Casos apresentados na reunião de 13 de dezembro de 2017
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CASO 1
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ABDOME
HC UNICAMP HISTÓRIA CLÍNICA
A
Mulher, 46 anos, com dor abdominal no hipocôndrio direito e icterícia intermitente há três meses.
FIGURAS 1. Reformatação coronal de TC (arterial): lesão tumoral hipervascularizada vegetante na luz da vesícula biliar (seta) e linfonodomegalia no hilo hepático(*)
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2. Corte axial de TC (portal): lesão tumoral sólida vegetante, ocupando parcialmente a luz da vesícula biliar com sinais de extensão para a gordura (seta)
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3. Cortes axiais de RM, pré-contraste (A) e subtração da fase venosa (B): lesão expansiva sólida vegetante ocupando a luz da vesícula biliar (seta) 4. Corte axial de RM em T2: lesão sólida ocupando a luz da vesícula biliar (seta) e linfonodomegalia hilar hepática determinando compressão do ducto coledoco(*) 5. A) Peça cirúrgica B) Carcinoma neuroendócrino invadindo o parênquima hepático C) Imunorreatividade para CD56 D) Ki67 evidenciando a alta taxa mitótica 5
CASO 2
MUSCULOESQUELÉTICO
HC UNICAMP HISTÓRIA CLÍNICA
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Paciente do sexo feminino, 37 anos, sem antecedentes relevantes, procurou o serviço de emergência no dia 11/2/2017 por queixa de dor lombar há dois anos, com piora na última semana. Exame físico revelou apenas dor à palpação da região lombossacra.
FIGURAS 1 e 2. Cortes sagitais de RM ponderadas respectivamente em T1 e T2: lesão expansiva insuflativa destrutiva no corpo vertebral de L4 com acometimento do pedículo e componente de partes moles extra ósseo com envolvimento neural
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3 e 4. Cortes axial e sagital de TC: lesões líticas com trabeculado ósseo grosseiro semelhante a “favo de mel”, áreas de rotura da cortical, colapso do corpo vertebral e estenose do canal vertebral 5. Corte sagital de RM ponderada em T2: lesão de características semelhantes com colapso de D1 e compresso da medula espinhal
CASO 1
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Ewandro B Contardi, Kairo A. A. Silveira, Vitor A. M. de Carli, Nelson M. G. Caserta e Daniel Lahan Martins
Instituição: Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Carcinoma Neuroendócrino da Vesícula Biliar Carcinomas neuroendócrinos da vesícula biliar são tumores muito raros que compõem apenas 0,2% das neoplasias neuroendócrinas do trato gastrointestinal e cerca de 2,2% dos tumores malignos da vesícula biliar. O quadro clínico é inespecífico e as principais queixas incluem dor abdominal, massa palpável e icterícia colestática. Menos de 1% dos casos apresenta síndrome carcinoide e quadros paraneoplásicos estão raramente associados. Macroscopicamente se manifestam por espessamento parietal focal ou difuso frequentemente invadindo estruturas adjacentes como fígado, hilo hepático e cólon. Metástases linfonodais e hepáticas são comuns.
O diagnóstico anatomopatológico é confirmado com a identificação de marcadores neuroendócrinos, como cromogranina, sinaptofisina e CD56. Assim como outros tumores neuroendócrinos do trato gastrointestinal, o carcinoma neuroendócrino da vesícula biliar e suas metástases tipicamente são hipervasculares, com intenso realce na fase arterial. Na ressonância magnética possuem baixo sinal em T1 e sinal intermediário em T2 e, por serem hipercelulares, podem restringir a difusão da água. Lesões com rápido crescimento podem se apresentar heterogêneas com degeneração cística e áreas de necrose. O carcinoma neuroendócrino da vesícula biliar cos-
tuma ser infiltrativo, sendo comum a invasão do fígado e de estruturas do hilo hepático, metástases linfonodais e a distância. Os principais diagnósticos diferenciais incluem outros tumores primários da vesícula biliar, como os adenocarcinomas e carcinomas escamosos que respondem pela quase totalidade dos tumores primários da vesícula e geralmente são hipovasculares. No entanto, estes carcinomas epiteliais da vesícula biliar podem ter focos hipervasculares em cerca de 40% dos casos, dificultando a diferenciação. Carcinomas hepatocelulares são hipervasculares e podem invadir a vesícula biliar e ser um diferencial. Metástases hiper-
vasculares, que são raras na vesícula biliar, sendo principalmente por melanoma, também são um diferencial a considerar. Deve-se ressaltar que o melanoma possui hipersinal em T1, enquanto os carcinomas neuroendócrinos em geral possuem hipossinal em T1. Os carcinomas neuroendócrinos da vesícula biliar são altamente agressivos, diagnosticados em geral em fases avançadas e o prognóstico é ruim. A cirurgia radical e quimioterapia compõem o tratamento principal. A paciente do caso foi submetida a colecistectomia ampliada com derivação biliodigestiva em Y de Roux e linfadenectomia e segue em acompanhamento.
