Caderno2 Este encarte é parte integrante da edição 462 do Jornal da Imagem | Fevereiro de 2017
CASO 1 INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (INCA) História clínica 1
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Mulher de 59 anos, com massa em hipocôndrio direito de crescimento progressivo há cerca de três anos, assintomática. Ao exame físico, panículo adiposo mais proeminente nesta topografia, sem configurar massa palpável. Realizada tomografia computadorizada (TC) de abdome que mostrou massa com densidade de partes moles, apresentando realce heterogêneo pelo contraste, medindo 9,5 x 7,6 x 5,9 cm, de localização retroperitoneal, sem plano de clivagem com a veia cava inferior (VCI) infrarrenal, determinando discreta redução de sua luz e em contato com a terceira porção duodenal e cabeça do pâncreas. Realizada biópsia percutânea da massa, guiada por TC. A avaliação histológica demonstrou “neoplasia de origem muscular lisa com atipias citológicas”. Encaminhada para laparotomia, com ressecção completa da lesão e do segmento anterior acometido da veia cava, com posterior colocação de prótese vascular de PTFE (politetrafluoroetileno). A cirurgia foi realizada sem intercorrências e a evolução da paciente foi satisfatória, com alta hospitalar após dez dias da cirurgia. Não houve indicação de adjuvância.
Legendas das figuras:
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1. Tomografia Computadorizada, cortes axiais (a) sem contraste, (b) após contraste fase arterial e (c) portal. Em (d), corte sagital após o contraste. Seta amarela: massa. Seta preta: veia cava inferior. Seta branca: aorta 2. Tomografia Computadorizada após contraste, em cortes coronais (a) e (b), sagital (c) e axial (d), mostrando a relação da massa com as diversas estruturas. Seta amarela: massa; seta preta: veia cava inferior; seta vermelha: músculo psoas; seta curva: rim direito, seta cheia: veia porta 3. Tomografia Computadorizada na fase portal, corte axial (à esquerda) mostrando relação do tumor (T) com o duodeno e corte coronal (à direita), notando-se o contato do tumor com a cabeça do pâncreas 4. Cavidade abdominal exposta (ato operatório), mostrando o tumor (T) e sua relação com a veia cava inferior (VCI) 5. Cavidade abdominal exposta (ato operatório). A) mostrando a veia cava inferior (VCI) com ressecção de sua parede anterior: área de contato com o tumor. B) Com a prótese (P) de PTFE (politetrafluoroetileno), reconstruindo o vaso (VCI) 6. Peça cirúrgica (macroscopia). (1) Tumoração bocelada, de superfície externa brancacenta e lisa, medindo 10,0 x 9,0 x 8,0 cm, infiltrando segmento da veia cava que mede 6 x 4 cm. (2) Corte longitudinal da peça, mostrando a superfície irregular em seu interior 7. Microscopia (HE, com aumento em 20x). Presença de células fusiformes atípicas organizadas em fascículos longos. Celularidade moderada e discreto pleomorfismo 8. Imunohistoquímica (microscopia, aumento em 20x). Imunopositividade para Desmina (1), Caldesmon (2) e Actina de Músculo Liso (3). Ki-67 (4) com índice de proliferação baixo na biópsia (na foto, com aumento em 10x), mas de 20% em área de hot spot na peça de ressecção completa
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CASO 2 SANTA CASA – VOTUPORANGA História clínica: Paciente sexo masculino, 53 anos,
há três semanas com tosse, febre e pouca dispneia. Há dois dias, apresentou importante piora dos sintomas, sendo admitido no pronto-socorro em dispneia franca e súbita, sendo necessária intubação orotraqueal.
