mf - Nr. 20

P U B L I C A Ț I E E D I T A T Ă S U B P A T RO N A J U L SOCIETĂȚII NAȚIONALE DE MEDICINĂ D E FA M I L I E /M E D I C I N Ă G E N E RA L Ă

Management MANAGEMENTUL CABINETULUI, ~NTRE CERERE {I OFERT| Dr. Adrian Grom

Nr. 20 l SEPTEMBRIE 2012

Pag. 16

„Cardul de s\n\tate, inutil f\r\ dosarul pacientului” Interviu cu Vasile Barbu Interviu realizat de Alexandra Pârvulescu

Info update Formarea medicului în Marea Britanie În Marea Britanie, sistemul medical este total diferit de orice altă ţară europeană. Cunoaştem cu toţii sistemul de formare al medicului în România şi drumul parcurs de acesta de la stadiul de student până la cel de medic primar, un drum nu tocmai uşor şi nici scurt.

Pag. 3 Legisla]ie Nout\]i `n activitatea fiscal\ a unui cabinet medical individual Legislaţia fiscală, mai precis Codul fiscal, a primit în ultima perioadă o serie de modificări succesive – de exemplu, prin Ordonanţa de Guvern nr. 30/2011, Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 24/2012 şi Ordonanţa Guvernului nr. 15/2012 - unele dintre acestea foarte importante în activitatea unui cabinet medical individual.

Pag. 6

pag. 8 Vasile Barbu a spus prezent la toate dezbaterile privind legea Sănătăţii care au avut loc în cadrul Ministerul Sănătăţii. Mai mult, a propus înfiinţarea societăţilor mutuale de asigurare, variantă care a fost primită cu deschidere de specialişti şi care astăzi se regăseşte în noul proiect de lege a Sănătăţii. Într-un scurt interviu acordat Ziarului, Vasile Barbu a explicat cum o serie de prevederi deja afectează sau ar putea afecta pacienţii din România, dar şi despre viitoarele societăţi mutuale de asigurări de sănătate. ää

Puls SNMF Vaccinarea, `n continuare o provocare Numărul cazurilor de rujeol\ a crescut de 4 ori faţă de anul 2008, mai multe ţări raportând focare de rujeolă în cursul anilor 2010-2011.

Această evoluţie epidemiologică pune în pericol ţinta Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) de a elimina rujeola şi rubeola până în 2015, atingerea acestui obiectiv devenind astfel o mare provocare.

Pag. 10 Puls SNMF Medicul de familie şi sistemul de asigurări de sănătate Medicii au existat și vor exista și în interiorul, dar și în afara oricărui sistem de asigurări, dar orice sistem de sănătate care își cunoaște interesele va susține o medicină de familie puternică și bine finanțată.

Pag. 12 Echipa MF Gastritele [i gastropatiile Termenul de gastropatie este folosit pentru denumirea afecţiunilor în care există procese patologice epiteliale sau endoteliale fără inflamaţie, iar termenul de gastrită pentru denumirea proceselor patologice gastrice în care există dovezi histologice de inflamaţie.

Pag. 14

m~êíÉåÉêáW

2012 Timi[oara - 14 - 15 februarie Târgu Mure[ - 20 - 21 martie Ia[i - 24 - 25 aprilie Bucure[ti - 10 - 11 mai Gala]i - 22 - 23 mai Constan]a - 12 - 13 iunie Slatina - 18 - 19 septembrie l Ploie[ti - 16 - 17 octombrie Cluj - 6 - 7 noiembrie Bra[ov - 20 - 21 noiembrie

Ploie[ti 16 - 17 octombrie

Organizator:

Sub patronajul: m~êíÉåÉêá=ãÉÇá~W

2

info update

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=OM===pbmqbj_ofb=OMNO

FDA acuzată că a autorizat medicamente considerate periculoase Mirela Boroeanu-Stanca Redactor [ef

EDITORIAL

Poate ne aducem doctorii înapoi Acceptarea României printre statele membre ale Comunităţii Europene ne-a scos din rândul ţărilor care furnizau numai imigranţi şi forţă de muncă necalificată. Acum ne pleacă şi medicii, cei foarte tineri şi cei foarte bine pregătiţi.

A fost necesar să se înregistreze decese evitabile în rândul pacienţilor, iar managerii de spital să tragă numeroase semnale asupra lipsei de personal care afectează major mai toate structurile spitaliceşti din ţară, ca să se ia o măsură concretă.

Recent, Vasile Cepoi a anunţat că de anul acesta ministerul de resort va organiza concurs de rezidenţiat pe post şi pentru spitalele clinice, nu numai pentru spitalele mici, ca un element de susţinere a tinerilor medici pentru continuarea carierei profesionale în ţară. De asemenea, numărul posturilor scose la concurs nu se va mai stabili aleator, numai pe criterii istorice, ci în funcţie de dinamică de personal din ultima perioadă.

Dincolo de îngrijorarea pe care o afişează directorii de spitale şi factorii responsabili din sistemul sanitar faţă de această migrare, sper ca lucrurile să nu rămână numai la acest stadiu. Toată lumea este conştientă că trebuie întreprinse măsuri concrete şi că este cazul ca Ministerul Sănătăţii să aplice politici coerente pentru fidelizarea medicilor. Mulţi dintre ei sunt buni specialişti, mulţi cu stagii şi doctorate în străinătate. Mobilitatea şi concurenţa de pe piaţa muncii au adus aproape imediat în România agenţii de recrutare, locurile disponibile pentru medicii români fiind de ordinul miilor. Numai în Franţa, Italia, Marea Britanie şi Germania este nevoie de zeci de mii de cadre medicale. Şi dacă ne gândim că unui tânăr medic venit din România, licenţiat, cunoscător al limbii engleze şi cu minimum trei ani de practică, i se oferă un salariu aproximativ de 75.000 euro pe an cu multe posibilităţi de specializare şi fixare pe post, este de înţeles de ce aleg să plece. În plus, pe lângă motivaţia financiară a gestului, aceştia mai au una, care ţine de poziţia medicului în societatea de adopţie. În UE, un medic este respectat de stat şi de comunitate, în timp ce aici este supus unui lung şir de umilinţe.

Având în vedere cât se investeşte în procesul de pregătire a unui medic, statul pierde imens şi tocmai de aceea este aproape de neînţeles pentru mine pasivitatea cu care acceptă oficialii sănătăţii această situaţie.

Doi experți în siguranța medicamentelor au acuzat Food and Drug Administration (FDA) că a accelerat procedurile de aprobare a unor medicamente destinate prevenţiei AVC, sclerozei multiple, fără a face o analiză adecvată a siguranţei administrării lor.

Cei care aduc acuze FDA sunt Thomas J. Moore de la Institute for Safe Medication Practices (ISMP) şi Curt D. Furberg de la Wake Forest School of Medicine.

Cei doi experţi au evidențiat eforturile agenției de a accelera aprobarea de noi medicamente.

Astfel, în anul fiscal 2011, Agenția a aprobat 35 de noi substanţe, cifră depășită doar o singură dată, în deceniul anterior. În replică FDA a remarcat că există nevoi medicale nesatisfăcute, precum și faptul că unii pacienți sunt dispuși să accepte mai multe riscuri. Potrivit autorilor, cercetările făcute asupra medicamentelui fingolimod, cu rol reducerea exacerbărilor și întârzierea progresiei dizabilităților la pacienții cu scleroză multiplă recidivantă, au subliniat șapte probleme de siguranţă, inclusiv efectele adver-

se asupra ritmului cardiac cu un posibil bloc atrioventricular complet.

FDA a aprobat medicamentul, dar a cerut companiei producătoare executarea a 10 de studii post-marketing, în care acesta va continua să fie evaluat.

Fingolimod a demonstrat, pe parcursul studiilor clinice efectuate în vederea autorizării, un avantaj în comparație cu interferon beta-1a, în prevenirea recidivei de scleroză multiplă.

Un alt medicament menţionat de cei doi experţi este dabigatran etexilat, reprezentantul principal al noii generaţii de anticoagulante orale. Acesta s-a dovedit mai uşor de administrat decât mai vechiul anticoagulant warfarina. Cu toate acestea, potrivit autorilor, riscul de sângerare în urma administrării noului medicament pare a fi mult mai dificil de tratat decât sângerarea corelată cu warfarină. În prezent, nu este disponibil niciun antidot pentru cazurile de urgență prezentate de sângerarea secundară administrării de dabigatran etexilat. (Sursa: Journal of American Medical Association, 2012)

Majoritatea bolnavilor cu Alzheimer din România rămân nediagnosticaţi Conform Societăţii Române Alzheimer, în România sunt aproximativ 200.000 de persoane cu această afecţiune, dintre care doar 35.000 diagnosticate.

La ora actuală, boala Alzheimer este inclusă într-un program al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, medicaţia fiind decontată în proporţie de 100% de CNAS. Potrivit specialiştilor, în ceea ce priveşte tratamentele, exist\ medicamente care pot influenţa în mod favorabil evoluţia demenţei. Sunt unele simptome care pot fi ameliorate, iar progresia bolii poate fi încetinit\, dar nu exist\ medicamente care s\ vindece complet demenţa. “Ştim că pacienţii cu Alzheimer îşi pun speranţele în tratamentele noi. În prezent, cercetătorii americani au in diferite stadii de cercetare sau aprobare de către FDA posibile viitoare medicamente care să fie aduse pe piaţă anii următori. Numărul acestora atinge 100. E un anga-

O nouă formă a pachetului de servicii va reduce listele de aşteptare Specialiştii din cadrul Ministerului Sănătăţii lucrează la definirea pachetului de servicii de bază, care, potrivit ministrului Sănătăţii, dr. Vasile Cepoi, va reduce, până la eliminare, listele de aşteptare pentru tratamentul bolnavilor oncologici sau de diabet.

“Prima formă modificată a pachetului de servicii de bază de care va beneficia un asigurat în urma contribuţiei la fondul de asigurări de sănătate se va regăsi în Contractul-Cadru de anul viitor.

Vom elimina, de la compensare,

Publisher: Cristian Iosif Director editorial: Dr. Rodica T\n\sescu, pre[edinte SNMF Redactor [ef: Mirela Boroeanu-Stanca, mirela.boroeanu-stanca@ pbsolutions.ro

medicamentele neesenţiale, ieftine, cu valoare până în 10 lei, ca de exemplu expectorantele, deoarece acestea pot fi susţinute de asigurat, dar costă fondul de Sănătate aproape 20 milioane de euro anual. Pachetul de bază va răspunde unei întrebări esenţiale pentru ce risc ne asigurăm?”, a declarat dr. Vasile Cepoi.

Ministrul Sănătăţii s-a arătat îngrijorat de lipsa de interes a reprezentanţilor opiniei publice, a asociaţiilor profesionale şi de pacienţi, sindicatelor etc. faţă de noua Lege a Sănătăţii.

“Avem foarte puţine propuneri la proiectul pus în dezbatere.

Propunerile pe care le putem lua în consideraţie sunt de formă şi nu de fond. Avem şi propuneri care nu au legătură cu Sănătatea, ca de exemplu cererea de desfiinţare a Institutului Cultural Român”, a mai spus ministrul.

De asemenea, dr. Vasile Cepoi a afirmat că, în conformitate cu înţelegerile dintre autorităţile române şi organismele internaţionale, Legea Sănătăţii ar trebui să intre în dezbaterea Parlamentului României, în prima parte a lunii decembrie.

jament puternic la nivel mondial în lupta împotriva acestei boli, mai ales că în fiecare posibil medicament aflat în cercetare se investeşte în medie un miliard de dolari şi se petrec peste 10 ani de muncă în laboratoare”, a declarat Dan Zaharescu, directorul executiv al Asocia]iei Române a Produc\torilor Interna]ionali de Medicamente.

Laureat al Premiului Nobel, în vizită la Bucureşti Rectorul Universităţii de Medicină şi Farmacie “Carol Davila” din Bucureşti, Acad. Prof. Univ. Dr. Ioanel Sinescu, s-a întâlnit cu laureatul Premiului Nobel pentru Medicină, Luc Montagnier. Acesta a susținut conferința „Factorul infecţios în bolile cronice”, iar seara a avut la Ateneul Român un dialog științific cu academicianul Solomon Marcus.

Profesorul Luc Montagnier, laureatul Premiului Nobel `n Medicin\ pentru descoperirea virusul imunodeficienței umane, a sosit la Bucureşti, cu ocazia lansării proiectului Momentul Magellan.

Proiectul Momentul Magellan se va derula pe parcursul a patru ani, `ntre 2012-2016 și reprezintă contribuţia românească la Programul Global Ethics - iniţiat de Federaţia Mondială a Asociaţiilor, Centrelor şi Cluburilor pentru UNESCO.

Redactor [ef-adjunct: Dr. Sandra Adalgiza Alexiu, secretar SNMF

Dr. R\zvan Miftode, Dr. Adrian Grom, Dr. Raluca Zoi]anu

Events Manager: Gabriel Caramal\u,

Abonamente:

gabriel.caramalau@pbsolutions.ro

Redactor: Alexandra Pârvulescu

Director executiv: Silvia Ion,

Asistent Director executiv: Dana Buzurin,

Publica]ie lunar\ editat\ de:

alexandra.parvulescu@ pbsolutions.ro

ion.silvia@pbsolutions.ro

buzurin.dana@pbsolutions.ro

Foto: Cristi Chivu

Referent marketing: Simona Dumitrescu, simo-

Dreamstime

na.dumitrescu@pbsolutions.ro

Colaboratori permanen]i: Dr. Mihaela Cârmaciu,

abonamentemf@pbsolutions.ro

(Str. Constantin Noica nr. 136A, etaj 1, sector 6, Bucure[ti Tel.: 021.311.94.26; Fax: 021.311.94.27) ISSN 2069 - 1114

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=OM===pbmqbj_ofb=OMNO

info update

3

Formarea medicului în Marea Britanie: de la student medicinist la medic specialist În Marea Britanie (UK), sistemul medical este total diferit de orice altă ţară europeană. Cunoaştem cu toţii sistemul de formare al medicului în România şi drumul parcurs de acesta de la stadiul de student până la cel de medic primar, un drum nu tocmai uşor şi nici scurt.

