.com.ro

Referent marketing: Simona Dumitrescu,

(Str. Constantin Noica nr. 136A, etaj 1, sector 6, Bucure[ti Tel.: 021.311.94.26; Fax: 021.311.94.27) ISSN 2069 - 1114

info update Plata pentru performanţă în medicina de familie engleză ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 25 MARTIE 2013

3

Dr. Mihaela Cârmaciu GP Principal, Chelmsford, Essex Societatea Medicală Română UK (www.smruk.org) Responsabil SMR UK - contacte în medicina primară UK-România 2004 a adus un experiment unic pentru medicină de familie britanică: plata pentru performanţă sau Quality and Outcomes Framework (QOF).

Acest experiment a crescut venitul medicului de familie în mod neaşteptat cu aproximativ 30%.

Aproximativ un miliard de lire au fost plătite în 2005 către cele aproximativ 8.200 de cabinete de medicină de familie.

La ora actuală, proporţia plăţii pentru performanţă este de aproximativ 30% din venitul unui medic de familie englez. Restul de 70% este format de plata pe capitaţie şi plata pe servicii.

Cabinetele britanice erau deja bine computerizate din anii 1990, iar medicii de familie (GP) erau obişnuiţi să înregistreze electronic nu numai detaliile administrative ale pacienţilor lor, dar şi diagnosticele şi medicaţia. De la introducerea QOF în 2004, colectarea datelor s-a făcut tot mai mult prin sisteme IT naţionale care extrag informaţia necesară direct din sistemele cabinetelor. În acelaşi timp s-au creat mecanisme de verificare a acurateţii datelor introduse în sistem. Autorităţile sanitare locale au produs audituri regulate

şi au executat vizite anuale ale cabinetelor pentru a încerca reducerea fraudelor.

Avantajele sistemului de plată pentru performanţă în medicină de familie: - calitatea îngrijirii medicale către populaţie a crescut, în special referitor la anumite patologii cronice, precum boala cardio-vasculară, diabetul şi astmul bronşic; - a scăzut proporţia inegalităţilor în acordarea de îngrijiri medicale dintre zonele deprivate şi cele cu afluenţă; - îmbunătăţirea ratei de diagnosticare precoce, tratarea bolilor în stadii incipiente şi reducerea internărilor în spital, deci scăderea costurilor din sistem; - implementarea uniformă la nivel naţional a unor practici medicale şi a unor protocoale demonstrate prin evidenţa medicală; - necesitatea îmbunătăţirii uniforme a trainingului medicilor de familie şi asistenţilor medicali din cabinetele de medicină de familie la nivel naţional.

Dezavantajele sistemului de plată pentru performanţă: - depersonalizarea actului medical - scopul devine acela de a vâna puncte pentru interesul financiar al doctorului şi nu concentrarea pe problema reală a pacientului în timpul consultaţiei; - punctul central al consultaţiei devine computerul şi completarea de formulare care să susţină plăţile la sfârşitul anului;

- creşterea costurilor `n cazul cabinetelor de medicină de familie prin angajarea de personal care să asiste la recoltarea datelor necesare, dar şi prin modernizarea echipamentului IT necesar; - tendinţa anuală a guvernului de a adăuga în fiecare an tot mai multe arii clinice de acoperit, fără o recompensă financiară pe măsura muncii depuse.

Echilibrul între controlul durerii din boala artrozică cu antiinflamatoare non-steroidiene şi siguranţa terapiei Artroza sau reumatismul cronic degenerativ reprezintă o artropatie progresiv\, invalidant\, caracterizat\ de degradarea pân\ la dispariţie a cartilajului articular, însoţit\ de remodelare osoas\ marginal\ de tip osteofitic şi scleroz\ subcondral\. În plus, s-a identificat asocierea unui element inflamator important, inflamaţie localizată întotdeauna la nivelul şi în jurul cartilajului artrozic.1 Dr. Cătălin Codreanu, medic primar reumatolog

Atunci când se identifică unul sau mai mulţi factori de risc asociaţi, va trebui să combinăm AINS cu un protector gastric (inhibitori de pompă protonică sau misoprostol). Misoprostolul poate fi eficient pentru reducerea riscului reacţiilor de tip ulcerogen dar, dozele necesare în acest scop (800 mg) pot determina reacţii adverse importante (în special diaree), ceea ce îi limitează mult utilizarea. De aceea, inhibitorii de pompă protonică constituie asocierea uzuală în tratamentul cu AINS `n cazul unui pacient cu factori de risc gastrointestinal.

A fost dezvoltat şi este acum disponibil un medicament care conţine o combinaţie în doză fixă de naproxen 500 mg şi esomeprazol 20 mg (cunoscut sub numele de Vimovo®)4, două substanţe binecunoscute şi larg utilizate în practica clinică curentă. Medicamentul este indicat pentru tratamentul durerii prin reducerea inflamaţiei din artroză, poliartrită reumatoidă şi spondilită anchilozantă la pacienţii cu risc gastrointestinal.4 Combinaţia în doză fixă de naproxen şi esomeprazol şi-a dovedit eficacitatea în studii clinice, prin reducerea scorului pe scalele de cuantificare a intensităţii durerii şi redorii articulare similar cu inhibitorii COX 2: etoricoxib sau celecoxib.5,6 Vimovo® a ameliorat durerea la fel de rapid ca celecoxib încă din prima săptămână de tratament6. Referitor la durata tratamentului, trebuie să alegem între recomandarea generală de a folosi AINS în dozele cele mai mici eficiente, pe cele mai scurte perioade de timp şi nevoia de a folosi aceste medicamente pe perioade mai lungi de timp. Astfel, pentru un bun control al bolii, practicianul este foarte frecvent nevoit să prescrie AINS pe perioade lungi de timp. În aceste condiţii, tratamentul în combinaţie fixă poate reprezenta o opţiune pentru medicii practicieni care trebuie să facă faţă provocării de a alege între beneficiile terapeutice şi toxicitatea gastrointestinală a unui medicament antiinflamator, asigurându-se că fiecare doză de AINS este însoţită de protecţie gastrică.

Există date ştiinţifice care arată că, referitor la reacţiile adverse, apar diferenţe semnificative între diversele AINS.

Combaterea durerii este principala raţiune a administr\rii medicamentelor în artroză1.

Au existat multe discuţii legate de ordinea în care trebuie folosite medicamentele. Cronologic, prima alegere în combaterea durerii pentru artroza în forma uşoar\ şi moderat\ este, conform ghidurilor ACR şi EULAR, paracetamolul, un analgezic nonopioid oral2. Totuşi, multiple date arată că efectul analgezic al paracetamolului este semnificativ mai mic, comparativ cu acela al antiinflamatoarelor non-steroidiene (AINS). S-a observat şi că, la dozele necesare pentru a controla durerea din artroză (2-3, poate chiar 4 g/zi)1, apar reacţii adverse similare cu cele după AINS, în plus crescând frecvenţa reacţiilor adverse hepatice.

Tradiţional, AINS reprezintă agenţii terapeutici cei mai utilizaţi la pacienţii cu artroză. Chiar dacă, din punct de vedere al eficacităţii, datele din studii nu arată variaţii semnificative, există agenţi terapeutici care au trecut proba timpului, cum este naproxen, un AINS neselectiv care se utilizează de mai bine de 30 de ani în SUA şi care a devenit standardul de tratament pentru ameliorarea durerii prin reducerea inflamaţiei la pacienţii cu artroză3. Naproxen are proprietăţi antiinflamatorii, antialgice şi antipiretice4 semnificative, validate atât `n numeroase studii, cât şi în experienţa clinică.

Este important de precizat faptul că, din dorinţa de a creşte eficacitatea, doctorul nu trebuie niciodată să asocieze două AINS diferite ci, la nevoie, va creşte doza antiinflamatorului folosit. Al doilea aspect este acela al siguranţei.

Astfel, principala problemă asociată AINS este riscul de reacţii gastrointestinale.

Reacţiile adverse digestive la AINS variază de la dureri abdominale, pirozis, vărsături, diaree, până la reacţii adverse severe, de exemplu ulcer gastroduodenal, cu hemoragii digestive. Deşi aceste reacţii adverse severe apar doar la un procent mic de pacienţi care primesc AINS, având în vedere numărul foarte mare de pacienţi care utilizează aceste medicamente, ele reprezintă o categorie semnificativă de reacţii adverse, de care practicianul trebuie să ţină cont.

Ca urmare, trebuie să ţinem cont de prezenţa factorilor de risc1,2: vârstă peste 55 de ani, fumat, consum de alcool şi cafea, tratament concomitent cu antiagregante plachetare, anticoagulante sau corticosteroizi, istoric de afecţiuni gastrointestinale şi prezenţa H. pylori.

Referinţe bibliografice: 1. Ghid de Tratament în artroză. Revista Română de Reumatologie 2012; XXI (1): 5-11.

2. Hochberg MC et al. Arthritis Care & Research 2012; 64(4): 465-474.

3. Psaty BM, Weiss NS. NEJM 2007; 356(4): 328-330.

4. RezumatulCaracteristicilorProdusului VIMOVO, disponibilpewww.anm.ro 5. Huskisson EC, Scott DL. European Journal of Rheumatology & Inflammation 1991; 11(2): 4-7.

6. Hochberg MC et al. Curr Med Res Opin 2011; 27:1243-53.

4

eveniment

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 25 MARTIE 2013

Medical Forum Arad În perioada 20-21 februarie, Arad a fost gazda Medical Forum. Organizat sub auspiciile Societăţii Române de Medicina Familie, evenimentul a reunit peste 200 de medici familie. Moderatorul evenimentului a fost dr. Rodica T\n\sescu, pre[edintele SNMF.

Temele aflate în dezbatere au abordat problematici importante pentru medicii de familie arădeni. Astfel, pricipalele subiecte abordate au fost “Medicina de familie şi locul acesteia în sistemul medical românesc”, “Contractul-Cadru multianual” şi “Centrele de permanenţă”. De asemenea, medicii

de familie au avut ocazia să afle aspecte importante privind conceptul de pay per performance în medicina de familie.

Participanţii au beneficiat de expuneri şi standuri ale producătorilor şi distribuitorilor de medicamente prezenţi la manifestare: Pfizer, Chiesi.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

PARTENER PRINCIPAL:

PARTENER:

Stand PFIZER

Reprezentant BMW

Reprezentant Prefect Arad

SPEAKERI 1. Dr. Rodica TĂNĂSESCU, Preşedinte, Societatea Naţională de Medicina Familiei – “Deschidere forum”, “Contractul cadrul multianual”, „Pachetul bazal de servicii medicale în sistemul social de asigurări de sănătate”, „Cardul de sănătate, nod gordian sau povara birocratică inutilă” 2. Prof. Dr. Eftimie MIUŢESCU, Facultatea de Medicină şi Farmacie, Universitatea „Vasile Goldiş” Arad – „Debridat în tratamentul tulburărilor funcţionale digestive” 3. Conf. Dr. Teodora OLARU, Manager Spital Clinic Judeţean de Urgenţă Arad, Facultatea de Medicină şi Farmacie, Universitatea „Vasile Goldiş” Arad –

„Comunicarea medic-pacient” 4. Prof. Dr. Corina ZORILĂ, Facultatea de Medicină şi Farmacie, Universitatea „Vasile Goldiş” Arad – “Norvac – terapie de primă intenţie” 5. Dr. Adrian DĂRĂBANŢIU, Medic de familie Arad – “Pay per performance în medicina de familie”, „Centrele de permanenţă, de la grija pentru comunitate până la funcţionarea optimă” 6. Lăcrămioara ŢITEI, Product Manager, Chiesi România – „Actualităţi în managementul antialgic al bolii artrozice” 7. Prof. Dr. Mihaela SIMU, Facultatea de Medicină şi Farmacie, Universitatea „Victor

Babeş” Timişoara – „Sermion – eficienţă în ameliorarea declinului cognitiv indiferent de etiologie” 8. Dr. Dana NEGRU, Director adjunct DSP Arad – “Medicina de familie şi sănătate publică” 9. Dr. Titus UDUDEC, Preşedinte, Colegiul medicilor Arad – “Relaţia MF cu celelalte specialităţi medicale” 10. Dr. Dorica SĂNDUŢU, Medic de familie Arad – “Medicul de criză vs Medicul de familie” 11. Dr. Eva Monica VAJDA, Preşedinte, AMF Arad 12. Ş.L. dr. Dan DĂRĂBANŢIU, Spitalul

Clinic Judeţean de Urgenţă Arad – “Sortis – statină potentă, originală şi accesibilă” 13. Dr. Ana VAMOŞIU, Medic de familie Arad – “Al doilea Congres Naţional de boli Cronice Netransmisibile – Noutăţi pentru medicina de familie” 14. Dr. Eliana Epure, Medic de familie Arad – „Managementul Pacienţilor cu Diabet Zaharat tip 2 şi HTA într-un cabinet de medicina familiei” 15. Prof. Dr. Liana MOŞ, Decan, Facultatea de Medicină şi Farmacie, Universitatea „Vasile Goldiş” Arad 16. Dr. Gheorghe DOMŞA, Preşedinte Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Arad

eveniment

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 25 MARTIE 2013

5

Medical Forum Târgu Mures, În perioada 13-14 martie, gazda Medical Forum a fost şi Târgu Mureş. Evenimentul a fost organizat de publicaţia Ziarul Medicului de Familie, sub patronajul SNMF. Moderatorul evenimentului a fost dr. Rodica T\n\sescu, pre[edintele SNMF.

