Caderno2
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Este encarte é parte integrante da edição 455 do Jornal da Imagem | Julho de 2016
CASO 1 HOSPITAL HELIÓPOLIS História clínica Paciente do sexo feminino, com 14 anos de idade, apresentando quadro de aumento do volume abdominal e dor progressiva em baixo ventre. Realizou, então, ultrassonografia pélvica endovaginal e ressonância magnética para elucidação diagnóstica.
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Legendas das figuras 1. Lesão cística anexial à direita, com material ecogênico em suspensão. (A) À esquerda, extensão da lesão para flanco direito; (B) à direita, componente ecogênico em suspensão no mesogastro 2. A) Ressonância magnética com ponderação em T1 inphase: formação cística com componente sólido de permeio B) T1 outphase: artefato em “chemical shift”, inferindo componente gorduroso 3. A) Ressonância magnética, corte coronal, ponderado em T2, evidenciando predominância cística B) Ressonância magnética, corte sagital, ponderado em T2: relação com o fundo uterino 4. Corte axial da região abdominal em sequência ponderada em T1 pré (A) e pós-contraste (B), na fase tardia, evidenciando realce do componente sólido intralesional 5 (A e B). Macroscopia da lesão após excisão cirúrgica
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CASO 2 HOSPITAL HELIÓPOLIS História clínica Paciente, sexo masculino, 54 anos, procedente de São Paulo, procurou o serviço ambulatorial com queixa de sangramento escuro em fezes, desconforto abdominal difuso e perda ponderal (três quilos em três meses). Realizou colonoscopia e biópsia (positivo para adenocarcinoma de cólon). Solicitadas então, TC e RM de abdome total para estadiamento, sendo evidenciada massa em espaço pararrenal anterior direito, além de espessamento parietal em porção de cólon ascendente (lesão correspondente ao achado em colonoscopia). Foi submetido à cirurgia abdominal para ressecção de lesão em cólon ascendente, além de massa exofítica em cabeça de pâncreas, com envio de peças cirúrgicas para análise anatomohistopatológica. Laudo de imunohistoquímica positivo para cromogranina A, sinaptofisina, AE1/AE3, CEA-policlonal e Ki-67 em associação com quadro histológico compatível para tumor neuroendócrino de baixo grau em pâncreas e adenocarcinoma de cólon.
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Legendas das figuras 1. Tomografia de abdome evidenciando uma lesão hipervascular heterogênea em topografia retroperitoneal direita (espaço pararrenal anterior), em íntimo contato antero lateralmente, com porção descendente de duodeno e porção cefálica de pâncreas 2. RM de abdome T1 pós-contraste corte axial, demonstrando lesão bem circunscrita, encapsulada, com intenso realce pelo meio de contraste em fase arterial 3. RM abdome T2 corte axial, com espessamento parietal irregular e concêntrico de cólon ascendente junto ao ângulo hepático, com borramento de gordura adjacente 4. RM de abdome corte coronal, evidenciando lesão heterogênea, com áreas de hipersinal em T2 (císticas/ necróticas) em espaço pararrenal anterior 5. Peça cirúrgica ressecada de porção cefálica de pâncreas, de aspecto encapsulado
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CASO 1 • CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Caio Cesar Dantas Cosme, Rilton Diniz Cruz e Marcos Duarte Guimarães. Instituição: Hospital Heliópolis
Teratoma Maduro Ovariano A ultrassonografia pélvica endovaginal evidenciou uma volumosa massa cística parauterina à direita, de paredes algo espessas, com ecos internos e discreto conteúdo sólido de permeio, com extensão para a região mesogástrica, mantendo contato e deslocando o útero contralateralmente. A ressonância magnética corroborou a topografia e o conteúdo predominantemente cístico da lesão, com áreas sólidas e conteúdo gorduroso de permeio, sem realce significativo pelo meio de contraste endovenoso paramagnético, que exercia efeito expansivo sob os ureteres promovendo moderada ureterohidronefrose bilateral. O diagnóstico definitivo do presente caso foi determinado após excisão cirúrgica, quando a peça