Dr. Felicia Elena Buruiană Core Surgical Trainee Year 2, Bedford Hospital NHS Trust East of England Deanery, UK În Marea Britanie nu există rezidenţiat, nici ca termen în sine şi nici ca structură a formării într-o specialitate anume. Aici este folosit termenul de „medical training”, iar acesta cuprinde mai multe etape.

Facultatea de medicină durează 5 ani la majoritatea universităţilor, cu excepţia câtor-

va unde se studiază timp de 6 ani. După absolvirea facultăţii, tânărul medic începe Foundation Program, care are o durată de 2 ani: Foundation Year 1 (FY1) and Foundation Year 2 (FY2). Acest Foundation Program poate fi comparat cu ceea ce se numea în România stagiu, în UK constând în rotaţii în diferite specialităţi, atât medicale, cât şi chirurgicale, a câte 4 luni fiecare. Nu toţi proaspeţii absolvenţi trec prin aceleaşi specialităţi, însă toţi sunt evaluaţi după nişte criterii ferm stabilite de către GMC (General Medical Council) şi de către Foundation Schools. După primul an de Foundation Program medicul obţinute Full Registration cu GMC, ceea ce ar echivala cu Dreptul de Liberă Practică din România.

La sfârşitul celor doi ani, FY1 şi FY2, medicul câştiga „Foundation Program Competencies” şi primeşte certificatul de terminare al acestei prime etape de formare, obligatorie pentru toţi absolvenţii, indiferent de specialitatea pe care doresc să o urmeze. În timpul celui de al doilea an de Foundation, medicul optează pentru specialitatea pe care doreşte să o urmeze în viitor.

Procesul de aplicare şi selecţie durează din

luna decembrie până în luna martie, când se dau rezultatele finale. Există câteva specialităţi, precum Pediatria, Obstetrica şi Ginecologia, care beneficiază de ceea ce se numeşte „run through”, unde medicul intră la nivel de Specialty Training (ST) Year 1 şi continuă până la nivel de ST7.

Promovarea de la un an la altul se face pe baza unei evaluări anuale, unde trebuie îndeplinite diferite cerinţe corespunzătoare nivelului respectiv, precum evaluări practice, examene, cursuri, publicaţii, audituri etc.

Multe specialităţi, însă, au un sistem de training divizat în Core Training (CT), de 2 sau 3 ani şi Specialty Training, de 5-6 ani.

Core Training este pentru specialităţi medicale (Core Medical Training), chirugicale (Core Surgical Training), psihiatrie (Core Psychiatric Training) s.a.m.d. Aceşti 2 sau 3 ani constau în formarea de bază, iar medicii fac rotaţii de 4-6 sau chiar 12 luni în diferite specialităţi, de data aceasta, corespunzătoare specificului: medicale, chirurgicale sau psihiatrice etc. În ultimul an de Core Training medicul aplica pentru următoarea etapă, Specialty Training, în specialitatea pe care doreşte să o urmeze. Procesul de aplicaţie şi selecţie are loc, în general, din martie până în mai. Pentru a avea dreptul să aplice, medicul trebuie să îndeplinească anumite criterii obligatorii, precum să fi trecut anumite examene de specialitate (numite Membership exams), să aibă publicaţii în reviste peer review, audituri, cursuri, să demonstreze că a avut roluri manageriale şi educaţionale (de exemplu, ţine seminar cu studenţii la medicină sau cu medicii junior). (continuare în numărul următor)

4

info update

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=OM===pbmqbj_ofb=OMNO

Medicii de familie pe scurt nu sunt de acord cu implementarea cardului naţional

Unda verde la finanţare pentru cabinetele medicale din rural

APMGR respinge noua propunere a Guvernului privind taxa clawback Asociaţia Producătorilor de Medicamente Generice din România (APMGR) respinge noua propunere a Guvernului de reglementare a taxei clawback. Într-un comunicat de presă emis de asociaţie, reprezentanţii producătorilor de generice îşi arată îngrijorarea privind noua variantă de modificare a taxei clawback, explicând faptul că aceasta ignoră orice propunere venită din partea producătorilor de medicamente generice.

Potrivit APMGR, reglementarea taxei clawback reduce accesul populaţiei la medicamente cu preţ accesibil şi va duce la distrugerea industriei farmaceutice locale. „Producătorii de medicamente generice sunt priviţi ca parte a problemei reprezentată de un consum nesustenabil de medicamente, în loc să fie considerați o soluţie pentru obţinerea unei alocări

eficiente a fondurilor bugetare pentru sănătate, aşa cum se întâmplă în toate ţările Uniunii Europene”, a declarat Laurențiu Mihai directorul executiv APMGR. De asemenea, APMGR a explicat faptul ca genericele reprezintă, în volum, două treimi din tratamentele utilizate în prezent de pacienţii din România, dar cheltuielile corespunzătoare acestor tratamente reprezintă sub 30% din resursele financiare.

“Impactul negativ al taxei clawback este cu mult mai mare pentru producătorii de medicamente cu preţ accesibil avand în vedere că, pentru medicamentele cu preţul de producător sub 25 RON, marjele distribuitorilor şi farmaciilor sunt stabilite invers proporţional cu preţul de producător și reprezintă însumat 38% din preţul de raft”, se arată în comunicatul emis de APMGR.

Reprezentanţii medicilor de familie au susţinut miercuri în cadrul unei dezbateri desfăşurate la Ministerul Sănătăţii că introducerea cardului de sănătate ar mări şi mai mult birocraţia în ceea ce priveşte actul medical, afectându-le pacienţilor consultaţia.

Preşedintele Societăţii Naţionale a Medicilor de Familie, Rodica Tănăsescu, a afirmat, la dezbatere, că actele birocratice, la care se va adăuga şi cardul de sănătate, afectează timpul şi preocuparea medicului de familie faţă de pacienţi.

“Ni se mai aruncă şi cardul de asigurat pe lângă birocraţia deja existentă. Dacă se va implementa acest sistem, îl vom folosi, dar refuzăm să inscripţionăm carduri, să facem borderouri şi raportări. În loc să consultăm pacienţii, facem înregistrări, inscripţionări, borderouri”, a spus Rodica T\n\sescu. În opinia sa, completarea cardului şi gestionarea acestuia nu au nicio legătură cu actul medical, reprezentând o activitate strict administrativă. Rodica Tănăsescu a susţinut că viitorul card va trebui să reprezinte legă-

tura dintre asiguraţi şi asiguratori şi că cel mai corect ar fi ca CNAS, prin intermediul caselor de asigurări de sănătate, să completeze cardurile şi să fie semnate contracte între asiguraţi şi asigurator. “Refuzăm să ne ducem la Casa să preluăm cardul. Este greoaie procedura”, a conchis Tănăsescu.

Medicul-şef al CNAS, Marius Filip, a afirmat că există un cadru legislativ care trebuie respectat şi având în vedere că nimic nu este perfect, s-ar putea face şi modificări, dar care vor trebui să fie în favoarea asiguratului.

Rezidenţiat pe post şi pentru spitalele clinice Peste 350 de particpan]i la Congresul SRCCV 2012 ~n perioada 20 – 23 septembrie, s-a desf\[urat la Poiana Bra[ov, cel de-al 8-lea Congres Na]ional al Societ\]ii Române de Chirurgie Cardiovascular\.

Subfinanţarea - piedică temeinică în calea performanţei în chirurgia cardiovasculară, a reprezentat doar una dintre actualităţile dezbătute pe agenda Congresului SRCCV 2012. Deşi a atins un nivel de performanţă comparabil cu cel al altor ţări europene, în România realizându-se toate tipurile de operaţii pe inimă, practica de vârf a chirurgiei cardiovasculare, presupune atât satisfacţii cât şi dificultăţi. Noile proceduri chirurgicale, ce implică tehnologie avansată, cu care chirurgii români sunt familiarizați, nu pot fi, din păcate, introduse pe scară largă în practica zilnică, din cauza costurilor prohibitive. În plan ştiinţific, Congresul SRCCV 2012 a urmărit dezbaterea problemelor cu care se confruntă în mod curent chirurgul cardiovascular în mai multe domenii, tematica fiind una cuprinzătoare. Astfel, aceasta au fost vizate actualităţile în tratamentul bolnavului coronarian, precum şi abordarea pacientului valvular şi a celui vascular. În cadrul acestor categorii mari, au existat subtematici referitoare la metodele moderne de terapie, la tratamentul concertat, au fost discuţii legate de abordarea multidisciplinară a pacientului cardiac.

Având în vedere că tratamentul bolnavului cu afecţiuni cardiovasculare presupune o abordare complexă, implicând - medici de familie, cardiologi, cardiologi intervenționiști, specialiști în anestezie-terapie intensivă, chirurgi, Congresul SRCCV 2012 a promovat interdiscilinaritatea și schimbul de idei între toate aceste categorii de medici, reprezentanți de frunte ai unor mari centre de profil din România, Europa și SUA. Vă invităm să vizitaţi website-ul oficial al Congresului www.srccvcongres.ro.

Vasile Cepoi, ministrul Sănătăţii şi Alexandru Rafila, secretar de stat au discutat cu reprezentanţii Universităţilor de Medicină şi Farmacie condiţiile în care se va organiza anul acesta concursul de intrare în Rezidenţiat. În urma consultărilor, s-a stabilit ca dată pentru organizarea concursului de intrare în Rezidenţiat, ziua de duminică, 25 noiembrie 2012.

La fel ca anul trecut, şi în acest an, concursul se va desfăşura, descentralizat, în şase centre universitare din ţară: Bucureşti, Iaşi, Cluj-Napoca, Tg. Mureş, Timişoara şi Craiova pentru toate domeniile, respectiv medicină, medicină dentară şi farmacie, pe baza aceleiaşi bibliografii şi tematici. Acestea sunt deja publicate pe pagina de web a Ministerului Sănătăţii, www.ms.ro, unde pot fi consultate. Conform discuţiilor, fiecărui centru universitar îi vor fi

arondate şi judeţele pentru care se organizează rezidenţiat pe post.

“Noutatea din acest an este aceea că vom organiza concurs de rezidenţiat pe post şi pentru spitalele clinice, nu numai pentru spitalele mici, ca un element de susţinere a tinerilor medici pentru continuarea carierei profesionale în ţară. De asemenea, numărul posturilor scose la concurs nu se va mai stabili aleator, numai pe criterii istorice, ci în funcţie de dinamică de personal din ultima perioadă”, a declarat Vasile CEPOI, ministrul Sănătăţii Detaliile privind numărul locurilor, al posturilor scoase la concurs, precum şi perioada de înscriere sau condiţiile care trebuie îndeplinite pentru înscrierea în concurs vor fi publicate în prima parte a lunii octombrie a.c., pe pagina oficială de web www.rezidentiatinfo.ro, şi în mass-media.

~n luna septembrie s-a deschis linia de finanţare din cadrul Programului Naţional pentru Dezvoltare Rurală, conform c\ruia medicii, dar şi societăţile comerciale care deţin sau intenţionează să înfiinţeze cabinete medicale în zonele din mediul rural pot obţine fonduri nerambursabile.

Potrivit Ministerului Sănătăţii, prin intermediul Programului Naţional pentru Dezvoltare Rurală derulat din Fondul European Agricol pentru Dezvoltare Rurală (FEADR) medicii, dar şi societăţile comerciale din mediul rural pot obţine fonduri nerambursabile pentru a realiza investiţii în serviciile de sănătate umană, asistenţă medicală ambulatorie şi stomatologică, asistenţă medicală generală, specializată, dar şi în alte domenii (dispozitive medicale).

Suma pusă la dispoziţie prin acest program este de 134.668.992 de euro, iar sesiunea pentru depunerea de proiecte se desfăşoară în perioada 3-28 septembrie 2012.

Inventarierea [i evaluarea dispozitivelor medicale din unităţile sanitare Ministerul Sănătăţii a inventariat şi evaluat, din punct de vedere tehnic şi al modului de păstrare, dispozitivele medicale aflate în cele 67 unităţi sanitare care, începând de anul trecut, nu mai sunt în contract cu casele de asigurări de sănătate. „Avem în jur de 400 aparate medicale, ca de exemplu aparate de radiologie, ATI, ecografe, aparatură pentru sălile de operatie, pentru laborator şi fizioterapie. O parte au fost transferate la spitalele judeţene de la aceste unităţi”, a declarat ministrul Sănătăţii, Vasile Cepoi.

Ministrul Sănătăţii a mai precizat că, procesul de transfer al dipozitivelor medicale va continua în următoarea perioadă, dar numai în funcţie de finalizarea şi soluţionarea analizelor pe care echipe ale Ministerului Sănătăţii le realizează în această perioadă la unităţile sanitare pentru care autorităţile publice locale au solicitat reaorganizarea în centre multifuncţionale de sănătate sau în unităţi sanitare.

info update

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=OM===pbmqbj_ofb=OMNO

Cazurile de tuberculoză rezistentă la tratamentul cu antibiotice, cazuri mortale, ating niveluri alarmante în anumite ţări, necesitând tratamente din ce în ce mai complexe şi mai costisitoare, citează Agerpres, conform unui nou studiu publicat de revista medicală britanică Lancet.

Studiul a fost realizat pe opt ţări (Estonia, Letonia, Peru, Filipine, Rusia, Africa de Sud, Coreea de Sud şi Thailanda) pe perioada dintre 2005 şi 2008. Conform acestui studiu, 43,7% dintre pacienţii bolnavi de tuberculoză nu au reacţionat la medicamente puternice ce le-au fost administrate după eşecul unei prime medicaţii standard. Astfel, rata îmbol-

Swedish Institute for Communicable Disease Control

Cazurile de tuberculoză multirezistent\, în creştere

năvirilor de tuberculoză multirezistentă (TB-MR) este cu mult superioară celei avansate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, de aproximativ 5%, pentru perioada asupra căreia s-a desfăşurat studiul. “În anumite regiuni ne confruntăm cu un număr de cazuri de zece ori mai mare decât rata avansată de OMS”, a comentat Sven Hoffner de la Institutul suedez de Control al Bolilor Infecţioase, într-un comentariu ce însoţeşte studiul.

