mf - Nr. 29 by Societatea Naţională de Medicina Familiei

P U B L I C A • I E E D I T A T • S U B P A T RO N A J U L SOCIET••II NA•IONALE DE MEDICIN• D E FA M I L I E /M E D I C I N • G E N E RA L •

LEGISLA}IE Nr. 29 l SEPTEMBRIE l 2013

Îndrumarea şi asistenţa gratuită Dan Florin G`diu]\

Pag. 19

“Nu sunt foarte fericit când sunt departe de pacienţii mei” Interviu cu prof. dr. Christos Lionis

Interviu realizat de Dr. Sandra Alexiu

pag. 10 Din 2009, Christos Lionis este profesor universitar de medicina familiei la Facultatea de medicină a Universităţii din Creta. Este implicat în dezvoltarea Asistenţei Medicale Primare în Grecia, iar re ţeaua de cercetare în medicina familiei din mediul rural cretan se află sub strica sa coordonare.

EXEMPLAR GRATUIT

INFO UPDATE Bugetul alocat în 2014 medicinei de familie va creşte Ministrul Sănătăţii, Eugen Nicolăescu, a declarat la Craiova, în cadrul unei dezbateri pe tema proiectelor de acte normative privind reforma sistemului sanitar, că bugetul alocat anul viitor medicinei de familie va fi de 8,5-9% din Fondul Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS), urmând ca în 2015 acesta să ajungă la 10%. Pag. 6 LEGISLA}IE Conceptul de “aparţinător” în practica medicală Potrivit legii, sunt informaţii confidenţiale ale pacientului toate acele date privind starea acestuia, rezultatele investigaţiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale ale acestuia. Pag. 8 PULS SNMF Dezmembrarea medicinei de familie Observăm că există o oarecare coordonare a eforturilor de comerciali zare a sistemelor de sănătate, prin “orice furnizor dispus”. În asistenţa primară ne confruntăm cu intensificarea eforturilor de a forţa schimbă rile, în funcţie de ţară, prin dictat, managerism, birocraţie, prin evitarea discuţiilor cu medicii şi ascultarea opiniei lor. Pag. 14 PULS SNMF Conferinţa Regională de Medicină de Familie Arad Ca în fiecare toamnă, şi anul acesta a avut loc la Arad a patra edi]ie a Conferinţei Regionale de Medicină de Familie. Pag. 15 ECHIPA MF Examenul ortodontic Medicul de familie, folosind metode simple şi ieftine, reuşeşte să integreze şi să prioritizeze toate afecţiunile unui pacient. Pag. 16

ORGANIZATOR:

SUB PATRONAJUL:

PARTENERI PRINCIPALI

Bac\u, 23-24 octombrie 2013 PARTENERI

9 credite EMC

PARTENERI MEDIA

Moderator: Dr. Rodica T\n\sescu Preşedinte SNMF

4 2

info update

Mirela Boroeanu-Stanca Redactor [ef

EditOrial

de doctori, numai de bine! Ştiu că sistemul medical din România se află la mii de ani lumină de ceea ce ar trebui el să fie. Mai ştiu şi că acele resurse limitate sunt risipite şi nu neapărat din cauza managerilor medicali pe care în final se aruncă vina, ci pentru că acest sistem este construit cu susu-n jos. Ceea ce mai salvează situaţia sunt oamenii, unii dintre medici, unele dintre asistente. Un accident stupid face ca un apropiat să ajungă la secţia de neurochirurgie a Spitalului Floreasca. Acum aflu jenată că echipajul de pompieri al SMURD nu acceptă plăţi informale. Mă pune la punct privirea severă şi încruntată a şefului echipei de paramedici care a adus pacientul la spital. Odată ajunşi aici, iniţial suntem îndrumaţi către Camera de Gardă de la Ortopedie, un fel de “Mecca” mereu aglomerată şi suprasolicitată. După analiza imagistică, doctorul de gardă cheamă ”de urgenţă” neurochirurgul. E ora 21.00 şi urmează 3 ore de aşteptări, de analize. Sub şocul diagnosticului, întreb brutal, aproape jignitor, dacă se impune transferul pacientului la Spitalul de Neurochirurgie “Bagdasar Arseni”. Mă uit la tinereţea Doamnei Dr. Monica Hodor şi ca să îndulcesc impactul nedorit al spuselor mele, o întreb dacă spitalul dispune de baza materială necesară unei astfel de operaţii. Mi se dau asigurări că da şi decidem să rămânem aici. Şi bine am făcut! “Săpăturile” de a doua zi au adus referinţe la superlativ, la adresa Dnei Doctor. Poate şi pentru că se întorsese de câteva luni din Franţa unde operase timp de 3 ani la Grenoble. Experienţa “Secţia de Neurochirurgie” de la Floreasca a venit şi cu bune, şi cu rele. Printre cele bune, m-au marcat profesionalismul şi deschiderea spre dialog ale echipei de chirurgi formate din Dr. Monica Hodor şi Dr. Vadim Pali. Mi-au plăcut căldura şi interesul faţă de pacient ale asistentei şef Luminiţa Pricopie. Ce nu mi-a plăcut şi încerc şi acum să înţeleg cum de este posibil ca o secţie unde ar trebui să se practice medicina de înaltă performanţă, să ajungă mai degrabă un stabiliment social şi o zonă de tranzit pentru cei aflaţi în sevraj etilic. Într-un sistem cu susu-n jos, cu o legislaţie mai mult decât ambiguă, corpul medical este legat de mâini şi de picioare. Pe acest fond, pacienţi care trebuiau să fie externaţi şi preluaţi de un alt serviciu social sunt cazaţi de luni bune într-unul dintre paturi. O altă experienţă cu gust amar a fost cea a donării de sânge. Mi se spune că rezerva de sânge a spitalului este critică şi mi se solicită donatori. Îmi mobilizez prietenii, care la rândul lor mobilizează alţi prieteni, şi ne prezentăm vreo 17 oameni la spital unde... surpriză... sunt admonestată sever că am adus prea mulţi donatori. Le spun că nu trebuie să fie toţi trecuţi în contul cunoştinţei mele şi că există cu siguranţă şi alţi pacienţi care mai au nevoie de transfuzii. Din pacate se pare că vorbeam limbi diferite şi astfel mulţi dintre cei cu care venisem au ales să plece la Centrul de Transfuzii. Şi de atunci mă tot întreb ce minţi defecte au construit acest sistem.

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 29 SEPTEMBRIE 2013

Poziţia MS cu privire la protestele din sănătate În contextul protestelor anunţate, Ministerul Sănătăţii solicită ca orice manifestare a lumii medicale să nu-i afecteze pe cetăţeni, iar eventualele proteste să nu distorsioneze eforturile de reformare a sistemului medical românesc. “Având în vedere faptul că Ministerul Sănătăţii a făcut şi face toate demersurile legislative şi administrative care intră în competenţa sa şi că ne aflăm în plin proces de dezbatere şi negociere a actelor normative care constituie esenţa reformei, considerăm că posibilele proteste nu se justifică, nu au suport real. (…) Ministerul Sănătăţii îi invită în continuare la discuţii şi dezbateri pe reprezentanţii sistemului sanitar pentru

găsirea celor mai bune soluţii. Conducerea MS este disponibilă pentru orice dialog solicitat de reprezentanţii Coaliţiei profesio niştilor din sistemul sanitar”, a declarat ministrul Sănătăţii, Eugen Nicolăescu. Coaliţia profesioniştilor din sistemul de sănătate a anunţat recent că va picheta Ministerul Sănătăţii şi cel de Finanţe în perioada 18-27 septembrie, iar în octombrie va organiza un miting în faţa Guvernului, potrivit unui comunicat emis de Colegiul Medicilor din România (CMR). În cadrul unei şedinţe, profesioniştii din sănătate au elaborat o listă prin care solicită un minimum de 6% din PIB pentru sănătate, o lege a salarizării specifică siste-

mului de sănătate, dar şi o legislaţie care să garanteze independenţa profesională a celor care lucrează în sistemul public şi privat. O altă solicitare se referă la organizarea unităţilor medicale cu paturi în sistem public pentru

asigurarea unor servicii promte şi de calitate pentru pacienţi. Totodată, Coaliţia solicită o consultare reală a profesioniştilor din sănătate cu privire la orice măsură ce poate afecta funcţionarea sistemului de sănătate.

CNAS prime[te fonduri pentru plata medicamentelor şi a serviciilor medicale Rectificarea bugetară aprobată în Guvern arată că sumele alocate sunt conforme cu prioritățile de finanțare ale Ministerului Sănătății (MS), potrivit unui comunicat de presă emis de MS. Astfel, 72 de milioane lei reprezintă credite de angajament care vor putea asigura până la finalul anului 2013 funcționarea programelor gestionate direct de MS - HIV/SIDA, transplant și programul de imunizare, respectiv achiziţionarea vaccinului pneumococic. De asemenea, Ministerul Sănătății a obținut alocarea a 90 de milioane de lei necesare pentru continuarea programului de reabilitare a maternităţilor, proiect finanțat de Banca Mondială, BEI și BERD. În total, Guvernul a alocat întregului sistemul sanitar 1,07 mili arde lei, fonduri care vor fi direcţionate în cea mai mare parte către CNAS pentru plata medicamentelor şi a serviciilor medicale.

Noi recomandări OMS în tratamentul tuberculozei Organizaţia Mondială a Sănătăţii a dat publicităţii noile recomandări provizorii privind utilizarea bedaquilinei în tratamentul tuberculozei (TB) pulmonare cu rezistenţă plurimedicamentoasă (multi-drug resistant tuberculosis, MDR-TB) drept componentă a terapiei combinate la adulţi. Recomandările reprezintă rezultatul unui proces de recenzie realizat de experţi interni şi externi în TB reuniţi de OMS şi au fost elaborate pe baza datelor disponibile privind siguranţa şi eficacitatea Publisher: Cristian Iosif Director editorial: Dr. Rodica T\n\sescu, pre[edinte SNMF Redactor [ef: Mirela Boroeanu-Stanca, mirela.boroeanu-stanca@ pharmabusiness.com.ro

provenite din programul de dezvoltare clinică de fază 2, a unei evaluări a cost-eficienţei şi a unei analize independente care validează utilizarea unui reper statistic la 6 luni. Descoperită de cercetătorii companiei Janssen, bedaquilina reprezintă primul medicament cu mecanism de acţiune împotriva tuberculozei care a fost aprobat de Administraţia Medicamentelor şi Alimentelor din SUA (Food and Drugs Administration, FDA) în ultimii 40 de ani. Recomandările provizorii elaborate de OMS se

bazează pe datele obţinu te pe o durată de 24 săptămâni în cadrul programului de dezvoltare clinică de fază 2 (TMC207-C209 şi TMC207-208), care include un studiu cu design deschis şi un studiu randomizat, controlat, de evaluare a siguranţei şi eficacităţii bedaquilinei comparativ cu placebo, în combinaţie cu terapie de fond, la pacienţii cu MDRTB pulmonară. În plus, OMS a solicitat realizarea unei analize independente, care a validat suplimentar reperul statistic la 6 luni ca fiind corelat cu

Redactor [ef-adjunct: Dr. Sandra Adalgiza Alexiu, secretar SNMF

Dr. R\zvan Miftode, Dr. Adrian Grom, Dr. Raluca Zoi]anu

Redactor: Alexandra Pârvulescu

Director executiv: Silvia Ion,

alexandra.parvulescu@ pharmabusiness.com.ro

ion.silvia@pharmabusiness.com.ro

Colaboratori permanen]i: Dr. Mihaela Cârmaciu,

Foto: Cristi Chivu Dreamstime

rezultatele tratamentului pe termen lung. Acesta a fost confirmat de analiza finală a ratelor de vindecare la 120 de săptămâni potrivit rezultatelor fazei 2 a studiului TMC207-208, care au demonstrat, conform criteriilor OMS, că nu -

Events Manager: Gabriel Caramal\u, gabriel.caramalau@ pharmabusiness.com.ro

mărul pacienţilor vindecaţi după tratamentul cu bedaquilina a fost semnificativ mai mare comparativ cu placebo (p = 0,003). De asemenea, s-a avut în vedere şi un studiu al cost-eficienţei realizat de comisia OMS.

simona.dumitrescu@ pharmabusiness.com.ro

Abonamente: abonamentemf@ pharmabusiness.com.ro

Advertising Sales Manager: Dana Buzurin, buzurin.dana@

Publica]ie lunar\ editat\ de:

pharmabusiness.com.ro

Referent marketing: Simona Dumitrescu,

(Str. Constantin Noica nr. 136A, etaj 1, sector 6, Bucure[ti Tel.: 021.311.94.26; Fax: 021.311.94.27) ISSN 2069 - 1114

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 29 SEPTEMBRIE 2013

advertorial

Boala venoas\ cronic\ Patologie [i tratament Boala venoas\ cronic\ reprezint\ o condi]ie a axului venos de la nivelul membrelor inferioare, `n care exist\ flux sangvin retrograd, datorit\ incompeten]ei valvulare sau absen]ei congenitale a valvelor, ceea ce genereaz\ secundar congestia piciorului. Dr. Ioana Popescu, Medic Specialist Dermato-venerologie, Spitalul Universitar de Urgen]\ ELIAS l Cauzele care pot duce `n final la insuficien]a venoas\ cronic\ sunt reprezentate de tromboza venoas\, traumatismele sau chirurgia membrului inferior, cre[terea `n greutate, sarcina, ortostatismul prelungit etc. l Clinic, se evidentiaz\ o combina]ie de manifest\ri reprezentate de durere [i disconfort la nivelul membrelor inferioare, dilata]ii venoase anormale (telangiectazii, venule reticulare, vene varicoase), edem, inflama]ie, dermatit\ de staz\ sau chiar ulcera]ie, grupate `n mai multe stadii (0-6), conform clasific\rii uzuale CEAP (clinic, etiologic, anatomic [i patofiziologic). l Cel mai frecvent simptom raportat de pacientul cu boal\ venoas\ este disconfortul (senza]ie de picioare grele, obosite sau chiar durere), accentuat `n ortostatism sau [ezut cu picioarele declive [i ameliorat la ridicarea membrelor inferioare [i `n timpul mersului. Astfel, pentru favorizarea drenajului, se recomand\ ridicarea picioarelor deasupra planului orizontal câte 30 minute de 34 ori pe zi, exerci]ii repetitive cu mi[c\ri ale gleznelor, mers, conten]ie elastic\ (prin ciorapi elastici compresivi, bandaje sau compresie pneumatic\) [i masaj cu geluri heparinice (`n prezent exist\ disponibile pe pia]\ produse cu o concentra]ie mare de heparin\ – 100.000 U.I., cu eficacitate superioar\1). l Terapia local\ `ntr-o astfel de afec]iune este foarte important\, atât din ra]iuni func]ionale, cât [i estetice. Datorit\ deficitului circulator [i procesului inflamator cronic, `n timp, pielea sufer\ modific\ri de tip xeroz\, lipodermatoscleroz\, pigmentare, atrofie etc. Astfel, se recomand\ utilizarea cu regularitate a heparinei topice. Utilizarea heparinei `n administrare local\, `mbun\t\]e[te semnificativ fluxul sangvin `n microcircula]ia cutanat\ a membrelor inferioare, prin administrarea sub form\ de gel hidroalcoolic, ce prezint\ o penetrabilitate superioar\ la nivelul tegumentului2, având atât efect decongestionant imediat, cât [i pe termen lung, prin aplicarea zilnic\ regulat\. Toleran]a este foarte bun\, lucru deosebit de important `n cazul pacien]ilor cu boal\ venoas\ cronic\, având `n vedere riscul crescut al acestora de a dezvolta reac]ii de hipersensibilitate la produsele topice aplicate. l Exist\ de asemenea o serie de preparate cu administrare oral\, care amelioreaz\ simptomatologia `n boala venoas\ cronic\, cum sunt venotonicele (diosmina, extracte din struguri etc.), care se pot recomanda `n asociere cu tratamentul local anterior men]ionat. ~n forme mai severe pot fi administrate antibiotice, antiagregante sau chiar tratament anticoagulant.

