Rodica Tanasescu Presedinte SNMF
Incoerente legislative. Legile se schimba intr-un ritm foarte mare, nu au coerenta, se contrazic unele pe altele. Nu exista stabilitate legislativa, nu se pot face strategii pe termen mediu si lung. Fracturi in abordarea asistentei medicale primare la schimbarea mandatelor politice. Practic, fiecare nou guvern, anuleaza tot ce s-a facut anterior (ca fiind inutil, daunator sistemului sau gresit) si porneste o noua „reforma”a sistemului medical. De 20 de ani suntem intr-o permanenta si mereu alta reforma… De asemenea nu se pot face strategii pe termen mediu si lung, nu exista politici de sanatate, ci numai „politici”ale guvernelor, subordonate altor prioritati.
ď ˝
Lipsa oricarei strategii in sanatate, mai ales in ceea ce priveste locul asistentei medicale primare.
ď ˝
ď ˝
ď ˝
Lipsa de comunicare evidenta, amenintarea, ca forma de presiune, precum si nerespectarea unor decizii comune sunt cauze importante care duc la deteriorarea constanta a increderii medicilor in reforme sau in bune intentii. La nivelul Ministerului Sanatatii exista o Comisie Consultativa de MF, dar aceasta nu a fost niciodata convocata, nici nu s-au luat in seama vreodata propunerile trimise. La nivelul CNAS au existat consultari cu reprezentantii medicilor de familie, dar acestea au fost pur formale, caci CNAS nu a respectat nici propriile promisiuni, nici propunerile reprezentatilor.
ď ˝
ď ˝
Sanatatea are in Romania o finantare de aproximativ 3,6% din PIB (care si el scade in ultimii ani), in contradictie cu finantarea sanatatii de 6-12% din PIB a celorlalte tari europene. Sistemul medical colecteaza bani de la platitori (salariati si unii pensionari), prin CNAS , formand asa numitul FNUASS (fondul national unic de asigurari sociale de sanatate). Asistenta medicala primara este, declarativ, o permanenta prioritate a decidentilor. In realitate, a fost drastic neglijata de aproape toate guvernele.
Asistenta medicala primara este asigurata de 11800 de cabinete de medicina de familie, care functioneaza cu aproape un sfert din medicii tarii si o cincime din asistentele medicale. Acest segment, al cabinetelor de medicina de familie primeste pentru functionarea lor aproximativ 6% din FNUASS, fata de 10-15% in tarile europene. Acesti bani trebuie sa asigure plata salariilor personalului medical si nemedical, redeventa, utilitati, telefon, tipizate, truse de urgenta, dezinfectante, venit medic etc. Permanent ni se explica ca suntem in criza economica dar procentul alocat nu este influentat de criza, ci ilustreaza ponderea pe care decidentii o acorda sanatatii in general si asistentei medicale primare in special.
ď ˝
ď ˝
ď ˝
Monopolul casei de asigurari in relatia cu medicii de familie. Medicii de familie nu pot oferi populatiei drepturile de asigurat in afara contractului cu casele de asigurari. Casele judetene sunt toate subordonate CNAS. Birocratie mult exagerata. De exemplu: o reteta se scrie intr-un soft de cabinet si se raporteaza la sfarsitul lunii. Casele de asigurari impun insa ca acea reteta (in 3 exemplare, cu serie si numar) sa fie trecuta si in registrul de consultatii si in fisa pacientului si, mai nou, sa aiba si coduri de bare. Incercare permanenta de a creste incarcarea cu obligatii a medicilor de familie si de a scadea concomitent venitul cabinetului.
Limitari in libertatea actului medical al MF, ce impieteaza atat depistarea precoce cat si tratamentul si monitorizarea unor boli uzuale… De exemplu, medicul de familie nu poate recomanda DXA, spirometrie, hemoglobina glicozilata, PSA, ecografie tiroidiana sau testiculara, ecografia de san, markeri hepatici etc. Sau, datorita unor protocoale, (care nu sunt protocoale terapeutice, ci protocoale de prescriere in regim compensat), medicul de familie nu poate recomanda tratament pentru boli obisnuite, cum ar fi: osteoporoza, astmul bronsic, BPOC, adenomul de prostata, anxietatea si depresia minora, diabetul tip 2 necomplicat etc. Contract – Cadru si Norme niciodata negociate, care par a avea ca unic scop penalizarea medicilor si restrictionarea accesibilitatii pacientilor la serviciile medicale.