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Legendas das figuras: 1 e 2. TC, janela pulmonar, corte axial: acometimento intersticial bilateral com opacidades em vidro fosco, espessamento septal e algumas consolidações associadas, multifocais, com alguma predominância ao longo do eixo peribroncovascular 3. TC, janela de partes moles: acometimento bilateral com espessamento brônquico bilateral, notadamente nos lobos médio e inferiores, além de linfonodomegalias mediastinais (hilares direito e esquerdo, paraesofágico) 4. TC, reconstrução coronal: evidencia-se acometimento intersticial notadamente de distribuição peribrônquica, com opacidades em vidro fosco, notadamente em lobos inferiores, associados a espessamento dos septos interlobulares, além de broncogramas aéreos
CASO 1
Autores: Drs. Camila Roberta Brandt (residente de radiologia), Edson Boasquevisque (radiologista), Rafael Albagli (cirurgião oncológico) e Paulo Faria (patologista). Instituição: Instituto Nacional de Câncer (INCA)
Leiomiossarcoma de Veia Cava Inferior O leiomiossarcoma é o segundo tumor retroperitoneal mais comum em adultos. Pode ser dividido em extravascular (62%), intravascular (5%) e uma combinação de ambos (33%). Quando há envolvimento primário dos vasos, a veia cava é a estrutura mais acometida, como no caso em questão. Dor abdominal inespecífica é o sintoma mais prevalente, com crescimento indolente do tumor em meses ou anos. O pico de incidência é na sexta década de vida, predominando no sexo feminino. Na TC, essas massas são tipicamente grandes, com densidade
CASO 2
semelhante a do músculo, podendo conter áreas de necrose e, em alguns casos, hemorragia. O tumor envolvendo a VCI pode mostrar uma extensão intra-luminal, com dilatação da mesma. No caso apresentado, houve dúvida do envolvimento das estruturas adjacentes, como duodeno e pâncreas. É possível que o uso de ressonância magnética, que apresenta diferença de sinal entre estas diferentes estruturas, pudesse elucidar melhor este envolvimento. Na avaliação, histológica, o grau tumoral é baseado na atipia celular, número de mitoses e presença
de necrose. Nosso caso foi de um leiomiossarcoma grau II – moderadamente diferenciado. Apesar do prognóstico ruim, a ressecção completa com margens livres associada à ausência de metástases pode levar à sobrevida longa e, eventualmente, à cura. O papel da terapia adjuvante não está esclarecido; porém, não parece ter benefício na sobrevida dos pacientes. Atualmente, a paciente apresenta-se assintomática e em acompanhamento com a oncologia.
sarcoma da veia cava inferior: relato de caso. Radiol Bras, São Paulo , v. 47, n. 6, p. 384-386, 2014. 2. WEBB, Emily M et al. Can CT features differentiate between inferior vena cava leiomyosarcomas and primary retroperitoneal masses? AJR Am J Roentgenol. v.200:, p. 205-209, 2013. 3. BRENNAN, Cressida et al. Solid malignant retroperitoneal masses — a pictorial review. Insights Imaging v.5, p.53–65, 2014. 4. SANTOS, Carlos Eduardo Rodrigues et al. Sarcomas Primários do Retroperitô-
Referências bibliográficas
nio. Rev Bras de Cancerol, v.53, n.4, p.
1. NASCIF, Rafael Lemos et al . Leiomios-
443-452, 2007.
Autores: Drs. Cármeno Giansante Ribeiro Filho, Thiago Augusto Neiva Spironelli e Alfredo Takamoto. Orientador: Dr. Fabrício Pereira Andrade. Instituição: Hospital Santa Casa de Misericórdia de Votuporanga – Imagem e Diagnóstico
Pneumonia influenza A - H1N1 Segundo o Ministério da Saúde, até março de 2016, mais de 400 casos de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) foram registrados como oriundos do vírus Influenza A - H1N1 ainda este ano, com 71 óbitos. Os vírus Influenza A pertencem à família dos Orthomyxovirus, altamente virulenta e mutante, responsável por pandemias ao longo do século. O vírus pode causar um padrão de síndrome gripal comum sazonal ou menos frequentemente, um padrão rapidamente progressivo, que pode levar à morte. Crianças e adultos jovens são os mais susceptíveis à infecção. São os maiores candidatos a complicações graves, portanto pacientes de alto risco: gestantes, idosos acima de 65 anos, crianças abaixo de cinco anos, portadores de doenças neuro2 | Caderno 2