1. D’Amico N et al, Minerva Cardioangiol 1987; 35: 195-203. 2. Stutgen G et al, Acta Therap 1990; 16: 65-76.

6 4

info update

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 29 SEPTEMBRIE 2013

Bugetul alocat în 2014 Producătorii de generi- pe scurt medicinei de familie ce propun măsuri auto- MS intenţionează să extin va creşte rităţilor pentru scăde- dă numărul centrelor de rezidenţiat rea cheltuielilor cu medicamente Ministrul Sănătăţii, Eugen Nicolăescu, a declarat, marţi, la Craiova, în cadrul unei dezbateri pe tema proiectelor de acte normative privind reforma sistemului sanitar, că bugetul alocat anul viitor medicinei de familie va fi de 8,5-9% din Fondul Naţional Unic

de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS), urmând ca în 2015 acesta să ajungă la 10%, informează Agerpres. Minis trul a ţinut să precizeze că aceasta nu este o doar o promisiu ne, ci va fi prevăzută în bugetul de anul viitor. “Am avut mai multe evaluări asupra modului în care s-a desfăşurat activitatea în ultima vreme şi considerăm că pentru anii următori, şi primul semnal vrem să îl dăm în 2014, să creştem fondurile alocate medicinei prespitaliceşti. Vom încerca să creştem anul viitor substanţial (n.red.: fondurile alocate) şi vreau să nu o luaţi ca pe o promisiune şi ca pe un adevăr pe care politica publică pe care eu o fac în calitate de ministru trebuie să dovedească că ce spun şi fac şi a face înseamnă a pune în bu get ceea ce spui. Anul viitor bugetul medicinei de familie va mai creş te faţă de anul 2013 până pro babil la un procent de 8,5-9% din FNUASS, urmând să ajungem la acel de 10% în anul 2015”, a a declarat oficialul, citat de Agerpres.

Janssen a lansat în România un agent antiviral nou Compania farmaceutică Janssen a lansat şi în România medicamentul INCIVO® (telaprevir) – un agent antiviral nou, din clasa inhibitorilor de protează cu acţiune directă, pentru tratamentul hepatitei cronice cu virus C, genotip 1 la adulţi. Potrivit companiei, obiectivul principal al tratamentului hepatitei C este de a obţine un răspuns virusologic susţinut (RVS), ceea ce înseamnă că virusul este nedetectabil în circulaţia sangvină a pacienţilor la şase luni după încheierea tratamentului administrat. Se consideră că pacienţii care obţin RVS sunt vindecaţi.

Noul medicament face parte dintre medicamentele inovatoare, iar studiile clinice au dovedit că tratamentul asociat cu telaprevir este mai eficace comparativ cu tratamentul standard cu peginterferon alfa şi ribavirină la toţi pacienţii cu infecţie VHC, genotip 1, inclusiv la cei cu boli hepatice avansate. Totodată, folosirea acestuia a redus durata tratamentului de la 48 de săptămâni (durata terapiei standard) la 24 de săptămâni, pentru majoritatea pacienţilor. Studiile au mai aratat şi că rata de succes a tratamentului cu noua terapie la pacienţii naivi este de aproape două ori mai mare faţă de tratamentul standard (79% comparativ cu 46%), iar la pacienţii care au suferit recăderi este de patru ori mai mare (84% comparativ cu 22%). Potrivit Janssen, noul medicament reduce la jumătate durata tratamentului pentru majoritatea pacienţilor naivi, precum şi pentru pacienţii cu recădere la tratamentul anterior cu peginterferon alfa şi ribavirină. “Pentru hepatita C, spre deosebire de hepatita A şi B, nu avem vacci nuri, iar nevoia existenţei unui tratament care să producă RVS este stringentă. Introducerea inhibitorilor de protează este un pas major în tratarea acestei boli, iar rezultatele sunt mai mult decât îmbucurătoare. Înainte de introducerea inhibitorilor de protează, printre care şi telaprevir, tratamentul era foarte lung şi mai puţin de 50% dintre pacienţii cu ge no tipul 1 scăpau de virus”, a declarat prof. dr. Adrian Streinu Cercel, mana ger general al Institutului Naţional de Boli Infecţioase “Prof. Dr. Matei Balş”.

Asociaţia Producătorilor de Medicamente Generice din România (APMGR) propune autorităţilor o serie de măsuri care vizează scăderea cheltuielilor cu medicamente cu aproximativ 100 de mili oane euro pe an, reprezentând atât economii la bugetul de stat, cât şi diminuarea costurilor suportate de pacienţi. Propunerile sunt rezultatul unei cercetări extensive, realizată în cooperare cu KPMG, în care s-au analizat măsurile adoptate de alte state din Uniunea Europeană pentru încurajarea consumului de me di camente generice şi care au adus beneficii majore pentru paci en ţi, autorităţi şi producători. Re zul ta tele acestei cercetări au fost prezentate în cadrul conferinţei International Health Forum 2013, organizată de APMGR. “Industria producătoare de me dicamente generice poate contri bui substanţial la reducerea costurilor sistemului de sănătate pu blică și, implicit, la creşterea accesului la tratament al pacienţilor. Multe dintre statele europene cu sisteme de sănătate sustenabile au adoptat deja măsuri concrete de încurajare a consumului de medicamente generice, cu rezultate optime pentru pacienţi şi buget. Nu trebuie decât să urmăm aceste exemple de succes şi să le

adaptam realităţilor româneşti”, a declarat Preşedintele APMGR, Dragoş Damian. APMGR consideră că, pentru a fi disponibile pe piață, medicamen te le generice trebuie să depă șeas că, în primul rând, o serie de ba rie re de acces, ridicate de reglementările în vigoare. În al doilea rând, trebuie depăşite barierele inves ti ţio nale de care se lovesc inițiativele producătorilor care urmăresc creșterea prezenței, profilului sau volumului activităților locale de producție sau cercetare și dezvoltare. “Am promis Ministerului Să nă tăţii şi Guvernului României o serie de măsuri care să permită creş te rea accesului la tratament al pacienţilor în condiţii de eficienţă economică şi ne-am ţinut de cuvânt. Sperăm să vedem aceeaşi preocupare şi din partea auto ri tă ţilor pentru implementarea acestor măsuri fără întârziere, în beneficiul pacienţilor şi al economiei ro mâ neşti”, a declarat Dragoş Damian.

“Medicina şcolară şi cea comunitară sunt la pământ” Medicina şcolară şi medicina comunitară “sunt la pământ” şi e nevoie de regândirea întregii acti vităţi, a declarat la Oradea, în ca drul unei dezbateri regionale privind reforma în sănătate, Minis trul Sănătăţii, Eugen Nicolăescu, citat de Agerpres. Ministrul a precizat că, până la sfârşitul anului, ministerul va organiza un grup de lucru împreună cu Asociaţia Municipiilor şi Oraşelor şi Colegiul Medicilor, pentru a stabili care trebuie să fie obiectivele pe care trebuie să le atingă medicina şcolară şi medicina comunitară. După ce se vor stabili toate aceste obiective, împreună cu ceilalţi, se vor stabili şi instrumentele de rea lizare, plecând de la faptul că în prezent un elev sau student nu poate să primească servicii me dicale de două ori, cu o singură asigurare medicală, a subliniat ministrul Sănătăţii. “El este pe o listă de medic de familie, dar în acelaşi timp pri meş te multe servicii medicale şi de la un medic şcolar, ceea ce nu este corect. Şi atunci trebuie să departajăm: ce servicii medicale obţine ca asigurat în medicina de familie şi ce obţine ca elev, astfel încât ele

să nu se suprapună şi să nu consumăm bani de două ori pentru acelaşi serviciu. Trebuie să facem ordine”, a precizat Eugen Nicolăescu. Potrivit Agerpres, ministrul Să nă tăţii şi-a exprimat încrederea că, până în vara anului viitor, se vor finaliza aceste demersuri, astfel în cât din anul şcolar următor, adi că 2014-2015, “lucrurile să fie cla ri ficate”.

Ministrul Sănătăţii, Eugen Nicolăescu, a declarat în cadrul unei dezbateri privind reforma rea sistemului sanitar organizată la Iaşi că se încearcă po ri rea numărului centrelor de reziden ţiat din ţară. Potrivit Agerpres, în ceea ce priveşte dreptul de liberă practică, ministrul Sănătăţii a afirmat că trebuie stabilită o grilă de competenţă. “Atunci când un rezident absolvă un modul acesta poate să poată obţine drept de practică. Astfel, prin contract part-time rezidentul să fie plătit”, a men ţionat ministrul.

Preşedintele CMR, de acord cu transparentiza rea înţelegerilor dintre medici şi companiile de medicamente Preşedintele Colegiului Me dicilor din România, Vasile As tă răs toae, a declarat că este de acord cu propunerea minis trului Sănătăţii, Eugen Ni co lă es cu, pri vind transparentizarea în ţe legerilor dintre medici şi compa niile de medicamente, infor mea z\ Agerpres. “Transparentizarea creşte responsabilitatea şi înlătură suspiciunea. În Codul Deontologic al organizaţiei avem un articol care prevede obligativitatea de a face cunoscut public sponso ri zările pe care medicii le pri mes c. Transformarea într-o normă a acestor reglementări din Codul Deontologic al CMR este binevenită”, a declarat preşe dintele CMR.

“Nu există probleme în finanţarea spitalelor” Preşedintele CNAS, Cristian Buşoi, a declarat în cadrul unei conferinţe de presă că nu există probleme în legătură cu finan ţa rea spitalelor, cel puţin în ceea ce priveşte asigurarea salariilor, informează Agerpres. “La contractul pe care îl au până în luna octombrie vor veni acte adiţionale din fondul de rezervă al caselor judeţene şi din fondul de rezervă al CNAS pentru a acoperi creditele de angajament pentru octombrie, noiembrie şi decembrie. Spre sfârşitul anului o să înaintăm o propunere de rectificare, dar indiferent dacă această rectificare vine sau nu, facem toate eforturile şi avem soluţii pentru ca spitalele să nu sufere. Cel puţin în ceea ce priveşte salariile în luna decembrie lucrurile sunt rezolvate, în rest, lucrurile sunt în ordine, acoperind toate lunile pe care le avem”, a declarat Cristian Buşoi, citat de Agerpres.

advertorial

ZIARULâ&#x20AC;&#x2C6;MEDICULUIâ&#x20AC;&#x2C6;DEâ&#x20AC;&#x2C6;FAMILIEâ&#x20AC;&#x2C6;â&#x20AC;&#x2C6;â&#x20AC;&#x2C6;NR.â&#x20AC;&#x2C6;29â&#x20AC;&#x2C6;â&#x20AC;&#x2C6;â&#x20AC;&#x2C6;SEPTEMBRIEâ&#x20AC;&#x2C6;2013

Aulin

analgezic potent cu cel mai mic risc de complicaĹŁii gastrointestinale

Durerea afecteazÄ&#x192; zeci de milioane de oameni din ĂŽntreaga lume Ĺ&#x;i este asociatÄ&#x192; cu o varietate de efecte care pot distruge calitatea vieČ&#x203A;ii prin suferinČ&#x203A;Ä&#x192;. De multe ori este subdiagnosticatÄ&#x192; Ĺ&#x;i subtratatÄ&#x192; la unele grupuri de pacienĹŁi2. Atunciâ&#x20AC;&#x2C6;cĂ˘ndâ&#x20AC;&#x2C6;seâ&#x20AC;&#x2C6;recomandÄ&#x192; unâ&#x20AC;&#x2C6;medicamentâ&#x20AC;&#x2C6;trebuieâ&#x20AC;&#x2C6;avutâ&#x20AC;&#x2C6;ĂŽn vedereâ&#x20AC;&#x2C6;obČ&#x203A;inereaâ&#x20AC;&#x2C6;eficienČ&#x203A;ei maximeâ&#x20AC;&#x2C6;cuâ&#x20AC;&#x2C6;reacČ&#x203A;iiâ&#x20AC;&#x2C6;adverseâ&#x20AC;&#x2C6;miâ&#x20AC;&#x2C6;nime.â&#x20AC;&#x2C6; O atenĹŁie specialÄ&#x192; trebuie acordatÄ&#x192; necesitÄ&#x192;ĹŁii de evaluare a profilului de risc general/global al AINS, ĂŽn mod particular a riscului de complicaĹŁii severe GI (sĂ˘ngerare Ĺ&#x;i perforaĹŁii), care sunt de aproximativ 10 ori mai frecvente comparativ cu hepatotoxicitatea. Nimesulidaâ&#x20AC;&#x2C6;(AulinÂŽ)â&#x20AC;&#x2C6;esteâ&#x20AC;&#x2C6;un medicamentâ&#x20AC;&#x2C6;antiinflamatorâ&#x20AC;&#x2C6;neâ&#x20AC;&#x2C6;steroidianâ&#x20AC;&#x2C6;(AINS)â&#x20AC;&#x2C6;utilizatâ&#x20AC;&#x2C6;de pesteâ&#x20AC;&#x2C6;douÄ&#x192;â&#x20AC;&#x2C6;deceniiâ&#x20AC;&#x2C6;ĂŽnâ&#x20AC;&#x2C6;tratamentulâ&#x20AC;&#x2C6;dureriiâ&#x20AC;&#x2C6;deâ&#x20AC;&#x2C6;origineâ&#x20AC;&#x2C6;inflaâ&#x20AC;&#x2C6;matorieâ&#x20AC;&#x2C6;sauâ&#x20AC;&#x2C6;non-inflamatorie. Nimesulidaâ&#x20AC;&#x2C6;(AulinÂŽ)â&#x20AC;&#x2C6;seâ&#x20AC;&#x2C6;distingeâ&#x20AC;&#x2C6;printr-unâ&#x20AC;&#x2C6;profilâ&#x20AC;&#x2C6;farmacologicâ&#x20AC;&#x2C6;unic printreâ&#x20AC;&#x2C6;AINS,â&#x20AC;&#x2C6;realiâ&#x20AC;&#x2C6;zĂ˘ndâ&#x20AC;&#x2C6;oâ&#x20AC;&#x2C6;abordareâ&#x20AC;&#x2C6;plurifactorialÄ&#x192; aâ&#x20AC;&#x2C6;inflamaĹŁiei,â&#x20AC;&#x2C6;prinâ&#x20AC;&#x2C6;inhibareaâ&#x20AC;&#x2C6;deopotrivÄ&#x192;â&#x20AC;&#x2C6;aâ&#x20AC;&#x2C6;formÄ&#x192;riiâ&#x20AC;&#x2C6;deâ&#x20AC;&#x2C6;mediatori COX-dependenĹŁiâ&#x20AC;&#x2C6;(prosâ&#x20AC;&#x2C6;taâ&#x20AC;&#x2C6;glanâ&#x20AC;&#x2C6;diâ&#x20AC;&#x2C6;nele),â&#x20AC;&#x2C6;cĂ˘tâ&#x20AC;&#x2C6;Ĺ&#x;iâ&#x20AC;&#x2C6;aâ&#x20AC;&#x2C6;celorâ&#x20AC;&#x2C6;COX-inâ&#x20AC;&#x2C6;deâ&#x20AC;&#x2C6;pendenĹŁi.2 Nimesulidaâ&#x20AC;&#x2C6;(AulinÂŽ)â&#x20AC;&#x2C6;esteâ&#x20AC;&#x2C6;un analgezic potent cu intrarea rapidÄ&#x192; ĂŽn acĹŁiune, ĂŽn 15 minute a efectului antialgic3. Nimesulidaâ&#x20AC;&#x2C6;(AulinÂŽ)â&#x20AC;&#x2C6;areâ&#x20AC;&#x2C6;acĹŁiuneâ&#x20AC;&#x2C6;analgezicÄ&#x192;â&#x20AC;&#x2C6;mediatÄ&#x192;â&#x20AC;&#x2C6;central Ĺ&#x;iâ&#x20AC;&#x2C6;perifericâ&#x20AC;&#x2C6;prinâ&#x20AC;&#x2C6;inhibarea PGE2,â&#x20AC;&#x2C6;substanĹŁeiâ&#x20AC;&#x2C6;P,â&#x20AC;&#x2C6;IL-6â&#x20AC;&#x2C6;Ĺ&#x;iâ&#x20AC;&#x2C6;aâ&#x20AC;&#x2C6;altorâ&#x20AC;&#x2C6;citokineâ&#x20AC;&#x2C6;proinflamatorii. Nimesulidaâ&#x20AC;&#x2C6;(AulinÂŽ)â&#x20AC;&#x2C6;areâ&#x20AC;&#x2C6;un riscâ&#x20AC;&#x2C6;maiâ&#x20AC;&#x2C6;micâ&#x20AC;&#x2C6;deâ&#x20AC;&#x2C6;reacĹŁiiâ&#x20AC;&#x2C6;adverse gastrointestinaleâ&#x20AC;&#x2C6;datoritÄ&#x192;â&#x20AC;&#x2C6;lipsei efectuluiâ&#x20AC;&#x2C6;peâ&#x20AC;&#x2C6;mucoasaâ&#x20AC;&#x2C6;gastrointestinal\â&#x20AC;&#x2C6;prinâ&#x20AC;&#x2C6;lipsaâ&#x20AC;&#x2C6;efectului asupraâ&#x20AC;&#x2C6;COX1â&#x20AC;&#x2C6;Ĺ&#x;iâ&#x20AC;&#x2C6;aâ&#x20AC;&#x2C6;indiceluiâ&#x20AC;&#x2C6;Pk redus.4 Ă&#x17D;n noiembrie 2012, ĂŽn Pharmacoepidemiology and Drug Safety5 auâ&#x20AC;&#x2C6;fostâ&#x20AC;&#x2C6;publicateâ&#x20AC;&#x2C6;rezultateleâ&#x20AC;&#x2C6;studiuluiâ&#x20AC;&#x2C6;cuâ&#x20AC;&#x2C6;privireâ&#x20AC;&#x2C6;la risculâ&#x20AC;&#x2C6;complicaĹŁiilorâ&#x20AC;&#x2C6;deâ&#x20AC;&#x2C6;tractâ&#x20AC;&#x2C6;superiorâ&#x20AC;&#x2C6;gastrointestinalâ&#x20AC;&#x2C6;ĂŽntr-un grupâ&#x20AC;&#x2C6;deâ&#x20AC;&#x2C6;pacienĹŁiâ&#x20AC;&#x2C6;utilizatoriâ&#x20AC;&#x2C6;de nimesulidaâ&#x20AC;&#x2C6;(AulinÂŽ)â&#x20AC;&#x2C6;â&#x20AC;&#x2C6;Ĺ&#x;iâ&#x20AC;&#x2C6;alte AINS.â&#x20AC;&#x2C6;Aâ&#x20AC;&#x2C6;fostâ&#x20AC;&#x2C6;analizatâ&#x20AC;&#x2C6;Ĺ&#x;iâ&#x20AC;&#x2C6;comparatâ&#x20AC;&#x2C6;risculâ&#x20AC;&#x2C6;asociatâ&#x20AC;&#x2C6;cuâ&#x20AC;&#x2C6;utilizarea deâ&#x20AC;&#x2C6;nimesulidaâ&#x20AC;&#x2C6;(AulinÂŽ)â&#x20AC;&#x2C6;Ĺ&#x;iâ&#x20AC;&#x2C6;alte AINSâ&#x20AC;&#x2C6;cuâ&#x20AC;&#x2C6;risculâ&#x20AC;&#x2C6;pentruâ&#x20AC;&#x2C6;leziuni gastrointestinaleâ&#x20AC;&#x2C6;alâ&#x20AC;&#x2C6;non-utilizatorilorâ&#x20AC;&#x2C6;deâ&#x20AC;&#x2C6;AINS.â&#x20AC;&#x2C6;Dateleâ&#x20AC;&#x2C6;auâ&#x20AC;&#x2C6;fost colectateâ&#x20AC;&#x2C6;dinâ&#x20AC;&#x2C6;ziuaâ&#x20AC;&#x2C6;internÄ&#x192;riiâ&#x20AC;&#x2C6;ĂŽn