Un nou virus, asemănător cu SARS Un nou virus, asemănător cu SARS, cel care provoacă sindromul respirator acut sever şi răceala obişnuită, a fost identificat la un bărbat de 49 de ani din Qatar. Au fost declanşate investigaţii cu privire la patogenul cu potenţial letal.

Virusul a fost detectat după ce bărbatul a fost diagnosticat cu SARS şi insuficienţă renală, potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, scrie BusinesWeek citat de Ziare.com. Bărbatul călătorise în Arabia Saudită şi Qatar, înainte de a fi transportat cu ambulanţa

Românii, pe ultimele locuri în Europa la compensare România se află pe ultimele locuri în Europa în ceea ce priveşte sprijinul pe care statul îl acordă pacienţilor care au nevoie de medicamente, românii fiind nevoiţi să acopere 40% din costul acestora, potrivit Asociaţiei Române a Producătorilor Internaţionali de Medicamente (ARPIM).

Conform OECD Health Data 2010, în Olanda pacienţii plătesc doar 0,7% din valoarea medicamentelor, francezii 1,2%, iar germanii 5,4%. În România, pacienţii sunt nevoiţi să plătească aproximativ 70% din costul medicamentelor. „În ţara noastră compensarea medicamentelor este realizată de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate doar la nivelul celui mai ieftin medicament generic. Medicamentele originale care nu au generice sunt compensate în cuantum de 2-50% pentru listele A şi B, unde sunt incluse cele mai multe boli, şi 100% pentru listele C, unde sunt incluse şi tratamentele pentru cele mai grave boli

aeriană în Marea Britanie la 11 septembrie.

SARS s-a răspândit la oameni pentru prima dată în 2002, când a îmbolnăvit 8.098 de persoane în întreaga lume, în perioada noiembrie 2002 - iulie 2003. „Având în vedere că este un virus nou, OMS este în proces de strângere a informaţiilor pentru a determina implicaţiile pentru sănătatea publică a acestor două cazuri confirmate”, arată organizaţia într-un comunicat, referindu-se la un al doilea caz, fatal, depistat la începutul acestui an.

Labormed a lansat un nou generic Producător român independent de medicamente generice, Labormed, a lansat Alupirin, cu o concentraţie de 75 mg acid acetilsalicilic.

Noul medicament, pe bază de acid acetilsalicilic, poate fi utilizat în prevenirea formării cheagurilor de sânge. De asemenea, Aupirin este recomandat atât în cazul prevenţiei primare, cu rolul de a

reduce riscul de infarct miocardic la pacienţii hipertensivi cu angina pectorală sau factori de risc multipli, cât şi în cazul prevenţiei secundare în cazul pacienţilor care au suferit un infarct miocardic, cerebral sau accidente cerebrale ischemice tranzitorii.

Potrivit Labormed, medicamentul se comercializeaza în farmaciile din întreaga ţară, în cutii cu 2 blis-

tere a câte 15 comprimate filmate gastrorezistente, preţul de raft recomandat fiind de 8,5 lei. În aria de medicamente cardiovasculare, 1 din 7 tratamente prescrise în România este produs de Labormed, conform Cegedim (2011). Compania îşi propune să atingă în trei ani de la lansare vânzări anuale de 400.000 unităţi Alupirin 75 mg.

GSK România donează 10.000 de euro copiilor născuți de mame infectate cu HIV GlaxoSmithKline (GSK) România se alătură începând din luna august proiectului ”Copiii prețioși”, desfășurat de Fundația Baylor România, dedicat copiilor născuţi de mame infectate cu HIV. GSK va sprijini Fundația cu 10.000 de euro, jumătate din suma necesară desfășurării activității timp de un an de zile.

Programul ”Copiii prețioși” urmărește să faciliteze accesul la servicii medicale pentru tinerele însărcinate infectate cu HIV sau expuse la virus, să îmbunătăţească sau să mențină o stare adecvată de sănătate a acestora şi totodată să asigure un nivel cel puțin minim de îngrijire pentru nou-născuții expuși la HIV, respectiv, s\ prevină problemele de sănătate și sociale ale copiilor cu vârste cuprinse între 1 și 4 ani,

expuși la HIV. Beneficiarii programului ”Copiii prețioși”, sprijinit de GSK, vor fi 59 de mame sau tinere însărcinate, infectate cu HIV și 163 de copii născuți de mame infectate cu HIV în perioada 2005-2013.

(bolile cronice, programele naţionale)”, a declarat Cristian Lutan, director executiv adjunct ARPIM. Potrivit ARPIM, majoritatea tratamentelor de pe lista C trebuie aprobate de CJAS-uri sau CNAS pentru fiecare pacient în parte.

Judeţele au dificultati în ceea ce priveşte alocarea la timp a bugetelor necesare, iar în final, pacientul rămâne pe lista de aşteptare o perioadă mult prea mare, fapt care îi poate pune în pericol sănătatea şi chiar viaţa.

România este printre ultimele locuri şi la procentul alocat din PIB Sănătăţii - 3,84%, procent care este cu mult sub media europeană de 9%.

“Din păcate, Sănătatea este privită ca o cheltuială de autorităţile române, şi nu ca o investiţie, iar eficientizarea este percepută ca o reducere de cheltuieli, fără a se lua în calcul faptul că o populaţie bolnavă şi în continuă îmbătrânire afectează şansele ţării de a ieşi din criza economică”, a adăugat Cristian Luţan.

5 3

pe scurt Fundaţia Bristol-Myers Squibb oferă cinci noi granturi În cadrul Conferinţei Internaţionale privind Asistenţa în Cancer de la Praga, Fundaţia BristolMyers Squibb a anunţat acordarea a cinci noi granturi pentru îmbunătăţirea competenţelor de `ngrijire în cancer în Europa Centrală şi de Est. Cele cinci granturi, în valoare totală de aproximativ 750.000 de dolari, vor fi pe durata a doi ani, iar ţ\rile beneficiare de acestea sunt Republica Cehă, Polonia, România şi Rusia. În decursul ultimilor cinci ani, programul Bridging Cancer Care™ al Fundaţiei a colaborat cu peste 24 de organizaţii din Europa Centrală şi de Est pentru a reduce impactul cancerului, prin acoperirea unor necesităţi variate ale pacienţilor. În România vor ajunge două granturi Bridging Cancer Care™ în valoare de aproximativ 300.000 de dolari, beneficiarii acestora fiind Hospices of Hope şi Hospice Casa Speranţei.

Potrivit Fundaţiei, Hospices of Hope va primi 150.002 de dolari pentru a coordona şi dezvolta în Bucureşti un program-pilot centrat pe “asistenţi medicali specialişti”, destinat să asigure acordarea unei asistenţe coordonate de tip holistic, incluzând suport psihosocial, spiritual şi social, copiilor şi tinerilor cu stadii avansate de cancer. Pentru Hospice Casa Speranţei vor fi direcţionaţi 149.440 de dolari, suma fiind utilizată pentru a creşte accesul la serviciile de asistenţă paliativă al pacienţilor cu cancer defavorizaţi din zonele rurale din România.

6

legislație

N

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=OM===pbmqbj_ofb=OMNO

out\]i `n activitatea fiscal\ a unui cabinet medical individual

Jurist Dan Gâdiuţă

Într-o prezentare deloc exhaustivă, aceste noutăţi vizează:

I. Deductibilitatea cheltuielilor A. Modificarea condiţiilor generale privind deductibilitatea cheltuielilor Potrivit art. 48 din Codul fiscal, pân\ la 31 decembrie 2011 existau 4 condiţii generale pe care trebuiau să le îndeplinească cheltuielile aferente veniturilor, pentru a putea fi deduse1.

De la 1 ianuarie 2012, s-a introdus o nou\ condiţie2, respectiv cheltuiala aferentă veniturilor să respecte regulile privind deducerea cheltuielilor reprezentând investiţii în mijloace fixe pentru cabinetele medicale, în conformitate cu prevederile art. 24 alin. (16) din Codul fiscal.

Reamintim c\ articolul 24 din Codul fiscal are ca subiect amortizarea fiscală, alineatul 16 precizând expres că acei contribuabili “care investesc în mijloace fixe destinate prevenirii accidentelor de muncă şi

Legislaţia fiscală, mai precis Codul fiscal, a primit în ultima perioadă o serie de modificări succesive – de exemplu, prin Ordonanţa de Guvern nr. 30/2011, Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 24/2012 şi Ordonanţa Guvernului nr. 15/2012 - unele dintre acestea foarte importante în activitatea unui cabinet medical individual. bolilor profesionale, precum şi înfiinţării şi funcţionării cabinetelor medicale, pot deduce integral valoarea acestora la calculul profitului impozabil la data punerii în funcţiune sau pot recupera aceste cheltuieli prin deduceri de amortizare, potrivit prevederilor prezentului articol”.

B. Eliminarea din categoria cheltuielilor deductibile a celor efectuate pentru perfecţionare continuă, investiţii, dotări şi alte utilităţi necesare înfiinţării şi funcţionării cabinetelor medicale.

Măsura intră în vigoare la 1 ianuarie 2012, potrivit O.G. nr. 30/20113.

C. Deductibilitatea limitată a cheltuielilor aferente vehiculelor motorizate aflate în proprietatea sau în folosinţa contribuabilului Începând cu 1 iulie 2012 sunt deductibile numai 50% din cheltuielile aferente vehiculelor rutiere motorizate care nu sunt utilizate exclusiv în scopul desfăşurării activităţii şi a căror masă totală maximă autorizată nu depăşeşte 3.500 kg şi nu au mai mult de 9 scaune de pasageri, incluzând şi scaunul şoferului, aflate în proprietate sau în folosinţă4.

Aceste cheltuieli sunt integral deductibile

numai pentru situaţiile în care vehiculele respective se înscriu în anumite categorii5, situaţii care însă nu pot fi întâlnite în activitatea unui cabinet medical individual, sursele de venit pentru acesta fiind expres şi limitativ prevăzute în Ordonanţa Guvernului nr.

124/1998, republicată. Faţă de reglementarea fiscală anterioară observăm: n criterii de deductibilitate vizează toate ”cheltuielile aferente vehiculelor rutiere”, nu numai “cheltuielile privind combustibilul”. n regula deductibilităţii integrale a acestor cheltuieli nu se mai aplică (şi) vehiculelor utilizate exclusive pentru “transport personal la şi de la locul de desfăşurare a activităţii”.

II. Impozitul pentru medicii colaboratori Este cunoscut faptul că un cabinet poate avea ca colaboratori medici, aceştia profesând în cabinet pe baza unui contract / convenţie încheiată potrivit Codului civil şi numai după ce anterior au dobândi statutul de persoană fizică independentă, înregistrată fiscal potrivit legislaţiei în materie6.

Potrivit noilor modificări ale Codului fiscal, de la 1 septembrie 2012, plătitorii persoane juridice sau alte entităţi care au obligaţia de a conduce evidenţă contabilă nu mai au obligaţia de a calcula, de a reţine şi de a vira impozit prin reţinere la sursă, reprezentând plăţi anticipate, din veniturile plătite acestor colaboratori7.

III. Impozitul pe venitul din salariu A. Termenul de plată a impozitului Este cunoscut faptul că, în condiţiile legislaţiei specifice, cabinetul medical individual poate angaja orice categorie de personal, în baza unor contracte individuale de muncă, pentru veniturile din salarii aceste persoane datorând un impozit lunar, care se calculează şi se reţine la sursă de către cabinetul angajator, în condiţiile legislaţiei fiscale specifice. Începând cu veniturile aferente lunii octombrie a anului 2011, plătitorii de salarii şi de venituri asimilate salariilor au obligaţia de a calcula şi de a reţine impozitul aferent veniturilor fiecărei luni la data efectuării plăţii acestor venituri, precum şi de a-l vira la bugetul de stat până la data de 25 inclusiv a lunii următoare celei pentru care se plătesc aceste venituri. Fac excepţie de la aceste prevederi, impozitul aferent veniturilor fiecărei luni, calculat şi reţinut la data efectuării plăţii acestor venituri, urmând a se vira, până la data de 25 inclusiv a lunii următoare trimestrului pentru care se datorează, ”persoanele fizice care exercită profesii libere şi asocierile fără personalitate juridică constituite între persoane fizice, care au, potrivit legii, personal angajat pe bază de contract individual de muncă”8.

Altfel spus, `n cazul excepţiei de la regulă, termenul de plată a impozitului pe venituri din salarii s-a modificat de la lunar la timestrial.

B. Obligaţii declarative Potrivit modificărilor ap\rute, în calitate de angajator, cabinetul are obligaţia să completeze şi să depună declaraţia privind

calcularea şi reţinerea impozitului pentru fiecare beneficiar de venit până în ultima zi a lunii februarie inclusiv a anului curent pentru anul expirat9.

De asemenea, angajatorul este obligat să elibereze contribuabilului, la cererea acestuia, un document – care însă nu reprezintă un formular tipizat - care să cuprindă cel puţin informaţii privind: datele de identificare ale contribuabilului, venitul realizat în cursul anului, deducerile personale acordate, impozitul calculat şi reţinut.