lógicas ou crônicas, além de imunocomprometidos. A doença apresenta importante envolvimento de vias aéreas inferiores, com falência respiratória súbita e hipoxemia, podendo levar a complicações severas como síndrome de falência de múltiplos órgãos. A suspeita clínica deve ser feita em pacientes com tosse, febre e sintomas generalizados como fadiga, dispneia, dor pleurítica e hemoptise. Os exames laboratoriais não são específicos: elevação de lactato, linfopenia, leucopenia ou leucocitose, trombocitopenia, além de aumento da creatininofosfoquinase e transaminases. O PCR é um teste diagnóstico altamente específico, sendo coletado por swab nasofaríngeo. No diagnóstico por imagem, a radiografia simples não revela alterações em mais de 50% dos casos,
sendo que nos demais pacientes há presença de infiltrado intersticial difuso, tipicamente em campos pulmonares médio e inferiores, bilaterais, sendo pouco específica. A tomografia computadorizada (TC) tem como achado mais frequente as opacidades em vidro fosco, uni ou bilaterais, com padrão de distribuição variável na literatura ou sem padrão definido. Podem estar associadas áreas de consolidação multifocais, além de espessamento de septos interlobulares (padrão em crazy paving ou “pavimentação maluca”). Em conclusão, os exames de imagem não apresentam alterações específicas da pneumonia por influenza A. Entretanto, o reconhecimento dos seus principais achados permite direcionar e encurtar o tempo de diagnós-
tico, o que pode ser fundamental para o prognóstico dos pacientes. Destaca-se ainda a sua utilidade no acompanhamento e monitoramento da resposta terapêutica. Referências bibliográficas 1. A. Nicolini, L. Ferrera, F. Rao, R. Senarega, M. Ferrari-Bravo: Chest radiological findings of influenza A H1N1 pneumonia Rev Port Pneumol. 2012;18(3):120-127 2. Prachi P. Agarwal, Sandro Cinti, Ella A. Kazerooni: Chest Radiographic and CT Findings in Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus (S-OIV) Infection American Journal of Roentgenology 2009.193:1488-1493. 3. Amorim VB, Rodrigues RS, Barreto MM, Zanetti G, Hochhegger B, Marchiori E. Influenza A (H1N1) pneumonia: HRCT findings. J. bras. pneumol. 2013; 39(3 ): 323-329.
CASO 3 UNICAMP História clínica
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Masculino, 58 anos, encaminhado para avaliação cirúrgica por colelitíase. Há cinco meses apresentou dor epigástrica intensa em pontada, associada a quadro de icterícia, negava febre ou acolia. Realizou ultrassonografia de outro serviço que foi compatível com colecistite aguda, associada a dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas. Na ocasião ficou internado por três dias e recebeu tratamento com antibiótico, apresentando melhora do quadro. Desde então passou a apresentar episódios esporádicos de queimação epigástrica pós-prandial. Devido à ultrassonografia prévia ter apresentado espessamento parietal heterogêneo e conteúdo espesso intraluminal, foi optado por prosseguir investigação com colangiorressonância, que evidenciou espessamento parietal da vesícula biliar com realce pelo meio de contraste e restrição à difusão, bem como focos de hipersinal em T2, intraparietais ovalados, mal delimitados e realce pelo meio de contraste. Diante dos achados de imagem foi aventada a hipótese de colecistite xantogranulomatosa, não sendo possível afastar lesão neoplásica da vesícula biliar. O paciente foi submetido a colecistectomia aberta, tolerando bem o procedimento cirúrgico recebendo alta domiciliar sem intercorrências. Atualmente, o paciente mantém-se em acompanhamento ambulatorial, bem, sem complicações. O diagnóstico final, confirmado pelo estudo anatomopatológico, foi de colecistite xantogranulomatosa sem sinais de malignidade.
