Revista Chilena de Dermatología Vol.27 by Karina Vielma

ISSN 0717-2273

Revista Chilena de

DERMATOLOGÍA

VOL. 27 Nº 1/2011

Dermatosis Paraneoplásicas. Patología cutánea en piel polinésica: Isla de Pascua, Chile. Detección de lesiones premalignas y malignas en población de la Isla Robinson Crusoe. Disposición a la modificación de conductas de fotoprotección en estudiantes universitarios. Calcinosis cutis extensa en pacientes adultos con dermatomiositis: A propósito de dos casos. Penfigoide del embarazo: A propósito de un caso clínico y revisión de la literatura. Reacciones cutáneas adversas a anticonvulsivantes y estabilizadores del ánimo.

Organo Oficial de la Sociedad Chilena de Dermatología y Venereología. Auspiciado por el Colegio IberoLatinoamericano de Dermatología (CILAD)

ISSN 0717-2273

REVISTA CHILENA DE

Dermatología SOCIEDAD CHILENA DE DERMATOLOGIA Y VENEREOLOGIA www.sochiderm.org DIRECTORIO 2010 – 2012 Presidente Dra. Irene Araya B.

Vicepresidente Dr. José Hono P.

Secretaria General

Vol. 27 N˚1 Año 2011 Organo Oficial de la Sociedad Chilena de Dermatología y Venereología. Auspiciado por el Colegio Ibero-Latinoamericano de Dermatología (CILAD)

COMITÉ EDITORIAL Editor Dr. Juan Honeyman M.

Coeditor Dra. María Isabel Herane H.

Dra. Eliana Faúndez L.

Miembros

Tesorero

Dra. Orietta Gómez H.

Dra. Rosario Alarcón C. Dr. Francisco Bobadilla B. Dr. Félix Fich Sch. Dr. Héctor Fuenzalida C. Dr. Ariel Hasson N.

Directores

Consejo Asesor Nacional

Dra. Pilar de la Sotta F. Dr. Héctor Fuenzalida C. Dra. Marcela Le-Bert Z. Dr. Pedro Lobos B. Dr. Rodrigo Loubies M. Dra. Daniela Merino L. Dr. Emilio Sudy M.

Ligia Araníbar Irene Araya Alex Arroyo Perla Awad Pilar Bofill Raúl Cabrera Perla Calderón Rodrigo Cárdenas Mirtha Cifuentes Hernán Correa Yamile Corredoira Claudia de la Cruz Ximena Echeverría

Dr. Aurelio Salvo L.

Past-President

Administrador Financiero Revista Chilena de Dermatología Dr. Héctor Fuenzalida C. Contacto Sociedad Chilena de Dermatología y Venereología Sra. Sandra Díaz A. sochiderm@entelchile.net Srta. Karina Vielma M. oficina@sochiderm.cl Contacto Revista Chilena de Dermatología y Venereología Srta. Karina Vielma M. revista@sochiderm.cl Dirección: Avda. Vitacura 5250, Of. 202 - Vitacura Teléfono: (56-2) 6519160 Fax: (56-2) 6519165 REVISTA CHILENA DE DERMATOLOGÍA Diseño, Producción y Diagramación, IdeaGráfica Impresa en Andros Impresores

Dr. Nelson Navarrete N. Dra. Hilda Rojas P. Dr. Sergio Silva V. Dr. Pablo Uribe G.

Sergio González Robinson Guerrero Juan Pedro Lonza Rodrigo Loubies Montserrat Molgó M. Teresa Molina Enrique Mullins Cecilia Orlandi M. Luisa Pérez-Cotapos Lilian Pérez Tatiana Riveros Héctor Ruiz Tirza Saavedra

Leonardo Sánchez Mauricio Sandoval Ivo Sazunic Emilio Sudy Francisco Urbina M. del Pilar Valdés Fernando Valenzuela Cristian Vera Ximena Wortsman M. Soledad Zegpi Viviana Zemelman

Consejo Asesor Internacional ARGENTINA: Miguel Allevato, Horacio Cabo, Hugo Cabrera, Edgardo Chouela,

Marcela Cirigliano, Fernando Gatti, Ana Kaminsky, Margarita Larralde, J. Antonio Massimo, Martín Pierini, Nélida Raimondo, Fernando Stengel, Patricia Troielli, Alberto Woscoff. AUSTRIA: Robert Knobler. BOLIVIA: Juan Carlos Diez de Medina, Martín Sangüesa. BRASIL: Silmara Cestari, Omar Luppi, Humberto Ponzio, Jesús Rodríguez Santa María. COLOMBIA: Jairo Victoria. ECUADOR: Juan José Ambrosi, José Ollagüe. ESPAÑA: Carlos Ferrandiz Foraster, Joan Ferrando, Ramón Grimalt, Aurora Guerra, José María Mascaró, Luis Requena, Antonio Torrelo. GUATEMALA: Patricia Chang. MEXICO: Roberto Arenas, Gilberto Adame, Isabel Arias, Vicente Torres, Oliverio Welsh. PARAGUAY: José Antonio Guzmán, Oilde Kopfelmacher. PERU: Rosalia Ballona, Francisco Bravo, Héctor Cáceres, Rosa Inés Castro, Manuel Del Solar, Fernando Magill, Oscar Tincopa-Wong. REPUBLICA DOMINICANA: Marta Miniño, Ricardo Isa Isa. SAN SALVADOR: Enrique Hernández-Pérez. URUGUAY: Néstor Macedo. U.S.A.: Mercedes Flores-White, Francisco Kerdel. VENEZUELA: Francisco González, Jaime Piquero, Antonio Rondón, Benjamín Trujillo.

SUMARIO

EDITORIAL

Nueva normativa de ITS en Chile Félix Fich Sch.

EDITORIAL CIENTÍFICA

Actualización en desórdenes pigmentarios, patología ungueal y del pelo Ariel Hasson N, Néstor Carreño O, Pablo Uribe G, Javier Montoya D.

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

Dermatosis Paraneoplásicas

Nélida Raimondo

TRABAJOS ORIGINALES

Patología cutánea en piel polinésica: Isla de Pascua, Chile Rodrigo Loubies M, Valentina Garnham, Natacha Loubies M, Ricardo Candiani, Carlos Polanco.

Detección de lesiones premalignas y malignas en población de la isla Robinson Crusoe, archipiélago Juan Fernández José Luis Gatica M, Natacha Loubies, Cecilia Orlandi, Rodrigo Loubies M, Ximena Ancic C, Ester Santander C, Nelson Navarrete N, Vesna Turak P, M. Villalón, R. Corvalán, Ivo Sazunic G.

Disposición a la modificación de conductas de fotoprotección en estudiantes universitarios Claudia Nicklas D, María Luisa Pérez Cotapos S, Katherine Droppelmann D, Claudia Salomone B.

REVISIONES

Calcinosis cutis extensa en pacientes adultos con dermatomiositis: A propósito de dos casos Trinidad Hasbún Z, Ligia Aranibar D, Daniela Merino L, Fernanda Martin P, Rosemarie Bentjerodt R, Claudia Ramis Z, Ximena Wortsman C.

Penfigoide del embarazo: A propósito de un caso clínico y revisión de la literatura Daniela Alarcón P, Francisco Alarcón A, Rosario Alarcón C, Francisco Aravena F, Carolina Delgado Sch.

Reacciones cutáneas adversas a anticonvulsivantes y estabilizadores del ánimo Enrique Mullins L, Nadia Guajardo M, Marcela Fuenzalida M, Francisca Clavero Ch.

SECCIONES

PEDIATRÍA

Malformación glomuvenosa lineal Ligia Araníbar D, Lybeny Rivera L, Ana María Kutz E, Ximena Wortsman C, Alejandra Henríquez V.

ACNÉ Y ENFERMEDADES AFINES

Influencia de la dieta en el acné: revisión de la literatura María Luisa Pérez Cotapos S, Claudia Salomone B, Susana Burgos C, Claudia Nicklas D.

CASOS CLÍNICOS

Papilomatosis reticulada y confluente de Gougerot-Carteaud Javier Arellano L, Ximena Vargas R, Yamile Corredoira S.

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LA ROCHE-POSAY. LA EXIGENCIA DERMATOLÓGICA.

SUMARIO 87

Enfermedad de Grover Mauricio Sandoval O, Katherine Droppelmann D, Carlos Missad S.

Espiroadenoma Ecrino Luis Mondaca C, Gabriela Araya C, Patricia López B, Claudia Nicklas D, Sergio González B.

Infrecuente presentación de Carcinoma Basocelular en paciente con Virus de Inmunodeficiencia Humana: Reporte de un caso Félix Fich Sch, Pedro Jaramillo Z, Katherine Droppelmann D, Sergio González B.

Hemangioma congénito rápidamente involutivo, RICH Eliana Faúndez, Beatriz Schrag, Constanza Ramírez, María Graciela Morán.

Larva Migrans Ampollar Eliana Faúndez, Constanza Ramírez, María Graciela Morán, Elba Moncayo.

Síndrome del pelo impeinable Javier Montoya D, Néstor Carreño O, Lorena Montoya D, Sergio González B.

Glositis romboidal media: a propósito de dos casos Ester Avayú H, Paulina Lahsen M, Marcela Le-Bert Z, Yamile Corredoira S.

PLEC (Pelo - Láser - Estética - Cirugía) 94

Insuficiencia venosa crónica de extremidades inferiores y escleroterapia Mauricio Sandoval O.

99 102

¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO? DERMATOPATOLOGÍA Genética molecular del melanoma familiar. Revisión del tema y aplicación clínica Pedro Jaramillo Z, Pablo Uribe G, Montserrat Molgó N, Claudia Balestrini D, Sergio González B.

109

Coordinación: Perla Calderón H.

115

Publicaciones científicas chilenas en la literatura mundial

116

COMENTARIOS DEL DIRECTOR

REVISIÓN DE REVISTAS

Juan Honeyman M.

125

IN MEMORIAN

126

ACTIVIDADES CIENTÍFICAS SOCHIDERM

127

EVENTOS INTERNACIONALES

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ÍNDICE POR TEMAS - 2010

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ÍNDICE POR AUTOR - 2010

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INFORMACIÓN A COLABORADORES

Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):2-4

EDITORIAL

Nueva normativa de ITS en Chile Félix Fich Sch.

La elaboración de normas técnicas actualizadas de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) es un trabajo necesario que involucra la incorporación de nuevas técnicas diagnósticas y tratamientos que finalmente se hacen obligatorios para los Servicios de Salud. Desde el momento en que se dictan las normas comienza el ciclo para la recopilación de datos clínicos y epidemiológicos que van marcando el terreno para las normas que vendrán a continuación. Es por lo tanto un trabajo continuo y laborioso, pero finalmente gratificante al contribuir al manejo de patologías prevalentes en nuestra población. Las normas actualmente en uso datan del año 2008, pero están basadas en evidencias recopiladas con anterioridad, fundamentalmente del año 2006 por lo que ya era necesario redactar otras más actuales y que incorporen la evidencia médica más actualizada. Como en todo el campo de la Medicina, aparecen nuevos elementos que es necesario incorporar: por un lado, al tratarse de enfermedades infectocontagiosas aparece la resistencia a los antibióticos y la necesidad de modificar los esquemas de tratamiento. En segundo lugar, las técnicas diagnósticas tambien evolucionan, haciéndose cada vez más sensibles y específicas, pero lamentablemente también mucho más caras. Esto implica necesariamente una evaluación seria del costo-beneficio antes de recomendar la incorporación de técnicas costosas y el abandono de las existentes que han demostrado buena sensibilidad y especificidad. Finalmente, tambien hay que considerar el impacto que tienen las medidas de prevención en las ITS, por lo que medidas como la recomendación de la disminución en el número

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de parejas sexuales y el uso de métodos de barrera para evitar la transmisión de estas enfermedades cumplen un rol fundamental. Las normas nuevas, actualmente en proceso de revisión final y redacción, actualizan el tratamiento y los métodos diagnósticos de sífilis y gonorrea, pero también se hacen cargo del virus papiloma humano y herpes simple cuyas incidencias están claramente en aumento. Cada capítulo está respaldado por la mejor evidencia obtenida de artículos nacionales y extranjeros y especialmente en las normas europeas y las del CDC del año 2010, reconocidas por su rigurosidad. Las normas en general se refieren a las ITS contraídas por adultos. Sin embargo, a raíz del compromiso país de prevenir la transmisión vertical de VIH y de sífilis contraídas con OMS y UNICEF, se decidió ampliar el marco de acción de las normas y se están redactando en forma paralela las normas pediátricas para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITS en la infancia. Es necesario destacar en este punto que Chile es de los pocos países que ha conseguido las metas de OPS de eliminación de la sífilis congénita, que se define como la disminución de las tasas por debajo de 0,5 casos por 1.000 nacidos vivos. Como se aprecia, no es realmente “eliminación” pero sí da cuenta de un trabajo arduo y sostenido de muchos años de todo el personal que trabaja en la salud pública (tan vilipendiada por los medios de comunicación en el último tiempo), así como la preocupación de los Servicios de Salud de mantener el trabajo de las UNACESS (ex Centros de ETS), siempre vigiladas desde el Ministerio de Salud.

Nueva Normativa de ITS en Chile

La producción de normas desde el Minsal tiene varias etapas perfectamente definidas y con plazos para su ejecución: 1.- Recolección de información y búsqueda de evidencia 2.- Análisis de información recolectada 3.- Elaboración documento 4.- Validación y ajuste de contenidos técnicos 5.- Revisión jurídica 6.- Ajustes 7.- Elaboración Decreto 8.- Edición 9.- Publicación 10.- Difusión Todas estas etapas son necesarias y aunque pueden retrasar el proceso son fundamentales para obtener finalmente un producto de calidad. En la elaboración de las normas actuales participan varios estamentos integrantes del Comité Asesor: representantes del ISP, representantes del Minsal a través del Programa nacional de prevención y control del VIH/SIDA e ITS

(ex Conasida), representantes de Sochiderm, representantes de la Sociedad Chilena de Infectología, médicos tratantes de los establecimientos de atención, matronas de los Servicios de Salud. Para la elaboración de normas pediátricas se incorporó además a infectólogos pediatras y dermatólogos infantiles. Los dermatólogos hemos estado siempre participando en estos procesos desde las primeras normas elaboradas por el Dr. Daniel Villalobos con la colaboración del Dr. Aurelio Salvo y profesionales del ISP. En las normas actuales hemos trabajado en conjunto con los Dres. A. Salvo, E. Santander, M.S. Bertoló y S. Silva. Como se ve, miembros ya demasiado conocidos. En las nuevas generaciones de dermatólogos ya se vislumbran algunos(as) colegas que han trabajado en estos temas y que con seguridad constituirán un valioso aporte en el corto plazo. Es de esperar que el deslumbramiento por las nuevas técnicas incorporadas en la especialidad especialmente en el campo estético no haga al dermatólogo perder de vista que antes que todo es un médico y que el juramento hipocrático nos obliga a preocuparnos por la salud de los demás que es, obviamente, lo que la sociedad espera de nosotros.

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EDITORIAL CIENTÍFICA

Actualización en desórdenes pigmentarios, patología ungueal y del pelo. Ariel Hasson N.1, Néstor Carreño O. 2, Pablo Uribe G.3, Javier Montoya D.4 1

Profesor Asistente de Dermatología. 2 Instructor Adjunto de Dermatología. 3 Profesor Asistente de Dermatología. 4 Residente de Dermatología, Pontificia Universidad Católica de Chile.

La patología ungueal y del pelo tienen una alta frecuencia e impacto en la población general, tanto en los varones como en las mujeres y constituyen un motivo frecuente de consulta hacia el dermatólogo, quien es el más indicado para tratar las enfermedades relacionadas a estos anexos cutáneos. Asimismo, los desórdenes pigmentarios, tanto la hiperpigmentación como la hipopigmentación de la piel, son alteraciones importantes que el especialista debe saber reconocer, diagnosticar y tratar adecuadamente. El viernes 10 y el sábado 11 de junio del presente año llevaremos a cabo nuestro XXIV Simposio Internacional en el Hotel Intercontinental de Santiago; para ello contaremos con especialistas internacionales ampliamente reconocidos a nivel mundial por su experiencia en estos temas. Asistirán: el Dr. Martín Zaiac, de la Universidad de Miami, USA; el Dr. Jorge Ocampo, de la Universidad de Monterrey, México; el Dr. Alex Ginzburg, del Hospital Tel Hashomer, Israel; el Dr. Sergio Escobar -dermatólogo argentino especialista en láser y dermocosmiatría- miembro del IMCAS y el Dr. Sergio Shalka de Brasil. Junto a la asistencia de los destacados invitados internacionales contaremos con la participación de dermatólogos de la Sochiderm, especialistas en estas patologías, quienes nos enriquecerán con sus propias experiencias y nos ayudarán a ampliar nuestros conocimientos teóricos y prácticos en beneficio de nuestros pacientes. Quedan, desde ya, invitados a asistir al XXIV Simposio Internacional. 8

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Melasma El melasma, cloasma o “manchas del embarazo” es una alteración de la pigmentación frecuente adquirida y crónica que afecta principalmente a las áreas fotoexpuestas de la cara, cuello y antebrazos (1-3) ocasionada por la activación de los melanocitos y, por ende, mayor acumulación de melanina a nivel de la epidermis y/o en la dermis (1) produciendo las máculas hiperpigmentadas únicas o múltiples de bordes irregulares. Afecta más frecuentemente a las mujeres, en especial en embarazadas hasta en un 50 a 70% (4) y en un 10 a 25% de las que siguen un tratamiento con anticonceptivos orales(5), aunque puede presentarse en los varones, en menor porcentaje, cerca del 10% (6). Afecta en especial a personas con fototipo de piel III, IV, V y VI y en grupos raciales como hispanos, afroamericanos y asiáticos, siendo más notorio en las áreas expuestas a la luz ultravioleta y en los meses de verano y primavera(5). El impacto psicológico y emocional juega un papel importante en la calidad de vida de los pacientes(7-9) y representa una afectación crónica muchas veces resistente a la terapia(2). Su patogénesis no es del todo conocida, sin embargo, la influencia genética, hormonal y la relacionada a la exposición a la radiación ultravioleta están ampliamente reconocidas en la literatura(2,4,10). Las hormonas α-MSH, β-MSH, γ-MSH provenientes de un proceso de clivaje de una proteína del gen POMC (propiomelanocortina) presentes en los queratinocitos, son las más implicadas en el proceso de la pigmentación (5,11) y la

Actualización en desórdenes pigmentarios, patología ungueal y del pelo

radiación UVB participaría estimulando a los queratinocitos en la producción de α -MSH y ACTH vía activación de MCR-1, lo que a su vez estimularía al melanocito a generar la eumelanina (12). Hexsel D. y cols, en un estudio realizado en cien pacientes brasileñas afectadas de melasma, demostraron que efectivamente la exposición solar constituye el factor gatillante más importante, seguido de la gestación y de los anticonceptivos orales(13,14) siendo aun la combinación de ellos los factores causales cruciales en la presencia de este cuadro y por consiguiente guía crucial en el manejo terapéutico(14). Cualquier terapia deberá incluir la educación del paciente; la prevención, utilizando la fotoprotección de amplio espectro en forma diaria y permanentemente antes, durante y posterior a los tratamientos indicados(5,15). Los tratamientos tópicos incluyen a los inhibidores de la tirosinasa tales como: la hidroquinona, el ácido kójico, el arbutin, la aleosina, el rucinol, el extracto de licorice (15,16); los inhibidores de la transferencia de melamosomas como: el poroto de soya (5,17) y, entre otros agentes despigmentantes que se utilizan en la actualidad están: el mequinol (18), N-acetil4S-asteaminilfenol (VCAP) (19), el ácido azelaico (20,21), los retinoides, el ácido dioico y el resorcinol (21,22). Los antioxidantes tópicos como los flavonoides, el sulfato de zinc y la vitamina C han mostrado efectividad en el tratamiento del melasma (5,22-25). Cuando se realizan terapias combinadas se obtienen mejores resultados, existiendo múltiples estudios comparativos con formulaciones variadas utilizando también corticoides tópicos y ácido glicólico, siendo relativamente bien tolerados y con escasos efectos secundarios(26-29). El uso de agentes químicos con ácido tricloroacético (ATA), solución de Jessner (ácido láctico, ácido salicílico, resorcinol y etanol), ácido retinoico, ácido glicólico en diferentes concentraciones se utilizan en la actualidad con buenos resultados en el tratamiento del melasma(29-31). La dermoabrasión superficial o media es una alternativa válida para el tratamiento del melasma, mas debe ser realizada por el especialista ya que puede presentar complicaciones importantes(17,33,34).

Las terapias con láser Alexandrita Q-switched, Erbio:Yag, Nd:Yag, CO2 o los láseres fraccionados pueden ser considerados como buenas alternativas realizadas en manos expertas, sin embargo las recurrencias son frecuentes y no son consideradas, de momento, como tratamientos de primera línea en el melasma (32-35).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE VITILIGO El vitiligo es un trastorno pigmentario relativamente frecuente que afecta aproximadamente a 1% de la población general. La evolución es variable, impredecible y frecuentemente crónica. Aunque es una enfermedad benigna, en algunos pacientes hay una gran alteración en su autoestima y calidad de vida. La patogenia sólo parcialmente conocida se ha reflejado en un déficit terapéutico: no existe un tratamiento único exitoso para vitiligo. Existen múltiples alternativas de tratamientos médicos y fototerapia, aunque sólo un porcentaje bajo-intermedio de los pacientes responderá de manera satisfactoria y prolongadamente a estas terapias. En pacientes con vitiligo estable, técnicas quirúrgicas pueden reemplazar los melanocitos perdidos. Entonces, no sólo es un objetivo del tratamiento médico la repigmentación de las lesiones, sino que el hecho de lograr estabilización de las lesiones puede dar nuevas esperanzas al paciente, cuando se pueden realizar técnicas quirúrgicas. Los pacientes candidatos a técnicas quirúrgicas son aquellos que presentan vitiligo estable, sin empeoramiento por al menos un año, sin fenómeno de Köebner, idealmente con un test de micropunch positivo, sin tendencia a cicatrización queloide(36). Existen múltiples técnicas quirúrgicas clasificables en dos grupos: a) métodos basados en tejidos (injertos dermoepidérmicos delgados, micropunchs, injertos obtenidos de ampollas inducidas, etc); b) métodos celulares (trasplante autólogo de células epidérmicas no cultivadasTACE, trasplante de melanocitos cultivados). Todas las técnicas inducen pigmentación en un buen porcentaje de los pacientes, incluso en pacientes con vitiligo de larga duración, con varias ventajas y desventajas. Las técnicas del primer grupo, son fáciles de instaurar, pero limitadas en extensión a tratar producen algunos defectos cosméticos o cicatrices. Las técnicas del segundo grupo pueden expandir las áreas a tratar, producen una transferencia de pigmento altamente Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):8-15

Ariel Hasson y cols.

estética, pero a un costo mayor y con mayor necesidad de equipamiento. Una de las técnicas de trasplante celular más estudiada, efectiva y utilizada en el mundo es la transferencia de melanocitos y queratinocitos autólogos (TACEP) obtenidos desde un injerto que es procesado con enzimas especiales que permiten la separación celular. La piel receptora se prepara mediante dermoabrasión mecánica o láser y las células se mezclan con ácido hialurónico(37) o suero del paciente(38) y se instalan en la piel dermoabradada. Existen algunas características que favorecerán la repigmentación: vitiligo segmentario, halo nevus, manchas acrómicas piebáldicas. Algunas ubicaciones anatómicas son privilegiadas, por ejemplo, cara y cuello, tórax anterior, brazos(39). Algunas áreas son más difíciles de repigmentar como codos, rodillas, dedos, labios, requiriendo múltiples tratamientos y la asociación de técnicas(36). Recientemente hemos logrado repigmentación de pacientes con vitiligo usando dermoabrasión y transferencia de células obtenidas con papel lija desde zona sacra(40), aunque esta técnica está en proceso de optimización. Además, estamos trabajando para montar la técnica TACEP y el cultivo de melanocitos en Chile.

PATOLOGÍA UNGUEAL

Las alteraciones del aparato ungueal pueden ser el reflejo de múltiples procesos patológicos, locales o como expresión de enfermedades sistémicas subyacentes, las cuales pueden ser congénitas o adquiridas. Dentro de las adquiridas se categorizan de acuerdo a: si son reflejo predominante de una condición dermatológica, de un desorden sistémico, de drogas sistémicas, microorganismos (bacterias, hongos, virus y otros), agentes locales o tópicos, tumores (benignos o malignos), agentes físicos y otros (43). Es de vital importancia tener un acabado conocimiento de la anatomía y fisiopatología del aparato ungueal para poder llevar a cabo un examen físico correcto, en el cual se aprecien claramente los elementos comprometidos y así poder efectuar la mejor acción terapéutica(44).

Psoriasis ungueal El compromiso ungueal en la psoriasis aparece entre el 10% hasta el 78% de los pacientes(45,46). De preferencia se presenta en las uñas de las manos(47), siendo el único signo de la enfermedad en el 1% al 5% de los pacientes(48). La psoriasis ungueal es más común en pacientes con artritis psoriática y la distrofia ungueal es un marcador importante para desarrollo futuro(49), en los cuales en la mayoría de las veces precede a los síntomas y signos articulares(46). La psoriasis ungueal afecta la calidad de vida de los pacientes, tanto por alteraciones cosméticas como por el dolor que genera.

El aparato ungueal está compuesto por la lámina ungueal y cuatro epitelios especializados: el pliegue ungueal proximal, la matriz ungueal, el lecho ungueal y el hiponiquio. Se desarrolla durante la novena semana de gestación a partir del pliegue ungueal presente en el extremo dorsal del dedo. En la semana 15 la matriz ungueal está desarrollada y comienza a producir la lámina ungueal(41). Los factores fundamentales para un adecuado desarrollo y crecimiento de la lámina ungueal son la falange distal, el perioniquio, la inervación y la trama vascular subyacente(42).

Para una correcta evaluación de la severidad de la psoriasis ungueal y de su respuesta terapéutica, es importante conocer el índice NAPSI(50). El score NAPSI tiende a ser menor en mujeres y significativamente mayor en pacientes mayores de 65 años, historia familiar de psoriasis, psoriasis severa y compromiso de la matriz ungueal(47). Para evaluar la severidad del compromiso de cada uña en particular, se creó el score NAPSI modificado, el cual otorga un score de 0-3 a cada uña (sin compromiso, 1= leve, 2= moderado y 3= severo) y este resultado se multiplica por el score NAPSI obtenido(51).

Las uñas son elementos estéticos importantes y cumplen diversas funciones de protección, defensa, discriminación táctil, prensión fina de objetos, rascado e importancia en el desarrollo biomecánico del pie(41,42).

El tratamiento de la psoriasis ungueal es complejo, difícil y frustrante(46,47). La respuesta terapéutica es más lenta en las lesiones ungueales que en las lesiones cutáneas(47). En el último tiempo han aparecido múltiples

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Actualización en desórdenes pigmentarios, patología ungueal y del pelo

novedades terapéuticas para la psoriasis en general, algunas de las cuales son eficaces tanto para las lesiones cutáneas como para las ungueales (ciclosporina- retinoidesbiológicos). Tosti et al. evaluaron la efectividad del tratamiento con acitretina en dosis de 0,2-0,3 mg/kg/día, durante seis meses, en 36 pacientes con psoriasis ungueal moderada a severa (duración promedio de la enfermedad de 18 meses). El NAPSI promedio al inicio de tratamiento fue de 31,5 y el NAPSI modificado promedio para la uña más afectada de 7,6. A los seis meses el promedio de reducción fue de 41% para el NAPSI y de 50% para el NAPSI modificado. Con una completa o casi completa resolución de las lesiones ungueales en 9 pacientes (25%), mejoría moderada en 9 pacientes (25%), mejoría leve en 12 pacientes (33%) y sin mejoría en 6 pacientes (11%). Ningún paciente desarrolló paroniquia y un paciente tuvo un granuloma piógeno(45). Regaña et al.(46) realizaron un estudio retrospectivo de 84 pacientes con psoriasis ungueal moderada a severa. Un 75% de los pacientes tenía compromiso de las uñas de las manos. La matriz estaba afectada en un 25% de los pacientes, el lecho ungueal en un 35,7% y en un 39,3% presentaban compromiso mixto. En esta serie el 58,3% recibió tratamiento clásico (acitretina, metotrexato, ciclosporina, PUVA, UVB banda angosta, REPUVA, REUVB banda angosta) y 41,7% recibió terapia biológica (infliximab, efalizumab, etanercept, adalimumab). Se encontró una reducción significativa (P < 0.05) en el score NAPSI promedio a las 12, 24 y 48 semanas con todos los agentes antipsoriáticos excepto UVB banda angosta; significativamente mayor con ciclosporina (P < 0.01) y biológicos como infliximab y adalimumab a las 12 y 24 semanas. No se encontraron diferencias entre los distintos tratamientos a las 48 semanas (excepto UVB banda angosta)(47). Respecto a las terapias biológicas la drogas que parecen ser más efectiva en el tratamiento de la psoriasis ungueal es infliximab aplicada en dos estudios controlados randomizados(52,53) y dos estudios abiertos(54,55), mostró una reducción del NAPSI promedio en más del 50%(52-54) y resolución de la alteración ungueal entre el 45% al 100% de los casos(53-55). En un estudio reciente de pacientes con artropatía psoríática se vio que el Adalimumab fue capaz de reducir el score NAPSI a las 12 semanas en un 44%(56).

Dentro de los tratamientos tópicos, destacan los derivados de la vitamina D(57), derivados de la vitamina A, y la laca de clobetasol al 8% (58), todos los cuales pueden conseguir mejorar las lesiones del lecho ungueal y de la matriz ungueal(59).

Alteraciones ungueales en enfermedades sistémicas Las alteraciones ungueales pueden sugerir una enfermedad sistémica subyacente. Las uñas pueden ser el único signo al inicio de una enfermedad sistémica, por ejemplo, telangiectasias en el pliegue ungueal proximal se visualizan en enfermedades del tejido conectivo como lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, escleroderma y síndrome antifosfolípidos(60-63). En el lupus eritematoso sistémico agudo hay eritema y dolor en los pliegues ungueales laterales asociados a alteraciones vasculares que pueden llevar a necrosis y onicolisis. En pacientes con lupus eritematoso discoide puede haber eritema intenso del pulpejo asociado a onicosquisis, necrosis circunscrita y distrofia ungueal. La perniosis lúpica puede presentarse con distrofia ungueal(62). En la dermatomiositis el pliegue ungueal proximal presenta eritema, telangiectasias irregulares y una cutícula gruesa y engrosada(62). En la escleroderma, debido al adelgazamiento, acortamiento y reabsorción progresiva de la falange distal, se originan uñas en “pico de loro”, también puede haber pterigium unguis inversum, lámina ungueal oscura, engrosada con pérdida de la transparencia, onicolisis y estrías longitudinales(61,62). En el síndrome antifosfolípido la trombosis de pequeños vasos se puede expresar como hemorragias en astilla y la trombosis de grandes vasos con isquemia y necrosis de la punta de los dedos. Las uñas mitad y mitad se visualizan en pacientes con falla renal crónica y en hemodiálisis(64). Las uñas amarillas se asocian a pacientes con linfedema. La presencia de hemorragias en astilla se asocia a endocarditis bacteriana subaguda. Las líneas de Beu y úlceras isquémicas digitales con enfermedad de Raynaud y la presencia de onicolisis con hipertiroidismo(65). En pacientes con cirrosis hepática los hallazgos más frecuentemente reportados es la presencia de uñas blancas (uñas de Terry) y uñas hipocráticas. Otros hallazgos encontrados en pacientes con alteraciones hepáticas (virus hepatitis C, virus hepatitis B, cirrosis hepática), es la presencia de onicomicosis, estrías Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):8-15

Ariel Hasson y cols.

longitudinales, uñas brillantes, onicorrexis, uñas distróficas, leuconiquia y melanoniquia longitudinal(60). También se pueden apreciar alteraciones ungueales como parte de síndromes paraneoplásicos, entre los cuales destaca el síndrome de las uñas amarillas, desorden raro caracterizado por cambios ungueales, linfedema, derrame pleural, infecciones crónicas del tracto respiratorio como bronquitis y sinusitis. Se asocia a enfermedades autoinmunes (tiroiditis, artritis reumatoidea), virus de la inmuno deficiencia humana, medicamentos y por sobre todo con neoplasias: micosis fungoides, carcinoma laríngeo, cáncer de vesícula y cáncer de endometrio. Clínicamente, las uñas afectadas son amarillas, gruesas y de lento crecimiento, en forma ocasional pueden tener eritema y edema del pliegue ungueal proximal asociado a pérdida de la cutícula. Los cambios ungueales pueden ser la presentación inicial y preceder a las otras manifestaciones por años. Las alteraciones ungueales se pueden resolver una vez tratado el cuadro de origen(66).

Síndrome uña-patela El síndrome uña-patela es un trastorno con herencia autosómica dominante secundario a una alteración en el gen LMX1B (67). Este síndrome tiene una prevalencia de 1:50000 y se presenta en todas las razas. Clínicamente se manifiesta como una tétrada caracterizada por: 1.- Distrofia ungueal (97%). 2.- Patela hipoplásica o ausente (92%). 3.- Subluxación de la cabeza del radio (72%).

oftalmológico y traumatológico(68). No existe una terapia específica para este síndrome, siendo de vital importancia la corrección quirúrgica de acuerdo a las alteraciones encontradas y el consejo genético(69).

Avances en el tratamiento de la alopecia androgenética y en implante de pelo Desde hace algunos años existe certeza que el tratamiento médico de la alopecia androgenética (AGA), tanto en hombres como en mujeres, es limitado y está basado en el uso permanente de Finasteride oral y minoxidil tópico; existen diferentes estudios, consensos de grupos de trabajo, normas o directrices que así lo confirman(70). La industria farmacéutica ha realizado esfuerzos por obtener fármacos que tengan el mismo efecto pero con drogas que tengan una vida media mayor, un efecto más potente y con menos efectos secundarios, sin tener éxito que sea demostrable con evidencia de primer nivel. El mayor desarrollo ha sido en el campo de los tratamientos definidos como coadyuvantes, donde no se puede garantizar un nivel de resultados porque la respuesta interpersona es diferente. Dentro de este grupo de tratamientos, el uso de luz roja de 630-670 nm ha sido ampliamente difundido, pero con un grado de respuesta muy variable; existen en desarrollo y en etapa de comercialización otros dispositivos que entregan luz visible del espectro azul (420nm) y el verde (550nm), que tienen la capacidad de inhibir radicales libres y de estimular factores de crecimiento en forma directa a nivel de la dermis perifolicular, obteniéndose resultados superiores y reproducibles, cuyos estudios son de mejor calidad respecto al uso de luz roja(71-73).

4.- Presencia de cuernos en las crestas iliacas (62%). Otros hallazgos asociados que ayudan al diagnóstico son la presencia de una lúnula triangular con forma de V (especialmente en el pulgar), ausencia de pliegues cutáneos en la piel dorsal de la articulación IFD dorsal, hiperhidrosis palmar y presencia de alteraciones a nivel ocular (glaucoma) y renal en el 40% de los pacientes, de los cuales en el 10%-25% progresarían a una insuficiencia renal crónica. Por este motivo se debe realizar un seguimiento estricto multidisciplinario de estos pacientes, con énfasis en el monitoreo frecuente de la presión arterial, uremia plasmática, examen de orina completa, electrolitos plasmáticos, control 12

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El plasma rico en plaquetas es otro procedimiento que ha suscitado gran interés, al ser aplicado en forma intralesional en el cuero cabelludo. En teoría este tratamiento podría detener la caída al estimular la aparición de cabello, a través de la actuación del alto contenido de factores de crecimiento en aquellos folículos miniaturizados que aún no han llegado a presentar fibrosis; pero los estudios aún no son concluyentes y no existen recomendaciones claras al respecto(74). A su vez, el desarrollo de las terapias con células madres en medicina ha sido vertiginoso y en algunos casos presentando gran éxito. En estudios realizados en roedores, se ha logrado

Actualización en desórdenes pigmentarios, patología ungueal y del pelo

crecimiento de pelo aceptable a nivel experimental. Sin duda falta mucho camino por recorrer hasta lograr comprender completamente los mecanismos que regulan la diferenciación celular de esta compleja estructura que es el folículo piloso y reproducir mediante la siembra de células madres las características del cabello normal, tanto en color, grosor, densidad por cm2, dirección y ciclo de vida. Los primeros trasplantes de pelo se realizaron en Japón en 1930, pero fue hasta la década del 50 que el médico dermatólogo, Norman Orientreich desarrolló el concepto de “dominancia del donante”, al demostrar que el pelo implantado mantiene sus características al ser localizado en el sitio receptor, sin embargo, la técnica utilizada presentaba deficiencias en lo estético al usar punch de 4 mm para extraer los cabellos. La gran revolución en la técnica quirúrgica fue desarrollada en los años 90 por el Dr. Bobby Limer; fue él quien se valió de un microscopio para disecar los cabellos respetando su microanatomía, separando en unidades foliculares de 1, 2 y 3 pelos con lo cual permitió

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un resultado estético y natural, especialmente de la primera línea frontal(75). En los últimos años hemos presenciado el desarrollo de la técnica de extracción de unidades foliculares (FUE), donde se extraen manualmente los cabellos utilizando micropunch de 0.8 a 1 mm de diámetro, siendo estos luego implantados en la zona que se requiere. Es una técnica lenta y tediosa, por lo cual la duración del procedimiento y el costo es superior a la técnica clásica(76). Desde hace un tiempo existen dispositivos nuevos que combinan la sección de la epidermis y la generación de un vacio, que permite retirar los cabellos sin trauma y a una velocidad superior. Este es sin duda el mayor avance desde la técnica del Dr. Limmer, motivo de discusión en congresos y encuentros de cirujanos especialistas en restauración capilar. El grado de perfección que puede alcanzar la técnica “sin cicatriz” es tal que nadie notará si la persona se realizó o no un implante, de su desarrollo y masificación seremos testigos en los próximos años.

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El régimen diario para todos sus pacientes con Dermatitis Atópica

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

Dermatosis Paraneoplásicas Nélida Aurora Raimondo. Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Aeronáutico Central. Profesora Titular de Dermatología, Universidad Maimónides, Buenos Aires, Argentina. Docente Adscrito de Dermatología, Universidad Buenos Aires, Argentina

Resumen

Summary

Los síndromes paraneoplásicos son patologías marcadoras de procesos malignos internos que afectan órganos y sistemas diferentes del comprometido por el proceso neoplásico. Entre los sistemas y órganos que con mayor frecuencia expresan estas alteraciones se encuentran el sistema nervioso y la piel.

Paraneoplastic syndromes are markers of malignant diseases that affect internal organs and systems different from the compromised organs by the neoplastic process. The systems and organs that most frequently express these omplications are the nervous system and the skin.

La asociación entre neoplasias y dermatosis había sido reconocida desde el siglo III a.C. En 1986 Mc Lean estableció los criterios necesarios para definir una dermatosis como paraneoplásica: aparición simultánea o próxima entre la dermatosis y el tumor y que ambos debían tener una evolución paralela. A estas consideraciones debemos agregar como criterios de inclusión, que deben presentar características clínicas e histológicas diferentes entre ambos procesos, que exista alta frecuencia de asociación entre ambas patologías y uniformidad entre el tipo de carcinoma y la expresión cutánea, la cual a su vez debe ser de infrecuente presentación. Aunque la etiopatogenia certera de estos procesos no puede ser demostrada en forma fehaciente, sí pueden esbozarse algunas hipótesis que nos permiten agrupar las diferentes manifestaciones cutáneas en cuatro grandes grupos con características etiopatogénicas comunes como la producción o consumo de sustancias biológicamente activas (enzimas, hormonas, vitaminas), sobre producción y expresión de citocinas, producción de auto-anticuerpos y reducción de la capacidad de defensa del huésped.

Correspondencia: Dra. Nélida Aurora Raimondo Correo electrónico: nraimondo_dermatologia@mail.com

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The association between tumors and skin diseases has been recognized since the third century b.C. In 1986 Mc Lean defined the main criteria for a paraneoplastic dermatosis as: co-occurrence or proximity between the dermatosis and the tumor and a parallel evolution. As inclusion criteria to these considerations we must add that a different clinical and histological features of both processes must be present, a high frequency of association between the two conditions and uniformity in the type of skin carcinoma and the skin expression, which must be an unusual presentation. Although accurate pathogenesis of these processes can´t be demonstrated some hypotheses can be stated to allow us to combine the various cutaneous manifestations in four groups with common etiopathogenic characteristics such as production or consumption of biologically active substances (enzymes, hormones, vitamins), production and expression of cytokines, production of auto-antibodies and reduced capacity of host defense.

Dermatosis Paraneoplásicas

Introducción Los síndromes paraneoplásicos (SP) son patologías marcadoras de procesos malignos internos y pueden afectar órganos y sistemas diferentes del comprometido por el proceso neoplásico, como el sistema nervioso y la piel. A nivel cutáneo, la asociación entre neoplasias y dermatosis ha sido reconocida desde épocas antiguas, ya en el siglo III a.C Hipócrates vinculó un estado ictiosiforme con una neoplasia visceral en un paciente caquéctico; en el siglo XIX Darier (1893) relacionó varios casos de acantosis nigricans del adulto con carcinomas de origen gástrico y Trousseau describió (1865) la tromboflebitis migratriz como manifestación cutánea asociada a carcinomas viscerales fundamentalmente de aparato digestivo y que él mismo padeció. Los criterios para considerar a una patología como paraneoplásica fueron establecidos por Mc Lean en 1986(1) quien consideró que como cualidad principal debían tener una aparición simultánea o próxima entre la dermatosis y el tumor y que ambos debían tener una evolución paralela. A estas consideraciones debemos agregar como criterios de inclusión, que deben presentar características clínicas e histológicas diferentes entre ambos procesos, que exista alta frecuencia de asociación entre ambas patologías y uniformidad entre el tipo de carcinoma y la expresión cutánea, la cual a su vez debe ser de infrecuente presentación(2) (Tabla 1). Tabla 1

Etiopatogenia Aunque la etiopatogenia certera de estos procesos no puede ser demostrada en forma fehaciente, sí pueden esbozarse algunas hipótesis que nos permiten agrupar las diferentes manifestaciones cutáneas en cuatro grandes grupos con características etiopatogénicas comunes como la producción o consumo de sustancias biológicamente activas (enzimas, hormonas, vitaminas), sobre producción y expresión de citocinas, producción de autoanticuerpos y reducción de la capacidad de defensa del huésped (Tabla 2). Tabla 2 Hipótesis en la etiopatogenia de los SP

1. Mecanismo biotrópico 2. Sobreproducción de citocinas y factores estimulantes del crecimiento 3. Producción de autoanticuerpos 4. Depresión inmunológica

1. Mecanismo biotrópico Están relacionadas con la sobreproducción o consumo de sustancias biológicas (hormonas, enzimas, sustancias neuroendocrinas) las cuales al ser segregadas o consumidas por las células tumorales pueden dar origen a manifestaciones dermatológicas de diversa índole, las que unidas a la signosintomatología sistémica son indicadoras de una neoplasia generadora de disturbios metabólicos (Tabla 3). Tabla 3

Criterios de inclusión

Manifestaciones dermatológicas de SP por mecanismo biotrópico

1. Aparición simultánea entre la dermatosis y el tumor

• Síndrome carcinoide

2. Evolución paralela de ambos procesos

• Eritema necrolítico migratiz

3. Diferencias clínicas e histológicas entre ambos procesos

• Amiloidosis sistémica

4. Alta frecuencia de asociación entre ambas patologías

• Tromboflebitis migratiz (signo de Trousseau)

5. Uniformidad entre el tipo de carcinoma y la manifestación cutánea

• Paniculitis por nódulos pancreáticos • Porfiria • Xantoma plano

6. Dermatosis infrecuente

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Nélida Raimondo

Síndrome carcinoide La incidencia de tumores carcinoides en la población general oscila entre 1 al 5/0000(3), pero solo el 10% presenta los signos vinculables al síndrome carcinoide. Los primeros casos fueron descritos por Lubarsch en 1888, pero el término “carcinoide” fue incorporado en 1907 por Oberndorfer. En 1963 Williams y Sandler clasificaron a los tumores carcinoides de acuerdo al sitio en el cual se originan(4), pero la gran variabilidad en el aspecto clínico dio lugar a un cambio en el nombre, denominándose “tumor neuroendocrino” en reemplazo de “tumor carcinoide”.

2. Pelagra: Se produce por déficit de niacina, al desviarse el triptófano de la dieta hacia la síntesis de serotonina. Es de aparición tardía y de mal pronóstico (Figura 2). 3 Esclerodermia: Se asocia exclusivamente con tumores carcinoides intestinales; no se acompaña de signo de Raynaud. Tanto la serotonina como la sustancia P y la neurokinina A estarían involucrados en este proceso, ya que tienen acción profibrótica y se han encontrado valores aumentados en pacientes con esclerodermia sistémica.

Las manifestaciones clínicas son proteiformes y dependerán del tipo de sustancia bioactiva segregada por el tumor(3,5). Derivado de las células cromafines sintetizan serotonina a partir del triptófano, pero también secretan histamina, dopamina, prostaglandinas, kalicreínas y sustancia P, entre otras. Normalmente el 90% del triptófano de la dieta es utilizado en la síntesis de niacina y solo el 1% se convierte en serotonina. La serotonina y otros mediadores son habitualmente metabolizados en el hígado, sin embargo cuando estos productos no llegan a ser metabolizados, ya sea porque los mediadores se producen en tumores extraabdominales o porque hay una sobreoferta de mediadores que sobrepasan la capacidad del hígado de metabolizarlos, surge el síndrome carcinoide, cuyas manifestaciones clásicas incluyen síntomas extracutáneos como diarrea, taquicardia, sibilancias (de acuerdo al órgano comprometido) y cutáneos, fundamentalmente: 1. Flushing: Rubor paroxístico gatillado por diferentes factores como el consumo de algunos alimentos, alcohol, medicamentos y tensión emocional. Este rubor compromete cara, cuello y parte superior del tórax. Las características del rubor son orientativas del sitio de origen del tumor carcinoide, ya que aquellos ubicados en el tubo digestivo superior (estómago, páncreas, vías biliares) producen un rubor rojo brillante, rosado o rojo, mientras que los del tubo digestivo inferior (íleon, apéndice) producen un rubor cianótico pues hay otros péptidos involucrados como prostaglandinas y bradiquininas. Cuando el tumor carcinoide se encuentra a nivel bronquial, el rubor se acompaña de edema palpebral (Figura 1). 18

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Figura 1 Rubor y edema en Síndrome carcinoide

Figura 2 Pelagra y Síndrome carcinoide

Dermatosis Paraneoplásicas

Eritema Necrolítico Migratriz En 1942 Becker describió este cuadro por primera vez en una revisión sobre manifestaciones cutáneas de tumores malignos sistémicos, pero fue Wilkinson en 1973 quien propuso el término Eritema Necrolítico Migratriz para una dermatosis característica que se asociaba a tumores de las células α de los islotes de Langerhans pancreáticos(6,9). Los criterios diagnósticos fueron propuestos por Stacpole(7) y son los siguientes: niveles elevados de glucagón, hipoaminoacidemia, diabetes Mellitus y erupción cutánea. A estos signos pueden agregarse anemia, esteatorrea, pérdida de peso, transtornos psiquiátricos y fenómenos tromboembólicos(8). Las lesiones cutáneas se encuentran en el 70% de los pacientes y se caracterizan por máculas eritematosas dolorosas, anulares o arciformes por la cicatrización central, con ampollas que evolucionan a necrosis y costras, ubicadas fundamentalmente a nivel perineal y perioral. El compromiso mucoso se manifiesta con queilitis y glositis. Las lesiones recuerdan desde el punto de vista clínico una pelagra o una acrodermatitis enteropática por los cuadros de malabsorción, así como por su similitud histopatológica con apoptosis y necrosis de queratinocitos. El déficit de nutrientes, vitamina B y ácidos grasos inducidos por la hiperglucagonemia serían los responsables de las manifestaciones clínicas de esta patología(10).

Amiloidosis Sistémica El término “amiloide” fue creado en 1838 por el botánico alemán Schleiden para referirse a una sustancia amilácea de las plantas y adoptado por Virchow en 1954 para describir una sustancia extracelular hallada en los cortes histológicos de hígados grasos(11). Las amiloidosis se clasifican en formas hereditarias, secundarias o reactivas y formas primarias asociadas a mieloma múltiple. La forma sistémica primaria se caracteriza por el depósito de cadenas livianas de inmunoglobulinas en órganos y tejidos(11).