Prevederile se aplică începând cu 1 ianuarie 2012, dată de la care angajatorii nu mai au obligaţia de a completa şi depune la organul fiscal competent, fişele fiscale (acele documente fiscale tipizate care cuprindeau date de identificare a angajatorului, a angajatului şi perioada angajării, deducerile personale şi calculul impozitului pe veniturile din salarii)

Note 1.- 1) să fie efectuate în cadrul activităţilor desfăşurate în scopul realizării venitului, justificate prin documente; 2)să fie cuprinse în cheltuielile exerciţiului financiar al anului în cursul căruia au fost plătite; 3)să respecte regulile privind amortizarea; 4) cheltuielile cu primele de asigurare să fie efectuate pentru: a.active corporale sau necorporale din patrimoniul afacerii; b.activele ce servesc ca garanţie bancară pentru creditele utilizate în desfăşurarea activităţii pentru care este autorizat contribuabilul; c. prime de asigurare pentru asigurarea de risc profesional; d.persoane care obţin venituri din salarii, potrivit prevederilor capitolului III din prezentul titlu, cu condiţia impozitării sumei reprezentând prima de asigurare, la beneficiarul acesteia, la momentul plăţii de către suportator; 2. - Această nouă condiţie ce urmează a fi îndeplinită de cheltuielile aferente veniturilor, pentru a putea fi deduse, a fost introdusă prin art. I pct. 22 din O.G. nr. 30/2011; 3. - Această reglementare a fost introdusă prin art. VI din O.G. nr. 30/2011; 4. - Această reglementare a fost introdusă prin art. I pct. 8 din O.U.G. nr.24/2012; 5. - Este vorba de 1.vehiculele utilizate exclusiv pentru servicii de urgenţă, servicii de pază şi protecţie şi servicii de curierat; 2.vehiculele utilizate de agenţii de vânzări şi de achiziţii; 3.vehiculele utilizate pentru transportul de persoane cu plată, inclusiv pentru serviciile de taximetrie; 4.vehiculele utilizate pentru prestarea de servicii cu plată, inclusiv pentru închirierea către alte persoane sau pentru instruire de către şcolile de şoferi; 5.vehiculele utilizate ca mărfuri în scop comercial.

6. - Detalii în O.G. nr. 124/1998, republicată, cu modificările şi completările ulterioare şi Legea 95/2006; 7. - Această reglementare a fost introdusă prin art. I pct. 4 din O.G. nr. 15/2012; 8. - Această reglementare a fost introdusă prin art. I pct. 25 din O.G. nr. 30/2011; 9. - Această reglementare a fost introdusă prin art. I pct. 26 din O.G. nr. 30/2011.

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=OM===pbmqbj_ofb=OMNO

advertorial

7

®

Prostamol Uno, singurul medicament OTC cu eficien]ă dovedită clinic în tratamentul pe termen lung al adenomului de prostată []

După vârsta de 50 de ani, aproximativ 1 bărbat din 2 este afectat de tulburări urinare cauzate de afecțiunile prostatei 1 , majoritatea acestor bărbați fiind diagnosticați tardiv. Cel mai frecvent prescris agent fitoterapic pentru adenomul de prostată este extractul de Serenoa repens, derivat din fructul palmierului pitic [2]. Rezultatele obținute prin studiul clinic național FLUX [3] demonstrează că acest tratament timp de minimum 3 luni cu 1 capsulă pe zi de Prostamol® Uno, chiar după prima lună, îmbunătățește semnificativ calitatea vieții bărbaților de peste 50 de ani și are un impact pozitiv asupra funcției sexuale, fără efecte adverse. „Din păcate, mai mult de 30% dintre bărbații care au adenom de prostată (formele ușoare și moderate) neglijează simptomele afecțiunii și se prezintă de nevoie la medic cu simptomele severe, când tratamentul medicamentos nu mai este eficient și se impune abord chirurgical. Diagnosticarea precoce a cazurilor este importantă, un rol semnificativ avându-l medicul de familie alături de urolog, deoarece adenomul de prostată este o afecțiune cronică progresivă, a cărei evoluție poate fi stopată sau chiar încetinită cu un tratament medicamentos corect. Pentru formele ușoare și moderate ale adenomului de prostată, se recomandă și extractul de Serenoa repens 320 de mg, a cărui eficiență a fost dovedită și prin studiul clinic FLUX al companiei BERLIN-CHEMIE MENARINI”, a declarat Acad. Prof. dr. Ioanel Sinescu, medic primar urolog.

Principalele rezultate ale studiului: n După 24 de luni de tratament cu 1

capsulă pe zi de Prostamol® Uno sa observat o scădere cu 2,5 puncte în ceea ce privește scorul iritativ al simptomelor prostatice. n Niciun pacient nu a experimentat efecte adverse legate de tratament, ceea ce confirmă profilul de siguranță al medicamentului Prostamol® Uno. n Proporția de pacienți satisfăcuți cu statusul lor urinar actual a crescut după 24 de luni de la 14% la 88%, în timp ce proporția de pacienți nesatisfăcuți a scăzut de la 50% la 2%. n În primul an s-a remarcat și o îmbunătățire semnificativă a funcției sexuale (44,4 vs. 50,8). n La sfârșitul studiului proporția pacienților cu simptome ușoare a crescut la 45% de la doar 6%. n Volumul mediu al prostatei după 24 de luni a înregistrat o scădere semnificativă de cca 10%. n Procentajul de pacienți fără volum urinar rezidual s-a dublat de la 21% (inițial) la 43% după 24 de luni. n Prostamol® Uno este un medicament fitoterapic cu eliberare fără prescripție medicală, produs de compania BERLIN-CHEMIE MENARINI. REFERINȚE - Berry SJ et al, Journal of Urology 132:474-479, 1984 - Sinescu I, Geavlete P, Multescu R, Gangu C, Miclea F, Coman I, Ioiart I, Ambert V, Constantin T, Petrut B, Feciche B: Long-Term Efficacy of Serenoa repens Treatment in Patients with Mild and Moderate Symptomatic Benign, Prostatic Hyperplasia. Urol Int 2011;86:284-289 - Studiul FLUX a fost publicat de prestigioasa revistă Urologia Internationalis, rezumatul fiind accesibil aici http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?A ktion=ShowAbstract&ArtikelNr=322645&Ausgabe=25 5110&ProduktNr=224282

8

reporter mf

Interviu cu Vasile Barbu

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=OM===pbmqbj_ofb=OMNO

„Cardul de s\n\tate, inutil f\r\ dosarul pacientului”

În urmă cu cinci ani, Vasile Barbu înfiinţa Asociaţia Naţională pentru Protecţia Pacienţilor. De atunci, militează pentru drepturile pacienţilor români, monitorizând în detaliu sistemul de sănătate. A spus prezent la toate dezbaterile privind legea Sănătăţii care au avut loc în cadrul Ministerul Sănătăţii. Mai mult, a propus înfiinţarea societăţilor mutuale de asigurare, variantă care a fost primită cu deschidere de specialişti şi care astăzi se regăseşte în noul proiect de lege a Sănătăţii.

Interviu de Alexandra Pârvulescu Într-un scurt interviu acordat Ziarului, Vasile Barbu a explicat cum o serie de prevederi deja afectează sau ar putea afecta pacienţii din România, dar şi despre viitoarele societăţi mutuale de asigurări de sănătate.

Care au fost propunerile Asociaţiei Naţionale pentru Protecţia Pacienţilor privind legea Sănătăţii?

Iniţial, am realizat un proiect de lege privind drepturile pacienţilor, care a fost înaintat ministerului. Ulterior, specialiştii care au lucrat la noua lege a Sănătăţii au preluat din

proiectul nostru anumite prevederi. De exemplu, au fost preluate prevederi legate de malpraxis, despăgubiri ale pacientului, aspecte privind protecţia datelor legate de protecţia datelor cu caracter personal. Din păcate, aceste prevederi nu au fost dezvoltate la capitolul drepturi generale ale pacientului, ci la capitolul destinat pacientului asigurat. Cu alte cuvinte, de aceste drepturi se vor bucura doar pacienţii asiguraţi. Întradevăr, acei pacienţi care nu sunt asiguraţi nu pot beneficia de anumite servicii, dar au dreptul să primească servicii medicale de urgenţă. Aşadar, în noul proiect de lege nu sunt menţionate o parte din drepturile generale ale pacientului, deşi există directive europene şi Carta Europeană a drepturilor

pacienţilor care specifică clar că pacientul are dreptul la sănătate şi la viaţă fără condiţionare financiară. În ceea ce priveşte participarea asociaţie la dezbaterea privind proiectul de lege a Sănătăţii am avut o poziţie constructivă. În cadrul discuţiilor privind modul de organizarea a caselor de asigurări s-a propus varianta privatizării acestora. Noi nu am fost de-acord, în schimb am propus varianta societăţilor de tip mutual, de tip asociativ, variantă care se regăseşte deja în proiectul de lege aflat în dezbatere publică publice.

Cum se va schimba sistemul de asigurări o dată cu apariţia societăţi de tip mutual?

Pornind de la casele judeţene se vor face case regionale. Fiecare casă regională va îngloba 4-5 judeţene şi vor fi 10-11 case regionale, din care vor face parte OPSNAJul, casa transporturilor şi alte case private.

Pe actuala structură publică, pacientul va fi invitat de casa de care aparţine să devină membru asociat la o societate mutuală de asigurări. Pacientul va depune o cotă de înscriere, iar prin banii depuşi se va crea o rezervă din care va fi alimentat fondul necesar plăţilor serviciilor de sănătate. Fondul va fi de fapt unul de rezervă, pentru plata serviciilor fiind colectate sumele încasate curent din contribuţii. Această rezervă va fi foarte utilă în cazul unor perturbări la încasările fondului de asigurări de sănătate, şi cum nu se pot întrerupe serviciile, va exista o rezervă la îndemână. În aceste cazuri, consiliul consultativ al casei va hotărî dacă se măresec cotele de contribuţii, se reduc, se atrag sau se solicită alte fonduri. Casa Naţională va rămâne ca autoritate în domeniul asigurărilor de sănătate. CNAS va face cadru de reglementare şi control al asigurărilor de sănătate, iar casele mutuale sau cele private vor lucra independent. Vor avea un consiliu de administraţie şi vor stabili politicile de asigurări de sănătate în funcţie de politicile generale stabilite la nivelul CNAS, care se va transforma în Autoritatea Naţională de Reglementare a Asigurărilor Obligatorii de Sănătate (n.r. ANRAOS).

Care va fi structura unei asemenea societăţi? Într-o societate mutuală va exista autoritatea statului, reprezentanţii din partea furnizorilor de servicii de sănătate şi reprezentanţii din partea beneficiarilor. Cele trei părţi vor putea hotărî principiile şi strategiile naţionale de asigurări de sănătate.

ANRAOS va fi acel moderator şi liant al celor două părţi, partea care pune în balanţă şi aplică anumite principii de guvernare, de eficientizare şi de protecţie a cetăţeanului asupra unor posibile abuzuri ale furnizorilor. Noi am solicitat ca şi reprezentanţii

pacienţilor să facă parte atât din adunarea reprezentaţilor ai casei naţionale, din consiliul de administraţie al caselor judeţene, cât şi parte din casele private, pentru că noi trebuie să fim în interiorul acestor instituţii unde se iau decizii pentru pacienţi.

Vor exista riscuri o dată cu trecerea de la case de asigurări la societăţi mutuale?

Nu vor există riscuri. Societăţile mutuale vor fi în evidenţa autorităţii naţionale de

Pot să spun că legea Sănătăţii poate fi numită „Legea Cepoi”, pentru că a dat dovadă de implicare şi a avut o deschidere fără precendent. sănătate, iar asiguratorii vor avea un fond de garantare a asigurării. Mai mult, se poate apela la reasigurare.

Important este ca noile modificări privind societăţile mutuale să fie aplicate cât mai bine. Tranziţia trebuie realizată astfel încât să nu existe victime, furnizorii de servicii să nu ajungă în pragul falimentului peste noapte şi să nu fie afectat volumul de servicii.

Deja sistemul de sănătate este subrezit, nu mai are nevoie de alte probleme. Trebuie să se menţină volumul ofertei de servicii de sănătate, altfel vor fi categorii întregi de oameni care nu vor avea acces la servicii.

Legea Sănătăţii necesită coerenţă şi trebuie implementată cu mare grijă.

Cum au decurs dezbaterile pe marginea noii legi a Sănătăţii?

Dezbaterile la care am luat parte pe parcursul întâlnirilor au avut un rol constructiv.

Discuţiile privind legea au început cu dr.

Vasile Cepoi, pe când erau câteva texte preluate din legea veche, care ulterior au fost ajustate în cadrul întâlnirilor. Am fost impresionat de deschiderea de care a dat dovada ministrul, dar şi de felul în care a moderat dezbaterea, astfel încât să existe un echilibru între interesele fiecarei organizaţii sau asociaţii care a luat parte la discuţii. S-a participat constructiv şi s-a discutat foarte mult despre medicina de familie şi rolul important al medicului de familie. S-a pus accent pe ambulatoriu de specialitate, în cadrul acestuia medicina de familie fiind pilonul principal. În cadrul dezbaterilor a fost atinsă şi problema implementării cardului de sănătate. Care este poziţia asociaţiei privind acest document?

Cardul este un instrument de legitimare, totodată este un document cu un regim

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=OM===pbmqbj_ofb=OMNO

reporter mf

9

special. Când vorbim de cardul de sănătate, vorbim de ceva mult mai complex şi cu o nevoie mult mai mare de securizare a datelor. În primul rând, nu avem garanţia şi nimeni nu ne-a dovedit că softul este protejat, orice informaţie fiind la îndemâna oricui.

Soft-ul nu asigură protecţia şi înregistrarea operatorului. În mod normal trebuie să înregistreze cine accesează datele de pe card.

Mai mult, nu toată lumea trebuie să aibă acces la datele medicale ale pacienţilor.

Doar în medicul de familie, eu ca pacient, pot avea încredere, altfel datele pacienţilor nu trebuie să fie accesibile tuturor celor care au de-a face cu sistemul informatic.

Vor exista vânători de date medicale, cum sunt asiguratorii privaţi sau cei care realizează studii clinice sau diverse statistici.

CNAS invocă faptul că dacă avem card, pacientul nu mai este pus pe drumuri la casa de asigurări de sănătate. Este un lucru fals. Pe card pacienţii nu vor avea actualizarea la zi a calităţii de asigurat şi vor fi nevoiţi să ajungă la CNAS cu dosarul. Din acest punct de vedere cardul este inutil.

Ce alte soluţii consideraţi a fi viabile pentru introducerea cardului?