spitalâ&#x20AC;&#x2C6;dinâ&#x20AC;&#x2C6;bazaâ&#x20AC;&#x2C6;deâ&#x20AC;&#x2C6;dateâ&#x20AC;&#x2C6;aâ&#x20AC;&#x2C6;sistemuluiâ&#x20AC;&#x2C6;deâ&#x20AC;&#x2C6;sÄ&#x192;nÄ&#x192;tateâ&#x20AC;&#x2C6;regional dinâ&#x20AC;&#x2C6;Veneziaâ&#x20AC;&#x2C6;Giulia,â&#x20AC;&#x2C6;Italia. Studiulâ&#x20AC;&#x2C6;aâ&#x20AC;&#x2C6;â&#x20AC;&#x2C6;inclusâ&#x20AC;&#x2C6;588.827â&#x20AC;&#x2C6;de pacienĹŁiâ&#x20AC;&#x2C6;ceâ&#x20AC;&#x2C6;auâ&#x20AC;&#x2C6;primitâ&#x20AC;&#x2C6;3.623.341 prescripĹŁiiâ&#x20AC;&#x2C6;cuâ&#x20AC;&#x2C6;AINSâ&#x20AC;&#x2C6;ĂŽntreâ&#x20AC;&#x2C6;2001â&#x20AC;&#x2C6;Ĺ&#x;i 2008. Nimesulidaâ&#x20AC;&#x2C6;(AulinÂŽ)â&#x20AC;&#x2C6;aâ&#x20AC;&#x2C6;fost AINSâ&#x20AC;&#x2C6;celâ&#x20AC;&#x2C6;maiâ&#x20AC;&#x2C6;frecventâ&#x20AC;&#x2C6;prescris ĂŽnâ&#x20AC;&#x2C6;acestaâ&#x20AC;&#x2C6;perioadÄ&#x192;.â&#x20AC;&#x2C6;Celelalte AINSâ&#x20AC;&#x2C6;utilizateâ&#x20AC;&#x2C6;frecventâ&#x20AC;&#x2C6;alÄ&#x192;turi deâ&#x20AC;&#x2C6;nimesulidaâ&#x20AC;&#x2C6;sunt:â&#x20AC;&#x2C6;rofecoxib, celecoxib,â&#x20AC;&#x2C6;naproxen,â&#x20AC;&#x2C6;ibuprofen,â&#x20AC;&#x2C6;diclofenac,â&#x20AC;&#x2C6;etoricoxib, meloxicam,â&#x20AC;&#x2C6;ketoprofen,â&#x20AC;&#x2C6;piroxicamâ&#x20AC;&#x2C6;Ĺ&#x;iâ&#x20AC;&#x2C6;ketorolac.â&#x20AC;&#x2C6; Rezultateleâ&#x20AC;&#x2C6;obĹŁinuteâ&#x20AC;&#x2C6;auâ&#x20AC;&#x2C6;arÄ&#x192;tatâ&#x20AC;&#x2C6;cÄ&#x192;â&#x20AC;&#x2C6;risculâ&#x20AC;&#x2C6;relativâ&#x20AC;&#x2C6;generalâ&#x20AC;&#x2C6;gastrointestinalâ&#x20AC;&#x2C6;(95%â&#x20AC;&#x2C6;CI)â&#x20AC;&#x2C6;pentruâ&#x20AC;&#x2C6;utilizatoriiâ&#x20AC;&#x2C6;curenĹŁiâ&#x20AC;&#x2C6;deâ&#x20AC;&#x2C6;AINSâ&#x20AC;&#x2C6;â&#x20AC;&#x2C6;este 3,28.â&#x20AC;&#x2C6; Grupul cu cel mai risc relativ de complicaĹŁii gastrointestinale este dat de nimesulida (AulinÂŽ) Ĺ&#x;i celecoxib, mai mic de 2. Riscul asociat cu nimesulida (AulinÂŽ) variazÄ&#x192; de la 1,53% (la toĹŁi utilizatorii) la 1,81% (pentru pacienĹŁii noi) comparativ cu 3,28 pentru majoritatea AINS. Profilulâ&#x20AC;&#x2C6;farmacocineticâ&#x20AC;&#x2C6;al nimesulideiâ&#x20AC;&#x2C6;(AulinÂŽ)â&#x20AC;&#x2C6;demonstreazÄ&#x192;â&#x20AC;&#x2C6;absorbĹŁieâ&#x20AC;&#x2C6;rapidÄ&#x192;â&#x20AC;&#x2C6;la nivelulâ&#x20AC;&#x2C6;stomaculuiâ&#x20AC;&#x2C6;Ĺ&#x;iâ&#x20AC;&#x2C6;intestinului,â&#x20AC;&#x2C6;favorizĂ˘ndâ&#x20AC;&#x2C6;utilizareaâ&#x20AC;&#x2C6;ĂŽn condiĹŁiiâ&#x20AC;&#x2C6;deâ&#x20AC;&#x2C6;siguranĹŁÄ&#x192;â&#x20AC;&#x2C6;laâ&#x20AC;&#x2C6;toate categoriileâ&#x20AC;&#x2C6;deâ&#x20AC;&#x2C6;pacienĹŁi.â&#x20AC;&#x2C6;Nimesulidaâ&#x20AC;&#x2C6;(AulinÂŽ)â&#x20AC;&#x2C6;prezintÄ&#x192;â&#x20AC;&#x2C6;minime interacĹŁiuniâ&#x20AC;&#x2C6;medicamentoase. Nimesulida (AulinÂŽ) are cel mai mic risc de complicaĹŁii gastrointestinale Ĺ&#x;i cardio-vasculare. Dozaâ&#x20AC;&#x2C6;esteâ&#x20AC;&#x2C6;unicÄ&#x192;â&#x20AC;&#x2C6;pentruâ&#x20AC;&#x2C6;toate categoriileâ&#x20AC;&#x2C6;deâ&#x20AC;&#x2C6;pacienĹŁi:â&#x20AC;&#x2C6;1â&#x20AC;&#x2C6;cutie susĹŁineâ&#x20AC;&#x2C6;perioadaâ&#x20AC;&#x2C6;optimÄ&#x192;â&#x20AC;&#x2C6;de tratamentâ&#x20AC;&#x2C6;pentruâ&#x20AC;&#x2C6;durerea acutÄ&#x192;. Medicamenteleâ&#x20AC;&#x2C6;careâ&#x20AC;&#x2C6;conĹŁin nimesulidaâ&#x20AC;&#x2C6;suntâ&#x20AC;&#x2C6;autorizateâ&#x20AC;&#x2C6;din 1985â&#x20AC;&#x2C6;ĂŽnâ&#x20AC;&#x2C6;maiâ&#x20AC;&#x2C6;multeâ&#x20AC;&#x2C6;stateâ&#x20AC;&#x2C6;membreâ&#x20AC;&#x2C6;aleâ&#x20AC;&#x2C6;Uniuniiâ&#x20AC;&#x2C6;Europene. Nimesulidaâ&#x20AC;&#x2C6;(AulinÂŽ)â&#x20AC;&#x2C6;areâ&#x20AC;&#x2C6;indicaĹŁii ĂŽnâ&#x20AC;&#x2C6;tratamentulâ&#x20AC;&#x2C6;durerii acute Ĺ&#x;i ĂŽn dismenoreea primarÄ&#x192; pe o perioadÄ&#x192; de pĂ˘nÄ&#x192; la 15 zile. Pacientul romĂ˘n cu polipatologie are dreptul sÄ&#x192; primeascÄ&#x192; medicaĹŁie completÄ&#x192; Ĺ&#x;i compensatÄ&#x192; disponibilÄ&#x192; tutu-

Factor de risc gastrointestinal minim1

superior este rar la utilizatorii de

Studiul

a inclus 588.827 de utilizatori de AINS

ror pacienĹŁilor europeni. Din acest motiv am decis sÄ&#x192; ĂŽncurajÄ&#x192;m accesul prin eliberarea unei poziĹŁii ĂŽn reĹŁeta compensatÄ&#x192;, pe care o ocupÄ&#x192; Aulin compensat, al cÄ&#x192;rui preĹŁ este asemÄ&#x192;nÄ&#x192;tor cu cel necompensat: 7,49 lei necompensat cutia cu 10 tablete versus 5,44 lei compensat. AjutÄ&#x192;m toĹŁi pacienĹŁii sÄ&#x192; aibÄ&#x192; medicaĹŁia completÄ&#x192; Ĺ&#x;i corectÄ&#x192; la preĹŁ accesibil.

Bibliografie 1.â&#x20AC;&#x2C6;Saloniâ&#x20AC;&#x2C6;Tannaâ&#x20AC;&#x2C6;,Octoberâ&#x20AC;&#x2C6;2004, Osteoarthritisâ&#x20AC;&#x2C6;-â&#x20AC;&#x153;Opportunities toâ&#x20AC;&#x2C6;Addressâ&#x20AC;&#x2C6;Pharmaceutical Gapsâ&#x20AC;?. 2.â&#x20AC;&#x2C6;Rainsfordâ&#x20AC;&#x2C6;2006. 3.â&#x20AC;&#x2C6;Bianchiâ&#x20AC;&#x2C6;Mâ&#x20AC;&#x2C6;andâ&#x20AC;&#x2C6;Brogginiâ&#x20AC;&#x2C6;M. Anti-hyperalgesicâ&#x20AC;&#x2C6;effectsâ&#x20AC;&#x2C6;of nimesulide:â&#x20AC;&#x2C6;studiesâ&#x20AC;&#x2C6;ĂŽnâ&#x20AC;&#x2C6;rats andâ&#x20AC;&#x2C6;humans.â&#x20AC;&#x2C6;Intâ&#x20AC;&#x2C6;Journâ&#x20AC;&#x2C6;Clin Pract,â&#x20AC;&#x2C6;2002,â&#x20AC;&#x2C6;Suppl.â&#x20AC;&#x2C6;128,â&#x20AC;&#x2C6;1119. 4.â&#x20AC;&#x2C6;Bjarnasonâ&#x20AC;&#x2C6;I.,â&#x20AC;&#x2C6;Clin.Drugâ&#x20AC;&#x2C6;Ă&#x17D;nveĹ&#x;t.â&#x20AC;&#x2C6;1:â&#x20AC;&#x2C6;7-13,â&#x20AC;&#x2C6;2007.

5.â&#x20AC;&#x2C6;Pharmacoepidemiologyâ&#x20AC;&#x2C6;and Drugâ&#x20AC;&#x2C6;Safetyâ&#x20AC;&#x2C6;2012â&#x20AC;&#x2C6;published onlineâ&#x20AC;&#x2C6;ĂŽnâ&#x20AC;&#x2C6;Wileyâ&#x20AC;&#x2C6;Onlineâ&#x20AC;&#x2C6;Library (wileyonlinelibrary.com)DOI: 10.1002/pds.3385â&#x20AC;&#x2C6;â&#x20AC;&#x2C6;Jordi Castellsague1*,â&#x20AC;&#x2C6;Federica Pisa2,â&#x20AC;&#x2C6;Valentinaâ&#x20AC;&#x2C6;Rosolen3. 6.â&#x20AC;&#x2C6;Theâ&#x20AC;&#x2C6;â&#x20AC;&#x153;Post-EMEAâ&#x20AC;? Benefit/Riskâ&#x20AC;&#x2C6;Profileâ&#x20AC;&#x2C6;ofâ&#x20AC;&#x2C6;Nimesulideâ&#x20AC;&#x2C6;Kimâ&#x20AC;&#x2C6;Dâ&#x20AC;&#x2C6;Rainsfordâ&#x20AC;&#x2C6;Professorâ&#x20AC;&#x2C6;Emeritusâ&#x20AC;&#x2C6;ofâ&#x20AC;&#x2C6;Biomedicalâ&#x20AC;&#x2C6;Sciencesâ&#x20AC;&#x2C6;&â&#x20AC;&#x2C6;Headâ&#x20AC;&#x2C6;â&#x20AC;&#x2C6;Stress ĂŽnâ&#x20AC;&#x2C6;Inflammatoryâ&#x20AC;&#x2C6;Diseasesâ&#x20AC;&#x2C6;Researchâ&#x20AC;&#x2C6;Group.

8 6

legislație

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 29 SEPTEMBRIE 2013

Conceptul de “aparţinător” în practica medicală Scurte consideraţii privind accesul acestuia la informaţiile confidenţiale ale pacientului

Dan G`diu]\ - consilier juridic

Potrivit legii, sunt informaţii confidenţiale ale pacientului toate acele date privind starea acestuia, rezultatele investigaţiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale ale acestuia. Accesul la aceste date îl are de regulă pacientul, însă nu sunt puţine situaţiile în care cei ce se autointi tulează “aparţinători” solicită medicului de familie să le fie puse la dispoziţie astfel de date. Medicul este obligat să respecte secretul profesional. În ce condiţii poate pune la dispoziţie toate aceste date unui aparţinător dorim să cla rificăm, succint, deloc exhaustiv, în cele ce urmează.

Aparţinător. Precizări contextuale Este cunoscut faptul că acest cuvânt – aparţinător – este des uzitat, îndeosebi în forma sa de plural, în practica medicală, fiind o prezenţă constantă atât în legislaţia sanitară, dar şi în mass-media, ori vocabularul personalului medical. Nu puţine sunt reglementarile medicale în care întâlnim acest termen. Astfel, substantivul îl regăsim contextual în Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţiii, Ordinul M.S. nr. 1284/2012 privind reglementarea programului de vizite al aparţinătorilor pacienţilor internaţi în unităţile sanitare publicei, Legea nr.104/2003 privind manipularea cadavrelor umane şi prelevarea organelor şi ţesuturilor de la cadavre în vederea transplantuluiii, Contractul-cadrui etc. Parcurgând textele legale amin tite, se poate observa uşor faptul că, în conţinutul acestora, nu se acordă o definiţie conceptului de “aparţinător”, motiv care îl îndreptăţeşte pe medic să se întrebe: faţă de cine am obligaţia de a păstra secretul profesional? Există derogări de la regula obligativităţii consimţământului explicit al pacientului pentru a putea furniza informaţii cu privire la pacient?