foi encaminhada para estudo anatomopatológico, com resultado de teratoma maduro ovariano. Os teratomas são as neoplasias de células germinativas mais comuns e compreendem um grande número de tipos histológicos tumorais, todos os quais contêm tecidos maduros ou imaturos de células germinativas de origem. Os teratomas maduros são compostos por pelo menos duas das três camadas de células germinativas (ectoderme, mesoderme e endoderme), e acometem um grupo de idade mais jovem do que as neoplasias ovarianas epiteliais. A maioria dos teratomas maduros pode ser diagnosticada pela ultrassonografia; entretanto, este diagnóstico é complicado pelo fato
CASO 2 • CLUBE ROENTGEN
destes tumores apresentarem variadas aparências. A manifestação ultrassonográfica mais comum é uma lesão cística com nódulos ecogênicos se projetando dentro da cavidade cística. Níveis líquido-líquido podem ocorrer devido à presença de conteúdo gorduroso/sebáceo. O diagnóstico pela TC e RM é mais simples devido à maior sensibilidade destes métodos para detecção de conteúdo sebáceo. Pela TC, uma lesão cística com conteúdo gorduroso, com ou sem calcificações na parede, é bastante sugestiva de teratoma maduro. Pela RM, o componente sebáceo tem alto sinal nas sequências ponderadas em T1, variável sinal em T2, apresenta artefatos em Chemical-shift nas sequências em outphase e baixo sinal nas
saturadas em gordura. Como complicações, os teratomas maduros podem sofrer torções (mais frequente), rupturas, infecções ou degenerações malignas em carcinoma ou sarcoma. Referências bibliográficas 1. Outwater EK, Siegelman ES, Hunt JL. Ovarian Teratomas: Tumor Typesand Imaging
Characteristics.
Radiogra-
phics. 21 (2): 475-90. 2. Quinn SF, Erickson S, Black WC. Cystic ovarian teratomas: the sonographic appearance of the dermoid plug. Radiology 1985; 155:477-478. 3. Sheth S, Fishman EK, Buck JL, Hamper UM, Sanders RC. The variable sonographic appearances of ovarian teratomas: correlation with CT.AJR Am J Roentgenol 1988; 151:331-334.
Autores: Drs. Adriene Wilkens Paz, Joyce Kelle Ribeiro, Caio Cesar Dantas Cosme e Marcos Duarte Guimarães. Instituição: Hospital Heliópolis
Tumor Neuroendócrino do Pâncreas Os tumores pancreáticos são divididos em porção exócrina e endócrina, neoplasias mesenquimais, hematopoiéticas e metástases. Os tumores da porção endócrina, chamados neuroendócrinos, ou às vezes tumores de células das ilhotas, são raros (menos de 3%), não possuem predileção por sexo e acometem tipicamente indivíduos da 4ª à 6ª décadas. Os tumores neuroendócrinos são notáveis pela capacidade de secretar hormônios diversos na circulação sanguínea, causando, assim, de acordo com o tipo e a quantidade do hormônio produzido, síndromes características. Cerca da metade produz tais hormônios, sendo chamados tumores funcionais, que são denominados conforme o tipo de célula que produz o hormônio (ex: insulinomas, glucagonomas, VIPomas, gastrinomas, entre outros). Destes, o mais frequente é o insulinoma, seguido pelo gastrinoma. Os tumores não funcionantes podem ser esporádicos ou associados à síndrome NEM-1 ou de von 2 | Caderno 2
Hippel-Lindau. A maioria destes tumores não funcionantes secreta pelo menos um peptídeo hormonal detectável por imuno-histoquímica, sem causar manifestações clínicas clássicas. Isto se deve ao tipo do hormônio secretado, à quantidade do peptídeo na circulação sistêmica, ou ainda à inabilidade de exportar tais hormônios para o meio extracelular, neste último caso ocorrendo a positividade no exame imuno-histoquímico, mas a ausência do hormônio na circulação sanguínea. Uma combinação de marcadores imuno-histoquímicos é necessária para a confirmação da natureza da lesão, sendo em geral as cromograninas os principais marcados positivos em células endócrinas (80% dos casos aumentada, independente do status funcional). Lesões menores tendem a se apresentar hipervasculares, homogêneas, bem circunscritas e eventualmente com calcificações (2030%), enquanto que as maiores (> 5 cm) podem se apresentar hetero-
