Casos apresentados na reunião de 8 de novembro de 2017
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CASO 1
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MUSCULOESQUELÉTICO
HSPE / IAMSPE HISTÓRIA CLÍNICA Paciente do sexo masculino, 5 anos, admitido com dor em membro inferior esquerdo há três meses, de caráter progressivo e limitante, levando à claudicação e limitação funcional. Perda ponderal de aproximadamente quatro quilos no mesmo período.
FIGURAS 3
1. Imagem coronal ponderada em T2 mostrando formação expansiva na região paravertebral esquerda, apresentando hipersinal heterogêneo 2 e 3. Imagem coronal e sagital ponderadas em T2 mostrando envolvimento do espaço epidural através dos forames intervertebrais de L3-L4 e L4-L5 4 e 5. Imagens axiais ponderadas em T1, antes e após infusão do contraste paramagnético, mostrando envolvimento dos músculos psoas e eretor da espinha
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CASO 2
NEURORRADIOLOGIA
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HSPE / IAMSPE HISTÓRIA CLÍNICA Paciente de 56 anos, masculino, sem doenças prévias, queixa inicial de anosmia e epistaxe, evoluindo com confusão mental e déficit motor. Nega etilismo. Exame físico positivo: redução de força muscular à esquerda.
FIGURAS 1. Ressonância magnética de crânio no plano axial, T1 pós-contraste, exibindo lesão frontal com realce heterogêneo e cistos peritumorais 2. Tomografia de seios da face, exibindo lesão com invasão dos seios frontais, células etmoidais substância branca intracraniana 3. Ressonância magnética do crânio no plano coronal em T2 e com alto sinal 4. Tomografia de crânio no plano sagital, com contraste e realce heterogêneo
CASO 1
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. André Luiz Martins Vasconcelos, Guilherme Gibram Miguel e Moacir Ribeiro de Castro Júnior
Instituição: Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo – HSPE / IAMSPE
Sarcoma de Ewing Extraesquelético Paraespinal A família de tumores de Ewing compreende um espectro de neoplasias de células neuroectodérmicas primitivas, que incluem o Sarcoma de Ewing (SE) Ósseo, SE extraesquelético, tumor neuroectodérmico primitivo (PNET) e tumor de Askin. Tais tumores compartilham as mesmas alterações moleculares e citogenéticas, com a translocação dos cromossomos t(11;22) e expressão da glicoproteína de membrana celular CD99. O diagnóstico diferencial inclui outros tumores de pequenas células redondas como neuroblastoma, rabdomiossarcoma e linfoma não Hodgkin.
O SE extraesquelético paraespinal é uma entidade rara, que se apresenta entre os diagnósticos diferenciais de massas pré e paravertebrais em crianças e adultos jovens. A localização paraespinal é descrita em 32% dos casos. O tumor comumente apresenta invasão locorregional, infiltrando espaços fasciais profundos e invadindo estruturas adjacentes. Em nosso caso, houve comprometimento da região paraespinal esquerda com componente invasivo dos músculos psoas e eretor da espinha ipsilaterais e envolvimento do canal vertebral e do espaço epidural nos níveis de L3L4 e L4L5.
O quadro clínico se relaciona aos efeitos compressivos sobre a medula, raízes nervosas ou cauda equina, com dor lombar, dor radicular, parestesia de membros ou disfunções vesicais e intestinais. Apresentação aguda com paraplegia é extremamente incomum. Os achados de imagem são inespecíficos. A tomografia computadorizada demonstra formação expansiva parcialmente definida, com componente locorregional invasivo, porém com relativa preservação de vértebras e discos intervertebrais. As alterações ósseas são comumente reacionais e podem se manifestar
com erosão cortical, esclerose ou expansão volumétrica. À ressonância magnética, observa-se sinal baixo a intermediário em imagens ponderadas em T1, alto sinal em T2 e intenso realce ao contraste paramagnético. Hemorragia e necrose tumoral podem ser observados. O manejo destes tumores frequentemente se inicia com regime quimioterápico neoadjuvante, acompanhado de ressecção cirúrgica que pode ser complementado com radioterapia. Apesar da boa resposta inicial ao tratamento, essa família de tumores tem propensão para recorrência locorregional e a distância.