Aparţinătorul şi dovada calităţii de aparţinător După cum precizam, legislaţia medicală nu acordă o definiţie noţiunii de aparţinător, însă Dicţionarul explicativ al limbii române defineşte substantivul “aparţinător” ca fiind “(persoană fizică sau juridică) proprietarul unui bun mobil sau imobil, al unui contract, al unei tutele etc”. Plecând de la această definiţie generală, dar luând în considerare şi normele juridice de drept comunv, putem conchide că un aparţinător al pacientului poate fi, de la caz la caz: l părintele; l tutorele; l curatorul.

Pacientul minor Minorul este persoana fizica în vârstă de până la 18 ani, ocrotirea sa fiind asigurată printr-un complex de dispoziţii legale. Opiniem că are acces la informaţiile confidenţiale privind pacientul minor (cu excepţia minorului care se căsătoreşte, dobândind astfel capacitate deplină de exerciţiu). a. Părintele Părinţii au dreptul şi îndatorirea de a de a creşte copilul, îngrijind de sănătatea şi dezvoltarea lui fizică, psihică şi intelectuală. În timpul căsătoriei, părinţii exer cită împreună şi în mod egal autoritatea părintească. În caz de divorţ, autoritatea părinteascăv revine în comun ambilor părinţi, afară de cazul în care instanţa judecătorească a hotărât ca autoritatea să fie exercitată numai de către un singur părinte. Există situaţii în care, deoarece părintele pune în pericol viaţa, sănătatea şi dezvoltare copilului, instanţa de tutelă să pronunţe decăderea din exerciţiul drepturilor părinteşti. În cazul în care, după decăderea din exerciţiul drepturilor părinteşti, copilul se află în situaţia de a fi lipsit

de îngrijirea ambilor părinţi, se instituie tutela. b. Altă persoană autorizată de instanţa judecătorescă să exercite autoritatea părintească În caz de divorţ, instanţa de tutelă poate hotărî plasamentul minorului, la o rudă sau la o altă familie sau persoană, sau într-o institu]ie de ocrotire, acestea urmând a exer cita drepturile şi îndatoririle care re vin părinţilor cu privire la persoana copilului. c. Tutorele Această persoană este obligată să asigure îngrijirea minorului, sănătatea şi dezvoltarea lui fizică şi mentală. Tutorele va dovedi calitatea de reprezentant legal al minorului prin actul de identitate, certificatul de naştere al minorului/cartea de identitate a acestuia, după caz, însoţite de: l fie actul de desemnare din partea părintelui (n.n. Tutorele poate fi desemnat de părinte, prin act unilateral sau prin contract de mandat, încheiate în formă autentică (n.n. în faţa unui notar public) ori, după caz, prin testament; l fie încheierea de desemnare emisă de instanţa judecătoască (instanţa de tutelă) însoţită de dovada comunicării către tutore (n.n. drepturile şi îndatoririle tutorelui încep de la data comunicării încheierii de numire).

Pacientul major Persoana care a împlinit vârsta de 18 ani. Are acces la informaţiile confidenţiale privind pacientul major reprezentantul său legal, care poate fi: a. În situaţia în care majorul a fost pus sub interdicţie judecătorească, întrucât nu are discernământul necesar pentru a se îngriji de interesele sale - îngrijirea şi re prezentarea acestuia este asigurată: - Fie de curatorul special – numit în caz de nevoie, de către instanţa de tutelă, până la soluţionarea cererii de punere sub interdicţie judecătorească. Acesta îşi va dovedi calitate de reprezentant legal prin actul emis de instanţă. - Fie de tutorele numit pentru ocrotirea celui pus sub interdicţie judecătorească. Tutorele îşi va dovedi calitatea de reprezentant legal prin hotărârea judecătorească definitivă a instanţei de tutelă. Acesta îşi va dovedi calitate de reprezentant legal prin actul emis de instanţă. - Persoana desemnată. Orice persoană care are capacitate deplină de exerciţiu poate desemna prin act unilateral sau mandat, încheiat în formă autentică, persoana care urmează a fi numită tutore pentru a se îngriji de persoana şi bunurile sale în cazul în care ar fi pusă sub interdicţie judecătorească.

b. În situaţia în care, din cauza bătrâneţii, a bolii sau a unei infirmităţi fizice, persoana, deşi capabilă, nu poate, personal, să îşi adiministreze bunurile sau să îşi aperere interesele în condiţii corespunzătoare – reprezentarea acestuia se face prin curator, numit de instanţa de tutelă, prin încheiere. Bibliografie i - Ex: asistenţa medicală privată de urgenţă în faza spitalicească este asi gurată de spitalele private, pe baza unui contract direct cu beneficiarul, cu asigurătorul privat al acestuia sau la solicitarea directă a beneficiarului ori a aparţinătorilor acestuia (art. 95 alin.1); i - Ex: În cazul copiilor până la 14 ani internaţi în oricare dintre secţiile/compartimentele din unitatea sanitară se acceptă prezenţa unul aparţinător permanent, dacă se solicită acest lucru (art.5 alin.2); ii - Ex: Pentru pacienţii cu afecţiuni cronice cunoscute, bine investigate, în condiţiile în care aparţinătorii nu au nici o rezervă asupra bolii şi tratamentului aplicat şi îşi asumă în scris responsabilitatea pentru aceasta, se poate dispune neefectuarea autopsiei, sub semnătură, de către directorul spitalului, cu avizul şefului de secţie unde a fost internat decedatul, al medicului curant şi şefului serviciului de anatomie patologică (art.10 alin.3); i - În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 15, furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară are obligaţia să nu refuze înscrierea pe listă a copiilor, la solicitarea părinţilor sau a aparţinătorilor legali (...) (art.33 alin. 1 lit. e din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, aprobat prin H.G. nr.117/2013); v - Legea nr.287/2009 privin Codul Civil, republicată în Monitor Oficial nr.505 din 15 iulie 2011; v - potrivit art. 483 Cod Civil, autoritatea părintească este ansambul de drepturi şi îndatoriri care privesc atât persoana, cât şi bunurile copilului şi aparţin în mod egal ambilor părinţi.

advertorial

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 29 SEPTEMBRIE 2013

! !)

" ) #& ! ! ! " ! "

" $

! ! ' *! + " " *!

)

% !#

+ (

*<8:2<L 27;*<2;/*,N2.2 9*,2.7N258: H7 ,..* ,. 9:2>.M<. -2/.:2<. ./.,<. ;.,=7-*:. *;8,2*<. <:*<*6.7<=5=2 ,= *5<. ,5*;. -. 6.-2,*6.7<. -2;/=7,N2* .:.,<25L */.,<*:.* 52+2 -8=5=2 M2 .3*,=5L:22 .<, 27<.:.;=5 9.7<:= <:*<*6.7<=5 /2<8<. :*92, .;<. H7 ,87<27=L ,:.M<.:. H7 =:89* M2 6.:2,* -. 8:27<:. <8N2 *0.7N22 /2<8<.:*92,2 ,.5 6*2 /:.,>.7< 9:.;,:2; .;<. .@<:*,<=5 -. #.:.78* :.9.7; -.:2>*< -27 /:=,<=5 9*5 62.:=5=2 92<2, K7 *-.786=5 -. 9:8;<*<L ,= ;269<86. =M8* :. ;*= 68-.:*<. <:*<*6.7<=5 9. <.:6.7 5=70 ,= #.:.78* :.9.7; 60 :.9:.B27<L 8 *5<.:7*<2>L ./2,2.7<L ,. .>2<L *9*:2N2* ./.,<.58: *->.:;. ,*:. */.,<.*BL ;.672/2,*<2> ,*52 <*<.* >2.N22 9*,2.7N258: @<:*,<=5 -. #.:.78* :.9.7; * -.687;<:*< =7 ;9.,<:= 5*:0 -. *,N2=7. ,. H7;=6.*BL ./.,<. -. 2712+2N2. * *5/* :.-=,<*B.2 *7<2*7-:80.72, -*: M2 *7<227/5*6*<8: @2;<L 7=6.:8*;. 9:8-=;. ,. ,87N27 #.:.78* :.9.7; -. *,..* <:.+=2. *,8:-*<L 8 *<.7N2. -.8;.+2<L -2/.:.7N2.:22 H7<:. 9:.9*:*<.5. H7:.02;<:*<. M2 :.05.6.7<*<. ,* -. ,.5. ,= ;<*<=< -. ;=9526.7<. *526.7<*:. ;=7< *,.5. 6.-2,* 5L ,*:. C7= 9:.B27<L =7 9.:2,85 -2:.,< ;*= 27-2:.,< 9.7<:= ;L7L<*<.* =6*7L H7 ,*B=5 =<252BL:22 ,8:.,<. ;*= /:.,>.7<. /L:L ;=9:*>.01.:. 6.-2,*5LF K7:.02;<:*:.* 7.,.;2<L *,..*M2 ,* M2 9.7<:= 6.-2,*6.7<.5. ,. ;. .52+.:.* BL 9. +*BL -. 9:.;,:29N2. 6.-2,*5L ;=7< E *5 ,L:8: ;,89 .;<. ;L ,8695.<.B. -2.<* 78:6*5L M2 ,*:. ;=7< ;=:;. ,87,.7<:*<. -. 7=<:2.7N2 ;*= *5<. ;=+;<*7N. ,= ./.,< 7=<:2N287*5 8:2 /2B285802, ;.9*:*< ;*= H7 ,86+27*N2. ,86.: ,2*52B*<. ;=+ /8:6L -. -8BLF 86.:,2*52B*:.* ;=9526.7<.58: *526.7<*:. ;. /*,. 7=6*2 9. +*B* =7.2 5* 7;<2<=<=5 -. 28:.;=:;. 526.7<*:. 5* 272;<.:=5 #)7L<LN22 %7.5. ;=9526.7<. *526.7<*:. *: 9=<.* /2 529;2<. -. ./2,* ,2<*<. 7..@2;<J7- ;<=-22 ,5272,. ,*:. ;L 8 *<.;<. ;.:2. -. *=<8:2 *= 9=; ;=+ ;.67=5 H7<:.+L:22 .,12>*5. 7N* H7 ,..* ,. 9:2>.M<. ./2,*,2<*<.* -2/.:2<.58: 9:.9*:*<. -. #.:.78* :.9.7; H7 /=7,N2. -. -2/.:2<.5. ;=+;<:*<=:2 /858;2<. 9.7<:= .@<:*,N2* 58: #<=-225. *,<=*5. -.687;<:.*BL ./2 ,*,2<*<.* H7*5<L 9.7<:= .@<:*,<=5 .<*7852, -. #.:.78* :.9.7; !:8;<*685I %78 #<=-2=5 ;58>*, :.B* *:*<L ,L <:*<*6.7<=5 <269 -. 5=72 ,= 8 ,*9;=5* -. !:8;<*685I %78 9. B2 * G6+=7L <LN2< ;.672/2,*<2> 9*:*6.<:2 =:8-27*62,2 /L:L * 68-2/2,* >*58*:.* !# #<=-2=5 :=; &27*:8> A * -.687;<:*< M2 .5 ,L -=9L -. 5=72 -. <:*<*6.7< ,= !:8;<*685I %78 *<J< ;269<86* <85802* ,J< M2 9*:*6.<:22 =:8-27*62,2 ; *= H6+=7)<LN2< ;.6 72/2,*<2> H7 <269 ,. H7 0:=9=5 -. ,87<:85 *,.M<2* ; *= H7:L= <LN2< !:8;<*685I %78 H6+=7L<LN.M<. *<J< /=7,N2* .:.,<25L ,J< M2 *,<2>2<*<.* ;.@=*5L ,..* ,. H5 /*,. -2/.:2< /*NL -. *5<. <:* <*6.7<. 6.-2,*5. *5. *-.786=5=2 -. 9:8;<*<L

:*7B

.;;.:52

3*>*7 $1. ,8:.5*<287 +.<?..7 27/5*6*<287 ! *7- 9:8;<*<. ,*7,.: =: %:85 #=995 .::A # 8//.A # '*5;1 ! ?270 $1. -.>. 5896.7< 8/ 1=6*7 +.7207 9:8;<*<2, 1A9.:95*;2* ?2<1 *0. %:85 #27.;,= .*>5.<. ! =5<.;,= " *70= 2,5.* 86*7 82*:< 6+.:< & 87;<*7<27 $ !.<:=< .,2,1. 870 $.:6 //2,*,A 8/ #.:.78* :.9.7;

) ) ! ! + !

! !) !

! ! !

# !) !" ) !" " ) " "% !

)

!" " ! !

$:.*<6.7< 27 !*<2.7<; ?2<1 25- *7- 8-.:*<. #A69<86*<2, .7207 !:8;<*<2, A9.:95*;2* %:85 7< .*>5.<. ! =5<.;,= " .*>5.<. #.:.78* :.9.7; .@<:*,< 27 <1. <:.*<6.7< 8/ +.7207 9:8;<*<2, 1A9.:95*;2* $1.:*9.=<2, ->*7,.; 27 %:8580A -*9<*< -=9* .0.* *9:252. #

) +"

2:.,<2>*

:.B* .< *5 !1A<8<1.:*9A 8/ ;A69<86*<2, +.7207 9:8;<*<2, 1A9.:95*;2* =;270 *5,8185 .@<:*,< 8/ #.:.78* :.9.7; /:=2< !:8;<*685 %78 %:85802* D &27*:8> ( .< *5 ".;=5<; 8/ <1:.. A.*: ,5272,*5 ;<=-A 8/ !:8;<*685 %78 .//2,*,A *7- ;*/.<A 27 9*<2.7<; ?2<1 272<2*5 ;A69<86; 8/ 9:8;<*<2, *-.786* *7- :2;4 8/ 2<; 9:80:.;;287 %:85802* 8> .,

reporter mf “Nu sunt foarte fericit când sunt departe de pacienţii mei”