În cadrul Medical Forum Târgu Mureş, speakerii au abordat subiecte precum “Medicina de familie şi locul acesteia în sistemul medical românesc”, Învăţământul universitar de medicină de familie, dar şi “Contractul-Cadru multianual”. Partici-

panţii au beneficiat de expuneri şi standuri ale producătorilor şi distribuitorilor de medicamente: MSD, Pfizer, Sandoz, Chiesi, Angelini, Astra Zeneca, Bristol-Myers Squibb Company, Autotransilvania.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Stand MSD

Stand PFIZER

PARTENERI PRINCIPALI:

Stand SANDOZ

Stand AUTOTRANSILVANIA

PARTENERI:

SPEAKERI 1. Dr. Rodica TĂNĂSESCU, Preşedinte, Societatea Naţională de Medicina Familiei – “Deschidere forum”, “Prevenţia, memoria şi «creierul la risc»”, „Simpozon ZECE pentru mişcare”, „Cardul de sănătate, nod gordian sau povară birocratică inutilă”, „Contractul cadru multianual”, „Pachetul bazal de servicii medicale în sistemul social de asigurări de sănătate” 2. Dr. Remus ŞIPOŞ, Preşedinte, Asociaţia Medicilor de familie Mureş – „Cuvânt de bun venit” 3. Prof. Dr. Leonard AZAMFIREI, Rector, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mure[ – „Particularităţi şi dificultăţi

în învăţământul universitar de medicina de familie” 4. Conf. Dr. Dan GEORGESCU, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mure[ “Vimovo redă mobilitatea pacienţilor prin reducerea rapidă a inflamaţiei şi ameliorarea durerii”, „Importanţa screeningului şi diagnosticului precoce în hepatita cronică B” 5. Dr. Doina DRAŞOVEANU, Medic primar pedicatrie Mureş – “Gâtul roşu – o provocare pentru medicul de familie” 6. Ş.L. Dr. Jozse SZASZ, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mure[ – „Posibilităţi terapeutice la bolnavul «vascular»”

7. Ec. Camelia Monica SUCIU, Preşedinte – Director General CJAS Mureş.

8. Dr. Ileana SÂRBU – “Tratamentul antihipertensiv de cursă lungă” 9. Prof. Dr. Marius VINTILĂ, Clinica de Cardiologie, Spitalul „Sf. Pantelimon” Bucureşti – “Blocarea activităţii angiotensinei: ce folosim şi când” 10. Conf. Dr. Andra BĂLĂNESCU, UMF „Carol Davila” Bucureşti, Clinica de Reumatologie şi Medicină Internă „Sf. Maria” – “Simpozion ZECE pentru mişcare” 11. Asist. Univ. Dr. Florian BERGHEA, UMF „Carol Davila” Bucureşti, Clinica de Reumatologie şi Medicină Internă „Sf. Ma-

ria” – “Simpozion ZECE pentru mişcare” 12. Asist. Univ. Dr. Monica COPOTOIU, UMF Târgu Mureş, Clinica de Reumatologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş – “Simpozion ZECE pentru mişcare” 13. Dr. Daniel CHELĂRESCU – „Terapia laser în alopecia aerate” 14. Ş.L. Dr. Mirela PÂRVU, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş – „Care AINS şi de ce?”

15. Prof. Dr. Simona BATAGA, Universitatea de Medicină şi Farmacie Tîrgu Mureş – „Soluţia actuală şi eficientă în tratamentul tulburărilor funcţionale digestive”

6

legislație

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 25 MARTIE 2013

Reforma, încotro?

“Un sistem de sănătate care sprijină şi oferă posibilitatea cetăţenilor să atingă o stare cât mai bună de sănătate şi care contribuie la creşterea calităţii vieţii acestora.”

Consilier juridic Dan Florin Gîdiuţă Plecând de la acest obiectiv general asumat prin Programul de guvernare, Executivul urmează să angajeze în următorii ani o serie de măsuri, cele mai importante dintre acestea vizând: l elaborarea în cursul anului 2013 a unei strategii de dezvoltare şi modernizare a sistemului de sănătate românesc pe termen scurt, mediu şi lung; l reorganizarea sistemului de asigurări de sănătate prin modificarea şi revizuirea legislaţiei; l diversificarea competenţelor, atribuţiilor şi responsabilităţilor medicilor de familie, vizând creşterea rolului asistenţei medicale primare în îmbunătăţirea continuă a performanţei sistemului de sănătate; l acordarea unor facilităţi la deschiderea cabinetelor medicale ale medicilor de familie şi ale medicilor din ambulatoriul de specialitate, centrelor multifunţionale, inclusiv diminuarea redevenţelor la un nivel acceptabil şi coplata la utilităţi etc.; l dezvoltarea structurii de integritate la nivelul ministerului sănătăţii şi a structurilor deconcentrate care să asigure respectarea principiului transparenţei decizionale la toate nivelurile de funcţionare a sistemului de sănătate; l dezvoltarea unui Sistem Informatic Integrat în Sistemul de Sănătate Publică, (SIISSP) ca suport pentru sistemul informaţional, care să per-

mită interoperabilitatea aplicaţiilor informatice existente şi viitoare pe baza unei arhitecturi integratoare, care să permită utilizarea eficientă a informaţiilor în elaborarea politicilor de sănătate şi managementul sistemului. l creşterea accesului populaţiei la servicii de sănătate de bază; l revizuirea sistemului de salarizare în direcţia flexibilizării şi stimulării performanţei si competitivităţii prin excluderea profesiei medicale şi de asistent medical, inclusiv moaşe din categoria personalului bugetar; l reactualizarea documentaţiei şi demararea construcţiei a celor 8 spitale regionale de urgenţă, spitale de cel mai complex şi înal nivel calitativ. În acest context, MS nu a întârziat să supună dezbaterii publice propunerile sale privind restructurarea organizatorică a unor componente din sistemul de sănătate, ce au la bază o serie de principii clar definite, menite sa asigure orientarea generală şi direcţiile de acţiune ale acestui proces.

Transpunerea în practică a acestor măsuri de restructurare organizatorică urmează a se detalia prin modificarea mai multor acte normative, una dintre cele mai importante fiind Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.

Pe scurt, cele mai importante modificări propuse pentru legeacadru vizează:

Activitatea de inspecţie sanitară Propunerea legislativă defineşte inspecţia sanitară de stat ca fiind exercitarea activităţilor de control oficial privind aplicarea şi respectarea prevederilor legale din domeniul sănătăţii.

Prin noua reglementare, inspecţia sanitară de stat urmează a fi una din principalele domenii de intervenţie ale asistenţei de sănătate publică. De asemenea, aceasta va constitui - alături de activitatea de reglementare în domeniile sănătăţii publice, activităţile desfăşurate în cadrul programelor de sănătate publică, avizarea/autorizarea/notificarea activităţilor şi produselor cu impact asupra sănătăţii populaţiei şi evaluarea impactului asupra sănătăţii în relaţie cu programe, strategii, politici ale altor sectoare de activitate cu

efecte conexe asupra sănătăţii populaţiei - una dintre modalităţile de implementare a principiilor de sănătate publică.

Activitatea de inspecţie sanitară se va exercita de către personalul de specialitate împuternicit de către Ministerul Sănătăţii, conform normelor legale în vigoare, iar nu de către personalul de specialitate împuternicit de instituţiile cu atribuţii în domeniul controlului în sănătatea publică, conform normelor generale şi specifice elaborate de către acestea şi aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii publice.

Programele de sănătate Dispar atribuţiile CNAS în domeniul programelor naţionale de sănătate, dar şi unităţile de asistenţă tehnică şi management al

programelor naţionale de sănătate înfiinţate la nivel naţional sau regional.

Programele vor fi elaborate şi derulate de către Ministerul Sănătăţii, mai precis Agenţia naţională pentru programe de sănătate (ANPS), institutie cu personalitate juridică, aflată în subordinea acestuia. Acestei noi instituţii nou create îi revin şi atribuţii privind elaborarea normelor tehnice de realizare a acestor programe.

Minister se va ocupa de aprobarea normele metodologice de realizare a programelor naţionale de sănătate, iar contractele pentru servicii furnizate în cadrul unor programe naţionale de sănătate se vor încheia de furnizorii de servicii medicale direct cu ANPS. Înfiinţarea acestei instituţii, dar şi alte măsuri prezentate în cele ce

legislație

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 25 MARTIE 2013

urmează prefigurează o nouă structură a Ministerului Sănătăţii.

Desfiinţarea direcţiilor de sănătate publică Direcţiile de sănătate publică judeţene - serviciile publice deconcentrate ale Ministerului Sănătăţii, cu personalitate juridică, reprezentând autoritatea de sănătate publică la nivel local – vor fi înlocuite de autorităţile regionale de sănătate publică.

Se pune în practică astfel ideea creării a 34 de Oficii Judeţene de Sănătate Publică (OSPJ), aflate în subordinea a 8 autorităţi regionale de sănătate publică. Aceste OSPJuri nu vor mai avea personalitate juridică, vor avea departament de supraveghere în sănătate publică şi birou de control în sănătate publică şi vor monitoriza împreună cu celelalte instituţii responsabile factorii determinanţi din mediul de via]ă şi muncă şi vor evalua riscurile.

În documentul publicat pe siteul Minsterului Sănătăţii se arată că structurilor regionale li se conferă funcţii de coordonare, motivare, control şi evaluare, OPSJ-urile păstrând numai funcţii de execuţie.

Astfel, fiecare autoritate regională de sănătate publică va avea următoarele repere de organizare şi funcţionare: l are personalitate juridică; l este ordonator secundar de credite; l coordonează implementarea politicilor de sănătate; l răspunde de monitorizarea riscurilor şi controlul în sănătate publică; l asigură avizarea şi autorizarea structurilor medicale şi întocmirea Registrului unic al cabinetelor medicale; l dispune de structurile tehnice (financiar-contabile, achiziţii şi resurse umane etc.) pentru structura regională şi oficiile judeţene

În opinia Ministerului, restructurarea organizatorică a unor componente din sistemul de sănătate va asigura întărirea capacităţii administrative a acestei instituţii.” subordonate acesteia; l ţine evidenţa medicilor care desfăşoară pregătirea de specialitate ca rezidenţi pe post; l încheie contracte cu unităţile sanitare cu paturi din subordinea administraţiei publice locale şi finanţează rezidenţii pe post, Unităţile de Primiri Urgenţe, dispensarele TBC, laboratoarele de sănătate mintală, cabinetele de medicină sportivă, cabinetele de

planning familial şi proiectele de cercetare ştiinţifică din domeniul medical, dacă este cazul; l pentru judeţele care sunt capitală de regiune, autoritatea regională de sănătate publică îndeplineşte şi rolul de oficiu judeţean de sănătate publică.

Reperele de organizare şi funcţionare ale OJSP-urilor vor fi: l nu au personalitate juridică; l nu sunt ordonatori de credite; l au departament de supraveghere în sănătate publică, birou de control în sănătate publică; l monitorizeză împreună cu celelalte instituţii responsabile factorii determinanţi din mediul de viaţă şi muncă şi evaluează riscurile.

Reorganizarea serviciului de ambulanţă – prin crearea a 8 servicii regionale de ambulanţă, care vor avea în subordine servicii judeţene de ambulanţă, conduse de un medic şef, un asistent şef şi

7

un şef birou tehnic-mişcare. Serviciile judeţene de ambulanţă, staţiile, substaţiile şi punctele de lucru vor fi structuri fără personalitate juridică, şi vor avea în dotarea tehnică, dispozitive medicale şi personal de specialitate. În opinia Ministerului, restructurarea organizatorică a unor componente din sistemul de sănătate va asigura întărirea capacităţii administrative a acestei instituţii, şi prin aceasta, coerenţa instituţională, eficientizarea procesului complex de adoptare operativă a deciziilor, a mecanismului de control şi inspecţie şi implementarea în timp scurt a Strategiei Naţionale de Sănătate Publică.

Măsurile de restructurare urmează a fi adoptate printr-o ordonanţă de urgenţă, supusă dezbaterii publice până la data de 15 aprilie 2013, pe site-ul Ministerului Sănătăţii, în secţiunea “Legislaţie – Transparenţă decizională”.

A reînceput tipărirea şi distribuţia cardurilor europene de sănătate

Ecps0413Pr

La 13 martie, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a anunţat că a reînceput tipărirea şi distribuţia către asiguraţi a cardurilor europene de asigurări de sănătate.

Potrivit CNAS, acest document se eliberează gratuit la cererea persoanei asigurate şi poate fi folosit numai pe teritoriul statelor membre UE/SEE. Cardul European se distribuie persoanelor asigurate în urma unei solicitări către casa de asigurări sociale de sănătate de care aparţin.

Toate persoanele asigurate în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, aflate în şedere temporară pe teritoriul unui stat membru din motive turistice, profesionale sau pentru studii, pot utiliza Cardul european de asigurări de sănătate eliberat de instituţia competentă din România (casa de asigurări de sănătate în evidenţele căreia se află înscris asiguratul), conform comunicatului emis de CNAS. Cardurile au o valabilitate de 6 luni de la data emiterii şi acoperă acordarea îngrijirilor medicale de imediată necesitate. Totodată, cardul european nu acoperă situaţia în care o persoană pleacă într-un alt stat membru al UE/SEE în vederea beneficierii de tratament medical. “În cazul în care persoana asigurată în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România se deplasează pe teritoriul statului membru UE/SEE fără să solicite eliberarea unui card european sau în situaţia în care acesta a fost pierdut, a fost furat sau alte motive asemănătoare, şi în timpul acestei deplasări starea ei de sănătate necesită asistenţă medicală, această persoană are două opţiuni. Să solicite un certificat provizoriu de înlocuire de la casa de asigurări de sănătate unde acesta este luat în evidenţă ca persoană asigurată sau sa suporte contravaloarea asistenţei medicale urmând ca, la întoarcerea în statul de asigurare, să recupereze sumele plătite, prin intermediul formularului E126, de la casa de asigurări de sănătate unde este asigurat”, se arată în comunicat.

8

reporter mf

Interviu cu Eugen Nicol\escu

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 25 MARTIE 2013

Lipsa medicilor de familie, în anumite judeţe, atinge cote îngrijorătoare

Putem spune despre ministrul Sănătăţii, Eugen Nicol\escu, că este un susţinător ferm al medicilor de familie. Dacă în primul său mandat s-a făcut remarcat prin măsurile de politică sanitar\ axată pe prevenţie, avându-i pe medicii de familie în centrul atenţiei, în mandatul actual, îşi pune din nou amprenta prin definirea strategiei pentru medicina primară.

Interviu de Alexandra Pârvulescu Într-un interviu acordat ZMF, Eugen Nicol\escu îi încurajează pe medicii de familie, considerându-i o verigă esenţială în furnizarea serviciilor medicale, să aibă încredere în măsurile preconizate, dar, în acelaşi timp, le transmite multă putere de muncă, pentru că îi “aşteaptă un an greu”.

