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Apoio
Este encarte é parte integrante da edição 464 do Jornal da Imagem | Abril de 2017
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INRAD-HCFMUSP História clínica Mulher de 66 anos, com dor súbita de forte intensidade no andar superior do abdome, procurou um serviço externo, onde foi realizada a hipótese clínica de pancreatite (elevação de amilase e lipase séricas). Realizado manejo clínico, recebendo alta do serviço após uma semana, com melhora parcial dos sintomas. Três dias depois, evoluiu com sintomas obstrutivos altos, procurando o nosso serviço.
Legendas das figuras: 1. TC axial, sem contraste. Ectasia da segunda porção duodenal (seta) e hematoma peripancreático envolvendo a terceira porção duodenal (cabeça de seta) 2. TC axial, fase arterial. Aneurisma da arcada pancreatoduodenal (seta), com contrastação idêntica às demais artérias. Divertículo duodenal incidental é caracterizado na face anterior da terceira porção duodenal (cabeça de seta) 3. TC axial, fase portal. Confirma-se que o hematoma peripancreático não apresenta realce nas fases mais tardias 4. TC axial, reconstrução multiplanar sagital, fase arterial. Estenose do tronco celíaco (seta) compatível com síndrome do ligamento mediano, com dilatação da arcada pancreatoduodenal a jusante. Aneurisma da arcada pancreatoduodenal (cabeça de seta)
CASO 2 INRAD-HCFMUSP História clínica Menino de 7 anos, com queixa de febre diária há três meses, marcha antálgica e dor no membro inferior esquerdo, mais intensa no tornozelo. Exames laboratoriais com provas inflamatórias elevadas, leucograma normal e hemoculturas negativas.
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1. RM coronal ponderada em T1 das pernas evidencia múltiplas lesões com hipossinal nas regiões metadiafisárias e epífises de ambas as tíbias. Notam-se lesões semelhantes nos côndilos femorais e calcâneo 2. RM coronal ponderada em T2 com saturação de gordura das pernas mostrando o hipersinal das mesmas lesões e do osso adjacente 3. RM coronal ponderada em T1 com saturação de gordura das pernas após uso do contraste evidenciando o tênue realce heterogêneo das lesões 4. RM sagital ponderada em T1 do tornozelo esquerdo evidencia múltiplas lesões com hipossinal na região metadiafiária da tíbia distal e dos ossos no médio e retropé 5. RM sagital ponderada em T1 com saturação de gordura do tornozelo esquerdo após uso do contraste evidenciando o tênue realce heterogêneo das lesões
CASO 1 • CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Alexandre Fligelman Kanas e Vitor Chiarini Zanetta Orientador: Manoel de Souza Rocha. Instituição: InRad – HCFMUSP
Rotura de um aneurisma da artéria pancreatoduodenal relacionado à síndrome do ligamento arqueado Foi realizada tomografia computadorizada do abdome total com contraste iodado endovenoso trifásico e via oral, evidenciando formação heterogênea retropancreática com envolvimento da terceira porção duodenal, com ectasia do duodeno e estômago a montante. Esta formação não apresentava realce e sua relação compressiva, mas não invasiva, com as estruturas adjacentes, associada a discretas áreas hiperatenuantes de permeio, sugerem um hematoma peripancreático. A análise cuidadosa com reconstruções multiplanares revela a etiologia deste hematoma, que é decorrente da ruptura de um aneurisma da arcada pancreatoduodenal. Identificou-se estenose, sem aterosclerose, na emergência do tronco celíaco, compatível com síndrome do ligamento arqueado mediano, associada a uma proeminência dos vasos da arcada pancreatoduodenal, o que
provavelmente ocasionou a formação do aneurisma verdadeiro da mesma. A síndrome do ligamento arqueado mediano, também conhecida como síndrome de compressão do tronco celíaco ou síndrome de Dunbar, é caracterizada por compressão extrínseca da porção proximal do tronco celíaco pelo ligamento arqueado mediano do diafragma, que é um arco fibroso que une os pilares diafragmáticos e constitui a face anterior do hiato aórtico. Essa compressão confere uma estenose focal do tronco celíaco com aspecto “em gancho”. É comum a associação desta síndrome com uma proeminência da arcada pancreatoduodenal, que é uma das vias de circulação colateral que comunica o tronco celíaco com a artéria mesentérica superior. Acredita-se que este regime de hiperfluxo na arcada pancreatoduodenal contribua para formação de aneurismas nestes vasos.