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 29 SEPTEMBRIE 2013

180

Interviu cu

prof. dr. Christos Lionis

Din 2009, Christos Lionis este profesor universitar de medicina familiei la Facultatea de medicină a Universităţii din Creta. Este implicat în dezvoltarea Asistenţei Medicale Primare în Grecia, iar reţeaua de cercetare în medicina familiei din mediul rural cretan se află sub strica sa coordonare. În cadrul Conferinţei Internaţionale WONCA de anul acesta, prof. dr. Christos Lionis a povestit pentru cititorii ZMF care au fost obstacolele pe care a fost nevoit să le depăşească pentru a ajunge în acest punct important al carierei. Interviu de Sandra Alexiu Domnule profesor, îmi face o deosebită plăcere să vă iau acest interviu, pentru ziarul nostru. Cu foarte mare bucurie. Mă simt foarte privilegiat să acord acest interviu colegilor mei din România. Să încep cu o scurtă prezentare: sunt originar din Creta, am crescut în Creta, toată pregătirea mea medicală, şcoala, specializarea în medicină internă, sănătate publică şi medicina familiei, toate sunt legate de Creta. Ulterior am făcut o specializare în Suedia, am avut ocazia să lucrez în cercetare în medicina generală în această ţară. Important pentru mine a fost faptul că mam decis foarte repede să devin medic, încă din copilărie, probabil legat de faptul că am crescut într-o zonă foarte săracă din Creta, eu însumi foarte sărac, cu multiple privaţiuni. Îmi amintesc de mulţi locuitori din satul meu, afectaţi de boli cronice, pe care acum le numim “non-comunicabile” sau “netransmisibile”. Mă simţeam neputincios în faţa lor şi

am crescut cu dorinţa de a face ceva pentru ei şi alţii ca ei, foarte săraci. Copil fiind, le spuneam prietenilor mei că voi deveni profesor la facultatea de medicină şi toţi îmi râdeau în nas în acel moment, fiindcă era foarte dificil atunci, fără niciun fel de ajutor material. Dar pasiunea mea, însoţită de o mare determinare şi o ambiţie teribilă, m-au împins mereu de la spate, să merg înainte pentru a atinge acest ţel. Spuneţi-ne de istorioara aceea cu cele o sută de articole pe care v-aţi propus să le scrieţi. Da, am avut un sprijin extraordinar din partea familiei mele foarte sărace, care m-a susţinut în efortul meu de a urma facultatea de medicină, pe care am şi terminat-o în timp record. Am avut note foarte bune, dar nimeni nu credea în mine şi nu îmi acorda o şansă să merg mai departe, cu excepţia familiei mele, care susţinea acest vis al meu. Unul din profesorii mei din Suedia, unul din primii mei mentori, cu care mă şi conversam în limba franceză, căruia i-am împărtăşit vi-

sul meu de a intra în cercetare, de a scrie şi publica articole, mi-a spus că nu am în acel moment capacitatea de a face acest lucru, pentru că nu ştiu limba engleză şi nu am experienţă şi mi-a spus că nu voi putea să public suficient ca să devin profesor universitar. Asta m-a îndârjit cu adevărat! Am decis atunci să practic în mediul rural - lucru care mi-a plăcut extraordinar, am ales să lucrez într-o zonă izolată, unde să îmi pot ajuta semenii, iar acest lucru mi-a oferit posibilitatea unei prelungi perioade de introspecţie. Pas cu pas, am început să învăţ engleza, să învăţ paşii necesari cercetării, am vizitat periodic diverse universităţi, m-am decis să merg cu mari eforturi financiare la diverse manifestări ştiinţifice de la care să învăţ cât mai mult, să capăt experienţă, excelente oportunităţi pentru mine să mă schimb şi să îmi schimb modul de a gândi şi de a lucra. Dar a fost foarte dificil, şcoala medicală din Creta avea standarde foarte înalte; ca să pot accesa mediul universitar, profesorii de acolo mi-au transmis că nu pot ajunge profesor decât dacă public 120-150 de articole me dicale în publicaţii de impact, lucru aproape imposibil în specialitatea pe care mi-o alesesem - medicina familiei. Toată lumea m-a descurajat, cu toate acestea în 1993-1994 mi-am trimis CV-ul pentru a deveni asistent universitar şi am început să îmi clădesc cariera universitară singur, fără niciun sprijin moral sau financiar din partea colegilor, chiar descurajat de aceştia, pentru că accesam o specialitate considerată atunci foarte slabă, fără reprezentare academică. Îmi amin tesc că doar soţia mea m-a sprijinit în tot acest timp şi m-a încurajat să mă dedic aproape în totalitate clădirii acestui drum, zicând “Christos, ai această pasiune, să devii profesor, trebuie să mergi mai departe!”. În 1997, un profesor de-al meu, profesorul Paul Wallace, o mare personalitate în acel moment, la începutul carierei mele academice, unul din primii mei mentori, m-a încurajat, spunând că deşi eram foarte timid, merită efortul, pasiunea mea majoră, în ciuda englezei mele deplorabile. A fost foarte critic atunci cu mine. Am reuşit totuşi, pas cu pas, să îndeplinesc toate treptele pregătirii mele, aşa cum mi-am propus şi am demonstrat că se poate, cu tenacitate. Să spunem că v-aţi dorit să deveniţi profesor pentru a crea noi generaţii de medici de familie pentru că aţi realizat că asta era singura posibilitate de a avea medici de familie bine pregătiţi. Îţi mulţumesc că îmi reaminteşti acest lucru. Acum, la 59 de ani (mai am la dispoziţie nouă ani de practică), sunt foarte ocupat, implicat pe mai multe planuri în diverse activităţi, în special jurnalism medical ca editor medical al unui jurnal foarte prestigios, cu o

echip\ consistent\ de profesioni[ti. Sunt însă implicat şi în alte domenii: cercetare, carieră academică, numeroase proiecte europene. Realizez că, aşa cum am decis cândva în tinereţe, să mă implic foarte mult într-o mulţime de activităţi, am reuşit să cresc în mai multe domenii şi am ajuns ceea ce sunt astăzi. Cel mai important este însă că m-am dedicat formării tinerilor specialişti de medicina familiei, iar astăzi acesta este principalul meu ţel, de a fi mentor. Deci sunteţi acum mentorul unei întregi generaţii de medici de familie. Da, dar mentor în chestiuni legate de training, de metode de învăţare. Am creat în ultimii trei ani o unitate medicală academică unde profesează medici cu o înaltă pregătire medicală de specialitate şi unde au acces doar pacienţii foarte săraci sau cu puţine resurse financiare, care accesează gratuit servicii medicale de înaltă calitate. Este singura clinic\ unde astăzi, după criza financiară, pacienţii au acces gratuit, aceasta clinică declarându-şi dimensiunea caritabilă, crescând accesul pentru pacienţii neasiguraţi şi fără posibilităţi financiare.

trebuie să adaptezi cercetarea la nevoile de sănătate ale populaţiei, să îţi schimbi punctul de vedere, păstrând totuşi rigurozitatea metodelor folosite.” Deci aici întruniţi două obiective importante: pe de o parte trataţi oameni cu posibilităţi reduse, care, iată, au acces la medici cu o înaltă pregătire academică, şi, în acelaşi timp, actul medical se desfăşoară în prezenţa studenţilor, care au oportunitatea de a învăţa direct. Primul meu scop este de a combina actul medical cu învăţarea, antrenamentul studenţilor cu actul medical real de calitate pentru nişte oameni total lipsiţi de posibilităţi financiare, cu toate visele distruse. Am avut dificultăţi în crearea acestei cli nici, dar în ultimii trei ani problemele s-au stabilizat, aşa încât astăzi avem o bună colaborare cu municipalitatea pentru buna funcţionare a clinicii. Clinica este localizată în Heraklion şi avem înregistraţi aproximativ 700 de pacienţi cu status economic special. Rolul meu acolo constă în a asista tineri studenţi sau rezidenţi care să vină să trăiască şi să lucreze într-o zonă defavorizată, să se specializeze în asta, dar în acelaşi timp să poată să aibă acces la o carieră academică, de supraspecializare, unde accesul este dificil. Fac asta pentru că am învăţat în aceşti

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 29 SEPTEMBRIE 2013

ani că ai nevoie de suport, de sprijin, dacă îţi doreşti să fii mai bun. Îmi doresc să ajun gem să avem capacităţi deosebite pentru a asigura dezvoltarea pe baze academice a medicilor care lucrează în mediul rural şi în zone izolate. Cu excepţia unor ţări unde me dicina rurală e foarte bine dezvol ta tă, mai ales din punct de vedere al pre gătirii (vorbim de medici care au şi cariere universitare şi pregătesc alţi medici pentru a fi medici în rural, mă refer la Noua Zeelandă, Australia, Canada), acest tip special de pregătire lip seşte cu desăvârşire. Practic nu există o pre gătire specială pentru a deveni medic în rural, ori asta este foarte important. Trebuie să ai grijă să ai o masă critică de oameni bine pregătiţi, cu un doctorat, cu capacitate de cercetare şi me to do lo gie corectă, cu lucrări publicate. Aceasta este principala mea dorinţă, alături de formarea de formatori. Această capacitate este insuficientă în acest moment. Am crescut între oameni săraci şi acum mă străduiesc să îi tratez.

Satisfacţia mea reală este când sunt în cabinetul meu, iar când îmi părăsesc cabinetul de medic de familie, lăsând plăcerea în urma mea, îmi creşte anxietatea.” Sunteţi un om ocupat, cum vă descurcaţi cu timpul? Există riscul de burnout, şi eu am avut scăpări, recunosc, am avut prieteni care miau atras atenţia şi m-au sprijinit. Dar mă străduiesc să am un timp doar pentru mine: dansez, mai ales sirtaki, cel puţin o dată la două luni, din nefericire - însă - am foarte puţin timp liber pentru mine. Am un hobby, îmi place să citesc poezie şi chiar să scriu poezie. Încet însă merg către al treilea ciclu al vieţii mele, în care am nevoie de o mai bună cunoaştere de sine, o autorecunoaştere a meritelor mele. Am reuşit să scap de anxietatea în care am trăit toată copilăria şi tinereţea şi acum chiar am făcut pace cu mine însumi, să trăiesc în pace, chiar dacă am o viaţă foarte aglomerată. Vreau să am timp să încep să mă gândesc

reporter mf

11 9

cum să îmi închei viaţa academică, să mă pregătesc să îmi închei ciclul de viaţă în pace, să mă odihnesc, cu ideea că mi-am îndeplinit ţelurile pe care Dumnezeu mi le-a trasat. Astăzi îmi place să comunic cu oamenii, să învăţ de la ei şi asta înseamnă să faci mereu paşi înainte. Sunteţi pasionat de cercetare. Aş vrea să ştiu ce putem face sau cum putem aplica în cercetare. E un fel de mesaj pe care îl transmiteţi tuturor medicilor de familie care nu au făcut niciodată cercetare, niciodată nu au încercat, poate pentru că li s-a părut că accesează o barieră sortită doar celor care păşesc în mediul academic, universitar. Cum îi faceţi să înţeleagă că îşi pot face propriile cercetări, în lista lor de pacienţi, ca asta e o activitate care îi antrenează şi îi face mai buni? E o întrebare foarte dificilă şi îţi mul ţu mesc că mă provoci. Iniţial, am crezut şi eu că activitatea de cercetarea satisface doar cerinţele mediului academic sau facilitează accesul în mediul universitar sau pur şi simplu ajuta la CV. Mai ales cercetarea cantitativă, desigur. Nu neapărat datorită metodei (cercetare cantitativă), dar mai ales datorită temelor alese. Astăzi, după nenumărate experienţe şi fiind mai matur, am înţeles că trebuie să adaptezi cercetarea la nevoile de sănătate ale populaţiei, să îţi schimbi punctul de vedere, păstrând totuşi rigurozitatea metodelor folosite. Am început să regândesc conţinutul cercetării, aşa încât să mă axez pe felul în care oamenii sunt afectaţi de criza economică. Trebuie să calculăm desi gur cost-eficienţa, dar trebuie să luăm în consideraţie şi abordarea metodelor, ideilor care au un impact real în viaţa pacienţilor noştri, care să crească relevanţa cercetării noastre, tocmai datorită dimensiunii comprehensive a medicinei de familie. Aşa că acum metodele şi contextul se schimbă, cel puţin în ceea ce priveşte priorităţile mele, acum aş dori să acord mai multă atenţie vocii pacientului meu, pentru că în practica medicală generală (mă refer în ge ne ral la medicină, nu la paradigmă), vocea pacientului nu este deocamdată în centrul cercetării noastre aşa cum ar trebui. De aceea, în ultimii trei ani, împreună cu o colegă de-a mea din Anglia ne-am concentrat interesul pe conceptul de “îngrijire cu compasiune”.

Azi vorbim des despre îngrijirea centrată pe pacient, dar nu este aplicat\ în sistemele reale de sănătate. Tot la fel şi în cercetare putem extrapola conceptul la cercetare centrată pe pacient? Exact, compasiunea înseamnă să incluzi atât empatia, cât şi simpatia, pentru medici şi pentru pacienţi. Medicii evită astfel sindromul de burnout, pentru că se implică şi gă sesc resurse energetice pentru creşterea efi cienţei actului medical chiar în relaţia spe ci a lă creată cu pacientul. Împreună cu colega mea elaborăm acum o carte în limba en gle ză, axată pe îngrijirea cu compasiune, care are aprobarea unui editor important, lu cra re care va şi apărea în curând, sub forma unui jurnal nou, referitor la acest tip de îngrijire. De aceea spun că astăzi activitatea mea se axează mai nou pe schimbarea acestui concept, ca o componentă esenţială în arta abordării pacientului în medicina familiei. A fost educaţia pe care aţi primit-o un element important în felul în care aţi devenit un bun medic de familie? Educaţia de acasă, primii ani de şcoală, şcoala medicală, mediul în care aţi crescut... Copilăria mea m-a afectat foarte mult, ma ajutat, mi-a schimbat mult felul de a fi şi de a mă adresa celorlalţi, m-a făcut mai uman. Am învăţat mult din durerea altora, m-a motivat în dublă direcţie, m-a făcut să câştig înţelepciunea să mă întorc şi să mă aplec către cei de lângă care am plecat. Expunerea mea la mediul internaţional, călătoriile pe care le-am făcut, activităţile în diverse reţele de cercetare, m-au făcut să câştig experienţa practică de a mă întoarce şi a căuta oameni asemenea mie, cu aceeaşi dorinţă de a învăţa, de a îi învaţă pe alţii, de a învăţa de la ei. Poate contează şi experienţa istorică a filozofilor greci clasici care călătoreau foarte mult pentru a îşi îmbunătăţi experienţele, învăţând de la alţii. Astăzi aplicăm acest concept în schimburile pe care le facem tocmai pentru a învăţa din experienţele altora ca noi. Călătoriile sunt importante, pentru că vorbeşti despre tine, dar înveţi despre ceilalţi, iar reţelele WONCA fac acest lucru, este foarte important că facilitează schimburile, ca metodă de învăţare. Mulţi mă întreabă de ce mai fac asta, de ce mă implic atât de mult în reţelele WONCA. Ei bine, nu pentru a îmi îmbunătăţi CV-ul, ci pentru că sunt convins că mai am mult de învăţat din aceste schimburi, e o adevărată experienţă de învăţare aplicată, pentru că te simţi integrat în comunitatea îngrijirii primare. E vorba chiar de un management al multi-

mobilităţii! Să îi găseşti pe cei care au preocupări ca tine şi să schimbi impresii şi experienţă. Sigur, datorită acestor reţele şi grupuri de lucru, toate declaraţiile şi documentele care sunt elaborate aici devin vii şi aplicabile în practică, pentru că întregesc experienţe transnaţionale ale medicilor de familie. Ele hrănesc practic dorinţa noastră de a evolua, de a da şi primi feedback. În acest context, al dorinţei de a te implica în cercetare, cât de dificil este să publici, când trebuie să începi? Poate când eşti student, absolvent sau rezident? Pentru fiecare există un anume timp. Unii mai târziu, alţii mai devreme, important e să îţi doreşti să începi. Nimic nu e imposibil. Le spun studenţilor mei: dacă eu, Christos, mi-am dorit să devin profesor universitar, să public mult şi am reuşit, nimic nu este imposibil (râde)... Am început chiar târziu. Să zicem că sunteţi la un curs, aveţi în faţă o sută de studenţi şi le spuneţi: ‘Trebuie să începeţi, acum!’ Fără discuţie! Le spun că nu trebuie să fie descurajaţi de primele eşecuri, căci vor fi! Cum ştii, acum sunt membru de onoare al RCGP şi predau în Marea Britanie, lucru care mă onorează peste măsură, dar nimeni nu ştie că primul ziar extern la care la trimis un articol a fost British Journal of General Practice şi evident articolul meu a fost imediat respins, cu numeroase comentarii şi remarci. Apoi am avut numeroase alte eşecuri, dar am învăţat din ele şi am avut curajul să trec peste ele şi să merg mai departe. Aici însă este cheia, e important să ai lângă tine un îndrumător, un mentor, o persoană-cheie care te încurajează să mergi mai departe. Îmi amintesc că şi în Creta, primele mele încercări de publicare au fost eşecuri răsunătoare, orice încercare de evaluare îmi era blocată, am fost chiar deprimat, pentru că urma evaluarea mea ca asistent universitar şi riscam să fiu îndepărtat de la catedră, să mă întorc la activitatea mea din cabinetul din rural, dar soţia mea a continuat să mă sprijine, să îmi spună că are încredere în mine, să mă încurajeze să îmi construiesc un plan mai bun şi asta m-a făcut să mă întorc, să muncesc mai mult şi să reuşesc. Sfatul meu către tineri este ”VĂ ROG, nu vă descurajaţi de la primul eşec, aveţi grijă să aveţi un mentor, totdeauna aveţi nevoie de un mentor, iar dacă acesta nu este un om puternic, care să vă sprijine suficient, comunicaţi cu cel de lângă voi, cu cel care vă iu -

182

reporter mf

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 29 SEPTEMBRIE 2013

beşte şi vă sprijină moral, care va dă pute re. Nu renunţaţi niciodată!” Aşa am reuşit eu să devin profesor de medicină rurală, mergând mereu înainte, cu pasiune.