Softuri care nu functioneaza corect, care afecteaza drepturile pacientilor de a primi serviciile medicale si drepturile medicilor de a fi platiti pentru aceste servicii. Acest soft informatic al CNAS, SIUI - Sistemul Informatic Unic Integrat - se chinuie de mai bine de 10 ani sa functioneze cat de cat rezonabil. Niciodata nu a functionat corect, deoarece, printre altele, functionarea sa se bazeaza pe anumite protocoale cu diverse institutii ale statului (evidenta populatiei, camera de munca, casa de pensii, rectorate, inspectorate scolare, oficiile pentru handicap etc.), care ar trebui sa trimita permanent date electronice actualizate. Deoarece in buna masura acest lucru nu se intampla, sistemul functioneaza catastrofal, blocandu-se frecvent si facand “economii”, prin refuzarea validarii unor pacienti si a unor servicii medicale. Obligatia medicului de a verifica statutul de asigurat al pacientilor si amenintarea medicilor ca vor plati contravaloarea serviciilor medicale.
Prezumptia de „vinovatie”existenta in tot contractul cu casa de asigurari, medicii fiind permanent amenintati cu penalitati imense pentru greseli chiar nedemonstrate. Modul de calcul al punctajelor per serviciu descurajeaza diversificarea serviciilor (practic valoarea punctului per serviciu se calculeaza pornind de la o suma fixa, stabilita prin legea Bugetului, care se imparte la numarul maxim de servicii care se pot efectua la nivel national). Cu cat numarul si tipurile de servicii medicale pe care medicii ar fi dispusi sa le ofere ar fi mai mare, cu atat valoarea punctului per serviciu ar fi mai mica si prin urmare plata acelui serviciu ar fi mai mica (aceeasi suma fixa se imparte la mai multe servicii), neacoperind nici pe departe costurile.
ď ˝
ď ˝
Acest lucru descurajeaza medicii sa-si diversifice serviciile medicale si sa faca investitii pe care oricum nu le-ar putea acoperi din plata de la casele de asigurari. La ora actuala, o consultatie este decontata cabinetului cu 4,5 lei brut, adica aproximativ 1 euro. In viitorul apropiat ni se propune o scadere a capitatiei si o crestere a valorii consultatiei la 9,9 lei brut.
Exista de circa 7 ani o lege care ar fi trebuit sa duca la cumpararea spatiilor cabinetelor medicale (cumparare conditionata firesc prin interdictia schimbarii destinatiei spatiului), care ar fi favorizat investitiile si dezvoltarea acestora, sau accesarea de fonduri europene. Nici macar 10% nu au putut fi cumparate, comunitatile locale nepermitand acest lucru. In prezent, majoritatea cabinetelor functioneaza in spatii concesionate de primarii. Redeventa, adica plata pentru concesionare a crescut enorm in prezent, ca pentru spatiile comerciale, ceea ce este in deplina contradictie cu finantarea care scade permanent. In plus, marea majoritate a cabinetelor lucreaza in doua ture, ceea ce limiteaza intentia medicului de a-si construi programul de activitate in concordanta cu nevoile pacientilor, sau de a oferi alte servicii medicale. Lipsa de spatiu suficient nu permite frecvent nici respectarea circuitelor functionale firesti. In mediul rural, adesea cabinetele nu au apa curenta sau canalizare.