Care sunt proiectele pe care doriţi să le implementaţi în calitate de ministru al Sănătăţii în ceea ce priveşte medicina primară?

Citeam recent un articol în care eram considerat prietenul medicilor de familie. Da, sunt un susţinător ferm al actului medical oferit cât mai aproape de cetăţean. De asemenea, consider că prevenţia în Sănătate poate fi oferită în modul cel mai eficient la nivelul comunităţii, pentru că medicii de familie sunt cei mai apropiaţi de cetăţeni. Întotdeauna am considerat că prevenţia înseamnă, într-un final, avantaje sociale, economice

Avem, în medie, un procent de aproximativ 10% din mediul rural neacoperit cu medici de familie, însă, lipsa medicilor de familie şi implicit a accesului la servicii esenţiale de sănătate în anumite judeţe ating cote îngrijorătoare.”

şi medicale pentru cetăţean, dar şi pentru sistemul de sănătate şi societate, în întregul său.

Cred că vă aduceţi aminte programul de evaluare a stării de sănătate a populaţiei, care a născut dezbateri în contradictoriu, dar care a fost binevenit pentru populaţie.

Anul trecut am candidat pentru un post de parlamentar în Bucureşti şi oamenii cu care m-am întâlnit în campania electorală mă întrebau inevitabil de acest program, dacă acesta va continua, ce s-a întamplat cu el.

Medicii de familie au avut un rol extrem de important în acest program. De aceea, îmi doresc ca împreună cu medicii de familie, să analizam în acest an, cum putem relua acest program, poate într-o altă formă, o formă în care, de exemplu, medicul de familie coordonează împreună cu o echipă multidisciplinară activitatea de prevenţie în beneficiul pacienţilor.

Pe mine, ca ministru, nu mă interesează diversele interese ale celor care au criticat pe nedrept acest program, ci mă interesează doar sănătatea românilor, în faţa lor răspund şi îmi doresc foarte mult ca ei să fie mulţumiţi.

Primele întâlniri pe care le-am avut în calitate de ministru au fost cu medicii de familie, despre care ştiu că, în ultimii patru ani, sau confruntat cu indiferenţă din partea autorităţilor şi cu multă birocraţie. De aceea, unul din lucrurile pe care mi l-am dorit în noul Contract-Cadru a fost reducerea birocraţiei.

Astfel, medicul de familie şi toţi furnizorii de servicii medicale nu vor mai fi nevoiţi să depună anual toate actele necesare la con-

l-ar câştiga dacă ar fi mai implicaţi în viaţa comunităţii locale pe care o deservesc.

Distribuirea cardului de sănătate nu intră în atribuţiile unui medic.” tractare şi evaluare, ci li se vor solicita doar actele care sunt modificate faţă de situaţia anterioară. Prin această măsură, reducem birocraţia cu care se confruntă medicii de familie ori de câte ori sunt nevoiţi să-şi depună dosarele, ne dorim ca ei să aibă mai mult timp pentru actul medical şi nu să alerge după tot felul de hârtii inutile.

Care sunt schimbările ce au afectat medicul de familie din punctul dumneavoastră de vedere şi cum aveţi de gând să abordaţi situaţiile cu care se confruntă azi această specialitate?

Medicul de familie s-a transformat în ultimii ani într-un administrator de cabinet, scrie trimiteri, ţine evidenţa informatică, alte treburi non-medicale etc. Vrem să îi dăm posibilitatea de a redeveni medicul de familie de care are nevoie cetăţeanul. Astfel, cabinetul medicului de familie trebuie să fie poarta de intrare în sistem, acolo unde cetăţeanul merge pentru prima dată pentru a cere o părere avizată la problema sa medicală. Vreau să schimbăm în mai bine statutul acestui specialist, a cărui expertiză a fost prea puţin utilizată în ultimii ani.

De asemenea, sunt de părere, iar acest lucru l-am transmis şi lor, că ar trebui să capete mai mult respect de la pacienţi, pe care

Care este strategia atât pe termen scurt, cât şi pe termen lung în ceea ce priveşte medicina de familie?

Consider că medicul de familie este o verigă esenţială în furnizarea serviciilor medicale, fiind profesionistul cu care pacientul interacţionează prima dată. Vom dezvolta serviciile de sănătate primare şi în mediul rural şi pentru grupurile dezavantajate. Avem, în medie, un procent de aproximativ 10% din mediul rural neacoperit cu medici de familie.

Sunt, deci, peste un milion de oameni care n-au acces la un medic de familie. În altă ordine de idei, în România, oamenii s-au învăţat, când îi doare ceva, să pună mâna pe telefon, să cheme Salvarea sau să se ducă la spital. De aceea, în noul Contract-Cadru, care va intra în vigoare începând cu 1 aprilie, am pus pentru prima dată reguli de natură medicală şi modalităţi de educare a pacientului, prin care, dacă o persoană doreşte să ajungă la spital fără să aibă o urgenţă, trebuie să respecte anumiţi paşi. Primul contact este cu medicul de familie, aşa este normal. Într-un sistem de sănătate care funcţionează optim, 80% dintre serviciile medicale se furnizează în afara spitalizării continue.

Vă spun asta, în condiţiile în care, în România, au fost efectuate peste 4 milioane de externări în 2012 şi bugetul alocat spitalelor depăşeşte peste jumătate din bugetul FNUASS. Care sunt criteriile utilizate în licitaţii pentru aprovizionarea spitalelor cu medicamente? În perioada următoare, Ministerul Sănătăţii va demara procedurile de achiziţie la nivel centralizat. Vrem ca viitoarele achiziţii centralizate pe care Ministerul Sănătăţii le va organiza, să se realizeze transparent şi să aducă la buget sume suplimentare din economiile preconizate. Dacă de exemplu, la achiziţionarea stenturilor sau a defibrilatoarelor vom face economii de 10%, acest lucru va însemna cu 5-10% mai mulţi pacienţi trataţi.

Ministerul Sănătăţii va lua în considerare recomandările de bună practică pentru achiziţiile centralizate oferite de experţii OMS, cât şi expertiza altor state europene în derularea acestor proceduri.

Vor fi luate în considerare toate măsurile astfel încât procedurile să nu poate fi blocate. Scopul va fi, pe de o parte ca produsele să fie disponibile pacienţilor atunci când aceştia au nevoie de ele şi, pe de altă parte, prin reducerea variabilităţii preţului de achiziţie, să putem oferi aceste produse unui număr mai mare de pacienţi.

Taxa clawback va fi aplicată la medicamentele pentru care se vor face licitaţii la spitale?

Taxa de clawback se aplică conform prevederilor legale, la comercializarea tuturor produselor de pe piaţă. Vom analiza modul ei de calcul în medicamentele generice.

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 25 MARTIE 2013

Potrivit directivelor europenene de anul acesta, termenele de plata la medicamentele gratuite si compensate vor fi reduse de la 300 de zile la 60 de zile. Ce impact credeţi că va avea asupra bugetului de sănătate şi asupra sistemului sanitar?

Ne dorim un sistem în care toate componentele sale să funcţioneze coerent. Problema arieratelor trebuie rezolvată, de aceea, ne-am propus să blocăm apariţia de noi arierate. Guvernul face eforturi imense să plătească în acest an 3,5 miliarde lei, urmând ca în 2014 să mai rămână un miliard de lei de plătit. Împreună cu ARPIM (n.r. Asocia]ia Român\ a Produc\torilor Interna]ionali de Medicamente) am hotărât implementarea unui calendar de eşalonare a plăţilor datoriilor până la sfârşitul anului 2014, astfel încât să nu se realizeze o presiune financiară care să nu poată fi suportată de sistemul sanitar.

Astfel, 2/3 din facturile emise înainte de implementarea Directivei vor fi plătite până la sfârşitul anului 2013, urmând ca restul de 1/3 să fie achitate până la sfârşitul anului 2014.

Facturile emise după data de implementare a Directivei vor avea termene de plată care vor descreşte treptat până la 180 de zile la sfârşitul anului 2013 şi până la 60 de zile la finele anului 2014. Acelaşi lucru îl vom face şi cu restul operatorilor farmaceutici.

Aţi avut întâlniri cu reprezentanţii medicilor de familie? Cum au decurs întâlnirile şi care au fost pricipalele solicitări ale acestora?

Am avut o serie de întâlniri. De fapt, cu pacienţii şi medicii de familie am dorit să stabilesc primele întâlniri. Toate au fost constructive pentru că ne dorim implicarea medicilor de familie în definirea strategiei pentru medicina primară.

Este în intenţia noastră să creştem competenţele acestor specialişti, dar şi responsabilităţile lor. Vrem să implicăm medicii de familie în special în managementul bolilor cronice, astfel încât costurile cu diagnosticul şi tratamentul acestora să scadă. Am mai spus-o şi o repet: prevenţia va sta la baza strategiei pe care am gândit-o în actualul meu mandat. În ceea ce priveşte distribuirea cardurilor de sănătate, eu susţin punctul de vedere al medicilor de familie, nu ei sunt cei care trebuie să distribuie cardurile de sănătate. Medicii de familie trebuie să se ocupe de pacienţi, nu să îşi consume timpul cu procese birocratice, iar distribuirea cardului de sănătate nu intră în atribuţiile unui medic. Medicul este cel care trebuie să aibă în centrul preocupărilor sale doar pacientul cu nevoile sale medicale.

Care sunt cele mai sensibile zone din sistemul de sănătate ce necesită o intervenţie imediată şi cum intenţionaţi să gestionaţi problemele respective (dificultăţi în aprovizionarea cu medicamente la nivelul spitalelor, salariile medicilor şi ale rezidenţilor, actualizarea listei de medicamente compensate)?

Toate cele trei probleme pe care le-aţi amintit sunt importante. Şi sunt în atenţia mea permanentă. Eficientizarea serviciilor medicale de la nivelul unităţilor sanitare cu paturi rămâne un punct sensibil la care vom lucra. Deja am alocat pentru medicina de ambulatoriu un buget cu 50% mai mare.

Vrem să reuşim să scădem serviciile de spitalizare continuă, dar în acelaşi timp să oferim mai multe servicii în ambulatoriu şi în spitalizarea de zi. Multe dintre afecţiunile care acum sunt internate pot fi tratate cu succes, fără vreun disconfort pentru pacient, în ambulatoriu, unde şi costurile sunt mai mici.

S-ar putea, la un moment dat, să avem un sistem de sănătate care să funcţioneze perfect, dar să nu avem medici buni, fiindcă majoritatea aleg calea străinătăţii. Drept pentru care, mi-am propus să introducem, poate chiar din acest an, sistemul de plată pe performanţă. Îmi doresc o reaşezare a componentelor de bază ale sistemului astfel

reporter mf

9

încât acei medici profesionişti să fie plătiţi în funcţie de performanţa din spitalul în care lucrează. De exemplu, un medic va putea să ia 400 de euro pe lună, în timp ce alt medic va putea lua 2.500 de euro pe lună, în funcţie de câtă competenţă, câtă performanţă realizează în acel spital. Munca acelui medic se va reflecta în serviciile medicale pe care le prestează acesta în spital şi în decontarile pe care le ia spitalul ca urmare a acelor servicii medicale de foarte bună calitate. În ceea ce priveşte actualizarea listei de medicamente compensate, până la sfârşitul lunii martie se va finaliza metodologia de introducere a de noi medicamente pe listă, astfel încât de la 1 iulie 2013 pacienţii să poată avea acces la medicamente de ultimă generaţie care sunt disponibile în Europa de mai bine de 6 ani.

Care este strategia pe care o urmăriţi în definirea pachetului de serivicii medicale?

2013 este anul în care vom introduce ceea ce nu s-a făcut de 65 de ani în România. Vom introduce pachetul de servicii medicale de bază, care va fi un pachet social de servicii medicale, la care toată lumea să aibă acces, atunci când are nevoie, indiferent dacă o persoană este sau nu asigurată.

Pentru acest pachet de bază lucrăm cu toţi factorii implicaţi. Purtăm discuţii continue inclusiv cu reprezentanţii medicilor de familie pentru definirea pachetului de bază, dar şi pentru redefinirea serviciilor pentru medicina de familie.

Concomitent cu acest pachet de bază, dorim să introducem pachetul de servicii medicale din asigurări private, un pachet care să fie suplimentar şi pentru care MS poartă discuţii cu Ministerul Finanţelor, astfel ca o parte din poliţa de asigurare să devină deductibilă.

Până în vară, comisiile de specialitate din Ministerul Sănătăţii, coordonate de secretarul de stat dr. Adrian Pană, vor elabora propuneri pe marginea pachetului, care ar putea intra în vigoare din toamna acestui an.

Nu se poate face prevenţie fără medicul de familie, el are cea mai bună comunicare cu cetăţeanul.” În ce stadiu se află Legea Sănătăţii? Ce îi lipseşte proiectului?

Am căzut de acord cu Guvernul şi cu organismele internaţionale pentru modificarea Legii Sănătăţii existente. În opinia mea, iar partenerii internaţionali au susţinut aceeaşi părere, este mult mai importantă îmbunătăţirea legii existente, decât realizarea unei noi legislaţii în domeniu. Oamenii nu mai au răbdare, vor modificări imediate şi vizibile într-un sistem în care toată lumea este nemulţumită.

Oamenii au aşteptări mari, iar bulversarea sistemului cu o lege nouă ar face numai să blocheze acest sistem. O nouă lege pentru care trebuie să gândeşti şi să elaborezi actele normative secundare ar amâna cu câţiva ani schimbările aşteptate de toată lumea.

Un punct important din proiectul de lege se referă la creşterea nivelului de competenţă a medicilor de familie şi a implicării lor în rezolvarea problemelor de sănătate. Cum va fi realizat acest lucru? La ce trebuie să se aştepte medicii de familie?

Avem în intenţie creşterea competenţelor medicilor de familie, în special implicarea acestora în programele de prevenţie pe care le gândim. Vrem să redefinim, împreună, serviciile medicale care se vor deconta pentru medicina de familie şi, de ce nu, poate la anul să mai elaborăm şi să punem în practică un nou program de evaluare a stării de sănătate a populaţiei.