Referências bibliográficas 1. Kamboj M, Gandhi JS, Gupta G, Sharma A, Pasricha S, Mehta A, et al. Neuroendocrine carcinoma of gall bladder: a series of 19 cases with review of literature. J Gastrointest Cancer. 2015. 2. Sahani DV, Bonaffini PA, Fernandez-Del Castillo C, et al. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors: role of imaging in diagnosis and management. Radiology. 2013. 3. Chen C, Wang L, Liu X et al. Gallbladder neuroendocrine carcinoma: report of 10 cases and comparision of clinicopathologic features with gallbladder adenocarcinoma. Int J Clin Exp Pathol 2015;8(7):8218-8226.
CASO 2
CLUBE ROENTGEN
Autores: Profa. Dra Bruna. O. L. Martins, Drs. Thiago Y. Teruya, Gustavo S. Souza, Klaus Schumacher, Thales A. Caricati e Lívia N. A. Silveira
Instituição: Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Hemangioma Agressivo Multifocal Os hemangiomas vertebrais podem ser classificados como típicos, atípicos e agressivos. Essa última apresentação é infrequente e caracteriza-se pela extensão para elementos posteriores, aspecto insuflativo, destruição cortical e componente de partes moles extra-ósseo com invasão dos espaços epidural e paravertebral, ocasionalmente determinando fraturas vertebrais e compressão medular. O hemangioma vertebral agressivo (HA), em sua grande maioria, é visto como lesão única confinada a
uma vértebra, sendo extremamente raro o acometimento multifocal, poucas vezes descrito na literatura. Ao estudo pela tomografia computadorizada, o hemangioma agressivo apresenta-se como focos líticos multiloculados e estriações verticais (padrão em “favo de mel” ou “sal e pimenta”), que representam o trabeculado ósseo grosseiro. Ressalta-se a agressividade da lesão representada por extensão para elementos posteriores e componente de partes moles extra-vertebrais,
com possível repercussão neural. Na ressonância magnética, é uma lesão bem delimitada com baixo sinal em T1 (pela pequena concentração de gordura), hipersinal em T2 e realce variável pelo meio de contraste endovenoso paramagnético. A diferenciação com lesões de origem metastática ou linfoproliferativa (linfoma/plasmocitoma) pode ser difícil, sendo alcançada em alguns casos apenas pelo estudo anatomopatológico. As características por imagem principais que cor-
roboram para o diagnóstico do hemangioma agressivo são a presença de trabeculado vertical irregular e zonas líticas intraósseas, ficando evidente a contribuição da tomografia computadorizada na interpretação desses casos. A abordagem terapêutica para os HA é indicada apenas para os casos sintomáticos ou com critérios de instabilidade. As principais modalidades terapêuticas são cirurgia de fixação, radioterapia e embolização endovascular.
Referências bibliográficas 1. Friedman DP. Symptomatic Vertebral Hemangiomas: MR Findings. AJR Am J Roentgenol . 1996;167(2):359-64. 2. Dang L, Liu C, Yang SM, Jiang L, Liu ZJ, et al. Aggressive vertebral hemangioma of the thoracic spine without typical radiological appearance. Eur Spine J. 2012; 21:1994–99. 3. Schrock WB, Wetzel RJ, Tanner SC, Khan MA. Aggressive hemangioma of the thoracic spine. Journal of Radiology Case Reports.2011;5(10):7-13. 4. Mahajan PS, Jayaram AP, Negi VC. Rare case of multiple aggressive vertebral hemangiomas. Journal of Natural Science, Biology, and Medicine. 2015;6(2):439-442. 5. Ross JS, Masaryk TJ, Modic MT, Carter JR, Mapstone T, et al. Vertebral hemangiomas: MR imaging. Radiology 1987; 165(1):165-9.