CASO 2 • CLUBE ROENTGEN
Aneurismas verdadeiros da arcada pancreatoduodenal são raros, mas estão em 80% das vezes associados com oclusões ou estenoses do tronco celíaco, como no caso apresentado. Devido à alta mortalidade associada ao seu rompimento (cerca de 21%), estes aneurismas são tratados por ligadura cirúrgica ou embolização por mola, preferencialmente o último, em virtude da localização retroperitoneal. Nos casos em que há uma oclusão ou estenose do tronco celíaco, realizasse inicialmente uma ponte entre o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior, com o objetivo de se preservar o fluxo sanguíneo para o fígado, baço e pâncreas. No caso apresentado, concluiu-se que o aneurisma da arcada pancreatoduodenal, induzido pela síndrome do ligamento arqueado mediano, rompeu-se, formando um hematoma que determinou com-
pressão extrínseca da terceira porção do duodeno (levando ao quadro obstrutivo) e determinando elevação das enzimas pancreáticas. Foi realizado um acesso transarterial, com colocação de coil, realizando-se a oclusão do aneurisma com sucesso. Referências bibliográficas 1. Jesinger RA, et al. Abdominal and Pelvic Aneurysms and Pseudoaneurysms: Imaging Review with Clinical, Radiologic, and Treatment Correlation. RadioGraphics 2013; 33:E71–E96. 2. Cardarelli-Leite L, et al. Síndromes vasculares abdominais: achados de imagem característicos. Radiol Bras, 49(4), 257-263. 3. Rekha K, et al. Inferior Pancreaticoduodenal Artery Aneurysms in Association with Celiac Stenosis/Occlusion. Semin Intervent Radiol 2009;26:215–223. 4. Sutton D, et al.. Coeliac stenosis or occlusion with aneurysm of the collateral supply. Clin Radiol 1973; 24: 49-53.
Autores: Drs. Caio Dinelli Pinheiro, Pedro Henrique Ramos Quintino da Silva, Paulo Vitor Partezani Helito e Hugo Pereira Costa. Instituição: InRad – HCFMUSP
Osteomielite Crônica Multifocal Recorrente A investigação radiológica iniciou-se com radiografia de ossos longos, que se mostrava dentro dos parâmetros da normalidade. Em seguida, foi solicitada ressonância magnética do tornozelo para prosseguir investigação. Foram visualizadas múltiplas lesões ósseas metadiafisárias da tíbia distal e dos ossos do retro e do médio pé, que se apresentavam com hipersinal nas sequências sensíveis para líquido e hipossinal nas sequências ponderadas em T1, algumas delas com realce nas sequências pós-contraste, sem comprometimento de partes moles, ou das articulações. O estudo foi complementado com RM do corpo inteiro, onde foram evidenciadas múltiplas lesões com as mesmas características, dispersas pelo arcabouço ósseo, sobretudo nos membros inferiores, nos membros superiores e na pelve óssea. Foi também realizada cintilografia óssea com tecnécio 99m, que mostrava discreta atividade osteo2 | Caderno 2
gênica focal nas regiões metadiafisárias da tíbia esquerda. Foi realizada biópsia óssea de uma das lesões, que apresentou resultado de osteomielite crônica em atividade. As culturas do fragmento ósseo foram negativas. A osteomielite multifocal recorrente (CRMO) é um distúrbio inflamatório ósseo, mais comumente encontrado em crianças e adolescentes. Sua etiologia ainda não é compreendida, mas parece não ter associação com agentes infecciosos. Recentemente, foram propostos mecanismos autoimunes e genéticos. A CRMO afeta principalmente crianças e adolescentes entre 9 e 14 anos, com predomínio no sexo feminino de 2:1. Clinicamente, pacientes costumam apresentar quadro insidioso de dor, inchaço e restrição de movimentação, com períodos de alívio e exacerbação dos sintomas, podendo durar de dias até anos. Febre, letargia e perda de
peso são pouco comuns. Os achados laboratoriais costumam mostrar aumento dos VHS e PCR com leucograma normal. A CRMO acomete tipicamente a região metafisária de ossos longos, mas pode progredir para envolvimento das epífises e diáfises, com predomínio nos membros inferiores, seguido por clavícula, pelve e coluna vertebral. O acometimento costuma ser simétrico e multifocal. Nos exames de imagem, a CRMO pode se apresentar normal nas radiografias, e menos comumente como lesões líticas com margens escleróticas e reação periosteal. Nos períodos de atividade da doença, a ressonância magnética mostra as áreas afetadas com sinal baixo nas sequências ponderadas em T1 e hipersinal nas sequências sensíveis para líquido, indicando edema medular ósseo. As sequências pós-contraste mostram realce heterogêneo nos ossos acometidos, porém sem
abscessos ósseos, coleções de partes moles ou sequestros ósseos. A cintilografia óssea costuma ser normal. Recomenda-se a pesquisa dos múltiplos focos com RM de corpo inteiro. O tratamento é usualmente feito com anti-inflamatórios e corticoides; antibioticoterapia usualmente não é usada. É importante salientar que a CRMO é um diagnóstico de exclusão, sendo antes necessário descartar possíveis agentes infecciosos causais. Referências bibliográficas 1. Ilyer, R.S; Thapa, M.M; Chew, F.S. Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis: Review. AJR:196; 2011. 2. Khanna, G; et al. Imaging of Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis. Radiographics; 2009. 3. Fritz, J; et al. Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis: Comparison of Whole-Body MR imaging with Radiology and Correlation with Clinical and Laboratory Data. Radiology: 252; 2009.
