Casos apresentados na reunião de 12 de julho de 2017
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Este encarte é parte integrante da edição 468 do Jornal da Imagem | Agosto de 2017
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CASO 1
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FIGURAS
ABDOME
1. TC mostra volumosa massa sólida heterogênea centrada na parede abdominal no hipogástrio, exercendo efeito compressivo sobre as estruturas pélvicas
Unifesp - EPM
2, 3 e 4. RM mostra volumosa massa centrada na parede abdominal exercendo efeito compressivo sobre as estruturas pélvicas, apresentando predominante hipersinal heterogêneo em T2. Destaque para as estriações lineares de baixo sinal correspondendo a áreas de matriz fibrosa (colágeno); e para as áreas focais de mais alto sinal, correspondendo a áreas com predomínio celular
HISTÓRIA CLÍNICA Feminino, 36 anos, gestante de 38 semanas e seis dias, 2G 1Pc 0A, queixase de massa palpável na fossa ilíaca direita com crescimento a partir do 4° mês de gestação e perda de peso de 10 quilos. Realizada biópsia durante o parto e imagens de TC e RM após.
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5. Difusão (B700) mostrando predominante restrição à difusão na maior porção da massa
CASO 2
MUSCULOESQUELÉTICO
Unifesp - EPM HISTÓRIA CLÍNICA Feminina, 21 anos, dor lombar progressiva há nove meses. Evoluiu com constipação, perda urinária, parestesia em sela e paresia dos membros inferiores. Parto cesáreo há dez dias. Formação expansiva retrovaginal ao exame de toque antes do parto. 1
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FIGURAS 1. Imagem sagital ponderada em T2, com saturação de gordura, evidencia formação expansiva heterogênea acometendo os corpos vertebrais sacrais, com volumoso componente de partes moles anterior. Nota-se também acentuada repleção vesical 2. Imagem axial ponderada em T2, com saturação de gordura, evidencia formação expansiva heterogênea acometendo o sacro, projetando-se anteriormente para a pelve 3. Imagem axial ponderada em T1, com saturação de gordura após a administração endovenosa de gadolínio, demonstra realce heterogêneo, com áreas de hiporrealce/necrose de permeio 4. Imagem axial da tomografia computadorizada de abdome e pelve, janela de partes moles, evidenciando a formação expansiva heterogênea acometendo o sacro 5. Reconstrução sagital da tomografia computadorizada de abdome e pelve, janela óssea, evidenciando erosão óssea do sacro
CASO 1
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Alessandra Vaso, Gustavo Rodi e Rafael Santiago
Instituição: Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina
Tumor desmoide em gestante A fibromatose agressiva (tumor desmoide) é uma neoplasia mesenquimal não capsulada de tecido conjuntivo, originária dos fibroblastos dos tecidos músculo-aponeuróticos. Apesar de benigna e sem potencial metastático, apresenta comportamento locorregional agressivo devido exuberante e rápido crescimento. É rara, representando apenas 0,03% de todas as neoplasias, predomina no sexo feminino (2:1) e acomete todas as faixas etárias, mais frequentemente na 4ª e 5ª décadas. A etiologia ainda é incerta, com 30% dos casos associados a trauma local ou incisão cirúrgica prévios. Apresenta associação com a polipose
adenomatosa familiar (10% a 20% dos casos), sendo a combinação destas denominada síndrome de Gardner. A apresentação clínica é variada, conforme a localização do tumor. Acomete qualquer parte do corpo, sendo a parede abdominal o local mais comum na gravidez. Os tumores abdominais apresentam maior prevalência nas mulheres em uso de anticoncepcionais orais, bem como durante ou após gestação, com acometimento dos músculos retos ou oblíquos nos locais de incisão. Em virtude das dimensões das massas, pode haver compressão das estruturas intra-abdominais, inclusive com quadros obstrutivos.