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Caderno 2 – Ed. 473 – Janeiro de 2018
CASO 3
NEURORRADIOLOGIA
HC UNICAMP HISTÓRIA CLÍNICA Paciente sexo feminino, 60 anos, com antecedente pessoal de LES em uso de imunosupressão, procurou o prontosocorro do Hospital das Clínicas da Unicamp com queixa de dificuldade para deambulação e parestesia em membro inferior direito há dez dias.
FIGURAS Múltiplas lesões encefálicas de predomínio córtico-subcortical e em núcleos da base, com realce anelar pelo meio de contraste. Notam-se áreas centrais de necrose/liquefação associado a edema vasogênico perilesional.
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CASO 4
TÓRAX
HC UNICAMP HISTÓRIA CLÍNICA Feminino, 56 anos. Hemoptise, dispneia aos grandes esforços e emagrecimento há um ano. EF: descorada, murmúrio vesicular reduzido à esquerda. Tabagismo ativo 40 anosmaço, exposição a pombos e morcegos na residência.
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FIGURAS 1. Radiografia de tórax: opacidade de limites mal definidos, áreas radiolucentes de permeio em lobo inferior esquerdo e linfonodomegalia hilar esquerda 2 e 3. TC de tórax cortes axiais: lesão em lobo inferior esquerdo com distorção da arquitetura pulmonar, vidro fosco, áreas enfisematosas e lesões escavadas de permeio 4 e 5. TC de tórax corte coronal e sagital: demonstrando a extensão da lesão e linfonodo intracisural
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CASO 3
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Eduardo Pontes Reis, Bruna de Paula, Juliane Hortolam, Cristiano Novack, Mariana Trombetta Raeder, Karla de Lucca e Vanessa Mizubuti. Orientação: Prof. Dr. Fabiano Reis
Instituição: Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Neurocriptococose em Paciente Imunocomprometido A neurocriptococose resulta da infecção do sistema nervoso central (SNC) pelo fungo Cryptococcus neoformans. Do ponto de vista epidemiológico, é a infecção fúngica mais comum do SNC e a segunda infecção oportunista em frequência. Comumente acomete pacientes imunocomprometidos, sendo os portadores de AIDS os mais afetados (sobretudo quando a contagem de CD4 é inferior a 100 cel/uL). A apresentação em pacientes imunocompetentes é rara e descrita em indivíduos que mantém íntimo contato com aves.
A fisiopatologia envolve uma disseminação hematogênica do sítio primário (pulmões) para o SNC. O criptococo apresenta uma predileção pelos espaços perivasculares do SNC. A sua apresentação clínica é bastante variável, observando-se meningite e meningoencefalite como as formas mais comuns, com sintomas como cefaleia, convulsões, déficits neurológicos focais ou borramento visual por aumento da pressão intracraniana. Do ponto de vista de imagem, as principais alterações observadas são: achados típicos de meningite,
criptococomas e pseudocistos gelatinosos. A meningite pode ser descrita como inflamação do espaço subaracnoideo, caracterizada por realce anômalo das leptomeninges na tomografia computadorizada e no estudo por ressonância magnética, além da visualização do hipersinal no FLAIR nos espaços subaracnoideos e sulcos. Os criptococomas estão mais frequentemente localizados no mesencéfalo e núcleos da base, e são a tradução do envolvimento parenquimatoso da doença. São descritos como hipossinal em T1 e hipersinal em T2/FLAIR,
com realce variável pelo meio de contraste. Já os pseudocistos gelatinosos tem aparência de “bolhas de sabão”, com baixo a intermediário sinal em T1, alto sinal em T2 e baixo sinal no FLAIR. O tratamento é feito com antifúngicos como anfotericina B ou fluconazol, com bom prognóstico. Quando não adequadamente tratada, a doença pode levar ao óbito. Dentre os principais diagnósticos diferenciais, encontram-se outras infecções do SNC como tuberculose, toxoplasmose e abscessos piogênicos, assim como linfoma.