Îmi doresc să avem capacităţi deosebite pentru a asigura dezvoltarea pe baze academice a medicilor care lucrează în mediul rural şi în zone izolate, pentru că acest tip special de pregătire lipseşte cu desăvârşire.” Mai consultaţi pacienţi, mai mergeţi în cabinetul dumneavoastră? Da, mai puţin ca în trecut, doar de două ori pe săptămână, uneori mai des, după amiază, împreună cu studenţii, în cadrul acţiunilor de voluntariat. E singura mea plăcere adevărată. Nu sunt foarte fericit când sunt departe de pacienţii mei. Recent am publicat un studiu despre legătura puternică între scăderea morbidităţii cardiovasculare şi spiritualitatea, religiozitatea pacienţilor. Nu poţi şti asta decât dacă eşti mereu alături de ei. Profesez într-o zonă săracă din Heraklion, satisfacţia mea reală este când sunt în cabinetul meu, iar când îmi părăsesc cabinetul de medic de familie şi plec în biroul meu de profesor universitar, îmi creşte anxietatea şi parcă las plăcerea în urma mea. Aceasta este expresia clară a primei mele iubiri. Spuneţi-mi de Barcelona, de cel mai nou proiect pe care îl aveţi. Am vorbit de tinereţe, de evoluţie, de cercetare, de publicaţii, de crearea catedrei de medicină familiei, de activitatea de medic de familie, să vorbim despre această Conferinţă. Am fost invitat la începutul anului de Aso ciaţia Medicilor de Familie din Israel, am vizitat Ierusalimul şi am discutat acolo oportunitatea unei iniţiative legate de existenţa controverselor în medicină. Este vorba de o iniţiativă privată care reuneşte medici de mai multe specialităţi, clinicieni, universitari, discutând pe principiile medicinei bazate pe dovezi, pentru a integra mai multe discipli ne, pe tema controverselor. Trebuie desigur să promovăm adevărul în medicină şi să discutăm de controversele în medicina familiei, integrând aceasta disciplină cu celelalte, într-un mediu cu adevărat academic. Vor fi

6-8 teme, vor fi invitaţi lideri WONCA, fără a constitui desigur o alternativă a conferinţelor WONCA, va focaliza doar teme legate de controverse, vom avea o conferinţă o dată la doi ani, într-o manieră foarte transparentă. Trăim în mijlocul controverselor. Prima gazdă va fi Barcelona, cu ajutorul colegilor noştri de la SEMFYC, o adevărată arenă ştiinţifică în care să discutăm elegant şi nu va fi uşor. Această abordare e foarte interesantă, mai ales dacă ne gândim că astăzi nu sunt publicate chiar toate studiile, cele care au rezultate negative şi cele cu controverse nu apar, iar metaanalizele pot fi influenţate prin neprezentarea tuturor dovezilor existente. Trebuie să ştim adevărul, nu? Exact, trebuie să vedem câtă libertate avem să promovăm adevărul, să discutăm interdisciplinar aceste controverse. Trebuie să pregătim anumite declaraţii de poziţie, să identificăm situaţii de care ne lovim în practică. Vom avea invitaţi din multe ţări şi cred că e o primă încercare interesantă de interdisciplinaritate pe o temă dată. E nevoie să folosim toate resursele de care dispunem. Există alte proiecte pe care nu le-am atins în discuţia noastră? Mai sunt câteva proiecte în Uniunea Europeană, UE ne oferă numeroase posibilităţi de a crea proiecte în următoarea perioadă, începând cu 2014, va trebui să lucrăm împreună, mai ales din perspectivă rurală, să încercăm să accesăm fonduri europene. Am fost întotdeauna axat pe proiecte de medici nă rurală, mai ales în cercetare, chiar şi când nu eram implicat foarte mult în reţelele WONCA. Poate WONCA ar trebui să investească mai mult într-o campanie de comunicare!? Am convingerea că foarte mulţi medici de familie nici nu au idee despre această organizaţie. Cum vedeţi această situaţie? Este şi convingerea mea. Cred că e o idee excelentă şi trebuie discutată cu liderii WONCA. Eu văd în perspectivă o implicare mai intensă a WONCA în problemele reale ale medicinei de familie, o utilizare crescută a capacităţii reţelelor WONCA. E foarte dificil, e adevărat, avem însă nevoie de resurse şi proiectele europene sunt importante în acest sens. De asemenea, există resursele din partea industriei Pharma, dar resursele trebuie utilizate cu mare precauţie, într-o ma nieră foarte transparentă. De altfel, legislaţia eu ropeană se schimbă şi industria va trebui să se adapteze.

hristos Lionis este profesor universitar de medicina familiei la Facultatea de medicină a Universităţii din Creta din 2009. A absolvit Universitatea din Atena în 1979 şi este doctor în medicină. Este implicat în dezvoltarea Asistenţei Medicale Primare în Grecia şi coordonează reţeaua de cercetare în medicina familiei din mediul rural cretan. Este coordonator de doctorat la Universitatea din Creta. Din 2009 coordonează şi Centrul de îngrijiri primare al municipalităţii din Heraklion. Activitatea de cercetare este axată pe medicina de familie, managementul calităţii, structurarea de ghiduri de practică pentru managementul bolilor cronice, factori de risc pentru bolile cardiovasculare, gastroenterologie, sănătate mintală, îngrijire bazată pe compasiune, morbiditatea în medicina familiei, metodologii de cercetare în sănătate, calitatea în medicina familiei. Împreună cu echipa sa de la Universitatea din Creta este implicat în patru proiecte europene (FP7) aflate în desfăşurare: evaluarea medicaţiei OTC în medicina familiei, Medicina translaţională şi siguranţa pacienţilor în Europa, Autoîngrijrea pacienţilor cu patologii pe termen lung, diabet şi boli cardiovasculare.

International Journal of Medicine (Editorial Board); Open Access Publishing London (Advisory Board); Cyprus Health Journal (Advisory Board), Turkiye Klinikleri Journals (Advisory Board), the Journal of Compassionate Care (redactor şef).

ste membru în biroul executiv al European Society for Primary Care Gas troenterology (ESPCG), European Primary Care Cardiology Society (EPCCS); Reţeaua de cercetare WONCA, Reţeaua WONCA de studiu pe sănătatea mintală, The European Rural and Isolated Practitioners Association (EURIPA). Conduce The International Federation of Practice based Research Network (IFPCRN). A făcut parte din consiliul executiv WONCA Europe în 2003 şi a devenit vicepreşedinte European General Practice Research Network (EGPRN) în 2004.

hristos are numeroase colaborări cu Kings College London, University of Glasgow, University of Liverpool, University of Manchester and Guys and St. Thomas Hospital (Marea Britanie), Radbound University Nijmegen, Leiden University (Olanda), are colaborări cu universităţi din Franța, Cipru, Malta, Austria, Suedia, Turcia și Cehia. Este membru de onoare al Royal Colste membru în echipa edi- lege of General Practitioners torial\ a numeroase jur- (RCGP) din Mai 2009. nale, printre care Interpublicat sute de articole national Journal of Rural and în presă de specialitate, Remote Health (redactor şef al 218 din articolele sale fisecţiunii europene), Family practice (editor asociat), BMC ind citate astăzi pe Pubmed, iar Family Medicine (coordonator peste 85 în jurnalele medicale secţiune), Quality in Primary de specialitate din Grecia. Care and International Journal of Mental Health în Family MediCV-ul restrâns al cine (Editorial Board); Global Journal of Health Science (Edi- profesorului Christos torial Board); Primary Health Lionis poate fi accesat Care (Editorial Board); The Open pe pagina de web a Access Journal of Science and Universităţii din Creta: Technology (Editorial Board); Global Journal of Medicine and http://www.fammed.uoc.gr/ Public Health (Editorial Board); Joomla/index.php/the-cliDiseases (Editorial Board); The nic/staff/director.

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 29 SEPTEMBRIE 2013

advertorial

Interferen]e terapeutice locale `n sindroamele dureroase cervicale [i lombare Durerea somatic\, cea de tip acut dar mai ales cea de tip subacut – trenant [i cronic, destabilizeaz\ un procent extrem de important din popula]ia vârstnic\ [i din rândul popula]iei active. Cel mai adesea apar durerea cervical\ [i cea lombar\. Prof. Dr. A. S. Nica UMF ,,Carol Davila” - INRMFB Contextul ambiental, profesional, educa]ional, tipul constitu]ional somatic [i psiho-comportamental, precum [i tipurile de solicitare fizic\ [i deprinderile, fac ca reac]ia individual\ fa]\ de durerea somatic\ s\ se exprime extrem de diferit, ca simptom unic sau asociat cu manifest\ri de tip inflamator sau cu manifestari compensatorii `n cadrul unor dizabilit\]i. Oferta terapeutic\ farmacologic\ este extrem de variat\ `n acest moment, având avantajul diversit\]ii de produse, dar [i dificultatea de op]iune personalizat\. ~n contextul `n care se decide programul terapeutic pentru un pacient cu polipatologie la care se administreaz\ asocieri farmacologice sau dac\ pacientul are patologii la care administrarea sistemic\ nu este recomandat\, medicamentele topice locale reprezint\ o op]iune bine venit\. Au fost efectuate câteva studii [i cercet\ri legate de absorb]ia transdermic\ a principiului activ `n manifest\rile algice somatice cu sau f\r\ asocierea inflama]iei, de[i indica]ia [i utilizarea topicelor este extrem de frecvent\ `n sfera reumatismal\, ortopedie-traumatologie, neurologie, geriatrie, recuperare medical\, fiind cel mai frecvent recomandate de c\tre medicii de familie. Deoarece durerea asociaz\ rapid disfunc]ie, pentru a avea argumente de recomandare a utiliz\rii produselor topice, am evaluat `ntr-o scurt\ analiz\ rezultatele unor studii clinice privind efectul local al ketoprofen, fie prin aplicare cutanat\ zilnic\, fie prin asocierea dintre ketoprofen [i ultrasunetul terapeutic – respectiv aplicarea de sonoforez\. Ketoprofen, sub forma de gel hidroalcoolic, traverseaz\ bariera transdermic\ [i dezvolt\ un bun efect antialgic local, miorelaxant – decontracturant, având [i efect antiinflamator. Un studiu comparativ privind cinetica de difuziune in vitro pentru aplica]iile topice cu con]inut activ, de tip piroxicam, ac. niflumic, diclofenac [i ketoprofen, a ar\tat c\ procentul de difuziune al principiului activ pentru stabilirea echilibrului a fost cel mai mare la aplicarea local\ de ketoprofen. Acest efect depinde de biodisponibilitatea cutanat\, de coeficientul de mobilizare a principiului activ [i de viteza de traversare membranar\. Dintre toate aceste topice, ketoprofen a avut cea mai rapid\ rat\ de absorb]ie, deci cel mai rapid efect. U[or de administrat, având o prob\ a timpului privind eficien]a [i toleran]a cutanat\, ketoprofen `[i g\se[te justificat\ indica]ia `n sindroamele dureroase subacute [i cronice, cervicale sau lombare, de tip musculo-capsulo-ligamentar, pe fond degenerativ, post-traumatic sau `n fibromialgie. Utilizarea `n programele de recuperare pentru aceste suferin]e s-a dovedit util\, efectul antialgic [i miorelaxant - decontracturant prin aplica]ie de sonoforez\ cu ketoprofen fiind urmat de cre[terea disponibilit\]ii pacientului la programul de recuperare, ameliorând `n ambele direc]ii ecua]ia ,,durere-disfunc]ie”. Condi]ia esen]ial\ este evaluarea riguroas\ a pacientului pentru patologia cervical\ sau lombar\ [i analiza asociat\ a fundalului patologic care s\ justifice decizia specific\ terapeutic\.

1. Phonophoresis Versus Topical Aplication of ketoprofen: Comparison between Tissue and Plasma Levels: Barbara Cagnie, Elke Vinck, Steven Rimbaut, Guy Vanderstraeten, Phisical Therapy- Volume 8.3. Number 8, august 2003

2. Etude de la cinétique de diffusion in vitro de quatre AINS destinés à la voie percutanée: P. Monastier, T. Poiraud, M.C. Poelman- Medicine du Sport-T.68-1994-N.1 3. Study on theabsorption of ketoprofen

topically administered in man : Comparison Between Tissue and Plasma Levels: Ballerini R, Casini A., Chinol M., Mannucci C., Giaccai L., Salvi M. – Int. J. Clin. Pharm. Res. VI (1)69-72 (1986)

puls SNMF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 29 SEPTEMBRIE 2013

Dezmembrarea medicinei de familie Ne confruntăm cu o situaţie foarte periculoasă şi distructivă. Observăm că există o oarecare coordonare a eforturilor de comercializare a sistemelor de sănătate, prin “orice furnizor dispus”. În asistenţa primară ne confruntăm cu intensificarea eforturilor de a forţa schimbările, în funcţie de ţară, prin dictat, managerism, birocraţie, prin evitarea discuţiilor cu medicii şi ascultarea opiniei lor. Aceste eforturi spre reforme netestate, care se desfăşoară mult prea repede şi sunt contestate, creează un sistem periculos şi duc medicii de familie la burnout. Prof. Dr. Francesco Carelli Membru al Biroului Executiv al EURACT, Director de Comunicare

Noi tendinţe de privatizare şi comercializare Astăzi vedem în mod clar că se încearcă să se înlocuiască relaţia medic - pacient (aşa cum există ea în mod specific în me di ci na de familie, o relaţie în care prevalează empatia şi îngrijirea personalizată) cu o relaţie de tip medic - structură, bazată pe ilu zia că schimbul de informaţii clinice prin in ter mediul calculatoarelor ar putea înlocui re la ţia specială şi intimă dintre medic şi pacient. Concurenţa bazată pe preţuri, mai degrabă decât pe calitate, este la orizont şi în Italia, cu un sistem numit CReG (Chronic Related Group). Acesta este similar cu sistemul DRG (Disease Related Group) din spitale şi presupune ca îngrijirile acordate pacientului cronic să fie bazate pe preţurile reduse oferite de furnizori diferiţi (“orice furnizor dispus”, cum subliniază Clare Gerada în scrisorile sale către membrii RCGP). Aceşti furnizori nu sunt numai medici de familie, ci sunt în principal actori de pe piaţa serviciilor medicale, din grupuri din afara asistenţei medicale primare şi chiar a sistemului de asigurări medicale de stat. Este o cale de a ucide asistenţa medicală primară, opusul a ceea ce este recomandat în Definiţia Europeană a Medicinei de Familie. Această deschidere a graniţelor asistenţei medicale distruge oportunităţile de colaborare între asistenţa primară şi secundară. Noul sistem va exacerba inegalităţile, deoarece cabinetele mai dezvoltate (ca localizare şi ca mod de administrare) vor fi singurele care vor reuşi să lucreze în acest sistem comercializat. Există o dorinţă de privatizarea şi comercializare, de finanţare şi furnizare prin structuri noi (care au diferite nume în funcţie de ţară, dar ca logică şi scop par a fi la fel), după modelul celor din industria de sănătate americană. Impunerea birocraţiei, comercializării şi concurenţei plasează “boala” în centru şi conduce la o organizare verticală, cu fragmentarea îngrijirii. Aceste lucruri duc în final la niveluri disparate de calitate (cherry picking). Prin eliminarea obligaţiei de a asigura şi de a oferi asistenţă medicală cuprinzătoare pentru toţi, în condiţii de echitate, vor fi eliminate şi sistemul de asigurări de stat şi medicina de familie. Ne îngrijorează calitatea viitoare a educaţiei, precum şi finanţarea şi managementul formării profesionale, atunci când medicina de familie va fi atât de deprofesionalizată ca specialitate şi privită doar ca o activitate administrativă. Vor fi deturnate resursele edu caţionale spre finanţarea serviciilor, iar conţinutul educaţional va fi îndreptat doar spre metodele de marketing.

Mistificarea medicinei de familie De asemenea, există dovezi puternice despre încercarea de a spitaliza medicina de familie. În acest scop, se aplică elemente şi proceduri care sunt tipice pentru medicina de spital şi medicina specializată. Putem vedea că mulţi administratori ignoră partea clinică din medicina de familie, doresc doar un diagnostic, o codificare. Ei ignoră că aceste aspectele contextuale (continuitate, centrarea pe persoană, orientarea spre comunitate şi abordarea holistică) sunt caracteristice medicinei de familie şi nu centrarea pe boală. Această mistificare a medicinei de familie explică dorinţa încăpăţânată de a schimba categoriile specialităţilor medicale. Sunt preferate elemente standardizate şi codificate, în loc de elementele existente în medicina de familie - ascultare, naraţiune, aşteptare şi decizie în funcţie de contextul pacientului. Există o dorinţă de a schimba şi de a simplifica comunicarea între medici, element-cheie pentru procesul terapeutic. Este dorit un sistem diferit, în care să se facă doar codificarea entităţilor nosografice, dar doar în scopuri birocratice şi de control. Nu se doreşte cu adevărat transferul informaţii lor cu scopul de a elimina dubiile de diagnostic şi pentru a colabora asupra tratamentelor.