Referências bibliográficas 1. Mark D. Murphey, MD Lien T. Senchak, MD Pramod K. Mambalam, MD Chika I. Logie, MD Mary K. Klassen-Fischer, MD Mark J.Kransdorf, MD. Ewing Sarcoma Family of Tumors: Radiologic-Pathologic Correlation. 2. Chandramohan Sharma, Kunal Nath, Banshi Lal Kumawat, Mihir Acharya, Dinesh Khandelwal, Deepak Jain. Paraspinal extraskeletal Ewing’s sarcoma: a rare clinical entity. 3. P Barnardt, F Roux ; Division of Clinical Oncology, Department of Medical Imaging and Clinical Oncology.The role of imaging in the evaluation of extraskeletal Ewing’s sarcoma.
CASO 2
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Bruno Fraga Freitas e Filipe Lordêlo dos Reis Travessa
Instituição: Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo – HSPE / IAMSPE
Estesioneuroblastoma O estesioneuroblastoma (ENB) é um tumor neuroepitelial raro das células do epitélio olfativo, representando de 2% a 6% dos tumores intranasais. A invasão local ocorre com maior frequência nos seios paranasais, órbitas e fossa craniana anterior. A doença metastática envolve frequentemente linfonodos regionais, com metástase a distância, sendo mais comum na coluna vertebral. As manifestações clínicas mais frequentes foram obstrução nasal, epistaxe e diplopias. A TC e RM têm papéis complementares no diagnóstico, sendo
a TC para avaliar o envolvimento ósseo, enquanto a RM para determinar a extensão do tumor, diferenciar secreção do tumor e na detecção precoce das recidivas locais. Achado inicial na TC pode ser de uma massa com remodelamento e sem destruição óssea devido ao crescimento indolente do tumor. O uso da RM é importante na distinção das secreções retidas da própria neoplasia, além da extensão tumoral para tecidos moles e mais precisa na suspeita de invasão intracraniana, orbital e disseminação perineural do tumor.
Os achados da RM: hipossinal em T1, sinal intermediário em T2 e realce homogêneo. As secreções retidas são hiperintensas em T2. Cistos intracranianos peritumorais são altamente sugestivos, mas não patognomônicos. As sequências com saturação de gordura ajudam a distinguir tumor de gordura orbital; no entanto, o diagnóstico de invasão só se faz no intraoperatório. A avaliação de recidiva deve incluir tanto a TC quanto a RM. O uso da cintilografia e PET-TC nos estudos tem resultados
promissores quanto a recidiva e estadiamento. O uso da imuno-histoquímica para o diagnóstico se baseia no fato de o ENB expressar a proteína S-100, enquanto os carcinomas sinonasais não os fazem, além da expressão das proteínas CD99,HMB45 e CD45 para diferenciar de outros tumores como rabdomiossarcoma, sarcoma de Ewing, melanoma e linfoma. Não há consenso sobre o tratamento. A maioria das recorrências ocorre nos primeiros anos após o tratamento, sendo a sobrevida livre de doença em cinco anos entre 52% e 90%.
Referências bibliográficas 1. Esthesioneuroblastoma Clinics Hospital, Medical Sciences College, State University of Campinas SP, Brazil: Department of Radiology. 4 June 2009. Dr. Atul Kumar Taneja, Departamento de Radiologia FCM/UNICAMP. 2. Imaging characteristics of olfactory neuroblastoma, Department of Radiology, University of California-Davis Medical Center, Sacramento, California, United States , J Neurol Surg B 2016;77:1–5. 3. Estesioneuroblastoma-análise dos casos no Hospital Erasto Gaertner no período de 1973 a 2004, Pedruzzi P, de Oliveira B, Ramos G, et al, Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 38, nº 4, p. 261 – 263, 2009. 4. Estesioneuroblastoma/Caso Clínico e Revisão da Literatura, Caeiro C, Jaraquemada T, Augusto I, et al, Serviço de Oncologia Médica, Hospital de São João, Porto, ArquiMed, 2008.
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Caderno 2 – Ed. 472 – Dezembro de 2017
CASO 3
TÓRAX
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HSPE / IAMSPE HISTÓRIA CLÍNICA Mulher, 72 anos, com tosse seca e dispneia há cinco meses, acompanhadas de mialgia leve generalizada e perda ponderal de 15 quilos em quatro meses. Internação hospitalar no início do quadro para tratamento de pneumonia, sem melhora.