En el 26% de los casos se asocia a mieloma y entre el 29% y el 40% presenta compromiso muco-cutáneo(12). Las manifestaciones dermatológicas más comunes incluyen: petequias y equimosis, pápulas y nódulos en párpados, surco nasogeniano, pliegues inguinales y región perianal donde simulan condilomas acuminados(12). Macroglosia característica por la infiltración de la mucosa lingual, solo se ve en el 20% de los casos. Alopecia por infiltración y destrucción de la unidad pilo-sebácea. La infiltración difusa del cuero cabelludo puede expresarse como un cuadro esclerodermoide o como una hiperplasia del cuero cabelludo similar al cutis verticis gyrata (11,13). Las manifestaciones extracutáneas incluyen neuropatía periférica que semeja un síndrome del túnel carpiano y signos de compromiso cardíaco, renal o gástrico de acuerdo al órgano comprometido. El diagnóstico de certeza se basa en el hallazgo del material amiloide con su característica birrefringencia verde manzana. Se aconseja realizar las biopsias de grasa abdominal o mucosa rectal. El diagnóstico suele ser tardío y la sobrevida al momento del diagnóstico es inferior al año.

Paniculitis por nódulos pancreáticos La paniculitis pancreática es una patología infrecuente producida por la necrosis licuefactiva de la grasa subcutánea, inducida por la acción de las enzimas pancreáticas (amilasas, tripsina, lipasa). Si bien suele ser manifestación frecuentemente de pancreatitis aguda o crónica y de litiasis del conducto pancreático, en un 30% puede ser expresión de un carcinoma de acinos pancreáticos y en el 40% de estos casos suele ser la primera manifestación(14,15). El signo predominante es la presencia de nódulos dolorosos, generalmente en miembros inferiores, pero que también pueden observarse en tronco y miembros superiores y que pueden evolucionar a la ulceración liberando el material licuefactivo (Figuras 3, 4). Un síntoma relevante es la artritis mono o poliarticular producida por la necrosis de la grasa periarticular(14). También se asocia con eosinofilia sanguínea y síndrome febril. La observación de las denominadas “células fantasma” correspondientes al adipocito necrótico es el signo histopatológico más destacado. Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):16-39

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celular primario del proceso de coagulación(19,21). Jang y cols(22) encuentran además valores elevados de fibrinógeno y anticuerpos Anticardiolipina. El tratamiento con heparina, al activar la vía inhibitoria del factor tisular en las células endoteliales impide el desarrollo de nuevos eventos trombóticos, a diferencia de lo observado con la warfarina que no ofrece resultados terapéuticos(21). Clínicamente el signo predominante es la trombosis venosa superficial o profunda, de trayectos cortos y migratrices, pero también deben considerarse las hemorragias asociadas a trastornos de la coagulación. El síndrome de Trousseau se ha asociado con mayor frecuencia a carcinomas de aparato digestivo, pulmón, páncreas, próstata y mamas.

Figuras 3 y 4 Paniculitis por nódulos pancreáticos

Tromboflebitis migratriz (Síndrome de Trousseau) Armand Trousseau describió en 1865 un proceso tromboflebítico superficial recurrente como marcador de neoplasia visceral. El análisis de estudios posteriores permitió reconocer en esta afección considerada paraneoplásica la formación de microtrombos venosos y arteriales ricos en plaquetas, así como fenómenos de coagulación intravascular diseminada vinculados en general con tumores productores de mucina(18,19) (Figura 5). Autores como Sack y col y Varki(19,20) consideran relevante la tríada de tromboflebitis, hemorragia y embolia arterial, sumando a esto la presencia de una endocarditis vegetante no bacteriana(19,21).

Figura 5 Tromboflebitis y Carcinoma de páncreas

Se considera que productos tumorales, como fragmentos de mucina aberrantemente glicosilados se incorporan a la circulación donde se unen a la p-selectina para formar los trombos (Figura 6). Otros elementos bioactivos se han encontrado elevados en estos pacientes, entre ellos el factor tisular que es un iniciador 20

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Figura 6 Tromboflebitis y trastornos hemorragíparos y Carcinoma de cardias

Dermatosis Paraneoplásicas

Porfiria cutánea tardía (PCT) Las porfirias comprenden un grupo de enfermedades causadas por alteraciones en el metabolismo del hemo, con manifestaciones cutáneas y neurológicas. Las formas esporádicas no familiares pueden asociarse con carcinomas hepatocelulares y colangiocarcinomas(23, 24). La hemocromatosis por el acúmulo de hierro a nivel hepático y la inducción de fibrosis hepática favorece también el desarrollo de hepatocarcinomas y la expresión de lesiones cutáneas vinculables a porfiria cutánea tardía, las cuales son más persistentes que en las formas familiares y suelen retrogradar con el tratamiento de la neoplasia (Figura 7).

Se postula como factor etiopatogénico que la IgG monoclonal se uniría a los LDL circulantes formando complejos que al depositarse en la dermis son fácilmente fagocitados por los macrófagos(27). También se mencionan alteraciones del complemento, tanto de la producción como consumo de complemento(26). Debe diferenciarse del síndrome de Montgomery o xantoma diseminado que asocia placas xantomatosas de los pliegues, diabetes insípida y compromiso hipotalámico/hipofisario.

Figura 8 Xantoma plano y mieloma

2. Sobreexpresión de citocinas y factores de crecimiento

Figura 7 PCT y hepatocarcinoma

Xantoma Plano El xantoma plano difuso normolipémico fue descrito en 1962 por Altmann y Winkelmann y se caracteriza por la presencia de placas amarillentas extensas, ubicadas generalmente en cabeza, cuello y tronco junto con xantelasma palpebral y niveles normales de lípidos séricos(26) (Figura 8). Años más tarde Lynch y Winkelmann asociaron este cuadro con discrasias sanguíneas, principalmente mieloma y gamapatía monoclonal.

Las manifestaciones dermatológicas que se caracterizan por presentar hiperplasia epidérmica, proliferación del colágeno o quimioatracción de neutrófilos han sido relacionadas desde largo tiempo atrás con procesos malignos, fundamentalmente de órganos sólidos, aunque también se los menciona vinculados a procesos hematológicos, sin embargo no se podían establecer los fundamentos fisiopatogénicos que vinculaban a estos cuadros. El descubrimiento de los factores estimulantes del crecimiento epidérmico, del factor transformante del crecimiento-β y los receptores de la familia de las tirosin-kinasas, los cuales se encuentran involucrados no solo con patologías neoplásicas sino también con afecciones inflamatorias crónicas, han dilucidado en parte el rol de las citocinas liberadas por los tumores, los que actúan favoreciendo los procesos proliferativos dermo-epidérmicos. De este modo quedan encuadradas un grupo de patologías cuyo denominador común es la hiperplasia (Tabla 4). Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):16-39

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Tabla 4 Manifestaciones dermatológicas de SP por sobre-expresión de citocinas y factores de crecimiento

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Acantosis nigricans - Signo de Leser-Trelat Paquidermoperiostosis y Cutis verticis gyrata Reticulohistiocitosis multicéntrica Ictiosis adquirida Hipertricosis lanuginosa Acroqueratosis de Bazex Esclerodermia Dermatosis neutrofílicas Lentigos múltiples Angiomatosis cutánea

Acantosis Nigricans

factor estimulante del crecimiento fibroblástico, receptor del factor estimulante del crecimiento insulino-like(31). El receptor del factor estimulante del crecimiento epidérmico tiene efectos mitogénicos y antiapoptóticos y se expresa normalmente en los queratinocitos basales, sin embargo en la acantosis nigricans se encuentra expresado en toda la epidermis tal como se observa en otros procesos proliferativos como la psoriasis y tumorales como el epitelioma espinocelular. La falta de expresión de dicho factor luego de extirpada la neoplasia apoya el concepto de producción de citocinas y factores estimulantes por algunas células tumorales(31,32). La hiperinsulinemia y el aumento del receptor insulino-like en pacientes con síndrome metabólico se han asociado con la mayor incidencia de carcinoma de colon en los mismos(31).

Esta afección fue descrita en forma simultánea pero independientemente entre sí por Janowsky y Pollitzer en 1890 y Darier en 1893 separa la forma paraneoplásica de aquellas asociadas a cuadros metabólicos, endocrinos y genéticos(29). Al menos 26 tipos diferentes de tumores se han comunicado en asociación con la acantosis nigricans, siendo los más comunes los de localización intraabdominal y de éstos le corresponde el 55% al adenocarcinoma gástrico(30). El curso clínico de ambas patologías suele ser paralelo, siendo infrecuentes los casos que preceden a la aparición del tumor. Los rasgos clínicos relevantes son: engrosamiento y oscurecimiento de la piel de los grandes pliegues, que adquieren un aspecto aterciopelado y en los cuales los surcos paralelos se asimilan a la imagen de valles y montañas (Figuras 9 y 10), hiperpigmentación localizada en parches, afectación ungueal con estriaciones, papilomatosis oral, queratodermia palmo-plantar focal o difusa y Signo de LeserTrelat considerado por algunos autores como una forma incompleta de acantosis nigricans, mientras que otros las consideran como entidades separadas; la coexistencia obliga a la búsqueda de la neoplasia subyacente ya que no suele encontrarse asociada a la acantosis nigricans benigna(30).

Figura 9 Acantosis nigricans y Leser-Trelat en Carcinoma gástrico

Esta dermatosis se produciría por la activación de tres receptores celulares diferentes pertenecientes a la familia de las tirosin-kinasas, con gran similitud en sus dominios trans-membrana e intracitoplasmáticos aunque difieren en su dominio extracelular. Estos receptores corresponden a: receptor del factor estimulante del crecimiento epidérmico, receptor del 22

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Figura 10 Acantosis nigricans: Imagen en “valles y montañas”

Dermatosis Paraneoplásicas

Signo de Leser-Trelat Fue descrito a fines del siglo XIX por el cirujano francés Ulises Trelat y el cirujano alemán Edmond Leser, en forma independiente y se caracteriza por la erupción brusca de múltiples queratosis seborreicas diseminadas en tronco e incluso en cuero cabelludo o el crecimiento exagerado de lesiones preexistentes (Figuras 11, 12). Un rasgo común en los pacientes es la asociación con prurito(35). Su vinculación con la acantosis nigricans sugiere que ambos procesos podrían tener una fisiopatogenia común(30,33) donde el factor transformante del crecimiento α (TGF-α) podría ser el elemento determinante de ambos cuadros(34,36) y sería marcadora de malignidad, ya que este signo no se encuentra vinculado a la acantosis nigricans benigna. Al igual que lo observado en la acantosis nigricans, se encuentra una sobre-expresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico junto con un aumento del valor sérico del TGF-α, valor que disminuye al extirparse la neoplasia(35,36).

Paquidermoperiostosis, Cutis verticis gyrata, Paquiperiostosis néumica En 1977 Clarke introduce el término “palmas en tripa” para aludir a un estado rugoso y áspero de la cara palmar de las manos, que puede asociarse o no a acantosis nigricans y que se encuentra estrechamente asociado a carcinoma de pulmón(37). Los pacientes se presentan con palmas rugosas, ásperas, de aspecto aterciopelado, con acentuación de los dermatoglifos, por lo cual se le da el nombre de paquidermatoglifia; su vinculación con acantosis nigricans es un fuerte predictor de carcinoma visceral(38) (Figuras 13, 14). Histopatológicamente se observa acantosis leve, papilomatosis e hiperqueratosis, características similares a las observadas en la acantosis nigricans(38,39). El carcinoma epidermoide de esófago puede asociarse a tilosis. En este caso se ha hallado una alteración a nivel del cromosoma 17q25 (TOC) gen que tendría un rol preponderante en la patogénesis molecular del carcinoma epidermoide de esófago(40).

Figura 11 Queratosis seborreicas y Carcinoma de vejiga

Figura 12

Figuras 13 y 14

Queratosis seborreicas y Carcinoma de mama

Paquidermatoglifia y Carcinoma de Pulmón Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):16-39

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Cutis Verticis Gyrata Esta afección fue descrita por Alibert, pero fue Unna quien le dió el nombre por el cual se la conoce en la actualidad. En 1953 Polan y Butterworth lo clasificaron en formas primarias y secundarias, estas últimas pueden asociarse con paquidermoperiostosis y acantosis nigricans, entre otras afecciones(42). Se caracteriza por la presencia de pliegues que siguen una dirección antero-posterior, aunque en la zona occipital puede adquirir un aspecto arremolinado. En general presenta reducción del pelo en los pliegues, con distribución normal en los surcos(41,42) (Figura 15).

por las células tumorales o por la hipófisis a través de una hormona liberadora de hormona del crecimiento producida por el tumor o tejidos aledaños(45). Las investigaciones realizadas al respecto han demostrado aumentos significativos de hormona de crecimiento circulante, valores que disminuyen con la extirpación del tumor (44,45).

Figura 16 Paquiperiostosis y uñas en vidrio de reloj

Ictiosis adquirida Figura 15 Cutis verticis gyrata y Carcinoma de pulmón

Paquiperiostosis hipertrofiante (Osteopatía hipertrofiante néumica) La osteopatía hipertrofiante néumica es un cuadro clínico que se caracteriza por hipertrofia de las falanges distales que adoptan un aspecto dilatado (dedos en palillo de tambor) que provoca convexidad del platillo ungueal (uñas en vidrio de reloj) asociado a periostitis simétrica de huesos largos(43) (Figura 16). Fue descrito por Bamberger en 1889 y Marie en 1990(44). Se observa con mayor frecuencia en pacientes afectados de adenocarcinoma de pulmón y es infrecuente en los carcinomas de células pequeñas(44). La similitud observada entre estas lesiones y las presentes en la acromegalia ha llevado a considerar la existencia de hormona de crecimiento ectópico como inductor de esta paraneoplasia, la cual puede ser producida directamente 24

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Las ictiosis comprenden un grupo heterogéneo de trastornos de la queratinización cuya característica fundamental es la xerosis cutánea y la descamación patológica dando a la piel un aspecto cuarteado y con daño de barrera (Figura 17). Se reconocen formas primarias y secundarias destacándose entre estas últimas aquellas vinculadas con neoplasias. La asociación más frecuente se da con la enfermedad de Hodgkin y otros procesos linfoproliferativos y hematológicos (60%), pero también se la menciona asociada a carcinomas de pulmón, mama, ovario y riñón(46). Aunque no se conoce la causa que induce este cuadro, en oportunidades se ha mencionado el déficit de vitamina A y alteraciones de las ceramidas del estrato córneo (47,49). Se puede presentar asociada con Eritema Gyratum Repens(50), considerándose que la expresión de estas dos manifestaciones paraneoplásicas pueden ser causadas por la secreción por parte de las células tumorales de factor transformante del crecimiento-α (51). Una variedad de ictiosis observada con mayor frecuencia en hombres de Extremo Oriente, Africa del Sur, Japón y poco frecuente en la población caucásica es la Pitiriasis

Dermatosis Paraneoplásicas

Rotunda(52) que se caracteriza por placas numulares hiper o hipopigmentadas, bien delimitadas, escamosas, ubicadas en tronco y miembros. Fue descripta en 1906 por Toyama, denominándola tinea circinata y se la considera marcadora de enfermedades como tuberculosis, cirrosis, malnutrición, pero también se ha hallado vinculación con enfermedades mieloproliferativas, carcinomas de pulmón, estómago y hepatocarcinomas(52,53).

y esclerodermia hace suponer la existencia de factores de crecimiento ectópicos (Figura 18).

Figura 18 Hipertricosis lanuginosa y Carcinoma de ovario

Hipertricosis, Tricomegalia, Pelo rizado Figura 17 Ictiosis y carcinoma de ovario

Hipertricosis lanuginosa Se denomina así al crecimiento repentino de un pelo profuso no medular, que recuerda el lanugo presente en el momento del nacimiento(54), sin signos de virilización. Puede ser localizada o generalizada, congénita o adquirida y entre estas formas pueden mencionarse aquellas secundarias a drogas (minoxidil), tratamiento láser o inducida por neoplasias (57). Predomina en las mujeres y se lo ha asociado a carcinomas de pulmón, mama, ovarios y puede ser seguido por otras manifestaciones paraneoplásicas como acantosis nigricans y eritema gyratum repens (55,56). Entre los síntomas asociados más frecuentes se destaca la glosodinia y la sensación salina en la boca. Su asociación con esclerodermia constituye el Síndrome de Valda Rodríguez(57). La presencia de otros síndromes hiperplásicos como acantosis nigricans, síndrome de Leser-Trelat, eritema gyratum repens

La aparición repentina de pelo terminal, generalmente acompañado del crecimiento exagerado de las pestañas (tricomegalia) puede ser un marcador de neoplasias viscerales(58). Casanova y cols.(59) fueron los primeros en destacar el vínculo entre tricomegalia e inmunodeficiencia en tres pacientes, los cuales también presentaban hipertricosis de cejas (Figura 19). Sin embargo la hipertricosis puede observarse en otras patologías no VIH como porfiria cutánea tarda y malnutrición, así como una manifestación secundaria a diversos medicamentos como ciclosporina, interferón y actualmente es frecuente su presencia en pacientes tratados con inhibidores de las tirosin-kinasas como el erlotinib. Se considera como posible factor causal que algunos tumores pueden liberar hormonas como prolactina que favorecen el desarrollo de pelo terminal. Modificaciones en las características del pelo han sido descritas por Tegner y cols. en 1997 en un paciente con diagnóstico de Cáncer de esófago cuyo cabello se rizó dos meses después del hallazgo de la neoplasia (Figura 20). Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):16-39

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Se extienden las lesiones previas a nivel facial con afectación del dorso nasal y de mejillas. En las zonas acrales se observa queratodermia que asienta sobre una base violácea y compromete tanto la cara palmar como el dorso de las manos. En plantas de pies hay hiperqueratosis más pronunciada en sitios de presión que puede producir fisuras dolorosas(62) (Figuras 21 y 22). Figura 19 Tricomegalia y Carcinoma de Pulmón

Período 3: Extensión de la erupción a miembros, cuello, cuero cabelludo y tronco. Se extienden las lesiones previas simulando una psoriasis de bordes mal definidos con compromiso en piernas, rodillas, muslos, brazos, tronco y cuero cabelludo. Su patogenia es incierta, aunque se ha hallado un aumento en la expresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico, ligando común del TGF-α y EGF(65).

Figura 20 Cabello rizado y Carcinoma de mama

Acroqueratosis de Bazex Descrita por Bazex en 1965, es una dermatosis infrecuente que se asocia habitualmente con carcinomas de vías aerodigestivas superiores y con metástasis de carcinomas en ganglios cervicales y mediastinales(61,62), aunque existen comunicaciones que la vinculan asimismo con carcinomas de próstata, endometrio, ovario y mama, entre otros(63,64). Cursa habitualmente en tres períodos: Período 1: Eritema y escamas psoriasiformes. Las lesiones eritemato-descamativas en dorso nasal adquieren un aspecto similar a la eczematide psoriasiforme; a nivel acral presenta compromiso simétrico, con paroniquia inflamatoria y afectación ungueal que puede variar desde estriaciones longitudinales hasta onicolísis(62,65). Período 2: Queratodermia palmo-plantar y lesiones eritemato-escamosas en mejillas. 26

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Figuras 21 y 22 Acroqueratosis de Bazex y Carcinoma laríngeo

Dermatosis Paraneoplásicas

Esclerodermia La asociación entre esclerodermia y neoplasia fue descrita en 1965. Se asocia con mayor frecuencia al carcinoma de mama y pulmón, fundamentalmente con el carcinoma de células pequeñas y secundariamente con procesos hematopoiéticos y mieloproliferativos(66). La esclerodermia en algunos casos puede preceder a la neoplasia hasta por 20 años. No se han encontrado diferencias entre pacientes con formas localizadas o generalizadas y no se halló vinculación con la positividad de los anticuerpos anticentrómero y antitopoisomerasa.

Las formas seudoesclerodérmicas pueden ser gatilladas por sustancias producidas por el tumor como el factor transformante del crecimiento-β y se han observado en pacientes con carcinoma de estómago, mama, pulmón y nasofaringe, entre otros(66,67). Pueden observarse manifestaciones seudoesclerodérmicas en pacientes con POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína M y cambios cutáneos). También asociadas al síndrome carcinoide dada la actividad pro-fibrótica de la serotonina y otros neuropéptidos(67). El desarrollo de acroesclerosis dolorosa y rápidamente evolutiva debe hacer sospechar la existencia de una neoplasia oculta (Figuras 23 y 24).

Reticulohistiocitosis multicéntrica

Figura 23 Acroesclerosis y Carcinoma de próstata

Esta patología infrecuente asocia compromiso cutáneo y articular fundamentalmente, si bien se han comunicado cuadros con compromiso visceral, asociación infrecuente con compromiso de vida(68,69). Las primeras comunicaciones datan de 1937, cuando Weber y Freudenthal presentaron un caso de xantomatosis cuyas manifestaciones histológicas no coincidían con los hallazgos clínicos, pero fueron Golz y Laymon quienes en 1954 dieron el nombre definitivo a esta patología remarcando el compromiso dual articular y cutáneo como rasgos dominantes, llamándola “Reticulohistiocitosis multicéntrica de la sinovia y la piel”(69). Las manifestaciones cutáneas corresponden a pápulas y nódulos de ubicación preferente en cara y manos, aunque puede extenderse a tronco, de tamaño variable, adoptando en ocasiones una disposición lineal o arrosariada. En manos se ubican en el dorso, preferentemente yuxtaarticulares y periungulares. El compromiso articular se manifiesta por artritis erosiva de pequeñas articulaciones, simétricas, que pueden tener una evolución benigna o rápidamente evolutiva con secuelas destructivas importantes.

Figura 24 Acroesclerosis y Carcinoma de próstata

La histopatología es característica, destacándose el infiltrado histiocítico, con células gigantes multinucleadas de citoplasma eosinófilo que presenta el clásico aspecto en “vidrio esmerilado”. Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):16-39

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Aunque su etiopatogenia no se conoce, se considera que existiría una estimulación de los macrófagos, que lleva a la sobreproducción de citocinas, entre ellas el TNF-α, que serían las responsables de las lesiones(69). Se ha vinculado con procesos autoinmunes como artritis reumatoidea y Barrow (1969) asoció este cuadro con procesos malignos(70). Esta asociación se observa en 1/3 de los pacientes, generalmente como expresión de un carcinoma de mama, ovario o pulmón, comprobándose la regresión de la paraneoplasia luego del tratamiento de la neoplasia subyacente(68).

Dermatosis neutrofílicas Las dermatosis neutrofílicas constituyen un grupo de enfermedades que presentan variabilidad clínica pero con una histopatología común constituida por un denso infiltrado neutrofílico en dermis(71). Generalmente presentan una sola forma clínica, sin embargo en aquellas formas asociadas a neoplasias se pueden hallar ya sea simultánea o sucesivamente rasgos clínicos y/o histopatológicos de más de una de estas dermatosis(72). Las formas clínicas que presentan con mayor frecuencia asociación con neoplasias corresponden al síndrome de Sweet, pioderma gangrenoso, dermatosis pustulosa subcórnea e hidradenitis ecrina reactiva, aunque esta última se considera más como una manifestación secundaria a las drogas oncológicas(49,72).

Figuras 25 y 26 Síndrome de Sweet y Carcinoma mamario

Pioderma gangrenoso Este cuadro se encuentra generalmente acompañando diversos trastornos hematológicos. Las formas asociadas a malignidad suelen ser ampollares, con ampollas intra o subepidérmicas(49). Suelen ser lesiones simétricas y tener compromiso sistémico, destacándose la afectación pulmonar(49) (Figura 27).

Síndrome de Sweet En la forma paraneoplásica, las lesiones suelen ser más severas, a menudo ampollares o ulcerosas, simulando un eritema polimorfo, con compromiso mucoso y sistémico (conjuntivitis, epiescleritis, glomerulonefritis y neumonitis intersticial o neutrofílica)(49,71). Puede presentar fenómeno de patergia, con nuevas lesiones en sitios de inyección(73). Se asocia con mayor frecuencia a procesos linfo y mieloproliferativos, síndrome mielodisplásico, pero también se lo ha mencionado vinculado a carcinoma de mama (Figuras 25 y 26). 28

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Figura 27 Pioderma gangrenoso

Dermatosis Paraneoplásicas

Eritema elevatum et diutinum Se presenta como pápulas, nódulos y placas eritematovioláceas que comprometen el dorso de las manos y pies, con tendencia a generalizarse. Se lo asocia a mielomas y paraproteinemia de Waldeström (74).

Pustulosis subcórnea de Sneddon-Wilkinson Suele asociarse frecuentemente a gamapatía monoclonal con aumento de IgA. No presenta diferencias clínicas con las formas idiopáticas y se manifiesta con pústulas de aparición brusca, fláccidas, estériles que histológicamente demuestran la ubicación subcórnea de los acúmulos de neutrófilos.

Algunos autores atribuyen como posible factor desencadenante, la existencia de receptores para IgA en los neutrófilos. Las tasas elevadas de IgA en el mieloma inhibirían la capacidad quimiotáctica de los neutrófilos(75) (Figuras 28 y 29). La observación de la presencia de dermatosis neutrofílicas en pacientes tratados con factores de crecimiento y el hallazgo de citocinas a nivel tisular ha llevado a algunos autores a considerar que estas dermatosis neutrofílicas paraneoplásicas podían ser inducidas por la producción anormal de citocinas o por el reclutamiento de granulocitos por parte de citocinas Th-1 como el TNF-α(49).

Lentiginosis acral Se caracteriza por la aparición brusca de lentigos con una característica distribución acral (palmas y plantas). Fue descrito en el año 2008 por Wolf, Orion y Davidovici a propósito de cuatro pacientes que presentaron este cuadro asociado a carcinomas de mama, estómago y linfoma de intestino delgado(77). La posibilidad de observar tres casos con iguales características asociadas a carcinoma de vejiga, pulmón y melanoma, nos hace considerar que esta entidad puede estar subdiagnosticada. La aparición y progresión de estas lesiones coincidiendo con el desarrollo de la patología neoplásica y su asociación con otros cuadros paraneoplásicos como síndrome de LeserTrelat, acantosis nigricans, y paquidermoperiostosis nos hace coincidir con Wolf y cols. en el carácter paraneoplásico del mismo (Figuras 30 - 33).

Figuras 28 y 29

Figuras 30

Síndrome de Sneddon-Wilkinson

Lentiginosis acral y Carcinoma de pulmón Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):16-39

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Angiomatosis reactiva Se caracteriza por la aparición de múltiples angiomas glomeruloides a nivel de piel y mucosas, vinculadas con trastornos hematológicos, sobre todo desórdenes monoclonales de células plasmáticas(78,79).

Figura 31 Lentiginosis acral y Carcinoma de pulmón

La asociación de estas lesiones con polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía (diabetes, disfunción gonadal) constituye el síndrome POEMS, si bien no se requiere la presencia de todas estas características para hacer el diagnóstico, otro rasgo clínico es la hipertensión pulmonar. Se considera que la sobreproducción de citocinas proinflamatorias y factores de crecimiento como VEGF serían las causas desencadenantes, factores probablemente secretados por los plasmocitos o las plaquetas. En algunos casos se hallaron niveles elevados de VEGF comparados con pacientes sin patología hematológica(80) (Figuras 34 y 35). El hallazgo de trombocitosis y lesiones óseas son claves en el diagnóstico de esta patología que también se conoce como síndrome de Crow-Fukase, Sindrome de TTakatsuki o mieloma otoesclerótico.

Figura 32 Lentiginosis acral y Carcinoma de vejiga

Figura 33

Figuras 34 y 35

Lentiginosis acral y melanoma

Angiomas y mielodisplasia

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Dermatosis Paraneoplásicas

3. Producción de anticuerpos La producción de anticuerpos dirigidos contra diferentes estructuras constituyentes de las células tumorales pueden generar diversas manifestaciones que se superponen clínica y humoralmente con las enfermedades autoinmunes idiopáticas. Entre las formas clínicas que significativamente se asocian a neoplasias figuran la dermatomiositis, el síndrome paraneoplásico autoinmune multiorgánico, el eritema gyratum repens, el granuloma anular, la vasculitis, la dermatosis acantolítica de Grover (Tabla 5).

formas clásicas las características pápulas de Gottron a nivel interfalángico (Figuras 37, 38, 39). Se asocia a carcinoma de ovario, mama, estómago, pudiendo preceder al hallazgo de la neoplasia. Los índices de mortalidad son elevados y la sobrevida suele ser corta una vez detectada la neoplasia, fundamentalmente en aquellos casos asociados a carcinoma de ovario(83).

Tabla 5 Manifestaciones dermatológicas de SP por producción de anticuerpos

• Dermatomiositis • Síndrome paraneoplásico autoinmune multiorgánico (PAMS) • Prurito sine materia • Eritema gyratum repens

Figura 37 Dermatomiositis y Carcinoma de ovario (signo del manto)

• Granuloma anular • Vasculitis • Dermatosis acantolítica de Grover

Dermatomiositis Los datos estadísticos sobre la asociación entre dermatomiositis y cáncer varían significativamente entre el 6% y el 60%, probablemente debido a diferencias en los grupos etarios analizados, la falta de datos estadísticos fidedignos y la variedad de dermatomiositis involucrada. La forma amiopática, denominada así por Pearson en 1979(82) y que representa el 20% de las formas clínicas de dermatomiositis, ha mostrado una mayor asociación con carcinomas.

Figura 38 Dermatomiositis y Carcinoma de ovario (signo de la pistolera)

Los bajos niveles de creatinquinasa, la eritrosedimentación acelerada y la necrosis serían signos marcadores de riesgo asociados a neoplasias(83), así como las formas ampollares(84) y el prurito incohersible y la intensa fotosensibilidad. Clínicamente las formas paraneoplásicas presentan mayor poiquilodermia, con lesiones en dorso (signo del manto), muslos (signo de la pistolera) y presentando como en las

Figura 39 Pápulas de Gottron Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):16-39

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Síndrome paraneoplásico autoinmune multiorgánico (PAMS) El pénfigo paraneoplásico fue descrito por primera vez por Anhalt en 1990. Asociado fundamentalmente a procesos linfoproliferativos como linfoma de Hodgkin, leucemia linfática crónica, enfermedad de Castelman y con menor frecuencia con timomas y sarcomas retroperitoneales(85) aunque se han hallado casos vinculados con carcinoma de pulmón, riñón y de vejiga, entre otros, donde las lesiones simulaban más un eritema polimorfo y un penfigoide ampollar. Por ello, en la actualidad se considera que sería más apropiado hablar de un espectro de manifestaciones clínicas e histológicas que presentan rasgos comunes y que quedan englobados en el concepto de Síndrome paraneoplásico autoinmune multiorgánico (PAMS). De acuerdo a los criterios de Anhalt debe presentar ulceraciones dolorosas intratables, ampollas, erupción polimorfa, pápulas que evolucionan a ampollas y compromiso de mucosa oral. En la histología se observa una dermatitis de interfase, necrosis de queratinocitos y acantólisis. La IFD muestra depósito de IgG y C3 en el espacio intercelular y depósito de complemento en la zona de la membrana basal. La IFI demuestra anticuerpos que se unen a los epitelios estratificados simple, columnar y transicional. La inmunoprecipitación demuestra Ac que reconocen Ag de la familia de las plakinas a diferencia del pénfigo vulgar que reconoce Ag contra la desmogleína(86). La vejiga de rata es un sustrato preferido por su riqueza en desmosomas(91). Clínicamente se presenta en forma heterogénea, con lesiones cutáneo-mucosas que recuerdan al pénfigo, pero que en otros sectores puede simular un penfigoide, eritema polimorfo o liquen plano ampollar y aun una reacción tipo injerto contra huésped(87-91). Se destacan las erosiones dolorosas no solo en boca sino también en vías aerodigestivas superiores, ojos, nariz y genitales.

paraneoplásico con Ac antidesmogleína y que éste sería el factor causal de las ampollas orales, algunos autores consideran que este Ac por sí solo es insuficiente para producir las ampollas. El proceso de oclusión de las pequeñas vías aéreas, determinante del pronóstico de esta afección (bronquiolitis obliterante) se debería al despegamiento en láminas de células epiteliales de las vías aéreas mayores (como lo demuestra la positividad para queratina K14 presente solo en bronquios y no en bronquiolos y sacos alveolares) y su deslizamiento a las vías aéreas inferiores ocluyéndolas. La inflamación crónica conduce a una fibrosis reactiva, que ocurre predominantemente en las paredes y tejidos contiguos de los bronquiolos y constituye el principal marcador histológico de la bronquiolitis obliterante. El síndrome paraneoplásico autoinmune multiorgánico presenta un elevado índice de mortalidad y es marcador de mal pronóstico (Figuras 40 y 41).

Figura 40 PAMS y Carcinoma de pulmón

Al igual que en la clínica, la histología muestra variabilidad, destacándose en algunos casos la acantólisis, mientras que en otros está casi ausente predominando la dermatitis de interfase, un importante infiltrado mononuclear y necrosis de queratinocitos(91). El diagnóstico se confirma con el perfil distintivo de Ac antiplakina y si bien se han comunicado casos de pénfigo 32

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Figura 41 PAMS y Carcinoma de vejiga

Dermatosis Paraneoplásicas

Prurito Cuando el prurito es crónico y rebelde al tratamiento debe sospecharse la existencia de una patología sistémica, entre las que deben incluirse los procesos paraneoplásicos. Precede generalmente a linfomas, leucemias, policitemia vera, enfermedad de Hodgkin. En el síndrome de Sezary suele ser un síntoma premonitor y cuando el prurito se asocia con ictiosis es altamente sugestivo de un proceso paraneoplásico(93). La asociación con neoplasias varía entre el 1% al 11%(93). Puede ser generalizado o localizado y entre estos últimos debe tenerse en cuenta el prurito anal como manifestación de carcinoma de recto, el prurito vulvar asociado a carcinoma de cuello uterino y el prurito nasal presente en tumores cerebrales. La leucemia linfoblástica aguda con hipereosinofilia asocia exantema urticariano y purpúrico y edema acral sin signos de vasculitis. En este caso la presencia de placas pruriginosas urticarianas es un marcador de mal pronóstico(92).

Eritema Gyratum Repens Fue descripto por Gammel en 1952 en una paciente con diagnóstico de carcinoma mamario en la cual las lesiones que él describiera como “corteza de ciprés” retrogradaron en un lapso de 48 horas para desaparecer completamente en seis semanas(94).

Suele preceder al diagnóstico de la neoplasia y se asocia con mayor frecuencia con carcinoma de ovario, pulmón y menos frecuentemente con carcinoma de esófago y mama. También se han comunicado casos sin neoplasia subyacente, vinculándose con procesos inflamatorios crónicos como CREST y tuberculosis(96). Como hallazgo de laboratorio debe destacarse la hipereosinofilia periférica que puede llegar a ser del 59% con eosinofilia en médula ósea(95). La histopatología es inespecífica con hiperqueratosis, acantosis, licuefacción de la basal e infiltración perivascular de linfocitos y eosinófilos. Se postula que productos emanados del tumor estarían involucrados en la etiopatogenia, ya sea porque neoantígenos tumorales inducen la producción de anticuerpos que reaccionarían en forma cruzada con antígenos cutáneos o porque complejos de Ag-Ac pueden depositarse secundariamente en la piel o porque productos tumorales pueden alterar antígenos cutáneos haciéndolos más susceptibles al ataque inmunológico(95). Otros tipos de eritemas figurados también son susceptibles de expresarse como cuadros paraneoplásicos, asociados a carcinomas de pulmón, próstata y linfomas. Se observan como placas anulares de borde externo papuloso con una escama interior, acompañado de intenso prurito(97).

Si bien los eritemas figurados se han descrito asociados a neoplasias, el Eritema gyratum repens es el más específico y representativo de ellos. Desarrolla bandas eritematosas concéntricas predominantemente en tronco y extremidades, con respeto de cara y zonas acrales. Su aspecto ha sido asemejado al de las “vetas de la madera”, como el tronco del ciprés”. Presenta líneas serpiginosas, giradas, con bordes de expansión maculosos y una fina escama en el borde intern(95). Esta erupción presenta la característica de modificar su dibujo, moviéndose en la superficie de la piel a razón de 1 cm por día (Figura 42). Puede asociarse a hiperqueratosis palmo-plantar e ictiosis en un 16% de los casos, así como presentar como rasgo característico un intenso prurito(96).

Figura 42 Eritema gyratum repens y Carcinoma de ovario

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Granuloma anular Si bien es una dermatosis crónica de etiología desconocida, en oportunidades puede ser marcador de procesos neoplásicos tanto de órganos sólidos (mama, colon, próstata, pulmón, testículo) como de estirpe linfoproliferativa (leucemias y linfomas)(98). Suele presentarse ya sea como una variedad localizada como generalizada, con lesiones migratrices, recidivantes y aun como un granuloma anular perforante. Se considera que puede ser expresión de una reacción inmunológica estimulada por neoantígenos tumorales no identificados(99) (Figura 43).

presentarse como un eritema nudoso, en cuyo caso suele ser marcador de mal pronóstico(2). Es probable que inmunocomplejos circulantes originados por la neoplasia interactúen con el endotelio vascular formando trombos y dañando la pared de los vasos.

Dermatosis acantolítica de Grover Se presenta como papulo-vesículas intensamente pruriginosas, localizadas en tronco, que se exacerban con el calor y la transpiración(2). Se asocia con mayor frecuencia con trastornos hematológicos, especialmente con leucemia mieloide crónica y carcinoma genitourinario(102,103), aunque la hemos visto asociada a carcinoma metastásico de colon, retrogradando la afección al iniciar tratamiento quimioterápico, recayendo al recaer el proceso neoplásico (Figura 44).

Figura 43 Granuloma anular y Carcinoma próstata

Vasculitis El término vasculitis paraneoplásica fue propuesto por Langley y se considera que el 5% de los pacientes con vasculitis leucocitoclásica pueden ser portadores de una neoplasia maligna subyacente(2,100).

Figura 44 Dermatosis acantolítica de Grover y neoplasia de colon

4. Inmunodepresión y manifestaciones dermatológicas

Se relaciona fundamentalmente con leucemia de células vellosas y carcinoma pulmonar de células pequeñas(100,101).

Se observan generalmente en pacientes terminales, generando cuadros sépticos bacterianos, micóticos, parasitarios y virales diseminados(2).

Clínicamente se manifiesta por púrpura palpable, nódulos de disposición lineal, livedo reticular, necrosis digital (asociado a neuropatía periférica y dolor abdominal). También puede

Dentro de las formas micóticas, las candidiasis orales pueden ser un signo precoz de inmunodepresión asociada a procesos linfoproliferativos(103).

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Dermatosis Paraneoplásicas

El herpes zoster en sus formas graves hemorrágica, necrótica y la forma diseminada de varicela-zoster se observa en general en pacientes en estado terminal y son expresión

de pronóstico pobre al igual que los cuadros bacterianos diseminados que adoptan un carácter terebrante y suelen asociar compromiso sistémico (Figuras 45 - 46).

Figura 46 Herpes simple y leucemia Figura 45

Figura 47

Zoster-varicela

Impétigo diseminado y leucemia

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Conceptos claves 1. Los procesos paraneoplásicos comprenden distintas patologías marcadoras de neoplasias en diferentes órganos y sistemas de la economía. 2. Para que una patología pueda ser considerada paraneoplásica debe presentar una clínica y una histología diferente a la del proceso neoplásico originario y tener evolución paralela. 3. Entre los factores involucrados en el desarrollo de estas manifestaciones, la producción aumentada de citocinas y factores de crecimiento adquieren un papel relevante.

4. En muchas oportunidades el proceso paraneoplásico precede al descubrimiento de la neoplasia por lo que el conocimiento de estas patologías permiten pesquisar la neoplasia y actuar en forma precoz. 5. Si bien no existen marcadores específicos de determinadas neoplasias, la alta frecuencia de asociación entre algunos de estos procesos y las manifestaciones cutáneas nos induce a realizar una búsqueda orientada a determinados órganos y sistemas.

Preguntas EMC 1. En el síndrome paraneoplásico cuál es la alternativa falsa: a) la dermatosis debe aparecer simultáneamente con el tumor b) debe tener evolución paralela de ambos procesos c) presentar uniformidad entre la manifestación cutánea y el tipo de carcinoma d) es una dermatosis frecuente 2. Los mecanismos biotrópicos en las dermatosis paraneoplásicas son: a) porfiria cutánea b) acantosis nigricans c) amiloidosis sistémica d) Tromboflebitis migratiz 3. La sobreexpresión de citocinas y factores de crecimiento se presenta como: a) Ictiosis adquirida b) Signo de Leser Trelat c) Esclerodermia d) todas las anteriores 38

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4. El Sindrome de Trousseau se asocia con mayor frecuencia con excepto: a) carcinoma de ovario b) carcinoma de mama c) carcinoma pulmonar d) carcinoma de páncreas 5. El signo de Leser-Trelat a) se vincula con Acantosis Nigricans b) el factor determinante del cuadro es el factor transformante alpha c) comúnmente el prurito está ausente d) se asocia a carcinomas de mama y vejiga 6. La Ictiosis adquirida se caracteriza por: a) prurito y xerosis b) asociación con fenómenos linfoproliferativos y hematológicos en un 60% c) asociación con eritema gyratum repens d) todas las anteriores

Dermatosis Paraneoplásicas

7. La lentiginosis acral presenta: a) pápulas y pústulas plantares b) gran frecuencia en su presentación clínica c) máculas pigmentadas asociadas a linfomas y carcinomas de mama y estómago d) asociación con angiomas de tronco múltiples 8. Las manifestaciones dermatológicas del síndrome paraneoplásico por producción de anticuerpos incluyen a: a) dermatomiositis, granuloma anular, vasculitis, dermatosis de grover b) infecciones sépticas bacterianas c) pioderma gangrenoso y dermatosis neutrofílicas d) esclerodermia, hipertricosis lanuginosa 9. La Acroqueratosis de Bazex: a) se asocia con carcinomas de las vias aereodigestivas superiores, ganglios cervicales y del mediastino, ca de próstata, endometrio, ovario y mama b) cursa clínicamente con tres períodos (psoriasiforme, queratodermia palmo-plantar, compromiso generalizado) c) se asocia con acroesclerosis dolorosa y rápidamente evolutiva d) todas las anteriores 10. La hipertricosis lanuginosa consiste en: a) pelo profuso, no medular, de crecimiento repentino b) pelo profuso, medular c) se localiza en cara d) predomina en mujeres

Respuestas en página 108

TRABAJO ORIGINAL

Patología cutánea en piel polinésica: Isla de Pascua, Chile Rodrigo Loubies M.1, Valentina Garnham2, Natacha Loubies M.3, Ricardo Candiani4, Carlos Polanco5 1 Dermatólogo, Universidad Diego Portales, Santiago, Chile. 2Interna Medicina, Universidad Diego Portales, Santiago, Chile. 3Alumna Medicina, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile. 4Pediatra, Hospital Hanga Roa, Rapa Nui, Chile. 5Cirujano, Hospital Fuerza Aérea de Chile, Santiago, Chile.

Resumen

Abstract

La Isla Rapa Nui se encuentra ubicada en el Océano Pacifico, presentando un clima subtropical oceánico. No existen registros sobre la patología cutánea de la isla. El objetivo del trabajo es establecer la prevalencia y distribución de las patologías cutáneas presentes en la población Rapa Nui. Se realizó un estudio descriptivo transversal con un muestreo por conveniencia, en el Hospital Hanga Roa en agosto 2009. La muestra consistió en 131 isleños, 66% mujeres y 34% hombres. Los tumores pigmentarios y la patología infecciosa (micosis) fueron las patologías más prevalentes. Cuatro pacientes presentaron queratosis actínicas y otros cuatro carcinomas basocelulares (CBC).

The Easter Island is located in the south pacific, and has a subtropical weather. There are no records about skin diseases in the island. The purpose of this study is to describe the distribution and prevalence of skin diseases in the islanders. A cross sectional study was designed with a convenience sampling at Hanga Roa’s Hospital in August 2009. The sampling was 131 islanders, 66% women and 34% men. Pigmentary tumors and infectious diseases (Mycosis) where the most prevalent diseases. Four patients presented actinic keratosis and four basal cell carcinoma (BCC).

Introducción La Isla Rapa Nui (Isla de Pascua, Easter Island), se encuentra ubicada en medio del Océano Pacífico (27°7’10’’S 109°21’17’’O). Con una superficie de 163,6 km² y una población de 3.791 habitantes, el clima es subtropical oceánico, con lluvias intermitentes todo el año que se asemeja al resto de las islas polinésicas. Las temperaturas más bien cálidas (1527°C) y la humedad promedio que alcanza el 77%, la hacen tener el clima más tropical de Chile.

Correspondencia: Dr. Rodrigo Loubies Correo electrónico: rloubies@gmail.com

Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):40-45

No solo existe una similitud con el clima de la polinesia, sino que existe evidencia arqueológica de que los polinésicos llegaron a América del Sur en tiempo precolombino. Se ha descrito que genéticamente los habitantes de Rapa Nui tienen un origen polinésico y que probablemente fueron colonizados por los Polinésicos del Este(1). Ya en 1971 se describen algunos trabajos realizados en Oceanía refiriéndose a las Islas del Pacífico (Melanesia, Micronesia

Patología cutánea en piel polinésica: Isla de Pascua, Chile

y Polynesia) donde la patología micótica adquiría gran relevancia siendo la pitiriasis versicolor la infección cutánea más prevalente(2). Esto adquiere relevancia al momento de establecer las posibles condiciones dermatológicas que afectan a los pacientes de la isla y más aún si consideramos la influencia del medio ambiente sobre la piel(3). Estos antecedentes nos obligan a plantear diferencias con los hallazgos en Chile continental. Son muchos los factores que influyen, donde la exposición solar y la latitud son factores muy importantes en la génesis del cáncer de piel(4-7). Algunos estudios han buscado en otras islas polinésicas relación con otros factores de riesgo de melanoma como la dieta(8). Los hábitos de los habitantes de Rapa Nui, sus actividades al aire libre y sus vestimentas pueden influir en la incidencia de patologías cutáneas. En Honolulu, Hawaii se ha demostrado que en la playa las personas pueden estar expuestas hasta cinco veces la cantidad de radiación ultravioleta necesaria para provocar eritema(9). La incidencia de cáncer de piel en la polinesia varía entre la población étnica y los inmigrantes de fototipos más claros con estudios que provienen en su mayoría de Hawaii. El estudio de Hinds y Kolonel(10) publicado en 1983, con seguimiento de 20 años, muestra diferencias en la evolución de la incidencia de cáncer de piel, entre personas de piel blanca o de origen étnico en Honolulu. Esto ha sido confirmado en otros estudios en las islas del Pacífico(11-17). En Kauai, Hawaii, durante los años 1981 a 1990 se documentó la incidencia de melanoma en 36/100.000 habitantes caucásicos y 2,1/100.000 habitantes hawaiianos, siendo la más alta de USA. En cáncer no melanoma se documentó la incidencia de carcinoma basocelular (12,3/100.000 habitantes), carcinoma de células escamosas (1,8/100.000 habitantes) y la incidencia de queratoacantoma (7/100.000 habitantes)(12). En 1996 y 1997 se realizó una experiencia de atención dermatológica, en Samoa y Vanuatu, países insulares donde no reside ningún dermatólogo(18). En ella se describen las patologías generales de la piel de esta población polinésica. Las patologías fúngicas son la condición más común, afectando a casi el 40% de los pacientes, siendo la tiña cutánea extensa la más prevalente (25%). Les siguen en prevalencia, las dermatitis (21%), escabiosis (8%) y desórdenes pigmentarios (4%).

La patología cutánea en Rapa Nui ha sido pobremente documentada debido a la falta de dermatólogos o profesionales adecuadamente capacitados para diagnosticar, documentar y tratar estas afecciones(19,20). Existe poca evidencia sobre la prevalencia de distintas patologías cutáneas que presentan los isleños. Estudios realizados en Chile continental, y principalmente en Santiago, dan cuenta de un 6,7% de consultas por morbilidad cutánea en el sistema público del área Norte de la capital(21). Los datos de prevalencia de patologías cutáneas disponibles vienen en su mayoría de trabajos realizados en Santiago de Chile(22-25). Las patologías infecciosas, nevos, acné, dermatitis, lesiones tumorales y actínicas son las más prevalentes. El objetivo principal de este trabajo es describir la prevalencia y la distribución de las patologías cutáneas presentes en la población que habita la Isla Rapa Nui.