Noi susţinem cardul de sănătate, însă înainte de introducerea cardului de sănătate, a reţetei şi a prescripţie electronice trebuia introdus dosarul pacientului. Dosarul pacientului facilita eliberarea prescipţiei electronice, prin accesul la fişa electronică a pacientului, unde sunt menţionate bolile pacientului - boli asociate sau secundare, situaţia vaccinărilor sau situaţia infecţiilor, alte investigaţii, practic istoric medical al unui pacient. Dacă nu există aceste instrumente, nu foloseşte la nimic cardul. Toate aceste instrumente sunt foarte valoroase, iar sistemul informatic în sănătate poate fi util doar dacă este integrat aşa cum trebuie.

Dacă îl fragmentăm nu facem decât să mărim birocraţia. Iată cardul de sănătate care, aşa cum se doreşte a fi implementat, încarcă activitatea medicului de familie şi mai multe decât este deja încarcată.

La noua lege a Sănătăţii aţi adus o propunere privind suprataxarea pacienţilor care abuzează de serviciile medicului de familie. Cum va fi aplicată această măsură?

Această măsură va fi aplicată pacienţilor care abuzează de medicul de familie sau de medicul specialist. Spre exemplu, dacă un pacient vizitează medicul de familie din acelaşi motiv pentru care a mai trecut pe la cabinet, poate fi avertizat şi trecut într-un registru. Ulterior, dacă pacientul nu înţelege şi continuă cu aceeaşi practică, medicul nu are voie să nu-l primească. Îl va primi, îi va acorda consultaţia, dar taxându-l dacă observă ca pacientul a venit in mod abuziv.

Propunerea a fost bine venită şi foarte puţin criticată. Măsura de avertizare nu există în alte ţări, dar există coplata şi o limitare a accesului. Pacienţii nu trebuie refuzaţi, dar pentru ipohondri trebuie să găsim soluţii de moderare a utilizării serviciilor medicale.

Putem vorbi de o asemănare între măsura propusă de asociaţie şi mecanismul de coplată?

Coplata se doreşte a fi un mecanism de moderare a consumului de servicii de sănătate. Însă, datele statitstice arată că suntem pe ultimul loc în ceea ce priveşte consumul de servicii de sănătate şi de medicamente.

Aproximativ 45% dintre pacienţi utilizează serviciile medicului de familie în mod frecvent, iar 40% dintre pacienţi nu merg la medicul de familie. Cifra ar fi mult mai mare dacă luăm în considerare faptul că nu toţi pacienţii sunt încrişi la medicul de familie.

România, la ora actuală, nu are motive să introducă coplata, care nu ar face altceva decât să limitează accesul la sănătate. Deci încălcarea drepturilor pacienţilor. Nu introducem criterii de moderare de tip financiar

pentru că se generaliză blocajul accesului pacientului la tratament. Introducem, în schimb, punctual, pe segmente, acolo unde pacientul a abuzat de servicii, sau medicul a abuzat de prescripţii, sau spitalul de internări.

Avem nevoie de protocoale şi de intervenţii administrative, nu de coplată. Coplata poate fi aplicată doar pe investigaţiile de înaltă performanţă la care pacientul poate să şi opteze. În acest caz este justificată moderarea.

Legea îl obligă pe furnizor la un plafon pentru coplată. S-a creat un cartel la furnizorii privaţi de servicii de sănătate şi toţi au ridicat preţurile. În această situaţie este nevoie de o soluţie de ponderare a excesului de taxare, de precepere a unor preţuri nejustificate. Trebuie să stabilim nişte plafoane prin lege, astfel încât pacientul să aibă acces la sănătate. Dacă statul vede că plafonul descurajează furnizorii atunci statul trebuie să ridice acel plafon. Avem nevoie de un plafon care să nu permită pacienţilor să profite de servicii medicale ieftine, iar furnizorilor, abuzul prin taxare excesivă.

~n lege ar trebui s\ existe articole foarte clare, prin care s\ se garanteze finan]area, s\ se asigure un nivel de finan]are suficient\ care s\ acopere cheltuielile. De asemenea, trebuie prev\zut foarte clar cine preia acest risc `n situa]ia `n care, din diverse motive, apar derapaje economice. În urma unei analize, sistemul de sănătate poate funcţiona corespunzător [i dacă medicina de familie ar fi motivată mai mult financiar. Avem nevoie finanţare. Toate palierele din sistemul de sănătate trebuie motivate şi dezvoltate. Necesarul de bani este de 8 miliarde de euro, adică cu aproximativ 2,5 miliarde mai mult decât este acum. Aceast\ sum\ nu poate fi acoperit\ din cota de contribu]ie actual\, de aceea trebuie s\ revenim la 7%. De[i pre]urile la medicamente [i la servicii sunt acelea[i ca `n celelalte ]\ri UE, România este pe ultimul loc `n ceea ce prive[te valoarea cotei de contribu]ie. Prin urmare, una dintre soluţii ar fi creşterea contribuţiei la sănătate. Nu este o mare solicitare pentru pacienţi şi pentru angajatori. Pentru angajator înseamnă o majorare de 1,5%, Nu mi se pare mult.

Cum rezolvă noul proiect de lege problema finanţării din sistemul de sănătate românesc?

Prevederile noii legi nu rezolv\ problema finan]\rii din sistemul de s\n\tate, poate doar `ntr-o mic\ m\sur\. Doar pentru cei asiguraţi social va plăti Ministerul Muncii şi Protecţiei Sociale, însă cotele de contribuţie vor fi cele minime. Dac\ vor fi men]inute actualele cote de contribu]ie, nevoia de finan]are a sistemului nu va fi asigurat\.

Din p\cate, proiectul de lege apare f\r\ să se bazeze pe un studiu de impact, f\r\ s\ avem pe diverse paliere, inclusiv pe cel de finan]are, un studiu, o fundamentare.

Finan]area ar trebui s\ se bazeze pe surse reale [i pe ni[te perspective. Nimeni nu calculeaz\ dac\ veniturile colectate la fondul de asigur\ri de s\n\tate vor putea acoperi toate cheltuielile pacien]ilor. ~n schimb, g\sim `n noua lege cota de 5,2 [i cea de 5,5 la contribu]ie. Finan]area sistemul actual este aproape la jum\tate fa]\ decât ar trebui. Pachetele de servicii nu vor mai fi alc\tuite cu o list\ de servicii, ci cu toate serviciile de s\n\tate `ntr-un procent sau altul de consum.

Totuşi, aplicarea taxei clawback a contribuit la finanţarea sistemului? Într-adevăr, însă cu un risc: limitarea accesului la medicamente. În România, consumul de medicamente pe cap de locuitor este de 60 de euro, iar în Europa, media este 270 de euro, incidenţa [i riscul bolilor şi preţurile medicamentelor fiind la acelaşi nivel.

Prin introducerea taxei clawback se dore[te moderarea consumului exagerat de medicamente. ~ns\ la noi nu exist\ aceast\ problem\, deci nu este nevoie de o tax\ clawback, sau cel pu]in nu trebuie aplicat\ `n aceast\ form\. ~ntr-adev\r, consumul este `n cre[tere, dar reprezint\ o necesitate. Nu putem vorbi de o suficient\ finan]are `n s\n\tate [i pentru medicamente.

Cum au fost afectaţi pacienţii în urma aplicării taxei clawback?

De când se aplică taxa clawback, dispar medicamentele de pe piaţă, cum sunt cele oncologice, sau cele din zona neurologiei sau a gastroenterologiei. Din păcate, producătorul s-a repliat. Dacă înainte venea cu o cantitate suficient\ de medicamente, de

când i se aplică o taxă de 30% peste un anumit volum, stabilit în 2009, se mai gândeşte dacă mai are ce căuta pe piaţa din România.

Produc\torii au nevoie predicţii. E foarte greu de spus când se depăşeşte plafonul la medicamente. Companiile farmaceutice se

Cardul de sănătate este un instrument complex care necesită mai multă atenţie în ceea ce priveşte securizare a datelor. trezesc la finalul unui trimestru cu un plafon dep\[it, fiind nevoi]i s\ taie din cota de profit. ~n acest caz nu mai putem vorbi de sustenabilitate. {i mai ales `n cazul producătorilor români de medicamente şi a producătorilor de medicamente ieftine, care au nevoie de cotă foarte mare de profit din care trebuie să acopere eventualele pierderi din taxa clawback. Din p\cate, nu mai există stimulente pentru menţinerea pe piaţă anumitor medicamente.

Mai mult, nu este luată în calcul nevoia reală de medicamente. Viaţa pacientul este în pericol din cauza lipsei de medicamente la momentul potrivit. În asemenea situaţii, unii pacienţi sunt nevoiţi să-şi cumpere medicamentele la negru, produse slab calitativ şi la preţuri exagerate.

Aveţi o relaţie foarte bună cu Societatea Naţională de Medicina Familiei.

Care sunt proiectele pe care le desfăşuraţi cu medicii de familie? Într-adevăr avem o relaţie foarte bună cu medici de familie, organizaţia noastră acordând o importanţă deosebită medicinei de familie. În acest moment, colaborăm pentru a desfăşura o serie de proiecte şi campanii.

Proiecte vor fi pe educaţie pentru sănătate, campanii de screening pe riscul cardiac şi campanii de evaluare, un fel de screening, dar limitat, la gravide în ceea ce priveşte hepatita B şi C, având scopul de a preîntâmpina contaminarea fătului. Aceste proiecte sunt deja gândite, urmează să le implementăm şi să găsim finanţare.

160

puls SNMF

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=OM===pbmqbj_ofb=OMNO

Vaccinarea, în continuare o provocare “Inform, protect, immunise: engaging underserved populations” este titulatura evenimentului desfăşurat la Dublin, capitala Irlandei, în perioada 4-6 septembrie 2012, organizat de Centrul European de Prevenţie şi Control al Bolilor Transmisibile (ECDC). Întâlnirea a urmărit o evaluare a situaţiei din Europa ca urmare a reapariţiei epidemiilor de rujeolă din ultimii ani: numărul cazurilor s-au înmulţit de 4 ori faţă de anul 2008, mai multe ţări raportând focare de rujeolă în cursul anilor 2010-2011. Această evoluţie epidemiologică pune în pericol ţinta Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) de a elimina rujeola şi rubeola până în 2015, atingerea acestui obiectiv devenind astfel o mare provocare.

Dr. G. Dumitra*, dr. Viorica Gheorghiu**, Ana Domiloiu*** *medic specialist medicină de familie, CMI Sadova, Dolj, **medic primar epidemiolog INSP, *** Centrul Romilor pentru Politici de Sănătate SASTIPEN La eveniment au participat invitaţi din toate ţările Uniunii Europene, membri ai organismelor decizionale guvernamentale ale ţărilor respective, reprezentanţi ai organizaţiilor neguvernamentale (ONG) şi practicieni implicaţi în activitatea de imunizări din rândul celor care îşi desfăşoară activitatea cu populaţii rezistente la administrarea vaccinurilor, în special populaţia romă. De asemenea, au fost prezenţi invitaţi ai Comisiei Europene, consultanţi şi personalul ECDC implicat.

Din partea României au participat dr.

Viorica Gheorghiu, medic epidemiolog la Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP) Bucureşti, Ana Domiloiu, reprezentanta Centrului Romilor pentru Politici de Sănătate - SASTIPEN, Marian Mandache, reprezentantul Centrului Romilor pentru Intervenţie Socială şi Studii - Romani CRISS, precum şi dr. Gindrovel Dumitra din localitatea Sadova, judeţul Dolj, reprezentând SNMF (Societatea Naţională de Medicina Familiei), ca medic de familie cu experienţă în acordarea de servicii preventive în rândul populaţiei romă.

Suedia foloseşte asistente medicale doar pentru identificarea copiilor nevaccinaţi şi aducerea acestora în centrele de vaccinare. Întâlnirea a avut caracterul unui forum în care cunoştinţele şi experienţa împărtăşite de participanţi să îmbunătăţească oferta de servicii preventive în domeniul bolilor transmisibile. În plus, s-au căutat soluţii practice pentru atingerea obiectivului OMS de eliminare a rujeolei şi rubeolei până în 2015, în condiţii de austeritate economică.

CE, preocupat\ de vaccinarea copiilor din Europa de Est Încă de la cuvântul de debut al domnului Karl Ekdhal, reprezentant al ECDC, a fost evidentă preocuparea faţă de acoperirea vaccinală a copiilor care provin din Europa de Est şi în special a celor din familii din etnia romă sau alte grupuri care din diverse motive, nu beneficiază de schema completă de imunizare. Piere Luigi Lopalco (Unit for Scientific Advice, ECDC) a arătat că o acoperire vaccinală naţională de 80% este uşor de obţinut; pentru a atinge 90%, este nevoie de măsuri active, iar pentru a creşte acoperirea la 95% sunt necesare eforturi intense consumatoare de resurse umane şi materiale. Este important ca restul de 5% persoane neimunizate să nu fie din rândul aceleiaşi comunităţi deoarece, în cazul apariţiei unui caz sporadic, răspândirea nu este posibilă în contact doar cu persoane vaccinate.

Dacă acest caz provine dintr-o comunitate unde sunt şi alte persoane neimunizate, boala va evolua în rândul membrilor comunităţii, crescând şi şansele de răspândire în

afara acesteia, direct proporţional cu numărul celor afectaţi.

A fost prezentată situaţia evoluţiei epidemiei de rujeolă din 2010-2011 la nivel european: primele cazuri au apărut încă din anul 2008 în Ungaria (cazuri de import), dar nu au determinat valorile epidemice ulterioare întâlnite în ţări ca Bulgaria, România, Franţa, Spania sau Marea Britanie, cu toate că aceste ţări prezentau valori foarte crescute ale acoperirii vaccinale; epidemia de rujeolă s-a manifestat în special în rândul populaţiei migrante din ţările Europei de Est, mai ales în populaţia romă.