Referências bibliográficas 1. Cryptococcosis of the central nervous system. A report of five cases. Fernández-Concepción O, Ariosa-Acuña MC, Giroud-Benítez JL, Pando-Cabrera A, García-Fidalgo JA, Mestre-Miguelez R. Rev Neurol. 2000 May 1631;30(10):935-8. Spanish. 2. Unusual presentations of nervous system infection by Cryptococcus neoformans. Eric Searls D, Sico JJ, Bulent Omay S, Bannykh S, Kuohung V, Baehring J. Clin Neurol Neurosurg. 2009 Sep;111(7):638-42. doi: 10.1016/j. clineuro.2009.05.007. Epub 2009 Jun 21. 3. Criptococcosis. Osuna A, Carragoso A, Lemos A, Mocho ML, Gaspar O. Acta Med Port. 2008 May-Jun;21(3):307-13. Epub 2008 Jul 25. Portuguese.
CASO 4
CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Elizabete Punaro, Aya Fukuda, Daniel E. P. Vulcani, Heloisa S. Bisinotto e Rayssa C. F. Barbosa. Orientação: Dra. Rachel Zerbini Mariano
Instituição: Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Adenocarcinoma de Pulmão: Apresentação Incomum O câncer de pulmão é a neoplasia maligna mais frequente na população geral e a principal causa de óbito por câncer no mundo. Dentre os fatores associados ao desenvolvimento da doença estão tabagismo, fibrose pulmonar, HIV e componente genético. Hoje a tomografia computadorizada prevalece como o método mais utilizado para o diagnóstico. A apresentação radiológica é variada, sendo as apresentações mais comuns: nódulos sólidos, ou semi-sólidos (vidro fosco e parcialmente sólido), únicos ou múltiplos. Outras formas menos comuns de
padrão de imagem incluem consolidações, padrão miliar, lesões escavadas e alguns mais difusos, principalmente nos tumores com crescimento lepídico, com áreas em vidro fosco e opacidades reticulares simulando padrão de fibrose já descritas. A lesão escavada decorrente da necrose tumoral é rara nos adenocarcinomas, ocorrendo em somente 2% dos casos, geralmente quando maiores que 3 cm de diâmetro. Os diagnósticos diferenciais incluem processos infecciosos; doenças inflamatórias sistêmicas como vasculites, sarcoidose e artrite reumatoide e outras neoplasias.
O caso em questão traz um adenocarcinoma pulmonar de apresentação radiológica incomum, considerada de aspecto benigno inicialmente. A biopsia do material cirúrgico revelou um adenocarcinoma tubular pouco diferenciado, com extenso componente sólido que provocou áreas de escavação central e acentuado enfisema peritumoral, com comprometimento de linfonodos. Tais achados nos ajudam a compreender a lesão visualizada e suas características na tomografia de tórax. A paciente foi submetida ao tratamento cirúrgico e, após
cerca de um ano, outros estudos revelaram progressão da doença e mantêm-se em seguimento clínico neste serviço. O desfecho clínico está diretamente relacionado às características tumorais e ao estágio da doença no momento do diagnóstico. A ressecção cirúrgica e, mais recentemente, o uso de terapias moleculares específicas oferecem maior sobrevida. Contudo, o diagnóstico precoce do câncer de pulmão não é realidade frequente, o que resulta na sobrevida global em cinco anos de 18%, apesar dos avanços na terapêutica.
Referências bibliográficas 1. Brambilla E, Travis WD. Lung cancer. In: World Cancer Report, Stewart BW, World Health Organization, Lyon 2014. 2. Travis WD, Brambilla EW, Burke AP, et al. WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus, and Heart. IARC Press, Lyon 2015. 3. Travis, William D. et al. International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma. Journal of Thoracic Oncology.2011; 6(2): 244 – 285.
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Caderno 2 – Ed. 473 – Janeiro de 2018