CASO 3
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INRAD-HCFMUSP História clínica Paciente feminina, 53 anos, com cefaleia intensa há dez dias, associada à hemiparesia e perda auditiva à esquerda. Iniciou uso de fluoxetina 15 dias antes do início do quadro. Melhora dos sintomas após troca da medicação.
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Legendas das figuras: 1. TC do crânio sem contraste – Sinais de hemorragia subaracnoide na alta convexidade à direita, principalmente no sulco pós-central e na fissura inter-hemisférica 2. Angiotomografia – Irregularidades parietais esparsas nas artérias intracranianas, com áreas de redução de calibre seguidas de outras com calibre preservado 3. Angiotomografia – Reconstrução 3D evidenciando as irregularidades parietais esparsas nas artérias intracranianas 4. Angiorressonância à época do episódio. O aspecto permite incluir no diagnóstico diferencial as possibilidades de vasculite ou de síndrome da vasoconstrição cerebral reversível 5. Angiorressonância após quatro meses do episódio inicial evidencia resolução das irregularidades parietais das artérias intracranianas. A resolução das anormalidades angiográficas após três meses é critério diagnóstico para a SVCR
CASO 4
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INRAD-HCFMUSP História clínica Paciente de 52 anos, sexo feminino, natural e procedente de Boa Vista – RR, apresenta tosse e perda ponderal (não quantificada) nos últimos cinco meses; encaminhada para nossa instituição para investigação de cavitações pulmonares detectadas em radiografia simples do tórax. Antecedentes: • Nada digno de nota. • Não tabagista. Exame físico: • Sem alterações significativas.
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Laboratório: • ALT: 92 U/L (VR até 31) • AST: 50 U/L (VR até 31) • Fosfatase alcalina: 152 U/L (VR 35 a 104) • Ferro 50 mcg/dL (VR 50 - 170) • Ferritina 340,2 ng/mL (VR até 150) • Gama GT 85 U/L (VR 5 a 36) • Hb: 13,5 / VCM 82,4 / HCM 27,6 (discreta hipocromia) / Leucócitos 5,93mil/mm³ (diferencial normal) • Bilirrubinas, uréia, creatinina, albumina, sódio e potássio com valores dentro dos limites da normalidade.
Legendas das figuras: 1 e 2. Tomografia computadorizada. Reconstrução mutiplanar, com corte coronal e sagital, respectivamente, com janela de pulmão, evidenciando cisto pulmonar no segmento basal posterior do lobo pulmonar inferior direito, com paredes espessadas e bordas bem definidas. Notam-se ainda múltiplos cistos hepáticos esparsos 3 Tomografia computadorizada. Reconstrução mutiplanar, com corte coronal e sagital, com janela de mediastino, evidenciando múltiplos cistos hepáticos esparsos com conteúdo de baixa atenuação
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Edição 464 – Abril de 2017 | 3
CASO 3 • CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Guilherme Teixeira e S. de C. Almeida e Raquel A. Moreno Orientador: Dr. Leandro Lucato. Instituição: InRad - HCFMUSP
Síndrome da vasoconstrição cerebral reversível Iniciou-se investigação com tomografia computadorizada do crânio sem contraste, que evidenciou hemorragia subaracnoidea (HSA) na alta convexidade à direita. Angiotomografia e angiorressonância demonstraram irregularidades parietais esparsas nas principais artérias intracranianas, inclusive nos ramos distais das cerebrais médias e anteriores. A síndrome da vasoconstrição reversível (SVCR) manifesta-se por cefaleias agudas e intensas determinadas por vasoconstrição segmentar das artérias cerebrais, com resolução espontânea em até três meses. O diagnóstico é desafiador, já que os sintomas podem se sobrepor aos observados na HSA aneurismática e na vasculite primária do sistema nervoso central, além de os
achados de imagem poderem estar ausentes no início. É mais comum entre 20 e 50 anos e no sexo feminino (3M:1H). Em cerca de um terço dos casos, ocorre espontaneamente; no restante, identificam-se fatores desencadeantes; dentre os principais, gestação/ puerpério e uso de drogas vasoativas, como inibidores seletivos da recaptação de serotonina, bromocriptina, sumatriptano, descongestionantes nasais, pseudoefedrina e algumas drogas ilícitas. A neuroimagem é importante para confirmação diagnóstica, monitorização de complicações, como acidente vascular isquêmico, e elaboração de diagnósticos diferenciais, como trombose de veia cortical, encefalopatia poste-