gêneas, com áreas císticas e necróticas, e cursar ou não, com obstrução de vias biliares. No estudo tomográfico, estas lesões demonstram realce na fase arterial de contraste, tipicamente em fase precoce (25-35 segundos), e isto é especialmente importante na avaliação de tumores pequenos, que podem passar despercebidos em fases mais tardias, se apresentando isodensas em relação ao restante do parênquima pancreático. A sensibilidade é a mesma para RM, com sinal variável, na dependência de áreas císticas ou hemorrágicas, porém tipicamente com hipossinal em T1, hipersinal em T2 e hipervascularização em relação ao pâncreas. Cerca de 75% dos doentes têm metástase na apresentação, mais comumente no pulmão e fígado. As metástases hepáticas acompanham o comportamento da lesão primária. Assim como os tumores exócrinos, os exames de imagem fornecem informações de ressecabilidade e acometimento de estruturas
adjacentes. A classificação TNM é também utilizada para avaliar as lesões de origem endócrina, embora o tamanho e o status linfonodal sejam de questionável importância. O tratamento baseia-se na ressecção cirúrgica, com ou sem dissecção linfonodal, mesmo com metástases presentes. Especialmente este grupo de pacientes se beneficia de quimioterapia. O prognóstico dos tumores neuroendócrinos de pâncreas depende do tipo específico do tumor e do estadiamento, mas o prognóstico é geralmente melhor do que os cânceres exócrinos do pâncreas. Referências bibliográficas 1. Rockall AG, Reznek RH et al: Imaging of neuro endocrine tumours(CT/MR/US). 2. Demos TC, Posniak HV, Harmath C etal. Cystic lesions of the pancreas. AJR Am J Roentgenol. 3. Horton KM, Hruban RH, Yeo C et-al. Multi-detec torrow CT of pancreatic islet cell tumors. Radiographics.
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Legendas das figuras 1. TC de crânio com contraste evidenciando lesão na fossa jugular direita com realce heterogêneo pelo meio de contraste
HOSPITAL HELIÓPOLIS
2. RM de crânio. Corte axial ponderado em T1 evidenciando lesão com hipossinal na fossa jugular direita
História clínica
3. RM de crânio. Corte axial ponderado em T1 com contraste evidenciando lesão com hipossinal na fossa jugular direita com realce heterogêneo pelo meio de contraste
Masculino, 35 anos, natural de São Paulo, procedente de Rio Grande da Serra, procurou o serviço do Hospital Heliópolis em janeiro de 2016 com queixa de vômitos e tontura. Em outubro de 2015 foi submetido em outro serviço à derivação ventrículo peritoneal devido à hidrocefalia obstrutiva por tumor cerebral. Referia quadro prévio de síndrome cerebelar e síndrome deficitária do dimidio direito. Ao exame físico apresentava Glasgow 15, hipoacusia direita, déficit e hipotrofia do músculo trapézio à direita, desvio da língua para a direita, ataxia apendicular direita, ataxia de marcha e hemiparesia direita.
4. RM de crânio. Corte axial ponderado em T2 evidenciando lesão com áreas de hipersinal e áreas de degeneração cística 5. RM de crânio. Corte sagital ponderado em T1 com contraste evidenciando lesão no forame jugular com realce heterogêneo pelo meio de contraste que se estende para o espaço mastigatório e parafaríngeo
CASO 4 HOSPITAL HELIÓPOLIS História clínica Paciente do sexo masculino, 35 anos, procedente de São Paulo, procurou o serviço com queixa de dor lombar à esquerda e para uma segunda opinião sobre um diagnóstico externo de massa retroperitoneal à esquerda a/e. Nega doenças prévias ou tabagismo.