Programul MS de informatizare a sistemului medical doreste sa foloseasca banii cabinetelor (si implicit ai medicilor) pentru achizitionarea cititoarelor de card, a inscriptoarelor de card, a abonamentelor de internet cu banda larga (3G), plus inca un abonament de internet ca backup. Acest lucru nici macar nu tine seama ca venitul cabinetelor este in permanenta scadere si ca exista, mai ales in rural, zone intinse ale tarii unde nu exista, tehnic vorbind, acoperire 3G/de banda larga. Mai mult, exista o hotarare de guvern care impune medicilor de familie sa editeze cardurile cu datele medicale ale pacientilor, in defavoarea timpului acordat consultatiilor si pacientilor. Mentionam ca medicii au, prin cabinetele lor, contracte de furnizare servicii medicale de asistenta medicala primara cu casele de asigurari si nicidecum contracte de prestari servicii IT. Tot medicii de familie sunt obligati (in afara contractului) sa faca servicii gratuite de medicina scolara, uneori de medicina sportiva sau de epidemiologie.
Inca se considera ca medicii de familie trebuie sa rezolve tot ceea ce alte segmente ale sistemului medical refuza sa faca. Nici un program national nu include asistenta primara ca actor principal. Inca se mai considera ca medicii de familie trebuie sa faca si medicina scolara, si educatie si urgente si permanente si anchete epidemiologice si sa suporte experimente informatice . Se considera ca este normal ca majoritatea spitalelor sa nu-si finalizeze actul medical si sa trimita pacientii abia externati la medicii de familie pentru retetele necesare, pe care medicii de familie sa le transcrie. Medicii de familie ar dori adesea sa-si extinda gama serviciilor medicale, sa nu devina „transcriptori”ai retetelor colegilor din alte specialitati, dar desi declarativ decidentii sunt de acord, niciodata nu au existat masuri care sa faciliteze acest lucru.
ď ˝
ď ˝
ď ˝
Multi medici au renuntat sa faca investitii cand s-au trezit cu datorii in banci datorate scaderii drastice a veniturilor cabinetelor incepand cu 2009 altii au renuntat sa foloseasca competente sau dotari pe care le au (ecografie, EKG, spirometrie, medicina de intreprindere etc.), fie datorate investitiilor care nu au putut fi nicicum amortizate, unele modificari legislative le-au interzis unele servicii (medicina de intreprindere).
Lipsa de sustinere a asistentei medicale primare, cu exceptia aspectului declarativ. Inexistenta facilitatilor fiscale pentru dezvoltarea asistentei medicale primare Nici benzina cu care mergem la pacienti nu se scade la impozit ! Pretul consultatiei la domiciliu este mai mic decat pretul benzinei pentru masina si al trusei minimale de medicamente cu care mergi la pacient.
Deoarece rezultatele oricarui program de preventie se vad tarziu si nicidecum in propriul mandat, majoritatea guvernelor au ignorat cu desavarsire preventia, inclusiv educatia populatiei… Ar dori sa o faca poate, dar ca o obligatie suplimentara si fara plata pentru medici si nicidecum ca urmare a unui program structurat, serios si finantat ca atare. Nu avem sceening pentru cancerul de col uterin sau cancerul de san, sau colorectal. Nu avem programe serioase de preventie a bolilor cardiovasculare. Doar efortul medicilor din cabinete mai limiteaza cat de cat drama. Trebuie sa mentionam ca pana si aprovizionarea cu vaccinurile obligatorii, din Programul National de Vaccinari, a avut frecvente disfunctionalitati in ultimii ani.
Minimalizarea specialitatii de medicina de familie. Permiterea intrarii in rezidentiatul de MF a celor care au ratat intrarea in specialitatile pe care si le doreau, ignorand aspectul vocational al medicinei de familie. Pregatirea „pe gratis”, dezorganizata si haotica a rezidentilor, in spitale care ignora rezidentii MF si in cabinete sufocate de birocratia zilnica. Examene de specialitate in spitale, cu catedre de alta specialitate. Curriculum neactualizat.
ď ˝
ď ˝
ď ˝
Medicina in rural are mari probleme, medicii au o varsta medie de peste 50-55 de ani, conditiile sunt din ce in ce mai grele. Nu exista suficiente stimulente pentru atragerea sau mentinerea medicilor in aceste zone. Medicii tineri, fara speranta realizarii profesionale si materiale, prefera sa emigreze.
O abordare cinstita si coerenta a problemelor Politici de sanatate in loc de politici... Decidenti si practicieni care sa caute impreuna solutii Oare se poate ??? Nu stim..