Fragmentarea îngrijirilor medicale primare trebuie descurajată” Chiar şi în scop de control aceste date sunt în mod clar inutile, pentru că nu sunt deloc potrivite pentru actul de guvernare. Datele nu sunt transmise în interesul cetăţenilor. În conformitate cu principiul necesităţii, a datelor cu caracter personal, ar trebui să fie accesate numai atunci când ar fi absolut necesar pentru diagnostic şi tratament. Nu în ultimul rând, trebuie să luăm în considerare şi modul în care organismul politic si autorităţile din sănătate stimulează în mod paradoxal aspectele comerciale în accesul la serviciile de medicină de familie. Creşterea ofertei în conformitate cu viitoarele organizaţii mega-structurate aşteptate va creşte foarte mult cererea. Este o creştere nepotrivită, deoarece noi toţi ar trebui să fim solicitaţi să reducem multe dintre intervenţiile inutile sau nedovedite ca fiind eficiente. Şi astfel sistemul de sănătate universal să poată să fie susţinut. Dovezile care susţin intervenţiile nu pot fi schimbate între ele în mod automat, nici dacă ar veni din studii sau din analize ale li -

teraturii. Pentru ca acestea nu se referă ni ciodată la populaţii ca cele pe care le întâlnim într-o zi normal de activitate clinică, ci la grupuri selectate, care nu au complexitatea co-morbidităţilor şi care sunt puternic motivate să adere la utilizarea protocoalelor. Dacă citim cu atenţie şi cu detaşare mai multe lucrări ştiinţifice recente, putem vedea că în peisajul medicinei de familie, în special atunci când se discută despre marile patologii “cronice - sociale”, rar sunt întâlnite intervenţii cu dovezi convingătoare cu privire la end-points relevante clinic şi cu orizonturile temporale adecvate. Prin trivializarea accesului la medicina de familie şi prin înlocuirea relaţiei medic – pacient cu relaţia medic - structură, va creşte cu siguranţă foarte mult cererea venită de la cei 20% dintre pacienţii care chiar astăzi consumă 80% din resurse. Vor fi afectate grav eficienţa şi echitatea. Va apărea incapacitatea de a aduce beneficii pentru pacienţi şi va creşte birocraţia. Vor fi retrase resursele pentru asistenţa clinică. Medicii de familie din diferite ţări europene ar trebui să lucreze împreună în această situaţie periculoasă pentru medicina de familie în sine. Trebuie să luptăm împotriva încercărilor de convingere a tuturor medicilor de familie să fie doar funcţionari, să aibă doar activitate administrativă şi aşa mai departe, sau pur şi simplu să dispară şi să facă loc oricărui furnizor dispus. Trebuie să încetinim, să pornim discuţii şi să colaborăm. Trebuie să permitem ca fiecare sistem să se dezvolte iterativ şi bazat pe dovezi. Trebuie să învăţăm să ne asigu răm responsabilitatea integrală pentru toate problemele de sănătate cu care oamenii se confruntă.

Medicii de familie cunosc cel mai bine problema şi nu trebuie să fie transformaţi din medici talentaţi în administratori medicali, sau, mai rău, să devină comercianţi sau să dispară. Cu toţii trebuie să folosim definiţiile şi documentele de poziţie ale WONCA, EURACT, RCGP, să cerem profesionalism, utilizarea competenţelor noastre de bază. Să descurajăm fragmentarea îngrijirilor medicale primare, care va conduce la organizarea verticală, şi stimulentele perverse care vor produce fenomenul “cherry picking”, de selectare a pacienţilor. Trebuie să ne opu nem modificărilor care reduc costurile dar fără să păstreze calitatea şi fără să mai exis te îngrijire personală. Trebuie să cerem extin derea duratei şi sferei de aplicare a formării de specialitate astfel încât să fie adevăraţi specialişti, într-un sistem de asigurări de stat foarte bun pentru pacienţi. Bibliografie 1. Jones R. Reforming the NHS: necessary and achievable ? Br.J.Gen.Pract. 2011 (61),584:163-164. 2. www.euract.org The European Definition ( accessed 20 July 2011) 3. Carelli F. Are “polysystems “ for doctors or patients “ Br.J.Gen.Pract., 2010, (60),576:618. 4. Carelli F. Slow down such reforms: unified resistance in the UK and Italy. Br.J.Gen.Pract. Web Forum 2011. 5. Carelli F. Family Medicine in crisis “ Synapse, 16/07/2010, www.synapse.med.net ( accessed 20 July 2011 ) 6. Van Weel C, Carelli F, Gerada C. Reforming primary care: innovation or destruction? Br J Gen Pract 2012: 62(594): 43–44.

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 29 SEPTEMBRIE 2013

puls SNMF

15 5

Conferinţa Regional\ de Medicin\ de Familie, Arad 2013 Dr. Dorica S\ndu]u Ca în fiecare toamnă în luna septembrie, şi anul acesta a avut loc la Arad Conferinţa de Medicină de Familie. Aflată la cea de-a patra ediţie, lucrările s-au desfăşurat în perimetrul Universităţii de Vest Vasile Goldiş, mai exact a Facultăţii de Medicină, cu care, Societatea de Medicina Familie Arad are încheiat un parteneriat ştiinţific.

Demonstraţii de profesiona lism pe parcursul a trei zile Ca întotdeauna, SMF Arad a avut suportul total al PMF Arad, al Colegiului Medicilor Arad, dar mai ales al SNMF. Alături de noi au fost [i cadrele universitare de la Facultatea de Medicină UVV Goldiş ca şi instituţie coorganizatoare. În cele trei zile de conferinţă au prezentat lucrări medici de aproape toate specialităţile: medicină de familie, interne, chirurgie, neurologie, pediatrie, endocrinologie, hematologie etc. A fost o demonstraţie, dar nu cu pancarte şi revendicări, ci, aşa cum stă bine unor profesionişti în medicină, de profesionalism adevărat şi deontologie medicală, colegialitate [i solidaritate de breaslă. Evenimentul a atras aproximativ 300 de înscrişi, din Arad şi din ţară, lucrările adre-

sându-se patologiei copilului, adolescentului, gravidei, adultului şi vârstnicului, tematica atingând toate punctele de interes ale medicinei de familie, aşa cum o cer regulile unei manifestări medicale importante. Joi, 12 septembrie a avut loc deschiderea oficială, în prezenţa invitaţilor: rectorul UVV Goldiş, dr. Coralia Cotoraci, directorul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Arad, dr. Teodora Olariu, directoarul DSP Arad, dr. Laura Nicolescu, şi dr Dinu Zaharia din partea Colegiului Medicilor Arad. Ni s-au alăturat, din Bucureşti, dr. Rodica Tănăsescu şi dr. Nana Pârcălabu ca reprezentanţi ai SNMF. Cu toate că a fost trimisă invitaţie, Casa Judeţeană de Asigurări Arad nu a avut nici un reprezentant. Fiecare din cei aflaţi la masa prezidiului au luat cuvântul, salutând iniţiativa şi determinarea cu care în ultimii 4 ani am organizat asemenea evenimente, fără să ne lăsăm descurajaţi de problemele care apar la tot pasul. A fost, cu adevărat, o bucurie să auzim medici cu experienţă clinică consacrată şi poziţii importante în ierarhia spitalicească sau academică, exprimându-şi aprecierea faţă de medicina de familie. În ce priveşte lucrările susţinute, au fost şi mai interesante decât anii trecuţi, fără simpozioane de firmă. Indiferent de temă, cole-

gii de diferite specialităţi au prezentat problemele din punctul de vedere, sau cu adresă directă spre medicina de familie. Iată câteva titluri: ‘Incidenţa trombofiliilor în paractica medicului de familie’; ‘Piciorul diabetic în practica MF’; ‘Tratamentul medicamentos şi îngrijirea pacientului epileptic în practica MF’, ‘Noţiuni de prevenţie secundară şi recuperare la pacienţii cu stroke în practica MF’, ‘Rolul MF în diagnosticul precoce al afecţiunilor chirurgicale’. Lucrările prezentate de Grupul de Vaccinologie al SNMF au suscitat mult interes şi au provocat multe discuţii despre unul din cel mai important şi specific sector al activităţii MF – prevenţia, respectiv vaccinarea. Ce vaccinăm, cum vaccinăm, ce patologie vom întâlni în viitor şi cum o prevenim sunt numai câteva întrebări la care ne-am propus să găsim răspunsuri.

Noutăţile ediţiei din acest an În afara faptului că suntem medici, este nevoie să fim şi manageri buni ai cabinetelor noastre, aşa că am discutat despre Analiza SWAT şi cum să ne oranizăm mai bine activitatea dar şi despre Pay per Performance. În ultima zi, am avut un moment foarte important şi original, aşa cum numai la Arad poate fi, şi anume lansarea, pentru prima

dată în Romania, a cardului-legitimaţie medicală, (nu de asigurat!) pentru medicii de familie. Instrumentul este conceput pe o platformă de tip “cloud” (internet/on-line) având “în spate” un soft complex; poate fi individualizat pe fiecare manifestare şi asociaţie în parte, cu posibilitate de integrare naţională. Funcţiile lui sunt dovadă a calităţii de medic, înscriere la manifestări, evidenţa participanţi, evidenţă credite EMC/medic, printare diplomă de participare, dovadă de membru al unei asociaţii judeţene, evidenţă cotizaţie, posibilitate vot online. Fiind doar o variantă “beta”, cardul poate fi îmbunătăţit şi cu alte funcţii la cerere. Colegii care s-au înscris on-line şi au fost prezenţi în sală la lucrările conferinţei au primit câte un asemenea card personalizat, urmând ca în scurt timp toţi medicii de familie din Arad să îl aibă. La finalul conferinţei toţi cei implicaţi îşi cern impresiile: ce a fost bine şi ce nu, aspectele pozitive şi aspectele negative. Cei care organizează manifestări medicale cunosc entuziasmul preparativelor, emoţiile din timpul desfăşurării şi sentimentul împlinirii sau dezamăgirea de la final. Mulţumim tuturor celor care au venit la Arad şi au fost alături de noi în cele trei zile de conferinţă. Vă aşteptăm şi în 2014!

echipa MF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 29 SEPTEMBRIE 2013

Examenul ortodontic pentru medicul de familie Medicul de familie, medicul de prim contact cu pacientul, folosind metode simple şi ieftine, reuşeşte să integreze şi să prioritizeze toate afecţiunile unui pacient. Şi nu puţine sunt afecţiunile ortodontice. Dr. Mihaela Udrescu, medic primar Medicină de Familie, CMI-Bucureşti Dr. Aura Diauw, medic specialist ortodonţie şi ortopedie dento-facială., DIADENT 2001 SRL Copilul mare şi adolescentul, direcţionaţi în timp util către medicul specialist, pot beneficia de un tratament ortodontic spectaculos, cu îmbunătăţirea calităţii vieţii pe termen lung. Ortodonţia este specialitatea medicinei dentare care studiază, diagnostichează, previne şi tratează: n Malpoziţiile dentare – pozi ţionarea vicioasă a dinţilor pe arcadele dentare n Malocluziile dentare – relaţia incorectă între maxilarul superior şi inferior Ortopedia dento-facială re pre zintă extinderea tratamentului or to don tic şi efectele sale la nivelul ţesuturilor şi structurilor învecinate arcadei dentare. Este important să avem dinţii drepţi? n Un zâmbet frumos şi sănătos ”uşurează” viaţa adolescentului;

n Dinţii înghesuiţi reţin alimentele şi placa dentară, favorizând apariţia gingivitei şi cariilor (foto 1); n Dinţii ieşiţi în afară (prodenţie) sunt expuşi traumatismelor şi fracturilor (foto 2); n Dinţii drepţi asigură o muşcătură corectă (foto 3, 4, 5). Este important să avem o muşcătură corectă? n Muşcătura incorectă la un copil în creştere duce la modificarea simetriei feţei sau a profilului feţei (foto 6); n Ocluzia defectuoasă face ca alimentaţia să fie deficitară, incorectă (foto 7).

Tratamentul ortodontic se adresează în egală măsură copiilor, adolescenţilor dar şi adulţilor, însă îndrumarea pacientului în timp util către ortodont scurtează durata tratamentului. Optim primul control ortodontic ar trebui făcut în jurui vârstei de 7 ani. La această vârstă este momentul când începe erupţia

dentiţiei definitive şi se prefigu rea ză malocluzia dentară. De asemenea, pacientul poate colabora pentru realizarea tratamentului ortodontic prin purtare de aparate. Nefiind finalizată creşterea osoasă se previne agravarea anomaliei prin dirijarea creşterii oaselor cutiei craniene. Prin purtarea de aparate specifice vârstei, se evită tratamentul ortodontic asociat cu extracţii de dinţi permanenţi de mai târziu şi se scurtează perioada de aparat fix tip bracket. Este momentul propice de corectare a obiceiurilor vicioase şi efectele acestora se reduc. Direc]ioanarea pacienţilor către ortodont era făcută în special de medicul stomatolog din cabinetele şcolare. Prin desfiinţarea acestora, copii şi adolescenţii ajung la ortodont

prin îndrumarea medicilor pediatri, medicilor de familie, dar şi a educatoarelor şi învăţătoarelor care au căpătat abilităţi de depistare a defectelor ortodontice. De aceea elementele folosite în evaluarea pacientului cu probleme ortodontice sunt de fapt instrumente simple respectiv: anamneza focusata şi examen clinic specific. Anamneza focusata ţine cont pe de o parte de antecedentele heredo-colaterale: părinţi, fraţi sau alte rude cu aceleaşi modificări la nivel facial sau endo-oral şi pe de altă parte de antecedentele patologice ale copilului, respectiv dacă este un copil cu probleme respiratorii (respirator oral, sforăie); obiceiuri vicioase (de sugerea degetului, suzetei, biberonului după vârsta de 2-2,6 ani); tulburări de fonaţie (rinolalie, silalie) şi de deglutiţie (deglutie tip infantil); probleme în alimentaţie (hipotrofie ponderală). Examenul clinic al pacientului cu probleme ortodontice este un exament clinic focusat care cuprinde un examen facial de faţă şi de profil şi un examen endo-oral. Examenul clinic facial urmă reş te repere în plan orizontal şi în plan vertical denumite proporţii ideale, ”divine” (foto 8) Examenul facial anterior urmăreşte simetria hemife]ei drepte cu stânga respectiv regiunile geniană, zigomatică, şanţurile nazolabiale, marginea inferioară mandibulară. Examenul buzelor este un alt element important urmărit respectiv: ocluzia labială, tonusul labial, linia intercomisurală orizontală, simetria dreapta-stânga a buzelor.

La examinarea facială anterioară se urmăreşte şi următoarele elemente ale piramidei nazale: forma, mărimea, simetria, diametrul cavităţilor narinare. Element central în examenul anterior de faţă o reprezintă egalitatea etajelor feţei: n etajul superior delimitat între trichion (inserţia părului) şi ophrion (punctul dintre arcadele sprâncenelor, situat pe linie mediană); n etajul mijlociu delimitat între ophrion şi subnasalis punctul situat pe linia mediană la intersecţia dintre filtrumul buzei superioare şi filtrumul nasului); n etajul inferior delimitat între subnasalis şi gnathion (punctul cel mai inferior de pe conturul marginii mandibulare pe linie mediană). Examenul facial de profil urmăreşte următoarele repere: mandibula situată uşor posterior faţă de maxilarul superior, buza superioară depăşeşte anterior cu 2-3 mm buza inferioară, şanţul labiomentonier normal, lungimea buzei superioare reprezintă 1/3 din înălţimea etajului inferior al feţei (foto 9). Examenul endo-oral normal urmăreşte că dinţii de pe fiecare maxilă să fie aliniaţi, fără spaţieri sau înghesuiri; vârsta dentară în concordanţă cu vârsta biologică (la 7 ani erupe primul dinte permanent şi primul molar, apoi apar 4 dinţi/an timp de 5 ani. La 14 ani erupe al 2-lea molar. Între 14-25 de ani al 3-lea molar). La examenul endo-oral dinţii superiori acoperă dinţii inferiori pe 1/3 din lungimea acestora (”ca un capac pe borcan”) (foto 10).

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 29 SEPTEMBRIE 2013

echipa MF

Pentru practicienii medicinei de familie, din punct de vedere ortodontic, reţinem două mesaje cheie: n Control ortodontic în jurul vârstei de 7 ani; n Diagnostic precoce al anomaliilor dentare prin anamneză şi examen clinic focusat.