Suntem deschişi la abordări inovative referitoare la managementul cazurilor pentru anumite boli cronice la nivelul cabinetului medicului de familie. Acest lucru sper că se va reflecta în contractul de furnizare a serviciilor medicale de anul viitor.

Există în continuare discrepanţe mari între medicina de familie din urban şi cea din rural (lipsa de cabinete în anumite zone din rural, dotarea cabinetelor, lipsa de interes a medicilor de familie pentru aceste zone)? Cum ar trebui să se implice sau ce ar trebui să facă Ministerul Sănătăţii pentru a diminua din aceste discrepanţe?

Lucrăm la susţinerea unei modalităţi care să contribuie la dezvoltarea cabinetelor medicale din mediul rural. Sunt de părere că, în mediul rural, acolo unde nu există spitale, trebuie să existe unităţi medicale, acele centre multifuncţionale. În actualul meu mandat voi acorda o mare atenţie serviciilor medicale din mediul rural. De aceea, am crescut procentul alocat acestora cu 40,5%. De asemenea, am foarte mare încredere că medicii de familie se vor implica mai mult în dezvoltarea medicinei primare împreună cu comunităţile locale.

Ministerul Sănătăţii (MS) intenţionează să aducă îmbunătăţiri Legii Malpraxisului, “având în vedere situaţiile tot mai dese în care medici români sunt suspicionaţi sau acuzaţi de malpraxis”, a[a cum se arată într-un comunicat de presă emis de MS. Ce anume are în vedere MS referindu-se la “noţiuni şi criterii clare pentru o mai bună gestionare a situaţiilor de culpă medicală sau a suspiciunilor de culpă medicală, inclusiv a modului de stabilire şi aplicare a sancţiunilor”?

Ministerul Sănătăţii şi Colegiul Medicilor din România colaborează pentru modificarea legislaţiei privind cazurile de malpraxis şi pentru îmbunătăţirea managementului, dar şi a practicii medicale din cadrul unităţilor sanitare.

Am organizat împreună un grup de lucru, format din medici, jurişti, economişti care să lucreze la modificarea cadrului legislativ privind culpele medicale. Am cerut ca, până în această vară, iniţiativa legislativă să fie finalizată.

Noile prevederi trebuie să introducă noţiuni şi criterii clare pentru o mai bună gestionare a situaţiilor de culpă medicală sau a suspiciunilor de culpă medicală, inclusiv a modului de stabilire şi aplicare a sancţiunilor. În prezent, există un grup de lucru pe acest domeniu coordonat de secretarul de stat dr. Raed Arafat.

Vrem organizarea unor ample dezbateri pe marginea proiectului de act normativ cu profesioniştii din sistemul sanitar, cu societatea civilă, asociaţii ale pacienţilor, Colegiul Medicilor, companiile de asigurari şi reprezentanţi ai Baroului Naţional astfel încât, până la jumătatea acestui an, Ministerul Sănătăţii să finalizeze un proiect de lege pe care sa-l înainteze Parlamentului spre aprobare.

Ce gânduri le transmiteţi medicilor de familie?

Sper că încrederea pe care şi-au pus-o în mine şi în echipa Ministerului S\n\t\]ii, dar şi în măsurile preconizate pentru îmbunătăţirea activităţii lor să fie recompensate de un act medical de calitate, în folosul pacienţilor.

Le urez multă putere de muncă, fiindcă ne aşteaptă un an greu, în care îmi doresc ca împreună cu ei şi cu ceilalţi factori implicaţi în sistemul de sănătate, să ducem la bun sfârşit reforma în sistemul de sănătate, pentru ca pacienţii să fie mulţumiţi, iar ei, medicii, să aibă statutul pe care îl merită.

Respect meseria de medic şi îmi doresc ca actul medical pe care îl desfăşoare să fie apreciat la adevărata lui valoare.

Am convingerea că avem voinţa necesară să aducem statutul medicului de familie la nivelul demnităţii unei profesii nobile, de elită.

puls SNMF Fundamentarea mecanismelor de plată în medicina de familie, ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 25 MARTIE 2013

10

impact asupra dezvoltării asistenţei primare şi a sectorului de sănătate Finanţarea şi mecansimele de plată sunt cele mai puternice instrumente de modelare ale dezvoltării resurselor umane, cu un rol crucial asupra atragerii şi menţinerii forţei de muncă calificate şi cu o influenţă importantă asupra comportamentului profesional în orice sector de activitate.

Dr. Mihaela Mihailovici Bucurenci, consultant servicii de sănătate, medic formator în medicina familiei Dr. Cristina Isar, medic primar, formator în medicină de familie, Centrul Naţional de Studii pentru Medicina Familiei

(continuare din num\rul trecut) În mod evident, nivelul resurselor financiare alocate sectorului de asistenta primară şi mecanismul de distribuţie a lor către furnizori reflect\ nivelul de prioritate alocat acestor îngrijiri, precum şi gradul de corelare al acestora cu priorităţile politicii naţionale de sănătate.

Plăţi bazate pe performanţă Experţii NiCE şi cei ai OPM recomandă imperios “o analiză privind furnizarea de stimulente financiare pentru a încuraja prescrierile eficiente şi furnizarea de asistenţă medicală de înaltă calitate în sectorul primar. De asemenea, acest lucru poate ajuta la îmbunătăţirea infrastructurii tehnologiei informaţiei şi determină colectarea de date critice în domeniile bolilor de înaltă prioritate”.

S-a notat mai sus că există o subfinanţare relativă a asistenţei medicale primare în comparaţie cu sectorul de asistenţă specialist şi secundar. Mai mult, medicii de familie sunt constrânşi în calitatea lor să practice eficient şi eficace, cel puţin în comparaţie cu practica standard din multe alte ţări.

Recomandările experţilor britanici atrag atenţia că: “Orice reechilibrare a finanţării (şi a responsabilităţilor asistenţei) în sistemul de asistenţă medicală din România ar putea fi însoţită de mecanisme de decontare a furnizorilor care sunt parţial legate de obţinerea unor rezultate performante. Un model posibil pentru un astfel de cadru este Cadrul Calităţii şi Rezultatelor din Marea Britanie (UK Quality şi Outcomes Framework (QOF))6.

Introdus în 2004 ca parte a Contractului General privind Serviciile Medicale, QOF este o schemă de stimulente voluntare pentru medicii generalişti din Regatul Unit, recompensându-i pentru cât de bine îngrijesc pacienţii. QOF conţine grupe de indicatori, în baza cărora practicile obţin puncte conform nivelului lor reuşită.

Domeniu indicator: Prevenirea secundară a bolii coronariene (infarct miocardic) ID Indicator: NM07 (http://www,nice,org,uk/aboutnice/qof/indicators_detail,jsp?summary=13071) Procentul pacienţilor cu istoric de infarct miocardic din 1 aprilie 2011 trataţi în prezent cu un inhibitor ACE (sau ARB dacă sunt intoleranţi la ACE), aspirină sau o terapie alternativă antiplachetară, betablocant şi statină (cu excepţia cazului în care este înregistrată o contraindicaţie sau efecte secundare), Procesul dezvoltării l

l

Prioritisation

Ambulatory setting; evidence of clinical and cost e!ectiveness; UK burden of disease; national policy priority Currently not incentivised

NICE Clinical Guideline CG48 (2007); patients following acute MI should be o!ered combination treatment with aspirin. ACE-inhibitor, b-blocker and statin

l

Evidence base l l l

Incremental cost: £514; incremental bene"t: 0.049 QALYs; CPQ: £10.816 Baseline achievement: 11.3%; prevalence: 0.75% Cost-e!ective indicator even for double cost of delivery (sensitivity analysis)

CEA l l

Budget impact l

Recomandation

IWeighted annual cost of all four combinations: £195.6 per year per patient Current cost: £9.2 m; estimated cost: £9.5-11.3m; net cost impact: £0.3-2.1m pa Potential savings: acute MI: £3,500 (uncomplicated); cardiac ICU: £1,045 per day

The % of patients with a history of MI (from April 2011) currently treated with an ACE inhibitor (or ARB, if intolerant), aspirin, b-blocker and statin (unless recorded contraindication or side-e!ects).

l

Figura 1. Exemplu de un indicator QOF

NICE a fost solicitat să se centreze pe indicatorii clinici şi pentru îmbunătăţirea sănătăţii din QOF, care include un număr de domenii, cum ar fi boala coronariană şi hipertensiunea. QOF dă un indiciu referitor la reuşita generală a unei practici printr-un sistem de puncte. Practicile vizează furnizarea unei asistenţe de înaltă calitate într-o varietate de domenii, pentru care obţin puncte. În cuvinte mai simple, cu cât scorul este mai mare, cu atât este mai mare recompensă financiară pentru practică. Plata finală este ajustată pentru a lua în considerare mărimea şi prevalenţa listei aferente practicii. Rezultatele sunt publicate anual.

Un exemplu de un indicator QOF este indicat în figură din stânga. Diagrama ilustrează de asemenea procesul amplu pentru dezvoltarea sa.

Utilizarea oricăror stimulente financiare trebuie analizată cu atenţie şi cu siguranţă nu va fi singurul sau chiar şi principalul instrument pentru a determina eficienţă şi asistenţă de înaltă calitate.

Alte iniţiative referitoare la calitate, cum ar fi auditul clinic, îmbunătăţiri ale tehnologiei informaţiei şi crearea de entităţi pentru dezvoltarea de standarde de calitate şi monitorizarea performanţei, este posibil să aibă un efect semnificativ în îmbunătăţirea calităţii asistenţei. Atunci când se dezvoltă indicatori care

pot fi utilizaţi pentru a acorda stimulente furnizorilor este necesar să se analizeze probele care stau la bază, şi astfel funcţia HTA descrisă mai sus va avea un rol important în informarea alegerii indicatorului. Atunci când se analizează impactul unui indicator pentru care există eventual o recompensă financiară asociată este, de asemenea, important să se analizeze eficienţa costurilor şi impactul financiar general al stimulentului, pentru a asigura că plăţile suplimentare oferite şi rezultatele estimate sunt calibrate în mod optim.

Cum ar putea fi sprijinite iniţiativele SNGMF/CNSMF de construire a unui sistem de asigurare a calităţii clinice în MF prin introducerea unui sistem demonstrativ de Plăţi bazate pe performanţă?

Acest lucru poate fi realizat prin crearea unui fond de 5% din cota FNUASS alocată AP care să fie dedicat stimulării excelenţei după metodologia internaţională în materie şi valorificând experienţele care există deja în România.

Furnizorii interesaţi se pot înrola voluntar în acest program, caracaterul opţional fiind un factor critic pentru sucesul iniţiativei în toate ţările unde a fost încercat. În esenţă procesul presupune acceptarea de participanţi a unui audit clinic independent după metodologia şi sistemele de indi-

catori validate pentru AMP. Îndeplinirea ţintelor de calitate fixate asigură o bonificaţie anuală şi recunoaşterea în comunitatea medicală (feedback şi comunicare). În stabilirea nivelului bonificaţiei este important ca ea să fie motivantă pentru furnizorii participanţi şi sustenabil\ pentru plătitori (de exemplu, echivalentă cu venitul mediu lunar al unui cabinet cu 1.800 pacienţi pentru îndeplinirea unui număr de indicatori (vQoF de la englezi-NICE).

Bibliografie selectivă: 1. NICE Internaţional – România: Raport Final, ianuarie 2012.

2. Oxford Policy Management: Asistenţă tehnică pentru Unitatea de Management a Proiectului – APL 2 din cadrul Ministerului Sănătăţii din România, în vederea dezvoltării unei Strategii pentru asistenţa medicală primară,februarie 2012.

3. European Observatory on Health Systems : Primary Care în he driver’s seat? Organizational reform în European primary care, 2006.

4. Nuffield Trust,Person-based resource allocation. A new approach to estimating commissioning for GP practices, 2011.

5. Charlton Rodger, The GP Contract made easy. Getting Paid, Radcliffe Publishing 2005.

6. http://www.nice.org.uk/aboutnice/qof/qof.jsp

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 25 MARTIE 2013

puls SNMF

11

Conferinţa Naţională de Medicina Familiei Asociaţia medicilor de familie Bucureşti (AMFB) a organizat în perioada 27-30 martie 2013, sub egida SNMF, a noua ediţie a Conferinţei Naţionale de Medicină Familiei, “Echilibrul delicat între ştiinţă, artă şi comunicare”.

Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Medic primar MF, medic formator Directorul Conferinţei La ora la care citiţi aceste rânduri, Conferinţa noastra s-a încheiat. Dar, pentru ca ziarul nostru intră în tipar chiar în zilele Conferinţei, nu puteţi citi o concluzie a acestui eveniment, așa încât vom avea grijă ca în numărul viitor să puteţi fi informaţi, mai ales aceia dintre voi care nu aţi putut ajunge.

Deschiderea Conferinţei a fost marcată de prezenţa Ministrului Sănătăţii, Eugen Nicolaescu, a secretarului de stat în Ministerul Sănătăţii, Adrian Pană, a preşedintelui CMR, Vasile Astărăstoae, a vicepreşedintelui CMR, Constantin Cîrstea, a consilierului în Ministerul Sănătăţii, Cristina Vladu, a preşedintelui FNPMF, Doina Mihăilă, şi a preşedintelui SNMF, Rodica Tănăsescu.

Am inaugurat în acest an o nouă imagine a Conferinţei. Ne-am propus să adăugăm plus valoare acestui eveniment prin intensificarea noţiunii de interactivitate. De aceea, în acest an, evenimentul sa desfăşurat în mai multe săli, în paralel, pe teme diverse, care să incite la alegerea sesiunii preferate, în concordanţă cu preocupările profesionale şi manageriale ale medicilor de familie.

Aţi găsit în programul conferinţei teme de profilaxie, de monitorizare a cronicilor, de educaţie a pacienţilor. Au existat sesiuni paralele de patologie a adultului şi a copilului, sesiuni de management a activităţii în cabinet, dar şi mese rotunde cu aplicabilitate imediată în activitatea medicului de familie. O sesiune specială, extinsă, de vaccinologie, a accentuat una din componentele majore - cea de profilaxie - din activitatea specialităţii noastre.