A tomografia (TC) evidencia massas bem delimitadas na parede abdominal com atenuação e realce heterogêneos, que variam conforme a sua composição. Quando apresentam localização extra-abdominal e mesentérica, apresentam contornos menos definidos. Na ressonância (RM) é o método de escolha para avaliação dessas neoplasias, notadamente no acometimento da parede abdominal. O sinal é variável em T2, notando-se hipossinal nas áreas com predomínio de tecido fibroso (colágeno) e hipersinal nas regiões hipercelulares (predomínio de células fusiformes). O padrão de realce é atípico
e heterogêneo, na dependência da composição tumoral. O “sinal da banda”, caracterizado por estrias de baixo sinal em T1 e T2 sem realce pelo contraste, está presente em 60% a 90% dos casos e corresponde às áreas com predomínio de matriz fibrosa (colágeno), sendo um achado característico, porém não específico, podendo estar presente em outras neoplasias. O objetivo do tratamento é o controle local. A ressecção cirúrgica com margens amplas é a melhor opção, porém a alta incidência de recidiva faz desse tumor uma importante causa de morbidade e, ocasionalmente, mortalidade.
Referências bibliográficas 1. Ravi, V. et al, Desmoid tumors: Epidemiology, risk factors, molecular pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, and local therapy. UpToDate, 2017. 2. Braschi-Amirfarzan, M. et al, Role of Imaging in management of desmoid-type fibromatosis: a primer for radiologists. Radiographics, 36:767–782, 2016.
CASO 2
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Gustavo Cherubini, Gustavo Rossanese e Lais Aivazoglou
Instituição: Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina
Sarcoma de Ewing/PNET Realizadas TC e RM da coluna lombossacra evidenciando volumosa formação expansiva heterogênea centrada na linha média envolvendo toda a extensão laterolateral do sacro, desde o bordo inferior de S1 ao de S5. O sarcoma de Ewing primário da coluna vertebral é um tumor raro, com menos de 30 casos/ano diagnosticados nos Estados Unidos. A grande maioria dos casos ocorre na 2ª década de vida, com pequena predileção pelo sexo masculino (62% versus 38% dos casos). Trata-se de uma proliferação indiferenciada de alto grau das pequenas células redondas uniformes, cursando muitas vezes com necrose.
O sacro é o local mais acometido na coluna vertebral (cerca de 55% dos casos) seguido pela coluna lombar, torácica e cervical. Cerca de 70% ocorrem na asa sacral, e em 8% dos casos há acometimento de mais de um segmento. Os espaços discais são comumente poupados. O quadro clínico apresenta-se como dor local ou irradiada para membros inferiores, podendo ser acompanhada por febre, leucocitose e elevação de marcadores inflamatórios. Sessenta e seis por cento dos pacientes apresentam sintomas neurológicos na apresentação inicial da doença. Em até 30% dos casos, há doença metastática na ocasião do diagnóstico. As lesões podem ser líticas, es-
Referências bibliográficas 1. Rodallec M et al. Diagnostic imaging of solitary tumors of the spine. Radiographics 2008;28:1019-41. 2. Orguc S, Arkun R. Primary tumors of the spine. Seminars in Musculoskeletal Radiol 2014;18:280-99. 3. Wald JT. Imaging of spine neoplasm. Radiol Clin N Am 2012;50:749-76.
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Caderno 2 – Ed. 468 – Agosto de 2017
cleróticas ou mistas, associadas à compressão de estruturas nervosas. Uma aparência permeativa mimetizando osteomielite é o marco do tumor de Ewing da coluna. Nesse sentido, a radiografia simples pode trazer algumas informações, mas a TC oferece maior sensibilidade. Outros achados incluem vértebra plana, vértebra em marfim e pseudo-hemangiomas. Frequentemente há invasão do canal vertebral por grandes massas, cujo componente de partes moles é maior do que o intraósseo. Dessa forma, a RM é o exame de escolha para o estadiamento local do tumor, pois permite definir melhor as bordas, a extensão, o envolvimento do canal ver-
tebral e das estruturas neurovasculares. A imagem na RM pode ser amplamente variável, em todas as sequências, a depender do grau de comprometimento do osso e dos tecidos moles, além da composição da matriz da lesão. O PET-CT com FDG é o exame padrão para o estadiamento inicial e detecção de recorrência ou doença metastática, sendo mais eficaz que a RM na diferenciação de alterações cicatriciais, novas lesões e lesões residuais. Em geral, os pacientes recebem tratamento com QT e RT e a cirurgia é restrita a casos em que há instabilidade ou comprometimento neurológico. Trata-se de uma doença agressiva com prognóstico reservado.