Bibliografie: 1. Foto colecţia dr. Aura Diauw 2. Mosby’s Dental Dictionary: Mosby 3. Contemporary Orthodontics: William Proffit & Henry Fields & David Sarver 4. Orthodontics: Lee Graber & Robert Vanarsdall & Kathe rine Vig 5. Esentialul în pediatrie: Eugen Ciofu- Editura Medicală.

Medicina Familiei

– actualități și perspective

Asociaţia Medicilor de Familie Tomis” Constanţa a organizat, în perioada 29-31 august a.c., în Mamaia, Conferința Regională „Medicina Familiei – actualități și perspective”, cu participare naţională şi internaţională, în parteneriat cu Facultatea de Medicin\ Constanţa şi Colegiul Medicilor din Constanţa. Dr. Sergiu Chiril\ Dr. Laura Condur onferița s-a bucurat de participarea unui număr mare de medici şi cadre universitare din toată ţara şi din străinătate (Republica Moldova, Franţa şiania). La deschiderea oficială a evenimentului au participat preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Cristian Silviu Buşoi, preşedintele Casei de Asigurări de Sănătate Constanţa, Dragoş Poteleanu, decanul Facultăţii de Medicină din cadrul Universităţii “Ovidius” din Constanţa, prof. univ. dr. Nicolae Ceamitru, Prodecanul Facultăţii de Medicină din cadrul Universităţii “Ovidius” din Constanţa, conf. univ. dr. Liliana Tuţă, alături de preşedintele Asociaţiei Medicilor de Familie “Tomis” Constanţa, dr. Laura Condur. Prezenţa Ministrului Sănătăţii, Eugen Nicolaescu, în cea de-a doua zi a connferinţei le-a permis participanţilor să discute despre distribuirea cardului naţional de sănătate, dosarul electronic de sănătate şi centrele de permanenţă.

Participanţii s-au bucurat de prezenţa prof. univ. dr. Adrian Restian, părintele medicinei de familie, şi prof. univ. dr. Dumitru Matei, şeful catedrei de Medicina Familiei Universitatea Carol Davila Bucureşti. Tematica ştiinţifică, extrem de variată şi de o calitate deosebită, a inclus modulele de urgenţă, geriatrie şi psihologie în practica medicului de familie. Au fost susţinute lucrări ale medicilor de familie, prezentări cu un conţinut ştiinţific ridicat, ceea ce demonstrează că medicina de familie este o specialitate complexă, integrativă, iar medicii de familie sunt adevăraţi profesionişti, care îşi fac meseria cu vocaţie şi devotament. Dr. Rodica Tănăsescu, dr. Sandra Alexiu, dr. Gindrovel Dumitra, dr. Valeria Herdea, dr. Cristian Oană, dr. Cristina Barbu, dr. Daniela Ştefănescu, dr. Paul Şerban, dr. Laura Condur se numără printre cei care au prezentat lucrări extrem de interesante. Calitate ştiinţifică a manifestării şi oportunitatea de socializarea într-un ambient deosebit le-a oferit participanţilor posibilitatea de a-şi petrece trei zile la malul Mării Negre, îmbinând utilul cu plăcutul.

echipa MF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 29 SEPTEMBRIE 2013

Colita ischemică Afectarea ischemică a colonului reprezintă o patologie destul de greu de diagnosticat în formele mai puţin severe, din cauza manifestărilor fruste caracterizate `n principal prin dureri abdominale necaracteristice şi tulburări de tranzit uneori minore. Identificarea precoce a modificărilor colonice prin colonoscopie creează premisele monitorizării şi selectării bolnavilor `n grupe de risc, în vederea stabilirii oportunităţii intervenţiei chirurgicale atunci când măsurile conservative nu se dovedesc eficiente, cu scopul scăderii ratei complicaţiilor majore şi a mortalit\]ii destul de ridicate în formele ischemice acute. Conf. dr. Ion Dina U.M.F. Carol Davila Spitalul Clinic de Urgenţă “Sf. Ioan”, Bucureşti Colita ischemică reprezintă în mod clasic o afectare patologică a colonului ce apare la pacienţii în vârstă, purtători ai unor stări morbide asociate, cum sunt bolile vasculare însoţite de scăderea fluxului arterial splahnic, cancerul de co lon, stricturile intestinale, diverticuloza, ateroscleroza. La pacienţii tineri, această afecţiune poate să apară cu o frecvenţă mult mai mică şi, în condiţii de hipercoagulabilitate reprezentate de deficitul antitrombinei III, tulburări ale proteinei C, S, ale factorului Leiden sau în prezenţa mutaţiilor protrombinei (G20210A).

Istoric Asociată cu infarctul intestinal ischemia colonică a fost necunoscută de mulţi ani. În 1953, Shaw şi Green au raportat un caz de infarct intestinal după ligaturarea arterei mezenterice inferioare la un pacient cu cancer de colon. Comunicările ulterioare au confirmat existenţa multor cazuri de ocluzie vasculară reversibilă (Boley şi colab.), iar condiţiile asociate acestei patologii s-au detailat din ce în ce mai mult în ultimii ani.

Condiţii anatomice Deşi colonul este protejat de ischemie prin existenţa unui sistem colateral important, anumite arii pot deveni vulnerabile în condiţiile existenţei unui context patologic asociat. În mod normal, vasculari zaţia arterială colonică este asigurată de artera mezenterică superioară prin ramurile care irigă colonul ascendent şi transvers şi de artera mezenterică inferioară care vascularizează colonul descendent şi sigmoidul. Artera mar-

ginală Drummond asigură viabilitatea colonului descendent chiar în condiţiile ligaturării arterei mezenterice inferioare în cursul rectosigmoidectomiei pentru cancer. Vascularizatia anatomică prezintă însă o mare variabilitate, care predispune la apariţia colitei ischemice în diverse teritorii cum sunt; colonul drept (8-46%) - prin slaba dezvoltare a arterei marginale Drummond şi flexura splenică (punctul Griffith) pe o porţiune de 1,2-2,8 cm.

Etiologie Deşi ateroscleroza la pacienţii vârstnici reprezintă condiţia patologică cea mai frecventă a colitei ischemice se pot identifica şi alte stări morbid, iar în multe cazuri cauza nu poate fi identificată (tabelul 1).

Manifestări clinice Scăderea fluxului sanguin în teritoriul colonic sub pragul critic duce la apariţia unor modificări anatomopatologice caracterizate prin edem, hemoragii submucoase până la gangrenă. În formele mai puţin severe, non-gangrenoase apar modificări reversibile (50% din cazuri), tranzitorii, recurente sau persistente şi modificări ireversibile sub forma de stricturi sau inflamaţie cronică segmentară. Manifestările clinice cele mai frecvente sunt reprezentate de dureri abdominale moderate, însoţite de diaree şi scaune sanguinolente apărute la 12-24 de ore de la debutul simptomatologiei. Examenul clinic abdominal este sărac, se pot decela zone de apărare, iar atunci când modificările clinice devin evidente cu semne de iritaţie peritoneală, cel mai probabil este vorba de instalarea unei ischemii acute severe care se însoţeşte de regulă astfel de manifestări biologice sugestive.

Tabelul 1. Etiologia ischemiei colonice Idiopatic• Obstruc ii!colonice!(diverse!cauze) "oc Medicamente Boli ale vaselor mici

Ocluzii ale vaselor mari Boli hematologice Intoxica ii

Diuretice Estrogeni AINS (antiin!amatoare nesteroidiene) Microangiopatia!diabetic• Vasculite Amiloidoza Postiradiere Tromboembolii (diverse cauze) Traumatisme De#cien a!de!proteine!C!sau!S De#cien a!de!antitrombin•!III Anemia!falciform• Cocaina

Investigaţii paraclinice Biologic: se remarcă prezenţa leucocitozei însoţită de neutrofilie, acidoza metabolică, nivel crescut al CK –BB (creatin kinaza), LDH (lactic dehidrogenaza), cu sensibilitate de 100%, pentru infarctizare (Fried 1991). Imagistic: radiografia abdominală simplă, efectuată de rutină poate evidenţia pierderea haustraţiilor, dilatarea anselor, iar în cazuri avansate pneumoperitoneu, pneumatosis coli, pneumatoza venoasă portală elemente sugestive pentru infarctul intestinal. Irigografia are o sensibilitate de 80% şi permite identificarea ulcerelor, edemului şi a stricturilor colonice, dar nu poate fi efectuată când exis tă suspiciune de perforaţie colonică cu peritonită. Tomografia computerizată şi ultrasonografia standard au în gene ral utilitate redusă diagnostic, dar pot fi folosite pentru excluderea altor afecţiuni digestive. Mai utilă se dovedeşte a fi ecografia Doppler color Duplex pentru identificarea unor modificări vasculare. Colonoscopia reprezintă cea mai performantă metodă de diagnostic pentru ischemia colonică şi poate identifica: modificări de culoare ale peretelui colonic, ulceraţii superficiale, leziuni eritematoedematoase şi nodulii hemoragici, existând şi posibilitatea efectuării de biopsii ţintite din zonele modificate macroscopic.

Arteriografia selectivă repre zintă o tehnică intervenţională care îşi dovedeşte utilitatea în special în cazurile de ischemie colonică apă rute după intervenţii chirurgicale arteriale în sfera abdominală.

tratament În cele mai multe cazuri nu pot fi identificate cauzele de ischemie colonică, iar în formele acute apar durerile abdominale şi scaunele sanguinolente. În absenţa unor semne sugestive pentru infarctul mesenteric, pacientul este urmărit atent, echilibrat hidroelectrolitic şi i se administrează antibiotice. Indicaţiile chirurgicale sunt standardi zate atât pentru formele acute, cât şi pentru ischemia cronică. Indicaţiile tratamentului chirurgical în colita ischemică: Ischemia cronică colonică: - colita ischemică segmentară septic; - stricturile colonice ischemice simptmatice; - stricturile asimptomatice suspecte (neoplazice). Ischemia acută colonică: - peritonita; - modificări endoscopice (gangrena); - sângerare rectală peristentă; - diaree persistent; - colopatia cu pierdere de proteine (peste 14 zile). Tratamentul chirurgical pentru ischemia acută este necesar în 20% din cazuri şi include pe lângă

extirparea anselor compromise, cât şi verificarea intraoperatorie a viabilităţii colonului restant în func ţie de modificările macroscopice ale acestuia, sau prin utilizarea unor tehnici care să ofere informaţii directe sau indirecte privind circulaţia arterială splahnică cum sunt: ultrasonografia Doppler intraoperatorie, ecocolonoscopia, puls oximetria transcolonică sau injectarea intravenoasă de fluoresceină. Bibliografie 1. Shaw RS, Green TH. Massive mesenteric infarction following inferior mesenteric artery ligation of the colon for carcinoma. N.Engl J Med 1953;248:890. 2. Boley SJ, Schwartz S, Lash J, Sternhill V. Reversible vascular occlusion of the colon. Surg Gynecol Obstet 1963; 116:53-60. 3. Kaleya RN, Boley SJ. Acute mesenteric ischemia. Crit Care Clin 1995;11:479-512. 4. Habu Y, Tahashi Y, Kiyota K, et al. Reevaluation of clinical features of ischemic colitis. Analisys of 68 consecutive cases diagnosed by early colonoscopy. Scand J Gastroenterol 1996;31:881-886. 5. Horgan Pg, Gorey TF. Operative assessment of intestinal viability. Surg Clin North Am 1992; 72:143155. 6. Bergman RT, Gloviczki P, Welch Tj, et al. The role of intravenous fluorescein in the detection of colonic ischemia during aortic reconstruction. Ann Vasc Surg 1992;55:7479.

legislație

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 29 SEPTEMBRIE 2013

Îndrumarea şi asistenţa gratuită a CMI-ului în domeniul fiscal “Avem datoria de a fi prezenţi în preajma dumneavoastră şi de a vă facilita plata impozitului. Administraţia fiscală are grija constantă de a vă sprijini în îndeplinirea obligaţiilor fiscale şi doreşte îmbunătăţirea permanentă a relaţiilor de parteneriat cu dumneavoastră” Ministerul Finanţelor Publice şi A.N.A.F., Carta contribuabilului, 2010 Dan Florin Gîdiuţă consilier juridic Îndrumarea contribuabililor în aplicarea legislaţiei fiscale este o atribuţie ce revine Autorităţii Naţionale de Administrare Fiscală (A.N.A.F.). Pentru a veni în sprijinul contribuabililor, această instituţie a pus la dispoziţia acestora o serie de servicii, printre acestea numărându-se şi îndrumarea şi asistenţa în domeniul fiscal. Ce cuprinde activitatea de îndrumare şi asistenţă Acest serviciu este menit să vină în sprijinul contribuabililor, în vederea înţelegerii drepturilor şi obligaţiilor fiscale ce le revin şi de a le facilita îndeplinirea acestora. Cei care accesează acest serviciu vor primi informaţii cu caracter general în legătură cu modul în care trebuie să procedeze pentru a beneficia de

un drept fiscal sau pentru a se conforma unei obligaţii fiscale. Sfera activităţii de îndrumare şi asistenţă cuprinde impozitele, taxele, contribuţiile sociale şi alte venituri bugetare administrate de A.N.A.F. Modalităţi de îndrumare şi asistenţă Pentru a obţine informaţiile fiscale dorite, contribuabilii au la dispoziţie patru modalităţi legale: 1. Îndrumarea şi asistenţa acordate direct la sediul unităţii fiscale Serviciul se acordă la sediul unităţii fiscale, prin intermediul serviciilor/birourilor/compartimentelor, după caz, din cadrul: DGFP judeţene şi a municipiului Bucureşti, administraţiilor finanţelor publice municipale/orăşeneşti/comunale şi ale sectoarelor municipiului Bucureşti 2. Îndrumarea şi asistenţa acordate în scris

Serviciul se acordă prin intermediul organelor fiscale enumerate la punctul anterior. Pentru a beneficia de asistenţă şi îndrumare, contribuabilul are obligaţia de a formula în scris cererea, în mod clar si concis, aceasta urmând a include în mod obligatoriu următoarele date: numele şi prenumele sau denumirea contribuabiluului, domiciliul fiscal, codul de identificare fiscală şi semnătura contribuabilului sau a reprezentantului legal al acestuia. A.N.A.F. se angajează să răs pun dă la aceste petiţii în termenul legal de 30 de zile, cu excepţia situaţiilor în care problematica fiscală pusă în discuţie necesită o analiză suplimentară, situaţie în care veţi fi informaţi în mod corespunzător. 3. Îndrumarea şi asistenţa acordate prin email Solicitarea contribuabilului trebuie să respecte condiţiile prevăzute la

punctul anterior şi, evident, trebuie transmisă pe adresa de email a structurii competente cu soluţionarea cererii, respectiv una din cele enumerate la punctul 1. În situaţia în care nu aveţi la dispoziţie adresa de email a structurii respective, vă puteţi adresa direct A.N.A.F., care pune la dispoziţia celor interesaţi un “Formular de asistenţă şi îndrumare” ce poate fi completat online în secţiunea “Asistenţă contribuabili”, pe portalul instituţiei (http://www.anaf.ro), instituţia angajându-se să răspundă la mesajele transmise în 2 zile de la primire. 4. Îndrumarea şi asistenţa prin te lefon Pentru a beneficia de asistenţă prin telefon, contribuabilul se poate adresa fie serviciilor/birourilor/compartimentelor de îndrumare şi asistenţă amintite anterior, fie Centrului de asistenţă a contribuabililor la telefon 031.403.91.60, serviciul fiind

disponibil de luni până vineri între orele 8.30-16.30. Potrivit legii, organul fiscal are un rol activ în înştiinţarea contribuabililor asupra drepturilor şi obligaţiilor ce le revin potrivit legii fiscale, îndru marea acestora urmând a se face fie ca urmare a solicitărilor directe ale acestora, într-una din mo da li tă ţile prezentate, fie din ini ţia tiva organului fiscal. Îndrumarea din iniţiativa organului fis cal se face prin diverse instrumente, inclusiv prin prezentarea unor răs punsuri la problematica fiscală în cadrul bazei de date online a A.N.A.F. Pentru cei interesaţi, aceste informaţii pot fi accesate pe “ANAFIbaza de date cu întrebări frecvente”, din cadrul portalului instituţiei. Pe aceeaşi adre să internet, A.N.A.F. vă oferă informaţii fiscale de ultimă oră, formulare ti pizate, calendarul fiscal, precum şi posibilitatea de a depune online declaraţiile fiscale.

ORGANIZATOR:

SUBâ&#x20AC;&#x2C6;PATRONAJUL:

Creditat EMC

V\ mul]umim c\ a]i participat la evenimentele Pharma Business din acest an [i v\ a[tept\m la evenimentele din 2014.