Adaptarea rapidă la noile tehnologii ne-a determinat să dezbatem existenţa dosarului electronic de sănătate a cardului şi reţetei electronice, posibilităţile imense de informare deschise de utilizarea in-

Plata bazat\ pe performan]\ Dr. Mihaela Bucurenci, moderatorul acestei dezbateri a arătat că este o şansă imensă că acum exista un interes autentic de a promova politici de stimulare a performanţei clinice în medicina de familie, că buna implementare a acestora poate reprezenta un pas istoric pentru medicii de familie din România, aproape de aceeaşi importanţă cu adevărata recunoaştere ca specialitate.

ternetului şi a platformei web pentru softurile medicale (sesiunea de e-health). Am avut ocazia ca împreună cu invitaţii noştri, printre care îl menţionez pe Paul Grundy, de la IBM, să punctăm rolul medicului de familie într-un sistem modern de sănătate, implicarea activă în modernizarea acestuia şi rolul de “locomotivă” care ne-a revenit în implementarea reţetei electronice în România. Şi pentru că educaţia medicală a medicului de familie astăzi are ca laitmotiv navigarea eficientă printre dovezile furnizate de medicina modernă, am pus pe locul cuvenit informarea şi învăţarea, punctând platforma de e-learning a Societăţii Naţionale de Medicina Familiei cu minisesiuni (e-learning points) despre cursurile în derulare pe aceasta, dar şi despre cursurile aflate în pregătire, precum şi despre celelalte pagini de interes (ştiri, articole originale, secţiunea de bloguri, noutăţi medicale, secţiunea de articole pentru pacienţi).

Am dorit să stimulăm găsirea unor soluţii viabile pentru dezvoltarea medicinei de familie, inclusiv a curiculei de rezidenţiat, în speranţa de a putea oferi îngrijiri de înaltă calitate pacienţilor noştri. În acest fel, am insistat din nou să poziţionăm corect medicina familiei în sistemul de sănătate, la baza acestuia şi nemijlocit în jurul pacienţilor noştri. Dezbaterea desfăşurată în ultima zi a Conferinţei a pus faţă în faţă medicii de familie cu grupul de lucru care lucrează la alcătuirea Job-description (un fel de fişă a postului) şi la modernizarea curriculei de rezidenţiat în medicina familiei. Grupul de lucru este alcătuit de medici instructori – formatori de medicina familiei, membri ai departamentului profesional - ştiinţific al Societăţii Naţionale de Medicina Familiei, departament condus de dr. Răzvan Miftode, reprezentant EURACT pentru România. După remodelarea celor două documente, va avea loc o amplă dezbatere în mediul catedrelor de medicina familiei, unde sperăm ca împreună În esenţă, pentru a avea succes, orice politică de asigurare a calităţii trebuie să se adreseze acestor trei elemente : competenţa (prin formare), îndepărtarea barierelor din calea bunelor practici (managementul practicii şi bariere de sistem) şi motivaţia (financiară si ne-financiară) a furnizorilor pentru comportamentele dorite. Plata bazată pe performanţă (Pay-for-Performance sau P4P) se adresează elementului de motivare financiară din ecuaţia de mai sus, fiind cel mai recent mecanism de plată introdus treptat în majoritatea sistemelor de sănătate din ţările dezvoltate.

cu Comisia de medicina familiei din Ministerul Sănătăţii, să reuşim să modificăm un mod de predare oarecum desuet şi să îl adaptăm la dezvoltarea societăţii informaţionale şi a sistemului medical modern în care ne desfăşurăm activitatea.

Ne-am dorit să oglindim definiţia europeană a medicinei de familie în dimensiunea ei holistică. Nu ştim dacă am reuşit, mesajele colegilor

Ne-am dorit ca toţi participanţii să aibă şansa de a participa activ la toate dezbaterile, fie în plen, fie în atelierele de lucru, pentru a stimula procesele moderne de învăţare.” venite după încheierea Conferinţei ne vor fi instrumente de evaluare pentru viitor!

Ocazia oferită de Conferinţa Naţională este unică pentru mai bine de 2.000 de specialişti (medici de familie, asistentele acestora, cadre universitare, medici formatori, medici rezidenţi, studenţi) implicaţi direct în medicina familiei.

Alăturarea pârghiilor de dezvoltare profesională cu problemele legate de managementul cabinetului, de calitatea actului medical, cu posibilităţi de dezvoltare a activităţii cabinetelor, iată motive pentru care acest eveniment este întotdeauna aşteptat. Sesiunilor menţionate li sau alăturat lucrări originale ale medicilor de familie, expoziţia medicală, standuri de cărţi şi reviste medicale, premii originale şi alte numeroase surprize.

Nu a lipsit sesiunea de ateliere, derulată pe toata durata conferinţei. Temele propuse, speakerii – toţi medici instructori formatori, modul extrem de atractiv şi interactiv în care au fost gândite au facut aproape neîncăpătoate micuţa sală de ateliere din locaţia Conferinţei. Ne-a bucurat pe toţi apetitul deosebit pentru interacţiune şi implicare al colegilor noştri şi ne-a confirmat că am intuit perfect nevoia de schimbare a abordării evenimentului.

Una din surprizele Conferinţei a fost prezenţa prof. dr. Eugene Leibovitz, profesor la Beer Sheva University, Israel. Pe lângă prezenţa sa la atelierul de vaccinologie, domnul profesor a fost şi invitat în sesiunile de vaccinologie din plen, cu o expunere privind “Vaccinurile pneumococice - date de eficienţă din viaţa reală”- (“Pneumococcal vaccines: real life effectiveness data”). Alături de prof. dr. E. Leibovitz, la dezbatere au mai participat: prof. dr. Doina Pleşca, dr. Valeria Herdea, dr. Emiliana Costiug, dr.

Gindrovel Dumitra. Dezbaterea a

fost moderată de colega noastră, dr. Daniela Ştefănescu. Reamintim ca întreaga sesiune de vaccinologie este gândită, structurată, modelată, realizată şi condusă de medicii din secţiunea de vaccinologie a Departamentului ştiinţific al Societăţii Naţionale de Medicina Familiei, a căror activitate este deosebit de intensă în ultimul an.

Sperăm că lucrările de cercetare prezentate în plen, activitatea profilactică intensă a medicului de familie, alături de cea de monitorizare a pacienţilor cu patologie cronică dovedesc încă o dată că există performanţă în medicina familiei şi că performanţa este cuantificabilă. Tocmai de aceea am şi deschis un subiect spinos, care va avea ocazia, dacă va fi acceptat şi apoi aplicat, să schimbe radical modul de percepţie a specialităţii de medicina familiei, ca egal între egali. Mă refer aici la dezbaterea din prima zi a Conferinţei, despre plata pe performanţă în medicina familiei, unde o echipă de o tenacitate indiscutabilă a expus importanţa problemei, obiectivată de prezenţa oficialilor din Ministerul Sănătăţii (Secretarul de Stat, Adrian Pană şi consilierul Ministrului Sănătăţii, Cristina Vladu), care au avut amabilitatea să răspundă invitaţiei noastre de a participa, în ciuda programului extrem de încărcat şi a perioadei extrem de dificile pe care o traversăm în sistemul de

sănătate. Atunci când vorbim de plată pe performanţă, vorbim implicit de creşterea calităţii actului medical, iar aceasta trebuie punctată, obiectivată. În premieră la ediţia din acest an am inaugurat o sesiune de postere, unde speram să fie expuse temele preferate de cercetare, studii de caz, schemele preferate de diagnostic şi tratament şi provocările profesionale destinate colegilor cu care doresc să colaboreze.

Speram că în acest fel să stimulăm activitatea asociativă în scopul de a crea modele moderne de îngrijire a pacienţilor noştri de toate vârstele. Cu toate acestea, din păcate, secţiunea de postere nu a avut participarea dorită, poate şi din lipsa experienţei cercetării şi expunerii rezultatelor acesteia în medicina familiei. E totuşi un început şi sperăm ca în anul următor mai mulţi colegi să acceseze această formă de participare, de altfel creditată suplimentar pentru autori.

Pagina de web a Conferinţei pate fi accesată pe noul portal de conferinţe dedicate medicilor de familie. Am lansat acest nou portal cu ocazia primului anunţ al manifestării. Sperăm să putem coagula pe acest portal toţi organizatorii de manifestări ştiinţifice dedicate medicilor de familie români. Mai multe amănunte şi declaraţii de la participanţii la eveniment veţi putea citi în numărul viitor.

12

echipa MF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 25 MARTIE 2013

Tulbur\rile anxioase Tulburările anxioase afectează anual milioane de oameni. Spre deosebire de anxietatea uşoară şi pe termen scurt cauzată de evenimente curente din viaţa de zi cu zi, tulburările anxioase durează cel puţin 6 luni şi, netratate, se pot intensifica. Fiecare tulburare anxioasă are propriile simptome, dar cele mai multe se concentrează în jurul sentimentelor de frică iraţională şi excesivă.

Dr. Corina Aurelia Zugravu Medic primar igiena alimentaţiei şi nutriţiei, doctor în medicină, catedra de Igienă şi Ecologie Medicală UMF Bucureşti, ISPB Principalele tulburări anxioase sunt sindromul de panică, tulburarea obsesiv-compulsivă, sociofobia, fobiile specifice, tulburările de stress posttraumatic şi tulburarea anxioasă generalizată.

Sindromul de panică Se caracterizează prin atacuri bruşte de teroare, însoţite, în general, de tahicardie, transpiraţii profuze, senzaţie de slăbiciune sau leşin, vertij. De multe ori individul are senzaţii de caldură intensă sau frig extrem, mâinile îi pot tremura sau le resimte amorţite. Frecvent apar senzaţii de greaţă, dureri în piept sau sufocare. Atacul de panică produce subiectului un sentiment de i realitate, o teamă de o pedeapsă iminentă, sau teama că îşi va pierde controlul. Tot atac de panică este considerată şi teama de eventuală apariţie a unor simptome de boală. Indivizii cred frecvent c\ au un infarct, că înnebunesc sau că sunt în pragul morţii.

Atacul de panică poate apărea oricând, chiar şi în timpul somnului.

Durează în medie 10 minute, dar unele simptome pot ţine mai mult.

Atacurile de panică repetate pot fi o piedică majoră în calea desfăşurării activităţii de zi cu zi, oamenii începând să evite locurile

în care acestea s-au declanşat, chiar dacă este vorba de puncte esenţiale ale existenţei (liftul, un anume magazin, farmacia, automobilul personal etc). Aproape o treime din cei cu sindrom de panică evită să mai iasă din casă sau sunt gata sa facă faţă unei circumstanţe declanşatoare de panică, numai alături de personale apropiate.

Este bine de ştiut că dintre toate tulburările anxioase, sindromul de panică este forma care răspunde cel mai bine la tratament, fie că este vorba de medicaţie, fie de psihoterapie cognitivă, amândouă schimbând paternurile mentale care duc la teamă şi anxietate.

Sindromul de panică poate fi acompaniat de alte probleme grave (depresia, alcoolismul, utilizarea drogurilor) care au nevoie de un tratament separat.

Sindromul obsesiv-compulsiv se caracterizează prin prezenţa obsesiilor (gânduri persistente şi deranjante) şi a ritualurilor (compulsii), executate în scopul controlului anxietăţii produse de obsesii. În final, individul ajunge să fie pur şi simplu controlat de ritualuri. Un exemplu larg răspândit este cel al persoanelor care se tem de microbi şi ajung să se spele de un număr mare de ori pe mâini, provocându-şi chiar leziuni ale acestora. Un alt exemplu este cel al indivizilor care, din teama de a arăta necorespunzător în faţa anturajului, se piaptănă foarte des,

privindu-se în oglindă, de care ajung uneori să nu se mai poată îndepărta (sunt “prinşi” în oglindă).

Departe de a oferi plăcere, ritualul este resimţit ca penibil şi în cel mai bun caz oferă o uşurare de scurt timp în raport cu anxietatea creată de gândurile obsesive.

Astăzi există dovezi care arată că sociofobia are o componentă ereditară.”

Sindromul este frecvent acompaniat de tulburări de comportament alimentar, depresie sau alte forme de anxietate patologică. Instalarea sindromului este de regulă precoce, la vârste tinere şi se bănuieşte că există condiţii favorizante familiale.

Sociofobia caracterizează indivizii care sunt în cotidian excesiv de constiincioşi şi extrem de anxioşi. Ei au o teamă intensă, persistentă, cronică de a fi urm\riţi şi judecaţi de alţii şi de a fi surprinşi făcând lucruri care să-i pună într-o lumină jenantă. Deşi cei mai mulţi oameni cu sociofobie realizează că ceea ce resimt nu este rezonabil, recunosc că nu sunt capabili să treacă peste respectivul sentiment. Sociofobia poate fi legată doar de o anume circumstanţă (de exemplu, de vorbitul în public) sau se poate generaliza, apărând când individul este în afara cadrului familial. Puseul de anxietate este însoţit, ca şi în alte afecţiuni, de simptome somatice: eritem facial, greaţă, dificultăţi de exprimare, tremor.

Fobiile specifice reprezintă stările de teamă intensă şi iraţională faţă de ceva care nu ar trebui s\ fie asociat cu o astfel de stare.

Printre cele mai obişnuite fobii sunt de amintit cele faţă de: sânge, câini, diverse insecte sau reptile, spaţii închise, înălţime, apă, zbor.

Fobiile nu trebuie confundate cu teama extremă, pentru că ele sunt absolut iraţionale. Indivizii sunt conştienţi de fobie, dar numai gândul la aceasta le poate provoca un atac de panică sau anxietate severă. Fobiile apar de obicei în copilărie, iar cauza lor nu este bine înţeleasă. Ajutorul medicului nu este căutat decât dacă fobiile apar faţă de situaţii greu de evitat în mod curent, însă sunt de regulă rezolvabile prin psihoterapie.