Materiales y métodos Se desarrolló un estudio descriptivo transversal. El trabajo se realizó durante el operativo anual de salud que la Fuerza Aérea de Chile efectuó en el Hospital Hanga Roa, entre el 5 y 10 de agosto de 2009. A través de información en el hospital local se invitó a los habitantes de la isla a consultar por problemas de piel, haciéndose un muestreo por conveniencia. Los criterios de inclusión fueron todos los pacientes que asistieran al operativo, sin exclusiones. La muestra consistió en 131 habitantes de la isla, que asistieron a consulta dermatológica en este operativo. El diagnóstico se realizó por un dermatólogo, con más de 10 años de experiencia, asistido por el médico pediatra de la isla. Se utilizó una hoja de registro estadístico donde se documentaron género, edad, origen étnico polinésico, diagnóstico y procedimientos realizados (videodermatoscopía, exámenes, biopsia y/o cirugía). Se realizó examen clínico completo, videodermatoscopía, extirpación quirúrgica y biopsia en lesiones que lo ameritaban. Las variables analizadas fueron sexo, edad, diagnóstico dermatológico y biopsia. Se analizaron los datos obtenidos en programa Excel y Stat view, y expresados en tablas. Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):40-45

Rodrigo Loubies y cols.

Resultados De un total de 131 pacientes que asistieron a consulta dermatológica durante el operativo se estudió el 100% de la muestra. Del total de la muestra 87 (66%) fueron mujeres y 44 (34%) hombres. El promedio de edad fue 40 años, con un rango entre 5 y 95 años (Tabla 1). 118 personas (90%) tenían un origen étnico polinésico.

desórdenes pigmentarios, siendo el melasma (1,6%) el más común.

Tabla 1

De la patología infecciosa la más prevalente correspondió a las micosis alcanzando un 15% de los diagnósticos. El principal subtipo fueron las dermatofitosis alcanzando un 8,4%, luego la pitiriasis versicolor con un 6,9% y en tercer lugar las onicomicosis con un 4,9%. Un 3,7% fueron patologías bacterianas, de predominio en el grupo de 16 a 45 años y otro 3,7% patologías virales de predominio en menores de 15 años, principalmente verrugas (2,7%).

Distribución de la muestra por rango de edad. Rapa Nui, Chile, 2009. Rango de edad (años)

Número de pacientes (%) N=131

0-15

21 (16)

16-30

25 (19)

31-45

27 (21)

46-60

32 (24)

61-75

15 (11)

76-90

5 (4)

mayor de 90

1 (1)

Se documentaron 187 diagnósticos en los 131 pacientes examinados (Tabla 2). Los pacientes que requirieron cirugía fueron 22. En 12 de ellos se realizaron estudios histológicos. Del total de diagnósticos, 29,4% fueron tumores pigmentarios, 22,5% patología infecciosa, con 15% que correspondieron a patología micótica, de los cuales 8,4% fueron dermatofitosis. Del total de diagnósticos un 11,8% correspondieron a eccemas, siendo el principal grupo la dermatitis de contacto (6,4%). El total de personas con eccema correspondieron a un 17% de la muestra. Cuatro de 21 personas menores de 15 años, consultaron por dermatitis atópica, que correspondieron al 19% de pacientes de ese grupo etario. Un 4,8% de los diagnósticos correspondieron a trastornos de cicatrización, siendo un 3,7% queloides o cicatrices hipertróficas. Dos pacientes de sexo femenino presentaron estrías abdominales. Un 5,3% de los diagnósticos fueron

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Las patologías de glándulas sebáceas estuvieron presentes en el 23,6% de las personas, siendo el acné la patología más consultada en el grupo etario menor de 30 años.

Un 6,1% de los pacientes examinados presentaron lesiones cutáneas malignas o premalignas. Se registraron 4 pacientes (3%) portadores de queratosis actínicas en cabeza y 4 pacientes que presentaron 5 carcinomas basocelulares, todos en zonas fotoexpuestas. Un paciente presentó 2 carcinomas basocelulares simultáneamente (en clavícula y espalda). Se estableció una prevalencia de 3% de cáncer de piel no melanoma en la muestra estudiada. No se detectaron otros cánceres de piel (Tabla 3).

Discusión La Isla de Pascua es un territorio muy particular para la dermatología chilena, tanto por su localización, clima y condición insular, como por el origen étnico polinésico de sus habitantes. Según el Censo 2002(26), un 4,6% de la población chilena reconoce un origen étnico. Sobresale un 87,3% de origen Mapuche y la población Rapa Nui es un 0,7% de la población indígena en Chile. De un total de 4.647 personas Rapa Nui, un 56,7% vive en la Quinta Región, principalmente en la Isla de Pascua, con un 60,7% de población con origen étnico (2.303 habitantes). La oportunidad de poder evaluar la piel en personas de origen étnico Rapa Nui, en su lugar de origen, con sus hábitos ancestrales y bajo las condiciones climáticas propias de su isla, se considera un privilegio.

Patología cutánea en piel polinésica: Isla de Pascua, Chile

Al estudiar las causas de consulta espontánea en dermatología durante 1985-2005 se observó en Chile que 2/3 de los pacientes que consultaban eran mujeres, situación similar en el sistema público y privado de salud. En la distribución muestral de nuestro trabajo se observa un predominio de casi el doble de pacientes de sexo femenino, lo que concuerda con los hallazgos en Chile continental. Se podría llegar a la conclusión de que la patología cutánea es más prevalente en mujeres, pero esta distribución se observa en la consulta espontánea, no así al momento de estudiar prevalencia, lo que nos lleva a pensar que los hombres son más reticentes a consultar por causas dermatológicas(22-25). Los principales motivos de consulta han sido documentados en la población continental adulta donde la patología infecciosa alcanza la mayor prevalencia siendo la celulitis y el herpes zóster las más representativas(24). En la población Rapa Nui se observa que la patología infecciosa alcanza un 22,4% del total de los diagnósticos siendo la patología micótica la más representada debido principalmente a las condiciones climáticas locales con una distribución similar a la documentada en otras islas del Pacifico(18). La prevalencia de atopia en los niños ha sido previamente documentada alcanzando en distintas poblaciones a 1/5 de los pacientes(21). Las pieles atópicas en los niños de la isla se distribuyen de manera similar, no importando las condiciones climáticas ni el fenotipo de piel polinésica. Los desórdenes pigmentarios como melasma tienen una prevalencia de 10% en la población latinoamericana debido al fototipo de piel que posee esta población(27). El desorden pigmentario más prevalente en la isla fue el melasma

posiblemente debido al fototipo similar al de la piel continental y a que se encuentran constantemente expuestos al sol. El acné alcanza una prevalencia similar que en la población continental donde se describe como la condición dermatológica más prevalente entre los 10-19 años(25). Esto responde a que la patología de glándulas sebáceas depende de múltiples factores donde las condiciones climáticas locales no cumplirían un rol fundamental. Los cánceres de piel fueron tres en personas caucásicas continentales y una paciente con ancestros Rapa Nui, lo que concuerda con los estudios en otras zonas insulares similares(12). La incidencia elevada en la muestra la podríamos explicar por la concentración de casos al ser una población sin un control dermatológico especializado regular. Podemos concluir que se observó en la población estudiada una alta prevalencia de patología infecciosa, con predominio de las micosis cutáneas. Se encontró una gran cantidad de daño solar, lesiones premalignas y cáncer basocelular en la población estudiada. Suponemos que estos fenómenos se relacionan con el clima y la humedad de la zona y el gran número de actividades que realizan los isleños al aire libre y con la escasa protección física corporal que utilizan. Es importante seguir documentando la prevalencia de patología cutánea en la zona ya que difiere en su distribución de la patología cutánea continental y realizar un control dermatológico regular para no alcanzar cifras tan altas de cáncer de piel como las documentadas en este trabajo y promover una detección precoz de cáncer de piel con estrategias de prevención adecuadas.

Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):40-45

Rodrigo Loubies y cols.

Tabla 2 Distribución de patologías cutáneas diagnosticadas. Rapa Nui, Chile, 2009. Grupos y % de diagnósticos

Diagnósticos

% del total de Pacientes n=131

Tumores pigmentarios 29,4%

Acrocordones Queratosis seborreicas Nevos melanocíticos Lentigos Nevo azul

16 16 14 8 1

8,6 8,6 7,5 4,3 0,5

12,2 12,2 10,7 6,1 0,8

Micosis 15%

Pitiriasis versicolor Onicomicosis Tiña pedis Tiña facie Tiña cruris Intértrigo submamario Candidiasis vulvar Tiña corporis Tiña manum

9 6 5 2 2 1 1 1 1

4,8 3,2 2,7 1,1 1,1 0,5 0,5 0,5 0,5

6,9 4,6 3,8 1,5 1,5 0,8 0,8 0,8 0,8

Eccemas 11,8%

Dermatitis contacto Dermatitis atópica Dermatitis hipostática Liquen simple crónico

12 4 2 4

6,4 2,1 1,1 2,1

9,1 3 1,5 3

Desórdenes pigmentarios 5,3%

Melasma Hipomelanosis guttata AcantosisNigricans Pigmentación postinflamatoria Pitiriasis Alba Vitiligo

3 2 2 1 1 1

1,6 1,1 1,1 0,5 0,5 0,5

2,3 1,5 1,5 0,8 0,8 0,8

Patología glándulas sebáceas 16,6%

Acné Rosácea Dermatitis seborreica

21 7 3

11,2 3,7 1,6

16 5,3 2,3

Patología del pelo 1%

Hirsutismo Efluvium telógeno

1 1

0,5 0,5

0,8 0,8

Defectos de cicatrización 4,8%

Queloides Estrías Cicatriz hipertrófica

6 2 1

3,2 1,1 0,5

4,6 1,5 0,8

Virales 3,7%

Verruga Molusco contagioso

5 2

2,7 1,1

3,8 1,5

Angiomas 3,7%

Rubí Estelar

5 2

2,7 1,1

3,8 1,5

Bacterianas 3,7%

Foliculitis Impétigo Celulitis Absceso

3 2 1 1

1,6 1,1 0,5 0,5

2,3 1,5 0,8 0,8

Cáncer y precáncer 4,8%

Queratosis actínicas Cáncer basocelular

4 5

2,1 2,7

3 3*

187

100

*2 dg en mismo paciente

Total diagnósticos

Nº diagnósticos % del total de (Total 187) diagnósticos n= 187

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Patología cutánea en piel polinésica: Isla de Pascua, Chile

Tabla 3 Distribución y porcentaje de lesiones premalignas y malignas sobre el total de pacientes. Rapa Nui, Chile 2009 Tipo de lesión y % de pacientes

Tipo y/o localización

Precancerosa 3%

Queratosis actínicas (faciales)

Carcinoma basocelular 3%

Frontal Clavicular Espalda Mejilla Nariz

1 1* 1* 1 1

n = 131 pacientes

Número

*Mismo paciente

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Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):40-45

TRABAJO ORIGINAL

Detección de lesiones premalignas y malignas en población de la isla Robinson Crusoe, archipiélago Juan Fernández José Luis Gatica M.1, Natacha Loubies2, Cecilia Orlandi J.3, Rodrigo Loubies M.3, Ximena Ancic C. 3, Ester Santander C.3, Nelson Navarrete N.3, Vesna Turak P.3, M. Villalón4, R. Corvalán5, Ivo Sazunic Y.6 Residente Dermatología Universidad de Chile, Ex Médico General de Zona en Posta Rural de Juan Fernández. 2 Estudiante de Medicina, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile. 3 Dermatólogo, Clínica Orlandi, Santiago, Chile. 4 MPH MD, Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile, Santiago, Chile. 5 Médico Cirujano Universidad Diego Portales, Santiago, Chile. 6Anatomopatólogo, Histodiagnóstico Málaga. Santiago, Chile. 1

Resumen

Abstract

Numerosos estudios demuestran que el cáncer de piel ha aumentado su incidencia en las últimas décadas a nivel nacional. El Archipiélago Juan Fernández, se encuentra a 674 km. del continente. Se estudió el 44,5% de sus habitantes (334 personas), no encontrándose lesiones malignas, pero con una tasa de incidencia de lesiones premalignas de 7,5%, destacando un alto porcentaje de hombres (68%) de edad avanzada (84%) y de actividad laboral pescadores (82,3%). Se concluye que existe una tasa importante de lesiones premalignas correlacionadas con los principales factores de riesgo para desarrollar un cáncer de piel.

Several studies show that skin cancer has increased its incidence en recent decades at national level. Juan Fernández. Archipielago, is 674 km from the continent. 44,5% of the inhabitants (334 people) were studied and no malignant lesions were found, but a 7,5% incidence rate of premalignant lesions was observed showing a higher percentage of males (84%) and fishermen (82,3%). It is concluded that there is a significant rate of premalignant lesions correlated with the principal risk factors to develop skin cancer.

Introducción El cáncer de piel ha aumentado su incidencia y morbimortalidad en las últimas décadas tanto a nivel internacional(1-3) como nacional, incluyendo el melanoma maligno (MM) y los cánceres no-melanoma (basocelular y espinocelular)(4-8). Con respecto al melanoma, la incidencia por edad es relativamente constante, mientras que la incidencia del cáncer de piel no melanoma aumenta con la edad. A nivel nacional, no se cuenta con registros respecto a la incidencia y prevalencia del cáncer de piel, sin embargo, estudios aislados confirman estas tendencias(7,8). Por otra parte, estadísticas chilenas del Instituto Nacional de Estadística (INE) del año 2003 muestran

Correspondencia: Dr. José Luis Gatica Correo electrónico: joseluisgaticamonsalve@gmail.com

Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):46-52

una mortalidad asociada a cáncer de piel de un 0,3% del total de las defunciones(9). La distribución de la mortalidad entre los tipos no melanoma y el MM fue de aproximadamente 50%, correspondiendo la mayor mortalidad a los hombres sobre los 65 años, en ambos grupos. Un aspecto importante del cáncer de piel es su asociación con la exposición a la luz solar, especialmente a los rayos UV-B (4,10,11). Este es uno de los factores de riesgo más relevantes y, además, modificable, a partir de lo cual adquiere importancia la educación de la población y su cambio conductual(10,12), especialmente en el grupo de mayor riesgo: personas de fototipos de piel clara(4), antecedentes personales y familiares de cáncer de piel y aquellas expuestas a altos índices de radiación UV, entre otras.

Detección de lesiones premalignas y malignas en población de la Isla Robinson Crusoe, archipiélago Juan Fernández

En cuanto a la prevención secundaria, está demostrado que el diagnóstico precoz(13,14) de estas patologías incide de forma significativa en la sobrevida de los pacientes, notoriamente en el caso del melanoma maligno y en el grupo de mayor riesgo de desarrollar cáncer(4). Es por esto que tiene gran relevancia la pesquisa precoz de los tumores(11,15) y de las lesiones precancerosas. En este contexto, los dermatólogos tienen la mayor experiencia en la detección de lesiones sospechosas(16), sin embargo es un recurso humano escaso, siendo necesaria la educación a los profesionales médicos generales y de familia que atienden a gran parte de la población, como también a la población general que pesquisa un gran número de casos en etapas más tardías de la enfermedad(16). Dada la relevancia del tema, se decidió realizar un operativo del proyecto Cienmanos, basado en el programa de detección precoz de cáncer de piel de la Corporación Nacional del Cáncer (CONAC), por un grupo de seis dermatólogos altamente calificados, con al menos ocho años de experiencia, en el poblado “San Juan Bautista” que se encuentra en la isla Robinson Crusoe, una de las tres que conforman el Archipiélago de Juan Fernández, distante a 674 Km. del puerto continental más cercano. Dicho poblado consta de 750 habitantes, según registros municipales y su población corresponde esencialmente a pescadores artesanales que se encuentran expuestos a índices de radiación UV-B entre 1 y 4 en invierno correspondiendo a un riesgo bajo a moderado, índices peligrosos, mayores a 8 desde agosto a abril, y extremos, sobre 10, entre noviembre y enero. El screening se efectuó durante la primera semana de marzo del 2007. Fueron examinadas 334 personas. Se completó un formulario y se realizó un examen físico, videodermatoscopía y/o biopsia a las lesiones cutáneas sospechosas, además de realizar actividades de educación con la población y personal de salud.

Materiales y Métodos Este es un estudio descriptivo transversal que fue realizado por un equipo de seis dermatólogos, especialistas con más de ocho años de experiencia, entrenados en la detección de cáncer de piel y uso de videodermatoscopio. Éste fue efectuado en el poblado San Juan Bautista, de la isla Robinson Crusoe, archipiélago Juan Fernández, Chile,

ubicado entre la latitud 33º 36’ y 33º 46’ S y longitud 80º 47’ y 78º 47’. El operativo se llevó a cabo entre el 3 y el 7 de marzo del año 2007. Del universo que corresponde a toda la población de la isla, 750 habitantes, se tomó una muestra de 334 pacientes, que asistieron voluntariamente. Para informar a la población sobre la realización del operativo y lograr una adecuada cobertura se realizó propaganda radial y avisos de la realización de éste, invitando a asistir a toda la población de la isla. Los criterios de inclusión fueron los pacientes que acudieron voluntariamente al operativo dermatológico, de cualquier edad, sin exclusión alguna, siendo realizado el muestreo por conveniencia, de acuerdo a la concurrencia de los pobladores al operativo. Las variables analizadas fueron continuas: edad y años de residencia en la isla; categóricas: actividad laboral; dicotómicas: antecedentes de cáncer personal y familiar. El instrumento utilizado fue una encuesta diseñada por los dermatólogos para la ocasión, que consta de una primera parte, para los datos personales de cada paciente, luego los antecedentes relevantes para el problema analizado como años de vida en la isla, antecedentes de cáncer y actividad laboral realizada. Además se consignaron los datos referentes al tipo de piel, grado de fotodaño y localización de las lesiones encontradas. Para recabar los datos se procedió primero a completar los datos generales del paciente, luego los pacientes fueron examinados por uno de los seis dermatólogos, que realizaron un examen físico completo a ojo desnudo, con lupa y/o videodermatoscopio según la necesidad del caso y describieron los siguientes datos estandarizados: fototipo de piel según la escala de Fitzpatrick y grado de fotodaño (leve, moderado o severo) según escala visual especialmente definida y diseñada para este estudio, que contempla signos clínicos de fotodaño cutáneo. Se puso especial énfasis en la detección de las siguientes lesiones y sus diagnósticos diferenciales: Queratosis Actínica, Queilitis Actínica, Enfermedad de Bowen, Nevo tipo Clark o atípico, Carcinoma Basocelular, Carcinoma Espinocelular, Melanoma Maligno, Nevos pigmentarios, Queratosis Seborreica, Acrocordon, Dermatofibroma y Léntigo. Cada lesión fue localizada en un esquema del cuerpo humano, de la hoja de encuesta. Otros diagnósticos dermatológicos que presentaban los pacientes se registran en el reverso de la hoja de atención para conocimiento del médico local y su posterior tratamiento. Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):46-52

José Luis Gatica y cols.

De acuerdo a la sospecha diagnóstica se realizaron biopsias, y su posterior estudio histopatológico para su confirmación. La información se almacenó en las mismas encuestas, para luego ser transcritas a Excel, para efectuar el análisis estadístico con los programas SPSS 1.0 y Epi Info (6.04).

En cuanto a la actividad laboral de los pacientes, un 20,3% realiza sus labores al aire libre siendo las labores más frecuentes las de pescadores, buzos y guardaparques. En la tabla 4 se muestra la distribución de la actividad laboral de los pacientes examinados. Tabla 2

En cuanto a los aspectos éticos, a cada persona le fue entregado y explicado un consentimiento informado, momento en el cual se le aclararon todas sus dudas respecto del estudio mencionándoles que podría ser muy beneficioso para la población de la isla, pues permitirá evaluar la importancia del cáncer de piel en esta población que se encuentra aislada y expuesta a una importante radiación ultravioleta y tomar en el futuro medidas de salud pública efectivas para la prevención primaria y secundaria.

Distribución de la muestra según años vividos en la isla

Nº Personas

< 10 años

132

39,52

10 a 20 años

14,07

21 a 30 años

10,77

31 a 40 años

7,78

41 a 50 años

10,17

>50 años

17,66

Total

334

100

Resultados Tabla 3

Demográficos: Se examinaron 334 habitantes (44,5% del total de habitantes del archipiélago), 159 hombres (48%) y 175 mujeres (52%). La edad fluctuó desde los 5 meses, hasta los 92 años, con un promedio de 35,6 años para los hombres y 34,6 años para las mujeres (Tabla 1).

Distribución de la muestra según porcentaje de su vida residiendo en la isla Nº Personas

<10%

13,77

10 a 25%

8,08

26 a 50%

12,57

51 a 75%

6,58

Distribución de la muestra según rango de edad y sexo

>75%

197

58,98

EDAD 0 a 5 años 6 a 10 años 11 a 20 años 21 a 40 años 41 a 65 años > 65 años

Total

334

100

Tabla 1

TOTAL

Nº Personas 36 35 29 92 108 34

% 10,77 10,47 8,68 27,54 32,33 10,17

Hombres 17 15 15 46 47 19

Mujeres 19 20 14 46 61 15

334

100

159

175

Con respecto a los años de residencia de las personas estudiadas en el Archipiélago Juan Fernández, el promedio corresponde a 26,6 años con una desviación estándar de 23,3 años (Tabla 2). Al analizar qué porcentaje de la vida de cada persona los ha vivido en la isla vemos que más del 58% de los pacientes atendidos lo ha hecho más del 75% de su vida en la isla (Tabla 3).

Tabla 4 Distribución de la muestra según actividad profesional desarrollada en la Isla Nº Personas

Pescador, buzo, guía turístico, maestros y guardaparque

20,35

Dueña de casa, peluquera, modista, profesionales sin ejercer

21,55

Estudiante (lactantes, preescolares y escolares)

28,74

Pensionado

2,39

Comerciante, administrador

3,89

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Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):46-52

Detección de lesiones premalignas y malignas en población de la Isla Robinson Crusoe, archipiélago Juan Fernández

Continuación Tabla 4

Profesores, auxiliares, manipuladores de alimento

5,38

Funcionarios Públicos (Alcalde, abogado, registro civil, posta, correo, carabineros, concejales, armada, municipio)

12,87

Empresario

2,09

Artesano, artista visual, artista circense

1,79

Desempleado

0,89

334

100

Total

Con respecto al fototipo, la gran mayoría de los pacientes correspondía a fototipo III (205 pacientes), siendo éste el 61,3%, según muestra la tabla 7. En relación al fotodaño presentado por los pacientes, un 60% presenta un fotodaño entre moderado y severo, con tendencia a aumentar en los grupos etarios mayores según muestra la tabla 8. Tabla 7 Distribución de la muestra según Fototipo de piel Fototipo de Piel

Nº Personas

Factores de riesgo:

Fototipo I

2,39

En relación a factores de riesgo presentes en la población estudiada, 6 (1,8%) de los pacientes tienen antecedentes personales de cáncer y 133 (39,8%) poseen antecedentes familiares de cáncer (Tablas 5 y 6).

Fototipo II

18,86

Tabla 5

205

61,37

17,36

Total

334

100

Tabla 8

Distribución de la muestra según antecedente personal de cáncer

Fototipo III Fototipo IV

Distribución de la muestra según Fotodaño y grupo etario Años

N/P

Leve

Moderado

Severo

0a5

0,29

6 a 10

Nº Personas

Ca Uterino

0,59

Ca Gástrico

Ca Próstata

0,59

11 a 20

Ca Tiroides

0,29

21 a 40

Total

1,79

41 a 65

> 65

TOTAL

103

Tabla 6 Distribución de la muestra según antecedente familiar de cáncer

Nº Personas

Ca Uterino

6,28

Ca Gástrico

11,97

Ca Mama

3,89

Ca Esófago

2,09

Ca Páncreas

2,09

Ca Vesícula

0,29

Ca Próstata

1,19

Melanoma

0,89

Otros Ca

10,17

no sabe Total

0,89

133

39,82

Diagnósticos dermatológicos Las lesiones dermatológicas más diagnosticadas correspondieron a nevos en 187 (55,9%) personas examinadas, queratosis seborreica en 60 (17.9%), léntigos en 53 (15,8%) personas y acrocordon en 47 (14,1%) personas. Las lesiones premalignas más diagnosticadas fueron Queratosis Actínica (QA) en 19 (5,7%) personas y Queilitis Actínica (KA) en 7 (2,1%) personas, con un total de 25 (7,5%) pacientes con lesiones premalignas y 1(0,3%) paciente con ambas lesiones (QA y KA). De los pacientes diagnosticados con QA, 7 eran mujeres y 12 hombres, de los cuales 10 (53%) son pescadores; el 89,4% Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):46-52

José Luis Gatica y cols.

era mayor de 65 años y el resto tenía entre 40 y 65 años; el fototipo mayormente encontrado fue el III en 14 personas (73%); el nivel severo de fotodaño se encontró en 17 (89,4%) personas y el porcentaje de vida en la isla mayormente encontrado fue superior a 75% en 14 (73%) personas. De los pacientes diagnosticados con KA, 1 era mujer y 6 hombres, de los cuales 5 (71%) eran pescadores; el 42,8% tenía entre 20 y 40 años y otro 42,8% tenía entre 40 y 65 años; el fototipo mayormente encontrado en este sub grupo de pacientes, fue el IV con 3 (42,8%) personas; el nivel severo de fotodaño se encontró en 3 (42,8%) y las 7 personas habían vivido más del 75% de su vida en la isla. Los datos anteriormente expresados se muestran en los gráficos 1 al 7 y en la tabla 9.

Pezón supernumerario

1,50

Telangiectasia

11,08

Prurigo

8,08

Quiste de millium

1,50

Lipoma

2,10

Léntigo

15,87

Onicodistrofia

5,09

Gráfico 1 Distribución del Fototipo de piel y diagnóstico de Queratosis Actínica

De todos los pacientes evaluados, según criterio clínico, sólo a 9 de ellos (2,7%) se les tomó biopsia, de las cuales ninguna resultó concluyente para cáncer de piel, confirmándose histológicamente 4 nevos melanocíticos tipo Clark, 2 Queilitis actínicas y 3 Queratosis actínicas. Tabla 9

Gráfico 2 Distribución según fotodaño y diagnóstico de Queratosis Actínica

Distribución de la muestra según diagnóstico dermatológico

Nº Personas

Queratosis Actínica

5,69

Queilitis Actínica

2,10

Nevo pigmentario

187

55,99

Nevo Atípico

7,18

Queratosis Seborreica

17,96

Dermatofibroma

4,79

Acrocordon

14,07

Mancha café con leche

2,40

Queratosis pilaris

7,49

Pitiriasis alba

2,40

Tinea pedís

0,60

Acné

8,68

Onicomicosis

14,07

Micosis

12,57

Nevo azul

2,10

Nevo Flameus

0,90

Nevo acrómico

0,60

Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):46-52

Gráfico 3 Distribución según % de vida en la isla y diagnóstico de Queratosis Actínica

Detección de lesiones premalignas y malignas en población de la Isla Robinson Crusoe, archipiélago Juan Fernández

Gráfico 4 Distribución de la muestra según grupo etario y diagnóstico de QA y KA

Gráfico 7 Distribución según % de vida en la isla y diagnóstico de Queilitis Actínica

Discusión y Conclusión Gráfico 5 Distribución del Fototipo de piel y diagnóstico de Queilitis Actínica

Gráfico 6 Distribución del nivel de Fotodaño y diagnóstico de Queilitis Actínica

Este documento resume el trabajo realizado por un equipo de dermatólogos en marzo del 2007 en el Archipiélago Juan Fernández, orientado principalmente a la detección precoz de cáncer de piel de sus habitantes. Esto último, en vista de que la evidencia científica ratifica que la detección precoz de este tipo de lesiones disminuye significativamente las tasas de incidencia y morbimortalidad del cáncer de piel(4,13,14,16). En este tipo de lugares aislados, con pocos recursos económicos y de salud y sometidos a altos índices de radiación UV durante todo el año, es fundamental capacitar los recursos locales de salud y a la población para la detección y sospecha de estas lesiones(17), también es primordial realizar estos operativos con profesionales especializados, que presentan índices de asertividad diagnóstica alta para disminuir los falsos negativos y sus costos económicos asociados de traslados, atención hospitalaria y alojamiento en el continente, entre otros costos a considerar. La población examinada fue principalmente adultos, mayores de 20 años y adultos mayores. En conjunto ambos grupos etarios abarcaron el 70% de los pacientes, con una discreta mayor presencia de mujeres (52,4%). Cerca del 60% de los pacientes examinados ha vivido más del 75% de su vida en la isla, sometidos a altos índices (sobre 10) de radiación UV, durante varios meses del año, lo que puede ser aún más peligroso en el 20,4% de los pacientes examinados que trabajan en actividades relacionadas con el mar donde el reflejo solar aumenta los niveles de radiación UV. En algunas actividades que se realizan expuestas al sol (funcionarios Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):46-52

José Luis Gatica y cols.

públicos y carabineros) no influyeron mayormente en los factores de riesgo en este estudio, ya que están un corto tiempo en la isla y luego son trasladados a otros lugares del país. El principal fototipo de piel encontrado fue III con un 62% y los fototipos II y IV representaron los otros 2/5 de la población de la isla, esperable para una isla cuya migración principal fue desde Chile continental y Europa (Suiza). La población vive a orillas del mar, con una alta fotoexposición directa y un aumento de la radiación indirecta por las condiciones propias de la vida insular, lo que explica el alto porcentaje de pacientes (60%) que presentaban un nivel de fotodaño moderado a severo al momento del examen. El 40% de los pacientes tenían antecedentes familiares de cáncer y un 1,8% antecedentes personales de cáncer; ninguno de los pacientes examinados tenía antecedentes personales o familiares de cáncer de piel. Se diagnosticó a 25 (7,5%) pacientes con lesiones premalignas, bastante menor que otros estudios a nivel nacional(5), pero muy superior a otros estudios internacionales

como por ejemplo uno boliviano donde se detectó un 0,9% de lesiones premalignas, probablemente explicado por el tipo de piel(5,18). El 68% de los pacientes con lesiones premalignas eran hombres y de estos el 82,3% eran pescadores. El 84% de los pacientes con lesiones precancerosas era mayor de 41 años. Estas dos últimas situaciones, la edad avanzada y el sexo masculino, presentan el mismo comportamiento que en otros estudios que han relacionado directamente el aumento con la edad de la incidencia de lesiones malignas y señalándolos como factores de riesgo para desarrollar un cáncer de piel. El 92% de los pacientes con lesiones premalignas tenían fotodaño moderado a severo. Todos estos datos y comparaciones nos permiten conocer de manera importante el perfil demográfico y dermatológico de esta población particular, lo que servirá a las autoridades locales y sanitarias para tomar medidas específicas de control y prevención del cáncer de piel en los habitantes del Archipiélago Juan Fernández.

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Agradecimientos: Trabajo realizado dentro del proyecto CienManos (www.cienmanos.org). Agradecemos el apoyo y gestión de Sr. Leopoldo González Charpentier, Alcalde Comuna de Juan Fernández; Laboratorios Vichy, Clínica Orlandi y CONAC. 52

Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):46-52

TRABAJO ORIGINAL

Disposición a la modificación de conductas de fotoprotección en estudiantes universitarios Claudia Nicklas D.1, María Luisa Pérez-Cotapos S.1, Katherine Droppelmann D. 2a, Claudia Salomone B.1 Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. 2 Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. a Estudiante de Medicina.

Resumen Introducción: La exposición regular o prolongada a la luz solar se asocia a tasas más altas de cáncer de piel. El modelo transteórico del cambio de comportamiento (TTM) se ha utilizado con eficacia para explicar el patrón de adquisición y el cese de una variedad de comportamientos que potencialmente ponen en riesgo la salud. Éste consta de etapas del cambio denominadas de precontemplación (no pensando en el cambio), contemplación (considerando seriamente cambiar) y acción (inicio manifiesto del cambio de conducta). Objetivo: Evaluar según el TTM la etapa de cambio en que se encuentra una muestra de universitarios y su correlación a sus hábitos de fotoexposición. Pacientes y métodos: Estudio prospectivo en 50 universitarios, a los cuales se les efectuó un cuestionario sobre conductas de fotoprotección y un cuestionario de disposición a la modificación de conductas de fotoprotección (RASP-B). Resultados: De los 50 universitarios, un 58% fueron mujeres, la edad media fue de 20 años y sus fototipos fueron 22% tipo II, 40% tipo III y 38% tipo IV. Un 68% reportaron el uso de fotoprotectores en las vacaciones en caso de exposición solar, sólo el 22% se lo reaplicaban y un 78% no usaban fotoprotector durante el resto del año. Un 48% de los universitarios estaban en etapa de acción, 18% en contemplación y 34% en precontemplación. Los universitarios en etapa de acción se asociaron a mayor uso de fotoprotectores (p=0.028), mayor uso de elementos de barrera (p=0.049), menor exposición solar entre las 11 am y 3 pm (p=0.019) y menor frecuencia

de quemaduras solares con ampollas (p=0.02). Conclusión: La determinación de la etapa de disposición a cambiar los comportamientos de protección solar permite la planificación y la ejecución de intervenciones eficaces dirigidas a cada una de ellas que puedan ayudar a aumentar el nivel individual de fotoprotección (etapa de acción), lo que podría disminuir la probabilidad de desarrollar cáncer de piel. Palabras clave: Conductas de fotoexposición.

Summary Introduction: Regular or prolonged sun light exposure is associated with higher rates of skin cancer. The transtheoretical model (TTM) of behavior change has been effectively used to explain the acquisition and ending pattern of a variety of potentially healththreatening behaviors. This model has stages of change called precontemplation (not thinking about change), contemplation (seriously considering changing) and action (manifest onset of behavioral change). Objective: To evaluate according to the TTM the stage of change found on a group of university students and to relate it to their habits of sun light exposure. Patients andmethods: Cross sectional study in 50 university students which were evaluated through a questionnaire of sun-protective behavior and a questionnaire of readiness to alter sun-protective behavior (RASP-B). Results: Of the 50 university students, 58% were women, the mean age was 20 and their phototype were 22%

Correspondencia: Dra. Claudia Nicklas Correo electrónico: claudia.nicklas@gmail.com Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):53-56

Claudia Nicklas y cols.

type II, 40% type III and 38% type IV. A 68% reported the use of sunscreen on vacations, only 22% re-applied it and 78% did not use any sunscreen during the rest of the year. A 48% of university students were in action stage, 18% in contemplation and 34% in precontemplation. The students in action stage were associated with more use of sunscreen (p=0.028) and barrier elements (p=0.049), less sun exposure between 11 am and 3 pm (p=0.019) and lower frequency of

sunburn with blisters (p=0.02). Conclusion: Determining the stage of readiness to alter sun-protective behavior allows for effective planning of interventions that can help increase the individual level of sun protection (action stage) which may decrease the probability of skin cancer.

Introducción

2005 de Molgó y cols(3) mostró que los jóvenes menores de 25 años eran los que tenían comportamientos más riesgosos respecto a la exposición solar. Este dato es muy importante considerando que la fotoexposición es el principal factor de riesgo modificable en el cáncer de piel(3).

El cáncer de piel es el cáncer más común a nivel mundial. Los cánceres de tipo no-melanoma (carcinoma basocelular y espinocelular, principalmente) son más frecuentes que el melanoma cutáneo, pero éste se asocia a mayor mortalidad y su incidencia ha aumentado en forma dramática a nivel mundial en las últimas décadas. Además, el tratamiento de los cánceres no-melanoma tiene un costo importante, constituyendo un problema a nivel de salud púbica(1-4). La incidencia y mortalidad por cáncer de piel han aumentado en forma significativa en los últimos años. En Chile se produjo un aumento de un 62% entre los años 1987 y 1998 en la mortalidad por cáncer de piel. Se cree que este aumento se debe en gran medida a las conductas de fotoexposición(3). Existe una asociación bien establecida entre la radiación ultravioleta (UV), especialmente la luz ultravioleta-B (UV-B) entre 290 nm y 320 nm, y la incidencia de cáncer de piel a través de la facilitación de mutaciones genéticas y de la supresión de la respuesta inmunológica cutánea(1,3,4). Además, muchos estudios han demostrado que el riesgo de desarrollar melanoma aumenta con las quemaduras solares, con la exposición solar en la infancia temprana y la exposición solar crónica(1,2). En forma reciente se ha observado un aumento en la radiación UV-B debido al daño en la capa de ozono, lo que también se ha asociado a un aumento en la incidencia de cáncer de piel(2). Este último punto es de especial importancia en nuestro país, considerando el importante daño que se presenta en esta zona geográfica en la capa de ozono. La población joven es especialmente vulnerable a la exposición solar inapropiada, debido a la influencia de valores estéticos mal entendidos y a la práctica de actividad física al aire libre(1). De hecho, un estudio en población chilena del año 54

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Key words: Sun light exposure behavior.

Por otro lado, el modelo transteórico del cambio de comportamiento (TTM) se ha utilizado con eficacia para explicar el patrón de adquisición y el cese de una variedad de comportamientos que potencialmente ponen en riesgo la salud tales como la exposición solar, el tabaquismo, el alcoholismo y la drogadicción. Éste consta de etapas del cambio denominadas de precontemplación (no pensando en el cambio), contemplación (considerando seriamente cambiar) y acción (inicio manifiesto del cambio de conducta)(5). Los individuos avanzan de forma secuencial a través de las etapas durante el proceso de reducción o eliminación de los comportamientos que potencialmente ponen en riesgo la salud. Esto sugiere que incluso los individuos en etapa de precontemplación, que no están preocupados por su comportamiento de riesgo y no presentan voluntad de cambio, pueden beneficiarse de una intervención adaptada específicamente para dicha población(5). Dados los datos antes mencionados y en base al TTM, se decidió realizar un cuestionario de disposición a la

modificación de conductas de fotoprotección (RASP-B) y un cuestionario sobre conductas de fotoprotección(6) con el objetivo de evaluar si existe asociación entre la etapa del cambio de conducta y las conductas de fotoprotección y si así fuera poder aumentar la educación a la población joven con el fin de cambiar el comportamiento de fotoexposición a través de las conductas de fotoprotección.

Disposición a la modificación de conductas de fotoprotección en estudiantes universitarios

Objetivo Evaluar según el TTM la etapa de cambio en que se encuentra una muestra de universitarios y su correlación a sus hábitos de fotoprotección.

Pacientes y métodos Estudio de diseño transversal analítico. La muestra fue de oportunidad, se reclutó en forma secuencial a 50 universitarios hombres y mujeres, de distintas carreras, entre marzo y mayo 2010, a los cuales se les efectuó un cuestionario sobre conductas de fotoprotección y un cuestionario de disposición a la modificación de conductas de fotoprotección (RASP-B)(6). Los cuestionarios fueron aplicados por los miembros del estudio, los que también definían el fototipo de los estudiantes. La adaptación cultural de dichos cuestionarios se efectuó siguiendo las normas internacionales7, a través de un procedimiento metodológico en el que se efectuó una traducción inicial por dos traductores independientes calificados y posteriormente se realizó una retrotraducción al idioma original por otros dos traductores independientes que no participaron en la primera etapa. Finalmente un quinto traductor revisó y comparó las traducciones realizadas hasta la obtención de la versión final que fue revisada y aprobada por los autores originales de los cuestionarios(6).

cutáneo (p=0.77) de los universitarios según etapa de cambio. Los estudiantes del área de la salud se presentaron con mayor frecuencia en etapa de acción (p=0.05) a diferencia de otras áreas o facultades universitarias. Los universitarios en etapa de acción se asociaron a mayor uso de fotoprotectores (p=0.028), mayor uso de elementos de barrera (p=0.049), menor exposición solar entre las 11 am y 3 pm (p=0.019) y menor frecuencia de quemaduras solares con ampollas (p=0.02). En cuanto a la aplicación de los cuestionarios adaptados en nuestra población, todas las preguntas pudieron ser bien comprendidas por los estudiantes y el tiempo necesario para completarlo fue en promedio de cinco minutos, similar a lo reportado en el artículo original. FIGURA 1 Resultado de disposición a la modificación de conductas de fotoprotección.

Resultados De los 50 universitarios encuestados de distintas carreras, el 100% fueron de raza blanca, un 58% fueron mujeres y un 42% hombres, la edad media fue de 20 años (DS: 2.2). Sus fototipos fueron 22% tipo II, 40% tipo III y 38% tipo IV. Según el cuestionario sobre conductas de fotoprotección, un 68% reportaron el uso de fotoprotectores en las vacaciones en caso de exposición solar. Sólo el 22% se reaplicaban el fotoprotector durante el día en verano y un 78% no usaban fotoprotector durante el resto del año. Respecto al cuestionario de disposición a la modificación de conductas de fotoprotección (RASP-B), un 48% de los universitarios estaban en etapa de acción, 18% en contemplación y 34% en precontemplación (Figura 1). No hubo diferencias por sexo (p=0.64), edad (p=0.854) y fototipo

Esta figura grafica el porcentaje de universitarios encuestados que se encuentran en cada etapa del cambio.

Conclusiones Parte importante de la prevención del cáncer de piel corresponde a las conductas de fotoprotección. En este sentido, este estudio evalúa según nuestra información por primera vez en nuestro país la determinación de la etapa de disposición a cambiar los comportamientos de protección solar, lo que podría permitir la planificación y el desarrollo de intervenciones eficaces dirigidas a cada una de las etapas del cambio que puedan ayudar a aumentar el nivel individual de fotoprotección (etapa de acción). Esto podría disminuir en la población joven la probabilidad de contraer cáncer de piel en el futuro. Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):53-56

Claudia Nicklas y cols.

Cabe destacar que en este estudio la mayoría de los universitarios encuestados (el 48%) se encontraban en etapa de acción, lo que se asociaba también a mayores conductas de fotoprotección. En base a estos resultados se puede inferir que una mayor motivación por cambiar los hábitos de fotoexposición se asociaría a mejores conductas de fotoprotección. Sería interesante comparar las conductas de fotoprotección y disposición al cambio luego de la educación sobre el riesgo de la radiación solar en un grupo determinado de jóvenes o

evaluar la disposición al cambio en pacientes con patologías cutáneas tales como cáncer de piel o fotodermatosis. Creemos en la importancia de implementar a nivel de país, colegios y/o universidades programas de educación sobre los factores de riesgo del cáncer de piel optimizados gracias al conocimiento de las etapas del cambio según TTM de la población, con el fin de promover una motivación para el cambio en los hábitos de fotoexposición a través de conductas de fotoprotección y disminuir a mediano o largo plazo la incidencia de esta enfermedad.

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REVISIÓN

Calcinosis cutis extensa en pacientes adultos con dermatomiositis: A propósito de dos casos Trinidad Hasbún Z.1, Ligia Araníbar D.1, Daniela Merino L.1, 2, Fernanda Martin P.2, 3, Rosemarie Bentjerodt R.4, Claudia Ramis Z.5, Ximena Wortsman C.6 Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Universidad de Chile. 2 Servicio de Dermatología, Hospital San José. 3 Servicio de Dermatología, Clínica Alemana. 4 Anatomía Patológica, Laboratorio Citolab. 5 Anatomía Patológica, Hospital San José. 6 Servicio de Radiología, Hospital Clínico Universidad de Chile y Clínica Servet.

Resumen

Summary

La calcinosis cutis es el término empleado para describir una serie de trastornos caracterizados por presentar depósitos de sales de calcio a nivel subcutáneo o de la dermis, ocurriendo tanto en hipercalcemia como en normocalcemia y en ocasiones se asocia a un trastorno subyacente. El pronóstico suele ser benigno y el tratamiento, tanto médico como quirúrgico, presenta resultados variables. Presentamos dos casos de pacientes adultos con diagnóstico de dermatomiositis que desarrollaron extensas zonas de calcificación subcutánea.

Calcinosis cutis is the term used to describe a group of disorders characterized by calcium deposits in the skin, occurring in hypercalcemia or normocalcemia and sometimes associated to an underlying disorder. It has a benign evolution and the treatment, both medical and surgical, presents variable outcomes. We report the cases of two adult patients with diagnosis of dermatomyositis that developed extensive areas of calcium deposit. Key words: Calcinosis cutis, dermatomyositis.

Palabras clave: Calcinosis cutis, dermatomiositis.

Caso clínico 1 Paciente de sexo femenino, 48 años, con antecedentes de lupus eritematoso sistémico y dermatomiositis, actualmente estables, diagnosticadas hace tres años y en control reumatológico periódico. En tratamiento con Prednisona 10 mg/día y Metotrexato 7.5 mg/semanal. Consulta por cuadro de un año de evolución caracterizado por la aparición de placa café infiltrada y dolorosa que compromete dorso inferior y tercio superior de ambas extremidades inferiores.

Al examen físico se observa la presencia de una extensa placa café de límites netos e irregulares, de aproximadamente 50 x 10 cm, que compromete dorso de tronco inferior y la porción proximal de ambas caras laterales de extremidades inferiores, aumentada de consistencia y dolorosa a la palpación (Figuras 1, 2). No había extrusión de material a través de la piel. Se realiza ecotomografía de partes blandas de las zonas afectadas que muestra múltiples focos hiperecogénicos

Correspondencia: Dra. Ligia Araníbar Correo electrónico: liaranibar@gmail.com Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):57-61

Trinidad Hasbún y cols.

subcutáneos sugerentes de calcinosis (Figura 3). Se solicita además una tomografía axial computada de tórax, abdomen y pelvis, que muestra la presencia de múltiples depósitos cálcicos en caderas y muslos (Figura 4). Se solicita estudio anatomo-patológico, el cual demuestra áreas de fibrosis y abundantes depósitos cálcicos a nivel de dermis y tejido subcutáneo, asociado a escaso infiltrado inflamatorio perivascular linfohistiocitario (Figura 5). Con los hallazgos clínicos y de laboratorio se confirma el diagnóstico de calcinosis cutis.

Figura 3 Depósitos hiperecogénicos subcutáneos en ecografía de partes blandas de región afectada.

Actualmente la paciente se encuentra en tratamiento con Diltiazem 240 mg/día desde hace un año, con lo cual presentó una importante mejoría observándose menos induración en las zonas afectadas y menos dolor.

Figura 4 Múltiples depósitos cálcicos en tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis.

Figuras 1 y 2 Placa indurada extensa que compromete dorso de tronco inferior.

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Figura 5 Depósitos cálcicos en dermis.

Calcinosis cutis extensa en pacientes adultos con dermatomiositis: A propósito de dos casos

Caso clínico 2 Paciente de sexo masculino, 50 años, con antecedentes de dermatomiositis diagnosticada hace tres años en tratamiento con Prednisona 5 mg/día y Azatioprina 100 mg/día, en control en reumatología. Evoluciona con placas induradas color café en abdomen y tronco, que limitan el movimiento, por lo que se realiza interconsulta a dermatología.

240 mg/día con buena respuesta, presentando menos induración y dolor en las lesiones.

Al examen físico destacan dos placas induradas, de aproximadamente 15 x 10 cm, sin extrusión de material, color marrón-violáceas, mal delimitadas, que comprometen ambos flancos y región central del abdomen (Figuras 6 y 7).

Figura 8 Areas de calcificación extensa en región hipogástrica, fosas ilíacas y pared torácica anterior.

Discusión Figuras 6 y 7 Placas color café, induradas, en abdomen y flancos.

Se realiza ecotomografía de partes blandas de la pared abdominal en la cual destacan depósitos cálcicos a nivel del tejido celular subcutáneo de la pared abdominal anterior y posterior. En la tomografía axial computada de tórax, abdomen y pelvis se evidencian extensas áreas calcificadas de aspecto irregular que comprometen las partes blandas, principalmente del celular subcutáneo profundo en la región hipogástrica, fosas ilíacas, regiones lumbares y pared torácica anterior (Figura 8). Para descartar una neoplasia subyacente se solicitan hemograma, perfil bioquímico, test de hemorragias ocultas en deposiciones, antígeno prostático y endoscopía siendo todos estos exámenes normales. Se realiza el diagnóstico de calcinosis extensa secundaria a dermatomiositis y se inicia tratamiento con Diltiazem

La calcinosis cutis es el término empleado para describir una serie de trastornos caracterizados por presentar depósitos de sales de calcio a nivel de la dermis o del tejido celular subcutáneo, ocurriendo tanto en hipercalcemia como en normocalcemia.(1) Estas sales de calcio están compuestas de cristales de hidroxiapatita o fosfato de calcio. Es más común en la raza negra y afecta por igual a hombres y mujeres(2). Su patogenia aún no se encuentra totalmente aclarada, en la cual se combinan factores metabólicos y físicos. En función del mecanismo fisiopatológico, se distinguen cuatro tipos: idiopática, distrófica, metastásica y iatrogénica(1). La forma idiopática es infrecuente y ocurre en ausencia de alteraciones cutáneas o defectos metabólicos. Puede presentarse en forma solitaria o múltiple, esporádica o asociada a síndrome de Down (calcinosis cutis idiopática milia like). Este último es más frecuente en niños o en la adolescencia(3-5). Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):57-61

Trinidad Hasbún y cols.