Legendas das figuras: 1 e 2. Ultrassonografias de abdome do início do quadro (1) e de controle após a RM (2): espessamento parietal da vesícula biliar, heterogêneo, com focos hipoecogênicos de permeio, indefinição das margens com o parênquima hepático adjacente e conteúdo espesso no seu interior 3 e 4. RM, coronal T2 mostrando espessamento parietal da vesícula biliar com focos de hiperssinal em T2 compatíveis com áreas de infiltração parietal por macrófagos repletos de lipídios (xantomatosos) 5. Estudo anatomopatológico, macroscopia. Corte transversal de parede espessada da face hepática. Correlação patológico-radiológica: demonstra-se corte correlato da ressonância magnética e peça anatômica 6. Cortes transversais da parede espessada da vesícula biliar mostram focos arredondados de conteúdo amarelado correspondente a áreas de infiltração de macrófagos xantomatosos no interior da parede da vesícula biliar adjacente à mucosa (cabeças de seta), e também em áreas mais profundas (setas) 7. Parede da vesícula biliar, coloração HE, em aumento de 25x evidenciando a inflamação acometendo a mucosa (acima), e em aumento de 40x (abaixo) mostrando porção mais profunda da parede com grande número de macrófagos xantomatosos frequentemente agrupados e linfócitos maduros de permeio
CASO 4
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HOSPITAL MATER-DEI
1. TC de tórax evidenciando pneumomediastino
História clínica Paciente do sexo masculino, 61 anos, evoluindo há cerca de dois dias com diarreia e êmese, chega ao serviço relatando dispneia e dor abdominal e torácica inferior intensa, com irradiação para a região precordial e ombro esquerdo. Ao exame físico, apresentava abdome rígido, murmúrios vesiculares reduzidos difusamente, com crepitações grosseiras em ambas as bases pulmonares. Foi encaminhado para realização de exame de tomografia computadorizada de tórax e abdome, na urgência, o qual demonstrou pneumomediastino posterior e densificação do sítio periesofágico por conteúdo heterogêneo. Optado pela complementação com ingestão oral de pequena quantidade de contraste iodado diluído, evidenciando extravasamento deste para o mediastino posterior. Apresentou novo episódio de êmese no pronto-socorro, seguido de dessaturação. Foi então, encaminhado ao bloco cirúrgico em caráter de urgência, submetido a procedimento invasivo, sendo identificada perfuração esofágica no terço distal torácico, seguida de rafia e drenagem de conteúdo gástrico. Paciente evoluiu com instabilidade hemodinâmica, sendo transferido para o Centro de Terapia Intensiva. Diagnóstico final: ruptura do esôfago torácico distal, com extravasamento de conteúdo gástrico e pneumomediastino posterior.
Legendas das figuras:
2. TC de tórax evidenciando pneumomediastino e coleção na topografia do esôfago torácico distal
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3. TC de abdome com contraste oral, evidenciando escape do material ingerido para o interior da coleção paraesofágica 4. TC de abdome com reformatação no plano sagital, demonstrando volumosa coleção com contraste iodado paraesofágica
Edição 462 – Fevereiro de 2017 | 3
CASO 3
Autores: Drs. Eduardo Pontes Reis, Daniel Lahan Martins, Sérgio Derktigil e Nelson M. G. Caserta. Instituição: UNICAMP
Colecistite Xantogranulomatosa – Correlação Radio-Patológica A colecistite xantogranulomatosa é uma doença inflamatória da vesícula biliar de caráter crônico e benigno, definida por um processo inflamatório destrutivo, havendo acúmulo de macrófagos repletos de lipídios, chamados de células xantomatosas, tecido fibroso e células inflamatórias agudas e crônicas. Trata-se de uma doença rara, com uma prevalência, entre pacientes com doenças sintomáticas da vesícula biliar, em torno de 0,7% nos EUA e 10% na Índia e Japão.
CASO 4
A fisiopatologia envolvida na origem da colecistite xantogranulomatosa é relacionada a ruptura dos seios de Rokitansky-Aschoff ou úlceras mucosas, levando a extravasamento de bile para o interior da parede. É então desencadeado um processo inf lamatório em que macrófagos fagocitam os lipídios contidos na bile, formando-se assim macrófagos xantomatosos. Os cálculos exercem importante papel na patogênese desta doença.
Ao obstruírem as vias biliares, há um aumento da pressão intraluminal da vesícula biliar, levando a rotura dos seios de Rokitansky-Ashoff ou a úlceras mucosas. A colecistite xantogranulomatosa pode ser indistinguível do carcinoma infiltrativo da vesícula biliar, além do fato de que estas condições podem coexistir, em até 10% dos casos, de colecistite xantogranulomatosa(2). Por isto a importância de se diagnosticar e tratar rapidamente os casos suspeitos.
Referências bilbiográficas 1. Lee NK et al: Diffusion-weighted magnetic resonance imaging for non-neoplastic conditions in the hepatobiliary and pancreatic regions: pearls and potential pitfalls in imaging interpretation. Abdom Imaging. ePub, 2014. 2. Zhao F et al: CT and MR features of xanthogranulomatous
cholecystitis:
an analysis of consecutive 49 cases. Eur J Radiol. 82(9):1391-7, 2013. 3. Woldenberg N et al: Murphy’s Law: What Can Go Wrong in the Gallbladder. RadioGraphics 2015; 35:1031–1032.