Sindromul de stress post-traumatic se dezvoltă după o situaţie de traumă extremă, care a implicat

leziuni fizice grave sau ameninţări cu astfel de leziuni. Sindromul a fost descris pentru prima dată la veteranii de război, dar poate fi asociat unei multitudini de circumstanţe (viol, răpire, accidente diverse, explozii, tortură, dezastre naturale). Printre simptomele cele mai importante amintim dispariţia afecţiunii faţă de persoanele apropiate, lipsa de interes faţă de activităţile care altădată făceau plăcere, iritabilitatea, violenţa crescută şi agresivitatea. Indivizii evită orice circumstanţ\ care le reaminteşte de incidentul originar şi retrăiesc în mod repetat trauma.

Aceste retrăiri se numesc “flashback”-uri şi constau din sentimente, imagini, mirosuri şi sunete, fiind declanşate de evenimente banale. În timpul unui flashback, indivizii pot pierde contactul cu realitatea şi pot avea senzaţia că retrăiesc cu adevărat întâmplările respective. Simptomele de stress post-traumatic nu apar la orice persoană traumatizată şi, pentru a fi diagnosticate ca atare, trebuie să dureze cel puţin o lună. Evoluţia bolii este variabilă, de la vindecare, până la cronicizare.

Tulburarea anxioasă generalizată este descrisă la indivizi care trăiesc într-o stare continuă de îngrijorare şi tensiune, fără a exista un motiv. Oamenii anticipează diverse catastrofe şi sunt afectaţi peste măsură de probleme imaginare create de bani, probleme familiale, probleme la locul de muncă etc. Pentru a fi diagnosticată afecţiunea, simptomele trebuie să existe de cel puţin 6 luni.

Subiecţii realizează că ceea ce trăiesc nu este adecvat realităţii, nu se pot relaxa, se enervează repede şi au dificultăţi de concentrare. Printre simptomele de acompaniament, cele mai frecvente sunt: cefaleea, tensiunea musculară, astenia, tremurăturile, iritabilitatea, transpiraţiile, greaţa, micţiuni sau defecări frecvente, lipsa de aer, flush-uri. Afecţiunea în forma uşoară nu interferă major cu activitatea profesională şi cu viaţa socială.

Dacă este diagnosticată tulburarea anxioasă, ea trebuie încadrată corect şi trebuie identificate problemele cu care coexistă, cum ar fi depresia, abuzul de substanţe sau alcoolismul. Aceste probleme au uneori un efect atât de puternic, încât e necesar să fie aduse sub control înainte de a începe tratarea anxietăţii.

Medicaţia antianxioasă nu vindecă afecţiunea, dar o ţine sub control pe parcursul psihoterapiei.

Ea include medicamente antidepresive, anxiolitice şi betablocante.

Psihoterapia cea mai eficientă este terapia cognitiv-comportamentală, cu o durată de aproximativ 12 săptămâni, aplicată individual şi/sau în grup.

Bibliografie selectivă 1. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of twelve-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). Archives of General Psychiatry, 2005 Jun;62(6):617-27.

2. Robins LN, Regier DA, eds. Psychiatric disorders in America: the Epidemiologic Catchment Area Study.

New York: The Free Press, 1991.

3. The NIMH Genetics Workgroup. Genetics and mental disorders. NIH Publication No. 98-4268. Rockville, MD: National Institute of Mental Health, 1998.

4. Regier DA, Rae DS, Narrow WE, et al.

Prevalence of anxiety disorders and their comorbidity with mood and addictive disorders. British Journal of Psychiatry Supplement, 1998; (34): 24-8.

5. Kushner MG, Sher KJ, Beitman BD. The relation between alcohol problems and the anxiety disorders. American Journal of Psychiatry, 1990; 147(6): 685-95.

6. Wonderlich SA, Mitchell JE. Eating disorders and comorbidity: empirical, conceptual, and clinical implications.

Psychopharmacology Bulletin, 1997; 33(3): 381-90.

7. Margolin G, Gordis EB. The effects of family and community violence on children. Annual Review of Psychology, 2000; 51: 445-79.

8. Davidson JR. Trauma: the impact of post-traumatic stress disorder. Journal of Psychopharmacology, 2000; 14(2 Suppl 1): S5-S12.

9. Yehuda R. Biological factors associated with susceptibility to posttraumatic stress disorder. Canadian Journal of Psychiatry, 1999; 44(1): 34-9.

10. Bourdon KH, Boyd JH, Rae DS, et al. Gender differences in phobias: results of the ECA community survey. Journal of Anxiety Disorders, 1988; 2: 227-41.

11. Kendler KS, Walters EE, Truett KR, et al. A twin-family study of self-report symptoms of panic-phobia and somatization. Behavior Genetics, 1995; 25(6): 499-515.

12. Boyd JH, Rae DS, Thompson JW, et al. Phobia: prevalence and risk factors. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 1990; 25(6): 314-23.

13. Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, et al. Generalized anxiety disorder in women. A population-based twin study. Archives of General Psychiatry, 1992; 49(4): 267-72.

14. Hyman SE, Rudorfer MV. Anxiety disorders. In: Dale DC, Federman DD, eds. Scientific American® Medicine.

Volume 3. New York: Healtheon/WebMD Corp., 2000, Sect. 13, Subsect. VIII.

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 25 MARTIE 2013

echipa MF

13

Starea copilului cu astm Medicii de familie constată tot mai des faptul că se nasc copii ce au probleme respiratorii. Mulţi dintre aceşti copii dezvoltă aşa numitul astm al copilăriei, iar unii ajung la astm bronşic. Cauza incriminată cel mai des este poluarea. Dar cum asupra unor factori nu putem interveni, ne putem concentra pe ce trebuie să facem ca să ameliorăm suferinţa copilului.

Anda Păcurar Psihoterapeut Copiii cu astm învaţă de timpuriu să accepte tratamente şi chiar să şi le administreze. Ceea ce nu învaţă este cum să înţeleagă şi cum să reacţioneze faţă de stările de agitaţie, de teamă, de nelinişte pe care le trăiesc. Când sunt mici reacţia comună este să nu se desprindă de mamă sau de alt adult cu care creşte. Se simte nesigur printre alţii, afară în general şi nu e interesat să relaţioneze prea mult. De cele mai multe ori când separarea e obligatorie chiar şi pentru perioade scurte de timp protestează puternic.

Nu e însă obligatoriu ca toţi copii cu astm să dezvolte un astfel de comportament sau sensibilitate psihică.

Masa, un moment important Copiii cu astm sunt expuşi riscului de a dezvolta anxietate de separare. Aceasta este concluzia unui studiu coordonat de Barbara H. Fiese, profesor la Universitatea Illinois şi director al Family Resiliency Center, din cadrul Universităţii. Cercetoarea susţine că e firesc să se întâmple aşa mai ales pentru că în general dificultatea de a respira generează stări de anxietate. Studiul a arătat că în familiile în care, în timpul meselor, există o interacţiune suportivă simptomele anxietăţii de separare se ameliorează, iar plămânii încep să funcţioneze mai bine.

Ca orice copil si copilul cu astm tinde să aibă o stare ma bună şi reacţii adecvate atâta timp cât are o rutină, o predictibilitate a lucrurilor întâmplate acasă. Când copilul ştie şi repectă momentele importante ale zilei: rutina de dimineaţă, sarcinile casei, rutina de seară are tendinţa de a se simţi în siguranţă şi de a nu mai dezvolta simptome psihice cauzate de suferinţa fizică. De cealaltă parte în situaţia în care simptomele de anxietate sunt neglijate, se agravează, se extind şi se poate ajunge la o tulburare prin panică. Studiul s-a axat în special pe modul în care decurgeau mesele în familie. Concluzia fiind că de o stare mai bună se bucurau copiii care aveau parte de predictibilitate şi repetabilitate. Desigur aceasta nu înseamn\ mese la exact aceiaşi oră din zi, ci rutina ca familia să se reunească şi să comunice şi să interacţioneze în timpul mesei.

Efectele pozitive sunt cu atât mai prezente cu cât interacţiunile între membrii familiei sunt mai dese. Simpla prezenţă a părintelui sau părinţilor în casă nu este de ajuns. Copilul are nevoie de joc, de comunicare, de exprimare împreună cu părinţii şi alţi membri a familiei. De multe ori copilul cu astm are o capacitate mică de efort până la momentul la care tratamentul şi exrciţiile îl ajută să aibă o capacitate mai bună de a respira. Din acest motiv nu are ocazia să alerge şi să interacţioneze cu ceilalţi copii aşa cum ar face-o dacă nu ar fi bolnav. În această situaţie interacţiunea cu familia este cu atât mai importantă.

Părintele e şi cel care-i stă alături şi-l încurajează `n interacţiunea cu copiii atunci când sunt afară. Copilul cu astm este adesea hiperprotejat de părinte. Copiii ai căror părinţi sunt supraportectori sunt mult mai predisuşi anxietăţii de separare. Ori starea lui se îmbunătăţeşte treptat atâta timp cât încearcă să alerge, să facă lucruri, să fie independent. „Mă simt sufocat, mă înăbuşă” Există stări sau tulburări somatopsihice `n care suferinţa fizică generează efecte psihice de genul celor descrise mai sus. Există şi tulburări psiho-somatice, unde lucrurile se

întâmplă invers. O suferinţă psihică neglijată poate genera simptome fizice.

Sunt copii care încep să dezvolte probleme de respiraţie ca răspuns somatic la atmosfera din casă. De exemplu, încep să dezvolte simptome specifice astmului la un moment dat în urma unor schimbări în statutul sau atmosfera familiei.

Psihologul Alfred Adler spunea: “Uneori gura minte sau capul nu înţelege; dar funcţiile corpului spun întotdeauna adevărul”. În teoria sa, Adler vorbe[te de jargonul organelor, de mesajele pe care organele încearcă să le transmită. Iar simptomele astmului sunt un mod al copilului (dar şi a adultului, când astmul apare la adult) de a spune “mă simt sufocat de asta, mă înăbuşă” sau „nu mai pot respira aerul acesta”. Poate e un „aer” tensionat, marcat de răsturnări bruşte de situaţie sau de o stare de anxietate de iritabilitate, `n familie.

Copilul poate dezvolta simptome pentru că nu ştie cum altfel să-şi exprime disconfortul. Totodată, aceste simptome îi vor ţine ocupaţi pe părinţi cu el şi astfel înţelege că în felul acesta ei nu se mai ceartă sau îi acordă atâta atenţie cât crede el că are nevoie. Adesea părinţii acordă atenţie copilului dar el percepe aşa cum e şi firesc subiectiv şi poate să simtă că nu e deajuns.

Ameliorarea climatului Indiferent dacă astmul este de origine somatică sau psihică, schimbările în atmosfera familiei şi în interacţiunile dintre membrii pot ameliora starea copilului. E important ca în familie climatul să fie stabil, predictibil. Într-o astfel de atmosferă chiar dacă apar schimbări pot fi gestionate de membrii familiei pentru că au deja o relaţie, un mod de a interacţiona şi de a găsi soluţii împreună.

Când acest lucru nu se poate obţine în familie sau este o perioadă tensionată, e important să existe momente de rutină de linişte precum şi activităţi constante în afara casei. Dacă el nu mai poate conta acasă pe o atmosferă poate regăseşte confortul relaţiilor la grădiniţă/şcoală, la rude sau într-un sport.

Copilul este un bun observator. Oricât ar încerca părinţii să-l protejeze de conflictele sau responsabilităţile adulţilor, copilul observă şi adesea, din păcate pentru el, interpretează prost lucrurile. Adesea, se victimizează sau se supraresponsabilizează. Oricare dintre aceste reacţii îi generează o sensibilitate, o vulnerabilitate la stres.

Reducerea anxietăţii Starea de anxietate o resimte fiecare copil. Ea poate să fie ameliorată sau să dispară sau să se cronicizeze, în funcţie de reacţiile celor din jur. Se ştie că micuţul membru al familiei este ca o placă de rezonanţă a stării părinţilor. Stresul, depresia, anxietatea părintelui sau părinţilor se regăseşte în starea şi comportamentul copilului.

O stare acută este aşa numita anxietate de separare, atunci când copilul nu suportă să stea departe de părinte sau de persoana care îl îngrijeşte. Nu se dezlipeşte de părinte nici când acesta ar avea nevoie să meargă la baie, nu doarme singur, nu vrea să meargă la grădiniţă sau la şcoală, iar în prezenţa străinilor devine anxios şi refuză aproape agresiv contactul cu ei.

Anxietata de separare este normală la copii `ntre 8 şi 14 de luni. E ştiut de altfel faptul că bebeluşul este dependent de mamă, în primele luni de viaţă. Psihologii susţin că şi mai mult de atât şi că în primii 3 ani ai copilului mama ar trebui să fie cât de

mult posibil conectată la el. Copilul a fost conectat la mamă timp de 9 luni înainte de naştere iar simpla tăiere a cordonului ombilical nu-i anulează nevoia de conectare. Din momentul în care este născut el caută să se conecteze cu mama şi treptat cu ceilalţi.

Chiar dacă mama nu reuşeşte să rămână acasă cu copilul în primii ani de viaţa e important să aibă momente zilnice de conecatare, la fel şi tatăl. De exemplu, rutina de dimineaţă poate să fie un moment de conectare, baia.

E important ca membrii familiei să petreacă timp separat, individual şi timp împreună. Ajută la reducerea anxietăţii şi la stimularea unei relaţii semnificative dacă fiecare părintele desfăşoară anumite activităţi împreună cu el. Oricum, copilul învaţă mai mult din ce face părintele şi din ce face el împreună cu părintele şi mai puţin din ceea ce îi spune părintele că ar trebui să ştie.

Desigur părintele trebuie să uite de orice formă de ameninţare. Chiar şi glumele, cum sunt cele când părintele dispare din câmpul vizual al copilului, într-un parc sau magazin pentru a-i testa reacţia, pot avea un impact mult mai mare asupra unui copil anxios.

Ameninţările, în general, vulnerabilizează copilul. Mai puţine cuvinte, mai multe fapte, îl vor ajuta pe copil să se conformeze regulilor.