Los depósitos suelen ser localizados, denominándose calcinosis circunscrita y ocurre más frecuentemente en la segunda mitad de la vida; cuando los depósitos son grandes y generalizados se denomina calcinosis universalis, la cual es más frecuente en la segunda década de vida. Otra forma de presentación es como nódulos subepidérmicos calcificados, que es más frecuente en niños, o como calcinosis tumoral, que se presenta en la primera o segunda década de vida(2).

van a depender del trastorno subyacente (dolor, impotencia funcional, compresión de tejidos u órganos adyacentes o calcificación de vasos sanguíneos). La forma de presentación más frecuente la constituyen múltiples pápulas y nódulos dérmicos o subcutáneos, blanquecinos, de consistencia firme, en distribución característica al proceso subyacente y asintomáticos. No es infrecuente la ulceración espontánea de estas lesiones, las cuales exudan material blanquecino.

El subtipo distrófico es la forma más frecuente, en el cual se produce el depósito de sales de calcio secundario a un daño tisular local (trauma, estasis venosa, infecciones, tumores) o daño tisular generalizado (enfermedad del tejido conectivo como CREST(6) y esclerodermia, paniculitis). En estos casos, los niveles plasmáticos de calcio y fósforo son normales.

Como diagnósticos diferenciales se incluyen milia, moluscos contagiosos, micetoma, osteoma cutis, verrugas, xantomas y tofos gotosos, en los casos de calcinosis cutis localizada.

En el caso del lupus eritematoso y la dermatomiositis, como ocurre en los pacientes presentados, la calcificación se produce por daño tisular generalizado y es un hallazgo infrecuente. Ocurre generalmente en enfermedad sistémica de larga data y las lesiones característicamente se encuentran en las extremidades. En el caso de la dermatomiositis, las calcificaciones ocurren en un 10 a 40% de los pacientes con la forma juvenil, pero es infrecuente en adultos. Se postula que un posible mecanismo de producción sería la liberación del calcio presente en la mitocondria de células musculares dañadas por la miopatía(7). La calcinosis cutis metastásica se produce secundaria al aumento de los niveles plasmáticos de calcio y fósforo, como ocurre en el hiperparatiroidismo primario, exceso de vitamina D o insuficiencia renal crónica. En general aparece cuando el producto calcio x fósforo es mayor de 70 mg2/dl2(1). La calcinosis cutis iatrogénica generalmente se localiza en un lugar donde ha existido un procedimiento invasivo como, por ejemplo, en los talones de recién nacidos de bajo peso ingresados en unidades de cuidados intensivos o aparecer tras técnicas electrofisiológicas o en relación con la administración intravenosa o intramuscular de gluconato cálcico o soluciones que contengan fosfatos, sobre todo si ha habido extravasación(8,9). La mayoría de las lesiones de calcinosis cutis se desarrolla gradualmente y son asintomáticas, sin embargo, los síntomas 60

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En el caso de calcinosis generalizada hay que considerar escleredema o escleromixedema, morfea, esclerosis sistémica, miositis osificante progresiva y enfermedad injerto contra huésped, entre otros. Como parte de la aproximación diagnóstica inicial, se debe incluir hemograma, para evaluar enfermedad sistémica de base (lupus eritematoso sistémico, por ejemplo) o neoplasia subyacente; nitrógeno ureico y creatinina, y electrolitos plasmáticos para evaluar la función renal; calcio y fósforo, para evaluar la presencia de hipercalcemia; albúmina sérica, la cual nos ayudará a interpretar el significado de la hipocalcemia o hipercalcemia, si es que está presente (Fórmula de corrección en caso de hipoalbuminemia: (Ca++) plasmático + [0,8 x (4 - Albúmina)]). También es de utilidad solicitar orina de 24 horas con excreción de calcio y fósforo. En las pruebas de imagen (radiografías, tomografía axial computada y ecografía) se objetivan las calcificaciones, tanto a nivel subcutáneo como en órganos internos. Los hallazgos en el estudio histopatológico son diagnósticos, en el cual se observan gránulos y depósitos de calcio en la dermis o tejido subcutáneo, en ocasiones con histiocitos y células gigantes tipo cuerpo extraño. Se puede confirmar utilizando la tinción de Von Kossa, que permite la detección de depósitos de calcio o sales de calcio mediante la incubación con nitrato de plata al 1%. El pronóstico suele ser benigno, siendo infrecuentes las complicaciones graves y, en ocasiones, revirtiendo espontáneamente. No obstante, el pronóstico global se verá determinado por el trastorno subyacente asociado.

Calcinosis cutis extensa en pacientes adultos con dermatomiositis: A propósito de dos casos

Tratamiento En cuanto al manejo de esta patología, se han reportado tanto medidas farmacológicas como quirúrgicas, sin embargo el pilar del tratamiento lo constituye la identificación de la causa de base y su posterior manejo. Se ha reportado efectividad variable en el uso de corticoides intralesionales, debido a su efecto anti-inflamatorio(2). La restricción del calcio y del fósforo en la dieta está indicada solamente en el caso de hipercalcemia e hiperfosfemia asociada(2).

Más recientemente se ha observado efectividad variable con el uso de bifosfonatos, agentes utilizados para disminuir los niveles plasmáticos de calcio y fósforo mediante la inhibición del recambio óseo. También se pueden utilizar inhibidores de los canales del calcio, que inhiben la formación de cristales secundario a la disminución del calcio intracelular (1), como el Diltiazem, que fue lo que se utilizó en nuestros pacientes, con buena respuesta.

En relación a los fármacos empleados, el Probenecid fue el primero en ser utilizado con éxito en calcinosis ectópica, en el año 1981(10). Es un agente uricosúrico que aumenta la excreción de ácido úrico por la orina, por lo que se utiliza fundamentalmente para el tratamiento de la gota y la hiperuricemia. Al parecer, también favorecería la disminución del fosfato sérico, por lo cual se explicaría su efecto en las calcinosis.

Los quelantes de fósforo a nivel intestinal, como el Hidróxido de Aluminio, y el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), que también actúa como agente quelante, han reportado eficacia. En este último caso se recomienda una dosis de 1200 mg/día con monitorización renal(1).

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Las indicaciones para el abordaje quirúrgico incluyen dolor, infección recurrente, ulceración y alteración funcional.

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REVISIÓN

Penfigoide del embarazo: A propósito de un caso clínico y revisión de la literatura Daniela Alarcón P.1, Francisco Alarcón A.a, Rosario Alarcón C. 2, Francisco Aravena F.b, Carolina Delgado Sch.3 1 Médico Cirujano. Hospital San José de Coronel, Chile. 2 Dermatóloga. Facultad de Medicina. U. de Concepción. 3 Patóloga. Facultad de Medicina. U. de Concepción, Chile. a Facultad de Medicina. Universidad San Sebastián, Chile. b Facultad de Medicina. Universidad de Concepción, Chile.

Resumen

Summary

El penfigoide del embarazo (PE), denominado también penfigoide gestacional (PG) o herpes gestationis (HG), es una enfermedad ampollar autoinmunitaria poco frecuente asociada al embarazo. Usualmente ocurre durante el segundo o tercer trimestre de la gestación, pero puede presentarse en cualquier etapa de ésta e incluso en el puerperio. La enfermedad tiene un inicio súbito, con placas eritematosas anulares urticariales sobre las que se desarrollan ampollas, las que progresan a vesículas y bulas intensamente pruriginosas. Presentamos el caso clínico de una embarazada con una erupción papuloampollar cuya clínica e histopatología fueron concordantes con penfigoide del embarazo

Pemphigoid of pregnancy also called pemphigoid gestationis (PG) or herpes gestationis (HG) is a rare autoimmune bullous disea se associated with pregnancy. It usually occurs during the second or third trimester of gestation but can occur at any stage of it and even in the postpartum period. The disease has a sudden onset, with erythematous annular urticarial plaques on which blisters develop, evolving into vesicles and bullae intensely itchy. We report the case of a pregnant woman with a rash of papules and blisters whose clinical and histopathology were consistent with pemphigoid gestationis. Keywords: pemphigoid gestationis, pemphigoid of pregnancy, herpes gestationis, pregnancy dermatoses.

Palabras clave: Penfigoide del embarazo, penfigoide gestacional, herpes gestationis, dermatosis del embarazo.

Caso Clínico Paciente de 18 años con embarazo de 33 semanas que consulta por la presencia de placas pruriginosas generalizadas de aproximadamente una semana de evolución que luego se acompañaron de vesículas con especial predilección en tronco y extremidades. No presentaba compromiso del estado general ni clínica sistémica. No tenía antecedentes

Correspondencia: Rosario Alarcón C. Correo electrónico: rosalarc@udec.cl

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de enfermedades dermatológicas previas ni uso de medicamentos. Su embarazo cursaba normalmente con controles al día. Al examen físico dermatológico se presentan gran cantidad de placas eritemato-edematosas generalizadas con centro papulocostroso, tinte violáceo y tendencia a confluir en piel de abdomen, en especial en área periumbilical (Figuras 1, 2) alternando con incontables vesículas, ampollas y bulas de contenido transparente que van desde pocos mm a 3.5 cm

Penfigoide del embarazo: A propósito de un caso clínico y revisión de la literatura

de diámetro en especial en antebrazos y muslos (Figura 3). Similares lesiones se pesquisan en áreas palmoplantares. La piel de cara, cuello, cuero cabelludo y mucosas se encuentran indemnes. El signo de Nikolsky es negativo. No se encuentran adenopatías ni signos de sobreinfección. Los examenes de laboratorio al ingreso muestran: Leucocitos: 14.830, Glóbulos Rojos: 4.38 millones, Plaquetas: 277 por 100.000, Tiempo de Protombina: 11.52 seg, Creatininemia: 0,54 mg/dL, PCR: 27.9 mg/dL, VDRL: No Reactivo, Glicemia: 94 mg/dL. Sedimento de orina normal. Sin leucorrea ni lesiones genitales. Se plantea el diagnóstico clínico de penfigoide del embarazo (PE).

Se toman dos muestras para estudio histopatológico. Es ingresada al servicio de Obstetricia siendo tratada en conjunto con dermatología. Se comienza tratamiento con Prednisona 80 mg diarios, clorfenamina Maleato una ampolla intramuscular cada ocho horas y curaciones con suero fisiológico y jelonet. La evolución fue favorable, logrando controlar el prurito y la aparición de nuevos elementos ampollares a los 10 días. A la semana se comenzó con dosis descendente de prednisona. Los exámenes de laboratorio se mantuvieron normales con función tiroídea normal. El parto fue espontáneo a las 35 semanas de embarazo, sin complicaciones.

Figura 1 Placas urticarianas generalizadas confluentes junto a vesículas y ampollas. Figura 3 Vesículas y bulas de contenido transparente en antebrazos y muslos, en base eritematosa.

Recién nacido sano, peso 2.630 gramos, sin manifestaciones dermatológicas en el seguimiento de 7, 14 y 30 días. El informe histopatológico revela piel con formación de vesículas intra y subepidérmicas con abundante exudado inflamatorio dentro de las vesículas, formado por eosinófilos y polimorfonucleares. Infiltrado inflamatorio perivascular superficial intenso formado por linfocitos y eosinófilos. No se reconoce vasculitis. Focos de espongiosis intraepidérmica. Figura 2 Compromiso de piel de abdomen especialmente periumbilical. Compromiso vesiculoampollar en base inflamatoria en dorso de mano.

Conclusión: dermatitis vesicular subepidérmica con abundantes eosinófilos consistente con penfigoide gestacional (Figura 4).

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Daniela Alarcón y cols.

gestaciones, excepto en un 8% de los casos en que no ocurre probablemente por cambio de pareja de la madre o compatibilidad total del locus HLA-D entre madre e hijo(4).

Clínica

Figura 4 Piel con vesícula intraepidérmica con abundante exudado inflamatorio en su interior, formado por eosinófilos y polimorfonucleares.

Discusión El penfigoide del embarazo (PE) es una enfermedad ampollar autoinmune poco frecuente que aparece durante el embarazo o el puerperio y que ocasionalmente se asocia a tumores trofoblásticos, mola hidatidiforme y coriocarcinoma. Aunque ha sido descrita desde las nueve semanas del embarazo hasta una semana postparto, usualmente ocurre durante el segundo o tercer trimestre de la gestación(1,2). Dado que no se relaciona con ninguna infección viral conocida y posee las características del penfigoide ampollar; el nombre primitivo herpes gestationis se cambió por el de penfigoide del embarazo(2). Aparece aproximadamente en una de cada 40.000 a 60.000 gestaciones(1). En EE.UU. se ha estimado una incidencia de un caso por cada 50.000-60.000 embarazos y en el Reino Unido uno por cada 40.000 embarazos(1,3,4). No se ha descrito predisposición racial, aunque existen datos que apoyarían la idea de que la incidencia estaría relacionada a antígenos leucocitarios humanos DR3 y DR41. Aproximadamente en el 18% de los casos, la erupción se presenta en el primer trimestre del embarazo, 34% en el segundo y 34% en el tercero(1,3). En el postparto, la manifestación cutánea suele ocurrir en el 14% de los casos y suele ser muy intensa, siendo muy raro que se presente después de los tres días del puerperio(3). Es probable que el PE recurra en futuras 64

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Clínicamente el PE se presenta con la aparición de pápulas y placas urticarianas, eritematosas y pruriginosas que pueden evolucionar hacia elementos en escarapela, ronchas o policíclicos. Más adelante después de varios días o incluso semanas, se transforman en lesiones vesiculo-ampollares confluentes sobre una base eritematosa, sin embargo, pueden presentarse ampollas de novo, sobre piel antes no afectada aparentemente. Las ampollas suelen ser tensas, de contenido seroso y ocasionalmente existen algunas pústulas. En la gran mayoría de las pacientes, la manifestación inicial se presenta en el área periumbilical para luego extenderse al resto del tronco y extremidades, incluyendo palmas y plantas, respetando el compromiso de la cara y de la mucosa oral. La resolución, si no hay complicaciones infecciosas, ocurre primeramente en las ampollas, sin formación de cicatriz, persistiendo más tiempo las placas de eritema(1,2). En ocasiones se ha descrito involución espontánea de la enfermedad al final de la gestación para luego rebrotar en el postparto. Se ven rebrotes de PE en el puerperio inmediato en alrededor del 50 a 75% de las pacientes, clásicamente en las primeras 24-48 horas, cuya duración es variable desde semanas a meses, incluso se han descrito pacientes con actividad hasta los 11 a 12 años(5). No se ha encontrado relación entre la actividad de la enfermedad y los títulos séricos de anticuerpos. Son frecuentes las recurrencias asociadas a ciclos menstruales o bien al uso de anticonceptivos (20 a 50%)(1,2). Los recién nacidos pueden estar afectados en un 10% de los casos, pero la enfermedad generalmente es leve o autolimitada. La IFI de la piel del RN puede ser positiva, a pesar de que no haya enfermedad clínica, lo cual indica que para inducir lesiones se necesita algo más que el depósito de C3. El pronóstico fetal se ha estudiado en varios trabajos, los cuales revelaron una tasa importante de parto prematuro(6), bajo peso al nacer(7), presencia de eritema y ampollas transitorias en el recién nacido (10%)(8,9).

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Anatomía Patológica Los hallazgos histológicos se caracterizan por la presencia de ampollas subepidérmicas con un infiltrado eosinofílico marcado, lo cual es altamente sugestivo de PE. También se pueden apreciar edema dérmico, leve infiltrado perivascular con eosinófilos, espongiosis focal y ulceración epidérmica. Las características histopatológicas del PE varían dependiendo del tiempo de evolución y de las características de la lesión primaria. Por lo tanto, en muchos casos no se puede realizar el diagnóstico por histología únicamente(1). La inmunofluorescencia directa, gold standard para el diagnóstico de PE, muestra depósitos en banda de C3 a nivel de membrana basal(8,9), con o sin depósitos de IgG (3040%)(6) en banda lineal a lo largo de la zona de la membrana basal (ZMB) de la piel perilesional, en la parte inferior del fragmento epidérmico. La IFI indirecta muestra IgG solo en ocasiones, sin embargo, con adición de complemento se revela la presencia de IgG circulante anti ZMB en casi todas las pacientes. Los títulos de anticuerpo anti ZMB no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad ni asociación evidente entre el tipo de HLA y la actividad clínica(10). Se ha documentado una incidencia aumentada de anticuerpos antitiroideos(10,11), pero la disfunción tiroídea clínica es poco frecuente. No se encuentran anticuerpos antinucleares y los niveles de complemento son normales.

Inmunopatogenia Estudios con microscopía inmunoelectrónica han demostrado que la IgG anti ZMB se dirige contra un componente que está inmediatamente debajo del hemidesmosoma en la lámina lúcida superior de la ZMB. La mayoría de los sueros de PE reconocen a un polipéptido epidérmico de 180 kD conocido como BP Ag2. Algunos reaccionan con BP Ag2 y BP Ag1. La clonación y el secuenciado han demostrado que los antígenos son productos génicos diferentes, localizados en locus distintos, el BP Ag1 en el locus 6p 11-12(12) y el BP Ag2 en el locus 10q 24.3(13). Por tanto, el PE y el Penfigoide Ampollar (PA) parecen compartir determinantes antigénicos, pero en el PE son prevalentes los anticuerpos dirigidos contra el antígeno de 180 kD, mientras que en el PA son más frecuentes los anticuerpos frente al antígeno de 230 kD(1).

La microscopía inmunoelectrónica utilizando técnicas de inmuno-oro ha mostrado que el BP Ag2 es un constituyente transmembrana de tipo II del hemidesmosoma con segmentos colagenosos en su dominio extracelular y es por eso que también se conoce como colágeno tipo XVII(14). Por otro lado, el BP Ag1 es un componente intracelular de la placa citoplásmica(15). El epítope real contra el que actúan los anticuerpos en el PE se ha localizado en la región NC16a del dominio extracelular del BP Ag2, situado inmediatamente adyacente a la membrana plasmática de los hemidesmosomas(16). Este epítope inmunodominante es reconocido por más del 50% de los sueros del PA y por el 70% de los sueros de PE(1). Como el BP Ag1 está restringido al compartimiento intracelular del queratinocito basal, no es accesible directamente a los anticuerpos circulantes. Por tanto, se podría predecir que los anticuerpos anti BP Ag1 se originarían como fenómeno secundario en respuesta a una agresión inicial contra el queratinocito basal. Por el contrario el BP Ag2 es una proteína transmembrana y es reconocida por autoanticuerpos del PE y del PA. Por tanto, los autoanticuerpos anti BP Ag2 pueden participar en el inicio de la formación de las ampollas epidérmicas en el PG y el PA. Es probable que tanto en el PE como en el PA los autoanticuerpos circulantes accedan a este sitio antigénico de la superficie de los queratinocitos intactos. Los autoanticuerpos circulantes que se unen a la piel dan reacción cruzada con las membranas basales del epitelio coriónico y del amnios. Se encuentran inmunocomplejos depositados en la placenta durante la evolución de la mayoría de los casos de PE. Además, hay expresión aberrante de antígenos de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad en la placenta, en células del estroma amniocoriónico y en las células trofoblásticas que derivan de los genes paternos(17). Esto no ocurre en la piel donde solo se ven componentes del complemento (con o sin IgG) a lo largo de la ZMB. Estas células placentarias pueden estar expuestas al sistema inmunitario materno y se sabe que en algunas vellosidades de anclaje hay deficiencias focales en el sinciciotrofoblasto(18). La reactividad cruzada se puede explicar por el origen común de la piel y del amnios a partir de la capa germinal ectodérmica. Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):62-70

Daniela Alarcón y cols.

En el PE hay una presencia universal de anticuerpos antiHLA, que están dirigidos principalmente a antígenos de clase I(19). Se desconoce la participación exacta de estos anticuerpos anti HLA en la patogenia primaria del PE, aunque su presencia implica que las mujeres con PE tienen mayor capacidad de generar una respuesta alogénica contra los antígenos de su pareja y que éste puede ser un dato sobre la etiología de la enfermedad. Pueden aparecer anticuerpos anti HLA como consecuencia de una hemorragia placentaria, que después puede dar lugar a la destrucción parcial de la placenta, exponiendo de esta forma antígenos crípticos y dando lugar a la producción de autoanticuerpos de tipo IgG.

Diagnóstico Diferencial El diagnóstico diferencial con otras enfermedades ampollares habitualmente no es difícil y aunque la gravidez de la paciente orienta, debemos considerar no sólo a otras entidades dermatológicas que pueden presentarse en la mujer embarazada, sino que también otras entidades que se pueden presentar en forma coincidente con el embarazo. Los casos de presentación incipiente o no clásica del PE se podrían confundir fácilmente con la erupción polimorfa del embarazo (EPE), otras enfermedades ampollares autoinmunitarias como penfigoide ampollar, pénfigos, dermatitis herpetiforme y enfermedad por depósito lineal de IgA. Otras enfermedades que se deben incluir en el diagnóstico diferencial incluyen el eritema multiforme, dermatitis de contacto, lupus eritematoso sistémico y erupciones ampollares por fármacos. Una erupción autoinmunitaria ampollar coincidente con la gestación como el PA es poco habitual en el grupo de edad fértil. La dermatitis herpetiforme y la enfermedad IgA lineal se pueden diferenciar por el estudio histológico habitual o por la inmunofluorescencia.

Erupción Polimorfa del Embarazo (EPE) Denominada también como Pápulas y Placas Urticariales Pruriginosas del Embarazo (PPUPE), Exantema Toxémico del Embarazo, Eritema Tóxico del Embarazo, Prurigo del Embarazo de inicio tardío de Nurse. Constituye el diagnóstico diferencial más importante en los estadíos precoces, preampollares, de PE, siendo muy importante en esta etapa la realización de una inmunofluorescencia(9). 66

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En la actualidad se dispone comercialmente de un nuevo test serológico de inmunoabsorción, muy sensible y específico para diferenciar entre PE y EPE, dirigido al dominio NC16a(20) aportando además el dato adicional de que el dominio NC16a de BP180 contiene los epítopes principales contra los que se dirigen los autoanticuerpos del PE y que los autoanticuerpos frente a NC16a no están presentes en la EPE(8). La EPE es una de las más frecuentes dermatosis gestacionales. Se trata de una enfermedad inflamatoria asociada solo al embarazo. Ocurre clásicamente en primigestas en el tercer trimestre y ocasionalmente en el postparto; usualmente no recurre en otros embarazos ni con el uso de ACO. No presenta riesgos materno fetales. La patogenia no es conocida. No se han encontrado asociaciones con atopia, preeclampsia ni fenómenos autoinmunitarios(8,21,22) y la frecuencia de HLA en mujeres con EPE también es normal(8). Se relaciona con la distensión abdominal por aumento de peso en el tercer trimestre y con múltiples gestaciones lo cual favorecería una distensión tardía y rápida de la pared abdominal con la consiguiente distensión del tejido conjuntivo. Se postula también una teoría autoinmune como respuesta a antígenos fetales que migrarían a la pared abdominal de la madre.(23) Se menciona también un componente hormonal (concentraciones bajas de cortisol en suero)(21). La erupción comienza en las estrías del abdomen con placas y pápulas urticarianas, eritematosas muy pruriginosas, lesiones purpúricas o policíclicas, que posteriormente se van extendiendo a glúteos, muslos, brazos y piernas, respetando la zona umbilical, cara, palmas y plantas. Usualmente no hay vesículas. A veces las lesiones se rodean de un halo claro. Se resuelve espontáneamente en el postparto y aunque el prurito puede empeorar en esta etapa, desaparece alrededor de los 15 días(2,8,24).

Erupción atópica de la gestación (EAG) Corresponde a un nuevo complejo de enfermedades que incluyen al eccema de la gestación, el prúrigo de la gestación y la foliculitis pruriginosa de la gestación, ya que se ha demostrado una superposición entre estas tres entidades(6) a la exacerbación de un eccema atópico preexistente. Es la dermatosis del embarazo más frecuente y supone aproximadamente un 50% de los exantemas pruriginosos del embarazo(1). Su espectro clínico incluye lesiones agudas como pápulas y vesículas eritematosas y pruriginosas, zonas

Penfigoide del embarazo: A propósito de un caso clínico y revisión de la literatura

rezumantes extensas recubiertas por exudados serosos, además de lesiones subagudas y crónicas como pápulas y placas excoriadas, descamación y liquenificación, en pacientes con antecedentes personales y/o familiares de atopía. Puede manifestarse durante toda la gestación y usualmente lo hace mucho antes que las otras dermatosis específicas del embarazo (75% antes del tercer trimestre)(1,8). Suele responder rápidamente al tratamiento y no se asocia a riesgo para el feto.

Penfigoide ampollar Se trata de una enfermedad ampollar subepidérmica crónica autoinmune que casi siempre afecta a mayores de 60 años. Se asocia con autoanticuerpos circulantes dirigidos contra al Ag BP180 y el Ag BP230, componentes de los hemidesmosomas. Se caracteriza por lesiones ampollares grandes y tensas de contenido seroso o serohemático, localizadas o generalizadas, con distribución preferente en zonas de pliegues y que curan sin dejar cicatriz residual. La aparición de ampollas puede ir precedida de un cuadro urticarial o eccematoso. Pueden ser o no pruriginosas. En cerca del 30% de los casos existe compromiso mucoso (generalmente mucosa oral). Su diagnóstico se confirma con pruebas inmunopatológicas particularmente microscopía de inmunofluorescencia directa e indirecta.

Pénfigos Constituyen un grupo de enfermedades ampollares autoinmunes de piel y mucosas caracterizadas por ampollas intraepidérmicas debido a la pérdida de adherencia intercelular de los queratinocitos y el hallazgo de anticuerpos IgG localizados y circulantes contra su superficie. Se dividen en tres formas clínicas principales: vulgar, foliáceo y paraneoplásico. La inhibición funcional de la desmogleína por la formación de autoanticuerpos IgG produce la formación de las ampollas. Los pacientes portadores de pénfigo vulgar tienen IgG dirigida contra la desmogleína(3), el pénfigo foliáceo contra la desmogleína 1, mientras que en el pénfigo paraneoplásico los autoanticuerpos IgG se dirigen contra moléculas de plaquina además de las desmogleínas. El pénfigo vulgar presenta lesiones mucocutáneas que se manifiestan como vesículas o ampollas de carácter transitorio y de contenido seroso, aunque en ocasiones pueden presentar apariencia purulenta y hemorrágica.

Suelen aparecer generalmente en la cavidad oral primero y luego se generalizan pudiendo invadir extensas áreas de la piel, especialmente zonas de flexión y cuello. Estas lesiones se rompen fácilmente, tras lo cual dejan una superficie de aspecto erosivo, con fondo eritematoso cubierto por una membrana de color blanquecino, que da lugar a una costra que posteriormente curará y dará lugar a hiperpigmentación. Las vesículas iniciales están rodeadas por un halo rojizo y sangran fácilmente. Son especialmente dolorosas y pueden llegar a impedir la alimentación al paciente. La sobreinfección bacteriana es frecuente. Suelen ir acompañadas de otros síntomas como fiebre, astenia, anorexia, disfagia, malestar general, irritabilidad e incluso cefaleas, disnea y diarrea(11). En los casos de pénfigo foliáceo sólo se compromete la piel, no las mucosas. Los pacientes desarrollan erosiones cutáneas escamosas y encostradas sobre una base eritematosa. Los pacientes no tienen aspecto de gravedad como en el caso del pénfigo vulgar o paraneoplásico y sólo se quejan de sensación de quemadura en las lesiones. Presentan signo de Nikolsky positivo. El pénfigo paraneoplásico se acompaña de una neoplasia maligna oculta o evidente, generalmente de tipo hematológico. Además del compromiso cutáneo las erosiones dolorosas y graves orales o conjuntivales son un rasgo característico de esta variante.

Pénfigo IgA Es una enfermedad autoinmune ampollar intraepidérmica que forma parte del grupo de los pénfigos. Se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos IgA (no IgG) contra los queratinocitos. Se manifiesta clínicamente en personas de mediana edad o mayores con unas vesículas o pústulas que tienden a unirse para formar una trama anular o circinada con costras centrales fláccidas sobre una superficie normal o eritematosa. Los sitios más afectados son axilas e ingles, sin embargo pueden afectarse el tronco, las zonas proximales de las extremidades y parte baja del abdomen. El prurito es significativo y no suele comprometer las mucosas. Existen dos tipos: dermatosis pustular subcórnea (DPS) y el tipo neutrofílico intraepidérmico (NIE).

Urticaria Representa una inflamación transitoria debida a la extravasación de plasma. En su evolución, el PE se acompaña de elementos urticariformes, de ahí que los habones de Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):62-70

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la urticaria deben diferenciarse de esta entidad. Cuando la inflamación afecta a la dermis superficial se producen habones eritematosos y pruriginosos y cuando afecta al territorio subcutáneo se denomina angioedema y se expresa con edema pálido y doloroso del área afectada. Presenta varios patrones clínicos y distintas causas como alergia, autoinmunidad, fármacos, pseudoalergenos de origen alimentario, estímulos físicos e infecciones. El diagnóstico se basa fundamentalmente en la historia y se corrobora con estudios en sangre, estímulos físicos y alimentarios, pruebas cutáneas y biopsia de piel. La urticaria puede durar años, pero en general responde al tratamiento adecuado

Reacción adversa a medicamento (RAM) La reacción medicamentosa puede adoptar el aspecto de una gran cantidad de dermatosis desde un exantema hasta un síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) o Necrólisis Epidérmica Tóxica que representan compromiso vital con fiebre, extensas erosiones cutáneo mucosas y diversas complicaciones derivadas especialmente de la pérdida de la función barrera de la piel. Los exantemas y la urticaria son las formas de presentación más frecuente de reacciones medicamentosas cutáneas. Las menos frecuentes son la erupción fija, liquenoides, erupciones pustulosas, fotorreacciones, ampollares y vasculitis, así como el SSJ y la necrólisis epidérmica tóxica. Para determinar su causa es necesario un enfoque lógico basado en las características clínicas, los factores cronológicos y una búsqueda en la literatura acerca de los patrones de reacción adoptados por los diferentes medicamentos. Cuando una erupción exantematosa se acompaña de fiebre y compromiso de órganos internos además de eosinofilia, linfadenopatías o edema de cara debe considerarse la posibilidad de un síndrome de hipersensibilidad a drogas.

Eritema multiforme (EM) y Síndrome de StevensJohnson (SSJ). El EM es una enfermedad cutánea autolimitada, aguda, que se caracteriza por un inicio brusco de pápulas rojas simétricas fijas, algunas de las cuales evolucionan hacia lesiones en forma de diana que en un comienzo presentan una zona central oscura y una zona exterior roja aunque pueden evolucionar con tres zonas de distinto color. Posteriormente la zona central se torna en ampolla o costra traduciendo daño epidérmico. Se observa mayoritariamente 68

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en adultos jóvenes y es infrecuente en la infancia, con leve tendencia mayor en varones. Los lugares más comprometidos son el dorso de las manos y los antebrazos, aunque también pueden presentarse en palmas, cuello, cara y tronco. Tienden a agruparse en torno a codos y rodillas. Aproximadamente en el 50% de los pacientes se encuentran erosiones orales discretas y de leve sintomatología. No hay fiebre, linfadenopatía o hepatoesplenomegalia. Los factores precipitantes son virus herpes simple VHS (especialmente VHS1) (25-27) orf, histoplasma capsulatum, micoplasma pneumoniae y posiblemente virus Epstein-Barr. En el 50% de los casos se observa un herpes labial previo al inicio de las lesiones cutáneas (lo más frecuente tipo 1 y ocurre 3 a 14 días previos), o bien simultáneamente o hacerse evidente después de que hayan aparecido las lesiones en diana. Las proteínas codificadas por el VHS se han encontrado dentro de la epidermis afectada(25,27) y con técnicas de diagnóstico molecular de ADN, el VHS ha sido detectado dentro de las pápulas rojas iniciales o en la zona exterior de la lesión diana, en el 80% de los sujetos con EM(25). Se cree que las lesiones cutáneas se deben a una respuesta específica a la infección por VHS por parte del huésped, el cual encuentra dificultad en eliminarlo de las células infectadas, pudiendo persistir el virus en las células hasta tres meses postcuración de la lesión(28). El SSJ se caracteriza por ser precedido por un pródromo de enfermedad respiratoria de vías altas con fiebre, tos, rinitis, odinofagia y cefalea así como vómitos y malestar general, seguida a los 1 a 14 días por erosiones graves que afectan al menos a dos superficies mucosas con necrosis superficial de labios y boca y conjuntivitis purulenta. El compromiso cutáneo es variable: las máculas rojas evolucionan en horas a ampollas pudiendo formarse grandes áreas erosivas. En algunos sujetos se afecta el 10% de la superficie corporal, pero otros presentan el 70% a 80% de la superficie corporal afectada. Puede presentarse como compromiso cutáneo solo o bien cutáneo y mucoso. Los fármacos son la principal causa del SSJ(2,8). No es frecuente encontrar causas infecciosas. Entre los fármacos, los antiinflamatorios no esteroidales (AINES) son los fármacos más involucrados, seguidos por las sulfonamidas, anticonvulsivantes, penicilinas, tetraciclinas y doxiciclina. Los AINES, las sulfonamidas y los anticonvulsivantes se metabolizan en el hígado y la piel con mecanismos similares, incluido el sistema citocromo P 450,

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generando metabolitos aromáticos que forman óxidos areno. Sullivan y Shear han relacionado el déficit de hidroxilasa epóxido con sujetos sensibles al SSJ. Estos óxidos areno se unen al ARN mensajero e inhiben la síntesis celular de proteínas(29). En el SSJ asociado a fármacos, el inicio de las lesiones mucosas se produce entre 14 y 56 días después de la ingestión del fármaco. Los fármacos administrados pocos días antes del inicio del cuadro no suelen estar implicados. Estos autores propusieron que diferencias genéticas en la desintegración de fármacos pueden ser las responsables en sujetos que presentan un SSJ inducido por fármacos. Hay varias enzimas involucradas en la desintoxicación que podrían se las responsables como es el caso de las encargadas de la acetilación y la hidroxilación del areno(29).

Dermatitis herpetiforme (DH) Es la manifestación cutánea de la sensibilidad al gluten. Más del 90% presenta pruebas de enteropatía sensible al gluten, sin embargo, solo cerca del 20% de los pacientes con DH tienen síntomas intestinales de enfermedad celíaca (EC). El 90% de los pacientes con EC y DH tienen genotipo HLA clase II DQ2, compuesto por los alelos DQA1*0501 y DQB1*02, en comparación con solo el 20% de los controles normales(8). Las características de esta enfermedad son la presencia de papulovesículas pruriginosas en las superficies de extensión, la infiltración neutrofílica de las papilas dérmicas con la formación de vesículas a nivel de la unión dermoepidérmica, depósitos granulares de IgA en las papilas dérmicas de la piel de aspecto clínico normal adyacente a la lesión. La enfermedad cutánea responde intensamente al tratamiento con dapsona pero no la afección intestinal. Clínicamente tiene una distribución simétrica y aparece sobre todo en codos, superficie extensora de antebrazos, espalda, nalgas y rodillas. Ocasional compromiso de cuero cabelludo. Las lesiones iniciales son variadas con placas urticariales, pápulas y vesículas agrupadas en base eritematosa (herpetiforme), intensamente pruriginosas lo que se traduce en la presencia de escoriaciones y costras secundarias(2,8).

Dermatosis ampollar IgA lineal (DAAL) Es una dermatosis vesiculoampollar subepidérmica inmunomediada que se produce tanto en adultos como en niños.

Presenta depósitos lineales exclusivos o en su mayoría de IgA a lo largo de la ZMB. En adultos, el modelo inmunopatológico puede confundirse con el PA o la DH. Sus manifestaciones clínicas son variadas y los pacientes pueden presentar hallazgos indicativos de DH, así como ampollas tensas subepidérmicas que a menudo no pueden diferenciarse del PA, sin embargo la distribución es herpetiforme sobre piel eritematosa y/o piel normal. Algunos pacientes presentan lesiones anulares que se extienden, mientras otras tienen lesiones dispersas asimétricas(2,8).Se distinguen dos tipos de DAAL según la localización de los depósitos de IgA: tipo de la lámina lúcida (en que los anticuerpos IgA circulantes se unen a la cara epidérmica de la piel disociada con cloruro de sodio) y un tipo de la sublámina densa (los anticuerpos IgA se unen al colágeno tipo VII en las fibrillas de unión(2,8). La DAAL se diferencia de DH y PA en base a la IFD. Los depósitos de IgA lineales a lo largo de la membrana basal en las muestras de biopsia de piel perilesional son característicos de la DAAL, en contraste con la DH que muestra depósitos granulares de IgA en los extremos de las papilas dérmicas o con un patrón continuo a lo largo de la membrana basal. En el PA se observan depósitos lineales de IgG a lo largo de la ZMB epidérmica. Se ha descrito una incidencia de enteropatía por gluten en la DAAL que varía del 0% al 24%(30-34). La DAAL tiene una prevalencia mucho más baja de anomalías histológicas en el intestino delgado que la DH.

Tratamiento del Penfigoide Gestacional o del embarazo Hay un acuerdo general de que los corticoides tópicos suelen ser ineficaces en el PE. Los corticoides por vía sistémica siguen siendo el pilar del tratamiento. La mayoría de las pacientes responden a una dosis de 0,5-1 mg/kg/día de prednisona o prednisolona. A lo largo de la gestación puede necesitarse un tratamiento de mantención, en general con una dosis más baja. Muchas pacientes experimentan una regresión espontánea de la enfermedad durante el tercer trimestre y después sufren un brote en el postparto. Se ha intentado la administración de otros fármacos alternativos como dapsona, piridoxina o ciclosporina o adyuvantes como sales de oro, metotrexato, ciclofosfamida o plasmaféresis. Ninguno de éstos, con la posible excepción de la ciclosporina, es útil antes del parto Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):62-70

Daniela Alarcón y cols.

y la experiencia con cada uno de ellos ha sido variable en el mejor de los casos. Para la madre el PE no conllevaría ningún riesgo, salvo las molestias de las lesiones que pueden

ser muy graves. Por tanto es muy importante sopesar con cuidado los riesgos del tratamiento frente a la gravedad de los síntomas(2,8).

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REVISIÓN

Reacciones cutáneas adversas a anticonvulsivantes y estabilizadores del ánimo Enrique Mullins L.1, Nadia Guajardo M. 2, Marcela Fuenzalida M. 2, Francisca Clavero Ch. 2 1 Jefe Unidad Oriente, Departamento de Dermatología, Universidad de Chile. Dermatólogo del Servicio de Dermatología Hospital del Salvador. 2 Interna de Medicina, Universidad de Chile. Hospital del Salvador.

Resumen

Summary

Anticonvulsivantes y estabilizadores del ánimo principalmente el ácido valproico, lamotrigina y carbamazepina, poseen una alta incidencia de reacciones adversas a medicamentos (RAM) severas, como eritema multiforme, Sindrome StevensJohnson y necrólisis epidérmica tóxica, asociadas. Existen signos de alarma para su sospecha diagnóstica precoz, que permiten indicar la temprana suspensión del fármaco sospechoso e iniciar la terapia de soporte únicas medidas que han mostrado una clara disminución en la mortalidad. La inmunoglobulina G intravenosa se recomienda por su seguridad, sin embargo, su rol en disminuir la mortalidad es contradictorio. Los corticoides no han demostrado cambios en la mortalidad comparados con la terapia de soporte exclusiva. Se ha intentado mantener el tratamiento con lamotrigina, por sus cualidades terapéuticas, pese a la aparición de RAM cutáneas. De hecho, en estudios recientes en pacientes que han desarrollado RAM leves a este producto se ha demostrado un éxito de reexposición de 85%-87% mediante una lenta titulación de la dosis.

Anticonvulsants and mood stabilizers mainly valproic acid, lamotrigine and carbamazepine are medications that have a high incidence of severe adverse drug reactions (ADRs), such as erythema multiforme, Stevens- Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Early diagnosis based in systemic and cutaneous alarm signs have been described, allowing premature discontinuation of suspected drugs and start supportive therapy; these are the only measures that have shown clear reduction in mortality. The use of intravenous immunoglobulin G is recommended for their safety, but studies regarding their role in reducing mortality are conflicting. Corticosteroids have not proved changes in mortality compared with exclusive supportive care. Due to therapeutic qualities Lamotrigine is used despite the incidence of ADRs. In fact in recent studies patients with mild ADRs to this drug have shown between 85%-87% of success, when patients are re-exposed through a slow increasing in dosage.

Palabras clave: Reacciones adversas a medicamentos (RAM), anticonvulsivantes, estabilizadores del ánimo, ácido valproico, lamotrigina, carbamazepina. De todos los medicamentos psicotrópicos, los Anticonvulsivantes (AC) y Estabilizadores del Ánimo son los que poseen la mayor incidencia de Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) cutáneas severas y que comprometen Correspondencia: Dr. Enrique Mullins Correo electrónico: emullins@netup.cl

Key words: Adverse drug reactions (ADRs), anticonvulsants, mood stabilizers, aalproic acid, lamotrigina, carbamazepine.

la vida(1). En un estudio nacional se describe que el 32,4% de la RAM en hospitalizados se asocian a fármacos de acción en el Sistema Nervioso Central(2). Dentro de los más utilizados encontramos: Carbamazepina, Ácido Valproico, Lamotrigina, Fenitoína y Carbonato de Litio, cuya combinación puede incrementar aún más el riesgo de presentar estas reacciones(1).

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Enrique Mullins y cols.

Existen dos grandes grupos de RAM cutáneas: RAM cutáneas comunes y RAM cutáneas severas, que posiblemente comprometen la vida. Dentro de las RAM cutáneas comunes encontramos principalmente ocho tipos (Tabla 1). El prurito es muy frecuente y se produce con todos los fármacos más usados. Los exantemas son las RAM más frecuentes, mostrando una mayor incidencia con carbamazepina y lamotrigina al igual que urticaria y edema(3). El angioedema se presenta con mayor frecuencia asociado a lamotrigina y ácido valproico, en tanto que la erupción fija a medicamentos a carbamazepina y carbonato de litio, aparece dentro de las primeras 24 horas después de la ingestión del fármaco y puede tardar semanas en desaparecer luego de su suspensión, dejando hiperpigmentación residual. La fotosensibilidad se asocia con carbamazepina y ácido valproico, y se recomienda descontinuar el fármaco sólo en casos severos, privilegiando en el resto de los casos la fotoprotección para reducir o controlar la severidad de la reacción(3). La pigmentación inducida por drogas se relaciona con carbamazepina y lamotrigina, recomendándose en estos casos descontinuar el fármaco o usar cosméticos para enmascarar la coloración cutánea(3). La alopecía y los cambios capilares se producen en su mayoría por conversión telógena; los psiquiatras recomiendan el suplemento con zinc y selenio como tratamiento de apoyo(3). Es muy importante tener en consideración que todo paciente en tratamiento con estabilizadores del ánimo y que presente una erupción exantemática debe hacer sospechar una RAM cutánea severa y por lo tanto suspender el fármaco(1). Dentro de las RAM cutáneas severas (Tabla1) más conocidas encontramos que Eritema Multiforme (EM), Sindrome StevensJohnson (SSJ) y Necrolísis Epidérmica Tóxica (NET) se han asociado principalmente con ácido valproico administrado conjuntamente con lamotrigina o carbamazepina, aumentando el riesgo de presentarlos(4,5). En especial se ha visto que la aparición de SSJ y NET asociados exclusivamente a lamotrigina es infrecuente, no así con el uso concomitante de ácido valproico(6), demostrándose además un aumento de los efectos adversos a lamotrigina, ya que aumenta considerablemente su concentración al actuar como inhibidor enzimático y disminuir su metabolización hepática. Además el ácido valproico se une en un alto porcentaje a proteínas (90%), permitiendo mayor liberación de lamotrigina desde 72

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éstas, y finalmente también inhibiría las glucoronidasas, elevando los niveles plasmáticos del fármaco al inhibir su metabolismo(7,8).

Tabla 1 Principales RAM cutáneas inducidas por psicofármacos

RAM cutáneas comunes

Prurito Exantemas Urticaria/Edema Angioedema Erupción fija a medicamentos Fotosensibilidad Pigmentación inducida por drogas Alopecía/cambios capilares

RAM cutáneas severas

Eritema Multiforme Sindrome Stevens-Johnson Necrolísis Epidérmica Tóxica Sd Hipersensibilidad a Drogas Sd Hipersensibilidad a anticonvulsivantes Pustulosis exantemática generalizada aguda Dermatitis exfoliativa

Sd: Síndrome

Por otro, lado tenemos algunas RAM cutáneas severas menos conocidas y que por consiguiente requieren mayor descripción. El Sindrome de Hipersensibilidad a Drogas (DRESS) sigla que proviene del inglés “Drug rash with eosinofilia and systemic symptoms”. Reacción que ocurre en la primera exposición a la droga (idiosincrático), pudiendo aparecer entre 7 y 28 días o más desde la ingestión. Puede ocurrir a cualquier edad y se presenta como una tríada clásica caracterizada por fiebre, erupción y compromiso visceral. El rash se inicia como un exantema morbiliforme en cara, tronco superior o extremidades superiores que confluyen, se torna infiltrado y genera dermatitis exfoliativa con edema periorbital y facial, presentan además linfadenopatías y odinofagia (simula mononucleosis infecciosa). En cuanto al compromiso visceral, aparece una semana luego del rash: hepatitis anictérica, nefritis, neumonitis, miocarditis, encefalitis, meningitis aséptica. Usualmente afecta a un solo órgano. Este síndrome se asocia a anticonvulsivantes,

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especialmente carbamazepina, fenitoína y fenobarbital con una incidencia de 1/5.000. Además se ha visto que DRESS causado por carbamazepina tiene reacción cruzada con fenitoína y fenobarbital, pudiendo incluso empeorarse el cuadro clínico. Se han reportado casos tratados inicialmente con fenitoína, sin presentar RAM, que al cambiar el fármaco por carbamazepina sufrieron DRESS y al retomar el tratamiento con fenitoína se agravó el cuadro(9,10). El Sindrome de Hipersensibilidad a Anticonvulsivantes (SHA) cuya tríada diagnóstica incluye fiebre, rash y afección de órganos internos, aparece una a ocho semanas tras el inicio de tratamiento o reexposición con una frecuencia de 1/1.000 a 1/10.000 casos. Clínicamente se inicia con malestar, fiebre, faringitis y linfadenopatías cervicales. La fiebre puede ser baja y preceder en varios días a la erupción cutánea, que se presenta en el 90% de los pacientes. Se trata de una erupción eritematosa, papular y prurítica que afecta cara, tronco y posteriromente extremidades inferiores, con un 9% de manifestaciones cutáneas graves. La afección de órganos internos incluye médula ósea, riñón, corazón, músculo, pulmón y lo más característico es la alteración hepática, que va desde elevación transaminasas hasta la necrosis hepática fulminante. Se produce por antiepilépticos aromáticos (fenitoína, carbamazepina, fenobarbital) puesto que se acumula óxido de areno, producto intermedio tóxico de su metabolismo, por lo que presentan una hipersensibilidad cruzada de 75% (40%-80%) que también se ha descrito en lamotrigina(1). Posee una mortalidad del 21% (18%40%) asociada directamente al grado de daño hepático del paciente, el que se relaciona con el tiempo transcurrido entre el inicio del síndrome y la interrupción del antiepiléptico(1). Las diferencias entre ambos síndromes DRESS y SHA son escasas, aunque se cree que SHA se trataría de un subtipo de DRESS asociado específicamente a anticonvulsivantes y que por consiguiente compromete con mayor frecuencia el hígado, determinando esto su gravedad. Por otra parte, tenemos la Pustulosis aguda generalizada exantemática (PAGE) a carbamazepina, es un eritema súbito difuso con pústulas pequeñas de 1 a 3 mm, estériles, de base eritematosa que comienza en la cara extendiéndose a tronco y extremidades en horas, fiebre elevada y compromiso del estado general. Finalmente la Dermatitis Exfoliativa a carbamazepina y carbonato de litio que se presenta como

una reacción generalizada con prurito, eritema, descamación, fiebre y adenopatías. En todos estos casos la principal medida para disminuir la morbilidad es el reconocimiento temprano de las reacciones severas y la suspensión inmediata del fármaco sospechoso(11). Los signos de alarma que siempre deben hacer sospechar una evolución hacia RAM severas se detallan en la Tabla 2.