CASO 4 • CLUBE ROENTGEN
rior reversível, dissecção arterial, meningite, apoplexia pituitária, hemorragia hipertensiva, vasculite primária do SNC e a HSA aneurismática – esta última principalmente quando associada a vasoespasmo. Os principais achados de imagem suspeitos para SVCR são vasoconstrição difusa e desproporcional ao volume da HSA; vasoconstrição segmentar alternada com áreas de calibre normal (“colar de contas”), envolvendo preferencialmente ramos cerebrais de 2ª ou 3ª ordem; desenvolvimento de vasoconstrição nos primeiros dias após o início dos sintomas e ausência de rotura aneurismática ou malformação vascular. O prognóstico geralmente é bom, sendo reservado quando há
complicações como acidente vascular isquêmico, edema cerebral maciço (menos de 5%) e até mortalidade (menor que 1%). Referência bibliográfica 1. T.R. Miller, R. Shivashankar, M. Mossa-Basha and D. Gandhi. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome, Part 1: Epidemiology, Pathogenesis, and Clinical Course. AJNR, Jan, 2015,10.3174/ajnr.A4214. 2. T.R. Miller, R. Shivashankar, M. Mossa-Basha, and D. Gandhi. Reversible Cerebral
Vasoconstriction
Syndrome,
Part 2 : Diagnostic Work-Up, Imaging Evaluation, and Differential Diagnosis. AJNR, Jan, 2015,10.3174/ajnr.A4215. 3. Ducros, Anne. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome. The Lancet Neurology, Volume 11, Issue 10, 906 - 917.
Autor: Dr. Mauro Mitsuru Hanaoka. Orientadores: Drs. Ricardo M. Guerrini e Márcio V. Y. Sawamura Instituição: InRad – HCFMUSP
Hidatidose pulmonar Iniciou-se investigação com tomografia computadorizada de tórax, que evidenciou cistos pulmonares, bilaterais, esparos, com paredes lisas e finas, medindo até 2,5 cm. Na transição tóraco-abdominal, observam-se múltiplos cistos hepáticos esparsos, com realce ao meio de contraste. Estes achados eram sugestivos de doença hidática e o diagnóstico foi confirmado por ELISA. A doença hidática é uma zoonose causada pela larva do Cetostoda Echinococcus. Os dois principais tipos de doença hidatídica são causados por E granulosus e E multilocularis. O primeiro é comumente visto nas grandes regiões de pastoreio do mundo – particularmente na região do Mediterrâneo, África, América do Sul, Oriente Médio, Austrália e Nova Zelân4 | Caderno 2
dia – e é o tipo de doença hidática mais frequentemente encontrado em seres humanos. A maior parte dos pacientes são assintomáticos e começam a ter sintomas quando os cistos são maiores do que 5 cm, por causa do seu efeito tumefativo. O fígado é o órgão envolvido mais comum (principalmente lóbulo direito), seguido dos pulmões, músculos, ossos, rins, cérebro e baço. Na hidatidose pulmonar, os sintomas mais frequentes são tosse repentina, hemoptise e dor torácica. Após a ruptura do cisto, a expectoração do conteúdo líquido do cisto, membranas e escolices podem ocorrer. A ruptura da cavidade pleural também pode ocorrer. Embora os episódios alérgicos possam se desenvolver
após a ruptura do cisto, a anafilaxia fatal é incomum. A infecção bacteriana do cisto é a complicação mais grave comumente observada após a ruptura. Na radiografia simples, a hidatodose pulmonar é caracterizada por massas esféricas ou ovoides solitárias (70%) ou múltiplas, com bordas bem definidas, localizado predominantemente nos lobos inferiores (60%). Na tomografia computadorizada, os cistos podem ser melhor caracterizados. Calcificações são extremamente raras (0,7%). Classicamente, pode apresentar o sinal do lírio d’água, caracterizado por membranas flutuando dentro do cisto. A cirurgia foi o único tratamento disponível antes da introdução de anti-helmínticos. É considerada
a primeira escolha de tratamento para a hidatodose pulmonar, mas está associada a uma mortalidade considerável, morbidade e taxas de recorrência. A cirurgia para cistos pulmonares inclui extrusão de cistos utilizando a técnica de Barrett (endocistectomia intacta sem aspiração preliminar), pericistectomia e lobectomia. Já o tratamento farmacológico envolve a utilização de benzimidazólicos (e.g. mebendazol e albendazol). Referências bibliográficas 1. Martínez S et al: Thoracic manifestations of tropical parasitic infections: a
pictorial
review.
Radiographics.
25(1):135-55, 2005. 2. Pedrosa I et al: Hydatid disease: radiologic and pathologic features and complications. Radiographics. 20(3):795817, 2000.