Sugestii Uneori nu putem grăbi vindecarea sau chiar nu putem obţine vindecarea astmului dar cu siguranţă putem ajuta copilul să-şi antreneze plămânii şi “muşchiul psihologic” – încrederea în el, capacitatea de a fi independent: l Stimulaţi independenţa copilului: lăsaţi-l să facă atunci când încearcă, treptat va reuşi; l Lăsaţi-l să alerge chiar dacă tuşeşte, va reuşi să-şi antreneze plămânii. Nu-l forţaţi, însă; l Petreceţi împreună momentele importante ale zilei: rutina de dimineaţă, sarcini ale casei, rutina de seară; l Dezvoltaţi relaţia cu el pe baza celor 4 C: conectare, contribuire, contează, curaj; l Distraţi-vă împreună; l Nu exageraţi cu îngrijorarea şi protejarea. Îşi va asuma eticheta de copil sensibil şi se va purta în consecinţă. Va crede că nu e în stare şi că are nevoie mereu de cineva să-i rezolve sarcinile.

14

echipa MF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 25 MARTIE 2013

Bronşiolita şi pneumonia la copil Bronşiolita acută, cea mai frecventă infecţie a tractului respirator inferior la sugar, are ca şi criterii definitorii prezenţa semnelor de infecţie virală (febră, rinoree, tuse) asociate cu manifestări datorate afectării tractului respirator inferior (polipnee, tiraj, hiperinflaţie). Există unele divergenţe de opinii referitor la manifestările clinice sugestive pentru diagnosticul de bronşiolită acută.

Conf. Dr. Sorin C. Man Clinica Pediatrie III, Cluj-Napoca

pentru rolul primar al bacteriilor în etiologia bronşiolitei acute.

Astfel, pentru autorii nord-americani wheezing-ul este semnul definitoriu, în timp ce pentru specialiştii britanici ralurile crepitante asociate sau nu cu wheezing reprezintă trăsătura centrală a bronşiolitei acute.

Tablou clinic Bronşiolita acută evoluează în două faze: de rinofaringită acută şi, ulterior, de bronşiolită propriuzisă. La 2-8 zile de la contactul cu un subiect cu infecţie respiratorie virală, pacientul, de obicei un su-

Etiologie Bronşiolita acută este este cauzată, în marea majoritate a cazurilor (97%), de virusuri, virusul respirator sinciţial fiind întâlnit la 70% din pacienţi. În primii 2 ani de viaţă Mycoplasma pneumoniae a fost identificată la 3% din cazurile de bronşiolită acută. Nu există dovezi

gar între 2 şi 12 luni, prezintă febră, rinoree, tuse, iritabilitate şi, eventual, alimentaţie dificilă.

După 2-3 zile apar manifestările de afectare a tractului respirator inferior. În acest moment, febra este absentă sau de intensitate mică, tusea este umedă, iritativă, alimentaţia dificilă. Frecvent pa-

cienţii prezintă agitaţie datorită hipoxemiei. Cianoza este prezentă într-un procent variabil de cazuri, polipneea atinge valori de 40-80 respiraţii/min., sugarul prezintă bătăi ale aripioarelor nazale, geamăt expirator şi tiraj. Totuşi, prezenţa semnelor de detresă respiratorie (bătăi ale aripioarelor nazale, polipnee, tiraj, geamăt), nu este crite-

riu obligatoriu pentru diagnosticul bronşiolitei acute. La auscultaţie se constată expir prelungit, sibilante, subcrepitante sau/şi crepitante diseminate, adesea asociate cu ronflante.4 Boala poate să fie de intensitate uşoară, medie sau severă (tabelul 1).

Terapia bronşiolitei acute Deşi bronşiolita acută este o boală frecventă nu există consens în ceea ce priveşte terapia bolii. Rolul primar al bacteriilor în etiologia bronşiolitei acute nu este dovedit, infecţiile mixte viro-bacteriene nu par să aibă un rol major, iar suprainfecţia bacteriană pulmonară este rară în această boală în absenţa anomaliilor respiratorii subiacente.

Pe de altă parte, antibioticoterapia

ar putea avea efecte nefavorabile în bronşiolita acută. Într-un studiu efectuat pe 565 copii, <3 ani, spitalizaţi pentru infecţie de căi respiratorii inferioare cu virus respirator sinciţial, la lotul tratat cu antibiotice rata suprainfecţiei bacteriene a fost de 2,3% comparativ cu 0,6% la lotul fără antibioticoterapie. Rata suprainfecţiei a fost mai mare dacă s-au folosit antibiotice parenteral (4,5%) şi dacă antibioterapia parenterală a durat 35 zile (11,4%).5

Utilizarea largă a bronhodilatatoarelor (beta-2-agonişti) în bronşiolită este explicată de similitudinea simptomatologiei cu cea din astmul bronşic. Rezultatele cu privire la eficacitatea beta-2-agoniştilor sunt discordante: unele studii demonstrează că bronhodilatatoarele sunt eficiente, altele arată că efectele lor nu au fost superioare medicaţiei placebo, în timp ce există studii care au arătat o scădere paradoxală a saturaţiei în oxi-

echipa MF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 25 MARTIE 2013

gen după administrarea beta-2agoniştilor.

Adrenalina, administrată pe cale inhalatorie, pe lângă efectul beta-2-adrenergic bronhodilatator, prezintă şi efecte alfa-adrenergice vasoconstrictoare, care duc la scăderea edemului mucoasei respiratorii şi limitarea absorbţiei sistemice a medicamentului. Astfel se explică tahicardia mai puţin intensă după adrenalină comparativ cu cea după salbutamol. În mai multe studii s-a arătat că adrenalina prezintă efecte benefice comparativ cu placebo sau cu salbutamolul, atât pe pacienţii spitalizaţi, cât şi pe cei nespitalizaţi. Totuşi, un studiu recent, multicentric nu a confirmat aceste efecte.

Clinicienii utilizează corticosteroizi pe cale sistemică în bronşiolita acută datorită asemănării simptomatologiei bolii cu cea din astmul bronşic, boală în care această medicaţie şi-a dovedit eficienţa.

Totuşi meta-analizele nu au confirmat efectul benefic al acestei medicaţii în bronşiolita acută, nici măcar în formele severe de boală.

Există autori care recomandă administrarea de corticosteroizi pe cale sistemică la toţi pacienţii cu bronşiolită acută spitalizaţi întrucât nu se poate şti care sunt cazurile care răspund la această medicaţie.De fapt, aşa cum reiese şi din tabelul 2, terapia bronşiolitei acute constă în oxigenoterapie (dacă pacientul prezintă hipoxemie sau/şi detresă respiratorie) şi rehidratare, lucruri subliniate în urmă cu mai bine de 40 de ani.

Pneumonia la copil În sens larg, prin pneumonie se înţelege inflamaţia plămânului care poate să fie acută sau cronică, de cauză infecţioasă sau neinfecţioasă (chimică etc.). În sens uzual, clinic, precum şi în articolul de faţă, termenul de pneumonie semnifică infecţia acută a plămânului. Criteriile clinice definitorii ale pneumoniei sunt reprezentate de febră, prezenţa manifestărilor clinice de afectare a tractului respirator inferior şi a modificărilor radiologice pulmonare.

Etiologia pneumoniilor la copil Pneumonia este cauzată de o serie variată de agenţi infecţioşi, aceştia fiind diferiţi în funcţie de locul de debut al bolii: în afara spitalului (pneumonie comunitară) sau în spital (pneumonie nozocomială).

Stabilirea diagnosticului etiologic este dificil în pneumonie, iar de multe ori se izolează atât virusuri, cât şi bacterii la acelaşi pacient. În tabelul 3 se prezintă agenţii etiologici ai pneumoniei comunitare în funcţie de vârsta copilului.

Tablou clinic Manifestările principale ale pneumoniei sunt febra şi tusea, dar majoritatea copiilor care prezintă aceste două manifestări nu au pneumonie, ci alte tipuri de infecţii respiratorii (larigită, traheobronşită, bronşiolită). Totuşi, în prezenţa acestor două elemente, trebuie luat în calcul şi diagnosticul de pneumonie. Febra este de obicei prezentă în pneumonie, dar ea poate lipsi la sugarii de vârstă mică şi în infecţiile cu Chlamydia trachomatis, Bordetella pertussis şi Ureaplasma. Aproximativ 75% din copiii cu pneumonie confirmată radiologic prezintă stare generală alterată, gradul de afectare a stării generale, corelându-se cu etiologia bacteriană a pneumoniei.

Tusea este un simtom cu o bună sensibilitate pentru diagnosticul pneumoniei, dar este nespecific.

Polipneea este cel mai fidel indicator clinic al afectării tractului respirator inferior la copil, având o sensibilitate de 50-85% şi o specificitate de 70-97%, fiind întâlnită de două ori mai frecvent la copiii care au modificări radiologice de pneumonie comparativ cu cei fără aceste modificări. La copii sub 2 ani, absenţa polipneei reduce mult şansa diagnosticului de pneumonie. Totuşi există şi cazuri de pneumonie în care polipneea lipseşte (în special la copilul de vârstă mare), iar pe de altă parte polipneea este prezentă şi în alte boli (bronşiolită acută, astm bronşic, insuficienţă cardiacă, acidoză metabolică). Prezenţa altor semne de detresă respiratorie (bătăi ale aripioarelor nazale, tiraj, cianoză) semnifică, de asemenea, afectarea tractului respirator inferior, sensibilitatea acestora este mai mică, dar sunt mai specifice comparativ cu polipneea.

Semnele clinice pulmonare care sugerează prezenţa pneumoniei sunt diminuarea freamătului pectoral, submatitatea sau matitatea, diminuarea murmurului vezicular, prezenţa suflului tubar şi ralurile crepitante. Crepitantele au o sensibilitate de 75% şi o specificitate de 57% în diagnosticul

pneumoniei, acestea putând fi absente la pacienţii deshidrataţi.

Prezenţa wheezing-ului, în special dacă se asociază cu stare generală bună, sugerează etiologia virală a afectării tractului respirator inferior, de tip bronşiolită acută.

Prezenţa ralurilor de transmisie şi a ronflantelor nu au semnificaţie de pneumonie.

Se pune întrebarea care sunt cele mai importante manifestări clinice pentru diagnosticul de pneumonie? Ghidul OMS subliniază importanţa polipneei şi tirajului în diagnosticul infecţiilor de tract respirator inferior. Într-un studiu pe sugari asocierea polipneei, bătăilor aripioarelor nazele şi hipoxemiei sa corelat strâns cu prezenţa pneumoniei confirmată radiologic. De fapt, în absenţa febrei, polipneei, detresei respiratorii şi modificărilor obiective pulmonare este puţin probabil diagnosticul de pneumonie.

Radiografia toracică Deşi pentru mulţi specialişti modificările radiologice reprezintă criteriul principal de diagnostic al pneumoniei, totuşi aceasta poate să fie negativă la debutul bolii sau la pacienţii deshidrataţi. Radiografia toracică nu diferenţiază în mod cert pneumonia bacteriană de cea virală, dar corelată cu manifestările clinice poate contribui la acest lucru. Modificările radiologice persistă timp de 4-6 săptămâni, de aceea, în general, nu se indică efectuarea radiografiei de control, doar dacă evoluţia clinică este nefavorabilă, în caz de atelectazie lobară sau dacă opacitatea este rotundă (pentru diferenţierea de tumori pulmonare).

Reactanţii de fază acută Reactanţii de fază acută (leucocitele, neutrofilele, neutrofilele segmentate, VSH şi proteina Crectivă) sunt utili în special în detectarea infecţiilor bacteriene invazive. Totuşi, uneori, unele infecţii virale (adenovirus, virusuri gripale, virus rujeolic) pot induce modificări ale reactanţilor de fază acută similare cu cele din infecţiile bacteriene invazive. De aceea, fapt confirmat într-un studiu prospectiv, reactanţii de fază acută nu pot diferenţia pneumoniile virale de cele bacteriene.

Examinări etiologice Necesitatea investigării etiologice a unei pneumonii depinde de severitatea bolii, prezenţa unei boli subiacente şi imunocompetenţa pacientului. Formele uşoare de boală pot fi tratate empiric fără examinări etiologice. De la început trebuie menţionat că examinarea secreţiei faringiene nu are nici un rol în stabilirea etiologiei pneumoniei, iar sputa este greu de obţinut la copil. Pentru diagnosticul etiologic se pot preleva secreţii traheale, secreţii bronşice, lichid alveolar sau lichid pleural (dacă este prezentă pleurezia), dar prin manopere invazive. Hemocultura este pozitivă doar în 1-10% din pneumonii.

Tratamentul antibiotic în pneumonii Antibioticoterapia este indicată în formele severe de boală şi în formele uşoare cu elemente sugestive de etiologie bacteriană.

Deoarece etiologia pneumoniei

este rareori cunoscută, alegerea antibioticului de face empiric, în funcţie de vârstă şi severitatea bolii (tabelul 4). Nu există un consens asupra celei mai bune alegeri deoarece nu există studii randomizate controlate pentru compararea diferitelor opţiuni terapeutice.

Bibliografie 1. Everard ML. Acute bronchiolitis—a perennial problem. Lancet 1996;348:279-80.

2. Henderson FW, Clyde WA, Jr., Collier AM, et al. The etiologic and epidemiologic spectrum of bronchiolitis in pediatric practice. J Pediatr 1979;95:183-90.

3. Welliver RC. Bronchiolitis and infectious asthma. In: Feigin RD, Cherry JD, eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998:24960.

4. Wohl MEB. Bronchiolitis. In: Chernick V, Boat TF, eds. Kendig’s Disorders of the respiratory tract in children. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998:473-82.

5. Hall CB, Powell KR, Schnabel KC, Gala CL, Pincus PH. Risk of secondary bacterial infection in infants hospitalized with respiratory syncytial viral infection. J Pediatr 1988;113:266-71.

6. Ho L, Collis G, Landau LI, Le Souef PN. Effect of salbutamol on oxygen saturation in bronchiolitis. Arch Dis Child 1991;66:1061-4.

7. Hartling L, Wiebe N, Russell K, Patel H, Klassen TP. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD003123.

8. Wainwright C, Altamirano L, Cheney M, et al.

A multicenter, randomized, double-blind, controlled trial of nebulized epinephrine in infants with acute bronchiolitis. N Engl J Med 2003;349:27-35.

9. H, Platt R, Lozano JM, Wang EE. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD004878.

10. Garrison MM, Christakis DA, Harvey E, Cummings P, Davis RL. Systemic corticosteroids in infant bronchiolitis: A meta-analy-

15

sis. Pediatrics 2000;105:E44.