Autores: Drs. Edgard de Magalhães Viana Neto e Thiago Almeida Ribeiro. Orientadores: Drs. Emília Guerra Pinto Coelho Motta e Marcelo Almeida Ribeiro. Instituição: Hospital Mater Dei / Fundação Educacional Lucas Machado (FELUMA).
Síndrome de Boerhaave: diagnóstico diferencial de dor tóraco-abdominal aguda Síndrome de Boerhaave é a perfuração espontânea do esôfago resultante do aumento súbito da pressão intraesofágica combinado a uma pressão intratorácica negativa. Trata-se de um quadro raro, com incidência de 3,1 / 1.000.000 por ano. Entre as perfurações esofagianas, aproximadamente 15% são por causas espontâneas e a taxa de mortalidade ultrapassa os 40%. Apesar de ocorrer, usualmente, em pacientes com estrutura esofagiana normal, pode evoluir em indivíduos com patologias variadas, como esofagites e úlceras. O quadro geralmente está associado a vômitos, grandes esforços, crises convulsivas ou partos. A perfuração esofágica ocorre mais frequentemente no aspecto posterolateral do esôfago intratorácico, apesar de poder surgir nas regiões cervical e intra-abdominal. O quadro condiciona contaminação mediastinal por conteúdo gástrico, 4 | Caderno 2
precipitando mediastinite química, com possibilidade de evolução para infecção bacteriana e necrose. Os pacientes, comumente, evoluem com sinais e sintomas de dor torácica acentuada e desenvolvem enfisema subcutâneo; porém, um terço dos casos evolui com sintomas atípicos ou são admitidos com insuficiência respiratória e/ou choque. Os pacientes com perfurações cervicais podem apresentar dor local, disfagia e disfonia, bem como tensão à palpação do músculo esternocleidomastóideo e crepitação devido ao enfisema subcutâneo. Os diagnósticos diferenciais devem incluir infarto do miocárdio, embolia pulmonar, dissecção de aorta e pancreatite, dentre outros quadros de dor tóraco-abdominal. A utilização dos métodos de imagem radiografia convencional, esofagograma e tomografia computadorizada (TC) contrastada, em especial este último, são de extremo valor
para a detecção imediata da patologia. O uso da endoscopia mostra-se controverso, devido à possibilidade de agravamento da lesão. A TC mostra maior detalhamento na avaliação dos pulmões, mediastino, pleura e aorta, além de possuir maior sensibilidade na detecção de coleções fluidas. Os achados que corroboram com a ruptura incluem edema e espessamento parietal esofágico, fluido perilesional com ou sem componente gasoso, alargamento mediastinal e fluido ou ar nos espaços pleurais e retroperitônio. A avaliação laboratorial, usualmente, não está incluída no trabalho de busca diagnóstica; no entanto, pode-se observar leucocitose e achados de PH < 6 no fluido pleural coletado por toracocentese. As opções terapêuticas na ruptura esofágica incluem, basicamente, a conservadora, a endoscópica e a cirúrgica. A primeira consiste na interrupção da ingestão oral de
alimentos, hidratação venosa, nutrição enteral, antibioticoterapia e uso de betabloqueadores, além da drenagem de coleções. A terapia endoscópica com colocação de prótese endoluminal pode ser reservada para quadros com diagnóstico precoce, sem contaminação. A indicação do tratamento cirúrgico, que varia do debridamento local até a extensa ressecção do esôfago para reparação, depende de fatores determinantes como extensão da ruptura, patologias concomitantes e presença de contaminação ou sinais de sepse. Referências bibliográficas 1. Korn O, Onate JC, Lopez R. Anatomy of the Boerhaave syndrome. Surgery. 2007 Feb. 141(2):222-8. 2. de Schipper JP, Pull ter Gunne AF, Oostvogel HJ, van Laarhoven CJ. Spontaneous rupture of the oesophagus: Boerhaave’s syndrome in 2008. Literature review and treatment algorithm. Dig Surg. 2009. 26(1):1-6.