Tabla 2 Signos de alarma para sospecha de RAM severa (1,20)

Hallazgos cutáneos

Eritema confluente Edema facial Compromiso centrofacial Dolor en la piel Púrpura palpable Necrosis de piel Ampollas/Nikolsky (+) Compromiso de mucosas

Hallazgos sistémicos

Fiebre alta (> 40º C) Adenopatías, artralgias o artritis Síntomas respiratorios Hipotensión Síntomas neurológicos Síntomas digestivos

Laboratorio

Eosinófilos >1000mm3 Linfocitosis Linfocitos atípicos Perfil hepático alterado

MANEJO DE LAS RAM Diversos estudios sugieren que hay ciertas medidas que podrían evitar las RAM en pacientes tratados con anticonvulsivantes o estabilizadores del ánimo, tales como incrementar lenta y paulatinamente la dosis del fármaco al iniciar el tratamiento y utilizar la mínima dosis necesaria para controlar los síntomas. Además existen algunas consideraciones importantes que deben tenerse en cuenta al momento de utilizar algunos de estos fármacos, como por ejemplo, la carbamazepina, al ser un anticonvulsivante aromático presenta sensibilidad cruzada con otros anticonvulsivantes y antidepresivos aromáticos como la imipramina, por lo que no se recomienda su uso en caso

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de toxicidad. En este sentido la lamotrigina en bajas dosis es una alternativa relativamente segura ya que no evidencia reactividad cruzada con los AC aromáticos(9), sin embargo no se recomienda su uso en casos de DRESS y SHA ya que en éstos sí existen reportes de reacción cruzada(1). En el eritema multiforme se recomienda suspender el fármaco y derivar a un servicio de dermatología para la hospitalización, al igual que en el caso de una dermatitis exfoliativa. En los casos de DRESS-SHA se debe suspender inmediatamente el fármaco desencadenante e iniciar soporte sistémico asociado a terapia con antihistamínicos y/o corticoides. Se podría además sustituir el fármaco por otro con riesgo mínimo como valproato o clonazepam(1). En el SSJ/NET se ha sugerido una relación dosis-respuesta entre lamotrigina y el desarrollo de estos síndromes por lo que se recomienda un lento ascenso en las dosis. Además se ha visto que las RAM a lamotrigina son comunes en las primeras ocho semanas de tratamiento, cuando las dosis iniciales son elevadas o hay un escalamiento rápido de la dosis y con el uso concomitante de ácido valproico(12,13). Dada su metabolización principalmente hepática se recomienda evitar su uso en pacientes con patología hepática o que estén utilizando otros fármacos de metabolismo hepático como paracetamol, metotrexato, cotrimoxazol, etc(14). Lo más importante en el manejo es el diagnóstico precoz y luego la suspensión temprana del fármaco sospechoso, pudiendo reducir la mortalidad del 26% al 5% al retirarlo dentro del primer día de aparecidas las ampollas, sin diferencias según la vida media del fármaco. También es necesaria una buena terapia de soporte con reposición de fluidos y plasmaféresis; su uso ha mostrado una mortalidad global del 11%, por lo que podría ser un tratamiento seguro y eficaz(15,16). Por otro lado, son esenciales los cuidados de enfermería especializados, con protección de áreas mucosas y dérmicas expuestas, detección y tratamiento precoz de infecciones, además del trabajo en equipo multidisciplinario, soporte nutricional con aporte proteico y estricto control glicémico, manejo en UCI o unidad de quemados, ya que se requiere equilibrio hídroelectrolítico, ácido-básico y metabólico, analgesia adecuada, antisepsia, anticoagulantes e insulina. 74

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Existen además otras medidas que se pueden utilizar como sustitutos semisintéticos de piel o vestimentas biológicas y terapia inmunosupresora; la ciclosporina A que se ha visto produce una rápida reepitelización y menor mortalidad(17,18). Trabajos recientes han encontrado una mortalidad de 0% para la ciclosporina sola comparado con un 50% en asociación a corticoesteroides, cuyo uso aisladamente es controversial. Por otra parte, las medidas antiapoptóticas como Inmunoglobulina G intravenosa (IVIg) han mostrado una reducción de la mortalidad a un 12%, además de agilizar la reepitelización y detener la progresión a NET, obteniendo incluso tasas de supervivencia del 100%(18). Sin embargo, estudios recientes concluyen que ningún corticoesteroide o IVIg intravenosa, usados en forma aislada, tienen efectos significativos en la mortalidad comparados con la terapia de soporte exclusiva(19). Pese a lo anterior su uso se recomienda dado su seguridad, requiriendo ajuste de dosis solo en caso de falla renal(20,21).

Lamotrigina Mención aparte merece este psicofármaco, cuyas cualidades terapéuticas han impulsado a los clínicos a intentar mantener su uso pese a la aparición de RAM cutáneas. Estudios recientes muestran un éxito de reexposición al fármaco de entre un 85%-87%, sin reaparición del rash o inflamación que motivó su suspensión(22). Para la elección de aquellos pacientes con menor riesgo de desarrollar RAM cutáneas severas (SSJ/NET) se utilizaron criterios clínicos específicos (Tabla 3) que permiten clasificar las erupciones y definir su manejo. Para erupciones leves (0 ptos.) se recomienda disminuir la dosis a 25-50 mg y observar al paciente hasta la resolución. Si pese a lo anterior el rash persiste se debe descontinuar la lamotrigina y la reexposición iniciarse al menos cuatro semanas después de la desaparición del rash, a través de una lenta titulación. Iniciando con 5 mg de Lamotrigina día por medio por 14 días consecutivos, para luego administrar 5 mg/día por otros 14 días, y finalmente incrementar 5 mg cada 14 días, con el fin de alcanzar una dosis diaria total de 25 mg a la semana 12(22). En erupciones moderadas (1-2 ptos.) también es viable la reintroducción del fármaco con el esquema descrito, pero debe realizarse en forma muy cuidadosa. Por último, en erupciones severas (>2 ptos.) la reintroducción de lamotrigina no ha sido evaluada adecuadamente, con tasas de fracaso cercanas al

Reacciones cutáneas adversas a anticonvulsivantes y estabilizadores del ánimo

50%, por lo que no se recomienda(22). Con esta estrategia de re-exposición se logra una recurrencia del rash cercana a un 10%, lo que resulta especialmente relevante al considerar que un grupo importante de pacientes ha mostrado beneficiarse en forma exclusiva de este fármaco.

Tabla 3 Escala de evaluación para erupciones dermatológicas a fármacos (22) Característica Clínica

Presente

Ausente

Exfoliación o eritrodermia

Púrpura

Membranas faciales o mucosas

Linfoadenopatías

Alteraciones hematológicas o transaminasas elevadas

Síntomas constitucionales (fiebre, tos, faringitis, artralgia, meningismo)

Escala: Erupción leve-benigna = 0, Erupción moderada = 1-2, Erupción Severa = > 2

CONCLUSIONES Los estabilizadores del ánimo y los anticonvulsivantes son medicamentos de uso frecuente en la población. La incidencia de RAM cutáneas a consecuencia del uso de estos fármacos es considerable, incluyendo aquellas de mayor severidad como EM, SSJ y NET, asociadas principalmente a ácido valproico, lamotrigina y carbamazepina. Es de gran importancia conocer tanto aquellas reacciones que se presentan comúnmente con estos fármacos, como aquellas reacciones severas, con riesgo de compromiso vital para

el paciente. Un diagnóstico precoz de estas reacciones, basado en el conocimiento de aquellos signos de alarma que anticipan una evolución desfavorable del cuadro, permitirá tomar medidas simples y efectivas pero con gran impacto en la disminución de la mortalidad de los pacientes, tales como la suspensión temprana del fármaco sospechoso y la terapia de soporte. Otras medidas como la IVIg se recomiendan por su seguridad ya que podría tener un rol en disminuir la mortalidad. La ciclosporina A ha mostrado disminuir la mortalidad al utilizarse en forma aislada y asociada a corticoides, sin embargo no se recomienda el uso aislado de corticoides. En cuanto al tratamiento con psicofármacos, la recomendación es clara en cuanto a suspender el fármaco sospechoso ante la aparición de RAM cutánea o reemplazarlo por otro que no tenga riesgo de reacción cruzada. Sin embargo, por sus cualidades terapéuticas, se ha intentado mantener el uso de Lamotrigina pese a la aparición de RAM cutáneas. Estudios recientes en pacientes tratados con esta droga y con menor riesgo de desarrollar RAM cutáneas severas (seleccionados por criterios clínicos específicos) muestran un éxito de reexposición de 85% - 87% mediante una lenta titulación en la dosis, lo que sería de gran ayuda en aquellos pacientes que se benefician en forma exclusiva de este fármaco. Preocupada por la importancia de las RAM a drogas en general, la Sociedad Chilena de Dermatología ha formado recientemente un grupo de trabajo encargado de recopilar toda la información en relación a estos eventos a nivel nacional, para conocer en forma más directa la prevalencia del problema, así como cuales son las principales drogas involucradas en estos cuadros en nuestro país.

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PEDIATRÍA

Malformación glomuvenosa lineal Ligia Araníbar D.1, Lybeny Rivera L. 2, Ana María Kutz E. 2, Ximena Wortsman C.3, Alejandra Henríquez V.4 1 Departamento de Dermatología, Hospital Clínico Universidad de Chile. 2 Residentes de Dermatología, Universidad de Chile. Hospital Clínico Universidad de Chile. 4 Departamento de anatomía patológica, Hospital Luis Calvo Mackenna.

Imagenología, Clínica Servet y

INTRODUCCIÓN Los tumores glómicos son tumores benignos de células glómicas, las cuales son células de músculo liso modificadas que se ubican en las paredes de los canales Sucquet-Hoyer (anastomosis arteriovenosas o shunts), cuya función es regular la temperatura en la piel mediante la regulación del flujo sanguíneo. Histológicamente, están compuestos por proporciones variables de células glómicas, vasos sanguíneos y músculo liso. Dependiendo del componente celular predominante, se distinguen tres variantes: Angiomatoide (Glomangioma) con predominio de vasos sanguíneos, el tipo sólido con predominio de células glómicas y Glomangiomioma con predominio de células musculares lisas.

Al examen físico presenta 5 lesiones, algunas visibles y otras que se reconocen solo a la palpación, distribuidas en forma lineal en la cara interna del muslo derecho. Las lesiones eran pápulas de 2 a 5 mm de diámetro, de color azulado, asintomáticas al tacto; sin embargo, dolorosas al exponerse al frío (Figura 1).

Se conocen 2 formas clínicas de tumores glómicos, una forma solitaria o Tumor Glómico propiamente tal (90%) y una variante múltiple más rara, que recibe el nombre de Glomangioma.

CASO CLÍNICO Paciente de 13 años de edad, sexo femenino, sin antecedentes de patologías de importancia personal ni familiar, dos hermanos sanos y padres no consanguíneos. Consulta por lesiones asintomáticas localizadas en el muslo derecho, observándose desde los cinco años de edad, las mismas que fueron aumentando de número y tamaño muy lentamente. Figuras 1 y 2 Correspondencia: Dra. Ligia Araníbar Correo electrónico: liaranibar@gmail.com

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Pápulas de color azul, distribuidas en forma lineal en la cara interna de muslo y pierna derecha.

Malformación glomuvenosa lineal

A los 15 años de edad consulta por otras 2 lesiones de las mismas características en cara interna de la pierna derecha (Figura 2). No presenta antecedentes familiares relacionados con esta patología.

Se realizó ecotomografía Doppler de partes blandas, donde se observaron 8 formaciones nodulares sólidas con áreas microquísticas en su interior, a nivel del tejido celular subcutáneo de la cara interna del muslo derecho, compatibles con glomangiomas, las que tienen bajo flujo (Figura 5).

Se realizaron biopsias de dos de las pápulas localizadas en el muslo con resultado compatible con glomangiomas, constituidas por grupos de vasos pequeños de lúmenes dilatados congestivos y paredes formadas por células de aspecto glómico dispuestas en varias capas delimitadas por endotelio plano (Figuras 3 y 4).

Figura 5 Nódulo sólido subcutáneo (entre flechas) con un leve componente vascular en su interior (en color azul) compatible con diagnóstico de Glomangioma.

DISCUSIÓN Figura 3 Grupos de pequeños vasos congestivos y dilatados con células glómicas en sus paredes. (Tinción de hematoxilina/eosina).

Figura 4 Células de aspecto glómicas dispuestas en capas.

Los glomangiomas son lesiones vasculares benignas, constituidos por vasos venosos maduros tortuosos los mismos que están rodeados por un número variable de células glómicas. Representan aproximadamente el 10% de los tumores glómicos; alrededor de un tercio de los casos aparecen en menores de 20 años y no hay diferencias de género(1-3). Se heredan, en más del 60% de los casos, de forma autosómica dominante, con penetrancia incompleta y expresividad variable(1,4,5). También se observaron casos clínicos esporádicos y que fueron considerados como mutaciones frescas o de novo del mismo gen. Estudios recientes sugieren que las Malformaciones Glomuvenosas son causadas por mutaciones en la glomulina, una proteína que tendría un rol importante en la diferenciación de las células musculares lisas vasculares y en la morfogénesis vascular cutánea y que sería codificada en el cromosoma 1p21-22, cuyo locus se designó como VM-GLO(6-9). Se ha descrito una variante familiar de malformación venosa que se relaciona con un locus distinto localizado en el cromosoma 9p. Se ha observado una marcada variabilidad clínica en individuos afectados y los portadores pertenecientes a familias que Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):78-81

Ligia Araníbar y cols.

tienen la misma mutación(5). Algunos han sugerido que las formas en placa y multifocal de glomangiomas podrían ser resultado de mutaciones postzigótica temprana (mosaico tipo 2), producto de la pérdida de heterozigosidad lo que daría como resultado el mayor compromiso clínico de un área segmentaria(5,10-13). Los glomangiomas son lesiones benignas generalmente asintomáticas, sin embargo, pueden provocar dolor de distinta magnitud, incluso severo con ataques paroxísticos(2). Afectan con mayor frecuencia a niños y adolescentes; clínicamente se manifiestan como pápulas y nódulos habitualmente múltiples, de color rosado, morado y azulado, de pocos milímetros de diámetro, aunque se han descrito lesiones mayores de 3cm(2), poco compresibles y no modifican su tamaño con el ejercicio físico ni en posición de declive. Se distribuyen en forma segmentaria, generalizada y tipo placa con aspecto empedrado. La forma segmentaria se limita a una parte del cuerpo, con mayor frecuencia a una extremidad. Aunque es poco probable, se han descrito malformaciones glomuvenosas internas como en la pared torácica(14). Los glomangiomas constituyen un diagnóstico clínico difícil, se ha descrito que es mal diagnosticado en más del 70% de los casos, y que el tiempo promedio entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico correcto es de 14 años(1). Una importante ayuda en el diagnóstico constituye el examen histopatológico de las lesiones, y exámenes imagenológicos, como la Ecotomografía Doppler Color de partes blandas y la Resonancia Nuclear Magnética. En el estudio histopatológico se evidencia que los glomangiomas tienen diferencias con respecto al tumor glómico solitario. Los glomangiomas no poseen cápsula fibrosa, tienen lúmenes vasculares más largos, con venas grandes dilatadas e irregulares, por lo que histológicamente se parecen a malformaciones venosas, y están rodeadas por un agregado de células glómicas periféricas a las células endoteliales, son menos delimitados y algunos glomangiomas tienen trombos o flebolitos(2). En los estudios

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de inmunohistoquímica se observa positividad con la actina, vimentina y desmina. La resonancia nuclear magnética y la ecotomografía de partes blandas permiten definir la extensión de las lesiones y determinar la relación con otras estructuras anatómicas de importancia ante una eventual intervención quirúrgica(1). En el diagnóstico diferencial de los glomangiomas se incluye el Síndrome de Bean o síndrome de los nevos en tetina de goma azul (blue rubber bleb nevus); se trata de otro tipo de malformación vascular venosa familiar de herencia autosómica dominante(6). Clínicamente son pequeñas tumoraciones con aspecto en tetina de goma que se vacían al comprimirlas, se pueden presentar como micropápulas puntiformes de color rojo violáceo o en forma de tumores subcutáneos de color azulado; su número es variable y puede haber compromiso del tracto gastrointestinal, produciendo hemorragias de distinto grado(15). Otro diagnóstico diferencial a considerar son las malformaciones venosas mucocutáneas, éstas no tienen proliferación de células glómicas, son compresibles, cambian de color frente al ejercicio físico y al manipularlas o en posición de declive, al igual que los glomangiomas. En las malformaciones venosas pueden encontrarse flebolitos o trombos en formación en su interior, pero genéticamente en las malformaciones venosas mucocutáneas el gen responsable es el TIE2-TEK que se encuentra en el cromosoma 9(16). El tratamiento difiere en relación a las malformaciones venosas típicas, ya que la compresión a menudo agrava el dolor y la escleroterapia puede ser menos efectiva(5). El tratamiento de los glomangiomas depende de la extensión y el número de las lesiones. Para lesiones pequeñas y aisladas la extirpación quirúrgica puede ser de elección(5). También se pueden utilizar el láser CO2, el laser de Argón y de pulsos decolorantes ayudando a disminuir el dolor en las lesiones sintomáticas(4). El tratamiento de lesiones múltiples y desfigurantes continúa siendo difícil.

Malformación glomuvenosa lineal

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ACNÉ Y ENFERMEDADES AFINES

Influencia de la dieta en el acné: revisión de la literatura María Luisa Pérez-Cotapos S.1, Claudia Salomone1, Susana Burgos C. 2, Claudia Nicklas D.1 1

Departamento de Dermatología. Pontificia Universidad Católica de Chile. 2 Médico Cirujano.

El acné es una de las alteraciones dermatológicas más frecuente en la población(1), especialmente entre los adolescentes quienes presentan una prevalencia reportada que supera el 90%(2). Más aún, esta afección se extiende también a otros grupos etarios con compromiso de hasta un 54% de mujeres y 40% de hombres mayores de 25 año(3). La importancia de esta condición no sólo radica en su frecuencia sino también en el impacto que conlleva. Esto es especialmente válido en adolescentes quienes presentan un deterioro significativo en aspectos psicosociales, incluso en forma independiente al índice de masa corporal o la presencia de síntomas depresivos(4). En la fisiopatología del acné se encuentra ampliamente reconocida la participación de cuatro factores principales: producción de sebo por la glándula sebácea, colonización folicular por Propionibacterium acnes, alteración en el proceso de queratinización y liberación de mediadores inflamatorios(5). Todo lo anterior explica las distintas manifestaciones de esta patología, entre ellas el comedón, lesión elemental característica y más precoz del acné. El comedón corresponde a una lesión no inflamatoria que surge de la oclusión y obstrucción de los ductos sebáceofoliculares, secundaria a una alteración del proceso de diferenciación y descamación del epitelio folicula(6). La formación inicial de lesiones invisibles llamadas microcomedones es seguida de la aparición de lesiones clínicamente evidentes, o comedones, en la medida que se acumula material sebáceo en el folículo obstruido(1). La acumulación de sebo provoca finalmente la ruptura del folículo, lo que clásicamente se ha considerado como el origen de las lesiones inflamatorias, aunque evidencias

Correspondencia: Claudia Salomone Correo electrónico: csalomon@uc.cl

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recientes muestran que la respuesta inflamatoria precedería las alteraciones epiteliales descritas en la fisiopatología del acné(7). El tamaño de la glándula sebácea y la producción de sebo están directamente relacionados con los niveles de andrógenos(1) y es por esto que las manifestaciones clínicas del acné suelen aparecer durante la pubertad, etapa en la que se produce un incremento plasmático de sus niveles(6). Sin embargo, durante los últimos años se ha reconocido además un rol activo de la glándula sebácea con participación en múltiples funciones homeostáticas de la piel(8), entre ellas la expresión de mediadores inflamatorios como interleuquina 1α(9) y síntesis de ácidos grasos libres(10), determinando de este modo una probable contribución como cofactor en la evolución de lesiones inflamatorias del acné(1). El ambiente folicular anaerobio es propicio para el desarrollo de P. acnes, agente constituyente de la flora cutánea. A partir de la pubertad también se observa un incremento de la densidad de sus poblaciones, especialmente en regiones ricas en folículos sebáceos dependientes de andrógenos, donde es capaz de desencadenar una respuesta inflamatoria local con eventual daño tisular(1). P. acnes actúa induciendo la secreción de citoquinas proinflamatorias por parte de los monocitos(11) y generando otros factores quimiotácticos importantes en la atracción de neutrófilos(12). Actualmente se acepta que la liberación de citoquinas por parte de monocitos inducida por este microorganismo esté mediada por Toll-like receptors (TLR), en especial el TLR2(13). Por su parte, la influencia de la dieta en el desarrollo, perpetuación y severidad del acné ha sido ampliamente discutida(14). Sin embargo, en la actualidad la teoría de una posible asociación con los alimentos ha resurgido en base a la observación de los efectos que ejercen algunos constituyentes de la dieta occidental en el curso clínico de esta patología(15).

Influencia de la dieta en el acné: revisión de la literatura

Entre los factores ambientales frecuentemente relacionados con el acné, la dieta y su rol en el desarrollo o perpetuación de lesiones han sido históricamente controvertidos(16). Si bien la percepción de los pacientes evaluada en distintos estudios revela que la dieta está considerada entre los tres principales factores desencadenantes o agravantes del acné(17), los trabajos realizados hasta hace algunos años evaluando el impacto de ésta no son concluyentes(18). El estudio de Cordain et al.(19) evidencia en forma indirecta una probable relación entre dieta y acné en base a la observación de civilizaciones no industrializadas como lo son la población de Kitavan y Aché, las que a diferencia de la población occidental presentan tasas de acné más bajas, con ausencia total de casos en algunos grupos. Los autores postulan que una eventual resistencia genética al acné no podría explicar por completo la ausencia de esta alteración en las poblaciones estudiadas y que habría un factor ambiental común, entre ellos una dieta con baja carga glicémica, que operaría en conjunto con la genética para prevenir su desarrollo. Así como el trabajo de Cordain et al, se han desarrollado una serie de estudios que apuntan hacia una posible relación entre la dieta y factores endocrinos, en especial la respuesta insulínica. Desencadenada por ciertos alimentos, la hiperinsulinemia es capaz de inducir la proliferación de tejidos y síntesis aumentada de andrógenos contribuyendo así con la aparición y severidad del acné(19). Según el concepto de carga glicémica, cada alimento difiere en su potencial para aumentar la concentración plasmática de glucosa según la cantidad y calidad de los carbohidratos que lo constituyen(16), existiendo en forma general una correlación con la respuesta insulínica(20). De este modo la ingesta de carbohidratos de alta carga glicémica sería un marcador de hiperinsulinemia(21), lo que a nivel sistémico se traduce en un aumento del denominado insulin like growth factor I (IGF I) (22). El IGF I actúa en distintos tejidos(19), entre ellos la piel donde estimula la proliferación de queratinocitos basales(23), como también en gónadas e hígado, donde actúa en conjunto con la insulina estimulando la producción de andrógenos(24) e inhibiendo la síntesis de proteínas transportadoras como la sex hormone binding globulin (SHBG)(25) respectivamente. Esto último determina un aumento de la biodisponibilidad de andrógenos promoviendo de esta forma el acné(19). Siguiendo esta línea, durante el último tiempo se han efectuado múltiples estudios evaluando el impacto clínico y

de laboratorio de dietas de baja carga glicémica en pacientes con acné. Un estudio randomizado y controlado de Smith et al.(26) realizado en una muestra de 43 hombres entre 15 y 25 años con el diagnóstico de acné demuestra que, en comparación con el grupo control, el grupo sometido a una dieta de baja carga glicémica presenta una disminución de la severidad del acné, incremento de la sensibilidad a la insulina, disminución de la concentración plasmática de andrógenos y aumento de los niveles circulantes de IGF binding protein (IGFBP-1). Sin embargo, los autores reconocen que no es posible determinar en qué medida los cambios observados pueden ser atribuidos a la dieta o bien a la reducción de peso, pues al ajustar estadísticamente los datos a los cambios en el índice de masa corporal la relación entre una dieta de baja carga glicémica y algunos de los parámetros evaluados se pierde. Esto es válido para el número total de lesiones y para el índice de HOMA(16). Lo anterior lleva a los autores a concluir que el aumento de la sensibilidad a la insulina, ya sea secundaria a la dieta o a la pérdida de peso, podría reducir factores precipitantes del acné. El año 2008 Smith et al. publican un nuevo ensayo clínico en una muestra constituida por 12 hombres. Los pacientes se asignan a dos grupos dependiendo de la exposición - durante siete días - a una dieta de baja o alta carga glicémica. Los resultados son consistentes con lo descrito previamente. Los pacientes sometidos a una dieta de baja carga glicémica presentan un aumento del IGFBP-1, lo que supone una menor actividad del IGF I. De este modo concluyen nuevamente que alimentos con alta carga glicémica podrían contribuir en el desarrollo de acné mediante un aumento de la biodisponibilidad de IGF I y de las hormonas sexuales involucradas(27). Limitaciones de este último estudio, en especial en relación al tamaño de la muestra y la falta de randomización de los pacientes, dificultan la extrapolación de los resultados a la población general(28). En cuanto a probables alimentos específicamente involucrados, algunos estudios han demostrado una asociación positiva entre el consumo de leche y sus derivados y la prevalencia y severidad del acné(15). Adebamowo et al.(29) comprobaron mediante un análisis retrospectivo la relación entre la ingesta de leche durante la adolescencia y la historia de acné severo adolescente en una cohorte de enfermeras, asociación especialmente marcada para la leche descremada. Con esto los autores

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María Luisa Pérez-Cotapos y cols.

postulan que los efectos del consumo de leche en el acné se explican por el contenido hormonal de ésta más que por su componente graso, a lo que se suma el hecho de que los productos lácteos generalmente presentan una baja carga glicémica(30). Los resultados fueron corroborados en estudios posteriores del mismo autor(31,32). Sin embargo, revisiones recientes del tema alertan sobre problemas metodológicos de estos trabajos. Davidovici y Wolf(33) argumentan que las conclusiones obtenidas a partir de la cohorte retrospectiva del 2005 deben ser evaluadas teniendo en consideración limitaciones derivadas de la recolección de datos en forma retrospectiva y la falta de una definición clara de enfermedad y su severidad. Además, refieren que el diseño del estudio difícilmente permitiría establecer una relación causal, por lo que la evidencia en relación al acné y el consumo de leche pierde fuerza. Otra publicación reciente del tema respalda los argumentos previamente expuestos y evidencia nuevas limitaciones del trabajo de Adebamowo et al publicado el año 2005, como la incapacidad de controlar la relación entre acné y consumo de leche por otros factores como la carga genética y el nivel socioeconómico(28). Respecto a los otros estudios del mismo autor, ambos con un diseño tipo cohorte prospectiva, esta última revisión destaca especialmente la falta de validación del autorreporte de los pacientes. La asociación entre la ingesta de otros alimentos y el desarrollo de acné, específicamente en el caso del chocolate, fue evaluado inicialmente en un trabajo de Fulton et al (34). Los autores estudiaron el impacto del chocolate en el acné mediante una prueba clínica consistente en la ingesta diaria de una barra de chocolate o placebo por un mes. Los resultados obtenidos de este trabajo muestran que la ingesta de grandes cantidades de chocolate no afecta significativamente el acné, sin embargo no constituyen evidencia conclusiva por cuanto las barras diferían sólo en la composición de cacao, con concentraciones similiares de grasas y azúcar(15,35). No obstante, los trabajos de Adebamowo et al (31,32) tampoco reportan asociación entre el acné y la ingesta de grasas o chocolate, y respecto a este último plantean que la relación percibida podría deberse a su componente lácteo(29). Finalmente, la actividad de las vitaminas lipofílicas A y D a nivel de la piel ha sido ampliamente discutida(36). Los efectos a nivel cutáneo reportado para estos micronutrientes y sus derivados incluyen el control de la proliferación, diferenciación y apoptosis de queratinocitos, la reducción de la producción 84

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sebácea y la inmunomodulación, afectando de este modo los principales factores patogénicos del acné. El uso de metabolitos de la vitamina A en la forma de retinoides tópicos o bien sistémicos constituye una herramienta fundamental para el tratamiento del acné y otras condiciones de la piel(36,37). En base a lo anterior algunos autores plantean una probable implicancia de una dieta deficiente de estos componentes en el desarrollo de esta patología(38), no obstante la evidencia disponible hasta el momento sobre los potenciales beneficios de su uso corresponde mayormente a estudios animales o bien in vitro(28).

Conclusión Existen múltiples trabajos en la literatura respecto a la dieta y su asociación con la génesis, perpetuación y severidad del acné, en su mayoría con resultados aún contradictorios y poco significativos(18). Algunos de ellos señalan una dieta de alta carga glicémica como posible factor causal, si bien el efecto positivo sobre la sensibilidad a la insulina observada en pacientes sometidos a dietas de baja carga glicémica difícilmente puede ser evaluada en forma separada al efecto de la disminución del peso(26). No obstante, en la literatura se describen ampliamente las alteraciones a nivel hormonal desencadenadas por un estado de hiperinsulinemia, lo que podría dar una explicación plausible a la asociación de determinados alimentos y el desarrollo de acné. Así ha sido sugerido también en un trabajo de observación de civilizaciones no occidentales cuyas dietas carecen de alimentos procesados, azúcar y grasas refinadas consideradas características de la alimentación en sociedades industrializadas. En estas poblaciones la prevalencia de acné es cercana a cero(15). Toda esta evidencia debe ser analizada tomando en consideración las limitaciones metodológicas de los trabajos de donde deriva y es por esto que aún no hay consenso respecto a una verdadera relación causal entre acné y dietas de alta carga glicémica. Lo mismo ocurre en relación a la leche y sus productos derivados. Si bien los estudios de Adebamowo et al. concluyen reiteradamente una correspondencia entre su ingesta, en especial de leche descremada, y la presencia de acné, evaluando la evidencia bajo criterios epidemiológicos la asociación aún es débil(28). El efecto de otros alimentos comúnmente relacionados por los pacientes con el desarrollo de acné, tales como el chocolate,

Influencia de la dieta en el acné: revisión de la literatura

tampoco ha sido valorado con un diseño de estudio adecuado. Sin embargo, aun cuando no se ha logrado establecer una asociación certera entre acné y dieta, el resurgimiento de una

posible relación a partir de resultados obtenidos hasta ahora en los distintos estudios exige continuar con la búsqueda de evidencia adecuada para contestar esta interrogante.

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Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):82-85

CASOS CLÍNICOS

Papilomatosis reticulada y confluente de Gougerot-Carteaud Javier Arellano L.1, Ximena Vargas R. 2, Yamile Corredoira S.3 1 Becado de Dermatología, Universidad de Chile. 2 Departamento de Dermatología Complejo de Salud San Borja Arriarán. 3 Servicio de Anatomía Patológica, Campus Centro Universidad de Chile, Hospital Clínico San Borja Arriarán.

Paciente de sexo femenino de 22 años de edad que consultó por cuadro de seis meses de evolución de aparición de placas color café algo descamativas y confluentes en región axilar bilateral, asintomáticas. Al examen destacan múltiples placas y algunas pápulas con descamación fina, de bordes regulares que siguen un patrón reticular y que confluyen, ubicados especialmente en zonas axilares. Se realiza una biopsia de la lesión, en la que se observa: hiperqueratosis, papilomatosis y espongiosis focal, sin elementos micóticos. Los hallazgos clínicos patológicos fueron concluyentes con Papilomatosis reticular y confluente de Gougerot-Carteaud (PRCGC).

El diagnóstico diferencial debe hacerse con acantosis nigricans, aunque la edad de aparición y la distribución puede ayudar a la diferenciación, además es importante considerar también la enfermedad de Darier dentro de los diagnósticos diferenciales Múltiples antibióticos han demostrado ser efectivos en el tratamiento de la PRCGC; la minociclina ha sido con mayor frecuencia reportada, sin embargo también se han descrito buena respuesta a azitromicina. La respuesta a agentes antimicóticos es variable incluso cuando se ha demostrado la existencia de levaduras. También se ha descrito el uso asociado de retinoides y análogos de vitamina D3.

Se indicó tratamiento con minociclina 100mg/día por 30 días con buena respuesta clínica y con remisión de las lesiones. La PRCGC es una dermatosis infrecuente que se caracteriza por aparición de placas y pápulas confluentes, que en ocasiones pueden presentar descamación y que afectan el cuello, tronco, mamas, región interescapular y axilas. Las lesiones se extienden de forma gradual y usualmente son asintomáticas. Se observa de preferencia en adolescentes o adultos jóvenes, y por lo general comienza en la pubertad. Ambos sexos se afectan por igual. La etiología se ha asociado a infección por Malassezia sp., sin embargo se pueden observar elementos fúngicos en la minoría de los casos y el tratamiento antimicótico no da buenos resultados. La respuesta a diversos antibióticos apoya la etiología bacteriana.

Referencias bibliográficas • Xia Y, Marquart LN, Gunning ST. What is your diagnosis? Confluent and reticulate papillomatosis (Gougerot-Carteaud syndrome). Cutis 2007 Sep; 80(3):184, 201-2.

Correspondencia: Javier Arellano L. Correo electrónico: javier_al20@hotmail.com

Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):86-93

• Scheinfeld N. Confluent and reticulated papillomatosis: a review of the literature. Am J Clin Dermatol 2006; 7(5):305-13. Review.

CASOS CLÍNICOS

Enfermedad de Grover Mauricio Sandoval O.1, Katherine Droppelmann D. 2, Carlos Missad S.3 1 3

Departamento de Dermatología, Pontificia Universidad Católica de Chile. 2 Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Anatomopatólogo en práctica privada.

Paciente de 68 años de sexo femenino con historia de diez años de evolución de episodios recurrentes de pápulas y placas eritematocostrosas y algunas erosiones asintomáticas en las zonas superior del tronco y proximal de ambas extremidades inferiores, cuya aparición se asociaba al calor ambiental. Dentro de los antecedentes de la paciente destacaban cáncer de mama diagnosticado en el año 1998, neuritis sensitiva de las piernas de dos años de evolución (secundaria a linfadenectomía por cáncer de mama) en tratamiento con pregabalina e historia de fotoexposición marcada. Se plantea el diagnóstico de queratosis actínicas múltiples y se realiza estudio histológico de las lesiones. La histopatología mostró acantolisis con un patrón tipo Darier White like, lo que al hacer una relación clínico-patológica confirma el diagnóstico de enfermedad de Grover (EG). La paciente fue tratada con Clobetasol tópico por diez días, evolucionando con remisión del cuadro. La Enfermedad de Grover (EG) fue descrita en el año 1970 por Ralph Grover. Ha sido reportada en distintos países y climas, pero no existen registros de incidencia ni prevalencia. Se han publicado alrededor de 509 casos (promedio de edad: 61 años, relación hombre: mujer de 2,4:1). Se caracteriza por pápulas, papulovesículas y nódulos eritematosos pruriginosos y ocasionalmente excoriados en las zonas superior del tronco y extremidades; las lesiones pueden evolucionar a placas costrosas, duran en promedio 2-4 semanas, recurren en el 46% de los casos y persisten en el 11%.

Su etiología es explicada por una oclusión de los conductos ecrinos llevando a acantolisis por acumulación de sustancias del sudor en la epidermis, lo que explica su asociación con exposición solar, calor, sudoración, hospitalización y neoplasias hematológicas. La histopatología muestra acantolisis con varios patrones de presentación tipo pénfigo vulgar like (47%), Darier White like (18%), espongiótica (9%) y Hailey-Hailey like (8%). La inmunofluorescencia directa generalmente es negativa. Los tratamientos descritos incluyen emolientes, corticoides tópicos de moderada potencia, corticoides sistémicos, acitretin, metotrexato, fototerapia y antibióticos. Se decidió reportar este caso dada la poca prevalencia de la enfermedad en nuestro país.

Referencias bibliográficas • Weaver J, Bergfeld WF. Grover disease (transient acantholytic dermatosis). Arch pathol Lab Med 2009; 133(9):1490-1494.

Correspondencia: Dr. Mauricio Sandoval Osses Correo electrónico: msandovalosses@yahoo.com

• Quirk CJ, Heenan PJ. Grover´s disease: 34 year on. Australas J Dermatol 2004; 45(2):83-86.

Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27 (1):86-93

CASOS CLÍNICOS

Espiroadenoma Ecrino Luis Mondaca1, Gabriela Araya2, Patricia López3, Claudia Nicklas1, Sergio González4 1 Residente, Departamento de Dermatología. 2Interna de Medicina. 3Dermatólogo, Departamento de Dermatología. 4Departamento de Anatomía Patológica, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Paciente sexo masculino de 39 años de edad, sin antecedentes mórbidos de importancia, que consultó por cuadro de cinco meses de evolución caracterizado por aumento de volumen en la frente. Al examen físico destacaba lesión nodular redondeada, bien delimitada, de consistencia blanda, móvil e indolora. Se sospechó un quiste epidérmico y se solicitó ecografía de partes blandas que mostró un nódulo subcutáneo, sólido, dermo- hipodérmico, de aspecto inespecífico, de 7 x 5 x 6 mm con flujo vascular central y periférico. Se decidió extirpación de la lesión con evolución favorable. El estudio histológico informó Espiroadenoma Ecrino (Figuras 1, 2).

por células tumorales en empalizada, lo cual constituye una clave histopatológica en el diagnóstico de este tumor. El tratamiento principal es la excisión quirúrgica para las lesiones solitarias. Se pueden utilizar otras modalidades de tratamiento como Radioterapia y Láser de CO2, pero su eficacia no está establecida. Se publica este caso como diagnóstico diferencial a plantear frente a la presencia de nódulos en la región facial y de cuero cabelludo, dando importancia a la anatomía patológica en el diagnóstico de este tipo de lesiones y considerar la necesidad del estudio para descartar, entre otras, la presencia de un tumor anexial.

El Espiroadenoma Ecrino es un tumor anexial benigno poco frecuente con diferenciación glandular sudorípara. Puede aparecer en cualquier edad, pero es más frecuente en adultos jóvenes, en igual proporción en hombres y mujeres. Se presenta como nódulos dérmicos o subcutáneos azulesrojos o color piel, con tamaño de 0,5 a 3 cm de diámetro siendo solitarios en más del 97% de los pacientes. Un tercio de los casos ocurre en la cabeza y el cuello, otro tercio en el tronco, un quinto en las extremidades y el resto en otros sitios. Las lesiones pueden ser sensibles, lo cual facilita su sospecha clínica, pero habitualmente el diagnóstico es histológico. En el estudio microscópico se observan tumores dérmicos y subcutáneos con dos tipos de células epiteliales dispuestas en cordones y nidos con diferenciación ductal. Las células más grandes tienen núcleos pálidos, se organizan en el centro y las más pequeñas, núcleos hipercromáticos, citoplasma escaso y se disponen en la periferia. El espacio perivascular de los vasos sanguíneos centrales está rodeado Correspondencia: Luis Mondaca Cornejo Correo electrónico: luismondacor@gmail.com

Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):86-93

Figura 1

Figura 2

Visión panorámica con nódulo dérmico, sólidoquístico, bien delimitado. HE, 80x.

Microfotografía que muestra dos tipos celulares y empalizadas perivasculares. HE, 200x.

Referencias bibliográficas • Nadig SK, Alderdice JM, Adair RA, Rao TJ.Eccrine spiradenoma: an unusual presentation with otalgia. Otolaryngol Head Neck Surg 2004 Feb; 130(2):277-8. • Nath AK, Kumari R, Thappa DM. Eccrine spiradenoma with chondroid syringoma in Blaschkoid distribution. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2009; 75:600-2

CASOS CLÍNICOS

Infrecuente presentación de Carcinoma Basocelular en paciente con Virus de Inmunodeficiencia Humana: Reporte de un caso Félix Fich1, Pedro Jaramillo1, Katherine Droppelmann2, Sergio González3 Departamento de Dermatología, Pontificia Universidad Católica de Chile. Anatomía Patológica, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Paciente de sexo masculino de 78 años, portador del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) diagnosticado hace veinte años y terapia antirretroviral iniciada hace doce años, que mantiene controles regulares, con carga viral indetectable y buen recuento de linfocitos CD4+. Es derivado al Servicio de Dermatología por úlcera en pierna izquierda de un año de evolución, persistente y asintomática. Al examen físico presentaba en la cara anterior de la pierna izquierda una placa eritematoviolácea de 2 cm de diámetro mayor, de superficie friable y bordes anfractuosos, con múltiples aperturas fistulosas y secreción serosa. Debido a los antecedentes y aspecto clínico se plantea el diagnóstico presuntivo de Micobacteriosis cutánea, realizándose estudio microbiológico que concluyó presencia de flora cutánea habitual, con cultivo negativo para micobacterias. Se realizó biopsia incisional, concluyéndose en el estudio histopatológico carcinoma basocelular (CBC) nodular ulcerado, infiltrante en dermis reticular. Algunas neoplasias malignas cutáneas son más prevalentes en pacientes portadores de VIH, estimándose que en esta población el riesgo de padecer cáncer de piel no melanoma es 3 a 5 veces el de la población general. Por otra parte, el melanoma y el carcinoma espinocelular tienen una evolución más agresiva en este grupo de pacientes. En relación al CBC, los factores de riesgo y la presentación clínica son similares a los de la población inmunocompetente, afectando principalmente el tronco. El tipo histológico más frecuentemente reportado corresponde a la forma superficial, no existiendo evidencia que los pacientes portadores de VIH requieran un enfrentamiento terapéutico más agresivo, ya Correspondencia: Dr. Félix Fich Correo electrónico: ffich@uc.cl

Interna de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Departamento de

que el comportamiento biológico de esta neoplasia es similar al observado en la población general. No se ha demostrado asociación entre incidencia de CBC y recuento de linfocitos CD4+, carga viral ni terapia antirretroviral. En la población general el 0,33% de las úlceras cutáneas de extremidades inferiores corresponde a procesos malignos, de los cuales el 33,3% corresponde a CBC. Reportamos el presente caso debido a lo infrecuente de esta forma de presentación y localización de un CBC y para discutir su asociación con VIH.

Referencias bibliográficas • Wilkins K, Turner R, Dolev JC, LeBoit Ph, Berger T, Maurer T. Cutaneous malignancy and human immunodeficiency virus disease. J Am Acad Dermatol 2006; 54:189-206. • Crum-Cianflone N et al. Cutaneous malignancies among HIV-infected persons. Arch Intern Med 2009; 169 (12):1130-8. Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27 (1):86-93

CASOS CLÍNICOS

Hemangioma congénito rápidamente involutivo, RICH Eliana Faúndez1, Beatriz Schrag1, Constanza Ramírez2, María Graciela Morán3. 1

Departamento de Dermatología, Hospital Clínico Universidad de Chile.

Interna Universidad de Chile.

Recién nacido sexo masculino, presenta desde el nacimiento una gran masa violácea, firme, de 7 cm de diámetro de aspecto vascular en rodilla derecha, con telangiectasias en disposición radial y nódulos rojos en el centro; rodeada por un halo pálido. No se palpaba frémito. Se solicitaron exámenes de laboratorio para descartar coagulopatía los que se encontraron normales. La ultrasonografía de rodilla mostró ecoestructura heterogénea hipervascular, con importante flujo arterial y venoso, sin calcificaciones. Evolucionó favorablemente, sin tratamiento, con disminución del tamaño y sin complicaciones, por lo que se interpretó como un hemangioma congénito rápidamente involutivo (RICH). Los hemangiomas congénitos constituyen el 3%-10% del total de hemangiomas clasificándose según su evolución en hemangioma de la infancia, hemangioma congénito no involutivo (NICH) y hemangioma congénito rápidamente involutivo (RICH). Este último es un tumor vascular benigno semejante al hemangioma infantil diferenciándose por estar completamente desarrollado al nacimiento (fase proliferativa en el útero) y se diferencia del NICH por su rápida involución y regresión completa a los 6 a 14 meses. El RICH presenta una muy baja incidencia, se ha descrito que en conjunto los RICH/NICH corresponden al 1% del total de hemangiomas. Se han descrito complicaciones asociadas como trombocitopenia y coagulopatías (disminución del fibrinógeno y elevación de Dímero D) que se presentan habitualmente en tumores mayores a 5 cm, debiendo buscarse el diagnóstico. El diagnóstico de RICH es clínico apoyándose en estudio de imágenes, como ultrasonografía con doppler y la resonancia magnética.

Correspondencia: Eliana Faúndez L. Correo electrónico: elianafaundezlagos@yahoo.es

Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):86-93

Interna Universidad Finis Terrae.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con malformaciones arteriovenosas (AV), hemangioendotelioma kaposiforme y hemangiosarcomas, los cuales pueden presentar complicaciones como fenómeno de Kassabach-Merritt, ulceración, deformidad grave o insuficiencia cardiaca por alto flujo las que pueden conllevar riesgo vital para el recién nacido. El tratamiento en los casos que no presentan las complicaciones descritas es la observación; sin embargo, en presencia de ulceración y sangrado pueden requerir resolución quirúrgica. En casos de inestabilidad hemodinámica deben ser referidos a cardiología. Se presenta este caso por la baja incidencia de este tipo de hemangioma, y la importancia de realizar un correcto diagnóstico y descartar los diagnósticos diferenciales que pueden presentar complicaciones de riesgo vital.

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CASOS CLÍNICOS

Larva Migrans Ampollar Eliana Faúndez1, Constanza Ramírez2, María Graciela Morán3, Elba Moncayo4. Servicio Dermatología, Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago Chile.

Interna Medicina Universidad de Chile.

Varón de 26 años sin antecedentes mórbidos, consultó por aparición de lesiones plantares de dos semanas de evolución luego de viaje a playa colombiana. Al examen presentaba abundantes lesiones lineales serpiginosas en plantas, caras laterales y áreas interortejos de ambos pies (Figura 1). Se diagnostica infestación por larva migrans indicando albendazol vía oral, observando detención de la progresión de la larva y disminución del prurito intenso al tercer día. A la semana evolucionó con lesiones ampollares dolorosas en áreas parasitadas sin signos de sobreinfección agregada. Se indicó drenaje y antinflamatorios orales logrando remisión del cuadro. La larva migrans cutánea es una parasitosis de la epidermis humana por larvas de gusanos nematelmintos. Los agentes etiológicos más frecuentes son el Ancylostoma braziliense, Ancylostoma caninum y la Uncinaria stenocephala, las que habitan en regiones con climas tropicales. Clínicamente se caracterizan por tractos serpinginosos, eritematosos y elevados, pueden producir sensación de prurito e intenso ardor. Las localizaciones más habituales son plantas, espalda, nalgas, rodillas y muslos. Como manifestaciones atípicas se han descrito casos de presentación ampollar, foliculitis y erupciones urticariformes. Se han descrito diversos mecanismos patogénicos en la presentación ampollar: reacción de hipersensibilidad retardada, reacción irritativa o alérgica de contacto frente a los antígenos de la larva o a liberación de enzimas líticas por la propia larva.

Correspondencia: Eliana Faúndez L. Correo electrónico: elianafaundezlagos@yahoo.es

Interna Universidad Finis Terrae. 4Clínica Dermamed

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y basado en el antecedente epidemiológico, puede acompañarse de eosinofilia y elevación de la IgE; sin embargo las sobreinfecciones o la reacción ampollar pueden enmascarar el patrón lineal típico y dificultar el diagnóstico. La presencia de eosinófilos en la biopsia cutánea también apoya el diagnóstico. El tratamiento consiste en albendazol oral asociado a permetrina tópica con buenos resultados. También se ha utilizado crioterapia y cloruro de etilo. Se presenta este caso ya que a pesar de que esta patología no es endémica en Chile, cada vez se reporta con mayor frecuencia debido al creciente interés de nuestra población por realizar turismo recreacional a regiones tropicales.

Referencias bibliográficas • Veraldi S, Arancio L. Giant bullous cutaneous larva migrans. Clin Exp Dermatol 2006; 31:613-4. • Sánchez I, Juliá M, González M, Vicente M. Bullous cutaneous larva migrans. Arch Pediatr Adolesc Med 2008 May; 162(5):485-6.

Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27 (1):86-93

CASOS CLÍNICOS

Síndrome del pelo impeinable Javier Montoya D.1, Néstor Carreño O.1, Lorena Montoya D. 2, Sergio González B.3 Departamento de Dermatología 3 Departamento de Anatomía Patológica, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Medicina, Universidad Austral de Chile.