11. Reynolds EO, Cook CD. The Treatment of Bronchiolitis. J Pediatr 1963;63:1205-7.

12. Juven T, Mertsola J, Waris M, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J 2000;19:293-8.

13. Durbin WJ, Stille C. Pneumonia. Pediatr Rev 2008;29:147-58; quiz 59-60.

14. Mani CS, Murray DL. Acute pneumonia and its complications. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 3rd ed.

London: Churchill Livingstone; 2008.

15. Ostapchuk M, Roberts DM, Haddy R. Community-acquired pneumonia in infants and children. Am Fam Physician 2004;70:899908.

16. Smyth A, Carty H, Hart CA. Clinical predictors of hypoxaemia in children with pneumonia. Ann Trop Paediatr 1998;18:31-40.

17. Serious infections in young infants in developing countries: rationale for a multicenter study. The WHO Young Infants Study Group. Pediatr Infect Dis J 1999;18:S4-7.

18. Mahabee-Gittens EM, Grupp-Phelan J, Brody AS, et al. Identifying children with pneumonia in the emergency department. Clin Pediatr (Phila) 2005;44:427-35.

19. Zukin DD, Hoffman JR, Cleveland RH, Kushner DC, Herman TE. Correlation of pulmonary signs and symptoms with chest radiographs in the pediatric age group. Ann Emerg Med 1986;15:792-6.

20. Clements H, Stephenson T, Gabriel V, et al.

Rationalised prescribing for community acquired pneumonia: a closed loop audit.

Arch Dis Child 2000;83:320-4.

21. Han BK, Son JA, Yoon HK, Lee SI. Epidemic adenoviral lower respiratory tract infection in pediatric patients: radiographic and clinical characteristics. AJR Am J Roentgenol 1998;170:1077-80.

22. Heaton P, Arthur K. The utility of chest radiography in the follow-up of pneumonia. N Z Med J 1998;111:315-7.

23. Nohynek H, Valkeila E, Leinonen M, Eskola J. Erythrocyte sedimentation rate, white blood cell count and serum C-reactive protein in assessing etiologic diagnosis of acute lower respiratory infections in children.

Pediatr Infect Dis J 1995;14:484-90.

Peste 400 de participan]i la Conferin]a Na]ional\

„Actualit\]i `n Vaccinologie RoVaccin 2013” Eveniment cu participare internațională Peste 400 de participanţi au luat parte la Conferinţa Naţională „Actualităţi în Vaccinologie – RoVaccin 2013”, singura manifestare dedicată exclusiv informării corecte a societăţii civile și medicilor cu privire la vaccinuri.

Manifestarea, organizată știinţific de Societatea Română de Microbiologie, în parteneriat cu Ministerul Sănătăţii, a reunit unii dintre cei mai importanţi medici implicaţi în managementul vaccinării. Mai exact, conferinţa a adus în acelaşi cadru de discuţii epidemiologi, medici de familie, medici de medicină şcolară, pediatri, neonatologi, medici de boli infecţioase, ginecologi, pneumologi şi microbiologi. „Conferinţa Naţională „Actualităţi în Vaccinologie – RoVaccin 2013” a fost un adevărat succes prin numărul mare de participanţi interesaţi, dar şi prin problematica abordată – comunicarea în domeniul vaccinologiei, precum și înalta pregătire știinţifică a speakerilor prezenţi. A fost un eveniment unde participanţii au putut interacţiona cu experţii din domeniu, au putut pune întrebări şi afla răspunsuri, iar asta cu atât mai mult cu cât la această manifestare ştiinţifică au participat profesioniști din mai multe specialităţi medicale, conferinţa având un caracter pluridisciplinar. Având în vedere interesul ridicat al medicilor pentru RoVaccin, de acum înainte vom organiza conferinţa anual, aducând profesioniștilor implicaţi în managementul vaccinării ultimele noutăţi din domeniu”, a declarat conf. univ. dr. Alexandru Rafila, preşedintele Societăţii Române de Microbiologie şi coordonatorul conferinţei.

Conferinţa a fost structurată pe două zile, prima zi fiind dedicată comunicării în ceea ce privește vaccinarea, iar cea de-a doua zi având un caracter ştiinţific prin simpozionul dedicat Actualităţilor în Vaccinologie. În cadrul evenimentului au fost prezente personalităţi de marcă ale lumii medicale româneşti, dar şi reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii, care au transmis un mesaj de susţinere a programelor de vaccinare.

Organizator ştiinţific: Societatea Română de Microbiologie.

16

management

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 25 MARTIE 2013

Managementul timpului (II) Fugit irreparabile tempus. Vergilius Dacă timpul afectat profesiei de către medic cuprinde, pe lângă cel dăruit pacientului, şi pe cel afectat managementului de cabinet atunci şi timpul petrecut cu pacientul este important şi este generator de mari surprize (plăcute şi neplăcute) în ceea ce priveşte orele profesionale ale medicului.

Dr. Adrian Grom În primul rând definirea unor termeni e necesară. Astfel avem sarcina de lucru (totalitatea timpului afectat de medic profesiei, inclusiv timpul pentru sarcinile administrative), productivitatea (numărul de pacienţi primiţi pe unitatea de timp) şi echivalentul randamentului maxim (ca şi cum timpul medicului ar fi ocupat la maxim, fără momente pierdute).

Factorii care intervin în timpul de muncă al medicului Un prim factor e mărimea listei de pacienţi dar mai ales a segmentului de pacienţi activi: cei care se prezintă în mod constant la medic şi ocupă segmente de timp (de obicei sunt pacienţii care au venit cel puţin odată în ultimele 18 luni). Un al doilea factor e structura populaţiei înscrisă pe liste (statistic vorbind un sugar va veni de 5 ori mai des decât un bărbat la 50 de ani). Situarea geografică e un alt factor important, în zonele sărace necesarul de medici ar trebui să fie cu 20% mai mult decât în zonele bogate economic. Şi caracteristicile medicului con-

tează: medicul bărbat, în vârstă, tinde să aibă cei mai mulţi pacienţi comparativ cu un medic tânăr sau femeie.

Un studiu american a arătat că pentru a efectua toată munca de prevenţie cerută de o listă medie de 2.500 de pacienţi (pe standardele US Preventive Service Task Force – screeninguri, consiliere antifumat, autocontrol sâni etc.) ar necesita aproximativ 7,4 ore pe zi pentru medic [i încă 10,6 ore pentru tratamentul adecvat al bolilor cronice aferente aceleiaşi liste. Nu e de mirare că 42% din medici declară că nu au suficient timp şi peste 50% din pacienţi nu au înţeles sfaturile medicului, în cele 15 minute consacrate consultaţiei. Şi că majoritatea pacienţilor şi medicilor renunţă la prevenţie.

Peste acest lucru apar şi criteriile de calitate generate de accesibilitate (durata medie de aşteptare a pacientului pentru consultaţie), continuitatea (reducerea numărului de medici necesar şi reducerea transferului pacientului de la un medic de familie la altul), îngrijiri de sănătate complexe şi globale, satisfacţia pacientului, preluarea managementului bolilor cronice şi, mai ales, prevenţia. Bazat pe aceste criterii, o listă conside-

rată optimă în Ontario, Canada e de 1.200 de pacienţi pentru un medic şi de 1.800 de pacienţi pentru un medic şi o asistentă medicală. Acolo unde există un centru complex de îngrijiri (dietetician, fizioterapeut, asistent social) numărul mediu e de 5.000 de pa-

Oricât de mult ar munci medicii, întotdeauna se va găsi o activitate suplimentară care va ocupa timpul care rămâne în plus.” cienţi pentru 4 profesionişti în sănătate.

Dacă vorbim de numărul de vizite la medic atunci cu 20 de pacienţi pe zi, fiecare pacient văzut de 2 ori pe an, atunci lista optimă are 2.200 de pacienţi.

O altă problemă este generată de creşterea complexităţii actului medical. Un studiu din 1966 în Anglia şi Wales a arătat că 58% din medici au raportat că nu au suficient timp, studiile recente crescând acest procent. În acelaşi timp durata medie a consultaţiei a crescut de la 6-7 minute în anii ‘60 la 8-9 minute în anii ‘90 şi spre 10 minute la începutul secolului XXI. În Statele Unite se întâmplă acelaşi lucru, deşi în 1998 durata medie a unei consultaţii a fost raportată între 18,5 şi 21 de minute. Factorii care influenţează acest aspect sunt mai puţini vizibili, dar sunt importanţi. În primul rând, în Statele Unite există un număr mai mare de planuri de sănătate competitive şi satisfacţia pacientului este direct proporţională cu timpul asociat consultaţiei (medicii sunt mai mulţi, mai bine plătiţi, dar costurile legate de sănătate sunt mai mari şi accesibilitatea tuturor pacienţilor este redusă de factorul financiar).

Indiferent de acest aspect pacienţii sunt mult mai bine informaţi din punct de vedere medical (prospecte, emisiuni TV/radio, presă, internet) şi doresc să discute aceste aspecte cu medicul lor, dar şi medicul petrece mai mult timp explicând sau contracarând informaţiile greşite. În al doilea rând au crescut aşteptările faţă de performanţa medicului. Acesta nu mai oferă doar o prescripţie şi câteva sfaturi generale de dietă, ci oferă consiliere pe multe probleme, planuri de sănătate, schimb de informaţii cu alţi medici etc. Continuitatea pacientului cu acelaşi medic e un factor important (17,7 minute cu un pacient vechi comparativ cu 22,2 minute pentru un pacient nou). De asemenea, o durată de minim 20 de minute a consultaţiei e necesară atunci când e nevoie ca pacientul să fie implicat în luarea de decizii în privinţa propriei sănătăţi (implicarea pacientului în deciziile privind propria sănătate scade cu 30% riscul ca pacientul să plece la alt coleg). În ciuda creşterii numărului de medici şi a descreşterii mărimii listei de pacienţi, numărul de ore de muncă în anii 2000 comparativ cu anii ‘60 este aproape identic, diferenţa fiind dată de reducerea numărului de vizite la domiciliu în favoarea consultaţiilor la cabinet. Ceea ce duce la concluzia că efortul depus pentru un singur pacient a crescut faţă de anii ’60. E o constatare asemănătoare efectului roţii de hamster, oricât de tare ar alerga rozătoarea în interiorul rotiţei, va rămâne pe loc.

Cu toate acestea există speranţe. Un studiu interesant arată că satisfacţia pacien-

tului nu este legată de durata consultaţiei decât în măsura în care durata acesteia este legată de importanţa acordată de medic, în comparaţie cu alţi pacienţi. Astfel pacienţii au estimat că ar avea nevoie de mai puţin de 20 de minute, dar au simţit că au petrecut mai mult de 20 de minute. Însă 57% s-au declarat satisfăcuţi dintre cei cu durata consultaţiei sub 10 minute, comparativ cu 71% dintre cei cu peste 20 de minute. În ciuda presiunii resimţite de medici privind scurtarea duratei, acest lucru nu a fost perceput de pacienţi. Există o corelare între un status scăzut de sănătate (bolnav cronic, pacient în vârstă) şi creşterea duratei previzionate pentru consultaţie.

Planificarea timpului Din studiile de mai sus există posibilitatea unor concluzii interesante privind managementul timpului acordat efectiv pacienţilor şi îmbunătăţirea managementului timpului.

Astfel programarea pacienţilor, dar şi a duratei preliminare a consultaţiei acordate trebuie făcută diversificat, în funcţie de pacient.

Un pacient cronic, cu multe boli, se va aştepta (justificat) la o durată mai mare a consultaţiei în timp ce un pacient tânar va avea nevoie de o durată scăzută. Pe lângă evitarea depăşirii programărilor şi adunarea pacienţilor în sala de aşteptare va creşte şi gradul de satisfacţie al pacientului. O altă metodă de creştere a eficienţei timpului este utilizarea mijloacelor de comunicare (telefon, mail – 2,3 întrebări de urmărire, de exemplu) pentru a reduce necesarul de timp în consultaţia propriu-zisă. Cunoaşterea pacienţilor reduce timpul necesar şi permite un volum mai mare de muncă pentru medic (listele fluctuante, schimbul de pacienţi, rotirea prin praxisuri duc la creşterea timpului necesar pentru pacient şi la scăderea productivităţii medicului). Educarea pacienţilor prin mijloace media contribuie la scăderea timpului necesar pentru explicaţii (pliante, foi cu diete, scurte explicaţii ale bolii în termenii pacientului tipărite sau prezente pe site-ul cabinetului) şi la reducerea celui necesar pentru combaterea informaţiilor greşite. O altă metodă eficientă e colaborarea cu alţi profesionişti din sănătate, care pot prelua o parte din această muncă de educaţie.

Tot acest timp câştigat din consultaţie poate fi folosit în scop medical propriu-zis (examinare mai bună a pacientului, creşterea calităţii actului medical) sau în creşterea numărului de pacienţi în unitatea de timp, ambele reprezentând aceeaşi faţetă a medicului de familie.

Bibliografie: 1. ØSTBYE T, YARNALL KSH, KRAUSE KM, et collab. «Is There Time for Management of Patients With Chronic Diseases in Primary Care? » Ann Fam Med. 2005;3(3):209214.

2.YARNALL KSH, POLLAK KI, OSTBYE T, KRAUSE KM, MICHENER JL. «Primary Care: Is There Enough Time for Prevention? » Am J Public Health. 2003;93(4):635-641.

3. CONSEIL PRATIQUE SUR LE NOMBRE DE PATIENTS INSCRITS, College de Medicine de Famille, Canada 4. How should hamsters run? Some observations about sufficient patient time in primary care, David Mechanic, BMJ. 2001 August 4; 323(7307): 266–268 5. Is Patients’ Perception of Time Spent With the Physician a Determinant of Ambulatory Patient Satisfaction?, ChenTan Lin, MD; Gail A. Albertson, MD; Lisa M. Schilling, MD; Elizabeth M. Cyran, MD; Susan N. Anderson, BS; Lindsay Ware, BA; Robert J. Anderson, MD Arch Intern Med. 2001;161(11):1437-1442. doi:10.1001/archinte.161.11.1437.