FIGURAS 1. Massa/consolidação com broncograma aéreo no lobo superior direito; cisto de conteúdo aéreo no lobo superior esquerdo (seta) 2. Consolidações, algumas nodulares nos lobos inferiores e médio. Opacidade com centro hipodenso (necrose) no lobo inferior direito (seta) 3. Massas/consolidações com broncogramas aéreos nos lobos inferiores 4. Corte tomográfico coronal: massas/ consolidações de predomínio nos lobos inferiores e cisto de conteúdo aéreo no lobo inferior direito (seta)
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CASO 4
ABDOME
HSPE / IAMSPE HISTÓRIA CLÍNICA Sexo feminino, 72 anos. Admitida no PS com síndrome diarreica há cinco meses e piora do quadro nos últimos dois meses. Nega febre e hematoquezia. Perda ponderal de 20 quilos no período. Exame físico: massa palpável na região umbilical e fossa ilíaca direita.
FIGURAS
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1. Corte axial de tomografia computadorizada na fase pré-contraste intravenoso, demonstrando espessamento parietal irregular e segmentar no retossigmoide
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2. Corte axial de tomografia computadorizada após uso do contraste intravenoso e na fase arterial, demonstrando espessamento parietal irregular e assimétrico no retossigmoide com realce heterogêneo ao meio de contraste 3. Corte axial de tomografia computadorizada após uso do contraste intravenoso e na fase portal, demonstrando espessamento parietal irregular e assimétrico no retossigmoide e persistência do realce ao meio de contraste 4. Corte coronal de tomografia computadorizada após uso do contraste intravenoso, demonstrando espessamento parietal irregular e assimétrico com transição abrupta de calibre e localizado no retossigmoide 5. Corte sagital de tomografia computadorizada após uso do contraste intravenoso, demonstrando espessamento parietal irregular e assimétrico no retossigmoide, apresentando íntimo contato com útero e associado a discreta dilatação de alças colônicas a montante
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CASO 3
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Gabriela Faria e Silva Costa Di Ferreira, Nadielle Calcinoni, Vanessa Caroline Almeida Dias e Fernanda Sasaki Vergílio
Instituição: Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo – HSPE / IAMSPE
Aspectos radiológicos do envolvimento pulmonar na Granulomatose Linfomatoide Na tomografia, observam-se extensas áreas de consolidação do parênquima pulmonar, algumas com aspecto nodular, difusas e bilaterais, com predomínio nos lobos inferiores e derrame pleural laminar bilateral. Com a evolução do quadro, foram realizadas tomografias de controle que não evidenciaram alterações significativas. A granulomatose linfomatoide é uma doença rara caracterizada pela proliferação clonal de células B rica em células T, com lesões proliferativas linforreticulares angiocêntricas e angiodestrutivas. Pode acometer qualquer órgão, com predomínio nos
pulmões, seguidos da pele e do sistema nervoso central. Há associação com formas variadas de disfunção imune, como a síndrome de Sjogren, hepatites virais crônicas, artrite reumatoide, transplante renal e HIV. Estudos recentes mostram que em até 70% dos casos as células B estão contaminadas com o vírus Epstein-Barr. Há predomínio no sexo masculino (2:1) e entre 50-60 anos de idade, sem predileção racial. Os métodos de imagem são usados principalmente para monitorar a progressão e a reposta terapêutica, já que os achados são inespecíficos. Os nódulos/massas bilaterais com pre-
domínio nos lobos inferiores e nos campos periféricos, que podem ocasionalmente ter natureza migratória, são o principal achado radiológico. Ainda, pode haver cistos, opacidades com halo em vidro fosco, derrame pleural e nódulos escavados. Linfonodopatia hilar e mediastinal é um achado raro e, quando encontrado, deve-se considerar a possibilidade de transformação em linfoma agressivo. O diagnóstico diferencial deve ser feito com neoplasias, doenças granulomatosas, incluindo granulomatose com poliangeíte (Wegener), infecções fúngicas, sarcoidose, além de granulomatose eosinofílica e amiloidose.