Paciente de sexo femenino, de 4 años 4 meses, con antecedentes de anemia al nacer. Consultó por alteración del pelo desde el nacimiento, caracterizada por dificultad para mantener el peinado y caída del cabello al peinarse. Al examen físico presentaba pelo desordenado, seco, rizado, color pajizo con brillo irregular y aspecto torcido a simple vista (Figura 1). Pull test (+/-). Resto del examen físico sin hallazgos. Se realizó estudio de microscopía de polarización que mostró tallos de diámetro reducido la mayoría (70%) en anágeno y estructura normal y microscopía electrónica de barrido que mostró tallos pilosos triangulares con surco longitudinal pronunciado en la sección de corte transversal (Figura 2) y áreas de tricorrexis nodosa en algunos folículos. Se realizó el diagnóstico de pili trianguli et canaliculi con tricorrexis nodosa, síndrome del pelo impeinable, lo cual explicaba la fragilidad capilar presentada por la paciente. Se indicó tratamiento con Biotina v.o. por 4 meses y medidas generales.

Interna de 7º año de

disminuida. Siempre en el examen físico hay que descartar la presencia de displasias ectodérmicas. El estudio se realiza con microcopía de luz, filtros polarizados y microscopía electrónica de barrido que muestra un tallo piloso triangular en la sección transversal con un surco longitudinal a lo largo del tallo (50% de los tallos). Otras formas pueden ser reniforme, plana o irregular. El manejo consiste en evitar químicos, peinado excesivo, secado extremo y uso de permanentes en el cabello, asociado a la ingesta de Biotina vía oral durante un promedio 4 meses. Este síndrome evoluciona con resolución espontánea en la adolescencia(1).

El síndrome del pelo impeinable es una patología rara de herencia autosómica dominante. Se presenta tanto en hombres como en mujeres principalmente entre los tres meses a tres años. Se postula que existe una deformidad en la papila dérmica que lleva a queratinización prematura, alteración de la unión celular y finalmente forma triangular de la vaina interna. Se reconocen tres tipos: clásico (más común), adquirido y parcial. Al examen físico se presenta habitualmente como un hallazgo aislado en folículos del cuero cabelludo, con pelos difíciles de peinar, desordenados, rizados, secos, color pajizo o rubio plateado asociado a torsiones irregulares a intervalos regulares a lo largo del eje del tallo. El pelo tiene distribución y cantidad normal con una velocidad de crecimiento normal o Correspondencia: Javier Montoya D. Correo electrónico: jemontoyad@gmail.com

Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):86-93

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CASOS CLÍNICOS

Glositis romboidal media: a propósito de dos casos Ester Avayú H.1, Paulina Lahsen M. 2, Marcela Le-Bert Z.1, Yamile Corredoira S.3 1

Dermatóloga, CRS Cordillera, Peñalolen.

Interna de Medicina, Universidad de los Andes.

Caso 1: Hombre de 42 años, con antecedentes de HTA crónica y depresión en tratamiento. Consultó por una lesión de 1,5 cm de diámetro en el centro de la lengua, eritematosa, anular, depapilada, no indurada y asintomática. Sin embargo, al paciente le preocupaba que fuera de carácter maligno. Se planteó como diagnóstico clínico una glositis romboidal media, que fue confirmada por biopsia. Se trató con fluconazol y miconazol gel oral, con regresión de la lesión.

Anatomopatóloga, Campus centro Universidad de Chile.

La histopatología muestra hiperplasia epitelial que se presenta como invaginaciones epiteliales de tipo bulboso. Es común ver hifas de C. albicans en la parte superior del epitelio y una banda gruesa de tejido conectivo hialinizado que separa a este último de las estructuras más profundas. El tratamiento de la Cándida con derivados imidazólicos produce regresión de la lesión.

Caso 2: Mujer de 50 años, sana, consulta por una lesión lingual central de diez meses de evolución de 1 cm de diámetro, levemente solevantada, blanquecina con tendencia a fisurarse. La biopsia fue concordante con una glositis romboidal media y la paciente fue tratada con fluconazol por un mes con desaparición de la lesión. La glositis romboidal media, glositis losángica o atrofia papilar central de la lengua es una lesión benigna, con una prevalencia estimada en adultos <1%, que afecta predominantemente a los hombres (3:1) y cuya frecuencia en la práctica clínica superaría con creces la escasez de reportes en la literatura. Clínicamente suele localizarse en la línea media del dorso de la lengua, por delante de la “V” lingual como un área bien delimitada, eritematosa, romboidal u ovalada, plana o exofítica, depapilada y consistencia firme. El paciente puede referir sensación urente en la zona con alimentos picantes, pero generalmente es una lesión asintomática. Su etiología es incierta, sin embargo estudios demuestran una asociación hasta del 90% con infección crónica por Cándida, ignorando cual seria su rol en la patogénesis. Si bien el diagnóstico es clínico, una biopsia estaría indicada para excluir un carcinoma de células escamosas cuando existe preocupación por parte del tratante o el paciente.

Correspondencia: Ester Avayú H. Correo electrónico: avayu_cl@hotmail.com

Epitelio escamoso de la superficie lingual (la superficie es con paraqueratosis, igual que todas las mucosas, no tiene hiperqueratosis como la piel). Flechas negras muestran hifas y pseudohifas candidiásicas color magenta (tinción de PAS), flecha roja muestra polimorfonucleares neutrófilos intraepiteliales (característico de las infecciones micóticas), flecha amarilla muestra superficie del epitelio

Referencias bibliográficas • Urbina F. Trastornos según topografía de las lesiones. En: Urbina F. Atlas de diagnóstico diferencial en Dermatología. Santiago: Ed. Mediterráneo, 2008; Capítulo 35, p.362. • Ullmann W, Hoffmann M. Glossitis rhombica mediana. A study of 4422 dermatologic patients. Hautarzt. 1981 Nov; 32(11):571-4. Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27 (1):86-93

PLEC (Pelo - Láser - Estética - Cirugía)

Insuficiencia venosa crónica de extremidades inferiores y escleroterapia Mauricio Sandoval Osses Dermatólogo Departamento Dermatología Pontificia Universidad Católica de Chile.

EPIDEMIOLOGÍA Se estima que aproximadamente el 20%-25% de las mujeres y un 10%-15% de los hombres sufren de insuficiencia venosa crónica (IVC), siendo ésta más frecuente a medida que se avanza en edad(1-3). Esta patología se origina de la postura erguida de los seres humanos y no se observa en animales. Los factores principales que influyen en la aparición de esta enfermedad son: factores genéticos, edad, sexo femenino, embarazo, ocupación, obesidad y localización geográfica. La herencia es un importante factor de riesgo. La incidencia familiar se reporta en aproximadamente el 50% de los pacientes(4,5). Todos los estudios epidemiológicos confirman la relación entre la edad y aumento de la prevalencia de la insuficiencia venosa crónica (IVC) idéntica en ambos sexos, sin la dependencia de otros factores de riesgo. La prevalencia de las várices en hombres de 30 a 40 años es de aproximadamente 3% y en los mayores de 70 años aumenta hasta cerca de un 40%. Resultados similares se encontraron también en las mujeres: la prevalencia de 20% a la edad de 30 a 40 años aumenta gradualmente y a los 70 años de edad supera el 50%(6-9).

Correspondencia: Mauricio Sandoval Osses Correo electrónico: msandovalosses@yahoo.com

Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):94-98

El embarazo y el puerperio son períodos críticos para la IVC; hasta el 30% de las venas varicosas se desarrollan sólo en este período(6,10). La influencia de la ocupación de las personas se evaluó en un estudio(11,12), en el cual 1324 personas se dividieron en 5 grupos de acuerdo con su ocupación (camareros, vendedores, industria ligera, industria pesada, trabajos de oficina) y se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la prevalencia de las venas varicosas en los camareros y los vendedores en comparación con los trabajadores de oficina. Otro estudio evaluó un grupo de 696 mujeres que trabajaban en los grandes almacenes. Se encontró una prevalencia de 60,5%, habiendo una prevalencia significativamente mayor de várices en el grupo de mujeres que trabajaban de pie(11,12). La ubicación geográfica influye en la IVC por las costumbres de la civilización moderna. Su prevalencia es muy baja en África y Asia. En sujetos inmigrantes de estas regiones tienen el mismo riesgo que la población del país de acogida. El cambio en el estilo de vida y hábitos alimenticios en los países industrializados, especialmente una dieta baja en fibra, lo que induce estreñimiento y aumento de presión intraabdominal, al igual que el sobrepeso, influyen en mayor prevalencia de la IVC(13,14).

Insuficiencia venosa crónica de extremidades inferiores y escleroterapia

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA El corazón bombea la sangre hacia abajo hasta el pie. La bomba de los músculos de la pantorrilla en la posición de pie retorna la sangre venosa hacia el corazón. La sangre venosa proveniente de la piel y de la subdermis se reúne en el sistema venoso superficial que incluye las venas safena magna (interna) y menor (externa) y sus tributarias, atraviesa la fascia en una serie de venas “perforantes” o “comunicantes” y llena el sistema venoso profundo envuelto por músculos. Con la contracción muscular, las venas profundas son comprimidas, las válvulas unidireccionales del sistema profundo permiten que el flujo ahora a alta presión se mueva contra la gravedad y las válvulas unidireccionales en las perforantes se cierran para evitar la lesión por presión en la piel. En todos los pacientes con enfermedad venosa hay insuficiencia de estas válvulas unidireccionales y esto puede producir las várices (Figura 1). La gravedad de la enfermedad es influida por el número y la distribución de las válvulas incompetentes y empeora con cualquier deterioro de la función de los músculos de

las piernas o del rango de movimiento de la articulación del tobillo, todos componentes críticos de la bomba de los músculos de la pantorrilla. Cualquier obstrucción del retorno venoso o elevación de la presión de la aurícula derecha comprometen aún más el retorno venoso. Una vez que las válvulas fallan, especialmente las de las venas perforantes, la sangre a alta presión del sistema profundo refluye a las venas sin apoyo de la piel, lo que produce una lesión de los tejidos blandos, inflamación y finalmente fibrosis, ya que el tejido subcutáneo es reemplazado por cicatrices en un proceso descrito con el término lipodermatoesclerosis(15-18).

LESIONES CUTÁNEAS Toda la sintomatología es debida al síndrome valvular inicial y se pueden agrupar en distintas categorías. La diferencia entre venas varicosas, reticulares y telangiectasias de las piernas es dada por su tamaño. Por convención, las venas tortuosas de más de 4 mm de diámetro se denominan como várices, venas entre 1 y 4 mm de diámetro se conocen como reticular, y las venas de menos de 1 mm de diámetro se conocen como telangiectasias o flebectasias(15).

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Es necesario realizar un ecodopler color venoso de extremidades inferiores para poder diagnosticar y cuantificar el grado y ubicación de la IVC.

Figura 1 Esquema de la fisiopatología de la insuficiencia venosa.

Independientemente del tratamiento a realizar siempre debe recomendarse un tratamiento compresivo (panty elasticada) suficiente para cada caso en forma permanente debido a que no existe un tratamiento curativo para la IVC, la presión que debe otorgarse debe ser de al menos 12 mm de Hg, en el mercado nacional existen varias alternativas de éstas y debe tenerse en cuenta que la duración efectiva de esta compresión es de alrededor de 6 meses, luego debe renovarse. Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):94-98

Mauricio Sandoval Osses

Como tratamiento existen varias alternativas dependiendo del grado de insuficiencia y de la magnitud del daño en los vasos venosos, pudiendo ser quirúrgico, ablasión con láser endovascular, tratamiento ablativo con radiofrecuencia y la escleroterapia, entre otros. Metaanálisis realizados no han encontrado evidencia que sustente el método más eficaz para el tratamiento de la IVC debido a la heterogeneidad de los estudios clínicos existentes, salvo para el tratamiento del tronco de la safena interna en donde el láser endovascular resultó ser más eficaz(19-21).

La escleroterapia debe realizarse desde los vasos más grandes a los más pequeños. Esto permitirá que la canalización y la infusión de la solución esclerosante se efectúe con mayor facilidad. A menudo, con la inyección de grandes venas reticulares primero, se puede evitar la inyección de vasos de menor calibre como telangiectasias. La cantidad de solución a inyectar debe ser suficiente para llenar el vaso y desplazar el contenido intravascular del vaso(28-30).

ESCLEROTERAPIA La escleroterapia se define como la introducción de una sustancia extraña en el lumen de un vaso, provocando trombosis y fibrosis posterior, es decir, una “tromboflebitis controlada”. La idea es utilizar el mínimo de dosis de esclerosante para producir los mínimos efectos adversos y el uso de la compresión inmediatamente después de la escleroterapia minimizará el resultado de la inflamación disminuyendo la formación de trombos (Figuras 2 y 3). Es muy importante al realizar este procedimiento tener el concepto de que todo el sistema venoso está interconectado y de esta manera se logrará un resultado más exitoso y con menos efectos adversos(22, 23).

Figura 2 Flebectasias en mujer de 42 años previo al tratamiento con escleroterapia.

La escleroterapia es recomendada para las venas menores a 4 mm de diámetro. Para las venas menores a 1 mm de diámetro puede ser utilizado también láser o luz pulsada intensa(23, 24). En el tiempo se han ido utilizando distintas sustancias esclerosantes como morruato de sodio, tetradecil sulfato de sodio, oleato de etanolamina, polidocanol, entre otros. Todos ellos producen daño endotelial a través de la interferencia con los lípidos de la superficie celular(25, 26). La concentración recomendada de la solución esclerosante para los distintos tipos y diámetros varía para cada sustancia(27-29). 96

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Figura 3 Dos semanas post-tratamiento con escleroterapia.

Insuficiencia venosa crónica de extremidades inferiores y escleroterapia

COMPLICACIONES DE LA ESCLEROTERAPIA

CONCLUSION

Las complicaciones y efectos adversos de la escleroterapia utilizando polidocanol en espuma son poco frecuentes, siendo de 0,58 % por sesión en un estudio multicéntrico donde se observaron 12.173 sesiones(31), siendo estas cifras similares en diversos estudios publicados recientemente(32-37).

La insuficiencia venosa crónica es una enfermedad muy común, más frecuente en mujeres y desde edad temprana. Muchos de estos pacientes consultan al dermatólogo motivados muchas veces por motivos estéticos. Es importante conocer la fisiopatología de la enfermedad, su adecuado diagnóstico clínico, su confirmación y cuantificación por ecografía y la adecuada orientación en cuanto al uso de medias compresivas adecuadas, en forma permanente para evitar el avance de esta enfermedad y la oportuna derivación al cirujano vascular cuando esto lo amerite.

Muy común: (10%): tromboflebitis superficial. Común (< 1%): pigmentación residual. Poco común (< 0,1%): trombosis venosa profunda, alteraciones visuales. Raro (< 0,01%): necrosis cutánea, sensación de opresión del pecho. Muy raro (reporte de casos): cefalea, anafilaxia, accidente isquémico transitorio, embolía pulmonar, tos seca. En el 75 % de los casos ocurren en el mismo día o en pocos días post tratamiento.

La escleroterapia es un tratamiento seguro y eficaz principalmente para las lesiones iniciales como las flebectasias o telangiectasias de las extremidades inferiores, sin embargo siempre se debe educar al paciente acerca de la cronicidad de esta patología y permanente uso de la compresión.

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Mauricio Sandoval Osses

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¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO?

María Isabel Moreno V.1, Diego De la Barra V. 2, María Teresa Poblete S.3 Dermatóloga, Centro Médico Manuel Montt, Valdivia. 2 Médico General, CESFAM Dr. Jorge Sabat G., Valdivia. 3Anatomo-Patóloga, Laboratorio de Histología y Citopatología, Valdivia.

Paciente de sexo femenino, de 47 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de importancia que consulta en diciembre de 2009 por rinorrea y prurito en pecho y región submamaria asociado a sensación de “picada” en hombro derecho de inicio paulatino desde los 25 años, con aparición gradual de pápulas y placas leucodérmicas, al tacto algo infiltradas y piel corrugada adyacente de 0,5 a 0,8 cm. de diámetro y localizadas en región de dorso, pecho y escote, sin descamación (Figura 1).

Se plantea el diagnóstico de atopia versus anetodermia, manejándose con antihistamínicos, hidratación y control con exámenes. Destaca solamente una IgE: 217 UI/ml y resto de exámenes dentro de rangos normales. La biopsia de piel informa epidermis ligeramente atrófica, con incremento de colágeno a nivel del dermis, con discreto infiltrado inflamatorio alrededor de los vasos del plexo cutáneo superficial (Figura 2) (Aumento 10X).

Figura 1 Aspecto clínico de las lesiones localizadas en región dorsal alta. Figura 2 Se observa homogenización de la dermis con pérdida de los límites entre la dermis papilar y reticular y destrucción de folículos pilosos. Correspondencia: Dra. María Isabel Moreno Correo electrónico: mmoreno@telsur.cl Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):99-101

María Isabel Moreno y cols.

DIAGNÓSTICO:

MORFEA QUELOIDEA Enfermedad descrita por primera vez el año 1854 por el médico inglés Thomas Addison(1), corresponde a una patología del tejido conectivo de la piel, en una forma de presentación poco frecuente de observar de esclerodermia localizada en piel (o morfea)(1-3). Puede presentarse meses e incluso años antes del diagnóstico de una esclerodermia generalizada, pero no es patognomónico de ésta ya que puede observarse en pacientes sanos(4). Durante mucho tiempo ha existido una confusión en la literatura por el uso indistinto de los términos morfea queloidea y esclerosis nodular(3). Sin embargo, en el último tiempo se ha planteado a través de varios autores su diferencia, aunque aún está en discusión. Para algunos, su diferencia radicaría en la morfología: Nódulos pequeños, firmes y numerosos corresponderían a una Esclerosis Nodular, mientras que las placas semejantes a queloides, grandes y firmes de color café-violeta, a Morfea Queloide(3). Por otra parte, Barzilai sostiene que si el correlato clínicohistológico es similar a queloides, el término correcto a utilizar es el de morfea queloidea y si en la histología existe similitud a esclerodermia, el de esclerosis nodular.

ETIOLOGÍA Es desconocida. En el último tiempo se ha planteado la presencia de diversos factores entre los cuales se mencionan: bacterias ácido resistentes, solventes orgánicos y virus de hepatitis C no existiendo ninguna evidencia para demostrar estas asociaciones(4). También se sugiere que microtraumatismos en la piel podrían favorecer la aparición de fibrosis en pacientes con tendencia a formar queloides. Además, factores de crecimiento como el derivado de las plaquetas (PDGF) y factor de crecimiento transformante beta (TGF-ß) estarían sobreexpresados en piel con morfea. PDGF es un potente estimulador de mitosis y se piensa que regula su actividad fibroblástica a través de receptores TGF–ß. 100

Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):99-101

En relación a la epidemiología de la morfea queloidea ésta se presenta más en mujeres jóvenes de edad media, entre 30 y 50 años. En el Reino Unido se describe una prevalencia de 13-48 por un millón e incidencias de 1-6 por millón. En Chile no existen datos. La presentación clínica es muy variable, pudiendo haber casos de distribución lineal e incluso con tuberosidades, pero en la gran mayoría de los pacientes se observan placas o nódulos irregulares y múltiples de 2-30 mm de diámetro, de consistencia firme, en pecho, espalda y extremidades superiores. Generalmente son asintomáticos, algunas veces pruriginosos(1).

DIAGNÓSTICO Dada la imposibilidad de diferenciarlos clínicamente con queloides, el estudio histológico es mandatario. La inmunohistoquímica en estos casos es de gran ayuda, ya que existe un aumento en la expresión de proteínas de matriz extracelular como tenasina y fibronectina. La expresión de esta última se ve normalizada a medida que termina la fase inflamatoria, tanto en queloides como en morfea queloidea. Sin embargo, existe un comportamiento diferente en cuanto a la expresión de tenasina: en morfea se normaliza después de la fase inflamatoria y en esclerodermia continúa elevada, lo cual ayudaría a diferenciar estas dos entidades. Teniendo en cuenta la alta asociación con esclerodermia sistémica, en el estudio corresponde solicitar anticuerpos ENA: Ro, Jo1, La, Scl 70 y RNp Sm, como así también radiografía de tórax para descartar fibrosis pulmonar.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: La morfea queloide se puede confundir con una serie de otras patologías, dada la variedad de presentaciones clínicas. Entre ellas destacan(5-6): 1. Queloides espontáneos(7):

Es una proliferación descontrolada de tejido fibroso después de una herida cutánea. Una cicatriz hipertrófica

¿Cuál es su diagnóstico?

permanece confinada al sitio de la herida original mientras que un queloide se extiende y crece más allá de la localización original de la herida. Aparecen principalmente en área preesternal y están asociados a antecedentes familiares. 2. Dermatomiofibroma(8):

Es una proliferación benigna de fibroblastos y miofibroblastos a modo de placa que se localiza en la dermis reticular, en su mayoría en mujeres jóvenes. Este tipo de lesión tiende a localizarse alrededor del hombro, en la axila, el cuello y el miembro superior, aunque se ha descrito una distribución anatómica más amplia del tumor. Clínicamente se presenta como una placa dérmica firme, solitaria, asintomática y con una coloración de un marrón rojizo.

3. Anetodermia(9):

Es un proceso elastolítico de la piel caracterizado clínicamente por áreas redondeadas circunscritas de piel laxa, e histológicamente, por pérdida de fibras elásticas dérmicas. Se reporta una alta asociación con Lupus y síndrome antifosfolípidos. Se localizan con mayor frecuencia en tronco, cuello y brazos, existiendo también informes de su aparición en otros sitios. No son precedidas por ningún tipo de lesión previa en el lugar donde se desarrollan, sino que aparecen de novo. El cuadro puede ser totalmente asintomático o presentar prurito e inflamación sobre las lesiones, que les da un aspecto tipo urticaria al inicio del brote o en cualquier otro momento.

4. Fibromatosis: (ej: tumor desmoides)(10)

Grupo de enfermedades caracterizados por un patrón común de proliferación tanto de miofibroblastos como de fibroblastos sobre una matriz de colágeno abundante, que en algunos casos se torna agresivo en su comportamiento.

TRATAMIENTO La resolución espontánea no se ha reportado. Se han intentado diversos esquemas terapéuticos, con respuesta variable a cada una de las alternativas. Por ejemplo, corticoides en esquema continuo por 18 meses de prednisolona 30 mg diarios pareció resultar en un caso, pero no se sabe el pronóstico a largo plazo. El tratamiento con baños de PUVA fueron eficaces en otro caso debido al aumento de producción de colagenasas por los fibroblastos(5). Otros esquemas incluyen: Vitamina D o análogos, AINE´s, penicilina, ciclosporinas, cefuroximo.

COMENTARIOS El paciente fue tratado con antihistamínicos, corticoides tópicos y fotoprotección, con buena respuesta clínica. Es importante recalcar la alta asociación de la morfea queloide con esclerodermia por lo que una alta sospecha diagnóstica es imprescindible. Su baja incidencia en nuestro país representando una patología poco conocida puede por lo tanto llevar a un subdiagnóstico.

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Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):99-101

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DERMATOPATOLOGÍA

Genética molecular del melanoma familiar. Revisión del tema y aplicación clínica Pedro Jaramillo Z.1, Pablo Uribe G.1, Montserrat Molgó N.1, Claudia Balestrini D.3, Sergio González B. 2 Departamentos de 1Dermatología y de 2Anatomía Patológica, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. 3Servicio de Dermatología Hospital Dr. Sótero del Río, Santiago, Chile.

Resumen

Summary

El Melanoma maligno cutáneo (MMC) representa el 4% del total de los tumores malignos de la piel, dando cuenta del 80% de las muertes producidas por cáncer cutáneo. La sobrevida a 5 años de individuos portadores de enfermedad metastásica se estima en 14%. Las formas de presentación incluyen una variante esporádica y otra familiar o hereditaria. En ambas el papel de diferentes mutaciones genéticas que otorgan susceptibilidad al desarrollo de MMC es indiscutido, así como la interacción entre las características genéticas del individuo y eventos ambientales. En el MMC familiar se han establecido dos genes de alta susceptibilidad con diferente penetrancia y frecuencia: CDK4 y CDKN2A. CDKN2A (Cyclindependent kinase inhibitor 2A) es el más importante gen de susceptibilidad a MMC, cuyas mutaciones se han identificado en aproximadamente un 40% de familias que presentan tres o más casos de MMC. Las características clínicas asociadas a la mutación de CDKN2A son número elevado de individuos afectados por MMC dentro de una familia, MMC primario múltiple y presencia conjunta de MMC y cáncer de páncreas dentro de una familia. En Chile se desconoce la frecuencia y tipos de mutaciones que afectan a CDKN2A en familias con predisposición a MMC familiar.

Cutaneous malignant melanoma (CMM) represents 4% of all malignant skin tumors and accounts for 80% of deaths related to cutaneous cancer. 5-year survival rates in individuals with metastatic disease is around 14%. An hereditary or familial variant of CMM has been identified. It is related to different mutations of so-called susceptibility genes as well as to interactions between genetic characteristics and environmental factors. Familial CMM is related to two genes of elevated susceptibility, penetrance, and frequency: CDK4 and CDKN2A (Cyclin-dependent kinase inhibitor 2A). CDKN2A is the most important susceptibility gene and its mutations have been identified in approximately 40% of the families bearing three or more members with CMM. Clinical features associated to CDKN2A mutations are elevated number of family members with CMM, multiple primary CMM, and the presence of both CMM and pancreatic cancer in the same family. In Chile, the incidence and mutation variants of CDKN2A in families with CMM is unknown.

Palabras clave: melanoma familiar, CDKN2A, genética del melanoma, melanoma hereditario

Correspondencia: Dr. Sergio González B. Correo electrónico: sgonzale@med.puc.cl

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Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):102-108

Key words: familial melanoma, CDKN2A, melanoma genetics, hereditary melanoma

Genética molecular del melanoma familiar. Revisión del tema y aplicación clínica

Introducción El cáncer cutáneo es el más común de todas las neoplasias malignas en seres humanos. El MMC ocupa el tercer lugar en frecuencia, correspondiendo aproximadamente al 4% de todas las neoplasias malignas cutáneas(1,2). Su incidencia continúa aumentando, estimándose que el aumento es mayor que el de cualquier otra neoplasia en hombres, y sólo sobrepasada por el cáncer pulmonar en mujeres(3), por lo que actualmente es considerado un fenómeno de proporciones casi epidémicas. El MMC tiene un comportamiento agresivo reflejado en la alta tasa de metástasis linfáticas regionales y a distancia de las formas invasoras. Se estiman más de 68.000 nuevos casos y más de 8.000 muertes anualmente en EEUU asociadas a MMC, con un promedio individual de riesgo de desarrollo de enfermedad invasiva a lo largo de la vida cercano a 1 en 39 y 1 en 58 para hombres y mujeres, respectivamente(3). La incidencia más alta de MMC se encuentra en Queensland, Australia, con 41,1 nuevos casos en mujeres y 55,8 en hombres, anualmente por cada 100.000 habitantes. Según la distribución por sexos, el MMC predomina en hombres en EEUU y Australia, mientras que no existen diferencias significativas en Europa(4). En Chile la tasa de mortalidad por MMC aumentó un 14% entre los años 1988 y 1998, mientras que la incidencia aumentó en 105% entre los años 1992 y 1998(5). En términos económicos, el costo del tratamiento del MMC aumenta significativamente con la etapa de la enfermedad. El año 2009 un estudio realizado en Brasil determinó que más del 95% del costo en tratamiento de MMC fue invertido en pacientes en etapas III y IV, que representaron el 36% de todos los casos de MMC(6). La mortalidad asociada a las formas invasivas de MMC no se ha modificado en forma significativa a pesar de las diferentes innovaciones terapéuticas, debido fundamentalmente a un diagnóstico tardío de la enfermedad. A pesar de lo anterior, un diagnóstico precoz asociado a un adecuado y oportuno tratamiento transforman al MMC en una condición potencialmente curable, aumentando la sobrevida y disminuyendo los costos asociados a su tratamiento(7). El MMC es un claro ejemplo de tumor maligno fuertemente influenciado por factores ambientales que se desarrolla en un individuo genéticamente susceptible(8). Los factores

de riesgo individuales más importantes para su desarrollo son el fototipo bajo, color de ojos claro y pelo claro o rojo, la historia familiar de MMC, presencia de múltiples nevos atípicos y el antecedente personal de melanoma. La RUV es el factor de riesgo ambiental más importante, en términos de exposiciones intensas e intermitentes. La historia familiar de MMC es un potente factor de riesgo, estimándose que al tener un familiar de primer grado afectado, el riesgo de padecer la enfermedad se incrementa en 1,7 veces, mientras que si son dos familiares de primer grado el riesgo aumenta 9 veces(9). Múltiples estudios se han enfocado en determinar el trasfondo genético del MMC, logrando establecer relación con elementos clínicos y epidemiológicos de la población afectada. Se estima que aproximadamente un 10% de los MMC se produce en un escenario familiar(10), definido como aquellas familias que poseen al menos dos familiares de primer grado afectados por la enfermedad en países con tasas intermedias de incidencia de MMC(11). En estos casos se han establecido dos genes cuyas características en términos de penetrancia y frecuencia de sus mutaciones difieren en forma importante: CDKN2A y CDK4(12). CDKN2A (Cyclindependent kinase inhibitor 2A) es el más importante gen de susceptibilidad a MM identificado a la fecha en familias pertenecientes a distintos continentes(12). La frecuencia de las diferentes mutaciones de este gen en familias portadoras de MMC hereditario varía de 5% a 83%, cifra que fluctúa de acuerdo a las tasas locales de incidencia basal de MMC de las diversas áreas geográficas y según los criterios de selección de los diferentes estudios realizados(13-15). El gen CDKN2A codifica para dos distintas proteínas supresoras de tumores: p16INK4a y p14ARF. Ambas actúan en diferentes puntos de control del ciclo celular: p16INK4a lo hace a través de la vía del Retinoblastoma, mientras que p14ARF ejerce su acción a través de la vía de p53. Aunque la mutación de cada una de las proteínas conduce a un mayor riesgo de desarrollar MM, el sector de CDKN2A que codifica para p16INK4 es el que a la fecha ha demostrado mayor frecuencia de mutaciones(12). Las características asociadas significativamente a la presencia de mutación de CDKN2A son: número elevado de individuos afectados por MMC dentro de la familia, presencia de MM primario múltiple y presencia conjunta de MMC y cáncer de páncreas dentro de la familia(9). Por otra parte, Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):102-108

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se ha establecido que una edad precoz de presentación de MMC no predice una alta probabilidad de encontrar mutación de CDKN2A. Asimismo, la presencia de nevos atípicos/ displásticos en familias con MMC es altamente predictor de MMC, independiente de la existencia de mutación(9). El denominado modelo de Clark describe los cambios histopatológicos que caracterizan la progresión de un melanocito normal a un MMC. Este modelo consta de cinco etapas, que a su vez se asocian a los diferentes cambios genéticos relacionados con la activación de distintas vías oncogénicas (participación de los genes CDKN2A, CDK4, BRAF, PTEN, NRAS y otros). Por último, en etapas más avanzadas destaca la participación de diversas moléculas de adhesión (β-catenina, E-cadherina, N-cadherina, αVβ3 integrina) que en condiciones normales controlan la migración celular, organización tisular y organogénesis, y cuya descoordinación permite a las células neoplásicas pasar de un crecimiento radial a uno vertical invasor y capaz de originar metástasis(2). Los diferentes genes participan en diferente proporción de acuerdo de acuerdo a si el MMC se presenta en forma esporádica o hereditaria.

dependientes de ciclina (CDK4). El segundo transcrito, p14ARF, está codificado en los exones 1β, 2 y 3, y actúa a través de la vía p53 induciendo detención del ciclo celular o apoptosis(12,16) (Figura 1). Las diferentes mutaciones de CDNK2A están presentes en promedio en un 20% de los casos de MMC hereditario(15). Además del MMC, la predisposición a otros cánceres se ha visto en familias portadoras de MMC en quienes se ha detectado mutación de CDKN2A, como el cáncer de páncreas, aun cuando la relación exacta entre la mutación y la neoplasia no ha sido aclarada(18,19). Datos publicados en diferentes estudios han permitido establecer que la frecuencia de mutaciones de CDKN2A aumenta en forma significativa con el número de casos de MMC en la familia; la presencia de individuos con MMC múltiples y la presencia de cáncer de páncreas en sujetos pertenecientes a familias portadoras de MMC hereditario(13,20). Por otra parte, en ausencia de historia familiar de MMC, la aparición a edad precoz de MMC no predice una mayor probabilidad de encontrar mutación. Por último la presencia de nevos atípicos/displásticos en familias con MMC es un elemento fuertemente predictor de MMC, independientemente de la

Alteraciones genéticas de alta susceptibilidad en MMC Diversos estudios multicéntricos se han enfocado en la determinación de los genes que otorgan mayor susceptibilidad en MMC familiar. Hasta la fecha dos genes de alta susceptibilidad han sido identificados: CDKN2A y CDK4, ambos heredados en patrón autosómico dominante y de penetrancia incompleta(16).

a. CDKN2A: Cyclin-dependent kinase inhibitor 2A El gen se localiza en el cromosoma 9p21, y es el más importante gen de susceptibilidad para el desarrollo de MMC(17). Corresponde a un gen supresor de tumores que codifica dos transcriptos distintos para las proteínas supresoras de tumores p16INK4a y p14ARF, esta última a partir del mismo segmento de ADN que p16, pero con un marco de lectura diferente (ARF: Alternative Reading Frame). El primer transcrito, p16, se forma a partir de los exones 1α, 2 y 3 de CDKN2A, y su acción natural es bloquear el ciclo celular a nivel del punto de control G1-S, inhibiendo la fosforilación de la proteína del Retinoblastoma (pRb) mediada por quinasas 104

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Figura 1 Locus CDKN2A y control del ciclo celular12.

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existencia de mutación de CDKN2A(9). La prevalencia de mutación de CDKN2A en pacientes portadores de síndrome de nevos atípicos ha sido estimada en 3,2%(21). Un estudio realizado por de Snoo et al. en 167 individuos portadores de nevos atípicos, determinó que de 136 sujetos que completaron el seguimiento, 10 se convirtieron individuos pertenecientes a familias con melanoma hereditario, de los cuales 4 presentaron mutación de CDKN2A(22). Hasta la fecha, el papel de la presencia de síndrome de nevos atípicos en familias portadoras de melanoma hereditario como predictor de mutación de CDKN2A no ha sido completamente esclarecido.

significativa la penetrancia global de melanoma, reduciendo la edad de presentación hasta en 20 años, en comparación a los individuos que únicamente presentan mutación de CDKN2A(26).

b. CDK4 (Cyclin-dependent kinase 4)

a. Sitios de las mutaciones

El gen se localiza en el brazo largo del cromosoma 12 y codifica una quinasa que normalmente es bloqueada por p16INK4a, permitiendo la fosforilación de pRB y de esta forma el paso de la fase G1 a S del ciclo celular.

Diversos estudios se han realizado a nivel internacional con el fin de establecer las mutaciones más frecuentes que afectan a CDKN2A. El mayor de ellos corresponde al conducido por Goldstein et al., que el 2006 a través de un estudio multicéntrico intercontinental determinó las mutaciones más prevalentes en un total de 466 familias procedentes de Norteamérica, Europa, Asia y Australia (Fig.2)(13,28). Del total de familias, 41% presentó mutaciones de las cuales el 93,6% comprometieron a CDKN2A (exones 1α, 1β, 2 y 3), con frecuencia variable de acuerdo a las diferentes localidades estudiadas. Un 40% de las mutaciones afectó al exón 1α, mientras que un 53% ocurrió a nivel del exón 2. El 65% correspondieron a mutaciones por cambio de sentido, 16% deleciones, 7% inserciones o duplicaciones, y 5% fueron mutaciones sin sentido o splicing. Las mutaciones del exón 1β fueron observadas sólo en un 2% a 3%. La proporción de familias portadoras de las mutaciones más frecuentes varió significativamente entre las diferentes regiones estudiadas. Esta variación sugiere que factores ambientales, de comportamiento, y la composición étnica local contribuyen en forma importante al desarrollo de MMC aun en presencia de mutaciones(9).

Las mutaciones de CDK4 varían en frecuencia y tipo en las diferentes poblaciones estudiadas, sin embargo solo un escaso número de familias han sido identificadas como portadoras de mutaciones de línea germinal de este gen(13). La frecuencia de mutaciones reportada es extremadamente baja, variando entre un 2% a 3% dependiendo de la localidad geográfica estudiada(13). Se postula que los casos restantes de MMC hereditario estarían relacionados a mutaciones de áreas no codificantes de CDKN2A o CDK4, mutaciones de otros genes o cambios postraduccionales(12,23). Algunos polimorfismos de importancia discutida se han descrito en CDKN2A, como es el caso de p.A148T(24) en el exón 2 y dos polimorfismos comunes en la región 3´ no traduccional de CDKN2A(17,25).

C. Alteraciones genéticas de baja susceptibilidad en MMC a. MC1R: Melanocortin-1 receptor Considerado un gen de baja susceptibilidad, el gen MC1R tiene un papel fundamental en la pigmentación constitutiva del individuo. Con al menos 65 polimorfismos reportados, algunas variantes se asocian estrechamente con el fototipo de piel clara y cabello rojo. La presencia de una variante de MC1R agregada a la mutación de CDKN2A aumenta en forma

Mutaciones de CDKN2A en MMC familiar La expresión aberrante de los diferentes exones que componen CDKN2A se traduce en una alteración en los mecanismos de control del ciclo celular. Los exones más frecuentemente afectados por mutaciones son 1α, 2 y 3, mientras que la mutación del exón 1β ha sido observada en una frecuencia significativamente menor(27).

En Sudamérica un estudio realizado por Larre-Borges et al.(15) en un total de 13 individuos pertenecientes a 6 familias uruguayas, utilizando como principal criterio de inclusión la presencia de dos familiares de primer grado afectados, determinó la existencia de mutación de CDKN2A en 5 de las 6 familias estudiadas (83%), detectando además mutación de este gen en el 100% de los individuos afectados por MMC. Las mutaciones más frecuentemente observadas fueron Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):102-108

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Figura 2 Mutaciones más frecuentes según estudio realizado por Goldstein et al. (13)

c.-34G>T, p.G101W y p.E88X, esta última no habiendo sido reportada con anterioridad en MMC hereditario. b. Efecto de mutaciones El punto de control G1-S en el ciclo celular corresponde a una instancia donde confluyen diferentes vías que permiten regular el paso de la célula a un estado de replicación de su DNA(12). La proteína Rb1 actúa como regulador del ciclo celular. En su forma natural no fosforilada se une y secuestra al factor de transcripción E2F impidiéndole inducir la expresión de genes esenciales para la transición G1-S. Sin embargo, cuando Rb1 se encuentra fosforilada E2F es liberado y así capaz de inducir la expresión de genes que permitirán el paso a la fase S del ciclo celular. El paso crucial de fosforilación de Rb1 es realizado por un complejo activo de ciclina D1 (CCND1) y CDK4 o CDK6. La actividad de este complejo catalítico es regulada por la relativa abundancia de p16INK4a. Altos niveles de p16INK4a conducen a la supresión de la actividad del complejo CCND1-CDK4/6 con la consecuente reducción 106

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en la fosforilación de Rb1, secuestro de E2F, y detención del ciclo celular en la interface G1-S. Inversamente, frente a niveles bajos de p16 la progresión a través del ciclo celular continúa. Esto traduce el rol esencial de la mutación de los exones 1α, 2 y 3 en la pérdida de control en la regulación del ciclo celular en al menos una fracción de los individuos pertenecientes a familias con MMC hereditario(2,12,16). TP53 es uno de los genes más frecuentemente mutados en cáncer humano. Como factor de transcripción, p53 regula una serie de genes involucrados en la detención del ciclo celular, senescencia, reparación del DNA y muerte celular. Su amplia gama de funciones se traduce en una compleja red de reguladores positivos y negativos. Uno de los reguladores negativos mejor estudiados es MDM2, proteína que al unirse a p53 conduce a la degradación de este último por proteosomas. MDM2 es regulado por la proteína p14ARF, la que se une e inhibe directamente la función de MDM2, conduciendo a la estabilización de p53. De esta manera la mutación de los exones 1β y 2 de CDKN2A se traducirá en una pérdida de control de la regulación del ciclo celular.

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Cabe destacar que la mutación del exón 1β producirá alteración sólo en la proteína p14ARF, la mutación del exón 2 producirá alteración de la función de p16INK4a y p14ARF simultáneamente, mientras que la mutación exclusiva de 1α afectará solamente a p16INK4a (2,12,16). Las mutaciones más prevalentes afectan a los exones 1α y 2, lo que es consistente con la inactivación de la proteína p16INK4a como mayor factor predisponente para MMC(29). Se ha estimado que el riesgo acumulado de desarrollar MMC antes de los 80 años en portadores de mutación de CDKN2A varía entre 58% en Europa y 91% en Australia (30,31,32).

como no portadores de la mutación, después del testeo genético(34). Datos obtenidos de estudios que han evaluado el testeo genético en otro tipo de neoplasias indican que los individuos no portadores pertenecientes a familias en que la mutación ha sido identificada tienden a continuar un seguimiento adecuado de acuerdo a su riesgo(35,36).

El riesgo de desarrollar MMC en individuos portadores de mutación de CDKN2A se estima en 30% a los 50 años, y en 67% a los 80 años, cifras que son influenciadas fuertemente por factores ambientales(29).

El estudio clínico y genético de familias con predisposición hereditaria a MMC permitiría una detección precoz de una población de alto riesgo de desarrollar MMC, en la que un estricto seguimiento es mandatorio. Además, contribuir al conocimiento del comportamiento de estas mutaciones en nuestra población, en consideración a la amplia variación con que dichas mutaciones se presentan en diferentes regiones geográficas(37) y en el contexto de una población mayoritariamente descendiente de hombres blancos de origen español y mujeres amerindias(38).

Con anterioridad se ha enfatizado que en localidades donde las tasas de incidencia de MMC son bajas y las mutaciones fundadoras son frecuentes, el testeo genético puede potenciar la adherencia a las recomendaciones clínicas entre los portadores de mutación(33). Por otra parte un estudio de Aspinwall et al. determinó un aumento en screening y comportamiento precautorio tanto en pacientes portadores

Desde el punto de vista clínico, la identificación de mutaciones en la población estudiada, y luego de un seguimiento razonable, permitirá comprender de mejor manera el comportamiento de las mutaciones de CDKN2A en términos de penetrancia, es decir, el riesgo de los individuos portadores de mutación de desarrollar efectivamente MMC, así como otras neoplasias asociadas a dichas mutaciones.

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Evaluación (Quiz) (pag. 38)

Dermatosis Paraneoplásicas Nélida Raimondo

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Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):102-108

Respuestas correctas: 1. 2. 3. 4. 5.

d) b) d) a) c)

6. 7. 8. 9. 10.

d) c) a) d) b)

REVISIÓN DE REVISTAS Coordinación: Perla Calderón H. Servicio de Dermatología, Hospital Clínico, Universidad de Chile.

The knowledge, awareness, and practice patterns of dermatologists toward psychocutaneous disorders: results of a survey study. Int J Dermatol 2010; 49(7):784-9 Jafferany M, Vander A, Dumitrescu A, Hornung RL. Introducción: Más de un tercio de los pacientes que consultan por afecciones dermatológicas tienen algún problema psicológico que complica su enfermedad cutánea. Se ha reportado que los pacientes dermatológicos hospitalizados y ambulatorios tienen una mayor prevalencia de enfermedades psiquiátricas que la población general. A pesar de la creciente evidencia de esta relación, pocos centros formadores en Dermatología, Psiquiatría y Medicina Familiar incorporan conocimientos sobre psicodermatología en sus programas de estudio. Este trabajo busca, mediante una encuesta, conocer el interés, conocimiento y experiencia de los dermatólogos sobre la psicodermatología.

en psicodermatología, 49% reportó limitado o parcial y el 18% reportó tener un claro conocimiento del tema. Cerca de un 93% respondió tener al menos experiencia ocasional con la psicodermatología y un 83% sentirse cómodo tratando este tipo de pacientes. Se encontró una fuerte correlación entre el entrenamiento que ha recibido el dermatólogo previamente y la comodidad que siente tratando pacientes con trastornos psicodermatológicos. En relación al interés en recibir educación médica continua sobre el tema, 39% respondió afirmativamente, 44% estaba indeciso y 17% no interesado. Los temas de mayor interés en aprender fueron lesiones cutáneas autoinferidas y dismorfofobia.

Materiales y Métodos: Se enviaron encuestas anónimas por correo a dermatólogos de la Asociación de Dermatología del Estado de Washington (US). Buscaban evaluar el interés, conocimiento, experiencia e interés en el aprendizaje sobre psicodermatología de los encuestados. Se envió una segunda carta a los que no respondieron la encuesta dentro de tres semanas. Los datos fueron analizados estadísticamente usando x2 y el coeficiente de Pearson para correlacionar el entrenamiento previo en psicodermatología y la comodidad del dermatólogo tratando desórdenes psicodermatológicos.

Discusión: Los resultados sugieren que la mayoría de los dermatólogos encuestados tienen limitados conocimientos sobre psicodermatología, pero la mayoría quiere aprender más. Es interesante que los dermatólogos de esta muestra se sentían cómodos tratando los trastornos psiquiátricos de sus pacientes, no teniendo la necesidad de derivarlos a otro especialista. Además se demostró que los especialistas que tenían algún grado de entrenamiento en el tema se sentían más cómodos tratando este tipo de pacientes. Estos resultados demuestran la necesidad de generar nuevas instancias de aprendizaje sobre esta nueva rama de la dermatología. (CB)

Resultados: se enviaron 237 encuestas y 102 dermatólogos contestaron (43%). El 32% respondió no tener entrenamiento

Vitiligo Treatment in Chilhood: A State of the Art Review. Pediatr Dermatol 2010; 27(5):437-4 Tamesis ME, Morelli JG Introducción: Existen múltiples modalidades de tratamiento para el vitiligo, siendo la repigmentación completa raramente obtenida. Un 15 a 30% de los pacientes nunca responden. En la mayoría de los estudios, un 75% de la repigmentación es considerada excelente, obteniéndose esta respuesta en un 60% de los pacientes.

Materiales y Métodos: Este estudio consiste en la revisión de múltiples modalidades de tratamiento utilizadas para tratar vitíligo en los niños. Entre ellos, el uso de terapias tópicas de corticoides, inhibidores de la calcineurina, calcipotriol y combinaciones de éstos, fototerapia UVBnb, PUVA y laser Excimer y finalmente tratamientos quirúrgicos. Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):109-115

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Resultados y Conclusiones: Los corticoides tópicos potentes resultaron tener tasas de repigmentación, que varían desde 45% a 60% en niños, siendo de elección los corticoides potentes más que los ultrapotentes. Los inhibidores de la calcineurina tienen eficacia clínica similar, pero con un menor perfil de efectos secundarios asociados a su uso. Ambos son considerados como terapia de primera línea en vitíligo que compromete menos de un 20% de la superficie corporal total. Mientras que Calcipotriol, como monoterapia, no es tan efectivo como los corticoides tópicos o los inhibidores de calcineurina. La fototerapia es considerada el tratamiento de elección en pacientes con un compromiso más extenso, mayor al 20%, siendo la nbUVB la más eficaz, con mayores tasas de

repigmentación y mejor perfil de seguridad que PUVA tópica u oral. El laser Excimer emite una longitud de onda similar a nbUVB, con la ventaja de permitir un tratamiento enfocado en un área localizada y por lo tanto disminuir los efectos adversos. Para finalizar, en los últimos años se ha creado una nueva tendencia, hacia el tratamiento quirúrgico del vitiligo. Los mejores resultados se han obtenido con el injerto de ampollas de epidermis obtenidas por succión. Con una adecuada protección solar, la opción de no realizar tratamientos, con o sin camuflaje cosmético, es una alternativa inocua a cualquiera de estas modalidades terapéuticas. (AMK)

A comparison of postprocedural wound care treatments: Do antibiotics-based ointments improve outcomes? Zoe D. Draelos, Ronald L. Rizer, Nathan S. Trookman J Am Acad Dermatol 2011; 64:S23-29 Introducción: Los ungüentos antibióticos tópicos son comúnmente usados en heridas postoperatorias superficiales secundarias a procedimientos dermatológicos. Sin embargo, estudios previos no han demostrado superioridad de los antibióticos tópicos por sobre el uso de ungüentos libres de antibióticos, por lo que no aportarían un beneficio en la curación de estas heridas, teniendo un riesgo potencial de causar dermatitis de contacto alérgicas, contribuyendo al desarrollo de resistencia antibiótica. Objetivos: Comparar la eficacia y seguridad de un ungüento petrolado libre de antibiótico (Aquaphor Healing Ointment de Eucerin) versus el ungüento antibiótico de primeros auxilios Polysporin (Poly-Bac), que combina Polimixina B con Bacitracina, en el tratamiento de heridas creadas tras la remoción quirúrgica de queratosis seborreicas. Métodos: Es un estudio doble ciego en el que participaron 30 pacientes. A cada uno de ellos se le realizó el shaving de 2 queratosis seborreicas ubicadas en el tronco o abdomen, una a la derecha y la otra a la izquierda. La hemostasia fue conseguida con cloruro de aluminio. Una de las heridas fue tratada con Aquaphor y la otra manejada con ungüento antibiótico Polysporin (Poly-Bac), ambos productos fueron aplicados 2 veces al día, manteniéndose cubiertas por los primeros 7 días. La mejoría clínica de la curación de la herida, así como los síntomas subjetivos de irritación, fueron 110

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evaluados en los días 7, 14 y 28 post procedimiento quirúrgico. Los eventos adversos también fueron registrados. Resultados: La mejoría clínica no mostró diferencias significativas entre heridas tratadas con Aquaphor versus Polysporin (Poly/Bac) en los parámetros de eritema, edema, reepitelización y formación de costras en ningún momento de la evaluación. La evaluación subjetiva de irritación demostró que las heridas tratadas con Polysporin (PolyBac) presentaban un aumento significativo de la sensación de ardor a los 7 días. Se reportó un caso de dermatitis de contacto alérgica tras la aplicación de Polysporin (Poly-Bac). La evaluación del aspecto general de la curación de la herida fue similar para ambos productos. Conclusión: Este estudio demostró que el ungüento petrolado Aquaphor presenta una eficacia equivalente a la del ungüento antibiótico biasociado Polysporin (Poly-Bac) en la curación de heridas postquirúrgicas. Los ungüentos antibióticos, por lo tanto, no aportarían un beneficio adicional para lograr la curación satisfactoria de las heridas, pudiendo incluso causar dermatitis de contacto alérgica. Los autores señalan como limitante el tamaño pequeño del estudio, además cabe señalar que algunos de los autores fueron o son consultores para Beiersdorf Inc y Johnson & Johnson, fabricantes de Aquaphor y Polysporin, respectivamente. (PCP)

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Vitamin D inhibits captopril-induced cell detachment and apoptosis in keratinocytes. Zeeli T., Langberg M., Rotem C., David M., Koren R, Ravid A. BJD 2011; 164, 62-7. Introduccion: El Captopril se ha asociado a aparición de pénfigo y lesiones penfigoide simil. Se han propuesto mecanismos inmunológicos y bioquímicos responsables de la acantolisis mediada por captopril. Por otra parte, la hormona Calcitriol (1alfa,25-dihydroxyvitamina D) protege a los queratinocitos de la apoptosis.