CASO 3
NEURORRADIOLOGIA
Unifesp - EPM
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HISTÓRIA CLÍNICA Masculino, 71 anos, com quadro de confusão mental e diminuição da força motora no dimídio esquerdo há quatro meses. O exame neurológico demonstrou desvio de rima para a esquerda e hemiparesia no dimídio esquerdo.
FIGURAS 1. Axial T1 pós-contraste, lesão com paredes espessas e irregulares, apresentando realce pelo meio de contraste
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2. TC sem contraste, lesão expansiva intra-axial isoatenuante, com componente central hipodenso e com área de edema/ infiltração tumoral periférica 3. b1000 da difusão, mostrando restrição à difusão 4. Axial T2, mostrando edema/infiltração lesional 5. Espectroscopia, mostrando aumento da relação Cho/Cr e pico de lípides
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CASO 4
TÓRAX
Unifesp - EPM HISTÓRIA CLÍNICA Masculino, 32 anos. Diagnosticado HIV+ há três meses. Há três dias, iniciou quadro de tosse e febre, associado à dispneia e dessaturação. Leuco: 6.220 CD4: 230. Nega história de tuberculose. Nega exposição ocupacional, pássaros ou outros. 1
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FIGURAS 1. RX de tórax, múltiplas opacidades alveolares de predomínio peri-hilar bilateral; infiltrado reticular bilateral. 2. TC axial, nódulos pulmonares mal definidos com distribuição peribroncovascular (aspecto em “chama de vela”) 3. TC axial, espessamento de septos interlobulares nos lobos superiores; nódulos mal definidos com distribuição peribrônquica 4. TC coronal, nódulos mal definidos e peribrônquicos com aspecto “em chama de vela” 5. TC sagital, espessamento nodular da fissura oblíqua
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CASO 3
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Emi Fujino e Abdallah Houat
Instituição: Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina
Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central Neste caso, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) evidenciam uma lesão expansiva intra-axial centrada no lobo frontal direito, de caráter infiltrativo, com paredes espessas e irregulares, apresentando restrição à difusão, realce periférico ao meio de contraste e centro necrótico. Na espectroscopia foi demonstrado aumento das relações colina/creatinina e colina/n-acetil-aspartato e pico de lipídio. O linfoma primário do SNC corresponde a cerca de 2% a 6% dos tumores primários do sistema. É discretamente mais prevalente nos homens, acometendo da 6ª a 7ª década de vida, porém pode ocorrer
em pessoas mais jovens quando associado a imunodeficiências. Na TC, classicamente, as lesões se apresentam hiper ou isoatenunantes. Na RM, são iso/hipointensas em relação à substância cinzenta, tanto em T1 quanto em T2. Em ambos os métodos, é descrito um moderado a intenso realce ao meio de contraste, o que denota quebra da barreira hematoencefálica. Apresentam predileção pela região superficial e periventricular, tipicamente em contato com a superfície ventricular ou meníngea. A substância branca periventricular é a mais acometida, seguida dos núcleos da base. Em pacientes imunocompetentes,
o linfoma se apresenta como uma lesão única com realce homogêneo; porém, em 20% a 40% dos casos, as lesões podem ser múltiplas. Há também descrição de realce ao longo do espaço perivascular como um achado sugestivo desta patologia. O edema perilesional é um achado comum, podendo ser de moderado a acentuado. As hemorragias e calcificações são raras. A necrose também é um achado raro em pacientes imunocompetentes, sendo mais comumente encontrados em pacientes imunocomprometidos. Este tumor apresenta restrição à difusão devido a sua alta celularidade (alto sinal no DWI e baixo sinal no mapa ADC). Há descrição
de valores de ADC menores quando comparado ao glioma de alto grau. A perfusão é fria e apresenta uma “intensity time curve” característica. Na espectroscopia, observam-se picos de lípides, alta relação Cho/Cr, aspectos estes também encontrados no glioblastoma multiforme. Os principais diagnósticos diferenciais incluem glioma, abscesso e outras infecções, doenças desmielinizantes, e, em população pediátrica, tumores de linhagem germinativa. O prognóstico é sombrio, principalmente quando associado à imunodepressão, sendo importante o diagnóstico para a introdução precoce ao tratamento.