Cei trei „C” implica]i `n eradicarea rujeolei În a doua zi, Marc Sprenger, directorul ECDC a arătat că eliminarea rujeolei poate deveni realitate în cazul în care, în rândul populaţiei identificate în cursul acestei epidemii, se iau măsurile necesare pentru a preveni reapariţia bolii, în special prin creşterea numărului persoanelor vaccinate în ţările de origine. Optimismul lui Sprenger se justifică prin experienţa acumulată de unele ţări, dar şi de sprijinul venit de la Comisia Europeană, expus de Antoon Gijsens de la Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS),

~n Bulgaria se raporteaz\ efectuarea imuniz\rilor, dar `n realitate nu se administreaz\” zona EURO (reprezentant Robb Butler). În prezentarea, „Puzzle-ul imunizării - aranjarea fiecărei piese formează un program de imunizare care îmbunătăţeşte indicatorii”, Gijsens a enumerat fiecare piesă componentă (schema vaccinală, sistemul de înregistrare, comunicarea, educaţia şi training-ul, accesibilitatea, nediscriminarea, cercetarea şi colectarea datelor, recuperarea), specificând că întregirea unui astfel de program este necesară pentru a obţine rezultate valoroase. Robb Butler a prezentat „cei 3 C” care influenţează evoluţia unui program de vaccinare; în lucrarea „Eliminarea rujeolei şi rubeolei până în 2015 - OMS/EURO se adresează celor trei C pentru a stimula administrarea de vaccin”. Cei trei C sunt: Complacency (automulţumire, apatia dinaintea calamităţii), Convenient (convenabil), Confidence (încredere în vaccin), iar identificarea şi analiza acestora sunt în măsură să crească acoperirea vaccinală şi protecţia oferită.

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=OM===pbmqbj_ofb=OMNO

Mediatorul sanitar, `n curtea autorit\]ilor sanitare jude]ene În următoarea sesiune Ulla-Karin Nurm din partea ECDC a prezentat activitatea instituţiei iar participanţii au împărtăşit experienţa fiecărei ţări in parte. Înainte de a pleca la Dublin, România a pregătit un poster care să cuprindă experienţa noastră în ceea ce priveşte creşterea acceptării vaccinării în rândul populaţiilor nedeservite, mecanisme de evaluare a impactului vaccinării, precum şi activităţi desfăşurate pentru anumite grupe populaţionale (cele migrante atât în interiorul ţării, cât şi în afara acesteia). Posterul nostru, „Implicarea mediatorului

În Marea Britanie, în plină epidemie de rujeolă, a fost organizată administrarea vaccinului chiar şi în autobuz, pentru stoparea evoluţiei.” sanitar provenit din rândul romilor în programul naţional de imunizare în comunităţile de romi din România”a făcut o scurtă trecere în revistă a situaţiei comunităţii roma din România, problemele medicale cu care se confruntă, istoria implementării programului mediatorilor sanitari, bariere şi oportunităţi, propuneri de îmbunătăţire a situaţiei printre care cea mai importantă se referă la reîntoarcerea din punct de vedere administrativ a mediatorului sanitar în curtea autorităţilor de sănătate publice judeţene. Surpriza a venit odată cu prezentarea lucrărilor fiecărei ţări în parte. Prima a venit din partea Bulgariei care a expus experienţa doctorului

Stefan Panayotov, medic de medicină generală în localitatea San Stefano din Judeţul Sliven care a reuşit prin măsuri active ce au implicat întreaga comunitate, să crească acoperirea vaccinală în etnia romă. De asemenea, surprinzătoare a fost afirmaţia unuia dintre membrii boardului naţional de conducere a mediatorilor sanitari din Bulgaria, Dilyana Dilkova, cum că în Bulgaria „se raportează efectuarea imunizărilor, dar în realitate nu se administrează”. În prezentarea lucrării Belgiei „Mediere interculturală în asistenţa medicală”, au fost subliniate două aspecte. Adulţii romi educaţi în România au fost vaccinaţi pentru TB, tetanos, hepatita A şi B, iar copiii romi născuţi în România sau alte ţări au fost vaccinaţi, dar unele vaccinuri lipsesc la vârsta de 15 luni (pneumococic 13 valent, rotavirus, ROR).

Germania: copiii din România f\r\ antecedente vaccinale O altă referinţă extrem de importantă am identificat-o în lucrarea dr. Peter Neumann, pediatru din Frankfurt/Main, care a prezentat lucrarea „Îngrijiri pediatrice pentru copiii romi proveniţi din România într-o grădiniţă din Frankfurt/ Main, Germania”. În discuţiile avute cu dr. Neumann, am înţeles că aceşti copiii proveneau din judeţul Timiş şi la luarea în evidenţă, copiii nu prezentau antecedente vaccinale, părinţii nefiind capabili să indice nici documente, dar nici numele medicului de familie din România. După intervenţie, care a constat în recuperarea vaccinală, acoperirea vaccinală a devenit 100%. Am insistat că aceşti copiii trebuiau să aibă cel puţin vaccinările de la externarea din maternitate solicitând ca la viitoare contacte cu aceştia să încerce măcar doza-

puls SNMF

11 7

rea anticorpilor pentru hepatita B pentru a obţine un răspuns corect privind situaţia imunizărilor recepţionate.

Irina Dincă (ECDC) a prezentat proiectul „Prezentarea materialelor de comunicare în vaccinare”, proiect care se va desfăşura şi în România sub patronajul INSP. A doua zi s-a încheiat în grupuri de lucru sub mottoul „Adapt, Adopt and Use” unde au fost analizate cele prezentate şi s-au propus atitudini adaptate fiecărei situaţii în parte.

46% dintre copiii români nu urmeaz\ corect schema de vaccinare Cea de-a treia zi a început cu prezentările lui Anton Gijsens (Unit Sanco C3 Health threats) şi a doamnei Hana Horka (Unit SANCO C4 - Health determinants) în care am reţinut o situaţie alarmantă pentru situaţia vaccinărilor din România. În studiul „Sănătate şi comunitatea romă”, Hana Horka a afirmat că „proporţia de copii minori care nu urmează corect o schemă de vaccinare este în România - 46%. Alte valori: Grecia - 35%, , Bulgaria - 29%, Slovacia - 17%, Spania - 9%, Portugalia 5%, Cehia - 3%. În cazul finanţărilor din fonduri europene pentru anii 2014-2020, vor putea fi absorbite fonduri şi pentru programe de sănătate comunitară, iar cel puţin 20% vor trebui cheltuiţi pentru grupurile defavorizate. În

final, s-a lucrat din nou pe grupuri de lucru propunându-se direcţii de acţiune. Cei mai mulţi participanţi au opinat că pregătirea furnizorilor de servicii de vaccinare este cea mai importantă dintre acestea, dar şi necesitatea unui sistem informaţional european privind semnalizarea imunizărilor fie sub forma unui sistem informatic, a unui paşaport vaccinal sau a unui card vaccinal. Întâlnirea s-a încheiat cu speranţa că epidemiile, precum cea de rujeolă din anii 2010-2011, vor deveni curând istorie.

162

puls SNMF

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=OM===pbmqbj_ofb=OMNO

Medicul de familie şi sistemul de asigurări de sănătate „Numeroase studii au demonstrat că medicina de familie de calitate este asociată cu rezultate pozitive în domeniul sănătății, costuri scăzute (în mod robust și consistent) și o mai bună echitate în ceea ce privește serviciile de sănătate.” (prof. dr. Barbara Starfield, profesor și cercetător în domeniul politicilor de sănătate, Universitatea Johns Hopkins).

Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Dr. Adrian Grom Medicii au existat și vor exista și în interiorul dar și în afara oricărui sistem de asigurări, dar orice sistem de sănătate care își cunoaște interesele va susține o medicină de familie puternică și bine finanțată. unctele forte ale medicinii de familie sunt legate de principalele caracteristici care o fac să fie o specialitate unică: l Caracterul universal – medicul de familie se adresează tuturor celor înscriși în sistemul de asigurări, indiferent de starea de sănătate, oferind accesibilitate inclusiv prin distribuția geografică a medicilor de familie, similară cu cea a pacienților. În majoritatea cazurilor, medicul de familie este singurul furnizor de servicii medicale - de exemplu, 10% din totalul medicilor din România, adică medicii de familie care practică în mediul rural și în zonele izolate, deservesc 47% din populația româniei, locuitorii din zonele rurale; l Caracterul economic – medicul de familie este cel mai economic medic din sistem, prețul de cost fiind, raportat la eficiența sa, cel mai scăzut; l Caracterul preventiv – medicul de familie are abilitatea de a depis-

P

ta precoce modificările stării de sănătate și, implicit, de a rezolva aceste probleme cu costuri reduse și cu un grad mare de satisfacție pentru pacient; l Abordare comprehensivă, centrată pe pacient și familia sa, nu pe boală; l Medicul de familie supravieţuieşte în orice sistem de asigurări. unctele slabe ale medicinii de familie țin de:

P

Birocratizarea excesivă; Excesul de reglementare; l Subfinanțarea cronică; l Interrelaționarea dificilă cu alte specialități.

Majoritatea sistemelor de sănătate recunosc atât punctele slabe cât și punctele tari. Acolo unde există discrepanțe între caracterul declarativ și cel constitutiv al sistemelor de sănătate, se constată că e vorba de o ingerință politică, fără o analiză de sistem și de costuri pe termen scurt și lung.

Cuantumul finanțării contează (atât în procent cât și în valoare absolută) indiferent de forma prin care medicina de familie este finanțată prin sistemul de asigurări (per capita, per serviciu, rambursarea taxei de consultație etc).

Este important ca medicului de familie să i se respecte statutul de profesionist al unei profesii liberal l

le, să aibă independență din punct de vedere profesional și atunci gradul de reușite terapeutice precum și satisfacția pacientului cresc considerabil.

Trecerea la un sistem de asigurări privat, multipolar şi concurenţial ridică unele probleme pentru medicul de familie (MF): Va mai exista un procent (sau o sumă minimă) garantat(ă)/recomandat(ă) privind nivelul cheltuielilor cu asistența primară?

Valorile plăților către medicii de familie vor fi uniforme?

Cum vor fi stabilite nivelurile plăților către medicul de familie: prin negociere sau impunere?

Dacă este negociabil, cine va negocia în numele MF? Medicul de familie şi pacientul vor mai avea libertatea să aleagă specialistul din ambulatoriu sau spitalul căruia se adresează?

MF şi pacientul vor mai avea libertatea să aleagă laboratorul cu care lucrează?

MF rămâne captivul unei singure case de asigurări sau va avea contracte cu toate casele la care contribuie pacienţii de pe lista sa?

Casele vor impune asiguratorul şi nivelul asigurării de malpraxis?

Autorizarea cabinetului se va face doar de Autoritatea de sănătate publică sau Casele vor impune anumite criterii?

MS doreşte să-şi asume un rol de arbitru în eventualul conflict dintre MF şi case?

Chiar dacă bănuim sau ştim răspunsul la unele din întrebările de mai sus, am prefera ca decidenții să răspundă explicit.

Un sistem de asigurări de sănătate, oricare ar fi acesta, are ca menire să protejeze asiguratul de vârfurile de cost în momentul apariţiei evenimentului asigurat, în cazul nostru episodul de boală.

Orice sistem de asigurări are un input şi respectiv un output financiar, între acestea interpunându-se un mecanism de reglare şi funcţionare: l Inputul se realizează fie prin contribuţia colectivă a unui grup

de participanţi, fie prin gestionarea unor contribuţii individuale, fie de la bugetul statului, fie mixt; l Outputul înseamnă de fapt plata/rambursarea costurilor generate de evenimentul asigurat; l Mecanismul de reglare şi funcţionare este cel care, după scăderea cheltuielilor de administrare a sistemului, trebuie să asigure o astfel de funcţionalitate a sistemului încât acesta să poate

Indiferent de sistemul de asigurări ales – medicul de familie este prima şi cea mai importantă resursă a sistemului de asigurări” oferi o paletă de servicii adecvată, cu minim de costuri şi maxim de eficacitate şi eficiență, astfel încât per ansamblu întreaga suma colectată, mai puţin cheltuielile de administrare, să se reîntoarcă la contribuitor.

Pentru o bună funcţionare a acestui mecanism de reglare al sistemului este nevoie de un element central, care să gestioneze starea de sănătate a pacientului.

Acesta este în toate sistemele de asigurări MEDICUL DE FAMILIE, care este MANAGERUL stării de sănătate a pacientului şi în acelaşi timp managerul şi elementul de optimizare a resurselor sistemului.

Managerul stării de sănătate a pacientului asigură: l Prim contact; l Adresabilitate; l Prevenţie (element primordial în curriculumul specialității de Medicina Familiei); l Filtrare a pacienților către eșaloanele superioare; l Integrare terapeutică a tuturor palierelor (circuitul pacientului pornește și se sfârșește la medicul de familie).

Managerul resurselor sistemului: l Dispersie teritorială;

Servicii Low cost; Decizie de necesitate a investigaţiilor (paraclinice, laborator/imagistică, explorări); l Decizie de necesitate a consulturilor de specialitate; l Decizie de necesitate a spitalizării, împreună cu ceilalţi specialişti (interrelaționare).

Prin aceste roluri, medicul de familie reuşeşte să asigure: l Interfaţarea între pacient şi sistem; l Coordonarea și consilierea pacientului în interiorul sistemului, pe criterii de eficacitate şi eficiență; l Reinterfaţarea la ieşirea din sistem, odată cu rezolvarea evenimentului asigurat.

Un astfel de mecanism, având medicul de familie ca element central reuşeşte: l Să gestioneze corect starea de sănătate a pacientului, generând satisfacţia acestuia; l Să gestioneze optim resursele sistemului, acţionând eficace şi pe criterii de eficiență; l Să asigure un nivel general mai înalt al sănătăţii sociale, cu implicaţii în dezvoltarea economico-socială a societăţii.

Pentru ca medicul de familie să-şi poată îndeplini rolul de manager al stării de sănătate al pacientului, sunt necesare concomitent: l Crearea unui cadru legislativ coerent, care să poziţioneze efectiv medicul de familie în poziţie centrală, în jurul pacientului; l Finanţare corespunzătoare a medicinii de familie, cu 12-15% din fondurile sistemului de asigurări, similar cu majoritatea ţărilor europene;restructurarea sistemului educațional în sănătate cu deplasarea accentului de la medicina curativă la medicina preventivă. l l

Concluzie Medicina de familie este una dintre cele mai importante și economice soluții pentru un sistem de asigurări de sănătate corect, bazat pe necesitățile și posibilitățile de plată ale populației asigurate.