Resultados: Las células expuestas a captopril se separaron de la matriz de cultivo entre sí y se hicieron redondeadas, lo cual fue acompañado de muerte celular. El tratamiento previo de estas células con calcitriol disminuyó significativamente estos eventos, incluso a concentraciones tan bajas como 1 nmol L-1.

Objetivo: Examinar la influencia del calcitriol sobre la acantolisis de queratinocitos inducida por captopril.

En este modelo de estudio, la muerte celular programada fue consecuencia de la acantolisis y no al revés.

Material y Método: Como modelo de queratinocitos de la capa basal se utilizó queratinocitos de proliferación autónoma, los cuales fueron expuestos in vitro a captopril. Se observó separación de las células mediante microscopía de luz. Se midió respuesta citotóxica mediante tinción Hoechst 33342 y liberación de lactato deshidrogenasa. La apoptosis se verificó mediante la monitorización de la actividad de caspasa 3- simil.

Conclusiones: Los resultados de este estudio demuestran el rol protector de calcitriol sobre la acantolisis y apoptosis mediada por captopril en queratinocitos. Podría ser que el mecanismo protector de calcitriol se debiera al fortalecimiento de la cohesión intercelular. Esto abriría ventanas terapéuticas con esta hormona en la acantolisis mediada por captopril y tal vez en otras enfermedades ampollares. Este es el primer trabajo publicado sobre este tema. (PC)

Infantile Hemangiomas With Minimal or Arrested Growth. A Retrospective Case Series. Ki-Young Suh, MD; Ilona J. Frieden, MD Arch Dermatol 2010; 146(9):971-976 Introducción: Una minoría de los hemangiomas de la infancia (HI) presentan un crecimiento mínimo o ausente; éstos se definen como aquellos hemangiomas cuyo componente proliferativo equivale a menos del 25% de su superficie total. Estudios previos confirman que son positivos para el transportador de glucosa tipo 1 (GLUT-1). Método: Estudio restrospectivo. Se realizó una búsqueda en los archivos fotográficos del Centro de referencia ambulatorio en la Universidad de California, San Francisco. Se revisaron los antecedentes médicos de 42 pacientes que presentaban un total de 47 hemangiomas de la infancia con crecimiento mínimo o ausente (HI-MA). Resultados: La presentación más frecuente fue en parches con telangectasias finas o gruesas. En el 30% de los casos (14 de 47) se evidenció algún componente proliferativo,

por lo general con pápulas pequeñas en la periferia del hemangioma. 68% (32 de 47) de los HI-MA se presentaron en la parte inferior del cuerpo. Sólo 4 lesiones presentaron ulceración, todas ubicados en la zona anogenital. 17 pacientes presentaban un HI clásico en otra parte del cuerpo. Conclusiones: Los HI-MA tienen una apariencia clínica distinta a los HI que conocemos. Se presentan preferentemente en la parte inferior del cuerpo, lo que sugiere que factores locales como la densidad de la vasculatura pueden jugar un rol en su crecimiento. Su diagnóstico puede ser difícil, su reconocimiento permite un diagnóstico más preciso de las anomalías vasculares presentes al nacimiento. La presencia de un HI-MA en un paciente no excluye el potencial proliferativo de otros HI que pueden estar presentes en el mismo paciente. (AC) Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):109-115

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Effectiveness of the association of cetirizine and topical steroids in lichen planus pilaris – an open-label clinical trial. D´Ovidio R, Rossi A, Di Prima TM Dermatol Ther 2010; 23:547-552 Introducción: El liquen plano es considerada una enfermedad inmunológica mediada por células T. Los queratinocitos basales tanto de la piel como del folículo piloso pueden representar el target de la agresión inmune, determinando la destrucción del mismo y la consecuente alopecia cicatricial. Por esto es importante lograr un tratamiento eficaz de esta dermatosis potencialmente desfigurante. Los mastocitos jugarían un rol clave en la fase activa de la enfermedad, lo que provee una oportunidad terapéutica, el uso de antihistamínicos en régimen “anti-inflamatorio”. Casos: Se trataron 21 pacientes con diagnóstico de liquen plano pilaris histológicamente confirmado. Todos los pacientes recibieron cetirizina 30 mg al día asociado a esteroides tópicos. La duración del tratamiento se determinó caso a caso de acuerdo a la evaluación clínica.

Resultados: La detención de la inflamación (eritema, hiperqueratosis folicular, pérdida de cabello en anágeno) se logró en 17 pacientes. El tratamiento tuvo una duración entre 3 y 24 meses. Aquellos pacientes que concomitantemente presentaron liquen plano cutáneo o mucoso mostraron mejoría sin terapia tópica. La alta dosis de la droga fue bien tolerada, un paciente desarrolló arritmia cardíaca al tercer mes de tratamiento por lo cual la cetirizina fue suspendida. Discusión: La terapia combinada de esteroides tópicos con cetirizina 30 mg al día es una opción eficaz, de bajo costo y relativamente segura en el tratamiento de liquen plano pilaris moderado a severo, especialmente en aquellos pacientes en quienes el uso de corticoides sistémicos o inmunosupresores está contraindicada. Se requerirá de estudios prospectivos doble ciego para aseverar estas conclusiones. (AC)

Iron deficiency in female pattern hair loss, chronic telógeno effluvium, and control groups. Olsen EA, Reed KB, Cacchio BS, Caudill L. J Am Acad Dermatol 2010; 63:991-9 Introducción: La literatura sugiere que la deficiencia de hierro (DH) puede jugar un importante rol en la alopecia de patrón femenino (APF) o en el efluvio telógeno crónico. (ETC) Objetivos: En el presente estudio se buscó determinar si la deficiencia de hierro es más común en mujeres con APF o ETC que en sujetos sin caída del cabello. Metodología: Se llevó a cabo un estudio controlado en 381 mujeres caucásicas de 18 años o más con APF o ETC vistas en la clínica de desórdenes del cabello de la Universidad de Duke. El grupo control lo formaron 76 mujeres caucásicas de 18 años o más, reclutadas de las cercanías de la universidad y que no presentaban historia o hallazgos físicos de caída del cabello. Todas las participantes tuvieron al menos medición de ferritina sérica y niveles de hemoglobina junto a una historia del estatus menopáusico. Se establecieron 3 criterios distintos de corte según los niveles de ferritina, con diferente sensibilidad y especificidad según publicaciones anteriores. 112

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Resultados: Cuando se utilizó como definición de DH un punto de corte de ferritina menor o igual de 15 ug/L, la DH ocurrió en 12,4%, 12,1% y 29,8% de las mujeres premenopáusicas con APF, ETC y sujetos control, respectivamente. En las mujeres postmenopáusicas la DH ocurrió en el 1,7%, 10,5% y 6,9% de aquellas con APF, ETC y sujetos control, respectivamente. Al utilizar como punto de corte un valor menor o igual de 40 ug/L, la DH ocurrió en el 58,8%, 63,8 y 72,3% de las mujeres premenopáusicas con APF, ETC y sujetos control, respectivamente. En las mujeres postmenopáusicas la DH ocurrió en el 26,1%, 36,8% y en el 20,7% de aquellas con APF, ETC y sujetos control, respectivamente. No existió un incremento significativo en la incidencia de DH en las mujeres premenopáusicas o postmenopáusicas con APF, ETC en comparación al grupo control. Conclusiones: La DH es común entre las mujeres pero no se encuentra aumentada en mujeres con APF o ETC al compararlas con mujeres sin alopecia. (JL)

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Imiquimod 2.5% and 3.75% for the treatment of Actinic Keratoses: results of two placebo-controlled studies of daily application to the face and balding scalp for 2-week cycles. Swanson N, Abramovits W, Berman B, Kulp J, Rigel D, Levy Sh. J Am Acad Dermatol 2010; 62:582-90 Introducción: El régimen aprobado imiquimod crema al 5% para tratar la queratosis actínica requiere un largo tiempo de tratamiento y se limita a una pequeña área de piel. Objetivo: Evaluar imiquimod 2,5% y 3,75% para el tratamiento de corta duración de cara completa o cuero cabelludo calvo. Métodos: En dos estudios idénticos, adultos con 5 a 20 lesiones fueron distribuidos aleatoriamente para recibir placebo, imiquimod 2,5%, o imiquimod 3,75% (1:1:1). Hasta dos paquetes fueron aplicados por dosis una vez al día dos ciclos de dos semanas de tratamiento, con 2 semanas de intervalo sin tratamiento entre los ciclos. La eficacia fue evaluada en 8 semanas después del tratamiento. Resultados: Un total de 479 pacientes fueron aleatorizados para recibir placebo, imiquimod 2,5% o 3,75%. Clearence completo y parcial (reducción ≥75% de las lesiones) fueron 6,3% y 22,6% para placebo, 30,6% y 48,1% para imiquimod 2,5%, y 35,6% y 59,4% para imiquimod 3,75%, respectivamente

(P < 0,001 vs placebo, cada uno, P= 0.047, 3,75% vs 2,5% para clearence parcial). La mediana de reducción del valor inicial en el número de lesiones fue de 25% para el placebo, el 71,8% de imiquimod 2,5% y 81,8% para el imiquimod 3,75% (P < 0,001, cada uno frente a placebo, P = 0,048 3,75% vs 2,5%). Hubo pocas interrupciones relacionadas con el tratamiento. Tasas de período de descanso de paciente fueron de 0% para el placebo, 6,9% para imiquimod 2,5%, y 10,6% para imiquimod 3,75%. Limitaciones: Los efectos farmacológicos locales de imiquimod, incluyendo el eritema, pueden haber ocultado la limitada respuesta al tratamiento en algunos pacientes. Conclusiones: Tanto imiquimod cremas 2,5% y 3,75% fueron más efectivos que placebo y fueron bien tolerados cuando se administraron diariamente en 2 ciclos de 2 semanas, con un intervalo de 2 semanas de descanso para tratar queratosis actínicas de cara o cuero cabelludo calvo. (FL)

Serum prolactin levels in psoriasis and correlation with cutaneous disease activity. Dilmé-Carreras E, Martin-Ezquerra G, Sánchez-Regaña M, Umbert-Millet P. Clin Exp Dermatol 2011; 36:29-32 Introducción: La prolactina (PRL) ha sido implicada como un importante inmunomodulador e incluso ejerce efectos proliferativos en cultivos humanos de queratinocitos. Algunos estudios han demostrado incrementos de la PRL sérica en pacientes con psoriasis y exacerbaciones de la misma cuando existe un prolactinoma. Objetivos: Evaluar la correlación existente entre los niveles de PRL sérico y el índice de severidad y área de psoriasis (PASI). Métodos: Se midieron los niveles séricos de PRL en 20 pacientes (10 hombres y 10 mujeres, entre 18-88 años) con psoriasis en placas antes y después de un tratamiento tópico

con ungüento de tacalcitol por 6 semanas. Los resultados se compararon con un grupo de 20 voluntarios sanos. Resultados: Los niveles séricos de PRL fueron significativamente más altos en el grupo psoriático comparado con el grupo control (P< 0,001) y se redujeron significativamente los niveles luego del tratamiento (P=0,001). Existió una correlación entre los niveles séricos de PRL pretratamiento y el PASI. (r=0,33; P=0,02). Conclusiones: Estos resultados indican que los niveles séricos de PRL podrían servir como marcador biológico de actividad en psoriasis. (JL)

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Recovery of scleroderma-induced atrophic alopecia by autologous fat transplantation. Cho SB, Roh MR, Cheng KY. Dermatol Surg. 2010; 36(12):2061-3 Cerca de la mitad de los pacientes con formas localizadas de esclerodermia presentarán secuelas pigmentarias junto a cicatrices atróficas. En el caso de lesiones ubicadas en cuero cabelludo, se puede observar desarrollo de alopecia secundaria. Se presenta el caso de una mujer de 26 años con morfea, quien al examen físico presentaba una placa alopécica de 3 a 4 cm en la región frontal del cuero cabelludo, sobre la que se extiende una depresión lineal hacia la frente de 5 cm; que había sido tratada con fototerapia, corticoides sistémicos e intralesionales, sin respuesta satisfactoria. Se decide realizar trasplante de grasa autóloga para corrección del defecto cosmético. El procedimiento se realizó en 2 etapas, hasta obtener la sobrecorreción deseada, desarrollando complicaciones mínimas como edema y equimosis, que se resolvieron espontáneamente. Al tercer mes de realizado el

trasplante se observó crecimiento de pelo terminal, el que se mantuvo hasta el sexto mes de seguimiento. Existen diversos tratamientos para la esclerodermia localizada, pero generalmente se necesitan terapias adicionales para corregir los defectos cosméticos secundarios. Entre estos, se han utilizado rellenos y el trasplante de grasa autólogo con buenos resultados. Hasta la fecha se desconocen los mecanismos por los cuales el tejido adiposo implantado induciría la aparición de pelo. Se piensa que podría deberse a la presencia de células madre, factores angiogénicos, liberación de hormonas, citoquinas y factores de crecimiento. Por lo tanto, los autores sugieren que debiese realizarse seguimiento por algunos meses a pacientes tratadas con esta técnica, antes de decidirse a realizar otras terapias como reducción quirúrgica del defecto o uso de implante de pelo. (CGG)

Clinical differentiation of primary from secondary hyperhidrosis. Walling H W. J Am Acad Dermatol 2011; 2:1-6 Antecedentes: La hiperhidrosis (HH) es la sudoración excesiva que puede ser primaria (idiopática) o secundaria al uso de fármacos o enfermedades. Las características clínicas que apoyan la etiología primaria o secundaria no han sido bien documentadas. Objetivo: Identificar las características clínicas y demográficas que puedan predecir el diagnóstico de una HH primaria en comparación con una HH secundaria. Métodos: Se realizó una revisión retrospectiva de todos los pacientes (niños y adultos), con código de HH, atendidos en el policlínico universitario de pacientes externos de dermatología, basados en la revisión del código de diagnóstico del International Statistical Classificacion of Disease and Related Health Problems (ICD-9), durante un período de 13 años (1993-2005) (N = 415).

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La HHS fue más frecuente unilateral/asimétrica (OR: 51; IC 95%: 12,6 a 208), generalizada (vs focales, OR: 18, IC 95%: 7,3 a 47,6), y era nocturna (OR: 23,2, IC 95%: 4.3126, p <0,00001). De los casos de HHS, 57% presentaron una enfermedad endocrina (incluyendo diabetes mellitus, hipertiroidismo e hiperpituitarismo). Las enfermedades neurológicas representaron un 32% (Incluyendo lesión de nervios periféricos, Enfermedad de Parkinson, distrofia simpática refleja, lesiones de columna vertebral y malformación de Arnold-Chiari). Otras causas son: neoplasias (feocromocitoma), enfermedades respiratorias, y la patología psiquiátrica. En comparación con otras causas secundarias, la HH asimétrica favorece a la patología neurológica (O: 63, IC 95%: 4,9 a 810), p = 0,0002).

Resultados: 187 pacientes (93,3%) tenían HH primaria (HHP), 28 pacientes (6,7%) tenían HH secundaria (HHS).

Limitaciones: Los resultados fueron obtenidos a partir de una sola población, basada en el policlínico de la universidad.

Los pacientes con HHS eran mayores (39,0 + 18,6 años v/s 27,3 + 12,3 años). Su edad de presentación era con más frecuencia en mayores de 25 años (55% en HHS v/s 12,1% en HHP, odds ratio [OR] = 8,7; Intervalo de confianza del 95%: 3,5 a 21,4; p < 0,00001).

Conclusiones: En base a estos datos, los criterios diagnósticos de la HHP fueron evaluados estadísticamente. Los criterios incluyen: sudoración excesiva de 6 meses o más de duración, con 4 o más de las siguientes características: incluyen principalmente sitios con mayor densidad de

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glándulas ecrinas (axilas, palmas/plantas/región craneofacial), ser bilateral y simétrica; no se presenta en forma nocturna; episodios por lo menos una vez por semana; inicio a los 25 años de edad o menos, historia familiar positiva, y alteración de

las actividades diarias. Estos criterios permitirían discriminar bien entre HHP y HHS (sensibilidad: 0,99, especificidad: 0,82) y podrían favorecer un manejo clínico óptimo. (MW)

Colaboradores: Catalina Bley (CB), Pedro Clavería (PC), Andrea Cortés (AC), Carmen Gloria González (CGG), Ana María Kutz (AMK), Francisco Lama (FL), Jorge Larrondo (JL), Marlene Waissbluth (MW).

Publicaciones científicas chilenas en la literatura mundial Ultraviolet light exposure and skin cancer in the city of Arica, Chile. Rivas M, Araya MC, Durán V, Rojas E, Cortes J, Calaf GM Mol Med Rep 2009; 2:567-572

Propranolol en el tratamiento de los hemangiomas en la infancia. Kramer D, Muñoz P, Alfaro P, Araníbar L, Cárdenas L, Morovic CG, Vidal C, Whittle C. Rev Chil Pediatr 2010; 81(6):523-530

Lumbar association between cutaneous infantile hemangiomas of the lower body and regional congenital anomalies. Iacobas I, Burrows P, Frieden Ij, Liang MG, Mulliken JB, Mancini AJ, Kramer D, Paller AS, Silverman R, Wagner AM, Metry DW J Pediatr. 2010 Nov; 157(5):795-801.e1-7. Epub 2010 Jul 2.

COMENTARIOS DEL DIRECTOR Juan Honeyman M.

NOTICIAS a) Treinta años de fundación del Departamento de Dermatología de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Desamos todo el éxito al Dr. Pablo Uribe en esta importante labor que está pronto a iniciar.

El 26 de marzo del presente año se realizaron las Jornadas de ex Residentes de Dermatología UC en el marco del aniversario de la creación de la docencia en Dermatología en la Universidad. La reunión fue organizada por el Jefe del Departamento, Dr. Sergio Silva, Dr. Félix Fich, Jefe del programa de postítulo y la Dra. Marianne Kolbach Subjefe.

c) Actividades Científicas programadas para el año 2011

Con un gran orgullo y muchos deseos de que el Departamento siga incrementando su reconocido prestigio nacional e internacional, saludamos este aniversario.

b) Comité editorial de nuestra revista: Tenemos que lamentar que la Dra. Pilar Valdés ha renunciado recientemente al nuestro Comité. La Dra. Valdés ha hecho una extraordinaria colaboración con nuestra revista. Tiene un largo historial en el Comité ejecutivo, se desempeñó como Secretaria del Comité desde 1996 a 2007. Es mucho lo que la Sociedad Chilena de Dermatología y la Revista en particular debemos agradecer a tan distinguida dama de la dermatología nacional. Nuestro agradecimiento y mejores deseos de éxito. Las Dras. Irene Araya, Presidenta y Eliana Faúndez, Secretaria General de nuestra Sociedad nos han informado que el Comité Ejecutivo de la Sociedad Chilena de Dermatología, ha tomado conocimiento de la incorporación del Dr. Pablo Uribe G. como nuevo miembro del Comité Editorial de la Revista Chilena de Dermatología. Para el Comité Ejecutivo es motivo de alegría el ver incorporar a nuevos socios como colaboradores en las grandes tareas de difusión de la dermatología que nuestra institución se ha impuesto, más aún en la Revista Chilena de Dermatología, órgano oficial de nuestra Sociedad. 116

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MES DE MAYO Viernes 20 3ª REUNIÓN CIENTÍFICA Coordina: Unidad de Dermatología CRS Cordillera Oriente Lugar: Hotel Plaza El Bosque MES DE JUNIO Viernes 10 y Sábado 11 XXIV SIMPOSIUM “ACTUALIZACION EN DESORDENES PIGMENTARIOS, PATOLOGÍA UNGUEAL Y PELO” Organiza: Unidad de Dermatología, Pontificia Universidad Católica Director: Dr. Sergio Silva. Coordinadores: Dres. Ariel Hasson - Néstor Carreño. Lugar: Hotel Intercontinental MES DE JULIO Sábado 2 2ª SESIÓN DE EDUCACIÓN CONTINUA Coordina: Grupo de Trabajo ITS. Lugar: Hotel Plaza El Bosque Viernes 22 4ª REUNIÓN CIENTÍFICA Coordina: Servicio de Dermatología, Clínica Alemana Lugar: Hotel Plaza El Bosque MES DE AGOSTO Jueves 18, Viernes 19 y Sábado 20 XXV CURSO INTERNACIONAL “TERAPÉUTICA DERMATOLÓGICA” Organiza: Departamento de Dermatología, Hospital Clínico Universidad de Chile Coordinadoras: Dra. Rosamary Soto y Dra. Verónica Catalán Lugar: Hotel Intercontinental

Comentarios del Director

MES DE SEPTIEMBRE Sábado 3 3ª SESIÓN DE EDUCACIÓN CONTINUA Coordina: Grupo de Trabajo de Acné Lugar: Hotel Plaza El Bosque Viernes 23 II SIMPOSIO INTERNACIONAL DE DERMATOLOGÍA “CORRELACIÓN CLÍNICO-HISTOPATOLÓGICO EN DERMATOLOGÍA” Organiza: Departamento de Dermatología, Clínica Las Condes Director: Dr. Pedro Lobos. Coordinador: Dr. Rodrigo Schwartz Lugar: Auditorio Mauricio Wainer, Clínica Las Condes MES DE OCTUBRE Viernes 7 5ª REUNIÓN CIENTÍFICA Coordina: Servicio de Dermatología Clínica Las Condes Lugar: Hotel Plaza El Bosque Jueves 20 y Viernes 21 XVII JORNADAS DERMATOLÓGICA DE CLÍNICA ALEMANA Organiza: Departamento de Dermatología, Clínica Alemana Director: Dr. Raúl Cabrera. Coordinador: Dr. Roberto Valdés Lugar: Centro de Eventos Manquehue MES DE NOVIEMBRE Jueves 24, Viernes 25 y Sábado 26 JORNADAS ANUALES PROF. DR. HERNÁN HEVIA P. Lugar: Gran Hotel Pucón - Enjoy

d) Fallecimiento de un maestro de la dermatología mundial. Lamentamos el fallecimiento del Profesor Jean Thivolet. El Profesor Thivolet era Master en Biología Cutánea e inmunodermatólogo. Fue presidente de la Sociedad Francesa de Dermatología, Profesor de Dermatología, Immunología, Alergología en el Hospital de la Universidad de Lyon, Francia. En 1991 funda el European Journal of Dermatology y fue su editor jefe.

Tuve el honor de compartir con el profesor Thivolet en numerosas ocasiones y de visitar su Departamento en Lyon. También compartí con él en los Estados Unidos, cuando en 1971 junto a otros destacados especialistas como Denny Tuffanelly, Steve Katz, Beno Michel y Ernest Beutner, entre otros, organizamos el Primer Simposio de Inmunodermatología en el Meeting de la Society of Investigative Dermatology en la ciudad de Atlantic City.

COMENTARIOS CIENTÍFICOS NOVEDADES DE PUBLICACIONES RECIENTES 1.- Dermatomiositis Mammen AL. Dermatomyositis and polymyositis Clinical presentation, autoantibodies, and pathogenesis Ann. N.Y. Acad. Sci. 1184 (2010) 134-153

2.- Fotoenvejecimiento y vitaminas Zussman J, Ahdout J, Kim J. Vitamins and photoaging: do scientific data support their use? J Am Acad Dermatol 2010 Sep; 63(3):507-525.

3.- Hiperhidrosis Callejas MA, Grimalt R, Cladellas E. Hyperhidrosis Update. Actas Dermosifiliogr. 2010; 101:110-118

4.- Guía europea para el manejo del linfogranuloma venéreo de Vries HJ, Morré SA, White JA, Moi H. STI. European guideline for the management of lymphogranuloma venereum, 2010. Int J STD AIDS. 2010 Aug; 21(8):533-536.

5.- Sindrome de Sézary. Olsen EA, Rook AH, Zic J, et al. Sézary syndrome: immunopathogenesis, literature review of therapeutic options, and recommendations for therapy by the United States Cutaneous Lymphoma Consortium (USCLC). J Am Acad Dermatol 2011 Feb; 64(2):352-404. Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):116-124

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Juan Honeyman M.

6.- Propranolol en angiomas infantiles ulcerados. Propranolol for treatment of ulcerated infantile hemangiomas. Saint-Jean M, Léauté-Labrèze C, Mazereeuw-Hautier J, et al. J Am Acad Dermatol 2011 Feb 24. En prensa.

7.- Recomendaciones para la evaluación inicial, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con melanoma maligno primario de la piel. Mangas C, Paradelo C, Puig S, et al. Initial evaluation, diagnosis, staging, treatment, and follow-up of patients with primary cutaneous malignant melanoma. Consensus statement of the network of Catalan and Balearic Melanoma Centers. Actas Dermosifiliogr. 2010; 101:129-142

8.- Guías para monitorizar el manejo de los pacientes con Lupus Eritematoso. - Sally Koch Kubetin. Guidelines Define Optimal Lupus Monitoring - January 2 0 1 0 • Skin & Allergy News http://www.skinandallergynews.com/news/morenews/single-view/guidelines-define-optimal-lupusmonitoring/868645feba.html - Urowitz MB, Feletar M, Bruce IN, Ibañez D, Gladman DD. Prolonged remission in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2005 Aug; 32(8):1467-14672.

CONCLUSIONES DE PUBLICACIONES RECIENTES 1.- La vitamina D inhibe receptores y controla los genes que se asocian con enfermedades autoinmunes como esclerosis múltiple, diabetes tipo 1, enfermedad de Crohn y cánceres como leucemia y cáncer colorrectal. El suplemento con vitamina D sería importante en estos casos. Ramagopalan SV, Heger A, Berlanga AJ,et al. A ChIP-seq defined genome- wide map of vitamin D receptor binding: associations with disease and evolution. Genome Res. 2010 Oct; 20(10):1352-1360. 2.- El trasplante de células de Stem produce remisión importante de las manifestaciones clínicas en pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico severo. 118

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Sun L. Stem-cell transplants can achieve durable. Lupus. 2010; 19(12):1468-1473. Burt RK, Traynor A, Statkute L, et al. Nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation for systemic lupus erythematosus. JAMA. 2006 Feb 1; 295(5):527-535. 3.- El Itraconazol en pulsos es igualmente eficaz que en esquema continuo en el tratamiento de la esporotricosis cutánea. Song Y, Zhong SX, Yao L, Cai Q, Zhou JF, Liu YY, Huo SS, Li SS. Efficacy and safety of itraconazole pulses vs. continuous regimen in cutaneous sporotrichosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 Mar; 25(3):302-305 4.- La exposición de la madre embarazada a corticoides tópicos de alta potencia se asocia a riesgo para el crecimiento del feto. No ocurre lo mismo con corticoides tópicos de baja potencia. Chi CC, Mayon-White RT, Wojnarowska FT. Safety of Topical Corticosteroids in Pregnancy: A Population-Based Cohort Study. J Invest Dermatol 2010 Dec 30. En prensa. 5.- El diagnóstico precoz es esencial para el manejo del DRESS. Lamentablemente es una patología difícil de diagnosticar ya que frecuentemente se presenta como una reacción adversa a drogas morbiliforme, relativamente benigna y con una biopsia inespecífica. El dermatólogo debe sospechar el diagnóstico, hacer los estudios de laboratorio que permitan identificar la droga causal y en especial indagar sobre tratamientos previos y el tiempo de evolución de la enfermedad relacionado con el inicio de dicha terapia. Owen CE, Stratman EJ. Failure to Recognize and Manage Patients With DRESS. Comment on “Drug Reaction With Eosinophilia and Systemic Symptoms” Failure to Recognize Patients With DRESS. Arch Dermatol 2010;146(12):1379. 6.- Dieta y Acné. Aún existe la controversia sobre la inducción de acné causado por algunos alimentos. A pesar de que existen alimentos que potencian los mecanismos de producción de las lesiones de acné, aún no existen trabajos clínicos que demuestren que dichos alimentos causan acné. Davidovici BB, Wolf R. The role of diet in acne: facts and controversies. Clinics in Dermatology (2010) 28, 12–16

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COMENTARIOS SOBRE PUBLICACIONES RECIENTES

Los autores concluyen que la gran mayoría de los pacientes

1.- Importancia del fenómeno de Raynaud para el diagnóstico de la esclerosis sistémica (SS).

lo tanto, de aquellas personas con fenómeno de Raynaud, se

Un estudio canadiense analiza los criterios para establecer el diagnóstico de una esclerosis sistémica. Se estudiaron 1.048 pacientes con edad promedio de 55 años (+/-12 años), 87% mujeres con una evolución de 11 años (+/- 10 años). El 38% tenía compromiso cutáneo generalizado. El fenómeno de Raynaud (98%) y el compromiso cutáneo (esclerodactilia de los dedos en un 92% o por encima de los dedos en el 58%) fueron las características clínicas más comunes. La afectación visceral incluyó fibrosis pulmonar (35%), hipertensión pulmonar (15%). El aparato digestivo indica que se afecta con síntomas como promedio un 4,2 (± 3.1) de un máximo de 14. Un escaso número de pacientes relatan esclerodermia renal (4,4%). Otras manifestaciones incluyen telangiectasias clínicamente visibles (78%), contracturas de los dedos (37%), y úlceras de la punta de los dedos (17%). La gravedad de la enfermedad fue moderada. En un rango de 0 a 10, las evaluaciones médicas de la gravedad fueron 2,8 (± 2.3), y las evaluaciones del paciente fueron de 3,5 (± 2.5). El 71% de los pacientes tuvieron al menos un anticuerpo relacionado a SS. Los anticuerpos anticentrómero fueron los más comunes (34%), seguidos por PM/Scl (17%), RNA Pol III (16%), y topoisomerasa I (16%). La mayoría de los pacientes (85%) tenía sólo uno de estos autoanticuerpos. La discapacidad funcional fue moderada. En una escala de 0 a 3, fue de 0,8 (± 0.7). Un 38% de los pacientes presentaban dolor moderado a severo.

con esclerosis sistémica tienen fenómeno de Raynaud. Por debe plantear la sospecha diagnóstica de SS. La sensibilidad de Raynaud y el engrosamiento cutáneo proximal del dedo fue sólo del 57%. La asociación de telangiectasias clínicamente visibles y la detección de los anticuerpos relacionados con esclerosis sistémica (anticuerpos anticentrómero y antitopoisomerasa) mejoran la sensibilidad para el diagnóstico en un 97%. Baron M, Pope J, Markland J, Robinson D, Jones N, Khalidi N, Docherty P, Kaminska E, Masetto A, Smith D, Sutton E, Mathieu JP, Hudson M, Ligier S, Grodzicky T, Mittoo S, Fritzler M. Systemic sclerosis: establishing diagnostic criteria. Medicine (Baltimore). 2010 May;89(3):159-165.

2.- Guías para el tratamiento de la tiña del cuero cabelludo. La tinea capitis es una infección por dermatofitos en cuero cabelludo y folículos pilosos y piel circundante, causada por especies del género Trichofitum y Microsporum. El Microsporum canis sigue siendo el agente causal predominante. La Sociedad Europea de Dermatología Pediátrica hace recomendaciones para el tratamiento de esta patología. Tratamiento Oral: La tinea capitis requiere de tratamiento sistémico porque los antifúngicos tópicos no penetran en el folículo piloso. El tratamiento tópico sólo se utiliza como terapia adyuvante. La griseofulvina ha sido la droga de elección desde 1950. Es activa contra dermatofitos y segura a largo plazo. Su desventaja es que se requiere un tratamiento de larga

Los síntomas depresivos fueron altos, con una puntuación promedio de 14 (±10) de un máximo de 16. La calidad de vida relacionada con la salud se ve afectada considerablemente, los pacientes con esclerosis sistémica se encuentran entre el 15% de la población con la peor calidad de vida.

duración (6-12 semanas o más) lo cual puede ocasionar disminución de la adherencia. Otros agentes antifúngicos orales son terbinafina, itraconazol y fluconazol, con eficacia y efectos adversos similares a la griseofulvina en niños con tiña por Tricofitum spp. Con estos fármacos la duración del tratamiento es más corta. Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):116-124

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La decisión de elegir tratamiento con griseofulvina o con los nuevos agentes antifúngicos en niños con tiña por Tricofitum spp depende del tipo de paciente y del balance entre duración de tratamiento y las consideraciones económicas.

El lindano, con propiedades similares al DDT, se absorbe por el tejido adiposo y neural causando neurotoxicidad y anemia. Actualmente se utiliza raramente debido a la disponibilidad de tratamientos menos tóxicos.

En los casos en los cuales el agente es Microsporum, la griseofulvina es el tratamiento de elección. Su eficacia es superior a terbinafina.

Estos tratamientos son de eficacia variable, tienen riesgo de toxicidad y problemas de resistencia, lo que contribuye al incremento de incidencia de pediculosis capitis en países desarrollados y no desarrollados.

Tratamiento Tópico: La terapia adyuvante tópica como el selenio o ketoconazol shampoo, cremas fungicidas o lociones disminuyen las esporas viables responsables del contagio de la enfermedad y reinfección. Las cremas o lociones fungicidas tópicas deberían aplicarse a las lesiones una vez al día por una semana. El shampoo debería aplicarse en cuero cabelludo y pelo por 5 minutos 2 veces al día por 2-4 semanas o 3 veces por semana hasta que el paciente esté clínica y micológicamente curado. Duración del tratamiento: La duración del tratamiento depende de la evolución del cuadro. Se recomienda realizar exámenes clínicos y micológicos con intervalos regulares (2-4 semanas). El tratamiento puede suspenderse si hay cultivos negativos o si el recrecimiento del pelo normal es evidente. Kakourou T, Uksal U Guidelines for the management of tinea capitis in children.; European Society for Pediatric Dermatology. Pediatr Dermatol 2010 May-Jun; 27(3):226-228.

Otros tratamientos tópicos son las piretrinas, permetrina y el malatión, los cuales tienen bajo riesgo de absorción percutánea, pero pueden asociarse con irritación, rash, y reacciones alérgicas. El malatión debe usarse con precaución, ya que tiene una base inflamable. Estos agentes tienen eficacia reducida y pueden fallar en el tratamiento por el desarrollo de resistencia. Los mecanismos de resistencia se atribuyen al compromiso del sistema citocromo monoxigenasa P450, resistencia basada en la glutatión-S- transferasa y mutaciones en el gen del canal de sodio. También existe resistencia cruzada entre los pediculicidas la cual puede ocasionarse por la resistencia de los nervios periféricos(1, 2).

La pediculosis capitis es una ectoparasitosis altamente transmisible, prevalente a nivel mundial. Es un importante problema de salud que afecta principalmente a niños. El efecto social, económico y educacional es considerable.

En general la resistencia a pediculicidas está relacionada con la formulación tópica. Esto ha motivado la búsqueda de agentes sistémicos efectivos con bajos riesgos de toxicidad, lo cual representaría una alternativa terapéutica mejor. Por otra parte, en pacientes con excoriaciones severas, los tratamientos tópicos pueden ser dolorosos. La terapia sistémica es preferible si existe infección bacteriana secundaria.

El tratamiento de la pediculosis capitis ha consistido en la aplicación de insecticidas, algunas veces combinados con la remoción mecánica de liendres peinando el cabello mojado. Se han usado lindano, permetrina, piretrinas y malatión. El uso de peine para liendres puede asegurar la remoción de los huevos, mejorando la eliminación de liendres viables(1).

El albendazol, un agente para el tratamiento de infestaciones por helmintos, se ha probado en pediculosis capitis pediátrica. Una dosis simple (400 mg) produce sólo un 60% de éxito comparado con el 80% con permetrina tópica al 1%. El tratamiento por 10 días con levamisol, otro antihelmíntico, erradica la pediculosis capitis en el 70% de los casos(1, 2).

3.- Novedades en el tratamiento de la pediculosis.

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Un agente no neurotóxico tópico es el isopropilo miristato al 50%, que actúa disecando el exoesqueleto del piojo y la loción benzil alcohol al 5% que asfixia al piojo. Dado su mecanismo de acción mecánicos es poco probable que se desarrolle resistencia.

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La trimetropina/sulfametoxazol, que interfiere con la síntesis de vitamina B del piojo, muestra resultados controversiales. Un estudio demostró un 83% de éxito administrada en cursos de 3 días de tratamiento separado por una semana de intervalo. Hay otros trabajos que por el contrario no evidencian ningún beneficio(3).

una dosis de ivermectina es suficiente para matar todos

La resistencia a las drogas y el alto porcentaje de falla de tratamientos con varios agentes tópicos hace que la ivermectina sea una opción terapéutica atractiva para el control de los piojos. Recientemente se ha empleado la ivermectina tópica y sistémica para el tratamiento de la pediculosis(4).

de la cabeza, por lo que es una opción muy útil en el manejo

La ivermectina (22, 23-dihidroavermectin) es un análogo semisintético de la ivermectina B1, que se aisló del Streptomyces avermitilis. Es un potente antihelmíntico efectivo y seguro contra helmintos intestinales, y otras ectoparasitosis cutáneas como casos severos de escabiosis, larva migrans cutánea, miasis. Actúa al unirse selectivamente uniendo a un canal de cloro abierto por glutamato que se encuentra en los nervios de los invertebrados y en las células musculares, ocasionando el movimiento libre del cloro, que causa parálisis y muerte de los parásitos. No es neurotóxica a dosis habituales y a esas dosis no atraviesa la barrera hematoencefálica.

los parásitos adultos, pero se requirió una segunda dosis en el 41% de los niños por la presencia de liendres viables. Una semana después de la segunda dosis se observó una marcada reducción en la densidad de liendres. Actualmente la resistencia a la ivermectina no se ha reportado en piojos de casos resistentes a los pediculicidas estándares. Un interesante aporte es un estudio realizado en niños mejicanos realizado con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad de la ivermectina oral en el tratamiento de la pediculosis capitis pediátrica. Se trataron 44 niños entre 6 a 15 años con una dosis de ivermectina oral de 200 ug/kg erradicándose los piojos adultos en todos los niños. El 41% (n =18) requirió una segunda dosis una semana después por la presencia de liendres viables. En la tercera visita, dos semanas luego del comienzo del tratamiento no había evidencia de liendres viables, y había resolución completa de las escoriaciones en todos los niños y sin prurito o mínimo reportado en el 93% (n = 41). No hubo efectos adversos significativos por la administración de ivermectina. Los autores concluyen que la ivermectina demuestra la alta eficacia y tolerabilidad en el tratamiento de la pediculosis

La ivermectina es una buena opción para el tratamiento de la pediculosis capitis. Su seguridad se ha demostrado por más de una década en el control de la oncocercosis. La eficacia de la ivermectina tópica ha sido confirmada recientemente en un estudio in vitro. La aplicación de solución tópica al 0,8% en 25 pacientes con pediculosis capitis ha demostrado ser eficaz, aunque no ofrece beneficios adicionales con respecto a los demás pediculicidas tópicos(4,5). Hay estudios recientes con ivermectina sistémica. Con una sola dosis se han observado efectos potentes en el tratamiento de escabiosis en niños y menores de 5 años. Un estudio abierto de Glaziou y cols. demuestra la eficacia y tolerabilidad de ivermectina en el tratamiento de la pediculosis capitis en niños. Se trataron 26 pacientes (edad 5-17 años) con una dosis de ivermectina oral (200 ug/kg), observándose una cura clínica en el 27% de los pacientes y respuesta parcial en el 77%. Este estudio demostró que

capitis en niños. Un número significativo de niños requirieron una segunda dosis para asegurar la erradicación completa(5). 1.- Diamantis SA, Morrell DS, Burkhart CN. Treatment of head lice. Dermatol Ther. 2009 Jul-Aug; 22(4):273-278. 2.- Review of common therapeutic options in the United States for the treatment of pediculosis capitis. Clin Infect Dis. 2003 Jun 1; 36(11):1355-1361. 3.- Morsy TA, Ramadan NI, Mahmoud MS, Lashen AH. On the efficacy of Co-trimoxazole as an oral treatment for pediculosis capitis infestation. J Egypt Soc Parasitol. 1996 Apr; 26(1):73-77 4.- Glaziou P, Nyguyen LN, Moulia-Pelat JP, Cartel JL, Martin PM. Efficacy of ivermectin for the treatment of head lice (Pediculosis capitis). Trop Med Parasitol. 1994 Sep; 45(3):253-4. 5.- Ameen, M, Arenas R.Villanueva-Reyes J. y cols. Oral Ivermectin for Treatment of Pediculosis Capitis. Pediatr Infect Dis J 2010; 29: 991–993. Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):116-124

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TEMA DE REVISIÓN Autoanticuerpos en Dermatomiositis y sus características clínicas asociadas Existe asociación de autoanticuerpos con diferentes fenotipos clínicos en pacientes con miositis. Existen auto anticuerpos asociados a miositis que también se pueden encontrar en pacientes con otras enfermedades del tejido conectivo. Hay otro grupo de autoanticuerpos que son más específicos, ya que se encuentran principalmente en pacientes con miositis, no se encuentran en otras enfermedades del tejido conectivo y están prácticamente ausentes en los pacientes con distrofias musculares inflamatorias y no inflamatorias.