Referências bibliográficas 1. Haldorsen I.S., Espeland A., Larsson E.M. (2011). Central Nervous System Lymphoma: Characteristic Findings on Traditional and Advanced Imaging. Am J Neuroradiology Jun-Jul 32, 984-92. 2. Mansour A. et al . (2014). MR imaging features of intracranial primary CNS lymphoma in immune competent patientes. Cancer Imaging. 14:22. 3. Koeller KK. et al. (1997). Primary central nervous system lymphoma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 17(6): 1497-526.
CASO 4
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Camila Joau e Gabriel Scandiuzzi
Instituição: Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina
Sarcoma de Kaposi Pulmonar O sarcoma de Kaposi (SK) é a neoplasia que mais acomete o portador da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA). O acometimento torácico ocorre em cerca de 45% dos pacientes com a doença cutânea. O quadro clínico inclui tosse crônica, dispneia, febre e hemoptise, geralmente associadas à reduzida contagem de linfócitos CD4 (<200 células/mm³). A radiografia pode demonstrar opacidades reticulares, associadas a nódulos pulmonares com distribuição peribroncovascular, progressivamente se tornando mais acentuados e confluentes. Ao estudo de tomografia compu-
tadorizada, observam-se nódulos pulmonares bilaterais com margens mal definidas e distribuição peribrônquica, com aspecto característico em “chama de vela”. Outros achados comuns incluem espessamento dos septos interlobulares e do feixe peribroncovascular, bem como espessamento nodular das fissuras, caracterizando uma distribuição perilinfática das lesões. É comum a associação com linfonodomegalias hilares e mediastinais. Quando há acometimento pleural, pode apresentar implantes tumorais ou derrame pleural, sendo este um achado de mau prognóstico. O sarcoma de Kaposi pode en-
volver ainda a árvore traqueobrônquica, apresentando na broncoscopia a aparência purpúrea típica e útil no diagnóstico diferencial. Hemorragia alveolar é comumente diagnosticada durante o lavado broncoalveolar. O diagnóstico definitivo é realizado através da biópsia transbrônquica, sendo por vezes presuntivo pelo acometimento de outros sítios, como a pele. Deve-se lembrar de que a apresentação pode ser indistinguível de outras doenças oportunistas, sendo importante um alto grau de suspeição. Os principais diagnósticos diferenciais incluem linfoma, carcinoma broncogênico, in-
fecções e angiomatose bacilar. A cintilografia com tálio e gálio é uma ferramenta diagnóstica que pode ser útil na suspeita de infecções oportunistas ou de linfoma. Lesões pulmonares do SK têm avidez por captação de tálio e não captam o gálio. Ao contrário, processos inflamatório-infecciosos, como pneumocistose e tuberculose, captam o gálio, porém têm captação negativa para o tálio. O linfoma apresenta captação ávida por ambos o tálio e o gálio. Por fim, a base do tratamento é a terapia antirretroviral, com o objetivo de evitar a progressão da doença e aumento da sobrevida.
Referências bibliográficas 1. Godoy MCB, Rouse H, Brown JA, Phillips P, Forrest DM and Müller NL. Imaging Features of Pulmonary Kaposi Sarcoma–Associated Immune Reconstitution Syndrome. American Journal of Roentgenology 2007 189:4, 956-965. 2. Restrepo CS, Martínez S, Lemos JA, Carrillo JA, Lemos DF, Ojeda P and Koshy P. Imaging Manifestations of Kaposi Sarcoma. RadioGraphics 2006 26:4, 1169-1185. 3. Marchiori E, Irion KL, Souza Jr., AS. Neoplasias pulmonares difusas: correlação da tomografia computadorizada de alta resolução com a anatomopatologia. Radiologia Brasileira, 2002 35(4), 225-233.
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Caderno 2 – Ed. 468 – Agosto de 2017