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=OM===pbmqbj_ofb=OMNO

echipa MF

13

Psihoza post-partum o urgenţă psihiatrică majoră Tulburările de sănătate mentală ce apar postpartum variază de la cele uşoare (maternity blues, tristeţea postpartum), trecând la cele moderate (depresia post-partum), dar de departe cea mai severă este psihoza post-partum.

Dr. Alexandru Liţă Specialty Doctor, CRHT Witham, UK

T

risteţea post-partum (cu maximum de intensitate în zilele 3-4) apare mai frecvent la primipare şi se caracterizează prin labilitate afectivă cu alternanţă rapidă între euforie şi disperare. Nu necesită tratament şi se rezolvă spontan în câteva zile.

Depresia post-partum afectează 10% din mamele în primele săptămâni dupa naştere. Intervenţiile psihosociale sunt salutare, dar o mică parte necesită şi tratament medicamentos.

Potenţialul de suicid şi pruncucid fac din psihoza post-partum o urgenţă psihiatrică majoră. Se estimează că există un caz la fiecare 500 de naşteri, dar nu s-a găsit o relaţie clară între factorii obstretici şi psihoză. Modificările edocrine par a acţiona doar ca factori precipitanţi la femeile ce au deja o predispoziţie. Tulburarea bipolară este cel mai clar asociată cu psihoza post-partum cu un risc de 20-30%. Factori genetici,

comun implicaţi, sugerează modificări la nivelul cromozomului 16 (Jones, 2007).

Simptomatologie Simptomele apar tipic la 1-2 săptămâni după naştere (mai rar în primele 2 zile). Ca forme clinice s-au descris delirium, tulburarea afectivă şi tulburarea schizofreniformă.

Incidenţa deliriumului a scăzut (probabil datorită folosirii intensive a antibioticelor în sepsisul puerperal) şi se manifestă cu afectarea conştienţei şi deficit de memorie, dezorientare şi tulburare a limbajului. Cele mai comune sunt tulburările dispoziţei (depresia sau mania cu simptome psihotice şi tulburarea schizoafectivă). Tulburarea schizofreniformă este rară. Simptomatologia este similară cu cea din episoadele nonpuerperale şi spaţiul nu permite o prezentare a sindroamelor.

Evaluarea trebuie sa fie promptă şi trebuie vizat atât riscul mamei, cât şi al copilului (Spinelli, 2009). Pacientele cu depresie severă pot avea idei delirante (copilul are malformaţii sau e grav bolnav) şi pot încerca să-l ucidă ca să-l scutească de o viitoare suferinţă. Cele cu schizofrenie pot avea convingerea că nou-născutul este posedat (de diavol, spirite etc.) şi trebuie omorât. Riscul de suicid (în special după o tentativă de pruncucid) este extrem de mare.

Internarea este obligatorie (în UK există unităţi psihiatrice speciale pentru mamă şi copil). Tratamentul electro-convulsivant este cea mai bună opţiune pentru cazurile moderate şi severe, dar în cazurile mai uşoare se poate încerca un tratament convenţional (antridepresive şi respectiv antipsihotice). Contactul între mamă şi nou-născut trebuie supervizat şi încurajat (în limitele de siguranţă), pentru a nu împiedica dezvoltarea ataşamentului mamă-copil (bonding).

Majoritatatea pacientelor se recuperează după un episod de psihoză post-partum, dar o parte din cele cu tulburare schizofreniformă pot ramâne cronic bolnave.

Riscul unui nou episod la o următoare naştere poate ajunge până la 57%.

14

echipa MF

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=OM===pbmqbj_ofb=OMNO

Gastritele şi gastropatiile Termenul de gastropatie este folosit pentru denumirea afecţiunilor în care există procese patologice epiteliale sau endoteliale fără inflamaţie, iar termenul de gastrită pentru denumirea proceselor patologice gastrice în care există dovezi histologice de inflamaţie.

As. univ. dr. Camelia Diaconu, medic primar medicină internă, doctor în Medicină, atestat în ecografie cardiacă şi generală

Gastrita erozivă şi hemoragică Diagnosticul de gastrită erozivă şi hemoragică se stabileşte prin endoscopie, care este indicată la pacienţii cu simptome de dispepsie sau de hemoragie digestivă superioară. Endoscopic, la pacienţii cu gastrită erozivă se găsesc hemoragii subepiteliale, peteşii şi eroziuni. Aceste leziuni pot fi superficiale, variabile ca mărime şi număr, focale sau difuze. Din punct de vedere histologic nu există leziuni de inflamaţie.

Cele mai frecvente cauze ale gastritei erozive sunt medicamentele (în special antiinflamatoriile non-steroidiene), alcoolul, stresul cauzat de afecţiuni medicale sau chirurgicale severe şi hipertensiunea portală (gastropatia portală).

Cauzele mai puţin frecvente includ

ingestia de substanţe caustice şi iradierea. Simptome şi semne clinice - gastrita erozivă este de obicei asimptomatică. Atunci când apar, simptomele sunt reprezentate de anorexie, dureri epigastrice, greaţă, vărsături. În general, există o corelare slabă a simptomelor cu numărul sau severitatea anomaliilor endoscopice. Cea mai frecventă manifestare clinică a gastritei erozive este hemoragia digestivă superioară, care se poate manifesta ca hematemeză (vărsătură cu aspect de zaţ de cafea) sau aspirat gastric hemoragic la un pacient cu sondă nasogastrică, ori ca melenă (scaun negru ca păcura, lucios). Deoarece leziunile gastrice sunt superficiale, hemoragia digestivă nu este importantă cantitativ.

Datele de laborator sunt nespecifice. Dacă hemoragia este mai importantă cantitativ, se produce scăderea hematocritului şi a fierului seric.

Endoscopia digestivă superioară este cea mai sensibilă metodă de diagnostic. Deşi hemoragia este de regulă mică, nu poate fi diferenţiată pe criterii clinice de leziuni mai grave ca ulcerul peptic sau varicele esofagiene.

De aceea, endoscopia este indicată în primele 24 de ore la pacienţii cu hemoragie digestivă superioară pentru a identifica sursa hemoragiei.

Diagnosticul diferenţial - durerea epigastrică poate fi cauzată de un ulcer peptic, de refluxul gastroesofagian, cancerul gastric, gastroenterita virală, afecţiuni ale tractului biliar, intoxicaţii alimentare, dispepsia funcţională. În prezenţa unei dureri severe trebuie să se ia în calcul un ulcer perforat sau penetrant, o boală pancreatică, o ruptură esofagiană, un anevrism aortic rupt, volvulusul gastric sau chiar o criză anginoasă. Alte cauze de hemoragie digestivă superioară includ boala ulceroasă peptică, varicele esofagiene, sindromul Mallory-Weiss şi malformaţiile arteriovenoase.

Forme specifice de gastrită Gastrita de stres - majoritatea pacienţilor în stare critică dezvoltă în primele 72 de ore eroziuni ale

mucoasei gastrice şi hemoragii subepiteliale cauzate de stres.

Exteriorizarea hemoragiei apare la aproximativ 6% din aceşti pacienţi, însă o sângerare semnificativă hemodinamic apare la numai 3% din pacienţi. Factorii majori de risc pentru hemoragie sunt ventilaţia mecanică, traumatismele, anomalii ale coagulării, arsurile, şocul, sepsisul, injurii ale sistemului nervos central, insuficienţa hepatică sau renală, insuficienţa multiplă de organ. La aceşti pacienţi în stare critică, profilaxia farmacologică realizată cu antagonişti intravenoşi ai receptorilor H2 şi sucralfat reduce incidenţa hemoragiei digestive semnificative cu 50%. Profilaxia trebuie efectuată de rutină la toţi pacienţii în stare critică şi cu factori de risc pentru hemoragie. Doi dintre cei mai importanţi factori de risc sunt anomaliile de coagulare şi insuficienţa respiratorie care necesită ventilaţie mecanică mai mult de 48 de ore.

Deşi 30-50% din populaţie prezintă gastrită cronică H. pylori pozitivă, majoritatea indivizilor sunt asimptomatici. 15% din indivizii cu infecţie cronică H. pylori dezvoltă un ulcer peptic.”

Deşi majoritatea pacienţilor în stare critică au o secreţie acidă normală sau scăzută, numeroase studii au arătat că menţinerea unui pH intragastric mai mare de 4 reduce incidenţa hemoragiei semnificative clinic. Perfuzia continuă intravenoasă de antagonişti ai receptorilor H2 oferă un control adecvat al pH-ului intragastric la majoritatea pacienţilor; dozele recomandate pe 24 ore sunt de 9001.200 mg cimetidină, 150 mg ranitidină, 20 mg famotidină. După 4 ore, pH-ul trebuie verificat prin aspirat nasogastric şi doza dublată

echipa MF

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=OM===pbmqbj_ofb=OMNO

dacă pH-ul este mai mic de 4.

Deşi inhibitorii intravenoşi de pompă de protoni sunt de asemenea larg utilizaţi la această categorie de pacienţi, eficacitatea şi dozele optime nu au fost încă stabilite de trialuri controlate.

Suspensia de sucralfat (1 g per os la fiecare 4-6 ore) este de asemenea eficientă pentru profilaxia hemoragiei legate de stres. În majoritatea secţiilor de ATI se preferă totuşi administrarea intravenoasă de antagonişti ai receptorilor H2 sau de inhibitori ai pompei de protoni, fiind mai uşor de administrat. În momentul apariţiei sângerării, tratamentul se face cu inhibitori ai pompei de protoni (pefuzie continuă intravenoasă cu esomeprazol sau pantoprazol, 80 mg în bolus apoi 8 mg/oră), ca şi cu suspensie de sucralfat.

Gastrita indusă de antiinflamatoriile non-steroidiene (AINS) - studiile arată că 25-50% din pacienţii care urmează tratament cu AINS fac gastrită, iar 10-20% prezintă ulcer la endoscopie. Bolnavii care prezintă semne sau simptome de alarmă, ca durere severă, scădere ponderală, vărsături, hemoragie digestivă superioară, anemie, trebuie să efectueze o endoscopie digestivă superioară. Multiple trialuri controlate au demonstrat eficienţa inhibitorilor de pompă de protoni în tratamentul dispepsiei induse de AINS. De aceea, la această categorie de pacienţi se indică un tratament empiric cu un inhibitor oral de pompă de protoni (omeprazol sau esomeprazol 20-40 mg/zi, lansoprazol 30 mg/zi, pantoprazol 40 mg/zi). Dacă simptomele nu se ameliorează, este necesară efectuarea unei endoscopii.

Gastrita alcoolică - abuzul de alcool poate conduce la dispepsie, emeză, hematemeză minoră.

Totuşi, nu s-a dovedit pe deplin că numai consumul de alcool poate cauza gastrita erozivă semnificativă. La aceşti pacienţi se recomandă tratament cu antagonişti de receptori H2, inhibitori ai pompei de protoni sau sucralfat timp de 24 săptămâni.

Gastropatia portal-hipertensivă - hipertensiunea portală conduce la congestia capilarelor şi venulelor din mucoasa şi submucoasa gastrică. De obicei este asimptomatică, însă la 10% din pacienţi poate apare sângerare gastrointestinală cronică. Tratamentul cu propranolol scade incidenţa hemoragiei acute recurente prin scăderea presiunii portale.

Gastrita non-erozivă non-specifică Diagnosticul de gastrită nonerozivă se bazează pe evaluarea histologică a biopsiilor mucosale.

Principalele tipuri de gastrită nonerozivă sunt cele cauzate de infecţia cu Helicobacter pylori, cele asociate cu anemie pernicioasă şi gastrită limfocitară.

Gastrita cu Helicobacter pylori H. pylori este o bacterie Gram (-), care se găseşte sub stratul mucosal gastric, adiacent celulelor epiteliale gastrice. Această bacterie produce inflamaţia mucoasei gastrice cu polimorfonucleare şi limfocite. În ţările dezvoltate, prevalenţa H. pylori scade rapid, fiind invers corelată cu statusul socioeconomic. Transmiterea se face de la om la om, în special în perioada

copilăriei. Infecţia acută cu H. pylori poate cauza greţuri şi dureri abdominale care persistă câteva zile. După ce aceste simptome dispar, boala se cronicizează, cu infiltrat inflamator cronic mucosal cu polimorfonucleare şi limfocite.

La pacienţii cu anemie pernicioasă se indică endoscopie cu biopsie la momentul diagnosticului” Inflamaţia poate fi limitată la epiteliul gastric superficial sau se poate extinde în profunzime spre glandele gastrice, rezultatul fiind atrofia glandelor gastrice şi metaplazia epiteliului gastric în epiteliu de tip intestinal. Eradicarea H. pylori se poate obţine cu antibiotice în peste 85% din cazuri şi conduce la rezoluţia gastritei cronice.

Deşi 30-50% din populaţie prezintă gastrită cronică H. pylori pozitivă, majoritatea indivizilor sunt asimptomatici. 15% din indivizii cu infecţie cronică H. pylori dezvoltă un ulcer peptic. Gastrita cronică H. pylori pozitivă se asociază cu un risc de 3,5 până la 20 ori mai mare de a face un adenocarcinom gastric sau limfom gastric cu celule B (mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma - MALToma).

Testarea pentru H. pylori se indică pacienţilor cu ulcer peptic documentat sau MALTom gastric şi celor cu istoric familial de carcinom gastric. Rolul testării pentru H. pylori rămâne controversat la pacienţii cu dispepsie funcţională.