ANTICUERPOS ESPECÍFICOS a) Anticuerpos anti-Jo-1 y otros anti-tRNA sintetasa (1-12) La sintetasa aminoacil-ARNt se expresa en las enzimas citoplasmáticas que catalizan la esterificación de un aminoácido específico a su ARNt para formar un aminoacilARNt. Hay un ARNt único para cada uno de los 20 aminoácidos. Los auto anticuerpos contra la histidil-ARNt sintetasa (antiJo-1) son los más comunes. Hay un grupo de pacientes con el Síndrome Antisintetasa, un síndrome clínico caracterizado por miositis, enfermedad pulmonar intersticial, artritis no erosiva, fiebre y lesiones hiperqueratósicas características de los dedos (manos de mecánico). Se ha identificado una serie de nuevos anticuerpos aminoacil-ARNt sintetasas (ARS), entre los cuales figuran los treonil-ARNt sintetasa (anti-PL-7), alanil-ARNt sintetasa (anti-PL-12),glicil-ARNt sintetasa (anti-EJ), isoleucil-ARNt sintetasa (anti-OJ), asparaginil-ARNt sintetasa (anti-KS), antitirosilo-ARNt sintetasa, y más recientemente, antifenilalanil sintetasa (anti-Zo). Los anticuerpos Anti-Jo-1 se encuentran en aproximadamente el 25%-30% de los pacientes con miositis, y los otros autoanticuerpos anti-ARS se presentan en aproximadamente del 1%-5% de los enfermos. Cada paciente individual no produce más de un anticuerpos antisintetasa. Existen diferencias entre los pacientes con las 122

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diferentes antisintesas. En pacientes con anti-PL-12 el 90% de ellos tenía enfermedad pulmonar intersticial (EPI) y el 65% consultó inicialmente a un neumólogo. En comparación, sólo el 50%-75% de los pacientes con anticuerpos anti-Jo-1 tienen EPI. Aunque el 90% de los pacientes anti-PL-12 tenía una enfermedad subyacente del tejido conectivo, sólo el 32% tenía Polimiositis (PM) y el 19% presentó dermatomiositis (el resto tenía el diagnóstico de esclerosis sistémica, enfermedad del tejido conectivo indiferenciado, lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide). Por otra parte, el 90% de los pacientes con Jo-1, tenía compromiso muscular. Al compararlos con los pacientes Jo-1 positivos, los pacientes PL-12 tienen tasas mucho más bajas de artritis (58% versus 94%), manos de mecánico (16% versus 71%) y fiebre (45% versus 87%). El compromiso pulmonar se produce en aproximadamente el 30% de los pacientes con miositis en ausencia de anticuerpos antisintetasas conocidos. En general los pacientes con anti-PL-12 y algunos otros antisintetasa son más propensos a tener enfermedades pulmonares sin enfermedad muscular clínicamente detectable. Un estudio en pacientes japoneses con anticuerpos antisintetasas, reveló que siete de 88 pacientes tenían compromiso pulmonar y no desarrollaron miositis clínica, después de más de 6 años de observación. Estos pacientes tenían anticuerpos anti-KS, anti-PL-7, anti-PL-12, anti-EJ, y anti-OJ, pero no anti-Jo-1. Los pacientes con Dermatomiositis (DM) amiopática también pueden desarrollar compromiso pulmonar. No está claro si los pacientes con la enfermedad amiopática y compromiso pulmonar constituyen una entidad separada o “atípica” de la dermatomiositis o del síndrome antisintetasa. Los autoanticuerpos antisintetasas se pueden encontrar en los pacientes con DM ó PM, y algunos antisintetasas pueden estar fuertemente asociados con una de las otras enfermedades. Diferentes estudios de la misma antisintetasa arrojan muy diferentes resultados. La respuesta de anticuerpos a la proteína de Jo-1 (es decir, la histidil-ARNt sintetasa) representa un proceso dependiente de célula T, inducido por un antígeno contra la proteína Jo-1. Los títulos del anticuerpo anti-Jo-1 se correlacionan con actividad de la enfermedad. La asociación de los niveles

Comentarios del Director

anti-Jo-1 en las manifestaciones musculares y extramusculares de actividad de la enfermedad sugiere que puede haber un vínculo entre el antígeno Jo-1 y la inflamación en diversos tejidos. Los autoantígenos Jo-1 se escinden por granzima B, una enzima proteolítica que se encuentra en los gránulos de las células T citolíticas. Se ha postulado que los linfocitos que reconocen epítopos crípticos en Jo-1 no se eliminarían durante la maduración, deberían permanecer en la circulación, y podrían activarse para impulsar una respuesta autoinmune. Se ha demostrado que en los pulmones se produce un microambiente para la generación de fragmentos crípticos Jo-1 por la granzima B y la subsecuente iniciación de una respuesta inmune anti-Jo-1. La respuesta inmune contra la proteína Jo-1 parece ser un evento importante en la iniciación de la miositis. Esto se ha demostrado en modelos experimentales con ratones, pero sigue por establecerse si ocurre lo mismo en la enfermedad humana. Estudios en ratón sugieren que la respuesta inmune contra Jo-1 puede jugar un papel importante en la patogénesis del síndrome antisintetasa. El antígeno Jo-1 puede tener propiedades pro inflamatorias, además de su papel en la síntesis de proteínas. La proteína Jo-1 puede atraer a linfocitos, monocitos y células dendríticas inmaduras por medio de su interacción con el receptor 5 de quimoquinas. Se ha propuesto que las células musculares dañadas podrían liberar Jo-1, lo que conduce al reclutamiento de células inflamatorias que podrían, a su vez, perpetuar la destrucción muscular mediada por autoinmunidad.

b) Anticuerpos anti-Mi-2 (13-16) El 20%-30% de pacientes con dermatomiositis tienen anticuerpos contra la proteína nuclear Mi-2. Con el método de ELISA hay un número significativo de pacientes con PM e incluso distrofia muscular Mi-2 positivos. El Mi-2 es un componente de la deacetilasa que remodela al nucleosoma, o complejo NuRD. Este complejo nuclear consta de hasta ocho subunidades distintas y regula la trascripción a nivel cromosómico por desacetilación de histonas y remodelamiento del nucleosoma dependiente de ATP. Específicamente, Mi-2 modifica la estructura de la cromatina por medio de su actividad como una ATPasa dependiente de

ADN, estimulada por el nucleosoma. Originalmente, se pensó que Mi-2 funcionaba exclusivamente como un supresor de la trascripción, sin embargo, trabajos recientes indican que el Mi-2 también interactúa con proteínas de transactivación mediante su dominio amino terminal. Pacientes con DM con anticuerpos anti-Mi-2 tienden a tener manifestaciones cutáneas más severas, como erupciones en heliotropo, erupciones en chal sobre la espalda y el cuello, y crecimiento cuticular excesivo. Sin embargo, los pacientes con anticuerpos Mi-2 tienen un pronóstico más favorable, con una mejor respuesta al tratamiento con esteroides, y una disminución de la incidencia de tumores malignos en comparación con otros con DM. Estas observaciones sugieren que, los pacientes de DM con anticuerpos anti-Mi-2 pueden representar un grupo distinto. La exposición solar con aumento de la intensidad de radiación de UV aumenta las probabilidades de desarrollar una respuesta inmune contra el Mi-2. Se ha observado que el anticuerpo anti Mi-2 es mas frecuente en latitudes con mayor radiación solar. Los niveles de proteína Mi-2 niveles son bajos en músculo normal y en muestras de biopsias musculares de PM. En cambio, las biopsias musculares de pacientes con DM tienen un aumento significativo de la expresión de Mi-2. Esto indicaría que la expresión aumentada de Mi-2 en los tejidos de DM impulsa la respuesta inmune anti-Mi-2.

c) Autoanticuerpos de partículas de reconocimiento de antiseñal (17- 21) Las biopsias de pacientes con DM y PM se caracterizan por la presencia de células inflamatorias. Sin embargo, aproximadamente el 10% de los pacientes que aparentemente tienen enfermedad del músculo autoinmune tienen biopsias que revelan degeneración, necrosis y regeneración de fibras musculares con poca o ninguna infiltración de linfocitos. Algunos de estos pacientes con una “miopatía necrosante” tienen autoanticuerpos dirigidos a los componentes de la partícula de reconocimiento de señal (PRS). La PRS es un complejo de seis polipéptidos (72, 68, 54, 19, 14, y 9 kDa) y una sola molécula ARN 7SL. Estos autoanticuerpos pueden dirigirse contra uno o más de los seis polipéptidos, así como a ARN 7SL. Un 4% de pacientes Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):116-124

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con PM ó DM tienen autoanticuerpos anti-PRS, en ellos la enfermedad muscular es severa, con los niveles muy elevados de CPK y responden inicialmente a los esteroides aunque con frecuencia se requieren múltiples medicamentos inmunosupresores para su control. Hay escasos pacientes que tienen este anticuerpo que no tienen enfermedad muscular, (dos tenían esclerosis sistémica y uno síndrome antisintetasa), lo que sugiere que estos anticuerpos pueden no ser específicos para las PM. Algunos pacientes con miopatías necróticas autoinmunes no tienen anticuerpos anti-PRS. Falta por determinar si estas personas tienen anticuerpos no identificados.

d) Anti-155/140 asociado a cáncer y Dermatomiositis (22- 24) Recientemente se han detectado anticuerpos antiproteínas de 155 y 140 kDa. Estos anticuerpos anti-155/140 son altamente específicos para DM, y se encuentran en 13%-21% de los pacientes. Los pacientes con dermatomiositis anti-155/140 positivos tienen una tasa mayor de tumores malignos que los pacientes negativos. Curiosamente, los anticuerpos anti-155/140 también se encuentran en pacientes con la forma juvenil de DM. Esto es especialmente notable porque es rara la presencia de otros anticuerpos en la forma juvenil. Serán necesarios estudios futuros para confirmar la identidad de los auto antígenos reconocidos por los autoanticuerpos anti-155/140 y evaluar su potencial papel patológico. 1.- Marguerie, C., C.C. Bunn, H.L. Beynon, et al. 1990. Polymyositis, pulmonary fibrosis and autoantibodies to aminoacyl-tRNA synthetase enzymes. Q. J. Med. 77:1019-1038. 2.- Betteridge, Z., H. Gunawardena, J. North, et al. 2007. Antisynthetase syndrome: a new autoantibody to phenylalanyl transfer RNA synthetase (anti-Zo) associated with polymyositis and interstitial pneumonia. Rheumatology (Oxford) 46:1005-1008. 3.- Kalluri, M., S.A. Sahn, C.V. Oddis, et al. 2009. Clinical profile of anti-PL-12 autoantibody: Cohort study and review of the literature. Chest 135:1550-1556. 4.- Targoff, I.N. 2008. Autoantibodies and their significance in myositis. Curr. Rheumatol. Rep. 10:333-340. 5.- Fathi, M., J. Vikgren, M. Boijsen, et al. 2008. Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis: longitudinal evaluation by pulmonary function and radiology. Arthritis Rheum. 59:677-685. 6.- Spath, M., M. Schroder, B. Schlotter-Weigel, et al. 2004. The longterm outcome of anti-Jo-1-positive inflammatory myopathies. J. Neurol. 251:859-864.

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7.- Martin, A., M.J. Shulman & F.W. Tsui. 1995. Epitope studies indicate that histidyl-tRNA synthetase is a stimulating antigen in idiopathic myositis. FASEB J. 9:1226-1233. 8.- Miller, F.W., K.A. Waite, T. Biswas, et al. 1990. The role of an autoantigen, histidyl-tRNA synthetase, in the induction and maintenance of autoimmunity. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 87:9933-9937. 9.- Stone, K.B., C.V. Oddis, N. Fertig, et al. 2007. Anti-Jo-1 antibody levels correlate with disease activity in idiopathic inflammatory myopathy. Arthritis Rheum. 56:3125-3131. 10.- Casciola-Rosen, L., F. Andrade, D. Ulanet, et al. 1999. Cleavage by granzyme B is strongly predictive of autoantigen status:implications for initiation of autoimmunity. J. Exp. Med. 190:815-826. 11.- Katsumata, Y., W.M. Ridgway, T. Oriss, et al. 2007. Speciesspecific immune responses generated by histidyl-tRNA synthetase immunization are associated with muscle and lung inflammation. J. Autoimmun. 29:174-186. 12.- Howard, O.M., H.F. Dong, D. Yang, et al. 2002. Histidyl-tRNA synthetase and asparaginyl-tRNA synthetase, autoantigens in myositis, activate chemokine receptors on T lymphocytes and immature dendritic cells. J. Exp. Med. 196:781-791. 13.- Nilasena, D.S., E.P. Trieu & I.N. Targoff. 1995. Analysis of the Mi-2 autoantigen of dermatomyositis. Arthritis Rheum. 38:123-128. 14.- Wang, H.B. & Y. Zhang. 2001. Mi2, an auto-antigen for dermatomyositis, is an ATP-dependent nucleosome remodeling factor. Nucleic Acids Res. 29:2517-2521. 15.- Hengstman, G.J., W.T. Vree Egberts, H.P. Seelig, et al. 2006. Clinical characteristics of patients with myositis and autoantibodies to different fragments of the Mi-2 beta antigen. Ann. Rheum. Dis. 65:242-245. 16.- Burd, C.J., H.K. Kinyamu, F.W. Miller, et al. 2008. UV radiation regulates Mi-2 through protein translation and stability. J. Biol. Chem. 283:34976-34982. 17.- Satoh, T., T. Okano, T. Matsui, et al. 2005. Novel autoantibodies against 7SL RNA in patients with polymyositis/dermatomyositis. J. Rheumatol. 32:1727-1733. 18.- Targoff, I.N., A.E. Johnson & F.W. Miller. 1990. Antibody to signal recognition particle in polymyositis. Arthritis Rheum. 33:1361-1370. 19.- Miller, T., M.T. Al-Lozi, G. Lopate, et al. 2002. Myopathy with antibodies to the signal recognition particle: clinical and pathological features. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 73:420-428. 20.- Kao, A.H., D. Lacomis, M. Lucas, et al. 2004. Anti-signal recognition particle autoantibody in patients with and patients without idiopathic inflammatory myopathy. Arthritis Rheum. 50:209-215. 21.- Hengstman, G.J., H.J. Ter Laak, W.T. Vree Egberts, et al. 2006. Anti-signal recognition particle autoantibodies: marker of a necrotising myopathy. Ann. Rheum. Dis. 65:1635-1638. 22.- Kaji, K., M. Fujimoto, M. Hasegawa, et al. 2007. Identification of a novel autoantibody reactive with 155 and 140 kDa nuclear proteins in patients with dermatomyositis: an association with malignancy. Rheumatology (Oxford) 46:25-28. 23.- Targoff, I.N., G. Mamyrova, E.P. Trieu, et al. 2006. A novel autoantibody to a 155-kd protein is associated with dermatomyositis. Arthritis Rheum. 54:3682-3689. 24.- Gunawardena, H., L.R. Wedderburn, J. North, et al. 2008. Clinical associations of autoantibodies to a p155/140 kDa doublet protein in juvenile dermatomyositis. Rheumatology (Oxford) 47:324-328.

IN MEMORIAN Dr. Marcos Pereira Díaz

l pasado 2 de Marzo del presente nos ha dejado el Dr. Marcos Pereira Díaz, quien fuera Médico Dermatólogo del Hospital Barros Luco-Trudeau por más de 30 años. El doctor Marcos Pereira cursó sus estudios primarios y secundarios en el Liceo Celedón en la ciudad de Santa Marta, Colombia, en donde fue contemporáneo del famoso novelista colombiano Gabriel García Márquez. Llega a nuestro país en el año 1950 para cursar sus estudios de medicina, obteniendo el título de Médico Cirujano en Junio de 1958. Una vez recibido de médico, el Dr. Marcos Pereira se traslada a la sexta región en donde permanece 10 años desarrollando, en esta provincia, su profunda vocación social, aportando al mejoramiento de políticas de salud pública en los distintos pueblos en que ejerció su profesión. Esto le significó el reconocimiento como hijo ilustre en las localidades de Chépica y Nancagua. En el año 1971 vuelve a Santiago a realizar sus estudios de Post-Grado en la especialidad de Dermatología y Venereología dirigido por el profesor Dr. Ignacio Gonzalez Díaz, en la sede sur de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Posteriormente, el Dr. Pereira participó activamente en la docencia de Pre-Grado junto a su colega y amigo el profesor Dr. Jaime Ruiz Román así como también en la formación de numerosas generaciones de dermatólogos, quienes lo recuerdan como un docente cálido, muy alegre y entregado a sus pacientes. Ahondar en destacar más de sus virtudes y facetas de su personalidad, hubiese herido su auténtica modestia. En relación a su vida familiar, contrajo matrimonio con doña Maria Graciela Moya Pottstock en Junio de 1958 y de esta unión nacen sus tres hijos a quienes legó su vocación por la ciencia: Susana (Médico Veterinario), Marco (Médico Dermatólogo) y Paulina (Médico Pediatra). Sólo queda recordar su vocación por la medicina, su gran alegría de vivir y su querida Santa Marta, Colombia. Dr. Juan Pedro Lonza Médico Dermatólogo

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CALENDARIO DE ACTIVIDADES CIENTÍFICAS SOCHIDERM

Año 2011 MES DE MAYO

MES DE SEPTIEMBRE

Viernes 20 11.00 hrs. 3ª REUNIÓN CIENTÍFICA Coordina: Unidad de Dermatología CRS Cordillera Oriente Lugar: Hotel Plaza El Bosque Patrocina: Laboratorio Stiefel a GSK Company MES DE JUNIO

Viernes 10 y Sábado 11 XXIV SIMPOSIUM “ACTUALIZACIONES EN DESÓRDENES PIGMENTARIOS Y PATOLOGÍA UNGUEAL Y DE PELO” Organiza: Unidad de Dermatología Pontificia Universidad Católica Director: Dr. Sergio Silva Coordinadores: Dres. Ariel Hasson y Néstor Carreño Lugar: Hotel Intercontinental MES DE JULIO

Viernes 22 11.00 hrs. 4ª REUNIÓN CIENTÍFICA Coordina: Servicio de Dermatología Clínica Alemana Lugar: Hotel Plaza El Bosque Patrocina: Laboratorio Beiersdorf S.A. MES DE AGOSTO

Jueves 18, Viernes 19 y Sábado 20 XXV CURSO INTERNACIONAL “TERAPÉUTICA DERMATOLÓGICA” Organiza: Departamento de Dermatología - Hospital Clínico Universidad de Chile Coordinadoras: Dra. Rosamary Soto y Dra. Verónica Catalán Lugar: Hotel Intercontinental

Sábado 3 10.00 hrs. 3ª SESIÓN DE EDUCACIÓN CONTINUA Coordina: Grupo de Trabajo de Acné Lugar: Hotel Plaza El Bosque Patrocina: Laboratorio La Roche Posay

Viernes 23 II SIMPOSIO INTERNACIONAL DE DERMATOLOGÍA “CORRELACIÓN CLÍNICO-HISTOPATOLÓGICO EN DERMATOLOGÍA” Organiza: Departamento de Dermatología Clínica Las Condes Director: Dr. Pedro Lobos Coordinador: Dr. Rodrigo Schwartz Lugar: Auditorio Mauricio Wainer Clínica Las Condes

MES DE OCTUBRE

Sábado 2 10.00 hrs. 2ª SESIÓN DE EDUCACIÓN CONTINUA Coordina: Grupo de Trabajo ITS Lugar: Hotel Plaza El Bosque

Viernes 7 11.00 hrs. 5ª REUNIÓN CIENTÍFICA Coordina: Servicio de Dermatología Clínica Las Condes Lugar: Hotel Plaza El Bosque Patrocina: Laboratorio Stiefel a GSK Company

Jueves 20 y Viernes 21 XVII JORNADAS DERMATOLÓGICAS DE CLÍNICA ALEMANA Organiza: Departamento de Dermatología Clínica Alemana Director: Dr. Raúl Cabrera Coordinador: Dr. Roberto Valdés Lugar: Centro de Eventos Manquehue MES DE NOVIEMBRE

Jueves 24, Viernes 25 y Sábado 26 JORNADAS ANUALES PROF. DR. HERNÁN HEVIA P. Lugar: Gran Hotel Pucón - Enjoy

XI CONGRESO CHILENO DE DERMATOLOGÍA Y VENEREOLOGÍA 19 – 21 DE ABRIL 2012 Hotel Sheraton Miramar – Viña Del Mar

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EVENTOS INTERNACIONALES

Año 2011 IV Congreso Latinoamericano de Dermatología Pediátrica

XIX Jornadas Mediterráneas de Confrontaciones Terapéuticas en Medicina y Cirugía Cosmética

Mayo 13-15, 2011 Barcelona, España www.semcc.com

22nd World Congress of Dermatology

Mayo 24-29 Seoul, Korea www.wcd2011.org

5th Continent Congress Lasers and Aesthetic Medicine

16th Annual Clinical Symposium Dermatologic Surgery: Focus on Skin cancer

Mayo 26-29, 2011 Orlando, Florida. USA. www.mohssurgery.org

Junio 3-6, 2011. Aegean Sea Cruise. Greece. www.espdsummerschool2011.org

Septiembre 15-17, 2011 Cannes, France. X X AEDV Congress

Octubre 20-24, 2011 Lisboa, Portugal www.eadv.org

X XVII Congreso Centroamericano y del Caribe de Dermatología

2nd Summer School of Pediatric Dermatology

Septiembre 21-24, 2011 Guadalajara, México. www.sladp.org www.congressmexico.com/fmdp2011/

Noviembre 15-19, 2011. San José, Costa Rica. www.dermatologiacr.com/congreso info4@dermatologiacr.com

Summer Academy Meeting

Agosto 3-7, 2011. New York, USA. www.aad.org

Año 2012 8th World Congress of the International Academy of Cosmetic Dermatology Cancun 2012

X X CONGRESO ARGENTINO DE DERMATOLOGÍA

Agosto 11-14, 2012 Córdoba, Argentina www.sad2011.com.ar

IX Congreso Colombiano de Dermatología Pediátrica

Agosto 12-15, 2011 Centro de Convenciones Las Américas Cartagena, Colombia congresosmv@hotmail.com

31 de Enero al 4 Febrero, 2012. Quintana Roo, México. Hilton Cancún Golf & Spa Resort www.wcocd2012.com/ info@wcocd2012.com

XIX Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología CILAD 2012 Septiembre 19-22, 2012 Sevilla, España www.cilad.org

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ÍNDICE POR TEMAS - 2010 Acné y Enfermedades Afines. Acné y Dieta Occidental. 2010;26(1):76-78 Acné y Enfermedades Afines. Rosácea Infantil. 2010;26(3):303-308 Algunos aspectos de compromiso cutáneo por el cáncer de mama. Revisión de la literatura a propósito de tres casos. 2010;26(4):404-411 Calendario de Actividades Científicas. 2010;26(2):218-219 Calendario de Actividades Científicas. 2010;26(3):345 Calendario de Actividades Científicas. 2010;26(4):460 Calendario de Actividades Científicas. 2010;26(1):111 Caracterización Epidemiológica de los Lipomas Subcutáneos. 2010;26(1):30-34 Carcinoma de Células de Merkel: A propósito de dos casos. 2010;26(4):391-394 Casos Clínicos. Acroangiodermatitis de Mali. 2010;26(3):309-317 Casos Clínicos. Criptocosis diseminada. 2010;26(3):309-317 Casos Clínicos. Dacriocistocele congético como diagnóstico diferencial de hemangioma. 2010;26(3):309-317 Casos Clínicos. Dermatitis crónica actínica: a propósito de un caso. 2010;26(1):92-99 Casos Clínicos. Dermatitis rosácea -like corticoinducida. 2010;26(1):92-99 Casos Clínicos. Enfermedad de Hashimoto - Pritzker. 2010;26(1):92-99 Casos Clínicos. Enfermedad de Mondor. 2010;26(1):92-99 Casos Clínicos. Eritrodisestesia palmoplantar por capecitabina. 2010;26(3):309-317 Casos Clínicos. Escleredema diabeticorum. 2010;26(1):92-99 Casos Clínicos. Hidradenitis supurativa o acné inversa tratada con terapia fotodinámica (TFD -MAL). 2010;26(2):178-185 Casos Clínicos. Hipertricosis cervical anterior esporádica. 2010;26(3):309-317 Casos Clínicos. Histiocitosis de células de Langerhans. 2010;26(2):178-185 Casos Clínicos. La alopecia universal responde a tratamiento tras 13 años de evolución. 2010;26(2):178-185 Casos Clínicos. Linfangioma circunscrito. 2010;26(1):92-99 Casos Clínicos. Liquen escleroso. 2010;26(3):309-317 Casos Clínicos. Metástasis cutánea atípica de tumor pulmonar. 2010;26(2):178-185 Casos Clínicos. Migración de silicona. 2010;26(4):427-434 Casos Clínicos. Papulosis fibrosa blanquecina del cuero. 2010;26(2):178-185 Casos Clínicos. Pénfigo eritematoso o síndrome de Senear - Usher. A propósito de un caso. 2010;26(3):309-317 Casos Clínicos. Porocarcinoma ecrino: tumor maligno infrecuente. 2010;26(1):92-99

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Casos Clínicos. Poroma ecrino, presentación atípica: a propósito de un caso. 2010;26(2):178-185 Casos Clínicos. Prúrigo ampollar en adulto por picadura de chinche. 2010;26(4):427-434 Casos Clínicos. Prúrigo provocado por mordedura de ácaro de rata. 2010;26(4):427-434 Casos Clínicos. Psoriasis pustular desencadenada por antifactor de necrosis tumoral alfa. 2010;26(2):178-185 Casos Clínicos. Queratoacantoma: Presentación como Cuerno cutáneo. 2010;26(4):427-434 Casos Clínicos. Quiste triquilemal proliferante. 2010;26(2):178-185 Casos Clínicos. Signo de Leser-Trélat. 2010;26(4):427-434 Casos Clínicos. Síndrome de Goltz. 2010;26(4):427-434 Casos Clínicos. Síndrome de Peutz-Jeghers. 2010;26(4):427-434 Casos Clínicos. Síndrome mano - pie por capecitabina: a propósito de un caso clínico. 2010;26(3):309-317 Casos Clínicos. Tricoblastoma. 2010;26(1):92-99 Casos Clínicos. Xantogranuloma Juvenil gigante: presentación de un caso. 2010;26(4):427-434 Comentarios del Editor. 2010;26(1):105-109 Comentarios del Editor. 2010;26(2):210-216 Comentarios del Editor. 2010;26(3):338-344 Comentarios del Editor. 2010;26(4):451-458 Cuál es su diagnóstico. Granuloma Facial. 2010;26(3):321-324 Cuál es su diagnóstico. Liquen Plano Vesiculoampollar. 2010;26(1):79-83 Cuál es su diagnóstico. Prúrigo Nodular. 2010;26(2):191-193 Cuál es su diagnóstico. Xantogranuloma Juvenil. 2010;26(4):437-440 Cuál es su diangóstico. Tumor de células granulares. 2010;26(3):325-327 Dermatofibroma Subungueal. Estudio Epidemiológico de 100 casos. 2010;26(1):22-24 Dermatopatología. Diagnóstico Diferencial Histológico de los Granulomas Cutáneos. 2010;26(1):88-91 Dermatopatología. Inmunohistoquímica en el Diagnóstico Diferencial de las Proliferaciones Basaloides Cutáneas. 2010;26(2):194-201 Dermatopatología. Marcadores de Proliferación en Dermatopatología. 2010;26(4):442-443 Dermatopatología. Paniculitis y Eritema Indurado de Bazin. 2010;26(3):318-320 Dermatosis Asociada a Cáncer Testicular Mixto en paciente Joven: Reporte de un caso y revisión de la literatura. 2010;26(4):399-403 Dermatosis Fúngica Invasiva en RN de Peso Extremadamente Bajo. 2010;26(4):412-418

Índice por tema - 2010

Dermatosis IgA Lineal: Revisión y Presentación de caso clínico. 2010;26(4):396-398 Dermatosis Purpúrica Pigmentada por Actividad Física. 2010;26(4):387-390 Diagnóstico Dermatológico: Correlación entre Médicos de Atención Primaria de Salud y Médicos Dermatólogos. 2010;26(1):264-270 Editorial Científico. Actualización del Uso de Ivermectina Oral en niños y propanolol en Hemangiomas de la Infancia. 2010;26(1):5-8 Editorial Cientifico. Avances en Terapéutica Dermatológica. 2010;26(2):118-120 Editorial Cientifico. Rol del Estrés Oxidativo en el Envejecimiento de la Piel. 2010;26(4):351-357 Editorial. Asociación Gremial en el camino del Bienestar de sus Asociados. 2010;26(1):4 Editorial. Elección de Directorio SOCHIDERM 2010-2012. 2010;26(4):350 Editorial. Terremoto y Piel. 2010;26(2):116-117 Editorial. Una etapa que finaliza. Informe de Gestión 2008-2010. 2010;26(3):224-226 Editorial. Veinticinco años de Historia. 2010;26(3):228-230 Educación Médica Continua. Ivermectina: Sus múltiples usos, seguridad y toxicidad. 2010;26(4):358-368 Educación Médica Continua. Malformaciones Vasculares. 2010;26(1):10-19 Educación Médica Continua. Melasma: Patogénesis y Tratamiento. 2010;26(3):232-248 Educación Medica Continua. Ultrasonografia Dopler-color en el diagnóstico de las Anomalías Vasculares de las Partes Blandas superficiales en Pediatría. 2010;26(2):122-130 Elevada Proporción de Psoriasis entre pacientes afectados de Onicomicosis. 2010;26(4):370-374 Eritema Elevatum Diutinum. Reporte de dos casos y revisión de la literatura. 2010;26(2):164-168 Esporotricosis Cutánea: Revisión a propósito de un caso clínico. 2010;26(2):154-158 Estudio comparativo sobre las conductas alimentarias entre pacientes con Diagnóstico de Acné Vulgar y pacientes sanos. 2010;26(4):375-378 Estudios del efecto inmunomodulador de la Equinácea purpúrea en pacientes con Herpes Labial recurrente. 2010;26(4):379-384 Facomatosis Pigmentovascularis: Revisión y Nueva Clasificación. 2010;26(1):36-40 Información a nuestros colaboradores para el envío de trabajos. 2010;26(1):112 Información a nuestros colaboradores para el envío de trabajos. 2010;26(2):220 Información a nuestros colaboradores para el envío de trabajos. 2010;26(3):346 Información a nuestros colaboradores para el envío de trabajos. 2010;26(4):462 Micosis Fungoides Hipopigmentada: Reporte de Siete Casos. 2010;26(2):144-147 Mucormicosis en una paciente diabética. Caso clínico y Revisión de la Literatura. 2010;26(2):148-153 Obituario. 2010;26(2):209 PLEC. Anticoagulantes y Antiplaquetarios en cirugía Dermatológica. 2010;26(3):328-332

PLEC. Peeling combinado en Arrugas Peribucales. 2010;26(1):85-87 PLEC. Plasma Rico en Factores de Crecimiento (PRFC). 2010;26(4):435-436 PLEC. Tratamiento de Nevo de Ota con Láser Nd: YAG Q-switched. 2010;26(2):188-190 Porocarcinoma Ecrino Pigmentado en cuero cabelludo: A propósito de un caso. 2010;26(2):161-163 Premiación Revista Chilena de Dermatología 2009. 2010;26(3):337 Prevalencia de Patologías Cutáneas en el adulto Mayor de 80 años. Analísis de dos comunas del Sector Norte de Santiago, Chile. 2010;26(2):138-143 Protocolo de Farmacovigilancia a Reacciones de Hipersensibilidad a Medicamentos: Resultados de su aplicación en 5 centros de Santiago. 2010;26(2):131-137 Psoriasis Ungueal: Experiencia con el tratamiento combinado de Clobetasol al 8% en Laca Ungueal y Calcipotriol. 2010;26(1):42-45 Psoriasis. Psoriasis Infantil: ¿Por qué es diferente? 2010;26(4):419-426 Publicaciones Científicas Chilenas en la Literatura Mundial. 2010;26(1):104 Publicaciones Científicas Chilenas en la Literatura Mundial. 2010;26(4):449 Queratodermias Palmoplantares Adquiridas. Revisión Bibliográfica. 2010;26(1):272-278 Queratosis Liquenoide Benigna. 2010;26(1):280-283 Recomendaciones para el Uso de Agentes Biológicos en Psoriasis. 2010;26(1):55-71 Revisión de Revistas. 2010;26(1):100-104 Revisión de Revistas. 2010;26(2):202-208 Revisión de Revistas. 2010;26(3):333-337 Revisión de Revistas. 2010;26(4):444-449 Sarcoidosis Cutánea. 2010;26(1):46-54 Sección Pediatría. Fibrolipoma Neural de Extremidad Superior. 2010;26(2):170-172 Sección Pediátria. Mastocitosis en Edad Pediátrica. 2010;26(3):295-302 Sección Pediatría. Telangiectasia Macularis Eruptiva Perstans en la Infancia: Reporte de dos casos. 2010;26(1):72-75 Sección Psoriasis. Nutrición y Estilos de vida: Un enfoque complementario para el tratamiento de la Psoriasis. 2010;26(2):173-176 Síndrome de Rendu - Osler - Weber en paciente adulto: Reporte de un caso y Revisión de la Literatura. 2010;26(3):285-289 Síndrome Metabólico en pacientes Psoriáticos en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. 2010;26(3):259-263 Terapia Fotodinámica con Metil Aminolevulinato y Ácido 5-Aminolevulínico en Acné Inflamatorio Leve y Moderado: Experiencia Clínica. 2010;26(1):25-29 Terapia Fotodinámica en pacientes con Acné Inflamatorio Facial Leve a Moderadamente Severo: Estudio Abierto en 30 pacientes chilenos. 2010;26(3):250-256 Vasculopatía Livedoide: Reporte de dos casos. 2010;26(3):290-294 Rev. Chilena Dermatol. 2011; 27(1):128-129

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ÍNDICE POR AUTOR - 2010 Ahumada B. Orlando, Córdova B. Ana, Hono P. José, Carvallo T. Rina. 2010;26(3):272-278 Alarcón C. Rosario, Martínez D. Catalina, Triviño F. Paula, Muller H. Natalia, Alarcón A. Francisco, Delgado Sch. Carolina. 2010;26(4):412-418 Alarcón C. Rosario, Solís H. Felipe, Alarcón A. Francisco, Delgado Sch. Carolina. 2010;26(1):79-93 Alarcón P. Daniela, Alarcón C. Rosario, Alarcón A. Francisco. 2010;26(3):309-317 Araníbar D. Ligia, Giacaman S. Paula, Sazunic Y. Ivo. 2010;26(1):46-54 Araníbar D. Ligia, Hasbún Z. Trinidad, Gamé H. Anne Marie, Sazunic Y. Ivo, Wortsman C. Ximena. 2010;26(2):170-172 Araya B. Irene. 2010;26(4):350 Arellano L. Javier, Antoniazzi O. Cristina, Navea D. Oscar. 2010;26(4):427-434 Avello G. Esteban, Olguín N. Thiare, Cossio T. María Laura. 2010;26(4):427-434 Awad R. Perla, Saffie A. Paula. 2010;26(4):387-390 Barria S. Katherine, Correa G. Hernán, García-Huidobro R. Isidora, Madrid S. Patricio, González B. Sergio. 2010;26(1):72-75 Bello C. Cristina, Cossio T. María Laura, Cárdenas D. Consuelo. 2010;26(1):92-99 Benedetto E. Juanita, Cabrera M. Raúl, Britzman Joana, Castro Alex. 2010;26(3):290-294 Benedetto E. Juanita, Pinto J. María Paz, Saavedra N. Javiera, Cabrera M. Raúl, Castro Alex. 2010;26(2):164-168 Briceño R. Gastón, Guzmán G. Pablo, Anguita H. Rodrigo, Momberg S. Carlos. 2010;26(1):92-99 Briceño R. Gastón, Guzmán G. Pablo. 2010;26(3):309-317 Briceño R. Gastón, Villaseca H. Miguel, P. Lilia Antonio. 2010;26(2):178-185 Calderón H. Perla. 2010;26(1):100-104 Calderon H. Perla. 2010;26(3):333-337 Cárdenas D. Consuelo, Arellano L. Javier, Alfaro C. Patricia, Faúndez L. Eliana, Le-Bert Z. Marcela, Calderón M. Perla, Molgó N. Montserrat, Chávez C. Pablo. 2010;26(2):131-137 Cárdenas V. Rodrigo, Reyes D. Diego. 2010;26(2):178-185 Corradini K. Eduardo, Andino N. Romina, Mandiola B. Carlos, Enberg G. Margarita, Corredoria S. Yamile. 2010;26(4):404-411 Correa G. Hernán, Jara A. Daniela, Mora G. Carolina. 2010;26(2):144-147 De la Sotta F. Pilar, Romero G. William, Kramer H. Daniela, Cárdenas D. Consuelo, González B. Sergio. 2010;26(3):295-302 Echeverría P. Ximena. 2010;26(2):202-208

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Echeverría P. Ximena. 2010;26(4):444-449 Escaffi F. María José, Benedetto B. Antonietta, Podlipnik C. Sebastián, Díaz J. María Cristina, Misad S. Carlos. 2010;26(2):154-158 Fajre W. Ximena, Saavedra N. Javiera, Salas A. Camila, Canals C. Magdalena. 2010;26(1):92-99 Fajre W. Ximena. 2010;26(1):10-19 Faúndez L. Eliana. 2010;26(2):116-117 Figueroa B. Andrés, Barassi I. Claudia, Tapia M. Maria Loreto. 2010;26(3):325-327 Fischer L. Cristián, Iglesias-Sancho Maribel, Umbert-Millet Pablo. 2010;26(3):309-317 Fuenzalida C. Héctor, Cardemil B. Alfredo, Cardemil B. Sebastián, Misad S. Carlos. 2010;26(3):321-324 García B. Cristian, Arce V. José D, Méndez C. José Ignacio, Parra R. Rodrigo, Villanueva A. Eduardo, Otero O. Johana. 2010;26(2):122-130 Gatica M. José, Morales C. Enrique, Bertoló P. Soledad. 2010;26(2):178-185 Gómez H. Orietta, Valenzuela A. Fernando. 2010;26(2):118-120 Gómez Z. María Susana, Danielo Cristián, Ragazzini Luciana. 2010;26(4):427-434 González B. Sergio. 2010;26(4):442-443 Gosch C. Marianne, Larrondo G. Jorge, Araya L. Héctor, Honeyman M. Juan. 2010;26(4):351-357 Guerrero A. Robinson, Hono P. José. 2010;26(1):4 Guglielmetti V. Antonio, Conlledo V. Rodrigo, Rodríguez C. Álvaro, Pizarro T. Pablo, MacMillan K. Norman, González A. Raúl. 2010;26(4):399-403 Guglielmetti V. Antonio, Rodríguez C. Álvaro, Conlledo V. Rodrigo, Vial P. Iván. 2010;26(3):285-289 Hasbún Z. Trinidad, Charlín F. Raúl, Bobadilla B. Francisco, Vaswani R. Varsha, Ríos V. Marco, Pinilla P. Jorge. 2010;26(2):161-163 Hasson N. Ariel, Nicklas D. Claudia, Burgos C. Susana, Silva V. Sergio. 2010;26(2):188-190 Hasson N. Ariel, Pérez R. Mario, Montoya D. Javier. 2010;26(3):232-248 Herane H. María Isabel, Orlandi J. Cecilia. 2010;26(3):250-256 Herane H. María Isabel. 2010;26(3):303-308 Hernández R. Esteban, Leiva V. Josué, Morales H. Claudia. 2010;26(2):178-185 Honeyman M. Juan, Gaete G. Marcela. 2010;26(1):76-78 Honeyman M. Juan. 2010;26(1):105-109 Honeyman M. Juan. 2010;26(2):210-216 Honeyman M. Juan. 2010;26(3):228-230

Índice por autor - 2010

Honeyman M. Juan. 2010;26(3):338-344 Honeyman M. Juan. 2010;26(4):451-458 Klein G. Rodolfo, Klein Sh. Paula, Glasinovich P. Andrea. 2010;26(4):427-434 Kramer H. Daniela, Alfaro C. Patricia, López Juan Pablo, Whittle P. Carolina. 2010;26(3):309-317 Leiva B. Innty, Navarrete M. Washington. 2010;26(2):178-185 Lezaeta C. Carlos, Valenzuela L. Karen, Zemelman D. Viviana, Valdés A. María del Pilar. 2010;26(2):138-143 Madrid S. Patricio. 2010;26(1):88-91 Magliano L. Julio, Larre Borges G. Alejandra, Nicoletti R. Sofía, Martínez A. Miguel. 2010;26(3):280-283 Maira P. María Elsa, Aranibar D. Ligia, Hasbún Z. Trinidad, Saavedra U. Tirza, Brant G. Stewart, Morales H. Claudia, Sazunic Y. Ivo. 2010;26(4):391-394 Maira P. María Elsa. 2010;26(2):209 Martínez Erick, Alas Roberto, Escalante Karen, Miller Karen, Arenas Roberto. 2010;26(1):22-24 Molgó N. Montserrat, Burgos C. Susana, Sazunic Y. Ivo. 2010;26(1):92-99 Montoya D. Javier, Hasson N. Ariel, Montoya D. Lorena. 2010;26(3):309-317 Morales H. Claudia, Carreño T. Laura, Sanhueza L. Verónica. 2010;26(3):318-320 Mullins L. Enrique. 2010;26(3):224-226 Navea D. Oscar, Arellano L. Javier, Vargas R. Ximena. 2010;26(1):92-99 Orlandi J. Cecilia, Bustos O. Freddy, Mujica R. Maximiliano, Fernández Z. Carina, Díaz R. Elisa, Loubies M. Rodrigo. 2010;26(1):30-34 Pascualini María Florencia, Reyes María Verónica, Kurpis María, Ruiz Lascano Alejandro. 2010;26(2):178-185 Pascualini María Florencia, Sureda Nadia Carolina, Kurpis María, Ruiz Lascano Alejandro. 2010;26(1):92-99 Pérez W. Jaime, Aspillaga V. María Soledad, Bentjerodt R. Rose Marie. 2010;26(2):178-185 Pérez W. Jaime, Aspillaga V. Soledad, Bentjerodt R. Rosemarie. 2010;26(1):92-99 Pérez W. Jaime, Bruning V. Carmen. 2010;26(2):178-185 Pinto S. Cristián, García-Huidobro R. Isidora, Hasson N. Ariel. 2010;26(1):25-29 Prado A. Bernardita, Le-Bert Z. Marcela, Carrión A. Flavio, Martínez G. María José, Honeyman M. Juan. 2010;26(4):379-384 Prado A. Bernardita, Sotomayor S. Claudio, Le-Bert Z. Marcela, Avendaño Ana Isabel. 2010;26(4):427-434

Quezada G. Natacha, Cifuentes M. Mirtha. 2010;26(1):85-87 Quezada G. Natacha, Hasson N. Ariel. 2010;26(4):435-436 Quiroz P. Claudia, Silva A. Sofia. 2010;26(1):36-40 Recavarren A. Marcia, Zemelman D. Viviana, Valenzuela A. Fernando, Valdés A. Pilar, Espinoza P. Miguel. 2010;26(3):259-263 Reyes M. Verónica, Marín E. Eric, Garay Iliana, Ruiz L. Alejandro. 2010;26(3):309-317 Romero G. William A, De la Cruz F. Claudia. 2010;26(1):55-71 Romero G. William A, De la Cruz F. Claudia. 2010;26(4):419-426 Ruiz A. Héctor, Oddó B. David, Valls G. Gonzalo, González B. Dante, Prado S. Arturo. 2010;26(2):148-153 Ruiz A. Héctor, Olivares S. Ramiro, González B. Sergio. 2010;26(2):191-193 Saavedra U. Tirza, Espinoza P. Miguel, Hojman C. Lía, Carreño T. Laura, Morales H. Claudia. 2010;26(3):309-317 Saavedra U. Tirza, Espinoza P. Miguel, Hojman C. Lía, Carreño T. Laura, Morales H. Claudia. 2010;26(4):427-434 Saavedra U. Tirza, Larrondo G. Jorge, Zapata M. Solange, Clavería P. Pedro, Ruiz O. Marcelo. 2010;26(4):427-434 Saavedra U. Tirza, Schrag Beatriz, Hojman C. Lía. 2010;26(4):427-434 Salomone B. Claudia, Nicklas D. Claudia, Droppelmann D. Katherine, Pérez Cotapos S. María Luisa. 2010;26(4):375-378 Sánchez R. Manuel, Sola O. Joaquín, Fischer L. Cristián, Marti G. Agusti, Umbert M. Pablo. 2010;26(4):370-374 Sandoval O. Mauricio, Araya C. Gabriela, Andre G. Tamara, Misad S. Carlos. 2010;26(4):396-398 Sandoval O. Mauricio, Droppelmann D. Katherine. 2010;26(3):328-332 Sandoval O. Mauricio, González B. Sergio, Farías N. Magdalena. 2010;26(4):437-440 Schafer V. Fabiola, Rubio L. Rocio, Pérez Cotapos S. María Luisa, González B. Sergio. 2010;26(1):92-99 Sotomayor S. Claudia, Barrios J. Ximena, Espinoza P. Miguel, Soto P. Rosamary, Zemelman D. Viviana. 2010;26(3):264-270 Valenzuela V. Yesenia, Sazunic Y. Ivo, Ramirez Constanza. 2010;26(2):194-201 Vera K. Cristián. 2010;26(2):176-176 Victoria Ch. Jairo. 2010;26(4):358-368 Zegpi T. María Soledad, Cárdenas D. Consuelo, Sáenz de Santa María P. María Luisa. 2010;26(1):42-45 Zegpi T. María Soledad, Salomone B. Claudia, Silva V. Sergio, Nicklas D. Claudia. 2010;26(1):5-8

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Información a nuestros colaboradores para el envío de trabajos Revista Chilena de Dermatología, acepta para su publicación en idioma castellano, siempre y cuando reúnan los requisitos que se mencionan a continuación y sean aprobados por el Comité Editorial. El contenido del artículo será de exclusiva responsabilidad del autor. Las contribuciones deben referirse a alguna de las áreas de la Dermatología y salud pública en Dermatología, con referencia a aspectos de investigación básica, investigación clínica, experiencia clínica, revisiones y actualizaciones diagnósticas y terapéuticas, comentarios bibliográficos, entre otros. Los trabajos deben enviarse directamente a Sociedad Chilena de Dermatología y Venereología, Av. Vitacura 5250 Of. 202, Vitacura. Santiago ó vía e-mail a revista@sochiderm.cl

Instrucciones Generales 1. Los trabajos enviados deberán ser originales e inéditos y no podrán ser sometidos a consideración de otras publicaciones hasta que el Comité Editorial haga saber al autor que el artículo no ha sido aceptado. Todos los artículos deberán acompañarse de una declaración simple, firmada por el autor responsable, que indique que el trabajo es inédito y original. 2. El Comité Editorial se reserva el derecho de rechazar total o parcialmente los artículos o de sugerir al autor las correcciones pertinentes antes de su publicación. 3. Los artículos deben estar escritos en procesador de texto Windows 2003 o superior. 4. En la primera página deben anotarse: El titulo del trabajo, que debe ser breve y representativo del contenido del artículo; Nombre y título del autor(es), identificándolo con su nombre de pila, apellido paterno e inicial del materno, al término de cada nombre de autor debe identificarse con número de “superíndice”; Nombre de la(s) Secciones, Departamentos, Servicios e Instituciones a las que perteneció dicho autor durante la ejecución del trabajo; Nombre, dirección, correo electrónico y número de fax del autor principal con quien establecer correspondencia; Fuente de apoyo financiero si lo hubo; Señale con letras minúsculas en “superíndice” a los autores que no sean médicos y use dicho superíndice para identificar su título profesional o su calidad de alumno de una determinada escuela universitaria. 5. En la segunda página repita el título y comience con el texto que no debe exceder de 10 páginas o 5.000 palabras. Debe incluirse un resumen en castellano e inglés con un máximo de 150 palabras cada uno y tres palabras claves en castellano e inglés que orienten sobre el contenido del artículo. 6. Las referencias bibliográficas deben escribirse al final del artículo, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia en que aparecen en el texto, en el cual han de señalarse solamente con el número arábigo progresivo correspondiente, entre paréntesis y a nivel de la línea. Su formato debe ser el siguiente: a) Para artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o los autores. Limite la puntuación a comas que separen los autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en su idioma original. Luego, el nombre de la revista en que apareció, abreviado según el estilo usado por el Index Medicus, año de publicación; volumen de la revista: página inicial y final del artículo. B) Para capítulos en libros. Ejemplo: I Anderson L Human Parvovirus B19. Richman D, Whitley R, Hayden F. Clinical Virology. Ed. Churchill Livington Inc. 1997, Chapter 28, pgs. 613-631. C) Para artículos en formato electrónico: citar autores, título del artículo y Revista de origen tal como para su publicación en papel indicando a continuación el sitio electrónico donde se obtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta. Ej: Rev Méd Chile 2003; 131:473-782. Disponible en: www.scielo.cl (consultado el 14 de Julio de 2003). 7. Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias. 8. Los cuadros y tablas se deben entregar por separado, acompañados de su título y explicación. 9. Las fotografías, ilustraciones, gráficos, dibujos y reproducciones fotográficas deben entregarse en imágenes digitales indicando posición correcta de publicación. Las ilustraciones, gráficos y dibujos deben ser claros y legibles e indicar la referencia cuando corresponda. Los archivos digitales deben enviarse en formato jpg, de preferencia separados del texto, no pegados, y deben tener un tamaño 8 x 5,5 cm. con una resolución de 300 dpi o bien 72 dpi si el tamaño es sobre 50 x 34,5 cm. 10. Toda foto clínica que incluya la cara de un paciente deberá ser alterada o modificada con la finalidad de que la persona no sea reconocida y se resguarde su identidad y deberá ir acompañada de una autorización escrita del paciente para su publicación ya sea en revista formato papel o revista electrónica.

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11. Las fotos deberán ser de primera fuente, sin haber sido trucadas ni retocadas; si necesita hacer cualquier modificación, agregar flechas o tapar ojos, envíe una copia modificada que acompañe a la foto original. Los trabajos deben acompañarse de una declaración simple afirmando la autoría de las fotos y que éstas no han sido alteradas ni modificadas, salvo en el caso de las fotos en que aparezca la cara del paciente, en cuyo caso ésta debe ser alterada o modificada en original a efectos de que no sea reconocida su identidad, resguardar su privacidad y dar cumplimiento a la autorización escrita del paciente. Si las fotos han sido tomadas de otra fuente, debe acompañarse de una autorización para su publicación del autor original. La publicación de figuras en colores debe ser consultada con la revista; su costo es fijado por los impresores y deberá ser financiado por los autores, excepto secciones: Sección Educación Médica Continua, Casos Clínicos, Cuál es su diagnóstico y Sección Quirúrgica. 12. Los editores de la Revista Chilena de Dermatología se reservan el derecho a realizar en todos los trabajos sometidos a su consideración y aprobados para su publicación, las correcciones ortográficas y gramaticales que pudiesen resultar necesarias y las adecuadas requeridas para uniformar el estilo y forma de la revista, siempre que estos cambios no signifiquen una modificación de la materia expuesta. 13. La autorización de reimpresos debe ser solicitada directamente a los autores, quienes informarán a la Sociedad Chilena de Dermatología para que ésta resuelva las condiciones de comercialización. 14. Todos los aspectos no previstos en esta información deberán ser consultados directamente con el editor de la Revista.

Condiciones especiales para la Sección ¿Cuál es su diagnóstico? 1. Las contribuciones deben referirse a casos clínicos de interés. 2. No debe mencionarse hospital o clínica o lugar de trabajo del autor donde fue visto el paciente ni datos que permitan su localización. 3. En la primera página debe anotarse: a) ¿Cuál es su diagnóstico? b) Nombre y título del(os) autor(es), especialidad, lugar de trabajo, mail de contacto, teléfono y fax del autor responsable. La primera parte, donde se expone el cuadro clínico, debe tener un máximo de 370 palabras y las páginas siguientes deben tener una extensión máxima de 1.500 palabras. 4. Deben incluirse dos fotos a color; una de tipo clínica y otra del estudio histopatológico; las fotos deben cumplir los requisitos indicados en el punto 8. 5. Con la discusión del caso, debe hacerse una revisión del cuadro clínico, que incluya diagnóstico diferencial, tratamientos, etc. Debe incluirse también un comentario final. 6. Las referencias bibliográficas (mínimo 10) deben cumplir con los requisitos generales indicados en el punto 6.

Condiciones especiales para la Sección Casos Clínicos. 1. Se publicarán casos clínicos de interés particular para la especialidad, ya sea por su baja incidencia en nuestro medio o por su forma clínica poco habitual. 2. No debe mencionarse hospital o clínica o lugar de trabajo del autor donde fue visto el paciente ni datos que permitan su localización. 3. Los casos enviados no deben contener más de 350 palabras en total. Los nombres de los autores y sus lugares de trabajo no se consideran para esta cifra. 4. El título debe ser claro, breve y debe incluir el nombre del autor o autores (no más de cuatro) y su(s) lugar(es) de trabajo. También agregar dirección de E-mail y número de fax del autor responsable. 5. Se debe incluir una sola foto que ilustre el caso clínico o la histología del mismo, que cumpla con las condiciones indicadas en el punto 8. 6. En la redacción del caso clínico debe agregarse un breve comentario sobre el mismo. 7. Deben incluirse dos referencias bibliográficas. 8. Los autores se comprometen, por el solo acto de enviarlo para su publicación, a referir siempre cada publicación, agregando a su título las palabras “Caso clínico” encerradas entre paréntesis.

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