Na maioria dos casos é necessária biópsia para o diagnóstico. Histologicamente há a tríade: infiltrado linfoide polimórfico nodular composto por pequenos linfócitos, angeíte e granulomatose. Possui alta taxa de mortalidade (entre 63-90% em cinco anos), podendo também apresentar curso benigno com remissão espontânea. Quando necessário, o tratamento é realizado com corticoterapia associada ou não a quimioterapia, observando resposta em até 50% dos pacientes. Se houver recorrência ou refratariedade, considerar a progressão para linfoma de alto grau, com pior prognóstico.
Referências bibliográficas 1. Wu SM, Min Y, Ostrzega N, Clements PJ, Wong AL. Lymphomatoid granulomatosis: a rare mimicker of vasculitis. J Rheumatol . 2005 Nov. 32(11):2242-5. 2. Bolaman Z, Kadiköylü G, Polatli M, Barutca S, Culhaci N, Sentürk T. Migratory nodules in the lung: lymphomatoid granulomatosis. Leuk Lymphoma. 2003 Jan. 44(1):197-200. 3. Roschewski M1, Wilson WH. Lymphomatoid granulomatosis. Cancer J. 2012 Sep-Oct;18(5):469-74.
CASO 4
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Arlete Noronha Arrais, Rafael Zago Braga e Victor Carneiro da Fonseca Cartaxo Orientadores: Drs. Eugênio Alves Vergueiro Leite e Dr. Maurício Kenji Ota
Instituição: Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo – HSPE / IAMSPE
Adenocarcinoma Colorretal O carcinoma colorretal é a segunda causa de morte por câncer nos Estados Unidos. No Brasil, estima-se, para 2016/2017, 16.660 casos novos em homens e 17.620 em mulheres, segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA). O desenvolvimento tumoral ocorre a partir da degeneração maligna de pólipos adenomatosos (85%), através de uma sequência de adenoma-carcinoma, com duração de cerca de dez anos para essa transformação. Por isso, há um amplo consenso de que o rastreio e detecção precoce reduz a mortalidade. Os fatores de risco para câncer colorretal
incluem: idade, história familiar, doença inflamatória intestinal e as síndromes hereditárias. Quanto às manifestações clínicas, um grande número de casos assintomáticos são diagnosticados em estágios iniciais (30%), como resultado de programas de triagem, e um número significativo são diagnosticados após o início dos sintomas, decorrentes da extensão e localização do tumor, dos quais podemos citar: hematoquezia, anemia, alteração no hábito intestinal, dor abdominal e sintomas obstrutivos. No geral, as diretrizes recomendam o rastreio em pacientes a
partir dos 50 anos utilizando exames como a colonoscopia a cada dez anos e/ou pesquisa de sangue oculto nas fezes anualmente. Uma vez suspeita do diagnóstico, é mandatório um exame histopatológico para confirmação seguido do estadiamento (TNM) com métodos de imagem. A TC é útil na identificação de metástases e avaliação de complicações, apresentando limitação na avaliação linfonodal ou invasão transmural. A RM é utilizada na análise locorregional e possui uma sensibilidade superior na avaliação do envolvimento ganglionar. Já o ultrassom
endoscópico transrretal é capaz de distinguir tumores envolvendo a mucosa e submucosa daqueles com envolvimento da muscular própria ou gordura perirretal. O tratamento é cirúrgico, como única modalidade ou em combinação com outras terapias neoadjuvantes e/ou adjuvantes. O principal diagnóstico diferencial para o caso em questão são os tumores estromais (GIST). Estes tumores geralmente acometem a muscular própria da parede intestinal, apresentando-se como uma massa compressiva e bem circunscrita na cavidade abdominal.
Referências bibliográficas 1. Marc SL et al. “History, evolution, and current status of radiologic imaging tests for colorectal cancer screening.” Radiology – 2014 Nov / Vol. 273, Issue 2S. 2. FM Kelvin et al. “Colorectal carcinoma: a radiologic and clinical review.” Radiology – 1987 Jul / Vol. 164, Issue 1. 3. Mohammad SF et al. “Rectal cancer: a review.” Med J Islam Repub Iran – 2015 Jan / 29:171. 4. Angela D. Levy et al. From the Archives of the AFIP – “Gastrointestinal Stromal Tumors: Radiologic Features with Pathologic Correlation.” Radiographics – 2003 Mar / Vol. 23, Issue 2.
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Caderno 2 – Ed. 472 – Dezembro de 2017