Deşi testele serologice sunt disponibile pe scară largă, majoritatea ghidurilor nu susţin folosirea lor pentru testarea infecţiei cu H. pylori deoarece sunt mai puţin precise decât alte teste non-invazive pentru depistarea infecţiei

15

Tipuri În practica medicală curentă, termenul de gastrită se utilizează în trei situaţii patologice: 1. gastrita eroziva şi hemoragică; 2. gastrita non-erozivă non-specifică din punct de vedere histologic; 3. pentru tipuri specifice de gastrită, caracterizate prin trăsături histologice şi endoscopice distincte, diagnostice pentru afecţiunile respective. active. Testele serologice cantitative ELISA au o acurateţe de numai 80%. Determinarea antigenului fecal şi testul respirator cu uree marcată cu carbon radioactiv au o sensibilitate şi specificitate mai mari de 95%. În majoritatea cazurilor, endoscopia nu este indicată pentru diagnosticarea infecţiei cu H. pylori. Totuşi, atunci când se efectuează pentru alte indicaţii, se pot obţine specimene bioptice gastrice pentru detectarea H. pylori prin testul producerii de urează. În ceea ce priveşte tratamentul, pe lângă medicaţia antisecretorie, eradicarea necesită terapie antimicrobiană. Există mai multe scheme terapeutice de eradicare a infecţiei cu H. pylori: a. Bismut subsalicilat 524 mg de 4 ori/zi per os timp de 14 zile (rata de eradicare >85%); b. Metronidazol 250 mg de 4 ori/zi per os plus Tetraciclina 500 mg de 4 ori/zi per os plus un inhibitor al secreţiei gastrice în doza standard; c. Claritromicina 500 mg de 2 ori/zi per os plus Amoxicilina 1 g de 2 ori/zi per os plus un inhibitor al pompei de protoni de 2 ori/zi, timp de 10-14 zile (rata de eradicare 86-92%); d. Metronidazol 500 mg de 2 ori/zi per os plus Claritromicina 500 mg de 2 ori/zi per os plus un inhibitor al pompei de protoni de 2 ori/zi timp de 10-14 zile (rata de eradicare 87-91%); e. Metronidazol de 2 ori/zi plus Amoxicilina de 2 ori/zi plus un inhi-

bitor al pompei de protoni de 2 ori/zi timp de 10-14 zile (rata de eradicare 77-83%); f. Claritromicina 500 mg de 3 ori/zi per os plus un inhibitor al pompei de protoni doza standard timp de 14 zile (rata de eradicare 70-80%); g. Amoxicilina 1 g de 3 ori/zi per os plus un inhibitor al pompei de protoni doza standard timp de 14 zile (rata de eradicare 20-70%).

Gastrita din anemia pernicioasă este o afecţiune autoimună a glandelor fundice cu aclorhidrie şi malabsorbţia vitaminei B12. Dintre pacienţii cu malabsorbţia vitaminei B12, mai puţin de jumătate au anemie pernicioasă. Majoritatea pacienţilor au malabsorbţie secundară vârstei înaintate sau infecţiei cu H. pylori, care conduce la gastrită atrofică, hipoclorhidrie şi alterarea eliberării vitaminei B12 din alimente.

Din punct de vedere histologic, în anemia pernicioasă se produce atrofie glandulară severă şi metaplazie intestinală cauzată de distrugerea autoimună a mucoasei gastrice fundice.

Aclorhidria determină hipergastrinemie pronunţată (> 1.000 pg/ml), care induce hiperplazia celulelor gastrice enterocromafinlike ce poate conduce la apariţia tumorilor carcinoide mici multicentrice la 5% din pacienţi. Riscul de adenocarcinom gastric este de 3 ori mai mare. Din acest motiv, la pacienţii cu anemie pernicioasă se

indică endoscopie cu biopsie la momentul diagnosticului.

Tipuri specifice de gastrită Infecţii Infecţia acută bacteriană a submucoasei gastrice şi muscularei cu o multitudine de germeni aerobi sau anaerobi produce o afecţiune rară, rapid progresivă , ameninţătoare de viaţă, numită gastrita flegmonoasă sau necrotizantă, care necesită tratament antibiotic cu spectru larg şi, în multe cazuri, chiar rezecţie gastrică. La pacienţii imunodeprimaţi poate apare infecţie cu Candida a mucoasei gastrice, iar la cei cu SIDA infecţie cu citomegalovirus.

Gastrita eozinofilică Este o afecţiune rară în care eozinofilele infiltrează antrul (mucoasa, musculara, seroasa) şi uneori intestinul proximal. Simptomele sunt reprezentate de durere abdominală, saţietate precoce, vărsături post-prandiale, anemie cauzată de sângerări mucosale.

Majoritatea pacienţilor răspund la tratamentul cu corticosteroizi.

Boala Menetrier este o entitate idiopatică în care apar pliuri gigante ale mucoasei gastrice la nivelul corpului gastric. Pacienţii acuză greaţă, durere epigastrică, scădere ponderală, diaree. Din cauza pierderii cronice de proteine, pacienţii pot dezvolta hipoproteinemie severă şi anasarcă (edem generalizat). Cauza este necunoscută, în majoritatea cazurilor fiind necesară rezecţia gastrică.

16

management

wf^ori=jbaf`rirf=ab=c^jfifb===koK=OM===pbmqbj_ofb=OMNO

Managementul cabinetului

Pe vremea lui Hippocrate medicul era doar medic, nu avea nimic din ceea ce azi denumim cabinet, praxis şi nici nu avea nevoie de autorizări suplimentare în afară de propria calificare profesională.

între cerere şi ofertă

Dr. Adrian Grom Astăzi medicul nu mai există, există doar... furnizori de servicii. Diferenţa faţă de epoca anterioară e că oferta de sănătate (prin asta înţelegând totalitatea metodelor prin care se asigură contactul între medic şi pacient) e mult mai variată, vastă şi ajunge la un nivel la care pacientul nu mai poate distinge între diversele oferte. Mai mult, puterea sa de cumpărare a crescut, comparativ cu epocile anterioare, şi îşi doreşte, ceea ce în termeni de business se numeşte best money can buy.., Medicul nu cunoaşte preţul real al serviciilor sale Paragraful de mai sus practic defineşte o piaţă: medicul, prin intermediul cabinetului, oferă asistenţă medicală, diversificată ca oferte de servicii (curative, preventive, imagistică, etc) iar pacientul alege să cumpere anumite servicii. Este evident că oferta (şi preţul ei) depinde de medic iar cererea depinde de pacient şi, în mod ideal, se ajunge la un echilibru între cerere şi ofertă...

Cum modelul ideal există doar în cărţi, în practică există diferenţe majore, care afectează acest echilibru. În primul rând, pacienţii nu cumpără direct aceste servicii ci prin intermediul asigurărilor de sănătate. Cu alte cuvinte mecanismul cerere ofertă este profund viciat, pentru că medicul nu mai oferă pacientului ci asigurărilor. Iar asigurările nu mai au în vedere beneficiile pacienţilor (o stare excelentă de sănătate, adesea indiferent de costuri) ci un beneficiu statistic – o ofertă medie, bazată pe puterea de cumpărare a tuturor contribuabililor la fond. Este evident că o ofertă medie nu asigură celor ce au nevoie la maxim de servicii ceea ce îşi doresc iar cei ce nu au nevoie, plătesc din solidaritate pentru ceilalţi. Efectul e că medicul nu mai cunoaşte preţul real al serviciilor sale.

Preţul real derivă din investiţia în praxis (educaţie anterioară deschiderii praxisului, investiţia materială în spaţiu, dotări şi investiţia temporală – timpul oferit de medic pacientului). Adunate toate aceste costuri investiţionale vor da o sumă consistentă, a cărei recuperare se întinde pe toată durata activităţii profesionale a medicului. La ele se adaugă nevoia firească a medicului de a-şi

Mecanismele de piaţă intervin mai greu aici tocmai din cauza vicierii sistemului de către intervenţia politicului şi a asigurătorului” asigura un venit decent, care să îi asigure un nivel de trai conform cu profesiunea sa.

Nu există deocamdată un studiu în România care să estimeze real aceste costuri.

Singura estimare la nivel european e un principiu care stipulează că venitul net al unui medic trebuie să fie echivalentul a trei salarii medii pe economie (deci e un nivel

relativ la starea generală de bunăstare a populaţiei, nu un nivel absolut, indiferent de societate).

Sistemul din România este subfinanţat de două ori Aplicabilitatea teoriei de mai sus la practică românească ţine de problemele generate în sistem de factorul asigurări. Sistemul din România este subfinanţat de două ori, atât relativ (alocarea de resurse pentru sănătate nu depăşeşte 3,5% din PIB) cât şi în cifre absolute (anumite costuri, ca de exemplu cel al medicamentelor sunt aceleaşi, indiferent de ţară). Sistemul de asigurări impune un nivel al tarifelor pe care le poate cumpăra de la medici. Acest nivel este dat doar de puterea de cumpărare a asigurărilor şi nu are nici o legătură cu nevoile medicului. Pacientul nu are nici un cuvânt de spus. Iar puterea politică are tot interesul să intervină în mecanismul cerere – ofertă, oferind cât mai mult pe cheltuiala medicului şi reducând plata, conform cu nevoia fundamentală a pacientului de a plăti cât mai puţin pentru cât mai mult – model care aduce voturi în campaniile electorale.

Oferta generează cerere Pe de altă parte medicul are nevoile sale, nevoi care trebuie acoperite din resurse suplimentare. Şi aici putem să ne folosim de mecanismul cerere – ofertă în favoarea noastră. Nevoile pacienţilor nu sunt acoperite integral de sistem (din cauza faptului că sistemul plăteşte o medie) şi unii sunt dispuşi să plătească suplimentar pentru a accede la acest gen de servicii suplimentare. Problema medicul constă în identificarea acestor servicii suplimentare şi a costurilor pe care pacienţii sunt dispuşi să le suporte.

Soluţia optimă nu e ca medicul să investească în costuri suplimentare pentru un serviciu suplimentar (de exemplu: investiţia în competenţă pentru ecografie necesită un curs contracost, investiţia în aparatură şi consumabile, spaţiu suplimentar şi timp suplimentar. Toate acestea dau un cost care trebuie amortizat din taxa pe care pacientul o va plăti în momentul în care va fi de acord să facă o ecografie ca metodă suplimentară

de diagnostic. Dacă numărul de ecografii lunare înmulţit cu valoarea taxei se găseşte sub nivelul lunar al costurilor de amortizare e clar că afacerea este păguboasă pentru medic, investiţia se recuperează mai greu sau deloc). Este modelul oferta generează cerere.

Ceea ce medicul trebuie să facă e să facă ceea ce se cheamă o prospectare a pieţei. Câţi pacienţi sunt dispuşi să plătească un serviciu suplimentar şi ce taxă ar suporta? Ce nevoie (reală sau doar placebo...) au pacienţii de acest serviciu suplimentar? Atenţie, pacienţii sunt dispuşi să mintă că ar avea nevoie, doar pentru ca medicul să investească şi acel serviciu să existe, în aşteptare, fără ca medicul să îşi poată amortiza investiţia.

într-o pierdere de 40 x taxa ecografie va avea un beneficiu real de 40 lei iar ceilalţi patru medici vor avea şi ei, fiecare, aceşti 40 de lei.

Prospectarea pieţei Metoda cea mai uşoară de a prospecta piaţa e de a oferi pacienţilor chestionare prin care pacienţii să îşi poată exprima aşteptările şi nevoile dar şi posibilitatea materială de a folosi acest serviciu. Fiecare medic poate şi trebuie să capete acest feed-back de la pacienţii săi şi apoi să se gândească la posibilităţile reale de a implementa servicii suplimentare. Revenind la exemplul cu ecografia e posibil ca investiţia să nu se amortizeze pentru un singur cabinet. Dar un grup de 3-4 medici să ofere posibilitatea ca un număr suficient de pacienţi să acceseze acest serviciu.

Evident, acest lucru înseamnă ca acei medici să se asocieze în investiţia iniţială şi apoi să împartă beneficiile. Problema e simplă: un medic ar putea câştiga, la 50 de ecografii pe lună, să zicem 4 lei net pentru fiecare ecografie. Dar medicul nu poate asigura decât 10 pacienţi şi atunci va câştiga 40 de lei dar va pierde 40 pacienţi x taxa pentru ecografie, bani provizionaţi pentru acoperirea investiţiei şi nerecuperaţi. Dacă se asociază cu alţi 4 medici, care vor contribui la acoperirea costurilor (taxa de curs, ecograf, cheltuielile de spaţiu, etc.) atunci costurile sale vor fi acoperite de cei cinzeci de pacienţi şi va câştiga, net de această dată, tot 40 de lei. În locul unui beneficiu potenţial de 200 lei care s-a concretizat însă

Un efect secundar al prospectării este tocmai ceea ce reiese din exemplul de mai sus: serviciile suplimentare, nesustenabile pentru un singur medic, pot deveni sustenabile prin asociere voluntară. Satisfacţia pacienţilor creşte, veniturile medicului cresc şi toată lumea e fericită.

Capcana modelului de mai sus e că nivelul de finanţare e atât de redus încât, din disperare, serviciile suplimentare se oferă, în pierdere, doar pentru ca pacienţii să aleagă un medic cu servicii suplimentare. Din nefericire pentru această problemă nu există soluţii miraculoase în afară de analiza financiară aplicată cabinetului respectiv şi creşterea gradului de încredere reciprocă între medici. Mecanismele de piaţă intervin mai greu aici tocmai din cauza vicierii sistemului de către intervenţia politicului şi a asigurătorului.

Concluzia este simplă: mecanismele de cerere şi ofertă funcţionează la nivelul medicului de familie, ele pot fi folosite de medic pentru suplimentarea veniturilor dar lipseşte o abordare pragmatică, bazată pe o analiză cost-beneficii şi cost-utilitate, care să îi arate medicului direcţia exactă de investiţie.

Prospectarea pieţei şi analiza pe termen mediu şi lung trebuie făcută în colaborare cu un sociolog (modelul de chestionar şi interpretarea rezultatelor) şi un finanţist (estimarea costurilor şi veniturilor).

Asigurările nu mai au în vedere beneficiile pacienţilor (o stare excelentă de sănătate, adesea indiferent de costuri) ci un beneficiu statistic – o ofertă medie, bazată pe puterea de cumpărare a tuturor contribuabililor la fond”