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Legendas das figuras: 1. Radiografia de tórax em PA, evidenciando uma opacidade na transição tóraco-abdominal esquerda 2. Tomografia de tórax, janela de mediastino, evidenciando massa com densidade de partes moles e calcificações de permeio na transição tóraco-abdominal esquerda 3. RM abdome T1 pós-contraste, corte axial, evidenciando massa, na transição tóraco-abdominal esquerda, com realce ao meio de contraste 4. RM de tórax corte coronal, evidenciando massa intratorácica extrapulmonar, aderida ao diafragma esquerdo 5. RM de tórax, corte sagital, evidenciando massa intratorácica extrapulmonar aderida ao diafragma esquerdo, com realce ao meio de contraste
Edição 455 – Julho de 2016 | 3
CASO 3 • CLUBE ROENTGEN
Autores: Drs. Rilton Diniz da Cruz Júnior, Carlos Henrique Simões de Oliveira Waszczynskyi e Marcos Duarte Guimarães. Instituição: Hospital Heliópolis
Schwannoma do Forame Jugular Foi realizada tomografia computadorizada do crânio que evidenciou lesão expansiva sólida, hipoatenuante, com áreas de degeneração cística e realce heterogêneo pelo meio de contraste que envolve e alarga o forame jugular preservando as estruturas ósseas adjacentes e se estende para a fossa posterior, cruza o ouvido médio, estendendo-se para o espaço mastigatório e parafaríngeo. No estudo de ressonância magnética do crânio a lesão é heterogênea, com predomínio de hipossinal em T1 e hipersinal em T2, sem restrição à difusão, com áreas de degeneração cística e realce heterogêneo pelo meio de contraste. Os principais diagnósticos di-
ferenciais de lesões no forame jugular com essas características são Schwannoma e Glomus. O Schwannoma é uma lesão que alarga o forame, sem, no entanto, invadir e destruir as estruturas ósseas, e costuma apresentar degeneração cística, enquanto que o Glomus comumente invade e destrói as estruturas ósseas adjacentes, não costuma apresentar degeneração cística e tipicamente apresenta aparência de “sal e pimenta” nas ponderações em T1 e T2 na ressonância magnética, decorrente da presença de produtos hemorrágicos. Essas foram características diferenciais importantes, que ajudaram a sugerir o diagnóstico de Schwannoma pelos achados de imagem.
CASO 4 • CLUBE ROENTGEN
O Schwanoma é um tumor benigno da bainha nervosa, que surge das células de Schwann. Acomete os nervos cranianos, é focal e encapsulado. A degeneração cística é um achado comum, principalmente nas lesões maiores. Representa 8% de todas as neoplasias intracranianas, sendo mais comum em adultos e não apresenta predileção por sexo. Os Schwannomas do forame jugular respondem por 40% de todas as neoplasias nessa localização, podendo se originar dos nervos cranianos IX, X ou XI, sendo o XI a origem mais comum. Os sinais e sintomas variam dependendo do nervo craniano acometido. Os achados de imagem incluem lesão isoatenuante a hipoatenuan-
te na tomografia computadorizada e sinal isointenso ao cérebro nas imagens ponderadas em T1 e heterogeneamente hiperintensos nas imagens ponderadas em T2 na ressonância magnética. A lesão apresenta ainda intenso realce heterogêneo ao meio de contraste. Referências bibliográficas 1. Osborn AG. Diagnostic neuroradiology. Mosby Inc. (1994). 2. Brant WE, Helms CA. Fundamentals of Diagnostic Radiology. Lippincott Williams & Wilkins. (2007). 3. K.S. Caldemeyer, V.P. Mathews, B. Azzarelli, R. R. Smith. The jugular foramen: a review of anatomy, masses, and imaging characteristics. Radiographics, 17 (1997), pp. 1123-1139.
Autores: Drs. Francisco Barbosa de Araújo Neto, Tiago Castello Branco Lyra, Raphael Teixeira Gomes e Marcos Duarte Guimarães. Instituição: Hospital Heliópolis
Sequestro Broncopulmonar No caso, temos uma radiografia de tórax em PA mostrando uma opacidade arredondada, na topografia do lobo inferior esquerdo, na transição com o diafragma. A tomografia de tórax, em conjunto com a ressonância de abdome, evidenciou uma lesão na transição tóraco-abdominal, por vezes deixando dúvida se era uma massa de origem adrenal ou torácica. A ressonância de tórax confirmou ser uma massa intratorácica, aderida ao diafragma, na topografia do lobo inferior esquerdo. O paciente foi submetido à ressecção da lesão, a qual foi biopsiada e o diagnóstico dado pelo histopatológico. O Sequestro Pulmonar refere-se à formação aberrante de segmento do tecido pulmonar, que não tem nenhuma ligação com a árvore brônquica ou artérias pulmonares. A incidência é estimada em 0,1%. Pode ser dividido em dois grupos distintos, com base 4 | Caderno 2
na relação do tecido pulmonar segmentar aberrante com a pleura. O Sequestro Intralobar (ILS), que representa cerca de 75-85% de todos os sequestros, apresenta-se mais tardiamente na infância, com infecções pulmonares recorrentes. O Sequestro Extralobar (ELS), que perfaz de 15-25% de todos os sequestros, é normalmente presente no período neonatal com desconforto respiratório, cianose e/ou infecção. O sequestro intralobar tem drenagem venosa através das veias pulmonares, mas pode ocorrer por meio de outros sistemas venosos. É intimamente ligado ao pulmão normal adjacente e não tem uma pleura separada. O sequestro extralobar tem drenagem venosa através das veias sistêmicas para o átrio direito, sendo separado do pulmão adjacente e envolto por sua própria pleura. Na radiografia, muitas vezes, vemos uma opacidade no segmento afetado, podendo apresentar espa-
ços císticos se infectados. À ultrassonografia, a porção do pulmão sequestrada é geralmente mais ecogênica do que o resto do pulmão. No ultrassom pré-natal, um sequestro extralobar pode ser visto tão cedo quanto 16 semanas de gestação e normalmente aparece como uma massa sólida, ecogênica, triangular, bem definida. Na tomografia, conseguimos ver o suprimento arterial pela aorta descendente e as lesões podem surgir abaixo do diafragma. As reconstruções 3D podem ser particularmente úteis na detecção de vasos arteriais anômalos, veias anômalas e na diferenciação entre sequestro intralobar e extralobar. A angiografia não faz parte da investigação de rotina, mas é o padrão ouro para determinar o suprimento arterial. Na RM, a lesão apresenta-se com hipersinal em T1 em relação ao tecido pulmonar normal. Em T2, também tende a ter um sinal elevado em relação ao tecido pulmonar normal.
O tratamento geralmente é cirúrgico, conseguindo livrar o segmento pulmonar adjacente no sequestro extralobar e frequentemente tendo que ressecar os segmentos ou mesmo realizar lobectomia no caso do sequestro intralobar. Compõem o elenco dos diagnósticos diferenciais doenças como pneumonias persistentes, malformação congênita pulmonar das vias aéreas (CPAM), cisto broncogênico, síndrome de cimitarra e hérnia diafragmática congênita. Referências bibliográficas 1. Biyyam DR et al: Anormalidades congênitas pulmonares: características embriológicas, diagnóstico pré-natal e correlação radiológico-patológica pós-natal. 2. Walker CM et al: O espectro de imagens de sequestro broncopulmonar. 3. Pacharn P et al: Lesões pulmonares congênitas: MRI pré-natal e achados pós-natais.